Ls54 juin 2012 by Stephane Cohen

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L A L ETTRE DE

S TOMATOLOGIE

par l’Union des Médecins spécialistes en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale

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Numéro

54 juin 2012

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Editorial Un nouveau souffle ! Notre société savante véritable pépite intellectuelle commune

Deux autres éléments seront à surveiller cet été :

à tous vient de franchir un nouveau cap. Après avoir invité

- d’une part l’avis du conseil d’Etat au sujet du recours effec-

nos collègues britanniques l’année dernière, la société fran-

tué par le CNOM contre le DESCO. De cet avis dépend bien

çaise de stomatologie et chirurgie maxillo faciale a décidé

entendu l’avenir du DESCO : soit le recours est rejeté, la

de s’investir dans le développement professionnel continu

commission ordinale médicale de qualification en chirurgie

(DPC) en n’hésitant pas à modifier profondément son pro-

orale se met en place et le DESCO peut se poursuivre avec

gramme.

des aménagements lors d’un premier bilan, soit le recours du

Ainsi le congrès national se déroulera jusqu’au dimanche 30

CNOM est accepté et alors on revient à la case départ !

septembre afin de réaliser une séance d’action cognitive sur

- d’autre part le dernier élément à surveiller sera l’évolution

l’antibioprophylaxie en coopération avec la société de

de la convention après la mise en place du nouveau gouver-

pathologie infectieuse de langue française (SPILF).

nement avec des choix sur les dépassements d’honoraires :

D’ici quelques mois sous l’impulsion de notre conseil natio-

encadrement strict, dépassement plafonné, création d’un

nal professionnel, notre spécialité de dotera d’un organisme

nouveau secteur conventionnel : autant de questions pour

DPC qui aura pour tache de créer des programmes DPC

l’instant sans réponses.

associant formation cognitive et action évaluative et la société française de stomatologie et chirurgie maxillo faciale

En attendant bonnes vacances et en septembre à Versailles

sera un élément déterminant de notre organisme DPC.

F. Dujarric

A suivre !

La Lettre de la Stomatologie par l’Union des Médecins Spécialistes en Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale 79, rue de Tocqueville 75017 PARIS Tél. 01 44 29 01 23- Fax 01 40 54 00 66

tion d’une situation extreme sans recours aux greffes osseuses

5 12

Directeur de la Publication Dr C. ROUILLON Rédacteur en Chef Dr F. DUJARRIC Comité de Rédaction Dr F. BILLOT-CHERET, Dr A.V. MONS-LAMY Dr S. OSTERMEYER, Dr J.B. KERBRAT Dr P. OTTAVI

Dysplasie ectodermique et implantologie : ges-

Barre fraisée sur implants au maxillaire : l’option adaptée au bruxisme

L’apport du Cone Beam en implantologie

Le Feuilleton :

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N°54- juin 12

Informations syndicales

Votre agenda

28 Informations syndicales

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Autre discipline ne donnant pas droit au cs :................................................................................................... Réglement par chèque et réponse à retourner à :

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implantologie

Dysplasie ec todermique et implantologie : gesti on d’une si tuati on extreme sans rec ours aux greffes osseuses Dr. Renaud Petitbois Clinique Saint Jean, 06800 Cagnes sur Mer

Dr. Gérard Scortecci Responsable du DU d’Implantologie Basale, Université de Nice-Sophia Antipolis

I NTRODUCTION

Dr. Patrick Philip, MCU-PH, Faculté de Médecine, Nice

(Fig. 1). Il est atteint de dysplasie ectodermique, maladie génétique rare (1 pour 100.000) plus répandue chez l’homme que chez la

Les greffes osseuses autologues, les allogreffes et les hétérogreffes donnent d’excellents résultats. Elles se révèlent indispensables dans des situations anatomiques difficiles, où il faut recréer un volume osseux en adéquation avec l’objectif esthétique, notamment dans le secteur antérieur maxillaire. Cependant, il existe des situations où ces techniques ne sont ni souhaitées ni souhaitables ou bien ont déjà été tentées, sans atteindre leur objectif. Depuis 2009, une nouvelle approche a été développée à l’aide d’une instrumentation spécifique – les ostéotenseurs matriciels – pour créer un cal osseux post traumatique sans avoir recours à des greffes afin de pouvoir ensuite placer des implants.

Figure 1 – Vue extra orale

D YSPLASIE

ECTODERMIQUE

femme. Il a été traité et suivi au CHU de Nice dès l’âge de 5 ans

Cas présenté au premier congrès Euro Implanto, Palais de la

par le Pr. Jasmin, qui a réalisé un traitement prothétique initial à

Méditerrannée, Nice, les 26 et 27 avril 2012

l’aide d’une petite prothèse amovible télescopant quelques dents de lait présentes (Fig. 2-4). Une relation de confiance s’est établie

Le patient sujet de cet article a 25 ans, mais il n’en paraît que 12

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entre l’enfant et le praticien, qui a adapté cette prothèse en fonction 5

(...)

implantologie

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de la croissance. Après avoir rendu service pendant une vingtaine

Ce jeune patient, qui par ailleurs affiche un handicap physique et

d’années, on est arrivé au bout des possibilités de la prothèse

mental, est sous tutelle. Le plan de traitement a été établi en accord

conventionnelle.

avec ses parents. Seule une intervention sous AG était envisageable, car il est très craintif.

A BSENCE

DE TOUTES LES DENTS PERMA -

NENTES AU MAXILLAIRE ET À LA MANDI BULE L’examen scanner montre une agénésie totale des dents définitives, ce qui est assez rare dans les dysplasies, où l’on note généralement quelques dents permanentes sur au moins une des deux arcades. R. J… présente l’aspect squelettique d’un enfant de 12 ans, avec de petites mâchoires et une très faible hauteur d’occlusion. Son intelFigure 2 – Vue intra orale : à 25 ans, seules quelques dents de lait sont

lect comporte un retard certain, mais il comprenait l’essentiel et

présentes ; aucune dent permanente

souhaitait ardemment avoir des dents fixes, comme son entourage.

A NALYSE

DE FAISABILITÉ

(F IG . 5-9)

(A) AU PLAN BUCCO-DENTAIRE Les modèles stéréolithographiques mettent en évidence un mini maxillaire ainsi qu’une mandibule en lame de couteau. Après avoir pris les empreintes des mâchoires, deux prothèses complètes ont été fabriquées pour évaluer l’ampleur de l’espace prothétique. Des guides chirurgicaux faisant la fusion entre le montage esthético-fonctionnel et les données scanographiques ont également été réalisés.

Figure 3 – Dispositif prothétique porté depuis l’âge de 5 ans télescopant les dents de lait : plusieurs modifications ont été apportées au fur et à mesure de la croissance

Figure 5 – Moulage maxillaire

Figure 4 – Aspect de l’intrados

(B) AU PLAN PHYSICO-PSYCHIQUE

A ces difficultés s’ajoutaient des problèmes de communication. Lors

N’ayant jamais eu de dents fixes, allait-il en supporter le volume ?

de la première consultation, R. J… était handicapé non seulement

Est-ce qu’il n’allait pas vouloir par la suite qu’on lui retire tout le

pour la mastication, mais également lors de la phonation. Devant

matériel, dont la présence n’aurait pas été acceptée par sa langue,

maintenir en permanence sa mini prothèse amovible avec le dos de

sa neuro-musculature et son psychisme ? Le greffé des deux mains

la langue, il ne s’exprimait que par bribes, difficiles à comprendre.

qui, en plus d’un lourd traitement anti rejet qu’il refusait de suivre,

Il coopérait de son mieux, mais les échanges se faisaient essentiel-

n’a pas pu les intégrer psychiquement, a finalement demandé

lement au travers de sa mère, omniprésente.

d’être amputé en est un exemple.

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(...)

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implantologie

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C’est donc après plusieurs mois de réflexion, lorsqu’un climat de

Clinique Saint Jean à Cagnes-sur-Mer qui dispose du plateau tech-

confiance s’est établi entre le futur opéré, la famille et l’équipe soi-

nique spécifique pour l’implantologie basale.

gnante, que la décision a été prise.

Figure 6 – Montage esthético-fonctionnel avec marquage des futures émergences implantaires, guide chirurgico-prothétique Figure 9 – Planification implantaire

P RÉPARATION OSTÉOGÉNIQUE INITIALE 60 JOURS AVANT LA MISE EN PLACE DES IMPLANTS (F IG . 10, 11) Début 2012, l’extraction de dents de lait mobiles et douloureuses a été réalisée au fauteuil. Dans la même session, une préparation à l’aide d’ostéotenseurs matriciels a permis de réaliser de petites perFigure 7 – Modèle stéréolithographique : vue occlusale (Materialise Dental

forations manuelles au maxillaire et rotatives à la mandibule. Toute

France)

l’intervention s’est déroulée sous anesthésie locale sans ouverture de lambeau. Il n’y a eu aucune suite.

Figure 10 – Kit d’ostéotenseurs rotatifs et manuels

Figure 11

Figure 8 – Reconstruction 3D maxillo-mandibulaire

Pénétration transpariétale sous anesthésie

(C ) AU PLAN ÉCONOMIQUE

locale : l’ostéotenseur provoque un

La famille ne dispose que de revenus modestes. Aucune aide n’a

mini traumatisme

été possible au niveau Sécurité Sociale malgré les démarches entre-

local par ostéo-

prises. L’intervention a pu se dérouler dans le cadre du Diplôme

distraction. Une

d’Implantologie Basale de l’Université de Nice-Sophia Antipolis où

néoangiogenèse suivie de la formation d’un cal viendront fortifier le site, le rendant compa-

les chirurgiens ont opéré à titre gracieux. Elle a eu lieu à la

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tible avec la pose d’implants.

