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L A L ETTRE
DE LA
S TOMATOLOGIE
par l’Union des Médecins spécialistes en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale
LS Numéro
58
juin 2013
Implantologie Greffe osseuse Cone Beam
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Un retard préjudiciable !
FEUILLETON I MPLANTOLOGUES
Début juin, alors que la première période d’enregistrement (du 1ier au 30 juin) des organismes de développement continu (O DPC) est ouverte le ministère de la santé n’a toujours pas publié l’arrêté précisant les modalités d’évaluation de ces O DPC par la commission scientifique indépendante (CSI). Ce retard va imposer aux organismes enregistrés à titre provisoire de déposer un nouveau dossier d’enregistrement valable uniquement jusqu’à la fin de l’année pour pouvoir faire le lien avec les O DPC de spécialité dont le notre « maxilloform » qui regroupera la Société française de stomatologie, chirurgie maxillo faciale et chirurgie orale, la Société médicale d’orthopédie dento maxillo faciale et Maxillorisq. Ce retard est peut être du à une hésitation du ministère concernant un point particulier celui de l’indépendance financière de ces O DPC où l’intrangisance de certains entraine un véritable blocage.
LS présente un de vos partenaires en implantologie. Nous donnons la parole à vos confrères. LS
Implant 4
Edentation maxillaire unitaire
11
Remplacement d’une incisive maxillaire après greffe particulaire autogène
18
Feuilleton implantologues Sirona
22
MIMI-Flapless II : Traitement à minima des crêtes minces
32
Traitement sans greffe du maxillaire postérieur
Quoiqu’il en soit notre spécialité sera en mesure lors de notre congrès annuel à Versailles de proposer au moins deux programmes DPC permettant aux confrères de bénéficier d’une indemnisation du temps consacré à leur formation pendant ce congrès. Vous serez régulièrement informés des démarches à entreprendre pour vous inscrire à ces programmes par les organismes responsables de ces formations.
Imagerie 35
Les recommandations à l’honneur.
Le Cone Beam CT :Quand l’examen 3D devient outil quotidien
Lors de notre congrès une large place sera faite aux recommandations de bonnes pratiques (chirurgie et diphosphonates, chirurgie ambulatoire) qui doivent s’intégrer à notre pratique quotidienne. Ainsi depuis maintenant 5 ans les experts de Maxillorisq ont proposé plusieurs recommandations et continueront dans ce sens. Notre spécialité doit s’appropier la médecine basée sur les preuves, tout en reconnaissant notre spécificité. Cette approche est absolument nécessaire pour que notre spécialité soit toujours reconnue face à la communauté scientifique et vis à vis de nos patients.
Actualite PRO 42
Infos syndicales
44
Comment développer son leadership
47
Votre agenda
LS - La Lettre de la Stomatologie par l’Union des Médecins Spécialistes en Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale 79, rue de Tocqueville 75017 PARIS Tél. 01 44 29 01 23- Fax 01 40 54 00 66 Directeur de la Publication Dr C. ROUILLON Rédacteur en Chef Dr F. DUJARRIC Comité de Rédaction Dr F. BILLOT-CHERET, Dr A.V. MONS-LAMY Dr S. OSTERMEYER, Dr J.B. KERBRAT Dr P. OTTAVI Imprimé en France ISSN 1296-6339
L S
N°57- mars 13
Publicité et Réalisation P.P. COM’ 28, rue des Petites Ecuries 75010 PARIS Tél. 01 42 46 64 75 Fax 01 42 46 02 89 www. ppcom.fr • info@ppcom.fr 3
Ce domaine des recommandations sera d’ailleurs repris par l’association française pour le développement de la Stomatologie (AFDS) lors de sa journée du 12 octobre prochain. Bonnes vacances à toutes et à tous. Rendez vous à Versailles Dr F. Dujarric
implantologie
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Edentation maxillaire unitaire: Intérêt de la Régénération Osseuse Guidée à l’aide de membrane en dPTFE renforcée titane et d’allogreffe osseuse en poudre.
Dr Carole Leconte, Paris Exercice exclusif en parodontologie et en implantologie
Dans le secteur esthétique, la préservation alvéolaire est de mise, et
*fig 1.a:
les protocoles d’extraction-implantation-mise en esthétique immé-
-1: site l’alvéole
diate donnent aujourd’hui la plus grande prévisibilité (à condition
comblée (Bio oss S)
de les associer à un biomatériau non ou faiblement résorbable, et une greffe conjonctive).
-2: onlay mentonnier
Quand cela n’a pas été possible (infection aiguë...) ou après une extraction ancienne, il est nécessaire de reconstruire.
Fig 1.b: rapport
En effet, même en cas de volume osseux suffisant pour placer un
os/implant
implant, cela ne peut aboutir à un succès esthétique étant donné la résorption systématique du volume vestibulaire. Le cas des figures 1.a et 1.b a met en exergue la différence de type d’os obtenu par comblement alvéolaire (préservation du volume, ici 6 mois après une mise en place de Bio-oss S, en site de 11) et une reconstruction par onlay autogène mentonnier (bloc cortical en site de 21) Les 2 techniques ont permis un positionnement des implants dans un axe prothétique favorable pour des prothèses transvissées, avec un volume d’os buccal favorable à une stabilité osseuse, donc biologique et esthétique dans le temps. La trabeculation/vascularisation en 11 signe une trophicité proche de l’os maxillaire natif, ce qui peut paraitre un objectif dans nos reconstructions.
Les techniques de RTG/ROG permettent d’obtenir cette qualité de résultats quand le volume a été perdu, en évitant l’emploi de blocs, qu’ils soient autologues ou en allogreffe. Les blocs sont plus compliqués dans les édentements de faible
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étendue, et leur avantageuse résistance mécanique (stabilité 3D du
Fig 2a: comblement péri-implantaire avec du Biobank
greffon) est substituée à l’armature Titane de la membrane.
Fig 2b: mise en place de 2 cytoplast dPTFE renforcées. (l’utilisation de 2
Pour la reconstruction osseuse de notre patient, 63 ans, sans patho-
membranes permet de négocier la courbure de l’arcade)
logie médicale et non fumeur, nous avons opté pour une ROG avec
Fig 2c: sur-couverture en Biogide (membrane de collagène)
membrane non résorbable en dPTFE armée (Cytoplast), associée à
Fig 2d: réouverture à 6 mois, l’os a recouvert les implants, meilleure forma-
une allogreffe osseuse en poudre (Biobank).
tion osseuse sous le dPTFE, légère résorption sous la membrane de collagène, et fibrose superficielle.
D U PTFE? Bien souvent, nous utilisons des membranes de collagène, résor-
dPTFE/ePTFE?
bables, qui font office de séparateur tissulaire temporaire.
Le polytetrafluoroéthylène expansé, Teflon, initialement connue sous
Leur facilité d’emploi et leur rapide pénétration vasculaire en font
le nom commercial Gore-Tex®, est un polymère inerte, hydro-
un très bon biomatériau dans de nombreuses situations favorables,
phobe, non toxique (à basse température), dont la porosité de 300
mais leur résorption souvent rapide et l’absence de possibilité de
µm sert de barrière cellulaire.
renfort titane limite leur indication.
Cette porosité élevée
Le cas des fig. 2 a, b, c, d met en exergue la différence de résultat
permet la pénétration
de cicatrisation osseuse sous les portions protégées par le dPTFE et
bactérienne
la portion sous la membrane de collagène:
en
cas
d’exposition, problème à l’origine de nombreuses déposes prématurées
de
mem-
branes (Becker, 1988). La densité élevée du dPTFE (cytoplast) lui confère une porosité inférieure à 0,5 µm, ce qui en fait une barrière*fig 3: dimensions des bactéries (procaryotes de étanche aux bactéries.
0,5 et 5 µm)
*fig 4: MEB des ePTFE et dPTFS
Ainsi, elle supporte l’exposition (Barboza et Al., 2010), tout en permettant les mêmes gains que le traditionnel ePTFE (Ronda, 2013) Son utilisation s’avère être plus simple, et moins risquée. Allogreffe osseuse
Notre choix s’oriente vers ce substitut (Biobank) car l’utilisation des particules facilite l’adaptation aux parois osseuses, l’ostéoconduction est idéale, et sa richesse en collagène en fait un atout pour une cicatrisation rapide. Sa revascularisation rapide et sa résorption sont dans cette indication 2 atouts majeurs. Un mélange à 50% avec une hydroxyapatite peut etre envisagée, mais l’utilisé est discutable étant donné l’emploi d’une membrane non résorbable renforcée, assurant le maintien du volume le temps de la différenciation tissulaire et de l’organisation trabeculaire de l’os greffé. Dans notre expérience, les cas de dépose précoce de membranes sur allogreffe sont celles qui ont donné les meilleurs résultats, les
*fig 2 a, b, c, d
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pires ayant été avec du bTCP. 5
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membrane en palatin afin de commencer le coffrage, puis nous
N OTRE
CAS CLINIQUE :
avons mis en place le Biobank mélangé au sang de façon dense mais non tassée (fig 8).
*fig 8
La reconstruction de crête est défini par le positionnement et l’arrondi donné, et des clous stabilisent la forme. Attention à ne pas toucher une racine avec un clou!
*fig 5: défaut initial
Notre patient présente un défaut horizontal mais également vertical en 11 (Fig 5, 6, 7)
*fig 9: positionnement de la membrane
Des incisions périostées sont réalisées pour pouvoir fermer le site sans aucune tension. La figure 10b montre les difficultés qu’auraient généré des décharges de part et d’autre de l’édentement.
fig 6: vue occlusale
Fig 10a: incisions réalisées
fig 7: simulation 3D
L’abord chirurgical vise à préserver le maximum de vascularisation, ainsi, une incision sulculaire avec une seule décharge a distance a été réalisée. Fig 10b: problème des décharges à proximité immédiate
Le palais a été légèrement décollé pour pouvoir clouer la
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ALLOGREFFES OSSEUSES
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Après 6 mois de cicatrisation, nous pouvons évaluer le gain en
Le gain est total, et nous pouvons même noter un gain parodontal
épaisseur sur la vue occlusale (fig 11) , les les gains en 3D sur la
au niveau des dents adjacentes.
coupe du CBCT (fig 12):
Dans ce principe de sur-correction modérée, une plastie osseuse précède la pose de l’implant pour ne pas aboutir à la réalisation d’une dent trop courte, dont le collet serait trop coronaire.
*fig 11: gain horizontal à 6 mois
Comme avant chaque pose d’implant, il est nécessaire de se référer au projet prothétique, et de prendre en compte l’espace biologique pour le positionnement tridimensionnel de l’implant. Reprendre le «fantôme» de la dent peut nous aider pour projeter les besoins chirurgico-prothétiques, et mettre en évidence *fig
12:
CBCT
de
un éventuel besoin d’apport osseux oucontrôle à 6 mois conjonctif complémentaire. Ceci est matérialisé sur la figure 13: *fig. 14 a, b, c
Il nous faut donc définir le futur niveau de collet par transposition symétrique de la dent restante (fig. 15 a, b , c) et adapter l’os reconstruit par soustraction à la pièce à main (fig. 16 a, b).
fig 13: En bleu le volume osseux reconstruit.
Lors de la réouverture, une ouverture a minima pour la vascularisation du tissus est nécessaire, afin de prévenir d’une souffrance tissulaire d’un os encore peu mature, qui aurai une tendance accrue à se résorber. les figures 14 a, b et c nous montrent la dépose aisée de la membrane qui n’adhère pas, et la qualité de la régénération osseuse sous-jacente. L’os est corticalisé légèrement en surface et bien vascularisé. Figure 15a
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Les implants dentaires Victory et l'Ostéotenseur® Victory sont des dispositifs médicaux qui répondent aux exigences essentielles de la Directive 93/42/CEE. Les implants dentaires Victory sont des produits de classe IIb et portent le marquage CE0459, délivré par le Laboratoire National d'Essai (organisme notifié français). L'Ostéotenseur est un dispositif médical de classe I. Les produits Victory ne sont pas pris en charge par la CPAM. Lire attentivement la notice avant toute utilisation d'un produit Victory. Mars 2013.
