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DE LA

S TOMATOLOGIE par l’Union des Médecins spécialistes

LS

en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale

46ème Congrès de la Société de Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale PARIS - Les Cordeliers 30 sept, 1er et 2 octobre 2010 ... plus d’infos page 31

juin 10 Numéro 46

3D - Implantologie

L A L ETTRE

JOURNÉE INTERNATIONALE D’IMPLANTOLOGIE ZIMMER DENTAL Cher Docteur, Toute l’équipe Zimmer Dental vous remercie de votre présence à notre Journée Internationale d’Implantologie qui s’est déroulée le jeudi 20 mai 2010 à Paris.

Vous étiez plus de 400 participants à l’occasion de cet évènement, réunis autour du thème “De la préservation de la crête aux reconstructions complexes”.

Merci aux Présidents Scientifiques : Docteurs Michel Jabbour et Philippe Russe, merci à nos conférenciers : Dr Anne Fialaire-Legendre, Dr Katya Archambault, Dr Michele Jacotti, Mme Olivia Niclas, Dr Ronald Younes, Dr Nabih Nader et Dr Michel Jabbour.

Merci également à nos partenaires.

Nous vous donnons rendez-vous l’année prochaine.

A très bientôt.

L’équipe Zimmer Dental.

Zimmer Dental SAS 2 Place Gustave Eiffel B.P. 40237 94528 Rungis Cedex Tél. : 01 45 12 35 35

www.zimmerdental.fr

o t

De tout temps les syndicats verticalité ou de spécialité ont

Les collectifs régionaux ainsi constitués seront des proies

constitué un lien fort entre leurs adhérents soucieux de leur

facilement manipulables face à des Politiques rompus aux

préoccupations quotidiennes et la politique générale de

propos démagogiques. Cela représente un second danger.

promotion et de défense de leur spécialité. Cela a toujours été la politique de l’Union des médecins spécialistes en sto-

Face à un syndicat mono-catégoriel MG France opposé à

matologie et chirurgie maxillo faciale et le restera.

tout mode d’exercice de la médecine spécialisée toutes spé-

Présente au sein du Comité Directeur de

cialités confondues, la seule façon d’écarter

l’UMESPE/CSMF à coté des autres syn-

ces deux dangers est de favoriser le succès

Mobillisation d’un syndicat pluri-catégoriel représentant se rassemblement où les exigences des l’ensemble de la médecine libérale spécialigénérale ! uns et des autres sont entendues pour sée et suffisamment fort pour s’opposer aux

d

i

dicats de verticalité, l’Union participe à

aboutir à un front uni vis à vis des

volontés hégémoniques des généralistes de

tutelles et des velléités gouvernementales.

MG France sur la médecine libérale d’une part et pour

Il est certain que les périodes difficiles sont toujours celles

contrecarrer efficacement les exigences de l’assurance

qui favorisent l’individualisme, les mécontentements, celles

maladie, du ministère et de certains groupes mutualistes.

é

où s’expriment les coordinations non structurées et donc politiquement et juridiquement irresponsables. Cela repré-

Seule l’UMESPE/CSMF qui sera présente dans les deux col-

sente un premier danger.

lèges ouverts aux spécialistes pourra vous donner ces

De tout temps les pouvoirs politiques de droite comme de

garanties.

gauche ont toujours cherché à diviser la profession et la constitution d’un troisième collège lors des futures élections

A suivre.

aux unions régionales en est un parfait exemple. Il est alors

Dr F. Dujarric

naïf de penser que localement des accords pourraient être trouvés d’une manière plus efficace qu’au niveau national !

La Lettre de la Stomatologie par l’Union des Médecins Spécialistes en Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale 79, rue de Tocqueville 75017 PARIS

LS

Directeur de la Publication Dr C. ROUILLON

o m m a i r e

4

Indications et applications du Cone Beam CTnew (CBCT)

14

ZIRCOMANIA

18

Implantologie : Technique Sandwich

28

Implantologie : traitement d’un implant ancien

31

Congrès

32

Informations syndicales

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Nouveautés

42

Adhérez !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

43

A noter sur votre agenda

Rédacteur en Chef Dr F. DUJARRIC Comité de Rédaction Dr F. BILLOT-CHERET Dr A.V. MONS-LAMY Dr S. OSTERMEYER Dr J.B. KERBRAT Dr P. OTTAVI Imprimé en France ISSN 1296-6339 A l’exclusion des éléments relatifs à la publicité votre correspondance doit être adressée à : U.M.S.C. GOMED 79, rue de Tocqueville 75017 PARIS Tél. 01 44 29 01 23 Fax 01 40 54 00 66

Publicité et Réalisation P.P. COM’ 28, rue des Petites Ecuries 75010 PARIS Tél. 01 42 46 64 75 Fax 01 42 46 02 89 www. ppcom.fr • info@ppcom.fr

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Informations syndicales

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imageire

Indications et applications du Cone Beam CTnew (CBCT) par Dr Bart VANDENBERGHE - Bruxelles

I NTRODUCTION :

son avec une rangée de détecteurs installés en courbe en face de

LA TECHNOLOGIE CONE BEAM

L’évolution rapide des techniques en radiologie dentaire et

l’émetteur. Chaque rotation autour du patient est assimilée à une

maxillo-faciale les dernières années a radicalement changé le

coupe axiale (qui correspond aux mesures d’absorption des

plan diagnostic dans la pratique dentaire. Surtout l’arrivée du

rayons x) et la table mobile –avec le patient en position supine-

cone beam (cone beam computed tomography ou CBCT) nous

traverse successivement la structure circulaire de la machine (l’an-

apporte une nouvelle dimension –le 3D- et qui est probablement

neau) après chaque rotation. Le CT hélicoïdale a remplacé ces

la révolution la plus importante depuis la radiographie intraorale.

scanners conventionnels avec maintenant une acquisition conti-

Néanmoins, cette technique tomographique volumétrique pré-

nue: la table progresse avec une vitesse continue à travers l’an-

sente quelques difficultés auprès des dentistes. Le changement de

neau (Illustration 1a). Ce balayage spiralé permet de réduire le

culture 2D par une vue tridimensionnelle demande non seulement

temps d’acquisition et la dose effectuée. Finalement les dernières

un training important en anatomie et pathologie, mais aussi une

générations utilisent un faisceau plus épais avec plusieurs rangées

connaissance des nouvelles directives pour une indication et

ou barrettes (de 2 jusqu’à 320, mais principalement 64 ou 128)

manipulation correcte du CBCT [1, 2]. De plus, la grande quan-

de détecteurs – le Multi-Detector CT ou MDCT- ce qui permet une

tité de modèles CBCT avec leurs nombreux paramètres techniques

acquisition plus rapide et des coupes plus fines, jusqu’a 0,5mm.

contribuent eux aussi au risque de fautes professionnelles.

Néanmoins, avec ce faisceau qui commence à prendre la forme d’un cône, plusieurs rotations sont nécessaires pour obtenir le

T OMOGRAPHIE

NUMÉRISÉE :

CT

ET

CBCT

total du massif maxillo-facial. Dans cette évolution du scanner, le

Le cone beam CT est un tomographe volumétrique

cone beam a été introduit en radiologie médicale pour la radio-

numérisé, mais contrairement au CT conventionnel (le scanner

thérapie, suivi par l’imagerie en dentisterie et chirurgie maxillo-

médical), l’acquisition se fait par une émission d’un faisceau de

faciale. Comme le mot l’indique, le faisceau du CBCT prend

rayons X conique pour obtenir un volume cylindrique [3]. Ce

forme d’un cône, qui permet d’acquérir le volume maxillo-facial

principe est illustré ci-dessous en comparaison avec les scanners

en une seule rotation (Illustration 1b). Les barrettes de détecteurs

médicaux modernes (Illustration 1). Les premières générations de

du MDCT sont remplacées par un capteur deux-dimensionnel aplati

ces derniers utilisent un faisceau en forme d’éventail en combinai-

–le récepteur flat panel ou un capteur CCD avec amplificateur de

Illustration

1.

(A)

Computed

Tomography ou CT (scanner spiralee) (B) Cone Beam CT ou CBCT. La technique CT consiste en une acquisition en coupes pour une reconstruction successive du volume, tandis que le CBCT est un scanning du volume pour une reconstruction successive en coupes.

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(...)

imageire

brillance) [3]. Les générateurs de rayons x sont aussi remplacés

centre de rotation (décrit par la distance entre générateur et cap-

par des modèles moins puissants et moins chers ce qui permet de

teur) tandis que certains systèmes demandent un positionnement

réduire la dose émise. Ceci est cependant associe avec une aug-

décentrée. De plus, un vaste nombre de champs d’acquisition (le

mentation du bruit ce qui complique –avec la plage dynamique

field-of-view) sont disponibles avec de différents capteurs, para-

plus limitée des détecteurs CBCT- la visualisation des tissus mous.

mètres énergétiques et plusieurs algorithmes pour la reconstruc-

Tout de même, la réquisition la plus importante pour le diagnostic

tion cone beam. Toutes ces différences contribuent à la grande

oral et maxillo-facial est une bonne résolution spatiale pour visua-

variation de la qualité d’image et de la dose de ces systèmes cone

liser les plus fins détails des structures osseuses. Le balayage d’un

beam (Illustration 2) [4-6]. Il est donc non seulement crucial de

CBCT ce fait d’une telle manière que la reconstruction par ordina-

suivre les normes et directives pour l’utilisation du CBCT, mais

teur procure un volume avec des voxels isotropiques qui peuvent

aussi de respecter le principe ALARA (As Low As Reasonably

atteindre un minimum de 75Ïm. Ceci nous apporte donc une réso-

Achievable) en contrôlant ces paramètres d’acquisition pour

lution osseuse excellente et supérieure au MDCT, en même temps

chaque patient et cela pour chaque type de cone beam.

avec une dose quand même très inferieure.

I NDICATIONS

Pour l’instant, plus de 50 modèles sont disponibles pour

ET APPLICATIONS DU

CBCT

la pratique dentomaxillofaciale. La technologie du CBCT permet

L’examen CBCT est rapidement devenu le standard 3D en ima-

de fabriquer des systèmes beaucoup moins chers et plus com-

gerie dentomaxillofaciale. Les logiciels qui accompagnent ces

pactes compare aux scanners médicaux. Le positionnement du

systèmes intègrent plusieurs modules dont celle pour la panora-

patient peut être assis, debout ou en position supine, ce qui les

mique qui permet de reconstruire cette image en indiquant la

fait ressembler aux machines panoramiques. Maintenant, des

courbe sur une coupe axiale du volume (mandibulaire ou maxil-

machines multimodales existent qui combine la technologie du

laire) (Illustration 3a). En agrandissant l’épaisseur de cette coupe

CBCT avec celle du panoramique et/ou de la projection céphalo-

panoramique, l’image panoramique peut être simulée (Illustration

métrique. Une remarque importante pour tous ces modèles: la

3b). De la même façon, une image céphalométrique peut être

configuration géométrique (le type d’acquisition) peut varier avec

reconstruite. Par exemple, l’épaisseur de la coupe sagittale du

un positionnement de la zone craniofaciale désirée au milieu du

centre peut être élevée d’une telle façon que le volume entier soit

Illustration 2. Le champ d’examen (ou le field-of-view, FOV) peut varier entre différents modèles CBCT et peut souvent être ajusté. La qualité d’image ainsi que les artefacts métalliques eux aussi varient selon les modèles (d’en haut jusqu’en bas: Pax Uni3D, Vatech, Korea; VeraviewEpocs3D, J. Morita Corp,

Illustration 3. (A) Dessin de la courbe mandibulaire (d’un crane humain) suivant le contour de la mandibule: une reconstruction de la coupe suivant cette courbe est obtenue. (B) En augmentent l’épaisseur de la coupe, une image panoramique est imitée. (C) L’épaisseur de la coupe sagittale du centre peut être ajustée pour contenir le crane entier et simuler une image céphalomé-

Japan ; I-Cat Next Generation, Imaging Sciences International, USA).

trique. (I-Cat Next Generation, Imaging Sciences International, USA)

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(...)

