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L A L ETTRE DE LA

S TOMATOLOGIE par l’Union des Médecins spécialistes

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en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale

imagerie implantologie internet

Rendez-vous à Nancy 45ÈME CONGRÈS FRANÇAIS DE STOMATOLOGIE ET CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE 10, 11 et 12 septembre 2009

juin 09

Numéro 42

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Fig. A Défaut vestibulaire

Fig. B Implant en place

Fig. C Membrane CopiOs Pericardium et greffon en place

Fig. D Membrane CopiOs Pericardium placée sur la greffe avant fermeture

Fig. E Vue à 4 mois postopératoires : implant parfaitement ostéo-intégré

1

Steigmann M. Pericardium membrane and xenograft particulate grafting materials for horizontal alveolar ridge defects. Implant Dent. 2006;15:186–191.

2

Kistler S, Bayer G, Kistler F, Am Lech L. Experience with the biological Tutodent® membrane in implant practice. Implantologie Journal. 2004;8:47–48.

3

Schoepf C. Allograft Safety: The efficacy of the Tutoplast Process. Int Magazine Oral Implant. 2006;1:10–15.

4

Rothamel D, Schwarz F, Sager M, Herten M, Sculean A, Becker J. Biodegradation of differently cross-linked collagen membranes: an experimental study in the rat. Clin Oral Implants Res. 2005;16(3):369–78.

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Site internet et exercice professionnel Le Web a modifié notre exercice professionnel. En une décennie, de nombreuses taches qui se faisaient par courrier ou par téléphone se font maintenant par internet : - réception d’examens complémentaires, - inscription des patients sur les programmes opératoires, - consultation de documents scientifiques auprès des sites de nos Sociétés Savantes - même une partie de notre FMC utilise internet comme exclusif de communication, c’est le cas de l’accréditation où les confrères s’inscrivent, déclarent des EPR et décrivent leur activité sur le site de l’HAS.

personnellement ou bien en passant par l’intermédiaire d’un prestataire de service. Rien d’étonnant à tout cela, mais comme la pose d’une plaque professionnelle, l’écriture d’un en-tête d’ordonnance ou d’une carte de visite, la création d’un site internet doit répondre à des règles stricts au sujet des informations et des liens qui y sont proposés.

En 2008 l’Ordre National des Médecins a publié des recommandations concernant les sites internet personnels.

Avant toute création nous vous invitons a consulter le site du CNOM (la déontologie médicale sue le Web santé, Recommandations du Conseil National de l’Ordre des Médecins Dr J.Lucas session du 22 mai 2008)

Bref on ne peut plus se passer du Net et bien entendu les médecins individuellement se sont lancés dans la création de site professionnel personnel. Déjà des demandes de réalisation de liens entre site de médecin et site de notre Société Savante apparaissent.

Les sites officiels de nos Société Savantes, Fédération etc… devront également être vigilants vis à vis des liens qui leur seront proposés. Ils devront sans aucun doute mettre en place des chartres d’éthique calquées sur les recommandations du CNOM afin de se protéger de toute utilisation indélicate de leur notoriété.

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Dr F. Dujarric

o m m a i r e Place de la technologie Cone Beam en imagerie ondontostomatologique

Rédacteur en Chef Dr F. DUJARRIC

15

Comité de Rédaction Dr F. BILLOT-CHERET Dr A.V. MONS-LAMY Dr S. OSTERMEYER Dr J.B. KERBRAT Dr P. OTTAVI

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N°42 - juin 09

Informations syndicales

Imprimé en France ISSN 1296-6339

Mise en charge immédiate dans les édentements

27

LA ZIRCONE : Pour une utilisation raisonnée

31

Responsabilité du stomatologiste et consentement éclairé

30

Adhérez !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

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Informations syndicales : Le point sur la Loi Bachelot

36

Informations juridiques

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Gros Plan

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A noter sur votre agenda 3

imageire

PLACE DE LATECHNOLOGIE CONE BEAM EN IMAGERIE ODONTOSTOMATOLOGIQUE Dr Norbert BELLAICHE, Radiologue, Paris.

Dernière née des techniques d’imagerie tridimensionnelle, la tomographie «Cone Beam » est de plus en plus reconnue comme une méthode utile pour l’exploration dento-maxillaire (1-4). Cependant, cette technique est encore remise en question par certains auteurs, notamment radiologues spécialistes du scanner, discutant l’apport du « cone beam » par rapport à la tomodensitométrie sur deux plans: d’une part celui de la dosimétrie, et d’autre part celui de la définition et de l’apport diagnostique, arguant que le scanner dans son approche «optimisée» ne serait pas significativement plus irradiant qu’un « cone beam » de champ et de définition comparables(5). Il nous a donc semblé important de faire le point sur la place réelle de la technologie «cone beam» en imagerie tridimensionnelle dento-maxillaire, notamment vis à vis du scanner.

L’indication principale de ce type d’imagerie restant le bilan préimplantaire, nous tenterons dans un premier temps de préciser la place du «cone beam» en implantologie. Puis nous chercherons à définir les conditions d’utilisation du «cone beam» dans les autres domaines de l’odontostomatologie en nous fondant sur les principes proposés par l’Association Européenne de Radiologie DentoMaxillo-Faciale (EADMFR(6)) . Nous finirons en distinguant parmi les principales machines du marché celles qui nous semblent les plus intéressantes en radiologie dento-maxillo-faciale.

I. PLACE DE LA TECHNOLOGIE CONE BEAM EN IMPLANTOLOGIE.

Fig.01 Bilan pré-implantaire mandibulaire. Repérage électronique couleur du canal mandibulaire. Newtom VG

La majorité des auteurs plébiscite aujourd’hui le « cone beam » comme une alternative de choix dans le bilan pré-opératoire en implantologie orale (Fig.1), ainsi que dans le contrôle post-opéra-

Fig.02a Mesure par préférer le « cone-beam » au scanner : scanner de - précision des mesures de volume au moins aussi élevée qu’en la hauteur d’os en scanner (Fig.2) (7-10) région - atténuation ou absence des artéfacts métalliques radiculaires, symphysaire manobservés en cas de tenon, vis ou inlay radiculaire, gênant considibulaire

toire lorsqu’il est indiqué. Plusieurs raisons ont été avancées pour

Fig.02b Même patient en Cone Beam.

Hauteur comparable Newtom VG

dérablement la vision de la crête et du procès alvéolaires en scanner (Fig3)(11) ; -

dosimétrie inférieure, pour la majorité des appareils « cone-

beam » comparativement au scanner: seuls quelques appareils présentent en routine une dosimétrie « efficace » dépassant celle du scanner (2, 12-17); - coût moindre, ce qui est particulièrement important en France, où les examens pré-implantaires ne sont pas pris en charge par les Caisses de Sécurité Sociale.

Ces arguments font de la tomographie « Cone Beam » l’examen de première intention en Implantologie

Fig.03a Artéfact métallique en scanner.Barre noire due à deux tenons

orale.

Le scanner reste indiqué cependant (11) dans certains cas : -

Fig.03b Même patient en cone beam.

Peu d’artéfacts dus aux tenons Newtom VG

patient incapable de rester immobile de 15 à 36 secondes (temps de pose des

« cone beam grand champs», fonction de l’appareil), les scanners de dernière génération, équipés de 64 barrettes de détecteurs, proposant des temps de pose très courts,

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imageire

de une à quatre secondes, permettent la réalisation d’examens sans artéfact cinétique chez les patients présentant une instabilité d’origine neurologique (Parkinson...) ou autres. Un examen scanner est ainsi parfois prescrit en seconde intention, au cas ou des artéfacts cinétiques rendent la lecture d’un examen « cone beam » délicate ou impossible (Fig. 4); -

contrôle de greffe (Fig.5) (pour la mesure des densités, impos-

sible en « cone beam » pour l’instant) et à chaque fois qu’une étude des densités ou des parties molles s’impose.

II. PLACE DE LA TECHNOLOGIE CONE BEAM DANS LES AUTRES INDICATIONS : Elle est plus nuancée pour différentes raisons; on a pu distinguer trois types d’indications (11) :

1. I NDICATIONS

Fig.04 Artéfacts cinétiques en cone beam.

COMMUNES AU SCANNER ET AU CONE BEAM

Le bilan pré-opératoire d’une dent ou de toute structure incluse (racine, odontome, kyste résiduel…) pour en définir les caractéristiques, la nature, le siège et les rapports exacts en trois dimensions (Fig.6).

Les traumatismes simples, d’une racine ou de l’os alvéolaire, sans ou avec participation minime des parties molles(Fig.7).

La pathologie endodontique (18)(bilan des granulomes, kystes radiculaires, recherche d’un canal radiculaire surnuméraire ou d’une fracture radiculaire), parodontale (19,20) (élargissement parodontaux et poches…(Fig.8).) et infectieuse (ostéite (Fig.9), sinusites d’origine dentaire, communication bucco-sinusienne, pâte dentaire intra sinusienne et aspergillose sinusienne) La pathologie orthodontique (21)(agénésies (Fig.10) , rapports des dents incluses, ankylose, dysmorphies et leur caractérisation…)

La pathologie osseuse des articulations temporo-man-

Fig.05 Bilan à 6 mois d’une double greffe sous-sinusienne (Scanner)

dibulaires (luxations, dysmorphies, arthroses (Fig.11)).

De nouvelles perspectives sont proposées par certains appareils cone beam grand champ de haute définition (Newtom*VG, Morita*, …): l’exploration ORL des sinus (Fig.12) voire des oreilles moyennes.

2. I NDICATIONS

PLUS PROPRES AU CONE BEAM

Exploration des structures intra-maxillaires (dent, odontome, kyste, racine résiduelle…) des enfants et adolescents (les doses efficaces étant doublées avant l’âge de 15 ans), à condition d’exploiter un appareil significativement moins irradiant que le scanner.

Recherche de fracture radiculaire (22) (Fig.13), surtout si elle est peu déplacée ou associée à des artéfacts métalliques importants (tenons radiculaires à proximité), à condition d’exploiter un « cone beam » très défini en résolution spatiale (pixels égaux ou inférieurs à 150 µm, au mieux 125 voire 80 µm ) Fig.06 Rapports de 13 incluse (Newtom VG low dose)

3. I NDICATIONS TOMÉTRIE ) (11)

PLUS SPÉCIFIQUES AU SCANNER

( TOMODENSI -

Pathologie tumorale et kystique suspecte (Fig.14): toute

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Fig.11 ATM droite artrosique Newtom VG Fig.07 Fracture de 11 et du bloc alvéolaire antérieur.

Fig.08. Lésion parodontale de 31 et 32. Newtom VG

Fig.12 Exploration des sinus .Polypose naso-sinusienne (Newtom VG low dose)

FIG.09 Ostéite de 13 (Morita Accuitomo)

Fig.13 Fracture de 35 visible en haute résolution (150 µm) Newtom VG

Fig.10 Agénésie 12-22 (Newtom VG low dose)

Fig.14 Tumeur multikystique mandibulaire. Améloblastome( Scanner)

7

imageire

image lacunaire ou mixte au panoramique ou rétro alvéolaire fai-

devrait fournir une information clinique suffisante (issue de

sant douter de son origine endoparodontale radiculaire et donc

l’historique du patient et de son examen clinique) afin de per-

inflammatoire doit faire pratiquer un scanner pour la caractériser

mettre au praticien réalisant l’examen CBCT de réaliser la procé-

sur le plan diagnostic et d’en préciser l’extension osseuse voire aux

dure de Justification.

parties molles (au besoin avec injection de produit de contraste

6. Les examens CBCT devraient seulement être utilisés lorsque la

iodé). Une analyse histologique s’avère le plus souvent nécessaire

question pour laquelle l’imagerie est requise ne peut obtenir

et doit parfois s’aider de la clinique et des données tomodensito-

de réponse adéquate par une radiographie dentaire

métriques pour conclure au diagnostic.

conventionnelle (traditionnelle) de plus faible dose.

Pathologie traumatique complexe et associant les parties molles, surtout si le traumatisme implique des structures impliquant

7. Les examens CBCT devraient être l’objet d’une analyse clinique

le pronostic fonctionnel (sinus, zygoma, orbite, articulation tem-

approfondie (commentaire radiologique) portant sur

poro–mandibulaire, oreille…).

l’ensemble des données d’imagerie réalisées.

