Ls 65

L A LETTRE

DE LA

S TOMATOLOGIE

par l’Union des Médecins spécialistes en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale

LS

Numéro

65

mars 2015

implantologie greffe osseuse

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PERFORMANCE, LIBERTÉ, SIMPLICITÉ

CONCEPT A

D

E F

1 3

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LA

ETTRE DE LA

« DIALOGUE DE SOURD APRES TANT DE BRUIT ENTRE DENFERT ET LES INVALIDES »

S TOMATOLOGIE

par l’Union des Médecins spécialistes en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale

L’Union des Médecins spécialistes en Stomatologie et Chirurgie maxillo faciale (UMSC) remercie les 40 000 confrères de toutes régions, de tout âge, de tout mode d’exercice qui ont contribué au succès de la manifestation de 15 mars 2015 dans une ambiance festive.

implantologie greffe osseuse

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Pourtant, Madame Marisol Touraine n’a rien entendu, elle appliquera SA loi ainsi que SON tiers payant généralisé et obligatoire qui se fera de tout façon!

SOMMAIRE 6

Minimisation des chirurgies de reconstructions osseuses : Peut-on avec la même prédictibilité de réussite remplacer l’os autogène avec un autre biomatériau ?

14

Utilisation des cellules souches mésenchymateuses autologues dans les greffes osseuses pour l’élévation du plancher sous sinusien

22

Extractions / Implantations immédiates: Le futur dans nos cabinets?

27

Os : de la greffe à la régénération

35

Maladies parodontales et implantologie :Gestion du plan de traitement

41

Infos syndicales

A travers cet entêtement le risque ne serait il pas de voir se créer deux systèmes de santé?

Une médecine minimaliste avec la carte verte et une médecine sans limites avec la carte bleue pour la fraction de la population la plus nantie!

Aujourd’hui, le corps médical a été responsable en participant, au travers des groupes de travail, à une dernière tentative d’écriture d’un texte élaboré par la profession (page 41).

Comme toute réponse, la Ministre de la Santé a balayé d’un revers de main cette journée, elle a insulté, par ses déclarations, l’ensemble des professionnels et, particulièrement, le corps médical.

LS - La Lettre de la Stomatologie par l’Union des Médecins Spécialistes en Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale 79, rue de Tocqueville 75017 PARIS Tél. 01 44 29 01 23 - Fax 01 40 54 00 66

journal-stomato-implanto.com

Crédit Photo Couverture © Tomas Castelazo www.tomacastelazo.com / wikimedia commons / CC-BY-SA3 .0

Directeur de la Publication Dr C. ROUILLON Rédacteur en Chef Dr F. DUJARRIC Comité de Rédaction Dr F. BILLOT-CHERET, Dr A.V. MONS-LAMY Dr S. OSTERMEYER, Dr J.B. KERBRAT Dr P. OTTAVI Imprimé en France ISSN 1296-6339

L S

N°65 - mars 2015

Publicité et Réalisation P.P. COM’ 28, rue des Petites Ecuries 75010 PARIS Tél. 01 42 46 64 75 Fax 01 42 46 02 89 www. ppcom.fr • info@ppcom.fr 5

Nous ne voulons pas de ce tiers payant généralisé, de ce service public hospitalier qui met en place une ségrégation entre les établissements de soins. Non à la mainmise de l’Etat sur notre exercice au travers des ARS. Simulacre de coopération, des amendements portés en catimini, nous ne baisserons pas les bras, la mobilisation continue et nous serons présents dès demain dans le débat parlementaire.

Débat que le gouvernement ne souhaite pas en utilisant une procédure accélérée.

Dr. F. Dujarric Président

implantologie

Minimisation des chirurgies de reconstructions osseuses : Peut-on avec la même prédictibilité de réussite remplacer l’os autogène avec un autre biomatériau ?

Dr Franck Albert ZERAH - PARIS Exercice limitée à la chirurgie osseuse et implantaire

Résumé The loss of bone in the oral cavity is frequently a difficult obstacle to overcome when considering an implant therapy.

The purpose of this presentation is to try to show that today respecting a very precise specifications can be replaced autogenous bone, long considered the “Gold Standard”, by another biomaterial in the case of allogenic bone, with the same predictability of success.

Also the other interest is that the use of a biomaterial will help to minimize the burden of the surgery and reduce postoperative.

I NTRODUCTION

Malheureusement, très souvent la perte des dents, ou un traumatisme de la face, entraîne une résorption si importante qu’il n’est

La perte de substance osseuse dans la cavité buccale est très fré-

pas possible de répondre favorablement aux aspirations et exi-

quemment un obstacle difficile à surmonter lorsque l’on envisage

gences du patient sans l’apport de tissus mucco-gingivaux et

une thérapie implantaire.

osseux. (fig.2)

La chirurgie implantaire a pendant longtemps été réalisée en fonc-

Ces apports vont nous permettre de recréer une architecture

tion de l’architecture osseuse résiduelle.

osseuse et gingivale optimale et une prothèse totalement acceptable.

L’importance de la bonne ostéointegration, la pose de l’implant dans un site osseux englobant celui-ci, a fait que ces mêmes

A partir de ces considérations le but de cet article est d’essayer de

implants ont parfois été placés dans des situations rendant la réali-

prouver que dans certaines grandes reconstructions, l’os autogène

sation de la prothèse supra implantaire extrêmement difficile voire

même si il semble être le plus indiqué, peut être remplacé par des

impossible. (fig.1)

matériaux qui nous donnerons la même satisfaction quant à la qualité de résultat obtenu.

Aujourd’hui et devant l’exigence de plus en plus importante de la part des patients nous sommes confrontés au problème suivant : Avons-nous assez d’os résiduel pour pouvoir placer nos implants

D ISCUSSION

dans le couloir prothétique idéal à la réalisation d’une prothèse qui satisfera le patient ?

Comme vu précédemment, la perte de dents ou un traumatisme de

Fig.1: Résultat esthétique catastrophique.

Fig.2: Greffes osseuse et gingivale à prévoir avant ou pendant la pose d’un implant.

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la cavité buccale entrainent une perte de substance gingivale et

6

(...)

implantologie

osseuse, qui se révèle très souvent être un obstacle difficile à sur-

L’ostéogénèse ou résultante de deux premières actions aboutira

monter.

à une croissance osseuse à partir des cellules vivantes présentes au sein du greffon.

Cet obstacle va nous contraindre à redonner un volume et une architecture harmonieuse à l’os et ceci par l’intermédiaire de greffe

L’os autogène, matériau vivant est le seul à être à la fois ostéogé-

osseuse associée ou non à une greffe gingivale.

nique, ostéoconducteur et ostéoinducteur (même si la plupart des cellules transplantées meurent, faisant perdre au greffon une partie

Quels types de matériau pouvons-nous utiliser pour ce genre de

de ses propriétés ostéogéniques).

reconstructions ? : Il existe divers types de biomatériaux qui sont les suivants :

1/ LES

MATÉRIAUX SYNTHÉTIQUES

Les biomatériaux (allogreffes, xénogreffes et matériaux synthé-

:

tiques) ne peuvent être qu’ostéoconducteurs, et ne sont générale-

De type verres biologiques ou phosphates tricalciques

ment pas considérés comme ostéoinducteurs.

2/ LES

De cette conclusion, une question fondamentale se pose :

XÉNOGREFFES

:

Comment obtenir une ostéoinduction lorsque l’on uti-

On utilise le plus souvent de l’os d’origine bovine ayant subi un

lise un autre biomatériau à la place de l’os auto-

traitement thermique nécessaire à sa conservation.

3/ LES

ALLOGREFFES

gène ?

:

La réponse à cette interrogation est très simple :

Il s’agit d’os humain prélevé sur des patients lors de chirurgies

Le seul moyen d’obtenir une ostéoinduction lors d’utilisation de bio-

orthopédiques.

matériaux pour une reconstruction osseuse, est d’une part de « pré-

Cet os subit divers traitements chimiques, est déshydraté et stérilisé.

4/ L’OS

AUTOGÈNE

parer » le site receveur (au moyen de perforations intra-osseuses

:

de ce même site) pour obtenir une libération de cellules mésenchy-

Comme son nom l’indique il s’agit de l’os du patient prélevé dans

mateuses qui accompagne le saignement de ce site, et surtout, d’es-

différents sites, intra (Ramus ou symphyse mentonnière) (fig.3) et

sayer à chaque fois qu’il est possible de récupérer des copeaux d’os autogène dans différents sites intrabuccaux, afin de les mélan-

extra buccaux (iliaque, pariétal, ulna Proxima …) (fig.4)

ger avec le biomatériau utilisé.

A partir de ces considérations le but de cette présentation, est de démontrer qu’aujourd’hui, nous pouvons obtenir le même résultat fonctionnel et esthétique en utilisant une allogreffe à la place d’un os autogène, et ainsi minimiser la lourdeur de l’intervention chirurgicale.

Fig.3: Prélèvement ramique ou symphysaire.

En premier lieu il est bon de rappeler quelles sont les procédés de fabrications des allogreffes.

Dans les reconstructions osseuses intrabuccales, trois types d’os peuvent être utilisés : L’os spongieux, l’os cortical et l’os cortico-spongieux.

Le choix entre les trois types se fait en fonction de l’indication d’utiFig.4: Prélèvement pariétal.

lisation :

Devant ces différents types de biomatériaux, une question se pose :

Si l’on a besoin uniquement d’os « vivant », on utilisera du spongieux.

Quels rôles jouent ces matériaux lors de la régénéra-

S’il est nécessaire d’avoir une stabilité du greffon le temps de son

tion osseuse ?

remodelage, on utilisera du cortico-spongieux, l’os cortical étant

Pour répondre à cette question il est bon de rappeler les trois règles

plus résistant à la résorption.

d’or qui régissent la régénération osseuse :

Enfin si l’on veut recréer des parois absentes, l’os cortical semble le

L’ostéoinduction, l’ostéoconduction et l’ostéogénèse.

mieux indiqué.

L’ostéoinduction se définit par la « création » (néoformation)

Les allogreffes sont prélevées sur des têtes fémorales de patients

d’os, dans un site qui en est dépourvu, à partir de cellules mésen-

donneurs sains, découpées ou broyées, et après divers traitements

chymateuses sous l’action des protéines morphogénétiques (BMP)

chimiques entrecoupés de rinçages à l’eau purifiée, les greffons

(Urist 1965)

sont déshydratés au moyen d’éthanol, afin d’obtenir un produit sec,

L’ostéoconduction se caractérise par la croissance osseuse à la

sans avoir recours à une étape de lyophilisation.

surface d’un matériau ostéoconducteur, à partir de l’os environ-

Ce traitement est réalisé suivant le procédé « OSTEOPURE » mis au

nant.

L S

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point par la société « OST DEVELOPPEMENT ».

7

(...)

implantologie

associée de la corticale externe au niveau de ces dents. (fig.6) Il se présente donc à mon cabinet avec une prothèse partielle amovible remplaçant ces dents. (fig.7) Le confrère qui me l’adresse souhaiterait lui poser deux implants, le plus possible dans le futur couloir prothétique de ces deux dents absentes.

Fig.5: Zone de prélèvement de l’os allogénique et préparation pour mise en emballages stériles.

