L A L ETTRE DE LA
S TOMATOLOGIE par l’Union des Médecins spécialistes en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale
LS
Controverses implantaires Imagerie Internet
46ème Congrès de la Société de Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale PARIS 30 sept, 1er et 2 octobre 2010
mars 10 Numéro 45
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Voté il y a presque 9 mois avec la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’ hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, le Développement Professionnel Continu est instauré à travers l’ article 59. Il a pour objet l’ évaluation des pratiques professionnelles, le perfectionnement des connaissances, l’ amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que la prise en compte des priorités de santé publique et de la maitrise médicalisé des dépenses de santé. Il constitue une obligation pour les médecins. Pour satisfaire aux obligations de DPC sont crées d’ une part l’ organisme gestionnaire du DPC qui enregistre les organismes concourant à l’ offre de DPC et qui finance les programmes et actions prioritaires et d’ autre part une commission scientifique indépendante qui évalue les organismes. Les instances ordinales s ‘ assurent du respect par les médecins de leur obligation de DPC. La même obligation est faite pour les dentistes, les pharmaciens, les sages-femmes, les biologistes.
de spécialité et proposés par la fédération des spécialités médicales (FSM). Les missions de cette CSI seront de préciser les méthodes de DPC spécialité par spécialité avec l’ appui de l’ HAS et d’ évaluer les organismes et les programmes. Notons au passage l’ anticipation de notre spécialité qui a déjà son conseil national professionnel à travers sa fédération. C’ est sans aucun doute une place renforcée pour les professionnels. En définitive ce nouveau texte va redistribuer les cartes et les enjeux de la FMC - en renforçant le rôle de l’ Etat omniprésent dans l’ organisme gestionnaire, - en remettant l’ Ordre des médecins dans le dispositif avec le contrôle de l’ obligation faite aux médecins, - en donnant aux professionnels à travers leurs conseils et à la FSM un rôle important scientifique et pédagogique mais sans financement réel. Un dernier point particulier : directive européenne sur les services oblige les organismes de DPC seront simplement enregistrés et non plus agréés. Le risque est grand de voir apparaî tre des officines de tous bords prêtes à proposer des programmes sans exigence scientifique ni pédagogique pour permettre aux médecins de satisfaire à leurs obligations au moindre effort sinon au moindre coût !
Attention le DPC arrive !
En attendant les décrets d’ application de cette nième loi sur la formation médicale continue que penser de ce nouveau texte ? La loi précédente (9 Avril 2004) était très complexe mais surtout créait un clivage entre deux procédures parallèles de formation. L’ HAS responsable de l’ EPP et de l’ accréditation d’ une part et trois CN FMC pour la FMC d’ autre part n’ ont jamais cherché à se rapprocher. Le nouveau texte chercherait à globaliser les trois concepts FMC, EPP et accréditation afin de définir des méthodes de formation s’ inscrivant dans l’ exercice quotidien proche du « Continuing Professional Development ». La présence d’ une commission scientifique indépendante (CSI) composée de représentants des conseils nationaux professionnels
La Lettre de la Stomatologie par l’Union des Médecins Spécialistes en Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale 79, rue de Tocqueville 75017 PARIS
LS
Mais attention des décrets d’ application peuvent ne jamais apparaî tre ! Après tout notre FMC attend son obligation officielle depuis les ordonnances Juppé (avril 1996) !
Dr F. Dujarric
o m m a i r e
4
CONTROVERSES IMPL ANTAIRES
Rédacteur en Chef Dr F. DUJARRIC
19
A d h ér e z ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
Comité de Rédaction Dr F. BILLOT-CHERET Dr A.V. MONS-LAMY Dr S. OSTERMEYER Dr J.B. KERBRAT Dr P. OTTAVI
20
ZIRCOMANIA
Imprimé en France
27
Imagerie Cone Beam : Vers une autonomie complète
Directeur de la Publication Dr C. ROUILLON
ISSN 1296-6339 A l’exclusion des éléments relatifs à la publicité votre correspondance doit être adressée à : U.M.S.C. GOMED 79, rue de Tocqueville 75017 PARIS Tél. 01 44 29 01 23 Fax 01 40 54 00 66
Publicité et Réalisation P.P. COM’ 28, rue des Petites Ecuries 75010 PARIS Tél. 01 42 46 64 75 Fax 01 42 46 02 89 www. ppcom.fr • info@ppcom.fr
LS
N°45 - mars 10
de l’ imagerie odonto-stomatologique ?
Informations syndicales 32
Informations syndicales
35
Nouveautés
38
A noter sur votre agenda
3
implantologie
CONTROVERSES IMPLANTAIRES 2010 Propos recueillis par Patrick Mahler, Professeur des Universités, Chef de service hospitalo-universitaire à la Faculté d’odontologie de Nice Nous avons demandé à Michel Burdin, Président des Journées Dentaires de Nice 2009, ainsi qu’ à des professeurs et/ou experts renommés du monde de l’ implantologie de présenter ce Forum 2010.
MICHEL BURDIN, FORUM D’IMPLANTOLOGIE – 11-12 JUIN 2010
VOUS AVEZ ÉTÉ
DENTAIRES 2009. POURQUOI CHAQUE ANNÉE À
UNIVERSITE DE NICE-SOPHIA ANTIPOLIS
NICE ? C ELUI-CI
DANS LE CADRE DE LA
GRAND AMPHITHEATRE - FACULTE DE MEDECINE
UN
FACULTÉ
DE
PRÉSIDENT FORUM
DES
JOURNÉES
D’IMPLANTOLOGIE
FONCTIONNE EN ALTERNANCE
MÉDECINE
ET DES JOURNÉES
DENTAIRES DE NICE (JDN). C’ est une tradition ancienne qui remonte à 1975, lors des
Sous le haut patronage de Monsieur Christian Estrosi,
premières JDN, que de présenter des travaux de recherche et Ministre chargé de l’ Industrie, Maire de Nice
des chirurgies en direct sur les implants dentaires. Plus tard, en 1987, le Professeur P.I. Branemark en personne, invité aux
Président de Nice Côte d’ Azur
JDN, est venu faire un mémorable exposé sur le concept d’ ostéointégration dont les implications cliniques ont bouleversé l’ implantologie. Une intervention télévisée avec implan-
Bilan des données médicales avérées – Perspectives
tation totale en direct par Diskimplants ostéointégrables sur un maxillaire atrophique a été réalisée lors de la même séance
Sous la direction de : Pr. José Santini, Dr. Guillaume Odin
par Gérard Scortecci, praticien niçois fondateur des JDN, inventeur bien connu des implants disques (1). La mandibule a été implantée par la suite, en 1993. La patiente a aujourd’ hui
Avec la participation de :
77 ans. Ses bridges fixes implanto-portés sont toujours foncJean-Pierre Bernard, Marc Bert, Itzhak Binderman, Joseph
tionnels en 2010 et lui donnent toute satisfaction (Fig. 1). Parallèlement, une démonstration de mise en place de 2
Choukroun, Philippe Daelemans, Jean-Marie Donsimoni, Jean-
implants vis de « Nobel » par Guy Huré de Paris a permis de
Louis Giovannoli, David Jacotot, Philippe Leclercq, Guillaume
voir chez un autre patient un moyen de stabiliser une prothèse
Odin, Patrick Palacci, Gérard Scortecci, Jean-François Tulasne, etc.
Responsables scientifiques : Pr. Jean-Paul Rocca, Dr. Philippe Brenier 1. Maxillaire 1987-2010 ; mandibule 1993-2010. Différentes formes d’implants (cylindre et disque) ont été utilisées avec le même succès grâce aux capacités d’adaptation du tissu osseux. Etat de surface super clean non rugueux.
amovible à la mandibule. Ce Forum sera l’ occasion pour les industriels et les firmes de présenter leur gamme. Ils contribuent grandement à faciliter et à faire progresser l’ exercice de la médecine et de l’ odontologie
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4
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implantologie
par une commercialisation intelligente des produits issus d’ inno-
c’ est le bilan à très long terme qui est l’ indicateur le plus
vation et de brevets.
pertinent pour la recherche bioclinique (Fig. 2,3,4). Il est inté-
PIERRE DOMS,
DE L’UNIVERSITÉ DE
ressant de constater que depuis un quart de siècle, les disques,
VOUS ÊTES UN DES PIONNIERS DE LA
contrairement à beaucoup d’ autres implants, ont toujours
AVEC LE PROFESSEUR
LOUVAIN (BELGIQUE),
DHEM,
RECHERCHE FONDAMENTALE SUR L’INTERFACE OS-TITANE.
VOUS
ÊTES
conservé l’ état de surface ad modum Branemark. Ils ont donc
LE SEUL AUTEUR FRANCOPHONE DONT LES TRAVAUX SONT CITÉS
le recul clinique le plus important concernant un même état de
DANS LE LIVRE DE RÉFÉRENCE SUR L’OSTÉOINTÉGRATION DU
surface.
PROFESSEUR BRANEMARK (2). QUELS ÉTAIENT LES ÉTATS DE
SURFACE
Le débat reste ouvert sur les états de surface. Le Forum 2010
EST-IL DES
donnera la parole à des praticiens chevronnés dont la lourde
DES PREMIERS IMPLANTS OSTÉOINTÉGRABLES
? QU’EN
NOUVEAUX MATÉRIAUX EN IMPLANTOLOGIE
(ZIRCONE,
TITANE-ZIRCONE)
charge chirurgicale et l’ indispensable suivi des patients lais-
ALLIAGE
?
sent peu de temps pour publier de façon régulière. Etant
En 1987, ces racines artificielles (vis et disques) en titane com-
constamment en première ligne du monde réel, leur opinion
mercialement pur présentaient une surface usinée, « ad
sur les péri-implantites liées ou non aux états de surface est de
modum Branemark », sans aucun revêtement ni traitement spé-
la première importance (Fig. 5, 6). Pour les professionnels de
cial. Ce qui était recherché, c’ était un état de surface « hyper
santé, elle constitue la contrepartie indispensable aux publici-
clean » permettant d’ obtenir une couche de dioxyde de
Fig. 5
titane biologiquement favorable, ne dépassant pas 100 Angstroms (3). Ces implants (vis Nobel de Branemark et Diskimplants de Scortecci) continuent après 22 ans à rendre service à ces patients opérés en direct lors des JDN. Leur ostéointégration demeure stable, sans péri-implantite. De fait,
Fig. 2
Fig. 3 Fig. 6 5. Mise en charge immédiate ; perte de l’ostéointégration à 2 ans 6. Les implants ont pu être retires sans problème. Tout le matériel a été perdu. 2. maxillaire 1985-2009 ; mandibule 19932009. Patiente décédée à l’âge de 100 ans moins 1 mois. Même état de surface que précédemment. 3. Rétroalvéolaire montrant la parfaite ostéointégration ; aucune perte osseuse à 10 ans. Implants places respectivement à 2.7, 3.8 et 4.2 mm de profondeur. Etat de surface non rugueux. Aucun signe de péri implantite.
7. Implant recouvert d’hydroxyapatite ; retrait à 3 ans
Fig. 7 Fig. 4
4. Implant Structure micro fileté, état de surface non rugueux
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N°45 - mars 10
6
(...)
tés débridées mettant en avant le dernier gadget à la mode.
implantologie
En ce qui concerne les matériaux constitutifs des implants dentaires, on a commencé il y a près de 100 ans avec le platine irridié, puis le chrome-cobalt, le tantale, l’ alumine, le carbone
Fig. 10
vitrifié, la silice, la zircone et bien entendu le titane, métal miraculeux qui constitue plus de 95% de l’ arsenal actuel. Cependant, on n’ arrête pas le progrès. Il faut garder l’ esprit ouvert et voir ce que donnent les nouvelles zircones et l’ alliage titane-zircone dans le temps. L’ expérience a montré avec l’ hydroxyapatite ou les revêtements rugueux que les soucis commencent à partir de la 6ème année (Fig. 7). En
Fig. 11
implantologie dentaire, la biocompatibilité n’ est pas tout. La robustesse, la longévité, la simplicité, et la capacité d’ adaptation d’ un système aux différentes situations anatomiques et prothétiques font la différence.
