Ls 73 mars 17 by Stephane Cohen

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5 | EDITO

Une progression inattendue !!!

Il y a plus maintenant plus d’un an que la première promotion de chirurgiens oraux médecins terminait sa formation initiale et demandait une qualification en stomatologie pour pouvoir

Sommaire

remplacer et /ou s’associer avec des stomatologues libéraux.

ROG: réflexions, analyse et reflet d’expérience

Greffe osseuse : les sites de prélèvement

Dents extraites comme greffon autologue au fauteuil

Du déplacement tissulaire à son immobilisation :

l’adaptation des textes officiels avec les contraintes ordinales

d’exercice, nos jeunes confrères doivent pouvoir remplacer,

Il y a quelques jours la seconde promotion a demandé la même

innovations

majeures

chirurgie

équivalence pour les mêmes raisons !

orale

Soft Brushing et Apical Mattress

Le DESCO devra trouver sa place, mais en attendant

s’associer bref se faire une idée des atouts et des contraintes de l’exercice libéral comme tout autre jeune confrère d’une

Le maxillaire édenté atrophié : Les points clés du

autre discipline médicale.

traitement implantaire Quoiqu’il en soit c’est une réelle satisfaction de voir maintenant 43

Intérêt de la chirurgie guidée en omnipratique

Brosses à dents soniques et contrôle de plaque

Infos syndicales

arriver des dizaines de jeunes chirurgiens oraux et/ou stomatologues ; ce qui a été impossible pendant plus de vingt ans avec le DES de Stomatologie, est maintenant devenu possible. Quoique l’on pense du DESCO, il aura eu ce mérite de relancer

LS - La Lettre de la Stomatologie par l’Union des Médecins Spécialistes en Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale 79, rue de Tocqueville 75017 PARIS Tél. 01 44 29 01 23 - Fax 01 40 54 00 66

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faudra bien sûr s’assurer que la réforme du troisième cycle (septembre 2017) ne vienne pas perturber se fragile équilibre. Il faudra également que les conditions d’exercice notamment pour les libéraux restent acceptables ce qui n’est pas acquis.

Directeur de la Publication Dr C. ROUILLON

Rédacteur en Chef Dr F. DUJARRIC Comité de Rédaction

Dr F. BILLOT-CHERET, Dr A.V. MONS-LAMY Dr S. OSTERMEYER, Dr J.B. KERBRAT, Dr P. OTTAVI

L’Union à travers ces actions, à travers la présence de ses représentants pour vous défendre et vous représenter, y veille. Votre soutien est donc indispensable.

Imprimé en France - ISSN 1296-6339 Photo de couverture : au premier Plan Designed by Pressfoto / Freepik

LS – mars 2017

Dr F. Dujarric Président

6 | IMPLANTOLOGIE

ROG: réflexions, analyse et reflet d’expérience Dr Carole Leconte, Paris

Entre hier et aujourd’hui Loin d’avoir commencées il y a une trentaine d’années, les Régénérations Osseuses Guidées (ROG) retrouvent leurs origines

Devant nous, un éventail de possibilités : os autogène broyé,

dans les premières utilisations de xénogreffes en 1668 par le Pr

allogreffe congelée, allogreffe déminéralisée, xénogreffe, hé-

Van

térogreffes monophasées ou biphasées, dérivés d’algues….

Meek’ren

(Neerlandais).

dernier

réalisait

des

xénogreffes de voute crânienne ̀ partir d’un crâne de chien. En 1867: Pr Ollier (Lyon) utilisait les premières allogreffes, décrites dans son « Traité expérimental et clinique de la régénération

Un quotidien difficile à analyser

des os et de la production artificielle du tissu osseux », pour le-

Il est difficile d’imaginer que l’expérience singulière d’un prati-

quel il reçu le Grand prix de Chirurgie, et devint Chevalier de la

cien concentre un recul clinique exhaustif. Nos objectifs de

Légion d'honneur par Napoléon lui-même.

succès qualitatif, quantitatif et pérenne nous limitent dans l’utilisation ̀ quelques matériaux pré-choisis qui ont fait

Les recherches constantes, la quête débridée de la matrice de

leurs preuves dans les mains de nos pères.

régénération osseuse idéale ont donné vie ̀ nombre de bioma-

Les conséquences ̀ court ou long terme, dans le nuage d’in-

tériaux bien différents quand ̀ leurs origines, compositions,

certitudes des impacts potentiels liés au changement d’un ma-

nano, micro et macro-structures, ainsi que leurs traitements

tériau ou d’une technique, expliquent aisément l’inertie naturelle

thermiques et chimiques de préparation.

dans notre spécialité.

LS 73 – mars 2016

1ÈRE JOURNÉE NATIONALE JEUDI 15 JUIN 2017 AUDITORIUM PARIS CENTRE MARCEAU

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Dr Michel JABBOUR Docteur en Sciences Odontologiques. Praticien hospitalier des Hôpitaux de Paris. Chef de service de Chirurgie Orale CHU de Bicêtre. Responsable du diplôme universitaire de Chirurgie Pré-implantaire et de Reconstruction.

Dr Michel JABBOUR - Greffe d’apposition maxillaire - Greffe d’apposition mandibulaire

CONFÉRENCES : Dr Carole LECONTE Docteur en chirurgie dentaire. Diplômée de la faculté de chirurgie dentaire de Toulouse III (1999). Lauréate de l'université (2001). Exercice exclusif en chirurgie orale, parodontologie et implantologie depuis 2005. Conférencière internationale.

Dr Carole LECONTE Les ROG avec les allogreffes : quand l’expérience repousse les certitudes. Dr Michel JABBOUR Les blocs osseux allogéniques en chirurgie pré-implantaire : bilan clinique et résultats scientifiques. Modérateur : Dr Philippe RUSSE

FORMULAIRE D’INSCRIPTION Oui, je souhaite participer à la 1ère Journée Nationale Biobank le jeudi 15 juin 2017 au tarif de 276€ L’inscription comprend l’accès à l’auditorium, l’accueil, les pauses, le déjeuner. Vos coordonnées Nom

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8 | IMPLANTOLOGIE

Un idéal comme guide et son alternative boostée: Nous partirons du principe que l’os autogène broyé est idéal. Il est souvent expliqué que ces qualités viennent de son caractère « vivant » ̀ l’échèle cellulaire. Dr Fouad Khoury a montré dans son expertise la nécessité de broyer la corticale et de la stabiliser dans une box biologique. Ceci ne fait plus débat tant le comportement d’un bloc cortical augmente considérablement les taux Fig 1a: Aspect clinique J0 de l’allogreffe (Biobank) mélangée au sang avant la mise en place de la membrane de collagène à résorption lente (Creos© - Nobel Biocare) stabilisées par des clous Titanes.

de complications et

échecs. Cependant, Dr Guillaume (2009) a montré que dans le cadre d’un prélèvement autogène que 80% des ostéocytes étaient dé-

Fig 1b: Aspect de la néo-corticale, dure, représentant un plan de clivage avec la muqueuse. De nombreuses insertions de vaisseaux périostés sont visibles.

j̀ morts 20 mn après le prélèvement. En même temps, peu importe, les ostéoblastes ne proviennent pas des ostéocytes du greffon prélevé, mais des progéniteurs du patient (cellules

Le nombre sans fin de facteurs liés ̀ la technique, ̀ la biologie

souches différenciées).

du patient, et au comportement des biomatériaux rend bien difficile les analyses et font perdre du sens ̀ bien des méta-ana-

Alors quel bénéfice vis ̀ vis de biomatériaux?

lyses.

L’os du patient bénéficie des médiateurs chimiques libérés par

De plus, analyser, dans nos expériences cliniques, l’impact spé-

l’apoptose des cellules, mais principalement du collagène et

cifique du biomatériau par exemple, demande un grand nombre

des protéines constitutionnelles du greffon.

d’utilisations afin de percevoir des grandes lignes de comporte-

Ainsi, des biomatériaux comme les allogreffes, respectant la

ment matériau-dépendant. Avec la prise de risque que constitue

structure minérale et collagénique présentent un avantage cer-

le délai entre l’utilisation, la cicatrisation, et l’évolution au fil des

tain de similitude.

années.

Le mode de traitement chimique et thermique a cependant un

Chaque impact, individuellement, est donc difficilement disso-

rôle capital dans la préservation des propriétés biologiques et

ciable du global, mais l’expérience fini par donner de la clarté

physiques du biomatériau d'origine osseuse.

vis ̀ vis des liens entre nos actes, nos choix et leurs consé-

Dr Vastel en 2004, 2009 a montré la supériorité du procédé Su-

quences.

percrit® pour la préservation de la résistance biomécanique. Un élément de traitement bien souvent éludé est très important quand on parle de biomatériaux : le taux de lipides résiduels. En effet, les procédés de préparation des allogreffes vont être plus ou moins efficaces pour éliminer les lipides de la moelle osseuse. Il est connu que les lipides résiduels des allogreffes sont un véritable poison cellulaire (Dr Moreau, 2000). Ceci vient de la péroxydation des lipides lors de la stérilisation par rayonnements gamma (norme de stérilisation) qui induit la formation de composés cytotoxiques.

Fig 2: Aspect d’une réouverture à 2 ans d’un sinus lift réalisé avec une xénogreffe (Biooss) mélangée au serum physiologique.

LS 73 – mars 2016

9 | IMPLANTOLOGIE

Les protéines osseuses ont un rôle clef

Des critères cliniques et radiologiques de succès L’évaluation d’une ROG peut paraître ambiguë. En effet, l’utilisation d’une matrice minérale induit dès le départ un risque de confusion sur la biofonctionnalité du matériau. Il est capital de différencier l’os natif (organe / structure vivant, avec turn-over, fabriquée par le patient), de la matrice minérale post opératoire mis en place par le chirurgien-dentiste. Le simple fait d’obtenir du volume ne permet pas de savoir de quelle nature est le résultat. L’objectif de reconstruire un os alvéolaire vivant et dense pour permettre une ostéo-intégration pérenne et stable dimensionnellement impose de valider une ossification autour, entre, ̀ travers puis ̀ la place des particules. L’os

Fig. 3 a, b, c, d: Etapes du prélèvements de chips d’autogène au Safescaper qui seront mélangés à l’Allogreffe (Biobank corticospongieuse petites particules) puis au sang prélevé in situ.

maxillaire,

est

constitué de moelle osseuse (30% environ) et de travées minéralocollagéniques.

Le manque de protéines osseuses (BMP) semble être la seule

Il est limité par une cor-

faiblesse biologique des allogreffes qualitatives versus l’auto-

ticale périphérique.

greffe.

L’activité cellulaire est

Cependant, un trauma chirurgical doux comme le fraisage de

modérée hors phéno-

surface ou les perforations corticales vont provoquer la produc-

mènes de cicatrisation.

tion de protéines de cicatrisation osseuse. L’emploi, si nécessaire, d’un safescraper favorisera grandement une légère hémorragie osseuse de surface, ouvrira les ostéons, et permettra la récupération d’un broya d’autogène. Ce dernier, certes peu quantitatif, est ostéo-inducteur. Il peut aisément être mélangé aux particules de biomatériau. L’allogreffe, matrice ostéoconductrice de minéral préservé, riche en collagène favorisant le clou plaquettaire et l’angiogénèse, devient ainsi biologiquement ostéo-inductrice.

L’utilisation dans le respect des règles d’une allogreffe ̀ la structure minéralo-collagénique préservée par le procédé Supercrit©, avec stimulation osseuse semble donc pouvoir associer les intérêts irréfutables de l'os autogène broyé sans avoir les contraintes de quantité / morbidité / risque septique ou d’échauffement du site donneur. En plus, de qualité très régulière, les petites particules cortico-spongieuses associent une forte hydrophilie, véritable pompe ̀ sang, ̀ un comportement de matériau biphasé (résorption plus lente, meilleure densité minérale, …)

LS 73 – mars 2016

Fig 4 a à d: Madame F. Comparaison des CBCT pré-opératoires, J0, à 6 puis 9 mois. nous pouvons noter l’apparition de la néocorticale nette, puis la trabéculation interne qui opère et évolue dans le temps. Allogreffe (Biobank) et Sang

10 | IMPLANTOLOGIE Sur cette base, une ROG réussie conduira ̀ une transformation visible cliniquement et radiologiquement, allant des particules ̀ une néo-corticale. Pour aller plus loin dans l’analyse, nous pourrons décrire les signes différenciant une fibro-intégration d’un biomatériau d’une cicatrisation osseuse réussie. 1-formation d’une néo-corticale, en continuité de la corticale adjacente du site receveur. Elle doit être formée avant les 6 mois post-opératoire. 2-disparition de l’ancienne corticale se retrouvant dans la masse de la ROG. 3-trabéculation dans la masse: son aspect interne évolue progressivement. Lors du deuxième temps chirurgical, pour la mise en place des implants, la levée du lambeau de pleine épaisseur doit mettre en évidence un os cortical dur, rouge-crème, avec les perforations de vaisseaux périostes. Les particules ne doivent plus être différenciables.