NOuveau Veraviewepocs - 3d p

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Thinking ahead. Focused on life.

imageire

choisi ce qui nous présente une imitation d’une projection

dans tous les domaines oromaxillofaciales le CBCT ce fait extrê-

céphalométrique, néanmoins sans magnification gauche-droite

mement utile et même indispensable. En général, le CBCT est

ou sans distorsion (Illustration 3c) [7]. Ces caractéristiques spé-

indique pour la visualisation (Illustration 5a), la relation

cifiques démontrent déjà que le choix des examens radiogra-

(Illustration 5b et c) et le planning thérapeutique en 3D des struc-

phiques doit être murement réfléchi et basé sur une vue géné-

tures incluses comme les troisième molaires ou canines (Illustration

rale. Il est donc essentiel d’éviter de soumettre le patient à

5a), des lésions kystiques (Illustration 5d) ou des objets étranges

plusieurs examens inutiles et mal-indiqués. Surtout l’applica-

(implants, instruments endo, etc). Pour le bilan orthodontique, le

tion du MDCT est devenue plus limitée grâce au CBCT et sa

CBCT pourrait donc devenir un des plus importants outils car

dose beaucoup moins élevée et son détail précis. Néanmoins,

cette technique “low dose” nous fournit toutes les informations

au cas ou les pathologies sont associées avec les parties molles du massif maxillo-facial, le MDCT reste l’examen de choix.

L’une des plus grandes indications pour l’examen CBCT est le bilan préopératoire en implantologie qui demande une information 3D pour estimer la quantité de l’os et la relation avec d’autres structures à éviter [8]. Pour cela, le module implantaire aide à choisir plusieurs coupes à travers le site désiré.

Certains programmes sont équipés d’une librairie d’implants (avec tous les modèles possibles) pour une simulation dynamique du site opératoire (Illustration 4a). Les données volumétriques du CBCT peuvent être importées dans des logiciels pour la chirurgie implantaire guidée où l’on peut planifier la réhabilitation implantaire à visée prothétique dans un environnement virtuel. Puisque la prothèse ne se distingue pas des tissus mous, il est nécessaire de faire un double scan dans ces cas-ci: un scan CBCT du patient avec une prothèse contenant une dizaine de points de repère radiopaques, et un scan de la prothèse séparément. La registration de ces deux scans peut alors

Illustration 4. (A) Module implantaire du logiciel CBCT avec librairie d’implants pour simu-

se faire pour une visualisation dynamique du site post-implan-

lation du site opératoire (Scanora 3D, Soredex, Finland et logiciel OnDemand3D,

taire (Illustration 4b). Dans ce même sens, récemment, la

Cybermed, Korea). (B) Les deux images CBCT (du patient avec la prothèse et la prothèse

fusion des images optiques (impressions digitales) avec le volume du CBCT est devenu possible (Illustration 4c).

Mais l’implantologie est loin d’être la seule indication. Presque

séparément) sont registrées pour un planning virtuel des implants en tenant compte de la réhabilitation prothétique (I-Cat, Imaging Sciences International, USA et logiciel NobelGuide, NobelBiocare, Belgium). (C) Registration d’une image CBCT et d’un scan optique (Galileos CBCT et CEREC Bluecam, Sirona Dental Systems, Germany) Illustration 5. (A) L’image CBCT de la canine droite incluse révèle la résorption des incisives, ce qui n’est pas visible sur la panoramique. (B) La coupe sagittale pour estimation du site pré-implantoire révèle plusieurs canaux accessoires du canal nasopalatin, une variante anatomique. (C) Le CBCT de la troisième molaire incluse montre la relation des racines avec le nerf alvéolaire inferieure qui se trouve coince entre les racines. (D) Examen CBCT de la canine gauche révèle un kyste nasopalatin

supplémentaire.

(Scanora 3D, Soredex, Finland)

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8

(...)

imageire

nécessaires sur le plan dentaire (développements, dents incluses,

arthrosique [13] et fractures craniofaciales [14], mais aussi les

résorptions,...) mais aussi sur le développement du squelette cra-

pathologies infectieuse comme l’ostéomyélite, les lésions tumo-

niofaciale [9]. En parodontologie, différentes études ont montré

rales ou kystiques (d’origine odontogène ou même non-odonto-

que les estimations de perte osseuse sont plus exactes sur un

gène) comme l’ameloblastome, odontome ou même carcinome.

cliche CBCT qu’intra-orale. De plus, la détection et la classifica-

Plusieurs recherches ont donc montrées que le CBCT peut souvent

tion des défauts intra-osseux et des problèmes de furcations

être considéré une bonne alternative du MDCT, surtout pour rai-

(topographie) sont beaucoup plus exactes en 3D [10]. Ceci pour-

sons de dose ce qui est quand même substantiel pour les enfants

rait possiblement affecter le plan de traitement. En endodontie,

et adolescents, mais seulement quand l’association avec les par-

plusieurs recherches ont prouvées que la détection de lésions per-

ties molles n’est suspectée.

iapicales, de résorption (Illustration 6a) ou de fractures de racine est supérieure en utilisant le CBCT [11]. De plus, la relation et

Q UELQUES

l’association avec le sinus maxillaire (Illustration 6b) peut se faire

L’une des plus grandes limitations du CBCT est probablement

très précisément ce qui permet d’éviter les retraitements endo

l’abondance de différents modèles qui ont été introduits les der-

inutiles. Même en cariologie, quelques études ont recherches la

nières années, chacun avec leurs propre qualité d’image et dose

possibilité de détecter des caries [12]: ici le CBCT n’est donc pas

spécifique et leurs nombreux paramètres techniques. Il est donc

le cliché préféré, mais il est important de ne pas oublier ces

absolument nécessaire d’ajuster le protocole d’acquisition pour

pathologies dentaire dans le protocole CBCT.

chaque patient et l’information désiré, et cela pour chaque

L’excellente visualisation osseuse et la dose minimale du CBCT a

modèle de CBCT. Par exemple, si le champ d’examen est variable

aussi comme conséquence qu’elle soit la technique préférée pour

(en général entre 4x5cm et 17x22cm), le champ le plus petit doit

plusieurs pathologies osseuses craniofaciales, comme l’ATM

être choisi selon la question diagnostique. Il est donc forcément

REMARQUES

Illustration 6. (A) Gauche: l’image panoramique montre une vaste infection periapicale de la première molaire de droite, mais le détail du CBCT (droite) montre une résorption des apex. (B) Coupe coronale d’un traitement endo de la molaire maxillaire: une lésion periapicale autour de la racine distobuccale et palatale est aperçue avec une connexion évidente avec le sinus maxillaire et sinusite associée. (Scanora 3D, Soredex, Finland)

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(...)

imageire

contre-indiqué de prendre des grands champs pour inspecter le tout. De même pour le kilo-voltage, ou l’intensité des rayons x (le milli-ampérage) ou la taille du voxel qui correspond au temps d’exposition (Illustration 7). Il est inutile d’utiliser une acquisition de 0.2mm voxel et un temps de scanning de 40 secondes, si l’on désire un bilan pré-implantaire qui pourrait facilement se faire avec un voxel de 0.4mm et la moitie du temps de scanning, et donc la dose.

Comme décrit ci-dessus, une autre limitation du CBCT est l’impossibilité de discerner des tissus mous avec des densités et atténuations similaires. Par exemple, cela empêche de distinguer les lèvres des gencives (Illustration 5b). Les dernières années, plusieurs variations du protocole CBCT ont été proposées pour pouvoir estimer la relation des gencives à l’os alvéolaire. Appart d’une fusion d’images optiques (Illustration 4c), il est possible de modifier le protocole d’acquisition en scannant le patient avec un rétracteur de joues et de lèvres (Illustration 8). Cela permet d’éviter cet inconvénient du CBCT [15].

C ONCLUSION La révolution du CBCT les dernières années a totalement changé l’imagerie dentomaxillofaciale...et la fin n’est pas encore en vue. L’amélioration de la technologie est immi-

Illustration 7. Clichés CBCT d’un crane humain avec de différents paramètres d’ac-

nente et ouvrira encore plus de portes pour de nouvelles

quisition. En haut: deux protocoles similaires mais avec deux kilo-voltages différents.

applications. Néanmoins, ces machines “high-tech”, com-

En bas: même protocole qu’en haut a gauche mais avec un temps de scanning diffé-

pactes et design présentent le danger de surexposer le

rent (et de même la taille du voxel). (I-Cat Next Generation, Imaging Sciences

patient par une indication fautive, ou un protocole de

International, USA)

scanning incorrecte. Il est donc absolument crucial de respecter les nouvelles directives et d’être bien formé avant de pouvoir s’amuser en 3D.

Illustration 8. Le cliche CBCT du patient est obtenu avec un rétracteur de lèvres en bouche. Sur l’image radiographique, de l’air peut être aperçu entre les lèvres, la langue et les gencives.

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bibliographie page suivante

imageire

B IBLIOGRAPHIE 1. Horner K, Islam M, Flygare L, Tsiklakis K, Whaites E (2009) Basic principles for use of dental cone beam computed tomography: consensus guidelines of the European Academy of Dental and Maxillofacial Radiology. Dentomaxillofac Radiol 38:187-195.

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Doi:10.1016/j.ejrad.2009.03.042.

7. Kumar V, Ludlow J, Soares Cevidanes LH, Mol A (2009) In vivo comparison of conventional and cone beam CT synthesized cephalograms.

Angle Orthod 78:873-879.

8. Guerrero ME, Jacobs R, Loubele M, Schutyser F, Suetens P, van Steenberghe D (2006) State-of-the-art on cone beam CT imaging for preoperative planning of implant placement. Clin Oral Invest 10:1-7.

9. Müssig E, Wörtche R, Lux CJ (2005) Indications for digital volume tomography in orthodontics. J Orofac Orthop 66:241-249.

10. Vandenberghe B, Jacobs R, Yang J (2008) Detection of periodontal bone loss using digital intra-oral and CBCT images: an in-vitro assessment of bony and/or infrabony defects. Dentomaxillofac Radiol 37:252-260.

11. Cotton TP, Geisler TM, Holden DT, Schwartz SA, Schindler WG (2007) Endodontic applications of cone-beam volumetric tomography. J Endod 33:1121-1132.

12. Young S, Lee J, Hodges R, Chang TL, Elashoff D, White S (2009) A comparative study of high-resolution cone beam computed tomography and charge-coupled device sensors for detecting caries. Dentomaxillofac Radiol 38:445-451.

13. Lewis EL, Dolwick MF, Abramowicz S, Reeder SL (2008) Contemporary imaging of the temporomandibular joint. Dent Clin North Am 52:875-890.

14. Scarfe WC (2005) Imaging of maxillofacial trauma: evolutions and emerging revolutions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 100:S75-96.

15. Januario AL, Barriviera M, Duarte WR. Soft tissue cone-beam computed tomography: a novel method for the measurement of gingival tissue and the dimensions of the dentogingival unit. J Esthet Restor Dent 2008;20:366-373.

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implantologie

ZIRCOMANIA : du rêve à la réalité Dr Catherine HO VAN TRUC - Dr Jean PERISSE

Après un article consacré aux protocoles de fabrication de

une déflexion permet d’éviter l’anastomose entre les diverses

la zircone, nous allons détailler ici les propriétés mécaniques

fissures et on constate une transformation au niveau des

et physico-chimiques de ce composant des prothèses den-

micro fissures assurant la protection de ces zones.

taires. En effet, depuis une vingtaine d’années, les prothèses dentaires ont évolué vers des infrastructures non métalliques, pour des raisons d’esthétisme et de biocompatibilité. Ces technologies modernes font l’objet de nombreuses présentations auprès des professionnels de santé et des patients.

Comprendre et connaître les caractéristiques de ce matériau et ses modalités de fabrication, est un enjeu fondamental pour que les praticiens l’utilisent dans des conditions optimales.

E NTRONS

DANS LE VIF DU SUJET POUR ÉTUDIER

LES PROPRIÉTÉS MÉCANIQUES DE LA ZIRCONE .

Il faut bien comprendre que ces propriétés dépendent principalement de la structure dense en micro grains et sans défauts de la zircone : pureté de la pièce, porosité, structure cristalline (proportion de phase tétragonale et monoclinique), caractéristiques géométriques, état de surface … En effet, la présence de micro-défauts de structure de 1 à 10μm peut influencer ces propriétés.

DE

QUELLES MESURES PARLE T-ON

?

Tout d’abord, la ténacité (voir graphique ci-dessous). C’est la résistance du matériau à la propagation d’une fissure. La ténacité de la zircone est corrélée à son comportement Rcurve. La phase métastable de la zircone (matériaux non stable en théorie, en raison d’une vitesse de transformation très faible) augmente sa résistance devant la propagation de fissure par un phénomène d’absorption des contraintes. Les cristaux maintenus artificiellement en phase quadratique grâce à l’Yttrium, profitent de l’apport d’énergie pour revenir en phase monoclinique.