Pathologie des parties molles du massif facial (angiomes,

8. Lorsqu’il est probable que l’étude des tissus mous sera

fentes palatines, staphylococcie maligne de la face, paralysies

requise pour l’évaluation

faciales dont le caractère «a frigore» est en doute…).

l’examen d’imagerie approprié sera plutôt un Scanner tradi-

radiologique complète du patient,

tionnel, voire un examen d’ Imagerie par Résonance Magnétique Le choix de la technique tridimensionnelle est donc dicté par les cri-

(IRM), plutôt qu’un CBCT.

tères médicaux cités plus haut mais aussi par des considérations

9. L’équipement CBCT devrait offrir un choix varié de

matérielles, le « cone beam » étant encore mal codifié, en particu-

volumes d’exploration et l’examen devrait utiliser le

lier par les Caisses de Sécurité Sociale qui ne le remboursent que

volume le plus petit compatible avec la situation clinique, si

peu ou mal, même en cas d’indication en pathologie, contrairement

cela permet une dose d’irradiation moindre du patient.

au scanner qui est correctement pris en charge en dehors de

10. Quand le matériel CBCT offre un choix de résolutions dif-

l’implantologie.

férentes, c’est la résolution optimale compatible avec le Par ailleurs, les appareils « cone beam » investissant de plus en

diagnostic qui devrait être utilisée.

plus de cabinets dentaires, le risque de l’auto prescription fait

11. Un programme d’assurance qualité devrait être établi

craindre une pratique plus ou moins anarchique et par conséquent

et mis en œuvre pour chaque installation CBCT, incluant des procé-

une augmentation de l’irradiation de la population générale. Un

dures de contrôle de l’équipement, des techniques et de

organisme européen (l’Association Européenne de Radiologie

la qualité des examens.

Dento-Maxillo-Faciale, EADMFR) a proposé aux instances médi-

12. Des aides au positionnement précis et à la stabilité

cales décisionnaires européennes des principes de bases pour une

du patient (faisceaux de rayons laser, fixation de la tête, repose-

utilisation codifiée et raisonnée de la technologie « cone beam » en

menton…) devraient toujours être utilisées.

odontostomatologie (6). Nous reproduisons ci-dessous les vingt principes arrêtés en consensus par les membres de cette

13. Toute nouvelle installation d’équipement CBCT devrait subir un

association et qui devraient dans un proche avenir servir de base

examen critique et des tests de contrôle détaillés avant l’usage, afin

aux décisions législatives européennes concernant la maîtrise de

d’assurer une radioprotection optimale du personnel, du

l’exploitation du « Cone beam » (CBCT pour Cone Beam Computed

public et du patient.

Tomography) en pratique odontostomatologique.

14. Les équipement de CBCT devraient subir des tests de routine réguliers afin de s’ assurer que la radioprotec-

1. Les examens CBCT ne devraient pas être effectués sans qu’un

tion du personnel et des patients ne s’est pas détériorée tant pour

historique du patient et un examen clinique n’aient été réalisés.

les locaux que pour le matériel.

2. Les examens CBCT devraient être justifiés pour chaque patient,

15. Pour la radioprotection du personnel utilisant du

afin de tenter de s’assurer que les avantages de l’examen

matériel CBCT, les recommandations détaillées dans la section 6

l’emportent sur les risques.

du

document

de

la

Commission

Européenne

3. Les examens CBCT devraient potentiellement apporter des infor-

« Radioprotection 136. Recommandations européennes de

mations utiles à la prise en charge du patient.

Radioprotection en Radiologie Dentaire » devraient être suivies.

4. Les examens CBCT ne devraient pas être répétés en

16. Tous ceux qui utilisent un équipement CBCT devraient avoir

routine, sans qu’une nouvelle évaluation « avantages /risques »

reçu une formation théorique et pratique adéquate pour la

n’ait été réalisée.

pratique radiologique et une compétence suffisante en radioprotection.

5. Lorsqu’un dentiste accepte d’adresser son patient à un autre praticien pour un examen CBCT, le praticien adressant le patient

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17. Une formation et une éducation continues sont

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nécessaires après qualification, en particulier quand un nouveau matériel ou de nouvelles techniques CBCT sont adoptées.

18. Les dentistes responsables d’un équipement CBCT, n’ayant pas préalablement reçu une formation théorique et pratique adéquate devraient subir une période additionnelle de formation théorique et pratique validée par une institution académique (Université ou équivalent).

Quand une qualification nationale de Spécialité en Radiologie Dento-Maxillo-Faciale existe, la conception et l’exécution des programmes de formation en CBCT devraient impliquer un -Appareils de champ supérieur à 8cm (Fig.16), attei-

Radiologue spécialisé en Radiologie Dento-Maxillo-

gnant 15 et même 22 cm, dits « grand champ », plutôt destinés aux

Faciale.

radiologues car explorant les sinus voire l’ensemble de la face :

19. Pour les images CBCT dentaires et maxillo-faciales concernant

citons le NewTom VG, le Morita F17, l’Icat, le E-woo Master et le

les dents, leurs structures d’appui, la mandibule (incluant les articu-

Sirona Galileos. Les trois premiers répondent aux critères de rap-

lations temporo-mandibulaires) et le maxillaire jusqu’au plancher

port qualité/dosimétrie recherchés ; le dernier avait montré une

nasal (soit pour les champs de 8x8cm et inférieurs),

nette insuffisance de qualité à l’occasion d’un essai comparatif

l’évaluation clinique (« le commentaire radiologique »)

récent (5).

devrait être pratiqué par un praticien généraliste correctement formé ou par un spécialiste en Radiologie Dento-Maxillo-Faciale.

20. Pour les champs de vue non dentaires (par exemple os tempo-

Fig.16 Exploration des sinus par Cone Beam grand champ.

Osteéome frontal gauche (Newtom low dose)

ral) et toute image CBCT crânio-faciale (champs de vue supérieurs à

8x8cm) l’évaluation clinique (le commentaire

radiologique) devrait être réalisé par un Radiologiste spécialisé en Radiologie Dento-Maxillo-Faciale ou par un Radiologiste Clinicien (Radiologue Médical).

III. CHOIX DE L’APPAREIL CONE BEAM. Plusieurs considérations sont à prendre en compte en vue de choisir un appareil « cone beam », portant sur le volume exploré (champs) dont dépendent le temps de pose, la résolution ( taille du pixel), en général la dosimétrie et en définitive les applications.

L’offre, pléthorique, propose deux types d’appareil: -Appareils de champ inférieur ou égal à 8cm (Fig.15), dits « petit champ », plutôt destinés au chirurgien-dentiste car limités à la sphère strictement dento-maxillaire, comprenant en règle un dispositif pour la prise de panoramique dentaire voire de téléradiographie : citons le Kodak 9000 3D, le Vatech Pax Uni 3D, le Morita Veraviewpocs 3D et le Planmeca Promax .

Fig.15 Image réalisée par Appareil Kodak 9000 3D (pixels de 76 µm)

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Pour le chirurgien-dentiste, le choix se porte naturel-

Champ moyen de 12 à 15 cm de large et 7 à 10 cm de hauteur,

lement vers les « cone beam petit champ » (23), essen-

en haute résolution (pixels de 150 à 200µm), pour l’exploration en

tiellement pour des raisons de coût et de limitation médico-légale

routine d’un ou des deux maxillaires (implantologie, rapports de

de l’exploration à la sphère dento-maxillaire (voir le principe n° 19

structures intra-maxillaires, pathologie endo-parodontale, trauma-

de l’EADMFR).

tismes simples des dents ou des maxillaires, pathologie kystique ou

Quant au radiologue, il choisira plus volontiers un

tumorale bénigne non suspecte…).

grand champ » (11) pour des raisons

Enfin, petit champ, de 5 à 6 cm de diamètre, pour l’étude en ultra

médico-légales certes (voir le principe n° 20 de l’EADMFR) , mais

haute résolution (pixels de 125 à 75µm) d’une pathologie endo-

aussi pour des raisons de bon sens :

dontique fine, d’une fracture radiculaire peu déplacée voire de

• premièrement, tout examen par appareil «cone beam» quel qu’il

structures infra millimétriques (tels les osselets de l’oreille moyenne).

« Cone Beam

soit (de petit ou grand champ) suppose une série de prises de vue par rotation autour d’un ou des maxillaires, et donc l’irradiation

EN CONCLUSION :

d’au moins un maxillaire en entier, même si le volume étudié n’intéresse qu’une portion du même maxillaire; il paraît donc plus logique que le champ de routine comprenne au moins la totalité de

Le « cone beam » peut être proposé en routine comme exa-

la zone irradiée, soit au moins un maxillaire ;

men de première intention en implantologie, et ce pour

• deuxièmement, la supériorité des examens tridimensionnels sur les

des raisons diverses, tenant surtout en l’économie réalisée, tant sur

examens bidimensionnels conventionnels n’est plus à démontrer, y

les plans dosimétrique que pécuniaire, les examens n’étant pas

compris en terme de dépistage des pathologies endo-parodontales. Il

pris en charge par les Caisses de Sécurité Sociale pour cette indica-

nous apparaît ainsi important de faire bénéficier du maximum de

tion. Le scanner n’est indiqué en « première ligne » que pour le

potentiel diagnostique toute exploration portant sur un ou les maxil-

bilan des greffes, lorsqu’une étude des parties molles ou des densi-

laires : toute région irradiée doit pouvoir être explorée en totalité.

tés s’impose, et en seconde intention en cas d’artéfacts cinétiques

• Enfin, l’exploration des sinus ainsi que de l’ensemble de la face

trop gênants sur un examen « cone beam ».

pour les bilans ORL et maxillo-faciaux, voire orthodontiques, sont des

Pour les autres indications, l’indication sera plus nuancée et

champs d’investigation nouveaux pour cette technologie d’avenir.

tiendra compte des principes de bases de l’utilisation du « Cone beam » proposés par l’Association Européenne de

L’ appareil « cone beam » idéal (5) comprendrait, outre un

Radiologie Dento-Maxillo-Faciale. Certains préconisent, en

dispositif pour la prise de panoramique dentaire voire de téléradio-

dehors des indications de l’implantologie, de continuer

graphie, un système d’imagerie « cone beam » à champ variable :

de prescrire le scanner selon un protocole optimisé

Grand champ de 15x15 cm ou plus, avec une résolution standard

pour la dose, cet examen étant le plus souvent suffisant et,

(pixel de 200 à 300µm), pour l’exploration maxillo-faciale et

dans ce cas de figure, pris en charge par les Caisses de

l’orthodontie.

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Effets indésirables : Risque de sensibilisation à l’un des composants de la solution. Surdosage*. Propriétés Pharmacodynamiques : Classe pharmacothérapeutique : Préparation stomatologiques – Anti-infectieux pour traitement oral local. Code ATC : A01AB03. La solution pour bain de bouche ELUDRIL est composée de 2 antiseptiques : le digluconate de chlorhexidine à 0,10 % et le chlorobutanol qui possède également des propriétés légèrement analgésiques. L’activité antiseptique de la solution pour bain de bouche ELUDRIL a été démontrée in vitro sur des germes pathogènes comme Porphyromonas gingivalis, A. actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, Capnocytophaga ochracea, Eikenella corrodens, Fusobacterium nucleatum, Campylobacter rectus. Par son activité antiseptique sur certaines bactéries, la solution pour bain de bouche ELUDRIL permet de diminuer l’indice de plaque et par conséquent, de réduire l’inflammation gingivale. Durée de conservation : 3 ans. AMM n° 348 237-6 (1997, révisée décembre 2007). RSS 35%. Agréé aux collectivités. Prix : 2.81 €. PIERRE FABRE MEDICAMENT- Laboratoires PIERRE FABRE ORAL CARE, 45 place Abel-Gance, 92654 BOULOGNE CEDEX. Information médicale : Les Fontaines, 81106 Castres CEDEX. Tél : 0800.95.05.64. Pharmacovigilance : 01.49.10.96.18. * Pour une information complète, consultez le dictionnaire VIDAL.

imageire

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Beam » newtom 3G. L’Information Dentaire

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L S

N°42- juin 09

14

implantologie

MISE EN CHARGE IMMEDIATE DANS LES EDENTEMENTS COMPLETS BI-MAXILLAIRES A propos d’un cas clinique Dr Jean KOSKIEVIC Hôpital Saint Antoine (Paris) L’implantologie orale a permis de créer une nouvelle discipline, en

implants longs (dont 2 implants distaux angulés) dans la sym-

odonto-stomatologie, dont les procédures de traitement sont

physe avec un couple de 40 N/cm. En angulant distalement ces

maintenant bien codifiées, prédictibles et reproductibles avec

implants, les auteurs espèrent diminuer les forces qui agissent sur

d’importants taux de succès. Ces protocoles impliquent une mise

les cantilevers de la prothèse complète mandibulaire en acrylique

en charge des implants en deux temps chirurgicaux

1, 2, 3

.

montée sur l’intrados rigide et vissée à ces implants à l’aide de piliers Multi-units angulés et d’un accastillage spécifique en moins

1. DE LA MISE EN CHARGE DIFFEREE A LA MISE EN CHARGE IMMEDIATE

de 2 heures. L’étude porte sur 44 patients et 176 implants. Ils

5

Les travaux de Schnitman PA en 1990 et le protocole de Tarnow

taux de succès des prothèses de 100 %. Les mêmes auteurs, dans

en 1997 ont montré que la mise en charge immédiate (MCI) était

une étude de 200516, présentent au maxillaire un taux de survie

une technique viable à la mandibule avec des taux de succès chi-

cumulé de 97,6%. Une étude17 de 2007 confirme que l’angulation

rurgicaux et prothétiques avoisinants ceux de la mise en charge

distale d’implants solidarisés entre eux par un élément prothétique

différée. Branemark P.I publie, en 1999, les premiers résultats

fixe supportant un cantilever n’augmente pas les contraintes

d’un nouveau concept, le Brånemark Novum® qui permet de pré

osseuses par rapport à des implants insérés verticalement.