(...)

implantologie

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D ÉROULEMENT

DE L’ INTERVENTION

Les empreintes ont été prises directement au bloc sous AG ainsi que l’occlusion, à l’aide des appareils complets préparés à

Celle-ci a débutée à 9h00 le vendredi 16 mars 2012 sous anes-

l’avance, largement évidés au niveau des émergences implant puis

thésie générale et s’est terminée à 12h30. R. J… est le premier

rebasés au calginate.

patient porteur de cette anomalie génétique a avoir bénéficié d’une implantation totale des deux mâchoires avec mise en charge suite à une préparation ostéogénique initiale 60 jours auparavant,

Les dents fixes maxillaires et mandibulaires (titane-chrome/cobalt-

sans recours à des greffes osseuses préalables. Compte tenu du

résine) ont été vissées en place en ambulatoire le lundi suivant.

très faible volume osseux initial, des greffes avaient certes été

Une barre de conjonction transpalatine a été réalisée dans la cou-

envisagées par prélèvement crânien et/ou iliaque. La lourdeur de

lée monobloc du bridge fixe maxillaire avec deux vis d’ostéosyn-

l’intervention, la nécessité d’une temporisation compliquée, et la

thèse centro-palatines installées avec une petite anesthésie locale.

présence d’handicap à la fois moteur et central empêchant une

Ce dispositif assure une stabilité primaire de grande qualité. Cette

coopération post opératoire rigoureuse a fait écarter cette option

barre sera retirée dans 6 mois.

thérapeutique. C’est finalement l’utilisation des ostéotenseurs puis de l’implantologie basale qui a permis la pose de huit implants axiaux (Fractal® Victory) totalement « flapless » au maxillaire suivie d’une approche « full flap » à la mandibule, entièrement équipée avec 5 racines artificielles à insertion latérale (Diskimplant® Victory) et deux implants axiaux expanseurs de crête (Fratex® Victory) au niveau prémolaire. L’ensemble a été recouvert avec l’os autologue récupéré lors du forage maxillaire et par des membranes PRF également autologues. Figure 14 – Bridge mandibulaire (vis or)

P HASE

PROTHÉTIQUE

(F IG . 12-15)

Figure 12 – Maître modèle avec les connectiques planes spécifiques permettant de s’affranchir des problèmes de parallélisme

Figure 15 – Intrados montrant la poutre de section en forme de « L » supprimant tout effet de flexion

SUIVI

(F IG . 16, 17)

Les suites opératoires ont été excellentes, de même que l’acceptation psycho fonctionnelle. Ce dernier point était de loin le plus critique, car il a fallu compter avec l’adaptation linguale, phonétique et psychique qui, au final, s’est réalisée de façon simple et naturelle. Aujourd’hui, trois mois après l’intervention, l’examen clinique et

Figure 13 – Bridge titane-chrome/cobalt-résine maxillaire de contention

radiologique montre une bonne ostéointégration et une parfaite

immédiate avec entretoise palatine. L’ensemble forme un fixateur externe de forte rigidité permettant la mise en charge post opératoire fonctionnelle des

adaptation de la gencive péri implantaire ainsi qu’une satisfaction

implants.

totale de ce jeune patient et de sa famille au plan

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implantologie

BIBLIOGRAPHIE Garagiola U, Maiorana C, Ghiglione V, Marzo G, Santoro F, Szabo G. Osseointegration and guided bone regeneration in ectodermal dysplasia patients. J Craniofac Surg 2007, nov 18 (6) : 1296-304

Menetray D, Scortecci G, Odin G, Ansel A, Cotten P. Dysplasies ectodermiques. Enfants atteints du syndrome de Christ-SiemensTouraine et implantologie basale. Implantologie, mai 2011 : 11-

Figure 16 – Vue globale de la restauration esthético-fonctionnelle à 1

semaine post-op

Scortecci G, Misch C, Binderman I, Philip P. Intérêt des ostéotenseurs matriciels en implantologie. Implantologie, février 2009 : 517

Figure 17 – Panoramique montrant l’ensemble du dispositif ostéoancré et des bridges de contention. Noter la présence de la barre palatine.

e s t h é t i c o - f o n c t i o n n e l . Aux dires de ses parents, il est même devenu « bavard », lui qui, auparavant, s’exprimait peu, de peur que ses dents lui « échappent ».

C ONCLUSION L’évolution des connaissances et des techniques a permis ce jeune invalide buccal permanent de retrouver sans délai d’attente et en toute sécurité des dents fixes. Cet exemple illustre les possibilités qui sont offertes aux professionnels et aux patients grâce à l’introduction de nouvelles approches thérapeutiques qui sont à même de sécuriser et simplifier des procédures auparavant lourdes et complexes.

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Barre fraisée sur implants au maxillaire : l’option adaptée au bruxisme Dr Michel Metz, Dr Anne Claire Metz Activité exclusive en implantologie Strasbourg

La réhabilitation implanto-prothétique de la mâchoire supérieure totalement édentée peut représenter un traitement délicat du fait de problèmes anatomiques et biomécaniques liés à la perte des dents et à la résorption osseuse qui en résulte. Cette résorption est centrifuge à la mandibule et centripète au maxillaire et entraine deux conséquences importantes : 1. un volume qui se réduit au maxillaire avec un profil souvent oblique (photo 1) 2. un décalage progressif entre les bases osseuses supérieure et inférieure (photo 2) L’objectif de la réhabilitation est de compenser cet écart qui devient de plus en plus important avec le temps (photo 3). Il en résulte un montage des dents prothétiques parfois très décalé par rapport à la base osseuse résiduelle (photo 4). Il est important de prendre ce point en compte lorsque nous décidons de placer des implants dans un maxillaire résorbé.

Photo 1

Photo 2

Photo 3

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implantologie

implants du fait du décalage(photos 5a, b et c). Ces complications sont plus fréquentes quand le porte à faux est important et la construction rigide, ce qui est le cas pour un bridge complet sur un maxillaire résorbé. Ces incidents sont en général mal acceptés par des patients dont le traitement peut avoir représenté un investissement imporPhoto 4

tant en temps et en coût, d’autant qu’ils n’ont pas toujours reçu

Le choix de l’option prothétique doit être fait avec réflexion,

d’information sur les risques mécaniques liés aux options

en particulier dans un contexte de bruxisme où les forces

« rigides » au moment de l’établissement du plan de traitement..

occlusales dépassent largement 100Kg par cm2 dans les

La prise en charge de ces fractures représente un réel pro-

zones molaires.

blème pour l’ergonomie d’un cabinet médical qui doit gérer:

Les complications qui peuvent en résulter sont diverses et ont

- l’urgence du lundi matin

été largement décrites dans de nombreuses publications, en

- la possible difficulté du démontage de la construction

particulier des problèmes mécaniques comme des fractures

- l’incompréhension voire l’irritation du patient dont la tolé-

de la partie cosmétique celle-ci n’étant pas à l’aplomb des

rance va être mise à mal par de nouvelles séances au fauteuil - la recherche d’une solution aléatoire pour résoudre le problème - la prise en charge financière de la réparation Certains auteurs ont de ce fait évoqué la nécessité de solutions alternatives aux bridges comme la prothèse amovible sur barre fraisée (7-16).

Description de la prothèse sur barre fraisée Elle est constituée de deux parties distinctes : - une barre fraisée, véritable « poutre » d’ancrage, transvissée sur des piliers implantaires (photo 6a et b)

Photos 5a, 5b, 5c

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Photos 6a, 6b

(...)

implantologie

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- une partie amovible « téléscopique » : la prothèse, mainte-

tion considérable des risques de fractures de ses compo-

nue en friction sur la barre (photo 6c et d)

sants. Pour un minimum de six implants bien répartis sur l’arcade, l’appui palatin peut par ailleurs être supprimé, augmentant encore le confort du patient. C’est pour ces différentes raisons que cette option est classée par certains auteurs dans la catégorie des bridges amovibles. Bueno Samper et col font une revue de la littérature sur 20 publications scientifiques éditées entre 1998 et 2008 sur les prothèses sur barre fraisée (17). Il se dégage le consensus suivant : • Option adaptée au bruxisme • Option adaptée à une résorption importante • Comportement analogue à un bridge • Excellents résultats à long terme • Prophylaxie simple

La prothèse amovible sur barre fraisée peut donc être considérée comme une option intéressante pour traiter un édentement maxillaire chez un bruxeur

Photos 6c, 6d

L’emboitement très précis de la prothèse sur la barre (photo

Caractéristiques de la prothèse sur barre fraisée :

6e) et la rétention complémentaire procurée par des boutons

• Compensation efficace de la perte tissulaire

pressions donne une grande stabilité et une excellente tenue

• Placement des implants peu contraignant

à la construction.

• Bon rendu esthétique • Bonne rétention et excellente stabilité • Résilience • Nettoyage • Maintenance facile

Cas clinique Monsieur K. bénéficie en 1992 d’une réhabilitation implantaire à l’âge de 60 ans : 6 implants Screw-Vent, placés dans un maxillaire résorbé, sont le support d’une barre fraisée transvissée (photos 7 a, b). Cette barre assure la tenue d’une prothèse amovible par friction, la rétention étant complétée Photo 6e

par trois boutons pression (photos 8 a et b).

La prothèse conserve néanmoins une légère résilience qui lui

Ce maxillaire présente une résorption centripète importante

permet d’absorber les stress mécaniques avec une diminu-

(photo 9) qui est à l’origine d’un décalage horizontal entre

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(...)

Traitement d’appoint des infections buccales et des soins post-opératoires en stomatologie.

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implantologie

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Photo 9

Photos 7a, 7b

Photos 10a, 10b

tantes chez ce patient bruxeur, vont de ce fait s’appliquer dans un axe vertical sur les dents prothétiques, générant peu de bras de levier sur la partie cosmétique avec un risque de fractures nettement diminué. Ce patient est suivi régulièrement et son cas fait l’objet d’une première publication 10 ans après la pose de la prothèse (18). Un examen effectué 20 ans après la réalisation de cette prothèse montre l’impact mécanique du bruxisme au niveau de la barre avec un écrouissage très marqué sur certaines Photos 8a, 8b

zones malgré la dureté de l’alliage vitallium (photo 11).

les bases supérieure et inférieure. La conception barre/pro-

L’intrados prothétique montre aussi des zones de

thèse amovible permet de compenser ce décalage et de

contraintes importantes (photo 12). L’impact des dents anta-

placer les dents prothétiques à l’aplomb des dents infé-

gonistes est visible au niveau du groupe antérieur (photo

rieures (photos 10 a et b). Les forces occlusales, très impor-

13).

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(...)

BIENFAIT_A4_08.indd 1

23/06/08 18:44:13

implantologie

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Photo 15

des implants (photo 15) On peut considérer que le contrat médical a été rempli au delà de toute espérance pour une situation clinique initiale Photo 11

difficile à gérer : maxillaire totalement édenté, hypoplasié, avec peu de possibilité de rétention pour une prothèse classique opposée à une arcade mandibulaire encore dentée dans un contexte de bruxisme. La réalisation d’une prothèse sans palais au comportement proche d’un bridge, esthétique avec un bon soutien de la lèvre (photo 16) a donné satisfaction à notre patient qui apprécie particulièrement le confort, l’efficacité en fonction et la pérennité de son traitement.

Photo 12

Photo 16 Photo 13

Photo 14

Il n’y a pourtant eu aucune fracture ni ré-intervention et la prothèse est la même depuis 20 ans, sans qu’il soit question de la renouveler (photo14) Des radiographies intra-buccales prises au long de cette période montrent une stabilité osseuse satisfaisante autour

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(...)

implantologie

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R ÉFÉRENCES

BIBLIOGRAPHIQUES

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8 Smedberg JI, Lothigius E, Nilner K, De Buck V A New design for a hybrid prosthesis supported by osseointegra-

18 Taddéi, Metz, Waltmann

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Prothèse amovible complète : les solutions au maxillaire pour les

Int J Oral Maxillofac Implants 1991 ; 6 : 154-159

cas difficiles Les Cahiers de Prothèse 2002 ; 118 : 15-28

9 Metz, Ochagavia, Taddéi La prothèse amovible complète sur implants au maxillaire : les déterminants du choix thérapeutique Les Cahiers de Prothèse 1997 ; 97 : 58-71

10 Ercoli C, Graser GN, Tallents RH, Hagan ME.

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(...)

imagerie

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Dr Ammanou Terence

L’APPORT DU C ONE BE AM DANS L’IMAG E RIE 3D E N IMPLANTOLOG IE : RE VUE DE LA LITTE RATURE E T C AS C LINIQUE

Dr Ammanou Yvon Chirurgien-dentiste DFCDP Post Graduate of New York University Diplômé d’études supérieures en odontologie chirurgicale Diplôme universitaire d’implantologie orale et maxillo-faciale Diplômé de parondontologie

Chirurgien-dentiste DFCDP CES de parodontologie Lauréat de l’académie de chirurgie dentaire Master 1 en parodontologie Master 1 en recherche mention BCPP

Résumé : L’imagerie 3D (scanner ou cône beam) est un élément essentiel dans l’étude pré implantaire. Aujourd’hui le cône beam est en plein développement et pourrait devenir le gold standard en la matière. En effet, il présente les avantages d’être moins irradiant qu’un scanner, facile à réaliser, et plus économique pour le patient. La qualité d’image des clichés est comparable à celle d’un scanner. La possibilité de réaliser une modélisation informatique du trajet du nerf alvéolaire ainsi qu’une simulation implantaire lui confère un atout supplémentaire. Il est probable que son implantation au sein même du cabinet va se développer au cours des prochaines années.

