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L A L ETTRE DE LA

S TOMATOLOGIE par l’Union des Médecins spécialistes

LS

en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale

spécial

septembre 08 Numéro 39

R E S A L

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o

N OUS

AVONS BESOIN DE VOTRE SOUTIEN

Comme vous pouvez vous en rendre compte à chaque fois que vous recevez la « Lettre de la Stomatologie », toute l’équipe de l’Union se bat sur tous les fronts - Assistance et défense professionnelle, - Représentativité auprès des grandes centrales syndicales, - Participation active auprès des sociétés savantes, - Développement de nouvelles structures telles que Fédération, OA/Accréditation, - Présence auprès d’associations transversales comme la Fédération des Spécialités Médicales pour représenter notre spécialité, - Représentativité européenne, Ordinale, - Etc...

entendu, non rémunéré, mais ces multiples actions chronophages nous imposent également une organisation logistique, des frais de déplacement, des frais de secrétariat.

Notre temps consacré à ces actions est, bien

Le bureau de l’Union

La Lettre de la Stomatologie par l’Union des Médecins Spécialistes en Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale 79, rue de Tocqueville 75017 PARIS

LS

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Merci par avance.

o m m a i r e

Directeur de la Publication Dr C. ROUILLON Rédacteur en Chef Dr F. DUJARRIC

Publicité et Réalisation P.P. COM’ 28, rue des Petites Ecuries 75010 PARIS Tél. 01 42 46 64 75 Fax 01 42 46 02 89 info@ppcom.fr Imprimé en France ISSN 1296-6339

Informations syndicales

Comité de Rédaction Dr F. BILLOT-CHERET Dr A.V. MONS-LAMY Dr S. OSTERMEYER Dr J.B. KERBRAT Dr P. OTTAVI

4

L’apport des Lasers Diode en implantologie

5

Adhérez !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

20

Laser dentaire : Déjà demain !

Comment et pourquoi faire entrer le laser dans nos cabinets ?

Considérations économiques et pratiques.

28

Informations juridiques

30

Informations syndicales

34

A noter sur votre agenda

A l’exclusion des éléments relatifs à la publicité votre correspondance doit être adressée à : U.M.S.C. GOMED 79, rue de Tocqueville 75017 PARIS Tél. 01 44 29 01 23 Fax 01 40 54 00 66

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N°39 - septembre 08

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implantologie

L’APPORT DES LASERS DIODE EN IMPLANTOLOGIE Docteur Gérard REY - CHIRURGIEN DENTISTE - D.F.M.N. – D.F.C.D.N. Diplômé en Expertise Bucco-Dentaire - Expert in Oral Implantology DGOI-AFI

I. GENERALITES SUR LES LASERS

en nanomètres.

Cette longueur d’onde va permettre à l’énergie laser soit d’être

A. RAPPELS PHYSIQUES

immédiatement absorbée par les tissus, soit au contraire de péné-

Il serait trop long ici de retracer les bases physiques caractéris-

trer en transportant son énergie à l’intérieur des tissus. Cette éner-

tiques du rayonnement laser. Je rappellerai simplement que le

gie sera diffusée au fur et à mesure de la pénétration qui pourra

faisceau photonique des lasers est issu du processus d’émission

être supérieure à 10 ou 15 mm suivant le type de laser.

stimulée à l’origine de cette lumière cohérente unidirectionnelle.

A titre comparatif, une énergie identique d’un laser Diode sera

Cette énergie lumineuse est transportée sur le spectre électroma-

diffusée dans un volume moyen de 1 cm3 de tissu, alors que la

gnétique aussi bien dans le domaine du visible que dans l’ultra

même énergie d’un laser Erbium Yag sera entièrement absorbée

violet ou l’infrarouge.

dans environ 1 mm3 des mêmes tissus.

Suivant les types d’appareil, cette énergie pourra être transportée

Il est donc très important de choisir le type d’effet recherché qui

soit en mode continu, soit en mode pulsé ou même en mode super

permettra le choix de la longueur d’onde la mieux appropriée.

pulsé.

La fréquence de ces pulses sera calculée en Hertz (nombre d’impulsions par seconde).

Le réglage de la puissance du laser sera en général indiqué en watts et le temps d’application de cette énergie divisé par la surface des tissus ayant reçu ce rayonnement nous donnera la Fluence (calculée en joule par cm2) qui dépend de 3 facteurs réglables par l’opérateur : 1/ la puissance réglable directement sur le laser 2/ la surface d’impact qui dépendra du système de transmission choisi et de la position au contact ou défocalisée de ce sysFig. 2

tème de transmission 3/ du temps d’application qui peut être soit choisi à l’avance

C. LES EFFETS PRINCIPAUX DU RAYONNEMENT LASER

dans les fonctions du laser ou décidé à chaque rafale par l’action du pied sur la pédale

1/ Le 1° effet directement visible est UN EFFET PHOTOABLA TIF (effet bistouri) qui sera beaucoup plus efficace avec les lasers

absorbés immédiatement par les tissus mous. (CO2 – Erbium Yag) Cet effet nécessite souvent une densité de puissance (en watts / cm_) relativement importante mais des temps d’application relativement courts afin d’éviter une élévation de température trop importante. L’énergie laser étant appliquée, en général, en mode continu.

2/ Le 2° effet que nous utilisons régulièrement est L’ EFFET PHO TOCHIMIQUE OU PHOTODYNAMIQUE (photothérapie dyna-

Fig. 1

mique : PDT)

B. I M P O R TA N C E D’ONDE

DE

LA

En général, cet effet photochimique nécessitera des densités de

LONGUEUR

puissance moyenne et des temps d’application moyens, l’énergie

L’énergie laser se déplace en réalité à la manière d’une onde dont

laser étant appliquée en mode pulsé ou super pulsé.

la distance entre deux crêtes donnera la longueur d’onde calculée

Cette action se situe en dessous de la limite des effets visibles, il

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N°39 - septembre 08

4

(...)

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Le monde bouge ... l’UMSC et les stomatos aussi.

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LA LETTRE DE LA S TOMATOLOGIE par l’Union des Médecins spécialistes en

Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale

dans ce numéro

imagerie... implantologie...

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JUIN 06 Numéro 30

Parcours de soins Bientôt une solution !

Comme vous le savez tous la mise en place effective (janvier 2006) du parcours de soins a divisé les rangs des stomatos.

- d’un coté les omnipraticiens qui subissent une concurrence déloyale vis à vis des confrères odontologistes par un moindre remboursement de leur patient ( au maximum 2,5€ par feuille de soins) - de l’autre les stomatos médico chirurgicaux qui grâce au parcours de soins ont obtenu la possibilité d’utiliser un dépassement d’honoraire ( DA de 17%) ce qui est non négligeable sur les petits actes.

A plusieurs reprises l’UNCAM nous a proposé un avenant conventionnel mettant l’activité dentaire (y compris les avulsions et les kystes) hors parcours confortant les omnipraticiens mais privant les confrères médico chirurgicaux secteur I de toute possibilité de DA pour les petits actes de chirurgie buccale.

Refusant qu’une partie des confrères soit pénalisée, nous nous sommes opposés à ces avenants mais en suggérant à l’Assurance Maladie les propositions suivantes : Accepter de mettre l’activité dentaire hors parcours de soins mais à deux conditions : - obtenir des revalorisations significatives d’honoraires sur des actes tels que « résection apicale, alvéolectomie » qui sont sous rémunérés et en plus gagnants dans la CCAM !

- obtenir la certitude que l’activité dentaire des stomatos soit superposable à celles des odontologistes mêmes coefficients d’actes, participation au BBD, etc

11-13 octobre 06 BESANÇON 42è Congrès National de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale

A trois reprises, j’ai rencontré les responsables nationaux de l’Assurance maladie pour expliquer notre position et faire valoir notre légitime et juste revalorisation : - légitime car ces actes ont été scorés à des valeurs supérieures à celles de la NGAP et que nous ne pouvons pas en profiter car la CCAM dite dentaire est pour l’instant bloquée - juste car ces actes sont sous valorisés et n’ont connu aucune augmentation depuis des dizaines d’années. ... suite page 3

Retraité . . . . . . . . . . . . . . 100 € MONTANT DE L’ ABONNEMENT (4 numéros par an)

Cette cotisation est entièrement déductible... ...et vous donne le droit de recevoir

1 an . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26 €

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2 ans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49 €

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Nous sommes là pour défendre vos conditions d’exercice. Si vous connaissez des difficultés relationnelles avec votre CPAM pensez à nous en parler et nous vous défendrons !

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implantologie

est donc logique que ces effets photodynamiques soient plus efficaces avec les lasers peu absorbés en surface.

Cette action très importante est due à l’activation d’une substance par le rayonnement laser qui va induire des réactions Fig. 3

d’oxydo réduction dont l’accepteur d’énergie est l’oxygène.

Ce dernier est nécessaire au déclenchement de la réaction qui exige une concentration en oxygène supérieure à 2 %.

C’est le transfert de l’énergie photonique à l’oxygène qui permet les réactions de photo oxydation et la production d’oxygène singulet puissamment bactéricide.

Cette réaction est à l’origine de tous les effets bactéricides constatés en photothérapie dynamique et particulièrement dans le protocole H_O_ + laser décrit pour la 1° fois en 2000 (Implantodontie – vol. 38 – 2000 – G. REY pages 27 à 34).

3/ Le 3° effet du rayonnement laser se situe nettement sous la limite des effets visibles : c’est L’ EFFET BIOSTIMULANT. Cet effet obtenu en basse énergie engendre une prolifération cellulaire particulièrement des macrophages, des lymphocytes, des fibroblastes, des cellules endothéliales et des kératinocytes. Il y a libération naturelle des facteurs de croissance sanguins qui accompagne l’oxygénation et la respiration cellulaire ainsi que la synthèse de l’adénosine triphosphate (ATP).

Ce processus permet la transformation des fibroblastes en myofi-

Fig. 4

broblastes et la synthèse du collagène.

Cette réaction en chaîne due à l’énergie photonique pénétrante et peu thermique permet à nos patients des suites indolores et une

II. LES LASERS DIODES OU SEMICONDUCTEURS

guérison rapide.

Ces effets biostimulantS seront obtenus avec des densités de puis-

L’apparition de ces lasers date de 1962 avec les travaux de

sance faible et des temps d’application relativement longs, l’éner-

Holonyk – Basov – Townes. Ils convertissent l’énergie électrique en

gie étant en général appliquée suivant le mode continu.

énergie lumineuse.

Ils émettent en général dans le proche infrarouge (entre 800 et

4/ Le 4° effet constant de l’énergie laser est L ’ E F F E T T H E R -

1000 nanomètres) et sont constitués de semi-conducteurs de

MIQUE du rayonnement.

nature différente. Les semi-conducteurs généralement utilisés peu-

Ces effets thermiques sont présents avec tous les effets laser mais

vent être une combinaison de Gallium (Ga), d’Arsenide (Ar),

seront beaucoup plus perceptibles avec des densités de puissance

d’Aluminium (Al) ou d’Indium (In).

fortes et une application du rayonnement en continu.

Le faisceau laser est généré par un ensemble d’éléments semiconducteurs que l’on appelle « barrette » de Diode laser qui peu-

Ces effets thermiques peuvent engendrer :

vent être miniaturisés à l’extrême (10 mm ou moins).

a) soit une carbonisation (température entre 75 et

La puissance générée par ces lasers varie en général de 4 watts à

85° c) entraînant une déshydratation et une mort cellu-

10 Watts ou plus, mais par empilement de ces barrettes, un fais-

laire irréversible. b)

ceau de puissance est combiné par superposition optique de plu-

soit une coagulation (température de l’ordre de

55 à 65 ° c) entraînant une dénaturation

sieurs faisceaux.

de la pro-

Cette combinaison porte le nom de « Stack » de Diodes qui peut

téine plasmatique, une augmentation de la viscosité du

engendrer des puissances très élevées (1000 Watts ou plus) avec

sang avec formation d’un caillot sanguin adhérent.

des longueurs d’onde variables.

c) soit une vasodilatation (température inférieure à

Un circuit de refroidissement approprié est bien sur nécessaire.

50°c) qui entraînera un saignement des sites opératoires

Le pompage se fait à l’aide d’un courant électrique qui enrichira

lorsque nous souhaitons un apport de sang et de fac-

le milieu générateur en trous d’un côté et en électrons de

teurs de croissance naturels.

l’autre. La lumière sera produite au niveau de la jonction par

Ces effets thermiques peuvent être obtenus avec tous les lasers

recombinaison des trous et des électrons.

mais les rayonnements pénétrants comme les Diodes auront en

En général, ce type de lasers ne nécessite pas de cavité résonante

général une bonne action coagulante en profondeur.

(miroirs réfléchissant). Le simple fait de cliver le semi-conducteur de fort indice optique, permet d’obtenir un coefficient de réflexion suffisant pour déclencher l’effet laser.

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N°39 - septembre 08

6

(...)

Ces semi-conducteurs de nouvelle génération autorisent égale-

-

simplicité de transformation de l’énergie électrique en lumière

ment une action photoablative efficace particulièrement dans la

-

excellent rendement général (environ 40 %)

dissection des tissus mous, la puissance nécessaire étant en géné-

-

très compact (l’ensemble du dispositif actif peut être de l’ordre

ral aux alentours de 3 watts avec un mode d’émission en continu.

du cm, voire du mm)

Une légère traction des tissus sera nécessaire et l’effet thermique

-

peu coûteux

sera réduit grâce au déplacement de la fibre et au temps de repos

-

fabrication en grande série possible.

entre chaque passage.

