laser - implantologie
SPECIAL CHIRURGIE PREIMPLANTAIRE
« LASERS + BIOMATERIAUX + P.R.F. » Une nouvelle approche pour la réussite des augmentations de volume osseux
Gérard REY – Gianluigi CACCIANIGA - Michel GOUVERNET Gérard Rey Responsable du “Certificat de Compétence Clinique en Chirurgie Dentaire Laser Assistée” à Paris Garancière
Dans les années 1970, la réussite d’une chirurgie implantaire était
A ce stade, une simple radiographie panoramique récente de
considérée comme un « miracle ». Ce n’est plus le cas aujourd’hui,
bonne qualité permet une première analyse de la situation bucco
l’ostéo intégration des implants dentaires est pour tous une évi-
dentaire. (fig.1)
dence quotidienne et notre défi est beaucoup plus axé vers la réussite esthétique de la réhabilitation prothétique.
Dans le cas de cette patiente âgée de 55 ans, on constate une ana-
La perte des dents, lorsqu’elle n’est pas consécutive à la fonte initiale de l’os de soutien, entraine systématiquement une perte importante du volume osseux La conséquence est souvent une impossibilité de placer les implants à l’emplacement idéal, entrainant une difficulté d’effectuer une réhabilitation prothétique esthétique. Depuis de nombreuses années, nous tentons donc par tous les moyens d’améliorer l’anatomie des tissus osseux résiduels afin d’offrir le meilleur résultat fonctionnel et esthétique aux patients.
Fig.1 Une radiographie panoramique récente est nécessaire à la consultation initiale
Dans de très nombreux cas, nous devons faire appel à des tech-
tomie osseuse maxillaire chaotique probablement due à des extrac-
niques de reconstruction osseuse.
tions récentes mais on peut également remarquer une perte osseuse
I. CRITERES ANATOMIQUES BIOLOGIQUES ET PHYSIQUES. Si l’os autogène est le seul à posséder la propriété ostéo conductrice et ostéo inductrice, (Aukhil 2004), il a l’inconvénient majeur d’alourdir nettement l’intervention qui est effectuée sur deux sites
mandibulaire au niveau du bloc incisivo canin ainsi qu’un volumineux granulome péri apical au niveau de la dent 38 support de bridge. La radiographie permet également de déceler une présence importante de tartre et quelques caries coronaires.
distincts, le site de prélèvement étant souvent privé définitivement du
Cette simple étude n’est pas suffisante et doit être complétée par
volume osseux prélevé et déplacé.
une étude clinique de la crête qui montre un effondrement crestal
L’os autogène reste malgré tout un matériau de choix lorsque les
préjudiciable à la future esthétique prothétique (fig.2) ainsi que la
sites donneurs permettent un prélèvement suffisant sans risque
présence d’un frein gênant pour la future réalisation.
important (Boynes et James 1980).
Des coupes tomographiques (fig.2) permettent de découvrir une
Les matériaux alloplastiques et les xénogreffes ont l’avantage de
crête en lame de couteau très fine à large biseau externe. Cette crête
minimiser la lourdeur de l’intervention et leur présentation en bloc,
doit être largement augmentée dans le sens vertical et vestibulaire
en pâte ou en granules permet une bonne précision d’adaptation,
pour permettre l’enfouissement d’implants de diamètre 3,5 mm.
le volume nécessaire pouvant être préparé au fur et à mesure de l’intervention. Le choix entre les deux techniques est précédé d’une étude rigoureuse (Tulasne et al. 2005) qui comprend tous les examens cliniques et radiographiques nécessaires à ce type d’intervention.
A - ETUDE RADIOGRAPHIQUE ET ANATOMIQUE PREALABLE L’interrogatoire du patient au cours de la première consultation doit être extrêmement précis afin de connaître et d’analyser avec précision l’historique bucco dentaire et le statut médical général du patient.
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Fig.2 Etude clinique rigoureuse et tomographies transaxiales
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Par contre, l’os résiduel à la base du maxillaire est suffisant pour
née avant le traitement chirurgical.
envisager la mise en place des implants conjointement à la régéné-
Après le traitement décontaminant laser assisté (Rey G, Missika P. 2010), une deuxième étude bactériologique est effectuée par sonde ADN afin de vérifier l’efficacité du traitement et la compatibilité de l’écosystème bucco dentaire avec la chirurgie osseuse prévue.
ration osseuse envisagée. Cette 1° étude clinique doit également tenir compte des prothèses transitoires utilisées par les patients (occlusion, équilibration, prépa-
nir à proximité de dents mobiles.
Ici, les bactéries pathogènes du complexe rouge ont entièrement été éliminées et il ne subsiste qu’une faible quantité de Peptostreptococcus micros. (fig.4)
La contention ou l’extraction des éléments dentaires trop mobiles est
Peptostreptococcus micros est une bactérie extrêmement résistante
impératif.
(Etudes in vitro G. Rey 2001. 2003) dont le foyer d’origine est sou-
ration de l’intrados au niveau crestal, …) et noter les mobilités dentaires éventuelles, la régénération osseuse ne pouvant pas interve-
B - CONDITIONS DE COMPATIBILITE BACTERIOLOGIQUE L’assainissement du site avant toute chirurgie est une nécessité impérative. L’étude de la flore parodontale et bucco dentaire est systématique avant toute chirurgie implantaire ou reconstructrice. (Rey 2001, Rey-Missika 2010). Dans ce cas, l’historique bucco dentaire de la patiente et l’examen clinique rendaient impératif l’étude de la fore parodontale.
vent indépendant de la cavité bucco dentaire. Cette bactérie est retrouvée après les traitements laser assistés dans 5 à 6 % des prélèvements, mais n’empêche nullement la cicatrisation parodontale et semble, seule ou associée à Fusobacterium nucleatum, ne posséder aucun pouvoir pathogène pour le parodonte. (Caccianiga G, Rey G. 2007- 2008). Cette préparation pré chirurgicale doit être suivie de la mise en place d’un plan d’hygiène bucco dentaire quotidien adapté à la situation particulière du patient qui doit lui permettre de conserver
L’examen par sonde ADN a confirmé la présence en quantité
une flore bucco dentaire compatible avec la cicatrisation et la
importante de Porphyromonas gingivalis + Tanarella forsythia
bonne santé des tissus parodontaux. (Rey g, Missika P 2010)
(Bactéroides forsythus) + Treponema denticola. Ces trois bactéries constituant le complexe rouge le plus pathogène (Socransky S., Haffajee AD 1998) (fig.3)
C - RESPECT DU BUT PROTHETIQUE ET ESTHETIQUE
Le traitement des infections endodontiques et des lésions péri api-
Après les informations et le choix du patient, il est nécessaire d’ef-
cales est également une nécessité avant toute chirurgie osseuse
fectuer une étude par anticipation du modèle prothétique final.
(Missika 2003). La lésion péri apicale de la dent 38 est décontami-
Cette étude servira de « guide diagnostic » dans la préparation du volume osseux à améliorer.
Fig.3 - L’étude bactériologique initiale est recommandée
Fig.5 - Etude prothétique pré chirurgicale
Dans le cas de la patiente, cela comprend un modèle en cire (Wax up) qui permet de déterminer la position des implants et le niveau crestal espéré. (fig.5-1) Un modèle en plâtre permet la fabrication d’un guide chirurgical chargé de respecter le modèle prothétique accepté par la patiente (fig.5-2 et 5-3) Ainsi préparé, l’acte chirurgical est plus facile à maitriser. Il comprend : - Le forage des puits implantaires sur le versant vestibulaire de la crête osseuse (fig.6-1) Fig.4 - A ce stade, la chirurgie peut être envisagée
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- La décontamination du site receveur par rayonnement laser sous H2O2
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II.QUELS LASERS ET POURQUOI ? Nous ne redonnons pas ici le mode de fonctionnement des différents lasers qui a été longuement expliqué dans la Lettre de la Stomatologie en septembre 2008 et en septembre 2009, ainsi que dans un ouvrage majeur paru en octobre 2009 (REY G, Missika P et col. « Les lasers et la chirurgie dentaire » – Ed. CdP col. JPIO). Il est simplement rappeler qu’il existe deux grandes familles de lasers utilisés en odontostomatologie : - La famille des lasers absorbés (CO2, Erbium YAG, ….) - La famille des lasers pénétrants (Diodes, Nd YAG, Nd YAP) Fig.6 - 1) Forage des puits implantaires – 2) Implants en « piquets de tente » - 3) Xénogreffe + P.R.F.
