LS 68 - Novembre 2015

L A LETTRE DE

LA

S TOMATOLOGIE

par l’Union des Médecins spécialistes en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale

LS

Numéro

68 novembre 2015

laser implantologie imagerie interview : Pr. P. Goudot retrouvez-nous sur

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I NFORMER

N ’ EST PAS UN DÉLIT, VOTER NON PLUS !

Il a été reproché au comité de rédaction de « la Lettre de Stomatologie » d’avoir publié un article écrit par des représentants d’une association d’internes en chirurgie orale (CO). Cet article écrit sous la responsabilité de cette association (loi 1901 je suppose) développait le vécu de ces

SOMMAIRE

internes et les difficultés qu’ils rencontraient au 6

Régénération osseuse assistée

cours de leur formation. Quoi de plus banal, d’ailleurs certains de nos confrères ont été très

27

33

Avulsion de racine fracturée en vue d’implantation : étude d’un cas clinique

intéressés de savoir qu’il existait une association d’internes en CO, ce qu’ils ignoraient.

Sur ce sujet dont on n’a pas fini de parler, vous

Le laser CO2 Médical : application aux tissus mous péri-implantaires

trouverez dans ce numéro plusieurs articles sur la chirurgie orale et les nouvelles maquettes de for-

45

mation afin que chaque lecteur fasse son opinion.

Gestion de l’alvéole post-extractionnelle : Une approche biologique

Voter n’est pas un délit c’est même un devoir.

53

64

Apport du cone beam dans le diagnostic des images radioclaires des maxillaires

L’abstention (60%) est devenu le premier syndicat médical en France. Cette situation risque de se révéler un handicap rédhibitoire en face des pou-

Infos syndicales

voirs publics.

Il faudra courageusement se positionner sur la démographie médicale, la régulation et l’organi-

LS - La Lettre de la Stomatologie par l’Union des Médecins Spécialistes en Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale 79, rue de Tocqueville 75017 PARIS Tél. 01 44 29 01 23 - Fax 01 40 54 00 66

sation territoriale, la pertinence des actes, un espace de liberté tarifaire pour tous, la coordination ambulatoire. Espérons que l’ensemble des

journal-stomato-implanto.com

structures syndicales aura la sagesse de se concerter avant de rencontrer ministère et caisses d’assurance maladie.

Elaborer la médecine libérale de demain devient

Directeur de la Publication Dr C. ROUILLON Rédacteur en Chef Dr F. DUJARRIC Comité de Rédaction Dr F. BILLOT-CHERET, Dr A.V. MONS-LAMY Dr S. OSTERMEYER, Dr J.B. KERBRAT Dr P. OTTAVI Imprimé en France ISSN 1296-6339

L S

N°68 - Novembre 2015

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urgent, sortir des postures électoralistes et agir pour le bien commun également.

Dr F. Dujarric

Laser

Il est bien lointain le temps où nous étions quelques précurseurs à utiliser des lasers pour soigner les patients suivant des techniques, pourtant largement répandues dans les différentes spécialités médicales, mais grandement critiquées par de nombreux confrères ignorants de la réalité scientifique et clinique de ces rayonnements invisibles dont ils refusaient même toute initiation.

Il est tellement éloigné ce temps que ni moi, ni mes amis innovateurs, n’avons conservé le moindre ressentiment à ces réprobations et critiques injustifiées.

Aujourd’hui, ces techniques lasers assistées sont enseignées en France et en Europe dans des universités prestigieuses, et Paris Garancière est à la pointe des nouvelles technologies avec un cursus complet (Certificat de Compétence Clinique Européen et Diplôme Universitaire) dont le succès considérable confirme l’intérêt des praticiens et des patients pour l’utilisation des lasers médicaux en Odontostomatologie.

Ces techniques innovantes, totalement complémentaires des acquis universitaires qui régissent notre discipline, ont fait l’objet de multiples recherches menées avec rigueur, qui ont conduit à la validation de protocoles reproductibles aujourd’hui largement utilisés dans les nombreux cabinets libéraux équipés.

La Lettre de la Stomatologie a toujours manifesté un intérêt pour les technologies novatrices et c‘est donc un réel plaisir de publier dans cette revue un nouveau « Spécial Lasers » qui vient compléter la bibliothèque L.S. et les nombreuses parutions sur ce sujet déjà exposé dans de multiples ouvrages ou revues professionnelles.

Le Docteur Robert FROMENTAL, conférencier international et enseignant à Paris Garancière a accepté de vous faire profiter de son expérience exceptionnelle en Implantologie et des applications des lasers CO2 dans ce domaine.

Nous avons choisi de laisser la parole à un jeune confrère talentueux, le Docteur Antoine BLOMART, dont l’expérience présentée dans cette revue est issue de sa formation dans notre cursus universitaire.

Les Docteurs Gianluigi CACCIANIGA et Jean Luc GIRARD terminent actuellement un excellent article sur le traitement lasers assisté des péri implantites qui sera l’occasion pour tous de retrouver la L.S. dans son prochain numéro.

Je ne doute pas que ce « Spécial ADF » de la L.S., réalisé en collaboration avec les confrères de l’ « International Médical Laser Academy » (I.M.L.A.) retiendra tout votre intérêt.

Gérard REY Directeur du Certificat de Compétence Clinique Européen en Chirurgie dentaire Lasers assistée – Paris Garancière – Milan Bicocca Directeur du Diplôme Universitaire en Chirurgie dentaire Lasers Assistée – Université Paris 7 Diderot

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N°68 - novembre 15

5

REGENERATION OSSEUSE LASERS ASSISTEE :

Laser

PROPOSITIONS POUR UN PROTOCOLE REPRODUCTIBLE G ÉRARD REY Paris Garancière Paris 7 Diderot Milan Bicocca

I. NOTIONS DE BIOLOGIE OSSEUSE

- 35 % de matrice organique formée à 90 % de collagène 1 et d’autres protéines telles que l’ostéocalcine qui est synthétisée par les ostéoblastes en présence de Vitamine K.

A. LE TISSU OSSEUX

- 60 % de matrice minérale riche en calcium et en phosphore.

Ce tissu minéralisé qui constitue l’ensemble du squelette contient

Cette phase minérale est constituée de cristaux d’hydroxyapatite

peu d’eau (22,5 %) mais il constitue un réservoir essentiel en cal-

(phosphate de calcium cristallisé + Carbonate de calcium) enchâs-

cium de notre organisme avec 98 % de l’ensemble de cet important

sés entre des fibres de collagène.

constituant cellulaire.

- 5 % de cellules osseuses constituées principalement par les ostéo-

On distingue deux types de tissus osseux matures : le tissu osseux

blastes, les ostéocytes et les ostéoclastes.

compact et le tissu osseux spongieux, constitués par des cellules

Origine des cellules osseuses :

enchâssées dans une matrice plus ou moins minéralisée.

Les cellules mésenchymateuses bien oxygénées se transforment en

Dans le tissu osseux compact, on discerne des lamelles circulaires nommées Ostéons et centrées autour du canal de Havers. Ce

cellules ostéogéniques qui se multiplient et deviennent des ostéo-

canal permet la circulation des capillaires sanguins et des fibres

blastes.

nerveuses. Le tissu osseux spongieux contient, lui, de multiples cavi-

Ces cellules sont les seules de notre organisme capables de synthé-

tés qui renferment des vaisseaux et de la moelle osseuse.

tiser de la matrice osseuse calcifiée.

1. La matrice et les cellules osseuses

Certains ostéoblastes s’enferment dans la trame osseuse et devien-

Le tissu osseux comprend :

nent des ostéocytes responsables de l’entretien de la matrice

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extra cellulaire osseuse. (MEC osseuse) 6

(...)

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Les ostéoclastes sont des macrophages spécialisés dans la

Les biomatériaux n’avaient pas notre faveur avant les années 2000

résorption des tissus osseux. Ce sont des cellules plurinucléées

étant donné leur seule propriété ostéo conductrice et leur faible

géantes (de 20 à 100 microns de diamètre).

résorption mais les résultats obtenus aujourd’hui sont très différents avec l’utilisation des lasers et l’incorporation des facteurs de crois-

L’activité ostéoclastique est permanente et nécessaire au renouvelle-

sance (fig. 2).

ment de notre squelette. Cette résorption du tissu osseux agit en synergie avec l’activité ostéoblastique reconstructrice. (Monnet-

Laser

Corti V et al 2006).

2. Le remodelage osseux Sur l’os naturel, un cycle de remodelage osseux dure entre 4 et 6 mois avec cinq phases principales décrites au paragraphe IC de cet article.

• Phase d’activation • Phase de résorption • Phase d’inversion • Phase de régénération • Phase de repos Le remodelage osseux joue un rôle essentiel dans la survie des greffes destinées à redonner une anatomie convenable aux maxillaires des malades.

Fig. 2 – Remodelage d’une crête osseuse complète avec Bio-oss granules fins

B. OS AUTOGENES OU BIOMATERIAUX ?

1. Avantages et Inconvénients

Les techniques actuelles de l’utilisation des biomatériaux qui sont

Il semble préférable de considérer chaque cas différemment en

décrites plus loin dans les 12 étapes du protocole proposé permettent d’aborder facilement la chirurgie reconstructrice de tous les

fonction de la disponibilité des sites de prélèvement. Les patients

sites osseux maxillaires, mandibulaires ou intra sinusiens, quelque

présentant un os autogène abondant et facile d’accès sont très volon-

soit leur importance et avec la possibilité d’un modelage anato-

tiers dirigés vers des prélèvements autogènes mais la disponibilité en

mique initial tout à fait favorable à l’adaptation des futures pro-

volume des biomatériaux incite à choisir cette technique pour les

thèses.

reconstructions importantes. (Giannoudous P et al 2005)

Le cas des figures 3 et 4 montre une greffe vestibulo palatine au

Les prélèvements pariétaux ou mandibulaires (fig. 1) permettent par-

niveau des dents 24 et 25 avec mise en place conjointe d’un

fois d’obtenir des volumes osseux importants mais la régénération

implant, et le cas d’une greffe intra sinusienne complétée par une

des sites de prélèvement est très aléatoire voire parfois inexistante.

greffe crestale s’étendant sur les parties vestibulaires et palatines (Veda M et al 2005).

Ces techniques d’englobement de l’os résiduel sont très délicates, et parfois impossibles à réaliser avec les seuls prélèvements autogènes.

Fig. 3 – Plan de traitement prévisionnel

Fig. 4 – Radiographie de contrôle à

avec remodelage vestibulo-crestal-

6 mois postopératoires

palatin

Fig. 1 - Les prélèvement autogènes nécessitent souvent un deuxième site opératoire

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8

(...)

Laser

Les résultats obtenus avec ce protocle lasers assisté montre des résultats radiographiques à 6 mois (Fig. 4) et cliniques à 9 mois (Fig. 5) qui confirment un os reconstitué de bon volume et de bonne qualité avec un torque initial à la mise en place des implants supérieur à 30 newtons.

Fig. 6 Greffons autogènes après prélèvement pariétal

Fig. 5 – Etat clinique à 9 mois postopératoires – Présence d’un os mature bien vascularisé

Il appartient donc à chacun de choisir son propre « Gold standard » en fonction de chaque cas clinique.

Fig. 7 Préparation d’un biomatériau poreux mélangé aux facteurs de croissance

2. La réalité sur la survie des prélèvements autogènes

Après avoir testé de nombreux substituts osseux (allogreffes, xéno-

L’ostéogénèse et la survie directe d’un greffon autogène nécessitent

greffes, matériaux synthétiques, …), notre choix personnel se porte

des conditions particulières et une excellente revascularisation de

aujourd’hui sur l’abandon des blocs au profit de granules fins (Bio-

l’ensemble du greffon.

oss 0,25), ce biomatériau ayant une anatomie très comparable à celle de l’os naturel (Rickert D et al 2011).

Il s’avère que ceci est extrêmement aléatoire particulièrement dans les reconstructions maxillaires et mandibulaires pour lesquelles l’isolation complète des sites greffés sous pansement stérile

C. FACTEURS OSSEUSE

n’est pas envisageable.

Les prélèvements autogènes permettent également d’obtenir des greffons aux propriétés ostéo inductrices à partir des CSM du site receveur. Nous savons aujourd’hui que cette ostéo induction est très limitée et que la très grande majorité du greffon autogène va subir une résorption pour être remplacé par un os néoformé dans la limite de la prolifération vasculaire nécessaire à cette ostéogénèse. Nous assistons fréquemment à une disparition par ostéo nécrose de la partie superficielle du greffon autogène lorsque la revascularisation de ce greffon n’est pas suffisante en superficie.

FAVORISANTS

LA

RÉPARATION

1. Rôle des cellules dans les phases de remodelage osseux (Fig. 8)

Dans la grande majorité des cas de reconstruction osseuse, nous sommes en présence d’une ostéo conduction à partir du greffon qu’il soit autogène, allogène ou xénogène.

L’ostéo conduction est donc la principale source de néo formation osseuse (Anagnostou F et al 2000).

3. Le respect du choix du patient

Fig. 8 - Schéma des phases de remodelage osseux

L’information aux patients doit être complète et précise pour lui laisser le choix de reconstruire les volumes osseux déficients soit par prélèvement autogène et ostéosynthèse (fig. 6) ou par mélange de biomatériaux et facteurs de croissance (fig. 7) dont nous verrons l’élaboration dans ce même article.

Les cellules des tissus osseux participent à la réparation osseuse suivant un cycle permanent divisé en 5 phases principales :

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a) Une phase d’activation Les cellules bordantes (issues des ostéoblastes) qui protègent la surface osseuse vont se rétracter sous l’action de différents facteurs 9

(...)

ostéo résorbants dont « l’hormone parathyroïdienne ».

Les BMP (Bone Morphogenic Protein)

Certaines molécules synthétisées par les ostéoblastes (macro-

Ces protéines de la morphogénèse osseuse possèdent des proprié-

phage colony stimulating factor) vont favoriser la proliféra-

tés ostéo-inductrices démontrées (Urist ML et al 1965 et 1973) qui

tion des ostéoclastes qui pourront accéder à la surface osseuse

permettent d’envisager des applications thérapeutiques en chirurgie

désormais libérée de la protection des cellules bordantes.

osseuse.

Laser

La large gamme de biomatériaux dont nous disposons aujourd’hui permet de choisir la matrice d’incorporation la mieux adaptée à

b) Une phase de résorption

notre intervention. L’os bovin représentant la source la plus couram-

Les ostéoclastes se fixent à la surface osseuse par des prolonge-

ment utilisée pour l’étude et l’activité des BMP.

ments (podosomes) délimitant une chambre de digestion.

Les BMP 2 et BMP 4 font partie de la famille des TGF ß et sont éga-

L’acidification de la chambre de digestion et l’action des enzymes

lement synthétisées dans l’épithélium des germes dentaires et dans

protéolytiques provenant des lysosomes permettent la dissolution

les odontoblastes de la papille (Vainios et al 1993).

des phases minérales et organiques des tissus osseux.

Ces protéines ont un rôle important sur l’activité des cellules ostéo-

Cette activité cellulaire est appelée « Ostéoclasie ». Elle provoque

blastiques (Jayakumar A et al 2011) :

des zones lacunaires dénommées « Lacunes de Howship ».

- BMP 2 augmente la synthèse de la phosphatase alcaline qui favorise la différenciation des cellules médullaires en adipocytes c) Une phase d’inversion

ou en ostéoblastes (Thies RS 1990)

A la fin de leur travail de résorption, les ostéoclastes meurent par

- BMP 4 stimule l’activité ostéoblastique par la prolifération et la

apoptose. Les macrophages arrivent en grand nombre dans les

différenciation des cellules ostéogéniques.

lacunes pour les nettoyer et en lisser les parois.

Les recherches chez le rat ont démontré une augmentation significative de la formation osseuse et une réunion parfaite entre l’os

d) Une phase de régénération

néoformé et le tissu osseux initial (Toriumi DM et al 1991).

Elle dépend uniquement des ostéoblastes qui sont à l’origine de la

Dans notre spécialité clinique, l’utilisation des BMP nécessite un

matrice organique initiale puis de la minéralisation de cette

vecteur qui doit répondre à quatre obligations précises :

matrice.

- être bio compatible

La vascularisation joue un rôle essentiel en amenant sur le site des

- être biodégradable

facteurs sanguins favorables à l’ostéogénèse :

- permettre l’incorporation de la protéine sans la dégrader

- les oestrogènes qui stimulent l’activité des ostéoblastes

- permettre la libération lente des principes actifs.

- la calcitonine qui inhibent l’activité des ostéoclastes 3. Le rôle de la Fibrine Riche en Plaquettes (PRF) e) Une phase de repos

La centrifugation effectuée (environ 2900 à 3000 tours/minute

Pendant cette phase de repos, la majorité des ostéoblastes se sont

pendant 11 à 12 minutes) va permettre de séparer les hématies et

différenciés soit en cellules bordantes (ostéoblastes au repos), soit

de récupérer les plaquettes sanguines et les leucocytes, cellules

en ostéocytes (ostéoblastes entourés d’une matrice osseuse).

riches en facteurs de croissance (Hynes K et al 2000).

Les ostéocytes sont reliés entre eux et avec les ostéoblastes par des prolongements cytoplasmiques pour gérer la matrice extracellulaire

a) Les plaquettes sanguines (ou thrombocytes)

osseuse.

Ce sont des cellules qui proviennent de la fragmentation des

Ils transmettraient les forces de tension mécanique exercées sur l’os

mégacaryocytes de la moelle osseuse. Elles contiennent, entre

pour réguler l’activité des ostéoblastes.

autre, une protéine adhésive (fibronectine) et des facteurs de croissance comme PDGF (Plateled Derived Growth Factor) qui possède un rôle important dans la régulation de la division cel-

2. Rôle des protéines

lulaire.

Le tissu osseux contient de nombreux facteurs de croissance et de différenciation qui contrôlent la résorption et la régénération

C’est un agent mitogène pour les cellules d’origine mésenchyma-

osseuse.

teuse qui est utilisé dans le traitement des pertes osseuses en orthopédie (Mole C 2006).