Graphiques 1 et 2 : ténacité des matériaux à rupture fragile et des matériaux

Des mécanismes actifs se trouvant à l’arrière de la fissure

ductiles (ductibilité : aptitude d’un matériau à supporter une déformation per-

réduisent sa propagation. Par la différence de volume entre

manente sans rupture)

la phase monoclinique (vol supérieur de 3 à 5%) et la phase

La zircone est dix fois plus tenace que le verre pour une même force donnée.

quadratique, la fissure peu aussi se combler au fur et à mesure, par les déchets des grains libérés par la fracture ;

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(...)

implantologie

La ténacité d’un matériau se mesure d’après le coefficient

phique ci-dessous). Le traitement HIP, grâce à l’augmentation

Kic, soit : Kic=_b (yV_a) où _b = tension de fracture - y =

de sa densité, confère à la zircone une résistance presque

facteur géométrique - a = dimension du défaut.

doublée (1400 et 1600 MPa) par rapport à un frittage natu-

L’étude de la zircone soumise aux cycles de fatigues permet

rel. On observe des valeurs deux fois plus élevées pour la

de conclure à une sensibilité exponentielle à la propagation

zircone comparée à la céramique infiltrée et plus encore à

d’une fissure qui indique une extrême sensibilité du matériau

l’alumine. C’est grâce à cette résistance à la flexion très éle-

aux contraintes. Les prédictions à long terme varient énormé-

vée qu’il est envisageable de réaliser des pièces prothétiques

ment selon les hypothèses initiales de la taille des défauts.

de longues portée en zircone, conçues avec des sections de connexions réduites et donc plus esthétiques.

La dureté. Elle se définit comme étant la résistance d’un

En général, la résistance mécanique en flexion est précisée

matériau à la pénétration d’un autre corps plus dur que lui.

par le fabricant, mais sans indiquer les conditions des essais

La zircone HIP possède une grande dureté.

(flexion 3 points, 4 points, bi-axiale …). Il est pourtant essentiel de connaître ces conditions d’essais avant d’inter-

Parlons ensuite de la résistance à la flexion (voir gra-

préter les résultats.

Notons que la résistance des matériaux à basse ténacité est limitée et liée à la taille du défaut.

Module d’élasticité longitudinale : Module de Young (Loi de Hooke) (voir graphique ci-dessous).

Au-delà d’une certaine force appliquée, appelée limite élastique, le matériau prend une déformation permanente. On dit qu’il est déformé plastiquement. Le module d’élasticité de la zircone autorise une déformation peu importante du matériau avant rupture (en élasticité).

Graphique 3 : résistance à la flexion des matériaux à rupture fragile et des matériaux ductiles

QUELQUES

PARAMÈTRES MODIFIANT LES

PROPRIÉTÉS MÉCANIQUES DE LA ZIRCONE

Les retouches après frittage sont considérées comme déstabilisantes. Il est préférable de limiter ces reprises et de les réaliser sous eau afin d’éviter l’échauffement local. Certains recommandent de recuire systématiquement la zircone à 1000°C après retouche.

Les rectifications de surface peuvent réduire la résistance des pièces prothétiques. Chaque rayure serait une amorce partielle de fissure. (Kosmac and coll : étude du modèle de Weibull : probabilité à la rupture).

Graphique 4 : élasticité des matériaux à rupture fragile et des matériaux ductiles

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(...)

implantologie

Le design de la pièce usinée doit éviter le plus possible

solubilité chimique en comparaison avec les autres

les angles vifs qui sont des zones de concentration de

céramiques. L’absence quasi-totale de phase vitreuse la rend

contraintes. Une épaisseur minimale de matière doit être

très résistante à la corrosion sous acide pendant des

observée (au minimum 0,5 mm dans la partie interne du

temps relativement courts (24h). La zircone n’est pas avide

pilier zircone et 1mm dans la partie émergente du pilier zir-

d’oxygène et résiste ainsi à l’oxydation.

cone. O. Etienne et S. Baixe recommandent une angulation

L’énergie électronique de l’oxyde de zirconium implique une

implant piliers inférieure à 39°. Certains fabricants ne vont pas au-delà de 15°, les risques de fractures étant trop important.

conductivité électrique, un électromagnétisme et la possibilité d’une polarité dans les prothèses. Par contre, le fait d’avoir des petits cristaux très homogénéisés induit une diffu-

Les conditions d’usinage. Une machine industrielle en cinq axes permettra un usinage fidèle au modèle, meilleur

sion électrique de peu d’amplitude.

qu’une machine à trois ou quatre axes. La quatrième géné-

COMMENT

ration de bridges dont l’armature est issue d’une seule et

Dans le milieu buccal, les matériaux sont soumis à des

unique pièce, grâce à un procédé de fraisage contrôlé par

charges statiques et dynamiques, ainsi qu’à une action chi-

ordinateur, offre une amélioration de la précision d’adapta-

mique qui modifient leur stabilité et leur résistance à long

tion.

terme. La dégradation de la zircone TZP est accélérée

VIEILLIT LA ZIRCONE

?

notamment par la présence de vapeur d’eau ou d’eau.

Notons que la coloration de la zircone introduit des défauts

Certains fabricants de poudre ajoutent une faible quantité

de structure à l’échelle atomique par la présence d’ajouts

d’alumine, ce qui réduit le vieillissement de la zircone.

minéraux (colorants) dégradant ainsi légèrement ses pro-

L’utilisateur devra vérifier cette proportion pour garantir le

priétés mécaniques. Les infrastructures colorées offrent de

matériau. Notons enfin qu’un polissage très minutieux aug-

meilleurs résultats esthétiques et mécaniques. Il est conseillé

mente la résistance à long terme.

de cuire le cosmétique sans liner opaque. Les teintes obtenues par imprégnation de surfaces semblent augmenter la

Un grattage mal mesuré peut provoquer des fissures, des

solidité des zones imprégnées.

éclatements et des arrachements. Contrôler la vitesse permet de protéger les propriétés de la zircone. Avec les abrasifs

Pour conclure, retenons que les propriétés mécaniques de la

adéquats, des vitesses de 3000 à 12 000 tours seront très

zircone dépendent directement de la qualité et de la prove-

efficaces, sans dommage significatif pour la zircone, avec

nance des matières premières, de la validation des différents

ou sans eau, tant que la pièce ne s’échauffe pas. Mais le

paramètres d’usinage, du suivi et de la maintenance du

grattage doit donner une rugosité suffisante pour augmenter

matériel de production (machines) et enfin de la fiabilité et

la surface de contact avec la masse apportée (adhérence du

de la reproductivité de la totalité du procédé de fabrication.

cosmétique). Un sablage de la zircone permet d’enlever les

(Sachant cependant que pour une même cuisson dans un

éléments cristallites prêts à partir et donner un aspect satiné

même four, nous pouvons trouver des différences entre les

à la surface. En revanche, les ultrasons sont à prescrire, pro-

pièces).

vocant de nombreuses fractures.

Pour obtenir un état de surface idéal, un traitement ther-

D ANS

UN SECOND TEMPS , ABORDONS LES PRO -

mique judicieux permettra un brûlage des impuretés de sur-

PRIÉTÉS PHYSICO - CHIMIQUES DE LA ZIRCONE .

face ainsi qu’un apport d’énergie thermique qui réparera les petites agressions de surface dues au meulage.

En règle générale, la zircone stabilisée à l’yttrium présente une radioactivité largement inférieure aux exigences des

LA

ZIRCONE EST-ELLE BIOCOMPATIBLE

?

normes. Cependant, le fabricant doit fournir le niveau de

La biocompatibilité est la capacité d’un matériau à être uti-

radioactivité de la zircone qu’il commercialise.

lisé avec une bonne réponse des tissus receveurs. Le succès de la biocompatibilité des implants en bouche dépend de

D’autre part, la zircone TPZ présente une très faible

L S

N°46 -juin 10

16

l’adhésion des tissus autour de l’implant. Les études in vitro (...)

implantologie

ont démontré la stabilité de la zircone dans les conditions

tielles à suivre afin de garantir une reproductibilité des

intra buccales. Les poudres et les particules de zircone n’in-

propriétés de la zircone. Les difficultés rencontrées avec

duisent pas d’inflammation ni de toxicité sur les cellules

la zircone sont généralement consécutives aux malfaçons

lymphocytes et monocytes. La plupart des résultats publiés

du travail fait en laboratoire. Pour chaque étape du pro-

montrent une absence de toxicité sur les tissus conjonctifs et

cessus de fabrication, le laboratoire se doit d’apporter la

l’os. La tolérance en bouche par les tissus mous

preuve de l’application rigoureuse des protocoles ainsi

est parfaite, favorisant l’adhésion et la prolifération cel-

que de la maintenance des machines outils. Le moindre

lulaire.

détail peut compromettre les propriétés mécaniques et physicochimiques de l’armature.

On a pu constater une absence de corrosion et une diminution de la prolifération bactérienne sur la zircone par rap-

L’intervention du chirurgien dentiste est

port au titane. Cependant un composant non biocompatible

importante pour valider le travail du prothé-

peut s’introduire lors de l’opération d’usinage. Ce pro-

siste. Celle-ci nécessite une confiance absolue

blème ne se pose pas dans le cas d’usinage de bloc déjà

dans les intervenants à qui il confie la pro-

frittés.

duction de l’armature. Ces procédés sont

D’autres études doivent être faites pour confirmer la supé-

encore en évolution et doivent être considérés

riorité de la zircone à long terme.

avec précaution.

En vulgarisant l’utilisation de la zircone, la démultiplication des origines des matières premières et des systèmes de fabrication risque d’induire une dérive des règles essen-

L S

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17

implantologie

TECHNIQUE SANDWICH A CHARNIERE POSTERIEURE DANS LES DEFICITS VERTICAUX DES BRANCHES HORIZONTALES MANDIBULAIRES par O. MODIGA-BOUTAULT Praticien attaché - Service de Chirurgie maxillo-faciale et plastique de la face du CHU de Toulouse Place Baylac - 31059 Toulouse Cedex - boutault.f@chu-toulouse.fr

INTRODUCTION

échecs après apposition d’allo- et xénogreffes, malgré la simplicité et la rapidité de la méthode.

L’atrophie du secteur postérieur mandibulaire, quelle qu’en soit

- en interposition (inlay grafts) : le concept est basé sur l’idée qu’un

l’étiologie (édentement non compensé après extractions dentaires

greffon osseux placé entre deux fragments d’os vascularisé a les

précoces, maladie parodontale avancée, résection tumorale, trau-

meilleures chances de réussite. Selon Block (5), elle a été décrite

matisme, dysmorphose), représente un vrai challenge pour le prati-

initialement en 1966 par Barros Saint Pasteur comme une tech-

cien qui souhaite réaliser une réhabilitation prothétique implanto-

nique en deux temps avec une ostéotomie horizontale mandibu-

portée. Les raisons en sont à la fois le déficit osseux quantitatif et la

laire, suivie trois semaines plus tard de l’élévation du fragment

présence du nerf alvéolaire inférieur. Parmi les solutions proposées, on

supérieur et de l’interposition d’une allogreffe. En 1977, Schettler

distingue deux groupes : celles reposant sur une adaptation des

propose le terme de « technique sandwich ». Il insiste sur la préser-

implants et celles faisant appel à des procédés d’aménagement osseux.

vation du périoste lingual lors de l’ostéotomie horizontale et réalise dans le même temps opératoire l’interposition de greffe autogène,

1 - SOLUTIONS

avec un excellent résultat à long terme et notamment une quasi-

IMPLANTAIRES

Elles ont été imaginées afin d’éviter le canal dentaire et de s’adap-

absence de résorption (6).

ter à certains déficits osseux. Elles font appel soit à l’utilisation d’im-

L’objet de ce travail est de décrire une technique originale d’inter-

plants courts, de moins de 8mm. de longueur, soit à la technique

position reposant sur le principe d’une élévation du fragment supé-

d’implantation basale par voie latérale. L’une et l’autre de ces tech-

rieur en préservant une charnière postérieure.

niques ont montré leurs limites (1, 2). De ce fait, plusieurs techniques de chirurgie préimplantaire ont été proposées pour surmon-

TECHNIQUE CHIRURGICALE

ter les situations défavorables liées aux déficits verticaux des

1 - VOIE D’ABORD

branches horizontales mandibulaires.

L’incision est horizontale vestibulaire, à la limite entre muqueuse attachée et muqueuse mobile, décalée généralement entre 3 et 5

2 - AMÉNAGEMENTS

mm en dessous du rebord de la crête édentée, et intéresse tous les

OSSEUX

2.1 - Repositionnement du nerf alvéolaire inférieur

plans jusqu’à l’os. Elle doit déborder légèrement les limites prévues

Cette technique permet de placer des implants d’une longueur satis-

du trait d’ostéotomie, avec possibilité d’incisions de décharge vesti-

faisante allant éventuellement jusqu’au bord basilaire de la mandi-

bulaires (fig 1).

bule. Cependant, le taux de troubles sensitifs postopératoires est très élevé (3), restreignant grandement son utilisation.

