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L A LETTRE DE

LA

S TOMATOLOGIE

par l’Union des Médecins spécialistes en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale

LS

Numéro

53 mars 2012

CBCT : (R)évolution Implantologie le DPC

et

VOUS

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EURO IMPLANTO NICE 2012 L L’expérience ’expérience clinique confr confrontée ontée aux dogmes : aller à l’essentiel The real world of implant dentistr dentistry ry y: clinical experience versus dogma Alain Ansel Serge Armand Edmond Benqué Jean-Pierre Bernard Marc Bert Itzhak Binderman Cédric Boileau Franck Bonnet Jérôme Bouchet Jean-Pierre Brun Joseph Choukroun Philippe Cotten Sylvie Decroos

Antoine Diss Jean-Marie Donsimoni Skander Ellouze Bruno Fissore Michel Jabbour Philippe Kestemont Philippe Khayat Philippe Leclercq Fabio Levratto Pierre Marin Simon Milleliri Guillaume Odin Zeev Ormianer

Patrick Palacci Ady Palti Renaud Petitbois Philippe Russe Sami Sandhaus Martin Schweppe Gérard Scortecci Laurent Sers Alain Simonpieri Jérôme Surménian Pascal Valentini Jacques Vermeulen

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Editorial Ces dernières semaines nos relations avec le monde dentaire se

chirurgicaux actuellement réalisés par les médecins stomato-

sont tendues.

logues dont le nombre diminue de jour en jour,

Entre la création par le Conseil de l’Ordre des Chirurgiens den-

- maintenir et renforcer un enseignement médical tant théorique

tistes, d’une commission de qualification en Chirurgie Orale et le

que pratique assuré en grande partie par les services hospitalo

volte face étrange du Ministère concernant l’autorisation pour les

universitaires de chirurgie maxillo faciale.

Chirurgiens Dentistes de réaliser des injections d’acide hyaluro-

Mis en place il n’y a que quelques mois, on se doit vis à vis des

nique dans un but thérapeutique, il y avait de quoi manifester pour

étudiants médecins et dentistes qui se sont engagés dans cette spé-

notre Fédération (Conseil National Professionnel) un mécontente-

cialité une certaine réserve pour formuler des critiques sur le

ment bien réel. Malheureusement les réactions de notre Conseil

DESCO et un minimum de confraternité en les assurant de notre

National Professionnel (Fédération) ont été plutôt discordantes et

soutien.

ont laissé apparaître des divergences profondes tant sur la forme

Enfin le nœud du problème n’est-il pas dans cette démarche

que sur le fond concernant la meilleure attitude à adopter pour

absurde du CNOM qui a déposé un recours en annulation auprès

défendre nos intérêts et respecter nos engagements.

du Conseil d’Etat contre le DESCO. Ce recours est un obstacle à la création de nos commissions de qualification en chirurgie orale et

Que retenir de cette situation ?

donc paralyse toute action d’harmonisation entre les commissions

Que nous devons être guidés par un sens pratique de la réalité.

dentaires et médicales.

Notre spécialité ne compte qu’un millier de membres et cela a pour conséquences : -

Notre CNP a donc décidé à l’unanimité de :

toute démarche de notre CNP doit être la plus consensuelle

-

possible et largement débattue entre les différentes composantes de notre CNP -

de demander au Ministère de suspendre momentanément les décisions de la commission de qualification en chirurgie orale du Conseil de l’Ordre des Chirurgiens Dentistes

toute démarche de notre CNP doit respecter une certaine

-

de rencontrer une nouvelle fois le Président du CNOM dans

cohérence c’est à dire ne pas se déjuger en s’opposant à ce

l’espoir qu’il retire le recours effectué auprès du Conseil d’Etat

qui a été instauré récemment.

dans l’espoir de créer à notre tour et le plus rapidement possible une commission de qualification « médecin » A suivre ………..

Cela est pour la forme, quant au fond qu’en est-il ?

Si le nouveau diplôme en Chirurgie Orale n’est pas la panacée, il répond néanmoins à certains objectifs de santé publique qui sont :

Dr F. Dujarric

- assurer la prise en charge d’une partie des actes médico-

Président

La Lettre de la Stomatologie par l’Union des Médecins Spécialistes en Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale 79, rue de Tocqueville 75017 PARIS Tél. 01 44 29 01 23- Fax 01 40 54 00 66 Directeur de la Publication Dr C. ROUILLON

5

Le Cone Beam CT : évolution et révolution

14

Améliorer ses traitements grâce aux nouvelles technologies liées aux cones beams

5 21

Plasmatiques Minéralisées (MPM):nouveau

Rédacteur en Chef Dr F. DUJARRIC Comité de Rédaction Dr F. BILLOT-CHERET, Dr A.V. MONS-LAMY Dr S. OSTERMEYER, Dr J.B. KERBRAT Dr P. OTTAVI Imprimé en France ISSN 1296-6339

Aspect clinique et histologique des Matrices protocole des PRF

30

Le Feuilleton :

35

EURO IMPLANTO 2012 – Scientifiques et

21

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L S

N°53 - mars 12

42

Informations syndicales

51

Votre agenda

35 Informations syndicales

3

42

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imagerie

Le Cone Beam CT : évolution et révolution Par Dr Bart Vandenberghe Département de Dentisterie Prothétique, KU Leuven, Belgique Advimago, Centre d’Imagerie Orale Avancée, Bruxelles, Belgique www.advimago.be

Après l’IDS (International Dental Show) en mars 2011 à

optiques ou digitales qui éliminent le temps de travail, le stress

Cologne et la conférence et l’exposition de l’ADF (Association

et le sale boulot des empreintes conventionnelles par un scan-

Dentaire Française) en novembre de cette même année à Paris,

ning intraorale à moyens d’une petite caméra (Illustration 1).

il est claire que la digitalisation et l’automatisation de la dentis-

Néanmoins, le plus impressionnant dans cette évolution est la

terie est en croissance exponentielle. Une fois de plus, l’image-

révolution du Cone Beam CT, qui a drastiquement changé le

rie et le planning en 3D, le design assisté par ordinateur (CAD

diagnostic dentaire. La preuve en est l’augmentation rapide du

ou computer-aided design) et la fabrication assistée par ordina-

nombre de producteurs avec plus de 70 modèles CBCT sur le

teur (CAM ou computer-aided manufacturing) sont mises en évi-

marché. Mais attention, cette nouvelle vue 3D n’est pas sans

dence dans le flux de travail du cabinet dentaire moderne.

risques, et 2011 est aussi l’année ou les directives européennes

Dans cette évolution du flux de travail digitale, qui est nettement

pour l’utilisation du CBCT ont été finalisées qui montrent l’im-

plus efficace, c’est l’imagerie qui joue un rôle cruciale. Il s’agit

portance d’une formation approfondi requise pour ce genre de

d’une imagerie dentaire qui n’est désormais plus limitée à la

diagnostic.

radiographie (l’imagerie à moyens de rayons X) mais qui s’étend dans d’autres régions du spectre des ondes comme le

L E C ONE B EAM CT :

spectre visible ou l’infrarouge. Ce genre d’imagerie optique

SENTE

peut avoir un aspect diagnostic, comme la fluorescence pour

Le CBCT (Cone Beam Computed Tomography), l’imagerie

détection de caries, ou comme la photospectrométrie digitale

(tomographie) volumique 3D numérisée à base d’un faisceau

qui nous aide avec un relevé numérique de teintes rapide et très

radiographique conique, offre le dentiste ou chirurgien maxillo-

précis, ainsi qu’un aspect thérapeutique, comme les empreintes

faciale la possibilité d’obtenir des coupes axiales, sagittales et

L S

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5

SITUATION PRÉ -

(...)

imagerie

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Illustration 1. Le spectre des ondes utilisé en dentisterie : spectre visible et rayons X. En haut, les modalités digitales à moyens de rayons X pour diagnostic en dentisterie (de gauche à droite : capteur intraorale numérique, sysIllustration 2. La configuration d’un scanner médical (CT ou computed

tème à plaques intraorale, appareil multimodale cone beam ct, panoramique

tomography) diffère beaucoup de celle d’un CBCT ce qui apporte un plus

et céphalostat). En bas, les modalités optiques utilisées en dentisterie pour dia-

grand détail osseux et une dose plus faible pour ce dernier. La lamina dura

gnostic ainsi que pour la thérapie (de gauche à droite : fluorescence, photo-

et l’espace du ligament parodontale sont flou et difficilement visible sur les

spectrométrie et empreinte optique).

coupes CT, mais très nette est facile à interpréter sur les coupes CBCT

coronales à travers du volume désiré, mais avec des impor-

(Gauche: CT, coupes de 0.6mm d’épaisseur, Somatom Sensation 64,

tantes différences comparé aux CT (scanner médicale). La dif-

Siemens ; droite : CBCT, coupes de 0.25mm d’épaisseur, I-Cat Next

férence la plus frappante en utilisant la technologie CBCT est

Generation, Imaging Sciences International).

un diagnostic dentaire plus précis grâce aux coupes qui sont

Manchester (Royaume-Uni), l’université de Leuven (KU Leuven,

nettement plus fines et apportent donc des informations plus

Belgique), l’université d’Athènes (Grèce), l’université de Cluj-

détaillées au niveau osseux. Ceci permet au clinicien de visua-

Napoca (Romanie), l’université de Malmö (Suède) et celle de

liser les anormalités des plus petites structures dentaire comme l’espace du ligament parodontale et la lamina dura en 3D, ce

Vilnius (Lituanie), avait comme objectif primordial d’acquérir

qui est difficile ou souvent même impossible sur des images

les informations cruciales pour l’utilisation correcte et scientifi-

d’un scanner médical (Illustration 2). En plus, cette acquisition

quement soutenu du Cone Beam CT. Ceci pour produire des

volumique du CBCT est effectuée avec une dose beaucoup plus

directives factuelles qui abordent des sujets comme la justifica-

faible attribué au patient. Ceci a comme raison un tube à

tion, l’optimisation, les critères de référence et la formation

rayon X qui est moins puissant chez un système CBCT mais

pour les utilisateurs du CBCT. Ainsi, il est devenu très claire,

surtout la configuration d’acquisition de volumes partiels.

que l’utilisation du CT (scanner médical) devrait rapidement

Effectivement, il n’est pas nécessaire d’irradier tout le com-

diminuer dans la pratique dentaire. Dans la plupart des cas,

plexe cranio-faciale, car il est donc possible de limiter le

les directives montrent que l’utilisation du CBCT est avisée là où

champ d’examen à une partie de ce complexe, par exemple

le choix d’examen supplémentaire était le CT, comme les

une seule mâchoire, ou un volume contenant quelques dents.

impactions dentaires ou les études implantaires, vue sa plus

C’est grâce à cette faible dose et ce grand détail que le 3D à

faible dose (Illustration 3). Mais encore plus important, les

base de Cone Beam est devenu un outil diagnostic extrême-

directives accentuent que l’imagerie CBCT pourrait présenter

ment important qui révolutionne la pratique dentaire et

un intérêt dans de nombreux domaines (des cas bien sélection-

maxillo-faciale.

nés évidemment) où l’imagerie 2D conventionnelle et les infor-

Parmi un très grand nombre d’études scientifiques au fil des dernières

années,

c’est

surtout

le

projet

mations cliniques sont insuffisantes et une image tridimension-

européen

nelle est indispensable. Par exemple, en bonne pratique

« SedentexCT » (Safety and Efficacy of a new and emerging

dentaire, l’utilisation d’un scan CT pour le diagnostic de patho-

dental X-ray modality) qui a mené à de nouvelles directives sur

logies radiculaires comme une fracture était contre-indiqué vue

le plan d’imagerie 2D et 3D. Ce projet, une collaboration

la dose attribué au patient et la limitation de l’épaisseur de la

entre plusieurs universités européennes dont l’université de

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coupe (la plus fine autour de 0.5mm). Désormais, l’imagerie 6

(...)

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1971 - 2 0

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Illustration 3. A gauche, CT scan d’une mandibule (Emotion 6, Siemens, H70s kernel, épaisseur de 0.63mm), au milieu et à droite des scans CBCT d’une mandibule (milieu : Cranex 3D, Soredex, épaisseur de

imagerie

0.2mm ; à droite VeraviewEpocs3D, Morita, épaisseur de 0.125mm) pour la planification d’implants. En dehors du fait que la dose du CBCT soit beaucoup plus faible, le détail osseux sur les reconstructions cone beam est plus grand (coupes plus fines) et le volume ou champ d’examen peut être ajusté pour un scanning partiel de la mâchoire. (Attention, la résolution de contraste pour différentier les tissus moux reste meilleure pour le CT, mais est (la plupart des fois) de moindre importance dans le diagnostic dento-maxillofaciale.)

CBCT peut souvent offrir des informations supplémentaires

naturellement un prix d’achat plus important, mais aussi une

pour la suspicion de petites fractures ou même fêlures radicu-

plus grande responsabilité sur le plan de diagnostic de grands

laires, la localisation d’un canal supplémentaire, ou le bilan

volumes. Néanmoins, ces « petits cone beam » sont en général

pré-chirurgical des régions peri-apicales de molaires supé-

limités aux petit champs et champs moyens, pour visualiser

rieures (Illustrations 4).

quelques dents ou nettement suffisant pour couvrir les deux mâchoires. C’est surtout leurs « grand frères », les Cone Beam à grands champs (de 8cm x 8cm – les deux mâchoires - à 23cm x 17cm – tout le complexe maxillo-faciale, Illustration 6) qui exigent une grande prudence (ainsi qu’un très grand portefeuille) et qui se trouverons plutôt dans un environnement hospitalier ou dans des centres d’imageries.

Illustration 4. En haut : CBCT d’une prémolaire inférieure avant retraitement endodontique (fistulisation). Les coupes montrent la fausse route en apicale et la relation avec le foramen mentonnier. En bas : CBCT d’une prémolaire supérieur avant retraitement endodontique (fistulisation). Les coupes montrent un grand tenon métallique dans le canal vestibulaire avec beaucoup d’artéfacts.

Néanmoins, la lésion se trouve en apical (lamina dura intacte au niveau du tenon), avec le canal palatin qui n’est pas obturé. (Kodak 9000 3D, Illustration 5. Exemple d’un appareil radiographique dentaire multi-

Carestream Dental, épaisseur de 0.075mm)

Après son introduction en 1998, avec des premiers systèmes

modale (Cranex 3D, Soredex, Tuusula, Finland). L’appareil panoramique

plutôt robustes, une image encore plus nette, une dose encore

peut être configuré avec un bras pour téléradiographies et/ou avec un capteur 3D pour acquisition de petits volumes Cone Beam (4cm x 6cm) et

plus faible et un appareil encore plus design sont les ten-

si désiré avec une option pour Cone Beam à champs moyen (6cm x 8cm).

dances d’évolution. Une des plus importantes évolutions récentes, est la flexibilité de l’appareillage radiographique dentaire prévu pour des cabinets dentaire omni-pratique. De

D IRECTIVES B EAM CT

plus en plus, un appareil compact qui ressemble une panoramique numérique sophistiqué est prévu d’un capteur 3D pour l’acquisition de petits volumes Cone Beam. Celui-ci peut même

l’Association Européenne de Radiologie Dento-Maxillo-Faciale

soit inclus, ou que le champ d’examen soit plus flexible pour

a diffusé 20 principes de base (recommandations principales)

acquisition de plus grand volumes (Illustration 5). Ceci apporte N°53 - mars 12

C ONE

Suite à la diffusion rapide de l’imagerie CBCT en dentisterie,

être configuré d’une telle façon qu’un bras céphalométrique

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ET FORMATION EN

8

(...)

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pour une bonne maitrise de cette technologie (www.seden-

usage afin d’assurer une radioprotection optimale du person-

texct.eu/content/basic-principles-use-dental-cone-beam-ct) et

nel, du public et du patient.

qui pourraient servir comme base pour les directives natio-

14. Les équipements CBCT doivent subir des tests de routine

nales à travers l’Europe, comme la France (Tomographie volu-

réguliers afin de

mique à faisceau conique de la face, Rapport d’Evaluation,

s’assurer que la radioprotection du personnel et des patients

Haute Autorité de Santé, 2009, www.has-sante.fr):

ne s’est pas détériorée.

1. Les examens CBCT ne doivent pas être effectués sans qu’un

15. Pour la radioprotection du personnel utilisant le matériel

historique du patient et un examen clinique n’aient été réali-

CBCT, les recommandations détaillées dans la section 6 du

sés.

document radioprotection 136 de la commission européenne,

2. Les examens CBCT doivent être justifiés pour chaque

doivent être suivies.

patient, afin de démontrer que les bénéfices l’emportent sur les

16. Les utilisateurs d’un équipement CBCT doivent avoir reçu

risques.

une formation théorique et pratique adéquate pour la pratique

3. Les examens CBCT doivent potentiellement apporter des

radiologique et une compétence suffisante en radioprotection.

informations utiles à la prise en charge du patient.

17. Une formation continue est nécessaire après qualification,

4. Il n’est pas souhaitable que les examens CBCT soient répé-

particulièrement quand un nouveau matériel ou de nouvelles

tés

techniques sont adoptées.

en

routine,

sans

qu’une

nouvelle

évaluation

bénéfice/risque soit réalisée.