I NTRODUCTION

Le but de cet article sera de réaliser une revue de la littérature sur l’apport du cône beam en implantologie appuyée par un cas

L’imagerie 3D est un élément essentiel dans l’étude pré implantaire.

clinique.

Le scanner, longtemps considéré comme le gold standard est un générateur à faisceau plan effectuant une rotation autour du volume à analyser associée à une translation du patient. Suivant la

L’ INTÉRÊT

distance entre chaque coupe et le champ que l’on souhaite radio-

LOGIE

DU CÔNE BEAM EN IMPLANTO -

graphier, plusieurs rotations sont nécessaires à la reconstruction de

Le cône beam est un examen complémentaire de l’imagerie

l’image 3D.

conventionnelle type rétro alvéolaire et panoramique qui présentent

Développé dans les années 1998, le cône beam est une nouvelle

les avantages d’être peu irradiant, facile à réaliser et moins onéreux. Cependant cette technique a ses limites : la panoramique

technologie d’imagerie 3D. C’est un générateur à faisceau conique

dentaire présente un grossissement non uniforme(11) et une res-

permettant en une unique rotation de fournir les données suffisantes

triction du diagnostic dans la région antérieure (5). Malgré une

à la reconstitution de l’image. Plusieurs tailles de champ d’explora-

possibilité de mesure au niveau de la radio retro alvéolaire ces cli-

tion sont disponibles : grand champ (15x15cm ou plus), moyen

chés conventionnels n’apportent pas d’information transversale

champ (12 à 15 cm de large et 7 à 10 cm de hauteur), petit

(17).

champ (4x5 cm). Plus le champ est petit, plus la taille des voxels est

L’imagerie cône beam permet donc une meilleure visualisation et

faible et donc plus la qualité d’image est importante.

compréhension de l’anatomie du patient(18). Ainsi le trajet du nerf

La prescription de ces clichés doit être justifiée. L’examen doit

alvéolaire inférieur pourra être plus facilement visualisé (cf cas cli-

apporter une nouvelle information et un gain pour le patient dans

nique). Des simulations implantaires peuvent aussi être effectuées

le diagnostic et le plan de traitement, tout en respectant le principe

directement sur l’ordinateur (cf cas clinique) ainsi que des gout-

de précaution au niveau de la dosimétrie et d’optimisation dans le

tières chirurgicales avec des futs de forage type Nobel guide®.

choix de la taille du champ d’exploration. Un cône beam n’est pas

Enfin le cône beam a l’avantage d’être moins irradiant qu’un scan-

indiqué si l’information peut être obtenue avec un cliché conven-

ner mais plus qu’une imagerie conventionnelle d’où l’importance

tionnel (recommandation européenne d’utilisation du cone beam

de la justification du cliché (Tableau 1).

selon EADMFR 2009)

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une restauration fixée. Madame Dupont est en bonne santé générale et est non fumeuse. Un examen clinique complet a été réalisé associé à une panoramique dentaire ainsi que des

imagerie

modèles d’étude montés sur articulateur. (Photo 1) Tableau 1 : Dose effective de Rx selon de type de cliché2

Cependant, le cône beam a quelques inconvénients. En effet, il présente un faible contraste au niveau des tissus mous par rapport à un examen scanner(9,15,16). Pour un même volume, le temps d’acquisition est plus important sur un cône beam que sur un scanner. Ainsi, pour les patients ne pouvant pas rester immobile pendant le temps d’acquisition (par exemple un patient atteint d’une maladie de Parkinson) il faudra privilégier un scanner de dernière génération (64 barrettes) capable de réaliser l’acquisition en quelques secondes.

C ÔNE

BEAM ET SCANNER

Dans l’étude de Dreiseidler et collaborateurs en 2009, 29 patients témoins ont fait l’objet d’un scanner (Mx8000 IDT) et d’un cône beam (Galileos, Sirona®). La qualité d’image a été comparée entre les deux avec 5 observateurs selon 10 critères (qualité d’image, foramen mentonnier, canal mandibulaire, le plancher nasal et sinusien, foramen incisif, ATM, la région incisif, l’os bordant, les dents adjacentes). L’étude ne montre pas de différence statistiquement significative entre le scanner et le cône beam. Par exemple, pour les critères canal mandibulaire et plancher sinusien les résultats sont respectivement p=0,8 (0,89-0;95) et p=0,1 (0,89-0,87).

C OMPARAISON

ENTRE LES APPAREILS

CÔNE BEAM Le marché du cône beam est aujourd’hui en pleine expansion. Il est très difficile de pouvoir comparer ces différents appareils car très peu d’études les comparent. Seule l’étude in vitro d’Ali Alqerban et collaborateurs en 2011 compare la qualité d’image de 6 cônes beam (3D Accuitomo-XYZ, Scanora 3D CBCT, Galileos 3D Comfort, Picasso Trio, ProMax 3D et Kodak 9000 3D) dans le diagnostic des résorptions externes de l’incisive latérale lors d’une impaction artificielle d’une canine. L’étude montre une différence statistiquement significative au niveau de la qualité d’image entre les différents cônes beam (P<0,001). Cependant, il n’y a pas de différence statistiquement significative dans le diagnostic de la sévérité des résorptions entre les différents appareils et la réalité (P>0,05). Photo 1 : Images cliniques et panoramique dentaire initiales

C AS

CLINIQUE Un cône beam a été réalisé au cabinet dentaire (Kodak 9000 3D)

La patiente, qu’on appellera Madame Dupont, se présente en

au niveau des secteurs 1, 2 et 4 gouttière radiologique en place.

consultation et se plaint d’un édentement maxillaire encastré au niveau de 15 et postérieur libre de 24 à 27 ainsi qu’un éden-

Au niveau du secteur 4, une modélisation du trajet du nerf alvéo-

tement mandibulaire postérieur libre de 46 à 47. Sa motiva-

laire inférieur ainsi qu’une simulation implantaire à été réalisé. Il

tion est à la fois esthétique et fonctionnelle et elle souhaite

sera donc facile de choisir le diamètre et la longueur des implants

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en respectant une distance de sécurité de 2 mm au niveau du nerf

d’occlusion favorable et

alvéolaire inférieur (Photo 2). L’indication de 2 implants en 1

sur la face mésiale de 16.

temps chirurgical(3) au niveau de 46 et 47 a été posée.

Au niveau clinique il n’y a pas de poche parodontale

imagerie

au niveau de 16. Pourtant au niveau du cône beam une lésion intra osseuse angulaire est bien visible.

Photo 3: a) Cône beam au niveau de 15, présence d’une lésion intra osseuse anguimplant de 2 temps chirur- laire au niveau de la face mésiale de 16.

Il sera décidé de poser un

gicaux (3) au niveau de 15 Photo 2 : a) Simulation 3D au niveau du secteur 4 avec modélisation du trajet du nerf alvéolaire inférieur en bleu et simulation implantaire en jaune. Les implants ont été placés au niveau des repères de la gouttière radiologique.

associés à une greffe osseuse au niveau de la face mésiale de 16. Une contention collée provisoire sera réalisée de 18 à 16 afin de stopper l’égression des dents en attendant les 4 mois de cicatrisation des implants 46 et 47 (Photo 3).

Photo 2 b) Implant Zimmer 3,7mm de diamètre et 11mm de long au niveau de 46 et 47.

Photo 3 b) Modélisation information implantaire au niveau de 15, coupes tous les 2 mm.

Photo 2 c) Vue clinique implant + coiffe de cicatrisation. Photo 3 c) Photo clinique de la lésion intra osseuse + stimulation endostée.

Photo 2 d) Sutures

Photo 3 d) Photo implant mise en place + BIOBank®.

Photo 3 e) Photo après sutures, contention collée visible.

Au niveau du secteur 1, 16 présente une version mésiale suite à

Au niveau du secteur 2, 24, 25, 26 et 27 sont absentes. Une pre-

l’absence de 15.

mière gouttière radiologique à été réalisée avec un montage pro-

17 présente une égression dûe à l’absence de 46 et 47. Une

thétique idéal. Cependant, après analyse du cône beam il n’était

coronoplastie sera réalisée sur 17 afin de rétablir un plan

pas possible de poser les implants en position idéale. Ainsi, un

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N°54 - juin 12

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deuxième montage directeur a été réalisé en montant le centre des dents prothétiques au niveau du centre des futurs implants dans les zones implantables. Ce montage est ensuite validé par la patiente. De plus, un espace prothétique faible est disponible.

imagerie

Après analyse du cône beam du niveau du secteur 2, il sera décidé de faire une ostéotomie afin de ne pas réaliser de coronoplasties au niveau de 34, 35, 36 et 37. On commencera par une tranchée d’une hauteur calibrée en fonction du site pour ensuite mettre à plat le niveau osseux en n’étant pas plus profond que la

Photo 5 a) Panoramique dentaire à 3 mois post opératoire.

tranchée initiale. Trois implants seront posés : deux implants dans la région mésiale de la zone édentée et un implant au niveau de la tubérosité maxillaire.

Photo 4 a) Cône beam avec simulation implantaire, les implants sont en position plus apicale par rapport au niveau osseux présent afin de pouvoir ensuite mesurer l’ostéotectomie à réaliser.

Photo 4b) Photo clinique tranchée réalisée.

Photo 4c) Photo clinique implant en place.

Photo 5 b) Photos cliniques à 3 mois post opératoire.

C ONCLUSION Le cône beam est un outil incontournable en implantologie qui présente de nombreux avantages par rapport au scanner. De nos jours, son implantation au cabinet dentaire est en pleine expan-

Photo 4 d) Photo clinique après sutures.

sion. En effet, son prix de revient diminue chaque année alors que ses champs d’application augmentent. Cela permettra ainsi de

3 mois après cicatrisation, une panoramique ainsi qu’un bilan

faciliter la réalisation des plans de traitement implantaires tout en

photo sont réalisés (Photo 5). Le deuxième temps opératoire au

étant moins irradiant qu’un scanner.

niveau de la 16 sera réalisé trois mois plus tard : la patiente pourra ensuite réaliser la phase prothétique chez son chirurgien dentiste traitant. Une thérapeutique parodontale de soutien devra bien sur être mise en place afin garantir la pérennité de cette restauration.

