L A L ETTRE DE
LA
S TOMATOLOGIE
par l’Union des Médecins spécialistes en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale
Numéro SPÉCIAL
LS
50 juin 2011
Implantologie Imagerie 3D Nouveautés IDS
Quel avenir pour quelle spécialité ? Depuis plusieurs années le Ministère de l’enseignement supérieur
Le périmètre de ce nouveau diplôme se calquera sur celui de l’an-
demande aux enseignants en Stomatologie et aux enseignants en
cien DES de stomatologie sans possibilité toutefois de pouvoir
Odontologie de réaliser une formation commune. Il s’agit de com-
pratiquer toute chirurgie extra orale ; il n’y aura pas d’évolution
bler un chapitre de la santé publique qui risque de ne plus être
possible avec la Chirurgie maxillo faciale.
assuré
des
L’intérêt de cette nouvelle formation est de proposer une améliora-
Stomatologues et par l’absence de bonne formation médicale des
tion de qualité de la formation à la fois pour les odontologistes et
odontologistes issus du DESCB.
pour les médecins, de couvrir un besoin de santé publique, de se
La loi HSPT a donné la possibilité de réaliser des formations com-
rapprocher de l’exigence européenne.
munes entre différents professionnels de santé.
Les membres actuels de la Fédération de Stomatologie et Chirurgie
Ainsi depuis quelques semaines une nouvelle formation appelée
maxillo faciale ont approuvé à l’unanimité ce projet pour diverses
DES en chirurgie Orale (DESCO) a vu le jour (voir pages 43-45). Il
raisons ; réponse à un problème de santé publique, impasse du
s’agit d’un internat commun, à double entrée, d’une durée de 4 ans
DES de Stomatologie, précisions des limites de l’activité chirurgicale
avec un nombre de postes identiques (15/15) pour les internes
des odontologistes, pas d’évolution vers une chirurgie maxillo
issus soit de l’ENC soit du CNIO.
faciale.
compte
tenu
de
la
baisse
démographique
Les conséquences immédiates de la création du DESCO sont la suppression du DES de Stomatologie et la suppression du DESCB. La
Bien entendu cette nouvelle formation est un compromis entre nos
place du DESC d’ODMF devra être redéfinie ; c’est en cours de
préférences et la réalité des exercices professionnels des médecins
négociations.
et des odontologistes. Comme tout compromis nous ne sommes pas complètement satisfaits mais c’est ainsi.
Au cours de cette formation les internes bénéficieront d’une mise à niveau des connaissances non acquises pendant leur formation ini-
Reste à savoir l’essentiel ; y aura t’il suffisamment de candidats
tiale lors des deux premières années.
médecins pour relever le défi d’un exercice en chirurgie orale ?
La formation sera théorique et pratique comprenant 3 semestres en service de Chirurgie buccale, 3 semestres en service de Chirurgie
Dr F. Dujarric
maxillo faciale et 2 semestres au choix.
La Lettre de la Stomatologie par l’Union des Médecins Spécialistes en Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale 79, rue de Tocqueville 75017 PARIS Tél. 01 44 29 01 23- Fax 01 40 54 00 66 Directeur de la Publication Dr C. ROUILLON
4
Dr Pierre Bravetti, Doyen de la Faculté d’Odontologie de Nancy 1
29
ADHEREZ !
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L’atout Dosimétrique de la scanographie volumique
Rédacteur en Chef Dr F. DUJARRIC Comité de Rédaction Dr F. BILLOT-CHERET, Dr A.V. MONS-LAMY Dr S. OSTERMEYER, Dr J.B. KERBRAT Dr P. OTTAVI
Cone Beam en odonto-stomatologie
4
Imprimé en France
dentaire à faisceau conique
ISSN 1296-6339
Alain Noel, Centre Alexis Vautrin Nancy Université – CNRS
Publicité et Réalisation P.P. COM’ 28, rue des Petites Ecuries 75010 PARIS Tél. 01 42 46 64 75 Fax 01 42 46 02 89 www. ppcom.fr • info@ppcom.fr
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Informations syndicales
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Nouveautés IDS 3
30 Informations syndicales
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IMAGERIE : imagerie
Intérêt du Cone Beam : cas cliniques Dr Pierre Bravetti Responsable du département de Chirurgie Buccale Faculté d’Odontologie de Nancy Université de Lorraine Doyen de la Faculté d’Odontologie de Nancy
Si l’imagerie radiologique dentaire fait aujourd’hui partie de
Proposée par un nombre croissant de constructeurs, la
l’environnement quotidien de l’odonto-stomatologiste, les
méthode de tomographie par faisceau conique (cone beam
évolutions technologiques incessantes peuvent déconcerter
computered tomography), dernière née de l’imagerie sec-
le praticien plus que jamais confronté aux principes de justi-
tionnelle, semble se légitimer suivant une argumentation
fication et d’optimisation des expositions. La nécessité d’une
essentiellement dosimétrique. La référence, en matière
imagerie sectionnelle conduit fréquemment le praticien à
d’imagerie odonto-stomatologique, est l’appareil japonais
prescrire un examen tomodensitométrique (TDM) afin d’ob-
3DX Accuitomo® (J. Morita, Kyoto, Japon) diffusé en
tenir une évaluation tridimensionnelle que l’imagerie conven-
Europe et correspondant à une nouvelle génération de tomo-
tionnelle de superposition est incapable de fournir.
graphes numériques à acquisition volumique, économe en radiations, et permettant l’exploration d’un volume cylin-
L’émergence de nouveaux dispositifs d’imagerie en coupes
drique de 3 cm de Hauteur et de 4 cm de diamètre avec
dédiés aux domaines odonto-stomatologiques donne accès,
l’obtention très rapide de coupes tridimensionnelles avec une
dans de bonnes conditions et à moindre irradiation, à cette
finesse d’images diagnostiques inégalée à ce jour.
« dimension manquante ». Elle offre une alternative à l’examen TDM classique pour un certain nombre d’indications et
La tomographie volumique à faisceau conique, ou encore
remplace le Scanora® qui fut longtemps un examen de réfé-
technique du « cone beam » est la dernière évolution de la
rence.
tomographie numérisée. Un générateur de rayons X émet un
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4
(...)
Planmeca ProMax 3D ProFace Une visualisation parfaite
Le dispositif de balayage du visage intégré au système de tomographie volumétrique à faisceau conique (CBVT) Planmeca ProMax 3D ProFace permet de réaliser non seulement une photographie en 3D du visage réaliste, mais aussi des radiographies maxillo-faciales numériques classiques. Planmeca est la première société dentaire à introduire ce type de concept. Un seul balayage génère à la fois une photographie en 3D et un volume CBVT ou, si nécessaire, uniquement une photographie en 3D, auquel cas le dispositif n’émet aucun rayonnement.
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imagerie
faisceau de forme conique qui traverse le volume anatomique à explorer pour être capté par une aire de détection
Les valeurs des coefficients d’atténuation, ainsi calculées,
plane. Le faisceau, émis par le générateur, est de largeur
sont alors rapportées à un coefficient d’atténuation de réfé-
constante et se propage sous forme de pyramide ou de
rence (celui de l’eau), afin de déterminer l’opacité radiolo-
cône, d’où le terme anglo-saxon « cone beam CT ou encore
gique (c’est-à-dire la valeur de densité) correspondante, par
C.B.C.T. » Grâce à cette conicité constante, l’acquisition, en
la relation.
une seule rotation des données brutes concernant l’ensemble du volume à examiner, est possible sans mouvement de
Ces valeurs rapportées ont été définies, dans le cas de la
translation du patient, contrairement au scanner qui doit
tomodensitométrie, par HOUNSFIELD. Cette relation a
faire une rotation par coupe avec déplacement du patient
conduit à une échelle standardisée (échelle d’HOUNSFIELD)
pour l’acquisition des mêmes données.
utilisée sur tous les scanners. Elle repose sur trois valeurs arbitraires particulières : -1000 pour l’air, 0 pour l’eau et
Cette tomographie est basée sur un principe de reconstruc-
+1000 pour l’os dense.
tion mathématique. Il faut noter, qu’en tomographie volumique à faisceau Une image numérique est constituée d’une multitude de
conique, on ne parle pas d’unité d’Hounsfield, mais il existe
« petits carrés », appelés pixels, déterminant par le nombre
les mêmes correspondances entre le coefficient d’atténuation
la résolution spatiale de l’image (plus le nombre de pixel est
moyen et les valeurs de densité. Contrairement au scanner,
élevé, meilleure sera la résolution spatiale).
la technique ne permet qu’une approche des densités des tissus durs (os, dents).
En imagerie numérique, le pixel correspond, en fait, à la surface d’une unité de volume appelée voxel : le pixel repré-
Le faisceau de forme conique va capturer un volume de
sente la densité moyenne de chaque voxel. La taille du voxel
forme cylindrique ou sphérique selon les appareils, décrit en
va déterminer la résolution spatiale de l’image. Les voxels,
« champ de vue », ou champ d’acquisition, ce qui corres-
acquis avec la technique cône beam, sont isotropiques (iden-
pond à l’étendue de la zone irradiée en fonction de la zone
tiques dans les trois dimensions), et permettent alors une
d’intérêt.
résolution d’image submillimétrique de 0,4 mm jusqu’à 0,09
C’est la collimation du faisceau primaire qui détermine la
mm.
dimension du champ de vue.
L’ensemble des pixels d’une image constitue une matrice.
Il existe plusieurs tailles de champ de vue, et on distingue par conséquent 2 types d’appareils :
Le principe du calcul matriciel en tomographie, c’est-à-dire le calcul de la valeur de chaque pixel constituant la matrice,
- les appareils avec un champ de vue large (Newton® VG,
est basé sur la multiplication des incidences. En effet, à
QR ; I -CAT®, Imaging Sciences ; CB MercuRay®, Hitachi ;
chaque degré de la rotation, il y a acquisition d’un profil
Iluma® ; Kodak ; Galileos®, Sirona) qui permettent de cap-
d’atténuation de volume d’intérêt pour une incidence parti-
turer l’ensemble du squelette maxillo-facial.
culière. - les appareils avec un champ de vue limité (3D L’ensemble des profils d’atténuation de volume vont per-
Accuimoto®, Morita ; Kodak 9000 3D®) qui permettent de
mettre de calculer à l’intérieur de la matrice la valeur d’atté-
capturer de plus petits volumes, incluant parfois deux ou
nuation de chaque voxel. Les matrices utilisées dans la tomo-
trois dents.
graphie volumique sont des matrices 512 x 512, ou 1024 x 1024, selon les appareils.