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*fig 17a, b
*fig 15 b, c (la fig. 15b est une simulation «miroir» de 21 en 11)
*fig 18: temporisation adjointe non compressive
*fig 19 a et b: suivi à 28 mois. Prothèse d’usage réalisée par le Dr André Tuil, Paris
*fig 16 a, b
Basée sur des concepts qui ont 30 ans, ce choix de ROG bénéficie de 2 paramètres de prévisibilité majeurs qui permettent un plus faible taux de complication et d’une meilleure prévisibilité en cas d’exposition:
Après la mise en place de l’implant (ici un Nobel Biocare Speedy RP), il est intéressant de mettre en place un pilier de cicatrisation de 3mm, car cette hauteur correspond à la hauteur gingivale idéale pour l’espace biologique et le futur travail de profil d’émergence (fig 17a, b). La temporisation adjointe sans aucun contact a pu être retouchée et
-l’emploi d’une membrane en PTFE de haute densité, étanche aux bactéries,
maintenue en place le temps d’ostéointégration. (fig 18) La comparaison des figures 8 et 14 donne le sens à ce choix de reconstruction osseuse, et le suivi à 28 mois (fig 19 a, b) témoigne
-le choix d’utiliser de l’allogreffe osseuse en poudre qui donne un résultat osseux accéléré, dense, vascularisé, extrêmement proche de l’os naturel en quelques mois.
de la stabilité dans le temps ce ces traitements.
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implantologie
Remplacement d’une incisive maxillaire après greffe particulaire autogène Dr Michel Metz, Dr Anne Claire Metz Activité exclusive en implantologie Strasbourg
Le traitement implantaire des incisives supérieures focalise depuis longtemps l’attention et les énergies dans les publications scientifiques. Au delà de l’indispensable ostéo-intégration fonctionnelle de l’implant, l’incorporation esthétique de la couronne aux tissus gingivaux est essentielle pour pouvoir considérer ce traitement comme un succès. Mais au stade où la dent est encore en place et où le plan de traitement doit être établi pour son remplacement, le projet implantaire soulève beaucoup d’interrogations et la planification du résultat esthétique peut être considérée comme un véritable défi : faut-il extraire et temporiser ? implanter immédiatement ? combler Figure 1 : Classification d’Elian et Tarnow
le gap ? avec quel matériau ? placer une couronne provisoire ? autant de questions qui ne sont pas encore systématiquement réso-
CLASSIFICATION D’ELIAN
ET
TARNOW :
lues et pour lesquelles les réponses ne font pas l’objet d’un consen-
Type 1 : pas d’altération de la table osseuse vestibu-
sus à l’heure actuelle.
laire / conservation de la gencive :
Le maintien d’un volume tissulaire identique aux dents voisines mal-
maintien du volume et résultat esthétique prévisibles, même en tech-
gré la perte de la dent est un des points clefs qui a amené de nom-
nique immédiate ; une augmentation préalable n’est pas nécessaire
breux auteurs à étudier la technique d’extraction/implantation
Type 2 : altération de hauteur de la table vestibulaire
immédiate (1–15). Toutefois, la variété des protocoles et des options
/ conservation de la gencive :
quant au comblement du hiatus osseux et quelques échecs esthé-
maintien du volume et résultat esthétique à priori prévisibles ; un
tiques imprévisibles peuvent laisser le Chirurgien Dentiste perplexe
comblement avec membrane est nécessaire préalablement à l’im-
lors de sa prise de décision.
plantation Type 3 : altération de la table osseuse vestibulaire /
La classification d’Elian et Tarnow (fig. 1) prise comme référence
perte de la gencive :
par de nombreux auteurs du fait de sa simplicité, répertorie les
risque d’effondrement de l’alvéole important après extraction ; chi-
alvéoles en 3 catégories et permet d’adopter un protocole simple
rurgies de régénération des tissus durs et mous nécessaires mais
pour un éventuel traitement pré-implantaire (16).
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avec un pronostic délicat 11
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Le type 2 de cette classification est le plus fréquemment rencontré en clinique. Les dents maxillaires présentent en effet souvent des déhiscences vestibulaires du fait de leur position antérieure sur la crête osseuse. Comme le soulignent les auteurs, la difficulté est d’identifier ce type 2 -sans le confondre avec un type 1- pour combler l’alvéole à bon escient. En cas de crainte d’un diagnostic erroné, la planification du comblement peut représenter un principe de précaution pouvant prévenir un échec inattendu avec perte disgracieuse de la hauteur du mur vestibulaire.
Au moment de l’extraction, l’option de comblement
Figure 2a et 2b :
osseux et de temporisation représente donc une atti-
sourire non gingival, rap-
tude de prudence et de sécurité qui permet un maintien du volume alvéolaire et une stabilité du site opératoire avant l’implan-
port intermaxillaire Classe
tation. Par ailleurs, la gestion de cette reformation au cas où elle
II1
serait nécessaire, est plus efficace avec une alvéole totalement libre pouvant développer le maximum de son potentiel de régénération Selon la littérature, le comblement de l’alvéole apporte une diminution significative de l’alvéolyse post-extractionnelle. Mais là encore, les publications variées et les nombreux types de matériaux disponibles sur le marché (autogène, allogénique, xénogénique, synthé-
générales à une chirurgie implantaire et son sourire est “dentaire”.
tique …) peuvent laisser dubitatif (17-22). (17–21)(22)
Le rapport intermaxillaire est de classe II1 avec un porte à faux important comme le montre la reconstitution 3d. Le calage occlusal
Notre choix, quand il est possible, se porte sur le
postérieur est efficace.(fig. 2)
comblement particulaire autogène dont l’utilisation ne pose
L’examen Cone beam montre une lésion apicale importante qui fra-
de problème ni de coût, ni législatif, ni de discussion éthique quant
gilise la corticale et rend la technique d’extraction-implantation
à la nature du matériau utilisé.
immédiate aléatoire (fig. 3). Bien qu’étant relativement intact, le
La technique consiste à récupérer à l’aide d’un filtre les copeaux
pan osseux est très faible et il est possible qu’il soit lésé au moment de l’extraction. Nous répertorions de ce fait l’alvéole comme un
osseux générés par des forages de la corticale de la ligne oblique
type 2 de la classification d’Elian et Tarnow.
externe (molaire et rétromolaire mandibulaire). L’accès à cette zone est facile et nécessite une incision et un lambeau réduits pour le passage d’un foret. La morbidité est inexistante dès lors que le forage est peu profond et intéresse seulement l’épaisseur de la paroi corticale.
Cette technique de greffe est économique, facile de mise en œuvre, reproductible et efficace, quelle que soit l’état de conservation de la corticale vestibulaire de l’alvéole.
C AS
CLINIQUE
: Figures 3: lésion visible sur l’examen Cone Beam(reconstitution axiale, panoramique et perpendiculaires)
Madame V. 44 ans, présente des douleurs au niveau de la 21, couronnée depuis de nombreuses années.
La procédure consistera donc en une intervention en deux temps :
L’examen radiographique met en évidence une rhizalyse de l’apex avec présence d’une lésion importante. L’indication d’extraction est posée et le remplacement de la dent par un implant est envisagé.
- Extraction avec comblement particulaire autogène
La patiente ne fume pas, ne présente pas de contre-indications
- Implantation dans un site reconstruit et stabilisé après une attente d’environ 3 mois
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*
Un bain d’efficacité
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* DANS LE TRAITEMENT D’APPOINT DES INFECTIONS BUCCALES ET DES SOINS POST-OPÉRATOIRES EN STOMATOLOGIE
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oesophagiennes et hépatiques en cas de doses très élevées. En outre, cette spécialité contient des d dérivés terpéniques, en tant qu’excipients, qui peuvent ent abaisser le seuil épileptogène et entrainer, à doses excessives, des accidents neurologiques chez l’enfant (à type de convulsions) et chez les sujets âgés (à type d’agitation et de confusion). Respecter les posologies et la durée du traitement préconisées. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES : Propriétés p pphharmacodynamiques y q : Classe pharmacothérapeutique : STOMAATOLOGIE/TRAITEMENT TOLOGIE/TRAITEMENT TOLOGIE/TRAITEM LOCAL A VISEE ANTISEPTIQUE (A : appareil digestif et métabolisme). Propriétés p pharmacocinétiques p q : Non renseigné. Données de sécurité préclinique : Non renseigné. DONNEES PHARMACEUTIQUES : Durée de conservation : Avant ouverture du flacon : 3 ans - Après ouverture du flacon : ce médicament peut être conservé pendant 30 jours maximum. Nature et contenu de l’emballage g extérieur : 50 ml, 100 ml, 500 ml et 5000 ml en flacons (polytéréphtalate d’éthylène) avec bouchon VISTOP (polypropylène) et cape (PE). 300 ml en flacon (polytéréphtalate d’éthylène) avec bouchon VISTOP (polypropylène) et cape (PE) avec godet doseur (polypropylène). NUMEROS D’AUTORISAATION T DE MISE SUR LE MARCHE : AMM n° 34009 344 640 0 3 : flacon de 50 ml. AMM n° 34009 364 343 1 8 : flacon de 100 ml (Agréé Collectivités). AMM n° 34009 344 641 7 1 : flacon de 300 ml avec godet doseur (Remboursement Sécurité Sociale à 15% - Agréé Collectivités - Prix : 4,04 € - CTJ : 0,16 à 0,61 €). AMM n° 34009 344 642 3 2 : flacon de 500 ml. AMM n° 34009 356 355 4 9 : flacon de 5000 ml. CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE : Médicament non soumis à prescription médicale. TITULAIRE DE L’AMM : SUNSTTAR France – 55/63 rue Anatole France - 92300 Levallois-Perret. EXPLOITTANT ANT DE L’AMM : C.S.P - 76, avenue du Midi - 63800 Cournon d’Auvergne. DAATE TE DE MISE A JOUR DU TEXTE : Juillet 2012.
implantologie
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L’extraction est réalisée de manière atraumatique et le kyste soi-
La membrane est pla-
gneusement réséqué (fig.4). Le pan osseux vestibulaire est minutieu-
quée à l’extérieur des
sement et délicatement exploré avec une curette pour identifier un
corticales vestibulaire
défaut.
et palatine pour une meilleure stabilité et un gain de volume optimisé. Les berges de gencive
sont
suturées
sans être jointives pour initier une cicatrisation de seconde intention qui permettra un gain de gencive attachée sans greffe gingivale. (fig. 7)
Figure 7 : mise en place de la membrane collagène sur la greffe particulaire
Figure 4 : extraction de la dent
Une prothèse en résine ajustée au collet (sans fausse gencive) est Un prélèvement particulaire est réalisé au niveau rétro molaire,
mise en place sans appui sur la gencive au niveau du site greffé.
