LS 69 mars 2016

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L A LETTRE DE

LA

S TOMATOLOGIE

par l’Union des Médecins spécialistes en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale

LS

Numéro

69 mars 2016

La r-évolution implantaire en route vers une implantologie pérenne retrouvez-nous sur

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BÂTIR ENSEMBLE UNE IMPLANTOLOGIE PÉRENNE LONG-LASTING IMPLANTOLOGY: A «JOINT VENTURE» Pierre CHAPUIS Joseph CHOUKROUN Erwan COLLET Philippe COTTEN Mithridate DAVARPANAH Gérard DUMINIL Bruno FISSORE Thierry GORCE Thierry GOTUSSO Jacques HORNBECK Julie LAMURE Jean-François LASSERRE

Carole LECONTE Fabio LEVRATTO Jean-Paul LOUIS Christian MAKARY Jean-Michel MEYER Laurent MORIN Amin NEDJAT Guillaume ODIN Ady PALTI Christian PAYET Renaud PETITBOIS Philippe RAJZBAUM

Gabor ROZA Lari SAPOZNIKOV Charles SAVOLDELLI Gérard SCORTECCI Pascal SERRANO Laurent SERS Jérôme SURMENIAN Serge SZMUKLER-MONCLER Corinne TOUBOUL Pierre VERDALLE Jacques VERMEULEN Jean-Louis ZADIKIAN

Palais de la Méditerranée Promenade des Anglais

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L A L ETTRE DE

LA

LS

Edito

Dossier spécial

S TOMATOLOGIE

par l’Union des Médecins spécialistes en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale

Numéro

69 mars 2016

EURO

2016 sera une année pleine de dangers faisant suite à des

IMPLANTO

mois de combat contre une loi de santé voulant nous imposer

28-29 avril 2016

un tiers payant généralisé. Mais grâce votre soutien nous (la CSMF et les autres centrales syndicales) avons pu réduire les effets délétères de cette loi. Le Conseil Constitutionnel vient de sanctionner la confusion des genres entre l’Etat et la

La r-évolution implantaire

Mutualité. Les médecins libéraux retrouvent leur indépen-

en route vers une implantologie pérenne

dance vis-à-vis de l’Etat et se préservent des mutuelles qui

retrouvez-nous sur

www.journal-stomato-implanto.com

voulaient, les obliger à intégrer leurs réseaux de soins. Les grands gagnants de cette décision sont les patients qui pré-

SOMMAIRE

servent leur liberté de choix dans le système de soins et vous, plus légitime que jamais pour continuer le combat.

6

Spécial EURO IMPLANTO 28-29 Avril 2016

2016 sera aussi une année de négociation conventionnelle

Le pilier implantaire personnalisé Victory

très mal engagée puisque rien n’est prévu pour l’instant pour la médecine spécialisée. On risque même de terminer l’an-

10

21

née avec une consultation du spécialiste toujours bloquée à

Implantation immédiate : nouvelles possibilités thérapeutiques ?

23 alors que celle du généraliste passerait à 25 !!! Du jamais vu !!

2016 sera une année de plus pour obtenir enfin l’ensemble

Dosage de la vitamine D en cabinet dentaire

de nos actes correctement inscrit à la CCAM notamment les associations de plusieurs dents incluses et/ou surnuméraires,

30

dégagement sans collage etc....... Le codage des dents ecto-

Implantologie à main levée versus implantologie guidée

piques venant de se régulariser ; nous pouvons désormais coder toute dent ectopique en précisant un des six secteurs dans lequel elle se situe.

Spécial IMAGINA DENTAL 07-09 Avril 2016 33

2016 sera l’année des ultimes négociations concernant le

Démocratiser la chirurgie guidée

remodelage du troisième cycle et des maquettes des DES de CMF et de CO déjà rassemblés dans un Co DES

41

(un

semestre commun) pour une opérabilité en septembre 2017.

Le laser CO2 Médical : application aux tissus mous péri-implantaires (2è partie)

On peut espérer pour les CMF l’obtention officielle d’un diplôme dentaire et pour les CO un DES attractif pour faire le plein d’internes médecins avec la régularisation automa-

49

tique de leur compétence en stomatologie permettant de

Infos syndicales

régler les difficultés de remplacement. Seul un nombre suffisant d’internes médecins inscrits en CO permettra de mainte-

LS - La Lettre de la Stomatologie par l’Union des Médecins Spécialistes en Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale 79, rue de Tocqueville 75017 PARIS Tél. 01 44 29 01 23 - Fax 01 40 54 00 66

nir l’exercice médico chirurgical de notre spécialité dans le monde médical.

Il faut être conscient que notre exercice professionnel est partagé avec d’autres disciplines (chirurgiens dentistes, plasti-

journal-stomato-implanto.com

ciens, ORL, dermatologues) et qu’il existe donc pour les autorités de tutelles des alternatives pour pallier notre disparition. En deçà d’un seuil minimal, nous deviendrons une sous spécialité d’une autre discipline. Le risque existe et est devant nous car nous allons affronter une baisse importante

Directeur de la Publication Dr C. ROUILLON Rédacteur en Chef Dr F. DUJARRIC Comité de Rédaction Dr F. BILLOT-CHERET, Dr A.V. MONS-LAMY Dr S. OSTERMEYER, Dr J.B. KERBRAT Dr P. OTTAVI Imprimé en France ISSN 1296-6339

L S

N°69 - Mars 2016

Publicité et Réalisation P.P. COM’ 28, rue des Petites Ecuries 75010 PARIS Tél. 01 42 46 64 75 Fax 01 42 46 02 89 www. ppcom.fr • info@ppcom.fr 4

de nos effectifs, chute annoncée depuis longtemps sans effet !

La rédaction

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implantologie

Le pilier implantaire personnalisé Victory Renaud Petitbois*, Robert Manière°, Jacque Hornbeck **

*D.U. d’Implantologie, Chargé de cours au DU d’implantologie basale de la Faculté de Médecine de Nice-Sophia Antipolis ° Prothésiste dentaire, Maître artisan, CPES prothèse adjointe **Prothésiste dentaire

Résumé : Chaque pilier implantaire est un dispositif médical unique nécessitant une maîtrise technique, ainsi qu’une étroite collaboration au sein de l’équipe praticien/prothésiste. L’avènement de la CFAO a permis l’utilisation de la zircone et du titane pour la réalisation de piliers personnalisés.

Figure 1: Détail de la bague en titane qui est insérée de manière rigide par le fabricant dans l’intrados du pilier en zircone, en cas d’usure prématurée, cette pièce peut être changée facilement

Mots clés :

transvissé directement sur le col implantaire.

Pilier implantaire, laboratoire de prothèse, CFAO Trois types de piliers sont traditionnellement à notre disposition : Les choix issus du projet thérapeutique implantaire ont une impor-

- Pilier usiné en titane non modifiable : ces piliers n’ont plus beau-

tance capitale : quel implant, quel pilier, quel type de prothèse

coup d’intérêt et présentent peu d’avantages par rapport à la pro-

allons nous envisager ? Les standards de réhabilitation s’élevant

thèse vissée.

sans cesse, l’ostéointégration n’est plus synonyme de succès en

- Pilier calcinable et/ou surcoulable modifiable : les piliers calci-

implantologie. En effet, comme le rappelait récemment le Dr Patrick

nables n’offrent pas toujours la précision souhaitée. Les piliers sur-

Missika, le succès aujourd’hui repose essentiellement sur le respect

coulables type UCLA ayant une base en or prolongé par une gaine

des attentes du patient, et notamment le résultat esthétique.

calcinable modifiable sont très précis, mais leur coût limite leur utilisation.

Le « gold standard » en la matière sera fondé sur l’alignement des

- Pilier usiné en titane ou en céramique personnalisé issu de la

collets, le profil d’émergence, et la présence des papilles. C’est

CFAO (conception et fabrication assistés par ordinateur) :

donc bien au niveau cervical que se joue le succès ou l’échec.

Aujourd’hui les plus utilisés, l’usinage de ces piliers se fait à l’aide d’une fraiseuse à commande numérique. Bien que difficile à retou-

Ainsi, dans les cas d’édentement antérieur, nous avons assisté à

cher, la zircone est employée de plus en plus en raison de ses pro-

l’essor de la prothèse scellée sur un pilier anti rotationnel adapté et

L S

N°69 - mars 2016

6

priétés physiques remarquables (solidité, radio opacité, adaptation (...)

Victory 30 ans d'excellence «Made in France»

Les implants dentaires Victory et l'Ostéotenseur® Victory sont des dispositifs médicaux qui répondent aux exigences essentielles de la Directive 93/42/CEE. Les implants dentaires Victory sont des produits de classe IIb et portent le marquage CE0459, délivré par le Laboratoire National d'Essai (organisme notifié français). L'Ostéotenseur est un dispositif médical de classe I. Les produits Victory ne sont pas pris en charge par la CPAM. Lire attentivement la notice avant toute utilisation d'un produit Victory. Mars 2013.

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implantologie

physiologique, biocompatibilité, etc.).

l’aide une porte-empreinte modifiable à usage unique et un transfert vissé anti-rotationnel.

La CFAO constitue une avancée majeure dans l’amélioration de l’harmonie des dents artificielles et dans la précision des pro-

- Après avoir vissé l’analogue d’implant sur le transfert, l’em-

thèses implantaires. Ceci est d’autant plus important puisque

preinte est coulée au plâtre (classe 4 scannable) avec une fausse

chaque pilier correspond à dispositif médical sur mesure. Il faut

gencive en silicone afin de faciliter la lecture optique de l’émer-

donc à la fois une maîtrise technique et une parfaite collaboration

gence implantaire.

entre le praticien et le prothésiste. Cette évolution a aussi permis l’utilisation de la zircone pour la fabrication de piliers individuali-

- Le futur pilier est scanné puis digitalisé à l’aide d’un scan body

sés.

(Figures 3 et 4). Les fichiers (.stl) sont ensuite envoyés par internet

S’adaptant à chaque situation, les piliers personnalisés essaient

au centre d’usinage. Alternativement, on peut utiliser une méthode

de rendre le contour gingival aussi physiologique que possible.

plus traditionnelle : le prothésiste modélise le pilier à la cire ou à

Leur hauteur sera au minimum de 4 mm et leur hauteur totale par

l’aide d’une résine et envoie celui-ci au centre d’usinage qui réali-

rapport à l’antagoniste devra par conséquent être supérieure ou

sera le scannage puis la fabrication.

égale à 6 mm. De couleur blanche ou teintée, les piliers en céramique suppriment le reflet noir dû au métal visible à travers une gencive fine. Ils permettent aussi de positionner le joint des prothèses en juxta gingival. Quant aux piliers en zircone, ils ont un poids moindre que les piliers en métal tout en éliminant le surcoût des métaux précieux et les problèmes d’imprécision liés à la coulée. Par contre, le devenir à long terme des piliers en zircone insérés directement dans la partie interne de l’implant reste inconnu parce que des micromouvements risquent de se faire aux dépens du titane, plus tendre. Ainsi, pour sécuriser la connectique, nous avons mis au point une bague anti-rotationnelle en titane clipsée et transvissée dans l’intrados de nos piliers en zircone (Figure 1).

Figure 3 : Scan body allongé afin de faciliter la lecture optique

Ceci garantit une étanchéité et une parfaite adaptation de l’interface bague/implant, vérifiée par une radio de contrôle. Ces piliers individualisés sont plutôt réservés à des restaurations unitaires. Le vissage se fait manuellement durant les essayages ; en définitif il s’effectue à 32 N/cm à l’aide d’une clef dynamométrique.

SEQUENCES OPERATOIRES

Figure 4 : Pilier digitalisé

- Après avoir déposé la vis de cicatrisation spécialement évasée afin de préparer le lit receveur de la future prothèse provisoire (Figure 2), on réalise une empreinte classique aux silicones à

- Essayage du pilier individualisé et vérification du vissage manuel par une radiographie de contrôle (Figures 5, 6, 7 et 8).

La mise en place du pilier en bouche est facilitée par un effet de « clips » de la bague en titane. A ce stade, des retouches du pilier restent possibles au fauteuil à l’aide de fraises spécialisées montées sur turbine sous spray, elles seront suivies d’un polissage à l’aide de meulettes « gomme » montées sur contre angle bagues bleue sous spray.

Figure 2 : bague de cicatrisation évasée en place afin de faciliter le profil d’émergence gingival

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8

(...)

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- Essayage, rebasage, réglage de l’occlusion et scellement tempo-

implantologie

raire de la dent en résine.

(Figure 9). Cette dent sera modifiée petit à petit jusqu’à obtenir une émergence gingivale idéale pour la future couronne d’usage (de préférence une céramique pressée ou usinée).

Figure 9 : Bridge provisoire en place Figure 5 : Vue d’ensemble du Pilier Victory® antirotationnel en Zircone

- Après une période d’au moins 6 semaines, le pilier sera une dernière fois contrôlé et validé. Une empreinte conventionnelle sera alors prise avec le pilier en place et un cordonnet rétracteur si nécessaire.