2.2 - Distraction ostéogénique Il s’agit d’une technique d’allongement osseux progressif inspirée du principe d’Illizarov. Elle permet d’augmenter la hauteur osseuse disponible sans greffe tout en allongeant également les tissus de recouvrement. Elle nécessite bien sûr une instrumentation spécifique et une méthodologie précise. Deux interventions successives sont nécessaires.

2.3 - Apport tissulaire Les matériaux utilisés sont nombreux, allant de l’autogreffe osseuse aux biomatériaux. Ils peuvent être placés : - en apposition (onlay grafts) : le gain volumique peut être facilement calculé et immédiatement obtenu. Des bons résultats avec des greffes autogènes sont décrits dans la littérature, avec cependant un taux de résorption important, variable selon le type de greffe, jusqu’à 40% à 6 mois (4). Par contre, il y a un consensus sur les

L S

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fig. 1

18

(...)

2 - DÉCOLLEMENT

implantologie

Un lambeau mucopériosté vestibulaire est décollé vers le bas.

Aucun décollement n’est réalisé au niveau de la gencive attachée qui servira de porte-vaisseaux et doit être soigneusement préservée tout au long de l’intervention (fig 2). Selon la localisation de l’incision, l’orifice mentonnier peut être situé dans la zone de décollement et dans ce cas il doit être repéré pour assurer la protection du nerf.

fig. 4

Le trait d’ostéotomie est d’abord horizontal, au moins 2mm au dessus du canal alvéolaire (fig 4). Sa longueur est en fonction de la zone à greffer. Il intéresse toute l’épaisseur de la branche horizontale jusqu’à la corticale interne qui est atteinte mais non dépassée.

La profondeur est contrôlée avec un doigt appliqué sur le versant lingual, afin que la corticale soit sectionnée sans léser le périoste et la muqueuse. En arrière, le trait se rapproche progressivement de

fig. 2

3 - OSTÉOTOMIE L’ostéotomie peut être réalisée avec une fraise très fine ou avec une mini-scie. Cependant, il est certainement préférable d’utiliser un dispositif de piézochirurgie (fig 3) qui comporte plusieurs avantages : - il est moins traumatisant pour les tissus mous (périoste lingual) et

fig. 5

fig. 3

est notamment susceptible de préserver le nerf alvéolaire au cas où il se situerait à proximité immédiate du trait d’ostéotomie, - l’intervention est moins hémorragique, - le trait est plus fin et plus précis, - et surtout l’utilisation d’un insert coudé permet de s’adapter parfaitement aux contraintes anatomiques locales.

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fig. 6

20

(...)

la crête sans toutefois l’atteindre, de façon à constituer la zone charnière (fig 5). En avant, il est prolongé verticalement jusqu’au

implantologie

rebord et marquera l’extrémité antérieure de la zone reconstruite (fig 6). Un léger décollement de la gencive attachée est nécessaire à ce niveau, à la fois pour la préserver (en mettant en place un décolleur) et pour permettre la mobilisation vers le haut du fragment ostéotomisé (fig 7).

4 - MOBILISATION Un petit ostéotome droit permet de contrôler et de compléter éventuellement l’ostéotomie (fig 8). Des mouvements prudents de rotation permettent d’amorcer le déplacement du fragment grâce à l’élasticité de la zone charnière postérieure qu’il convient évidemment de respecter (fig 9).

fig. 7

5 - MISE

EN PLACE DU GREFFON

Quel que soit le site de prélèvement (iliaque pour le cas iconographié), il convient de donner au greffon une forme triangulaire en “coin” (fig 10).

Son extrémité effilée est positionnée en arrière. Il est encastré de façon à être spontanément stable grâce à l’effet de rappel élastique de la charnière postérieure (fig 11 et 12).

fig. 8

fig. 10

fig. 11 fig. 9

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21

(...)

2 - INCIDENTS

ET COMPLICATIONS ÉVENTUELLES

Il est parfois inévitable de provoquer une fracture de la char-

implantologie

nière postérieure. De ce fait, le greffon et surtout le fragment ostéotomisé ne sont plus stabilisés. On revient alors à la procédure classique en perdant évidemment l’effet de compression. Il est alors nécessaire de mettre en place un système d’immobilisation à type par exemple de microplaque vissée. L’ablation du matériel d’ostéosynthèse peut très bien être effectuée en même temps que la mise en place des implants.

La principale complication est représentée par la non intégration du greffon, aboutissant à une exposition de celui-ci dans la fig. 12

cavité buccale. Il convient alors de retirer le fragment séquestré (et pas forcément la totalité du greffon). Cependant, la viabilité du fragment ostéotomisé n’est normalement pas compromise par cette complication. Une greffe itérative peut être secondairement tentée si les conditions anatomiques consécutives à cette complication ne permettent pas la mise en place d’implants.

3 - DÉLAI

DE MISE EN PLACE DES IMPLANTS

Il est probablement préférable d’utiliser une technique en 2 temps. La tendance actuelle est de raccourcir les délais : en l’absence d’incident ou de complication, on peut envisager la mise en place d’implants dès la fin du 3ème mois. La réalisation d’un scanner (ou cone beam) est bien sûr intéressante pour optimiser la longueur et le positionnement des implants.

DISCUSSION fig. 13

L’atrophie alvéolaire mandibulaire postérieure constitue encore un obstacle à la mise en place d’implants. Aucune technique ne

6 - SUTURES La fermeture doit être soigneuse, au fil résorbable ou non, en tenant compte de la légère tension liée à l’augmentation du

peut à ce jour être considérée comme réellement supérieure aux autres dans ce domaine.

volume osseux. Il peut être intéressant de mettre en place des Les greffes d’apposition (“onlay grafts”) constituent parfois la

points en “U” ou type Blair Donati (fig 13).

seule solution dans les cas d’atrophie extrême où la fragilité

SUITES OPERATOIRES ET SURVEILLANCE

osseuse contre indique toute autre méthode. L’avantage principal de cette technique est que le risque de lésion du nerf alvéolaire inférieur est minime voire nul en cas d’ostéosynthèse par

1 - SUITES

OPÉRATOIRES NORMALES

cerclage au fil d’acier. Cependant, elles sont, comme on l’a vu

Il est habituel de constater un œdème postopératoire éventuellement accompagné d’une réaction ecchymotique visible. Ces signes durent en moyenne quelques jours. Il convient bien sûr de contrôler la sensibilité labiomentonnière.

L’antibioprophylaxie est prolongée au minimum pendant 48 heures. En cas de douleurs ou même à titre systématique, des antalgiques de niveau I sont prescrits, associés éventuellement à

plus haut, grevées d’un fort potentiel de résorption (5), pouvant conduire à la perte totale du greffon même en l’absence de phénomène infectieux. Un autre désavantage est le risque de déhiscence du lambeau mucopériosté si le volume de greffe est trop important et la suture réalisée sous tension, aboutissant à l’exposition du greffon et à sa perte.

des AINS. Des bains de bouche pluriquotidiens sont nécessaires jusqu’à cicatrisation complète. Le port d’une éventuelle prothèse

La plupart des cas à traiter sont heureusement moins sévères. Le

est évidemment proscrit jusqu’à la consolidation. Le premier

problème est autant la position du pédicule que le manque d’os.

contrôle (entre le 10ème et le 15ème jour) permet de vérifier la

La technique la plus logique consiste alors à augmenter la hau-

cicatrisation muqueuse et éventuellement de procéder à l’ablation

teur d’os situé au-dessus du pédicule tout en préservant son inté-

des fils de suture. Un contrôle radiologique vers le 3ème mois per-

grité. Deux procédés s’opposent, reposant tous deux sur le

met d’envisager la mise en place des implants.

concept d’ostéotomie horizontale segmentaire : la distraction

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22

ostéogénique et la greffe interpositionnelle.

- La distraction alvéolaire a surtout été utilisée avec succès dans le secteur antérieur mandibulaire ou elle constitue manifestement une technique intéressante (7). Appliquée au secteur postérieur, elle se heurte alors à un certain nombre de difficultés : - l’os disponible pour la fixation des platines est le plus souvent très étroit, - le matériel même miniaturisé reste encombrant et souvent mal

On peut essayer de conserver une charnière interne, en soulevant

toléré par le patient, la tige de commande devant être conservée

le fragment supérieur en “battant de porte”. Le gain est forcément

pendant toute la durée du processus de distraction (10 à 15 jours

limité et n’est plus obtenu qu’en dehors, ce qui peut être insuffisant.

en moyenne), - le vecteur de distraction est difficile à contrôler dans cette zone

Néanmoins, il n’est pas toujours indispensable d’obtenir un gain

d’accessibilité médiocre, souvent orienté en lingual du fait de la

de hauteur dans la région la plus postérieure où il n’est pas forcé-

morphologie de la corticale externe mandibulaire,

ment prévu de mettre en place des implants. De plus, l’épaisseur

- le cal de distraction peut présenter un aspect en “sablier” peu

d’os résiduel entre le trait d’ostéotomie et le pédicule alvéolaire est

propice à la mise en place d’implants, nécessitant parfois une pro-

insuffisant pour supporter une vis d’ostéosynthèse, obligeant à

cédure complémentaire.

reporter le matériel aux extrémités.

- La mise en place immédiate d’un greffon osseux au niveau du

Dans la technique à charnière postérieure que nous proposons, on

site d’ostéotomie (technique sandwich) est en comparaison plus

obtient un gain maximum en avant (là où c’est le plus nécessaire).

facile et aboutit évidemment à un bénéfice immédiat. Selon les tra-

Le maintien de la charnière aboutit à un effet de ressort qui permet

vaux expérimentaux de Frame chez le chien (8), un phénomène

la mise en légère compression du greffon. Il est alors spontané-

d’angiogénèse se produit très rapidement au contact de la greffe

ment stable et l’ostéosynthèse superflue.

située dans un environnement favorable, entre deux surfaces osseuses bien vascularisées. A 12 semaines, la greffe d’interposition est complètement incorporée dans l’os mandibulaire, étant presque impossible à distinguer. Depuis la première description de la technique d’interposition osseuse, de nombreux auteurs ont utilisé et amélioré ce procédé chirurgical pour obtenir l’augmentation verticale des crêtes édentées latérales mandibulaires. Des études rétrospectives (9-11) ont démontré sa fiabilité et un fort taux de succès des réhabilitations fixes implantoportées au niveau des sites Les implants peuvent être mis

greffés.

en place en sécurité, notamSi la distraction ostéogénique est supérieure pour ce qui concerne

ment à proximité de l’émer-

le gain osseux potentiel (jusqu’à 10 mm. pour la plupart des

gence du nerf mentonnier :

auteurs), des complications variées ont été décrites, incluant les infections, les déhiscences muqueuses, les troubles sensitifs et même les fractures (12). Dans les études comparatives entre dis-

Si la charnière casse, l’effet de ressort est annulé. Il est alors préfé-

traction et utilisation de greffe autogène à visée implantaire, on ne

rable de placer une ostéosynthèse. Compte tenu du dessin du trait

trouve pas de différence statistiquement significative pour le succès

d’ostéotomie (oblique en haut et en arrière), le positionnement

des implants (13). Il y a par contre un consensus en ce qui

d’une plaque unique (en “X” par exemple) est possible et suffisant

concerne le taux beaucoup plus élevé de complication dans la période préimplantaire pour les sites ostéodistractés : 60% vs 14,3% selon Bianchi (14).

Classiquement, l’élévation du segment ostéotomisé se fait de façon plus ou moins globale, s’accompagne d’une assez importante mobilité de celui-ci et nécessite une ostéosynthèse (microplaques

:

vissées le plus souvent) pour stabiliser le montage et permettre la prise de greffe, comme cela est indiqué sur les schémas :

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24

(...)

CONCLUSION La greffe d’interposition en “sandwich horizontal” constitue manifestement une des meilleures solutions pour les déficits verticaux des secteurs postérieurs. Ses avantages sont : - une excellente stabilité et une intégration optimisée (9), - une résorption significativement réduite par rapport aux greffes d’apposition (15), - la préservation du relief initial de la crête alvéolaire, - une bonne couverture muqueuse.

L’indication type est une résorption modérée ou sévère de la crête

fig. 14

mandibulaire quand la hauteur restante au-dessus du canal du nerf alvéolaire est comprise entre 4 et 8 millimètres. Au dessus, des possibilités implantaires existent, en dessous, la technique n’est plus réalisable.