4

enregistrent un taux de survie cumulé des implants de 96,7% et un

6

positionner avec exactitude, à l’aide de guides chirurgicaux, pode et reliés entre eux en per opératoire par une barre rigide de

2. PLANIFICATION INFORMATIQUE ET MODELISATION IMPLANTAIRE

connexion préfabriquée, acceptent de recevoir, dans un deuxième

La planification informatique à partir d’un scanner et la modélisa-

temps n’excédant pas 24 h ou 48 h, une seconde barre suppor-

tion implantaire par stéréolithographie ont permis de développer

tant une prothèse fixe en résine acrylique. Cette étude, corroborée

de nouveaux protocoles de traitement qui, sous certaines condi-

l’endroit de la région symphysaire où 3 implants, placés en tri-

par une autre étude clinique à 18 mois de Randow et al. , conclut

tions, diminuent le nombre d’implants nécessaire pour stabiliser

que ce traitement n’est fiable que si les implants sont positionnés

une prothèse, provisoire ou définitive, et autorisent une mise en

entre les 2 foramens mentonniers. En 2000, Ericsson I et al. ,

charge immédiate de ces implants avec précision, réduisant le

dans une étude à 5 ans sur 16 patients et 88 implants interforami-

temps et les coûts du traitement. Ces protocoles nécessitent la

naux placés dans la mandibule édentée, montre que le taux de

création d’un guide chirurgical à partir d’un projet prothétique

résorption osseuse autour des implants mis en charge dans les 20

prédéfini.

jours à l’aide d’un dispositif prothétique rigide est identique à

En 1994, la société Matérialise® crée un logiciel qui, à partir

celui d’implants mis en charge à 4 mois. Les premiers résultats à

d’un scanner, permet de réaliser des simulations implantaires

terme du protocole Novum® présentaient des taux de succès inté-

ainsi qu’une étude quantitative et qualitative des sites à implanter.

ressants, mais une étude de Van Steenberghe et al.9 sur une durée

Ce logiciel sera suivi par la création d’un guide chirurgical de

7

8

plus longue, a montré un taux de survie d’environ 90 % après 5

forage, le SurgiGuide®, réalisé à partir de la technique de modé-

ans à comparer avec un taux de succès à 99 % après 15 ans pour

lisation stéréolithographique, et aboutit à un système complet

des prothèses fixes posées sur implants Brånemark System® après

d’analyse de données et de réalisation de guides chirurgicaux

ostéointégration pendant trois mois10 dans la région symphysaire.

compatibles avec toutes les marques d’implants, le Simplant®. Ce

Le Hong Kong Bridge11 réduit le nombre d’implants posés dans la

guide chirurgical de forage permet de repositionner exactement

symphyse à 4 et permet l’insertion immédiate de la prothèse. Les

les implants dans l’os en fonction de l’étude réalisée. En 2002, à

résultats obtenus montrent des taux de succès implantaires de 98,3%. D’autres études12, 13, 14 confirment que la mise en charge

la suite des travaux de Verstreken K18,19 et de Jacobs20, Van

immédiate de quatre implants posés dans la symphyse et solidari-

Steenberghe21,22 a montré, dans une étude sur 2 cadavres et plus

sés par une overdenture rigide à la mandibule d’édentés totaux

tard sur 8 patients, que le transfert des résultats d’un scanner sur

est une méthode fiable, reproductible et prédictible. En 2003,

le patient, à l’aide de la navigation informatique, permet

Maló P, Rangert B et Nobre M15 présentent une étude rétrospective

d’élaborer un guide de forage avec une extrême précision et que

clinique d’un nouveau protocole de mise en charge immédiate

cette procédure autorise le positionnement d’une prothèse fixe en

(All-on-Four) qui consiste à insérer, sur un édenté mandibulaire, 4

limitant la liberté de mouvement entre les piliers et les cylindres

L S

N°42- juin 09

15

(...)

implantologie

métalliques incorporés dans la prothèse.

• Des examens complémentaires radiologiques (scanner, pano-

Dans une étude prospective multicentrique sur 24 patients édentés au maxillaire suivis pendant un an, Van Steenberghe

23

ramique dentaire) et la simulation informatique en 3D valident

propose

la faisabilité du plan de traitement proposé.

un nouveau concept « Teeth-in-one-Hour » dont le protocole est

Si le patient n’est pas encore appareillé :

basé sur une planification informatique 3D qui permet d’insérer

Les extractions, les curetages des foyers infectieux, les greffes

des implants à l’aide d’un guide chirurgical à appui muqueux

doivent être réalisés préalablement à la chirurgie implantaire.

(technique sans lambeau : Flapless) et de transvisser, immédiate-

Les crêtes doivent être régularisées de manière à pouvoir obte-

ment après la chirurgie, une prothèse en résine supportée par une

nir un couloir prothétique suffisamment large dans le sens

intrados rigide. Les résultats montrent un taux de survie de 100%

antéro-postérieur pour insérer les implants. Les adhérences sont

des implants et un taux de succès identiques des prothèses.

éliminées. Les temps de cicatrisation doivent être respectés. La fabrication d’une PAC provisoire qui préfigure la prothèse défi-

De nos jours, 3 types de guide chirurgical sont proposés :

nitive doit être réalisée et validera l’espace occluso-prothétique

• Le guide chirurgical à appui osseux : pendant la chirurgie, le

nécessaire à ce type de traitement qui nécessite la mise en place

guide est positionné sur l’os du patient. Il s’adresse à des

de différents composants.

patients édentés partiels ou complets et permet de visualiser l’acte chirurgical en s’appuyant sur l’os résiduel, assurant

Si le patient est déjà appareillé :

ainsi une meilleure précision pour le positionnement du guide.

La prothèse doit être réévaluée ou remplacée car le protocole

C’est une chirurgie avec lambeau.

de mise en charge immédiate dans les édentations complètes

• Le guide chirurgical à appui muqueux : pendant la chirurgie,

maxillo-mandibulaires dépend de sa validation.

le guide est positionné sur les tissus mous du patient. Il

•

s’adresse à des édentés complets mandibulaires ou maxillaires

4. PRESENTATION DU CAS CLINIQUE

pour une chirurgie non invasive. C’est une chirurgie sans lam-

Monsieur K, édenté complet maxillo-mandibulaire et porteur

beau ou « Flapless »

d’une PAC bi-maxillaire depuis 10 ans, se présente à la consul-

Le guide chirurgical à appui dento-muqueux : pendant la chi-

tation en se plaignant d’une inadaptation et d’un manque de

rurgie, le guide est positionné directement sur les dents pré-

stabilité de ces prothèses. L’examen clinique objective une gen-

sentes sur l’arcade. Il est indiqué dans les édentations par-

cive kératinisée non inflammatoire sur l’ensemble des crêtes

tielles unitaires ou plurales, lorsqu’une chirurgie avec ou sans

édentées et l’absence de racines résiduelles et de foyers infec-

lambeau est souhaitée.

tieux visibles (Photos 1a, 1b). A l’examen radiologique, on note (...)

3. INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS Seuls les patients ASA1 ou ASA2 sont sélectionnés. De plus, la motivation, la compréhension du plan de traitement et le strict respect des règles d’hygiène sont des facteurs qui permettent une première sélection. Le patient doit être informé du plan de traitement proposé et des périodes de cicatrisation et de contrôle auxquelles il devra se soumettre.

• Les études cliniques exo buccal et endo buccal sont réalisées et permettent d’objectiver un plan de traitement préalable à toute chirurgie. Les contre-indications de ce type de protocole de

Photo 1a : vue du maxillaire à l’examen clinique

mise en charge immédiate (MCI) sont les mêmes que ceux de la mise en charge en deux temps chirurgicaux. Le chirurgien doit déterminer le type d’occlusion, les rapports intermaxillaires, l’état du parodonte. Il faut vérifier que l’ouverture buccale permet d’assurer l’ancrage du guide chirurgical et l’insertion des implants. Les patients possédant des dysfonctions et des parafonctions importantes doivent être écartés de ce type de traitement.

• Au niveau des sites implantaires sélectionnés, le chirurgien doit évaluer si le volume osseux résiduel et le tissu kératinisé sont suffisants en quantité et en qualité. L’os de type D424 est une contre-indication à ce type de traitement.

L S

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16

Photo 1b : vue de la mandibule à l’examen clinique

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implantologie

au maxillaire.la présence de sinus procidents s’étendant jusqu’à la 14 et la 24 et interdisant toute implantologie sans une chirurgie pré-implantaire et à la mandibule, une atrophie alvéolaire postérieure terminale bilatérale avec l’émergence des foramens mentonniers en regard des 34-35 et 44-45 (Photo 1c). Après

Photos 3a, 3b : reconstitutions informatiques du scanner.

Les guides barytés sont maintenus par une cale en résine

E TUDE

DES SCANNERS

Photo 1c : radio panoramique pré-implantaire

avoir informé le patient des différentes possibilités de traitement, le patient refuse la chirurgie pré-implantaire et opte pour une réhabilitation fonctionnelle et esthétique par une restauration implanto-portée bi-maxillaire avec mise en charge immédiate des implants et pose dans le même temps de prothèses provi-

Photo 4a : coupe panoramique du maxillaire qui précise le volume de la cavité antrale et l’os alvéolaire résiduel. L’espace entre l’os résiduel et le guide baryté détermine l’épaisseur de muqueuse.

soires transvissées.

La simulation implantaire assistée par ordinateur nous permet, de nos jours, à l’aide de logiciels de planification, d’appareiller des patients sous réserves qu’une quantité d’os suffisante soit présente.

Cette réhabilitation esthético-fonctionnelle obéit à un protocole :

M ONTAGE

Photo 4b : coupe panoramique de la mandibule qui objective le trajet du NAI, l’émergence des foramens mentonniers et l’os alvéolaire résiduel

ESTHÉTIQUE

Le montage des prothèses sur cire préfigurent le résultat final

Cette étude objective avec précision les obstacles anatomiques, la

Photo 2 :

qualité et la quantité d’os alvéolaire résiduel (Photos 4a, 4b) et

guide baryté

détermine le type et le nombre d’implants à insérer ainsi que leur

maxillaire et

positionnement dans les 3 plans de l’espace en fonction du plan

mandibulaire

de traitement prévu. Au maxillaire, 6 implants SEVEN® à hexa-

avec une cale

gone interne (Medical Implant Systém) seront répartis entre les

en résine évi-

deux sinus. La pose de six implants permet de supporter une pro-

tant tout arté-

thèse en résine avec une intrados rigide de type « cantilever »

fact pendant

solidarisée aux implants dans un os maxillaire souvent de qualité

le scanner

médiocre et entraîne une meilleure répartition des forces. Ces forces restent dans des limites physiologiques admissibles. Les implants distaux, angulés à 30°, longent les sinus de telle manière

esthético-fonctionnnel. La dimension verticale d’occlusion (DVO),

que leurs émergences apparaissent en regard des 14-15 et 24-

le rapport intermaxillaire (RIM), l’espace occluso-prothétique sont

25. L’axe de ces 2 implants sera redressé par des piliers « Multi-

contrôlés avant le passage au scanner. On s’assure, à ce stade,

units » (Medical Implant Systém) conçus pour recevoir des faux

que l’ouverture de la bouche est suffisante pour permettre le pas-

moignons provisoires en titane. Les 4 autres implants maxillaires

sage des instruments rotatifs. Les montages sont validés puis

recevront des « Multi-units » droits. Six faux-moignons provisoires

envoyés au laboratoire qui confectionne des duplicatas, lesquels

en titane, transvissés sur les « Multi-units », permettent de retrou-

serviront de guides radio-opaques (Photo 2).

ver un parallélisme et autorisent l’insertion d’une prothèse transitoire rigide en résine allant de 15 à 25 qui sera solidarisée à ces

PASSAGE

AU SCANNER

faux-moignons provisoires. La prothèse transitoire rigide transvis-

Le patient, porteur des 2 guides radio-opaques (Photos 3a, 3b),

sée équivaut à un fixateur externe. Elle diminue les forces appli-

mord en relation centrée sur une cale en résine qui maintient les

quées transmises sur les implants qui sont la source de micromou-

guides en place et évite tout artéfact.

vements néfastes pour l’ostéointégration, elle réduit l’effet

L S

N°42- juin 09

18

(...)