18. Les chirurgiens dentistes responsables d’un équipement

5. En adressant son patient à un autre praticien pour un exa-

CBCT qui n’ont pas reçu préalablement de formation adé-

men CBCT, le dentiste référent doit fournir suffisamment d’in-

quate théorique et pratique doivent subir une période addi-

formations cliniques (issues de l’historique du patient et de

tionnelle de formation théorique et pratique validée par une

l’examen clinique) afin de permettre au praticien réalisant

institution académique (université ou équivalent). Quand une

l’examen CBCT d’appliquer la procédure de justification.

qualification nationale de spécialité en radiologie dento-

6. Les examens CBCT doivent seulement être réalisés quand la

maxillo-faciale existe, la conception et la délivrance de pro-

question pour laquelle l’imagerie est requise ne peut obtenir

grammes de formation en CBCT doivent impliquer un radio-

de réponse adéquate par une radiographie dentaire conven-

logue spécialisé en radiologie dento-maxillo-faciale.

tionnelle (traditionnelle) moins irradiante.

19. Pour les images CBCT des dents, de leurs tissus de soutien,

7. Les examens CBCT doivent faire l’objet d’une analyse cli-

de la mandibule et du maxillaire jusqu’au plancher nasal (soit

nique approfondie (« commentaire radiologique ») portant sur

champs de vue 8_8 ou inférieurs), l’évaluation clinique («

l’ensemble des données d’imagerie.

commentaire radiologique ») doit être réalisé par un radio-

8. Quand il est probable que l’étude des tissus mous sera

logue spécialisé en radiologie dento-maxillo-faciale ou si ce

requise pour l’évaluation radiologique du patient, l’examen

n’est pas possible, par un chirurgien dentiste correctement

d’imagerie approprié sera le scanner médical conventionnel

formé.

ou l’IRM plutôt que le CBCT.

20. Pour des petits champs de vue non dentaires (par exemple

9. L’équipement CBCT devrait offrir un choix varié de volumes

os temporal) et pour toute image CBCT craniofaciale (champs

d’exploration et l’examen doit utiliser le volume le plus petit

de vue s’étendant au-delà des dents, de leur tissu de soutien,

compatible avec la situation clinique si cela permet une dose

de la mandibule, incluant l’ATM, et du maxillaire jusqu’au

d’irradiation moindre du patient.

plancher nasal), l’évaluation clinique (« commentaire radiolo-

10. Quand l’équipement CBCT offre un choix varié de résolu-

gique ») doit être réalisée par un radiologue spécialisé en

tions, il convient d’utiliser une résolution compatible avec un

dento-maxillo-facial ou par un radiologue clinicien (radio-

diagnostic adéquat et une dose minimale.

logue médical).

11. Un programme d’assurance qualité doit être établi et mis en œuvre pour chaque installation CBCT, incluant des procé-

Il est donc bien clair depuis le début de son introduction dans

dures de contrôle de l’équipement, des techniques et de la

les premiers cabinets dentaires, qu’il est nécessaire de parcou-

qualité des examens.

rir une formation professionnelle en imagerie CBCT avant de

12. Des aides au positionnement précis et à la stabilité du

pouvoir utiliser et analyser ce genre d’images tridimension-

patient (light beam markers) doivent toujours être utilisés.

nelles. Cette formation –comme décrit dans les directives euro-

13. Toute nouvelle installation d’équipement CBCT doit subir

péennes- doit consister d’un volet théorique et un volet pra-

un examen critique et des tests de contrôle détaillés avant

tique. Le programme doit tout d’abord se consacrer aux

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10

(...)

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prescripteurs (le clinicien qui envoie le patient pour un CBCT et qui reçoit les images), et en deuxième partie sur l’utilisateur CBCT (celui qui est responsable pour les prises d’images

imagerie

CBCT) et doit aborder des sujets comme la théorie technique sur le CBCT, la radioprotection et radiophysique du CBCT, la justification et l’optimisation des paramètres, l’analyse de l’image tridimensionnelle et son interprétation, la dosimétrie et les risques associés à ce genre d’examens. Ainsi, en Belgique, l’Agence Fédérale de Contrôle Nucléaire (AFCN), c’est basé sur ces directives européennes et celles du Conseil Supérieure de la Santé (CSS) pour établir des critères auxquels cette formation CBCT doit satisfaire, un programme qui doit consister d’un module théorique de deux jours et plutôt pratique de trois jours, avec une évaluation finale.

Illustration 6. CBCT grand champ en occlusion habituelle (23cm x 17cm, épaisseur des coupes de 0.3mm). Les logiciels dentaires pour CBCT (ici Romexis, Planmeca, Finlande) sont souvent configurés avec plusieurs outils diagnostic comme la reconstruction de simulations téléradiographiques (Virtual Ceph).

(CBCT : Kavo 3D Exam, Kavo Dental, Allemagne).

AVENIR DU C ONE BEAM CT ET CONCLUSION De plus en plus, de nouvelles études scientifiques démontrent le rôle crucial de l’imagerie CBCT et il est donc inévitable que les directives vont encore évoluer vers une utilisation presque quotidienne dans la dentisterie et chirurgie maxillo-faciale. Au fil des dernières années, les logiciels 3D sont devenus très performants, avec plein de nouveaux outils pour analyser le volume obtenu d’une manière encore plus efficace. Il est par exemple possible de reconstruire des simulations

céphalométriques

pour

analyse

d’orthodontie

(Illustration 6) ou de suivre l’évolution osseuse en 3D (comme la perte osseuse autour d’un implant, ou l’évaluation d’une greffe osseuse, Illustration 8). Parallèlement à la digitalisation du flux de travail dentaire, une tendance vers « Single Session

Illustration 7. Follow-up d’une extraction dentaire avec préservation d’alvéole d’extraction (Bio-Oss). L’image CBCT au début montre une infection peri-apicale avec résorption apicale. 3 mois après la préservation d’alvéole, l’intégration de la greffe osseuse et visible (CBCT : i-CAT Classic, Imaging Sciences International, USA). Un logiciel sophistiqué permet de superposer les deux scans l’un sur l’autre pour finalement montrer une visualisation 3D des deux scans avec la perte osseuse visible en vestibulaire.

Illustration 8. A) Fusionnement du scan CBCT avec l’empreinte optique pour planning de l’implant selon la gencive et la restauration virtuelle (CBCT Galileos, Sirona, Allemagne et empreinte

optique

CEREC,

Sirona,

Allemagne). B) Elimination d’artéfacts métalliques en fusionnant l’empreinte optique (LAVA C.O.S, 3M ESPE, USA) avec le CBCT. C) Superposition photographique avec le volume CBCT et les empreintes optiques en articulation virtuelle (Sirona & SICAT, Allemagne).

L S

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R ÉFÉRENCES

Treatments » est évidente, comme le planning implantaire virtuel et la chirurgie guidée. Dans une première session, toutes

1. Horner K, Islam M, Flygare L, Tsiklakis K, Whaites E (2009) Basic principles for use of dental cone beam computed tomo-

l’évaluation osseuse, l’empreinte optique intra-orale pour

graphy: consensus guidelines of the European Academy of

visualisation des tissus mous (difficile de discerner sur l’image

Dental and Maxillofacial Radiology. Dentomaxillofac Radiol

CBCT) ou même l’image photographique (technologie incluse

38:187-195.

dans certains appareils CBCT) et l’articulation virtuelle du

2. SedentextCT Project (2011) Radiation protection: cone

patient (Illustration 8). En fusionnant ces images, un vrai plan-

beam CT for dental and maxillofacial radiology. Evidence-

ning virtuel peut être réalisé avec un design de la restauration

based guidelines 2011. Available for download at

assisté par ordinateur, pour finalement à l’aide de CAM pro-

http://www.sedentexct.eu/files/guidelines_final.pdf.

Accessed 14 Febr 2012.

duire tout les components de la restauration définitive. Ce

3. HAS – Haute Autorité de Santé. Tomographie volumique à

fusionnement d’images optiques nous aide en plus à optimali-

faisceau conique de la face (Cone Beam Computerized

ser la qualité d’image du CBCT en éliminant les artéfacts

Tomography). Avis sur les actes. Saint-Denis La Plaine, France,

métalliques ou en augmentant le détail au niveau de l’occlu-

décembre 2009.

sion.

4. CSS – Conseil Supérieure de la Santé. Avis du Conseil Supérieure de la Santé n0 8705 : Dental Cone Beam

Néanmoins, avant de pouvoir suivre cette évolution rapide et

Computed Tomography. Bruxelles, Belgique, février 2011.

s’approfondir sur des analyses plus compliqués, il est donc

5. Vandenberghe B, Jacobs R, Bosmans H (2010) Modern

important de tout d’abord maitriser les principes de base, et

dental imaging : a review of the current technology and clini-

surtout de connaitre les directives pour une utilisation et indi-

cal applications in clinical practice. Eur Radiol 20 :2637-

cation correcte de l’imagerie CBCT.

2655.

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imagerie

les informations nécessaires sont obtenues: le scan CBCT pour

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12

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6OF OPVWFMMF ajoutĂŠe Ă votre panoramique

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imagerie

Améliorer ses traitements grâce aux nouvelles technologies liées aux cones beams Dr Luc Manhès Chirurgien dentiste Saint Jean de Védas

Dr Luc Manhès

Au fil des décennies, les avancées techniques ont permis aux

livrer point par point le fruit de notre expérience sur l’utilisation

hommes d’améliorer sans cesse la prise en charge de leurs

quotidienne d’un cone beam Sirona depuis plus de trois ans.

patients: d’abord d’un point de vue médical, puis au niveau des

Certaines constatations sont empiriques, d’autres paraîtront com-

protocoles, et maintenant afin de perfectionner les plans de traite-

merciales, mais l’objectif est de vous livrer l’intégralité de nos

ments et le geste opératoire qui s’en suit.

constats, sans tabous et avec sincérité, pour que vous puissiez par-

Nous sommes entrés dans le siècle du tout numérique avec la

faitement faire la part des choses et comprendre l’intérêt majeur

radiographie mais aussi les empreintes optiques, la fabrication des

que vous auriez à posséder une telle technologie.

prothèses par CFAO et beaucoup d’autres évolutions dentaires. Ces

S ANS

Beaucoup de praticiens restent septiques, ayant déjà une maîtrise

CHRONOLOGIE D ’ IMPORTANCE , VOICI LES DIFFÉRENTS ATOUTS CONSTATÉS :

parfaite de leurs actes et des protocoles bien rodés. Le prix impor-

• aide au pré-diagnostique : par rapport à une radiogra-

dernières années ont été surtout marquées par l’apparition des systèmes radiologique 3-D dans les cabinets dentaire.

tant des cones beam n’aident pas non plus à franchir le pas.

phie panoramique ou retro-alvéolaire, nous pouvons dès l’acquisi-

Pourtant il est primordial de s’intéresser à de telles technologies

tion «naviguer» intégralement dans les volumes osseux maxillaire et

pour s’apercevoir du bénéfice apporté.

mandibulaire ; individualiser racine par racine chaque dent, explorer des furcations ou poches parodontales de part en part ;

Il nous semble intéressant de partager avec nos confrères les atouts

étudier précisément les rapports entre les racines de dents de

que représente un tel équipement au sein du cabinet dentaire

sagesse avec le nerf alvéolaire inférieur; ou encore suivre parfaite-

depuis plusieurs années.

ment les septa osseux qui cloisonnent un sinus avant son comble-

Ainsi, dans un souci de transparence et d’efficacité pour votre ana-

ment. Ceci grâce aux différentes fenêtres de coupes (axiales, trans-

lyse, un peu différemment des articles habituels, nous allons vous

versales, tangentielles ou panoramiques) que nous obtenons

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C o m p a n y

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systématiquement lors de l’examen 3-D. Il en résulte une quantité d’informations supplémentaires importante par rapport à tout

imagerie

autre type d’examen 2-D.

• constance des examens : il est toujours difficile d’interpréter parfaitement des clichés scanner selon leurs provenances (différentes machines et logiciels d’analyses) selon l’opérateur, ou encore la difficulté à positionner le patient et leur guide radiologique dans certains cas. Ainsi nous utilisons toujours la même machine avec les mêmes protocoles d’acquisitions, le même logiciel d’exploitation, nous sommes seul opérateur, et pouvons contrôler nous même la bonne position du patient et de son guide radiologique éventuel.

• Qualité des images : La résolution et le suppresseur de bruit s’associent pour ne perdre aucun détail, et la réduction des artéfacts métalliques livre des images parfaites. Le balayage du cone beam se fait de telle sorte que le logiciel reconstruit ensuite un volume avec des voxels isotropiques qui peuvent atteindre un minimum de 100 microns, apportant une résolution osseuse excellente, supérieur au scanner habituel, avec une dose d’irradiation bien inférieure. Nous obtenons des images richement contrastées, à haute résolution avec un minimum d’artéfacts et aucune distorsion.

• Renforcer notre crédibilité : même si certains ne veulent pas l’avouer, une telle technologie ne laisse pas indifférent nos patients compte tenu de la qualité du plateau technique que nous mettons à leur disposition. Cela fait partie de l’image du cabinet.

• Outil de communication : alors qu’il y a quelques années les patients étaient peu demandeurs d’explications sur nos traitements, l’aire du multimédia et d’internet les amène à consulter de plus en plus sur le net (avec plus ou moins de pertinence dans leurs découvertes) ; mais il faut reconnaître qu’ils deviennent ainsi beaucoup plus «éduqués» concernant nos plans de traitement.

C’est pour cela qu’il est très facile de montrer une fracture radiculaire, l’étendu d’une lésion apicale, la planification d’implants par rapport à un volume osseux ou par rapport à des dents existantes,

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son côté très intuitif permettant une prise en main rapide même

aisé d’objectiver pour la bonne compréhension de nos patients,

pour les plus hermétiques à l’informatique. Une demi-journée suf-

sans avoir à griffonner plus ou moins adroitement sur un bout de

fit largement pour une prise en main du logiciel. Les automatismes

papier. Cette perception du patient enlève très souvent des doutes

des calques et planches se font oublier très rapidement pour un

que certains portaient sur l’intérêt réel de tel ou tel traitement.

confort et une précision remarquable, à tel point qu’il est impos-

imagerie

l’intérêt d’une greffe … et beaucoup d’autres choses qu’il devient

sible ensuite d’envisager de revenir en arrière.

• Précision des planification en 3-D «vrai» : même si nous avons gagnés beaucoup en précision en implantologie grâce aux coupes scanner et les calques que l’on superpose, par rapport à des clichés radiologiques classiques (panoramique ou rétro-alvéolaire) aujourd’hui nous constatons la même progression à l’égard des planches scanner quand on utilise les cones beam qui permettent d’avoir une véritable interprétation virtuelle du positionnement de chaque implants entre eux et par rapport à un volume osseux donné. Nos planifications deviennent beaucoup plus précises, ce qui permet ensuite d’optimiser les séquences de chirurgie sans avoir à gérer des imprévus per-opératoires. A la différence de planches scanner qui restent planes donc en 2-D, cette virtualisation des implants en 3-D nous permet de visualiser parfaitement le contexte osseux tout autour des implants ainsi que les rapports inter-implants ou même implant-racine dentaire.

Nous avons remarqué que cette approche 3-D «vrai» nous permet «d’intellectualiser», la position des implants dans le volume osseux, ce qui permet d’être beaucoup plus précis lors de la chirurgie.

• Ergonomie de travail : ( peut-être écologique aussi…) même si les planches transparentes de scanner ont été remplacées par des planches papier, nous avons énormément amélioré l’er• Ergonomie du logiciel : toujours par souci de transpa-

gonomie de travail en éliminant toute ces études de calques et

rence, nous pensons que tous les logiciels ont leurs avantages et

d’annotations sur post-it ou autre support papier permettant de

inconvénients, mais il serait difficile pour nous de ne pas recon-

conserver les emplacements, largeurs et longueurs choisis des

naître l’excellente ergonomie et facilité d’utilisation du logiciel

implants à poser. Grâce au logiciel Galiléos, nos protocoles sont

Sirona/Sicat qui s’apparente au produit de la pomme … pour

très simples. Pour une consultation d’implantologie, nous réalisons

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systématiquement un cone beam. L’examen clinique est alors réa-

photo clinique de la 22

lisé en corrélation avec ce support radiologique 3-D instantané.

Dans la même séance nous recueillons des informations plus personnelles sur les souhaits et contraintes de nos patients ainsi qu’un

imagerie

bilan général de santé. Ainsi notre «routine» s’achève toujours de la même façon, après avoir raccompagné notre patient, nous profitons de cette connaissance approfondis de la situation dentaire de nos patients pour établir «à chaud» le plan de traitement de celui-ci. En quelques minutes nous réalisons une exploration précise et rapide de la bouche de notre patient et nous adaptons aussi simplement la planification virtuelle des futurs implants.

Cette planification ainsi que toute les annotations qui serviront à la chirurgie (diamètre et longueur de chaque implant, apport de

positionnement ou des compromis, qui aurait pu être parfaitement

bio-matériaux, zone d’ostéotomie, ou tout autres recommanda-

optimisés par une chirurgie planifiée dans les moindres détails en

tions) sont automatiquement sauvegardés dans le fichier patient.

amont (commande de bio-matériaux ou implants adéquats, ou

Quelque soit le délai de réflexion du patient, une fois qu’il valide

encore gestions du volume osseux pré-implantaire) grâce au cone

notre plan de traitement, d’un simple clic de souris toute la «carto-

beam. (photo clinique et coupe transversale de 22 chez la même

graphie» du patient apparaît sur notre écran pour nous permettre

patiente)

de réaliser une chirurgie au plus près de toutes les données collectées antérieurement.