L’augmentation verticale de la crête peut être également nécessaire, même si la hauteur disponible est satisfaisante, quand l’espace prothétique à ce niveau est beaucoup trop important pour pouvoir être compensé par des astuces prothétiques.

Bien évidemment, an cas d’édentement mandibulaire total, l’hypothèse d’une prothèse complète implantostabilisée (avec implantation symphysaire) méritera d’être discutée.

Par rapport au procédé classique, la technique à charnière postérieure est plus simple et a priori plus sûre pour ce qui concerne le maintien de la vascularisation du segment mobilisé. Dans la plufig. 15

part des cas, aucune immobilisation n’est nécessaire. L’effet ressort assure une excellente coaptation entre le site receveur et le matériau de comblement. Nous n’avons utilisé que l’os autogène, mais il est bien sur envisageable d’employer des biomatériaux avec cette technique.

ILLUSTRATION PAR UN CAS CLINIQUE Il s’agit d’une patiente de 53 ans nécessitant une réhabilitation prothétique mandibulaire implantoportée dans les deux secteurs postérieurs. L’orthopantomogramme (fig 14) semble montrer une situation anatomique favorable mais le dentascanner montre un pédicule alvéolaire haut situé avec moins de 7 millimètres de hauteur disponible (fig 15).

fig. 16

L’augmentation par la technique sandwich à charnière postérieure a alors été réalisée (greffe iliaque) de façon bilatérale. Un nouvel orthopantomogramme pris au 4ème mois montre un gain volumique satisfaisant (fig 16) permettant la mise en place des implants prévus (fig 17)

Travail réalisé dans le service de Chirurgie maxillo-faciale du CHU de Toulouse (chef de service : Pr F. BOUTAULT) et ayant fait l’objet d’un mémoire pour l’obtention du DU d’Implantologie Orale et Maxillo-faciale de la Faculté de Médecine de Toulouse-Rangueil

fig. 17

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26

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27

implantologie

Gestion d’un implant ancien Dr Bertrand Roufflet (Ain) - Alexandre Bienfait

L’ancienneté de l’implantologie et la multiplication des systèmes

La fabrication de pièce complètement personnalisée type “proto-

implantaires ont pour conséquence la multiplication des connec-

type” est possible nous allons donc pouvoir au besoin fabriquer

tiques, avec le risque de ne pas ou plus pouvoir obtenir les pièces

quasiment n’importe quelle pièce pour un implant n’existant plus

prothétiques correspondantes à ces mêmes implants. Soit parce que

depuis de longue année. Cela rend possible la gestion de cas sur

le fabricant n’existe plus , soit parce que le fabricant d’origine nous

implant ancien.

est inconnu ou pire parce que le fabricant ne possède plus de stock.

Nous savons créer au besoin un faux moignon sur un implant dis-

La conséquence de ces différents facteurs, est que nous voyons arri-

paru ou un pilier conique personnalisé afin de convertir son inter-

ver dans nos cabinets des patients présentant des implants qui ont

face vers un système actuel.

été posés il y a longtemps ou dont la marque nous est inconnue . Il

Au travers de ces deux cas cliniques, nous allons vous faire parta-

en découle une réelle difficulté à pouvoir gérer des situations cli-

ger notre expérience relative à ces situations.

niques implantaires complexes .

Le premier cas cliniques est celui d’un patient qui s’est fait poser un

Se pose alors la question de la conservation ou non conservation

implant par son dentiste juste avant que ce dernier ne parte à la

des ces mêmes implants. Quel choix est le plus judicieux, quand un

retraite. La prothèse n’ayant pas été réalisée, il se tourne vers nous

implant est parfaitement ostéointégré, positionné de manière

afin que nous terminions la partie prothétique.

idéale, et que sa connectique semble intacte mais dont nous ne pos-

Malgré tous nos efforts il nous est impossible de connaître le fabri-

sédons aucune pièce ?

cant de ces implants. Il est évident que nous n’allons pas déposer

Le déposer au risque de délabrer de manière déraisonnée la crête

cet implant parfaitement ostéointégré, quand bien même il pourrait

osseuse , ou bien fabriquer une série de pièces qui nous permet-

aux yeux de certains ne pas correspondre au standard implantaire

tront de réutiliser ces implants. Les deux situations présentent cha-

actuel.

cune leurs avantages et inconvénients.

Avec le Laboratoire Bienfait, nous décidons de réaliser la fabrica-

Déposer un implant nous permettrait de nous retrouver dans une

tion des pièces, sans connaître le diamètre et le pas de la vis.

configuration plus confortable pour une bonne gestion de la future connectique prothétique. Cependant, la forme et la dimension de

Pour la gestion de ces cas le premier impératif est de retrouver le

certains implants sont telles que leur dépose engendre des dégâts

diamètre de l’implant et le pas de vis.

osseux complexes et longs à réparer.

Pour ce, le laboratoire dispose d’un stock de pas de vis mis en

Il est toujours possible de fabriquer des pièces uniques chez des sous traitants mais un bureau d’étude vous fabriquant une pièce prototype revient souvent extrêmement chère. C’est pourquoi conserver ces mêmes implants, nous oblige à faire preuve d’un peu d’ingéniosité. En effet , le système D prend le pas sur ce que nous avons l’habitude de gérer au quotidien, ou finalement tout est habituellement protocolé et codifié.

Radio de l’implant

Il va pourtant falloir nous habituer à nous retrouver confronté à ce

place au fur et à mesure des années de pratique (25 ans d’implan-

type de situations et donc finalement devoir protocoler ces situa-

tologie).

tions inconfortables afin de rendre un sérieux service à nos patients

Etape 1 : essayage de différent pas de vis en bouche sur l’implant.

qui ne sont en rien responsable de cela.

Identification du pas de vis convenant le mieux.

Il s’agit alors d’une collaboration entre le patient, le dentiste implantologiste et bien entendu le laboratoire de prothèse sans qui

Etape 2 : fabrication de plusieurs connectiques avec des vis de dif-

ces pièces ne pourraient être conçues et fabriquées. Le Laboratoire

férentes longueurs

Bienfait possède une grande compétence en matière de conception

Une fois la pièce fabriquée, différentes versions sont essayées.

assistée par ordinateur.

L S

N°46 - juin 10

28

(...)

PATIENT 2 :

IL S ’ AGIT D ’ UN HOMME DE

84

implantologie

ANS QUI ARRIVE DE CHEZ LE MÊME CONFRÈRE .

Nous contrôlons la qualité du vissage, ainsi que la bonne adaptation par des examens cliniques et radiologiques. essayage 1: vis essayage de plusieurs modèle de Radio du patient 2

vis de différente longueurs on retiendra la vis N°2

Son bridge maxillaire se descelle. Et pour cause, ses dents support de bridge sont perdues. Seul l’implant lame est récupérable. Le plan de traitement est expliqué au patient : Conservation de son implant lame, élimination des dents maxillaires résiduelles, rétablissement d’une symétrie masticatoire mandibulaire, et dans un deuxième temps, réalisation d’une implantation totale maxillaire en mise en charge immédiate(48 heures) en se servant de l’implant lame. les faux moignons réalisés spécialement pour ce cas

Cependant, la situation clinique, et le plan de traitement différent du cas précédent. En effet , nous allons réaliser un bridge complet maxillaire transvissé. Nous avons donc réalisé une pilier conique personnalisé à la connectique de cet implant lame. Cette pièce permettra de prendre l’empreinte avec un transfert de la marque utilisée par le cabinet.

A ce stade, il ne reste plus qu’à terminer notre plan de traitement comme nous l’avions prévu.

pose des faux moignons adaptation parfaite

Cependant, ces pièces ne pourront être vissées que manuellement.

Aussi, décidons-nous de réaliser un bridge dento-implanto porté allant de la 34 à la 35. Le tout sera scellé au Durelon© patient le jour de la pose de prothèse

modele de travail

Au travers de ces cas cliniques qui représentent la réalité des cabinets spécialisés en implantologie, nous avons souhaité vous faire partager la façon dont nous tentons de résoudre des

radio post operatoire

situations complexes dans la gestion de connectiques implantaires inconnues. La disparition progressive de

radio de la prothese

certains systèmes, engendrera une augmentation de

prothèse en bouche

ce type de circonstances.

Seule une étroite collaboration et une compétence des différents

acteurs

implantologie résoudre prothèse en bouche

L S

N°46 - juin 10

des

défavorables.

30

en saura

contextes Implants à 6 mois

46ÈME CONGRES DE LA SOCIÉTÉ FRANCAISE DE STOMATOLOGIE ET CHIRURGIE MAXILLO FACIALE site internet : www.sfscmf.fr Président : Docteur Francis DUJARRIC

LES 30 SEPTEMBRE, 1ER ET 2 OCTOBRE 2010 SUR LE SITE DES CORDELIERS À PARIS, 15, RUE DE L’ÉCOLE DE MÉDECINE, 75006 PARIS, métro Odéon Chers confrères, Comme vous le savez j’ai cette année la responsabilité de l’organisation du congrès de notre société savante.

Avec le concours particulièrement efficace du conseil d’administration et du comité scientifique de notre société savante, le 46ième congrès devrait être le reflet de votre activité quotidienne.

Il couvrira l’ensemble de votre exercice professionnel des actes les plus simples aux plus complexes sans oublier les aspects pratiques concernantla formation de vos collaborateurs (infirmières, assistantes), votre future FMC, sans oublier la gestion économiques de votre cabinet médical.

De nombreux partenaires participeront à ce congrès témoignant une approche pluridisciplinaire de notre activité.

N’hésitez pas à vous inscrire, à proposer des communications (très rapidement si possible), ce congrès est aussi le vôtre, celui de vôtre spécialité, celui de vôtre exercice professionnel.

Pour connaître le pré programme et les modalités d’inscription allez sur le site internet de la société : « www.sfscmf.fr »

F. Dujarric Thèmes principaux Jeudi 30 septembre : Chirurgie Dento-Alvéolaire Vendredi 1ier septembre : Facteurs de risque des cancers de la cavité buccale et lésions potentiellement malignes Participation des différents chapitres avec entre autres : La prise en charge des fractures mandibulaires et la reconstruction du maxillaire, La prise en charge des carcinomes, La chirurgie du sourire et des lèvres, La prise charge des malformations orbitaires Les cellules souches : pistes de recherche dans notre discipline, Le tourisme médical pour les implants dentaires ; comment lutter ?

La place de la chirurgie ambulatoire dans notre spécialité, Le point sur le SAOS.

Des communications sur les problèmes psychiatriques au sein de notre discipline, sur la place de la kinésithérapie, se dérouleront pendant ce congrès.

Une journée pour les infirmières, ainsi qu’une formation pour les assistantes seront également organisées.

L’exercice professionnel ne sera pas oublié avec la participation de l’HAS sur l’accréditation, de la FSM au sujet du DPC, et les problèmes de gestion du cabinet médical seront évoqués tout au long du congrès.

Enfin un cours pré-congrès sur la prothèse sur implant sera organisé le mercredi 29 septembre.

Contacts : SFSCMF : MARYSE CUROT, 06 81 83 38 37, Email : contact@sfscmf.fr

L S

N°46 - juin 10

31

Informations syndicales

INFOS JURIDIQUES CSMF.....

Vous utilisez de la musique dans le cabinet medical, n’oubliez pas de payer la redevance !

Nombreux sont ceux d’entre vous qui utilisent des musiques d’attente téléphonique sur leur standard ou qui diffusent dans la salle d’attente

Diffuser de la musique dans une salle d’attente La salle d’attente du médecin est considérée comme un lieu privé

des mélodies destinées à divertir ou relaxer les patients durant leur

recevant du public, de ce fait la diffusion de musique est, là encore,

attente. Saviez-vous que la diffusion de ces musiques, en langage

soumise à autorisation et donc à redevance, et ce quel que soit le

technique « phonogrammes », est soumise à redevance ?

mode de diffusion (collection personnelle, radio…). En effet, le Code de la propriété intellectuelle prévoit que les auteurs, compositeurs et

L’utilisation des mélodies d’attentes téléphoniques.

éditeurs de musique doivent donner leur accord avant la diffusion Elle est réglementée par la Société Civile des Producteurs Associés

publique de leurs œuvres et recevoir une rémunération. La SACEM

(SCPA) qui assure la gestion collective des droits des producteurs de

délivre cette autorisation par contrat, et répartit les droits payés par

phonogrammes dans le domaine des attentes téléphoniques.

les utilisateurs aux créateurs et éditeurs de musique qu’elle représente.