QUE
PENSEZ DES IMPLANTS COURTS
? VONT-ILS
REMPLACER LES
GREFFES PARIÉTALES, LES SOULEVÉS DE SINUS? QUEL EST LE RECUL DE CES IMPLANTS COURTS
10. Implant disque place dans 1,5 à 2 mm de profondeur, après retrait d’un juxta-osseux. L’émergence du nerf dentaire est quasiment sur la crête.
?
Les implants courts ont des indications bien précises : os
11. Diskimplant, implant court par excellence après 10 ans. Aucune ostéolyse. Au contraire, on note une augmentation osseuse due à la stimulation du périoste (cal osseux réactionnel). Profondeur d’enfouissement entre 1.5 et 2 mm (épaisseur du disque basal 0.5 mm).
moyennement dense bien irrigué, de bonne largeur mais de faible épaisseur (≤ 7 mm) (Fig. 8). Pour simplifier, il existe plusieurs types d’ implants courts : les vis, les implants cylin-
paraison, les disques présentent des résultats sur plus de 25
driques stabilisés (dérivés des lames) dont la hauteur est de 6
ans dans moins de 5 mm de hauteur (Fig. 9-11). Au fil des
mm, et les disques, qui sont des cylindres à insertion latérale
années, de nouvelles formes d’ implants disques sont appa-
dont la base est plus large que le fût. Ces derniers, implants
rues, double, triple ou asymétriques, disques à plaque ostéo-
courts par excellence, ont été créés dès l’ origine pour gérer,
synthésée (6) recouvert par des greffes osseuses. Ces derniers
grâce à leur appui tricortical, les très faibles (< 5 mm) hauteurs
disques, dit « anatomiques », ont aujourd’ hui 10 ans de
osseuses (4) inaccessibles aux autres types d’ implants. Quant
recul. Seul le fût reste cylindrique ; la base de 33 à 43 mm de
aux vis traditionnelles, on dispose d’ un recul clinique impor-
long pou 9 à 12 mm de large correspond au déplacement du
tant. Karl-Gustav Strid (5) a réalisé la première étude sur des
cutter en rotation servant à l’ ostéotomie de mise en place. Ils
vis de Branemark de 7 mm sur une période de 15 ans. En com-
permettent d’ équiper, en mise en charge immédiate, des situations extrêmement complexes rarement abordées avec succès auparavant (Fig. 12, 13). Les greffes pariétales, iliaques ou ramiques et les soulevés de sinus restent toujours d’ actua-
Fig. 8
Fig. 12
Fig. 9 12. Mandibule préfracturaire. Une séance de Botox temporo-masseterine préopératoire a été réalisée par le Dr. Luc Chikhani (Paris) une semaine avant l’intervention. Deux semaines plus tôt, toute la surface mandibulaire endobuccale a subi un passage transpariétal d’ostéotenseur manuel et rotatif de façon à 8. Implants courts de 8 mm, mise en charge à 4 mois. Panoramique à 4 ans.
recellulariser le futur site implantaire. Un modèle stéréolithographique et une
9. Diskimplants installés à 3 mm de profondeur ; panoramique à 18 ans.
reconstruction 3D ont permis de choisir les points d’impact des ostéotenseurs.
L S
N°44 - novembre 09
7
(...)
profession. Le Forum d’ Implantologie se déroulera lors d’ une session du DUIB de façon à développer le dialogue
implantologie
entre l’ Industrie, l’ Université, le service public et la pratique libérale de l’ implantologie. Les professionnels prennent de
Fig. 13
plus en plus conscience de la nécessité d’ une réflexion médicale approfondie en amont de tout acte chirurgical quel qu’ il soit. Le risque infectieux est à prendre en compte avant une pose d’ implants, un soulevé de sinus ou une greffe osseuse. 13. Mise en charge immédiate à 48 h. Deux disques à plaque
Jean-Louis Giovannoli, bien connu des parodontologistes,
ostéosynthésée (43 x 9 mm) recouverts par l’os autologue récupéré
exposera cet aspect qui, au delà des implants dentaires,
du forage des 3 implants de la région mentonnière + PRF. Une déli-
concerne tout type de dispositif médical permanent destiné à
cate ostéotomie d’aplanissement et de rainurage côté lingual pour
réparer le corps humain: prothèse de l’ épaule, du genou, de
encastrer la plaque a été réalisée sous spray abondant pour éviter
la hanche, etc.
tout risque d’échauffement.
lité. Leur efficacité et leur fiabilité dans le temps ont été large-
QUE PENSEZ-VOUS DU THÈME DU FUTUR FORUM 2010 ?
ment démontrées. Cela nécessite une courbe d’ apprentissage comme toute chirurgie. Lors du prochain Forum, Jean-François
« Controverses » m’ apparaî t bien choisi. Cela incite aux
Tulasne aura l’ occasion de s’ exprimer sur ce sujet qu’ il maî -
échanges constructifs loin des sectarismes d’ une pensée
trise depuis de longues années.
unique à courte vue. Le débat contradictoire est lancé entre les
Le Professeur Jean-Pierre Bernard, de l’ Université de Genève,
différentes écoles. Le dernier Implant Forum 2009 des
documentera un usage finement ciblé des implants cylin-
Journées Dentaires Internationales de Nice a favorisé les pré-
driques de 6 mm qui peuvent éviter d’ opérer les sinus. Patrick
sentations cliniques et scientifiques de haut niveau. Les parti-
Palacci, auteur de nombreux ouvrages sur l’ utilisation rai-
sans des vis, des cylindres, des disques, des greffes auto-
sonné et esthétiquement correcte des fixtures de Branemark
logues (pariétales, ramique, mentonnière, iliaque, etc.), des
nous fera partager ses approches thérapeutiques d’ une
biomatériaux, des PRF, etc. et plus récemment de l’ étonnante
remarquable simplicité grâce aux guides chirurgicaux qu’ il a
activation ostéogénique par ostéotenseur matriciel (9) ont pu
lui même mis au point.
développer leurs arguments devant un auditoire passionné et attentif. Au prochain Forum de juin 2010, les Conférenciers
ROGER PLESKOF,
exposeront leurs expériences des différentes approches. La
VOS COMPÉTENCES MÉDICO-LÉGALES S’APPUIENT
SUR UNE SOLIDE EXPÉRIENCE EN MATIÈRE DE LITIGES.
biodiversité existe aussi en implantologie! Les racines artifi-
AVEC UN CERTAIN NOMBRE D’EXPERTS MEMBRE DE
VOUS AVEZ ÉTÉ LA C OMMISSION
cielles en titane, quelle que soit leur forme, leur marque, ou
(AGENCE NATIONALE POUR LE DÉVELOPPEMENT DE L’EVALUATION MÉDICALE) QUI EN 1993 A ÉLABORÉ UN DOCUMENT DE RÉFÉRENCE « IMPLANTOLOGIE ORALE, ÉTAT ACTUEL DES CONNAISSANCES ». VOUS ÊTES MEMBRE DU C ONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE, DE L’ACADÉMIE NATIONALE DE C HIRURGIE DENTAIRE, EXPERT JUDICIAIRE HONORAIRE PRÈS LA C OUR DE C ASSATION. QU’EN EST-IL DE LA FORMATION ?
leur nationalité, s’ intègrent dans l’ os des mâchoires, qu’ il
DE L’ANDEM
Fig. 14
Il ne faudrait pas qu’ elle connaisse « un prodigieux bond en arrière », comme s’ en est inquiété à juste titre dans « La 14. Exemple de coopération confraternelle. Mandibule réalisée par le Dr.
Lettre » de janvier 2010 notre Président du Conseil National
Philippe Khayat à l’aide d’implants axiaux (14 ans de recul). Deux ans plus
de l’ Ordre (7). Cela irait à l’ encontre des recommandations
tard le maxillaire a été implanté à l’aide de double et de triple Diskimplants
de l’ ANDEM (8). En page 72 du rapport de 1993, il est fait
par G. Scortecci en mise en charge immédiate. Cette patiente, revue début
mention de la nécessité d’ une formation spécifique. Le
2010 (cf panoramique) n’a jamais eu le moindre problème.
Diplôme d’ Université d’ Implantologie Basale (DUIB), sous la
soit natif ou greffé (Fig. 14). Elles résistent à l’ épreuve du
direction du Pr. José Santini, chirurgien, Professeur des
temps à condition de respecter les protocoles, les indications
Universités à la Faculté de Médecine, et du Pr. Jean-Paul
et d’ être correctement entrainé. Quels sont aujourd’ hui les
Rocca, ancien Doyen et Professeur des Universités à la Faculté
choix les plus judicieux, les plus sûrs, les moins invasifs, les
d’ Odontologie, répond très précisément à cette demande.
moins coûteux ? L’ implantologie « low cost » et de surcroî t
D’ autres types de formation en dehors de l’ université exis-
délocalisée a-t-elle un sens ? Qu’ en est-il du suivi et de la
tent et on reçu l’ aval du CNFCO qui fait autorité dans notre
maintenance dans le temps ? Le Forum 2010 débattra sur ces
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N°45 - mars 10
8
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interrogations. La plupart des conférenciers ont plus de 25 ans de pratique clinique en la matière. Ils ne prétendent pas
implantologie
donner de réponse définitive sur un sujet en constante évolution mais des axes thérapeutiques soutenus par des résultats sur le très long terme.
LES
Fig. 15
CONTROVERSES IMPLANTAIRES NE RISQUENT-T-ELLES PAS DE
BROUILLER LE MESSAGE SUR LE PLAN MÉDICO-LÉGAL ET DÉONTOLOGIQUE
?
Le débat contradictoire et loyal entre professionnels est quelque chose de sain, nécessaire et souhaitable pour clarifier un point de vue : « de la discussion jaillit la lumière ». Les anciens grecs appelaient cela la maï eutique, l’ art d’ accou-
Fig. 16
cher les idées. Cependant, j’ ai toujours considéré que dénigrer à tort, auprès des confrères et parfois même des patients, un système implantaire différent du vôtre ne vous grandit pas. Le public et la profession n’ ont rien à gagner à ces querelles obscures dont les mobiles sont rarement désintéressés. Le prochain Forum évoquera ces attitudes anti-confraternelles mais, également, l’ information du patient et l’ obligation de moyens et de résultats. De fait, pour les professionnels de santé, l’ essentiel reste l’ éthique, qui implique le virtueux respect du code de déontologie et des
Fig. 17
bonnes pratiques médico-chirurgicales dans l’ intérêt des malades. Elle prend sa source dans le serment d’ Hippocrate prononcé à la fin des études médico-dentaires. L’ éthique représente le bouclier le plus sûr contre les actes iatrogènes et la publicité dévoyée. Ces thèmes seront développés par David Jacotot, Docteur en Droit, auteur de remarquables articles dans la Lettre du Conseil National de l’ Ordre.
PIERRE DOMS,
VOUS ÊTES EN TANT QUE MÉDECIN ET CHERCHEUR
L’UN DES PIONNIERS DE L’IMPLANTOLOGIE QUE VOUS AVEZ PRATIQUÉ PENDANT PLUS DE
30 ANS. VOUS AVEZ ÉTÉ
DE
C HIRURGIE MAXILLO-FACIALE
DE
SCHAERBECK (BELGIQUE).
QUE
CHEF DE
Fig. 18
SERVICE
ET DE STOMATOLOGIE À L’HÔPITAL
PENSEZ-VOUS DES DIFFÉRENTES FORMES D’IMPLANTS
?
QU’ELLE
EST LA PLACE DES DISQUES DANS L’IMPLANTOLOGIE
ACTUELLE
?
Il y a sur le marché un nombre important d’ implants à inser-
15. Crête haute et hyper mince, inaccessible aux implants vis. Greffe difficile car os très cortical. 16. Modèle stéréolithographique préopératoire (Materialise Dental France)
tion axiale qui se différencient par leur état de surface ou par des détails morphologiques au niveau du corps ou de la connectique. Historiquement, la lame de Linkow, comme la vis de Branemark, date des années 1960. Les implants vis de Lederman, les cylindres impactés IMZ, le T3D tridimensionnel
17. Mise en charge immédiate à 48 h de double et de triple disques placés en vestibulaire, renforcés par des vis d’ostéosynthèse. Les parties émergentes des disques sont recouvertes par du matériau de comblement, des copeaux d’os autologues collectés sur place, le tout emballé par des membranes PRF qui assurent la cohésion de l’ensemble et favorise la cicatrisation.