• Prise en charge privilégié de nos patients : nous mettons ainsi à disposition pour chaque patient un examen 3-D sur place ; ce qui devient très utile pour deux types de patients constaté. Les patients âgés, alors qu’ils n’ont aucune réticence par rapport au plan de traitement ou le budget, ils peuvent être freinés dans leur démarche par la nécessité de devoir aller dans un établissement hospitalier afin de réaliser l’examen 3-D. Les patients « sur-bookés », alors qu’ils comprennent parfaitement l’intérêt du traitement, vont facilement passer à autre chose par faute de temps… Pour ces deux groupes de patients, nous avons constaté un véritable enthousiasme à poursuivre le diagnostique quand on leur propose de faire l’examen scanner sur place. Ceci permet de ne pas rompre le dialogue chez ces patients qui sont très sensible

• Confort de travail : de la même manière que pour une

aux services, soit par faute de temps soit par soucis de déplace-

panoramique, nous constatons alors une fois l’appareil 3-D ins-

ment chez les plus âgés.

tallé dans nos murs, le confort qu’il apporte dans l’organisation du travail, la sérénité d’un bon diagnostique, et l’absence de ges-

• Augmentation du taux de validation des devis : de

tion des retours de scanners extérieurs. Cet agrément est vite

part cette prise en charge privilégié, de l’image high-tech du

perçu par le patient qui se trouve plus rapidement en confiance.

cabinet, du support de communication interactif et d’une continuité rapide dans l’établissement et la faisabilité du plan de traite-

• Systématisation des examens 3-D évitant les faux positifs : en implantologie, nombreuses situa-

ment, nous conservons l’attention du patient sur ses problèmes en lui proposant rapidement des solutions précises et validées par le

coupe transversale de 22

cone beam. Ainsi nous constatons une augmentation du taux de

tions dites favorables (

validation des devis, renforcé aussi par l’absence de « fuite » de

épaisseur de crête clini-

ces patients «porteur» de planches de scan qui devenaient tout à

quement favorables et

coup la convoitise d’autres praticiens recommandés par une per-

hauteur radiographique

sonne de leur entourage devant ces démarches scannogra-

suffisante) poussent les

phiques.

praticiens à entreprendre leur

chirurgie

confirmation

sans 3-D.

Malheureusement, dans certains cas, la réalité osseuse est bien éloignée de celle prévu, ce qui abouti parfois à des erreurs

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grossières

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de 18

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• Optimisation du temps de cicatrisation : très utile pour surveiller le temps d’intégration de certaines greffes osseuses ; mais aussi pratique pour contrôler le volume osseux post-extractionnel avant implantation différée (possibilité de scan avant et

imagerie

après extraction).

• Utilisation de guides : - radiologiques : soit réalisé par notre prothésiste avec dans ce cas l’assurance du bon positionnement ou la possibilité de faire des modifications ; sinon de façon artisanale en utilisant les prothèses existantes de nos patients combinées avec des matériaux radio-opaques ; tout cela parce que nous disposons du cone beam sur place.

- chirurgicaux : il existe, comme pour les scanners conventionnels, la possibilité d ‘introduire les données Dicom dans un logiciel de planification et ensuite de commander un guide de chirurgie. Par expérience l’utilisation peu courante de ces guides rendait la réalisation de nos planifications virtuelles fastidieuses et inversement. Nous pouvons reconnaître que grâce au concept globale de Sirona, l’utilisation quotidienne du logiciel de planification intégré à la machine nous permettant d’un simple clic de valider la conception d’un guide chirurgicale, nous a permis de développer cette activité guidée.

Ce type de chirurgie guidée que nous réservions pour des cas complexes, fait partie aujourd’hui de notre arsenal thérapeutique quotidien avec d’énormes avantages dans les suites opératoires de nos patients, dans la gestion aisé des provisoires de mise en charge immédiate en amont de la chirurgie et tout simplement • Perfectionnement par contrôle post-opératoire 3-D

dans la perfection de nos actes chirurgicaux, qui il faut bien

: dans certains cas, alors qu’une

l’avouer, sont systématiquement plus précis qu’à main levée. Dans

radio panoramique ou rétro-

cette même démarche de simplification et d’optimisation des pro-

alvéolaire pourrait nous rassurer

cédures dans une même séance au cabinet (moins de perte ou de

sur le bon positionnement de nos

déformation d’informations), il est possible de réaliser dans un

implants, la réalisation d’un

même rendez vous la superposition d’un projet prothétique virtuel

cone beam post-op peut révéler

réaliser grâce à une empreinte optique d’un CEREC avec les

un axe ou un emplacement vesti-

images 3-D issues du cone beam.

bulo-palatin perfectible par rapport au projet prothétique ou au

Cet atout majeur nous permet de

volume osseux. L’analyse régu-

ne pas faire de compromis sur

lière de ces données nous a per-

l’objectif principal du projet pro-

mis de perfectionner nos gestes

thétique guidant l’axe implan-

par rapport à certaines situa-

taire, qu’il arrivait régulièrement

tions.

d’omettre pour éviter les allers retours entre cabinet et laboratoire.

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19

(...)

imagerie

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Pour conclure, j’espère que ces quelques réflexions sur les

dans le monde du dentaire et de la radiologie, et qui le seront

équipements radiologiques 3-D vous serviront à franchir le pas de

encore pour de nombreuses années. C’est pour cela que nous

la troisième dimension … Au delà du côté financier, il est évident

avons fait le choix Sirona, et que nous pouvons profiter de leur

que nous ne pouvons que vous encourager à utiliser ce type de

expérience et perceptives pour évoluer régulièrement dans un flux

technologie. Vous pouvez aussi le sous-traiter à un confrère ou

de travail étonnant d’interaction entre radiologie 3-D, empreinte

radiologue, mais c’est à l’utilisation qu’on réalise tout l’intérêt

optique, usinage de piliers couronnes ou guides de chirurgies,

d’avoir la machine à demeure pour faire bénéficier à chaque

pour une prise en charge globale et performante de nos patients.

patient du même degré d’expertise, sans risquer de passer à côté d’un problème dentaire ou anatomique, mais surtout pour éviter de partir sur des plans de traitements voués à l’échec par manque d’informations.

Toutes les machines sur le marché sont satisfaisantes tant que l’on reste sur des constructeurs qui sont présents depuis longtemps

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implantologie

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Aspect clinique et histologique des Matrices Plasmatiques Minéralisées (MPM): nouveau protocole des PRF J. PERISSE, H. BOUZEKRI ALAMI, L. MAZZONI-VASSALAKY, P. CAVERIVIERE, M. BETITO, M. MARCHOU

Le propos de cet article est de montrer par des exemples cliniques,

PRF/Biomatériau (2) et leur mise en place dans de bonnes condi-

sur des résultats correspondants à un recul de 19 mois, la particu-

tions de fixité, pour la réussite d’une ROG.

larité de la technique de manipulation des MPM et leur avantage dans la fixité des matériaux de comblement par rapport aux PRF.

Nous pensons, comme cela s’observe dans la littérature, que

Nous montrerons, de façon immédiate ou à distance lors de réen-

devant l’absence totale de publications cliniques objectives ainsi

trée, par la microscopie électronique et par des résultats histolo-

que de preuves scientifiques avérées, conjuguées à la faiblesse

giques, l’aspect structurel du mélange PRF/biomatériau ainsi que

méthodologique des rares études fondamentales que de nouvelles

son devenir osseux (1).

études parfaitement structurées sont nécessaires pour pouvoir justifier l’utilisation des PRF seuls en comblement, tant leurs résultats en

Quels qu’ils soient, les matériaux de comblement présentent en

clinique humaine nous apparaît faible en terme d’augmentation tis-

général des avantages physiques, granulométriques qui leur sont

sulaire (3). Nous pensons que le PRF a suscité beaucoup d’espoirs

propres mais l’inconvénient majeur de ces « grains » est de man-

mais qu’il a aujourd’hui montré ses insuffisances dans les résultats

quer de cohésion lors de leur mise en place. De façon fréquente,

cliniques. En revanche, nous pensons que les résultats cliniques des

leur tenue sur le site est aléatoire, soumise aux mouvements naturels

MPM nous montrent que leur utilisation est aujourd’hui mieux

du patient et liés à la mobilité des tissus mous sus-jacents. Lorsqu’ils

adaptée aux principes de ROG.

sont mis en sur-contour ils ont tendance à s’effondrer, fuir dans les espaces sous-périostés proches du site, s’évader par des brèches

Que ce soit en comblement ou en apposition, la mise en place de

muqueuses sinusiennes ou par les berges de la plaie lors de la

PRF seul, ou en sur-contour sur de l’os apposé, recréé un volume

suture. Leur utilisation sous forme de MPM corrige ces défauts. Ceci

trop sensible aux mouvements du lambeau du patient.

rend leur utilisation plus pertinente que le simple mélange

L’accroissement de volume attendu est le plus souvent anéanti par la

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21

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implantologie

mimique qui, dans les premiers jours du post-opératoire, efface le relief.

Ceci est dû au fait qu’en l’état, le PRF ne soit pas miscible de façon homogène avec les cristaux de substituts osseux. La charge minérale du PRF n’est pas possible par la technique conventionnelle d’extraction prescrite pour l’obtention de ce coagulum mais elle est possible par le protocole des MPM (4).

O BTENTION

DES

MPM

Un échantillon de sang du patient est prélevé par centrifugation afin d’obtenir son fractionnement cellulaire.

Fig 4

Les globules blancs et les plaquettes sont isolés dans le surnageant

Fig 5

Aspect des MPM en microscopie électronique

du fait de leur différence de densité moyenne.

L’aspect microscopique (Fig. 2, Fig. 3, Fig. 4, Fig. 5) est caractéris-

Ces fractions plasmatiques individualisées sont récupérées et

tique par son homogénéité.

mélangées à la phase minérale dans des cupules spécifiquement

A NALYSE

adaptées et selon le protocole MPM (5).

HISTOLOGIQUE DES

MPM

La fraction prélevée est un composant à la fois riche en plaquettes et il contient le fibrinogène nécessaire à la formation de la MPM.

L’analyse histologique est réalisée à différents temps, avant sa mise

Celle-ci est réalisée dans la cupule dite « cupule à MPM », en per-

en place, à 6 mois et à 19 mois. A ces différents temps les MPM

opératoire, par le protocole défini (5).

montrent à la fois leur intérêt et leur devenir.

R ÉSULTATS L’aspect macroscopique (Fig. 1) est celui d’un bloc malléable. En microscopie électronique à balayage, la MPM montre son réseau dense tissé autour des blocs minéraux de façon homogène.

Fig. 6 Matrice Plasmatique Minéralisée au moment de l’insertion osseuse.

L’aspect du maillage (Fig.6) est caractérisé par sa densité et sa liaison intime à la structure minérale. Les éléments cellulaires observés dépendent du volume de surnageant prélevé.

Fig 1

L’intimité de pénétration au sein des cristaux du matériau de comblement est totale et homogène. Cette homogénéité est un facteur favorable à la reconstruction osseuse qui trouve dans tout l’espace à

combler

une

densité

de

produits

de

Concentré

plaquettaire/Matériau de comblement uniformément répartie.

Ainsi, le concentré plaquettaire n’est pas isolé en îlots épars comme nous l’observons dans la technique conventionnelle de mélange.

Sur le plan de la manipulation, la rétention dans une maille fibreuse des fragments d’os ou du matériau de comblement, préserve la cohésion de l’ensemble et évite la fuite du matériau hors du Fig 2

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site receveur.

Fig 3

22

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implantologie

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La coupe histologique d’une MPM sortant de la cupule à MPM,

Les monocytes interviennent dans de nombreux métabolismes, leur

montre dans sa phase d’utilisation clinique en dehors de tout

fonction principale est la phagocytose. La présence de monocytes,

contact du site osseux les caractéristiques du composé obtenu. Ces

à l’intérieur de la structure minéralisée de la MPM à t=0 (Fig.8) ,

coupes montrent que les composés cellulaires observés dans les

laisse penser que ces cellules, dont la transformation ostéoclastique

deux étapes, vasculaires et cellulaires de l’inflammation, sont déjà

dans l’os est connue, sont mieux réparties sur le site. Ces cellules

représentés dans la masse avant même l’insertion du greffon. Ceci

comme tous les monocytes sont capables de débuter la phase de

est seulement l’effet de la technique de mélange. En effet, ces

réparation cellulaire dès la mise en place du comblement.

phases apparaissent du fait de la prise de sang. Elles sont caractérisées par l’émission, dans la cupule à MPM, d’éléments cellulaires classiquement observés lors de la phase cellulaire de l’inflammation. Ces éléments figurés du sang sont, de ce fait, observés sur la coupe histologique d’une MPM à t=0, avant sa mise en place sur le site receveur.

Sur cette coupe histologique d’une MPM à t=0, avant son insertion nous pouvons observer un réseau d’os synthétique non biréfringent en lumière polarisée qui délimite les logettes. Au contact de l’os existe un matériel éosinophile fibrillaire et pauci-cellulaire. Les cellules sont présentes et représentées essentiellement par des mono-

Fig.9 Résultat comparé d’une MPM avec Bio-oss®

nucléés, monocytes et lymphocytes. On observe la fibrine organisée en réseau dense entre ces cristaux et pénétrant dans la lumière

Si nous comparons la MPM (Fig.9) avec ce qui est obtenu lors d’un

de leurs vacuités.

simple mélange de biomatériau et de caillot sanguin (Fig.10), nous observons un encombrement cellulaire par la lignée rouge. Les

A un plus fort grossissement, l’homogénéité de la pénétration de la

hématies réalisent un hématome de type post-opératoire, il s’agit

fibrine s’observe par l’aspect fibrillaire dense sur laquelle des élé-

sur cette coupe d’un simple caillot entourant le BioOss, cette vue

ments cellulaires sont toujours présents.

montre l’importance de la phagocytose nécessaire à la détersion du site avant sa recolonisation cellulaire et sa réparation.

A un plus fort grossissement (Fig.7), les éléments cellulaires se distinguent sur l’ensemble des réticulations qui forment des fines stries en forme de réseaux transversaux.

Fig.10 Résultat comparé du simple mélange Bio-oss®+ sang

ETUDE HISTOLOGIQUE DE LA MATRICE PLASMATIQUE MINÉRALISÉE AU 7° MOIS. Fig. 7

Sur une réentrée du 7° mois, à l’histologie (Fig.11), nous observons

Ces cellules observées

un tissu osseux de type spongieux fait de travées anastomotiques.

sont des monocytes

Le centre des travées est occupé par un matériel faiblement éosino-

provenant du sang

phile et amorphe, non biréfringent. Ces massifs sont cernés en péri-

circulant prélevé, ils

phérie par un os jeune éosinophile renfermant des ostéocytes cer-

sont originaires de la

clant les cristaux du Bio-Oss®. Il est caractérisé par une coloration

moelle osseuse héma-

orangée. On observe également des coupes vasculaires.

topoïétique.

L’aspect osseux observé est classique, c’est celui d’un os jeune néo-

Fig. 8

L S

N°53 - mars 12

formé riche. Il est issu du comblement par la MPM. 24

(...)

implantologie

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Fig.11 Fig 13

continuité du tissu osseux mais montrent des ilots d’os nouveau à leur surface. Ces ilots sont occupés par de l’ostéoïde. A un plus fort grossissement, des ostéoclastes sont présents ils montrent une activité de remodelage du tissu osseux.

I NTÉRÊTS CLINIQUES DE LA M ATRICE P LASMATIQUE M INÉRALISÉE EN COMBLE MENT. La cohésion du matériau le rend plus apte à s’utiliser dans des situations cliniques critiques dans lesquelles les parois de soutien sont plus aléatoires. En effet on constate qu’il n’est pas nécessaire d’utiliser des membranes armées pour le maintenir au sein du site.

Fig 12

Sur le front de minéralisation s’observent des ostéoclastes (Fig.12) réalisant une frange active de remodelage, témoin d’une croissance tissulaire osseuse au contact des zones amorphes claires et d’un remodelage osseux. Ces éléments montrent qu’un phénomène de conduction osseuse s’est établi. Les coupes font conclure que nous sommes en présence d’une classique néo-ostéogénèse sur une trame d’hydroxyapatite. Nous observons cette même néoostéogénèse de la MPM avec tout type de bio-matériaux implantable.

Malgré les potentialités biologiques liées aux éléments cellulaires rencontrés dans les MPM, les temps de consolidation, d’ostéointégration et de remaniement, qui sont liés à des facteurs cellulaires

Fig.14

propre aux tissus osseux, ne changent pas. On peut, en revanche,

L’utilisation sur crête est possible. Par exemple, sur ce site 11 qui

s’attendre à une meilleure adaptation des matériaux aux sites

est caractérisé par un seul mur. Une coupe radiologique transver-

comme nous l’observons cliniquement.

sale montre le résultat obtenu (Fig.14).

ETUDE HISTOLOGIQUE AU 19° MOIS.