- Essayage de la couronne d’usage (Figure 10), puis vissage définitif du pilier à 32 N/cm et protection du puits de vissage à l’aide d’une boulette de Téflon foulée et d’un composite. Collage de la

Figure 6 : Détail de la précision de l’ajustement du pilier transvissé réalisé par CFAO

céramique pressée ou scellement ou collage s’il s’agit d’une couronne en zircone.

Figure 7 : contrôle radiologique de la bonne insertion et du bon vissage du pilier

Figure 10 : céramiques pressées collée sur 11, 12, 13

CONCLUSION Le traitement implantaire de l’édenté partiel antérieur à l’aide d’une prothèse scellée offre différentes options en ce qui concerne le pilier anti-rotationnel. Grâce à l’avènement de la CFAO, le pilier individualisé en zircone semble très prometteur. Son avantage principal est la qualité de l’émergence implantaire obtenue qui est propice à une restauration esthétique. Cette qualité va influencer l’équipe dentiste-prothésiste-patient lors de son choix. Bien entendu, c’est au final l’analyse du cas implantaire, du biotype osseux et gingival, de l’occlusion, ainsi que la maîtrise technique de l’équipe dentiste-prothésiste qui sera gage du succès.

Figure 8 : Essayage et vissage manuel du pilier en bouche

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implantologie

Implantation immédiate : nouvelles possibilités thérapeutiques ?

Dr. Jean-Louis Zadikian Chirurgie pré-implantaire, implantaire & parodontologie Président fondateur de l’Afopi Responsable de l’enseignement à Afopi Campus Responsable des études cliniques à Afopi Campus Professeur invité à l’Université d’Etat de Rio de Janeiro

Cet article suggère une réflexion sur la gestion de l’alvéole d’extra-

libre de surface) à l’origine d’une importante apposition osseuse à

ction détériorée au niveau de sa table vestibulaire et par ailleurs

des stades précoces (2 semaines de cicatrisation), définie par un

intacte. Dans cette situation clinique fréquente, multifactorielle, l’état

contact os-implant 60% supérieur à celui observé sur la surface

de l’art propose de différer l’implantation afin de disposer d’un

SLA®.

temps uniquement dédié à la réparation de l’architecture tissu-

• Schwarz et coll. en 2007

laire. Cette étape fait intervenir l’utilisation d’os autologue, de

4

dans une étude compara-

tive, après 14 jours, observaient la formation d’ostéons primaires

matériaux de comblement ou les deux mélangés, la réalisation de

sur le tissu osseux entourant les implants SLActive® et remarquaient

greffe gingivale, la pose de membrane ou la combinaison de l’en-

une nette intensification de l’ostéocalcine* au niveau de l’inter-

semble de ces traitements. 1, 2

face os-implant. Cette équipe constatait que la prolifération des structures vasculaires, du 1er au 14ème jour, était supérieure pour la surface SLActive® comparée à la surface SLA®.

Cependant, de nombreuses conclusions d’études, notamment celles résumées ci-dessous, liées aux caractéristiques de la surface

• Zhao et coll. en 2005 5 en réalisant une mise en culture

SLActive®, pourraient nous suggérer de faire cohabiter l’ensemble

d’ostéoblastes sur la surface SLActive® montraient que l’activité de

implant-matériau de réparation osseuse dès le début du traitement

la phosphatase alcaline* était multipliée par 3 comparée à la

et nous orienter vers de nouvelles thérapeutiques.

surface SLA®.

• Buser et coll. en 2004

3

décrivaient que la nature chi-

“L’ostéocalcine*, exclusivement synthétisée par les ostéoblastes matures, est le reflet de l’activité ostéoblastique. C’est un marqueur de la formation osseuse, comme la phosphatase alcaline* osseuse.”

mique mais également la topographie de la surface SLActive® conféreraient des propriétés interfaciales (mouillabilité et énergie

L S

N°69 - mars 2016

10

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implantologie

• Rausch Fan et coll. en 2008

6

décrivaient dans leur

étude une augmentation significative de la vascularisation avec

L’environnement immé-

SLActive® comparée à SLA® grâce à l’augmentation de la pro-

diat de la racine de 21

duction des VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vascu-

est un tissu inflammatoire

laire nécessaire pour accompagner la réparation des tissus).

• Bornstein et coll. en 2008

caractérisé par sa surex-

établissaient l’existence

pression vasculaire. Nous

simultanée d’une ostéogenèse à distance et d’une ostéogenèse de

sommes en présence d’un

contact après deux semaines de cicatrisation. L’ostéogenèse

tissu de défense et non

de contact y était décrite dans les sections histologiques

d’une

comme une enveloppe osseuse autour de l’implant.

(Fig. 1b et c).

7

infection

aiguë fig. 1b

Ces données pourraient nous encourager à proposer une alternative à l’implantation différée. L’implant immédiat par sa présence, réduirait le volume tissulaire à créer, qui en présence d’une surface SLActive® évoluerait dans des conditions favorables. fig. 1c

Cet implant immédiat : • dispenserait de créer un comblement additionnel voué à être éli-

La figure 1a, comparée à la figure 1c, montre le paradoxe entre

miné ultérieurement par le forage et réduirait d’autant la quantité

l’évolution des volumes des tissus mous et durs révélée par l’image-

d’os à restaurer (équivalent au diamètre de l’implant choisi dans

rie. (Classe II : classification des alvéoles d’extraction proposée par

le sens V-P) tout en induisant un environnement vasculaire et

Élian) 1

osseux favorable décrit plus haut (surexpressions osseuses et vasculaires).

Lors de la consultation, un bilan pré-implantaire est établi dans

• accueillerait, sur sa face vestibulaire, le magma stabilisé maté-

lequel est mené une analyse de contexte qui établi un score à partir

riau de comblement-sang et ce dernier cohabiterait rapidement

des nombreux paramètres initiaux propres à chaque patient.

avec l’enveloppe osseuse néoformée (ostéogenèse de contact).

8

Ici,

seuls seront détaillées, les évaluations des volumes osseux inter-

Cette coexistence s’établirait à un stade plus précoce de la cicatri-

proximaux de l’alvéole et le positionnement 3D de l’implant. 9

sation avec une apposition osseuse supérieure en présence de SLActive® comparée à SLA® et pourrait être favorable à l’évolution du matériau de comblement.

De bonnes conditions de stabilité sont nécessaires à l’évolution du

1- ÉVALUATIONS DE L’ALVÉOLE 9

matériau de comblement. Une greffe conjonctive est indispensable

Objectif ?

à ce traitement. Le but recherché est d’optimiser le mimétisme

DES VOLUMES OSSEUX INTER-PROXIMAUX

Prédire la présence des papilles après l’intervention.

entre tissus péri-implantaires et péri-dentaires.

Pour illustrer cette approche de traitement, cet article propose un

Comment ?

cas clinique.

En mesurant la distance verticale depuis le point de contact (dents

C AS

CLINIQUE

triangulaires) ou de la base de la surface de contact (dents carrées)

:

jusqu’à la crête osseuse avant l’intervention.

Julien a 31 ans. 21 est couronnée et présente une mobilité qui est le motif principal de la consultation (Fig. 1a). Elle a subi trois ans auparavant, une résection apicale qui a laissé des cicatrices

Pourquoi ?

visibles.

Après une extraction, l’os crestal inter-proximal restera stable ainsi que la papille qu’il soutient car les dents adjacentes conservent leurs structures parodontales. Cette observation suggère d’appliquer la règle de Tarnow

10

qui lie la distance entre le point de

contact interproximal, la crête alvéolaire et la présence de la papille : • Distance point de contact-crête osseuse = 5mm max ⇒ papille présente dans 100% des cas.

• Distance point de contact-crête osseuse = 6 mm ⇒ papille préfig. 1a

L S

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sente dans 56% des cas.

12

(...)

implantologie

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• Distance point de contact-crête osseuse = 7mm ⇒ papille pré-

Avant l’intervention, les 2 papilles (Fig. 2a) présentes8 sous

sente dans 27% des cas ou moins.

ces 2 points de contact auront un pourcentage de présence opti-

Entre un implant et une dent naturelle, Salama et coll. (1998) Choquet et coll. (2001)

13

et Gastaldo (2004)

14

12

mum à condition, bien sûr, de préserver le volume osseux inter-

,

proximal qui les soutient durant toutes les étapes du traitement,

décrivent la dis-

notamment lors de l’extraction. Ici, l’avulsion ne présente aucune

tance entre le point de contact interproximal et la crête alvéolaire

difficulté. D’une manière générale lorsqu’elle est difficile, il ne faut

comme étant déterminante dans le maintien ou la disparition du

surtout pas éliminer cet os inter-proximal indispensable à la préser-

tissu papillaire.

vation de la papille (éviter la turbine et la fraise pour préférer la

Moyen de mesure utilisé ? À l’aide du logiciel de planification, déplacer le curseur* correspondant aux coupes axiales (trait bleu) sur la vue panoramique (Fig. 2 b) pour le placer au niveau du point de contact mésial de 21. Puis observer, que sur les coupes sagittales (V-P) (Fig. 2 c), ce

fig. 2e

même trait bleu simultanément reporte le point de contact sélec-

piezo-chirurgie : extractions atraumatiques) 9.

tionné sur la vue panoramique. Vous pouvez maintenant mesurer la

Notons que la figure 2e révèle aussi une absence d’os dans l’envi-

verticale depuis le trait bleu jusqu’à la crête osseuse qui correspond

ronnement de l’apex de 22 (flèche blanche). Cette observation doit

à la distance verticale depuis le point de contact jusqu’à la crête

nous conduire à tester la vitalité de cette dent avant et après l’intervention. Pour Julien, un an après, la 22 conservait toujours sa vitalité pulpaire.

2- LE

POSITIONNEMENT

3D

DE L’IMPLANT

9

Objectif : Anticiper virtuellement le profil d’émergence de la future dent avec le logiciel de planification. fig. 2a

Dans le sens mésio-distal, l’implant sera légèrement distalé

osseuse avant l’in-

(Fig. 3e) pour conserver un zénith légèrement distalé de la cour-

tervention. Il est de

bure de la gencive marginale.

5mm (flèche rouge).

Dans le sens ver-

Même manipulation en

distal

déplacer

de ce

tical :

21,

Première action : au

même

niveau des coupes

curseur* (trait bleu) au

sagittales (V-P) cor-

niveau du point de contact distal de 21 (Fig. 2d).

respondant à la 11 actionner de nouveau

fig. 2b

le curseur (trait bleu) pour cette fois-ci le

fig. 3a

déplacer au niveau du collet anatomique de

11

(Fig.

3b).

Retrouver simultanéfig. 2c

ment ce trait bleu sur

Puis observer le même

la vue panoramique

trait

(Fig. 3c) et sur les

bleu

sur

les

coupes sagittales (V-P)

coupes sagittales (V-

(Fig. 2e). La mesure

P) (Fig. 3d). Obtenu à

verticale recherchée

partir du collet de la

depuis le point de

11, ce trait bleu matérialise aussi celui de la future 21. Nous pou-

contact

la

vons maintenant placer virtuellement l’implant sur les coupes sagit-

crête osseuse avant

tales (V-P) (Fig. 3e) en le distalant très légèrement. Le retrouver

l’intervention est

ensuite sur les coupes sagittales (V-P) (Fig. 3f) pour le positionner

jusqu’à

aussi de 5mm.

L S

N°69 - mars 2016

fig. 3b

dans le sens vertical entre 2 et 3 mm de ce trait bleu. Une distance

fig. 2d

13

(...)

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implantologie

d’environ 2 à 3 mm

Différentes phases du traitement chirurgical :

du collet anatomique de la future 21 est nécessaire

pour

aménager un profil d’émergence convenable. (L’espace biologique sera créé lorsque la mise en charge sera réalisée). Il reste à obser-

fig. 3c

Fig. 4a - Situation initiale post-extractionnelle le 06/12/2014.

ver à présent comment ce positionnement de l’implant est accueilli par le volume osseux.

La tête implantaire, au niveau le plus coronaire, se trouve contre de la table palatine et au bon niveau osseux (Bone level) (Fig. 3f).

fig. 3d Fig. 4b - Trait d’incision en mésial de 21 parallèle à la courbure de la

Son axe permettra de

gencive marginale de 11.

réaliser une restauration transvissée.

Le seul défi qui reste à résoudre est l’augmentation

horizontale

décrite dans l’introduction, nous sommes dans la situation d’une

table

externe

absente

fig. 3e

avec alvéole par

Fig. 4c - Trait d’incision en distal de 21 parallèle à la courbure de la

ailleurs intacte.

gencive marginale de 22.

Plan

de

ment

traite-

proposé

après

l’étude

:

extraction-implantation immédiate, comblement osseux avec pose

d’une

fig. 3f

mem-

brane et greffe conjonctive.

Fig. 5a - Deux incisions de décharge poursuivent les précédentes permettant au lambeau qui va suivre d’avoir une base très large.

Son succès esthétique reposera sur notre aptitude à créer l’architecture tissulaire manquante. Ceci place cette intervention dans la catégorie « chirurgie complexe » et nécessite le niveau d’expertise et de formation correspondant.

