L A L ETTRE
DE LA
S TOMATOLOGIE
par l’Union des Médecins spécialistes en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale
LS Implantologie
Numéro
51
septembre 2011
prothèse clipsée greffe osseuse
Kaelux
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Implants
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Le paiement à la performance une opportunité pour notre profession ? Dans le cadre conventionnel, un mécanisme de paiement à la
importants, les variations de pratique entre les différents méde-
performance a été mis en place pour les médecins généralistes
cins, toutes les enquêtes montrent que ces variations peuvent
et doit être étendu, progressivement, à l’ensemble des médecins
être parfois liées à la patientèle du médecin, mais dans d’autres
spécialistes en commençant, en priorité, par 4 spécialités : la
cas il faut reconnaitre que certaines pratiques médicales restent
cardiologie, l’endocrinologie, l’hépato-gastroentérologie et la
basées sur des choix personnels du praticien qui s’éloignent des
pédiatrie.
recommandations des pratiques professionnelles établies par nos sociétés savantes et la HAS.
Contrairement à la médecine générale, la Caisse d’Assurance Maladie n’a élaboré aucun projet et c’est donc tout l’intérêt
C’est donc l’homogénéisation et l’amélioration globale qui sont
pour la profession d’engager des travaux dans ce domaine.
prévues dans ces contrats, de ses possibilités de répondre d’une manière plus ou moins stricte aux recommandations qui lui sont
Du point de vue méthodologique, il s’agit de mettre en place
prodiguées. Si le paiement à l’acte reste le pivot de la médecine
des indicateurs permettant d’évaluer la qualité médicale de nos
libérale, la forfaitisation est une évolution complémentaire
actes. Rappelons que, par devoir déontologique, tous nos actes
logique dans le cadre d’une médecine plus collective et de pra-
sont forcément faits dans les meilleures conditions de qualité
tiques médicales qui doivent être justifiées face aux recomman-
pour les patients ; c’est pour cela que le terme de performance
dations élaborées par la profession.
a été utilisé. Le paiement à la performance est donc une opportunité pour Nous pensons que notre Conseil National Professionnel
impliquer notre Conseil National Professionnel dans le choix
(Fédération) doit s’impliquer dans cette démarche car elle cor-
d’indicateurs pertinents et choisis par la profession pour éviter
respondra, à terme, à des exigences impliquant l’ensemble de
que seuls les critères d’efficience intéressant l’Assurance
la profession, que nous exercions dans des structures libérales
Maladie constituent l’essentiel de ces contrats.
ou hospitalières publiques. L’aide de la Haute Autorité de Santé est également importante, elle retrouve tout son rôle en tant que
N’attendons pas que d’autres s’emparent des ces indicateurs et
structure chargée d’apports méthodologiques et scientifiques et
nous les imposent !
permet d’éviter, que sous prétexte d’efficience, les intérêts
Au travail donc. Dr F. Dujarric
médicaux des patients soient remis en cause. Autres éléments
La Lettre de la Stomatologie par l’Union des Médecins Spécialistes en Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale 79, rue de Tocqueville 75017 PARIS Tél. 01 44 29 01 23- Fax 01 40 54 00 66 Directeur de la Publication Dr C. ROUILLON Rédacteur en Chef Dr F. DUJARRIC
4
La prothèse provisoire « clipsée » pré-implantaire
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Apports de la Microscopie Electronique à
4
Balayage pour la Matrice Plasmatique
Comité de Rédaction Dr F. BILLOT-CHERET, Dr A.V. MONS-LAMY Dr S. OSTERMEYER, Dr J.B. KERBRAT Dr P. OTTAVI
Minéralisée
Imprimé en France ISSN 1296-6339
Publicité et Réalisation P.P. COM’ 28, rue des Petites Ecuries 75010 PARIS Tél. 01 42 46 64 75 Fax 01 42 46 02 89 www. ppcom.fr • info@ppcom.fr
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Informations syndicales
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ADHEREZ !
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Votre agenda
Informations syndicales 3
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implantologie
Implantologie : La prothèse provisoire « clipsée » pré-implantaire
Docteur Christian VALLE Diplômé de la faculté de chirurgie dentaire de Strasbourg Certificat d’étude spéciale de biologie buccale Certificat d’étude spéciale de parodontologie
1.
Le remplacement d’une racine par un implant fait désormais partie
HÉMOSTASE ET PROTECTION DE LA PLAIE D ’ EXTRACTION
des données avérées de la science. De nouvelles procédures permettent de conserver les rebords alvéolaires lors des extractions.
La compression de la plaie peut s’avérer très utile pour favoriser l’hémostase
Pour utiliser au mieux les mécanismes biologiques de reconstruction
Un gel cicatrisant et antiseptique est maintenu sur la plaie.
osseuse et gingivale nous pouvons proposer à nos patients une
La protection du caillot de la plaie permet une meilleure cicatrisa-
prothèse clipsée qui aura plusieurs fonctions :
tion.
• Hémostase et protection • Maintient du volume osseux • Maintient d’espace • Protection du greffon ou de l’implant • Mise en charge à la carte • Guide radiographique • Guide chirurgical • Remplacement prothétique immédiat • Couronne provisoire
Fig 1 Protection et hémostase de la plaie
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(...)
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implantologie Fig 2
Fig 5a extractions multiples
Fig 3 beau caillot à 8 jours
Fig 5b maintien de crête par prothèse immédiate
Nous constatons que le curetage à la fraise des plaies d’extraction
On sait qu’après une extraction l’os alvéolaire va se résorber spon-
associé à cette protection procure aux patients un meilleur confort
tanément.
et entraînent moins de douleur. Ceci grâce à une plaie propre et un
On sait aussi que l’os pour se maintenir à besoin d’être stimulé. Un
bon caillot bien protégé.
des éléments de la prévention de l’ostéoporose est l’effort physique. La stimulation se fait par l’intérieur de l’alvéole des dents naturelles normales. La stimulation peut aussi se faire par l’extérieur de l’alvéole de la même façon qu’une prothèse adjointe totale immédiate remodèle et conserve une crête, au moins dans un premier temps avant de provoquer sur le long terme une résorption. De la même façon le maintient du capital osseux alvéolaire est obtenu par la stimulation mécanique intermittente modérée englobant toute la crête.