En fonction de leur conception, les lasers peuvent avoir un aspect, un volume et un poids très différents (fig.8)
- La mise en place des implants dont le plateau est laissé au niveau de la future crête osseuse (fig.6-2). La position en « piquet de tente » de ces implants permet un maintien et un soutien des bio matériaux utilisés - Une régénération osseuse de la crête maxillaire (ici du Bio-oss maintenu par des membranes PRF avant fermeture des lambeaux vestibulaires et palatins) (fig.6-3) Dans la très grande majorité des cas, en cas de régénération osseuse guidée, il est préférable de ne pas placer immédiatement les vis transgingivales et de laisser les implants enfouis pendant la première période d’ostéo intégration.
Fig.8 Les différents lasers ont des aspects variés
Une radiographie de contrôle est prise à 6 mois postopératoires
Les effets des lasers applicables en chirurgie osseuse
avant d’envisager la mise en charge des implants sur la patiente
Le but étant de conserver les tissus vivants et de permettre une néo
(fig.7-1)
vascularisation des volumes osseux augmentés, les seuls effets applicables en chirurgie osseuse sont ceux qui n’augmentent pas la
Le volume de la crête régénérée est satisfaisant, les freins gênants
température des tissus cibles au-delà de 45 ou 50 ° maximum.
ont été supprimés et la gencive attachée est en quantité suffisante.
L’application directe du rayonnement laser sur les tissus osseux
Il est donc possible de réaliser la prothèse d’usage qui est un bridge
vivants n’est donc possible en sécurité qu’avec certains lasers dont
céramo métallique de sept dents dans la partie antérieure complété
les paramétrages sont adaptés à cet acte délicat :
par un stellite sur attachements micro 2 pour les parties latérales postérieures. (fig.7-2).
a) Les lasers pénétrants en mode pulsé ou super pulsé dont le réglage permet un temps de repos de la période égal ou supé-
En respectant ainsi les critères anatomiques, biologiques, physiques
rieur à 70 % afin de supprimer les effets de coagulation et de
et esthétiques décidés au départ avec la patiente, nous avons pu lui
carbonisation.
redonner l’esthétique qu’elle souhaitait (fig.7-3) en respectant l’équilibration fonctionnelle qui garantit la pérennité du résultat.
b) Les lasers absorbés équipés d’un spray de refroidissement c) Les lasers de biostimulation équipés d’une lentille défocalisante qui permet de diminuer la Fluence reçue par les tissus cibles. Si le rayonnement est absorbé, il cède toute son énergie au point d’impact du rayonnement avec la surface osseuse. Les lasers Erbium YAG utilisés sous irrigation d’eau stérile peuvent ainsi être utilisés pour tous les effets ablatifs recherchés (Martelli FS et al 2000). Les rayonnements lasers pénétrants sont utilisés pour leurs effets photodynamiques décontaminants et pour leurs effets biostimulants. C’est le cas de tous les lasers Diodes modernes dont les réglages peuvent permettre d’éliminer les effets thermiques importants qui entrainent la mort cellulaire.
Fig.7 - 4 implants de 15 mm et un niveau crestal correct permettent une prothèse esthétique et fonctionnelle
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La figure 9 sché-
Le site receveur
matise en coupe
étant déconta-
l’élévation
miné,
de
il
est
température des
souhaitable
tissus cibles sou-
de décortica-
mis à une irra-
liser les sur-
diation laser.
f
Les effets d’abla-
80°) et de coagulation (supérieur
soit
fraises
boule
utilisées
sous
spray d’eau sté-
à 50°) sont à évi-
vitalité cellulaire.
s et
avec de petites
nisation (environ
pour conserver la
e
effectué
100°), de carbo-
absolument
c
ceci peut être
tion (supérieur à
ter
a
osseuses
rile, soit grâce à Fig.9 Schéma de l’élévation de température des
un laser Erbium
tissus cibles
YAG qui facilite cette
phase
Fig.10 Différence d’action des rayonnements lasers pénétrants et absorbés
Le seul effet thermique qui peut être conservé est l’effet de vasodi-
opératoire
latation qui permet un afflux sanguin favorable à l’effet photody-
créant de multiples cratérisations qui autorisent le flux sanguin
namique de décontamination (sous peroxyde d’hydrogène à 3 %)
entre le site receveur et le greffon.
et à l’effet de biostimulation qui est important dans la cicatrisation des tissus osseux et plus efficace avec un rayonnement laser pénétrant.
en
Cela favorise la multiplication des néo vaisseaux qui amènent les cellules souches mésenchymateuses au contact des matériaux de comblement employés.
L’oxygénation des tissus et la respiration cellulaire entrainent la synthèse de l’adénosine triphosphate (ATP) qui joue un rôle important comme source d’énergie dans les processus chimiques et osmotiques qui sont essentiels pour le métabolisme cellulaire.
La figure 10 schématise les actions privilégiées respectives des rayonnements lasers absorbés et des rayonnements lasers pénétrants. Le volume commun aux effets biostimulants, aux effets photodynamiques et aux effets de vasodilatation a une efficacité maximum pour la décontamination et la biostimula-
Des lymphocytes soumis à des rayonnements lasers, type Diode,
tion et s’appelle « le volume d’efficacité maximum »
voient leur ATP endo cellulaire augmenter d’environ
(V.E.M.).
22 % (Cobb CM 2006). L’ATP permet une accélération du métabolisme cellulaire avec une biostimulation ostéoblastique qui favorise les processus de minéra-
III.LES BIOMATERIAUX, POURQUOI ? L’os autogène est toujours considéré comme un matériau de
lisation. En réalité, la bisotimulation nécessite un choc thermique mais l’élévation de température ne doit pas atteindre la température de
référence pour ses propriétés ostégéniques, ostéoinductrices, ostéoconductrices. Le site donneur peut être extra oral (Tatum, Boyne et James
coagulation. L’apparition des protéines de choc thermique (HSP) a un effet cyto protecteur sur les tissus irradiés.
1980) ou intra oral (Donovan et al 1993), l’os autogène intra oral présentant l’avantage d’une résorption inférieure à celle de l’os extra oral.