Quant aux effets thermiques de ce type de laser, ils permettent

Les inconvénients sont relativement peu importants :

une excellente coagulation en profondeur grâce au rayonnement

-

pénétrant. L’énergie sera appliquée en mode pulsé avec une puis-

la lumière émise est moins directionnelle et moins pure spectra-

lement que pour d’autres lasers (à gaz en particulier)

sance supérieure à 3,5 W pour la coagulation et inférieure à 3

Mais ceci n’est pas un problème dans la majorité des applications

W pour la vasodilatation.

médicales.

Ces Diodes modernes ont donc un champ d’application extrêmement large avec : 1/ une action photoablative correcte et précise grâce aux fibres optiques qui permettent un travail au contact des tissus dans la profondeur des tissus mous

Fig. 5

III. EVOLUTION ACTUELLE ET CHAMPS D’APPLICATION DES DIODES DE NOUVELLE GENERATION L’augmentation de la puissance n’est pas nécessaire en médecine étant donné que la majorité de nos applications se situe à moins Fig. 8a Chirurgie des tissus mous réalisée au Laser Diode 820 nm

de 5 watts.

Par contre, les Diodes de base dont les réglages sont simplifiés présentent souvent à l’utilisation une carbonisation de l’extrémité de la fibre optique qui va immédiatement concentrer l’énergie laser à l’extrémité de cette fibre en arrêtant sa pénétration et sa diffusion progressive dans les tissus.

Ceci est un inconvénient qui nécessite systématiquement d’essuyer régulièrement l’extrémité de la fibre afin d’éviter une augmentation de l’effet thermique superficiel et de permettre une diffusion progressive de l’énergie.

Les nouveaux lasers Diodes permettent des réglages pulsés et super pulsés (jusqu’à 10000 Hz) très efficaces avec un réglage de l’impulsion et du temps de repos extrêmement précis.

Grâce à cette évolution, la carbonisation de l’extrémité de la fibre

Fig. 8b

est quasiment inexistante ce qui nous permet d’obtenir des effets photodynamiques ou biostimulants en profondeur très efficaces.

2/ une excellente action photodynamique décontaminante sous peroxyde d’hydrogène à 3 % (H_O_ 10 vol.) grâce à

Fig. 9a

Fig. 6

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Fig. 7

7

(...)

implantologie

Les avantages seront nombreux :

implantologie

une de nos principales préoccupations dans la chirurgie des maxillaires, les sites donneurs et receveurs restant exposés à la proliféra-

Fig. 9a

tion bactérienne inévitable de l’écosystème bucco dentaire.

Nos recherches menées in vitro et in vivo depuis plus de 10 ans sur les principales bactéries parodonto pathogènes nous ont amenés à la conclusion que le rayonnement laser seul n’avait pas d’action bactéricide efficace,sauf sur Actinobacillus Actynomicetemcomitans.

Ces bactéries sont également résistantes aux antiseptiques oxydant comme le peroxyde d’hydrogène qui est seulement actif sur Actinobacillus et Prevotella Intermedia.

Par contre, l’effet photochimique obtenu par le rayonnement laser

un rayonnement pénétrant.

sous peroxyde d’hydrogène à 3 % nous donne un effet bactéricide

Traitement d’une parodontite suivant le protocole H_O_ + Laser

tout à fait satisfaisant sur l’ensemble des bactéries parodonto pathogènes avec une certaine résistance pour Peptostreptococcus Micros

3/ un effet thermique efficace permettant soit une hémo-

qui demande une énergie plus importante et un temps d’application

dynamique locale par vasodilatation, soit une coagulation en pro-

un peu plus long.

fondeur pour combler alvéoles ou lésions osseuses avec un caillot

Tout ceci a été largement décrit dans de nombreux ouvrages profes-

sanguin décontaminé mélangé, si nécessaire, avec des matériaux

sionnels :

de substitution ostéoconducteurs ou des prélèvements autogènes

- Avances en Odontoestomatologia – fév. 2007 – vol. 23 – pages 127 à 133 - Avances en Periodontia e Implantologia – dec. 2007 – Vol.19 –

Fig. 10a

pages 131 à 139 Ces résultats nous ont permis d’appliquer le protocole peroxyde d’hydrogène à 3 % + rayonnement laser dans de très nombreux cas d’infections bucco dentaires, parodontales, péri implantaires avec des résultats souvent très satisfaisants même sur des patients victimes de sinusites ou d’ostéites aiguës ou chroniques.

Les 6 cas cliniques décrits dans cet article sont représentatifs des types d’infections courantes rencontrées en odontostomatologie et qui nous imposaient systématiquement une prudence ou un refus thérapeutique des actes chirurgicaux envisagés.

Fig. 10b

C AS CLINIQUE N°1 (PATIENT BE) T RAITEMENT D ’ UN CAS DE PÉRI IMPLANTITE GENÈSE NATURELLE .

PAR OSTÉO -

L’analyse bactériologique de cette péri implantite nous montre une prolifération de Prevotella Intermedia, Tanarella Forsythensis, Porphiromonas Gingivalis accompagnées de Treponema Denticola.

Cette péri implantite sera traitée comme une parodontite, mais au contraire des dents naturelles, nous pratiquons un lambeau d’accès

ostéoinducteurs.

Obturation d’une alvéole avec les effets thermiques d’u laser Diode 980 nm

afin d’avoir une vue directe des spires de l’implant et de pouvoir ainsi

Toutes ces actions efficaces ont des applications quotidiennes

faire l’excision du tissu de granulation présent dans les spires de l’im-

dans de nombreuses indications de notre activité professionnelle

plant.

et placent les lasers Diodes au tout premier plan des investissements professionnels utiles, avantage complété par une fabrica-

Les instruments ultrasoniques seront employés sous polyvidone iodée

tion simplifiée et fiable qui limite au maximum les maintenances

dans la poche péri implantaire qui sera ensuite remplie d’eau oxygé-

nécessaires.

née à 10 Vol. avant d’insérer la fibre laser parallèlement au fût

Nous nous limiterons ici à décrire les applications essentielles que

implantaire.

nous appliquons quotidiennement depuis quelques années en Les rafales seront relativement courtes espacées de temps de repos en

implantologie.

essayant d’éviter au maximum l’impact de l’implant par le rayonne-

IV. QUELQUES APPLICATIONS DES LASERS DIODES EN IMPLANTOLOGIE

ment laser (Fig. BE-2).

Les lasers Diodes ont de nombreuses applications en chirurgie

Sur l’image BE1 nous avons l’état initial et la réouverture à 5 mois

implantaire (effet photoablatif … effet biostimulant …) et j’ai

postopératoires où nous constatons que la simple disparition des bac-

choisi de n’évoquer ici que la gestion du risque infectieux qui est

téries pathogènes a permis une ostéogenèse naturelle, le site ayant

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N°39 - septembre 08

8

(...)

implantologie

Le réglage se situe aux alentours de 2,5 watts en mode pulsé ou

Fig. BE1

mieux super pulsé afin d’éviter la carbonisation de la fibre.

Cette action décontaminante immédiate nous a permis de poser le jour même un implant en un temps chirurgical afin de permettre la réalisation d’une dent provisoire dans les jours qui suivent.

Le diamètre de l’implant étant relativement bien adapté à l’alvéole de la canine de lait, il n’a pas été nécessaire de placer un matériau complémentaire.

L’image du fût implantaire avant le scellement de la prothèse définitive nous montre l’absence de récidive infectieuse et l’intégration parfaite de cet implant (Fig. GR-3) malgré l’infection parodontale

Fig. BE2 Fig. GR2

été refermé sans aucune adjonction de matériaux de substitution.

Il est bien sur tout à fait possible de compléter ce protocole par l’adjonction d’un matériau ostéoconducteur ou par l’incorporation dans

Fig. GR3

le caillot sanguin de copeaux osseux ostéoinducteurs.

C AS C LINIQUE N°2 ( PATIENT GR) I MPLANTATION IMMÉDIATE SUR UN

SITE INFECTÉ .

Cette patiente traitée par détartrage et curetage successif présentait régulièrement des signes de parodontite agressive avec douleurs gingivales, saignements spontanés et suppurations des espaces interdentaires.

L’étude clinique montre la présence d’une canine de lait au maxil-

généralisée visible en début d’intervention.

laire à gauche à la suite de l’agénésie de la dent n°23. Cette canine

C AS CLINIQUE N°3 ( PATIENT RO) C HIRURGIE IMPLANTAIRE ET RÉGÉNÉRATION SUR UN SITE INFECTÉ .

de lait nécrosée provoque une suppuration abondante à ce niveau.

OSSEUSE

L’état clinique initial de cette patiente était extrêmement préoccupant : une parodontite s’était installée sur l’ensemble des maxil-

Fig.GR - 1

laires avec présence d’une flore parodonto pathogène virulente

(Fig. GR-1).

L’ensemble de la cavité buccale de la patiente sera traité par ultrasons sous polyvidone iodée complétée par le protocole Laser sous eau oxygénée.

La canine de lait sera extraite et le curetage du kyste radiculo dentaire sera effectué avant de remplir l’alvéole avec de l’eau oxygénée.

(Fig. RO-1).

Le rayonnement laser sera appliqué dans l’eau oxygénée par mouvements rotatifs ascendants puis par mouvements latéraux avec léger contact osseux dans le fond de l’alvéole. (Fig. GR-2)

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10

Fig. RO1

implantologie

La résorption osseuse engendrée par l’infection de la dent n°17 extraite, ne permettra pas d’enfouir l’implant postérieur jusqu’à la limite crestale. Nous laisserons cet implant à la limite prothétique souDe nombreuses dents

haitable et nous com-

sont à extraire ou

pléterons le défaut

d’un avenir très incer-

osseux par un maté-

tain et particulière-

riau de substitution

ment la dent n°13

qui sera ici des gra-

ainsi que l’implant en remplacement de la

Fig.RO-2

dent n°12 qui ne devait sa survie provisoire qu’à sa jonction avec les

nules de phosphates tricalciques

(T.C.P.)

(Fig. RO-5).

incisives voisines, la résorption osseuse atteignant plus des 2/3 de la Fig.RO-5

surface implantaire.

Ici le plan de traitement comprendra tout d’abord une remise en état

Ce matériau de sub-

parodontal complète grâce au protocole eau oxygénée + laser (Fig.

stitution et l’implant

RO-2) et la vérification bactériologique effectuée après le traitement,

postérieur

nous montrera l’absence de bactéries parodonto pathogènes.

recouverts par une

Nous pouvons alors intervenir sur le secteur maxillaire droit avec

membrane PRF obte-

extraction de la dent n°17 et préparation de tout le secteur compris

nue par centrifuga-

entre la dent 12 et la dent 17.

tion

Cette préparation comprendra un léger curetage des différentes

patient.

infractuosités, un dépôt de peroxyde d’hydrogène à 3 % sur l’en-

La fermeture, tou-

semble de ce secteur puis le balayage avec la fibre laser, la fibre

jours

étant au contact de l’eau oxygénée puis au contact osseux avec une

niveau des sites d’extractions récentes, sera effectuée par points

position légèrement oblique.

séparés non serrés et la radiographie postopératoire immédiate nous

Le réglage se situera aux alentours de 2 Watts en mode pulsé ou

montrera la surélévation sinusienne effectuée par voie crestale avec

mieux super pulsé.

apposition dans le puits de forage d’une membrane PRF additionnée

Cette action va provoquer un double effet :

de copeaux d’os autogène. (Fig. RO-6)

a) b)

du

seront

sang

délicate

du

au

Fig.RO-6

une action décontaminante en profondeur grâce au rayonne-

Dans ces conditions, nous avons préféré laisser les implants enfouis

ment pénétrant

pendant une période 5 à 6 mois avant d’effectuer un contrôle radio-

un saignement de toute la surface osseuse, le sang venant se

graphique qui nous a montré la bonne tenue de la greffe postérieure

mélanger

et la bonne intégration des implants.

aux

ions oxygènes

Cette radio nous a par ailleurs confirmé la guérison osseuse maxil-

provoquera une

laire et le sauvetage de l’implant placé au niveau de la dent 12 dont

hémodyna-

l’avenir nous parais-

mique locale du

sait particulièrement

site tout à fait

compromis initiale-

favorable à la

ment.

chirurgie envisagée (Fig. RO3).

Nous avons pu alors Fig.RO-3

réalisé

un

bridge

dento implanto porté Nous çons

pla-

en remplacement des

immé-

dents 13. 14. 15.

diatement les

16. , en toute sécu-

d

rité (Fig. RO-7)

e

u

x

Fig.RO-7

implants prévus avec une

Vu le résultat du greffon postérieur, il sera éventuellement possible à

légère surélé-

la patiente de placer un implant unitaire au niveau de la dent 17, par

vation sinu-

la suite.

sienne

par

C AS CLINIQUE G E S T I O N PA R AUTOGÈNE .

voie crestale pour

l’im-

plant

placé

Fig.RO-4

en remplacement de la dent 16 (Fig.RO-4).

N °4

(PATIENT GO) XÉNOGREFFE D’UN ÉCHEC

DE GREFFON

Cette patiente a subi plusieurs interventions de chirurgie parodontale qui ont réussi à retarder le processus de déchaussement dentaire

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N°39 - septembre 08

11

(...)

implantologie

dans les régions pos-

de substitution type

térieures,

ce

Bio Oss, mélangé à

processus s’est accen-

du metronydazole et

tué au niveau incisif

à des facteurs de

malgré plusieurs trai-

croissance.

tements

endodon-

xénogreffe étant sou-

chirurgi-

tenue sur le plan ves-

tiques

mais

et

caux.

