implantologie
Les allogreffes en bloc en chirurgie osseuse pré-implantaire : revue de la littérature et série de cas cliniques Borie G1, Sammut A1, Charbit Y2, Mahler P3, Surmenian J4 1 : Internes en Odontologie, CHU St Roch, Nice. Co-Premiers auteurs 2 : Responsable département de Parodontologie, CHU Nice et pratique privée 3 : Chef de Pôle Odontologie, CHU Nice 4 : Assistant Hospitalo-Universitaire, CHU Nice et pratique privée Correspondance avec les auteurs : jerome.surmenian@gmail.com
I NTRODUCTION
partir du tissu osseux receveur. Les propriétés d’ostéoinduction (capacité à induire la prolifération et la différenciation des cellules
La réhabilitation prothétique supra-implantaire nécessite une qua-
mésenchymateuses non spécifique en cellules différenciées synthéti-
lité et un volume osseux suffisant pour la mise en place des implants
sant une matrice osseuse) des biomatériaux allogéniques sont
dans des conditions biologiques et mécaniques optimales afin de
encore sujettes à controverse.
garantir une stabilité du résultat fonctionnel et esthétique. Lorsque ce volume n’est pas suffisant une chirurgie osseuse pré-implantaire est nécessaire. L’autogreffe est reconnue comme étant le « gold standard » dans les techniques de greffes osseuses pré-implantaires
P RINCIPE
et, est le plus documenté dans la littérature. L’absence de tissu
D ’ INTÉGRATION DE LA GREFFE
Suite à l’acte chirurgical, les tissus mous présentent les phases clas-
osseux en quantité suffisante dans les zones donneuses et la présence de deux sites opératoires prolongeant l’intervention et pou-
siques d’une inflammation aiguë avec vasodilatation, exsudat de
vant entraîner des complications post-opératoires, nous amènent à
plasma et de leucocytes. Les polynucléaires et les macrophages
trouver des solutions alternatives.
contribuent au nettoyage de la plaie. Ces événements se déroulent dans les 4 heures qui suivent l’intervention, puis la phase inflamma-
Les substituts osseux sont une alternative à l’os autogène. Ils évitent
toire s’atténue rapidement. De façon concomitante à la réaction
les suites post-opératoires au niveau du site donneur, les complica-
inflammatoire, il se forme un caillot sanguin, contenant les pla-
tions infectieuses ainsi que des éventuelles séquelles neurologiques
quettes qui vont sécréter des facteurs de croissance. Ces molécules
liées au prélèvement mentonnier.
servent de signaux pour induire des événements vasculaires comme
L’allogreffe est la principale alternative à ce jour : c’est la greffe de
cellulaires, en particulier sur les cellules endothéliales et fibroblastes
tissu d’un individu à un autre d’une même espèce. Elle présente des
qui élaborent un tissu de granulation et participent à la néovascula-
propriétés d’ostéoconduction, propriété passive d’un matériau per-
risation (fig 1). La cicatrisation osseuse implique la prolifération du
mettant la croissance osseuse par invasion vasculaire et cellulaire à
système vasculaire au sein du tissu greffé. Le lit osseux receveur et
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INFORMEZ VOS PATIENTS Les autres réf: 1000016, 1001249, 1001247, 1000059
1000245
1001248
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implantologie
Fig 1 : Intégration des greffes osseuses
la couverture périostée fournissent à la fois les éléments vasculaires
D’une manière générale, les auteurs ré-interviennent pour la phase
et ostéoprogéniteurs durant la première étape d’intégration du
implantaire sur une moyenne de 4 à 6 mois. L’analyse de la littéra-
greffon. Cette revascularisation constitue un vecteur fondamental
ture nous montre un taux de survie implantaire à plus de 95% (=
pour les activités cellulaires responsables de l’incorporation des
similaire à l’os non greffé).
greffons, par l’apport de facteurs de croissance et de cytokines
La moyenne des augmentations osseuses est de 2-3mm en vertical
(impliqués dans les phénomènes de cicatrisation), et des cellules
et 5-7mm en horizontal, ce qui avec les diamètres et les surfaces
accompagnant la croissance vasculaire. (7). (Fig.1)
implantaires actuels permettent de répondre à la majorité des situa-
La corticale n’étant pas ou peu revascularisée, les ostéoclastes éli-
tions cliniques. La littérature conclue à une alternative fiable aux
mineront les cellules mortes. Ce remaniement osseux sera anticipé
greffes autogènes. (tableau 1)
par une surcorrection du défaut. La corticale a un rôle de mainteneur d’espace permettant la colonisation des ostéoblastes dans la
Le taux de survie des blocs est de 93% (76/82) à 12 mois (11).