Le rôle des protéines commence dès la résorption pendant laquelle l’os produit des protéines solubles (BMP et facteurs de croissance)

Le nombre de plaquettes obtenues par centrifugation est très impor-

qui stimulent l’ostéogénèse.

tant avec plus de 300.000 plaquettes par millimètre cube, soit environ 2 milliards dans une membrane PRF !

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N°68 - novembre 15

10

(...)

D. LES DIFFERENTES PHASES CICATRICIELLES DES PLAIES OSSEUSES

b) Les Leucocytes

Laser

Leur concentration dans le PRF est d’environ 8000 cellules par millimètre cube et permet d’en obtenir plus de 8 millions dans une

La cicatrisation d’une plaie osseuse (une extraction dentaire, par

membrane PRF.

exemple) se passe suivant quatre phases successives qui permettent

Ils libèrent sur le site de nombreuses cytokines favorables à la cica-

la régénération des tissus osseux et gingivaux.

trisation des plaies osseuses dont TGF ß-1 (Transforming

Les greffes osseuses et les régénérations par biomatériaux subissent

Growth Factor ß-1) qui favorisent la prolifération et la diffé-

en général le même processus dont le succès et la rapidité de trans-

renciation cellulaire et VEGF (Vascular Endothelial Growth

formation en os naturel mature dépend beaucoup de la vasculari-

Factor) qui joue un rôle dans l’angiogenèse et le développement

sation disponible par l’intermédiaire des parois osseuses et gingi-

sur le site greffé de nouveaux vaisseaux sanguins.

vales encadrant le site greffé (Fig. 10) (Precker HV 2007).

c) La Fibrine Le dernier élément récupéré lors de la centrifugation est la principale matrice de cicatrisation dont la polymérisation lente permet une conjonction des monomères de fibrine et la création d’un réseau à mailles fines protecteur.

Ce réseau, perméable à la migration cellulaire, reste donc favorable à la revascularisation du site, deux éléments nécessaires à la cicatrisation rapide des plaies osseuses.

Les caillots de fibrine riche en plaquettes (PRF) sont utilisés de trois manières complémentaires : Fig. 10 – Plaie osseuse après extraction dentaire

- finement découpés et mélangés au biomatériau (Biooss granules fins)

1) La phase de l’Hématome

- en membranes protectrices après compression des

Cette une phase inflammatoire dure deux à trois jours avec un sai-

caillots

gnement initial général de la plaie à l’origine de l’hématome (fig.11)

- en imprégnant les membranes collagènes (Biogide) et le biomatériau avec l’exsudat résultant de la compression des

La coagulation et le caillot sanguin consécutif attirent les macro-

caillots. Cet exsudat est riche en fibronectines (pro-

phages dans le fond de la plaie. L’agrégat plaquettaire obtenu va

téines d’adhésion).

libérer des facteurs de croissance (PDGF, TGF ß-1, VEGF, IGF 1) et

Ainsi utilisés, les prélèvements sanguins centrifugés permettent

l’exsudat plasmatique consécutif est riche en leucocytes, histiocytes

d’apporter des facteurs favorables à la régénération osseuse pen-

et mastocytes.

dant une semaine environ (fig. 9) (Choukroun J et al 2001)

Les cytokines libérées par ces différentes cellules sont impliquées dans la réaction inflammatoire de cette phase initiale aigue avec notamment : - Interleukine IL-1 (secrétée par les macrophages) - Tumor Nécrosis Factor

(TNF

α)

libérée par les leucocytes - IL-4 qui favorise la différenciation

des

lymphocytes

Fig.11 – Schéma de la phase de l’hématome

Fig. 9 – Représentation schématique d’un caillot de PRF

L S

N°68 - novembre 15

12

(...)

2) La phase d’hypovascularisation

Cette phase dure environ 5 à 6 mois et permet le bon fonctionnement physiologique des ostéons autour des canaux de

Elle peut durer entre une et trois semaines postopératoires et est

Havers et la mise en place des ostéocytes responsables de la sur-

plus ou moins importante suivant l’importance de la plaie osseuse

veillance de la matrice extracellulaire (M.E.C.).

et la possibilité ou non d’obtenir une fermeture des berges gingivales sans tension excessive.

Ce n’est qu’à la fin de la substitution rampante que la vascularisation des tissus osseux néoformés redevient normale. (Colombier ML

Les tissus superficiels sont hypovascularisés (fig.12) avec un tissu

et al 2005)

Laser

blanchâtre d’aspect nécrotique.

C’est pour cette raison que nous évitons toute chirurgie implantaire

En réalité, cette fibrine superficielle protège les réactions tissulaires

avant environ 8 mois, délai logique pour un greffon de moyenne

internes sous la partie visible avec présence d’un tissu de granula-

importance.

tion en cours de résorption par l’action des macrophages qui accompagnent la progression des bourgeons vasculaires issus des parois osseuses périphériques.

E. L’APPORT DES LASERS DANS LES PHASES DE CICATRISATION OSSEUSE

La pénétration vasculaire peut être de 0,3 millimètre par jour dans des conditions favo-

Nous verrons plus loin le choix exact des longueurs d’onde et les

rables.

réglages appropriés à chaque cas en nous contentant ici d’un rap-

Dans la profondeur de

pel général sur les effets utiles possibles dans les phases cicatri-

la plaie osseuse (ou du

cielles décrites au paragraphe D. (fig.14) (Caccianiga et al 2005)

greffon mis en place), la néo vascularisation permet déjà l’arrivée des CSM et des cellules ostéoblastiques avec un début de cicatrisation grâce au dépôt d’un tissu ostéoide non minéralisé qui suit l’action nettoyante des macroFig. 12 – Schéma de la phase d’hypovascula-

phages.

risation

3. Phase de revascularisation Cette phase d’oxygénation et de revascularisation de l’ensemble de la plaie succède à la précédente phase d’hypovascularisation superficielle et autorise une cicatrisation de l’épithélium qui protège le tissu ostéoïde superficiel dans lequel les bourgeons

Fig.14 – Les effets lasers sont utiles dans toutes les phases de cicatrisation osseuse

vasculaires permettent l’arrivée

des

1. Les effets thermiques

cellules

Consécutivement à une extraction ou à une plaie osseuse provo-

ostéogéniques.

quée (prélèvement autogène, par exemple), deux incidents peuvent

Dans la profondeur de

perturber la stabilisation du caillot sanguin souhaité :

la plaie osseuse (ou du

- soit une absence de saignement (Fig. 10a)

greffon), le tissu ostéoïde est remplacé par un os fibrillaire peu minéralisé (fig.13).

- soit un excès de saignement (Fig. 14a)

Fig. 13 – Schéma de la phase de revasculari-

Dans les deux cas, on peut utiliser les réglages thermiques d’un

sation

laser diode pour obtenir une vasodilatation ou une coagulation suivant l’effet thermique recherché.

4. Phase de minéralisation C’est une phase appelée substitution rampante qui remplace progressivement le tissu osseux primaire par un os mature bien minéralisé.

LS

N°68 - novembre 15

13

(...)

2. Les effets décontaminants

4. Les effets ablatifs

Une extraction est souvent la conséquence d’un accident infectieux

Ils sont utilisés principalement lors de la préparation des sites

d’origine endodontique ou parodontale.

osseux receveurs (ondes de choc et microplaies osseuses) et réalisés avec les lasers Er YAG (2940 nm) ou ErCrYSGG (2780

Cette infection, souvent propagée dans les volumes osseux périphé-

nm) très utiles pour obtenir l’arrivée des cellules sanguines sur le

riques, peut facilement être jugulée par l’effet de photothérapie

site de régénération.

Laser

dynamique des rayonnements lasers pénétrants (fig. 14b).

La libération de certains lambeaux peut également être obtenue

L’effet décontaminant obtenu en présence de tissus oxygénés (Rey

avant fermeture des berges, par l’action ablative des lasers médi-

2000 et 2001) est une sécurité très utile avant toute chirurgie post-

caux.

extractionnelle immédiate et particulièrement avant la mise en place d’un greffon réparateur (Rey G, Missika P. 2010).

5. Apport des lasers dans les événements indésirables post chirurgicaux

3. Les effets photobiostimulants

Les effets décrits dans ce chapitre (thermiques, photodynamiques et

L’irradiation par un rayonnement laser pénétrant est rendu peu

biostimulants) permettent de résoudre simplement de nombreux

thermique par l’adjonction d’une lentille défocalisante (fig.14c).

incidents post chirurgicaux :

Cette thérapie par rayonnement de basse énergie thermique per-

- cicatrisation rapide des tissus mous

met :

-

- une prolifération cellulaire avec augmentation des macro-

soulagement

des

douleurs

post

chirurgicales

(DSI

Implantologie, etc. …)

phages, des lymphocytes, des fibroblastes, des keratinocytes,

- guérison des surinfections diverses (alvéolites, péri implantites, etc. ….)

- une libération des facteurs de croissance sanguins

Ces effets ont trouvé une application essentielle dans les suites opé-

- une oxygénation cellulaire et une synthèse de l’Adénosine

ratoires des régénérations osseuses, quelque soit le type de greffons

Tri Phosphate (A.T.P.)

utilisés (fig. 15)

- une transformation des fibroblastes en myofibroblastes et une synthèse du collagène.

La synthèse de l’Adénosine Tri Phosphate est particulièrement importante, l’A.T.P. fournissant l’énergie nécessaire aux réactions chimiques du métabolisme cellulaire.

L’A.T.P. est la réserve d’énergie de la cellule, il doit être produit en permanence par la chaine respiratoire cellulaire, les stocks étant consommés en quelques secondes.

C’est l’énergie du rayonnement laser sur les mitochondries qui permet la transformation de l’A.D.P. (Adénosine di phosphate) en A.T.P. avec augmentation de D.N.A. (Acide désoxyribonucléique) et augmentation de la mitose. (Division chromosomique des cellules eucaryotes) La biostimulation des tissus cibles peut être effectuée jusqu’à une augmentation de température de ces tissus de l’ordre de 13° environ. Avec cette augmentation de température, l’énergie communiquée aux tissus donne une production de protéines de choc ther-

Fig.15 – Traitement et guérison des incidents postopératoires

mique (Heat shock proteins) (Desmons S 2008).

Les H.S.P. provoquent l’apparition de collagénase de type 1

Lorsque la fermeture épithéliale d’un site greffé (avec ou sans

qui favorise la réparation tissulaire.

implantologie conjointe) n’est pas parfaite (Fig. 15a), la vasodilatation et la photothérapie dynamique, effectuées en quelques

Cette photobiostimulation est aujourd’hui appliquée avec succès

minutes sans anesthésie, permettent d’obtenir une décontamination

dans les différentes phases cicatricielles des plaies osseuses. Les

en profondeur complétée par un caillot sanguin superficiel (Fig.

études réalisées par l’Université de Milan Bicocca ayant confirmé

15b).

qu’un rayonnement laser pénétrant appliqué à des cellules souches mésenchymateuses provoque d’abord une augmentation de la mul-

L’ensemble favorise une fermeture rapide de l’épithélium (fig. 15c)

tiplication des C.S.M. pendant 7 jours puis une différenciation net-

sous réserve de l’utilisation conjointe d’un partiel amovible ou

tement augmentée par rapport au groupe cellulaire non irradié

d’une plaque protectrice convenablement arrondie dans l’intrado

(Etudes in vitro Université Milan Bicocca) (Fudjimoto et al) (Leonida

pour ne pas écraser le greffon au niveau crestal.

A et al 2011) .

L S

N°68 - novembre 15

14

(...)

II. LES PRINCIPES A RESPECTER L’utilisation des lasers médicaux ne dispense nullement du respect des principes fondamentaux de toute intervention chirurgicale.

Laser

A. LA PREPARATION A L’INTERVENTION 1. Importance des études initiales Une anamnèse complète du patient permet de diminuer les risques grâce au diagnostic des patients à risque (diabète, cirrhose, …) lors du bilan biologique effectué qui doit comprendre au minimum : numération NFS + bilan d’hémostase + bilan phosphocalcique + Fig. 16 – Le combiné Air Flow master Piezon (EMS) amène une aide précieuse à une remise en état bucco dentaire avant chirurgie

dosage des transaminases, du cholestérol, de l’urée, etc….

Les patients retenus pour des greffes osseuses (autogènes, allogènes, ou xénogènes) font partie du groupe sain sans pathologie à risque (ASA 1) ou à pathologie stabilisée ne représentant pas de risques importants pour le patient (ASA 2). (ASA : Classification de l’état de santé des patients) Une étude bactériologique (microscope à contraste de phase + sonde ADN) permet de vérifier que la flore bucco dentaire est compatible avec l’intervention envisagée.

2. Propositions des différents plans de traitement adaptés au patient Dans ces nouvelles techniques chirurgicales, il semble important Fig.17 – Préparation parodontale avant intervention chirurgicale

d’informer et de proposer aux malades les différentes possibilités, simples ou complexes, qui sont envisageables dans leur cas, même si certaines ne relèvent pas de notre propre compétence.

4. Préparation des prothèses amovibles

Ces différentes possibilités sont soumises à l’étude du patient en lui

La régénération osseuse par biomatériaux nécessite la mise en place d’une plaque de protection parfaitement stabilisée qui immobilise le greffon dans la position prévue.

laissant un temps suffisant de réflexion.

Un partiel amovible en résine a le double avantage de remplacer les dents absentes et donc de reconstituer les conditions esthétiques et fonctionnelles nécessaires à la vie sociale.

3. Préparation de l’intervention L’étude clinique parodontale confirmée par l’étude bactériologique, permet de définir si la régénération osseuse lasers assistée peut être

Il reste la meilleure des solutions sous réserve d’avoir été parfaitement préparé pour être stable, équilibré et non compressif au niveau crestal.

effectuée directement ou si une remise en état parodontale est préférable avant la chirurgie osseuse.

En cas de flore parodontale pathogène, un traitement parodontal

Dans la majorité des cas d’édentation partielle, il est possible de préparer cette prothèse adjointe à l’avance (fig. 18).

décontaminant complet est mis en œuvre avant la chirurgie (Rey G 2000 et 2001) (Rey G 2009) (Rey G, Missika P. 2010).

Si la flore parodontale est compatible avec l’intervention chirurgi-

Par contre, dans des cas de reconstruction importante ou totale (un maxillaire complet, par exemple), cette prothèse doit être Fig.18 – Reconstitution du volume osseux nécessaire à élaborée après les 6 dents : Mise en place immédiate de la prothèse amo8 premiers jours vible de contention de cicatrisation, c’est donc une éviction sociale d’environ 10 à 15 jours qui est nécessaire pour le patient.

cale, c’est une simple remise en état de la cavité bucco dentaire qui est effectuée suivant les principes généraux de la maintenance parodontale décrit dans la « Lettre de la Stomatologie » - Spécial ADF 2014 – N°64 (Rey G 2014) (fig 16 et 17)

L S

N°68 - novembre 15

15

(...)

Pour la préparation de ces prothèses, une collaboration étroite avec

Les extractions effectuées et le curetage des lésions nécrotiques lais-

l’équipe du laboratoire de prothèses est nécessaire afin qu’ils éla-

sent présager une contamination de l’os environnant. La chirurgie

borent celles ci dans le but de remplacement des dents absentes,

est donc suivie d’une décontamination des volumes osseux suivant

mais également avec l’obligation orthopédique de protection et

le protocole de photothérapie dynamique sous peroxyde d’hydro-

immobilisation du greffon osseux. (Fig. 19). Un appui muqueux suf-

gène.

fisant facilite la stabilité impérative de cette prothèse transitoire.

Les tissus osseux sont d’abord oxygénés par dépôt de peroxyde d’hydrogène à 3 %, l’eau oxygénée étant laissée en place pendant

Laser

plusieurs minutes afin de permettre une oxygénation des tissus en profondeur.

Le rayonnement laser est ensuite activé à l’intérieur des lésions, un déplacement constant permettant d’irradier l’ensemble des tissus durs et mous du site d’intervention (fig. 20B) Les longueurs d’onde pour cette décontamination en profondeur doivent être pénétrantes et l’impact thermique du rayonnement laser doit être maitrisé pour éviter toute échauffement supérieur à 13° environ.

Les lasers diodes représentent aujourd’hui le rayonnement idéal pour ce type de décontamination en raison de leur faible puissance

Fig. 19 – Résultat à 6 mois postchirurgical de la reconstitution d’un maxillaire complet

de crête et de la précision qu’ils offrent dans le réglage des temps de pulse et des temps de repos.

Le nouveau Diode Wiser Icon (Lambda - Kaelux) a été mis au

B. LE DEROULEMENT DE LA CHIRURGIE

point en partenariat avec les équipes scientifiques universitaires de

1. Préparation et décontamination du site d’intervention

Paris et de Milan. Le réglage en photothérapie dynamique (PDT

a) l’acte chirurgical

moyen) permet une action très pénétrante et peu thermique sur les tissus osseux (fig.21) :

Il est effectué suivant les principes habituels de la chirurgie bucco dentaire avec les extractions nécessaires, le décollement des lam-

- Réglage puissance de crête : 2,5 Wattts

beaux et le curetage minutieux de toutes les alvéoles et de toutes les

- Temps de pulse : 50 microsecondes

lésions intra osseuses. (fig. 20A)

- Temps de repos : 117 microsecondes

Les tissus de granulation et les foyers kystiques subissent une exé-

- Puissance moyenne : 0,8 watt

rèse méticuleuse, mais les volumes osseux résiduels sont conservés

- Fréquence : 6000 Hz

au maximum en fonction de l’anatomie prévisionnelle de la reconstruction en cours.

b) Rôle des lasers et choix des longueurs d’onde (Rey G 2012)

Fig. 21 – Réglage utilisé pour une décontamination osseuse en profondeur par PDT sans colorant

Fig. 20 – A. Traitement chirurgical préparatoire nant laser assisté

L S

N°68 - novembre 15

B. Traitement décontami-

16

(...)

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2. Préparation des surfaces osseuses

surtout un système de réglage air / eau extrêmement précis qui

a) l’acte chirurgical

permet d’adapter le spray en fonction de la teneur en eau des tissus cibles. (Fig. 23)

Laser

Dans le cas de la présence d’une surface osseuse corticalisée, il est nécessaire de perforer cette corticale pour mettre en communication le biomatériau avec l’os trabéculaire mieux irrigué.

