Parution Lettre de la Stomatologie 61

L A LETTRE DE

LA

S TOMATOLOGIE

par l’Union des Médecins spécialistes en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale

LS

Numéro

61

mars 2014

Implantologie Cone Beam

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L A L ETTRE DE

LA

S TOMATOLOGIE

par l’Union des Médecins spécialistes en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale

LS

FEUILLETON

L’année de la CCAM !

L’année de l’unité !

Numéro

61

mars 2014

LS présente un de vos partenaires.

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ce

Implantologie

numéro, nous donnons la

Cone Beam

parole à vos confrères....

Comme vous avez du l’apprendre par vos éditeurs de logiciels notamment en juin prochain presque tous les techniques médicaux et dentaires seront passés en CCAM. Notre crainte de voir disparaître nos associations actes était grande. En effet ces associations avec un deuxième acte sans décote voir plus étaient contraire à la règle générale d’association de la CCAM. Grâce à notre travail quotidien auprès de l’assurance maladie et des grandes centrales syndicales ces associations seront maintenues sans décotes et l’on doit d’ici le premier juin trouver un accord concernant la déclinaison de certains actes et même en créer de nouveaux. Nous devrions rencontrer rapidement les représentants de l’assurance maladie pour en discuter.

qui vont nous éclairer sur retrouvez-nous sur

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...

IMPLANTOLOGIE 6

Soulevés de sinus, étude rétrospective

14

Utilisation des ondes de c hocs pour le traitement des ostéonécroses de la mandibule.

Une approche non invasive.

28

Cas clinique en endodontie

22

Implantologie basale et nouvelles technologies

26

Feuilleton : SIRONA

30

Extraction implantation immédiate : le cas d’une 46

33

Euro-implanto

35

Le Cone Beam en endodontie

47

Infos syndicales

50

Adhérez

En attendant la CCAM clinique nous nous battons pour améliorer ce que nous avons obtenu sur le C2.

Ainsi nous vous rappelons que tout nouveau patient vous étant adressé justifie pleinement une consultation en C2. Nous vous rappelons également que l’espace temps entre deux C2 est passé à 4 mois, et que vous pouvez refaire un CS juste après un C2 si vous revoyez le patient avec des documents complémentaires que vous aviez demandé préalablement.

N’hésitez pas non plus à utiliser le C2 du chirurgien.

LS - La Lettre de la Stomatologie par l’Union des Médecins Spécialistes en Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale 79, rue de Tocqueville 75017 PARIS Tél. 01 44 29 01 23 - Fax 01 40 54 00 66 Directeur de la Publication Dr C. ROUILLON Rédacteur en Chef Dr F. DUJARRIC Comité de Rédaction Dr F. BILLOT-CHERET, Dr A.V. MONS-LAMY Dr S. OSTERMEYER, Dr J.B. KERBRAT Dr P. OTTAVI Imprimé en France ISSN 1296-6339

L S

N°61 - mars 2014

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Enfin ce travail se réalise sous les auspices de la commission pour l’avenir de la médecine ou CSMF et SML travaillent ensemble ou plutôt re-travaillent ensemble.

Alors que le Gouvernement fonde sa future réforme du système de santé sur une concertation de façade qui écarte à la fois les acteurs de la médecine libérale et les syndicats médicaux nationaux représentatifs, les deux alliés naturels ont décidé de réunir à nouveau la Commission pour l’Avenir Libéral de la Médecine. Ils prendront ainsi toute leur part aux débats qui précéderont la promulgation d’une nouvelle Loi qui s’annonce au cours du deuxième semestre 2014 afin, comme en 2009, d’en soustraire les éléments les plus néfastes.

Dr F. Dujarric

implantologie

Soulevés de sinus, étude rétrospective Analyse de 50 comblements sinusiens réalisés avec une allogreffe osseuse (Biobank™).

Dr Carole Leconte, Lauréate de la faculté de Toulouse III Exercice exclusif en parodontologie, implantologie : Paris 75002 Autogreffe, allogreffe, xénogreffe, hétérogreffes…les choix sont nombreux et bien documentés pour les reconstructions endo-sinusiennes.

Après avoir réalisé plus de 300 soulevés de sinus, j’ai souhaité réaliser une étude rétrospective, afin de confronter mes ressentis cliniques à la vérité neutre d’une analyse objective.

Pour avoir des résultats intermédiaires, cette étude-ci porte sur 50 sinus choisis au hasard par une tierce personne.

C RITÈRES

D ’ INCLUSION :

• comblement au Biobank (biomatériaux d’origine humaine).

• chirurgie réalisée entre octobre 2010 et juin 2012.

Aucun critère d’exclusion n’a été appliqué.

Les critères d’évaluations sont radiologiques (CBCT): • hauteur initiale du plancher • hauteur de l’apport osseux • hauteur, et radio-morpho-transformation (cortication et trabéculation) après minimum 9 mois.

Fig.1a, b, c: Comblement et réouverture d’un sinus maxillaire gauche.

Fig. 1a: Fenêtre obtenue par fraisage, type peeling, ne conservant pas la paroi osseuse. Mise en évidence d’une cloison de Refend. Absence de perforation, et bon saignement du site.

Fig. 1b: Aspect des particules de Biobank ™, mélangées au sang, en comblement du sinus, mais également en vestibulaire. Le biomatériau recouvre à ras les vis de couverture(s) (Nobel Biocare ™ en Titane pur).

Fig. 1c: Deuxième temps chirurgical, 8 mois après la greffe et mise en place immédiate d’implants simultanée. La vis de l’implant 25 est totalement sous l’os néoformé. Au niveau de la vis 26, nous notons l’ostéo-intégration: Il est impossible de différencier la néo-corticale de l’os résiduel. Cet aspect clinique identique en terme de saignement-corticale-densité se retrouve au travers de ce que nous appellerons la radio-morpho-transformation.

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(...)

implantologie

T OUT

MARCHERAIT- IL DANS UN SINUS ?

Au cours des dernières années, pour évaluer les résultats de sinus lifts, c’est bien souvent le taux de survie des implants qui a été mesuré et non la qualité de l’os obtenue.

L’importance du matériau de comblement a souvent été dénigrée ces dernières années, prétextant que « tout » marchait.

Serait-ce une réaction à l’ancien gold-standard autogène bien plus inaccessible à mettre en oeuvre?

« Peu importe si c’est de l’os, ça marche ».

Cela peut suffire à certains, mais je doute que quiconque d’entre

Fig. 2a: CBCT pré-opératoire

nous souhaite avoir un bloc minéral inerte, ou un biomatériau àl’in-

Sinus sain, 2,7mm de hauteur résiduelle, pâte endodontique en vestibu-

tégration partielle, aléatoire, plus ou moins fibrosée dans son

laire.

propre sinus. Surtout quand il est possible d’avoir, avec le bon

Fig. 2b: CBCT de contrôle 6 mois, au même endroit, après comblement

couple protocole/matériau, des résultats biologiques très similaires

(Biobank ™) et mise en place simultanée de l’implant (Nobel Speedy

à l’os autogène.

Groovy RP ™)

Nous savons que quelques millimètres d’os vivant suffisent pour la

15mm de hauteur obtenue, os spongieux homogène, densité correspon-

stabilité d’un implant, pour son ostéo-intégration et sa stabilitédans

dant à de l’os spongieux normal dans cette région, néo-corticale nette

le temps… et certaines études n’incluent pas les sinus ayant moins

sous le plancher sinusien.

de 3 mm d’os résiduel.

La seule analyse du taux de survie implantaire peut ainsi paraître insuffisante si on n’intègre pas les critères de succès de la régénération osseuse.

Voilà pourquoi, en plus du taux de survie des implants, nous avons décidé: -

d’analyser la radio-morpho-transformation des comblements

sinusiens (Fig. 2a et 2b), -

d’inclure les sinus de 0 à 5mm de hauteur résiduelle de plan-

cher (Fig. 4).

Ce que nous appelons la « radio-morpho-transformation » : Lors de la mise en place de l’allogreffe, la limite os natif/comblement est nette, aucune travée n’est présente au sein du matériau, et le flou minéral n’est pas délimité par une corticale.

Les mois passant, l’ostéo-intégration des particules, « matrice » de l’os neoformé, se réalise progressivement, faisant apparaitre les travées.

Ces remaniements signent la transformation du comblement minéFig. 3a: Coupe histologique personnelle, Laboratoire Novotec (Lyon),

ral en os spongieux vivant. (Fig. 3a et 3b).

moyen grossissement, réalisée 6 mois après le sinus lift:

Les deux autres signes radiologiques fondamentaux marquent la maturation de l’os néoformé, et témoignent de sa trophicité et de

nous retrouvons les pourcentages normaux de moelle osseuse/minéral,

son caractère « naturel » sont:

nombreuses cellules et vaisseaux.

-

l’apparition d’une nouvelle corticale en périphérie,

Fig. 3b: A plus fort grossissement, nous mettons en évidence la continuité

-

la disparition progressive de l’ancienne corticale, à l’interface

parfaite de l’os néoformé (rouge vif, avec des cellules) et des particules de Biobank ™ (rouge-violacé, avec les lacunes ostéocytaires).

de l’ancien os résiduel et du biomatériau.(Fig. 2b).

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(...)

implantologie

P ROTOCOLE Il serait hors propos de détailler la technique dans les détails, mais les grandes lignes sont: • peeling de l’os vestibulaire pour réaliser la fenêtre, à la fraise carbure de tungstène de 3mm, • décollement doux de la muqueuse à l’aide de curettes manuelles, avec inspiration synchrone du patient, • mise en place d’une membrane de collagène type Biogide (Geistlish ™) ou Créos (Nobel Biocare ™) pour doubler la mem-

Fig. 4: Dans la série de sinus analysés, 93% des sinus avaient un plancher inférieur ou égal à 3mm.

brane de Schneider si une micro perforation ou petite déchirure est faite ou était pré-existante (chirurgie de réparation de CBS ou gestion de complication/échec antérieur), • mise en place simultanée d’implant ou non(*1), • mise en place du Biobank ™(*2), (Allogreffe, petites particules), hydraté au sang in situ ou au sérum physiologique.

• mise en place d’une membrane de collagène en vestibulaire (systématique pour les fenêtres supérieures à 5x5mm), • fermeture muqueuse hermétique avec du fil résorbable 5/0.

Fig. 5: Notre taux de perforations est de 14% sur cette série. Les 8% de déchirures correspondent aux cas où nous avons géré une CBS pré-existante ou une autre forme de complication.

Remarques : *1: Critères de mise en place simultanée des implants: - hauteur résiduelle (2mm peuvent suffire pour une mise en place simultanée d’un implant si la dextérité du praticien est aidée par un design adapté (notre choix est le Nobel Speedy Groovy Branemark ™), -Si le correspondant préfère ou non poser lui-même l’implant, -Si il y a un défaut vertical et/ou un défaut important de largeur de la crête osseuse nécessitant une pose différée. *2: Dans la majorité des poses simultanées d’implants, nous mettons le biomatériau en place après vissage des implants. Dans les

Fig. 6: Dans 15% seulement des cas, les implants ont été placés simultanément. Cela correspond à une hauteur initiale inférieure à2mm, ou un besoin de prévisibilité de la reconstruction, ou encore une demande du correspondant.

situations où le basfond sinusien est large, une quantité modérée de biomatériau est préalablement mise en place avant le positionnement des implants.

L ES

STATISTIQUES :

L’analyse des nombreux paramètres, notamment des hauteurs initiales, des hauteurs de comblement, de la stabilité de cette hauteur entre le moment de la chirurgie et de la corticalisation n’a pas donné des réponses à toutes les interrogations.

Cependant, cette étude révèle que la fiabilité du traitement en terme de taux de succès est comparable aux résultats que l’on peut attendre dans la littérature.

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Fig. 7: Dans cette série n’ont été retenus que les sinus comblés au biobank.

Dans certaines situations cliniques, nous avons mélangé cette allogreffe à 50% avec du Bio oss S. Cela n’a pas eu d’incidence contrairement aux reconstructions vestibulaires de crêtes (où ce mélange semble optimiser et pérenniser le gain osseux)

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La mise en place d’implant, simultanée ou différée, at-elle un impact favorable ou non?

Cliniquement, l’intérêt de mettre l’implant en simultané du comblement est multiple: -optimisation de la maitrise de la hauteur à obtenir -effet tente -le volume de l’implant est autant de volume de biomatériaux économisé -cela évite le besoin de densifier le comblement.

Dans nos statistiques, la mise en place simultanée a amélioré la sta-

Fig. 9: Le taux de succès de ces sinus lifts est très favorable. Notons un cas de sinusite post opératoire ayant nécessité une deuxième antibiothérapie.

Pas de conséquence.

bilité dimensionnelle j0 / après corticalisation.

Fig. 8a: Les valeurs moyennes mesurées permettent de mettre en évidence une bonne stabilité dimensionnelle du comblement.

Fig. 10: Pour relativiser le résultat de cette courte série de sinus lifts (n=50), un échantillon plus grand sur une étude rétrospective personnelle également montre un taux d’échec de l’ordre de 2%, proche de la littérature, cf l’étude présentée en Fig. 11.

70% (52+15+3%) des sinus lifts ont eu une stabilité clinique idéale (+1/2mm) 27% des sinus lifts ont perdu plus que 3 à 4 mm, mais en aucun cas cela n’a compromis la mise en place des implants.

1 seul sinus a perdu 5mm de hauteur entre le comblement et la corticale cicatrisée, mais sans conséquence.

Fig. 11

Fig. 8b: Avec la pose simultanée des implants, la prévisibilité de stabilité est améliorée.

83% de stabilité idéale au lieu de 70%.

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implantologie

D ISCUSSION :

R ÉFÉRENCES

Si une série de cas ne reflète jamais tout à fait une activité, les 50 sinus lifts statistiqués donnent un reflet objectif du succès clinique et

« Effectiveness of sinus lift procedures for dental implant rehabilitation: a Cochrane systematic review ».

radiologique de ces chirurgies réalisées.

Esposito M; Eur J Oral Implantol. 2010

Il n’y a aucun échec d’implant à déplorer, ni de résorption majeure du comblement à noter.

