LS - N°57 - Lettre de la stomatologie

01 a 03_N57P01-03-LS-mars13.qxd 25/03/13 12:18 Page1

L A L ETTRE

DE LA

S TOMATOLOGIE

par l’Union des Médecins spécialistes en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale

LS

Numéro

57

mars 2013

Laser Cone Beam

01 a 03_N57P01-03-LS-mars13.qxd 25/03/13 12:18 Page2

Digital Digital perfecti tio perfection

™

See Se ee more. more. Get Get ccloser. loser. Work W better.* Notre Notre g gamme amme d d’appareils ’appareils de de radiologie rra adiologie m mondialement ondia connue, Planmeca P lanmeca P ProMax roMax® 3D 3D, D, p permet ermet d dee rré réunir éunir een n une une seule image 3D, eett g râce à u n llogiciel ogiciel unique, unique, u une photo 3D n scan scan CBCT, CBCT, une grâce un un du visage visage eett le le scan scan d ’une empreinte empreinte ssilicone ilicone ou ou de la prise du d’une d ’empreinte optique intrabuccale du optique intrabuccale du patient. patient. d’empreinte es premiers premiers à proposer proposer cette cette technologie N ous a vons éété té lles te Nous avons p ionnière, qui qui restitue rreestitue l’intégralité l’intégralité d es données données 3D du patient pionnière, des pour satisfaire satisfaire au au mieux mieux lles es besoins besoins ccliniques. liniques. pour P lanmeca, llee m eilleur partenaire partenaire p our vvotre otre m é Planmeca, meilleur pour métier de demain.

*V Voir Vo o ir d davantage. avantage. SSee rapprocher. rapprocher. Mieux Mieux travailler. travailler.

ɋɋ

ɋɋ

ɋɋ

ɋɋ

ɋɋ

www.planmeca.fr

ɋɋ

ɋɋ

ɋɋ

333DD

01 a 03_N57P01-03-LS-mars13.qxd 25/03/13 12:18 Page3

Vers un O DPC de la spécialité

FEUILLETON I MPLANTOLOGUES A partir de ce numéro, LS

Lors de sa dernière réunion, notre conseil

présentera un de vos par-

national

professionnel

de

chirurgie

maxillo facial et stomatologie a décidé de

tenaires en implantologie.

favoriser l’émergence d’un organisme de

Nous donnons la parole à

développement professionnel continu ras-

vos confrères.

semblant les principales associations de

LS

formation médicale continue de notre spécialité.

4

LASER

Il était temps que notre spécialité se dote

Chirurgie Dentaire Lasers Assistée...

Introduction du Dr Rey et ud Dr Missika

d’un organisme DPC afin de répondre aux obligations légales qui s’imposent aux médecins et aux attentes de nos confères.

6

14

19

Utilisation des lasers diodes dans les actes de biopsie et d’exerèse des tumeurs bénignes

Notre exercice professionnel étant très varié allant d’une activité chirurgicale exclusive, à une activité proche de celle de

Traitement parodontal laser-assisté et hygiène bucco-dentaire :influence de la motivation des patients

l’odontologie en passant par l’orthodontie, notre nouvel organisme DPC devra prendre en compte toute cette diversité. Il

Intérêt de l’utilisation des lasers Erbiums en chirurgie muco gingivale

devra aussi proposer des programmes

IMAGERIE

travail déjà effectué dans les services hos-

DPC adaptés à l’exercice de nos confrères salariés afin de prendre en compte tout le

25

pitaliers RCP, RMM, etc.) comme analyse

Le Cone Beam CT : évolution et révolution

des pratiques professionnelles.

Le but étant de proposer à l’ensemble de la profession de se retrouver dans un

FEUILLETON IMPLANTOLOGUES 32

Owandy

organisme DPC fédérateur ouvert à tous

ACTUALITES SYNDICALES

la formation est l’ouverture à la concur-

36

Actu Droit

40

DPC

en sachant que le nouveau paradigme de rence et que le principe fondateur inscrit dans la loi HPST qui régit le DPC est « le libre choix du médecin de son organisme de développement continu ».

43

Votre agenda Le travail est donc considérable et un véritable compte à rebours est lancé avec comme première étape l’enregistrement LS - La Lettre de la Stomatologie par l’Union des Médecins Spécialistes en Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale 79, rue de Tocqueville 75017 PARIS Tél. 01 44 29 01 23- Fax 01 40 54 00 66

Directeur de la Publication Dr C. ROUILLON Rédacteur en Chef Dr F. DUJARRIC Comité de Rédaction Dr F. BILLOT-CHERET, Dr A.V. MONS-LAMY Dr S. OSTERMEYER, Dr J.B. KERBRAT Dr P. OTTAVI Imprimé en France ISSN 1296-6339

L S

N°57- mars 13

de notre ODP pendant le mois de juin « période pendant laquelle on pourra déposer les dossiers DPC ». D’ici là il faudra rédiger des statuts les déposer, commen-

Publicité et Réalisation P.P. COM’ 28, rue des Petites Ecuries 75010 PARIS Tél. 01 42 46 64 75 Fax 01 42 46 02 89 www. ppcom.fr • info@ppcom.fr 3

cer à imaginer des programmes DPC afin que les premières actions puissent se dérouler durant le congrès.

Au travail !

F. Dujarric

n57P04-13intro-girard_n57P04-13intro-girard.qxd.qxp 25/03/13 13:35 Page4

Chirurgie Dentaire Lasers Assistée...

Laser

2è volet

G ÉRARD REY

PATRICK MISSIKA

Dans le numéro de novembre n°56, les Docteurs Amandine PARA, Etienne AUBRIOT, et Michel COSTESSEQUE ont décrit avec beaucoup de précisions les protocoles qu’ils utilisent et les résultats qu’ils obtiennent en Parodontologie, Chirurgie, Implantologie et Endodontie.

Ce 2° volet est l’occasion de donner la parole à Jean Luc GIRARD, Elisabeth HOLLARD et Thierry MALECA, tous trois également titulaires du Diplôme d’Université Européen en Chirurgie Dentaire Lasers Assistée, ils montrent l’utilisation des lasers Erbium YAG et Diodes dans la chirurgie mucco gingivale et l’exérèse des tumeurs bénignes.

Ils sont complétés par un deuxième article d’Etienne AUBRIOT sur l’influence de l’Hygiène bucco dentaire dans la pérennité des succès en Parodontologie lasers assistée.

La motivation des patients est en effet indispensable pour une participation active à une guérison stable et durable en empêchant une re-prolifération bactérienne pathogène toujours possible en raison du « Quorum Sensing » de ces micro organismes.

Ces deux numéros « Spéciaux Lasers » de la revue L.S. sont le résultat de l’enseignement effectué à Paris Garancière sur les technologies lasers assistées dans le cadre de la préparation au Diplôme d’Université Européen qui connait un succès très important grâce au dévouement confraternel de toute notre équipe d’enseignants qui allient la sincérité et la transparence à leur expérience personnelle.

Gérard REY - Patrick MISSIKA

Renseignements pour les inscriptions au Diplôme d’Université Européen en Chirurgie dentaire lasers assistée : Faculté de Paris Garancière – Madame Annick LIGOT – 01 57 27 87 18 - ligot@univ-paris-diderot.fr

L S

N°57 - mars 13

4

n57P04-13intro-girard_n57P04-13intro-girard.qxd.qxp 25/03/13 13:35 Page5

B-502-77-V1

SYSTEMES CAO/FAO | INSTRUMENTS | SYSTEMES D’HYGIENE | POSTES DE TRAITEMENT | SYSTEMES DE RADIOGRAPHIE

ORTHOPHOS XG 3D

L’appareil de radiographie le plus apprécié au monde.

Maintenant en 3D !

Tout simplement excellent. Le nouvel ORTHOPHOS XG 3D allie tous les avantages de la radiographie panoramique, de la téléradiographie et de la radiographie 3D. Avec son champ d’acquisition 3D 8 x 8 cm, il contribue à davantage de sécurité et vous ouvre de nouvelles perspectives pour l’avenir. Par ex. avec la planification d’implants prothétique et chirurgicale simultanée par CEREC. Le capteur 2D/3D entièrement automatique, la commande intuitive et le travail du logiciel orienté diagnostic rendront vos gestes quotidiens encore plus efficaces. Avec Sirona, chaque journée est une bonne journée.

Sirona Dental Systems S.A.S 135, Avenue de Wagram · 75017 Paris · contact@sirona.fr · www.sirona.fr N° Vert : 0 810 89 21 50 · N° Vert Fax : 0 810 89 21 50

T h e

D e n t a l

C o m p a n y

Laser

n57P04-13intro-girard_n57P04-13intro-girard.qxd.qxp 25/03/13 13:35 Page6

Utilisation des lasers diodes dans les actes de biopsie et d’exerèse des tumeurs bénignes Elisabeth HOLLARD (Miramas) Docteur en chirurgie dentaire Attachée Hospitalo-universitaire, Faculté d’Odontologie de Marseille, Aix-Marseille Université Certificat de Compétence Clinique en chirurgie dentaire laser assistée Université de Paris Garancière.

I.M.L.A. (International Médical Laser Academy)

Jean-Luc GIRARD (Miramas) Docteur en chirurgie dentaire Attaché Hospitalo-universitaire, Faculté d’Odontologie de Marseille, AixMarseille Université.

Certificat de Compétence Clinique en chirurgie dentaire laser assistée, Université de Paris Garancière.

Chargé de cours au D.U Européen en chirurgie dentaire laser assistée, Universités Paris-Diderot et Milan Bicocca.

Vice-président I.M.L.A. (International Médical Laser Academy)

A. INTRODUCTION

Le laser utilisé dans ces

Des lésions bénignes nodulaires (épulis, fibromes, mucocèles, dia-

de 980 nm, modèle

cas est un laser diode

pneusies, hypertrophies gingivales…) sont fréquemment rencon-

Laserical D (Fig.1). Sa

trées dans la cavité buccale de nos patients. (Ben Slama L. 2003)

mise

Elles engendrent souvent une gêne fonctionnelle ou esthétique et

simple et rapide : cette

peuvent être source d’inquiétude pour le patient. Leur exérèse

longueur d’onde per-

constitue le traitement de choix et seul le diagnostic histologique

met, selon les réglages

associé permet de les caractériser (nature et malignité).

utilisés, de réaliser une

en

œuvre

est

incision précise, de coa-

La muqueuse de la cavité buccale et les gencives sont des zones

guler et de biostimuler le

particulièrement sensibles et vascularisées. Ainsi le saignement

site pour en favoriser la

occasionné lors d’une exérèse à la lame froide peut gêner le prati-

cicatrisation (Romanos

cien, et la pose de sutures n’est pas toujours aisée. D’autre part, les

G, Nentwig GH.1999).

suites opératoires doivent être des plus réduites, de sorte à pertur-

Ce type d’ablation est

ber le moins possible l’alimentation, la phonation et la vie sociale

également possible avec Fig.1 : Laser diode 980 nm superpulsé

de nos patients.

la majorité des lasers Laserical D

Nous verrons à travers 4 cas cliniques comment une technique chi-

utilisés en odontologie.

rurgicale laser assistée permet de satisfaire les critères précédemment énoncés et rend ce type de geste chirugical accessible à tout omnipraticien.

L S

N°57 - mars 13

6

(...)

n57P04-13intro-girard_n57P04-13intro-girard.qxd.qxp 25/03/13 13:35 Page7

n57P04-13intro-girard_n57P04-13intro-girard.qxd.qxp 25/03/13 13:35 Page8

B. CAS CLINIQUES LINGUALE

Laser

1 : DIAPNEUSIE

Fig.5 : Mise en tension de la lésion pendant la manœuvre d’exérèse.

La fibre, placée au contact de la lésion, est orientée tangentielle-

Fig.2 : Présence d’un fibrome sur la pointe de la langue

ment à la surface de la langue, de manière à diminuer la zone

Présentation du cas

affectée par les effets thermiques du faisceau. Lorsque le rayonne-

Un patient consulte pour une gêne fonctionnelle et esthétique occa-

ment est activé, le praticien doit veiller à toujours garder cette fibre

sionnée par une lésion nodulaire sur le bord antérieur de la langue

en mouvement afin d’éviter la carbonisation des tissus. L’excision

(Fig.2), avec tendance à la morsure. L’examen clinique de la région

complète est rapidement obtenue (Fig.5). L’intégrité de la lésion est

évoque la présence d’un fibrome de type diapneusique en regard

préservée et le prélèvement est placé dans un flacon de formol pour

d’un diastème inter-incisif. La propension du patient à interposer la

analyse histo-cytologique.

langue entre les incisives, semble constituer l’étiologie principale de

Le site de prélèvement, saignant légèrement, est coagulé grâce à la

cette diapneusie.

même fibre en réalisant une « membrane biologique ».

Le plan de traitement consiste en une biopsie exérèse de la lésion

(réglages machine: 2W, en mode pulsé avec un T-on = 5ms et T-off

au laser avec envoi du prélèvement en laboratoire d’anatomopa-

= 5ms, au contact) (Fig.6).

thologie.

Déroulement de l’intervention Un point d’anesthésie (1/10 de carpule) sans vasoconstricteur est réalisé sur la pointe de la langue à la base de la lésion.

Fig.6 : Aspect post opératoire immédiat après coagulation du site

Une biostimulation est effectuée en défocalisant la pointe de la fibre à 1 cm des tissus cibles, de manière à ce que le faisceau du rayon de visée couvre une surface totale de plus de 1 cm2. De petits mouvements circulaires sont réalisés autour de la lésion (réglages : 2W,

Fig.3 : Préhension de la lésion avec une précelle à griffe

mode continu, 30 secondes) afin de ne pas augmenter de plus de

La lésion est maintenue à l’aide

10 à 13° la température des tissus irradiés (Rey G. 2009).

d’une précelle à griffe (Fig.3).

Son excision est réalisée à l’aide

L’intervention dure quelques minutes, avec un geste chirurgical de

de la fibre de 400 µm avec

moins d’une minute. Le patient quitte le cabinet avec une simple

extrémité activée, (laser diode

prescription de bain de bouche à débuter 24h après l’opération,

980 nm, réglée sur 3W, mode

complétée par les conseils classiques d’hygiène bucco-dentaire.

continu), par courtes rafales d’1

Rapport d’analyse

seconde (ce que nous qualifie-

L’analyse anatomopathologique rendue possible par le prélèvement

rons plus loin de « T-on prati-

de la lésion intacte confirme l’histologie d’une diapneusie bénigne.

cien ») entrecoupées de 2 à 3

Suites opératoires

secondes de pause (ce que nous appellerons le « T-off praticien ») (Fig.4).

L S

N°57 - mars 13

Les suites opératoires sont nulles, le patient n’ayant ressenti aucune

Fig.4 : Réglages machine pour un effet photo-ablatif.

gêne ni sensibilité tant en post opératoire immédiat que dans les 8

(...)

n57P04-13intro-girard_n57P04-13intro-girard.qxd.qxp 25/03/13 13:35 Page9

jours qui ont suivi l’intervention. Il n’a présenté ni œdème, ni paresthésie linguale et son élocution était normale dès le réveil. La cicatrisation est quasiment intégrale lors du contrôle à 5 jours, et le bien-être du patient est confirmé (Fig.7). A 19 jours, l’aspect de la

Laser

langue est devenu normal et la lésion oubliée par le patient. (Fig.8).