3. Le prélèvement sanguin

Les fraises boules chirurgicales peuvent être utilisées dans certains cas pour préparer de grosses communications avec l’os spongieux.

Cette préparation initiale est complétée par l’utilisation du laser Er YAG qui permet de multiples plaies osseuses sans aucun échauffement du tissu osseux, chacune de ces micro plaies osseuses ayant un pouvoir d’attraction des cellules ostéogéniques vers le site greffé.

L’utilisation sur le site de régénération des protéines et facteurs de croissance favorables à la cicatrisation (Chapitre 1) nécessite un prélèvement sanguin qui est effectué habituellement avec des aiguilles épicrâniennes courtes (20 mm environ) munies d’ailettes de préhension. (fig.24) Le système vacutainer permet d’adapter les tubes de prélèvement

Dans la majorité des cas, les lasers Er:YAG (ou Er:Cr,YSGG) permettent une communication suffisante entre l’os spongieux et les matériaux de régénération osseuse placés (fig. 22)

sous vide destinés à la centrifugation. Nous utilisons les tubes

Fig. 24 - Le bon positionnement de l’aiguille est directement visible dans la tubulure transparente Fig. 22 – Préparation d’une corticale osseuse dense avec le laser Er :YAG

rouges dit « tubes secs » sans anti coagulant.

Pluser

Ce prélèvement sanguin peut être effectué au début de l’interven-

b) Rôle des lasers et choix des longueurs d’onde (Rey G 2012)

est préférable de l’effectuer dans l’heure qui précède son mélange

tion lorsque celle ci ne dépasse pas une heure trente environ mais il avec le biomatériau.

Le rayonnement laser doit rester très superficiel, c’est donc les lasers Er:YAG (2940 nm) ou Er:Cr,YSGG (2780 nm) qui sont utili-

Le système intra-spin qui équipe l’Institut clinique de Garancière

sés. Ce sont les seuls lasers utilisables en sécurité sur les tissus durs

permet de centrifuger 8 tubes en même temps ce qui est, en géné-

dentaires et osseux grâce à leur faible pénétration et au spray de

ral, largement suffisant pour la grande majorité des interventions.

refroidissement qui accompagne le rayonnement laser. Les effets

La centrifugation à 3000 tours pendant 11 minutes permet de récu-

ablatifs sont directement

pérer les caillots de fibrine après avoir séparé les hématies. (Fig.

visibles sans échauffe-

25) (Mole C 2006)

ment en profondeur des tissus irradiés.

Pour ce travail, le laser Erbium YAG Pluser (Lambda – Kaelux) est réglé suivant les cas entre 200 et 250 Mj par impulsion avec une fréquence variable de 10 à 25 Hz environ.

Ce laser très efficace (peut monter jusqu’à une puissance de 12 watts et une fréquence de 100 Hz)

L S

possède

N°68 - novembre 15

Fig. 23 – Nouvel Er YAG « Pluser » : Jusqu’à

Fig. 25 – Les prélèvements sanguins et la préparation des biomatériaux sont

12 w et 100 Hz

au programme du cursus d’enseignement

18

(...)

Laser

4. La préparation du biomatériau

Des copeaux osseux autogènes prélevés directement sur le site d’in-

Les caillots de fibrine riche en plaquettes sont d’abord récupérés et séparés des hématies. La portion inférieure du caillot (au contact des hématies) est coupée et conservée dans une cupule stérile alors que le reste du caillot est placé dans une boite perforée destinée à comprimer ces caillots et obtenir des membranes PRF en récoltant dans la partie inférieure l’exsudat plasmatique riche en fibronectines (Fig. 26 et 27) – (Caccianiga et al 2005)

tervention sont ensuite mélangés aux biomatériaux.

Lorsque la compression des membranes de PRF est terminée, l’exsudat plasmatique récolté vient remplacer le sérum physiologique dans le mélange de biomatériaux et l’ensemble bien homogénéisé est laissé au repos jusqu’à utilisation.

5. Décontamination finale du site receveur a) Réglages des lasers Cette décontamination des volumes osseux résiduels est obtenue avec un rayonnement laser pénétrant dont le réglage des temps de pulse et de repos permet une relaxation thermique des tissus cibles pour ne pas élever la température au dessus de l’effet de vasodilatation.

Dans cet objectif, les temps de pulse sont au maximum de 30 % de la période et les temps de repos de 70 %.

Le choix d’une puissance de crête inférieure à 2,5 w permet de conserver une puissance moyenne inférieure à 0,8 w compatible avec le respect des tissus vivants.

Fig. 26 – Séparation des hématies et récupération de la Partie inférieure du caillot de PRF

b) Lasers et Oxygène singulet Découvert en 1924, l’oxygène singulet est 1000 fois plus actif que l’oxygène fondamental. Il est un intermédiaire universel dans les processus physiques, cliniques et biologiques des réactions moléculaires.

Il est produit par le rayonnement laser grâce au transfert d’énergie d’une molécule excitée photoniquement vers le Dioxygène (oxygène fondamental).

Sa durée de vie dans nos tissus est de l’ordre de la microseconde avant de se transformer en oxygène triplet puis de revenir à la molécule d’oxygène fondamental O2 disponible pour une nouvelle excitation photonique.

Fig. 27 – Compression des caillots pour l’obtention des membranes PRF

Cette brièveté d’existence est compensée par une fréquence très

Pendant le temps de compression des caillots de fibrine, les parties prélevées sont finement découpées en morceaux de très petit volume pour être mélangées au biomatériau (Bio-oss granules fins) préalablement placé dans du sérum physiologique additionné de métronidazole (fig. 28)

élevée des lasers Diodes utilisés (6000 Hz ou plus).

Le pouvoir décontaminant de cette PDT sans colorant a été découvert en Parodontologie et en Implantologie dans les années 90 et décrit pour la première fois en 2000 (Rey G 2000).

L’oxygénation des tissus est obtenue par dépôt préalable de peroxyde d’hydrogène à 3 %. L’eau oxygénée claire et incolore ne diminue pas la pénétration du rayonnement laser.

Ce liquide est, chez l’humain, un produit normal du métabolisme aérobique, il pénétre les membranes muqueuses et se décompose très rapidement en oxygène et en eau sous l’action des peroxydases des organismes vivants aérobies.

Cette PDT sous eau oxygénée est aujourd’hui largement utilisée dans de nombreux domaines médicaux.

Fig. 28 – Mélange des petits morceaux de PRF avec les granules de Bio Oss

L S

N°68 - novembre 15

19

(...)

6. Mise en place de la xénogreffe de reconstruction

b) Les réglages conseillés

Lorsque nous reprenons le biomatériau après la préparation du site

L’anesthésie locale ou régionale étant encore active, le patient ne

receveur, les excès de liquide sont aspirés avec précaution pour ne

peut pas signaler les élévations de température trop importantes.

Laser

conserver que le biomatériau rendu malléable par son mélange

Il est donc nécessaire de choisir, en post chirurgical immédiat, le

préalable avec l’exsudat plasmatique.

réglage de photostimulation faible qui donne une puissance de

Cette consistance permet de le placer facilement dans toutes les

crête de 3 watts mais un temps de pulse de 50 microsecondes avec

anfractuosités sans avoir à exercer des forces top importantes avec

un temps de repos de 50 microsecondes.

les fouloirs chirurgicaux.

La puissance moyenne est réduite à 1,5 watts avec une fréquence

La porosité du Bio-oss, dont l’anatomie est très proche de l’os

de 10.000 Hertz qui procure une grande énergie aux photons

humain, facilite la néo vascularisation et l’arrivée des cellules

(Constante de Planck X Fréquence) (Fig. 31).

ostéogènes.

Le biomatériau doit être placé sur le site receveur en présence de sang. La finesse des granules et la présence des facteurs de croissance facilitent la résorption de la xénogreffe et son remplacement progressif par un os naturel régénéré (Fig. 29)

Fig. 31 – Les nouveaux réglages de photostimulation du laser Diode Wiser Icon

C. LE SUIVI POSTOPÉRATOIRE 1. Obtenir une contention stable et non compressive Les patients sont revus au minimum à 24 ou 48 heures puis à 8 jours postopératoires afin de vérifier la première cicatrisation et la

Fig. 29 – La mise en place du biomatériau est réalisée en présence de sang

bonne adaptation de la prothèse transitoire si celle ci a été placée

7. La photo biostimulation postchirurgical immédiate

directement après l’acte chirurgical.

a) Le choix du laser.

Les prothèses amovibles transitoires doivent toujours privilégier un

Les lasers Diodes munis de lentille défocalisante peuvent être utilisés

retour vestibulaire qui englobe le greffon et surtout une stabilité

en postopératoire immédiat, l’action antalgique, anti inflammatoire

parfaite par la présence d’un appui palatin correct pour le maxil-

et biostimulante du rayonnement laser ayant une action très favo-

laire ou d’un appui muqueux large pour la mandibule.

rable sur les suites opératoires immédiates après tout acte chirurgi-

La résine de rebasage est creusée au niveau crestal avec un arrondi

cal. (Hakki SS et al 2010)

non compressif qui permet une bonne cicatrisation anatomique de

Les lasers Diodes Wiser et Wiser Icon ont un programme spé-

la muqueuse et de la greffe.

cifique pour cette utilisation (Fig.30) 2. Les photo biostimulations conseillées en postopératoire Pendant ces séances de contrôle, une biostimulation est, en général, effectuée en PDT moyenne (ou faible si des sensibilités thermiques sont ressenties). (Fujimoto K et al 2010).

Les biostimulations sont effectuées par période de 30 secondes avec des temps de repos de 30 secondes entre chaque séquence de tirs.

La lentille défocalisante balaie le site opératoire à une distance d’environ 1 à 2 cm de la surface cible en irradiant un secteur assez large sur les faces vestibulaires et sur les faces palatines ou linguales.

Fig. 30 – Les lasers Diodes permettent une biostimulation post chirurgicale favorable aux suites opératoires simples

L S

N°68 - novembre 15

Les temps de repos sont importants. Aucun effet thermique douloureux 20

(...)

III. L ES 12

ne doit être ressenti par le patient.

POSÉ

Le temps global

La synthèse des constatations précédentes dans les paragraphes I et

d’irradiation

II permet de proposer un protocole applicable dans la très grande

(repos non com-

majorité des reconstructions préimplantaires que nous sommes

pris) est d’environ

amenés à réaliser en cabinet libéral ou en clinique.

2 à 4 minutes sui-

Laser

ÉTAPES DU PROTOCOLE PRO -

vant l’étendue du site opératoire (4

ÉTAPE 1 : PRÉLÈVEMENT

mn ou plus pour

SANGUIN ET CENTRIFUGATION

Les prélèvements sanguins sont en général effectués sur la face

une hémi arcade

interne de l’avant bras soit sur la veine céphalique qui se trouve

complète). (Fig.

coté extérieur de l’avant bras, soit sur la veine basilique qui se

32)

trouve du coté intérieur.

Fig. 32 – Les photostimulations sont effectuées

Ces prélèvements sont d’une grande simplicité mais nécessitent une

chaque 15 jours pendant 2 mois environ

Les travaux de

formation qui est prévue en séminaire perfectionnement. (fig. 35A)

Milan Bicocca sur les

cellules

souches mésenchymateuses ont utilisés un rayonnement pénétrant légèrement défocalisé à une puissance moyenne de 1,5 watt. (Fig. 33) (Leonida et al 2011)

Fig. 35 – Prélèvement sanguin avec aiguille épicranienne et système vacutainer

La centrifugation doit être mise en route immédiatement après le prélèvement sanguin (fig. 35B), et si ce prélèvement est long, il est conseillé de commencer la centrifugation avec les 4 premiers tubes pour replacer ensuite les 4 tubes suivants et terminer la centrifuga-

Fig. 33 – Evaluation de l’action des lasers sur les cellules souches mésenchymateuses

tion avec l’ensemble des tubes pendant 11 minutes.

L’évaluation à 7 jours et 14 jours a montré une augmentation de la pro-

NOTE : le prélèvement sanguin et la centrifugation sont effectués

lifération pendant les 7 premiers jours, suivie d’une augmentation de la

au départ pour les interventions de courte durée mais peuvent être

différenciation pendant les 7 jours suivants pour le groupe ayant subi

retardés afin d’utiliser la fibrine riche en plaquettes dans un délai

l’irradiation laser par rapport au groupe témoin. (fig. 34)

raisonnable (30 minutes à 1 heure) après la récolte du PRF.

E TAPE 2 : PRÉPARATION

DES CAILLOTS DE FIBRINE RICHE EN

PLAQUETTES

Fig.

36

–

Tr a i t e m e n t des caillots de PRF pour utilisation avec le biomatériau Fig. 34 – Résultats : augmentation de la prolifération pendant 7 jours, puis augmentation de la différenciation pendant 7 jours

L S

N°68 - novembre 15

21

(...)

Après centrifugation, la gestion des caillots de fibrine comprend 3

Il est préférable d’effectuer cette étape avec un laser Er :YAG (ou

points essentiels faciles à réaliser (Fig. 36)

Er :Cr,YSGG) pour obtenir une quantité suffisante de communications entre le greffon et l’os trabéculaire : par exemple, une fré-

a) séparer et jeter les hématies, puis prélever et conserver la

quence de 20 Hz pendant 20 secondes donne 400 micro plaies

petite partie inférieure des caillots

osseuses favorables à l’arrivée des facteurs de croissance et des

b) couper en multiples petits morceaux la partie inférieure des

cellules sanguines.

Laser

caillots

L’utilisation d’une fraise boule chirurgicale peut précéder l’utilisa-

c) comprimer les caillots de fibrine pour obtenir des membranes

tion de l’Erbium dans certains cas de corticales épaisses où des

PRF

communications larges sont souhaitables. (fig. 38)

ETAPE 3 : PRÉPARATION

DU BIOMATÉRIAU

NOTE : Attention à l’utilisation de la Piezzo chirurgie qui est pos-

Après une découpe en très fines particules, la partie inférieure des

sible pour obtenir des ondes de chocs intra osseuses. Les ultrasons

caillots de fibrine est incorporée aux granules de Bio-oss (fig. 37A).

à haute fréquence pénètrent profondément dans les tissus osseux et seule la partie superficielle est refroidie avec le spray. L’énergie

Le sérum physiologique dans lequel a séjourné le biomatériau peut

vibratoire ultrasonique est transformée en chaleur dans la profon-

être remplacé par l’exsudat obtenu en morcelant la fibrine riche en

deur des tissus cibles. Des temps de repos sont nécessaires dans le

plaquettes.

cas d’une utilisation prolongée où les inserts sont placés perpendiculairement à la surface des tissus cibles.

ETAPE 5 : DÉCONTAMINATION

FINALE DU SITE RECEVEUR

Après la chirurgie de curetage et la préparation des corticales osseuses, il est conseillé d’effectuer une décontamination finale avant de déposer le biomatériau.

L’ensemble du site chirurgical est oxygéné par dépôt de peroxyde d’hydrogène à 3 % et l’action décontaminante est obtenue par photothérapie dynamique grâce à un laser diode réglé suivant les indications décrites plus haut (PDT moyenne).

Fig. 37 - Le biomatériau s’obtient pas un mélange de Bio-oss granules fins + PRF + copeaux osseux autogènes

L’os naturel du site chirurgical sert à récolter des copeaux osseux autogènes grâce à de petits rabots stériles à usage unique. Ces copeaux sont mélangés au biomatériau préparé (Fig. 37B)

ETAPE 4 : PRÉPARATION

DES SURFACES OSSEUSES DU SITE RECE-

VEUR

Fig. 39 – La PDT finale effectuée amène également un saignement sur le site osseux receveur

ETAPE 6 : MISE

EN PLACE DU BIOMATÉRIAU

Le biomatériau ne doit pas être placé sur un site receveur sec. Il est nécessaire d’obtenir un saignement abondant avant la mise en place et le modelage de la xénogreffe. (fig. 40) Le dépôt du biomatériau est effectué avec une spatule plus ou moins large suivant la facilité de l’accès au site. Les granules sont ensuite foulés dans les anfractuosités osseuses sans pression excessive. Il convient d’alléger au maximum la force exercée sur les fou-

Fig. 38 – Préparation d’une corticale épaisse par perforations (fraise chirrugicale + Laser Er YAG)

L S

N°68 - novembre 15

loirs chirurgicaux lorsque les sites greffés correspondent à des 22

(...)

zones à risques (membrane de Schneider, canal mandibulaire, etc.

Laser

…).

Fig. 42 - Protection de l’ensemble du greffon par des membranes collagènes résorbables Fig. 40 – Reconstitution d’un maxillaire complet par Bio-oss + PRF + copeaux osseux

ETAPE 9 : FERMETURE

DES BERGES GINGIVALES SANS TENSION

EXCESSIVE

ETAPE 7 : MODELAGE

ET MAINTIEN INITIAL DU GREFFON

Le sang reste un élément indispensable à la cicatrisation de la chi-

La reconstitution de l’anatomie osseuse est une phase délicate parti-

rurgie reconstructrice. Des tensions excessives au niveau des sutures

culièrement lorsqu’il s’agit d’une reconstruction maxillaire complète

empêchent une bonne vascularisation par l’intermédiaire des tissus

(Fig. 39. 40. 41.42. 43.).

mous périphériques. Or, ces tissus gingivaux sont l’origine d’un apport sanguin possible pour tout le volume du greffon.

Les membranes PRF placées sur le biomatériau vont permettre un premier maintien et un premier modelage. Leur répartition sur l’en-

Il semble préférable d’éviter des tractions importantes qui peuvent

semble de la xénogreffe vient libérer pendant 7 jours les cytokines

être la cause d’une ischémie des berges gingivales, et consécutive-

et facteurs de croissance favorables à la régénération programmée.

ment d’une hypovascularisation de la superficie des greffons.

Fig. 43 – La fermeture des bords gingivaux ne doit pas perturber la vascularisation de ces berges.

