LS N°56 - Lettre de Stomatologie - Novembre 2012 by Stephane Cohen

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novembre 2012

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Ne pas se tromper de cible ! L’Union dans son communiqué a manifesté son opposi-

modérés en fin de compte les plus fréquents, relève de

tion au dernier avenant notamment parce que cet ave-

l’aveuglement partisan.

nant a complètement oublié toutes revalorisation d’ho-

Dire que seule la liberté peut sauver un système qui

noraire des médecins spécialistes en secteur 1 alors

manque de financement et faire croire que cette

que la valeur de nos actes reste scandaleusement sous

absence de financement collectif peut être prise dans la

évaluée.

poche des patients relève de la méconnaissance des

En contre partie les médecins généralistes ont bénéficié

réalités économiques de nos concitoyens.

de revalorisations très importantes en ces temps de fortes contraintes budgétaires. Tant mieux pour eux

Notre combat est donc de rééquilibrer les honoraires

mais cette situation est vraiment trop discordante pour

vers les spécialistes secteur 1 qui sont les grands

que l’on reste sans réagir.

oubliés de cet avenant.

Mais attention les choses seraient faciles s’il n’existait

Mais ne nous trompons pas de cible : vouloir tuer les

pas certaines réalités. De plus en plus de confrères de

syndicats en créant un nouveau syndicat conduit inévi-

secteur 2 connaissent des difficultés à obtenir des com-

tablement à l’émiettement de notre force revendicative

pléments d’honoraires auprès de patients touchés par

pour la plus grande joie de nos adversaires.

la crise.

Dr F. Dujarric

Dire que cet avenant va tuer le secteur 2 en améliorant le remboursement des patients sur des dépassements 5

La chirurgie pré-implantaire laser assistée : Quelle longueur d’onde choisir ?

La Lettre de la Stomatologie par l’Union des Médecins Spécialistes en Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale 79, rue de Tocqueville 75017 PARIS Tél. 01 44 29 01 23- Fax 01 40 54 00 66

Comité de Rédaction Dr F. BILLOT-CHERET, Dr A.V. MONS-LAMY Dr S. OSTERMEYER, Dr J.B. KERBRAT Dr P. OTTAVI Imprimé en France

Publicité et Réalisation P.P. COM’ 28, rue des Petites Ecuries 75010 PARIS Tél. 01 42 46 64 75 Fax 01 42 46 02 89 www. ppcom.fr • info@ppcom.fr

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N°55- septembre 12

Intégration du laser diode 980 NM dans un exercice d’omnipratique

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Pourquoi une assistance laser en endodontie ?

Le meilleur biomatériau ne serait-il pas celui que l’on n’aurait pas à utiliser…?

ISSN 1296-6339 Photo de couverture : José Manuel Suárez - ommons.wikimedia.org

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Directeur de la Publication Dr C. ROUILLON Rédacteur en Chef Dr F. DUJARRIC

Apport des lasers Diode en Implantologie post-

Optimalisation esthétique par préservation du volume osseux

Informations syndicales : Actu droit

Votre agenda

50 Informations syndicales

Chirurgie Dentaire Lasers Assistée...

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le dossier

G ÉRARD REY

PATRICK MISSIKA

Que de chemin parcouru depuis le contact initial de Gérard REY avec les premiers lasers CO 2 disponibles dans les années 80 puis avec le Nd YAP en 1994. Critiquées au début, comme toutes les techniques d’avant-garde, comme l’ont été les implants au début de leur utilisation, les techniques lasers assistées font aujourd’hui partie intégrante des données acquises et des connaissances médicales avérées avec de nombreux protocoles applicables dans tous les domaines de notre discipline. La Faculté de Paris Garancière, Université Paris Diderot, fut une des premières en 2003 à introduire l’enseignement de ces nouvelles technologies. Le succès de cet enseignement est à l’image de l’efficacité des traitements lasers assistés qui sont aujourd’hui validés par tous les praticiens correctement formés et plébiscités par une grande majorité de patients. Avec l’aide de Patrick MISSIKA, mise en place d’un Certificat de compétence clinique en 2010, puis d’un Diplôme d’Université Européen en 2012, en partenariat avec l’Université de Milan Bicocca. La Faculté de Paris Garancière reste à la pointe de l’enseignement d’actualité avec la rigueur et le sérieux d’une grande université française. Gérard REY et Patrick MISSIKA ont tenu à partager ce numéro « Spécial Lasers » avec des praticiens hospitaliers ou universitaires issus de la première promotion du Diplôme d’université. Qu’ils soient remerciés de ce travail qui permet aux lecteurs une information sincère et variée effectuée avec la confraternité habituelle de l’International Medical Laser Academy (I.M.L.A.) qui accueille tous les praticiens soucieux d’une utilisation des lasers, efficace, prudente et responsable. Gérard REY – Patrick MISSIKA

Renseignements pour les inscriptions au Diplôme d’Université Européen en Chirurgie dentaire lasers assistée : Faculté de Paris Garancière – Madame Annick LIGOT – 01 57 27 87 18 - ligot@univ-paris-diderot.fr

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N°56 - novembre 12

LA CHIRURGIE PRE IMPLANTAIRE LASER ASSISTEE

Laser

QUELLE LONGEUR D’ONDE CHOISIR ? Gérard REY Directeur du Diplôme d’Université Européen en Chirurgie dentaire lasers assistées Président de l’International Medical Laser Academy

I. INTRODUCTION L’implantologie n’est plus aujourd’hui un domaine réservé aux chi-

Milan Bicocca : irradiation des C.S.M. au laser pénétrant)

rurgiens expérimentés et la mise en place d’implants dentaires est

E. Effets ablatifs sur les tissus osseux ou sur les tissus gingivaux qui

une réalité quotidienne pour beaucoup de praticiens correctement

pourront être utilisés pour des actions de plastie, de découpe ou de

formés à cette nouvelle technologie dont la complexité dépend

forage et avoir un intérêt dans certains cas particuliers.

essentiellement du volume osseux initialement disponible. La présence d’un volume osseux idéal est un facteur de réussite de l’ostéo intégration mais aussi un facteur de succès fonctionnel et esthétique dans la réalisation de la prothèse implanto portée (Bert M, Missika P. 2010) Malheureusement nous sommes souvent en présence d’une perte du volume osseux consécutive soit à la fonte initiale de l’os de soutien, soit à la perte de l’os alvéolaire suite aux extractions dentaires, et généralement à une addition des ces deux causes. Dans ce cas, la mise en place des implants est conditionnée à la réussite d’une chirurgie pré implantaire destinée à améliorer le volume et l’anatomie des tissus osseux résiduels initiaux. Les lasers utilisés dans nos cabinets (fig.1) ont de nombreuses

Fig.1 – Les lasers sont devenus indispensables dans nos cabinets

applications dans le domaine de cette chirurgie pré implantaire : (Rey G, Caccianiga G 2010)

II. IMPORTANCE DE LA LONGUEUR D’ONDE DES DIFFERENTS LASERS

A. Décontamination initiale des maladies et infections de la cavité bucco dentaire B. Décontamination des volumes osseux résiduels (sites receveurs)

Les lasers utilisés en chirurgie dentaire se situent dans l’infrarouge

en préparation de la chirurgie reconstructrice osseuse

avec une longueur d’onde comprise en général entre 633 nm et

C. Préparation des surfaces osseuses et particulièrement pour la

10600 nm, le choix de la longueur d’onde détermine un facteur

décorticalisation superficielle destinée à créer des échanges cellu-

essentiel : l’absorption à la surface ou la pénétration du rayonne-

laires entre l’os trabéculaire et les greffons mis en place.

ment dans la profondeur des tissus cibles (fig.2) (Chavoin JP,

D. Biostimulation postopératoire pour améliorer la prolifération et

Brunetaud JM et coll 1995)

la différenciation

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des cellules mésenchymateuses (travaux de

N°56 - novembre 12

(...)

Nous sélectionnons pour le rayonnement pénétrant un laser diode de nouvelle génération qui permet, en mode pulsé et super pulsé, un réglage précis des temps de pulse et des temps de repos, et pour le rayonnement absorbé, un laser Er YAG qui autorise une action ablative sur les tissus osseux grâce au spray de refroidissement qui

Laser

accompagne le rayonnement du laser. Nous utilisons fréquemment une diode de 980 nm (« Wiser » de Lambda – Kaelux) qui a l’avantage d’avoir une pénétration presque identique dans les tissus mous gingivaux et dans les tissus durs osseux (sa pénétration peut varier de 10 à 20 mm voire plus dans certains cas), complétée par le laser Er YAG « Pluser » d’une longueur d’onde de 2940 nm dont l’action ablative est directement visible sur la surface des tissus cibles. Pour la chirurgie envisagée, nous utilisons 4 effets des rayonneFig.2 – Courbe d’absorption des différentes longueurs d’onde

ments lasers (fig.5) :

Pour la chirurgie pré implantaire, nous avons besoin d’un laser

1/ les effets de décontamination pour la préparation initiale avant

absorbé à la surface des tissus cibles pour le traitement des sur-

chirurgie (Rey G 2000 et 2001)

faces osseuses résiduelles et d’un laser pénétrant pour la déconta-

2/ les effets thermiques mais exclusivement de vasodilatation pour

mination en profondeur et la biostimulation cellulaire des sites d’in-

permettre un afflux sanguin favorable à la première cicatrisation

tervention. (fig.3)

des sites d’intervention. 3/ les effets ablatifs utilisés sous spray pour limiter l’échauffement des tissus voisins 4/ les effets biostimulants pour accélérer la cicatrisation osseuse et gingivale

Fig.3 – Schéma comparatif de la pénétration des lasers

Le but de cette chirurgie étant l’obtention d’un nouveau volume osseux, il convient de respecter au maximum la vitalité des tissus physiologiques résiduels, nous choisissons donc les lasers qui permettent de maitriser les effets thermiques qui accompagnent systé-

Fig.5 - Schéma des effets possibles avec les lasers médicaux

matiquement l’absorption du rayonnement laser dans les tissus

Ces différents effets doivent être utilisés en respectant la fluence

cibles (fig.4)

nécessaire à l’action envisagée sur les tissus cibles (voir Lettre de la Stomatologie n°39)

III. OBJECTIFS DE LA CHIRURGIE PRE IMPLANTAIRE Il est possible de placer des implants sans analyse bactériologique préalable, sans étude radiographique par coupes tomographiques transaxiales, sans guide chirurgical et sans étude prothétique préalable mais le résultat risque fort de devenir celui de la figure 7 où la maladie parodontale initiale non traitée a rapidement contaminé les implants en entrainant des dégâts qui rendent impossible l’objectif de conservation des implants en raison des pertes importantes du volume osseux initial. (fig.6) (Rey G, Missika, P 2010) Fig.4 – Choix des longueurs d’onde adaptées aux effets recherchés

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N°56 - novembre 12

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des 19 implants Nobel placés dans la même intervention. (Rey G, Caccianiga G et coll 2010) Les implants ne sont mis en fonction qu’après un délai d’attente de

Laser

8 mois (fig. 9 et 10)

Fig.6 – Le diagnostic bactériologique initial n’a pas été réalisé dans ce cas

L’étude tomographique confirme le mauvais positionnement des axes implantaires (fig.7) et la finesse des volumes osseux résiduels (fig.8) qui doivent être augmentés au maxillaire et à la mandibule

Fig.9 - Mise en fonction des implants Nobel après 8 mois d’ostéointégration

pour permettre la mise en place d’un nombre d’implants suffisant à la réalisation d’une prothèse fixe durable. (Khoury G, 2008)

Fig.10 – Equilibration provisoire pour régler la D.V.

Les objectifs de la chirurgie pré implantaire ont été respectés en permettant une décontamination, une augmentation de volume et une bonne maturation des greffons avant la réalisation de 2

Fig.7 - Mauvais positionnement des axes implantaires

bridges implanto portés céramo-métalliques qui doivent faire l’objet d’une équilibration inter arcade minutieuse (fig.11 et 12)

Fig.11 – Réalisation du bridge d’usage mandibulaire

Fig.8 – La finesse de la paroi vestibulaire impose une régénération osseuse

La chirurgie pré implantaire est réalisée dans ce cas conjointement à l’implantologie en une seule intervention. Ceci est possible grâce à l’apport des lasers pénétrants qui permettent une décontamination immédiate de tous les tissus gingivaux et osseux de la cavité bucco dentaire. Après extraction des anciens implants et des dents résiduelles mandibulaires, les volumes osseux maxillaire et mandibulaire sont augmentés par un apport de biomatériaux (Bio-oss + copeaux osseux autogènes + facteurs de croissance sanguins) qui permet le remodelage d’un nouveau volume osseux favorable aux tissus de soutien

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N°56 - novembre 12

Fig.12 – Réalisation du bridge d’usage maxillaire

(...)

Laser

IV. UTILISATION CLINIQUE DES EFFETS LASERS UTILES A CETTE CHIRURGIE

2. LES EFFETS OBTENUS AVEC LE LASER ERBIUM YAG 2940 NM

1. LES EFFETS OBTENUS AVEC LE LASER DIODE 980 NM

faces osseuses réceptrices (préalablement décontaminées) par une

Avec ce rayonnement absorbé en surface, nous préparons les surdécorticalisation générale et la création de multiples micro cratères qui permettent de meilleurs échanges entres les

Avec ce rayonnement très pénétrant, nous devons maitriser les

tissus osseux receveurs et les biomatériaux sélectionnés pour les-

effets thermiques en profondeur ce qui est extrêmement facile avec

quels nous utilisons généralement un mélange de Bio-oss (granules

le laser « Wiser » dont les paramètres ont été pré réglés suivant nos

fins), de facteurs de croissance et de copeaux osseux autogènes.

conseils et les indications liés à cette chirurgie.

Ce mélange est effectué dans du plasma obtenu après centrifuga-

Le réglage utilisé à une fréquence superpulsée pouvant aller jusqu’à

tion du sang du patient et additionné de métronidazole.

25000 Hz permet d’obtenir des photons de haute énergie accom-

Les micro cratères obtenus avec le rayonnement du laser Er YAG

pagnés d’un effet thermique qui ne sollicite que la vasodilatation en

provoquent également des ondes de choc à l’intérieur du

évitant toute coagulation ou carbonisation pour conserver la vita-

site osseux receveur tout à fait favorables à une sti-

lité des tissus irradiés.

mulation de la cicatrisation osseuse :

Le premier effet concerne la décontamination obtenue sur

- Apparition de mini hématomes avec apport de plaquettes et de

des tissus cibles préalablement oxygénés grâce à un

facteurs de croissance suivi d’un tissu de granulation vascularisé

effet photodynamique extrêmement efficace sur toute infection den-

qui permet la venue des CSM responsables, après leur différencia-

taire ou parodontale. (Caccianiga G, Rey G et coll 2008)

tion, du premier tissu ostéoïde formé

Cette photothérapie dynamique (PDT) permet également la décon-

- Revascularisation accélérée avec ré oxygénation du site greffé et

tamination des volumes osseux avant toute chirurgie (voir Lettre de

prolifération des ostéoblastes remplaçant progressivement le tissu

la Stomatologie n°39, n°48 et n°52)

ostéoide en os fibrillaire. (Monnet- Corti et coll 2006)

Le deuxième effet concerne la biostimulation des tissus

Le laser Er YAG (2940 nm) utilisé pour le cas clinique suivant est

mous et des tissus durs qui peut être effectuée par le même

l’Er YAG « Pluser », de fabrication européenne (Lambda) et large-

laser équipé d’une lentille défocalisante provoquant un spot d’envi-

ment utilisé en médecine depuis de nombreuses années (fig.14).

ron 1cm_. Cet effet biostimulant ne doit pas entrainer un échauffement des tissus cibles supérieur à 45° ou 50°. (fig.13)

Fig.14 – Diode « Wiser » (980 nm) et Er YAG « Pluser » (2940 nm), 2 Lasers complémentaires et utiles en chirurgie dentaire

Fig.13 – Le choix du laser est fonction de l’effet recherché

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N°56 - novembre 12

(...)

V. A PROPOS D’UN CAS CLINIQUE A. DIAGNOSTIC ET PLAN DE TRAITEMENT Le patient de 62 ans est victime d’un déchaussement généralisé

Laser

qui évolue depuis de nombreuses années. Cette résorption osseuse est responsable de la perte de plusieurs molaires malgré les tentatives de contention effectuée à l’aide de prothèses fixes. L’ensemble des dents a une mobilité supérieure à 3 (sur une échelle de 4) avec un aspect clinique gingival extrêmement dégradé consécutivement aux abcès parodontaux dont le patient est victime. (Rey G, Missika P, 2010)

Fig.17 - Clinique initiale, importante résorption osseuse au niveau postérieur

L’examen radiographique confirme la nécessité d’extractions complémentaires au niveau mandibulaire droit et au niveau maxillaire

Une étude tomographique complémentaire par coupes transaxiales

gauche.

Newtom (fig.18) confirme l’existence de lésions très profondes par-

Le bloc incisivo canin est d’un avenir très incertain mais le patient

ticulièrement au niveau de la molaire 47 et du maxillaire gauche

souhaite conserver provisoirement les dents naturelles antérieures malgré les risques réels dont nous l’informons lors de la 1° consul-

(dents 22.23.25.26) avec une communication bucco sinusienne à

tation. (fig.15.16.17)

l’apex de la racine palatine de la molaire n°26. A ce niveau, la muqueuse du sinus est nettement inflammatoire sans signe de sinusite aigüe.

Fig.15 - Les lésions mandibulaires droites nécessitent l’extraction de 25 et 27

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N°56 - novembre 12

Fig.16 – L’os parodontal est inexistant au maxillaire gauche

Fig.18

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N°56 - novembre 12

L’étude bactériologique par sonde ADN montre la présence du

Le traitement parodontal décontaminant initial commence par un

complexe rouge de Socransky en quantité impor-

débridement de toutes les poches parodontales sous polyvidone

tante, ce qui nécessite avant toute chirurgie une décontamination

iodée (fig.19)

parodontale de toute la cavité bucco dentaire. L’effet décontaminant du protocole de traitement parodontal laser assisté (Alpha Omega News n°148 – avril 2012) permet une décontamination immédiate, il est donc possible d’envisager l’ensemble du traitement parodontal, chirurgical et implantaire en une seule intervention. Le plan de traitement prévoit : 1) Un traitement parodontal décontaminant conforme au protocole lasers assisté défini dans le n° 43 de la L.S. de septembre 2009 2) Les extractions des dents mandibulaires 45 et 47 et des dents maxillaires 22.23.25.26.