Fig.10 : Lésion nodulaire palatine

Présentation du cas Cette patiente de 62 ans a perdu sa prothèse totale maxillaire et demande d’en réaliser une nouvelle. L’examen clinique révèle la présence d’une lésion nodulaire palatine pédiculée compromettant

Fig.7 : Cicatrisation à 5 Jours

la stabilité de la future prothèse totale (Fig.9 et 10).

Déroulement de l’intervention Une anesthésie sans vasoconstricteur est pratiquée à la base de la lésion, maintenue par une précelle. L’exérèse s’effectue avec la fibre de 400 µm activée et le laser diode est réglé à 3 Watts en mode continu, pour permettre un tracé d’incision précis (Fig11).

Fig.8 : Cicatrisation à 19 Jours

Conclusion du cas La langue est une zone particulièrement sensible. Les interventions de chirurgie conventionnelle dans ce secteur sont souvent délicates et s’accompagnent de suites invalidantes pour le patient. La possibilité d’intervenir en s’affranchissant d’effets secondaires fait du laser un outil de choix dans ce type d’indication (Saleh HM, Saafan

Fig.11 : Exérèse de la lésion

AM. 2007).

Une fois l’exérèse réalisée, le prélèvement est conditionné pour son analyse. Une coagulation (Fig.12 et 13) du site est réalisée, ainsi

2 : DIAPNEUSIE

qu’une biostimulation avec les mêmes réglages que ceux sélection-

PALATINE

nés pour le cas n°1 (Fig.14 et 15). Ceci afin de réduire les suites opératoires et d’améliorer le délai et la qualité de la cicatrisation.

Fig.9 : Présence d’une lésion nodulaire palatine compromettant la stabilisation de la future prothèse totale

Fig.12 Coagulation du site opératoire

L S

N°57 - mars 13

9

Fig.13 Réglages pour un effet thermique de coagulation

(...)

n57P04-13intro-girard_n57P04-13intro-girard.qxd.qxp 25/03/13 13:35 Page10

3 : DIAPNEUSIE JUGALE Fig.14

Laser

Biostimulation

Fig.17 : Nodule diapneusique de la muqueuse jugale

Présentation du cas Une patiente de 48 ans présente à l’examen clinique un nodule diapneusique au niveau de la muqueuse jugale (Fig. 17). La zone d’aspiration en regard de ce nodule, constituée par un édentement non compensé depuis plusieurs années, semble constituer l’étiologie de cette lésion. Un diagnostic clinique de diapneusie bénigne est posé. Le traitement par exérèse en permettra une confirmation histologique.

Fig.15 : Aspect post opératoire immédiat

Déroulement de l’intervention

Rapport d’analyse

La lésion est anesthésiée par sa base, sans vasoconstricteur.

Le compte rendu anatomopathologique fait état d’une diapneusie

Idéalement, pour éviter l’aspect de cratère immédiatement après

bénigne.

l’exérèse, la zone rétrocommissurale et la lèvre inférieure sont retroussées autant que possible par l’assistante. Les tissus sont alors

Suites opératoires

tendus au niveau du

Aucune suite opératoire n’a été décrite par la patiente : absence de

nodule et la base de la

gêne, de douleur et de saignement. L’empreinte pour la réalisation

lésion plus facilement

de la prothèse a été réalisée 10 jours après l’intervention. (Fig.16)

identifiable.

L’incision

grâce à la fibre laser de 400 µm est alors la plus réduite

possible.

L’extrémité de la fibre est activée, et le laser réglé sur 3 Watts en continu.

Le nodule est rapidement excisé (Fig.18) et est immédiatement fixé dans la solution de formol

Fig.16 : Cicatrisation à 7 jours

fournie par le labora-

Conclusion du cas

toire d’analyse anatomo- Fig.18 : Aspect post-opératoire immédiat pathologique. (Fig.19)

La nécessité esthétique et sociale de refaire une prothèse dans les plus brefs délais pour cette patiente conduit le praticien à choisir une technique aux suites opératoires négligeables. L’utilisation du laser permet d’atteindre cet objectif en n’entraînant que peu de traumatismes au niveau des tissus adjacents et en évitant les sutures. La biostimulation permet d’améliorer encore les délais de cicatrisation.

Fig.19 : Fixation du prélèvement dans le formol

L S

N°57 - mars 13

10

(...)

n57P04-13intro-girard_n57P04-13intro-girard.qxd.qxp 25/03/13 13:35 Page11

La coagulation du site (Réglage : 2W avec T on =5 ms et T off =

bucco-dentaire en raison de l’appareillage orthodontique aggrave

5ms, fibre 400 µm au contact des tissus à coaguler) et une biosti-

le caractère douloureux et inflammatoire de cette hyperplasie gingi-

mulation (Réglage: 3 W en continu, fibre de 600 µm, pièce à main

vale.

de défocalisation,) sont réalisées.

Déroulement de l’intervention

Laser

Rapport d’analyse

La lésion est anesthésiée à sa base sans vasoconstricteurs. L’exérèse

L’analyse histologique permet de confirmer le diagnostic clinque

est réalisée selon les réglages déjà cités dans les cas précédents. Il

supposé de diapneusie bénigne.

faut cependant noter qu’il s’agit ici d’un épulis c’est à dire d’une hyperplasie circonscrite de nature inflammatoire. La lésion est donc

Suites opératoires

plus vascularisée que les diapneusies précédemment décrites.

Les suites opératoires pour la patiente sont inexistantes. L’aspect de

L’absorption du rayonnement laser 980 nm dans l’hémoglobine est

cratère obtenu en post opératoire immédiat disparaît en quelques

donc augmentée et l’effet photo-ablatif majoré. Ainsi les risques de

semaines (Fig.20).

carbonisation des tissus adjacents sont diminués et le « T-on praticien » peut être légèrement augmenté. Ceci n’autorise cependant en aucun cas à rester immobile avec le rayonnement actif et ne dispense pas non plus des intervalles de repos de 2 à 3 secondes imposés par le praticien (« T-off praticien »).

Il faudra veiller dans ce cas à épargner l’appareil métallique orthodontique avec le rayonnement laser (Fig.22).

Fig.20 : Cicatrisation à 5 semaines

Conclusion du cas L’exérèse laser assistée permet une intervention rapide et confortable pour la patiente et pour le praticien. L’absence de sutures et de suites opératoires n’entravent pas les fonctions masticatoires ou d’élocution.

Fig.22 : Exérèse de l’épulis avec une fibre de 400 µm

Après exérèse (Fig.23), le site est coagulé (Réglage : 2.5W avec T-

4 : HYPERPLASIE

GINGIVALE

on =5 ms et T-off = 5ms, la fibre au contact des tissus à coaguler) (Fig.24). Dans ce cas, pour la biostimulation, on préfèrera utiliser la fibre de 400 µm défocalisée plutôt que la pièce à main de défocalisation afin de mieux contrôler le direction du rayonnement pour éviter au maximum d’irradier l’appareil orthodontique.

Fig.21: Présence d’un épulis au niveau de la papille interdentaire

Présentation du cas Une patiente de 39 ans qui suit depuis plusieurs mois un traitement orthodontique se plaint de douleur et de saignement spontané au

Fig.23 : Aspect postopératoire immédiat

niveau de 15 et 16. L’examen clinique décèle un épulis au niveau de la papille interdentaire entre 15 et 16 (Fig.21). L’appareil orthodontique apparaît comme la cause irritative à l’origine de cette pseudo-tumeur. La difficulté de maintenir une bonne hygiène

L S

N°57 - mars 13

11

(...)

n57P04-13intro-girard_n57P04-13intro-girard.qxd.qxp 25/03/13 13:35 Page12

sable et permet une coupe précise à la base de la lésion sans endommager la pièce anatomique de manière à pouvoir la caracFig.24 : Réglages pour un

tériser de façon certaine par un examen anatomo-pathologique.

effet thermique de coagulation

L’effet hémostatique des lasers permet un confort opératoire non

sur tissu inflammatoire

Laser

négligeable pour le praticien en garantissant une bonne visibilité du site opératoire. La dispense de suture dans tous ces cas évite l’accumulation de bactéries au niveau de la plaie et constitue un confort pour le patient.

L’effet thermique de coagulation peut être utilisé en cas de saignement post-opératoire et crée une membrane biologique en surface.

Cette membrane, rapidement différenciée en fibrine, joue un rôle de barrière physique vis-à-vis des agressions mécaniques et bacté-

Rapport d’analyse

riennes rencontrées dans la cavité buccale. Elle garantit une régé-

L’analyse histologique diagnostique un épulis à plasmocyte bénin.

nération rapide et de qualité de la muqueuse sans laisser de traces cicatricielles. (Rey G et al. 2010).

Suites opératoires

L’effet biostimulant, grâce au pouvoir pénétrant de la longueur

Comme dans les cas précédemment étudiés, aucun saignement ou

d’onde 980 nm permet de favoriser la cicatrisation dans les

œdème post opératoire n’est relevé. La patiente est soulagée de sa

couches sous-jacentes en diminuant l’œdème post opératoire et en

douleur initiale et peut reprendre des manœuvres d’hygiène bucco

accélérant l’ensemble du processus cicatriciel. Il favorise la relaxa-

dentaires correctes dans les jours qui suivent (Fig.25).

tion tissulaire et permet ainsi de s’affranchir des suites douloureuses (Rey G, Missika P. 2010).

L’omnipraticien est ainsi capable, grâce à l’assistance des lasers, de simplifier les traitements de ces lésions bénignes en intervenant directement au cabinet. Seule l’analyse histologique étant externalisée, la durée totale du traitement et le stress du patient s’en trouvent grandement réduits.

Le spécialiste appréciera, quant à lui, de voir ses gestes chirurgicaux et leurs suites opératoires grandement simplifiés. Il n’hésitera plus à grouper, dans les cas de tumeurs bénignes multiples, plusieurs exérèses au cours d’une même séance, pour le plus grand

Fig.25 : Cicatrisation à 8 jours post opératoire

confort de ses patients.

Conclusion du cas L’accès chirurgical dans ce cas est compliqué par la présence du dispositif orthodontique, compliquant une exérèse à la lame froide

BIBLIOGRAPHIE

et surtout la mise en place de sutures. L’éviction laser assisté offre

Ben Slama L. Panorama des principales affections de la muqueuse

en outre un confort opératoire sur ce type de lésion inflammatoire

buccale. Paris : Laboratoire Aventis ; 2003.

facilement hémorragique grâce à l’effet hémostatique du rayonne-

Rey G. Efficacité des lasers en parodontologie. La lettre de la sto-

ment laser.

matologie. Sept 2009 ; 43 : 4-21.

Rey G, Missika P. Traitements parodontaux et lasers en omnipra-

C. CONCLUSION

tique dentaire – Ed. Masson 2010.

L’intérêt de l’utilisation d’un laser est ici de rendre bénin un geste

Rey G, Missika P, Bufflier P, Caccianiga G, Costessèque M,

relativement complexe par la chirurgie habituelle sur une zone

Fromental R, Seban A, Sroumza JM. Les lasers et la chirurgie den-

particulièrement sensible. Les techniques de coupe par bistouri

taire. Paris : CdP – JPIO ; 2010.

électrique offrent également une coagulation (électrocoagulation),

Romanos G, Nentwig GH. Diode laser (980 nm) in oral and

mais l’absence de possibilité de maîtrise des effets thermiques au

maxillofacial surgical procedures : clinical observations based on

sein des tissus voisins et sous jacents, s’accompagne souvent de

clinical applications. J Clin Laser Med Surg 1999 ; 17 : 193-197.

carbonisations puis de nécroses. Elles laissent fréquemment des

Saleh HM, Saafan AM. Excision biopsy of tongue lesions by diode

zones cicatricielles marquées, voire douloureuses.

laser. Photomed Laser Surg. 2007 Feb ; 25(1):45-9.

L’effet thermique de vaporisation obtenu avec les lasers est maîtri-

L S

N°57 - mars 13

12

n57P04-13intro-girard_n57P04-13intro-girard.qxd.qxp 25/03/13 13:35 Page13

Nous n’avons pas d’autres ressources que celles de vos cotisations

Adhérez!

Aidez-nous à Vous défendre et à vous représenter COTISEZ !

Taux Plein. . . . . . . . . . . . 200 

Nous sommes là pour

Salariés . . . . . . . . . . . . . 120 

défendre vos conditions

Internes et CCA. . . . . . . gratuit

d’exercice.

Soutien. . . . . . . . . . . . . . 275 

Si vous connaissez des

Retraité . . . . . . . . . . . . . . 100 

difficultés relationnelles avec votre CPAM pensez

Cette cotisation est entièrement déductible

Adhésion à retourner à :

à nous en parler et nous

U.M.S.C. GOMED 79, rue de Tocqueville 75017 PARIS Tél. 01 44 29 01 23

vous défendrons !

❒ J’adhère à l’UMSC et je verse la somme de ......................................... en règlement de ma cotisation syndicale pour l’année 2013 à l’Union des Médecins Spécialistes en Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale Nom : ...............................................................................Prénom :.............................................................

Adresse professionnelle : ...............................................................................................................................

Tél. : .................................................................................. Fax :..................................................................

E.mail ........................................................................................................................................................

Né(e) le : ........................................................................... à : .....................................................................

Année de :.........................................................................Année d’installation :...........................................

Secteur conventionnel :

❒1

❒2

❒ Non conventionné

Autre discipline ne donnant pas droit au cs :...................................................................................................

Réglement par chèque et réponse à retourner à :

U.M.S.C. - GOMED - 79, rue de Tocqueville 75017 PARIS Tél. 01 44 29 01 23

L S

N°57 - mars 13

13

n57P14-18aubriot_n57P14-18aubriot.qxd 25/03/13 13:02 Page14

Laser

Traitement parodontal laser-assisté et hygiène bucco-dentaire : influence de la motivation des patients Dr Etienne AUBRIOT CHAUMONT - IMLA PH chef de service, centre hospitalier Chaumont Certificat de Compétence Clinique en Chirurgie Dentaire Laser Assistée

I. INTRODUCTION Dans cet article, nous abordons l’utilisation des lasers diode dans le

II. PROTOCOLE

traitement des parodontopathies en complément d’une hygiène

Les premiers résultats des traitements parodontaux laser assistés

buccodentaire stricte, hygiène indispensable à l’efficacité de ce

remontent à 1993. En 2000, Gérard Rey a publié un protocole uti-

traitement.

lisant le peroxyde d’hydrogène. De nombreuses études, in vitro et in vivo ont montré l’efficacité de ce protocole sur les bactéries pré-

Le laser diode utilisé est un laser de longueur d’onde de 980 nm

sentes dans les poches parodontales.

qui possède trois actions principales:

La première étape consiste à réaliser une préparation initiale minu-

1. un effet photodynamique: décontamination des lésions paro-

tieuse en effectuant en priorité un débridement ultrasonique des

dontales et osseuses sous peroxyde d’hydrogène à 10

poches parodontales sous polyvidone iodée jusqu’au contact

volumes. L’irradiation des tissus cibles oxygénés par un laser

osseux. Ces dérivé iodés possèdent une action bactéricide

980 nm permet la libération d’oxygène singulet qui possède

[Schreier]. Cette étape se fait bien sûr sous anesthésie locale. Le

un pouvoir décontaminant. Cette action se situe également en

deuxième temps opératoire est consacré à un détartrage minutieux

deçà de la limite des effets visibles

sous eau décontaminée. Les vibrations ultrasoniques ont libéré des

2. un effet biostimulant des tissus par modification du métabo-

boues cémentaires qui obstruent les tubuli dentinaires protégeant

lisme gingival et osseux

ainsi les bactéries résiduelles qui s’y trouvent. Un aéropolissage des racines accessibles est nécessaire pour évacuer la smear layer et

3. un effet photoablatif qui se situe dans les effets visibles avec

rouvrir les tubuli.

ne l’oublions pas des effets en profondeur dus à la pénétration de ce rayonnement dans les tissus.