Fig. 41 – Remodelage et maintien initial du biomatériau avec les membranes PRF

ETAPE 8 : PROTECTION

ETAPE 10 : PHOTO

PAR DES MEMBRANES COLLAGÈNES

BIOSTIMULATION DU SITE OPÉRATOIRE

Des membranes collagènes résorbables Biogide (Geistlich) sont pla-

La biostimulation des sites greffés est conseillée en postopératoire

cées au dessus des membranes PRF pour une meilleure protection,

immédiat avec un réglage « faible » (1,5 w de puissance moyenne)

particulièrement dans les cas où la fermeture hermétique des

puis à chaque visite de contrôle et au minimum chaque 15 jours

berges gingivales est délicate ou impossible.

pendant les deux mois suivants l’intervention avec un réglage « moyen » de :

NOTE : dans tous les cas où nous n’avons pas placé de membrane collagène en complément des membranes PRF, le résultat de

- puissance de crête : 4 w

la cicatrisation est plus aléatoire.

- Ton : 50 microsecondes - Toff : 50 microsecondes - Fréquence : 10.000 Hz Soit donc une puissance moyenne de 2 watts

L S

N°68 - novembre 15

23

(...)

correspond à la bonne maturation d’un os néoformé bien vascularisé.

Dans le cas de greffes complexes, il est préférable de prévoir un délai de 9 à 10 mois environ, voire plus.

Le cas décrit sur la figure 46 montre les résultats cliniques et radiographiques après 6 mois d’attente. A ce stade, l’intervention finale est prévue mais ne sera réalisée que trois mois plus tard pour res-

Laser

pecter le délai biologique de cet important greffon.

Fig. 44 – Les sites d’intervention sont photostimulés chaque 2 semaines pendant 8 semaines

Cette énergie photonique est appliquée avec une lentille défocalisante pendant des périodes de 30 secondes espacées de temps de repos identiques. Les études in vitro de Milan Bicocca confirment la stimulation cellulaire obtenue dans les phases de prolifération et de différenciation grâce à l’application biostimulante du rayonnement laser.

E TAPE 11 :

I MMOBILISATION

Fig. 46 - Résultats cliniques et radiographiques obtenus à 6 mois sur un effondrement maxillaire de 25 mm

DES BIOMATÉRIAUX OSTÉO -

INDUCTEURS

fréquemment en postopératoire immédiat. Les prothèses sont reba-

IV. L’ELABORATION THESES D’USAGE

sées au fur et à mesure de la cicatrisation de la crête en prenant

A. LES OBLIGATIONS

Les prothèses de contention sont placées le plus tôt possible et très

garde de ne jamais comprimer le greffon au niveau crestal.

DES PRO-

La biologie osseuse nécessite un minimum de 8 mois avant l’utilisa-

Même dans le cas d’une reconstruction maxillaire complète, une

tion implantaire ou prothétique de l’os néoformé.

prothèse transitoire est placée à 10 jours postopératoires environ

Les plans de traitements prothétiques envisageables

avec un intrados bien arrondi et creusé au niveau crestal pour évi-

ne sont donc proposés aux patients qu’après cette

ter toute compression et permettre une cicatrisation correcte des tis-

période de cicatrisation et après vérification clinique,

sus mous et des tissus durs (Fig. 45)

radiographique et bactériologique des traitements effectués avant et après la régénération osseuse.

Un tissu osseux maxillaire ou mandibulaire qui se dégrade et se résorbe est souvent la conséquence d’une maladie infectieuse.

Comme toute pathologie d’origine bactérienne, celleci peut récidiver, parfois très rapidement.

Il convient donc de mettre tout en œuvre et d’informer les patients sur les obligations qui suivront la cicatrisation osseuse et la mise en place des solutions prothétiques choisies par ceux ci.

Le facteur de risques doit être évalué pour chaque malade et fera l’objet d’une vérification annuelle ou biannuelle avec contrôle de la flore sous gingivale par analyse du biofilm sous microscope à contraste de phase. (fig.47)

Fig. 45 – Dans ce cas délicat, la prothèse transitoire est placée à 12 jours postopératoires

Cet examen bactériologique très simple s’effectue en quelques minutes et paraît aujourd’hui indispensable à chaque contrôle cli-

ETAPE 12 : DÉLAI D’ATTENTE

nique.

POUR OBTENIR UN OS MATURE

BIEN VASCULARISÉ

Le délai minimum de résorption et de reconstruction osseuse semble de 8 mois minimum dans les conditions de ce protocole. Ce temps

L S

N°68 - novembre 15

24

(...)

d’éviter ces maladresses qui peuvent aboutir à l’échec du traitement chirurgical.

2) Elles peuvent avoir une origine prothétique : a) une prothèse implanto portée élaborée suivant la figure 48 a toutes les chances de poser de sérieux problèmes au patient, surtout

Laser

si la régénération osseuse antérieure est consécutive à une maladie parodontale agressive.

L’os régénéré, quelque soit le type de reconstruction ou de greffe, semble moins résistant que

l’os natif d’origine, aux forces de

traction ou de pression latérales Dans le cas de la figure 48, l’implantologie aurait du être étendue latéralement pour avoir une résistance tri dimensionnelle plus favo-

Fig. 47 – Le microscope bactériologique, un élément indispensable au cabinet dentaire

rable ou, être remplacée par une prothèse amovible stabilisée.

B. LA CONCEPTION PROTHETIQUE Il appartient à chaque praticien d’établir un plan de traitement prothétique bien adapté à chaque situation et particulièrement aux habitudes de mastication et d’hygiène bucco dentaire des patients.

Même si nous arrivons à rectifier quelques mauvaises pratiques, il est fréquent qu’elles réapparaissent par la suite avec des conséquences qui peuvent être nuisibles à nos traitements.

Fig. 48 – les extensions sont à éviter au maxillaire

L’expérience a montré que la modestie est souvent bonne conseillère, les plans de traitement prothétique simples peuvent

b) la figure 49 montre le cas d’une erreur de conception esthétique

allier les exigences esthétiques et les contraintes fonctionnelles, et

et fonctionnelle des prothèses amovibles effectuées après une

s’avérer d’une fiabilité rassurante pour le patient, comme pour le

double greffe osseuse mandibulaire.

praticien ….

L’instabilité des prothèses a engendré la résorption totale des gref-

En fonction de tous ces critères, (prothèses, patients, biofilm, etc.

fons et l’abandon de l’hygiène bucco dentaire par la patiente a

…), une hygiène bucco dentaire précise est adaptée et indiquée à

aggravé ce tableau désastreux (fig. 40 A.B.C.D.)

chaque malade. Elle devra être suivie avec rigueur quotidiennement (Rey G 2013. L.S. N°60 « Simplicité et efficacité en H.B.D. »).

Une maintenance complète est proposée chaque année (ou chaque 6 mois) avec un temps suffisant pour diagnostiquer et résoudre tout problème parodontal ou péri implantaire en plus de la remise en état dentaire et prothétique (Rey G. 2014. L.S. n°64 « La maintenance parodontale »).

C. LES ERREURS A ÉVITER 1) Elles peuvent avoir des origines chirurgicales : - mauvais diagnostic initial (clinique ou radiographique) - décontamination du site chirurgical insuffisante

Fig. 49 – L’abandon de l’hygiène bucco dentaire aggrave les erreurs prothétiques

- mauvaise préparation des surfaces osseuses greffées - échauffement trop important des tissus osseux

Après reprise des greffes par régénération osseuse lasers assistée,

- réinfection postopératoire du greffon

une nouvelle implantologie est effectuée pour stabiliser deux pro-

- élaboration inadaptée des prothèses de contention provisoires

thèses amovibles d’usage réalisées suivant les concepts fonctionnels

- délai d’attente trop court avant la suite du traitement

et esthétiques habituels (fig. 50 A.B.C.).

Toutes les notions et principes énoncés dans cet article permettent

LS

N°68 - novembre 15

25

(...)

Fujimoto K, Kiyosaki T, Mitsui N, Mayahara K, Omasa S, Suzuki N et al. Low intensity laser irradiation stimulates mineralization via increased BMPs in MC3T3-E1 cells. Photomed Laser Surg 2010 ; 28 : S167-72.

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Jayakumar A, Rajababu P, Robini S, Butchibabu K, Naveen A, Reddy PK,

Vidyasagar S, Satyanarayana D, Kumar SP.

Multicentre, randomized clinical trial on the efficacy and safety of recombinant humanplateled-derived growth factor with b-tricalcium phosphate in human intra-osseous periodontal defects. J. Clin.Periodontol 2011 ; 38 : 163172.

Leonida A, Paiusco A, Rossi G, Carini F, Baldoni M. Effects of low level laser irradiation on mesenchymal stem cells seeded on a three dimensio-

Fig. 50 – Les régénérations osseuses sont maintenues par des prothèses

nal biomatrix : in vitro study. Italian Oral surgery 2011.

amovibles stabilisées.

Mole C. Rôle des concentrés plaquettaires dans la cicatrisation et la régénération osseuse. JPIO 2006 ; 25 : 45-62.

V. CONCLUSIONS SUR LE PROTOCOLE

Monnet-Corti, Roche-Poggi P. Principes biologiques mis en jeu dans la cicatrisation osseuse. J.Parodontol.Implant.Orale 2006 ; 25 : 5-13.

Au même titre que les tissus dentaires et parodontaux, les tissus

Precher HV. Bone Graft Materials. Dent Clin North Am 2007 ; 51,3 : 729-

osseux maxillaires et mandibulaires font partie des domaines d’ac-

746.

tivité habituels d’un cabinet libéral d’odontostomatologie.

Rey G. L’apport du laser dans le traitement des poches parodontales.

Implantodontie sept.2000 ; 27-34.

Les greffes autogènes ou les régénérations osseuses rendent de grands services aux patients et les techniques lasers assistées appli-

Rey G. L’apport du laser dans les parodontites et les peri implantites. La

quées à cette chirurgie permettent des reconstructions osseuses qui

lettre de la stomatologie 2001 ; avril : 6-9.

semblaient inaccessibles auparavant.

Rey G. “La chirurgie pré implantaire lasers assistée, quelle longueur d’onde choisir ?” L.S. nov. 2012 ; n°56 : 4-21.

Le protocole décrit dans cet article permet tout type de reconstruc-

Rey G, Missika P. « Les lasers et la chirurgie dentaire ». Ed CdP Coll JPIO

tion osseuse maxillaire ou mandibulaire par apposition crestale ou

2010.

par voie intrasinusienne.

Rickert D, Sauerbier S, Nagursky H, Menne D, Vissink A,

Les gains osseux obtenus sont souvent supérieurs à 10 mm en hau-

Raghoebar GM. Maxillary sinus floor elevation with bovine bone mineral

teur et à 6 mm en largeur avec de bons résultats sur certains effon-

combined with either autogenous bone or autogenous stem cells : a prospec-

drements de 20 mm ou plus.

tive randomized cliical trial. Clin. Oral impl. Res. 2011 ; 22 : 251-258.

Satyarayana D, Kumar SP. Multicentre, randomized clinical trial on the

Les conditions de réussite du protocole proposé sont strictes et

efficacy and safety of recombinant human plateled-derived growth factor with

nécessitent une préparation parodontale rigoureuse accompagnée

b-tricalcium phosphate in human intra-osseous periodontal defects. J. Clin

du respect des principes chirurgicaux décrits au paragraphe II.

Periodontol 2011 ; 38 : 163-172.

C’est ainsi pour toutes les techniques lasers assistées, leurs utilisa-

Thies RS, Bauduy M, McQuaid D et al. Bone morphogenetic protein

tions ne dispensent pas des bonnes pratiques universitaires avérées.

alters W-20 stromal cell differenciation in vitro. J Bone Min Res 1990 ; 5 : S150.

Toriumi DM, Kotler HS, Luxenberg DP, Holtrop ME, Wang E.

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tissues during early tooth development. Cell 1993 ; 75 : 45-58.

L S

N°68 - novembre 15

26

Laser

Avulsion de racine fracturée en vue d’implantation : étude d’un cas clinique A NTOINE B LOMART Chirurgien-Dentiste Saint Priest - Lyon Est - Certificat de compétence clinique de chirurgie dentaire laser assistée.

- DU d'implantologie et d'esthétique dentaire.

- DU d'expertise bucco-dentaire et maxillo-faciale.

I. RESUME

II. I NTRODUCTION

Lors d’avulsion de racine fracturée en vue d’implantation après

L’avulsion d’une dent, et à plus forte raison d’une racine fracturée

cicatrisation, le principal objectif doit être la préservation du

présentant une fistule vestibulaire avec perte d’une lésion osseuse

volume osseux en vue d’une chirurgie implantaire la plus reproduc-

angulaire, provoque la fonte d’une partie du volume osseux qui

tible possible. Dans cette étude de cas, il s’agira de décrire la chi-

impose une régénération osseuse péri-implantaire et donc une chi-

rurgie « step by step » pour mettre en relief les étapes fondamen-

rurgie plus lourde pour les patients.

tales afin de tendre à succès thérapeutique. Le traitement consiste

Dans ce contexte, la préservation du volume osseux doit être la

en l’avulsion d’une racine fracturée présentant une fistule vestibu-

principale priorité lors de l’acte chirurgical. Le soutien d’une théra-

laire et une perte osseuse angulaire, en s’appuyant sur des théra-

pie laser assistée va permettre une désinfection totale de l’alvéole,

pies lasers assistées. La complémentarité des longueurs d’ondes

une vasodilatation importante et indispensable à la néoformation

choisis pour les lasers est une clef fondamentale pour la préserva-

osseuse et une cicatrisation rapide et indolore pour les patients.

tion des tissus et la cicatrisation optimale du site de chirurgie.

Cependant, pour s’assurer de remplir tous ces objectifs, il convient

Mots clés :

de sélectionner deux types de lasers aux longueurs d’ondes complémentaires pour potentialiser leurs effets. Le choix d’un laser

Laser Diode, Laser Erbium, PRF, Etude de cas

absorbé ici un laser Erbium YAG et d’un laser pénétrant ici un laser Diode 980 nm, va permettre de remplir tous les objectifs de décontamination et de vasodilatation grâce à ces deux longueurs d’ondes complémentaires (Rey G 2012).

L S

N°68 - novembre 15

27

(...)

III. P RÉSENTATION A)

MOTIF

C)

DU CAS CLINIQUE

ET PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

Au vu de l’examen clinique et radiographique, le diagnostique se

DE CONSULTATION

pose sur une fracture de la racine vestibulaire de la 14 (figure 4).

Patient de 52 ans non fumeur et sans antécédents médicaux

La prise en charge du patient est donc la dépose de la CCM de la

majeurs, se présente en consultation pour une dent douloureuse à

14 en coupant l’armature du bridge, puis l’avulsion de la racine.

la mastication secteur 1 suite à une réhabilitation sectorielle réalisée

La chirurgie est la

deux ans auparavant.

Laser

DIAGNOSTIQUE

moins traumatique possible, un cure-

B)

A

EXAMEN

l’examen

nique

le

tage

CLINIQUE

précéde une théra-

cli-

pie laser assistée.

patient

Cette

présente une fistule vestibulaire regard

l’utilisation

tiers

moyen de la 14,

une décontamination de toute l’al-

associés

véole. Le réglage

lors des tests de

de puissance pour

et latéraux (figure

une fréquence de

1). Il existe une

10 Hz (250 mJ) ,

poche parodontale

avec un réglage

en mésiale de la

air 90% et eau

14 d’une profondeur de 12 mm

60%

Figure 1 : fistule vestibulaire

avec

une

fibre de 800 µ sur

avec perte de la

une pièce à main

corticale osseuse l’examen

Figure 4 : racine fracturée

utilisé est 2.5 Watt

percussions axiaux

vestibulaire.

du

laser Erbium pour

avec signes douloureux

thérapie

laser débute par

en

du

minutieux

angulée

A

pour

favoriser

radio-

l’accès

(figure 5).

graphique, le cli-

Figure 5 : laser Erbium

ché rétroalvéolaire

Cette décontamina-

montre la présence

tion des parois osseuses per-

d’une

met de créer dans le même

lésion

osseuse angulaire

temps des micros cratères au

Figure 2 : cliché rétroalvéolaire

en mésiale de 14

niveau de l’os alvéolaire et

d’une profondeur

favorise ainsi un apport vas-

de 7 mm pour 2

culaire relativement abon-

mm de large, cette

dant.

dent est un pilier

Puis une thérapie photody-

d’un bride allant

namique est utilisée dans l’al-

de 14 à 17 (figure 2).

A

véole grâce au laser Diode

l’examen

980 nm. Le réglage est de 2,5

radiographique

Watt de puissance pour un

type Cône Beam, il

Ton à 50 µs et un Toff à

existe une absence de

corticale

117µs avec une fibre de

en

400µ.

regard de l’apex

bactéricide

possible que si une oxygéna-

bulaire de la 14.

tion des tissus avec de l’eau

Le processus alvéo-

oxygénée à 10 volumes est

laire de la 14 pré- Figure 3 : coupe de Cône Beam

déposée dans l’alvéole au

sente une dimension

préalable (Rey G 2000).

de 8,5mm dans le

Les tirs du laser sont entre-

sens vestibulo-pala-

coupés de période de repos

tin (figure 3).

N°68 - novembre 15

L’effet

recherché dans la PDT n’est

de la racine vesti-

L S

Figure 6 : laser Diode

28

Figure 7 : PDT par la fistule

(...)

pour éviter l’élévation de température au niveau des tissus cibles.

n’est pas déposé pour respecter les tensions sur la corticale vesti-

On évitera toute carbonisation de l’extrémité de la fibre et on reste

bualire (figure 11 et 12) (Mammoto A 2009) (Nguyen L H 2012).

dans le domaine de la vasodilatation (figure 6). On utilise la fistule comme voie d’entrée de la fibre lors de la PDT (figure7).

L’analyse des coupes radio-

L’alvéole est comblée avec des concentrés sanguins intelligents

graphiques du Cône Beam en

riche en leucocytes fibrine et protéines plasmatiques. Des caillots

postopératoire à J0 et celles à

Laser

de A-PRF+ sont utilisés dans ce cas au nombre de six membranes

3 mois et à 5 mois le jour de

(figure 8) (Marx RE 1998) (Lohse N 2012) (Choukroun et al 2001).

la chirurgie permet de voir la

Puis une suture sans tension est réalisée afin de respecter les règles

préservation

de Mammoto grâce à un point « Apical Mattress » (figure 9).

osseux. Il existe une préserva-

du

volume

tion tant dans l’axe vestibulopallatin

que

en

hauteur

(Figure 13 14 et 15).

