implantologie
Le meilleur biomatériau ne serait-il pas celui que l’on n’aurait pas à utiliser…? Dr Luc Manhès Dr Luc Manhès Chirurgien dentiste Saint Jean de Védas
Depuis dix ans, il n’y a pas un auteur ou conférencier qui ne remet-
des résultats peu satisfaisants où l’on retrouve des implants dans
tent pas en cause les lettres de noblesse du Professeur Branemark,
des positions inappropriées au projet prothétique ainsi que pour
pourtant savamment définies. Il est vrai que les dogmes qu’il impo-
leur pérennité biologique.
sait afin d’obtenir une parfaite ostéo-intégration, paraissent aujour-
Mais faut-il pour autant faire marche arrière, ne pas vivre avec son
d’hui « rigides » compte tenu des évolutions techniques, au niveau
temps et les nouvelles technologies ; et revenir à des protocoles plus
des designs et états de surface des implants ainsi que les aides
sûrs.
numérique 3-D.
Parallèlement à cette réflexion nous constatons aussi, comme il a
C’est pour cela que nous observons maintenant des concepts de
été décris dans l’article (« La prévention en implantologie ne com-
mise en charge immédiate, de temps de cicatrisation réduits, ou
mence t’elle pas par le bon positionnement de l’implant ? » , Dental
encore de chirurgie flap-less (sans lambeau), qui prennent de plus
Tribune, juin 2011) que le bon positionnement de l’implant est pri-
en plus de place dans le traitement de nos patients.
mordiale mais surtout semble être la clef de voute.
Mais attention, si dans la littérature ou auprès de certains praticiens
Chaque chirurgie malgré des planifications attentionnées, compor-
chevronnés, ces nouveaux concepts conservent les mêmes taux de succès
que
ceux
largement
validés
par
les
tent leurs lots d’aléas (incisions délicates, élévations de lambeaux
années
plus adhérant, saignement, avulsion difficile, patient peu coopé-
Branemarkiennes ; il en est parfois assez différent dans les cabinets
rant, densité osseuse, sensibilité…) qui dévient la concentration du
d’omnipratique qui voient leur pourcentage d’échecs subitement
praticien ainsi que l’axe des implants.
augmenter.
Depuis quelques années, avec l’apparition des logiciels de planifi-
Cette mode du « tout plus vite » souvent dictée par nos patients et la
cation implantaire et l’imagerie 3-D, il est incontestable que nous
société, favorise des plans de traitements plus risqués, et parfois
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sommes beaucoup plus précis dans nos planifications. Ceci n’est 50
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plus à débattre, si l’on compare à des planifications réalisées avec
A : exemple d’utilisation de guides de chirurgie
des calques sur planches scanner, qui restent une interprétations 2D de la position des implants. Mais là encore attention, même si nos planifications virtuelles 3-D grâce à ces logiciels fabuleux nous apportent beaucoup plus de précision quant au plan de traitement et leurs perspectives ; on ne pourra pas à main levée reproduire exactement dans la bouche de nos patients, le bon positionnement choisi virtuellement sur l’écran de notre ordinateur. Même le meilleur des praticiens, spécialiste en implantologie ne pourra calquer à l’identique la planification virtuelle, pourtant idéalement définie par rapport à l’environnement A1 : foret initial (2mm) à travers clef de réduction clipée dans la douille métallique du guide
anatomique et son projet prothétique. Il n’y aura que l’apport de la chirurgie guidée qui permettra de transposer parfaitement nos données virtuelles établies préalablement. Toutefois, alors que ces logiciels de planification fleurissent dans les cabinets dentaires, pourquoi y a t’il aussi peu de chirurgie guidée réalisé ?
Trois raisons nous semblent les plus révélatrices : -
l’imprécision des premières chirurgies guidées
-
la difficulté à les mettre en œuvre
-
l’image élitiste des cas complexes que l’on voit systématique-
A2 : foret terminal guidé par sa partie supérieure cylindrique
ment reporté lors de communication.