La seconde étape représente le traitement laser assisté proprement

Dans ce cas clinique, nous avons utilisé l’effet photodynamique qui

dit. La solution de peroxyde d’hydrogène à 3% est déposée dans

est à l’origine de l’effet bactéricide constaté dans le protocole

toutes les poches de la zone à traiter. Il faut laisser agir quelques

Peroxyde d’Hydrogène – Laser décrit par Gérard Rey [Rey].

minutes afin de permettre une oxygénation des tissus. Nous utili-

L’action se situant au delà de la limite des effets visibles, il est néces-

sons ensuite un rayonnement laser afin de produire de l’oxygène

saire de respecter un protocole parfaitement défini et vérifié scienti-

singulet puissamment bactéricide. Il est nécessaire de travailler par

fiquement, particulièrement avec le contrôle des bactéries patho-

rafales consécutives afin de réimpacter les ions oxygènes dispo-

gènes du complexe rouge [Socransky].

nibles dans les tissus. Nous utilisons ces lasers pénétrants en mode

L S

N°57 - mars 13

14

(...)

n57P14-18aubriot_n57P14-18aubriot.qxd 25/03/13 13:02 Page15

Un choix de programmes complets en chirurgie, en implantologie, en KAELUX LA RÉFÉRENCE LASER parodontologie, en endodontie, et tous les autres cas que vous pouvez rencontrer au quotidien.

Avec la meilleure sécurité grâce à des protocoles élaborés en partenariat avec des universitaires expérimentés.

Pour l’achat d’un laser Erbium Yag PLUSER votre laser Diode WISER offert.

Laser Diode

WISER

Prix catalogue conseillé 9 972€ttc

À LA LOCATION

741€

ttc*

À L’ACHAT

39 960€ttc

Laser Erbium Yag

PLUSER

Prix catalogue conseillé 39 960€ttc

Découvrez Découvrez tous nos nos produits produits et pr promotions omotion ns sur www www.kaelux.com .kaelux.com info@kaelux.com - Appel gratuit 0 805 620 160

Laser

n57P14-18aubriot_n57P14-18aubriot.qxd 25/03/13 13:02 Page16

Fig 1b situation pré-opératoire

Fig 1c situation pré-opératoire

Fig 0: protocole d’hygiène bucco-dentaire

pulsé ou en mode superpulsé afin de maîtriser les effets thermiques grâce au réglage précis des temps de repos (Toff) entre les pulses

Un traitement laser-assisté de cette gingivite est

(Ton). Une puissance de 2 à 3 watts est une puissance idéale.

effectué en urgence selon le protocole établit

Si ce traitement laser assisté permet de décontaminer totalement les

laser – peroxyde d’hydrogène: débridement des poches sous polyvidone iodée (fig 2), détar-

lésions parodontales, il ne stérilise pas la cavité buccale. Les bacté-

trage (fig 3), aéropolissage des surfaces radi-

ries résiduelles retrouveront rapidement leur biofilm préféré si le

culaires (fig 4), application du rayonnement

patient ne met pas en pratique un nettoyage parfait des poches

laser sous peroxyde d’hydrogène (fig 5a, b, c).

sous-gingivales et des espaces interdentaires. Il devra impérative-

Fig 1d radiographie pré-opératoire

ment utiliser tous les aides à sa disposition: brossettes interdentaires, hydropulseur, brosse à dent électrique et manuelle. Il est conseillé d’expliquer au patient une bonne méthode de brossage et la nécessité d’une rigoureuse hygiène buccodentaire (fig 0). C’est la condition sine qua non d’une guérison durable en maintenant une flore bactérienne compatible avec une bonne santé bucco-dentaire.

III. Présentation du cas clinique: Mme L., épouse d’un ami du praticien, consulte en urgence pour une gingivite très douloureuse avec mobilité importante du bloc incisivocanin mandibulaire (fig 1a, b, c et d).

Fig 2: débridement sous polyvidone iodée

Fig 1a: situation pré-opératoire

L S

N°57 - mars 13

Fig 3: détartrage

16

(...)

n57P14-18aubriot_n57P14-18aubriot.qxd 25/03/13 13:02 Page17

La patiente est revue en consultation à un mois, on note une guérison complète des lésions parodontales (fig 6) avec absence de

Laser

douleur, disparition de la mobilité et des saignements au sondage.

Fig 4: polissage

Fig 6: situation à 1 mois

La patiente à la vie professionnelle très active ne consulte qu’après trois mois, le protocole d’hygiène bucco-dentaire n’a pas été appliqué. La situation clinique n’est pas favorable avec une accumulation de plaque dentaire et un début de récidive de la gingivite (fig 7).

Fig 5a: mise en place du péroxyde d’hydrogène

Fig 7: situation à 3 mois

Les bactéries résiduelles se sont développées et ont recolonisé la plaque sous gingivale en donnant apparition à un biofilm pathogène. Au départ, elles ne sont pas virulentes. Chaque bactérie

Fig 5b: mise en place de la fibre laser

secrète dans son environnement une protéine spéciale à faible dose, qu’elle peut identifier par des récepteurs de surface. Plus il y a de bactéries, plus la concentration de ce produit augmente, détectée par les récepteurs. Dès que la concentration atteint un seuil, signalant que le quorum nécessaire pour passer à l’attaque est atteint, la bactérie devient virulente. La maladie parodontale peut alors récidiver.

Le protocole de traitement laser assisté est appliqué à nouveau en insistant sur la nécessité de respecter scrupuleusement le protocole d’hygiène. Le résultat à 9 mois est satisfaisant, la patiente étant cette fois motivée pour respecter nos conseils de soins bucco dentaires quotidiens (fig 8a, b et c).

Fig 5c: apparition de sang oxygéné

L S

N°57 - mars 13

17

(...)

n57P14-18aubriot_n57P14-18aubriot.qxd 25/03/13 13:02 Page18

IV. CONCLUSION Les techniques de chirurgie dentaire laser-assistées dans le traitement des maladies parodontales font partie des données actuelles

Laser

acquises de la science depuis 10 ans et peuvent donc être appliquées par tout omnipraticien correctement formé.

Il est nécessaire d’insister dès la première consultation sur la rigueur Fig 8a: situation à 9 mois post-opératoire

dont le patient doit faire preuve. Nous avons vu dans cette présentation qu’en l’absence de motivation, la récidive arrive rapidement.

L’utilisation de ces techniques ne doit être considérée que comme le catalyseur de la guérison du patient. Sans respect du protocole d’hygiène bucco-dentaire et l’utilisation de matériel adapté, la guérison à long terme ne sera pas possible et la récidive de la parodontite inéluctable.

Une maintenance annuelle est également nécessaire au maintient de cette guérison. Si le patient présente des difficultés à réaliser une technique d’hygiène satisfaisante, une séance intermédiaire de détartrage et de remise en état peut être envisagée afin de conserver le bénéfice du traitement.

Les techniques de chirurgie dentaire laser-assistée ne doivent pas

Fig 8b: situation à 9 mois post-opératoire

être considérées comme des techniques miracles mais doivent s’inFig 8c: situation

tégrer dans l’arsenal thérapeutique du cabinet dentaire. Elles ne

à 9 mois

montreront toute leur efficacité qu’avec une participation active du patient et une utilisation réfléchie qui ne pourra se faire qu’après une formation de qualité.

BIBLIOGRAPHIE: CACCIANIGA G, URSO E, MONGUZZI R, GALLO K, REY G. Effecto bactericida del laser diodo en periodoncia. Avances en Periodoncia e implantologica oral dec 2007; vol. 19 N°3 MARTELLI FS, DELEO A, ZINNO S. Laser in odontostomatologia – Applicazioni Ciche. Ed. Masson 2000 REY G. L’apport du laser dans le traitement des poches parodontales. Implantodontie 2000; 38: 27-34 REY G, MISSIKA P. Lasers et implantologie: simplicité et efficacité.

L’Information dentaire avril 2010; N°16 vol. 92: 21-29 REY G, MISSIKA P et coll. Les lasers et la chirurgie dentaire. 2010Ed.CDP Col. JPIO SCHREIER H, ERDO G, REIMER K, KONIG B,KONIG W, FLEISHER

Fig 9 : 2 effets de lasers Diodes très utiles en Parodontologie : Photothérapie dynamique et Biostimulation

W. Molecular effects of povidone-iodine on relevant micro-

Les soins dispensés à un ami, un parent, un confrère ou son épouse

organsms. Dermatology 1997; 195: 111-116

entrainent une relation particulière qui est quelquefois un handicap

SOCRANSKY SS, HAFFAJEE AD, SMITH C, DUFF GW.

au respect des règles nécessaires à la pérennité des nos traite-

Microbiological parameters associated with IL-1 genepolymor-

ments.

phisms in periodontis patients. J Clin Periodontol 2000; 27: 810-

Il est souvent nécessaire, dans ce cas, d’accompagner nos conseils

818

par un récapitulatif écrit ou par un petit fascicule qui permet de rappeler le rôle essentiel de l’hygiène buccodentaire dans les guérisons à moyen et long terme des maladies parodontales chroniques ou agressives.

L S

N°57 - mars 13

18

n57P19-24maleca_n57P19-24maleca.qxd 25/03/13 15:38 Page19

Laser

Intérêt de l’utilisation des lasers Erbiums en chirurgie muco gingivale Thierry MALECA. IMLA. Lyon DU de parodontologie et occlusodontie (Lyon) Ex attaché hospitalo-universitaire de la faculté de Lyon.

I. I NTRODUCTION

bien absorbés dans l’eau et l’hydroxyapatite; cela en fait des lasers de choix pour tout travail gingival et osseux ( consensus FDA 1999

La chirurgie muco gingivale a beaucoup évolué depuis le début des

pour les tissus mous et 2004 pour la chirurgie osseuse) L’absorption

années 60 avec l’apparition des techniques de renfort gingival et

par l’eau intracellulaire crée un processus de volatilisation de cette

de recouvrement. (Sullivan et Atkins). Puis dans les années 80, les

eau et donc de la cellule, quand la température intra cellulaire

apports conjonctifs, avec leurs multiples variantes chirurgicales, ont

atteind les 100 °C. C’est le processus qui nous intéresse pour avoir

transformé le quotidien des parodontistes. En parallèle, les études

un effet ablatif et anti bactérien, il en découle qu’un laser Erbium

sur les effets des lasers sur les tissus parodontaux se sont multi-

permet d’inciser en choisissant des tips suffisamment fins et une fré-

pliées, montrant tout l’intérêt de l’utilisation de certaines longueurs

quence d’au moins 30 Hz pour obtenir un effet identique à celui

d’onde en fonction des effets souhaités et des tissus cibles traités.

d’une lame très fine. En procédant à l’incision, le faisceau laser

Les lasers Erbium-Yag ( Erbium doped Yttrium Aluminium Garnet)

crée une coagulation des capillaires et des petits vaisseaux. Ces

de longueur d’onde 2940 nm et Erbium Chromium ( Erbium doped

propriétés coagulatrices vont s’avérer très intéressantes en sachant

Yttrium Scandium Gallium Garnet) de longueur d’onde allant de

qu’elles peuvent être maîtrisées en fonction de l’effet recherché:

2780 à 2790 nm, montrent un intérêt indéniable en chirurgie muco

micro coagulation des capillaires lors d’incisions (faible puissance

gingivale par leurs différents effets sur l’ensemble des tissus paro-

et eau entre 40 et 60%) et coagulation plus importante lors d’une

dontaux: thermiques, vasodilatatoires, antibactériens, biostimulants

freinectomie par exemple en réduisant largement l’apport d’eau.

ou encore anti inflammatoires ce qui a pour conséquence de

On comprend l’intérêt d’utiliser ces propriétés pour libérer un lam-

réduire l’ensemble des suites post opératoires de nos patients. Cet

beau au-delà de la ligne de jonction muco gingivale afin de suppri-

article se réfère de façon non exhaustive a deux traitements : les

mer toute tension tissulaire: nous profitons ainsi de l’effet hémosta-

freinectomies et les chirurgies de recouvrement radiculaire.

tique et de la libération des tissus selon l’axe des fibres musculaires.

En effet là où une lame froide va couper les fibres, créant une

SUR LES PROPRIÉTÉS INTÉ RESSANTES D ’ UN LASER E RBIUM , EN CHI RURGIE MUCO GINGIVALE :

inflammation post opératoire importante, un laser Erbium les libère

Les Erbiums Yag ou Chromium sont par leur longueur d’onde très

apatite, ils permettent de travailler la surface radiculaire et la struc-

II. R APPELS

L S

N°57 - mars 13

de façon “anatomique”.

Les lasers Erbiums sont également bien absorbés dans l’ hydroxy-

19

(...)

n57P19-24maleca_n57P19-24maleca.qxd 25/03/13 15:38 Page20

ture osseuse : intérêt pour la préparation d’une racine exposée dans le traitement de son recouvrement complété par la stimulation des tissus osseux sur la partie ou un lambeau d’épaisseur partielle

Laser

a été récliné.

III. I NTÉRÊT POUR LES FREINECTOMIES ET APPROFONDISSEMENTS VESTIBULAIRES .

Il est à noter que ce type d’intervention se réalise très bien avec un laser diode, qui a un effet ablatif et antibactérien parfaitement adapté à cette chirurgie. Il est néanmoins intéressant d’utiliser un Figure 2 : première incision latérale qui permet de faire le

Erbium qui peut être utilisé sur la gencive, la dentine et l’os. La tech-

réglage air et eau.

nique chirurgicale reste inchangée en utilisant un laser : après anesthésie locale (pour un travail sur le périoste) une incision horizontale est pratiquée au niveau de la ligne de jonction muco gingivale, suivie de deux incisions latérales pour libérer le frein (Fig 2)

CAS CLINIQUE N°1 La patiente de 50 ans consulte pour une gêne douloureuse au brossage entre 11 et 21. (Fig 1). On note une insertion puissante du frein labial entre les deux incisives avec absence de gencive attachée.