Figure 13 : Cône Beam J0

Figure 8 : Membranes de PRF

L’ensemble

des

Figure 9 : sutures sans tension Figure 14 : Cône Beam à 3 mois

éléments

Figure 15 : Cône Beam à 5mois

apportés à l’intervention a

L’aspect des tissus gingivaux à 3 mois postopératoires nous permet

pour but la préservation du

de réaliser une prothèse implantoportée transvissée dans de bonne

volume osseux à visée implan-

condition esthétique (Figure 16 et 17).

taire. Une biostimulation est faite au laser diode avec une lentille

défocalisante.

Le

réglage est de 4 Watt Ton 50 µs - Toff 50 µs pour une puissance moyenne de 2 Watt (Figure 10). La cicatrisation à une semaine est tout à fait

Figure 16 : vue vestibulaire à 5 mois

Figure 10 : Biostimulation

satisfaisante, le point profond

Figure 17 : vue occlusale à 5 mois

A l’ouverture des lambeaux le volume osseux initial est préservé avec un os de très bonne qualité. La chirurgie est la pose d’un implant Nobel CC 4.3/11.5 avec un torque de 50Nm. (Figure 18 à 28).

Une décontamination du volume osseux avec le laser Erbium permet de poser l’implant sur un site dépourvu de tous tissus cicatriciels. Il favorise l’apport vasculaire par la création de micro cratères au niveau de la corticale osseuse. Une photo stimulation du site opératoire avec la lentille défocalisante est faite pour favoriser la cicatrisation gingivale par bio-stimulation cellulaire. Le paramétrage est faible thermiquement (3W – Ton 50 µs – Toff 50 µs – 10000 Hz – P moy : 1,5 W) dut fait de l’anesthésie des tissus cibles.

Figure 11 : cicatrisation à 1 semaine

L S

N°68 - novembre 15

Figure 12 : vue occlusale

29

(...)

Laser Figure 18 : vue occlusale

Figure 19 : vue vestibulaire

Figure 20 : crête osseuse

Figure 21 : Décontamination laser Erbium

Figure 22 : implant Nobel

Figure 23 : implant posé

Figure 24 : Biostimulation postopératoire

Figure 25 : sutures vestibulaires

à une thérapie laser assistée permet de rendre nos résultats plus prédictibles.

S’il va de soit que la chirurgie doit être le plus atraumatique possible, il faut apporter une attention particulière à la désinfection de l’alvéole, à la qualité du caillot sanguin ainsi qu’à sa stabilité, et, aux tensions appliquées sur le site en cours de cicatrisation.

Pour répondre à ces objectifs la thérapie au laser permet d’obtenir une désinfection en profondeur grâce à la PDT en combinant le

Figure 27 : Cône Beam postopératoire

laser diode 980 nm et le H2O2 Le laser Erbium YAG permet l’élimination de tous les tissus de granulations des parois de l’alvéole, la création également des micros cratères facilitant et permettant un afflux sanguins nécessaires à la Figure 26 : sutures occlusales

néoformation osseuse.

L’utilisation du laser Diode avec sa lentille défocalisante permet une Figure 28 : rétroalvéolaire postopératoire

biostimulation cellulaire. Pour les tissus mous avec la synthèse d’ATP et la transformation des fibroblastes en myofibroblastes ainsi que la synthèse de collagène. Pour la stimulation osseuse avec la molécule de stress HSP70 qui permet de passer de CSM à un tissu osseux

IV. D ISCUSSION

(Leonida A et al 2011).

Si la préservation du volume osseux post-extractionnel est un défi

L’utilisation de concentrés sanguins intelligents type A-PRF+ permet

quotidien dans les cabinets pour chaque patient subissant une avul-

d’accélérer la régénération tissulaire en l’associant à une thérapie

sion de racine en vue d’une chirurgie implantaire.

laser (Caccianiga GL et al 2005).

Le respect de quelques principes chirurgicaux élémentaires associés

L S

N°68 - novembre 15

30

(...)

Victory 30 ans d'excellence «Made in France»

Les implants dentaires Victory et l'Ostéotenseur® Victory sont des dispositifs médicaux qui répondent aux exigences essentielles de la Directive 93/42/CEE. Les implants dentaires Victory sont des produits de classe IIb et portent le marquage CE0459, délivré par le Laboratoire National d'Essai (organisme not oc français). L'Ostéotenseur est un dispositif médical de classe I. Les produits Victory ne sont pas pris en charge par la CPAM. Lire attentivement la notice avant toute utilisation d'un produit Victory. Mars 2013.

Enfin, pour éviter toute résorption osseuse il faut une vascularisa-

ded on a three dimensional biomatrix : in vitro study. Italian Oral

tion suffisante donc évité tous phénomènes ischémiques. L’utilisation

surgery 2011.

d’une suture adéquate permet d’éviter toute tension sur le site chi-

Loshe N.

rurgicale. Le point «Apical Mattress » permet une répartition des

tiation of the seeded cells by sustaining the expression of OC and

tensions.

VEGF .European Cells and Materials Vol . 23 2012 (pages 413 -

Si la thérapie laser apporte des éléments indéniablement positifs

424 )

pour une cicatrisation osseuse et une préservation du volume

Laser

fibrin matrix positively affects the osteogenic differen-

osseux. L’association de deux longueurs d’ondes complémentaires

Mammoto A1, Connor KM, Mammoto T, Yung

est indispensable pour obtenir touts les effets recherchés.

CW, Huh D, Aderman CM, Mostoslavsky G, Smith

L’association thérapie laser, concentrés sanguins intelligents types

LE, Ingber DE. A mechanosensitive transcriptional mechanism

A-PRF+, et sutures sans tensions permet de lever le caractère

that controls angiogenesis. Nature. 2009 Feb 26;457(7233):1103-

anxiogène de ce type d’extraction sur site infectée et à risque esthé-

8

tique.

NGUYEN L.H “The lack of vascularization in engineered bone tissue is a major obstacle that needs to be over come in order to

VI. B IBLIOGRAPHIE

achieve clinical success” . Tissue Engineering Part B: Oct 2012

Caccianiga GL, Monguzzi R, Rey G, Martelli S. Synergie

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Leonida A, Paiusco A, Rossi G, Carini F, Baldoni M. Effects of low level laser irradiation on mesenchymal stem cells see-

L S

N°68 - novembre 15

32

LE LASER CO2 MEDICAL LA PUISSANCE DE LA LUMIERE FOCALISEE Laser

APPLICATION AUX TISSUS MOUS PERI-IMPLANTAIRES Première partie

D R R OBERT F ROMENTAL (LYON ) Professeur associé a l’université de IASI (Roumanie) Exercice privé LYON

INTRODUCTION

L’utilisation et l’intérêt des Laser, ont été décrits par Pick et Powell dans leur publication (1993) (fig.2.) mettant en évidence les procé-

Le LASER CO2 introduit par PATEL en 1964 est utilisé dans de nom-

dures sur les tissus mous, les situant comme des outils du futur. Le

breux domaines du monde médical (Neurochirurgie, ORL,

développement de leurs applications depuis plus de 20 années, ne

Esthétique, Chirurgie Générale etc..) et depuis plus de 20 années

fait que renforcer cette vision. Le LASER CO2 en fait partie.

en dentisterie, avec un développement important en implantologie, notamment en application sur les tissus mous péri-implantaires.

Laser non-pénétrant de par sa longueur d’onde(10600nm)il est

LASER CO2 CHIRURGICAL

absorbé par l’eau des tissus, ce qui en fait un laser de coupe par

« La Puissance de la lumière focalisée »

excellence, coagulant les vaisseaux de petits diamètres (inférieurs à 0,5mm). La chirurgie est précise et le saignement très réduit voir absent. La stérilisation du site optimale.

Bras articulé (guide d’onde creux)

L’énergie absorbée dans le tissu est instantanément transformée en

Panneau de contrôle

chaleur, le tissu est vaporisé au point d’impact avec un très faible

Commande au pied

effet thermique périphérique (0,1-0,3 mm).

« CE

QUE L’ON VOIT EST CE QUE L’ON OBTIENT

Laser mobile

»

Faisceau de visée de travail (diode)

Il peut être utilisé en mode Focalisé ou Dé-focalisé en fonction du résultat escompté. Sa puissance varie de 5 à 25 watts.

L S

N°68 - novembre 15

33

(...)

Laser

1-RAPPELS DES TISSUS MOUS PERI -IMPLANTAIRES

Dans leur émergence les implants traversent soit de la gencive atta-

Les implants dentaires sont intégrés dans le milieu buccal et exposés

Question : la hauteur de gencive attachée influence –t’elle le pro-

chée soit de la muqueuse alvéolaire.

aux contaminations potentielles, le rôle des composants des tissus

nostic des implants ?

mous est d’offrir une barrière entre le milieu interne et externe.

De nombreuses études apportent des conclusions diverses sur ce

La différence entre tissus péri-dentaires et péri-implantaires réside

sujet (SCHOU S 1992, ADELL et Al 1981, Wennstrom et AL

dans leur interaction avec le support (dent ou implant) et à leur

1994)

structure histologique.

Pour certains auteurs, la hauteur de gencive attachée n’influence

La muqueuse péri-implantaire représente un manchon autour du col

pas le pronostic. Pour d’autres il est indispensable d’avoir un bandeau de gencive kératinisée autour des cols des implants, pour des

de l’implant et des piliers prothétiques. Elle offre des similitudes

raisons de contrôle de plaque et d’esthétique, qui en l’absence de

avec le tissu gingival(Berglund H 1991) (fig.2) et joue un rôle fondamental dans la stabilité de la zone du col de l’implant bien que

gencive attachée laisse apparaitre les limites prothétiques.

son renouvellement cellulaire soit plus lent que celui de la gencive

La clinique semblerait aller dans ce sens.

autour des dents.

En ce qui concerne l’application du LASER CO2 autour des

Le tissu dans cette zone s’identifie à un tissu cicatriciel

implants, l’expérience clinique montre qu’il est indispensable

(Abrahamsson et Al 1996)

d’avoir une quantité de gencive kératinisée suffisante pour pouvoir

3 éléments constitutifs :

appliquer ces protocoles thérapeuthiques.

- épithélium sulculaire - épithélium jonctionnel - le tissu conjonctif (Schroeder et Al 1981, Listgarten et Al 1992, Buser et AL 1992)

Fig 3

NOTION d’espace biologique : (Berglund et AL 1994) Le scellement biologique péri-implantaire est constitué d’environ 2mm d’épithélium jonctionnel et de 1mm de conjonctif qui le sépare du niveau osseux. (valeurs variables)

Cette notion d’Espace Biologique est intimement liée au respect du niveau de l’os crestal. Son non respect entraine une résorption osseuse, souvent observée au cours de la première année après la mise en place du pilier et la mise en fonction de l’implant(SAA-

Fig 1. Les fibres de collagène sont insérées parallèlement à la surface implantaire.

DOUN et Le GALL1999).

Le choix du système implantaire sera déterminant pour la stabilité des tissus mous péri-implantaires qu’il soit (ref drive)

Fig 2. Vue clinique d’un sulcus périimplantaire avec un bon environnement de gencive kératinisée.

L S

N°68 - novembre 15

- En un temps chirurgical - Platform-Switching Les deux concepts visant à préserver l’os crestal avec pour incidence la préservation des tissus mous.

34

(...)

2-APPROCHE CLINIQUE

La qualité de la gencive kératinisée et large, l’emplacement du col implantaire permettent l’utilisation du Laser CO2 en créant un profil d’émergence adapté à la pose du moignon implantaire et la

2.1-APPROCHE DU DEUXIÈME CHIRURGICAL : L’OPERCULISATION

pose d’une prothèse provisoire pour maintenir le profil tissulaire

TEMPS

(guidage de la cicatrisation)

Après un délai d’attente d’intégration des implants placés en tech-

Laser

nique dite enfouie, la mise en place des vis de cicatrisation des tis-

REGLAGES: puissance 4 watts / Mode pulsé focalisé

sus mous, va nécessiter un deuxième temps chirurgical.

Cette intervention peut être effectuée par deux techniques différentes: - Conventionnelle avec la lame froide

Fig 7

Fig 4

- Dégagement d’un lambeau d’accès avec ou sans repositionnement apical en fonction de la hauteur de gencive attachéeprésente sur le site opératoire (technique invasive, avec risque d’œdème

Fig 8

postopératoire et douleurs).

Mise en place du faux moignon implantaire etTemporisation

- Non conventionnelle, s’appuyant sur l’utilisation du Laser CO2 (technique non invasive, créant peu d’œdème et de douleurs)

REGLAGES: puissance 4 watts / Mode pulsé focalisé CAS 1: OPERCULISATION D’ IMPLANT UNITAIRE MAXI-

Après une période d’intégration adaptée, le deuxième temps chi-

LAIRE (21)

rurgical peut être effectué. Le repérage des émergences implan-

Deuxième temps chirurgical en 21:

taires est effectué à l’aide du guide chirurgical plural, qui a servi à mettre en place le positionnement des implants lors de l’acte chirurgical, après planification.

Les piliers prothétiques vont être placés dans la séance (piliers Multi pour prothèse transvissée (syst. Drive)

Puissance : 4watts / Mode : pulsé focalisé Fig 5

Fig 9

Fig 10

Vue clinique après operculisation au Laser CO2, et mise en place des piliers Multi pour prothèse transvissée

Fig 6

L S

N°68 - novembre 15

35

(...)

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Laser

Fig 18B

Fig 19

CAS 4 : L’ILLUSION PAPILLAIRE RECREE La mise en place d’implants dans un secteur édenté, essentiellement

Fig 10b Les transferts d’empreinte sont positionnés Et solidarisés pour éviter toute déformation lors de d’empreinte

antérieur, peut aboutir à la perte des papilles inter implantaires, soit par déficit osseux inter-proximal ou par la présence d’un morphotype gingival fin. Les conséquences esthétiques seront préjudi-

CAS 3: OPERCULISATION PLURALED’IMPLANTS

ciables pour le patient. Le LASER CO2 peut permettre la recréation

(MANDIBULE)

esthétique des papilles, si il est appliqué sur un tissu kératinisé dense. Si la gencive n’est pas suffisammentépaisse, il convient de l’épaissir préalablement (greffon conjonctif enfoui, Rempart BioActif, lambeau repositionné apicalement, etc…)

Fig 11

Densification de la gencive favorable à la sculpture par le LASER CO2

Fig20 La découpe au Laser va permettre la recréation papillaire Fig 12

Fig 13

Fig 14

Fig 21 Fig 15

Fig 16

La densification tissulaire par la technique du REMPART BIOACTIF va permettre une découpe tissulaire franche et la recréation de Fig 17

papilles

Fig 22

Fig 18

Intégration de la prothèse d’usage transvissée (prothèse sur pilotis)

L S

N°68 - novembre 15

38

(...)

Laser

CAS 5 : L’OPERCULISATION COMBINÉE

SECTEUR II

Edentement maxillaire secteur II, traité après dépose d’anciens

Fig. 30

implants défectueux, par la réalisation d’une greffe sinusienne et la

CAS DEPART

mise en place de 3 nouveaux implants.

En présence de muqueuse kératinisée insuffisante en vestibulaire, il est possible de combiner l’utilisation de la lame froide et du Laser CO2. Un lambeau d’épaisseur partielle est détaché depuis la face palatine et sera repositionné en vestibulaire.

les

implants

déficients vont être déposés, et les dents 24 -26 extraites

La partie palatine va être désépaissie au Laser. La suture apicale va maintenir le lambeau vestibulaire Fig. 31

CAS TERMINE

Sinus-lift

et

mise en place Fig 23

de 4 implants

Fig 24

CONTRE INDICATION A L’UTILISATION DU LASER CO2 pour la réalisation du 2ème TEMPS CHIRURGICAL La présence d’une muqueuse de type alvéolaire sur la zone d’émerFig 25

gence des implants placés en position trop vestibulée, contre-indique

Fig 26

l’emploi du Laser CO2 pour la réalisation du deuxième temps chirurgical. Ce qui aurait pour effet de laisser une muqueuse de type CICATRISATION à 4 JOURS

alvéolaire autour des cols implantaires, rendant le contrôle de

On note la présence de fibrine

plaque incertain et entrainant un risque de dénudation du col des

sur la face palatine (nécrose

implants avec pour conséquence un préjudice esthétique certain.

superficielle) Fig32

Fig 27

Muqueuse de type alvéolaire = contre indication au CO2

2.2-PEELING GINGIVAL PÉRI-IMPLANTAIRE Fig 27B

Fig 28

CICATRISATION FINALE à 2 mois

CAS 1 Le port d’une prothèse amovible sur un site implanté peut entrainer

Création d’un bandeau

une réaction tissulaire inflammatoire rendant la situation difficile

collagènique

pour le patient.

dense

autour des cols implantaires

Fig 33

Fig 29

L S

Site Mandibulaire montrant un épaississement inflammatoire de la muqueuse

N°68 - novembre 15

39

(...)

Laser

2.3 SUPPRESSION DES BRIDES ET DES FREINS TENSIONNELS

REGLAGES : Mode : continu défocalisé avec balayages / Puissance :2 à 3 watts Fig 34

L’existence de tensions de la muqueuse autour des implants, peut

L’application

du

engendrer un processus de rétraction gingivale et avoir un effet

Laser

CO2

en

nocif sur le comportement à long terme des tissus mous en créant

mode

défocalisé

un phénomène inflammatoire, une difficulté à maintenir un contrôle

va permettre d’ef-

de plaque adapté et une résorption de l’os vestibulaire et un préju-

fectuer un véri-

dice esthétique. Ces constatations vont nécessiter de la part du pra-

table PEELING de

ticien une prise en compte du problème (fig41)

la gencive

- Soit avant la Fig35

mise en place

CICATRISATION A 24 H

des implants

Le patient sera amené à supprimer le port de la

- Soit après la

prothèse pendant 48 à

mise en place

72 h

des implants Fig 41

La suppression des tensions va s’effectuer à l’aide du LASER CO2 CAS 2 : CAS DE PEELING GINGIVAL MAXILLAIRE GLOBAL LIBERATION DES BRIDES ET DES FREINS CAS 1

Vestibule court contribuant Fig (36) et (37): cas avant Peeling

à une mauvaise adhérence de la prothèse transitoire

Fig 38 : cas après Peeling

amovible transitoire. fig 42

Après implantation, il existe un risque de tension sur la

Fig 42

zone du col implantaire,

La prothèse transitoire sera stabilisée sur les bagues de fermeture

créant une muqueuseinstable, de type alvéolaire sujette à rétraction

ce qui aura pour effet de :

et pouvant conduire à un risque de dénudation gingivale autour du

- limiter les micromouvements sur les tissus mous

col de l’implant et compromission du résultat esthétique primaire.