L’application d’un rayonnement laser type Diode, montre la production de HSP 70 dans la matrice osseuse et particulièrement au niveau du tissu membraneux de la paroi des vaisseaux sanguins. L’irradiation par cette longueur
Dans le cas de comblement de sinus, l’os autogène présente non seulement l’inconvénient du 2° site opératoire mais en plus le problème majeur du volume osseux nécessaire. Pour limiter ces prélèvements, Boyne et James ont proposé dès
d’onde favorise ainsi la cicatrisation des tissus osseux. La réussite des régénérations osseuses dépend en priorité de la préparation et de la décontamination du site receveur (Rey G. 2008 – Rey G, Caccianiga G, Fromental R. et al. 2008 – Rey G,
1980 d’adjoindre des biomatériaux à l’os autogène (Wallace et al proposent en 1996 80 % de biomatériaux et 20 % d’os autogène). Le remplacement complet de l’os autogène par des biomaté-
Missika P 2010). Cette décontamination peut être facilement obtenue par l’applica-
riaux a été proposé dans les années 80 (Smiler 1987).
tion d’un rayonnement pénétrant sous peroxyde d’hydrogène à 3
La conférence de consensus qui s’est tenue à Denver en 1996
% (Rey G, Missika P et al 2010).
sur les greffes intra sinusiennes a conclu que « la greffe osseuse intra sinusienne est une technique fiable qui ne semble
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pas dépendre du matériau utilisé » (Jensen et al 1998).
lentement puisqu’il subsiste toujours des particules de Bio-oss dans les prélèvements histologiques effectués à 9 et 18 mois postopéra-
Toutes ces raisons nous ont conduits à associer
toires (Berglundh et Lindhe 1997 – Piatelli et al 1999).
rayonnements lasers et biomatériaux en choisissant de préférence un état de surface des biomatériaux
Contrairement au Bio-oss, le Beta-TCP (phosphate tricalcique gra-
proche de l’os humain.
nule) semble se résorber complètement plus rapidement (Tarnow et al 2000). (fig.13)
De la même manière, lorsque nous plaçons des implants, nous choisissons un état de surface implantaire microporeux qui permet
Pour Valentini et al, le tissu mixte obtenu entre les particules de
aux ostéoblastes de s’accrocher à cette surface (fig.11)
Bio-oss et l’os néo formé aurait des propriétés mécaniques supérieures à celles de l’os natif seul (Haas et al 1998).
Après avoir longuement testé des xénogreffes et des matériaux alloplastiques, nous utilisons un biomatériau exogène commercia-
Tout ceci expliquerait le taux de survie implantaire élevé obtenue
lisé sous le nom de Bio-oss qui est utilisé de préférence en associa-
avec ce biomatériau.
tion avec des copeaux osseux autogènes et avec des facteurs de croissance d’origine sanguine.
IV. LES FACTEURS DE CROISSANCE, POURQUOI ?
Fabriqué par Geistlich en Suisse, sa fabrication élimine tous les composants organiques et chimiques en lui conservant les caracté-
L’expérience a montré que la cicatrisation d’une plaie commence
ristiques de sa structure minérale.
par la formation d’un caillot qui contient des plaquettes, des leuco-
Il reste ainsi proche de l’os humain (fig.12), mais se résorbe très
cytes et de la fibrine. L’organisme se sert de la fibrine comme matrice de cicatrisation. La présence de la fibrine est essentielle et l’idée de l’utiliser cliniquement date des années 1990. Les plaquettes sanguines renferment des cytokines (facteurs de croissance) responsables de la cicatrisation tissulaire. La coagulation d’un caillot sanguin permet la dégranulation des plaquettes et la libération de ces cytokines. Le PRF est tout simplement un caillot de fibrine riche en plaquettes qui permet d’obtenir un concentré des deux éléments décrits précé-
Fig.11 - « Accrochage » des ostéoblastes sur la surface microporeuse des implants Nobel
demment indispensables à la cicatrisation tissulaire (Choukroun et al. 2001). La centrifugation permet de séparer les différents éléments sanguins et de récupérer un caillot de fibrine riche en plaquettes qui peut être facilement utilisé en complément des biomatériaux ou en barrière cellulaire lorsqu’elle est utilisée sous forme de membrane. Les cytokines libérées par les leucocytes et les plaquettes permettent une stimulation cellulaire sur les tissus gingivaux et sur les tissus de comblement osseux. Dans les régénérations osseuses ou dans les comblements sinusiens,
Fig.12 - Les granules de Bio-oss peuvent être mélangées à un caillot de fibrine
Fig.14 - 1) Prélèvement sanguin - 2) Caillot de fibrine riche en plaquette - 3) membrane PRF
Fig.13 - Granules de phosphate tricalcique mélangés au sang du patient
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La patiente est âgée de 65 ans et l’avancement de la maladie parodontale oblige les extractions des prémolaires 14 et 15. (fig.16-2) Le reste des dents présentes sur les arcades maxillaire et mandibulaire est conservé après un traitement parodontal décontaminant laser assisté (fig.16-1) (Rey G , Missika P. 2010) Conjointement au traitement parodontal, les extractions des prémolaires 14 et 15 sont effectuées et le décollement des lambeaux vestibulaires et palatins montre la présence d’un os résiduel qui permettra de soutenir la xénogreffe (fig.17-1). Les alvéoles sont oxygénées au peroxyde d’hydrogène à 3 % pendant un temps suffisamment long, puis un rayonnement laser péné-
Fig.15 Utilisation des PRF dans le protocole général
trant type diode est appliqué avec un réglage de 2,5 watts en
le caillot de fibrine riche en plaquettes va naturellement accélérer
mode superpulsé permettant d’éliminer les élévations de tempéra-
l’ostéogénèse en stimulant les cellules présentes et en accélérant la
ture importantes (fig.17-2) (Rey G. 2010).
revascularisation du site.
Au fur et à mesure de l’application du rayonnement laser, on voit
Le PRF est obtenu par prélèvement sanguin (fig.14-1). Ce prélève-
apparaitre dans les alvéoles un sang oxygéné qui confirme la
ment est centrifugé à 3000 tours par minute pendant 11 minutes
vasodilatation produite par le rayonnement laser.
afin de séparer le caillot de fibrine riche en plaquettes (fig.14-2) qui peut être éventuellement écrasé entre deux compresses pour
Le biomatériau utilisé est du Bio-oss granules, ce matériau est sim-
obtenir une membrane PRF (fig.14-3)
plement compacté dans les alvéoles et placé en léger excès au niveau de la crête. (fig.18-1).
La centrifugeuse permet de placer huit tubes de prélèvement (l’utilisation générale se situe entre 4 et 6 tubes) et après prélèvement
Les berges vestibulaires et palatines sont rapprochées et suturées
des PRF, ils sont soit mélangés à du Bio oss pour un comblement
sans tension excessive afin de maintenir le biomatériau imbibé
sinusien par exemple (fig.15-2) soit utilisés comme membranes de
d’un caillot sanguin. (fig.18-2).
protection pour protéger la membrane de Schneider dans un
Un partiel amovible temporaire a été préalablement fabriqué et est
sinuslift, par exemple (fig.15-3) Nous verrons dans tous les cas cliniques que ces membranes PRF permettent également un premier soutien des matériaux de comblement tout à fait favorable à l’obtention de l’anatomie osseuse recherchée.
V. ETUDES DE 6 CAS CLINIQUES A. LES BIOMATERIAUX UTILISES SEULS Ce cas de régénération osseuse simplifiée n’est envisageable que lorsqu’il subsiste des parois osseuses suffisantes pour soutenir la xénogreffe.
Fig.17 Extraction, curetage et décontamination du site
Fig.16 Etat clinique initial et tomographies transaxiales
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Fig.18 Le biomatériau est compacté entre les parois osseuses résiduelles
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placé le jour même en postopératoire afin de protéger et maintenir la xénogreffe en place. Ce partiel provisoire est laissé pendant une période de 6 mois avant de placer deux implants en remplacement des prémolaires. La réouverture chirurgicale montre un os compact très bien restructuré dans lequel on aperçoit quelques granules de Bio oss dans une nouvelle matrice osseuse. Les implants choisis sont de type Nobel Replace et un torque initial (résistance à la rotation) de plus de 35 newtons pour chacun des implants est obtenu. (fig.19-1) Les implants sont placés en un temps chirurgical et la fermeture du site opératoire est accompagnée d’une biostimulation au laser Fig.20 - Etat clinique initial et radiographie panoramique
Fig.21 L’incisive latérale n°22 doit être extraite Fig.19 - Mise en place des implants et biostimulation
Diode réglé sur 3 watts en mode continu. (fig.19-2) grâce à une lentille défocalisante.