à insertion latérale à base rectangulaire, et les vis en céramique de Sandhaus sont apparus en 1970. Les implants disques, de forme cylindrique différentielle, ont suivi près de
18. Bridge du haut réalisé il y a 4 ans ; les implants du bas ont été placés il y a 10 ans n’ont posé aucun problème pendant 8 ans. Début de péri implantite sous l’effet des charges occlusales à la 9ème année.
15 ans plus tard. Ils sont donc chronologiquement plus
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N°45 - mars 10
(...) 10
« modernes ». Programmés dès le départ pour être installés
implantologie
dans moins de 5 mm de hauteur osseuse, ils gèrent de façon simple les situations anatomiques complexes engendrées par la résorption post extractionnelle (10), notamment dans les
Fig. 19
secteurs postérieurs, infra sinusiens et supra canalaires. Les Diskimplants n’ ont été commercialisés en France qu’ à partir de 1984. Ils ne pouvaient pas d’ évidence être considéré en 1991 comme déjà dépassés. S’ il est clair que les vis et les cylindres en titane sont les implants les plus utilisés lorsque le volume osseux est suffisant, il est aussi vrai que dans les faibles dimensions osseuses les disques trouvent largement leur indication et surpassent même les cylindres. Dans les crêtes hautes et
Fig. 20
hyper minces, ils sont irremplaçables sauf à vouloir greffer. De même, ils peuvent s’ avérer fort utiles en cas de reprise d’ échec de cylindre et/ou de greffe (Fig. 15-21). Lors d’ un interview dédié aux controverses en implantologie, sautant sur l’ occasion qui lui était donnée, un chirurgien-dentiste pourtant membre de la commission de
Fig. 21
l’ ANDEM, mais ayant une vision très personnelle de l’ éthique, a voulu tromper la profession en prétendant à tort que ce rapport auquel il a participé mentionnait, selon lui, que, déjà en 1991, ces implants étaient considérés comme 19. (même cas que Fig. 18) Par la suite, la péri implantite a évolué rapidement en
obsolètes. On notera au passage que le rapport officiel date
2 ans. Un premier implant est perdu puis le second puis le troisième
en réalité de 1993. Pour faire bonne mesure, il a faussement
20. Afin de cellulariser ce site atrophique et sclérosé, un passage d’ostéotenseurs rotatifs dans l’os dense est programmé à 18 jours, en même temps qu’une activa-
rajouté qu’ il n’ y avait aucune indication pour ce type d’ implant ni littérature les concernant à part celle du promo-
tion du périoste à l’ostéotenseur manuel, avant la reprise en mise en charge immé-
teur. Mais voici ce qu’ écrit Marc Bert, auteur de nombreux
diate avec 2 cylindres et un disque à plaque d’ostéosynthèse de 43 mm de long
ouvrages de référence en implantologie, expert judiciaire
sur 9 mm de large.
près la Cour d’ Appel de Paris, également membre de cette
21. Résultats de la reprise avec 2 cylindres et un plaque en MCI. Panoramique à deux ans.
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même commission de l’ ANDEM : « le système Diskimplant est conforme aux données acquises de la science, il est ensei-
(...)
implantologie
gné dans plusieurs facultés, il a donné lieu à de nombreuses
nelle (14) à l’ encontre de techniques différentes de la
publications…».
sienne (15) ont du poids.
Ceci étant, il faut ne pas perdre de vue que la mise en place
Je n’ ai personnellement pas la pratique des implants
d’ implants courts (vis, cylindre ou disque) dans de très
disques mais j’ ai pu en observer de nombreux cas. J’ ai pu
faibles volumes osseux reste un exercice délicat qui demande
constater qu’ ils s’ intégraient parfaitement et qu’ ils ren-
du doigté et de l’ entraî nement, car la marge de manœ uvre
daient de grands services notamment en présence de circons-
est réduite et les possibilités d’ erreurs per opératoire éle-
tances anatomiques défavorables. En ce qui concerne les
vées.
implants lames, j’ ai été en 1997 le concepteur, avec le Dr.
L’ implantologie basale répond à des préoccupations médi-
Francis Poulmaire, d’ un implant dénommé « implant cylin-
cales de limitation des risques en évitant les chirurgies
drique stabilisé » (ICS), incontestablement inspiré par la
longues et invasives lorsque celles-ci ne sont pas raisonnable-
forme des lames (16). On ne voit pas bien comment ils pour-
ment applicables ou refusées par le patient. C’ est une solu-
raient être qualifié d’ obsolètes.
tion tout à fait pertinente, en particulier pour les personnes
Les critiques du Dr. Renouard sont sommaires, car elles ne
âgées et/ou handicapées. Les reconstructions maxillo-mandi-
font aucune distinction entre les différentes formes de lames
bulaires réalisées à Paris depuis plus de 10 ans pour les
dont certaines sont de conception ancienne. Ces critiques
Gueules Cassées en sont la preuve tangible (11). Le second
s’ appuient sur les arguments suivants :
greffé du visage au monde opéré en France a été réhabilité
- selon le rapport de l’ ANDEM, daté selon lui de 1991,
dans sa fonction masticatoire grâce aux disques par Jean-
« ces implants étaient déjà qualifiés d’ obsolètes ». Cette
Marie Donsimoni, chirurgien maxillo-facial à Paris (12, 13).
affirmation ne figure pas dans le rapport officiel qui, de
Affirmer qu’ il n’ y a pas d’ indications pour ce type d’ im-
fait, n’ a été édité qu’ en 1993.
plant relève de l’ ignorance et/ou de la mauvaise foi. La
- « Il n’ y a pas de littérature sur ces différentes formes
Faculté de Médecine de Nice n’ est d’ ailleurs pas la seule à
implantaires, hormis celle du promoteur ». La littérature
diffuser cette méthode. Depuis des années, elle fait l’ objet
concernant les lames est innombrable (17).
d’ enseignement dans d’ autres Facultés en France. Le pro-
- « Il n’ y a pas d’ indications pour ces implants ». Il suffit
chain Forum sera l’ occasion de montrer toute une série de
de lire les articles qui lui sont consacrés pour noter leurs
patients avec des maxillaires et/ou mandibules atrophiques
indications préférentielles : crêtes minces, obstacles anato-
porteurs d’ implants disques parfaitement ostéointégrés, cer-
miques. - « Ces implants vont s’ intégrer dans l’ os, mais le pro-
tains depuis près d’ un quart de siècle. Les implants lames, qui ont évolués en cylindres stabilisés, ont
blème est que le jour où ils cassent, on ne peut pas les
un mode d’ insertion axial, comme pour les cylindres impac-
démonter sans faire des dégâts énormes ». Nous sommes
tés ou les vis, alors que les disques sont insérés latéralement
heureux de constater que le Dr. Renouard admet que les
dans l’ os. Il n’ est pas rare d’ observer des porteurs de
lames s’ intègrent. Il semble estimer que la fracture consti-
lames de première génération qui depuis plus de 35 ans
tue l’ aboutissement naturel d’ une lame ou d’ un implant
n’ ont jamais eu le moindre problème.
disque (18), ce qui n’ a aucun rapport avec la réalité des faits. L’ expérience montre que la dépose d’ une lame est
YVES C OMMISSIONAT, MÉDECINE
DES
NATIONALE
DE
HÔPITAUX DE PARIS
C OLLÈGE
DE
motivée par deux principales complications : (a) une frac-
ET MEMBRE DE L’ACADÉMIE
ture : ce fait est exceptionnel ; (b) une perte de l’ ostéoin-
VOUS ÊTES PROFESSEUR AU
C HIRURGIE DENTAIRE,
EXPERT DE L’ANDEM EN
tégration : or, le symptôme d’ une perte de l’ ostéointé-
1993. QUEL EST VOTRE AVIS ?
gration se traduit par la mobilité de l’ implant. Il est inutile
Je partage tout à fait l’ opinion de Pierre Doms. Je faisais
de dire que la dépose d’ un implant mobile ne présente
partie de cette commission de l’ ANDEM chargée entre
aucune difficulté. La lyse osseuse consécutive est en tout
autre d’ évaluer les différents types d’ implants dentaires.
point semblable à celle d’ un implant cylindrique conven-
Une lecture non orienté de ce rapport de 87 pages montre
tionnel et se répare comme celle d’ un implant cylindrique
qu’ aucune ligne, pas le moindre mot, qualifie ni les implants
conventionnel.
lames ni les implants disques d’ obsolètes. Prétendre le
L’ ICS a vu le jour en 1997, donc bien après le rapport de
contraire est de la pure désinformation. Lorsqu’ on a été,
l’ ANDEM. Les implants disques on fait l’ objet de plusieurs
comme le Dr. Franck Renouard, chirurgien-dentiste, membre
modifications. Le Dr. Renouard ne tient pas compte de l’ évo-
de la commission ANDEM, il est clair que de tels propos à
lutivité de ces techniques, comme celles de toutes les autres
l’ opposé de la vérité, colportés dans une revue profession-
techniques, ce qui est un facteur de progrès.
L S
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12
(...)
implantologie
Tout confrère a le droit d’ exposer par écrit les complications
spécifiques pour la basale. C’ est la tendance naturelle de
qu’ il rencontre dans sa pratique ou dont il a eu connais-
toute technique chirurgicale innovante arrivée à maturité.
sance dans la littérature scientifique. Pour se permettre de
Depuis 2004, le DU de Basale qui a déjà formé presqu’ une
condamner de son propre chef une technique, il faut avoir
centaine de praticiens ne désemplit pas. Il y a une liste d’ at-
des arguments irréprochables. C’ est lors de manifestations
tente pour la prochaine session qui commencera en 2011.
ouvertes à toute la profession comme le prochain Forum,
Le troisième Forum d’ Implantologie sera l’ occasion, lors
qu’ il faut exprimer ses opinions.
d’ une retransmission en direct depuis le bloc opératoire d’ une chirurgie implantaire basale, de montrer que ce pro-
PROFESSEUR JOSÉ SANTINI, DIRECTEUR DU C ENTRE DE
CHIRURGIEN DE LA FACE ET DU COU,
DE LUTTE CONTRE LE
NICE-SOPHIA ANTIPOLIS
A CRÉÉ UN
C ANCER. L’UNIVERSITÉ
occupe avec les techniques de greffe combinées à l’ activa-
DIPLÔME UNIVERSITAIRE
tion ostéogénique par ostéotenseur matriciel une place de
D’IMPLANTOLOGIE
BASALE
VOUS
RESPONSABLE. QUELLE
EN ÊTES LE
cédé français issu de l’ école niçoise d’ implantologie
QUI ENSEIGNE LES IMPLANTS DISQUES. EST LA RAISON DE CE
DU ? Fig. 22
Ce DU est un exemple de coopération bénéfique entre la médecine et l’ odontologie qui mutualisent leur savoir faire. Il s’ inscrit tout à fait dans le cadre du futur Institut Universitaire de la Face et du Cou dédiée aux soins, à l’ enseignement, à la recherche et à l’ innovation. En 2004, l’ implantologie basale été un choix raisonné car nous avions de plus en plus de malades atteints de cancer ou
22. Fracture d’implants vis en 45 46 47. Ces implants ont pu être retirés sans
des polytraumatisés ayant d’ énormes difficultés d’ adapta-
dégâts 21 jours après le passage d’un ostéotenseur. L’explantation a été facilitée
tion avec leurs prothèses dentaires. Certains n’ arrivaient
par l’activité macrophagique qui succède à l’ostéotenseur rotatif.
même pas à les porter et ne s’ alimentaient qu’ avec des bouillies. La plupart avaient subis des chirurgies réparatrices et reconstructrices extrêmement lourdes. Avec ce type de patient nous étions allés au bout des techniques de greffes convention-
Fig. 23
nelles. Il fallait trouver une solution simple, rapide et fiable pour leur rendre une mastication fonctionnelle avec un esthétique satisfaisant. Cela fait maintenant plus de 5 ans que, pour les premiers opérés, la basale a été une seconde chance. Grâce à la mise en place immédiate ou rapide (48 à 72 h) de dents fixes implanto-portées, ces malades ont pu enfin sortir de l’ impasse thérapeutique et de l’ état d’ invalidité buccale qui perdurait depuis plusieurs années. Pour
23. Vis Nobel de 4 mm cassée après deux ans dans son 1/3 apical en région 15. Son retrait aurait engendré une communication et une lésion de la 14 (vivante). Un double disque place à 5 mm de profondeur a résolu le problème.