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La taille du voxel de l’image reconstruite (voxel = unité de 6
(...)
volume) est isotrope, c’est-à-dire de dimension identique
examen d’imagerie, à savoir la minimisation de l’exposition
dans les trois plans de l’espace. Elle constitue la principale
pour des acquisitions volumiques, trouve son bénéfice maxi-
différence entre les deux systèmes, tout en conditionnant la
mal dans l’utilisation chez l’enfant.
imagerie
résolution spatiale et l’irradiation du patient. Schulze, et al. ont étudié, à l’aide d’un fantôme sur un panel En effet, l’augmentation du champ de vue impose soit l’aug-
d’examens, l’absorption des rayons X au niveau des diffé-
mentation du nombre de voxels au détriment du temps de
rents sites anatomiques. Les conclusions positionnent les
reconstruction, soit l’augmentation de la taille du voxel au
techniques de tomographie volumétrique numérisée comme
détriment de la résolution spatiale. Chaque appareil réalise
légèrement plus irradiantes qu’une radiographie convention-
donc un compromis entre la taille du volume exploré, la
nelle, mais nettement moins que les techniques tomodensito-
résolution spatiale (taille des voxels), et le temps de recons-
métriques. La dose effective, absorbée par les tissus lors
truction des coupes par l’ordinateur.
d’une exploration maxillo-faciale avec le système NewTom 9000, est de 50,27 mSv.
Un champ de vue réduit permet, par conséquent, d’augmen-
Comparativement, elle est d’un minimum de 3,85 mSv pour
ter la résolution spatiale de l’image (par diminution de la
les orthopantomographes de dernière génération, de 33 à
taille du voxel) ; il permet également de diminuer la dose de
84 mSv pour un bilan rétroalvéolaire, et peut aller jusqu’à
rayons X reçue par le patient. Il convient donc pour le prati-
1185,3 mSv cumulés pour un scanner.
cien de choisir , dans la mesure du possible, le champ de vue le plus limité possible.
Par ailleurs, la fonction de contrôle automatique de l’exposition permet d’adapter automatiquement l’exposition radio-
LE
gène aux dimensions du massif craniofacial à étudier et de
CHOIX DE VUE SE FERA EN FONCTION
DE L’ INDICATION DE L’ EXAMEN
:
l’épaisseur des tissus traversés. Cette capacité, dénommée « smart beam technique », est particulièrement intéressante
Les champs de vue larges plutôt consacrés à l’orthodontie ou
lors d’examens réalisés chez de jeunes enfants. Elle permet
à la chirurgie maxillo-faciale, et les champs réduits plutôt à
de réduire encore de plus de 40 % l’émission de rayons X
l’endodontie ou à l’étude des dents incluses.
par rapport à un adulte. Enfin, une fonction « Secure scan »
Il est à noter que certains appareils proposent également
permet d’interrompre automatiquement l’émission radiogène
plusieurs champs de vue possibles, ce qui permet à l’opéra-
en cas de dysfonctionnement de l’appareil, assurant une
teur de pouvoir choisir et adapter le volume d’acquisition en
protection effective de nos jeunes patients soumis à l’exa-
fonction de l’indication de l’examen (ProMax3D® ; NewTom
men.
3G® QR ; …) Un examen complémentaire d’imagerie médicale doit être Les avantages de cette technique concerne surtout une dosi-
prescrit en fonction de la qualité d’image nécessaire, de l’in-
métrie réduite et temps d’acquisition réduit.
formation diagnostique nécessaire et des circonstances cliniques, pour une dosimétrie la plus faible possible. Le rap-
Différentes études ont mis en évidence le faible taux de
port bénéfice/risque doit donc être le plus élevé possible. La
rayons X émis lors de la tomodensitométrie à faisceau
tomographie volumétrique numérisée semble se placer dans
conique, comparé à une exploration tomodensitométrique
ces conditions. Les reconstructions curvilignes de type pano-
conventionnelle. La radioprotection, étant sous le feu de l’ac-
ramique, même si elles restent des vues en coupes, permet-
tualité, les progrès concrets dans ce domaine sont assurés
tent de s’affranchir d’un orthopantomogramme, habituelle-
d’un impact non négligeable, aussi bien au niveau des pro-
ment utilisé pour obtenir une vision globale du cas, et cela,
fessionnels de santé et des instances gouvernementales
d’autant plus que la dose de rayons X nécessaire à cet exa-
qu’au niveau de la « clientèle ». Le principal avantage de cet
men tridimensionnel est légèrement supérieure à celle d’une
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7
(...)
imagerie
radiographie panoramique dentaire. Il existe néanmoins des inconvénients. La reconstruction et travail de l’image représente aussi un avantage indéniable pour obtenir des coupes de qualité.
Les inconvénients inhérents à cette technique sont en relation avec ses propres avantages et, en particulier, avec les
Le système permet d’obtenir toutes les reconstructions réali-
faibles doses de rayons X délivrées.
sables par tomodensitométrie avec des principes totalement différents. Le fenêtrage s’effectue sur les reconstructions pri-
Les problèmes sont les différents artéfacts.
maires, qui correspondent à des coupes axiales. Celles-ci peuvent être choisies selon n’importe quelle angulation sur
L’apparition de différents artéfacts, définis comme des
le Scout view, car l’acquisition des données se fait pour un
erreurs de mesure de densités liées à l’objet radiogra-
volume complet, ce qui n’est pas le cas avec le scanner. Le
phique lui-même, constitue l’in des principaux inconvé-
système permet donc d’obtenir un nombre illimité de
nients de l’imagerie volumique. Les artéfacts de mouve-
reconstructions.
ments
sont
les
plus
fréquents
en
tomographie
volumétrique numérisée. Ils sont provoqués, la plupart du Différents types d’images en deux dimensions sont donc
temps, par les mouvements de déglutition. Cependant, les
réalisables à partit d’une coupe axiale de référence :
bascules de la tête, les mouvements respiratoires, les
reconstructions transversales ou coronales, longitudinales
déplacements de la mandibule ou de la langue sont aussi
curvilignes, axiales, frontales…
à prendre en ligne de compte. La prévention présuppose
Des reconstructions surfaciques, dont les images sont visua-
une information préalable délivrée au patient qui devra
lisables sous n’importe quel angle de vue, peuvent égale-
rester immobile entre 36 et 75 secondes selon l’appareil
ment être obtenues, mais elles ne présentent pas de véri-
utilisé, soit la durée totale de l’examen, en réduisant au
table intérêt diagnostique. Les paramètres de l’image sont
maximum les mouvements décrits.
modifiables au niveau des consoles secondaires de manière à préciser une structure anatomique. De plus, le logiciel est
Cet aspect limite l’indication de cet examen à des enfants
muni d’un marqueur qui permet à l’opérateur d’effectuer
en âge de comprendre et de mettre en application ces
des tracés sur toutes les coupes et, en particulier, sur les
consignes. L’utilisation de gouttières ou le port d’une pro-
reconstructions longitudinales curvilignes, qui seront auto-
thèse amovible partielle en résine, si l’enfant en a une,
matiquement transcrites sur toutes les autres coupes. Cette
peuvent permettre de réduire les mouvements mandibu-
fonction permet de compenser le manque de définition par-
laires en stabilisant l’occlusion. Concernant les artéfacts
fois rencontré sur les reconstructions transversales, en repé-
de hautes densités générées par d’éventuelles couronnes
rant préalablement les structures utiles au praticien sur des
métalliques ou des appareillages orthodontiques fixes, ils
coupes plus démonstratives.
sont très nettement réduits comparés à ceux générés par le scanner. En effet, ce dernier utilise un faisceau de
LA
PRÉCISION DES MESURES EST AUSSI
UN
AVANTAGE
INDÉNIABLE
DE
rayons X beaucoup plus puissant, associé à des détec-
CETTE
teurs à sensibilité plus importante.
TECHNIQUE . La réduction des doses délivrées entraîne une augmentaLe voxel isotrope permet une précision de mesures de
tion du bruit au niveau de l’image, et donc, d’une réduc-
l’ordre du dixième de millimètre, ce qui demeure relative-
tion de sa qualité.
ment précis. Cette aptitude du système lui confère un avantage indéniable comparé aux radiographies convention-
La résolution spatiale est moins élevée comparée à
nelles.
l’examen tomodensitométrique, entraînant une précision
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8
(...)
imagerie
géométrique moins fine mais amplement suffisante dans les
jours à l’échelle 1, ce qui autorise des mesures correctes.
diverses indications posées au regard des différentes
L’imagerie sectionnelle présente l’avantage de fournir des
études. Enfin, un délai d’acquisition s’avère nécessaire pour
coupes fines d’exploration, sans superposition des structures
pouvoir télécharger les reconstructions sur les consoles
anatomiques situées de part et d’autre. La lecture de ces
secondaires.
coupes permet de bien visualiser les granulomes, les kystes, les lésions parodontales, l’état de l’os et de la muqueuse
L E C ONE
sinusienne. La prescription de coupes fines, l’utilisation de
BEAM EST SANS CONTESTE UNE
RICHE AIDE AU DIAGNOSTIC .
logiciels et des fenêtres de visualisation dentaire permettent une analyse simultanée de toutes les structures anatomiques.
E XPLORATIONS
Cependant, les examens tomodensitométriques classiques
DES DENTS ANTRALES ET
SINUS MAXILLAIRES
:
demeurent des examens de seconde intention de par certains inconvénients. En effet, l’exposition aux rayons X rela-
Les techniques de radiologie conventionnelle du crâne (inci-
tivement importante et le coût non
dence de Blondeau…), longtemps considérées comme
négligeable constituent des freins inévitables à leur utilisa-
l’examen standard des sinus, sont aujourd’hui très limitées
tion régulière.
dans leurs indications. Les rapports intimes entre les dents et la cavité sinusale d’une part, et les faibles différences de
La tomographie volumique à faisceau conique ou « cone
densité d’autre part, limitent leur apport aux diagnostics de
beam » conjugue les avantages du scanner à des doses très
certaines sinusites maxillaires aiguës et à la recherche de
significativement diminuées de rayons X ; le tout pour un
corps étrangers. L’utilisation de cette technique d’explora-
coût relativement faible, aussi bien au niveau de l’examen
tion complémentaire, inappropriée à la visualisation des
inclus dans la nomenclature française qu’au niveau du pla-
sinusites maxillaires d’origine dentaire, a sous-estimé leur
teau technique nécessaire. Il est destiné à l’ensemble du
fréquence. Les radiographies endobuccales, même si elles
complexe maxillofacial, notamment au domaine du sinus
sont peu économiques qu’elles soient, sous-estiment les
maxillaire. Cette nouvelle technique permet, pour un certain
lésions périodontologiques et ne permettent pas une évalua-
nombre d’indications, d’éviter un examen tomodensitomé-
tion précise de l’état de la muqueuse sinusienne et de l’ori-
trique irradiant, tout en conservant les avantages de l’ima-
gine dentaire ou rhinogène, d’une sinusite maxillaire. La
gerie volumétrique.
panoramique dentaire, si elle offre une vue globale des arcades dentaires, présente les mêmes limites que la radiographie intrabuccale et ne peut donc être proposée pour le diagnostic de la sinusite d’origine dentaire. Dans des études récentes faites par ALLAN G. Farman, une comparaison a été faite entre la radiographie panoramique et la tomographie volumique dans le diagnostic des dents antrales. Les résultats nous montrent que devant certaines situations anatomiques, la radiographie panoramique est incapable de donner un diagnostic radiographique correct. La tomographie, en revanche, nous procure une information tridimensionnelle de la situation anatomique, sui sert à poser un diagnostic exact. De plus, les études mettent en évidence la déformation spatiale retrouvée sur la radiographie panoramique, tandis que la tomodensitométrie est tou-
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9
(...)