Figure 3 : incision horizontale

Figure 1 : état initial

L’incision est réalisée avec peu de saignements en réduisant l’apport d’eau entre 6 et 10% (réglage en fonction du saignement Figure 4 : cicatrisation a 3 mois.

obtenu) le choix de la puissance étant fonction de l’épaisseur du frein à ôter. La volatilisation se fait progressivement avec une mise en tension du frein, une angulation de la pièce à main de 45° avec un mouvement perpétuel pour limiter l’effet thermique jusqu’à

IV. I NTÉRÊT

LORS DE TECHNIQUES DE RECOUVREMENT RADICULAIRE :

atteindre le périoste.(fig.2).

Les laser Erbiums par leur forte absorption, ne vont pas créer

Une “ incision “ périostée peut se faire également avec l’erbium en

d’échauffement tissulaire et vont permettre une incision fine à faible

augmentant un peu le pourcentage d’eau. La cicatrisation sera plus

puissance (1,5 à 2, 5 W en fonction de l’épaisseur gingivale) La

rapide qu’en utilisant une lame et dépourvue de suites opératoires.

technique n’est en rien modifiée et des incisions sont réalisées si la

L’intervention est en général exsangue, sans incision ni suture, est

technique le nécessite.(Fig.5).

de surcroît très bien acceptée chez l’enfant.

L S

N°57 - mars 13

20

(...)

n57P19-24maleca_n57P19-24maleca.qxd 25/03/13 15:38 Page21

n57P19-24maleca_n57P19-24maleca.qxd 25/03/13 15:38 Page22

de la surface traitée.(1) (9) (11).

Maruyama et Al (6) ont comparé la préparation radiculaire créée par l’irradiation Er Yag et préparation chimique (tétracycline, EDTA gel et minocycline)

Laser

Une irradiation de 30Hz pendant 45 s avec une angulation de 30° et une énergie de 10,5 J/cm_ crée une microstructure superficielle sur le cément de 5,7 microns. Les résultats en terme de nombre de fibroblastes attachés sont meilleurs quand il y a eu un surfaçage léger après irradiation et application chimique sur la racine. Selon cet auteur, les lasers Erbiums améliorent les résultats en terme d’attache. L’intérêt pour une chirurgie de recouvrement

Figure 5 : état initial et incisions de décharge

est d’ôter la smear layer en détoxifiant la surface cémentaire trai-

CAS CLINIQUE N°2

tée. (12)

Dans le cas clinique traité, il est décidé de recouvrir la racine dénu-

D’autres études comme celle de Feist (5), montrent que les irradia-

dée de la dent 14 pour des raisons esthétiques et de sensibilité

tions des laser Er-Yag agissent en stimulant la prolifération des

radiculaire. Une fois le lambeau récliné, il convient de mettre en

fibroblastes gingivaux, à travers la production de PGE2 via l’ex-

condition la surface radiculaire: (Fig.6).

pression de COX-2 ( médiateurs précoces de réparation sanguine) lors de l’utilisation dans la poche parodontale, il parait donc très intéressant de l’utiliser pour libérer le lambeau en épaisseur partielle. Quand à la stimulation osseuse, en chirurgie muco gingivale nous cherchons à stimuler le site receveur, en utilisant un insert large en position défocalisée afin d’obtenir une stimulation et une vasodilatation des capillaires favorables au tissu greffé. Ce dernier peut ensuite être appliqué de façon conventionnelle.

Les effets au niveau osseux ne sont pas uniquement expliqués par les effets thermiques, il se produit des micro explosions associées à l’évaporation de l’eau intra cellulaire dans le tissu dur, ce qui engendre une rupture de la structure minérale. En comparaison

Figure 6 : préparation radiculaire

avec d’autres lasers, l’Erbium utilisé en coupe osseuse, montre des résultats satisfaisants par rapport à un CO2, ou une fraise, en

Melcher en 1976 a suggéré que le type de cellules colonisant la

terme de processus de réparation (13) Les Erbiums présentent

surface radiculaire déterminait le type d’attache. (7) Pendant des

donc des propriétés intéressantes pour tout travail osseux.

années on a cherché à créer une bio modification de la surface

Dans le cas clinique traité, la racine est préparée, avec le laser

radiculaire exposée pour la rendre favorable à une réattache par déminéralisation avec de l’acide citrique , des cyclines ou de

YSGG réglé à une puissance de 1,5 W pour un réglage air / eau

l’EDTA . Les études se sont succédées, certaines n’en ont pas montré

de 40 / 60 avec une fréquence de 35 Hz.(Fig 2.b)

l’intérêt, d’autres leur ont été plus favorables (12).

De l’EDTA est appliqué sur la surface radiculaire pendant deux

Sur notre patient, la racine est préparée à l EDTA après avoir été

minutes puis rincé abondamment.

surfacée et laserisée.

Le laser Erbium permet de désépithélialiser les papilles, et la der-

Quel intérêt d’utiliser un Erbium sur la surface radicu-

nière étape avant mise en place du greffon est de libérer le lam-

laire?

beau apicalement en épaisseur partielle.

Tout d’abord il faut rappeler que la FDA a validé l’utilisation des

Un greffon PRF est ensuite placé et suturé (Fig 7 et 8)

lasers Erbium sur les tissus durs : émail et dentine en 1997, l’effet ablatif de ces lasers sur ces tissus ayant généré de nombreuses études. Les Erbiums semblent les mieux adaptés des lasers pour traiter la racine et créer une bio compatibilité pour les cellules. De nombreuses études se sont intéressées à l’effet des lasers dans la poche parodontale (1), (2),(3),(4), et ont montré que la surface lasérisée est au moins aussi biocompatible aux cellules que les techniques de surfaçage, en apportant de toute façon une désinfection

L S

N°57 - mars 13

22

(...)

n57P19-24maleca_n57P19-24maleca.qxd 25/03/13 15:39 Page23

La référence

Votre site internet clé en main • Les conseils aux patients, les vidéos explicatives • Des dizaines de présentations

Seulem ent

3 5 par m € o ,88

is*

• Un tarif sans surprise, sans frais de création • Conforme à la Charte du Conseil de l’Ordre • Référencement

* Pas de surprise, pas de clauses écrites en tout PETIT

Votre cabinet dentaire sur internet

Edité par

spécialiste de la communication médicale depuis 1994

Pour en savoir plus P.P. Com' - 28 rue des Petites Ecuries 75010 PARIS Tél. 01 42 46 64 75 - info@denti-site.fr

WWW.DENTI-SITE.FR

n57P19-24maleca_n57P19-24maleca.qxd 25/03/13 15:39 Page24

résultats cliniques, son intérêt dans le traitement des tissus mous et tissus durs intra buccaux et donc également en chirurgie muco gingivale. Ils sont un complément chirurgical intéressant pour tout parodontiste, car sans modifier les techniques de chirurgies muco gingivales existantes, ils apportent un intérêt biologique ( bactéri-

Laser

cide, vasodilatatoire ou coagulant, bio stimulant ) sur l’ensemble des cellules du site chirurgical traité; avec l’avantage d’une réduction importante des suites opératoires du patient ( douleurs et oedème ) Ils s’imposent donc comme un outil complémentaire et indispensable du plateau technique des parodontistes, même si leur coût reste encore élevé. Il convient de préciser que les lasers de différentes longueurs d’onde nécessitent une expérience suffisante avant d’obtenir les effets tissulaires souhaités et qu’une formation pré cliFigure 7 : mise en place du greffon PRF

nique et ensuite régulière est indispensable à une bonne utilisation.

B IBLIOGRAPHIE : 1: Ando Y, Aoki A, Watanabe H : Bactericidal effect of Erbium Yag laser on periodontopathic bacteria, Lasers Surg Med 19, 190-200, 1996.

2: Aoki A , Miura M et Al: In vitro evaluation of Er: Yag laser Scaling of sub gingival calculus in comparison with ultrasonic scaling, J Periodont Res 35: 266-277 , 2000.

3: Coleton S : The use of lasers in periodontal therapy, Gen Dent 56 (7).

612-617:2008 4: Crespi R, Romanos GE, Barone A et Al Er Yag laser in defocused mode for scaling of periodontally involved root surfaces: an in vitro pilot study, J Periodontol 76, (5) 686-690, 2005.

5: Feist IS, De Micheli G, Carneiro SR et Al : Adhesion and growth of cultu-

Figure 8 : sutures

red human gingival fibroblasts on periodontally involved root surfaces treated by Er Yag lasers: J Periodontal 74 (9) : 1368-1375, 2003

La cicatrisation gingivale a 8 jours (Fig 9) est déjà avancée même

6: Maruyama H, Aoki A, Sasaki KM et Al: The effect of chemical and / or

au niveau des traits d’incision.

mechanical conditionning on the Er:Yag laser treated root cementum: analysis of surface morphology and periodontal ligament fibroblast attachment: Lasers Surg Med: 40 (3) 211-222, 2008 7: Melcher AH: On the repair potential of periodontal tissues, J Periodontol 4 (5) 256-260 : 1976 8: Pourzariandian AH, Ruwanpura SM, Aoki A et Al: Er Yag laser irradiation increases prostaglandin E2 production via the induction of cyclooxygenase -2 mRNA in human gingival fibroblasts : J Periodont Res. 40 (2) 182186, 2005.

9: Rey G, Missika G: Les lasers et la chirurgie dentaire : innovations et stratégies cliniques ; JPIO (5) 77-109 : 2010 10: Schwarz F, Sculean A, Berakdar M et Al,: In vivo and in vitro effets of an Er Yag laser, a diode laser and scaling and root planning on periodon-

Figure 9 : cicatrisation à 8 jours.

tally des évasée root surfaces: a comparative histologic study, Lasers Surg

Le laser Erbium Chromium utilisé a permis de réaliser cette inter-

Med, 32 (5) 359-366, 2003.

vention sans lame de bistouri et a également permis de traiter la

11: Schoop U, Moritz A, Kluger W, et Al: The Er Yag laser in endodontics;

surface radiculaire, de désépithélialiser les papilles et de libérer le

résults of an in vitro study, Lasers Surg Med 30 (5) : 360-364, 2002.

lambeau en épaisseur partielle.

12: Stahl SS, Froum S: Human suprabony healing responses following robot demineralisation and coronal flap anchorage : histologie response on 7sites, J Clin Periodontol 18 (9): 685-689, 1991.

V C ONCLUSION :

13: Yoshino T, Aoki A, Oda S et Al: Long term histologic analysis of bone

La famille des lasers Erbium, incluant deux longueurs d’onde très

tissu alteration and healing following Er Yag laser irradiation compared to

proches, prouve par les nombreuses études histologiques et les

L S

N°57 - mars 13

electrosurgery, J Periodontol 80, (1), 82-92, 2009.

24

n57P25-31bart_n57P25-31bart.qxd 25/03/13 14:15 Page25

imagerie

Le Cone Beam CT : évolution et révolution Par Dr Bart Vandenberghe Département de Dentisterie Prothétique, KU Leuven, Belgique Advimago, Centre d’Imagerie Orale Avancée, Bruxelles, Belgique www.advimago.be

Il est clair que la digitalisation et l’automatisation de la dentiste-

et le sale boulot des empreintes conventionnelles par un scan-

rie est en croissance exponentielle. Une fois de plus, l’imagerie

ning intraorale à moyens d’une petite caméra (Illustration 1).

et le planning en 3D, le design assisté par ordinateur (CAD ou

Néanmoins, le plus impressionnant dans cette évolution est la

computer-aided design) et la fabrication assistée par ordinateur

révolution du Cone Beam CT, qui a drastiquement changé le

(CAM ou computer-aided manufacturing) sont mises en évi-

diagnostic dentaire. La preuve en est l’augmentation rapide du

dence dans le flux de travail du cabinet dentaire moderne.

nombre de producteurs avec plus de 70 modèles CBCT sur le

Dans cette évolution du flux de travail digitale, qui est nettement

marché. Mais attention, cette nouvelle vue 3D n’est pas sans

plus efficace, c’est l’imagerie qui joue un rôle cruciale. Il s’agit

risques, et 2011 est aussi l’année ou les directives européennes

d’une imagerie dentaire qui n’est désormais plus limitée à la

pour l’utilisation du CBCT ont été finalisées qui montrent l’im-

radiographie (l’imagerie à moyens de rayons X) mais qui

portance d’une formation approfondi requise pour ce genre de

s’étend dans d’autres régions du spectre des ondes comme le

diagnostic.

spectre visible ou l’infrarouge. Ce genre d’imagerie optique peut avoir un aspect diagnostic, comme la fluorescence pour

L E C ONE B EAM CT :

SITUATION PRÉ -

détection de caries, ou comme la photospectrométrie digitale

SENTE

qui nous aide avec un relevé numérique de teintes rapide et très

Le CBCT (Cone Beam Computed Tomography), l’imagerie

précis, ainsi qu’un aspect thérapeutique, comme les empreintes

(tomographie) volumique 3D numérisée à base d’un faisceau

optiques ou digitales qui éliminent le temps de travail, le stress

radiographique conique, offre le dentiste ou chirurgien maxillofaciale la possibilité d’obtenir des coupes axiales, sagittales et

L S

N°57 - mars 13

25

(...)

imagerie

n57P25-31bart_n57P25-31bart.qxd 25/03/13 14:15 Page26

Illustration 1. Le spectre des ondes utilisé en dentisterie : spectre visible et rayons X. En haut, les modalités digitales à moyens de rayons X pour diagnostic en dentisterie (de gauche à droite : capteur intraorale numérique, système à plaques intraorale, appareil multimodale cone beam ct, panoramique et céphalostat). En bas, les modalités optiques utilisées en dentisterie pour diagnostic ainsi que pour la thérapie (de gauche à droite : fluorescence, photo-

Illustration 2. La configuration d’un scanner médical (CT ou computed tomography) diffère beaucoup de celle d’un CBCT ce qui apporte un plus grand détail osseux et une dose plus faible pour ce dernier. La lamina dura et l’espace du ligament parodontale sont flou et difficilement visible sur les

spectrométrie et empreinte optique).

coupes CT, mais très nette est facile à interpréter sur les coupes CBCT

coronales à travers du volume désiré, mais avec des impor-

(Gauche: CT, coupes de 0.6mm d’épaisseur, Somatom Sensation 64,

tantes différences comparé aux CT (scanner médicale). La dif-

Siemens ; droite : CBCT, coupes de 0.25mm d’épaisseur, I-Cat Next

férence la plus frappante en utilisant la technologie CBCT est

Generation, Imaging Sciences International).

un diagnostic dentaire plus précis grâce aux coupes qui sont

Manchester (Royaume-Uni), l’université de Leuven (KU Leuven,

nettement plus fines et apportent donc des informations plus

Belgique), l’université d’Athènes (Grèce), l’université de Cluj-

détaillées au niveau osseux. Ceci permet au clinicien de visua-

Napoca (Romanie), l’université de Malmö (Suède) et celle de

liser les anormalités des plus petites structures dentaire comme l’espace du ligament parodontale et la lamina dura en 3D, ce

