Ls59

L A L ETTRE

DE LA

S TOMATOLOGIE

par l’Union des Médecins spécialistes en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale

LS

Numéro

59

septembre 2013

Implantologie

WISER, la référence des lasers diodes !

Un choix de programmes simples et complets, en chirurgie, en Parodontologie, en Endodontie et en Implantologie.

La meilleure sécurité grâce à des protocoles élaborés en partenariat avec des universitaires expérimentés.

Sa technologie Super Pulsé. !

25 000 Hz, et la performance de ses réglages lui permettent un contrôle thermique optimisé et une parfaite décontamination des sites cibles.

Wiser est le laser diode de référence dans les Universités Françaises et Italiennes.

233€ par mois*

Kaelux Design for you

Appel gratuit 0 805 620 160 Découvrez tous nos produits et promotions sur www.kaelux.com *exemple de location sur 48 mois

édito FEUILLETON

Chères consœurs, chers confrères,

I MPLANTOLOGUES

Le 49ème congrès de notre spécialité sera l’occasion de nous retrouver pour améliorer nos connaissances, adapter nos pratiques aux recommandations professionnelles les plus récentes et partager l’avenir de notre profession.

LS présente un de vos partenaires en implantologie. Nous donnons la parole à vos confrères.

LS

Lors de ce congrès deux programmes de développement professionnel continu (DPC) vous seront proposés. Il est important que le congrès de notre spécialité, seule manifestation de dimension nationale, puisse également proposer des programmes de formation indemnisables et validant le DPC.

IMPLANTOLOGIE 4

Advanced Platelet Rich Fibrin™ ou A-PRF™ : Un nouveau « Gold Standard » dans les concentrés sanguins ?

11

Extraction - implantation immédiate et esthétique

18

Apport de l’empreinte optique et du cone-beam dans les cas d’extraction implantation immédiate en secteur antérieur

25

Feuilleton implantologues Zimmer Dental

30

Alvéoles après avulsion Implantation immédiate: Identifier les situations à risque

Par ailleurs la négociation concernant la CCAM dentaire se poursuit avec bien entendu des incidences sur notre activité. Nous resterons vigilants lors du passage NGAP/CCAM pour qu’il n’y ait pas ni d’actes perdants, ni d’association d’actes perdantes.

C’est l’occasion également d’évoquer des demandes récurrentes de notre part concernant : - l’association de certaines cotations avec la consultation notamment la radio panoramique - la poursuite de déploiement du C2 maintenant passé à tous les 4 mois - la création de forfaits liés à certaines pathologies (anticoagulants, bisphosphonates, etc) C’est aussi l’occasion d ‘évoquer l’impérieuse nécessité de maintenir notre exercice professionnel en établissement de santé, clé de voute de notre image de marque et de notre identité. A défendre absolument.

Tout comme il faudra s’opposer à l’assujettissement à la TVA de l’activité implantaire qui risque de faire jurisprudence.

ACTUALITE PRO 41

Infos syndicales

44

Adhérez

47

Votre agenda

Enfin notre profession et c’est surement le sujet le plus important de la rentrée devra trouver des solutions aux demandes légitimes des jeunes confrères chirurgiens oraux qui entament leur 5ème semestre d’internat, et qui en attendant la réponse des instances européennes sur leur diplôme demanderont des possibilités de remplacement.

LS - La Lettre de la Stomatologie par l’Union des Médecins Spécialistes en Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale 79, rue de Tocqueville 75017 PARIS Tél. 01 44 29 01 23- Fax 01 40 54 00 66 Directeur de la Publication Dr C. ROUILLON Rédacteur en Chef Dr F. DUJARRIC Comité de Rédaction Dr F. BILLOT-CHERET, Dr A.V. MONS-LAMY Dr S. OSTERMEYER, Dr J.B. KERBRAT Dr P. OTTAVI Imprimé en France ISSN 1296-6339

L S

N°57- mars 13

Publicité et Réalisation P.P. COM’ 28, rue des Petites Ecuries 75010 PARIS Tél. 01 42 46 64 75 Fax 01 42 46 02 89 www. ppcom.fr • info@ppcom.fr 3

Dr F. Dujarric

implantologie

Advanced Platelet Rich Fibrin™ ou A-PRF™ : Un nouveau « Gold Standard » dans les concentrés sanguins ?

Joseph CHOUKROUN 1, Shahram GHANAATI 2, Alain SIMONPIERI 3, Reda BENKIRAN4, Stéphane ADDA5, Gianluigi CACCIANIGA6, Alexandre-Amir AALAM7, Samy TUNCHEL8, Alberto BLAY9, Mario MARCONE10

1. MD, Centre Anti Douleur, Nice

6. DDS, Assistant Professor, Université Milan Bicocca, Milan, Italie

2. MD, Institute of Pathology, Repair-Lab, Johannes Gutenberg University, Mainz, Allemagne

7. DDS, Assistant Professor, USC university, Los Angeles, USA 8. DDS, Exercice privé, Sao Paulo, Brésil

3. DDS, Exercice privé à Marseille

9. DDS, Exercice privé, Sao Paulo, Brésil

4. DDS, Exercice privé à Cannes

10. DDS, Exercice privé, Montréal, Canada

5. DDS, Exercice privé à Menton

A. L E PRF

Les concentrés plaquettaires sont utilisés de façon routinière depuis de nombreuses années dans plusieurs spécialités chirurgicales ou

OU

P LATELET R ICH F IBRIN ™

A la fin du siècle dernier, les travaux de Marx [1] mettent en

médicales. Le principe est de récupérer les cytokines ou facteurs de

lumière la possibilité de récupérer des cytokines ou facteurs de

croissance contenus dans les plaquettes sanguines ou Thrombocytes

croissance en concentrant le sang autologue par centrifugation.

après la centrifugation du sang total. Plusieurs protocoles ont été

C’est la naissance du PRP ou Platelet Rich Plasma. L’accent est mis

proposés selon le type de centrifugation et le type de tubes : PRP,

sur les facteurs libérés par les plaquettes sanguines ou

PRGF et PRF.

Thrombocytes. En 2001, la technique du PRF ou Platelet Rich Fibrin

La technique du PRF a mis plusieurs années à s’imposer et elle est

est décrite [2], avec comme différence, la possibilité de concentrer

aujourd’hui considérée comme la plus simple, la moins onéreuse et

les plaquettes dans un caillot de fibrine, en supprimant les anticoa-

la plus efficace. Les résultats cliniques du PRF sont principalement

gulants. La centrifugation sans anticoagulants permet de récupérer

liés à la libération prolongée des facteurs de croissance mais aussi

le caillot de fibrine qui renferme les plaquettes et donc ses facteurs

à la présence de la fibrine polymérisée obtenue à la fin de la centri-

de croissance que sont entre autres, le PDGF, les TGF Beta et le

fugation.

VEGF. La fibrine jouant un double rôle : réservoir de cytokines et

Cependant, les récentes avancées en biologie cellulaire vont nous

matrice de cicatrisation cellulaire.

permettre de proposer une amélioration des propriétés de ces

Ce réservoir constitué par la fibrine (fibrinogène coagulé) va per-

concentrés « sanguins » autologues en utilisant les propriétés de

mettre une libération prolongée de facteurs de croissance, décrite

certaines cellules sanguines. L’impact ou le rôle des cellules

dans plusieurs articles scientifiques [3]. Cette libération prolongée

blanches présentes dans le sang, jusqu’à présent complètement

permet d’obtenir un effet plus puissant dans la mesure où les

négligé, va peut-être devenir prépondérant grâce à la découverte du rôle fondamental joué par ces cellules et en particulier les Monocytes dans la néo-angiogenèse et la croissance osseuse.

L’interdiction par l’ANSM de l’utilisation des anciens tubes pour le PRF car non conformes à règlementation des dispositifs médicaux nous a conduits à concevoir un nouveau tube et à proposer en même temps nouveau protocole : A-PRF™ ou Advanced PRF™

L S

N°59 - septembre 13

4

(...)

implantologie

cytokines libérées lentement stimulent de manière plus importante

teurs de croissance comme le VEGF ou le PDGF par les cellules

les cellules avoisinantes. A l’image d’une perfusion continue. C’est

blanches. Weibrich [7] Dohan [8]

une des propriétés les plus intéressantes du PRF. Mais le PRF apporte aussi de la fibrine qui joue le rôle de matrice cellulaire,

3. INCIDENCE

c.à.d. un composant qui se remplit de cellules et qui va donner

DES

MONOCYTES

naissance à un nouveau tissu. Car la fibrine ne se résorbe pas, elle

Jusqu’en 2010, le rôle de chaque type de lignée de cellules

se transforme, du moins en partie. Ainsi, de nombreuses indica-

blanches dans les concentrés plaquettaires n’est pas précisé,

tions ont pu être décrites comme l’utilisation dans les greffes

puisque leur spécificité n’est pas encore tout à fait définie. A partir

osseuses, les sinus lifts, les comblements d’alvéole ou la stimulation

de 2011, le rôle des cellules blanches commence à être décrit.

de la cicatrisation gingivale. [4] [5] [6] A ce jour, plus de 180

DAVIS [9] insiste sur les effets stimulants des métallo-protéinases

articles internationaux ont été publiés sur le PRF, dont 52 depuis le

libérées par les cellules blanches, avec comme corollaire une

début de l’année 2013.

meilleure et plus rapide néo angiogenèse.

Omar et Thomsen [10] vont démontrer que les monocytes sont les

B. L E

premiers à envoyer des signaux positifs pour la stimulation des cel-

RÔLE DES CELLULES BLANCHES ET DES MONOCYTES

lules progénétrices osseuses. Cet effet est capital, car il va immédiatement déclencher une cascade de réactions qui vont aboutir à l’os-

Les leucocytes peuvent être divisés en deux grandes catégories : les

téogénèse.

granulocytes et les agranulocytes.

Peu après, la découverte de récepteurs aux BMP dans les mono-

1. GRANULOCYTES: éosinophiles, neutrophiles et basophiles.

cytes va aller dans ce sens [11] : les monocytes sont sensibles, via

•Les éosinophiles sont conçus pour attaquer les parasites et ils

des récepteurs spécifiques, à ces protéines puissantes que sont les

jouent également un rôle dans les réactions allergiques.

BMP et qui sont capables non seulement de stimuler l’ostéogénèse mais aussi de nombreuses autres processus biologiques comme la

•Les neutrophiles, eux, attaquent les bactéries et les champignons

croissance d’organes etc. Vicky [12] va démontrer comment les

•Tandis que les basophiles jouent un rôle dans l’activité immuni-

monocytes vont induire la différenciation des cellules mésenchyma-

taire.

teuses en ostéoblastes fonctionnels permettant la production rapide

Chez une personne ayant un niveau normal de leucocytes, environ

d’os nouveau.

50 à 60 % sont des neutrophiles, composés de 1 à 4 % d’éosino-

Il devient alors évident que la présence des monocytes devient un

philes et moins de 2 % de basophiles.

objectif prioritaire, si l’on veut accroitre la stimulation osseuse par le PRF. En biologie, il n’est pas rare que lorsqu’une cellule possède

2. AGRANULOCYTES :

des récepteurs à une molécule, elle peut aussi synthétiser la même

MONOCYTES ET LYMPHOCYTES

molécule ou une substance équivalente. Nous allons immédiate-

• Les lymphocytes représentent environ 20-40% du nombre total de

ment nous diriger vers cette hypothèse pour tenter de récupérer des

leucocytes. Les lymphocytes comprennent les lymphocytes B, les

BMP synthétisées et libérées par les Monocytes. Pirraco [13], vien-

lymphocytes T ainsi que des cellules tueuses naturelles, faisant tous

dra confirmer il y a peu, cette théorie en démontrant la production

partie du système immunitaire.

de BMP par les monocytes et les macrophages.

•Les monocytes constituent 2 à 9 % de la numération des globules

C. L ES

blancs. Ils sont conçus pour offrir des antigènes aux lymphocytes afin de stimuler les réponses immunitaires. Ces cellules finissent

MONOCYTES ET LE

PRF

L’analyse histologique des caillots de PRF a permis de faire une

alors par se transformer en macrophages. Ces cellules jouent un

constatation surprenante : les monocytes sont à la frontière du

rôle majeur dans les phénomènes inflammatoires qui sont les pre-

caillot de fibrine et des globules rouges. En effet, on ne retrouve

miers pas de la cicatrisation.

que peu de monocytes dans la fibrine. Cela est vraisemblablement

Dans les différentes techniques de concentrés plaquettaires, il ressort que le taux de cellules blanches est différent. Dans les PRP, il varie de 0 à 50% et dans le PRF, il est relativement fixe : au-dessus de 50% Dès 2002, de nombreux auteurs ont décrit la possibilité de libération des fac-

L S

N°59 - septembre 13

6

(...)

implantologie

dû à la vitesse de centrifugation qui pousse ces cellules blanches, les plus grosses, vers l’extrémité du caillot.

ment la vitesse de centrifugation pour arriver finalement à la meilleure vitesse qui est 1500 tours/mn Dans cette configuration, la totalité des monocytes se retrouvent également répartis dans le caillot de fibrine, mais nous obtenons également une meilleure répartition des plaquettes sanguines, qui à l’origine, étaient concentrées également dans l’extrémité inférieure du caillot. (image 2 Monocytes dans le PRF et le A-PRF) Mais nous avons également tenu compte du temps nécessaire pour obtenir l’activation de certains monocytes en macrophages. Il fallait également allonger le temps de coagulation dans le tube, ce qui a été obtenu grâce à l’utilisation d’un composite en verre spécial qui a permis de ralentir la formation du caillot. Ce nouveau protocole portera le nom de Advanced PRF™ ou A-PRF™

NOUVEAUX TUBES A-PRF LA RÉGLEMENTATION EUROPÉENNE

RÉSULTATS

1. DOSAGE

Nous avons alors entrepris une série de tests, réduisant progressive-

D. L ES

E. L ES

10

DES CYTOKINES

Les tests biologiques ont été réalisés aux USA (Clarion Research Lab, Clarion university, Pennsylvanie) et en Allemagne (Repair Lab, Johannes Gutenberg university, MAINZ). Ces résultats seront publiés très prochainement. Il a été effectué également une comparaison de la libération des cytokines entre le PRP, le PRF et le APRF, ainsi que l’analyse comparée de la néo vascularisation obtenue avec le PRF et le A-PRF. Les résultats vont confirmer notre hypothèse cellulaire : le A-PRF libère toutes les cytokines déjà présentes dans le PRF mais le VEGF est libéré en plus grande quantité par le A-PRF (significatif) mais nous avons trouvé également des BMP 2, et 7. La surprise a été de retrouver des BMP dans l’exsudat : 50% des BMP immédiatement disponibles sont dans l’exsudat récolté dans la PRF Box..