Fig.19 – Traitement parodontal préparatoire

3) La mise en place de 6 implants type Branemark dont 2 sont pla-

Ce débridement est effectué directement jusqu’ au contact osseux tangentiellement aux racines dentaires grâce à des inserts ultrasoniques fins utilisés avec leurs parties arrondies pour respecter au maximum le cément radiculaire.

cés au niveau maxillaire droit, 3 au niveau mandibulaire droit (complétés par une régénération osseuse après curetage et décontamination de la lésion existante) et un seul au niveau maxillaire gauche étant donné le peu de volume osseux résiduel sur ce site

Un détartrage minutieux plus superficiel est effectué ensuite sous eau stérile afin de permettre conjointement le rinçage de tout le système ultrasonique.

4) Une chirurgie pré implantaire par correction du volume osseux maxillaire et mandibulaire afin d’obtenir un volume et un niveau crestal compatibles avec une prothèse fixe esthétique et fonction-

Toute cette action ultrasonique provoque une boue cémentaire qui obstrue les tubulis dentinaires, il est nécessaire de rouvrir ces tubulis dentinaires en effectuant un aéropolissage minutieux qui ôte la smear layer des surfaces radiculaires. Cet aéropolissage nécessite une protection des yeux de la part des opérateurs (fig20).

nelle. 5) Le sinus gauche ouvert sur la cavité bucco dentaire à la suite de l’extraction de la molaire 26 fera l’objet d’une greffe par voie latérale (sinus lift) complété par une fermeture par voie crestale après

La préparation initiale étant terminée, l’ensemble des poches parodontales est oxygéné par un dépôt de peroxyde d’hydrogène à 3 % laissé plusieurs minutes pour permettre une oxygénation des tissus en profondeur.

décontamination sinusienne et préparation des corticales osseuses.

B. INTERVENTION ET PROTOCOLE CHIRURGICAL Le plan de traitement chirurgical décidé en une seule intervention

Pendant ce temps, le laser diode est préparé avec une gaine stérile et une fibre de 400 µ. Les réglages sont choisis en fonction de l’étude bactériologique initiale et de la profondeur des poches

est effectué en milieu hospitalier sous anesthésie générale mais peut être envisagé au cabinet en plusieurs séances.

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N°56 - novembre 12

IMPORTANT : pour cet effet photo dynamique décontaminant, il faut que la fibre optique du laser ne soit pas carbonisée à son extrémité, sinon la carbonisation bloque le rayonnement qui ne pénétrerait plus en occasionnant des effets thermiques superficiels. En cas de carbonisation, la fibre doit être nettoyée, coupée ou

Laser

changée. De l’eau oxygénée peut être replacée au fur et à mesure si nécessaire à condition que l’assistante aspire les excès dans la cavité bucco dentaire Tous les tissus parodontaux et dentaires sont méthodiquement décontaminés aussi bien sur les faces vestibulaires que sur les faces

Fig.20 - Aéropolissage final pour la préparation initiale

linguales ou palatines des deux maxillaires (fig 23)

parodontales, il est ici de 2,5 w avec un Ton de 50 µs et un Toff de 117 µs ce qui permet d’obtenir une puissance moyenne de 0,7 w et une fréquence de 6000 Hz. Ces différents réglages sont aujourd’hui directement accessibles sur le laser Wiser avec une possibilité de modification en cas de nécessité. Un avantage des lasers diodes est leur miniaturisation qui permet très facilement de les transporter au bloc opératoire et de les utiliser avec la protection d’une gaine stérile (fig.21)

Fig.23 - Décontamination laser assistée à la mandibule

Le traitement parodontal préparatoire étant terminé, l’implantologie et la chirurgie de reconstruction osseuse peuvent être envisagées.

2. IMPLANTOLOGIE ET CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE Les lambeaux d’accès aux volumes osseux résiduels sont pratiqués à ce moment après la chirurgie parodontale. Ces lambeaux permettent de découvrir des lésions osseuses extrêmement profondes à la mandibule et au niveau du maxillaire Fig.21 - Le laser est équipé d’une gaine stérile

gauche (fig 24)

Le rayonnement laser est actionné dans toutes les poches parodon-

Toutes ces lésions font l’objet d’un curetage minutieux suivi d’une

tales jusqu’au contact osseux par des mouvements de va et vient,

décontamination des volumes osseux effectuée avec le laser Diode

soit en direction du cément radiculaire soit en direction de la gen-

sous peroxyde d’hydrogène à 3 % directement au contact des sur-

cive périphérique.

faces osseuses (puissance 2,5 w et augmentation du temps de

Les réglages décontaminants disponibles sur le Wiser

repos à 80 % de la période).

n’occasionnent que des effets thermiques de vasodila-

Le sinus gauche fait également l’objet de la même action déconta-

tation, il est donc possible d’effectuer cette action très rapidement

minante par la communication existante au niveau de la dent 26

sans temps de repos. (fig.22)

en réduisant la puissance du laser « Wiser » à 2 w avec un temps de pulse de 20 % de la période.

Fig.22 - Décontamination laser assistée au maxillaire

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N°56 - novembre 12

Fig.24 – Absence totale de l’os parodontal au maxillaire gauche

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Utilisation locale en bains de bouche. NE PAS AVALER. Se brosser les dents avant chaque utilisation et rincer soigneusement la bouche à l’eau avant d’utiliser Paroex. Cette solution doit être utilisée pure, non diluée. Pour chaque bain de bouche, utiliser le contenu d’un demi-godet (12ml) ; si la présentation ne contient pas de godet, utiliser une cuillère à soupe soit environ 15 ml. Le nombre de bains de bouche est de 1 à 3 par jour, d’une minute environ chacun (après le repas et de préférence, après le brossage des dents). Contre-indications : Hypersensibilité à la chlorhexidine ou à un autre constituant de la solution. Mises en gardes et précautions d’emploi : Mises en garde : L’indication ne justifie pas un traitement prolongé, d’autant qu’il pourrait exposer à un déséquilibre de la flore microbienne normale de la cavité buccale, avec un risque de diffusion bactérienne ou fongique (candidose). En cas de persistance des symptômes au-delà de 5 jours et/ou de fièvre associée, la conduite à tenir doit être réévaluée et une antibiothérapie par voie générale envisagée. Interrompre le traitement en cas de gonflement des parotides. Précautions d’emploi : Ne pas mettre le produit au contact des yeux ou du nez. Ne pas introduire le produit dans le conduit auditif. Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions : L’utilisation simultanée ou successive d’autres antiseptiques est à éviter compte tenu des interférences possibles (antagonisme, inactivation). Grossesse et allaitement : A utiliser avec prudence chez la femme enceinte ou qui allaite, faute de données cliniques exploitables. Effets sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines : Les effets sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines n’ont pas été étudiés. Aucun effet n’est attendu. Effets indésirables : - Coloration brune de la langue et des dents, réversible à l’arrêt du traitement (particulièrement chez les consommateurs de thé et de café) - Risque de sensibilisation à l’un des constituants de la solution (parotidite, irritation cutanéo-muqueuse, réaction allergique cutanée voire générale, gonflement des glandes salivaires), nécessitant l’arrêt du traitement - Occasionnellement, dysgueusie ou sensation de brûlure de la langue en début de traitement - Occasionnellement desquamation de la muqueuse buccale. Surdosage : En cas d’ingestion orale de la chlorhexidine, les effets suivants ont été rapportés : gastrite atrophique, lésions oesophagiennes et hépatiques en cas de doses très élevées. En outre, cette spécialité contient des dérivés terpéniques, en tant qu’excipients, qui peuvent abaisser le seuil épileptogène et entrainer, à doses excessives, des accidents neurologiques chez l’enfant (à type de convulsions) et chez les sujets âgés (à type d’agitation et de confusion). Respecter les posologies et la durée du traitement préconisées. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES : Propriétés pharmacodynamiques : Classe pharmacothérapeutique : STOMATOLOGIE/TRAITEMENT LOCAL A VISEE ANTISEPTIQUE (A : appareil digestif et métabolisme). Propriétés pharmacocinétiques : Non renseigné. Données de sécurité préclinique : Non renseigné. DONNEES PHARMACEUTIQUES : Durée de conservation : Avant ouverture du flacon : 3 ans - Après ouverture du flacon : ce médicament peut être conservé pendant 30 jours maximum. Nature et contenu de l’emballage extérieur : 50 ml, 100 ml, 500 ml et 5000 ml en flacons (polytéréphtalate d’éthylène) avec bouchon VISTOP (polypropylène) et cape (PE). 300 ml en flacon (polytéréphtalate d’éthylène) avec bouchon VISTOP (polypropylène) et cape (PE) avec godet doseur (polypropylène). NUMEROS D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE : AMM n° 34009 344 640 0 3 : flacon de 50 ml. AMM n° 34009 364 343 1 8 : flacon de 100 ml (Agréé Collectivités). AMM n° 34009 344 641 7 1 : flacon de 300 ml avec godet doseur (Remboursement Sécurité Sociale à 15% - Agréé Collectivités - Prix : 4,04 € - CTJ : 0,16 à 0,61 €). AMM n° 34009 344 642 3 2 : flacon de 500 ml. AMM n° 34009 356 355 4 9 : flacon de 5000 ml. CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE : Médicament non soumis à prescription médicale. TITULAIRE DE L’AMM : SUNSTAR France – 55/63 rue Anatole France - 92300 Levallois-Perret. EXPLOITANT DE L’AMM : C.S.P - 76, avenue du Midi - 63800 Cournon d’Auvergne. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE : Juillet 2012.

205778-AP PAROEX.indd 1

12/06/69798127/PM/001. Photo : ©David Trood/Getty Images.

* dans le Traitement d’appoint des infections buccales et des soins post-opératoires en stomatologie

20/07/12 11:55

Laser

Il est nécessaire de favoriser les échanges entre l’os autogène du

Dans le cas de ce patient, nous mettons en place six implants Nobel

patient et les biomatériaux déposés dans le but d’obtenir une

de type Branemark dans les volumes osseux résiduels (3 à la man-

reconstruction du volume osseux. Ceci est réalisé avec l’Er YAG qui

dibule secteur droit et 3 au maxillaire)

permet une décorticalisation superficielle avec apparition de micro

Les implants sont placés au contre angle avec un tour réglé sur un

cratères.

torque de 25 newtons, la mise en place finale se faisant grâce à la

Les réglages choisis pour décorticaliser les surfaces osseuses

clé dynamométrique. (fig.28)

dépendent de la qualité de l’os rencontré et sont ici de 200 mj à 20 Hz au maxillaire et de 230 mj à 30 Hz à la mandibule. (fig.25)

Fig.28 – Mise en place des implants Nobel

Pendant cette phase d’implantologie, le sang du patient est prélevé (fig.29) et centrifugé à 3000 tours pendant 11 minutes dans le but d’obtenir des caillots de fibrine riche en plaquettes (PRF) qui Fig.25 – Protection stérile du laser Er YAG

contiennent les facteurs de croissance que nous souhaitons mélan-

Dans les deux cas, c’est un tips de 600 µ de diamètre qui est choisi.

ger à la xénogreffe. (Mole C. 2006)

Le spray d’air et d’eau est également réglable sur ce laser. Nous utilisons 70 % d’air et 80 % d’eau. Toutes les lésions et toutes les corticales osseuses sont ainsi préparées avec le laser 2940 nm avant tout forage implantaire. (fig.26)

Fig.29 – Prélèvement sanguin pour centrifugation

Dans certains cas, ces caillots de fibrine riches en plaquettes peuvent contenir, dans leur partie inférieure, des cellules souches (ceci n’est pas systématique). C’est pour cette raison que nous séparons le culot des caillots pour les mélanger au Bio-oss granules fins.

Fig.26 - Préparation des corticales osseuses au Laser Er YAG

Le reste des caillots est déposé dans la PRF box afin d’ obtenir des

C’est seulement après cette préparation initiale que la table d’im-

membranes PRF que nous utilisons pour le maintien initial des bio-

plantologie est avancée par l’infirmière à coté du laser Erbium et

matériaux avec l’avantage de recueillir également des facteurs de

du laser Diode qui peuvent ainsi être ré-utilisés en cas de nécessité.

croissance et des cytokines favorables à la première cicatrisation

(fig.27)

(fig.30) (Choukroun 2001)

Fig.27 – Organisation du bloc opératoire Fig.30 – La PRF Box permet la récupération du plasma

L S

N°56 - novembre 12

(...)

ADF - Stand 3M49 Venez découvrir notre nouvel emplacement au 3 ème étage

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Les culots des caillots finement découpés sont mélangés au Bio-oss

Pour terminer, une biostimulation avec la lentille défocalisante est

et au plasma obtenu dans la PRF Box

effectuée sur l’ensemble du site (Réglage entre 2 et 3 w en continu,

Nous prélevons également dans les sites de forage un volume de

mais en déplacement constant pour maitriser l’effet thermique à 45

copeaux osseux le plus important possible que nous mélangeons à

ou 50 ° maximum).

notre biomatériau. (fig.31) (Rey G et coll 2008)

NOTE : Nos recherches les plus récentes sur les effets biostimulants

Laser

des rayonnements lasers pénétrants nous conduisent à abandonner le mode continu au profit d’un réglage en microsecondes (µs) permettant une fréquence super pulsée de plusieurs KHz (entre 8000 Hz et 15000 Hz) afin d’augmenter l’énergie des photons (constante de Planck X fréquence). La puissance est augmentée entre 6 et 7 watts avec un réglage des temps de repos (Toff) de 70 % de la période qui permet d’obtenir une puissance moyenne d’environ 2 watts. Ce réglage est modulé en fonction des tissus cibles dans le but de limiter l’effet thermique à la vasodilatation souhaitée. L’utilisation de la lentille défocalisante est ainsi nettement facilitée

Fig.31 – Obtention d’un mélange compact et facilement malléable de Biooss + PRF + Copeaux osseux

même en postopératoire sur des tissus anesthésiés.

Après addition de métrodinazole, l’excès de liquide est aspiré afin

Le caillot sanguin étant laissé en place et la biostimulation terminée,

d’obtenir un mélange que nous souhaitons légèrement compact

la pothèse transitoire est aussitôt replacée en ayant pris la précau-

pour tenir sur les sites receveurs, mais encore très malléable pour

tion de parfaitement creuser et arrondir l’intrado au niveau crestal

pouvoir être déposé dans toutes les anfractuosités et comprimé déli-

pour maintenir le caillot sanguin formé sans le comprimer.

catement sans pression excessive

Il est demandé au patient de ne pas enlever la prothèse amovible jusqu’au lendemain matin et d’effectuer son hygiène bucco dentaire avec la prothèse en place. Les jours suivants, il devra respec-

C. RESULTATS CLINIQUES ET RADIOGRAPHIQUES...

ter une hygiène bucco dentaire douce et ne pas toucher le site d’in-

Les résultats cliniques obtenus immédiatement semblent toujours

tervention.

assez inquiétants pour les grandes reconstructions osseuses.

Les résultats permettent toujours d’obtenir une très bonne améliora-

L’anatomie est toujours chaotique et les membranes collagènes

tion de l’anatomie crestale et dans le cas de ce patient, l’étude

dénudées laissent apparaitre une fibrine non vascularisée dont il

comparative des modèles postopératoires et à 6 mois (fig.36) per-

faut aider la transformation en épithélium vascularisé. Les lasers

met de constater la bonne transformation de la crête maxillaire

Diodes sont ici d’une grande utilité.

gauche.

La technique est très simple mais doit être rigoureusement mise en œuvre pour améliorer l’anatomie osseuse et gingivale nécessaire à l’implantologie prévue ultérieurement. Le patient est revu au minimum chaque semaine jusqu’à la fermeture de la plaie initiale. La plaie est oxygénée par dépôt d’eau oxygénée à 10 volumes sous les berges et directement sur la fibrine visible. Le laser Diode Wiser est directement réglé en photothérapie dynamique faible ou moyenne (ici, 2 w avec un Ton de 25 % de la période et une fréquence de 3000 à 5000 Hz environ) Avec ce réglage, la fibre de 400 µ est mise en contact avec la fibrine et passée sous les berges pour obtenir une action thermique de vasodilatation et un effet de photothérapie dynamique destiné à éviter toute recontamination du greffon.

Fig.36 – Résultat d’un greffon biostimulé et soutenu par une prothèse amovible stable

Le contact de la fibre de 400 µ sous les berges et l’effet thermique provoquent un saignement qui doit être le plus abondant possible

Une radiographie panoramique de contrôle est effectuée à 6 mois

pour recouvrir totalement la plaie existante initialement.

postopératoires (fig.37) et permet de constater la bonne ostéo intégration des implants Nobel Branemark avec une bonne restructura-

Tout ce protocole est très facilement applicable sans

tion des greffons qui montre déjà une résorption des biomatériaux

anesthésie, il est totalement indolore.

avec une première transformation du tissu ostéoïde en os minéra-

Le caillot sanguin obtenu est laissé en place sans aucun rinçage

lisé. (Monnet-Corti, Roche-Poggi, 2006)

postopératoire.

L S

N°56 - novembre 12

(...)

laser Er YAG sur les tissus mous (réglages : 160 mj à 30 Hz avec

Laser

un tips de 600 µ) (fig.41)

Fig.37 – Contrôle à 6 mois postopératoires

L’état clinique mandibulaire est également satisfaisant (fig.38).

Fig.41 -Effet ablatif du laser Er YAG « Pluser » sur les tissus gingivaux

Cette ablation des tissus gingivaux (Rocca JP et coll 2008) permet de retrouver une crête compatible avec une prothèse implanto portée fonctionnelle et avec l’hygiène bucco dentaire quotidienne (fig.42).

Fig.38 - Etat clinique mandibulaire de la crête greffée.

Fig.42 – Mise en place du bridge implanto porté au maxillaire droit

A 6 mois postopératoires, des coupes tomographiques de contrôle sont demandées au niveau du maxillaire gauche (coupes Newtom) pour vérifier l’intégration des greffes crestales et sinusiennes effectuées. (Maujean E, Struilloux, 2004) Ces coupes mettent en évidence un nouveau volume osseux en cours de transformation largement suffisant pour la mise en place Fig.39 Mise en place d’une prothèse mandibulaire implanto portée

d’implants dentaires (fig.43).

La prothèse mandibulaire implanto portée de 3 éléments est placée

Nous constatons également la guérison de la pathologie sinusienne

en respectant la courbe de Spee.

suite à la décontamination laser assistée effectuée conjointement au sinus lift et à la greffe crestale (fig. 44)

Pour le maxillaire droit, l’épaisseur gingivale très importante au niveau des molaires (fig.40) est nettement diminuée à la mise en place des vis transgingivales de cicatrisation, grâce à l’action ablative du

Fig.43 – Vérification tomographiques par coupes transaxiales

Fig.40- Epaisseur gingivale trop importante au maxillaire droit

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N°56 - novembre 12

(...)

