Parution Lettre de la Stomatologie 62 - Juin 2014 by Stephane Cohen

L A LETTRE

DE LA

S TOMATOLOGIE

par l’Union des Médecins spécialistes en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale

Numéro

juin 2014

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DPC en danger !!!

A la suite de la publication du rapport de l’Igas les langues se délient et chacun y va de son couplet. Les nostalgiques des anciennes formations réapparaissent, les hôpitaux se verraient bien imposer leur formation (ou plutôt celle de leurs directeurs) à l’ensemble de leurs salariés et les universités imaginent déjà prendre en charge la formation continue.

IMPLANTOLOGIE Non, le DPC qui connaît bien entendu des difficultés dans

sa mise en place ne pourra pas être récupéré par l’un de

Les allogreffes en bloc en chirurgie osseuse préimplantaire : revue de la littérature et série de cas cliniques

ces protagonistes ; le DPC est l’affaire de tous les médecins réunis pour maîtriser leur formation professionnelle associant le cognitif aux pratiques professionnelles.

De la planification 3-D jusqu’à la réalisation au

Les CNP seront là pour recentrer le DPC sur le cœur de

cabinet d’un guide par le Cerec pour une chirurgie guidée.

métier de chaque spécialité et les CSI seront vigilantes à veiller à ce que l’analyse des pratiques soit bien réelle dans les programmes donc que le temps dévolu à cette

Simplifier la deuxième séance en implantologie : utilisation du shuttle

phase existe bien. Par exemple on ne fait un programme de gestion des risques (EPR, Bilan annuel, formation présentielle) en une seule journée ! L’APP impose des phases

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bien distinctes et du temps.

Le DPC se veut rassembleur et intéresse les médecins salariés et libéraux, tout comme l’exercice de notre spécialité est complémentaire entre ville et hôpital. Et bien nous exi-

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geons un dispositif similaire allant du lieu d’inscription unique à la validation finale.

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Certains critiquent à juste titre les publicités provocatrices de programmes à réaliser en 3 clics ou en une demi-journée dans un hôtel ! Ils ont raison car cela nuit à l’image

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du DPC, des organismes de DPC et des intervenants sur le Directeur de la Publication Dr C. ROUILLON Rédacteur en Chef Dr F. DUJARRIC Comité de Rédaction Dr F. BILLOT-CHERET, Dr A.V. MONS-LAMY Dr S. OSTERMEYER, Dr J.B. KERBRAT Dr P. OTTAVI Imprimé en France ISSN 1296-6339

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N°62 - juin 2014

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terrain. Bien évidemment nous nous associons aux demandes de contrôle a posteriori afin de supprimer tout effet d’aubaine et de mettre hors jeu les tricheurs.

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implantologie

Les allogreffes en bloc en chirurgie osseuse pré-implantaire : revue de la littérature et série de cas cliniques Borie G1, Sammut A1, Charbit Y2, Mahler P3, Surmenian J4 1 : Internes en Odontologie, CHU St Roch, Nice. Co-Premiers auteurs 2 : Responsable département de Parodontologie, CHU Nice et pratique privée 3 : Chef de Pôle Odontologie, CHU Nice 4 : Assistant Hospitalo-Universitaire, CHU Nice et pratique privée Correspondance avec les auteurs : jerome.surmenian@gmail.com

I NTRODUCTION

partir du tissu osseux receveur. Les propriétés d’ostéoinduction (capacité à induire la prolifération et la différenciation des cellules

La réhabilitation prothétique supra-implantaire nécessite une qua-

mésenchymateuses non spécifique en cellules différenciées synthéti-

lité et un volume osseux suffisant pour la mise en place des implants

sant une matrice osseuse) des biomatériaux allogéniques sont

dans des conditions biologiques et mécaniques optimales afin de

encore sujettes à controverse.

garantir une stabilité du résultat fonctionnel et esthétique. Lorsque ce volume n’est pas suffisant une chirurgie osseuse pré-implantaire est nécessaire. L’autogreffe est reconnue comme étant le « gold standard » dans les techniques de greffes osseuses pré-implantaires

P RINCIPE

et, est le plus documenté dans la littérature. L’absence de tissu

D ’ INTÉGRATION DE LA GREFFE

Suite à l’acte chirurgical, les tissus mous présentent les phases clas-

osseux en quantité suffisante dans les zones donneuses et la présence de deux sites opératoires prolongeant l’intervention et pou-

siques d’une inflammation aiguë avec vasodilatation, exsudat de

vant entraîner des complications post-opératoires, nous amènent à

plasma et de leucocytes. Les polynucléaires et les macrophages

trouver des solutions alternatives.

contribuent au nettoyage de la plaie. Ces événements se déroulent dans les 4 heures qui suivent l’intervention, puis la phase inflamma-

Les substituts osseux sont une alternative à l’os autogène. Ils évitent

toire s’atténue rapidement. De façon concomitante à la réaction

les suites post-opératoires au niveau du site donneur, les complica-

inflammatoire, il se forme un caillot sanguin, contenant les pla-

tions infectieuses ainsi que des éventuelles séquelles neurologiques

quettes qui vont sécréter des facteurs de croissance. Ces molécules

liées au prélèvement mentonnier.

servent de signaux pour induire des événements vasculaires comme

L’allogreffe est la principale alternative à ce jour : c’est la greffe de

cellulaires, en particulier sur les cellules endothéliales et fibroblastes

tissu d’un individu à un autre d’une même espèce. Elle présente des

qui élaborent un tissu de granulation et participent à la néovascula-

propriétés d’ostéoconduction, propriété passive d’un matériau per-

risation (fig 1). La cicatrisation osseuse implique la prolifération du

mettant la croissance osseuse par invasion vasculaire et cellulaire à

système vasculaire au sein du tissu greffé. Le lit osseux receveur et

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(...)

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implantologie

Fig 1 : Intégration des greffes osseuses

la couverture périostée fournissent à la fois les éléments vasculaires

D’une manière générale, les auteurs ré-interviennent pour la phase

et ostéoprogéniteurs durant la première étape d’intégration du

implantaire sur une moyenne de 4 à 6 mois. L’analyse de la littéra-

greffon. Cette revascularisation constitue un vecteur fondamental

ture nous montre un taux de survie implantaire à plus de 95% (=

pour les activités cellulaires responsables de l’incorporation des

similaire à l’os non greffé).

greffons, par l’apport de facteurs de croissance et de cytokines

La moyenne des augmentations osseuses est de 2-3mm en vertical

(impliqués dans les phénomènes de cicatrisation), et des cellules

et 5-7mm en horizontal, ce qui avec les diamètres et les surfaces

accompagnant la croissance vasculaire. (7). (Fig.1)

implantaires actuels permettent de répondre à la majorité des situa-

La corticale n’étant pas ou peu revascularisée, les ostéoclastes éli-

tions cliniques. La littérature conclue à une alternative fiable aux

mineront les cellules mortes. Ce remaniement osseux sera anticipé

greffes autogènes. (tableau 1)

par une surcorrection du défaut. La corticale a un rôle de mainteneur d’espace permettant la colonisation des ostéoblastes dans la

Le taux de survie des blocs est de 93% (76/82) à 12 mois (11).

partie spongieuse (propriétés ostéoconductrices). Il est donc primor-

Dans 69% des cas (52/75) aucune résorption n’est observée (11).

dial de réaliser l’ajustement du bloc au dépend de la partie spon-

Une faible résorption, inférieure à 1-2 mm et limitée à une faible

gieuse pour conserver les propriétés mécaniques de la corticale.

surface, est observée dans les autres cas. Le taux de survie implan-

Une fine épaisseur homogène de la corticale permet de favoriser et

taire dans les allogreffes en blocs dépasse les 95%. Aucune résorp-

d’harmoniser la pénétration ostéoblastique provenant du périoste.

tion majeure n’est rapportée dans la littérature odontologique. Quelques cas de résorptions ont été rapportés dans la littérature de

A NALYSE DE LA LITTÉRATURE CONCER NANT L’ UTILISATION DES ALLOGREFFES : 1) REVUE

DE LA LITTÉRATURE

chirurgie orthopédique (4).

Concernant la chirurgie pré-

implantaire le suivi est faible et contrairement à l’autogreffe et la xénogreffe (2), nous ne disposons pas, à l’heure actuelle, d’un recul

suffisant.

L’ensemble des travaux publiés sont rassemblés dans le tableau 1.

Tableau 1 : Revue de la littérature

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(...)

implantologie

2) CONCERNANT

LE POURCENTAGE D’OS VITAL

la mise sous antibiotique. En cas d’échec, une dépose du matériau allogénique et réintervention à 3 mois seront nécessaires.

La littérature nous rapporte des pourcentages d’os vital dans les greffes osseuses allogéniques en bloc variant de 62% (1) à 33%

Un contrôle de plaque rigoureux doit bien sûr être observé durant

(6).

toute la phase de cicatrisation de la greffe.

L’étude de Schmitt en 2012 (21), compare le pourcentage d’os vital des carottes osseuses de greffes sinusiennes auto, allo, xéno et allo-

T ECHNIQUE

plastiques. Dans cette étude il résulte que les greffes auto ont un

OPÉRATOIRE

Différents greffons sont disponibles, les cas cliniques présentés sont

pourcentage d’os vital de 42%, les allogreffes de 35%, les alloplas-

réalisés avec des blocs de la marque OSTEOPURE. Il s’agit d’allo-

tiques de 30% et les xénogreffes 25%.

greffes osseuses issues de têtes fémorales prélevées sur donneur

Le tableau 2 compare les différentes études portant sur le pourcen-

vivant. Le procédé de traitement OSTEOPURE est un procédé viro-

tage d’os vital dans les greffes allogéniques en bloc lors de l’im-

inactivant qui peut être divisé en 3 grandes étapes :

plantation à 4 mois à l’aide de carottes osseuses. L’étude de Schmitt

1 - Décortication, découpe et nettoyage primaire

est laissée à titre de comparaison (auto et allogreffe en poudre).