Fig 4 curetage à la fraise
2. MAINTIEN
DU VOLUME OSSEUX
Fig 6
Fig 7
Fig 8
Fig 9
On ne raisonne plus comme avant les implants en matière d’extrac-
Avec et sans clips chez la même personne.
tion, ce maintient est important dans la perspective du remplace-
Sur cette photo au maxillaire après 4 mois guérison il y a un bon
ment de la racine par un implant.
maintient du volume osseux grâce au port régulier d’une prothèse
Il est connu que la prothèse immédiate permet, après extraction
clipsée, tandis qu’à la mandibule plusieurs années après l’extrac-
multiple, de conserver et de modeler de belles crêtes osseuses.
tion et sans stimulation la résorption est très importante.
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(...)
implantologie Fig 10 comparaison avec et sans clips
Fig 13 excroissance osseuse
l’ouverture d’un lambeau pour placer un implant a montré qu’il y a
EXEMPLE
bel et bien une petite excroissance osseuse. Alors que la guérison
DE STIMULATION DE CROISSANCE OSSEUSE PAR LES
normale eut au mieux été de pic à pic, dans ce cas le niveau du
PONTIQUES OU INTERS DE BRIDGE
diverticule se situe au dessus !!! On constate parfois des régénérations osseuses sous et de part et d’autre de pontiques lorsqu’ils sont placés en pression sur la gen-
L’EFFET
cive. Ce qui montre que la pression sur l’os peut provoquer un
TIF DE L’ABSENCE DE CURETAGE.
POSITIF DU BON CURETAGE COMPARÉ À L’EFFET NÉGA-
remodelage positif.
Fig 12 stimulation par le pontique
On peut penser qu’il ne s’agit que d’un artefact radiologique mais
Fig 14 et Fig 15
Fig 11 copie d’une publication sur les matériaux de comblement Les matériaux de comblement (xénogreffes allogreffes) possèdent leurs indications mais se transforment plus lentement en os en laissant longtemps des résidus.
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3. M AINTIEN NISTES .
implantologie
Ce cas (Fig 14 et 15) est intéressant car il permet de comparer sur une même personne l’effet des deux techniques. - à droite il y a eu un bon curetage et une protection stimulation
D ’ ESPACE ET DES ANTAGO -
En quelques mois les dents adjacentes risquent de se verser et
par prothèse clipsée : résultat une bonne guérison osseuse de pic
l’antagoniste d’égresser.
à pic ; Fig 15 Fig 16
Voici un exemple où cette fonction a manqué nécessitant le recours
- à gauche pour des raisons indépendantes de ma volonté 46
à l’orthodontie.
l’extraction a été réalisée sans curetage et sans prothèse clipsée. Ce qui a entrainé une évolution du kyste et une perte osseuse importante !!!
Fig 16 au moment du curetage
Fig 17 à un an après curetage et port de clips
Fig 18
Fig 19 sans curetage et sans clips
Fig 21
Alors que le pronostic initial aurait pu laisser présager du contraire.
AUTRES
Fig 22
P ROTECTION DU GREFFON OU DE L’ IMPLANT : en cas de nécessité ou de greffe. C’est une ...
EXEMPLES DE BON MAINTIENT DU VOLUME OSSEUX
PAR CE PROCÉDÉ SANS GREFFE OSSEUSE
:
4. M ISE
EN CHARGE À LA CARTE
Après la pose de l’implant la prothèse évidée peut resservir de
Fig 20 crête à 3 mois
provisoire pour attendre le moment propice pour la mise en charge. C’est le cas si l’os est peu dense en dessous de 20 N de torque réverse constaté lors de la pose de l’implant Un rebasage en silicone plus souple permet une mise en charge adaptée. Le trou percé précédemment fait office de rétention mécanique.
Fig 21 résultat après pose de l’implant
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Fig 23 N°51 - septembre 11
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(...)
implantologie
5. G UIDE
RADIOGRAPHIQUE
Un guide radiologique est obtenu en réalisant un trou préfigurant l’axe souhaité qui sera bouché avec du composite ou du ciment radio opaque. L’acétal n’est pas radio-opaque.
Fig 28 flap-less à travers le clips Fig 24
7.
R EMPLACEMENT
PROTHÉTIQUE
IMMÉDIAT
Fig 25
Fig 26
L’axe de forage a pu être corrigé grâce à cette vérification simple.
6. G UIDE
CHIRURGICAL
Un guide chirurgical peut être obtenu en réalisant un trou dans la
Fig 29. 36 remplacée par clips
prothèse. L’axe est contrôlé par un examen radiographique.
Une des réticences des patients quand on leur propose à d‘extraire une dent et de la remplacer par un implant est le fait de se retrouver édenté. « On m’a dit que je devais rester sans dent pendant plusieurs mois ou porter une prothèse avec des crochets » Cette solution permet si on a anticipé l’intervention de remplacer des dents facilement et de façon relativement discrète. Le confort du patient est optimisé tant du point de vue fonctionnel qu’esthétique. - L’extraction réimplantation mise en charge immédiate possède ses indications mais ce sujet n’est pas abordé ici. - Les attelles collés ne permettent pas la stimulation mécanique et sont de réalisation plus complexe et plus longue. Le fait d’enlever le clips pour le nettoyer est très bien accepté par les patients, surtout en sachant que ce n’est que pour quelques
Fig 27
semaines.
8.
COURONNE PROVISOIRE
... en la rebasant elle devient une excellente couronne provisoire : on coupe les ailettes au moment choisi.
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implantologie
En cas d’extraction ré-implantation immédiate le clips permet de choisir le degré de mise en charge.