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imagerie

B IBLIOGRAPHIE 1. Alqerban, A., Jacobs, R., Fieuws, S., Nackaerts, O. & Willems,

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Feuilleton

Histoire de 3D et de pratic iens

Quel est le niveau de radiation du patient ? Et comment se situe-t-il par rapport au scanner ? Il n’est pas toujours nécessaire d’effectuer des clichés grand volume. Dans le cas d’un contrôle consécutif à un traitement implantaire par exemple, il suffit bien souvent de radiographier une seule mâchoire. Le diaphragme conçu pour les appareils Sirona permet de limiter le champ au volume de diagnostic. Sur le marché de la radiographie tridimensionnelle, les appareils Sirona comptent déjà au nombre de ceux qui utilisent les plus faibles doses. Or, la collimation des clichés de l’une ou l’autre des mâchoires réduit encore la radio exposition. De plus, elle fait gagner du temps lors de l’examen.

En quoi un praticien à t-il intérêt à s’équiper de la 3D de Sirona ? Pour quel type de cas ? Il est un fait indéniable, l’examen 3d est devenu l’examen de référence dans le domaine de l’imagerie Dentaire, ne prenons qu’un seul exemple En quoi Sirona révolutionne t-i l’implantologie : - Diagnostic fiable sur la base de radiographies 3D précises. - Planification prothétique et planification chirurgicale simultanées – aucun problème d’harmonisation entre l’implant et le pilier. - Information et fidélisation du patient concluantes – prise de décision accélérée, élargissement des compétences du cabinet, entraînant sa recommandation. - Gain de sûreté et de temps lors de la pose des implants, grâce aux guides chirurgicaux fabriqués aujourd’hui par SICAT et maintenant usiner directement au cabinet avec le CEREC MCXL. - Réalisation optimale de supraconstructions directement au cabinet – provisoires, piliers personnalisés et prothèse définitive d’un seul jet. - Travail clinique efficace et rentable – pas de transfert inutile des patients.

Sirona est connu de tous. Présentez nous brièvement les activités de Sirona. Depuis quand existe t-il ?

Quels sont les liens possibles entre la 3D et le Surgical Guide ?

Sirona est leader international dans la fabrication de produits d’équipement dentaires. Pionnière dans de nombreux domaines allant de la radiographie argentique et numérique à la conception assistée par ordinateur (CAO) et fabrication assistée par ordinateur (FAO), Sirona est au service des distributeurs d’équipements et des dentistes du monde entier depuis plus de 130 ans. (Siemens AG). En 1997, après un rachat avec prise de participation, le département dentaire de Siemens AG devient Sirona. Depuis la vente des activités commerciales, survenue l’année suivante, notre société se concentre sur sa fonction de fabricant Les investissements importants consentis dans le domaine de la recherche et du développement garantissent sa domination en matière de qualité et d’innovation. Sirona détermine les évolutions et les tendances futures en technologie dentaire. La société Sirona Dental Systems, Inc. est actuellement cotée à la bourse de technologie américaine Nasdaq.

Les guides chirurgicaux augmentent le niveau de précision des actes implantaires. Pourtant, la majorité de ces interventions sont pratiquées sans cet auxiliaire. Nombre d’implantologues estiment en effet que les cas relativement peu complexes ne justifient ni le report de traitement ni les coûts liés à la commande d’un guide auprès d’un fabricant. Ce qui leur manquait jusqu’à présent, c’était la possibilité de créer un guide dans leur propre cabinet ou laboratoire très vite et à moindre coût. Voilà désormais chose faite. Après CLASSICGUIDE et OPTIGUIDE de SICAT (filiale de Sirona), une troisième option est proposée aux clients de Sirona : CEREC GUIDE. Ce processus semi-automatique permet de réaliser en quelques minutes un guide chirurgical précis pour des interventions de petite ou moyenne envergure.

Dans combien de pays au monde Sirona est-il présent?

Quel message particulier voulez vous adresser aux praticiens ?

Sirona possède 23 succursales dans le monde et compte depuis le 30 septembre 2011 plus de 2 700 employés dont 54% en Allemagne et 46% aux Etats-Unis, en Europe et en Asie. Sur notre site allemand de Bensheim, la plus grande usine dentaire du monde, près de 1 300 personnes travaillent dans les secteurs du marketing, de l’administration, de la distribution et dans la production, ainsi que 225 ingénieurs et scientifiques dans notre centre d’innovations. Pas loin de 50 personnes travaillent au sein de Sirona France

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N°54 - juin 2012

A l’image d’une réhabilitation globale en bouche un cabinet est un ensemble unique et cohérent dont les problématiques doivent être appréhendées dans leur globalité. Ces problématiques sont interdépendantes, leur résolution doit être simultanée ou tout au moins coordonnée pour installer un nouvel équilibre profitable. L’apport d’un industriel se fait dons essentiellement sur la productivité et la mise en cohérence des outils de diagnostic et de traitement.

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SYSTEMES CAO/FAO | INSTRUMENTS | SYSTEMES D’HYGIENE | POSTES DE TRAITEMENT | SYSTEMES DE RADIOGRAPHIE

ORTHOPHOS XG 3D

L’appareil de radiographie le plus apprécié au monde. Maintenant en 3D ! Tout simplement excellent. Le nouvel ORTHOPHOS XG 3D allie tous les avantages de la radiographie panoramique, de la téléradiographie et de la radiographie 3D. Avec son champ d’acquisition 3D 8 x 8 cm, il contribue à davantage de sécurité et vous ouvre de nouvelles perspectives pour l’avenir. Par ex. avec la planification d’implants prothétique et chirurgicale simultanée par CEREC. Le capteur 2D/3D entièrement automatique, la commande intuitive et le travail du logiciel orienté diagnostic rendront vos gestes quotidiens encore plus efficaces. Avec Sirona, chaque journée est une bonne journée. Sirona Dental Systems S.A.S 135, Avenue de Wagram · 75017 Paris · contact@sirona.fr · www.sirona.fr N° Vert : 0 810 89 21 50 · N° Vert Fax : 0 810 89 21 50

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C o m p a n y

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Feuilleton

Sirona présente deux praticiens qui utilisent la Galileos 3D. Ils exposent leur approche terrain du Cone Beam

Dr Guillaume FOUGERAIS

Chirurgien-dentiste à Nantes

Chirurgien-Dentiste à Paris 15

Christian

MOUSSALLY

L.S. Vous êtes équipé de la Galileos. Depuis quand? Avez-vous d’autres équipements Sirona au cabinet? Avez-vous de- spécialités dans votre exercice?

- pouvoir planifier directement sur l’examen 3D de mes interven-

Dr Guillaume FOUGERAIS (G.M.) : Je suis équipé de la

miques de certaines lésions ou dents devant être traitées (kyste,

Galiléos 3D couplé avec le logiciel SICAT depuis décembre 2010.

dents de sagesse …).

Ce sont mes seuls équipements Sirona au cabinet à ce jour. Je

Par ailleurs, de part mon équipement, je reçois les patients de

pratique l’implantologie depuis l’an 2000. Depuis 2010, je suis

confrères qui doutent de leur diagnostic.

devenu implantologue exclusif. Je pose environ 350 implants par

Je suis pleinement satisfait de l’outil en terme d’ergonomie, de

an.

rapidité d’acquisition, de simplicité d’utilisation du logiciel de pla-

Dr Christian MOUSSALLY (C.M.) :Je suis diplômé de la

nification. Pour les lecteurs, je tiens à préciser que la Galileos 3D

Faculté Dentaire de Paris V depuis 1995 et installé à Paris depuis

peut être liée au CEREC avec le logiciel SICAT, mais ce n’est pas

tions implantaires - disposer d’un outil de diagnostic précis pour rechercher des foyers infectieux, pour mettre en évidence les rapports anato-

2001 (reprise d’un cabinet

obligatoire. Pour ma part,

existant). J’utilise le système

je n’ai pas cette option. Et

je suis en mesure pourtant

Fabrication Assistée par

de mesurer l’atout que

Ordinateur (CFAO directe)

cela peut représenter dans

CEREC

société

ma pratique. Je prends

SIRONA depuis 2002. Je

entre 25 à 30 clichés par

pratique

mois.

Conception

l’implantologie

depuis 2003. L’association

C.M. Le choix d’acquérir

avec mon collaborateur et

un système cône beam a

le déménagement de notre

été motivé par notre sou-

cabinet nous ont permis

hait d’améliorer nos dia-

d’améliorer notre plateau

gnostics.

technique. Notre cabinet est Galileos

Septembre

2010.

avons

retenu la Galileos parce

donc équipé d’un cône beam

Nous

qu’une grande partie de

depuis

notre équipement est déjà

Nous

de la marque SIRONA (ce qui facilite les démarches de mainte-

avons également des générateurs RX Heliodent de marque

nance), parce que l’utilisation d’un amplificateur de brillance sur

SIRONA et des fauteuils Teneo également de chez SIRONA.

ce modèle permet de réduire la dose de RX délivrée et parce que la Galileos peut « communiquer » avec le système CEREC pour

Vous avez choisi d’acquérir la Galileos, quelles en sont les principales raisons ? Etes-en vous satisfait?

permettre les planifications implantaires et la réalisation de guides chirurgicaux. Nous sommes très satisfaits de ce choix.

G.F. En tant qu’implantologue exclusif, je me suis équipé de la Galileos 3D d’abord et avant tout car cette machine permet de

Quelles utilisations faites-vous de la Galileos? Combien de clichés prenez vous par mois avec cette machine?

réaliser des clichés grand champ, ce qui est essentiel dans ma pratique exclusive. Par ailleurs, cela permet de : - pouvoir réaliser au cabinet les examens scanner pour les cas d’implantologie que j’externalisais auparavant tout en diminuant

G.F. J’utilise la Galileos pour quatre principales raisons.

la dose d’irradiation pour le patient

Premièrement, la Galileos est un outil de planification implantaire

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très précis. Deuxièmement, il permet la réalisation de guide chirurgical avec le logiciel SICAT. Troisièmement, il me permet de rechercher les foyers infectieux avec une grand précision.

Feuilleton

Quatrièmement, je peux visualiser les apports anatomiques au niveau du site opératoire avant l’intervention pour sécuriser l’acte chirurgical. Je prends entre 25 à 30 clichés par mois. C.M. Nous utilisons la Galileos pour la recherche de foyers infectieux et de lésions osseuses, la localisation des dents de sagesse (proximité avec le nerf mandibulaire), les bilans pré-

fig 1

implantaires, l’analyse de l’anatomie radiculaire de certaines dents nécessitant un traitement endodontique ou une reprise de traitement endodontique. Nous prenons une vingtaine de clichés par mois et par praticien avec cette machine.

Avez-vous un cas particulièrement intéressant à nous citer pour lequel Galileos vous a été particulièrement utile? fig 2

G.F. Il n’y a pas un cas où la Galileos a été particulièrement utile. La Galileos l’est tout simplement dans tous les cas. C’est un outil devenu indispensable et ceci pas simplement en implantologie. Et elle permet de détecter des lésions impossibles à voir avec une radio conventionnelle. C.M. Le système d’imagerie par cône beam nous est utile très fréquemment et dans de nombreux cas. Ce qui est particulièrement intéressant, c’est la possibilité de combiner la CFAO et l’imagerie 3D. Nous pouvons maintenant pratiquer l’Implantologie Assistée par Ordinateur avec un maximum de sécurité et un réel confort de travail. Nous pouvons ainsi prendre l’empreinte optique d’un

fig 3

secteur édenté (Fig. 1), modéliser la future couronne (Fig. 2), réaliser l’imagerie par cône beam de notre patient et superposer les deux images tri-dimensionnelles (Fig. 3) pour planifier la position du futur implant non seulement en fonction du volume osseux, mais aussi en fonction de la future couronne implanto-portée (Fig. 4). Le système CEREC nous permet alors de réaliser le guide chirurgical (Fig. 5) par CFAO directe, au cabinet, le tout en une seule séance.