Fig. 5b - Lambeau muco-périosté jusqu’à l’accès à l’intégralité du défaut

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osseux.

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implantologie

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Fig. 5c - Incision d’épaisseur partielle pour donner une laxité suffisante et nécessaire au lambeau lors de l’étape finale de sutures (le but recherché de l’intervention étant aussi une augmentation horizontale).

Fig. 6a - Nettoyage minutieux des tissus inflammatoires à l’aide de la curette puis de la fraise boule.

Fig. 6c - La desépithélialisation permet au conjonctif sous-jacent de constituer une zone d’accueil et de cicatrisation favorable au lambeau ayant subi l’incision d’épaisseur partielle (fig. 5c).

Fig. 6b - Notons l’importance du défaut osseux que seule la figure 1c nous révélait lors de la consultation (une simple rétro-alvéolaire ne suffirait pas).

Fig. 7a - Profondeur de forage du foret pilote (2,2 mm) = longueur de l’implant augmentée de 2 à 3 mm par rapport au niveau du collet de 11 (voir figures 3e et 3f).

Fig. 7b - Indicateur de direction et jauge de profondeur sont placés pour affiner la vérification.

Fig. 7c - Finalisation du forage avec le foret de 2,8 mm. Longueur de travail diminuée de 2 mm par rapport au foret précédent. Le taraud ne sera pas utilisé.

Fig. 8a - L’implant est prélevé de son emballage. Il était conservé hermétiquement dans une solution de NaCl isotonique.

Fig. 8c - Noter le comportement du sang sur sa surface grâce à sa mouillabilité qui procure des conséquences très positives sur l’absorption des protéines du sérum et sur l’adhésion cellulaire.

Fig. 8b - Pose de l’implant BLT - Bone Level Tapered - SLActive® Diamètre 3,3 - longueur 16 mm.

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Pose de l’implant (Figures 8a 8b et 8c)

implantologie

L’implant Straumann BLT (Bone Level Tapered) SLActive® (Fig. 8a) subit un traitement pour améliorer les caractéristiques physico-chimiques de sa surface : un sablage à gros grain avec du corindon de 0,25 à 0,5 mm à 5 bars, suivi par un double mordançage à l’acide chlorhydrique et à l’acide sulfurique. L’implant est séché dans une atmosphère 100% azote pour prévenir l’exposition à l’air dans lequel il existe des pollutions : traces d’hydrocarbures et de Fig. 9e - L’intervention se termine avec la fermeture du site avec des sutures résorbables (Ethicon, Vicryl Plus). La plus apicale est le « Snake Point » (à ne pas confondre avec les points muco-périostés). Il stabilise le matériau de comblement apicalement en immobilisant les tissus au niveau de l’incision d’épaisseur partielle (Fig. 5c). Les mouvements liés à la sangle labiale doivent être impérativement contrés d’où l’intérêt de ce point. Les incisions de décharge suturées permettent de stabiliser latéralement le comblement.

carbonates qui diminueraient, une fois déposées sur sa surface, sa mouillabilité et son hydrophilie. Puis il est conservé hermétiquement dans une solution de NaCl isotonique.

Fermeture du site avec des sutures (Figure 9e) Les sutures doivent être réalisées de façon à stabiliser le magma matériau de comblement – sang. Ce dernier est finalement enfermé dans un cadre qui transforme ce défaut en défaut dont le contenu Fig. 9a - Un prélèvement conjonctif est réalisé. Son volume est volontairement important. Ce conjonctif a été prélevé avec le périoste.

est stabilisé grâce au dessin des incisions et des sutures. Le lambeau avant d’être suturé, a subi une incision d’épaisseur partielle pour gagner de la laxité et recouvrir les zones désépithélialisées dont l’objectif davantage de favoriser la cicatrisation que de protéger les papilles.

Fig. 9b - Le greffon est suturé sur la face interne du lambeau, face qui participera seule à sa néo-vascularisation (d’où son volume : résorption plus marquée qu’un conjonctif complètement enfoui). Son côté périosté sera placé autant que possible en regard de la membrane (Fig. 9c).

Fig. 10a – Une dent provisoire est collée d’un seul côté le jour de la chirurgie.

Fig. 9c - Après avoir placé la vis de couverture, une membrane Geistlich Bio-Gide® collagénique est placée en regard des tissus mous.

Fig. 10b – À 6 mois post-opératoires. Résultats obtenus.

Fig. 9d - Le matériau de comblement Geistlich Bio-Oss® (0.25g S) est placé après la membrane. Il est bien densifié tout en préservant sa structure.

Fig. 10c – Résultats obtenus à 6 mois post-opératoires, noter les volumes tissulaires.

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implantologie

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Fig. 10d - Un deuxième temps chirurgical est réalisé pour connecter la dent provisoire à l’implant.

Fig. 10h - Résultat obtenu avec la dent provisoire 8 mois après la pose de l’implant et 2 mois après le temps deux.

Fig. 10e - Deux points en « U » sont réalisés pour stabiliser les tissus. Dent provisoire réalisée par le laboratoire intégré à AfopiCampus.

Fig. 10j - Radiographie panoramique janvier 2016.

Fig. 10f - Résultat obtenu avec la dent provisoire 8 mois après la pose de l’implant et 2 mois après le temps deux.

Fig. 10k – Coupe scanner VL - Situation initiale 06/12/2014 .

Fig. 10L - Scanner ConeBeam (Vatech Green) – janvier 2016. Noter le volume osseux obtenu, 3,9 mm. Lors du scanner un écarteur photographique a été placé en bouche afin d’éviter la superposition des lèvres et des tissus mous.

L’épaisseur de ces derniers a pu être ainsi mesurée11.

Fig. 10g - Résultat obtenu avec la dent provisoire 8 mois après la pose de l’implant et 2 mois après le temps deux.

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implantologie

après un an, correspondant au diamètre de 3,3mm de l’implant Straumann BLT (Bone Level Tapered) SLActive® augmenté du tissu dur de 3,9mm résultant du matériau de comblement et du tissu mou de 2,4mm. Pour obtenir un bénéfice équivalent avec une technique différée utilisant de l’os autogène, il aurait été nécessaire de faire un apport initial certainement supérieur à 9mm. Dans cette technique conventionnelle, la résorption du greffon, avant sa néo-vascularisation et durant la cicatrisation, peut entrainer un manque de prédictibilité de son volume ce qui constitue l’argument principal à

Fig. 10i – Situation initiale au 06 décembre 2014.

l’origine du traitement alternatif illustré par le cas clinique de cet article. De plus, cette approche, à l’opposé de l’implantation différée, pourrait réduire le nombre d’interventions et les délais de cicatrisation, tout en respectant l’aspect esthétique des restaurations finales et, par conséquent, améliorer la qualité de vie des patients plus tôt dans leurs traitements.

De nombreux cas similaires ont déjà été réalisés à AfopiCampus. Il apparaît bien sûr nécessaire de mener un suivi sur une période plus longue.

Ces résultats nous ont conduit à appliquer cette technique sur des restaurations plus étendues et à développer les chirurgies complexes, particulièrement celles concernant les réhabilitations bimaxillaires qui seront présentées au congrès EURO IMPLANTO les 28 et 29 avril 2016 par le Dr. Jean-Louis Zadikian dans une conférence intitulée « De la dent condamnée à la nouvelle dent, résoudre les défis cliniques actuels » dont ci-dessous quelques extraits.

B IBLIOGRAPHIE : 1- A simplified socket classification and repair technique - Elian N, Cho

Fig. 10m et Fig. 10n - Aspect de la réhabilitation zircone monobloc transvissée près de 14 mois après c’est à dire en janvier 2016. Harmonie entre le blanc et le rose plutôt satisfaisante. (M. Jean-Pierre Casu, Laboratoire Kosmeteeth, Nice, France).

SC, Froum S, Smith RB, Tarnow DP - Pract Proced Aesthet Dent. 2007 Mar;19(2):99-104; quiz 106.

2- Soft tissue stability at the facial aspect of gingivally converging abutments in the esthetic zone: a pilot clinical study - Rompen E, Raepsaet N, Domken

C ONCLUSION :

O, Touati B, Van Dooren E.. J Prosthet Dent. 2007 Jun;97(6 Suppl):S11925.

Le maintien des papilles à 14 mois post-opératoires était prévisible dès la consultation par l’évaluation des papilles préopératoires et

3- Enhanced bone apposition to a chemically modified SLA titanium surface

de l’os qui les soutenait.

- Buser D, Broggini N, Wieland M, Schenk RK, Denzer AJ, Cochran DL, Hoffmann B, Lussi A, Steinemann SG - J Dent Res 2004;83(7):529-533.

Les mouvements liés à la sangle labiale sont très préjudiciables à la

4- Bone regeneration in dehiscence-type defects at chemically modified

stabilité du magma matériau de comblement – sang. Ils seront

(SLActive) and conventional SLA titanium implants : a pilot study in dogs -

impérativement contrés par le « Snake Point », suture au niveau

Schwarz F, Herten M, Sager M, Wieland M, Dard M, Becker J. - J Clin

apical conçue à cet effet. Les incisions de décharge suturées per-

Periodontol 2007;34(1):78-86. Histological and immunohistochemical ana-

mettent de stabiliser latéralement le comblement. Lorsque ce dernier

lysis of initial and early subepithelial connective tissue attachment at chemi-

peut se déplacer sous le lambeau muco-périosté, le dénouement

cally modified and conventional SLA titanium implant : A pilot study in dogs

devient défavorable.

- Schwarz F, Herten M, Sager M, Wieland M, Dard M, Becker J - Clin Oral Investig 2007;11(3):245-255.

Histological and immunohistochemical analysis of initial and early osseous

Les résultats de ce cas clinique montrent que de nombreux avan-

integration at chemically modified and conventional SLA titanium implants:

tages se sont révélés en associant le potentiel de cette surface

preliminary results of a pilot study in dogs - Schwarz F, Herten M, Sager M,

SLActive® à la stratégie chirurgicale utilisée. Les surexpressions

Wieland M, Dard M, Becker J - Clin Oral Implants Res 2007;18(4):481-

osseuses et vasculaires résultant de la technique et des propriétés

488. Effects of surface hydrophilicity and microtopography on early stages

physico-chimiques de la surface SLActive® plaideraient en faveur

of soft and hard tissue integration at non-submerged titanium implants: an

du gain tissulaire observé entre les figures 10k et 10l.

immunohistochemical study in dogs - Schwarz F, Ferrari D, Herten M,

Nos mesures révèlent, dans le sens horizontal, un gain de 9,6mm

2007;78(11):2171-2184.

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Mihatovic I, Wieland M, Sager M, Becker J - J Periodontol

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11- Soft tissues Cobe-Beam Compted Tomography : A novel method for the measurement of gingival tissue and the dimensions of the dentogingival unit - Januário AL, Barriviera M, Duarte WR - J Esthet Restor Dent. 2008;20(6):366-73; discussion 374. doi: 10.1111/j.17088240.2008.00210.x.

implantologie

5- High surface energy enhances cell response to titanium substrate microstructure - Zhao G, Schwartz Z, Wieland M, Rupp F, Geis-Gerstorfer J, Cochran DL, Boyan BD - J Biomed Mater Res A 2005;74(1):49-58.

6- Differentiation and cytokine synthesis of human alveolar osteoblasts compared to osteoblast-like cells (MG63) in response to titanium surfaces Rausch-fan X, Qu Z, Wieland M, Matejka M, Schedle A - Dental Materials 2008 Jan;24(1):102-10. Epub 2007 Apr 27.

12- The Interproximal height of Bone : A Guidepost to Esthetic Strategies and Soft Tissue Contours in Anterior Tooth Replacement - Salama H, Salama MA, Garber DA, and Adar P: 1998 Practical Periodontics and Aesthetic Dentistry;

7- Bone apposition around two different sandblasted and acid-etched titanium implant surfaces: a histomorphometric study in canine mandibles Bornstein MM, Valderrama P, Jones AA, Wilson TG, Seibl R, Cochran DL Clin Oral Implants Res 2008;19(3):233-241.

13- Clinical and radiographic evaluation of the papilla level adjacent to single-tooth dental implants. A retrospective study in the maxillary anterior region - Choquet V, Hermans M, Adriaenssens P, Daelemans P, Tarnow DP, Malevez C. - J Periodontol. 2001;72:1364–1371.

8- A la découverte des protocoles accélérés, partie 1 – Zadikian JL, Chaine A – Dentoscope 92 2012 ; A la découverte des protocoles accélérés, partie 2 – Zadikian JL, Chaine A – Dentoscope 93 2012 ;

14- Effect of the vertical and horizontal distances between adjacent implants and between a tooth and an implant on the incidence of interproximal papilla - Gastaldo JF, Cury PR, Sendyk WR - J Periodontol. 2004 Sep;75(9):1242-6.

9- Extrait du cours de spécialisation en implantologie d’Afopi Campus 10- The effect of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla - Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P - J Periodontol. 1992 Dec; 63(12): 995-6.