Cette

tibulo palatin par des

Une greffe autogène

Fig.GO-1

a été tentée pour

membranes PRF (Fig. GO-4).

compenser la perte osseuse et la gène esthétique, mais le rejet de

Un bridge provisoire

cette greffe a imposé au praticien de placer en urgence un bridge

sera bien sur replacé

provisoire de la 12 à la 22 avant de nous adresser cette patiente

immédiatement

(Fig. GO-1).

des tomographies de

Les études tomographiques réalisées nous confirment une chute

contrôles

osseuse extrêmement importante et qui atteint largement les apex de

effectuées à 6 mois

deux incisives 11 et 21.

postopératoires (Fig.

Sur la face palatine, cette résorption atteint le trou palatin antérieur.

GO-5).

Fig.GO-5

et

seront

Fig.GO-6

L’adaptation et l’ostéointégration du greffon étant très satisfaisante, nous avons pu placer deux implants en remplacement des dents 11 et 21 à 9 mois postopératoires (Fig. GO-6).

Ce délai d’attente de 9 mois pour implanter dans un matériau de substitution nous semble un délai raisonnable pour permettre une 1° substitution rampante suffisamment vascularisée.

CAS N °5 LA) C H I L

Fig.GO-2

a

UN

CAS

DE

PA R O D O N T I T E

retrouver son esthé-

AGRESSIVE RÉCI -

tique par une proil

R U R G I E

SINUS LIFT DANS

impérativement

fixe,

( P AT I E N T

I M P L A N TA I R E E T

patiente souhaitant

thèse

CLINIQUE

est

Cette

patiente

est

impératif que nous

porteuse

parvenions à recons-

bridges maxillaire et

truire

mandibulaire

dans

les

anté-

osseux

ce

défaut

important.

(Fig. GO-2).

Fig. LA-1

DIVANTE

Fig.GO-3

d’anciens

régions

rieures complétés par deux partiels amo-

L’extraction des deux centrales et l’accès au site nous montrent qu’il

vibles au niveau pos-

n’existe plus aucune

térieur. Les prothèses

paroi osseuse ni vesti-

avaient plus de 20

bulaire ni palatine à ce

ans et cette patiente victime de plusieurs états dépressifs avait subi

niveau ; les racines des

des traitements parodontaux consécutifs avec déchaussement pro-

latérales atteintes par

gressif de la gencive.

la lésion osseuse sont

L’esthétique se dégradant, les racines ont été masquées au fur et à

dénudées. (Fig. G0-3).

mesure par des composites plus ou moins esthétiques.

Nous pratiquerons une

La patiente décide de consulter avant réfection des prothèses pour

préparation du site et

Fig.GO-4

Fig. LA-2

obtenir une réhabilitation parodontale stable. L’examen bactériolo-

une décontamination

gique nous montrera en effet la présence de Porphyromonas

par le protocole eau oxygénée + laser avant de placer un matériau

Gingivalis – Prevotella Intermedia – Bacteroides Forsythus –

L S

N°39 - septembre 08

12

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implantologie

Treponema Denticola (Fig.

type Bio Os. (Fig. LA-

LA-1).

5) Nous placerons notre

Nous

pratiquerons

tout

xénogreffe mélangée

d’abord une remise en état

à des facteurs de

parodontale

croissance et à des

complète

(H_O_ + laser) (Fig. LA-2)

copeaux

afin de rendre la flore

autogènes avant de

bucco dentaire compatible

la recouvrir par des

avec une bonne santé paro-

membranes PRF afin

dontale et avec la chirurgie

de

implantaire envisagée.

modelage de la crête

Nous effectuerons un prélèvement

bactériologique

au Fig. LA-3

osseux

conserver niveau

le

crestal

prévu.

postopératoire afin de véri-

La fermeture de ce

fier l’efficacité de notre traitement : aucune bactérie ne sera déce-

nouveau

lable après le traitement parodontal (Fig. LA-3).

osseux nécessitera un

volume

décollement Les

large

radiographies

vestibulaire et palatin

prises à 7 mois post-

afin de tracter les

opératoires

lambeaux et d’obte-

nous

Fig.LA-7

montrent une régé-

nir

nération osseuse des

hermétique par sur-

poches initiales.

jet.

La chirurgie prévue :

La

Implantologie maxil-

postopératoire nous montre la stabilité initiale de la xénogreffe (Fig.

laire et mandibulaire sera alors program-

Fig.LA-4

une

fermeture

radiographie

Fig.LA-8

LA-6).

Le temps de cicatrisation de ces deux greffons sinusiens permettra de

mée.

réaliser la prothèse définitive dento implanto portée à la mandibule

Les études tomographiques réalisées (Fig. LA-4) nous laissaient sup-

(Fig. LA-7) avant d’effectuer la vérification radiographique par

poser la possibilité de réaliser les sinus lifts conjointement à la mise

coupes axiales et transaxiales à 7 mois postopératoires (Fig. LA-8)

en place des implants au maxillaire (4 à 5 mm d’os au niveau cres-

Ces coupes tomogra-

tral).

phiques nous mon-

Malheureusement, à droite comme à gauche, nous avons rencontré

trent la parfaite inté-

un os de très médiocre qualité, qui ne permettait aucune stabilité pri-

gration

maire sérieuse des

greffe

implants. Nous avons

sienne avec une aug-

donc décidé de sur-

mentation de volume

seoir à la mise en

osseux conséquente

place des implants et

qui doit nous per-

de réaliser exclusive-

mettre de placer les

ment les deux sinus

4 implants prévus à l’origine (2 à droite et 2 à gauche).

Malheureusement, la patiente traversant régulièrement des états dépressifs plus ou moins importants rencontre une nouvelle période délicate et se laisse persuader au cours d’une discussion médico dentaire de voisinage qu’il est impossible d’augmenter et d’améliorer le volume osseux et qu’en conséquence, les implants prévus ne tiendront pas !

Après avoir donné les informations d’usage et laissé le temps de réflexion à notre patiente, celle-ci a finalement décidé de ne placer qu’un seul implant de chaque

lifts au maxillaire à droite et à gauche accompagnés

d’un

Fig.LA-5

modelage complet de la crête afin de tenter d’obtenir par la suite un os de meilleure qualité.

Ici

également,

de

l’eau oxygénée à 10 vol. sera déposée sur l’ensemble du site et le laser sera activé au contact de cette eau oxygénée avant de placer la xénogreffe

L S

N°39 - septembre 08

Fig.LA-6

de

cette

intra

sinu-

Fig.LA-9

Fig.LA-10

14

(...)

- Ê-1, ,9

-Ê-" 1/ " -Ê Ê/"1-Ê6"-Ê -" -°

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implantologie

coté ! Etrange décision que nous avons du respecter à notre grand regret car nous avons rencontré, à droite comme à gauche, un os extrêmement satisfaisant qui nous a permis une Fig.LA-11 stabilité initiale des implants tout à fait correcte.

Quel dommage de ne pas avoir profité du volume osseux disponible en postérieur à droite comme à gauche (Fig. LA-9 et LA-10) En conséquence, nous avons réalisé un bridge dento implanto porté de 9 éléments complétés en postérieur par un petit stellite sur attachements (Fig. LA-11)

qu’au

niveau

anciennes molaires 16 et 17 (Fig.UR-3).

Il nous faut décoller le lambeau vestibulaire jusqu’au niveau de l’épine nasal pour obtenir

une

au niveau palatin, nous sommes obligés de décoller jusqu’au voisinage du trou palatin antérieur.

C’est donc une hauteur de plus de 25 mm au niveau vestibulaire et de plus de 20 mm au niveau palatin qu’il nous faut combler afin d’espérer rendre à la patiente une crête osseuse capable de retenir une prothèse amovible où nous pourrions éventuellement par la suite d’implants

maxillaires.(Fig. UR3) De l’eau oxygénée à 10 volumes sera longuement placée au

DE

contact de tout le site

SUBSTITUTION LES

Fig.UR-1

receveur et le rayon-

GRANDES RECONSTRUCTIONS MAXILLAIRES .

nement laser (2 watts

L’état parodontal de cette patiente porteuse de 2 bridges anciens s’est

super

tellement dégradé qu’elle ne peut plus supporter le simple contact

appliqué dans l’eau

d’une brosse à dents sur sa gencive.

oxygénée

La mobilité des 2 bridges nous laisse supposer une résorption osseuse

contact osseux jus-

considérable, confirmée par les études tomographiques (Fig. UR-1).

qu’à apparition d’un

L’étude bactériologique nous montre la présence de 7 bactéries paro-

saignement superfi-

donto pathogènes majeures dont le complexe rouge particulièrement

ciel abondant porteur

virulent.

de facteurs de crois-

Nous sommes à ce stade conscient qu’une simple extraction des dents

sance qui nous per-

sera suivie d’une nouvelle résorption osseuse qui empêchera la mise

mettra

en place convenable de toute prothèse même amovible. En effet, il

notre

serait nécessaire de compenser la résorption osseuse par une hauteur

dans les meilleures

de résine de plus de 2

conditions possible.

cm avant d’envisager

(Fig. UR-4)

de placer les dents

Nous effectuerons un

prothétiques !

volumineux mélange

Les extractions sont

de Bio oss + métroni-

inévitables mais nous

dazole + facteurs de

pratiquerons initiale-

croissance et nous

ment une première

re- sculpterons com-

décontamination suivant

le

Fig.UR-3

envisager la mise en

CAS CLINIQUE N ° 6 ( P AT I E N T UR) U TILISATION DES

POUR

base

osseuse correcte. Et

place

M AT É R I A U X

des

protocole

pulsé)

Fig.UR-4

sera

jusqu’au

de

placer

Fig.UR-5

xénogreffe

Fig.UR-6

plètement ce maxilFig.UR-2

laire en soutenant

« Peroxyde d’hydrogène + laser » afin d’éviter au maximum le risque

notre xénogreffe par

de contamination en cours d’intervention.

des membranes PRF

Après ce 1° assainissement indispensable, le bridge sera extrait avec

(Fig. UR-5 et 6).

les racines dans son ensemble et le décollement de la gencive vestibu-

Ce modelage délicat

laire et palatine nous donnera l’accès au volume osseux résiduel (Fig.

sera

UR-2).

qu’au niveau de la

Par rapport au niveau normal de la crête édentée visible au niveau

crête édentée et la

des anciennes prémolaires gauches de la patiente, nous constatons

fermeture nécessitera

un effondrement maxillaire complet de tout le secteur antérieur jus-

un décollage et une traction minutieuse des gencives vestibulaires et

L S

N°39 - septembre 08

16

effectué

jus-

Fig.UR-7

(...)

implantologie

palatins.

Utilisateurs de CO2, Nd:YAG, Nd:YAP, ou diodes, vous souhaitez aller plus loin…

Fig.UR-8

Un appareil provisoire pourra être placé deux semaines après cette intervention.

Le résultat clinique et radiographique à 6 mois postopératoires (Fig. UR-7) nous montre un aspect clinique très sain avec une nette augmentation de volume confirmée par les radiographies panoramiques de contrôle.

Les tomographies panoramiques à 9 mois postopératoires nous montrent une amélioration très encourageante (Fig. UR-8) : -

sur les tomographies panoramiques initiales, on constatait une résorption osseuse qui dépassait largement les apex des dents restantes ainsi qu’une opacité des sinus maxillaires à droite

Essayez l’Erbium:YAG !

comme à gauche -

sur les tomographies à 9 mois postopératoires, les sinus sont redevenus parfaitement clairs et les tomographies au même niveau nous montrent une régénération osseuse considérable.

-

Sur les coupes transaxiales vestibulo palatines (Fig.UR-9), on

Fabricant :

Fig.UR-9

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visualise une très nette augmentation de volume osseux accompagnée d’une parfaite intégration de la xénogreffe qui semble avoir déjà subi un profond remodelage osseux grâce à la pré-

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sence d’un appareil provisoire qui a permis de contenir et de solliciter l’os dans le sens vertical en évitant au maximum les contacts prématurés et les forces de latéralité.

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CONCLUSIONS

Les 6 cas traités ici ont en commun une infection chronique ou aiguë initiale qui doit être impérativement traitée sans risque d’échec avant d’envisager tout type de chirurgie.

L S

N°39 - septembre 08

(...)

17

implantologie

BIBLIOGRAPHIE * CHAVOIN JP, BRUNETAUD JM, GAILLOT-MAUGIN J, GODARD B, LECARPENTIER Y, LAFITTE F, MORDON S, ROUX FX, SULTAN R. Encyclopédie des lasers en médecine et en chirurgie. Ed. Piccin 1995.

Le traitement adapté doit bien sur être choisi après une analyse

* MORITZ A, GUTNETCHT N, SCHOOP U, GOBARKHAY K, DOERBUDAK O, SPEER

rigoureuse clinique, radiographique et bactériologique afin de ne

W, SCHAUER P. Bacterial reduction in periodontal pockets through irradiation with a diode

pas méconnaître un éventuel facteur aggravant d’origine endodon-

laser. A pilot study journal of clinical laser medecine 1997 ; 33-37.

tique, immunitaire ou autre ….

* MORITZ A, GUTNETCHT N, SCHOOP U, GOBARKHAY K, DOERBUDAK O, SPEER W. Irradiation of infected root canals with a diode lasser in vivo : résults of microbiological

Si l’étiologie de cette infection est d’origine bactérienne, le protocole

examinations lasers in surgery and medecine. 1997 ; 221-226.

« Peroxyde d’Hydrogène + Laser » nous apportera une solution tout

* CACCIANIGA GL, MONGUZZI R, REY G, MARTELLI S. Srgie entre laser et PRP dans

à fait efficace qui, sous réserve d’être conduite au travers d’un proto-

la régénération osseuse. Alpha Omega News 2005 ; Sept. : 4-7.

cole rigoureux, permettra un assainissement du site tout à fait favo-

* MOUTON C, ROBERT JC. Bactériologie bucco dentaire. Ed. Masson 1994

rable à la chirurgie de reconstruction ou implantaire prévue.