DE LA

Fig.15

MATRICE PLASMATIQUE MINÉRALISÉE

En apposition sur un Lors d’une réentrée, au 19 mois, un prélèvement au trépan est

site de 45, un recou-

effectué sur un site préalablement greffé. Bien que les nécessités

vrement implantaire

du trépan aient causé des destructions partielles du prélèvement,

est décidé en sur

nous pouvons constater, au 19° mois, que les particules minérales

contour

de Bio-Oss® sont totalement intégrées dans la continuité du tissus

Fig.16)

(Fig.15,

osseux (Fig.13). D’autres particules ont encore un contact avec du tissu conjonctif. Certaines particules ne sont pas intégrées dans la

L S

N°53 - mars 12

25

(...)

implantologie

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Fig.19 Fig.16

Fig.17

À six mois, nous observons sur le Cone Beam la densification

Fig.20

osseuse obtenue en sur-contour sur le site 45 implanté. Un autre cas montre en situation comparative le gain obtenu dans une situa-

Sur le plan opératoire, ce type de reconstruction par MPM est

tion correspondant à un mur sur 45 (Fig.17).

simple, elle doit être conformée au site par un appui à la compresse.

Chez une adolescente présentant une édentation des sites 43 à 46, la mise en place des implants a été réalisée avec apport de MPM

Sur les sites à deux parois repré-

(Fig.18).

sentés par un défect vestibulopalatin, la reconstruction par MPM est également possible (Fig.21).

Pour ce type de cas, l’intimité de la conformation au site doit être

Fig.21

totale. Un excès du sur-contour est toujours souhaitable, il convient de considérer qu’en sur-contour, comme tout autre élément greffé,

Fig.18

Sur les sites correspondant à une crête résorbée, les comblements en sur-contour sont particulièrement sensibles aux variations de mouvements. Le résultat au 6ème mois montre la stabilité de la reconstruction.

Sur un site de 11 présentant une disparition du pan osseux vestibulaire (Fig.19), l’apposition de MPM a suffit pour redonner un soutien à la muqueuse attachée et un volume implantaire osseux satisfaisant (Fig.20).

L S

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Fig.22

26

(...)

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implantologie

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la perte osseuse peut se situer de l’ordre du 1/3 de volume. Dans

Le scanner de contrôle (Fig.24, Fig.25) montre la précision de

ce cas particulier, la reconstruction est faite par une MPM avec os

logement de la MPM lors d’un abord latéral du sinus. Nous obser-

allogène Biobank® (Fig.22).

vons une absence de migration des grains. Ce type de reconstruction est efficace et reproductible.

Les cas les plus complexes à traiter sont les cas de sur contour dans lesquels les risques de mobilité des appositions de greffons par granules sont grands. Le site mandibulaire est de ce fait l’illustration typique du cas complexe. Sur le cas présenté, nous pouvons observer sur le Cone Beam de départ un défect vestibulaire secondaire à une perte du pan vestibulaire lors de l’avulsion de la dent (Fig.26, Fig.27)

Fig 26

Fig.23

Fig 27

Les sites sinusiens (Fig.23) sont traditionnellement les plus faciles à

Lors de la réentrée au 6° mois,

combler en technique MPM. Celle-ci permet de sécuriser le geste

nous constatons que la crête mandibulaire est régulière et large.

chirurgical. Elle évite la perte éventuelle de matériau de comble-

Elle présente deux versants : l’un initial, l’autre reconstitué par la

ment par franchissement d’une muqueuse sinusienne accidentelle-

MPM avec Osteon® (Fig.28).

ment perforée tant la cohésion de la MPM est grande.

Fig.28 Fig.24

Fig 29

Fig 30

Le Cone Beam de contrôle montre le sur-contour réalisé dans la verticalité de la crête montrant une reconstitution à un pan (Fig.29, Fig.25

L S

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Fig.30).

28

(...)

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implantologie

présence de ces facteurs, nous ne constatons pas de raccourcissement des processus cicatriciels dans le temps, ni de changement de nature histologique des résultats cliniques après réentrée au 19ème mois.

Sur le plan clinique, l’utilisation du matériau de comblement sous forme de matrice plasmatique minéralisée (MPM) prend une importance particulière dans tous les sites de greffe implantaires dans la mesure où les MPM favorisent le maintient du biomatériau en bonne forme sur le site. Les MPM améliorent le transport du matériau en sécurisant sa mise en place et en homogénéisant le dosage plasmatique dans un réseau de fibrine dense au niveau de sa masse.

Fig.31

La cohésion du matériau de comblement en préparation sous

Le forage osseux sur le site montre la cohésion du résultat de la

forme de Matrice Plasmatique Minéralisée le rend plus apte à s’uti-

greffe (Fig.31). Nous observons, à la fois, le site de la MPM et le

liser et à se minéraliser dans des situations cliniques critiques, dans

site osseux qui sont tous les deux préparés pour recevoir le fut

lesquelles les parois de soutien sont plus aléatoires que lors de son

implantaire.

utilisation sans MPM.

BIBLIOGRAPHIE (1) Mazzoni L, Périssé J. Apports de la microscopie électronique à Balayage pour la Matrice Plasmatique Minéralisée. La Lettre de la Stomatologie N°51, Septembre 2011 (2) Whitman DH, Berry RL, Green DM. Platelet gel : an autologous alternative to fibrin glue with applications in oral and maxillofacial surgery. J Oral Maxillofac Surg 1997 ; 55 ;1294-1299 Fig.32

(3) Ahmad Hamdan, Alain Borghetti, Franck Renouard, Jean-

L’implant est placé dans le site. La partie vestibulaire du site est

Michel Sautier, Henri Tenenbaum Rapport de la commission scien-

essentiellement le fruit de la MPM avec Osteon® et la partie lin-

tifique de la SFPIO L’information dentaire 2008

guale représente la portion de site originel osseux résiduel post extractionnel (Fig.32).

(4) Périssé J. Du PRF et PRP vers les Matrices Plasmatiques Minéralisées (MPM) en implantologie. Implantologie Mai 2011

CONCLUSION

(5) Boutault-Modiga O, Mazzoni L, Périssé J. Ostéotomie à charnière postérieure et matrice plasmatique minéralisée avec mise en

Les techniques de comblement par matériaux de comblement ou

place d’implants. Implantologie Novembre 2011

par os autogène ont vu une amélioration pratique, biologique et clinique apparaître par leur utilisation sous forme de Matrice Plasmatique Minéralisée. Conditionné selon le protocole MPM le mélange des deux phases Os/Plasma réalise un composé matriciel présentant des avantages de sécurité, de fiabilité, de facilité de manipulation et d’efficacité qui rendent aujourd’hui les greffes de biomatériaux plus prédictibles.

La préparation du matériau de comblement sous forme de MPM est plus favorable à son intégration morphologique au site.

L’aspect biologique des MPM est intéressant puisqu’il inclue en pré-opératoire des facteurs observés lors du temps vasculaire et cellulaire de l’inflammation. Ceci inclue des facteurs biologiques dont le rôle exact est cependant discuté. En effet, malgré la

L S

N°53 - mars 12

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Feuilleton

Histoire d’Implantologues et d’Implants

Zimmer Dental, auparavant connu sous le nom de

un grand nombre de praticiens à travers le monde pour

CenterPulse Dental, fait partie du groupe Zimmer depuis

sa technologie protégée par 3 brevets : la connexion

2003. Société fondée en 1927. Zimmer est le leader

Friction fit™, ses triples spires autotaraudantes pour un

mondial dans le domaine de l’orthopédie et a réalisé plus

ancrage et une stabilité de l’implant exceptionnels et sa sur-

de 4.2 milliards de dollars de chiffre d’affaires en 2010,

face MTX®, un état de surface sablé-mordancé pour optimi-

la division dentaire représentant près de 6% de ce chiffre.

ser l’ostéointégration. Le système s’enrichit par ailleurs

La volonté du groupe est de proposer et de développer les meilleures solutions possibles pour l’ensemble du corps humain, avec une grande exigence en termes de qualité et de fiabilité.

chaque année de nouveautés : l’implant Trabecular Metal, lancé en 2011, le seul implant du marché à permettre l’ostéoincorporation c’est-à-dire la croissance osseuse sur l‘implant et dans l’implant ; et cette année, les piliers coniques angulés très attendus par les praticiens.

En 2010, notre groupe comptait plus de 8500 personnes dont 800 dans la division dentaire. Le siège social de Zimmer Dental ainsi que le site de production des implants dentaires se situe à Carlsbad (Californie). Nous

Zimmer Dental possède un pôle de Recherche et Développement et consacre chaque année plusieurs millions de dollars à son activité de recherche. Les implants dentaires Zimmer Dental

sommes présents dans plus de

répondent aux normes

100 pays à travers le monde.

médicales

En France, nous sommes un peu plus de 50 personnes au

plus

caines (US CFR Part 820),

service des praticiens.

normes européennes, cer-

Zimmer Dental est avant tout

tifications ISO 9001 et

un acteur majeur dans le

13485 relative aux dispo-

milieu de l’implantologie à

sitifs

travers des partenariats avec

quages CE et traçabilité

les principales sociétés scienti-

pour

fiques, de nombreuses publi-

vendu.

cations, une présence sur plus de 200 congrès nationaux et internationaux et des partenariats avec des facultés dentaires dans le cadre de programmes de formation en France et dans le monde. Zimmer Dental s’impose depuis plus de 25 ans comme l’un des leaders mondiaux de l’implantologie en proposant une large gamme de produits.

Notre offre, complète, comprend des implants dentaires, des solutions prothétiques, des produits de régénération osseuse et tous les accessoires et matériels nécessaire aux implantologistes.

étendue du marché avec en tête la gamme Tapered Screw-Vent®, un implant bénéficiant de plus de 20 ans de recul clinique et posé plus d’un million de fois.

chaque

mar-

implant

Notre entreprise fonde sa réputation sur l’innovation, la qualité de ses produits et services. Un praticien peut compter rapidement pour tout support technique ou d’ordre commercial sur une équipe réactive, performante et disponible. Nous proposons également un concept innovant et complet de formation, le Zimmer Institute, disposant d’un centre de formation, le Zimmer Institute Simulated Patient Lab (deux centres aux Etats-Unis et un en Suisse) et permettant à chaque praticien d’acquérir la

Innover en continu, travailler en partenariat avec les praticiens et les universités, toujours au bénéfice des patients sont nos principaux objectifs.

Innovation, qualité, service sont les maitres-

L’implant Tapered Screw-Vent est l’implant de choix pour N°53 - mars 12

médicaux,

maitrise de son geste pour les cas qu’il aura à mener.

Notre gamme d’implants est l’une des plus

L S

les

strictes : normes améri-

30

mots de Zimmer Dental.

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JE SUIS

Je suis Zimmer. Je fais partie d’une équipe qui met tout en œuvre pour que vos contacts avec Zimmer soient efficaces et chaleureux. Je cherche tous les jours à améliorer nos méthodes pour vous démontrer en quoi le service et l’innovation de Zimmer peuvent vous aider. Je suis fier de ce que nous sommes et de nos solutions en constante évolution. Grâce à notre formation continue, je suis toujours prêt à répondre à vos questions.

Je suis l’assistance Zimmer. N’hésitez pas à me contacter.

Pour découvrir comment Zimmer Dental peut répondre à vos besoins, visitez le site www.zimmerdental.fr ou contactez l’un de nos représentants au 01 45 12 35 35.

Julien Tarée Responsable Technique

www.zimmerdental.fr

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Feuilleton

Zimmer Dental a choisi de donner la parole à cinq praticiens utilisateurs de son système d’implants Tapered Screw-Vent®. Ils nous ont fait part de leurs approches terrain des implants Zimmer Dental : Dr Philippe KHAYAT, Professeur Assistant à l’Université De Washington, Docteur en Chirurgie Dentaire à PARIS 16ème Dr Thomas BAUCHET, Docteur en Chirurgie Dentaire à MONTREUIL JUIGNÉ (49) Dr Thierry DENIS, Docteur en Chirurgie Dentaire à COULOMIERS (31) Dr Francois POIROUX, Docteur en Chirurgie Dentaire, à LA ROCHELLE (17) Dr Michel METZ, Docteur en Chirurgie Dentaire à Strasbourg (67), Intervenant à l’université de Strasbourg au DU d’implantologie. Il est par ailleurs membre du Conseil de l’Ordre depuis une douzaine d’années.

Philippe KHAYAT

Thomas BAUCHET

Thierry DENIS

Francois POIROUX

Michel METZ

LS : Vous êtes spécialiste en implantologie. Depuis

mon ami Philippe Khayat qui m’a conseillé de réorienter mon acti-

quand? Combien d’implants posez-vous en moyenne

vité. Cette activité, d’abord embryonnaire, seulement 2 implants

par an?

en 1989!, a considérablement augmenté au cours des années suivantes grâce au développement d’un réseau de correspondants

Dr Philippe Khayat (P.K.). : Je pose des implants depuis

dont le nombre a dépassé la centaine en 2000. J’ai été à cette

1983. Permettezmoi de ne pas communiquer sur le nombre d’im-

époque naturellement amené à faire le choix d’un exercice exclu-

plants que nous posons par an. Disons… plus de mille.

sif en implantologie pour répondre plus efficacement à leur

Dr Thomas BAUCHET (T.B.) : Je me suis maintenant spécia-

demande. Nous posons à présent plus de 1000 implants chaque

lisé en implantologie depuis 3 ans. L’an dernier, j’ai posé une cen-

année (pour être précis, 1200 en 2011) grâce à une organisation

taine d’implants.

bien rodée et à l’enthousiasme d’une équipe formidable que ma

Dr Thierry DENIS (T.D.) : Je pratique l’implantologie depuis

fille Anne Claire a rejoint après avoir passé sa thèse il y a trois

10 ans. Mais nul ne peut être seulement « spécialiste des

ans.

implants”. On est, ou on devient spécialiste en “IMPLANTOLOGIE”,car l’implantologie est une discipline. Elle est multifactorielle

LS :

et regroupe différents degrés tant au niveau préimplantaire,

Dental. Quelles en sont les principales raisons?

implantaire et implanto-prothétique. Je me considère comme un

Depuis quand ?

omnipraticien spécialisé en paro-implanto-prothèse et non pas

Vous avez choisi de travailler avec Zimmer

P.K. : J’ai choisi le TSV (Tapered Screw Vent) de Zimmer Dental

comme un spécialiste “des implants”. En d’autres termes: Zimmer

car c’est un excellent produit sur lequel nous avons un recul

Dental est spécialiste des implants (élaboration, fabrication, com-

important, des prix certes élevés mais négociables et correspon-

mercialisation, design, communication etc…) et nous, nous

dants à une vraie qualité de fabrication et de distribution. J’ai des

sommes spécialistes en implantologie. Dans mon activité plurielle,

interlocuteurs de qualité et c’est un plaisir de participer à des pro-

je pose en moyenne entre 100 et120 implants par an.

grammes de formation exceptionnels comme ceux du Zimmer

Dr François POIROUX (F.P.) : Je pose des implants depuis

Institute™. J’utilise depuis bientôt 30 ans un implant vis en titane

1998. Depuis deux ans, je me suis spécialisé exclusivement en

appelé le Screw-Vent. Les premières versions reprenaient plusieurs

implantologie, chirurgie implantaire, et préimplantaire ainsi qu’en

des caractéristiques de l’implant de Branemark en y ajoutant une

parodontologie. Je pose entre 500 et 1000 implants par an. Cela

connexion interne. Au gré de plusieurs opérations d’acquisition

correspond à un souhait de ma part depuis mes études. Mon

ou de fusion le nom du fabricant a changé. C’est la société

associé posait déjà des implants. J’ai suivi des cours d’implantolo-

Zimmer Dental qui fabrique et distribue ce produit depuis mainte-

gie à la faculté, et je me suis mis à en poser moi aussi…et je suis

nant plusieurs années.

devenu implantologue exclusif.

T.B. : J’ai choisi de travailler avec Zimmer Dental car j’apprécie

Dr Michel METZ (M.M.) : Après 18 ans d’omnipratique, j’ai

leur système implantaire, l’amabilité et la réactivité des équipes

posé mon premier implant en 1988 suite au judicieux conseil de

(commerciale, technique, et comptable) ainsi que l’absence d’un (...)