C AS
CLINIQUE DE KYSTE INTRASINUSIEN
Homme de 45 ans, suite à une douleur chronique découverte par bilan sur le maxillaire supérieur droit d’un volumineux
imagerie
kyste radiculo dentaire faisant saillie dans le sinus maxillaire. L’examen retrouve un kyste faisant saillie dans le sinus maxillaire – ce kyste refoule la paroi supérieure du sinus. Il existe des bulles d’air à l’intérieur. Ce kyste intéresse les Apex de 14 – 16 - 17.
Photo 1 Affichage des coupes tomographiques 3D Accuitomo® par mode visionneuse.
Photo 2- Coupe tangentielle centré sur le kyste.
Photo 3 - Coupe transverse montrant la communication du kyste avec la cavité buccale par l’intermédiaire de la lamina-dura.
Photo 4 - Coupe transversale montrant la liaison entre les Apex des
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molaires et la lésion
10
(...)
imagerie Photo 5
Photo 6 - Intervention chirurgicale montrant la perte osseuse après exérèse du kyste
Photo 7 - Avulsion du kyste pour anatomopathologie
Photo 8 - Examen visuel des Apex qui montre que le kyste est d’origine infectieux endodontique.
Photo 9 - OPT montrant la lésion kystique qui semble mal délimitée, ce qui n’est pas le cas sur la 3D Accuitomo®
Photo 10 - Agrandissement de la zone kystique sur l’OPT qui est peu lisible
L S
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11
(...)
imagerie
- D ÉPASSEMENT
DE PÂTE DENTAIRE ET
ASPERGILLOSE SINUSIENNE ET CALCIFICA -
TION Après une obturation canalaire, surtout quand les apex se situent au niveau de la concavité de l’infrastructure du sinus maxillaire, la pâte dentaire peut fuser en situation intrasinusienne. La pâte dentaire correspond à une image très dense punctiforme, plus ou moins en motte. Le point important en cas de dépassement de pâte dentaire
Photo 11
en situation intrasinusienne est la visualisation d’un remaniement muqueux ou des phénomènes inflammatoires intra-
Les coupes tangentielles montrent la calcification intrasinu-
sinusien adjacents.
sienne en dessous de la membrane sinusienne. Cette calcifi-
Quand il existe un comblement du sinus maxillaire adjacent
cation est due à l’inflammation de la membranne.
à la pâte dentaire, on recherchera des petites calcifications
Il peut s’agir du même phénomène lors de la création d’os
au sein de ce comblement, pouvant témoigner d’une greffe
sous la membrane, après pose d’implants et seulement de la
aspergillaire secondaire.
membrane (photos 12 et 13)
C AS
CLINIQUE
:
CALCIFICATION
Panoramique dentaire d’un homme de 45 ans montrant une lésion apicale sur 16 et la densification à type de calcification au niveau du sinus maxillaire en regard de la dent n° 16.
Photo 12
La coupe transverse montre une communication de l’Apex de 16 avec le sinus par l’intermédiaire d’un cône du gutta. L’épaississement de la membrane sinusienne est important en regard de la lésion apicale de 16 (photo 11) Photo 13
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12
(...)
imagerie
C AS
CLINIQUE
:
PÂTE CANALAIRE INTRA -
SINUSIENNE Exploration tomographique par Accuitomo d’un corps étranger de tonalité métallique dans le bas fond du sinus maxillaire chez un homme de 47 ans, découvert à la suite d’une panoramique dentaire (Acquisition des coupes de 3D Accuitomo® (photo 14).
Photo 16
Photo 14
Les coupes tangentielles, (photo 15) les coupes transverses (photo 16) et les coupes axiales (photo 17) montent une Photo 17
fusée de pâte intrasinusienne à partir de la racine vestibulo mésial à l’origine de l’inflammation de la muqueuse sinusienne.
Photo 18
La coupe tangentielle objective une muqueuse réactionnelle jusqu’au niveau du bas fond postérieur du sinus. Nous pouvons noter l’existence d’une cloison osseuse intersinusienne.
Photo 15
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13
(...)
imagerie
- D ÉHISCENCE SIENNE ( FISTULE
OSSEUSE BUCCO - SINU -
La coupe transverse (photo 19) et la coupe tangentielle
BUCCO - SINUSIENNE )
(photo 20) objective cet Apex .
La symptomatologie clinique est souvent manifeste. Il existe un comblement intrasinusien visible sur une radiographie panoramique dentaire avec passage intranasal de sécrétion fétide. Une déhiscence osseuse bucco-sinusienne doit être d’autant plus recherchée qu’une extraction difficile a été réalisée précédemment.
I NCLUSION
DE
LA
DENT
DE
SAGESSE
MANDIBULAIRE L’avulsion d’une troisième molaire mandibulaire incluse doit être précédée d’une évaluation radioanatomique morphologique et topographique afin de : Photo 20
- déterminer l’orientation dans les trois directions de l’espace de la dent incluse
Cet examen orientera l’intervention pour le respect des tis-
- Préciser les rapports de ses racines :
sus environnants.
• Avec le canal mandibulaire, en raison du risque traumatique et de ses conséquences neurologiques sur le V3.
Cet examen permet aussi de bien déterminer l’espace entre
• Mais aussi avec la corticale, dans laquelle s’inscrivent
les dents de sagesses supérieures et le sinus. Les coupes
souvent les apex, et ce, sans ignorer le bilan d’extension
(photo 21) et les coupes (photo 22) montrent une dent de
d’un éventuel kyste corono-dentaire.
sagesse dont les racines sont en situation intrasinusienne avec une membrane sinusienne très fine, presque inexistante. L’acte opératoire devra être réalisé en tenant compte
C AS CLINIQUE : C HIRURGIE BUCCALE ET 3D ACCUITOMO®
des ces paramètres radiologiques. Cet examen radiologique peut servir à orienter le geste thérapeutique. Dans ce cas clinique radiologique, un apex sur le bord de la corticale linguale suite à l’avulsion d’une sagesse inférieure a été laissé en place.
Photo 21
Photo 19
L S
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14
(...)
B-502-77-V0
SYSTEMES CAO/FAO | INSTRUMENTS | SYSTEMES D’HYGIENE | POSTES DE TRAITEMENT | SYSTEMES DE RADIOGRAPHIE
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D e n t a l
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pace et ses différents rapports anatomiques - localiser un dépassement de pâte d’obturation par rapport
imagerie
au sinus, canal dentaire, tables osseuses.
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INFÉRIEUR
KYSTE RADICULO DEN -
( KYSTE
INFÉRIEUR )
Photo 22
VARIABILITÉS
ANATOMIQUES
RADICU -
LAIRES La variabilité du nombre de racines et de canaux, confère une difficulté particulière au traitement de certaines dents, et est la cause de nombreux échecs de traitements endodontiques apparemment bien menées et pour lesquelles les radiographies d’obturation sont tout à fait satisfaisantes.
Photo 23 - Examen préopératoire réalisé avec le 3D Accuitomo. Coupes axiales, transverses et tangentielles.
Homme de 52 ans adressé pour une tuméfaction indurée du Les valeurs moyennes concernant la longueur totale de la
plancher buccal. Un examen en 3D Accuitomo va permettre
racine, leur nombre, le nombre de canaux ainsi que l’épais-
l’évaluation du rapport du kyste de 36.
seur de la paroi osseuse (fine, moyenne ou importante). Pour les premières molaires maxillaires, la présence d’un canal mésio-palatin est décrite comme existante dans 90 % des cas. Dans 50 à 60 % des cas, il fusionne avec le canal mésio-vestibulaire et ils ne présentent alors qu’un seul orifice apical. De plus, lorsqu’il s’abouche seul, ces canaux présentent le plus souvent des isthmes sur les 3 à 5 mm apicaux.
APPORT DU 3D ACCUITOMO®
EN ENDODONTIE
Grâce à son analyse dans les trois plans de l’espace et à ses images de qualité diagnostique supérieure à celles d’un scanner crâne conventionnel permet de :
Photo 24 : coupe tangentielle
- visualiser la variabilité anatomique radiculaire
Kyste radiculo dentaire développé en regard des apex de
- mettre en évidence un quatrième canal passé inaperçu à
36 prenant son origine sur l’apex mésial mais englobant
l’examen clinique et radiographique standard
également l’apex distal.
- faire le bilan précis d’une lésion endodontique dans l’es-
Obturations canalaires de 36 partielles.
L S
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Canal mandibulaire cheminant dans un espace étroit sur le (...)
imagerie
bord lingual inférieur du kyste. Pas d’autre anomalie à gauche. Photo 25 (coupe axiale) photo 26 (coupe transverse) la lésion comprime le canal mandibulaire et il semble exister une rupture de la corticale linguale avec présence d’un canal fistuleux au niveau de la corticale vestibulaire qui peut expliquer l’œdème du plancher de bouche qui est le motif de consultation.
Photo 27
Photo 27 bis Photo 25
La rétro alvéolaire confirme la panoramique. Un 3D Accuitomo® est prescrit pour mieux visualiser l’Apex de la dent causale
Photo 26
C AS
CLINIQUE
: LÉSION
APICALE SANS
SYMPTOMATOLOGIE Patiente présentant une dichromie au niveau de l’incisive Photo 28 - Examen préopératoire réalisé avec le 3D Accuitomo
supérieure gauche. L’OPT montre un léger épaississement parodontal apical (photo 27).
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17
(...)
Les coupes transverses (Photos 29 et 30) montrent une rup-
La coupe tangentielle confirme cette rupture et le manque
ture de la corticale vestibulaire suite à une lésion apicale.
d’obturation canalaire suite à un traitement ancien par pulpotomie (photo 31)
imagerie
Seule la 3D a permis de desceller cette lésion et va permettre un soin adéquate à cette dent.
C ONTRÔLE
D ’ UNE RÉSECTION APICALE :
Patiente de 24 ans se présentant pour une douleur diffuse antérieure avec fistule au niveau de 21. Un examen 3D Accuitomo® est prescrit. Il montre le non comblement de la lésion suite à la résection apicale. Il existe toujours une rupture de la corticale vestibulaire (photos 32, 33, 34)
Photo 29
Photo 32
La coupe transverse montre une lésion qui s’étend jusqu’au niveau inférieur des fosses nasales.
