Ls51

L A L ETTRE

DE LA

S TOMATOLOGIE

par l’Union des Médecins spécialistes en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale

LS Implantologie

Numéro

51

septembre 2011

prothèse clipsée greffe osseuse

Kaelux

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Implants

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Le paiement à la performance une opportunité pour notre profession ?

Dans le cadre conventionnel, un mécanisme de paiement à la

importants, les variations de pratique entre les différents méde-

performance a été mis en place pour les médecins généralistes

cins, toutes les enquêtes montrent que ces variations peuvent

et doit être étendu, progressivement, à l’ensemble des médecins

être parfois liées à la patientèle du médecin, mais dans d’autres

spécialistes en commençant, en priorité, par 4 spécialités : la

cas il faut reconnaitre que certaines pratiques médicales restent

cardiologie, l’endocrinologie, l’hépato-gastroentérologie et la

basées sur des choix personnels du praticien qui s’éloignent des

pédiatrie.

recommandations des pratiques professionnelles établies par nos sociétés savantes et la HAS.

Contrairement à la médecine générale, la Caisse d’Assurance Maladie n’a élaboré aucun projet et c’est donc tout l’intérêt

C’est donc l’homogénéisation et l’amélioration globale qui sont

pour la profession d’engager des travaux dans ce domaine.

prévues dans ces contrats, de ses possibilités de répondre d’une manière plus ou moins stricte aux recommandations qui lui sont

Du point de vue méthodologique, il s’agit de mettre en place

prodiguées. Si le paiement à l’acte reste le pivot de la médecine

des indicateurs permettant d’évaluer la qualité médicale de nos

libérale, la forfaitisation est une évolution complémentaire

actes. Rappelons que, par devoir déontologique, tous nos actes

logique dans le cadre d’une médecine plus collective et de pra-

sont forcément faits dans les meilleures conditions de qualité

tiques médicales qui doivent être justifiées face aux recomman-

pour les patients ; c’est pour cela que le terme de performance

dations élaborées par la profession.

a été utilisé.

Le paiement à la performance est donc une opportunité pour Nous pensons que notre Conseil National Professionnel

impliquer notre Conseil National Professionnel dans le choix

(Fédération) doit s’impliquer dans cette démarche car elle cor-

d’indicateurs pertinents et choisis par la profession pour éviter

respondra, à terme, à des exigences impliquant l’ensemble de

que seuls les critères d’efficience intéressant l’Assurance

la profession, que nous exercions dans des structures libérales

Maladie constituent l’essentiel de ces contrats.

ou hospitalières publiques. L’aide de la Haute Autorité de Santé est également importante, elle retrouve tout son rôle en tant que

N’attendons pas que d’autres s’emparent des ces indicateurs et

structure chargée d’apports méthodologiques et scientifiques et

nous les imposent !

permet d’éviter, que sous prétexte d’efficience, les intérêts

Au travail donc.

Dr F. Dujarric

médicaux des patients soient remis en cause. Autres éléments

La Lettre de la Stomatologie par l’Union des Médecins Spécialistes en Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale 79, rue de Tocqueville 75017 PARIS Tél. 01 44 29 01 23- Fax 01 40 54 00 66 Directeur de la Publication Dr C. ROUILLON Rédacteur en Chef Dr F. DUJARRIC

4

La prothèse provisoire « clipsée » pré-implantaire

14

Apports de la Microscopie Electronique à

4

Balayage pour la Matrice Plasmatique

Comité de Rédaction Dr F. BILLOT-CHERET, Dr A.V. MONS-LAMY Dr S. OSTERMEYER, Dr J.B. KERBRAT Dr P. OTTAVI

Minéralisée

Imprimé en France ISSN 1296-6339

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Informations syndicales

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ADHEREZ !

14 31

Votre agenda

Informations syndicales 3

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implantologie

Implantologie : La prothèse provisoire « clipsée » pré-implantaire

Docteur Christian VALLE Diplômé de la faculté de chirurgie dentaire de Strasbourg Certificat d’étude spéciale de biologie buccale Certificat d’étude spéciale de parodontologie

1.

Le remplacement d’une racine par un implant fait désormais partie

HÉMOSTASE ET PROTECTION DE LA PLAIE D ’ EXTRACTION

des données avérées de la science.

De nouvelles procédures permettent de conserver les rebords alvéolaires lors des extractions.

La compression de la plaie peut s’avérer très utile pour favoriser l’hémostase

Pour utiliser au mieux les mécanismes biologiques de reconstruction

Un gel cicatrisant et antiseptique est maintenu sur la plaie.

osseuse et gingivale nous pouvons proposer à nos patients une

La protection du caillot de la plaie permet une meilleure cicatrisa-

prothèse clipsée qui aura plusieurs fonctions :

tion.

• Hémostase et protection • Maintient du volume osseux • Maintient d’espace • Protection du greffon ou de l’implant • Mise en charge à la carte • Guide radiographique • Guide chirurgical • Remplacement prothétique immédiat • Couronne provisoire

Fig 1 Protection et hémostase de la plaie

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(...)

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implantologie Fig 2

Fig 5a extractions multiples

Fig 3 beau caillot à 8 jours

Fig 5b maintien de crête par prothèse immédiate

Nous constatons que le curetage à la fraise des plaies d’extraction

On sait qu’après une extraction l’os alvéolaire va se résorber spon-

associé à cette protection procure aux patients un meilleur confort

tanément.

et entraînent moins de douleur. Ceci grâce à une plaie propre et un

On sait aussi que l’os pour se maintenir à besoin d’être stimulé. Un

bon caillot bien protégé.

des éléments de la prévention de l’ostéoporose est l’effort physique.

La stimulation se fait par l’intérieur de l’alvéole des dents naturelles normales.

La stimulation peut aussi se faire par l’extérieur de l’alvéole de la même façon qu’une prothèse adjointe totale immédiate remodèle et conserve une crête, au moins dans un premier temps avant de provoquer sur le long terme une résorption.

De la même façon le maintient du capital osseux alvéolaire est obtenu par la stimulation mécanique intermittente modérée englobant toute la crête.