Auriez-vous un message particulier à passer à vos confrères?

fig 4

G.F. L’acquisition de la Galileos 3D a ouvert de nouvelles perspectives dans le cabinet dentaire en terme de diagnostic. Auparavant, on envoyait le patient faire un scanner. Cela prenait environ un mois, si ce n’est pas plus. Aujourd’hui, c’est immédiat, c’est un gain de temps incommensurable. Nos patients sont ravis de pouvoir passer leur examen scanner au cabinet sans avoir à

fig 5

prendre rendez-vous dans un cabinet de radiologie avec les délais d’attente qui vont avec. Ensuite, l’utilisation du CBCT sécurise notre geste chirurgical, et permet la planification implantaire. C.M. Le message que j’aimerais faire passer à mes Confrères est qu’aujourd’hui les progrès technologiques nous permettent d’accéder à des outils très performants dont il est «dommage» de se passer dans notre pratique quotidienne.

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Feuilleton

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Le Cone Beam chez Sirona ne s’arrête pas à

Galileos

3D.

compte

aussi

l’Orthophos XG 3D. Quel est l’avis du Dr Francis BAILLY C sur ce Cone Beam ?

Dr Francis BAILLY Chirurgien-dentiste à Vienne

Dans le cabinet nous sommes 2

supplémentaire pour ce choix. Nous pouvons faire simultanément

praticiens ayant chacun un colla-

une planification chirurgicale et prothétique et depuis ce mois de

borateur.

juin 2012 le CEREC est capable d’usiner des guides chirurgicaux

Nous avons l’Orthophos XG 3D

pour des cas simples d’implantologie.

depuis septembre 2010 et cela

Pour des situations plus complexes le nouveau procédé Sicat

faisait plus de 6 ans que nous

Optiguide simplifie la commande des guides et il n’est plus utile

utilisions l’Orthophos XG qui

de passer par un guide radiologique.

permettait déjà de faire des

Nous faisons chaque jour entre 2 et 4 interventions d’implantolo-

coupes tomographiques très sim-

gie et cet outil est devenu

plement pour un prix raison-

indispensable tant pour l’élaboration du plan de traitement,la

nable.

phase chirurgicale, que pour la communication avec le patient. En omnipratique,nous pouvons cibler de petits secteurs pour limi-

Quand nous nous sommes décidés à faire l’acquisition d’un

ter l’irradiation et du coup les indications sont fréquentes notam-

«cone beam», Sirona venait juste de présenter l’Orthophos XG

ment en endodontie.

3D qui correspondait à l’usage que nous projetions de faire. En effet, je cherchais un appareil permettant de faire soit des 2D

Aujourd’hui nous ne pourrions plus nous passer de cette technolo-

soit des 3D.

gie qui nous apporte la sécurité, la précision, la rapidité, pour un prix qui est devenu accessible.

J’ai commencé mon exercice il y a 30 ans sur unit Siemens, je possède un CEREC depuis plus de 14 ans et je connais la force des ingénieurs de Sirona qui ne cessent de faire évoluer les techniques qu’ils nous proposent. Les mises à jour régulières nous ont permis d’atteindre des résultats que nous n’imaginions même pas. La dernière mise à jour sur l’Orthophos XG 3D nous donne une qualité d’image de 100 _m voxel et un nouveau algorithme réduit davantage les artefacts métalliques. Le fait de pouvoir regrouper les données issues de l’imagerie 3D et du CEREC a été un élément

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imagerie

Q ua l i té p hys i q ue d e s i ma g e urs d e nta i re s numé ri q ue s B. SALMON

D. LE DENMAT Laboratoire de Radiologie-Imagerie et Biophysique - EA 2496 Faculté de chirurgie dentaire - Université Paris Descartes

Les capteurs radiologiques utilisés en art dentaire pour les tech-

ACESS) permettent d’obtenir une excellente image en 45

niques intra orales et extra orales relèvent de trois principes dis-

secondes.

tincts : -

Les capteurs analogiques argentiques encore utilisés

CAPTEURS NUMÉRIQUES PHOTOCHIMIQUES

aujourd’hui, -

Les capteurs numériques photochimiques,

Ces écrans radio luminescents à mémoire (ERLM) sont minces (Fig

Les capteurs numériques optoélectroniques.

2) , ils existent dans tous les formats requis en imagerie maxillofaciale. Leur mise en œuvre avec des angulateurs adaptés est aisée et ils sont réutilisables.

FILMS ARGENTIQUES

L’image numérique est produite en quelques secondes par un scanner adapté (Fig 3). Ils offrent

Les films argentiques (Figure 1) sont encore utilisés, principalement dans

les

une résolution moyenne qui ne

tech-

dépend essentiellement que des

niques intra orales

propriétés optiques du scanner.

à chaque fois que le

praticien

recherche

une

Fig 2 ERLM de différentes marques comparés au film argentique conventionnel à gauche.

résolution élevée, à la recherche de détails très fins (fissures

radicu-

laires, fines fractures). Sa mise en œuvre est facilitée par l’emploi d’angulateurs. L’image est obtenue après traitement

chi-

mique nécessitant une

chambre

noire ou une boite inactinique

Fig. 3 Tois types de scanners DURR DENTAL permettant la lecture de, l’image latente après exposition aux rayons X et la réinitialisation en vue d’une prochaine prise de vue.

fig. 1 traitement. Les Conditionnement du film argentique, de bas en haut le film bicouche, l’emballage de papier noir, traitements rapides l’écran de plomb et la pochette renseignant la senapparus ces der- sibilité du film (ici sensibilité E, F)

nières (KODAK

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années RAPID

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CAPTEURS NUMÉRIQUES OPTO ELECTRONIQUES

imagerie

D’une ergonomie moins adaptée, ces capteurs (Fig 4) présentent généralement une connectique filaire qui rend la mise en place plus délicate sur les angulateurs. Tous les capteurs de cette famille sont aujourd’hui constitués d’une couche scintillante de type GADOX, d’un pavé de fibres optiques et d’un capteur CMOS (Fig 5). Il offrent une résolution moyenne et permettent

Fig 6: Exemple d’images de résolution et contraste différents. De gauche à

surtout d’obtenir une image en temps réel. Ils sont les premiers à

droite, image de contraste et résolutions moyens, images de fort contraste et de

être apparus sur le marché de

faible résolution, image de faible contraste et de résolution moyenne.

l’image numérique odontolo-

Rappelons que « la résolution spatiale » est l’aptitude pour un

gique.

capteur à faire apparaître un objet plus ou moins fin. La résolution de contraste, elle, est l’aptitude pour ce capteur à séparer

Pour obtenir une image intra

des plages de gris très voisines. Or ces deux paramètres, résolu-

orale avec ces capteurs, les

tion spatiale et contraste, sont liés car si le contraste d’un objet

doses de rayons X sont mainte-

Figure 4 Différentes générations de

nant assez identiques pour les

très fin est insuffisant, l’image de cet objet sera invisible alors

capteurs TROPHY comparés au

ERLM et les capteurs optoélec-

qu’en théorie le capteur pouvait en révéler sa dimension.

film argentique.

Pour tenir compte de ces deux phénomènes, on est amené à éta-

troniques (quelques centaines

blir la fonction de transfert de contraste (FTC), c’est-à-dire la

de micro Grays). Les films ont pour leur part beaucoup progres-

variation du contraste exprimée en % en fonction de la fréquence

sés et les dernières émulsions mises sur le marché (films KODAK

spatiale exprimée en paires de lignes par millimètre (plm) (Figure

INSIGHT par exemple) nécessitent moins de 1 milli Gray pour

7). On utilise ici une mire spéciale de très fort contraste (alter-

obtenir une image.

nance de barres de plomb et de plastique) placée au contact du capteur. Les conditions géométriques et le contraste sont tels que les valeurs de résolution obtenues correspondront aux performances limites les meilleures du capteur. En situation clinique, les zones où le contraste est de 100% sont rares et n’intéressent qu’exceptionnellement une zone de diagnostic. Par définition, on norme à 100% le contraste correspondant à la plus petite fréquence spatiale observée (0,25 paires de lignes par millimètre), soit un détail de 2 mm séparé de 2 mm du détail suivant. Les résolutions spatiales données dans le tableau récapitulatif des résultats correspondent à des transferts de contraste (dégradation du contraste maximum) de 50% et de 5% pour les deux

Figure 5 Structure type d’un capteur numérique optoélectronique.

Outre l’ergonomie et le temps plus ou moins différé à l’obtention de l’image, le praticien sera sensible à la finesse du détail obtenu : la résolution spatiale des images. C’est l’évaluation de ce paramètre que nous allons aborder.

RESOLUTION SPATIALE Ce test, capital pour le praticien, permet de connaître la finesse de l’image radiologique. Il caractérise la résolution spatiale du capteur en déterminant la dimension du plus petit détail visible. La visibilité de ce détail dépend à la fois de ses dimensions et de son contraste (Figure 6).

Fig 7 : Dégradation du contraste de l’image radiologique en fonction de la finesse du détail exprimée en paires de lignes par millimètre (plm).

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dimensions du capteur. Il n’est pas justifié de réaliser ce test pour

suivants :

un contraste inférieur à 5% car même dans de bonnes conditions

• Générateur Siemens Heliodent MD 7mA et 70kV).

de lecture de l’image, l’oeil humain aurait de grandes difficultés

• durée d’exposition optimale.

à percevoir un contraste inférieur à 5%.