Or, après étude du volume résiduel intrabuccal et radiographie

Ce procédé permet en outre, de préserver le réseau de collagène

à la perte de ces dents et de leur cortical externe, est largement

naturel de l’os qui lui donne de la souplesse et lui permet de ne pas

insuffisant.

panoramique (fig.8), il se rend compte que le volume osseux, suite

casser comme de la craie.

Le fait de préserver ce réseau est fondamental, car il va nous permettre de manipuler par diverses retouches pour ajustage le greffon en per opératoire sans risquer un effritement ou une fracture de ce même greffon.

Les allogreffes sont ensuite stérilisés dans un emballage à usage unique. (fig.5) L’importance de ce processus de préparation, permet d’obtenir des greffons, qui après réhydratation, sont utilisables immédiatement.

C AS

Fig.8: Radiographie panoramique initiale.

CLINIQUE

Je reçois donc ce patient, et lui propose de reconstruire, au moyen

Un patient de 25 ans est adressé à mon cabinet par un confrère

d’une greffe osseuse, le manque de volume.

pour une réhabilitation osseuse antérieure pré implantaire.

Après un examen endobuccal et réalisation d’un Cône Beam à mon

Ce jeune patient, suite à une rixe, a subi un trauma de la face.

cabinet (fig.9), j’envisage de lui réaliser une greffe autogène avec

Après avoir été envoyé dans un service d’urgence maxillo-faciale,

prélèvement intrabuccal (Ramus ou symphyse mentonnière) ou extrabuccal (pariétal ou ulna Proxima).

deux incisives ont dû être extraites, avec malheureusement la perte

Fig.6: Situation initiale.

Fig.9: Cône Beam pré opératoire.

Il s’avère que ce patient, a déjà subi une intervention extrêmement traumatisante, suite à son hospitalisation, et qu’il aimerait minimiser au maximum l’ampleur de la chirurgie.

Devant son refus d’un deuxième site opératoire, je lui propose une apposition d’une lamelle d’os allogénique, qu’il accepte volontiers.

P ROTOCOLE

OPÉRATOIRE

Cette intervention, ne nécessitant pas de prélèvement, se déroule, devant l’appréhension extrême du patient, sous anesthésie générale.

Fig.7: Aspect de la prothèse amovible partielle dans son environnement buccal.

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Après infiltration à la xylocaïne adrénalinée, une incision crestale 8

(...)

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implantologie

et deux incisions de décharge, sont pratiquées, au contact osseux.

L’os est mis à nu, laissant apparaitre une architecture totalement anarchique. (fig.10)

Fig.12: Préparation du site receveur à l’aide de micro-perforations.

copeaux d’os autogène, propice comme nous l’avons vu précédemment à l’ostéoinduction, que je mélangerai avec l’os allogénique.

Fig.10: Décollement du lambeau gingival et mis à nu de l’os résiduel.

Pendant le déroulement de l’intervention, la lamelle d’os est placée

On prévoit pour cette apposition la mise en place d’une lamelle

dans de la métronidazole liquide (à la concentration de 5mg/1ml), pour la réhydrater et la protéger contre les agressions bactériennes

cortico-spongieuse avec interposition de poudre d’os spongieux ou

qu’elle pourrait subir.

cortico-spongieux (le choix varie en fonction de l’espace à combler entre le site receveur et la lamelle). (fig.11)

Un prélèvement de sang a été effectué en début d’intervention, centrifuger afin de créer des P.R.F., et de récupérer un culot plaquettaire. (fig.13)

Fig.11: Lamelle d’os cortico-spongieux.

Fig.13: Réalisation des PRF à partir d’un prélèvement sanguin.

Pour ma part, chaque fois que j’utilise une lamelle d’os allogénique, je retire l’os spongieux de la lamelle pour la raison sui-

Les P.R.F. serviront ensuite à recouvrir le site pour une plus grande

vante :

rapidité de coaptation des tissus gingivaux.

Le culot plaquettaire, étant additionné à la métronidazole liquide,

L’os spongieux apposé à l’os cortical provient d’une tête fémorale.

est mélangé à la poudre d’os allogénique et à l’os autogène récu-

Or, dans cette zone, l’os spongieux est extrêmement lâche (type 3

péré pour en faire un coagulum extrêmement stable. (fig.14)

ou 4 en densité), et je préfère le remplacer par de la poudre d’os que je peux condenser contre le site receveur pour en augmenter la densité.

Ainsi, j’obtiens une forte densité et une parfaite coaptation entre la greffe et le site receveur, sans risquer la présence d’une vacuole, vacuole qui pourrait entrainer la pseudarthrose du greffon.

Après avoir mis à nu l’os, je « prépare » celui-ci en le perforant en divers endroits, afin d’obtenir un saignement de mon site receveur, et permettre un « bourgeonnement » de ce même site. (fig.12) De plus, j’essaie en régularisant légèrement ce site de récupérer des

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Fig.14: Mélange culot plaquettaire, métronidazole, os autogène et os allogénique.

(...)

implantologie

temps de la cicatrisation osseuse. (fig.17) On recouvre le tout avec des membranes de fibrine, réalisées à partir de la centrifugation du sang prélevé, processus activant très rapidement la fermeture primaire des lambeaux gingivaux.

A partir de cette étape, il faut fermer le site en suturant les lambeaux gingivaux.

Le problème est, que l’augmentation du volume osseux après la greffe, empêche de fermer ces lambeaux sans tension.

Il est fondamental pour la pérennité de la greffe, d’obtenir une laxité totale des lambeaux gingivaux, car si la greffe s’operculise, il y a de gros risque de la perdre.

Fig.15: Mise en place d’un « tapis » osseux sur le site receveur.

Pour se faire, on scarifie le périoste au niveau de la face interne du lambeau gingival, puis à l’aide de ciseaux de « Metzenbaum » (utilisés à l’envers en écartant plutôt qu’en coupant) on donne un maximum de laxité aux lambeaux.

On teste l’absence de tension des lambeaux (on considère que la laxité est obtenue à partir du moment où les deux lambeaux se recouvre l’un sur l’autre d’au moins 8 à 10 mm) On effectue ensuite une suture primaire en « cathédrale » au moyen de points de « Blair Donati » puis avec une série de points simples, afin d’obtenir une parfaite étanchéité du site opéré. (fig.18) Le patient est ensuite, en per-os, mis sous antibiotiques, corticoïdes, antalgiques, bains de bouche et gel à l’acide hyaluronique.

Fig.16: Fixation de la lamelle osseuse au moyen de deux vis d’ostéosynthèses.

La prothèse amovible est retouchée et évidée afin d’éviter toute

Après avoir essayé la lamelle, et l’avoir méticuleusement retouchée

pression sur la greffe.

pour l’adapter au site receveur, le mélange osseux préparé précé-

Les fils sont retirés à 15 jours pour les points séparés, et 30 jours

demment est placé sur le site,(fig.15) servant ainsi de « matelas

pour les « Blair Donati », le tout suivi d’un contrôle au moyen d’une

osseux », puis la lamelle est placée sur ce lit et fixée au moyen de

radiographie panoramique. (fig.19)

deux vis de synthèse. (fig.16) On utilise ensuite le reste de poudre d’os pour effectuer une « joint » tout autour de la lamelle, et obtenir ainsi, une parfaite étanchéité de la greffe.

Pour compléter cette étanchéité, protéger et éviter toute fuite du biomatériau, on recouvre le tout avec une membrane de collagène acellulaire de type 1, résorbable au minimum à 3 mois, que l’on fixe avec des pins, pins beaucoup plus facile à mettre en place qu’une suture et permettant une parfaite stabilité de la membrane le

Fig.18: Sutures en « cathédrale ».

Fig.17: Recouvrement du site avec une membrane stabilisée par des pins.

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Fig.19: Radiographie panoramique post-opératoire.

12

(...)

implantologie

Remerciements :

C ONCLUSION

“Je tiens à remercier Mr Jean Claude MAUGEZ de la société OST DÉVELOPPEMENT pour son étroite collaboration à élabo-

Il est possible aujourd’hui de minimiser avec la même prédictibilité

ration de cet article.

de réussite des interventions chirurgicales de reconstructions osseuses.

Je remercie aussi Me Monique SAVA de la société ALPHA BIO FRANCE pour son aide à la réalisation de l’iconographie.”

Le succès de ces chirurgies reste assujetti au respect de plusieurs points essentiels.

En premier lieu, il faut toujours essayer d’obtenir une ostéoinduction (perforations du site receveur et adjonction d’os autogène, même en faible quantité).

Ajustage parfait de la lamelle d’os allogénique.

Joint étanche entre le site receveur et la lamelle au moyen de poudre d’os allogénique et autogène associés.

Protection et stabilisation de la greffe avec une membrane stabilisée.

Parfaite coaptation sans tension, des lambeaux gingivaux.

En conclusion, si ce cahier des charges est respecté à la lettre, on peut affirmer que l’on peut réussir ces chirurgies osseuses sans avoir à intervenir sur un deuxième site opératoire.

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implantologie

Utilisation des cellules souches mésenchymateuses autologues dans les greffes osseuses pour l’élévation du plancher sous sinusien Autologous mesenchymal stem cells in maxillary sinus floor elevation DISS Antoine1, PIKOS Michael2, GHANAATI Shahram3, CHOUKROUN Joseph4 BIRAULT Laurine5, CHENAITIA Hichem6 1.

2.

3.

4.

5.

6.

Docteur en Chirurgie Dentaire, Docteur ès Sciences, Ancien Interne des Hôpitaux de Nice, Exercice privé à Nice.

Chirurgien oral, Pikos Institute, Palm Harbor FL, USA Chirurgien maxillo-facial, University of Frankfurt, FORM Lab, Francfort, Germany Docteur en médecine, Centre Anti-Douleur, Nice, France.

Docteur en Chirurgie Dentaire, Exercice privé à Nice Docteur en médecine, Centre d’imagerie et de thérapeutique de l’appareil locomoteur, Nice, France

A. R ÉSUMÉ

ou per-implantaires ont été proposées. Parmi ces techniques, les greffes osseuses autogènes constituent, depuis plusieurs années, le

Nous proposons dans cette étude de cas clinique, une double

« gold standard » pour leurs propriétés biologiques, immunolo-

reconstruction maxillaire par élévation de la membrane sinusienne

giques et mécaniques. Toutefois, d’autres procédures alternatives, et

au moyen d’une greffe de cellules souches mésenchymateuses auto-

notamment l’utilisation de biomatériaux présentent les avantages

logues. Ce choix de greffer uniquement des cellules mésenchyma-

d’être localisées, relativement peu traumatiques et moins morbides.

teuses a pour objectif de montrer leur potentiel pour la régénération

Au cours des dernières décennies, la compréhension des méca-

osseuse. Certes, ce type de reconstruction comme le soulevé sinu-

nismes biochimiques qui régissent les interactions des cellules

sien, peut faire appel à d’autres techniques ou à l’utilisation de bio-

osseuses et de leur environnement ont permis d’ouvrir un nouveau

matériaux. Cependant, Il nous a semblé intéressant d’explorer une

champ d’application clinique : l’ingénierie tissulaire. L’ingénierie

nouvelle approche, plus biologique faisant appel aux potentialités

tissulaire repose sur les principes biocellulaires, le développement

du patient et qui pourrait déboucher sur une utilisation plus fré-

biologique et la science des biomatériaux (Hynes et coll., 2012).

quente et plus systématisée dans le cadre de réhabilitations plus dif-

Son objectif est de regrouper les cellules et les facteurs de régula-

ficiles ou complexes.

tions appropriés pour permettre des régénérations tissulaires (Hynes et coll., 2012). L’ingénierie tissulaire est construite autour

B. I NTRODUCTION

d’une triade élémentaire (Langer et Vacanti, 1993), ou le rôle de chaque élément de base est interconnecté et bien défini (Benatti et

Le traitement des résorptions osseuses alvéolaires au niveau des

coll, 2007) :

régions maxillaires postérieures est l’un des défis majeur en implantologie orale. L’insuffisance d’os résiduel (diminution de la densité

- La matrice extra-cellulaire, qui va jouer un rôle dans la rétention

de l’os trabéculaire et amincissement de la corticale osseuse) et une

cellulaire et la détermination morphologique

cicatrisation déficiente sont des situations cliniques défavorables

- La présence de facteurs de croissance permet de modifier l’activité

auxquelles les chirurgiens-dentistes ou les chirurgiens oraux sont

cellulaire, fournit un stimulus aux cellules pour les différencier et

fréquemment confrontés. Dans le but de faciliter la pose d’implants

favorise le développement tissulaire,

dentaires, de nombreuses techniques d’augmentation osseuse pré

L S

N°65 - mars 2015

14

(...)