Extrait de la conférence EURO IMPLANTO du Dr. Jean-Louis ZADIKIAN qui aura lieu les 28 et 29 avril 2016 Réhabilitation bi-maxillaire lors d’une même session

Extractions, implantations, pose du bridge provisoire transvissé et réparation tissulaire : dans la même journée.

Vue des profils d’émergence - situation à 12 mois post-opératoire.

Situation initiale

Bridge définitif transvissé céramique (M. Jean-Pierre Casu, Laboratoire Kosmeteeth, Nice, France) sur armature CoCr (Createch Medical, Mendaro, Espagne) - Situation à 18 mois post-opératoires.

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Situation finale

étude & analyse

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Dosage de la vitamine D en cabinet dentaire : Qui doser, quand et comment traiter ?

Elisa CHOUKROUN, Philippe RUSSE, Georges KHOURY, Shahram GHANAATI Elisa CHOUKROUN, Etudiante en Odontologie 6ème année, Université Sophia Antipolis, Nice Dr Philippe RUSSE, Chirurgien Dentiste, pratique privée, Reims Dr Georges KHOURY, Chirurgien dentiste, pratique privée, Paris Pr Shahram GHANAATI, Service de Chirurgie maxillo-faciale, Goethe University, Francfort, Allemagne

A. LA VITAMINE D :

La vitamine D est connue depuis le début du XXème siècle, suite à la découverte de son rôle dans la survenue du rachitisme. Depuis la

MÉTABOLISME

&

IMPLICATIONS CLINIQUES

publication de P. Liu et R. Modlin dans la revue Science en 2006

1. MÉTABOLISME

(1), l’intérêt pour la vitamine D n’a cessé de croître. Les articles sur la vitamine D se chiffrent désormais en plusieurs milliers par année.

La vitamine D est en réalité une hormone qui existe sous 2 formes

En effet, cette hormone sécrétée par l’organisme intervient dans de

biologiquement équivalentes et inertes : D2 et D3.

très nombreux processus biologiques. Son rôle crucial dans le

• La vitamine D2 ou Ergocalciferol, d’origine alimentaire

métabolisme osseux n’est plus à démontrer, par contre, son implica-

uniquement

tion dans d’autres maladies non squelettiques comme la genèse du

• La vitamine D3 ou Cholecalciferol, obtenue après exposition aux

cancer, certaines maladies auto immunes, le diabète, l’allergie, la

rayons ultra-violet B mais également disponible par voie

dépression, le déclin cognitif, la faiblesse musculaire, en font un des

alimentaire.

éléments clé de la « bonne santé » (2). Des études récentes soulignent également son implication dans certaines affections odonto-

Après absorption par l’intestin, les 2 formes sont métabolisées par

stomatologiques.

le foie puis transformées par le rein en 1,25 (OH)2 D2 ou D3, qui sont les métabolites circulants dosés dans le sang (3)

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(...)

étude & analyse

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3. DOSAGE

La principale source de vitamine D est la peau après son exposition au soleil (par conversion d’un dérivé du cholestérol, le 7-

ET TAUX PHYSIOLOGIQUES

Le consensus établi par de nombreuses sociétés savantes situe le

dehydrocholesterol). Très peu d’aliments contiennent naturellement

taux minimum autour de 30ng/mL. En dessous de 10-15 ng/mL

de la vitamine D, comme les poissons gras (d’avantage chez les

c’est le terme de carence qui est utilisé. Entre ces deux valeurs, le

poissons sauvages comparativement à ceux d’élevage), l’huile de

terme de déficit est le plus courant. Pour certaines pathologies

foie de morue, les céréales, le soja etc. Dans certains pays comme

comme le cancer, il semble que le taux minimal requis et efficace

les USA ou le Canada, des produits manufacturés tels que le lait

soit plus élevé : autour de 50 ng/mL. (9)

ou les yaourts sont supplémentés en vitamine D. Elle peut égale-

Par contre, une intoxication à la vitamine D reste un phénomène

ment se trouver sous forme de compléments alimentaires (4).

exceptionnel de par son seuil extrêmement haut : De 150 à 250 ng/mL selon les auteurs. Ceci est dû à l’action du rein qui en

2. RÔLE

DE LA VITAMINE

D

limite la production si besoin. Elle résulterait d’une ingestion prolongée de doses élevées (supérieures à 10 000 UI par jour) (10).

La vitamine D est l’une des hormones principales de la régulation du métabolisme phosphocalcique. Sans vitamine D, seuls 10% du calcium et 60% du phosphore sont absorbés (3).

Elle va aussi agir via des récepteurs spécifiques sur de nom-

4. EPIDÉMIOLOGIE

breuses cellules : Os, peau, intestin, système immunitaire, ovaires, moelle osseuse d’où le nombre important de dysfonctions métabo-

De nombreux auteurs spécialistes de la vitamine D considèrent la

liques liées à son insuffisance (5).

situation actuelle comme pandémique (11, 12). L’enquête SUVIMAX menée en France en 2011 recense 78% de patients déficitaires, avec une prédominance pour le sexe féminin (13).

En cas d’hypovitaminose D, la sécrétion d’hormone parathyroïde

Certaines études (14) vont jusqu’à énoncer que 73% de la popu-

(PTH) est augmentée, ce qui conduit à une activité accrue des

lation aurait un niveau < 20ng/mL pendant l’hiver.

ostéoclastes entrainant ainsi une résorption osseuse.

La cause principale est le manque d’exposition au soleil. Même les personnes résidant dans des régions ensoleillées ne sont pas épargnées. Ceci est inhérent au mode de vie actuel : La synthèse

Elle intervient également dans le métabolisme du glucose : une

de vitamine D corporelle est limitée par les vêtements, les déplace-

alimentation appauvrie en vitamine D peut endommager signifi-

ments en véhicules etc. L’absorption est également diminuée chez

cativement les protéines du cerveau favorisant le déclin cognitif et

les personnes de couleur.

l’apparition de la maladie de Parkinson chez les adultes d’âge moyen et les personnes âgées (6,7).

Malheureusement, les apports diététiques journaliers sont souvent trop faibles pour compenser une exposition limitée. La latitude et les saisons ont aussi un effet sur la production de cette hormone.

Enfin, c’est un facteur clé de l’immunité : la défense contre les

Les personnes âgées sont quasi systématiquement déficientes, de

micro organismes s’organise autour des cellules immunitaires

par leur exposition très réduite mais aussi par une production de

avec production d’antibiotiques humains comme la Défensine ou

vitamine D cutanée diminuée de 75%, comparativement aux

la Cathélicidine, sous réserve d’un taux adéquat de vitamine D

jeunes adultes, à exposition égale (4). C’est la raison pour

(1).

laquelle le consensus mondial préconise une supplémentation systématique de toutes les personnes âgées de plus de 65 ans sans aucun contrôle biologique préalable, même sans facteurs de

Conséquences d’un défaut de vitamine D

risques.

• Aggravation de la maladie asthmatique • Aggravation du diabète et de l’hypercholestérolémie

D’autres causes de déficiences ont également été mises en lumière

• Faiblesse musculaire

telles que la malnutrition, les maladies de malabsorption (maladie

• Ostéomalacie

de Crohn, maladie coeliaque) ainsi que la corticothérapie au long cours.

• Dépression, schizophrénie • Risque augmenté de cancer (8) • Risque augmenté d’infection

5. VITAMINE D

• Risque augmenté de naissance prématurée

Les études sur l’implication de la vitamine D sur la sphère orale

ET ODONTOLOGIE

sont encore trop peu nombreuses et trop récentes, mais certaines

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étude & analyse

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pistes se dégagent. Une hypovitaminose D serait corrélée à un

2. RÉSULTATS

risque plus élevé de parodontite via notamment une surexpression

Série 1 : Figure 1 : Sur un total de 238 patients, seuls 52, soit 21,8% ont un taux adéquat de vitamine D, supérieur à 30ng/mL. 78,2% ont donc un taux insuffisant avec 4,6% de carencés (Taux en dessous de 10ng/mL).

de RANK L, responsable de l’ostéoclastogenèse (15, 16) entrainant également une diminution de la densité osseuse (17). La déficience augmenterait également le taux de perte des dents, toujours en corrélation avec le métabolisme osseux (18) mais également via une moindre résistance à l’infection.

Le lien entre le risque carieux chez l’enfant et le taux sérique de vitamine D a été mis en évidence dans certaines études mais les résultats sont encore contradictoires (19, 20, 21). Par contre son rôle dans les MIH (Molar – Incisor – Hypomineralization) a été statistiquement démontré (22).

En ce qui concerne l’implantologie, la vitamine D apparaît progressivement comme un facteur favorisant une bonne ostéo-intégration, administrée par voie systémique (23, 24) ou topique (24), et égale-

Figure 1 : Série 1 : Dosage de la vitamine D chez des patients se présentant à une consultation pré implantaire

ment une meilleure défense contre l’infection, notamment au cours de greffes osseuses.

Série 2 : Figure 2 : Le pourcentage de patients avec un taux inadéquat est semblable à la série 1, avec 79,2% de la population étudiée. Mais les patients cancéreux sont plus sévèrement touchés. En effet, 31,3% des patients sont en état de carence.

B. PRESENTATION DE DIFFERENTES SERIES CLINIQUES Au vu des récentes publications concernant les taux de vitamine D de la population mondiale (3), nous avons souhaité à notre tour analyser la prévalence de la déficience dans certaines populations et notamment chez les personnes présentes à une consultation odontologique ou en chirurgie orale.

1. MATÉRIEL 3

MÉTHODE

ET

différentes

populations

ont

été

testées

en

25

(OH)

vitamine D2+D3 : • La première (Série 1) concerne des patients examinés lors d’une consultation pré implantaire dans 2 cabinets privés en France. 238

Figure 2 : Série 2 : Dosage de la vitamine D chez des patients se présentant à une consultation pré opératoire en cancérologie maxillo-faciale

patients sont représentés, de 29 à 83 ans, avec une moyenne de 63,6 ans.

Série 3 : Figure 3 : Le personnel médical soignant est tout aussi déficitaire que la population générale. Cependant le nombre de carencés est extrêmement élevé : 45,8%. Seuls 3 patients sur 24 soit 12,5% ont un taux de vitamine D supérieur à la valeur seuil de 30 ng/mL.

• La série n°2 comporte 48 patients présents à une consultation pré opératoire en chirurgie maxillo-faciale carcinologique à l’hôpital universitaire de Francfort sur le Main (Allemagne), âgés de 31 à 93 ans, avec une moyenne de 63 ans.

• Le troisième groupe est constitué par le personnel médical soignant de cet hôpital (Francfort) représenté par 24 adultes, âgés de 23 à 80 ans, soit 49,8 ans en moyenne

Figure 3 : Série 3 : Dosage de la vitamine D chez médecins et chirurgiens traitants hospitaliers

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(...)

étude & analyse

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C. CONCLUSIONS ET CONDUITE A TENIR

3. DISCUSSION Ces tests confirment que le nombre de personnes déficitaires et très élevé : au delà de 78%, toutes populations confondues, ce qui est en adéquation avec les dernières études publiées.

1. QUI

La population cancéreuse est plus gravement déficitaire que la

DOSER ET QUAND DOSER

?

En préopératoire, il faudrait doser tous les patients présentant des

population classique d’un cabinet dentaire. Cela correspond aux

facteurs de risques ou des conséquences possibles d’une hypovita-

dernières données de la littérature qui ont démontré l’aspect protec-

minose D (telles que des parodontites chroniques, infections chro-

teur de la vitamine D contre plusieurs types de cancer (26, 27, 28).

niques, allergies).

L’exposition solaire moindre en Allemagne va également avoir une

Ce dosage peut aussi s’avérer intéressant en pré opératoire, en pré

incidence sur le taux de carence.

implantaire ou avant toute greffe osseuse pour ce qui nous

Mais les personnes les plus carencées sont retrouvées parmi le per-

concerne.

sonnel médical : plus de 45% des médecins testés sont

Comme l’ont montré plusieurs études, l’âge n’est pas à prendre en

carencés avec taux inférieur à 10ng/mL. On va retrouver certain

compte, les jeunes peuvent également être déficitaires. La popula-

praticiens avec des taux inférieurs à 5ng.. Ce nombre très élevé de

tion âgée est considérée comme déficiente mais un dosage préa-

personnes carencées peut être expliqué par un défaut de prise de

lable permettrait de mieux adapter la supplémentation.

conscience du corps médical : les médecins supplémentent leurs patients mais ne se sentent pas concernés par le problème. On peut

Finalement, la prévention dans le domaine de la santé bucco den-

également évoquer le rythme de travail des médecins hospitaliers

taire devrait s’appuyer sur un dosage plus fréquent : l’exploration pourrait être considérée comme équivalente à la prise de la tension

qui limite fortement leur exposition solaire.

artérielle chez le médecin traitant.

Il sera nécessaire de continuer cette étude dans le temps afin d’obtenir des séries plus homogènes.

