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L A L ETTRE DE LA

S TOMATOLOGIE par l’Union des Médecins spécialistes

LS

en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale

novembre 09 Numéro 44

Ma prise de clichÊs sans fil, c’est aussi un nouveau bien-être pour mes patients."

La prise de vue à 360°

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o

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Décidément novembre est un mois déterminant pour notre

- soit opter pour un refus de tout compromis avec le monde

spécialité !

dentaire et regarder les odontologistes créer leur diplôme

Nous sommes de nouveau confrontés à un choix important.

et leur formation en parallèle avec la nôtre,

En effet le projet de remplacement du DES de stomatologie

- soit choisir l’opportunité d’accompagner les réformes uni-

par un diplôme de chirurgie orale avec double entrée (den-

versitaires médicales et dentaires, de médicaliser les études

taire et médicale) est sur le point d’aboutir, et le Collège

dentaires au sein de cette nouvelle formation qui se fera à

t

des hospitalo-universitaires français de chirurgie maxillo-faciale et stomatologie a décidé de procéder à un vote sur cette

i

nouvelle formation. (cf lettre adressée aux professeurs page 49) Il y a deux ans un projet avait été rejeté

Quel avenir pour notre profession ?

d

car il ouvrait la voie, certes de façon

parité et sous le contrôle des services hospitalo-universitaires de chirurgie maxillofaciale et stomatologie.

En d’autres termes soit l’isolationnisme et ses conséquences, soit relever le défi d’un partenariat avec les odontologistes en gardant la main sur l’enseignement.

exceptionnelle, à des odontologistes de parvenir à une for-

Soit on fige notre spécialité sur son passé, soit on tourne le

mation en chirurgie maxillo-faciale.

regard vers le futur et on partage notre avenir avec les

Cette possibilité a été supprimée et l’accès à la chirurgie

odontologistes dans une attitude plus pragmatique.

é

maxillo-faciale ne pourra se faire qu’à l’issue d’études médicales complètes.

Nous pensons que ce choix est fondamental non seulement

Pendant ces deux années nos collègues odontologistes ont

pour les enseignants mais aussi pour la profession dans

bien entendu continué leur lobbying pour imposer leur chi-

son ensemble.

rurgie orale (épisode des 98 actes, tentative presque réussie d’obtenir un diplôme de spécialité en chirurgie orale).

Ce sera donc à la fédération de se prononcer afin que l’ensemble des éléments constitutifs de notre spécialité puisse

Face à cette poussée inexorable du monde dentaire, quelle

s’exprimer.

attitude à adopter ?

La Lettre de la Stomatologie par l’Union des Médecins Spécialistes en Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale 79, rue de Tocqueville 75017 PARIS Directeur de la Publication Dr C. ROUILLON

Dr F. Dujarric

LS

Rédacteur en Chef Dr F. DUJARRIC Comité de Rédaction Dr F. BILLOT-CHERET Dr A.V. MONS-LAMY Dr S. OSTERMEYER Dr J.B. KERBRAT Dr P. OTTAVI Imprimé en France

o m m a i r e

4

SOULEVE DE SINUS ET OSTEOTENSEUR® : LE FRACTAL® LIFT

12

EFFICACITE DES LASERS EN PARODONTOLOGIE

22

Laser Diode :Cas pratiques

24

Imagerie sectionnelle et radioprotection : intérêt du cone beam

31

Adhérez !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

32

Mise en charge immediate : “all-is-e procedure”

39

Informations syndicales

40

Nouveautés

44

Informations juridiques

50

A noter sur votre agenda

ISSN 1296-6339 A l’exclusion des éléments relatifs à la publicité votre correspondance doit être adressée à : U.M.S.C. GOMED 79, rue de Tocqueville 75017 PARIS Tél. 01 44 29 01 23 Fax 01 40 54 00 66

Publicité et Réalisation P.P. COM’ 28, rue des Petites Ecuries 75010 PARIS Tél. 01 42 46 64 75 Fax 01 42 46 02 89 www. ppcom.fr • info@ppcom.fr

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Informations syndicales

3

implantologie

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SOULEVE DE SINUS ET OSTEOTENSEUR® : LE FRACTAL® LIFT

Guillaume Odin, Hôpital Pasteur – Service d’ORL et Chirurgie Maxillo-faciale, CHU Nice Renaud Petitbois, 9 rue Lémeray, 06600 Antibes Gérard Scortecci, 19 rue Rossini, 06000 Nice

PRINCIPE

seur, ont été spécifiquement paramétrés pour déclencher une acti-

Déclencher par des moyens mécaniques (Osteotenseur®) une

vation osseuse (« bone activation ») sans entrainer d’effets collaté-

ostéogenèse intra- et para-sinusienne pré-implantaire en provo-

raux indésirables (débris osseux, blessure d’éléments vitaux, etc.).

quant une arrivée massive de cellules souches sous la membrane

Leur état de surface poli miroir recouvert de carbone adamantin

sinusienne et sous le périoste (Fig. 1) du secteur à équiper. Cette

(Fig 3a) a été testé en culture cellulaire humaine (Fig. 3b). Sa par-

préparation s’effectue de façon minimal invasive sans aucune élé-

faite innocuité et sa dureté extrême empêchent toute pollution du

vation de lambeau.

futur site à implanter. Si la pointe venait à casser, elle peut être lais-

Il s’agit de préparer le futur lit receveur de l’implant 45 à 90 jours

sée sans risque in situ compte tenu de sa biocompatibilité avérée

avant l’implantation.

(1).

3a Dispositif pour vérification de la biocompatibilité de l’état de surface

3b Etat de surface favorisant l’accroche des osteoblastes

CASCADE OSTEOGENIQUE L’Osteotenseur® réalise une mécanothérapie moléculaire. Il y a formation d’un canal transmatriciel faisant communiquer l’endoste et le périoste. Il s’en suit un phénomène de distraction osseuse entraînant une modification des tensions internes de la matrice. Cette activation entraîne une mobilisation cellulaire locale et à distance le long des parois vasculaires où sont recrutés les progeniteurs. Un caillot suivi d’un cal osseux renforce l’ostéoarchitecture locale. On 1. Acteurs de la cascade ostéogénique

assiste à une transformation de l’os initial généralement de type IV dans les régions sinusiennes en os de type II actif.

OSTEOTENSEURS® (F IG 2)

L’ IMPLANT F RACTAL ® L’implant Fractal® (Victory, Nice) est le résultat de 35 ans d’expérience clinique et de recherche en implantologie. Il n’y a pas d’équivalent permettant une distraction micrométrique en douceur du plancher tout en respectant l’intégrité de la membrane de Schneider (2).

Il s’agit d’une manœuvre minimale invasive réalisée à l’aide d’un implant spécifiquement profilé pour permettre un soulevé du plancher sinusien sans effraction de la membrane.

Une préparation ostéogénique préalable à l’aide d’Ostéotenseurs® est indispensable (3).

Cinq éléments fondamentaux caractérisent l’implant Fractal® : 1. Un apex arrondi non agressif empêchant toute déchirure de la membrane sinusienne 2. Ostéotenseurs® manuel et rotatif (« Bone Activators® »)

2. Un orifice apical central avec deux conduits latéraux, débou-

Ces instruments, disponible en version manuelle, rotative ou pul-

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N°44 - novembre 09

chant chacun sur un canal hélicoïdal permettant l’évacuation de la

4

(...)

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implantologie

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pression hydraulique apicale vers la crête (sang, fluides) lors de la

qui agit comme un activateur des cellules osseuses (« Bone

mise en place de l’implant. Ce dispositif empêche également de

Activator® »).

comprimer les zones à risques (nerfs, artères, membranes, etc.).

Un délai minimum d’attente de 60 jours après la préparation initiale à l’Osteotenseur® est nécessaire. Vérifier à 45 jours l’effica-

3. Macro-spires micro filetées à concavité apicale

cité de l’activation à l’Ostéotenseur®.

Cette configuration permet de multiplier par 4 la surface de contact

Dans les faibles hauteurs d’os dense ≤ 5 mm, où la sonde manuelle

os-implant. Lors du soulevé du plancher sinusien, celui-ci est dis-

a du mal à pénétrer, utiliser un Ostéotenseur® rotatif. La pointe

tracté verticalement, de façon sélective, le long de la paroi implan-

ultrafine de l’Ostéotenseur® ne laisse aucune séquelle si elle tra-

taire. La concavité apicale des macrospires également microfiletés

verse la membrane sinusienne.

pousse latéralement et en avant la masse osseuse néoformée ainsi

L’Ostéotenseur® doit être appliqué chaque fois que la hauteur d’os

que la membrane sinusienne qui est soulevée sans risque de déchi-

est ≤ 10 mm ou que la densité osseuse est médiocre (type IV).

rure et/ou perforation. De plus, les macros spires à concavité inver-

L’avantage est d’augmenter la masse de cellules actives avant de

sées freinent et contrôlent en douceur la progression de l’implant

placer l’implant.

lors du vissage. Elles évitent l’intrusion et le contact direct du corps

Une fois le délai de 45 jours écoulé, on va pouvoir implanter à

de l’implant avec la membrane grâce à l’interposition constante du

l’aide d’un ou plusieurs implants Fractal®. Il faut éviter de tous les

tissu osseux récolté dans la concavité des macrospires. Le corps de

placer en même temps dans les secteurs difficiles. Il vaut mieux pro-

l’implant qui fait suite à l’apex arrondi est auto-taraudant, ce qui

céder par étape à 45 jours d’intervalle (Fig. 4).

permet une progression facile avec un minimum d’effort et sans

M ÉTHODE (F IG . A, B, C)

échauffement. Les calories et les fluides pourront s’évacuer en crestal grâce aux deux canaux hélicoïdaux qui parcourent l’implant.

4. Stop crestal et plateforme différentielle (« platform switching ») La région crestale de l’implant se termine par une zone plus large que le corps. Ce stop crestal participe au blocage de l’implant lors de sa progression intra sinusienne. Il évite toute fuite intempestive du Fractal dans le sinus. Le pilier prothétique, plus étroit que l’émergence implantaire, vient se bloquer grâce à un serrage conique. Ce dispositif permet un parfait recouvrement tissulaire à l’émergence.

5. Un seul foret à paliers pour réaliser l’intégralité de l’ostéotomie sans échauffement.

FRACTAL® LIFT (F IG . 4) Cette technique s’applique uniquement dans les secteurs infra sinusiens dépourvus de pathologie. On réalise un soulevé du plancher

Fig. A

sinusien à l’aide d’un implant Fractal® spécialement profilé pour ce type d’intervention. Les diverses étapes sont réalisées sans élévation de lambeaux (« flapless »).

4. Analyse et vérification radiologique

Pour que le Fractal® Lift fonctionne, il faut atteindre une masse osseuse critique permettant au foret à paliers de transporter une quantité d’os de forage suffisante pour ne jamais percer la membrane (hauteur d’os minimal ≥ 2 mm à t = 0). Cette masse de tissu néoformé est obtenu par le passage préalable de l’Ostéotenseur®

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Fig. B

6

(...)

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nul compte tenu de l’état de surface lisse et de la finesse de la pointe de l’Osteotenseur®. Le revêtement carbone adamantin de

implantologie

l’acier chirurgical poli miroir évite tout risque de contamination polymétallique. La membrane ne peut être ni déchirée ni arrachée, comme cela arrive avec des forets ou des fraises. c. vérification de l’efficacité à 45 jours à l’aide d’un Ostéotenseur® manuel Fig. C

d. gingivectomie au disque diamanté et aplanissement de la crête osseuse

a. Après les investigations cliniques et radiologiques adaptées,

e. passage d’un unique foret à paliers collecteurs d’os qui réalise

ainsi que les explications et conseils prodigués au patient, on réa-

une percée contrôlée du plancher sinusien et relargue les copeaux

lise une prise d’empreinte du futur secteur à opérer pour la fabrica-

osseux de récupération sous la membrane, sans la perforer, du fait

tion d’un guide d’impact en résine transparente (Fig. 5).

du caillot formé après la préparation ostéogenique (Fig. 7, 8). Il est 5. Guide résine transparente d’impact pour

essentiel de réaliser cette percée du plancher car l’apex arrondi et non agressif de l’implant Fractal® est incapable à lui seul de franchir cet obstacle anatomique.