Victory 30 ans d'excellence «Made in France»

Les implants dentaires Victory et l'Ostéotenseur® Victory sont des dispositifs médicaux qui répondent aux exigences essentielles de la Directive 93/42/CEE. Les implants dentaires Victory sont des produits de classe IIb et portent le marquage CE0459, délivré par le Laboratoire National d'Essai (organisme not

français). L'Ostéotenseur est un dispositif médical de classe I. Les produits Victory ne sont pas pris en charge par la CPAM. Lire attentivement la notice avant toute utilisation d'un produit Victory. Mars 2013.

implantologie

- Une population de cellules souches multipotentes (ou pluripotentes) qui fournissent la matière première pour le développement et la régénération du tissu.

- Les cellules souches hématopoïétiques se trouvent dans la moelle osseuse et le sang des adultes ainsi que dans le sang du cordon ombilical.

C. L ES

CELLULES SOUCHES MÉSENCHYMA -

TEUSES Figure 1 : Panoramique initiale

Une cellule souche est une cellule caractérisée par ses capacités d’auto renouvellement, de différenciation et de prolifération. Elle possède des capacités de multiplication d’un côté pour produire d’autres cellules souches et de différenciation pour engendrer des cellules spécialisées constituant les différents tissus de l’organisme.

On distingue plusieurs types de cellules souches, notamment les cellules souches embryonnaires (Thomson et coll., 1998) qui sont considérées comme des cellules totipotentes car elles ont la capacité de conduire à la formation de tous les tissus de l’organisme (endoderme, mésoderme et ectoderme) (Smith 2006). Mais leur utilisation est limitée par les difficultés d’isolement et des considérations éthiques.

Les cellules souches mésenchymateuses sont des cellules souches adultes multipotentes capables de donner naissance à des tissus

Figure 2 : Cone beam initial

d’origine mésodermiques tels que localement la dentine, l’os et le ligament parodontal (Caplan 1991) et plus généralement le cartilage, les muscles, les ligaments, les tendons et le tissus adipeux (Owen & Friedenstein, 1998 ; Pittenger et coll, 1999 ; Yamada et coll, 2004). Elles sont présentes dans la moelle osseuse et peuvent être prélevées dans l’aile iliaque ou sous le plateau tibial.

L’adjonction de ces cellules souches mésenchymateuses dans la régénération osseuse est un concept des plus prometteurs car elles pourraient permettre de réduire la morbidité des greffes autogènes Figure 3 : Trocard pour pénétration tibiale

ainsi que l’immunogénicité des greffes allogéniques (Vacant et coll, 1988). Et de nombreuse études ont montrées que les cellules souches mésenchymateuses permettaient d’améliorer la régénération osseuse, de réduire le temps de cicatrisation et d’augmenter le gain osseux (Rickert et coll, 2011 ; Aquino et coll, 2009) et plus particulièrement dans des procédures chirurgicales déjà bien établies telles que la Régénération Osseuse Guidée ou l’élévation du plancher sinusien (Aghaloo et coll 2007).

L’objectif de cet article est de décrire un cas clinique d’utilisation de

Figure 4 : Trocard en place.

cellules souches mésenchymateuses autologues associé à une gel de

Le prélèvement et la préparation des cellules souches mésenchyma-

fibrine enrichi en plaquette comme biomatériau de comblement

teuses autologues et du plasma riche en plaquettes et fibrine ainsi

pour une élévation du plancher sous sinusienne par abord latéral.

que les prélèvements sanguins et centrifugations sont réalisés dans la salle d’intervention. Les cellules ne sont pas stockées dans une

D. C AS

banque ni mis en culture.

CLINIQUE

Chez une patiente de 69 ans, sans pathologie ni traitement médi-

a) La technique de prélèvement des cellules mésenchymateuses

camenteux, présentant un édentement complet maxillaire (Figure 1

provenant de la moelle osseuse du tibia, qui est réalisée par un

et 2), il est décidé de réaliser la pose au niveau maxillaire de 6

médecin spécialiste, est assez simple et peu invasive : anesthésie

implants associée à 2 comblements sinusiens (la mise en charge

locale en regard de la tubérosité tibiale, préparation cutanée

immédiate sera réalisée sur les 4 implants antérieurs par un bridge

préopératoire et antisepsie cutané locale, prélèvement avec un trocart intra

fixe provisoire).

osseux introduit dans l’épiphyse tibiale figure 3 et 4 ,

L S

N°65 - mars 2015

16

(...)

implantologie

Figure 5 : Aspiration de la moelle osseuse

Figure 9 : Le gel est obtenu en ajoutant de chlorure de calcium. Il est prêt à être greffé dans le sinus

d) Elévation sous sinusienne : La hauteur sous sinusienne est de l’ordre de 2 mm. Un volet osseux est individualisé à l’aide d’une fraise en zircone montée sur pièce à main. Le volet est retiré puis la

Figure 6 : Fin de prélèvement

membrane sinusienne est décollée délicatement sans perforation.

prél è vement de 8 ml de moelle osseuse figure 5 et 6 dans un tube

Les forages sont réalisés et 6 implants Astra Tech Osseospeed

de prélèvement sanguin contenant un anticoagulant type ACD

(Dentsply Implants) sont positionnés (Figure 10). Les piliers prothé-

(Acide Citrate Dextrose), puis centrifugation à température

tiques sont vissés dans les connectiques. L’espace délimité sous la

ambiante. Récupération du surnageant comprenant le plasma et

membrane sinusienne est comblé à l’aide du gel obtenu contenant

cellules souches, ce qui représente un volume de 2 à 3cc. Figure 7

les cellules souches mésenchymateuses autologues (Figure 11).

Celle-ci est placée avant et après la mise en place des implants (Figure 12). Le volet osseux est ensuite repositionné (Figure 13). Un cone beam de contrôle permet de se rendre compte du volume obtenu immédiatement après le comblement (Figure 14). Les étapes prothétiques (empreinte implantaire et enregistrement des rapports intermaxillaires sont réalisés). A 48 heures postopératoires le bridge est vissé. A 6 mois postopératoires le bridge définitif céramo-métallique transvissé est réalisé (Figure 15,16 et 17). Les implants postérieurs parfaitement intégrés sont mis en charge par ce bridge. Un cone beam de contrôle à 3 mois est réalisé (Figure 18), il objective la minéralisation de la matrice de fibrine et la régé-

Figure 7 : Tube après centrifugation. Le surnageant contient les cellules souches concentrées

nération osseuse. On note aussi une contraction de son volume jusqu’à l’apex des implants.

b) Préparation du plasma riche en plaquettes (PRP) : prélèvement sanguin classique sur une veine du pli du coude de 8 ml de sang dans un tube de prélèvement sanguin contenant un anticoagulant type ACD (Acide Citrate Dextrose), puis centrifugation à température ambiante, séparation du plasma avec les plaquettes et des globules rouges, puis récupération uniquement du surnageant comprenant le plasma et les plaquettes, et qui représente un volume de 2 à 3cc. Figure 8

Figure 10 : Pose de 6 implants avec 2 comblements de sinus simultané Figure 8 : Récupération du PRP

c) Ensuite mélange des 2 solutions dans une cupule stérile. Après l’élévation sinusienne, activation par chlorure de calcium 10% et transformation de la solution mélangée en gel. Figure 9

L S

N°65 - mars 2015

17

(...)

implantologie

Figure 15: Contrôle clinique à 6 mois Figure 11 : Matrice de fibrine contant les cellules souches

Figure 16 : Bridge transvissé céramométallique

Figure 12: Comblement uniquement réalisé avec la matrice de fibrine et les cellules souches

Figure 17 : Radiographie de contrôle

Figure 13: Repositionnement du volet osseux Figure 18 : Cone beam de contrôle à 3 mois

E. D ISCUSSION La littérature actuelle attribue de nombreuses indications à l’utilisation des cellules souches dans le domaine de l’implantologie et plus précisément dans la régénération osseuse. En effet, Rickers D. et coll ont réalisés chez 12 patients des greffes d’élévation sinusale bilatérales selon le concept du « split-mouth » en utilisant, d’un côté, une association de substitut osseux d’origine bovine (BioOss) et de cellules souche mésenchymateuses récoltées à partir de la crête iliaque postérieure, tandis que le BioOss a été mélangé avec de l’os autogène prélevé à partir de la zone rétromolaire pour être appliqué du coté controlatéral. Après trois mois de cicatrisation

Figure 14: Cone beam post-opératoire : mise en évidence du volume de fibrine

L S

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18

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implantologie

osseuse, des biopsies ont été réalisées au niveau des futurs sites

cette technique sera proposée dans le futur dans les grandes réha-

implantaires. Les résultats de cette étude ont mis en évidence une

bilitations maxillaires et mandibulaires, en appoint des techniques

formation osseuse supérieure avec du BioOss combiné aux cellules

de régénération osseuse déjà éprouvées.

souches, même si l’association du BioOss avec de l’os autogène

La simplicité et l’efficacité de cette technique permettront dans le

permet également d’induire une quantité suffisante d’os pour la

futur de reconstruire des défauts osseux majeurs en y apportant

mise en place d’implants stables. Ils en arrivent donc à la conclu-

plus de prédictibilité. Les indications, les protocoles et leurs utilisa-

sion que l’utilisation de cellules souches mésenchymateuses associé

tions avec des adjuvants comme par exemple le PRF demandent à

au BioOss pourrait être une bonne alternative à l’utilisation des

être plus amplement étudiés.

greffes autogènes dans les comblements sinusiens. Des résultats favorables ont également été obtenus par Yamada Y. et coll qui utilisent les cellules souches mésenchymateuses associées au PRP en

Conflits d’intérêt Aucun conflit d’intérêt n’est à déclarer.

solution injectable, dans des augmentations sinusiennes selon la technique de Summers, réalisée simultanément à la pose des implants. Cette étude a été réalisée sur 23 patients et a obtenue des

B IBLIOGRAPHIE

différences significatives entre les valeurs de volume osseux préopératoire et post-opératoire avec une augmentation moyenne de

Aghaloo TL, Moy PK. Which hard tissue augmentation techniques

6,1 mm. Cette technique permet donc d’obtenir une formation osseuse prévisible et suffisante en utilisant une technique de méde-

are the most successful in furnishing bony support for implant

cine régénérative peu invasive. Meijer et coll, ont évalué l’intérêt

place- ment? Int J Oral Maxillofac Implants. 2007;22 Suppl:49-70.

des cellules souches combiné au PRP dans la régénération des

Aquino R, De Rosa A, Lanza V, Tirino V, Laino L, Graziano A y

défects osseux alvéolaires. A l’aide d’une étude réalisée sur 6

cols. Human mandible bone defect repair by the grafting of dental

patients et après 6 mois de cicatrisation osseuse, l’analyse radio-

pulp stem/progenitor cells and collagen sponge biocomplexes. Eur

graphique des sites traités révèle de meilleurs résultats dans le

Cell Mater. 2009;18:75-83

groupe d’étude et l’analyse histologique à mis en évidence un os bien vascularisé avec une architecture lamellaire bien établie alors

Benatti BB, Silvério KG, Casati MZ, Sallum EA, Nociti FH Jr.

que les sites témoins étaient encore immatures et composés d’os

Physiological features of periodontal regeneration and approaches

fibreux. L’utilisation des cellules souches a donc permis d’obtenir

for periodontal tissue engineering utilizing periodontal ligament

une régénération osseuse plus rapidement et de meilleur qualité

cells.

que dans les groupes témoins.