partie spongieuse (propriétés ostéoconductrices). Il est donc primor-
Dans 69% des cas (52/75) aucune résorption n’est observée (11).
dial de réaliser l’ajustement du bloc au dépend de la partie spon-
Une faible résorption, inférieure à 1-2 mm et limitée à une faible
gieuse pour conserver les propriétés mécaniques de la corticale.
surface, est observée dans les autres cas. Le taux de survie implan-
Une fine épaisseur homogène de la corticale permet de favoriser et
taire dans les allogreffes en blocs dépasse les 95%. Aucune résorp-
d’harmoniser la pénétration ostéoblastique provenant du périoste.
tion majeure n’est rapportée dans la littérature odontologique. Quelques cas de résorptions ont été rapportés dans la littérature de
A NALYSE DE LA LITTÉRATURE CONCER NANT L’ UTILISATION DES ALLOGREFFES : 1) REVUE
DE LA LITTÉRATURE
chirurgie orthopédique (4).
Concernant la chirurgie pré-
implantaire le suivi est faible et contrairement à l’autogreffe et la xénogreffe (2), nous ne disposons pas, à l’heure actuelle, d’un recul
:
suffisant.
L’ensemble des travaux publiés sont rassemblés dans le tableau 1.
Tableau 1 : Revue de la littérature
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implantologie
2) CONCERNANT
LE POURCENTAGE D’OS VITAL
la mise sous antibiotique. En cas d’échec, une dépose du matériau allogénique et réintervention à 3 mois seront nécessaires.
La littérature nous rapporte des pourcentages d’os vital dans les greffes osseuses allogéniques en bloc variant de 62% (1) à 33%
Un contrôle de plaque rigoureux doit bien sûr être observé durant
(6).
toute la phase de cicatrisation de la greffe.
L’étude de Schmitt en 2012 (21), compare le pourcentage d’os vital des carottes osseuses de greffes sinusiennes auto, allo, xéno et allo-
T ECHNIQUE
plastiques. Dans cette étude il résulte que les greffes auto ont un
OPÉRATOIRE
Différents greffons sont disponibles, les cas cliniques présentés sont
pourcentage d’os vital de 42%, les allogreffes de 35%, les alloplas-
réalisés avec des blocs de la marque OSTEOPURE. Il s’agit d’allo-
tiques de 30% et les xénogreffes 25%.
greffes osseuses issues de têtes fémorales prélevées sur donneur
Le tableau 2 compare les différentes études portant sur le pourcen-
vivant. Le procédé de traitement OSTEOPURE est un procédé viro-
tage d’os vital dans les greffes allogéniques en bloc lors de l’im-
inactivant qui peut être divisé en 3 grandes étapes :
plantation à 4 mois à l’aide de carottes osseuses. L’étude de Schmitt
1 - Décortication, découpe et nettoyage primaire
est laissée à titre de comparaison (auto et allogreffe en poudre).
2 - Traitement chimique automatisé et Conditionnement 3 - Stérilisation terminale Ce procédé de fabrication préserve le réseau de collagène naturel permettant le recrutement ostéoblastique essentiel dans les premiers temps de la néo-formation osseuse (8).
1- MANAGEMENT
DES TISSUS MOUS
Quelle que soit la technique de greffe employée, la réussite de ces interventions passe par une gestion optimale des tissus mous. En Tableau 2 : Comparaison du pourcentage d’os vital entre les greffes
effet la fermeture du site opératoire doit être la plus hermétique
autogènes et allogènes
possible. Cela passe par une libération des tensions du lambeau grâce aux incisions du périoste et une absence de déplacement de la ligne d’incision lors des sutures.
Les résultats obtenus sont encourageants. Ils se rapprochent de ceux obtenus avec les autogreffes. Il serait intéressant de comparer les greffes autogéniques et allogé-
2- PRÉPARATION
niques en bloc par une étude randomisée en bouche divisée.