Ostéotenseur® 7. Collecte d’os sur

un

foret

Fractal® 45 à 90 jours après application

de

l’Ostéotenseur® 6. Site d’impact maxillaire et orientation des impacts

8. Pénétration du foret Fractal® à paliers

chargé

d’os de forage après application préalable

de

l’Ostéotenseur®

b. préparation ostéogénique initiale avec un Ostéotenseur® matriciel spécifique 45 à 90 jours avant la pose de l’implant. Au maxillaire : 3 impacts par dent suffisent (1 crestal, 1 vestibulaire, 1 palatin). La distance minimale entre les impacts crestaux est de 2 mm

f. vissage de l’implant

(maximum 4 mm). L’impact vestibulaire est situé à 8 mm apicale-

Fractal® au mandrin

ment, idem pour le palatin (Fig. 6).

entraineur sur contre angle puis manuelle-

9. Implant Fractal® à macrospires à concavité apicale avec mini spires augmentant la surface de contact.

Apex arrondi avec canaux d’échappement de la pression hydraulique évacuée en crestal

On désinfecte la muqueuse avec de la Bétadine dermique à 10%.

ment à la clé à cliquet

On procède à une anesthésie locale faiblement adrénalinée

(Fig. 9, 10). Une fois

1/ 200 000 (type alphacaïne).

que l’apex arrondi du

Ne jamais forcer avec l’Ostéotenseur® manuel. Si on sent une

Fractal® a franchi le

résistance, prendre le rotatif sur contre angle bague verte (20 000

plancher, le reste de la 10. La membrane

t/mn). Réaliser de petites perforations bien espacées au travers du

progression

guide d’impact. Un flash de Clamoxyl 3 g (1 g x 3) dispersible suf-

sans difficulté car le repoussée micromé-

fit en couverture.

corps de l’implant est triquement en dou-

Il faut obligatoirement transpercer le sinus pour provoquer un héma-

autotaraudant.

tome sous périosté et sous membranaire. Le risque d’hémosinus est

g. pose d’une vis de ni perforation

LS

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7

se

fait sinusienne

est

ceur, sans déchirure

(...)

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cicatrisation et mise en nourrice pendant 4 à 6 mois selon la diffi-

Cette patiente souhaite tout refaire (tout extraire et mettre des

culté du cas

implants). Nous réussissons à la convaincre qu’il vaut mieux procé-

implantologie

der étape par étape sous peine de perdre tout le capital alvéolaire. h. dents de transition titane/résine pendant 4 mois Par la suite, on assiste à une dégradation rapide de plusieurs trai. dents d’usage céramo-céramique

vaux. De fait, dans le secteur I, 17 16 15 et 14 seront extraites. En secteur III, 34 et 35 (la 37 avait déjà été extraite quelques temps

APPLICATION CLINIQUE N° 1

auparavant). En secteur II, 26 et 27 (Fig. 12).

Patiente phobique de 44 ans à lourd passé dentaire. Faible capital osseux, racines intra sinusiennes. L’esthétique prime sur toute autre considération.

Mandibule : extraction-implantation successive de 34 et 35

- Multiples descellements, fractures radiculaires, infiltrations

Secteur IV : précaire, présence de lésions apicales. Cependant, ne

- Adepte des chewing gum et caramels mous, adore croquer des

pose cliniquement aucun problème. Sera géré ultérieurement.

bonbons

Secteur III : fracture radiculaire de la 34

- Tabagisme

Passage de l’Ostéotenseur® le long du ligament alvéolo-dentaire de la 34 ; 21 jours plus tard extraction-implantation immédiate.

PLAN

La racine est venue sans difficulté grâce à l’assouplissement de la

DE TRAITEMENT

1ère séance : motif de la consultation : veut en finir avec les

matrice réalisé par l’Osteotenseur® (phase catabolique).

pivots qui se descellent, elle ne supporte plus les dents qui se cas-

L’Ostéotenseur® rotatif est enfoncé le long de la racine selon 4

sent. Souhaite tout enlever et mettre des implants. Pour autant, elle

points d’impact cervicaux parallèles à l’axe de la dent (environ 8

refuse à ce stade de s’arrêter de fumer.

mm en profondeur) en mésial, distal, vestibulaire et lingual le long du ligament alvéolo-dentaire.

Stratégie thérapeutique : Cette patiente doit être traitée étape

On procède de même 3 mois plus tard pour la 35, qui présentait

par étape selon une approche progressive. Nous lui conseillons de

une fêlure radiculaire. L’implant Fractal® a été vissé à plus de 35

diminuer le tabac et d’éviter de fracturer les dents restantes en cro-

Ncm. Une dent provisoire titane/résine à été placée 45 jours plus

quant sans discernement les bonbons comme elle avait l’habitude

tard.

de faire.

Un scanner est prescrit ainsi qu’une consultation ORL pour ses

Maxillaire : Fractal® lift

sinus. L’ensemble du traitement est évalué à 1 an, peut être plus si

- extraction progressive des dents insauvables : 17 puis 26, 14 15

d’autres fractures radiculaires interviennent d’ici là. La patiente est

16 et enfin 27.

prévenue que pour la mandibule en 34 et 35 il y aura extraction-

- les implants secteur I et II n’ont pas été placés en même temps

implantation immédiate mais avec mise en charge différée.

mais successivement, de mésial en distal, après passage de

Il est hors de question dans sa situation au vu du scanner et de

l’Ostéotenseur® et attente de 45 jours entre chaque implantation.

l’analyse clinique de tout extraire pour tout implanter.

Il est en effet

ETAPES CLINIQUES

déconseillé de

1ère consultation mai 2005 (Fig. 11)

11. Radiographie panoramique initiale

mettre

sieurs implants

nique, présence de

côte

nombreuses infiltra-

dans la même

tions sous les coiffes

séance

- la 37 a été extraite

des sites extrê-

il y a 3 mois (frac-

m e m e n t

ture)

pauvre

- le 17, porteuse

structure

d’une CCM qui s’est

osseuse résiduelle (Fig. 13). L’approche progressive est fortement

descellé, doit être

recommandée même si cela prend plus de temps.

extraite

L’apport sanguin artériel se faisant de distal en mésial, il est judi-

- a porté une gout-

cieux d’équiper en premier l’implant le plus mésial pour perturber

tière mais s’y refuse

le moins possible l’arrivée vasculaire, clé de voûte de l’ostéointé-

car elle pense que

gration.

c’est la principale

On a pu, de proche en proche, équiper les secteurs I et II sans

cause des descelle-

jamais avoir élevé de lambeau ni utilisé de matériau de comble-

ments à répétition

ment autre que le cal osseux de la patiente formé à l’intérieur du

de ses coiffes

sinus. Cette approche 100% « flapless » permet d’implanter en

N°44 - novembre 09

à

côte dans

en 13. Scanner secteur II

toute sécurité les patients sous médication présentant un risque

12. Scanner panoramique après extraction des racines insauvables

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plu-

- à l’examen cli-

8

(...)

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hémorragique (aspirine, Plavix®, etc.), sans avoir à interrompre leur traitement.

implantologie

Les suites opératoires ont été sans histoire ; pas un seul implant n’a été perdu.

On remarquera que dans le secteur II, nous nous sommes appliqués à conserver le plus longtemps possible la racine 27 (Fig. 14).

16. Radiographie panoramique : l’implant en 27 a été positionné en technique « flapless »

14. Radiographie panoramique avec la 27 en place et le Fractal® lift réalisé secteur I et 26

Celle-ci, bien que délabrée, ne présentait pas de pathologie, sinon il aurait fallu l’extraire. L’intérêt est de maintenir un site fortement vascularisé grâce à la présence du ligament alvéolo-dentaire de la 27. Celle-ci a été délicatement extraite 45 jours après la pose des implants en 26 (un Ostéotenseur® avait été passé à 21 jours pour faciliter cette extraction). Un délai d’attente de 3 17. Scanner secteur I à 1 an

mois a suffi pour redonner un volume osseux suffisant (Fig. 15).

15. Radiographie panoramique : la 27 a été extraite ; on laisse cicatriser 3 mois

18. Scanner secteur II à 1 an

Un sondage à l’Ostéotenseur® a confirmé la bonne densité osseuse. Il n’a pas été nécessaire de réactiver la matrice osseuse.

L’extraction a suffi à elle seule.

de 2 à 6 mm. Aucun matériau de comblement n’a été utilisé.

L’ensemble des opérations a été conduit sans ouverture de lambeau.

Les implants ont été laissés en couveuse pendant 6 mois pour les premiers et 3 mois pour les derniers. Les dents de transition titane/résine ont été installées secteur I, II et en 35. La 34 a été réalisée en auro-céramique car à cet endroit la patiente, qui continuait à croquer des bonbons, avait cassé la résine à plusieurs reprises.

APPLICATION CLINIQUE N° 2 Patient de 50 ans.

Communication bucco-sinusienne en 26 depuis 2 ans.

Deux tentatives de

Maintenance et suivi Une radiographie panoramique de contrôle (Fig. 16) est prise annuellement. En mars 2008, trois ans après la pose du premier implant, on constate l’excellente intégration des racines artificielles. La stabilité occlusale a été rétablie. Le secteur IV n’a pas varié. Un scanner de contrôle montre la parfaite réussite du Fractal® lift ainsi que l’ostéointégration des implants Fractal® sec-

fermeture ; la première avec lambeau de

rotation,

la

seconde

avec la boule de Bichat (Fig. 19. Scanner secteur II : noter la communication 19).

bucco-sinusienne

teur I (Fig. 17) et secteur II (Fig. 18). Le gain osseux obtenu varie

L S

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10

(...)

implantologie

04-11scort-n44:P04-11scort-n44.qxd 09/11/09 15:33 Page11

Le scanner montre l’importance de la perte osseuse initiale : 7 mm

DISCUSSION

mesio-distal par 5 mm vestibulo-lingual.

Le Fractal Lift représente une simplification extrêmement produc-

Traitement: premier passage de l’Ostéotenseur® manuel puis

tive pour équiper les secteurs sinusiens. De fait, ce sont les récents

rotatif. La vérification 45 jours plus tard montre une densité de la

progrès de l’imagerie, de la biologie moléculaire et de la micro-

région avec durcissement notable de tout le secteur sauf une petite

mécanique qui ont permis d’accomplir ces travaux de manière

région encore souple. Il est décidé un second passage avec revéri-

simple et minimale invasive.

fication à 90 jours par rapport à la première vérification.

Un point très important est le respect de la chronobiologie et des

Par la suite, un premier implant a été placé au 135ème jour en

étapes de cicatrisation-régénération. Ceci est également vrai pour

mésial (Fig. 20). Ensuite, après une dernière activation distale, un

les extractions préalables nécessaires. On s’est rendu compte qu’il

second implant a pu être installé au 180ème jour (Fig. 21). La

valait mieux, chaque fois que cela était possible, éviter les extrac-

communication s’est refermée au 135ème jour.

tions multiples dans les très faibles volumes osseux. La stratégie de la préparation ostéogénique à 21 jours autour de racines difficiles, suivie de leur extraction en douceur, était le meilleur moyen de perdre un minimum de capital osseux.

De même, les implantations progressives de 45 jours en 45 jours de mésial en distal évitent un encombrement métallique néfaste à la vascularisation dans les zones initialement pauvre en tissu osseux.

Enfin, l’application des approches sans lambeau, lorsqu’elles sont indiquées permet, elle aussi, de maintenir une meilleure vascularisation initiale indispensable à l’intégration des racines en titane.

CONCLUSION 20. Radiographie panoramique secteur II à 45 jours puis à 90 jours. La sonde Ostéotenseur® manuel ne peut pas pénétrer à travers le site de la communication qui s’est entièrement minéralisée. Les implants ont été placés au 135è et au 180è jours.

Le Fractal® lift, au vu des résultats obtenus, et de par son caractère minimal invasif, est devenu une technique de choix dans l’équipement des secteurs sinusiens difficiles.

BIBLIOGRAPHIE 1. Doglioli P, Scortecci G. Characterization of endosteal osteoblasts isolated from human maxilla and mandible: An experimental system for biocompatibility tests.

Cytotechnology 1991; 7: 39-48 2. Odin G, Sévalle M, Scortecci G. La « révolution ostéogénique ». ChirurgienDentiste de France, n° 1398 du 18 juin 2009, 49-52 3. Scortecci G, Misch C, Binderman I, Phillip P. Intérêt des Ostéotenseurs® matriciels 21. Radiographie montrant les deux implants à 180 jours ; le premier a été placé au 135ème jour, le second au 180ème

L S

N°44 - novembre 09

11

en implantologie. De l’observation clinique à l’innovation thérapeutique.