Fig 4 curetage à la fraise

2. MAINTIEN

DU VOLUME OSSEUX

Fig 6

Fig 7

Fig 8

Fig 9

On ne raisonne plus comme avant les implants en matière d’extrac-

Avec et sans clips chez la même personne.

tion, ce maintient est important dans la perspective du remplace-

Sur cette photo au maxillaire après 4 mois guérison il y a un bon

ment de la racine par un implant.

maintient du volume osseux grâce au port régulier d’une prothèse

Il est connu que la prothèse immédiate permet, après extraction

clipsée, tandis qu’à la mandibule plusieurs années après l’extrac-

multiple, de conserver et de modeler de belles crêtes osseuses.

tion et sans stimulation la résorption est très importante.

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(...)

implantologie Fig 10 comparaison avec et sans clips

Fig 13 excroissance osseuse

l’ouverture d’un lambeau pour placer un implant a montré qu’il y a

EXEMPLE

bel et bien une petite excroissance osseuse. Alors que la guérison

DE STIMULATION DE CROISSANCE OSSEUSE PAR LES

normale eut au mieux été de pic à pic, dans ce cas le niveau du

PONTIQUES OU INTERS DE BRIDGE

diverticule se situe au dessus !!!

On constate parfois des régénérations osseuses sous et de part et d’autre de pontiques lorsqu’ils sont placés en pression sur la gen-

L’EFFET

cive. Ce qui montre que la pression sur l’os peut provoquer un

TIF DE L’ABSENCE DE CURETAGE.

POSITIF DU BON CURETAGE COMPARÉ À L’EFFET NÉGA-

remodelage positif.

Fig 12 stimulation par le pontique

On peut penser qu’il ne s’agit que d’un artefact radiologique mais

Fig 14 et Fig 15

Fig 11 copie d’une publication sur les matériaux de comblement Les matériaux de comblement (xénogreffes allogreffes) possèdent leurs indications mais se transforment plus lentement en os en laissant longtemps des résidus.

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(...)

3. M AINTIEN NISTES .

implantologie

Ce cas (Fig 14 et 15) est intéressant car il permet de comparer sur une même personne l’effet des deux techniques.

- à droite il y a eu un bon curetage et une protection stimulation

D ’ ESPACE ET DES ANTAGO -

En quelques mois les dents adjacentes risquent de se verser et

par prothèse clipsée : résultat une bonne guérison osseuse de pic

l’antagoniste d’égresser.

à pic ; Fig 15 Fig 16

Voici un exemple où cette fonction a manqué nécessitant le recours

- à gauche pour des raisons indépendantes de ma volonté 46

à l’orthodontie.

l’extraction a été réalisée sans curetage et sans prothèse clipsée.

Ce qui a entrainé une évolution du kyste et une perte osseuse importante !!!

Fig 16 au moment du curetage

Fig 17 à un an après curetage et port de clips

Fig 18

Fig 19 sans curetage et sans clips

Fig 21

Alors que le pronostic initial aurait pu laisser présager du contraire.

AUTRES

Fig 22

P ROTECTION DU GREFFON OU DE L’ IMPLANT : en cas de nécessité ou de greffe. C’est une ...

EXEMPLES DE BON MAINTIENT DU VOLUME OSSEUX

PAR CE PROCÉDÉ SANS GREFFE OSSEUSE

:

4. M ISE

EN CHARGE À LA CARTE

Après la pose de l’implant la prothèse évidée peut resservir de

Fig 20 crête à 3 mois

provisoire pour attendre le moment propice pour la mise en charge. C’est le cas si l’os est peu dense en dessous de 20 N de torque réverse constaté lors de la pose de l’implant Un rebasage en silicone plus souple permet une mise en charge adaptée.

Le trou percé précédemment fait office de rétention mécanique.

Fig 21 résultat après pose de l’implant

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Fig 23 N°51 - septembre 11

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(...)

implantologie

5. G UIDE

RADIOGRAPHIQUE

Un guide radiologique est obtenu en réalisant un trou préfigurant l’axe souhaité qui sera bouché avec du composite ou du ciment radio opaque. L’acétal n’est pas radio-opaque.

Fig 28 flap-less à travers le clips Fig 24

7.

R EMPLACEMENT

PROTHÉTIQUE

IMMÉDIAT

Fig 25

Fig 26

L’axe de forage a pu être corrigé grâce à cette vérification simple.

6. G UIDE

CHIRURGICAL

Un guide chirurgical peut être obtenu en réalisant un trou dans la

Fig 29. 36 remplacée par clips

prothèse. L’axe est contrôlé par un examen radiographique.

Une des réticences des patients quand on leur propose à d‘extraire une dent et de la remplacer par un implant est le fait de se retrouver édenté. « On m’a dit que je devais rester sans dent pendant plusieurs mois ou porter une prothèse avec des crochets » Cette solution permet si on a anticipé l’intervention de remplacer des dents facilement et de façon relativement discrète.

Le confort du patient est optimisé tant du point de vue fonctionnel qu’esthétique.

- L’extraction réimplantation mise en charge immédiate possède ses indications mais ce sujet n’est pas abordé ici.

- Les attelles collés ne permettent pas la stimulation mécanique et sont de réalisation plus complexe et plus longue.

Le fait d’enlever le clips pour le nettoyer est très bien accepté par les patients, surtout en sachant que ce n’est que pour quelques

Fig 27

semaines.

8.

COURONNE PROVISOIRE

... en la rebasant elle devient une excellente couronne provisoire : on coupe les ailettes au moment choisi.

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(...)

implantologie

En cas d’extraction ré-implantation immédiate le clips permet de choisir le degré de mise en charge.

Fig 30 Extraction

Fig 31 curetage à la fraise Fig 35 mise en charge progressive

Fig 32 Réimplantation Fig 36 le clips sans ailettes devient une provisoire

Fig 33 protection de l’implant Fig 37 résultat prothétique

A aucun moment le patiente n’a eu de trou dans son sourire et le résultat est obtenu simplement sans avoir à recoller et décoller de prothèse

9. P ÉRENNITÉ

DE LA PROTHÈSE

Nous employons cette technique depuis 15 ans avec beaucoup de satisfaction tant pour le patient que pour le praticien.