« Maxillary sinus augmentation with bovine bone and simultaneous dental implant placement in conditions of severe alveolar atrophy: a retrospective analysis of a consecutively treated case series ».

Au contraire, il faut insister sur:

Sivolella S. Quintessence Int. 2011 Nov-Dec

- la fréquente rapidité de la radio-morpho-transformation (4-6 mois),

« Influence of perforation of the sinus membrane on the survival rate of implants placed after direct sinus lift ». Literature update.

- sur la densité DII - DIII au forage à 6 mois (correspondant à un os maxillaire spongieux normal et favorable),

Viña-Almunia J, Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2009 Mar.

- sur le signes du succès de la greffe: disparition de l’ancienne corticale, formation d’une nouvelle corticale, densification et trabéculation du comblement.

« Correlation between Schneiderian membrane perforation and sinus lift graft outcome: a retrospective evaluation of 359 augmented sinus ».

L’analyse approfondie des 300 sinus de la série élargie donnera

Nolan PJ. J Oral Maxillofac Surg. 2014 Jan

des éléments de comparaisons entre différents biomatériaux, et le suivi continu de ces cas aidera à avoir plus de recul.

“Differences in degradation behavior of two non-cross-linked collagen barrier membranes: an in vitro and in vivo study” -

Ces résultats intermédiaires, confirmés par l’histologie, encouragent notre pratique quotidienne dans cette direction, utilisant en endo-

Ahmet Bozkurt - Clinical Oral Implants Research 2013

sinusien cette allogreffe (constituée de 30% de collagène), mélangée au sang, non tassée mais dense, avec pose simultanée d’implants si possible.

“New materials in Guided Bone Regeneration” -

Pour la moindre perforation de membrane de Schneider, il faut la

Bastian Wessing - Implantologie Journal 2012

doubler par une membrane de collagène, de même que pour refermer la fenêtre latérale.

Ces techniques/résultats ne sont pas transposables aux autres

“Safe bone regeneration through a new collagene membrane” -

ROG. Les situations diverses impliquent des réflexions/procédures

Bastian Wessing - Implantologie Journal 2012

différentes.

Pour l’instant, le recul clinique de 3 ans nous montre des résultats au plus proche de l’autogène broyé.

Les Gold-standards se font et se défont mais jamais sans raison, et la biologie, la physiologie et trophicité de l’os en tant qu’organe doivent attirer notre attention et rester notre but de cliniciens.

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implantologie

Utilisation des ondes de chocs pour le traitement des ostéonécroses de la mandibule. Une approche non invasive.

CHOUKROUN Joseph1, DISS Antoine2, BINDERMAN Itzhak3, CHENAITIA Hichem4, MARIOTTINI Jean Pierre5, GIOGA Cherana6 1. Docteur en médecine, Centre Anti-Douleur, Nice 2. Docteur en Chirurgie Dentaire, Docteur ès Sciences, Ancien Interne des Hôpitaux de Nice, Exercice privé à Nice.

3. PhD, Department of Oral Biology, Maurice and Gabriela Goldschleger School of Dental Medicine, Tel-Aviv, Israël 4. Docteur en médecine, Centre d’imagerie de l’appareil locomoteur, Nice 5. Docteur en chirurgie dentaire, docteur Es Sciences Odontologiques, Nice 6. DMD, Maxillo-facial surgeon, Bucarest, Roumanie

1. I NTRODUCTION

croses de la mâchoire sont des complications rares mais les cas s’accumulent au cours des années4 : 94 % des cas reportés le sont

Les ostéonécroses sont de complications rencontrées au décours de

chez des patients atteints de cancer et traités par biphosphonates

la prescription des biphosphonates ou dans les suites du traitement

en intraveineux5.

par irradiation des cancers de la zone cervicale. Ces pathologies

L’os est une structure fonctionnelle qui se remodèle régulièrement

sont difficiles à traiter, souvent invalidantes et algogènes. Ce traite-

de manière continue et lente en réaction à des contraintes phy-

ment a été envisagé dans un premier temps à visée antalgique. Il a

siques et à l’environnement métabolique. Deux processus liés, la

été constaté une sédation très rapide des douleurs, et disparition

formation et la résorption osseuse, assurent ce turn-over et ce

des phénomènes douloureux dès la deuxième séance ainsi qu’une

remodelage permanent. La cicatrisation de beaucoup de chirurgies

nette amélioration de l’état osseux voire une guérison de certaines

orales, comme les extractions dentaires, dépendent de la qualité du

lésions osseuses Nous proposons dans cette revue clinique, l’utilisa-

remodelage osseux6. Le traitement par biphosphonates a été décrit

tion de traitement non invasif des ostéonécroses basé sur les ondes

comme un des facteurs de risques en chirurgie maxillo-faciale7,8. Si

de choc focales.

l’os alvéolaire présente des concentrations importantes de biphosphonates, le turnover osseux est perturbé et fortement diminué

2. L ES O STÉNÉCROSES A.

OSTÉONÉCROSE

entrainant ainsi un risque important de nécrose osseuse post-extractionnelle.

AUX BIPHOSPHONATES

De nombreux mécanismes pathogéniques ont été proposés. Un

L’utilisation massive des biphosphonates, tant dans le traitement de

mécanisme possible est que le traitement par biphosphonates sup-

l’ostéoporose ou de certains cancers, est responsable de l’augmen-

priment le turn-over osseux et conduit à une diminution du flux san-

tation de la prévalence des ostéonécroses de la mandibule et du

guin et à une nécrose cellulaire : l’os est incapable de se réparer à

maxillaire1,2. Les biphosphonates sont considérés pour certains

l’issu d’un traumatisme9 entraînant ainsi une ostéonécrose.

comme des facteurs de risque en chirurgie orale3. Les ostéoné-

L S

N°61 - mars 14

14

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implantologie

La lésion correspond à une zone d’exposition de l’os, dévitalisé,

des troubles musculo-squelettiques est la stimulation de la régéné-

avec ou sans surinfection. L’os exposé présente une coloration

ration tissulaire.12,13,14,15,16. Le principe est un système générateur

blanc-jaune. La gencive et la muqueuse buccale périphériques peu-

d'onde de choc comprend une source d'énergie électrique, un

vent être normales ou légèrement inflammatoires. Mais l’inflamma-

mécanisme de conversion électro-acoustique et un matériel pour

tion peut être beaucoup plus importante : sensibilité accrue, dou-

focaliser l'onde de choc. Il y a trois techniques pour produire des

leur parfois très invalidante, elle peut être gênante pour la prise

ondes de choc : électrohydraulique, piézoélectrique ou électroma-

alimentaire et l’hygiène dentaire et potentiellement associée à une

gnétique. La technique utilisée dans notre étude est de type électro-

surinfection locale, oedème, présence de liquide séro-purulent. Les

hydraulique. Les ondes de choc sont donc des vagues acoustiques

dents des zones touchées peuvent devenir mobiles. Des fistules sont

avec un pic d’énergie très élevé de la même manière qu’un avion

présentes dans certains cas : elles peuvent être cutanées ou

qui passerait le mur du son dans l’atmosphère. Les ondes de chocs

muqueuses.

diffèrent des ultrasons par leur amplitude très importante, par leur fréquence faible, par leur absorption minimale dans les tissus et

B.

OSTÉORADIONÉCROSE

par leur absence d’effet thermique. D’une manière générale et MANDIBULAIRE

contrairement à d’autres applications notamment en urologie, les

C’est une nécrose osseuse mandibulaire qui apparait entre 6 mois

ondes de chocs en traumatologie sont utilisées non pas pour

et 5 ans suivant une irradiation de la région cervicale. Elle est liée

détruire des tissus mais pour induire une néo-vascularisation, donc

à une sclérose post-radique des branches terminales de l'artère

un apport vasculaire et une régénération tissulaire17,18,19. Les ondes

dentaire inférieure qui vascularise à elle seule la mandibule, sans

extracorporelles induisent une cavitation (production de bulles

réseau de suppléance. , mais son incidence est faible (5 à 10%)

gazeuses) dans les tissus interstitiels produisant des micros dom-

des cas.

mages aux tissus. Les micros dommages induits par la cavitation

10

seraient responsables d'une partie de l'effet thérapeutique. Les

Plusieurs facteurs favorisants ont été identifiés : dose supé-

mécanismes sont une augmentation de la circulation sanguine et la

rieure à 60 Gy dans un volume mandibulaire étendu, caries den-

création d'une néo vascularisation dans la zone traitée. Les autres

taires, dénudation gingivale liée à une irradiation débutée trop tôt

mécanismes d'action des thérapies par ondes acoustiques ne sont

après extraction dentaire, parodontopathie avancée, extractions

pas encore clairs. Les données expérimentales suggèrent que l’un

dentaires compliquées d'une infection alvéolaire et réalisées dans

des effets biologiques induit par la stimulation mécanique des

une région mandibulaire irradiée, curiethérapie interstitielle effec-

ondes de chocs focales est la production de monoxyde d’azote

tuée sans protection plombée, au voisinage de la mandibule.

(NO)20, qui est bien connu pour promouvoir l’angiogenèse.

Cliniquement, elle se manifeste initialement par des douleurs locali-

L’angiogenèse elle-même constitue une des premières étapes dans

sées. Les signes radiographiques de début sont en faveur d'une

la cicatrisation tissulaire. Elle est induite par un nombre important

déminéralisation osseuse hétérogène, d'extension progressive. A

de facteurs de croissance antigéniques21. Les ondes de chocs extra-

un stade évolué, les douleurs sont plus intenses, majorées du fait

corporelles représentent une alternative innovante dans les cas de

d'une surinfection souvent associée, ainsi qu'un oedème inflamma-

défauts de cicatrisation où une forte angiogenèse est essentielle,

toire. Une brèche gingivale peut parfois apparaître, par laquelle

comme par exemple les plaies sévères de la peau22 ou les lésions

s'éliminent des fragments d'os nécrosé. Radiologiquement, il existe

ischémiques du myocarde23.

alors un séquestre osseux au sein d'une plage de déminéralisation.

Dans le cadre d’études expérimentales chez l’animal, les ondes de choc favorisent la cicatrisation osseuse, la réparation tissulaire par

C.

une augmentation de la néo-vascularisation et une production de

THÉRAPEUTIQUE

facteurs antigéniques et ostéogéniques comme par exemple le

Le traitement est difficile et long, il dure des mois voire des années.

VEGF (vascular endothelial growth factor), le eNOS (endothelial

Il associe antalgiques, anti-inflammatoires, antibiotiques et pour

nitric oxide synthetase), le PCNA (proliferating cell nuclear anti-

certains l'oxygénothérapie hyperbare.11

gen), BMP-2 (bone morphogenic protein-2) et l’Osteocalcine24.

Plusieurs études expérimentales ont mesuré les effets des ondes de

3.

L ES O NDES DE EXTRA - CORPORELLES

CHOC

choc sur les fractures osseuses et les pathologies cartilagi-

FOCALES

neuses25,26. Wang et al. (2003)27 ont démontré sur des fractures de fémur chez le lapin, que les thérapies par ondes de chocs indui-

La thérapie par ondes de choc focales extracorporelles a été intro-

saient de manière significative une densité minérale osseuse

duite dans le monde médical il y a environ 30 ans. Depuis ce

(DMO), une taille du cal osseux, une concentration en calcium, et

temps, les ondes de choc ont changé radicalement le traitement de

une résistance mécanique supérieure par rapport aux groupes

la lithiase urinaire. Aujourd'hui, les ondes de choc sont le traite-

contrôles.

ment de première intention pour traiter les lithiases urinaires. La

Les études cliniques humaines démontrent l’efficacité des ondes de

thérapie par ondes de chocs focales a aussi été utilisé en orthopé-

chocs notamment dans le traitement de nécrose aseptique de la tête

die et en rhumatologie pour traiter les tendinopathies calcifiantes

fémorale28,29. L’effet régénératif inclue une amélioration de l’angio-

ou non, les retards de consolidation osseuse ou la pseudarthrose,

genèse, de l’ostéogénèse et du remodelage osseux30. Cependant,

l’ostéonécrose aseptique de la tête du fémur, ainsi que les fractures

dans ce dernier cas, le mécanisme précis des ondes de chocs n’est

de fatigue. Le principe des ondes de chocs focales dans le cadre

L S

N°61 - mars 14

16

(...)

implantologie

que partiellement compris. Le paramètre physique le plus important pour le traitement des désordres de cicatrisation osseuse semblent être la distribution de la pression, la densité du flux d’énergie et l’énergie osseuse acoustique totale. Ainsi, les effets des ondes de chocs sur la masse osseuse et la résistance semblent être dose et temps dépendants. Wang et al. (2001)31 ont démontré que les traitements par ondes de chocs augmentent la formation du cal osseux et induisent la formation d’un os cortical sur des fractures chez le chien et ce, de façon croissante avec la durée d’action des ondes.

A l’inverse, Forriol et al. (1994)32, concluent de manière différente et pensent que le traitement par onde de choc ralentit la cicatrisation osseuse. Ces résultats contradictoires pourraient être dus aux Figure 2 : vue clinique initiale de l’ostéonécrose 1 an après l’extraction de la 47 : la gencive est œdématiée, et présente une fistule d’où s’écoule un flux continu de pus.

différences dans les protocoles de traitement (durée et intensité des ondes). Les protocoles de traitement par ondes de chocs focales extracorporelles (énergie, fréquence des pulsations, intervalles entre les sessions) n’est pas encore clairement défini. Pour les nécroses de la hanche, un des protocoles proposés incluent 4 sessions avec 2400 impulsions à 0.50 mJ/mm2, à 48–72 h intervalles33. Dans le traitement des pseudarthroses, les auteurs suggèrent une moyenne d’énergie de flux compris entre 0,22 and 1,10 mJ/mm2, selon les tolérances des patients et appliqués selon des séries de 4000 impulsion alors que dans les fractures récentes, les ondes sont appliquées un mois après la chirurgie avec des puissances de 0,07 and 0,17 mJ/mm2. L’objectif est alors d’utiliser des ondes à faible énergies pour induire un effet angiogénique. Le nombre des pulsations est le même que dans le cas du traitement

Figure 3 : Radiographie panoramique : aspect d’ostéomyélite du site de la dent 47.

des pseudarthroses34.

n°47 a été extraite pour des raisons endodontiques. Le site n’a pas

Dans le cadre de notre série, les ondes de choc sont appliquées sur

correctement cicatrisé et le patient a développé une ostéonécrose

la zone nécrosée, au travers de la peau du visage. Un gel de

de la mandibule. Le patient a alors été suivi dans un service de chi-

contact est appliqué entre la peau et la sonde externe afin d’éviter

rurgie maxillo-facial hospitalier pour des curetages réguliers et des

les pertes d’énergie. La sonde qui émet les ondes de choc res-

cures successives d’antibiotiques : 2 g d’amoxicilline pendant 6

semble à une sonde d’échographie.

mois successifs. Malgré ce traitement une fistule et une suppuration étaient visibles lors de notre consultation initiale (Figure 2) La radiographie panoramique montre une apparence caractéristique en sucre mouillé signant l’ostéomyélite chronique (Figure 3).