L’épaisseur de cette crête qui était initialement très faible au niveau des dents 22.23 et 25 est également nettement améliorée clinique-

Laser

ment (fig.47).

Fig.44 – Comparaison sur coupes transaxiales avant et après traitement Fig.47 – Résultat clinique de l’épaisseur de crête obtenue

Les coupes tomographiques tangentielles au niveau de l’ouverture bucco sinusienne initiale montrent le nouveau volume osseux

Cet état clinique est confirmé à la mise en place des implants com-

reconstitué par le greffon crestal et par la greffe intrasinusienne

plémentaires qui est effectuée à 8 mois postopératoires (fig.48)

(fig.45)

Fig.48 – L’implantologie peut être pratiquée sur une crête large et dense

Le volume osseux et la largeur de la nouvelle crête osseuse permettent la mise en place de 3 implants supplémentaires au même niveau crestal que l’implant placé précédemment. La qualité de l’os obtenu à 8 mois postopératoires montre une bonne résorption du biomatériau avec le remplacement par un os naturel bien vascularisé et suffisamment compact. Les implants sont

Fig.45 – Coupes tomographiques tangentielles avant et après chirurgie pré implantaire laser assistée

mis en place avec un torque initial de 30 newtons au minimum. Pour une raison purement esthétique, il est prévu un bridge dento

L’état clinique obtenu (fig.46) confirme que le niveau crestal gingi-

implanto porté qui réunira au choix du patient une ou plusieurs

val est aujourd’hui identique du coté droit et du coté gauche.

incisives avec les implants maxillaire gauche.

L’augmentation de hauteur visible est supérieure à 15 mm au niveau de la molaire 26.

VI. CONCLUSIONS Ce protocole laser assisté qui définit une parfaite décontamination avant toute chirurgie peut être également utilisé pour tout type de chirurgie et pour tout type de greffes (autogreffes, xénogreffes, allogreffes, ….), cette décontamination initiale essentielle pouvant parfaitement être effectuée dans la même séance opératoire grâce à la photothérapie dynamique obtenue avec un rayonnement laser pénétrant dirigé sur des tissus cibles préalablement oxygénés. Pour cette action prioritaire, il est nécessaire d’utiliser un rayonnement pénétrant type Diode ou Nd YAG, les diodes modernes permettant beaucoup plus facilement de maitriser l’effet thermique généré par le rayonnement laser.

Fig.46 – Résultat clinique de la hauteur de crête obtenue

L S

N°56 - novembre 12

(...)

BIBLIOGRAPHIE

L’énergie d’un photon étant proportionnelle à la fréquence du rayonnement, le réglage en mode superpulsé (5000 Hz ou plus) est

BERT M , MISSIKA P. Les clés du succès en implantologie. 2010 ; Ed CdP

également un avantage important.

Coll JPIO

La deuxième obligation est la décorticalisation des tissus osseux

CACCIANIGA G, MONGUZZI R, REY G, MARTELLI S. Srgie entre laser et

Laser

superficiels avec la formation de multiples micro cratères et d’ondes

PRP dans la régénération osseuse. Alpha Omega News 2005 ; Sept. : 4-7.

de choc intra osseuses qui permettent les échanges initiaux indis-

CACCIANIGA GL, URSO E, MONGUZZI R, GALLO K, REY G. Effecto bac-

pensables à l’intégration et à la transformation des biomatériaux.

tericida del laser de diodo en periodoncia. Avances en periodoncia e

Cet acte n’est possible qu’avec un laser Er YAG (2940 nm) ou

implantologia oral dec. 2007 ; vol. 19 N°3.

ErCrYSGG (2780 nm) qui permettent une action sur les tissus

CHAVOIN JP, BRUNETAUD JM, GAILLOT-MAUGIN J, GODARD B, LECAR-

osseux grâce au spray de refroidissement qui accompagne le

PENTIER Y, LAFITTE F, MORDON S, ROUX FX, SULTAN R. Encyclopédie des

rayonnement.

lasers en médecine et en chirurgie. Ed. Piccin 1995.

La troisième action des lasers dans ce protocole est la biostimula-

CHOUKROUN J, ADDA F, SCHOEFFLER C, VERVELLE A. Une opportunité

tion postopératoire pour laquelle nous utilisons le laser Diode

en paro implantologie, le PRF. Implantodontie 2001 ; 42 : 55-62.

« Wiser » à rayonnement pénétrant mais que nous équipons cette fois d’une lentille défocalisante à embout courbe afin d‘accéder

DOHAN D, DISS A. Compte rendu du 2° symposium international sur les

facilement à toutes les faces postérieures des sites d’intervention.

facteurs de croissance. Implantodontie 2005 ; 14 : 116-125

Ces deux longueurs d’onde (980 nm et 2940 nm) s’avèrent donc

KHOURY G. Les matériaux allogéniques de substitution osseuse. Clinic

extrêmement complémentaires et tout à fait favorables à la réussite

2008 ; juillet : 11-15

de ce type de chirurgie. (fig.49)

MAUJEAN E, STRUILLOU X. Comblement de sinus et biomatériaux : revue de littérature. JPIO 2006 ; 25 : 35-43. MISSIKA P, STROUMZA JM. Traitement des péri impantites avec le laser Nd Yap : à propos d’un cas. Revue d’odontostomatologie sept. 2003 ; 215229. MOLE C. Rôle des concentrés plaquettaires dans la cicatrisation et la régénération osseuse. JPIO 2006 ; 25 : 45-62. MONNET-CORTI, ROCHE-POGGI P. Principes biologiques mis en jeu dans la cicatrisation osseuse. JPIO 2006 ; 25 : 5-13. REY G. L’apport du laser dans le traitement des poches parodontales. Implantodontie sept.2000 ; 27-34. REY G. L’apport du laser dans les parodontites et les peri implantites. La

Fig.49 – Diode 980 nm et Er YAG 2940 nm, les 2 longueurs d’onde complémentaires de la chirurgie pré implantaire moderne

lettre de la stomatologie 2001 ; avril : 6-9. REY G. Protocole de traitement parodontal lasers assisté. Alpha Omega

Les autres facteurs qui nous semblent importants pour la réussite de

News 2012 ; 148 : 21-23

ces chirurgies pré implantaires lasers assistées sont :

REY G, CACCIANIGA G. La régénération osseuse et les lasers en

- Choix d’un biomatériau d’une structure proche de l’os humain (ici

Odontostomatologie. Alpha Omega News 2010 ; 131 : 16-19

Bio-oss granules fins)

REY G, CACCIANIGA G, GOUVERNET M. Lasers + Biomatériaux + PRF. La

- Adjonction de fibrine riche en plaquettes (membranes PRF + fac-

lettre de la Stomatologie 2010 ; 48 : 4-33

teurs de croissance) et de copeaux osseux autogènes dans ces bio-

REY G, FROMENTAL R, CACCIANIGA GL, et al. Lasers et implantologie, les

matériaux (obtention d’un mélange homogène malléable et

raisons d’un mariage incontournable. Implantologie 2008 ; nov. : 39-56

meilleure néo vascularisation initiale)

REY G, MISSIKA P et col. Les lasers et la Chirurgie dentaire. 2010 ; Ed CdP

- Protection des greffons par des membranes collagènes avant fer-

col JPIO

meture

REY G, MISSIKA P. Traitements parodontaux et lasers en omnipratique.

- Mise en place de prothèses amovibles stables et non compressives

2010 ; Ed Elsevier Masson

au niveau crestal

REY G, MISSIKA P. Lasers et Implantologie. Information dentaire 2010 ;

- Délai d’attente de 7 à 8 mois au minimum pour obtenir une struc-

16 : 21-29 - 17 : 12-17

ture osseuse néo formée suffisamment compacte et bien vascularisée favorable à l’ostéo intégration des implants envisagés.

ROCCA JP. Les lasers en odontostomatologie – Memento Editions CDP.

Le respect de ce protocole permet aujourd’hui d’assurer un succès

2008

prévisible et répétitif à toutes les chirurgies pré implantaires avec l’obtention d’un nouveau volume et d’une qualité osseuse favorable aux réalisations prothétiques implanto portées qui paraissaient initialement impossibles ou très complexes.

L S

N°56 - novembre 12

(...)

Laser

Apport des lasers Diode en Implantologie post-extractionnelle immédiate Dr Etienne AUBRIOT CHAUMONT - IMLA PH chef de service, centre hospitalier Chaumont Certificat de Compétence Clinique en Chirurgie Dentaire Laser Assistée

Les techniques de chirurgie dentaire laser assistées sont devenues

Mme R. âgée de 44 ans, consulte pour une

des techniques reconnues qui doivent s’inscrire dans notre arsenal

douleur gingivale sur 21. Les examens cli-

thérapeutique. Leur intégration en implantologie ouvre de nouvelles

nique et radiologique mettent en évidence une

possibilités. Les extractions-implantations-mise en cosmétique

lésion apicale sur une racine très courte

immédiate sont possibles et permettent aux patients d’éviter de

(fig 1).

recourir aux prothèses adjointes. La décontamination du site d’extraction permet de raccourcir la durée du traitement et d’éviter La résection apicale est exclue compte tenu de

dans de nombreux cas des interventions plus lourdes.

la longueur radiculaire trop courte. Après

Nous avons vu, dans l’article de Gérard REY, les caractéristiques des différents lasers utilisés dans notre pratique quotidienne.

exposition de toutes les solutions thérapeu- Fig 1: radiographie tiques, l’extraction - implantation - mise en pré-opératoire

Le laser Diode à longueur d’onde 980 nm possède des particulari-

cosmétique immédiate est retenue. La patiente

tés intéressantes dans les domaines de la décontamination et de la

souhaite également aligner les collets des dents maxillaires (fig 2).

bio stimulation mais peut également être utilisé pour son action ablative des tissus mous. Le cas clinique présenté nous montre l’apport de ces technologies dans un cas d’extraction-implatation-mise en cosmétique immédiate: - Effet Photo dynamique pour la décontamination des lésions osseuses, cette action se déroule au delà de la limite des effets visibles. - Effet Bio stimulant pour la cicatrisation osseuse et muqueuse

Fig 2: situation pré-opératoire

- Effet Ablatif pour la gingivectomie Un lambeau de pleine épaisseur permet de mettre en évidence la lésion ainsi que la fenestration osseuse vestibulaire (fig 3a). L’extraction atraumatique de 21 est réalisée (fig 3b, c), il est ensuite procédé à l’éviction de la lésion infectieuse, au curetage manuel et mécanique de la cavité (fig 3 d).

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(...)

Laser Fig 3a: lambeau levé

Fig 3d: curetage alvéolaire

Fig 3b et c: extraction atraumatique

La photothérapie dynamique (fig 4) permet une décontamination

Un implant Zimmer One Piece ®

laser assistée en appliquant le protocole Peroxyde d’Hydrogène –

4,7 A 13 (4,7mm de diamètre,

Laser diode (Rey) : mise en place du peroxyde à 10 volume et irra-

pilier angulé à 17°, longueur

diation avec le laser diode à l’aide d’une fibre de 400nm (fig 5 a et

13mm) est inséré après la

b). L’impact du rayonnement laser sur les tissus oxygénés permet la

séquence de forage (fig 8). L’axe

libération d’oxygène singulet, dérivé réactif de ‘oxygène, qui pos-

d’insertion doit être plus palatin

sède un pouvoir décontaminant (Caccianiga). Le traitement est ter-

que l’axe de la dent afin de

miné avec l’apparition d’une couleur rouge foncée (fig 6) signant

conserver une bonne épaisseur

un sang oxygéné.

osseuse vestibulaire et obtenir une stabilité primaire satisfaisante pour permettre la mise en cosmétique immédiate. La lésion

Fig 6: apparition de sang oxygéné

est comblée avec du Novabone ®, greffon synthétique bioactif composé de particules de calcium-phospho-silicate.(fig 9).

Fig 4: réglages effet photodynamique

Fig 8: mise en place du ZOP

Fig 9: comblement

Des membranes de PRF “Platelet Rich Fibrin”, obtenues par centrifugation du sang du patient (2800 t/min pendant 12 min) (Choukroun) sont mises en

Fig 5a et b: mise en place de H2O2 et insertion de la fibre

place sur le matériaux de comblement (fig 10), elles permettent un apport de fibrine et de facteurs de croissance. Une membrane collagène résorbable de

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N°56 - novembre 12

Fig 10: membranes de PRF

(...)

Il est également recherché une légère augmentation de tempéra-

type Jason® recouvre le tout (fig 11).

ture (10 à 15°C) afin d’obtenir une synthèse des protéines de choc thermique HSP 70 qui vont réguler le stress cellulaire en réponse à des agressions mécaniques, chimiques ou physique. Un réglage correspondant à une fluence de 36 J/cm2 permet d’obtenir cette

Laser

élévation de température (fig 13). L’irradiation est réalisée en utilisant la pièce à main défocalisée (fig 14), avec un déplacement constant sur la surface des tissus cibles.

Fig 11: membrane de collagène

La prothèse provisoire est réalisée en sous occlusion et un greffon conjonctif est positionné afin de limiter la perte osseuse vestibulaire et de modifier le biotype gingival (Grunder). Une contention au composite permet d’optimiser la stabilité de l’ensemble (fig 12).

Fig 14: pièe à main défocalisée

Photo à 6 jours: apparition de fibrine (fig 15).

Fig 15: fibrine

Photo à 2 mois (fig 16).

Fig 12: situation post-opératoire

La biostimulation (effet invisible des lasers pénétrants) permet une diminution de l’inflammation et de la douleur en biostimulant la cicatrisation osseuse et gingivale. L’Adénosine Tri Phosphate joue un rôle essentiel dans le métabolisme cellulaire lors de la cicatrisation. Une irradiation laser permet d’augmenter la production d’ATP par les lymphocytes de 22% (Cobb).

Fig 16: 2 mois post-op

Photos à 8 mois (fig 17 et 18).

Fig 13: réglages biostimulation

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Fig 17: 8 mois post-op

(...)

irréversibles en profondeur. La gingivectomie est réalisée le jour de la pose de la prothèse (fig

Laser

22), photo à 4 jours (fig 23).

Fig 18: cicatrisation gingivale à 8 mois

L’empreinte est réalisée (fig 19 et 20) et la prothèse définitive en céramique est confectionnée.

Fig 22 - gingivectomie

Fig 19: mise en place du transfert

Fig 23 - cicatrisation à 4 jours

Le troisième effet des lasers

Une gingivectomie complémentaire (fig 24) permet d’affiner le

diode utilisé pour traiter ce cas

niveau des collets. Vues à 7 jours (fig 25) et à 3 semaines (fig 26).

clinique est l’effet ablatif obtenu avec un réglage en continu. Cet effet ablatif est du à une augmentation de température très importante et très rapide des tissus cibles superficiels,

Fig 20: empreinte

mais engendre également une élévation de température non négligeable des tissus sous-jacents (carbonisation, coagulation et vasodilatation). Fig 24: nouvelle gingivectomie

Il est nécessaire d’être conscient de la pénétration du rayonnement dans les tissus et d’adapter les paramètres praticien (fig 21), en aucun cas la fibre ne doit rester immobile, un balayage de la zone à éliminer est à privilégier afin de ne pas créer de lésions

Fig 25: cicatrisation à 7 jours

Fig 21: réglages pour un effet ablatif

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N°56 - novembre 12

(...)

BIBLIOGRAPHIE: CACCIANIGA G, URSO E, MONGUZZI R, GALLO K, REY G. Effecto bactericida del laser diodo en periodoncia. Avances en

Laser

Periodoncia e implantologica oral 2007b; 19

CHOUKROUN J, ADDA F, SCHOEFFLER C, VERVELLE A. Une opportunité en paro-implantologie, le PRF. Implantodontie 2001; 42: 55-62 Fig 26: cicatrisation à 3 semaines

COBB C. Laser in periodontics: a review of literature. J. Periodontal 2006; 77(4):545-64 Review

CONCLUSION: GRUNDER U. Crestal ridge widthchanges when placing implants at the time of tooth extraction with and without soft tissue augmenta-

Les lasers diode présentent des propriétés très intéressantes dans

tion after a Healing period of 6 months: rapport of 24 consecutives

les domaines de la décontamination et de la biostimulation sécuri-

cases. Int J of Perio and rest Dent 2011 Feb; 31(1): 9-17

sant les interventions d’extraction-implantation-mise en cosmétique immédiate. Elles peuvent éviter à nos patients le port de prothèses adjointes transitoires toujours source de désagrément.

REY G. L’apport du laser dans le traitement des poches parodon-

Il faut néanmoins garder à l’esprit que ces techniques laser ne sont

tales. Implantodontie 2000; 38: 27-34

que des techniques complémentaires et qu’elles doivent s’inscrire dans le plan de traitement en respectant les contraintes prothétiques et les indications chirurgicales. Leur efficacité est étroitement liée au strict respect des protocoles d’utilisation qu’une formation de qualité permettra de maitriser.

L S

N°56 - novembre 12

Laser

INTEGRATION DU LASER DIODE 980 NM DANS UN EXERCICE D’OMNIPRATIQUE D R A MANDINE PARA Docteur en chirurgie dentaire - IMLA Ancien interne des Hopitaux de Paris Assistante hospitalo-universitaire (Paris 7)

I. INTRODUCTION :

d’un rayonnement laser avec des agents sensibles à ce rayonne-

II. C AS N °1 : TRAITEMENT CHIRURGICAL ASSISTE AU LASER, EXTRACTION-IMPLANTATION IMMEDIATE

ment, appelée thérapie photodynamique, a été utilisée et évaluée

A. DIAGNOSTIC

L’utilisation du laser est l’une des méthodes les plus récentes introduite en odontologie. Durant les dernières années, la combinaison

dans plusieurs domaines de notre discipline, notamment dans les

ET PLAN DE TRAITEMENT

Le patient de 53 ans se présente à la consultation avec une cou-

traitements parodontaux non chirurgicaux.

ronne céramo-métallique descellée sur 13. La racine de cette dent est fracturée verticalement.

Cependant, il subsiste encore actuellement une controverse sur les bénéfices des protocoles de traitements parodontaux et chirurgi-

Son état de santé général est bon. Au niveau dentaire, il est en

caux associant la technologie laser et la thérapie photodynamique,

cours de maintenance parodontale après traitement (assisté au

même si les effets cliniques bénéfiques sont de plus en plus mis en

laser) d’une parodontite chronique modérée généralisée.