B.UTILISATION DE DEUX LONGUEURS D’ONDE POUR IMPLANTATION ET REGENERATION OSSEUSE SUR UN SITE MAXILLAIRE INFECTE Il s’agit d’une patiente âgée d’une cinquantaine d’années et qui vient de se faire placer deux bridges maxillaires en remplacement d’un partiel amovible. Quelques mois après la pose des bridges, la patiente est victime
Fig.22 - Utilisation d’un Erbium YAG pour la chirurgie osseuse
de plusieurs abcès dans la région antérieure avec apparition de
- Une longueur d’onde de 2940 nanomètres (Erbium YAG) pour
trois fistules au niveau des dents 11. 21 et 22. (fig.20-1)
tous les effets ablatifs recherchés (découpe de gencive, volets
La radiographie panoramique confirme des lésions péri apicales
osseux, résections apicales, préparation des corticales osseuses,…)
aux apex de ces incisives avec suspicion de fracture de la racine
- Une longueur d’onde de 980 nanomètres beaucoup plus péné-
de l’incisive 22. (fig.20-2)
trante pour toute la partie de décontamination et de biostimulation
Le bridge maxillaire gauche ne peut pas être conservé et l’extraction
des tissus gingivaux et osseux.
de la dent 22 s’impose mais par contre, des résections apicales sont pratiquées sur les incisives 11 et 21 afin de conserver un
L’examen clinique et les coupes tomographiques confirment la
maximum de piliers naturels.
nécessité de l’extraction de l’incisive 22 (fig.21)
Deux implants seront placés au niveau des dents 22 et 24 afin
Les incisions gingivales sont effectuées au laser Erbium, aussi bien
d’augmenter les piliers de la future prothèse maxillaire gauche.
pour l’accès au site à implanter que pour les mini lambeaux permettant le curetage et les résections apicales (fig.22-2).
L’ensemble de l’intervention est effectué au laser avec deux longueurs d’onde différentes :
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Le laser Erbium est utilisé pour vaporiser tous les tissus de granula-
Les granules de Bio-oss permettent le remodelage de la crête au
tion présents sur le site d’extraction (fig.22-1)
niveau de l’implant mésial (fig.24-2) et les membranes PRF viendront protéger et soutenir cette xénogreffe (fig.24-3)
Après les résections apicales et la vaporisation des tissus de granulation, les différentes lésions osseuses sont remplies d’eau oxygénée à
Après l’intervention et sutures des lambeaux, un laser diode
10 volumes et un rayonnement laser pénétrant est appliqué avec
équipé d’une lentille défocalisante permet une biostimulation géné-
les réglages habituels de 2,5 watts en mode superpulsé afin de
rale de tout le site maxillaire gauche. (fig.25-1).
décontaminer tout le volume osseux.
Un simple bridge provisoire en résine (fig.25-2) est placé pendant
Le site d’implantation mésial devant être régénéré par une xéno-
la période d’ostéointégration des implants.
greffe, nous choisissons des implants à la surface microporeuse
Après un délai de 4 mois d’attente pour permettre une première
(fig.23-2) type Nobel Replace (fig.23-1).
maturation du greffon, nous constatons une très bonne cicatrisa-
Conjointement au forage des implants, un prélèvement sanguin est
tion gingivale (fig.26-1) qui permet de placer immédiatement les
effectué. Un caillot de fibrine riche en plaquettes sera mélangé
vis trans gingivales (fig.26-2)
aux granules de Bio-oss (fig.24-1) et deux autres caillots de fibrine
Le bridge d’usage est réalisé en essayant de respecter une symétrie
serviront à fabriquer deux membranes PRF.
esthétique par rapport au bridge maxillaire droit restant en place. La figure 27 permet de constater la bonne cicatrisation générale après scellement du bridge
Fig.23 - Mise en place de 2 implants microporeux Nobel replace Fig.26 - Mise en place des vis transgingivales
Fig.27 - Bridge d’usage après maturation des tissus Fig.24 - Xénogreffe type Bio-oss protégée par des membranes PRF
C. REGENERATION OSSEUSE PRE IMPLANTAIRE A PROXIMITE DES FOSSES NASALES Il s’agit d’une patiente d’une cinquantaine d’années qui porte une prothèse fixe complète au maxillaire et qui constate depuis de nombreuses années des abcès à répétition dans la zone antérieure. Les piliers présents sont 11. 21 et 23 dont l’examen clinique et radiographique confirme la nécessité d’extraction urgente. (fig.28) Le pilier 11, à proximité du trou palatin antérieur, est responsable d’une lésion osseuse qui fistulise dans la profondeur du volume
Fig.25 - Biostimulation après fermeture des lambeaux
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osseux et qui continue à suppurer par la voie vestibulaire malgré
la certitude d’une parfaite décontamination des tissus osseux, gin-
une tentative de résection apicale.
givaux et dentaires.
La dent 21 est responsable d’une volumineuse lésion péri apicale
Tout le secteur est donc cureté minutieusement puis oxygéné à
qui se trouve au voisinage immédiat des fosses nasales et qui pro-
l’aide de peroxyde d’hydrogène et enfin longuement impacté par
voque une suppuration par une voie palatine tangentielle à la
un rayonnement pénétrant réglé sur une puissance de 2 watts.
racine.
(fig.30)
La dent 23 est responsable d’un important granulome péri apical
Conjointement à cette décontamination, un prélèvement sanguin
qui a complètement détruit l’os vestibulaire au niveau de cette
permet l’obtention des caillots de PRF.
racine.
Des copeaux osseux sont prélevés directement sur le site et mélan-
Les extractions des racines permettent un curetage peri apical et
gés aux granules de Bio oss avec un caillot de fibrine riche en pla-
l’exérèse des volumineux kystes péri apicaux (fig .29) ;
quette.
Un tissu de granulation infecté est présent sur l’ensemble du sec-
Ce mélange de xénogreffe et d’os autogène est compacté dans
teur et le décollement des lambeaux vestibulaires et palatins laisse
toutes les lésions osseuses pour remodeler la crête antérieure et
apparaitre une anatomie chaotique peu propice à une future
permettre par la suite une chirurgie implantaire (fig.31).
implantation (fig.29)
La xénogreffe est maintenue avec plusieurs membranes PRF
Une régénération osseuse de ce secteur ne peut être effectuée sans
(fig.32) avant de placer des membranes collagènes au dessus des membranes PRF (fig.33-1)
(...)
Fig.28 - Vue clinique et examen radiographique par coupes Newtom Fig.31 - Mise en place des biomatériaux
Fig.32 - Modelage de la crête et première protection par des membranes PRF Fig.29 - Les extractions et le décollement des lambeaux montrent des lésions osseuses très importantes
Fig.33 - Mise en place de membranes Bio Gide avant fermeture et Biostimulation
Fig.30 - Décontamination du site après curetage
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laser - implantologie
En effet, l’augmentation importante de volume osseux imposée dans ce cas nécessitait cette double protection « membrane PRF + membrane collagène ». Les sutures sont réalisées par points séparés avant la biostimulation du site (fig.33-2) La réalisation d’un partiel provisoire adapté à cette situation est primordiale pour la réussite de cette chirurgie. Un partiel en résine à l’intrado parfaitement arrondi doit être immédiatement mis en place pour protéger et soutenir le remodelage osseux effectué au cours de l’intervention. (fig.34-2)
Fig.36 - Mise en place de 5 implants de 11, 13 et 15 mm
A un mois postopératoire (fig.34-1), une première cicatrisation gingivale est visible avec remplacement de la fibrine initiale par des nouveaux tissus gingivaux où peuvent apparaitre quelques granules de Bio-oss. La vérification radiographique à 6 mois postopératoires (fig.35-1 et 2) montre une excellente régénération osseuse qui permettra de placer aisément des implants de 13 et 15 mm. Le gain osseux est supérieur à 10 mm sur ces coupes transaxiales. A 8 mois postopératoires, la réouverture découvre un os suffisamment dense et volumineux pour envisager la mise en place de cinq implants.