associant des forages de la corticale (foret hélicoïdal de 2mm de
(fig.8)
diamètre) à une récupération par un filtre monté sur l’aspiration chirurgicale. La réossification du site de prélèvement se fera naturellement, sans nécessité de régénération osseuse complémentaire. Les copeaux sont rincés puis soigneusement triés et humectés avec un liquide stérile (eau stérile ou sérum physiologique). Ils sont ensuite mis en place dans l’alvéole d’extraction. (fig. 5a et 5b)
Figure 8 : prothèse amovible immédiate avec dent ajustée au collet sans appui de la résine au niveau du site greffé
Des contrôles à 20 et 90 jours permettent de vérifier la bonne
Figure 5a : prélèvement osseux rétro molaire cortical par micro-forages
réorganisation tissulaire avec formation d’une couche de fibrine dans un premier temps puis de gencive kératinisée. A 3 mois, la gencive est hermétique et a pris la forme de l’intrados prothétique grâce au profilage adapté de la prothèse amovible. (Fig. 9)
Figure 5b: collecte et comblement alvéolaire
Une membrane de collagène résorbable (membrane CopiOs® Pericardium, Zimmerdental) est mise en forme et adaptée à l’anatoFigure 9 : cicatrisation de seconde intention 20 jours post-op ; kératinisation à 3 mois
mie du site. (fig.6)
Une évaluation radiographique peut être envisagée. L’examen Cone-beam à 3 mois montre un volume osseux bien restitué. La mise en place d’un implant cylindro-conique de 10 mm de longueur et de 4 mm de diamètre est planifiée. (fig. 10) Figure 6 : membrane collagène découpée (Copi-Os)
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Figure 10 : reconstructions perpendiculaires 3 mois ;simulation implantair
La morphologie osseuse étant favorable et l’élévation d’un lambeau de pleine épaisseur ayant un impact sur le volume osseux résiduel
Figure 12 : implant en place avec son porte-implant ; transformation en faux-moignon provisoire
(22,23), une chirurgie sans lambeau est privilégiée. Elle permettra aux tissus environnants de préserver tout leur potentiel biologique et aux papilles d’achever leur régénération. Une ouverture circulaire est réalisée à minima et le retrait d’une cupule de gencive permet d’accéder à la crête osseuse. Le passage successif de forets calibrés permet une préparation précise et apte à la mise en place d’un implant avec un ancrage primaire de 30 Newton/cm (Tapered Screw-Vent® cylindro-conique, Zimmer
Figure 13 : faux-moignon provisoire en place
Dental, réf : TSV4B10) - (fig. 11) La dent de la prothèse amovible est sectionnée et rebasée sur le faux-moignon. Les réglages occlusaux sont réalisés pour obtenir une innoclusion totale, statique et dynamique.
Figure 11: ouverture circulaire à l’aide d’un Biopsy Punch®de 3mm (Praxiline) ; pose d’un implant Tapered Screw-Vent® (Zimmer Dental)
Les conditions sont ainsi réunies pour mettre en place une couronne provisoire. Le porte-implant Zimmer® ayant la particularité d’avoir des parois relativement épaisses peut ainsi être fraisé et transformé en faux-moignon provisoire au fauteuil. (fig. 12 et 13)
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Figure 14 : section de la prothèse amovible et rebasagesur le faux-moignon provisoire : innoclusion statique et dynamique
implantologie
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Figure 15: contrôle radiographique 3 mois après pose de l’implant
Une radio de contrôle prise 3 mois après l’implantation montre un interface os-implant satisfaisant. La restauration définitive peut ainsi être envisagée. (fig. 15) Cette réalisation est conçue en deux étages : faux-moignon transvissé et couronne céramique scellée. Le faux-moignon est élaboré à partir d’un pilier usiné. La partie transgingivale est céramisée selon un profil d’émergence anatomique de façon à soutenir la gencive et lui donner un galbe et une
Figure 19 : contrôle 6 mois après pose de l’implant (Réalisation prothétique
hauteur identique aux dents voisines. (fig. 16, 17)
Pierre Becher. Strasbourg)
Ce cas clinique a été présenté dans le cadre du post-graduate “Current Concepts in American Dentistry” New York University, College of Dentistry, USA par le Docteur Anne-Claire Metz
C ONCLUSION :
Figure 16 : faux-moignon céramisé (réalisation Laboratoire Pierre Becher Strasbourg)
Face à une incisive à extraire, la technique en deux temps représente une attitude de prudence et de sécurité. Le comblement de l’alvéole est autogène avec de l’os cortical prélevé sous forme de particules sur une zone telle que la ligne oblique externe qui offre toujours un volume suffisant pour cette indication. Son utilisation ne pose aucun problème économique, législatif ou éthique et la technique est facile de mise en œuvre, reproductible et efficace quel que soit l’état de conservation du pan vestibulaire de l’alvéole.
Figure 17 : harmonisation du rebord gingival grâce au profil d’émergence du faux-moignon céramisé
Cette option de traitement reste donc une alternative fondée que nous prenons en compte systématiquement au moment de l’évaluation des options de traitement implantaire face à une incisive à
Une couronne céramo-métallique (verre de quartz) est réalisée.
extraire.
La préservation des papilles, l’égalisation des collets et l’intégration tissulaire donnent un résultat satisfaisant. (fig. 18)
Figure 18 : couronne céramo-métallique au stade de l’élaboration
Un contrôle à 6 mois montre une bonne stabilité osseuse et une belle intégration tissulaire. (fig. 19)
L S
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16
implantologie
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B IBLIOGRAPHIE : 1.
Sanz M, Cecchinato D, Ferrus J, Pjetursson EB, Lang NP,
12.
Ferrara A, Galli C, Mauro G, Macaluso GM. Immediate
Lindhe J. A prospective, randomized-controlled clinical trial to eva-
provisional implants for maxillary single-tooth replacement. Int J
luate bone preservation using implants with different geometry pla-
Periodontics Restor. Dent. 2006;26:371–377.
ced into extraction ockets in the maxilla. Clin Oral Implants Res.
13.
2010;21:13–21. 2.
implants in the anterior maxilla: A 1-year case cohort study on
Huynh-Ba G, Pjetursson BE, Sanz M, et al. Analysis of the
hard
socket bone wall dimensions in the upper maxilla in relation to the immediate
implant
placement.
Clin
Oral
Implants
Res.
14.
Buser D, Bornstein MM, Weber HP, Grutter L, Schmid B,
and
15.
A cross-sectional retrospective stydy in 45 subjects with a 2- to 4-
response.
J
Clin
Periodontol.
Missika P, Abbou M, Rahal B. Osseous regeneration in clinical
evaluation.
Pr.
Periodontics
Aesthet
Dent.
Araùjo MG, Sukekava F, Wennström JL, Lindhe J. Tissue
remodeling following implant placement in fresh extraction sockets.
year follow-up. J Periodontol. 2008;79:1773–1781.
Clin Oral Implants Res. 2006;17:615–624.
Evans CJD, Chen ST. Esthetic outcomes of immediate
16.
implant placements. Clin Oral Implants Res. 2008;19:73–80.
Elian N, Cho SC, Froum S, Smith RB, Tarnow DP. A sim-
plified socked classification and repair technique. Pr. Proced
Tarnow DP, Chu SJ. Human histologic verification of
Aesthet Dent. 2007;19:99–104.
osseointegration of an immediate implant placed into a fresh extra-
17.
ction socket with excessive gap distance without primary flap clo-
Lekovic V, Kenney EB, Weinlaender M, Han T, Klokkevold
P, Nedic M et al. A bone regenerative approach to alveolar ridge
sure, graft, or membrane: a case report. Int J Periodontics Restor.
maintenance following tooth extraction. Report of 10 cases. J
Dent. 2011;31(5):515–21. 6.
tissue
1997;9:165–175.
regeneration following single-tooth extraction in the esthetic zone:
5.
soft
immediate postextraction implant placement: A literature review
Belser UC. Early implant placement with simultaneous guided bone
4.
and
2008;35:649–657.
2010;21:37–42. 3.
De Rouck T, Collys K, Cosyn J. Immediate single-tooth
Periodontol. 1997;68:563–570.
Malo P, Friberg B, Polizzi G, Gualini F, Vighagen T,
18.
Rangert B. Immediate and early function of Branemark system
Artzi Z, Tal H, Dayan D. Porous bovine bone mineral in
healing of human extraction sockets. Part 1. Histomorphometric
implants placed in the esthetic zone: a 1-year prospective clinical
evaluations at 9 months. J Periodontol. 2000;71_:1015–1023.
multicenter study. Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5(suppl. 19.
1):37–46.
Norton MR, Odell EW, Thompson ID, Cook RJ. Efficacy of
bovine bone mineral for alveolar augmentation_: a human histolo7.
Froum SJ, Cho SC, Francisco H, Park YS, Elian N, Tarnow
gic study. Clin Oral Implants Res. 2003;14:775–783.
DP. Immediate implant placement and provisionalization—two case 20.
reports. Pr. Proced Aesthet Dent. 2007;19(10):621–8.
Froum S, Cho SC, Elian N, Rosenberg E, Rohrer M,
Tarnow D. Extraction sockets and implantation of hydroxyapatites 8.
Lazzara RJ. Immediate implant placement into extraction
withh membrane barriers_: a histological stydy. Implant Dent.
sites: Surgical and restorative advantages. Int J Periodontics Restor.
2004;13:153–164.
Dent. 1989;9:332–343. 21. 9.
Chen ST, Wilson TG Jr, Hämmerle CHF. Immediate or
Barone A, Aldini NN, Fini M, Giardino R, Calvo Guirado
JL, Covani U. Xenograft versus extraction alone for ridge preserva-
early placement of implants following tooth extraction: Review of
tion after tooth removal_: a clinical and histomorphometric study. J
biologic basis, clinical procedures, and outcomes. Int J Oral
Periodontol. 2008;79:1370–1377.
Maxillofac Implants. 2004;19(suppl):12–25. 22. 10.
Kan JYK, Rungcharassaeng K, Lozada J. Immediate pla-
Grunder U, Wenz B, Schupbach P. Guided bone regene-
ration around single-tooth implants in the esthetic zone: a case
cement and provisionalization of maxillary anterior single implants:
series. Int J Periodontics Restor. Dent. 2011;31(6):613–20.
1-year prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants. 23.
2003;18:31–39.
Fickl S, Zuhr O, Wachtel H, Bolz W, Huerzeler M. Tissue
alterations after tooth extraction with and without surgical trauma_: 11.
Cardaropoli D, Debernardi C, Cardaropoli G. Immediate
a volumetric study in the beagle dog. J Clin Periodontol.
placement of implant into impacted maxillary canine extraction
2008;35:356–363.
socket. Int J Periodontics Restor. 2007;Dent. 27:71–77.
L S
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17
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Feuilleton
implantologues
Sirona présente trois praticiens qui sont équipés de leur 3D. Ils exposent leur approche terrain du cone beam.
sur un coup de cœur, alors que je posais moins de cent implants
Depuis quand êtes-vous équipé de l’imagerie 3D de Sirona (merci de me préciser votre équipement). Quelles sont les raisons qui ont motivé votre choix?
m’apporterait.
par an et qu’à cette époque elle coûtait beaucoup plus cher. Je pensais ne pas la rentabiliser mais j’étais convaincu de l’intérêt qu’elle Aujourd’hui, je pose près de cinq cent implants par an. Je suis forcé de reconnaitre que pour plusieurs aspects, cet outil 3D a très
Antoine Hirardot (A.H.) : Je suis équipé de la Galileos Compact 12x15, grand champ, depuis juin 2012. Je me suis équipé de cette machine pour avoir :
vers l’implantologie exclusive, ils bénéficient d’un confort et une
- un diagnostic immédiat en 3D pour la recherche de foyers infectieux.
précision de travail très appréciable, au final toujours rentable.
largement contribué à l’augmentation du nombre d’implants posés. Même pour des praticiens qui n’ont pas cette démarche orientée
- une réponse immédiate par rapport à la pose d’un implant. Cet équipement permet d’éviter d’envoyer le patient à faire un scanner chez un radiologue. La radio est internalisée et je peux répondre immédiatement au patient. Dans mon cabinet, nous avons décidé de facturer au patient ce cliché au prix d’une panoramique classique (21.28) au lieu de la somme de 180 pour un scanner. C’est un service que nous rendons à nos patients.