Une analyse dynamique comparative des radiographies: L’analyse dynamique des radiographies CBCT(« scanner » cone beam) semble être le moyen d’évaluation du succès de nos ROG, le plus simple et fiable. Ainsi,

l’absence de formation d’une néo-corticale ̀ 6 mois,

dans un cadre de persistance de particules qui restent radiologiquement individuelles, non liées par des travées, signera un échec de la ROG / sinus lift par fibrose irréversible du biomatériau.

L’histologie comme témoin Si la clinique est parlante, elle nous joue parfois des pièges. Aussi, il m ‘est déj̀ arrivé de prendre radiologiquement et cliniquement une zone de surface de ROG ̀ 6 mois pour l’os néoformé alors que l’histologie donnait sans appel un résultat de fibrose. Certes, cette absence de cicatrisation osseuse était limitée ̀ la surface, mais elle mettait en échec les critères conventionnels. Fig 5 a à e: Comparaisons des radiographies panoramiques puis CBCT à 6 ans post-opératoire. Xénogreffe (Biooss L et serum physiologique) Nous pouvons remarquer que 6 ans après, l’aspect est toujours hétérogène, et nous avons des signes de fibrose sur les premiers millimètres. Cependant, nous sommes en présence d’un succès du résultat implantaire.

Dans un cadre d'une pratique quotidienne, il n’est pas envisageable de systématiser des biopsies. Cependant, bien souvent, un résultat un peu trop volumineux impliquant une résection osseuse ou alors réaliser la préparation du site implantaire avec une tréphine seront de parfaites occasions pour réaliser des analyses histologiques.

LS 73 – mars 2016

11 | IMPLANTOLOGIE

Après fixation dans le formol tamponné, décalcification, et inclusion en paraffine, le biopsie pourra avoir une coloration type HES et être analysée. A cette échelle cellulaire, il n'y a plus de place aux doutes. Nous allons voir la qualité du contact os néoformé / particules, la densité minérale, l’activité cellulaire…bref un instantané objectif de la vie et de la cicatrisation du site de ROG. Selon les matériaux, les protocoles et les patients, les histologies montrent de grandes différences. Leur neutralité est un

Fig 8: Madame F, détail histologie avec legendes. Nous pouvons observer en X une particule d’allogreffe (Biobank) en cours de resorption, avec des travées d’os néoformé extrêmement intimes.

Retenons: Si la ROG n’est qu’un acte chirurgical durant lequel nous mettons en place une matrice minérale, la cicatrisation osseuse est le phénomène biologique physiologique complexe, multifactoFig 6: Tréphine de 2mm de diamètre interne pour biopsie/histologie atout majeur et positionnent ces analyses comme des éléments indispensables d’évaluation de nos reconstructions. Plusieurs laboratoires nationaux proposent ces analyses peu couteuses, il serait dommage de s’en priver.

riel, où le corps du patient cicatrise en fabriquant de l’os. L’os néoformé alors est autour, au travers, puis progressivement ̀ la place des particules de biomatériau. Plus le biomatériau est bio-actif, plus la cicatrisation sera qualitative et rapide. Notre choix se tourne vers des allogreffes ̀ haute qualité de traitement (comme le procédé Supercrit®) mélangées au sang du patient, et mises en place sur un site receveur activé. L’utilisation du safescraper est un boost de protéines osseuses et peut compenser un saignement insuffisant. L’analyse critique de nos réouvertures, ainsi que des radiographies CBCT ̀ 6 mois ne doivent pas laisser de doute quant ̀ la néoformation osseuse. Il est capital de bien analyser les 3 critères radiologiques du succès des ROG : apparition d’une nouvelle corticale, disparition de l’ancienne corticale, et évolution de la trabéculation interne. Plus que jamais, dans notre pratique où les volumes tissulaires péri-implantaire ont montré leur nécessité, il faut orienter nos traitements pour stabiliser et reconstruire un os alvéolaire trophique. Au delà d’un volume conséquent, il faut donc s’intéresser à la qualité de l’os obtenu, sa vascularisation, sa densité et stabilité. Si les analyses cliniques et radiologiques sont le quotidien fondamental, réaliser des histologies quand cela est possible est d’un grand intérêt. Elles sont accessibles et simples ̀ mettre en œuvre.

Fig 7: Madame F., Planche histologique , coloration HES.

Il n’y a aucune technique sans succès ni échec, mais chaque technique sera plus ou moins favorable. A nous de fournir ̀ nos patients les facteurs les plus qualitatifs tant l’impact de nos n actes est grand.

LS 73 – mars 2016

12 | IMPLANTOLOGIE

Greffe osseuse : les sites de prélèvement Docteur Pierre BRAVETTI Maître de Conférences, Praticien Hospitalier, Docteur d’Université Paris Descartes Ancien Doyen de la Faculté d’Odontologie de Nancy, Directeur du Collegium Santé de l’Université de Lorraine

L’os du menton est un os cortico-spongieux qui se situe au

Introduction Le prélèvement osseux peut se faire à cinq niveaux, le choix du

deçà des racines du bloc incisiovo-canin mandibulaire. Entre la corticale externe et interne se trouve une quantité importante d’os spongieux (2).

site dépend de chaque cas et est discuté lors de la consultation avec le chirurgien.

Les sites intra-oraux La symphyse mandibulaire(1)

Indications, avantages Le prélèvement mentonnier est réservé aux défauts osseux de petite à moyenne étendue. L’accès du site de prélèvement et la visibilité sont aisés quelque soit l’ouverture buccale du patient.

LS 73 – mars 2016

image 1 : La symphyse mandibulaire

13 | IMPLANTOLOGIE Le

taux

éviter toute modification de profil.

résorption est faible environ 5%. Le

greffon

symphysaire peut

être

utilisé en bloc osseux cortical rectangulaire avec

l’os

spongieux attaché à sa face interne. Il peut-être utilisé

aussi

forme

ovalaire

par

prélèvement

Image 2 symphyse mandibulaire ,on observe la corticale et l’os spongieux

au foret trépan ou broyé avec une totale fiabilité du fait de sa densité. Le patient ne présente aucune cicatrice cutanée puisque l’abord de l’intervention est intra-buccal. Limites

prélèvement

symphysaire

précautions

particulières. Les limites sont assujetties à des considérations anatomiques

Images 4a et 4b :visualisation des traits d’ostéotomie

et nécessitent des précautions particulières.

Le corticale linguale doit être respectée, son effraction

Le trait d’ostéotomie horizontal supérieur doit les apex

entraînant un hématome du plancher buccal (5).

dentaires en se situant à 3mm en dessous de ces derniers (3).

Image 3 :visualisation des apex dentaire sur os sec

Image 5 : émergence du pédicule alvéolaire inférieur

Le trait d’ostéotomie horizontal inférieur doit se situer à 4-4 mm

Lors de prélèvement au niveau de la ligne oblique externe, il

de l’os basal pour prévenir une zone de fragilité. Il est

faut faire attention à ne pas léser le nerf dentaire inférieur qui

nécessaire d’avoir 2 à 3 mm qui séparent le bord antérieur du

passe dans son canal dentaire où il est abrité, à coté de ligne

trou mentonnier et le trait antérieur d’ostéotomie vertical afin de

oblique externe, pouvant entraîner alors une perte de la

protéger l’émergence nerveuse (4).

sensibilité de la lèvre inférieure.

Le trait antérieur d’ostéotomie vertical doit se trouver habituellement à 2 mm de la ligne médiane symphysaire pour

LS 73 – mars 2016

14 | IMPLANTOLOGIE Inconvénients La quantité d’os disponible peut-être insuffisante dans le cas de grosses reconstructions des défauts maxillaires de plus de quatre dents ou de pertes verticales très importantes vont nécessiter des sites donneurs extra-oraux. Complications Vasculaires (6) (7) Un œdème modéré mais

constant

peur

apparaître, généralement

résorbe en 5 à 6 jours mais peut malgré tout se

Images 8a, 8b et 8c :plancher de bouche avec les réseaux vasculaires et nerveux

reformer.

L’utilisation

d’un Image 6 :il ne faut jamais franchir le bord basilaire lors du decollement sinon protoplaste déchirure de l’artère sub mental avec compressif pour hémmoragie réduire l’inflammation

Une lésion du nerf incisif avec un cheminement médian ou lingual peut apparaître lors de la récupération de l’os spongieux avec comme conséquence une hypoesthésie de la région labo mentonnière, le plus souvent réversible entre 6 à 12 mois.

est toujours conseillée. Dentaires (9) Il peut y avoir un possible traumatisme des apex si une distance d’au moins 3mm n’est pas respectée entre les apex et le trait d’ostéotomie supérieur. Image 9 :pedicule incisif Osseuses (10) Des fissures ou fractures du greffon lors des manœuvres de Images 7a et 7b :œdème et mise en place d’un érgastoplasme

soulèvement, une rupture du bord basilaire peuvent survenir si le trait inférieur d’ostéotomie est situé trop bas.

Des hémorragies ne sont à craindre qu’en cas de prélèvement ni-cortical. Si le décollement sous périoste est limité à la face antérieure de la symphyse et le prélèvement à sa cortical antérieur, le saignement est facilement contrôlé. En cas d’effraction de la corticale postérieure, la complication majeure serait un hématome du plancher buccal avec risque d’asphyxie par compression. Nerveuse (8)

Image 10 :respect des apex dentaires

LS 73 – mars 2016

15 | IMPLANTOLOGIE L’angle mandibulaire (zone rétro molaire.(11)

Esthétiques. Les

altérations

esthétiques

fonctionnelles

sont

exceptionnelles mais toutefois retrouvées elles se traduisent par un hématome cervical inesthétique de quelques jours, pouvant provoquer une déhiscence de la cicatrice muqueuse. Si la suture n’est pas réalisée en deux plans, une brèche peut se produire avec une exposition du site de prélèvement et comme

conséquence

l’apparition

brides

cicatricielles

inesthétiques. Procédure chirurgicale. Le prélèvement mandibulaire peut se faire sous anesthésie générale ou locale. L’incision du site symphysaire s’effectue en deux plans : Une première incision verticale partant de la muqueuse, d’une profondeur de 5mm, elle va au-delà de la ligne gingivale dans le fond du vestibule. Elle s’étend de la face distale d’une canine à l’autre, permettant d’ouvrir les berges. Une seconde incision musculaire partant de la base de la première, elle est perpendiculaire et va au contact osseux. Un lambeau copermuté mettra en évidence les émergences des nerfs mentonniers afin de les respecter. Une incision séculaire qui à l’inconvénient de provoquer, selon l’épaisseur de la gencive, des récessions gingivales. Une incision sur la ligne gingivale avec les désavantages de tensions tissulaires liées aux points de suture. faite

sous

irrigation

continue

Indications, avantages. Le prélèvement osseux de la région rétro molaire est une indication de choix pour traiter les insuffisances osseuses transversales et verticales de faible à moyenne importance. Le greffon de l’angle mandibulaire procure un volume cortical important, couvrant un défaut osseux correspondant à une

Deux autres sortes d’incisions sont publiées :

L’ostéotomie,

Image 11 :l’angle de la mandibule

étendue de quatre dents. Le volume spongieux recueilli à la curette en zone rétro-molaire est d’abondance variable. (12).*Les suites opératoires sont simples, comparables à l’avulsion d’une troisième molaire.

sérum

physiologique, doit garantir l’intégralité de la taille du greffon : une fraise boule ou une fraise de Lendemain de 2 ,35mm de diamètre délimite le prélèvement par des perforations à intervalles

réguliers

traversant

l’os

cortical

jusqu’à

l’os

spongieux. L’ostéotomie débute soit à la scie micro-oscillante avec des lames sagittales, soit à la scie circulaire, soit également avec des inserts coupants montés sur une pièce à main reliée à un appareil produisant un effet piézo-électrique pour obtenir deux traits d’ostéotomie horizontaux et deux traits verticaux qui séparent le greffon de son site de prélèvement. L’ostéotomie s’achève au ciseau-burin droit pour séparer le bloc osseux cortical, l’os spongieux est alors récupéré à la

Image 12 :volume spongieux plus ou moins important

curette dans les couches profondes. L’espace laissé libre par la prise du greffon est comblé par un matériau métalloplastique pour un meilleur soutien des tissus mous. La suture se fait en deux plans : le plan musculaire est suturé par points discontinus à l’aide d’un fil résorbable, le plan muqueux est suturé dans un second temps. Les points discontinus préviennent un lâchage de la suture et une exposition du site.