évidence dans les études. La maitrise des effets collatéraux de

La radiographie panoramique montre sur l’état initial de ce patient,

chaque type de traitement assisté au laser reste à préciser grâce à

le jour de la consultation, un ancrage radiculaire long sur la canine

de nouvelles études cliniques avant de valider complètement les

fracturée (fig.1)

effets de cette thérapie et l’efficacité des protocoles proposés.

Le but de cet article est de décrire, à travers trois cas cliniques, l’utilisation du laser diode 980nm en omnipratique, particulièrement lors de traitements parodontaux et chirurgicaux. Les effets recherchés sont analysés à la lumière de quelques études récentes publiées sur la thérapie laser assistée.

L’intégration du laser Diode 980 nm est illustrée à travers un cas d’extraction implantation immédiate, un cas de parodontite chronique généralisée et un cas d’énucléation de kyste radiculaire d’origine dentaire. Figure 1 : état radiographique initial avec un ancrage radiculaire long dans la racine de 13 fracturée

L S

N°56 - novembre 12

(...)

Le contrôle bactérien récent du patient (fig. 2) après son traitement

cherche ainsi à diminuer le risque de contamination liée à la proli-

parodontal laser assisté montre l’absence de bactéries parodonto-

fération bactérienne locale entre les fragments fracturés.

pathogènes (type Aa, complexes rouge et orange).

Les tissus cibles à atteindre sont la muqueuse et le site osseux à implanter resté au contact de la racine fracturée. Les objectifs de la mise en œuvre du rayonnement laser Diode 980 nm sont les sui-

Laser

vants (REY G., LS sept 2009): - décontaminer le site postextractionnel par thérapie photodynamique - activer les facteurs de croissance sur le site implantaire par thérapie photothermique - potentialiser la cicatrisation gingivale par biostimulation du site en Figure 2 : flore bactérienne contrôlée 2 mois après traitement parodontal, absence de bactéries parodontopathogènes

fin d’intervention. Le laser est utilisé en mode superpulsé et les réglages retenus ici sont assez thermiques (2W, 6kHz, TiOn 50%, fibre 400µm), dus à

La dent fracturée verticalement n’étant pas conservable, plusieurs

un défaut de paramétrage de la machine utilisée. En conséquence,

propositions thérapeutiques sont envisagées en remplacement de

les paramètres « praticien » sont adaptés, avec des rafales courtes

13 : PAP de 1 dent, bridge de 7 dents (11 à 17), prothèse implan-

et augmentation des temps de repos entre chaque séquence de tirs.

toportée unitaire sur 13. Cette dernière solution a été

Après curetage de l’alvéole, de l’eau oxygénée à 10 vol est dépo-

retenue, avec mise en place

sée et laissée en place quelques minutes, afin d’oxygéner les tissus

de l’implant immédiatement

sous-jacents (fig. 5)

après l’extraction, et temporisation par un bridge collé. La radio panoramique réalisée en rapport 1/1 permet de mesurer la longueur et le diamètre de la racine à extraire (6mm/15mm) (fig. 3). Son remplacement est envisagé par un implant large de Figure 3 : mesure de la racine à extraire sur une radio panoramique préopératoire à l’échelle 1/1

dimensions 5.4/12.

B. THÉRAPEUTIQUE

IMPLANTAIRE ASSISTÉE AU LASER

Figure 5 : oxygénation des tissus avec H2O2 laissé en place quelques minutes

Les séquences opératoires débutent par l’extraction de la racine fracturée. L’alvéole déshabitée laisse une fenestration vestibulaire importante (fig.4)

Puis l’eau oxygénée est activée par le rayonnement laser 980 nm (fig. 6) afin de transformer la molécule d’oxygène fondamental (3 O2) en oxygène singulet (O2 diamagnétique) (thérapie photodynamique postextractionelle).

Figure 4 : fenestration osseuse vestibulaire après extraction de la racine fracturée

La cavité alvéolaire est décontaminée à l’aide du rayonnement laser diode avant la mise en place de l’implant. Les tissus cibles Figure 6 : activation de l’eau oxygénée avec une fibre de 400µm

n’étant pas infectés par des bactéries parodonto pathogènes, on

L S

N°56 - novembre 12

(...)

LS N52 OK_n52P04-28rey.qxd 14/11/11 18:02 Page27

Le hiatus périphérique à l’implant et la fenestration sont comblés

légèrement déporté vers le mur palatin de l’alvéole déshabitée (fig.

par un matériau de régénération osseuse guidée (ßTCP, Graftek®

7) afin d’assurer la stabilité de l’implant dans les parois osseuses

TBR) et une membrane de collagène résorbable (Neomem®, TBR)

présentes.

(fig. 10)

Figure 7: forage déporté en palatin

Figure 10: comblement du hiatus périphérique au ßTCP et de la fenestration par une membrane collagène

Laser

Le site implantaire est ensuite préparé : le forage séquentiel est

Le site refermé (fig.11) est ensuite bio stimulé à 3W grâce à la lenL’eau oxygénée à 10 vol est à nouveau laissée en place quelques

tille défocalisante du laser diode 980nm. L’application de la biosti-

minutes afin d’oxygéner les tissus sous-jacents, puis activée avec

mulation par le laser de faible longueur d’onde en immédiat post-

une fibre de 400µm (fig. 8) pour obtenir un effet de vasodilatation

opératoire améliore le taux d’épithélialisation et de cicatrisation

favorable au saignement (thérapie photothermique préimplantaire).

après gingivectomie (OZCELIK O, CENK HAYTAC M., J Clin

L’apport de facteurs de croissance sera propice à une cicatrisation

Periodontol. 2008).

optimisée après implantation. Les effets thermiques du laser Diode utilisé ici (2W, 6kHz, TiOn 50%, fibre 400µm), ont été maîtrisés grâce à une répétition des tirs moins fréquente et à des temps de repos augmentés.

Figure 11 : le site postopératoire suturé sera biostimulé à 3W

Le patient étant en cours de maintenance parodontale (brosse électrique et utilisation quotidienne de l’hydropulseur (REY G., Efficacité des lasers en parodontologie, LS 2009)), une hygiène buccoden-

Figure 8 : activation H2O2 et obtention d’une vasodilatation

taire adaptée est maintenue après le traitement chirurgical.

Enfin, un implant de large diamètre est mis en place: implant Une radiographie rétro alvéo-

Kontact® (Biotech) de 5.4/12 (fig. 9).

laire permet d’objectiver immédiatement le positionnement de l’implant par rapport aux racines adjacentes (fig. 12). Figure 12 : radiographie de contrôle postopératoire immédiat

Figure 9: implant large 5.4/12 en place

L S

N°56 - novembre 12

(...)

C. SUIVI

La muqueuse est biostimulée à 3W à nouveau afin d’optimiser le

III. C AS N °2 : TRAITEMENT PARODONTAL ASSISTE AU LASER D’UNE PARODONTITE CHRONIQUE GENERALISEE

résultat clinique.

I. DIAGNOSTIC

POSTOPERATOIRE

A J+10, les fils sont déposés et on note une cicatrisation muqueuse

Laser

satisfaisante, avec une néoformation de gencive attachée (fig. 13).

ET PLAN DE TRAITEMENT

Le patient de 53 ans se présente en consultation avec le désir d’assainir son état bucco dentaire en raison des saignements gingivaux et des mobilités de nombreuses dents. Sur le plan général, il s’agit d’un patient stressé par son travail avec un rythme de vie très soutenu, il fume 7 à 8 cigarettes par jour et dit grincer des dents la nuit. Il présente à l’examen endobuccal des récessions gingivales multiples, principalement localisées au niveau des secteurs incisifs et molaires (fig. 16-1, 16-2, 16-3). Figure 13 : contrôle à 10 jours, néoformation de gencive attachée

A J+20, une légère zone inflammatoire persiste en distal de 12 et la maturation gingivale est visible (fig. 14). La vis de couverture haute est déjà operculisée, ce qui facilitera le 2ème temps chirurgical.

Figure 16-1 : l’examen endobuccal initial montre des récessions gingivales multiples

Figure 14 : maturation gingivale visible, avec operculisation de la vis de couverture

Le bridge collé est laissé en place temporairement pendant 4 mois, jusqu’à la réalisation de la couronne implantoportée.

Figure 16-2 : les récessions sont également visibles sur les faces radiculaires palatines

Figure 15-1 : vue vestibulaire du bridge collé en place

Figure 16-3 : il n’y a pas d’altération dentaire d’origine carieuse Figure 15-2 : vue occlusale, le bridge est collé sur 3 ailettes métalliques

L S

N°56 - novembre 12

(...)

On remarque du tartre sous gingival (fig. 17) avec un saignement

(fig. 19). Au sondage on note des poches de plus de 6 mm éten-

au sondage (indice de saignement de 2 (Loe et Silness)) et une

dues à plus de 30% des sites. Le diagnostic de parodontite chro-

mobilité de 2 dans ces secteurs.

nique modérée généralisée est posé. Le prélèvement bactérien initial, effectué par PCR, confirme la présence de bactéries parodontopathogènes (fig. 20) du complexe

Laser

rouge (Pg, Tf, Td) en quantité suffisamment importante pour préconiser

une

antibiothérapie (amoxicilline 2g/jr, métroni- Figure 20 : résultats du prélèvement bactérien avant dazole 1.5g/jr traitement Figure 17 : tartre sous gingival et saignement au sondage

pendant 7 jours). Le plan de traitement proposé consiste en une thérapeutique paro-

En occlusion, le patient présente une classe 2 canine avec un

dontale initiale assistée au laser Diode 980 nm.

recouvrement antérieur important (fig. 18-1, 18-2) mais on ne note pas de traumatisme occlusal. Ses diastèmes incisifs et la position vestibulée de ses dents antérieures sont rapportés comme très

II. DISCUSSION

anciens selon le patient qui dit ne pas avoir noté d’élargissement

Les tissus cibles sont l’os et les tissus mous de soutien. La combinai-

des espaces interdentaires récemment.

son de la thérapeutique initiale classique et de la thérapie laser contribue significativement à l’amélioration de la densité osseuse radiologique et la réduction de profondeur de poche (MAKHLOUF M., DAHABA MM. et col, Photomed laser Surg 2012). Par ailleurs, la thérapie laser semble contribuer à une meilleure cicatrisation de l’épithélium gingival (MARTU S., AMALINEI C. et col, Rom J Morphol Embryol 2012) Les objectifs du traitement proposé sont les suivants : - débridement des poches parodontales

Figure 18-1 : récessions multiples dans les secteurs latéraux

- décontamination des sites atteints et potentialisation de la réponse tissulaire par thérapie photodynamique. - stimulation de la cicatrisation gingivale par photostimulation - stabilisation du résultat par la mise en place d’un programme de maintenance

Borrajo et coll ont comparé, dans une étude clinique randomisée sur 30 patients, l’amélioration des signes tels que le saignement au sondage, l’indice de saignement papillaire et le gain d’attache cliFigure 18-2 : arcades en occlusion avec un recouvrement important, pas de traumatisme occlusal sur les dents antérieures

nique, entre deux groupes de patients traités par thérapie parodontale avec ou sans adjonction de l’effet laser Diode 980nm. A la fin du traitement, l’indice de saignement papillaire était significativement deux fois moins élevé que dans le groupe avec laser (p=0.014), et le saignement au sondage 19.55% moins important (p<0.001). Par contre il n’y avait pas de différence significative dans le gain d’attache clinique. Ils ont conclu à une amélioration clinique modérée significative du traitement parodontal combiné à une thérapie laser par rapport au traitement parodontal classique sans laser. (BORRAJO JL., VARELA LG., Photomed Laser Surg. 2004 Dec;22(6):509-12).

Figure 19 : radio panoramique montrant une perte osseuse généralisée, lyse terminale sur 28

Les paramètres du laser utilisé comportant des réglages assez

La radiographie panoramique montre une perte osseuse généralisée

L S

N°56 - novembre 12

thermiques (2.5W, 6.3Khz, fibre de 300µm), la maitrise des 34

(...)

effets thermiques est assurée par des paramètres praticien adaptés

tion des ions oxygène en oxygène singulet puissamment bactéri-

pour rester dans une élévation de température des tissus cibles

cide (REY G., Efficacité des lasers en parodontologie, LS 2009).

d’environ 15° maximum.

Le paramètre praticien a permis de compenser les réglages thermiques : de façon pratique, les périodes de tirs ont été effectuées 3

III. TRAITEMENT

PARODONTAL LASER ASSISTE

Le traitement est réalisé en 2 séances (1 séance par arcade), chaque séance débute par une thérapeutique initiale classique de détartrage puis surfaçage ultrasonore et aéropolissage des racines accessibles. De la polyvidone iodée est ensuite déposée dans toutes les poches parodontales (fig. 21) pour son rôle antibactérien, puis le per-

fois dans chaque poche sur un même quadrant de la 17 vers la 11. Puis l’eau oxygénée est réinfiltrée au fond des poches et réactivée sur le quadrant. Ainsi l’énergie thermique générée sur le 1er site (en 17) peut diminuer avant la seconde série d’activation. On voit apparaitre un sang oxygéné, riche en facteurs de croissance favorables à la cicatrisation osseuse. (fig. 24). Il est laissé en place en fin de séance.

oxyde d’hydrogène à 3% est apporté.

Figure 21 : Bétadine en place au fond des poches

Le peroxyde d’hydrogène à 3% est ensuite laissé en place quelques minutes afin de pénétrer dans les tissus (fig. 22).

Figure 24 : sang oxygéné visible après activation de l’H2O2

IV. SOINS

POSTOPERATOIRES

Enfin, une photostimulation à 3w est réalisée avec la lentille défocalisante sur tous les sites, afin de potentialiser la cicatrisation gingivale. La lentille est tenue à une faible distance des tissus mous afin d’obtenir un spot de 1cm2 environ, qui balaye la muqueuse attachée et la muqueuse alvéolaire au-delà du collet (fig. 25).

Figure 22 : Peroxyde d’hydrogène à 3%, laissé en place afin d’oxygéner les tissus avant l’activation au rayonnement laser

L’assainissement initial est complété par une thérapie photodynamique en activant l’eau oxygénée à 10 volumes par le rayonnement laser diode 980nm (fig. 23). Cela permettra la transforma-

Figure 25: photostimulation à 3W avec la lentille défocalisante du laser Diode

Une gouttière de port nocturne est également réalisée, afin de soulager les tensions décrites par le patient et la 28, en parodontite terminale, a été extraite. La thérapeutique de maintenance incluant de l’eau oxygénée et du Figure 23 : activation de l’H2O2 au rayonnement laser Diode avec une fibre de 300µm

Bicare plus (REY G, MISSIKA P. Traitements parodontaux et lasers en omnipratique ; Elsevier Masson 2010), est enseignée au

patient et un rendez vous de contrôle est programmé à 2 mois. A 2 mois postopératoires, les examens cliniques et radiographiques sont intéressants. On constate : - une stabilisation du niveau osseux apparente sur la panoramique

Laser

(fig. 26), - un arrêt des saignements (spontanés et au brossage) et une légère diminution des mobilités.

Figure 27 : panoramique initiale avant résection apicale

En accord avec la patiente, une solution conservatrice de cette dent est choisie, avec un traitement endodontique à retro et énucléation du kyste par voie chirurgiFigure 26 : état postopératoire à 2 mois, stabilisation du niveau osseux

cale.

En 2010, une équipe brésilienne (PINHEIRO SL, DONEGA JM.,

Lasers Med Sci. 2010 Jan;25(1):87-91) a comparé l’évolution du nombre de bactéries suite au traitement de maladies parodontales

Figure 28 : radio rétro alvéolaire initiale

et remarque une réduction significativement plus importante du nombre de bactéries: 95.90% versus 81.24% (P<0.01).

B. TRAITEMENT

Le laser diode a été utilisé à faible intensité (4J/cm_) avec un agent

Un abord chirurgical haut est réalisé par une incision horizontale

photosensible (bleu de toluidine). Dans cette étude, l’agent activé

située au niveau de la muqueuse alvéolaire (fig. 29).

CHIRURGICAL LASER ASSISTE

par le rayonnement laser est le bleu de toluidine et non pas l’eau oxygénée mais le résultat est favorable et on peut envisager une action tout aussi intéressante avec l’eau oxygénée, qui a d’autres avantages déjà démontrés par l’activation des molécules d’oxygène. Une autre équipe brésilienne (BRAHAM P, HERRON C., J Periodontol. 2009 Nov;80(11):1790-8) a reconstitué in vitro les conditions de la thérapie photodynamique sur un échantillon de bactéries. Ils concluent que la présence d’un adjuvant favoriserait simultanément l’élimination du Porphiromonas gingivalis et l’inactivation de sa protéase virulente. Selon leurs résultats, la thérapie apporterait un environnement favorable à la cicatrisation en inactiFigure 29 : abord chirurgical haut situé au dessus de la ligne mucogingivale

vant également des cytokines de l’hôte (TNF-ß et IL-1) qui empêche la réparation parodontale.

La paroi molle de la lésion est repérée et la cavité osseuse est élargie à la fraise boule sur turbine, jusqu’à 1mm au delà de la lésion (fig. 30).

IV. C AS N °3 : TRAITEMENT CHIRURGICAL ASSISTE AU LASER, CAS D’ENUCLEATION DE KYSTE AVEC RESECTION APICALE. A. HISTORIQUE

DU CAS

Il s’agit d’une patiente de 44 ans, suivie depuis 1 an pour une lésion radioclaire à l’apex de la 22 couronnée. Cette lésion a été traitée en première intention par voie endodontique orthograde, après dépose de la couronne et réalisation d’une couronne provisoire. 6 mois après ce traitement, la taille de l’image apicale n’a pas diminué : la radio panoramique (fig. 27), confirmée par un cliché rétro alvéolaire (fig. 28), montre une lésion volumineuse à l’apex

Figure 30 : fenêtre osseuse large autour de la lésion

de 22.

L S

N°56 - novembre 12

(...)

La membrane kystique est décollée de son logement osseux grâce

grâce à la lentille défocalisante du laser diode (figure 35-1, 35-2).

à une curette CK6, puis la lésion est énuclée en totalité (fig. 31-1,

La patiente est mise sous antibiothérapie (augmentin 3g/jr) et corti-

31-2). La pièce opératoire conservée dans du formol liquide est

cothérapie (cortancyl 60mg/jr) durant 10 jours.

adressée au laboratoire pour une analyse anatomopathologique.

Laser

Le laboratoire confirme l’aspect histologique en faveur d’un kyste folliculaire, d’exérèse complète, sans signe de malignité.