* Rapport Biomatech. Détermination de l’effet bactéricide du laser Nd Yap en condition in vitro. Etudes N°4715 du 09.10.2001.

Bien sur, l’os autogène reste un matériau de choix grâce à ses pro-

* CACCIANIGA GL, URSO E, MONGUZZI R, GALLO K, REY G. Effecto bactericida del

priétés d’ostéo induction mais, sur un site parfaitement décontaminé,

laser de diodo en periodoncia. Avances en periodoncia e implantologia oral dec. 2007 ; vol.

les matériaux de substitution peuvent rendre de grands services ainsi

19 N°3.

que nous venons de le voir sur ces cas cliniques.

* BEN HATIT Y, BLUM R et Al. The effects of pulsed Nd Yag Laser and subgingival bacte-

La préparation du site receveur au laser permet d’obtenir une hémo-

rial flora and on cementum : an in vivo study. J. Cl laser med surg 1996 ; 14 : 137-143. * MISSIKA P., STROUMZA JM. Traitement des péri impantites avec le laser Nd Yap : à

dynamique du site favorable à la revascularisation du greffon et l’in-

propos d’un cas. Revue d’odontostomatologie sept. 2003 ; 215-229.

tégration de copeaux osseux autogènes semble améliorer l’ostéoge-

* MONNET-CORTI, ROCHE-POGGI P. Principes biologiques mis en jeu dans la cicatrisa-

nèse primaire sans pour autant nous autoriser à ré intervenir avant la

tion osseuse. JPIO 2006 ; 25 : 5-13.

fin de la substitution rampante, soit donc 8 à 9 mois après la mise en

* ZERBIB R, OUHAYOUN JP, FREYSS G. Augmentation osseuse en implantologie.

place de la xénogreffe.

Journal de parodontologie 1991 ; 10 : 177-188 * COLOMBIER ML, LESCLOUS P, TULASNE JF. La cicatrisation des greffes osseuses.

Les travaux menés conjointement avec mes confrères des Universités

Revue Stomato Chir Maxillo faciale 2005 ; 106 : 157-165.

françaises et italiennes semblent montrer que les sites soumis au

* TULASNE JF, ANDREANI JF, COLOMIER ML, VALENTINI P, GIOVANNOLI JL,

rayonnement laser bénéficient d’une accélération de l’ostéogenèse

RENOUARD F. Les greffes osseuses en implantologie. Autogreffes, membranes, biomaté-

tout à fait favorable à l’apposition d’un matériau de comblement,

riaux. Paris : Quintessence International, 2005.

mais nous restons toujours très prudents sur les délais de ré interven-

* JABBOUR M. Rehaussement du plancher du sinus maxillaire. Fil Dentaire 2007 ; 24 : 4448.

tion lorsque le volume ou la qualité osseuse initiale ne nous a pas

* MAUJEAN E, STRUILLOU X. Comblement de sinus et biomatériaux : revue de littéra-

permis la mise en place et la stabilité initiale des implants.

ture. JPIO 2006 ; 25 : 35-43.

Tout ceci, complété par l’action biostimulante des lasers que nous uti-

* WALLACE SS, FROUM SJ, CHO SC, ELIAN N, MONTEIRO D, KIM BS, TARNOW

lisons systématiquement après toute intervention chirurgicale, a rendu

DP. Sinus augmentations utilizing anorganic bovine bone (bio oss) with absorbable and nonabsorbable membranes placed over the lateral window : histomorphometric and clinical

cette nouvelle technologie indispensable dans notre exercice quoti-

analyses. Int J Periodont Rest Dent 2005 ; 25 : 551-559.

dien.

* REGARD E, BARIL P, FRANCOIS D. Comblement sous sinusien au CEROS avec

Les Lasers Diodes nous apportent une aide réellement efficace grâce

contrôle endoscopique. Implantologie 2005 ; 34 / 69-73.

à leurs effets photoablatifs, thermiques et biostimulants, mais ils

* MOLE C. Rôle des concentrés plaquettaires dans la cicatrisation et la régénération osseuse.

deviennent indispensables dans l’effet photochimique sous peroxyde

JPIO 2006 ; 25 : 45-62. * DOHAN D, DONSIMONI JM, NAVARRO G, GAULTIER F. Concentrés plaquettaires :

d’hydrogène qui nous assure une décontamination parfaite immé-

technologie, biologie associée, applications cliniques, analyses histologiques. 1° partie.

diate complétée par une oxygénation hémodynamique du site rece-

Technologies. Implantodontie 2003a ; 50 : 5-16.

veur favorable à la cicatrisation initiale de nos interventions.

* DOHAN D, DONSIMONI JM, NAVARRO G, GAULTIER F. Concentrés plaquettaires : technologie, biologie associée, applications cliniques, analyses histologiques. 2° partie.

Biologie associée. Implantodontie 2003b ; 50 : 17-25.

Docteur Gérard REY

* GAULTIER F., NAVARRO G, DOHAN D, DONSIMONI JM . Concentrés plaquettaires :

Président De l’International Medical laser Academy

technologie, biologie associée, applications cliniques, analyses histologiques. 3° partie.

Applications cliniques. Implantodontie 2004 ; 13 : 3-12.

L S

N°39 - septembre 08

18

technologies

Laser dentaire : Déjà demain !

Comment et pourquoi faire entrer le laser dans nos cabinets ?

Considérations économiques et pratiques. par Y. TOLILA * Le laser entre progressivement dans le vocabulaire et les interrogations de l’odontologiste : Que puis-je faire avec un laser que je ne fasse déjà ? Est-ce que mes résultats cliniques et la satisfaction de mes patients seront à la hauteur de l’investissement ? L’utilisation du laser nécessite-t-elle une formation complexe ? Quels sont les risques iatrogènes ?

Mots-Clés • Rayonnement Laser • Diode - Nd:YAG - Nd:YAP - Er:YAG - CO2 • Critères de choix du laser dentaire • Thérapie laser en parodontologie non chirurgicale.

• Détection génétique des bactéries parodontopathogènes Après une entrée timide dans notre domaine depuis plus d’une

1- I NFLUENCE

décennie, nous assistons actuellement à une nette offensive de

De la longueur d’onde d’un laser dépend le phénomène d’ab-

DE LA LONGUEUR D ’ ONDE

nombreux fabricants. Témoins, les pages publicitaires dans notre

sorption (phénomène par lequel une partie de l’énergie du rayon-

presse professionnelle et une présence grandissante dans les

nement est dissipée dans le tissu cible) qui est à l’origine de l’effet

salons d’exposition. Cependant, les publications et études statis-

de transformation tissulaire attendu.

tiques faites dans le cadre universitaire odontologique sont encore

Si son coefficient d’absorption dans l’eau est élevé, le laser

rares. Le discours marketing des « commerciaux » (tous leaders

pourra couper les tissus mous qui sont naturellement hydratés, et

de quelque chose…) ressemble trop à du « télé-achat ». Il dessert

inversement s’il est faible, risquera de provoquer une nécrose de

en réalité plus le laser dentaire qu’il nous convainc de son effica-

ces tissus.

cité dans de nouvelles thérapeutiques en odontostomatologie.

Le coefficient d’absorption dans l’hémoglobine d’un laser accélère

Si certains lasers coupent, « éliminent » le tartre, aident à la pré-

la coagulation s’il est élevé, dans le cas inverse aucune coagula-

paration des cavités etc., dans la réalité quotidienne de nos cabi-

tion n’est possible.

nets, il est difficile voire irréalisable de consacrer du temps sup-

Le coefficient d’absorption dans l’hydroxyapatite d’un laser per-

plémentaire parfois long pour des actes simples finalement aussi

met l’éviction de la carie s’il est élevé, dans le cas contraire il per-

bien faits avec une lame 15, un insert sonique, ou une fraise

met la fusion de la dentine.

boule. Car c’est bien cela la réalité (du moins en France) : Qui est

En conséquence, on comprend aisément que le laser dentaire

prêt à investir plusieurs dizaines de milliers d’euros dans du maté-

idéal serait celui qui aurait le meilleur coefficient d’absorption

riel pour des scellements de sillons (1), traiter un aphte, un herpès

dans tous les tissus traités par le praticien, ce qui est technique-

ou réaliser une freinectomie (DC10 !) ?

ment impossible dans la mesure où un laser qui possède le plus

Il est cependant un domaine extrêmement chronophage dans

fort coefficient d’absorption par un constituant a aussi le plus

notre pratique, celui de la parodontie médicale. Les vertus bacté-

faible pour un autre constituant. En pratique médicale ou chirurgi-

ricides de certains lasers peuvent-elles être avantageusement

cale où la spécialisation est largement développée, le problème a

exploitées dans le traitement non chirurgical des parodontites

été résolu par l’acquisition d’un laser pour traiter chaque tissu, en

chroniques ? Quel laser choisir pour ce type d’acte ?

ophtalmologie par exemple deux lasers s’imposent pour assurer deux soins différents.

En pratique dentaire, pour des raisons « d’omnipratique », d’en-

I. O FFRE

ACTUELLE DES LASERS EN ODONTO -

combrement et financières, la solution se trouverait dans un laser

STOMATOLOGIE

qui assurerait le meilleur compromis d’absorption dans l’eau,

En effet, il n’y a pas un laser en odontostomatologie, mais des

l’hémoglobine et la dentine pour pouvoir assurer l’hémostase, la

lasers et il est important d’en connaître les différentes caractéris-

coupe des tissus mous, la cicatrisation, et la fusion dentinaire.

tiques et propriétés qui en découlent.

(Fermeture des tubulis dans un fond de cavité ou sur un collet sen-

Il existe cinq technologies de lasers dentaires qui se qualifient

sible.)

essentiellement par quatre critères techniques : 1. La longueur d’onde spécifiée en micromètre (µm) ,

2- I NFLUENCE

2. Le mode d’émission (pulsé ou continu)

Du mode d’émission d’un laser dépend l’effet instantané ou non, sui-

3. La puissance crête (en watt)

vant qu’il est pulsé ou continu. Les lasers continus sont les plus

4. Le mode de transmission (fibre optique biocompatible,

anciens, les plus simples, ils sont les plus limités en indications, permettant pour certains essentiellement la coupe et la décontamination.

bras à miroirs ou tubes creux).

L S

N°39 - septembre 08

DU MODE D ’ ÉMISSION

20

(...)

technologies

3- I NFLUENCE

mis par fibre optique donc inadapté en endodontie et en paro-

DE LA PUISSANCE DE CRÊTE

Pourquoi des puissances de crêtes élevées ? Plus un laser a des

dontologie pour le traitement des poches. En chirurgie pré-

pulses courts à des puissances élevées, plus il a la possibilité de

implantaire, le laser CO2 permet par exemple de sculpter les tis-

supprimer par vaporisation, transformer et traiter des tissus, sans

sus mous après augmentation de ces derniers afin de créer une

dommages collatéraux, « stériliser sans détruire les protéines à la

architecture naturelle festonnée, de resurfacer afin d’améliorer les

manière de l’effet UHT ».

lignes d’incision d’un point de vue cosmétique.(2)

4- I NFLUENCE

2- LE

DU MODE DE TRANSMISSION

0,980µM DE : (Sirona : Allemagne …) Il est peu

LASER À DIODE QUI ÉMET À

Enfin le mode de transmission qu’exige un laser dentaire pour

LONGUEUR D’ONDE

traiter aussi bien un canal qu’une poche parodontale ne peut être

encombrant, mais il a de très faibles puissances crête (7 Watt

qu’une fibre optique en silice, totalement biocompatible, souple et

maximum

pouvant atteindre un diamètre de 200µm ( équivalent à un prota-

Sirolaser

per jaune).

exemple), et donc n’a

pour

le par

pas d’effet mécanique et ne peut stériliser. Les études ne montrent en effet qu’une diminution de la charge bactérienne au sein des poches parodontales après traitement par

Photo 2. Laser diode « Sirolaser »

laser à diode. (3) (4)

3- L E

LASER

E R :YAG , est un laser YAG (Grenat d´Yttrium et

d´Aluminium) dopé à l´Erbium qui est une terre rare. Il émet à Fig 1 : Spectre d’absorption des 3

2,94µm, (Key Laser 3 Kavo : Allemagne …)

principaux chromophores des tissus

Le rayonnement à cette longueur d’onde est fortement absorbé

(eau, hémoglobine et mélanine) (16)

par l’eau. S’il a un effet intéressant sur la dentine (bien absorbé par l’hydroxyapatite), et procurant peu d’échauffement sous irrigation (5) il est toutefois moins rapide que la fraise turbine. (6) Il peut être exploitable en micro-dentisterie ainsi que pour le traitement des caries de collet.

Il n’est pas transmis par fibre optique mais par des tubes (tips) plutôt fragiles et cassants, pas assez fins pour descendre dans une furcation par exemple et onéreux en usage quotidien. Pour pénétrer dans les canaux, A. Stabholz et coll. ont dû mettre au point un embout spiralé avec un rayonnement latéral, très efficace pour l’élimination de la smear layer et la stérilisation des parois.(7) Il est peu hémostatique et a un rendement faible qui le rend coûteux à la fabrication et à l’entretien. Son argument principal est

Les effets biologiques des rayonnements lasers dépendent de :

de se placer principalement comme le remplaçant de la turbine.