Implantologie, février 2009, 5-17

Paro - implanto

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EFFICACITE DES LASERS EN PARODONTOLOGIE par Dr Gérard Rey* Dans le précédent numéro de LS (N°43, sept. 09), nous avons

accompagnant un aspect gingival nettement amélioré.

publié la première partie d’un article complet sur l’efficacité des

Par contre, on assiste tout à fait normalement à une récession gingi-

lasers en parodontologie.

vale relativement importante et l’examen clinique montre que la

Après avoir présenté les concepts en parodontie, ainsi que les

motivation à l’hygiène bucco dentaire du patient doit encore être

notions essentielles en bactériologie parodontale, nous avons

améliorée afin d’optimiser la stabilité du résultat.

insisté sur les apports et l’efficacité des lasers.

Enfin, nous nous sommes intéressés à la définition de protocoles

Cas clinique n°2 (fig. 57 et 58)

de traitement parodontal : parallèlement au plan d’action clas-

Des signes de saignement gingival ont alerté la patiente suffisam-

sique (traitement parodontal initial, hygiène dentaire adaptée…),

ment tôt et le traitement parodontal est effectué avant l’apparition

nous avons introduit deux effets essentiels du laser : l’effet décon-

de dégâts osseux trop importants.

taminant, et l’effet biostimulant.

A la consultation initiale, les dents sont peu mobiles mais l’examen

La suite logique est présentée ci-après : les résultats cliniques et

bactériologique s’est avéré très pathogène avec une forte présence

radiographiques.

du complexe rouge.

A 15 jours postopératoires, l’état clinique s’est notablement amé-

V. RESULTATS CLINIQUES ET RADIOGRAPHIQUES

lioré avec absence de saignement et sans aucune rétraction gingi-

1/ RÉSULTATS

ment adapté le plus tôt possible.

vale inesthétique, d’où l’intérêt de mettre en place un plan de traite-

CLINIQUES IMMÉDIATS

Cas clinique N°1 (fig. 55. Et 56)

Fig. 57 – Malgré une bonne hygiène bucco dentaire, une parodontite agressive s’est déclarée chez cette patiente Fig. 55 Etat clinique initial : poches profondes et état gingival alarmant

Fig. 58 – Le traitement ayant été effectué suffisamment tôt, les récessions gingivales sont inexistantes.

2/ RÉSULTATS

CLINIQUES À MOYEN TERME

Fig. 56 Nette amélioration de l’état gingival mais motivation à l’hygiène

Cas clinique n°3 (fig. 59 et 60)

bucco dentaire à améliorer

Cette jeune patiente (23 ans) est victime d’une parodontite agres-

Sur ce patient, les lésions sont profondes avec des mobilités ini-

sive généralisée avec des lésions osseuses déjà importantes qui pro-

tiales importantes qui occasionnent douleurs et saignements à

voquent mobilités dentaires et migrations.

chaque brossage.

Les visites de contrôle à 1 mois, 2 mois et 3 mois postopératoires

A 15 jours postopératoires, les mobilités ont déjà diminué

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permettent de constater une amélioration progressive de l’état cli-

L’avulsion des dents de sagesse est menée conjointement au traite-

nique avec une cicatrisation gingivale obtenue par biostimulation

ment parodontal laser assisté et la vérification radiographique à

postopératoire qui est venue rapidement compenser la récession

plus de 6 mois postopératoires montre une cicatrisation osseuse

initiale.

naturelle très satisfaisante chez cette patiente avec comblement de

Conjointement, les migrations ont cessé et le diastème inter incisif

l’alvéole de l’extraction, de la furcation de la 47 et du septum

s’est fermé spontanément.

osseux entre 47 et 46.

Fig. 59 – Etat initial alarmant chez cette jeune patiente

Fig. 62 Cicatrisation osseuse naturelle obtenue

Cas clinique n°5 (fig. 63 et 64) Chez ce patient de 52 ans, l’état de la maladie est suffisamment avancé pour qu’il soit envisagé des extractions généralisées.

Les obligations financières du patient ne permettant pas de prévoir une solution implantaire importante, la tentative de conservation d’un maximum de dents est mise en place avec un traitement parodontal laser assisté effectué dans les années 90.

Les facteurs aggravants d’occlusion ou d’origine endodontique sont traités conjointement à la parodontite et un bridge définitif succéde à une contention par bridge provisoire après 12 mois d’attente.

Fig. 60 – Cicatrisation des récessions gingivales vestibulaires et fermeture

Les vérifications radiographiques effectuées chaque deux ans

du diastème inter incisif

après le traitement parodontal montrent une parfaite stabilité du résultat avec une cicatrisation osseuse maxillaire et mandibulaire

3/ RÉSULTATS

tout à fait convenable.

RADIOGRAPHIQUES À LONG TERME

Cas clinique n°4 (fig. 61 et 62)

Le patient continue son protocole d’hygiène bucco dentaire et

Chez cette patiente de 62 ans, la présence de dents de sagesse

le recul de plus de 10 ans permet de constater la stabilité de

inaccessibles à l’hygiène bucco dentaire favorise la pathogénocité

ce traitement.

du biofilm sous gingival et les lésions osseuses profondes mettent en péril toutes les molaires du maxillaire et de la mandibule.

L’examen bactériologique effectué montre une forte concentration de complexe rouge et orange avec une prédominance de Tanarella Forsythia et de Prevotella intermedia.

Fig. 63 Stade final d’une parodontite très avancée chez un patient de 52 ans

Fig. 61 Etat initial chez une patiente de 62 ans

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Fig. 64 Stabilité de la guérison après 10 ans postopératoires

4/ A

Fig. 68 Dans ce cas, la taille des dents est prévue sans Epaulement afin de minimiser les hiatus prothétiques

PROPOS DES CAS EXTRÊMES

Cas clinique n°6 La patiente de 51 ans se présente en 2002 avec une parodontite généralisée ayant entrainé la perte de nombreuses dents (fig. 65).

L’état clinique est très délabré avec une absence totale d’hygiène bucco dentaire.

L’examen bactériologique (fig. 66) montre une très forte présence de Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella forsythia, Fusobacterium nucleatum et Treponema denticola.

L’examen radiographique initial laisse peu d’espoir sur la conservation des dents restantes sur les arcades. (fig. 67) Fig. 69 Mise en place d’un bridge provisoire résine sur armature métallique

Comme

cela

est

fait

aujourd’hui de manière très habituelle, la contention des piliers naturels est

Fig. 65 A l’examen initial : peu d’espoir de conservation des dents

améliorée par la mise en place

de

plusieurs

implants au maxillaire. (fig.70. 71 et 72) Les

radiographies

contrôle

effectuées

de au

cours de cette chirurgie Fig. 66 Présence d’un biofilm bacFig. 67 Lésions osseuses profondes sur térientrès pathogène l’ensemble des dents restantes

implantaire permettent de constater une première cicatrisation osseuse satisfaisante.

Avec les informations d’usage et avec l’accord de la patiente, un

Fig. 70 Le choix s’est porté sur des implants longs

traitement parodontal laser assisté est mis en place pour décontaminer l’éco système bucco dentaire. Une première rééquilibration inter arcades est effectuée grâce à deux partiels provisoires maxillaire et mandibulaire.

Après la première cicatrisation, les partiels amovibles sont remplacés par un bridge provisoire (fig. 68 et 69) afin d’assurer une contention suffisante pour permettre une première cicatrisation osseuse.

Fig. 71 On peut noter la bonne cicatrisation osseuse de la zone molaires 16 et 17

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Fig. 72 Bonne cicatrisation osseuse de la prémolaire 35 malgré la présence

Fig. 75 - Vérification du parallélisme des implants

Le bridge définitif en céramique est effectué sur une armature

d’un crochet

L’hygiène bucco dentaire de la patiente est surveillée (fig. 73) et

rigide type chrome cobalt et parfaitement équilibré en fonction de

une vérification bactériologique est faite avant la prothèse défini-

groupe, ces deux conditions étant indispensables pour la réalisa-

tive. Elle est faite par culture et ne décèle aucune bactérie paro-

tion de bridges dento implanto portés. (fig. 76 – 77).

donto pathogène. (fig. 74)

Fig. 76 - Vue du bridge céramique définitif Fig. 73 La motivation à l’hygiène bucco dentaire de la patiente est correcte

Fig. 77 – Vue vestibulaire du travail prothétique

Ce cas a aujourd’hui 9 années de recul avec une stabilité tout à fait satisfaisante pour la patiente.

5/ APPLICATIONS

PARODONTALES À L’IMPLANTOLOGIE

Le traitement des péri implantites se fait suivant le même protocole que le traitement des parodontites avec toutefois une nette préféFig. 74 Vérification bactériologique postopératoire : aucune bactérie

rence pour les interventions à ciel ouvert qui permettent plus faci-

décelable

lement l’évacuation des tissus de granulation entre les spires des implants.

Par la suite, il ne reste à réaliser que la prothèse définitive qui est

Un lambeau d’accès permet également une meilleure préparation

de type dento implanto portée avec des moignons implantaires

du fût implantaire grâce à un aéropolissage effectué avec une

céramisés (fig. 75)

poudre plus abrasive que celle utilisée en parodontologie.

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Cas clinique n°7 Il s’agit d’un patient porteur de 10 implants et victime d’une péri implantite généralisée au maxillaire et à la mandibule.

L’examen bactériologique montre une présence importante des complexe rouge et orange avec prédominance de Tanarella forsythia, Peptostreptococcus micros et Prevotella intermedia (fig. 78 et 79)

Fig. 81 – Effet décontaminant laser sous eau oxygénée à la mandibule

Fig. 78 – Etat initial des implants mandibulaires

Fig. 82 – Effet décontaminant laser sous eau oxygénée au maxillaire

Le patient ne consulte pas avant vingt mois postopératoires. La vérification clinique permet de constater une nette amélioration avec disparition des mobilités initiales et la vérification radiographique effectuée montre une cicatrisation osseuse correcte qui laisse présager une réussite stable de ce traitement qui paraissait Fig. 79 – Lésions péri implantaires profondes au maxillaire et à la mandibule

au départ aléatoire. (fig. 83. 84)

Dans ce cas, le traitement est effectué sans lambeau d’accès avec débridement des poches sous polyvidone iodée (fig. 80) suivi d’un aéropolissage généralisé et enfin de l’effet photodynamique du laser sous peroxyde d’hydrogène. (fig. 81 et 82)

Fig. 83 – Clinique à 20 mois postopératoires

Fig. 80 – Débridement des lésions péri implantaires sous polyvidone iodée

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Fig. 84 – vérification radiographique à 20 mois Postopératoire

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3ÈME CONGRÈS INTERNATIONAL

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Il est certain que comme pour l’ostéointégration initiale des implants, la guérison d’une lésion osseuse péri implantaire dépend de la qualité de la surface de l’implant en cause et de la possibilité d’ancrage des ostéoblastes sur les surfaces implantaires.

Les matériaux qui présentent des surfaces poreuses semblent les mieux adaptés (fig. 85), la présence de pores de quelques microns permettant d’abord l’attache des pseudopodes des préostéoblastes qui se différencient par la suite en ostéoblastes capables de secréter la matrice osseuse (fig. 86. et 87).

Dans la guérison d’une lésion osseuse (fig. 88), la matrice osseuse de collagène peut ainsi se minéraliser et induire des dépôts d’os non lamellaires qui se transformeront en os lamellaire après matu-

Fig. 88 – Remplacement de deux impants non ostéo-intégrés par deux implants

ration.

en TiUnite type Nobel replace – Les lésions osseuses seront rapidement comblées par une matrice osseuse de collagène

VI. CONCLUSIONS Au travers d’un article suffisamment précis, nous venons de parcourir l’effet le plus utile du rayonnement laser et ses applications les plus efficaces pour le traitement des parodontites et des péri implantites.

Le lecteur a pu comprendre que cet effet photodynamique totalement décontaminant est applicable à de nombreuses infections Fig. 85 – Surface poreuse du biomatériau TiUnite avec Présence de pores mesurant environ 1 à 10 µm

bucco dentaires, qu’elles soient aigues ou chroniques, localisées dans les tissus gingivaux, osseux ou dentaires.

Cette particularité des rayonnements laser pénétrant type diode ou Nd YAG a révolutionné l’exercice des praticiens, correctement équipés et correctement formés, qui ont pu l’intégrer à leur exercice personnel.

Les applications des lasers sont complémentaires de toutes les habitudes cliniques et chirurgicales, la seule rigueur nécessaire est le respect de tous nos acquis universitaires qui restent indispensables pour la bonne réussite des traitements laser assistés.