Figure 33 : la cavité est rincée par un mélange de Bétadine et d’eau oxygénée à 10 vol Figure 31-1 : énucléation de la lésion

Les parois osseuses sont curetées puis la résection apicale (fig. 32) est réalisée grâce à une fraise zekria et la racine obturée a rétro par de l’IRM. La thérapie photothermique est réalisée à ce stade grâce au laser diode 980nm. L’infection étant contenue dans la poche kystique, l’objectif ici est principalement d’activer les facteurs de croissance afin de potentialiser la cicatrisation osseuse. Le laser est utilisé en mode superpulsé avec les réglages suivants : 2W, 6kHz, TiOn 50%, fibre 400µm. Le geste a été adapté en cours d’intervention, en augmentant les temps de repos entre chaque Figure 34 : eau oxygénée activée au rayonnement laser, apparition d’un sang oxygéné riche en facteurs de croissance, qui est laissé en place dans la cavité

séquence de tirs. La cavité est rincée par un mélange de Bétadine et eau oxygénée

La biostimulation a été étudiée in vitro par Damante et coll en 2009, avec des lasers diode (780 et 660nm) donnant un spot punctiforme de 0.042cm_ (donc presque au contact des cellules) en mode continu à 40mW pendant 3s et 5s respectivement. Il semble que la photostimulation améliore la cicatrisation globale des tissus grâce à la stimulation de croissance des fibroblastes (ßFGF), mais il ne semble pas y avoir de stimulation de la croissance des

Figure 32 : cavité avant résection apicale, on aperçoit l’apex à éliminer

(fig. 33), puis l’eau oxygénée seule est activée par le rayonnement

Figure 35-1 : le site opératoire est refermé puis photostimulé à 3W

laser diode (fig. 34) afin d’obtenir une vasodilation et d’amener dans la cavité un sang oxygéné.

Figure 35-2 : spot de la fibre optique du laser obtenu en tenant la lentill à distance de la muqueuse

Puis le site est refermé, suturé par un surjet et biostimulé à 3W

L S

N°56 - novembre 12

(...)

IV. CONCLUSION

kératinocytes (KGF). Le relargage de KGF était similaire dans les groupes photostimulés au laser et ceux non stimulés. Par contre, le

L’intérêt du laser en omnipratique se situe à différents niveaux, car

relargage de ßFGF était significativement 1,5 fois plus élevé dans

il existe différentes longueurs d’onde. Le laser diode a trouvé son

les groupes traités. (DAMANTE CA, DE MICHELI G, Lasers Med S

indication ici pour des thérapeutiques parodontale et chirurgicale,

Laser

ci. 2009 Nov;24(6):885-91).

avec pour principaux objectifs de :

La biostimulation semble faite dans cette étude sans lentille de bio-

- Décontaminer les tissus adjacents infectés en profondeur

stimulation, avec la fibre très légèrement écartée du tissu cible. La

- Pérenniser le traitement effectué

lentille défocalisante donnant un spot plus étendu et une fluence plus importante, la zone efficace stimulée dans les cas cliniques ci-

- Améliorer les suites postopératoires

dessus parait plus importante.

D’autres cas permettraient d’illustrer la complémentarité du laser Erbium Yag (2940nm) avec le laser Diode dans les thérapeutiques

C. SUITES

chirurgicales en remplacement des instruments rotatifs classiques.

POSTOPERATOIRES

A 10 jours postopératoires, l’aspect de la muqueuse présente une cicatrisation satisfaisante (fig. 36), les fils sont déposés et la

V. BIBLIOGRAPHIE

muqueuse est à nouveau biostimulée à 3W.

BORRAJO JL, VARELA LG, CASTRO GL, RODRÍGUEZ-NUÑEZ I, TORREIRA MG. Diode laser (980 nm) as adjunct to scaling and root planing. Photomed Laser Surg. 2004 Dec;22(6):509-12. BRAHAM P, HERRON C, STREET C, DARVEAU R.Antimicrobial photodynamic therapy may promote periodontal healing through multiple mechanisms. J Periodontol. 2009 Nov;80(11):1790-8. CHOI EJ, YIM JY, KOO KT, SEOL YJ, LEE YM, KU Y, RHYU IC, CHUNG CP, KIM TI. - Biological effects of a semiconductor diode laser on human periodontal ligament fibroblasts. J Periodontal Implant Sci. 2010 Jun;40(3):10510. DAMANTE CA, DE MICHELI G, MIYAGI SP, FEIST IS, MARQUES MM. Figure 36 : état de la cicatrisation à 10 jours, après dépose des fils de suture

Effect of laser phototherapy on the release of fibroblast growth factors by human gingival fibroblasts. Lasers Med Sci. 2009 Nov;24(6):885-91.

A 2 mois postopératoires, un début de reconstruction osseuse est

MAKHLOUF M, DAHABA MM, TUNER J, EISSA SA, HARHASH TA. - Effect

appréciable radiographiquement sur la panoramique (fig. 37) et la

of adjunctive low level laser therapy (LLLT) on nonsurgical treatment of chro-

radio rétroalvéolaire (fig. 38), et la muqueuse complètement cicatri-

nic periodontitis. Photomed Laser Surg. 2012 Mar;30(3):160-6.

sée (fig. 39). La bride cictratricielle résiduelle n’est pas visible lors MÂR?U S, AM?LINEI C, TATARCIUC M, ROTARU M, POTÂRNICHIE O,

du sourire de la patiente.

LILIAC L, C?RUNTU ID. - Healing process and laser therapy in the superficial periodontium: a histological study. Rom J Morphol Embryol. 2012;53(1):111-6. OZCELIK O, CENK HAYTAC M, KUNIN A, SEYDAOGLU G. - Improved wound healing by low-level laser irradiation after gingivectomy operations: a controlled clinical pilot study. J Clin Periodontol. 2008 Mar;35(3):250-4. PINHEIRO SL, DONEGÁ JM, SEABRA LM, ADABO MD, LOPES T, DO CARMO TH, RIBEIRO MC, BERTOLINI PF. - Capacity of photodynamic therapy for microbial reduction in periodontal pockets. Lasers Med Sci. 2010 Jan;25(1):87-91.

Figure 37 : panoramique de contrôle à 2 mois

REY G, Efficacité des lasers en parodontologie, La lettre de la stomatologie

Figure 38 : la cicatrisation

osseuse

sept 2009 n°43, 4-20

débuté de façon cen-

REY G, MISSIKA P. Traitements parodontaux et lasers en omnipratique ;

tripète

Elsevier Masson 2010, p.16.

depuis

les

parois de la cavité.

L S

N°56 - novembre 12

Feuilleton

Histoire de 3D et de praticiens 2001, la société a lancé l’appareil panoramique Planmeca ProMax, dont la structure mécanique basée sur la technologie robotique SCARA (Selectively Compliant Articulated Robot Arm) et le système de commande entièrement numérique ont ouvert la voie à l’imagerie 3D. Les premiers appareils 3D de Planmeca ont été introduits sur le marché en 2006, permettant d’acquérir des images panoramiques et céphalométriques numériques ainsi que des images par CBCT. Le concept est unique dans la mesure où la modalité d’imagerie 3D est accessible par une simple mise à niveau d’un appareil 2D de Planmeca. Aujourd’hui, la famille Planmeca ProMax® 3D est composée de plusieurs appareils qui partagent tous la même plateforme mais sont différents au niveau de la dimension du champ d’image. Les appareils produisent diverses tailles d’image ; dès lors, un seul appareil de radiologie permet de répondre à pratiquement tous les besoins Planmeca

est

connu

en termes d’imagerie maxillo-faciale.

tous.

La technologie exclusive SCARA permet une formation libre de la

Présentez nous brièvement les activités

Planmeca.

Depuis

géométrie d’imagerie. Grâce à ses articulations, le bras robotique

quand

SCARA commandé par ordinateur peut produire tout type de mou-

existe-t-il? Dans combien de pays du

vement nécessaire et garantit ainsi un positionnement fiable et précis

monde ?

du volume d’image.

La société finlandaise Planmeca Oy est l’un des plus grands fabricants mondiaux d’équipe-

Quel est le niveau de radiation du patient? Et comment

ments dentaires de haute technologie, y com-

se situe-t-il par rapport au scanner?

pris des produits d’imagerie numérique et des

La dose de rayonnement des appareils Planmeca est nettement infé-

units de soins dentaires. C’est la plus grande

rieure à celle des scanners CT traditionnels. La possibilité de choisir

société privée opérant dans ce secteur.

la zone d’exposition en fonction des besoins réels en imagerie

Planmeca, dont le siège social se trouve à

accroît l’efficacité et, plus important encore, réduit la dose de rayon-

Helsinki, en Finlande, a été fondée en 1971

nement reçue par le patient.

par M. Heikki Kyöstilä. La société est le leader du marché de l’imagerie dentaire aux Etats-

Les appareils à rayons X de Planmeca offrent une taille de volume

Unis et le troisième fabricant d’équipements

optimale pour chaque application d’imagerie 3D. Le vaste choix de

dentaires en Europe. Au total, 98 % de la production de Planmeca

tailles de volumes permet d’optimiser la zone d’imagerie en fonction

est exportée vers environ 120 pays. Le Groupe Planmeca, composé

des spécificités diagnostiques et d’être toujours en conformité avec le

d’entreprises spécialisées dans le secteur des soins de santé, compte

principe ALARA (as low as reasonably achievable) destiné à réduire

environ 2 400 employés et son chiffre d’affaires pour l’année 2012

les irradiations.

est estimé à 750 millions d’euros.

Pour des besoins d’imagerie différents, des résolutions différentes sont disponibles : haute résolution, haute définition, résolution nor-

Racontez nous comment la 3D de Planmeca a-t-elle été

male et faible dose. Le mode haute résolution, tel que son nom l’in-

créée? Depuis quand proposez-vous des clichés grand

dique, génère des images à très haute résolution avec une dose de

champ?

rayonnement plus élevée. Le mode faible dose peut être utilisé, par

Pendant ses 40 ans d’existence, Planmeca a mis sur le marché une

exemple, pour les examens orthodontiques. En outre, un programme

multitude de produits innovants et uniques. L’idée d’un appareil 3D

spécial haute définition a été développé pour l’imagerie des petits os

est née déjà au début des années 1990, mais à l’époque, la techno-

de l’oreille par exemple.

logie des capteurs n’était pas encore assez évoluée. Planmeca a «

digitalisé » l’imagerie panoramique

N°56 - novembre 12

option

Planmeca

ProFace™ proposée par Planmeca est

au milieu des années 1990, et en

L S

nouvelle

(...)

une option photo 3D du visage disponible pour toute la famille

Materialise Dental directement depuis le logiciel Planmeca

Planmeca ProMax 3D. L’option permet de réaliser non seulement

Romexis®. Les utilisateurs des radios CONE BEAM de Planmeca

une photographie 3D réaliste du visage, mais aussi des images

peuvent donc passer de la planification d’implants (virtuelle) issue

radiographiques CBCT. Il constitue donc un outil précieux pour la

de Planmeca Romexis® à la pose dans la bouche du patient, en

planification des interventions. Un seul balayage génère à la fois

utilisant la technologie éprouvée des guides chirurgicaux

une photographie en 3D et un volume CBCT ou, si nécessaire, uni-

SurgiGuide.

quement une photographie 3D, auquel cas aucun rayonnement

Le nouveau service de fraisage PlanEasyMill™ proposé par

n’est émis.

Planmeca permet de fabriquer des implants personnalisés qui seront utilisés lors d’une reconstruction du visage (suite à un trau-

En quoi un praticien a t-il intérêt à s’équiper de la 3D

matisme) ou suite à l’exérèse d’une tumeur. La première étape du

de Planmeca? Pour quel type de cas?

processus de création d’un implant personnalisé Planmeca consiste

Les appareils à rayons X de Planmeca répondent à une multitude

à prendre un cliché du patient à l’aide d’un CT scan ou via CBCT

de besoins diagnostiques: endodontie, parodontie, orthodontie,

avec Planmeca ProMax® 3D. Une fois le diagnostic soigneusement

implantologie, chirurgie dentaire et maxillo-faciale et analyse de

établi, l’image est transmise à Planmeca via le service en ligne du

l’articulation temporo-mandibulaire.

logiciel Planmeca Romexis® ou, sinon, sur CD. L’expert en création

La famille Planmeca ProMax® 3D est une gamme d’appareils à

d’implant de chez Planmeca crée alors un modèle virtuel en 3D à

rayons X multifonctions permettant d’acquérir des images panora-

partir du cliché CBCT/CT et, si besoin, se

miques et céphalométriques ainsi que des

sert d’une imprimante 3D pour produire

images CBCT, des photographies de

un modèle réel et réaliste basé sur les

visage 3D et, comme toute dernière nou-

caractéristiques du patient.

veauté, des empreintes et des moulages en plâtre scannés. L’empreinte scannée

Planmeca

est disponible immédiatement sous forme

modèles physiques du crâne en 3D pour

de moulage numérique dans le logiciel

aider à la planification et en cours d’in-

Planmeca Romexis® et peut être super-

tervention. Tout cela ajouté aux images

posée aux données des volumes CBCT ou

CBCT et photographies en 3D du visage

exportées vers un document au format

de qualité supérieure de Planmeca offre

STL ouvert.

les meilleurs outils aux spécialistes et leur

propose

également

des

permet d’optimiser toutes les interventions.

Un seul appareil génère donc trois types d’images en 3D. La combinaison innovante des données en 3D

Quel message particulier voulez vous adresser aux

procure de réels avantages aux différents spécialistes et peut être

praticiens ?

utilisée, par exemple, pour le suivi du traitement orthodontique,

Expliquez-nous votre pratique dentaire, nous vous dirons de quel

pour définir la meilleure position de l’implant et pour la planifica-

« CONE BEAM » vous avez besoin!

tion et le suivi des interventions en chirurgie orthognatique.

Les appareils à rayons X Planmeca ProMax® 3D offrent une taille

Planmeca offre également un logiciel complet, Planmeca

de volume optimale pour chaque application d’imagerie 3D. La

Romexis®, pour l’acquisition, la visualisation et le traitement

dose de rayonnement peut être réglée selon les besoins diagnos-

d’images 2D et 3D. Toutes les images du patient sont traitées facile-

tiques.

ment dans un seul logiciel, ce qui fait de Planmeca Romexis® un outil puissant pour les examens comprenant plusieurs types

A présent la technologie 3D permet d’améliorer la planification

d’images. Le logiciel contient, entre autres, des modules d’implanto-

implantaire, d’augmenter la qualité du diagnostic et d’optimiser les

logie et d’orthodontie.

choix thérapeutiques. C’est la première partie visible de l’iceberg. La deuxième partie sera l’association des images CBCT avec les nouvelles technologies d’empreintes optiques ouvrant de nouvelles

Quels sont les liens possibles entre la 3D avec les

applications vers le CAD /CAM. Planmeca, pour répondre à cette

guides chirurgicaux?

attente, développe le logiciel Romexis. Cette plateforme informatique totalement ouverte peut importer et exporter tous les formats

Les données 3D peuvent être utilisées pour la fabrication des guides

STL de modélisation 3D qui permettront la compatibilité avec les

chirurgicaux.

différents systèmes d’usinage.

Par exemple, les utilisateurs des appareils Planmeca ProMax® 3D

Nous sommes déjà prêts pour votre métier de demain !

peuvent commander des guides chirurgicaux SurgiGuide® de

L S

N°56 - novembre 12

Feuilleton

Dr Guillaume Becker Chirurgien-Dentiste à Carpentras (84)

Dr Jacques Lavesque Chirurgien-Dentiste au Pontet (84)

Dr Xavier Pouyat Stomatologue à Saint-Cyr-sur-Loire (37)

Planmeca présente trois praticiens qui utilisent la Promax® 3D. Ils exposent leur approche terrain du Cone Beam Vous êtes équipé de la radio Planmeca ProMax®

radiologie et la perte de temps qui en découle. Je suis pleinement

3D. Depuis quand?

satisfait de cet outil. J.L. : L’acquisition de la Planmeca Promax 3D a été essentielle-

Guillaume Becker (G.B.) : Je suis équipé de la radio

ment motivée par la réalisation en interne au cabinet des clichés

Planmeca ProMax® 3D depuis trois ans. Le cabinet est également

3D pour études pré-implantaires. Elle s’est rapidement avérée

équipé de deux fauteuils Compact, d’un Planmeca Chair ainsi que

indispensable pour de nombreuses indications en Endodontie,

de la radio intra-buccale Planmeca Intra. Je suis omnipraticien,

Orthodontie et Pathologie pour mes associés et nos correspon-

avec une activité orientée sur les prothèses et l’implantologie. Jacques Lavesque (J.L.)

dants. La netteté des images et la précision des mesures sont par-

: Je suis équipé de la radio

faitement satisfaisantes et le logiciel Romexis facilite grandement

Planmeca ProMax® 3D depuis mars 2008, nous avons au cabi-

l’exploitation des clichés. De plus l’exportation directe des images

net quatre salles de soins équipées de fauteuils Planmeca

dans des logiciels de planification par chirurgie guidée tel

Compact i, de radios Intra-orales Planmeca Intra, de Capteurs

Simplant se fait de manière aisée et rapide.

Numériques Planmeca Dixi et de mobiliers Planmeca Triangle. Le

X.P. : La Planmeca ProMax® 3D est la meilleure machine du

cabinet est également équipé d’un bloc de chirurgie équipé d’un

marché. La résolution de l’image est bien supérieure à toutes les

Fauteuil Planmeca Chair, d’une radio Intra Orale Planmeca Intra,

autres machines du marché. Je dirais même que la qualité de son

d’un capteur numérique Planmeca Dixi et de mobiliers

image dépasse le scanner et l’IRM pour certaines indications

Planmeca Triangle. Mon exercice est dédié à l’Implantologie et la

(ATM). Par ailleurs, la Planmeca ProMax® 3D permet des appli-

Parodontologie Exclusive.

cations extra-implanto exceptionnelles. Je suis pleinement satisfait

Xavier Pouyat (X.P.): Je suis équipé de la radio Planmeca

de cette machine et j’aurais beaucoup de mal à m’en passer. J’ai

ProMax® 3D depuis quatre ans et demi. Les fauteuils du cabinet

complètement modifié ma pratique chirurgicale depuis l’acquisi-

sont également des fauteuils Planmeca. Je suis spécialisé en chi-

tion de cette machine. De plus, j’utilise la Planmeca Promax 3D

rurgie buccale, stomatologie et chirurgie maxillo-faciale, implan-

combinée avec le guide chirurgical Simplant, ce qui me permet de

tologie et prothèse sur implant.

coupler la qualité de l’image avec la précision de l’acte chirurgical. Cette machine peut également être couplée avec d’autres

Vous avez choisi d’acquérir la radio Planmeca

guides chirurgicaux.