Leur longueur d’onde

(8) C’est effectivement le souhait et la demande de la plupart de

La durée d’exposition

nos patients, mais d’un point de vue économique, il est difficile

L’énergie délivrée

d’envisager (pour les

La nature du tissu exposé

cabinets français) une

L’absorption du rayonnement par le tissu exposé (16)

surfacturation

II. AVANTAGES

ET INCONVÉNIENTS DES

des

5

soins

pour oppo-

sables…

TECHNOLOGIES

Dans la même catégo- Photo 3 : L’embout « tip » de l’Erbium est plutôt

Parmi les 5 technologies offertes à l’exercice dentaire et en

rie, la firme Biolase inadapté pour les poches parodontales.

réponse aux nécessités exposées plus haut voici les avantages et

(USA) propose les mêmes performances et inconvénients avec le

inconvénients de chacune :

laser Er,Cr3:YSGG. Le grenat d´yttrium, de scandium et de gallium dopé au chromium et à l´erbium constitue un cristal générant

1- LE LASER CO2 QUI ÉMET À LA LONGUEUR D ’ O N D E 10,6µ M , (Deka Smart US20 Italie…) : C’est le

une lumière de 2,78µm.

meilleur laser pour l’efficacité en coupe, mais il ne peut être trans-

L S

N°39 - septembre 08

21

(...)

technologies

4- LE

N D : YA G , (Neodymium dopé à l‘Yttrium

Ces qualités réunies vont pouvoir être exploitées dans le traite-

Aluminium Garnet), émettant à 1,064 µm, (Smarty DEKA :

ment des atteintes parodontales d’origine infectieuse. Nous ver-

Italie…)

rons plus loin le protocole opératoire, sa mise en oeuvre aisée, et

C’est un laser fibré, son bon coefficient d’absorption dans l’hémo-

les résultats cliniques démontrant son efficacité de manière fiable

globine permet d’obtenir une bonne hémostase. Sa technologie a

et reproductible.

un rendement suffisant pour être accessible à un prix abordable.

A partir de l’instant où un laser (en l’occurrence ici, le LOKKI)

Cependant sa longueur d’onde n’est quasiment pas absorbée par

peut être surtout utilisé dans des actes « hors nomenclature » et

l’eau, ce qui en fait un laser non adapté aux traitements des tissus

rémunérateurs tels que la parodontologie, pour l’omnipraticien

mous. L’énergie non absorbée peut entraîner des risques de

l’investissement d’un tel outil devient rentable. Dès lors les nom-

nécrose des tissus environnants.

breux autres domaines d’application du laser Nd :YAP (en petite

LASER

chirurgie, implantologie (10), endodontie(11) , prophylaxie, trai-

5- L E

LASER

N D :YAP , (Neodymium Yttrium-Aluminium

tement des sensibilités…etc. ) feront aussi de lui un instrument utilisable fréquemment chaque jour.

Perovskite), qui émet à 1,34µm (Brevet de LOKKI : France) Dans les années 1990, la Société française Micro Contrôle utili-

III- PARODONTOLOGIE :

sait le rayon secondaire du YAG émettant à 1,32µm pour des

MÉDICALE ET THÉRAPIE

LASER

opérations fines en neurochirurgie. A cette longueur d’onde, le rayonnement est bien absorbé par l’eau des tissus mous.

Cependant le rendement du YAG à cette longueur d’onde est si

Dans les parodontites, les poches parodontales, et les surfaces

faible qu’il devient très cher à réaliser et donc économiquement

radiculaires exposées sont contaminées par la formation et l’ins-

inacceptable.

tallation du biofilm. L’élimination complète de celui-ci est essen-

Cherchant donc à « industrialiser » cette longueur d’onde, deux

tielle pour l’obtention d’une cicatrisation des tissus parodontaux.

ingénieurs français, les frères PARZY créateurs du LOKKI ont tra-

La thérapeutique initiale consiste

vaillé sur des cristaux proches du YAG.

à restaurer une compatibilité bio-

C’est le YAP, dont la longueur d’onde principale est 1,07µm, qui a

logique des surfaces nécessaire

permis d’obtenir un rayon secondaire à 1,34µm avec un rende-

à la ré-attache des tissus paro-

ment suffisant. Les puissances crêtes atteintes avec le YAP sont de

dontaux.(12)

2 600W contre 1

La thérapie laser des parodon-

500W pour le YAG,

tites chroniques s’inscrit dans ce

ce qui lui confère

traitement global classique qui

une meilleure effica-

comprend une analyse microbio-

cité.

logique, un diagnostic avec une

Les

mesures

coefficient

évaluation des facteurs de risque

du

de récidive, une technique dePhoto 5 : LOKKI Laser Nd : YAP

d’ab-

sorption dans l’eau

brossage particu-

montrent

une

lière, des bains de

meilleure

absorp-

bouche, un pro-

tion de la longueur

gramme de main-

d’onde du Nd :YAP à 1,34µm que celle du

Nd

:YAG

1,32µm.(9)

à

tenance, le contrôle

Photo 4 : Fibre optique souple, ajustable en lon-

de plaque…

gueur et autodénudable du Nd :YAP de 200µ ou 320 µ de diamètre

Une évaluation clinique réalisée sur

Le LOKKI Nd :YAP allie à la fois toutes les qualités suivantes :

un

• Rayonnement bien absorbé dans l’eau. Excellent pour le travail

groupe

de

patients traités par

dans les tissus mous sans risque de nécrose.

Photo 6 : Les 2 pièces à main et le système de changeur de fibre du LOKKI

une thérapeutique initiale plus un traitement au laser Nd :YAP et

• Il est pulsé : pulses jusqu’à 2600W pendant des temps très courts de 150 à 200 µs afin de détruire la cible sans nécroser

un second groupe traités par une thérapeutique initiale unique-

le tissu adjacent, et de pouvoir stériliser.

ment, ont montré une diminution plus importante des indices de

• Il peut coaguler et permettre l’hémostase. Effet thermique

plaque, saignement et mobilité dentaire, ainsi qu’une diminution

(hémostase à 60 C°)

de la profondeur moyenne des poches parodontales dans le

• Il est muni d’un changeur de fibres de 200 ou 320 microns

groupe traité avec le laser YAP. (12)

pour l’endodontie ou la parodontologie.

Depuis quelques années, des laboratoires d’analyse spécialisés (

• Equipé de fibres auto-dénudables souples et ajustables en lon-

Biocentric, Pierre Fabre…) proposent des tests de détection géné-

gueur selon la profondeur de poche ou la longueur du canal

tique et de quantification des bactéries parodontopathogènes

ce qui le rend extrêmement pratique et ergonomique.

(Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas

L S

N°39 - septembre 08

22

(...)

technologies

gingivalis, Bacteroides forsythus, Treponema denticola, Prevotella intermedia, Peptostreptococcus micros, Fusobacterium nucleatum/periodonticum, Campylobacter rectus, Eubacterium nodatum, Eikenella corrodens, Capnocytophaga spec.).

Une recherche en cours utilisant ces analyses très précises et fiables basées sur la recherche du génome bactérien, montre sur les premiers résultats obtenus, l’effet bactéricide du laser Nd:YAP

Photo 7 : Kit de prélèvement de Micro-Ident com-

in vivo, sur ces 11 bactéries parodontopathogènes.

portant des pointes de papier stériles et des petites capsules hermétiques permettant le transport.

Photo 8 : Détection génétique bactérienne avant laser

Photo 9 : Contrôle post-opératoire à 3 semaines après laser : Absence totale de bactéries pathogènes.

IV- P ROTOCOLE

de puissance et de fluence) dans l’eau oxygénée qui sont OPÉRATOIRE DU TRAITEMENT

DES PARODONTITES CHRONIQUES

exploitées. La fibre optique est positionnée à 1 mm du

:

fond de la poche parodontale. Les tirs ont lieu pendant le mouvement de retrait de la fibre jusqu’à la surface. Le

Séances conventionnelles d’assainissement parodontal, détartrage

geste est relativement simple, la fibre s’utilise comme un

et surfaçage sont pratiqués avant l’intervention au laser. Les

pinceau effleurant les surfaces à traiter. Ces mouvements

conseils d’usage, de brossage et d’hygiène bucco-dentaire sont

sont ainsi reproduits tout autour de chacune des dents, et

indiqués au patient. Pas de prémédication antibiotique.

toujours dans un bain d’eau oxygénée. Le protocole défini

Le protocole suivant a été décrit par G. Rey en 1999 (13):

prévoit ainsi trois passages consécutifs par zone à traiter.

Le laser ayant un effet hémostatique, anti-inflammatoire et

• La séance laser commence par un débridement des poches

antalgique, il n’y a pas ou peu de saignement, pas de

parodontales avec un aéropolisseur chargé en poudre de

réaction inflammatoire, pas de douleur. Si l’irrigation est

bicarbonate de soude micronisée de très faible granulo-

bien entretenue, l’anesthésie locale n’est pas nécessaire

métrie.

car l’acte n’est pas douloureux.

• Irrigation des poches à l’eau oxygénée à 10 volumes

• Quatrième passage de la fibre au préréglage puissance

(H2O2 à 3%) à l’aide d’une seringue mousse.

moyenne 3 W et 10 impulsions par seconde sur le cément radiculaire supra-gingival. Au total, entre le parodonte et

• La fibre de 320 microns est généralement utilisée avec un

la dent, chaque élément reçoit environ entre 200 et 300

préréglage de puissance moyenne 5W et 30 impulsions

impacts.

par seconde. Ce sont les propriétés bactéricides, fongi-

(...)

cides, et virucides de l’effet du laser pulsé (à ces réglages

L S

N°39 - septembre 08

24

BIBLIOGRAPHIE

technologies

• Cinquième passage de la fibre à distance de la gencive, le rayon est « défocalisé » formant un spot d’environ 4mm_

1. Moshonov J, Stabholz A, Zyskind D, Sharlin E, Peretz B. Acid-etched

balayé à la surface de la gencive (60 à 90s de balayage

and erbium:yttrium aluminium garnet laser-treated enamel for fissure

par zone à traiter). Cette séquence induit une néogénèse

sealants: a comparison of microleakage. Int J Paediatr Dent. 2005

vasculaire et une cicatrisation tissulaire (granulation, épi-

May;15(3):205-9. PMID: 15854117

thélisation, augmentation de la trophicité) plus rapide. Elle

2. Sclar A, Considérations esthétiques et parodontales en implantologie.

a également un effet antalgique et anti-inflammatoire.(14)

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Le laser Nd:YAP se révèle, grâce à ses propriétés bactéricide, fun-

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gicide, virucide, mais aussi antalgique, anti-inflammatoire, hémo-

18.

statique comme un outil thérapeutique extrêmement utile et effi-

5. Armengol V, Jean A, Marion D. Temperature rise during Er:YAG and

cace dans le traitement des parodontites. Si un omnipraticien doit

Nd:YAP laser ablation of dentin.J Endod. 2000 Mar;26(3):138-41.

s’intéresser à un laser, c’est bien son efficacité dans le domaine du

PMID: 11199705 6. D J P Evans, S Matthews, N B Pitts, C Longbottom and Z J Nugent A

traitement des parodontites qui doit le guider dans son choix.

Complétant les étapes de la thérapeutique initiale, il accélère net-

clinical evaluation of an Erbium:YAG laser for dental cavity prepara-

tement les effets sur la guérison des tissus, et diminue les mobilités

tion British Dental Journal JUNE 24 2000, VOLUME 188, NO. 12,

dentaires.

PAGE 677-679 7. Stabholz A, Zeltser R, Sela M, Peretz B, Moshonov J, Ziskind D, The use of lasers in dentistry: principles of operation and clinical applica-

Sa mise en oeuvre est simple et son action n’est pas ou peu dou-

tions. Compend Contin Educ Dent. 2003 Dec;24(12):935-48; quiz

loureuse. Cependant, comme pour n’importe quelle nouvelle pra-

949. Review. PMID: 14733160

tique ou technologie, il est nécessaire de suivre une formation

8. Fred S. Margolis. The Erbium Laser : The “star wars” of dentistry

appropriée qui est de relativement courte durée, de respecter les

Alpha Omegan, Vol 99-3 128-131. 2006

données préconisées par les constructeurs, et enfin de s’assurer

9. Jan Sulc, Helena Jelínková, Jan K. Jabczynski, Waldemar Zendzianb,

que sa machine reste performante.

Jacek Kwiatkowski, Karel Nejezchleb, Václav Skoda : Comparison of diode-side-pumped Nd:YAG and Nd:YAP laser - Solid State Lasers

Après près de deux années d’utilisation dans notre cabinet d’om-

XIV: Technology and Devices. Edited by Hoffman, Hanna J.; Shori,

nipratique, il est devenu aujourd’hui un instrument indispensable

Ramesh K. Proceedings of the SPIE, Volume 5707, pp. 325-334

et parfaitement intégré dans de nombreux protocoles opératoires.

(2005).

D’un point de vue économique, le retour sur investissement est lar-

10. P Missika, JM Stroumza Traitement de Peri-implantite avec un laser

gement positif de par le temps gagné, les services rendus et le

Nd:YAP RUS ;vol 32,2003:215-229

bien-être apporté à nos patients.

11. Farge P, Nahas P, Bonin P. Department of Endodontics, Faculte d’Odontologie, Lyon, France.In vitro study of a Nd:YAP laser in endodontic retreatment. J Endod. 1998 May;24(5):359-63.

* Dr. Yves TOLILA

12. Sauvetre Eric, Rastegar Babak, El Yazami Hassan. Evaluation cli-

Chirurgien-dentiste- DFCD Lyon

nique du laser YAP en Parodonthologie. I.D n°16 23 Avril 2004

06110 LE CANNET

.Pp1077-1082

yves@tolila.fr

13. Rey G. - Montpellier bactériologie bucco-dentaire et laser. Les bactéries a gram négatif & les bactéries a gram positif. 2001 – effet bactéricide du protocole laser + h2o2 (études in vitro 2001- 2004) 14. Kiernicka M, Owczarek B, Galkowska E, Wysokinska-Miszczuk J. Comparison of the effectiveness of the conservative treatment of the periodontal pockets with or without the use of laser biostimulation.