LS 73 – mars 2016

L’indication d’extraction d’une troisième molaire peut aboutir à privilégier un prélèvement symphysaire. Le faible taux de résorption du greffon de l’angle mandibulaire peut s’expliquer par son origine embryologique membraneuse mais aussi par sa vitesse de revascularisation rapide et progressive dans le temps, ce qui contribue à son maintien et son intégration rapide sur le site receveur. Lors de ce type de prélèvement, les patients présentent moins

16 | IMPLANTOLOGIE d’œdèmes et des douleurs post opératoires moindres que lors

irréversible. C’est en restant à l’aplomb des deuxième et

de prélèvements réalisés au niveau mentonnier.

troisième molaires que l’on risque le moins de léser le nerf

Il n’existe pas de préjudice cicatriciel esthétique dans ce type

alvéolaire inférieur. (14) (15).

de prélèvement. Les limites du prélèvement rétro molaire et précautions particulières. Les limites du prélèvement tiennent compte de la morphologie de l’angle mandibulaire et des éléments néo-vasculaire régionaux. Il est impératif d’inclure, dans les examens

Image 15 :situation du pédicule alvéolaire inférieur

radiologiques du bilan pré-chirurgical, un scanner du site de prélèvement proche de l’angle mandibulaire peut être échancré par le passage de l’artère faciale qui va cheminer entre deux plans du muscle masséter. Cette artère est palpable et l’ostéotomie inférieure doit respecter le bord mandibulaire en se situant à environ 5 mm de ce dernier qui est, par ailleurs, protégé paru un écarteur à coude. En fonction des classes d’Angle, la région cramique par exemple pour une classe III, peut présenter une structure

Image 14 :zone de prélevement

Des avènements pathologiques

tels qu’une infection de la troisième molaire ou une fracture de la région de l’angle mandibulaire consolidée ou non sont des contre-indications à ce type de prélèvement. Complications. Vasculaires. (16)

osseuse plus fragile que pour un patient rétrograde en classe II. C’est la raison pour laquelle la perte des dents postérieures, avec pour conséquence une résorption osseuse et la perte de hauteur

région

cramique

dans

les

atrophies

mandibulaires, affaiblit le site et rend délicat les prélèvements osseux. (13).

Image 16 :artère faciale Les complications mer-opératoires se traduisent généralement par des hémorragies importantes de l’artère faciale, en effet, celle-ci est au contact du bord basilaire, si le prélèvement intéresse ce secteur, il convient de le protéger en réclinant les parties molles avec un écarteur à extrémité recourbée. Les complications postopératoires sont assez restreintes, elles

Image 13 :mandibule atrophiée

se Les inconvénients et contre-indications.

traduisent

généralement

par

des

hématomes,

tuméfactions dépassant la norme.

L’accès au site donneur est peut-être plus délicat que lors d’un prélèvement symphysaire. Le nerf alvéolaire inférieur chemine

Nerveuses. (17).

dans un canal postériorité, de la région de l’angle mandibulaire

Les

à la première molaire il se situe dans la plupart des cas à 17.4

peuvent

survenir

mm en dessous de la crête alvéolaire et à 4.9 mm de la

surtout

celles

qui

corticale vestibulaire. Dans quelques cas, le passage du nerf

affectent

nerf

alvéolaire inférieur est situé contre la face interne

alvéolaire inférieur et le

de la

complications

qui sont

corticale vestibulaire, c’est une contre-indication absolue pour

nerf

ce type de greffon : il faut éviter une lésion nerveuse

précautions pré et péri

LS 73 – mars 2016

lingual.

Les Image 17 :nerf lingual

des

17 | IMPLANTOLOGIE opératoires (scanner, protection-le, nerf lingual par une lame

Le ciseau-burin droit ou courbé pour les angles finit le clivage

malléable) permettent de les contourner.

du bloc osseux pour séparer une d’épaisseur de 4 cm de

Des dysesthésies du V3 ont été observées dans les suites des

longueur et une hauteur entre 1 et 2 cm.

prélèvements exposant le nerf alvéolaire inférieur, elles sont

L’os spongieux est récupéré dans les couches profondes avec

habituellement régressives en quelques semaines.

une curette, notamment dans la région du trigone rétro molaire. Après contrôle de l’hémostase et du comblement du site

Dentaires (18).

prélevé, la suture est faite en un ou deux plans selon l’importance du décollement. Le prélèvement rétro molaire se fait à l’aide du bistouri ultrasonore. Sur un rebord mandibulaire dénudé, le tracé du greffon est réalisé à l’aide d’un insert fin de type scie à os. Les vibrations ultrasonores facilitent le clivage du greffon, qui nécessite plus qu’un usage restreint du ciseau frappé. Afin de contrôler l’épaisseur du prélèvement, il est important de ne pas oublier de tracer les limites du greffon sur la face latérale du corps mandibulaire : on obtiendra alors un fragment osseux aux dimensions parfaitement calculées.

image 18 Si le tracé d’ostéotomie supérieur est situé en dessous de la

Les sites extra-oraux

ligne oblique et si l’orientation de l’ostéotomie n’est pas juta corticale lors du clivage et de luxation du greffon, alors le

Crânien

système radiculaire sera exposé.

Indications, avantages Procédure chirurgicale.

Le prélèvement d’os crânien permet de réaliser toutes

Le prélèvement se fait sous anesthésie locale ou générale.

reconstructions osseuses étendues qu’il s’agisse d’épaissir des

Une incision de type Daudet vestibulaire basse est réalisée.

crêtes (apposition osseuse) et/ou de combler des cavités

Elle débute en arrière du bord antérieur de la branche

sinusiennes.

montante, suit la ligne oblique externe jusqu’à l’aplomb de la

L’os pariétal est très corticalisé donc, comme tous les os de la

première

face d’origine embryologique membranaire, avec un faible

molaire.

buccinateur

est

discrétisé

décollement sous périoste est effectué en arrière et en haut du

potentiel de résorption.

tendon du temporal et en avant jusqu’à la face distale de la

Le volume cortico-spongieux est conséquent les douleurs post

deuxième prémolaire.

opératoires sont très modérées et hormis en cas de calvitie, la

Le lambeau mucopériosté est récliné du corps mandibulaire au

cicatrice est invisible.

bord inférieur et expose la face latérale du ramus. En bas, sur une hauteur variable suivant la hauteur du prélèvement, une

Contre-indications

lame malléable protège le nerf lingual en dedans.

Pour un sinus nécessitant un volume de prélèvement osseux

Les traits d’ostéotomie sont réalisés sous irrigation constante

trop important la préférence ira pour un prélèvement au niveau

de sérum physiologique à la microscopie sagittale avec une

iliaque.

lame ronde d’une épaisseur de 0.35 mm. Seul le trait inférieur

Les personnes ayant des troubles neurologiques, ORL, ou des

est réalisé à la microscopie oscillante, ce trait peut aussi être

antécédents d’accidents vasculaires cérébraux ne pourront être

réalisé avec une scie coudée de piézo-chirurgie. Ces

prélevées à cet endroit.

techniques évitent l’utilisation de fraises à os qui endommagent

Ce type de prélèvement sera également déconseillé aux

le greffon.

personnes faisant des sports pouvant exposés la voûte

Comme pour le site symphysaire, l’introduction nouvelle

crânienne.

d’appareils piézo-électrique permet une précision de coupe et une sécurité préservant les tissus environnants.

Inconvénients

Quatre traits d’ostéotomie sont réalisés, deux verticaux et deux

Le risque neurologique par fracture de la corticale interne est

horizontaux.

réel.

LS 73 – mars 2016

18 | IMPLANTOLOGIE Cette

technique

doit

être

strictement

réservée

aux

Complications après l’intervention :

reconstructions non solutionnées par les prélèvements intra-

Vasculaire

oraux. Les risques parfois irréversibles qu’elle comporte doivent

Un hématome sous le cuir chevelu peut se constituer les jours

être parfaitement-intégrés et mesurés avant toute décision.

qui suivent. S’il est important il sera évacué par ponctions aspiratives.

Complications pendant l’intervention :

Une plaie des sinus veineux du crâne est exceptionnelle. Ce rapport anatomique dangereux est connu de votre chirurgien.

Vasculaires (19).

Le risque d’hématome intracrânien (extra et sous-dural) est

Le risque hémorragique est très faible même si le cuir chevelu

expliqué par la proximité de la dure-mère ou une petite brèche

à tendance à saigner. Il n’y a

méningée sont généralement sans conséquence.

Jamais besoin de recourir à une transfusion de produits sanguins.

Infectieuses Une infection de la cicatrice est toujours possible et se traduit par une tuméfaction rouge et douloureuse ou un écoulement. Esthétiques Los prélevé ne se reconstitue pas, il restera une légère dépression perçue à la palpation. La zone cicatricielle peut apparaître clairsemée, car il est fréquent de perdre des cheveux long de la cicatrice. La repousse des cheveux se fera progressivement sans séquelle esthétique le plus souvent. Procédure chirurgicale. Le prélèvement est réalisé sous anesthésie générale. Celui-ci est réalisé du côté droit chez le droitier et du côté gauche chez

Image 19 et 20 :complications vasculaires et nerveuses :vue endocranienne

le gaucher. Une incision horizontale de pleine épaisseur du cuir chevelu est effectuée. Cette incision respecte le périoste, elle est située à

Osseuses (20) Le prélèvement peut parfois emporter un petit fragment de la corticale interne exposant les enveloppes du cerveau. Des fragments osseux prélevés en périphérie permettront de recouvrir cette zone sans problème.

environ 10 cm au-dessus du lobe auriculaire, au-dessus et en arrière du muscle temporal. Un lambeau périosté est alors ruginé en disséquant le périoste pour exposer l’os pariétal. Le prélèvement de un ou plusieurs volets osseux corticaux est réalisé sur la corticale externe à l’aide de fraises cylindriques,

Nerveuses (21) D’exceptionnelles complications neurologiques, le plus souvent réversibles, ont été rapportées dans la littérature. Elles peuvent être

liées

soit

technique

une

opératoire

inappropriée,

soit

puis de scies oscillantes ou d’inserts de piézo-chirurgie. L’os spongieux est prélevé dans la corticale externe dans le diploé. L’hémostase est faite à la cire à os et plusieurs matériaux sont à la disposition du praticien pour protéger le site donneur.

constitution d’un hématome compressif entre le cerveau et le crâne. Dans ce cas, un

Illiaque

scanner

Indications et avantages

une

ré-

intervention urgente seront Image 21 complications nerveuses :vue endocranienne nécessaires.

Ces greffes sont indiquées chez des patients plutôt jeunes et en bonne santé. Le prélèvement iliaque permet des reconstructions de grandes étendues

nécessitant

une

quantité

d’os

relativement

importante. Les greffons seront donc volumineux et entendus,

LS 73 – mars 2016

19 | IMPLANTOLOGIE pouvant être utilisés sous forme de fer à cheval, de demi-

Procédure chirurgicale

mandibule, d’onlays ou de particules broyée.

Le prélèvement se fait sous anesthésie générale.

La corticale de l’os iliaque est plus dure, elle assure donc un

Une incision de 3 cm se situe en regard de l’épine iliaque

bon ancrage pour les implants et donne une stabilité primaire

antéro-supérieure et légèrement décalée par rapport à la crête

correcte. L’os spongieux permet de combler les espaces entre

iliaque. Une fois le tissu adipeux récliné, le périoste est incisé

le greffon et le site receveur, ce qui permet une meilleure

puis ruginé. Un prélèvement cortico-spongieux de grande

intégration du greffon.

quantité est recueilli en bloc mono cortical après ostéotomie et

Les cicatrices au niveau du site de prélèvement sont peu

luxation du toit de la crête.

visibles et de petite étendue.

La fermeture du site iliaque se fait en deux temps :

Lors de l’utilisation de ce greffon dans le cadre de comblement

reconstruction de l’aile iliaque à l’aide de fils d’acier

de sinus la résorption est faible.

d’ostéosynthèse.et fermeture du périoste du plan sous- cutané puis cutané par des fils de sutures intradermiques.

Contre-indications Ce type de greffon présente un taux de résorption élevé lorsqu’il est en apposition, cependant, il se comporte de manière parfaitement stable lorsqu’il est immobilisé par des vis d’ostéosynthèse. Il s’agit d’une chirurgie lourde pour le patient qui doit rester hospitalisé 8 jours. Les suites opératoires sont pénibles avec douleurs et trouble de la marche. Inconvénients. La résorption du greffon peut être importante dans le mois qui suit la greffe, pouvant atteindre 40 à 60 %. Ceci pourrait s’expliquer par l’ossification différente entre l’os iliaque et l’os maxillaire. L’os iliaque se forme par ossification endochondrale alors que l’os maxillaire, comme l’os pariétal, se constitue par

Tibial Indication, avantages Le prélèvement iliaque présente l’avantage de fournir une quantité importante d’os cortico-spongieux de bonne qualité. Le prélèvement tibial, générateur d’os spongieux en quantité suffisante, est plus facilement admis par les patients (petite cicatrice, peu de gêne postopératoire, chirurgie ambulatoire). Sur le plan mécanique, la résistance à la compression est de 7 MPa et le module d’élasticité de 80 MPa. Ainsi ce greffon d’os spongieux peut être, contrairement à de l’os cortical, suffisamment comprimé sans crainte de rupture. Il conserve en outre son élasticité. Le greffon d’os spongieux ainsi prélevé remplit les conditions naturelles de l’os manquant justifie la greffe.

ossification direct du mésenchyme sans passer par le stade cartilagineux. Le coût global de la réhabilitation est élevé.