Fig 30 Extraction
Fig 31 curetage à la fraise Fig 35 mise en charge progressive
Fig 32 Réimplantation Fig 36 le clips sans ailettes devient une provisoire
Fig 33 protection de l’implant Fig 37 résultat prothétique
A aucun moment le patiente n’a eu de trou dans son sourire et le résultat est obtenu simplement sans avoir à recoller et décoller de prothèse
9. P ÉRENNITÉ
DE LA PROTHÈSE
Nous employons cette technique depuis 15 ans avec beaucoup de satisfaction tant pour le patient que pour le praticien. De l’avis de nos patients le service rendu est très bon pour un coût
Fig 33 protection de l’implant
raisonnable. L’acétal et la Flexite sont des produits qui permettent une tenue dans le temps excellente, bien assez pour les 2 à 6 mois généralement préconisés. Pour resserrer les crochets il faut les réchauffer avec précaution et les pincer. Les retouches et rebasages se font à la résine mais l’adhérence ne s’obtient que par rétention mécanique. Une de nos patientes porte ce provisoire depuis 6 ans sans perte Fig 34 Rebasage
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de tenue. 10
(...)
implantologie
Le comportement dans le temps de l’acétal se révèle excellent.
Fig 38 Clips en place sur 36 depuis 6 ans
Fig 41 réalisation du clips
Fig 39
Fig 42 curetage puis boue d’os
S ÉCURITÉ
D ’ UN SECTORIEL
On peut reprocher à ce genre de prothèse le fait qu’il s’agit d’une prothèse sectorielle. Qui n’a jamais eu de descellement d’un bridge provisoire…, or le risque de déglutition ou d’inhalation n’est pas supérieur avec la prothèse partielle clipsée. Le volume est équivalent. Et les arrêtes ne sont pas blessantes si on les arrondi. Sur les centaines de réalisation les patients ne m’ont pas signalés fig 43 pose du clips
de risque de déglutition. On peut même mastiquer du chewinggum.
- Le dentiste comble la dent à extraire dans l’empreinte ou bien le
PROTOCOLE DE REALISATION
sée en acétal selon le modèle décrit plus loin.
Le remplacement d’une dent, par un implant ayant été étant décidé
- La prothèse clipsée est essayée et ajustée
avec le patient :
- Un curetage soigneux à la fraise boule est réalisé pour éliminer
- Une empreinte est réalisée le jour même avec son antagoniste.
les tissus de granulation.
prothésiste arase la dent sur le modèle et réalise la prothèse clip- on réalise l’extraction.
- la plaie étant vérifiée on repasse la fraise pour faire un mélange sang copeau d’os - Le clips est mis en place - les recommandations sont données au patient
LES
RECOMMANDATIONS D’USAGE SONT CELLES DE LA
PAP :
- porter la prothèse en permanence. - une gêne au début est normale on s’habitue avec le temps. - Si il y a irritation ou blessure, ne pas insister mais passer au cabinet pour un réglage en portant la prothèse 1 heure avant le RDV.
Fig 40 racine fêlée à extraire
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- Les petites sensibilités peuvent être soignées avec le gel qui vous 11
(...)
implantologie
a été prescrit (parodium pansoral elugel…) - Cette prothèse est une solution de remplacement transitoire en vue de la réalisation de la solution plus durable (bridge prothèse adjointe en option cité pour info) qu’est l’implant. - La réévaluation des conditions de la pose de l’implant sera faite dans (2à 6)…. Mois. - Enlever la prothèse après chaque repas, la nettoyer en la brossant soigneusement avec du dentifrice et la remettre a sa place. - Si la tenue vous semble insuffisante ne mangez plus avec et prenez un rendez-vous pour la faire resserrer.
L ES
CARACTÉRISTIQUES POUR UN BON RÉSULTAT
À
RESPECTER Fig 46 caillot protégé et remodelé
1. Investir les contres-dépouilles inter-proximales pour obtenir le
Le coût est minime. Un devis est établi pour cet acte.
clipsage
Le praticien et le patient peuvent choisir le moment opportun pour
2. Recouvrir toute les faces vestibulaires
la suite implantaire en gardant une situation confortable et sécuri-
3. Envelopper la crête et évaluer sa guérison idéale à la façon
sante.
d’une prothèse complète immédiate.
Nous avons un taux d’acceptation proche du 100% tant les avan-
4. Une partie palatine ou linguale plus large va permettre la stabi-
tages sont nombreux.
lisation latérale. 5. Le resserrage des crochets se fait par chauffage chalumeau
En conclusion avec un peu d’habitude cette technique complète
(prudemment) et pression digitale.
avantageusement la gamme thérapeutique de l’omnipraticien sur-
6. Un rebasage peut s’avérer nécessaire pour garder le contact
tout dans l’optique implantaire.
avec la crête. Il se fait à la résine ou au silicone. 7. Il n’y a pas de rétention entre l’acétal silicone. Mieux vaut
Les réalisations prothétique sont faites
compter sur une rétention mécanique : le trou préfigurant la posi-
par le laboratoire Dent’art (Strasbourg). www.labo-dentart.fr
tion des implants est parfait pour cela.
03 88 29 24 17
8. Pour les édentations postérieures une conception avec fausse gencive type Flexite doit être adoptée.
Fig 44
Fig 45
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implantologie
Apports de la Microscopie Electronique à Balayage pour la Matrice Plasmatique Minéralisée Dr L. MAZZONI, Dr J. PERISSE Service de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale du Pr BOUTAULT, Hôpital Purpan, TOULOUSE
Résumé :
Cette MPM s’inscrit dans une démarche à la fois d’organisation
Dans ce mémoire, l’ultrastructure de la Matrice
avec les biomatériaux tels que le Bio-Oss? et chirurgicale en créant
Plasmatique Minéralisée est, pour la première fois,
un composé, facilitant son utilisation et sécurisant son adaptation in
étudiée en Microscopie Electronique à Balayage.
vivo (4)
Nouveauté dans sa mise en œuvre, sa morphologie et
C’est au niveau cellulaire et donc microscopique que se situent ses
surtout son caractère homogène précieux à plusieurs
actions. Son aspect histologique étant déjà, du moins en partie,
points de vue, cette matrice débute son ascension
étudié (4), sa structure et son architecture en Microscopie
dans la littérature mais tend à être connue et recon-
Electronique à Balayage (MEB) méritent d’être décrites.
nue. Ses caractéristiques microscopiques et cellulaires
1. L E P LATELET R ICH F IBRIN (PRF)
sont ainsi dévoilées jusqu’à un grossissement de 2200 et révèlent sa supériorité architecturale et donc technique à ce qui est l’actuelle référence dans la
Dans la régénération osseuse, le PRF est depuis quelques années
régénération osseuse et tissulaire, le PRF.
une référence, qu’il soit mis en place seul ou associé à de l’os. Son intérêt réside notamment dans la chirurgie préimplantaire et la ges-
I NTRODUCTION
tion des tissus durs et des tissus mous lors de la mise en place d’implants.