A ces raisons, trois réponses : - Précision : il y a quelques années, il est vrai que nous retrouvions des écarts de précision non acceptable par rapport à des chirurgies à main levée. Ce qui s’explique par des réglages alors mal optimisé entre les différents scanner et surtout cone beam avec les logiciels de planification, ainsi que les process de fabrication des guides de chirurgies en eux même. Aujourd’hui, les « plâtres ayant été essuyés » nous pouvons témoigner de l’exA3 : situation final du porte implant qui guide l’insertion exacte de l’implant.
trême précision que l’on retrouve après un contrôle radiologique 3-D post-opératoire par rapport à la planification de départ. Cette précision est validée aussi par la mise en place sans la
B : exemple de chirurgie guidée flapp-less
moindre retouche des différentes prothèses provisoires de mise en charge immédiate qui sont confectionnées en amont de la chirurgie à l’aide du même guide de chirurgie.
- Simplicité : les trousses de chirurgie guidée sont maintenant très simples à utiliser avec des protocoles imprimés pour la pose de chaque implant (l’ergonomie de la trousse Navigatore de chez Biomet 3i au dessus du lot), et les étapes de planifications implantaires avec guides ou non de radiologie ayant elles aussi été facilité ( la palme étant largement remporté par le concept de Sirona ; Il est le seul à proposer des systèmes d’imagerie 3-D
B1 : fin d’intervention, portes implants cylindrique dans le guide
avec logiciel de planification jusqu’à la conception de guides de chirurgie issue de ces mêmes données Dicom , sans parler
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maintenant de la possibilité d’usiner directement au cabinet le guide de chirurgie avec le Cerec).
- Débuter par des cas simples : à l’inverse de ce que l’on peut voir dans les communications sur la chirurgie guidée avec des cas complexes, nous avons une grande satisfaction à utiliser les guides de chirurgie pour des édentements encastrés ou terminaux concernant un à trois implants. Il ne faut pas oublier d’ailleurs que ces cas concernent la majeure partie de nos exercices. De plus nous utilisons dans ces indications des guides de B2 : situation des implants après dévissage et retrait du guide de chirurgie.
chirurgie qui sont à appuis dentaire, donc très stable et facile à positionner, permettant au début de rassurer le praticien quand il
C : exemple de planification
réalise ces premiers cas. Notre recommandation sera ainsi de commencer par des cas unitaires jusqu’à trois implants, encastrés avec un guide alors dento-porté, pour se familiariser avec les protocoles de chirurgie guidée utilisant une instrumentation légèrement différente de notre quotidien. Grace à cette progression vers des cas plus complexes, respectant une courbe d’apprentissage, le bonheur partagé du praticien et de son patient seront au rendez vous.
C1 : planification d’un implant avec le projet prothétique virtuel issue d’une empreinte optique Cerec
Nous pouvons ainsi conclure et répondre à l’interrogation du titre de cet article. Beaucoup de compromis sont souvent réalisés en implantologie, dont certains sont l’utilisation de biomatériaux. Il ne
C2 : contrôle radiographique 3-D post-opératoire, parfaite superposition de la planification avec le résultat.
D : exemple de chirurgie guidée flapp less, 4 implants et mise en charge immédiate
s’agit pas de contourner des plans de traitements idéaux nécessitant de véritables apports osseux par greffon autogène, mais plutôt d’obtenir un résultat prédictible, conforme à notre projet prothétique avec une position post-chirurgical de nos implants identique à celle planifiée préalablement. Pour ceci, il semble que seul la chirurgie guidée pourra garantir une telle constance dans le résultat. Et pour finir de vous encourager à utiliser ces outils, une fois le pas franchis vous basculez vers un panel d’avantages associés à la chirurgie guidée, tel que la mise en charge immédiate optimisé en amont, la diminution des étapes au fauteuil, l’optimisation des profils d’émergence, des axes prothétiques, …
D1 : situation clinique après extraction atraumatique
Avec enfin des perspectives d’évolution renversantes, à venir, par la combinaison des différentes technologies numérique et 3-D. suite page 54
D2 : guide de chirurgie Sirona/Sicat
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B-502-77-V2-10
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D e n t a l
C o m p a n y
implantologie D3 : fin de chirurgie portes implants en placent
E2 : planification en 3-D
D4 : provisoire réalisé en amont de la chirurgie fixé en bouche sans la moindre retouche E : exemple cas unitaire complexe par « étroitesse » mésio-distale
E3 : contôle post-op 3-D parfait positionnement justifiant l’intérêt majeur de la chirurgie guidée dans cette situation.
E1 cone beam Sirona + empreinte optique Cerec superposée
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