Inconvénients Le risque septique étant plus élevé en chirurgie bucco-dentaire qu’en chirurgie orthopédique, un délai de quatre mois paraît

Complications

raisonnable avant la pose d’implants pour ce type de greffon.

La principale suite opératoire est la « boiterie ». Le risque opératoire majeur est une lésion du nerf fémorocutané. Il faut donc que le prélèvement soit effectué sur la partie supéro-externe de la crête iliaque afin de contourner ce risque de lésion nerveuse. Les douleurs et la claudication

Complications Survenue possible, mais sans gravité ni séquelle d’une ecchymose de la jambe, plus impressionnante que grave, cédant spontanément en une dizaine de jours.

peuvent persister durant le mois suivant l’intervention, voire audelà dans certains cas. D’après Jovanovic et Hunt, le taux de complications opératoires et post opératoires est de 9% au niveau de ce site donneur. Des lésions nerveuses peuvent se produire au moment de la chirurgie de prélèvement, dès lors une insensibilité d’un territoire cutané est possible. Des lésions musculaires peuvent également se produire lors de la chirurgie, pouvant entraîner une hernie. Un hématome post opératoire peut apparaître, il faudra alors poser un drain sauf si un drainage spontané existe.

Procédure chirurgicale L’incision est située sur la face antéro-interne de l’extrémité supérieure du tibia et ne doit pas dépasser 2 cm, en avant du ligament latéral interne du genou et en regard de la tubérosité tibiale antérieure. Une fenêtre osseuse est découpée sur la corticale tibiale, par laquelle est introduite une large curette qui ramènera les copeaux spongieux en évitant la métaphyse supérieure du tibia vers la tubérosité et en arrière. Il est inutile de creuser en haut, vers l’articulation dont l’effraction est théoriquement impossible. La fermeture de la fenêtre corticale se fait par simple apposition

LS 73 – mars 2016

20 | IMPLANTOLOGIE à moins qu’il ne soit nécessaire d’utiliser la petite baguette

La classification de Misch.

corticale (ce qui est toujours possible et parfois utile). Un sujet

La classification de Misch date de 1990, celui-ci décrit quatre

sous-cutané au fil résorbable, puis un sujet identique

densités osseuses de D1 à D4 avec leur localisation dans les

intradermique

maxillaires. Pour lui, elles ont une incidence directe sur la

complètent

fermeture.

pansement

compressif doit être conservé durant huit jours.

planification et le traitement implantaire.

La piézo chirurgie (22 et 23)

D1 - Il s’agit d’un os très dense composé presque dans sa

La réalisation d’ostéotomie et d’ostéoplastie, en chirurgie

totalité d’un os cortical compact. Cet os est comparé au bois

osseuse, nécessitait encore récemment l'utilisation d’une

d’érable ou de chêne. L’os D1 est souvent localisé dans le

instrumentation pas toujours adéquate et parfois dangereuse.

secteur mandibulaire à l’intérieur. Il présente un rapport

L’apparition récente de techniques utilisant les ultrasons a

vasculaire diminué.

permis d’apporter une précision micrométrique jusqu’alors

D2 - Le type osseux D2 est l’association d’une corticale dense

inégalée et de sécuriser ces actes. Au niveau de la sphère

et d’un os spongieux intermédiaire à l’intérieur. Il est souvent

orofaciale,

localisé dans le maxillaire antérieur.

champ

d’application

cette

nouvelle

instrumentation est vaste et peut s’utiliser aussi bien en ORL

D3 - Il s’agit d’un os constitué d’une corticale poreuse et d’un os

(rhinoplastie, etc.) qu’en chirurgie maxillo-faciale (Lefortl, etc…)

spongieux de faible densité. La couche d’os cortical est plus

ou en odontologie (chirurgie endodontique, parodontale,

fine sur la crête vestibulaire au maxillaire qu’ailleurs.

implantaire et pré-implantaire.).

L’os D3 est fréquemment localisé dans la partie antérieure du maxillaire et dans les régions postérieures de la mandibule et du maxillaire. D4 - Une qualité tissulaire de très faible densité est une très fine couche de corticale caractérisent cet os. L’os D4 se localise dans la partie postérieure du maxillaire, surtout chez les sujets édentés de longue date. Il est exceptionnellement présent à la mandibule.

Image 22 et 23 :utilisation du piezo pour avulser la dents de sagesse avec sa racine intra sinusienne

En chirurgie pré-implantaire et implantaire, l’utilisation des

Principes et fonctions de la piézo-chirurgie. La piézo-chirurgie repose sur l’utilisation d’un courant alternatif de moyenne fréquence, transmis par un générateur à un transducteur (pièce à main contenant des pastilles de céramique) qui va produire des oscillations mécaniques. Cellesci sont à leurs tours, transmises à des inserts qui vont générer des micro vibrations longitudinales (amplitude de 40 à 200 Microgramme.) et verticales (amplitude de 20 à 60 micro gramme) qui varient en fonction de la puissance appliquée de 10 à 55 W) et de la fréquence sélectionnée (de 25 KHz à 32 KHz). Les formes des inserts sont variées et permettent les fonctions : •

De découpe (scie droite, coudée vers la droite ou vers la gauche, orthogonale) ;

•

D’exérèse, pour enlever de l’os et effectuer des volets (fraise boule, fraise plate, scalpel) ;²

•

D‘ostéoplastie (scalpel, grattoir).

•

Dissection

pour

décollement

(spatules en pied d’éléphant, à 90 ou 120°) •

D’extraction (syndesmotome).

Techniques d’utilisation

Utilisation

membrane

appareils piézo-électriques résulte de différents paramètres : le choix des inserts qui dépend du type d’intervention de la qualité de l’os (exclusivement en D1 ;D2,D3), de la puissance en fonction de l’insert, de la fréquence de vibration utilisée, résultant du type d’os, de la pression appliquée sur l’insert, de la vitesse du mouvement effectuée par l’opérateur. La pièce à main est actionnée de façon rapide d’avant en arrière en limitant la pression sur l’os. La combinaison de ces différents paramètres

permet

d’obtenir

coupes

précision

micrométrique sur l’os tout en évitant de léser les tissus mous engendrant un temps de cicatrisation réduit, une diminution de la douleur et des risques opératoires ; Une pression excessive limite les micros vibrations, augmentent la température de l’os et risque de provoquer un échauffement de la pièce à main. Applications cliniques (24 et 25) En chirurgie pré-implantaire et implantaire la chirurgie piézoélectrique trouve son indication dans : •

L’élévation de sinus

•

Les expansions de crête osseuse (2.3)

•

Les ostéotomies du bord antérieur du sinus lors de

comblement de sinus (4a et 4b.5)

LS 73 – mars 2016

des

21 | IMPLANTOLOGIE •

Les

prélèvements

greffon

d’origine

ramique,

symphysaire ou tuberositaire (7, 8a, 8b, 8c, et 9) •

Les ostéotomies lors de l’insertion de lames ramiques, les

ostéotomies lors de la latéralisation du NAI •

Le décollement de la muqueuse sinusienne lors de greffes

sinusiennes (6) •

Le décollement de la muqueuse sinusienne lors de

soulevés de sinus. •

La dépose d’implants ostéo-intégrés.

•

L’extraction atraumatique de dents dans les techniques

d’implantation immédiate (1) •

préparation

site

receveur

dans

les

greffes

d’apposition •

La préparation des sites pour l’ostéodistraction

•

La mise en forme et ébarbage des greffons lors

d’ostéosynthèse •

La compaction des biomatériaux lors de comblements de

sinus, des soulevés de sinus et comblements d’alvéoles après extractions dentaires.

Le volet est mobilisé et l’intervention se poursuit par le décollement de la membrane de la paroi antérieure du sinus ainsi que du bas fond sinusien. Le cas échéant la cavité est comblée à l’aide Bio-Oss. La fenêtre est ensuite obstruée par une membrane Ossix Plus bio résorbable et le lambeau est suturé. Expansion osseuse. Avant l’introduction de la chirurgie ultrasonique (pliézoélectrique), l’expansion de crête osseuse très délicate, longue, éprouvante pour le patient. Elle nécessitait une longue courbe d’apprentissage. L’avènement de la chirurgie ultrasonique avec ses inserts vibrants a considérablement simplifié cette technique. Les expansions de crête peuvent concerner une dent, surtout dans la zone antérieure du maxillaire et jusqu’à une arcade complète en 2 hémisections. Cette technique est applicable aussi bien à la mandibule qu’au maxillaire, dans les secteurs antérieurs aussi bien que postérieurs. Le gain final en largeur de la crête varie entre 2 et 5 mm. Les implants peuvent être posés en même temps que l’expansion de la crête osseuse ou en différé. Une période de cicatrisation de 3 à 4 mois est recommandée avant de mettre les implants en charge ou de procéder à leur pose. Avantages et inconvénients de la pièze-chirurgie. Avantages : Par rapport aux instruments rotatifs, les avantages de la chirurgie ultrasonique sont les suivantes :

Image 24et25 : élévation de sinus Nous développerons deux types d’applications. Elévation de sinus. Les inserts les plus utilisés sont la fraise boule et les spatules qui servent à décoller et séparer la membrane sinusienne. La technique est identique à celle utilisée avec des instruments rotatifs. Lorsque la paroi est épaisse, il est conseillé de commencer l’érosion du volet à l’aide d’une fraise montée sur contre-sangle afin de raccourcir le temps de l’ostéotomie. L’insert en forme de fraise boule sera utilisé pour terminer le volet et aborder en toute sérénité la membrane sinusienne.

LS 73 – mars 2016

 Plus de sécurité car la coupe est sélective, seul l’os est coupé, sans risquer de léser les tissus mous environnants ;  Plus de précision, car tout dérapage de la partie travaillante est évité, la coupe est nette et fine du fait de la finesse des inserts.  Une meilleure visibilité du champ opératoire du fait du spray et u faible saignement occasionné.  Un sens tactile préservé dû aux vibrations de faible amplitude.  Plus de confort car le praticien et les assistantes sont moins stressés par la possibilité d’un contact accidentel avec les tissus mous et car il est possible de se vocaliser sur l’intervention elle-même et non pas sur la façon d’éviter les tissus mous adjacents.  Des suites postopératoires moins traumatiques car l’incision des tissus mous peut-être réduite du fait d’un accès aisé au site osseux, surtout en profondeur dans le vestibule, le saignement, les œdèmes et la douleur son réduits. Inconvénients :  L’inconvénient majeur réside dans la lenteur de coupe par rapport aux instruments rotatifs pour les appareils qui ne sont pas assez puissants.

22 | IMPLANTOLOGIE

Dents extraites comme greffon autologue au fauteuil Auteur: Priv.-Doz. Dr. Armin Nedjat, Flonheim

En France plus de 7 millions de dents par an sont extraites chez les adultes, qui doivent être remplacées. Si une préservation alvéolaire n’est pas réalisée, cela peut occasionner une perte de tissus durs et mous d‘un volume d’environ 50%. De ce fait, les implantations différées sont souvent associées à des greffes osseuses compliquées. C’est la méthode de transformation des dents extraites en greffe osseuse autologue qui permet de pallier cette perte de volume.

Depuis des décennies, des greffons de dents ont été réalisés,

du matériau dentaire naturel comme greffon osseux a été

décrits et documentés scientifiquement pour obtenir des

prouvé par plusieurs études et la restauration pour le patient,

résultats stables. Les greffons dérivés des dents extraites sont

abordable, peut être facilement et rapidement réalisée dans

véritablement ankylosés et aboutissent à une liaison directe

tout cabinet dentaire. Le concept de Champions Smart Grinder

avec l’os. Depuis longtemps, même des greffons osseux

(CSGC)

autologues (prélevés dans le menton, dans le ramus, ou dans

incontournable pour chaque cabinet dentaire, et c’est une

la hanche du patient), les greffons osseux synthétiques (Beta-

situation «WIN-WIN», gagnante-gagnante pour patients et

TCP), et les greffons osseux xénogènes sont utilisés avec

dentistes.

a le potentiel d’être un «Must-Be», donc d’être

succès en médecine dentaire. Désormais nous réalisons un concept, développé aux États-Unis et en Israël, dans notre cabinet dentaire: au lieu de jeter les dents extraites à la poubelle, ces dents sont bio-recyclées au fauteuil et nettoyées, directement après l’extraction, pour les utiliser comme greffon

Procédé de la préservation alvéolaire seulement avec CSGC

autologue et ostéoinducteur en comblement. Ainsi, une

C’est la préservation alvéolaire, une greffe osseuse où un

deuxième séance d’intervention n’est pas nécessaire pour le

implant de titane ou de zircone n’est pas posé, qui est une

patient et le dentiste, et les fragments de dents contiennent des

alternative à l’extraction-implantation (également avec CSPC).

facteurs de croissance osseux (BMFs) si importants. L’efficacité

Dans ce cas-là, une pose d’implant en titane ou zircone ultérieure serait recommandée lors d’une deuxième intervention

LS 73 – mars 2016

23 | IMPLANTOLOGIE en 3-4 mois.