De l’avis de nos patients le service rendu est très bon pour un coût

Fig 33 protection de l’implant

raisonnable.

L’acétal et la Flexite sont des produits qui permettent une tenue dans le temps excellente, bien assez pour les 2 à 6 mois généralement préconisés.

Pour resserrer les crochets il faut les réchauffer avec précaution et les pincer.

Les retouches et rebasages se font à la résine mais l’adhérence ne s’obtient que par rétention mécanique.

Une de nos patientes porte ce provisoire depuis 6 ans sans perte Fig 34 Rebasage

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de tenue.

10

(...)

implantologie

Le comportement dans le temps de l’acétal se révèle excellent.

Fig 38 Clips en place sur 36 depuis 6 ans

Fig 41 réalisation du clips

Fig 39

Fig 42 curetage puis boue d’os

S ÉCURITÉ

D ’ UN SECTORIEL

On peut reprocher à ce genre de prothèse le fait qu’il s’agit d’une prothèse sectorielle.

Qui n’a jamais eu de descellement d’un bridge provisoire…, or le risque de déglutition ou d’inhalation n’est pas supérieur avec la prothèse partielle clipsée. Le volume est équivalent. Et les arrêtes ne sont pas blessantes si on les arrondi.

Sur les centaines de réalisation les patients ne m’ont pas signalés fig 43 pose du clips

de risque de déglutition. On peut même mastiquer du chewinggum.

- Le dentiste comble la dent à extraire dans l’empreinte ou bien le

PROTOCOLE DE REALISATION

sée en acétal selon le modèle décrit plus loin.

Le remplacement d’une dent, par un implant ayant été étant décidé

- La prothèse clipsée est essayée et ajustée

avec le patient :

- Un curetage soigneux à la fraise boule est réalisé pour éliminer

- Une empreinte est réalisée le jour même avec son antagoniste.

les tissus de granulation.

prothésiste arase la dent sur le modèle et réalise la prothèse clip- on réalise l’extraction.

- la plaie étant vérifiée on repasse la fraise pour faire un mélange sang copeau d’os - Le clips est mis en place - les recommandations sont données au patient

LES

RECOMMANDATIONS D’USAGE SONT CELLES DE LA

PAP :

- porter la prothèse en permanence.

- une gêne au début est normale on s’habitue avec le temps.

- Si il y a irritation ou blessure, ne pas insister mais passer au cabinet pour un réglage en portant la prothèse 1 heure avant le RDV.

Fig 40 racine fêlée à extraire

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- Les petites sensibilités peuvent être soignées avec le gel qui vous 11

(...)

implantologie

a été prescrit (parodium pansoral elugel…)

- Cette prothèse est une solution de remplacement transitoire en vue de la réalisation de la solution plus durable (bridge prothèse adjointe en option cité pour info) qu’est l’implant.

- La réévaluation des conditions de la pose de l’implant sera faite dans (2à 6)…. Mois.

- Enlever la prothèse après chaque repas, la nettoyer en la brossant soigneusement avec du dentifrice et la remettre a sa place.

- Si la tenue vous semble insuffisante ne mangez plus avec et prenez un rendez-vous pour la faire resserrer.

L ES

CARACTÉRISTIQUES POUR UN BON RÉSULTAT

À

RESPECTER Fig 46 caillot protégé et remodelé

1. Investir les contres-dépouilles inter-proximales pour obtenir le

Le coût est minime. Un devis est établi pour cet acte.

clipsage

Le praticien et le patient peuvent choisir le moment opportun pour

2. Recouvrir toute les faces vestibulaires

la suite implantaire en gardant une situation confortable et sécuri-

3. Envelopper la crête et évaluer sa guérison idéale à la façon

sante.

d’une prothèse complète immédiate.

Nous avons un taux d’acceptation proche du 100% tant les avan-

4. Une partie palatine ou linguale plus large va permettre la stabi-

tages sont nombreux.

lisation latérale.

5. Le resserrage des crochets se fait par chauffage chalumeau

En conclusion avec un peu d’habitude cette technique complète

(prudemment) et pression digitale.

avantageusement la gamme thérapeutique de l’omnipraticien sur-

6. Un rebasage peut s’avérer nécessaire pour garder le contact

tout dans l’optique implantaire.

avec la crête. Il se fait à la résine ou au silicone.

7. Il n’y a pas de rétention entre l’acétal silicone. Mieux vaut

Les réalisations prothétique sont faites

compter sur une rétention mécanique : le trou préfigurant la posi-

par le laboratoire Dent’art (Strasbourg). www.labo-dentart.fr

tion des implants est parfait pour cela.

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8. Pour les édentations postérieures une conception avec fausse gencive type Flexite doit être adoptée.

Fig 44

Fig 45

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implantologie

Apports de la Microscopie Electronique à Balayage pour la Matrice Plasmatique Minéralisée Dr L. MAZZONI, Dr J. PERISSE Service de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale du Pr BOUTAULT, Hôpital Purpan, TOULOUSE

Résumé :

Cette MPM s’inscrit dans une démarche à la fois d’organisation

Dans ce mémoire, l’ultrastructure de la Matrice

avec les biomatériaux tels que le Bio-Oss? et chirurgicale en créant

Plasmatique Minéralisée est, pour la première fois,

un composé, facilitant son utilisation et sécurisant son adaptation in

étudiée en Microscopie Electronique à Balayage.

vivo (4)

Nouveauté dans sa mise en œuvre, sa morphologie et

C’est au niveau cellulaire et donc microscopique que se situent ses

surtout son caractère homogène précieux à plusieurs

actions. Son aspect histologique étant déjà, du moins en partie,

points de vue, cette matrice débute son ascension

étudié (4), sa structure et son architecture en Microscopie

dans la littérature mais tend à être connue et recon-

Electronique à Balayage (MEB) méritent d’être décrites.

nue. Ses caractéristiques microscopiques et cellulaires

1. L E P LATELET R ICH F IBRIN (PRF)

sont ainsi dévoilées jusqu’à un grossissement de 2200 et révèlent sa supériorité architecturale et donc technique à ce qui est l’actuelle référence dans la

Dans la régénération osseuse, le PRF est depuis quelques années

régénération osseuse et tissulaire, le PRF.

une référence, qu’il soit mis en place seul ou associé à de l’os. Son intérêt réside notamment dans la chirurgie préimplantaire et la ges-

I NTRODUCTION

tion des tissus durs et des tissus mous lors de la mise en place d’implants.