2. ELÉMENTS

Ces résultats nous incitent à envisager une supplémentation défini-

SUGGÉRANT UNE DÉFICIENCE

tive pour le patient, car l’objectif n’est pas seulement d’équilibrer le

• Individuels : Age, obésité, femme enceinte

patient pour la chirurgie ou les soins mais de participer à une

• Cliniques : Douleurs musculo squelettiques diffuses non spécifiques

homéostasie plus constante au long cours. Il apparaît évident que le

• Fractures spontanées, maladies rénales chroniques, fatigue géné-

dosage de la vitamine D devient une nécessité dans le bilan pré

ralisée chronique, alcoolo-tabagisme, dépression

opératoire de nos patients en odontologie. L’ostéointégration d’un implant, d’une greffe osseuse mais également, la stabilité de l’os ou

• Radiologiques : Baisse de la densité osseuse

d’un traitement parodontal va évidemment dépendre d’un maintien

• Biologiques : Elévation de l’hormone parathyroide (PTH),

à long terme d’un taux sérique adéquat.

hypocalcémie

Influence de la chirurgie sur le taux de vitamine D

3. CONDUITE

À TENIR

Toute opération quelque qu’elle soit entraine un stress oxydatif,

La consommation journalière de l’organisme en vitamine D est en

aboutissant à une surconsommation de vitamine D. Ceci pourrait

moyenne de 2000 à 4000 UI (4). Les apports journaliers devront

expliquer pourquoi certains patients, dosés immédiatement après

donc compenser cette dernière.

une chirurgie, voient leur taux diminuer en postopératoire.

Concernant la population en bonne santé, la supplémentation clas-

Ainsi, il sera tout naturellement logique d’envisager une supplé-

sique est de l’ordre de 800 à 1200 UI/jour, sans aucun risque de

mentation plus riche afin d’obtenir un taux largement supérieur à

toxicité, ou de 50 000 UI/mois (30).

30ng/mL. Un taux de 50ng/mL en pré opératoire serait-il plus

Les personnes à risque devront logiquement recevoir une dose

approprié ? Des études sont en cours pour répondre à cette ques-

supérieure.

tion. Les premiers résultats montrent une nette amélioration des

La supplémentation peut se faire de plusieurs façons :

suites postopératoires, notamment en chirurgie carcinologique, lorsque

• Gouttes (UVEDOSE) 1million UI pour cent : 6 à 12 gouttes par

les taux se situent aux alentours de 50ng/mL en préopératoire.

jour

Il faut également rappeler que la vitamine D a un effet protecteur

• Ampoules (UVEDOSE) 100 000 UI, 3 à 4 fois par an

contre ce stress : à des concentrations physiologiques, elle protège les cellules contre les dommages oxydatifs (29).

• Comprimés (200, 400, 8000 ou 1000 UI par comprimé selon la déficience, 1 comprimé par jour).

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étude & analyse

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Pour un traitement d’attaque, la supplémentation se fait en 2 à 4

9: 22.

prises de 100 000 UI, espacées de 15 jours, selon la gravité de

15. Joseph R & al. « Low levels of serum Vitamin D in chronic periodontitis patients with type 2 diabetes mellitus: A hospital-based cross-sectional clinical study ». Indian Soc Periodontol. 2015 Sep-Oct;19(5):501-6

l’atteinte.

16. Martelli FS, Martelli M & al. « Vitamin D: relevance in dental practice » Clin Cases Miner Bone Metab. 2014 Jan;11(1):15-9

4. CONCLUSION la vitamine D.

17. Nakamichi Y, Takahashi N. « Current Topics on Vitamin D. The role of active forms of vitamin D in regulation of bone remodeling ». Clin Calcium. 2015 Mar;25(3):395-402

Mais il apparait évident que c’est un facteur clé de l’homéostasie.

18. Zhan Y, Samietz S & al. « Prospective Study of Serum 25-hydroxy Vitamin D and Tooth Loss ». J Dent Res. 2014 May 14;93(7):639-644

Cette étude n’est qu’une approche partielle de la problématique de

Les patients et les soignants sont autant concernés par le manque

19. Schroth RJ, Rabbani R & al. « Vitamin D and Dental Caries in Children ».

Dent Res. 2016 Feb;95(2):173-9

de vitamine D.

20. Schroth RJ, Levi JA & al. « Vitamin D status of children with severe early childhood caries: a case-control study ». BMC Pediatr. 2013 Oct 25;13:174

De nombreuses études seront nécessaires pour mieux cerner les implications et les conséquences de cette déficience. Enfin, il ne fau-

21. Schroth RJ, Lavelle C & al. « Prenatal vitamin D and dental caries in infants ». Pediatrics. 2014 May;133(5):e1277-84

dra pas oublier que le cholestérol et la vit. D sont très liés et qu’il faudra dans de prochaines études évaluer le nombre de patients

22. Kühnisch J, Thiering E & al. « Elevated serum 25(OH)-vitamin D levels are negatively correlated with molar-incisor hypomineralization ». J Dent Res. 2015 Feb;94(2):381-7

déficients qui sont également en excès de cholestérol, autre facteur intervenant dans le bon fonctionnement du métabolisme osseux...

23. Dvorak G, Fügl A & al. « Impact of dietary vitamin D on osseointegration in the ovariectomized rat ». Clin Oral Implants Res. 2012 Nov;23(11):1308-13

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implantologie

COMPARAISON ENTRE L’IMPLANTOLOGIE À MAIN LEVÉE VERSUS L’IMPLANTOLOGIE GUIDÉE Jacques VERMEULEN (Flumet)

Le développement des technologies digitales apporte à l’implanto-

Cette planification très précise doit être reproduite sur

logie une fiabilité jamais obtenue précédemment.

le patient, et là est la vraie problématique !

Nous utilisons depuis plus de 15 ans des logiciels de planification

Les implantologues expérimentés pensent qu’ils sont capables de

informatique des implants.

transférer à l’identique la planification sur le patient.

Ces outils nous ont permis de visualiser la position des implants en fonction de l’os résiduel et de la future prothèse, si il y a eu un

Hypothèse de recherche : la chirurgie guidée est plus

guide radio opaque lors de l’acquisition avec un Cone Beam CBCT

précise qu’à main levée.

ou un Scanner.

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implantologie

Nous avons voulu vérifier !

Cette expérimentation réalisée sur des édentations unitaires intercalaires ou en secteur partiellement édenté avec des implants unitaires,

Et comme nous le supposions, quel que soit l’expérience de l’opé-

nous permet de présumer que, dans des cas cliniques plus complexes

rateur, la pose à main levée ou avec des aides visuelles telles que

comme des mandibules ou des maxillaires complets le guide apporte

des gouttières estampées, n’apporte pas la précision que l’on

une sécurité au praticien désireux de reproduire la planification, ceci

obtient avec un guide de chirurgie.

fera certainement l’objet d’une nouvelle étude plus étendue.

Le guide de chirurgie est indispensable si l’on veut placer des

En l’absence de guide chirurgical, le seul intérêt de la planifica-

implants planifiés dans la position spatiale exacte de la planifica-

tion réside dans « l ‘analyse du terrain » et des contraintes

tion pré opératoire.

osseuses par rapport aux obstacles anatomiques.

Nous avons mené une expérimentation sur têtes fantômes sur plusieurs cas cliniques et avons demandé à 10 praticiens expérimentés de participer à ce test.

Etude complète à paraître dans le JOMI

Tous les praticiens sélectionnés avaient plus de 10 ans de pratique

Quels sont les freins à la chirurgie guidée ?

de l’implantologie avec entre 300 et 1000 implants par an.

Nous en analysons plusieurs:

Ils ont accepté de poser à main levée dans un premier geste et de

1/ un problème de coût….! tous les autres arguments sont

poser ensuite par guidage des implants Anthogyr Axiom Regular.

mineurs..! soyons assez objectifs et honnêtes pour se l’avouer.

Les modèles ainsi implantés avec des implants Axiom Regular ont

2/ L’anticipation de l’acte: empreinte certifiée, matching Dicom-

été mesurés par imagerie 3D Planméca ProMax.

maître modèle, planification du guide et commande.

Ils ont ensuite été comparés par superposition à la planification

3/ Délai entre la planification et la livraison du guide.

initiale.

4/ Nécessité au minimum d’un rendez-vous supplémentaire avec

Pour l’ensemble de l’expérimentation les praticiens ont tous suivi

le patient.

le protocole opératoire du fabricant d’implants Anthogyr, avec le même ancillaire et utilisé les mêmes types de guide Simplant®

Le guide de chirurgie se démocratise t-il ?

Les résultats sont conformes à l’hypothèse de travail :

Bien évidemment, et à plusieurs niveaux.

- en déviation angulaire “α” un rapport de 1 à 3 en faveur de la

La facilité de conception et de commande, les softs sont de plus en

chirurgie guidée :

plus conviviaux et rapides.

2.19° comparé à 7.63° à main levée

Les délais de livraison de quelques jours : 3 à 6 jours selon la complexité.

Le tarif devient accessible compris entre 150 et 500 pour des guides réalisés en externe.

Quelles dernières innovations en chirurgie guidée ?

La plus marquante est l’apparition sur le marché de la génération des guides CEREC Type 2, que l’on peut usiner en Chairside.

La possibilité de recevoir un patient le matin et de le voir quitter le cabinet en début fin de matinée après avoir bénéficié d’une chirurgie guidée et la pose d’une prothèse d’usage tranvissée est d’ores et déjà une réalité. Ci-après le timing d’un rendez-vous de chirurgie avec guide CEREC Type 2 :

- en position globale mesurée « a » (mm) un rapport de 1 à 2 toujours en faveur de la chirurgie guidée 0.91mm pour 1.55mm à main levée On constate au vue des résultats de cette étude que l’expérience des praticiens ne compense pas la précision d’un guide de chirurgie.

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(...)

implantologie

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8h30: installation du patient prise d’empreinte optique CEREC 4.4 et modélisation de la future dent prothétique.

8h45: Radiographie Cone Beam 8h50: Fusion de l’empreinte sur le 3D (Fichiers Dicom) avec l’empreinte optique (Fichiers .SSI), choix et planification des implants sur logiciel Galiléo Sirona.

9h00: Transfert de la planification sur CEREC 4.4, modélisation et design du guide 9h10: Insertion du bloc résine et changement des outils dans l’usineuse MCXL Prémium.

9h20: Début usinage.(45’) 10h00: Installation du patient pour chirurgie, MEOPA et anesthésie locale 10h10: Pose du guide et incision circulaire (Flapless) 10h15: Séquence de forage et mise en place de l’implant par guidage.

10h25: Fin de la phase chirurgie.

10h30: Pose d’un pilier Ti-Base et prise d’empreinte optique sur scanbody avec CEREC 4.4 10h40: Contrôle de la modélisation de la prothèse, suppression des interférences occlusales, choix du bloc composite ou céramique.

10h50: Insertion du bloc percé dans l’usineuse (l’assistante aura procédé au nettoyage des copeaux de fraisage du bloc résine et au changement des outils)

C ONCLUSION

10h55: Début usinage dans MCXL Prémium.

Le guide de chirurgie est à la chirurgie ce que l’ABS

11h20: Fin d’usinage (le temps dépend des matériaux choisis).

est à l’automobile:

11h25: Section de la tige, et collage sur Ti-Base, finition.

“la garantie de s’arrêter avant l’obstacle et de garder

11h40: Décontamination à froid et pose de la prothèse transvissée.

la bonne trajectoire !”

Contrôle, obturation du puit d’accès.

12h00: Fin de la séance de soin.

NB: L’exemple est pris pour un patient avec une édentation unitaire dont le volume et la qualité osseuse sont bonnes, ayant donné son accord au préalable selon le code de bonnes pratiques. Un praticien ayant une expertise en chirurgie guidée entouré d’une équipe rodée. Coût du bloc 45 hors investissement CEREC 4.4, usineuse et 3D Sirona.

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ENFIN LE CEREC GUIDE 2 POUR Dr Guillaume Fougerais Chirurgien dentiste Nantes (44) Implantologiste exclusif Formateur chirurgie guidée DU anatomie cranio-cervico-faciale

DEMOCRATISER LA CHIRURGIE

guillaume.fougerais@gmail.com

GUIDEE

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Dr Luc Manhès Chirurgien dentiste Saint Jean de Védas (34) Formateur chirurgie guidée DU anatomie cranio-cervico-faciale DIU microchirurgie luc@manhes.fr www.dr-manhes-luc.chirurgiens-dentistes.fr

Pourquoi utiliser une technologie de pointe comme le

Grâce à ce recul clinique fondé sur un grand nombre de chirurgies

Cerec Guide 2 en chirurgie guidée pour un implant

guidées, nous avons été parfaitement rassurés quand à la précision

seulement ? Est-ce bien nécessaire ?

de ces actes, mais aussi lorsque nous comparons avec des traitements implantaires à main levée, les différences de résultat sont

Fort de notre expérience depuis plus de 10 ans en chirurgie gui-

significatives. Aussi, de nombreuses techniques qui visent à amélio-

dée, notre pratique dans ce domaine nous a permis d’appréhender

rer l’environnement péri-implantaire pourraient être évitées.

toutes les subtilités et les bénéfices qu’apporte la chirurgie guidée.