2 - Traitement chimique automatisé et Conditionnement 3 - Stérilisation terminale Ce procédé de fabrication préserve le réseau de collagène naturel permettant le recrutement ostéoblastique essentiel dans les premiers temps de la néo-formation osseuse (8).

1- MANAGEMENT

DES TISSUS MOUS

Quelle que soit la technique de greffe employée, la réussite de ces interventions passe par une gestion optimale des tissus mous. En Tableau 2 : Comparaison du pourcentage d’os vital entre les greffes

effet la fermeture du site opératoire doit être la plus hermétique

autogènes et allogènes

possible. Cela passe par une libération des tensions du lambeau grâce aux incisions du périoste et une absence de déplacement de la ligne d’incision lors des sutures.

Les résultats obtenus sont encourageants. Ils se rapprochent de ceux obtenus avec les autogreffes. Il serait intéressant de comparer les greffes autogéniques et allogé-

2- PRÉPARATION

niques en bloc par une étude randomisée en bouche divisée.

Les blocs doivent être le plus adapté possible au défaut. Les

DU BLOC OSSEUX

retouches doivent se faire préférentiellement du côté de la partie spongieuse (11). Une fois le bloc fixé celui-ci est recontouré pour

3) COMPLICATIONS :

éliminer toute arrête saillante. La correction apportée par le bloc

D’après Petrungaro et Keith en 2006 (20), les causes d’échecs sont

doit être une légère sur-correction du défaut osseux.

liées au mauvais contour du bloc. Celui-ci doit être recontouré pour ne pas traumatiser les tissus mous et ne pas sortir du profil osseux. Les blocs sont retaillés du côté spongieux pour conserver un maximum de corticale. Le remodelage du bloc doit se faire sous irrigation abondante. Une mauvaise fixation du bloc peut être une cause de non intégration du greffon (20), il faut minimum 2 vis pour supprimer toute rotation. Les vis doivent être écartées de 4mm minimum pour éviter un stress de fracture. Si possible il faut utiliser un principe de mortaise pour augmenter la stabilité du bloc. Un provisoire compressif peut entraîner une résorption du greffon.

Fig 2 : Préparation du bloc allogénique : seule la partie spongieuse est éli-

Il faut favoriser une temporisation fixe à l’aide de dents restantes

minée

(même si elles sont condamnées à court terme) ou à l’aide de miniimplants temporaires (19) pour ne pas être compressif.

3- PRÉPARATION

Une réouverture précoce ou retardée du site greffé souvent liée à

Le site receveur doit être décortiqué afin de ne pas laisser de fibres

une mauvaise gestion des tissus mous peut compromettre le succès

tissulaires qui pourraient empêcher l’intégration du bloc osseux.

DU SITE RECEVEUR

de la greffe. Petrungaro et Keith (11) proposent pour la gestion de cette complication en première intention le retrait du tissu nécrosé et

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(...)

implantologie

4- FIXATION

A 1 mois post-opératoire, nous pouvons observer une parfaite cica-

DU BLOC

trisation tissulaire.

Le bloc doit être parfaitement immobilisé par minimum 2 vis suffisamment espacées pour limiter les contraintes et ainsi éviter tout risque de fractures.

6- RÉOUVERTURE À 6 MOIS AVEC MÈTRE 4.1MM (TSV, ZIMMER)

Fig 3 : Fixation des blocs osseux avec 2 vis : la fixation avec 2 vis permet un effet anti-rotationnel des blocs

Fig 4 : Complément d’os allogénique en poudre

Fig 8 : Pose des implants sur le site greffé

L’aménagement osseux a permis le positionnement des implants

Fig 5 : Repositionnement sans tension de la gencive

dans le couloir prothétique garantissant la pérennité de la restauration. Lors du second temps chirurgical implantaire le contour osseux sera harmonisé.

Un complément de poudre allogénique

permettra

POSE D’IMPLANTS DE DIA-

compléter

C AS

d’éventuels hiatus. On note la surcorrection des défauts qui sera

CAS

recontourée si nécessaire lors de la

CLINIQUES

CLINIQUE

1 : Mme A, 52 ans, est adressée par son praticien

pour une réhabilitation implantaire des secteurs 1 et 2. L’étude pré-

chirurgie implantaire.

implantaire nous oriente vers une augmentation osseuse horizon-

Repositionnement des tissus mous

tale préalable bilatérale.

sur les 2 blocs osseux sans tension et sans déplacement de la ligne d’incision.

5- SUTURES

Fig 9 : Fixation du bloc osseux secteur 1

Mise en place du bloc allogénique secteur 1, noter l’adaptation parfaite du greffon

Fig 6 : Suture du site greffé

Fig 7 : Cicatrisation à 1 mois post op

Points simples discontinus permettant une suture hermétique sans déplacement du tracé d’incision. Les points sans tension excessive mettent en évidence la passivité du lambeau.

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CAS

CLINIQUE

II : Mme E., 61 ans, se présente à la consultation

implantologie

pour le remplacement de la 23. L’examen radiologique met en évidence un volume osseux ne permettant pas la pose d’un implant dans des conditions osseuses optimales, ce qui sera également synonyme de restauration prothétique non esthétique. Nous avons donc décidé d’utiliser un bloc allogénique pour augmenter le volume osseux horizontal. L’examen radiographique initial montre un volume osseux insuffisant pour la pose d’un implant dans des conditions biologiques et mécaniques satisfaisantes.

Fig 10 : Fixation du bloc osseux secteur 2

Mise en place du bloc allogénique secteur 2. Nous avons utilisé un complément d’os allogénique en particules pour combler les contours du bloc.

Fig 13 : CBCT pré op

Fig 11 : Pose des implants sur le site greffé

Réouverture à 5 mois post-opératoire et pose des implants au niveau du secteur 2 (TSV, Zimmer). On remarque la différence de vascularisation entre la partie spongieuse et corticale du bloc.

Fig 14 : Ouverture du site à greffer

Mise en évidence du site opératoire : on observe une crête osseuse fine avec une concavité vestibulaire nécessitant une augmentation osseuse horizontale pour pouvoir placer un implant dans des conditions optimales.

Fig 12 : Pose des implants sur le site greffé

Réouverture à 5 mois post-opératoire et pose des implants au niveau du secteur 1 (TSV, Zimmer). Le bloc sera recontouré lors du 2e temps chirurgical.

Fig 15 : Fixation des blocs osseux avec 2 vis

Fixation du bloc allogénique avec 2 vis d’ostéosynthèse pour l’immobiliser. Le defaut est sur-corrigé en vestibulaire.

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(...)

implantologie Fig 16: Suture fil Gor-tex® Fig 20 : Pose de la prothèse (Pr P. Mahler)

Fermeture du site opératoire sans tension et sans déplacement de la ligne d’incision

Grâce au volume recréé, une parfaite intégration fonctionnelle et esthétique de la prothèse sur la 23 a pu être recréée.

CAS

CLINIQUE

III : Mlle D, 20 ans, atteinte d’agénésies multiples,

nous est adressée par son orthodontiste pour une réhabilitation implantaire. Les agénésies sont généralement accompagnées d’atrophies osseuses car l’os alvéolaire se développe durant l’éruption dentaire. La patiente, ayant déjà subi une chirurgie orthognaFig 17 : CBCT à 4 mois, avant pose de l’implant.

tique, ne souhaite pas subir de prélèvement autogène. Une greffe

Nous observons une régénération totale de la crête osseuse.

en bloc allogénique est donc décidée.

Fig 18 : Réouverture du site à 5 mois

A la réouverture on peut noter l’intégration du bloc d’allogreffe qui est en continuité avec l’os crestal

Fig 21 : Cone beam pré-opératoire

La résorption osseuse vestibulaire ne permet pas de poser l’implant dans le couloir prothétique. La décision d’augmentation osseuse horizontale est donc prise.

Fig 19 : Mise en place de l’implant (Straumann SLA active 4.1)

On remarque le sur-contour en vestibulaire lié à la sur-correction du défaut.

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(...)

implantologie

C ONCLUSION Les greffes osseuses allogéniques en bloc sont une réelle alternative aux greffes autogènes dans l’indication de greffes horizontales. La littérature et notre recul clinique, nous permettent de proposer l’allogreffe dans les déficits osseux horizontaux à des personnes ne souhaitant ou ne pouvant bénéficier de greffes autogènes de manières fiables et reproductibles. Certains auteurs rapportent des cas d’augmentations verticales (14) (18) (20), de 2 à 3 mm en moyenne. Cependant ce type de greffe demande à être suivi sur le long terme pour en estimer Fig 22 : Cone beam à 5 mois post greffe

l’éventuelle résorption.

On remarque le comblement de la concavité vestibulaire de la crête

L’utilisation de procédés CAD/CAM se développe permettant de

mandibulaire. Dans ces conditions on peut envisager sereinement

réduire le temps opératoire et les risques de fracture lors de la

la pose implantaire et la prothèse sus jacente, en respectant les

fixation du bloc (10).

principes mécaniques. L’émergence implantaire pourra se faire au

Malgré un temps opératoire réduit et une facilité de manipulation

niveau de la cuspide palatine de la 16.

des blocs, une parfaite maîtrise de la gestion des tissus mous et de la temporisation est indispensable. Comme toute technique chirurgicale, elle demande une courbe d’apprentissage.