Fig.37 - Prothèse d’usage après maturation des tissus gingivaux
supplémentaire afin d’avoir une cer titude sur la bonne
Les particules de Bio-oss résiduelles sont totalement enchassées
ostéo intégration de ces cinq implants (fig.37)
dans l’os néo formé. (fig.35-3 à rapprocher des Fig. 29 et 30) Les implants de 3,5 et 4 mm de diamètre sont placés en un temps chirurgical (fig.36).
D. AUGMENTATION DE VOLUME D’UNE CRETE MANDI-
La prothèse d’usage est placée après deux mois d’attente
BULAIRE TRES CORTICALISEE A la suite d’une édentation postérieure de longue date, la patiente âgée de 45 ans a subi une résorption de l’os mandibulaire qui n’autorise plus la mise en place correcte de deux implants en remplacement des molaires 36 et 37. Seule subsiste une fine lame linguale très corticalisée surtout dans la partie supérieure. Cette augmentation de volume va être traitée par régénération osseuse guidée après avoir informé la patiente de la deuxième possibilité d’effectuer un prélèvement au niveau du ramus qui serait ostéo synthésé au niveau vestibulaire de la mandibule. (Voir radio figure 38)
Fig.34 - 1)Cicatrisation à 1 mois postopératoire - 2) partiel provisoire avec intrados adapté pour une sollicitation douce
Quelque soit la technique choisie, il est préférable de décorticaliser largement la surface osseuse au niveau du site receveur.
Fig.35- A 8 mois postopératoires, le gain osseux est important (supérieur à 10 mm)
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Fig.38 - Une décorticalisation de l’os mandibulaire est nécessaire (fraises boules + laser Er YAG)
laser - implantologie
L’utilisation exclusive d’un laser Erbium amènerait des petites cratérisations qui seraient insuffisantes, à moins d’abraser toute la surface de la corticale au risque de perdre un certain volume. Il est donc pratiqué initialement des perforations à la fraise boule sous spray d’eau stérile et le laser Erbium YAG n’est utilisé qu’après, en deuxième intention, pour obtenir les micro cratérisations sur l’ensemble du secteur (fig.38) (Rocca JP. 2008) La partie la plus linguale de la mandibule, qui forme un surplomb inutilisable, est prélevée et broyée avec le biomatériau et une râpe à os permet d’arrondir l’angle crestal lingual tout en prélevant des copeaux osseux qui seront également additionnés à la xénogreffe (fig.39) Fig.41 - Augmentation de volume de la crête et protection par membranes PRF
Cette préparation initiale étant terminée, du peroxyde d’hydrogène est placé sur l’ensemble du site receveur et impacté par un laser diode avec le réglage habituel (2,5 watts - mode superpulsé de 6000 Hz – temps de repos : 70 % de la période) (fig.40) La suite de l’intervention se déroule suivant le protocole habituel : - Prélèvement sanguin et centrifugation pour obtention de membranes PRF - Régénération osseuse par dépôt de granules Bio oss mélangées aux copeaux osseux - Maintien de cette xénogreffe cresto vestibulaire par les membranes PRF - Et fermeture des lambeaux gingivaux, linguaux et vestibulaires
Fig.42 - Fermeture et biostimulation finale
(fig.41)
suffisamment large afin de pouvoir le tracter correctement (fig.42)
Pour obtenir une fermeture hermétique après une augmentation de volume importante, il est nécessaire de décoller un lambeau
Par la suite, une biostimulation est effectuée à chaque visite de la patiente (fig.42)
Important : La réussite de ce type de greffon nécessite la mise en place postopératoire d’une prothèse amovible correctement effectuée (intrados arrondi progressivement au fur et à mesure de la cicatrisation) afin de n’avoir aucune pression traumatisante sur ce secteur mais d’obtenir une simple sollicitation douce de la xénogreffe.
E. TRAITEMENT D’UNE PARODONTITE AGRESSIVE TRES AVANCEE CONJOINTEMENT A UNE REGENERATION OSSEUSE MAXILLAIRE ET MANDIBULAIRE Le patient est âgé de 55 ans et a déjà subi plusieurs curetages avec lambeau d’accès pour tenter d’assainir les lésions parodon-
Fig.39 Prélè-vement de copeaux osseux
tales importantes. La clinique est catastrophique (fig.43-1) avec une gencive décollée qui saigne spontanément. Le patient signale de nombreuses prises d’antibiotiques qui s’avèrent de moins en moins efficaces actuellement. Les mobilités sont très importantes sur la majorité des dents du maxillaire et de la mandibule, particulièrement au niveau des molaires et des incisives qui sont proches de l’extraction spontanée. L’examen radiographique confirme les lésions osseuses irréversibles sur de nombreuses dents, la résorption osseuse au maxillaire atteint la corticale sinusienne au maxillaire droit et la corticale du
Fig.40 - Décontamination finale du site receveur
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canal dentaire à la mandibule droite.
(fig.42-2).
L’avenir de toutes les dents est incertain à moyen terme et le
La fermeture des lambeaux vestibulaires et palatins n’est pas pos-
patient est averti de l’avancement important de sa maladie ainsi
sible en raison des extractions et il est donc placé une membrane
que des choix chirurgicaux et prothétiques qui peuvent lui être
collagène type Bio Gide pour maintenir et protéger la xénogreffe
proposés.
(fig.45-3)
L’intervention est conduite au maxillaire et la mandibule en une
La même intervention de régénération osseuse est pratiquée au
seule séance avec extraction des molaires 18. 17. 16. 27. 28. 37.
niveau du maxillaire gauche qui ne présente pas de communica-
46 et 47. Une tentative de conservation de toutes les autres dents
tion bucco sinusienne.
est envisagée malgré les mobilités tridimensionnelles extrêmement
Dans ce cas, nous avons utilisé à droite une xénogreffe, type Bio-
importantes des incisives et des molaires 26 et 36.
oss granules (au maxillaire et à la mandibule) et à gauche un
Le traitement parodontal précède la régénération osseuse après
matériau alloplastique, type phosphate tricalcique (au maxillaire et
les extractions et le curetage des alvéoles. Ce traitement parodon-
à la mandibule), le but étant avec la même technique et sur le
tal est conforme au protocole habituel et décrit dans « La lettre de la stomatologie » en septembre 2009 (Rey, Missika 2010). La décontamination parodontale étant effectuée, des lambeaux d’accès permettent de découvrir l’os maxillaire et l’os mandibulaire résiduel. L’ensemble des surfaces osseuses maxillaire et mandibulaire est traité au laser Erbium YAG, réglé à 200 mj et 30 Hz. Après ce traitement superficiel destiné à parfaire le curetage général des lésions osseuses, du peroxyde d’hydrogène est déposé à l’intérieur de toutes les alvéoles et de toutes les cavités osseuses. Fig.43 - Etat clinique et radiographique initial
Le peroxyde d’hydrogène à 3 % est laissé plusieurs minutes avant d’utiliser un rayonnement laser pénétrant, type diode (980 nm) réglé sur 2,5 watts à 5000 Hz avec un temps de repos de la période de plus de 70 %. (la puissance est diminuée à 2 w à proximité du sinus et du canal dentaire). Le traitement des lésions osseuses après extractions des molaires 26 et 27 a mis en évidence une communication bucco sinusienne relativement importante. Le peroxyde d’hydrogène est donc également déposé à l’intérieur du sinus maxillaire droit et la fibre optique est préparée avec une longueur suffisante pour pouvoir pénétrer à l’intérieur de ce sinus (fig.44-1). A l’intérieur du sinus, la puissance du laser est réduite à 1,8 watt et le temps de repos de la période augmenté à 80 %.