JHYPERLINK

“https://cisr-ssl-vpn2.univ-

lyon1.fr/+CSCO+10756767633A2F2F6A6A6A2E61706F762E6

Kinoshita et al. ont étudié l’effet des cellules souches et du PRP sur

1797A2E6176752E746269++/pubmed?term=Physiological%20fe

la formation osseuse dans les techniques de distraction alvéolaire

atures%20of%20periodontal%20regeneration%20and%20approch

chez 12 lapins. Une étude radiologique et morphométrique a été

es” Biosci Bioeng. 2007 ; 103(1) : 1-6.

effectuée à 2, 3 et 4 semaines après la distraction. De meilleurs résultats ont été obtenus lorsque l’écartement a été infiltré par les

Caplan AI. Mesenchymal stem cells. J Orthop Res. 1991;9:641-50

cellules souche et le PRP qu’avec du sérum physiologique ou du PRP

Diss A, Dohan DM, Mouhyi J, Mahler P. Osteotome sinus floor ele-

seul. Les cellules souches mésenchymateuses associée au PRP comme échafaudage ont donc déjà fait leurs preuves dans de nom-

vation using Choukroun’s platelet-rich fibrin as grafting material: a

breuses indications et permettent d’améliorer les résultats obtenus

1-year prospective pilot study with microthreaded implants. Oral

dans les différentes techniques de régénérations osseuses.

Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008 May;105(5):572-9.

Des résultats similaires ont déjà été obtenus avec l’utilisation du PRF ou de la fibrine dans la reconstruction de défauts osseux. En effet

Hynes K, Menicanin D, Gronthos S, Bartold PM. Clinical utility of

de nombreuses publications font part de l’intérêt qu’apporte le PRF

stem cells for periodontal regeneration. Periodontol 2000. 2012 ;

en termes de cicatrisation osseuse notamment lorsqu’il est utilisé

59(1) : 203-27.

seul, sans matériau dans des comblements de sinus par abord crestal (Diss et coll. 2008) ou latéral (Simonpieri et coll. 2011). Il serait

Kinoshita K, Hibi H, Yamada Y, Ueda M. Promoted new bone for-

donc intéressant d’étudier plus amplement les résultats qui pour-

mation in maxillary distraction osteogenesis using a tissue-enginee-

raient être obtenus par l’association des cellules souches et du PRF

red osteogenic material. J Craniofac Surg. 2008;19:80-7.

dans les techniques de régénération osseuse à visée implantaire.

Langer R, Vacanti JP. Tissue engineering. Science. 1993 May 14 ; 260(5110) : 920-6

F. C ONCLUSION

Meijer GJ, de Bruijn JD, Koole R, van Blitterswijk CA. Cell based

Les cellules souches mésenchymateuses autologues ont prouvé leur

bone

potentialité à stimuler la croissance osseuse dans des conditions diftique dans les techniques de régénération osseuse. Il est certain que N°65 - mars 2015

engineering

in

jaw

defects.

Biomaterials.

2008;29:3053- 61.

ficiles. Leur utilisation parait constituer un nouvel arsenal thérapeu-

L S

tissue

Owen, M. & Friedenstein, A.J. (1998) Stromal stem cells: marrow 20

(...)

implantologie

derived osteogenic precursors. Ciba Foundation Symposium 136:

Smith A (2006) A glossary for stem-cell biology. Nature.

42–60.

441:1060.

Pittenger, M.F., Mackay, A.M., Beck, C.B., Jaiswal, R.K., Douglas,

Thomson JA, Itskovitz-Eldor J, Shapiro SS, Waknitz MA, Swiergiel

R., Mosca, J.D., Moorman, M.A., Simonetti, D.W., Craig, S. &

JJ, Marshall VS y cols. Embryonic stem cell lines derived from

Marshak, D.R. (1999) Multilineage potential of adult human

human blastocysts. Science. 1998;282:1145-7.

mesenchymal stem cells. Science 284: 143– 147.

Vacanti, J.P., Morse, M.A., Saltzman, W.M., Domb, A.J.,

Rickert D, Sauerbier S, Nagursky H, Menne D, Vissink A,

Perez-Atayde, A. & Langer, R. (1988) Selec- tive cell transplantation

Rag- hoebar GM. Maxillar y sinus floor elevation with

using bioabsorbable artif- ical polymers as matrices. Journal of

bovine bone mine- ral combined with either autogenous

Pediatric Surgery 23: 3–9.

bone or autogenous stem cells: a prospective randomized

Yamada Y, Nakamura S, Ueda M, Ito K. Osteotome technique

clinical trial. Clin Oral Implants Res. 2011;22:251-8.

with injectable tissue-engineered bone and immediate implant

Rickert D, Sauerbier S, Nagursky H, Menne D, Vissink A,

placement by cell therapy._Clin. Oral Imp. Res. 24, 2013,

Raghoebar GM. Maxillary sinus floor elevation with bovine bone

468–474

mineral combined with either autogenous bone or autogenous stem

Yamada, Y., Ueda, M., Naiki, T., Takahashi, M., Hata, K. &

cells: a prospective randomized clinical trial. Clin. Oral Impl. Res.

Nagasaka, T. (2004) Autogenous injectable bone for regeneration

22, 2011; 251–258.

with mesench- mal stem cells and platelet-rich plasma. -Tissue-

Simonpieri A, Choukroun J, Del Corso M, Sammartino G, Dohan

engineered bone regeneration-. Tissue engineering 10: 955–964.

Ehrenfest DM. Simultaneous sinus-lift and implantation using microthreaded implants and leukocyte- and platelet-rich fibrin as sole grafting material: a six-year experience. Implant Dent.

2011 Feb;20(1):2-12.

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L S

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21

implantologie

Extractions / Implantations immédiates: Le futur dans nos cabinets?

Auteur: Dr. Armin Nedjat

Figure 1

Figure 2

Avec les années et l’expérience le champ d’application des traite-

amenés à implanter dans des sites présentant des foyers infectieux

ments implantaires a considérablement augmenté. Cependant l’ex-

sans perdre l’implant (Fig 1 et 2). Il est encore bien trop tôt pour le

traction-implantation est encore trop peu présente et la pose de

confirmer mais il semblerait que lorsque la cause de l’infection est

l’implant est souvent différée dans l’attente d’une cicatrisation

retirée, le site infectieux se résorbe et l’implant s’ostéointègre. Bien

osseuse et gingivale. Les infections, et c’est compréhensible sont

entendu il est plus convenu lorsque cela est possible d’adopter un

régulièrement le support des inquiétudes et la justification des

axe de forage plus palatin afin d’éviter le site infectieux.

implantations différées. L’extraction n’est –il pas le meilleur moment pour implanter ? Axe de réflexion au travers d’un cas clinique.

L’ EXTRACTION IMPLANTATION DIATE : LES POINTS CLEFS

Figures 1 et 2 (ci-dessus)

IMMÉ -

Notre expérience : succès comme échecs nous a permis de mettre à D’un point de vue psychologique, l’extraction est certainement le

jour les principaux points déterminants dans la réussite d’un traite-

meilleur temps opératoire pour le patient. En effet, retirer une dent

ment implantaire en post-extractionnel :

est rarement un plaisir pour ce dernier et être en mesure de lui pro-

1) Protéger la table vestibulaire

poser de remplacer sa racine manquante par une racine artificielle saine dans le même temps que l’extraction lui apporte un confort

2) Préserver l’intégrité du périoste

certain, particulièrement en secteur antérieur.

3) Eviter toute pression sur la paroi vestibulaire y compris avec des comblements trop compressifs

Du côté du praticien, c’est le moment où il peut bénéficier d’une

C AS

vision directe du site de forage sans nécessairement réaliser un lambeau muco-périosté. De plus, l’extraction entraine un apport

CLINIQUE

Figures 3 à 5 (ci-après)

vasculaire important lié au desmodonte qui favorise la cicatrisation.

Néanmoins, lorsque la cause de l’extraction est infectieuse, il est

Extraction des sites 15 et 16. Après un curetage prudent, un pre-

courant de différer l’implantation. En pratique, il est vrai que la

mier forage est réalisé à l’aide d’un foret trois faces planes afin de

présence d’un granulome peut constituer une contre-indication à

préserver au maximum l’os. Le site de forage est ensuite condensé

l’implantation immédiate. Néanmoins dans nos cas, nous avons été

à l’aide d’un condenseur de 3.0 mm de diamètre qui nous permet

L S

N°65 - mars 2015

22

(...)

sont ensuite clipsés sur la partie haute de l’implant (le « shuttle »

implantologie

servant également de vis de cicatrisation et maintenant hermétique et stérile l’intérieur de l’implant durant toute l’ostéointégration) Note : le traitement implantaire du site 17 a été réalisé antérieurement avec mise en place de la couronne définitive après 8 semaines post-OP.

Fig 6 : Vue clinique après 8 semaines post OP.

Fig 7 : Les gingiva-clix sont retirés. On note une cicatrisation satisfaisante. La vis présente à l’intérieur du shuttle est retirée et sera utilisée pour fixer le pilier définitif. Le shuttle, du fait de la connexion de l’implant (9.5°) , doit être retiré avec un outil similaire à un extracteur de

Figure 3 à 5

également d’anticiper le couple de serrage pour un implant de taille légèrement supérieur. Le torque du condenseur (réplique d’implant) en 16 étant satisfaisant, un implant de diamètre 3.5mm est posé et le gap est comblé. Concernant le site 15, la stabilité étant insuffisante, des condenseurs de 4.3 mm puis de 5.3 mm de diamètre sont utilisés. Le condenseur 5.3mm montrant une stabilité primaire suffisante, nous posons un implant de 5.5mm de diamètre sur le site 15. Des conformateurs gingivaux en peek « gingiva clix » Fig 8 : Les piliers définitifs sont ensuite vissés à un torque de 30 Ncm.