beaucoup, cela a été une véritable renaissance, un retour à
choix dans notre arsenal thérapeutique.
la vie normale. Nous nous sommes volontairement limités aux cas difficiles, et même extrêmes, chez l’ édenté total où
PIERRE DOMS : EN
l’ anesthésie générale est requise et où la basale avec les
OSTÉOINTÉGRÉS, EXISTE-T-IL UNE “BONNE” MÉTHODE
CE QUI CONCERNE LE RETRAIT D’IMPLANTS
?
implants disque a démontré son utilité, son efficacité, sa grande fiabilité, et son absence de morbidité. S’ il advenait une complication, le chirurgien rompu à la méthode peut facilement gérer la situation avec un minimum de dommages colFig. 24
latéraux. Si, au début, l’ implantologie basale pouvait apparaî tre comme élitiste, uniquement réservée à quelques praticiens habiles ayant un sens développé de la spatialisation, elle a aujourd’ hui de plus en plus tendance à se démocratiser, notamment grâce au numérique et aux guides chirurgicaux
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(...)
implantologie
Fig. 25 Fig. 27
24. Perte totale de tous les implants maxillaires de 8 mois à 2 ans après une tentative d’extraction-implantation immédiate. Les implants avaient été laissés enfouis 6 mois sous un complet du haut. Le bridge définitif céramique avec une partie en extension de chaque côté a été installé après validation de l’ostéointégration.
27. 1984 à 2009 : les rétroalvéolaires ne révèlent aucune perte osseuse sur 25 ans au maxillaire.
25. Suite à la perte des implants, 90% de la hauteur osseuse a disparu. Cette patiente a été reprise avec l’implantologie basale.
Il faut insister sur le fait que les indications de cette intervenFig. 28
tion sont très exceptionnelles : (1) fracture de l’ implant ou impossibilité de l’ utiliser, (2) apparition d’ une lésion osseuse sous-jacente dépendante ou indépendante de l’ implant, (3) une fixation psychique à l’ encontre des implants chez les personnes psychologiquement fragiles ou dépressives. Ce dernier cas de figure est le plus complexe à gérer car sa lourde composante neuro-psychique dépasse largement le cadre de la cavité buccale. Lorsqu’ un praticien doit
Fig. 29
faire face à ces problèmes, la pire des attitudes en médecine, comme en chirurgie, c’ est d’ être persuadé de tout savoir et de refuser de prendre un autre avis, y compris celui d’ un psychiatre si nécessaire, lorsque la situation vous dépasse. L’ incompétent a réponse à tout. Si les choses tournent mal, ce n’ est jamais de sa faute ; le coupable c’ est « le système » ou le confrère qui a posé l’ implant. Cette attitude irrationnelle n’ est pas sans conséquences pour le patient. Cela est d’ autant plus impardonnable que les moyens de
Fig. 30
pronostic offerts de nos jours par le numérique permettent
Fig. 26
28. Transdiscotomie. L’épaisseur du large cylindre basal des Diskimplants est de 0,5 mm, donc facile à traverser et à tarauder. Panoramique à 15 ans. 29. Maxillaire : transdiscotomie d’un double disque par un cylindre micro fileté, 2 disques sous sinusiens. Mandibule : 3 disques de diamètre basal 8 mm placés à 1,5 mm de profondeur (diamètre du fût 2.35 mm).
26. Patient implanté avec des simple disques en 1984. Aucun problème
30. Aspect cosmétique à 15 ans
pendant 10 ans. Suite à un accident qui heurte de plein fouet ses mâchoires, tous les implants sont fracturés. En 1994, il a été réopéré avec de nouveaux disques au maxillaire. A la mandibule, les 2 disques fractures sont laissés en place et transfixés avec 2 cylindres micro filetés. Panoramique de 2009. A la mandibule, des dents naturelles ont également été fracturées lors de l’accident et remplacées par des implants.
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(...) 14
implantologie
Fig. 31
Fig. 34
Fig. 32
34. Analyse radiologique. Patient opéré il y a 12 ans.
rompu à tel système particulier pour recueillir toute informa-
Fig. 33
tion utile. Plutôt que d’ infliger à son patient un geste chirurgical mal maî trisé d’ une morbidité aberrante, il vaut mieux prendre conseil ou lire la littérature qui est fort explicite sur ce sujet (19) ; c’ est le principe du primum non nocere. Par exemple, il existe pour les implants disque un protocole spécifique de retrait ou de maintien (Fig. 26,27). Ainsi, la 31. Implantation totale maxillaire : implantation partielle mandibulaire. Technique enfouie.
transdiscotomie (Fig. 28-30) ne laisse aucune séquelle et évite les pertes osseuses dramatiques (Fig. 31-33). D’ autre
32. Perte de tous les implants maxillaires sur 3 ans avec disparition de 80% de la masse osseuse. Patiente fumeuse.
part, un disque devenu à peine souple mais totalement indolore ou montrant radiologiquement un très léger liséré péri-
33. Autre cas. Perte de tous les implants maxillaires à 6 ans sous prothèse implanto-stabilisée. Patient repris en basale avec bridge fixe vissé, après 1 an de port d’une prothèse totale conventionnelle.
implantaire du fait d’ une surcharge occlusale peut parfaite-
d’ anticiper en 3D l’ étendu des dégâts engendrés par une
et survivre sans problème de nombreuses années. Dans cer-
chirurgie iatrogène insuffisamment réfléchie et planifiée.
tains cas, une simple vis d’ ostéosynthèse en titane, insérée en
ment être récupéré une fois l’ occlusion correctement réglée
technique « flapless » sous la base de l’ implant corrige l’ inLe retrait d’ un implant ostéointégré est rarement anodin
stabilité et sauve la situation. Souvent, un geste peu invasif mais
(Fig. 22). Une analyse en termes de bénéfice/risque s’ im-
bien ciblé évite de rentrer dans les complications aux consé-
pose. Il ne doit pas, de toute façon, s’ effectuer sans scanner
quences humaines, financières et médico-légales qui peuvent
préalable. La fragilité d’ une mâchoire atrophique, la proxi-
s’ avérer très lourdes. Le Forum permettra d’ éclairer les
mité du nerf alvéolaire inférieur, des fosses nasales, des sinus
professionnels sur la conduite à tenir, quel que soit le type
(Fig. 23), des dents adjacentes peuvent poser problème,
d’ implant considéré.
sans parler de la mutilation parfois irréversible qui suit certains retraits laborieux (Fig. 24,25). Tout cela a bien évidemment des prolongements physiologique, psychologique et
MICHEL SEVALLE,
économiques qu’ il va falloir gérer. En cas de doute, il faut
QUE PENSEZ-VOUS DE L’INTRUSION DE L’IMAGERIE NUMÉRIQUE EN
se rapprocher du fabricant, du concepteur, ou du confrère
IMPLANTOLOGIE
L S
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RADIOLOGUE EXCLUSIF DENTO-MAXILLO-FACIAL,
? (FIG. 34) (...)
15
implantologie
Il s’ agit d’ un outil de travail performant, à la fois comme aide au diagnostic dans la découverte de pathologies cachées mais aussi pour le choix, voire la pose, du type d’ implant le mieux adapté à la situation grâce aux implants
Fig. 36
virtuels des librairies numériques. Les guides chirurgicaux sont utiles dans des mains expérimentées pour gérer les cas complexes. La robotique, aujourd’ hui à ses débuts, ira en se développant. Enfin, le numérique anticipe les risques potentiels d’ un projet thérapeutique. Ainsi, le rendu d’ un comblement, d’ une greffe d’ apposition ou les dégâts causés par un retrait d’ implant problématique peuvent être visualisés en 3D avant toute chirurgie. Cet aspect prédictif offre au professionnel la possibilité de connaî tre en amont le résultat
Fig. 37
de sa stratégie avant même de l’ entreprendre. Le Forum 2010 sera l’ occasion de présenter les innovations de l’ implantologie numérique qui progresse à pas de géant.
PHILIPPE LECLERCQ, PRÈS LA
IMPLANTOLOGISTE EXCLUSIF, EXPERT JUDICIAIRE
C OUR D’APPEL DE PARIS,
TIONS ACTUELLES
QUE PENSEZ-VOUS DES ÉVOLU-
?
36. Aspect esthétique à 2 ans
prime sur toute autre considération. Face aux innombrables
37. Panoramique à 2 ans. Le haut et le bas ont été réalisés 45 jours après passage d’un ostéotenseur rotatif. Haut : Fractal lift flapless. Bas : flapless dans le secteur mentonnier et 2 Diskimplants à plaque ostéosynthésée installés en full flap avec recouvrement par os autologue récupéré du forage et PRF
« innovations » et publications non dénuées de conflit d’ in-
nique de plus de 25 ans et font bien partie aujourd’ hui des
térêt proposées aux praticiens, il faut savoir rester lucide. En
thérapeutiques chirurgicales avérés en implantologie. Ils sont
implantologie, comme ailleurs, l’ épreuve du temps reste
indiqués dans les faibles hauteurs osseuses. Il existe de nom-
capitale. C’ est elle qui fait la différence. On l’ a vu avec les
breuses publications les concernant (20-23), et ils sont ensei-
implants cylindriques recouverts d’ hydroxyapatite pourtant
gnés dans plusieurs Facultés et sont connus internationale-
soutenus par de nombreuses publications. Ceux-ci, après
ment (24). Libre ensuite au professionnel de choisir la
avoir été en vogue, ont finalement disparus du marché. Le
méthode qu’ il maî trise le mieux de par sa formation et son
Forum 2010 permettra aux congressistes d’ avoir justement
entrainement en fonction de la situation clinique auquel il
accès aux praticiens ayant validé sur de longues années diffé-
doit faire face.
L’ un des points fondamentaux à mettre en avant, c’ est l’ importance décisive du recul clinique à très long terme qui
rentes stratégies implantaires. Ayant été également membre de la commission de l’ ANDEM comme Marc Bert, Roger
FABIO LEVRATTO, MONACO
PROTHÉSISTE DENTAIRE, VOUS EXERÇEZ À
ET ÊTES SPÉCIALISÉ DANS LE
«
TOUT ZIRCONE
»
PRETTAU. OÙ EN SOMMES-NOUS DES RECONSTRUCTIONS TITANE / ZIRCONE
Fig. 35
?