Dans l’évolution de la régénération osseuse en chirurgie implan-

Pour obtenir le PRF, un échantillon de sang veineux du patient est

taire, après l’ère du Platelet Rich Plasma (PRP) puis du Platelet Rich

prélevé dans plusieurs tubes de 10 ml puis ceux-ci sont centrifugés

Fibrin (PRF), nous en venons à celle de la Matrice Plasmatique

à 2700 tours/minute pendant 15 minutes. Cette centrifugation

Minéralisée ou MPM.

entraîne la formation d’un culot de globules rouges, au-dessus

L S

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(...)

implantologie

duquel surnage le plasma contenant les plaquettes, la fibrine et les

trisation des tissus mous et de consolidation osseuse.

leucocytes (figure 1). Les globules blancs et les plaquettes se placent

En MEB, son ultrastructure présente un réseau de fibrine dense avec

entre le culot et le surnageant. Au-dessus du culot globulaire se

une faible quantité de corps, hématies, leucocytes et plaquettes,

trouve le plasma riche en plaquettes et la partie supérieure contient

piégés à l’intérieur (figure 7). Les agrégats plaquettaires sont

le plasma acellulaire.

fusionnés avec la matrice de fibrine dense et mature (figure 8). Une section transversale de la surface d’une membrane de PRF montre que la fibrine est organisée en de très épais faisceaux parallèles (figure 9) (1)

Figure 2 : coagulum(7)

Figure 1 : Tube de sang veineux après centrifugation (1)

Figure 3 : caillot plaquettaire(6) Figure 7 : réseau de fibrine (MEB x2000)

Figure 5 : mélange de concentré plaquettaire et d’os autogène (7)

Figure 8 : agrégats plaquettaires (MEB x1500) Figure 4 : membrane de PRF (1) Figure 6 : mélange de concentré plaquettaire et de Bio-Oss (5)

Immédiatement après la fin de la centrifugation, le coagulum (figure 2) est extrait en le séparant des globules rouges. Le concentré plaquettaire (figure 3) est soit transformé en une fine membrane par légère pression entre deux compresses (figure 4), soit sectionné en morceaux et mélangé à une greffe osseuse autogène (figure 5) ou à un matériau de substitution osseuse (figure 6).

Grâce à la fibrine, aux plaquettes, leucocytes et cytokines que contient le PRF, la néoangiogenèse, l’activation et la différenciation

Figure 9 : faisceaux de fibrine épais et parallèles (MEB x750)

cellulaire sont possibles. Ce caillot a donc un rôle à la fois de cica-

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(...)

implantologie

Lors de son utilisation sous forme de membrane, sans matériau de greffe, le PRF est indiqué : - dans le comblement sinusien pour obstruer une perforation de la membrane sinusienne ou fermer la fenêtre sinusienne - lors de la pose d’implant pour augmenter le volume des tissus mous péri-implantaires ou accélérer leur cicatrisation - dans les régénérations osseuses guidées.

Lors d’un mélange avec une greffe autogène ou un matériau de substitution osseux, ses indications sont : Figure 10 : monocytes

- le comblement de sinus - la greffe d’apposition avant pose d’implant ou après fenestration des corticales pendant la pose

Le mélange activé guide la synthèse de la matrice, avec formation

- le comblement de déficit osseux en implantologie post-extrac-

d’une liaison intercristalline et d’un produit homogène.

tionnelle

Les deux étapes, cellulaire et vasculaire, du processus de l’inflam-

- le comblement des ostéotomies après expansion osseuse

mation sont ainsi réalisées, de manière partielle, avant d’insérer le

- la distraction osseuse alvéolaire.

greffon.

Au niveau technique, la MPM présente des avantages certains pen-

Dans le cas d’un mélange avec un matériau de substitut osseux, le

dant le geste chirurgical. Aussitôt mise en œuvre, elle est modulable

PRF n’est pas miscible de façon uniforme avec les cristaux de sub-

selon la forme et le volume du site de greffe : cette matrice peut être

stituts osseux, le composé obtenu est donc hétérogène.

moulée selon la figure désirée, découpée, empilée ou aplatie sous

L’obtention d’un composé homogène, ainsi plus facilement mou-

forme de disque. Un séchage à la compresse permet sa conforma-

lable et manipulable, est beaucoup plus intéressante d’un point de

tion directement sur le site opératoire. L’ensemble une fois rigidifié,

vue technique et cicatriciel, d’où la création d’une Matrice

le relief est conservé.

Plasmatique Minéralisée (MPM).

Pendant son prélèvement, sa cohésion est maintenue et facilite le geste opératoire.

2.

LA M ATRICE M INÉRALISÉE (MPM)

P LASMATIQUE

Pour son positionnement, le monobloc affine le geste. Dans le cas d’un comblement de sinus avec perforation de la membrane de Schneider, le risque de fuite de particules en intra-sinusien est évité.

C’est à partir d’un prélèvement de sang veineux du patient qu’est

De même, dans les autres indications de comblement, telles que la

également réalisée la MPM. Les tubes sont centrifugés et les frac-

greffe d’apposition ou en post-extractionnel, les granules ne sont

tions plasmatiques individualisées sont récupérées et mélangées à

pas dispersées, n’entraînant pas de douleurs et d’inflammation

la phase minérale, avec une technique particulière dans une cupule

locales.

spécifiquement adaptée (4).