ET

L’ANSM nous notifie dès le mois de juin 2012, l’interdiction d’utiliser des tubes qui sont des DM-DIV (dispositifs médicaux de diagnostic in vitro, réservés à l’usage des laboratoires pour les analyses sanguines) et donc non homologués pour la récupération des concentrés plaquettaires appliqué en thérapeutique humaine. Ceci nous oblige donc à produire des DM (Dispositifs Médicaux), certifiés selon la directive CE 93/42. La conception du nouveau protocole et du nouveau tube vont

2. PROTOCOLE D’ANALYSE CLINIQUE : Les premières études cliniques ont porté sur la cicatrisation des sites d’extraction. C’est le moyen le plus simple pour mettre en évidence le type de cicatrisation et de pouvoir la comparer avec celle du PRF, avant de passer à l’étude histologique de la gencive et de l’os obtenu.

Le A-PRF est évidemment utilisé comme seul biomatériau de comblement afin d’évaluer simplement le potentiel du nouveau concentré sanguin.

Pour le PRF, la cicatrisation des tissus mous est accélérée mais lorsque le PRF est exposé, il est rapidement recouvert par une couche de cellules épithéliales et s’ensuit une épithélialisation progressive.

donc aller de pair : utiliser des tubes règlementaires et inclure la totalité des monocytes dans le caillot de fibrine final.

Avec le A-PRF, la cicatrisation est réellement différente : plus rapide, avec une croissance propre des lambeaux tout à fait originale.

Les nouveaux tubes ont été fabriqués selon notre cahier des charges et ont été certifiés comme dispositifs médicaux (DM) selon la directive européenne CE 93/42. La paroi est un composite spécial à base de verre. Ils sont conditionnés dans un emballage stérile individuel. La durée de validité du tube est de 2 ans à compter de la date de stérilisation. Ils portent le nom de A-PRF 10. (image 3)

L S

N°59 - septembre 13

7

(...)

GINGIVALE ET OSSEUSE

implantologie

C ICATRISATION

L S

N째59 - septembre 13

8

implantologie L S

N째59 - septembre 13

10

implantologie L S

N째59 - septembre 13

11

implantologie

Résultats : Nos résultats sont en total accord avec ceux de

deux cas cliniques, la reconstruction est parfaite malgré l’absence

Kamazoe, qui a amélioré sensiblement les résultats du PRP en

de mur vestibulaire. Pour l’instant, nous ne pouvons pas avancer

rajoutant des leucocytes [14].

d’hypothèse précise à l’origine de ce phénomène : Sont-ce les BMP dans le caillot qui en sont responsables ou bien la couverture de la

a. Cicatrisation gingivale : Dans tous les cas cliniques que

zone par la gencive ou les deux ? D’autres études, plus approfon-

nous avons réalisés, nous sommes immédiatement surpris par la

dies, seront nécessaires pour essayer d’expliquer ce phénomène

rapidité de la croissance gingivale précoce. Au lieu de voir le PRF

surprenant et intéressant.

se recouvrir progressivement par un nouvel épithélium, c’est tout le lambeau qui progresse, en entier, pour recouvrir la fibrine exposée.

F. L ES

NOUVELLES PISTES DE RECHERCHE EN INGÉNIERIE CELLULAIRE

D’ailleurs, on voit bien les points de suture se détendre au fil des jours, prouvant la progression des deux berges gingivales.

Avoir approché de près les mécanismes cellulaires nous a permis

Le bourgeonnement des bords gingivaux est très rapide, avec un

d’approcher de près les « CCN proteins», protéines impliquées

volume gingival remarquable. Il en est de même pour la gencive

dans les communications cellulaires intimes. On savait que les cel-

kératinisée.

lules communiquaient entre elles afin d’organiser au mieux les pro-

Tous les cas cliniques réalisés selon le même protocole, ont cicatrisé

cessus de réparation ou de cicatrisation. Ces communications sont

de la même manière et différemment du PRF classique. La présence

gérées par le « CCN protein » Ces protéines sont au nombre de 6.

de monocytes influe manifestement sur les premiers jours de la cica-

Les fonctions de ces protéines est aussi d’organiser la matrice extra-

trisation. Les membranes de A-PRF sont remplacées par de la gen-

cellulaire si précieuse pour la croissance vasculaire. Or il ressort,

cive de manière plus précoce, notamment dans les allongements

selon des travaux très récents, que les fonctions biologiques de ces

vestibulaires. Images (15 et 16)

CCN sont fortement dépendantes du microenvironnement et du

b. Cicatrisation osseuse : Dans les cas cliniques que nous pré-

moment où elles s’y trouvent. [15]. Les proteines « CCN » sont pro-

sentons, les parois osseuses ne sont pas toujours présentes. Le com-

duites en partie par les plaquettes sanguines et participent au

blement est réalisé uniquement avec du A-PRF. La croissance

contrôle de la prolifération cellulaire, l’adhésion et la migration des

osseuse dans ces alvéoles est très rapide et permet de maintenir le

cellules. Il devient évident que nous devons aller vers plus de

volume de la crête osseuse malgré l’absence de paroi vestibulaire.

connaissances sur les relations entre les cytokines, les BMP et les «

Il est classique de ne pas avoir de reconstruction complète de la

CCN », si nous voulons continuer à améliorer les propriétés des

crête vestibulaire lorsqu’une paroi osseuse est défaillante. Dans ces

concentrés sanguins dans tous les processus de cicatrisation tissulaires et osseux.

C ONCLUSION La mise en application des principes biologiques physiologiques reste la voie la plus efficace pour améliorer les processus inflammatoires et la cicatrisation. La présence de monocytes permet une cicatrisation plus rapide avec une reconstitution d’un tissu gingival d’excellente qualité et d’épaisseur surprenante. La fermeture rapide de la plaie et la présence de fibrine enrichie dans l’alvéole permet d’obtenir une reconstitution rapide de l’alvéole osseuse, sans résorption. La présence de BMP libérées de manière régulière et lente peut expliquer cette ossification rapide sans perte de volume.

Les monocytes jouent manifestement un rôle non négligeable dans la revascularisation du tissu lésé ou greffé. Nous ne sommes qu’au début de cette nouvelle voie de recherche.

Pour cela d’autres études seront nécessaires pour améliorer nos connaissances et valider cette théorie.

L S

N°59 - septembre 13

12

B IBLIOGRAPHIE 1. Marx RE, Carlson ER, Eichstaedt RM, Schimmele SR, Strauss JE, Georgeff KR. Platelet-rich plasma: Growth factor enhancement for bone grafts. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1998 Jun;85(6):638-46.

2. Choukroun J, Adda F, Schoeffler C, Vervelle A. Une opportunité en paro-implantologie : le PRF Implantologie 2001 Implantodontie 2001, vol.42 ;55-62 3. Dohan Ehrenfest DM, de Peppo GM, Doglioli P, Sammartino G. Slow release of growth factors and thrombospondin-1 in Choukroun’s platelet-rich fibrin (PRF): a gold standard to achieve for all surgical platelet concentrates technologies. Growth Factors. 2009;27(1):63-9.

4. Simonpieri A, Del Corso M, Vervelle A, Jimbo R, Inchingolo F, Sammartino G, Dohan Ehrenfest DM. Current knowledge and perspectives for the use of platelet-rich plasma (PRP) and platelet-rich fibrin (PRF) in oral and maxillofacial surgery part 2: Bone graft, implant and reconstructive surgery. Curr Pharm Biotechnol. 2012;13(7):1231-56 5. Mazor Z, Horowitz RA, Del Corso M, Prasad HS, Rohrer MD, Dohan Ehrenfest DM. Sinus floor augmentation with simultaneous implant placement using Choukroun’s platelet-rich fibrin as the sole grafting material: a radiologic and histologic study at 6 months. J Periodontol.

2009;80(12):2056-64.

6. Pradeep AR, Bajaj P, Rao NS, Agarwal E, Naik SB. Platelet-Rich Fibrin Combined With a Porous Hydroxyapatite Graft for the Treatment of Three-Wall Intrabony Defects in Chronic Periodontitis: A Randomized Controlled Clinical Trial. J Periodontol. 2012 7. Weibrich G, Kleis WK, Hafner G, Hitzler WE, Wagner W. Comparison of platelet, leukocyte, and growth factor levels in point-of-care platelet-enriched plasma, prepared using a modified Curasan kit, with preparations received from a local blood bank. Clin Oral Implants Res. 2003;14(3):357-62.

8. Dohan Ehrenfest DM, Bielecki T, Del Corso M, Inchingolo F, Sammartino G. Shedding light in the controversial terminology for platelet-rich products: platelet-rich plasma (PRP), platelet-rich fibrin (PRF), platelet-leukocyte gel (PLG), preparation rich in growth factors (PRGF), classification and commercialism. J Biomed Mater Res A. 2010;95(4):1280-2.

9. Davis GE, Stratman AN, Sacharidou A, Koh W. Molecular basis for endothelial lumen formation and tubulogenesis during vasculogenesis and angiogenic sprouting. Int Rev Cell Mol Biol. 2011;288:101-65.

10. Omar OM, Granéli C, Ekström K, Karlsson C, Johansson A, Lausmaa J, Wexell CL, Thomsen P.: The stimulation of an osteogenic response by classical monocyte activation. Biomaterials. 2011 Nov;32(32):8190-204.

11. Rocher C, Singla R, Singal PK, Parthasarathy S, Singla DK. Bone morphogenetic protein 7 polarizes THP-1 cells into M2 macrophages.

Can J Physiol Pharmacol. 2012 Jul;90(7):947-51.

12. Vicky Nicolaidou, Mei Mei Wong, Andia N. Redpath, Adel Ersek, Dilair F. Baban, Lynn M. Williams, Andrew P. Cope, and Nicole J. Horwood: Monocytes Induce STAT3 Activation in Human Mesenchymal Stem Cells to Promote Osteoblast Formation. PLoS One. 2012 july; 7(7): 13. Pirraco RP, Reis RL, Marques AP. Effect of monocytes/macrophages on the early osteogenic differentiation of hBMSCs:

J Tissue Eng

Regen Med. 2013 May;7(5):392-400 14. Kawazoe T, Kim HH. Tissue augmentation by white blood cell-containing platelet-rich plasma. Cell Transplant. 2012;21(2-3):601-7.

15. Perbal P. CCN proteins: A centralized communication network J. Cell Commun. Signal. 2013 DOI 10.1007/s12079-013-0193-7

L S

N°59 - septembre 13

13

implantologie

Dr Ammanou Terence Chirurgien-dentiste DFCDP DU d’Implantologie de l’Université d’Evry CES de parodontologie Lauréat de l’académie de chirurgie dentaire Master en parodontologie Master 1 en recherche mention BCPP

EXTRACTION – IMPLANTATION IMMEDIATE ET ESTHETIQUE

Dr Ammanou Yvon Chirurgien-dentiste DFCDP Post Graduate of New York University Diplômé d’études supérieures en odontologie chirurgicale Diplôme universitaire d’implantologie orale et maxillo-faciale Diplômé de parondontologie

Résumé : L’extraction-implantation immédiate (EII) a fait l’objet de nombreuses études expérimentales et cliniques.

Aujourd’hui, l’intérêt pour cette technique chirurgicale ne cesse de croître car elle permet de réduire la durée de traitement et le nombre d’interventions. Les questions étant de savoir si l’EII peut représenter une alternative fiable au protocole conventionnel : extraction-implantation différée (EID) et si oui quelles sont les indications et contre indications.

Après une brève revue de la littérature, nous présenterons un cas clinique d’extraction implantation immédiate réalisé au cabinet dentaire.

Mots clefs : Tooth extraction, Dental implant, imediate-delayed, Socket preservation, bone augmentation.

I NTRODUCTION

AVANTAGES

Lorsque l’on aborde l’EII, il est important de comprendre la physiologie de la cicatrisation d’une alvéole d’extraction. Entre une dent et l’os alvéolaire, il y a une petite partie d’os alvéolaire (os de liaison ou bundle bone) qui sert à l’insertion des fibres de Sharpey.

Cet os de liaison ceinture l’ensemble de la racine, et son avenir est associé à celui de la dent. L’os de liaison débute sa résorption immédiatement après extraction ; à 4 semaines elle est de 20% ; à 3 mois elle est de 50 à 70 % du volume de l’alvéole. L’alvéolyse sera plus ou moins importante en fonction de plusieurs paramètres : parodonte fin, dent en position vestibulaire, pathologie générale, mauvais gestes chirurgicaux (Nevins et Coll 2006). La perte osseuse alvéolaire post-extractionnelle est donc inéluctable : les études d’Araujo en 2005 sur l’animal et en 2006 sur l’homme montrent que la pose d’implants post-extractionnels ne réduit pas plus la perte osseuse qu’une extraction simple (cependant, on pourra reprocher à cette étude que le gap entre l’implant et le mur osseux n’a pas été comblé). La réalisation d’un lambeau de pleine épaisseur incluant le périoste étant un facteur d’aggravation de la perte osseuse (Blanco et Coll 2008) une chirurgie sans lambeau sera préconisée dés que cela est possible. Enfin dans le cas d’une EII un espace est souvent présent entre l’implant et le mur osseux : il sera nécessaire de combler ce gap voir de surcorriger le déficit afin de compenser la perte osseuse qui est inévitable après une extraction. Plusieurs techniques existent ; la méta-analyse d’Esposito en 2010 ne conclue pas à la supériorité d’une technique par rapport à une autre. Dans le cas clinique présenté ci-dessous, on a décidé de réaliser une greffe osseuse associée à une greffe conjonctive.

Le principal avantage est chirurgical : en effet une seule interven-

L S

N°59 - septembre 13

DE L’EII

tion est nécessaire ; les délais de cicatrisation sont donc diminués.

Ainsi, il existe une différence statistiquement significative au niveau de la satisfaction des patients entre EII et EID (Sanz et Coll 2012).

Cette technique semble entraîner une cicatrisation osseuse plus rapide qui pourrait s’expliquer par la vascularisation du site osseux provoquée par l’extraction, l’ouverture des espaces médullaires et le moindre échauffement de forage.

Enfin, la revue Cochrane d’Esposito et collaborateurs en 2010 affirme qu’EII pourrait maintenir plus ou moins le volume osseux afin de donner de bons résultats esthétiques.