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INNOVATION

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dibule, bien que l’os soit souvent plus corticalisé, nous optons

Selon la marque et le type d’implants choisis, le centre de modélisa-

pour le même protocole avec 6 implants entre les 2 foramens

tion (Positdental®) planifie la mise en place des implants en 3D

mentonniers dont 2 implants distaux angulés à 30° et dont

selon le plan de traitement indiqué par le praticien et le renvoie

l’émergence apparaîtra en regard de 35-36 et 45-46..

pour validation. La position, la longueur et le diamètre des implants

Les fichiers Dicom sont alors adressés au centre de modélisation

sont déterminés en 3D. La zone d’émergence et l’angulation des

qui va réaliser la simulation informatique 3D (Positscan®) en

implants distaux sont calculées (Photos 5, 6). Le centre de modélisa-

fonction de ces indications et valider le projet

tion va simuler, à notre demande, les guides de forage et l’intrados

implantologie

« cantilever » et elle permet d’accroître le nombre de dents sur la

I N F O R M AT I Q U E

ASSISTÉE

PA R

O R D I N AT E U R

rigide supportant la prothèse provisoire en résine qui sera solidarisée aux faux moignons provisoires implantaires.(...)

Photo 5 : planification implantaire en fonction du choix prothétique prédéfini

Photo 6 : simulation implantaire en fonction des implants SEVEN (M.I.S)

L S

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20

implantologie

VALIDATION

PHYSIQUE

A partir des modèles stéréolithographiques réalisés par prototypage, un guide de forage (Photos 7a, 7b), un guide d’insertion implantaire (Photos 7c, 7d) et les prothèses provisoires en résine montées sur l’intrados rigide (Photos 7e, 7f ,7g, 7h), sont fabriqués par le centre de modélisation et adressés au chirurgien qui valide physiquement la simulation informatique 3D. Les guides en acier chirurgical sont stérilisés à l’autoclave.

Photo 8a : décollement muco-périosté maxillaire

Photo 7a : guide de forage mandibulaire

Photo 7b : guide de forage maxillaire

Photo 8b : décollement muco-périosté mandibulaire

Photo 7c : guide d’insertion mandibulaire

Photo 7d : guide d’insertion maxillaire

Photo 9 : mise en place du guide de forage stabilisé par des vis d’ostéosynthèse latérales et des clavettes crestales Photo 7e : intrados rigide de la prothèse mandibulaire provisoire

Photo 7f : montage de la prothèse mandibulaire provisoire en résine sur l’intrados rigide

implants (Photos 10a, 10b). La séquence de forage se poursuit et correspond au diamètre et à la longueur des 4 autres implants qui sont insérés, bloquant définitivement le guide. Les clavettes latérales sont retirées. Une dernière séquence de forage est effectuée qui permet d’insérer les 2 derniers implants distaux (Photo 11). Les implants SEVEN® distaux sont posés avec une angulation de 30° et les 4 autres implants dans l’axe des forces d’insertion (Photos 12a, 12b).

Les implants SEVEN® utilisent des porte-implants munis d’un repé-

Photo 7g : intrados rigide de la prothèse maxillaire provisoire

POSE DES L’ AIDE DES

rage. En faisant correspondre ces repères avec des repères créés sur

Photo 7h : montage de la prothèse maxillaire provisoire en résine sur l’intrados rigide

le guide d’insertion, et en les superposant, on retrouve le positionnement souhaité de l’implant dans l’axe désiré. Une fois les implants

IMPLANTS AU MAXILLAIRE ET À LA MANDIBULE À

posés, le système est démonté et les porte-implants sont retirés (Photo

GUIDES CHIRURGICAUX

13).

Une incision crestale principale et deux incisions vestibulaires de décharge, en regard de 15 et 25, permettent un décollement mucopériosté des zones à implanter (Photos 8a, 8b). Le guide de forage est immobilisé sur l’os alvéolaire résiduel à l’aide de 2 vis d’ostéosynthèse et permet un pré-forage initial de 2 mm de diamètre pour des longueurs sélectionnées pour chaque implant (Photo 9). Une fois la séquence de forage initiale terminée, un second guide, cette fois d’insertion, est immobilisé par deux clavettes en 12 et 22 dont la partie intra-osseuse correspond au diamètre et à la longueur du foret initial et la partie supra-osseuse correspond au diamètre des porte-

L S

N°42- juin 09

22

Photo 13

(...)

Photo 10b : insertion des implants

Photo 10a : mise en place du guide dâ&#x20AC;&#x2122;insertion

Photo 11 : insertion des implants distaux

Photo 12b : 6 implants en place Ă la mandibule

Photo 12a : 6 implants en place au maxillaire

L S

N°42- juin 09

23

implantologie

5. DISCUSSION P OSE

DES

M ULTI - UNIT

ET DES FAUX MOIGNONS PROVISOIRES

Les travaux de Van Steenberghe

21,22

ont montré qu’il était pos-

sible d’insérer des implants par une technique sans lambeau avec une extrême précision à l’aide d’un guide chirurgical préparé par SIAO. Une étude récente réalisée in vitro par Van de Velde T, Glor F et De Bruyn H25 a montré qu’il existait une déviation du forage lorsque l’on posait des implants à travers la muqueuse sans guide chirurgical. Ils notent des déviations dans 59,7% des cas (43/72) qui peuvent entraîner une perte de stabilité de l’implant avec des conséquences phonétiques et esthétiques. Ils en concluent que, malgré les avantages que procure la technique sans lambeau au point de vue douleur, morbidité et diminution du temps opératoire, il est nécessaire d’avoir une mesure plus précise des tissus mous et conseillent d’utiliser des systèmes de guides. Mais une Photo 14 : Deux Multi-units angulés sont vissés dans les implants distaux posés à 30°. Des tiges de préhension aident à leur placement et vérifient leurs parallélismes. Les 4 autres Multi-units droits sont vissés dans les implants

étude de 2008 de Komiyama, Ai, Klinge, Björn, Hutin, Margareta.26 a confirmé qu’il existait des complications chirurgicales et techniques dans la technique « Flapless ». Ils ont insérés

POUR PARALLÉLISER L’ ENSEMBLE

176 implants sur 29 patients en utilisant le protocole « Nobel

La difficulté est de paralléliser les 6 faux-moignons provisoires

GuideTM » et mis en fonction immédiatement une prothèse prépa-

afin de pouvoir insérer la prothèse. Pour résoudre ce problème,

rée à l’avance (21 au maxillaire et 10 à la mandibule). 19

on interpose, entre les implants angulés et les faux moignons, un

implants furent perdus entre 2 et 18 mois montrant un taux de

Multi-unit (Medical Implant System) qui se compose d’une partie

succès de 92% au maxillaire et 83% à la mandibule. 42% des cas

apicale anti-rotationnelle vissée dans l’implant et d’une partie

traités présentèrent des complications chirurgicales ou techniques.

coronaire transmuqueuse angulée à 17° ou 30° qui permet de

Ils en concluent que le protocole de chirurgie sans lambeau n’est

redresser l’axe d’émergence de l’implant et de recevoir des faux-

pas encore validé scientifiquement.

moignons provisoires. Les Multi-units angulés sont munis d’une

Dans la technique sans lambeau, la fiabilité du protocole dépend

tige de préhension qui permet de les insérer dans les implants

de nombreux facteurs que nous ne maîtrisons pas toujours.

angulés tout en contrôlant le parallélisme. Les 4 implants posés

L’exactitude du duplicata baryté, la qualité du scanner, la fiabilité

verticalement reçoivent des Multi-units droits (Photo 14). Les faux-

de la SIAO sont des paramètres qui peuvent être source d’erreurs.

moignons provisoires en titane sont transvissés (Photo 15).

Le manque de visibilité de cette technique nous engage à la plus

L’ensemble du parallélisme est contrôlé. Les lambeaux sont suturés

grande prudence et il nous apparaît plus fiable, dans l’attente

(Photo 16).

d’un consensus, d’utiliser une technique guidée avec appui osseux qui permet de contrôler nos interventions.

P OSE

La pose d’implants angulés, avec la mise sur le marché des Multi-

DE PROTHÈSES PROVISOIRES TRANSVISSÉES

Les prothèses provisoires en résine, montées sur l’intrados rigide,

units angulés, permet de proposer, dans des indications précises,

sont solidarisées aux faux-moignons provisoires en titane par du

des prothèses transvissées qui peuvent accepter des cantilevers en

composite auto-polymérisable à froid. L’ensemble est dévissé,

fonction du type d’os rencontré, de la longueur et du nombre

l’intrados des prothèses provisoires est ébarbée et repolie, et la

d’implants insérés, de l’angulation des implants distaux et du type

prothèse est revissée sur les implants par l’intermédiaire des Multi-

de prothèse posé. De nombreuses études montrent que les forces

units. L’occlusion est vérifiée (Photos 17a, 17b). L’ajustement est

appliquées sur les implants angulés n’entraînent pas une perte

contrôlé radiologiquement (Photo18).

osseuse supérieure, au niveau de l’os marginal, à des implants insérés verticalement.

DES SUTURES ET CONTRÔLE RADIOGRAPHIQUE

Il est maintenant acquis que, dans un os très corticalisé comme la

Les sutures sont déposées à 21 jours. La cicatrisation est contrôlée

mandibule, 4 implants suffisent. Au maxillaire, au regard de la

(Photos 19). Les prothèses sont rebasées si nécessaires et

qualité de l’os alvéolaire résiduel, un plus grand nombre

l’occlusion est de nouveau contrôlée. Une radio panoramique

d’implant est souhaitable pour ce type de réhabilitation.

D ÉPOSE

vérifie la bonne position de tous les piliers.

M ISE

6. CONCLUSION Avec le développement de la simulation informatique et de la

EN PLACE DES PROTHÈSES DÉFINITIVES IMPLANTO - POR -

TÉES

modélisation 3D, les protocoles de traitement des édentés totaux

A 3 mois, après contrôle de l’ostéointégration des implants, les pro-

ont évolués. Il est maintenant possible de réaliser des réhabilitations

thèses bi-maxillaires définitives sont mises en place (Photos 20a, 20b).

esthético-fonctionnelles bi-maxillaires, sous certaines conditions,

L S

N°42- juin 09

24

Photo 15 : Les 6 faux-moignons provisoires sont vissés dans les Multi-units

Photo 17b : mise en charge immédiate des 6 implants mandibulaires par la prothèse rigide en résine et contrôle de l’occlusion.

Photo 17a : mise en charge immédiate des 6 implants maxillaires par la prothèse rigide en résine et contrôle de l’occlusion.

Photo 19 : dépose des sutures et contrôle à 21 jours

Photo 18 : contrôle radiologique post opératoire

Photo 20b : profil

Photo 20a : sourire (vue de face)

L S

N°42- juin 09

Photo16: sutures des lambeaux

25

implantologie

par une MCI des implants. Cette technique, en 1 temps chirurgi-

tulous maxillas..Clin Implant Dent Relat Res. 2005;7(1):24-31.

cal, occasionne un gain de temps et une diminution des coûts. Les

13. Attard NJ, Zarb GA Immediate and early implant loading protocols: a literature

guides à appui osseux offre une grande sécurité pour le patient et

review of clinical studies..J Prosthet Dent. 2005 Sep;94(3):242-58. Review.

le chirurgien. Avec l’évolution des implants et un accastillage

14. Degidi M, Piattelli A, Iezzi G, Carinci F Retrospective study of 200 immediately

adapté, cette technique de mise en charge immédiate s’ouvre à

loaded implants retaining 50 mandibular overdentures..Quintessence Int. 2007

tous les types de connectique implantaire et permet une mise en

Apr;38(4):281-8.

place plus rapide de la prothèse avec un confort et une esthétique

15. Maló P, Rangert B, Nobre M. “All-on-Four” immediate-function concept with

immédiatement retrouvés pour le patient. Mais il encore néces-

Brånemark System implants for completely edentulous mandibles: a retrospective cli-

saire d’améliorer les procédés de SIAO, de fabrication des guides

nical study.Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5 Suppl 1:2-9.

et de la connectique supra-implantaire pour valider définitivement

16. Maló P, Rangert B, Nobre M. “All-on-Four” immediate-function concept with

la MCI dans les cas d’édentations complètes avec atrophie termi-

Brånemark System implants for completely edentulous maxillae: a 1-year retrospec-

nale de l’os alvéolaire des zones postérieures. De plus, ce type de

tive clinical study.Clin Implant Dent Relat Res. 2005;7 Suppl 1:S88-94

chirurgie s’adresse à des chirurgiens expérimentés qui doivent

17. Zampleis A, Rangert B, Heijl L.Tilting of splinted implants for improved prostho-

être formé à ce genre de technique.

dontic support: a two-dimensional finite element analysis. J Prosthet Dent. 2007 Jun;97(6 Suppl):S35-43.