B IBLIOGRAPHIE 1- ACOCELLA A, BERTOLAI R, ELLIS E 3RD, NISSAN J, SACCO R. Maxillary alveolar ridge reconstruction with monocortical freshfrozen bone blocks: a clinical, histological and histomorphometric study. J Craniomaxillofac Surg. 2012 Sep;40(6):525-33.

2- ARAUJO MG, SONOHARA M, HAYACIBARA R, CARDAROPOLI G, LINDHE J., Lateral ridge augmentation by the use of grafts comprised of autologous bone or a biomaterial. An experiment in the dog. J Clin Periodontol. 2002 Dec; 29(12):1122-31.

Fig 23 : Réouverture du site à 5 mois post greffe

A la réouverture, on note la continuité entre le bloc greffé et le site receveur. Le saignement du bloc indique une bonne vascularisation

3- BARONE A, VARANINI P, ORLANDO B, TONELLI P, COVANI

de la greffe. Cependant on remarque que la corticale est moins

U. Deep-frozen allogeneic onlay bone grafts for reconstruction of

revascularisée que la partie spongieuse.

atrophic maxillary alveolar ridges: a preliminary study. J Oral Maxillofac Surg. 2009 Jun;67(6):1300-6.

4- CALLAGHAN J, AARON G. ROSENBERG, HARRY E. RUBASH. The Adult Hip, Volume 1 Lippincott Williams & Wilkins, 2007: (vol 1) 319-325

5- CARINCI F, BRUNELLI G, FRANCO M, VISCIONI A, RIGO L, GUIDI R, STROHMENGER L. A retrospective study on 287 implants installed in resorbed maxillae grafted with fresh frozen allogenous bone. Clin Implant Dent Relat Res. 2010 Jun 1; 12(2):91-8.

Fig 24 : Pose de l’implant (Roxolid Straumann)

6- CHAUSHU G, VERED M, MARDINGER O, NISSAN J.

Le gain osseux permet de positionner l’implant dans une position

Histomorphometric analysis after maxillary sinus floor augmenta-

optimum.

tion using cancellous bone-block allograft. J Periodontol. 2010 Aug; 81(8):1147-52.

L S

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(...)

7- COLOMBIER M.-L., LESCLOUS P., TULASNE J.-F, La cicatrisation

18- NISSAN J, MARILENA V, GROSS O, MARDINGER O, CHAU-

des greffes osseuses. Rev Stomatol Chir Maxillofac, 2005; 106, 3:

SHU G. Histomorphometric analysis following augmentation of the

157-165

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19- PETRUNGARO PS. Reconstruction of severely resorbed atro-

2007

phic maxillae and management with transitional implants. Implant Dent. 2000;9(3):271-7.

9- JACOTTI M, WANG HL, FU JH, ZAMBONI G, BERNARDELLO F. Ridge augmentation with mineralized block allografts: clinical and

20- PETRUNGARO P.S., AMAR S. Localized ridge augmentation

histological evaluation of 8 cases treated with the 3-dimensional

with allergenic bloc grafts prior to implant placement: case reports

block technique. Implant Dent. 2012 Dec;21(6):444-8

and histologic evaluations. Implant dent.2005 Jun ; 14(2) :139148

10- JACOTTI M, BARAUSSE C, FELICE P. Posterior atrophic mandible rehabilitation with onlay allograft created with CAD-CAM procedure: a case report. Implant Dent. 2014 Feb;23(1):22-8

21- SCHMITT CM, DOERING H, SCHMIDT T, LUTZ R, NEUKAM FW, SCHLEGEL KA. Histological results after maxillary sinus augmentation with Straumann® BoneCeramic, Bio-Oss®, Puros®, and

11- KEITH J.D., PETRUNGARO P., LEONETTI J.A., ELWELL C.W.

autologous bone. A randomized controlled clinical trial.

Clinical and Histologic Evaluation of a Mineralized Block Allograft: Result from developmental period (2001-2004). Int J Periodontics

Clin. Oral Impl. Res. 00, 2012, 1–10

Restorative Dent 2006 August ; 26(4) : 321-7 22- VISCIONI A, FRANCO M, RIGO L, GUIDI R, SPINELLI G, 12- KHOURY G., KHOURY E., MEZIANE S., Reconstitution maxil-

CARINCI F. Retrospective study of standard-diameter implants

laire par blocs osseux allogéniques et implants transitoires. Le fil

inserted into allografts. J Oral Maxillofac Surg. 2009 Feb;

dentaire, juin 2010, 54 : 40-44

67(2):387-93. doi: 10.1016/j.joms.2008.06.099.

13- LYFORD RH, MILLS MP, KNAPP CI, SCHEYER ET, MELLONIG JT.

23- WALLACE S, GELLIN R. Clinical evaluation of freeze-dried can-

Clinical evaluation of freeze-dried block allografts for alveolar

cellous block allografts for ridge augmentation and implant place-

ridge augmentation: a case series. Int J Periodontics Restorative

ment in the maxilla. Implant Dent. 2010 Aug; 19(4):272-9.

Dent. 2003 Oct; 23(5):417-25.

14- MACEDO LG, MAZZUCCHELLI-COSMO LA, MACEDO NL, MONTEIRO AS, SENDYK WR. Fresh-frozen human bone allograft in vertical ridge augmentation: clinical and tomographic evaluation of bone formation and resorption. Cell Tissue Bank. 2012 Dec;13(4):577-86.

15- MONNET-CORTI. V, ROCHE-POGGI P. Principes biologiques mis en jeu dans la cicatrisation osseuse. Journal de Parodontologie & Implantologie Orale 2006 ; Vol 25 N°1 :5-13.

16- NISSAN J., GHELFAN O., MARDINGER O., CALDERON S., CHAUSH G. Efficacy of Cancellous Block Allograft Augmentation Prior to Implant Placement in the Posterior Atrophic Mandibule. Journal Compilation 2009

17- NISSAN J., MARDINGER O., CALDERON S., GEORGE E., CHAUSHU G. Cancellous bone block allograft for the augmentation of the anterior atrophic maxillae. Journal Compilation 2009

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implantologie

De la planification 3-D jusqu’à la réalisation au cabinet d’un guide par le Cerec pour une chirurgie guidée. Dr Luc Manhès Dr Luc Manhès Chirurgien dentiste Saint Jean de Védas

Aujourd’hui nous pouvons faire pleinement confiance à la chirurgie

d’un autre confrère, nous allons décrire au travers d’un cas clinique

guidée.

la puissance d’une telle combinaison de ces deux technologies numériques.

Après des débuts chaotiques il y a une quinzaine d’années où l’on avait détourné les intérêts majeurs de la chirurgie guidée vers des

Nous débuterons par l’intérêt majeur des examens 3-D pour par-

motivations commerciales, cette technologie a su imposer son effi-

faire un diagnostique ainsi qu’un plan de traitement précis. La pré-

cacité et sa précision au fil du temps et surtout depuis l’arrivée des

cision des planifications virtuelles 3-D surtout quand elles sont cou-

Cones Beam et de la CFAO.

plées à un projet prothétique validé, issu d’empreintes optiques. L’intérêt majeur de retranscrire parfaitement ces planifications de

Dans cet article nous ne chercherons pas à démontrer la précision

façon clinique grâce aux guides de chirurgie.

qu’offre ce type de chirurgies guidées, ce qui est très largement validé par nos examen 3-D post-opératoire, ni les intérêts qui sont multiples; gain de temps, de précision, pas ou peu d’élévation de

Notre cas clinique illustre une situation difficile à implanter à main

lambeau, respect des axes prothétiques, moins de douleurs post-

levée où l’on a choisi de contourner l’élévation du plancher sinu-

opératoire, anticipation de la prothèse provisoire avant la chirur-

sien, par le positionnement précis de trois implants dans les septas

gie.

osseux intra-sinusiens.

Une fois que l’on a compris tous les avantages qu’apportent ces chirurgies guidées, une autre réflexion s’impose dans notre exercice, pourquoi ne pas l’appliquer de façon systématique pour chaque pose d’implant ? Et comment simplifier et minimiser le coût de production des guides ? Pour les chanceux qui possèdent un Cerec ainsi qu’un cone beam Sirona ou la possibilité d’avoir facilement des examen 3-D Sirona

N°62 - juin 14

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PRISE D’EMPREINTE OPTIQUE & CONCEPTION DE LA RESTAURATION

RADIOGRAPHIE 3D

1VISITE DU PATIENT

PLANIFICATION D’IMPLANTS & EDUCATION DU PATIENT

CONCEPTION INDIVIDUELLE DE PILIERS

RADIOGRAPHIE DE LA POSITION D’IMPLANT

VISITE DU PATIENT

MISE EN PLACE DE L’IMPLANT

CONFECTION DU GUIDE CHIRURGICAL

implantologie

Fig a : patiente 60 ans pour solution implantaire du secteur 2

guide radio : d : scan body (fourchettes résine avec billes radio-opaques)