I NCONVÉNIENTS

DE L’EII

Cette accélération du temps de traitement n’est pas sans risque, et augmente les problèmes infectieux et/ou les échecs d’ostéointégration (Esposito et Coll 2010). D’autre part le placement de l’implant peut être plus délicat afin d’obtenir une stabilité primaire. Or la prédictibilité du succès dépend en grande partie du bon positionnent de l’implant : - Sur le plan sagital, l’implant ne doit pas réduire l’épaisseur de la paroi osseuse vestibulaire et celle-ci doit être de 1,5 au minimum, voir de 2 mm (Spray et Coll 2000). L’épaulement de l’implant devrait idéalement situé au niveau de la ligne tangente aux faces vestibulaires des dents bordant l’édentement (Khayat et Coll 1987) 14

(...)

implantologie

- Sur le plan horizontal, le diamètre de l’implant doit ménager le

- la classe d’Angle et le plan d’occlusion.

pic osseux interdentaire dont l’épaisseur minimale ne doit pas être inférieure à 1,5 mm (Esposito et Coll 1993) afin de générer une papille entre un implant et une dent (Gastaldo et Coll 2004)

C AS

- Sur le plan vertical, le col de l’implant doit être situé entre 1,5 et 3

Le patient, qu’on appellera Monsieur Dupont, se présente en consultation en urgence pour une douleur au niveau de 21. A

mm de la jonction amélo cémentaire de la dent adjacente

I NDICATIONS

CLINIQUE

l’examen clinique 21 est fracturée, le morceau cassé est extrait afin de soulager le patient ; une couronne provisoire sur 21 a été réali-

DE L’EII

sée en urgence. Un cône beam objective le trait de fracture qui est infra osseux. La conservation de cette dent est impossible.

Les indications de l’EII sont multiples : - les traumatismes : tels que les expulsions dentaires traumatiques, les fractures radiculaires (horizontales ou verticales), les résorptions radiculaires (internes ou externes) ; - les perforations radiculaires - les caries intraitables : telles que des caries radiculaires sous-gingivales ou dans les cas de rapports couronne clinique/racine clinique défavorables après élongation coronaire ; - le remplacement de dents lactéales résiduelles.

Photo 2 : Cône beam (Kodak 9000 3D) au niveau de 21

- les lésions péri apicales persistantes sans signe de douleur, de fistule ou de suppuration: l’étude de Crespi et collaborateurs en 2010 conclue que sur 24 mois il n’existe pas de différence statistiquement significative au niveau des différents paramètres cliniques et radiologiques entre les patients tests (extraction implantation immédiate au niveau de dents présentant une lésion péri apicale sans signe de douleur de fistule ou de suppuration) et le groupe témoin (extraction implantation immédiate au niveau de dents sans lésion péri apicales). Dans ce cas, un curetage alvéolaire minutieux devra être réalisé. (Novaes et coll 2004)

Photo 3 : Panoramique dentaire pré opératoire

L ISTE

DES PARAMÈTRES À ÉVALUER AVANT TRAITEMENT :

De plus le patient présente une parodontite chronique modérée généralisée, localement sévère. Un traitement parodontal a été réa-

Afin de pouvoir répondre aux exigences des patients dans les

lisé. 46 et 27 ont dû être extraites. Le patient présente un biotype

meilleures conditions, il faudra évaluer en aval de l’intervention

parodontal épais. Il a été décidé de poser 3 implants : 46, 47 et

plusieurs facteurs :

21. L’implant sur 21 sera posé le jour de l’extraction de cette dent

- le profil psychologique : demande réalisable ou non réalisable.

(21 ne présente pas d’infection). 11 présente un inlay en or. Il sera déposé. Un retraitement endodontique a été réalisé associé à un

- le contexte facial : symétrie faciale, dysharmonie des tiers.

inlay core et une couronne provisoire sur 11 avec une extension sur

- le type du sourire du patient : dentaire, intermédiaire ou gingival.

21 (photo 4). Cela permettra au patient d’avoir une solution transi-

Le sourire gingival reste bien sur le challenge le plus difficile pour

toire fixe pendant la phase d’ostéointégration de l’implant.

un chirurgien dentiste.

- le contexte gingival : biotype épais ou fin ; absence ou présence de gencive kératinisée - la morphologie alvéolaire : intacte, perte horizontale, perte verticale, perte mixte - le type d’édentement : unitaire ou multiple - l’état parodontal : sain ou pathologique - la localisation du point de contact : incisal, intermédiaire ou cervical : afin d’avoir un bon pronostic au niveau de la présence de la

Photo 4 : (A) Radio pré opératoire, (B) Radio retraitement réalisé, (C) Radio

papille il faudra que la distance entre le pic osseux et le point de

inlay core en place sur 11

contact soit inférieur à 5 mm (Salama et Coll 1998)

L S

N°59 - septembre 13

15

(...)

implantologie

C

A

D B

E C Photo 5 : (A et B) Vue Clinique pré implantaire; (C) Bridge provisoire 1121 avec 21 en extension.

F Afin de compenser la perte osseuse due à l’extraction de 21, une greffe osseuse en excès associée à une greffe conjonctive a été réalisée (Photo 6). L’implant est positionné dans le couloir osseux.

G

A

H Photo 6 : (A) Photo clinique après ouverture du lambeau ; (B) Photo Clinique après extraction de 21 ; (C) Photo clinique implant en place ; (D) Photo clinique après greffe osseuse au Bio Bank ® ; (E) Photo clinique avec une membrane de PRF ; (F) Photo clinique du greffon conjonctif ; (G) Photo clinique greffon conjonctif fixé à la face interne du lambeau vestibulaire;

B

L S

N°59 - septembre 13

(F) Photo clinique fin de l’intervention.

16

(...)

implantologie

Après 6 mois de cicatrisation un

elles permettent d’avoir un résultat esthétique plus important. En

deuxième temps chirurgical a été réalisé.

outre, en choisissant un de ces deux techniques, le chirurgien devra

Une couronne provisoire été laissé 2

avoir un bon sens clinique et savoir rebondir. En effet, l’extraction

mois afin d’aménager les tissus. Les cou-

peut entrainer une destruction du mur vestibulaire rendant l’an-

ronnes céramiques définitives ont ensuite

crage implantaire impossible, il faut alors savoir rebasculer vers

été réalisées. (Photo 7)

une ROG et attendre le délai de cicatrisation nécessaire afin de pouvoir placer un implant dans de bonnes conditions.

B IBLIOGRAPHIE : A

1. Araújo, M. G. & Lindhe, J. Dimensional ridge alterations following tooth extraction.

An experimental study in the dog. J. Clin. Periodontol. 32, 212–218 (2005).

2. Araújo, M. G., Wennström, J. L. & Lindhe, J. Modeling of the buccal and lingual bone walls of fresh extraction sites following implant installation. Clin Oral Implants Res 17, 606–614 (2006).

3. Blanco, J., Nuñez, V., Aracil, L., Muñoz, F. & Ramos, I. Ridge alterations following immediate implant placement in the dog: flap versus flapless surgery. J. Clin.

Periodontol. 35, 640–648 (2008).

4. Crespi, R., Capparè, P. & Gherlone, E. Fresh-socket implants in periapical infected

B

sites in humans. J. Periodontol. 81, 378–383 (2010).

Photo 7 : (A) Radio retro alvéolaire le jour de la pose ; (B) Photo clinique le

5. Esposito, M., Grusovin, M. G., Polyzos, I. P., Felice, P. & Worthington, H. V. Timing

jour de la pose des 2 couronnes céramiques sur 11 et 21

of implant placement after tooth extraction: immediate, immediate-delayed or delayed implants? A Cochrane systematic review. Eur J Oral Implantol 3, 189–205 (2010).

C ONCLUSIONS

6. Nevins, M. et al. A study of the fate of the buccal wall of extraction sockets of teeth

Selon la revue cochrane d’Esposito et collaborateurs en 2010, il n’y a pas aujourd’hui suffisamment de preuve pour affirmer la supériorité de l’extraction implantation immédiate par rapport à l’implantation retardée (entre 2 à 8 semaines après l’extraction) ou différée (2 mois à 1 an après l’extraction). Cependant, il est admis que l’extraction implantation immédiate ou retardée sont les techniques présentant le plus de risques d’échec et d’infection ; en revanche

with prominent roots. Int J Periodontics Restorative Dent 26, 19–29 (2006).

7. Novaes, A. B., Jr et al. Influence of implant microstructure on the osseointegration of immediate implants placed in periodontally infected sites. A histomorphometric study in dogs. Clin Oral Implants Res 15, 34–43 (2004).

8. Sanz, I. et al. Surgical protocols for early implant placement in post-extraction sockets: a systematic review. Clin Oral Implants Res 23 Suppl 5, 67–79 (2012).

GETINGE SOLUTIONS INTEGRALES

FOURNISSEUR DE SYSTEME D’HYGIENE COMPLET POUR LE MARCHE DENTAIRE FRANCAIS www.quadro.getinge.com dentairefrance@getinge.com

implantologie

Apport de l’empreinte optique et du cone-beam dans les cas d’extraction implantation immédiate en secteur antérieur Docteur FOUGERAIS Guillaume, implantologiste exclusif NANTES (44)

I NTRODUCTION

De plus, la position de l’implant étant connue grâce à l’utilisation d’un guide chirurgical, il devient aisé de faire réaliser la couronne

Certains cas implantaires nécessitent le recours à une implantation

provisoire à l’avance afin de la positionner immédiatement après la

immédiate après une extraction, notamment dans le secteur anté-

mise en place de l’implant.

rieur.

L’utilisation d’un système de prise d’empreinte optique couplé à

Le recours à ce type d’acte ne sera pas utilisé pour limiter ou empê-

l’examen radiographique réalisé avec le cone-beam va pouvoir

cher la résorption osseuse, car comme l’ont démontré de nombreux

nous aider dans la planification implantaire mais également dans

auteurs (1, 2, 5), l’extraction implantation immédiate n’empêche

la réalisation des guides chirurgicaux.

pas la résorption osseuse de se faire après une extraction. On recherchera donc surtout une simplification de la temporisation et

Nous allons décrire au travers d’un cas clinique, la procédure utili-

un gain de confort pour le patient en limitant le nombre d’interven-

sée avec le système développé par la société SIRONA : caméra

tion.

optique CEREC Omnicam et cone-beam GALILEOS.

Par contre, la difficulté de ce type d’intervention réside dans le pla-

C AS

cement de l’implant. Celui-ci doit être en position plus palatine que la racine de la dent à extraire (6). Le forage du logement implan-

CLINIQUE

:

La patiente nous est adressée pour le remplacement des deux inci-

taire dans la corticale palatine de l’alvéole est délicat à réaliser et

sives centrales maxillaires qui doivent être extraites. On peut noter

le risque de voir l’implant en position plus vestibulaire une fois mis

une position plus apicale de la 11 en relation avec un traumatisme

en place est très présent. Le résultat esthétique serait alors compro-

subi il y a plusieurs années (luxation et réimplantation).

mis et l’épaisseur des tissus péri-implantaire vestibulaire serait réduite. Sur le long terme, le risque de récession gingivale en

L’analyse esthétique du cas met en évidence une incisive centrale

regard de l’implant pourrait être augmenté (3).

gauche trop courte (forme carrée) et une incisive centrale droite trop longue (forme rectangulaire). Concernant la 11, le défaut sera

Pour palier à ce type de problématique, il convient alors d’avoir

corrigé par addition (greffe conjonctive enfouie). Au niveau de la

recours à des guides chirurgicaux pour positionner de façon pré-

21, nous laisserons la résorption osseuse post-extractionnelle faire

cise l’implant dans l’alvéole d’extraction rendant prédictible et

son travail car certains auteurs ont montré l’apparition d’une

reproductible ce type d’intervention. L’implant pourra alors être

récession tissulaire moyenne de 0,9mm après extraction implan-

placé exactement comme il aura été planifié sur les examens radio-

tation immédiate (4). Cette donnée nous évitera de travailler par

graphiques en 3D.

L S

N°59 - septembre 13

18

(...)

B-502-77-V1

SYSTEMES CAO/FAO | INSTRUMENTS | SYSTEMES D’HYGIENE | POSTES DE TRAITEMENT | SYSTEMES DE RADIOGRAPHIE

ORTHOPHOS XG 3D

L’appareil de radiographie le plus apprécié au monde.

Maintenant en 3D !

Tout simplement excellent. Le nouvel ORTHOPHOS XG 3D allie tous les avantages de la radiographie panoramique, de la téléradiographie et de la radiographie 3D. Avec son champ d’acquisition 3D 8 x 8 cm, il contribue à davantage de sécurité et vous ouvre de nouvelles perspectives pour l’avenir. Par ex. avec la planification d’implants prothétique et chirurgicale simultanée par CEREC. Le capteur 2D/3D entièrement automatique, la commande intuitive et le travail du logiciel orienté diagnostic rendront vos gestes quotidiens encore plus efficaces. Avec Sirona, chaque journée est une bonne journée.

Sirona Dental Systems S.A.S 135, Avenue de Wagram · 75017 Paris · contact@sirona.fr · www.sirona.fr N° Vert : 0 810 89 21 50 · N° Vert Fax : 0 810 89 21 50

T h e

D e n t a l

C o m p a n y

implantologie

soustraction au niveau de cette dent.

La conjonction des deux nous permettra d’avoir des collets alignés au niveau du résultat final.

Par ailleurs, le sourire gingival de la patiente ajoute une composante esthétique très importante à la réussite de ce cas implantaire.

Fig. 1 et 2

Fig. 3 : vue occlusale de l’arcade maxillaire

L’étape suivante consiste à fusionner le fichier issu de l’empreinte CEREC et l’examen radiographique en 3D. La fusion est faite dans le logiciel de planification Galiléos Implant (Fig. 4). Une fois les deux fichiers numériques fusionnés, la planification implantaire devient alors plus simple et surtout plus fiable en l’absence d’artéfact sur les vues 3D (Fig. 5 et 6).

Fig. 1 : vue vestibulaire montrant le décalage des collets gingivaux au niveau des deux incisives centrales

Fig. 4 : image radiologique obtenue après fusion des fichiers CEREC et Galiléos Implant

Fig. 2 : sourire gingival de la patiente accentuant le défaut esthétique lié à la dysharmonie des collets de 11 et 21

Le traitement envisagé est donc le suivant : remplacement des deux incisives centrales par deux couronnes unitaires implanto-portées avec greffe conjonctive enfouie au niveau de la 11.

L’étude radiologique du cas nous a permis de valider la faisabilité de ce projet implantaire et d’envisager l’extraction des deux dents et la mise en place des implants dans la même séance. Deux cou-

Fig. 5 : vue en 3D du positionnement des implants par rapport au modèle numérique issu du CEREC

ronnes provisoires seront également mise en place immédiatement

Fig. 2A : vue vestibulaire de l’arcade maxillaire

sur les implants.