Les bridges « tout zircone » offrent une incomparable biocompatibilité tissulaire et une maintenance aisée puisqu’ ils ne s’ entartrent pas. Cependant, et même si cela complique énormément au laboratoire la fabrication de dents unitaires ou des bridges, il faut éviter de mettre en contact direct le corps de l’ implant avec la zircone pour des raisons éviP l e s k o f ,35. Bridge 99% zircone. Technique Prettau, interface titane
dentes de différence de dureté avec le titane. Avec le temps,
Christian
la zircone finira inéluctablement par endommager l’ hexa-
Chavrier, Patrick Missika, Yves Commissionat, etc., j’ adhère
gone externe, l’ octogone interne ou tout autre type de
à leur analyse concernant les Diskimplants. Ils ont un recul cli-
connexion. De plus, les vis de fixation directement ver-
L S
N°45 - mars 10
16
(...)
implantologie
rouillées sur la zircone peuvent être cisaillées à l’ encolure et casser. Leur impossibilité à être retirée risque de faire perdre l’ usage de l’ implant endommagé. La solution de sécurité à long terme est de toujours interposer une structure plus souple, de type faux moignon ou préforme usinée en titane (type bague de collage) à l’ interface corps de l’ implant / zircone (Fig. 35-37). Le Forum 2010 débattra sur cette problématique qui peut réserver de mauvaises surprises dans les années à venir si on oublie d’ intégrer lors de l’ étape de la fabrication prothétique les contre-mesures utiles capables de les prévenir. Il y a cinq ans, plusieurs cliniciens se sont rendus compte que la préparation systématique du terrain osseux 45 jours avant l’ implantation dans l’ os de type II, III et IV et de 18 à 21 jours avant pour l’ os de type I par une mini ostéodistraction locale topographiquement ciblée et non polluante par voie transpariétale permettait de modifier favorablement la future zone opératoire. Cet apport spectaculaire de cellules autologues vient renforcer le volume osseux initial sans qu’ il soit obligatoire de greffer. En cas de greffe nécessaire, celle-ci s’ effectue de façon optimisée. Il existe plusieurs protocoles en fonction des objectifs thérapeutiques (implant, greffe, paro, ortho, chirurgie, extraction de dent incluse, etc.). Comme souvent, l’ analyse de la littérature démontre que cette nouvelle approche basée sur les fondamentaux de la biologie moléculaire correspond aux concepts déjà testés de la stimulation périostée d’ Henri Goldman, endostée de Marc Bert et de la distraction osseuse d’ Illizarov. Expérimenté et mis au point pour l’ implantologie par des odontologistes et des médecins niçois, les ostéotenseurs matriciels qui bénéficient d’ acquis technologiques récents (état de surface adamantin, absence de pollution, paramétrage dimensionnel et morphologique en phase avec le tissu osseux, imagerie numérique, guide d’ impact, etc.) sont utilisés depuis peu en orthopédie : la chirurgie de la main pour le scaphoï de, et celle du pied, au niveau de l’ astragale. Aujourd’ hui, on dispose de suffisamment de preuves cliniques, radiologiques et histologiques du bienfondé de la
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démarche. Le Forum sera l’ occasion de discuter les indications et les contre-indications ainsi que des résultats obtenus.
19. Scortecci GM, Misch CE, Benner KU (eds) Implants and Restorative Dentistry. 2000, Martin Dunitz, Londres 20. English C. Update on implants. JADA, vol. 2, sept. 1990 21. Bert M et Missika P (eds). Diskimplants. Dans: Les implants ostéo-intégrables. Editions CdP, Paris, 1992, pp 189-196 22. Journal of Oral Implantology, Vol. XXIX, n°1, 2003. Glossary, p. 32 23. Perel LM. Diskimplant system yields tricortical support to make the most of available bone. Dental Implantology Update 1991 ; 2 (n°8) : 72-74 24. Sénateur Michel Guery (Sénateur représentant les Français établis hors de France), Compte-rendu de mandat 2008
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LS
N°45 - mars 10
19
implantologie
ZIRCOMANIA : du rêve à la réalité Dr Catherine HO VAN TRUC - Dr Jean PERISSE
sDepuis une vingtaine d’ années, les prothèses den-
phase grâce à l’ apport d’ oxydes stabilisants, notam-
taires ont évolué vers des infrastructures non métal-
ment l’ oxyde d’ Yttrium dans une proportion de 5,5%
liques, pour des raisons d’ esthétisme et de biocompati-
du poids. On parlera alors de zircone yttriée partielle-
bilité. Ces technologies modernes font l’ objet de
ment stabilisée.
nombreuses présentations auprès des professionnels de santé et des patients. Dans cette synthèse de la littérature scientifique, nous faisons le bilan des connaissances actuelles (non exhaustives) sur la zircone pour démêler
Q UELLE Z IRCONE DENTAIRE ?
le vrai du faux. Après quelques généralités, nous étudie-
En chirurgie dentaire, on utilise principalement le tétra-
rons la constitution et les protocoles de fabrication de la
gonal
zircone.
L’ incorporation de molécules d’ yttrium à 3 mol%
zirconia
UTILISE - T- ON EN CHIRURGIE
polycrystal
(Y2O3)
ou
3Y-TZP.
assure la stabilité de ce matériau. La neutralité élec-
AVANT
D ’ ENTRER
DANS
LE
VIF
QUELQUES MOTS SUR LA MATIÈRE ON SOUS LE TERME
:
DU
trique est achevée par la création de molécules d’ oxy-
SUJET,
gène libre.
QU ’ ENTEND -
Z IRCONE ?
Il existe par ailleurs trois autres types de Zircone plus fragiles dont la porosité limite l’ utilisation : la ZTA ou
La Zircone (Zr) est un minéral du groupe des silicates.
glass-infiltrated zirconia-toughened alumina, obtenue
Une transformation chimique dite de « brulage » est
par moulage ou usinage, commercialisée
nécessaire pour obtenir une céramique à partir de l’ élé-
sous la
marque Incéram-Zirconia®; la Mg-PSZ ou partially sta-
ment métallique d’ origine, le zirconium. Sous l’ effet
bilized zirconia, stabilisée par le magnésium et commer-
d’ une chaleur intense se produit une oxydation et le
cialisée pour les restaurations dentaires sous la marque
zirconium se transforme en dioxyde de zirconium.
Derzin-M®; le CeO ou oxyde de Cérium, peu répandu ;
Différents procédés de fabrication vont donner au zirco-
et enfin la Zircone multiphasique dérivée de poly-
nium les caractéristiques nécessaires à son utilisation en
mères obtenue par décomposition thermo-oxydative des
chirurgie dentaire.
silicones.
La Zircone peut présenter des structures atomiques plus ou moins stables qu’ il est donc nécessaire de stabiliser artificiellement. Lors de son réchauffement, on distingue différentes phases (phase monoclinique jusqu’ à 1170°C, phase tétragonale entre 1170°C et 2370°C et
L ES PROTOCOLES DE FABRICATION DE LA Z IRCONE PAR LES LABORATOIRES SONT FONDA MENTAUX POUR L’ OPTIMISATION DE SES PRO PRIÉTÉS PHYSICO - CHIMIQUES .
phase cubique au-delà). Seule la phase tétragonale permet d’ obtenir des propriétés mécaniques intéressantes.
Commençons par la poudre d’ origine. Pour sa fabrica-
Il apparaî t nécessaire de stabiliser la zircone dans cette
tion, la matière première utilisée est le sable zirconifère
L S
N°45 - mars 10
20
(...)
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implantologie
purifié par différentes décompositions chimiques et ther-
plus la taille des grains sera petite. (Les grains doivent
miques jusqu’ à l’ obtention de 93,6% d’ oxydes de
être inférieurs à 6μm)
zirconium. Il existe plusieurs zones géographiques dans le monde pour l’ extraction de la matière première et
Une validation initiale de ces paramètres est nécessaire
chaque fabriquant choisit la provenance de son maté-
pour optimiser les propriétés du matériau obtenu. Pour
riau. L’ Afrique du Sud produit le meilleur sable zirconi-
une même poudre, ces paramètres peuvent changer
fère. Les propriétés intrinsèques de la poudre, différentes
d’ un four à l’ autre ou suivant la position dans le four.
suivant son origine, conditionnent la taille des cristaux et
Un suivi de ces paramètres est indispensable pour une
par conséquent sa stabilisation. Il est important de maî -
bonne reproductibilité. La non validation de ces procé-
triser l’ origine, les propriétés et la traçabilité de la
dés peut amoindrir les propriétés physico-chimiques de
poudre et des blocs utilisés, car les propriétés méca-
la zircone. Des normes indiquant clairement ces proto-
niques dépendent de la répartition granulométrique des
coles de mesure existent.
grains et de la température de frittage.
P RÉPARATION D E L’ IMPORTANCE
DU FRITTAGE .
DES BLOCS AVANT FRITTAGE
Pour mettre en forme la poudre avant le frittage, les
Le frittage est une opération effectuée dans la métallur-
f abr icants de blocs de zircon utilisent des
gie des poudres pour réaliser par chauffage une agglo-
poudres de zircon stabilisée avec de l’ yttrium et ato-
mération des produits traités afin de leur donner une
misée avec des dispersants, des plastifiants et des liants.
cohésion et une rigidité suffisante. Une vitrification pré-
Une pression est appliquée afin d’ éliminer tout espace
paratoire incomplète de certains matériaux en céra-
entre les grains dans le but de densifier au maximum le
mique, en émaillerie, permet d’ accélérer le processus
matériau cru. On obtiendra alors un bloc homogène,
de fusion.
dense, sans défaut et présentant une bonne cohésion. Un pré frittage à 1000°C lui confère une solidité permet-
Le frittage, sa température et sa durée conditionnent la
tant un usinage aisé avec des outils appropriés.
taille des grains et jouent un rôle essentiel dans l’ obtention des caractéristiques optimales de la zircone. Plus les
D EUX
TYPES DE FRITTAGE SONT POSSIBLES .
grains sont gros (≥1 μm) et moins la matière est stable.
Le frittage naturel est réalisé dans un four en milieu
Plus la durée et la température de frittage augmentent,
atmosphérique à une température variant de 1350° à
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L S
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22
(...)
implantologie
Protocole de fabrication d’une armature zircone d’un bridge implanto-porté total maxillaire : rôle du Chirurgien Dentiste, du Prothésiste dentaire et du Laboratoire
L S
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23
(...)
implantologie
1500°C. La plupart des systèmes de fabrication de
Q UELQUES
pièces prothétiques en zircone ont recours aujourd’ hui
Le Maî tre Modèle est fabriqué par le prothésiste, à par-
à ce type de frittage. Par ailleurs, le frittage sous pres-
tir de l’ empreinte du maxillaire du patient. C’ est la
sion HIP est réalisé uniquement pour des pièces deman-
base sur laquelle le prothésiste effectuera son travail. Il
dant de très grands coefficients de sécurité, en augmen-
est préférable d’ utiliser un plâtre à faible expansion
tant la densité de la zircone par diminution des porosités
thermique pour la validation de la clé en plâtre.
COMMENTAIRES SUR LE SCHÉMA .
internes. Mais d’ un point de vue strictement économique, il est difficile d’ envisager raisonnablement
Des maquettes en cires ou en résine sont ensuite réali-
d’ usiner dans la masse, un bloc ayant subit un traite-
sées en laboratoire selon la conception du prothésiste et
ment HIP.
sous son contrôle. Elles sont ensuite scannées. Une maquette virtuelle est conçue sur laquelle l’ opérateur
L’ usinage des pièces prothétiques est généralement
dessine l’ infrastructure en utilisant un logiciel de
effectué avant frittage car moins onéreux et beaucoup
conception CAD.
plus rapide, il use moins les machines. La pièce scannée est analysée par le logiciel qui calcule Pour bien comprendre le processus de fabrication
le trajet de l’ outil pour la découper dans le bloc de zir-
d’ une armature Zircone, voici un schéma qui résume
cone en tenant compte d’ une augmentation de volume
les différentes étapes.
de 22%, pour compenser le retrait au frittage.
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N°45 - mars 10
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L’ usinage peut se faire chez le prothésiste ou dans un
implantologie
centre d’ usinage. La machine d’ usinage débite la pièce en suivant le trajet déterminé lors de la modélisation. Dans le cas d’ un usinage manuel, le prothésiste devra posséder une grande expérience pour maî triser les températures induites.
V OICI
Les maquettes usinées sont frittées à une température de 1500°C. Certains systèmes proposent des sels d’ oxydes pour colorer la zircone par immersion avant frittage. Nous nous orientons vers des poudres teintées lors de l’ atomisation. Les infrastructures colorées offrent en effet de meilleurs résultats esthétiques et mécaniques. Les pièces sont ensuite contrôlées visuellement par ressuage : on applique un liquide fluorescent révélé par une lumière UV qui s’ infiltre dans le moindre interstice. Les infrastructures sont enfin recouvertes par une stratification de céramique cosmétique pour obtenir la forme et l’ esthétique finale. Pour optimiser la résistance de la céramique, cette stratification doit être la plus homothétique possible. Pour augmenter la résistance du collage entre l’ armature zircone et le matériau esthétique, certains prothésistes recommandent la technique « washbrank » qui consiste à appliquer une fine couche de céramique à base fusion. Ce problème de collage de la céramique sur la zircone et la faible température de cuisson de la céramique, expliquent les cas de fractures ou de décollements de céramiques par plaques verticales.