18. Verstreken K, Van Cleynenbreugel J, Marchal G, Naert I, Suetens P, van SteenbergheD.Computer-assisted planning of oral implant surgery: a three-dimen-

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23. Van Steenberghe D, Glauser R, Blombäck U, Andersson M, Schutyser F,

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7. Randow K, Ericsson I, et al, Immediate function loading of Branemark dental implants. An 18 month study. Clin Oral Impl Res 10:8-15, 1999.

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Pettersson A, Wendelhag A computed tomographic scan-derived customized surgical template and fixed prosthesis for flapless surgery and immediate loading of implants in fully edentulous maxillae: a prospective multicenter study. Clin Implant

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9. Van Steenberghe D., Molly L., Jacobs R., Vandekerckhove B., Quirynen M., Naert I., The immediate rehabilitation by means of a ready-made final prosthesis in the edentulous mandible: a 1-year follow-up study on 50 consecutive patients. - 2004 Clin Oral Implants Res 15: 360-365.

10. Lindquist L .W., Carlsson G.E., Jemt T. - A prospective 15-year follow-up study of mandibular fixed prostheses supported by osseointegrated implants. Clinical results and marginal bone loss.1996 Clin Oral Implants Res 7(4):329-36

25. Van de Velde T, Glor F, De Bruyn H. A model study on flapless implant placement by clinicians with a different experience level in implant surgery. Clin Oral Implants Res. 2008 Jan;19(1):66-72.

26. Komiyama, Ai, Klinge, Björn, Hutin, Margareta. Treatment outcome of immediately loaded implants installed in edentulous jaws following computer-assisted virtual treatment planning and flapless surgery. Clin Oral Implants Res. 2008 Jul;19(7):677-685(9).

11. Chow J, Hui E, Liu J, Li D, Wat P, Li W, Yau YK, Law H.The Hong Kong Bridge Protocol. Immediate loading of mandibular Brånemark fixtures using a fixed provisional prosthesis: preliminary results. Clin Implant Dent Relat Res. 2001;3(3):166-74.

Remerciements : •Société POSITDENTAL •M.I.S (France)

12. Balshi SF, Wolfinger GJ, Balshi TJ A prospective study of immediate functional loading, following the Teeth in a Day protocol: a case series of 55 consecutive eden-

L S

N°42- juin 09

26

implantologie

LA ZIRCONE : Pour une utilisation raisonnée Alexandre Bienfait (Lyon) - Jacques Vermeulen (Flumet)

Il n’est pas de magazine, de revue professionnelle qui ne fasse l’éloge de la Zircone. Mais nous avons actuellement plus de publirédactionnel que d’articles et d’études scientifiques. Ce recul scientifique s’avère indispensable pour l’intégrer de manière habituelle dans notre exercice.

Au laboratoire nous travaillons sur la Zircone depuis 2001, ce qui nous permet d’avoir un recul clinique important. Ces 8 années nous ont permis de mieux connaître ce matériau, séduisant à priori par ses qualités esthétiques et mécaniques.

Pourquoi alors ne pas le systématiser dans notre pratique ?

Figure 1 Un pilier implantaire avant taille

Bien connaître ce nouveau matériau est indispensable pour devenir un utilisateur « responsable », afin que le rapport bénéfice/risque soit toujours largement positif, pour le bien-être et le confort de des patients, et au-delà pour la sérénité de nos exercices respectifs : laboratoire et clinique.

1. Q U ’ EST

CE QUE LA

Z IRCONE ?

On trouve l’oxyde de zirconium (Zr 02) à l’état naturel sous forme de minerai rare appelé Baddeleyite (découvert par Joseph Baddeley au Sri Lanka en 1892). Les principaux gisements sont

Figure 2 Après taille on note la fragilité

situés en Afrique du Sud. Mais la zircone est principalement obtenue à partir du sable zirconifère australien.

L’utilisation de la zircone à l’état naturel se limite sous forme de poudre abrasive ou d’additif de renfort car elle se fissure. Son système cristallin est monoclinique.

2.E XISTE - T- IL

PLUSIEURS

Z IRCONE ?

Il existe qu’une zircone utilisée dans le dentaire : la zircone stabilisée a l’oxyde d’yttrium. Mais elle se travaille sous deux protocoles d’usinage/frittage différents. Dans un cas, l’usinage se fait

Figure 3 A ne pas faire.

dans un bloc simplement préfritté (le frittage final est réalisé seulement après usinage), dans l’autre cas le frittage est réalisé avant usinage pression

sous

haute

isostatique

(zircone HIP), ce qui lui garantit un frittage parfait, mais la rend beaucoup plus contraignante à usiner (figure 9,10). (...)

L S

N°42 - juin 09

27

implantologie

3.Q UELS

SONT SES QUALITÉS ET SES DÉFAUTS

?

Nous nous attacherons à analyser chaque caractéristique et en définir les limites et contraintes (figure 6) dans notre domaine d’application. Pour définir en l’état de nos connaissances les utilisations : • Résistance à la flexion : très élevée • Module d’élasticité : relativement bas (Mais élevée pour une céramique) • Ténacité : importante mais encore mal maîtrisée • Translucidité: bonne, elle véhicule la lumière • Opacité : suffisante pour cacher un faux moignon métallique • Biocompatibilité : élevée Les propriétés mécaniques varient en fonction de la qualité de frittage.

4. P EUT- ON

TOUT FAIRE EN

QUE PEUT- ON FAIRE

Z IRCONE ?

Figure 5 Bridge mandibulaires sur dents naturelles

SINON

?

Nous sommes au cœur du problème, à l’évidence : non. Les éléments unitaires font maintenant partie des données acquises de la science, même la Sécurité Sociale semble sur le point d’en accorder l’équivalence de prise en charge (à confirmer). Les piliers implantaires, (Figure 1 et 2) s’ils nous ont été proposés en premier ont posé des problèmes de fiabilité et toutes les marques s’orientent vers des piliers composite (Titane-Zircone) où la connectique Titane/Titane offre une sécurité qui n’est plus à démontrer. Les bridges de faible portée (3 ou 4 éléments) (Figure 3) dans des conditions occlusales et des armatures aux dimensions généreuses nous assurent sécurité et pérennité en particulier sur dents naturelles où la résilience desmodontale gomme le faible module d’élasticité (figure 7). Il n’en sera pas de même sur piliers implantaires.

5. Q UELLE

PERSPECTIVE POUR LA

Figure 6 A ne jamais faire !

Z IRCONE ?

Figure 7 bridge maxillaire sur dents naturelles

Figure 4 Armature Zircone

A l’horizon proche : des bridges complets sur piliers implantaires.

Plusieurs praticiens s’y sont risqués avec succès. (figure 4,5). Ces succès ne sont pas le fait du hasard mais de la maîtrise parfaite des différents paramètres de fabrication associée avec un savoirfaire du duo « technicien et praticien dépendants ». Lorsque ces différents protocoles seront contrôlés et qu’ils s’absoudront du facteur opérateur dépendant, nous aurons levé les dernières réticences dans l’utilisation.

Il ne faut pas pour autant négliger les techniques plus traditionnelles qui sur le plan esthétique touchent, comme la céramique pressée, à la perfection.

Figure 8 bridges zircone Dr Chapotat Vienne

L’utilisation de la zircone, on le voit, doit être raisonnée.

Figure 9 machine d’usinage numérique DCS

L S

N°42 - juin 09

28

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JUIN 06 Numéro 30

Parcours de soins Bientôt une solution !

Comme vous le savez tous la mise en place effective (janvier 2006) du parcours de soins a divisé les rangs des stomatos.

- d’un coté les omnipraticiens qui subissent une concurrence déloyale vis à vis des confrères odontologistes par un moindre remboursement de leur patient ( au maximum 2,5€ par feuille de soins) - de l’autre les stomatos médico chirurgicaux qui grâce au parcours de soins ont obtenu la possibilité d’utiliser un dépassement d’honoraire ( DA de 17%) ce qui est non négligeable sur les petits actes.

A plusieurs reprises l’UNCAM nous a proposé un avenant conventionnel mettant l’activité dentaire (y compris les avulsions et les kystes) hors parcours confortant les omnipraticiens mais privant les confrères médico chirurgicaux secteur I de toute possibilité de DA pour les petits actes de chirurgie buccale.

Refusant qu’une partie des confrères soit pénalisée, nous nous sommes opposés à ces avenants mais en suggérant à l’Assurance Maladie les propositions suivantes : Accepter de mettre l’activité dentaire hors parcours de soins mais à deux conditions : - obtenir des revalorisations significatives d’honoraires sur des actes tels que « résection apicale, alvéolectomie » qui sont sous rémunérés et en plus gagnants dans la CCAM !

- obtenir la certitude que l’activité dentaire des stomatos soit superposable à celles des odontologistes mêmes coefficients d’actes, participation au BBD, etc

11-13 octobre 06 BESANÇON 42è Congrès National de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale

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N°41 - mars 09

30

médico-légal

RESPONSABILITE DU STOMATOLOGISTE ET CONSENTEMENT ECLAIRE Patrick JAMMET Praticien Hospitalier, Service de Chirurgie Maxillo-Faciale, CHU Lapeyronie, 371 avenue du Doyen Gaston Giraud 34295 Montpellier, France Expert près la Cour d’Appel, expert CRCI

publiée par le SOU MEDICAL - GROUPE MACSF dans son supplé-

LA DECISION DE JUSTICE / INDEMNISATION

ment numéro 21 concernant les condamnations des médecins anes-

Le magistrat du Tribunal de Grande Instance estime alors que

thésistes réanimateurs ORL, stomatologistes et ophtalmologistes,

“l’ensemble des consultations médicales permet d’établir que la

relate plusieurs condamnations concernant notre spécialité dont une

manipulation à l’origine de la luxation n’avait pu intervenir qu’au

peut retenir notre attention.

moment du transfert de la patiente dans son lit de réveil et qu’elle

La lecture du rapport des décisions de justice rendue en 2004

engageait aussi pleinement la responsabilité du médecin anesthé-

RAPPEL DES FAITS

siste dès lors que n’avait été consigné par les deux médecins pré-

Une jeune adolescente doit faire l’objet de germectomies des 4 dents

sents aucun incident de nature à faire suspecter une erreur de mani-

de sagesse sous anesthésie générale pour raison orthodontique.

pulation exclusivement imputable à un membre du personnel

Les consultations pré-opératoires, réalisées par le médecin stomato-

soignant préposé à la clinique ou au chirurgien lui-même.

logiste et également le médecin anesthésiste réanimateur ne révèlent

L’anesthésiste fait donc l’objet d’une condamnation exclusive à payer la

aucun état antérieur particulier.

somme de 23 512 euros dont 5 268 pour les organismes sociaux.

L’intervention était réalisée alors sans incident per-opératoire. Cinq jours plus tard, son médecin généraliste constate une rigidité cervi-

LA COUR D’APPEL

cale qu’il qualifie de torticolis, confirmée le lendemain par le méde-

L’affaire est portée en Appel qui estime alors qu’en l’absence d’état

cin stomatologiste et qui fait l’objet d’une prise en charge par un

antérieur et de faits avérés au réveil de la patiente, celle-ci a dis-

masseur kinésithérapeute mais sans résultat.

posé d’éléments suffisants pour considérer comme acquis le fait

Environs 3 semaines plus tard, la patiente fait l’objet d’une prise en

d’estimer vraisemblable par l’expert qu’une manipulation intempes-

charge par un rhumatologue qui prescrit un bilan radiographique et

tive du rachis cervical s’était produite en phase de résolution muscu-

scannographique qui met alors un bilan une luxation C1, C2 sans

laire entre l’induction anesthésique et l’extubation en salle de réveil.

atteinte neurologique à l’examen clinique.