Vilnius (Lituanie), avait comme objectif primordial d’acquérir

qui est difficile ou souvent même impossible sur des images

les informations cruciales pour l’utilisation correcte et scientifi-

d’un scanner médical (Illustration 2). En plus, cette acquisition

quement soutenu du Cone Beam CT. Ceci pour produire des

volumique du CBCT est effectuée avec une dose beaucoup plus

directives factuelles qui abordent des sujets comme la justifica-

faible attribué au patient. Ceci a comme raison un tube à

tion, l’optimisation, les critères de référence et la formation

rayon X qui est moins puissant chez un système CBCT mais

pour les utilisateurs du CBCT. Ainsi, il est devenu très claire,

surtout la configuration d’acquisition de volumes partiels.

que l’utilisation du CT (scanner médical) devrait rapidement

Effectivement, il n’est pas nécessaire d’irradier tout le com-

diminuer dans la pratique dentaire. Dans la plupart des cas,

plexe cranio-faciale, car il est donc possible de limiter le

les directives montrent que l’utilisation du CBCT est avisée là où

champ d’examen à une partie de ce complexe, par exemple

le choix d’examen supplémentaire était le CT, comme les

une seule mâchoire, ou un volume contenant quelques dents.

impactions dentaires ou les études implantaires, vue sa plus

C’est grâce à cette faible dose et ce grand détail que le 3D à

faible dose (Illustration 3). Mais encore plus important, les

base de Cone Beam est devenu un outil diagnostic extrême-

directives accentuent que l’imagerie CBCT pourrait présenter

ment important qui révolutionne la pratique dentaire et

un intérêt dans de nombreux domaines (des cas bien sélection-

maxillo-faciale.

nés évidemment) où l’imagerie 2D conventionnelle et les infor-

Parmi un très grand nombre d’études scientifiques au fil des dernières

années,

c’est

surtout

le

projet

mations cliniques sont insuffisantes et une image tridimension-

européen

nelle est indispensable. Par exemple, en bonne pratique

« SedentexCT » (Safety and Efficacy of a new and emerging

dentaire, l’utilisation d’un scan CT pour le diagnostic de patho-

dental X-ray modality) qui a mené à de nouvelles directives sur

logies radiculaires comme une fracture était contre-indiqué vue

le plan d’imagerie 2D et 3D. Ce projet, une collaboration

la dose attribué au patient et la limitation de l’épaisseur de la

entre plusieurs universités européennes dont l’université de

L S

N°57 - mars 13

coupe (la plus fine autour de 0.5mm). Désormais, l’imagerie 26

(...)

n57P25-31bart_n57P25-31bart.qxd 25/03/13 14:15 Page27

Illustration 3. A gauche, CT scan d’une mandibule (Emotion 6, Siemens, H70s kernel, épaisseur de 0.63mm), au milieu et à droite des scans CBCT d’une mandibule (milieu : Cranex 3D, Soredex, épaisseur de

imagerie

0.2mm ; à droite VeraviewEpocs3D, Morita, épaisseur de 0.125mm) pour la planification d’implants. En dehors du fait que la dose du CBCT soit beaucoup plus faible, le détail osseux sur les reconstructions cone beam est plus grand (coupes plus fines) et le volume ou champ d’examen peut être ajusté pour un scanning partiel de la mâchoire. (Attention, la résolution de contraste pour différentier les tissus moux reste meilleure pour le CT, mais est (la plupart des fois) de moindre importance dans le diagnostic dento-maxillofaciale.)

CBCT peut souvent offrir des informations supplémentaires

naturellement un prix d’achat plus important, mais aussi une

pour la suspicion de petites fractures ou même fêlures radicu-

plus grande responsabilité sur le plan de diagnostic de grands

laires, la localisation d’un canal supplémentaire, ou le bilan

volumes. Néanmoins, ces « petits cone beam » sont en général

pré-chirurgical des régions peri-apicales de molaires supé-

limités aux petit champs et champs moyens, pour visualiser

rieures (Illustrations 4).

quelques dents ou nettement suffisant pour couvrir les deux mâchoires. C’est surtout leurs « grand frères », les Cone Beam à grands champs (de 8cm x 8cm – les deux mâchoires - à 23cm x 17cm – tout le complexe maxillo-faciale, Illustration 6) qui exigent une grande prudence (ainsi qu’un très grand portefeuille) et qui se trouverons plutôt dans un environnement hospitalier ou dans des centres d’imageries.

Illustration 4. En haut : CBCT d’une prémolaire inférieure avant retraitement endodontique (fistulisation). Les coupes montrent la fausse route en apicale et la relation avec le foramen mentonnier. En bas : CBCT d’une prémolaire supérieur avant retraitement endodontique (fistulisation). Les coupes montrent un grand tenon métallique dans le canal vestibulaire avec beaucoup d’artéfacts.

Néanmoins, la lésion se trouve en apical (lamina dura intacte au niveau du tenon), avec le canal palatin qui n’est pas obturé. (Kodak 9000 3D, Illustration 5. Exemple d’un appareil radiographique dentaire multi-

Carestream Dental, épaisseur de 0.075mm)

modale (Cranex 3D, Soredex, Tuusula, Finland). L’appareil panoramique

Après son introduction en 1998, avec des premiers systèmes

peut être configuré avec un bras pour téléradiographies et/ou avec un

plutôt robustes, une image encore plus nette, une dose encore

capteur 3D pour acquisition de petits volumes Cone Beam (4cm x 6cm) et

plus faible et un appareil encore plus design sont les ten-

si désiré avec une option pour Cone Beam à champs moyen (6cm x 8cm).

dances d’évolution. Une des plus importantes évolutions récentes, est la flexibilité de l’appareillage radiographique dentaire prévu pour des cabinets dentaire omni-pratique. De

D IRECTIVES B EAM CT

plus en plus, un appareil compact qui ressemble une panoramique numérique sophistiqué est prévu d’un capteur 3D pour l’acquisition de petits volumes Cone Beam. Celui-ci peut même

l’Association Européenne de Radiologie Dento-Maxillo-Faciale

soit inclus, ou que le champ d’examen soit plus flexible pour

a diffusé 20 principes de base (recommandations principales)

acquisition de plus grand volumes (Illustration 5). Ceci apporte N°57 - mars 13

C ONE

Suite à la diffusion rapide de l’imagerie CBCT en dentisterie,

être configuré d’une telle façon qu’un bras céphalométrique

L S

ET FORMATION EN

27

(...)

imagerie

n57P25-31bart_n57P25-31bart.qxd 25/03/13 14:15 Page28

pour une bonne maitrise de cette technologie (www.seden-

usage afin d’assurer une radioprotection optimale du person-

texct.eu/content/basic-principles-use-dental-cone-beam-ct) et

nel, du public et du patient.

qui pourraient servir comme base pour les directives natio-

14. Les équipements CBCT doivent subir des tests de routine

nales à travers l’Europe, comme la France (Tomographie volu-

réguliers afin de

mique à faisceau conique de la face, Rapport d’Evaluation,

s’assurer que la radioprotection du personnel et des patients

Haute Autorité de Santé, 2009, www.has-sante.fr):

ne s’est pas détériorée.

1. Les examens CBCT ne doivent pas être effectués sans qu’un

15. Pour la radioprotection du personnel utilisant le matériel

historique du patient et un examen clinique n’aient été réali-

CBCT, les recommandations détaillées dans la section 6 du

sés.

document radioprotection 136 de la commission européenne,

2. Les examens CBCT doivent être justifiés pour chaque

doivent être suivies.

patient, afin de démontrer que les bénéfices l’emportent sur les

16. Les utilisateurs d’un équipement CBCT doivent avoir reçu

risques.

une formation théorique et pratique adéquate pour la pratique

3. Les examens CBCT doivent potentiellement apporter des

radiologique et une compétence suffisante en radioprotection.

informations utiles à la prise en charge du patient.

17. Une formation continue est nécessaire après qualification,

4. Il n’est pas souhaitable que les examens CBCT soient répé-

particulièrement quand un nouveau matériel ou de nouvelles

tés

techniques sont adoptées.

en

routine,

sans

qu’une

nouvelle

évaluation

bénéfice/risque soit réalisée.

18. Les chirurgiens dentistes responsables d’un équipement

5. En adressant son patient à un autre praticien pour un exa-

CBCT qui n’ont pas reçu préalablement de formation adé-

men CBCT, le dentiste référent doit fournir suffisamment d’in-

quate théorique et pratique doivent subir une période addi-

formations cliniques (issues de l’historique du patient et de

tionnelle de formation théorique et pratique validée par une

l’examen clinique) afin de permettre au praticien réalisant

institution académique (université ou équivalent). Quand une

l’examen CBCT d’appliquer la procédure de justification.

qualification nationale de spécialité en radiologie dento-

6. Les examens CBCT doivent seulement être réalisés quand la

maxillo-faciale existe, la conception et la délivrance de pro-

question pour laquelle l’imagerie est requise ne peut obtenir

grammes de formation en CBCT doivent impliquer un radio-

de réponse adéquate par une radiographie dentaire conven-

logue spécialisé en radiologie dento-maxillo-faciale.

tionnelle (traditionnelle) moins irradiante.

19. Pour les images CBCT des dents, de leurs tissus de soutien,

7. Les examens CBCT doivent faire l’objet d’une analyse cli-

de la mandibule et du maxillaire jusqu’au plancher nasal (soit

nique approfondie (« commentaire radiologique ») portant sur

champs de vue 8_8 ou inférieurs), l’évaluation clinique («

l’ensemble des données d’imagerie.

commentaire radiologique ») doit être réalisé par un radio-

8. Quand il est probable que l’étude des tissus mous sera

logue spécialisé en radiologie dento-maxillo-faciale ou si ce

requise pour l’évaluation radiologique du patient, l’examen

n’est pas possible, par un chirurgien dentiste correctement

d’imagerie approprié sera le scanner médical conventionnel

formé.

ou l’IRM plutôt que le CBCT.

20. Pour des petits champs de vue non dentaires (par exemple

9. L’équipement CBCT devrait offrir un choix varié de volumes

os temporal) et pour toute image CBCT craniofaciale (champs

d’exploration et l’examen doit utiliser le volume le plus petit

de vue s’étendant au-delà des dents, de leur tissu de soutien,

compatible avec la situation clinique si cela permet une dose

de la mandibule, incluant l’ATM, et du maxillaire jusqu’au

d’irradiation moindre du patient.

plancher nasal), l’évaluation clinique (« commentaire radiolo-

10. Quand l’équipement CBCT offre un choix varié de résolu-

gique ») doit être réalisée par un radiologue spécialisé en

tions, il convient d’utiliser une résolution compatible avec un

dento-maxillo-facial ou par un radiologue clinicien (radio-

diagnostic adéquat et une dose minimale.

logue médical).

11. Un programme d’assurance qualité doit être établi et mis en œuvre pour chaque installation CBCT, incluant des procé-

Il est donc bien clair depuis le début de son introduction dans

dures de contrôle de l’équipement, des techniques et de la

les premiers cabinets dentaires, qu’il est nécessaire de parcou-

qualité des examens.

rir une formation professionnelle en imagerie CBCT avant de

12. Des aides au positionnement précis et à la stabilité du

pouvoir utiliser et analyser ce genre d’images tridimension-

patient (light beam markers) doivent toujours être utilisés.

nelles. Cette formation –comme décrit dans les directives euro-

13. Toute nouvelle installation d’équipement CBCT doit subir

péennes- doit consister d’un volet théorique et un volet pra-

un examen critique et des tests de contrôle détaillés avant

tique. Le programme doit tout d’abord se consacrer aux

L S

N°57 - mars 13

28

(...)

n57P25-31bart_n57P25-31bart.qxd 25/03/13 14:15 Page29

Les implants dentaires Victory et l'Ostéotenseur® Victory sont des dispositifs médicaux qui répondent aux exigences essentielles de la Directive 93/42/CEE. Les implants dentaires Victory sont des produits de classe IIb et portent le marquage CE0459, délivré par le Laboratoire National d'Essai (organisme notifié français). L'Ostéotenseur est un dispositif médical de classe I. Les produits Victory ne sont pas pris en charge par la CPAM. Lire attentivement la notice avant toute utilisation d'un produit Victory. Mars 2013.

n57P25-31bart_n57P25-31bart.qxd 25/03/13 14:15 Page30

prescripteurs (le clinicien qui envoie le patient pour un CBCT et qui reçoit les images), et en deuxième partie sur l’utilisateur CBCT (celui qui est responsable pour les prises d’images

imagerie

CBCT) et doit aborder des sujets comme la théorie technique sur le CBCT, la radioprotection et radiophysique du CBCT, la justification et l’optimisation des paramètres, l’analyse de l’image tridimensionnelle et son interprétation, la dosimétrie et les risques associés à ce genre d’examens. Ainsi, en Belgique, l’Agence Fédérale de Contrôle Nucléaire (AFCN), c’est basé sur ces directives européennes et celles du Conseil Supérieure de la Santé (CSS) pour établir des critères auxquels cette formation CBCT doit satisfaire, un programme qui doit consister d’un module théorique de deux jours et plutôt pratique de trois jours, avec une évaluation finale.

AVENIR

DU

CONE BEAM CT

Illustration 6. CBCT grand champ en occlusion habituelle (23cm x 17cm, épaisseur des coupes de 0.3mm). Les logiciels dentaires pour CBCT (ici Romexis, Planmeca, Finlande) sont souvent configurés avec plusieurs outils diagnostic comme la reconstruction de simulations téléradiographiques (Virtual Ceph).

(CBCT : Kavo 3D Exam, Kavo Dental, Allemagne).

ET CONCLUSION

De plus en plus, de nouvelles études scientifiques démontrent le rôle crucial de l’imagerie CBCT et il est donc inévitable que les directives vont encore évoluer vers une utilisation presque quotidienne dans la dentisterie et chirurgie maxillo-faciale. Au fil des dernières années, les logiciels 3D sont devenus très performants, avec plein de nouveaux outils pour analyser le volume obtenu d’une manière encore plus efficace. Il est par exemple possible de reconstruire des simulations

céphalométriques

pour

analyse

d’orthodontie

(Illustration 6) ou de suivre l’évolution osseuse en 3D (comme la perte osseuse autour d’un implant, ou l’évaluation d’une greffe osseuse, Illustration 8). Parallèlement à la digitalisation du flux de travail dentaire, une tendance vers « Single Session

Illustration 7. Follow-up d’une extraction dentaire avec préservation d’alvéole d’extraction (Bio-Oss). L’image CBCT au début montre une infection peri-apicale avec résorption apicale. 3 mois après la préservation d’alvéole, l’intégration de la greffe osseuse et visible (CBCT : i-CAT Classic, Imaging Sciences International, USA). Un logiciel sophistiqué permet de superposer les deux scans l’un sur l’autre pour finalement montrer une visualisation 3D des deux scans avec la perte osseuse visible en vestibulaire.

Illustration 8. A) Fusionnement du scan CBCT avec l’empreinte optique pour planning de l’implant selon la gencive et la restauration virtuelle (CBCT Galileos, Sirona, Allemagne et empreinte

optique

CEREC,

Sirona,

Allemagne). B) Elimination d’artéfacts métalliques en fusionnant l’empreinte optique (LAVA C.O.S, 3M ESPE, USA) avec le CBCT. C) Superposition photographique avec le volume CBCT et les empreintes optiques en articulation virtuelle (Sirona & SICAT, Allemagne).