Gérard REY

*Diplômé de la Faculté de Médecine Diplômé de la Faculté de Chirurgie dentaire Fig. 86 – Image meb d’un pré-ostéoblastes attaché à la surface du biomatériau TiUnite

Diplômé en Expertise bucco dentaire Expert in Oral Implantology DGOI-AFI Professeur associé à l’Université de Cagliari

Fig. 87 – Image meb d’un ostéoblaste ancré dans le Matériau TiUnite par ses pseudopodes

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laser

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Laser Diode : Cas pratiques L’efficacité et les bienfaits de l’utilisation des lasers “diode” en omnipratique ne sont plus une découverte. Parmi les cas d’application les plus remarquables, nous vous communiquons 2 cas pratiques : traitement parodontal et péri-implantite par le Dio 500 de chez NSK. Le Dio 500 est un laser à diode pouvant traiter l’endodontie, parodontie, chirurgie, biostimulation.

Le laser est compact et présente un large choix de réglages très simples.

Dans chaque domaine d’utilisation, un choix de programmes est à disposition du praticien qui peut conserver le programme d’origine ou modifier à son gré des paramètres suivants : Puissance : réglage jusqu’à 5 watt Temps d’utilisation : du rayonnement laser avec une fibre optique de 300µm Fréquence : • le mode continu réversé à l’effet photoablatif, • le mode super pulsé SP qui correspond environ à une fréquence de 50 HZ • le mode MP, qui correspond environ à une fréquence de 1,5Hz avec un temps de repos de 500 millisecondes pour une impulsion de 200 millisecondes.

NSK a mené une étude de son Laser avec le DR G.rey, en proposant des protocoles autour de cas cliniques. Lors de la parution du précédent magazine « la lettre de la stomatologie N°43 septembre 2009 », G.REY a évoqué l’efficacité des lasers en parodontologie.

Aujourd’hui le DR Lesnik et le DR Maléca utilisent le laser DIO 500 en s’appuyant des protocoles du DR G.REY. Nous publions ici deux cas particulièrement intéressants, qu’ils ont pu réaliser.

TRAITEMENT PARODONTAL Par le Dr Arcady LESNIK, chirurgien-dentiste à Montpellier • Diode 810 nm mode SP à 2,5w.

• Fibre toujours en mouvement au fond des poches parodontales préalablement irriguées avec H202 à 10 volumes.

Situation initiale

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12 mois après le traitement

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laser

TRAITEMENT PÉRI IMPLANTAIRE Par le Dr Thierry Maleca, chirurgien-dentiste à Lyon.

Intérêt du laser diode dio 500 lors d’une reconstruction osseuse péri implantaire sur site infecté.

1. Fracture corono radiculaire au niveau de 24.

2. Défaut vestibulaire.La racine est sortie par la fistule pour conserver le bec osseux coronaire

3. Mise en place implant en position prothetique favorable.

4. Désinfection avec Dio 500 a 2,5 Watts en mode SP par petites rafales en combinaison avec depot D’eau oxygénée 10 volumes puis mise en place de matériau de reconstruction osseuse et de PRF. Oxygénation des tissus à l’eau oxygénée et biostimulation pendant une minute à deux watts.

5. Résultat à 5 mois. Mise en place de la prothèse

i

• Vous pouvez contacter votre revendeur ou NSK France / Département Laser, 19 avenue de villiers 75017 PARIS, tél 01 56 79 59 80 • Le Dr Arcady Lesnik à Montpellier ainsi que le Dr Thierry Maléca à Lyon organisent des journées de TP sur le Laser au sein leur cabinet un jeudi par mois.

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imagerie

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Imagerie sectionnelle et radioprotection : intérêt du cone beam Dr Frédéric Philippart - 145 avenue de Malakoff 75116 Paris Les obligations de formation continue des professionnels de santé

quantité d’énergie absorbée par la matière (exprimée en Gy) et de

en matière de radioprotection, la transcription dans la législation

la qualité du rayonnement. L’irradiation par 1 gray de rayon alpha

nationale des directives européennes sur la radioprotection, font de

ne produit pas les mêmes effets biologiques que l’irradiation par 1

cette dernière un sujet d’actualité et nous amènent à optimiser

gray de rayon X !

notre action et notre réflexion en la matière.

La dose équivalente s’obtient en multipliant la dose absorbée (Gy)

Le développement des indications de l’imagerie sectionnelle et l’en-

par un facteur de pondération radiologique propre à chaque

trée dans les cabinets de nouveaux appareils type Cone Beam ,

rayonnement.

place plus que jamais l’odontologiste au cœur du dispositif de

La dose équivalente s’exprime en sievert (Sv)

radioprotection.

Ce facteur de pondération radiologique est de 1 pour les rayons X et à titre d’exemple est de 20 pour les particules alpha.

Ainsi en radiodiagnostic une dose absorbée de 1 Gy correspond à

LA

une dose équivalente de 1 Sv.

RÉGLEMENTATION

La récente réglementation concernant les patients soumis à des radiations ionisantes à des fins médicales (décret n°2002-460 du

La dose efficace

24 mars 2003 ) dérivée de la directive européenne EURATOM

La dose efficace permet d’introduire la notion de susceptibilité

97/43 (1) impose trois principes aux chirurgiens-dentistes et aux

des tissus aux effets radio-induits et exprime ainsi le risque spé-

radiologues :

cifique à chaque organe résultant de son exposition aux rayonnements.

Principe de justification de la dose

La dose efficace est la somme de toutes les doses équivalentes (Sv)

Toute exposition aux rayonnements ionisants doit être justifiée par

reçues par les différents organes, chaque dose étant multipliée par

les avantages que procure l’activité qui entraîne l ’exposition ; le

un facteur de pondération tissulaire.

bénéfice escompté doit être supérieur au risque supposé.

La dose efficace s’exprime en sievert (Sv) Le facteur de pondération tissulaire dépend de la susceptibilité tis-

Principe d’optimisation de la dose

sulaire de chaque organe face aux cancers radio-induits et aux

Les chirurgiens-dentistes comme les radiologues choisissent l’acte

effets héréditaires (tableau 1)

radiologique le moins irradiant en fonction du diagnostic désiré : pour un même objectif, il convient de choisir l’examen complémentaire le moins irradiant.

Principe de limitation de la dose Toute exposition aux rayonnements ionisants sera maintenue strictement inférieure aux limites fixées par la réglementation.

Rappel de quelques données théoriques (2)

R APPEL

La dose absorbée

DE QUELQUES DONNÉES PRATIQUES

L’univers contient des éléments radioactifs qui soumettent chaque

C’est l’énergie transmise à l’unité de masse de matière irradiée.

individu à une exposition naturelle.

Elle s’exprime en Grays (Gy). 1 gray correspond à l’absorption

L’irradiation naturelle représente près de 80% de l’irradiation

uniforme de 1 joule d’énergie par kilogrmme de matière.

annuelle reçue par un individu.

Cette dose absorbée est directement liée aux paramètres d’exposi-

En France, un individu est exposé en moyenne à 2,4

tion radiologique et n’est pas utilisable en radioprotection car elle

mSv par an de rayonnements d’origine naturelle et

ne tient pas compte des types de rayonnement émis ni de la nature

1,1 mSv de rayonnements d’origine artificielle liés à

des tissus irradiés.

l’activité humaine.

La dose équivalente

L’exposition naturelle est liée aux :

En prenant en compte la qualité du rayonnement d’une part et la

-

rayonnements cosmiques (soleil, galaxies…) : l’exposition aux

nature du tissu irradié d’autre part, la notion de dose équivalente

rayonnements cosmiques varie avec la latitude et l’altitude.

permet d’introduire la notion de risque biologique.

C’est ainsi qu’il augmente aux pôles et avec l’altitude d’un facteur

En effet, l’effet biologique d’un rayonnement ionisant dépend, de la

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imagerie

-

2 tous les 1500m. Par exemple un vol Paris-Athènes sera à

à un rayonnement ionisant qui, si elle était dépassée, induirait des

l’origine d’une dose équivalente à 10 microSv.

effets connus et d’ampleur prévisible).

Rayonnements telluriques : ils varient en fonction des conditions géologiques locales et trouvent leur origine dans la pré-

On ne peut lui adjoindre qu’une estimation statistique du « risque »

sence d’atomes radioactifs incorporés dans les roches lors de

de voir l’effet se manifester chez un patient. Il existe néanmoins un

leur solidification.

seuil de significativité : une limite au-delà de laquelle le risque est

En France la dose équivalente est variable selon les régions.

considéré comme significatif. Par ailleurs, il n’est pas possible de

Elle est en moyenne de 0,5 mSv/an et peut atteindre 1,5

quantifier une dose pour laquelle un effet donné serait certain de se

mSv/an sur les sols riches en granite que l’on trouve en

manifester — par contre, sa probabilité d’apparition (et donc la

Bretagne, dans le Massif central ou en Corse.

fréquence d’apparition de ce risque) augmente selon la dose reçue, mais de façon aléatoire.

-

sources naturelles d’exposition interne par inhalation ou par

En odontologie le seuil d’apparition des effets déterministes ne peut

ingestion.

être franchi.

En effet l’inhalation de radon, gaz inerte et inodore provenant de la désintégration de l’uranium présent dans la croûte ter-

L’évaluation du risque repose donc sur l’évaluation du risque

restre, est responsable de 50% de l’exposition naturelle.

d’apparition des effets stochastiques qui par définition ne présente

Par ailleurs les radionucléides telluriques naturellement pré-

pas de seuil.

sents dans tous les aliments sont à l’origine d’une exposition Il s’agit donc d’un risque statistique dont le calcul repose sur la

interne par ingestion.

prise en compte de la dose efficace et de la projection pessimiste L’exposition liée à l’activité humaine :

linéaire de la relation dose-effet cancérigène retenue par la com-

Elle est essentiellement médicale et liée à l’intérêt des rayonnements

mission internationale de protection radiologique (CIPR). Le risque

ionisants dans les domaines du radiodiagnostic, de la radiothéra-

d’apparition d’effets héréditaires est considéré comme négligeable

pie et de la médecine nucléaire. La dose efficace annuelle est éva-

en odontologie.

luée en France à 1,1 mSv. L’exposition médicale est principalement liée aux actes de radiodia-

Il faut reconnaître que, en pratique, le praticien peine à

gnostic. Elle est généralement brève et délivre unitairement de

évaluer le risque encouru par son patient à chaque

faibles doses. La dose efficace résulte du nombre élevé d’examens

fois qu’il prescrit un cliché radiologique.

en France (plus de 80 millions d’actes).

Le nombre d’examens de radiodiagnostic odontologique

Des données liées à l’âge du patient apportent quelques éléments

en France est d’environ 500 par millier d’individus et génère

de réponse. En effet le risque d’apparition d’effets stochastiques

en moyenne 0,37 mSv/an.

lors d’une radio-exposition est lié à l’age. La radiosensibilité des tissus diminue avec l’age et l’espérance de vie des sujets âgés rend moins probable l’expression de ces effets qui présentent une

L’ IRRADIATION

D ’ ORIGINE ODONTOLOGIQUE

grande période de latence. Par rapport à un individu de 30 ans le

Le praticien doit respecter les trois principes de base des directives

risque stochastique est 3 fois plus élevé pour un enfant de moins de

Européennes sur la radioprotection: justification, optimisation et

10 ans et 3 fois moins élevé pour un individu de plus de 50 ans.

limitation de la dose.

L’odontologiste étant souvent son propre prescripteur de cliché, il

Il n’en reste pas moins que au quotidien, il est difficile d’expliquer à

doit être à même de justifier son choix par le meilleur rapport

un patient le principe de calcul du risque théorique maximum d’ap-

bénéfice / risque pour le patient : obtenir la meilleure image

parition d’un cancer létal.

radiodiagnostic avec la dose-patient la plus faible possible.

