Ls 52

L A L ETTRE

DE LA

S TOMATOLOGIE

par l’Union des Médecins spécialistes en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale

LS

Numéro

52

novembre 2011

LaSer pour tous Prothèse adjointe F supra implantaire D A l a i c é p S RDV au 01 42 46 64 75 Le site internet de votre cabinet

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D e n t a l

C o m p a n y

Le DPC arrive, quelle place pour notre CNP ?

Les décrets concernant l’application de l’article 59 de la loi HPST,

Ce sera aux structures fédératives, telle la Fédération de

devraient enfin être publiés au moment où vous recevrez cette lettre.

Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale devenue Collège National Professionnel (CNP), de valider une offre de formation uti-

L’ensemble des médecins français inscrits à l’Ordre seront non seu-

lisant des méthodes reconnues comme efficaces, adaptées aux

lement concernés par leur formation continue mais seront obligés

besoins et intégrant les principes de la pédagogie d’adulte (autono-

de suivre un programme annuel de développement professionnel

mie d’apprentissage, reconnaissance de l’expérience, réponse aux

continu (DPC) comprenant l’évaluation des pratiques profession-

besoins d’information).

nelles, le perfectionnement des connaissances, l’amélioration de la

Ces structures fédératives pourront présenter l’ensemble des diffé-

qualité et de la sécurité des soins ainsi que

rents acteurs de DPC de leur spécialité,

la prise en compte des priorités de santé

de permettre des programmes mixant

publique.

différentes actions ou modules et de

Le développement professionnel concerne

réaliser un suivi personnalisé de

le savoir, le savoir faire et le savoir être

chaque confrère.

(comportements et attitudes). Développer

Ainsi des actions réalisées dans les

ces trois domaines c’est améliorer ses

établissement de santé au titre de

compétences pour une meilleure perfor-

l’amélioration de la qualité (RMM,

mance. Les méthodes de formation n’affec-

audit clinique, revue de dossier) pour-

tent pas ces trois domaines de façon iden-

raient être reconnues et associées à un

tique. La participation à un congrès

formation cognitive lors d’un congrès

pourra par exemple modifier un processus

constitueraient un programme DPC.

intellectuel mais sera probablement sans

Une place pourrait être également

effet sur les comportements ou attitudes. En revanche, un jeu de

trouvée pour les associations régionales réalisant une partie du

rôle ou une simulation pourra influer sur le comportement.

programme. Plutôt que de rajouter une couche supplémentaire au

Chaque médecin devra donc s’inscrire auprès d’un organisme DPC

« mille feuilles » de la FMC, ce rôle d’intégrateur des formations

pour suivre son programme annuel. Ces organismes pourraient être

existantes pourrait être pris par ces structures fédératives d’autant

les organismes déjà agrées pour la formation médicale continue,

plus qu’elles pourraient bénéficier d’un outil de suivi informatique.

les organismes agrées pour l’EPP et pour la gestion des risques mais adaptés pour répondre aux exigences d’un programme DPC.

Comme vous pourrez le constater dans le schéma joint la place et le

Ces organismes candidats au DPC devront être évalués par la com-

rôle des CNP sera certainement déterminant. C’est le défi que

mission scientifique indépendante (CSI).

devra relever notre Fédération !

Dr F. Dujarric

Les diplômes universitaires pourront également, après évaluation par la CSI offrir aux médecins une équivalence à un programme DPC. La Lettre de la Stomatologie par l’Union des Médecins Spécialistes en Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale 79, rue de Tocqueville 75017 PARIS Tél. 01 44 29 01 23- Fax 01 40 54 00 66 Directeur de la Publication Dr C. ROUILLON Rédacteur en Chef Dr F. DUJARRIC

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lasers assistée

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Publicité et Réalisation P.P. COM’ 28, rue des Petites Ecuries 75010 PARIS Tél. 01 42 46 64 75 Fax 01 42 46 02 89 www. ppcom.fr • info@ppcom.fr

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Pourquoi la prothèse adjointe supra implantaire ?

Comité de Rédaction Dr F. BILLOT-CHERET, Dr A.V. MONS-LAMY Dr S. OSTERMEYER, Dr J.B. KERBRAT Dr P. OTTAVI Imprimé en France

Vers une nouvelle omnipratique conservatrice

Nouvelle greffe osseuse autogène pré-implantaire

50

Informations syndicales

42 54

Spécial ADF

Informations syndicales 3

50

Laser

VERS UNE NOUVELLE OMNIPRATIQUE CONSERVATRICE LASERS ASSISTEE Gérard REY Président de l’International Medical Laser Academy Responsable de l’enseignement sur les techniques lasers assistées à Paris Garancière Professeur A.C. Université Milan Bicocca

I. INTRODUCTION

naturelles sont aujourd’hui possibles dans tout cabinet d’omnipratique correctement équipé.

L’heure n’est plus aujourd’hui à tenter de convaincre les praticiens réticents ou à répondre aux critiques des détracteurs mal informés ou ignorants de ces nouvelles technologies. L’utilisation des lasers médicaux fait partie des données acquises de la science en médecine comme en chirurgie dentaire et les possibilités qu’ils offrent font partie du devoir d’information que le praticien a envers ses patients.

Les lasers sont utilisés en médecine depuis 1970 et en chirurgie dentaire depuis une trentaine d’années, ce sont donc des techniques éprouvées et vérifiées par de multiples équipes universitaires.

Ce qui est nouveau, c’est la mise à disposition des lasers actuels à tout omnipraticien correctement formé. Il est bien loin le temps où ces machines compliquées étaient réservées à quelques utilisateurs

Fig. 1 – Parodontite agressive généralisée

avertis et spécialisés. Aujourd’hui, les modes d’emploi, les réglages et les protocoles permettent à tout omnipraticien de bénéficier de cette nouvelle technologie qui a les avantages de simplifier notre exercice professionnel quotidien, de rendre accessible à l’omnipraticien des actes jusqu’ici réservés à des praticiens expérimentés en permettant, en plus, aux patients de bénéficier de suites opératoires confortables et indolores.

L’utilisation des rayonnements lasers nous rend beaucoup plus conservateur grâce à des protocoles qui nous permettent de réaliser simplement des actes qui paraissaient auparavant longs et délicats.

C’est le cas pour le traitement des parodontites agressives qui permet aujourd’hui de guérir efficacement toutes les pathologies parodontales (fig. 1et 2) sans prescription médicamenteuse aléatoire.

Fig. 2 – Guérison clinique et vérification radiographique

(Rey G. 2000.2001 – Rey G, Missika P. 2010) La réussite des traitements parodontaux et la conservation des dents

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Les différents effets des lasers ont des applications importantes dans

effets des rayonnements lasers sur les mêmes tissus cibles.

tous les actes de la chirurgie dentaire (fig. 3) avec dans chaque

Les effets des rayonnements lasers (fig. 4) se divisent essentiellement

domaine une volonté de conservation des éléments naturels :

en effets visibles (vaporisation, carbonisation, coagulation,...) et en

- Conservation de la dentine infiltrée en dentisterie

effets invisibles (vasodilatation, décontamination, biostimulation,.. ).

- Conservation des dents infectées en endodontie

Certains lasers ont également un effet photomécanique utilisé en

- Conservation des tissus gingivaux en parodontologie

endodontie.

- Conservation des tissus osseux en implantologie

Les effets dépendent directement de la longueur d’onde du rayon-

- ...

nement laser qui permet à ce rayonnement, soit d’être absorbé directement à la surface des tissus cibles, soit de pénétrer profondément avec une absorption progressive au fur et à mesure de la pénétration du rayonnement (Chavoin JP, Brunetaud JM et coll.

1995).

Les lasers peu pénétrants ont une longueur d’onde comprise entre 2940 nm et 10600 nm (fig.5). Il s’agit surtout des lasers CO2 utilisés essentiellement pour tous les effets ablatifs sur les tissus mous (Fromental R, Bufflier P. 2008) et des lasers Erbium YAG ou Erbium Chromium YSGG qui sont utilisés également pour l’ablation des tissus durs (dent ou os) grâce à un spray additionnel au rayonnement (Caccianiga G, Rey G. 2010).

Fig. 3 Les lasers ont des applications dans tous les domaines de la chirurgie dentaire

Une formation générale est bien sur nécessaire et plusieurs universités proposent aujourd’hui des formations complètes dans ce domaine (Paris Garancière, Nice, …).

Il n’est pas souhaitable, et il est même parfois dangereux, d’appliquer à la lettre les modes d’emploi répertoriés par pathologie dont les protocoles ont souvent été choisis arbitrairement sans vérificaFig. 5 – La famille des lasers absorbés en superficie des tissus cibles

tion scientifique réelle.

Le choix du réglage d’un laser ne peut être fait

Les lasers pénétrants ont une longueur d’onde comprise entre 600

qu’après une étude générale de tout l’écosystème bucco

nm et 1500 nm (fig.6). Il s’agit essentiellement des lasers Nd YAG

dentaire complétée par une recherche approfondie de la cause de

et Nd YAP utilisés en omnipratique et particulièrement en endodon-

la pathologie ainsi que par un examen précis des tissus

tie, et de tous les lasers diodes qui ont des utilisations diverses en

cibles irradiés par le rayonnement laser. Ces trois conditions

omnipratique et particulièrement en parodontologie.

sont nécessaires pour décider de la Fluence qui sera apportée aux tissus (Rey G, Missika P et col. 2010) Pour une pathologie, il est souvent nécessaire de modifier les réglages en cours de traitement et même d’appliquer plusieurs

Fig.6 – La famille des lasers pénétrant les tissus cibles

Ainsi que cela a été expliqué dans les numéros 43, 44 et 48 de la « Lettre de la Stomatologie », l’absorption d’un rayonnement laser par les tissus cibles s’accompagne systématiquement d’une production de chaleur qu’il convient de maitriser.

Cette chaleur peut être très importante (supérieure à 100° pour les

Fig. 4 Effets visibles et non visibles des rayonnements lasers

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(...)

esthétiques et durables.

implantologie

effets ablatifs), mais pour tous les effets qui souhaitent conserver les tissus vivants, il faut maitriser cette élévation de température

CAS

pour qu’elle n’atteigne pas la température de coagulation. (fig.7)

CLINIQUE

1

La patiente présente des mylolyses et des caries de collet inesthétiques qu’elle souhaite atténuer sans refaire les prothèses existantes (fig.9)

Fig.9 – Le « Pluser » distribué par Kaelux permet une dentisterie conservaFig.7 – Elévation de température des tissus cibles

trice efficace

Les effets photodynamiques décontaminants et les effets biostimu-

Le laser Erbium YAG utilisé ici est le « Pluser » (Lambda – Kaelux)

lants doivent obligatoirement maitriser l’effet thermique produit par

réglé sur 130 mj à 5 Hz.

l’absorption du rayonnement photonique pour conserver la vitalité

sion des molécules d’eau et l’ablation des tissus dentaires superfi-

cellulaire (Rey G. 2009).

ciels sans pénétration interne et sans échauffement grâce au spray

Plusieurs fabricants ont travaillé dans ce sens avec notre équipe

qui accompagne le rayonnement (fig.10)

La puissance du laser permet l’explo-

franco italienne et nous sommes parvenus à proposer des réglages qui permettent de travailler en mode superpulsé en évitant une élévation de température supérieure à 45° ou 50° (fig.8)

Fig.10 - Le contre angle du « Pluser » permet des positions de travail identiques à la turbine

Les caries étant sous gingivales, une légère gingivoplastie des collets dentaires est effectuée. Cette gingivoplastie est réalisée avec un

Fig.8 – Le fruit d’une collaboration entre industriels et scientifiques

laser diode réglé sur 2,3 w en continu afin de maitriser les saignements par une coagulation conjointe (fig.11)

II. DENTISTERIE LASERS ASSISTEE EN OMNIPRATIQUE Dans ce domaine, le rayonnement laser ne peut pas totalement remplacer les instruments rotatifs, particulièrement pour les caries profondes qui nécessitent d’amener les fraises boules dans des anfractuosités inaccessibles aux rayonnements lasers totalement rectilignes.

Par contre, pour des caries superficielles, des caries de sillons, des caries de collet, …, le rayonnement laser est très utile en permettant de ne pas délabrer inutilement la dent. Le laser Er YAG (ou Er. Chromium YSGG) est le seul à pouvoir effectuer ces travaux de dentisterie avec une grande précision afin de permettre des résultats Fig.11 – Gingivoplastie des collets au laser Diode

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(...)

implantologie

La gingivectomie étant faite, le traitement à l’Erbium peut être terminé (fig.12 et 13) sur toute la superficie des collets cariés.

Fig.15 – Résultat postopératoire immédiat Fig.12 Le laser diode permet une exérèse gingivale sans saignement

Fig.16 – Résultat après cicatrisation gingivale Fig.13 les surfaces cariées sont décontaminées et durcies

CAS

CLINIQUE N°2.

A noter : l’apparition de micro cratères qui augmentent l’adhé-

La patiente est victime d’une carie vestibulaire sur la centrale n°11.

sion et la rétention des obturations ainsi qu’un durcissement de la

Cette carie a fait l’objet de plusieurs obturations qui se sont décol-

dentine irradiée qui accompagne la décontamination superficielle

lées régulièrement. (fig.17).

de cette dentine (Rocca JP. 2008).

Les cavités étant préparées, un mordançage est effectué (fig.14) afin de permettre un collage efficace qui limitera les infiltrations éventuelles (Travaux de GL Caccianiga et de JP Rocca).

Les composites sont placés avec un résultat esthétique immédiat

Fig. 17 – Les cornes pulpaires sont proches de cette large carie vestibulaire

Le laser Erbium YAG « Pluser » (Lambda – Kaelux) est utilisé pour enlever le restant de composites et nettoyer complètement la cavité de carie.

Réglé sur 120 mj à 20 Hz, il crée des micro cratères qui améliorent

Fig.14 Le mordançage et le collage restent conseillés après un traitement à l’Er YAG

notablement la rétention de l’obturation (fig.18 et 19.)

(fig.15) qui s’accentue encore avec la cicatrisation gingivale obtenue en quelques jours (fig.16)

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Kaelux Design for work

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implantologie

III. ENDODONTIE LASERS ASSISTEE EN OMNIPRATIQUE Dans ce domaine comme dans tous les actes professionnels, les traitements lasers assistés nécessitent avant tout la bonne connaissance et le respect de toutes les règles et de tous les acquis universitaires, le laser seul n’est pas suffisant pour obtenir de bons résultats.

Il n’est qu’un complément qui permet de faire plus facilement avec des résultats souvent exceptionnels grâce à une parfaite décontamination de tout le réseau endo canalaire.

CAS

CLINIQUE N°3

Le patient est victime d’un abcès sur la molaire n°46. Cette molaire est très douloureuse à la pression. La radiographie de contrôle Fig. 18 - Utilisation d’un Tips de 600 µ sans contact avec la dentine

prise à l’époque montre que l’avenir de cette molaire est très incertain, l’extraction est envisagée, si la réponse au traitement n’est pas favorable.

Devant l’importance de la poche endo parodontale, un traitement conjoint par voie endodontique et par voie parodontale est mis en place. Il est effectué en une seule séance sous anesthésie locale (fig.21)

Fig. 19 - La cavité est préparée avec une exérèse dentinaire a minima

De la même façon que précédemment, un mordançage et un collage sont effectués pour la bonne adaptation du composite.

Le résultat esthétique est immédiat (fig.20) et la patiente est enfin satisfaite avec une obturation esthétique durable.

Fig.21 – L’avenir de la molaire 46 est très incertain

Le démontage de la couronne montre que la dent est fortement cariée, la pulpe dentaire semble très proche de la reconstruction prothétique avec probablement une petite effraction de la corne pulpaire distale (fig.22)

Fig.20 – Résultat clinique – Aucune sensibilité postopératoire

A noter que dans ces deux cas cliniques de dentisterie, nous sommes restés extrêmement conservateurs de tissus dentaires en réduisant au minimum l’ablation de la dentine grâce au laser Erbium YAG. Fig.22 – La cause de cet abcès parodontal est d’origine endodontique

Dès l’ouverture de la chambre pulpaire, de l’hypochlorite est déposé à l’intérieur de celle-ci et la fibre laser est activée dans l’hypochlorite

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(...)

avec un réglage de 2 w en mode pulsé. L’élévation de température

des tissus et le passage de la fibre optique qui conduit le rayonne-

ne doit pas excéder 45 à 50° maximum.

ment laser vers les tissus cibles.