ProMax® 3D, quelles en sont les principales raisons? En êtes vous satisfait? G.B. :J’ai choisi la radio Planmeca ProMax® 3D d’abord et

Quelles utilisations faites-vous de la radio Planmeca

avant tout pour sa notoriété, et parce que c’est une solution tout

ProMax® 3D? Combien de clichés prenez vous par

en un avec panoramique. La ProMax® 3D présente une ergono-

mois avec cette machine?

mie très efficace et complète : c’est la Planmeca ProMax® 3D qui G.B. : J’utilise la Planmeca ProMax tous les jours. Dans mon utili-

fait à la fois l’acquisition des clichés et la plannification implan-

sation, je prends plusieurs fois par jour des clichés pour la fonc-

taire avec le logiciel Romexis. Je voulais pouvoir offrir le meilleur

tion panoramique et 4 à 6 fois par semaine pour la fonction 3D.

service pour un maximum de fiabilité à mes patients, avec un

Ce qui veut dire que j’effectue environ 50 clichés par mois en

diagnostic immédiat afin d’éviter le déplacement vers un centre de

panoramique et 20 clichés par mois en 3D.

L S

N°56 - novembre 12

(...)

Feuilleton

J.L. : Les utilisations de la Planmeca ProMax® 3D au quotidien

étranger après une intervention chirurgicale ophtalmo dont les

sont en grande majorité pour les études pré-implantaires, mais

suites opératoires pour le patient ont abouti à la perte d’un

dans les cas de restaurations globales, les plans de traitements se

oeil. Avec un positionnement très décalé vers le haut, l’examen

trouvent facilités grâce à l’analyse de l’état parodontal (visualisa-

confirma la présence d’un objet de forte densité (métallique) et en

tion des défauts infraosseux nécessitant des comblements), à la

forme de “diabolo”,oublié lors de l’intervention.

mesure des infections apicales granulomateuses ou kystiques

De plus, la Planmeca ProMax® 3D est une aide précieuse

(entrainant une reprise du traitement endodontique ou une chirur-

• pour les préparations des greffes osseuses sinusiennes; ces cli-

gie résectrice) et l’estimation de la valeur prothétique de chaque

chés sont très appréciés par les ORL lors des bilans préopératoires

dent.

• pour les blocs osseux avec prélèvement en site ramique ou

En 4 ans, plus de 1600 clichés 3D ont été réalisés, avec une

mentonnier.

moyenne de 40 par mois depuis 2 ans.

La Planmeca ProMax® 3D nous renseigne à la prévisualisation

Nous avons depuis peu la dernière version (SMART PAN) avec le

des sites donneurs sur la densité et le volume disponible, ainsi que

PROFACE qui permet dans la continuité du cliché 3D de réaliser

la localisation des petites artères à éviter.

une photographie en 3D du visage du patient.

X.P. : Le principal cas est le cas des dents de sagesse. Mais la

La superposition du masque muqueux sur les volumes dentaires et

Planmeca ProMax® 3D a changé complètement toute ma vie chi-

osseux peut se fondre par le jeu des indices de transparence.

rurgicale.

X.P. : Je prends environ 25 clichés par mois en CBCT. J’utilise la Planmeca ProMax® 3D pour :

Auriez-vous un message particulier à passer à vos

1. les extractions dentaires difficiles : la Planmeca ProMax® 3D

confrères?

permet de repérer les dents incluses et rapports entre les canaux

G.B. : La radio Planmeca ProMax® 3D rassemble les qualités

mandibulaires avec les risques de lésion. La Planmeca ProMax®

d’ergonomie, diagnostic immédiat, vecteur de modernité pour le

3D situe parfaitement le canal mandibulaire par rapport aux

cabinet

racines des dents de sagesse et permet de préserver le nerf, ce qui

J.L. : la radio Planmeca ProMax® 3D est un outil formidable

est un plus incroyable!

pour sa précision, sa rapidité d’utilisation dans l’analyse du cliché

2. la pratique de l’implantologie et en particulier pour les mesures

et par là même un excellent outil de communication avec le

de stock osseux et les rapports difficiles.

patient qui ressent un grand professionnalisme de notre part lors

3. les articulations temporo-mandibulaires dans les cas de la

des explications.

recherche d’une arthrose ou dans le bilan d’un syndrome dys-

X.P. : La radio Planmeca ProMax® 3D va tout simplement révolu-

fonctionnel, grâce à une image qui permet de visualiser jusqu’à

tionner votre pratique. Elle conforte votre diagnostic et prépare

l’épaisseur des surfaces articulaires.

votre pratique chirurgicale et implantaire. Mais, pour y parvenir,

4. l’anatomie et la pathologie des sinus maxillaires. La Planmeca

il faut bien connaître le logiciel. Et dans ce cas, la qualité de

ProMax® 3D est une aide irremplaçable dans ce chapitre. Elle

l’image obtenue est très impressionnante. Et cette qualité s’amé-

permet d’effectuer le bilan de la morphologie du sinus et d’éven-

liore sans cesse.

tuelles cloisons inter-sinusiennes. Elle donne une bonne notion de l’aération du sinus et de l’épaisseur de sa muqueuse. 5. la recherche des foyers infectieux bucco-dentaires latents, avec une prise de cliché du maxillaire et de la mandibule 6. la pathologie tumorale bégnigne ou maligne Avez-vous un cas particulièrement intéressant à nous citer pour lequel la radio Planmeca ProMax® 3D vous a été particulièrement utile? G.B. : J’ai reçu au cabinet un enfant en urgence suite à un traumatisme dû à une chute. Avec la Planmeca ProMax® 3D, j’ai tout de suite discerné la fracture des dents et du maxillaire antérieur. La table osseuse vestibulaire était fracturée. J.L. : La Planmeca ProMax® 3D nous a permis un examen du plancher de l’orbite d’un patient référé par une radiologue locale qui n’avait pu confirmer la présence supposée d’un corps

L S

N°56 - novembre 12

(...)

Nouveautés

Planmeca Compact™ i L’excellence en ergonomie Nouveautés • • • • •

Console clavier côté assistante avec design compact et modulaire Pédale sans fil pour un cabinet sans câbles encombrants Nouvelle caméra intra-orale Panasonic de pointe Bras de montage pour la radio Planmeca ProX™ Mise à jour facile du logiciel avec la clé USB

Planmeca Sovereign® Un vrai chef-d’œuvre Nouveautés

Planmeca ProMax®3D Mid

Nouvelle taille de volume spécifiquement adaptée à l’orthodontie

• • •

Nouvelle caméra intra-orale Panasonic de pointe et autres instruments, comme - LM-ProPower AirLED, puissance de polissage avec la lumière LED - Planmeca Lumion, lampe à polymériser efficace Ergonomie améliorée pour le bras transthoracique Nouvelles pièces à main Planmeca

3x3D Nouveauté

3 types d’images 3D avec un appareil Planmeca Planmeca France 28, bd Auguste Pageot, 44000 Nantes tél 02 51 83 64 68, fax 02 51 83 64 69 mél : planmeca.france@wanadoo.fr

www.planmeca.fr

• • •

Nouveauté

Module d’analyse céphalométrique de Planmeca Romexis®

Volume CBCT + photographie de visage 3D + empreinte scannée Les analyses céphalométriques Une combinaison innovante destinée aux différentes spécialités en un simple clic Un nouveau mode d’imagerie pour scanner les empreintes et les moulages en plâtre. Disponible pour toute la gamme Planmeca ProMax® 3D

Nouveaux Produits AESCULAP Gros Plan

SET

L ES

« R ECALL »

CURETTES

POUR LE NETTOYAGE DES IMPLANTS DENTAIRES

A ESCULAP

EN TITANE REPRÉSENTENT LA TECHNOLOGIE DE POINTE

Ces dernières années la péri-implantite est devenue une maladie rencontrée quasi quotidiennement dans les cabinets dentaires. Son traitement consiste souvent d’une combinaison de thérapies différentes. Pratiquement toutes les méthodes ont en commun le curetage mécanique des surfaces des implants. Le choix des curettes à utiliser devra être dicté par la nécessité de réduire au minimum les risques de dommages sur les surfaces des implants et d’infection par l’abrasion lors du curetage. Seules les curettes en titane correspondent aux deux critères : •

Le titane est un métal relativement souple et ductile, ce qui

minimise les risques de dommages. •

Le titane est biocompatible et ne représente pas de risque

d’infection pour cette raison. En plus les curettes Aesculap Langer en titane sont caractérisées par les aspects suivants : •

Seulement trois instruments pour un curetage complet.

•

Les extrémités de travail particulièrement délicates facilitent

l’accès à l’implant. •

Les manches de couleurs différentes permettent une orienta-

tion rapide et simple.

Le set Recall de AESCULAP est complété par une sonde parodontale OMS avec une force prédéfinie de 20 g. La force prédéfinie minimise le risque de dommages sur la surface de l’implant. Le comité EuCC de l’Association Européenne d’Implantologues Dentaires recommande lors de leur 3e Conférence de Consensus Européenne (3rd European Consensus Conference (EuCC) Cologne 2008 on Peri-implantitis : Prevention – Diagnosis –Therapy ) au sujet de la péri-implantite un examen approfondi avec, notamment, un sondage des quatre côtés des poches péri-implantaires (sonde 0,2 N). Ceci correspond exactement aux sondes parodontales Aesculap DB764R et DB765R.

Les instruments sont présentés dans notre tray JG387R, particulièrement recommandé pour le circuit mécanique nettoyage stérilisation.

L S

N°56 - novembre 2012

Fondée en 1904, la société Getinge s’est rapidement développée en termes de volumes de vente et d’offres aux clients. Depuis son introduction à la bourse de Stockholm en 1993, l’entreprise connaît une croissance annuelle moyenne de 14 %. En 2011, le chiffre d’affaires net s’élevait à 2,4 milliards d’euros et le bénéfice

Gros Plan

brut à 0,37 milliard. Spécialisée dans la chirurgie, les soins intensifs, le contrôle des infections, l’ergonomie de produits médicaux et le soin des plaies, Getinge est une société de technologie médicale qui occupe aujourd’hui une position de leader sur la scène internationale. Getinge emploie près de 13 100 personnes dans le monde avec des filiales dans 37 pays et 25 usines de production dans 10 pays. En termes d’offres de produit et de savoir-faire, Getinge compte parmi les premiers fournisseurs d’équipements technologiques et d’instruments médicaux sur le marché mondial.

1. Le stérilisateur doit être rapide : un processus B avec une charge de 2,5 kg ne doit pas prendre plus de 30 minutes au total.

Quels critères prendre en compte lors de l’achat d’un nouveau stérilisateur ?

2. Il doit offrir une capacité de chargement élevée, avec de préférence de l’espace pour cinq cassettes. 3. Il doit pouvoir s’intégrer harmonieusement à un environnement clinique moderne et être agréable sur le plan esthétique. 4. Il doit être simple d’utilisation et doté d’un large écran tactile, intuitif, facile à comprendre et à utiliser.

Dr Marc Mongeot

5. Il doit être le moins encombrant possible.

Chirurgien-Dentiste à Antony (92)

6. Il doit évidemment être conforme aux exigences de traçabilité, mais également pouvoir s’adapter à l’augmentation future des besoins de communication en ce qui concerne les réseaux cliniques, la traçabilité, etc. 7. Il doit s’acheter auprès d’un fabricant présent sur le marché depuis un certain temps et qui sera toujours là dans le futur pour garantir l’approvisionnement en pièces de rechange et l’entretien.

L S

N°56 - novembre 2012

Laser

POURQUOI UNE ASSISTANCE LASER EN ENDODONTIE Docteur Michel COSTESSEQUE Orange (84) - IMLA

I. INTRODUCTION

La décontamination repose principalement sur le passage répété d’antiseptiques par irrigations depuis la chambre pulpaire. Aussi

Les traitements endodontiques sont en constante évolution (1) (2)

devons-nous élargir les canaux principaux afin d’amener ces

du fait de la complexité de l’anatomie de l’endodonte. De nom-

liquides au plus près de toutes ces zones difficiles d’accès, voire

breuses zones de ce réseau canalaire sont souvent difficilement

inaccessibles. Toutefois, dans ces zones étroites, les actions essen-

accessibles, en particulier : certains canaux principaux très courbés

tielles de désinfection et d’élimination du tissu pulpaire puis de scel-

ou aux sections non circulaires, des canaux latéraux fins, certains

lement périphérique restent passives et peu contrôlables par l’opé-

deltas apicaux multiples, les tubuli dentinaires radiculaires, des

rateur. Pourtant ces zones sont peut-être les plus importantes à

anastomoses intercanalaires, des pulpolithes qui obstruent certains passages

traiter : mal décontaminés et scellés, ces canalicules directement

cana-

ouverts sur le parodonte augmenteraient fortement les risques d’in-

laires… (Figure 1). Or

fections périradiculaires ultérieures.

durant le traitement, nous n’avons qu’une notion très sommaire

Certains lasers permettent au praticien d’avoir des actions méca-

de son anatomie :

niques contrôlées dans la plupart des zones inaccessibles à nos ins-

comment être certain

truments endodontiques actuels (3) : il s’agit de lasers impulsionnels

d’avoir traité correcte-

possédant une fibre optique souple de 200µm de diamètre au plus.

ment la totalité de son

Les lasers actuellement les plus adaptés semblent être les lasers Nd :

volume réel?

YAG et Nd : YAP : leur coefficient d’absorption dans la dentine n’est pas excessif afin de ne pas créer de butées dans les courbures canalaires (sous réserve d’une gestuelle précise) ; les énergies et les

Les objectifs des traitements

fréquences disponibles sont suffisantes pour obtenir les effets

endodon-

recherchés.

tiques sont la déconla

Nous allons présenter quelques avantages de l’assistance laser

totalité de ce réseau

pouvant compléter et simplifier utilement les traitements endodon-

canalaire, ainsi que

tiques classiques. Nous exposerons brièvement certains méca-

son

nismes d’action des lasers illustrés par des résultats cliniques.

tamination

isolement

milieu extra-radiculaire. Figure 1 : zones apicales (d’après B.W. Hartmann)

L S

N°56 - novembre 12

(...)

II. QUELQUES EFFETS LASERS APPLIQUES A L’ENDODONTIE

Ces ondes mécaniques aident à :

A. ACTIONS

sein des canalicules,

- décoller la matière organique des parois canalaires ainsi qu’au

PHOTOMÉCANIQUES DES LASERS

- tuer davantage de bactéries, en particulier celles inaccessibles à

Laser

NaOCl : si des bactéries pathogènes résistent assez bien à des surpressions, elles sont plus facilement tuées par les dépressions qui leur succèdent.

C. ACTIONS

PHOTOCHIMIQUE ET THERMOLYTIQUE

Les lasers permettent d’améliorer et faciliter la décontamination des zones inaccessibles : - ils chauffent NaOCl dans le canal, ce qui potentialise son action désinfectante, de façon classique, Figure 2 (4) : la bulle de vapeur crée des mouvements centrifuges de NaOCl

Figure 3 (4) : suivent des mouvements centripètes de NaOCl

- outre qu’ils peuvent propulser NaOCl dans des zones inaccessibles, le laser provoque des réactions photochimiques complexes créant un chlore beaucoup plus bactéricide,

La fibre optique pénètre un canal principal alésé et rempli de

- ils évaporent les antiseptiques : les vapeurs créées diffusent mieux

NaOCl (Figure 2 et Figure 3). A l’extrémité de la fibre, le fais-

que les liquides dans les fins canalicules des réseaux canalaires (le

ceau laser est absorbé par l’eau intracanalaire et la dentine

pouvoir de pénétration de NaOCl liquide dans les tubuli n’est que

pariétale. Il s’en suit une élévation de température locale de plu-

de 100 µm environ (5)).

sieurs centaines de degrés en quelques microsecondes à peine. Si la fibre optique obstrue correctement la lumière canalaire, la

D. ACTIONS

bulle de vapeur d’eau qui apparaît amène une brutale et impor-

THERMIQUES

tante élévation de pression (pouvant être supérieure à 1 bar).

Elles détruisent également les bactéries : contre les parois cana-

NaOCl est alors propulsé violemment en aval puis en amont de

laires irradiées, les liquides atteignent des températures avoisinant

l’extrémité de la fibre. Ensuite, une dépression apparaît au bout

les 700 degrés Celsius (6).

de cette fibre. Nous créons ainsi des effets de cavitation intraca-

Toutefois toutes les différentes actions bactéricides se cumulent :

nalaires très puissants dont la puissance et par voie de consé-

nous savons depuis longtemps que les lasers ont une action

quence les actions peuvent être finement contrôlées. Un autre inté-

désinfectante dans la dentine jusqu’à 1 à 2mm de profondeur

rêt du laser, par rapport aux ultrasons par exemple, est de

(selon les conditions expérimentales) (7). Cette propriété paraît

pouvoir générer des effets de cavitation excessivement puissants à

intéressante au regard de l’épaisseur de la paroi canalaire

des endroits très précis, sans risquer d’altérer les zones cana-

dans son tiers apical.

laires adjacentes : il suffit de bien positionner l’extrémité de la

Par ailleurs, nous pou-

fibre dans un environnement correctement préparé.

vons porter la paroi

Cet effet, que nous pouvons appeler « effet canon » (4), permet

canalaire à une tempéra-

non seulement de nettoyer les surfaces des canaux principaux (un peu comme le ferait un KarcherTM), mais également d’améliorer

ture supérieure à 1100

l’extraction des matières organiques et des bactéries logées dans

degrés pendant quelques

des zones très étroites et inaccessibles aux autres instruments

dizaines

endodontiques. La décontamination et l’obturation de ces zones

condes sans bien sûr éle-

mieux nettoyées sont ainsi nettement améliorées.

microse-

ver la paroi externe de la

Dans les canaux latéraux situés le long de la fibre optique, se

Figure 4 (4): dentine de "Type II" scellant les tubuli (MEB - laser Nd: YAP)

produit une surpression suite à la création de la bulle de vapeur ; ensuite, l’écoulement rapide de NaOCl en direction coronaire

racine de plus de 5 degrés. D’ailleurs, il est conseillé

crée une dépression par effet Venturi à l’entrée de ces

réaliser

toutes les reprises de traitement sans anesthésie : cela permet au

canalicules : ces pompages mécaniques bidirectionnels amélio-

patient d’informer le praticien de toute éventuelle apparition de

rent le vidage et le nettoyage de ces canaux inaccessibles.

chaleur. Par contre à ces températures, la dentine fond puis se soli-

B. ACTIONS

difie en créant une couche amorphe. Nous recherchons ici à créer PHOTOACOUSTIQUES

une couche de dentine non cristallisée de « Type II » qui scelle les

Elles sont liées aux ondes de choc consécutives aux variations

tubuli (4) (Figure 4), couche qui résiste aux attaques acides : ceci

brutales de pressions intracanalaires positives et négatives.