Fig. 4-6: Le compartiment est bien fermé. Le procédé GRIND (BROYER) est ajusté à 3 secondes et SORT (TRIER) à 20 secondes. Pour démarrer le broyage,

il faut appuyer sur

START (DÉMARRER). Après le bruit fort du broyage, on entend un bruit vibrant, où les granulats sont triés et collectés dans les deux compartiments de filtration.

Fig. 1-3: Les dents extraites sont nettoyées et débarrassées de l’amalgame, des composites, et des matériaux d‘obturation endodontique à l’aide d’un diamant, sous irrigation, et avec une turbine/un contre-angle. Ensuite, les fragments de dents sont bien séchés et ensuite déposés dans le compartiment.

Fig. 7 + 8: Le matériau obtenu broyé et filtré est immergé, pendant 10 minutes, dans une solution nettoyante appelée «Cleanser», qui contient de l’hydroxyde de sodium avec 20% d’éthanol.

LS 73 – mars 2016

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FANNY ROUGNON-GLASSON Coordinatrice France Tel 06 40 75 69 02 fanny@championsimplants.com

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26 | IMPLANTOLOGIE immédiate (1). La position de l’implant dans ‹l’enveloppe biologique›, alors en palatinal/lingual, semble être un critère de succès! Comme je l’ai postulé il y a 15 ans, en référant à des études cliniques, il faut éviter que le greffon et/ou l’implant exerce une pression sur la lamelle buccale osseuse (même si elle très fine, avec un périoste intact) (2-5)! La résorption buccale est indépendante du biotype. Avec la méthode MIMI®Flapless (minimalement invasive sans lambeau), il y a une résorption de seulement 0,3 mm (6), ce qui est un résultat clinique satisfaisant et même esthétique à long terme! Par

ailleurs,

stabilité

des

résultats

esthétiques

est

indépendante de l’épaisseur d’os vestibulaire. Selon une étude prospective, il importe peu que la paroi osseuse vestibulaire soit mesurée 0,4 mm ou 1,2 mm lors d’une extractionimplantation (7). La mise en place d’un greffon dans la cavité entre l’os et l’implant contribue à la stabilisation de la lamelle buccale (8). Une méta-analyse a montré que la mise en place d’un

greffon

tissu

conjonctif

lors

d’une

extraction-

implantation n’est pas plus esthétique à long terme et est alors remise en question (9). Une autre étude randomisée a constaté qu’il n’y avait pas de différences entre un greffon de tissu conjonctif et une matrice de collagène xénogène pour Fig.

9-11:

«Cleanser»

permet

d’ouvrir

les

tubules

dentinaires et a un effet bactéricide. La poudre dans les récipients en verre est séchée soigneusement. Ensuite, la poudre est neutralisée dans la solution tamponnée pendant 3 minutes et à nouveau séchée avec des compresses stériles. À partir de l’IDS 2017 une troisième solution optionnelle (EDTA) peut être utilisée entre les deux solutions établies pendant une minute. En tout cas, après l’effet de la solution tamponnée et du séchage sur le broyat, le «sticky bone» (poudre osseuse visqueuse) est utilisable comme comblement dans l’alvéole. En pratique, le broyat n’émiette pas et a plutôt une capacité de coller. Une membrane et des sutures ne semblent pas nécessaires lorsque le patient ne boit, ni ne rince, ni de brosse ses dents pour 2,5 heures (voir les deux photos du titre de cet article).

Discussion Pendant que le dentiste envisage une extraction-implantation (durée d’un maximum d’environ 10 minutes), le greffon est préparé. Lors d’une extraction-implantation, il est recommandé de poser d’abord l’implant (dans l’idéal, à une stabilité primaire de 30 Ncm) et ensuite d’implanter le greffon pour combler l’espace os-implant. Une étude prospective de Barone révèle un tissu mou stable avec un taux de succès de 95 % après 7 ans

suite

une

LS 73 – mars 2016

extraction-implantation

restauration

l’épaississement

tissu

mou

périimplantaire

(10).

Une étude contrôlée, menée par Kim et al. (11) chez 30 patients, a prouvé que des dents autologues, déminéralisées et broyées, en combinaison avec PRP, étaient appropriées pour l’élévation sinusienne. En plus, une étude menée par Pohl et de ses employés en Autriche (12) a démontré l’utilisation des dents de sagesse broyées pour l’élévation sinusienne. Quant au Smart

Grinder,

connaît

fort

succès:

100%

physiologiquement-biologiquement, et sans déhiscences et complications cliniques. Psychologiquement, les patients ne doivent pas être informés sur des corps étrangers – car leurs propres dents extraites sont réutilisées - et ils n’ont plus l’impression «d’avoir perdu ses dents».

27 | IMPLANTOLOGIE

Fig. 12: La dent 16, qui n’a pas pu être préservée, est extraite suite à un traitement antibiotique. Pendant l’extraction-

(Fig. 15) avec le greffon autologue selon CSGC, également en

implantation

combinaison avec une extraction-implantation ou lors d’une

avec

implant

Champions®

(R)Evolution

L10/Ø4,0, la dent est nettoyée et préparée. Après la pose de

préservation

l’implant à une stabilité primaire de 30 Ncm

économique. En plus, l’os distal 15 semble bien se régénérer.

alvéolaire

efficace

même

temps

Conclusion et considérations économiques Le dentiste généraliste, lors de son traitement de ses patients, réalise une extraction des dents qui ne peuvent pas être préservées et met en place la prothèse. En tant que dentiste il faut savoir qu’une résorption d’alvéole de 50% de volume après l’extraction nécessite un traitement efficace, nontraumatique au fauteuil et sans grand investissement dans des matériaux de laboratoire. Par exemple, le travail avec le dispositif Smart (Fig.13), le broyat est mis en place dans l’alvéole

Dentin Grinder, validé par CE et ayant obtenu l’agrément FDA 510 (K) par les États-Unis (En Europe le dispositif est commercialisé par Champions Implants GmbH), peut déjà être le début d’une «petite carrière» en tant qu’implantologiste. Notre philosophie: l’implantologie ne devrait pas être un mythe et a pour but un traitement nontraumatique et fiable qui nécessite moins de séances d’intervention. Ainsi, selon le

(Fig.14). Après

traitement avec CSG, un second site opératoire n’est pas

seulement 10

nécessaire, le traitement est rapide, efficace, fiable, et aussi

semaines, des

très économique pour le patient et pour le dentiste. Du point de

résultats très

vue économique, en comparaison avec la préservation

satisfaisants sont

alvéolaire classique, souvent avec les matériaux bovins et

observés

alloplastiques incluant les membranes (les frais de matériaux sont de plus de 200 euros et en plus, les honoraires des dentistes s’élèvent à 200-300 euros), le procédé au fauteuil avec CSG (Champions Smart Grinder) est facturé 100 euros

LS 73 – mars 2016

28 | IMPLANTOLOGIE (honoraires des dentistes) et 50 euros pour le matériau Kit propre au patient! Nous recommandons à tous nos confrères et consœurs dentistes: ne jetez pas les dents extraites du patient

sites: An overview. J Prosthet Dent. 2016 10)

Thoma DS, Zeltner M, Hilbe M, Hammerle CH, Husler J, Jung RE. Randomized

controlled clinical study evaluating effectiveness and safety of a volume-stable collagen matrix compared to autogenous connective tissue grafts for soft tissue augmentation at implant sites. J

dans la poubelle, mais en tant qu’implantologiste réutilisez-les

Clin Periodontol. 2016;43(10):874-85.

en tant que greffe autologue et communiquez-le aux patients!

11)

Dans chaque cabinet dentaire vous pourrez proposer la prestation de préservation alvéolaire à l’aide du dispositif de

Kim ES, Kang JY, Kim JJ, Kim KW, Lee EY. Space maintenance in autogenous fresh

demineralized tooth blocks with platelet-rich plasma for maxillary sinus bone formation: a prospective study. SpringerPlus (2016) 5:274 DOI 10.1186/s40064-0161886-1 12)

Pohl V, Schuh C, Fischer MB, Haas R. A New Method Using Autogenous Impacted

table CSG au fauteuil. Le CSG a le potentiel de «Must-Be»

Third Molars for Sinus Augmentation to Enhance Implant Treatment: Case Series with Preliminary

dans les cabinets dentaires et les résultats sont encourageants!

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Film d’une préparation CSGC

FILM d’une restauration avec le Smart Grinder Distribution: Champions-Implants GmbH, Champions Platz 1, 55237 Flonheim, Tel.: 06734-914080

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qui

peut

être

demandée

l‘auteur:

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praktizierender

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nedjat@t-online.de,

Mobil

WhatsApp:

+49-151-

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30 | IMPLANTOLOGIE

Du déplacement tissulaire à son immobilisation : 2 innovations majeures en chirurgie orale Soft Brushing et Apical Mattress Joseph CHOUKROUN, Alain SIMONPIERI, Jerome SURMENIAN, Antoine BLOMART, Elisa CHOUKROUN

Introduction Quels sont les moyens pour obtenir une revascularisation En chirurgie, l’élément clé de la cicatrisation réside dans la

accélérée ?

possibilité de revascularisation de la zone opérée. Cette

●

angiogenèse nécessite le respect de certains principes

dont le PRF mais qui ne sera pas présenté dans cet article. Le

biologiques

lecteur trouvera de nombreuses publications à propos du PRF

ainsi

que

l’absence

d’obstacles

cette

Moyens chimiques : facteurs de croissance autogènes

revascularisation. Nous introduisons dans cet article deux

sur Medline

propositions simples mais efficaces dans le but d’obtenir une

●

cicatrisation

accélérée

prévenant

réouverture

lambeau : la suture en « matelassier apical »

et le « soft

brushing » L’objectif est de réduire l’ischémie du périoste qui est un des tissus essentiels pour la bonne santé de l’os mais également des tissus mous.

LS 73 – mars 2016

Moyens chirurgicaux : ➢ Réduire les facteurs d’ischémie du lambeau par une suture appropriée ➢ Eviter l’ischémie induite par l’incision du périoste

nal Symp os

Int

t io

m iu

w th Fac

32 | IMPLANTOLOGIE

1. Choix de la technique de suture la plus appropriée La manipulation et la suture des lambeaux doit se faire dans le respect de la règle de Mammoto (1) : Toute pression sur un tissu va entraîner une ischémie de ce dernier. Lorsqu’on effectue une augmentation osseuse, le lambeau va obligatoirement exercer une pression sur la greffe osseuse. C’est la raison pour laquelle les sutures doivent être réalisées sans tension. L’élévation du lambeau a une autre conséquence immédiate : il devient

mobile.

Cette

mobilité

créer

une

tension

supplémentaire obligatoire, d’autant plus si le vestibule est (court ou peu profond) déficient. Cette mobilité est peu évidente à objectiver lors de l’acte chirurgical car les tissus sont anesthésiés et les muscles peu actifs. Lorsque le patient va retrouver sa totale mobilité au bout de quelques heures, la tension augmentera par l’activité des muscles peri-buccaux

Fig 2. Matelassier apical : Epaississement du lambeau lambeau vestibulaire de manière profonde, créant ainsi une zone totalement dénuée de toute tension : cette absence de tension va être une garantie contre la réouverture précoce du lambeau , mais également créer un raccourcissement du lambeau

vestibulaire

épaississement de

avec

comme

gencive, surtout

conséquence, dans

sa partie

kératinisée

(sourire, nutrition, parole). La solution pour obtenir une vascularisation optimale est de supprimer toute tension et mobilité : la suture doit immobiliser le lambeau vestibulaire : C’est le principe du « matelassier apical » ou de l’« apical mattress ». Technique : e matelassier apical est un matelassier horizontal mais plus profond dans le vestibule ; il est apicalisé. La suture commence par la pénétration vestibulaire de l’aiguille dans la gencive libre, en pleine épaisseur. Puis, l’aiguille va pénétrer le lambeau palatin ou lingual de l’intérieur vers l’extérieur. Puis l’aiguille va revenir pénétrer le lambeau palatin (ou lingual). La position du fil en palatin n’est pas nécessairement profonde. Puis l’aiguille revient vers le lambeau vestibulaire et le pénètre

Figure 3 - matelassier apical : report de la tension au-delà des sutures. Noter le bourrelet gingival

de l’intérieur vers l’extérieur, horizontalement par rapport au fil précédent. Le nœud est serré de préférence à plat... Car il est plus stable et évite une auto ligature avec les monofils.

Fig.1 Matelassier apical.