L’article L.231-1 du code de la propriété intellectuelle définit le pro-

En effet, les artistes-interprètes et les producteurs de disques et de cas-

ducteur de phonogrammes comme la « personne physique ou morale

settes, pour la diffusion publique de musique, ont droit à une rémuné-

qui a l’initiative et la responsabilité de la première fixation d’une

ration appelée “Rémunération Equitable”. Elle est gérée par la Société

séquence de son. », il précise que « l’autorisation du producteur de

Pour la Rémunération Equitable (SPRE) qui a chargé la SACEM d’en

phonogrammes est requise avant toute reproduction, mise à la dispo-

effectuer le recouvrement auprès des lieux sonorisés. Son montant est

sition du public par la vente, l’échange ou le louage, ou la communi-

égal à 35,75% des droits d’auteur hors taxes, avec un minimum annuel de 67,53 ⇔TTC.

cation au public de son phonogramme (…) » Ainsi, le médecin a la possibilité d’utiliser une musique du commerce sur son standard téléphonique s’il paye à la SCPA un forfait annuel.

Les œuvres de musique classique sont libres de droits d’auteurs lors-

Pour la sonorisation des salles d’attente, la redevance de droits d’auteur est annuelle et forfaitaire. Elle est calculée par référence au nombre de médecins qui exercent dans le cabinet ou l’étude.

qu’elles appartiennent au domaine public mais restent protégées au

Nombre de praticiens

Forfait annuel 2010

niveau des droits des producteurs. Il est donc également nécessaire de

1 à 2 praticiens

157,95

SACEM : 90,42

demander une autorisation pour les diffuser et, par conséquent, de payer une redevance.

3 à 5 praticiens

plus de 5 praticiens

une redevance doit être payée. Dans tous les cas, que le phonogramme que vous utilisez appartienne ou non au répertoire de la SCPA, vous devez remplir le bordereau de déclaration. Le fait que le phonogramme n’entre pas dans le répertoire de la SCPA ne vous dispense pas de demander une autorisation et de payer des droits au producteur.

238,96

- SPRE : 67,53 )

TTC

(SACEM : 171,43

La SCPA met à la disposition des utilisateurs de phonogrammes, un répertoire dans lequel sont listées toutes les musiques pour lesquelles

TTC

354,60

- SPRE : 67,53 )

TTC

(SACEM : 257,36

- SPRE : 97,24 )

La SACEM compte aujourd’hui 128 000 auteurs compositeurs et éditeurs qui lui déclarent environ 500 000 nouvelles œuvres chaque année.

Avec l’autorisation de la SACEM, vous pourrez sélectionner la musique d’attente de votre choix parmi les 37 millions d’œuvres musi-

En plus de la redevance due à la SCPA, vous devez également requé-

cales

rir l’autorisation de la SACEM. Les droits que vous payez à la SACEM

En outre, vous pourrez à tout moment modifier la programmation

sont destinés aux auteurs qui ont écrit les chansons et aux composi-

musicale de votre système d’attente téléphonique sans avoir à effec-

teurs qui ont composé les musiques que vous utilisez. La rémunération

tuer de nouvelles démarches, ni à régler de redevance.

que vous versez à la SCPA est destinée aux artistes qui interprètent

Pour consulter le site de la SCPA

ces chansons et aux producteurs qui ont financé les enregistrements

http://www.lascpa.org/SCPA/WebSCPA.nsf/zRubriquesAlias/4?Op

que vous utilisez. La déclaration à la SACEM pour la sonorisation de

endocument

votre attente musicale ne vous dispense pas d’obtenir l’autorisation de la SCPA.

L S

N°46 - juin 10

32

du

répertoire

mondial

représentées.

Pour consulter le site de la SACEM : http://www.sacem.fr/cms

Informations syndicales

INFOS JURIDIQUES CSMF.....

FOCUS - ACTU DROIT Soulever la consitutionnalite d’une loi, c’est mainte-

à ce type de pratique. Ensuite, envoyer votre dossier à la direction

nant possible

départementale de la répression des fraudes et saisissez-la d’une

Depuis le 1er mars 2010, il est possible de soulever devant les

plainte sur la base de publicité mensongère.

juridictions la question de la constitutionnalité d’une loi portant

Enfin n’oubliez pas que le service juridique reste à votre disposi-

atteinte aux droits et libertés garantis par la constitution.

tion pour tout renseignement complémentaire.

La question de constitutionnalité doit être posée devant une juridiction de première instance ou d’appel de l’ordre judiciaire ou administrative à l’exception de la cour d’assise. Cette juridiction vérifie si les critères posés par les textes sont remplis et, notam-

Les indications autorisees sur votre plaque professionnelle :

ment, si la disposition législative critiquée est applicable au litige

L’article 81 du code de déontologie médicale précise les indica-

ou à la procédure, ou si elle constitue le fondement des pour-

tions que le médecin peut apposer sur sa plaque professionnelle.

suites.

Le médecin est autorisé à faire figurer sur la plaque de son lieu

Dans les 8 jours du prononcé de sa décision favorable, la juridiction transmet la question de constitutionnalité au Conseil d’Etat ou à la Cour de Cassation qui décide si le Conseil Constitutionnel doit ou non être saisi.

d’exercice : ses noms, prénoms, numéro de téléphone, jours et heures de consultations, ses diplômes, ses titres et fonctions lorsqu’ils ont été reconnus par le conseil national de l’ordre et ses qualifications reconnues conformément au règlement de qualification établi par l’ordre et approuvé par le ministre chargé de la

En cas de refus, aucun recours n’est possible. La juridiction devra surseoir à statuer sans l’attente de la décision de la haute juridiction ou si le conseil constitutionnel est saisi. Ce dernier a 3 mois pour se prononcer. S’il déclare la disposition législative contestée

santé.

De plus, les plaques professionnelles doivent indiquer : •

La situation des médecins vis-à-vis des organismes d’assurance maladie, c’est-à-dire préciser : “ Médecin

contraire à la constitution, elle sera abrogée.

conventionné “ ou bien “ Médecin non conventionné “.

•

Arnaques aux annuaires : attention aux fausses

Le secteur d’appartenance des praticiens en mentionnant soit “ secteur à honoraires réglementés “ (secteur I),

pages jaunes !

soit “ secteur à honoraires libres »

Beaucoup de médecins se sont déjà laissés piéger par une société proposant l’insertion de leurs coordonnées professionnelles dans les annuaires imprimés ou électroniques en échange de fortes sommes d’argent.

Il faut savoir que le Conseil National de l’Ordre des Médecins a dressé une liste limitative des qualifications, titres et appellations qui sont autorisés sur les plaques professionnelles et que vous pouvez consulter sur le site du conseil. En règle générale, sont

Actuellement, une société dénommée pagesj712 propose ce type

autorisés les D.E.S.C. (diplôme national d’études spécialisées

de service. La présentation du document de cette société induit en

complémentaires) et les certificats de capacité ainsi que les titres

erreur dans la mesure où elle est quasi identique à celle du véri-

hospitaliers et universitaires

table annuaire des pages jaunes.

En revanche, sont prohibés les D.U. (diplôme universitaire) et cer-

Dans le cas ou vous auriez déjà signé ce document, voici la procédure à suivre : Vous ne devez pas vous laisser intimider et ne devez pas payer les sommes demandées. En effet, en raison du coût mais surtout de l’incertitude du résultat, il est fort probable que la société ne donne pas suite au non paiement de la facture.

En premier lieu, envoyer une lettre à ladite société afin de manifester votre refus quant à l’insertion de vos coordonnées sur un quelconque support. Cela permettra de prouver votre opposition

L S

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33

tains D.I.U. (diplôme inter universitaire).

Informations syndicales

INFOS CSMF.....

Élections 2010 aux URPS

La CSMF lance sa campagne pour dire « Stop » au massacre de la médecine libérale

pour achever son entreprise dévastatrice.

Il vient de remettre sur les rails une maîtrise comptable totalement

La CSMF, premier syndicat médical français, lance sa campagne

opposable qui s’accompagne de raids sur les honoraires des

pour les élections aux Unions régionales des professions de santé

radiologues, des biologistes et aujourd’hui des anesthésistes, à tel

(URPS) des médecins, qui auront lieu le 29 septembre.

point qu’on peut se demander s’il n’est pas en train de balayer la

La campagne de la CSMF s’inscrit dans le droit fil de son combat contre la loi Bachelot, et les atteintes insupportables portées depuis trois ans par le gouvernement avec, malheureusement, la complicité active de certaines organisations, dans le but de casser la médecine libérale.

CCAM technique et la CHAP pour rétablir les lettres clés flottantes.

De même, il entend conditionner, désormais, les revalorisations d’honoraires au respect strict des objectifs de dépenses. Si bien que les médecins généralistes ont compris que la promesse de la consultation à 23

pour le 1er janvier 2011, après l’annonce

vendredi d’un nouveau plan d’économie de 600 millions d’

Pour cette campagne, le message de la CSMF est clair : « si vous voulez dire ‘Stop’ au massacre de la médecine libérale, votez CSMF ! »

serait une promesse électorale de la présidentielle de 2012.

Avec la loi Bachelot, le gouvernement a décidé une étatisation sans précédent de la médecine libérale qui va désormais, sous la coupe des ARS, connaître un arsenal de contraintes insuppor-

2007/2010 : trois ans de massacre de la médecine

tables :

libérale

•

autorisation d’absences et de congés,

Depuis 2007, le gouvernement a orchestré méthodiquement le

•

obligation d’exercer en zone déficitaire une partie de

massacre de la médecine libérale sur tous les plans, aidé par MG France et la FMF, y compris sa branche généraliste, même si celleci tente de se faire discrète.

Tout d’abord, le gouvernement a asphyxié la convention médicale de 2005 en bloquant la vie conventionnelle et en interdisant la

son temps, sinon paiement d’une taxe de 3 000 , •

le rétablissement des gardes obligatoires,

•

la descente des inspecteurs IGAS dans les cabinets,

•

le renforcement inédit du système des pénalités avec

concrétisation de tous les accords signés avant son arrivée et, en particulier, les revalorisations d’honoraires : le C à 23 ⇔et le V à 33 ⇔, l’aménagement du C2 consultant, la troisième tranche de CCAM clinique. Il a décidé de sacrifier les spécialités cliniques qui

l’apparition du délit statistique, •

la taxation des feuilles de soin papier,

•

la disparition programmée de la médecine libérale spécialisée,

demeurent oubliées, et refusé d’honorer les astreintes pour tous les spécialistes qui participent à la permanence des soins en clinique.

De plus, il s’est employé à mettre au point un système de stabilisateurs économiques destiné à rendre virtuel tout accord conven-

•

le salariat dans les cliniques,

•

la complexification et la rigidification de la formation professionnelle continue désormais obligatoire, qui mal-

tionnel comportant une revalorisation d’honoraire.

gré l‘établissement du chèque formation, reste pour l’es-

Par la suite, après que la CSMF ait empêché la reconduction de cette convention devenue inutile, le gouvernement a empêché la concrétisation d’une nouvelle convention et imposé un règlement transitoire, le règlement conventionnel arbitral qui lui permet de poursuivre l’immobilisme conventionnel et les économies sur le dos des médecins.

sentiel aux mains de l’État, •

l’acharnement sur les dépassements d’honoraires,

•

la convention individuelle avec les ARS,

•

la fin de la liberté d’installation avec le SROS ambulatoire et la limitation du secteur II en établissement. Pour

Le gouvernement, qui prétend vouloir résoudre les problèmes de

les médecins généralistes, qui devaient être la priorité de

la médecine libérale, qu’il a lui-même créés, fait tout, en réalité,

ce texte, le gouvernement a imposé un transfert de

L S

N°46 - juin 10

34

(...)

Informations syndicales

tâches inacceptable en confiant aux pharmaciens cer-

niveau, doit être justement honorée. La CSMF est prête à l’impo-

taines de leurs missions, le tout, bien entendu avec

ser, par tous les moyens, parce que c’est un dû. Elle a d’ailleurs

l’aval de MG France, de la FMF et d’Union généra-

engagé, le 12 avril dernier un mouvement tarifaire unitaire pour

listes.

tous les médecins dans ce sens.