Dans l’évolution de la régénération osseuse en chirurgie implan-
Pour obtenir le PRF, un échantillon de sang veineux du patient est
taire, après l’ère du Platelet Rich Plasma (PRP) puis du Platelet Rich
prélevé dans plusieurs tubes de 10 ml puis ceux-ci sont centrifugés
Fibrin (PRF), nous en venons à celle de la Matrice Plasmatique
à 2700 tours/minute pendant 15 minutes. Cette centrifugation
Minéralisée ou MPM.
entraîne la formation d’un culot de globules rouges, au-dessus
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implantologie
duquel surnage le plasma contenant les plaquettes, la fibrine et les
trisation des tissus mous et de consolidation osseuse.
leucocytes (figure 1). Les globules blancs et les plaquettes se placent
En MEB, son ultrastructure présente un réseau de fibrine dense avec
entre le culot et le surnageant. Au-dessus du culot globulaire se
une faible quantité de corps, hématies, leucocytes et plaquettes,
trouve le plasma riche en plaquettes et la partie supérieure contient
piégés à l’intérieur (figure 7). Les agrégats plaquettaires sont
le plasma acellulaire.
fusionnés avec la matrice de fibrine dense et mature (figure 8). Une section transversale de la surface d’une membrane de PRF montre que la fibrine est organisée en de très épais faisceaux parallèles (figure 9) (1)
Figure 2 : coagulum(7)
Figure 1 : Tube de sang veineux après centrifugation (1)
Figure 3 : caillot plaquettaire(6) Figure 7 : réseau de fibrine (MEB x2000)
Figure 5 : mélange de concentré plaquettaire et d’os autogène (7)
Figure 8 : agrégats plaquettaires (MEB x1500) Figure 4 : membrane de PRF (1) Figure 6 : mélange de concentré plaquettaire et de Bio-Oss (5)
Immédiatement après la fin de la centrifugation, le coagulum (figure 2) est extrait en le séparant des globules rouges. Le concentré plaquettaire (figure 3) est soit transformé en une fine membrane par légère pression entre deux compresses (figure 4), soit sectionné en morceaux et mélangé à une greffe osseuse autogène (figure 5) ou à un matériau de substitution osseuse (figure 6). Grâce à la fibrine, aux plaquettes, leucocytes et cytokines que contient le PRF, la néoangiogenèse, l’activation et la différenciation
Figure 9 : faisceaux de fibrine épais et parallèles (MEB x750)
cellulaire sont possibles. Ce caillot a donc un rôle à la fois de cica-
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implantologie
Lors de son utilisation sous forme de membrane, sans matériau de greffe, le PRF est indiqué : - dans le comblement sinusien pour obstruer une perforation de la membrane sinusienne ou fermer la fenêtre sinusienne - lors de la pose d’implant pour augmenter le volume des tissus mous péri-implantaires ou accélérer leur cicatrisation - dans les régénérations osseuses guidées. Lors d’un mélange avec une greffe autogène ou un matériau de substitution osseux, ses indications sont : Figure 10 : monocytes
- le comblement de sinus - la greffe d’apposition avant pose d’implant ou après fenestration des corticales pendant la pose
Le mélange activé guide la synthèse de la matrice, avec formation
- le comblement de déficit osseux en implantologie post-extrac-
d’une liaison intercristalline et d’un produit homogène.
tionnelle
Les deux étapes, cellulaire et vasculaire, du processus de l’inflam-
- le comblement des ostéotomies après expansion osseuse
mation sont ainsi réalisées, de manière partielle, avant d’insérer le
- la distraction osseuse alvéolaire.
greffon. Au niveau technique, la MPM présente des avantages certains pen-
Dans le cas d’un mélange avec un matériau de substitut osseux, le
dant le geste chirurgical. Aussitôt mise en œuvre, elle est modulable
PRF n’est pas miscible de façon uniforme avec les cristaux de sub-
selon la forme et le volume du site de greffe : cette matrice peut être
stituts osseux, le composé obtenu est donc hétérogène.
moulée selon la figure désirée, découpée, empilée ou aplatie sous
L’obtention d’un composé homogène, ainsi plus facilement mou-
forme de disque. Un séchage à la compresse permet sa conforma-
lable et manipulable, est beaucoup plus intéressante d’un point de
tion directement sur le site opératoire. L’ensemble une fois rigidifié,
vue technique et cicatriciel, d’où la création d’une Matrice
le relief est conservé.
Plasmatique Minéralisée (MPM).
Pendant son prélèvement, sa cohésion est maintenue et facilite le geste opératoire.
2. LA M ATRICE M INÉRALISÉE (MPM)
P LASMATIQUE
Pour son positionnement, le monobloc affine le geste. Dans le cas d’un comblement de sinus avec perforation de la membrane de Schneider, le risque de fuite de particules en intra-sinusien est évité.