Alexis Nicolas (A.N.) : Je suis équipé de l’Orthophos-XG 3D standard 8X8, moyen champ, depuis le mois de février 2013, en remplacement de la Promax petit champ 5X8 de Planmeca que j’avais depuis février 2010. J’ai fait le choix de la convergence tout numérique. Cela ne sert à rien d’avoir le meilleur produit de chaque marque. Planmeca n’était pas suffisamment compatible
- une faible dose d’irradiation. La pratique de la médecine amène aujourd’hui de plus en plus à faire des examens à rayonnements. Il est donc important de minimiser la dose de rayons. C’est un gros avantage de la Galileos.
avec les autres équipements de Sirona. J’ai fait le choix d’uniformiser tous les éléments de l’imagerie de mon cabinet, y compris les capteurs. Et j’’ai choisi Sirona comme unique
partenaire.
L’avantage majeur que cela m’apporte est d’avoir un seul interlocuteur. S’il y a un problème, c’est le problème de Sirona et c’est à
Luc Manhes (L.M.) : J’ai un Cone Beam Sirona, Galileos
Sirona de le résoudre. L’inconvénient est d’être pieds et poings liés
Compact 15x15, grand champ depuis cinq ans. Historiquement,
avec un seul interlocuteur. Mais c’est un risque moins gênant que
j’ai fait l’acquisition de cette machine sur un coup de tête ou plutôt
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d’avoir plusieurs systèmes en même temps. 18
(...)
Feuilleton
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Dr Antoine Hirardot
Dr Luc Manhès
Dr Alexis Nicolas
Chirurgien-dentiste Le Mans (72)
Chirurgien-dentiste St Jean de Védas (34)
Chirurgien-dentiste La Flèche (72)
Par ce choix, je profite de toutes les options d’assemblage numé-
L’imagerie 3D Sirona est combinée avec des logiciels
rique au fauteuil. Je réduis donc les coûts prothétiques. C’est
de planification. Utilisez-vous cette combinaison?
d’ailleurs la tendance générale vers laquelle toutes les marques
Comment?
convergent. Et, en la matière, Sirona a une bonne longueur d’avance sur
A.H. : Oui, j’utilise le logiciel
tous ses concurrents et est bien loin
Galaxis Galileos Implants de
d’être égalé.
façon systématique. Il est clair que je pose plus d’implants
Avez-vous
des
spécialités
depuis l’acquisition de la
dans votre exercice? Si vous
Galileos Compact. La vision
posez des implants, pouvez-
directe à l’écran de l’emplace-
nous nous dire combien d’im-
ment virtuel de l’implant, est
plants posez-vous par an?
très rassurante pour le patient.
A.H. : Non, je n’ai pas de spécialité
La Galileos Compact change
dans mon exercice. Je suis omnipra-
complètement la donne car le
ticien avec une activité soutenue de
logiciel Galaxis mesure de
prothèse du fait que je possède un
façon très précise le volume
laboratoire de prothèse intégré à
d’os. Il permet un placement
mon cabinet (destiné uniquement
optimal de l’implant dans ce
aux patients du cabinet). Je pratique aussi la chirurgie parodon-
volume. Si le volume d’os est insuffisant, il est facile d’objectiver
tale, les extractions et l’implantologie (environ 100 implants par
l’importance de la greffe osseuse nécessaire (autogène ou bien
an).
exogène). De façon évidente, c’est un grand tournant pour la profession.
L.M. : Je suis encore omnipraticien, mais avec un exercice plus
Auparavant, l’analyse scanner papier et la pose des implants était
spécifique en implantologie et parodontologie. Depuis six ans je
réservée aux chirurgiens expérimentés. Aujourd’hui, avec la sim-
réalise des chirurgies guidées, et ceci de façon courante pour ces
plicité du logiciel Galaxis, le diagnostic implantaire est à la por-
deux dernières années. En effet, ce type de chirurgie guidée est
tée de tous. Si on ajoute la fabrication numérisée du guide
maintenant éprouvé et très précis, ce qui permet de gagner du
implantaire, c’est la chirurgie qui devient accessible aux débu-
temps, du confort patient et praticien,
tants, avec une grande sécurité.
de la précision et de la sécurité. Ainsi toutes les chirurgies de mise en charge immédiate que je fais mainte-
L.M. : Effectivement j’utilise
nant, sont systématiquement guidées
exclusivement le logiciel de pla-
avec une provisoire fixe confection-
nification fourni avec l’imagerie
née en amont de la chirurgie.
3D Sirona, car il est très intuitif et simple d’utilisation, il me permet aussi de combiner le projet
A.N. : Non, je suis omnipraticien au
prothétique virtuel sur l’examen
sens très large, avec une activité tour-
3D avec en plus la synchronisa-
née vers l’implantologie. Je pose entre 200 et 300 implants par an.
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programmation implantaire
19
tion des tissus mous. Enfin, à tout moment, et d’un seul clic je (...)
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peux convertir ma planification en guide chirurgical. Il faut
Le ce fait, le taux d’acceptation des devis est beaucoup plus impor-
d’ailleurs préciser que mon Cone Bean n’a subi aucune modifica-
tant.
tion en terme de technologie depuis 5 ans avec aucune panne à
En résumé, la Galileos permet une meilleure communication avec le
Feuilleton
déplorer. Nous avons seulement bénéficier de mises à jour régu-
patient, instaurant ainsi une plus grande confiance.
lières pour améliorer les fonctionnalités et surtout intégrer de nouvelles fonctions comme le projet prothétique virtuel issu du Cerec, la
L.M. : L’imagerie 3D de Sirona m’apporte la sérénité en tant que
modélisation des tissus mous grâce aux empreintes optiques synpiliers
praticien pour
implantaires, les guides
pouvoir analy-
chirurgicaux commandés
ser,
directement via internet, la
puis valider un
possibilité
un
plan de traite-
guide chirurgical directe-
ment en pleine
chronisées,
les
d’usiner
proposer
ment au cabinet pour ceux
connaissance.
qui ont aussi le Cerec, et
Elle m’apporte
beaucoup d’autres fonc-
aussi
la
tions à venir.
confiance
du
patient
qui
C’est pour cela que je mets souvent en garde certains confrères qui sont parfois tentés par d’autres fabri-
comprend
et
approuve
la
richesse d’une Guide chirurgical & Cerec
cants (tous les systèmes
analyse d’imagerie 3D.
cone beam sont excellents en terme de précision radiographique 3D), mais ensuite ils regret-
Aujourd’hui les patients sont « connaisseurs », ils surfent régulière-
tent de ne pas avoir toutes ces différentes fonctionnalités que seul
ment sur le net, et apprécient quand on leur montre le plateau tech-
Sirona est capable de proposer avec toujours un temps d’avance et
nologique que l’on a à disposition pour eux. De plus, ils parlent
une maitrise du monde dentaire depuis des décennies.
beaucoup entre eux …
A.N. : L’Orthophos-XG 3D est couplé à ma caméra d’empreinte
A.N. : L’imagerie 3D de Sirona m’apporte la sécurité, le confort, l’assurance dans mon discours, la rapidité de diagnostic, et le bénéfice au sens large.
Cerec Omnicam et sa MCXL Premium. Le recours systématique au guide est une fausse solution. Mais le Cerec Guide est une ten-
Quand je dis bénéfice au sens large, c’est la sécurité dans le diagnostic, la réponse immédiate et précise à un maximum de questions. Au final, c’est le bénéfice financier du cabinet dans la facturation.
dance incontournable. Il permet de réaliser rapidement, facilement, et à moindres frais des guides chirurgicaux à appuis dentaires, via le logiciel de planification SIRONA-Galaxis. Ce logiciel est très intuitif dans son utilisation. Même si cela a un prix, le patient est prêt à payer un peu plus cher pour s’assurer la meilleure sécurité et fiabilité.
Auriez-vous un message particulier à passer à vos confrères?
Pour de plus grands guides chirurgicaux, le logiciel Galaxis-SICAT
A.H. : L’imagerie 3D de Sirona fait partie des avancées majeures de notre exercice, au même titre que le Cerec. Il suffit de l’utiliser une seule fois pour comprendre son importance.
permet aussi de réaliser ce type de planification. Enfin, pour les chirurgies type ALL on FOUR, je reste adepte de mon logiciel SIMPLANT, pour le moment.
Cela fait partie des avancées du numérique. Que vous apporte l’imagerie 3D Sirona dans votre L.M. : En toute sincérité, je ne peux que les encourager à acquérir ce type de système radiographique 3D. Plus qu’un retour sur investissement, ils trouveront un véritable confort de travail et un plaisir croissant avec l’utilisation des combinaisons possibles avec les différentes technologies numériques, c’est pour cela que Sirona reste le mieux positionné par rapport à toutes ces interactions présentes, nouvelles et à venir…
relation avec vos patients? A.H. : Avant la confiance était dans la parole du dentiste. Aujourd’hui la connaissance est partagée. Le patient partage le diagnostic. La Galileos Compact m’apporte beaucoup dans ma relation avec mes patients : une image immédiate et internalisée. Le patient voit avec moi l’exploration animée de sa mâchoire. Je ne prends pas de supplément, ce qui permet une économie
A.N. : Je ne veux pas être un donneur de leçon. Je travaille juste comme ça et je ne serai pas prêt à en changer.
notable au patient. Le patient est rassuré par la précision et le sérieux de la planification implantaire.
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B-502-77-V1
SYSTEMES CAO/FAO | INSTRUMENTS | SYSTEMES D’HYGIENE | POSTES DE TRAITEMENT | SYSTEMES DE RADIOGRAPHIE
ORTHOPHOS XG 3D
L’appareil de radiographie le plus apprécié au monde. Maintenant en 3D ! Tout simplement excellent. Le nouvel ORTHOPHOS XG 3D allie tous les avantages de la radiographie panoramique, de la téléradiographie et de la radiographie 3D. Avec son champ d’acquisition 3D 8 x 8 cm, il contribue à davantage de sécurité et vous ouvre de nouvelles perspectives pour l’avenir. Par ex. avec la planification d’implants prothétique et chirurgicale simultanée par CEREC. Le capteur 2D/3D entièrement automatique, la commande intuitive et le travail du logiciel orienté diagnostic rendront vos gestes quotidiens encore plus efficaces. Avec Sirona, chaque journée est une bonne journée. Sirona Dental Systems S.A.S 135, Avenue de Wagram · 75017 Paris · contact@sirona.fr · www.sirona.fr N° Vert : 0 810 89 21 50 · N° Vert Fax : 0 810 89 21 50
T h e
D e n t a l
C o m p a n y
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implantologie
MIMI-Flapless II : Traitement à minima des crêtes minces Dr. Armin Nedjat Spécialiste en implantologie, pratique à Francfort (Allemagne). Diplomate ICOI.
Ces dernières années ont étés marquées par des progrès considérables tant dans la recherche des diagnostics que dans les réussites chirurgicales. Grâce aux techniques d’imagerie médicales modernes, une orientation de plus en plus limitée et de moins en moins invasive prends le pas sur les protocoles chirurgicaux traditionnels. L’implantologie moderne peut bénéficier de ces avancées surtout dans les cas de volumes osseux limités par des crêtes fines.En général la technique MIMI sans lambeau mucopériosté est possible dans 80 % des cas . Dans les cas de profils osseux peu favorable peut-on allier technique MIMI et crête mince ? Le Dr Ernst Fuchs-Schaller (Suisse) est à l’origine de la conception d’une palette d’instruments non-traumatiques permettant d‘élargir
Fig 1 et 2 : Situation initiale préopératoire de l’os de 3 mm et
la crête alvéolaire horizontalement et verticalement ou de l’élever
expansion osseuse sagittale.