Lors de sa fixation, le greffon n’est pas détruit par le serrage du fil, Le composant, riche en plaquettes, contient le fibrinogène néces-

ce qui facilite la suture. Le fil peut même traverser la MPM afin de

saire à la formation de la matrice. La technique de mélange dans la

la fixer.

cupule spécifique représente une agression et entraîne une réaction

Enfin, l’homogénéité de la matrice la rend stable dans le temps et

inflammatoire.

dans l’espace, et ce composé, possédant un pouvoir ostéoinducteur

Les plaquettes sont donc activées et relarguent des cytokines per-

et de probables caractères inducteurs liés aux facteurs de crois-

mettant la colonisation et la prolifération cellulaire, dont la stimula-

sance, favorise donc la régénération osseuse de l’ensemble.

tion des ostéoblastes et l’angiogenèse.

Finalement, toutes ces caractéristiques sont, tant à l’échelle histolo-

Parallèlement, le fibrinogène est transformé en fibrine, sous l’in-

gique et macroscopique qu’au niveau technique, des facteurs d’os-

fluence du calcium et de la fraction minérale du Bio-Oss? en pré-

téointégration. L’échelle microscopique offre par conséquent l’inté-

sence de thrombine. La fibrine adhère au produit de comblement et

rêt de conforter l’homogénéité du réseau de fibrine mêlé aux

ses fibres enserrent les particules minérales, les plaquettes, les

particules de Bio-Oss®.

monocytes et le plasma.

Des coupes histologiques montrent l’organisation de la fibrine en un réseau dense et fibrillaire entre ces cristaux, avec pénétration homogène dans la lumière de leurs vacuités. Des monocytes sont identifiés sur les réticulations et pourraient se différencier en ostéoclastes, entraînant une phase de remaniement osseux (figure 10).

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(...)

implantologie

3. E TUDE MATÉRIEL

MICROSCOPIQUE

ET MÉTHODES

Un mélange PRF et Bio-Oss® et une MPM préparée avec du BioOss? sont ici comparés.

Les particules de Bio-Oss® utilisées sont de diamètre 1-2mm et de poids 0,5 g (figure 11).

La membrane de PRF et la MPM sont recueillies à partir du sang

Figure 13 : la membrane de PRF (peu miscible au Bio-Oss?) et la MPM

d’un même patient, dont le consentement est obtenu, et préparées selon les techniques décrites au chapitre 2 (figures 13 et 14). Un des caillots plaquettaires obtenus pour leur mise en œuvre est photographié (figure 12).

Figure 14

D’un point de vue macroscopique pur, la miscibilité de la MPM

Figure 11 : particules de Bio-Oss® utilisées

avec l’os est remarquée, comparativement au PRF, auquel seulement quelques granules osseuses semblent apposées.

Les différentes étapes nécessaires à l’analyse en MEB sont ensuite exécutées. Tout d’abord, les deux préparations sont fixées dans un mélange de glutaraldéhyde à 2% et de cacodylate de sodium. Afin d’étudier non seulement sa surface mais également sa structure interne, ceci pouvant ajouter un argument d’homogénéité globale, le prélèvement de MPM est sectionné transversalement. Le prélèvement de PRF+Bio-Oss?est quant à lui très fin et est sectionné pour analyser la moitié de la surface de chaque face. Les échantillons sont ensuite lavés à l’eau abondamment, déshydratés par des bains d’alcool de plus en plus concentrés, puis dessiqués à l’HMDS (hexaméthyldisilazane). La métallisation sous vide est effectuée avec une couche d’or/palladium. L’observation microscopique des échantillons (figure 15) est exécutée avec un microscope Hitachi S450.

Figure 12 : caillot plaquettaire

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(...)

implantologie

Ces concavités sont les nombreuses particules osseuses juxtapoFigure 15: échantillons

sées et recouvertes du réseau de fibrine, les dépressions étant

a- face supérieure de

autour d’elles et correspondant à la fibrine seule.

la MPM

Les particules d’os sont telles qu’emprisonnées dans le réseau fibri-

b- face sectionnée de

neux (figure 18), en forme de toile de tente. A un plus fort grossis-

la MPM

sement, des hématies sont enchevêtrées dans les faisceaux de

c- moitiés de chaque

fibres (figure 19). Ces faisceaux entrecroisés sont de deux types,

face du PRF+Bio-Oss®

mineur pour les fibres fines et majeur pour les fibres épaisses (figure 20).

Figure 18: parti-

RÉSULTATS

cules

Au niveau des deux échantillons de PRF, la surface présente peu de

apparaissant

reliefs à faible grossissement. Uniquement quelques particules

sous la fibrine

osseuses sont retrouvées sur chaque face examinée. Deux parti-

(MEB x130)

osseuses

cules sont observées sur l’une d’elles et paraissent posées sur le réseau de fibrine (figure 16). Un espace délimite toute la zone de jonction os et fibrine (figure 17), sans qu’aucun lien ni aucune interaction entre eux ne puissent être mis en évidence.

Figure 16: particules osseuses sur

Figure 19: fais-

l’une des faces de

ceaux et hématies

l’échantillon

enchevêtrées

PRF+Bio-Oss®

(MEB x1100)

(MEB x29)

Figure

17:

espace entre l’os

Figure 20: deux

et la fibrine (MEB

tailles de fibres

x720)

(MEB x2200)

A- os B- fibrine

A un faible grossissement, la MPM représente un système homogène, alternant concavités et dépressions à sa surface.