Fig b : patiente 60 ans pour solution implantaire du secteur 2

guide radio : e : gouttière résine + scan body

Fig c : proposition de planification sans sinus lift

f+g cone beam réalisé avec gouttière : visualisation 3-D des scan body

L S

N°62 - juin 14

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implantologie g : visualisation 3-D des scan body

planification selon un projet prothétique virtuel : suite à une empreinte optique avec le Cerec un projet prothétique de trois dents à été validé occlusalement puis intégré à l’examen 3-D

j,k,l,m : planification selon le projet prothétique pour chaque implant Transfert des données de planification vers le Cerec pour usinage des corps de guidages

h : empreinte optique superposée au 3-D n :transfert

o+p :corps de guidage sur Cerec

q :corps de guidage après

usinage

par

cerec dans bloc de résine

i : projet prothétique sur 3-D

L S

N°62 - juin 14

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implantologie

Confection du guide de chirurgie

w : trousse de clef de guidage des forêts de différents diamètres

r : gouttière résine (du guide radio) sans les scan body

s+t : « clipsage » des corps de guidage dans la gouttière résine

u :guide chirurgical avec fourchette de guidage et foret à butée Phase chirurgicale

x,y,z : forage totalement guidé pour axe implantaire et profondeur

v : positionnement du guide en bouche (appuis dentaire)

L S

N°62 - juin 14

(...)

implantologie

4 :contrôle post op radiographique (respect parfait de la planification)

1: mise en place des implants à main levée

C ONCLUSION : Une fois que l’on a « gouté » à la chirurgie guidée, il est très facile de comprendre et de découvrir progressivement tous les nombreux avantages qu’apporte cette technologie. Pourtant chez de nombreux utilisateurs convaincus on retrouve des chirurgies implantaires non guidées, pour des raisons pécuniaire parfois ou par manque de temps ou d’organisation. Ainsi, si l’on veut vraiment apporter un maximum de précision pour tous nos traitements implantaires, cette technologie combinée du Cerec et d’un examen 3-D Sirona nous permet d’usiner facilement, de façon très précise, et sans logistique extérieure, un guide de chirurgie. Pour cet exemple clinique, l’intérêt d’une chirurgie guidée pour aboutir à ce résultat semble évident ; pourtant à l’utilisation, ce type de guide usiné au cabinet prend aussi tout son sens, pour des cas unitaires ou de deux implants seulement, au vue des nombreux avantages qu’ils offrent.

2: mise en place des implants à main levée

3 : situation clinique final pour une chirurgie flap less (sans lambeau)

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N°62 - juin 14

Les implants dentaires Victory et l'Ostéotenseur® Victory sont des dispositifs médicaux qui répondent aux exigences essentielles de la Directive 93/42/CEE. Les implants dentaires Victory sont des produits de classe IIb et portent le marquage CE0459, délivré par le Laboratoire National d'Essai (organisme notifié français). L'Ostéotenseur est un dispositif médical de classe I. Les produits Victory ne sont pas pris en charge par la CPAM. Lire attentivement la notice avant toute utilisation d'un produit Victory. Mars 2013.

implantologie

Simplifier la deuxième séance en implantologie : utilisation du shuttle Auteur : Dr Armin Nedjat. Chirurgien-dentiste à Francfort , concepteur de la méthode MIMI.

Proposer un traitement de qualité, le moins contraignant possible,

qu’il ne forme quasiment pas de micro-espace avec le corps de

abordable, moins douloureux, redonnant fonction et esthétique au

l’implant (entre 0 et 0.6 microns) si bien que l’on se retrouve dans

patient ; voici la liste non exhaustive du cahier des charges que

une situation similaire à un monobloc (pas de contamination du

nous pouvons avoir en tant que chirurgien-dentiste. Aujourd’hui il

corps de l’implant pendant l’ostéointégration). L’empreinte se réali-

est possible d’utiliser des implants plus courts, des diamètres plus

sant au-dessus de cette partie (shuttle en transmuqueux : Fig.3 et 4)

restreints et des méthodes moins invasives lors de la séance de

, il est désormais possible lors de la seconde séance de réaliser une

pose. Pouvons-nous aujourd’hui aller un peu plus loin concernant

empreinte sans démontage , sans PEI et sans anesthésie supplémen-

la deuxième séance ? Axe de réponse en images….

taire grâce à un système de transfert en PEEK clipsé directement dans le shuttle ( Fig.5 et 6).

U N PEU DE THÉORIE POUR COMMENCER : QU ’ EST- CE QUE LE SHUTTLE ? Le shuttle traduit littéralement par navette a été initialement conçu pour des raisons mécaniques : la paroi d’un implant de 3.5 de façon générale étant d’environ 0.4 mm, un torque de plus de 30/35Ncm pouvait quelque fois déformer légèrement le filetage interne de l’implant conduisant plus tard à d’éventuels dévissages de piliers. Le but a donc été de concevoir une

Figure 3

navette qui formerait avec le corps de l’implant une connexion conique (9.5°) et qui lors de l’insertion (puisque déjà montée sur l’implant : Fig.1) serait intermédiaire Figure 1

entre le porte implant et le corps de l’implant (Fig.2).

Mais l’avantage de cet intermédiaire réside également dans le fait

Figure 4

Figure 6

Figure 2

N°62 - juin 14

Figure 5

(...)

implantologie

C AS

D ’ UNE

Un jeune patient a reçu un implant en 36 posé selon la méthode MIMI-Flapless. Au terme de la pose et après la radiographie de contrôle un conformateur gingival appelé gingiva-clix (zircone) est clipsé au-dessus du shuttle( Fig.7). Huit semaines après la pose (empreinte réalisée lors de la semaine précédente), le shuttle est dans un premier temps retiré laissant apparaitre une cicatrisation des tissus mous satisfaisante (Fig.8). La vis à l’intérieur du shuttle (étant également la vis de fixation du pilier) est dévissée(Fig.9) puis

Figure 11

le shuttle est démonté à l’aide d’un outil spécifique (Fig.10). Le

Figure 13

pilier est retiré du modèle (Fig.11) est enfin fixé en bouche (Fig.12 et 13). Dans le cas présent une clef de positionnement a été utilisée. À ce stade c’est donc la première fois que le l’implant est exposé. Le pilier une fois fixé, la couronne est scellée à l’aide d’un cément type ImplantLink (Fig.14 et 15).

Figure 12

Figure 7

Figure 14

Figure 8

Figure 9

Figure 15

Se rapprocher de la gestion d’un monobloc sans les inconvénients d’émergences importantes lors de l’ostéointégration peut donc être un axe intéressant pour optimiser nos traitements lors de la phase prothétique. Un avantage significatif tant pour le patient (moins de temps au fauteuil et une seule anesthésie à la première séance) que pour le praticien (simplification du protocole). Figure 10

L S

N°62 - juin 14

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implantologie

Immediat smile bridge digital by Bienfait Alexandre Bienfait - Dr Jacques Vermeulen

Salle de Chirurgie - Sallanches (74)

Dr J. Vermeulen - Flumet (73)

La société du « Toujours Plus Vite » nous a amenés à rechercher des solutions innovantes alliant nos expériences aussi bien Cabinet que Laboratoire, l’explosion du Numérique et de nouveaux partenaires experts nous fournissent « les outils » de cette évolution.

Ce fixateur solide garantit désormais une meilleure ostéo intégration, la prothèse résine n’a pas la résistance suffisante pour permettre la stabilité des implants lors de la stabilisation de l’implant.

La réussite de ce dispositif ne se fait pas sans expérience, ni agilité et le suivi d’un protocole rigoureux où chaque étape est essentielle et indispensable à la réussite.

Après quelques hésitations, la demande en bridges complets implantaires ne cesse de croître. Les Bridges en Mise en Charge Immédiate, « MCI » sont le fruit de l’optimisation des protocoles des cabinets et des laboratoires et de l’évolution des logiciels de planification.

VALIDATION ESTHETIQUE ET FONCTIONNELLE SCAN DU PATIENT PLANNIFICATION IMPLANTAIRE PAR LE LOGICIEL SIMPLANT

Cette évolution nous a permis d’anticiper la fabrication de la prothèse, la réalisation s’est faite de manière traditionnelle (montage et finition de dents résines). Aujourd’hui cette méthode devient obsolète.

COMMANDE DU GUIDE CHIRURGICAL COMMANDE DU MODELE VIRTUEL REALISATION DE LA PROTHESE TRANSITOIRE PAR ANTICIPATION

Grâce à la dernière mise à jour Simplant, il est désormais possible de réaliser une « MCI » 100% numérique, adaptée et posée dans la bouche du patient, juste après l’intervention.

CHIRURGIE ET POSE DES IMPLANTS POSE DES PILIERS ANGULES VISSAGES DES PILIERS PROVISOIRES (préalablement réglés au

Le Laboratoire Bienfait possède un brevet permettant la réalisation de l’armature en chrome cobalt usiné à partir des mêmes données d’origine.

N°62 - juin 14

Alexandre Bienfait - Lyon-Francheville (69)

Laboratoire) SCELLEMENT DES PILIERS (au Smart Cem 2 sous pression occlusale)

(...)

implantologie

La mise en corrélation des Cônes Bean, des logiciels de planification et de design prothétique et de machines à commande numérique nous permet de fabriquer l’appareil implantaire sans autre intervention du Laboratoire que celle de nos écrans et de nos machines.

L’augmentation de la précision de la phase chirurgicale de la pose des implants, de l’exigence de la patientèle pour une prothèse immédiate, esthétique et fonctionnelle nous amène à une réelle démocratisation des Mises en Charges Immédiates.

Photo 3

La maîtrise de ces nouvelles techniques apporte un confort essentiel au patient celui de pouvoir en une séance, subir une intervention chirurgicale et rentrer chez lui la prothèse en bouche.

Photo 3 et 4 Planification implantaire, en utilisant cette prothèse transitoire comme guide radiologique.

Photo 1 Panoramique de départ du Patient.