(Principe «Garagentor») de manière minimalement invasive. Pour
LE
ce faire, on prépare la lamelle corticale, puis on l’élargit en effec-
À l’aide d’instruments simples, il est possible sans décollement du lambeau mucopériosté d’élargir l’os latéralement (expansion osseuse/ «spreading») ou de réaliser un «splitting» osseux. La régénération du cal osseux est fiable, rapide, et le périoste préservé permet une nutrition optimale en assurant le concept de coffrage à quatre parois.
tuant une rotation, et on obtient la hauteur nécessaire pour la pose de l’implant. Cela devient possible en réalisant un décalage axial des plaques corticales mobilisées dans la position latérale. Le grand avantage de cette procédure non-traumatique évite l’incision avec décollement du lambeau. Le périoste et la muqueuse ne sont pas détachés et le «conteneur biologique actif» («biologisch aktive
Selon la méthode MIMI®- flapless II, l’os a été élargi à 6 mm après quatre mois (Fig. 2). Un implant (R)Evolution® est mis en place dans la même séance de l’intervention selon MIMI® II à un couple de serrage de 40 Ncm.
Container») (quatre parois) peut être préservé.
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PRINCIPE
22
(...)
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implantologie
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C AS CLINIQUE D ’ UNE MIMI®-F LAPLESS I ET II
IMPLANTATION
Fig. 3 jusqu’à 13 :Région 14 : Pose d’un implant R)Evolution® d’un diamètre de 3,5 mm et d’une longueur de 12 mm selon la méthode MIMI®-flapless I ( forage transmuqueux , condensation osseuse contrôlée).
figures 9 à 13
environ 4 mm dans la position buccale. Puis, insertion d’un l’implant (R)Evolution® (d’un diamètre de 3,5 mm et d’une longueur de 12 mm) à un couple de serrage de 50 NcmLe volume osseux étant plus réduit en région 15 qu’en région 14, la technique MIMI-
figures 3 à 8
Si on obtient une stabilité primaire du condenseur d’un diamètre de
Flapless II sera plus appropriée.
3,0 mm à un couple de serrage de 30 Ncm, on sait alors que le
Par le biais d’une turbine et d’un diamant spécial (Fig. 14) sous irri-
torque atteint lors de l’insertion d’un implant de 3.5 mm de dia-
gation, l’os cortical a été préparé de manière transgingivale.
mètre sera acceptable. La pose d’un implant de diamètre supérieur,
Ensuite, sous un traitement par ultrasons, l’os spongieux a été pré-
selon la technique MIMI aura lieu lorsqu’une stabilité primaire n’est
paré en profondeur le long de la structure de l’os cortical buccal
pas atteinte avec un diamètre d’implant légèrement inférieur. En
(Fig.15).
général il y a lieu de préférer des diamètres moins importants pour
Ensuite, un « élargissement »de l’os cortical vestibulaire a été réa-
favoriser la nutrition péri-implantaire.
lisé (Fig.16 et 17). Ainsi, le périoste et la gencive ont été positionnés en buccal. Une hauteur d’environ 1mm de plus a par ailleurs Suite à l’implantation (Fig. 9 et 10) un contrôle au périostest est
été obtenue. Après le CCO (Contrôle de la Cavité Osseuse)(Fig.
réalisé(Fig. 11) (entreprise Gulden) .Un Gingiva-Clix (Fig. 12 et
18), un implant (R)Evolution® a été posé (Fig. 18 19 et 20). La sta-
13), composé du matériau biocompatible WIN!, est posé sur le
bilité primaire de l’implant a été atteinte à un couple de serrage de
Shuttle.
50 Ncm). Après un contrôle radiographique (Fig. 21), un Gingiva-
Fig.14 à 22 : Région 15 mise en œuvre de la méthode MIMI®-fla-
Clix a été placé sur l’Insert-Shuttle en région 15 (Fig. 22). Des tuméfactions et des complications n’ont pas été observées. En
pless II. Elargissement de l’os vestibulaire, le périoste et la gencive à
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(...)
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implantologie
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Figure 20
C ONCLUSION : La méthode MIMI®-flapless II permet de palier une insuffisance de la dimension osseuse verticale et horizontale, tout en restant minifigures 14 à 17
malement invasif et ceux sans qu’un grand nombre d’instruments
accord avec la patiente, les implants n’ont pas été réhabilités par
soit nécessaire. L’avantage de MIMI-Flapless et la préservation du tissu mou et du périoste sans exposition de l’os, limitant ainsi les
une restauration provisoire car l’enjeu esthétique était négligeable.
risques de résorption. Pour une unité dentaire conventionnelle, les inserts ultrasoniques peuvent être mis sur chaque pièce de connexion ultrasonique. De grands systèmes de chirurgie de Piezon seraient plutôt recommandés pour des cliniques et cabinets dentaires qui réalisent uniquement des implantations et qui souhaiteraient avoir plus de confort opératoire et un procédé rapide.
figures 18 et 19
Figure 21
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26
implantologie
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Traitement sans greffe du maxillaire postérieur : à propos d’un cas Dr Nicolas Boutin Chirurgien-dentiste à Paris
Mme Elisabeth D. consulte pour une fracture de sa 26, pilier postérieur d’un bridge 23, 24, 25, 26. La patiente, jeune, coquette et ayant une activité professionnelle dans le relationnel, souhaite ne jamais rester édentée, et souhaite un traitement rapide.Elle ne présente aucune contre indication générale à l’implantologie, et un examen endobuccal normal (Fig 1, 2, 3, 4). Un examen sectionnel CBCT Scan (Cone Beam Computered Tomography) ainsi qu’une analyse de faisabilité via le logiciel SIMPLANT© sont réalisés (1).
Figure 3
Figure 1
Figure 4
L’objectif de cet article est de comprendre l’apport de l’imagerie 3D (2) dans la construction d’un plan de traitement implantaire dans le secteur périsinusien avec un faible volume osseux disponible. Figure 2
L S
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27
(...)
implantologie
n58P27-34-boutin_n58P27-34-boutin.qxd 12/06/13 12:29 Page28
I. L E
PROJET PROTHÉTIQUE
Le point de départ de tout traitement implantaire doit être un projet prothétique, simulant la position, la fonction et l’esthétique des futures reconstructions définitives. Ce projet prothétique peut être de différente composition (prothèse amovible avec dents radioopaques, guide d’imagerie, dent naturelle…) et doit être visible sur un examen tridimensionnel. Dans le cas présent, le projet prothétique est la présence du bridge de la patiente sur l’arcade. Ce bridge, malgré la fracture du pilier, est en occlusion, en normo position et son esthétique est satisfaisante (fig 5). Figure 8
Figure 5
Il est à noter qu’il est préférable de faire passer les examens 3D aux patients avant toute extraction et dépose des prothèses conjointes.
Figure 9
L’étude de l’examen tridimensionnel nous permet de visualiser les
secteur, on remarque en coupe 140 à 150, une particularité anatomique intra-sinusienne : une cloison de Refend (fig 9) (3). Ces cloisonnements intra-sinusiens sont des septa osseux permettant, si ils peuvent être exploités, la mise en place d’implants dans ces excroissances osseuses (fig 10, 11, 12).
volumes osseux sous jacents au projet prothétique, les obstacles anatomiques, et la relation entre ces deux données et le projet prothétique.
II. A NALYSE II.1. ANALYSE
DE FAISABILITÉ
DES VOLUMES OSSEUX.
Les coupes coronales 115 et 120 nous montrent un volume osseux
Le secteur de 26 pourrait ainsi être évité en posant un implant plus distale, et incliné dans cette Figure 10 cloison de Refend.
qui, autant en hauteur qu’en épaisseur, apparaît compatible avec la possibilité de positionner deux implants en regard de 24 et 25. (fig 6, 7)
Figure 11
Figure 6
Figure 7
Les coupes 130 à 136 montrent une fracture totale du plancher de 26, avec lésion osseuse inter-radiculaire ne laissant que très peu de volume osseux sous sinusien en regard de cette dent. Cette première analyse oriente dès à présent le traitement vers une reconstruction osseux sinusienne par sinus lift dans cette région. (fig 8) Cependant en poussant l’analyse des volumes osseux au delà de ce
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Figure 12
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implantologie
II.2. ANALYSE
DES OBSTACLES ANATOMIQUES
(4)
Le principal obstacle anatomique dans cette région est le sinus. Celui-ci étant à risque mineur, la totalité des volumes osseux sous jacent peut être exploitée. Le premier implant, situé en 24 sera positionné en avant de la paroi antérieure du sinus. Le second implant pourra occuper la totalité du volume osseux sous sinusien et venir se caler dans la corticale du plancher du sinus. La planification implantaire nous donnera les volumes disponibles pour exploiter la totalité de l’os sous jacent à la cloison de Refend (fig 13).
Figure 15
En 26, le fait d’incliner un implant de mésial en distal, permet d’exploiter un volume osseux satisfaisant. De plus, la planification montre une compatibilité entre l’émergence de l’implant et la face occlusale de 26. (Fig 16) (8).
Figure 13
Figure 16
La planification permet également de valider l’obtention d’im-
II.3. PLANIFICATION
AUTOUR DU PROJET PROTHÉTIQUE.
plants bien endo-osseux, avec une bonne prédictibilité d’un
A cette étape, l’implantologie assistée par ordinateur est nécessaire
ancrage primaire de qualité. Ceci permettra de prévoir une M.C.I.
pour analyser la faisabilité du positionnement d’implants dans ces
(Mise en charge immédiate) post chirurgicale.
volumes osseux, autour de l’obstacle anatomique et en adéquation
Ainsi, le projet peut être validé :
avec le projet prothétique.
Découpe du bridge en Mésial de 23
En 24, le volume osseux sous jacent au projet prothétique permet le
Extraction de 26, curetage des tissus de granulation.
positionnement d’un implant dans un axe idéal par rapport à
Mise en place de deux implants en 24 et 25.
l’émergence prothétique (face occlusale de la dent). (Fig 14)
Mise en place d’un implant incliné en distal de 26, dans la cloison de Refend. Empreinte chirurgicale. Mise en Charge Immédiate.
III. L A (6), (7)
PROTHÈSE PRÉCHIRURGICALE
Les étapes de réalisation de la prothèse préchirurgicale peuvent alors être réalisée, selon le protocole décrit par les Drs CANNAS, GILLOT et NOHARET. Figure 14
Empreinte primaire alginate et mordu de repositionnement en vue
En 25, le volume osseux sous jacent au projet prothétique permet
d’une mise en articulateur (fig 17 et 18).
également le positionnement d’un implant dans un axe prothétique
Mise en articulateur avec meulage de 24, 25, 26 sur le modèle en
idéal (Fig 15)
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implantologie
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IV. L A
PHASE CHIRURGICALE
(5)
La difficulté de ce type de traitement réside dans le fait de pouvoir reproduire les éléments virtuels de la planification, dans la réalité chirurgicale. Pour ce faire, un guide de forage peut être réalisé. Mais le fait d’avoir les dents de la patiente et le bridge en place complique sa réalisation. De plus, la chirurgie guidée à précision extrême (à Figure 17
Figure 18
l’aide de guide de forage), peut être contre indiquée dans les secteurs postérieurs (ouverture buccale limitée et longueur de foret). L’utilisation des logiciels de planification permet d’étudier avec précision les éléments anatomiques remarquables qui permettront de reproduire le plus fidèlement possible la planification implantaire (Présence d’une alvéole, dents adjacentes et antagonistes, septum, parois vestibulaires et linguales...) Il convient d’étudier un point d’impacte, une direction, et un point d’émergence de l’apex de l’implant. Si ces différents points sont visualisés, notre œil devient alors capable d’orienter un foret depuis ce point d’impacte jusque
au
point
d’arrivée, et ceci
Figure 19
avec une précision fiable.
plâtre (fig 19). Fractionnement du modèle au niveau du secteur à implanter. (fig 20
Dans le cas présent,
et 21)
le point d’impacte se situe en distal de 26,
Réalisation d’un bridge provisoire, d’un P.E.I.C. (Porte Empreinte
dans
Individuel Chirurgical) et d’un guide chirurgical (fig 22, 23, 24,
le
volume
osseux situé entre la
25).
racine DV et P (fig 26).