L S

N°51 - septembre 11

19

(...)

implantologie

La face sectionnée de la MPM est également homogène, dans son

Des cellules avec des pseudopodes sont par ailleurs remarquées,

ratio granules osseuses et fibrine (figure 21). Les particules s’alter-

disposées à la surface des fibres sur de l’os. Malheureusement,

nent, mêlées et intégrées aux fibres. Le réseau fibrillaire est étroite-

elles n’ont pu être photographiées nettement du fait d’un déséqui-

ment lié à l’os (figure 22), de manière uniforme dans l’échantillon.

libre d’une partie de l’échantillon la rendant mobile au grossisse-

Des agrégats plaquettaires semblent reconnus et fusionnent avec le

ment souhaité.

réseau de fibrine (figure 23). Sur cette même figure, de l’os est

Ainsi, si les échantillons de MPM sont comparés à ceux du

visualisé, pénétré par la protéine.

mélange PRF+Bio-Oss?, la vue d’ensemble est très différente, avec un relief rugueux marqué uniformément pour les premiers alors qu’il est plan et interrompu par des particules osseuses pour les

Figure 21: face

seconds. La surface de la MPM est couverte par la juxtaposition

sectionnée de la

très régulière des particules osseuses. Le relief de la MPM, très

MPM (MEB x46)

proche du moulage initial, est à noter, sa conformation étant stable.

Concernant les éléments de leur constitution, le réseau de fibrine, élément principal du caillot sanguin, est semblable, dense et mature, avec deux composantes, mineure et majeure, dans les deux cas. Des agrégats plaquettaires sont formés au contact de ce réseau. Ce double composant, fibrillaire et cellulaire, correspond à une structure capable d’agir comme un véhicule de transport de cellules essentielles pour la régénération des tissus mous et durs de la même manière que le PRP?2?.

Figure 22 : liai-

Or les relations entre les éléments constitutifs diffèrent : le caractère

son étroite entre

homogène de l’intrication du réseau de fibrine avec les granules

la fibrine et l’os

osseuses est authentifié pour la MPM. Un véritable tissage du réti-

(MEB x1600)

culum fibrineux avec le Bio-Oss? est identifié et confirme la spécificité de cette matrice.

Ainsi, à l’observation en MEB, la MPM, possédant les mêmes éléments fibrillaires et cellulaires que le PRF, s’articule autour de réseaux interconnectés emprisonnant de manière uniforme et proportionnée les particules d’os. Cette caractéristique renforce la conservation de sa structure et aussi sa facilité d’utilisation, que ce soit d’un point de vue théorique ou pratique.

Conclusion

Figure 23 : agré-

La Matrice Plasmatique Minéralisée est une nouveauté. Elle est

gats plaquettaires

macroscopiquement un composé homogène. Son histologie révèle

fusionnés avec le réseau de fibrine

cette uniformité. Mais surtout la Microscopie Electronique à

et l’os(A) (MEB

Balayage met en évidence cette cohésion harmonieuse et l’intrica-

x2000)

tion équilibrée du réseau de fibrine avec les particules minérales.

Cette homogénéité a pour conséquence une préservation de sa structure et fait de la MPM un mélange plus pertinent d’un point de vue microscopique, macroscopique et technique.

Du fait de sa stabilité et de sa cohésion globale, ses applications en terme de geste chirurgical, que ce soit dans le modelage, la manipulation ou le positionnement du greffon, mais également en terme de régénération osseuse, paraissent plus que satisfaisantes.

L S

N°51 - septembre 11

20

implantologie

Cette matrice est à la fois facile de préparation, d’utilisation et

logical characterization of platelet-rich plasma gel. Clinical Oral

d’intégration.

Implants Research. Décembre 2006 ; 17(6):687-93.

La réalisation d’une étude clinique visant à évaluer son efficacité 3. Orsini G, Traini T, Scarano A, Degidi M, Perrotti V, Piccirilli M,

dans les greffes osseuses permet actuellement de suivre l’évolution

Piattelli A.Maxillary Sinus Augmentation with Bio-Oss particles : A

de son ostéointégration.

Light, Scanning, and Transmission Electron Microscopy Study in

Les indications de ce composé aux atouts notables semblant super-

Man. Journal of Biomedical Materials Research Part B: Applied

posables à celles du PRF associé à une greffe osseuse, la MPM doit

Biomaterials. Juillet 2005 ; 74B:448-457.

permettre le remplacement du PRF dans la chirurgie implantaire quotidienne.

4. Périssé J. Du PRF et PRP vers les Matrices Plasmatiques

Un nouveau système d’alliance entre le plasma et l’os est aujour-

Minéralisées (MPM) en implantologie. Implantologie. Mai 2011 ; 63-69.

d’hui créé. La création d’une matrice plasmatique minéralisée avec de l’os humain est également envisageable en l’associant à un

5. Rey G, Caccianiga G, Gouvernet M. Lasers + biomatériaux +

broyat de greffe autologue.

PRF Une nouvelle approche pour la réussite des augmentations de volume osseux. La lettre de la Stomatologie. Novembre 2010 ; 48:4-33.

B IBLIOGRAPHIE

6. Kraver M. L-PRF: Leukocytic Platelet Rich Fibrin – A New 1. Dohan Ehrenfest DM, Del Corso M, Diss A, Mouhyi J, Charrier

Frontier for Dentistry. http://www.capedental.com/blog/. Posted

JB. Three-dimensional architecture and cell composition of a

on February 13, 2011.

Choukroun’s Platelet Rich Fibrin clot and membrane. Journal of Periodontology. 2010 ; 81:546–555.

7. Applications cliniques des concentrés plaquettaires en chirurgie implantaire. http://www.abcdent.fr/pdf/prf3.pdf

2. Fernández-Barbero JE, Galindo-Moreno P, Avila-Ortiz G, Caba O, Sánchez-Fernández E, Wang HL. Flow cytometric and morpho-

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actualité pro

DPC : des projets de décrets qui ne passent pas S OURCE :

EGORA . FR

Président de la Fédération des spéciali-

tons en tant que fédération des spécialités. Ce décret intro-

tés médicales, le Pr Olivier Goëau-

duit un conseil de gestion différent du précédent projet qui avait été très contesté par les organisations syndicales.

Brissonière approuve l’orientation des décrets sur le DPC (développement pro-

Ce nouveau conseil de gestion ressemble à l’assemblée

fessionnel continu), rejetée par le Centre

générale de l’organisme, qui est, selon les textes réglemen-

national des professions de santé (Cnps)

taires, un groupement d’intérêt public (GIP) dont les financeurs sont l’Etat et les caisses d’assurance maladie. Ils sont

qui évoque une étatisation d’un sys-

les financeurs, mais n’exercent aucune tutelle. Il y a égale-

tème ou les professions de santé

ment un comité paritaire réellement paritaire - c’est tout à

seraient marginalisées.

fait ce que souhaitaient les syndicats - entre les différents professionnels de santé et le binôme Etat-caisses.