Conséquence : la suture apicale va permettre d’immobiliser le

LS 73 – mars 2016

Figure 4 - matelassier apical : report de la tension au-delà des sutures. Noter le bourrelet gingival

33 | IMPLANTOLOGIE fils de suture le plus longtemps possible.. au minimum 3 semaines afin d’obtenir un ré-attachement maximal du périoste. (2) (3) Cette situation ne peut être envisagée qu’à condition d’utiliser un monofil (peu importe le type) afin d’éviter toute formation de plaque, à l’origine de phénomènes inflammatoires indésirables. Attention : l’utilisation d’un monofil nécessite de couper les chefs assez longs afin d’éviter toute rigidité du fil. (8mm au minimum) Cette rigidité peut entrainer des phénomènes d’irritation et d’ulcération désagréables pour le patient. Lorsqu’on réalise un matelassier apical, la tension est reportée apicalement par rapport aux berges du lambeau mais entraîne Fig. 5 Matelassier apical, report de la tension au-delà des sutures. Noter le bourrelet gingival Quel fil de suture utiliser ? De nombreux travaux insistent sur la nécessité de laisser les

également une pénétration du nœud dans la gencive libre au bout de quelques jours. La solution idéale réside dans l’utilisation d’un monofil résorbable à 4 semaines (Glycolon®) qui va permettre de ne pas procéder à l’ablation des fils de

Fig. 6 Matelassier après implantation post-extractionnelle. Comblement PRF sans biomatériau. Croissance osseuse verticale et maintien du volume de la crête

Fig.7. Extractions. PRF. Matelassier apical. Maintien du volume osseux vestibulaire sans biomatériau

FIG. 8 Chirurgie pré-prothétique. PRF. Matelassier apical. Noter l’épaisseur des muqueuses obtenues malgré l’importance du lambeau. LS 73 – mars 2016

34 | IMPLANTOLOGIE suture. Le contrôle post-opératoire devient un acte simple sans

●

Amoindrissement de l’épaisseur du lambeau

avoir à y inclure l’ablation des sutures. Résultats Le respect de la règle de mammoto va permettre une meilleure vascularisation du lambeau avec une cicatrisation accélérée. Les muqueuses sont plus épaisses, et la résorption osseuse que l’on constate habituellement après un lambeau est notoirement réduite ou tout simplement absente..

2. Faut-il abandonner l’incision du périoste pour refermer le lambeau sans tension ? L’incision du périoste est un geste quasi obligatoire chaque fois que l’on veut refermer le lambeau sans tension , notamment lors des augmentations osseuses. Le périoste : C’est une membrane conjonctive et fibreuse, blanchâtre, qui enveloppe l'os à l'exception des surfaces articulaires ; D’une épaisseur moyenne de deux millimètres (0.5mm en moyenne), il est en rapport, par sa surface externe, avec les muscles, tendons et vaisseaux. Par sa face interne ou profonde il est appliqué sur l’os auquel il adhère grâce à des

FIG. 9: histologie du périoste Eviter l’incision : Le SOFT BRUSHING C’est une technique « douce » qui consiste à brosser le périoste avec un instrument non coupant de l’intérieur vers l’extérieur.(apical vers coronaire). A l’origine, la technique a été conçue pour récupérer les cellules souches du périoste afin de additionner au greffon osseux. En même temps, il est apparu que le périoste se « relâchait » de manière non négligeable. Cette augmentation équivaut à une incision du périoste voire à une séparation des muscles profonds. C’est dire si le relâchement du périoste avec cette technique est important.

fibres pénétrant obliquement dans le tissu osseux (fibres de Sharpey). Le périoste est essentiel puisqu'il assure la croissance des os et le bon fonctionnement du système vasculaire. En cas de fractures, le périoste aura aussi pour rôle de consolider puis de réparer l'os. Le périoste est formé de deux couches ●

La couche externe : fibreuse, assure la nutrition de la

couche corticale des os. ●

La couche interne :

ostéoblastique (non fibreuse),

apte à assurer l'insertion des tendons et ligaments sur l'os. C’est une ossification de type endoconjonctive. Le périoste fait partie des ectoméninges avec la dure-mère, c'est-à-dire qu'il participe à la protection du système nerveux. Les artères qui vascularisent l'os sont dites « artères périostées » L’incision périostée : c’est un acte obligatoire lorsqu’on veut faire une augmentation

osseuse. Cette incision permet le

relâchement du lambeau afin de recouvrir la greffe osseuse sans tension.(4) Cette incision doit être de faible profondeur (0,5mm) pour être la moins agressive possible mais cet acte a trois inconvénients : ●

Détérioration de l’apport vasculaire du périoste par

l’incision de nombreux vaisseaux ●

Ouverture sur les tissus mous avec pénétration

possible des cellules des tissus mous dans les greffons osseux (contamination cellulaire) LS 73 – mars 2016

Fig. 10 Kit Soft Brushing Technique Le résultat est tout à fait spectaculaire. L’allongement se fait sans difficulté mais avec une stimulation du périoste qui entraine un allongement mais aussi un épaississement du lambeau. Il est facile d’obtenir 1 à 2cm d’allongement du lambeau vestibulaire uniquement par le soft brushing. Sans aucune incision

35 | IMPLANTOLOGIE

Fig 13-14 Cicatrisation des lambeaux à 7J. la maturation des tissus est très précoce avec un épaississement évident.

CONCLUSION L’absence d’incision du périoste associée à une suture en matelassier apical permettra au praticien

d’obtenir des

cicatrisations plus naturelles, plus rapides et plus efficaces sur le maintien du volume gingival et osseux. Bien évidemment, les résultats à long terme nécessiteront d’autres investigations, mais il est d’ores et déjà certain que cela aura une incidence Fig. 11 -12 . Soft brushing pendant une implantation maxillaire totale. Noter l’allongement du lambeau de 2cm sans avoir réalisé la moindre incision.

sur la qualité de la maturation finale des lambeaux.

Les résultats sur la cicatrisation sont à la mesure de nos espérances : ●

Epaississement du lambeau,

●

Cicatrisation très accélérée

●

Amélioration du biotype.

Bibliographie 1. A. Mammoto, K M. Connor, T. Mammoto, C. Wing Yung, D. Huh,CM. Aderman, G Mostoslavsky, L E. H. Smith & D E. Ingber

A mechanosensitive transcriptional mechanism that

controls angiogenesis. NATURE Vol 457|26 February 2009 2. Boutros S. et al The temporal sequence of periosteal attachment

after

elevation.

Plast

Reconstr

Surg.

2003

May;111(6):1942-7. 3. Sclafani AP, et al. Strength and histological characteristics of periosteal fixation to bone after elevation. Arch Facial Plast Surg. 2003 Jan-Feb;5(1):63-6. 4.Plonka AB, Sheridan RA, Wang HL. Flap Designs for Flap Advancement During Implant Therapy: A Systematic Review. Implant Dent. 2017 Feb;26(1):145-152.

LS 73 – mars 2016

36 | IMPLANTOLOGIE

Le maxillaire édenté atrophié : Les points clés du traitement implantaire. Dr Luigi Bertaud – Chirurgien-dentiste - Ancien Interne - 97100 Basse-Terre.

Introduction

sous sinusien, est largement représentatif. Un cas de réhabilitation prothétique sur implants, d’un

D’abord réservée à des indications limitées, la solution

maxillaire résorbé permet ici de passer en revue les étapes

implantaire

diagnostiques et thérapeutiques, en insistant sur les points de

progressivement

étendu

son

champs

d’application, jusqu’à couvrir l’ensemble des configurations

vigilance, relatifs au pan chirurgical du parcours de soins.

d’édentements. La disponibilité osseuse, initialement un argument restrictif, et marqueur de contre indication anatomique aux implants, est devenue un facteur supplémentaire à considérer, source

Présentation du cas clinique

d’allongement de la durée de traitement, et imposant une ou plusieurs

phases

traitement

complémentaires,

Mme V. (58 ans) se présente à la consultation, adressée pour

préalablement à la mise en place des implants.

avis implantaire, au niveau de son arcade supérieure.

La reconstruction osseuse pré implantaire, en permettant de

L’anamnèse est non contributive au niveau santé générale.

positionner les implants dans un volume favorable, a

La patiente exprime de façon claire sa demande : une

considérablement amplifié les perspectives implantaires, et

réhabilitation esthétique fixe de l’arcade supérieure, et mobile à

poussé à reconsidérer la planification des traitements.

l’arcade inférieure. (dans un premier temps.)

A cet égard, le maxillaire résorbé, avec son insuffisance

Mme V. présente donc un édentement maxillaire quasi complet,

transversale typique au niveau prémaxillaire, et verticale en

avec une 13 résiduelle, d’intérêt prothétique nul. Les qualités et quantités de tissus kératinisés sont favorables,

LS 73 – mars 2016

38 | IMPLANTOLOGIE et la résorption du prémaxillaire semble majoritairement transversale au prémaxillaire. Le sourire forcé n’expose pas la muqueuse, et indique un facteur de risque faible sur le plan esthétique.

Sect mol D

Sect PM D

Sect I

Sect PM G

Sect M G

La synthèse des données issues de cet examen, permet de Le cliché panoramique initial montre une pneumatisation

résumer les éléments pertinents, et de formuler un diagnostic

sinusienne bilatérale, avec une hauteur osseuse postérieure

implantaire, ainsi qu’une proposition thérapeutique.

d’emblée insuffisante, ainsi qu’une infection annexée à la 48.

Mme V. présente donc un édentement quasi complet du

La trame osseuse est homogène, et aucune lacune évocatrice

maxillaire supérieur, avec une résorption majeure, à dominante

de lésion intra osseuse, ni aucun débris dentaire ou exogène

horizontale dans la région prémaxillaire, et verticale au niveau

n’est à noter.

postérieur. Une réhabilitation prothétique de type bridge complet transvissé sur 6 implants est envisageable après reconstruction des volumes d’ancrage osseux résorbés, et aménagement muqueux péri implantaire (qui ne peut être détaillée ni même affirmée à ce stade de la prise en charge.) Mme V. accepte le principe du projet qui est soumis, et présenté d’après la séquence suivante : •

Réalisation

prothèses

amovibles

transitoires

esthétiques, après éviction des foyers infectieux dentaires et parodontaux. (dent n°48) L’étude initiale est complétée par la réalisation de modèles

•

Consultation ORL.

d’étude montés en articulateur, afin d’apprécier les rapports

•

Augmentation

osseuse

l’arcade

alvéolaire

inter arcades, ainsi qu’un cliché CBCT, d’évaluation des

supérieure en un temps, associant greffe osseuse du

dimensions osseuses du maxillaire, et de bilan initial des deux

prémaxillaire, et double sinus lift, sous anesthésie

cavités sinusiennes maxillaires, qui s’avèrent libres de tout

générale.

processus inflammatoire ou infectieux.

•

Planification virtuelle du projet implantaire via le logiciel NobelClinician.

•

Mise en place de 6 implants, mis en charge immédiatement au moyen d’un bridge fixe en résine, transvissé préalablement réalisé par le laboratoire de prothèse.

•

Aménagement

muqueux

péri

implantaire

nécessaire, une fois l’intégration de chque implant avérée. • Une

Réalisation de la prothèse fixe d’usage. grande

variété

procédures

matériaux

sont

envisageables en reconstruction pré implantaire. Mme V. choisit Reconstruction panoramique du CBCT

ici après présentation des avantages et inconvénients de chacun d’eux, une approche autologue exclusive.

LS 73 – mars 2016

39 | IMPLANTOLOGIE positionnement des greffons ramiques est sélectionné en fonction du futur positionnement des implants, afin de ne laisser

Mise en œuvre du plan de traitement

aux greffons iliaque que les zones intermédiaires, (afin de tenir compte de la résorption post opératoire classique, de l’os d’origine enchondrale.)

Une fois les prothèses transitoires posées, et validées par la patiente, et une fois l’éviction des foyers infectieux réalisée. Un

Les réhaussements des planchers sinusiens sont maintenus à

délai de cicatrisation muqueuse de 6 semaines est observé, a

l’aide d’un comblement mixte de broyat ramique et de

avant la reconstruction pré implantaire.

spongieux iliaque.

Cette reconstruction consiste en une apposition de prémolaire à prémolaire, d’os naturel, issu d’un prélèvement mixte (double ramus, et iliaque droit) afin de garantir un volume suffisant à la fois pour l’apposition antérieure, et le comblement sous muqueux des bas-fonds sinusiens droit et gauche. L’intervention est réalisée sous anesthésie générale.

Un abord crestal de 16 à 26, avec décharges postérieures obliques distales est réalisée, avec contre incision centrée sur le niveau du frein de lèvre, permet d’accéder d’emblée au squelette maxillaire, découvrant par voie sous périostée, l’ensemble de la zone à reconstruire.

La reconstitution du volume résorbé, est ensuite protégée par des membranes collagéniques CREOS (Nobel) fixées à l’aide de pins osseux. Une

décharge

périostée,

poursuivie

aux

ciseaux

Metzenbaum par une extension des tissus mous doit permettre

Un volet osseux bilatéral centré sur chaque cavité sinusienne, offre l’accès aux planchers, pour une surélévation des muqueuses sinusiennes.

une fermeture sans tension des muqueuses au-dessus de la membrane. Une fermeture par des points profonds de rapprochement, puis par des points simples de fermeture, finalise la procédure.