Photo 5 Fichier STL compatible avec les logiciels de design prothétique du laboratoire Bienfait

Photo 2 Après extraction, port d’une prothèse totale amovible de transition qui permet la validation des critères esthétiques et fonctionnels, cicatrisation à 8 mois et Scanner du patient Photo 6 Guide chirurgical Simplant à appui osseux

L S

N°62 - juin 14

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implantologie

Photo 7 et 8 Prothèse MCI à Haute résistance du Laboratoire Bienfait

Photo 9 - Vue de la prothèse MCI le jour de la chirurgie

Photo 10 - Vue de la prothèse MCI le jour de la chirurgie

Photo 12 Panoramique post chirurgicale

Photo 11 - Vue de la prothèse MCI le jour de la chirurgie

Photo 13 sourire final

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Imagerie numérique : Source PROMAX de Planmeca 30

imagerie

IMAGERIE DES PARODONTITES ET DES PERI-IMPLANTITES Norbert BELLAICHE*, Frédéric JOACHIM** *Radiologue, Paris. norbertbellaiche@conebeamparis.com **Chirurgien-Dentiste, Lille. fjoachim1@hotmail.com

Fig. 10 Parodontite à la phase d’état. Récession horizontale diffuse, tartre diffus, caries multiples en 18,17,16,27,47,46 et 35

Première cause de perte des dents, les maladies parodontales sont fréquentes et de formes cliniques variables (1). Elles regroupent deux types de maladie inflammatoire d’origine infectieuse: la gingivite, localisée à la gencive et les parodontites, caractérisées par la destruction du parodonte (comprenant quatre tissus : gencives, cément, ligament desmodontal et os alvéolaire). Par ailleurs, les péri-implantites peuvent être considérées comme des « parodontites péri-implantaires » (9, 10). Parodontites et péri-implantites sont de diagnostic essentiellement clinique (examen clinique et sondage) confirmé en règle par les clichés rétro-alvéolaires (RA). Le but de cet article est de dégager l’intérêt de l’imagerie dans le diagnostic et le bilan de ces affections inflammatoires.

Fig. 1 Gingivite

à la plaque dentaire et au tartre, au début sans traduction radiolo-

I.LES PARODONTITES

gique car sans alvéolyse, elle est visible et souvent associée à des saignements gingivaux spontanés ou au brossage.

LES PARODONTITES CHRONIQUES (1, 2, 5, 6, 7, 8, 10) sont les plus fréquentes, leur prévalence et leur sévérité augmentant

• La parodontite est caractérisée par la perte de l’at-

avec l’âge. Elles évoluent lentement, sur plusieurs années ou

tache gingivale, s’accompagnant d’une résorption osseuse alvéo-

décades, avec des phases d’activité alternant avec des phases de

laire.

repos. Elles se manifestent en deux temps : gingivite, puis parodon-

- Son origine infectieuse est reconnue : bactéries (Fig.2), dominées

tite.

par Porphyromonas gingivalis et Treponema denticola et, pour cer-

• La gingivite (Fig.1) précède toujours la parodontite. Réaction

tains auteurs, parasites (Entomoeba gingivalis) (Fig.3) (7).

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N°62 - juin 14

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et/ou d’écartement des dents. Sans traitement, l’évolution se fait vers la perte des dents. • D’autres signes sont possibles: halitose, suppuration, saignement spontané…

imagerie

• Parfois le diagnostic est fortuit, à l’occasion d’un examen radiologique.

IMAGERIE • LE

PANORAMIQUE

DENTAIRE est un examen de

débrouillage, utile mais le plus souvent insuffisant (Fig.4). Fig. 2 Germes du biofilm sous-gingival physiologique (complexes bleu, vert et jaune) et pathologique (complexes rouge et orange), d’après Sokransky.

Fig. 4 a.Panoramique dentaire normal. b.Parodontite diffuse, avec atteinte des furcations des molaires...

Fig. 3 Entomoeba gingivalis.

• LA TECHNIQUE RETRO-ALVEOLAIRE LONG CONE reste

- D’autres facteurs interviennent :

l’examen de base d’évaluation bidimensionnelle de l’atteinte

Terrain prédisposé : pouvant être révélé par un test PST (Peridontic

osseuse (ignorant les atteintes vestibulaires, linguales et palatines)

Susceptibility Test) positif,

et précisant :

Facteurs généraux : Tabac, diabète non équilibré, immunodépres-

- l’aspect radiologique du parodonte: normalement, la crête alvéo-

sion, stress, facteurs hormonaux chez la femme (puberté, gros-

laire interproximale doit se situer à 2 mm au plus de la jonction

sesse), certaines maladies systémiques …

corono-radiculaire (collet) et le ligament alvéolodentaire ne doit pas

Facteurs locaux : Tartre, caries, amalgames, débordement de cou-

être élargi, avec visibilité de la lamina dura (mur alvéolaire) (Fig.5),

ronne, troubles occlusaux, parafonctions …

CLINIQUE Les signes cliniques sont divers et d’intensité variable. • La gêne gingivale est inconstante, souvent intermittente, parfois continue. • La douleur de la parodontite chronique, typiquement due à une hypersensibilité dentinaire, est localisée à une dent ou parfois plus diffuse, vive, brève, provoquée par un contact : thermique comme le froid (air, boisson, aliment), chimique (acide), osmotique (sucre) ou mécanique (brossage des dents), la douleur cessant à l’arrêt du stimulus ; elle peut aussi être en rapport avec un abcès.

Fig. 5 Parodonte normal en radiographie rétroalvéolaire long cône (RA).

• Dans les formes plus évoluées, elle se complique de perte

- les récessions, horizontales et/ou verticales, localisées, multiples

osseuse, pouvant entraîner récessions, migrations dentaire, tasse-

ou diffuses (à comparer aux poches parodontales cliniques) (Fig.6

ments alimentaires et la formation de poches parodontales mesu-

et 7), la présence d’atteintes inter-radiculaires, de cratères

rées à l’aide d’une sonde millimétrée, responsables de mobilité

interproximaux et l’atteinte des furcations (Fig.8).

L S

N°62 - juin 14

(...)

Gencives : irritées, fragilisées, petits saignements ?

Action d’Éclat

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imagerie

Fig. 8 Atteinte de la furcation de 46 et 36 avec dépôts tartriques de 34 à 37. Fig. 6 Alvéolyse horizontale diffuse et verticale en distal de 46 et 36.

Fig. 7 Alvéolyse verticale de 24 et 34.

Fig. 9 Gingivite d i f f u s e . Parodontite débutante, avec tartre en 11,22,47,46, caries des collets de 33 et 43 et émoussement des septainterdentaires à la mandibule.

Fig. 11 Parodontite terminale. Alvéolyse horizontale avec lésions carieuses diffuses.

Fig. 12 Même cas que Fig.11. Agrandissement montrant mieux les caries 22 et 24.

Fig. 13 a.Suspicion de caries sur 16 et 14. b. Confirmation des caries sur 16 et 14.

se draine pas.

Les parodontites présentent ainsi trois stades évolutifs radiocliniques:

L’avènement de la radiologie dentaire numérique (3) a permis d’obtenir :

-Stade de début (Fig.9) : cliniquement, gingivite, avec sondage normal ou poche supra-osseuse, et radiologiquement, aspect normal ou émoussement des septa interdentaires.

- des bilans long cône moins irradiants (d’environ 30%), - une qualité stable qui pour nous n’a rien à envier à la méthode analogique

-Stade d’état (Fig.10, page 31): poche infra-osseuse, mobilité débutante, alvéolyse radiologique variable.

- et des avantages pratiques indiscutables : écologiques (plus de produit chimique polluant), stockage, reproductibilité, échanges facilités, agrandissements (Fig.12), variabilité des contrastes (Fig.13), utilisation de filtres optimisant la lecture…

-Stade terminal (Fig.11): suppuration, mobilité franche, caries radiculaires, perte d’attache importante, pulpite à rétro si l’apex est exposé et risque d’abcès parodontal ou intra-osseux si la poche ne

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(...)

LE CONE BEAM en parodontologie est prometteur par sa résolution spatiale et l’analyse 3D et « pourrait se substituer à l’avenir à l’examen long cône pour le bilan parodontal…» (HAS) (4).

imagerie

• LA TECHNIQUE DU CONE BEAM EN PARODONTOLOGIE fait appel à deux méthodes complémentaires. - L’acquisition globale des deux maxillaires en champ moyen (8x8 à 12x10cm), à voxels de 160 à 200µm, suffit le plus souvent. - L’acquisition petit champ (5x5 à 6x6cm), en Haute Résolution (HR, à voxels de 125 à 150µm) et Ultra Haute Résolution (UHR, à voxels de 75 à 100µm), complète au besoin la précédente à la recherche d’une fêlure ou d’une précision diagnostique.

• L’INTERET DU CONE BEAM EN PARODONTOLOGIE Fig. 14f-j. f. Panoramique ignorant l’avéolyse de 26...g-j...diagnostiquée au cone beam

Dans notre expérience, le cone beam a permis parfois d’attribuer à une cause parodontale des douleurs inexpliquées par le panoramique voire les RA et offre souvent un bilan plus complet de l’alvéolyse que celui des techniques standard. Il a donc montré un intérêt diagnostique pour un dépistage précoce des atteintes parodontales et un intérêt préthérapeutique pour le bilan de lésions connues.

INTERET DIAGNOSTIQUE Le cone beam peut révéler la maladie parodontale en cas de forme ou de terrain peu sensible, l’examen pouvant être pratiqué pour une autre cause, par exemple pour un bilan pré-implantaire. Le cone beam peut aussi être révélateur d’une forme particulière, localisée à une dent, à une furcation, voire à une racine (notamment racine palatine, volontiers masquée sur les RA), quand il est pratiqué par exemple pour une douleur qui ne trouve pas sa cause sur les clichés standard (Fig. 14).

Fig. 15 Fêlure partielle de 37 et élargissement desmodontal électif.