Une empreinte optique est réalisée avec la caméra CEREC Omnicam (Fig. 2A et 3). Cette caméra présente l’avantage d’être en couleur et s’utilise sans poudre. Elle est par ailleurs très simple à utiliser et l’empreinte des deux arcades ne prend pas plus de 10 minutes.

L S

N°59 - septembre 13

Fig. 6 : vue occlusale en 3D permettant de valider le positionnement des implants (émergence palatine). Aucun artéfact lié aux couronnes métalliques des deux dents ne gêne la planification.

20

(...)

Les implants dentaires Victory et l'Ostéotenseur® Victory sont des dispositifs médicaux qui répondent aux exigences essentielles de la Directive 93/42/CEE. Les implants dentaires Victory sont des produits de classe IIb et portent le marquage CE0459, délivré par le Laboratoire National d'Essai (organisme notifié français). L'Ostéotenseur est un dispositif médical de classe I. Les produits Victory ne sont pas pris en charge par la CPAM. Lire attentivement la notice avant toute utilisation d'un produit Victory. Mars 2013.

implantologie

Le positionnement des implants sur les coupes obliques permet de valider la faisabilité du traitement implantaire et notamment d’anti-

Fig.

10

:

ciper une bonne stabilité primaire des implants, condition indispen-

Facilitate ASTRA Tech

sable à la mise en charge immédiate avec des couronnes provi-

(cuillère

soires transvissées (Fig. 7 et 8). Le positionnement des manchons

butée) et Optiguide

du guide chirurgical qui guideront les forets est objectivé sur les

(SICAT)

et

système foret

à

vues en 3D et sur les coupes obliques. La faisabilité de réalisation du guide chirurgical est ainsi validée.

Fig. 7 : dent n°11 et implant planifié en position palatine par rapport à l’alvéole

Les implants sont insérés avec des portes implants guidés dans les manchons du guide chirurgical. Leur positionnement est ainsi parfaitement en accord avec la planification implantaire. Fig. 11, 12 et 13.

Fig. 8 : dent n°21 et implant planifié en position palatine par rapport à l’alvéole

Une fois l’ensemble des éléments planifiés et validés, le guide chirurgical Optiguide va pouvoir être commandé à la société SICAT (par transfert de fichiers numériques via internet). Le fichier numérique envoyé comprendra la planification implantaire et l’empreinte

Fig. 11 : mise en place de l’implant 11 avec porte-implant guidé

optique.

Le guide chirurgical Optiguide (Fig. 9) sera livré au cabinet dans un délai maximal de 5 jours. Une fois réceptionné au cabinet, il sera alors envoyé au laboratoire de prothèse avec un modèle en plâtre afin de faire réaliser les deux couronnes provisoires avant l’intervention.

Fig. 12 : implants en place avec le guide chirurgical.

Fig. 9 : guide chirurgical Optiguide (SICAT) avec les manchons métalliques

L’ensemble des éléments étant au cabinet (guide chirurgical Optiguide et couronnes provisoires), l’intervention peut alors être programmée.

Les dents sont extraites, le guide chirurgical est mis en place et les logements implantaires sont réalisés à l’aide de forets à butée au travers de cuillères de positionnement (système Facilitate ASTRA

Fig. 13 : Implants en place après avoir retiré le guide chirurgical

Tech). Fig. 10

L S

N°59 - septembre 13

22

(...)

implantologie

Les deux couronnes provisoires unitaires sont essayées et vissées

La patiente est revue en consultation 8 jours après l’intervention

manuellement. Le gap vestibulaire est partiellement comblé dans la

pour contrôler la cicatrisation et déposer les fils de suture.

partie la plus coronaire avec l’os de forage et un greffon conjonctif

L’intégration gingivale des couronnes provisoires est très satisfai-

est glissé en vestibulaire au niveau de la 11 pour compenser le

sante (Fig. 18).

manque de gencive kératinisée et épaissir le volume gingival vestibulaire (Fig. 14, 15, 16 et 17).

Fig. 18 : vue clinique à 8 jours post-opératoire

A 4 mois post-opératoire, un contrôle clinique et radiographique

Fig. 14 : les couronnes provisoires sont vissées et de l’os de forage vient combler le gap vestibulaire au niveau des implants

est effectué pour valider l’ostéo-intégration des deux implants et la bonne cicatrisation gingivale. Le niveau gingival obtenu est stable et les volumes gingivaux sont en adéquation avec ce que nous cherchions à obtenir : allongement de la 11 et réduction de la 21 (comparaison avec le collet gingival de la 22) (Fig.19, 20 et 21). Les deux incisives centrales redeviennent prédominantes dans le sourire.

Les couronnes provisoires sont dévissées et déposées pour objectiver la cicatrisation gingivale. (Fig. 22 et 23).

Fig. 15 : insertion du greffon conjonctif en vestibulaire de la 11

Fig. 19 : vue clinique à 4 mois post-opératoire

Fig. 16 : les implants sont en place avec les couronnes provisoires transvissées. Le greffon conjonctif est suturé au lambeau.

Fig. 20 : vue occlusale des couronnes provisoires

Fig.17 : vue occlusale

L S

N°59 - septembre 13

23

Au final, la réalisation de ce cas aura nécessité deux rendez-vous.

implantologie

Fig. 21 : très bonne intégration osseuse

Un premier rendez-vous numérique pendant lequel nous avons réa-

des implants. On peut noter le parallé-

lisé un cone-beam, une empreinte optique et deux empreintes algi-

lisme des deux implants obtenus grâce

nates pour anticiper la fabrication des deux couronnes provisoires

à la planification informatique et au

au laboratoire de prothèse une fois le guide chirurgical Optiguide

guide chirurgical. L’enfouissement des

reçu au cabinet.

implants ainsi que l’espacement entre

L’intervention a été réalisée au deuxième rendez-vous et la patiente

eux ont permis d’obtenir une papille

a pu repartir du cabinet avec les deux couronnes provisoires vis-

osseuse centrale qui sera garante de la

sées sur les implants immédiatement après leur mise en place. Des

présence d’une papille gingivale cen-

conseils post-opératoires lui ont été donnés afin qu’elle évite de se

trale.

servir de ses deux incisives centrales pour croquer.

La fusion des fichiers numériques (empreinte optique CEREC Omnicam et cone-beam GALILEOS) a permis dans ce cas de planifier avec précision les deux implants (profondeur, parallélisme et émergence palatine). Le guide chirurgical Optiguide (SICAT) a été réalisé à partir de ces fichiers numériques sans qu’aucune empreinte physique ne soit nécessaire.

C ONCLUSION : La prédictibilité et la reproductibilité des cas d’extraction implantation immédiate dans les secteurs antérieurs esthétiques sont nettement améliorées grâce à l’utilisation de cette chaine numérique et

Fig. 22 : vue occlusale des implants à 4 mois post-opératoire.

du guide chirurgical élaboré à partir des fichiers numériques.

Il convient malgré tout de faire une bonne analyse préalable de ces cas afin d’anticiper les phénomènes de résorption osseuse postextractionnelle inévitable.

La question qu’il convient donc de se poser est la suivante : « devons-nous nous passer de ces aides numériques et chirurgicales dans des secteurs où l’esthétique est importante et primordiale pour nos patients ? ».

B IBLIOGRAPHIE : 1 - Araújo MG, Wennström JL, Lindhe J. Modeling of the buccal and lingual bone walls of fresh extraction sites following implant installation. Clin Oral Fig. 23 : vue vestibulaire de la cicatrisation gingivale une fois les couronnes provisoires déposées. On peut noter la présence de la papille centrale et deux festons gingivaux vestibulaire parfaitement symétrique.

Implants Res. 2006 Dec;17(6):606-14.

2 - Caneva M, Salata LA, de Souza SS, Baffone G, Lang NP, Botticelli D. Influence of implant positioning in extraction sockets on osseointegration: histo-

Les implants étant ostéo-intégrés et les tissus gingivaux étant

morphometric analyses in dogs. Clin. Oral Impl. Res. 21, 2010; 43–49.

stables, la réalisation des restaurations prothétiques définitives va

3 - Chen ST, Buser D. Clinical and esthetic outcomes of implants placed in postex-

pouvoir être réalisée. Le sourire gingival de la patiente met en évidence cette parfaite intégration des restaurations provisoires (Fig.

traction sites. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009;24 Suppl:186-217.

24).

4 - Evans CD, Chen ST. Esthetic outcomes of immediate implant placements.

Clin Oral Implants Res. 2008 Jan;19(1):73-80. Epub 2007 Oct 22.

5 - Ferrus J, Cecchinato D, Pjetursson EB, Lang NP, Sanz M, Lindhe J. Factors influencing ridge alterations following immediate implant placement into extraction sockets. Clin Oral Implants Res. 2010 Jan;21(1):22-9. doi: 10.1111/j.1600-0501.2009.

6 - Tomasi C, Sanz M, Cecchinato D, Pjetursson B, Ferrus J, Lang NP, Lindhe J. Bone dimensional variations at implants placed in fresh extraction sockets: a multilevel multivariate analysis. Clin Oral Implants Res. 2010

Fig. 24 : sourire de la patiente à 4 mois post-opératoire avec les couronnes provisoires en place

L S

N°59 - septembre 13

Jan;21(1):30-6.

24

Feuilleton

implantologues

Zimmer Dental a choisi de donner la parole à cinq praticiens utili-

l’implantologie, il y a maintenant plus de 20 ans. Mon exercice

sateurs de son système implantaire. Ils nous ont fait part de leur

reste chirurgical, puisque je ne réalise pas les phases prothétiques.

expérience et de leur pratique au quotidien :

J’assure cependant toutes les phases de chirurgie implantaire et pré-implantaire (gestion des déficits osseux et chirurgie muco-gingi-

LS : Pourquoi avoir choisi de vous spécialiser en

vale).

implantologie ?

Dr Gilles Romieux (G.M.) : J’ai fini mes études en 1975 à une

Dr Yankel Azran (Y.A.) : La chirurgie implantaire est une disci-

époque où l’on ne parlait pas d’ implants. J’étais attiré par la chi-

pline qui m’a permis de développer au sein de mon cabinet des

rurgie et tout naturellement je me suis tourné vers la parodontolo-

traitements prothétiques avancés. Nos patients, souvent exigeants,

gie, science moderne à cette époque. J’ai travaillé dans le service

souhaitent que nous leur apportions des solutions modernes faisant

du Professeur Alain Daniel à Nantes. J’avais commencé à cette

reculer leur handicap par des thérapeutiques chirurgico-prothé-

époque à travailler sur les patients de confrères. Les travaux de

tiques à la fois fonctionnelles et surtout esthétiques. L’implantologie

Bränemark commençaient à se diffuser et les implants divisaient la

reste dans ma pratique un moyen et non une fin. Cette activité aux

profession. Pour ma part, j’ai cru tout de suite aux perspectives

diverses facettes (parodontologie, chirurgie pré et péri-implantaire,

qu’offraient ces implants endo-osseux (par rapport à d’anciens

chirurgie implantaire) me permet d’aboutir à des traitements de

types d’implants comme les implants aiguille). Et je posais mon pre-

reconstruction du sourire très gratifiants pour un passionné de l’art

mier implant en 1983 ! Rapidement je proposais à mes correspon-

dentaire.

dants de parodontologie cette technique et je développais donc

Dr Mathieu Brossard (M.B.) : J’ai débuté mon exercice pro-

cette activité dans mon cabinet.

fessionnel en 1994. J’ai exercé en tant que collaborateur en Suisse

Dr Jérôme Surménian (J.S.) : Nous sommes avec le Dr

dans un cabinet spécialisé en chirurgie et à cette période j’ai eu

Altounian spécialisés en parodontologie et implantologie. Pour

comme objectif de m’orienter vers la chirurgie. Après avoir passé

moi, parodontologie et implantologie sont indissociables. Ce qui

un DU en chirurgie implantaire, j’ai commencé l’implantologie

nous a toujours séduits dans ces deux disciplines, c’est qu‘elles cou-

en1999. À l’époque, j’avais un exercice conventionnel mixte et j’ai

vrent un large éventail de traitements médicaux mais également

développé mon activité implantaire passant de 20 implants en 99 à

chirurgicaux.

plus de 400 l’année dernière. Du fait de l’augmentation de mon activité implantaire et devant la complexité de certains cas, j’ai complété ma formation chirurgicale au DU de chirurgie pré et péri

LS : De quand date votre collaboration avec la Société

implantaire dirigé par le docteur Jabbour (la formation et les for-

Zimmer Dental ? Que vous apporte cette société au

mateurs étaient parfaits). J’ai basculé enfin à la chirurgie exclusive

quotidien ?

l’année dernière, but que je m’étais fixé en 2010.

Y.A. : Zimmer Dental est une société à l’esprit d’équipe, composée

Dr Philippe Campan (P.C.) : Je suis hospitalo-universitaire,

d’interlocuteurs dynamiques et très réactifs. Notre collaboration a

mais j’ai également une pratique privée. J’exerce la chirurgie orale

débuté en 2005. J’utilisais alors le système seulement au niveau

de façon exclusive et c’est tout naturellement que je suis venu à

L S

N°59 - septembre 2013

25

prothétique pour sa grande simplicité. Rapidement, j’ai posé mes (...)

Feuilleton

Dr Yankel Azran,

Dr Mathieu Brossard,

Dr Philippe Campan,

Dr Gilles Romieux,

Dr Jerôme Surménian,

Docteur en Chirurgie Dentaire à Strasbourg (67)

Docteur en Chirurgie Dentaire à Montigny les Metz (57)

Docteur en Chirurgie Dentaire à Toulouse (31)

Docteur en Chirurgie Dentaire à Tours (37)

Docteur en Chirurgie Implantaire à Nice (06)

premiers implants TSV (Tapered Screw-Vent®) et mon activité chi-

sans faille dans les commandes, un service et un soutien auprès

rurgicale implantaire a connu un essor important. Collaborer avec

des correspondants efficaces et rapides .

Zimmer Dental m’a permis d’avoir à disposition un système

Le développement et le maintien de bonnes relations avec ses cor-

implantaire et prothétique fiable, simple et ergonomique. Au-delà

respondants passent par des actions d’information et de forma-

du système implantaire, une large gamme de produits nécessaires

tion et les partenaires se soutiennent dans ce cas .

à la chirurgie pré et péri implantaire de qualité est mise à disposi-

Bien évidemment les produits mis à disposition doivent être irré-

tion du praticien.

prochables et innovants .

M.B. : Ma collaboration avec Zimmer Dental date de 2005. En

Enfin le fournisseur doit véhiculer une image qui correspond à

effet, après avoir utilisé d’autres systèmes, j‘ai été séduit par les deux systèmes Swiss Plus et TSV, par la cohérence, la simplicité du

celle que l’on souhaite pour son cabinet : qualité , service.

système et le fait d‘avoir un système leader et complet. Par

En tout cela, nous avons trouvé avec Zimmer Dental un partenaire

ailleurs, la simplicité du système prothétique est un atout dans les

qui nous convient au quotidien.

relations avec mes correspondants.