• distance foyer du tube / capteur : 1,34m.

imagerie

• distance mire test / capteur : contact. Le test de résolution selon les deux dimensions, hauteur et lar-

• analyse des fichiers images correspondant par logiciel spécia-

geur, est nécessaire à chaque fois que le pixel élémentaire du

lement mis au point.

capteur testé est rectangulaire et non carré. Dans le cas des capteurs numériques comme dans celui des films,

MATERIELS ET METHODES

la résolution théorique limite est fixée par la dimension de chaque élément d’image ou pixel. Pour le film, la taille du cristal d’halogénure d’argent après développement donne la résolution limite théorique. Pour les films conventionnels cette dimension est de l’ordre de 5µm, cela conduit à une résolution théorique limite de 100 plm. En effet, un détail de 5µm séparé d’un espace de 5µm correspond à une résolution de 1/10-2 paires de lignes par millimètre. Dans le cas d’un film sans écrans renforçateurs, la diffusion des rayons X à l’intérieur de la couche photosensible est pratiquement négligeable. La résolution finale limite de l’image est alors très proche de la résolution théorique limite. Par contre, pour les capteurs numériques, on atteint rarement la résolution théorique limite calculée à partir de la taille du pixel. En effet, de nombreux phénomènes physiques participent à la dégradation de la résolution. Ils sont induits par la couche fluorescente (GADOX) et les fibres optiques. On comprend donc que le choix technologique fait par le fabricant conditionne grandement la résolution finale de l’image. Nous avons rassemblé dans le tableau 1 suivant les données géométriques de quelques cap-

Fig. 8 : Schéma de principe du banc test d’analyse.

teurs et nous donnons la résolution limite théorique attendue compte tenu des dimensions du pixel élémentaire participant à la

Le capteur testé est placé perpendiculairement au rayon principal

formation de l’image. Toutes les valeurs de résolution limite finale

du faisceau, ce dernier passant au voisinage de son centre. Il est

ne peuvent donc qu’être inférieures, ou au mieux égales, à cette

maintenu par deux cavaliers glissant sur un rail solidaire d’un

valeur.

plateau tournant, lui-même solidaire d’un banc de déplacement semi-motorisé. Le capteur peut ainsi se déplacer selon un mouvement de translation suivant les axes X et Y et selon un mouvement de rotation autour de l’axe Z dirigé vers le foyer du tube radiogène. Le capteur est ainsi dans le plan X-Y. Les caractéristiques mécaniques du dispositif de contention du capteur sont une amplitude de 360° avec une précision de 0,1° pour le mouvement de rotation autour de l’axe Z, une amplitude de 8 mm avec une précision de 100µm pour le mouvement de translation suivant l’axe Y, et enfin, une amplitude de 700 mm avec une précision de 10µm pour le mouvement de translation suivant l’axe X (Figure 8 ).

LES MIRES DE TEST UTILISÉES SONT LES SUIVANTES : • mire rectangulaire de résolution spatiale ; mire Nuclear Associates type 07-553 n°36533, 0,05 mm Pb dont la fréquence varie de 0,25 à 10 plm.

TABLEAU 1 : Caractéristiques des différents imageurs dentaires testés

• Pour les capteurs de plus haute résolution : mire Nuclear Associates type 07-653 n°37500, 0,05 mm Pb dont la fréquence varie de 0,25 à 20 plm. Pour ces tests de résolution spatiale, les matériels utilisés sont les

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RESULTATS OBTENUS Les graphes suivants, le premier selon la grande dimension du capteur, le second selon la petite, ont été tracés à partir de don-

imagerie

nées obtenues, soit auprès du fabricant pour les films, soit à l’aide de la mire Nuclear Associates pour les capteurs numériques testés au laboratoire.

Tableau des résolutions des capteurs testés classées par autre croissant de résolution et sensibilités correspondantes. La résolution spatiale de la première mire Nuclear Associates étant limitée à 10 paires de lignes par millimètre, la résolution est évaluée avec la seconde mire plus résolue.

C RITÈRE DE QUALITÉ : Dans le tableau récapitulatif des résultats, le chiffre le plus grand (résolution) correspond au système résolvant les détails les plus fins.

D ISCUSSION La résolution spatiale de tous les capteurs numériques optoélectroniques ou ERLM reste largement inférieure à celles des films argentiques, avec des différences qui découlent de leur technologie propre. Cependant, l’évolution technologique actuelle, particulièrement pour certains imageurs très performants, les amène à une résolution proche de la résolution théorique. Ainsi ; les capteurs optoélectroniques testés (KODAK, SIRONA et DURR DENTAL) voisinent les 20 plm à 5% de transfert de contraste. Pour les ERLM testés (DURR DENTAL et DIGORA) les résultats sont très nettement en faveur du premier avec une résolution ici encore voisine de 20 plm à 5% de transfert de contraste. De façon quasi systématique, un praticien aura l’impression que la résolution spatiale d’une image numérique sur moniteur est Résolution spatiale des divers capteurs testés selon leurs deux dimensions,

beaucoup moins bonne que celle des films auxquels il est habi-

comparée à celle des films radiographiques conventionnels.

tué. Nous venons de montrer qu’il existe effectivement une différence, mais celle-ci est à relativiser, car ce praticien n’observe

A partir des courbes ci-dessus, on peut extraire les données pour

pas, en général, l’écran d’un moniteur et un film dentaire

des contrastes de 5% et de 50%, qui apparaissent dans le

conventionnel dans les mêmes conditions géométriques.

tableau suivant.

N’oublions pas qu’en effet l’image numérique est systématiquement agrandie sur écran, et d’autant plus que l’écran est plus grand. Or le praticien la regarde le plus souvent à la distance de lecture, comme le film, ce qui aggrave relativement la perte de résolution à la lecture alors que cela ne change rien à la résolution spatiale théorique du capteur. On serait tenté de croire que le capteur possédant la moins

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INFO PRODUIT

bonne résolution devrait être le plus sensible parce qu’il aurait les pixels de plus grande surface. A titre indicatif, nous avons rappelé dans la colonne de gauche du tableau, le résultat obtenu pour chaque capteur pour le test de sensibilité, afin de montrer

imagerie

que le classement qualitatif des capteurs varie pour chaque test. Ainsi, le capteur offrant la meilleure résolution n’a pas nécessairement la moins bonne sensibilité et réciproquement.

CONCLUSION A quelques rares exceptions près, cette étude physique des principaux imageurs dentaires du marché a montré que les performances de ces dispositifs sont assez diverses. Deux grande familles de capteurs optoélectroniques apparaissent : Les capteurs de résolutions médiocres, inférieures ou égales à 10 plm et les capteurs plus performant de résolutions voisines de 20 plm. La résolution des ERLM est clairement dépendante des qualités optiques du scanner de lecture. Si l’ergonomie peut séduire le praticien, il convient donc de choisir un ERLM en fonction des performances du scanner associé. Quoi qu’il en soit tous les systèmes numériques testés présentent toujours aujourd’hui, en terme de résolution spatiale, des performances toujours inférieures à celles des films argentiques. Dans les dix prochaines années, la mise au point de nouveaux scanners destinés à l’analyse des ERLM nous semble être la voie la plus prometteuse pour accroitre encore la résolution spatiale des images radiologique dentaire tout en restant dans des limites de doses acceptables pour le patient. L’I-Max Touch 3D est un système d’imagerie 3 en 1, élégant, facile d’utilisation, fiable et à haute qualité d’image, mais pas seulement : c’est aussi… surtout : un volume idéalement adapté à l’usage dentaire ! • Le volume 3D le mieux adapté à l’usage dentaire : Grâce à son volume de 9 cm de diamètre par 8 cm de hauteur, l’I-Max Touch 3D garantit l’acquisition en une et unique exposition de l’intégralité de la mâchoire, y compris les molaires incluses, quelle que soit la morphologie du patient. • Un encombrement minimum pour une intégration facile et harmonieuse (largeur : 106cm ; profondeur : 127cm). • 3 modes d’acquisition réunis dans un appareil universel : L’I-Max Touch 3D réalise bien sûr des examens 3D mais également de vrais clichés panoramiques et céphalométriques (option) sans reconstruction à partir du volume 3D. • Le logiciel de planification thérapeutique en 3D, SimPlant® Pro, livré de série avec l’unité panoramique 3D Cone Beam I-Max Touch 3D. • Comme toutes les solutions d’imagerie de la gamme Julie Owandy, l’I-Max Touch 3D est 100% compatible et intégré à votre logiciel JULIE.

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Bi entôt une année pour l a nouvel l e c onventi on Philippe C hazelle

Année qui a vu des évolutions notables pour notre système de santé. Tout d’abord le sauvetage de la retraite par la pérennisation de l’ASV, douloureux pour tous en raison de la démographie et du caractère tardif de cette réforme longtemps bloquée par le gouvernement et l’assurance maladie qui ne voulaient pas payer leur part, mais qui assurera à tous un minimum de ressources à terme tout en maintenant la participation conventionnelle des caisses pour 2/3 à la cotisation des médecins de secteur 1 ainsi que ceux de secteur 2 en option de coordination, tant sur la part proportionnelle que forfaitaire. Résolution enfin du problème de la Responsabilité civile Professionnelle. Sortie d’une grande partie des décrets sur le DPC et mise en place de son organisme de gestion, mais le fonctionnement pas encore finalisé et quelques aléas pèsent sur son avenir. La CSMF par son organisme « EVOLUTIS DPC », la Fédération de Stomatologie et Maxillorisq vous fourniront les moyens de satisfaire simplement à vos obligations. Loi Fourcade qui a nettoyé la loi HPST de nombreuses mesures anti médecins. La convention en ces temps de changement politique assure la protection de notre exercice pour les années à venir. Les commissions paritaires fonctionnent et le dialogue avec les caisses reste productif aussi bien au niveau national que local, le nouveau gouvernement ne semble pas vouloir la remettre en cause. Convention qui ne peut nous satisfaire pleinement en raison du peu de moyens qui y ont été investis en ces temps de restriction budgétaire. Mais on peut noter quelques avancées au sujet de la nomenclature avec l’élargissement du C2 qui pourra être suivi d’un CS, si des examens complémentaires nécessaires à l’établissement du diagnostic ont été analysés lors de cette seconde consultation. Paiement sur objectifs de santé publique (P4P) qui pour nous se limite actuellement aux objectifs de gestion du cabinet : 1750€, si vous télétransmettez plus de 2/3 de vos actes, si vous disposez d’un logiciel dossier patient compatible DMP avec aide à la prescription agréé HAS, et si vos horaires de consultation sont affichés dans votre cabinet et disponibles sue le site Améli. Si les objectifs sont remplis de manière incomplète, paiement partiel. Convention amputée de son secteur optionnel en raison du manque de courage des caisses de l’ancien gouvernement et de l’opposition de la mutualité. Un ersatz a été mis en place : l’option de coordination élargie, qui permettra un meilleur remboursement des patients, mais laisse comme toujours le secteur1 sans perspective d’avenir. Le nouveau gouvernement s’y déclare d’ailleurs opposé. Peut-être devra-t-il évoluer dans la mesure où il semble vouloir résoudre la question des dépassements d’honoraires dans le cadre conventionnel. Toutes ces mesures permettent au système conventionnel actuel de survivre et le dialogue a été rétabli, mais le problème du financement n’est pas résolu car aucun politique n’a voulu en cette période électorale s’y attaquer. La médecine libérale reste toujours la variable d’ajustement des dépenses hospitalières d’autant que la convergence de la T2A public privé va être supprimée et les diverses mesures d’économie en Ville ont atteint leur limite. L’accessibilité aux sois de qualité pour tous ne perdurera pas dans ces conditions.

Pour notre spécialité, que nous réserve l’avenir ? L’Union et la CSMF veillent actuellement à ce que la mise en place de la CCAM dentaire ne soit pas pénalisante sur nos associations d’actes actuellement réalisées en NGAP. Le cumul d’une consultation et d’un acte technique comme radiographie panoramique ou rétro-alvéolaire reste une demande qui redevient d’actualité dans la mesure où le tabou a été franchi dans plusieurs disciplines. Nous sommes déterminés à faire aboutir cette revendication qui correspond à la réalité de la pratique. Discussion prochaine à la CHAP de la revalorisation de la radiographie rétro-alvéolaire. Bien sûr nous demanderons et soutiendrons une possible revalorisation. La création d’un forfait technique environnemental pour les actes chirurgicaux réalisés au cabinet est nécessaire comparable à ce qu’ont obtenu les dermatologues.