Laser

L’alésage est pratiqué sous hypochlorite avec l’instrumentation traditionnelle (fig.23). Une pénétration progressive permet un alésage

Dans le réseau endo canalaire, à proximité de l’apex, l’hypochlo-

conique des canaux de la molaire avec élimination des matériaux

rite est remplacé par du peroxyde d’hydrogène à 3 % et le même

nécrosés (Costesseque M. 2010) .

peroxyde d’hydrogène est également déposé dans toute la lésion parodontale dans le but d’obtenir une oxygénation des tissus contaminés (fig.26)

Fig.23 Alésage canalaire conjointement à une décontamination (hypochlorite + Laser)

Dans la même séance, la lésion parodontale autour de la racine

Fig.26 Oxygénation de la zone apicale par voie endodontique et parodontale

distale est entièrement débridée sous polyvidone iodée avec des instruments ultrasoniques fins et adaptés à l’anatomie radiculaire

Un laser diode est utilisé pour la décontamination parodontale et

(fig.24)

endodontique.

Une fibre optique de 400 µm est introduite dans toute la poche parodontale avec un réglage de 2,5 w et une fréquence superpulsée de 5000 Hz ou plus.

Le réglage des temps de repos par rapport au temps de pulse permet de maitriser l’effet thermique pour rester exclusivement dans un effet de vasodilatation (fig.27) (REY G. 2009-2010)

Fig.24 Débridement de la lésion parodontale sous hypochlorite

Le débridement est continué jusqu’au contact osseux sur toutes les faces de la dent (fig. 25) ce qui permet par la suite l’oxygénation

Fig.27 – Laser Diode avec fibre de 400 µ dans la lésion parodontale

Le passage du laser dans cette lésion parodontale oxygénée fait apparaitre un sang oxygéné et des facteurs de croissance tout à fait favorables à la future cicatrisation parodontale (Rosenberg E.1999) Pour le réseau endodontique, une fibre de 200 µm est utilisée avec un réglage inférieur à 2 w. Le rayonnement est appliqué par rafales courtes avec toujours une maitrise de l’effet thermique qui ne doit pas excéder 45° environ.

Tout le réseau endodontique est ainsi décontaminé avant l’obturation canalaire (fig.28).

Fig.25 La préparation initiale doit être rigoureuse jusqu’au contact osseux

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(...)

accessible grâce au rayonnement laser utilisé sous hypochlorite.

La pénétration et l’alésage sont menés jusqu’à proximité apicale dans la zone de complexité où il y a véritablement risque de fracture d’un instrument manuel ou rotatif.

Sans utilisation d’un laser, cette « zone de complexité maximale »

Laser

(Michel Costesseque) devrait être pénétrée avec les instruments d’alésage habituels pour arriver à l’apex de la prémolaire. Il y aurait véritablement un risque de fracture dans cette zone dangereuse.

Avec un rayonnement laser possédant un effet photomécanique, (ici le Nd YAP de 1340 nm), deux tirs sont effectués directement dans la pâte déposée à proximité de l’apex.

La radiographie de contrôle postopératoire immédiate permet de confirmer que cet effet mécanique a obturé un delta apical avec 3 Fig.28 Fibre de 200 µ dans les canaux principaux pour décontaminer tout le réseau canalaire

petits dépassements à l’apex de la prémolaire et un dépassement un peu plus important sur la face mésiale qui correspond à un

L’obturation canalaire est effectuée au lentulo sans mise en place de

canal formant un angle de 90° avec le canal principal.

gutta, et une radiographie immédiate montre un léger dépassement

Il est évident qu’avec exclusivement l’instrumentation traditionnelle, il aurait été beaucoup plus difficile d’ obtenir un résultat identique.

au niveau des racines mésiales et de la racine distale.

Grâce au laser Nd YAP, le traitement est rapide et confortable pour

La dent est immédiatement obturée et une provisoire mise en place

le praticien comme pour le patient qui n’a ressenti aucune douleur

(fig.29)

postopératoire (fig.30)

Fig.29 – Obturation des canaux dans la séance

Fig.30 – Traitement endodontique laser assisté au laser Nd YAP (Lobel)

Malgré l’importance de la lésion initiale et malgré les petits dépas-

Seuls quelques lasers pulsés de forte puissance de crête ont un effet

sements de pâte, aucune douleur n’est ressentie par le patient qui

photomécanique permettant de propulser la pâte dans les deltas

ne prend ni antalgique, ni antibiotique.

apicaux. Il s’agit du Nd YAP (Lobel Medical), du Nd YAG (Deka,

La radiographie de contrôle prise à un an postopératoire confirme

DMT, …) et des Erbium YAG ou Erbium Chromium YSGG (à condi-

la guérison intégrale de la lésion parodontale, la molaire 46

tion de les utiliser sans spray).

n’étant plus ni mobile, ni douloureuse.

Seuls les lasers Nd YAP et Nd YAG sont équipés de fibres optiques

Une nouvelle couronne céramo métallique peut être scellée sur cette

réglables en longueur et dont le diamètre et la flexibilité permettent

molaire.

de s’adapter exactement à la lumière canalaire afin d’obtenir un

Ici également le laser a permis simplement la conservation d’une

effet photomécanique maximum.

molaire importante dont l’extraction semblait probable initialement.

CAS

CLINIQUE N°4.

Un jeune patient de 35 ans est victime d’une pulpite aigüe sur la prémolaire n°25.

Cette pulpite est consécutive à une obturation proche de la pulpe faite précédemment. Les douleurs du patient étant très aigües, le traitement est effectué en urgence sous anesthésie locale.

L’ouverture de la chambre pulpaire permet le dépôt d’hypochlorite et le passage du laser Nd YAP (Lobel) avant un premier alésage effectué avec l’instrumentation traditionnelle (Sebban A. 2010).

La présence d’un large pulpolite à mi canal nécessite un alésage progressif prudent après avoir décontaminé le réseau canalaire

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Fig.31 – Lasers permettant un effet mécanique en endodontie

12

(...)

IV. PARODONTOLOGIE LASERS ASSISTEE EN OMNIPRATIQUE

confirme la présence des complexes rouge et orange de Socransky. (fig.32) Le plan de traitement est mis en œuvre suivant le protocole défini

S’il est un domaine où les lasers sont indispensables, c’est bien celui

dans l’ouvrage « Traitements parodontaux et lasers en omnipra-

du traitement des maladies parodontales.

tique dentaire » c’est-à-dire par débridement préalable suivi d’une

Laser

La parodontie médicale et la connaissance des bactéries parodonto

oxygénation des tissus avant d’impacter l’ensemble des lésions

pathogènes ont changé radicalement les conditions de diagnostic et

parodontales avec un rayonnement laser pénétrant, réglé ici sur

la mise en place des plans de traitement chirurgicaux qui sont tou-

2,5 w à 6000 Hz (fig.33)

jours d’actualité si nécessaire, mais qui restent assujettis à la condition essentielle d’obtenir un biofilm parfaitement équilibré et maitrisé avec une absence quasi-totale des bactéries du complexe rouge de Socransky (Socransky SS, Haffagee AD. 1998).

Il n’est pas question de refaire un cours de parodontologie, le lecteur peut se référer aux ouvrages parus sur ce sujet (« Traitements parodontaux et lasers en omnipratique dentaire » – Rey Gérard – Missika Patrick – Ed. Masson 2010) et également aux parutions de septembre et novembre 2009 dans la Lettre de la Stomatologie.

La parodontologie est essentiellement le domaine des lasers possédant un rayonnement pénétrant dans les tissus mous, c’est-à-dire des longueurs d’onde comprises entre 800 et 1340 nm.

Ce rayonnement laser permet des réactions photochimiques sur des tissus précédemment oxygénés, la présence d’oxygène permet des

Fig.33 Les réactions de photo oxydation permettent une excellente décontamination

réactions de photo oxydation et production d’oxygène singulet puissamment bactéricide (Caccianiga G, Rey G, et coll. 2007).

Le résultat est spectaculaire avec une guérison gingivale complète et

L’oxygène singulet est la forme non naturelle du dioxygène, c’est

rapide malgré la subsistance des facteurs aggravants tels que l’ali-

une molécule riche en énergie (O2 diamagnétique) qui s’isomérise

gnement dentaire et les rapports occlusaux qui restent chez ce

en oxygène triplet (O2 paramagnétique), cet oxygène triplet étant

patient un handicap à l’hygiène bucco dentaire quotidienne

la forme naturelle du dioxygène.

(fig.34).

C’est ainsi que par photothérapie dynamique, il est possible de décontaminer avec un rayonnement pénétrant toutes les infections parodontales des tissus mous ou des tissus durs.

Cette avancée médicale importante permet de guérir toutes les parodontites agressives souvent réfractaires à de nombreux antibiotiques.

La simplicité des soins et la reproductibilité des résultats mettent désormais la parodontologie à la portée de tout omnipraticien chirurgien dentiste correctement formé à l’utilisation des lasers.

CAS

CLINIQUE N°5

Le patient présente une parodontite agressive avec des saignements spontanés et des douleurs gingivales importantes. L’étude bactériologique

Fig.34 – Guérison clinique obtenue en quelques semaines

Il est certain que dans ce cas une surveillance et une maintenance parodontale appropriées doivent être mises en place pour assurer la pérennité du résultat.

CAS

CLINIQUE N°6

Chez ce patient âgé de 61 ans, la maladie parodontale est surtout localisée à la mandibule en raison d’une dysharmonie incisivo canine qui rend toute hygiène bucco dentaire délicate à ce niveau. (fig.35) Fig.32 – Etat clinique initial et étude bactériologique

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(...)

Une vérification bactériologique effectuée par sonde ADN à 24 mois postopératoires montre une absence de bactéries parodonto pathogènes et la radiographie de contrôle effectuée conjointement montre une cicatrisation osseuse exceptionnelle qui permet désormais d’envisager le maintien des incisives sur l’arcade mandibulaire (fig.37)

Laser

Pour des raisons esthétiques, le patient choisit un bridge mandibulaire complet qui est réalisé en céramique (fig.38).

Fig.35 – La perte du soutien osseux est totale pour les dents 31 et 42

L’examen radiographique confirme l’avenir très incertain du bloc incisivo canin mandibulaire avec une perte quasi-totale du volume osseux au niveau des incisives.

L’examen bactériologique effectué par sonde ADN montre une forte proportion de Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum, Treponema denticola. (fig.36)

Fig.38 – Réalisation de la prothèse d’usage

Le traitement de ce patient a aujourd’hui 8 années de recul avec une excellente stabilité de la guérison osseuse et gingivale.

CAS

CLINIQUE N°7.

Le patient âgé d’environ 60 ans a abandonné son hygiène bucco dentaire au point que de nombreuses dents sont à extraire à court ou à moyen terme. (fig.39)

Fig.36 – Etat clinique et examen bactériologique

Après traitement parodontal, le patient est laissé sous bridge provisoire de contention au niveau des incisives mandibulaires reliées à la canine n°43.

Fig.39 - Etat clinique initial en 1997

Les mobilités extrêmement importantes et l’examen radiographique initial rendent très pessimiste l’avenir de ce traitement (fig.40)

Fig.37 – Vérification radiographique et bactériologique à 24 mois Fig.40 – Examen radiographique initial

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(...)

Laser

Nous tentons cependant d’être très conservateur afin de juger de

L’état parodontal est actuellement parfaitement stabilisé avec une

l’aptitude du patient à maitriser son hygiène bucco dentaire quoti-

esthétique durable de l’ajustage sous gingival des couronnes céra-

dienne. Un traitement parodontal décontaminant est effectué com-

miques.

plété par la mise en place de deux partiels amovibles en remplace-

L’hygiène bucco dentaire quotidienne adaptée à ce type de traite-

ment des dents dont l’extraction est indispensable.

ment comprend :

La première cicatrisation semblant favorable, le patient est placé

- l’utilisation quotidienne d’une brosse électrique à

sous bridge provisoire maxillaire et mandibulaire pendant une

mouvement vertical (éviter les mouvements rotatifs)

période de 6 mois avant d’effectuer un contrôle radiographique qui

- l’utilisation quotidienne et méticuleuse d’un hydro-

montre une première cicatrisation très satisfaisante des lésions

pulseur

osseuses.

- le remplacement du dentifrice par un mélange H2O2 10

A 12 mois postopératoires, il est placé deux bridges d’usage au

volumes + Bicare plus, deux à trois fois par semaine

maxillaire et à la mandibule dont la stabilité est vérifiée au cours des séances de maintenance parodontale (fig.41)

V. CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE LASERS ASSISTEE EN OMNIPRATIQUE Les traitements lasers assistés en chirurgie et en implantologie ont longuement été décrits dans l’ouvrage « Les lasers et la chirurgie dentaire » (Gérard Rey. Patrick Missika et col. – Ed. CdP – col.

JPIO)

ainsi que dans la Lettre de la Stomatologie n° 48 de

novembre 2010.

Tous les lasers peuvent avoir un intérêt en chirurgie dentaire qu’ils soient absorbés ou qu’ils soient pénétrants.

Les lasers absorbés – CO2, Erbium YAG ou Erbium Chromium YSGG – sont utilisés pour leur capacité à volatiliser les tissus gingi-

Fig.41 - Le bridge d’usage est réalisé après 12 mois de contention sous bridge provisoire

vaux ou osseux.

Un nouvel examen radiographique de contrôle est effectué à 3

Les lasers CO2 ont leur utilisation privilégiée sur les tissus mous et

années postopératoires (fig.42). Il montre une cicatrisation osseuse

particulièrement pour les gingivectomies ou les gingivoplasties

très correcte sur l’ensemble des lésions initiales.

(Fromental R. 2008).

Les lasers Erbium YAG peuvent également couper les tissus mous mais ont une indication toute particulière sur les tissus durs et particulièrement sur les tissus osseux qu’ils peuvent découper sans élévation de température excessive, grâce au spray d’eau stérile qui accompagne ce rayonnement laser.

Les lasers pénétrants peuvent également couper les tissus mous sous certains réglages mais l’énergie thermique qu’ils produisent doit être maitrisée par les paramètres praticien et particulièrement grâce au déplacement de la fibre optique accompagné de temps de repos suffisamment longs (Dumouchel JP. 2010).

Les effets ablatifs, tels que les lambeaux d’accès, les frénectomies,

Fig.42 – Vérification radiographique à 3 ans postopératoires

etc., peuvent bien évidemment être effectués avec une lame froide

Un nouveau contrôle clinique et radiographique est effectué à 9

mais la coagulation obtenue conjointement avec un rayonnement

ans et 11 ans postopératoires (fig.43).

laser permet une chirurgie rapide et confortable particulièrement sur les sites très vascularisés.

La chirurgie pré implantaire est un domaine qui était jusqu’à présent réservé aux spécialistes aguerris aux prélèvements osseux et aux reconstructions des maxillaires.

Cette chirurgie reconstructrice dont le but est le remodelage du volume osseux initial est désormais à la portée des omnipraticiens grâce à un protocole simple, qui sera défini à la fin du chapitre, facilement applicable par tout praticien respectueux des règles de la chirurgie dentaire classique.

Prenons comme exemple clinique le cas habituel d’une pathologie parodontale avancée qui nécessite l’extraction de plusieurs dents en laissant un volume osseux résiduel insuffisant pour la mise en place d’implants dentaires.

Fig.43 Contrôle clinique à 9 ans et radiographique à 11 ans postopératoires

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(...)

CAS

CLINIQUE N°8

La patiente est âgée de 65 ans et a déjà perdu de nombreuses dents qui ont été remplacées par des implants dentaires.

L’état clinique montre des gencives enflammées avec des saigne-

Laser

ments spontanés et la radiographie initiale confirme la présence de lésions parodontales très importantes au niveau des dents restantes au maxillaire.

A noter qu’une lésion péri implantaire est également active au niveau de l’implant placé en remplacement de la dent n°12.

L’ensemble des dents naturelles du maxillaire a une mobilité de 3 sur 4 et les coupes tomographiques confirment les extractions indisFig.46 – Les extractions indispensables sont réalisées

pensables des dents 15.14. et 22 (fig. 44 et 45)

Fig.44 - Etat clinique et radiographique initial

Fig.47 – Décollement et curetage des alvéoles

Pour effectuer cette décontamination, il est préférable d’employer un rayonnement laser pénétrant qui est réglé pour limiter l’élévation de température et rester dans un effet thermique de vasodilatation.