L S

N°53 - mars 12

32

Feuilleton

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système commercial trop agressif, contrairement à ceux d’autres

résultats cliniques avec l’implant Screw-Vent cylindrique lorsque la

sociétés. Je travaille avec Zimmer Dental depuis le début. En effet

version conique nous a été proposée. Dans sa version la plus

j’ai découvert la société lors d’un TP d’implantologie à la faculté

aboutie, l’implant Screw-Vent conique (TSV) associe une

lors de ma dernière année de formation. Puis j’ai commencé à

connexion hexagonale interne avec emboîtement à friction : la vis

poser des implants avec un praticien qui posait des implants

est protégée ;une triple spire :l’insertion se fait plus rapidement ;

Zimmer. Le système m’a séduit. J’ai donc naturellement suivi ma

une conicité légère et progressive sur toute la hauteur de l’implant

1ère formation d’implantologie avec Zimmer avant de passer les

: la pression latérale sur les parois osseuses est bien répartie ;un

diplômes universitaires.

porte-implant utilisable comme transfert ou faux-moignon provisoire ; un hexagone interne très résistant qui permet de monter

T.D. : En fait, il y a essentiellement trois raisons qui m’ont poussé

dans les couples lors de l’insertion et d’obtenir d’emblée des

à adopter Zimmer Dental. En premier lieu, chez Zimmer Dental,

implants très stables.

les mots “travail en équipe” ou “travail d’équipe” ne sont pas vains. En second lieu, chez Zimmer Dental, le suivi des praticiens

T.B. : J’ai choisi le TSV car c’est un implant complet. Sa forme est

et leur aide à la formation sont des valeurs fortes et indissociables

cylindro-conique. L’aspect de l’alliage en titane est micro texturé

de l’évolution de leur pratique implantaire. Enfin, les notions de

avec un revêtement qui a fait ses preuves. La connexion est interne

“développement” et d’innovation” sont vraiment inscrites dans les

àfriction. Du côté chirurgical, la séquence de forage est simple. Et

valeurs de la marque. Je travaille avec Zimmer Dental depuis

enfin, du point de vue prothétique, le système permet de traiter

maintenant 5 ans.

tous les cas cliniques, le porte-implant servant de transfert d’empreinte et de pilier provisoire. Cela limite la commande de pièces

F.P. : Je travaille avec Zimmer Dental depuis 1998, et avec le

prothétiques et donc le coût. Le rapport qualité/prix est intéres-

Tapered Screw Vent depuis 3 ans. C’est un implant qui a une

sant : nous proposons à nos patients un système fiable et de haute

connexion hexagonale interne, avec friction, et sans problème de

qualité pour un prix raisonnable.

connexion interne. C’est un implant facile à poser, sans risque.

D’ailleurs, j’ai adopté

T.D. : J’ai choisi l’im-

exclusivement

cet

plant TSV avant tout

implant. Et j’en suis

parce qu’il présente une

pleinement satisfait.

connectique à hexagone interne permettant une

M.M. : En 1988, je

quasi-soudure à froid

n’ai pas choisi une

entre le pilier et l’im-

compagnie mais un

plant. Cette spécificité

implant : le Screw

permet d’assurer stabilité

Vent développé par

et étanchéité du

Gérald Nieznick dans

plexe

les années 80. Et il se

com-

suprastructure-

implant en évitant les

trouve que c’est la

dévissages,

société Zimmer qui le

voire

les

fractures de vis, de piliers ou d’éléments prothétiques. On sait très

commercialise à présent depuis de nombreuses années. Je suis

bien que les connectiques internes restent, aujourd’hui encore, la

très satisfait de travailler en partenariat avec Zimmer. C’est une

référence au niveau

grande firme, leader mondial dans le domaine de l’implantologie

implantaire. De plus, c’est un implant

conique avec une surface sablé-mordancée: la référence.

médicale. Ce n’est pas anodin et je voudrais rendre nos consœurs et confrères vigilants sur le choix séduisant d’un implant de

M.M. : Si j’ai choisi le Screw Vent, c’était avant tout pour son

moindre coût mais dont la société n’existera peut-être plus dans

hexagone interne qui permet un travail prothétique simple et effi-

quelques années. Quelle frustration d’avoir à déposer un implant

cace, particulièrement apprécié par mes correspondants.

pour ne pas avoir pu régler un problème mécanique anodin du

Sur le plan chirurgical, il est par ailleurs très polyvalent, aussi bien utilisable dans un os dense que tendre, avec un rien de conicité qui lui donne un serrage étonnant lors de sa mise en place.

Ajoutez y une triple spire (brevet exclusif mondial), un bon état de surface et je suis capable de le fixer avec un ancrage primaire surprenant dans une crête osseuse de seulement 2 mm sous un sinus permettant ainsi un traitement immédiat de greffe et d’implantation (le professeur Stephen Wallace a crié au fou de l’autre côté de l’Atlantique …).

fait de la disparition des moyens logistiques ! L’acte médical initial - la pose d’une nouvelle racine - d’une telle noblesse, déboucherait alors sur un acte mutilant, injustifiable à mes yeux. Je pense qu’une telle situation ne peut se produire avec une société comme Zimmer. Pas plus tard que la semaine dernière, le SAV a réussi à me trouver un pilier de 1989 pour récupérer un ancien travail prothétique, me permettant ainsi de régler simplement une situation qui aurait pu se compliquer fâcheusement.

J’ai par ailleurs depuis quelques années une véritable addiction pour le TSV de 4 mm que je pose sans modération parce qu’il va me procurer plus d’ancrage qu’un 3,7mm tout en étant moins envahissant qu’un 4,7mm pour certaines crêtes finalement pas si épaisses que ça !

Pourquoi avez-vous choisi l’implant TSV (Tapered Screw-Vent)®? Quelle est sa spécificité ?

P.K. : Nous avions déjà plus de 15 années de recul et d’excellents

L S

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33

(...)

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LS : Pouvez- vous nous décrire un cas dont vous êtes

décidé de placer un Screw Vent de 10mm de long et de 3,7mm

particulièrement fier, avec l’implant TSV ?

de diamètre au niveau de la 15 pour soutenir et retenir la prothèse par l’intermédiaire d’un bouton pression.

Feuilleton

P.K. : Actuellement les cas que je traite avec le plus de plaisir sont les grands cas d’extraction, d’implantation et de mise en charge

J’ai présenté ce cas à la journée Zimmer en 2009 donc plus de

immédiate au maxillaire. Il faut utiliser le moindre îlot osseux de

20 ans après : la prothèse est toujours la même, elle se clippe tou-

façon optimale, dans certains cas recourir à des implants tubéro-

jours aussi bien, il n’y a eu aucune maintenance à ce niveau et on

ptérygoïdiens que l’on intègre d’emblée au bridge provisoire,

observe au col implantaire une stabilité osseuse particulièrement

alterner en permanence phases chirurgicales et prothétiques de

satisfaisante après 20 ans.

façon à avancer rapidement la fabrication des faux-moignons et

Je considère que par un petit geste, j’ai rendu un grand service

rebaser le bridge rapidement après le début de la séance.

médical à mon patient et lui ai très certainement évité un édente-

Un patient arrivé à 9 heures est libéré en fin de matinée ou en

ment total tout en lui permettant d’économiser de l’argent puisque

début d’après-midi avec ses nouvelles dents provisoires. Les

vingt ans plus tard, la question du renouvellement de sa prothèse

implants TSV sont merveilleux dans ces situa-

partielle n’est pas encore évoquée !

tions où il me faut obtenir immédiatement un ancrage excellent. Les couples d’insertion

LS : Auriez-vous un message particulier à passer à

varient entre 60 et 170 Ncm sans que nous

vos consoeurs ou confrères ?

observions la moindre image anormale de

T.B. : Je conseille à mes confrères d’essayer les implants de la

résorption. Nous publierons bientôt nos résul-

gamme Zimmer Dental. D’ailleurs, lors de mes formations, j’ai

tats cliniques.

posé des implants de marque concurrente. Et cela m’a conforté

La chirurgie planifiée et guidée n’est pas toujours

dans mon choix pour la marqueZimmer Dental, lsa fiabilité, sa

très à l’aise avec les patients qui se présentent avec

qualité, sa simplicité de mise en œuvre du point de vue prothé-

de vieux bridges, beaucoup d’artefacts sur les radios

tique etla compétence des équipes.

3D. D’où la nécessité de modifier parfois en cours de

Enfin, la société Zimmer Dental est reconnue dans le milieu den-

traitement la stratégie d’implantation.

taire pour l’implantologie mais il ne faut pas oublier sa gamme de

T.B. : Je n’ai pas été marqué par un cas précis. Je retiens surtout

biomatériaux. J’utilise depuis 2 ans la gamme Puros (biomaté-

la satisfaction des patients en fin de traitement aussi bien pour un

riaux allogéniques) qui offre des possibilités de traitement supplé-

implant unitaire que pour un bridge complet sur implant ou une

mentaire.

prothèse amovible stabilisée. Cela me conforte dans mon choix de

T.D. : L’implantologie ouvre aujourd’hui sur de réelles solutions

système implantaire.

tant au niveau esthétique, qu’au niveau duconfort et du bien être

T.D. : Je me souviens d’une patiente âgée d’environ 60-65 ans

de nos patients ! Cette discipline est aujourd’hui bien maîtrisée et

porteuse d’une prothèse complète amovible maxillaire depuis de

se doit de faire partie de notre panel de soins. Alors n’hésitez

nombreuses années. Quatre années auparavant, nous avions pu

plus, franchissez le cap, MAIS formez-vous avant tout !

poser 4 implants symphysaires avec barre implantaire afin de sta-

La gamme des implants TSV vient de se doter du TSVT. Il semble important d’y adjoindre le plus rapidement possible une connectique “Platform switching” afin de réellement pouvoir utiliser et profiter de son positionnement infra-crestal (pour très bientôt m’a t-on dit !).

biliser sa prothèse complète mandibulaire. La patiente avait été ravie à l’époque mais du coup frustrée au niveau maxillaire.

Depuis, il demandaitla réalisationd’une prothèse fixe au maxillaire car elle ne supportait plus la mobilité de cette prothèse et surtout le contact du faux palais. Dix implants TSV (+ suprastructures coniques)

Bravo aussi, pour l’élaboration, la fabrication et la commercialisation des piliers coniques angulés…enfin !

ont été posés avec une Mise En Charge

Immédiate le jour même. Le soir même la patiente avait changé !!!

M.M. : Nous avons à notre disposition une technique d’une extrême fiabilité qui nous permet quotidiennement d’accomplir de véritables petits miracles.

Aujourd’hui le bridge résine transvissé fixe, sans faux palais (sur armature scannée usinée avec système Zfx®) est posé.

Je pense que nous devons être conscients de la chance d’évoluer dans un tel contexte de qualité et être imprégnés d’un certain respect de l’acte implantaire en abordant cette discipline avec honnêteté, rigueur et humilité.

Le mot de la fin revient à la patiente: “ Vous savez Dr Denis, je n’ai qu’un regret …. (grosse inquiétude de ma part à ce moment là) ….: «ne pas vous avoir connu et choisi plus tôt comme dentiste !». Fatalement, une certaine fierté s’installe alors, non ?

Dans le cas contraire, notre activité implantaire risque de créer des problèmes difficiles à gérer.

M.M. : Je suis très fier de mon tout premier cas d’implantologie même s’il n’est pas, et de loin, le plus spectaculaire ...

Si j’ai un message à faire passer à mes consœurs et mes confrères c’est de rester dans cet état d’esprit pour avoir des moments de satisfactions étonnants et des joies partagées avec nos patients et vivre ainsi à fond notre beau métier de Chirurgien-dentiste.

D’abord parce que j’ai été assez audacieux sur la prise de décision : il s’agissait de stabiliser une prothèse partielle maxillaire à selle libre à partir de la 13. La littérature scientifique ne donnait pas d’informations sur une telle situation en 1988. J’ai pourtant

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EURO IMPLANTO 2012 Scientifiques et professionnels expérimentés face aux dogmes et aux préjugés « Don’t be trapped by dogma » Steve Jobs

Ce printemps, au bord de la Baie des Anges, se déroulera le pre-

Club International, organisme agréé CNFCO. Votre participation

mier congrès Euro Implanto du 26 au 27 avril 2012 dans le cadre

est attendue. Elle vous permettra d’accomplir vos obligations en

majestueux et unique du Palais de la Méditerranée, promenade des

matière de formation professionnelle continue. Elle aidera égale-

Anglais à Nice. Ce somptueux palace (photo ci dessus), avec sa

ment à la mise en place de défibrillateurs cardiaques au travers de

façade Art Déco classée par le ministère de la Culture, accueillera

l’organisme 20.000 Vies, qui depuis des années oeuvre dans ce

38 conférenciers qui s’exprimeront sur leur pratique à long terme

domaine et dont l’action est soutenue par Euro Implanto.

de l’implantologie chirurgico-prothétique ainsi que sur les progrès accomplis par la recherche bioclinique.

Thomas Modschiedler, spécialiste en chirurgie plastique réparatrice et artiste peintre contemporain, a recueilli les propos de plusieurs

Médecin biologiste, implantologiste, ORL, maxillo-facial, plasticien,

intervenants.

chirurgien-dentiste, orthodontiste, prothésiste iront à l’essentiel. Le Comite Scientifique a retenu en priorité les chercheurs et les professionnels faisant preuve d’innovation et d’expérience. Ils présenteront leurs résultats fondamentaux, fonctionnels et esthétiques dans une grande variété de situations cliniques et de systèmes implantaires en relation avec la biologie humaine. Nos partenaires industriels exposeront leurs nouveautés « high tech » dans le Salon Azur qui précède le grand auditorium. Les échanges entre tous les acteurs du monde de l’implantologie en pleine expansion seront ainsi favorisés. Cette manifestation est organisée par l’Implantoral

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LES LECONS DE L’EXPERIENCE CLINIQUE A LONG TERME

Question à Michel Burdin : Depuis des années, vous oeuvrez efficacement au sein des Journées

Professeur

Dentaires de Nice. Le vendredi 27

Edmond Benqué. Votre pré-

avril prochain vous présiderez avec

sence dans ce congrès nous

Noel Bonardo, Président départemen-

Question

au

honore. Vous avez été conseiller

tal de l’Ordre des chirurgiens-den-

auprès du Ministre de la Santé.

tistes, la séance de clôture d’Euro

Vous avez créé l’internat en odon-

Implanto consacrée à l’expérience à long terme. Qu’elles pensées

tologie. Vous êtes l’un de ceux qui

cela vous inspire-t-il ?

ont œuvré pour l’enseignement et le développement de la parodonto-

Réponse : Ayant été pendant de nombreuses années en première

logie dans notre pays. En 1986,

ligne à soigner mes patients, je suis particulièrement sensible aux

Président de la Société Française de Parodontologie, vous avez

leçons de l’expérience. Il faut du temps pour intégrer les nombreux

accueilli le Professeur Branemark lors d’un congrès exceptionnel à

paramètres décisionnels d’un acte thérapeutique. Aujourd’hui, les

Paris. Il a marqué notre mémoire. Que pouvez-vous dire du thème

choses évoluent rapidement. Le numérique, internet, la mutualisa-

choisi pour Euro Implanto ?

tion des moyens diagnostiques sont autant d’opportunités pour profiter de l’expérience collective et faire le bon choix. Le public a les

Réponse : L’expérience clinique à long terme reste le socle le plus

moyens de s’informer instantanément sur telle pratique médicale.

sûr pour que l’innovation devienne une preuve médicale avérée. Le

Les jeunes intègrent vite les nouvelles technologies. Nos conféren-

Professeur Branemark de 1959 à 1971 travaille sur la microvascu-

ciers disposeront de 20 minutes pour aller à l’essentiel, suivi de 3

larisation de l’os. En 1977, il révèle l’ostéointégration de vis titane

minutes de questions. Certes, ils nous feront profiter de leurs plus

dans l’os vivant, avec 10 ans de recul. Il en définit les procédures

belles réalisations esthético-fonctionnelles mais aussi, et ce sera le

par une étude multicentrique de 8139 implants publiée en 1988.

plus important, des difficultés rencontrées, voire les échecs.

C’est impressionant ! Cette découverte, il lui a donné le nom de «

Comment ont-ils pu, malgré tout, redonner à leurs patients une

Osteointégration », terme devenu désormais célèbre et accepté de

solution satisfaisante à leur problème ? Je suis certain que nos

tous. Elle permet de proposer à la pratique médicale l’industrialisa-

confrères seront nombreux à venir s’instruire et en même temps se

tion de fixtures fiables en titane pur. L’ère de l’implantologie venait

détendre après ces journées studieuses dans notre belle région.

de commencer.

Assistantes et prothésistes qui collaborent à nos cotés au service de

J’aurai l’occasion lors de l’ouverture d’Euro

nos patients sont évidemment les bienvenus à Euro Implanto.

Implanto de rappeler cette approche expérimentale qui a débouché sur la pratique médicale de nouveaux dispositifs implantaires. Des exemples récents sont là pour rappeler que leur diffusion à l’échelle

Question à Gérard Scortecci :

mondiale doit suivre des règles strictes de pratique basées sur les

Expert judiciaire près la Cour

preuves que le Professeur Branemark a fixé au départ.

d’Appel d’Aix-Marseille et près la Caisse d’Assurance Maladie, déten-

Question à Philippe Leclercq:

teur de plusieurs brevets dans la dis-

Que pensez-vous des évolutions

cipline, vous pratiquez l’implantolo-

actuelles ?

gie chirurgico-prothétique depuis de très nombreuses années. Vous avez

Réponse

:

L’augmentation

crée

constante des situations d’échec en

les

premières

Journées

Dentaires de Nice. Habilité à diriger

implantologie devrait nous inciter à

les recherches, vous êtes actuellement responsable pédagogique du

d’avantage de prudence. La plupart

nouveau Diplôme Universitaire d’Implantologie Basale à la Faculté

des situations d’expertise judiciaire

d’Odontologie. Ce mois de janvier, vous venez d’être nommé

que nous examinons actuellement

President Elect de l’ICOI (International College of Oral

ont pour origine “ la course au gain de temps “ soi-disant demandée par le patient, en fait très souvent proposée par le praticien.