L S

N°57 - mars 13

30

n57P25-31bart_n57P25-31bart.qxd 25/03/13 14:15 Page31

R ÉFÉRENCES

Treatments » est évidente, comme le planning implantaire virtuel et la chirurgie guidée. Dans une première session, toutes

1. Horner K, Islam M, Flygare L, Tsiklakis K, Whaites E (2009)

imagerie

les informations nécessaires sont obtenues: le scan CBCT pour

Basic principles for use of dental cone beam computed tomo-

l’évaluation osseuse, l’empreinte optique intra-orale pour

graphy: consensus guidelines of the European Academy of

visualisation des tissus mous (difficile de discerner sur l’image

Dental and Maxillofacial Radiology. Dentomaxillofac Radiol

CBCT) ou même l’image photographique (technologie incluse

38:187-195.

dans certains appareils CBCT) et l’articulation virtuelle du

2. SedentextCT Project (2011) Radiation protection: cone

patient (Illustration 8). En fusionnant ces images, un vrai plan-

beam CT for dental and maxillofacial radiology. Evidence-

ning virtuel peut être réalisé avec un design de la restauration

based guidelines 2011. Available for download at

assisté par ordinateur, pour finalement à l’aide de CAM pro-

http://www.sedentexct.eu/files/guidelines_final.pdf.

Accessed 14 Febr 2012.

duire tout les components de la restauration définitive. Ce

3. HAS – Haute Autorité de Santé. Tomographie volumique à

fusionnement d’images optiques nous aide en plus à optimali-

faisceau conique de la face (Cone Beam Computerized

ser la qualité d’image du CBCT en éliminant les artéfacts

Tomography). Avis sur les actes. Saint-Denis La Plaine, France,

métalliques ou en augmentant le détail au niveau de l’occlu-

décembre 2009.

sion.

4. CSS – Conseil Supérieure de la Santé. Avis du Conseil Supérieure de la Santé n0 8705 : Dental Cone Beam

Néanmoins, avant de pouvoir suivre cette évolution rapide et

Computed Tomography. Bruxelles, Belgique, février 2011.

s’approfondir sur des analyses plus compliqués, il est donc

5. Vandenberghe B, Jacobs R, Bosmans H (2010) Modern

important de tout d’abord maitriser les principes de base, et

dental imaging : a review of the current technology and clini-

surtout de connaitre les directives pour une utilisation et indi-

cal applications in clinical practice. Eur Radiol 20 :2637-

cation correcte de l’imagerie CBCT.

2655.

L S

N°57 - mars 13

31

n57P32-35-owandy_n57P32-35-owandy.qxd 25/03/13 15:43 Page28

Feuilleton

implantologues

Owandy présente deux praticiens qui utilisent l’I-

C.F. : Je suis chirurgien-dentiste omnipraticien avec une spécificité

Max Touch 3D. Ils exposent leur approche terrain

orientée vers la chirurgie :

du cone beam.

•

la chirurgie buccale des dents de sagesse et des kystes

•

la chirurgie implantaire et pré-implantaire.

Vous êtes équipé I-Max Touch 3D. Depuis quand?

Aujourd’hui, je pose plusieurs centaines d’implants par an : essen-

Dr Nicolas Boutin (N.B.) : Je suis équipé de l’I-Max Touch 3D

tiellement ceux de la marque Anthogyr et dans certains cas, ceux

depuis juin 2012.

de la marque Biotech.

Diplômé en 1991, j’ai commencé à poser des implants en 1996.

Dr Christophe Foresti (C.F.) : Je suis équipé de l’I-Max Touch 3D depuis le tout début du lancement de cette machine en janvier 2011. J’en ai été un des tous premiers clients.

Vous avez choisi d’acquérir l’I-Max Touch 3D, quelles en sont les principales raisons ? En êtesvous satisfait ?

Avez-vous des spécificités dans votre exercice?

N.B. : J’ai choisi d’acquérir l’I-Max Touch 3D car je devais chan-

N.B. : J’ai une activité chirurgicale implantaire et de reconstruction

ger le cone beam d’une autre marque dont je m’étais préalable-

des volumes osseux préimplantaire exclusive, à Paris 15.

ment équipé en 2006. Je fais partie des cabinets dentaires précurseurs dans le cone beam. Ce formidable outil de diagnostic et de

Je pose entre 850 et 1000 implants NOBEL BIOCARE par an et

planification implantaire est rapidement devenu indispensable à

pratique la chirurgie pré-implantaire.

ma pratique.

J’enseigne à la SAPO (SAPOIMPLANT.COM) avec des Drs B.

Ce premier cone beam étant aujourd’hui obsolète, il m’a fallu

Cannas et Gillot (cofondateurs) à PARIS V et je travaille aussi dans

m’adapter aux évolutions technologiques. C’est pourquoi, après

une ONG Benin Devel.

avoir rencontré les responsables de la compagnie Owandy, qui est une société pleine de projets et tournée vers le tout numérique, j’ai

L S

N°57 - mars 2013

32

(...)

n57P32-35-owandy_n57P32-35-owandy.qxd 25/03/13 15:43 Page29

Feuilleton

n57P32-35-owandy_n57P32-35-owandy.qxd 25/03/13 15:43 Page30

Dr Nicolas Boutin

Dr Chistophe Foresti

Chirurgien-dentiste à Paris

Chirurgien-Dentiste à Rosheim (67)

fait l’acquisition de l’I-Max Touch 3D. Certaines des machines les

partenariat avec SimPlant® a été effectif.

plus vendues ne sont vraiment pas les meilleures.

• je connaissais bien le distributeur qui travaillait avec Owandy.

Ce cone beam m’a paru particulièrement intéressant, car il pos-

Je suis :

sède des images de qualité, un module 2D distinct du module 3D,

100 % satisfait des clichés 2D de l’I-Max Touch 3D.

il permet d’obtenir des volumes de 9,3 x 8,3 cm (moyen champ) et les fichiers Dicom sont directement ouverts et lus via le Logiciel

100 % satisfait des clichés 3D de l’I-Max Touch 3D tant pour la

SimPlant®.

chirurgie buccale que pour la chirurgie implantaire ou préimplantaire.

Ceci me permet de montrer de manière très didactique l’état bucco-dentaire de mes patients, et de faire les planifications

La taille des volumes acquis (9,3x8,3cm), qu’on appelle des

implantaires avec eux ; ce qui les implique vraiment dans la suite

acquisitions de moyen champ, est parfaitement adaptée à mon

de leur traitement. Je suis

exercice. Elle permet de

bien évidement très satisfait

visualiser les deux arcades

de l’I-Max Touch 3D.

et d’évaluer les volumes osseux. Le grand champ,

Il y a aujourd’hui sur le

pour des machines de

marché des machines avec

cette catégorie, est plus

un grand champ qui n’a

destiné aux radiologues et

qu’une utilité : explorer la

entraînerait un investisse-

totalité du sinus. Pour moi,

ment plus élevé pour obte-

ce genre d’équipement est

nir la même qualité d’ima-

davantage destiné aux ORL.

gerie.

Pour des praticiens qui ont une activité chirurgicale implantaire ou pré-implan-

Quelles utilisations faites-vous de l’IMax Touch 3D? Combien de clichés prenez-vous par mois avec cette machine ?

taire, le moyen champ permet de voir un bon tiers du sinus (on peut donc voir si le sinus est malade au pas) et de cibler le plan de référence. Le champ moyen est parfaitement ciblé pour l’activité implantaire.

N.B. : J’utilise l’I-Max Touch 3D pour tous mes cas implantaires sans aucune exception, du cas unitaire le plus simple aux cas complexes d’extractions multiples, pour l’implantation et la mise

C.F. : Quatre raisons m’ont poussé à acquérir l’I-Max Touch 3D :

en charge immédiate. Le travail de planification implantaire, puis

• j’utilisais déjà le logiciel Julie.

de transposition de cette planification lors de la chirurgie, à main

• je cherchais à acquérir un cone beam qui propose des cli-

levée ou via des guides chirurgicaux, est aujourd’hui indispen-

chés 3D faciles et rapides d’acquisition entièrement numé-

sable dans nos traitements implantaires afin d’être très précis, et

riques avec un prix abordable. Owandy a été le premier à

d’assurer une sécurité parfaite pour le patient. C’est ce que nous

le proposer.

enseignons au sein de la SAPO IMPLANT (SAPOIMPLANT.COM) dans notre cours avancé d’I.A.O. (Implantologie Assistée par

• je voulais une compatibilité avec un logiciel de planifica-

Ordinateur).

tion implantaire. Peu de temps après mon acquisition, le

L S

N°57 - mars 2013

34

(...)

n57P32-35-owandy_n57P32-35-owandy.qxd 25/03/13 15:43 Page31

Le cone beam permet de voir tous les tissus durs et en particulier les

implants inclinés, closed lift...) et d’éviter un maximum les greffes

volumes osseux des patients en trois dimensions et le projet prothé-

lourdes médicalement et financièrement.

tique. Avec le cone beam, nous planifions les implants en temps

- de pousser la précision du placement des implants en utilisant des

Feuilleton

réel. Je me souviens d’un temps où j’étais obligé de planifier les

guides chirurgicaux à précision extrême,

implants à la maison après le travail du cabinet.

- de prendre en charge les patients différemment, comme par

J’ai pour pratique de planifier systématiquement les implants que je

exemple, en réalisant extraction et implantation dans la même

pose, même dans les cas les plus simples pour assurer le maximum

séance, et Mise en Charge Immédiate.

de fiabilité pour le patient.

Bref, je ne peux que conseiller à mes confrères d’investir dans ce

J’utilise deux logiciels en fonction des cas : le Nobel Guide devenu

formidable outil qui va changer leur approche et leur raisonnement

Nobel Clinician et Simplant depuis 2008. ®

pour les planifications, leur raccourcir leurs plans de traitement (par

J’ai environ 4 à 5 nouveaux patients par jour. Mes collaborateurs utilisent également l’I-Max Touch 3D (environ 3 clichés par jour).

rapport au délai moyen d’attente de deux mois) où on envoyait les

Cela représente approximativement, pour la 3D, 160 examens par

patients faire un scanner chez le radiologue... Le cone beam per-

mois. Sans compter les panoramiques (2D) réalisées pour la main-

met des gains de productivité importants.

tenance implantaire.

Mais je ne peux aussi que recommander très fortement à tous mes

C.F. : J’ai une utilisation multiple de l’I-Max Touch 3D qui est utili-

confrères de se former et ceci de façon tout à fait sérieuse à l’utili-

sée par l’équipe de quatre praticiens que nous sommes au cabinet :

sation de cet outil, car ils deviennent alors de véritables radiologues

moi-même pour la chirurgie buccale ou implantaire, un pour l’en-

devant savoir réaliser un examen 3D, reconstruire les images, les

dodontie, un pour l’omnipratique et la parodontologie et un pour

interpréter et les utiliser...

l’orthodontie. Nous prenons mensuellement environ 90 clichés 2D

C.F. : J’invite mes confrères à se tourner vers cette nouvelle techno-

et 60 clichés 3D.

logie qui devient aujourd’hui indispensable à la pratique dentaire et implantaire.

Avez-vous un cas particulièrement intéressant à nous citer pour lequel l’I-Max Touch 3D vous a été particulièrement utile ?

N.B. : Non. Absolument tous mes cas sans aucune exception sont intéressants dans leur étude sur l’I-Max Touch 3D et leur retranscription chirurgicale. Comme je vous l’ai déjà signalé, je ne peux plus me passer aujourd’hui de ce que m’apportent la 3D et les logiciels de planification qui assurent la sérénité de mes traitements.

C.F. : Je dirais davantage qu’il y a des cas pour lesquels l’I-Max Touch 3D a été plus utile que pour d’autres. Pour vous donner une idée, j’ai réalisé pour Owandy un fascicule sur les principales utilisations de l’I-Max Touch 3D. J’ai classifié cette utilisation autour de

Il ne faut pas seulement voir le retour sur investissement de la

dix cas, pour montrer à quel point le recours au cone beam est

machine dans notre cabinet. C’est la qualité, la fiabilité et la sûreté

indispensable aujourd’hui car il permet, dans une pratique quoti-

des soins qui en sont complètement révolutionnés. Par ailleurs, pour

dienne, de voir les tissus et les canaux avec une précision irrépro-

moi qui suis un praticien de province, je gagne du temps sur le plan

chable.

de traitement rien que par l’internalisation de l’imagerie, et en plus, je gagne en précision. Par ailleurs, le patient est moins irradié

Auriez-vous un message particulier à passer à vos confrères ?

qu’avec un scanner.

Actuellement, il existe une cotation sécurité sociale pour l’imagerie

N.B. : Je pense qu’il est difficile de concevoir aujourd’hui la chirurgie implantaire sans ces hautes technologies. En effet, la 3D couplée aux logiciels de planification nous permet :

3D hors pose d’implants. Pour ce type d’examen hors nomenclature, une participation forfaitaire du patient de 75 est demandée et rend l’investigation abordable par rapport au coût d’un scanner

- de visualiser des projets prothétiques, qui sont la base de nos réflexions,

réalisé par un radiologue.

Certaines machines proposent une 2D de qualité mais avec un

- de matérialiser les obstacles anatomiques et donc de travailler en sécurité,

module 3D qui perd en qualité de l’image ou inversement. Avec l’IMax Touch 3D, la 2D est de qualité et la 3D aussi.

- d’apprécier les volumes osseux disponibles et les densités osseuses,

C’est un peu comme l’évolution vers le freinage ABS ou la direction

- de comprendre la relation entre ces 3 points pour pouvoir traiter

assistée dans les voitures. Qui oserait aujourd’hui revenir en

nos patients par des chirurgies micro-invasives (implants courts,

arrière ? Qui voudrait s’en passer ? Personne.

L S

N°57 - mars 2013

35

actualité pro

n57P36-44synd_n57P36-44synd.qxd 25/03/13 15:31 Page36

Actu Droit Infos CSMF

PAS

DE CAMERA DANS LE CABINET MÉDI CAL SANS AUTORISATION PRÉALABLE

elles sont autorisées.

En plus des obligations légales, vous devez veillez à ne pas déroger aux règles de la déontologie médicale, et veiller notamment

Attention, vous n’êtes pas autorisé librement à installer un disposi-

au respect du secret médical.

tif de vidéosurveillance au sein de votre cabinet médical sans avoir fait au préalable une demande d’autorisation en préfecture.

M ODIFICATION DE L’ ASSIETTE DE CALCUL DES COTISATIONS SOCIALES DES PROFES SIONS LIBÉRALES : DES HAUSSES SONT A PRÉVOIR

En effet, l’utilisation de caméras et des enregistrements recueillis est très encadrée. La procédure d’autorisation est fixée par le décret n°2009-86 du 22 janvier 2009 (JO 24 janvier 2009) Le préfet est tenu de répondre dans un délai maximum de 4 mois.

L’autorisation est donnée pour une durée de 5 ans.