- diminuer l’inflammation et permettre une parfaite cicatrisation de la gencive Libération des tensions : REGLAGES: Mode :pulsé (balayage) focalisé / Puissance: 4watts

Fig 43

L S

N°68 - novembre 15

40

(...)

CAS 3 Elimination de freins tensionnels: La présence du frein maxillaire a engendré un problème de rétraction tissulaire. Son élimination avant la mise en place post-extrac-

Laser

tionnelle des implants se révèle être indispensable.

Fig 44

Fig 49

Fig 50

Fig 51

Fig 52

Fig 45

Section de la bride antérieure au Laser C02 et réadaptation prothéREGLAGES: Mode : continu ou pulsé, focalisé,

tique avec mise en place d’un pack chirurgical(type coe-pack

Puissance : 5 à 6 watts

Le pansement chirurgical va permettre d’enclencher le processus de

On note l’hémostase crée par le LASER CO2 sur des vaisseaux de

marsupialisation

petits diamètres, rendant l’intervention précise, rapide et peu dou-

(Cicatrisation de 2ème intention)

loureuse. Une anesthésie locale se révèle nécessaire.

Cicatrisation

à

6

semaines: on note Cicatrisation avant la

la nouvelle ligne de

mise en place des

réflexion gingivale

prothèses définitives

protégeant la zonedes Fig.46

futurs cols implantaires Fig.54

Mise en place des

CAS 2

prothèses définitives

- Après la mise en place de la prothèse transitoire ou d’usage

Fig 58

Fig 47

L S

N°68 - novembre 15

42

(...)

CONCLUSION

CAS 4 Brides résiduelles après mise en place de 3 implants maxillaires secteur 1

L’expérience d’utilisation du Laser C02 dans le domaine de l’implantologie dentaire, permet aux praticiens d’aborder plus sereinement le travail chirurgical de la gencive, par son effet de coupe caractéristique, une réduction du temps de travail et pour le patient

Laser

des douleurs post-opératoires très atténuées, voir nulles. Les indications sont multiples et non limitatives.

Fig 59

Cependant le respect des impératifs biologiques et chirurgicaux en

Fig 60

implantologie est fondamental pour obtenir des critères de succès

Suppression des brides pendant la phase de prothèse transitoire.

reproductibles.

Un pack chirurgical sera placé sur la zone opérée et stabilisé par la prothèse transitoire

Dans le prochain numéro, nous traiterons de l’intérêt du laser CO2

Vue de la zone disséquée

dans la préparation des profils d’emergence prothétiques.

Création d’une nouvelle ligne de réflexion muco-gingivale

LA CICATRISATION TISSULAIRE

B IBLIOGRAPHIE

On note la recréation d’un bandeau collagénique autour des implants qui va permettre un contrôle de plaque adapté

BARAKS S.KAPLAN MD., ROSEMBLUM I. - The use of C02 laser in Oral Fig 61

and MaxillofacialSurgery. Journal of Clinical - Laser Medecine and Surgery, 1990,69-70 DEZILE B. - Le laser C02 en odonto-stomatologie. PSI Actualités, 1994

CAS 5 Suppression de brides secteur II, après réalisation des prothèses

DEZILE B. - Les lasers en odonto-stomatologie, principe de fonctionnement.

définitives. Le patient se plaignant de difficultés et douleurs au bros-

C.D.F, 1995,736 : 17-23

sage. Cette situation est fréquente dans les secteurs postérieurs maxillaires et mandibulaires ou la résorption osseuse entraine une

ISRAEL M. - Use of the C02 laser in soft tissue and perio-dontalsurgery.

fonte de la gencive kératinisée, remplacée par une muqueuse de

Practicalperiodontics and Aestheticdentistry, Vol.6, N°6 : 57-64.

type alvéolaire.

Fig. 65

MELCER J., MELCER F. - La technologie laser dans les traitements dentaires.

Inform. Dent., 1984,5: 391-397.

WALSH L.J. - The use of Laser in implantology, an over-view. Journal of

REGLAGES: Mode pulsé /

Oral Implantology, 1992, 4 : 1-6.

Puissance: 3 à 4 watts (Anesthésie locale)

BONIN P., DUPREZ J.P. et PEROL J. - Analyse comparative de différents Fig 65

lasers sur les tissus durs de la dent en fonction du mode d’application.

Analyse des impacts au microscope électronique à balayage. Revue d’Odon-tostomatologie 14: 29-34,1985.

Influence des tensions (bridesfreins) Sur la qualité des tissus

DE REED M., PASCHOUD Y. et HOLZ J. _ Action of a CO2 laser on dental

mous:

tissues. Journal de Biologie Buccale 16: 137-150,1988

Elles doivent être impérativement éliminées.

L’utilisation du Laser CO2 va

FEATHERSTONE J.D.B. et NELSON D.G.A. - Laser effects on dental hard tissue. Advances in Dental Research 1 : 21-6. 1987.

Fig 66

permettre de recréer une nouvelle

PASHLEY D.H - The smear layer : physiologicalconsiderations.

ligne de réflexion muco-gingivale

Operativedentistry (suppl 3) : 13-29, 1984

L S

N°68 - novembre 15

43

(...)

Abrahamsson I ,Berglundh T, Wennström J, Lindhe J.

Berglundh T, Lindhe J

The peri-implant hard and soft tissues at different implant systems. A com-

The interface between the mucosa and the implant.

parative study in the dog.

Periodontology 2000 1998; 17:47-54

Clinical Oral implants research 1996; 212-9

Laser

Lisgarten MA, Lang HP, Schroeder HE, Schroeder A, Adell R, Lekholm U, RocklerB, Branemark PI.

Periodontal tissues and their counterparts around endosseous implants

A 15 years study of osseointregrated implants in the treatmentof edentulous

Clin Oral Implant Res 1992;2:1-19

jaw.

Int J Oral Surg 1981; 6:387-99

Saadoun AP, Le Gall M. Esthétique en prothèse implantaire : Implications parodontales

Berglundh T, Lindhe J, Ericsson I, Marinello CP, Liljenberg B, Thomsen P.

Cahiers de Prothèse 1999 ;105 :79-91

The soft tissue barrier at implants and teeth.

Clin. Oral. Implants Res. 1991;2:81-90

Schou S, Holmstruo P, Hjorting-Hansen E, Lang NP. Plaque induced marginaltissue rections of osseointegrated oral implants : a

Berglundh T, Lindhe J, Ericsson I, Jonsson K.

rewiew of the literature.

The topography of the vascular system in the periodontal and per-implant

Clin Oral Implant Res 1992;3:149-61

tissue in the dog.

Schroeder A, Van Der Zypen, Stich H, Sutter F. FROMENTAL ROBERT,

The reactions of bone, connective tissue and epithelium to endosteal

Notion de Rempart Bio-Actif (Revue Implantologie, Novembre 2010)

implants with titanium-sprayed surfaces.

J Maxillofac Surg 1981; 9:15-25

DRIVE IMPLANTS, Site Internet, www.driveimplants.com Wennström JL, Bengazi F, Lekholm U. Buser D, Weber HP, Donath K, Fiorellini JP, Paquette DW, WilliamsRC.

The influence of the masticatory mucosa on the peri-implant soft tissue

Soft tissue reactions to Non-Submerged Unloaded titanium implants in

condition.

Beagle dogs.

Clin Oral Implant Res 1994;5:1-8

J Periodontol 1992; 63:226-36

L S

N°68 - novembre 15

44

(...)

Laser

Gestion de l’alvéole post-extractionnelle Une approche biologique Elisa CHOUKROUN, Alain SIMONPIERI, Antoine BLOMART, Joseph CHOUKROUN Elisa CHOUKROUN. Etudiante 6ème année UFR Odontologie. Nice Alain SIMONPIERI. DDS. Marseille Antoine BLOMART. DDS. Lyon Joseph CHOUKROUN. MD. Centre antidouleur. Nice

L’extraction est un des actes les plus fréquents en cabinet dentaire.

mise au même type de contrainte, à savoir une difficulté à mainte-

Cependant la gestion et la conservation du volume osseux restent

nir le volume osseux vertical et horizontal. L’utilisation d’un bioma-

compliquées en raison de la résorption alvéolaire qui démarre

tériau afin d’empêcher la fonte osseuse a été proposée : la perte de

immédiatement après le geste thérapeutique. Nous proposons dans

volume osseux est réduite, cependant, statistiquement :

cet article une approche simple et efficace qui sera guidée par la

- L’utilisation de biomatériaux n’empêche pas la perte vestibu-

compréhension des mécanismes biologiques qui concourent à cette

laire ou palatine [4]

résorption

- L’utilisation d’os autologue en copeaux n’empêche par la perte osseuse [5]

A/ L A RÉSORPTION POST- EXTRACTION NELLE : U N PHÉNOMÈNE INÉVITABLE

- L’utilisation d’une xénogreffe retarde la cicatrisation de l’alvéole [6]

De très nombreuses études ont montré que cette résorption est iné-

- L’épaisseur de l’os vestibulaire va influencer la stabilité à long

luctable.

terme des tissus durs et mous. [7]

La perte de volume osseux est en moyenne de 3,8mm dans le plan

- Le placement d’un implant ne permet pas de maintenir le

horizontal et de 1,24 mm dans le plan vertical [1], soit une résorp-

volume de la crête osseuse. [8]

tion moyenne de 50% [2]. Les 2/3 de cette résorption sont consta-

- 30% des implants ont subi une résorption marginale après 3

tés dans les 3 premiers mois. A six mois, le volume est réduit de 29

ans [9]

à 63% en horizontal et de 11 à 22% en vertical [3].

La pose d’un implant immédiat dans un site d’extraction est sou-

L S

N°68 - novembre 15

45

(...)

B/ C OMPRENDRE

LA RÉSORPTION POST-

[18]. Cette ischémie du périoste va entrainer une fonte osseuse ver-

EXTRACTIONNELLE

ticale et horizontale.

La difficulté du maintien du volume osseux est liée au retard de vas-

Pour empêcher le lambeau gingival de contraindre la crête osseuse, nous proposons une technique de suture originale : le

Laser

cularisation de l’alvéole. L’ischémie intra-alvéolaire observée les premiers jours sera responsable de la fonte osseuse. La présence

matelassier apical.

du caillot dans l’alvéole peut réussir à induire une néo-vascularisa-

Le matelassier apical est en soi un matelassier horizontal, simple-

tion mais d’autres facteurs peuvent la contraindre, tels que l’infec-

ment apicalisé afin de réduire la tension du vestibule qui se réper-

tion résiduelle, l’absence d’un caillot sanguin suffisant ou encore

cute sur le lambeau.

une tension importante des tissus mous.

Le matelassier va permettre une immobilisation quasi complète du

Mais il faut également envisager l’ischémie de la crête osseuse elle-

lambeau.

même : Le lambeau repositionné lors de la suture des berges, peut contribuer à exercer une pression excessive sur la crête et induire ainsi une ischémie du périoste. Toute pression sur un tissu entraine l’ischémie de ce dernier. [10]

C/ QUELLES

SOLUTIONS PROPOSER POUR LA GESTION DE L’ALVÉOLE?

Photo 1. Schéma du matelassier apical.

Seule une revascularisation rapide et une réduction de l’ischémie

La pénétration de l’aiguille en vestibulaire dans la gencive libre se

du périoste peuvent empêcher la fonte osseuse. Deux moyens

fait à au moins 1-1,5cm du bord gingival pour ressortir en lin-

simples et efficaces sont proposés : Un comblement avec de la

gual/palatin après passage sur la crête. Retour de l’aiguille en

fibrine autologue enrichie en facteurs de croissance et une adapta-

palatin ou lingual. L’ultime passage dans le lambeau se fera au

tion idéale de la position du lambeau sur la crête osseuse.

même niveau que la pénétration initiale, légèrement décalé en horizontal (3-5mm)

1) L’UTILISATION

DE

PRF. Cette technique dite « apicalisée » va permettre de créer un espace

Le PRF est une matrice de fibrine reconnue comme une matrice

biologique surmonté naturellement par le périoste, dépourvu de

extracellulaire provisoire. Cette matrice va également libérer des

toute tension ou de pression.

facteurs de croissance ou cytokines pendant plusieurs jours, accélérant ainsi le processus de néo-vascularisation. Il ne faut pas oublier

Cet espace vide ainsi créé va permettre :

que c’est d’abord dans la fibrine que les premiers néo-vaisseaux

- Une vascularisation précoce

apparaissent. Le caillot de fibrine n’est ni plus ni moins qu’un caillot sanguin concentré, débarrassé de ses globules rouges. De

- Une formation osseuse rapide

nombreuses publications ont montré l’effet bénéfique du PRF dans

- Un épaississement physiologique des tissus mous. Le matelassier

les sites d’extraction, avec une formation osseuse accélérée. [11],

apical en prenant appui sur la crête osseuse va permettre un épais-

[12], [13], [14]

sissement naturel de la gencive aboutissant à une kératinisation plus rapide et plus intense.

Le PRF (ou L-PRF) [15] a récemment été amélioré dans sa composition et porte le nom de Advanced PRF (ou A-PRF). Il est préparé au

3) QUAND

moyen d’un prélèvement de sang qui sera centrifugé (PRF DUO

DÉPOSER LES FILS DE SUTURE

?

Plusieurs études ont montré que le rattachement du périoste après

centrifuge) [16]

son élévation n’est que de 50% à 12 jours et de 75% seulement à 1

Le principe est de combler l’alvéole au mieux, avec le maximum de

mois. Cela sous-entend que les fils de suture sont souvent retirés

caillots comprimés (ou PRF plugs). Ces caillots A-PRF seront ensuite

trop précocement. L’ablation des fils est donc conseillée à 4

suturés pour un maintien optimal dans l’alvéole. La fibrine pouvant

semaines pour permettre une attache adéquate. [19], [20].

rester exposée dans le milieu buccal, il n’est d’aucune utilité de fermer à tout prix l’alvéole. Sans fermeture bord à bord des lamL’utilisation du matelassier apical engendre fréquemment la péné-

beaux, une tension excessive est ainsi évitée.

tration des nœuds à l’intérieur du lambeau muqueux. La solution sera d’utiliser un monofilament résorbable rapide à 4 semaines

2) LE

(Type Glycolon™/ RESORBA). Le temps d’attachement est alors

POSITIONNEMENT IDÉAL DU LAMBEAU

Le lambeau exerce naturellement une pression sur la crête osseuse

optimal et il ne sera pas nécessaire d’enlever les fils de suture,

et cette pression augmente après l’avulsion de la dent. Or toute

entrainant un gain de temps et un confort accru pour le patient.

pression sur un tissu entraine un défaut de vascularisation [17],

Toutefois, il est absolument impératif de ne pas couper le

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46

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Mentions légales disponibles sur le site http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr PRÊT À L’EMPLOI

15/01/69798127/PM/001 - Janvier 2015

monofilament trop court après la formation des nœuds. Les chefs deviennent alors plus rigides et entrainent un inconfort certain pour le patient. Il est d’usage de couper un monofil à environ 1cm du nœud.

Laser

4/ CAS CLINIQUES :

Cas Clinique 1 : Extractions multiples à la mandibule Photo 5. Comblement avec PRF exposé. Vue occlusale

Photo 6. Cicatrisation à 7 jours.

Photo 2. Extractions multiples à la mandibule

Photo 7. Scanner à 2,5 mois. Noter la stabilité osseuse vertical et horizontale obtenue sans utilisation de biomatériaux.

CAS CLINIQUE 2 : EXTRACTIONS

MULTIPLES AU MAXILLAIRE

Photo 3. Plugs de A-PRF (Préparés dans la PRF Box®)

Photo 8. Extractions multiples à la mandibule

Photo 4. Comblement avec A-PRF : Le PRF est exposé. Sutures en matelassier apical qui pénètrent en pont dans le PRF pour le stabiliser

Photo 9. Comblement avec A-PRF. Le PRF est exposé. Sutures en matelassier apical.

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Photo 10. Cicatrisation à 3 jours

Photo 15. Membranes de PRF placées au-dessus de la crête

Photo 11. Cicatrisation à 7 jours.

Photo 16. Sutures en matelassier apical. Noter le bourrelet gingival qui témoigne de l’excès de gencive vestibulaire. C’est le signe que la tension et la pression sur la crête sont nulles.

Photo 12. Scanner à 2,5 mois. Noter la stabilité osseuse verticale et horizontale

CAS

CLINIQUE

3 : IMPLANTATION

IMMÉDIATE POST- EXTRAC -

TIONNELLE AU MAXILLAIRE

Photo 17. Vue de la muqueuse à 3 mois

Photo 13. Implantation immédiate après extraction

Photo 14. Comblement de l’espace péri implantaire par du PRF

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Photo 18. Vue de la crête osseuse à 3 mois. L’implant est recouvert par l’os néo-formé. La formation osseuse verticale est obtenue sans aucune utilisation de biomatériaux. (...)

ADF 2015 COMPATIBLE TYPE TYPE TYPE TYPE TYPE TYPE TYPE TYPE TYPE TYPE TYPE TYPE TYPE TYPE TYPE TYPE TYPE TYPE TYPE TYPE TYPE TYPE TYPE TYPE

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5. Araújo MG1, Lindhe J. Socket grafting with the use of autologous bone: an experimental study in the dog. Clin Oral Implants Res. 2011 Jan;22(1):9-13.

6. Lindhe J, Cecchinato D, Donati M, Tomasi C, Liljenberg B. Ridge preservation with the use of deproteinized bovine bone mineral.Clin Oral Implants Res. 2014 Jul;25(7):786-90.