Les

prélèvements

iliaques

ramiques,

sont

faits

immédiatement après la préparation du site receveur, qui est mis en attente avec des compresses bétadinées. Un complément de spongieux issu de la crête iliaque est mis de côté pour compléter le volume utilisable.

Un cliché panoramique est réalisé le même jour en post opératoire.

L’apposition est réalisée au moyen de blocs ramiques (splittés pour pouvoir broyer le pan interne des prélèvements), espacés de la crête, et maintenus par des vis de type micro screws (STOMA) L’espace libre est comblé après fixation rigide des greffons par du broyat d’origine iliaque et ramique mixte. Le LS 73 – mars 2016

40 | IMPLANTOLOGIE

Un modèle de travail, issus du guide, précède la fabrication d’un bridge fixe en résine par le prothésiste de laboratoire. Le bridge est livré au cabinet avant l’intervention, et sera mis en place une fois la pose des implants effectuée.

Le retrait des points est réalisé à + 21 jours, et permet de s’assurer de l’absence de désunion, et d’une parfaite cicatrisation muqueuse. L’appareil transitoire, initialement supprimé pour éviter toute contrainte mécanique sur le prémaxillaire, est réintroduit à ce

La parfaite stabilité du guide, grâce aux pins, garantit un moment, et largement évidé au niveau de la crête antérieure. Une amélioration de la stabilité du stellite, peut être obtenue au

positionnement tridimensionnel optimal des implants, comme planifié sur ordinateur.

moyen d’implants provisoires, ce qui n’a pas été utile ici, en partie grâce au relief palatin profond, et à la conservation provisoire de la 13. Après un délai de consolidation de 4 mois, une évaluation scannographique des volumes augmentés peut être réalisée. Le CBCT doit alors, en vue d’une implantation guidée, être prévue avec un guide radiologique issu d’une prothèse provisoire entièrement en résine, et équipée de repères radio opaques. Ces repères radio opaques, permettent de superposer l’image du squelette scanné, et le relief prothétique (également scanné), afin de planifier virtuellement le positionnement des

Le torque final d’insertion des implants est de 35 Ncm minimum, afin de permettre la mise en charge immédiate. Des piliers MULTI UNIT ABUTMENT sont mis en place, immédiatement après la chirurgie. Le choix de ces piliers, de leur angulation et de leur hauteur, est possible dès l’étape de planification.

implants. A partir du logiciel NobelClinician, un guide chirurgical est réalisé, puis expédié au cabinet, afin de

rendre possible la

préparation des logements implantaires, sans lambeau, de façon guidée. Le rebasage des bases titane, dans l’intrados du bridge résine, est effectuée juste avant de transvisser la prothèse sur implants, à 15 Ncm. Un ajustage passif, ainsi qu’un réglage fin de l’occlusion, doivent être obtenus pour assurer la mise en charge immédiate dans des conditions mécaniques suffisantes.

LS 73 – mars 2016

41 | IMPLANTOLOGIE

Le bridge est déposé à + 3 mois de l’implantation- mise encharge immédiate, afin d’évaluer l’intégration de chaque implant, cliniquement et radiographiquement, et de procéder à une évaluation des tissus mous péri implanatires.

A + 6 semaines, le volume augmenté est évalué après dépose du bridge. Un environnement tissulaire favorable et mur est désormais aménagé.

Ici, l’incision circulaire précedant la préparation guidée des logements implantaires, a consommé légèrement la marge de tissus kératinisés, en regard vestibulaire de chaque implant, et une correction doit être programmée.

Une empreinte au plâtre, de transferts de piliers multi assure le moulage d’une empreinte précise. L’essayage d’une clé en plâtre transvissée, conforte la passivité totale de la future Une préparation en épaisseur partielle est réalisée en

armature zircone.

vestibulaire de chaque implant. Un prélèvement palatin d’un grand greffon épithélio conjonctif, dédoublé secondairement dans le sens de la largeur et la longueur,

afin

d’utiliser

les

greffons

obtenus,

pour

l’augmentation tissulaire. Le biscuit est ensuite essayé, pour visualiser le rendu esthétique, et confirmer le rapport inter maxillaire enregistré initialement, et confirmé sur l’armature.

L’installation du bridge transvissé sur les piliers multi est Au niveau de l’implant placé en site 16, un lambeau d’épaisseur partielle est déplacé pour apporter le volume adéquat en vestibulaire du pilier multi. Le bridge provisoire transvissé est immédiatement remis en place,ce qui ne gène en rie la cicatrisation, et protège les zones opérées lors de la mastication.

LS 73 – mars 2016

effectuée finalement, avec un serrage des vis de pilier à 15 Ncm. La démonstration des procédures d’hygiène, et la prescription du matériel adapté sont également effectuées à cette occasion.

42 | IMPLANTOLOGIE

Conclusion : La temporisation, contraignante pour le praticien comme pour le patient, doit être la plus confortable et esthétique, sans jamais La réhabilitation implantaire du maxillaire atrophié, passe

exercer de pression sur la plaie, ni sur le volume augmenté en

régulièrement par la réalisation d’un réhaussement bilatéral des

général. La désunion, et la résorption sont des difficultés post

planchers sinusiens maxillaires, et une greffe d’apposition du

opératoires classiques qu’il faut encadrer de façon préventive

prémaxillaire, ou d’un coffrage.

pour éviter l’allongement du temps global de traitement et

L’approche diagnostique doit de façon systématique considérer

l’augmentation du nombre de gestes chirurgicaux utiles.

les composantes verticale et transversale de la fonte, sur

Une planification globale du processus de traitement, bien

chaque segment du maxillaire, afin de déterminer quelles

conçue,

appositions sont nécessaires, quels abords muqueux sont

prothétique, tout en permettant de viser des objectifs ambitieux

indiqués, quels sites de prélèvement ou biomatériaux sont

sur les plans esthétiques ainsi qu’en matière de pérennité des

utiles.

résultats.

facilite la phase d’implantation

puis la phase

Sur le plan technique, la rigidité sans faille du montage de greffe, ainsi qu’un recouvrement muqueux parfait et sans la moindre

tension,

sont

indispensables

succès



l’aménagement osseux.



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LS 73 – mars 2016

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43 | IMPLANTOLOGIE

Intérêt de la chirurgie guidée en omnipratique Dr Luc Manhès Diplômé de la faculté de Montpellier Pratique privée Paro-implantologie Saint Jean de Vèdas DU d’anatomie Cranio Cervico Faciale ; Faculté de Medecine, Paris DIU de micro-chirurgie Nancy Référent Sirona en imagerie 3-D, Formateur en chirurgie guidée Co-fondateur MadeInGuide luc@drmanhes.fr

Julien Hausermann Stagiaire 6éme année Faculté d’odontologie de Clermont Ferrand

Depuis ces dernières années l’intérêt de la chirurgie guidée en

ont permis de mettre en évidence l’intérêt majeur de cette

implantologie n’est plus à démontrer. Les publications ou post

pratique pour des cas « dit » simples.

sur réseaux sociaux sont abondants et l’enthousiasme des

Aujourd’hui, nombreux sont les praticiens qui ont intégré ou

praticiens pour ces techniques est démontré.

souhaitent intégrer une activité d’implantologie au cœur de leur

Malheureusement, le message véhiculé autour de la chirurgie

exercice

guidée lors de conférences ou articles à ce sujet, reste en

supplémentaire à leurs patients pour des situations cliniques

faveur d’une approche ponctuelle pour des cas complexes.

simples.

L’utilisation de ces guides dans ma pratique depuis plus de dix

Pour des jeunes dentistes sortant de la faculté et très désireux

ans, ainsi que le partage avec de nombreux omnipraticiens lors

de se lancer en implantologie, comme notre stagiaire Julien,

des formations de chirurgie guidée que nous dispensons, nous

l’apport de la chirurgie guidée peut être d’une grande utilité.

LS 73 – mars 2016

d’omnipratique,

afin

d’apporter

service

44 | IMPLANTOLOGIE L’autre maillon de cette chaine numérique étant le cone beam, En rédigeant cet article nous avons souhaité faire passer un

il permet de réaliser des diagnostique 3-D de très grande

message « universel » quant à l’utilisation de ces guides de

précision avec toujours la même facilitée.

chirurgie en confrontant les contraintes de praticiens moins

Cette technologie améliorant significativement la prise en

expérimentés ayant une pratique chirurgicale occasionnelle, et

charge de nos patients en omnipratique, pour l’endodontie, les

les craintes que peuvent avoir des praticiens débutants.

extractions, la parodontie, la recherche de lésions infectieuses,

Avant de développer, nous souhaitons préciser que bien

de fractures, ou encore en implantologie, devient un outil

entendu, la pratique de chirurgie guidée ne permet pas de

indispensable quand on souhaite élever notre niveau de soin.

s’affranchir d’une formation solide en chirurgie implantaire, anatomie et prothèse sur implant. Cet enseignement et la

Ainsi le couplage de ces deux appareils, l’empreinte optique et

pratique qui suit, permettront de comprendre les subtilités d’une

le cone beam, permet de fusionner nos projets prothétiques

planification implantaire 3-D virtuelle idéale.

issus de l’empreinte optique, sur l’examen 3-D. Cette

Ces planifications restent l’acte le plus important du traitement

superposition nous permettra de planifier parfaitement nos

implantaire en chirurgie guidée, car à partir de leurs validations,

implants pour que les étapes prothétiques à suivre deviennent

les

plus simples. Transferts d’empreinte idéalement placés, puits

guides

permettront

retranscrire

parfaitement

positionnement des implants dans la bouche de nos patients.

de vissages idem, piliers homothétiques, profiles d’émergences optimisés.

Dans

une

activité

d’omnipratique

chirurgie

multidisciplinaire et non exclusive en implantologie, la pose

Le dernier maillon de cette chaine est l’usinage directement au

d’implants

cabinet d’un guide de chirurgie Cerec qui permet de retranscrire

maladresses acceptables, mais desservant à coup sûr un idéal

parfaitement notre planification dans la bouche de nos patients.

biologique et prothétique implantaire. La démocratisation des

Nous vous laisserons piocher dans les arguments suivant

piliers de CFAO ou encore l’apport de chirurgie muccogingivale

pouvant coller au mieux de votre pratique, que nous avons listé

permettent d’améliorer l’environnement peri-implantaire, alors

en retour de notre expérience :

occasionnelle

peut

générer

stress

que la position parfaite retrouvée après l’utilisation de guide de chirurgie garantie cette santé peri-implantaire à long terme

•

naturellement.

précision ( plus de mauvaise surprise d’axe ou d’espacement

Ainsi, à travers nos échanges avec nos confrères, nous

inapproprié

entre

dent/implant

implant/implant)

constatons que comme pour beaucoup d’actes en dentisterie,

•

sécurité ( contrôle de profondeur par butée)

la pratique seulement occasionnelle de la pose d’implant ne

•

confort ( patients, mini invasif, et praticien, moins de

permet pas de reproduire parfaitement une planification idéalement décidé en amont grâce à des outils numériques,

stress) •

cone beam, logiciel. Les automatismes de positionnement en 3D intégrant le meilleur compromis entre l’axe osseux et l’axe

moins de calcul d’axe ou distance) •

prothétique présent dans une activité exclusive, sont plus difficile à intégrer en omnipratique.

prise d’empreinte simplifié ( axes plus cohérents et respectés)

•

C’est pour cela que des guides de chirurgie peuvent apporter une aide précieuse en terme de position, d’axe implantaire, de

gains de temps ( moins de lambeau, moins de suture,

prothèse optimisée ( homothétique, pilier centré, puits de vissage idéalement placé)

•

sécurité, et de confort ; permettant de garantir un résultat

santé peri-implantaire ( pas de tassement alimentaire, tissu mous respectés)

prévisible et reproductible quelque soit l’activité du praticien.

•

Parmi les nombreuses possibilités qu’il existe sur le marché en

•

reproductible (quelque soit la docilité du patient ou votre humeur du moment …) suites post-opératoire allégées ( mini invasif, donc

chirurgie guidée, la chaine numérique mise en place par

moins de douleur, de saignement, d’œdème…,

Densply-Sirona semble de loin la plus aboutie, et s’intègre très

intéressant

facilement dans le quotidien d’un cabinet d’omnipratique. En effet, la fiabilité et simplicité des empreintes optiques développées par Sirona depuis plus de 30 ans permet

chez

patients

âgés

et/ou

sous

anticoagulant) •

image du praticien ( moderne, High Tech, soucieux de la prise en charge de ses patients)

aujourd’hui aux praticiens de réaliser des empreintes optiques

Nous espérons que certains arguments auront attiré votre

facilement quelque soit le traitement, inlay/onlay, couronnes,

attention pour votre pratique, et nous poursuivront avec

bridge ou prothèse sur implant.

l’illustration de cas cliniques.