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DPC ... suite COMMUNIQUE DE PRESSE

Lors des “Etats Généraux de la FSM” qui se sont tenus le jeudi 7 juin dernier le DPC s’est un peu plus précisé.

F ÉDÉRATION

DPC : la FSM publie un guide pratique à l’usage des médecins

En effet l’idée originale défendue par le comité DPC de proposer des programmes DPC associant des actions cognitives et évaluatives pouvant être réalisées par des associations distinctes fait son chemin et est partagée par de plus en plus de Conseils Nationaux Professionnels.

Issy les Moulineaux, le 22 mai 2012 – La Fédération des Spécialités Médicales (FSM) vient de publier L’abc du DPC. Rédigé par le Comité DPC de la FSM, ce document de synthèse répond aux questions pratiques que chaque médecin peut se poser face à son obligation légale de formation continue et d’analyse des pratiques, récemment réformée.

En effet cette solution permet de rapprocher dans un programme des associations de formation qui excellent dans la formation cognitive comme notre société de Stomatologie et chirurgie maxillo faciale et des associations comme les organismes agrées d’évaluation des pratiques professionnelles ou d’accréditation qui ont acquis depuis plusieurs années une certaine expérience en matière d’évaluation.

En 2012, le Développement Professionnel Continu (DPC) s’est résolument inscrit dans les pratiques avec la parution, en janvier, des décrets d’application de l’article 59 de la loi HPST qui le créait en remplacement de la FMC et de l’EPP ; avec la nomination, en mars, de la Commission Scientifique Indépendante (CSI) des médecins chargée d’assurer l’évaluation scientifique des Opérateurs de DPC (ODPC) ; avec, enfin, la publication au Journal officiel du 29 avril de l’arrêté relatif à l’approbation de la convention constitutive de l’Organisme Gestionnaire du Développement Professionnel Continu (OGDPC).

Cette solution permet aussi de prendre en compte le travail réalisé auprès des CME des établissements de santé au titre de l’amélioration de la sécurité des soins, ainsi que les staffs protocolisés les RMM etc. Associé a une formation cognitive réalisée lors d’un congrès national ou international ce travail réalisé en établissement de santé peut ainsi constitué un programme DPC souple, varié presque du sur mesure! Ainsi pour l’année 2012 Maxillorisq et la Société Française de Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale ont décidé de s’associer pour réaliser un programme DPC centré sur l’antibioprophylaxie lors des actes chirurgicaux réalisés en établissement de santé. Il s’agit de s’exercer avant le début officiel du DPC au premier juillet 2013. La SFSCMF proposant son expertise en matière d’enseignement cognitif et Maxillorisq l’évaluation pratique de cette antibioprophylaxie. Pour l’occasion la séance de la société a été placée le dimanche matin en exclusivité afin d’être particulièrement bien visible et être indépendante des industriels de produit de santé qui ne devraient plus être présents sur le congrès. Pour se rapprocher de l’excellence scientifique une collaboration avec la société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF) a été mise en place.

La Fédération des Spécialités Médicales (FSM) se mobilise pour informer l’ensemble des praticiens, libéraux et hospitaliers, sur les modalités de DPC. Deux journées de travail à l’intention des Conseils Nationaux Professionnels (CNP) de spécialités ont déjà permis de présenter l’architecture d’ensemble et les rouages du dispositif à la profession.

Dans un souci d’approche pratique du dispositif, le Comité DPC de la FSM a récemment édité un document de présentation à l’attention de tous les médecins : L’abc du DPC. Ce document de sept pages revient sur le rôle des principaux acteurs du DPC : décideurs, financeurs et opérateurs… Surtout, il apporte une information didactique et complète sur la mise en œuvre du DPC à l’échelle du professionnel. L’abc du DPC répond aux questions essentielles que tous se posent : quels programmes pourront être validés au titre du DPC ? Comment construire un programme individuel de DPC ? Autant d’interrogations qui commencent à émerger et ont été relayées via les CNP à la FSM.

La FSM a aussi confirmé son aide fournie auprès des CNP pour la constitution d’organisme DPC et pour une plate-forme informatique pour assurer un suivi efficace des confrères. Seule information manquante, le financement pour lequel les précisions restent insuffisantes; on ne sait toujours pas quel sera le niveau du forfait ce qui représente un lourd handicap pour les associations de formation qui ne savent pas de quel budget elles pourront disposer.

L S

N°54 - juin 2012

DES SPÉCIALITÉS MÉDICALES

Chargée, dans le cadre d’une Convention signée avec la DGOS, d’apporter «son concours actif à la mise en œuvre et à la promotion du DPC», la Fédération des Spécialités Médicales (FSM) a récemment mis en ligne sur son site internet L’abc du DPC. Elle encourage chaque professionnel à s’y référer pour s’emparer au plus vite de ce qui constitue une obligation légale mais surtout un levier d’amélioration de leurs connaissances et pratiques et donc de la qualité et de la sécurité des soins qu’ils dispensent. 39

actualité pro

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A c tu D roi t N on tél étransmi ssi on des feui l l es de soi ns : Q uel l es sanc ti ons ? infos CSMF RETOUR SUR L’HISTORIQUE DES MESURES ENVISAGÉES

œuvre sont définies par les partenaires conventionnels, dans le cadre des commissions conventionnelles paritaires.

L’article 41 de la Loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 permettait au Directeur de l’Union nationale des caisses

LE MANQUEMENT À L’OBLIGATION DE TÉLÉTRANSMETTRE

d’assurance maladie (UNCAM) de fixer le montant de la contribu-

Les partenaires conventionnels signataires de la Convention médi-

tion forfaitaire aux frais de gestion due par les professionnels,

cale du 26 juillet 2011 ont signé un avenant n°2 paru au Journal

organismes ou établissements dispensant des actes ou prestations

Officiel du 15 mars 2012 qui met en œuvre la procédure de sanc-

remboursables par l’assurance maladie, qui n’assurent pas une

tions conventionnelles en cas de non télétransmission.

transmission électronique.

En cas de non respect par le médecin des dispositions convention-

Cette mesure n’a pas passé l’épreuve du Conseil Constitutionnel et

nelles organisant les rapports avec l’assurance maladie, une pro-

a été invalidée par une décision n°2008-571 DC.

cédure conventionnelle d’examen des manquements est engagée

La mesure a de nouveau été votée dans la Loi Hôpital, Patients,

par les parties conventionnelles sur initiative des Caisses.

Santé et Territoire du 22 juillet 2009. Pour sanctionner les méde-

Ainsi, l’article 75 de la Convention prévoit qu’une procédure

cins n’utilisant pas la télétransmission, l’article 53 de la loi, qui

conventionnelle peut être engagée en cas de non respect de

entrait en vigueur en janvier 2010, prévoyait que ceux « qui n’as-

manière systématique de l’obligation de transmission électronique.

surent pas une transmission électronique acquittent une contribu-

Autrement dit, pour être poursuivi, le médecin doit avoir refusé de

tion forfaitaire aux frais de gestion. Le directeur de l’Union natio-

mettre ce service dans son exercice ou organisé dans sa pratique

nale des caisses d’assurance maladie [...] fixe le montant de cette

la non télétransmission des documents de facturation, c’est-à-dire

contribution forfaitaire ».

avoir systématiquement et volontairement exclu une partie de sa

Après refus des syndicats médicaux de signer un avenant conven-

patientèle de la télétransmission.

tionnel fixant le montant de la taxe, le Directeur Général de l’UNCAM a rendu le 19 mars 2010 une décision fixant le montant

QUELLE EST LA PROCÉDURE APPLICABLE ?

de la contribution forfaitaire aux frais de gestion due par les pro-

1. Avertissement de la Caisse par LR/AR : le médecin a 3 mois

fessionnels, organismes ou établissements qui n’assurent pas la

pour modifier sa pratique.

transmission électronique pour la facturation de leurs actes, produits ou prestations aux organismes d’assurance maladie obliga-

2. Si le médecin n’a pas modifié sa pratique : la CPAM commu-

toire. Il était prévue, au 1er janvier 2011, une sanction financière

nique le relevé de constatation au médecin concerné par LR/AR,

de 50 centimes d’euros pour les professionnels de santé utilisant

avec copie aux présidents des 2 sections de la CPL.

des feuilles de soins papier pour plus de 25 % des actes réalisés

Le médecin a 1 mois pour présenter ses observations écrites et être

sur une année.

entendu à sa demande.

Cette décision a été annulée par le Conseil d’État le 7 avril 2011

3. Examen par la CPL qui émet en séance un avis sur la décision à

après que ce dernier ait estimé que le Directeur Général de

prendre.

l’UNCAM avait outrepassé les droits que lui confère la loi en

4. Notification au médecin de la décision du directeur de la

imposant que cette contribution forfaitaire soit appliquée aux sup-

Caisse. Décision exécutoire dans les 2 mois à défaut de recours.

ports de facturation établis sur papier à l’exclusion des supports

5. Saisine de la CPR dans les 2 mois (suspensif) par LR/AR.

concernant les bénéficiaires de l’aide médicale d’État, les nourris-

6. Notification de la décision par la caisse à l’issue du recours

sons de moins de trois mois et les prestations de soins effectuées

consultatif devant la CPR pour une sanction d’une durée inférieure

dans leur totalité hors de la présence du patient, ni l’âge, ni le

à 3 mois.

faible volume d’activité d’un praticien n’étant des critères de dis-

7. Saisine de la CPN dans les 2 mois (suspensif) par LR/AR en cas

pense de télétransmission des feuilles de soins.

de décision de suspension de la prise en charge des cotisations sociales d’une durée supérieure à 6 mois.

LE DISPOSITIF ACTUEL

8. Notification de la décision par la caisse à l’issue du recours

La Loi n°2011-940 du 10 août 2011, dite Loi Fourcade, modifie

consultatif devant la CPN.

l’article L161-35 du Code de la sécurité sociale et instaure le principe d’une obligation de transmission électronique des documents de facturation des actes et prestations pour les professionnels de

Voies de recours de droit commun devant le TASS dans les 2 mois

santé. Elle a prévu que le manquement à cette obligation donne

suivant l’épuisement de la procédure conventionnelle dans les cas

lieu à l’application d’une sanction dont les modalités de mise en

où la CPR ou la CPN sont saisies.

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(...)

actualité pro

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QUELLES SONT LES SANCTIONS ?

La notification officielle de liquidation de votre pension vous sera

Pour les médecins de secteur 1 : Suspension de la participation des

adressée ultérieurement et sera suivie du paiement des allocations.

caisses aux avantages sociaux d’une durée de 3 mois en cas de

Pour l’ouverture des droits aux retraites des régimes complémen-

non-respect de manière systématique de l’obligation de transmis-

taire et ASV, vous devez être à jour de toutes les cotisations et

sion électronique des documents de facturation. Sanction portée à

majorations de retard exigibles ainsi que des frais de justice éven-

6 mois en cas de récidive.

tuels.

Pour les médecins de secteur 2 : sanction d’un montant équivalent

À défaut, le point de départ de ces retraites sera fixé au premier

à la participation que supporteraient les caisses au financement de

jour du trimestre civil suivant la mise à jour du compte.

leurs avantages sociaux, sur une durée de 3 mois, s’ils exerçaient

Enfin, vous devez également prévenir de la prise de retraite

en secteur 1. Sanction portée à 6 mois en cas de récidive.