Fig.44 - Décontamination du sinus maxillaire droit par la communication bucco sinusienne
Le rayonnement laser est activé à l’intérieur du sinus par l’ouverture bucco sinusienne (fig.44-2). L’opération est répétée à plusieurs reprises dans l’espoir d’une décontamination de la cavité sinusienne avant la régénération osseuse. Après passage du rayonnement laser pénétrant, les excès d’eau oxygénée sont aspirés pour ne laisser subsister qu’un sang oxygéné au contact des surfaces osseuses. Un prélèvement sanguin a permis de fabriquer des membranes PRF et plusieurs membranes sont placées au contact de l’ouverture bucco sinusienne avant de placer le biomatériau. (fig.45-1). Ensuite, les granules de Bio oss sont placées délicatement au dessus des membranes PRF jusqu’au niveau crestal souhaité. Il s’agit
Fig.45 - 1) Protection de l’ouverture bucco sinusienne 2)Biomatériaux 3) Protection par membranes PRF + membranes collagènes
ici de granules de Bio-oss, non mélangées à un caillot de fibrine
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même patient de comparer les résultats obtenus.
A la mandibule, les implants sont parfaitement enfouis dans l’os néo formé avec un torque supérieur à 35 newtons pour chacun des
A la mandibule, à droite comme à gauche, les matériaux de com-
deux implants. Par contre, au maxillaire, un complément de régé-
blement utilisés sont recouverts de membranes collagènes avant
nération osseuse est effectué (fig.47-1 et 47-2) à la mise en place
rapprochement des berges gingivales par points séparés.
des deux implants dont le torque initial est de 27 newtons pour
Des partiels provisoires en résine sont préparés pour protéger et
l’implant mésial et de 25 newtons pour l’implant distal.
solliciter doucement la régénération osseuse des secteurs posté-
Une biostimulation accompagne régulièrement l’ostéo intégration
rieurs. Malheureusement, le patient refuse catégoriquement de
des quatre implants (fig.48-2) et la radiographie panoramique de
porter ces prothèses adjointes ce qui est préjudiciable au résultat
contrôle prise 4 mois après la pose des implants (soit donc 12
final obtenu, particulièrement au maxillaire, le matériau de substi-
mois après l’intervention initiale) montre une régénération osseuse
tution n’étant ni protégé ni soutenu par la prothèse amovible.
générale satisfaisante au maxillaire et à la mandibule, même au
Malgré ce facteur aggravant, le résultat obtenu après un délai de
niveau des incisives mandibulaires où la régénération n’a été solli-
8 mois permet de placer quatre implants à droite, deux de type
citée par aucun biomatériau. Le rétablissement d’une flore compa-
Nobel Replace à la mandibule (fig.46-2) et deux de type
tible et la conservation des dents naturelles sont souvent des fac-
Branmark au maxillaire (fig.46-1)
teurs stimulants suffisant pour une régénération naturelle (Rey G. 2000-2001) - (Rey G, Missika P, Caccianiga G. 2009-2010) La radiographie panoramique montre un résultat identique à droite avec le Bio oss et à gauche avec le Phosphate tricalcique avec cependant une trame beaucoup plus compacte au niveau du Bio oss (fig.48-1) La prothèse d’usage est réalisée après la cicatrisation gingivale et la figure 49 montre l’obtention d’un niveau crestal satisfaisant au niveau du maxillaire malgré les résorptions et les lésions initiales qui avaient provoqué l’effraction du sinus maxillaire à droite. Les prémolaires maxillaire et mandibulaire à droite ayant été extrêmement fragilisées par la maladie parodontale agressive et par le manque d’occlusion molaires, il a été réalisé des couronnes solidarisées entre les implants et les dents naturelles afin d’immobiliser et de consolider les prémolaires.
Fig.46 - Les néoformations osseuses sont de moins bonne qualité si les greffons ne sont pas soutenus et sollicités par des prothèses provisoires adaptées
L’état clinique parodontal général est nettement amélioré (fig.49) et la diminution importante des mobilités initiales permet d’envisager le maintien à long terme sur les arcades de toutes les dents naturelles restantes, y compris les incisives. (fig.49)
Fig.47 - Au maxillaire, un complément de ROG est effectué
Fig.49 - La comparaison de l’état initial et de l’état final montre la nécessité de surseoir à certaines extractions avant la cicatrisation d’un traitement parodontal conservateur efficace
F. RECONSTRUCTION D’UN MAXILLAIRE APRES ECHEC PARODONTAL ET IMPLANTAIRE La patiente est âgée d’une quarantaine d’années et exerce une profession médicale. Elle prétend avoir été victime d’une erreur médicale à l’origine de destructions osseuses importantes qui ne
Fig.48 - Régénération osseuse à 12 mois postopératoires
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Fig.50 - Un simple curetage parodontal ne permet pas d’éradiquer les bactéries parodonto pathogènes
l’autorisent plus aujourd’hui à porter et à utiliser correctement une
Fig.52 - La résorption osseuse atteint l’épine nasale et le trou palatin antérieur
prothèse amovible complète. Elle nous livre deux radiographies panoramiques issues d’un lourd dossier contentieux dont la première montre l’existence de 12 dents au maxillaire et de 12 dents à la mandibule (fig.50-1). La deuxième radiographie prise quelques années plus tard montre l’absence complète de dents au maxillaire et l’unique présence de 9 dents à la mandibule. Au maxillaire, l’os a subi une résorption importante, particulièrement au niveau antérieur (fig.50-3). La patiente nous apprend que les traitements parodontaux n’ont pas donné de bons résultats et que les extractions dentaires ont été décidées par le praticien pour un remplacement par des implants. Fig.53 - La continuité osseuse est interrompue à droite de l’épine nasale
Après la pose de 5 implants au maxillaire, les abcès parodontaux
Les coupes tomographiques transaxiales confirment l’absence
ont perduré au niveau des dents naturelles mandibulaires et des
totale de volume osseux au niveau du bloc antérieur, le seul os
péri implantites se sont installées au niveau des implants au maxil-
maxillaire résiduel étant au niveau du trou palatin antérieur et de
laire.
l’épine nasale. (fig.52)
Rapidement le bridge implanto porté est devenu mobile et son
Les coupes tomographiques panoramiques visualisent l’effondre-
extraction a été nécessaire en entrainant une chute osseuse encore plus importante (fig.50-2)
ment osseux consécutif aux pathologies successives et laissent sup-
L’étude clinique montre une crête relativement volumineuse au
(fig.53)
poser une communication de cette lésion avec les fosses nasales.
niveau latéral droit et gauche ainsi qu’au niveau postérieur, mais
Après des informations précises et des hésitations bien légitimes,
un réel effondrement vertical au niveau antérieur (fig.51-1) avec
nous décidons de tenter un remodelage osseux qui puisse per-
présence exclusivement d’une crête flottante et molle sans soutien
mettre le soutien d’une prothèse complète dans des conditions
osseux dans ce secteur.
acceptables. Le programme de l’intervention prévu sous anesthésie générale est le suivant : 1/ Traitement parodontal décontaminant laser assisté des dents naturelles restant à la mandibule 2/ mise en place de 3 implants à la mandibule dans le secteur droit et de 2 implants dans le secteur gauche complétés par deux régénérations osseuses guidées au niveau mandibulaire 3/ le curetage, la décontamination et le remodelage du maxillaire au niveau antérieur par un biomatériau type Bio oss. L’ouverture des lambeaux vestibulaires et palatins au maxillaire découvre une anatomie totalement chaotique dans toute la partie
Fig.51 - Large effondrement de la crête antérieure
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(...)
laser - implantologie
Fig.54 - Un tissu de granulation fibreux a remplacé le tissu osseux
Fig.57 -Régénération osseuse guidée et remodelage de la crête
Fig.58 - Protection par membranes collagènes Bio Gide et fermeture Fig.55 – Etat clinique du maxillaire après curetage
Fig.59 - La préparation de l’intrados de la prothèse complète transitoire est un acte important long et délicat Fig.56 -Décontamination laser assistée du maxillaire
Un rayonnement laser pénétrant est activé sur toutes ces surfaces
antérieure avec un important tissu de granulation (TG) présent
osseuses et dans toutes les anfractuosités accessibles.
dans tout le secteur incisivo canin et pénétrant dans les fosses
Ce rayonnement laser est réglé sur 2 watts à 5000 Hz avec un
nasales et au niveau du trou palatin antérieur (fig.54)
temps d’impulsion de 30 % de la période. (fig.56)
L’exérèse complète de ce tissu de granulation est délicate et
La décontamination générale étant effectuée, des membranes PRF
découvre un accès direct à la région des fosses nasales, l’épine
sont placées au niveau des fosses nasales avant de remodeler la
nasale n’étant plus présente que par un bec osseux en forme
crête avec une xénogreffe constituée par des granules de Bio oss
d’isthme extrêmement mobile à la moindre sollicitation puisque
auxquelles a été mélangé un caillot de fibrine riche en plaquettes.
uniquement relié au maxillaire par une fine lamelle osseuse.