Photo 30
Photo 31
Photo 33
La coupe axiale objective une lésion volumineuse (photo 33)
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18
(...)
imagerie Photo 34
La coupe axiale montre l’inconvénient de la 3D Accuitomo
Photo 36
avec les artefacts métalliques, ici le tenon radiculaire radi-
L’acquisition transverse objective la destruction quasi-totale
culaire (photo 34).
de la zone de furcation avec des lésions endo parodontales terminales de ces racines en communication directe avec le sinus maxillaire par des pertuis au niveau de cette lame papyracée sous microscope (Photos 36 et 37)
Photo 35
La lésion est toujours présente avec un remplissage du canal inadéquate (photo 35)
B ILAN
PARODONTAL ET
Photo 37
3D
Patiente qui se présente pour un bilan parodontal suite à
Photo 38
des douleurs diffuses des maxillaires. Suite à la découverte de lésions sur la molaire supérieure, une 3D Accuitomo® est prescrite Investigation 3D avec les coupes axiales, transverses et coronales
L S
N°50 - juin 11
19
(...)
drée par les directives européennes nous oblige à recourir,
soufflé la corticale sous sinusienne. Il existe en regard une
lorsque cela est possible, à des techniques moins irra-
inflammation de la membrane sinusienne (photos 39 et 40)
diantes, d’imagerie simple ou sectionnelle.
imagerie
L’acquisition transverse objective la lésion apicale qui a
L’intérêt du 3D Accuitomo® en implantologie sera double : • Etude morphologique : Il va nous renseigner sur l’anatomie des structures osseuses du site à implanter, la situation des éléments nobles, le volume d’os disponible grâce à des mesures très précises. •Analyse de la structure osseuse : Le 3 DX va permettre de différencier grâce à sa courbe de densité et à sa finesse de l’image, l’os spongieux constitué d’un réseau de travées osseux plus ou moins lâches, de la
Photo 39
corticale dense et compacte ; de visualiser les zones de déminéralisation, de lésions… afin d’optimiser les conditions d’ostéointégration implantaire. Toutefois, pour que l’examen soit valable, il est primordial d’avoir une géométrie parfaite de la reconstruction des « reslices » avec une crête horizontale et des coupes parfaitement transverses et tangentes, de façon à éliminer les erreurs de parallaxes dues à une obliquité des coupes.
A NALYSE
POST IMPLANTAIRE ET POST
GREFFE OSSEUSE
Photo 40
A PPORT
DE LA
3D
EN IMPLANTOLOGIE
Après avoir acquis ses lettres de noblesse, l’implantologie complète son excellence en exigeant des critères esthétiques et fonctionnels optimales grâce à une évaluation préimplantaire clinique et radiologique encore plus fine. En France, le scanner à rayons X est apparu répondre parfaitement aux exigences biomensuratives de l’évaluation préimplantaire des sites osseux « candidats », au point d’occulter les autres méthodes d’imagerie pourtant large-
Photo 41
ment utilisées à l’étranger. Le souci de radioprotection enca-
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N°50 - juin 11
20
(...)
Dans votre cabinet comme sur une piste d’escrime, la rÊussite dÊpend de trois ÊlÊments :
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CLINIQUE
:
imagerie
C AS
Photo 44 Photo 42
Panoramique dentaire d’une femme de 54 ans (photo 44),
- La photo 41 (acquisition tangentielle) montre le soulève-
demande de réalisation d’un bilan tomographique préim-
ment de la membrane lors de la pose implantaire (Implant
plantaire au niveau de la région édentée 36/37 par
IDI – IDCAM) par un Apex CSO®
Accuitomo® : analyse morphologique, structurelle et volu-
Les coupes transverses et tangentielles (photos 42 et 43)
métrique (photo 45).
montrent l’environnement osseux implantaire après 6 ans d’implantation. Il semble exister une légère résorption osseuse sur le deuxième implant distal.
Photo 45 : Acquisition des coupes.
Photo 43
Photo 46
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Photo 47
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* parmi les médicaments de la même classe pharmaco-thérapeutique comparables.
Relice de la coupe tangentielle X (photos 46 et 47) Le « relice » a permis de modifier l’orientation de la coupe X de manière à optimiser la mise en évidence de la zone
imagerie
édentée afin de réaliser des mesures plus précises.
Photo 48
Photo 50
Photo 49
Coupe transverse montrant la position du canal mandibulaire et la trabéculation osseuse, (photos 48 et 49)
E XEMPLE ET 3D :
DE LÉSIONS DES MAXILLAIRES
• Kyste du foramen naso-palatin • Lacune de Stafne
KYSTE DU FORAMEN NASO-PALATIN Cas clinique : Homme de 60 ans, découverte fortuite d’une radioclarté
Photo 51 - coupe tangentielle 3Dx centré sur 23
ovoïde située médialement au niveau du maxillaire supérieur ayant repoussé la canine maxillaire gauche. L’aspect
Confirmation d’une 23 incluse mésio versée retenue par 22.
radiologique réalise une zone de transparence bien limitée
Cette dent incluse est en position vestibulaire par rapport aux racines adjacentes.
Affichage des coupes tomographiques 3D Accuitomo®
Il existe un volumineux kyste corono dentaire qui s’étend
(Photo 50)
jusque la région apicale de 22 sans entraîner de lyse radi-
Par mode visionneuse :
culaire. Pas d’extension du kyste au niveau du palais ni au
Les kilovolts et milli ampère utilisés pour l’examen sont affi-
niveau du sinus maxillaire gauche.
chés sur la visionneuse fournie sur le CD-ROM. Dose reçue
La 23 présente un aspect en crochet de sa région apicale
par le patient RX 0.8cGY
La racine vestibulaire mésiale de 26 présente deux canaux.
(cliché numérisé)
On met en évidence un kyste apico dentaire intéressant les
Dose moyenne par cliché : les constantes sont les suivants :
racines estibulaires de 26 avec petit épaississement réac-
65KV, 5maS
tionnel inflammatoire du plancher du sinus maxillaire en
Cliché réalisé en agrandissement x1
regard.
L S
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24
(...)
imagerie
Photo 55
Délabrement osseux après avulsion de 23 et curetage du kyste pendant l’intervention. Photo 52 : coupe transverse 3DX centrée sur 22
Le kyste est en relation avec le canal naso palatin
Photo 56
Avulsion du kyste, l’examen anatomopathologique révèle un diagnostic de kyste naso palatin.
Photo 53 : coupe transverse 3DX centrée sur 23.
Le kyste est en contact avec 23 mais respecte la lamina dura de la 23.
Photo 57
Canine avulsée avec crochet apical.
Photo 54
Cette coupe transverse montre l’origine du kyste qui est en relation avec le canal naso palatin.
L S
N°50 - juin 11
25
(...)
imagerie
Photo 61
Photo 58
L’OPT est un examen de débrouillage mais ne rend pas
Visualisation de la cavité kystique lors de l’intervention chi-
compte de l’étendu de la lésion
rurgicale.
KYSTE DU FORAMEN NASO PALATIN Cas clinique : Homme de 65 ans , découverte fortuite d’une volumineuse lacune osseuse au niveau du maxillaire supérieur. Cf patient édenté
Photo 62
Kyste avulsé pour examen anatomopathologique qui a donné le résultat suivant : kyste naso palatin.
Photo 59
Coupe tangentielle 3DX centrée sur 11/21 Volumineuse lacune osseuse dont les diamètres sont évalués à 18 mm. Les parois osseuses sont régulières. Il n’y a pas de cloisonnement ou de calcification endo-luminale. Cette formation survient sur un maxillaire édenté, son contenu est homogène, de densité équivalente à celle des
Photo 63
structures avoisinantes. Cette lésion est centrée au niveau
L’examen OPT / image radioclaire ovoïde centrée sur l’es-
antérieur du maxillaire supérieur au niveau de l’édentement
pace inter-incisif maxillaire.
de 12 à 22. Disparition de la paroi osseuse sur les versants vestibulaires et sur une partie du versant palatin.
L S
N°50 - juin 11
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Un patient âgé de 45 ans est adressé pour la découverte
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fortuite d’une lésion qui présente une rupture de la corticale basale.
Photo 66 - Coupe Coupe transverse.
La lacune est bien objective et refoule le canal mandibulaire. Sur ces coupes il existe aussi une lésion endoparodontale au niveau de la racine distale de 1ère molaire inférieure (photo 66) La coupe transverse montre la relation entre le pédicule
Photo 64 - Affichage des coupes
alvéolaire inférieur et la lacune
La 3D peut aussi servir à l’examen des ATM mais dans un contexte de pathologie osseuse.
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Photo 65 - Coupe tangentielle
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29
imagerie
IMAGERIE : L’atout Dosimétrique de la scanographie volumique dentaire à faisceau conique Alain Noel, Centre Alexis Vautrin CRAN UMR 7039 Nancy Université – CNRS Avenue de Bourgogne, 54500 Vandoeuvre-les-Nancy
Résumé
I NTRODUCTION
« L’utilisation de la scanographie volumique dentaire
Il y a 2 façons de parler de dose pour les procédures radio-
à faisceau conique permet de réduire la dose délivrée
logiques.
au Patient ». C’est cette affirmation souvent pronon-
La première consiste à exprimer l’énergie absorbée par unité
cée que nous avons voulu, dans ce travail, confronter
de masse du milieu irradié. C’est cette énergie absorbée qui
aux résultats de nos mesures. Les doses délivrées en
engendre des modifications physico-chimique du milieu irra-
scanographie volumique dentaire à faisceau conique
dié pouvant entrainer des dommages biologiques suscep-
(CBCT) ont été mesurées pour 2 systèmes (Accuitomo
tibles de causer des dommages tissulaires pour le patient.