Implantologists). Vous succéderez en 2013 au Professeur John

Nous développerons lors de cette conférence quatre points nous

Suzuki de Temple University (Philadelphia, USA). C’est la première

paraissant fondamentaux pour pratiquer une implantologie

fois qu’un français sera à la tête d’une des plus grandes organisa-

moderne et pérenne.

tions d’implantologistes à l’échelle planétaire. Pourquoi Euro Implanto à Nice ?

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Réponse : A l’origine, le projet était de réaliser Euro Implanto à

englobant les maxillaires

Barcelone, où nous avions été très bien accueilli à l’Hôtel Princesse

extrêmes, l’édentation par-

Sophia il y a quelques années. Finalement, c’est Nice, avec son

tielle (Fig. 11,12), la dent

Palais de la Méditerranée à quelques minutes du deuxième aéro-

unitaire

port international de France, qui a été choisi. Nous avons reçu le

L’apport des biomatériaux,

soutien de la Municipalité et l’année passée de la DGOI (3.000

des techniques de greffe, la

(Fig.

13,14).

implantologistes en Allemagne), puis de l’ICOI (présente dans 100

préparation ostéogénique,

pays), alors que j’étais loin de me douter que j’allais en devenir son

la basale (Fig. 15), le « tout

prochain président.

zircone » (Fig. 16), le Prettau ont révolutionné notre exercice.

Figure 11 Implantologie partielle

L’empreinte optique, les machines « 5 axes », le prototypage sont Avec le comité scientifique, nous avons choisi une thématique qui se

devenus des outils quotidiens. Le numérique permet la fusion de

révèle d’actualité. En effet, il faut que les systèmes d’alerte clinique

l’imagerie avec les guides chirurgicaux. A partir des scanners, il est

à court, moyen et long terme fonctionnent en toute transparence. En

aujourd’hui possible non seulement de poser des implants au tra-

implantologie, notamment avec le « low cost », certains compo-

vers de ces guides, mais également les prothèses provisoires voire

sants sont inadaptés et défectueux. Des états de surface mal maîtri-

définitives, avec cependant des contraintes temporo-spatiales extrê-

sés se révèlent délétères, pourvoyeurs de péri implantite, donc de

mement exigeantes, la plupart du temps hors de portée de l’omnipraticien. Ces technologies sont autant d’avancées qu’il faut intégrer progressivement. Euro Implanto permettra d’en faire le point.

Figure 9 Perte d’implants par péri implantite

perte d’implants (Fig. 9). Avec le temps, des destructions osseuses apparaîtront comme avec les revêtements d’hydroxyapatite. La généralisation de la mise en charge immédiate en implantologie

Figure 12 Résultat esthétique final (céramo-céramique)

partielle, voire unitaire, pose problème. Les implants d’une seule pièce prolifèrent, rendant difficile leur mise à l’abri des micromouvements pendant la phase cruciale d’ostéointégration telle que l’a défini P.I. Branemark. Bien que la littérature relève un très faible niveau de preuve concernant ces pratiques, certains n’hésitent pas à franchir les limites. Ils utilisent ces approches soi-disant «simples» qui rappellent à s’y méprendre l’implantologie que nous avons abandonnée il y a bientôt 30 ans. Euro Implanto illustrera les dangers et les pièges à éviter dans ce domaine, car les conséquences

Figure 13 Unitaire sur implant

économiques et médico-légales peuvent être lourdes.

Euro Implanto montrera également le chemin parcouru depuis les premiers travaux d’implantologie « à la suédoise » (Fig. 10) sur les mandibules atrophiques jusqu’à une implantologie esthétique

Figure 14 Aspect esthétique final (Zircone)

Figure 10 Bridge avec extension ad modum Branemark

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8. la nouvelle problématique posée par les bisphosphonates En bref, il faut se méfier des solutions dites « faciles et rapides » qui consistent à priver le patient de son capital de dents naturelles au profit de l’implant. Une réflexion doit se faire sur l’impérieuse nécessité de conserver en bonne santé la denture grâce aux progrès de la prévention, de la parodontologie, de l’endodontie, de l’orthodontie avant de s’orienter vers l’implantologie.

C’est pour cela que nous avons invité le Professeur Itzhak Binderman, car nous avons été séduit par son approche biologique en amont de l’acte implantaire pour évaluer et préparer favorablement le terrain avec les ostéotenseurs matriciels qui don-

Figure 15 Maxillaire atrophique traité par implantologie basale

nent des résultats dépassant nos prévisions les plus optimistes. Ils seront présentés lors d’Euro Implanto.

Question

:

Philippe

Kestemont, chirurgien face et cou, et Antoine Diss, chirugien-dentiste fondateur de « Génération Implant », vous allez parler de l’importance de la gestion des tissus environ-

Figure 16 Bridges « full zircone » implanto-portés maxillo-mandibulaires

nants les arcades dentaires et Question à Philippe Brenier :

implanto-dentaire. Et lee sourire

Président des Journées Dentaires de

dento-labial, où les injections

Nice,

Diplôme

d’acide hyaluronique apportent

Universitaire d’Implantologie Basale à

des solutions en matière de rendu

l’Université de Nice-Sophia Antipolis,

esthétique et de rajeunissement.

quel bilan faites vous de l’implantolo-

Quel recul avons-nous avec ces

gie au quotidien ?

produits?

enseignant

au

Réponse : Aujourd’hui, 50 ans après les premiers travaux sur

Réponse : L’acide hyaluronique a été découvert en 1934 dans

l’ostéointégration, nous découvrons les problèmes à long terme

l’humeur vitrée de l’oeil du boeuf. Les propriétés hygroscopiques

liés aux racines artificielles :

exceptionnelles de cette molécule ont déterminé son emploi dans

1. respect fondamental et attentif de la quantité et de la qualité des

la chirurgie de la cataracte, les pathologies articulaires et rhuma-

tissus péri implantaires au moment de la pose ;

tologiques, la cicatrisation des plaies .... Dans les années 1990,

2. implants installés chez des patients n’ayant pas terminé leur

cette molécule s’est développée pour les indications esthétiques du

croissance, entrainant des décalages esthético-fonctionnels ;

visage, pour combler les rides et restaurer les volumes. En tant que

3. péri implantites tardives;

dispositif médical implantable, la législation française n’impose

4. rétractions tissulaires disgracieuses générant des situations ines-

qu’une norme “CE”. Toutefois, les laboratoires “fabricants et distri-

thétiques difficiles à résoudre.

buteurs” principaux ont effectués spontanément des études cli-

5. problèmes mécaniques, conséquences de l’extrême rigidité de

niques multi-centriques pour évaluer l’efficacité mais surtout la

l’ensemble implant-dent implanto-portée due à l’absence du liga-

sécurité des produits injectés. Nous préconisons donc l’utilisation

ment alvéolo-dentaire et donc de la proprioception

de ces gammes, issues des travaux de ces départements de

6. des problèmes beaucoup plus complexes d’ordre neuro-psy-

“recherche et développement” de ces firmes, garantissant le

chique. Le patient a du mal à intégrer ce corps étranger. Ces situa-

sérieux et l’éthique à nos patients. Nous avons participé, à Nice, à

tions, bien qu’extrêmement rares, peuvent aboutir à la dépose de

plusieurs des principales études cliniques européennes sur cette

matériel parfaitement ostéointégré dans un environnement appa-

thématique, avec Galderma, Qmed, Allergan, Merz, Pierre Fabre,

remment sain. Peut-on les anticiper ? Quelle doit être notre atti-

ce qui nous permet de cautionner la sécurité lors de l’utilisation de

tude? Quels rôles peuvent jouer les psychiatres ?

ces produits.

7. maintenance à long terme des travaux implantaires chez tous les patients.

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Question à Guillaume Odin: Vous êtes praticien hospitalier chirurgien maxillo-facial à l’Institut Universitaire de la Face et Cou (IUFC). Quel regard portez-vous sur la thématique du congrès ? quel bilan faites vous de l’implantologie en milieu hospitalier que vous pratiquez depuis près d’une dizaine d’années, parallèlement à

Figure 22 Dysplasie ectodermique mandibulaire totale

votre rôle d’enseignant au sein du nouveau Diplôme d’Implantologie Basale que dirige le Professeur Marc Bolla, Doyen de la Faculté d’Odontologie?

Réponse : Il me semble essentiel, quel que soit le domaine d’activité, de régulièrement faire le point sur l’état des connaissances et des évolutions scientifiques de nature à améliorer les pratiques de chacun. C’est d’ailleurs un devoir qui s’impose à tous, dans le cadre de la formation médicale continue.

D’une manière générale, la remise en cause permanente des certi-

Figure 23 Traitement par bridge fixe vissé et implantologie basale. Mise en

tudes est à mon sens le moteur du progrès. Elle permet de se servir

fonction immédiate. Résultat à 4 ans.

plus protocolés.

du passé pour construire l’avenir. Dans le domaine particulier de l’implantologie, il y a eu de grandes innovations, technologiques et conceptuelles. Certaines seront durables, d’autres plus éphémères.

Le DU d’implantologie basale est par ailleurs un merveilleux outil

C’est le propre de toute vision nouvelle. Je suis convaincu que

de mutualisation et de transmission des connaissances, ouvert à

seule l’expérience clinique, évaluée par des critères scientifiques

tous les horizons et à tous les courants. L’implantologie basale me

objectifs, indépendante de tout lobby, permettra de faire la part

permet aujourd’hui de prendre en charge des invalides buccaux

des choses.

de plus en plus complexes, qu’il s’agisse des dysplasies ectoder-

Quant au bilan, ces 10 dernières années m’ont permis d’intégrer

tismes faciaux, tout en améliorant le rapport bénéfice-risque lié au

pour le plus grand bien de mes patients l’implantologie basale à

geste chirurgical. Les prochaines années doivent permettre de

mon activité de chirurgie maxillo-faciale. En effet, cette technique

sécuriser et de simplifier encore plus les procédures, afin de les

en pleine évolution m’a conduit à simplifier de façon notable les

rendre accessibles au plus grand nombre et ainsi d’améliorer

procédures chirurgicales dans les cas les plus extrêmes, notam-

encore le service médical rendu au patient.

miques (Fig. 22, 23), des suites de cancer ou de graves trauma-

ment en évitant d’avoir recours aux greffes osseuses étendues. Le recul clinique et l’expérience de mes ainés me permettent aujourd’hui d’affiner les indications et de guider les pratiques, de plus en

Figure 21 Bloc opératoire équipé pour l’implantologie basale

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actualité pro

LE DPC EN MARCHE… !

La formation médicale continue depuis 1995, l’évaluation des pratiques professionnelles depuis 2006, puis le développement professionnel continu depuis la promulgation de la Loi HPST qui en définit l’existence, ont longtemps été une sorte d’arlésienne dans un microcosme médical regardant souvent avec une certaine distance, voire avec un sourire ironique, les affres de la mise en place de ces dispositifs… Il faut bien dire que tout a été fait depuis 15 ans pour nous compliquer la tâche et pour retarder les échéances !

Bien sûr, nous sommes tous persuadés de bien faire, de nous former régulièrement, d’améliorer nos connaissances, d’avoir de bonnes pratiques, bref de faire de la formation médicale continue (FMC), de l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) et du développement professionnel continu (DPC) tous les jours, même sans le savoir… ! Quoi de plus naturel après tout qu’une « démarche qualité » des pratiques médicales : c’est une obligation déontologique pour tout médecin, car nous devons donner à nos patients le meilleur de nos connaissances et de nos pratiques. Nous devons aussi le faire dans un cadre sociétal dont les contraintes économiques sont de plus en plus prégnantes, alors même que les progrès de la science et des techniques sont incitatrices de dépenses croissantes…_Le DPC a donc naturellement toute sa place dans notre pratique médicale quotidienne et les différentes spécialités médicales se sont organisées pour le mettre en œuvre dans les meilleures conditions possibles pour tous.

Plus possible de nous défiler… les décrets d’application du dispositif de DPC ont été publiés début Janvier 2012 : ils définissent les règles de mise en place et de fonctionnement du dispositif, avec des termes administratifs, toujours en demi-teinte, parfois ambigus, souvent perçus comme manquant de simplicité.

Or, pour réussir, le dispositif doit être simple et souple, acceptable et accepté par tous. Il doit reposer sur des principes simples d’auto-évaluation, de responsabilisation individuelle, de gestion facilitée par un système d’information souple et efficace. L’évolution vers le DPC a été accompagnée par la Fédération des Spécialités Médicales (FSM), devenue la structure fédérative des conseils nationaux professionnels des différentes spécialités. Le DPC n’est ni plus ni moins qu’une synthèse – que tous veulent harmonieuse – de la formation et de l’évaluation : DPC = FMC + EPP, en quelque sorte ! Ce dispositif fonctionnera grâce à des outils simples, validés par la HAS. L’interaction de la FSM, plus particulièrement de son comité DPC, avec la HAS est très étroite pour définir les méthodes validées de DPC._Le travail de préparation étant maintenant quasiment terminé, nous sommes dans les « starting-blocks », prêts à démarrer, dès que les organes du dispositifs de DPC (Organisme gestionnaire et Commission scientifique indépendante) auront mis en place les opérateurs ou ODPC. C’est pour donner des clés de lecture et de compréhension simples de ce dispositif que le comité DPC de la FSM a souhaité proposer à tous les praticiens cet « abc du DPC » qui reprend les principaux acronymes, termes et concepts du DPC et propose des exemples d’actions d’analyse/évaluation des pratiques et d’actions de formation/approfondissement des connaissances tirées de nos expériences professionnelles personnelles.

Le DPC est en marche, les professionnels regroupés dans leurs CNP doivent maintenant se l’approprier et le faire vivre, améliorer la qualité des pratiques et la sécurité des soins et en évaluer l’impact sur l’état de santé de la population.

Francis Dujarric, Philippe Orcel et le comité DPC de la FSM* .

*Patrick Assyag (Conseil National Professionnel de Cardiologie), Anne Bellut (CNP de Dermatologie), Jean-Antoine Bernard (CNP d’Ophtalmologie), Henri Bonfait (CNP de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique), Frédérique Capron (CNP d’Anatomie Pathologique), Philippe Chantereau (CNP de Médecine Vasculaire), Alain Créange (CNP de Neurologie), Marcel Dahan (CNP de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire), Michel Daigne (École Centrale de Paris), Francis Dujarric (CNP de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale), Patrice François (CNP de Santé Publique), Nicole Garret Gloanec (CNP de Psychiatrie), Jean-François Gravié (CNP de Chirurgie Viscérale et Digestive), Bruno Housset (CNP de Pneumologie), Corinne Isnard Bagnis (CNP de Néphrologie), Jean-Dominique de Korwin (CNP de Médecine Interne), Bernard Lemaire (CNP de Médecine Nucléaire), Philippe Orcel (CNP de Rhumatologie), Pierre Perucho (CNP d’Anesthésie Réanimation), Denis Prunet (CNP d’Urologie), France Roblot (CNP Pathologie Infectieuse), Olivier Rémy-Néris (CNP de Médecine Physique et de Réadaptation), David Serfaty (CNP de Gynécologie Obstétrique)

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Formations

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actualité pro

L’abc du DPC Ou « comment réussir sa démarche qualité ? » Philippe Orcel et Francis Dujarric, Comité DPC de la FSM, Février 2012.

Le Développement Professionnel Continu (DPC) « a pour objectifs

DPC : individuel et collectif

l’évaluation des pratiques professionnelles, le perfectionnement

Le principe de base du DPC est d’allier FMC et EPP, c’est à dire

des connaissances, l’amélioration de la qualité et de la sécurité

formation cognitive et évaluation des pratiques dans une

des soins ainsi que la prise en compte des priorités de santé

démarche continue d’amélioration. Il s’agit d’une démarche indi-

publique et de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé. Il

viduelle qui s’organise dans un programme collectif annuel ou

constitue une obligation pour les médecins » (Art. L. 4133-1. de

pluriannuel. Il s’agit en quelque sorte de construire sa « maison

la Loi HPST). Il s’inscrit dans la démarche qualité personnelle de

qualité » à l’aide de « briques », dont certaines sont des briques

tout professionnel de santé. Le dispositif sera déployé progressive-

de formation, d’autres des briques d’analyse des pratiques,

ment. Des mesures transitoires permettent un passage « en dou-

d’autres enfin des briques de gestion des situations à risque.

ceur », jusqu’en Juin 2013, des modalités antérieures (FMC, EPP)

Ainsi, la démarche d’accréditation des spécialités dites à risque

au nouveau dispositif.

s’intègre parfaitement dans le nouveau dispositif.

DPC :

DPC : collectif, interdisciplinaire, et pluri profession-

LEXIQUE PRATIQUE .

nel Le dispositif de DPC permet à des praticiens d’une même spécialité ou de plusieurs spécialités de travailler sur un thème commun et encourage les démarches pluri professionnelles, rassemblant des professionnels de santé différents (médecins, infirmiers, kinésithérapeutes, par exemple) sur un programme commun.

DPC : auto évaluation et responsabilisation Le praticien choisit son programme de DPC en fonction de ses besoins et en conformité avec les orientations nationales ou régionales. C’est donc la responsabilité individuelle du praticien d’identifier les points de faiblesse de ses pratiques pour les corriger, plutôt que d’engager par confort une démarche sur ses domaines de prédilection. Pour l’aider ou l’accompagner dans sa démarche, il peut s’adresser à son CNP. DPC : méthodes, rôle pivot de la HAS La Haute Autorité de Santé (HAS) est le référent et le garant méthodologique du DPC. Elle définit un catalogue de méthodes de DPC, en accord avec la FSM. La méthode de développement professionnel continu garantit l’intégration de la démarche d’analyse et d’amélioration des pratiques dans l’activité courante et permanente des professionnels. La qualité du programme associe : acceptabilité, faisabilité, efficacité, intégration dans la pratique et validité.