La mesure est passée relativement inaperçue malgré le fait qu’elle

L’autorisation de la CNIL est nécessaire si les enregistrements

ait un impact financier important sur les cotisations sociales des

vidéo sont reliés de façon automatisée à l’identité des personnes

professions libérales. En effet, le décret n° 2012-1485 du 27

(ex : système de reconnaissance faciale).

décembre 2012 a notamment opéré les modifications rendues

Les images enregistrées peuvent être légalement conservées

nécessaires par les dispositions de l’article 37 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 en matière d’assiette de

durant un mois.

cotisations des travailleurs non salariés des professions non agri-

Vous devez informer clairement vos patients de l’existence d’un

coles.

système de vidéosurveillance au sein du cabinet et ce par voie

En d’autres termes, l’assiette de calcul des cotisations et contribu-

d’affiches ou de pancartes. Votre personnel doit également être

tions sociales est alignée sur l’assiette de calcul de l’impôt sur le

informé et vous devez prendre soin de recueillir leur accord pour la mise en place du dispositif.

revenu avant application des exonérations et abattements fiscaux.

Les démarches à accomplir pour la déclaration du système de

Conséquences, avec ce texte, les revenus tirés de la permanence des soins ambulatoires en zones déficitaires (qui restent exonérés

vidéosurveillance peuvent se faire par courrier ou en ligne sur le

d’impôts sur le revenu à hauteur de 60 jours par an), seront inté-

site Internet du ministère de l’Intérieur.

grés dans l’assiette de cotisations et contributions sociales, ce qui

- Vous devez remplir un imprimé CERFA n°13806*01 avec l’aide

n’était pas le cas auparavant.

de la notice d’information n°51336.

Ceci concerne également toutes les autres exonérations existantes

- Vous devez fournir le modèle de l’affiche qui sera apposée pour

en zone de revitalisation rurale notamment.

informer la clientèle de la mise sous vidéosurveillance du cabinet.

Au titre de la retraite, il convient de signaler que le taux de cotisa-

- Vous devez également remplir le questionnaire de conformité

tion augmente en 2013 et 2014. L’assiette des cotisations

d’un système de vidéosurveillance à l’arrêté du 03/08/2007, si

vieillesse complémentaire et invalidé décès, au même titre que

l’installateur n’est pas certifié (annexe 1 du CERFA n° 51336-01).

l’assurance de base, sera la même que celle des assurances mala-

- Si l’installateur est certifié par un arrêté du Ministère de

die et familiale.

l’Intérieur, il suffit d’indiquer simplement son numéro de certifica-

En résumé, il y a tout lieu de penser que l’ensemble des cotisa-

tion dans le cadre N° 5 du CERFA 13806*01.

tions sociales obligatoires enregistrera une augmentation importante dès les régularisations demandées fin 2013.

Des sanctions pénales sont prévues en cas de non respect des obligations ci-dessous mentionnées. Ainsi, est puni de 3 ans

FAIRE

APPEL A UNE SECRETAIRE LIBÉRALE AU CABINET : SOYEZ PRUDENTS

d’emprisonnement et de 45 000 euros d’amende le fait : - de procéder à des enregistrements de vidéosurveillance sans

Il peut être tentant de faire appel à une secrétaire libérale pour

autorisation,

vous aider dans les tâches administratives du cabinet médical. La

- de ne pas détruire ces enregistrements dans le délai prévu,

secrétaire libérale a le statut d’auto-entrepreneur, et n’est pas

- de les falsifier,

salarié du cabinet médical. Elle peut exercer à son domicile ou à votre cabinet.

- d’entraver l’action de la commission départementale,

Mais le risque majeur de faire appel à une secrétaire libérale est

- de faire accéder des personnes non habilitées aux images,

la requalification du contrat de prestation en contrat de travail à

- d’utiliser les images à d’autres fins que celles pour lesquelles

L S

N°57 - mars 2013

durée indéterminée, avec d’importantes conséquences financières 36

actualité pro

n57P36-44synd_n57P36-44synd.qxd 25/03/13 15:31 Page37

et pénales, en l’occurrence recouvrement des cotisations sociales

- Qualité de médecin retraité

sur les sommes versées et sanctions pour travail dissimulé.

- Adresse et numéro de téléphone personnel

Ainsi, une secrétaire libérale ne peut intervenir que pour une mis-

- Numéro d’inscription au tableau ou RPPS

sion ponctuelle, un remplacement de courte durée ou un besoin

- Ne noter ni sa spécialité, ni ses diplômes.

régulier de faible volume horaire (quelques heures par semaine) pour lequel il serait difficile de trouver une secrétaire salariée.

D EUX

un poste supposant un besoin régulier et permanent avec un

ARRÊTS IMPORTANTS DES HAUTES JURIDICTIONS

En aucun cas une secrétaire indépendante ne pourra intervenir sur important volume horaire.Si elle intervient de façon régulière, vous

Dans un premier arrêt du 16 janvier 2013, la Cour de cassation

risquez de vous retrouver dans la situation d’un salariat déguisé

affirme que le médecin correspondant ne peut s’exonérer de son

(horaires et travail imposé par le client) et faire l’objet d’un redres-

obligation d’information du patient en renvoyant au médecin trai-

sement de charges sociales.

tant le soin d’expliciter le compte-rendu technique qu’il lui adresse.

Afin de se prémunir contre les conséquences liées à la requalifica-

Alors que la Cour d’appel avait estimé que les médecins radio-

tion, certaines précautions peuvent être prises.

logues qui rédigeaient leur compte-rendu s’adressaient au médecin

Sur le plan juridique, il convient tout d’abord de s’assurer que

prescripteur qui devait revoir ensuite le patient pour examiner avec

l’auto-entrepreneur, en l’occurrence la secrétaire libérale, est régu-

lui les conséquences des constatations mises à jours par les exa-

lièrement déclarée et à jour de ses obligations fiscales et sociales,

mens radiologiques, la Cour des cassation a quant a elle invalidé

et qu’elle est dûment assurée (demandez une copie de la déclara-

cette analyse en faisant valoir que la communication du compte-

tion Urssaf par exemple).

rendu au médecin traitant ne dispense pas ces derniers d’informer le patient sur les résultats de l’examen, d’une « manière adaptée à

Par ailleurs, son contrat de mission doit prévoir que celle-ci a la

sa personnalité et à son état », renforçant une nouvelle fois le

charge du résultat de sa mission. Le contrat doit ainsi prévoir les

devoir d’information de tout médecin.

sanctions en cas d’inexécution de la mission (pénalités de retard

Cour de cassation, Arrêt n°12-14097

notamment).

Enfin, il est conseillé de prévoir une rémunération au contrat forfaitaire, en fonction du résultat, et non en fonction du nombre

Dans un second arrêt du 23 janvier 2013, le Conseil d’Etat cette

d’heures de travail effectuées.

fois, se prononce sur le cas d’un médecin qui avait refusé une

Dans les faits, le fait que la secrétaire libérale intervienne de

réquisition préfectorale lui demandant d’assurer une garde, dans le

manière indépendante suppose qu’elle utilise son propre matériel

cadre de la permanence des soins, car il l’avait trouvée illégale.

pour exécuter sa mission, qu’elle intervienne sur une mission préa-

La Cour a estimé « qu’alors même qu’il l’estimerait illégal, un

lablement définie par le contrat, que son emploi du temps ne soit

médecin ne peut, sans commettre une faute professionnelle, s’abs-

pas imposé, et qu’elle ait plusieurs clients ou au moins la possibilité

tenir délibérément de déférer à un acte de réquisition pris pour

de développer sa clientèle.

assurer la permanence des soins avant d’avoir obtenu du juge administratif l’annulation ou la suspension de cet acte”. Il n’en va toutefois autrement que lorsque des raisons impérieuses imposent à

D ROIT

DE PRESCRIPTION DU MÉDECIN RETRAITÉ

l’intéressé d’adopter une attitude différente, fait valoir la juridiction.

L’arrêt souligne que l’obligation pour le médecin de déférer à la

Le médecin retraité peut continuer à prescrire pour lui-même ou

réquisition n’empêche pas le médecin d’obtenir réparation du fait

son entourage, mais pour cela il doit être inscrit au tableau de

de son exécution “au cas où il serait ultérieurement jugé illégal”.

l’Ordre des Médecins.

Conseil d’Etat, arrêt n°344706

Il peut être choisi comme médecin traitant par lui-même ou par les membres de sa famille (conjoint, pères et mères des deux conjoints,

Les personnes à qui le médecin retraité fait des prescriptions phar-

C OMMENT DEMANDER UNE DÉROGATION AUX RÈGLES D ’ ACCESSIBILITÉS AUX PER SONNES HANDICAPÉES ?

maceutiques seront remboursées normalement. Pour les autres

Rappelons tout d’abord que tous les cabinets médicaux créés avant

prescriptions (radio par exemple), s’il n’est pas médecin traitant,

le 1er janvier 2007 doivent répondre aux normes d’accessibilité

elles seront remboursées sur la base « non suivi du parcours de

avant le 1er janvier 2015. Pour une grande majorité des cabinets

enfants, petits-enfants, frères et sœurs des deux conjoints), mais également pour ses employés de maison.

qui ne sont pas aux normes, cela pose de grandes difficultés, tant

soins ».

financières que techniques.

Le Conseil de l’Ordre a précisé les mentions que doivent noter les médecins retraités sans activité médicale en dehors du milieu fami-

Une dérogation doit ainsi pouvoir être accordée pour tous les

lial sur leurs ordonnances :

médecins dans l’impossibilité d’aménager leurs locaux.

- Nom et Prénom

Pour les cabinets médicaux existants, les dérogations sont accordées par le Préfet sur avis conforme de la commission consultative

L S

N°57 - mars 2013

37

n57P36-44synd_n57P36-44synd.qxd 25/03/13 15:31 Page38

actualité pro

départementale de sécurité et d’accessibilité.

QUELS

SONT LES MOTIFS DE DÉROGATION

Le formulaire renseigné doit être déposé au secrétariat de la mairie où est implanté le local du professionnel de santé.

?

La direction départementale des territoires et de la mer est dispo-

La loi a prévu trois motifs de dérogations :

nible pour tout conseil réglementaire ou technique, notamment

Impossibilité technique liée à l’environnement ou à la structure du

pour indiquer les informations précises souhaitées par la commis-

bâtiment ;

sion consultative départementale de sécurité et d’accessibilité (qui

Préservation du patrimoine architectural ;

examine toutes les demandes d’autorisation de travaux et toutes

Disproportion manifeste entre la mise en accessibilité et ses consé-

les demandes de dérogation).

quences.

Pour des plus amples renseignements, notamment techniques, sur

Ces disproportions manifestes entre les améliorations apportées et

la mise aux normes des cabinets médicaux, vous pouvez consulter

leurs conséquences doivent notamment faire ressortir que cela

le guide « les locaux des professionnels de santé : réussir l’accessi-

entraine :

bilité »,

Un impact économique tel, par rapport aux coûts des travaux,

h t t p : / / w w w . d e v e l o p p e m e n t -

qu’il pourrait entrainer le déménagement de l’activité, une réduc-

durable.gouv.fr/IMG/pdf/Reussir_accessibilite.pdf

tion importante de celle-ci et de son intérêt économique, voire la

Par ailleurs très prochainement, la CSMF mettra en ligne sur son

fermeture du cabinet.

site une solution logiciel permettant à tout médecin de faire le bilan

Une réduction significative de l’espace dédié à l’activité du cabi-

d’accessibilité de son local a des conditions financières avanta-

net, du fait de l’encombrement des aménagements requis et de

geuses. Une information sera diffusée lors de sa mise en ligne.

l’impossibilité d’étendre la surface occupée.

C ONTRAT

nécessaires à l’appréciation de la situation financière du cabinet.

D ’ ACCÈS AUX SOINS POUR LES MÉDECINS DE SECTEUR 1 : LES TITRES PERMETTANT D ’ Y ACCÉDER

Lorsque la structure exerce une mission de service public (maison

Le contrat d’accès aux soins est ouvert aux praticiens de secteur 2

médicale de garde, centre de santé par exemple), les demandes

dont le niveau de complément d’honoraires n’excède pas 100% du

Ces éléments sont appréciés au cas par cas. Le médecin devra fournir à l’appui de sa demande de dérogation toutes les pièces

de dérogation doivent obligatoirement être accompagnées de

tarif sécu après l’inclusion des majorations prévues en secteur 1

mesure de substitution.

(ce qui porte le seuil à 120% pour les actes cliniques par exemple).

Dans les autres cas, les mesures de substitution ne sont pas obliga-

Il est également ouvert aux médecins titulaires de titres qui permet-

toires, mais peuvent permettre d’appuyer la demande de déroga-

tent d’accéder au secteur 2 et qui se sont installés antérieurement

tion auprès du Préfet.

au 1er janvier 2013, mais qui n’ont pu y accéder.

Toutes les demandes de dérogations aux règles d’accessibilité sont

Ces titres sont listes à l’article 35-1 de la Convention de 2011 et

pérennes (car attachées au local et non au professionnel).

des précisions sont apportées par la circulaire du 26 octobre 2011 de la CNAMTS :

QUELLE

EST LA PROCÉDURE DE DEMANDE DE DÉROGATION

– ancien chef de clinique des universités-assistant des hôpitaux

?

dont le statut relève du décret n° 84-135 du 24 février 1984 ;

1ère étape : Remplir un formulaire CERFA

Pour porter le titre d’«ancien chef de clinique des universités», le

Les demandes de dérogation, les demandes d’application des

médecin doit justifier de deux années de fonctions effectives en

normes techniques spécifiques en cas de présence d’éléments par-

cette qualité (Art.26-5 du décret 84-135).Les fonctions de chef de

ticipant à la solidité du bâtiment et les demandes d’autorisation

clinique associé ne peuvent être prise en compte pour l’obtention

pour réaliser des travaux dans un établissement existant se font

du titre d’ancien chef de clinique.

par l’intermédiaire d’un formulaire Cerfa :

– ancien assistant des hôpitaux dont le statut est régi par les

- le formulaire Cerfa n°13824 intitulé « Demande d’autorisation

articles R. 6152-501 et suivants du code de la santé publique ;

de construire, d’aménager ou de modifier un établissement rece-

Le médecin peut présenter soit un titre d’ancien assistant généra-

vant du public » lorsque les travaux ne sont pas soumis à permis

liste des hôpitaux, soit un titre d’ancien assistant spécialiste des

de construire.

hôpitaux. L’article R. 6152-537 CSP prévoit « que pour porter le

https://www.formulaires.modernisation.gouv.fr/gf/cerfa_13824.

titre d’ancien assistant spécialiste des hôpitaux ou d’ancien assis-

do

tant généraliste des hôpitaux, il est nécessaire de justifier de deux

- sinon le dossier spécifique à joindre à une demande de permis

années de fonctions effectives respectivement dans l’une ou l’autre

de construire.

de ces qualités ». Les fonctions peuvent ne pas avoir été exercées sur le même site. Il est à noter que les fonctions d’assistant associé

https://www.formulaires.modernisation.gouv.fr/gf/getNotice.do?

sont différentes des fonctions d’assistant des hôpitaux. Le code de

cerfaNotice=annexe&cerfaFormulaire=13409

santé publique ne permet pas aux assistants associés d’accéder au

2ème étape : Déposer le formulaire en mairie

L S

N°57 - mars 2013

titre d’ancien assistant des hôpitaux.