C’est à partir d’un prélèvement de sang veineux du patient qu’est
De même, dans les autres indications de comblement, telles que la
également réalisée la MPM. Les tubes sont centrifugés et les frac-
greffe d’apposition ou en post-extractionnel, les granules ne sont
tions plasmatiques individualisées sont récupérées et mélangées à
pas dispersées, n’entraînant pas de douleurs et d’inflammation
la phase minérale, avec une technique particulière dans une cupule
locales.
spécifiquement adaptée (4). Lors de sa fixation, le greffon n’est pas détruit par le serrage du fil, Le composant, riche en plaquettes, contient le fibrinogène néces-
ce qui facilite la suture. Le fil peut même traverser la MPM afin de
saire à la formation de la matrice. La technique de mélange dans la
la fixer.
cupule spécifique représente une agression et entraîne une réaction
Enfin, l’homogénéité de la matrice la rend stable dans le temps et
inflammatoire.
dans l’espace, et ce composé, possédant un pouvoir ostéoinducteur
Les plaquettes sont donc activées et relarguent des cytokines per-
et de probables caractères inducteurs liés aux facteurs de crois-
mettant la colonisation et la prolifération cellulaire, dont la stimula-
sance, favorise donc la régénération osseuse de l’ensemble.
tion des ostéoblastes et l’angiogenèse.
Finalement, toutes ces caractéristiques sont, tant à l’échelle histolo-
Parallèlement, le fibrinogène est transformé en fibrine, sous l’in-
gique et macroscopique qu’au niveau technique, des facteurs d’os-
fluence du calcium et de la fraction minérale du Bio-Oss? en pré-
téointégration. L’échelle microscopique offre par conséquent l’inté-
sence de thrombine. La fibrine adhère au produit de comblement et
rêt de conforter l’homogénéité du réseau de fibrine mêlé aux
ses fibres enserrent les particules minérales, les plaquettes, les
particules de Bio-Oss®.
monocytes et le plasma. Des coupes histologiques montrent l’organisation de la fibrine en un réseau dense et fibrillaire entre ces cristaux, avec pénétration homogène dans la lumière de leurs vacuités. Des monocytes sont identifiés sur les réticulations et pourraient se différencier en ostéoclastes, entraînant une phase de remaniement osseux (figure 10).
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implantologie
3. E TUDE MATÉRIEL
MICROSCOPIQUE
ET MÉTHODES
Un mélange PRF et Bio-Oss® et une MPM préparée avec du BioOss? sont ici comparés. Les particules de Bio-Oss® utilisées sont de diamètre 1-2mm et de poids 0,5 g (figure 11). La membrane de PRF et la MPM sont recueillies à partir du sang
Figure 13 : la membrane de PRF (peu miscible au Bio-Oss?) et la MPM
d’un même patient, dont le consentement est obtenu, et préparées selon les techniques décrites au chapitre 2 (figures 13 et 14). Un des caillots plaquettaires obtenus pour leur mise en œuvre est photographié (figure 12).
Figure 14
D’un point de vue macroscopique pur, la miscibilité de la MPM
Figure 11 : particules de Bio-Oss® utilisées
avec l’os est remarquée, comparativement au PRF, auquel seulement quelques granules osseuses semblent apposées. Les différentes étapes nécessaires à l’analyse en MEB sont ensuite exécutées. Tout d’abord, les deux préparations sont fixées dans un mélange de glutaraldéhyde à 2% et de cacodylate de sodium. Afin d’étudier non seulement sa surface mais également sa structure interne, ceci pouvant ajouter un argument d’homogénéité globale, le prélèvement de MPM est sectionné transversalement. Le prélèvement de PRF+Bio-Oss?est quant à lui très fin et est sectionné pour analyser la moitié de la surface de chaque face. Les échantillons sont ensuite lavés à l’eau abondamment, déshydratés par des bains d’alcool de plus en plus concentrés, puis dessiqués à l’HMDS (hexaméthyldisilazane). La métallisation sous vide est effectuée avec une couche d’or/palladium. L’observation microscopique des échantillons (figure 15) est exécutée avec un microscope Hitachi S450.
Figure 12 : caillot plaquettaire
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(...)
implantologie
Ces concavités sont les nombreuses particules osseuses juxtapoFigure 15: échantillons
sées et recouvertes du réseau de fibrine, les dépressions étant
a- face supérieure de
autour d’elles et correspondant à la fibrine seule.
la MPM
Les particules d’os sont telles qu’emprisonnées dans le réseau fibri-
b- face sectionnée de
neux (figure 18), en forme de toile de tente. A un plus fort grossis-
la MPM
sement, des hématies sont enchevêtrées dans les faisceaux de
c- moitiés de chaque
fibres (figure 19). Ces faisceaux entrecroisés sont de deux types,
face du PRF+Bio-Oss®
mineur pour les fibres fines et majeur pour les fibres épaisses (figure 20).
Figure 18: parti-
RÉSULTATS
cules
Au niveau des deux échantillons de PRF, la surface présente peu de
apparaissant
reliefs à faible grossissement. Uniquement quelques particules
sous la fibrine
osseuses sont retrouvées sur chaque face examinée. Deux parti-
(MEB x130)
osseuses
cules sont observées sur l’une d’elles et paraissent posées sur le réseau de fibrine (figure 16). Un espace délimite toute la zone de jonction os et fibrine (figure 17), sans qu’aucun lien ni aucune interaction entre eux ne puissent être mis en évidence.
Figure 16: particules osseuses sur
Figure 19: fais-
l’une des faces de
ceaux et hématies
l’échantillon
enchevêtrées
PRF+Bio-Oss®
(MEB x1100)
(MEB x29)
Figure
17:
espace entre l’os
Figure 20: deux
et la fibrine (MEB
tailles de fibres
x720)
(MEB x2200)
A- os B- fibrine
A un faible grossissement, la MPM représente un système homogène, alternant concavités et dépressions à sa surface.