Les lasers diodes sont parfaitement indiqués pour cette utilisation (fig.48)

Fig.45 - Les coupes tomographiques montrent des lésions osseuses très importantes

La patiente est adressée pour l’extraction des dents naturelles restantes et la mise en place d’une solution implantaire générale.

Au vu de l’état clinique et bactériologique (complexe rouge et

Fig.48 – le Réglage indépendant des pulses et des temps de repos permet la maitrise des effets thermiques

orange en grande quantité), cette solution est tout à fait envisageable mais les techniques lasers assistées permettent de proposer

De l’eau oxygénée à 10 vol. est déposée dans les alvéoles après

une solution plus conservatrice.

extraction des dents et la fibre laser est activée dans le peroxyde

Dans un premier temps, il est effectué une décontamination paro-

d’hydrogène directement au contact osseux avec un réglage de 2

dontale lasers assistée pour rendre la flore compatible avec les

w et un temps de repos d’environ 70 % de la période (Rey G.

actes chirurgicaux envisagés.

2009, 2010).

Les dents 15. 14. et 22. étant d’une mobilité extrême, leur extrac-

Si des éléments anatomiques fragiles se trouvent à proximité immé-

tion est pratiquée à la demande de la patiente et du praticien trai-

diate (canal dentaire, sinus, …), il est préférable de diminuer la

tant plutôt favorable à une solution implantaire (fig.46 et 47)

puissance et d’augmenter le temps de repos à 80 % de la période.

Une reconstruction osseuse par biomatériaux peut être effectuée

La fibre utilisée pour cette décontamination est une fibre de 400 µm

directement après les extractions sous réserve d’un parfait curetage

de diamètre (fig.49 et 50)

des tissus de granulation péri apicaux et d’une décontamination des tissus alvéolaires osseux en profondeur.

L S

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(...)

Laser Fig. 49 - Décontamination laser assistée sous H2O2

Fig. 52 - Le mélange de Bio-oss et PRF est déposé dans les alvéoles

Fig.50 – La fibre optique balaie les parois osseuses oxygénées

Fig. 53- Le Bio-os est compacté légèrement sans force excessive

Dans le cas de cette patiente, le praticien a préparé un partiel pro-

Dans ces conditions, il est possible non seulement d’éviter la résorption de l’os alvéolaire après extraction mais également d’augmen-

visoire destiné à être placé directement après l’intervention.

ter le volume osseux résiduel en comblant simplement l’alvéole avec

Un simple rapprochement des berges gingivales a été décidé, sans

un biomatériau type Bio-oss que nous mélangeons aujourd’hui sys-

mise en place de membranes collagènes type Bio Gide placées

tématiquement avec des facteurs de croissance sanguins (fig.51)

habituellement lorsque la régénération est importante (fig.54 et 55)

(Rey G, Caccianiga G. 2009. 2010) (Choukroun J. 2001)

Fig.54 – Les berges gingivales sont simplement rapprochées

Fig.51 – Mélange de Bio-oss + copeaux osseux + culot des caillots de PRF

Un prélèvement sanguin centrifugé à 2700 tours pendant 12 minutes permet de séparer le caillot de fibrine riche en plaquettes des hématies. Le culot de ce caillot est découpé afin de le mélanger au Bio-oss, le reste du caillot étant comprimé dans la PRF Box afin de former une membrane PRF destinée éventuellement au maintien initial de cette xénogreffe.

Le saignement obtenu dans l’alvéole par l’effet thermique de vasodilatation du laser est laissé en place et le biomatériau est légèrement compacté dans l’alvéole jusqu’au niveau crestal souhaitable (fig.52 et 53)

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Fig.55 – Le biomatériau est laissé en léger excès

20

(...)

L’intrados du partiel a été parfaitement arrondi pour servir de

Laser

contention et de protection à nos greffons (fig.56)

Fig.59 – Mise en place d’un implant Nobel Replace en remplacement de la dent 22 Fig.56 – Mise en place d’un partiel en postopératoire immédiat

Au niveau du maxillaire droit, la prothèse provisoire a été effectuée

Le résultat clinique à 6 mois postopératoires est tout à fait satisfai-

avec un retour vestibulaire qui a permis de mieux protéger et de

sant avec une gencive parfaitement cicatrisée (fig.57), mais l’appa-

mieux solliciter le greffon.

reil provisoire trop échancré au niveau du palais n’a pas permis

A la réouverture, on constate une crête plus arrondie et avec un os

une consolidation des dents naturelles dont la mobilité est restée

superficiel de meilleure qualité. (fig.60)

très importante. Un appui sur la lame palatine horizontale est préférable pour soulager les dents naturelles mobiles.

Fig.60 – La cicatrisation osseuse crestale est parfaite à droite

Deux implants de type Nobel replace sont placés en remplacement Fig.57 – Cicatrisation clinique à 6 mois postopératoires

des dents 14 et 15 et on obtient un torque initial de 35 newtons qui permet de les placer en un temps chirurgical. (fig.61)

Les implants sont placés à 8 mois postopératoires et au niveau de la dent n°22, il est constaté un arrondi de la crête peu marqué avec une légère dépression au niveau de l’appui du partiel en résine provisoire (fig. 58) qui a été placée suivant le concept des dents « ajustées » sans retour vestibulaire de la résine (fig.56)

Fig.61 – Mise en place de 2 implants Nobel Replace et Biostimulation au laser Diode

En postopératoire immédiat, une biostimulation au rayonnement laser pénétrant est effectuée avec une lentille défocalisante, le laser

Fig.58 - La cicatrisation osseuse crestale n’est pas parfaite au niveau de la dent ajustée

étant réglé à 3 watts en mode continu.

Cette biostimulation au laser est effectuée en déplacement constant

Un implant type Nobel replace est placé à ce niveau avec un torque

en respectant des temps de repos afin de ne pas échauffer les tissus

initial de 35 newtons qui permet d’envisager la mise en place de

osseux et gingivaux.

l’implant en un temps chirurgical. (fig.59)

L’appareil provisoire est réadapté et replacé jusqu’à la cicatrisation des tissus péri implantaires.

La patiente est revue pour une vérification après deux mois post-

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(...)

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opératoires. Le praticien traitant constate une mobilité importante des dents naturelles 13. 11. 21. et 23. et demande leurs extractions pour envisager une solution implantaire globale.

La patiente souhaitant absolument la conservation de ses dents

Laser

naturelles, il est décidé de patienter sous bridge provisoire afin de permettre une contention des dents naturelles. Nous sommes en présence de facteurs aggravants d’occlusion avec un double traumatisme au niveau des dents antérieures du à l’absence d’occlusion postérieure et au port de l’appareil provisoire qui vient s’appuyer trop fortement sur les dents naturelles. (fig.62)

Fig.64 – Bridge provisoire dento implanto porté

Fig. 62 - La contention des dents naturelles trop mobiles est un impératif de cicatrisation parodontale

Il est donc décidé la mise en place d’un bridge provisoire dento implanto porté qui réunit les implants antérieurs et les dents naturelles.

Au cours de la fabrication de ce bridge, la vérification des orifices

Fig.65 – Vérification radiographique

implantaires permet de constater la très bonne cicatrisation des tis-

Le bridge provisoire est déposé et une vérification parodontale est

sus mous à ce niveau (fig.63)

effectuée. Nous constatons l’immobilisation de toutes les dents naturelles jugées précédemment beaucoup trop mobiles.

Le résultat parodontal et implantaire étant correct, il est possible de réaliser la prothèse d’usage.

Le jour de l’empreinte, à la dépose du bridge provisoire, il est constaté de petites infiltrations avec un saignement périphérique cervical au niveau des dents et des implants (fig.66)

Fig.63 – Réalisation d’un bridge provisoire dento implanto porté

Le bridge provisoire est réalisé en résine avec un renfort métallique palatin et l’occlusion est vérifiée afin d’obtenir un articulé tout à fait équilibré sans surcharge occlusal des incisives. Ce bridge provisoire permet une solidarisation et une immobilisation des dents naturelles trop mobiles afin d’autoriser une bonne cicatrisation osseuse (fig.64) (Rey G, Caccianiga G,

Fig.66 - Les saignements des collets ne permettent pas une empreinte correcte

Gouvernet M. 2010) Un contrôle radiographique est effectué après 3 mois de port de ce

On utilise un laser diode réglé sur 2 watts avec un temps de pulse

bridge de contention. Il permet de constater une bonne intégration

de 5 ms et un temps de repos de 6 ms pour cautériser ces petits sai-

des implants Nobel replace, la guérison de la péri implantite ini-

gnements et obtenir une petite rétraction gingivale qui permettra

tiale de l’implant remplaçant la dent 12 et également la cicatrisa-

une empreinte de bonne qualité.

tion des lésions parodontales mandibulaires gauche. (fig.65)

L S

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Cette action est possible sans anesthésie à condition 24

(...)

d’avoir un déplacement lent mais constant dans les sulcus dentaires

Laser

et implantaires. (fig.67)

Fig.70 – Réalisation de la prothèse d’usage

Ces prothèses d’usage dento implanto portées ne sont pas toujours

Fig.67 - Un laser diode permet une bonne préparation des sulcus avant empreinte

habituelles dans les cabinets spécialisés en implantologie qui se réservent ainsi la possibilité de remplacer plus facilement les dents

L’empreinte prise le jour même montre de bonnes limites cervicales

perdues par des implants sans avoir à refaçonner les prothèses réa-

sans aucun saignement (fig.68)

lisées.

Ce point de vue est tout à fait respectable et justifié par le nombre important de récidives que nous obtenions avec les traitements parodontaux traditionnels.

Aujourd’hui, les choses sont différentes et les traitements parodontaux lasers assistés obtiennent des résultats stables et encourageants, sous réserve du contrôle de l’hygiène et d’une maintenance parodontale rigoureuse. Les bridges dento implanto portés deviennent un moyen facilement utilisable pour une contention des dents trop mobiles et une amélioration des facteurs aggravants d’occlusion.

Dans notre cabinet, nous privilégions depuis 25 ans la conservation des dents naturelles ce qui nous amène souvent à les réunir à des

Fig.68 – les limites de l’empreinte sont nettes

implants lorsque les piliers prothétiques ne sont pas d’un soutien

La fabrication de la prothèse est effectuée par étapes successives

suffisant.

avec chaque fois les vérifications indispensables qui permettent au

Nous n’avons jamais eu à regretter ce choix prothétique qui permet

chirurgien dentiste de parfaire l’ajustage interne des prothèses

à nos patients de conserver au maximum leurs dents naturelles et

effectuées en laboratoire.

qui reste éventuellement modifiable en cas de nécessité grâce à un

Un silicone fin placé dans l’intrados des armatures permet de mar-

découpage fin et précis du bridge réalisé.

quer les zones de surpression du métal et de la céramique afin de pouvoir ajuster l’ensemble avec un maximum de finesse jusqu’au niveau des points de contact. (fig.69)

DEFINITION D’UN PROTOCOLE APPLICABLE EN OMNIPRATIQUE Dans les ouvrages indiqués en référence et dans la lettre de la stomatologie n°48, il est décrit de nombreux cas de régénération osseuse obtenue suivant ce protocole.

Les gains osseux obtenus peuvent atteindre 10 à 11 mm par rapport à l’os résiduel.

Ceci est largement suffisant pour pouvoir faire bénéficier les patients d’une reconstruction implantaire fonctionnelle et esthétique.

Le protocole conseillé est le suivant : Fig.69 - La vérification et l’ajustage des différentes étapes prothétiques sont sous la responsabilité du chirurgien dentiste

C’est seulement après tous ces ajustages successifs et après une parfaite équilibration du biscuit céramique que le bridge est terminé et glacé au laboratoire avant son scellement en bouche (fig.70)

L S

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25

(...)

- Phase A : obtenir une décontamination parfaite de

- Phase C : choisir un biomatériau ayant un état de

l’écosystème bucco dentaire et du site receveur (fig.71) grâce au

surface proche de l’os humain (fig. 73) ayant fait l’objet de

protocole laser assisté sous peroxyde d’hydrogène à 3 % (rayonne-

nombreuses études préalables

Laser

ment pénétrant)

Fig.73 – C : Choix du Biomatériau Fig. 71 – A : Décontamination laser assisté du site receveur

- Phase D : L’adjonction dans le biomatériau de copeaux - Phase B : en cas d’os corticalisé, une décorticalisation

osseux autogènes et éventuellement de Fibrine Riche

superficielle est nécessaire pour faciliter les échanges. Cette

en Plaquettes comprenant des cellules souches favorise une vas-

préparation des corticales est très facilement effectuée avec un laser

cularisation initiale et une régénération osseuse naturelle meilleure

Erbium YAG réglé sur 200 mj à 30 Hz avec un balayage à faible

que le biomatériau utilisé seul (fig.74)

distance des corticales osseuses.

Le résultat est l’obtention de micro cratères avec un saignement spontané des corticales tout à fait favorable à la xénogreffe envisagée. (fig.72)

Fig.74 – D : Biomatériau + copeaux osseux + PRF

- Phase E : il est important d’obtenir sur le site receveur un saignement initial abondant lors de la mise en place du biomatériau (fig.75) Fig.72 – B : Préparation des corticales osseuses au laser Er YAG

Pour les cabinets non équipés de laser Er. YAG, il est possible de préparer les corticales osseuses avec une petite fraise boule en effectuant de multiples petites perforations mais le résultat est nettement meilleur lorsque nous utilisons un Erbium YAG sur les surfaces osseuses corticalisées.

Fig.75 – E : Saignement initial du site receveur

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(...)

- Phase F : le maintien du biomatériau par des membranes

- Phase H : des séances de biostimulation avec un

PRF accélére la première cicatrisation tissulaire par la

rayonnement laser pénétrant semblent accélérer le proces-

présence de fibrine et de plaquettes sanguines. (fig.76)

sus de cicatrisation osseuse (fig.78). Une séance chaque 2

Laser

semaines est souhaitable.

Fig.76 – F : Maintien du greffon par des membranes résorbables

Fig.78 – H : Biostimulation avec lentille défocalisante (laser Diode)

La protection complémentaire par des membranes

- Phase I : la cicatrisation osseuse naturelle demande un délai de

collagènes est conseillée lorsque la fermeture des berges ne peut

6 à 7 mois minimum, la patience est donc vivement

pas être totalement hermétique

recommandée avant une intervention implantaire ou avant la mise en place de prothèses définitives (fig.79)

- Phase G : tous les greffons doivent être stabilisés, l’immobilisation par des prothèses transitoires, équilibrées et non compressives, est donc une condition essentielle. (fig.77)

Fig.77 – G : Prothèses transitoires stabilisées et équilibrées

Fig.79 – I : Patience !!! Pas de ré intervention avant 7 à 8 mois

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(...)

VI. CONCLUSIONS Nous avons vu au travers de ces 8 cas cliniques que les traitements lasers assistés sont aujourd’hui à la portée de tout omnipraticien rigoureux et correctement formé.

Laser

Ils permettent souvent des soins d’excellente qualité, rapides et confortables aussi bien pour le praticien que pour le patient.

L’utilisation des lasers permet une chirurgie dentaire très conservatrice des éléments naturels avec en plus la possibilité d’une biostimulation des tissus mous ou durs tout à fait favorable à une cicatrisation naturelle très stable.

En dentisterie : Les lasers Erbium YAG peuvent permettre des soins précis, esthé-

Fig.81 – Les traitements endodontiques sont efficacement simplifiés par les lasers

tiques et durables particulièrement dans les cas délicats où il faut être respectueux et conservateur des tissus dentaires.

En Chirurgie :

Les lasers pénétrants peuvent eux permettre une décontamination

Les dissections des éléments anatomiques délicats peuvent être

des cavités avant obturation, ce qui permet souvent de conserver

effectuées avec différents rayonnements en fonction de la position

une dentine infiltrée que nous aurions du enlever avec les instru-

de la lésion à disséquer.

ments rotatifs traditionnels. (fig.80)

Les lasers pénétrants comme les lasers diodes permettent des dissections précises avec une coagulation immédiate qui facilite le travail de l’opérateur.