Figure 26
Après injection locale d’anesthésique, et décollement d’un lambeau de pleine épaisseur, l’extraction est réalisée, avec séparation des racines et avulsion minutieuse, afin de ne pas abîmer les volumes osseux résiduels. 7mm sont déterminés, depuis la face distale de la racine de 23, à Figure 20
l’aide d’une jauge graduée, pour positionner le point d’impacte du
Figure 21
premier implant, en position de 24. Puis à nouveau 7 mm de ce point d’impacte au point d’impacte de l’implant en 25. Puis, en distal de 26, le foret est ensuite orienté de manière à obtenir la tête du contre angle située sur la partie distale de la face occlusale de la 36 antagoniste, dans la fosse cuspidienne, comme le montre la planification. (9), (10). Figure 22
Figure 23
Un premier forage est réalisé sur 3 à 4 mm, permettant à un indicateur de direction de valider l’axe, en faisant serrer le patient Un deuxième contrôle, avec les trois indicateurs de direction en place, ainsi que le guide chirurgical (fig 27), permet de valider les rapports entre les axes des implants et le projet prothétique (fig 28). Une fois validé, la séquence de forage peut être réalisée, à la longueur et au diamètre voulu, puis les implants sont mis en place (fig 29).
Figure 24
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Figure 25
31
(...)
implantologie
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Figure 27 Figure 32
Figure 28
Figure 29
Sur les implants positionnés, des piliers Multi Unit Abutment (M.U.A.) sont vissés, ainsi que des transferts d’empreintes (fig 30).
Figure 33
Les sutures résorbables en 0 simples sont alors réalisées
autour
V. L A M ISE
des
EN
C HARGE I MMÉDIATE
transferts. Une feuille de digue est positionnée autour de chaque transfert afin de protéger les sutures lors de l’empreinte. Le P.E.I.C. est mis en
Figure 34
place et son bon posi-
Figure 35
Le prothésiste, après avoir reposi-
tionnement est contrôlé
tionné le P.E.I.C. sur le modèle frac-
via les fenêtres d’inspec-Figure 30
tionné monté en articulateur, et coulé
tions présentes au niveau des appuis dentaires (fig 31).
du plâtre sur ce secteur, réadapte le bridge provisoire sur les implants (fig 34 et 35). Quelques heures après l’intervention, ce bridge provisoire, en sous occlusion, est transvissé sur les piliers M.U.A., et les puits de vis sont obturés provisoirement à l’aide de cavit (fig 36).
Figure 31
Un contrôle est réalisé une semaine
L’empreinte est réalisée par injection au niveau du P.E.I.C. d’un
après la M.C.I. sans dévisser le bridge
matériau silicone à mordu, rigide et à prise rapide (Jet Blue Bite
provisoire, d’où l’intérêt d’utiliser du file de suture résorbable pour
Coltene Whaledent) (fig 32).
ces traitements.
Figure 36
Une fois l’empreinte réalisée, des capuchons de protections sont vissés sur les piliers (fig 33).
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VI. P ROTHÈSE TIVE ET S UIVI
IMPLANTO - PORTÉE DÉFINI -
Après contrôle de l’ostéointégration 4 mois post opératoire (fig 37), la prothèse définitive transvissée est réalisée de manière conventionnelle après empreinte en pick up, puis contrôle de passivité par l’essayage d’une clef en plâtre de validation de l’empreinte. Et enfin le vissage à 15 N/Cm de 3 couronnes solidarisées en 24, 25, et 26. (fig38, 39, 40, 41)
Figure 41
A 4 ans post mise en charge définitive, les niveaux osseux péri implantaires sont satisfaisants, et le comportement de la prothèse ne pose aucun problème.(fig 42, 43, 44)
Figure 42 Figure 37
Figure 43
Figure 38
Figure 44
VII. CONCLUSION Ainsi, l’apport de la 3D numérique via le Cone Beam Computered Tomography (CBCT Scan), permet, en utilisant des logiciels de planifications implantaires, de connaître avec précision la cartographie des volumes osseux et des obstacles anatomiques dans les secteurs à implanter. Ceci permet d’avoir une réelle réflexion sur les Figure 39
choix stratégiques de longueur, positionnement, axe des implants choisis, en adéquation avec un projet prothétique. La mise en relation entre ces 3 données (projet prothétique, obstacles anatomiques, et volume osseux disponible) permet une réflexion dans la construction des plan de traitements qui amène à des thérapeutiques moins invasives et plus rapides grâce à l’utilisation d’implants courts, inclinés évitant les obstacles anatomiques. Pour le cas de Mme Elisabeth D. la patiente a pu être traitée sans greffe sinusienne, avec Mise en Charge Immédiate d’un bridge
Figure 40
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provisoire. Nous avons donc pu répondre à sa demande en ne 33
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implantologie
la laissant jamais sans dent, en évitant toute augmentation des volumes osseux par des techniques chirurgicales lourdes médi-
6. - L’empreinte en prothèse implanto-portée ou comment anticiper le résultat.
calement et financièrement, avec un succès équivalent à toute
Noharet R., Gillot L., Cannas B.
autre alternative.
Information Dentaire 2009, Volume 91(40).
BIBLIOGRAPHIE
7. - Transfert de la relation inter-maxillaire lors de la mise en fonction en implantologie.
1. Bellaiche N. Place de la technologie cone beam en imagerie odon- tostomatologique. La Lettre de la Stomatologie 2009;42:414.
Noharet R, Cannas B, Gillot L. - Implant 2009 ; 15 :121-129. 8. Tilting of posterior mandibular and maxillary implants for improved prosthesis support. Krekmanov L., Kahn M., Rangert B. ; Lindstrom H. Int J Oral Maxillofac Implants 2000 May-jun ; 15(3) :405-14
2. Cavézian R, Pasquet G, Bel G, Baller G. Imagerie dento-maxillaire: approche radio-clinique, 3e édition. Paris : Masson, 2006.
9. Tilted implants as an alternative to maxillary sinus grafting : a clinical, radiologic and peritest study. Aparicio C., Perales P., Rangert B. Clin Implant Dent Relat Res 2001 ;3(1) : 39-49
3. « Anatomie Clinique » GAUDY and Coll., JPIO 2007
Ouvrage collectif , Edition Masson 2008
10. Oral rehabilitation with tilted dental implants : a metaanalysis.Ata-Ali J., Penarrocha-Oltra D, Candel-Marti E. PenarrochaDiago M. Med Oral Patol Cir Buccal 2012 Jul 1 ; 17(4) : e582-7
5. - Traitements des zones maxillaires atrophiées
fig 10, 11 : SAPO IMPLANT
Noharet R, Cannas B, Gillot L.
fig 12, 14, 15 et 16 : Simplant©
Journal de Parodontologie et Implantologie Orale 2011 : vol 30 (2) : 91-105.
fig 13, 26 : Nobel Clinician©
4.Atlas d’Anatomie Implantaire
fig 42, 43, 44 : implants Nobel Biocare© Imagerie : I-Max Touch OWANDY
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imagerie
LE CONE BEAM CT : Quand l’examen 3D devient outil quotidien. Quelles performances doit-on en attendre en implantologie ? Dr Jacques LAVESQUE Docteur en Chirurgie Dentaire à Avignon Le Pontet (84) CES et DUECS de parodontologie - DU D’implantologie Exercice exclusif en parodontologie et implantologie Ex enseignant universitaire
Depuis quelques années, la pénétration du CBCT (Cone Beam Computed Tomography) dans nos disciplines, en particulier l’implantologie, est incontestable. De nombreux articles et parutions ont détaillé les mérites et qualités du CBCT, et si de plus en plus de cabinets s’équipent (ou envisagent cet investissement), le choix du matériel est prépondérant. Face à l’augmentation du nombre de fabricants de CBCT, aux très grandes différences qualitatives des différents appareils, le praticien doit intégrer dans son choix plusieurs paramètres : • Qualité de l’image • Dimension du champ • Dose d’irradiation
Les quatre régions de diagnostic sont :
• Système ouvert
1) région maxillaire
qui détermineront le coût de l’appareil, mais surtout les perfor-
a. os nasal, comets
mances que les praticiens sont en droit d’attendre.
b. os maxillaire, sinus
Les volumes radiographiés correspondent à l’étage inférieur du
c. membrane sinusienne
massif cranio-facial, y compris les ATM et non pas seulement aux arcades dentaires de la cavité buccale.
2) région dento-alvéolaire
IMAGE 1
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a. dents 35
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b. parodonte
imagerie
c. foramens apicaux 3) région mandibulaire a. os mandibulaire b. foramens mentonniers c. protubérance mentonnière 4) région de l’articulation temporo-mandibulaire
Q UELLES
PEUVENT ÊTRE LES PATHOLOGIES ET DIAGNOSTICS RENCONTRÉS ? • dent incluse • malposition des dents de sagesse • caries • granulome ou kyste • agénésie • encombrement ; malocclusion ; malposition • pathologie des ATM • pathologie parodontale • densité osseuse, etc. • trait de fracture • trace de consolidation osseuse • lyse radiculaire par resorbtion interne • apex résiduel • rhizalyse • fracture radiculaire
Lors de l’examen en 3D, les trois plans de coupes vont nous permettre de converger sur le point d’intérêt.
COUPES
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CORONALES
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SAGITTALES
COUPES
AXIALES
imagerie
COUPES
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Q UALITÉ
DE L’ IMAGE
:
position et la situation du trajet nerveux sont mis en évidence par le cone beam.
imagerie
La définition, la précision et la fiabilité des mesures liées à l’outil de reconstruction de l’image 3D et à la chaine informatique.
AVANTAGES
DU
«
CONE BEAM
»
PAR RAPPORT AU SCANNER
• Irradiation : 60 Microsievert (uSv). • Réduction de la dose de 3 à 5 fois. • Possibilité de refaire des reconstructions à l’infini sans refaire d’acquisition à partir du volume acquis. • Mesures plus précises grâce à l’isotropie des voxels. • Amélioration de la résolution spatiale et artefacts réduits. • Beaucoup moins opérateur dépendant à l’acquisition (Acquisition volumique)
INCONVÉNIENTS
DU
«
CONE BEAM
»
PAR RAPPORT AU SCAN-
D IMENSIONS
NER
• N’étudie pas les parties molles.
DU CHAMP
:
Dans le cas présent, un champ d’au moins 8cm x 8cm permet d’intégrer les deux mâchoires dans un seul cliché. Mais, il est possible de passer à 14cm x 14cm par procédés de « collage » des images ou bien à un champ réduit (incisives, canines, prémolaires, molaires, ramus, ATM) et pouvant être unilatéral ou des deux côtés en même temps.
• Pas indiqué si on suspecte une tumeur des parties molles. • Ne permet pas à l’étude de la vascularisation. • Résolution en densité : Le scanner sera toujours supérieur. Pour le dentaire, cela n’est pas dérangeant car nous explorons
Lors de l’exploration des sinus avant traitement implantaire, il faut s’assurer du bon fonctionnement des méats et de l’absence de toute pathologie.
des volumes osseux, des trabéculations osseuses, des épaississements ligamentaires etc. d’où le besoin d’une résolution spatiale importante.
• Recherche de granulomes et de kystes dentaires
LE
• Recherche de lésions du parodonte
• Le « Cone beam » est devenu de façon consensuelle l’examen de
• Etude de la perméabilité de l’ostium du sinus maxillaire et du méat moyen : une mauvaise ventilation des cavités sinusiennes est un facteur de risque infectieux pour le sinus maxillaire et d’échec chirurgical.
BILAN RADIOLOGIQUE EN IMPLANTO LOGIE référence en implantologie. • Le bilan de base comprend une radiographie panoramique dentaire simple à réaliser qui donne une vision globale de l’état dentaire. • L’imagerie en coupe apporte les mesures précises et la vision multiplanaire indispensable à l’acte chirurgical. • Le Cone beam permet de répondre à l’ensemble des questions posées par l’implantologue : -Faire le bilan des lésions à traiter avant l’acte d’implantologie. - Analyser le volume et la qualité de l’os alvéolaire.