38

n57P36-44synd_n57P36-44synd.qxd 25/03/13 15:31 Page39

actualité pro

– médecin ou chirurgien des hôpitaux des armées dont le titre

Dans le cadre des discussions de la Loi de Finance pour 2013, le

relève du décret n° 2004-538 du 14 juin 2004 ;

Sénat a adopté le 26 novembre, avec l’avis favorable du

– praticien hospitalier nommé à titre permanent dont le statut

Gouvernement, un amendement permettant aux collectivités de corriger les hausses excessives de cotisation minimum de CFE.

relève des articles R. 6152-1 et suivants du code de la santé

Toutefois, l’ensemble du projet de loi a été rejeté par le Sénat et

publique ;

aucun accord n’a été trouvé en commission mixte paritaire.

Seuls les médecins relevant du statut des praticiens hospitaliers,

Cette mesure a été définitivement adoptée dans le cadre du projet

nommés à titre permanent par arrêté du directeur général du

de loi de finances rectificative pour 2012. Elle permet ainsi aux

centre de gestion des praticiens hospitaliers (avant 2008 par le

collectivités d’adopter, avant le 21 janvier 2013, une délibération

ministre chargé de la santé) peuvent porter ce titre.

pour accorder une remise de cotisation minimum en 2012. Cette

La principale voie d’accès à ce statut est la réussite au concours

remise permettra, pour chaque contribuable concerné, de minorer

national de praticien hospitalier prévu par l’article R 6152-301

la cotisation minimum d’un montant égal à tout ou partie de la

CSP. Les candidats issus de ce concours national sont nommés

hausse constatée entre 2011 et 2012. Dans les collectivités qui

pour une période probatoire d’un an d’exercice effectif des fonc-

auront publiquement annoncé, avant le 15 décembre 2012, leur

tions, à l’issue de laquelle ils peuvent être nommés à titre perma-

intention d’adopter une délibération prenant en charge tout ou

nent (articles R. 6152-13 CSP). L’inscription à la liste d’aptitude

partie de la hausse de la cotisation minimum, “des délais de paie-

suite à la réussite au concours n’est pas suffisante pour accéder au

ment seront systématiquement accordés aux redevables pour la

secteur à honoraires différents.

part excédant le montant de la cotisation minimum de 2011. Une

– praticien des hôpitaux à temps partiel comptant au minimum

fois la délibération adoptée par la collectivité, avant le 21 janvier

cinq années d’exercice dans ces fonctions et dont le statut relève

2013, le contribuable devra acquitter l’impôt restant dû, net de la

des articles R. 6152-201 et suivants du code de la santé publique.

remise votée par la collectivité”, a précisé Bercy.

En cas de doute sur les titres que vous avez acquis et votre possibilité d’y accéder, n’hésitez pas à contacter le service juridique de la

N OUVELLE

HAUSSE DES COTISATIONS VIEILLESSES DE BASE DES PROFESSIONS LIBÉRALES

CSMF.

A UGMENTATION DE L A C ONTRIBUTION F ONCIÈRE DES E NTREPRISES (CFE)

Les taux de cotisations d’assurance vieillesse de base des profes-

La Loi de finance pour 2008 a supprimé, à compter de 2010, la

vier 2013, comme annoncé lors de la présentation du projet de loi

taxe professionnelle (TP) et a institué une contribution économique

de financement de la sécurité sociale pour 2013.

territoriale (CET), qui est composée d’une cotisation foncière des

Sur la tranche 1 (part des revenus n’excédant pas 85 % du pla-

entreprises (CFE) et d’une cotisation sur la valeur ajoutée des

fond annuel de la sécurité sociale), les taux seront donc fixés à

entreprises (CVAE).

9,75 % pour l’année 2013 puis à 10,10 % pour 2014 (au lieu de

La grande majorité des professionnels libéraux ne paient pas le

8,63 % pour 2012).

CVAE du fait d’un certain nombre d’exonérations inhérentes à

Sur la tranche 2 (revenus compris entre 85 % du plafond annuel

sions libérales seront relevés en deux temps à compter du 1er jan-

celle-ci, mais ils sont redevables de la CFE.

de la sécurité sociale et 5 fois ce plafond), ils seront portés à 1,81

MODALITÉS

% en 2013 et à 1,87 % en 2014 (au lieu de 1,60 % en 2012).Ces

DE CALCUL DE LA

CFE

augmentations se substituent à celles fixées par le décret sur la

Le champ d’application de la CFE est analogue à l’ancienne taxe

retraite anticipée (décret 2012-847 du 2 juillet 2012) qui pré-

professionnelle, mais la base d’imposition diffère.

voyait une augmentation progressive sur 5 ans du seul taux appli-

La cotisation foncière des entreprises (CFE) est assise sur la seule

cable en tranche 1 (8,80 % en 2013, 8,90 % en 2014, 9 % en

valeur locative des biens passibles d’une taxe foncière qui est

2015 et 9,10 % en 2016).

devenue l’élément essentiel de cette cotisation : c’est donc le local

Décret 2012-1323 du 28 novembre 2012, JO du 30 novembre

professionnel qui constitue la base de calcul et ce, quel que soit la

2012

situation vis-à-vis de ce local (propriétaire, locataire...). On obtient le montant de la CFE en multipliant la base d’imposition par le taux d’imposition de la CFE qui, lui, est variable selon les communes, sachant que chaque commune peut fixer une cotisation minimale établie sur la base d’une valeur locative minimale qui peut être comprise entre 200 et 6000 euros.

Le vote par la commune d’un relèvement de cette base d’imposition a engendré une flambée de la contribution pour l’année 2012.

Dispositif d’aménagement de la cotisation minimum de CFE pour 2012

L S

N°57 - mars 2013

39

actualité pro

n57P36-44synd_n57P36-44synd.qxd 25/03/13 15:31 Page40

DPC: premières ébauches du financement Alors que le DPC commence à prendre forme ( toutes les instances sont en place et les derniers arrêtés pratiquement écrits) nous vous présentons une première vision du financement pour la première année en considérant que si la taxe de l’industrie reste identique et que de plus en plus de médecins s’inscriront dans le processus ce financement diminuera inévitablement.

Il est donc impératif que nos structures historiques de formation continue trouvent le moyen de s’associer afin de créer un organisme de développement professionnel continu de la spécialité et de faire profiter à l’ensemble de la profession ( libéraux et salariés) ces possibilités de formation.

L S

N°57 - mars 2013

40

actualité pro

n57P36-44synd_n57P36-44synd.qxd 25/03/13 15:31 Page41

L S

N°57 - mars 2013

41

actualité pro

n57P36-44synd_n57P36-44synd.qxd 25/03/13 15:31 Page42

UEMS Vous trouverez ci joint le compte rendu de la réunion de la section de notre spécialité à l’UEMS par notre représentant le Pr Ferri.

Comme vous pourrez le lire la situation de notre spécialité est délicate non seulement en France mais aussi dans la plupart des pays européens. Il semble que l’évolution vers un double diplôme soit inévitable.

C’est le challenge qu’il faudra relever. En attendant nous sommes tous dans l’attente de la décision de la cour de justice européenne !

Rapport de la réunion du 9/03/13 La réunion a abordé plusieurs problématiques de la spécialité.

1 la problématique française a attiré toute l’attention de l’assemblée devant l’enjeu. En effet la problématique française (DESCO) étant portée au niveau de la court Européenne de justice la décision impactera obligatoirement l’ensemble des pays de l’union. Tous les participants admettent que si la cour de justice Européenne valide ce diplôme les conséquences seront très néfastes pour la spécialité. La problématique française a occupé une part importante de la discussion tant au Board qu’à l’UEMS. Il a été acté que la réalisation d’actes tels que la chirurgie orthognathique, la médecine orale, les fractures des maxillaires ne sont pas des pathologies qui peuvent être prises en charge par des praticiens non médecins. La situation allemande assez proche de la situation finlandaise est toutefois également problématique car dans ces pays la chirurgie orale est autorisée à pratiquer ces interventions. Il est aussi clair que chacun admet que la situation actuelle est liée à la situation particulière de la France avec des facultés dentaire et médicale totalement séparées l’une de l’autre. La demande d’un double diplôme ou au moins d’une double formation est rappelé. A l’unanimité les membres déplorent la situation française et soutiennent une évolution vers un double diplôme.

2 Les Britanniques ont évoqué la demande des chirurgiens oraux d’exclure de certains établissements hospitaliers les chirurgiens maxillofaciaux au prétexte que cette spécialité ne serait plus utile. Pour les Britanniques cette démarche rappelle étrangement ce qui se passe en France. Il était possible selon les chirurgiens oraux Britanniques de faire une partie de l’activité par les chirurgiens oraux (dentistes exclusivement) et les restent par des chirurgiens plasticiens ou ORL. Cette situation a mené les chirurgiens maxillo-faciaux Britanniques jusqu’à la court de justice Européenne qui finalement a donné raison aux chirurgiens maxillo-faciaux Britanniques qui du fait de leur double compétence (double degree) ont été reconnus comme indispensables aux fonctionnements des hôpitaux. Il faut préciser que c’est bien le double diplôme qui a permis cela.

3 La troisième problématique a été soulevée par l’Autriche pays dans lequel la spécialité s’est vue retirée la possibilité de faire des blépharoplasties esthétiques alors que cette activité était dans le champ de pratique de la spécialité jusqu’à ce jour. Le prétexte évoqué est celui d’une activité insuffisante. Les représentants ont fait valoir le caractère absurde de cette décision puisque les chirurgiens maxillo-faciaux autrichiens ont toujours le droit de faire des reconstructions palpébrales ou de traiter des ectropions ou des entropions. La section émet à l’unanimité un avis de soutien pour que nos collègues autrichiens puissent retrouver le droit de pratiquer les blépharoplasties esthétiques. Un courrier sera adressé en ce sens.

4 La quatrième problématique est celle de la médecine esthétique. En effet il a été demandé la création d’une spécialité de médecine esthétique à l’échelle européenne. La section rappelle que l’UEMS a souligné que la médecine esthétique ne saurait faire l’objet d’une spécialité spécifique. En effet « l’esthétique » est une activité à ce jour partagée entre plusieurs spécialités. Ce principe est rappelé par notre section qui soutien le point de vue de l’UEMS. 5 La chirurgie maxillo-faciale est considérée par l’OMS comme une spécialité dentaire. Pour cette raison la section a déjà fait remarquer qu’au niveau Européen la spécialité était médicale. Ce point sera précisé et on demandera que cela soit acté. Il est prévu un déplacement à Genève pour faire préciser cela et surtout le faire acter cette situation dans tous les pays du monde.

L S

N°57 - mars 2013

42

A Votre Service

n57P36-44synd_n57P36-44synd.qxd 25/03/13 15:31 Page43

A

NOTER SUR VOTRE

A GENDA

De nombreuses associations régionales de stomatologistes et

19-21 Septembre 2013

de chirurgiens maxillo faciaux organisent régulièrement des

49è Congrès de La soci été Françai se de S tomatol ogi e, Chi rurgi e Maxi l l o-Faci al e et Chi rurgi e Oral e Versai l l es

journées de formation post universitaires destinées à leurs participants régionaux; mais des confrères d’autres régions pourraient être intéressés par ces formations. C’est pourquoi

Professeur Franck Boutault Thème et rapport du congrès : Chirurgie Maxillo-Faciale Assistée par Ordinateur (CMFAO) (Toulouse – Paris – Dijon – Besançon) Chirurgie orbitaire Reconstruction crânio-faciale Reconstruction mandibulaire Chirurgie orthognathique Implantologie Renseignements : http://www.sfscmfco.fr/ Le secrétariat de la SFSCMF : Madame Maryse CUROT - Tél : 06.81.83.38.37

la lettre de stomatologie propose aux responsables de ces formations de les annoncer suffisamment à l’avance et gracieusement dans notre journal.

N’hésitez pas à nous envoyer ces informations.

14 au 16 mai 2013 S TOMATOLOGY S T. PETERS BURG 2013 Lenexpo Fairgrounds 103 Bolshoy Prospect St. Petersburg, 199106Russie Tél. +7 812 3212876

26 et 27 septembre 2013 Fi de - Formati on Impl antai re & Dentai re Esthéti que Cannes (06)

5, 6 et 7 juin 2013 Journées dentai res de Ni ce

Dr Franck BONNET et Pr. Paul MARIANI RENSEIGNEMENTS Fide Tel: 33 (0)4 93 99 72 81 - Fax: 33 (0)4 92 98 82 33 http://www.fide.fr - contact@fide.fr

RENSEIGNEMENTS JDN 28 Bd. Raimbaldi - 06000 NICE – France +33 (0)4 93 13 03 21

Pensez Qualité, Pensez Aesculap.

Aesculap Dental Les Outils Professionnels pour le Chirurgien-Dentiste d’Aujourd’hui Dispositifs médicaux. Pour plus d’information consulter les étiquetages spécifiques.

B. Braun Medical SAS | 204, avenue du Maréchal Juin | 92100 Boulogne Billancourt – France www.bbraun.fr | B. Braun Medical SAS au capital de 31 000 000 € | RCS NANTERRE 562 050 856

DRT_20130306

L S

N°57 - mars 2013

43

Champions (R)Evolution® Adapté à la méthode MIMI® (Minimalement Invasive) et à la méthode conventionnelle champions-implants.com

Formation pratique et théorique à la chirurgie MIMI® (Méthode d‘Implantation Minimalement Invasive) Vendredi 19 et Samedi 20 Avril 2013 Vendredi 24 et Samedi 25 Mai 2013

39 €

CHAQUE PILIER

Vendredi 14 et Samedi 15 Juin 2013

HT

Ligne prothétique unique quel que soit le diamètre d’implant

Francfort frais de cours: 795 € HT

0° · 15° · 22° · 30° Locator™* LocatorTM est une marque déposée de Zest Anchors LLC.

Tête de tulipe Base de collage pour ICAs en zircon

Cône interne de 9,5° Æ excellente connexion abutment / implant (étude de l‘université de Francfort, H. Zipprich)

59 €

IMPLANT

HT

Micro-spires crestales pour une excellente stabilité primaire

Implant Champions (R)Evolution® emballage unitaire ø 3,5 · 4,0 · 4,5 · 5,5

Surface: sablée/mordancée (qualité de surface excellente: Source: Études de l’université de Cologne

Longueurs 6,5 · 8 · 10 · 12 · 14 · 16 mm

Offre spéciale Une trousse chirurgicale et prothétique complète prêtée gratuitement.

Une sélection de 20 implants de votre choix, mis à votre disposition gratuitement pendant deux mois.

Champions-Implants GmbH Bornheimer Landstr. 8 D-55237 Flonheim

9 µm

Tél.: 06.40.75.69.02 fanny@championsimplants.com www.champions-implants.com

Conception et fabrication en Allemagne – Plus de 50 000 poses par an – Système récompensé par le Prix ‹Regio Effekt 2010›