Le cone beam permet parfois aussi de préciser la cause d’une alvéolyse locale, comme une fêlure, voire une fracture mal vue en technique standard (Fig.15). Le cone beam concoure enfin à éliminer certains diagnostics pouvant mimer une atteinte parodontale sur les clichés standard (Fig.16), en particulier les tumeurs lytiques tel le carcinome gingival (Fig.17).

Fig. 16 a Asymptomatique. Image de kyste ou d’atteinte endoparodontale en 44 b-e. Rétrécissement lingual objective au cone beam, expliquant l’image de pseudokyste.

Fig. 14a-e. a. Douleur modérée en 21. Panoramique peu contributif. b-e. Cone beam. Alvéolyse palatine de 21 diagnostiquée au cone beam.

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(...)

lésions verticales, le degré d’attache osseuse des racines, l’état des corticales, la menace ou l’implication éventuelle des structures anatomiques sensibles telles le canal mandibulaire, le foramen mentonnier et les sinus (Fig.18)…

imagerie

Il peut aussi mettre en évidence une complication infectieuse à type d’ostéite (Fig. 19), surtout en cas d’atteinte endodontique associée, réalisant des tableaux associant variablement ostéolyse, condensation, séquestres, fistules et appositions périostées, imposant un traitement spécifique (5). Certains logiciels permettent, sur un bilan 3D, scanner ou cone beam, de calculer le volume des récessions verticales, de reproduire matériellement par impression 3D le volume osseux dans un matériau en résine de densité proche de l’os réel, voire d’ « extraire » virtuellement les dents avant traitement parodontal ou implantaire(Fig.20) …

Fig. 17 Tumeur d’origine gingivale, détruisant le procès alvéolaire.

Fig. 19 Ostéite réactionnelle sur lésions parodontales 47-46. Condensation alvéolaire et fistules linguales.

Fig. 18a-d. Mobilité modérée de 47. a.Parodontite sévère au panoramique. b-d.Perte d’attache circonférentielle au cone beam.

Fig. 20 Bilan 3D d’un maxillaire avec pathologie parodontale diffuse et extraction virtuelle des dents. (Cas du Dr Cannas)

FORMES CLINIQUES DES PARODONTITES SELON LA CLASSIFICATION INTERNATIONALE (1) qui distingue : Fig. 18e Parodontite de 26 avec atteinte de la furcation responsable d’une communication bucco sinusienne et d’une sinusite d’origine dentaire.

- Outre les parodontites chroniques (anciennes parodontites de l’adulte), vues plus haut ; - les parodontites agressives (Fig. 21) (anciennes parodontites de l’enfant) : où la perte d’attache avec alvéolyse est rapide et l’agent responsable surtout Actinobacillus actinomicetemcommitans.

INTERET PRETHERAPEUTIQUE Le cone beam permet un bilan plus complet, tridimensionnel, des

- les parodontites expressions de maladies systémiques (hématologiques, génétiques…)

lésions d’alvéolyse, précisant la hauteur réelle, circonférentielle de l’os alvéolaire, le nombre, le siège, le diamètre et la profondeur des

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(...)

QUATRE ENTITES complètent cette classification:

pathogènes de la poche parodontale vers la poche péri-implantaire chez les édentés partiels.

- les lésions endo-parodontales, parfois liées à la pathologie fissuraire, mieux explorées par cone beam en Haute Résolution(HR) ou

imagerie

mieux en Ultra Haute Résolution (UHR) (Fig.22) ;

LES FACTEURS DE RISQUE de la péri-implantite sont

- les parodontites nécrosantes ;

proches de ceux des parodontites :

- les abcès parodontaux, pouvant compliquer toutes les catégories ;

• Tabagisme.

- les anomalies de développement ou acquises comme le trauma-

• Diabète non équilibré.

tisme occlusal et les parafonctions.

• Antécédents personnels ou familiaux de maladies parodontales et/ou test PST ™ positif, historique de gingivite ulcéro-nécrotique, • Contrôle de plaque inadapté et/ou parodontite non diagnostiquée et/ou non stabilisée • Site à risque : -site parodontal et/ou endodontique mal contrôlé, -hauteur de la muqueuse kératinisée insuffisante, -conception prothétique inadaptée : - prothèse scellée (l’excès de ciment agit comme un corps étranger),

Fig. 21a Parodontite agressive. Patient de 35 ans.

- axe implantaire inadapté, surtout en secteur antérieur, - conception inadaptée au contrôle de plaque (passage de brossettes). • Etat de surface implantaire (9): les implants à rugosité moyenne (de 1 à 2 µm) seraient moins sujets aux péri-implantites que les implants à faible rugosité (de 0.5 à 1µm) ou à forte rugosité (> 2µm), favorisant la rétention du biofilm, facteur aggravant des péri-implantites installées. • Autres facteurs favorisant les péri-implantites : faible résis-

Fig. 21b Parodontite agressive (même cas que Fig.21a)

tance aux infections et immunosuppression, résistance à la carie dentaire, dépression, parafonctions, éthylisme, prise de drogues…

DEUX STADES sont observés dans leur évolution:

Fig. 22 Lésion endoparodontale sur fêlure de 25. Fig. 23a Mucosite péri-implantaire. Aspect clinique.

II.LES PERI-IMPLANTITES

1. Mucosite péri-implantaire (Fig.23):

Elles peuvent être considérées comme des « parodontites péri-

implantaires (comme la gingivite), observée

implantaires » (7, 9, 10).

dans 50 à 90% des implants, n’évoluant pas

Il y a de grandes similitudes cliniques, microbiologiques,

systématiquement vers la péri-implantite.

inflammation réversible des tissus mous péri-

Fig. 23b Mucosite péri-implantaire. Même cas que la Fig. 23a. Aspect radiologique normal de l’implant, sans perte osseuse.

biologiques et pathogéniques entre les parodontites et les périimplantites. Leur étiologie est le plus souvent infectieuse et il existe des possibilités de translocation intra-orale des bactéries

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(...)

imagerie

Fig. 24a Péri-implantite. Aspect clinique.

Fig. 25a Implant de 35 cliniquement normal.

2. Péri-implantite (Fig.24): réactions inflammatoires et infectieuses associées à des pertes partielles ou totales de l’ostéointégration (comme la parodontite) ; sa prévalence atteint 12 à 48% des patients selon les séries, représentant respectivement 28 à 56% d’implants « pathologiques » avec un saignement au sondage et des pertes osseuses plus ou moins sévères . Ces pertes osseuses peuvent aller jusqu’à la perte de l’implant Fig. 24b Péri-implantite. dans 6 à 18% des cas.

Même cas que la Fig. 24a. Cratère péri-implantaire. Fig. 25b Même cas que 25a. Implant de 35 bien ostéointégré.

LES SIGNES CLINIQUES EVOCATEURS de péri-implantite sont les mêmes que ceux des parodontites, exceptée l’absence de douleur de type dentinaire: • gêne ou douleur gingivale inconstante, s’accompagnant volontiers de rougeur et gonflement des tissus mous, d’une sensibilité voire d’un saignement au brossage ou spontané, de suppuration dans les formes sévères; • les autres signes révélateurs sont l’halitose, le tassement

Fig. 26 Panoramique de contrôle +à J+1 pour les implants maxillaires et 18 mois après mise en place des implants mandibulaires.

alimentaire, la récession, la migration, la mobilité de

• Les examens RA de surveillance ultérieure doivent per-

l’implant (à distinguer de celle des suprastructures prothétiques),

mettre

• le sondage doux, à l’aide d’une sonde en plastique, au

1. de mesurer la perte osseuse:

besoin après dépose d’une prothèse transvissée, provoque un saignement témoignant au moins d’une mucosite et plus souvent d’une

normalement (Fig.25 et 26), elle est au maximum de 1,2 mm

péri-implantite.

la première année et de 0,1 mm par an les années suivantes ; en cas de péri-implantite (Fig.27 et 28), apparition d’un cratère plus ou moins profond, centré par l’implant;

LES SIGNES RADIOLOGIQUES sont surtout objectivés en

2. de préciser le nombre de spires exposées (Fig.27et

radiographie standard:

28);

• Clichés rétro-alvéolaires long cone (RA):

3. d’éliminer les complications biomécaniques:

- Un cliché de référence est pratiqué le jour de la pose de la pro-

a. désostéointégration (Fig.29a, panoramique), évoquée

thèse: normalement, le niveau de la crête doit se situer à la jonction

par un liseré clair à l’interface os-implant,

pilier-implant. (Fig.25)

b. absence d’ostéointégration et péri-implantite api-

- Ce cliché devra aussi détecter un excès de ciment (Fig.27) ou un

cale.

hiatus par défaut de serrage.

c. fracture du col implantaire, dont l’aspect de cratère en

• Un panoramique dentaire est souvent suffisant en cas

demi-lune est proche de celui d’une péri-implantite :

d’implants multiples (Fig.26), mais devra être completé par des RA

- en cas d’implant unitaire, la mobilité de la couronne permet

au moindre doute.

le diagnostic;

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(...)

-en cas d’implants multiples, la dépose du bridge peut être nécessaire au diagnostic, si le cone beam est impossible ou

imagerie

insuffisant.

Fig. 27 Péri-implantite sur ciment de scellement (flèche rouge). Plus de 6 spires exposées en 2004, et moins de 3 spires en 2014.

Fig. 29 a.Au panoramique, non ostéointégration de l’implant 45. Aspect normal de l’implant 46. b à e. Implantation linguale et fracture corticale de l’implant de 46.

Fig. 28 Péri-implantites multiples en 46, 33, 34 et 36. Granulome de 43 à traiter.