Un curetage est alors réalisé de manière douce pour débrider la zone. Un traitement adjuvant par ondes de choc focales est initié.

Le générateur utilisé est de la marque Cellsonic (Cellsonic Medical Dental machine, Cellsonic Ltd PO Box 30019, Al Hamra, RAK, UAE). La face externe droite de la mandibule a été traitée par 1000 impulsions avec une énergie de 0.1 mJ/mm2 pour chaque cycle de traitement. Un total de 3 cycles a été réalisé toutes les 3 semaines (Figure 4).

Figure 1 : la sonde émettrice des ondes de choc est appliquée sur la peau en regard de la zone mandibulaire nécrosée

Dès

le

15ème jour suivant

le

4. C AS

CLINIQUES

premier

A.

:

cycle,

1ER

CAS

OSTÉONÉCROSE AUX BIPHOSPHONATES

constatons

Il s’agit d’un patient présentant une ostéonécrose de la mandibule,

une cessation

consécutive à une extraction dentaire et à un traitement aux

de la suppu-

biphosphonates par voie intraveineuse. Il s’agit d’un homme de 56

Figure 4 : Protocole de traitement des ondes de choc extracorporelles : un total de 3 sessions de 1000 impacts espaassèchement cées de 21 jours a été réalisé.

ration,

ans, traité pour un myélome en 2006 (chimiothérapie + 3 années de biphosphonates par injection IV). En janvier 2010, la dent

L S

N°61 - mars 14

nous

18

un

(...)

B.

implantologie

de la fistule toujours présente et une diminution de l’inflammation (Figure 5). Au contrôle à 2 mois : entre le second et le troisième

2ÈME

CAS

: OSTÉORADIONÉCROSE

Homme de 52 ans, antécédent de cancer de la région cervicale

cycle nous constatons une fermeture complète de la plaie et un

avec envahissement ganglionnaire, opéré puis irradié avec une

arrêt total de la suppuration (Figure 6). La douleur a totalement dis-

dosa de 90Gy. Il développe dans l’année suivante une

paru. Radiologiquement, le contrôle à 1 an montre une cicatrisa-

Ostéoradionécrose bilatérale étendue de la mandibule avec double

tion complète du site. (Figure 7)

fracture spontanée (bilatérale), compliquée par une insuffisance rénale nécessitant une épuration extra-rénale (dialyse). Les douleurs sont très intenses et l’alimentation est seulement possible par une sonde de gastrostomie. Le traitement antalgique est à base d’analgésiques morphiniques.

Figure 5 : Contrôle clinique à 15 jours après la première séance de traitement : la fistule est asséchée Figure 8 : ostéonécrose mandibulaire étendue avec double fracture

Figure 6 : contrôle clinique à 2 mois : fermeture de la fistule Figure 9 : Guérison des 2 fractures. Amélioration nette de la structure osseuse

Le patient est traité par une session de 2000 impacts tous les mois (1000 par hémi-mandibule), à la dose de 0,1mJ/mm2 avec augmentation progressive de l’énergie jusqu’à à 0,147mJ/mm2 pour la dernière séance.

L’amélioration clinique se manifeste dès la première session avec diminution de la douleur. La douleur disparait complètement après la 2ème session : arrêt des antalgiques morphiniques.

Nous avons réalisé 6 sessions à un mois d’intervalle. L’amélioration radiolo-

Figure 7 : cicatrisation osseuse complète du site nécrosé

gique

est

progressive avec

une

guérison des fractures mandibulaires et une amélioration radiologique

de

l’aspect de la nécrose.

Figure 10 : contrôle scanner au 4ème mois : guérison en cours de la fracture.

L S

N°61 - mars 14

19

(...)

implantologie

C.

3ÈME

CAS

: OSTÉORADIONÉCROSE

Homme de 62 ans, cancer de la région cervicale, opéré et irradié avec une dose de 60 Gy. Il présente une ostéonécrose de la mandibule gauche avec fistulisation à la peau. Il est traité par patch de morphine (Fentanyl®) en continu. Un traitement par ondes de choc focales est démarré (1200 impacts par séance mensuelle à un niveau 0.121 mJ/mm2 avec augmentation de la puissance à 0,147 mJoules/mm2 (puissance max). L’amélioration clinique (douleur) est immédiate. Arrêt des antalgiques après la 2ème séance. La fistule se tarit en 2 mois. Au niveau osseux, la guérison du séquestre est nette bien qu’il persiste un petit fragment avec consolidation des

Figure 14 Début de consolidation avec ostéoformation et augmentation de l'épaisseur osseuse de la branche montante, persistance de l'image de séquestre osseux, formation de "bridge" ou ponts osseux entre la région parasymphysaire au niveau du coin supérieur et inférieur et la branche montante droite.

fractures pathologiques à 6 mois.

D ISCUSSION L’ostéonécrose de la mâchoire est problématique au niveau de la prise en charge, qui reste à l’heure d’aujourd’hui difficile et complexe. Cette pathologie altère de façon importante la qualité de vie du patient et de façon durable. La principale source de gêne est la douleur ressentie par les patients d’où au long de la maladie. La thérapie par ondes de chocs focales extra corporelles est non invasive, facile à mettre en œuvre, induisant peu d’effets indésirables, Figure 11 : fistule cutanée en regard de la nécrose.

sans contre-indication particulière, et très peu coûteuse. Cette technique est de plus en plus intégrée dans le cadre général de la médecine régénérative dans le domaine ostéo-articulaire. Les résultats de nombreuses études confirment son action dans le cadre de la stimulation de la réparation des lésions osseuses avec stimulation de l’ostéoformation dans le cadre de pseudarthrose ou d’ostéonécrose. Son action antalgique, bien qu’encore non complètement expliquée, se retrouve dans la plupart des résultats d’études. Cette action analgésique est primordiale dans la prise en charge de ces patients. Cette voie thérapeutique bien que reconnue dans de nombreux pays et même de plus en plus remboursée par les autorités sanitaires, reste encore trop peu répandue. La possibilité récente de guidage radiologique dans les pathologies osseuses semble pertinente lorsque les lésions sont focalisées, mais ceci alourdit considé-

Figure 12 : Guérison cutanée de la fistule

rablement le coût de l’équipement qui reste un frein important au développement de cette technique. La thérapie par ondes de chocs focales semble donc une thérapeutique intéressante dans le cadre de la prise en charge des ostéonécroses en venant s’intégrer dans l’arsenal thérapeutique très réduit de la prise en charge de ces pathologies

L IMITE

DE L’ ÉTUDE

Nous n’avons décrit que série de 3 cas cliniques de traitement d’ostéonécroses mandibulaires par ondes de chocs focales extracorporelles. Des études randomisées contrôlées en double aveugle sont nécessaires pour confirmer l’efficacité de ce traitement sur ce

Figure 13 Ostéonécrose sévère avec ostéolyse complète de la région parasymphysaire jusqu'à l'angle mandibulaire droit avec solution de continuité remontant au niveau de la branche montante en faveur d'un séquestre osseux

L S

N°61 - mars 14

type de pathologie, ainsi qu’une standardisation des protocoles en fonction des appareils d’ondes de chocs focales et des pathologies traitées.

20

implantologie

C ONCLUSIONS

osteonecrosis of the femoral head: comparison of extracorporeal shock waves with core decompression and bone-grafting. J Bone Joint Surg Am. 87 (2005), 2380-

Le traitement par ondes de chocs extracorporelles des ostéoné-

2387.

croses des maxillaires pourrait être un traitement adjuvant aux trai-

16 d’Agostino C, Romeo P, Amelio E, Sansone V. Effectiveness of ESWT in the treat-

tements chirurgicaux. Bien entendu, d’autres études doivent confir-

ment of Kienbock’s disease. Ultrasound in Med & Biol. Vol. 37 (n° 9) (2011), 1452 –

mer l’efficacité de ce type de prise en charge et surtout affiner le

1457.

protocole thérapeutique.

17 Wang, CJ. An overview of shock wave therapy in musculoskeletal disorders.

Chang Gung Med. 26v (2003), 220 - 232.

Le principal effet que nous recherchions à l’origine, était une analgésie. L’hypothèse avancée était que la douleur était d’abord une

18 Ogden JA, Tóth-Kischkat A, Schultheiss R. Principles of shock wave therapy. Clin

douleur ischémique. Il semble que cette technique puisse apporter

Orthop. 2001;387:8–17.

un effet analgésique rapide et durable par son effet revascularisant

19 Siebert W, Buch M, editor. Extracorporeal shock waves in orthopaedics. Berlin,

en même temps qu’une amélioration de la cicatrisation osseuse des

Springer Verlag; 1997. pp. 1–245.

lésions nécrotiques.

20 Mariotto S, de Prati AC, Cavalieri E, Amelio E, Marlinghaus E, Suzuki H. Extracorporeal shock wave therapy in inflammatory diseases: molecular mechanism that triggers anti-inflammatory action. Curr Med Chem. 2009;16(19):2366-72.

21 Cooke JP, Losordo DW. Nitric Oxide and Angiogenesis. Circulation 105 (2002),

R ÉFÉRENCES

pp. 2133-2135.

22 Schaden W, Thiele R, Kölpl C, Pusch M, Nissan A, Attinger CE, Maniscalco-

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phonate associated osteonecrosis of the jaw within the field of osteonecrosis.

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24 Wang CJ. An overview of shock wave therapy in musculoskeletal disorders. Chang

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femur. Bone. 2004;34:225–230.

100–105.

28 Wang CJ, Huang CC, Wang JW, Wong T, Yang YJ. . Long-term results of extracor-

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poreal shockwave therapy and core decompression in osteonecrosis of the femoral

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head with eight- to nine-year follow-up. Biomed J. 2012 Nov;35(6):481-5.

Implants 24 (Suppl.): 12–27.

29 Vulpiani MC, Vetrano M, Trischitta D, Scarcello L, Chizzi F, Argento G, Saraceni

8 Shirota, T., Nakamura, A., Matsui, Y., Hatori, M., Nakamura, M. & Shintani, S.

VM, Maffulli N, Ferretti A. Extracorporeal shock wave therapy in early osteonecrosis

(2009) Bisphosphonate- related osteonecrosis of the jaw around dental implants in the

of the femoral head: prospective clinical study with long-term follow-up. Arch Orthop

maxilla: report of a case. Clinical Oral Implants Research 20: 1402–1408.

Trauma Surg. 2012 Apr;132(4):499-508.

9 Rizzoli, R., Burlet, N., Cahall, D., Delmas, P.D., Eriksen, E.F., Felsenberg, D., Grbic,

30 Wang, CJ, Wang FS, Ko JY, Huang HY, Chen CJ, Sun YC, Yang YJ. Extracorporeal

J., Jontell, M.,Landesberg, R., Laslop, A., Wollenhaupt,M., Papapoulos, S., Sezer, O.,

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31 Wang CJ, Huang HY, Chen HH, Pai CH, Yang KD. The effect of shock wave therapy on acute fractures of the tibia. A study in a dog model. Clin Orthop.

10 Niewald M, Fleckenstein J, Mang K, Holtmann H, Spitzer WJ, Rübe C. Dental sta-

2001;387:112–8.

tus, dental rehabilitation procedures, demographic and oncological data as potential risk factors for infected osteoradionecrosis of the lower jaw after radiotherapy for oral

32 Forriol F, Solchaga L, Moreno JL, Candell J. The effect of shockwave on mature and

neoplasms: a retrospective evaluation. Radiat Oncol. 2013 Oct 2;8(1):227.

healing cortical bone. Int Orhtop. 1994;8:325–9.

11 Schwartz HC, Kagan AR. Osteoradionecrosis of the mandible: scientific basis for

33 Vulpiani MC, Vetrano M, Trischitta D, Scarcello L, Chizzi F, Argento G, Saraceni

clinical staging. Am J Clin Oncol. 2002 Apr;25(2):168-71.

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Orthop Surg Res. 2012; 7: 11.

34 Biagio Moretti, Angela Notarnicola, Lorenzo Moretti, Silvio Patella, Ilaria Tatò, and

13 Valchanou VD, Michailov P. High energy shock waves in the treatment of delayed

Vittorio Patella . Bone healing induced by ESWT. Clin Cases Miner Bone Metab. 2009

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May-Aug; 6(2): 155–158.

14 Schaden W, Fischer A, Seiler A. Extracorporeal shock wave therapy of non–union or delayed osseous union. Clin Orthop 387 (2001), 90-94 15 Wang CJ, Wang FS, Huang CC, Yang KD, Weng LH, Huang HY. Treatment for

L S

N°61 - mars 14

21

implantologie

Implantologie basale et nouvelles technologies Dr. Gérard Scortecci Mr. Laurent Morin, prothésiste dentaire

Fig. 1

Aspect préopératoire

Fig. 2

Le thème du prochain Euro Implanto les 3 et 4 avril 2014 au Palais

Atrophie maxillaire extrême

Parallèlement, des empreintes sont réalisées et de nouvelles pro-

de la Méditerranée à Nice est “Innover pour progresser”. Cet

thèses complètes haut et bas sont mises en place de façon à bien

article illustre les avancées au niveau biologique et prothétique qui

délimiter la future zone idéale d’émergence implantaire. Il est prévu

permettent de relever les défis esthético-fonctionnels posés par

un total de 6 implants basaux : 4 plaques (2 zygomatiques et 2

l’édentation lorsque les déficits tissulaires sont importants.

piliers canins) et 2 ptérygoïdes. L’intervention a lieu 45 jours après la séance d’ostéotenseur.