L S

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23

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implantologie

P OUR

CONCLURE

:

Le champ des possibilités des implants immédiats en post-extraction semble être moins restreint. Il parait être judicieux de profiter de l’extraction, de la vision du site osseux sans lambeau et de la vascularisation pour implanter. La mise en place d’un implant immédiatement après l’extraction en respectant les recommandations acquises (extraction atraumatique, préservation du périoste et de l’intégrité de la table vestibulaire, curetage prudent) semble diminuer la perte osseuse et nous a offert des résultats satisfaisants. On peut dès lors se demander pourquoi attendre ?

Fig 9 : vue occlusale des piliers

Fig 10 : Couronne définitive scellée ( Implanlink)

L S

N°65 - mars 2015

26

(...)

implantologie

Os: de la greffe à la régénération Dr Carole Leconte - Chirurgie exclusive - Paris

Fig.1: « L’inconscient collectif est un concept de la psychologie analytique s’attachant à désigner les fonctionnements humains liés à l’imaginaire, communs ou partagés, quels que soient les époques et les lieux, et qui influencent et conditionnent les représentations individuelles et collectives ».

Le succès d’un traitement commence quand la connaissance et

logreffe osseuse et de membrane collagène non réticulée à longue

compétence sont au rendez-vous avec le besoin du patient, et qu’en

stabilité, permettent d’obtenir des résultats qui remettent en question

quelques minutes de consultation, il y ait adéquation entre notre

la notion qualitative de nos anciens gold standard.

savoir faire et notre savoir convaincre: quoi de plus frustrant de vivre le refus de soin d’un patient pour de mauvaises raisons.

LE

POIDS DES MOTS

La terminologie est le témoin socio-scientifique de l’image publique

La résorption osseuse est un fait, une omnivalence à contrer en

des techniques d’un domaine.

l’empêchant ou en réparant ses dégâts. Ainsi, nous stabilisons ou

Le sens des mots que nous utilisons n’est pas anodin, et leur impact

régénérons plus de 70% de nos patients qui ont besoin d’implants.

puissant.

Loin du surtraitement dont on aurait pu être taxé il y a une dizaine

Ainsi, nous, praticiens, parlons, à tord, aux patients de solutions

d’années, la réalité biologique nous donne 100% raison puisque le

avec ou sans « greffe d’os ».

volume osseux et la qualité gingivale sont enfin reconnus comme des facteurs clefs de la pérennité de nos traitements.

Ce vocabulaire « greffe » met le patient face à un high tech chirur-

Quand certains, pour des crêtes fines, préconisent des implants

gico-effrayant à un moment où, sa mémoire hyper-activée par l’émotion de la consultation, il peut figer ses craintes nourries

étroits, ne corrigeant le défaut et mettant un place une base plus

d’ignorance et des fausses images, empêchant toute analyse objec-

fragile, nous répondons qu’il est aujourd’hui plus simple et plus

tive des avantages et inconvénients de la gestion osseuse de son

prévisible de reconstruire une solide base osseuse, permettant la mise en place des implants idéaux.

problème.

La question revient alors à la qualité de l’os que l’on régénère, et

La déformation est totale.

les ROG actuelles, que nous allons vous décrire, sur une base d’al-

Comment un même terme « greffe » peut-il donner du sens à la fois

L S

N°65 - mars 2015

27

(...)

implantologie

à une greffe de visage, de coeur, de rein,… tissus ou organes

obtenu un DI généralement extrèmement cortical. Le pionnier

VIVANTS, dotés de matrices extra-cellulaires communes mais éga-

Fouad Khoury a compris comment éviter la problématique du bloc,

lement des cellules dotées de leur HLA (immunitaire unique et

pour obtenir un os maxillaire idéal (spongieux, avec une néo-corti-

exclusif), ces techniques de l’extrême, développées au prix d’une

cale). Ses résultats sont superbes. Il utilise une fine lame de corti-

expérience médicale douloureuse, seules issues face des vies

cale, et remplit le défaut ainsi limité avec de reste d’os autogène

condamnées, induisant par leur simple évocation la maladie, la

broyé. Sa technique est assez invasive, le prélèvement autogène

mort, la chirurgie lourde, le risque de rejet et les traitements à vie,

plus long, source de suites opératoires additionnelles…la qualité de

iatrogènes, qui vont avec….et à la fois de simples reconstructions

ses résultats vient-elle du caractère autogène de l’os utilisé, où de

osseuses?

son approche chirurgicale et stratégique du site à reconstruire: préparation/box/particules?

Figure 1 (en tête d’article)

L’utilisation de xénogreffes qualitatives comme le Bio-oss (Geistlich),

« Des greffes osseuses? Que sont ces techniques rares, pratiquées

extrêmement bien documenté, a rendu de grands services, notam-

par les meilleurs, qui s’adressent aux patients plus que motivés,

ment grâce aux résultats sinusiens, mais les limites en terme de

pour parfaire un sur-traitement, ou permettre aux cas désespérés

ROG crestales sont réelles, et la compréhension des limites a été

de trouver une solution, fusse-t’elle dépendante d’un douloureux

longue. Nous y voyons les limites de la techniques alors que nous

effort qui semble contraster avec la bienveillance des gentils prati-

buttions à cause des limites du matériau, très bon mais pas idéal, et

ciens qui s’évertuent à éviter ces actes barbares? »

des membranes utilisées, intéressantes pas insuffisamment stable.

Dans aucun de ses mots, je ne retrouve notre réalité quotidienne

De nombreux produits, naturels ou synthétiques, tous similaires et si

d’une lutte pour l’information des patients et des confrères:

différents, ont vu le jour, se recommandant comme la copie de ou le

« Je ne greffe plus de l’os, je mets en place une matrice minérale,

nouveau successeur miracle de X. A aucun moment la maitrise du

pour que le patient puisse régénérer de l’os ».

geste, ni la biologie du patient n’ont eu de pareille mise en avant.

Non seulement ces techniques ne sont plus d’une lourdeur à décou-

On peut également regretter que de ce flot de concurrents, ne

rager les plus valeureux patients, mais elles s’inscrivent dans une

soient nées que confusion et assimilation maladroites, quand nous

pratique qui tend à préserver les tissus autant que les reconstruire.

avions besoin de clarté et d’objectivité.

L’expérience nous a permis de comprendre les rôles essentiels, bicéphales, de l’opérateur et du patient, où la dextérité de l’un, doit

Le premier problème est que les biomatériaux étaient censés rentre

aller à la rencontre de la santé de l’autre.

accessibles les techniques de greffe…Mais hormis le travail sur un site donneur qui n’est plus necessaire, l’utilisation de biomatériaux ne simplifie en rien la technique de reconstruction osseuse! Il faut

L’opérateur dépendance ne peut être niée, tout comme le delta de

une maitrise parfaite de l’anatomie chirurgicale, connaitre les stra-

cicatrisation d’un patient à l’autre, mais au delà de cette courbe

tégie d’incisions, techniques de dissections pour les tissus

d’apprentissage de l’un, et de l’adéquation santé-hygiène de

mous….pour avoir un geste parfait, et ce dépendant de la recons-

l’autre, se dessine un univers de pro-activité qui cantonne l’aléas au

truction uniquement, que vous utilisiez du pariétal ou une mem-

rebus, et qui définit une nouvelle approche thérapeutique de l’al-

brane en téflon armée!

véole.

De plus, les notions de cicatrisation et l’impact de la préparation du site receveur, du mode de préparation du biomatériau, et de la bioS’intéresser à l’os maxillaire idéal en tant que tel, donne le critère

logie du patient ne sont pas suffisamment mis en avant pour com-

du nouveau Gold Standard que nous devons définir. Le critère

prendre les éléments favorables à faire et ceux à éviter pour limiter

majeur pour valider une stratégie thérapeutique devrait être la qua-

l’addition de facteurs de risques.

lité de l’os obtenu. Est-il de type DII, cortico-spongeux, riche en vaisseaux, avec un turn over satisfaisant et une bonne stabilité, dense en fibres de collagène minéralisées et en ostéoblastes pour

D ES

une parfaite ostéo-intégration des implants et une pérennité des structures alvéolaires.

TECHNIQUES CONSTANTE :

EN

ÉVOLUTION

Nous avons, aux cours des 14 dernières années, pratiqué des

gressivement les blocs autogènes, les xénogreffes, et les matériaux

Au cours des huit dernières années, nous avons abandonné proreconstructions osseuses avec des blocs autogènes, avec de bons

synthétiques au profit d’un matériau osseux naturel le plus proche

résultats et une belle pérennité.

possible du nôtre: l’allogreffe osseuse.

Les indications étaient les moins fréquentes possible, la sélection

Plus de 1500 centimètres cubes de particules d’allogreffes

des patients rigoureuse, les critères biologiques mal cernés, et l’os

(Biobank©) m’ont permis de définir des protocoles rigoureux,

L S

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28

(...)

PRE-INSCRIPTION OBLIGATOIRE sur : imla.fr rubrique

l’absence de Tabac, ou de la forte consommation d’alcool de nos

implantologie

reproductibles, aux résultats pérennes.

patients: ils sont grandement responsables de leur qualité de cica-

Des premiers sinus lifts timides aux reconstructions d’arcades com-

trisation!

plètes, les évidences de l’importance de la qualité des biomatériaux choisis, du besoin de maitrise et en écho de la nécessité d’accompagner le patient, plus que de le choisir: de l’optimiser, de l’impliquer n’ont fait que se renforcer.

Ainsi, nous informons nos patients que chaque extraction induit une

Les centaines de cas traités ont mis en évidence le rôle capital des

résorption osseuse, qu’elle n’est plus fatalité et que la contrer ou

membranes, car chaque traitement a vu son protocole et matériau

régénérer de l’os est aujourd’hui possible.

noté, évalué, photographié, radiographié.

Nous leur expliquons que c’est eux qui vont fabriquer de l’os, et qu’à ce titre, le corps doit être sain et ne manquer de rien. Aussi,

Depuis plus de 2 ans, plus de 300 membranes créos ont été utili-

plus ils accumulent stress, déséquilibre alimentaire, tabac… plus la

sées.

cicatrisation sera altérée, plus les résultats perdent en prévisibilité par risque de surinfection, de réouverture de la muqueuse ou fabri-

L’utilisation de ces membranes de collagène plus stables (résorption

cation d’un os mou.

plus lente), non réticulées, et parfaites pour être clouées a été déci-

Nous devons envisager la préservation des tissus comme une règle,

sive quant à la qualité de néo-corticalisation obtenue.

et la réparation rationnelle comme son corollaire. Nous devons impliquer les patients.

Les premières reconstruction en allogreffe seule n’étaient pas des

L’acceptation de la préservation alvéolaire ou des régénérations tis-

plus stabless d’un point de vue dimensionnel entre j0 et à 9 mois.

sulaires est naturelle de la part des patients quand les explications

Nous avons d’abord pensé à mélanger au Bio-oss qui ne se

sont claires et objectives.

résorbe pas.

En fait c’était une belle étape qui fonctionne bien mais qui n’était

N OTRE

pas la solution.