Le risque en matière d’irradiation s’exprime par la proba-

En pratique pour expliciter le risque lié aux rayonne-

bilité d’effets déterministes ou d’effets stochastiques.

ments ionisants, Jean-Michel Foucart (2) propose de comparer

Un effet déterministe est lié à la dose reçue et apparaît en

ce risque à un référentiel connu et compréhensible de tous. Les

général peu de temps après l’irradiation.

doses effectives peuvent ainsi être exprimées en jours d’irradiation

Ainsi, à partir d’un seuil limite de rayonnements sur un tissu

naturelle, en heures de vol aérien, en nombre de cigarettes fumées

donné, l’apparition de l’effet est certaine. Ensuite, l’importance et la

par jour (Tableau 2). Une irradiation naturelle de 2,4 mSv/an cor-

gravité des symptômes augmentent en fonction de la dose reçue.

respond à 6,5 microSv/j. L’irradiation induite par un trajet aérien

Même si les symptômes sont souvent précoces, ils peuvent s’avérer

est comprise entre 2 et 5 microSv et se rapproche de celle d’un

tardifs ou tératogènes. Ils peuvent être généralisés ou localisés et

séjour à la montagne à 3000 mètres d’altitude (3 microSv). Le

résultent de dommages irréparables sur l’ADN causés par une dose

risque induit par la consommation de 1 cigarette par jour corres-

importante d’irradiation ; cela entraîne la mort de nombreuses cel-

pond au risque lié à une dose effective de 4 microSv.

lules.

Contrairement à un effet déterministe, un effet stochastique n’est pas lié à un effet de seuil (typiquement, une limite d’exposition

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24-31philippart-n44:P24-31philippart-n44.qxd 09/11/09 14:25 Page28

ficateur de brillance ou capteur plan), du champ de vue ou d’exploration (plus un champ est limité, meilleure est la définition, pour un nombre de pixels donné).

imagerie

Elle semble comparable à celle du scanner mais moins bonne que l’imagerie conventionnelle.

- Résolution en densité ou en contraste soit le nombre de nuances de gris (du blanc au noir) que le système permet d’afficher (échelle de niveaux de gris). Elle est inférieure à celle du scanner (16 vs 12 bits). Les techniques cone-beam sont à limiter aux structures denses, telles que l’os et les dents ; l’étude des tissus mous , demandant une plus grande précision restant réservée au scanner.

- Contrôle automatique de l’exposition : permet d’adapter la dose émise à l’«opacité» (densité, épaisseur) du sujet, autorisant l’ajustement des doses au patient, surtout utile chez l’enfant.

I NTÉRÊT

DE LA TOMOGRAPHIE VOLUMIQUE À

FAISCEAU CONIQUE OU

C ONE B EAM

- Durée d’exposition : les artéfacts cinétiques, dus aux mouvements du patient lors de la réalisation de l’examen, seront limités, avec

Principe du cone Beam: un faisceau conique effectue une

une durée d’exposition plus courte. Tous les appareils cone beam

seule rotation autour des structures dento-maxillaires. Souvent sur

devraient ainsi comporter un système de contention efficace, du fait

un mode pulsé, les rayons X sont recueillis par un capteur plan à

de la durée relativement longue de l’exposition, comparativement

chaque étape angulaire. De multiples projections planes numéri-

au scanner.

sées sont traitées par un logiciel qui restitue le volume numérisé à

- Type de source de RX, constante ou pulsée. L’exposition effective

partir duquel seront élaborées les reconstructions 2D et 3D.

est réduite avec un faisceau pulsé, ce qui permettrait de limiter la

Les appareils cone beam peuvent offrir une investigation complète

dose irradiante délivrée. En fait, ceci semble plus complexe et une

ou sectorielle des maxillaires. Ils proposent des dimensions de

source continue de rayons serait, pour d’autres, moins irradiante,

champs différents.

car elle éviterait les pics transitoires du mode pulsé.

les grands champs (à partir de 8cm x 14cm) permettent une inves-

- Champ d’exploration (champ de vue) : c’est la largeur de l’image.

tigation à l’échelle des deux maxillaires alors que les investigations

La hauteur d’exploration concourt aussi au volume exploré, dont

sectorielles utiles en endodontie par exemple se satisferont de

dépendent le nombre de structures étudiées mais aussi la dose déli-

champs plus réduits (5cm x 8cm).

vrée. Si un champ limité est suffisant pour les indications courantes

Il est possible aussi de faire varier la résolution spatiale

de l’imagerie 3D (implantologie, rapports de structures incluses),

en fonction du degré de précision que l’on

les bilans orthodontiques et la chirurgie maxillo-faciale exigent des

(définition)

champs plus grands.

recherche.

- Dose efficace (micro Sievert ou µSv) : elle dépend directement des Le principe du scanner repose sur un faisceau collimaté qui

constantes radiologiques, tension (kV), intensité mA) et durée d’ex-

tourne de manière hélicoidale autour du patient grâce au déplace-

position (s) ainsi que du volume exploré. C’est la dose calculée à

ment de la table sur laquelle est allongée le patient.

partir de la dose délivrée (ou absorbée), exprimée en Grays (ou Gy) et tenant compte de la sensibilité relative aux rayons X des tis-

Ainsi le scanner effectue des coupes linéaires se superposant lors

sus traversés.

des multiples rotations du système. Suivant sa précision (résolution) et le champ que l’on souhaitera radiographier, il faudra effectuer

En règle générale, la dose délivrée par les appareils cone beam est

un certain nombre de coupes pour un examen scanner.

inférieure à celle du scanner mais demeure significativement plus

Le cone beam quant à lui, fonctionne non plus sur un faisceau RX

élevée que celle de la radio panoramique conventionnelle. Certains

mince, mais avec un faisceau ouvert, conique, ce qui lui permettra

appareils programmés sur mode ultra (haute résolution et champ

en une seule révolution de balayer l’ensemble de la zone à radio-

maximal) procurent des doses proches des scanners optimisés.

graphier.

La dose effective du cone beam varie selon les dimensions du champ d’investigation et la résolution spatiale.

Intérêt du cone beam en matière de dosimétrie : Les cone beam actuellement sur le marché présentent une dosimétrie systématiquement inférieures aux scanners même utilisés en

Il est intéressant de noter que dans des investigations sectorielles

« low dose ».

par exemple suffisante en endodontie , la dose effective est de

Leur performance en matière de dosimétrie est directement liée à

l’ordre de 45 micro Sv pour un cylindre d’investigation de 4cm x

leurs caractéristiques techniques. Ainsi dans une note de cadrage

5cm et une résolution de 150 µm (figure 1). Cette dosimétrie est

concernant l’utilisation du cone beam, la HAS (3) donne les préci-

tout à fait comparable à celle obtenue avec environ 5 clichés rétro

sions suivantes:

alvéolaires (tableau 2).

- Résolution spatiale (définition) : définie par la taille du pixel (et du voxel) à l’acquisition ; elle est fonction du type de détecteur (ampli-

LS

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28

(...)

imagerie

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Figure 1 Examen PLANMECA Promax 3D volume 4cm x 5cm Résolution 150 µm La DAP(la dose sortie du tube Rx) est de 367 mGy*Cm2 Soit un équivalent de dose patient absorbé de 45 µSv.

I NTÉRÊT

Figure 2: utilisation du logiciel de planification Cad implant afin d’optimiser la position des implants sans avoir recours à une greffe

CLINIQUE

En implantologie : les acquisitions numériques du volume anatomique couplé à leur traitement par un logiciel de positionnement implantaire ont permis de définir précisément la stratégie opératoire avant la chirurgie et de la reporter en bouche grâce à des guides.

Ainsi lorsque le chirurgien planifie son intervention, il manipule lui même le logiciel afin de chercher les zones osseuses résiduelles appropriées à l’implantation évitant parfois d’avoir recours à une technique de greffe. (Figure 2).

Bien souvent la réalisation d’un guide de positionnement des implants à partir de la planification informatique, permet de pratiquer une chirurgie sans lambeaux.(Figure 3)

Figure 3: chirurgie guidée sans lambeaux

Les avantages sont importants : suppression de la nécessité de greffe, réduction du temps de traitement, du coût, des risques de morbidité et amélioration des suites opératoires (4) Outre l’implantologie, l’imagerie sectionnelle trouve des indications en endodontie, pour la mise en évidence et le traitement des lésions, en pathologie endo-osseuse et sinusienne, et en chirurgie buccale pour les bilans précédents les extractions des dents incluses (dents de sagesse, canines…).

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imagerie

Afin de guider les praticiens dans leur prescription le SEDEN-

-

La radiographie intra orale fournit des informations équi-

TEXCT guideline (5) apporte quelques précisions.

voques sur l’anatomie canalaire ne permettant pas d’éva-

Les lésions apicales sur les racines palatines, ou sur les dents man-

luer les possibilités de traitement, surtout pour les dents

dibulaires lorsque les corticales osseuses sont épaisses, sont très

multiradiculées.

difficiles à détecter par des clichés rétroalvéolaires. Le SEDENTEX

-

CT Guideline recommande de n’utiliser l’imagerie cone beam

tion radiculaire, de lésion endo-parodontale, de perforations

pour une recherche d’image apicale, que dans les situations où il y a une inadéquation entre les signes radiologiques en imagerie

La situation clinique se complique par la présence de résorpradiculaire ou d’une anatomie pulpaire atypique.

-

conventionnelle et la symptomatologie clinique.(Figure 4)

Une chirurgie endodontique est nécessaire et que la situation est rendue compliquée par la proximité de structure anatomique importante. (nerf alvéolaire inférieur, sinus…)

Très souvent dans un bilan parodontal classique par rétro alvéolaires il est très difficile d’évaluer l’importance des lésions osseuses

C ONCLUSION

inter radiculaire notamment au maxillaire. A ce sujet le SEDEN-

La dose effective pour un cone beam est généralement plus impor-

TEX CT Guideline précise que le cone beam peut être utile dans

tante que pour des radiographies classiques (rétroalvéolaire et

certains cas de défauts infra osseux ou de lésions interradiculaire

panoramique) mais moins importante que pour un scanner.

quand l’examen clinique et les radiographies conventionnelles

L’imagerie cone beam apporte une amélioration de la qualité

n’apportent pas de précisions suffisantes sur la manière de traiter Figure 4: (image Planmeca)

des soins et des plans de traitement dont le bénéfice devra être mis en rapport avec le risque d’irradiation, mais pas seulement.

En effet, si la radioprotection et le risque d’irradiation est encadrée par une législation, il n’en est pas de même du risque chi-

Radiographie rétroal-

rurgical et du bénéfice retiré de l’utilisation de technique mini-

véolaire

invasives dont le développement est lié justement à l’imagerie

montrant

de 24 ne

sectionnelle.

aucune

Il convient donc de considérer le risque radiologique mais aussi

lésion. La lamina dura

de mettre en parallèle la morbidité des techniques chirurgicales

semble intacte et la

du type greffe osseuse dont on peut parfois se passer en utilisant

trabéculationosseusse-

des chirurgies guidées développées à partir des logiciels de

périapicale normale.

reconstruction 3D ou bien, le bénéfice retiré d’un examen cone beam dans les situations difficiles en endodontie ou en parodontologie par exemple.

Le praticien se doit d’apprécier dans sa globalité sa proposition thérapeutique afin d’évaluer un risque global et non seulement le risque radiologique.

B IBLIOGRAPHIE 1 : Directive européenne, 97/43 Euratom du 30 juin 1997 relative à la protection sanitaire des personnes contre les dangers résultant des rayonnements ionisants. Journal officiel des Communautés européennes, n° L 180, 9.7.19972 : J-M. Foucart. la radioprotection en odontologie. editions Cdp, 2007 3 : rapport de la HAS- tomographie volumique à faisceau conique de la face - juin 2009 4 : Fortin T, Bosson JL, Isidori M, Blanchet E. Effect of flapless surgery on pain experienced in implant placement using an image-guided

system.

Int

J

Oral

Maxillofac

Implant

2006 ;21 :298-304.

Les deux coupes issues de l’acquisition tridimensionnelle permettent de voir très clairement une lésion apicale importante sur la racine vestibulaire de 24 ayant déjà atteint et perforé la corticale vestibulaire.

En endodontie le SEDENTEXCT Guideline précise que le cone beam peut être utile lorsque :

L S

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30

5 : SEDENTEXCT Project :radiation protection :cone beam ct for dental and maxillo-facial radiology- provisional guideline May 2009

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A plusieurs reprises l’UNCAM nous a proposé un avenant conventionnel mettant l’activité dentaire (y compris les avulsions et les kystes) hors parcours confortant les omnipraticiens mais privant les confrères médico chirurgicaux secteur I de toute possibilité de DA pour les petits actes de chirurgie buccale.

Refusant qu’une partie des confrères soit pénalisée, nous nous sommes opposés à ces avenants mais en suggérant à l’Assurance Maladie les propositions suivantes : Accepter de mettre l’activité dentaire hors parcours de soins mais à deux conditions : - obtenir des revalorisations significatives d’honoraires sur des actes tels que « résection apicale, alvéolectomie » qui sont sous rémunérés et en plus gagnants dans la CCAM !