L’ UTILISATION
DE LA
Z IRCONE
RENOUVELLE LE
TRAVAIL DE LABORATOIRE . Mais le protocole théra-
peutique clinique n’ est en rien modifié pour le chirurgien dentiste. Cependant chaque étape doit être validée par des radios retro alvéolaires prises dans l’ axe de l’ implant pour contrôler le vissage des transferts, de la clé, de l’ occlusion et de l’ armature.
LA
CONCEPTION D ’ ARMATURES ASSISTÉE PAR
ORDINATEUR MARCHE
OU
CFAO :
COMMENT
ÇA
?
Il existe plusieurs logiciels conçus par différents laboratoires. Ces logiciels proposent diverses fonctions selon la marque. Mais tous sont basés sur le même protocole. Voici en quelques mots une description des fonctions les plus importantes pour la fabrication d’ une armature zircone fiable. Tout d’ abord une étape de scannage dont la précision dépend du scanner et du nombre de ses axes, de trois à cinq (mais peu de fabricants possèdent un scanner à cinq axes). Certains paramétrages diffèrent suivant les logiciels : détermination manuelle ou automatique des limites ; recherche de l’ axe d’ insertion (bien que la plupart des logiciels proposent une recherche automatique de cet axe, l’ œ il de l’ expert reste souvent la meilleure solution) ;
L S
N°45 - mars 10
réglages de l’ espaceur avec ou sans compensation puis réglage de l’ épaisseur de chape (chaque matériau comporte une épaisseur minimum pour garantir les propriétés physiques du travail. Certains logiciels proposent un calcul automatique de cette épaisseur en fonction du matériau, mais d’ autres logiciels n’ ont pas cette fonctionnalité).
26
QUATRE OPTIONS PARTICULIÈREMENT
INTÉRESSANTES DES LOGICIELS .
Tout d’ abord la déformation manuelle de l’ homothétie ou du Wax-Up virtuel (Wax-up : mise en forme virtuelle de la pièce finie (généralement en cire), pour donner visuellement un aperçu du résultat espéré). Une fois l’ armature construite virtuellement par le logiciel ou le wax-up virtuel, on peut les modifier manuellement par addition ou soustraction, la lisser, la modifier par traction... L’ option Pontic de bridge consiste à choisir dans une bibliothèque de dents celles qui semblent les mieux adaptées et les modifier par la suite. Mais on ne peut faire que de simples modifications de diamètre, de position, de lissage à la jonction … L’ option Connecteurs de bridge consiste à choisir dans une bibliothèque celui qui semble le mieux approprié, ensuite modifiable. Enfin la Modification en fin de parcours permet de modifier les critères de conception suivant le matériau prévu sans réfection du design en fin de travail, grâce au recalcul automatique par le logiciel. Cette option est très importante, notamment si l’ on fait réaliser le travail par un opérateur, dont on doit vérifier la conception avant de passer en production.
U NE
RÉVOLUTION À VENIR GRÂCE AU LASER ?
Depuis quelques années, des procédés de frittage laser sont testés. Le matériau est solidarisé grain par grain par chauffage laser. Ce procédé ouvre de grandes perspectives comme la réalisation de pièces avec des vides à l’ intérieur, mais il reste à l’ étude pour la zircone. La fabrication de la zircone demande de grandes précautions et une minutie dans les procédés sans lesquels la solidité du matériau est altérée. La traçabilité de l’origine de la poudre, mais aussi des adjuvants, la définition transparente des conditions de frittage sont un gage de qualité. Ces informations doivent être portées à la connaissance des prothésistes et des chirurgiens dentistes prescripteurs. Pour compléter cette étude, un prochain article détaillera les propriétés mécaniques et physico-chimiques de la zircone.
imageire
Imagerie Cone Beam Computed Tomography (CBCT) Vers une autonomie complète de l’imagerie odonto-stomatologique ? Auteurs : Benjamin SALMON, AHU, Département de Médecine Buccale Chirurgie Buccale, Université Paris Descartes Dominique LEDENMAT, Laboratoire de Radiologie Imagerie et Biophysique, Université Paris Descartes
Résumé De nombreux fabricants proposent aujourd’hui une imagerie « 3D » dédiée à la sphère odonto-stomatologique. Ces dispositifs font appel à la technologie « Cone Beam Computed Tomography » (CBCT) alias « tomographie volumique » et répondent aux besoins d’une imagerie de coupes vestibulo-linguales ou vestibulo-palatines dans de petits volumes. D’un encombrement proche de celui d’un appareil panoramique classique et implantables au sein même des cabinets libéraux, les dispositifs de dernière génération se révèlent être, pour des indications justifiées, des alternatives intéressantes, efficaces et fiables à la tomodensitométrie (scanner à rayons X). La plupart des appareils panoramiques proposeront à court
effectuent, selon un axe fixe, une seule rotation complète,
terme une fonction « 3D » à champs réduit assurant une
simultanée et couplée autour de la tête du patient. Pour
exploration radiologique limitée des arcades dentaires. Cette
chaque angle de cette rotation, le détecteur enregistre l’ at-
généralisation risque néanmoins de conduire à une multiplica-
ténuation du rayonnement X sous la forme d’ une matrice
tion des expositions à but diagnostique, catalysée par une
selon une image comparable à celle d’ une radioscopie
argumentation commerciale prônant la substitution à
numérisée. Le traitement informatique par des algorithmes de
d’ autres radiographies intra-orales et de l’ appareil « tout en un »... La CBCT doit demeurer un examen de seconde intention qui ne remplacera pas l’ incidence rétro-alvéolaire mieux résolue et moins « invasive ». Si la dosimétrie des appareils CBCT semble, d’ après les premières données de
reconstruction des données brutes numériques permettra des
la littérature, plus avantageuse par rapport au scanner à
reconstructions d’ images dans tous les plans de l’ espace.
rayon X, la prescription de cet examen doit être justifiée comme toute imagerie faisant appel aux rayonnements ioni-
L ES
sants. Cette graduation des outils radiologiques en fonction
DIFFÉRENTS DISPOSITIFS
:
Plusieurs catégories de dispositifs se distinguent en fonction
des informations attendues doit être respectée et l’ exploration tridimensionnelle ne doit pas être banalisée.
de la tension du tube radiogène (supérieure ou inférieure à
L ES
éditées par l’ ASN (classe E4 ou E5 pour le CBCT). Les
PRINCIPES D ’ ACQUISITION
100 kV), ce qui conditionne les modalités d’ implantation
(F IG 1):
appareils se présentent sous la forme d’ un « mini scanner »,
Les appareils CBCT réalisent l’ acquisition radiologique
le patient étant installé en décubitus dorsal (NewTom 3G®,
d’ un volume plus ou moins restreint et selon un concept dif-
QR, skyview®, Myray Dental Imaging), ou d’ un appareil de
férent de la tomodensitométrie (TDM). Un faisceau conique
type panoramique (3D Accuitomo®, Morita ; i-CAT®,
de rayons X pulsé et un détecteur bidimensionnel opposé
Imaging Sciences ; Galileos®, Sirona ; ProMax 3D®,
(intensificateur couplé à une caméra CCD ou capteur plan)
Planmeca, 9000 3D®; Kodak, Pro3D®; Vatech/E-woo, …) moins volumineux. Les détecteurs utilisent un amplificateur de brillance ou plus généralement un capteur plan. Les champs d’ acquisition sont variables : 4x4, 6x6, 8x8 mm (petits champs), 15x15 mm (grands champs) et conditionnent les volumes explorés. Les dispositifs grands champs seront plus adaptés à l’ orthodontie, à la traumatologie ou à la pathologie tumorale bénigne, tandis que les appareils petits champs, moins chers et parfois mieux résolus, sont suffisants pour la chirurgie buccale et l’ implantologie sectorielle. Certaines machines offrent la double modularité panoramique et tomographie volumique, combinaison qui semble devenir la norme. Le temps de reconstruction des images, en constante amélioration, est de l’ ordre de quelques minutes. Les softs
Figure 1 : Principes d’acquisitions CBCT et TDM
LS
N°45 - mars 10
de visualisation adoptent des présentations de coupes simi-
27
(...)
implantologie
laires au Dentascan® et s’ enrichissent de fonctions de
tionnelles en implantologie et réservent la tomodensitométrie
mesures, de planifications implantaires ou de rendus 3D tou-
aux édentements complets maxillaires et mandibulaires, une
jours plus flatteurs.
imagerie de coupe reste souhaitable lorsque les risques de lésion irréversible ou de complication majeure existent (sec-
L ES
PRINCIPALES INDICATIONS
:
teurs postérieurs mandibulaires et sous sinusiens, détermina-
Ces techniques 3D ne remplacent pas les techniques intra
tion de l’ épaisseur des greffons cortico-spongieux en cas de
orales conventionnelles en projections coniques (rétro-alvéo-
prélèvement mandibulaire postérieur, obstacles anato-
laires, rétro-coronaires, mordus occlusaux) mais trouvent
miques). Cependant, prescrire un examen pour conforter le
aujourd’ hui simplement de nouvelles applications. De nom-
geste chirurgical sans apporter d’ éléments complémentaires
breuses indications justifient une imagerie de coupe
est injustifié. Selon certains auteurs, une radiographie pano-
moderne, performante, de qualité et optimisée en termes de
ramique assure une évaluation verticale suffisante en implan-
doses délivrées aux patients :
tologie à condition de respecter une marge de 2 mm par rapport au nerf dentaire inférieur. Néanmoins, rappelons que le
E N IMPLANTOLOGIE (F IG 2,3,4 I CONOGRAPHIES R. CAVEZIAN ET G. PASQUET):
principe même de l’ orthopantomogramme implique un coef-
L’ évaluation pré-implantaire qualitative et quantitative des
Figure 5 : Agrandissement de radiographie panoramique montrant la proximité de la racine mésiale de 48 enclavée avec le canal mandibulaire (cliché R. CAVEZIAN et G. PASQUET)
ficient d’ agrandissement variable dans l’ espace (vertical
volumes osseux disponibles, la visualisation des rapports anatomiques et des axes implantaires matérialisés par un guide radiologique, nécessitent une imagerie vestibulo-linguale à l’ échelle 1 pour des mesures directes ou la superposition des calques de répliques implantaires. Si les recommandations
de
l’ EAO
(European
Academy
of
Osseointegration) modulent les indications d’ imageries sec-
Figure 2 : Panoramique pré-implantaire avec guide d’imagerie (secteur 1 et 3).
Figure 3 : Coupes CBCT vestibulo-palatines maxillaires avec mesures du volume osseux sous sinusien (même patient) Figure 6 : Planche de reconstructions CBCT avec coupe axiale de référence indexée, reconstructions curvilignes panoramiques et coupes vestibulo-linguales permettant l’analyse des rapports anatomiques et de la morphologie apicale. Noter le surlignage du canal mandibulaire réalisé par le radiologue (R. CAVEZIAN et G. PASQUET)
et horizontal) lié au profil de coupe, à la morphologie du Figure 7 : 48 extraites après séparation corono-radiculaire en tenant compte des données anatomiques (même patient)
Figure 4 : Reconstructions CBCT vestibulo-linguales mandibulaires en site 36 (même patient)
L S
N°45 - mars 10
28
patient et exclut toute mesure linéaire de précision millimé-
(...)
Figure 8 : Panoramique objectivant 13 retenue (cliché R. CAVEZIAN et G. PASQUET)
EN
trique. En outre, un mauvais positionnement du patient
CHIRURGIE BUCCALE
(F IG 5,6,7):
entraî ne une distorsion de l’ image non négligeable contrairement aux acquisitions volumiques réalisées par CBCT ou TDM.
Figure 9 : Coupes axiales positionnant 13 dans la dimension vestibulo-palatine (cliché R. CAVEZIAN et G. PASQUET) Figure 12 : Dépassement d’obturation canalaire dans les tissus mous en regard du vestibule d’une prémolaire maxillaire
Figure 13 : Pièce opératoire d’éxérèse
Figure 10 : Reconstructions vestibulo-palatines permettant l’analyse anatomique de 13 et les rapports avec 12 et la cloison sinuso-nasale (cliché R. CAVEZIAN et G. PASQUET)
Etude des rapports anatomiques entre nerf alvéolaire inférieur et dents de sagesse mandibulaires, désinclusions orthochirurgicales de dents retenues (Fig 8,9,10,11), pathologies tumorales et kystiques…
-E N
PA R O D O N T O L O G I E E T E N E N D O D O N T I E
(F I G 12,13)
afin de s’ affranchir des superpositions et lorsque l’ analyse individuelle des racines est nécessaire.