L S
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19
(...)
implantologie
La face sectionnée de la MPM est également homogène, dans son
Des cellules avec des pseudopodes sont par ailleurs remarquées,
ratio granules osseuses et fibrine (figure 21). Les particules s’alter-
disposées à la surface des fibres sur de l’os. Malheureusement,
nent, mêlées et intégrées aux fibres. Le réseau fibrillaire est étroite-
elles n’ont pu être photographiées nettement du fait d’un déséqui-
ment lié à l’os (figure 22), de manière uniforme dans l’échantillon.
libre d’une partie de l’échantillon la rendant mobile au grossisse-
Des agrégats plaquettaires semblent reconnus et fusionnent avec le
ment souhaité.
réseau de fibrine (figure 23). Sur cette même figure, de l’os est
Ainsi, si les échantillons de MPM sont comparés à ceux du
visualisé, pénétré par la protéine.
mélange PRF+Bio-Oss?, la vue d’ensemble est très différente, avec un relief rugueux marqué uniformément pour les premiers alors qu’il est plan et interrompu par des particules osseuses pour les
Figure 21: face
seconds. La surface de la MPM est couverte par la juxtaposition
sectionnée de la
très régulière des particules osseuses. Le relief de la MPM, très
MPM (MEB x46)
proche du moulage initial, est à noter, sa conformation étant stable. Concernant les éléments de leur constitution, le réseau de fibrine, élément principal du caillot sanguin, est semblable, dense et mature, avec deux composantes, mineure et majeure, dans les deux cas. Des agrégats plaquettaires sont formés au contact de ce réseau. Ce double composant, fibrillaire et cellulaire, correspond à une structure capable d’agir comme un véhicule de transport de cellules essentielles pour la régénération des tissus mous et durs de la même manière que le PRP?2?. Figure 22 : liai-
Or les relations entre les éléments constitutifs diffèrent : le caractère
son étroite entre
homogène de l’intrication du réseau de fibrine avec les granules
la fibrine et l’os
osseuses est authentifié pour la MPM. Un véritable tissage du réti-
(MEB x1600)
culum fibrineux avec le Bio-Oss? est identifié et confirme la spécificité de cette matrice. Ainsi, à l’observation en MEB, la MPM, possédant les mêmes éléments fibrillaires et cellulaires que le PRF, s’articule autour de réseaux interconnectés emprisonnant de manière uniforme et proportionnée les particules d’os. Cette caractéristique renforce la conservation de sa structure et aussi sa facilité d’utilisation, que ce soit d’un point de vue théorique ou pratique. Conclusion
Figure 23 : agré-
La Matrice Plasmatique Minéralisée est une nouveauté. Elle est
gats plaquettaires
macroscopiquement un composé homogène. Son histologie révèle
fusionnés avec le réseau de fibrine
cette uniformité. Mais surtout la Microscopie Electronique à
et l’os(A) (MEB
Balayage met en évidence cette cohésion harmonieuse et l’intrica-
x2000)
tion équilibrée du réseau de fibrine avec les particules minérales. Cette homogénéité a pour conséquence une préservation de sa structure et fait de la MPM un mélange plus pertinent d’un point de vue microscopique, macroscopique et technique. Du fait de sa stabilité et de sa cohésion globale, ses applications en terme de geste chirurgical, que ce soit dans le modelage, la manipulation ou le positionnement du greffon, mais également en terme de régénération osseuse, paraissent plus que satisfaisantes.
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20
implantologie
Cette matrice est à la fois facile de préparation, d’utilisation et
logical characterization of platelet-rich plasma gel. Clinical Oral
d’intégration.
Implants Research. Décembre 2006 ; 17(6):687-93.
La réalisation d’une étude clinique visant à évaluer son efficacité 3. Orsini G, Traini T, Scarano A, Degidi M, Perrotti V, Piccirilli M,
dans les greffes osseuses permet actuellement de suivre l’évolution
Piattelli A.Maxillary Sinus Augmentation with Bio-Oss particles : A
de son ostéointégration.
Light, Scanning, and Transmission Electron Microscopy Study in
Les indications de ce composé aux atouts notables semblant super-
Man. Journal of Biomedical Materials Research Part B: Applied
posables à celles du PRF associé à une greffe osseuse, la MPM doit
Biomaterials. Juillet 2005 ; 74B:448-457.
permettre le remplacement du PRF dans la chirurgie implantaire quotidienne.
4. Périssé J. Du PRF et PRP vers les Matrices Plasmatiques
Un nouveau système d’alliance entre le plasma et l’os est aujour-
Minéralisées (MPM) en implantologie. Implantologie. Mai 2011 ; 63-69.
d’hui créé. La création d’une matrice plasmatique minéralisée avec de l’os humain est également envisageable en l’associant à un
5. Rey G, Caccianiga G, Gouvernet M. Lasers + biomatériaux +
broyat de greffe autologue.
PRF Une nouvelle approche pour la réussite des augmentations de volume osseux. La lettre de la Stomatologie. Novembre 2010 ; 48:4-33.
B IBLIOGRAPHIE
6. Kraver M. L-PRF: Leukocytic Platelet Rich Fibrin – A New 1. Dohan Ehrenfest DM, Del Corso M, Diss A, Mouhyi J, Charrier
Frontier for Dentistry. http://www.capedental.com/blog/. Posted
JB. Three-dimensional architecture and cell composition of a
on February 13, 2011.
Choukroun’s Platelet Rich Fibrin clot and membrane. Journal of Periodontology. 2010 ; 81:546–555.
7. Applications cliniques des concentrés plaquettaires en chirurgie implantaire. http://www.abcdent.fr/pdf/prf3.pdf
2. Fernández-Barbero JE, Galindo-Moreno P, Avila-Ortiz G, Caba O, Sánchez-Fernández E, Wang HL. Flow cytometric and morpho-
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actualité pro
DPC : des projets de décrets qui ne passent pas S OURCE :
EGORA . FR
Président de la Fédération des spéciali-
tons en tant que fédération des spécialités. Ce décret intro-
tés médicales, le Pr Olivier Goëau-
duit un conseil de gestion différent du précédent projet qui avait été très contesté par les organisations syndicales.
Brissonière approuve l’orientation des décrets sur le DPC (développement pro-
Ce nouveau conseil de gestion ressemble à l’assemblée
fessionnel continu), rejetée par le Centre
générale de l’organisme, qui est, selon les textes réglemen-
national des professions de santé (Cnps)
taires, un groupement d’intérêt public (GIP) dont les financeurs sont l’Etat et les caisses d’assurance maladie. Ils sont
qui évoque une étatisation d’un sys-
les financeurs, mais n’exercent aucune tutelle. Il y a égale-
tème ou les professions de santé
ment un comité paritaire réellement paritaire - c’est tout à
seraient marginalisées.
fait ce que souhaitaient les syndicats - entre les différents professionnels de santé et le binôme Etat-caisses.