Ann Univ Mariae Curie Sklodowska [Med]. 2004;59(1):488-94.

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L S

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UNIVERSITE DE NANCY I

FACULTE DE MEDECINE

DIPLOME D'UNIVERSITE « PLAIES ET CICATRISATION » Comité d’organisation : Dr ADAM, Dr BEIS, Dr BLECH, Dr CUNY, Pr DAUTEL, Dr FAYS, Dr FYAD, Dr GIESENFELD, Dr GOT, Pr SCHMUTZ, Dr TOUSSAINT. Responsable : Pr CHASSAGNE Ce Diplôme a pour but mettre à la disposition des soignants qui, à des titres divers, sont préoccupés par les problème de plaies et cicatrisations une formation théorique et pratique en ce domaine pour optimiser la prise en charge des plaies aiguës et chroniques, avec une approche multidisciplinaire et en tenant compte des aspects économiques.

Peuvent être admis à s'inscrire : - les médecins (généralistes ou spécialistes), pharmaciens, chirurgiens-dentistes, vétérinaires, - les infirmier(e)s, sages-femmes, masseurs-kinésithérapeutes, podologues, Equivalence possible pour toute personne soignante et/ou étudiante en médecine, pharmacie, chirurgie dentaire ou médecine vétérinaire, sur demande motivée, et dont le niveau est jugé compatible avec le suivi du Diplôme par le responsable de l’enseignement Les modalités exactes des conditions d'inscription sont détaillées dans les statuts du diplôme.

L’enseignement est réparti sur 1 an, à raison de 4 séances d'enseignement par an (séance de 3 jours consécutifs).

En 2008-2009, les séances comprendront (sous réserve de modifications) : 24 – 26 novembre 2008 La peau : anatomie et physiologie.

La peau, barrière et zone d’échange.

La flore cutanée et ses modifications en fonction de l’individu, du traitement et du terrain.

Les facteurs biochimiques essentiels intervenant dans la cicatrisation.

Les mécanismes physiologiques de la cicatrisation.

La cicatrisation pathologique.

La cicatrisation dirigée.

Nutrition et cicatrisation.

Les épidermolyses.

Les facteurs jouant un rôle dans le retard de cicatrisation : l’âge, le diabète, la nutrition, la génétique, les thérapeutiques.

Les différentes méthodes d’évaluation des plaies.

Méthodologie et essais cliniques.

Les pansements.

Les substituts cutanés.

Le système VAC. La réfection des pansements : quand, comment, les règles d’hygiène à respecter.

19 – 21 janvier 2009 Les antiseptiques : définition, facteurs d’efficacité, effets systémiques. Aspects réglementaires.

Les antibiotiques et la peau.

Le pied diabétique. La chirurgie du pied diabétique.

L’amputation : indications, techniques, appareillage.

Les plaies chroniques.

Prise en charge de la douleur.

Cicatrices, cicatrisation et qualité de vie.

Les escarres : physiopathologie, facteurs de risque, évaluation du risque, prévention et éducation du patient, supports d’aide à la prévention et au traitement.

La chirurgie des escarres.

Cicatrices, cicatrisation et sécurité sociale.

Prévention de la maladie thrombo-embolique.

Expansion et extension cutanée.

Détersion des plaies.

La peau et la radiothérapie.

Le rôle du médecin et de l’infirmier libéral dans la prise en charge des plaies à domicile.

16-18 mars 2009 Les ulcères veineux, artériels et de cause plus rare : physiopathologie, épidémiologie, clinique, contention, matériel et technique.

Les ulcères, le point de vue du dermatologue, du chirurgien, de l’angiologue.

Prévention de la maladie thrombo-embolique.

Piqûres végétales et animales.

Morsures.

La suture des plaies.

Plaies opératoires.

Lésions cutanées d’origine toxique.

Les brûlures chimiques et les extravasations.

Liaison hôpital-ville.

La feuille de liaison.

L’ordonnance.

Les brûlures : épidémiologie, prise en charge, les gestes d’urgence, les grands brûlés, les mesures préventives, les protocoles de soins.

Aspects réglementaires : code des marchés publics, matériovigilance.

Le pharmacien de ville et les prescriptions hospitalières.

4 – 6 mai 2009 Les fasciites nécrosantes.

La maladie de Verneuil.

Les gangrènes.

Fasciites et gangrène, le point de vue du réanimateur.

Le caisson hyperbare.

L’infection des plaies : la colonisation, l’infection.

Le rôle des prélèvements L’infection des plaies : le diagnostic. Quels critères retenir ?

L’infection des plaies : le traitement .

Plaies et germes multirésistants.

L’isolement.

Lymphoedème : aspects cliniques et prise en charge.

Dermatoses de contact.

Phénomènes allergiques.

Les stomies. Montage, soins, complications.

Les cicatrices et leur prise en charge.

Hydrothérapie et cicatrisation.

Le maquillage.

La protection solaire.

Un réseau plaie et cicatrisation.

Quel est son intérêt ?

RENSEIGNEMENTS ET DEMANDES D'AUTORISATION D'INSCRIPTION Pr CHASSAGNE : Service de Chirurgie Maxillo-faciale. Hôpital Central. 54035 NANCY, FRANCE Fax : 03 83 85 11 69. E-mail : cicalor@ifrance.com Enseignement validé pour la Formation Continue en Chirurgie Plastique (2 pts / demi-journée)

UNIVERSITE DE NANCY I

FACULTE DE MEDECINE

DIPLOME D'UNIVERSITE DE FORMATION PERMANENTE EN CHIRURGIE FACIALE Option chirurgie maxillo-faciale et plastique de la face Pr CHASSAGNE, Pr SIMON, Pr STRICKER Avec la collaboration des Services et Laboratoires concernés Ce Diplôme a pour but de compléter ou de mettre à jour les connaissances des médecins dans le domaine de la chirurgie maxillo-faciale et/ou à la chirurgie plastique de la face.

Peuvent être admis à s'inscrire : - les titulaires du diplôme de Docteur en Médecine disposant d'une qualification ou d'une compétence dans le domaine concerné, - les internes ou les anciens internes des Hôpitaux qui sont inscrits à un DES ou un DESC dans le domaine concerné, - les médecins ou les étudiants de spécialités étrangers, sous certaines conditions, après avis du directeur du diplôme.

Les modalités exactes des conditions d'inscription sont détaillées dans les statuts du diplôme.

L’enseignement est réparti sur 4 ans, à raison de 3 séances d'enseignement par an (séance de 3 jours consécutifs). Il porte sur les principaux secteurs de la chirurgie faciale : traumatologie, tumeurs faciales, malformations cranio-faciales, chirurgie bucco-maxillaire, dysmorphoses maxillo-mandibulaires, chirurgie plastique et esthétique de la face. Cet enseignement est un enseignement purement théorique et ne saurait se substituer à l'enseignement pratique organisé dans le cadre des diplômes officiels nationaux (DES, DESC, AFS, AFSA).

En 2008-2009, les séances comprendront (sous réserve de confirmation) : Malformations faciales (2) 27, 28 et 29 novembre 2008 Embryologie de la voûte et de la base du crâne. Mouvements in utero. Cranio-faciosténoses : historique, étiopathogénie, classification, sémiologie aspects radiologiques, diagnostic et évolution, chirurgie, implications ophtalmologiques.

Imperforation choanale. Maladie d’Ehler Danlos Syndromes du 1° et du 2° arc.

Malformation des arcs aortiques et du système veineux cervico-facial. Kyste et fistules du cou. Angiogenèse. Angiomes : anatomo-pathologie, aspects pédiatriques, clinique, échodoppler, embolisation, traitements non chirurgicaux, possibilités chirurgicales. Angiomes osseux. Maladies osseuses constitutionnelles.. Chirurgie in utero. Microstomie. Hypertélorisme et méningo-encéphalocèle. Anesthésie dans les malformations cranio-faciales Troubles de la fermeture du neuropore antérieur. Les phacomatoses. Formation et malformations de la peau. Les trisomies. Formation et malformation de la langue et du plancher de bouche. Maladie des brides amniotiques.

Formation et malformation du larynx, de la trachée et de l’oesophage cervical. Fibrome naso-pharyngien.

Dysmorphoses maxillo-mandibulaires (1) 5, 6 et 7 mars 2009 L’occlusion dentaire. L’éruption dentaire Croissance mandibulaire. Dysmorphoses maxillo-mandibulaires : aspects cliniques, les syndromes malformatifs, étiologie et prévention. Le sourire. Les classes d’Angle.

Pro et rétro-maxillie. La rétro-mandibulie Macrodontie et microdontie. Le syndrome de Papillon Leage Long face et short face syndrome. La macroglossie. Syndrome de Binder. Terminologie orthodontique.

Téléradiographies : généralités, téléradiographies de profil, de face et horizontales.Les articulateurs. Les set up. Les analyses : Ricketts, Treil, Delaire, Sassouni, Coben. Les ostéotomies segmentaires.

Ostéotomies totales du tiers moyen.

Ostéotomies inter-alvéolaires. Complications des ostéotomies. Mécanique orthodontique.

Evolution des idées en orthodontie. Invisible align. Appareils amovibles en orthodontie.

Réduction chirurgicale malaire et frontale.

Parodontologie et séquelles de fente. Le problème prothétique dans les séquelles de fente

Dysmorphoses maxillo-mandibulaires (2) 28, 29 et 30 mai 2009 Vascularisation des maxillaires. Troubles de la déglutition. L’incompétence labiale.

Incontinence salivaire. L’orientation vestibulaire. L’analyse de Tweed. Les prévisions de croissance. Chronologie des interceptions orthodontiques et orthopédiques. Les béances antérieures.

Asymétrie faciale. Les anomalies transversales. La pro-mandibulie. Pro, rétro et latérogénie. Pro et rétro-alvéolie. Torticolis congénital. Collaboration orthodontiechirurgie. Extractions dentaires en orthodontie. Les forces extra-orales.

Techniques et indications des traitements multi-attaches. L’orthodontie linguale.

Expansion chirurgicale du maxillaire. Les ostéotomies mandibulaires. Les ostéotomies combinées. Le repositionnement condylien.

Ostéotomies et syndromes d’apnées du sommeil. Résorption condylienne. Les appositions osseuses. Séquelles de fente : analyse, problèmes propres aux fentes bilatérales, greffe osseuse secondaire, cheïlorhinoplastie, problèmes ORL, orthodontie et orthopédie, ostéotomies, étanchéité palatine, problème du vestibule, réparation globale.

RENSEIGNEMENTS ET DEMANDES D'AUTORISATION D'INSCRIPTION Pr CHASSAGNE : Service de Chirurgie Maxillo-faciale. Hôpital Central. 54035 NANCY, FRANCE Fax : 03 83 85 11 69. E-mail : jf.chassagne@chu-nancy.fr L'inscription à une seule séance d'enseignement est possible Enseignement validé pour la Formation Continue en Chirurgie Plastique (2 pts / demi-journée)

Informations syndicales

Infos CSMF SPÉCIAL JURIDIQUE définie à l’article R. 5121-91), son identifiant lorsqu’il existe, son adresse, sa signature, la date à laquelle l’ordonnance a été rédigée ; • La dénomination du médicament ou du produit prescrit, ou le principe actif du médicament désigné par sa dénomination commune, la posologie et le mode d’emploi, et, s’il s’agit d’une préparation, la formule détaillée ; • La durée de traitement ou, lorsque la prescription comporte la dénomination du médicament, le nombre d’unités de conditionnement et, le cas échéant, le nombre de renouvellements de la prescription ; • Le cas échéant, la mention « non substituable » ; • Les nom et prénoms, le sexe et l’âge du malade et, si nécessaire, sa taille et son poids.

REDACTION DES ORDONNANCES : DE L’IMPORTANCE DE LA FORME… La rédaction d’une ordonnance n’est pas un acte anodin car, mal rédigée ou peu lisible, elle est susceptible d’engager votre responsabilité morale, professionnelle ou juridique.

Régulièrement, les tribunaux se penchent sur des affaires dans lesquelles une ordonnance mal écrite a été la conséquence de graves préjudices pour les patients et a entraîné la mise en cause de la responsabilité des médecins rédacteurs et prescripteurs, mais aussi des professionnels qui ont eu à mettre en œuvre de ces ordonnances.

Ceci a été le cas dans une affaire sur laquelle la Cour de cassation s’est prononcée dans un arrêt du 1er avril 2008. Suites à une intervention bénigne, un enfant est décédé intoxiqué par une perfusion inappropriée de sérum glucosé. L‘infirmière et le médecin prescripteur ont été reconnus coupables d’homicide involontaire.

A cette occasion, la Cour a rappelé que médecin doit formuler des prescriptions écrites, claires, qualitatives et quantitatives.

Par ailleurs, la Code de déontologie (article 34 CD et article R.4127-34 du code de la santé publique) rappelle que «le médecin doit formuler ses prescriptions avec toute la clarté indispensable, veiller à leur compréhension par le patient et son entourage et s’efforcer d’en obtenir la bonne exécution. »

Ainsi, parce qu’une mauvaise rédaction, illisible ou ambigüe, peut engendrer des conséquences graves, vous trouverez dans ce focus un rappel des dispositions légales.

Ainsi, vous devez toujours associer votre patient à son traitement, s’assurer qu’il a bien compris le contenu de votre prescription et qu’une fois sorti de votre cabinet, il sera en mesure de la suivre.