Pour clore le tableau, le gouvernement a humilié les médecins

L’objectif de dépenses de l’assurance-maladie dégressif et insuffi-

généralistes et les pédiatres avec son plan de vaccination sovié-

sant annoncé pour les trois prochaines années est une provoca-

tique qui les a tenus à l’écart, puis en leur accordant une aumône

tion qui doit être combattu.

de 6,60

pour vacciner à leur cabinet, une fois la pandémie

La CSMF veut également imposer une équité entre la ville et l’hô-

finie.

pital en matière de dépenses. Il est intolérable que les mesures

Les spécialités dites « à risques », notamment les chirurgiens et

d’économie ne pèsent que sur les soins de ville.

les obstétriciens, se sont vus refuser les solutions raisonnables qu’ils attendent depuis de nombreuses année pour régler le proPour cela, il faut :

blème douloureux de la responsabilité civile professionnelle, si bien que l’exercice de ces spécialités est aujourd’hui menacé, et

•

ceci d’autant plus que le Conseil Constitutionnel pourrait revenir

une convention efficace et sincère, avec le plein respect des accords signés qui ne doivent plus subir d’entrave

sur les loi anti-Perruche.

•

une nouvelle rémunération des consultations par étage

Enfin, le gouvernement a refusé d’engager l’indispensable plan

avec une nouvelle nomenclature des consultations, qui

de sauvetage de la retraite des médecins.

permettra à l’ensemble des médecins, spécialistes et

Cette énumération démontre que le gouvernement s’emploie

généralistes, sans oublier les MEP, de voir leurs consul-

méthodiquement à massacrer la médecine libérale.

tations rémunérées de la même façon, •

l’introduction d’une rémunération diversifiée en complément du paiement à l’acte,

Comment réagir ?

•

Pour dire ‘Stop’ au massacre de la médecine libérale, il faut voter

la prise en compte du coût de la pratique dans la CCAM technique et la revalorisation annuelle du point

pour la CSMF. La CSMF est le seul syndicat qui s’est opposé de

travail, l’autonomie du système conventionnel.

façon constante et permanente aux menées dévastatrices du gou-

- Construire une convention bouclier pour protéger les

vernement et à la loi Bachelot, contrairement à MG France, à la

médecins contre la loi Bachelot et les ARS

FMF et à ses alliés UCDF, qui pour des intérêts de boutiques ont été les complices actifs de cette politique, même si aujourd’hui ils ont choisi une communication opportuniste pour essayer de faire

Alors que la loi Bachelot entraîne une étatisation sans précédent

croire le contraire !

de la médecine libérale, il est urgent de réagir et de construire

En votant CSMF les médecins diront STOP au gouvernement et à

une nouvelle convention qui permettra de rétablir un système plus

ses alliés, et enverront un message fort, celui d’un corps médical

juste et plus équitable en faveur des médecins libéraux. La CSMF

qui entend se faire respecter !

souhaite une convention nationale et collective qui s’oppose au contrat individuel et s’applique de façon homogène à tous les médecins et les protège face aux ARS. La nouvelle convention

Les propositions de la CSMF

devra supprimer l’injustice des pénalités, le « délit statistique » et

Le programme de la CSMF pour les élections aux URPS est

rétablir les droits de la défense des médecins.

construit autour d’un axe central : le respect des médecins.

La CSMF exigera que cette convention garantisse le maintien de

Les médecins ont été trop maltraités, humiliés et trahis ces trois

la médecine spécialisée et une formation continue indépendante

dernières années par un gouvernement déterminé à massacrer la

gérée par la profession.

médecine libérale, et par des syndicats médicaux arrivistes pré-

Mais surtout, il faudra que cette convention ne puisse plus être

occupés par leurs intérêts de boutiques, qui ont facilité et soutenu

bloquée par le gouvernement et que les parties conventionnelles

cette politique. La CSMF, elle s’est toujours opposée et est restée,

puissent travailler, en ayant pour cela les moyens, ce qui suppose

de façon constante, une force de proposition, pendant toute cette

un ONDAM suffisant, la suppression du mécanisme des stabilisa-

période pour préserver l’essentiel

teurs économiques et la disparition du conditionnement des revalorisations d’honoraires aux économies comptables qui est inacceptable et que la CSMF a été la seule à dénoncer.

Des honoraires décents pour tous les médecins Imposer la revalorisation légitime des honoraires : après trois ans

-

de blocage des honoraires médicaux imposés par le gouverne-

Défendre tous les confrères avec un syndicat unitaire,

cohérent et homogène : la CSMF

ment et la complicité de certains. L’activité des médecins, qui travaillent aujourd’hui un tiers de plus que les cadres de haut

L S

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35

(...)

La CSMF défend le corps médical avec force et conviction. La

Informations syndicales

CSMF a tenu tête au gouvernement qui n’a eu de cesse de diviser le corps médical notamment avec l’introduction d’observateurs extérieurs dans le cadre conventionnel, avec les EGÉOS, avec la loi Bachelot, avec la multiplication des commissions Théodule

la création d’une nouvelle lettre clé commune.

La CSMF défend une vision globale et cohérente de la profession, Elle défend les spécificités de chaque mode d’exercice et de chaque spécialité.

dont la dernière en date est la commission Hubert sur la médecine de proximité.

Les candidats de la CSMF

Le gouvernement a déployé une énergie sans précédent pour

La CSMF sera présente dans toutes les régions, et conduira des

diviser le corps médical, notamment dans le cadre des élections

listes dans chacune des trois collèges. La plupart de ses listes est

aux URPS avec la création d’un troisième collège, qui impose à

à ce jour constituée.

certaines spécialités, notamment les ophtalmos, les gynéco-obstétriciens, les ORL et les stomatos, d’être elles-mêmes sous-divisées pour être réparties entre les deux collèges de spécialités. Pendant ce temps, la CSMF, s’est employée à rassembler les médecins libéraux. Elle a dénoncé les atteintes à la représentativité et au dialogue social, et s’est opposée à la balkanisation de la profes-

Les candidats sont des cadres CSMF régionaux et nationaux engagés dans leurs départements respectifs et bien connus des médecins. Ils mèneront une campagne de terrain dans le peu de temps que le calendrier électoral, imposé par le gouvernement, leur imparti.

sion. Elle a obtenu la création d’une assemblée unique au sein des URPS. De même, la CSMF milite pour le C à 23

Le site de campagne : http://elections.csmf.org afin que les 10 000

MEP, qui n’exercent pas la médecine générale comme activité principale et les médecins généralistes thésés avant 2008 qui n’ont pas encore fait leur démarche pour obtenir leur qualification de spécialistes en médecine générale, ne soient pas exclus d’un CS à 23 . En revanche, pour l’avenir, le CSMF défend le principe d’une nouvelle rémunération des consultations par étage traduisant la charge de travail (nomenclature des consultations (CCAM clinique) avec un premier niveau identique pour tous et

Pour cette campagne, la CSMF a mis en ligne un site dédié dans lequel elle explique les modalités de l’élection, le fonctionnement des URPS, ses propositions par thème, et les candidats par région. Les pages des régions seront également complétées par les évènements organisés dans les régions.

Informations syndicales

INFOS UMESPE.....

Faut-il relancer la bataille du DE ?

En 2001, devant le blocage des honoraires des médecins spécia-

baisse des prix que d’augmentation de l’emploi. Le secteur de la

listes libéraux, alors régis

santé est un élément moteur pour l’économie, face aux déclara-

par un règlement conventionnel minimal pénalisant, l’U.ME.SPE a lancé la bataille du DE basée sur le principe du temps de travail moyen de nos concitoyens, et ce mouvement, progressivement croissant, associé parallèlement à celui initié par l’UNOF/CSMF du C à 20 euros et du V à 30 euros, a finalement réveillé l’attention des politiques et de la Caisse pour obtenir des revalorisation tarifaires, certes insuffisantes, mais significatives dans le contexte d’alors.

tions récentes du gouvernement, face aux baisses autoritaires imposées aux radiologues, aux biologistes, aux rhumatologues puis, cette semaine, aux anesthésistes, sans aucune compensation pour les spécialités cliniques, il faut sérieusement se poser la question de relancer la bataille du DE en reprenant, comme base comparative, le temps de travail de nos confrères hospitaliers et en déclenchant le mouvement tarifaire qui a réveillé les politiques en 2002. Ceci d’autant plus que le procès injustifié qui nous avait été fait a conclu au rejet de la plainte de Familles Rurales et du

De 2004 à 2007, à travers la mise en place de la CCAM des

Conseil de la Concurrence. Il faut souligner que si nous avons eu

actes techniques et de l’extension de l’utilisation du DE à l’en-

raison, l’instruction avait été faite, évidemment, dans un contexte

semble des médecins spécialistes, les revenus des médecins libé-

politique à charge et les frais d’avocats ont constitué, pour

raux ont augmenté d’une manière nette même s’il faut regretter

l’UMESPE, une pénalité financière de près de 40 000 euros, que

que les spécialités cliniques aient été pénalisées par la mise en

nous avons pu, heureusement, absorber grâce à votre fidélité et à

place, par les caisses d’Assurance Maladie, d’un parcours de

vos cotisations.

soins administré et non médicalisé. Au moment où, à travers l’avenant 23, nous devions rééquilibrer cette anomalie, l’arrivée dans la convention de MG France, de la FMF et de leurs alliés, associée à la volonté politique du Gouvernement, a totalement boqué toute revalorisation tarifaire.

Nous ne voyons, actuellement, aucune avancée sur la mise en place de la réforme des consultations, la finalisation du coût de la pratique dans le cadre de la CCAM, la revalorisation du point travail pour les actes techniques, dont l’évaluation remonte à plus de dix ans, et nos astreintes obligatoires ne sont pas rémunérées.

Depuis trois ans, les charges continuent à augmenter, la pénibilité

C’est la problématique que nous vous posons, comme par le

des tâches administratives dans les établissements et au cabinet

passé, le pouvoir politique, quelle que soit l’orientation droite ou

s’accroit et nous nous trouvons, de nouveau, sous un Règlement

gauche, ne connaît que les rapports de force. La démographie

Arbitral alors qu’il était possible de négocier une convention, de

médicale, en chute libre dans certaines spécialités, et ce rapport

mettre en place les revalorisations prévues et l’expérimentation du

de la DREES, montrant notre dévouement à la population, sont

secteur optionnel alliant les assurances complémentaires à

deux moyens d’alerter les concitoyens sur la mise en place d’une

l’Assurance Maladie. Malgré des paroles apaisantes, nous

politique de rationnement « à l’anglaise » et sur l’incitation natu-

voyons qu’avec l’ONDAM à 2,8, la médecine de ville ne sera pas

relle que l’ensemble des médecins, bloqués dans le secteur 1, ont

revalorisée et il faut établir un parallèle avec la publication

de reprendre un mouvement d’anarchie tarifaire, avec une quasi

récente de la DREES. Que constatons-nous en temps de travail ?

impunité car les Caisses seront impuissantes face à un mouvement

Un médecin libéral travaille, en moyenne, 3800 heures par an,

massif et un nombre de plus en plus restreint de médecins spécia-

un cadre supérieur de même niveau 2130 heures par an et un

listes.

confrère PH hospitalier 2180 heures. Il ne faut pas s’étonner que les jeunes générations restent à l’hôpital et aspirent au salariat.

Voilà un bon motif d’animer la campagne électorale aux URPS et d’aller bien au delà car, comme par le passé, tout ce que nous

Dans sa campagne électorale, le Président de la République avait

avons obtenu, l’a été à la suite de revendications massives mais,

lancé le slogan : «travailler plus, pour gagner plus», actuellement,

bien sûr, ceci exige pour chacun d’entre vous une mobilisation

nous travaillons largement plus que la moyenne de la population,

individuelle.

avec une pénibilité accrue liée aux contraintes administratives, et désormais à la loi HPST, sans aucun espoir d‘avoir des compensations justifiées. La crise est un alibi facile, n’oublions pas les 2,5 milliards qui ont été donnés aux restaurateurs grâce à un allègement de la TVA, sans d’ailleurs aucun retour tant en terme de

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Docteur Jean François REY

Informations syndicales

Compte rendu de la réunion concernant la CCAM dentaire du 20 mai 2010 F. Dujarric Il s’agissait de la seconde réunion sur ce sujet.

L’enquête de fréquence des actes décidée lors de la première réunion a été présentée. Devant l’impossibilité de tarifer les libellés CCAM à partir de la NGAP il a été décidé de réaliser une enquête de fréquence des actes afin de répartir éventuellement selon un critère de fréquence.

Ce qu’il faut bien comprendre c’est que le passage des actes dentaires (la chirurgie alvéolo-dentaire en fait partie) ce fera à enveloppe constante !

Plusieurs hypothèses se présenteront vraisemblablement : -

soit une transcription des valeurs NGAP en CCAM mais il existe des actes nouveaux dans la CCAM et se posera alors le problème de leur financement

-

soit une valorisation des actes à partir de l’enquête de fréquence mais tous les actes n’ont pas été vus pendant cette enquête alors comment attribuer une valeur aux actes non étudiés

-

soit une transcription à partir des points travail fixés lors de la valorisation des libellés.