C AS

CLINIQUE

(F IG . 1-3)

Il s’agit d’une personne de 69 ans édentée totale maxillo-mandibulaire. Elle ne supporte absolument pas sa prothèse totale du haut bien que la tenue et l’esthétique soient correctes. Elle considère cette situation comme une déchéance qu’elle refuse d’accepter. Elle a cessé de fumer il y a 3 ans.

La reconstruction 3D montre un maxillaire atrophique extrême avec de nombreuses interruptions osseuses dans les régions para sinusiennes. Une séance d’ostéotenseur de 18 à 28 a lieu début mai 2013. La matrice osseuse se révèle globalement de type IV avec des secteurs en coquille d’œuf qui se laissent facilement pénétrer avec l’ostéotenseur manuel. On lui prescrit de l’Orocal D3 et de la

Fig. 3

Il y a par endroit moins d’un mm d’épaisseur

vitamine D (Dedrogyl).

L S

N°61 - mars 14

22

(...)

implantologie

P REMIÈRE

INTERVENTION FIN JUIN

2013

D EUXIÈME INTERVENTION 2013 (F IG . 6-10)

La patiente a été opérée sous AG avec retransmission en direct aux

FIN OCTOBRE

étudiants dans le cadre du Diplôme Universitaire d’Implantologie

La patiente a été réopérée sous AG, de nouveau avec retransmis-

Basale. Après dégagement large et total des lambeaux vestibulaire

sion en direct lors d’une autre session du DUIB. A notre grande

et palatin, un implant ptérygoïdien est placé en 28 alors qu’en 18

satisfaction, les deux tubérosités ont gagné en densité et en volume.

la pose du second implant s’avère impossible du fait de l’étroitesse

Deux implants ptérygoïdiens h 19 mm ont pu être solidement ancré

extrême du maxillaire à ce niveau. Il est alors décidé de réaliser un

en 17-18 et 27-28 ; 2 Diskimplants à plaque ostéosynthèsée ont été

apport de biomatériau et de mettre fin à l’intervention. Seul l’im-

placés en pilier canin en 13 et 23 et deux autres verrouillés sur les

plant solidement ancré en 28 reste en place (Fig. 4). 24 heures plus

apophyses zygomatiques avec émergence en 26 et 16.

tard, la prothèse totale est remise en bouche. La patiente reçoit les explications concernant la nécessite de reporter la pose des implants. Ce contre temps est accepté car elle avait été prévenue à l’avance de cette possibilité. Les étudiants assistant en direct à la chirurgie ont pu discuter des raisons qui nous ont conduit à remettre à plus tard la pose des implants. Le principal argument était de ne pas compromettre définitivement le site et de conserver toutes ses chances à la patiente.

Fig. 6 Reprise totale en basale avec bridge vissé et barre transpalatine.

Fig. 4

S UIVI

Seul l’implant en 28 a été laissé en place.

ET CORRECTIONS

La patiente est suivie de 2 mois en 2 mois. Au bout du 2ème mois (début septembre), l’implant en 28 est expulsé (Fig. 5), probablement pour des raisons mécaniques consécutives à l’appui de la pro-

Fig. 7

Aucun hématome post op.

Fig. 8

Maître modèle avec barre transpalatine

thèse maxillaire bien qu’évidée largement à ce niveau. Une nouvelle séance d’ostéotenseur est programmée de 18 à 28.

Fig. 5

L S

Perte de l’implant 28 deux mois plus tard

N°61 - mars 14

23

(...)

implantologie

D ISCUSSION La patiente a totalement coopéré et n’a jamais perdu confiance malgré l’échec de la première intervention. Elle a accepté pendant 45 j après la pose du dispositif fixe maxillaire avec mise en charge fonctionnelle immédiate de se nourrir uniquement d’aliments mixés.

Par la suite, une alimentation souple a pris le relais. Sur le plan de l’hygiène et de la maintenance, les conseils ont été scrupuleusement suivis. Le réglage de l’occlusion tant au niveau de la hauteur que des engrènements est fondamental pour ne pas déséquilibrer l’ensemble, notamment par des surcharges non corrigées qui peuvent mettre en péril le dispositif ostéoancré maxillaire tant que le tissu osseux n’a pas atteint une résistance suffisante, ce qui va prendre

Fig. 9 La gencive artificielle a été diminuée des 2/3 par rapport à la prothèse totale amovible.

environ 6 mois. La barre transpalatine transitoire (Fig. 12) est nécessaire pour augmenter la rigidité du fixateur externe permettant une stabilité absolue des implants, condition indispensable à leur ostéointégration.

Fig. 10

Intrados du bridge de contention immédiat

Un bridge vissé de forte rigidité avec une entretoise transpalatine de 16 à 26 est mis en place à 72 h. Les suites ont été sans histoire.

Fig. 12

La patiente a été suivie régulièrement : pas d’hématome, aucune infection, les sinus sont clairs. La satisfaction est totale car elle pen-

Barre transpalatine en place ; elle sera retirée 6 mois post op.

sait après le premier échec qu’on baisserait les bras et la laisserait

C ONCLUSION

avec son dentier, ce qui, effectivement, était une possibilité.

L’activation ostéogénique et les implants basaux de nouvelle géné-

Aujourd’hui, presque 6 mois plus tard, tout est en ordre. Le bridge

ration sont des outils thérapeutiques efficaces et fiables. Ils ont per-

va être démonté fin avril, les implants testés à l’unité et la barre

mis de progresser dans le traitement de l’invalidité buccale majeure

transpalatine retirée. La patiente demeurera avec des dents titane-

difficilement gérable avec les techniques conventionnelles. Les

résine (Phonares pour les antérieures et Premium de chez Kulzer

reprises et les corrections en cas de difficulté sont simples et permet-

pour les postérieures) sur armature titane/chrome-cobalt.

tent un retour à des dents fixes dans des délais raisonnables.

La satisfaction est totale au plan esthétique et fonctionnel (Fig. 11).

B IBLIOGRAPHIE

Elle nous a fait part de son désir de réaliser le bas. Cela ne pourra

Ansel A, Menetray D, Cotten P, Stenger A. Atrophies maxillaires et

être envisagé que deux ans après la consolidation des implants

technique Diskimplant. Implantologie basale : « mode d’emploi ».

maxillaires lorsque l’on aura obtenu un os fonctionnel capable de

Implantologie, nov. 2010, 95-109

supporter les forces supérieures à celles de l’appareil complet man-

Odin G, Misch CE, Binderman I, Scortecci G. Fixed rehabilitation

dibulaire actuel.

of severely atrophic jaws using immediately loaded basal disk implants after in situ bone activation. JOI, Vol XXXVIII, n° 5, 2012, 611-616 Odin G, Sévalle M, Scortecci G. La « révolution ostéogénique ».

Chirurgien-Dentiste de France n° 1398 du 18 juin 2009, 49-52 Petitbois R. L’implant à plaque ; une révolution en implantologie basale. Alpha Omega News, n° 120, octobre 2008, 11-12 Scortecci G, Odin G. Diskimplant à plaque basale ostéosynthèsée.

Surmonter les situations complexes. Alpha Omega News, n° 120, Fig. 11

L S

Aspect esthétique final

N°61 - mars 14

octobre 2008, 18-20 24

Les implants dentaires Victory et l'Ostéotenseur® Victory sont des dispositifs médicaux qui répondent aux exigences essentielles de la Directive 93/42/CEE. Les implants dentaires Victory sont des produits de classe IIb et portent le marquage CE0459, délivré par le Laboratoire National d'Essai (organisme notifié français). L'Ostéotenseur est un dispositif médical de classe I. Les produits Victory ne sont pas pris en charge par la CPAM. Lire attentivement la notice avant toute utilisation d'un produit Victory. Mars 2013.

Feuilleton

implantologues Sirona Dental Systems a choisi de donner la parole à trois praticiens qui sont équipés du CEREC et de l’Orthophos XG3D. Ils nous font part de leur expérience et de leur pratique au quotidien du cone beam, de l’usinage au cabinet, et du couplage de ces deux technologies.

De quand date votre collaboration avec la société

répartis sur l’hexagone et membres d’E-Dentisterie. Nous nous

Sirona Dental Systems ? Est-ce que cette collaboration

occupons de la formation initiale des confrères qui se déroule pen-

a été progressive? Que vous apporte cette société au

dant deux jours dans leur région mais aussi des formations

quotidien ?

plus avancées avec des modules de plusieurs jours sur des thèmes bien spécifiques. Enfin, nous organisons un congrès

Bertrand Dinahet (B.D.): J’ai commencé à travailler

annuel

avec Sirona Dental Systems avec des capteurs radio et du

alternative-

ment sur le territoire

petit matériel. En 2004, j’ai acheté l’Orthophos 2D pour

et à l’étranger. Sirona

pouvoir réaliser moi-même les panoramiques dentaires.

pensait

Ensuite, je me suis équipé avec mon associé du CEREC il y a

ment

deux ans et demi. Six mois plus tard, nous avons décidé

éventuelle-

reproduire

le

même concept pour

d’acquérir l’Orthophos

les

XG3D pour cesser d’en-

acquéreurs

de

cone beam.

voyer les patients chez un radiologue, réaliser

Ensuite, j’ai acheté en

les scanners dentaires

2010

plus facilement au cabi-

XG3G,

net et s’équiper d’une

champ de 8*8 cm. La

imagerie 3D. J’avais

passerelle

déjà pu tester la force et

entre le CEREC et le

l’avance technologique

cone

du CEREC de Sirona.

encouragé à pour-

Mon

dentaire

suivre ma collabora-

Arcade Dentaire à qui je

tion avec Sirona pour

suis fidèle depuis le

cet achat. Cet appa-

début de mon activité est

reil était également le

aussi dépositaire de la

moins ionisant pour

marque Sirona. Je me

mes patients de plus

suis donc naturellement

en plus sensible à ces

tourné vers l’Orthophos

paramètres dans leur

XG3D, mon souci étant

traitement et donne

de pouvoir réaliser des

malgré tout une préci-

clichés en 2D (panora-

sion de lecture très

mique) ou en 3D.

correcte.

dépôt

l’Orthophos avec

beam

un

unique m’a

Ma collaboration avec Sirona Dental Systems a donc effectivement

Philippe Martin (P.M.) : J’ai acheté le CEREC il y a

été progressive. Aujourd’hui, mon cabinet a été véritablement révolu-

cinq ans pour gérer toute la production des prothèses de A à Z

tionné depuis le couplage cone beam 3D - CEREC.

sans faire appel à un prothésiste. C’est aussi pour moi une façon de me différencier et ceci dans un concept bio puisque le CEREC per-

Sirona Dental SystemS apporte énormément au cabinet et dans la

met de travailler en tout céramique et ne plus avoir de métal en

relation avec mes patients.

bouche. L’évolution récente avec toutes les nouvelles possibilités

Michel Lafon (M.L.) : En 2006, je m’équipe du CEREC 3D

offertes par ce système (ponts, piliers implantaires) ne font que

après avoir longtemps hésité sur l’acquisition du CEREC 2. Depuis

confirmer la validité de l’option que j’avais choisie alors.

2007, je suis devenu formateur CEREC. Nous avons fondé une association de formateurs CEREC agréés par Sirona pour la formation des confrères sur le système. Nous sommes douze formateurs

L S

N°61 - mars 2014

26

(...)

Feuilleton

Dr Dinahet Bertrand

Dr Lafon Michel

Dr Philippe Martin

Chirurgien-dentiste Pacé (35)

Chirurgien-dentiste Strasbourg (67)

Chirurgien-dentiste Strasbourg (67)

J’ai cherché à m’équiper d’une imagerie 3D à la dernière rentrée

est frustrant pour le praticien et déstabilisant pour le patient qui

scolaire pour mon activité implantaire. Je me suis tout de suite

doit changer d’adresse. Et cette activité s’est beaucoup dévelop-

tourné vers l’Orthophos XG3D de Sirona qui a un lien exclusif

pée depuis l’acquisition de l’Orthophos. Je posais autour de 30-

avec le CEREC. Pour moi, c’était choisir un partenaire dentaire

40 implants par an avant mon acquisition de l’Orthophos.

important et reconnu. J’ai opté pour le champ de 8*8 cm de

J’en ai posé autant sur les deux derniers mois et ceci fait suite à

l’Orthophos, qui me suffit amplement.

l’acquisition de la machine.

J’ai suivi une formation adaptée à l’imagerie cone beam quand j’ai acquis la machine. Aujourd’hui, je connais mes machines et je me débrouille tout seul. Mais, au départ, mon distributeur était

L’imagerie de Sirona est combinée avec des logiciels

mon interlocuteur en cas de besoin. Aujourd’hui encore, je sais

de planification et avec l’usinage grâce au CEREC.

que je peux compter sur lui à tout moment et sur tous les sujets liés

C’est ainsi qu’elle peut être qualifiée d’imagerie

à la chaîne numérique Sirona.

quatrième génération. Utilisez-vous cette combinaison? Comment? Faites-vous des économies grâce à cette intégration?

Pourquoi avez-vous choisi de vous spécialiser en

B.D. : J’utilise régulièrement la combinaison entre le CEREC et

implantologie?

l’Orthophos XG3D :

B.D. : Je suis un omnipraticien mais j’ai souhaité me former, et

- je prends avec le CEREC l’empreinte

j’ai commencé à poser des implants en 2006 après avoir suivi un

optique de la mâchoire des patients

DU d’implantologie à l’Université de Rennes pendant deux ans.

- en parallèle, je réalise un cliché 3D

Aujourd’hui, je pose environ cent implants par an et je veux conti-

de l’édententement du patient.

nuer à tout faire, c’est à dire non seulement poser l’implant mais

Ensuite, je combine la mâchoire vir-

aussi poser la prothèse. Du coup, le couplage avec le CEREC me

tuelle avec le cliché l’édentement afin de trouver l’implantation

permet de tout gérer de A à Z de façon idéale dans la chaine

idéale et la couronne idéale. Le scanner est facturé au patient, ce

numérique globale. Je fabrique directement la dent dans un bloc

qui permet d’amortir le prix de la machine en plus des clichés

en céramique dans une complète autonomie après avoir

panoramiques classiques .

posé l’implant.