J.S. : J’ai commencé à travailler avec la Société Zimmer Dental

P.C. : Je collabore avec la société Zimmer Dental depuis 2000. A

en 2006, lorsque j’étais encore étudiant au Boston University

cette époque, c’était encore Sulzer, puis Calcitek. Auparavant, je

Medical Center. Zimmer était l’un des systèmes implantaires que

posais des implants Screw-Vent, que j’avais abandonnés au profit

nous utilisions préférentiellement au quotidien.

des implants Spline de Sulzer. Je pose de nouveau des implants

Boston Medical avait choisi de travailler avec cette société car elle

TSV, commercialisés par Zimmer Dental, car ils ont bénéficié de

apportait une solution complète, tant au niveau implantaire qu’au

grandes avancées techniques (forme, dessin et état de

niveau de la régénération osseuse.

surface).Cette société m’apporte évidemment beaucoup, et en premier lieu, un partenariat fort avec mes correspondants. Ce lien est assuré par le délégué régional, mais aussi par les conférences

LS : En quoi considérez-vous que les dernières inno-

et les travaux pratiques mis en place et organisés par Zimmer

vations lancées par Zimmer Dental, le Trabecular

Dental. La société est beaucoup plus dynamique que du temps de

Metal™, la gamme numérique Zimmer Zfx, les solu-

ses prédécesseurs. Nous avons besoin d’une infrastructure sur

tions Revitalize, le mini implant Era™ ou encore les

laquelle nous appuyer. Mes premiers patients, ce sont mes corres-

particules synthétiques Ingenios™…) vous permet-

pondants. Zimmer Dental est là pour gérer mes problèmes tech-

tent d’être plus performant dans votre activité ?

niques.

Y.A. : Les dernières innovations citées sont à l’image de

G.R. : La société Calcitek s’implanta en France en 1995, je crois.

Zimmer Dental. Cette société reste à l’écoute des attentes des pra-

Nous fûmes avec Philippe Russe les premiers clients de cette

ticiens et reste vigilante aux avancées de notre pratique. Sa

société qui changea de nom au gré des fusions acquisitions pour

branche Développement permet des évolutions qui facilitent et

devenir Zimmer Dental il y a quelques années et connaître alors

sécurisent notre pratique au quotidien. Le Trabecular Metal per-

un développement très important sur le plan international et natio-

met une approche différente de l’ostéointégration, l’Ingénios une

nal également.

régénération osseuse optimisée et la gamme numérique Zimmer

Dans notre cabinet avec Alexandre Vrain, notre pratique est limi-

Zfx une approche révolutionnaire des techniques d’empreintes.

tée à la chirurgie implantaire et nous recevons en très grande

M.B. : Le Trabecular Metal est un implant attrayant, d’avenir qui

majorité des patients adressés par des confrères correspondants,

pourra

ceux-ci réalisant ensuite la phase prothétique. La collaboration

“limites”. Je conseille l’Ingenios à certains de mes correspondants

avec son fournisseur d’implant est dans ce cas primordiale. La

pour réaliser des comblements post extractionnels en combinaison

société avec laquelle nous travaillons doit assurer une logistique

avec la membrane Socket Repair.

L S

N°59 - septembre 2013

26

nous

permettre

de

gérer

certains

cas

(...)

P.C. : Bien sûr que les nouveautés lancées par Zimmer Dental me

C’est un virage important dans les cabinets. Le numérique prend

permettent

une place majeure dans le cabinet.

d’être

plus

performant

dans

mon

activité.

Personnellement, je n’ai pas utilisé le Trabecular Metal, qui malgré

Les solutions Revitalize, avec le mini implant Era ou encore les par-

Feuilleton

son caractère innovant reste cher et donc d’utilisation plus réduite,

ticules synthétiques Ingenios… ne sont pas à proprement parlé des

selon mon point de vue. En revanche, j’ai pu essayer les nouveaux

nouveautés révolutionnaires, mais elles contribuent à offrir une

matériaux de régénération osseuse de Zimmer Dental. D’une part,

gamme de produits complète et de qualité .

Ingenios offre l’avantage d’être synthétique et me permet de pro-

J.S. : Cela me conforte

poser plus facilement une

dans le fait que la

régénération

société

osseuse à des patients ne souhaitant pas de

sie avec mon associé

matériau d’origine animale

ou

va de l’avant et a pris

humaine.

la décision d’innover

D’autre part, les gref-

de manière perma-

fons PUROS, d’origine

nente, et ce dans tous

humaine, qui peuvent se

les domaines, que ce

substituer à un prélève-

soit au niveau des

ment osseux autogène,

empreintes optiques et

dans les cas où ce pré-

de la CFAO, ou bien

lèvement peut s’avérer

du design des implants

insuffisant. Enfin, le mini implant aussi

ERA

et de l’état de surface.

semble

intéressant

implantaire

que nous avons choi-

Surtout, c‘est une com-

en

pagnie qui fait partie des leaders en chirurgie orthopédique, et elle

implant provisoire, même s’il n’a pas été conçu pour cela. Je l’ai

n’hésite pas à importer les innovations de cette spécialité vers l’im-

néanmoins utilisé dans cette indication. Son avantage : il se pose très vite.

plantologie, ce qui est le cas avec le Trabecular Métal.

G.R. : On a reproché à Zimmer il y a quelques temps un manque

Le principal atout de cet implant est sa structure poreuse. L’os peut pousser à l’intérieur de la structure. Il est donc particulièrement uti-

d’innovations à un moment où les autres sociétés sortaient des nou-

lisé pour des patients diabétiques ou ayant des problèmes de cica-

veautés à chaque congrès. On avait peut-être oublié que nos patients ne sont pas des cobayes et que l’implantologie comme tout

trisation.

autre science médicale doit s’appuyer sur des expérimentations et

LS : Citez nous deux cas où le service Zimmer est allé

sur des études solides et parfois longues. Zimmer Dental est issue

au-delà de vos espérances ?

d’une structure américaine, qui impose des normes draconiennes

Y.A. :

avant la mise sur le marché d’un produit.

La hotline Prothétique:

Le Trabecular Metal est bien la preuve de cette démarche et aujourd’hui nous allons pouvoir profiter d’un implant que je pense utiliser,

Zimmer Dental met à disposition des praticiens une hotline au rôle

entre autre, chez des jeunes patients atteints d’agénésie ou ayant

de conseil dans le choix des pièces prothétiques en fonction de la

subi un traumatisme et pour qui l’élément de tenue de l’implant sur

thérapeutique envisagée. J’ai le souvenir d’un traitement de recons-

le très très long terme se pose. Par rapport au taux moyen de survie

truction prothétique complète fixe d’un maxillaire où les implants

de l’implant à dix ans de 97%, le Trabecular Metal a un taux de

avaient été posés selon un axe difficile par un confrère. Malgré des

réussite plus élevé et c’est un critère important pour ces jeunes

exigences contraignantes, une collaboration entre le service, le pra-

patients. Mais c’est un implant que l’on emploie que sous certaines

ticien et le prothésiste a permis un choix judicieux et individualisé à

conditions compte tenu de son prix plus élevé.

chaque pilier afin d’allier efficacité, fonctionnalité et esthétique.

Notre profession a connu plusieurs moments clés : dans les années

Le Zimmer Institute:

80, ce furent les implants et sans conteste aujourd’hui nous assis-

Zimmer Dental possède un centre de formation à Winterthur

tons à une révolution numérique dans nos cabinets : la gamme

(Suisse) qui m’a permis de poursuivre ma formation continue au

numérique. Zimmer Zfx répond en partie pour l’instant à ce nou-

contact de conférenciers internationaux et surtout de rencontrer des

veau challenge et pour avoir eu le privilège de visiter le centre de

confrères du monde entier : un échange exceptionnel dans un

recherche et développement Zfx en Italie, il y a de nombreuses nou-

cadre de formation optimale. Très rapidement, j’ai intégré l’équipe

veautés à venir. Zimmer Zfx propose une caméra optique qui per-

de formateurs du Zimmer Institute et enseigne ma passion lors

met de prendre les empreintes sans utiliser de pâte à empreinte. En

d’une session du Diplôme Universitaire d’Implantologie de Lyon.

implantologie, il est intéressant de pouvoir garder en mémoire la

J’aimerais en profiter pour féliciter chaque membre de l’équipe qui

forme des dents extraites. Cela permet de reproduire exactement la

brille par son dynamisme et son professionnalisme.

même forme de la dent.

L S

N°59 - septembre 2013

27

M.B. : Je n’ai pas d’exemple précis où le service Zimmer Dental

Fiabilité et perdurabilité du système : Il est important pour moi de

est allé au-delà de mes expériences, mais en revanche j’entretiens

gérer mes traitements en utilisant un système implantaire clinique-

avec Zimmer Dental une collaboration étroite très sérieuse, pré-

ment fiable, assurant une stabilité et une pérennité sur le marché à

cise, ponctuelle, réactive et efficace sur le terrain avec Stéphanie

long terme.

et sa directrice Karine Villat, comme au niveau national.

Simplicité et ergonomie : La simplicité et l’ergonomie doivent

P.C. : Au delà de mes espérances, c’est peut-être un peu fort,

caractériser la trousse chirurgicale et les systèmes prothétiques.

mais je suis très heureux d’avoir pu rejoindre une équipe de for-

Nombreux sont les fabricants qui diversifient leurs types d’im-

mation pour le Zimmer Institute à Winterthur. J’y vais chaque

plants et les systèmes prothétiques associés sans pour autant

année depuis 5 ans. C’est un lieu de formation qui comble toutes

maintenir d’inter compatibilité.

les espérances d’un enseignant. J’ai aussi la chance de pouvoir

Large diversité et évolutivité des éléments prothétiques associées

organiser de temps en

au système : il est nécessaire

temps des formations

de choisir un implant qui offre

pour les débutants en

au praticien un vaste champ

implantologie, dans la

de solutions prothétiques afin

clinique où j’exerce. Je

d’éviter une multiplication des

le vois aussi comme un

systèmes

prolongement de mon

implantaires

au

cabinet en fonction des proto-

activité d’enseignant à

coles prothétiques envisagés.

la faculté. A ce titre,

M.B. : Intégrer les implants

Zimmer est très présent

dans votre quotidien dans vos

et me permet d’organi-

plans de traitement, formez

ser des travaux pra-

vous sérieusement afin de

tiques d’implantologie, pour les étudiants de

démocratiser votre activité...

sixième

année.

P.C. : La pratique de l’implan-

L’université a besoin

tologie est fortement liée à la

d’un partenariat avec

connaissance de nouvelles

les laboratoires privés.

techniques et aux innovations industrielles. Il faut continuer à

: Une société

G.R.

se former, à apprendre et aussi savoir partager avec les autres. Je

comme un cabinet dentaire, c’est une équipe et pour ma part je

pense que par le biais de laboratoires comme Zimmer, il est pos-

suis ravi de travailler avec l’ensemble de cette équipe. Pour

sible de se rencontrer et de progresser. C’est une pierre de plus à

répondre précisément à votre question, j’ai en mémoire deux souvenirs :

l’édifice qu’est notre arsenal thérapeutique.

• il y a eu à une époque des problèmes de livraison sur certaines

G.R. : Pour les jeunes consœurs et confrères : vous avez choisi un métier extraordinaire car il permet de développer tous ses

pièces prothétiques pour mes correspondants qui auraient pu être préjudiciables pour leur patient. La direction de Zimmer en France

talents. Soyez passionnés, votre métier vous le rendra !

est allée chercher en Espagne, je crois, les pièces manquantes

J.S. : Ne vous laissez pas tenter par les sirènes des compagnies

pour ne pas rompre le service

low cost, qui n’innovent en rien et ne font qu’entrainer nos spécia-

• Second souvenir : Xavier Houette, le représentant local de

lités vers le bas.

Zimmer a traversé toute la région centre un soir pour dépanner un

Il faut absolument travailler avec des compagnies qui innovent et

confrère en difficulté avec un patient.

qui vont de l’avant… seules celles-ci nous apporteront les innova-

Quelle conscience pro ! Bravo!

tions qui nous permettront de fiabiliser nos traitements d’une part, et d’autre part, de traiter les patients les plus complexes dans

J.S. : Je n’ai pas vraiment d’exemples précis à vous donner dans

l’avenir.

la mesure où cette société a toujours répondu à mes attentes. J’ai vraiment le sentiment d’un travail d’équipe. Si j’ai besoin de quelque chose, le lendemain je l’ai au cabinet. J’appelle, ils me rappellent très rapidement, au plus tard dans la journée. Je considère Zimmer donc comme un allié permanent à mes côtés.

LS : Auriez-vous un message à faire passer à vos consœurs ou confrères ?

Y.A. : Mon choix de collaboration avec Zimmer est orienté par trois grands axes :

L S

N°59 - septembre 2013

28

ADF 2013 27 au 30 novembre

STAND ZIMMER - 4M12

incorporatio téo n Os

trabéculaire Os

Le p

Tr a b t al e c ula r M e

u Trabecular M ria e té

tal

Ma

R U O P N T O N I T A A L R P L’IM INCORPO O É T S O L’

rocessu s d i

an

ur

ro

du

ec

ss

ce

o ss e u

s e à l’i n

tér

ie

Interprétation artistique

Je suis l’implant dentaire Zimmer ® Trabecular Metal,TM un implant indiqué pour la mise en charge d’une dent définitive en occlusion complète sous 14 jours *. A travers l’ostéo-incorporation, je m’appuie sur une technologie qui a fait ses preuves, celle du matériau Trabecular Metal, technologie

utilisée par Zimmer depuis plus de 15 ans en orthopédie.

Je suis le premier implant à permettre l’ostéo-incorporation... Je suis Zimmer.

Visitez la page TrabecularMetal.zimmerdental.com pour visionner une présentation animée de la croissance interne et demander une démonstration de la technologie Trabecular Metal. www.zimmerdental.fr *La mise en charge immédiate est indiquée en présence d’une bonne stabilité primaire et d’une mise en fonction occlusale appropriée.

c 2013 Zimmer Dental Inc. Zimmer Dental Inc. Tous droits réservés. ZD1285 FR, Rev, 7/13.

implantologie

Alvéoles après avulsion Implantation immédiate : Identifier les situations à risque Concept thérapeutique du Docteur Jean-Louis Zadikian AFOPI CAMPUS, Sarcelles-Village, France

Dr. Jean-Louis Zadikian Chirurgie pré-implantaire et implantaire Visiting professor à l’université d’état de Rio de Janeiro (UERJ)

• Implantation immédiate afin de réduire la durée du traitement et d’éviter le port d’une prothèse amovible durant la période de temporisation.