L S

N°56 - novembre 12

permet de mieux isoler les canaux principaux des bactéries encore 47

(...)

éventuellement présentes

La pathologie de la dent 34 illustre le principe précédent (Figure

dans les tubuli denti-

7). La radiographie postopératoire (Figure 8) montre que les deux

naires en fin de traite-

canaux principaux bien qu’obturés, n’ont pas été instrumentés mécaniquement sur plusieurs millimètres dans la zone apicale.

ment. Cette dentine de

Seule l’assistance laser (grâce à ses actions photothermiques, pho-

Laser

« type II » aide à dimi-

tochimiques, photomécaniques) permet d’obtenir ce type de résul-

nuer les risques d’infection Figure 5 (4) : coupe transverse d’une paroi canalaire – tubuli scellés du côté de du canal

tat dans cette zone courbe, totalement calcifiée mais très infectée.

périradiculaires

Bien sûr, cette assistance laser répond à des protocoles très stricts trop longs à développer dans le cadre de cette publication.

futures (Figure 5).

III. QUELQUES RESULTATS CLINIQUES SUITE A L’ASSISTANCE LASER A. CAS CLINIQUE N°1 Les effets photomécaniques permettent d’obtenir des actions mécaniques latérales puissantes sur la totalité de la longueur des canaux principaux. A la suite de la biopulpectomie de la dent 26 (Figure

Figure 7 (4) : Dent 34, préopératoire : abcès périodique depuis des mois, présence de calcifications canalaires.

6), nous pouvons constater la présence d’anastomoses intercanalaires dans deux racines. Ce résultat a pu être obtenu rapidement grâce à une assistance laser simple : un vidage-nettoyage efficace, suivi d’une mise sous pression relativement importante de la pâte d’obturation. Le résultat obtenu est stable

Figure 8 (4) : postopératoire. Canaux très courbes. Deux canaux principaux dont un bifide. Disparition des signes infectieux, sans aucune arthrite résiduelle, même 6 ans plus tard.

à 6 années postopératoires.

C. CAS CLINIQUE N°3 Figure 6 (4) : radiographie 6 ans

Les lasers présentent également un intérêt lorsqu’il faut réaliser une

après la reprise du traitement suivi

résection apicale (Figure 9 à Figure 12) (8).

immédiatement par la pose d’un

Plusieurs raisons peuvent être avancées pour expliquer une cicatri-

tenon dans la racine palatine et

sation accélérée et sans douleurs :

d’une couronne. 5 canaux principaux avaient été traités, avec de

- action décontaminante très efficace de la cavité purulente ou kys-

nombreuses anastomoses interca-

tique (associé à H2O2),

nalaires dans les 2 racines vestibu-

- traitement de la surface dentinaire sectionnée (4) : décontamina-

laires.

tion et scellement des tubuli (dentine de « Type II »), - aide à l’obturation « a retro »,

B. CAS CLINIQUE N°2 Il est constant que tout traitement endodontique assisté par laser correctement géré évite au patient toute arthrite post opératoire, même légère. La présence d’une arthrite post opératoire signe généralement un traitement incomplet du réseau canalaire. En conséquence, dans notre expérience clinique, les rares inflammations ligamentaires ressenties dans les jours qui suivent imposent toujours de reprendre le traitement endodontique : chaque fois, nous avons découvert un canal supplémentaire, ou des canalicules non traités lors de la première intervention. Et fort logiquement,

Figure 9 (4) : dent 14 : fistule ves-

l’arthrite cède alors spontanément.

L S

N°56 - novembre 12

tibulaire.

Figure 10 (4) : fissure apicale (bruxisme) : section laser de l’apex en suivant la fêlure.

(...)

- contrôle facilité du saignement (possibilités de l’augmenter, ou

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

aide à la coagulation),

1 SCHERMAN L., - La reprise de traitement endodontique. Analyse

- greffe osseuse (éventuelle) facilitée,

bibliographique et protocoles cliniques. CDF. 1521 – 1525, 2012.

- biostimulation de toute la zone d’intervention.

2 CALAS P., ROCHD T., – Utilisation d’un laser Nd: YAP pour la

Laser

préparation canalaire : étude préliminaire. Tribune Dentaire, Vol.3, N°20 – 29-11-1995 3 STABHOLZ A. – The role of laser technology in modern endodontics. International Congress Series 1248, 21-27, 2003. 4 COSTESSEQUE M., – « Particularités du laser Nd : YAG en omnipratique » in Les lasers et la Chirurgie dentaire: innovations et stratégies cliniques, REY G., MISSIKA P. et Coll., pp 51-75, Les Editions CdP, 2010. 5 VAHDATY A., PITT FORD T.R., WILSON R.F. – Efficiency of chlorkexidine in disinfecting dentinal tubules in vitro. Endod. Dent. Traumatol., 9, 243-248, 1993. Figure 11 (4) : 8 jours post opéra-

Figure 12 (4) : cicatrisation

toire : disparition des signes cli-

osseuse à 10 semaines postopé-

6 GUTKNECHT N., MORITZ A., CONRADS G., SIEVERT T., LAM-

niques d’une présence d’infection.

ratoire.

PERT F. – Bactericidal effects of the Nd: YAG laser in vitro root canals. J Clin. Laser Med & Surg. Vol.14, n°2. 77-80, 1996 7 SCHOOP U., KLUGER W., MORITZ A., NEDJELIK N., GEORGO-

IV. C ONCLUSION

POULOS A., SPERR W. - Bactericidal effect of different laser sys-

Certains lasers permettent de simplifier et d’accélérer les traitements

tems in the deep layers of dentine. Lasers in Surgery and Medicine.

endodontiques tout en améliorant les résultats de façon répétitive et

35:111-116, 2004.

avec une sécurité probablement inégalée. Il devient possible de

8 STABKOLZ A. et RAVANSHAD S.H. – Effects of Nd: YAG laser on

réaliser pratiquement tous ces traitements même les plus complexes

apical seal of teeth after apicectomie and retrofill. Journal of

en une seule séance (Figure 13, Figure 14, Figure 15). Cette assis-

Endodontics, 18: 371-375, 1992

tance améliore la qualité du nettoyage, de la décontamination, du séchage et de l’obturation périphérique du réseau canalaire, et donc le pronostic. La simplification des traitements concourt également à augmenter le confort immédiat du patient.

Figure 13 (4) : 46 préopératoire : nécrose pulpaire, ostéite purulente, cellulite jugale.

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N°56 - novembre 12

Figure 14 (4) : postopératoire : “endodontie en 1 séance”. Traitement de 5 canaux principaux, deltas et nombreux foramina.

Figure 15 (4) : cicatrisation osseuse, stabilité de l’obturation dans les deltas et canaux latéraux.

implantologie

Le meilleur biomatériau ne serait-il pas celui que l’on n’aurait pas à utiliser…? Dr Luc Manhès Dr Luc Manhès Chirurgien dentiste Saint Jean de Védas

Depuis dix ans, il n’y a pas un auteur ou conférencier qui ne remet-

des résultats peu satisfaisants où l’on retrouve des implants dans

tent pas en cause les lettres de noblesse du Professeur Branemark,

des positions inappropriées au projet prothétique ainsi que pour

pourtant savamment définies. Il est vrai que les dogmes qu’il impo-

leur pérennité biologique.

sait afin d’obtenir une parfaite ostéo-intégration, paraissent aujour-

Mais faut-il pour autant faire marche arrière, ne pas vivre avec son

d’hui « rigides » compte tenu des évolutions techniques, au niveau

temps et les nouvelles technologies ; et revenir à des protocoles plus

des designs et états de surface des implants ainsi que les aides

sûrs.

numérique 3-D.

Parallèlement à cette réflexion nous constatons aussi, comme il a

C’est pour cela que nous observons maintenant des concepts de

été décris dans l’article (« La prévention en implantologie ne com-

mise en charge immédiate, de temps de cicatrisation réduits, ou

mence t’elle pas par le bon positionnement de l’implant ? » , Dental

encore de chirurgie flap-less (sans lambeau), qui prennent de plus

Tribune, juin 2011) que le bon positionnement de l’implant est pri-

en plus de place dans le traitement de nos patients.

mordiale mais surtout semble être la clef de voute.

Mais attention, si dans la littérature ou auprès de certains praticiens

Chaque chirurgie malgré des planifications attentionnées, compor-

chevronnés, ces nouveaux concepts conservent les mêmes taux de succès

que

ceux

largement

validés

par

les

tent leurs lots d’aléas (incisions délicates, élévations de lambeaux

années

plus adhérant, saignement, avulsion difficile, patient peu coopé-

Branemarkiennes ; il en est parfois assez différent dans les cabinets

rant, densité osseuse, sensibilité…) qui dévient la concentration du

d’omnipratique qui voient leur pourcentage d’échecs subitement

praticien ainsi que l’axe des implants.

augmenter.

Depuis quelques années, avec l’apparition des logiciels de planifi-

Cette mode du « tout plus vite » souvent dictée par nos patients et la

cation implantaire et l’imagerie 3-D, il est incontestable que nous

société, favorise des plans de traitements plus risqués, et parfois

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N°56 - novembre 12

sommes beaucoup plus précis dans nos planifications. Ceci n’est 50

(...)

implantologie

plus à débattre, si l’on compare à des planifications réalisées avec

A : exemple d’utilisation de guides de chirurgie

des calques sur planches scanner, qui restent une interprétations 2D de la position des implants. Mais là encore attention, même si nos planifications virtuelles 3-D grâce à ces logiciels fabuleux nous apportent beaucoup plus de précision quant au plan de traitement et leurs perspectives ; on ne pourra pas à main levée reproduire exactement dans la bouche de nos patients, le bon positionnement choisi virtuellement sur l’écran de notre ordinateur. Même le meilleur des praticiens, spécialiste en implantologie ne pourra calquer à l’identique la planification virtuelle, pourtant idéalement définie par rapport à l’environnement A1 : foret initial (2mm) à travers clef de réduction clipée dans la douille métallique du guide

anatomique et son projet prothétique. Il n’y aura que l’apport de la chirurgie guidée qui permettra de transposer parfaitement nos données virtuelles établies préalablement. Toutefois, alors que ces logiciels de planification fleurissent dans les cabinets dentaires, pourquoi y a t’il aussi peu de chirurgie guidée réalisé ?

Trois raisons nous semblent les plus révélatrices : -

l’imprécision des premières chirurgies guidées

la difficulté à les mettre en œuvre

l’image élitiste des cas complexes que l’on voit systématique-

A2 : foret terminal guidé par sa partie supérieure cylindrique

ment reporté lors de communication.

A ces raisons, trois réponses : - Précision : il y a quelques années, il est vrai que nous retrouvions des écarts de précision non acceptable par rapport à des chirurgies à main levée. Ce qui s’explique par des réglages alors mal optimisé entre les différents scanner et surtout cone beam avec les logiciels de planification, ainsi que les process de fabrication des guides de chirurgies en eux même. Aujourd’hui, les « plâtres ayant été essuyés » nous pouvons témoigner de l’exA3 : situation final du porte implant qui guide l’insertion exacte de l’implant.

trême précision que l’on retrouve après un contrôle radiologique 3-D post-opératoire par rapport à la planification de départ. Cette précision est validée aussi par la mise en place sans la

B : exemple de chirurgie guidée flapp-less

moindre retouche des différentes prothèses provisoires de mise en charge immédiate qui sont confectionnées en amont de la chirurgie à l’aide du même guide de chirurgie.

- Simplicité : les trousses de chirurgie guidée sont maintenant très simples à utiliser avec des protocoles imprimés pour la pose de chaque implant (l’ergonomie de la trousse Navigatore de chez Biomet 3i au dessus du lot), et les étapes de planifications implantaires avec guides ou non de radiologie ayant elles aussi été facilité ( la palme étant largement remporté par le concept de Sirona ; Il est le seul à proposer des systèmes d’imagerie 3-D

B1 : fin d’intervention, portes implants cylindrique dans le guide

avec logiciel de planification jusqu’à la conception de guides de chirurgie issue de ces mêmes données Dicom , sans parler

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(...)

implantologie

maintenant de la possibilité d’usiner directement au cabinet le guide de chirurgie avec le Cerec).

- Débuter par des cas simples : à l’inverse de ce que l’on peut voir dans les communications sur la chirurgie guidée avec des cas complexes, nous avons une grande satisfaction à utiliser les guides de chirurgie pour des édentements encastrés ou terminaux concernant un à trois implants. Il ne faut pas oublier d’ailleurs que ces cas concernent la majeure partie de nos exercices. De plus nous utilisons dans ces indications des guides de B2 : situation des implants après dévissage et retrait du guide de chirurgie.

chirurgie qui sont à appuis dentaire, donc très stable et facile à positionner, permettant au début de rassurer le praticien quand il

C : exemple de planification

réalise ces premiers cas. Notre recommandation sera ainsi de commencer par des cas unitaires jusqu’à trois implants, encastrés avec un guide alors dento-porté, pour se familiariser avec les protocoles de chirurgie guidée utilisant une instrumentation légèrement différente de notre quotidien. Grace à cette progression vers des cas plus complexes, respectant une courbe d’apprentissage, le bonheur partagé du praticien et de son patient seront au rendez vous.

C1 : planification d’un implant avec le projet prothétique virtuel issue d’une empreinte optique Cerec

Nous pouvons ainsi conclure et répondre à l’interrogation du titre de cet article. Beaucoup de compromis sont souvent réalisés en implantologie, dont certains sont l’utilisation de biomatériaux. Il ne

C2 : contrôle radiographique 3-D post-opératoire, parfaite superposition de la planification avec le résultat.

D : exemple de chirurgie guidée flapp less, 4 implants et mise en charge immédiate

s’agit pas de contourner des plans de traitements idéaux nécessitant de véritables apports osseux par greffon autogène, mais plutôt d’obtenir un résultat prédictible, conforme à notre projet prothétique avec une position post-chirurgical de nos implants identique à celle planifiée préalablement. Pour ceci, il semble que seul la chirurgie guidée pourra garantir une telle constance dans le résultat. Et pour finir de vous encourager à utiliser ces outils, une fois le pas franchis vous basculez vers un panel d’avantages associés à la chirurgie guidée, tel que la mise en charge immédiate optimisé en amont, la diminution des étapes au fauteuil, l’optimisation des profils d’émergence, des axes prothétiques, …

D1 : situation clinique après extraction atraumatique

Avec enfin des perspectives d’évolution renversantes, à venir, par la combinaison des différentes technologies numérique et 3-D. suite page 54

D2 : guide de chirurgie Sirona/Sicat

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(...)

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implantologie D3 : fin de chirurgie portes implants en placent

E2 : planification en 3-D

D4 : provisoire réalisé en amont de la chirurgie fixé en bouche sans la moindre retouche E : exemple cas unitaire complexe par « étroitesse » mésio-distale

E3 : contôle post-op 3-D parfait positionnement justifiant l’intérêt majeur de la chirurgie guidée dans cette situation.

E1 cone beam Sirona + empreinte optique Cerec superposée

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(...)

implantologie

Optimalisation esthétique par préservation du volume osseux par des comblements post-extractionnels à l’aide d’une allogreffe (DFDBA) et de concentrés plaquettaires, et par l’utilisation d’implants intégrant le concept du Plateform-Switching. Ali Nasrat EL MASRI DDSY Yassin Bouzelmat DDS Laurence Evrard MD DDS PhD

I NTRODUCTION

et du design de la connexion.

Au travers de la présentation des étapes d’un cas clinique, nous

Le micro-gap est responsable de l’infiltration bactérienne dans la

illustrons les avantages apportés par la combinaison d’une tech-

connexion et les micromouvements l’animant provoquent un effet

nique de comblements alvéolaires post-extractionnels à l’os de

pompe sur la salive, à l’origine d’une inflammation chronique for-

banque et aux concentrés plaquettaires,et d’un système implantaire

mant un TCI2. Celui-ci étant responsable de la résorption osseuse

intégrant le concept du « platform-switching »,afin d’obtenir un

sur le long-terme. La réduction de l’inflammation et de la résorption

résultat esthétique et fonctionnel favorables.

passe par la fermeture du gap et l’abolition des micromouvements via une connexion conique stable et étanche à la flore parodonto-

Il existe un espace biologique péri-implantaire d’environ 3mm de

pathogène classique.

hauteur comparable à celui existant autour des dents naturelles. La différence réside surtout dans l’attache conjonctive dont la vascula-

Le concept de « platform-switching », signifiant « décalage de la

risation est appauvrie et donc le potentiel de défense réduit. La

connection prothétique par rapport au plateau de l’implant »

preuve de la mémoire biologique des 3mm est apportée : une

éloigne le hiatus à la JIP de la crête osseuse et permet de réduire les

récession gingivale et un triangle noir apparaissent s’il y a une

dimensions du TCI tout en formant une chambre de régénération où

résorption osseuse ; de même qu’un manque d’épaisseur de

s’insinue un manchon de tissu muqueux protégeant l’os. Cette

muqueuse entrainera un remodelage osseux consécutif1.

épaisseur muqueuse garantissant de meilleurs résultats esthétiques par la conservation du support des papilles inter-dentaires et

La stabilité des tissus mous et durs péri-implantaires dépend du res-

implantaires. Le double platform-switching permettra alors de

pect de l’espace biologique, de la proximité avec l’os du Tissu

réduire la distance inter-implantaire à moins de 3 mm en considé-

Conjonctif Inflammatoire (TCI) et du hiatus à la jonction implant-

rant la dimension du décalage de la plateforme et la composante

pilier (JIP), de l’état de surface, de la biocompatibilité de l’implant

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(...)

implantologie

horizontal de l’espace biologique (3).