Les blocs doivent être le plus adapté possible au défaut. Les
DU BLOC OSSEUX
retouches doivent se faire préférentiellement du côté de la partie spongieuse (11). Une fois le bloc fixé celui-ci est recontouré pour
3) COMPLICATIONS :
éliminer toute arrête saillante. La correction apportée par le bloc
D’après Petrungaro et Keith en 2006 (20), les causes d’échecs sont
doit être une légère sur-correction du défaut osseux.
liées au mauvais contour du bloc. Celui-ci doit être recontouré pour ne pas traumatiser les tissus mous et ne pas sortir du profil osseux. Les blocs sont retaillés du côté spongieux pour conserver un maximum de corticale. Le remodelage du bloc doit se faire sous irrigation abondante. Une mauvaise fixation du bloc peut être une cause de non intégration du greffon (20), il faut minimum 2 vis pour supprimer toute rotation. Les vis doivent être écartées de 4mm minimum pour éviter un stress de fracture. Si possible il faut utiliser un principe de mortaise pour augmenter la stabilité du bloc. Un provisoire compressif peut entraîner une résorption du greffon.
Fig 2 : Préparation du bloc allogénique : seule la partie spongieuse est éli-
Il faut favoriser une temporisation fixe à l’aide de dents restantes
minée
(même si elles sont condamnées à court terme) ou à l’aide de miniimplants temporaires (19) pour ne pas être compressif.
3- PRÉPARATION
Une réouverture précoce ou retardée du site greffé souvent liée à
Le site receveur doit être décortiqué afin de ne pas laisser de fibres
une mauvaise gestion des tissus mous peut compromettre le succès
tissulaires qui pourraient empêcher l’intégration du bloc osseux.
DU SITE RECEVEUR
de la greffe. Petrungaro et Keith (11) proposent pour la gestion de cette complication en première intention le retrait du tissu nécrosé et
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implantologie
4- FIXATION
A 1 mois post-opératoire, nous pouvons observer une parfaite cica-
DU BLOC
trisation tissulaire.
Le bloc doit être parfaitement immobilisé par minimum 2 vis suffisamment espacées pour limiter les contraintes et ainsi éviter tout risque de fractures.
6- RÉOUVERTURE À 6 MOIS AVEC MÈTRE 4.1MM (TSV, ZIMMER)
Fig 3 : Fixation des blocs osseux avec 2 vis : la fixation avec 2 vis permet un effet anti-rotationnel des blocs
Fig 4 : Complément d’os allogénique en poudre
Fig 8 : Pose des implants sur le site greffé
L’aménagement osseux a permis le positionnement des implants
Fig 5 : Repositionnement sans tension de la gencive
dans le couloir prothétique garantissant la pérennité de la restauration. Lors du second temps chirurgical implantaire le contour osseux sera harmonisé.
Un complément de poudre allogénique
permettra
de
POSE D’IMPLANTS DE DIA-
compléter
C AS
d’éventuels hiatus. On note la surcorrection des défauts qui sera
CAS
recontourée si nécessaire lors de la
CLINIQUES
CLINIQUE
1 : Mme A, 52 ans, est adressée par son praticien
pour une réhabilitation implantaire des secteurs 1 et 2. L’étude pré-
chirurgie implantaire.
implantaire nous oriente vers une augmentation osseuse horizon-
Repositionnement des tissus mous
tale préalable bilatérale.
sur les 2 blocs osseux sans tension et sans déplacement de la ligne d’incision.
5- SUTURES
Fig 9 : Fixation du bloc osseux secteur 1
Mise en place du bloc allogénique secteur 1, noter l’adaptation parfaite du greffon
Fig 6 : Suture du site greffé
Fig 7 : Cicatrisation à 1 mois post op
Points simples discontinus permettant une suture hermétique sans déplacement du tracé d’incision. Les points sans tension excessive mettent en évidence la passivité du lambeau.
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CAS
CLINIQUE
II : Mme E., 61 ans, se présente à la consultation
implantologie
pour le remplacement de la 23. L’examen radiologique met en évidence un volume osseux ne permettant pas la pose d’un implant dans des conditions osseuses optimales, ce qui sera également synonyme de restauration prothétique non esthétique. Nous avons donc décidé d’utiliser un bloc allogénique pour augmenter le volume osseux horizontal. L’examen radiographique initial montre un volume osseux insuffisant pour la pose d’un implant dans des conditions biologiques et mécaniques satisfaisantes.
Fig 10 : Fixation du bloc osseux secteur 2
Mise en place du bloc allogénique secteur 2. Nous avons utilisé un complément d’os allogénique en particules pour combler les contours du bloc.
Fig 13 : CBCT pré op
Fig 11 : Pose des implants sur le site greffé
Réouverture à 5 mois post-opératoire et pose des implants au niveau du secteur 2 (TSV, Zimmer). On remarque la différence de vascularisation entre la partie spongieuse et corticale du bloc.