DPC : les praticiens au centre du dispositif, avec la

Parmi les méthodes d’évaluation des pratiques validées par la

FSM et les CNP

Haute Autorité de Santé (HAS), nombre d’entre elles permettent

Les Conseils Nationaux Professionnels de spécialités (CNP), repré-

des démarches collectives d’analyse des pratiques : groupes

sentent les différentes composantes (sociétés savantes, syndicats,

d’analyse de pratiques entre pairs, revue de pertinence des soins,

collèges universitaires,…) des spécialités. Ils sont regroupés au

revues de morbidité mortalité, réunions de concertations pluridis-

sein de la Fédération des Spécialités Médicales (FSM). Par leur

ciplinaire, chemins cliniques, participation à des registres/obser-

CNP, les praticiens sont acteurs du dispositif. Il en résulte une res-

vatoires, ….

ponsabilité collective importante du corps médical dans la réussite du DPC.

DPC : portefeuille d’actions des CNP

La FSM sera aussi le relais des CNP dans leurs interactions avec

Le CNP, dans sa démarche d’accompagnement des praticiens de

les institutions ou tutelles et souhaite y manifester pleinement sa

la spécialité, propose les actions (« briques ») d’évaluation et de

double vocation de subsidiarité et de transversalité.

formation constituant un portefeuille qui permet au praticien

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de ses données et transmission pour enregistrement au Conseil

actualité pro

d’effectuer son choix et de déterminer auprès de quel(s) ODPC il souhaite réaliser son programme de DPC.

Départemental de l’Ordre des Médecins. Ce système d’informa-

Les tableaux donnent un exemple de portefeuilles « génériques »

tion sera géré et financé par la FSM. Ce sera aussi une base de

d’actions d’évaluation/analyse des pratiques et d’actions de for-

données très précieuse pour suivre l’évolution des pratiques médi-

mation/approfondissement des connaissances, élaborés par le

cales en France et l’impact de leur amélioration sur la santé de la

comité DPC de la FSM à titre d’exemple et de document de tra-

population.

vail. Les actions peuvent être déclinées en fonction du mode d’exercice professionnel. Pour les praticiens exerçant dans les éta-

DPC : rigueur et indépendance, mission centrale de

blissements de santé, les actions réalisées au sein de l’établisse-

la CSI

ment avec la CME seront prises en compte. Chaque praticien

La Commission Scientifique Indépendante aura comme missions

pourra exercer son choix librement entre différentes actions et les

essentielles de formuler un avis sur les orientations nationales de

différents ODPC.

DPC et d’établir une évaluation scientifique des ODPC qui demandent leur enregistrement tout en assurant l’actualisation pério-

ODPC : les opérateurs

dique de cette évaluation.

Les Organismes de DPC seront les opérateurs du DPC. Ils sont

L’évaluation menée par la CSI porte notamment sur : 1. La capa-

enregistrés auprès d’un organisme gestionnaire national

citÈÏ pÈdagogique et mÈthodologique de l’ODPC ; 2.

(OGDPC) et sont évalués au plan scientifique par la Commission

litÈs et rÈfÈrences des intervenants ; 3.L’indeÏpendance financiËre,

Les qua-

Scientifique Indépendante (CSI). Cette évaluation repose sur la

notamment aà l’Ègard des entreprises fabriquant ou distribuant

capacité pédagogique et méthodologique, les qualités et réfé-

les produits de santeÏ.

rences des intervenants, l’indépendance financière, notamment

La FSM, fédération des CNP, aura le rôle de proposer les

aà l’Ègard des entreprises fabriquant ou distribuant les produits

membres de la CSI, soulignant par là le positionnement central

de santÈ. La CSI s’appuiera, en toute logique, sur les CNP dans ce

des praticiens qu’elle représente dans le dispositif. Elle sera aussi

processus d’Èvaluation. Les ODPC seront rÈgis par la rËgle de la

le relais des CNP pour la proposition des orientations prioritaires

libre concurrence selon la Directive EuropÈenne. Chaque mÈdecin

susceptibles d’être validées par le Ministre après avis de la CSI.

aura le libre choix de son ou ses ODPC pour mettre en œuvre ses

La CSI devra rédiger un règlement intérieur et une charte de fonc-

programmes. Les programmes de DPC seront financés par

tionnement entre la CSI, la FSM et l’OGDPC. Elle devra aussi éta-

l’OGDPC.

blir le cahier des charges pour l’expertise et la validation des pro-

Les ODPC proposeront des actions de DPC, actions d’évalua-

grammes des ODPC et des DU/DIU. La CSI veillera à une

tion/analyse des pratiques et actions de formation/approfondis-

harmonisation des programmes et des critères de validation.

sement des connaissances, qui formeront des programmes complets. Ces actions et programmes seront colligés par les CNP pour

DPC : orientations prioritaires

alimenter le portefeuille qui permettra de guider le praticien dans

Des orientations prioritaires, nationales ou régionales, seront défi-

son parcours.

nies pour accompagner le dispositif de DPC. Les orientations nationales seront arrêtées par le Ministre de la Santé, après avis de la CSI ; les orientations régionales seront fixées par les

ODPC-CNP : l’opérateur d’accompagnement et de synthèse

Agences Régionales de Santé (ARS). Elles devront être très géné-

Le CNP pourra créer son ODPC. Celui-ci permettra la validation

rales, transversales et répondre à des axes prioritaires de Santé

d’actions, cognitives ou évaluatives. En effet, des actions d’éva-

publique. Les orientations régionales pourront être plus limitées,

luation/analyse des pratiques et actions formation/approfondis-

plus spécifique à un problème régional de santé.

sement des connaissances non intégrées dans un programme déli-

La FSM et les CNP auront un rôle important pour déterminer ces

vré par un ODPC devront pouvoir être validés par une structure

orientations, qui fixeront le cadre des programmes de DPC. Des

ad hoc, rattachée au CNP, à condition d’avoir été évaluée et vali-

priorités pourront être identifiées et proposées par les CNP,

dée par la CSI.

relayées par la FSM, qui veillera à la transversalité et les trans-

Il en sera ainsi pour les formations cognitives réalisées, par

mettra au Ministre, à la CSI, et au conseil de surveillance du DPC.

exemple, dans le cadre de congrès internationaux ou d’actions d’évaluation de pratiques réalisées, par exemple, dans le contexte

DPC : OGDPC et financement

d’une revue de morbi-mortalité ou d’un suivi d’indicateurs en

L’Organisme Gestionnaire du DPC est un groupement d’intérêt

milieu libéral ou hospitalier.

public qui sera doté d’un conseil de gestion et constituera en son sein un comité paritaire du DPC des professionnels libéraux et des

DPC : système d’information

centres de santé conventionnés et un conseil de surveillance du

Le CNP offrira au praticien un système d’information sécurisé et

DPC.

anonymisé pour enregistrer les données de son auto évaluation

Le cœur de l’OGDPC sera le conseil de gestion, en charge : i. de

initiale et les différentes étapes de son parcours qualité au fil des

délibérer sur le budget de l’organisme et de gérer les sommes

années. Il pourra implémenter les attestations de validation des

affectées au DPC dans le respect des forfaits définis par le comité

différentes actions fournies par les ODPC. Ce système permettra

paritaire du DPC ; ii. d’enregistrer les ODPC et de publier leur

ainsi au praticien d’assurer ses validations annuelles par recueil

liste ; iii. d’assurer le fonctionnement matériel de la CSI.

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Les programmes de DPC des praticiens libéraux seront pris en charge par l’OGDPC dans la limite d’un forfait, qui comportera aussi la prise en charge des pertes de ressources et les frais des praticiens induits par leur participation aux programmes de DPC.

R CP :

VERS LA CRÉATION D ’ UN DISPOSI TIF DE COUVERTURE MUTUALISÉE DES RISQUES EXCEPTIONNELS

Les fonds destinés à financer ces forfaits seront abondés par une partie de la taxe sur le chiffre d’affaires des industries de santé.

S’appuyant sur le rapport Johanet sur la responsabilité civile des

Les programmes de DPC des praticiens hospitaliers seront finan-

médecins, l’article 60 du projet de loi de Finances pour 2012 pro-

cés soit directement par leur établissement soit par l’intermédiaire

pose de créer un Fonds de garantie des dommages consécutifs à

d’un OPCA. Dans ce cas, ce financement sera abondé par une

des actes de prévention, de diagnostic ou de soins dispensés par

partie de la taxe sur le chiffre d’affaires de l’industrie de santé.

des professionnels de santé, destiné à répondre à la question de la

Ce financement n’inclut donc pas de financement direct pour les

responsabilité civile des professionnels de santé.

CNP qui doivent s’organiser au sein des spécialités pour définir leurs ressources : cotisations des associations fondatrices, cotisa-

Actuellement, il existe des “trous de garantie”, dans la mesure où les

tions individuelles des praticiens (les modèles sont actuellement

couvertures d’assurance sont limitées en montant et en durée. De

variables d’une spécialité à l’autre).

plus, l’augmentation régulière du coût des primes d’assurance, notamment pour les médecins exerçant une spécialité à risque,

DPC : validation

empêche l’augmentation des garanties.

La réalisation des programmes individuels de DPC sera validée par les ODPC et les attestations seront transmises au Conseil

Aussi, le Gouvernement propose la mise en place d’un dispositif qui

Départemental de l’Ordre des Médecins. Chaque médecin pourra

repose sur l’instauration d’une nouvelle contribution prélevée sur

tenir son « tableau de bord » de DPC sur le système d’information

l’ensemble des professionnels de santé pour alimenter un fonds de

partagé par la FSM et les CNP, qui lui permettra ainsi de gérer au

garantie dont la gestion est confiée à la Caisse centrale de réassu-

fil des ans son parcours pluri annuel et assurer la cohérence de sa

rance (CCR).

démarche qualité.

Le Conseil de l’Ordre est donc le garant de la validation de la

Ce fonds indemnisera les victimes de sinistres pour la part de l’in-

démarche qualité des médecins. En cas de non respect de l’obli-

demnité qui excède un seuil fixé par décret, ou, s’il est supérieur, le

gation par un praticien, c’est son conseil départemental qui pren-

plafond de garantie du contrat d’assurance du professionnel

dra les mesures qu’il juge nécessaires.

concerné. Le seuil réglementaire de couverture minimale obligatoire est actuellement fixé à 3 millions d’euros. Il sera relevé à 8 millions

Tableaux :

d’euros par décret en Conseil d’Etat.

Portefeuilles génériques d’actions de formation et d’évaluation proposés par les CNP.

Le fonds sera alimenté par une contribution obligatoire annuelle de tous les professionnels de santé, comprise entre 15 et 25 euros par an. Le montant pourra être modulé en fonction de la profession exercée. S’il intervient, le fonds ne pourra cependant pas exercer d’action récursoire contre le professionnel responsable du dommage.

Le Parlement, en votant des amendements déposés par le Gouvernement, a également inclus dans le dispositif de mutualisation les cas d’expiration de la garantie des professionnels de santé lorsqu’ils ont cessé leur activité. En effet, il faut savoir qu’actuelle-

Portefeuille d’actions de formation/approfondissement des connaissances :

ment pour les cas d’expiration de garantie, seuls les actes liés à la naissance effectués par les anesthésistes, obstétriciens et chirurgiens sont pris en charge par l’ONIAM. Le vote de ces amendements permets de résoudre l’ensemble des « trous de garantie » pour tous les professionnels de santé.

Le Parlement a entériné cette proposition qui doit maintenant être approuvée par le Sénat.

Pour consulter l’article 60 dans la version votée par l’Assemblée Nationale :http://www.senat.fr/leg/pjl11-106.html

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actualité pro

Actu Droit : Etes-vous en règle face à la CNIL ?

infos CSMF En tant que médecin exerçant à titre libéral dans un cabinet médi-

•Le médecin doit obligatoirement utiliser sa carte de professionnel

cal, vous êtes certainement amené à mettre en place des fichiers

de santé (CPS) pour accéder aux données contenues dans son

informatisés qui concernent vos patients. Ces fichiers comportent

logiciel de gestion. La carte permet d’assurer un haut niveau de

de nombreuses informations, en particulier, des données de santé.

confidentialité, notamment dans le cadre de la transmission d’in-

La Loi Informatique et Libertés encadre strictement la collecte et les

formations aux caisses de sécurité sociale, ou avec l’accord du

traitements de toutes ces données et a pour objet de les protéger

patient, entre professionnels de santé qui participent à sa prise en

de toute divulgation ou mauvaise utilisation susceptible de porter

charge.

atteinte aux droits et libertés des personnes ou à leur vie privée.

•Les traitements sont mis en œuvre pour faciliter la gestion administrative des cabinets et l’exercice des activités de prévention, de

Q UELS SONT LES PRINCIPES POSÉS PAR LA L OI I NFORMATIQUE ET L IBERTÉS ?

diagnostics et de soins.

•Principe de finalité : Les informations qui concernent vos patients

- la gestion des rendez-vous ;

ne peuvent être recueillies et traitées que pour un usage déterminé

- la gestion des dossiers médicaux et l’édition des ordonnances

et légitime. Ex : mise en place d’un fichier patient pour gérer les

- la gestion et la tenue des dossiers individuels de soins

Ils n’assurent pas d’autres fonctions que :

dossiers médicaux.

- l’établissement et la télétransmission des feuilles de soins ;

• Principe de pertinence des données : Seules doivent être les

- l’envoi de courriers aux confrères ;

informations pertinentes et nécessaires au regard des objectifs

- la tenue de la comptabilité ;

poursuivis par le traitement. Ex : enregistrer la nationalité d’un

- la réalisation d’études statistiques à usage interne.

patient n’est pas pertinent dans le fichier du cabinet médical.

•Principe d’une durée limitée de conservation des informations : le

Les données personnelles de santé ne peuvent être utilisées que

droit à l’oubli.

dans l’intérêt direct du patient et, dans les conditions déterminées par la loi, pour les besoins de la santé publique. Toute autre

•Principe de sécurité et de confidentialité des données : Vous

exploitation de ces données, notamment à des fins commerciales

devez prendre les mesures nécessaires pour garantir la confiden-

est proscrite.

tialité des informations et éviter lors divulgation à des tiers. Ex : mise en place de mots de passes, de mécanismes de verrouillages

•LES

des postes…

QUE SUR LES ÉLÉMENTS À JOUR SUIVANTS

•Principe du respect du droit des personnes : Lors de la collecte

a) identité : nom, prénom, date de naissance, adresse, numéro de

des informations, vous devez informer les personnes des objectifs

téléphone ;

poursuivis, du caractère obligatoire ou facultatifs de leurs

b) numéro de sécurité sociale : pour l’édition des feuilles de soins

INFORMATIONS COLLECTÉES ET TRAITÉES NE PEUVENT PORTER

:

réponses, des destinataires et des modalités d’exercice de leurs

et la télétransmission aux caisses d’assurance maladie dans les

droits d’accès et de rectification.

conditions définies par les articles R. 115-1 et suivants du code de la sécurité sociale ;

L’ OBLIGATION

DE DÉCLARER LES FICHIERS DU CABINET MÉDICAL

c) situation familiale : situation matrimoniale, nombre d’enfants,

Si vous utilisez un logiciel de gestion du cabinet (enregistrement et

d) vie professionnelle : profession, conditions de travail ;

nombre de grossesses ;

conservation des dossiers), vous êtes tenu, avant sa mise en œuvre

e) santé : historique médical, historique des soins, diagnostics

d’en faire la déclaration à la CNIL.

médicaux, traitements prescrits, nature des actes effectués et tout

Le non accomplissement des formalités auprès de la CNIL est sanc-

élément de nature à caractériser la santé du patient et considéré

tionné de 5 ans d’emprisonnement et 300 000€ d’amende.

comme pertinent par le professionnel de santé.

Des informations relatives aux habitudes de vie peuvent être collec-

LA

tées avec l’accord du patient et dans la stricte mesure où elles sont

DÉCLARATION SIMPLIFIÉE

nécessaires au diagnostic et aux soins.

Afin de faciliter les démarches des médecins et paramédicaux, la

•Délais de conservation : 5 ans à compter de la dernière

CNIL a mis en place en 2005 une norme simplifiée n°50 qui

intervention sur le dossier du patient puis archivées 15 ans sur

encadre l’utilisation des données personnelles figurant dans les logi-

support distinct. 90 jours pour le double des feuilles de soins.

ciels de gestion des cabinets médicaux. Le médecin doit s’engager

•Obligation d’informer

en ligne à respecter les conditions imposées par cette norme :

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(...)

actualité pro

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Conformément aux dispositions de la loi du 6 janvier 1978 modi-

un dimanche.

fiée par la loi du 6 août 2004, les personnes dont les données sont

Pour rappel, et ce conformément à l’article 39 de la

enregistrées et conservées dans le fichier du cabinet sont infor-

Convention collective du personnel des cabinets médicaux,

mées, par un document affiché dans les locaux du cabinet médical

ces dimanches ne pourront être récupérés ou payés que

ou para-médical ou remis en main propre, de l’identité du respon-

pour:

sable du traitement, de sa finalité, des destinataires des informa-

•les salariés qui travaillent sur les 6 jours ouvrables de la

tions et des modalités pratiques d’exercice de leurs droits, en parti-

semaine (du lundi au samedi),

culier du droit d’accès aux informations qui les concernent.