Dans tous les cas il y aura un arbitrage à faire concernant nos actes de chirurgie dento-alvéolaire tenant compte

-

de leur fréquence (l’acte HBGD038 représente 11% des actes de stomatologie alors que l’ensemble des avulsions des dents de sagesse représente plus de 16,3% selon une étude de la CNAMTS portant sur plus d’un million d’actes de stomatologie codés en PMSI)

-

de la règle générale des associations de la CCAM qui divise par deux le deuxième acte et qui annule le troisième !

Comme vous pouvez vous en rendre compte la partie est loin d’être facile et il faudra un débat entre l’ensemble des représentants de la spécialité pour prendre une décision.

Nous en reparlerons notamment lors du congrès de septembre qui nous réunira pendant 3 jours.

Site internet du cabinet Pour tous les adhérents de l’Union nous avons négocié des conditions particulièrement intéressantes pour créer votre site internet.

Il s’agit d’une nouvelle façon de communiquer avec ses patients, de se faire connaître, de montrer l’accès à son cabinet médical, de préciser son champ d’activité etc, le tout dans le respect des règles ordinales.

Il y a plus 50 ans posséder une ligne téléphonique et être inscrit dans les annuaires paraissait indispensable à l’exercice professionnel, on peut estimer maintenant qu’il en est de même pour se faire connaître et reconnaître par l’intermédiaire de sites internet.

La société PPCOM’, qui réalise medecin-site.fr, avec laquelle nous collaborons depuis de nombreuses années sur d’autres activités, nous paraît particulièrement compétente rigoureuse et sérieuse pour vous proposer un service de qualité respectueuse des règles ordinales et bon marché !

N’hésitez pas à les contacter au 01 42 46 64 75, une offre promotionnelle vous sera présentée.

A saisir !

L S

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Informations syndicales

UMESPE

DU BON USAGE DU C2 par Dr Philippe Chazelle - Lille

Le C2 du chirurgien et l’extension du C2 consultant sur adressage du dentiste sont une vraie victoire syndicale obtenue par l’Union pour asseoir notre spécialité dans sa dimension chirurgicale et dans sa dimension d’expertise.

C’est pourquoi nous jugeons indispensable que vous l’utilisiez mais dans les règles communes à tous !

Certains confrères nous ont fait part de difficultés avec leur

ment au dentiste faisant référence à l’adressage, ou au

CPAM face à l’usage du C2.

correspondant pour les – de 16 ans.

-

Nous nous permettons de refaire le point sur ce sujet délicat mais

Pour le chirurgien, possible sur adressage par un autre spé-

essentiel par rapport à la place que doit prendre notre spécialité

cialiste avec retour au médecin traitant en respectant les

dans le champs visuel de la CNAMTS. En d’autres termes on

conditions générales.

demande à être traité comme les autres spécialités chirurgicales avec comme spécificité des actes que l’on partage avec les Odontologistes.

C2

DU CHIRURGIEN

-

:

Le chirurgien peut opérer son patient après un C2 à condition de faire un courrier au médecin traitant en l’informant

Il existe deux types de C2 :

et à l’autre spécialiste éventuel.

Le C2 consultant accessible à tous les médecins et le C2 du chi-

-

rurgien réservé aux spécialités chirurgicales (comme la nôtre) qui fait bien entendu référence à des actes chirurgicaux inscrits à la

consultation est suivie d’hospitalisation.

-

CCAM.

C2

1CS est possible en post-opératoire, en respectant le délai de 15 jours de la NGAP, hors complications secondaires.

CONSULTANT

-

Il est possible de réaliser un C2 en urgence lorsque cette

La discussion possible entre acte chirurgical ou acte

:

Sur adressage du dentiste ou du médecin traitant, ou

dentaire pour de la cotation d’actes en KC incite à être

du correspondant pour les – de 16 ans.(par courrier ou

prudent et ne coter C2 qu’avant des actes réalisés en

appel téléphonique).

hospitalisation ambulatoire incluse, ou des actes en

-

Il s’agit dune demande ponctuelle d’un avis d’expert.

CCAM chirurgicale.

-

Il existe une possibilité d’un acte technique d’aide au diagnostic, suivant ce C2.

Exemples :

Pas de CS ou C2 dans les 6 mois précédents ou sui-

Avant 4DDS sous AG en ambulatoire ou hospitalisation: C2 indiscu-

vants, sauf nouvel adressage pour problème particulier,

table

autre sujet. (cela doit rester exceptionnel)

Avant 4DDS sous AL au cabinet médical : C2 discutable car l’assu-

-

Il ne peut exister de suivi du patient dans ce cas

rance maladie peutprétendre qu’il s’agit d’actes dentaires et non chi-

-

Ce C2 ne peut pas s’inscrire dans le cadre de soins

rurgicaux car pas encore tarifés en CCAM.

-

protocolisés.

-

Le consultant ne doit pas faire de prescription, sauf urgence en attendant de revoir le médecin traitant.

-

Un courrier au médecin traitant est obligatoire égale-

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lisé aussi bien en parodontologie qu’en

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chirurgie et en prothétique et peut être

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appelé un « instrument universel ».

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zone aseptique de 30 à 40 mm autour de l’alvéole.

L’utilisation de TUBULEX est simple : sortir la com-

• l’ablation de kystes

presse de son emballage individuel scellé, la plier en

• l’élevation de résidus de racines

forme de ‘V’ et couvrir la cavité. La compresse n’est pas résorbable et devra être remplacée une fois (par le patient) au bout d’une heure environ.

• l’encerclage des bouts de racines réséquées afin d’enlever la kyste complètement • le détâchement du périoste • l’enlèvement de contaminants • le lissage de bordures osseuses • le contrôle de tunnels d’implants • l’ablation de tissus conjonctifs et granu-

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Nous n’avons pas d’autres ressources que celles de vos cotisations

Adhérez!

Aidez-nous à Vous défendre et à vous représenter COTISEZ !

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LA LETTRE

Le monde bouge ... l’UMSC et les stomatos aussi.

Taux Plein. . . . . . . . . . . . 200 e Salariés . . . . . . . . . . . . . 120 e

DE LA

S TOMATOLOGIE

Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale

dans ce numéro

imagerie... implantologie...

Alors pour Agir et Réagir abonnez-vous à La Lettre de la Stomatologie.

Internes et CCA. . . . . . . gratuit Soutien. . . . . . . . . . . . . . 275 e

JUIN 06 Numéro 30

par l’Union des Médecins spécialistes en

Parcours de soins Bientôt une solution !

Comme vous le savez tous la mise en place effective (janvier 2006) du parcours de soins a divisé les rangs des stomatos.

- d’un coté les omnipraticiens qui subissent une concurrence déloyale vis à vis des confrères odontologistes par un moindre remboursement de leur patient ( au maximum 2,5€ par feuille de soins) - de l’autre les stomatos médico chirurgicaux qui grâce au parcours de soins ont obtenu la possibilité d’utiliser un dépassement d’honoraire ( DA de 17%) ce qui est non négligeable sur les petits actes.

A plusieurs reprises l’UNCAM nous a proposé un avenant conventionnel mettant l’activité dentaire (y compris les avulsions et les kystes) hors parcours confortant les omnipraticiens mais privant les confrères médico chirurgicaux secteur I de toute possibilité de DA pour les petits actes de chirurgie buccale.

Refusant qu’une partie des confrères soit pénalisée, nous nous sommes opposés à ces avenants mais en suggérant à l’Assurance Maladie les propositions suivantes : Accepter de mettre l’activité dentaire hors parcours de soins mais à deux conditions : - obtenir des revalorisations significatives d’honoraires sur des actes tels que « résection apicale, alvéolectomie » qui sont sous rémunérés et en plus gagnants dans la CCAM !

- obtenir la certitude que l’activité dentaire des stomatos soit superposable à celles des odontologistes mêmes coefficients d’actes, participation au BBD, etc

11-13 octobre 06 BESANÇON 42è Congrès National de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale

A trois reprises, j’ai rencontré les responsables nationaux de l’Assurance maladie pour expliquer notre position et faire valoir notre légitime et juste revalorisation : - légitime car ces actes ont été scorés à des valeurs supérieures à celles de la NGAP et que nous ne pouvons pas en profiter car la CCAM dite dentaire est pour l’instant bloquée - juste car ces actes sont sous valorisés et n’ont connu aucune augmentation depuis des dizaines d’années. ... suite page 3

Retraité . . . . . . . . . . . . . . 100 e MONTANT DE L’ ABONNEMENT (4 numéros par an)

Cette cotisation est entièrement déductible... ...et vous donne le droit de recevoir

1 an . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26 e

certaines publications de l’UMSC

2 ans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49 e

Adhésion et/ou Coupon d’abonnement à retourner à : U.M.S.C. GOMED 79, rue de Tocqueville 75017 PARIS Tél. 01 44 29 01 23

Nous sommes là pour défendre vos conditions d’exercice. Si vous connaissez des difficultés relationnelles avec votre CPAM pensez à nous en parler et nous vous défendrons !

r J’adhère à l’UMSC et je verse la somme de ......................................... en règlement de ma cotisation syndicale pour l’année 2010 à l’Union des Médecins Spécialistes en Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale r2 ans (49 e) r Je m’abonne à La Lettre de la Stomatologie pour r1 an (26 e) Envoyer le journal à : r Adresse domicile r Adresse professionnelle Nom : ...............................................................................Prénom :.............................................................

Adresse professionnelle : ...............................................................................................................................

Tél. : .................................................................................. Fax :..................................................................

E.mail ........................................................................................................................................................

Né(e) le : ........................................................................... à : .....................................................................

Année de :.........................................................................Année d’installation :...........................................

Secteur conventionnel :

r1

r2

r Non conventionné

Autre discipline ne donnant pas droit au cs :...................................................................................................

Réglement par chèque et réponse à retourner à :

U.M.S.C. - GOMED - 79, rue de Tocqueville 75017 PARIS Tél. 01 44 29 01 23

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A Votre Service

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NOTER SUR VOTRE

Le Dr Jacques ALLIOT, chirurgien maxillo-facial à Livry-Gargan (93), cherche en urgence un remplaçant de façon ponctuelle possibilité de succession Contact 06 80 58 03 84

30 sept, 1er et 2 octobre 2010 46ème Congrès de la Société de Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale PARIS 6è - Campus des Cordeliers Chirurgie Dento-Alvéolaire Facteurs de risque des cancers de la cavité buccale et lésions potentiellement malignes Contact : SFSCMF MARYSE CUROT - Tél. 06 81 83 38 37 contact@sfscmf.fr

11 au 20 octobre 2010 LES RISQUES INFECTIEUX AU CABINET. LES DIFFÉRENTES FORMES D’EXERCICES Louisiane et Mississipi Infos : Dr MC.BARRIER 7 Rue des Clématites 83400 HYERES Tel: 06.70.00.59.66 - Fax: 04 94 46 20 17 marie-claude.barrier179@orange.fr

16 au 24 Octobre 2010 HYGIÈNE - ASEPSIE - STÉRILISATION Armenie INTERVENANT : Dr serge ARUCHUMIAN RENSEIGNEMENTS Dr Marie-claude BARRIER 7 Rue des Clématites 83400 HYERES Tel: 0494462017 - Fax: 0494462017 marie-claude.barrier179@orange.fr

13 Décembre 2010 au 15 Décembre 2010 INTERNATIONAL EXPERTISE OF SELECTED RHINOLOGIC TOPICS NANCY- Palais des Congrès Organization: Roger Jankowski - O.R.L. et Chirurgie Cervico-Faciale Hôpital Central -54000 Nancy r.jankowski@chu-nancy.fr Tel: 03 83 85 11 52 - Fax: 03 83 85 22 58

2 au 4 Décembre 2010 1ERES JOURNÉES INTERNATIONALES D’ODONTOSTOMATOLOGIE ET DE CHIRURGIE CRÂNIOFACIALE DE POINTE-NOIRE Hôpital Général de Loandjili, Rep du CONGO RENSEIGNEMENTS Dr ITOUA EUDES , Dr MOUFOUMA Angelique POINTE-NOIRE Rep du CONGO Tel: 00(242) 6252489/5013325 ou 6643841 Fax: 00(242)949818 jioscf2010@yahoo.fr

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14 au 16 avril 2011 SYMPOSIUM OSTEOLOGY Cannes - Palais des festivals RENSEIGNEMENTS Osteology Foundation Landenbergstrasse 35 CH-6002 Lucerne Suisse Tel: +41 41 368 44 44 Fax: +41 41 492 56 39 www.osteology.org - info@osteology.org