3D de Morita et Kodak 9500 Cone Beam 3D System)
Cette dose physique s’exprime en Gy (1 gray = 1 joule/kilo-
afin de confirmer la réduction de dose attendue par
gramme de milieu) ou en mGy pour la radiologie. Peu
rapport à l’utilisation des scanners volumiques multi-
d’études ont rapporté les doses typiques habituelles en sca-
coupes (MSCT). Les doses délivrées pour les différents
nographie volumique dentaire.
protocoles cliniques ont été mesurées à l’aide de dosimètres thermoluminescents (DTL) positionnés dans
La seconde façon est de calculer la dose efficace résultant de
une section « mandibulaire » de la tête d’un fantôme
la mise en œuvre d’une procédure utilisant les rayonnements
anthropomorphique. Les doses mesurées sont nette-
ionisants. Cette grandeur est proportionnelle à la dose absor-
ment plus faibles pour le scanner dentaire que pour le
bée pondérée par un coefficient tenant compte de la nocivité
scanner hélicoïdal dans un rapport 2 à 10 suivant les
du rayonnement et par un facteur proportionnel à la radio-
protocoles d’examen.
sensibilité des tissus et organes irradiés. La dose efficace
L S
N°49 - mars 11
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met d’évaluer le risque radio-induit potentiel résultant de la
présentant une double divergence, non-négligeable aussi
procédure. Pour bien montrer que l’on se trouve dans l’éva-
bien dans le plan transverse que dans la direction longitudi-
luation du risque, elle s’exprime en mSv lorsque la dose est
nale, a été rendue possible grâce à l’augmentation des puis-
en mGy. Plusieurs études [1-6] se sont intéressées aux doses
sances de calcul disponibles sur les nouvelles stations de cal-
efficaces résultant des examens réalisés en scanographie
cul et surtout grâce au développement de nouveaux
volumique dentaire.
algorithmes de reconstruction permettant de prendre en compte cette conicité.
Dans ce travail, nous avons limité notre étude à la mesure de la dose absorbée pour les différents protocoles disponibles
Cette technologie a connu un développement important dans
sur 2 scanographes volumiques dentaires Accuitomo 3D de
le domaine dentaire puisqu’il existe aujourd’hui, sur le mar-
Morita et Kodak 9500 Cone Beam 3D System et pour les
ché, une offre fournie pour des scanners volumiques à fais-
conditions cliniques habituelles. Afin de pouvoir comparer
ceau conique (CBCT). Les raisons d’un tel engouement sont
les doses délivrées par la scanographie volumique dentaire
multiples :
à faisceau conique (CBCT) aux doses délivrées par les scan-
•
ners hélicoïdaux multi-coupes (MSCT) nous avons calculé, à
Volume d’acquisition : les scanners volumiques dentaires
permettent d’adapter le volume d’acquisition ce qui permet
partir de nos mesures, l’Index de Dose Scanographique
d’obtenir une résolution spatiale variable. En effet, la taille
Volumique (IDSV) habituellement utilisé pour caractériser l’ir-
des voxels diminue proportionnellement avec le volume
radiation du patient en scanographie [7]. L’IDSV représente
exploré permettant d’obtenir des résolutions de 0,3 mm à
la dose moyenne délivrée dans le volume exploré. Avec le
0,1 mm voire légèrement inférieure.
Produit Dose-Longueur (PDL en mGy.cm) qui permet de faire une évaluation du risque, l’IDSV est une des grandeurs à
•
Résolution spatiale isotropique. Ces scanners (CBCT)
déterminer dans le cadre du contrôle de qualité des installa-
permettent d’obtenir des voxels cubiques contrairement, aux
tions et une des informations dosimétriques à fournir dans
scanners volumiques à acquisition hélicoïdale multicoupes
les comptes rendus d’actes utilisant les rayonnements ioni-
(MSCT) qui présentent une moins bonne résolution (0,5 à
sants [8].
0,6 mm) en longitudinal suivant l’axe z par rapport à la résolution dans le plan transverse (environ 0,3 mm).
Dans un contexte où les doses délivrées au patient en scanographie sont jugées souvent trop élevées du fait du non res-
•
pect des recommandations de la Société Française de
ner dentaire dédié, l’anatomie maxilo-mandibulaire est
Radiologie (SFR) [9] nos résultats constituent une première
explorée à partir des scanners volumiques à acquisition héli-
approche pouvant conduire à la détermination de Niveaux
coïdale équipés d’un logiciel spécifique type « Dentascan ».
de Référence Diagnostiques (NRD) [10] pour la scanogra-
Les doses délivrées sont relativement importantes aussi le
phie volumique dentaire. Ce concept a été introduit pour
gain attendu de l’utilisation d’un appareil dédié est une
renforcer le principe d’optimisation [7, 11-13] comme
réduction non-négligeable des doses délivrées.
Des doses d’irradiation moindre : en l’absence de scan-
l’exige la réglementation dans le domaine des expositions aux rayonnements ionisants à des fins médicales.
T OMOGRAPHIE
M ATÉRIEL
ET
M ÉTHODES
Pour les scanners volumiques dentaires à faisceau conique,
VOLUMIQUE À FAISCEAU
Accuitomo 3D de Morita et Kodak 9500 Cone Beam 3D
CONIQUE
System, nous avons mesuré la dose pour les protocoles cli-
Depuis l’introduction du scanner au milieu des années 1970,
niques habituellement utilisés avec les paramètres techniques
nous avons assisté à une évolution spectaculaire des perfor-
présentés dans le tableau I pour le scanner Accuitomo 3D
mances au cours des 10 dernières années. La dernière évo-
(mode haute résolution) et incluant la réalisation des 2 cli-
lution en date a été l’introduction de nouveaux appareils uti-
chés de centrage (« Scout View ») et dans le tableau II pour
lisant des détecteurs matriciels de grandes dimensions
le scanner Kodak 9500.
permettant l’exploration de tout un volume au cours d’une seule rotation. L’utilisation d’un faisceau d’ouverture conique
L S
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32
(...)
imagerie
Tableau I : Paramètres techniques utilisés pour les différents protocoles cliniques, en mode haute résolution, disponibles sur le scanner volumique dentaire à faisceau conique (CBCT), Accuitomo 3D de Morita .
Tableau II : Paramètres techniques utilisés pour les différents protocoles cliniques disponibles sur le scanner volumique dentaire à faisceau conique (CBCT), Kodak 9500 CB-3D System .
La dosimétrie a été réalisée en utilisant une partie (sections 1 à 9 d’épaisseur unitaire 25 mm) correspondant à la tête d’un fantôme anthropomorphique d’un adulte mâle composé des structures osseuses et de matériaux plastiques équivalent
Photo 1 : Sections 1 à 9 du fantôme RANDO positionné sur le scanner
tissu (Radiation ANalog DOsimetry [RANDO] ; Nuclear
volumique dentaire à faisceau conique.
Associates, Hicksville, NY) (Photo 1).
multi-barrettes, nous nous sommes placés dans des conditions de détermination de l’Indice de Dose Scanographique Volumique, IDSV [7] en positionnant un dosimètre au centre
Nous avons mesuré la dose délivrée à l’aide de dosimètres
de la section et 4 dosimètres, à environ 1 cm sous la surface,
thermoluminescents (DTL) de fluorure de lithium (LiF TLD 700
en postérieur, latéral gauche, antérieur et latéral droit.
de Harshaw) sous forme de dosimètres solides de dimensions 3,2 x 3,2 x 0,9 mm3. Pour chaque protocole, 5 dosimètres DTL ont été positionnés dans la section 7 du fantôme (Photo 2). Afin de pouvoir comparer les mesures à celles habituellement disponibles pour les scanners volumiques
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(...)
R ÉSULTATS Les résultats obtenus sont présentés dans les tableaux III et
imagerie
IV respectivement pour le scanner Accuitomo 3D et pour le scanner Kodak 9500
Photo 2 : Vue de dessus de la section 7 « Mandibule » du fantôme RANDO permettant de visualiser le positionnement des dosimètres thermoluminescents (DTL) utilisés pour mesurer la dose.
Pour le scanner Accuitomo, nous avons complété la dosimétrie en disposant des dosimètres à la surface du fantôme pour déterminer la dose en des points particuliers : •
Commissure gauche de la lèvre pour le protocole
« Mandibule partielle centrée » •
Région sub-mandibulaire droite pour le protocole
Tableau III : Valeurs des doses mesurées pour les différents protocoles du scanner Accuitomo 3D, en mode haute résolution, aux 5 positions choisies à l’intérieur de la section 7 du fantôme Rando et en des points particuliers.
« mandibule centrée » •
Parotide droite pour le protocole « massif facial
complet » •
Oreille droite, cristallin droit et cristallin gauche pour
l’examen de l’oreille droite De même, pour le scanner Kodak 9500, nous avons complété la dosimétrie en mesurant la dose en des points particuliers : •
Parotide gauche, cristallins droit et gauche pour le
champ d’acquisition 20 x 18 à 90 kV •
Commissures droite et gauche de la lèvre pour le champ
d’acquisition 15 x 9 à 90 kV
Tableau IV : Valeurs des doses mesurées pour les différents protocoles du scan-
Les dosimètres ont été étalonnés dans un faisceau de cobalt
ner Kodak 9500 aux 5 positions choisies à l’intérieur de la section 7 du fantôme
(60-Co) de référence et nous avons utilisé un coefficient F de
Rando et en des points particuliers.
1,20 pour tenir compte de l’hypersensibilité de la réponse du fluorure de lithium aux basses énergies du faisceau RX du scanner (environ 60 keV) par rapport à la haute énergie du cobalt (1,25 MeV) F = (Dose cobalt pour la réponse L/Dose RX pour la même réponse L) = 1,20
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(...)
A partir des résultats obtenus et présentés dans les tableaux
D ISCUSSION
III, IV et V, il est possible de calculer les indices de dose sca-
Pour le scanner Accuitomo 3D, la dose délivrée étant stricte-
imagerie
ment proportionnelle à la charge (mAs), il est possible de calculer la dose délivrée, à partir des mesures réalisées pour le mode « haute résolution » avec 185 mAs, pour le mode « faible dose » nécessitant 52,5 mAs et le mode « standard » utilisant 105 mAs (Tableau V). Il est aussi possible d’estimer la dose délivrée par les clichés de centrage utilisant chacun 4 mAs mais avec 80 kV ce qui représente environ 75% de la dose à 90 kV.
Photo 3 : Extrait de la documentation du scanner dentaire Accuitomo de Morita permettant de visualiser le rapprochement du détecteur de l’axe de rotation entre les champs de vue 14 x 10 et 17 x 12
nographique volumique normalisés (nIDSV en mGy/mAs) pour la valeur commune de la haute tension des 2 systèmes de 90 kV. Cette indice qui représente la dose moyenne délivrée dans le volume couvert par l’exploration permet de comparer les débits utilisés pour les 2 scanners étudiés . Comparaison des IDSV normalisés (nIDSV en mGy/mAs) à 90 kV pour les CBCT Accuitomo 3D de Morita et Kodak 9500 CB-3D System : Tableau V : Estimation des doses délivrées (mGy) et du Produit Dose Longueur
• ACCUITOMO 3D :
(mGy.cm) pour les différents modes cliniques disponibles sur le scanner
- Champ de vue 17 x 12 : nIDSV = 0,068 mGy/mAs @
Accuitomo 3D de Morita.