La xénogreffe est mise en place dans tout l’espace antérieur pour
Le trou palatin antérieur est directement accessible derrière cette
tenter la régénération osseuse à ce niveau. (fig.57-1 et 2)
petite structure osseuse. (fig.55)
Cette xénogreffe est maintenue par des membranes PRF (fig.57-3)
L’eau oxygénée à 10 volumes est déposée dans l’ensemble des
afin de remodeler l’anatomie du maxillaire antérieur.
lésions, dans l’accès aux fosses nasales et sur l’ensemble du volume osseux accessible.
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Des membranes collagènes résorbables, type Bio Gide (fig.58),
26
laser - implantologie
sont placées au dessus des membranes PRF.. Cette précaution est
A un mois postopératoire, la cicatrisation clinique générale est
rendue nécessaire par l’importante augmentation de volume de la
satisfaisante (fig.62) et le traitement parodontal décontaminant a
crête qui ne permet pas une fermeture hermétique des berges gin-
permis de supprimer les bactéries parodonto-pathogènes qui ont
givales.
eu probablement une incidence dans les maladies péri implan-
La fermeture est effectuée par points séparés (fig.59-1) et un appa-
taires précédentes.
reil complet provisoire est placé dès que possible avec un intrados
L’appareil complet provisoire maxillaire est porté pendant 6 mois
arrondi au niveau crestal pour solliciter le greffon dans la direction
avant d’effectuer des tomographies de contrôle et l’état clinique
crestale souhaitée (fig.59-2)
général à 6 mois postopératoires montre un volume maxillaire
A la mandibule, trois implants sont placés au niveau postérieur à droite (fig.60-1 et 60-2), mais la faible hauteur de la crête à ce
antérieur tout à fait amélioré par rapport à l’état initial (fig.63 à comparer avec la figure 51)
niveau nécessitera une régénération crestale conjointe qui sera
A la palpation, la crête n’est plus flottante dans la partie antérieure
effectuée suivant le même protocole que le cas clinique D. décrit ci-
ce qui permet le port relativement confortable de la prothèse com-
dessus.
plète transitoire.
Pour le secteur gauche, deux implants sont seulement envisagés
Les bridges mandibulaires implanto portés sont réalisés à ce
étant donné que des racines dentaires résiduelles sont incluses au
moment afin de supprimer la prothèse mandibulaire provisoire
contact intime du canal dentaire depuis de nombreuses années.
(fig.64)
Nous plaçons un implant à l’avant de ces racines résiduelles et un implant à l’arrière. (fig.60-1 et 60-3) . Ces 5 implants ne sont pas totalement enfouis et serviront de futur niveau crestal dans les régénérations osseuses effectuées. L’os mandibulaire est oxygéné et décontaminé dans les mêmes conditions qu’au maxillaire (fig.61-1) et les granules de Bio-oss sont modelées autour des implants avant d’être maintenues par des membranes PRF. Une biostimulation générale maxillaire et mandibulaire est faite en fin d’intervention puis à chaque visite de contrôle de notre patiente.
Fig.62- La cicatrisation mandibulaire est satisfaisante
Fig.63 Résultat clinique à 6 mois postopératoires (à comparer avec la figure 51)
Fig.60 - Implantologie et préparation des sites receveurs mandibulaires
Fig.64 - Le niveau crestal mandibulaire permet le respect d’une courbe de spée fonctionnelle
Fig.61 - Décontamination finale avant régénération osseuse guidée
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laser - implantologie
ablatif plus ou moins superficiel et un effet décontaminant plus ou moins profond en fonction de la pénétration de leur rayonnement laser. Dans nos cabinets et dans nos laboratoires, nous avons testé de très nombreux matériels ce qui permet d’avoir une vue générale de l’utilisation, de l’efficacité et de l’utilité réelle clinique des différents matériels proposés. Notre position nous impose de rester ouverts à toute demande de tests scientifiques et d’amélioration des protocoles cliniques. L’évolution du matériel médical passe obligatoirement par la mise en place d’un partenariat efficace entre l’activité industrielle et la recherche scientifique. Fig.65 (à rapprocher de la Fig. 52) Les coupes tomographiques transaxiales montrent une régénération osseuse de 10 à 14 mm dans le secteur maxillaire antérieur
Les protocoles décrits ici sont basés sur deux effets des rayonnements lasers qui ne peuvent pas être effectués avec le même matériel. 1. Le premier effet laser de ce protocole est un effet de décontamination des volumes osseux et gingivaux du site receveur qui nécessite un rayonnement pénétrant dont la longueur d’onde est comprise entre 800 et 1400 nanomètres environ. Tous ces lasers (fig.67) peuvent avoir un effet décontaminant sous
Fig.66 (à rapprocher de la Fig.53) - Coupes tomographiques panoramiques à 6 mois postopératoires
L’étude des coupes tomographiques transaxiales au niveau maxillaire antérieur montre une nette amélioration par rapport à l’état initial puisque nous semblons disposer d’une hauteur de 10 à 14 mm sur une largeur supérieure à 10 mm sur tout le secteur antérieur incisivo canin. (Fig. 65 à rapprocher de la fig. 52)
Fig 67
réserve d’être utilisés sur des tissus préalablement oxygénés (Rey
Il est à noter que le trou palatin antérieur semble avoir été définiti-
2000), comme l’ont prouvé les nombreuses études in vitro et in
vement obstrué par la xénogreffe.
vivo réalisées.
Cette régénération osseuse est suffisante pour permettre à la
Les lasers diodes, le laser Nd YAP, le laser Nd YAG, possèdent
patiente un choix prothétique adapté à sa situation qui ne rem-
cette faculté décontaminante. Mais de nombreux lasers de cette
place certes pas les dents naturelles présentes sur le premier pano-
famille ne sont pas ou peu réglables ce qui provoque une énergie
ramique mais qui lui permet, nous l’espérons, une réconciliation
thermique parfois considérable au niveau des tissus cibles.
avec notre spécialité.
Cette énergie thermique est préjudiciable à la conservation des tissus
Les coupes tomographiques panoramiques montrent que nous
vivants et l’utilisation de leur rayonnement doit être réservée à des prati-
avons rétabli la continuité de la crête maxillaire par une régénéra-
ciens expérimentés qui sauront adapter leurs gestes à cette situation
tion osseuse laser assistée dans un contexte clinique et psycholo-
délicate.
gique délicat (fig.66)
Les lasers diodes (fig.68) sont aujourd’hui les mieux adaptés à une décontamination en profondeur sous réserve que leur réglage per-
VI. LES EQUIPEMENTS ADAPTES A CE PROTOCOLE
LASERS
nisation de l’extrémité de la fibre.
Dans certaines conditions, tous les lasers peuvent avoir un effet
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mette une réduction de l’effet thermique et une absence de carbo-
28
L’énergie des photons étant proportionnelle à la fréquence, le
(...)