PATIENTE :

Fig.2: Situation initiale, crête en lame de couteau (1,9mm), absence

Nous avons réalisé le volume que prenait la fibrine dans le sang

quasi-totale de gencive attachée.

artériel récupéré in situ et qui servait à imbiber/activer notre Biobank. La fibrine prend énormément de volume et se résorbe totalement. C’est un merveilleux sapeur favorable quand il est uti-

Madame Laurence H. est adressée pour reconstruire le volume

lisé avec du Bio-oss, mais c’est un des deux gros facteurs de varia-

alvéolaire de 46, puis mettre en place un implant.

bilité non prévisible dimensionnelle pour les allogreffes.

Après l’analyse de son profil de cicatrisation, elle a 51 ans, santé

Dans notre protocole, nous récupérons donc du sang artériel in situ

RAS, vie en bord de mer, analyse vitamine D normale, nous lui

en début de lambeau, le laissons dans la seringue, puis au moment

expliquons les techniques de ROG, lui détaillant son rôle, lui prodi-

d’hydrater les particules avec les sang prélevé, nous éliminons la

guant les conseils d’avant.après chirurgie pour mettre toutes les

masse de fibrine.

chances de notre coté.

Notre pratique actuelle a mis en évidence également l’importance de la qualité de vie, de l’équilibre alimentaire/vitamines, de

Fig.2: Situation initiale, crête en lame de couteau (1,9mm), absence quasi-totale de gencive attachée.

L S

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30

(...)

implantologie Fig.3: les 12 étapes clefs de la chirurgie (issues d’une captation vidéo)

Le jour J, après une pré-médication de Cortisone J-1>J3, et sous antibiotique large spectre depuis 1 heure, nous allons réaliser la ROG. Les étapes suivantes correspondent aux 12 illustrations de la figure 3.

1.

incision vestibulaire, puis des collets, petite décharge à distance de minimum 1 dent,

2.

récupération du sang artériel in situ,

3.

nettoyage/activation de l’os cortical avec une fraise boule carbure de 3mm de diamètre sur pièce à main, vitesse 800 tours/mn, sans pression, forte irrigation,

4.

mise en évidence de l’ émergence de nerf mentonnier,

5.

perforations de la corticale avec un foret à onlay,

6.

libération des tissus mous pour la couverture sans tension du site. Ici en lingual,

7.

début incision en vestibulaire,

8.

adaptation de la membrane Créos,

9.

pins titane pour stabiliser la membrane sur l’os basal (permet d’éviter la fuite de matériau vers le bas, sépare efficacement les tissus et rend bien plus efficace la mise en place du matériau),

10. mise en place du Biobank hydraté au sans (sans fibrine), dense et non écrasé, sans sang résiduel, sans lacune, 11. coffrage par la membrane qui repasse en lingual, 12. sutures PGA rapide 5/0 en 2 plans, conjonctif/conjonctif, des lambeaux, sans tension.

L’étude de la cicatrisation sur les coupes cone-beam (Carestream 9500) permet d’évaluer la qualité de la cicatrisation osseuse (fig.4).

Fig.4: Mise en parallèle des CBCT J0 post-op et à 6 mois de cicatrisation du site 45-46

L S

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31

(...)

implantologie Fig.5: Réouverture à 6mois et pose d’un implant NobelActive Shorty, connexion interne WP.

Fig. 6: Histo-morphométrie HES à 6 mois d’une ROG biobank, et analyse des pourcentages d’os néoformé/moelle osseuse jaune/particules ostéo-intégrées.

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32

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Symposium Nobel Biocare Monaco, du 25 au 27 juin 2015 Réussir les traitements implantaires à l’ère du numérique

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implantologie

La minéralisation est optimale, une néo-corticale est déjà différen-

osseuse. Ainsi, nous sommes appelés à savoir utiliser des blocs

ciée, l’ancienne corticale est fondue en transition entre l’os résiduel

allogreffe cortico-spongieux, des membranes cytoplast armées

et l’os néo-formé.

Titane, ou des membranes Frios (Titane perforées).

Sur les premières coupes de la figure 4, la comparaison J0/6mois

Le fondamental de la cicatrisation reste le même: le patient/l’allo-

montre que de l’os a passé sous le clou Ti distal qui n’était pas tota-

greffe/le sang sans fibrine/une membrane efficiente plus de 5 mois

lement enfoncé.

La qualité de la dissection a permis une absence de tension du lam-

et stabilisée/aucune tension tissulaire/aucune contrainte externe (temporisation).

beau, qui se retrouve dans la stabilité du volume final.

Cette cicatrisation osseuse autour des particules de l’allogreffe se retrouve radiologiquement, cliniquement (fig.5), et histologiquement (fig.6).

C ONCLUSION : Nous sommes passés du vécu anxiogène de la greffe osseuse à connotation

lourde

à

l’approche

rationnelle

de

la

préservation/régénération tissulaire guidée.

La réouverture se fait sans décharge, en décollant le moins pos-

Ces greffes brillaient par les techniques avancées, mais principale-

sible, mais surtout sans tissue-punch pour préserver le millimètre de

ment par leur « absence » et les compromis induits, tant les

gencive attaché, transposé de part et d’autre du futur pilier de cica-

confrères et les patients ne la faisaient qu’en dernier recours, voire

trisation.

la refusaient.

La crête de 1,9 mm a donné naissance à un volume de 7mm, permettant la mise en place d’un NobelActive WP shorty, dont la connexion a la fois conique et large permet d’allier une transition implant-pilier étanche, passive, et résistante. La stabilité de cet implant dans cet os est de 70 N.cm. Nous savons que le plus déterminant lors de l’utilisation des implants courts est la qualité de l’os receveur, point clefs d’analyse de l’importance de la qualité osseuse obtenue.

Les conséquences des compromis de volumes tissulaires sont rarement clémentes pour les implants n’ont pas bénéficié de l’approche osseuse correcte, et bien souvent, la résorption post-extractionnelle ne laisse pas un volume stabilisé confortable.

Les ROG se justifient face à ses défauts pratiquement omniprésents sans avoir besoin d’étaler d’argumentation, l’évidence étant.

Le bonheur thérapeutique de savoir préserver les tissus, et de régénérer des volumes osseux « naturels », trophiques, et stables est une

M EMBRANES :

des plus grandes satisfactions des dernières années, et s’inscrit

Les anatomies de sites à reconstruire sont toutes différentes et pour

dans une thérapeutique qualité où l’on améliore les résultats, don-

répondre aux différents besoins, nous utilisons parfois des tech-

nant à nos succès une dimension grandie, une fiabilité renforcée.

niques différentes permettant de maintenir l’espace de cicatrisation

implantologie

Maladies parodontales et implantologie : Gestion du plan de traitement Mots clefs : Dr Ammanou Terence Chirurgien-dentiste DFCDP DU d’Implantologie de l’Université d’Evry Attaché à l’hôpital de Gonesse CES de parodontologie Lauréat de l’académie de chirurgie dentaire Master en parodontologie Master 1 en recherche mention BCPP

Dental implant, periodontal disease, bone loss, complications, osseointegration, pathology, peri-implantiti.

Dr Ammanou Yvon Chirurgien-dentiste DFCDP Post Graduate of New York University Diplômé d’études supérieures en odontologie chirurgicale Diplôme universitaire d’implantologie orale et maxillo-faciale Diplômé de parondontologie

Photo 2

I NTRODUCTION

• Evaluation et contrôle des facteurs de risques Tabac, Diabète, HTA, obésité…• Prophylaxie

Les maladies parodontales sont définies comme des maladies

Enseignement à l’hygiène, détartrage

inflammatoires multifactorielles, d’origine infectieuse, spécifiques

Elimination des caries et des restaurations iatrogènes,

d’un site et d’un individu, sous la dépendance du système immuni-

extractions

taire. Celles-ci sont des lésions innées ou acquises du tissu de sou-

• Phase non chirurgicale (curetage radiculaire)

tien de la dent. Selon Armittage et collaborateurs en 1999, les

• Réévaluation à 2 mois

maladies parodontales sont classées en 8 catégories. Les gingivites

• +/- une phase chirurgicale parodontale correctrice

sont des réactions inflammatoires réversibles du parodonte superfi-

• Réévaluation à 2 mois

ciel, caractérisées par une gencive rouge, lisse et œdématiée. A

• Phase implantaire

l’inverse, les parodontites sont des infections irréversibles du paro-

• Maintenance

donte profond qui entraînent une destruction des tissus conjonctif et osseux. Elles constituent la cause majeure de perte dentaire chez

Chez des patients ayant des lésions parodontales en phase active,

l’adulte (Flemming et coll. 1999). Le but de cet article sera de comprendre comment remplacer de façon pérenne par des implants

les implants sont rapidement colonisés par des agents pathogènes.

dentaires les dents manquantes chez un patient ayant une paro-

L’élimination de ces lésions et le suivi des patients sur du long terme en amont de la mise en place d’im-

dontite.

plants est un facteur décisif du succès du traitement.

C HRONOLOGIE

DU PLAN DE TRAITEMENT

P RONOSTIC

Il sera le suivant :

Dans la population générale, on compte 5% de perte d’implant à 5

• Examen clinique è diagnostic et pronostic

L S

N°65 - mars 2015

IMPLANTAIRE

35

(...)

tête d’article) on observe :

implantologie

ans (Revue de Berglundh et Coll 2002). Chez les patients ayant un ATCD de maladies parodontales, on observe 3 fois plus de risque

• La persistance d’une poche de 6 mm entre 16 et 17 associée à un

de perte d’implants (OR =3,02, 95% CI 1,12-8,15) et une perte

défaut de point de contact

moyenne d’os peri implantaire plus importante par rapport à des

• Une poche de 7 mm sur 26 et 27 associée à une lésion de furca-

patients sains (moyenne = 0,61 mm, 95% CI 0,14-1,09) Méta ana-

tion de classe 3 sur 26 et 27

lyse de Syarida H et Coll 2009. De plus, il y a neuf fois plus de risque de peri implantite chez des patients présentant un ATCD de maladie parodontale par rapport à des patients sains (RR=9 95%

Un traitement parodontal chirurgical sera donc entrepris

CI 3,94-20,57) (Karoussis et Coll, 2003 : étude sur 10 ans). Ce

afin de neutraliser les poches parodontales résiduelles. Au niveau

risque est diminué de 20% lorsque des implants à col lisse sont utili-

du secteur 1 une couronne provisoire a été mise en place afin de

sés par rapport à des implants à col rugueux (Revue Cochrane

restaurer le point de contact et un lambeau d’assainissement a été

d’Esposito et Coll 2007) Cependant à 5 ans, il n’y a pas de diffé-

réalisé (photo 3).26 et 27 ont été extraites (photo 4).

rence statistiquement significative au niveau de la perte de la supra structure implantaire entre des patients présentant un ATCD de maladie parodontale et des patients sains (Hardt et Coll 2002).

C AS

CLINIQUE

1

- Patient présentant une parodontite modérée, localement sévère (la

Photo 3 : vue clinique secteur 1

profondeur des poches est annotée sur la photo 1).

Photo 4 : vue clinique secteur 4 après extraction

- Absence de 14 - Ancien fumeur - Adressé par son dentiste pour un avis parodontal, car le patient se plaint de douleurs gingivales

Après la thérapeutique initiale (photo2, vues cliniques en

L S

N°65 - mars 2015

Photo 1 : Bilan long cône et vues cliniques initiales

36

(...)