LA
PRÉPARATION DE LA FUTURE LOI SUR LA PHARMACOVIGI-
LANCE A-T-ELLE CHANGÉ LES RÈGLES DU DU JEU DU
Ce dernier n’a pas de prépondérance au total des voix. Le
DPC ?
comité paritaire bénéfice aussi d’une présidence alternée Olivier Goeäu-Brissonière : Non, les règles n’ont pas
entre les professionnels de santé et le couple Etat-caisses.
changé. Il se trouve que depuis le mois de janvier dernier,
L’une des missions du comité paritaire consistera à définir le
sous l’influence des réactions des différents professionnels et
montant des forfaits de formation des professionnels.
organismes, les projets de textes sur le DPC ont muri. Ils ont évolué avec la volonté du ministre de la Santé, de répondre
Ce terme forfait est très intéressant, car il suggère que le
au mieux aux aspirations des professionnels concernant
professionnel pourra imaginer et proposer son contenu. De
leur formation.
cette manière, nous nous rapprochons de l’esprit d’un chèque formation, réclamé par beaucoup. Enfin, un conseil
LE
de surveillance du DPC réunira des professionnels des deux
PROJET DE DÉCRET QUI CRISTALLISE LE PLUS DE REPROCHE
CONCERNE L’ORGANISME GESTIONNAIRE DU D’ÉTATISATION, QU’EN EST-IL
DPC. ON
modes d’exercice des différentes professions. Il sera chargé
PARLE
de porter un regard sur le déroulé du dispositif et faire des
?
propositions d’évolution. Il me semble que nous allons Nous avons suivi avec attention l’élaboration de ce texte qui
bénéficier d’un outil relativement simple à mettre en œuvre,
a été soumis à la FSM, au même titre qu’il l’a été auprès des
lié à un individu, tout au long de la vie.
organisations syndicales. Je ne pense absolument pas qu’il s’agisse d’une étatisation du système. A nos yeux, ce texte s’approche plus de l’esprit du DPC tel que nous le souhai-
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(...)
actualité pro
MAIS
IL Y A ÉGALEMENT DEUX AUTRES PROJETS DE DÉCRETS,
TRÈS IMPORTANTS POUR LA MISE EN PLACE DU
DPC.
tions des médecins qui pourront être adaptées et enfin, une fraction de la taxe acquittée par l’industrie pharmaceutique.
Effectivement. L’un d’eux instaure le DPC. Il permet de défi-
Pour les professionnels salariés, la part financée par les
nir, avec la Commission scientifique indépendante (CSI) et la
employeurs pourra être augmentée, et ils bénéficieront éga-
FSM, le parcours individuel d’un médecin. L’autre décret,
lement d’une partie de cette taxe à condition que les établis-
qui n’a pas beaucoup bougé, recense les missions de la
sements rentrent dans l’Ogdpc des hospitaliers que nous
CSI. Le projet de texte qui définit le DPC a beaucoup évolué.
avons créé. Ainsi, de chaque côté, nous aurons un tuyau de
Il s’est amélioré, s’est simplifié avec une reprise en main par
financement équilibré qui permettra un autre niveau de
les professionnels. Désormais, avec la CSI et la FSM, les
miroir, avec pour les libéraux, la formation conventionnelle
conseils nationaux pourront définir ce qu’est le parcours
et pour les hospitaliers, les formations actuellement organi-
individuel d’un médecin
sées par les CME (commissions médicales d’établissement). Enfin, élément qui me semble capital, ces décrets permettent
UN
MOT SUR LE FINANCEMENT
?
l’apparition de formations et d’orientations de formation interprofessionnelles.
Nous sommes parvenus à une conception en miroir du dispositif entre les médecins libéraux et les salariés, dont les
PEUT-ON
hospitaliers font partie. Je souhaite que nous aboutissions à
UNE RÉALITÉ
SAVOIR MAINTENANT QUAND LE
DPC
VA DEVENIR
?
un système de financement qui soit le plus équilibré possible. Pour les libéraux, une partie du financement du DPC
Il faut poser cette question au ministre. Mais d’après ce que
proviendra des caisses par le biais de la convention médi-
j’entends, je suis enclin à penser que le dispositif va se
cale, comme avant. Il y aura de plus, l’apport des cotisa-
mettre vite en place.
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❒1
❒2
❒ Non conventionné
Autre discipline ne donnant pas droit au cs :................................................................................................... Réglement par chèque et réponse à retourner à :
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Paris, le 26 septembre 2011
Secteur optionnel, Retraite ASV, DPC, RCP : La CSMF demande des réponses au Président de la République
La CSMF a été reçue par le Chef de l Etat et a saisi cette occasion pour lui demander de garantir l accomplissement des engagements contenus dans la nouvelle convention aux dates prévues : l application du secteur optionnel au 30 septembre, l extension du paiement à la performance à toutes les spécialités dès 2012, la mise en uvre de la CCAM clinique au 31 décembre 2012, et le nécessaire sauvetage de la retraite conventionnelle des médecins. La CSMF a demandé au Chef de l Etat de faire appliquer le secteur optionnel, qui constitue la seule réponse à la question des compléments d honoraires. Ce dispositif est essentiel, pour favoriser l accès aux soins des patients. La CSMF a demandé que le déploiement des consultations longues qui permettent une meilleure prise en charge des patients, en particulier, de ceux atteints de plusieurs pathologies, se fasse rapidement. C est un outil indispensable au service de la qualité des soins. Alors que la nouvelle convention médicale comporte l engagement de l Assurance Maladie de maintenir la prise en charge des cotisations de retraite ASV aux deux tiers, la CSMF a demandé que le Gouvernement, qui a désormais la main sur ce dossier, le fasse aboutir rapidement dans un cadre législatif ou règlementaire. La CSMF a également demandé que la profession retrouve sa place dans le dispositif de formation continue (DPC) qui devra permettre de concilier les exigences de la loi HPST et l efficacité du dispositif actuel, avec les moyens nécessaires à la formation de l ensemble des médecins libéraux. La CSMF a rappelé la nécessité de réintroduire la réforme de l assurance RCP à l occasion de la loi de financement afin de mettre un terme aux trous de garantie. Enfin, la CSMF a demandé au Président un investissement sur les soins de ville afin de leur permettre de répondre aux nouvelles missions qui leur sont confiées comme les alternatives à l hospitalisation.