La vision du futur Planmeca ProMax 3D
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laser - implantologie
à la pathologie et aux tissus cibles. A noter que certains protocoles de traitement demandent plusieurs effets différents consécutifs ….. donc, des variations de réglages importantes. Ce laser G8 (fig. 69) était
équipé d’une fibre de 300 microns
assez fragile que le fabricant a remplacée par une fibre de 400 microns dès cette année. La pièce à main de biostimulation sera également équipée d’une véritable lentille défocalisante qui permettra d’élargir l’impact du rayonnement laser sur 1 cm_ environ. Fig.68 - Tests sur 4 lasers diodes fabriqués en Europe
- Le laser diode Wiser de Lambda (Société Kaelux),
mode superpulsé de plusieurs centaines ou de plusieurs milliers
nouvellement sorti des usines d’un industriel expérimenté.
d’hertz sera préférable au mode simplement pulsé (inférieur à 100
Ce laser est facile et agréable à
Hz)
utiliser avec un réglage précis des
Le réglage du temps de repos de la période est impératif pour
différents paramètres, une puis-
réduire l’élévation de température des tissus cibles au simple effet
sance largement suffisante et une
de vasodilatation.
fréquence superpulsée très effi-
Avec une fibre de 400 microns, le réglage conseillé (après étude
cace.
des tissus cibles) est d’une puissance comprise entre 1,7 et 3 watts
Les fibres de ce laser sont fabri-
avec une fréquence supérieure à 500 Hz ou à 1000 Hz (si pos-
quées avec des Tips interchan-
sible de plusieurs milliers d’hertz) et avec un temps de repos de la
geables de différentes longueurs
période égal ou supérieur à 70 %.
et différents diamètres, ce qui est
Les lasers testés (il en existe probablement d’autres) qui permettent
d’une utilisation beaucoup plus simple que de changer la totalité Fig.70 Laser Diode Wiser de
cette utilisation avec sécurité :
de la fibre (fig.70).
- Le Laser Creation CML 7 watts présente des possibilités de
Lambda distribué par Kaelux
réglage intéressant et une fibre optique de bonne qualité, mais
La pédale n’est pas obligatoire avec ce laser, le déclenchement
reste un investissement relativement important avec un mode
pouvant être effectué à partir de la pièce à main, mais nous préfé-
d’insertion de la fibre dans la pièce à main compliqué qui rend
rons nettement la solution de déclenchement au pied qui libère la
pénible toute modification de la longueur de la fibre. A noter
main pour tous les mouvements de va et vient et de translation que
également une fragilité et des défaillances du logiciel dans le
nous devons effectuer pendant le traitement.
réglage de l’écran tactile.
Ce laser a l’avantage, dès la fin de cette année, d’être diffusé par
- Le laser G8 de Galbiati qui atteint 8 watts et qui est égale-
l’intermédiaire d’un réseau français organisé et responsable du
ment très facile à régler et à programmer pour supprimer les
service après vente.
effets thermiques.
Les deux derniers lasers diodes cités (G8 et Wiser) ont un prix
Ce laser est le premier à être présenté suivant notre conception (A.
approximativement équivalent qui les rend très attractif sur le plan
effet ablatif – B. effet thermique – C. effet photodynamique – D.
de l’investissement par rapport à la qualité du matériel et aux ser-
effet biostimulant) avec chaque fois, plusieurs réglages qui dépen-
vices rendus.
dent de l’énergie que le praticien souhaite appliquer après étude préalable de
l’intensité de la
2.Le 2° effet laser de ce protocole est la préparation
pathologie et de la structure des
des lésions et le traitement des corticales osseuses du
tissus cibles rencontrés.
site receveur.
Ceci est indispensable pour une bonne utilisation d’un rayonnement laser. Vouloir prédéfinir un réglage pour un traitement équivaut à conduire sur une route sinueuse à la même vitesse sans avoir vérifié si cette route est sèche, mouillée ou enneigée ! C’est aux praticiens à décider le type d’effet qu’ils souhaitent appliquer aux tissus et à définir ensuite le réglage le mieux adapté
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Fig.69 - Le laser G8 – Galbiati – Programmé d’origine avec des réglages efficaces
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Fig.71 Famille des lasers absorbés
30
laser - implantologie
Il s’agit d’un effet ablatif à appliquer soit sur les tissus mous nécro-
VII – CONCLUSIONS
sés soit sur les surfaces osseuses. Ceci
ne
peut
être
Les conditions d’utilisation de ce protocole (lasers + biomatériaux
effectué
+ PRF) sont reproductibles dans de nombreux cas avec une espé-
qu’avec un laser absorbé.
rance de succès réel puisqu’elle est actuellement supérieure à 99 %
La famille des lasers absorbés
pour les implants Nobel posés dans les conditions du protocole
(fig.71) comprend les lasers
que ce soit en post extractionnel immédiat ou après maturation des
CO2 et les lasers Erbium YAG.
biomatériaux.
Seuls les lasers Erbium YAG ont
La condition essentielle et impérative étant la mise en conformité
un spray de refroidissement qui
de la flore bucco dentaire et la décontamination absolue du site
permet de les utiliser en sécurité sur les surfaces osseuses. Il existe de nombreux lasers
receveur.
Fig.72 – Erbium + Diode de
L’ajout de caillot de fibrine riche en plaquettes dans les granules
Lambda
de Bio-oss permet un apport de cytokines qui stimulent la réaction
Erbium YAG disponibles sur le marché européen et certains asso-
tissulaire et crée un espacement des granules de Bio-oss favorable
cient même une double longueur d’onde Erbium YAG + Diode (ou
à la néo vascularisation.
Nd YAG) afin d’offrir une longueur d’onde absorbée et une lon-
Les membranes PRF qui se résorbent rapidement libèrent égale-
gueur d’onde pénétrante sur le même appareil. (fig.72)
ment des cytokines mais autorisent surtout un modelage efficace de la xénogreffe avant la fermeture des lambeaux. C’est le cas du Doctor Smile, Erbium et Diode, de
Le port d’une prothèse provisoire dont l’intrados a été correctement
Lambda et du Délos de Elexxion.
adapté permet des résultats nettement améliorés par rapport aux
Nous ne sommes pas très favorables à cette présentation, chaque
patients qui ne portent pas de prothèses provisoires.
longueur d’onde ayant ses obli-
Si les implants n’ont pas été posés conjointement à la xénogreffe,
gations de préparation spéci-
un délai d’attente de 7 à 8 mois semble raisonnable pour retrouver
fique pour le protocole envi-
un volume osseux compact facilement utilisable en implantologie.
sagé et le risque d’une panne qui supprimerait les deux lasers
Si l’os autogène reste un matériau de choix, il semble donc pos-
pendant un temps plus ou
sible aujourd’hui de limiter les sites de prélèvement aux cas où ils
moins long, nous fait préférer la
sont strictement nécessaires à l’acte chirurgical envisagé.
solution de deux appareils séparés. L ECTURES
CONSEILLÉES
:
Le Pluser, dernier Erbium sorti des usines Lambda, a
- Rey G. Missika P. Traitements parodontaux et lasers en omnipra-
particulièrement retenu notre
tique dentaire. Ed. Masson 2010
attention pour son efficacité que
Fig.73 – Le laser Erbium Pluser
ce soit sur les tissus osseux ou
de Lambda distribué par Kaelux
- Rey G Missika P. et col. Les lasers et la chirurgie dentaire. Ed. CdP – Collection JPIO - 2010
dentaires et pour sa facilité de réglage. Il est équipé d’une pièce à main et d’un contre angle que nous choisissons en fonction de l’accessibilité des tissus cibles. Les Tips de différents diamètres ont des couleurs différentes facilement repérables et leur mise en place est tout à fait aisée. Ce laser est également, dès cette année, disponible sur le marché français par l’intermédiaire d’un réseau structuré pour assurer le SAV. Le prix annoncé le place parmi les Erbium les plus accessibles.
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laser - implantologie
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