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31

implantologie

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Mise en charge immediate : “all-is-e procedure” Dr J. Périssé - Toulouse Le guidage chirurgical connaît un essor considérable depuis la vul-

Implant3D®. Ces logiciels sont de type CAD CAM, ce sont des logi-

garisation des planifications implantaires. Ces planifications pré-

ciels qui transforment de l’image issue de fichier DICOM en fichiers

voient informatiquement, le positionnement précis de l’implant dans

de données STL. Ces logiciels donnent une visualisation en trois

le massif osseux. Par des logiciels adaptés cette prévision déter-

dimensions du massif facial et l’intégration tridimensionnelle vir-

mine un souhait de placement de l’implant selon un axe particulier

tuelle des implants. Afin de respecter la prévision de pose, nous

choisi. Les méthodes de stéréolithographie, d’imprimante 3D ou

avons utilisé des « implants à largage automatique », ils sont de

encore de micro-fusion laser sont des aides considérables à la réa-

type Atoll®.

lisation précise des maquettes de nos prévisions. Cependant entre nos prévisions et nos réalisations, il existe souvent un décalage lié

Cette planification implantaire sur la reconstitution 3D permet un

au fait que la pose de l’implant reste, malgré ces techniques, sou-

choix de longueur, de diamètre et de marque d’implant, sur une

mise aux aléas manuels. Elles sont « chirurgien dépendante ». La

liste préalablement initialisée dans le logiciel de planification.

technique « all-is-e» supprime cette dépendance.

Après une chaîne décisionnelle, la planification aboutit à la réalisation d’une exportation d’un fichier STL.

Les systèmes de guidage réalisent un canon de forage selon un axe, dans lequel les instruments et les implants peuvent s’engager de manière guidée, selon cet axe prédéterminé. Pour être efficaces, le guidage doit être également précis en hauteur et en rotation.

Les guides actuels présentent dans le domaine du largage en hauteur des insuffisances. C’est pour cela que s’observent les aléas rencontrés lors de la pose immédiate de prothèses lors de la mise en charge dite immédiate. Malgré une prévision informatique rigoureuse, l’ajustage prothétique en prothèse immédiate est souvent inadéquat.

Pour être complète, la numérisation des piliers s’associe à la numéDe ce fait le temps prothétique, en mise en charge immédiate, n’est

risation des wax up prothétiques ce qui permet de positionner en

pas toujours aussi immédiat qu’il devrait l’être. Il est parfois différé

bonnes relations, la dent prothétique, le pilier, l’implant et l’arma-

après retouche de la prothèse. Lorsque ce temps prothétique est

ture prothétique. La planification consiste à déterminer grâce à un

malgré tout souhaité, il est alors nécessaire de réaliser des compro-

essai virtuel, la meilleure orientation de l’implant par rapport au

mis ou des subterfuges prothétiques pour compenser les erreurs. Il

volume osseux, la meilleure orientation du pilier par rapport à son

s’agit alors de réaliser une adaptation en bouche de la prothèse

émergence cingulaire, la meilleure position sur l’armature de l’élé-

par collage à la résine ou la section d’armature pour que l’insertion

ment cosmétique.

du bridge puisse se réaliser en fin de chirurgie de pose. Nous

Ce compromis est simulé sur écran entre les éléments anatomiques

constatons souvent après la chirurgie, au moment de la pose pro-

sensibles qui sont d’une part l’os, le sinus au maxillaire, le nerf

thétique immédiate, une divergence entre la planification et la réali-

mandibulaire à la mandibule, et d’autre part l’implant, les piliers,

sation.

les puits de vis, les éléments cosmétiques.

La technique de « largage automatique in situ » dite all-is-e est une technique qui réalise le guidage comme tout canon de guide, mais qui abandonne l’implant à la profondeur et à la rotation déterminée par la planification. Cette technique permet ainsi la gestion automatique des trois composants du succès d’une chirurgie de pose implantaire à mise en charge immédiate : l’axe, la profondeur, la rotation angulaire des implants.

B ASES : Les reconstructions volumiques à partir du scanner offrent au chirurgien un fichier au format DICOM. Ces fichiers sont importés sur des logiciels tels celui de Simplant® ou de NobelGuide® ou

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M OYENS :

implantologie

La planification bénéficie de plusieurs types de guides possibles. Si la stéréolithographie a débuté dans les années 1980, cette technique a évolué. Dans l’industrie le « prototypage rapide » sur machine Phénix® propose une imprimantes 3D à fusion laser. Les objets créés à partir de fichiers STL sont reproduits par fusion laser ce qui remplace la traditionnelle coulée métallique. Ces objets 3D, selon les fichiers, sont soit nos modèles prothétiques, soit l’os du patient, le contour muqueux, ou les implants et les piliers, ainsi que l’armature du bridge. Les armatures sont recréées dans cette chaîne par un logiciel de type Dental Wings. Les imprimantes recréent ainsi autant de modèles qu’il est nécessaire pour la réalisation complète du cas. Ces modèles sont réalisés indifféremment soit en Si la simulation 3D est utilisable quel que soit le logiciel, les « implants à largage automatique » présentent des particularités par rapport aux implants vissés classiques.

Pour leur insertion dans l’os, les implants vissés classiques possèdent un système d’entraînement mécanique qui est le porte implant.

Cet entraînement est basé sur un accouplement mâle-femelle, entre l’implant et le porte implant qui est préalablement vissé par le fabricant ou le chirurgien avant usage. Cet accouplement permet d’appliquer la force de torque nécessaire au vissage de l’implant dans l’os.

matière plastique ou en métal ou en bi-matière.

Pour nos réalisations nous avons choisi de recréer par imprimante 3D l’os en matière plastique, les implants en une densité plus forte permettant la réalisation prothétique traditionnelle. Ces techniques de prototypage sont particulièrement adaptées à notre art qui est celui de la réalisation de modèles « uniques », comme le sont par excellence les morphologies de nos patients. Les imprimantes 3D, type Phénix, de micro fusion laser sont ainsi utilisées pour la création de l’armature du bridge et la création du guide. L’application de ces techniques de microfusion 3D est déjà développée dans le domaine de la réalisation des chapes et armatures de prothèses

Dans cette pose habituelle sans largage automatique, le placement de l’implant est défini selon le désir d’enfoncement apico-coronaire de la planification par unique contrôle visuel. Cette tâche est manuelle et « chirurgien-dépendante ». L’implant vissé sur le porteimplant est susceptible de dépasser la position choisie.

métalliques et dans un futur proche dans la réalisation de céramiques.

Cette planification suivie de préfabrication prothétique n’est rendue cliniquement fiable et utilisable que dans la mesure où le largage automatique et précis des implants est possible. L’ensemble de cette

En effet, ce dépassement de position est possible et est fonction de nombreux paramètres qui sont le couple de vissage, le frottement lors du guidage, la densité osseuse, la tenue du guide, la vitesse de rotation du vissage, la longueur du guide… Autant de facteurs cumulés qui font varier la perception du niveau d’arrêt en modifiant la perception tactile du chirurgien qui visse l’implant à travers le guide. Malgré un vissage dit en butée, ces conditions sont favorables à un dépassement de la position de « stop » ce qui a pour effet de réaliser un phénomène que nous qualifions d’effet « tire bouchon ».

Cet effet « tire bouchon » est observé dans le vissage d’un tire bouchon. Lorsque celui-ci s’enfonce, à un moment précis, difficile à déterminer par une sensation tactile, il ne s’enfonce plus, mais soulève le bouchon. Ce phénomène physique existe entre l’implant et le

chaîne donne une association technologique qui porte le nom de « all-is-e» car sa décision virtuelle donne une réalisation par procédure « électronique ».

Dans ce contexte « all-is-e », la structure du guide chirurgical peut être une structure conventionnelle Simplant ou Nobel Guide ou micro-alvéolée. Dans ce cas outre sa fonction de guide axial, son armature micro-alvéolée présente des qualités auto-fixante et son intérêt est de conserver dans cette architecture les sérosités riches en facteurs biologiques issues de la plaie. Elle permet ainsi de capter le caillot et de garder in situ les cytokines plaquettaires, de maintenir une hygrométrie per-opératoire favorable au niveau de la surface osseuse. Leur micro-porosité favorise la mise en place d’un désinfectant qui relargue son produit actif en per-opératoire pour un maintien protégé du site.

guide chirurgical lors du vissage sans largage automatique de l’implant. Ce phénomène est susceptible de se répéter à chaque site.

Ainsi, il se multiplie imperceptiblement, selon le nombre d’implants posés, pour aboutir à une situation de niveau d’enfouissement erronée qui pourtant semble tactilement juste à l’opérateur. Ce phénomène est responsable de décalage à l’insu de l’opérateur.

Ce phénomène néfaste de « tire bouchon » est écarté par la pose automatique dont les implants présentent un dispositif interne de libération en hauteur.

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Mise en place de l’implant dans la crête greffée

Radiographie de la restauration finale

*Keith, J. D., Jr., P. Petrungaro, et al. (2006). "Clinical and histologic evaluation of a mineralized block allograft: results from the developmental period (2001–2004)." Int J Periodontics Restorative Dent 26(4): 321-7. *Wang, H. L. and Y. P. Tsao (2007). "Mineralized Bone Allograft-Plug Socket Augmentation: Rationale and Technique." Implant Dentistry16(1): 33–41. *Froum, S. J., D. P. Tarnow, et al. (2005). "The use of a mineralized allograft for sinus augmentation: an interim histological case report from a prospective clinical study." Compend Contin Educ Dent 26(4): 259-60, 262-4, 266-8; quiz 270-1.

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Le principe de base du guide axial est conservé, il est reçu sur le modèle osseux reconstitué du patient, il possède ses canons de per-

implantologie

çage. Ce type de guide autoporteur supprime le besoin de fixation par vis.

L’implant à largage automatique s’utilise uniquement en combinaison avec les guides Simplant ou Edonis. L’implant à largage automatique n’est pas vissé au porte implant. Il possède en fond de puits un système d’engrainement mâle femelle en congruence avec la partie terminale du porte implant. Cette union dépourvue de vissage, est unie par frottement doux pour le maintien des deux pièces en contact.

R ÉSULTATS : Ce système automatique de largage (S.A.L) se situe en fond d’im-

La crête osseuse est abordée cliniquement de façon habituelle par

plant. Il n’interfère pas sur la solidarisation ultérieure du pilier avec

incision crestale jusqu’au périoste. Le lambeau est récliné pour ne

l’implant.

pas présenter d’interférence muqueuse entre la surface osseuse et l’intrados du guide sur tous ses bords périphériques afin de privilé-

Sur le plan clinique la séquence de largage automatique de l’im-

gier un bon appui osseux du guide.

plant en bonne profondeur se déroule sans que l’opérateur puisse par un défaut de perception tactile induire une influence sur la posi-

La succession instrumentale peut débuter pas la fraise de diamètre

tion de largage. La séquence débute par la mise en place de l’im-

2mm puis 3mm puis par la fraise de forme. L’enfoncement est défini

plant sur le guide qui entre dans l’orifice prévu (1). Le vissage de la

par butée d’enfouissement des fraises. Au fur et à mesure de la

clé cliquet réalise l’avancement de l’implant. Au moment de l’entrée

progression des forages la mise en place des tiges guide permet

en butée de la clé cliquet, la rotation peut se poursuivre (2). Elle a

une vérification du bon axe et de la profondeur.

alors pour conséquence de faire pénétrer l’implant plus avant, tant que l’engrainement des parties accouplées est possible (3). Malgré une rotation continuelle de la clé cliquet, l’implant est automatiquement désaccouplé du S.A.L, l’implant est ce fait stoppé dans sa progression (4). La rotation de la clé cliquet tourne alors à vide, quelles que soient les rotations que l’opérateur puisse faire et quel que soit son niveau de perception tactile. L’opérateur n’influe pas sur le largage.

Le forage se termine sur l’ensemble des sites selon la prévision, jusLe niveau de largage est de ce fait automatiquement déterminé à la

qu’au diamètre instrumental de pose de l’implant. A ce stade, le

hauteur prévue dans la planification. Le calcul du niveau de lar-

guide est prêt pour la mise en place d’un implant à largage auto-

gage est intégré dans le guide si bien qu’aucune attention particu-

matique.

lière n’est à observer lors de la mise en œuvre de cette phase chirurgicale. Le phénomène nocif de « tire bouchon » ne peut pas exister. Le retrait du porte implant se fait par traction directe, il n’y a pas de dévissage à réaliser (5). Sur le plan de l’accastillage, le porte implant à largage automatique est unique quelle que soit la longueur choisie de l’implant. On peut ainsi envisager sur un même guide, la position d’implants de différentes longueurs avec le même porte implant.