Le CEREC Guide coûte environ

M.L. : Je suis omnipraticien et je pratique

l’implantologie

40 , donc peu cher, et permet

depuis

de piloter la chirurgie implan-

1988. Je pose grâce à mon réseau

taire avec un maximum de

de correspondants entre 150 et 200 implants par an, mais mon activité

précision.

est également très orientée vers la

Cette

prothèse fixe et les réhabilitations

d’effectuer des économies.

esthétiques grâce au CEREC.

combinaison

permet

M.L. : Je prends l’empreinte

P.M. : L’implantologie est une partie

numérique grâce au CEREC,

de mon activité qui m’intéressait par-

ce qui me permet de faire une

ticulièrement. Je voulais offrir à mes

construction à l’idéal sur le

patients la palette de soins la plus

modèle numérique. Je trans-

large possible et ne pas avoir à délé-

mets cette construction idéale à

guer une partie du traitement, ce qui

l’Orthophos. La surperposition

L S

N°61 - mars 2014

27

(...)

Feuilleton

des dents (la dent édentée

la simulation 3D permet de

et la dent virtuelle) posi-

pousser plus loin le position-

tionne l’implant de façon

nement implantaire en fonc-

idéale. Ensuite, je choisis

tion de la réalisation prothé-

entre deux options : soit

tique

j’envoie

d’optimiser le résultat esthé-

les

empreintes

numériques ou physiques à

souhaitée

et

ainsi

tique et fonctionnel final.

la société SICAT partenaire de Sirona pour la fabrication d’un guide chirurgical ,

Que

soit je décide de ne pas

l’imagerie

vous

apporte 3D

de

passer par le guide SICAT

Sirona dans votre rela-

et j’ai recours directement

tion avec vos patients?

au guide du CEREC usiné directement dans l’unité d’usinage MCXL.

B.D. : J’utilise un grand écran pour plus de clarté pour mes

P.M. : J’utilise effectivement avec bonheur la liaison entre le CEREC

patients. Le patient visualise et comprend tout. L’outil CEREC et l’Orthophos impressionnent les patients, donc influencent l’image

et l’Orthophos, mais je ne fais pas d’économie pour autant (les économies d’échelle sont pour ceux qui posent beaucoup d’im-

du cabinet. L’acceptation du devis est facilité.

plants). J’utilise deux guides implantaires SICAT ou CEREC unitaire

M.L. : Le CEREC avec son usinage, l’orthopentommogramme et

qui passent par l’Orthophos. Je simule la pose implantaire par le

maintenant le cone beam donnent une image moderne du cabinet

CEREC en modélisant les dents à remplacer. J’injecte le fichier dans

et la qualité du plateau technique. Toutes ces technologies impres-

l’Orthophos XG3D et optimise la position de l’implant par rapport

sionnent les patients.

à cette simulation. Cela limite fortement le risque d’erreur.

P.M. : Je montre systématiquement les clichés aux patients et la

Aujourd’hui, je me lance avec bonheur dans certains cas compli-

simulation implantaire. Le patient est en confiance. C’est important.

qués que je n’aurais jamais pu réaliser sans guide implantaire et

Par ailleurs, je peux même montrer d’autres simulations à l’écran

sans l’Orthophos.

de cas similaires.

En quoi l’imagerie 3D de Sirona change t-elle la préci-

Auriez-vous un message particulier à passer à vos

sion de votre pratique?

confrères?

B.D. : L’imagerie 3D permet d’expliquer le diagnostic et de mon-

B.D. : L’investissement est important. Mais à l’avenir, avoir la 3D

trer beaucoup de choses au patient. Avec cet équipement, je suis

dans nos cabinets va devenir indispensable pour le confort du

plus sûr et le patient est rassuré. Le devis implantaire est mieux

patient et du praticien. L’image du cabinet en est plus positive.

accepté. Le logiciel GALAXIS implant permet de tout prévoir.

L’implant est posé de façon optimale avec le maximum de préci-

M.L. : Il ne faut pas avoir peur de l’évolution de la profession. Il ne faut

sion. Cela change tout.

pas hésiter à rejoindre le train en marche. Je ne connais aucun confrère qui n’a pas retrouvé son investissement. Mais la 3D, c’est aussi un outil

J’utilise l’Orthophos dans beaucoup d’indications : dents ecto-

de diagnostic décisif, et très important pour la relation avec les patients.

piques, surnuméraires , extractions des dents de sagesse avec un

P.M. : Je ne pourrais que partager mon enthousiasme.

nerf dentaire proche, anatonomie des dents en endodontie, visualisation des sinus, foyers, infectieux et kystes apicaux et chirurgie pour la planification implantaire.

M.L. : Je recours fréquemment au guide chirurgical sauf dans les cas très simples pour parvenir au maximum de précision. La pose de l’implant est optimisée, sécurisée. Le patient se sent sécurisé.

J’utilise l’Orthophos XG3D également pour : - les dents de sagesse incluses pour la sécurité par rapport aux obstacles anatomiques - l’endodontie pour la visualisation de la configuration canalaire et la recherche de canaux accessoires P.M. : L’imagerie 3D de Sirona change par le degré de précision et la fiabilité des empreintes numériques. Les empreintes numériques données par le CEREC sont qualitativement incomparables par rapport aux empreintes classiques. L’ensemble du process permet vraiment la réalisation d’une belle prothèse. En implantologie,

L S

N°61 - mars 2014

28

SIRONA.FR

TOUT LE PROCESSUS DE POSE D’IMPLANT EST ENTRE VOS MAINS. Notre combinaison unique de solutions de diagnostic et traitement vous donne la maîtrise de toutes les étapes du processus d’implantologie idéal. Réduit à 3 visites du patient, il crée les conditions de l’efficacité totale. Avec Sirona, chaque journée est une bonne journée.

FABRICATION DE PILIERS & DE COURONNES E 3 VISITE

DU PATIENT

PRISE D’EMPREINTE OPTIQUE & CONCEPTION DE LA RESTAURATION

RADIOGRAPHIE 3D

1VISITE RE

DU PATIENT

PLANIFICATION D’IMPLANTS & EDUCATION DU PATIENT

CONCEPTION INDIVIDUELLE DE PILIERS

2

E

VISITE DU PATIENT

RADIOGRAPHIE DE LA POSITION D’IMPLANT

MISE EN PLACE DE L’IMPLANT

CONFECTION DU GUIDE CHIRURGICAL

implantologie

EXTRACTION IMPLANTATION IMMEDIATE LE CAS D’UNE 46 Dr HERVE BIRBES Chirurgien dentiste Diplômé faculté de médecine Paris VII DU dermatologie buccale faculté de médecine Paris V

Une patiente de 36 ans se présente au cabinet avec une 46 ayant

Nous prenons ensemble la décision d’extraction et le remplacement

perdu sa coiffe prothétique depuis plusieurs jours après des descel-

par une prothèse implanto-portée.

lements à répétition. (photo 01)

L’anatomie osseuse ainsi que la qualité parodontale des tissus environnants permet d’envisager une extraction-implantation immédiate dans le secteur inter radiculaire.

L’avulsion est pratiquée après séparation des racines. (photo 03)

Photo 1

L’examen clinique révèle une perforation carieuse du plancher objectivée par une radio rétro-alvéolaire qui montre de plus une lésion asymptomatique à l’apex de la racine distale. (photo 02)

Photo 3

Photo 4 Photo 2

L S

N°61 - mars 14

30

(...)

implantologie

Le site opératoire post-interventionnel ne montre aucune lésion osseuse vestibulaire iatrogène.

L’absence de lambeau préserve l’architecture gingivale et maintient la vascularisation alvéolaire.

Le kyste en regard de l’apex était radiculo-adhérent et il n’a pas été nécessaire de pratiquer un curetage .(photo 04) Les éléments étant favorables, la décision d’implantation est validée.

Le choix de l’implant se porte sur un implant Champions révolution, 3,5 mm de diamètre et 12mm de long.

Il est mis en place après une préparation classique MIMI (utilisation de forets coniques 3 faces et condenseurs osseux manuels de 2,4

Photo 7

mm et 3,0 mm ).(photos 05 et 06)

Photo 8 Photo 5

Photo 9

A cinq mois la prothèse est mise en place.

On observe une perte osseuse vestibulaire mais le niveau gingival cervical a été en grande partie préservé permettant ainsi une

Photo 6

bonne intégration esthétique. (photo 09) Le couple de serrage de 35 NM permet une bonne stabilité primaire. On utilise ensuite un clip gingivale de protection et deux sutures mesiale et distale (la stabilisation du caillot sanguin favorise la cicatrisation osseuse ). (photo 07) Il n’y a pas d’utilisation de matériaux de comblement osseux.

Nous prenons la décision de temporiser et de ne pas utiliser de couronne provisoire.

A trois mois la stabilité est satisfaisante avec une régénération osseuse et un comblement alvéolaire en bonne voie. (photo 08)

L S

N°61 - mars 14

31

(...)

implantologie

B IBLIOGRAPHIE

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L S

N°61 - mars 14

32

imagerie

LE CONE BEAM EN ENDODONTIE Dr Norbert BELLAICHE, Médecin Radiologue, Paris.

Diplômé de Radiologie Maxillo-Faciale et d’IRM Attaché d’enseignement aux Facultés Paris VI, Paris XII, aux Universités d’Evry et d’Angers.

Ancien attaché des Hôpitaux de Paris.

L’endodontie est la discipline de l’odontostomatologie concernée

est immédiate, bien localisée, de courte durée et s’arrête avec le sti-

par le diagnostic, la prévention et le traitement des affections de la

mulus.

pulpe dentaire et des tissus periradiculaires, dans le but de la pré-

• La pulpite aigüe L’irritation dentinaire entraîne une tuméfac-

servation de la dent.

tion pulpaire, responsable d’une réaction inflammatoire associant

Le diagnostic radiologique en endodontie a été révolutionné dans

vasodilatation et œdème qui provoquent une hyperpression pul-

un premier temps par la tomodensitométrie (TDM), permettant

paire à l’origine de la douleur. La pulpite séreuse, ou «rage de

depuis plusieurs décennies l’abord tridimensionnel des racines den-

dent» est une urgence thérapeutique, caractérisée par des douleurs

taires et la mise en évidence de pathologies passant inaperçues en

pulsatiles, spontanées et intermittentes, évoluant par crises et rémis-

imagerie bidimensionnelle (1). Ces dernières années, le cone beam

sions rythmées par les épisodes de congestion et décongestion.

(ou CBCT pour Cone Beam Computed Tomography) de haute réso-

• Les parodontites apicales sont dues à l’infection d’origine

lution a supplanté la TDM, en précisant encore l’analyse tridimen-

pulpaire de l’espace périapical.

sionnelle et en affinant la mise en évidence des canaux radiculaires

- La desmodontite se traduit par une douleur lancinante provoquée

et des fractures mal visualisés en scanner (2-5). L’apport du CBCT

par le simple contact et aggravée par le décubitus, avec sensation

en endodontie est multiple, concernant le bilan pré-thérapeutique,

de «dent longue», résistant volontiers aux antalgiques et évoluant

le contrôle post-opératoire et la surveillance ultérieure.

par crises ; la dent est reconnue à la percussion et peut présenter un certain degré de mobilité.

I. SIGNES REVELATEURS D’UNE PATHOLOGIE ENDODONTIQUE (6).

1. LA DOULEUR DENTAIRE PEUT NAIRE, PULPAIRE OU PÉRI-APICALE.

- En cas d’abcès aigu, la douleur est intolérable, irradiante, la palpation est douloureuse en regard de l’apex en raison de la présence de pus.

ÊTRE D’ORIGINE DENTI-

- L’évolution se fait spontanément vers la fistulisation, le plus souvent vestibulaire.

• La douleur dentinaire pure, par mise à nu de la dentine,

• La cellulite aigüe, urgence thérapeutique, est une infection du

est aigüe, provoquée par le froid, le chaud, le sucre, l’acidité ; elle

L S

N°61 - mars 14

35

(...)

tissu cellulaire due à l’évolution d’une pulpite non traîtée ou à un

(périodontite aigüe) à la recherche d’un élargissement desmodontal

refoulement septique apico-canalaire.

volontiers apical. Mais souvent l’imagerie est en retard sur la clinique et l’examen est négatif.

- Elle associe tuméfaction faciale et tableau clinique rappelant la

imagerie

parodontite apicale.

-Le cone beam ou CBCT est indispensable en cas

- Elle peut évoluer en l’absence de traitement vers la cellulite suppu-

d’abcédation et à fortiori de

rée, avec aggravation des signes fonctionnels et généraux: insom-

cellulite,

nie, fièvre et asthénie, dont les risques majeurs sont la thrombo-

ainsi

qu’à

la

recherche d’une fracture ou

phlébite suppurée de la veine faciale et du sinus caverneux, l’arrêt

d’une fêlure. Ces diagnos-

respiratoire par compression des voies aéro-digestives supérieures

tics exigent une technique

et l’atteinte cardiaque par envahissement médiastinal.

rigoureuse (Fig. 1):

• Les signes évocateurs de fêlure radiculaire (7) : Son

- acquisition en haute défi-

origine est le plus souvent attribuée à un traumatisme occlusal,

nition (avec voxels de 125 à

parfois iatrogène (tenon, fausse-route…).

150µm) à champ moyen

- au début, les douleurs sont d’origine dentinaire, au froid et à la

(12 cm) pour le diagnostic

mastication, vives et fugaces ; la positivité du test au mordu

et le bilan des LOE et plutôt Fig. 01a Canal radiculaire à 125µ

l’évoque: absence de douleur à la pression verticale de la dent et

petit champ (6cm) en cas de

douleur au relâchement.

recherche de fracture ou

- en l’absence de diagnostic, la fêlure s’étend à la chambre pul-

fêlure dentaire ou pour pré-

paire, avec signes de pulpite, puis vers l’apex avec des signes de

ciser l’existence d’un canal

parodontite, justifiant percussion, palpation et sondage parodontal.

et son trajet , - avec si nécessaire recons-

Ces douleurs dentaires, organiques, sont à distinguer

tructions secondaires en

des douleurs dysfonctionnelles ou extra-dentaires (8):

ultra haute définition (UHD) avec voxels de 80 ou 75µm,

- odontalgie atypique, algie faciale atypique, stomatodynie et certaines douleurs musculo-squelettiques, toutes douleurs « fonction-

- reconstructions multipla-

nelles » sans support organique dentaire, se démarquant aussi

naires axiales, frontales et

d’autres douleurs

sagittales,

- la névralgie du trijumeau, l’algie vasculaire de la face et la

obliques dans l’axe des Fig. 01b Canal radiculaire à 80µ structures et reconstructions

migraine.

au

mieux

tridimensionnelles parfois utiles.