En effet, beaucoup de chirurgie muco-gingivale, de prouesses tech-

Comme tout le monde, à nos débuts nous avons été intéressés ou

niques prothétiques pour améliorer l’environnement péri-implan-

plutôt « enrôlés » par la propagande autour de ce type de chirurgie

taire et esthétique sont misent en oeuvre pour compenser un posi-

qui plébiscitait des plans de traitement complets avec implants mul-

tionnement implantaire non-idéal.

tiples en appui osseux ou muqueux. Ainsi, nous pouvions lire ou assister à des présentations où certains praticiens rivalisaient

Cependant, la littérature est largement fournie quand elle détaille le

d’adresse et de modestie… pour présenter des cas périlleux résolus

bon positionnement implantaire selon les différentes situations. Les

avec un guide, qui devaient représenter une minuscule part de leur

planifications numériques 3-D respectent scrupuleusement ces

activité.

règles. Mais voilà, notre égo l’emporte souvent pour justifier l’intérêt d’une chirurgie guidée par rapport à une chirurgie à main

Nous avons certainement de temps en temps flirté avec cette atti-

levée, ou encore la crainte d’avoir à adapter nos protocoles.

tude, mais très rapidement l’enseignement apporté par ces chirur-

Pourtant, la chirurgie guidée est le meilleur moyen de retranscrire

gies guidées nous a conduit à une autre approche ou même philo-

parfaitement nos planifications implantaires dans la bouche de nos

sophie.

patients.

Très vite, la chirurgie guidée nous est apparue un vecteur accru de précision, de sécurité, de gain de temps et surtout de chirurgie mini-invasive; quelque soit le nombre d’implants.

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Pour revenir à notre sujet, le Cerec Guide 2.

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implantologie

D EUX

CONSTATS

:

seul intervenant, sans perte d’information (déformation pouvant être liée aux matériaux d’empreinte, transport, plâtre …), nous

- l’intégralité des avantages que l’on observe pour des chirurgies

obtenons une précision sans égale dans la conception des guides

guidées plurales est retrouvée dans les cas d’édentements uni-

et le reste de la chaine numérique.

taires guidés, avec une grande simplification des protocoles dû au type d’appuis dentaires qu’ont ces guides.

La chirurgie guidée occupe une grande partie de notre exercice.

- En moyenne, 80% des chirurgies implantaires dans les cabinets

Elle utilise des guides de chirurgies usinés par Sirona/Sicat en

non spécialisés concernent la pose d’un seul implant.

Allemagne pour les cas pluraux et pour les édentements unitaires le Cerec Guide 2 qui s’apparente plus à une activité d’omnipratique, et dont l’usinage est effectué directement au cabinet.

A partir de ce postula, il ne restait qu’un seul frein au développement de ce type de chirurgie, guidée : la lourdeur des protocoles « surtout pour un seul implant » et le coût.

Cette simplification des protocoles pour l’obtention d’un guide

La réponse est aujourd’hui apportée par la technologie Sirona,

précis de chirurgie a aussi considérablement fait évoluer notre

qui, depuis plus de trente ans développe des produits tournés vers

activité.

le dentaire pour faciliter notre exercice, avec une grande maitrise

Comme à nos débuts, l’utilisation de guides pour des cas pluraux

de l’empreinte numérique, l’usinage de précision au cabinet et

nous a permis de comprendre l’intérêt de cette technique pour

l’imagerie cone beam 3-D.

résoudre des cas moins étendus voire unitaires; là aussi d’abords

Cette chaine numérique Sirona prend tout son sens maintenant, et

utilisés pour sécuriser des cas unitaires complexes, de post-extrac-

la simplicité de mise en œuvre permet aux praticiens équipés de

tionnels, de faible volume osseux ou encore dans le cas de risque

franchir le pas en chirurgie guidée avec une grande simplification

anatomique. Nous avons rapidement compris le bénéfice à systé-

des protocoles.

matiser ce type d’acte, même pour des situations cliniques dites simples.

LE

RÉSULTAT : UN PRATICIEN ACTEUR DU DÉBUT JUSQU ’ À LA FIN DE SON PLAN DE TRAITEMENT :

Ainsi, nous pouvons constater que « comme par hasard » l’environnement biologique péri-implantaire est parfait, l’axe implantaire conforme au projet prothétique permettant d’obtenir des piliers implantaires homothétiques, des embrasures adéquates …

- diagnostique précis en 3-D sur cone beam

« Comme par hasard », moins de tassements alimentaires pour

- conception d’un projet prothétique virtuel en amont sur le Cerec

nos patients, moins de piliers diminués et peu rétentifs pour rattra-

- Superposition du projet prothétique sur l’examen 3-D

per des axes non cohérents;plus de pérennité tissulaire, plus d’es-

- Planification idéale par rapport au projet prothétique ainsi

thétique, plus de facilité à choisir des restaurations transvissées

qu’aux contraintes anatomiques grâce au logiciel Sirona.

avec des puits de vis parfaitement centrés.

- Validation de la production d’un guide issu de la planification en restant dans le même logiciel !!!

En conclusion, nous pouvons dire qu’aujourd’hui, la chirurgie gui-

- Usinage ultra précis du guide de chirurgie au cabinet avec le

dée n’est plus réservée à une élite de praticiens ainsi qu’à des

Cerec

traitements complexes. Chacun pourra, quelque soit son activité, bénéficier de tous les avantages qu’elle apporte, avec bien sûr

- Chirurgie guidée garantissant le bon positionnement de l’im-

une échelle de progression.

plant

Comme pour tous les praticiens que nous avons reçu en forma-

- Possibilité d’usiner une couronne transvissée pour MCI avec le

tion, nous recommandons, d’abord une pratique chirurgicale à

Cerec

main levée, ensuite des chirurgies guidées de faible étendues avec

- Usinage d’un pilier et sa couronne ou couronne transvissée défi-

guide à appuis dentaire et pour commencer avec forêt pilot ( gui-

nitive.

dage du foret initial seulement) , puis guide avec séquence de forage complète. Selon l’activité du praticien, l’utilisation de guide de plus grandes étendues, et à appuis muqueux arrivera plus ou

Ainsi, à chaque étape, le praticien reste acteur de son plan de

moins rapidement, avec la même satisfaction quand au résultat

traitement en maîtrisant l’ensemble de la chaine numérique pour

obtenu.

obtenir à la fin le positionnement idéal, sécurisé, rapide et atraumatique de l’implant. Si besoin, l’ensemble de ces étapes peut

De plus, il nous semble intéressant de souligner que la simplicité

être réalisé le même jour sans intervention extérieur, directement

d’utilisation et de mise en œuvre pour fabriquer un guide avec le

au cabinet.

Cerec pourrait être une aide précieuse pour les praticiens dont l’activité implantaire n’est pas journalière afin de sécuriser et par-

Au delà du plaisir et de la confiance qu’apporte cette technologie,

faire totalement un acte restant occasionnel.

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34

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DU PATIENT

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CONCEPTION INDIVIDUELLE DE PILIERS

2

E

VISITE DU PATIENT

RADIOGRAPHIE DE LA POSITION D’IMPLANT

MISE EN PLACE DE L’IMPLANT

CONFECTION DU GUIDE CHIRURGICAL

P33-40-LS69-manhes_n69P33-40-manhes.qxd 04/03/16 08:23 Page36

implantologie

PARTIE 1 :

DIFFÉRENTES SITUATIONS DE CEREC GUIDE 2

1a : cerec guide 2 pour implant 36

1d : conception du guide sur Cerec pour impl en 22, avec choix de 2 fenêtres d’inspections.

1e : autre exemple pour implant en 46

1b : cerec guide avec clef de réduction pour foret 2 mm

1c : cerec guide en bouche avec clef et foret de 3,2 mm 1f : autre exemple en 24

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implantologie

P33-40-LS69-manhes_n69P33-40-manhes.qxd 04/03/16 08:23 Page38

PARTIE 2 : TEMENT EN

CAS CLINIQUE POUR UN ÉDEN -

15

2e : validation en 3-D de l’axe implantaire par rapport au projet prothétique 2a : panoramique pour projet implantaire au niveau de 15

2b : empreinte numérique

2f ,2g,2h,2i,2j : coupes scan + planification

2c : modélisation du projet prothétique

2k : choix de la hauteur du fut du guide selon longueur foret souhaitée

2d : superposition de l’empreinte optique avec projet prothétique sur l’examen radio 3-D

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38

(...)

implantologie

P33-40-LS69-manhes_n69P33-40-manhes.qxd 04/03/16 08:23 Page39

2l : conception 3-D du guide sur le Cerec

2p : guide + clef de guidage en

2q : fin de chirurgie sans lam-

bouche

beau.

PARTIE 3:

CAS CLINIQUE ILLUSTRANT LA CHAINE NUMÉRIQUE COMPLÈTE

2m : visuel 3-D du guide dans un bloc Cerec en résine PMMA.

3a : racine de 23 à extraire 3b : planification d’un implant optimisant volume osseux en postextractionelle 2n : usinage au cabinet dans le MCXL.

2o : sortie d’usinage

3c : planification d’un implant optimisant volume osseux en post-extractionelle

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3d : visualisation 3-D de l’axe par rapport au projet prothétique

implantologie

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3 e : conception 3-D du guide sur Cerec

3i : visualisation 3-D de l’empreinte numérique

3j : conception couronne transvissée pour mci

3f : forage à travers clef et guide

3k : rendu 3-D de la couronne dans un bloc résine avant usinage 3g : fin de chirurgie avec apport de tissu conjonctif

3l : couronne finie, collé sur ti-base

3g : fin de chirurgie avec apport de tissu conjonctif

3m : vissage en bouche dans la même séance.

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LE LASER CO2 MEDICAL LA PUISSANCE DE LA LUMIERE FOCALISEE Laser

APPLICATION AUX TISSUS MOUS PERI-IMPLANTAIRES Deuxième partie

D R R OBERT F ROMENTAL (LYON ) Professeur associé a l’université de IASI (Roumanie) Exercice privé LYON

INTRODUCTION Dans la première partie de cet article, publiée dans le LS de novembre 2015, nous avons vu que l’expérience d’utilisation du Laser C02 dans le domaine de l’implantologie dentaire, permet aux praticiens d’aborder plus sereinement le travail chirurgical de la gencive, par son effet de coupe caractéristique, une réduction du temps de travail et pour le patient des douleurs post-opératoires très atténuées, voir nulles. Les indications sont multiples et non limitatives.

Cependant le respect des impératifs biologiques et chirurgicaux en implantologie est fondamental pour obtenir des critères de succès reproductibles.

Dans cette deuxième partie, nous traiterons de l’intérét du laser CO2 dans la préparation des profils d’émergence prothétiques.

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41

(...)

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2.4-PRÉPARATION DES PROFILS D’ÉMERGENCE PROTHÉTIQUES

Ce qui implique un parfait contrôle des tissus mous qui ne peut se faire que si l’os sous-jacent présente un volume suffisant.

2.4.a.Les Objectifs Pour les implants « Platform-Switching »

Redonner aux tissus mous, une densification, une architecture adaptée à une intégration optimisée de la prothèse et d’obtenir la

Le placement du col, lors de la phase chi-

Laser

capacité de stabilité et de maintenance à long terme, des reconsti-

rurgicale doit être sous crestal (de 1à

tutions implantaires.

2mm) ce qui favorise l’établissement d’une distance biologique stable, ceci est dû à la différence entre le diamètre du col de l’implant et celui de du pilier prothétique (Implants BioXellent Drive à 3 ans).

Fig 67

Fig 73

Fig 68

2.4.b.Les moyens : Notion de Rempart Bio Actif Il s’agit de la mise en œuvre d’une procédure « MIXTE » à savoir:

LES IMPÉRATIFS BIOLOGIQUES Les conditions du succès en implantologie sont multi- factorielles, parmi les plus importantes nous retenons le respect des impératifs

1-Densification tissulaire (tissus durs et tissus mous)

biologiques inhérents à l’os et la gencive et l’intégration de l’artifice

2- Application du LASER CO2 pour recréer un profil d’émergence

prothétique dans cet environnement,à savoir :

prothétique optimisé après un délai de cicatrisation suffisant (mini-

• Un cadre osseux adapté et suffisant en volume

mum 3 mois)

• Des tissus mous contrôlés

Les détails de ces procédures sont développés dans la publication sur « Le Rempart Bio-Actif » (Fromental R. Revue IMPLANTOLOGIE

Le choix du système implantaire (platform-switching) et de sa

nov 2010)

connectique (conique) Un positionnement infra-osseux du col de l’implant

Les points importants à respecter:

Une absence de compression dans la zone corticale lors de la mise en place de l’implant grâce à un design particulier de l’implant et

• Analyse pré-implantaire (planification)

une technique chirurgicale précise (concept Synkrone de DRIVE

• Le positionnement de l’implant qui doit permettre de retrouver après cicatrisation osseuse, une paroi vestibulaire d’une épaisseur

Une prothèse respectant ces impératifs

minimum de 1,5mm afin d’assurer une stabilisation de la gencive

Ces différents points nous les regroupons dans la terminologie :

• Un épaississement gingival qui va permettre l’application du

« Concept Bio-Neck »

Laser C02 et travailler le profil d’émergence et la recréation papillaire.