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implantologie

Photo 5 : Scanner pre implantaire et vues cliniques pendant la mise en place de 14 et après cicatrisation

A la réévaluation (2 mois après la thérapeutique chirurgicale) aucune poche parodontale ne persiste. A ce moment là et pas avant , il peut être envisagé de poser des implants en place de 14 26 et 27 (photo 5 et 6).

Au niveau du secteur 2, un sinus lift avec 2 implants 26 et 27 est à prévoir (photo 6).

Photos 8 : Vues cliniques après réévaluation

Photo 6 : Retro alvéolaire et vue clinique du secteur 2, 3 mois après extraction de 26 et 27

C AS

CLINIQUE

2 Une thérapeutique non chirurgicale a été entreprise. Après rééva-

Patiente présentant une parodontite sévère généralisée (photos 7)

luation, on note :

Prévoir extraction de 14

L S

N°65 - mars 2015

38

Photos 7 : Vues cliniques et radiologiques initiales

(...)

implantologie Photo 9 : Les phases cliniques de la mise en place d’une contention collée avec un composite fibré.

- une persistance de poches parodontales sur (16, 17 et 18) et

2 mois plus tard, à la réévaluation aucune poche parodontale n’est

(26,27) (photo 8)

observée. A ce moment et pas avant un traitement implantaire peut être envisagé. 14 est remplacé par un implant en technique de

- une mobilité type 3 du bloc incisivocanin mandibulaire. Une

Summers (photo 11).

contention fibrée est réalisée (photo 9).

Un traitement chirurgical a été décidé au niveau des secteurs molaires 1 et 2 afin d’éliminer les poches résiduelles. Un lambeau

Après ostéointregration de l’implant, la couronne définitive de 14 a

déplacé apicalement avec ostéoplastie a été réalisé (photo 10).

été posée. Une thérapeutique parodontale de soutien tous les 6 mois a été mise en place afin de maintenir les résultats et d’assurer la pérennité implantaire. 4 ans après le début du traitement, on pourra noter la bonne santé des tissus parodontaux (photo 11).

C ONCLUSIONS Photo 10 : vues cliniques après dégranulation et ostéoplastie

Un traitement implantaire est possible chez des patients ayant ou ayant eu des problèmes parodontaux. Cependant, un traitement parodontal devra être réalisé avant le traitement implantaire. Dans le cas contraire, des agents pathogènes pourront contaminer la

Photo 11 : vue clinique et radio retro alvéolaire le jour de la pose de l’implant au niveau de 14

Photo 11 : Panoramique dentaire et vues clinique à J+4 ans

L S

N°65 - mars 2015

39

(...)

implantologie

surface implantaire à l’origine de peri implantite. De plus, les

5. Hardt, C. R. E., Gröndahl, K., Lekholm, U. & Wennström, J. L.

patients ayant un antécédent de maladie parodontale devront être

Outcome of implant therapy in relation to experienced loss of per-

informés des risques d’échec et de péri implantite augmentés par

iodontal bone support: a retrospective 5- year study. Clin Oral

rapport à des patients sains. Enfin, ces patients devront avoir un

Implants Res 13, 488–494 (2002).

suivi implantaire et parodontal plus régulier afin d’assurer la pérennité de leurs traitements.

6. Karoussis, I. K. et al. Long-term implant prognosis in patients with and without a history of chronic periodontitis: a 10-year pros-

B IBLIOGRAPHIE :

pective cohort study of the ITI Dental Implant System. Clin Oral Implants Res 14, 329–339 (2003).

1. Armitage, G. C. Development of a classification system for periodontal diseases and conditions. Ann. Periodontol. 4, 1–6 (1999).

7. Safii, S. H., Palmer, R. M. & Wilson, R. F. Risk of implant failure and marginal bone loss in subjects with a history of periodontitis: a

2. Berglundh, T., Persson, L. & Klinge, B. A systematic review of the

systematic review and meta-analysis. Clin Implant Dent Relat Res

incidence of biological and technical complications in implant den-

12, 165–174 (2010).

tistry reported in prospective longitudinal studies of at least 5 years.

J. Clin. Periodontol. 29 Suppl 3, 197–212; discussion 232–233 (2002).

3. Esposito, M., Ardebili, Y. & Worthington, H. V. Interventions for replacing missing teeth: different types of dental implants.

Cochrane Database Syst Rev 7, CD003815 (2014).

4. Flemmig, T. F. Periodontitis. Ann. Periodontol. 4, 32–38 (1999).

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L S

N°65 - mars 2015

40

actualité pro

Résumé de la situation sur les groupes de travail constitués après la fermeture des cabinets médicaux de fin d’année Les travaux des différents groupes étant quasiment

Ceci est inacceptable et doit renforcer notre détermination.

terminés et la ministre ayant décidé de retenir cer-

« L’annonce de travaux et d’études pour la création d’un GIE (grou-

taines propositions, nous pouvons maintenant vous

pement d’intérêt économique) entre les trois groupes d’assureurs

livrer le point que l’on peut faire à ce jour sur ces dif-

complémentaires ne rassure nullement la CSMF », a indiqué Jean-

férents groupes de travail :

Paul Ortiz, président de la Confédération des syndicats médicaux français, lors d’un point presse mercredi 11 février. « Pour nous c’est vraiment un point dur : on ne veut pas avoir de relation directe

A) - Le tiers payant généralisé (groupe piloté par Mme

avec les assureurs complémentaires imposée par le biais du tiers

Anne-Marie Brocas, Présidente du Haut Conseil pour l’avenir de

payant généralisé », a-t-il martelé.

l’Assurance Maladie) a mis en évidence les disfonctionnements du tiers payant actuel, utilisé pour une faible partie de la population (CMU-CMUC) et avec un seul payeur (l’Assurance Maladie).

« Socle » du projet de loi de la ministre de la Santé, Marisol

Actuellement 2,4% des actes médicaux avec tiers payant ne sont

Touraine, la généralisation de la dispense d’avance de frais à tous

pas payés aux médecins ! Les délais de remboursement sont de 4

les patients d’ici 2017 cristallise les tensions chez les médecins.

jours pour la FSE mais de 42 jours pour la feuille de soins papier ; plus de 20% des feuilles de soins papier remboursées au-delà de 3 mois ! Les causes sont liées au parcours de soins, à la continuité des

Pour garantir et simplifier sa mise en œuvre, les trois fédérations de

droits et à l’opacité des rejets. La CSMF a dénoncé cette situation et

complémentaires (Mutualité Française, Centre technique des institu-

a proposé le paiement monétique à débit différé santé, solution

tions de prévoyance et Fédération française des sociétés d’assu-

enfin examinée dans le groupe de travail. Cette solution a été

rance) ont annoncé le 8 février l’élaboration d’un « dispositif com-

reconnue comme simple, immédiatement possible, et seul son coût,

mun » et simple « à co-construire avec les professionnels de santé».

quoique modique, en a inquiété certains. Fidèle à ses engagements

Parmi leurs propositions : la création d’un serveur permettant au

d’une médecine libérale et sociale, la CSMF a exigé que la mise en

médecin de vérifier les droits des patients lors d’une consultation, et

place de l’Aide Complémentaire Santé en tiers payant à partir du

donc de s’assurer qu’il pourra être remboursé simplement. Mais «

1er juillet 2015 se fasse après résolution des problèmes de transfert

cela transforme le médecin en contrôleur des droits ouverts et géné-

de droits et de respect du parcours de soin afin de ne pas pénaliser

rera immanquablement des incompréhensions voire des conflits

les médecins.

avec son patient », a estimé Jean-Paul Ortiz.

La CSMF s’est opposée au GIE proposé par les assureurs complé-

Paiement à débit différé

mentaires, qui nous transformerait en vérificateur de droits complé-

Comme alternative au tiers payant, la CSMF propose « un paie-

mentaires à chaque consultation pour avoir une garantie de paie-

ment monétique à débit différé » pour la santé. Avec ce système, le

ment. Cette solution nous mettrait de plus sous la dépendance des

patient paierait le médecin normalement par carte bleue mais ne

assureurs complémentaires.

serait débité qu’après avoir été remboursé par l’assurance maladie et sa complémentaire.

La ministre l’a annoncé hier, et cela a été confirmé aujourd’hui par

« Simple et peu coûteuse », cette solution conviendrait aux

le Premier ministre, c’est bien un tiers payant généralisé, devenu un

banques, désireuses de réduire l’utilisation massive des chèques

« droit pour tous les Français », et donc une obligation (sans sanc-

par les médecins, selon Jean-Paul Ortiz, qui rappelle que seuls

tion, pour l’instant) pour les médecins en 2017 qui a été retenue

40% de ses confrères sont équipés d’un terminal de paiement

par le gouvernement.

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N°65 - mars 15

électronique. www. gazette santé sociale 41

(...)

actualité pro

sement). La CSMF a dénoncé la vision hospitalo-centrée du groupement hospitalier de territoire.

B) -Le groupe sur l’organisation des soins au niveau territorial (piloté par Mme Véronique Wallon et Jean-François

A ce jour, la ministre n’a pas apporté de réponse à ces proposi-

Thébaut) a analysé la partie concernant le service territorial de

tions, et reste attachée à une vision du service public hospitalier très

santé au public et la mainmise des ARS.

dogmatique et exclusive. Le conflit persiste donc.

La CSMF a dénoncé cette vision bureaucratique et descendante de

D) - Le groupe de travail « compétences et métiers »,

la médecine de proximité, avec tout pouvoir délégué aux ARS pour

piloté par Yves Matillon, a analysé les pratiques avancées, la vacci-

organiser la médecine libérale. Nous avons plaidé pour une orga-

nation pour les pharmaciens, et les modifications des contours de

nisation facultative reposant exclusivement sur les médecins libé-

métier pour les sages-femmes (IVG médicamenteuses, vaccination

raux et les professionnels de santé, organisation que l’ARS devrait

du nouveau-né, dérivés nicotiniques pour l’entourage, etc.). La

accompagner et financer.

CSMF a dénoncé cette façon brutale et sans concertation de démembrement de notre métier de médecin. Le refus des syndicats

La ministre l’a annoncé hier : fin du service territorial de santé au

médicaux a été unanime. La CSMF a exigé que toute évolution des

public, remplacé par une communauté professionnelle territoriale

contours de métiers soit renvoyée à une concertation interprofes-

de santé. A l’initiative des professionnels, elle comportera les

sionnelle, avec toutes les organisations représentant chaque profes-

équipes de soins de proximité de premier et deuxième recours ainsi

sion concernée.

que les acteurs médicosociaux ; en cas d’absence d’initiative locale, les URPS auront un rôle à jouer en concertation avec les

La ministre a parlé d’expérimentation dans le cadre de la vaccina-

ARS. Le médecin traitant est au centre de la coordination de ces

tion chez le pharmacien et de redéfinition des pratiques avancées

équipes de soins primaires en liaison avec les acteurs de second

pour les infirmières.

recours.

Nous sommes encore loin de ce que nous avons exigé et ceci doit accentuer notre détermination.