Il revient donc au clinicien de rattacher ces douleurs à leur origine

- Quant au scanner, il tire ses rares indications des limitations

dentaire par l’examen clinique et au besoin par l’exploration radio-

du cone beam: artéfacts cinétiques rendant la lecture des images

logique.

impossible et envahissement aux parties molles d’un abcès important.

2. LA DECOUVERTE RADIOLOGIQUE FORTUITE sur un panoramique dentaire, une rétro-alvéolaire (RA) et volontiers

2. INTERET DU CBCT EN ENDODONTIE

sur un scanner ou un cone beam, d’une lésion d’origine endodontique (LOE) est fréquente, l’évolution pouvant se faire à bas bruit, y

Il est multiple, diagnostique, pré et postopératoire.

compris parfois jusqu’à la fracture.

A) DIAGNOSTIC ET BILAN DES LESIONS D’ORIGINE ENDODONTIQUES (LOE). Dues à l’évolution chro-

II .BILAN RADIOLOGIQUE ENDODONTIE

nique d’une périodontite apicale, elles traduisent la destruction du

EN

desmodonte et de l’os adjacent. a. LE DEPISTAGE

1. LES EXAMENS RADIOLOGIQUES UTILES EN ENDODONTIE dépendent du contexte clinique.

DES

LOE

est

mieux assuré par

-Le panoramique dentaire peut avoir un intérêt d’examen de

CBCT (Fig. 2) (10,

débrouillage, ainsi que de dépistage de caries ou de LOE pouvant

11, 12). Une étude

évoluer à bas bruit, parfois à distance de la dent incriminée par la

comparative portant

douleur.

sur la sensibilité du

-Les clichés rétro-alvéolaires (RA), outre le dépistage des

panoramique dentaire

caries (9), sont le plus souvent suffisants aux stades précoces de

(PD), des rétro-alvéo- Fig. 02a Douleurs maxillaires droites. laires (RA) et du cone Panoramique montrant une carie de 16 connue.

douleur dentinaire pure ou de pulpite, voire de desmodontite

L S

N°61 - mars 14

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beam (CB) a ainsi

ignoré par les radiographies convention-

montré

qu’en

nelles, surtout aux molaires maxillaires où

moyenne les rétro-

à la superposition des racines s’ajoute

alvéolaires détectaient

celle des sinus.

imagerie

deux fois plus de LOE

-Granulome latéral (Fig. 5), latérora-

que le panoramique et

diculaire et granulome inter-radiculaire:

que le cone beam était

ils sont dus à un canal radiculaire secon-

presque deux fois plus

daire ou une fissuration volontiers iatro-

sensible que les RA. Fig. 02b Même patient. Granulomes en 16

gène, par exemple due à un tenon diver-

(5mm de diamètre) et en 17( 10mm de dia-

Comme le succès du mètre). traitement endodon-

gent ou un forage mal contrôlé…

Fig. 05 Granulome latéral de 23

-Résorption interne (Fig. 6)(14, 15): Favorisé par une hyper-

tique dépend en partie de sa précocité (13), le CB est de plus en

plasie pulpaire chronique, il est responsable d’une résorption

plus proposé dans le diagnostic de douleurs localisées avec clichés

interne de la dent qui s’exprime radiologiquement par une clarté

standard négatifs et pourrait pour certains se substituer au panora-

de la dentine puis de l’émail et qui entraîne parfois une perforation

mique dans le dépistage des LOE en vue de chirurgie orthopédique

de la dent. Cet

ou cardiaque.

aspect est net-

b. LA CARACTERISATION DES LOE est aussi l’apanage

tement distin-

du CBCT (10, 11, 12) . La précision géométrique, sans distorsion

gué en cone

de l’image cone beam permet à cette technique d’établir précisé-

beam

ment le nombre, les dimensions, la forme, la localisation et les rap-

des

résorptions

ports des LOE.

externes (16),

On distingue quatre formes cliniques (2,3) :

ne

touchant

pas la pulpe,

-Granulome apical (Fig. 3): granulome inflammatoire déve-

ce

loppé dans l’espace desmodontal périapical, l’image est celle d’un

qui

n’est

pas

toujours Fig. 06a Resorption de 36. clair en radiologie interne

croissant radio-clair bien limité qui devient globalement arrondi.

Son évolution spontanée se fait souvent vers le kyste périapical.

conventionnelle.

Reconstruction sagittale.

Fig. 06b Resorption interne de 36.

Reconstruction frontale.

L’étiologie des LOE est volontiers démontrée par CBCT, souvent supérieur aux radiographies standard: outre la carie (Fig.7) et la mortification, les variantes en forme et en nombre des racines, des canaux et des Fig. 03a Granulome débutant en distal de 36.

foramina radiculaires (Fig.8 à

Fig. 03b Granulome apical.

10 : canal MV2 des premières molaires maxillaires, canal

-Kyste périapical, radiculodentaire ou apical (Fig. 4) :

disto-lingual d’une molaire

c’est le plus fréquent des kystes des maxillaires ; il est formé d’une

mandibulaire, deuxième canal

dée par un épithélium stratifié non kératinisé et entouré de forma-

Fig. 07 Carie postérieure non vue au panoramique dentaire. Reconstruction canal multiforaminal…) Les 3D.

tions conjonctives serrées. Inflammatoire, il est appendu à l’apex

obturations incomplètes et/ou

des incisives mandibulaires,

collection liquidienne contenant des cristaux ce cholestérol et bor-

d’une dent mortifiée ou dévitalisée. Il est souvent sous-estimé ou

Fig. 08a 4ème Canal MV2 Fig. 08b 4ème Canal Fig. 08c 4ème Canal 16. Reconstruction axiale. MV2 16. Reconstruction MV2 16. Reconstruction sagittale. frontale.

Fig. 04a Kyste apico-dentaire Fig. 04b Kyste apico-dentaire d’évolud’évolution lente, refoulant le tion lente. Même cas. canal mandibulaire.

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Fig. 09a 4ème Canal disto- Fig. 09b Racine dis- Fig. 10 Canal triforamivestibulaire d’une 46. tale de 36 bicanalaire nal. Lésion endoparodontale de 47

Fig. 14a Dysplasie.

Rétrecissement radiculaire.

Reconstruction frontale.

Fig. 11 Kystes post-trauma- Fig. 12a Kyste sur dens Fig. 12b Kyste sur dens tiques. in dente. Reconsruction in dente. Reconstruction sagittale frontale.

Fig. 14b Dysplasie.

Même cas, pseudo fracture au niveau du rétrecissement radiculaire.

Fig. 16a Lésion endoparodontale de 37. Reconstruction frontale

résorbées sont d’autres causes classiques des LOE. A part sont les

Fig. 15a Dysplasie céméntifiante obturant la partie proximale du canal radiculaire.

Fig. 15b Dysplasie céméntifiante obturant complètement le canal radiculaire.

Fig. 16b Lésion endoparodontale de 37. Reconstruction sagittale.

étiologies traumatiques (Fig.11) et congénitales (Fig.12 : «dens in dente»...).

c. PARTICULARITES RADICULAIRES ET RAPPORTS DES LOE avec les obstacles et structures anatomiques de voisinage: Aux deux maxillaires, les rapports des apex avec les corticales est à préciser; de même, l’extension des LOE aux corticales et leur éventuelle destruction est à décrire avant traitement (10,11).

Le CBCT permet encore d’apprécier l’épaisseur des corti-

Fig. 17 Granulome de 37 et ostéite réactionnelle.

cales, la qualité de l’os spongieux, la forme des

Fig. 18 Granulome soule-

Au maxillaire supérieur: Le nombre de vant le plancher sinusien,

maxillaires ainsi que la forme et l’orientation des

canaux radiculaires des deux premières

racines (17) (Fig.13 et 14), le nombre, le calibre des

molaires, (18, 19, 20) comptant souvent un

canaux (éventualité d’une dysplasie cémentifiante

microperforé, avec réaction muqueuse sinusienne.

quatrième canal sur la racine mésio-vestibu-

obstruant partiellement ou complètement les canaux

laire (canal MV2) non obturé sur dent traîtée

(Fig.15)) et le nombre des foramina, ainsi que l’éventua-

peut être responsable de douleurs et de LOE.

lité d’une atteinte parodontale (Fig.16), voire d’une ostéite asso-

La simple proximité du sinus d’un apex

ciées (Fig.17)…

radiculaire doit mettre en alerte l’endodontiste en vue d’un traitement canalaire, pour qu’il évite au possible la déchirure de la membrane de Schneider et ses risques de projection de pâte dentaire voire de fragment radiculaire dans le sinus. En cas de

Fig.

19

Granulome

contact d’une LOE avec le plancher sinusien, ouvert sur le sinus avec celui-ci est volontiers soulevé ou déformé et franche réaction dès lors le plus souvent microperforé, réali- muqueuse.

sant d’abord des micro-communications avec le sinus (Fig.18), Fig. 13a Racine mésiovesti- Fig. 13b Racine mésiobulaire de 27 courbe. vestibulaire de 27 Reconstruction frontale. courbe. Reconstruction

L S

N°61 - mars 14

aboutissant à terme à une communication bucco-sinusienne macroscopique (Fig.19 à 20) et sa complication principale, la sinusite d’origine dentaire, pouvant se compliquer d’aspergillose (Fig.21) 40

(...)

imagerie

Fig. 20 Kyste apico-dentaire développé dans un sinus maxillaire inflammatoire.

Fig. 21 Aspergillome sinusien gauche.Matériau d’obturation intrasinusien, calcifications et truffe aspergillaire.

si elle s’accompagne d’un passage intra-sinusien de matériau d’obturation. La distance entre l’os cortical et l’apex des racines palaFig. 23b CBCTPAI

tines des premières molaires peut être mesurée,

consensus épidémiologique permettant d’évaluer la sévérité et la

ce qui permettrait de prévoir un abord palatin de

fréquence des parodontites apicales. Alors que le PAI précédent

ces racines (21).

était fondé sur les RA (27), le nouvel outil, basé sur les données du cone beam (CBCTPAI d’ESTRELA) (Fig.23) (10, 11) établit une

A la mandibule: le cone beam permet de

échelle de 6 «scores» ou degrés, où le score o (zéro) correspond à

visualiser le canal mandibulaire et le foramen

un os apical intact, le score 1 à une LOE de 0,5 à 1 mm de dia-

mentonnier ainsi que leur variantes (22), notam-

mètre, le score 2 à une LOE entre 1et 2 mm, le score 3 à une LOE

ment à type de canal ou de foramen accessoires,

entre 2 et 4 mm, le score 4 à une LOE entre 4 et 8 mm et le score 5

précisant leurs rapports avec les apex radicu-

à une LOE de diamètre supérieur à 8 mm. La lettre E est ajoutée à

laires et évitant ainsi les risques de perforation ou

chaque score si la LOE présente une

extension à une corticale et

22a

la lettre D si la LOE est responsable de destruction d’une corticale.

(Fig.22), responsables de paresthésies labio-men- Matériau d’ob-

La LOE est mesurée par un logiciel dédié (Planimp software*) dans

de passage de pâte dentaire dans ces structures Fig.

turation intratonnières et de douleurs à la suite de chirurgie canalaire manendodontique dans les secteurs molaires et prémo- dibulaire.

les trois dimensions de l’espace et seule la plus grande dimension est prise en compte. Le CBCTPAI, établi sur des mesures objectives et précises, augmente ainsi la fiabilité des études épidémiologiques.

laires.

B) LE DIAGNOSTIC DES FELURES VERTICALES (7, 23-25), lésions volontiers endoparodontales, était jusque récemment dévolu à l’exploration par microscope, échappant le plus souvent à l’imagerie.

On distingue : -la fêlure cuspidienne ;

Fig. 22b Matériau d’obturation intracanalaire mandibulaire.Même cas.

-la fêlure coronaire qui commence par la surface occlusale; Fig. 22c Matériau d’obturation

-la fêlure verticale corono-radiculaire quand la précédente s’étend

Le CBCT a permis de propo- intra-canalaire mandibulaire.

vers l’apex ;

ser un nouveau «Péri Apical Index» (PAI), outil de

ces trois entités pouvant être détectables en transillumination; -quant à la fêlure radiculaire stricto sensu, elle n’intéresse que la racine et reste l’apanage du CBCT. Signes radiologiques : Au début, le panoramique dentaire et les RA, même long cône, sont le plus souvent muets, le signe direct de fêlure n’étant obtenu que si le rayon directeur est orienté dans l’axe de la lésion, ce qui est rare; des signes indirects peuvent parfois l’évoquer: épaississement de la pulpe, élargissement desmodontal, tenon désaxé, lacune latéroradiculaire, fausse route suspectée par de la pâte latéro ou inter-radiculaire…

Fig. 23a CBCTPAI. Scores du CBCTPAI d’après Estrella.

L S

N°61 - mars 14

41

Le CBCT en ultrahaute résolution (UHD) montrant un trait fin, sans déplacement, est la seule technique permettant le diagnostic non invasif de fêlure, pouvant éviter ainsi l’exploration chirurgicale diagnostique. Ce trait est évidemment à distinguer des

imagerie

artéfacts métalliques (Fig.24 et 25).

Fig. 26 Fausse route.

Fig. 24a Fêlure Reconstruction axiale.

de

13.

Fig. 24b Fêlure de Reconstruction sagittale.

Fig. 27 Dépassement de cône responsable de granulome apical. econstruction frontale.

13.

Fig. 28a Granulome sur dépassement de pâte dentaire. econstruction sagittale.