Quelles indications êtes vous autorisé à mentionner sur vos ordonnances ?

De même, « Tout certificat, ordonnance, attestation ou document délivré par un médecin doit être rédigé lisiblement en langue française et daté, permettre l’identification du praticien dont il émane et être signé par lui. Le médecin peut en remettre une traduction au patient dans la langue de celui-ci » (article 76 CD, article R.412776 du code de la santé publique).

L’article 79 (article R.4127-79 du code de la santé publique) fixent la liste des seules indications personnelles qu’un médecin est autorisé à mentionner sur ses feuilles d’ordonnances et qui sont : 1. ses nom, prénoms, adresse professionnelle, numéros de téléphone et de télécopie, jours et heures de consultation ; 2. si le médecin exerce en association ou en société, les noms des médecins associés ; 3. sa situation vis-à-vis des organismes d’assurance-maladie ; 4. la qualification qui lui aura été reconnue conformément au règlement de qualification établi par l’Ordre et approuvé par le ministre chargé de la santé ; 5. ses diplômes, titres et fonctions lorsqu’ils ont été reconnus par le Conseil national de l’ordre ; 6. la mention de l’adhésion à une société agréée prévue à l’article 64 de la loi de finances pour 1977 ; 7. ses distinctions honorifiques reconnues par la République française.

Au-delà de la règlementation spécifique à la prescription de médicaments, il existe des règles simples de rédaction des ordonnances. Il est impératif de garder à l’esprit le fait que l’ordonnance est avant tout un outil de communication entre le médecin et son patient et que sa rédaction peut s’avérer lourde de conséquences.

LES PROFESSIONS LIBERALES SONT LEGALEMENT AUTORISEES A ADOPTER LE STATUT DES BAUX COMMERCIAUX Depuis le 6 août 2008, date de parution au Journal Officiel de la Loi de Modernisation de l’Economie, les professions libérales peuvent, en accord avec le bailleur, conclure un bail commercial pour l’exercice de leur profession. Ce choix imposera au locataire de renoncer à la faculté de dénoncer le bail à tout moment. En contrepartie, au terme du bail, il aura droit à son renouvellement pour une nouvelle période identique à celle du bail précédant (9 ans ou plus) moyennant un loyer qui pourrait être plafonné, ce qui peut être intéressant pour un cabinet médical.

Q UEL DOIT ÊTRE LE CONTENU DE VOS ORDONNANCES ?

Le Code de la santé publique (article R5132-3) dispose clairement que la prescription de médicaments ou produits destinés à la médecine humaine doit être rédigée, après examen du malade, sur une ordonnance et indiquer lisiblement : • Le nom, la qualité et, le cas échéant, la qualification, le titre, ou la spécialité du prescripteur (lorsqu’il s’agit de médicaments à prescription réservée à certains médecins spécialistes telle que

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UNIVERSITE MONTPELLIER 1

FACULTE DE MEDECINE

DIPLOME D’UNIVERSITE TECHNIQUES DE REEDUCATION MAXILLO – FACIALE Année universitaire 2008-2009 Responsables : Professeur Patrick GOUDOT – Professeur Christian HERISSON Avec la participation de : Dominique BATIFOL, Michèle BIGORRE, Isabelle BONAFE, Isabelle BRETON, Pierre CANAL, Guillaume CAPTIER, Corinne CAZALS, Anne-Marie CHEVALIER, Olivier DEREURE, Sophie DOMERGUE, Jean-Christophe EGEA, Eric FASSIO, Maryvonne FOURNIER, Laure FRAPIER, Bernard GUERRIER, Patrick GOUDOT, Christian HERISSON, Patrick JAMMET, Caroline LEFEBVRE, Philippe MALAFOSSE, Pierre NICOLAS, Claude ROQUES, Jacques YACHOUH. Objectifs :

Connaissance de la pathologie maxillo-faciale nécessitant une rééducation spécialisée.

Technique et mise en œuvre de cette rééducation.

Inscriptions : Peuvent demander leur inscription, avec l’autorisation d’un responsable : - les médecins - les odontologistes - les kinésithérapeutes et moniteurs cadres - les orthophonistes.

Programme : -

Anatomie et examen de la face Les fonctions oro-faciales L’articulation temporo-mandibulaire Traumatologie faciale La kinésithérapie après chirurgie maxillo-faciale (chirurgie orthognathique, cancérologie.)

Paralysies faciales Brûlures de la face Traitement des cicatrices Drainage lymphatique Chirurgie et autres méthodes de rajeunissement facial

Renseignements pratiques : L’enseignement a lieu dans le service de Chirurgie Maxillo-Faciale de l’Hôpital Lapeyronie CHU de Montpellier et comporte trois séminaires : x 7-8-9 janvier 2009 x 4-5-6 février 2009 x 4-5-6 mars 2009 Examen 25-26 juin 2009 La délivrance du diplôme repose sur la présence obligatoire aux cours et un examen écrit + mémoire Secrétariat :

Pr Patrick GOUDOT, Service de Chirurgie Maxillo-Faciale, Hôpital Lapeyronie, 34295 Montpellier Cedex 5 tél. : 04 67 66 05 38 – Fax : 04 99 58 16 50 michele.roux@univ-montp1.fr

Informations syndicales

Infos UMESPE

LA NATIONALISATION DE LA MÉDECINE LIBÉRALE Nous sommes frappés de la distance considérable existant entre la volonté et les paroles du Président Nicolas Sarkozy et la réalité pratique, au quotidien, à travers le premier projet de loi « Patients, Santé et Territoires ».

Lorsque le Président Sarkozy a reçu la CSMF, il nous a impressionnés par sa volonté politique et personnelle de réforme indispensable face à l’évolution de notre système de soins et des dépenses de santé : réforme touchant la ville et l’hôpital avec la volonté de rendre aux structures hospitalières une meilleure efficience, de favoriser les confrères qui veulent travailler, être dynamiques et se comporter, vis-à-vis de la médecine de ville, comme des partenaires loyaux, complémentaires faisant tout l’intérêt de la médecine française avec ses deux composantes spécialisées, hospitalières et de proximité. Volonté également du Président de maintenir une médecine libérale, prenant l’exemple de nos amis anglais qui sont passés d’une médecine étatisée, peu efficiente, à une médecine qui se libéralise progressivement pour faire face aux listes d’attente. Ceci en réponse à nos craintes exprimées à la lecture de multiples rapports mais également à l’expérience quotidienne que les médecins spécialistes libéraux entretiennent, depuis de nombreuses années, avec les structures du ministère de la Santé où nous sommes le plus souvent oubliés, au mieux, marginalisés. Tout est fait à travers les établissements de soins publics pour mettre le médecin sous la dépendance du directeur y compris dans les domaines de prescriptions. Ce système DHOS s’étend régulièrement vers les établissements de soins privés, l’INCa fait de même en cancérologie et tous oublient nos spécificités. Nous travaillons dans nos cabinets, dans les établissements privés, en libéraux, sans sujétion administrative et juridique aux directeurs d’établissements. Bien sûr, le Président nous avait mis face à nos responsabilités dans deux domaines qui préoccupent nos concitoyens : la démographie médicale et l’accessibilité aux soins. En ce qui concerne la démographie médicale, nous avions mis en garde, dès le mois d’août 2007, la Ministre de la Santé et ses collaborateurs envers des mesures brutales, coercitives, remettant en cause la liberté d’installation qui, immanquablement, entraînerait des manifestations justifiées de nos jeunes confrères.

Nous n’avons pas été écoutés, les États Généraux ont permis de mettre en place des forums et de valoriser la dialectique de MG France et de la FMF et, lorsqu’il a fallu entrer dans une phase concrète, nous nous sommes très rapidement aperçus, comme nous l’avions prévu, que ces deux syndicats n’avaient aucune mesure concrète à proposer en dehors de celles que l’UMESPE et la CSMF prônent depuis de nombreuses années : favoriser les coopérations, mettre en place des mesures incitatives et, surtout, vis-à-vis des jeunes médecins, sortir du carcan bureaucratique de

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l’installation pour mettre en place un guichet unique. C’est en jouant sur des mesures incitatives que, dans un premier temps, l’Etat doit agir, si des mesures pénalisantes doivent être mises en place, il faut les prévoir dès maintenant pour que les étudiants qui s’inscrivent en première année de médecine soient conscients que lorsqu’ils finiront leurs études, la liberté d’installation aura disparu. Mais il est inacceptable de mettre des contraintes inattendues à ceux qui sont rentrés depuis de nombreuses années dans le cursus médical.

En ce qui concerne l’accessibilité aux soins, l’UMESPE a expliqué, depuis plusieurs années, que tous ceux qui promettaient la liberté tarifaire (rappelez-vous le grand mouvement de l’APOS 2 sur la possibilité de passer en secteur 2 pour un certain nombre de confrères) n’ont favorisé que de faux espoirs et le poujadisme, ont enrichi les avocats promoteurs d’arguments juridiques inexacts et ont conduit à un échec. La FMF et certains syndicats de verticalités faisaient la promotion de la liberté tarifaire du secteur 2 pour tout le monde, d’honoraires fixés par le praticien sans contrainte, tout ceci relevait de la chimère. Nous avons été, pendant de nombreuses années, seuls à rappeler la réalité du contexte économique, du contrat social et moral entre les médecins et leurs patients. Nous n’avons pas été écoutés et, depuis un an, une campagne de presse a été mise en place et a un effet boomerang atteignant tous les médecins du secteur 2, relayée par la presse, les hommes politiques de droite et de gauche mais surtout, d’une manière beaucoup plus inquiétante, les associations d’usagers et nos patients eux-mêmes.

Le faible pourcentage de confrères exerçant en ville ou dans le secteur hospitalier privé, en particulier dans quelques grandes métropoles dont Paris ou Neuilly, a entraîné un rejet par la population des dépassements d’honoraires.

Comme nous l’avons dit au Président de la République, il avait deux solutions : soit la voix législative et brutale de fermer ou de limiter les modalités d’honoraires libres dans le cadre du secteur 2 ; c’est ce que nous retrouvons pour l’instant en filigrane dans le projet de loi, soit de nous faire confiance, d’inviter les ministres, les caisses d’assurance maladie et les complémentaires à se mettre autour de la table avec les syndicats médicaux pour la mise en place d’un secteur optionnel ouvert, à terme, à tous les médecins libéraux et élaborer, en priorité, pour les actes techniques où les dépassements actuels ne sont plus financièrement supportables par nos concitoyens. En complément de l’option de coordination, nous avons, dans le cadre du point d’étape signé au mois de juillet, obtenu la solvabilisation de compléments d’honoraires basés sur la qualité par la Mutualité Française à hauteur de 50% pour chaque acte. Les médecins s’engageant à pratiquer par ailleurs, 30% au tarif opposable ce qui ne pose aucun problème puisque nous voyons, au quotidien, des patients bénéficiant de la CMU ou accueillis en urgence ou pour des pathologies où la quasi totalité des médecins du secteur

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Infos Brèves A CCRÉDITATION /EPP

Nous ne sommes pas la seule spécialité dans cette situation et nous comptons, avec l’aide de la FSM et de l’HAS, faire valoir nos efforts auprès de l’assurance maladie. À suivre.

Notre OA/Accréditation ouverte fin avril connaît un franc succès. Fin septembre on comptait près de 100 inscrits malgré des difficultés d’ordre économique. En effet alors que l’HAS nous avait laissé penser qu’aucune limite de prise en charges ne serait exigée, la réalité sur le terrain est de tout autre nature.

Persistent donc les minima de cotisation RCP et/ou de quotas d’actes pour obtenir une participation de l’assurance maladie (ceux qui existaient auparavant).

Cela entraîne 3 conséquences : - Pas de réduction de RCP pour certains confrères engagés dans le processus d’accréditation (les stomatos qui ont moins de 4000€ de RCP) - Une non reconnaissance pour ces mêmes confrères de leurs efforts en matière de gestion des risques et de démarche qualité - Une perte de financement pour notre OA.

YYYY059 Deux confrères d’Annecy sont en conflit avec leur CPAM au sujet du libellé YYYY059 (anciennement K130) dont l’usage lors des ostéotomies leur est contesté.

Ce problème qui est apparemment réglé dans le reste de la France à la suite d’une mise au point avec CNAM, persiste uniquement à Annecy sur une question d’interprétation locale de la règle d’association des actes.

Nous invitons tous les confrères qui utilisent régulièrement cet acte à nous contacter afin de recenser d’autres conflits (peu probable) et de prouver à la CPAM d’Annecy que son interprétation est totalement erronée et décalée par rapport aux autres CPAM !

De plus, pour clore définitivement ce chapitre il nous semble nécessaire en association avec la Fédération et la Société de stomatologie et chirurgie maxillo-faciales de rencontrer de nouveau les responsables de la Nomenclature à la CNAM afin de supprimer ce litige qui n’a que trop duré.

2 ne prennent jamais de dépassements face à la détresse de leurs patients et de leur famille.

Il nous reste, pour finaliser cet accord, à réparer l’injustice faite aux anciens chefs de clinique, toutes spécialités confondues, qui avaient choisi le secteur 1, la plupart dans le cadre d’un esprit social. Il faut les inclure dans la finalisation de l’accord car c’est la seule manière de prouver, à l’ensemble des confrères, que ce secteur optionnel a vocation à être ouvert, à terme, à l’ensemble des médecins libéraux, les assurances complémentaires apportant un financement indispensable à la valeur de nos actes médicaux que l’Assurance Maladie obligatoire n’a plus les moyens financiers de reconnaître.