7. Ferrus J, Cecchinato D, Pjetursson EB, Lang NP, Sanz M, Lindhe J.

Laser

Factors influencing ridge alterations following immediate implant placement into extraction sockets. Clin Oral Implants Res. 2010 Jan;21(1):22-9.

8. Araújo MG1, Sukekava F, Wennström JL, Lindhe J. Tissue modeling following implant placement in fresh extraction sockets. Clin Oral Implants Res. 2006 Dec;17(6):615-24.

Photo 19. Vue de la crête après découverte de l’implant par fraisage

9. Sanz M, Cecchinato D, Ferrus J, Salvi GE, Ramseier C, Lang NP, Lindhe J. Implants placed in fresh extraction sockets in the maxilla: clinical and radiographic outcomes from a 3-year follow-up examination Clin Oral Implants Res. 2014 Mar;25(3):321-7.

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Sockets:

A

Split-Mouth

Study.

Biomed

Res

Int.

2015;2015:369273.

12. Kotsakis G, Prasad H, Rohrer M, Hinrichs J, Boufidou F, Tosios K. Photo 20. Scanner à 3 mois. L’implant est recouvert par 3mm d’os en verti-

Extraction socket management utilizing Platelet-Rich-Fibrin: A proof-of-prin-

cal. Il n’y a pas de résorption horizontale.

ciple study of the ‘’accelerated-early implant placement’’ concept. J Oral Implantol. 2015 Sep 21. [Epub ahead of print]

E/ C ONCLUSION

13. Eshghpour M, Dastmalchi P, Nekooei AH, Nejat A. Effect of plateletrich fibrin on frequency of alveolar osteitis following mandibular third molar

L’utilisation de fibrine autologue enrichie en facteurs de croissance

surgery: a double-blinded randomized clinical trial. J Oral Maxillofac Surg.

et cellules blanches associée à une gestion à minima de la pression

2014 Aug;72(8):1463-7

exercée sur la crête osseuse permet d’obtenir une cicatrisation

14. Choukroun J, Adda F, Schoeffler C, Vervelle A. 2001. Une opportunite

rapide de l’alvéole et un maintien satisfaisant du volume osseux.

en paro-implantologie: Le PRF. Implantodontie 42:55–62.

L’os formé dans l’alvéole est totalement naturel car aucun biomaté-

15. A. Simonpieri, J. Choukroun, M.O. Girard, T. Ouaknine D. Dohan

riau n’a été rajouté. L’intense vascularisation de cet os obtenu per-

Implantation immédiate post-extractionnelle (IIPE) Implantodontie 2004

met d’envisager une excellente stabilité à long terme

16. Ghanaati S, Booms P, Orlowska A, Kubesch A, Lorenz J, Rutkowski J,

Cette approche biologique permet également d’envisager de traiter

Landes C, Sader R, Kirkpatrick C, Choukroun J. Advanced platelet-rich

ce type de patients avec un coût réduit.

fibrin: a new concept for cell-based tissue engineering by means of inflam-

D’autres études seront nécessaires pour confirmer la pertinence de

matory cells. J Oral Implantol. 2014 Dec;40(6):679-89.

ce protocole.

17. Boerckel JD, Kolambkar YM, Stevens HY, Lin AS, Dupont KM, Guldberg RE. Effects of in vivo mechanical loading on large bone defect regeneration.

J Orthop Res. 2012 Jul;30(7):1067-75.

B IBLIOGRAPHIE

18. Boerckel JD, Uhrig BA, Willett NJ, Huebsch N, Guldberg RE.

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Proc Natl Acad Sci U S A. 2011 Sep 13;108(37):E674-80.

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52

imagerie

APPORT DU CONE BEAM DANS LE DIAGNOSTIC DES IMAGES RADIOCLAIRES DES MAXILLAIRES Dr Norbert BELLAICHE Radiologue www.conebeamparis.com

TABLEAU I. ARBRE DIAGNOSTIQUE DES IMAGES CLAIRES DES MAXILLAIRES, d’après Cavézian et Pasquet (1,5).

Le diagnostic des images radioclaires ou denses, parfois mixtes des

• LE CBCT peut être Indispensable en cas de doute diagnostique

maxillaires repose souvent sur le contexte clinique (souvent doulou-

sur les clichés standard et exige une technique rigoureuse:

reux), les données radiologiques standard de l’orthopantomogra-

-acquisition en haute résolution (voxels de 125 à 200µm) à champ

phie (OPT) et des clichés rétro-alvéolaires (RA) et le cone beam (CB

moyen (8 à 12 cm) et au besoin petit champ (6 cm),

ou CBCT). Celui-ci, souvent décisif, est parfois insuffisant quand la

-avec si nécessaire reconstructions secondaires en ultra haute réso-

lésion intéresse les parties molles, mieux explorées par le scanner (TDM) ou l’IRM. Dans un nombre important de cas, c’est un fais-

lution (UHR) avec voxels de 80 ou 75µm,

ceau d’éléments incluant la clinique, l’imagerie, parfois la biologie

-reconstructions multiplanaires axiales, frontales et sagittales,

et souvent l’histologie qui permet d’établir le diagnostic. Enfin, la

obliques dans l’axe des structures et tridimensionnelles au besoin.

suspicion de pathologie générale ou multifocale peut faire prati-

• LE SCANNER tire ses rares indications des limitations du cone

quer des examens radiologiques à distance des maxillaires. Le pré-

beam: artéfacts cinétiques rendant la lecture des images impossible

sent article porte sur l’apport du cone beam dans le diagnostic des

et envahissement aux parties molles d’une lésion envahissante

images radioclaires. La démarche diagnostique, d’après Pasquet et

(abcès, kyste...)

Cavézian (1,5) est résumée sur le tableau I.

RESULTATS

TECHNIQUES RADIOLOGIQUES

Au terme de l’analyse radiologique et cone beam, les images

• L’OPT et les RA sont le plus souvent révélateurs des images

radioclaires peuvent être classées en quatre catégories: normales,

radioclaires, parfois suffisants au diagnostic, notamment en cas

pathologiques d’origine dentaire, pathologiques d’origine extra-

d’images normales ou d’aspect caractéristiques dans un contexte

dentaire et aspécifiques (TABLEAU I).

en rapport avec l’image.

L S

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53

(...)

I. IMAGES RADIOCLAIRES NORMALES Certaines images physiologiques sont souvent reconnues dès

imagerie

l’OPT. -FORAMEN INCISIF maxillaire médian.

-FORAMENS MENTONNIERS, typiquement des deuxièmes prémolaires mandibulaires ou à l’aplomb d’entre les deux prémolaires, parfois doubles voire triples.

-ZONES DE TRANSPARENCE ACCRUE, parfois asyméFig.2b Lacune de STAFNE (même cas). Cone beam. Lacune ouverte en lingual, à distance de la corticale vestibulaire, à limites nettes, corticalisées (flèches).

triques : • fossettes latérales du maxillaire,

Exceptionnellement, en cas de doute, la sialographie montrerait des

• ramus, corps mandibulaire, empreintes des glandes sous-mandi-

bouquets glandulaires « intra-osseux » en relation avec la glande

bulaires.

sous-maxillaire.

Une déminéralisation globale mandibulaire est en général symétrique, à la limite du pathologique (Fig.1).

II. IMAGES RADIOCLAIRES PATHOLOGIQUES D’ORIGINE DENTAIRE

-LACUNE DE STAFNE (Fig.2) Elle est peu fréquente, correspondant à l’inclusion, dans la mandibule, de tissus graisseux et glandulaire ectopique en relation plus ou moins étroite avec la glande

1. LES GRANULOMES ET KYSTES APICO OU RADICULODENTAIRES sont les images radioclaires les plus fré-

sous-maxillaire homolatérale.

quentes (Fig.3 et 4), - souvent diagnostiqués cliniquement et par l’OPT et les RA ; - parfois mis en évidence ou confirmés par le CB. On distingue quatre formes cliniques: -Granulome apical (Fig.3a): granulome inflammatoire développé dans l’espace desmodontal périapical, l’image est celle d’un croissant radio-clair bien limité qui devient globalement arrondi ou ovalaire. Son évolution spontanée se fait volontiers vers le kyste périapical.

Fig.1 Déminéralisation mandibulaire bilatérale péricanalaire (entre les flèches rouges), avec élargissement du canal et du foramen mentonnier (flèche magenta).

-Granulome latéral (Fig.3b), latéroradiculaire et granulome inter-radiculaire: ils sont dus à un canal radiculaire secondaire ou une fissuration volontiers iatrogène, par exemple due à un tenon divergent ou un forage mal contrôlé…

-Résorption interne ou «granulome» interne (Fig.3c): Favorisé par une hyperplasie pulpaire chronique, il est responsable

Fig.2a Lacune de STAFNE. Panoramique. Lacune ovalaire, angulaire gauche, au contact de la corticale basilaire, à contours nets (flèches).

L’OPT montre une lacune osseuse, à contours nets, située entre le foramen mentonnier et la région angulaire, proche de la corticale basilaire.

Le CB, au besoin, objective son ouverture linguale et le respect de Fig.3a Granulome apical de 16. Lacune apicale (flèches rouges) de la racine mésio-vestibulaire, en rapport avec un canal MV2 non traité (flèche jaune).

la corticale vestibulaire.

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(...)

• Le diagnostic différentiel d’un granulome ou un kyste apical comprend la dysplasie cémento-osseuse au stade I, lacunaire (Fig. 4b): les tests de vitalité sont en faveur d’une dent vivante et l’évolution se fait vers le condensation centrale (stade II)

imagerie

puis centrifuge (stade III) de la lésion apicale.

Fig.3b Granulome latéral de 14. Lacune para-radiculaire (flèches rouges), alimentée par un canal radiculaire latéral (flèches jaunes). Une autre étiologie, iatrogène (fausse route d’un forage ou d’un tenon), est fréquente.

Fig.4a Kyste apicodentaire extensif de 23 à développement distal (flèches).

Fig.3c Résorption interne (ou granulome interne). Lacune centro-radiculaire (flèches), à développement centrifuge.

d’une résorption interne de la dentine puis de l’émail qui entraîne parfois une perforation de la dent. Cet aspect est nettement distin-

Fig.4b Dysplasie cémento-osseuse au stade I. Lacune apicale, sur dent vivante. L’évolution par calcification centrale puis centrifuge confirme le diagnostic.

gué en cone beam des résorptions externes, ne touchant pas la pulpe, ce qui n’est pas toujours clair en radiologie conventionnelle.

-Kyste périapical, radiculodentaire ou apical (Fig.4a): c’est le plus fréquent des kystes des maxillaires ; il est formé d’une

2. LES KYSTES PERICORONAIRES (Fig.5a) ou coronoden-

collection liquidienne contenant des cristaux ce cholestérol et bor-

taires, dentigères ou folliculaires: sont les plus fréquents après les

dée par un épithélium stratifié non kératinisé et entouré de forma-

kystes apico-dentaires. Dus au développement anormal du sac

tions conjonctives serrées. Inflammatoire, il est appendu à l’apex d’une dent mortifiée ou dévitalisée. Il est souvent sous-estimé ou ignoré par les radiographies conventionnelles, surtout aux molaires maxillaires où à la superposition des racines s’ajoute celle des sinus.

• Le CBCT précise : -leurs rapports sur les dents voisines, l’os et les corticales, ainsi que les obstacles anatomiques, canaux mandibulaires et sinus, réalisant parfois l’aspect d’un kyste « extensif »; -leurs complications infectieuses : sinusites dentaires et ostéites ; -l’évaluation endodontique : résorption apicale, fissuration, présence d’un 4ème canal sur une molaire maxillaire, configuration canalaire…

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Fig.5a Kyste péricoronaire de 38. Kyste volumineux (flèches), s’étendant jusque 36 incluse et en distoversion coronaire, soufflant les corticales (...) basilaire et crestale.

imagerie

péricoronaire d’une dent incluse en règle permanente, souvent

-moins fréquent est le kyste marginal antérieur (Fig.5c),

canine maxillaire ou dent de sagesse (DDS), ils sont d’évolution

pouvant se confondre avec une alvéolyse interdentaire ;

lente,

-plus rare encore est le kyste marginal latéral.

-découverts de façon le plus souvent fortuite, à l’occasion d’un OPT,

3. LE KYSTE TRAUMATIQUE (FIG.6) correspond en fait à un

-parfois à l’occasion d’une complication inflammatoire (accident de

kyste radiculodentaire à développement lent, dû à un traumatisme

DDS) ou d’une voussure localisée.

apical responsable d’une nécrose pulpaire, parfois traitée au

-le cone beam précise les caractéristiques du kyste:

moment du diagnostic (Fig.6a). En cas de traumatisme survenant

radioclaire, homogène, à contours nets, de forme le plus souvent

au cours de la croissance de la dent, le canal radiculaire et son

arrondie ou ovalaire, englobant la couronne de la dent incluse

méat peuvent rester dilatés (Fig.6b). Le kyste traumatique est par-

(parfois partiellement), ses dimensions et ses rapports avec les

fois confondu avec le kyste « essentiel » (Fig.12) dont il

corticales, les obstacles anatomiques et les dents adjacentes, avec

serait une variante étiologique.

parfois effet de masse importants. En cas d’extraction ignorant l’existence d’un kyste péricoronaire, celui-ci peut évoluer pour son propre compte et s’étendre dans l’alvéole (kyste péricoronaire résiduel), voire dans un sinus où il peut mimer une sinusite.

• Le kyste éruptif peut être considéré comme une variété de kyste dentigère extra-osseux, survenant chez l’enfant, à l’occasion de l’éruption d’une dent, déciduale ou permanente et disparaissant après éruption.

• Le kyste marginal postérieur ou paradentaire (Fig.5b) se développe en distal d’une dent de sagesse mandibulaire aux antécédents de péricoronarite, dans la région angulaire et apparait bien limité par un liseré de condensation osseuse; Fig.6a Kyste traumatique en 12 et 11. Traumatisme dans l’enfance ayant motivé une dévitalisation. Kyste (flèches) apparu secondairement, 10 ans après.

Fig.5b Kyste marginal postérieur de 38. Développé dans la région angulaire (flèches), en distal d’une dent de sagesse en désocclusion et bien limité par un liseré dense.

Fig.6b Kyste traumatique de 11. Traumatisme survenu lors de la croissance de la racine. Dilatation du canal pulpaire et du foramen apical.

4. LE KYSTE RESIDUEL (FIG.7) Après extraction d’une dent porteuse de kyste radiculodentaire et de curetage incomplet, le kyste peut évoluer pour son propre compte sur plusieurs années, devenir volumineux et se compliquer.

Fig.5c Kyste marginal antérieur de 38. Développé en mésial de la dent de sagesse pouvant se confondre avec une alvéolyse interdentaire.

LS

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(...)

imagerie

Fig.9a Kyste globulomaxillaire. Panoramique. Douleur inter-apicale 13-12.

Image Claire mal limitée entre les apex de 12 et 11 (flèche).

Fig.7 Kyste résiduel. A distance d’une extraction de 16, kyste résiduel extensif (flèches).

III. IMAGES RADIOCLAIRES PATHOLOGIQUES D’ORIGINE EXTRA-DENTAIRE Elles peuvent être soit de diagnostic facile, soit évocatrices, soit peu spécifiques.

1. IMAGES DE DIAGNOSTIC FACILE, LES KYSTES FISSURAIRES, embryonnaires, dus à la prolifération d’éléments épithéliaux dans les zones de fusion caractéristiques, sont souvent dia-

Fig.9b Kyste globulomaxillaire. Cone beam. Kyste interapical 13-12 (flèches) à la jonction des bourgeons faciaux médian et latéral, lysant les corticales et les ligaments alvéolaires de 14 et 13.

gnostiqués par la radiologie standard.

-kyste naso-palatin (Fig.8) (partie antérieure de la suture

-kyste globulomaxillaire (Fig.9) (jonction des bourgeons faciaux médian et latéral), entre incisive latérale et canine, avec effet de masse sur les dents qui sont vivantes ; il peut être considéré comme un équivalent de fente ;

médiane), assez fréquent, il élargit le foramen incisif et peut réaliser une lacune en forme de carte à jouer;

-kyste médio-palatin : (partie médiane de la suture longitudinale), rare, il se développe à bas bruit ; -kyste médiomandibulaire : très rare, symphysaire.

2. IMAGES RADIOCLAIRES EVOCATRICES Elles ne peuvent que faire suspecter la lésion, le cone beam permettant en outre une étude descriptive; le diagnostic final n’est souvent qu’histologique avec de fréquentes surprises.

Fig.8a Kyste nasopalatin. Panoramique. Découverte fortuite d’une formation faite de deux lacunes arrondies centrales (flèches).

• KERATOKYSTE ODONTOGENIQUE (kyste épidermoïde ou épidermique), assez fréquent, en règle mandibulaire postérieur (Fig.10).

Fig.8b Kyste nasopalatin. Cone beam (même cas). Kyste (flèches) développé aux dépens du canal palatin antérieur, atteignant le ligament alvéolaire de 21.

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Fig.10 Kératokyste. Volumineux kyste (flèches rouges), mesuré à plus de 75 mm de grand axe, indolore et de diagnostic radiologique fortuit, soufflant la corticale linguale et refoulant le canal mandibulaire (flèches jaunes), stigmate de sa lente évolution.

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(...)

Il est Indolore, d’évolution lente et de découverte souvent radiolo-

-souvent associées à des agénésies.

gique.

L’affection est destinée à involuer spontanément à l’âge adulte.

Au CB, la lacune est de tonalité homogène, de taille variable, à

imagerie

contours nets arrondis ou polycycliques, s’accompagnant d’une rhi-

• NAEVOMATOSE BASOCELLULAIRE de Gorlin-Goltz : rare,

zalyse des dents à son contact, soufflant les corticales et refoulant le

autosomique dominante, apparentée aux phacomatoses, associant

canal mandibulaire.

variablement dès l’enfance: -kystes épidermoïdes multiples des maxillaires refoulant les germes

• AMELOBLASTOME (Fig.11) Prolifération épithéliale de cel-

dentaires;

lules dentoformatrices sans composante mésenchymateuse, de fréquence probablement sous-estimée, c’est une tumeur bénigne

-naevi basocellulaires dispersés,

à potentiel malin local, par ses tendances à la prolifération destruc-

-parfois des anomalies squelettiques, une brièveté du 4ème méta-

trice et à la récidive locale (plus de 20%). D’où la nécessité d’un

carpien, des anomalies oculaires et neurologiques avec possibilité

diagnostic précoce et d’un contrôle histologique systématique de

de médulloblastome.

toute lésion kystique. Le plus souvent mandibulaire (régions prémolomolaires et angulaires) leurs formes maxillaires peuvent égarer le • KYSTE OSSEUX ESSENTIEL (Fig.12) (ou kyste soli-

diagnostic.

taire) Il est souvent de découverte radiologique fortuite chez un enfant ou un adolescent, sous forme de lacune plus ou moins bien limitée, souvent festonnée entre les apex d’une symphyse mandibulaire, parfois prémolo-molaire.