Contrairement aux valeurs affichées au pupitre qui montrent
90 kV
une augmentation de la dose de 17,2 mGy à 18,6 mGy
- Champ de vue 14 x 10 : nIDSV = 0,087 mGy/mAs @
lorsque l’on passe du protocole « Mandibule centrée » avec
90 kV
un champ de vue de 14 x 10 au protocole « Massif facial
• KODAK 9500
complet » avec un champ de vue de 17 x 12, nous avons mesuré une diminution de la dose de 16,1 mGy à 12,6
- Champ de vue 20 x 18 : nIDSV = 0,042 mGy/mAs @
mGy. En se reportant au manuel d’utilisation, nous consta-
90 kV
tons que le mode 17 x 12 est obtenu en rapprochant le
- Champ de vue 15 x 9 : nIDSV = 0,040 mGy/mAs @
détecteur de l’axe de rotation, de 302 mm à 204 mm pour
90 kV
une distance conservée de 540 mm entre la source RX et
Le CBCT Kodak 9500 délivre une dose 1,5 fois moindre que
l’axe de rotation (Photo 3). A partir de ces données tech-
l’Accuitomo 3D pour le grand champ d’acquisition et 2 fois
niques il est possible de calculer la diminution du rapport
moindre pour le petit champ d’acquisition. Il faudrait, à
d’agrandissement géométrique qui passe de 1,56 à 1,38.
partir de ces résultats, compléter l’étude en estimant la qua-
Dans ces conditions, nous devons nous attendre à une dimi-
lité des images produites afin de juger si la qualité des
nution de la dose délivrée proportionnellement au rapport
images est similaire en terme de résolution spatiale (tailles
des agrandissements élevé au carré (1,38/1,56)2 puisque
de pixels différentes entre les 2 systèmes), de détectabilité à
la dose varie comme l’inverse carré des distances soit 0,78.
bas contraste, … ?
L’accord est excellent et correspond bien au rapport des doses mesurées diminuant de 16,1 mGy à 12,6 mGy soit
Ces valeurs de dose mesurées peuvent être comparées à la
un rapport identique de 0,78 entre ces mesures.
dose délivrée lorsqu’un scanner hélicoïdal avec un logiciel
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de reconstruction dentaire (« Dentascan ») est utilisé. Nous
C ONCLUSION
avons relevé des valeurs typiques de 40 mGy pour l’indice
En plein débat sur les doses délivrées par la scanographie,
de dose scanographique volumique (IDSV) et de 430
souvent jugées excessives, l’arrivée sur le marché des scan-
imagerie
mGy.cm pour le produit dose longueur (PDL) sur un scanner
ners volumiques dentaire à faisceau conique (CBCT) doit
Aquilion 64 de Toshiba utilisé dans le service de radiologie
retenir toute notre attention. Nous avons mesuré les doses
Guilloz (Pr A. Blum) au CHU de Nancy.
délivrées pour les différents protocoles cliniques disponibles
Nous constatons que le scanner volumique dentaire à fais-
sur le scanner Accuitomo 3D de Morita et le scanner Kodak
ceau conique Accuitomo 3D de Morita délivre, pour le
9500 CB 3D et constaté que celles-ci sont, pour le mode « haute résolution » le plus irradiant, 3 à 4 fois moins irra-
mode « haute résolution » des doses 3 à 4 fois inférieures
diant que les scanners volumiques multi-coupes (MSCT)
aux doses habituellement délivrées quand l’examen est réa-
habituellement utilisés pour le scanner Accuitomo et presque
lisé sur un scanner hélicoïdal. Ces résultats sont tout à fait
10 fois moindre pour le mode standard disponible sur le
conforme à la littérature [2-4, 12] avec des écarts sur la
scanner Accuitomo et pour le scanner Kodak 9500.
dose efficace rapportés beaucoup plus important. Si la qua-
L’utilisation du mode « standard » pour le scanner
lité diagnostique de l’image est suffisante, l’utilisation du
Accuitomo 3D permet d’obtenir un gain de dose supplé-
mode « standard » permet d’obtenir une réduction de la
mentaire d’un facteur 2.
dose délivrée d’un facteur 2 supplémentaire.
De plus, l’acquisition volumique à partir d’un scanner den-
D’autre part pour le scanner volumique dentaire à faisceau
taire dédié présente un certain nombre d’avantages comme
conique, Kodak 9500, nous montrons que les doses déli-
la résolution isotropique avec des dimensions de voxels infé-
vrées sont presque 10 fois inférieures aux doses habituelle-
rieures (jusqu’à 0,2 mm de côté) à celles du scanner hélicoï-
ment délivrées quand l’examen est réalisé sur un scanner
dal et la possibilité de limiter le champ de vue à la région
hélicoïdal.
explorée ce qui contribue à limiter l’irradiation du patient donc à améliorer la radioprotection de celui-ci. Finalement, ces mesures de dose devraient être complétées par une évaluation de la qualité des images produites par les systèmes étudiés pour préciser si les différences de dose constatées ont un retentissement sur la qualité d’image.
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Références 1. Hirsch E, Wolf U, Heinicke F, Silva MA. Dosimetry of the cone beam computed tomography Veraviewepocs 3D compared with the 3D
imagerie
Accuitomo in different fields of view. Dentomaxillofac Radiol. 2008 Jul; 37(5): 268-73. 2. Loubele M, Bogaerts R, Van Dijck E, Pauwels R, Vanheusden S, Suetens P, Marchal G, Sanderik G, Jacobs R. Comparison between effective radiation dose of CBCT and MSCT scanners for dentomaxillofacial applications. Eur J Radiol. 2009 Sep; 71(3): 461-8. 3. Ludlow JB, Davies-Ludlow LE, Brooks SL, Howerton WB. Dosimetry of 3 CBCT devices for oral and maxillofacial radiology: CB Mercuray, NewTom 3G and i-CAT. Dentomaxillofac Radiol. 2006 Jul; 35(4): 219-26 (Erratum in : Dentomaxillofac Radiol. 2006 Sep; 35(5): 392. 4. Roberts JA, Drage NA, Davies J, Thomas DW. Effective dose from cone beam CT examination in dentistry. Br J Radiol. 2009*; 82(973): 35-40. 5. Suomalainen A, Kiljunen T, Käser Y, Peltola J, Kortesniemi M. Dosimetry and image quality of fourdental cone beam computed tomography scanners compared with multislice computed tomography scanners. Dentomaxillofac Radiol. 2009 Sep; 38(6): 367-78. 6. Xin Liang, Reinhilde Jacobs, Bassam Hassan, Limin Li, Ruben Pauwels, Livia Corpas, Paulo Couto Souza, Wendy Martens, Maryam Shabazian, Arie Alonso, Ivo Lambrichts. A comparative evaluation of maxillofacial radiology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008 Jul; 106(1): 106-14 7. Décision de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé du 22 novembre 2007 fixant les modalités du contrôle de qualité des scanographes. JORF n° 0284 du 7 décembre 2007. 8. Arrêté du 22 septembre 2006 relatif aux informations dosimétriques devant figurer dans un compte rendu d’acte utilisant les rayonnements ionisants. JORF n°226 du 29 septembre 2006. 9. Etard C, Aubert B. Analyse des évaluations de dose utérine réalisées par l’IRSN de 2004 à 2008. Radioprotection 2009, Vol. 44, n°4, pages 479-493. 10. Arrêté du 12 février 2004 relatif aux niveaux de référence diagnostiques (NRD) en radiologie et médecine nucléaire. JORF n°64 du 16 mars 2004. 11. European guidelines on radiation protection in dental radiology. Radiation Protection 136. European Commission – Luxembourg (2004). 12. SEDENTEXCT.project (2008-2011) Radiation Protection; Cone Beam CT for Dental and Maxillofacial Radiology. Provisional Guidelines (v1.1 May 2009). 13. Tomographie volumique en faisceau conique de la face (cone beam). Note de cadrage de la Haute Autorité de Santé. Service évaluation des actes professionnels. Juin 2009. 14. Blum A. Scanner volumique multicoupe : principes, applications et perspectives. ITBM-RBM 2002 ; 23 : 190 – 211. 15. K. C. Tam, S. Samarasekera and F. Sauer, “Exact cone beam CT with a spiral scan,” Phys. Med. Biol. 43 (1998). 16. Katsevich, “Analysis of an exact inversion algorithm for spiral cone-beam CT,” Phys. Med. Biol. 47 (2002). 17. F. Noo, M. Defrise and R. Clackdoyle, “Single-slice rebinning method for helical cone-beam CT,” Phys. Med. Biol. 44 (1999). 18. M. Defrise, F. Noo and H. Kudo, “Rebinning-based algorithms for helical cone-beam CT,” Phys. Med. Biol. 46 (2001). 19. M. Kachelrieb, T. Fuchs, S. Schaller and W. A. Kalender, “Advanced single-slice rebinning for tilted spiral cone-beam CT,” Med. Phys. 28 (6), june 2001. 20. M. Kachelrieb, S. Schaller and W. A. Kalender, “Advanced single-slice rebinning in cone-beam spiral CT,” Med. Phys. 27 (4), April 2002. 21. S. Schaller, K. Stierstorfer, H. Bruder, M. Kachelrieß, and T. Flohr, ‘‘Novel approximate approach for high quality image reconstruction in helical cone-beam CT at arbitrary pitch,’’ Proc. SPIE. 4322, 113–127. 22. K. Stierstorfer, T. Flohr and H. Bruder, “Segmented multiple plane reconstruction : a novel approximate reconstruction scheme for multi-slice spiral CT,” Phys. Med. Biol. 47 (2002). 23. Th. Köhler, R. Proksa, C. Bontus and M. Grass, « Artifact analysis of approximate helical cone-beam CT reconstruction algorithms », Med. Phys. 29 (1) , January 2002. 24. L.A. Feldkamp, L.C. Davis, and J.W. Kress, « Practical cone-beam algorithm, » J. Opt. Soc. Am. A/Vol. 1, No. 6/June 1984.