LA

PRÉPARATION DE LA FUTURE LOI SUR LA PHARMACOVIGI-

LANCE A-T-ELLE CHANGÉ LES RÈGLES DU DU JEU DU

Ce dernier n’a pas de prépondérance au total des voix. Le

DPC ?

comité paritaire bénéfice aussi d’une présidence alternée Olivier Goeäu-Brissonière : Non, les règles n’ont pas

entre les professionnels de santé et le couple Etat-caisses.

changé. Il se trouve que depuis le mois de janvier dernier,

L’une des missions du comité paritaire consistera à définir le

sous l’influence des réactions des différents professionnels et

montant des forfaits de formation des professionnels.

organismes, les projets de textes sur le DPC ont muri. Ils ont évolué avec la volonté du ministre de la Santé, de répondre

Ce terme forfait est très intéressant, car il suggère que le

au mieux aux aspirations des professionnels concernant

professionnel pourra imaginer et proposer son contenu. De

leur formation.

cette manière, nous nous rapprochons de l’esprit d’un chèque formation, réclamé par beaucoup. Enfin, un conseil

LE

de surveillance du DPC réunira des professionnels des deux

PROJET DE DÉCRET QUI CRISTALLISE LE PLUS DE REPROCHE

CONCERNE L’ORGANISME GESTIONNAIRE DU D’ÉTATISATION, QU’EN EST-IL

DPC. ON

modes d’exercice des différentes professions. Il sera chargé

PARLE

de porter un regard sur le déroulé du dispositif et faire des

?

propositions d’évolution. Il me semble que nous allons Nous avons suivi avec attention l’élaboration de ce texte qui

bénéficier d’un outil relativement simple à mettre en œuvre,

a été soumis à la FSM, au même titre qu’il l’a été auprès des

lié à un individu, tout au long de la vie.

organisations syndicales. Je ne pense absolument pas qu’il s’agisse d’une étatisation du système. A nos yeux, ce texte s’approche plus de l’esprit du DPC tel que nous le souhai-

L S

N°51 - septembre 11

24

(...)

actualité pro

MAIS

IL Y A ÉGALEMENT DEUX AUTRES PROJETS DE DÉCRETS,

TRÈS IMPORTANTS POUR LA MISE EN PLACE DU

DPC.

tions des médecins qui pourront être adaptées et enfin, une fraction de la taxe acquittée par l’industrie pharmaceutique.

Effectivement. L’un d’eux instaure le DPC. Il permet de défi-

Pour les professionnels salariés, la part financée par les

nir, avec la Commission scientifique indépendante (CSI) et la

employeurs pourra être augmentée, et ils bénéficieront éga-

FSM, le parcours individuel d’un médecin. L’autre décret,

lement d’une partie de cette taxe à condition que les établis-

qui n’a pas beaucoup bougé, recense les missions de la

sements rentrent dans l’Ogdpc des hospitaliers que nous

CSI. Le projet de texte qui définit le DPC a beaucoup évolué.

avons créé. Ainsi, de chaque côté, nous aurons un tuyau de

Il s’est amélioré, s’est simplifié avec une reprise en main par

financement équilibré qui permettra un autre niveau de

les professionnels. Désormais, avec la CSI et la FSM, les

miroir, avec pour les libéraux, la formation conventionnelle

conseils nationaux pourront définir ce qu’est le parcours

et pour les hospitaliers, les formations actuellement organi-

individuel d’un médecin

sées par les CME (commissions médicales d’établissement).

Enfin, élément qui me semble capital, ces décrets permettent

UN

MOT SUR LE FINANCEMENT

?

l’apparition de formations et d’orientations de formation interprofessionnelles.

Nous sommes parvenus à une conception en miroir du dispositif entre les médecins libéraux et les salariés, dont les

PEUT-ON

hospitaliers font partie. Je souhaite que nous aboutissions à

UNE RÉALITÉ

SAVOIR MAINTENANT QUAND LE

DPC

VA DEVENIR

?

un système de financement qui soit le plus équilibré possible. Pour les libéraux, une partie du financement du DPC

Il faut poser cette question au ministre. Mais d’après ce que

proviendra des caisses par le biais de la convention médi-

j’entends, je suis enclin à penser que le dispositif va se

cale, comme avant. Il y aura de plus, l’apport des cotisa-

mettre vite en place.

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Secteur conventionnel :

❒1

❒2

❒ Non conventionné

Autre discipline ne donnant pas droit au cs :...................................................................................................

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Paris, le 26 septembre 2011

Secteur optionnel, Retraite ASV, DPC, RCP : La CSMF demande des réponses au Président de la République

La CSMF a été reçue par le Chef de l Etat et a saisi cette occasion pour lui demander de garantir l accomplissement des engagements contenus dans la nouvelle convention aux dates prévues : l application du secteur optionnel au 30 septembre, l extension du paiement à la performance à toutes les spécialités dès 2012, la mise en uvre de la CCAM clinique au 31 décembre 2012, et le nécessaire sauvetage de la retraite conventionnelle des médecins.

La CSMF a demandé au Chef de l Etat de faire appliquer le secteur optionnel, qui constitue la seule réponse à la question des compléments d honoraires. Ce dispositif est essentiel, pour favoriser l accès aux soins des patients.

La CSMF a demandé que le déploiement des consultations longues qui permettent une meilleure prise en charge des patients, en particulier, de ceux atteints de plusieurs pathologies, se fasse rapidement. C est un outil indispensable au service de la qualité des soins.

Alors que la nouvelle convention médicale comporte l engagement de l Assurance Maladie de maintenir la prise en charge des cotisations de retraite ASV aux deux tiers, la CSMF a demandé que le Gouvernement, qui a désormais la main sur ce dossier, le fasse aboutir rapidement dans un cadre législatif ou règlementaire.