Ceci est particulièrement utile pour les zones anatomiques très vascularisées comme les lèvres, par exemple (fig.82)

Fig.82 – Exérèse d’un mucocèle avec un laser Diode

Pour la chirurgie réparatrice des lésions gingivales et osseuses, les lasers seront d’une utilité incontestable pour décontaminer très simplement les poches parodontales et les lésions dentaires avant toute chirurgie réparatrice.

Fig.80 – Utilisation des lasers pénétrants en dentisterie

Les suites de ces actes sont toujours très simples avec une absence d’œdème qui permet aux patients une reprise

En Endodontie :

immédiate de leur vie professionnelle et familiale. (fig.83)

Les lasers adaptés aux traitements endodontiques sont les lasers fibrés avec un rayonnement pénétrant qui pourront décontaminer tout le réseau canalaire sans avoir à prendre le risque d’aléser en force la zone de complexité apicale.

Ici, également les traitements sont indolores pour les patients en postopératoire et les résultats donnent satisfaction aux plus exigeants des endodontistes qui peuvent ainsi conserver des dents dont l’avenir semblait particulièrement incertain. (fig.81)

Fig.83 – Chirurgie laser assistée d’une lésion profonde

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(...)

En Parodontologie : Pour les traitements parodontaux, l’utilisation des lasers a apporté une simplification très importante de nos traitements avec des résultats à long terme extrêmement satisfaisants à condition d’avoir

Laser

motivé les patients à une hygiène bucco dentaire adaptée à leur pathologie.

Les cicatrisations obtenues étant naturelles, elles sont très stables mais demandent de la part du patient et du praticien une patience suffisante pour obtenir la cicatrisation parodontale espérée (fig.84)

Fig.86 – Reconstruction d’un volume osseux avant implantologie

Les lasers pénétrants ont également la possibilité de traiter toutes les maladies péri implantaires infectieuses avec un protocole identique à celui des maladies parodontales (Photothérapie dynamique sous Peroxyde d’Hydrogène à 3 %).

Les lasers pénétrants, type diode, équipés d’une lentille défocali-

Fig.84 – Les lasers pénétrants sont incontestablement utiles en Parodontie

sante permettent une biostimulation des tissus gingivaux et des tis-

Pour les régions anatomiques délicates :

sus osseux extrêmement favorable à une régénération tissulaire

Les lasers fibrés permettent souvent des accès à des zones anato-

naturelle stable.

miques très délicates que nous pouvons aujourd’hui aborder avec

L’augmentation de l’ATP endo cellulaire des cellules

succès dans des conditions chirurgicales facilitées.

soumises à un rayonnement laser permet une accélé-

Le traitement d’une sinusite infectée, par exemple, peut devenir un

ration du métabolisme avec une biostimulation ostéo

acte très simple sous réserve d’avoir diagnostiqué et supprimé la

blastique qui sollicite les processus de minéralisation (fig.87)

cause de cette sinusite (fig.85)

(Cobb M. 2006)

Fig.85 – Traitement d’une sinusite par décontamination laser assistée

Fig.87 – L’énergie pénétrante des lasers biostimule la réaction cellulaire

Les applications des lasers en omnipratique dentaire sont nom-

En Implantologie :

breuses et orientées vers une équilibration de l’écosystème bucco

Pour la chirurgie pré implantaire, l’utilisation conjointe d’un laser

dentaire et une conservation des éléments naturels, ce qui est le but

pénétrant pour la décontamination et d’un laser Erbium YAG pour

de tout praticien consciencieux (fig. 88).

la préparation des corticales osseuses, permet toute sorte de reconstruction des volumes osseux maxillaires et mandibulaires en ouvrant la voie à des reconstructions implantaires faciles et esthétiques.

Le protocole que nous avons défini dans le paragraphe V. est applicable par tout chirurgien dentiste habitué à une chirurgie traditionnelle. (fig.86)

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30

(...)

CHOUKROUN J, ADDA F, SCHOEFFLER C, VERVELLE A. Une opportunité en paro implantologie, le PRF. Implantodontie 2001 ; 42 : 55-62.

COBB M. Lasers in Periodontics : a review of literature. J. Periodontal 2006 apr, 77 (4)

Laser

COSTESSEQUE M. « Particularité du laser Nd YAP en omnipratique ». Les lasers et la chirurgie dentaire – Ed CdP Col. Jpio : 2010 DUMOUCHEL JP. “Utilisation raisonnée du laser en Parodontie” – Alpha omega news – Fev. 2010 ; 131 : 13-15 FROMENTAL R, BUFFLIER P. Lasers et Implantologie, les raisons d’un mariage incontournable. Implantologie 2008 ; vol 6-4 : 39-56 REY G. L’apport du laser dans le traitement des poches parodontales.

Implantodontie sept.2000 ; 27-34.

Fig.88

REY G. L’apport du laser dans les parodontites et les peri implantites. La lettre de la stomatologie 2001 ; avril : 6-9.

Les traitements lasers assistés ne sont donc plus aujourd’hui réser-

REY G, MISSIKA P. Traitements parodontaux et lasers en omnipratique dentaire – Ed. Masson 2010

vés à quelques spécialistes éclairés mais sont bien à la disposition

REY G, MISSIKA P, et coll. Les lasers et la chirurgie dentaire. Ed CdP – Col. JPIO 2010

de tous les omnipraticiens qui auront la sagesse de se former convenablement, ce qui est tout à fait possible aujourd’hui avec des

REY G. Efficacité des lases en Parodontologie. La lettre de la stomatologie.

Sept 2009 ; 43 : 4-21

équipes universitaires expérimentées Paris Garancière – « Certificat de compétence en chirurgie laser

REY G, CACCIANIGA G, GOUVERNET M. « Lasers + Biomatériaux + PRF ». La lettre de la stomatologie. Nov 2010 ; 48 : 4-33

assistée » et D.I.U. Milan Bicocca / Paris Garancière en cours de creation

ROCCA JP. Les lasers en odontostomatologie – Memento Editions CDP. 2008

Renseignements : Mme Annick Ligot ligot@univ-paris-diderot.fr – Tél. 01 57 27 87 18

ROSENBERG E. Utilisation des facteurs de croissance pour la régénération parodontale. JPIO 1999 ; 18 : 301-311.

BIBLIOGRAPHIE

SEBBAN A. Les traitements endodontiques lasers assistés – Les lasers et la chirurgie dentaire – Ed. CdP Coll JPIO : 2010

CACCIANIGA GL, URSO E, MONGUZZI R, GALLO K, REY G. Effecto bactericida del laser de diodo en periodoncia. Avances en periodoncia e implantologia oral dec. 2007 ; vol. 19 N°3.

SOCRANSKY & Coll. Microbiological parameters associated with IL-1 gene polymorphisms in periodontis patients. J. Clin. Periodontol 2000 ; 27 : 810818.

CACCIANIGA G, REY G. Alpha Omega News – Fev 2010 ; 131 : 16-19 CHAVOIN JP, BRUNETAUD JM, GAILLOT-MAUGIN J, GODARD B, LECARPENTIER Y, LAFITTE F, MORDON S, ROUX FX, SULTAN R. Encyclopédie des lasers en médecine et en chirurgie. Ed. Piccin 1995.

L S

N°52 - novembre 11

31

implantologie

Pourquoi la prothèse adjointe supra implantaire ?

Dr Marc Mongeot - Dr Jean-Jacques Tracol

Dr Marc Mongeot Ancien Assistant Paris VII, Chargé de cours au DU de chirurgie Buccale et Implantologie Dijon

Dr Jean-Jacques Tracol Ancien Attaché Paris VII, Chargé de cours au DU de chirurgie Buccale et Implantologie Dijon

I NTRODUCTION

Ces dents sont le plus souvent abrasées et soumises à des

La prothèse adjointe malgré l’évolution de nos techniques à la fois

sertion des prothèses.

chirurgicales, osseuses et implantaires, reste un recours indispen-

Les forces masticatoires et de déglutition ainsi que les parafonc-

contraintes biomécaniques importantes lors de l’insertion et désin-

sable de notre arsenal thérapeutique.

tions, l’atrophie des arcades et une relation inter maxillaire défavo-

Contrairement aux idées reçues, ce type de prothèse ne s’intéresse

rable aggravent ce tableau clinique.

pas qu’aux édentés totaux, aux patients à l’hygiène douteuse et

Un choix doit être effectué entre extraction et conservation des

aux patients âgés.

dents. Il semble raisonnable de conserver les dents fiables, sans

Le traitement de jeunes patients présentant des anomalies de déve-

pathologie apicale ou pulpées, sans mobilité avec un parodonte

loppement osseux, des hypoplasies osseuses , des anodonties

sain.

voire des agénésies, pose de gros problèmes.

De toutes ces considérations il résulte que les implants présentent

D’une part, le manque osseux alvéolaire, les décalages de bases

un meilleur pronostic. (1)

osseuses, la lourdeur des phases de reconstruction tissulaire obliga-

Il faut prendre en compte le vieillissement de la population. Selon

toire d’autre part sont des freins aux reconstructions prothétiques

Stephan et Mariani (2), en 2035, les plus de 65 ans représenteront

fixes implanto portées.

1/3 de la population et vers 2050 les plus de 75 ans auront triplé

La prothèse adjointe s’adresse aussi aux édentements partiels, le

et les plus de 85 ans auront quadruplé. Ce qu’il faut bien noter,

problème majeur réside dans l’utilisation des dents restantes. Celles

c’est que parallèlement à cet accroissement de la longévité, le

ci sont en général délabrées et nécessitent souvent des traitements

nombre d’édentés totaux, au-delà de 75 ans, reste constant.

endodontiques, des reconstructions, de la prothèse et le plus fré-

L’augmentation de la résorption osseuse est corrélée aux pertes

quemment des soins parodontaux.

osseuses verticales d’environ 9mm au maxillaire, et de 6mm à la

L S

N°52 - novembre 11

32

(...)

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11

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1971 - 2 0

implantologie

mandibule, majorées par les mobilités de la prothèse pouvant atteindre plusieurs mm dans toutes les directions (2).

Les besoins thérapeutiques exprimés par nos patients relèvent de l’instabilité des prothèses au cours de la mastication.

L’importance que revêt le plaisir de bien manger pour les personnes âgées dont les activités sociales sont réduites, est primordiale dans la décision de recourir aux traitements de stabilisation implantaires.

Majoritairement les patients se plaignent de leur prothèse mandibuPhoto2 - Bridge antérieur implanto porté avec fausse gencive

laire alors qu’ils sont plus satisfaits de leur prothèse maxillaire.(3) Le choix d’une prothèse supra-implantaire par opposition à une prothèse fixe implanto-portée est guidée par différents facteurs.

Au nombre de ceux-ci, on retrouve en premier lieu des préoccupations financières mais pas seulement. Le refus des techniques de chirurgie lourdes pour des personnes âgées, des systèmes prothétiques leur paraissant difficiles à positionner ou à retirer, enfin l’hygiène réduite ou défaillante sont des critères décisionnels majeurs pour le patient et le praticien.

T ERMINOLOGIE

Photo 3 Prothèse fixe supra implantaire connecté à une prothèse adjointe métallique

La prothèse adjointe supra-implantaire est déclinée en plusieurs appellations possibles.

En premier lieu, le terme générique PASI donné aux prothèses adjointes supra implantaires englobe plusieurs sous-classes.

Ces sous classes feront intervenir dans leur définition, la notion d’édentement total ou partiel.

- La PACSI, ou prothèse adjointe complète supra implantaire chez l’édenté total

Photo 3 bis - Vue des prothèses en place

- La PAPSI ou prothèse adjointe partielle, lorsque le patient pré-

- Les patients ne se trouvent plus édentés totalement en cas de

sente des dents résiduelles et /ou une restauration prothétique

retrait de leur prothèse (raisons chirurgicales générales ou

fixe implanto-portée. L’avantage réside en une technique chi-

familiales).Ils conservent dans tous les cas une image person-

rurgicale simple, la pose d’implants évitant de recourir à des

nelle positive.

chirurgies complexes. Une prothèse fixe sur implants est réalisée dans le secteur antérieur et une prothèse adjointe dans le

P OURQUOI

secteur postérieur.

Son intérêt réside dans la prise en compte des doléances du patient

LA

PASI?

et dépend de nos possibilités thérapeutiques.

ELLE

PERMET DE

:

- Résoudre les problèmes de mobilité de la prothèse entraînant des blessures multiples et douloureuses.

Ces cas sont liés à l’existence de prématurités ou d’interférences occlusales provoquant des surpressions sur les muqueuses, aboutissant à des lésions ulcéreuses disséminées.

La rééquilibration occlusale, toujours difficile chez les édentés, reste le moyen d’améliorer cette situation sans toutefois la résoudre définitivement.

Photo 1 - 4 implants tube in tube Camlog

- Trouver des rapports occlusaux stables.

En effet, les édentés totaux, anciens ou récents, présentent une propulsion mandibulaire et des glissements condyliens souvent associés à des douleurs occluso-fonctionnelles de l’ATM proprement dite pouvant aller jusqu’aux algies du rachis.

L S

N°52 - novembre 11

34

(...)

implantologie

L’enregistrement des rapports intermaxillaires au moment de la

par le niveau de la crête, ni par la position des implants.

reconstruction doit prendre en compte cette habitude de propul-

La création de papilles interdentaires et d’un feston régulier per-

sion, et de ce fait être extrêmement précis.

met de répondre aux critères de l’esthétique et à l’harmonie du visage.

La ligne du sourire n’est plus affectée par le niveau de résorption de la crête.

- Satisfaire à la demande des patients pour des techniques moins chirurgicales, moins stressantes (personnes âgées), plus rapides, moins risquées et surtout moins coûteuses et ainsi accessibles au plus grand nombre.

- S’inquiéter des modifications squelettiques pouvant

C ONDITIONS PASI

entraîner la modification de la position de la langue donc des

CRITÈRES

glossalgies, des morsures, des difficultés d’élocution et des tocs

Ils dépendent essentiellement du volume de l’os résiduel, de la loca-

divers comme « jouer » avec sa prothèse.

lisation des implants, de la forme des arcades.

- Résoudre la perte de la masse musculaire qui a pour

L’OS

conséquence, une réduction extrêmement importante de la puis-

Le volume osseux disponible va permettre déterminer le nombre,

Photos 4 : prise d’occlusion stabilisée

DE

RÉALISATION

D ’ UNE

ANATOMIQUES

RÉSIDUEL

sance masticatoire s’accompagnant d’une sélection alimentaire

la taille, et le diamètre des implants nécessaires.

conduisant à des carences et amaigrissement. (4)

Sa qualité est aussi très importante, nous implantons souvent des

- Résoudre l’aspect psycho-affectif dû à la perte de l’es-

patients âgées avec des problèmes généraux associés pouvant

thétique du visage et au cortège de conséquences, vieillissement,

influencer l’ostéo-intégration. (Ostéoporose etc …)

flétrissement de la peau, perte de confiance en soi et dégradation psychologique morbide. La vie sociale est profondément affectée

LA

par la difficulté du partage convivial avec une propension mar-

densité osseuse maximale au maxillaire ; il faut restreindre le posi-

quée à l’isolement (4).

tionnement au prémaxillaire, c’est-à-dire ne pas aller au delà des

LOCALISATION DES IMPLANTS,

va se situer dans des zones de

premières prémolaires.

- Résoudre les problèmes esthétiques liés à la perte du rempart alvéolaire, de la fonte centripète des bases osseuses et leur décalage.

Photo 5 localisation des implants au maxillaire

A la mandibule, l’émergence du nerf mentonnier limite les possibilités d’implantation entre ces deux zones anatomiques, c’est-àPhoto 4 bis - noter le décalage des bases osseuses

dire dans la symphyse mentonnière extrêmement dense, de type

La cause principale du vieillissement du visage est due à la perte de hauteur de la dimension verticale aboutissant à un effondrement des lèvres, à l’apparition de plis cutanés aux commissures labiales et éventuellement, l’apparition de perlèche.

L’absence de soutien de la lèvre supérieure entraîne quant à elle, une diminution de l’ourlet labial et l’apparition de plis nasogéniens.

D1 selon la classification de Carl Misch.