• Utilisation d‘un biomatériau à résorption lente afin d’optimiser le résultat esthétique à long terme.

• Conservation du volume de l’os vestibulaire et palatin après extraction.

1. C ONCEPT / M ÉTHODE .

L’objectif est de bien prendre en compte l’existence ou non de lésions initiales.

La méthode, pour ce type de cas, s’appuie sur le Scoring

pré-implantaire développé par le Docteur Jean-Louis Zadikian et le

En résumé, l’espace formé par l’ensemble de ces conditions initiales

Docteur André Chaine et enseigné au Cursus d’Implantologie Orale

est divisé en trois composantes “E-P-S” : l’Esthétique initale (E), le

de l’Afopi (Association Française des Omnipraticiens Pratiquant

Positionnement tridimensionnel de l’implant dans l’alvéole (P) et la

l’Implantologie). Il s’agit de décrire et d’analyser des paramètres

Stabilité primaire (S). Ces trois paramètres influenceront les résul-

initiaux qualifiant chaque situation clinique et osseuse avant l’avul-

tats postopératoires.

sion, afin de conduire à un score, affecté d’un indice, permettant

1 - L’Esthétique initiale (E) (Tableau I) est évaluée lors de l’exa-

l’évaluation de la situation. Ce score renseigne sur les risques rela-

men clinique ainsi que l’environnement de la dent condamnée.

tifs à l’intervention et fixe le niveau d’expertise nécessaire à son

Nous utilisons des paramètres pour scorer la situation esthétique

exécution.

initiale afin d’anticiper le résultat : 7 paramètres initiaux (Schéma A) représentent l’ensemble des éléments clés visibles qualifiant

2. O BJECTIFS

l’existence ou non de défauts relatifs à l’harmonie entre le “rose et

THÉRAPEUTIQUES

le blanc”.

• Réduire la durée du traitement et optimiser le confort du patient.

À ne pas confondre avec le “Pink Esthetic Score” établi par

• Réaliser une intervention simplifiée et moins invasive par rapport

Fuerhauser (2005) [8] qui intervient en fin de traitement dans le but

à une greffe autogène.

“d’élaborer un jugement objectif du résultat esthétique final”.

• Optimiser le résultat esthétique à long terme.

• Conserver le volume de l’os vestibulaire et palatin après extrac-

2 - Le Positionnement tridimensionnel de l’implant

tion.

dans l’alvéole (P) (Tableau II) est évalué à l’aide de l’imagerie lors de l’étude des volumes osseux disponibles en fonction du contour

Données

de la dent condamnée. Ce positionnement analyse les rapports de

Docteur Jean-Louis Zadikian :

l’implant dans l’alvéole et représente une des clés de la logique d’anticipation. G : le hiatus (gap) entre la paroi vestibulaire et l’im-

Les résultats esthétiques et biologiques n’évoluent pas de manière

plant. h : la perte osseuse en dimension verticale (sondage proxi-

aléatoire et présentent, en fait, une sensibilité extrême aux condi-

mal à partir du point de contact et jusqu’au fond du sulcus 11).

tions initiales. Toutes méconnaissances ou incertitudes sur ces conditions rendent évidemment impossible la prévision du résultat et, en particulier, la mise en place de protocoles accélérés.

L S

N°59 - septembre 13

30

(...)

implantologie 3 - La Stabilité primaire (S) (Tableau III) attendue de l’implant au niveau du site post-extractionnel est renseignée par certains Cône Beam (cette analyse aide à anticiper les effets des micro-mouvements implantaires élevés, préjudiciables à l’ostéointégration). Cette évaluation est nécessaire lors d’une mise en charge post-extractionnelle. La stabilité est évaluée à partir des Unités Hounsfield (HU) et l’Enfouissement Implantaire (EI) qui constituent deux paramètres initiaux mesurables, prévisibles scannographiquement (via la planification virtuelle pré-implantaire) : il est préférable d’avoir au moins un tiers de l’implant, au-delà “l’apex de l’alvéole”.

Nous utilisons des mesures réelles afin de quantifier la valeur des

Fig. 1

paramètres initiaux. Pour chacune de ces régions (“E-P-S”), un score est établi (Tableaux I-IV). La logique d’anticipation repose sur l’analyse de ces scores qui prédit la dynamique du résultat futur. Les trois premiers Tableaux correspondent à l’évaluation de la situation. Ils donnent lieu à un score final. C’est ainsi que nous posons les indications, mais aussi les contre-indications à la mise en œuvre de cette technique, tout en prenant la mesure des facteurs de risques (vert, rouge et orange). La gestion du remplacement de la dent condamnée est ainsi facilitée et l’on choisit, de façon éclairée, entre :

Fig. 2

• Un protocole accéléré avec remplacement immédiat à l’aide d’une temporisation post-extractionnelle immédiate, • Un protocole en plusieurs temps avec mise en charge différée.

S’il est juste de dire que les conditions favorables mènent au succès, il est cependant possible, avec une bonne expertise, de rendre réversibles certains paramètres initiaux défaillants tels que les lésions horizontales.

3. T ECHNIQUES

CHIRURGICALES

Fig. 3

Figure 1 et 2 - Vue clinique pré-opératoire : le bridge de 13 à 17 n’a pu être sauvé et se trouve condamné, entraînant l’avulsion de 13-14-17. En l’absence de 47, la 17 ne sera pas remplacée.

Evaluation de l’esthétique initiale (E) et de l’environnement de la dent condamnée : L’harmonie tout à fait satisfaisante entre le rose et le blanc avant le traitement constitue un paramètre initial favorable pour parvenir à un bon équilibre entre tissus péri-implantaires dents prothétiques - dents naturelles. Un rééquilibrage est souvent synonyme de plusieurs interventions.

L S

N°59 - septembre 13

Fig. 4

31

(...)

implantologie

Figure 3 - Vue clinique après avulsions : noter l’absence bien visible des tables osseuses vestibulaires (situation prévisible à partir du scanner d’étude).

Figure 4 - Un premier implant (13 x 4 Nobel Speedy Groovy®, Nobel Biocare) est posé dans l’alvéole de 13 avec un ancrage primaire de 30 N.cm.

Fig. 6

Figure 5 - Dans la région de 14 et 15, deux autres implants sont placés (11.5 x 4) avec un ancrage primaire (prévisible sur le scanner) de respectivement 20 et 15 N.cm. Une vis de transfert est installée sur le premier implant posé pour aider à la mise en place de l’implant suivant.

Leurs orientations parallèles faciliteront l’ensemble du protocole, notamment les enregistrements et la réalisation plus rapide des dents provisoires immédiates fixes, ce qui réduit les coûts prothétiques.

Fig. 7

Figure 6 et 7 - Pour un résultat esthétique et stable dans le temps, il faut obtenir au minimum 2 mm d‘épaisseur d’os en vestibulaire des implants (Grunder 2005 9). Ici, les tables osseuses sont inexistantes pour 13 et 14, et inférieure à 1 mm pour 15.

Cette technique répond à ce pré-requis avec deux vis d’ostéosynthèse qui serviront de piquets de tente pour créer un espace biologique de remplissage qui permettra d’accueillir Geistlich Bio-Oss® (0.25 - 1 mm) dans les meilleures conditions.

Figure 8 - Vue occlusale après la mise en place des vis d‘ostéosyn-

Fig. 8

thèse figurant le “sur-contouring“ osseux.

Figure 9 - Installation des transferts permettant d’enregistrer ultérieurement la position des implants.

Figure 10 - Comblement avec Geistlich Bio-Oss® (0.25 - 1 mm) dans l‘espace biologique créé.

Cet espace, destiné à contenir le Geistlich Bio-Oss®, crée les conditions favorables à sa maturation. Sans ce système, nous ne pourrions pas maintenir le lambeau muco-périosté à distance prévisible

Fig. 9

des implants. Nous assisterions à un collapsus omnidirectionnel du biomatériau, notamment au niveau de la 15.

Fig. 5

L S

N°59 - septembre 13

Fig. 10

32

(...)

implantologie

Figure 11 - Mise en place de la membrane Geistlich Bio-Gide®(25 x 25 mm) pour protéger et stabiliser l’augmentation osseuse. Dans cette situation, noter que Geistlich BioOss® ne sert pas à stabiliser l’implant.

Figure 12 et 13 - Fermeture sommaire d‘attente. Le site est ainsi protégé pendant la réalisation des dents provisoires fabriquées grâce à la “technique de la raquette“ (Voir 5. Annexe) et du modèle démontable : 30 minutes.

Fig. 13

Figure 14 - Finalisation minutieuse des sutures en U pour rendre le site hermétique après l’installation des dents provisoires.

Figure 15 - Les tissus mous sont repositionnés et soutenus par les vis et le matériau de comblement. Noter le volume favorable. Ceci est rendu possible et prévisible grâce au bon volume des tissus mous initiaux.

Fig. 14

Figure 16 - Vue clinique à 12 mois postopératoires des prothèses définitives 13, 14, 15 et 16 en extension. L’intégration tissulaire est excellente.

Figure 17 - Résultat à 18 mois. Noter la bonne santé gingivale avec des papilles qui ont conservé leur place biologique et leur volume naturel.

Fig. 15

Fig. 16

Fig. 11

Fig. 17 Fig. 12

L S

N°59 - septembre 13

33

(...)

implantologie

Figure 18 (1 – 4) - Evaluation du positionnement tridimensionnel de l’implant (P) : La simulation virtuelle nous révèle les paramètres initiaux relatifs au volume osseux dans la région de 13 à 15.

Le positionnement des implants, ses rapports avec l’alvéole d’extraction et le projet prothétique sont déterminants pour le succès de l’intervention. Il s’agit, là encore, de quantifier sur le scanner d’étude ces paramètres initiaux prévisibles. Ici, ils ne sont pas favorables mais cependant réversibles.

Figure 19 (1 – 3) - Scanners à 18 mois postopératoires (régions

Fig. 19-1

13, 14, 15). Une technique de “reporting des données” à partir de la simulation implantaire (Figure. 18) ou “chirurgie virtuelle” a permis un positionnement clinique quasi identique des trois implants.

Noter le volume osseux reconstitué en vestibulaire qui soutient les tissus mous. Ce volume provient de Geistlich Bio-Oss® placé dans l’espace biologique de remplissage créé à l’aide des vis en Titane.

Le Dr. Zadikian a imaginé cette technique par raisonnement analogique relatif à la technique du sinus lift qui bénéficie aussi d’un espace biologique de remplissage par soulèvement de la muqueuse sinusienne Fig. 19-2

Fig. 18-1 Fig. 19-3

Fig. 18-2

Fig. 18-3

Fig. 18-4

L S

N°59 - septembre 13

34

(...)

implantologie

4. L A

TECHNIQUE DE LA

“ RAQUETTE “

Figure 20 (1 – 6) - Résumé en image du protocole de transfert de la position des implants, de la bouche au modèle spécialement conçu et réalisé avant l’intervention. Enregistrement de la position des implants, grâce à la “technique de la raquette“ réalisée avec de la résine (Voco Structur 2 SC) qui “ne coule pas“, aidée du fil de soie installé sur les transferts. Le pistolet auto-mélangeur gainé res-

Fig. 20-5

pecte les conditions d’asepsie. La raquette doit se positionner de façon stable. Le modèle est démontable pour placer plus rapidement les analogues. Mise en place des analogues et fabrication des dents provisoires à l’aide d’une gouttière thermoformée : 30 minutes

Fig. 20-6

5. C AS

CLINIQUE ILLUSTRANT L’ ARTICLE

Mme B., âgée de 49 ans, en bonne santé générale, se présente à la consultation en novembre 2009 pour une « dent de devant qui bouge et qui s’infecte ». Cliniquement, nous relevons la présence de

Fig. 20-1

tartre et la mobilité de 21 (III+). Radiologiquement, sur cette dent le support parodontal est très réduit (alvéolyse sévère terminale).

Nous décidons d’extraire la 21. Avant l’extraction, nous appliquons notre méthode à partir des données cliniques et de la planification implantaire.

A) ÉVALUATION

DE L’ÉTAT ESTHÉTIQUE INITIAL

:

• Papille médiale = réduite = 1 point.

• Papille distale = intacte = 2 points.

Fig. 20-2

• Niveau de la gencive = récession très faible = 1 point.

• Contour de la gencive = normale = 2 point.

• Texture = biotype moyen = 1 point.

• Couleur = harmonieuse = 2 points.

• Position de réhabilitation = normale = 2 points.

Fig. 26a

Cliché rétro-alvéolaire de la Donc, le score est de 11 et l’indice situation clinique initiale de Mme B. est1 (couleur orange)

Fig. 20-3

Fig. 20-4 Fig. 26b - Photo de la situation initiale.

L S

N°59 - septembre 13

35

(...)

implantologie

Fig. 26c - Évaluation de l’esthétique initiale.

B) POSITIONNEMENT 3D /

VIRTUEL

Nous avons réalisé une planification implantaire le jour de la consultation à partir du scanner d’étude. Cette anticipation utilise le contour de la dent comme scénario prothétique car il correspond ici à l’esthétique cherchée (l’équivalent du guide d’imagerie lorsque la dent est absente).

Le gap virtuel est d’environ 2,5 mm, donc indice 1 (couleur orange). En pratiquant un sondage au niveau proximal, à partir du point de contact et jusqu’au fond du sulcus, la distance entre le point de contact et le septum interproximal est d’environ 7 mm, donc indice 1 (couleur orange). Il

Fig. 27 Planification implantaire de Mme B. et

visuel

de

l’axe

implantaire choisi avec estimation du gap, ainsi que

l’ensemble

des

points sur lesquels la réflexion se porte.

est aussi intéressant d’observer que sur la coupe V-P correspondant au milieu M-D de l’implant planifié, nous pouvons mesurer la distance qui sépare la tête d’implant de l’aire de présence de la projection du point de contact. Il est à noter que les points (A) et (B), niveau osseux et implantaire, ne se superposent pas car la distance (D) entre la tête d’implant et la projection de la limite amélo-cémentaire vestibulaire de la dent sont privilégiées pour le positionnement palatin de la tête d’implant.

(D) représente 3 mm pour assurer la réalisation d’un bon profil d’émergence de la dent. L’indice global concernant le positionnement est 1 (couleur orange). On prendra un implant de 15 mm, son enfouissement sera de presque 9 mm.