Image7

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implantologie

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Difficultés liées au repérage de l’hexagone, facilité de l’implant sans hexagone

Dans le cas d’antirotationnel, un repérage en rotation d’une des faces de l’octogone ou de l’hexagone doit être faite pour que la réalisation prothétique soit conforme à la prévision informatique angulaire du pilier.

Ce choix du passage implantaire à travers un guide demande l’intégration d’un paramètre supplémentaire, celui de l’architecture du col de l’implant qui varie en fonction de sa connectique. Dans une mise en charge immédiate, ce col peut ajouter une variable qui dépend de la présence ou non d’un dispositif antirotationnel.

Pour qu’il existe un degré de liberté supplémentaire nous préconisons, en prothèse immédiate « all-is-e », un implant à largage automatique à connectique non antirotationnelle type Atoll®.

Lors de la mise en charge immédiate, l’implant Atoll® simplifie la démarche par sa liberté sur 360°. Il supprime le temps de réglage aléatoire des ajustages cliniques des octogones et de l’orientation de leurs faces. Il définit par sa conception auto-largable un positionnement déterminé en profondeur.

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Cette pose en bonne

Une fois les piliers vérifiés, la prothèse est présentée pour être

place, non clinicien

vissée. La vérification de l’occlusion termine le traitement.

implantologie

dépendante, permet d’associer à ce temps

Cette procédure réalise l’ensemble « all-is-e » qui conduit du

opératoire, l’insertion

scanner à la planification, puis de la planification au guidage,

d’une prothèse réali-

puis au largage automatique et enfin à la mise en place de l’ar-

sée par CFAO, dont

mature. Cette technique supprime les étapes de prise d’em-

l’armature est élabo-

preinte, de coulée et de sculpture au laboratoire, mais n’est pos-

rée en pré-opératoire

sible que sur des implants à largage automatique.

par microfusion laser.

Pour cela, la mise en place des piliers est

C ONCLUSION

Implant auto-largable à S.A.L et son pilier

réalisée sous contrôle

L’apport du largage automatique des implants lors de la mise en

d’un guide de vérification des insertions et du bon calage des élé-

charge immédiate, est une avancée déterminante dans la préci-

ments entre eux.

sion de placement des implants dans les trois sens de l’espace : axialement, en hauteur et en rotation. Elle minimise la part aléatoire d’origine manuelle qui existait lors du temps de pose chirurgicale ce qui sécurise la pose clinique de nos implants.

La réalisation d’implants dédiés à cette technique était nécessaire, ces implants devant également présenter des caractéristiques d’union implant/pilier particulières qui soient libres, dites « fullrotation » et qui éliminent le besoin d’un hexagone. Seul le Beautyfind présente actuellement les caractéristiques nécessaires au largage automatique. Cet implant à largage précis in situ permet l’évolution des guides chirurgicaux vers la technique « all-is-e » qui intègre toute la chaîne de conception numérique qui s’étend de la réalisation du scanner à la pose immédiate.

Par ces techniques « all-is-e », les protocoles opératoires cliniques sont totalement modifiés dans le sens d’une simplification et d’une fiabilité clinique, biomécanique et prothétique. Ce type d’amélioration est le résultat de la Recherche conjointe et du développement entrepris par les sociétés Atoll implant® et Edonis®.

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Informations syndicales

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UMESPE

LES REVENUS DES MEDECINS LIBERAUX

Les Associations de Gestion viennent de publier les revenus des honoraires médicaux pour l’année 2008. D’emblée, deux remarques : • Les revenus des médecins libéraux se situent dans la moyenne inférieure par rapport à l’ensemble de ceux des médecins européens. A titre d’exemple, le système anglais pour les patients et les médecins, quelle que soit leurs spécialité, ont des revenus supérieurs de 30 à 50 % par rapport à leurs homologues français.

• Une progression importante avait été faite depuis 2005. On note que pour les spécialités cliniques, le blocage par l’entrée dans la convention de MG France et de la FMF a des conséquences directes sur l’évolution des revenus pourtant au bas de l’échelle de l’ensemble des médecins libéraux.

L’élargissement de l’utilisation du C2 par les cliniciens est bloqué depuis un an par la Ministre de la Santé, le C qui devait passer à 23 euros (et le C2 à 46 euros) en juin 2008 est renvoyé aux calandres grecques c’est à dire vraisemblablement à la fin de l’année 2010.

Par ailleurs, il est étonnant de constater des différences importantes entre les différents chiffres publiés par les caisses d’Assurance Maladie, les AGA et la CARMF. A titre d’exemple, lors d’un séminaire de travail organisé par l’U.ME.SPE., nous avons constaté avec un consensus de tous les acteurs que les revenus réels de l’ensemble des médecins radiologues étaient aux environs de 145 000 euros par an. Ceci est du au fait qu’en fonction des situations organisationnelles (SCM, SARL….) les AGA ne connaissent pas la totalité des revenus et des charges de certaines spécialités. Ce qui est important c’est la tendance, et nous voyons en particulier que la CCAM des actes techniques, comme nous l’avons souhaité, a permis de revaloriser d’une manière significative les revenus des anesthésistes réanimateurs et des chirurgiens.

Il faut donc que pour l’année 2010 l’axe de la politique de négociation s’oriente, en priorité,

En bref ...

Démographie médicale en baisse L’Ordre des Médecins publie les chiffres 2009 : au premier janvier, 258 000 médecins inscrits dont 42 000 retraités. L’âge moyen des généralistes est de 51 ans. Prés de 200 000 médecins sont en activité régulière soit 2 % de moins qu’en 2008. Les nouveaux inscrits choisissent le salariat pour 67% d’entres eux, et 10 % seulement le secteur libéral !

22 % choisissent d’être remplaçants. Il est urgent d’améliorer l’attractivité de notre secteur.

HAS : Claude MAFFIOLI arrête L’ancien Président de la CSMF, Claude Maffioli, président d’honneur de l’UMESPE a décidé de quitter le Collège de la Haute Autorité de Santé et de fait la présidence de la Commission Evaluation des Actes Professionnels. Félicitation pour le travail accompli par ce syndicaliste infatigable…

vers la revalorisation des spécialités cliniques.

Dr Jean-François REY Président

Quelques chiffres En 2008, les dépenses de santé s’élèvent à 215 000 milliards d’euros soit 11 % du PIB. La part financée par la sécurité sociale est de 75,5 %, les organismes complémentaires 13, 7 %. Le reste à charge des ménages s’établit à 9, 4 %, sur l’ensemble des soins des biens médicaux. La France est derrière les Etats-Unis (16 % du PIB) et à un niveau proche de la Suisse (10, 8 %) et de l’Allemagne (10, 4 %) du PIB. Dr. J-P. ORTIZ Secrétaire Général

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remplacée par une matrice métallique en

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CSMF ....Infos Juridiques

FOCUS : GARE AUX NOUVELLES PENALITES !

Le nouveau système de pénalités financières contre les abus, les

cas de fraude) en précisant les voies et délais de recours et en

fautes et les fraudes à l’assurance maladie, prévu dans le PLFSS

informant la commission des pénalités.

2009, vient d’entrer en vigueur et modifie donc ainsi une nouvelle

-

saisir la commission des pénalités dans les 15 jours

fois le dispositif afin de le rendre « à la fois plus simple et plus dis-

et lui communiquer les griefs et éventuellement les observations

suasif » pour les bénéficiaires, employeurs, professionnels de santé

écrites de la personne en cause et le procès verbal d’audition.

ou établissements.

Dans ce cas, le médecin sera informé simultanément et pourra s’il le souhaite être entendu par la commission, et être assisté ou

U NE

PROCÉDURE SIMPLIFIÉE AU PROFIT DU

D IRECTEUR

DE

représenté par la personne de son choix.

C AISSE

Lorsqu’il a connaissance de faits susceptibles de faire l’objet d’une

La commission a 2 mois maximum, à compter de sa saisine par le

pénalité, le directeur de la Caisse d’assurance maladie adresse, par

directeur, pour rendre un avis motivé, au directeur et au médecin en

tous moyens, au médecin en cause une notification qui précise les

cause, portant sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la

faits reprochés et le montant de la pénalité encourue.

responsabilité de la personne et le montant de la pénalité.

Il est précisé que le médecin dispose alors d’un mois, à compter de

Il est possible, lorsque la commission estime qu’un complément d’in-

la réception de la notification, pour demander à être entendu, s’il le

formation est nécessaire, de prolonger le délai d’1 mois. Toutefois,

souhaite et pour présenter ses observations écrites.

si la commission ne s’est pas prononcée dans les délais, l’avis sera

A l’issue du délai d’un mois à compter de la notification ou

réputé rendu.

après audition du médecin mis en cause, le directeur a le choix

La commission est composée de 5 membres représentant le conseil

entre :

de l’organisme local d’assurance maladie et de 5 membres repré-

-

abandonner les poursuites : il en informe le médecin

sentant les médecins.

concerné dans les meilleurs délais.

Une fois l’avis rendu, ou réputé rendu, le directeur peut :

- prononcer un avertissement dans les 15 jours (sauf en

-

soit décider d’abandonner la procédure (dans ce cas la per-

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sonne en est informée dans les meilleurs délais) ;

L ES

NOUVELLES DISPOSITIONS EN ATTENTE DE DÉCRET

- soit décider de poursuivre la procédure. Il dispose alors d’un

La Loi Hôpital, Santé, Patients et Territoires parue au Journal Officiel

délai de 1 mois pour notifier la pénalité à la personne en cause

de cet été a étendue les sanctions financières applicables en cas de

par une décision motivée. Il en adresse une copie à la commis-

refus de soins, de dépassements d’honoraires ou de défaut d’infor-

sion pour information. Cette notification de payer précise la

mation. Toutefois, ces dispositions ne seront effectivement appli-

cause, la nature, le montant des sommes réclamées ainsi que les

cables qu’une fois le décret d’application paru au Journal officiel.

Concernant le cas particulier de la discrimination dans l’accès à la

voies et délais de recours.

A défaut de notification dans le délai d’1 mois qui suit l’avis de la commission, la procédure est réputée abandonnée.

Le médecin qui reçoit la notification de la pénalité a 1 mois pour payer. A défaut de paiement dans ce délai, il reçoit une mise en demeure.

prévention ou aux soins, le nouvel article L1110-3 du Code de la santé publique prévoit que ce n’est qu’en cas de carence du conseil de l’ordre et donc en l’absence de conciliation préalable que le directeur de Caisse pourra dans les 3 mois prononcer une sanction financière à l’encontre du médecin, après avoir suivi la procédure décrite plus haut.

En outre, si un médecin qui a été déjà été condamné pour discrimi-

Q UELS

FAITS

? Q UELLES

PÉNALITÉS

?

Il faut savoir que les pénalités financières se cumulent entre elles.

Cependant, la Caisse ne peut concurremment recourir au dispositif des pénalités et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner l’inobservation des mêmes règles.

En cas de récidive, les taux, plafonds et montants maximaux de pénalités sont doublés pour des faits identiques ayant déjà fait l’objet d’une pénalité ou d’un avertissement notifié par un directeur de Caisse moins de 3 ans auparavant.

nation, abus de dépassements, ou omission de l’information écrite préalable, récidive, il pourra être condamné à un retrait temporaire du droit à dépassement ou à une suspension de la participation des caisses au financement des cotisations sociales.

Enfin, pour ces mêmes faits, les sanctions prononcées pourront faire l’objet d’un affichage au sein des locaux de la Caisse et peuvent être rendues publiques, en cas de récidive et après épuisement des voies de recours.

Décret n° 2009-982 du 20 août 2009 relatif aux pénalités financières prévues à l’article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale et à diverses mesures intéressant la lutte contre la fraude voir tableau récapitulatif page suivante

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Informations syndicales

INFOS CSMF.....

LE SECTEUR OPTIONNEL ENFIN SUR LES RAILS Conformément au mandat délivré par son Assemblée générale de décembre 2008, et sous réserve de ratification, demain par le Conseil confédéral,la CSMF a signé le protocole d’accord tripartite entre l’UNCAM, l’UNOCAM et les syndicats formalisant le secteur optionnel.