A NNULATION

DE L’ AVENANT N °15 Le syndicat MG France nous a gratifié d’une surprise pendant les vacances : l’annulation de plusieurs avenants conventionnels notamment le n°15 qui modifiait le parcours de soins concernant l’accès direct auprès des médecins Stomatos, l’application de nouveaux tarifs de soins conservateurs et l’implication des médecins Stomatos dans le BBD. En l’absence d’informations fournies des CPMA nous conseillons aux confrères de ne rein pas changer à leurs habitudes en ce qui concerne l’usage du parcours de soins et de la nomenclature.

Bien entendu nous oeuvrons auprès de la CSMF pour corriger ce coup bas de MG France.

Face à ces grands projets, à cette volonté présidentielle, nous lisons, dans le projet de loi qui circule actuellement qu’une étatisation à l’anglaise, avec une mainmise des tutelles au niveau national et régional faisait fit du système conventionnel mis en place en 1972.

Cette démarche nous semble extrêmement dangereuse, nous allons donc combattre pour redonner corps au grand projet que nous avait exposé le Président Sarkozy et que nous ne retrouvons pas dans les propositions du gouvernement. Nous ne sommes pas, actuellement, dans la problématique du plan Juppé puisque l’espace de dialogue reste ouvert mais les responsables politiques devront faire attention de ne pas, de nouveau, faire confiance aveuglement aux technocrates, aux énarques, aux inspecteurs des finances sans expérience politique syndicale ou sociale. Les médecins libéraux ne sont pas des sous-préfets que l’on nomme et que l’on déplace à volonté. Nous avons un pouvoir de résistance considérable car, chaque jour, dans le dialogue singulier médecinsmalades, nous avons toujours la possibilité et l’audience de nos patients qui privilégieront toujours une médecine de proximité, d’écoute face à une médecine inhumaine administrée, d’où l’importance de rester à leur écoute, dans le domaine de l’accessibilité aux soins et des dépassements, ce que la grande majorité d’entre vous a toujours fait au quotidien.

D ERNIÈRE M INUTE Dans le dernier numéro du Chirurgien dentiste de France en date du 25 septembre, on peut lire « Le Collège des directeurs de l’Uncam par une décision en date du 1ier Juillet 2008 vient d’intégrer la possibilité pour les chirurgiens dentistes de facturer avec les codes CCAM 98 tous les actes relevant de la chirugie buccale ».

Il s’agit de la liste des 98 actes qui contient tous les actes de chirurgie orthognatique et des prélèvements osseux à distance.

Il y a un an avec l’aide précieuse du Pr P.Goudot l’ensemble de la profession (Fédération, Société de Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale, Syndicats) s’était mobilisée pour faire obstacle à cette décision de l’Assurance Maladie.

L’absence d’accord dans nos rangs au sujet d’une nouvelle formation commune (Stomatos-Chirurgiens dentistes) en novembre dernier a laissé le champ libre aux odontologistes pour faire avancer leur projet.

Nous voilà revenu un an en arrière avec les mêmes problèmes à résoudre ! À suivre.

Dr Jean-François REY, Président

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Informations syndicales

Infos CSMF

La mise en pièces de la médecine libérale Avec le projet de loi « Hôpital, Patients, Santé, Territoires » et le PLFSS 2009, le Gouvernement met en place les instruments de la mise en pièces de la médecine libérale.

La disparition des soins de ville se dessine au profit d’une étatisation à tous les étages. La maîtrise comptable fait son retour. Les lettres-clés flottantes sont réactivées, l’activité médicale est sous tutelle.

La PDS redevient obligatoire avec 7 500 € d’amende pour les médecins récalcitrants. Un climat de suspicion permanent est créé entre les patients et les médecins, qui désormais devront faire la preuve de leur innocence en cas d’accusation, notamment pour les affaires de refus de soin…Un arsenal de sanctions sans précédent est créé pour que les Caisses puissent appliquer des pénalités financières sévères. L’Ordre est dépossédé de son rôle d’arbitrage et de sanctions. La procédure d’entente préalable est étendue à certains actes chirurgicaux…

Aujourd’hui, les médecins libéraux sont confrontés à un abime de perplexité. Qu’ont-ils donc pu faire à la société et au Gouvernement en particulier pour mériter un tel sort ! Comment peut-on croire que l’on va résoudre le trou de la Sécurité Sociale en faisant disparaitre d’un trait de plume la médecine libérale ?

La CSMF ne restera pas les bras croisés.

Dr Michel Chassang Président de la CSMF

PLFSS 2009 : MAITRISE COMPTABLE, LETTRES CLES FLOTTANTES ET UNE PLUIE DE SANCTIONS! La casse des soins de ville et de la médecine libérale en particulier se poursuit, en tout cas, c’est ce que montrent les premiers articles du Projet de Loi de Finances de la Sécurité Sociale (PLFSS) pour 2009 ! Après les stabilisateurs économiques destinés à repousser de 6 mois l’entrée en application des revalorisations d’honoraires, le gouvernement remettrait les lettres-clés flottantes au goût du jour. L’UNCAM aurait la possibilité de modifier unilatéralement les tarifs des actes en cas de déclenchement de l’alerte. La boucle est bouclée ! Avec les stabilisateurs économiques, le gouvernement a réussi à faire de 2008 une année blanche en matière de revalorisations. Pour 2009, il se donne les moyens de faire pire : transformer le revenu des médecins libéraux en variable d’ajustement des comptes de la Sécu !

Sur le plan conventionnel, une procédure d’approbation « a priori » serait mise en place afin de permettre au gouvernement de vérifier la cohérence entre le contenu des négociations avec la politique de santé de l’Etat pour garantir le respect de l’ONDAM. Enfin, le système devient clairement coercitif et le pouvoir répressif des Caisses est affirmé au détriment de l’Ordre. Pire, les Caisses auraient le pouvoir de mettre sous entente préalable les médecins dont le profil de l’activité ne serait pas conforme à la moyenne de leur spécialité ! On mesure toute la stupidité d’un tel dispositif pour la chirurgie de la cataracte ou l’amygdalectomie… !.

Un énorme arsenal de nouvelles sanctions est à la disposition des caisses au détriment de l’Ordre.

Le gouvernement assure à la presse qu’il s’agit d’un document de travail.

Il a déjà annoncé qu’il pourrait revenir sur la disparition programmée de la CHAP et de classification des actes médicaux par la HAS en fonction du service médical rendu afin de moduler les taux de remboursement.

Après les promesses non tenues de 2008, la CSMF attend des actes et non des paroles. Le premier syndicat médical français, ne cautionnera pas, contrairement à d’autres, un dispositif destiné à mettre en pièce la médecine libérale !

FICHIER EDVIGE : LA CSMF RESTE VIGILANTE La CSMF s’interroge sur la constitution du fichier Edvige qui centralise les informations des «individus, groupes, organisations et personnes morales qui, en raison de leur activité individuelle ou collective, sont susceptibles de porter atteinte à l’ordre public», mais aussi sur les «personnes physiques ou morales ayant sollicité, exercé ou exerçant un mandat politique, syndical ou économique ou qui jouent un rôle institutionnel, économique, social ou religieux significatif».

Voir le gouvernement tenté de ficher tous les militants syndicaux, à côté des délinquants, criminels et autres terroristes au détriment des libertés individuelles et aux fondements de la démocratie est singulièrement inquiétant. Même si le chef de l’Etat a fait machine arrière sur ce sujet, face à l’embarras du gouvernement, en annonçant le retrait des acteurs syndicaux de ce fichier, la CSMF, qui a déjà vécu des périodes sombres dans le passé reste vigilante.

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Informations syndicales

L’Union en action

C2 - La confirmation Depuis plus d’un an nous vous invitons à utiliser le C2 des chirurgiens. La possibilité de pratiquer le C2 pour tous les spécialistes (anciens CES ou DES) pour avis est une avancée considérable.

La possibilité de pratiquer un C2 pour avis et suivi d’un acte chirurgical correspondant à l’avis est également une avancée considérable. C’est la reconnaissance pour tous les médecins Stomato/Chirurgiens Maxillo Faciaux de leur rôle d’expetise.

Un confrère prudent avait demandé l’avis de sa CPAM sur ce sujet. La réponse est claire...

Docteur, nfin Je viens e à savoir,

z posée ous m’avie v e u q n o i la quest réponse à a l r i n e t b d’o

tions e “disposi u q i r b u r a , s’ape § de l e au 2èm 24/11/2006 é u u q d o v 6 0 é 0 2 s / n 4 s chirurgie LR-DDGOS13 chirurgien u e a m e m s o é c r s La C2 des e é r i lett qualif ciares” de la praticiens autres spé x u s a e l t particuliè r n a e p m e iv re cotée lle exclus alement êt g é e plique t-e l l e t u urgien ? nsu, ou pe té de chir i l a u q n e stricto se issent ité. squ’ils ag re spécial listes lor t o v e n r e c e qui con itive en c s o p t s e e C2 chiépons NAMTS, la C Et cette r a l r a p rgicales uniquées ités chiru tions comm l a a m i r c o é f p n s i s s par le selon le uniquement En effet, e é t o c e r eut êt rurgiens p , soit: ar l’Ordre p s e i n i f é d cales s chirurgi Spécialité e générale - Chirurgi rurgie - Neurochi co-faciale logie rgie cervi u r i h c t - Ophtalmo e ogie o-laryngol - Oto-rhin oire, ogie prie de cr s u o - Stomatol v e j envoi, ion de cet t p e c uée. é r e n on disting nt bon i a t t a i r a é h d u i o s s n Vous de ma co ions assurance ’ l à , r des relat u e e c i v Doct r e s able du santé.

La respons onnels de i s s e f o r p avec les

... Bien entendu l’usage du C2 doit s’accompagner obligatoirement d’un courrier auprès du Médecin traitant et éventuellement du Chirurgien dentiste si celui ci vous a adressé le patient.

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A Votre Service

A

NOTER SUR VOTRE

A GENDA

16-20 Septembre 2008

4, 5 & 6 juin 2009

AMERICAN ASSOCIATION OF ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGEONS Seattle, USA

18ÈMES JOURNÉES DENTAIRES DE NICE Nice - Acropolis Expositions

Info : AAOMS-American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons 9700 West Bryn Mawr Avenue IL 60018-5 Rosemont USA Tel: +(847) 678-6200 - Fax: +(847)678 6286 http://www.aaoms.org - inquiries@aaoms.org

25 octobre 2008 DYSFONCTION DE L’APPAREIL MANDUCATEUR Marseille - Hopital Laveran

Approche multidisciplinaire des dysfonctions de l’appareil manducateur.

Les points de vue de l’orthodontiste, du chirurgien maxillo-facial, l’occlusodontie, du kinesithérapeute, du neurologue...

Info : Société De Chirurgie Maxillo-faciale Et Stomatologie Du Sud-est Hopital Nord Service de chirurgie maxillo-faciale Chemin des Bourellys - Marseille Tel: 04 91 96 86 90

Info : Journées Dentaires de Nice 28, Bd Raimbaldi 06000 Nice Tel: 33 (0)4 93 13 03 21- fax: 33 (0)4 93 13 47 02 http://www.jdn-congres.org Journees.dentaires.nice@wanadoo.fr

10, 11 et 12 septembre 2009 45ÈME CONGRÈS FRANÇAIS DE STOMATOLOGIE ET CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE Nancy (Palais des Congrès)

SFSCMF - Société Française de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Programme : Implantologie Info : SFSCMF - Société Française de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale 1, rue de Germont 76031 Rouen Tel: 06 81 83 38 37 Fax: 03 83 85 11 69 ou (0)2 32 88 81 46 www.sfscmf.fr • contact@sfscmf.fr

http://www.maxillosudest.com- contact@maxillosudest.com

25 octobre 2008 7ÈME CONGRÈS NATIONAL SFBSI : L’IMPLANTOLOGIE MODERNE A T-ELLE DES LIMITES ?

Paris La Défense

Info : SFBSI -Société Française des Biomatériaux et Systèmes Implantables 79, rue Charles Duflos 92270 Bois-Colombes Tel: 01 47 85 65 12 - Fax: 01 47 85 79 28 http://www.sfbsi.com - ssfbsi@aol.com

25-29 novembre 08 CONGRÈS ADF 2008 : L’ESPRIT GUIDE LA MAIN Paris - Palais des Congrès RENSEIGNEMENTS & CONTACTS

ASSOCIATION DENTAIRE FRANÇAISE 7, rue Mariotte 75017 PARIS Tel: 01 58 22 17 37 • Fax: 01 58 22 17 40 http://www.adf.asso.fr • adf@adf.asso.fr

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Découvrir - Innover - Grandir

Astra Tech Dental : la réussite est entre vos mains

Rendez-vous à l’ADF le jeudi 27 novembre 2008 au symposium Astra Tech, de 15h à 18h, salle 351 (3ème étage)

Programme : Modérateur : Pr J. Lindhe Dr R. Tanimura Dr D. Leibar Dr G. Fougerais & J. Le Pan Pr J. Lindhe

Traitement de l’os déficient avec les implants courts Intérêt prothétique de la chirurgie assistée par ordinateur Dentisterie restauratrice : l’harmonie parfaite entre le visible et l’invisible Préservation de l’os : les clefs de la réussite en implantologie

Merci de bien vouloir remplir et retourner ce document par fax au 01.41.39.22.39 Nom : .................................................................................................................... Prénom :

.........................................................................................................................

Adresse :

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CP/Ville :

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OFFERT

Astra Tech France - 7, rue Eugène & Armand Peugeot - 92563 Rueil Malmaison Cedex N˚ Service Clients : 0821 20 01 01* - Fax Service Clients : 01 41 39 97 42 - www.astratechdental.fr

*0,112 E TTC les 1ères 56 secondes, 0,09 E la minute suivante

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