C) STABILITÉ

ATTENDUE DE L’IMPLANT

En balayant la souris autour de l’implant simulé, on obtient une Fig. 28 - L’analyse des trois régions nous donne un score de 112. moyenne de 400 HUV, donc un indice 1 (couleur orange) où le torque prévisible est supérieur à 32 N.cm. (Figure 27).

Le score total de cette patiente est 112, de couleur orange. Le succès, ici, à la réalisation d’un protocole accéléré sera dépendant de l’expertise de l’opérateur. (Figure 28).

Seule la prévisibilité de la stabilité primaire est au vert. S’il est juste que les conditions favorables mènent au succès, il est cependant possible avec une bonne expertise - de rendre réversible certains paramètres initiaux défaillants.

Fig. 29 - Avulsion atraumatique de 21 : mobilisation et extraction « douce » au davier.

Ce score nous indique, dès la consultation, qu’il existe des facteurs de risque. La gestion de l’esthétique qui pourrait être délicate : à la fois aux vues des paramètres esthétiques initiaux, et au niveau de la gestion du positionnement de l’implant. Le gap virtuel étant en zone orange, le gap clinique pourrait devenir inférieur à 2mm sans une bonne maîtrise du sous forage et constituer le facteur altérant de l’esthétique. Comme nous l’avons cité précédemment, nous anticipons ceci par un comblement osseux de l’alvéole (Geistlich Bio-Oss ; 0,25 - 1mm) d’autant plus important qu’il doit compenser la différence de niveau entre (A) et (B).

Vous pouvez observer le résultat. La couronne définitive a été posée six mois après la pose de l’implant post-extractionel (14 mai 2010) mis en charge immédiatement le 20 novembre 2009.

L S

N°59 - septembre 13

36

Fig. 30 - On remarque la présence de tartre sous-gingival en grande quantité au niveau de la racine de 21.

(...)

implantologie

Fig. 31 - L’alvéole d’extraction.

Fig. 35 Vue occlusale du pilier ITA. Remarquez que l’implant est positionné contre la table palatine : c’est de cette manière que l’on préserve un gap clinique suffisant pour garantir le résultat esthétique final.

Fig. 32 - Le scanner a validé la technique « flapless » : après curetage et nettoyage minutieux à la fraise boule de l’alvéole, réalisation du sousforage de l’alvéole d’extraction pour assurer la stabilité de l’implant. Le forage doit permettre un appui sur la table palatine de la tête d’implant.

Fig. 36 - Nous procédons alors au « sur-contouring osseux » avec du BioOss pour assurer le soutien des tissus mous (table externe partiellement absente). Il nous apparaît important de combler l’alvéole en foulant fermement le matériau autour de l’implant (particulièrement au niveau des faces proximales).

Fig. 33a et b - Mise en place de l’implant à 35 N.cm (Nobelspeedy groovy). Comme prévu, nous avons une bonne stabilité primaire, permettant une temporisation immédiate. Il a fallu maintenir l’implant contre la table palatine durant sa progression pour obtenir un gap clinique d’au moins 2mm, pré-requis incontournable, vérification avec le foret pilote. Si cela n’avait pu être obtenu en première intention, nous aurions préféré ressortir l’implant et le replacer dans une position plus palatine (même si cela avait du entraîner une perte de stabilité primaire et compromettre la mise en charge de l’implant).

Fig. 37a - Vue vestibulaire ; réalisation puis mise en place de la provisoire au niveau de 21.

Fig. 37c - Notez l’absence de suture liée à la technique « flapless ». Le profil d’émergence de la dent est réalisé pour assurer l’herméticité. La papille mésiale était absente avant l’intervention, il est normal qu’elle le soit aussi après l’intervention.

Fig. 34 Une fois l’implant posé, mise en place d’un pilier particulier provisoire (Nobel Biocare ; Immediate Temporary Abutment).

L S

N°59 - septembre 13

38

(...)

implantologie

Fig. 41a - Ce résultat esthétique a été rendu possible grâce au scoring préimplantaire (extrait du cursus de l’Afopi) qui permet de qualifier à l’aide d’un score chaque situation avant avulsion (scanner d’étude indispensable). Il est également dû à l’utilisation d’un bio matériaux de comblement à résorption lente dont les caractéristiques induiraient une modification du comportement des ostéoclaste à la faveur du maintient du volume osseux vestibulaire

Fig. 38 - Vue occlusale de la provisoire au niveau de la 21. Notez la cavité obturée qui permet l’évacuation du ciment de scellement par voie occlusale.

Fig. 41b - Photo du 03 Juin 2010. Notez l’harmonie obtenue entre le rose et le blanc. Au niveau de la face mésiale, le point de contact a été transformé en surface de contact pour effacer le trou noir qui aurait été sinon visible. 11 et 21 ne sont donc pas sœurs jumelles, mais cousines germaines.

Fig. 39a - Cliché rétroalvéolaire de 21 à 6 mois post-op : l’ostéo-intégration est satisfaisante.

Fig. 41c - Photo prise le 02 janvier 2012. La Stabilité esthétique dans le temps est acceptable

Fig. 39b - L’os vestibulaire autour de l’implant est d’une épaisseur satisfaisante grâce au Bio-Oss (Geistlich) ; le résultat esthétique est bon car nous avons anticipé la résorption inévitable de la table externe

Fig. 40 - Photo initiale avant extraction

L S

N°59 - septembre 13

39

(...)

implantologie

6.

C ONCLUSION

B IBLIOGRAPHIE

Lorsqu’ils ne sont pas maîtrisés, deux phénomènes peuvent être à

1.

l’origine de résultats inesthétiques, au centre de la controverse :

Araujo MG, Sukekava F, Wennstrom JL, Lindhe J. Ridge

alterations following implant placement in fresh extraction soc-

• L’implant : lors de la pose, il aura tendance à se déplacer vesti-

kets: an experimental study in the dog. Journal of

bulairement, d’une part sous l’influence du sous-forage (réalisé

Clinical Periodontology. 2005; 32: 645-52.

en vue d’obtenir la stabilité primaire) et, d’autre part, du fait de

2.

la résistance du mur palatin et du vide que représente la partie

Araujo M, Linder E, Wennstrom J, Lindhe J. The

influence of Bio-Oss Collagen on healing of an extraction socket:

vestibulaire de l’alvéole.

an experimental study in the dog. The International - Journal of

•La résorption alvéolaire : c’est un phénomène prévisible et

Periodontics & Restorative Dentistry 2008; 28: 123-35.

inévitable, plus marqué sur la table externe qu’interne.

3.

Araujo M, Lindhe J. Ridge preservation with the use of

Bio-Oss collagen: A 6-month study in the dog. Clinical Oral Dans nos protocoles, précisons que, pour répondre à cette

Implants Research 2009; 20: 433-40.

résorption, quand la table osseuse vestibulaire existe, elle est

4.

prise en sandwich par le matériau de comblement pour augmen-

Araujo MG, Lindhe J. Socket grafting with the use of

autologous bone: an experimental study in the dog. COIR 2010.

ter l’espace biologique toujours aidé par les vis d’ostéosynthèse placées en piquet de tente. Cette technique, qui fait appel à un

5.

“sur-contouring” osseux avec Geistlich Bio-Oss® et Geistlich Bio-

at immediate implants: a 6-month study in the dog. COIR 22,

Gide®, est pratiquée depuis 2009 par le Dr Zadikian et une

2011; 1-8.

étude est en cours.

6.

La spécificité de cette étude est de systématiser l’association du

tions following immediate implant placement in extraction sites. J

scoring pré-implantaire au Pink Esthetic Score en fin de traite-

Clin Periodontol. 2004 OCT; 31(10): 820-8.

ment. L’intérêt est de vérifier à l’aide d’un score objectif la prédic-

7.

tion des résultats rendus possibles à partir de conditions initiales

Araujo MG. et al. Bio-Oss Collagen in the buccal gap

Botticelli D, Berglundh T, Lindhe J. Hard-tissue altera-

Cardaropoli G, Araujo M, Hayacibara R, Sukekava F,

Lindhe J. Healing of extraction sockets and surgically produced -

mesurables.

augmented and non-augmented - defects in the alveolar ridge.

Il a été nécessaire, à l’aide de vis, de créer un espace biologique

An expérimental study in the dog. Journal of Clinical

de remplissage, pour laisser le biomatériau s’exprimer.

Periodontology 2005; 32: 435-40.

Grâce à la technique du “sur-contouring“ osseux, la patiente a

8.

bénéficié d’un résultat esthétique tout en évitant le port d’une pro-

Watzek G. Evaluation of soft tissue around single-tooth implant

thèse amovible durant la période de temporisation.

crowns: the pink esthetic score. Clin Oral Implants Res. 2005

Fürhauser R, Florescu D, Benesch T, Haas R, Mailath G,

DEC; 16(6): 639-44.

En effet, la cicatrisation post-extractionnelle avec temporisation et prothèse amovible aboutit, de façon prévisible, à une diminution

9.

du volume des tissus mous et durs obligeant à recourir aux

bone-to-implant relationship on esthetics. Int J Periodontics

greffes, ce qui peut constituer une perte de chance pour le

Restorative Dent. 2005 Apr; 25(2): 113-9.

patient.

10.

Grunder U, Gracis S, Capelli M. Influence of the 3-D

Pietrokovski J, Massler M. Alveolar ridge resorption

Cette spirale “positive“ a été rendue possible grâce au Scoring

following tooth extraction. J Prosthet Dent. 1967 Jan; 17(1): 21-

pré-implantaire (extrait du Cursus de l’AFOPI) qui permet de

7.

qualifier, à l’aide d’un score, chaque situation avant avulsion

11.

(scanner d’étude indispensable), puis grâce à l’utilisation d’un

distance from the contact point to the crest of bone on the pre-

biomatériau de comblement à résorption lente (associé à une

sence or absence of the interproximal dental papilla. J

membrane collagène) dont les caractéristiques induiraient une

Periodontol. 1992 Dec; 63(12): 995-6.

modification du comportement des ostéoclastes à la faveur du maintien du volume osseux vestibulaire.

L S

N°59 - septembre 13

Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P. The effect of the

40

actualité pro

Infos CSMF M ÉDECINS :

PUBLICATION DES LIENS D ’ INTÉRÊTS ET

scientifique, collaboration scientifique…

A noter que la circulaire précise que ne sont pas concernées les

TRANSPARENCE

LE

DISPOSITIF

«

TRANSPARENCE

conventions conclues dans le cadre des relations commerciales

»

La transparence des liens a pour objet de permettre l’accès des

(achat de bien ou prestations de services faisant l’objet d’une fac-

citoyens aux informations qui concernent les relations entre les

turation).

industriels et les acteurs du champ de la santé.

-Soit il s’agit d’un avantage sans contrepartie, dans ce cas le PROFESSIONNELS

montant TTC (arrondi à l’euro le plus proche) doit être déclaré, de

CONCERNÉS

même que la nature de l’avantage perçu.

Parmi les professionnels de santé cités dans la Loi, les médecins sont expressément visés par le dispositif de transparence. Ainsi, lorsqu’une entreprise concernée est liée par convention à un

LA

médecin ou lui octroie des avantages en nature ou en espèce dont

La déclaration des avantages est de la responsabilité des indus-

la valeur est supérieure à 10, elle doit en faire la publicité sur un

triels. Conformément à la Loi Informatiques et Liberté, les méde-

site internet public unique.

cins, comme les autres acteurs concernés, ont un droit de rectifica-

Sont également concernés les associations de professionnels de

tion auprès du gestionnaire du site internet. Ils n’ont par contre

santé, les étudiants et les associations qui les représentent, les

aucun droit de s’opposer à la publication de ces données.

PUBLICATION SUR UN SITE INTERNET

associations d’usagers, les établissements de santé, les fondations « LOI

ANTI-CADEAUX

»

et sociétés savantes, les entreprises de presse, les éditeurs de logi-

LE

ciels, les personnes morales assurant la formation initiale des pro-

La loi dite “anti-cadeaux” (article L.4113-6 du Code de la Santé

fessionnels de santé ou participant à cette formation.

Publique) interdit aux membres des professions médicales (et aux

DISPOSITIF

étudiants) de recevoir des «cadeaux» (en espèce ou en nature) de Dès lors, les syndicats professionnels, bien qu’ils ne soient pas

façon directe ou indirecte procurés par les entreprises. En

visés expressément par le dispositif, ne peuvent en être excluent

revanche, cette loi ne s’applique pas à certaines prestations dites

dans la mesure où leur objet est la défense des intérêts catégoriels

d’hospitalité et d’études, qui font l’objet de conventions entre pro-

d’une profession. Seules les associations de professionnels dont

fessionnels de santé et industriels, et sont soumises à l’avis de

l’objet social est la recherche en matière de santé ou la formation

l’Ordre. Ce dispositif est toujours en vigueur.

médicale sont exclues du dispositif.

TEXTES DÉFINITION

DES

«

AVANTAGES

»

DE RÉFÉRENCE

:

- Article L1453-1 du CSP issu de la Loi n02011-2012 du 29

CONSENTIS AUX MÉDECINS

Il s’agit de tout ce qui a une valeur supérieure à 10 TTC, en

décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire

nature ou en espèce. Cela comprend les prestations d’ « hospita-

du médicament et des produits de santé ;

lité » accordées par exemple dans le cadre d’une invitation à une

- Décret n°2013-414 du 21 mai 2013 relatif à la transparence

manifestation de promotion à caractère professionnelle (transport,

des avantages consentis par les entreprises produisant ou com-

hébergement, repas…) et les prestations d’ « études » pour les

mercialisant des produits à finalité sanitaire ou cosmétique desti-

activités de recherche ou d’évaluation scientifique.

nés à l’homme ;

Sont également concernées toutes les prestations rémunérées pour

- Article L4113-6 du CSP (Loi anti-cadeaux) modifié par l’article 2

le compte d’une entreprise (mission d’orateur, de consultant, d’ex-

de la Loi n°2011-2012 précitée ;

pert…).

- Circulaire du 9 juillet 1993 relative à l’application de l’article L4113-6 du CSP ; - Circulaire n°DGS/PF2/2013/224 du 29 mai 2013 relative à

LES

l’application de l’article 2 de la Loi n°2011-2012 du 29

INFORMATIONS À RENDRE PUBLIQUES

décembre 2011.

Dans tous les cas, l’identité du médecin et de l’entreprise sont indiquées dans la déclaration publique. convention a été conclue : l’obligation prévue par la Loi de «

C RÉDIT D ’ IMPÔT POUR LA COMPÉTITIVITÉ ( CICE ) : COMMENT EN BÉNÉFICIER ?

rendre publique » ne porte que sur l’existence de la convention.