A l’égard du chirurgien, il importait peu que les circonstances pré-

Il s’en suit une hospitalisation pendant 12 jours pour traction trans-

cises dans lesquelles était survenue cette luxation n’ait pu être éta-

crânienne suivi du port d’une minerve. Apparaît alors une complica-

blies. En effet, le chirurgien, en tant que chef d’équipe médicale, est

tion par trouble de la rotation céphalique qui motive un nouvel exa-

responsable contractuellement à l’égard de sa patiente de

men scannographique qui permet de mettre en évidence une

l’ensemble de l’opération de soins jusqu’au terme de celle-ci. A ce

récidive de cette luxation, imposant une nouvelle traction trans-crâ-

titre il répond des fautes commises par les médecins et les person-

nienne pendant 12 jours suivie d’une arthrodèse C1 C2 avec greffe

nels auxquels il a recourt et qu’il s’est substitué, en dehors du

osseuse.

consentement de sa patiente…pour une part inséparable de son obligation. Il aurait donc du s’assurer au réveil de la patiente, que

L’EXPERTISE

les soins consciencieux, attentifs et conformes aux données de la

La patiente fait l’objet d’une expertise assignant uniquement le

science lui étaient dispensés, ce qui n’avaient pas été le cas, la luxa-

médecin stomatologiste. Les conclusions de l’expert rapporte des

tion s’étant produite au décours immédiat de l’intervention, c’est à

soins conformes aux données acquises de la science au moment des

dire dans une période de temps où la personne était encore sous la

faits tant dans le diagnostic, dans l’intervention chirurgicale que les

responsabilité du praticien qui l’avait opérée.

prescriptions ultérieures. L’expert relate que “en l’absence de toute

La Cour d’Appel estime donc que le médecin anesthésiste a été

chute signalée de la patiente de la table chirurgicale, d’un lit ou

déclaré responsable à tort et qu’aucune faute ne pouvait clairement

d’un chariot, une vraisemblable manipulation intempestive du rachis

et directement lui être imputée et déclare le médecin stomatologiste

cervical s’était produit dans la phase de résolution musculaire entre

responsable du préjudice subi. Indemnisation de 42 130 euros dont

l’aduction anesthésique et l’extubation en salle de réveil. Si cette

23 386 euros pour les organismes sociaux.

dernière manipulation pouvait avoir été inconsciemment le fait du stomatologiste en per opératoire, elle peut aussi bien être attribuée à

LA COUR DE CASSATION

l’anesthésiste lors de l’intubation ou bien à un personnel infirmier de

Portée devant la Cour de Cassation, celle-ci annule l’arrêt de la

la clinique lors d’une manipulation de la patiente.

Cour d’Appel et condamne le médecin stomatologiste à payer à la

Pour les raisons pré-citées il apparaissait licite de rechercher égale-

plaignante 8 700 euros.

ment la responsabilité des deux autres intervenants.

Cette observation appelle des commentaires et, pour que les relations entre soignants et soignés n’apparaissent pas exagérément

L S

N°42- juin 09

31

(...)

noircis, il m’a semblé important de rapporter quelques chiffres

partiellement manuscrit par le praticien.

concernant l’activité médicale et le contentieux en responsabilité

La qualité de l’information doit porter sur les risques encourus, les

médicale en France.

alternatives thérapeutiques et la prise en charge de la douleur postopératoire.

En effet, on peut grossièrement rapporter chaque année dans notre

C’est au praticien qu’appartient ou que revient le devoir de faire la

pays :

preuve de cette information en cas de litige. Un défaut d’information

- 400 millions d’actes médicaux pratiqués,

induit une perte de chance d’éviter qu’un dommage se réalise pour

- 13 à 14 millions de malades hospitalisés dans les établissements

le patient. Il appartiendra, alors au magistrat, d’évaluer le pourcen-

de soins,

tage du préjudice dont le patient a fait l’objet.

- 20 000 déclarations d’insatisfaction auprès des assureurs.

Seule l’urgence “désengage” le praticien de son devoir d’information.

Parmi celles-ci :

En cas d’expertise, c’est au patient d’apporter la preuve de son préju-

- 5 à 6000 d’entres elles sont traitées en contentieux juridictionnel,

dice et l’expert nommé devra ramener la preuve du dommage, mettre

toutes juridictions confondues,

en évidence une faute médicale et d’un lien de causalité entre les deux.

- dans le cadre des procédures civiles, la plupart des affaires sont d’abord traitées en référé pour expertise et trouvent un terrain de

TYPOLOGIE DES FAUTES MEDICALES :

transaction sur les bases du rapport d’expertise.

Elles relèvent principalement des manquements au devoir d’humanisme, de fautes techniques médicales et de blessures de

Néanmoins, la judiciarisation d’un litige en responsabilité médicale

patients lors d’une intervention.

semble être toujours un drame fort mal vécu tant par le plaignant

Les manquements au devoir d’humanisme consiste en un non-res-

que par le praticien.

pect du secret médical. Il est à noter que tout le personnel paramédi-

Il fut donc logique de rechercher des modes alternatifs pour aider

cal, secrétariat et moyens informatiques relèvent de la responsabilité

les situations conflictuelles qui ont besoin d’être désamorcées.

du praticien. Celui-ci relève également du devoir d’assistance et de

Médiation et conciliation sont donc deux aspects de l’apaisement

recueillir, nous l’avons dit, par une information loyale, claire et

des deux parties.

appropriée, le consentement du patient.

La faute technique médicale, quant à elle, correspond au non res-

Le rapport des risques des professions de santé 2007 des éditions

pect des données avérées de la connaissance médicale. Il s’agit

du GAMM rapporte les chiffres suivants : pour 612 stomatologistes

donc d’un défaut de moyen qui peut s’appliquer dans la réalisation

sociétaires du SOU MEDICAL groupe MACSF, 80 déclarations dont

du diagnostic, du choix du traitement avec évaluation du rapport

79 pour les stomatologistes libéraux ont été adressées. Ceci repré-

bénéfice/risque pour le patient, dans la réalisation de l’intervention

sente la sinistre réalité de 14,8 % en 2007 contre 11,7 % en 2006.

et le contrôle qu’il implique de l’équipe qui entoure le praticien, la

L’analyse de ces déclarations fait ressortir :

surveillance postopératoire qui ne relève pas toute la responsabilité

- une plainte ordinale,

anesthésique.

- 5 assignations en référé,

Parmi la typologie des fautes médicales, il est parfois rapporté une

- 73 réclamations,

blessure conséquence d’une intervention. Sont les plus fréquemment

- une saisine d’une CRCI.

rencontrées :

De notre expérience il ressort que la mise en cause de responsabili-

- les erreurs de côté, de dents,

tés des praticiens relève, la plupart du temps :

- blessures anormales (incision palatine),

- d’un défaut de recueil du consentement éclairé du patient,

- l’oubli d’une compresse, d’un fragment d’instrument (syndesmo-

- de fautes techniques dans l’établissement du diagnostic, dans la

tome faucille, fraise),

réalisation du geste opératoire non dans les règles de l’art,

- le fait du chirurgien par la lésion d’un nerf, d’un organe (ouverture

- d’un défaut de suivi postopératoire.

d’un sinus maxillaire par exemple). Dans le cadre d’une lésion d’un organe, le chirurgien est responsable ipso facto sauf s’il démontre le

LE CONSENTEMENT ECLAIRE :

caractère inévitable de l’atteinte portée.

L’information doit être loyale, claire et adaptée au patient. Elle doit porter sur les risques fréquents et graves. Les éléments de cette infor-

Il nous a semblé intéressant de rapporter le parcours judiciaire de

mation recherchés par le médecins expert sont :

l’événement sus-décrit intéressant de par la conséquence non stoma-

- le délai entre la consultation et l’intervention chirurgicale,

tologique induite et que peut-être un de nos confrères odontologiste

- le nombre de consultations pré-opératoires,

n’aurait pas eu à supporter. Parmi les “fautes médicales” notons que

- la qualité de l’information (documents remis) émanant des sociétés

certaines concernent des événements porteurs de risques (EPR) que

savantes. Bien que en retard, la Société Française de Stomatologie

déclarent les praticiens dans leur procédure d’accréditation.

et Chirurgie Maxillo-Faciale a édité des fiches de risques concernant

Accréditation dont on peut penser qu’elle devrait réduire le risque

certaines interventions qui ont fait l’objet de publications dans la

du “praticien accrédité” d’exposition à ces accidents et par la même

revue de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale et actuellement

induire une réduction de sa cotisation d’assurance en responsabilité

disponibles sur son site internet (www.asfcmf.fr).

civile professionnelle.

Un document signé du patient n’a de valeur que s’il a été au moins

L S

N°42- juin 09

32

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Le point sur la Loi Bachelot

par Dr Philippe Chazelle, Médecin Stomato à Lille, Membre du bureau confédéral

Dès le printemps 2008, l’UMSC et la CSMF ont été les premiers à dénoncer les dangers du projet de loi Bachelot pour la médecine libérale.

Hélas, les faits nous ont donné raison. Le texte final issu de l’Assemblée Nationale puis du Sénat, en dépit des tentatives d’amélioration par la Commission des Affaires Sociales, sur la base des amendements que nous avions proposés, va nuire fortement à l’exercice libéral de la médecine et les mesures adoptées vont compliquer singulièrement la vie et l’exercice quotidien des médecins libéraux :

avec mutualisation entre l’hôpital et la ville ;

• Les cliniques ont désormais la possibilité d’encaisser les honoraires médicaux et salarier leurs praticiens ;

Au final, cette loi distribue les contraintes et pénalités pour l’ensemble des médecins libéraux. Même les médecins généralistes qui pourtant sont décrits comme étant au centre du nouveau dispositif dans l’organisation des soins, se retrouvent fragilisés et affligés d’un grand nombre de contraintes supplémentaires en échange de… rien ! Car le C à 23€ n’est toujours pas d’actualité !

• La mise en place d’autorisation d’absences pour motifs professionnels comme personnels ; • L’amendement Vasselle qui proposait une revalorisation de la médecine générale avant la fin de l’année 2009 avec une dérogation supprimant la règle des 6 mois d’observation, a été retoqué par le Gouvernement.

• Les SROS ambulatoires seront bien opposables, ce qui signe la fin de la liberté d’installation et à terme la fin de la liberté de choix pour les patients ; • La balkanisation de la profession est bien en marche avec la création de 3 collèges pour la représentation des médecins libéraux dans les futures URPS, ce qui débouchera forcément sur une dilution de la représentation syndicale et par voie de conséquence sur un affaiblissement de la défense syndicale des médecins.

Heureusement, in extremis, sous la pression de la CSMF, l’essentiel de l’architecture conventionnelle à savoir la possibilité d’une convention unique, voire de 2 conventions (généralistes et spécialités), est préservée sans possibilité de convention infra-catégorielle comme a tenté de l’imposer une fois encore la Ministre ;

Pourtant ce texte a été inspiré, soutenu et revendiqué par un syndicat qui se revendique des généralistes, MG France !

Par ailleurs, depuis 2007, le système conventionnel est en panne. Il est bloqué à la fois de l’extérieur par le Gouvernement qui fait tout pour l’étrangler mais aussi de l’intérieur par les « ennemis » de la Convention de 2005, MG France qui s’est rallié à cette Convention et la FMF qui participe à toutes les réunions sans jamais avoir matérialisé sa signature.

• La définition de l’organisation des soins enferme le généraliste dans le 1er recours et donne une vision très règlementée de la profession alors que la bonne définition était celle du médecin traitant beaucoup plus ouverte, en particulier aux médecins spécialistes, qui entrent en 1er recours dans le cadre de nombreuses pathologies ;

Entre 2005 et 2007, cette Convention a permis la réalisation d’avancées significatives, notamment : • L’engagement dans une dynamique de maîtrise médicalisée qui a permis la réalisation de plus de 2 milliards d’euros d’économies pour l’assurance maladie, une partie de ces économies devant permettre le

• La taxe Bachelot (d’un montant de 2 850€ par an) pour pouvoir continuer à exercer à temps plein la médecine générale en ville sera bien mise en œuvre dans 3 ans ;

financement de la revalorisation des honoraires médicaux.

• L’engagement d’une dynamique de réactualisation des tarifs des actes médicaux dont certains étaient restés bloqués depuis près de 15 ans : la revalorisation du tarif des consultations avec un C porté de 20€ à 22€ et la signature du C à 23€ dont la mise en œuvre a été stoppée, les consultations des spécialistes portées de

• L’obligation de la télétransmission des feuilles de soins sous peine d’une taxe; • Le rétablissement de la permanence des soins obligatoire dans une version étatisée sous la coupe des ARS et

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N°42- juin 09

34

Depuis 2007, il ne se passe plus rien. Tous les prétextes sont bons pour retarder les échéances, objectifs de maitrise partiellement atteints, crise économique, absence de mesures fortes sur la démographique, d’absence de modération des dépassements d’honoraires, organisation des Etats Généraux de l’Organisation des Soins, la discussion au Parlement de la loi HPST… Demain, ce sera la mise en œuvre d’un PLFSS 2010 d’austérité qui imposera un nouveau plan d’économie aux seuls soins de ville.