• Le cone beam permet au moindre doute: 1/ d’évaluer la perte osseuse en trois dimensions, précisant - le nombre de murs résiduels, - ainsi que la morphologie du défaut, le nombre réel de spires

Fig. 29f Désostéointégration plutôt que péri-implantite sur lame de Linkow gauche.

exposées si un doute subsiste après les RA - et ses rapports avec les piliers adjacents, les corticales (Fig. 29b, 31) et les obstacles anatomiques; 2/ de préciser l’éventualité d’un site parodontal et/ou endodontique mal contrôlé, pouvant passer inaperçu sur les clichés standard, un implant pouvant être contaminé par translocation basctérienne à partir d’un site endoparodontale infecté; 3/ d’éliminer, si les RA ne sont pas suffisantes : - la désostéointégration (Fig.29b et c), l’absence d’ostéointégration et la péri-implantite apicale (Fig. 30), - les fractures du col implantaire (Fig.32), - l’effet de bord (Fig.33), liséré hypodense artéfactuel péri-implan-

Fig. 30 Absence d’ostéointégration et péri-implantite apicale de l’implant de 22.

taire sur les images trop contrastées; 4/ et, pour certains, de compléter voire de remplacer les sondages.

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(...)

imagerie Fig. 31a Contrôle RA d’implants de 34 et 36 (qui est douloureux). Aspect RA normal de 36.

Fig. 31b Même patient que 31a. Alvéolyse linguale de 36 (douloureuse).

Fig. 32 Fracture du col implantaire de 16. Alvéolyse en demi lune proche de celle d’une péri-implantite.

BIBLIOGRAPHIE SOMMAIRE Fig. 33 Effet de bord (artéfact métallique de contraste) hypodensité autour d’un implant bien ostointégré, sans alvéolyse implantaire réelle.

1. Armitage GC: Development of a classification system for periodontal diseases and conditions. Ann Periodontal, 1999; 41: 1-6. 2. Cavézian R, Pasquet G, Bel G, Baller G: Imagerie dentomaxillaire : approche radioclinique,) ; 3e éd. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson ; 2006 : 219-36. 3. Lasfargues JJ, Bonte E, Buch D: De l’argentique au numérique, un pari gagné. Réalités Cliniques, juin 2008 : 123-37. 4. Haute Autorité de Santé (HAS): Tomographie volumique à fais-

LA PREVENTION DES PERI-IMPLANTITES apparait

ceau conique de la face (cone beam computerized tomography).

ainsi leur meilleur traitement (9).

Service évaluation des actes professionnels. Saint-Denis ; 2009.

Le patient devrait suivre un programme de maintenance y compris

5. Hodez C, Bravetti P, éds. Imagerie dento-maxillo-faciale par faisceau conique « cone beam ». Montpellier : Sauramps Médical ;

avec des traitements anti-infectieux à titre préventif.

2010.

Le traitement des mucosites péri-implantaires doit être considéré comme une mesure préventive des péri-implantites.

6. Cavézian R, Pasquet G: Cone beam, Imagerie diagnostique en

La réalisation d’un traitement parodontal actif devrait précéder la

odontostomatologie, Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson ; 2012.

pose des implants chez un patient souffrant de maladie parodon-

7. Bonner M, Amard V, Verdy M, Amiot P, Marthy M, Rochet JP,

tale.

Ihler S : Traitement antiparasitaire des maladies parodontales et

préparation

préopératoire

conditionnerait

90%

péri-implantites : suivi multicentrique à 12 mois. AOS, N°261,

fev.2013 : 22-8.

succès implantaire, préparation : parodontale et dentaire, prothétique et chirurgicale, voire humaine et financière.

8. Ouhayoun JP, Etienne D, Mora F, dirs. Cours de Parodontologie, 4ème année ; Faculté Garancière, Université Paris 7, UFR

CONCLUSIONS

d’Odontologie, 2013-2014.

Si le diagnostic des parodontites et des péri-implantites garde une

9. Giovannoli JL, Doucet Ph, coord. Spécial Péri-implantologie, Inf.

base clinique importante, il est le plus souvent confirmé par les cli-

dent. n°41/42, 27 nov.2013.

chés rétro-alvéolaires (RA) qui apprécient l’atteinte osseuse et per-

10. Joachim F : Maladies parodontales et maladies péri-implan-

mettent d’en suivre l’évolution. Le cone beam, par la précision de

taires, Communication du Premier Symposium de l’Omnipraticien

son analyse tridimensionnelle permettant dans nombre de cas un

Spécialiste, Le Gosier, Guadeloupe, 30 avril-3 mai 2014.

bilan plus complet des lésions et parfois un diagnostic plus précoce, pourrait d’ores et déjà prendre plus de place aux côtés des RA dans le bilan parodontal et remplacer le sondage dans celui des péri-implantites.

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N°62 - juin 14

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❒1

❒2

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actualité pro

Infos CSMF R ÉFORME

DES

RETRAITES

: CE

est possible sans autre condition.

QUI

CHANGE

A noter qu’actuellement dans ce cas, les cotisations versées au nou-

La dernière réforme des retraites impacte directement les actifs

veau régime rapportent des droits supplémentaires.

proches du départ à la retraite en 2014, mais aussi les retraités d’aujourd’hui. Quelles conséquences pour les médecins libéraux ?

QUELS

SONT LES CHANGEMENTS ATTENDUS

A compter du 1er janvier 2015, la Loi de réforme des retraites

NOUVEAU RÉGIME DU CUMUL EMPLOI

–RETRAITE

modifie le régime du cumul emploi-retraite. En effet, à partir de cette date, le cumul emploi-retraite inter-régime disparait. Tous les

Aujourd’hui il existe deux formes de cumul emploi-retraite :

assurés devront avoir mis fin à l’ensemble de leurs activités pour pouvoir bénéficier d’une pension de vieillesse, ce qui ne l’empê-

- Le cumul emploi-retraite intra-régime : il permet de

chera pas de reprendre la même activité. Cependant, la reprise

reprendre une activité relevant du même régime de retraite que

d’activité par le bénéficiaire d’une pension de vieillesse ne sera

celui qui verse la pension. Dans le cas du cumul retraite CARMF et

plus constitutive de nouveaux droits à la retraite, comme cela pou-

activité libérale, le cumul se fait sans limitation lorsque le médecin a

vait être le cas aujourd’hui.

l’âge pour bénéficier de la retraite à taux plein lors de la liquida-

Il est donc aujourd’hui important pour ceux nés en 1953, ou les

tion et lorsqu’il a liquidé toutes ses retraites obligatoires (CARMF et

années précédentes si le nombre de trimestre du régime de base est

autres régimes). Cette dernière condition n’est cependant pas exi-

atteint, de se poser la question avant le 1er janvier 2015 et l’entrée

gée (loi du 20 janvier 2014) lorsque le médecin n’a pas atteint

en vigueur de la nouvelle Loi, de l’intérêt ou non du cumul retraite –

l’âge de la retraite à taux plein dans les régimes complémentaires

activité.

(65 Ans à la CARMF). Bien entendu, dès cet âge atteint, les régimes complémentaires devront être liquidés pour permettre le maintien d’une activité sans

LES

limite de revenu.

Les majorations de pensions de 10% des retraités ayant élevé 3

Dans le cas où le médecin ne remplit pas ces conditions, les revenus

enfants sont aujourd’hui exonérées d’impôt sur le revenu. Elles y

RETRAITÉS MIS À CONTRIBUTION

seront soumises désormais comme le reste des pensions.

annuels du médecin dans le cadre du cumul sont plafonnés à 37.548  lorsque le médecin n’a pas atteint l’âge de la retraite à taux plein lors de la liquidation (65 ans ou 67 ans selon la date de

M ODIFICATION

naissance), et 48.812  s’il l’a atteint. A noter que dans le cadre

DES

EN - TÊTES

DES

ORDONNANCES

du cumul avec limitation, les revenus lorsqu’ils sont connus 2 ans après l’exercice, dépassent le plafond, le versement de la retraite

Un décret paru au Journal officiel du 27 décembre 2014 fixe les

est suspendue à due concurrence du dépassement selon des condi-

mentions obligatoires devant désormais figurer sur une prescription

tions qui seront déterminées par un décret à paraître.

médicale pour que celle-ci puisse être délivrée dans un autre Etat membre de l’Union Européenne.

Actuellement, en situation de cumul, les cotisations retraite ne don-

Plusieurs informations vont devoir être rajoutée, à savoir :

nent pas lieu à l’acquisition de points (sauf exception pour la complémentaire et l’ASV si vous avez moins de 65 ans et si vous ne les

- mention « France » sur l’adresse

avez pas liquidés), lorsque vous avez le nombre de trimestres en

- le préfixe « 33 » devant le numéro de téléphone

régime de base.

- l’adresse électronique. - le cumul emploi-retraite inter-régime : il permet de reprendre une activité relevant d’un régime de retraite différent de

Il convient également de mentionner :

celui qui verse la pension. C’est le cas par exemple du médecin qui

- la date de naissance au lieu de l’âge du patient,

liquide uniquement sa retraite CARMF et cumule sa pension

- son prénom ;

avec une activité salariée. Dans ce cas, le cumul sans limitation

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- la dénomination commune du médicament prescrit, ainsi que la

actualité pro

posologie.