Le CICE est un crédit d’impôt (réduction d’impôt), mis en place

Le montant de la prestation n’a pas à être rendu public.

par la Loi de finances rectificatives pour 2012, destiné à amélio-

De même, l’objet exact de la convention n’a pas à être renseigné,

rer la compétitivité et l’emploi dans les entreprises. Il s’applique à

seul l’objet « catégoriel » doit être publié : recherche impliquant

l’ensemble des professions libérales, et donc aux cabinets médi-

la personne humaine, manifestation à caractère professionnel et

caux (quelque soit le mode d’exercice ou le mode d’imposition) à

- Soit il s’agit d’un avantage avec contrepartie, pour lequel une

L S

N°59 - septembre 2013

41

ET L’ EMPLOI

partir du moment où il y a au moins un salarié.

décès du salarié, de son conjoint, de son partenaire lié par un pacs

actualité pro

ou de son concubin tels que définis à l’article 8-1, de l’un de ses COMMENT

LE CALCULER

enfants à charge tels que définis à l’article 8-1, il est versé à la per-

?

Le CICE porte sur l’ensemble des rémunérations versées aux sala-

sonne ayant acquitté les frais d’obsèques une indemnité forfaitaire

riés au cours d’une année civile à condition qu’elles n’excédent pas

dont le montant est fixé à un plafond mensuel de Sécurité sociale

2,5 fois le SMIC (42.906 euros pour l’année ou 3575 euros par

en vigueur à la date du décès. Toutefois, en cas de décès d’un

mois) calculé sur la base de la durée légale du travail, augmentée

enfant de moins de douze ans le montant de l’indemnité est limité

le cas échéant des heures supplémentaires ou complémentaires.

au frais réellement engagés.

Pour les salariés à temps partiels, et ceux entrés en cours d’année dans le cabinet, la limite est réduite en proportion.

MAJORATION

Le taux du crédit d’impôt est de 4% pour les rémunérations versées

Au 1er juillet 2013, la part patronale de la contribution versée à

en 2013 puis 6% en 2014.

l’assurance chômage au titre de certains contrats précaires est

Il s’imputera pour la 1ère fois sur l’impôt sur le revenu dû au titre

majorée selon un barème déterminé en fonction de la durée du

de 2013, et donc sur le solde à payer en septembre 2014.

contrat. Elle est ainsi fixée à 7% pour les CDD d’une durée infé-

DE LA CONTRIBUTION CHÔMAGE POUR LES

CDD

rieure ou égale à un mois, 5,5% pour les CDD d’une durée supéDÉCLARATION URSSAF

rieure à un mois et inférieure ou égale à trois mois et 4,5% pour les

Vous devez déclarer pour la première fois, sur la déclaration tri-

CDD d’usage d’une durée inférieure ou égale à trois mois. En

mestrielle du 2ème trimestre de l’URSSAF, l’assiette du crédit d’im-

outre, à la même date, les embauches en CDI de jeunes de moins

pôt (salaires versés), sur une ligne « CTP ».

de 26 ans sont exonérées de la part patronale de la contribution d’assurance chômage pour trois mois dans les entreprises de 50

Exemple :

salariés et plus et pour quatre mois dans celles de taille inférieure.

En 2013, vous avez versé à votre salarié 1500 euros bruts par mois.

EXTENSION

Vous devez inscrire sur la déclaration du 2ème trimestre : 1500 x 6

L’avenant n°61, qui prévoit au 1er janvier 2013, une augmentation

= 9000

de 1,5% de la grille des salaires avec une valeur du point à 7,16,

sur la déclaration du 3ème trimestre : 1500 x 9 = 13.500

a été étendu par arrêté du 2 juillet 2013.

DE L’AVENANT N°61 SUR LES SALAIRES

sur la déclaration du 4ème trimestre : 1500 x 12 = 18.000 Cet accord est donc désormais applicable pour les paies de juillet DÉCLARATION FISCALE

2013 à tout le personnel des cabinets médicaux. Pour les

Vous devrez souscrire une déclaration spéciale auprès de l’admi-

employeurs adhérents à une organisation syndicale signataire,

nistration fiscale (imprimé n°2079-CICE-SD) et y mentionner le

l’avenant était applicable dès le 1er janvier 2013.

montant du crédit d’impôt. Cela se fera en même temps que la déclaration 2035 des revenus de 2013.

LICENCIEMENT

Si vous exercez dans le cadre d’une société (SCM, SCP, SELARL),

La Cour d’Appel de Versailles dans un arrêt du 20 décembre 2012

c’est la société qui fera les déclarations.

a tranché un litige qui concernait la suppression d’un poste de

ÉCONOMIQUE D’UNE SECRÉTAIRE MÉDICALE

secrétaire médicale envisagée dans un « souci d’optimiser la gesEXEMPLE :

tion du cabinet médical en réduisant la masse salariale » et « alors

En 2013, vous avez versé à votre salarié 1500 euros bruts par

que le cabinet était prospère et pouvait supporter les dépenses

mois.

engagées ». Il ne s’agissait donc pas d’un licenciement écono-

Vous devez inscrire sur la déclaration spéciale : 1500 x 12

mique imposé pour remédier à des difficultés ou préserver la com-

=18.000

pétitivité, donc la pérennité du cabinet. La Cour rappelle que le

Ainsi, votre crédit d’impôt pour une rémunération brute de 1500

licenciement économique est celui prononcé pour un motif non

euros versées sur 12 mois sera pour l’année 2013 de 720 et pour

inhérent à la personne du salarié, imputable notamment à des dif-

l’année 2014 de 1080.

ficultés économiques ou à des mutations technologiques. En l’espèce, il n’y avait pas de « difficultés » causes de la modification ou

M ÉDECINS 2013

EMPLOYEURS

M ODIFICATION

:

CE QUI CHANGE AU

1 ER

de la suppression de l’emploi.

JUILLET

DU RÉGIME DE PRÉVOYANCE DU PERSONNEL DES

CABINETS MÉDICAUX

La CSMF, le SML, la FMF, coté employeurs et la CGT et FO, coté salariés, viennent de signer un avenant n°63 qui modifie les taux de cotisations prévoyance du personnel des cabinets médicaux à partir du 1er juillet 2013.

Retrouvez les nouveaux taux pour le personnel non cadre et cadre sur notre site internet : A noter qu’est mise en place une garantie frais d’obsèques : lors du

L S

N°59 - septembre 2013

42

Nous n’avons pas d’autres ressources que celles de vos cotisations

Adhérez!

Aidez-nous à Vous défendre et à vous représenter COTISEZ !

Taux Plein. . . . . . . . . . . . 200 

Nous sommes là pour

Salariés . . . . . . . . . . . . . 120 

défendre vos conditions

Internes et CCA. . . . . . . gratuit

d’exercice.

Soutien. . . . . . . . . . . . . . 275 

Si vous connaissez des

Retraité . . . . . . . . . . . . . . 100 

difficultés relationnelles

Cette cotisation est entièrement déductible

avec votre CPAM pensez

Adhésion à retourner à :

à nous en parler et nous

U.M.S.C. GOMED 79, rue de Tocqueville 75017 PARIS Tél. 01 44 29 01 23

vous défendrons !

❒ J’adhère à l’UMSC et je verse la somme de ......................................... en règlement de ma cotisation syndicale pour l’année 2013 à l’Union des Médecins Spécialistes en Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale Nom : ...............................................................................Prénom :.............................................................

Adresse professionnelle : ...............................................................................................................................

Tél. : .................................................................................. Fax :..................................................................

E.mail ........................................................................................................................................................

Né(e) le : ........................................................................... à : .....................................................................

Année de :.........................................................................Année d’installation :...........................................

Secteur conventionnel :

❒1

❒2

❒ Non conventionné

Autre discipline ne donnant pas droit au cs :...................................................................................................

Réglement par chèque et réponse à retourner à :

U.M.S.C. - GOMED - 79, rue de Tocqueville 75017 PARIS Tél. 01 44 29 01 23

LS

N°59 - septembre 2013

43

u a e v u o N

Gros plan sur la tête avec ce nouveau crâne à demi musclÊ

Produits 3B ScientificÂŽ Pour cliniques et cabinets Supports didactiques pour la mĂŠdecine

3Bscientific.fr 3Bscientif ic.f r

France 3B Scientific S.A.R.L. 6GN r (CZ 6 GN r (CZ commande@3bscientific.com

actualité pro

Infos CSMF C OMMUNIQUÉ DE P RESSE : M ISE SOUS TUTELLE DE L’E TAT DES RÉGIMES DE RETRAITE - L A CSMF DÉNONCE LES RESPONSABILITÉS DU P RÉSIDENT DE LA CARMF

G RANDES

Septembre 2013

appeler une réforme de la santé annoncée pour le deuxième

Le projet de loi « garantissant l’avenir et la justice du système de

semestre 2014. Le jeu des chaises musicales auquel on a assisté

MANŒUVRES

L’été 2013 a été marqué par le lancement des grandes manœuvres du gouvernement pour préparer ce qu’il faut bien

retraites » rendu public hier par le Gouvernement, comporte un

avec le départ de Denis Piveteau du secrétariat général des minis-

ensemble de mesures concernant les caisses des professions libé-

tères sociaux, est en réalité le signe d’un durcissement politique.

rales dont le résultat est la mise sous tutelle de l’Etat, via l’étatisa-

Cette semaine, c’est Daniel Lenoir qui revient aux affaires à la tête

tion de la CNAVPL (régime de base), et la disparition program-

de la Caisse nationale des allocations familiales, juste après que

mée des spécificités de chaque profession via la mise sous tutelle

Pierre-Louis Bras, ancien collaborateur de Martine Aubry, soit

des sections professionnelles (dont la CARMF) par la CNAVPL.

arrivé au Secrétariat général des ministères sociaux. On annonce par ailleurs le départ de Jean-Yves Grall, directeur général de la

La CSMF, premier syndicat médical français, dénonce cette étati-

santé. Seul Claude Évin a échoué dans sa tentative de reconquête

sation des régimes de retraite des médecins sans concertation.

du pouvoir ; il n’est pas arrivé à prendre le contrôle de la future stratégie nationale de santé.

La CSMF estime que la mauvaise gestion de la CARMF, récem-

Ainsi, l’échiquier est en train de se mettre en place pour préparer

ment dénoncée par un rapport de l’IGAS, tout comme sa gouver-

les grandes manœuvres de la grande réforme à venir dont, pour

nance jugée opaque, sont pour beaucoup dans la décision du

l’instant, nul ne peut dire les contours puisque le rapport Cordier,

Gouvernement de vouloir l’encadrer.

qui a été diffusé à la faveur de fuites dans la presse, n’a toujours pas été remis. À suivre…

La CSMF refuse que l’Etat fasse main basse sur la CARMF, et s’y opposera, en revanche elle souhaite une refonte urgente de sa gouvernance pour plus de transparence et pour l’harmoniser avec les autres caisses, pour la rendre irréprochable.

L A CSMF

DEMANDE UN COMPTE PÉNIBILITÉ

POUR LES MÉDECINS Le gouvernement prévoit la création compte personnel de prévention de la pénibilité à partir de 2015, dans le cadre de la réforme des retraites. La CSMF lui a rappelé que les médecins libéraux, qu’ils travaillent en cabinet de ville ou dans les cliniques privées, sont également confrontés à la pénibilité caractérisée par les gardes de nuits itératives enchaînées avec des journées de travail sans repos compensateur, le travail debout de certaines spécialités médicales dont celles de bloc opératoire, le stress et malheureusement parfois les conditions d’insécurité avec des menaces sur leur intégrité physique.

La CSMF estime donc légitime qu’un compte personnel de prévention de la pénibilité spécifique puisse être créée pour les médecins libéraux dont l’âge de départ à la retraite est aujourd’hui fixé à 67 ans.

L S

N°59 - septembre 2013

46

A Votre Service

A

NOTER SUR VOTRE

A GENDA Renseignements : http://www.sfscmfco.fr/ Le secrétariat de la SFSCMF : Madame Maryse CUROT - Tél : 06.81.83.38.37

Stomatologiste/chirurgien maxillo facial Secteur 2 Cabinet dans polyclinique polyvalente Région Rhône Alpes, recherche en vue de session d’activité un collaborateur Traumatologie, Chirurgie dermatologique, Dents de sagesse, Implantologie Clientèle importante.

Contacter au 04 74 65 66 05 ou par mail « bouvierp@wanadoo.fr »

26 et 27 septembre 2013 Rencontres Internationales de Chirurgie Buccale de Lyon Techniques innovantes en chirurgie buccale et implantologie Centre de Congrès Valprè -Ecully invité d’honneur Pr Jean-Pierre BERNARD Professeur Chef de la Division de Stomatologie, Chirurgie Orale et Radiologie dento-maxillo-faciale à la Faculté de Médecine de l’Université de Genève Renseignements :

19-21 Septembre 2013

www.cabinetmichelconseil.com marguerite.michel@cabinetmichelconseil.com

49è Congrès de La société Française de Stomatologie, Chirurgie Maxillo-Faciale et Chirurgie Orale Versailles

+33 4 78 41 06 30 ou +33 6 03 78 76 90

Professeur Franck Boutault Thème et rapport du congrès : Chirurgie Maxillo-Faciale Assistée par Ordinateur (CMFAO) (Toulouse – Paris – Dijon – Besançon) Chirurgie orbitaire Reconstruction crânio-faciale Reconstruction mandibulaire Chirurgie orthognathique Implantologie

26-30 novembre 2013 Congrès ADF Paris - Palais des Congrès Porte Maillot RENSEIGNEMENTS ADF - 7, rue Mariotte 75017 Paris Tél. 01 58 22 17 10

www.adf.asso.fr

Pensez Qualité, Pensez Aesculap.

Aesculap Dental Les Outils Professionnels pour le Chirurgien-Dentiste d’Aujourd’hui Dispositifs médicaux. Pour plus d’information consulter les étiquetages spécifiques.

B. Braun Medical SAS | 204, avenue du Maréchal Juin | 92100 Boulogne Billancourt – France www.bbraun.fr | B. Braun Medical SAS au capital de 31 000 000 € | RCS NANTERRE 562 050 856

D

L S

N°59 - septembre 2013

47

La référence

Votre site internet clé en main • Les conseils aux patients, les vidéos explicatives • Des dizaines de présentations

Seulem ent

3 5 par m € o ,88

is*

• Un tarif sans surprise, sans frais de création • Conforme à la Charte du Conseil de l’Ordre • Référencement

* Pas de surprise, pas de clauses écrites en tout PETIT

Votre cabinet dentaire sur internet

Edité par

spécialiste de la communication médicale depuis 1994

Pour en savoir plus P.P. Com' - 28 rue des Petites Ecuries 75010 PARIS Tél. 01 42 46 64 75 - info@denti-site.fr

WWW.DENTI-SITE.FR