Ce mixage OS-GENCIVE va être illustré au travers des cas cliniques présentés.

LA PROCÉDURE

LES IMPÉRATIFS POUR LES ZONES ANTÉRIEURES :

L’OS DONNE LE TON !

Respect de la hauteur des collets (alignement) Respect des papilles Ligne du Sourire harmonieuse Volume des dents adapté Fig 72

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42

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LA RECRÉATION PAPILLAIRE « LA PROCÉDURE MIXTE »

CAS 2

REMPART BIO-ACTIF matériau DRIVE BONE

DÉCOUPE POUR RECRÉATION PAPILLAIRE

(particules de 80 à 200 microns)

Exigence préalable = présence d’une muqueuse kératinisée, large,

Laser

épaisse.

Fig 78 Réouverture à 4 mois

Fig 79- Cicatrisation à 6 mois

RÉGLAGES: Mode : pulsé focalisé, Puissance :3 watts RÉGLAGES: Mode pulsé,focalisé

ILLUSTRATION CLINIQUES

Puissance :3 à 4 watts

-Implantation maxillaire avec création d’un « Rempart Bio-Actif »

Les tissus sont soutenus

-Application du Laser CO2 pour sculpter la muqueuse kératinisée

par la mise en place

avec création de papilles permettant une excellente intégration pro-

des moignons implantaires et d’une prothèse transitoire, l’em-

thétique et la stabilité à long terme des tissus péri-implantaires.

preinte pour la prothèse d’usage sera réalisée après un délai de cicatrisation d’un mois environ, ce qui permettra l’obtention d’un tissu gingival adapté.

CAS 3 PRÉPARATION SULCULAIRE EN PROTHESE IMPLANTAIRE (AVANT EMPREINTE) Afin de faciliter la CAS 1

prise d’empreinte et

PRÉPARATION DE PROFILS D’ÉMERGENCE IMPLAN-

d’établir des limites

TAIRE ET RECRÉATION PAPILLAIRE

prothétiques intrasulculaires, le sulcus est préparé au Laser CO2. Cette préparation spécifique évite la mise en place d’un fil de rétraction gingivale, longue et parfois douloureuse pour le patient. L’empreinte sera effectuée dans de meilleures conditions, par l’absence de saignement car les petits vaisseaux vont être coagulés et la précision facilitée. L’intégration prothétique optimisée.

Empreinte optimisée

Fig 81 - Vue Clinique à 3 mois post cicatriciel/Mise en Place du FMI et préparation sulculaire

Extraction d’une canine incluse(23) mise en place d’un implant et création du profil d’émergence de la prothèse et intégration finale.

Après un délai d’attente d’intégration de 3 mois sous prothèse transitoire collée.

L’utilisation du LASER CO2 va permettre l’operculisation, la préparation du profil d’émergence prothétique et la recréation des papilles qui permettra un résultat esthétique stable et optimisé.

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44

Fig.91 Résultat avec la Prothèse Intégrée

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P41-48-LS69-fromental_n69P41-48-fromental.qxd 04/03/16 08:37 Page46

Environnement Tissulaire Maîtrisé lors

CRÉATION DE PONTIQUES OVOIDES :

de la phase chirurgicale implantaire.

Afin d’optimiser la forme des pontiques de bridge, il s’agit de

(Rempart BIO-ACTIF)

découper la muqueuse en forme ovoïde fig 92 pour donner à l’inter de bridge, une forme et une émergence pro-

Laser

thétique favorable. (technique de GARBER) RÉGLAGES: Mode pulsé focalisé

Contrôle de plaque délicat à

Puissance: pontiques=3 à 4 watts

assurer

Biotype gingival fin

Sulcus:1,5 watts

Biotype gingival initial fin renforcé par le Rempart Bio-Actif (contrôle de plaque facilité)

CAS 4 Fig.92 Technique de Garber au Laser CO2 (zone pontiques) Préparation sulculaire au Laser avant empreinte

Réhabilitation implantaire globale maxillaire, après extraction d’une canine incluse secteur II et implantation simultanée avec greffe osseuse (allogreffe +PRF).

TISSUS MOUS PÉRI-IMPLANTAIRES : biotype gingival N.B. Notion de biotype gingival et incidences cliniques

Fig.101

Fig.102 Résultat à 8 mois post-implantation et greffe osseuse

Fig.93

Bio-type

FAVORABLE

épais

=

Préparation sulculaire et recréation papillaire (application du

Fig.94 Bio-type fin =

Pour le

LASER CO2), maintien des papilles par la prothèse provisoire.

DEFAVORABLE

maintien de la santé gingivale péri-implantaire.

CAS 5 Stabilisation d’une prothèse amovible par barre de

LES CONDITIONS DE SUCCES…

conjonction et attachements

UN ENVIRONNEMENT STABLE ET CONTRÔLABLE

Fig. 103 Barre de stabilisation

Fig.104 tissus mous environnants

CAS 6 Réhabilitation implanto-prothétique globale maxillaire, avec renfor-

Biotype Gingival Epais

cement du terrain osseux et gingival par la procédure du Rempart Bio-Actif.

Nous présentons la partie antérieure (dents 11 et 21) traitée par mise en place de 2 implants en procédure post-extractionnelle sans mise en charge immédiate (implants Bio-Xellent, PlatformSwitching).

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(...)

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REMPLACEMENT DES INCISIVES CENTRALES MAXILLAIRE:

Laser

Vue zoomée du Rempart obtenu à 4 mois

Fig. 105 Avant Opération

Fig. 106 4 Mois Post-Opération

Procédure du 2ème temps chirurgical à 4 mois post-implantation.

Après Extraction Implantation simultanée.

Des points sous-périostés vont assurer le maintien apical et éliminer les tensions.

REMPART BIO-ACTIF : réouverture à 4 mois (2 IMPLANTS) Incision à la lame froide afin de réa-

Sutures après mise en place des

liser un lambeau d’épaisseur par-

piliers implantaires :

tielle qui sera repositionné en vestibulaire apicalement.

Le comportement osseux crestal (contrôle à 6 mois) Incisions crestale et de décharge pour permettre le repositionnement apical du lambeau

Dissection du lambeau vestibulaire en épaisseur partielle et l’incision crestale et de décharge pour permettre le repositionne-

Niveau Osseux intégrant la limite de jonction implant-pilier prothétique

ment apical perçu du

À 6 mois post-opératoire (grâce au positionnement post-extraction-

« Rempart Bio-Actif »

nel sous-crestal (1,5mm) des cols implantaires)

obtenu à 4 mois post-op.

On remarque la présence d’os sur les faces proximales au contact des piliers prothétiques (surface titane usinée) ce qui va permettre On constate une absence totale d’inflammation à la réouverture

de redéfinir une nouvelle distance biologique.

Cicatrisation de la gencive à 3 et 6 semaines La densification muqueuse va permettre l’usage du CO2 pour préparer les sulcus, mettre à niveau la gencive pour l’harmonisation de la hauteur des collets et faciliter la prise d’empreinte finale.

La gencive va être soutenue par un édifice biologique qui va en assurer la stabilité à long terme Fig. 123 - 3 semaines post-op

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Fig.124 - 6 semaines post-op

(...)

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L’os donne le ton à la gencive

MELCER J., MELCER F. - La technologie laser dans les traitements dentaires.

Inform. Dent., 1984,5: 391-397.

WALSH L.J. - The use of Laser in implantology, an over-view. Journal of Oral Implantology, 1992, 4 : 1-6.

Laser

BONIN P., DUPREZ J.P. et PEROL J. - Analyse comparative de différents lasers sur les tissus durs de la dent en fonction du mode d’application.

Analyse des impacts au microscope électronique à balayage. Revue d’Odon-tostomatologie 14: 29-34,1985.

DE REED M., PASCHOUD Y. et HOLZ J. _ Action of a CO2 laser on dental tissues. Journal de Biologie Buccale 16: 137-150,1988

L’intégration prothétique finale FEATHERSTONE J.D.B. et NELSON D.G.A. - Laser effects on dental hard tissue. Advances in Dental Research 1 : 21-6. 1987.

Contrôle à 2 ans

PASHLEY D.H - The smear layer : physiologicalconsiderations.

Operativedentistry (suppl 3) : 13-29, 1984 Abrahamsson I ,Berglundh T, Wennström J, Lindhe J. The peri-implant hard and soft tissues at different implant systems. A comparative study in the dog.

Clinical Oral implants research 1996; 212-9 Adell R, Lekholm U, RocklerB, Branemark PI. A 15 years study of osseointregrated implants in the treatmentof edentulous jaw. Int J Oral Surg 1981; 6:387-99 Berglundh T, Lindhe J, Ericsson I, Marinello CP, Liljenberg B, Thomsen P. The soft tissue barrier at implants and teeth. Clin. Oral. Implants Res. 1991;2:81-90 Berglundh T, Lindhe J, Ericsson I, Jonsson K. The topography of the vascular system in the periodontal and per-implant tissue in the dog.

FROMENTAL ROBERT, Notion de Rempart Bio-Actif (Revue Implantologie, Novembre 2010)

CONCLUSION

DRIVE IMPLANTS, Site Internet, www.driveimplants.com

L’expérience d’utilisation du Laser C02 dans le domaine de l’implantologie dentaire, fait de cet outil thérapeutique un incontour-

Buser D, Weber HP, Donath K, Fiorellini JP, Paquette DW, WilliamsRC. Soft tissue reactions to Non-Submerged Unloaded titanium implants in Beagle dogs. J Periodontol 1992; 63:226-36

nable dans ces applications, elle permet aux praticiens d’aborder plus sereinement le travail chirurgical, par son effet de coupe caractéristique, une réduction du temps de travail et pour le patient

Berglundh T, Lindhe J The interface between the mucosa and the implant.

des douleurs post-opératoires très atténuées, voir nulles.

Periodontology 2000 1998; 17:47-54

D’autres applications sont à envisager notamment pour le traitement des péri-implantites, la décontamination des surfaces implan-

Lisgarten MA, Lang HP, Schroeder HE, Schroeder A, Periodontal tissues and their counterparts around endosseous implants Clin Oral Implant Res 1992;2:1-19

taires ou des études complémentaires sont encore nécessaires.

Le Laser C02 s’inscrit à une place privilégiée parmi l’éventail des

Saadoun AP, Le Gall M. Esthétique en prothèse implantaire : Implications parodontales Cahiers de Prothèse 1999 ;105 :79-91

lasers utilisés dans le domaine de la dentisterie, il excelle dans celui de l’implantologie apportant au praticien une réponse thérapeutique très performante.

Schou S, Holmstruo P, Hjorting-Hansen E, Lang NP. Plaque induced marginaltissue rections of osseointegrated oral implants : a rewiew of the literature. Clin Oral Implant Res 1992;3:149-61

B IBLIOGRAPHIE

Schroeder A, Van Der Zypen, Stich H, Sutter F. The reactions of bone, connective tissue and epithelium to endosteal implants with titanium-sprayed surfaces. J Maxillofac Surg 1981; 9:15-25

BARAKS S.KAPLAN MD., ROSEMBLUM I. - The use of C02 laser in Oral and MaxillofacialSurgery. Journal of Clinical - Laser Medecine and Surgery, 1990,69-70

Wennström JL, Bengazi F, Lekholm U. The influence of the masticatory mucosa on the peri-implant soft tissue condition. Clin Oral Implant Res 1994;5:1-8

DEZILE B. - Le laser C02 en odonto-stomatologie. PSI Actualités, 1994 DEZILE B. - Les lasers en odonto-stomatologie, principe de fonctionnement.

C.D.F, 1995,736 : 17-23 ISRAEL M. - Use of the C02 laser in soft tissue and perio-dontalsurgery.

Practicalperiodontics and Aestheticdentistry, Vol.6, N°6 : 57-64.

L S

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48

actualité pro

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Fédération des Spécialités Médicales Infos - Grande Conférence de la Santé.

Pour le CNOM, les pratiques commerciales de ces sociétés doivent conduire à « revoir l’état du droit national en matière de protection

La Grande Conférence de la Santé qui s’est tenue le jeudi 11

du consommateur » et le droit européen sur la libre prestation de

février avait pour objectif :

service dans le domaine sanitaire.

- D’adapter le modèle d’organisation hospitalière issu de la grande

Concernant les contrats passés entre les sociétés dites de « concier-

réforme de 1958, dans une démarche de transformation progres-

geries numériques » et les médecins, « le CNOM établira les

sive, cohérente avec la transition épidémiologique.

clauses essentielles qui devraient figurer dans ces contrats ». Le

- De repenser de façon prospective l’articulation entre soin, ensei-

rapport de mission du CNOM recommande également une clarifi-

gnement et recherche, afin de continuer de garantir l’excellence et

cation du cadre réglementaire appliqué à la télémédecine et la

de favoriser le progrès et l’innovation dans le domaine de la santé.

réécriture du décret télémédecine du 19 octobre 2010.