La CSMF a exigé que tous les aspects contenus dans la loi, centrés sur l’ARS, soient enfin modifiés. Elle a proposé la constitution d’équipes de soins de proximité comportant à la fois les médecins

D’autre part deux missions, l’une portant sur la médecine générale,

traitants mais aussi les médecins de second recours.

l’autre autour de la médecine spécialisée, ont émis des propositions

Si ce principe de construction basé sur les professionnels a été

dont certaines pourraient se traduire dans la loi. Les pré-rapports

retenu (basé sur les modes d’organisations locales qui fonctionnent

élaborés sont en cours de finalisation. Fidèle à sa pluralité, la

déjà autour d’un projet médical élaboré par les acteurs de terrain),

CSMF a porté des propositions de coordination entre le médecin

ceci reste à concrétiser dans la réécriture complète de cet article

généraliste et le médecin spécialiste, dans le respect des missions

ainsi que dans les amendements sur les autres articles concernés. Le

réciproques. Les médecins spécialistes libéraux, souvent complète-

combat continue car nous n’aurons rien spontanément.

ment oubliés, ont pu exprimer leur rôle incontournable dans la prise en charge de la population et leur refus de voir la médecine spécialisée française se recentrer exclusivement sur les structures

C) - Le groupe de travail « service public hospitalier » a

hospitalières qu’elles soient publiques ou privées, comme certains

été piloté par les services du ministère et le Docteur Jean-Luc Baron,

voudraient l’organiser.

représentant des CME de l’hospitalisation privée. Devant le blocage du ministère et le jeu trouble de la FHP, la CSMF a claqué la porte, suivie par les autres syndicats.

Enfin, reste dans la loi des éléments aussi essentiels que le testing, la sécurisation d’une convention nationale unique qui peut comporter des éléments régionaux mais qui doivent être strictement négo-

La CSMF a dénoncé cette vision dogmatique des établissements

ciés dans le cadre conventionnel national, ainsi que le chapitre pré-

d’hospitalisation, a plaidé pour la reconnaissance de l’ensemble

vention, en particulier les mesures concernant l’enfant, n’ont pas été

des missions telles que la loi HPST les avait définies, pour tous les

vraiment abordés, si ce n’est en réunion bilatérale.

établissements de soins qu’ils soient publics ou privés, et a exigé la garantie législative que cette étiquette SPH n’ait pas d’impact sur les autorisations d’activité ou d’équipements lourds. La CSMF a exigé l’ouverture du SPH aux établissements privés qui le souhaitent, en particulier ceux accueillant des urgences (donc sans dépas-

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actualité pro

Infos Brèves L ES

INÉGALITÉS TERRITORIALES DE SANTÉ : UNE RÉALITÉ PERSISTANTE

F ÉDÉRATION DES S PÉCIALITÉS M ÉDICALES - R EGLEMENTAIRE

Selon la 6e édition du rapport sur l’état de santé de la population

- L’Assemblée Nationale a terminé l’examen de la proposition de

en France, publié jeudi 12 février 2015 par la Direction de la

loi créant de nouveaux droits en faveur des malades et des per-

recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees),

sonnes en fin de vie, présentée par les députés Alain Claeys et Jean

l’existence et l’importance des problèmes de santé sont étroitement

Leonetti.

liées à la position sociale et au niveau d’études. « Ces inégalités sociales de santé s’inscrivent avant même la naissance et se main-

Les principales dispositions de la proposition de loi sont les sui-

tiennent à tous les âges de la vie », rappelle la Drees. 6,3 ans de différence d’espérance de vie à 35 ans séparent ainsi les cadres et

vantes :

des ouvriers chez les hommes (3 ans chez les femmes). Par ailleurs,

• Article 1er : Droits des malades en fin de vie et devoirs des méde-

« les enfants d’ouvriers souffrent davantage de surcharge pondé-

cins à l’égard des patients en fin de vie

rale et de mauvais états de santé bucco-dentaire que les enfants de

• Article 3 : Droit à la sédation profonde et continue jusqu’au

cadres ».

décès, à la demande du patient

La nécessité de développer l’accès de tous à la santé est également

• Article 5 : Renforcement du droit pour un patient dûment informé

pointée par une note intitulée « Promouvoir l’égalité des chances à

par le professionnel de santé de refuser tout traitement

travers le territoire » du Conseil d’analyse économique (CAE),

• Article 8 : Principe d’opposabilité des directives anticipées

remise au Premier Ministre le 6 février. Soulignant que les dépenses de santé « tendent à suivre plus l’offre que les besoins », le CAE

• Article 9 : Précision du statut du témoignage de la personne de

préconise de « concentrer les moyens de production en un petit

confiance

nombre de lieux puis de distribuer les fruits de la croissance à tra-

Les principales modifications apportées par la Commission des

vers le territoire ».

Affaires sociales sont les suivantes : • Article 3 : Possibilité pour un patient souhaitant bénéficier d’une

P RÈS

DE 43 000 MÉDECINS INSCRITS À UN PROGRAMME DE DPC EN 2014

sédation profonde de mourir à domicile

« L’année 2014 a été une année de stabilisation pour le dispositif

recueil de données établissant un bilan de la politique de dévelop-

de Développement professionnel » 130 000 professionnels de

pement des soins palliatifs

• Article 4 bis (nouveau) : Présentation annuelle par les ARS d’un

santé se sont inscrits à un programme de DPC, dont près de 43

• Article 8 : Obligation pour les médecins de consulter des

000 médecins. Par ailleurs, 2 773 organismes de formation ont été

confrères avant de se délier de directives anticipées jugées inap-

enregistrés sur le site Internet www.ogdpc.fr et 23 862 programmes

propriées

ont été déposés. « Les professionnels de santé ont ainsi réaffirmé leur engagement dans ce dispositif et les organismes ont enrichi leur offre de DPC afin detoujours mieux répondre aux enjeux de

F ÉDÉRATION - A CTU

santé publique et aux attentes des professionnels de santé », note l’OGDPC.

DES

S PÉCIALITÉS M ÉDICALES

- Loi de santé : lors d’une conférence de presse, Marisol Touraine, Ministre de la Santé, a réaffirmé les

LE

grandes orientations du texte et a donné des préci-

2014

mars prochain en séance publique à l’Assemblée Nationale.

Selon les premières estimations portant sur les neuf premiers mois

Il repose sur les 3 axes suivants :

de 2014, la France affiche, au 30 septembre dernier, un taux glo-

• La prévention

TAUX DE CHIRURGIE AMBULATOIRE A ATTEINT EN 44,7 % EN SEPTEMBRE

sions sur le calendrier. Le projet de loi serait examiné le 31

bal de chirurgie ambulatoire de 44,7 %. C’est en tout cas ce qu’a

• Un recentrage du système de santé autour du médecin traitant et

révélé la direction générale de l’Offre de soins (DGOS), lors de la

le développement du « virage ambulatoire »

5e journée nationale de l’Association française de chirurgie ambulatoire (Afca), le 22 janvier dernier. Ces résultats sont en haussse

• La création de nouveaux droits pour les patients

significative, avec une progression de 10% en six ans.

Suite à la concertation et aux propositions des 4 groupes de travail,

L S

N°65 - mars 15

43

(...)

actualité pro

la Ministre a apporté quelques précisions sur les amendements du

L’auteur du rapport estime que la France est demandée et attendue

projet de loi :

sur la scène internationale et qu’elle possède les atouts pour répondre à cette demande au bénéfice des établissements de santé.

• le terme de « service territorial de santé au public » sera remplacé par celui de « communautés professionnelles territoriales de santé » ;

Suite à la manifestation des travailleurs indépendants

• le texte précisera la mise en place d’une phase d’expérimentation

qui a eu lieu à Paris pour dénoncer les multiples pro-

de la pratique de la vaccination par les pharmaciens ;

blèmes de gestion du RSI et protester contre les hausses de charges, Marisol Touraine a déclaré

• concernant le tiers payant, une garantie de paiement pour les

qu’elle était favorable à une mission parlementaire

professionnels sera inscrite dans la loi.

en vue de trouver des pistes d’amélioration du Régime Social des Indépendant (RSI). Thierry Mandon,

Marisol Touraine a démenti tout recul sur la généralisation du tiers

secrétaire d’Etat à la simplification, s’est également montré favo-

payant d’ici 2017, et a confirmé que cette mesure serait progressi-

rable à « une mission d’urgence » sur ce régime pour résorber les

vement mise en place :

retards de dossiers et améliorer l’accueil, soulignant au-delà un besoin de « transparence » sur les prélèvements et prestations du

• A compter du 1er juillet 2015, le tiers payant s’appliquera aux

RSI.

bénéficiaires de l’aide à l’Acquisition d’une Complémentaire Santé (ACS).

• Au 1er juillet 2016, les médecins pourront pratiquer le tiers

L’ATIH a publié une analyse comparative de l’activité

payant pour l’ensemble des assurés couverts à 100 % par

hospitalière entre les régions en 2013.

l’Assurance Maladie

Le document comporte :

• Dès le 1er janvier 2017, le dispositif sera mis à la disposition des

• un panorama régional de l’activité MCO qui distingue les séjours

professionnels et ils pourront le proposer à tous leurs patients :

et les séances. Différents indicateurs (répartition, évolution...) y sont

après une période de rodage, le tiers payant sera un droit pour

analysés selon plusieurs agrégats comme les catégories d’activité

l’ensemble des Français à la fin de l’année 2017

de soins ou les types de séance ;

Le Ministère de la Santé a également créé un espace dédié à la loi

• un atlas régional qui propose une fiche par région décrivant l’ac-

de santé sur son site internet : www.social-sante.gouv.fr.

tivité hospitalière en distinguant les établissements de santé selon leur secteur de financement.

Plan soins palliatifs : Marisol Touraine a détaillé les différents axes du nouveau plan triennal de dévelop-

Saisie d’une mission relative à la fondation Maréchal

pement des soins palliatifs qui devrait être lancé pro-

Foch et à l’association Hôpital Foch, l’IGAS a publié

chainement. La Ministre de la Santé a indiqué que le plan visera

un rapport sur les relations financières entre la fonda-

notamment un meilleur accès aux soins palliatifs dans les établisse-

tion Maréchal Foch et l’association Hôpital Foch ainsi

ments d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ephad),

que sur la gouvernance de la fondation.

mais aussi à domicile.

Celui-ci comporte les trois volets suivants :

Le plan devra aussi permettre « la mise en place d’une formation

• Le premier volet analyse la gouvernance des structures.

des personnels soignants ». La Ministre souhaite travailler à la mise en place de repères communs pour les professionnels de santé qui

• Le second volet expertise les flux financiers entre la fondation et

seront élaborés par la HAS, et permettront un accompagnement

l’hôpital.

tout au long du parcours de soins.

• Le troisième volet analyse les conventions qui lient la fondation et l’hôpital.

Jean de Kervasdoué qui avait été missionné en février 2014 pour dresser un constat et élaborer des recommandations concernant la valorisation de l’accueil des patients étrangers en France a remis son rapport à Marisol Touraine et à Laurent Fabius, Ministre des Affaires étrangères et du développement international. Le rapport avance que, ces dernières années, plusieurs pays se sont dotés de stratégies de promotion internationale de leurs équipes médicales avec des conséquences significatives en termes de soutien à la recherche médicale (développement de spécialités de pointe), de création d’emplois et d’entrées de devises.

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