Les possibilités offertes par la PACSI pour soutenir les lèvres et les tissus mous faciaux sont indépendants de la position des implants grâce à la réalisation de fausses gencives morphologiques. (5) Le montage des dents sur la prothèse n’est plus dirigé

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N°52 - novembre 11

Photo 6 Localisation des implants mand entre émergences mentonnières

35

(...)

implantologie

Cette densité très importante augmente le taux de succès à long

en U, les barres semblent plus indiquées(8)

terme et peut limiter le nombre d’implants posés et en même temps

Avec 4 implants, on recherchera l’aire de sustentation maximale

raccourcir le temps de traitement (28) (29).

et la symétrie qui permettent une bonne répartition des forces sur

Si au moins deux implants semblent suffisant pour obtenir une

les implants. (Photos 9 , 10, 11 : 2 ou 4 implants)

rétention partielle (6) le nombre minimal pour assurer rétention et stabilité d’une PACSI mandibulaire est de 4 implants repartis de façon optimale .

Le positionnement de 2 implants a tendance à créer des moments de forces antéro-postérieurs et des surcharges, provoquant une résorption postérieure des surfaces d’appuis prothétiques. (7)

LA

FORME DES ARCADES

Globalement nous pouvons réduire à deux types morphologiques principaux, la forme des arcades.

Les arcades larges dites en U et les arcades étroites dites en V. Photo 9 - 2 implants arcade en V

Photo 7 - forme en U Photo 10 - 4 implants, arcade en V

Photo 8- forme en V

De ces deux types d’arcades vont dépendre le positionnement des implants et le choix des attachements.

Photo 11 - 2 implants, arcade en U

Les schémas suivants résument l’interdépendance entre le posi-

La bonne disposition des implants limite les forces verticales appli-

tionnement des implants et la forme des arcades.

quées directement sur les implants ainsi que les effets de couple,

En cas de positionnement de 2 implants, il nous apparaît indis-

par l’obtention de forces opposées.

pensable de les placer au niveau des incisives latérales et non des canines. Dans ce cas, la prothèse est soumise à un mouvement de

La PASI doit répondre à tous les critères de la prothèse adjointe

rotation préjudiciable à la pérennité prothétique et implantaire.

traditionnelle, le complexe ostéo muqueux participant de la bonne

De même, pour les arcades en V, il est préférable d’utiliser des

répartition de l’ensemble des forces auxquelles elle est soumise.

éléments de rétention unitaires, alors qu’en cas d’arcades larges

(9) Ainsi la stabilisation, la sustentation et la rétention seront les

L S

N°52 - novembre 11

36

(...)

QUALITÉ ALLEMANDE, PRÉCISION SUISSE :

L’IMPLANTOLOGIE NE S’IMPROVISE PAS

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implantologie

conséquences de l’obtention d’un joint périphérique de qualité et d’une empreinte fonctionnelle. Cette dernière optimise les surfaces d’appui et enregistre les différences de dépressibilité des surfaces dures (les implants ou leur connexions) et celle plus ou moins déformable des fibromuqueuses (10) (11). Les attachements ou moyens de connexions ne sont là que pour assurer la rétention de la prothèse et doivent permettre les mouvements de cette dernière.

Dans ce type de prothèse adjointe, il faut inclure et noyer dans la résine, sous peine de fracture ou de fêlures, des éléments de renfort coulés sur lesquels sont fixés les attachements femelles. Ces

Photo 13 - attachement Locator

derniers se connectent aux parties mâles, elles même fixées aux implants.

Photo 14 - PACSI

Le nombre de ré interventions (réparations) sur PASI, pour les systèmes à barre ou les connections unitaires se révèlent identiques si nous réalisons une grille métallique coulée de renfort noyée dans la prothèse et sur laquelle sont fixés les attachements femelles unitaires ou les cavaliers pour les barres.

Photo 12

C’est à ce niveau que réside la difficulté majeure de la prothèse supra implantaire qui demande un haut niveau de précision et de technicité.

C HOIX

DES IMPLANTS

En fonction des critères précédemment exposés, il sera possible d’utiliser avec des résultats à long terme similaires des implants de petit diamètre (dits mini-implants) monoblocs (12) ou bien d’utiliser des implants courts (minimum 8mm) dont le diamètre sera

Photo 15 - Bague trans-gingivale

supérieur à 4 mm.

Dans ces hypothèses extrêmes, le nombre d’implants ne peut être inférieur à 4.

C HOIX

DES SYSTÈMES D ’ ATTACHEMENT

Quelque soit le type d’attachement, lorsque tous les critères précédemment évoqués sont respectés, les résultats à long terme du point de vue de la satisfaction du patient, de l’efficacité masticaPhoto 16 - Barre d’Ackermann transvissée

toire, de la pérennité des implants sont sensiblement les mêmes (13).

Il n’a pas été démontré d’efficacité supérieure des implants reliés entre eux (barres) par rapport aux attachements unitaires.

L’étude de Weber, Morton, Galucci et Coll. (14) montre qu’à 5 ans, le taux de survie implantaire pour quatre implants porteurs d’attachements de type Locator est de 100%.

L S

N°52 - novembre 11

38

Photo 17 - 3 cavaliers fixés sur une grille coulée

(...)

implantologie

D ISCUSSION PEUT-ON

S’agissant du positionnement d’implants multiples (quatre), la surface de sustentation sera la plus étendue pos-

DÉGAGER UN MODÈLE IDÉAL DE PROTHÈSE AMO-

VIBLE SUPRA IMPLANTAIRE

sible, mais les implants les plus postérieurs ne dépasserons pas la

?

ligne des premières prémolaires. En effet, les forces s’exerçant sur Il nous faut reconnaître avant tout les besoins du patient, mais

la prothèse doivent être réparties sur les muqueuses et non sur l’im-

aussi les volumes tissulaires disponibles afin de placer au mieux

plant et de fait, les règles de la PACSI restent identiques à celle de

les implants.

la prothèse adjointe.

Au-delà de ces considérations interviennent les notions d’esthé-

Il est utopique de vouloir transformer la prothèse adjointe en pro-

tique, les objectifs de stabilisation et de rétention réelle de la pro-

thèse fixe « démontable ». Les moyens, les objectifs et les règles

thèse, tous éléments déterminants du choix du nombre d’implants à

sont différents.

poser (deux implants ou plus).

Les prothèses adjointes subissent beaucoup plus de contraintes

A la mandibule, la stabilisation pourra s’effectuer

mécaniques que les prothèses fixes et sont en réalité appelées à

avec un (15) ou deux implants. L’utilisation d’un nombre

vieillir plus rapidement.

impair d’implants , bien que décrite dans la littérature, ne nous

La conception mécanique des PACSI va rechercher la

apparaît pas indiquée car les moments des forces agissent direc-

solidité maximale mais aussi la maintenance la plus

tement sur l’implant lui-même ou sur la prothèse en porte à faux,

aisée possible; c’est l’une des raisons qui fait que certains sys-

aboutissant à des fractures répétées. (16)

tèmes proposés, les boules par exemple, paraissent maintenant

Les sites implantaires se trouvent quasiment toujours dans des

dépassés voir obsolètes.

zones de densité osseuse de grande qualité. Zone antérieure prémaxillaire et zone symphysaire à la mandibule. Dans les zones postérieures le positionnement d’implants est pourtant envisageable mais n’a pas été sérieusement documenté.

La longueur des implants dans ces zones de forte densité est peu importante. A contrario, le diamètre semble jouer un rôle primordial. La surface exposée à l’os est plus importante lorsque le diamètre est plus grand améliorant ainsi la tenue de l’implant. Un diamètre suffisant permet un serrage correct des supra structures et des connexions et accroit la résistance à la fracture de l’implant. Dans des crêtes fines, on pourra utiliser avec succès des implants de petit diamètre mais monoblocs (un minimum de quatre implants est alors recommandé) ; les systèmes d’attachement font alors corps avec ces

Photo 18 - divers attachements boules

mini implants.

Il existe des attachements moins onéreux et facilement réparables

Au maxillaire, le nombre idéal d’implants semble

(O Ring) et d’autres plus évolués, plus efficaces, présentant de

être de quatre à six (17). Ils seront suffisamment espacés afin

nombreuses possibilités de réglages comme les Locators (20).

de compenser les forces de flexion ou torsion sur les connexions et

L’utilisation des connexions boule oblige à un strict parallélisme

barres. Cependant il faut rappeler que six implants permettent la

alors que celle des Locators autorise des différences d’angulation

réalisation d’une prothèse fixe (18) et dans ce cas se pose le pro-

allant jusqu’à 30°/40° (21). Les locators sont les attachements uni-

blème du choix entre PACSI et prothèse fixée.

taires les plus moins hauts mais le diamètre assez important de

La mise en charge précoce ou immédiate, si elle est clini-

leur partie femelle peut représenter un handicap.

quement acceptable et démontrée pour les prothèses fixes plurales,

Il est nécessaire d’apprécier simultanément la qualité osseuse, l’an-

est contre indiquée pour les prothèses amovibles à deux implants

gulation possible mais aussi les possibilités mécaniques de la pro-

(19).

thèse, la possibilité de réglages ou de remplacement des éléments.

La forme des arcades, en V ou en U, influencera le

Il appartient donc au praticien prothésiste d’utiliser des matériaux

positionnement des implants.

de qualité mais surtout pérennes et des implants s’inscrivant com-

Contrairement à ce que proposent de nombreux auteurs, il nous

mercialement dans la durée. Il faut pouvoir retrouver sans

apparaît que le positionnement de deux implants doit

difficulté des pièces de rechange

se faire dans la zone des incisives latérales et non

l’étranger même au delà de dix ans. Seules quelques

dans les zones canines ; c’est encore plus vrai dans les cas

marques d’implant peuvent nous donner ces garanties.

d’arcades larges. Le calcul des bras de leviers s’exerçant sur les

Le coût de la maintenance des pièces mécaniques est

implants eux-mêmes contribue de façon déterminante à leur survie

un élément essentiel à prendre en compte (22) plus encore qu’en

à long terme.

prothèse fixe, les implants et supra structures vont être soumis à la

L S

N°52 - novembre 11

39

en France ou à

(...)

implantologie

corrosion, à la fatigue et aux forces électrochimiques.

Si les prothèses tout titane semblent idéales, elles sont

CONCLUSION

impossibles à réaliser dans le cadre d’un cabinet non spécialisé ;

La réalisation de la PASI n’est pas aussi simple qu’il y

il faut éviter les métaux non précieux qui, bien que solides, inter-

paraît et demande une connaissance parfaite des

agissent électro chimiquement avec le titane. Les alliages semi pré-

règles de la prothèse adjointe traditionnelle et

cieux, à haute teneur en Palladium, semblent présenter le meilleur

notamment l’obtention d’une occlusion équilibrée.

compromis physico chimique et la moindre corrosion avec le

Les implants ne sont que des éléments stabilisants qui nous permet-

titane.

tent plus de précision dans l’enregistrement des rapports occlusaux

Les barres de type Ackermann et Dolder, de réalisa-

et de la cinématique mandibulaire.

tion complexe, demandent précision et qualité de fabrication

La fiabilité est remarquable avec l’utilisation des moyens modernes

extrême à toutes les étapes.

de rétention.

Elles sont coûteuses en temps et en matériel au fauteuil ainsi qu’au

L’universalité de certains systèmes (Locators) facilite la conception

laboratoire. Elles exigent des métaux nobles.

et la réalisation des prothèses.

Toujours très fiables, l’utilisation de systèmes à barre nous semble

Selon que les arcades antagonistes soit dentées ou appareillées

aujourd’hui peu justifiable en regard de la mise sur le marché de

en prothèse fixée ou adjointe, il faut réfléchir au nombre d’im-

systèmes d’attachement unitaire de type Locator ; Ce dernier est

plants à poser et au type d’occlusion à retenir.

adopté de plus en plus universellement par les grandes marques

Si la réalisation d’une prothèse adjointe reposant sur

d’implants.

implants est rapide, aisée et peu onéreuse la référence reste la

Les « Locator », fiables, sont faciles à poser et à

prothèse adjointe supra implantaire réalisée sur quatre implants

ajuster. Ils permettent un choix adapté de forces de rétention de

au contraire gourmande en qualité, temps, technicité et coût.

la prothèse adjointe. Ils peuvent corriger certaines fautes de posi-

Quel bénéfice réel attendre de la Pacsi ?

tionnement et plus généralement, nous l’avons vu compenser, les

Sur le plan fonctionnel on observe une augmentation des forces

difficultés de parallélisme lié à des obstacles ou difficultés anato-

masticatoires considérable. (25), (26), (27)

miques.

Le rajeunissement du visage lié à la récupération de la masse mus-

deux

culaire est un véritable lifting esthétique.

La maintenance doit être facile car l’habileté au nettoyage décroît

Enfin, et ce n’est pas le moindre des avantages, il en résulte une

avec l’âge des porteurs de prothèse.

amélioration

Une prothèse ne permettant pas l’auto nettoyage aura tendance à

prothèses plus stables et fonctionnelles.

de la qualité de vie des patients par l’utilisation de

provoquer de l’inflammation résultant du développement de souches bactériennes anaérobies sous les selles. On retrouve très souvent une augmentation de la profondeur des poches et du sulcus autour des piliers. (23) (24)

L S

N°52 - novembre 11

40

(...)

implantologie

B IBLIOGRAPHIE 1-RichterEJ .le recours aux implants comme piliers strategiques en pro-

17- Mericske-Stern R. Treatment outcomes with implant-supported

thèse amovible partielle .Titane.2004 ; 1 :19-35.

overdentures: clinical considerations. J Prosthet Dent 1998; 79: 6673.

2- Stephan G, Mariani P. « Prothèse complète mandibulaire à comfonction

18-Makkonen TA,Holmberg S,Niemi L,OlssonC,Tammisalo T,Peltola J

immédiate ». Epidémiologie et revue de la littérature. Stratégie

pléments

de

rétention

implantaire

et

mise

en

.A 5-years prospective clinical study of astra tech dental implants sup-

Prothétique février 2008-vol 8, n°1 ; 59-69.

porting fixed bridges or overdentures in edentulous mandible . Clin Oral Implants Res .1997; 8(6): 469-475.

3- Walton JN, Glick N, Macentee MI. A randomized clinical trial comparing patient satisfaction and prosthetic outcomes with mandibular

19- Gallucci GO, Morton D, Weber HP. Loading protocols for dental

over dentures retained by one or two implants. Int J Prosthodont

implants in edentulous patients.Int J Oral Maxillofac Implants.

2009; 22; 331-339

2009;24 Suppl:132-46. Review

4- Awad MA, locker D, Korner-BitenskY N, Feine JS. Mesuring the

20-Schittly J, Russe P, Hafian H .Prothèses amovibles stabilisées sur

effect of intraoral implants rehabilitation on health related quality of in

implants .Indications et modes d’utilisation de l’attachement Locator.

a randomised controlled trial. J Dent Res 2000; 79 :1659-1663

21-Moizan H .Attachements Locator .Utilisation dans le cadre d’une

5- Smedberg JL, Lothiguis E,Bodin I ,Frykhom A, Nilner K.A clinical

PACSI. Implant 2006 ;12/184-189.

and radiological two –years follow-up study of maxillary overdenture

22- Dunen AC, Slagter AP, de Baat C, Kalk. Professional care, adjust-

on osseointegrated implants.Clin Oral Implants Res 1993 ;4 ;39-46

ments and complications of mandibular implant retained ovenden-

6- Rignon-Bret C,Herbout B ,Fromentin O. Réalisation d’une PACSI

tures:

avec deux implants. Implant 2007 ;13 ;3 :151-159

Dent.1997; 78(4): 387-390.

7- Jacobs R,Schotte A, Van Steenberghe D,Quirynen M Naert I

23-Smedberg JI, Lothigius E ,Bodin I, Frykholm A,Nilner K.A clinical

.Posterior jaw bone resorption in osseointegrated implant-supported

and radiological two-years follow-up study of maxillary over dentures

ovendentures.Clin Oral Implants Res 1992 ;3 :63-68.

on osseointegrated implants . Clin Oral Implants Res.1993; 4(1) :39-

a

three

years

retrospective

study

.

J

Prosth

46.

8- Mericske-Stren R . Clinical evaluation of over denture restaurations supported by osseointegrated titanium implants; a retrospective study .

24-Johns RB .A multicenter sstudyof ovendentures supported by

Int. J Oral Maxillofac Implants 1990; 5(4): 375-383.