Illustration d’un cas avant tout traitement : la reconstruction des cli-
- Poser les indications de greffe et faire le suivi de greffe.
chés en mode panoramique pour le maxillaire supérieur et la man-
- Repérer les structures anatomiques à ne pas léser.
dibule est issue de la 3D.
- Guider pour le choix des implants et faire des simulations
Si la radio panoramique reste l’examen initial pour toute première
implantaires virtuelles.
consultation, dans le cas de ce patient, au vu de l’examen clinique et parodontal, le cone beam s’avère préférable afin de déterminer avec plus de précision quelles vont être les possibilités de traitement
Illustration d’un cas où la présence de 44 et 45 incluses, leur
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implantaire. 39
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imagerie
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Seules les dents 13, 24 et 25, peuvent être maintenues à court
Un cliché 3D doit se justifier, d’où l’intérêt de posséder
terme sur l’arcade.
des appareils pouvant cibler en sectoriel.
L’analyse en 3D nous permet d’anticiper sur l’important manque
La dose effective en cone beam dépend de deux facteurs :
osseux auquel nous allons être confrontés après les extractions dans
• La taille du volume exploré
le bloc incisivo-canin au maxillaire supérieur et d’étudier la meilleure solution pour préparer le site (ROG, Greffe osseuse en onlay, prélèvement pariétal ?) On constate sur la coupe coronale passant par la 11, qu’il reste un volume osseux non négligeable entre l’apex et les fosses nasales, mais que la reconstruction sera importante afin de satisfaire aux critères esthétiques et fonctionnels.
• La résolution spatiale lors de l’acquisition
S YSTÈME
OUVERT
Le logiciel du cone beam doit intégrer la plus large banque de données des fabricants d’implants, être ouverte à la transmission de ses fichiers aux logiciels de planification implantaires (fichiers STL) et aux futures applications (empreintes optiques- scan des empreintes..) De nombreux praticiens ayant acquis des cones beam beaucoup moins onéreux ont constaté les limites et manques de leur machines par rapport à d’autres, notamment lors de la liaison avec ces logiciels de planification implantaire et de CFAO. Evaluation de la HAS en date du 02/02/10
LES PATHOLOGIES
I RRADIATION
Sous réserve de justification, l’imagerie cone beam peut être indiquée dans les pathologies suivantes:
Si l’irradiation moins importante du Cone Beam par rapport au
• Fractures et tumeurs osseuses : identification et planifications opératoires,
scanner est reconnue depuis longtemps, le dosage soumis à nos patients doit être justifié (HAS 2066-2009).
• Dents incluses ou ectopiques: localisation, objectivation des structures avoisinants les organes dentaires et des résorptions potentielles des dents adjacentes, planification des avulsions chirurgicales (troisième molaire inférieure, canine incluse maxillaire par exemple),
“Conclusion : les résultats des études montrent que la dose délivrée par les appareils CBCT est inférieure à celle délivrée par le scanner mais demeure significativement plus élevée que celle délivrée par la radiographie panoramique et intra-orale. Les doses peuvent varier de 1,5 à 12 par rapport au scanner et de
• Dysmorphoses maxillo-faciales, fente palatine: bilan et planification d’un futur traitement chirurgical voire orthodontique,
4 à 42 par rapport au panoramique selon Ies appareils utilisés, grand ou petit champ.
d’autant moins élevées que le champ exploré est réduit et les para-
• Lésions de I’ATM: diagnostic de lésions articulaires inflammatoires, tumorales, dégénératives ou traumatiques ou anomalies liées a des malformations (agénésies, dysplasies ou hyperplasies condyliennes),
mètres abaissés. De la même façon, certains appareils program-
• Agénésies, édentement : bilan pré-implantaire.
Avec un même appareil, les doses peuvent aussi varier selon le volume exploré et les paramètres techniques retenus. Elles seront
més sur mode “haute résolution et champ maximal” (ultra) procu-
• Pathologies dentaires traumatiques, endodontiques, parodontales : diagnostic et planification opératoire dans des cas sélectionnés.
rent des doses proches de celle des scanners optimisés.” Source : “Etude dosimétrique” HAS Décembre 2009
• Exploration ORL des sinus voire des oreilles moyennes
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Il est bon de situer à ce jour les évolutions des directives des diffé-
imagerie
rentes autorités compétentes : Mis en ligne le 1/5/2006 - HAS - Guide des indications et procédures des examens radiologiques en odonto-stomatologie - Évaluation des technologies de santé - Orienter le choix du praticien vers l’examen le plus adapté à la pathologie explorée, en l’impliquant dans le respect du principe de justification. Proposer lors de la réalisation de l’examen, une procédure optimisée et des mesures de radioprotection adaptées.
Mis en ligne le 29/12/2009 - HAS - Évaluation des technologies de santé. Cette évaluation a été menée afin d’étudier les performances techniques et dosimétriques de l’appareil et les bénéfices potentiels obtenus, en termes diagnostique et thérapeutique, par rapport aux techniques d’imagerie existantes. Ce rapport précise également les indications de la technique ainsi que les conditions de leur réalisation.
Mis en ligne le 16/9/2010 - HAS - Traitement implantoprothétique de l’adulte atteint d’agénésies dentaires multiples liées à une maladie rare -Évaluation des technologies de santé.
• Le premier scanner par CBCT intégré à l’unit dentaire • Un seul balayage génère un volume CBCT et une photographie
Cette évaluation a pour objectif d’évaluer un ensemble d’actes (23) associés à la chirurgie préimplantaire, à la pose d’implants et à la pose d’une prothèse amovible supraimplantaire, dans le cadre de la prise en charge implantoprothétique de l’adulte atteint d’agénésies dentaires multiples liées à une maladie rare. »
en 3D • La photographie en 3D peut être acquise indépendamment • Une procédure non irradiante • Appareil polyvalent — s’adapte à I’imagerie maxillo-faciale traditionnelle • CBCT, panoramique, céphalométrique
Depuis avril 2012, l’American Dental Association Concil of Scientific Affairs, a donné un avis favorable à l’utilisation du CBCT.
APPLICATIONS Planification des traitements orthodontiques Planification préopératoire des interventions maxillo-faciales
L’ ÉMERGENCE
Chirurgie esthétique
DE NOUVELLES APPLICA -
Simulation des interventions chirurgicales
TIONS
Suivi non irradiant des traitements
Si la planification des chirurgies et la réalisation de guides chirurgicaux est acquise, de nouvelles perspectives arrivent, avec chez certains fabricants, l’acquisition d’une image « photo », non irradiante, dans le mouvement retour de l’acquisition 3D.
Comparaison des situations avant / après traitement Excellente communication entre le patient et les confrères
Cette nouvelle génération d’appareils permet de prendre des clichés comme ces images réalisées par le « Proface » de Planmeca, dernière génération :
C ONCLUSION Le CBCT est bien aujourd’hui un outil remarquable, en pleine évolution, qui va devenir incontournable. Mais toutes ces évolutions passionnantes ne doivent pas occulter notre obligation de maîtriser les principes de base de respecter les directives concernant l’utilisation du CBCT.
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Infos CSMF C RÉATION D ’ UNE OPTION « DERMATO LOGIE » AU TITRE DE SECRÉTAIRE TECH NIQUE DÉLIVRÉ PAR L’UNAPL
I NDEMNITÉS DE DÉPART VOLONTAIRE À LA RETRAITE L’avenant n°62 à la Convention collective du personnel des cabi-
Cette formation s’adresse à des assistantes ou secrétaires déjà en
nets médicaux permet désormais aux salariés partant volontaire-
poste et en CDI au sein d’un cabinet de dermatologie ou bien à
ment à la retraite et ayant plus de 30 ans d’ancienneté dans le
des jeunes ou des adultes dans le cadre d’une embauche en
cabinet, de percevoir une indemnité de départ versé par l’em-
contrat de professionnalisation.
ployeur.
Entièrement prise en charge, cette formation se déroule à Paris,
Actuellement, cette indemnité légale obligatoirement versée est
sur 12 mois, dans le cadre d’un contrat ou d’une période de pro-
plafonnée à 30 ans d’ancienneté :
fessionnalisation. Elle conduit au titre de Secrétaire Technique
- un demi-mois de salaire après 10 ans d’ancienneté ;
option Dermatologue, certification UNAPL, la seule certification reconnue par les professions libérales.
- un mois de salaire après 15 ans d’ancienneté ;
Actuellement, 25 stagiaires suivent la première session de forma-
- un mois et demi de salaire après 20 ans d’ancienneté ;
tion qui a démarré le 12 novembre 2012 et s’achèvera le 29
- deux mois de salaire après 30 ans d’ancienneté.
octobre 2013, dont 23 en périodes de professionnalisation et 2 en contrats de professionnalisation. L’accord prévoit le versement de :
L’avenant n°60 à la Convention collective du personnel des cabinets médicaux reconnait ce nouvel emploi en l’intégrant dans la
- deux mois et demi après 35 ans d’ancienneté ;
grille des salaires. Ainsi, l’emploi de « secrétaire technique assis-
- trois mois après 40 ans d’ancienneté.
tant(e) d’un cabinet de dermatologie » est placé au coefficient 218. Cet avenant a été signé par l’ensemble des syndicats d’em-
A UGMENTATION
ployeurs et par le syndicat de salariés Force Ouvrière (FO).
DU NOMBRE DE MÉDE -
CINS
Afin d’harmoniser la grille suite à la création de ce nouveau coefficient, les emplois de « manipulateur(trice) radio ayant passé le
Une étude de la Direction de la recherche, des études, de l’éva-
contrôle des connaissances » et d’« assistant(e) des cabinets de
luation et des statistiques (DREES) montre, pour la première fois
stomatologie » passent au coefficient 218.
depuis plusieurs années, une hausse de 0,7% de l’effectif des médecins, qui s’élève à 218 296 au 1er janvier, dont 41,9% sont des femmes. En revanche, si l’effectif est plus élevé la densité est
A CCORD
SUR LES SALAIRES DANS LES CABINETS MÉDICAUX
tants, en raison de l’augmentation de la population.
Un accord sur les salaires vient d’être signé par l’ensemble des
Une majorité des médecins, 109.981, exercent en libéral exclusif,
syndicats d’employeurs (CSMF, SML, FMF) et de salariés (CFDT, la
20 125 ont un exercice mixte. Les médecins salariés sont 62 098
CGT, la CFTC, FO, CFE CGC). Cet avenant n°61 prévoit au 1er
à exercer dans les hôpitaux et 26 092 dans d’autres structures.
en recul, à 333 médecins dont 199 libéraux pour 100 00 habi-
janvier 2013, une augmentation de 1,5% de la grille des salaires avec une valeur du point à 7,16 .
S ÉCU : L’INSEE PROPOSE RÉFORME DU REMBOURSEMENT
Ainsi pour le 1er coefficient qui était aligné sur le SMIC suite à sa dernière augmentation, le taux horaire minimum passe de 9,43
Une étude de l’INSEE, recommande de réformer le système de
à 9,44 .
remboursement par la Sécurité sociale des soins de ville en pre-
Cet avenant est applicable dès le 1er janvier 2013 aux salariés
nant en compte du niveau de revenu des malades. Elle suggère
dont les employeurs sont adhérents à l’un des syndicats signa-
ainsi l’instauration s’une franchise annuelle en proportion du
taires. Pour les autres, ils pourront attendre la parution au Journal
revenu des assurés.
Officiel de l’arrêté d’extension.