-E N
ORTHODONTIE : les CBCT grands champs reconstruisent des profils en occlusion permettant des tracés céphalométriques fiables.
Figure 11 : Désinclusion ortho-chirurgicale avec abord vestibulaire (même patient)
LS
N°45 - mars 10
-Recherches de FOYERS INFECTIEUX en cas de doute sur les
29
(...)
incidences conventionnelles et demandées en fonction de terrains pathologiques à risque (prévention de l’ endocardite infectieuse…).
tions pédiatriques (dents incluses et orthodontie). Exprimé en mGy.cm et calculé à partir du Computed Tomographic Dose Index volumique (CTDIvol), le produit dose-longueur (PDL), affiché par le scanographe à rayon X,
-Etude des ATM ,…
donne directement accès à la dose efficace de l’ examen L’ imagerie n’ est plus aujourd’ hui seulement un outil d’ exploration anatomique, mais fournit les informations radiologiques indispensables aux thérapeutiques assistées par ordinateur et aux voies de recherches travaillant à partir de données scannées :
-P LANIFICATION
tomodensitométrique en le multipliant par le coefficient E PDL de la région explorée (0,0021 pour les maxillaires). Moins clairement définie en CBCT, la dosimétrie serait déterminée à partir du produit dose-surface. L’ exposition des patients en termes de dose efficace apparaî t être d’ un
DES TRAITEMENTS IMPLANTAIRES et transfert
du plan de traitement chirurgico-prothétique en bouche par guide de forage ou navigation chirurgicale. -Orthodontie et logiciels D ’ ÉTUDES CÉPHALOMÉTRIQUES TRIDI MENSIONNELLES .
L ES
ASPECTS DOSIMÉTRIQUES
Les directives européennes Euratom 96/29 et 97/43 transposées dans le droit français, introduisent les principes de justification et de limitation correspondant à l’ obtention de l’ information avec le minimum de dose (principe ALARA : As low as reasonably achievable). Toutefois, rappelons que le radiodiagnostic utilise des rayonnements ionisants de faibles énergies et travaille à des niveaux de doses largement en dessous du seuil où des effets cancérigènes ont pu être rapportés (100 mSv). Les courbes « effet-dose » supposées ont en effet été extrapolées à partir de données statistiques (incomplètes) issues d’ expositions à de fortes doses lors d’ accidents nucléaires ou des bombardements de Hiroshima tiques à faibles doses font encore débat en fonction des
Figures 14 et 15 (même patient) : Image radio-claire en regard de l’apex d’une dent de sagesse mandibulaire asymptomatique présentée à un niveau de coupe similaire sur une acquisition CBCT (Kodak 9000 3D“ fig 14) et tomodensitométrique (Siemens Somatom 16“ fig15)
capacités de réparation cellulaire…Retenons que le principe
ordre de grandeur plus fort que celle délivrée par un panora-
de précaution prime, mais que la dose efficace, qui tient
mique numérique en conditions optimales. Une collimation
compte de la radiosensibilité des tissus irradiés et permet la
adéquate doit limiter l’ exposition des organes radiosen-
et Nagasaki. Les probabilités de survenue d’ effets stochas-
sibles, notamment l’ œ il (risque de cataracte) et surtout la thyroï de chez l’ enfant. Le champ d’ acquisition en CBCT doit donc être strictement ajusté à la région d’ intérêt. Mais, la technique à faisceau conique est, par principe, beaucoup
comparaison des procédures d’ imagerie, devrait systémati-
moins collimatée que la TDM …
quement être rapportée à l’ exposition naturelle qui est en moyenne de 6,5 mSv par jour en France (2,4 mSv par an).
TDM
Une très belle qualité d’ image est malheureusement obte-
VERSUS
CBCT…(F IG 14,15)
Comparativement à la TDM, les images CBCT de dernière
nue au prix d’ une exposition généralement majorée. La
génération présentent une meilleure résolution spatiale pour
dose, la qualité des images et donc la précision des mesures
un contraste satisfaisant au niveau des tissus durs. Les
sont interdépendantes. Un compromis doit être trouvé entre
mesures géométriques s’ avèrent fiables et précises. Les deux
une image suffisamment informative et une dose réduite
modalités d’ imagerie divisent le volume exploré en voxels isométriques inférieurs à 0,5 mm3. L’ irradiation comparative
autant que possible. L’ optimisation des constantes et des
entre TDM et CBCT serait favorable à la tomographie volu-
volumes explorés en scannographie (protocole « low dose »)
mique mais dépend des modes de calculs (coefficients de
ont ainsi permis de réduire la dosimétrie des examens à
pondération tissulaire de la dose efficace), des protocoles
visées odonto-stomatologiques, notamment lors des explora-
d’ expositions appliqués lors des examens (constantes…), et
L S
N°45 - mars 10
30
(...)
des dispositifs. En fait, retenons que l’ examen doit être justi-
doit cependant pas amener à multiplier les examens radiolo-
fié et correctement optimisé.
giques et à systématiser le recours à l’ imagerie CBCT sur des arguments dosimétriques.
L ES
PLUS DE LA
-
-
L ES
CBCT :
Résolution spatiale et qualité de l’ image satisfaisante en odonto-stomatologie Dosimétrie en baisse (a priori) ; intéressante chez l’ enfant Softs et logiciels de reconstruction adaptés à l’ imagerie dentaire (mêmes présentations que la TDM) Exportation des données d’ acquisition vers les systèmes de planifications implantaires, de céphalométrie 3D et de navigation chirurgicale possible Implantable au sein du cabinet libéral et encombrement réduit Coût en baisse pour les petits champs d’ exploration Possibilité de combinaison panoramique/CBCT dans la même machine
MOINS DE LA
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P OUR
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odontostomatologie de la tomographie au scanner RX et au Cone Beam ». Réalités Clin. Tome 19 - N°2 - 01/06/2008 pp 151/165. Cavezian R, Pasquet G, Bel G, Baller G. « Imagerie dentomaxillaire : Approche radio-clinique » 3ème édition MASSON.
CBCT :
Recul scientifique récent, données dosimétriques Artéfacts métalliques partiellement corrigés Artéfacts cinétiques (temps de rotation tube-détecteur) > TDM pouvant être accentués par le positionnement debout moins stable du patient
-
Résolution en contraste / niveau de densité < TDM (dynamique inadaptée à la caractérisation des tissus mous)
-
Champs d’ acquisition +/- limité
-
Choix technologiques non codifiés, dosimétrie et qualité des images variables selon les constructeurs
-
Risque de multiplication des irradiations à but diagnostique lié à l’ élargissement des indications (endodontie, parodontie…), à l’ accès facilité aux
Les auteurs tiennent à remercier les docteurs R. CAVEZIAN ET G. PASQUET (CABINET D’IMAGERIE DENTAIRE 179-183 RUE SAINT HONORE PARIS 01) pour la qualité des clichés radiographiques illustrant les cas cliniques présentés. dispositifs radiologiques et à une banalisation des examens « 3D » -
Modalité d’ imagerie dédiée uniquement à la sphère oro-faciale
C ONCLUSIONS Le bilan radiographique complète l’ examen clinique. La qualité de l’ imagerie et son interprétation conditionnent le plan de traitement et donc finalement la qualité des actes. Semblant répondre aux principes de radioprotection en terme d’ optimisation de dose et fournissant des informations fiables et de bonne qualité, l’ imagerie CBCT assure une unité de lieu et un parcours de soin simplifié en évitant d’ adresser nos patients à des services de radiologie générale extérieurs, souvent saturés ou non familiarisés avec les spécificités de l’ imagerie dentaire. Cette facilité d’ accès ne
LS
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:
Cavezian R, Pasquet G,Batard J. « Imagerie sectionnelle en
incomplètes -
EN SAVOIR PLUS
31
Informations syndicales
INFOS CSMF.....
« COMPTE MANDATAIRE » DES MEDECINS EXERCANT EN CLINIQUE : rence entre les actes facturés et les bordereaux
COMMENT CA MARCHE ?
de virement. Le choix de cette option peut L’ exercice en établissement ne remet pas en cause
s’ avérer être fastidieux dans la mesure où le
l’ un des principes essentiels de la médecine libérale
praticien doit suivre après recouvrement par
qui suppose que le praticien perçoive directement ses
les services administratifs de la clinique, le
honoraires.
paiement effectif de ses actes et prendre en charge toutes les difficultés et formalités
LA FACTURATION
contentieuses éventuelles Cependant, et pour des raisons de simplifications administratives, la facturation de l’ ensemble des presta-
•
Il peut décider de passer par un « compte
tions médicales dispensées à un patient durant son
mandataire ».Seul un médecin ou des méde-
séjour en clinique, se fait sur un bordereau de factura-
cins ou une société de médecins peuvent être
tion S3404, qui récapitule l’ ensemble des prestations
désignés « mandataire honoraires médicaux ».
tarifaires de la clinique en partie haute, et celles des
On parle de compte mandataire lorsque l’ en-
médecins en partie basse.
semble ou la majorité des médecins de l’ établissement choisissent de designer des méde-
Le praticien a l’ obligation de passer par le bordereau
cins ou de se réunir, la plupart du temps sous
S3404 pour facturer ses honoraires. Ce bordereau est
la forme d’ une association Loi 1901, afin
tenu, rempli et envoyé aux organismes sociaux par les
d’ ouvrir un compte sur lequel seront versés
services administratifs de la clinique.
par les caisses d’ assurance maladie, l’ ensemble de leurs honoraires.
Ce bordereau doit être normalement signé, comme une feuille de soins, par les praticiens concernés qui attestent ainsi de la réalité de l’ acte et valide sa cotation, sauf accord avec les Caisses sur des modalités différentes et internes a la clinique, mais qui doivent permettre en tout état de cause de retrouver la validation du praticien (par exemple feuille de cotation suiveuse qui sera accrochée a la copie du bordereau restant en clinique en cas de contrôle et qui aura servi à son établissement….).
LE RECOUVREMENT DES HONORAIRES Pour ce qui concerne le recouvrement des honoraires,
FONCTIONNEMENT DU COMPTE MANDATAIRE Les honoraires sont versés aux médecins par la Caisse directement sur le compte « mandataire honoraires médicaux ». Concernant la ventilation des sommes dues aux médecins, le suivi du recouvrement et des relances, les médecins mandataires ou l’ association mandataire titulaire du compte mandataire a le choix entre deux options : •
Soit confier cette tache à un expert-comptable. Dans ce cas, la clinique a l’ obligation de transmettre à ce dernier l’ ensemble des éléments qui lui permettront de procéder à la ventilation.
•
Soit mandater le personnel administratif de la clinique, mis à la disposition du mandataire
deux possibilités s’ offrent au médecin : •
Il peut décider de percevoir directement ses honoraires sur un compte qui lui est personnel. Attention dans ce cas à bien vérifier la cohé-
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Informations syndicales
pour procéder à l’ ensemble de ces tâches.
CABINETS MEDICAUX
La clinique est en droit de facturer aux médecins cette prestation de mise à la disposition du mandataire de son matériel, de ses moyens, de son personnel administratif par une « redevance », dont en pratique, le montant peut varier selon l’ importance de la prestation entre 1,5 % à 2,5 % H.T de la valeur des actes encaissés si elle est calculée au coût réel comme cela est normalement la règle…... Le mandat est révocable à tout moment (article 2004 du Code civil). Ainsi, le médecin peut à tout moment décider de sortir du compte mandataire. Il doit pour cela en informer la Caisse afin que ses honoraires ne soient plus versés sur le compte collectif, mais sur un compte propre, mais également informer les mandataires et les services administratifs de la clinique. ATTENTION : le compte mandataire ne doit jamais être ouvert au nom ou par la clinique sous peine que les honoraires des médecins soient confondus avec l’ actif de la clinique en cas de dépôt de bilan… Le ou les mandataires recouvrent et perçoivent les honoraires des médecins sur le mandat donné par ces derniers. Les honoraires perçus par l’ entremise du mandataire sont la propriété intangible du médecin et doivent lui être reversés. Le mandataire ne peut prélever et reverser tout ou partie des honoraires du médecin sans y avoir été expressément et préalablement autorisé par son mandant (par exemple pour payer les « redevances dues à la clinique …)sous peine de commettre un abus de confiance pénalement répréhensible…..