Branemark implants .INT J ORAL MAXILLOFAC IMPLANTS 1992; 7(4) :513-522

9- Schittly J, Schittly E .Prothèse amovible partielle. Clinique et laboratoire. Collection JPIO Editions CDP, Rueil –Malmaison, 2006.

25-Jemt T, Book K, Karlsson S .Occlusal force and mandibular movements in patients with removable overdentures and fixed prosthese

10- Montal S, Bousquet P. Prothèse amovible complète mandibulaire à

supported by implants in the maxilla .Int J Oral Maxillofac Implants

rétention implantaire. Stratégie prothétique mars-avril 2011. Vol11,

1993 ;8 :301-30.)

n°2 : 121-126 ;

26-Fueki K, Kimoto K, Ogawa T, Garret N.R .Effect of implant-suppor-

10 bis- Rignon-Bret C,Wulfman C,Fournier B. « Les empreintes en prothèse

amovible

complète

ted or retained dentures on masticory performance :a systematic

supra-implantaire

review. J Prosth Dent 2007 .98: 470-477.

mandibulaire »Titane.vol.7-n°4(décembre 2010) ; 259-267

27-Haraldson T,Jemt T ,Stalblad PA,Lekholm U .Oral function in sub-

12-Rossein KD. Retaining and stabilizing dentures with narrow

jects withoverdentures supported by osseointegrated implants .Scand J

–bodied implants. Dent Today 2005; 24(9): 100-104)

Dent Res 1988 ;96 :235-242

13-Schwartz- Arad D, Kidron N, Dolev E .A long term study of

28. The McGill consensus statement on overdentures. Mandibular two-

implants supporting overdentures as a model for implant success .J

implant overdentures as first choice standard of care for edentulous

Periodontol 2005 ;76 :1431-1435.

patients. Montreal, Quebec, May 24-25, 2002. Feine JS, Carlsson

14- Weber HP, Morton D, Gallucci GO, Roccuzzo M, Cordaro L,

GE, Awad MA, Chehade A, Duncan WJ, Gizani S, Head T, Lund JP,

Grutter L. Consensus statements and recommended clinical procedures

MacEntee M, Mericske-Stern R, Mojon P, Morais J, Naert I, Payne AG,

regarding loading protocols. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009; 24

Penrod J, Stoker GT, Tawse-Smith A, Taylor TD, Thomason JM,

Suppl:180-3.

Thomson WM, Wismeijer D. Int J Oral Maxillofac Implants. 2002 Jul-

15-Cordioli G, Mazjoub Z, Casztagna S. Mandibular overdentures

Aug;17(4):601-2.

anchored to single implants. A five years prospective study .J Prosth

29. The McGill Consensus Statement on Overdentures. Montreal,

Dent. 1997; 78(2): 159-165.

Quebec, Canada. May 24-25, 2002.Feine JS, Carlsson GE, Awad

16-Chaffe Nr, Felton DA, Cooper LF, Palmquist U, Smith R: Prosthetic

MA, Chehade A, Duncan WJ, Gizani S, Head T, Lund JP, MacEntee

complications in an implant retained mandibular overdenture popula-

M, Mericske-Stern R, Mojon P, Morais J, Naert I, Payne AG, Penrod J,

tion: initial analysis of a prospective study. JProsthet Dent

Stoker GT Jr, Tawse-Smith A, Taylor TD, Thomason JM, Thomson WM,

2002; 87: 40-44.

Wismeijer D. Int J Prosthodont. 2002 Jul-Aug;15(4):413-4

L S

N°52 - novembre 11

41

implantologie

Nouvelle greffe osseuse autogène pré-implantaire Dr Luc Manhès - Dr Stéphane Faivre Dr Luc Manhès Chirurgien dentiste Saint Jean de Védas

Dr Stéphane Faivre Chirurgien de la main Montpellier

Aujourd’hui les résultats de l’implantologie ne se discutent pas. Le

Les prélèvements osseux intra-buccaux sont réservés principalement

succès de la chirurgie implantaire est dû à l’amélioration constante

au comblement des déficits osseux peu étendus. Le recours aux pré-

de la technicité et aux progrès technologiques du matériel prothé-

lèvements iliaques ou pariétaux est la règle pour les grandes pertes

tique. Mais le cahier des charges cliniques n’en reste pas moins

de substance.

exigeant; un bilan pré-opératoire complet permet ou non de valider la faisabilité.

Dans notre pratique quotidienne de préparation à une chirurgie implantaire, nous rencontrons parfois des difficultés pour proposer

La quantité de stock osseux nécessaire pour positionner un implant

au patient de lui prélever un greffon osseux à distance de la cavité

est la condition indispensable et essentielle. Ce postulat de base

buccale.

impose parfois la réalisation de temps chirurgicaux préparatoires sous forme de greffe conventionnelle cortico-spongieuse.

Aujourd’hui beaucoup de patients sont privés de traitements

En effet, de nombreuses situations cliniques imposent le recours à

implantaires pour de multiples raisons. En effet, la connaissance

des greffes d’apposition afin de permettre secondairement la mise

des inconvénients et des risques de ces prélèvements extra-buccaux

en place d’un ou plusieurs implants dentaires. Les sites de prélève-

est souvent un facteur limitant pour le patient et pour le praticien

ments de greffon cortico-spongieux sont multiples; chaque site com-

lui-même.

porte ses avantages et ses inconvénients, qu’ils soient intra-buccaux

Partant de ce constat, nous avons voulu mettre en place un nouveau

ou à distance de la bouche. Le choix du site est multifactoriel: il

site de prélèvement en chirurgie pré-implantaire avec comme

dépend de l’étendue de la reconstruction osseuse, de la nature du

objectif principal un bénéfice patient optimal.

greffon attendu mais aussi de l’accord du patient.

Nous avons identifié une zone donneuse extra buccale, dénuée de

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N°52 - novembre 11

42

(...)

implantologie

morbidité, pour enfin proposer à nos patients une solution acceptable et performante dès lors qu’une chirurgie implantaire est décidée et que le stock osseux est insuffisant.

L’ulna proximal est désormais pour nous le greffon de choix pour réaliser l’apport cortico-spongieux nécessaire en bouche. En effet, ce site donneur répond parfaitement aux exigences techniques chirurgicales mais aussi aux attentes psychologiques, physiques et esthétiques, ainsi que socioprofessionnelles du patient. Il offre ainsi

incision périostée le long de la crête ulnaire

une solution technique efficace, fiable, reproductible et sans morbi-

1

dité. De plus, ce prélèvement osseux permet de conserver les propriétés des greffons autogènes en apportant un greffon corticospongieux de bonne qualité en quantité importante et suffisante.

Ce nouveau site de prélèvement est ainsi devenu notre indication de première intention pour les greffes osseuses en implantologie et

1:

ce quelle que soit la taille de la perte de substance osseuse.

2:

4:

5:

L’ ULNA FAIVRE

PROXIMAL

DE

M ANHÈS

ET

élévation des lambeau, face proximal de l’ulna

2

L’ulna est l’os postéro-médial de l’avant-bras. Anciennement appelé cubitus, ce terme est toujours employé dans le langage courant en France. C’est un os long, pair et asymétrique, il forme avec le radius le squelette de l’avant-bras. L’origine embryologique est endochondrale. Il occupe la partie médiale de l’avant-bras et joue un rôle fondamental dans les mouvements de rotation de l’avantbras et de la main (mouvements de prono-supination). Il se compose d’un corps central, la diaphyse et de deux extrémités, les épiphyses proximale et distale.

ostéotomie à la scie oscillante

3

tracé d’ostéotomie

4

La diaphyse est triangulaire ou prismatique à la coupe et présente donc 3 bords et 3 faces. L’épiphyse proximale s’articule avec l’humérus. Elle est plus volumineuse que l’épiphyse distale. L’ulna est l’os de l’avant-bras avec l’édifice proximal le plus volumineux. Les os longs sont constitués de deux extrémités appelées épiphyses contenant de la moelle rouge (renouvellement cellulaire sanguin) et d’un corps creux ou diaphyse. Les épiphyses sont constituées d’os compact en surface et d’os spongieux à l’intérieur. Le corps formé d’os compact contient un canal médullaire rempli d’une substance graisseuse et molle : la moelle. La zone métaphysaire est la partie de transition entre l’épiphyse et la diaphyse, richement vascularisée et dont les caractéristiques morphologiques sont mixtes. Il s’agit de cette zone pour le site de prélèvement du greffon autologue. Le prélèvement est en arrière du coude, loin des axes nerveux et vasculaires, sans risque de lésion articulaire. (Photos : 1,2,3,4,5 et 6) En ce qui concerne la technique opératoire, le patient est pris en charge en hospitalisation ambulatoire dans un établissement

L S

N°52 - novembre 11

44

« sarcophage » osseux après prélèvement du bloc cortico-spongieux

5 (...)

implantologie

7 : coupe transversale greffon ulnaire ostéosynthèse post-op

7bis : idem à 4 mois

8,9,10,11,12,13,14et 15 : coupes scanner de différents cas

6 site et greffon d’ulna (dissection cadavérique) médico-chirurgical disposant d’un plateau technique polyvalent à

8

tendance micro-chirurgicale et orthopédique. L’intervention se déroule au bloc opératoire dans une salle dédiée à l’orthopédie.

L’intervention est menée par deux équipes chirurgicales distinctes et un médecin anesthésiste. En détail : un chirurgien- dentiste, un chirurgien de la main et du membre supérieur et un anesthésiste rompu aux techniques de l’anesthésie loco-régionale. Le patient est installé en décubitus dorsal ou en position de «beach chair». Le membre supérieur est positionné sur une table à bras. L’anesthésie est réalisée par un bloc axillaire loco- régional ou un bloc huméral.

Un garrot est gonflé à la racine du membre supérieur. La préparation du site receveur en bouche est réalisée sous anesthésie locale simultanément au prélèvement de l’ulna.

9

Notre technique a un recule de plus de 3 ans. Une étude morphométrique sur cadavres frais avait été réalisé au laboratoire d’anatomie de la faculté des Saint Père à Paris pour identifier le volume osseux moyen disponible ainsi que les particularités anatomiques.

Ensuite nos protocoles de chirurgie ont débuté en avril 2008.

Chaque étape pré-opératoire, post-opératoire d’intégration des greffons d’ulna a été contrôlée grâce à l’utilisation d’un examen 3D Sirona peu irradiant et très précis. Ceci nous a permis de valider la bonne intégration des greffes et la faible résorption de nos greffons. Cette technologie nous a aussi permis préalablement, d’obtenir une planification 3-D optimale pour appréhender la chirurgie dans les meilleures conditions. (photos : 7+7 bis, 8,9,10 et 11,12,13,14,15)

10

L S

N°52 - novembre 11

45

(...)

implantologie

Quand nous sommes face à un défect osseux verticale ou horizontal nécessitant une greffe osseuse ; pour rester dans un positionnement implantaire idéal par rapport à notre projet prothétique nous utilisons systématiquement des techniques de greffes osseuses autogènes par apposition.

11 Dans les secteurs postérieurs maxillaire en cas d’hauteur prothétique raisonnable, nous réalisons des comblements intra-sinusiens avec biomatériaux (conformément au consensus validant ces techniques depuis plus de 10 ans).

Nous avons aussi systématisé notre site de prélèvement autogène afin de répondre à l’intérêt de nos patients et conserver les bénéfices des propriétés des greffons autogènes en utilisant le site de prélèvement extra-oral de l’Ulna proximal de Manhès&Faivre.

13

12

Ce nouveau site de prélèvement s’inscrit dans une logique « tournée » vers le patient, que l’on retrouve aujourd’hui dans les protocoles développés par Sirona de cabinet globale où l’on peut apporter un plateau technique extrêmement performant pour nos patients.

Ceci grâce au Cerec et sa technologie d’empreinte optique permettant de concevoir élément prothétique ou pilier implantaire en production simultané mais aussi de façon virtuel pour l’intégrer dés le diagnostique 3-D Sirona afin de positionner nos implants conformément

15

14

au projet prothétique.

La cerise sur le gâteau étant d’utiliser pendant la chirurgie un guide chirurgical Sirona/Sicat qui nous permet de placer nos implants de façon extrêmement précise identiquement à notre planification.

Notre recul par rapport à ces technologies nous permet de témoigner très favorablement quand à la précision des résultats. Ceux-ci nous permettent aujourd’hui pour les chirurgies utilisant la mise en charge immédiate, de faire réaliser à chaque fois les prothèses provisoires en amont. Ainsi le jour de la chirurgie guidée, quelque soit le nombre d’implants la prothèse transitoire est immédiatement vissée en bouche avec une adaptation remarquable pour le plus grand plaisir de nos patients. (photos : 16,17,18,18bis,19,20,21,22,23et (24,25)

16 : projet prothétique virtuel issue du Cerec

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N°52 - novembre 11

46

(...)

implantologie

22 : Réalisation du bridge provisoire pour MCI en amont

17 : synchronisation du projet dans l’examen 3-D Sirona

23 : chirurgie guidée

18 : planification implantaire

18bis : contrôle scan post-op : superposition parfaite du projet avec la réalité

24 : autre exemple de guides chirurgicale pour MCI

19 : exemple de guide chirurgical Sicat/Sirona

25 : pano de contrôle, conforme à la planification

En conclusion, tout ce qui peut faire avancer la qualité de nos soins est « bon à prendre » tant que cela reste en faveur du patient. Il ne 20 : guide + répliques implants + modèle en platre 21 : indexation sur modèle des ana-

faut pas garder des œillères sous prétexte que l’on maitrise suffisamment bien notre exercice en étant hermétique aux nouvelles techniques. Pour notre compte, à part les contestations de praticiens spécialistes ancrés dans leur habitude de prélèvement, notre nouveau site

logues avant la chi-

de prélèvement bénéficie d’un excellent accueil auprès des praticiens

rurgie

référents, qui retrouvent avec plaisir le confort de poser leur implants dans un site greffé autologue, ainsi que l’approche simplifié en terme de proposition aux patients.

D’ailleurs, nos plus gros prescripteurs sont nos patients opérés.

L S

N°52 - novembre 11

47

implantologie

MPM : Il est des cas fortuits où l’homme le plus perplexe est soumis aux vicissitudes les plus aléatoires… droit de réponse par Dr Joseph CHOUKROUN

II. Sur l’aspect scientifique

Je souhaiterais poser plusieurs questions au Dr Périssé suite à ses articles sur les MPM, sur : la forme, l’aspect scientifique et les

le Dr Périssé pense avoir inventé un nouveau procédé : mais c’est

omissions volontaires relevées dans ces articles.

un vulgaire PRP qu’il fait coaguler avec du calcium (chlorure de

Les phrases tirées des articles du Dr Perisse seront en italique

calcium et dans le cas des MPM avec le calcium contenu dans les biomatériaux). Procédé bien connu et utilisé depuis longtemps et

I. Sur la forme :

par de nombreux auteurs : Anitua l’a publié au siècle dernier En lisant les articles sur les MPM, j’ai immédiatement pensé à cette

(1999). Mais il faut aller plus loin dans l’analyse scientifique de

phrase célèbre qui n’a aucun sens et que je reproduis dans le titre

l’article :

de ma lettre. Je souhaiterais demander au Dr Périssé de « traduire » les innombrables phrases qui ne veulent pas dire grand-

1.

Obtenir la coagulation du PRP avec du calcium entraine un

chose dans ces articles... Quelques exemples :

coagulum de fibrine. Certes. Mais selon le type de procédé utilisé, on n’obtient pas la même structure moléculaire des monomères de

1.

Le principe d’obtention des MFM utilise les temps du proces-

fibrine : tétra ou tri moléculaire. (Dohan ,Choukroun, 2004 -

sus inflammatoire normal qui représente l’ensemble des phéno-

2006). Et manifestement avec ce type de coagulation il est difficile

mènes réactionnels déclenchés, dans un organisme vivant, par

d’obtenir la bonne fibrine « tri-moléculaire »). Ce qui explique l’as-

l’agression d’un agent pathogène quel qu’il soit (?)

pect microscopique. Question : quel type de fibrine obtenez-vous ?

2.

quel temps est nécessaire pour obtenir le coagulum ?

Ce phénomène qui est « omnitissulaire » se déroulant de

façon préférentielle dans le tissu conjonctif est recréé dans une

2.

cupule dite cupule à MP M(?)

est inefficace puisqu’il y a des anticoagulants dans le tube. Si on

3.

utilise une thrombine exogène, c’est dangereux et interdit.