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Tribune Libre : La réponse Professeur Patrick GOUDOT
REPONSE A LA « TRIBUNE LIBRE » SIGNEE PAR LE Docteur Victor CRINETZ ET DESTINEE AU PRESIDENT DU COLLEGE DES MEDECINS STOMATOLOGISTES ET CHIRURGIENS MAXILLOFACIAUX DE FRANCE, le Docteur Philippe VERMESCH (44 bis Quai de Jemmapes 75010 Paris)
Monsieur le Président, Cher Ami, Je prends connaissance de la «Tribune Libre » signée par Victor CRINETZ et diffusée par l’organe
de
presse
du
CMSCMFF. J’espère que tu accepteras d’y publier ma réponse, comme je l’avais demandé
à
Catherine
AUCLAIR. En te remerciant. Amitiés Professeur Patrick GOUDOT
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actualité pro
REPONSE A LA « TRIBUNE LIBRE » du Docteur Victor CRINETZ intitulée : « L’O.D.M.F. RISQUE DE DISPARAITRE… » Professeur Patrick GOUDOT
C’est en tant que président de la Fédération de
- « ils se délestent actuellement de l’ODMF » : cette affir-
Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale qu’il me paraît
mation n’est pas recevable. En effet, l’accès des étudiants en
nécessaire de répondre à la « Tribune Libre », extrêmement
Médecine ayant passé l’Examen Classant National à une
polémique, signée par le Docteur Victor CRINETZ, diffusée
formation en Orthodontie est une préoccupation que le pré-
par le Collège des Médecins Stomatologistes et Chirurgiens
sident de la Fédération de Stomatologie et Chirurgie
maxillo-faciaux de France. Ce réquisitoire impose les
Maxillo-Faciale, le Président du Collège des enseignants
réponses suivantes :
hospitalo-universitaires et le Président de la SFMDMF portent depuis plusieurs années. Ils seront présents à une réunion sur ce thème prévue avec les deux ministères de la
- « les décideurs chirurgiens maxillo-faciaux » : ce terme se
Santé et l’Enseignement Supérieur le 20 Septembre pro-
veut manifestement polémique et semble remettre en cause
chain.
les élus de notre profession. Je rappelle que la Fédération de Stomatologie rassemble l’intégralité de la profession (les
- « un protocole médico-dentaire créant 5 fois plus d’in-
deux syndicats professionnels, l’Association des Jeunes
ternes dentaires que d’internes médecins » : lorsque l’on
Chirurgiens Maxillo-Faciaux, la Société Française de
compare le nombre d’orthodontistes qui sont actuellement
Stomatologie, la Société Médicale d’O.D.M.F. et le Collège
formés par le biais du CECSMO et le nombre de médecins
des Universitaires). Quand il s’agit de la formation, la
formés par le biais du D.E.S.C. en O.D.M.F., la proportion
Fédération travaille en collaboration étroite avec le prési-
est largement plus défavorable. Ce rapport de 1 à 5 est
dent de la sous-section 55.3 du Collège National
donc une considérable amélioration.
Universitaire
- « la délégation de la future gouvernance de notre forma-
- « Ont sabordé la Stomatologie » : les décideurs n’ont rien
tion initiale et de notre formation permanente aux den-
sabordé du tout. Il apparaît que nous sommes pratiquement
tistes » : il s’agit encore d’une notion fausse, puisque la for-
le dernier pays en Europe à offrir une formation dans une
malité de la formation initiale n’est pas encore déterminée
spécialité appelée « Stomatologie », au sein de laquelle le
et que le corps enseignant médical ne pourra en être exclu.
versant dentaire de la formation apparaît peu clairement
La formation permanente n’a aucun rapport avec la ques-
(comme le prouve la mésaventure d’un de nos confrères sto-
tion.
matologiste français, diplômé en France,
installé en
- « les internes médecins auraient disparu !!! » : je ne sais
Allemagne et qui vient de perdre le droit d’exercer le ver-
pas très bien s’il faut mettre là une foule de points d’excla-
sant dentaire de la profession) . De ce fait, maintenir cette
mation ou de points d’interrogation. Les internes en méde-
appellation reviendrait à nous isoler encore davantage au
cine issus de l’E.C.N. sont de plus en plus nombreux, raison
sein de l’Europe en raison de l’absence d’équivalence de
pour laquelle il nous semble plus que jamais pertinent de
diplôme créant ainsi l’impossibilité pour les uns et les autres
leur proposer une filière en Orthodontie.
de s’installer où bon leur semble
- « toujours refusé des internes, chefs de clinique et profes-
- « sans consultation préalable avec les praticiens de ter-
seurs en O.D.M.F. » : c’est parfaitement méconnaître le
rain ; donc sans légitimité » : la constitution même de la
fonctionnement de nos services hospitaliers en Chirurgie
Fédération répond à cette attaque, qui est elle illégitime.
Maxillo-Faciale. Il y a des internes inscrits au D.E.S.C.
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d’O.D.M.F. En ce qui concerne les chefs de clinique et les
A propos d’une nouvelle polémique !
professeurs, il faut d’abord rappeler que l’O.D.M.F. est un D.E.S.C. de groupe 1, qui n’apparaît pas au sein des sections et sous-sections du C.N.U. Il est donc difficile d’effectuer des nominations d’universitaires dans cette spécialité. - «enseignants de la formation initiale » : il faut rappeler que l’enseignement lors de la formation initiale en O.D.M.F.
Il y avait bien longtemps que nous n’avions connu cela. La Tribune libre écrite par le Dr Crinetz et diffusée par le « Collège » m’oblige à apporter des réponses aux propos provocateurs et en total méconnaissance des faits.
est sous la responsabilité des coordonnateurs inter-régionaux en O.D.M.F., c’est-à-dire en général les professeurs d’université en Chirurgie Maxillo-Faciale et Stomatologie. - « le remplacement scrupuleux de ces praticiens en exer-
En premier lieu les conséquences sur l’ODMF de la création du DESCO sont connues et en cours de résolution comme le mentionne le Président de la Fédération dans sa réponse que nous publions. Deuxièmement l’ensemble des membres de la Fédération a été informé de cette réforme par le Président de notre CNU, par le Président du Collège des enseignants hospitaloUniversitaires relayé par le Président de notre fédération. L’ensemble des membres de cette fédération s’est prononcé en faveur de cette nouvelle formation y compris le Collège Syndical et la Société Médicale d’ODMF qui étaient présents lors de la présentation de la version définitive du DESCO. On ne peut donc pas affirmer que les praticiens de terrain n’étaient pas représentés lors de ces discussions. Troisièmement on ne pas être dedans et dehors selon les circonstances ; le Collège syndical membre de la fédération a été régulièrement informé de cette nouvelle formation et de ces conséquences et il est particulièrement étonnant que certains de ces membres remettent en cause ces décisions ! Il est donc légitime de demander à ce qu’une clarification soit faite. Enfin l’Union s’est toujours préoccupé de la place de l’ODMF au sein de notre spécialité. Ainsi l’année dernière la Société Française de Stomatologie et Chirurgie maxillo faciale a participé très officiellement aux journées de la Fédération Française d’Orthodontie (FFO) où nous avons pendant une journée représenté la Stomatologie à travers 3 thèmes (dents de sagesse, actualités chirurgicales et chirurgie orthognatique). A cette occasion nous avons pu apprécier la place importante qu’occupe la SMODMF au sein du monde orthodontique et le chemin parcouru par son Président, le Docteur Jean-Baptiste Kerbrat, pour représenter la sensibilité médicale de cette discipline.
cice » : il faut rappeler qu’au sein de notre spécialité, 24 % des praticiens sont titulaires d’une qualification ou compétence en Orthopédie Dento-Maxillo-Faciale (Livre Blanc, page 209) et que 31 % font valoir une formation complémentaire dans ce domaine. La formation complémentaire n’est pas ici en cause, qui restera dépendante de notre capacité à pérenniser nos activités de formation permanente. Pour ce qui est de la formation initiale, 1 % seulement d’entre nous peut se prévaloir du D.E.S.C. d’O.D.M.F., pour les autres (23 %), il s’agit d’une qualification en compétence, obtenue auprès du Conseil de l’Ordre, et il n’est à notre connaissance pas question de supprimer les commissions de qualification. Pour le reste, l’O.D.M.F. ne pourrait être la seule spécialité médicale à conserver ses effectifs. - « filière médico-dentaire… équitable… » : il a été fait mention plus haut des proportions de diplômés provenant de Médecine et de Dentaire. La nouvelle proportion des postes d’internes est une amélioration notable.
Je laisse la responsabilité de la pétition à ses auteurs. Il s’agit là d’une action qui est une entorse au mode de fonctionnement de notre spécialité qui, ces dernières années, avait su s’unir sous l’étendard de la Fédération. Quoiqu’il en soit, nos interlocuteurs institutionnels ne manqueront pas de se retourner vers ceux qui sont les représentants élus de l’ensemble de la spécialité.
Professeur Patrick GOUDOT Président de la Fédération de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale
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Dr Francis Dujarric
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REFERENTIELS ACTIVITES-COMPETENCES FORMATION Internat qualifiant en Chirurgie orale
Cette proposition repose sur deux articles : -
L’article L.4141-1 du Code de la santé publique selon lequel:
« La pratique de l’art dentaire comporte la prévention, le diagnostic et le traitement des maladies congénitales ou acquises, réelles ou supposées, de la bouche, des dents, des maxillaires et des tissus attenants, suivant les modalités fixées par le code déontologie de la profession mentionné à l’article L.4127-1 » -
Le document XV/E/8385/10/95-EN Section III, Brussells 6-06-2001 :
« Report and recommandations concerning competencies for two specialist categories: orthodontics and oral surgery » Deux activités ressortent dans le domaine de la chirurgie orale: 1.
La prise en charge les actes chirurgicaux
2.
La prise en charge les maladies et pathologies de la bouche et des maxillaires
Le domaine d’activité de ces futurs spécialistes inclut les actes cités dans le référentiel. Tout spécialiste en chirurgie orale doit pouvoir faire état des compétences approfondies (connaissances et aptitudes cliniques) énumérées ci-dessous. Les mesures d’hygiène et de sécurité (asepsie,…), l’organisation d’un plateau technique spécifique à ces interventions et les items de la formation initiale sont considérés comme étant acquis (législation, gestion des complications, connaissance des guides de bonne pratique …). Au cours des deux premières années d’internat, une formation complémentaire en odontologie sera assurée pour les médecins et une formation complémentaire en médecine sera assurée pour les odontologistes. La terminologie employée correspond au vocabulaire proposé par la DGS pour décrire les savoir-faire. Les compétences déclinées pour les avulsions sont valables pour les autres items Ce diplôme de Chirurgie Orale se substitue à la fois : -
au DES de Chirurgie Buccale (DESCB)
-
au DES de Stomatologie
voir tableaux ci-après
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Confirmation à propos du C2 Dr Philippe CHAZELLE Le nouveau décret sur le C2 est paru ; il confirme notre position déjà exprimée dans les précédentes « Lettre de la Stomatologie », et notre statut de chirurgien a été clairement affirmé par les tutelles pour 80% des stomatos lors des élections aux URPS où ils ont étés classés dans le deuxième collège, les autres se retrouvant dans le troisième collège à la suite d’une manière de calculer parfaitement arbitraire. Rappel des conditions d’usage : C2 consultant : Il se fait sur adressage par un dentiste ou un médecin traitant, ou un correspondant pour les – de 16 ans (par courrier ou appel téléphonique). Il s’agit d’une demande ponctuelle d’un avis d’expert. -
Il existe une possibilité d’associer un acte technique d’aide au diagnostic, suivant ce C2.
Il ne faut pas faire de CS ou C2 dans les 6 mois précédents ou suivants, sauf nouvel adressage pour problème particulier, autre sujet. (cette situation doit rester exceptionnelle) -
Il ne faut pas réaliser un suivi du patient.
-
Le C2 ne rentre pas dans le cadre de soins protocolisés.