La CSMF a également demandé que la profession retrouve sa place dans le dispositif de formation continue (DPC) qui devra permettre de concilier les exigences de la loi HPST et l efficacité du dispositif actuel, avec les moyens nécessaires à la formation de l ensemble des médecins libéraux.

La CSMF a rappelé la nécessité de réintroduire la réforme de l assurance RCP à l occasion de la loi de financement afin de mettre un terme aux trous de garantie.

Enfin, la CSMF a demandé au Président un investissement sur les soins de ville afin de leur permettre de répondre aux nouvelles missions qui leur sont confiées comme les alternatives à l hospitalisation.

actualité pro

Le point sur la nouvelle convention Dr Philippe CHAZELLE Une nouvelle convention vient d’être signée par les principaux syndicats médicaux.

Il est difficile de crier houra !! Tant sont minimes les avancées pour notre profession.

Cependant, quelques points positifs à ne pas négliger en ces temps de disette : - Extension du C2 : dorénavant, il sera possible de coter un CS de synthèse après un C2 si l’on revoit le patient après examens complémentaires d’aide au diagnostic effectués par soi-même ou un tiers . (biopsies, radiographies etc..)

l’instant la stomatologie que sur le dossier médical informatisé, 1750€ annuels possibles. Sera étendu à des items médicaux à l’avenir.

- Pour les quelques qui auront souscrit à l’option de coordination, possibilité de majorer les actes de 20% au lieu de 15%.

- ASV : Maintien de la prise en charge par les caisse des cotisations pour le secteur 1 à deux tiers pour la cotisation d’ajustement contrairement à ce qui s’est passé pour les autres professions de santé et mise en place d’un plan équilibré de sauvetage.

- Suppression de la notion d’actes perdants pour la CCAM technique : le danger de voir certains de nos actes décotés lors du passage de la NGAP à la CCAM disparait.

- Mise en place d’une charte du contrôle médical qui ne laissera plus la liberté à tout directeur de caisse d’entamer des procédures diverses selon son gré.

- Extension des forfaits J et K à d’autres actes en 2013.

Cette convention initiée par la CSMF et son allié le SML ne satisfera personne, mais elle a le mérite de réguler les rapports entre les médecins et les caisses d’assurance maladie pour les cinq années à venir, apporte quelques avancées qui n’étaient encore possibles que maintenant, et sa signature par la grande majorité des syndicats médicaux rend difficile sa remise en question dans le cadre d’un plan drastique d’économies de l’assurance maladie qui est vraisemblable après les élections présidentielles.

- Maintien du secteur 2 en l’état.

- Mise en place du secteur optionnel prochainement, en regrettant que celui-ci restant réservé aux anciens CCA et au secteur 2, ne concernera pas la majorité de des stomatos passés par la filière CES. Mais il est fort intéressant pour ceux dont les dépassements sont modérés.

- Introduction du P4P ( Pay For Performance), rémunération alterne des efforts de qualité, qui ne concerne pour

L’ AVENIR

DE

L’ODMF : L’U NION

VEILLE

Comme vous le savez, la mise en place du nouveau diplôme de chirurgie orale (DESCO) avait comme corollaire la suppression du DES de Stomatologie et du DES de Chirurgie buccale. Cette modification a eu une conséquence directe sur l’ODMF puisque cette compétence était obtenue par les jeunes internes en passant un diplôme d’études spéciales complémentaires accessible par le DES de Stomatologie.

Il était vital pour l’avenir de la spécialité compte tenu du peu d’internes qui se formaient en stomatologie d’obtenir une vraie filière en chirurgie orale. Les 15 postes de médecins et les 15 postes de dentistes attribués dans cette filière sont une véritable bouffée d’oxygène pour la spécialité Pour l’ODMF il n’a pas été possible d’obtenir le même diplôme commun l’année dernière, mais l’Union en partenariat avec la Fédération, la Société Médicale d’Orthopédie Dento Maxillo Faciale et le Collège Hospitalo-Universitaire Français de Chirurgie Maxillo-Faciale et Stomatologie, reste très vigilante pour trouver une solution dès cette année. Les ministères sont tout à fait d’accord pour étudier la possibilité que des internes en médecine fassent une spécialité d’ODMF Nous ne manquerons pas de vous tenir au courant des avancées dans ce dossier et ce n’est pas parce que l’on ne fait pas signer de pétition à l’Union que l’on ne s’occupe pas de cette part importante de notre activité.

Dr F. Dujarric

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actualité pro Diplôme d’Université de Techniques d’Injection et de Comblement en dermatologie, chirurgie plastique et maxillo-faciale Les techniques d’injection et de comblement notamment de toxine botulique et d’acide hyaluronique sont de plus en plus utilisées mais paradoxalement peu ou pas enseignées au cours des études initiales. Le diplôme Universitaire de Techniques d’Injection et de Comblement en Dermatologie, Chirurgie Plastique et Maxillo-Faciale, vise à donner une formation sur l’indication, la réalisation technique et la prévention des complications concernant les techniques de comblement et d’injection utilisées notamment en chirurgie plastique, en chirurgie maxillofaciale et en dermatologie. A l’issue de cet enseignement, l’étudiant devra : - connaître les indications et les contre indications de ces techniques - savoir réaliser les gestes techniques - connaître et traiter les complications possibles - connaître l’environnement réglementaire Les enseignements se font sous la forme de 6 journées entières à la Faculté de Médecine de Créteil : premier lundi de chaque mois de janvier à juin : 3 janvier, 7 février, 7 mars, 4 avril, 2 mai, 6 juin de 8h à 18h. et travaux pratiques en soirée.

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N°50 - juin 11

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Les journées de S tomatol ogi e et Chi rurgi e Maxi l l o-Faci al e d’Îl e de France 2i ème réuni on sci enti fi que de l ’AFDS 9h00 - 13h00 L’implantologie et la Chirurgie préimplantaire Amphithéâtre de Stomatologie Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière Séance gratuite Inscription obligatoire par mail: afds.secretariat@gmail.com

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