C’est en recréant in-vitro per-opératoirement la phase vascu-

Question : de quelle thrombine parlez-vous ? et si vous n’utilisez

laire de l’inflammation que l’activation des plaquettes est obtenue

pas de la thrombine alors pourquoi la citer ?

(?)

4.

3.

L’activation des plaquettes est fondamentale pour le déclen-

Séparation des plaquettes et des globules rouges : quelle

technique ? Weibrich a publié plusieurs articles montrant que la

chement et son interaction avec les phénomènes de constitution de

concentration des plaquettes diffère selon la technique de centrifu-

fibrine (?)

5.

L’article évoque la thrombine. Laquelle ? celle du sang ? elle

gation dans les PRP. Il faudra être plus précis. Est-ce le principe du Regen PRP que vous utilisez? Sinon, laquelle ? Comment avez-vous

Classiquement, les plaquettes par activation vont libérer les

compté les plaquettes et dosé les facteurs de croissance ?

granules, qui représentent plusieurs intérêts, par les produits mis en jeu (?)

4.

Le Dr Périssé veut nous convaincre qu’en obtenant du bio-

L’utilisation du matériau de comblement sous forme de MPM

matériau coagulé dans la fibrine, on évite les fuites dans une per-

prend une importance particulière(…) dans la mesure où elle favo-

foration de sinus ? mais c’est l’infection qui guette plus que la fuite.

rise le transport du matériau en sécurisant sa mise en place et en

Pensez-vous arrêter l’infection avec la matrice ?

6.

homogénéisant le dosage plasmatique dans un réseau de fibrine

5.

dense au niveau de sa masse (?)

Le coagulum de biomatériaux et de fibrine garantit le main-

tien du volume obtenu. Il faut le prouver ! Malheureusement c’est

Il est un principe bien connu : lorsqu’on veut impressionner un

quasi impossible à démontrer. La fibrine disparait en 10 à 15 jours

auditoire, on utilise des mots ou des phrases qu’il ne comprend

et il est impossible de maintenir le volume en si peu de temps.

pas. Lorsqu’on écrit un article scientifique, il faut utiliser des

Avez-vous étudié le processus de fibrinolyse et combien de temps

phrases simples, au risque de donner l’impression qu’on n’a rien

dure-t-il ? C’est la raison pour laquelle je n’ai jamais voulu utiliser

compris aux mécanismes biologiques de la cicatrisation et de la

un caillot de fibrine contenant les biomatériaux, car le maintien du

coagulation.

volume initial est impossible.

6.

Histologie de la matrice : attention, là on frôle le charlata-

nisme ! Evidemment qu’il y a des cellules blanches puisqu’il s’agit

L S

N°52 - novembre 11

48

(...)

implantologie

d’un concentré sanguin: Ces monocytes participent au relarguage

III. Enfin, dans ses articles, il prend toujours comme réfé-

de facteurs de croissance (Weibrich) et participent au déroulement

rence le PRF® en faisant croire que les MPM sont du PRF® amé-

des phénomènes inflammatoires par les interleukines qu’ils libèrent

lioré. C’est totalement faux. Il faut qu’il écrive noir sur blanc qu’il

(Dohan, Choukroun). Mais en aucun cas, ils ne participent aux

utilise du PRP (c.a.d. qu’il prélève avec des anticoagulants) . Et il

phénomènes de conduction comme l’affirme le Dr Périssé. Pensez

doit apporter des preuves scientifiques de ce qu’il avance..

vous que les monocytes cités induisent l’ostéointégration des bioJe suis curieux de lire les réponses du Dr Périssé.

matériaux ?

7.

Dr Joseph CHOUKROUN

la présence de monocytes à l’intérieur de la structure minéra-

lisée de la MPM laisse penser que ces cellules dont la transforma-

Bibliograhie :

tion ostéoclastique dans l’os est connue, sont capables de débuter la phase de remaniement dès la mise en place du comblement : En

Dohan D, Choukroun J, Platelet Rich Fibrin (PRF) : un nouveau bio-

clair, il y a des monocytes donc l’ostéoclasie peut commencer dès

matériau de cicatrisation. Elsevier 2004

la mise en place de la MPM.. Quelle découverte fantastique dans

Dohan D, Choukroun J, Platelet-rich fibrin (PRF): A second-genera-

la biologie osseuse ! Il faut vite la publier dans les revues les plus

tion platelet concentrate.

prestigieuses comme Science ou Nature.

8.

Part II: Platelet-related biologic features. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;101:E45-50)

Les Facteurs de Croissance n’ont aucune action sur les bio-

matériaux !! Je le répète depuis des années ! Les biomatériaux

Anitua E. Plasma rich in growth factors: preliminary results of use

sont des minéraux ostéo-conducteurs et ce sont les fibroblastes et

in the preparation of futures sites for implants

Int J Oral

ostéoblastes qui vont sécréter la matrice osseuse et non les mono-

Maxillofac Implants. 1999 Jul-Aug;14(4):529-35.

cytes. La fibrine n’a aucun effet ostéo-conducteur. Pourquoi parlez-

White JG, Escolar G. : EDTA-induced changes in platelet structure

vous d’effet ostéo-inducteur ? De quel effet ostéo-inducteur cité

and function: adhesion and spreading. Platelets

s’agit-il ? Quelles preuves scientifiques pouvez-vous avancer ?

Feb;11(1):56-61.

9.

Vous affirmez : « L’homogénéité du mélange améliore les

Everts PA, Hoffmann J, Weibrich G. Differences in platelet growth

performances et les qualités biologiques des mélanges au niveau

factor release and leucocyte kinetics during autologous platelet gel

du site de comblement » : comment pouvez-vous affirmer que la

formation. Transfus Med. 2006 Oct;16(5):363-8.

simple homogénéité améliore les qualités « biologiques » et les

Everts PA, Knape JT, Weibrich G, Schönberger JP. Platelet-rich

performances ? à moins que vous n’ayez des arguments scienti-

plasma and platelet gel: a review.

fiques irréfutables.

10.

2000

J Extra Corpor Technol. 2006 Jun;38(2):174-87.

Vous affirmez : « Cette homogénéité est un facteur de péné-

Weibrich G, Kleis WK, Hitzler WE, Hafner G. Comparison of the

tration et d’activation favorable » : Question : pénétration de qui ,

platelet concentrate collection system with the plasma-rich-in-

activation de quoi ?? Votre audace est incroyable ! Peu de scienti-

growth-factors kit to produce platelet-rich plasma: a technical

fiques sérieux oseraient avancer des arguments aussi peu cré-

report. Int J Oral Maxillofac Implants. 2005 Jan-Feb;20(1):118-

dibles.

23.

11.

« A coté de ce groupe de TGF‚1, le PDGF est l’agent stimu-

Weibrich G, Kleis WK, Hafner G, Hitzler WE. Growth factor levels

lant des lignées mésenchymateuses. Il réalise la stimulation de l’an-

in platelet-rich plasma and correlations with donor age, sex, and

giogénèse avec l’agent appelé VEGF (=PDGF) ». Comment pou-

platelet count. J Craniomaxillofac Surg. 2002 Apr;30(2):97-

vez-vous confondre le VEGF (qu’on trouve également dans les

102.

lignées blanches) et le PDGF ? ce sont deux facteurs réellement différents.

12.

Vous suggérez que les BMP sont des facteurs de croissance

qu’on peut trouver dans le MPM. Comment osez-vous avancer une théorie pareille ? Aucun auteur d’article sur les facteurs de croissance depuis 20 ans n’a osé s’avancer sur ce terrain !!

13.

Vous n’apportez aucune preuve scientifique à ce que vous

faites. Mais c’est dans votre méthode : vous affirmez avec des termes pompeux en pensant que le lecteur vous fera confiance.

Je pourrai continuer à égrener les insuffisances scientifiques. Il me faudrait au moins autant de place que l’article original. Je garde les autres cartouches pour le prochain débat .

L S

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49

actualité pro

ACTU DROIT infos CSMF FOCUS : M ENTION « NON REMBOURSABLE », ATTENTION AUX OUBLIS !

de la mention « NR » ?

Un certain nombre de médecins ont reçu dernièrement un courrier

l’ensemble des conditions auxquelles est subordonnée la prise en

leur notifiant une somme indue à payer suite à un contrôle sur la

charge est rempli et notamment les exigences relatives aux signale-

Quels sont les risques encourus par le médecin en cas d’omission

Lorsque les Caisses reçoivent les feuilles de soins, elles vérifient que

ment du caractère non remboursable des produits, prestations et

justification de la prise en charge par l’Assurance Maladie du

actes. Ceci est très clairement mentionné à l’article L314-1 du

médicament OMACOR (mais cela pourrait se produire pour

Code de la sécurité sociale qui précise que les professionnels de

d’autres types de spécialité).

santé sont tenus le cas échéant de fournir à la Caisse ou au service du contrôle médical les éléments nécessaires aux vérifications.

Ce courrier précisait que le médicament OMACOR n’ouvrait droit

Lorsqu’une anomalie est constatée par la Caisse ou le service du

au remboursement par l’Assurance Maladie que pour une seule

contrôle médical, ceux-ci « apprécient les responsabilités respec-

indication thérapeutique (traitement adjuvant en prévention secon-

tives de l’assuré ou du professionnel de santé » et en fonction, pro-

daire de l’infarctus du myocarde, en association au traitement de

cèdent au recouvrement des indus ou poursuivent la procédure des

référence). En dehors de cette indication, le médecin devait men-

pénalités financières.

tionner sur l’ordonnance la mention «NR».

Or, il arrive que le prescripteur, bien que prescrivant un médica-

Les Caisses se fondent notamment sur l’article L133-4 du Code de

ment dans le cadre de son AMM, ignore si la pathologie pour

la sécurité sociale pour réclamer au médecin le paiement des indus

laquelle il établit la prescription rentre dans le cadre de la liste des

correspondant. Cet article dispose en effet qu’en cas d’inobserva-

indications thérapeutiques faisant l’objet d’un remboursement pour

tion des règles de tarification ou de facturation, les Caisses peu-

la spécialité prescrite.

QUE

DIT LA LOI

vent recouvrer l’indu correspondant auprès du professionnel de santé à l’origine du non respect de ces règles et ce, même si le

?

paiement a été effectué à l’assuré.

L’article L162-4 du Code de la sécurité sociale dispose que les médecins sont tenus de signaler sur l’ordonnance, support de la

En d’autres termes, en cas d’absence de la mention « NR » sur

prescription, le caractère non remboursable des produits, presta-

l’ordonnance, la Caisse qui a remboursé la spécialité pharmaceu-

tions et actes dès lors qu’ils prescrivent une spécialité pharmaceu-

tique auprès du patient est légitime juridiquement à demander le

tique en dehors des indications thérapeutiques ouvrant droit au

remboursement de l’indu correspondant au médecin qui l’a pres-

remboursement ou des conditions de prise en charge ou de rem-

crite.

boursement.

Sachez qu’il n’en a pas toujours été ainsi, puisqu’ avant la loi du

En outre, l’article R162-1-7 précise que les médecins doivent

31 décembre 1991, les erreurs, fautes ou omissions du médecin

signaler qu’une spécialité est prescrite en dehors des indications

étaient opposables à l’assuré qui était perçu comme responsable

thérapeutiques retenues pour l’inscription sur la liste des médica-

des mentions portées par le médecin sur les feuilles de soins. Cette

ments remboursables en portant sur l’ordonnance, support de la

solution qui était adoptée par les Caisses était également soutenue

prescription, la mention de son caractère non remboursable à côté

par la Cour de cassation qui déclarait que « la répétition (de

de la dénomination de la spécialité. La mention « NR » est donc

l’indu) ne peut être demandée qu’à celui qui a reçu le paiement

indispensable ».

indu, le tribunal en a exactement déduit, après avoir constaté qu’aucun versement n’avait été effectué au profit du docteur...que

Le médecin doit bien évidemment informer le patient que le médi-

l’action de la caisse n’était pas fondée » (Cass.soc. 27 septembre

cament prescrit n’est pas remboursable et lui en expliquer les rai-

1990, arrêt n°3195).

sons. A défaut, le médecin prescripteur pourrait faire l’objet de poursuites devant la Section des assurances sociales du Conseil

Depuis, le législateur a corrigé les modalités de recouvrement des

régional de l’Ordre des médecins.

indus et les caisses s’adressent directement aux professionnels de santé que l’on soit dans le cadre d’un problème de tarification (et

L S

N°52 - novembre 11

50

(...)

Nous n’avons pas d’autres ressources que celles de vos cotisations

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Tél. : .................................................................................. Fax :..................................................................

E.mail ........................................................................................................................................................

Né(e) le : ........................................................................... à : .....................................................................

Année de :.........................................................................Année d’installation :...........................................

Secteur conventionnel :

r1

r2

r Non conventionné

Autre discipline ne donnant pas droit au cs :...................................................................................................

Réglement par chèque et réponse à retourner à :

U.M.S.C. - GOMED - 79, rue de Tocqueville 75017 PARIS Tél. 01 44 29 01 23

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actualité pro

dans ce cas, c’est le médecin qui a perçu les sommes indues) ou

sées et de mettre certaines données à la disposition du public

dans le cadre du non respect des règles de prescriptions (et où

vis un service en ligne.

c’est le patient qui a encaissé les remboursements).

Les déclarations des médecins pour leur enregistrement et la Ainsi, bien que juridiquement encadrés, ces recouvrements d’indus

mise à jour régulière de leur situation (diplômes, situation

n’en restent pas moins parfaitement injustes, c’est pourquoi la

professionnelle, résidence), se feront toujours auprès de leur

CSMF se bat depuis de nombreuses années pour rétablir un juste

Ordre départemental, qui alimente le RPPS. En revanche, ils

équilibre pour que les indus puissent être de nouveau récupérés

n’auront plus à effectuer de démarches auprès de l’assurance

auprès du bénéficiaire et non du prescripteur.

maladie ou de l’agence régionale de santé (ARS).

LE

MÉDECIN TRAITANT PEUT SE PRONON CER SUR L’ APTITUDE AU TRAVAIL

Ce numéro RPPS suit le professionnel de santé tout au long de

Un simple certificat du médecin traitant, jugeant un salarié inapte

d’exercice ou de lieu d’exercice.

à son travail n’est pas sans valeur, selon la Cour de cassation. Le

Circulaire CNAMTS du 26 octobre 2011

son exercice, quelques soient les modifications de type

salarié que son médecin traitant déclare inapte peut donc faire valoir son inaptitude physique, même si elle n’a pas encore été

L’objet de la circulaire est de présenter les dispositions de la

constatée par le médecin du travail, sans se trouver pour autant en

convention médicale signée le 26 juillet 2011 et approuvée

absence injustifiée et donc en faute.

par arrêté du 22 septembre 2011.

Les juges n’appliquent donc plus strictement le code du travail qui

h t t p : / / w w w . m e d i a m . e x t . c n a m t s . f r / c g i -

ne reconnaît l’inaptitude que si elle est “constatée par le médecin

ameli/aurweb/ACIRCC/FICHE?AUR_FILE=2011/CIR-192011.PDF&ARCHIVE=ARCHIVENON&REF=CIR-

du travail”.

19/2011&TYPRECH=MULTI

Pour être valable, il n’est pas non plus nécessaire que le document du médecin traitant soit un avis d’arrêt de travail avec mention de la durée prévisible de l’absence.

Selon un magistrat, l’employeur, en présence d’un certificat du

ANNONCE

médecin traitant, qui n’a pas la forme d’un arrêt de travail, ne peut pas considérer que ce document n’aurait aucune valeur, que l’absence est injustifiée et que l’inaptitude n’est pas prouvée. Il doit saisir le médecin du travail pour faire confirmer l’inaptitude selon

Clinique Obstetrico-Chirurgicale, 100 lits, Région

la procédure prévue par le code du travail.

Limousin, recherche un Stomatologue conditions d’installation favorables.

(Cass. Soc, 12.10.2011, N° 2005).

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Un arrêté paru au Journal Officiel du 23 octobre fixe la date de mise en œuvre des dispositions du décret du 6 février 2009 relatif aux procédures liées à l’exercice des professionnels de santé, pour la profession de médecin. Ainsi, à cette date, les dispositions du décret du 6 février 2009 sur la procédure d’enregistrement sur le répertoire partagé des professions de santé (RPPS) s’appliqueront.