25€ à 28€, l’extension du C2 dont la mise en œuvre a été là encore bloquée, la rémunération du forfait pour les ALD (40€), la revalorisation des actes techniques par la mise en place de la CCAM technique, dont la troisième tranche qui permettrait d’atteindre la valeur cible pour l’ensemble des actes est toujours bloquée.

• La reconnaissance de la PDS volontaire, organisée et désormais rémunérée y compris les jours fériés et les ponts, en ville pour les médecins généralistes et en cliniques pour certains médecins spécialistes.

• La mise en place de mesures incitatives pour la démographie médicale (majorations de 20 % des honoraires médicaux dans les zones sous dotées).

La mise en œuvre de la loi Bachelot suppose la prorogation de la Convention actuelle dont l’échéance est fixée au 11 février 2010, le temps de mettre en place les ARS et les futures URPS.

• La préservation du secteur II et l’ouverture d’un espace de liberté pour les médecins de secteur I hors parcours de soins.

• Est-il utile de prolonger une convention qui est en panne, une panne organisée ?

• Ne faut-il pas imposer une nouvelle négociation conventionnelle pour faire bouger les lignes ?

Il reste encore à mettre en œuvre la CCAM clinique très attendue notamment par l’ensemble des spécialités cliniques.

Ce sont ces questions que la CSMF posera lors de l’Assemblée Générale Extraordinaire du samedi 13 juin prochain.

Toute cette dynamique est aujourd’hui cassée, bloquée.

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Informations syndicales

Infos juridiques JOURNEE DE SOLIDARITE DANS LES CABINETS MEDICAUX : RIEN NE CHANGE

conséquences pécuniaires ne sont pas les mêmes.

En l’absence d’accord de branche dans les cabinets médicaux,

de préavis, il doit lui verser une indemnité compensatrice de pré-

c’est par un accord d’entreprise ou à défaut, par l’employeur, que

avis égale à la rémunération qu’il aurait perçue s’il avait travaillé

les modalités d’accomplissement de cette journée sont fixées.

pendant cette période. En outre, le contrat de travail ne prend fin

Il peut s’agir :

qu’au terme du préavis même s’il celui-ci n’est pas exécuté.

- du travail d’un jour férié précédemment chômé autre que le 1er

Si c’est l’employeur qui, de sa propre initiative, dispense le salarié

En revanche, si c’est le salarié qui demande à son employeur de

Mai,

ne pas exécuter son préavis ou de le raccourcir, l’employeur peut

- du travail d’un jour de RTT ;

refuser ou donner son accord. S’il accepte, l’employeur se trouve

- de toute autre modalité permettant le travail de sept heures pré-

de fait dispensé de son obligation de verser une indemnité. Le

cédemment non travaillées.

contrat de travail est alors rompu au jour du départ du salarié de l’entreprise.

DANS QUEL CAS LE SALARIE PEUT ÊTRE DISPENSE D’EFFECTUER SON PREAVIS ?

Assedic, estiment que le salarié qui renonce volontairement au

Lors de la rupture du contrat de travail à durée indéterminée, le

revenu qu’il aurait dû percevoir de son employeur pendant le pré-

salarié doit effectuer son préavis, sauf faute grave rendant impos-

avis, ne peut prétendre au revenu de remplacement (allocation

sible son maintien dans l’entreprise, ou faute lourde, ou force

chômage) dont le versement incombe à l’Assedic, entre la date de

majeure.

la fin de son contrat de travail et la date de la fin théorique de son

En principe, l’employeur ne peut donc pas priver un salarié de

préavis.

préavis, dont la durée peut varier suivant les conventions collec-

Enfin, les parties peuvent convenir d’un commun accord de la dis-

tives, ou le contrat de travail, ou à défaut le Code du travail, en

pense totale ou partielle du préavis, avec ou non versement

fonction de l’ancienneté du salarié dans l’entreprise.

d’indemnités.

Toutefois, la dispense de préavis est possible lorsqu’elle est demandée par l’une des parties et acceptée par l’autre, mais ses

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A noter que dans cette situation, la Cour de cassation, et donc les

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Infos juridiques

EXERCER HORS CONVENTION : QUELLES CONSEQUENCES ?

Sauf lorsque le médecin a fait l’objet d’une sanction le plaçant hors

cotisations d’allocations supplémentaires de vieillesse (ASV) et

Convention pour une durée limitée dans le temps, le médecin a le

celles de l’allocation de remplacement de revenus (ADR).

choix d’exercer hors convention.

Ce choix peut se faire au moment de l’installation mais il peut éga-

• Le praticien doit toujours cotiser à une URSSAF pour sa couver-

lement se faire en cours d’exercice. En effet, pour les praticiens qui

ture maladie et les prestations familiales.

ont déjà signé la convention, celle-ci prévoit que “Conformément à

La CPAM ne prend plus en charge, comme elle le fait pour un

l’article L 162-15 du code de la Sécurité sociale, le médecin qui

médecin conventionné, les 9,7 % du montant du revenu net de

souhaite ne plus être régi par les dispositions de la convention en

dépassements d’honoraires du praticien pour l’assurance maladie,

informe la caisse primaire de son lieu d’installation par lettre

maternité, décès et les 5 % du montant du revenu net de dépasse-

recommandée avec avis de réception. Sa décision prend effet un

ments d’honoraires jusqu’au plafond, puis les 2,9 % des cotisations

mois après la date de réception de son courrier par la caisse”.

pour les allocations familiales.

EN

PRATIQUE , QU ’ EST CE QUE CELA IMPLIQUE

?

• Le médecin qui exerce hors convention et qui ne souhaite plus dépendre de l’assurance maladie ne doit bien évidemment pas

AUTOTRAITEMENT ET COLLECTE DES DECHETS D’ACTIVITE DE SOINS A RISQUE (DASRI)

inviter les assujettis à refuser de se conformer aux prescriptions de la législation de sécurité sociale et notamment de s’affilier à un organisme de sécurité sociale ou de payer des cotisations et contributions dûes, ce qui selon les dispositions de l’article L114-8 du

Un décret du 6 novembre 1997 a établi la responsabilité des producteurs de déchets d’activité de soins à risque(DASRI), « toute personne qui produit des DASRI est tenue de les éliminer » (article R1335-2 du Code de la santé publique).

code de la sécurité sociale, est punissable d’un emprisonnement de

Au domicile des patients, ce la ne pose plus guère de problème quand ces

six mois et d’une amende de 15000 euros ou de l’une de ces deux

déchets sont produits par les professionnels de santé eux-mêmes au même

peines seulement.

titre que ceux produits à leur cabinet. C’est en effet à ces derniers que

Il en est de même pour les dispositions du Code de déontologie et

relève la responsabilité de les éliminer.

les bonnes pratiques médicales édictées par la Haute Autorité de santé (HAS) que le médecin est tenu de respecter.

Cela devient plus compliquer pour les déchets produits par les patients en autraitement car ils sont légalement responsables de leur élimination. En effet, les filières d’élimination ne sont pas toujours parfaitement organisées.

• Le médecin reste tenu de fixer ses tarifs avec tact et mesure.

Depuis 2003, les patients ont l’obligation de jeter leurs déchets dans les

• Concernant les patients d’un médecin hors convention, le remboursement se fera sur la base du tarif d’autorité (article L.162-510 CSS) « Les honoraires, rémunérations et frais accessoires des

collecteurs jaunes disponibles en pharmacie, auprès des associations de patients ou de certaines collectivités et cela est en principe à la charge du malade. Mais la collecte au final de ces boîtes se fait de manière tout à fait disparate sur le territoire.

médecins qui n’adhèrent pas à la convention ou qui ne sont pas régis par le RCM, donnent lieu à remboursement sur la base du

L’article 30 de la loi de finances pour 2009 a donc tenté de régler la ques-

tarif d’autorité ».

tion, sans tenir compte des travaux actuels de concertation. Elle a ainsi prévu une obligation de collecte sur tous les déchets d’activités de soins à

Ce dernier est fixé à 0,98 €.

Quant aux patients bénéficiant de la couverture médicale universelle (CMU), les soins effectués par le praticien hors convention ne

risque infectieux (DASRI) produits par les patients en auto-traitement à la charge des officines, pharmacies à usage intérieur et des laboratoires d’analyses de biologie médicale.

sont pas pris en charge par l’assurance-maladie et le patient devra Les députés, lors du vote du projet de Loi HPST, ont adopté un amende-

régler les actes.

ment qui précise la portée de cette obligation sachant que la définition est

• Décider d’exercer hors convention n’a aucune conséquence sur le contrat d’assurance responsabilité civile professionnelle (RCP) du

sujette à diverses interprétations et peut inclure de nombreux déchets pour lesquels il n’y a aucun problème d’élimination particulier (pansements usagés par exemple), ce qui pourrait entraîner d’inutiles surcoûts.

praticien. Il est toujours tenu de cotiser à la caisse autonome de

Ils ont ainsi précisé que le principe de responsabilité élargie du produc-

retraite des médecins français (CARMF), mais ne verse plus les

teur, visé à l’article L. 4211-2-1 du code de la santé publique, s’applique uniquement aux déchets de soins piquants-tranchants.

L S

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37

Informations syndicales

Infos juridiques

COMMENT ORGANISER LA CESSION DE VOTRE CLIENTELE ?

Depuis un arrêt du 7 novembre 2000, la jurisprudence reconnait la

cédant devra aussi remettre son fichier clientèle en totalité à son suc-

validité des cessions de clientèle, bien qu’en pratique, les conven-

cesseur, prévenir sa clientèle du changement de praticien, en

tions de présentation fonctionnaient déjà avant cette date.

l’engageant à reporter sa confiance sur son successeur, tout en sau-

La convention de présentation s’analyse comme le contrat par lequel

vegardant sa liberté de choix. Il est également souhaitable de faire

un médecin s’engage à présenter un successeur à sa clientèle,

paraître une annonce dans la presse local afin d’informer son réseau

moyennant une indemnité, à condition que soit sauvegardée la

professionnel de son départ et de sa succession.

liberté de choix du patient.

- Présenter son successeur à son réseau professionnel, selon des modalités convenues préalablement;

Si vous cessez votre activité et avez trouvé un successeur, il vous faut

- Ne pas concurrencer son successeur après son départ (clause de

alors conclure, en tant que cédant, un contrat de cession avec le

non concurrence sur un périmètre donné et pendant un temps donné)

médecin qui va reprendre votre clientèle.

- S’engager à remettre le droit au bail à son successeur, après accord préalable du bailleur, ainsi que l’ensemble du matériel du

LE CONTRAT CLIENTELE

DE

PRESENTATION

DE

cabinet.

Le contrat doit préciser clairement les obligations de chacune des

Quant à l’acheteur :

parties. Il existe des contrats types, notamment un proposé par le

- Il s’engage à verser le prix de la vente prévu par contrat dont la

Conseil de l’Ordre des médecins. Mais il convient de l’adapté très

fixation pourra tenir compte de l’obligation de non réinstallation

précisément à votre situation personnelle, avec éventuellement l’aide

souscrite par le vendeur.

d’un juriste ou d’un avocat spécialisé.

- Il s’engage à faire procéder à l’enregistrement de l’acte de cession

Une fois signé, il conviendra de l’adresser au Conseil départemental

auprès des impôts dans un délai d’un mois à compter de la signature

de l’Ordre qui vérifiera qu’aucune clause ne porte atteinte à la déon-

(droits d’enregistrement déductibles en frais professionnels).

tologie.

Il convient d’informer la clientèle du changement, soit par courrier,

Concernant le cédant, il s’engage à :

soit par affichage dans la salle d’attente, en l’engageant à reporter

- Présenter son successeur à sa clientèle. Il est souhaitable de prévoir

sa confiance sur son successeur, tout en préservant la liberté de choix

une période de remplacement préalable ou de collaboration. Le

des patients. En effet, la validité du contrat de présentation est

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conditionnée à la sauvegarde de cette liberté essentielle.

la diminution du prix de cession.

EVALUER LA CLIENTELE ET FIXER UN PRIX

S’agissant de l’évaluation des éléments corporels du cabinet, et plus précisément du matériel, il est en principe évalué de gré à gré, en

C’est une question importante et difficile. En effet, toutes les clien-

tenant compte de la date d’acquisition, de la valeur marchande, de

tèles n’ont pas la même valeur et le prix peut varier d’un quartier à

l’état général, de sa valeur de remplacement, et de l’amortissement.

l’autre, d’une commune ou d’une région à l’autre.