CARMF les autres administrations auxquelles vous êtes rattaché : CPAM, impôt, URSSAF, mutuelles, Conseil de l’Ordre...Vous

R APPEL

DES FORMALITÉS DÉPART A LA RETRAITE

LORS

devez également formuler une demande de retraite auprès des

autres régimes auxquels vous pouvez prétendre.

FORMALITÉS AUPRÈS DE LA CARMF Vous devez faire une demande écrite au service allocataires de la

C ONSÉQUENCES SUR LE PERSONNEL DU CABINET

CARMF dans le courant du trimestre précédant la date d’effet choi-

Si vous partez à la retraite sans successeur, autrement dit, s’il n’y

sie. Vous devez préciser le cas échéant, le motif d’anticipation

a pas cession de votre cabinet, vous devez envisager le licencie-

(convenance personnelle, raison de santé, etc.).

ment économique de votre secrétaire.

Vous allez alors recevoir un formulaire de demande de retraite de

Pour cela, le service juridique de la CSMF tient à votre disposition

la CARMF, à compléter et à signer puis à faire viser par le Conseil

un mémo pratique avec l’ensemble de la procédure à respecter et

de l’Ordre des médecins.

les indemnités à régler.

Le formulaire, qui est adressé suite à une demande de retraite, men-

Si vous poursuivez votre activité au-delà de votre demande de

tionne les indications déjà enregistrées concernant la carrière du

retraite et diminuez votre activité, vous pouvez demander par

médecin et doit être retourné, complété ou rectifié, de préférence

écrit à votre secrétaire un « réaménagement » de ses conditions

dans le courant du trimestre précédant la date d’effet de la retraite.

de travail. Toutefois, s’il s’agit d’une modification du nombre d’heures de tra-

LES PRINCIPALES PIÈCES À JOINDRE :

vail et de la rémunération, elle pourra s’y opposer car il ne peut y

AU DOSSIER SONT LES SUIVANTES

avoir de modification des éléments essentiels de son contrat de travail sans son accord.

• la déclaration de demande de retraite visée par le Conseil départemental de l’Ordre,

PREVOYANCE

• la photocopie complète du livret de famille, ou pour un médecin

MEDECIN

CHANGEMENT DE CALCUL DES INDEMNI TÉS JOURNALIÈRES EN CAS D ’ INVALIDITÉ TEMPORAIRE

célibataire, la photocopie de la carte d’identité et photocopie des extraits d’actes de naissance des enfants ou du livret de famille, • une domiciliation bancaire ou postale,

Un arrêté passé relativement inaperçu a modifié le mode de

• une attestation de l’employeur en cas d’activité salariée précisant

détermination du montant de l’indemnité journalière versé aux

que la rémunération fait l’objet d’une retenue de cotisations

médecins qui ont cessé temporairement pour cause de maladie ou

sociales,

d’accident l’exercice de leur activité.

• un relevé de carrière en cas d’activités multiples, établi par les

Les indemnités journalières sont toujours versées à compter du

autres caisses des régimes de base pour établir le décompte des

91ème jour d’arrêt de travail, mais le montant, auparavant de

trimestres d’assurance acquis au titre de ce régime,

91,35€ est désormais fonction de la classe de cotisations.

• en cas de demande de retraite pour inaptitude, un certificat médical détaillé établi par le médecin traitant ainsi que la

Autrement dit, le montant de l’indemnité journalière est le suivant

demande officielle de l’inaptitude.

en fonction de la classe : • Classe A (revenus inférieurs à 36372€) : 62,15€

Un accusé de réception vous sera adressé dès réception de votre dossier de demande de retraite.

• Classe B (revenus compris entre 36372€ et 109116€) : 93,20€

Si vous êtes est à jour de cotisations, votre compte sera définitive-

• Classe C (revenus supérieurs à 109116 €) : 124,30€

ment clos.

Pour rappel, l’arrêt de travail doit être déclaré avant l’expiration

Le trop-perçu éventuel vous sera automatiquement remboursé.

du 2ème mois suivant la date de cessation (ou dans les 15 jours s’il s’agit d’une rechute. A défaut, le point de départ de l’indemnisation

Il sera procédé à l’examen complet de votre dossier et du détail de

sera fixé au 15ème jour de la déclaration s’il n’y a pas eu reprise

vos paiements depuis l’origine. Les demandes de retraites sont trai-

d’activité.

tées par ordre de date d’effet et par ordre d’arrivée.

L S

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le respect peut faire l’objet d’un contrôle ultérieur. - A l’engagement d’une action de récupération des indus accompagnée, le cas échéant, de recommandations sur le fondement du Code de la sécurité sociale ou du Code civil. Cette action peut se cumuler avec les autres actions contentieuses. - A l’information du Conseil de l’Ordre pour des faits qui seraient susceptibles de constituer un manquement à la déontologie, en cas de : • Dépassements d’honoraires ne respectant pas le tact et la mesure ; • Dépassements d’honoraires avec omission de l’information écrite préalable prévue à l’article L1111-3 du CSP ; • Refus de soins illégitimes. Cependant, ce dernier point ne sera applicable qu’une fois paru le décret d’application.

Arrêté du 19 janvier 2012 portant approbation des modifications

actualité pro

apportées aux statuts du régime invalidité-décès de la section professionnelle des médecins (CARMF)

PARUTION

DU DÉCRET SUR LES SOCIÉTÉS INTERPROFESSIONNELLES DE SOINS AMBULATOIRES (SISA)

Les SISA sont des sociétés permettant à certains professionnels de santé d’exercer en commun les activités de coordination thérapeutique, d’éducation thérapeutique ou de coopération entre professionnels de santé. Le décret qui vient de paraître précise ces activités et définit les mentions devant figurer obligatoirement dans les statuts : l’identité des associés, leur compétence, leurs apports et le capital social de la société. Les associés peuvent ajouter toute autre disposition qui leur paraîtrait opportune sous réserve qu’elle

- A l’engagement des actions contentieuses suivantes avec des règles exclusives de cumul propres à chacune. • Saisine de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire des conseils de l’Ordre des professionnels de santé pour les fautes, abus, fraudes et tous les faits intéressants l’exercice de la profession relevés à l’encontre d’un professionnel de santé. • Cumul possible : récupération des indus. • Procédure contentieuse conventionnelle. • Cumul possible : récupération des indus. • Pénalité financière, avec information de l’Ordre uniquement en cas de fraude. • Cumul possible : récupération des indus. • Transmission du dossier au Parquet (plainte pénale ou signalement) en cas de suspicion de fraude pénale. • Cumul possible : récupération des indus et déconventionnement d’urgence (en attente de décret). Le principal point positif est d’une part, une information préalable et un débat contradictoire avant toute notification d’indus et d’autre part, le non cumul possible des pénalités financières avec une saisine de la section des assurances sociales par la Caisse (sauf en cas de fraude).

respecte le principe d’indépendance des professionnels de santé et n’entrave pas le droit du patient de choisir son praticien. Décret n° 2012-407 du 23 mars 2012 relatif aux sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires

P ERSONNEL

DES CABINETS MÉDICAUX : AUGMENTATION DE LA GRILLE DES SALAIRES Un nouvel avenant n°59 à la Convention collective du personnel des cabinets médicaux vient d’être signé. Il augmente la valeur du point de la grille de 2,5% au 1er janvier 2012, soit une valeur du point qui passe de 6,88 euros à 7,05 euros. A noter que cette augmentation permet de compenser les deux revalorisations successives du SMIC.

C HARTE

DU CONTRÔLE MÉDICAL

La Charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé vient d’être mise en ligne sur le site de l’Assurance Maladie. Elle a été élaborée par le Régime général, la Mutualité Sociale agricole et le Régime Social des Indépendants après consultations des professionnels de sains de l’Union Nationale des Professionnels de santé (UNPS). Il y est récapitulé de façon synthétique : • les engagements et devoirs de l’Assurance Maladie à l’égard du professionnel de santé dont l’activité est contrôlée ; • les droits et les devoirs des professionnels de santé dont l’activité est contrôlée.

Il s’agit pour l’essentiel d’un rappel des textes législatifs et réglementaires, dont elle n’a pas vocation à se substituer, même si certains points ont pu être améliorés au profit du professionnel de santé. Par ailleurs, des règles de non cumul de contentieux ont été introduites. En effet, les suites pouvant être données au contrôle peuvent être : - Un constat, adressé par lettre recommandée avec accusé de réception, d’une bonne application des textes législatifs, réglementaires, conventionnels. - Une notification d’observation et/ou de recommandations dont

L S

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RÉGIME FISCAL DES

SISA

PRÉCISÉ

L’administration fiscale commente les dispositions de la loi de finances rectificative pour 2011 qui soumettent au régime fiscal des sociétés de personnes, les sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (Sisa), créées par la loi du 10 août 2011. Elle admet que les structures qui exerçaient les activités de ces sociétés avant leur création (GIE, SCM et associations) et qui n’ont déposé aucune déclaration au titre de l’exercice clos en 2010 ou ont déposé une déclaration sans faire état des sommes reçues dans le cadre de l’expérimentation sur les nouveaux modes de rémunération des praticiens de santé, puissent régulariser leur situation sans encourir de sanction. Ces entités doivent déposer leur déclaration selon le régime fiscal des sociétés de personnes (ou une déclaration rectificative) en même temps que celle portant sur l’exercice 2011, soit au plus tard le 3 mai 2012. Cette tolérance s’applique également au dépôt de la déclaration 2065 lorsque ces sociétés remplissent les conditions prévues pour opter pour l’impôt sur les sociétés (notamment se transformer en SISA avant le 30 juin 2012). 42

actualité pro

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S OCIÉTÉ

S TOMATOLOGIE CHANGEMENT !

FRANÇAISE DE

SACRÉ

CMF:

En effet lors du prochain congrès notre société savante va procé-

Le changement ne s’arrête pas à cette modification mais aussi à

der à de nombreux changements notamment un allongement du

l’élaboration de nouvelles recommandations comme celle sur les

congrès jusqu’au dimanche matin!

biphosphonates et les implants qui sera dévoilée pendant le congrès, mais aussi d’une communication plus moderne avec un

Cela permettra d’après le Dr Lotfi Benslama son président de

site internet très interactif et une lettre électronique dont vous trou-

mieux répondre aux nouvelles exigences de formation continue

verez ci joint un exemplaire.

que notre société a décidé de prendre en charge. En collaboration avec d’autres structures de formation de notre Conseil National Professionnel (fédération) la société française de

Toute l’équipe de “la lettre de stomatologie” adresse ses félicita-

Stomatologie a décidé de s’impliquer très activement dans le

tions au dr Benslama et à l’équipe qui l’entoure au conseil d’ad-

Développement Professionnel Continu (DPC) en réservant la mati-

ministration de la société.

née du dimanche matin a une séance de formation cognitive sur l’antibioprohylaxie. Cette action cognitive vient en complément de l’action évaluative réalisée auprès des médecins engagés dans l’accréditation avec maxillorisq: il s’agit donc de réaliser un programme DPC associant deux actions l’une cognitive l’autre évaluative comme le prévoir le décret DPC.

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L S

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25 octobre 2012

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