-
Il ne faut pas faire de prescription, sauf première prescription le temps de revoir le médecin traitant.
Un courrier au médecin traitant ou au dentiste est obligatoire faisant référence à l’adressage, ou au correspondant pour les – de 16 ans. C2 du chirurgien : ( extrait du J.O ) « Les chirurgiens agissant à titre de consultants, à la demande du médecin traitant ou d’un médecin correspondant du médecin traitant, peuvent coter C2, y compris quand ils pratiquent eux-mêmes l’intervention, sous condition de l’envoi d’un compte rendu écrit au médecin traitant et, le cas échéant, également au spécialiste correspondant. Cette cotation C2 s’applique aussi lorsque l’intervention chirurgicale est pratiquée en urgence et entraine l’hospitalisation du malade. » Une cotation CS est possible en post-opératoire, en respectant le délai de 15 jours de la NGAP, hors complications secondaires. La discussion possible entre acte chirurgical ou acte dentaire pour de la cotation en KC incite à être prudent et à réserver le C2 du chirurgien pour des actes qui seront réalisés en Etablissement de Santé.
De nombreuses associations régionales de stomatologistes et de chirurgiens maxillo faciaux organisent régulièrement des journées de formation post universitaires destinées à leurs participants régionaux; mais des confrères d’autres régions pourraient être intéressés par ces formations. C’est pourquoi la lettre de stomatologie propose aux responsables de ces formations de les annoncer suffisamment à l’avance et gracieusement dans notre journal. N’hésitez pas à nous envoyer ces informations.
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nouveautés IDS
IDS - Cologne sélection de nouveautés présentées à l’IDS 2011
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PRÉPARATION VIRTUELLE POUR UN TRAITE -
MENT OPTIMAL : LES NOUVEAUTÉS DE EN RADIOLOGIE
dentiste de mieux préparer son traitement et rend ce dernier compréhen-
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sible pour le patient. En outre, celui-ci aura plus de facilités à visualiser
3D
son propre visage que le cliché radiologique de son crâne. Une planification virtuelle précise représente également la base pour une intervention endodontique sûre et couronnée de succès. C’est pourquoi
GALILEOS, avec scanner facial intégré, permet d’avancer en direction de
Sirona va équiper son nouvel appareil radiologique combiné ORTHO-
la concrétisation du concept du patient virtuel. L’appareil combiné
PHOS XG 3D d’un programme supplémentaire spécialement destiné à
ORTHOPHOS XG 3D va être complété par un nouveau programme spé-
l endodontie. Avec un volume collimaté et une résolution d’image élevée,
cial pour l’endodontie.
le programme 3D satisfait de manière optimale aux exigences du traiteMalgré les progrès fulgurants de la numérisation en médecine dentaire, le
ment des racines. L’appareil hybride développé pour les cabinets sur la
patient devra continuer de s’assoir réellement dans le fauteuil du cabinet
base de l’ORTHOPHOS XG Plus, un instrument qui a fait ses preuves, a
pour les interventions, car aucun Avatar ne pourra le faire pour lui.
été mis sur le marché par Sirona fin 2010. Il réunit les avantages de
Néanmoins, le concept du patient virtuel se rapproche. La représentation
l’imagerie en deux et trois dimensions de manière particulièrement effi-
numérique des structures du patient sur l’ordinateur du dentiste peut
cace: des programmes complets de panorama et de radiologie à distance
rendre de fiers services à ce dernier lors des conseils au patient et de la
minimisent l’irradiation du patient, la nouvelle fonction 3D augmente la
planification précise de l’intervention. De plus, grâce à l’image, il est plus
sécurité du diagnostic et offre à l’utilisateur, en association avec le CEREC,
facile pour le patient de comprendre le traitement. Le principe est basé sur
de nouvelles possibilités dans le domaine de l’implantologie.
les clichés volumiques numérisés des systèmes radiologiques en 3D GALI-
«Plus l’intervention dentaire est complexe, plus une communication effi-
LEOS et ORTHOPHOS XG 3D.
cace avec le patient est importante», déclare Wilhelm Schneider, directeur
Sirona fait un pas de plus en direction du patient virtuel avec l’Integrated
marketing des systèmes d’imagerie chez Sirona. «La représentation tridi-
Face Scanning (IFS). L’intégration du scanner 3D dans GALILEOS permet
mensionnelle rend les suggestions thérapeutiques plus compréhensibles et
de prendre simultanément des clichés radiologiques et de la surface.
augmente ainsi l’acceptation par le patient, ce qui est la base de la réus-
Ainsi, les données DVT et IFS peuvent être superposées de manière plus
site du traitement. C’est pourquoi nous poursuivons en permanence le
précise. Le résultat est une représentation fidèle des structures anato-
développement de nos systèmes de radiologie jusqu’à la concrétisation du
miques du visage, des dents et des os. Cette image virtuelle permet au
concept du patient virtuel».
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P LANMECA P RO M AX 3D P RO FACE : PHOTOGRAPHIE ET RADIOGRAPHIE 3D EN UN SIMPLE BALAYAGE Planmeca ProMax 3D ProFace est un appareil d’imagerie par CBVT (tomographie volumétrique à faisceau conique) unique doté d’un système de balayage du visage 3D intégré. Conçu pour répondre aux besoins diagnostics les plus diversifiés des professionnels des soins dentaires et des spécialistes en chirurgie maxillofaciale d’aujourd’hui, Planmeca ProMax 3D ProFace permet d’acquérir une photographie en 3D de la région faciale au cours d’une procédure n’impliquant aucune irradiation ; en outre, le praticien ou le dentiste peut planifier les interventions chirurgicales et documenter les images de suivi. Un seul balayage génère à la fois une photographie en 3D et un volume CBVT. La photographie en 3D peut également être acquise à l’aide d’une procédure non irradiante : les faisceaux lasers balaient la géométrie faciale et les caméras numériques saisissent la texture des couleurs du visage. Des chirurgies maxillo-faciales plus sûres et plus rapides La photographie en 3D permet d’observer les tissus mous par rapport à la denture et aux os du visage ; elle constitue également un outil de suivi postopératoire efficace pour la chirurgie maxillo-faciale. Étant donné que Planmeca ProMax 3D ProFace acquiert à la fois une image par CBVT et une photographie en 3D en un seul balayage, la position du patient, l’expression du visage et la position des muscles sont identiques et donc parfaitement compatibles d’une image à une autre. Une planification préopératoire consciencieuse au cours de laquelle le praticien étudie en détail l’anatomie du visage du patient à l’aide du logiciel Planmeca Romexis augmente la précision de l’intervention chirurgicale et optimise les résultats esthétiques.
reconnu pour son efficacité par les SAMU Offre exceptionnelle
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I-M AX T OUCH 3D Une nouvelle dimension pour votre panoramique L’acquisition de l’intégralité de la dentition en un seul volume 3D (9 x 8 cm) pour un champ d’examen étendu représente l’évolution naturelle de la panoramique I-Max Touch. L’ I-Max Touch 3D, dernier né de la gamme des solutions d’imagerie numérique d’Owandy est évolutif, simple et rapide. A toute I-Max Touch peut être ajouté le module 3D qui permet l’acquisition de la dentition complète en 3 dimensions. Enfin, l’I-Max Touch 3D est le seul panoramique 3D intégré et compatible JULIE. • 3 modes d’acquisitions réunis dans un appareil universel, une solution naturellement simple Avec l’unité panoramique I-Max Touch 3D, profitez d’une solution évolutive, économique à haute qualité d’image. Elle offre la possibilité de réaliser des examens 3D (FOV : 9 x8cm) mais également d’acquérir de vrais clichés panoramiques et céphalométriques (option) sans reconstruction à partir du volume 3D. • Capteur haute définition CBCT Contrastée et en haute définition, l’image générée par le capteur Flat Panel permet au praticien de réaliser un diagnostic très précis en quelques secondes. • Volume 3D universel L’intégralité de la dentition est acquise en un seul volume 3D (9 x 8 cm) pour un champ d’examen étendu, idéal pour la simulation de l’implantologie. • Programmes 2D D’une utilisation simple et intuitive, l’écran tactile rend les 16 programmes tous accessibles, sans changer la position du patient. La version panoramique peut également stocker des images directement sur clé USB et sans connexion à un PC et peut être rapidement upgradée en 3D Cone Beam. • Ceph ready L’I-Max Touch produit des clichés céphalométriques d’une très grande qualité (CCD Haute Définition), avec une réduction massive de la dose de rayons X.
Z OOM
SUR LE LOGICIEL
L’I-Max Touch 3D est fourni avec un logiciel d’imagerie spécialisé comprenant toutes les fonctions de base pour le traitement des volumes 3D et les coupes (par exemple la simulation d’implant, le tracé du canal mandibulaire, les mesures…). Le logiciel permet à l’utilisateur d’exporter les volumes dans des formats de fichiers compatibles avec la plupart des logiciels d’implantologie tels que Simplant. Le module imagerie est 100% compatible et intégré à votre logiciel JULIE. Caractéristiques techniques : Rotation 3D : 200° (180° ATM) • Temps rotation : 20 s • Temps d’exposition : 8 s (générateur mode pulsé) • Capteur numérique : Dalle silicium amorphe • Superficie : 130 x 130 mm, 512 x 512 pixels • Volume acquis : 90 x 80 mm (FOV) Pour de plus amples informations, visitez notre site : www. Owandy.com
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actualité pro
Diplôme d’Université de Techniques d’Injection et de Comblement en dermatologie, chirurgie plastique et maxillo-faciale Les techniques d’injection et de comblement notamment de toxine botulique et d’acide hyaluronique sont de plus en plus utilisées mais paradoxalement peu ou pas enseignées au cours des études initiales. Le diplôme Universitaire de Techniques d’Injection et de Comblement en Dermatologie, Chirurgie Plastique et Maxillo-Faciale, vise à donner une formation sur l’indication, la réalisation technique et la prévention des complications concernant les techniques de comblement et d’injection utilisées notamment en chirurgie plastique, en chirurgie maxillo-faciale et en dermatologie. A l’issue de cet enseignement, l’étudiant devra : - connaître les indications et les contre indications de ces techniques - savoir réaliser les gestes techniques - connaître et traiter les complications possibles - connaître l’environnement réglementaire Les enseignements se font sous la forme de 6 journées entières à la Faculté de Médecine de Créteil : premier lundi de chaque mois de janvier à juin : 3 janvier, 7 février, 7 mars, 4 avril, 2 mai, 6 juin de 8h à 18h. et travaux pratiques en soirée. Les inscriptions se font auprès du Pr Meningaud (hôpital Henri Mondor, Université Paris 12) : Adresser un mini-cv (une page) et une lettre de motivation (1 demi-page) par e-mail à meningaud@me.com Plus d’information sur : www.dutic.info
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