SECTEUR OPTIONNEL : UN NOUVEAU CONTRAT SOCIAL POUR L’U.ME.SPE./CSMF

La CSMF a obtenu que ce protocole s’intègre dans le futur édifice conventionnel et soit associé, d’une part par la revalorisation pour les spécialités cliniques, en particulier la médecine générale, et, d’autre part que la CCAM technique soit actualisée.

Le secteur optionnel s’adressera dans un 1er temps aux spécialités de chirurgie, anesthésie-réanimation et gynécologie obstétrique ayant une activité technique prépondérante exerçant en secteur 2 et en secteur 1 avec droit permanent à dépassement DP. Il concer-

L’U.ME.SPE. /C.S.M.F. souligne que la mise en place d’un secteur optionnel constituerait, pour le patient, un nouveau contrat social puisqu’il instituerait un reste à charge nul, conformément aux préoccupations des patients, dans une période économique difficile.

nera également les anciens chefs de clinique en secteur 1.

Pour les médecins spécialistes libéraux, c’est égale-

Le praticien adhérent au secteur optionnel s’engage •

•

à réaliser 30% de ses actes en secteur opposable en particulier pour les situa-

ment un nouveau contrat associant assurance obliga-

tions d’urgence et pour les patients en situation précaire,

toire et assurance complémentaire, permettant de sol-

à ne facturer pour les autres actes que des compléments d’honoraires inférieurs

vabiliser les compléments d’honoraires et ouvrant

ou égaux à 50% de la base de remboursement de l’acte, y compris les suppléments conventionnels,

une nouvelle dynamique entre les différents assureurs et les médecins.

•

à rendre visible le respect de critères de qualité,

Avec le secteur optionnel, l’U.ME.SPE. /C.S.M.F.

•

à respecter la transparence des tarifs : devis, information préalable…

entend répondre à la préoccupation légitime des res-

En contrepartie l’Assurance Maladie prendra en charge une partie des cotisations sociales

ponsables de l’Hospitalisation Privée qui s’inquiètent,

dues par le praticien sur la part de l’activité remboursable dans la limite du tarif oppo-

à juste titre, de difficultés d’accès aux soins liées aux

sable, et les majorations jusqu’ici réservées au secteur 1 (coefficient J et K par exemple)

dépassements d’honoraires.

seront prises en charge.

L’UNOCAM, pour sa part, s’engage à prendre en charge ce nouveau secteur afin que les compléments d’honoraires soient remboursés par les complémentaires.

Le secteur optionnel sera mis en place pour 3 ans au bout desquels un bilan sera dressé.

L’U.ME.SPE. /C.S.M.F. rappelle qu’il s’agit d’un nouveau contrat de confiance proposé sur la base du volontariat à trois spécialités, basé sur la transparence de la démarche qualité devant s’ouvrir, à

S’il est positif, sa pérennisation et son extension pourront alors être envisagées.

terme, en cas de succès de cette expérimentation, à

Au terme de 12 heures de négociations, le protocole a été également signé par le SML. La

l’ensemble des médecins spécialistes libéraux, sans

FMF et MG France, ayant préféré s’abstenir, non sans avoir multiplié les incidents de

remise en cause du secteur 2.

suite de la page précédente

séance.

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Informations syndicales

INFOS CSMF.....

CONTENTIEUX AVEC LES CAISSES : SAVOIR PRIVILEGIER LA TRANSACTION Lorsque la Caisse découvre des irrégularités dans la pratique profession-

où d’en diminuer les conséquences financières, surtout quand le médecin

nelle d’un médecin, elles ont à opérer un véritable choix dans la procé-

contrôlé s’avère être de bonne foi et qu’il accepte pour l’avenir de corriger

dure contentieuse à engager, qui dépend en grande partie des faits repro-

sa pratique. Ainsi, le médecin reconnaît ses erreurs et la Caisse en contre-

chés. Il peut s’agir d’une procédure pour recouvrement d’indus, une

partie accepte de ne pas le sanctionner ou de réduire l’éventuelle sanc-

procédure dont le but est d’infliger une sanction financière, une procédure

tion. La transaction n’est donc pas opportune pour tous les contentieux…

conventionnelle ou une plainte devant la section des assurances sociales

Toutefois, avant toute chose, il est nécessaire d’apprécier la nature et l’ob-

du Conseil de l’Ordre, voire même d’une plainte au pénal.

jet de la transaction mais également son enjeu. Une transaction peut être

Or, la recherche d’une transaction peut être un moyen d’éviter une procé-

intéressante si les faits reprochés, ne sont pas contestés par le médecin et

dure contentieuse. Il est en effet possible de trouver une solution

si cela permet d’éviter une procédure contentieuse lourde. Mais il ne faut

amiable avec la Caisse, en dehors des tribunaux, en ayant recours à

pas oublier que la caisse peut vouloir imposer, par la transaction, sa

la transaction. Ce moyen juridique, qui présente de nombreux avantages,

propre lecture ou interprétation de la CCAM, (ce qui pourrait entrainer

tant pour la Caisse que pour le médecin est pourtant très peu utilisé.

des conséquences importantes) alors même qu’il existe une jurisprudence

La solution aux litiges en dehors des tribunaux est offerte par l’article

contraire favorable aux médecins.

2044 du code civil qui définit la transaction comme « le contrat par lequel

Il est donc important que le médecin prenne l’avis d’un conseil spécialisé

les parties terminent une contestation née, ou préviennent une contestation

avant d’accepter une transaction.

à naître. Ce contrat doit être rédigé par écrit.»

Ainsi, la transaction apparaît comme une technique de résolution des

D ES

litiges, permettant d’échapper à toute voie contentieuse. La transaction a,

Il est important de rappeler en premier lieu que pour transiger, il faut être deux.

entre les parties, la valeur d’un jugement et a pour effet d’éteindre le droit

Lors de la discussion transactionnelle, la Caisse va présenter au médecin

d’agir et a pour effet de dessaisir le juge.

les irrégularités constatées lors de son activité. De son côté, le médecin va

CONCESSIONS RÉCIPROQUES

pouvoir présenter ses observations.

Q UELS

SONT LES CRITÈRES QUI VONT PERMETTRE DE RECOURIR À UNE

TRANSACTION

A partir de ce stade vont pouvoir commencer des négociations entre le médecin et la Caisse qui vont éventuellement pouvoir les amener à transiger.

?

CONCERNANT LA NATURE ET L’IMPORTANCE DES FAITS REPROCHÉS AU MÉDECIN

Une transaction implique impérativement la nécessité de concessions réci-

Tout d’abord, il faut que la Caisse ait constaté des irrégularités dans

proques de la part des parties (Cass.civ.1, 3 mai 2000).

la pratique du médecin contrôlé.

Cependant, la transaction n’implique pas l’équivalence de valeur des

De manière général, il s’agit de fautes (par exemple, erreurs de cotation)

concessions réciproques (Soc, 17 mars 1982).

ayant entrainé un préjudice pour la Caisse. Ce préjudice sera le plus sou-

Ainsi, la Caisse va renoncer à utiliser les textes permettant d’engager des

vent de faible importance, permettant ainsi de privilégier la voie transac-

actions contentieuses visant à sanctionner par la voir contentieuse le

tionnelle à la voie judiciaire.

médecin. Elle peut également accepter de réduire le montant de sa récla-

D’autre part, l’irrégularité constatée par la Caisse doit impérativement

mation, en limitant par exemple dans le temps la période contrôlée.

avoir un caractère involontaire et le médecin doit être de bonne foi.

Le médecin quant à lui, va reconnaître ses fautes et s’engager pour l’ave-

On envisage en effet assez mal un médecin ayant commis volontairement

nir à ne plus reproduire les mêmes erreurs.

des fraudes caractérisées, et pouvant donner lieu à une plainte pénale, bénéficier de ce mécanisme.

C OMMENT

Ainsi, l’étude de la Caisse va porter prioritairement sur l’analyse de la

La transaction, formalisée par écrit, doit décrire précisément le litige en

nature des fautes reprochées aux médecins : sont-elles volontaires ?

question. Elle doit également décrire les concessions réciproques des par-

Involontaires ? Excusables et compréhensibles ou inacceptables ?

ties. L’effet de la transaction est d’éteindre toute action en justice.

Il faut reconnaître qu’à ce niveau, l’analyse de la Caisse des faits repro-

Ainsi, la solution transactionnelle présente des avantages certains, l’idée domi-

chés relève de son seul pouvoir discrétionnaire. Néanmoins, le principe de

nante étant qu’ « une mauvaise transaction vaut mieux qu’un bon procès ».

présomption d’innocence du droit pénal doit inspirer l’attitude de la

Elle permet de pacifier, pour l’avenir, les relations entre le médecin et la

Caisse à l’égard du médecin. Si la Caisse considère que le médecin est de

Caisse et permet d’éviter une action judiciaire incertaine et longue parfois.

bonne foi, une discussion peut s’engager entre le médecin et la Caisse.

Enfin, la solution amiable, d’une très grande souplesse, impose peu de

En outre, la faible importance financière de la créance de la Caisse doit

contraintes de procédure.

conduire les parties à rechercher une procédure contentieuse et à trouver

FORMALISER LA TRANSACTION

?

Encore une fois, il est important que le médecin soit bien conseillé pour

un terrain d’entente.

la rédaction de la transaction, et cela même si le conseil n’apparait pas

En pratique, la transaction est un bon moyen de mettre à terme à un litige

officiellement.

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Informations syndicales

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Lettre aux Professeurs Mesdames et Messieurs les Professeurs, Vous allez donc revoter sur le projet de chirurgie orale venant en remplacement du DES de Stomatologie.

Quel intérêt avez vous à débattre d’un projet qui de toute façon ne vous attend plus ? Après le refus d’une première proposition fin 2007, les différents protagonistes de ce projet ont continué à travailler avec ou sans vous; en fait avec vous, puisque vous aviez voté favorablement la poursuite des négociations entre universitaires ( médecins et odontologistes) et ministère de tutelle et chargé le Pr Franck Boutault de cette tâche.

Quels risques prenez vous à vous exprimer sur ce sujet et peut-être le refuser une nouvelle fois alors que les remarques proposées par la profession ont été prises en compte?

- le risque d’apparaître incohérent auprès des ministères; comment justifier des mois voir des années de réflexions, de négociations pour finalement refuser toute modification concernant les études médicales et dentaires; si le statut quo vous semblait préférable il fallait mieux le faire savoir plutôt!

- le risque de se ridiculiser auprès de vos collègues odontologistes, de perdre totalement leur confiance et de les voir réaliser seuls leur projet de chirurgie orale!

- le risque de s’isoler définitivement du reste de la profession qui connaît bien le lien étroit qui existe entre stomato/maxillo et chirurgiens dentistes.

Dois-je vous rappeler que l’existence de la chirurgie maxillo faciale n’est due qu’à la préexistence d’une spécialité médico-chirurgicale de la bouche et qui s’appelle en Europe stomatologie et ou chirurgie orale!

Dois je vous rappeler que les odontologistes sont nombreux, bien organisés, efficaces et capables d’effectuer un lobbying politique pertinent.

Vous avez l’occasion de pérenniser dans le monde médical la spécialité d’en bas (stomatologie) en s’associant avec les odontologistes, meilleur façon de pérenniser la spécialité d’en haut (chirurgie maxillo-faciale).

Ne laissez pas passer une nouvelle fois cette occasion, sinon vos successeurs deviendront des praticiens hospitaliers adjoints auprès de services de chirurgie orale dirigés par des odontologistes! Une génération suffira à ce que cela se produise.

Sachez qu’un amendement d’un sénateur visant à créer une spécialité dentaire de chirurgie orale en plus de l’ODF a été refusé par Madame la Ministre de la Santé. L’argument évoqué pour ce rejet était la création proche d’une filière d’internat qualifiant de chirurgie orale commune aux médecins et aux dentistes en rapport avec les chirurgiens maxillo-faciaux.

La profession dans son ensemble est déterminée à défendre ce projet qui a été modifié en fonction de vos remarques.

Elle attend de votre part un choix tourné vers l’avenir et non pas un repli sur soi qui serait catastrophique.

Je vous prie, Mesdames et Messieurs les professeurs, de croire considération.

à l’assurance de ma plus haute

Dr F.Dujarric.

Président de l’Union des Médecins spécialistes en stomatologie et chirurgie maxillo faciale Président 2010 de la Société française de stomatologie et chirurgie maxillo faciale

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A Votre Service

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