Fig. 25a Fêlure radiculaire partielle. Reconstruction axiale.

Fig. 28b Granulome sur dépassement de pâte dentaire.

Reconstruction frontale.

Fig. 25b Fêlure radiculaire partielle. Reconstruction frontale.

L’évolution naturelle de la fêlure se fait en règle vers la fracture dentaire.

C) BILAN POSTOPERATOIRE EN ENDODONTIE (26) Après traitement, la persistance de douleurs spontanées ou provoquées à la percussion doit évoquer l’échec ou l’insuffisance du traite-

Fig. 29 Granulome latéral iatrogène par tenon désaxé.

ment canalaire, pouvant faire envisager une reprise de traitement.

Les clichés RA peuvent montrer, outre une obturation incomplète, l’absence de régression, l’augmentation voire l’apparition d’une LOE et parfois la fausse route d’un tenon, une fissuration (lacune ou pâte dentaire latéro ou inter-radiculaire)…

Le CBCT outre qu’il peut révéler ou confirmer les signes précédemment décrits (Fig.26) , peut dépister un canal non obturé car ignoré, un dépassement excessif de pâte dentaire (Fig.27), un granulome iatrogène apical (Fig.28) ou latéral (Fig.29), un corps étranger intra radiculaire (Fig.31) ou alvéolaire (Fig.32), un canal en C des molaires inférieures (Fig.33) et d’autres variantes passées inaperçues, un kyste résiduel (Fig.34),…Il s’avère enfin décisif dans le suivi des résections apicales (Fig.35) et de leurs éventuelles complications (reprise inflammatoire,

Fig. 31 Instrument intra radiculaire.

Reconstruction 3D.

granulome, kyste voire ostéite secondaire…).

Le CBCT s’avère donc la technique d’imagerie tridimensionnelle de référence, de plus en plus souvent indispensable, à la prévention, au dépistage, au bilan et au suivi thérapeutique des lésions d’origine endodontique.

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42

Fig. 30 Fausse route en 26 et granulome latéral.

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7- BRONNEC F. Les fêlures et fractures radiculaires verticales. Rev Odont Stomat 2009; 38: 279-94.

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10 - ESTRELA C, REIS BUENO M, CORREA AZEVIDO B, RIBAMAR AZEVEDO J A new Periapical Index based on Cone Beam Computed Tomography. J Endo 2008; 34

Fig. 32a Corps étranger intraalvéolaire. Reconstruction frontale.

(11): 1325-31.

Fig. 32b Corps étranger intraalvéolaire. Reconstruction 3D.

11 - ESTRELA C, REIS BUENO M, CORREA AZEVIDO B, RIBAMAR AZEVEDO J. Accuracy of Cone Beam Computed Tomography, Panoramic

and Periapical

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13- FRIEDMAN S Prognosis of initial endodontic therapy. Endodontic topics 2002; 2.

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Fig. 33 Canal en C de 47

Fig. 34 Kyste résiduel de 16 absente.

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21- RIGOLONE M, PASQUALINI D, BIANCHI L, BERUTTI E, BIANCHI SD Vestibular

Fig. 35 Kyste compliquant une résection apicale

surgical access to the palatine root of the superior first molar: «low dose cone beam» CT analysis of the pathway and its anatomic variations. J Endo 2003; 29(1): 773-5.

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radiographic assessment of apical periodontis. Endod Dent Traumatol 1986; 2: 20

L S

N°61 - mars 14

44

Implantologie

Les Rencontres Internationales de Chirurgie Buccale de Lyon : compte rendu de la 1ère édition (26-27 septembre 2013)

Dr Amandine Para

Chirurgien dentiste libéral Ancien interne en odontologie (Paris 7) Anicenne assistante hospitalo-universitaire en prothèses (Paris 7) DU Européen techniques laser en odontologie (Paris 7)

Les premières rencontres Internationales de Chirurgie Buccale se

autologue est-il toujours considéré comme le «Gold Stantard»? ») a

sont déroulées à Lyon les 26 et 27 septembre 2013, en présence de

éclairé les participants sur les biomatériaux à base de verre. Le Dr

pionniers de l’implantologie comme le Pr Jean-Pierre BERNARD,

HEMAR Julie a présenté ses recherches scientifiques et biologiques

invité d’honneur, et de conférenciers renommés dans cette spécialité

sur les verres bioactifs. Elle a concentré son propos sur leur utilisa-

en chirurgie buccale et implantologie.

tion clinique lors des sinus lifts, par deux conférences consécutives : « Sinus lifts avec des verres bioactifs seuls: Evaluation de la qualité

Le programme scientifique, élaboré par le Dr Julie HEMAR, a mis

osseuse » et « Sinus lifts en un temps: repousser les limites ». Les

en exergue des conférences relatives aux techniques innovantes en

verres bioactifs associés à des matériaux allogéniques semblent

chirurgie buccale et en implantologie. Né d’une rencontre entre les

améliorer la qualité osseuse de l’os obtenu dans les comblements

responsables du service de stomatologie du CHU Lyon-Sud et le

sous sinusiens. Le congrès s’est poursuivi avec de la chirurgie

service de parodontologie et implantologie de la faculté de

implantaire dans les édentements de grande étendue, par la confé-

Bialystok, le congrès a accueilli en temps que membres invités des

rence du Dr Amandine PARA. Elle a présenté la gestion chirurgi-

conférenciers polonais, donnant une dimension internationale à cet

cale d’une traitement implantoporté d’un édentement total bimaxil-

événement. Les conférences étaient regroupées en quatre

laire, qui a fait appel à la synergie de plusieurs techniques et

sessions sur des thèmes de parodontologie et d’implantologie.

technologies: planification implantaire en 3D du cas, décontamina-

Honneur a été fait aux confrères polonais en démarrant la première

tion préimplantaire au laser Diode et Erbium-Yag, et potentialisa-

session (« La Régénération tissulaire guidée ») par le Pr Malgorzata

tion des tissus périimplantaires par la technique du « rempart bio-

PIETRUSKA (chef du service de parodontologie et pathologies

actif ». La conférence du Dr Thierry SAUVIGNE, chef du service de

orales dans la faculté polonaise) qui a présenté les progrès actuels

Stomatologie Implantologie du CHU Lyon-Sud, a rappelé que les

en régénération tissulaire guidée, avec des résultats cliniques très

greffes osseuses répondent à des indications selon l’importance de

intéressants après utilisation de verres bioactifs lors des traitements

la perte osseuse et que dans plusieurs situations la greffe autologue

de régénération tissulaire guidée. Son compatriote le Dr Roman

doit venir au secours des biomatériaux. Enfin la journée s’est termi-

BORCZYK a complété son propos en apportant une comparaison

née par l’intervention du Dr Georges KHOURY, maître dans la tech-

pratique entre différents matériaux de substitution osseuse. Ces

nique des augmentations osseuses. Il nous a exposé des cas remar-

bons résultats ont été appuyés par l’intervention du Dr Béatrice

quables de greffes et d’ostéotomies verticale et transversale, avec

STRAUB sur les matériaux de comblement: elle nous a présenté de

des résultats tout aussi impressionnants.

façon très didactique les nouvelles approches pour une améliora-

Le diner de gala convivial franco-polonais organisé au centre de

tion des morphotypes parodontaux par accroissement de l’os

congrès Valpré a ponctué cette première journée.

alvéolaire. La matinée s’est conclue par l’intervention du Dr Robert FROMENTAL : il a exposé le concept de rempart Bio-Actif, comme une approche spécifique des tissus mous dans l’optimisation esthé-

Lors de la seconde journée, différentes alternatives aux greffes

tique en Implantologie. L’obtention de ce « rempart bio-actif » allie

osseuses ont été proposées au cours de la troisième session. Dans

la combinaison d’un design spécifique du col implantaire favorable

cette optique, le Pr Jean-Pierre BERNARD a traité de l’intérêt de

à la potentialisation des tissus périmplantaires et la mise en œuvre

l’utilisation clinique d’implants courts. Leader incontesté en implan-

d’un biomatériau composé d’hydroxyapatite, et ß-TCP contenu

tologie et pionnier de la méthode chirurgicale «en un temps», il a

dans une matrice collagénique.

également détaillé une alternative aux greffes de sinus par une

La deuxième session (« Chirurgie Osseuse et Biomatériaux: L’os

L S

N°61 - mars 2014

technique d’ostéotomie sans matériaux. Le thème de cette session a 45

(...)

implantologie

ensuite été traité par un autre conférencier de renom, le Dr Hadi

-

Comblement sinusien avec le matériau synthétique

ANTOUN qui nous a d’abord informés sur les précautions permet-

GlassBONE en verre bioactif et pose d’implant LEONE

tant de prévenir les greffes de sinus, avant de présenter différentes

sur modèle anatomique en résine.TP animé par le Dr Julie

techniques alternatives à ces greffes de sinus, lorsqu’une implanta-

HEMAR et les sociétés NORAKERet LEONE.

tion en secteur sinusien est nécessaire. Enfin le Pr Pierre BRETON,

-

chef du service

La chirurgie MIMI (Méthode D’Implantation Minimalement Invasive). Travaux pratiques sur côte de cheval, forage,

Stomatologie, chirurgie maxillo-faciale, chirurgie plastique et

pose d’implant monobloc, gestion des divergences d’in-

faciale du CHU Lyon-Sud, a abordé les alternatives aux greffes et

sertion, pose d’implants deux pièces, prise d’empreinte.

expansions osseuses à la mandibule par la latéralisation du nerf

Séance animée par le Dr Armin NEDJAT Société

dentaire. Pour clôturer cette deuxième journée, une place a été faite

Champion –Implants

aux nouvelles technologies au service de la chirurgie implantaire,

-

par l’intervention des trois derniers conférenciers. Le Dr Armin

Pose de l’Implant Synkrone en post-extractionnel et de l’Implant. Specific 2,9 pour crête mince. TP animé par

NEDJAT a introduit une Méthode d’Implantation Minimalement

leDr Denis DOUGNAC et la Société DRIVE Implants

Invasive : la chirurgie MIMI-Flapless. La Chirurgie implantaire mini-

malement invasive a également été abordée différemment par le Dr

Manipulation des Lasers Erbium-YAG sur les tissus mous et les tissus durs Travaux sur mâchoires animales. TP animé par le Dr Jean-Luc PINLOCHE Société Syneron, SCDistribution

-

l’innovation Dornier/Champions Laser Diode: une (R)Évolution dans nos cabinets. S2ance animée par le Dr Michael HEYROWSKI & Dr. Armin NEDJAT Société Champions-Innovation

Pour une première édition, les organisateurs ont su proposer une rencontre à la fois scientifique et clinique, riche en informations, en illustrations et en pratique.

Roman BORCZYK avec l’utilisation du laser Erb/YAG. La technologie laser, de plus en plus connue et documentée, a été illustrée dans la continuité par le Dr Jean-Luc PINLOCHE dans ses différentes applications en parodontologie et en implantologie, de l’assainissement parodontal et péri-implantaire à la greffe osseuse. Enfin, la radiographie n’a pas été oubliée lors de la dernière intervention du Dr Roman BORCZYK sur l’optimisation du positionnement des implants avec la navigation 3D.

Les deux journées ont été agrémentées par la présence de nombreux partenaires dans le domaine des biomatériaux, de l’implantologie, des lasers et des techniques radiographiques.

La particularité de ce congrès est que chacun des produits proposés a pu être manipulé par les congressistes qui ont choisi parmi différentes séances de travaux pratiques animées par des praticiens :

L S

N°61 - mars 2014

46

actualité pro

Infos CSMF C OMPLÉMENTS

D ’ HONORAIRES : LES MÉDECINS ONT JOUÉ LA CARTE DE LA MODÉRATION EN 2013

tionnels, surtout lorsqu’ils sont vertueux. Tel est le cas de l’avenant n°8 qui a été signé par les syndicats médicaux, les caisses et les complémentaires. Or, le Contrat d’accès aux soins prévoit expressément un remboursement privilégié des compléments d’honoraires

Selon les chiffres de l’Assurance maladie, présentés lors de la

pour ses signataires. Or, devant l’inertie des complémentaires, ceci

Commission paritaire nationale (CPN) du 5 mars, le taux moyen

ne s’est jamais mis en place. Pour la CSMF, la négociation qui

des compléments d’honoraires des médecins a légèrement baissé

s’ouvre sur les contrats responsables est une donc opportunité à

en 2013 : ils ont atteint +56,3 % des tarifs fixés par l’Assurance

saisir pour boucler enfin ce dossier. Ces contrats responsables doi-

maladie contre +56,7 % en 2012. Pour l’Assurance maladie, ces

vent simplement prévoir un remboursement intégral des complé-

chiffres sont la preuve que la tendance à la baisse des dépasse-

ments d’honoraires maitrisés dans le CAS, sans toucher au secteur

ments entamée en 2012 se confirme. Par ailleurs, la part des spé-

2. Est-ce si compliqué que cela ?

cialistes à honoraires libres (secteur 2) progresse : ils représentaient 43 % des spécialistes en 2013 contre 41,7 % en 2011._20 802

C ONTRATS

RESPONSABLES : LES COMPLÉ MENTAIRES SANTÉ APPELÉES À LA « RES PONSABILITÉ »

médecins spécialistes et 3 240 généralistes exerçaient ainsi en 2013 sur un total de quelque 110 000 médecins libéraux.

Parallèlement, la part de médecins de secteur 2 augmente dans toutes les spécialités, exceptée la pneumologie.

« Les complémentaires santé (mutuelles, institutions de prévoyance,

La CSMF estime que cette baisse est conjoncturelle et liée aussi à la

assurances) doivent s’engager dans une démarche de responsabi-

dégradation de la situation économique et que, dans ce contexte, le

lité », a averti la ministre de la Santé lors d’une interview récem-

contrat d’accès aux soins est un outil indispensable pour solvabili-

ment diffusée sur LCI-Radio classique. En cause, « des complémen-

ser les compléments d’honoraires par les complémentaires santé et

taires plus généreuses que d’autres » sachant que « les

limiter le reste à charge pour les patients.

complémentaires trop généreuses finissent par entretenir des honoraires - prix des lunettes ou autres - trop élevés », a-t-elle pointé du

Mais cette situation n’est pas tenable sans la revalorisation incon-

doigt. La ministre de la Santé souhaite donc encadrer les rembour-

tournable des tarifs de secteur 1 qui devient urgente et indispen-

sements, selon des modalités qui se dessineront dans le cadre de la

sable pour réduire mécaniquement, et pour le coup structurellement, le niveau des compléments d’honoraires.

concertation ouverte le 5 mars dernier.