Fig 14 : Ouverture du site à greffer
Mise en évidence du site opératoire : on observe une crête osseuse fine avec une concavité vestibulaire nécessitant une augmentation osseuse horizontale pour pouvoir placer un implant dans des conditions optimales.
Fig 12 : Pose des implants sur le site greffé
Réouverture à 5 mois post-opératoire et pose des implants au niveau du secteur 1 (TSV, Zimmer). Le bloc sera recontouré lors du 2e temps chirurgical.
Fig 15 : Fixation des blocs osseux avec 2 vis
Fixation du bloc allogénique avec 2 vis d’ostéosynthèse pour l’immobiliser. Le defaut est sur-corrigé en vestibulaire.
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implantologie Fig 16: Suture fil Gor-tex® Fig 20 : Pose de la prothèse (Pr P. Mahler)
Fermeture du site opératoire sans tension et sans déplacement de la ligne d’incision
Grâce au volume recréé, une parfaite intégration fonctionnelle et esthétique de la prothèse sur la 23 a pu être recréée.
CAS
CLINIQUE
III : Mlle D, 20 ans, atteinte d’agénésies multiples,
nous est adressée par son orthodontiste pour une réhabilitation implantaire. Les agénésies sont généralement accompagnées d’atrophies osseuses car l’os alvéolaire se développe durant l’éruption dentaire. La patiente, ayant déjà subi une chirurgie orthognaFig 17 : CBCT à 4 mois, avant pose de l’implant.
tique, ne souhaite pas subir de prélèvement autogène. Une greffe
Nous observons une régénération totale de la crête osseuse.
en bloc allogénique est donc décidée.
Fig 18 : Réouverture du site à 5 mois
A la réouverture on peut noter l’intégration du bloc d’allogreffe qui est en continuité avec l’os crestal
Fig 21 : Cone beam pré-opératoire
La résorption osseuse vestibulaire ne permet pas de poser l’implant dans le couloir prothétique. La décision d’augmentation osseuse horizontale est donc prise.
Fig 19 : Mise en place de l’implant (Straumann SLA active 4.1)
On remarque le sur-contour en vestibulaire lié à la sur-correction du défaut.
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implantologie
C ONCLUSION Les greffes osseuses allogéniques en bloc sont une réelle alternative aux greffes autogènes dans l’indication de greffes horizontales. La littérature et notre recul clinique, nous permettent de proposer l’allogreffe dans les déficits osseux horizontaux à des personnes ne souhaitant ou ne pouvant bénéficier de greffes autogènes de manières fiables et reproductibles. Certains auteurs rapportent des cas d’augmentations verticales (14) (18) (20), de 2 à 3 mm en moyenne. Cependant ce type de greffe demande à être suivi sur le long terme pour en estimer Fig 22 : Cone beam à 5 mois post greffe
l’éventuelle résorption.
On remarque le comblement de la concavité vestibulaire de la crête
L’utilisation de procédés CAD/CAM se développe permettant de
mandibulaire. Dans ces conditions on peut envisager sereinement
réduire le temps opératoire et les risques de fracture lors de la
la pose implantaire et la prothèse sus jacente, en respectant les
fixation du bloc (10).
principes mécaniques. L’émergence implantaire pourra se faire au
Malgré un temps opératoire réduit et une facilité de manipulation
niveau de la cuspide palatine de la 16.
des blocs, une parfaite maîtrise de la gestion des tissus mous et de la temporisation est indispensable. Comme toute technique chirurgicale, elle demande une courbe d’apprentissage.
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Fig 23 : Réouverture du site à 5 mois post greffe
A la réouverture, on note la continuité entre le bloc greffé et le site receveur. Le saignement du bloc indique une bonne vascularisation
3- BARONE A, VARANINI P, ORLANDO B, TONELLI P, COVANI
de la greffe. Cependant on remarque que la corticale est moins
U. Deep-frozen allogeneic onlay bone grafts for reconstruction of
revascularisée que la partie spongieuse.
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Fig 24 : Pose de l’implant (Roxolid Straumann)
6- CHAUSHU G, VERED M, MARDINGER O, NISSAN J.
Le gain osseux permet de positionner l’implant dans une position
Histomorphometric analysis after maxillary sinus floor augmenta-
optimum.
tion using cancellous bone-block allograft. J Periodontol. 2010 Aug; 81(8):1147-52.
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