L’ avenant n°52 relatif au régime de prévoyance du personnel des cabinets médicaux a été étendu à tous les cabinets par un arrêté du 23 décembre 2009, paru au Journal officiel du 1er janvier 2010. Pour les salariés non-cadres, le taux de cotisation reste identique au 1er janvier 2010, à celui fixé au 1 juillet 2009, à savoir un taux de 1.8% (1,08 % à la charge de l’ employeur et 0.72% à la charge du salarié). Toutefois, sachez qu’ il s’ agit d’ un taux provisoire (le taux conventionnel étant de 2%) lié au fait qu’ en 2008, les comptes du régime étaient excédentaires. Pour les salariés cadres, à compter du 1er janvier 2010, le taux de cotisation est fixé à 2.50% de la base des cotisations. La cotisation est répartie de la façon suivante : -
1,70 % à la charge de l’ employeur dont :
•
0.77% affecté à la couverture du risque décès dont 0,39 % affectée à la couverture des garanties rente éducation rente de conjoint et rente handicap assurées par l’ OCIRP ;
•
0.68% affecté à la couverture du risque incapacité temporaire ;
•
0.25% affecté à la couverture du risque invalidité.
•
0,80 % à la charge du salarié dont : 0.59% affecté à la couverture du risque incapacité temporaire ;
« LIENS » ENTRE LA CME ET LE COMPTE MANDATAIRE En 1994, le Conseil national a pris position sur le recouvrement des honoraires des médecins, en estimant que la conférence médicale n’ avait pas vocation à recevoir, sur un compte mandataire, les honoraires des praticiens. Par contre, la CME peut mettre en place la structure qui sera chargée de la gestion et du recouvrement des honoraires des médecins. En pratique, il arrive que l’ association Loi 1901 qui gère le compte mandataire reverse à la CME les intérêts financiers générés par le placement des honoraires, selon des modalités qui doivent être prévues par les statuts ou votées par les medecins..
PREVOYANCE DANS LES LS
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•
0.21% affecté à la couverture du risque invalidité.
Retrouvez la Convention collective et ses avenants sur note site : http://www.csmf.org/index.php?option=com_content&tas k=view&id=49&Itemid=570
Informations syndicales
Le cabinet sur internet Pour tous les adhérents de l’ Union nous avons négocié des conditions particulièrement intéressantes pour créer votre site internet. Il s’ agit d’ une nouvelle façon de communiquer avec ses patients, de se faire connaî tre, de montrer l’ accès à son cabinet médical, de préciser son champ d’ activité etc, le tout dans le respect des règles ordinales. Il y a plus 50 ans posséder une ligne téléphonique et être inscrit dans les annuaires paraissait indispensable à l’ exercice professionnel, on peut estimer maintenant qu’ il en est de même pour se faire connaî tre et reconnaî tre par l’ intermédiaire de sites internet. La société PPCOM’ , qui réalise medecin-site.fr, avec laquelle nous collaborons depuis de nombreuses années sur d’ autres activités, nous paraî t particulièrement compétente rigoureuse et sérieuse pour vous proposer un service de qualité respectueuse des règles ordinales et bon marché ! N’hésitez pas à les contacter au 01 42 46 64 75 et si vous justifiez d’une adhésion à l’Union une offre promotionnelle vous sera présentée. A saisir ! COMMUNIQUE DE PRESSE UMESPE – MARS 2010
LES MEDECINS SPECIALISTES DE PROXIMITE L’ U.ME.SPE./C.S.M.F. se félicite que le Président de la République redécouvre l’ importance de la médecine de proximité. L’ U.ME.SPE./C.S.M.F rappelle que les soins de premier recours comportent non seulement des spécialistes en médecine générale mais également des médecins exerçant des spécialités cliniques à titre exclusif (endocrinologues, pédiatres, neurologues, psychiatres, gynécologues médicaux, réadaptateurs fonctionnels, dermatologues …) ainsi que des médecins à exercice particulier. L’ U.ME.SPE./C.S.M.F souligne que le blocage des mesures tarifaires, voire la dévaluation des actes au cours de ces dernières années (radiologie, rhumatologie, biologie …) portent atteinte à l’ organisation médicale de proximité, gage de qualité et d’ accessibilité à notre système de soins plébiscité par nos concitoyens et porteur d’ économies en terme d’ hospitalisation coûteuse évitée. L’ U.ME.SPE./C.S.M.F demande au Président de la République d’ établir une fongibilité des enveloppes entre les structures hospitalières et la médecine de ville lorsque celle-ci impliquant les mesures de maî trise médicalisée et d’ accessibilité aux soins facilite l’ optimisation financière des prises en charge.
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DU BON USAGE DU C2 par Dr Philippe Chazelle - Lille
Certains confrères nous ont fait part de difficultĂŠs avec leur CPAM face Ă lâ&#x20AC;&#x2122; usage du C2. Nous nous permettons de refaire le point sur ce sujet dĂŠlicat mais essentiel par rapport Ă la place que doit prendre notre spĂŠcialitĂŠ dans le champs visuel de la CNAMTS. En dâ&#x20AC;&#x2122; autres termes on demande Ă ĂŞtre traitĂŠ comme les autres spĂŠcialitĂŠs chirurgicales avec comme spĂŠcificitĂŠ des actes que lâ&#x20AC;&#x2122; on partage avec les Odontologistes.
-
Un courrier au mĂŠdecin traitant est obligatoire ĂŠgalement au dentiste faisant rĂŠfĂŠrence Ă lâ&#x20AC;&#x2122; adressage, ou au correspondant pour les â&#x20AC;&#x201C; de 16 ans. Pour le chirurgien, possible sur adressage par un autre spĂŠcialiste avec retour au mĂŠdecin traitant en respectant les conditions gĂŠnĂŠrales.
-
C2
: Le chirurgien peut opĂŠrer son patient après un C2 Ă condition de faire un courrier au mĂŠdecin traitant en lâ&#x20AC;&#x2122; informant et Ă lâ&#x20AC;&#x2122; autre spĂŠcialiste ĂŠventuel. Il est possible de rĂŠaliser un C2 en urgence lorsque cette consultation est suivie dâ&#x20AC;&#x2122; hospitalisation. 1CS est possible en post-opĂŠratoire, en respectant le dĂŠlai de 15 jours de la NGAP, hors complications secondaires.
DU CHIRURGIEN
Il existe deux types de C2 : Le C2 consultant accessible Ă tous les mĂŠdecins et le C2 du chirurgien rĂŠservĂŠ aux spĂŠcialitĂŠs chirurgicales (comme la nĂ´tre) qui fait bien entendu rĂŠfĂŠrence Ă des actes chirurgicaux inscrits Ă la CCAM. C2
: Sur adressage du dentiste ou du mĂŠdecin traitant, ou du correspondant pour les â&#x20AC;&#x201C; de 16 ans.(par courrier ou appel tĂŠlĂŠphonique). Il sâ&#x20AC;&#x2122; agit dune demande ponctuelle dâ&#x20AC;&#x2122; un avis dâ&#x20AC;&#x2122; expert. Il existe une possibilitĂŠ dâ&#x20AC;&#x2122; un acte technique dâ&#x20AC;&#x2122; aide au diagnostic, suivant ce C2. Pas de CS ou C2 dans les 6 mois prĂŠcĂŠdents ou suivants, sauf nouvel adressage pour problème particulier, autre sujet. (cela doit rester exceptionnel) Il ne peut exister de suivi du patient dans ce cas Ce C2 ne peut pas sâ&#x20AC;&#x2122; inscrire dans le cadre de soins protocolisĂŠs. Le consultant ne doit pas faire de prescription, sauf urgence en attendant de revoir le mĂŠdecin traitant.
-
CONSULTANT
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-
-
La discussion possible entre acte chirurgical ou acte dentaire pour de la cotation dâ&#x20AC;&#x2122;actes en KC incite Ă ĂŞtre prudent et ne coter C2 quâ&#x20AC;&#x2122;avant des actes rĂŠalisĂŠs en hospitalisation ambulatoire incluse, ou des actes en CCAM chirurgicale. Exemples : Avant 4DDS sous AG en ambulatoire ou hospitalisation: C2 indiscutable Avant 4DDS sous AL au cabinet mĂŠdical : C2 discutable car lâ&#x20AC;&#x2122; assurance maladie peutprĂŠtendre quâ&#x20AC;&#x2122; il sâ&#x20AC;&#x2122; agit dâ&#x20AC;&#x2122; actes dentaires et non chirurgicaux car pas encore tarifĂŠs en CCAM.
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Informations syndicales
UMESPE
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UNE PRÉVENTION EFFICACE DE L’ AL -
UN
Qui n’ a p a s connu un cas d’ alvéolit e sèche après une extraction, retardant le processus de cicatrisation, décalant ou compromettant parfois même un programme d’ implants? Le point crucial est de protéger correctement l’ alvéole et la membrane muqueuse des infections le temps de la formation naturelle du caillot sanguin dans la cavité osseuse. Le fabricant suédois Dental Therapeutics propose une solution simple et efficace : TUBULEX est une compresse stérile pré-imprégnée d’ une solution bactéricide à large spectre qui crée une zone aseptique de 30 à 40 mm autour de l’ alvéole. L’ utilisation de TUBULEX est simple : sortir la compresse de son emballage individuel scellé, la plier en forme de ‘ V’ et couvrir la cavité. La compresse n’ est pas résorbable et
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devra être remplacée une fois (par le patient) au bout d’ une heure environ. TUBULEX et les autres produits Dental therapeutics (Tubulicid, Ca(OH)2 Temporary Dressing, Tubulitec,…) sont distribués en France par DentalDCP. Référence: DentalDCP Tél : 0 811 46 55 86 (prix appel local) www.dentaldcp.com
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CIMENT ENDODONTIQUE RÉVOLUTION -
NAIRE .
VÉOLITE SÈCHE
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46ÈME CONGRES DE LA SOCIÉTÉ FRANCAISE DE STOMATOLOGIE ET CHIRURGIE MAXILLO FACIALE site internet : www.sfscmf.fr Président : Docteur Francis DUJARRIC
LES 30 SEPTEMBRE, 1ER ET 2 OCTOBRE 2010 SUR LE SITE DES CORDELIERS À PARIS, 15, RUE DE L’ ÉCOLE DE MÉDECINE, 75006 PARIS, métro Odéon
Thèmes principaux Jeudi 30 septembre : Chirurgie Dento-Alvéolaire Vendredi 1ier septembre : Facteurs de risque des cancers de la cavité buccale et lésions potentiellement malignes Participation des différents chapitres avec entre autres : La prise en charge des fractures mandibulaires et la reconstruction du maxillaire, La prise en charge des carcinomes, La chirurgie du sourire et des lèvres, La prise charge des malformations orbitaires Les cellules souches : pistes de recherche dans notre discipline, Le tourisme médical pour les implants dentaires ; comment lutter ? La place de la chirurgie ambulatoire dans notre spécialité, Le point sur le SAOS.
Des communications sur les problèmes psychiatriques au sein de notre discipline, sur la place de la kinésithérapie, se dérouleront pendant ce congrès. Une journée pour les infirmières, ainsi qu’ une formation pour les assistantes seront également organisées. L’ exercice professionnel ne sera pas oublié avec la participation de l’ HAS sur l’ accréditation, de la FSM au sujet du DPC, et les problèmes de gestion du cabinet médical seront évoqués tout au long du congrès. Enfin un cours pré-congrès sur la prothèse sur implant sera organisé le mercredi 29 septembre.
Contacts : SFSCMF : MARYSE CUROT, 06 81 83 38 37, Email : contact@sfscmf.fr
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Le Dr Jacques ALLIOT, chirurgien maxillo-facial à Livry-Gargan (93), cherche en urgence un remplaçant de façon ponctuelle possibilité de succession Contact 06 80 58 03 84
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N°45 - mars 10
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