L’INSEE souligne que ce type de franchises existe dans certains
Bien entendu, si vous payez déjà vos salariés au-delà du salaire
pays comme la Suède, la Suisse ou les Pays-Bas. Le principe de ce
minimum conventionnel indiqué dans la nouvelle grille, rien ne
système revient à réduire un peu la couverture de l’ensemble des
vous oblige à répercuter cette augmentation.
assurés pour améliorer celle des personnes qui nécessitent davantage de soins.
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L’ INSTITUT M ONTAIGNE
D ÉPENDANCE :
LES F RANÇAIS SOUHAI TENT UN SYSTÈME BASÉ SUR LA SOLIDA RITÉ NATIONALE
VEUT SUPPRIMER
LE NUMERUS CLAUSUS Le « think-tank » libéral de l’institut Montaigne a dévoilé un rapport dans lequel il trace plusieurs pistes pour améliorer l’accès aux soins
Selon le baromètre FHF TNS Sofres, 1 Français sur 2 (47%) sou-
et « en finir avec la fracture sociale ».
haite que la dépendance soit financée dans le cadre de la solidarité nationale. Seulement 22% d’entre eux sont favorables à la
L’institut Montaigne propose notamment de diversifier le profil des
souscription obligatoire d’une assurance individuelle pour les plus
médecins et de faire mieux connaître l’exercice libéral au cours des
de 50 ans. Sur les modalités, 30% des personnes interrogées préfè-
études. Il suggère aussi de supprimer purement et simplement le
rent une augmentation de la CSG pour tous plutôt que le relève-
numerus clausus créé en 1971 qui, selon lui, a été inefficace pour
ment de l’impôt sur les successions (22%) ou la hausse de la CSG
planifier et améliorer la répartition des médecins sur le territoire. Le
pour les seuls retraités (4%).
numerus clausus est aujourd’hui contourné par de nombreux étudiants français qui partent à l’étranger et reviennent exercer en France avec le diplôme du pays où ils ont étudié.
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Management
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Comment développer son leadership en dentisterie
R ODOLPHE C OCHET
La gestion des compétences et des performances d’un cabinet den-
Vous pouvez considérer que vous avez quelques points d’appui en
taire spécialisé (implantologie, parodontologie, endodontie, ODF,
leadership si vous avez ainsi répondu :
chirurgie buccale...) dépend en grande partie des qualités intrin-
1. Oui.
sèques du praticien-gérant en organisation, gestion RH (gestion
2. Oui.
d’équipe) et en communication, en somme, de ses capacités de leadership. On peut définir le leadership en dentisterie comme la
3. Non.
capacité à fédérer son équipe dentaire ou son assistante autour
4. L’ensemble de l’équipe.
d’un projet commun, qu’il s’agisse d’un objectif de développe-
5. Non.
ment matériel ou organisationnel. D’une manière générale, le leadership, c’est aussi savoir changer de cap et conduire le change-
6. Oui.
ment en temps opportun et non pas lorsqu’on se retrouve au pied
7. Non.
du mur !
I. M INI - TEST
AUTO - ÉVALUATIF VOUS UN LEADER EN DENTISTERIE
8. Non, jamais.
: ?
9. Oui
ÊTES -
Répondez aux questions posées (situations de travail uniquement) :
II. É VALUER
SES COMPÉTENCES EN MANAGEMENT ODONTOLOGIQUE »
1. Est-ce que vous organisez régulièrement des réunions d’équipes (même si vous n’avez qu’une seule assistante) ?
«
2. Lorsque vous prenez une décision, est-ce que vous en informez Avant de prendre des décisions qui vont engager l’avenir du cabi-
votre équipe sous la forme d’une note de service ?
net dentaire, il est capital pour ceux qui n’ont jamais bénéficié d’un
3. Est-ce que c’est toujours vous qui décidez des thèmes à discuter
programme de formation en « management odontologique1 »
en réunion ?
durant leurs études universitaires, d’évaluer dans un premier temps
4. Qui décide des méthodes ou procédures qui serviront à évaluer
de manière scientifique leur niveau de compétences en gestion pré-
le développement des compétences et le niveau de performance de
visionnelle et stratégique. Seulement à partir des résultats psycho-
l’équipe ?
métriques du module d’évaluation « dentiste-Manager », un pro-
5. Est-ce que vous avez l’impression de prendre plus souvent la
gramme personnalisé de formation continue peut être envisagé afin
parole que les autres ?
d’accompagner le praticien et son équipe dans la conduite du
6. Cabinet de groupe : avez-vous déjà organisé des comités de
changement managérial et organisationnel.
direction (collaborateurs/ associés uniquement) afin de revoir la stratégie de gérance du cabinet ? 7. Est-ce que vous avez souvent l’impression de porter votre cabinet dentaire sur les épaules ?
1. Les cours de management odontologique dont M. Cochet est l’auteur sont dispensés
8. Est-ce qu’il vous arrive de vous dire qu’au fauteuil, moins au
à la Faculté de chirurgie dentaire de Paris VII | Garancière en tant que cours obliga-
parle avec son assistante, plus on est efficace ?
toire (étudiants T1). S’agissant de la formation continue des dentistes, M. Cochet intervient auprès des UFR d’odontologie | sociétés scientifiques dans le cadre de confé-
9. Avez-vous déjà pris des décisions nécessaires (a posteriori) qui
rences et ateliers pratiques. Pour les praticiens en exercice, souhaitant une approche
ont conduit à des oppositions et des levées de boucliers de la part
spécifique de leur cabinet, vous pouvez formuler une demande d’audit et de coaching
de votre équipe ?
à info@rh-dentaire.com.
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(...)
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Management
III. L A
DÉFINITION DES OBJECTIFS COM MUNS DE RÉALISATION
VI. N E
FAITES PAS DES PROMESSES QUE VOUS NE TIENDREZ PAS
Tout objectif doit être réalisable et les résultats doivent être partagés par
Combien de praticiens ont fait miroiter à leurs assistantes des salaires
l’ensemble de l’équipe. Aussi, c’est toujours l’intérêt général qui doit
mirifiques, des primes exceptionnelles, un aménagement du temps de
primer. Par exemple, si vous assignez à votre assistante de direction de
travail....., sans finalement y donner suite. En tant que leader, vous
veiller au respect de la durée impartie à la réalisation d’une séquence
devez inspirer confiance à votre personnel. Sans cette confiance, le
de soins, en particulier en lui demandant de collaborer avec sa col-
manager en dentisterie ne pourra que très difficilement conduire le
lègue assistante clinique afin d’optimiser la coordination clinico-admi-
changement souhaitable de son organisation.
nistrative, c’est l’ensemble du cabinet qui bénéficiera de la réalisation de ces objectifs de « synchronisation ». Aussi, si vous demandez à
VII.
T UTOYER
OU VOUVOYER MEMBRES DE SON ÉQUIPE
votre assistante dentaire d’assurer à titre exceptionnel la permanence téléphonique en lieu et place de l’assistante de direction occupée en
LES
entretien de bureau, cette tâche ne doit pas être réalisée dans l’esprit
En France du moins, le tutoiement dans le cadre de relations profes-
d’épauler sa collègue qui lui rendra bien une prochaine fois, mais dans
sionnelles ou interprofessionnelles où se joue la hiérarchie, est toujours
l’intérêt de la qualité des services dus aux patients, et dans celui d’une
ressenti à un niveau conscient ou subconscient comme un signe de familiarité, quoi qu’on en dise. C’est en particulier dans les cabinets où
meilleure organisation générale du cabinet.
le praticien tutoie son personnel que les risques de conflits sont les plus élevés. Il suffit d’assister à une médiation managériale dans le cadre de
IV. H ALTE
À LA HIÉRARCHIE ENTRE LES MEMBRES DE L’ ÉQUIPE
la gestion d’un conflit ou de la renégociation d’un salaire par exemple pour constater à quel point les discours tenus entre les parties « tutoyantes » virent très facilement aux dénégations, ressentis, et accusa-
Dans le cadre de l’assignation d’objectifs de développement, qu’ils soient administratifs, cliniques, ou relationnels, il est vivement décon-
tions en tous genres, alors que les propos tenus entre les parties « vou-
seillé d’instaurer une hiérarchie, en particulier en demandant à sa
voyantes » sont bien plus objectifs, impartiaux et constructifs. Un
secrétaire, par exemple, de contrôler le travail de l’assistante dentaire
conseil : si vous devez reformer une nouvelle équipe, ou si vous recru-
et inversement. C’est aussi là que se joue l’une des différences organi-
tez votre première assistante, sans hésitation : optez pour le vouvoie-
sationnelles et managériales majeures entre un cabinet dentaire et une
ment, sans aucun doute !
Entreprise : ne commettez pas l’erreur fondamentale d’instaurer un système de hiérarchie verticale entre les membres de votre personnel. Vous tantes dans le cadre d’un entretien individuel, mais l’évaluation de cette
VIII. V OTRE ASSISTANTE A BESOIN D ’ AUTONOMIE ET DE RESPONSABILITÉS
performance individuelle ne doit pas effacer vos responsabilités de
Par exemple, mise à part la question cruciale de la charte de poste
pouvez néanmoins récompenser la performance de l’une de vos assis-
Manager. Aussi, dans le cadre de vos réunions, l’accent devra toujours
(nombre d’assistantes ne bénéficient d’ailleurs d’aucune définition pré-
être mis sur les résultats de l’équipe, les obstacles rencontrés et les
cise de poste), n’hésitez pas à conférer à tour de rôle la direction ou
objectifs de développement à venir, mais pas sur la reconnaissance
l’arbitrage de vos réunions à tous les membres de votre équipe (assis-
individuelle. Il est toujours préférable d’attribuer à l’ensemble de
tante, secrétaire). En principe, pour un praticien en exercice individuel
l’équipe les résultats favorables d’un ou de plusieurs membres de votre
avec 1 seule assistante dentaire polyvalente, comptez 1 réunion d’1h30
personnel, non seulement afin de pallier tout individualisme et favori-
par mois, durant les heures de travail et certainement pas durant une
tisme, mais plus encore afin de fédérer votre équipe. Vos assistantes ne
pause-déjeuner. C’est un excellent moyen de susciter une plus grande
doivent pas rechercher la reconnaissance et la gratification individuelle
participation et mobilisation de l’équipe dans les intérêts de développe-
dans le souci de s’enorgueillir (ce qui par ailleurs est naturel...), mais
ment du cabinet. Chaque assistante risque d’attendre avec impatience
dans celui de participer à leur mesure à la mise en œuvre de moyens
son tour, et en particulier, de prendre soin non seulement de la préparation de cette réunion (rassembler les idées et suggestions, planifier
dans l’intérêt général du cabinet, à savoir, celui des patients.
l’ordre des questions à soulever et des thèmes à traiter...) mais aussi de
V. U N M ANAGER
son bon déroulement. En effet, si cette réunion est fructueuse, elle aura
EN DENTISTERIE N ’ EST
même tendance à s’en attribuer quelque peu le mérite !
PAS UN TYRAN Si vous voulez que vos assistantes prennent des initiatives, élaborent
Pour aller plus loin : conduisez enfin le changement de votre mode de
des idées et vous fassent des suggestions, elles doivent disposer d’une
management et de gestion de votre cabinet dentaire.
marge de manœuvre pour le faire. Elles doivent avoir l’impression que pas obligatoire. Dans le cadre d’une réunion de développement orga-
R ODOLPHE C OCHET C ONSEIL - 7 75005 PARIS
nisationnel (faites-vous accompagner pour leur mise en place), les
-> Ligne directe (téléphone): +33 1 43 31 12 67
leur participation est non seulement permise mais requise, certainement
acteurs du cabinet ne doivent pas se sentir contraints de participer ni
-> Email : info@rh-dentaire.com
obligés de faire des suggestions. Ce style de gestion autoritariste des
-> Site Internet : www.rh-dentaire.com
réunions ne donne généralement que très peu de résultats positifs.
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RUE
N ICOLAS H OUEL -
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A
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