LS 73 – mars 2016

45 | IMPLANTOLOGIE Mr D. : patient de 30 ans dent 46 fracturée (1a,1b) , cas « simple » et pourtant en post-extractionnel à main levée révèle souvent de mauvaises surprises au stade de l’empreinte. Néanmoins l’option extraction/implantation immédiate (1c) est retenue pour diminuer le délai de traitement, donc un guide Cerec

sera

usiné

(1d,1e,1f,1g)

pour

garantir

bon

positionnement. L’extraction atraumatique ainsi que la chirurgie guidée sans élévation de lambeau facilite l’intervention et diminue les suites opératoire (1h,1i).

1g 1c LS 73 – mars 2016

46 | IMPLANTOLOGIE

Mr L : patient 70 ans, racine 22 fracturée (2a), positionnement implantaire en post extractionnel difficile à garantir à main levée. Empreinte optique (2c) puis fusion du projet prothétique virtuel sur l’examen 3-D (2d, 2e)pour optimiser la planification ; extraction atraumatique sans la

mbeau (2b);

modélisation

du guide sur le Cerec ;guide usiné au cabinet mis en place (2g, 2h), succession des clés de diamètre interne croissant guidant les forets correspondant.

LS 73 – mars 2016

Imagerie Une famille, ça évolue toujours ! Un bon traitement commence par un diagnostic ﬁable. Que ce soit l’imagerie intraorale, l’imagerie 3D ou 2D, les technologies de pointe développées par Dentsply Sirona permettent à votre praticien d’être beaucoup plus pointu et performant. Chaque jour, nous inventons de nouvelles solutions pour optimiser la qualité des soins qui vous sont prodigués. Alors, sourions ensemble !

48 | IMPLANTOLOGIE MR P : patient 28 ans, fractures mandibulaires, expulsion 41 + fracture 31 suite à un accident de moto. Espace prothétique diminué suite à la réduction de la fracture par ostéosynthèse (3a,3b,3c,3d). Site implantaire « simple », mais contexte délicat par rapport à l’âge du patient, la présence de matériel d’ostéosynthèse (3e), l’alvéole post-extractionnelle attirant l’implant lors de forages à main levée. Nous utiliserons un guide Cerec (3f,3g) pour optimiser le positionnement de l’implant par rapport au projet prothétique tout en respectant les contraintes cliniques. Passage du foret 2mm à buté (3h), permettant de sécuriser l’enfouissement par rapport aux vis d’ostéosynthèse ainsi que l’axe implantaire à l’aplomb de la paroi mésiale de l’alvéole dentaire. Contrôle 3-D post-opératoire (3i, 3j) confirmant le parfait respect de la planification.

2h 2g

LS 73 – mars 2016

49 | IMPLANTOLOGIE

LS 73 â&#x20AC;&#x201C; mars 2016

50 | IMPLANTOLOGIE

Mme A : 48 ans, édentement 25 et 26 (4a), crête cicatrisée et large, peu de risque anatomique mais un guide pour foret pilot est retenu afin d’optimiser l’axe prothétique ainsi que le parallélisme inter-implantaire et l’enfouissement. Empreinte optique et modélisation du projet prothétique sur Cerec (4b, 4c). Fusion du projet sur l’examen 3-D pour optimiser la planification en respect du projet prothétique 4d,4e,4f,4g. Chirurgie flapless, mini-invasive (4h,4i).

LS 73 – mars 2016

51 | IMPLANTOLOGIE 4i

4g Nous espérons avoir réussit à vous convaincre quant à l’intérêt de la chirurgie guidée dans votre pratique. C’est un domaine très performant mais relativement simple à intégrer en omnipratique. Julien et moi même sommes heureux d’avoir pu partager notre expérience avec vous au travers de ces lignes. Ce

qui

est

véritablement

passionnant,

c’est

l’évolution

permanente de cette discipline, et nous vous recommandons deux futurs évènements très riches en informations afin de parfaire votre connaissance; le congrès Imagina du 13 au 15 Avril à Monaco ainsi que le congrès Cerec Touch 2, le 6 et 7 Juillet à Marseille. Au plaisir de vous y croiser, keep in touch and made in guide … 4h

LS 73 – mars 2016

52 | HYGIÈNE DENTAIRE – COMMUNIQUÉ

Brosses à dents soniques et contrôle de plaque : L’innovation au service de la santé bucco-dentaire. Alors que les premières brosses à

collet, si possible avec une orientation à

dents électriques à technologie

45° en direction sulculaire, puis guidée

mécanique remontent aux années

de manière à parcourir l’ensemble de la

60, la

technologie sonique

fut

denture pendant la durée du programme

par

choisi, généralement 2 minutes. Grâce à

Sonicare il y a 25 ans. Cette

leur minuteur, il a été démontré que les

technologie

brosses à dents électriques en général et

introduite

sur

dont

marché le

principe

s’apparente à celui des détartreurs

sonique

à ultrasons doit son nom à la

patients

fréquence de balayage des têtes de

brossage

brosse. Avec 31000 mouvements

modèles actuels pourront accompagner

par minute, cette fréquence voisine

les utilisateurs en toutes circonstances

de 250 Hz se situe bien dans la

puisqu’ils sont équipés de batteries

gamme des fréquences sonores

offrant jusqu’à 3 semaines d’autonomie.

particulier respecter

aidaient

les

temps

recommandé9,10.

Enfin,

les

comprises entre 20 Hz et 20 kHz. Compte tenu du rôle de l’hygiène buccale dans le succès de

D’où le nom de sonique.

nos soins et la prévention des maladies buccales, il convient de Grâce à cette fréquence et à l’amplitude élevée de son

regarder avec pragmatisme les solutions pouvant aider nos

mouvement de balayage, le brossage sonique se montre

patients à obtenir des résultats satisfaisants et durables.

capable de surpasser l’efficacité du brossage électrique

Indéniablement, la technologie de brossage sonique fait partie

1,2

tout en procurant de nombreux avantages

des systèmes pouvant y contribuer. Son développement dans

complémentaires : douceur, hygiène, silence, sans oublier la

le monde au cours des 25 années qui viennent de s’écouler

création

confirme qu’elle répond aux attentes d’un nombre croissant de

désorganisation du biofilm au-delà de l’extrémité des brins

praticiens et de patients. Gageons que nous serons de plus en

c’est-à-dire dans les zones les plus difficiles d’accès.

plus souvent interrogés par nos patients à ce sujet.

mécanique

fluides

dynamiques

qui

complètent

Au cours des 25 années écoulées depuis son lancement, le brossage sonique a connu plusieurs

évolutions

nombreuses

études

ayant

bénéficié confirmé

de son

efficacité3,4. Selon les brosses et les têtes de brosses utilisées, le retrait de plaque peut être jusqu’à 10 fois plus important que celui obtenu

1 Maclure R, Moore F, Defenbaugh J, Mwatha A, Wei E, Ward M, Souza S, Jenkins W. Comparison of plaque reduction by Sonicare FlexCare Platinum with InterCare brush head to Oral-B 6000 with CrossAction brush head Data on file, December 2014 2 Defenbaugh J, Liu T, Souza S, Ward M, Jenkins W, Colgan P. Comparison of Plaque Removal by Sonicare FlexCare Platinum and Oral-B Professional Care 5000 with Smart Guide Data on file, 2013 3 Milleman J; Milleman K; Argosino K; Mwatha T; Souza S; Ward M; Jenkins W.Comparison of plaque removal and gingivitis reduction by Philips Sonicare 3 Series and a manual toothbrush Data on file April 2014 4 Delaurenti M, et al. An Evaluation of Two Toothbrushes on Plaque and Gingivitis. Journal of Dental Research. 2012, 91(Special Issue B):522.

par le brossage manuel . Ce système de brossage électrique peut donc être proposé à tous les patients, quels que soient leur âge et leur état de santé buccale. Les brosses à dents soniques s’adaptent parfaitement aux besoins des

patients

parodontales6,

atteints porteurs

maladies

d’implants7

d’appareillages orthodontiques8. Leurs têtes semblables à des têtes de brosses manuelles favorisent électrique et

n’exigent

le pas

« passage » de

méthode

brossage

particulière. La brosse doit seulement être placée au niveau du

LS 73 – mars 2016

5 Milleman J, Milleman K, Argosino K, Mwatha A, Ward M, Souza S, Jenkins W. Comparison of plaque and gingivitis reduction by Philips Sonicare FlexCare Platinum with AdaptiveClean brush head to an ADA Reference manual toothbrush To be published, March 2017 6 Offenbacher S, Barros SP, Aspiras M, De Jager M. Effect of power brushing on clinical indices in periodontitis patients J Dent Res 90 (Spec Iss A): 0807, 2011 7 Jungwon Lee1, Jong heun Lim2, Jungeun Lee1, Sungtae Kim1, Ki-Tae Koo1, Yang-Jo Seol1, Young Ku1, Yong-Moo Lee1, In-Chul Rhyu1,* Efficacy of sonic-powered toothbrushes for plaque removal in patients with peri-implant mucositis J Periodontal Implant Sci 2015;45:56-61 8 DeLaurenti M, Putt M, Milleman J, Jenkins W, Wei J, Strate J. Plaque Removal by Sonicare and Manual Toothbrushes in Orthodontic Subjects. J Dent Res 87 (spec Iss B): 2044, 2008 9 Milleman J, Putt M, Jenkins W, Jinling W, Strate J. Brushing duration of Philips Sonicare FlexCare+ versus a manual toothbrush Data on file,2009 10 Defenbaugh J, Schmitt P, Master A, Jenkins W, Strate J. Brushing duration and use interaction patterns of manual versus sonic toothbrushes in children aged 7–10 years International J Pediatric Dent 2009; 19:s1

54 | ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES

Communiqués de Presse & Actu Convention collective du personnel des cabinets médicaux : augmentation de la grille des salaires au 1er janvier 2017

Nouvelle baisse des tarifs d'imagerie : un coup de rabot à 60 millions d'euros L'Union nationale des caisses d'assurance-maladie (UNCAM) a décidé de raboter une nouvelle fois les tarifs de l'imagerie

Les syndicats d’employeurs et de salariés viennent de signer

médicale.

un accord applicable au 1er janvier 2017, augmentant de 1 % la

À la Fédération nationale des médecins radiologues (FNMR),

grille des salaires.

on apprécie modérément la méthode. « C'est le pot de terre contre le pot de fer, avec la volonté affichée des pouvoirs publics de s'en prendre à la radiologie qui a déjà subi 900

La nouvelle valeur du point est fixée à 7,45 €.

millions d'euros de baisses tarifaires en huit ans », relève le Dr Pour rappel, cette augmentation est applicable rétroactivement

Jean-Philippe Masson, président de la FNMR. Il affirme qu'une

au 1er janvier 2017 aux médecins employeurs adhérant à l’une

centaine de cabinets de radiologie de proximité ont fermé ces

des centrales syndicales signataires (si les salaires de base du

dernières années en raison de ces économies répétées, et que

cabinet sont supérieurs aux minimas conventionnels, la

18 % des centres scanner et 4 % des centres IRM sont

revalorisation

désormais en déficit. « On stigmatise une spécialité qui a

n’est

pas

obligatoire).

Pour

les

autres

employeurs, elle sera applicable à la date de l’extension à paraître au Journal Officiel.

LS 73 – mars 2017

beaucoup investi dans la qualité », dénonce-t-il.

55 | ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES

Protection maternité des médecins : ça bouge lentement... plus de neuf mois pour accoucher de propositions encore insuffisante !

frais professionnels qui courent pendant la période de congé maternité. Lors du vote à l'Assemblée, le gouvernement s'était montré défavorable au fait d'en faire bénéficier les médecins de secteur 2, et souhaitait réserver cet avantage aux secteurs 1 et 2-OPTAM. À l’issue de la première réunion de négociations, les syndicats n'ont pas eu gain de cause puisque l'assurance

Protection maternité des médecins : la piste d'une aide

maladie a refusé l'extension de l'aide au secteur 2. Une

différenciée selon le secteur conventionnel

alternative a cependant été évoquée: l'extension de l'ASM à

Les négociations d'un avenant très attendu de la convention

toutes les femmes, mais dans une proportion différente si elles

médicale ont débuté jeudi matin entre les syndicats de

sont en secteur 1 ou en secteur 2.

médecins et la Cnam. Il s'agissait de discuter des modalités de

Les syndicats espèrent un accord dans de brefs délais. Ardents

l'Avantage supplémentaire maternité (ASM), prévu dans la

défenseurs de l'ASM pour toutes les femmes, secteur 2 compris, ils ne veulent pas d'un compromis : "Le coût supplémentaire de son extension au secteur 2 serait pourtant epsilon", constate Jean-Paul Ortiz, président de la CSMF. Réponse lors de la prochaine réunion de négociations sur l'ASM le 8 février.

LFSS 2017. L'ensemble des syndicats de médecins demande en effet que cette aide soit applicable à toutes les femmes médecins. L'ASM a été pensée pour les aider à assumer les

LS 73 – mars 2017

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