•les salariés qui travaillent à temps partiel quelque soit la

Des modèles d’affichettes destinées à informer vos patients sont

durée du travail.

disponibles sur le site de la CNIL :

Pour les salariés temps plein, travaillant moins de 5 jours dans la semaine, le jour férié qui tombe l’un des jours de

http://www.cnil.fr/vos-responsabilites/informations-legales/?pro-

repos est récupéré ou payé.

fil=6&submit1=Valider Pour accéder au formulaire CNIL de déclaration simplifiée :

ACCORD SUR LE PARITARISME

https://www.declaration.cnil.fr/declarations/declaration/declara

Afin de développer une politique de dialogue social et des

ntDS.action;jsessionid=214CD6482B1B3AD7BF4B0195ADC9FA5

négociations conventionnelles de qualité dans la branche des

4

cabinets médicaux, un accord sur le paritarisme a été conclu à l’unanimité des centrales syndicales signataires de la

S OCIÉTÉS

HOMONYMES AU

Convention collective et est en cours d’extension.

RSI :

Une contribution annuelle à la charge des entreprises entrant dans le champ d’application de la Convention Collective des

SOYEZ TRÈS VIGILANTS Le Régime Social des indépendants (RSI) attire une nouvelle fois

Cabinets Médicaux sera prélevée par l’OPCA PL. Le taux de

notre vigilance sur ces sociétés qui proposent depuis plusieurs mois

cette cotisation a été fixé à 0,02% et est assise sur la masse

aux travailleurs indépendants des services d’inscription à un

salariale brute de l’effectif salariés des cabinets médicaux.

annuaire au moyen d’un courrier de nature à entraîner une confusion avec un appel de cotisation émanant du Régime Social des

VALIDATION

Indépendants. Sachez que les véritables appels de cotisation du

CABINETS

DES ACCORDS D’ENTREPRISE CONCLUS DANS LES

RSI mentionnent le numéro de sécurité sociale de l’assuré.

En l’absence de délégué syndical, l’employeur peut négocier

Au-delà des actions de communications entrepris, le RSI a égale-

avec les représentants élus du personnel ou, à défaut, avec

ment initié des démarches judiciaires. Ainsi, la Cour d’appel de

un ou plusieurs salariés mandatés, voire, dans certains cas,

Paris, par un arrêt du 8 novembre 2011, a ordonné à la société «

avec le représentant de la section syndicale. Les modalités de

Répertoire des sociétés et des indépendants » de « cesser d’en-

cette négociation ont fait l’objet d’une importante réforme,

voyer et d’utiliser le doucement Bulletin d’adhésion comportant le

qui est entrée en application le 1.01.2010 (loi 2008-789 du

sigle RSI ». Cet arrêt a fait l’objet d’un pourvoi en cassation qui ne

20 août 2008, JO du 21). Les accords d’entreprise signés

suspend pas l’exécution de la décision rendue.

par les représentants élus n’acquièrent la qualité d’accord

Si toutefois vous étiez victime d’un préjudice résultant de l’adhé-

collectif de travail qu’après leur validation par une commis-

sion par erreur aux services proposés par ces sociétés, vous avez

sion paritaire de branche. Cette commission dispose d’un

la possibilité de porter plainte et de faire un signalement auprès

délai de 4 mois pour valider la conformité de l’accord. Une

des services de la direction départementale chargée de la répres-

fois ce délai écoulé, l’accord est réputé validé.

sion des fraudes.

Cette commission vient d’être mise en place dans la branche

M ÉDECINS

des cabinets médicaux par un avenant à la convention collec-

EMPLOYEURS

tive en cours d’extension.

SALAIRES DANS LES CABINETS MÉDICAUX Le SMIC horaire brut est passé à 9,22 €

C OTISATIONS SUR SALAIRES AU 1ER JANVIER 2012

au 1/01/12. Les deux

premiers coefficients de la grille des salaires du personnel des

Les taux et assiettes des cotisations sur les salaires au 1er jan-

cabinets médicaux (200 et 203) se trouvent donc désormais en

vier 2012 est en ligne sur notre site :

dessous du SMIC. Il convient, en l’absence d’accord revalorisant la

http://www.csmf.org/upload/File/Gestion_cabinet/taux_as

grille, d’appliquer le SMIC pour ces postes.

siettes_%20salaires_120101.pdf

Pour rappel, à partir de 3 ans d’ancienneté dans le cabinet, le salarié bénéficie d’une prime d’ancienneté qui doit apparaître clairement sur le bulletin de salaire sur une ligne distincte. A défaut, elle est présumée non payée, même si le salaire est supérieur au minimum conventionnel.

DIMANCHES 25 DÉCEMBRE ET 1ER JANVIER Les 25 décembre et 1er janvier, jours fériés, sont tombés en 2011

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actualité pro

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La CCAM clinique : une urgence vitale infos CSMF Est-il juste et normal de rémunérer au même tarif, 23 €, une

conventionnelle jusqu’à son départ en 2010.

consultation simple de quelques minutes pour le renouvellement

La nouvelle convention médicale signée en juillet dernier permet

d’un traitement chronique que celle d’une heure, et plus, pour

de donner un nouveau départ à la CCAM clinique. Celle-ci est

l’annonce d’une pathologie lourde ou la mise en place d’un pro-

déjà préfigurée avec notamment la création d’une visite longue

tocole de suivi pour un patient porteur de polypathologies ? Est-il

pour les patients atteints de maladies neuro-dégénératives, c’est

juste de discriminer la valeur d’un même acte de consultation

encore la possibilité de cumuler certains actes techniques avec

selon celui qui l’effectue ? Il est clair que non. Mais surtout peut-on

une consultation, comme le frottis cervico-vaginal. C’est encore la

laisser perdurer un système très pénalisant pour les spécialités cli-

multiplication des compléments ou majorations spécifiques qui se

niques qui se retrouvent en bas de l’échelle des revenus de la pro-

sont ajoutées au fil du temps pour valoriser certaines consulta-

fession ? Encore non ! Est-il normal que le tarif horaire d’un

tions.

médecin généraliste ou d’un endocrinologue soit inférieur à celui d’un taxi à l’arrêt en attendant son client ? Toujours non ! La

La mise en œuvre d’une hiérarchisation des consultations est

réforme des consultations qui doit déboucher sur une CCAM cli-

devenue urgente. Mais celle-ci ne doit pas se limiter à un ripoli-

nique est devenue une urgence vitale !

nage qui consisterait à créer ça et là des consultations longues pour telle ou telle pathologie. La CSMF porte l’ambition d’une

Dans le projet confédéral de 1997, la CSMF avançait la nécessité

véritable réforme des consultations avec la création d’une nomen-

de définir la valeur réelle de la consultation en tenant compte des

clature lisible, la revalorisation de l’acte clinique et donc une juste

différents facteurs de coût et des conditions de réalisation de

rémunération du temps médical.

l’acte. A acte égal, rémunération équivalente, quelle que soit la discipline. Depuis, nous avons inlassablement poursuivi le combat

L’assurance-maladie et les pouvoirs publics auraient bien tort de

pour que les actes, qu’ils soient techniques ou cliniques, soient

ne pas aller au bout de ce chantier qui est aussi porteur d’une

valorisés à leur vraie valeur. Le principe de la CCAM clinique

véritable amélioration de la prise en charge des patients et d’éco-

figurait déjà dans la convention de 2005 mais le chantier, à peine

nomies en réduisant les hospitalisations.

ouvert au printemps 2007, a été aussitôt refermé avec une chape Dr Michel Chassang, Président de la CSMF

de plomb imposée par Mme Bachelot qui a interdit toute vie

A CCESSIBILITÉ

DES BÂTIMENTS AUX PERSONNES HANDICAPÉES

La CSMF demande aux pouvoirs publics d’aider les cabinets médicaux à s’adapter.

Les nouvelles règles d’accessibilité des locaux accueillant du public aux personnes handicapées, définies par la loi du 11 février 2005 et ses textes d’application, deviennent obligatoires à compter du 1er janvier 2015.

Ces nouvelles règles d’accessibilité imposent, notamment, la mise en œuvre de cheminements dédiés, la sanctuarisation de places de stationnement automobile, l’aménagement de circulations intérieures et d’accès spécifiques, c’est-à-dire un certain nombre d’aménagements lourds dont la faisabilité n’est pas toujours évidente, que les cabinets médicaux, qui ne sont pas installés dans des bâtiments récents, vont devoir engager.

Alors que d’autres professions font l’objet d’attentions particulières des pouvoirs publics et bénéficient d’un accompagnement fort, la CSMF s’étonne que ce dossier crucial pour les cabinets médicaux n’ait pas encore été abordé et vient d’alerter le gouvernement à ce sujet.

S’il faut faire connaître ces nouvelles règles d’accessibilité aux médecins libéraux, il est surtout urgent de procéder à un état des lieux pour évaluer le volume et le montant des travaux qui devront être engagés. Cette étape permettra de définir un calendrier réaliste et de mettre en œuvre les aides financières indispensables pour accompagner l’effort d’investissement que les confrères, déjà confrontés à une hausse de leurs charges et à une stagnation de leurs honoraires, ne sont pas en mesure de supporter seuls.

Aussi la CSMF, premier syndicat médical français, demande au gouvernement d’engager sans tarder une concertation sur ce dossier en organisant rapidement une première réunion de travail avec les syndicats médicaux représentatifs.

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actualité pro

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Infos UMESPE DÉPASSEMENTS D’HONORAIRES: LE SECTEUR OPTIONNEL

Les critères de l’organisation du cabinet sont les suivants :

L’U.ME.SPE./C.S.M.F., premier syndicat des médecins spécialistes

(525 €). Si vous possédez un logiciel de gestion de cabinet infor-

- Tenue du dossier médical informatisé avec saisie de données cliniques permettant le suivi individuel et de la patientèle : 75 points matisé avec une base de données.

libéraux, a lu, sans surprise, l’enquête mettant en évidence les dépassements excessifs des médecins exerçant dans le secteur

- Utilisation d’un logiciel d’aide à la prescription certifiée : 50

privé des hôpitaux publics : que fait la Fédération Hospitalière de

points (350 €). Votre logiciel informatisé doit être certifié HAS.

France, elle qui se veut moralisatrice vis-à-vis du monde médical

Cela veut dire que vous avez un logiciel certifié HAS et que vous

libéral ?

payez un abonnement à une banque médicamenteuse (Vidal Expert ou BCB).

L’U.ME.SPE./C.S.M.F. souligne, toutefois, qu’il s’agit d’une fraction infime de l’ensemble des médecins hospitaliers (45 000 prati-

- Informatisation permettant de télétransmettre et d’utiliser des

ciens hospitaliers, 4 524 ayant un secteur privé dont 1 864 en

téléservices : 75 points (525 €). Vous devez avoir un logiciel de

secteur 2) mais qui pénalise, vis-à-vis du public, l’ensemble des

FSE mais vous devez aussi utiliser les services sur https://espace-

médecins spécialistes ; il en va de même dans le secteur libéral.

pro.ameli.fr ou avoir un logiciel qui les intègre. Pour l’instant, vous avez accès à l’historique des remboursements et à la décla-

L’U.ME.SPE./C.S.M.F. observe que l’évolution du coût de la pra-

ration du médecin traitant, d’ici la fin de l’année vous aurez les

tique, l’absence de revalorisation des actes chirurgicaux et médi-

arrêts travail, protocoles de soins ...).

caux ne peuvent être une excuse puisqu’il s’agit, dans le cas des praticiens hospitaliers, de médecins salariés.

- Affichage dans le cabinet et sur le site www.ameli.fr des horaires de consultation et des modalités d’organisation du cabi-

L’U.ME.SPE./C.S.M.F. rappelle que la seule réponse à la problé-

net, notamment pour l’accès adapté des patients : 50 points

matique des médecins libéraux est écrite dans la convention, à

(350€).

travers un secteur optionnel, permettant une limitation volontaire des dépassements avec une solvabilisation par les assurances

Chaque indicateur est mesuré indépendamment des autres et ne

complémentaires libérant les patients de tout reste à charge.

tient pas compte de la taille de la patientèle.

L’U.ME.SPE./C.S.M.F. propose que ce secteur optionnel soit, sys-

L’ensemble des indicateurs du socle organisation et qualité de ser-

tématiquement, utilisé pour les médecins hospitaliers. Pour ceux

vice est déclenché selon les conditions préalables suivantes :

qui souhaitent avoir des dépassements au-delà « du tact et de la

-

mesure » ils se placent dans une situation hors solidarité natio-

disposer d’un équipement permettant la télétransmission

des feuilles de soins conforme à la dernière version du cahier des

nale, c’est-à-dire hors convention, en rappelant que les patients

charges publiée par le GIE SESAM-Vitale;

étrangers attirés, à juste titre, par leur notoriété ne relèvent pas

-

des statistiques publiées puisque ne cotisant pas à la Sécurité

atteindre un taux prédéterminé de télétransmission en

FSE supérieur ou égal à 2/3.

Sociale française.

Pour le calcul de ce taux de télétransmission, sont exclus du

L’ORGANISATION DU CABINET DU SPÉCIALISTE EN 2012

champ, les actes facturés pour les bénéficiaires de l’aide médicale d’État, pour les nourrissons de moins de trois mois, les prestations de soins effectuées dans leur totalité hors présence du patient et

Depuis le 1er janvier, les médecins sont entrés de pleins pieds

les actes facturés via la facturation électronique des établissements

dans le paiement à la performance (P4P). Ceci met fin à l’indem-

de santé sur bordereau CERFA S3404.

nisation de 0,07 € par FSE transmise. Ce premier volet du P4P concerne l’organisation du cabinet médical, les autres indicateurs

Si vous avez le moindre doute ou interrogation, nous vous

sont en phase de négociation entre les syndicats médicaux et

conseillons de vous retourner vers votre éditeur de logiciel ou vers

l’UNCAM. Pour cette partie liée à l’organisation du cabinet médi-

votre Caisse d’Assurance Maladie afin de vérifier avec eux que

cal, vous pourrez recevoir, en mars 2013, une somme de la

vous êtes bien équipés. Pour ceux qui vont s’équiper ou se mettre

CNAMTS pouvant aller jusqu’à 1750€. Cette somme sera fonc-

aux normes de cette convention, vous recevrez une indemnité en

tion des critères que vous aurez remplis et du nombre de points

prorata de la date d’achat de votre logiciel.

obtenus (1 point = 7 €). Le but de cette note est de vous en expliquer le principe.

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A Votre Service

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A

NOTER SUR VOTRE

A GENDA LARRIEU Véronique Parc Technologique de la Plaine 24, Impasse Rene Couzinet 31500 Toulouse Tel: (+33) 5 62 16 71 01 Fax: (+33) 5 61 80 84 02 www.tbr-group.com - communication@tbrimplants.com

De nombreuses associations régionales de stomatologistes et de chirurgiens maxillo faciaux organisent régulièrement des journées de formation post universitaires destinées à leurs participants régionaux; mais des confrères d’autres régions pourraient être intéressés par ces formations. C’est pourquoi la lettre de stomatologie propose aux responsables de ces

19 et 20 Mai 2012

formations de les annoncer suffisamment à l’avance et

Hammamet (Tunisie) CONGRÈS INTERNATIONAL D’IMPLANTOLOGIE Dr. Cristophe Rignon-Bret/ Dr. Daniele Boticelli/ Dr. Pedro Pena/ Dr. J.F. Tuslane/ Dr. boris Jakubowicz ATI - Association Tunisienne d’Implantologie 76 avenue Habib Bourguiba 2080 Ariana (Tunis) Tunisie Tel: +21621848777 Fax: +21671715213 www.tunisieimplantologie.com - raja.maatar@tunisieimplant.net

gracieusement dans notre journal.

N’hésitez pas à nous envoyer ces informations.

29 et 30 mars 2012 11 ÈME CONGRÈS INTERNATIONAL DE CHIRURGIE DENTAIRE Marseille - Palais des Congrès Président: Jean-Pierre TROTEBAS ADP-Association Dentaire de Provence MCO Congrès - 27, rue du Four à Chaux 13007 Marseille Tel: 04 95 09 38 00 - Fax: 04 95 09 38 01 www.adpmarseille.org

6-11 juin 2012 LES 1ÈRES RENCONTRES FRANCO-ISRAëLIENNES DE LA SPOM Jérusalem, Massada,Tibériade, Tel-Aviv Coordination et organisation : Dr Marie-Claire Théry-Hugly, Dr Christine Mirabel-Sarron -SPOM - Société de Psychologie Odonto-Stomatologique et Médicale Les petites vignes-11 rue de Villeneuve 89320 Vaumort Tel: 06 61 26 46 66 http://www.spom.fr - contact@spom.fr

24 & 25 mai 2012 CHIRURGIE STRAIGHTFORWARD (NIVEAU 1): TP SUR PIÈCES ANATOMIQUES - CHIRURGIE NIVEAU II Lyon Drs DARCISSAC Véronique & BOURGADE Jean-Olivier Renseignements - TBR Implants Group -

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