D ÉPASSEMENTS D ’ HONORAIRES : L’ ES SENTIEL ET L’ ACCESSOIRE

L ES

L’UMESPE-CSMF se félicite de la signature du Contrat d’accès aux

Selon un sondage IFOP rendu public le 4 mars pour le cabinet

LES

Deloitte, plus de huit Français sur dix pensent que leurs dépenses

soins par 10 700 médecins libéraux, signe de grande responsabi-

de santé vont augmenter, 76 % jugeant cette hausse « injustifiée ».

lité des médecins face aux difficultés financières de leurs patients.

Et s’ils attendent des mesures permettant de maîtriser cette hausse,

Les déclarations de la Mutualité Française visant une meilleure prise

ils doutent des progrès réalisés par les acteurs de santé en matière

en charge des compléments d’honoraires dans le cadre de ce CAS

de coordination. Seuls 17 % estiment en effet qu’il y a eu une amé-

est un geste significatif mais qui reste insuffisant.

lioration en la matière ces dernières années.

L’UMESPE-CSMF constate que les commissions conventionnelles

Le sondage met également en évidence la confiance des Français

chargées du suivi des dépassements excessifs, comme vient de le

dans les maisons de santé pluridisciplinaires qui suscitent l’adhé-

prouver celle d’Ile de France sont bien loin d’être des tribunaux

sion de 88 % des personnes interrogées. 89 % se disent également

d’exception, contrairement à certaines affirmations erronées.

intéressés par la mise en place de « réseaux de professionnels de

Enfin l’UMESPE-CSMF rappelle que l’essentiel réside dans la reva-

santé à des tarifs avantageux ou négociés par les mutuelles ». La

lorisation des honoraires en secteur 1, et que celle-ci est parfaite-

question laissait peu de doute quant au type de réponse... Enfin, 82

ment possible grâce aux économies réalisées sur l’ONDAM de ville

% croient au développement de l’e-santé pour améliorer la coordi-

au cours de ces 4 dernières années.

nation des professionnels.

C ONTRATS

RESPONSABLES : L A CSMF DEMANDE AU GOUVERNEMENT D ’ AGIR

V ERS

UN NOUVEAU STATUT MÉDICAL DES SAGES - FEMMES

Le rôle primordial des contrats responsables est de responsabiliser

La ministre de la Santé a annoncé plusieurs mesures concernant le

les acteurs, et en particulier d’accompagner les dispositifs conven-

L S

N°61 - mars 2014

MAISONS DE SANTÉ PLÉBISCITÉES PAR

F RANÇAIS

47

statut des sages-femmes libérales et hospitalières dont une partie

depuis le 2ème trimestre 2013.

actualité pro

est en grève depuis plus de quatre mois. Parmi ces propositions,

Exemple :

une meilleure identification de leurs compétences avec une cotation

En 2013, vous avez versé à votre salarié 1500 euros bruts par

spécifique de leurs actes propres, le pilotage des nouvelles unités

mois.

physiologiques inscrites dans le projet d’établissement ou encore la

Vous devez inscrire

création d’un « statut médical de sage-femme des hôpitaux » dans

sur la déclaration du 2ème trimestre : 1500 x 6 = 9.000

la fonction publique hospitalière. Un statut qui, selon la ministre,

sur la déclaration du 3ème trimestre : 1500 x 9 = 13.500

reconnaît le « caractère médical de la profession ». Cette dernière

sur la déclaration du 4ème trimestre : 1500 x 12 = 18.000

a toutefois rappelé que les sages-femmes « ne sont pas des méde-

Lors de la déclaration mensuelle, deux types d’information sont à

cins ».

communiquer :

Le collectif des Sages-femmes qui espérait obtenir le statut de prati-

- Le montant des salaires versés éligibles au CICE pour le mois

ciens hospitaliers estime que ses revendications n’ont pas été satis-

considéré ;

faites et envisage une reconduction de la grève.

- Le montant cumulé des salaires versés éligibles au CICE depuis le début de l’année.

LE

CRÉDIT D ’ IMPÔT POUR LA COMPÉTITI VITÉ ET L’ EMPLOI (CICE) : N ’ OUBLIEZ PAS D ’ EN PROFITER !

Déclaration Fiscale Vous devrez souscrire chaque année une déclaration spéciale auprès de l’administration fiscale (imprimé n°2079-CICE-SD) et y

Le CICE est un crédit d’impôt (réduction d’impôt) destiné à amélio-

mentionner le montant du crédit d’impôt. Cela se fera en même

rer la compétitivité et l’emploi dans les entreprises. Il s’applique à

temps que la déclaration 2035 des revenus de 2013.

l’ensemble des professions libérales, et donc aux cabinets médicaux (quelque soit le mode d’exercice ou le mode d’imposition) à

Si vous exercez dans le cadre d’une société (SCM, SCP, SELARL),

partir du moment où il y a au moins un salarié.

c’est la société qui fera les déclarations.

Comment le calculer ?

Exemple : En 2013, vous avez versé à votre salarié 1500 euros bruts par

Le CICE porte sur l’ensemble des rémunérations versées aux sala-

mois.

riés au cours d’une année civile à condition qu’elles n’excédent pas

Vous devez inscrire sur la déclaration spéciale : 1500 x 12 =

2,5 fois le SMIC soit 3575,55 euros bruts par mois en 2013, cal-

18.000

culé sur la base de la durée légale du travail, augmentée le cas

Ainsi, votre crédit d’impôt pour une rémunération brute de 1500

échéant des heures supplémentaires ou complémentaires. Pour les

euros versés sur 12 mois sera pour l’année 2013 de 720 et pour

salariés à temps partiels, et ceux entrés en cours d’année dans le

l’année 2014 de 1080.

cabinet, la limite est réduite en proportion.

Sont exclues de l’assiette du CICE :

E XERCICE

- les gratifications aux stagiaires,

SUR PLUSIEURS SITES : UNE DEMANDE D ’ AUTORISATION A L’O RDRE S ’ IMPOSE

- la rémunération versée au dirigeant de société d’exercice au titre

L’article 85 du Code de déontologie médicale définit le lieu habituel

de son mandat social (par ex. gérant de SEL). En revanche, lorsque

d’exercice d’un médecin comme celui de la résidence profession-

le dirigeant cumul des fonctions de mandataire social et de salarié,

nelle au titre de laquelle il est inscrit sur le tableau du Conseil

- les primes d’intéressement et de participation,

la rémunération versée au titre du contrat de travail qui le lie à sa

départemental, conformément à l’article L4112-1 du Code de la

société ouvre droit au crédit d’impôt.

santé publique.

Le taux du crédit d’impôt est de 4% pour les rémunérations versées

`La possibilité qui est offerte aux médecins d’exercer sur plusieurs

en 2013 puis 6% en 2014.

sites est encadrée, bien qu’aucune disposition n’en limite le nombre, ni le périmètre géographique.

Il s’imputera pour la 1ère fois sur l’impôt sur le revenu dû au titre

Ainsi dès que le médecin souhaite exercer une partie de son activité

de 2013, et donc sur le solde à payer en septembre 2014.

sur un site distinct de sa résidence professionnelle habituelle, quelle que soit la nature de l’activité envisagée (consultations, actes techComment le déclarer ?

niques, explorations, expertises...) ou le mode d’exercice (salarié,

Déclaration URSSAF

libéral), il doit faire une demande d’autorisation au conseil départemental de l’Ordre dans le ressort duquel il compte exercer.

Vous devez déclarer l’assiette du CICE au fur et à mesure du versement des salaires éligibles dans les déclarations mensuelles ou tri-

La réglementation impose deux critères non cumulatifs qui doivent

mestrielles. Vous devez inscrire les sommes sur une ligne spécifique

répondre à l’intérêt de la population et qui motivent la demande

« Crédit d’impôt pour la compétitivité et l’emploi » (CTP 400), et ce,

d’autorisation :

L S

N°61 - mars 2014

48

actualité pro

cales liées à leur grossesse.

Motif « démographique » : zone où la pénurie de médecins de la même spécialité est avérée ou zone dans laquelle la population reste insuffisante pour justifier l’installation à temps complet d’un médecin ;

L’indemnité sera servie après un délai de carence dans des conditions qui seront fixées par décret. Elle ne pourra être cumulée avec les indemnités déjà prévues lors de la maternité. Selon l’étude d’impact du projet de loi, son montant serait équivalent à celui de l’IJ maladie maximale du régime général, soit 42,32 euros depuis le 1er janvier 2013.

Motif « technique » : les investigations et soins entrepris par le médecin nécessitent un environnement adapté, l’utilisation d’équipements particuliers, la mise en œuvre de techniques spécifiques ou la coordination de différents intervenants.

Le médecin qui fait la demande d’autorisation d’exercice sur site distinct doit veiller à ce que cela ne se fasse pas au détriment de la réponse aux urgences, la qualité, la sécurité et la continuité des soins. Le Conseil départemental est tout à fait fondé à demandé au médecin toutes précisions utilise sur les dispositions prises à ce sujet et à refuser l’autorisation si l’exercice sur un nouveau site doit se faire au détriment des obligations déontologiques du médecin visà-vis de ses propres patients.

SACEM Nous vous avons alertés à plusieurs reprises sur la fin de la redevance SACEM pour diffusion de musique dans les salles d’attente (cf actu droit juin 2013 et octobre 2013).

Vous êtes nombreux à nous interroger sur ce qu’il en est effectivement aujourd’hui et si vous devez payer ou non.

Nous vous confirmons que d’un point de vu juridique, depuis un arrêt du 15 mars 2012 (affaire C 135/10) de la Cour de justice de l’Union européenne (CJCE), la redevance SACEM pour diffusion de musique au public, ne peut être sollicitée aux cabinets libéraux qui ne font que diffuser gratuitement de la musique à leur patientèle indépendamment de leur volonté.

La demande d’autorisation doit être faite par lettre recommandée avec accusé de réception adressée au Conseil départemental dans le ressort duquel se situe l’activité envisagée. Le motif de la demande doit être précisé (démographique ou technique) et il convient de justifier les mesures prises pour assurer sur ce site la qualité, la sécurité et la continuité des soins.

Le Conseil saisi de la demande procède alors à une enquête approfondie et objective et a 3 mois pour se prononcer, sachant que des précisions complémentaires peuvent être demandées, reportant ainsi ce délai. En l’absence de réponse du conseil départemental dans le délai imparti, le médecin peut régulièrement exercer sur le site. La décision d’autorisation ou le refus d’autorisation est notifiée par lettre recommandée avec accusé réception au médecin intéressé, au conseil départemental au tableau duquel il est inscrit et au Conseil national de l’Ordre des médecins.

T EMPS

PARTIEL 24 H : REPOUSSÉE AU 1 ER JUILLET

Nous vous rappelons que des négociations sont actuellement en cours dans la branche des cabinets médicaux.

Attention cependant car la suspension temporaire des nouvelles dispositions relatives au temps partiel ne vise que la règle de la durée minimale de 24 heures hebdomadaires, et non pas la règle de la majoration de salaire de 10% (mentionnée à l’article L312317 du Code du travail).

Il faut savoir que l’autorisation est personnelle est incessible. Ce qui suppose que les médecins qui exercent en cabinet de groupe doivent individuellement demander une autorisation d’exercer sur un autre site.

Enfin, l’autorisation est accordée au médecin sans limitation de durée, mais le conseil départemental doit vérifier périodiquement que l’autorisation est toujours justifiée ...

POUR LES

En effet, l’article L3123-17 du Code du travail prévoit qu’à partir du 1er janvier 2014 que chacune des heures complémentaires accomplies dans la limite du 10ème de la durée hebdomadaire ou mensuelle de travail prévue au contrat, donne lieu à une majoration de salaire de 10%. Au-delà du 10ème, la majoration reste à 25% par heure (article L3123-19 du Code du travail).

D ’ INDEMNITÉS JOURNALIÈRES PAMC ENCEINTES

A titre d’exemple pour un contrat de travail de 30 heures par semaine :

Le régime des PAMC (praticiens auxiliaires médicaux conventionnés) n’ouvre droit ni à indemnité journalière en cas d’arrêt de travail pour maladie, ni aux prestations des assurances invalidité et accident du travail. A noter que le taux de cotisation est inférieur pour les assurés du PAMC (9,81 %) par rapport au régime général (13,85 %, dont 13,1 % pour la part patronale).

- de la 31ème à la 33ème heure, la majoration est de 10% par heure ; - de la 34ème à la 35ème heure, la majoration est de 25% par heure.

S ALAIRES

La Loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 insère un nouvel article L. 722-8-2 dans le code de la sécurité sociale pour permettre aux femmes relevant à titre personnel du régime des PAMC de bénéficier d’une indemnité journalière forfaitaire dès lors qu’elles se trouvent dans l’incapacité physique de continuer ou reprendre leur activité professionnelle en raison de difficultés médi-

L S

N°61 - mars 2014

MESURE

Le projet de loi relatif à la formation professionnelle, à l’emploi et à la démocratie sociale, déposé à l’Assemblée nationale le 22 janvier 2014, envisage de suspendre, à compter du 22 janvier, et jusqu’au 30 juin 2014, les dispositions de la loi de 2013 sur la durée minimale hebdomadaire.

Un recours administratif est possible devant le Conseil national, soit à l’initiative du médecin, soit par tout confrère qui estimerait que l’autorisation est injustifiée et lui cause un préjudice.

C RÉATION

LA

2014

DES CABINETS MÉDICAUX

Un avenant à la Convention collective, et prévoyant une augmentation de la grille des salaires, est en cours de signature. Il prévoit une augmentation de 1,25% de la valeur du point au 1er janvier 2014, avec une valeur du point à 7,25.

49

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Né(e) le : ........................................................................... à : .....................................................................

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Secteur conventionnel :

❒1

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N°61 - mars 2014

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