actualité pro
Le point sur la nouvelle convention Dr Philippe CHAZELLE Une nouvelle convention vient d’être signée par les principaux syndicats médicaux. Il est difficile de crier houra !! Tant sont minimes les avancées pour notre profession. Cependant, quelques points positifs à ne pas négliger en ces temps de disette : - Extension du C2 : dorénavant, il sera possible de coter un CS de synthèse après un C2 si l’on revoit le patient après examens complémentaires d’aide au diagnostic effectués par soi-même ou un tiers . (biopsies, radiographies etc..)
l’instant la stomatologie que sur le dossier médical informatisé, 1750€ annuels possibles. Sera étendu à des items médicaux à l’avenir. - Pour les quelques qui auront souscrit à l’option de coordination, possibilité de majorer les actes de 20% au lieu de 15%. - ASV : Maintien de la prise en charge par les caisse des cotisations pour le secteur 1 à deux tiers pour la cotisation d’ajustement contrairement à ce qui s’est passé pour les autres professions de santé et mise en place d’un plan équilibré de sauvetage.
- Suppression de la notion d’actes perdants pour la CCAM technique : le danger de voir certains de nos actes décotés lors du passage de la NGAP à la CCAM disparait.
- Mise en place d’une charte du contrôle médical qui ne laissera plus la liberté à tout directeur de caisse d’entamer des procédures diverses selon son gré.
- Extension des forfaits J et K à d’autres actes en 2013.
Cette convention initiée par la CSMF et son allié le SML ne satisfera personne, mais elle a le mérite de réguler les rapports entre les médecins et les caisses d’assurance maladie pour les cinq années à venir, apporte quelques avancées qui n’étaient encore possibles que maintenant, et sa signature par la grande majorité des syndicats médicaux rend difficile sa remise en question dans le cadre d’un plan drastique d’économies de l’assurance maladie qui est vraisemblable après les élections présidentielles.
- Maintien du secteur 2 en l’état. - Mise en place du secteur optionnel prochainement, en regrettant que celui-ci restant réservé aux anciens CCA et au secteur 2, ne concernera pas la majorité de des stomatos passés par la filière CES. Mais il est fort intéressant pour ceux dont les dépassements sont modérés. - Introduction du P4P ( Pay For Performance), rémunération alterne des efforts de qualité, qui ne concerne pour
L’ AVENIR
DE
L’ODMF : L’U NION
VEILLE
Comme vous le savez, la mise en place du nouveau diplôme de chirurgie orale (DESCO) avait comme corollaire la suppression du DES de Stomatologie et du DES de Chirurgie buccale. Cette modification a eu une conséquence directe sur l’ODMF puisque cette compétence était obtenue par les jeunes internes en passant un diplôme d’études spéciales complémentaires accessible par le DES de Stomatologie. Il était vital pour l’avenir de la spécialité compte tenu du peu d’internes qui se formaient en stomatologie d’obtenir une vraie filière en chirurgie orale. Les 15 postes de médecins et les 15 postes de dentistes attribués dans cette filière sont une véritable bouffée d’oxygène pour la spécialité Pour l’ODMF il n’a pas été possible d’obtenir le même diplôme commun l’année dernière, mais l’Union en partenariat avec la Fédération, la Société Médicale d’Orthopédie Dento Maxillo Faciale et le Collège Hospitalo-Universitaire Français de Chirurgie Maxillo-Faciale et Stomatologie, reste très vigilante pour trouver une solution dès cette année. Les ministères sont tout à fait d’accord pour étudier la possibilité que des internes en médecine fassent une spécialité d’ODMF Nous ne manquerons pas de vous tenir au courant des avancées dans ce dossier et ce n’est pas parce que l’on ne fait pas signer de pétition à l’Union que l’on ne s’occupe pas de cette part importante de notre activité. Dr F. Dujarric
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actualité pro Diplôme d’Université de Techniques d’Injection et de Comblement en dermatologie, chirurgie plastique et maxillo-faciale Les techniques d’injection et de comblement notamment de toxine botulique et d’acide hyaluronique sont de plus en plus utilisées mais paradoxalement peu ou pas enseignées au cours des études initiales. Le diplôme Universitaire de Techniques d’Injection et de Comblement en Dermatologie, Chirurgie Plastique et Maxillo-Faciale, vise à donner une formation sur l’indication, la réalisation technique et la prévention des complications concernant les techniques de comblement et d’injection utilisées notamment en chirurgie plastique, en chirurgie maxillofaciale et en dermatologie. A l’issue de cet enseignement, l’étudiant devra : - connaître les indications et les contre indications de ces techniques - savoir réaliser les gestes techniques - connaître et traiter les complications possibles - connaître l’environnement réglementaire Les enseignements se font sous la forme de 6 journées entières à la Faculté de Médecine de Créteil : premier lundi de chaque mois de janvier à juin : 3 janvier, 7 février, 7 mars, 4 avril, 2 mai, 6 juin de 8h à 18h. et travaux pratiques en soirée. Les inscriptions se font auprès du Pr Meningaud (hôpital Henri Mondor, Université Paris 12) : Adresser un mini-cv (une page) et une lettre de motivation (1 demi-page) par e-mail à meningaud@me.com Plus d’information sur : www.dutic.info
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Les journées de S tomatol ogi e et Chi rurgi e Maxi l l o-Faci al e d’Îl e de France 2i ème réuni on sci enti fi que de l ’AFDS 9h00 - 13h00 L’implantologie et la Chirurgie préimplantaire Amphithéâtre de Stomatologie Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière Séance gratuite Inscription obligatoire par mail: afds.secretariat@gmail.com
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