Les fichiers de l’Ordre ont été basculés vers le RPPS en mai.

Rappelons que le RPPS est une base de donnée recensant l’ensemble des professionnels de santé dotés d’un Ordre en leur attribuant un numéro unique d’identification et permet de suivre leur exercice, de contribuer aux procédures de délivrance et de mise à jours des cartes CPS, de réaliser des études statistiques anonymi-

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implantologie publi-rédactionnel

Fixation peropératoire simple et efficace de blocs osseux Les pinces de fixation osseuse (Aesculap AG, Allemagne) permet-

la fixation dans la région muqueuse molle de manière à pouvoir

tent au chirurgien de pratiquer les transplantations osseuses plus

réaliser la procédure sans prélèvement d’un lambeau en direction

facilement, plus efficacement et donc

linguale ou palatine.

plus rapidement en assurant la fixation initiale du transplant osseux sur une fon-

Le forage pilote initial dans le transplant

dation déficiente. Les deux joints per-

a lieu dès que le transplant osseux a été

mettent de compenser de manière adé-

fixé dans le site atrophique, où il reste

quate les décalages spatiaux de sorte

Nouvelles pinces de

fixé pendant toute la procédure de

que le transplant est toujours tenu de

fixation osseuse

forage puis lors de l’insertion et du ser-

manière fixe et ne glisse jamais. Les

innovantes d’Aesculap

rage des vis d‘ostéosynthèse. Cette tech-

points de serrage assurent une assise

AG, Allemagne

nique permet de pratiquer une trans-

solide dans le lit osseux dur.

plantation osseuse sûre et prévisible assurant la stabilité à long

Il est également possible, comme nous le montrons ici, d’appliquer

terme de la restitution ad integrum grâce à l’implant.

Figure 1 : Atrophie sévère de la crête alvéolaire empêchant l’insertion primitive d’un implant - la transplantation d’un bloc et une procédure de greffe intra-sinusienne sont nécessaires.

Figure 2 :Implantation du transplant osseux, provenant ici de la zone rétromolaire du donneur.

Figure 3 : Fixation du transplant osseux - remarquer ici la fixation des pinces AESCULAP® sur la muqueuse palatine.

Figure 4 : Fixation du transplant osseux avec les pinces de fixation osseuse avant forage et vissage.

Figure 5 : Forage dans le transplant osseux tandis que le transplant est fixé avec les pinces de fixation osseuse.

Figure 6 : Insertion immédiate des vis d’ostéosynthèse dans le transplant…

Figure 7 : …qui reste solidement fixé pendant toute la procédure de forage et de vissage.

Figure 8 : Vue post-opératoire de l’ostéosynthèse du bloc osseux combinée à...

Figure 9 :… une procédure simultanée d’élévation sinusienne avec os autogène réduit en particules dans un broyeur d’os et matériau alloplastique.

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spécial ADF

ADF 2011 KAELUX questions-réponses

POUR LE CONFORT DE VOS PATIENTS, LA PERFORMANCE DE VOS ACTES ET LA RENTABILITE DE VOTRE CABINET

RACONTEZ NOUS COMMENT LES LASERS KAELUX CRÉÉS? POURQUOI CETTE INITIATIVE?

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Kaelux est né de la réflexion concertée des 3 associés fondateurs.

Notre vision sur le marché dentaire a été d’associer très tôt un comité scientifique à notre démarche commerciale afin d’offrir un

Laserical, fabricant français spécialiste des lasers médicaux (den-

conseil et une expertise à nos clients. Les lasers, produits d’avenir

taire, phlébologie et urologie)

par excellence, font partie de la philosophie initiale de KAELUX :

vous accompagne dans la pratique du laser en

rendre cette technologie simple, abordable et utilisable facilement

dentaire avec son kit

par l’ensemble des chirurgiens-dentistes en proposant entre autre

est le dernier-né des lasers à diodes, d’un excellent rapport qua-

une formation indispensable avec toute acquisition d’un laser.

lité-prix, avec possibilité de crédit-bail. Hautement fiable, il est

Notre challenge a été de trouver des professionnels de l’art den-

garanti 2 ans (3 ans en option). Ses présélections modulables par

taire spécialistes et utilisateurs des techniques lasers, et de

indications cliniques et son faible encombrement le rendent extrê-

construire en collaboration avec des partenaires industriels à l’écoute, des produits adaptés aux besoins des utilisateurs.

mement facile d’utilisation.

Avec la formule clé-en-mains, vous disposerez d’une gamme

QUELS

complète d’accessoires (pièce à main, fibres et lunettes) ainsi que

TYPES DE LASERS SONT LES LASERS

KAELUX?

Les lasers commercialisés sont des lasers « pénétrants » à diodes

d’un accompagnement scientifique et technique (protocoles, for-

et des lasers « absorbés » Erbium-Yag. Pour les lasers à diode,

mation et actualité/recherche médicale).

nous avons voulu des lasers « portables », légers, didactiques et surtout dotés de programmations directement élaborés à partir

- Indications en omni-pratique, endodontie, paradontologie et

des expertises des enseignants

implantologie:

Chercheurs.

- décontamination des poches parodontales, des canaux dentaires, de la dentine infiltrée par action bactéricide, virucide et

QUELLES

EN SONT LES PRINCIPALES APPLICATIONS

?

fongicide (péri-implantite, etc.);

Les traitements envisages les plus courants et les plus performants

- biostimulation des tissus mous et osseux par l’effet antalgique,

sont en complément des traitements Paro, Endo et Chirurgies :

anti-inflammatoire, cicatrisant (ex.: accélération de cicatrisation

Ablation des tissus, coagulation des alvéoles ou vasodilatation

gingivale et régénération osseuse) ;

avant chirurgie pré implantaire ....

- hémostase par effet thermique, et amélioration du confort

Décontamination ou biostimulation gingivale ou osseuse

patient en évitant la suture, l’anesthésie et la réalisation d’un lam-

Désensibilisation des collets, coiffages pulpaires, endodontie, éclaircissement dentaire, etc

beau ; - recommandé pour la frénectomie, gingivectomie, le traitement

A

des aphtes et de l’herpès ;

?

A tous les chirurgiens dentistes, les stomatologues, à condition

- indiqué chez les patients à risques (consommateurs d’alcool,

qu’ils aient suivis une formation soit post universitaire (idéalement)

tabac, etc).

Avec

QUI EST-IL DESTINÉ

ou au minimum en entrée en matière une journée de formation offerte par notre société sous la direction d’un enseignant cher-

, améliorez la qualité de vos soins, réduisez le temps d’interven-

cheur universitaire.

tion, augmentez la sécurité et la précision du traitement, avec un plus grand confort pour vos patients !

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spécial ADF

ADF 2011 sélection : PLANMECA Planmeca présente un nouveau produit fondé sur le concept renommé du Planmeca ProMax 3D : le Planmeca ProMax 3D Mid offre un choix plus vaste de tailles de volumes 3D et l’associe à l’imagerie panoramique et céphalométrique 2D classique.

Planm

Grâce au Planmeca ProMax 3D Mid, l’utilisateur peut obtenir, pour toutes les applications nécessitant une imagerie 3D, une taille de volume optimale comme, par exemple : des images haute résolution pour l’endodontie, des images sectorielles pour l’implantologie et de grandes images pour l’orthodontie. Les tailles de volume vont du format 34 x 42 cm au format 16 x 16 cm. Ce vaste choix de tailles de volumes permet d’optimiser la zone d’imagerie en fonction des spécificités diagnostiques – et d’être toujours en conformité avec les meilleures pratiques dentaires ainsi qu’avec le principe ALARA destiné à réduire « autant qu’il est raisonnablement possible » les irradiations.

De plus, le Planmeca ProMax 3D Mid offre un nouveau type d’imagerie panoramique. Le programme d’imagerie panoramique standard est ici optimisé afin de n’exposer que la denture et de réduire ainsi la dose d’irradiation reçue par le patient. Une option permet de reproduire l’image des Articulations Temporo-Mandibulaires (ATM) grâce à un programme permettant de régler les angles d’imagerie ATM comme avec les programmes ATM classiques. www.planmeca.com/fr

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spécial ADF

ADF 2011 sélection : Getinge lance une nouvelle génération d’autoclave de table.

Getinge vient juste de lancer son nouvel autoclave de table, le Getinge Quadro. Les chambres de l’autoclave sont fabriquées selon les toute dernières techniques d’emboutissage, ce qui leur confère une forme super-elliptique, unique au monde, d’une capacité de charge extrêmement élevée sur une petite surface. Le Getinge Quadro prend en charge cinq cassettes/grilles préemballées alors que la plupart des autres modèles n’en acceptent que trois. Avec son cycle B ultrarapide, le Getinge Quadro présente la productivité de plateaux la plus élevée du marché.

Getinge Quadro est équipé d’un écran tactile couleur de 8,5 pouces, avec possibilité de sortie de processus numérique et d’interaction de haut niveau, que ce soient des aides textuelles, un diagnostic en ligne ou encore une connexion ethernet.

Une imprimante d’étiquettes se branche très facilement à l’autoclave pour la production d’étiquettes de codes-barres à coller sur le contenu du dispositif, afin de garantir la traçabilité du processus.

Getinge Quadro présente deux réservoirs complètement ouverts, l’un pour l’eau propre et l’autre pour l’eau usée. Ils se nettoient très facilement afin d’éviter toute formation de biofilm. Par ailleurs, le Getinge Quadro se branche directement au circuit d’eau.

Grâce au poids « plume » du Getinge Quadro, les émissions sont amoindries de plus de 40 % lors du transport et la livraison. Il s’agit là d’une étape dans les efforts environnementaux que consent activement Getinge par le biais de sa certification environnementale ISO 14001. À qui est destiné un autoclave de table ? Avec Quadro, Getinge s’adresse aux cliniques et aux praticiens dans les secteurs de la dentisterie et des soins de santé du monde entier, à l’exception des États-Unis.

Pour davantage d’informations, consulter S. A. S. J. J. Saint Jalmes, 02.51.83.64.68 ou dentairefrance@getinge.com

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actualité pro

PRE-PROGRAMME DU JEUDI 08 DECEMBRE 2011 HOTEL MERCURE LESQUIN

Attestation Universitaire d’Implantologie 2012 S ESSION

PRÉ - PROTHÉTIQUE

JEUDI 15/03/2012 Matin

9h30 - 10h00

Cours : la chirurgie préprothétique de A à Z...du sinus lift à la Lefort I

Après-midi

8h15 - 8h45 8h50 - 9h00 9h00 - 9h30

TP prothèse sur implant : c’est la prothèse qui guide la prothèse et donc l’indication de la

10h00 - 10h15 10h15 - 10h 45 10h45 - 11h00

chirurgie pré-implantaire

VENDREDI 16/03/2012 Toute la journée La chirurgie pré prothétique : de la théorie à la pratique. Bloc en temps réel et retransmis toute la journée

SAMEDI 17/03/2012 Matin

Cas cliniques, discussion sur la session pré prothétique -

S ESSION

IMPLANTAIRE

JEUDI 24/05/2012 Matin

11h15 - 11h30 11h30 - 11h45 11h45 - 12h00 12h00 -14h00 14h00 - 14h 15 14h15 - 14h30

14h30 - 14h45

La Chirurgie Implantaire: Se repérer, se guider, pour une implantation simplifiée (théorie)

Après-midi

11h00 - 11h15

14h45 - 15h00

TP chirurgie implantaire

VENDREDI 25/05/2012 Matin

Pose implantaire (bloc par groupe)

Après-midi

Planification implantaire (étude des logiciels Nobel et Simplant)

15h00 - 15h15 15h15 - 15h45 15h45 - 16h00

16h00 – 16h15

SAMEDI 26/05/2012 Matin

Cas cliniques, discussion sur la session implantaire et table ronde

Nombres d’inscrits : 10 personnes maximum

16h15 – 16h45 16h45 – 17h00

Accueil des participants Introduction (J. FERRI, Lille) Le lambeau sus hyoïdien en reconstruction cervico-faciale (Professeur N. ZWETYENGA, Dijon) Les reconstructions crâniennes étendues (Professeur J.P. LEJEUNE, Dr M. BARONCINI M., Dr G. RAOUL , Lille) Discussion PAUSE Les bridges métallo-résineux sur implants : Avantages, inconvénients et difficultés (Dr L. LAUWERS, Lille) La prothèse maxillo-faciale implanto-portée en 2011 (Dr M.A. DENUNCQUES, Lille) Les greffes gingivales en implantologie (Dr M. LECONTE, Lille) Péri-implantites : que savons-nous en 2011 ? (Dr F. JOACHIM, Lille) Discussion DEJEUNER L’endodontie sous microscopie : avantages et difficultés (Dr A. CLAISSE, Lille) Les biphosphonates en pratique odonto-stomatologique en 2012 Dr J.M. MAES, Dr G. PENEL, Dr M.H. VIEILLARD) Les gouttières de propulsion dans les apnées du sommeil (Dr C. TISON, Dr T. COLARD, Dr G. RAOUL) Les traitements orthopédiques des classe III squelettiques par ancrage maxillaire (Dr A. DELFORGE, Lille) Discussion PAUSE Ingénierie dentaire mythe ou réalité ?

(Dr C. DELFOSSE, Pr M.M. ROUSSET, Dr G. RAOUL, Pr J .FERRI, Lille) Exploration de la physiologie osseuse craniomaxillo-faciale en 2011 (Dr G. PENEL, Dr G. RAOUL, Pr J. FERRI, Lille) La chirurgie orbito-palpébrale (Dr G DEFFRENNES, Lille) Discussion

Formation Continue Accréditée CNFCO sous le n° 10591803-521/438 Formation Continue Accréditée par la Société de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale

RENSEIGNEMENTS ET INSCRIPTION : HÔPITAL ROGER SALENGRO CHRU LILLE SERVICE DE STOMATOLOGIE ET CHIRURGIE MAXILLO S’ADRESSER À LA SECRÉTAIRE DE J FERRI : MANDERICK NATHALIE Nathalie.MANDERICK@chru-lille.fr

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FACIALE

A Votre Service

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NOTER SUR VOTRE

A GENDA

De nombreuses associations régionales de stomatologistes et de chirurgiens maxillo faciaux organisent régulièrement des journées de formation post universitaires destinées à leurs participants régionaux; mais des confrères d’autres régions pourraient être intéressés par ces formations. C’est pourquoi la lettre de stomatologie propose aux responsables de ces formations de les annoncer suffisamment à l’avance et gracieusement dans notre journal.

N’hésitez pas à nous envoyer ces informations.

7-9 Février 2012 LA DENTIS TERIE DANS LE MONDE NUMÉRIQUE 3D Monaco - Gri madi Forum INTERVENANTS Pr François Duret, Dr Gilbert Tremblay, Dr Robert Rossi, Dr Didier Fillion, Dr Michael Dieter, M Joerg Vogt Renseignements Imagina Camille SAURIAC Villa le Mas, 4 boulevard du Jardin Exotique 98000 Monaco Tel: +377 93 10 40 70 Fax: +377 93 50 70 14 www.imagina.mc/dentaire c.sauriac@imagina.mc

29 et 30 mars 2012 11 ÈME CONGRÈS INTERNATIONAL DE CHIRURGIE DENTAIRE Marsei l l e - Pal ai s des Congrès Président: Jean-Pierre TROTEBAS Renseignements ADP-Association Dentaire de Provence MCO Congrès - 27, rue du Four à Chaux 13007 Marseille Tel: 04 95 09 38 00 Fax: 04 95 09 38 01 www.adpmarseille.org

24 & 25 mai 2012 CHIRURGIE S TRAIGHTFORWARD (NIVEAU 1): LA CHIRURGIE IMPLANTAIRE EN OMNIPRATIQUE: 1ÈRE S ES S ION TP S UR PIÈCES ANATOMIQUES - CHIRURGIE NIVEAU II Lyon Drs DARCISSAC Véronique & BOURGADE Jean-Olivier Renseignements TBR Implants Group LARRIEU Véronique Parc Technologique de la Plaine 24, Impasse Rene Couzinet 31500 Toulouse Tel: (+33) 5 62 16 71 01 Fax: (+33) 5 61 80 84 02 www.tbr-group.com - communication@tbrimplants.com

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