Il faut distinguer et différencier d’une part, la valeur vénale de la

A titre comparatif, il est possible d’interroger l’administration fiscale

clientèle, c’est-à-dire du droit de présentation, et d’autre part,

afin de connaître à quel prix fut céder d’autres clientèles médicales

le prix de la cession des autres éléments corporels (droit au

de cabinets voisins.

bail, matériel…).

Il existe également des sociétés spécialisées dans le conseil financier

S’agissant de la valeur du droit de présentation de la clientèle, le

des professions libérales qui vous proposent d’évaluer votre clientèle

calcul du prix se fait en principe sur la base de la moyenne des

en suivant notamment une méthodologie inspirée de l’évaluation

chiffres d’affaires des 3 dernières années, moyenne calculée à par-

d’entreprise.

tir des documents comptables. Le prix de vente est fixé à un pour-

Sachez que rien ne vous interdit de céder votre clientèle à titre gra-

centage de cette moyenne.

tuit.

Mais d’autres critères plus subjectifs peuvent rentrer en ligne de

Cette cession s’apparente fiscalement à une donation entre tiers et

compte comme la quantité de patients, l’âge moyen de la clientèle,

seront dus des droits de mutation à titre gratuit basés sur la valeur

la diversité ou non de pathologies et de soins, les lieux d’habitation

vénale de la clientèle. Toutefois, en application des dispositions de

de la clientèle, l’ancienneté de la clientèle et sa fidélité au cabinet, la

l’article787 C du CGI, sont exonérés de droits de mutation à titre

réputation du cabinet, l’offre de soins dans le secteur ou les modali-

gratuit, à concurrence de 75 % de leur valeur, les donations en

tés concrètes de présentation de la clientèle etc.

pleine propriété des biens meubles et immeubles, corporels et incor-

En réalité, c’est surtout la loi de l’offre et la demande qui permet de

porels, affectés à l’exploitation d’une entreprise individuelle ayant

fixer la valeur de la cession. Il est toujours possible de partir de la

une activité industrielle, commerciale, artisanale, agricole ou libé-

valeur de la clientèle déterminée par les usages de la profession,

rale. Le donateur doit détenir l’entreprise depuis au moins deux ans.

mais tout sera affaire de négociation. D’autant que l’évolution des

Le donataire doit, d’une part, prendre dans l’acte de donation

modes d’exercice telle que la tendance générale au regroupement

l’engagement de conserver pendant quatre ans à compter de la

des praticiens et la diminution de la démographie médicale entraîne

transmission les biens affectés à l’exploitation et doit, d’autre

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part, poursuivre effectivement pendant trois ans l’exploitation

- fournir le travail convenu ;

de l’entreprise.

- verser la rémunération convenue, y compris l’intégralité de l’indemnité de congés payés ;

D’UN POINT DE VUE FISCAL

- respecter les conditions essentielles du contrat.

Les indemnités perçues à l’occasion de la cessation totale ou partielle d’activité, dès lors qu’elles rémunèrent un transfert de

De même, le salarié dont le contrat a été maintenu à la suite de

clientèle, relèvent du régime des plus et moins-values profes-

la cession doit respecter toutes les obligations nées du contrat et

sionnelles qui prévoit une imposition au taux de 27% s’il s’agit

s’il refuse de poursuivre son travail, il y a rupture du contrat de

d’une plus-value à long terme et une intégration aux bénéfices

son fait. Cette rupture produit alors les effets d’une démission.

imposables s’il s’agit d’une plus-value à court terme.

CAS PARTICULIERS : Toutefois, la loi du 30 décembre 2005 a prévu deux nouveaux

• Dans l’hypothèse où vous cessez votre activité et où vous

dispositifs d’exonération extrêmement favorables en matière de

n’avez malheureusement pas trouvé de successeur, vous devez

cession d’activité professionnelle :

impérativement conserver les dossiers médicaux de vos patients de façon à pouvoir répondre éventuellement à toute sollicitation

L’ EXONÉRATION PRÉVUE DANS LE CADRE D ’ UN RETRAITE ( ARTICLE 151 SEPTIES A DU CGI) ;

d’un patient désirant que son dossier le concernant soit transmis

DÉPART À LA

au praticien qu’il aura désigné. Attention, compte tenu des

Les plus-values réalisées pourront dans ce cas être exonérées si:

délais de prescription des actions en responsabilité, il est plus

- l’activité a été exercée pendant au moins 5 ans ;

que conseiller de conserver les dossiers médicaux pendant au

- la cession réalisée à titre onéreux porte sur l’intégralité de

moins 30 ans.

l’exploitation (hors biens immobiliers bâtis ou non bâtis) ; - le cédant n’exerce pas, directement ou indirectement, un

• En cas de décès du médecin, la famille du défunt doit organi-

contrôle sur l’entreprise ou la société cessionnaires.

ser la présentation de clientèle avec un éventuel successeur qui

Seules les contributions sociales de 11% seront exigibles.

s’installe où avec un médecin déjà installé à proximité.

Dans les deux cas, la clientèle doit être informée par courrier et

L’ E X O N É R AT I O N P R É V U E D A N S L E C A D R E D E S T R A N S M I S SIONS D ’ ENTREPRISES ( ARTICLE 238 QUINDECIES DU CGI);

la parution d’une annonce dans la presse est conseillée.

Le cédant ne sera redevable d’aucune plus-value sur la cession

siers médicaux, le conseil départemental de l’ordre des méde-

de son cabinet médical dans la mesure où la valeur du fonds

cins reste l’intermédiaire obligé dans le souci de l’intérêt public

libéral n’excède pas 300 000 euros. Si la valeur du fonds est

et du respect de la confidentialité des données nominatives pour

comprise entre 300 000 et 500 000 euros, la plus-value sera

gérer toute demande de transmission d’un dossier au médecin

exonérée mais seulement partiellement.

désigné par un patient.

Les conditions pour bénéficier de cette seconde exonération :

En ce qui concerne les médecins stomatologistes

- l’activité a été exercée pendant au moins 5 ans ;

ayant une activité d’odontologie et souhaitant

- la cession réalisée à titre onéreux porte sur l’intégralité de

céder cette partie de leur clientèle à un confère

l’exploitation (hors biens immobiliers bâtis ou non bâtis) ;

odontologiste on peut proposer le schéma suivant

- le cédant n’exerce pas, directement ou indirectement, un

qui semble ne pas poser trop de difficultés ordi-

contrôle sur l’entreprise ou la société cessionnaire.

nales. Il ne faut pas parler de cession de clientèle (toujours

Toutefois, dans le cas où la famille veut se décharger des dos-

susceptible d’irriter les Ordres) mais y substituer une clause de

LE SORT CABINET

DU

PERSONNEL

DU

non réinstallation géographiquement vaste qui peut justifier d’une indemnité pécuniaire.

En cas de cession du cabinet médical et donc modification dans

Bien entendu les notions de présentations de clientèle, de trans-

la situation juridique de l’employeur, la Loi oblige le successeur

mission de fichier ne peuvent pas être mentionnées dans le

à reprendre tous les contrats de travail en cours au jour de la

contrat entre le cédant et l’acquéreur.

cession (c. trav. art. L. 1224-1).

Enfin l’évolution des champs d’activité des différentes profesAinsi, le nouvel employeur a l’obligation de :

sions de santé est importante (nous connaissons bien ce pro-

- poursuivre les contrats (s’il s’y refuse, il y a rupture du contrat

blème) avec même, comme actuellement, des délégations de

de son fait) ;

compétences entre professionnels. Donc ces propos seront vrai-

- ne pas poser de conditions à la reprise des salariés, puis-

semblablement évolutifs.

qu’elle lui est imposée par la loi ;

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B.BRAUN

gros plan...gros plan...gros plan...gros plan...

Per Göthberg, Directeur Commercial, depuis 11 ans chez B.BRAUN, et Céline Paoli, Spécialiste de Gamme Dentaire depuis fin 2008, nous présentent les compétences de B.BRAUN dans la pratique dentaire.

1. Fondé par Gottfried Jetter en 1867, Aesculap est

pratique pour la pratique ». Ceci vaut tant pour les

devenu

mondial

nouveaux domaines d’innovation tels que la microchi-

d’instrumentation de chirurgie. Aesculap développe et

rurgie pour la parodontologie, l’endodontie et

le

plus

grand

fabricant

fabrique de l’instrumentation dentaire

l’implantologie, que pour le

depuis plus de 100 ans. Aesculap fait

domaine des instruments

aujourd’hui

groupe

standard destinés aux den-

B.BRAUN, l’un des leaders mondiaux

tistes. Les produits Aesculap

de matériel médicochirurgical et de

ont fait leurs preuves dans

produits pharmaceutiques. Sur le

la pratique quotidienne, en

marché dentaire en France nous pro-

terme de coûts également.

posons

partie

du

principalement

de

l’instrumentation spécifique dentaire

4. En conclusion : La pratique dentaire

et des sutures.

fait face aujourd’hui à des mutations profondes. Les connaissances médicales et

2. Parmi les nouveaux produits sortis

technologiques

cette année, nous voudrions particu-

d’effectuer des interventions opératoires

lièrement vous présenter le nouveau

toujours plus précises et mieux tolérées.

actuelles

permettent

système de fixation d’os, indiqué lors des greffes auto-

L’élément décisif de ce progrès, outre l’amélioration

gènes en vue de la pose d’un implant dentaire.

croissante des possibilités diagnostiques, réside dans le

Ce système consiste en un tray avec la nouvelle pince

perfectionnement parallèle des instruments dentaires

de fixation d’os, les nouvelles vis en titane, un tournevis

dans leur ensemble.

avec un manche de sécurité, des fraises et des possibili-

Par ses produits novateurs Aesculap apporte une

tés de rangement pour d’autres instruments.

contribution décisive à cette évolution.

Les nouvelles vis à petites têtes cruciforme et plates sont stockées dans des minicassettes ouvertes qui rendent possible le nettoyage mécanique avant la stérilisation des vis implants. Les numéros des lots sont imprimés sur les minicassettes pour simplifier la traçabilité. La tournevis maintient la vis par frottement et grâce à la double sécurité sous forme d’un manche de maintien.

La pince de fixation, finalement possède des embouts de préhension qui s’adaptent à toutes les situations anatomiques.

3. Notre réputation en accessoires d’implantologie est basée sur l’étroite coopération avec les praticiens. Les développements Aesculap naissent toujours « de la

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A Votre Service

A

A GENDA

NOTER SUR VOTRE

18, 19 et 20 juin 2009 18ÈMES JOURNÉES DENTAIRES DE NICE Nice - Acropolis Expositions

Info : Journées Dentaires de Nice 28, Bd Raimbaldi 06000 Nice Tel: 33 (0)4 93 13 03 21- fax: 33 (0)4 93 13 47 02 http://www.jdn-congres.org Journees.dentaires.nice@wanadoo.fr

10, 11 et 12 septembre 2009 45ÈME CONGRÈS FRANÇAIS DE STOMATOLOGIE ET CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE Nancy (Palais des Congrès) SFSCMF - Société Française de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Programme : Tumeurs bénignes des maxillaires, dysmorphoses maxillo-mandibulaires : les béances, pathologie de l’ATM, implantologie,piézochirurgie, réparation des nerfs sensitifs, malformations faciales, matériaux de comblement et rajeunissement facial esthétique, chéloïdes et cicatrices hypertrophiques, os versus substituts osseux, pathologie des glandes salivaires, ostéonécrose et biphosphonates, traumatologie,

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brûlures et séquelles.

Info : SFSCMF - Société Française de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale 1, rue de Germont 76031 Rouen Tel: 03 83 85 16 01 Fax: 03 83 85 11 69 ou (0)2 32 88 81 46 www.sfscmf.fr • contact@sfscmf.fr jf.chassagne@chu-nancy.fr

24 - 28 novembre 2009 Congrès ADF - ASSOCIATION DENTAIRE FRANÇAISE Info : 7, rue Mariotte 75017 Paris Tel: 01 58 22 17 37 • Fax: 01 58 22 17 40 http://www.adf.asso.fr adf@adf.asso.fr

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Grâce à une gamme étendue de bras de distribution et de consoles porte-instruments (optionable), on obtient des mouvements allégés, précis et parfaitement équilibrés.

Par une conception ingénieuse et sophistiquée en matière d’hygiène, l’équipe dentaire est capable de suivre des procédures préventives et de contrôler le risque infectieux.

Ces units sont un excellent choix pour toute équipe dentaire attachée à fournir un traitement de haute qualité.

une ergonomie adaptée au couple patient - praticien

Planmeca France, 28, bd Auguste Pageot, 44000 Nantes tél 02 51 83 64 68, fax 02 51 83 64 69 mél : planmeca.france@wanadoo.fr concessionnaires Planmeca voir : www.planmeca.com/fr

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