- D’assurer la cohérence des réformes engagées, en matière de formation d’une part, de métiers, de conditions d’exercice et de mode

Il recommande :

de rémunération d’autre part ; en particulier, mieux organiser les complémentarités au sein des professions et entre elles.

- De faire sortir la télémédecine du régime de contractualisation avec les ARS lorsqu’elle est pratiquée par des médecins dans le

- De prendre en compte les attentes des acteurs du monde de la

parcours de soins.

santé face à l’évolution des métiers, des parcours professionnels et des conditions de travail.

- De permettre la prise en charge par l’Assurance Maladie de cette activité.

La feuille de route issue de cette Conférence prévoit 22 mesures, dont la plupart doivent être mises en œuvre d’ici à 2017.

Le CNOM propose aussi une réécriture partielle de ce fait de l’article 53 du code de déontologie médicale. Rapport – Télémédecine

« Elle intervient dans un contexte particulier. » « une loi vient d’être

et

adoptée pour donner un nouveau cap à notre système de soins,

autres

prestations

médicales

électroniques

:

https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/uberi-

répondre aux besoins du patient au plus proche et au plus juste.

sation_de_la_sante.pdf

Car cette loi vise à replacer chaque acteur au bon niveau d’intervention auprès du malade : en prévention, en soins de premier recours ou sur un plateau technique lourd – ce qui n’empêche pas,

- Une étude interministérielle déplore le « potentiel

bien sûr, les évolutions et les souplesses.

sous-exploité » de l’e-santé en France.

Chaque métier, chaque médecin doit désormais trouver sa place au

Le Pôle Interministériel de Prospective et d’Anticipation des

sein de ce nouveau système » a déclaré Manuel Valls en clôture de

Mutations Economiques (Pipame) a dévoilé le mardi 09 février une

cette Conférence.

étude sur l’e-santé en France.

Le Pipame relève que si plusieurs bénéfices de l’e-santé ont été

- Le CNOM appelle à une « vigilance particulière » des

démontrés, son usage réel en France « est timide » et « les perspec-

autorités sur l’« ubérisation » de la médecine.

tives restent incertaines ».

Le CNOM estime dans un rapport publié mercredi 10 février que la

Cette étude a été commandée par la DGE du ministère de l’écono-

multiplication des offres de prestations médicales électroniques

mie, de l’industrie et du numérique ainsi que plusieurs organisa-

moyennant rétribution par le secteur marchand « pose des interro-

tions professionnelles dans le secteur (Syndicat national de l’indus-

gations quant au cadre juridique dans lequel s’exercent ces offres

trie des technologies médicales, Syntec numérique et G5 santé).

ubérisées ».

Ce rapport décrit les forces et les faiblesses de la France en termes

Ces interrogations sont soulevées, notamment, compte tenu du lan-

d’innovations, d’usages et de déploiement de l’e-santé, réalise une

cement d’un service de second avis médical en ligne à 295 euros

comparaison internationale sur 18 pays et formule des recomman-

non pris en charge par l’assurance maladie.

dations pour améliorer le développement de l’e-santé en France.

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actualité pro

Les Assises de la médecine libérale Les cinq Syndicats médicaux représentatifs, CSMF, FMF, SML, MG France et Le Bloc ont décidé lors d’une réunion de concertation organisée au Club de la presse le 4 novembre dernier d’organiser les Assises de la Médecine Libérale le 11 février 2016. Le but de ces Assises de la Médecine Libérale était de dégager des grandes lignes partagées par l’ensemble des syndicats médicaux représentatifs avant d’aborder la négociation conventionnelle qui doit s’ouvrir dans les jours qui viennent.

Les Assises de la Médecine libérale ont rassemblé plus de 120 responsables syndicaux issus des cinq syndicats médicaux représentatifs.

En préambule aux négociations conventionnelles les syndicats

• Valorisation des actes de télémédecine

médicaux s’accordent sur la nécessité :

• CCAM technique :

· D’une équité entre tous les médecins

o Les actes réalisés en ambulatoire doivent être valorisés par une

· De la réintégration dans l’ONDAM de ville des charges supplé-

rémunération supplémentaire du médecin traitant et de l’équipe

mentaires permettant d’avoir les moyens du virage ambulatoire.

chirurgicale libérale (chirurgien et anesthésiste)

· En ce qui concerne l’avantage solidarité vieillesse, la nécessité

o Possibilité d’association d’un acte technique avec un acte cli-

d’une garantie de la participation des caisses prenant en charge

nique, à taux plein

les 2/3 de la cotisation par l’ASV pour les médecins exerçant en

o Paiement de la consultation post opératoire y compris si elle est

secteur 1.

1. PROTECTION

effectuée dans les 15 jours qui suivent l’acte opératoire

SOCIALE

:

MATERNITÉ, MALADIE, RETRAITE

4. ROSP,

• Avantage supplémentaire maternité (ASM) : extension à toutes les

FORFAITS, MAITRES DE STAGES, PERMANENCE DES

SOINS

femmes quel que soit le secteur d’exercice

• Rémunération sur Objectifs de Santé Publique : le contenu est à

• Indemnités Journalières maladie : actuellement, les médecins ont

revoir, les critères doivent être définis par les collèges professionnels

une carence en indemnités du 1er au 90ème jour.

sur une base une scientifique

Réduire le délai de carence avec participation de l’Assurance

• Mise en place d’un forfait structure intégrant le volet organisa-

Maladie : extension du délai de carence équivalent à celui du

tionnel issu de la ROSP actuelle

contrat des praticiens territoriaux de médecine générale (PTMG)

• Rémunération par forfaits : remise à niveau de tous les forfaits et réintégration dans la convention des financements correspondants

2. ACCÈS AUX SECTEURS 1 ET 2, CONTRAT SOINS ET ESPACE DE LIBERTÉ TARIFAIRE

(Permanence des Soins, Maitre de Stage Universitaire, dépistage,

D ’A CCÈS AUX

aide à l’assurance de Responsabilité Civile Professionnelle…)

• Pour la maitrise de stage universitaire: valorisation de la fonction

· Choix de secteur libre pour tout médecin quelle que soit sa spécia-

à travers la ROSP et le forfait structure, fonctions accessibles à

lité, ses titres, et sa date d’installation

toutes les spécialités

· Choix de secteur réversible annuellement

3. NOMENCLATURE : CCAM CLINIQUE ET DE NOMENCLATURE, ACTES EN URGENCE

5. PARCOURS

TECHNIQUE, RÈGLES

DE SOINS , RELATIONS MÉDECIN TRAITANT-

MÉDECINS CORRESPONDANTS, PRISE EN CHARGE DE L’ENFANT

• Mise en place effective du choix d’un médecin traitant pour l’en-

· Valoriser les actes non programmés par un coefficient multiplica-

fant

teur

• Mise en place d’un programme de santé publique autour de l’en-

• Valoriser les actes effectués en urgence, y compris en journée

fant sur des thèmes tels que dépistage de l’obésité, vaccination,

• Valoriser les consultations longues

etc…

• Mise en place d’une classification des consultations avec des

• Relation médecin traitant-médecins correspondants

caractéristiques identifiées.

o Valorisation du rôle et de la coordination du médecin traitant et

Valoriser la fonction de médecin traitant et la fonction de médecin

du médecin correspondant

correspondant

o Les outils de coordination sont la messagerie sécurisée, la trans-

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volet médical de synthèse, les différents courriers

9. CONVENTION : CAISSES ?

o La coordination est sous la responsabilité du médecin traitant

• Mise en place d’une charte de bonne pratique caisse-syndicats

• DMP et coordination

• Application de la charte du contrôle médical

o Le DMP est un outil d’archivage pour le patient. Le DMP n’est pas

• Respect des procédures contradictoires et d’information

mission systématique des informations aux médecins traitants, le

un outil de coordination.

QUELLES RELATIONS ÉQUILIBRÉES AVEC LES

• Saisine conventionnelle paritaire préalable aux enquêtes et pro-

o La messagerie sécurisée est un outil d’échange d’informations

cédures

entre professionnels desanté

• Saisine conventionnelle paritaire préalable à la commission des

o Le temps de coordination doit être pris en compte et valorisé

pénalités • Rééquilibrage des droits, devoirs et pénalités réciproques

6. TERRITOIRES ET STRUCTURES : MSP, SOINS, CPTS, DÉMOGRAPHIE

ÉGALITÉ D’ACCÈS AUX

• Appréciation paritaire des anomalies détectées par les caisses

• Dans les territoires il faut valoriser l’implication du médecin dans

10. TÉLÉMÉDECINE,

l’organisation du territoire (organisation de la continuité des soins,

INNOVATION, RECHERCHE

mise en place de communautés professionnelles territoriales de

Télémédecine

santé, mise en place de plateformes d’appui, programme de dépis-

• Valorisation du conseil téléphonique dans le cadre du parcours

tage organisé, activités de prévention, éducation thérapeutique,

de soins

relations ville hôpital…)

•Valorisation des actes de télémédecine

Le territoire est un lieu de cohérence : toute organisation des soins

Innovation-Recherche

ne se réalise qu’avec l’accord des professionnels du territoire organisés autour de la fonction du médecin traitant en relation avec les

• Accès équivalent pour la médecine libérale à l’innovation

médecins correspondants

• Programme de recherche clinique accessible à l’ensemble de la

• Démographie médicale et égalité d’accès aux soins : Il faut préa-

médecine libérale

lablement faire une évaluation de l’ensemble des mesures incitatives mises en place, qui seront analysées par les partenaires conventionnels • Les mesures conventionnelles incitatives doivent être rapatriées

OFFRES D’EMPLOIS

dans le volet organisationnel du médecin. Les mesures incitatives supplémentaires doivent être mises en place pour l’accueil et l’organisation de la formation des étudiants afin de leur faire découvrir

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l’exercice de la médecine libérale en zones fragiles.

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LIBÉRALE EN STOMATOLOGIE

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Installation libérale au sein d’un pôle médico-chirurgical dans

7. ACCOMPAGNEMENT

l’Ouest Parisien PROFESSIONNEL CONVENTIONNEL

Établissement pluridisciplinaire, offre de soins polyvalente

• Création d’un accompagnement professionnel conventionnel

Plateau technique de pointe et complet

avec des dotations spécifiques, gérées paritairement.

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EN CHIRURGIE MAXILLO-

FACIALE

• L’activité de prévention doit être rémunérée

1 stomatologue sur place

• La prévention est coordonnée par le médecin traitant en lien avec le médecin correspondant

Pas d’apport à prévoir

• L’inclusion du patient dans le programme de dépistage est faite

Poste rapidement disponible

par le médecin • L’organisation de la prévention populationnelle est faite en

Contact : pour obtenir de plus amples informations, faites nous par-

concertation avec les médecins libéraux organisés sur le territoire

venir votre CV (si cela n’a pas déjà été fait) en toute confidentialité

• Un mandat de santé publique est délégué aux médecins libéraux

à nadia@kaduce.fr ou par fax au 09 70 06 72 60.

au niveau territorial

Site internet : www.kaduce.fr

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Risque pour Maxillorisq

Créé en 2008 grâce à la volonté et à la détermination de

fil du temps, ne pourra plus faire face aux futures exigences

quelques confrères Maxillorisq a permis à notre spécialité de

de la HAS soit pour des questions d’âge (retraite), soit pour

réponde présente à la demande de la HAS qui voulait que

convenance personnelle ou bien tout simplement parce qu’il

toutes les spécialités citées comme à risques par le décret n°

faut un renouvellement nécessaire des équipes.

2006-909 du 21 juillet 2006 soient engagées dans cette démarche de maîtrise des risques.

Les experts actuels attirent l’attention de leurs confrères pour qu’une nouvelle génération d’experts formés par la HAS

Très vite Maxillorisq a grandi pour s’installer dans l’environ-

vienne les remplacer progressivement afin qu’une discipline

nement de la formation

comme la nôtre continue à s’inté-

continue de notre spé-

resser à la gestion des risques.

cialité et est devenu un « incontournable » du

L’équipe actuelle est à la disposi-

congrès de notre spé-

tion des confrères salariés comme

cialité.

libéraux exerçant notre spécialité pour réaliser cette transition.

Malheureusement l’équipe des premiers experts renforcée par quelques confrères au

Les experts Dr Klein : pkprof@wanadoo.fr

Dr Blanchard : py.blanchard@wanadoo.fr

Dr Maladiere :dr_maladiere@yahoo.fr

Dr Bailacq : jlbailacq@wanadoo.fr

Dr Pouyat : xavierpouyat@yahoo.com

Dr Dujarric : dujarric.francis@wanadoo.fr

Dr Schaudel :francois.schaudel@orange.fr

Dr Fusari : jpfusari@free.fr Dr Jammet :p-jammet@chu-montpellier.fr

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Adresse professionnelle : ...............................................................................................................................

Tél. : .................................................................................. Fax :..................................................................

E.mail ........................................................................................................................................................

Né(e) le : ........................................................................... à : .....................................................................

Année de :.........................................................................Année d’installation :...........................................

Secteur conventionnel :

❒1

❒2

❒ Non conventionné

Autre discipline ne donnant pas droit au cs :...................................................................................................

Réglement par chèque et réponse à retourner à :

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