E TAPE

Le cône morse est une connexion s’assimilant à une soudure à froid

CHIRURGICALE

Une infiltration de xylocaïne adrénaline est effectuée avant l’extrac-

entre le pilier et l’implant de sorte que l’ implant se comporte

tion des dents mandibulaires (43, 44, 45, 33 et 34) et du secteur

comme un implant monobloc. La liaison étanche aux bactéries,

antérieur maxillaire (11, 12, 13, 21 et 23). Ces extractions ont été

l’absence de micromouvement, la répartition homogène du stress

effectuées à l’aide de chirurgie piézoélectrique permettant de pré-

occlusal notamment sur l’os trabéculaire sont des avantages cer-

server les murs osseux presque intacts. (photo 2 et 3 )

tains permettant d’obtenir une résorption osseuse très faible dans le temps (4).

P RÉSENTATION DU CAS CLINIQUE ET PLAN DE TRAITEMENT Un patient de 52 ans se présente dans notre service, souhaitant une réhabilitation dento-maxillaire et mandibulaire. L’interrogatoire médical révèle un antécédent d’hépatite A ainsi qu’un tabagisme important (environ 20 cigarettes par jour). photo 2

L’examen exobuccal montre : - un décalage des bases osseuses dans le sens d’une classe III d’Angle - un affaissement des tissus péri-buccaux avec apparitions de rides - un étage inférieur de la face sous-évalué par rapport aux normes. L’examen endobuccal montre : - une parodontite chronique généralisée avec atteintes sévères - une technique d’hygiène maîtrisée

photo 3

- une mobilité des dents mandibulaires restantes et de toutes les

Suit la préparation (5) du concentré plaquettaire:

dents du secteur antéro-supérieur

- 4 à 6 tubes de sang veineux sans anticoagulant sont prélevés

- des prothèses fixées supportées par des piliers viables au maxil-

- centrifugation immédiate à 3000 tours/minute pendant 10 minutes (photo4)

laire supérieur (photo )

- 3 strates apparaissent dans le tube selon leur poids moléculaires (photo 5): • un culot d’hématies au fond du tube • un surnageant plasmatique acellulaire en superficie • un caillot de fibrine du concentré plaquettaire chargé en plaquettes au milieu. Le caillot de fibrine est concentré en facteurs de croissance plaquettaires

(FCP)

selon un gra-

photo 1

dient : la partie

- des surfaces d’usure dues au bruxisme

proche

Un dental scanner est prescrit et un plan de traitement établi :

plasma

est

- extractions des dents concernées et comblement des alvéoles

moins concen-

- pose des implants

celle,

- dénudation des implants

« buffy-coat »,

trée en FCP que

liée

- étapes prothétiques

dite au

(photo5).

L S

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culot

d’hématies.

photo 4

photo 5

(...)

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implantologie

Les alvéoles sont rincées avec le surnageant plasmatique puis les comblements alvéolaires sont réalisés à l’aide d’un mélange d’os de banque 300-500Ï (allogreffe- DFDBA) et de buffy-coat riche en FCP. Le tout est déposé dans les alvéoles puis recouvert d’une membrane riche en FCP (photo6). Enfin une suture au vicryl 3.0 rapide (photo 7) et l’administration d’amoxicilline, d’ibuprofène, de paracétamol et de bain de bouche à la chlorexidine est prescrite.

photo 9

photo 9.1

photo 6

photo 9.2

E TAPE

IMPLANTAIRE

A trois mois après les extractions et les comblements, la pose d’implant est possible. Une infiltration de deux cartouches de xylocaïne adrénaliné maxillaire et mandibulaire pour anesthésier le secteur à implantaire suiphoto 7

vie d’une incision de la muqueuse sur la crête pour effectuer un

Une prothèse provisoire a été préparée à l’avance et intégrant des

décollement de la muqueuse sont effectuées.

embrasures pour permettre la libre croissance de la muqueuse sans

Le guide radiologique est évidé au niveau des sites à implanter

obstacle de résine. Cela permet aussi d’éviter une résorption par

pour être utilisé comme guide chirurgical.

compression de l’os alvéolaire crestal et vestibulaire.

Au maxillaire antérieur, la crête osseuse est irrégulière et la patiente

Un contrôle à 2 semaines post-opératoire est prévu, ainsi qu’à un

présentant un sourire gingival, une ostéoplastie superficielle est réa-

mois afin de réaliser un guide radiologique en vue d’un scanner

lisée avec une fraise à os sur micromoteur et irrigation au sérum

pré-implantaire. Ce dernier permettra de valider ou non le plan de

physiologique. Ceci dans le but d’augmenter la hauteur des futures

traitement définitif (photo 9).

couronnes prothétiques. Huit implants de type platform-switching (Ankylos ®) sont posés en sous crestal en: - 43 : un implant de 9,5 mm et de 3,5mm de diamètre (A) avec un torque inférieur à 30 N.cm et recouvert d’une vis de couverture. Aucune stabilité primaire n’est obtenue et une fenestration vestibulaire est apparente sur cet implant. De l’os de banque est appliqué au niveau de la fenestration. Un doute est posé sur le succès de ce pilier. (photo10) - 41, 31 et 33 : des implants de 14x3,5 mm (A) avec un torque supérieur à 35 N.cm recouverts de vis de cicatrisation de 3 mm.

photo 8

L S

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(photo10)

(...)

implantologie

- 13, 12, 22 et 23 : des implants de 11x3,5 mm (A) dans une crête fine et après préparation aux ostéotomes de Summers afin d’éviter les fenestrations. Un torque inférieur à 20 N.cm est mesuré et les implants sont recouverts de vis de couverture. Une suture au Vicryl 3.0 rapide est effectuée pour garantir une fermeture étanche. La même ordonnance que lors des extractions est prescrite au patient. Un contrôle post-opératoire à 1 semaine est prévu.

photo12

E TAPES

PROTHÉTIQUES

Etant donné le faible torque d’insertion des implants ainsi que l’absence de stabilité de l’implant en 43, la dénudation est programmée à 6 mois post-opératoires. On peut constater à la mandibule la parfaite cicatrisation ainsi que l’abondance de tissus kératinisé autour des vis, ce qui est utile au maintien de l’espace biologique permettant une résistance accrue à la péri-implantite. (photo12)

photo10

Au maxillaire, la largeur de la crête alvéolaire obtenue est suffisante. Le placement des implants est obtenu avec un torque d’insertion globale d’environ 20 N.cm. De fait, il était préférable de placer des vis de couverture. La crête supérieure est large grâce à la préservation alvéolaire à l’os de banque et aux FPC. Notamment les membranes placées audessus du mélange sans fermeture primaire des berges. Ces membranes ont permis la croissance de muqueuse kératinisée en abondance et ne nécessitera pas l’apport d’un greffon conjonctif.

photo11

CHOIX DE L’ IMPLANT

Le choix de l’implant est établi selon : le volume et la densité osseuse, la surface de l’implant, le type de la connexion. Les implants Ankylos® sont micro-rugueux et sont dotés d’une connexion étanche par cône morse (7) intégrant le concept du platform-switching. Par ailleurs, le design des spires du corps de l’implant est prévu pour répartir la charge occlusale. Une résorption osseuse est fréquente après la pose d’un implant. Un positionnement en sous-crestal combiné à l’étanchéité de la photo13

connexion, favorise la création d’un profil d’émergence plus esthétique.

La dénudation est opérée en 13, 12, 22, 23. Après une vérification

Une surface microrugueuse favorise l’ostéointégration. Les implants

de l’ostéointégration de l’implant au niveau de la 43 via le mini-

choisis sont microrugueux sur leur plateau. En les plaçant en sous

lambeau, nous constatons que l’implant est parfaitement circonscrit

crestal, l’os peut s’y former, favorisant ainsi un appui muqueux

d’os, sans mobilité ni fenestration. La dénudation des implants en

supplémentaire (7).(photo12)

43 et 41 est terminée par suture au vicryl 3.0 rapide.

Enfin le platform-switching déplace la JIP vers l’intérieur, évitant

Les prothèses provisoires sont adaptées aux vis de cicatrisations

ainsi une inflammation d’origine microbienne. En outre, le pilier

avec de la résine molle à l’intrados.

étroit favorise la formation d’un manchon de tissus mous à son pourtour (8).

L S

N°56 - novembre 12

(...)

B IBLIOGRAPHIE

implantologie

Les premières empreintes sont réalisées à 3 semaines. Nous remarquons à cette étape la création des manchons muqueux enserrant

1- Grognard : Muqueuse péri-implantaire & variation de support.

les vis de cicatrisations et garantissant une attache conjonctive

Dentist News 2008 ; 5 : 23-31.

abondante.

2- Luongo : Réponse des tissus durs et des tissus mous à la technique du platform switching. PDR 2008 ; 28(6) :551-55.

C ONCLUSION :

3- Chou : Crestal bone loss associated with the Ankylos implant :

La conception d’un système implantaire conjuguant platform-swit-

Loading to 36 months. J oral implantol 2004 ; 30 :134-143.

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4- Abboud M, et al. Immediate looding of single-tooth implants in

respectant le parodonte et son espace biologique semble apporter

the posterior region. Int J Oral Maxillofac Implants. 2005 Jan-Feb;

certains avantages en termes de maintien osseux péri-implantaire

20(1):61-8.

et donc de soutien des tissus mous péri-implantaires. La gestion des tissus mous et du profil d’émergence est facilitée, et la prédictibilité

5- Dohan S, Choukroun J, Dohan A, Diss A, Mouhyi J, Gogly B: le

et la stabilité des résultats sont améliorées tant sur le plan biolo-

PRF, un nouveau biomatériau de cicatrisation: aspect immunitaire.

gique, qu’esthétique ou phonétique.

Implantodontie. 2004 ;13 :109-115.

En conclusion, après extractions atraumatiques, comblements

6-Broggini N, et al. Peri-implant inflammation defined by the

alvéolaires avec DFDBA et FPC ,l’association du platform-switching,

implant-abutment interface. J Dent Res. 2006 May;85(5):473-8.

au cône-morse et au placement sous crestal, nous avons dans ce

7-Sethi A, Kaus T. An implant that does not smell – The Ankylos

cas-ci pu préserver au mieux le parodonte péri-implantaire.

Implant. Featured in Irish Dentist-July 2002; Probe-July 2002;

Des études prospectives à grande échelle doivent cependant être

Dentistry-August 2003.

menées, en vue d’objectiver le résultat qui peut être obtenu à long

8-Chiche F, The concept of Platform-Switching. Journal de

terme avec ce type d’implants.

Parodontologie & d ÏÕmplantologie Orale (JPIO) 2005; 30-36.

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N°56 - novembre 12

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actualité pro

Tort ou raison ? par Philippe CHAZELLE Bureau national CSMF - Secrétaire Général de l’UMSC La CSMF (avec son allié le SML) a signé l’avenant N°8.

Ouvert pour les ACCA et titres équivalents de S1.

Cet avenant a fait l’objet ensuite, de la part d’autres syndicats

Contrat individuel pour 3 ans, sortie possible tous les ans.

dont les dirigeants l’avaient aussi signé au départ, d’une cam-

Avantages :

pagne de dénigrement intense, avec grève et manifestation.

L’UMSC liée à la CSMF n’a pas donné de consigne de grève mais

à tarif opposable.

a apporté un soutien bienveillant à celle-ci, car comment ne pas

soutenir la demande légitime de remise à niveau des actes blo-

et application des modificateurs de S1 : donc diminution du reste

qués depuis 20 ans et pour lesquels cet avenant n’apporte que

à charge pour le patient.

peu de réévaluations dans notre spécialité, comment ne pas pro-

Contraintes :

tester contre un texte de plus qui régule notre exercice.

Prise en charge des cotisations sociales sur les actes effectués Meilleur remboursements des dépassements par les mutuelles

Ne pas augmenter son taux de dépassement pendant les trois

ans du contrat.

A LORS ,

FALLAIT- IL SIGNER

Augmenter son pourcentage d’actes effectués à tarif oppo-

Le Président de la République suivant une opinion publique exci-

sable (automatique avec les ACS).

tée depuis plusieurs années par les médias et la classe politique

Pour les S1 (et tous) :

française toutes tendances confondues, devants les débordements

de quelques uns, essentiellement hospitaliers parisiens, avait pro-

tranche de la CCAM qui atteindra enfin sa valeur cible.

mis de résoudre le « problème » des dépassements excessifs.

Possibilité de C2 tous les 4 mois au lieu de 6

Choix existait entre une loi dont on ignorait le contenu exact,

Majoration de 5 sur les actes clinique pour les personnes

mais à la merci de tous les débordements parlementaires, et une

âgées. (85, puis 80 ans)

négociation conventionnelle qui par son essence même est faite

de compromis. L’exaspération générale devant le harcèlement

Chefs de Cliniques et titres équivalents.

Mise en place dans les deux ans à venir de la troisième

Accessibilité du contrat d’accès au soin pour les anciens

subi depuis plusieurs années donnait envie d’en découdre. Rien d’extraordinaire dans tout cela me direz vous , mais en cette Cependant, le texte issu de cette âpre négociation n’est pas sans

période de crise économique majeure, de climat politique délé-

intérêt.

tère vis-à-vis des médecins, cet accord qui ne remet pas à niveau

Pour les S2 :

la valeur des actes, qui ne résout pas le problème de la dualité

Maintien des conditions d’accès, sans restrictions.

S1, S2, (sauf en partie pour les ACCA) ne donnant pas pour l’ins-

Pas de taux minimal d’actes à tarif opposable.

tant d’espoir au S1, préserve pratiquement les acquis du S2 pour

En contrepartie

ceux qui ont pu y accéder, apporte quelques avancées tarifaires

minimes, et surtout améliore la prise en charge de nos patients

Taux indicatif non opposable de 150% ( bien sur insuffisant)

de dépassement pour l’excessif, sur l’activité moyenne, à pondé-

avec le CAS.

rer par des facteurs géographiques, de notoriété et de comportement, et jugé éventuellement par les commissions paritaires dont

C’est pourquoi, après discussions, réflexion et interrogations, la

l’avis ne pourra être remis en cause par le directeur et sans voix

CSMF, syndicat responsable, devant un accord imparfait mais un

prépondérante du président .

peu improbable dans les conditions actuelles, a signé et a reçu le

soutien de l’unanimité des membres de son bureau et je pense

Obligation de soigner à tarif opposable les patients bénéfi-

ciant effectivement de l’ACS, avec attestation (500000 actuelle-

que nous avons eu raison.

ment), patients pour lesquels nous pratiquions déjà pour la majorité d’entre nous un tarif adapté. Contrat d’accès au soins : -

Ouvert pour les S2 jusqu’à 100% de dépassement corrigé (en

ajoutant les majorations de S1 MCP , MCS, K).

L S

N°56 - novembre 2012

actualité pro

Infos CSMF

RÉSEAUX

DE SOINS

CSMF

REPART AU COMBAT

CHEF DE L’ÉTAT MUET SUR LA SANTÉ

La CSMF, qui avait fait échec aux réseaux de soins fermés des

Au cours de sa très longue conférence de presse, le chef de l’État

mutuelles, grâce à la loi Fourcade en 2011, monte à nouveau aux

n’a pas parlé de la santé. Il faut dire que ce sujet n’a suscité

créneaux à ce sujet. En effet, pour concrétiser la promesse à la

aucune question de la part des journalistes présents. Toutefois,

Mutualité française faite par le président de la République, les

contrairement aux déclarations du gouvernement jusqu’à présent,

députés socialistes ont déposé une proposition de loi visant à auto-

le Président de la République a mis en doute l’hypothèse de crois-

riser les mutuelles à mettre en place des réseaux de soins. Ce texte

sance retenue pour l’élaboration du projet de loi de financement

sera débattu à l’Assemblée à partir du 28 novembre.

de la sécurité sociale et du projet de loi de finances pour 2013,

La CSMF repart donc au combat et vient de déposer un amende-

fixée à 0,8%.

ment à l’Assemblée nationale pour faire obstacle au conventionnement individuel des médecins libéraux par les mutuelles. La CSMF exige que les réseaux de soins soient ouverts à tous les médecins

PARTICIPATION FORMATION

pour éviter des distorsions de concurrence et préserver la liberté de

DES NON-SALARIÉS

Les membres des professions libérales et non salariées doivent s’ac-

choix des patients. La CSMF exige également que le contrat pro-

quitter chaque année d’une contribution au titre de leur formation.

posé par les mutuelles aux médecins soit négocié nationalement

Celle-ci a été modifiée par la Loi de Finance rectificative n° 2012-

avec les syndicats représentatifs.

958 du 16 août 2012. Cette contribution passe de 0,15 % à 0,25 % du montant annuel du plafond de la sécurité sociale de l’année précédant l’année de recouvrement (de 0,24 % à 0,34 % si le chef d’entreprise bénéficie du concours de son conjoint collaborateur).

PLFSS

SUITE

AMOUR VACHE

L’UMP dit comprendre le malaise actuel des médecins libéraux, ce

SALAIRES

qui ne l’exonère pas de petits coups de poignard en douce.

DANS LES CABINETS MÉDICAUX

L’avenant n°59 à la Convention collective du personnel des cabi-

Dans le cadre du budget de la sécu pour 2013 (PLFSS), certains

nets médicaux est paru au Journal Officiel (arrêté du 5 juillet

députés UMP, qui déplorent la sous tarification des actes en secteur

2012).

1, ont déposé un amendement pour réduire l’ONDAM de 2,7% à

Il augmente la valeur du point de la grille de 2,5% au 1er janvier

2,5%, autrement dit pour interdire toute revalorisation.

2012, soit une valeur du point qui passe de 6,88 euros à 7,05

Au Sénat, certains parlementaires du même parti ont déposé en

euros.

catimini un amendement destiné à exclure la PDS en établissement

A noter que pour les non adhérents à une organisation syndicale

des fonds d’intervention régionaux (FIR) estimant qu’ils favorisent

signataire, cette augmentation s’applique à compter de l’extension

trop les praticiens libéraux exerçant en clinique. A travers cet

et donc de la parution au Journal Officiel.

amendement, ils dénoncent les « différences flagrantes de valorisation des indemnités d’astreinte entre le secteur public et le secteur privé », 150  pour les libéraux et seulement 42,13 pour les hospitaliers. Le hic, c’est que les seconds sont salariés et récupèrent de leurs astreintes. Après, l’épisode de la loi Bachelot, on peut dire qu’entre l’UMP et les médecins, l’amour vache continue.

L S

N°56 - novembre 2012

A Votre Service

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A GENDA

De nombreuses associations régionales de stomatologistes et

21-23 Février 2013

de chirurgiens maxillo faciaux organisent régulièrement des

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journées de formation post universitaires destinées à leurs participants régionaux; mais des confrères d’autres régions pourraient être intéressés par ces formations. C’est pourquoi la lettre de stomatologie propose aux responsables de ces formations de les annoncer suffisamment à l’avance et gracieusement dans notre journal. N’hésitez pas à nous envoyer ces informations.

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