A CCESSIBILITÉ :

LE PROJET D ’ HABILITA TION ADOPTÉ AU S ÉNAT

Ce décret met en œuvre les dispositions du paragraphe 1 de l’article 11 de la directive 2011/24/UE du Parlement européen et du

Le projet de loi habilitant le gouvernement à adopter les mesures

Conseil du 9 mars 2011 relative à l’application des droits des patients en matière de soins transfrontaliers et de la directive d’exé-

législatives pour la mise en accessibilité des établissements recevant

cution 2012/52/UE de la Commission du 20 décembre 2012 éta-

du public dans les cabinets médicaux, des transports publics, des

blissant des mesures visant à faciliter la reconnaissance des pres-

bâtiments d’habitation et de la voirie pour les personnes handica-

criptions médicales établies dans un autre Etat membre.

pées, a été adopté par le Sénat en procédure accélérée. Ce texte va permettre au gouvernement d’adapter la loi de 2005 par ordon-

Sans ces informations, la prescription médicale ne pourra pas être

nance pour assouplir les règles d’accessibilité, sans revenir pour

délivrée dans un autre Etat membre de l’Union Européenne. Ce texte se conforme aux nouvelles normes européennes visant à facili-

autant sur l’obligation. Pour mémoire, les médecins dont les locaux

ter la reconnaissance des prescriptions médicales établies dans un

professionnels ne seront pas en conformité, devront obligatoirement

autre Etat membre.

déposer un engagement écrit à déposer un agenda d’adaptabilité (AD’AP) avant le 31 décembre 2014 dans lequel seront détaillés les travaux nécessaires et leur programmation dans un délai maximum

M ÉDECIN

REMPLAÇANT : DANS QUELLE CONDITION ÊTES VOUS EXONÉRÉ DE L’ AS SUJETTISSEMENT À LA CONTRIBUTION ÉCONOMIQUE TERRITORIALE (CFE) ?

de 3 ans. L’agenda lui-même devra être déposé dans l’année qui suit la publication de l’Ordonnance actuellement en gestation, soit avant le mois de juillet 2015 si l’ordonnance est publiée dans les délais prévus. La commission mixte paritaire, réunissant députés et

Pour répondre à cette question, il faut se référer à ce qui s’appli-

sénateurs, se tiendra dans quelques jours pour ficeler la version

quait auparavant en matière de taxe professionnelle.

définitive du texte. À suivre…

En effet, le Conseil d’Etat a précisé que (décisions du 10 juillet

Pour mémoire, la CSMF et Evolutis DPC proposent des actions sur

1985 n°50262 et du 21 décembre 1990 n°75526) ) les profes-

l’accessibilité des cabinets médicaux aux personnes handicapées.

sionnels de santé remplaçants ou les étudiants qui effectuent fréquemment des remplacements sont imposables à la taxe professionnelle dès lors que la durée des remplacements, répartie sur

S ANTÉ

DES F RANÇAIS LES INDICATEURS

plusieurs mois, et l’importance des honoraires perçus sont caractéristiques d’une activité professionnelle réalisée à titre habituel.

PRUDENCE SUR

Dans l’optique de la prochaine loi de santé et du pilotage de la

Cette jurisprudence s’applique par extension à la CFE.

Stratégie nationale de santé, la ministre de la Santé avait saisi le Haut conseil de la santé publique (HCSP), en février 2014, pour

Il n’existe cependant aucun critère ou indication permettant de

élaborer un tableau de bord synthétique de l’état de santé de la

déterminer ce qu’il faut entendre par « l’importance des honoraires

population et du fonctionnement du système sanitaire. Objectif :

perçus », et de ce fait en cas de différend avec l’administration fis-

disposer d’indicateurs de résultats pour mieux piloter les politiques

cale, l’analyse va se faire au cas par cas.

de santé publique et d’organisation du système. Pour cela, le HCSP

Il est à noter que des actes isolés ou présentant un caractère acci-

a retenu sept thématiques déclinées en dix indicateurs. L’initiative

dentel, occasionnel ou exceptionnel ne sont pas soumis à la CFE

peut sembler intéressante de prime abord, mais elle n’est pas sans

(exemple: un étudiant en médecine qui a assuré des remplacements

danger. On connaît en effet l’usage des indicateurs et des chiffres

d’une durée inférieure à deux mois par an et ne procurant que des

que fait par exemple le ministère de l’Intérieur en matière de sécu-

revenus bruts compris entre 3811 et 4725, ne peut être regardé

rité publique. Il ne faudrait surtout pas que les effets pervers de « la

comme ayant exercé à titre habituel une activité professionnelle et

politique du chiffre » soient importés dans le secteur de la Santé.

n’est donc pas imposable - arrêt du Conseil d’Etat du

Déjà que l’Assurance maladie ne se prive pas de faire pression sur

19/11/1986, n°51769).

les prescripteurs en agitant la menace du délit statistique…

Le non assujettissement à la CET à des conséquences sur les cotisa-

D ÉCRET :

CRÉATION D ’ UNE PROCÉDURE ORDINALE DE CONTRÔLE DE L’ INSUFFI SANCE PROFESSIONNELLE

tions dues en matière de retraite puisque dans ce cas, le médecin peut demander à être dispensé d’affiliation à la CARMF, sous réserve que leur revenu professionnel non salarié ne dépasse pas celui ouvrant droit à une dispense d’affiliation au régime ASV

Un décret publié au Journal officiel de mercredi crée une procédure

(11.500  en 2013).

de contrôle de l’insuffisance professionnelle par les ordres pour les

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actualité pro

médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, pharmaciens, infir-

Cette nouvelle organisation, telle qu’elle est présentée, ferait

miers, masseurs-kinésithérapeutes et pédicures-podologues.

disparaître toute la souplesse qui caractérise les soins de ville et permet aujourd’hui la fluidité du système de soins. Il en résulterait

Ce décret, entré en application dès jeudi, découle de la loi HPST, et

ainsi une rigidification administrative inédite.

prévoit “les modalités selon lesquelles le conseil départemental vérifie qu’un professionnel de santé ne présente pas d’insuffisance professionnelle, d’infirmité ou d’état pathologique rendant dangereux

Pour la CSMF, ce rapport dont la seule finalité semble de vouloir

l’exercice de la profession”.

étatiser la santé et, au passage de faire disparaître la convention nationale collective des médecins libéraux, est inacceptable en

R APPORT

D EVICTOR

l’état. La CSMF a demandé à la ministre de la Santé de rejeter cette

LA CSMF DÉNONCE UNE ÉTATISATION DE LA MÉDE CINE LIBÉRALE

mauvaise copie et de l’écarter de sa future loi.

La CSMF est particulièrement inquiète des recommandations du rapport Devictor sur le Service public territorial de santé qui préconise, notamment, de rendre obligatoire la contractualisation entre les offreurs de soins et les ARS dans une logique de planification. La CSMF y voit le mode d’emploi d’une étatisation de la médecine libérale sous la coupe des ARS et la fin de toute liberté d’installation et d’entreprendre qui sont pourtant les caractéristiques de la médecine libérale.

L S

N°62 - juin 2014

actualité pro

A Propos de la mise en place de la CCAM dentaire Dr P. Chazelle Secrétaire général de l’Union et Président de l’URPS de la région Nord Pas de Calais Après quelques difficultés cet hiver pour obtenir que les associations de plusieurs actes à taux plein soient possibles, la CCAM dentaire se met en place. Depuis le 1er juin nous sommes supposés coter en CCAM tous nos actes, les logiciels n’étant pas encore au point pour beaucoup d’entres nous et en particulier dans les établissements, la possibilité de coter en NGAP a été prolongée jusque fin juillet. Une complication supplémentaire avec la multiplication des codes pour ne pas être lésés, le remplissage des feuilles de soins devient plus complexe. Il faut faire très attention car les logiciels des établissements ont actuellement tendance à ne prendre en compte que deux actes et le second à mi-tarif. Donc soyez vigilants ! Peu d’avancées avec cette CCAM dentaire: Le dégagement collage passe de équivalent KC40 à KC50. Le Z4 passe à Z6. La plaque de libération occlusale passe de 115 à 175.

Trois problèmes demeurent : 1) Les kystes sont devenus très sous cotés, la cotation Kc80 de tumeur bénigne des maxillaires ayant entrainé un grand délabrement osseux n’existe plus. Dans l’ancienne NGAP un kyste englobant l’apex de deux dents (dimension de l’ordre d’un cm) était coté Kc30 alors qu’en CCAM il faut plus de 2cm pour obtenir un équivalent monétaire de Kc30.

Dans l’ancienne NGAP un kyste englobant les apes de plus de deux dents était habituellement coté Kc50, et il faut dans la CCAM utiliser le libellé de plus de 4cm pour obtenir un équivalent monétaire.

Enfin la cotation NGAP Kc 80: Ablation d’une tumeur bénigne des maxillaires ayant entrainé un grand délabrement osseux qui était utilisée pour les très gros kystes a disparu KC80. Il est nécessaire de remettre cette cotation, cas avec le risque de fracture ou de lésion du nerf alvéolaire inférieur la cotation d’exérèse de kyste supérieur à 4 cm valorisée à 110€ est trop éloignée de l’équivalent d’un Kc80.

2) Le dégagement chirurgical sans collage a disparu. Il n’existe plus comme intitulé que le dégagement avec mise en place d’un dispositif de traction orthodontique, or nombreux sont les stomatos à faire le simple dégagement alors que l’orthodontiste va coller lui même le dispositif de son choix.

3) Une nomenclature de prothèse maxillo faciale a été créée sans concertation fortement sous cotée.

Des feuilles de soins spécifiques nous sont présentées, plus complexes, alors que les feuilles actuelles permettent parfaitement de coter en CCAM, il faut donc les boycotter.

Nous travaillons actuellement à la résolution de tous ces problèmes qui je l’espère devraient trouver une solution prochainement.

L S

N°62 - juin 2014

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