Un antécédent plus ou moins lointain de traumatisme peut être évoqué.

L’histologie retrouve une cavité vide ou faiblement hémorragique sans revêtement épithélial (« faux kyste »). Le curetage des parois par grattage simple et pour certains, en cas de récidive, avec comblement par PRF (Platelet Rich Fibrin), permet la restauration osseuse en 6 à 12 mois.

Fig.11 Améloblastome. Scanner (envahissement des parties molles). Kyste monoloculaire, envahissant les parties molles (flèches rouges) et refoulant le canal mandibulaire (flèches jaunes). Diagnostic histologique.

Radiologiquement, on distingue deux variétés : -forme multiloculaire, (2/3 des cas), touchant l’homme plus que la femme, souvent après 40 ans : lacunes arrondies confluentes, séparées par de fines cloisons, en «bulles de savon» ; -forme monoculaire, (1/3 des cas), touchant plutôt l’adulte jeune, parfois trompeuse, soit par son siège, soit par son association possible avec une troisième molaire incluse.

Le CBCT permet d’apporter des éléments diagnostiques:

Fig.12 Kyste essentiel. Kyste de découverte fortuite sur un panoramique.

Antécédent lointain dans l’enfance de chute sur le menton sans conséquence immédiate. Exérèse chirurgicale sans récidive.

- absence de calcification, - corticales soufflées dans tous les sens, canal mandibulaire refoulé, rhizalyse et déplacements radiculaires…

• KYSTE PERIODONTAL LATERAL (Fig.13) Rare, non inflam-

Le diagnostic différentiel se pose avec les tumeurs à myeloplaxes,

matoire, c’est une forme de kyste primordial (formation encore plus

l’angiome osseux et le kyste anévrismal, mais seule l’histologie per-

rare), évolution d’un germe surnuméraire entre deux dents, le plus

met le diagnostic de nature de la lésion.

souvent canines ou prémolaires mandibulaires: lacune bien limitée, véritable follicule sans germe, écartant plus ou moins les racines adjacentes. Son exérèse permet sa guérison.

• CHERUBINISME (ou chérubisme). Maladie familiale, autosomique dominante, elle se révèle pendant l’enfance, par un faciès joufflu de « chérubin » de l’art baroque. Le diagnostic est assuré par l’OPT, montrant -des lacunes soufflantes polylobées des régions angulomandibulaires, parfois des maxillaires,

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(...)

imagerie Fig.13 Kyste périodontal latéral. Kyste de découverte fortuite sur un panoramique, entre les racines de 14 et 13, soufflant la corticale vestibulaire (flèches).

Fig.14b Ostéite subaigüe mixte. Lacune hypodense d’ostéolyse autour des apex et en distal de 46 (flèches rouges), s’associant à une construction osseuse dense (flèches vertes) et à une apposition périostée (flèches jaunes). Pour mémoire, lacune de Stafne (flèches magenta), sans rapport avec l’ost éite.

• OSTEITES ET OSTEONECROSES

d’ostéogenèse réparatrice habituelle, à limite osseuse irrégulière,

- L’OSTEITE AIGUE ET SUBAIGUE (Fig.14) souvent staphylo-

associe géodes de nécrose et zones plus denses, ainsi que souvent

coccique, survient la plupart du temps sur un foyer périapical

des fractures des parois alvéolaires. Un séquestre peut être isolé au

négligé et souvent sur un terrain débilité (os fragile, ostéoporotique,

milieu d’une telle zone. L’épaississement périosté parallèle à la cor-

irradié ou pathologique, Paget, diabète).

ticale signe à la mandibule le diagnostic d’ostéite aigüe ou sub-

Les algies sont variables, parfois très invalidantes et les signes

aigüe, imposant une antibiothérapie puissante, adaptée et prolon-

généraux en soulignent la gravité. À la mandibule, il est clas-

gée ainsi que la recherche et le traitement d’une cause locale.

sique d’observer un trismus et un signe de Vincent. L’examen

L’évolution sous traitement se fait en règle vers la guérison plus

clinique peut retrouver une tuméfaction de consistance dure au

ou moins complète en 6 à 18 mois.

niveau des tables osseuses, tapissées d’une muqueuse inflammatoire et parfois une parulie vestibulaire au niveau d’un apex, signe de fistule qui peut se faire aussi vers les cavités anato-

- A PART EST L’OSTEONECRECROSE DES MAXILLAIRES

miques (sinus, canal mandibulaire).

(Fig.15) Classiquement due à la radiothérapie des cancers ORL,

L’image radiologique est parfois lytique, notamment dans les

elle est aujourd’hui plus souvent consécutive à la prise de biphosphonates à fortes doses par voie intraveineuse (traitement des myé-

formes aigües et suraigües, voire purulentes avec bulles (Fig.14a)

lomes, métastases osseuses et ostéoporose) associée à certains fac-

mais le plus souvent mixte, lytique et condensante (Fig.14b).

teurs favorisants: traumatisme, avulsion dentaire, infection locale.

Elle peut survenir des mois ou même des années après le traitement.

L’image radiologique, peu spécifique, est typiquement mixte, associant variablement des zones lytiques, des séquestres osseux et/ou une reconstruction osseuse plus ou moins dense, un décollement

Fig.14a Ostéite suraigüe en 36. Lacune d’ostéolyse développée autour de 36, interradiculaire et s’étendant en distal vers 37 (flèches rouges), s’associant à des bulles (flèches jaunes) signant la présence de pus, et de fistules périlacunaires dirigées vers les corticales (flèches vertes et aspect en peau d’orange de la reconstruction 3D) et vers le canal mandibulaire (flèche magenta).

D’abord limitée à une lacune périapicale à limites floues, elle s’accompagne plus ou moins rapidement d’extension aux structures de Fig.15 Ostéonécrose iatrogène aux biphosphonates. Lacune hétérogène associant ostéolyse (flèches rouges), séquestre (flèches vertes) et reconstruction osseuse dense avec apposition périostée (flèches jaunes).

voisinage avec prolongements fistuleux vers le plancher et sous le canal (phlegmon du plancher), les régions vestibulaire, linguale ou de sa complication par un abcès sous-muqueux. Plus tard l’absence

L S

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(...)

périosté (similitude avec l’ostéomyélite). Le contexte clinique

fibrodentinome adénomatoïde, fibro-odontome amé-

permet le diagnostic.

loblastique, odontoaméloblastome, kyste épithélial odontogénique calcifié et fibrome odontogénique ont

Le CB est plus précoce que la radiologie standard pour faire le dia-

un aspect radiologique peu spécifique : lacune uni ou multiloculaire

imagerie

gnostic, mais l’IRM est plus sensible, avec perte de l’hypersignal de

ponctuée d’opacités de tailles et de formes variables.

la graisse médullaire en T1; la scintigraphie et le PETscan montrant

-Réticulosarcome de Parker et Jackson Tumeur maligne

une hyperfixation très sensible mais peu spécifique.

radioclaire agressive de l’homme d’âge moyen, radiosensible, se manifestant cliniquement par un bombement gingival et un déplacement dentaire et radiologiquement par une ostéolyse mal limitée étendue jusqu’aux racines dentaires. On en rapproche le lym-

3. LES IMAGES RADIOCLAIRES PATHOLOGIQUES PEU SPECIFIQUES PAR leur aspect et/ou leur localisation.

phome de Burkitt.

-Le carcinome gingival (Fig.17) est à part ; son extension

• LESIONS LOCALISEES AUX MAXILLAIRES

lytique à l’os et dans les partes molles est mieux exploré par scan-

-Granulome réparateur à Cellules Géantes (GCG)

ner et IRM.

(Fig.16) Réaction inflammatoire intra osseuse à un stimulus, contenant des cellules géantes, il touche l’enfant ou l’adulte jeune (60 % avant 20 ans), à la mandibule. D’aspect variable, lyse osseuse unique ou polylobée à limites floues pouvant évoquer un améloblastome.

Fig.16 Granulome à Cellules Géantes. Scanner (envahissement des parties molles). Kyste multiloculaire en « bulles de savon ». Diagnostic histologique.

Fig.17 Carcinome gingival. Cone beam. Formation tissulaire centrée par la gencive avec extension lytique vers l’os et les parties molles.

-Tumeur à myéloplaxes: difficile à distinguer du GCG, mais à potentiel extensif et ostéolytique plus grand.

-Kyste anévrismal: lésion à cellules géantes et cavités san-

• AFFECTIONS DIFFUSES

guines, à la mandibule de l’enfant ou l’adulte jeune.

-Myélome Ostéolyses mandibulaires, parfois périapicales avec

-Angiome mandibulaire: rare; lésion d’aspect aréolaire avec

rhizalyse et atteinte des parties molles.

parfois élargissement du canal mandibulaire.

-Métastases lytiques des cancers des seins, des bronches, des

-Fibrome améloblastique: rare, épithéliale avec induction

reins, ou de la thyroïde…

conjonctive, de siège surtout prémolo-molaire,

-Granulome éosinophile Forme la plus fréquente de l’histiocy-

- lacune uni ou pluriloculaire, pouvant souffler les corticales et

tose X, c’est une tumeur bénigne du tissu réticuloendothélial des os.

simuler un améloblastome ;

Touchant surtout le grand enfant et l’homme jeune à la mandibule,

- volontiers associée à une dent incluse et simulant alors un kyste

au crâne, aux vertèbres et aux côtes : lacunes multiloculaires en

péricoronaire.

rayon de miel soufflant les corticales et parfois lacune unique. Le

-Myxome odontogénique Tumeur bénigne mésenchymateuse

diagnostic radiologique est impossible et l’histologie seule peut

pure de l’adulte jeune, associée à des anomalies dentaires (agéné-

trancher.

sies, inclusions). Lacune parcourue d’un réseau de mailles typique-

-Tumeurs brunes de la neurofibromatose Rares du fait de

ment à angle droit, en «raquette de tennis», pouvant refouler dents

la détection précoce des hyperparathyroïdies, caractérisées par des

et corticales.

lacunes de grande taille non spécifiques. L’histologie retrouve des

-Tumeur épithéliale odontogénique calcifiante (de

cavités remplies de tissu brunâtre.

Pindborg), tumeur odontogénique adénomatoïde,

L S

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62

(...)

imagerie

CONCLUSION

BIBLIOGRAPHIE SOMMAIRE

Orienté par la clinique, le diagnostic des images radioclaires des

1. CAVEZIAN R, PASQUET G. BEL G, BALLER G. Imagerie

maxillaires est souvent établi sur un faisceau d’éléments incluant

dentomaxillaire : approche radioclinique ; 3e éd. Issy-les-

l’imagerie tridimensionnelle (cone beam et parfois tomodensitomé-

Moulineaux : Elsevier Masson ; 2006.

trie et IRM), la biologie et surtout l’histologie, le plus souvent déci-

2. MAES J-M, VIEILLARD M-H, PENEL G, RAOUL G,

sive quand un doute subsiste.

FERRI J. Ostéonécroses des maxillaires sous biphosphonates, EMC (Elsevier SAS, Paris) Stomatologie,22-062-D30, 2007 3. HODEZ C. Tomographie par faisceau conique « cone beam », Sauramps Medical, Montpellier, 2010 4. DUBRULLE F, MARTIN-DUVERNEUIL N, MOULIN G, VAROQUEAUX A Imagerie en ORL. Issy-les-Moulineaux, Elsevier-Masson ; 2010.

5. CAVEZIAN R, PASQUET G. Cone beam: Imagerie diagnostique en Odontostomatologie. Issy-les-Moulineaux, Elsevier-Masson ; 2011.

6. BELLAICHE N Cone beam et endodontie, Lettre de stomatologie, N°61, 35-44, 2014 7. SALMON B. Cone Beam CT en pratique dentaire. Montpellier, Sauramps Medical ; 2014.

8. BELLAICHE N Cone beam et ostéites des maxillaires, Dental Tribune(7) N°1, janvier 2015,32-34.

9. BELLAICHE N Cone beam et sinusites d’origine dentaire, Lettre de stomatologie, N°66, 2015,31-45.

ADF 3M24 L S

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actualité pro

Chirurgie Orale : quel avenir ?

Réponse du président du CNP le Pr Joël Ferri à la suite de l’article par les représentants de l’Anico, publié dans la Lettre de Stomatologie n°67

La Stomatologie discipline actuellement reconnue par le conseil de

CO est l’erreur conceptuelle du DESCO, sans doute la plus grave,

l’ordre des médecins et faisant partie à part entière de notre spé-

elle explique la suite.

cialité (d’où son nom à l’union européenne des médecins spécialistes :” Stomatologie, chirurgie orale et maxillo-faciale “) a en

L ES DIFFICULTÉS RELATIONNELLES ENTRE C HIRURGIE O RALE ET C HIRURGIE M AXILLO -FACIALE .

effet disparu des filières de formation en France, depuis la création du Diplôme d’Etudes Spécialisées de chirurgie orale (DESCO).

Cette substitution pose plusieurs problèmes. En effet la Stomatologie est une spécialité médicale et nécessite donc une formation com-

Conscients d’une carence en connaissances médicales des étudiants

plète en médecine. Son champ d’activité est assez vaste et d’un

d’origine dentaire, les concepteurs du DESCO ont prévu une mise à

point vue légal assez proche de la Chirurgie maxillo-faciale, même

niveau théorique sous forme de séminaires de 2 jours. On admettra

si, dans les faits, peu de stomatologistes font de la chirurgie

facilement que cette formation, purement théorique et très succincte,

« lourde » cancérologique ou malformative.

ne permet pas d’accéder à des connaissances suffisantes pour pratiquer la Stomatologie, spécialité médicale à part entière.

La mise en place de la chirurgie orale (CO) en substitution de la Stomatologie a été voulue pour répondre à un manque de prati-

La réciproque (manque de connaissances odontologiques pour les

ciens, mais également pour faire suite à une demande récurrente

étudiants d’origine médicale) est sans doute vraie, mais à un degré

de certains odontologistes souhaitant depuis de nombreuses années

moindre, sauf à dire que les actuels Stomatologistes n’ont pas la

accéder à une reconnaissance d’activité élargie.

formation suffisante en odontologie pour pratiquer la Chirurgie Orale, ce qui est bien sûr très contestable.

Conscient de cette situation complexe, les artisans du DESCO avaient travaillé dans l’optique de répondre à cette demande odon-

La Chirurgie maxillo-faciale, jusqu’à présent liée à la Stomatologie,

tologique, tout en souhaitant “borner” le champ de pratique de la

gardait de ce fait une certaine légitimité en pathologie dentaire. La

CO en excluant par exemple la chirurgie esthétique, toute chirurgie

volonté affichée par certains de remplacer la Stomatologie par la

“nécessitant une incision cutanée ». Pour autant, de vastes

Chirurgie Orale faisait perdre à la Chirurgie Maxillo-Faciale toute

domaines tels que les pathologies médicales de la cavité buccale ou

référence à l’organe dentaire ce qui marginalisait encore un peu

les tumeurs des maxillaires devenaient accessibles à des praticiens

plus cette spécialité dans le paysage européen où elle est, dans une

non-médecins. Cette situation ne pouvait laisser indifférent le

grande majorité de pays, une spécialité à double-degré, médical et

conseil de l’ordre des médecins. Il faut donc comprendre son obli-

odontologique. Il ne viendrait par ailleurs à l’esprit de personne

gation de réaction.

d’imaginer que la Chirurgie Orale sorte du domaine de compétence d’un chirurgien maxillo-facial. On conçoit bien là les limites

La Stomatologie ne peut donc pas être substituée par la CO. Elle a

du raisonnement qui a vu naître la Chirurgie orale.

un champ de pratique différent. Ses concepteurs eux-mêmes ont rappelé à plusieurs reprises que la CO n’était pas la Stomatologie.

En termes de loi, il n’est pas possible qu’un spécialiste soit remplacé par un praticien d’une autre discipline. Un stomatologiste ne peut donc pas être remplacé par un chirurgien oral.

Cette idée qui voulait initialement substituer la Stomatologie par la

L S

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64

(...)

actualité pro

D ES

DIFFICULTÉS MAJEURES SUR LE TER -

venue d’internes d’origine médicale est source de difficultés, ceux-ci n’aillant eu au préalable que peu d’enseignement odontologique.

RAIN

Les Facultés d’Odontologie ayant une « culture de l’interne » très récente, ce dernier y est souvent considéré comme un étudiant en formation alors que dans les service de médecine, il est plus un

La mise sur le terrain de ces nouveaux internes issus d’horizons dif-

médecin en spécialisation.

férents et sensés, en fin de cursus, avoir eu des formations équivalentes, n’est pas simple :

C ONCLUSION :

Les internes d’origine odontologique se trouvent souvent, dans l’impossibilité d’assurer les gardes classiques de la spécialité, puisque

Cette réponse n’a pas pour finalité d’être uniquement critique. Elle

le plus souvent il n’existe pas de séparation entre les urgences de chirurgie orale et de chirurgie maxillo-faciale.

doit plutôt inciter à une évolution des diplômes actuels vers une for-

Dans certains CHU, l’activité de chirurgie plastique et de chirurgie

d’accéder à l’ensemble de notre spécialité la Stomatologie, chirur-

maxillo-faciale étant historiquement liées et le nombre d’internes

gie orale et maxillo-faciale sous réserve qu’ils soient devenus méde-

n’aillant pas été augmenté, la préemption de certains postes par les

cin (et donc être dentiste et médecin). De permettre également aux

mation adaptée au monde moderne, permettant aux odontologistes

DESCO d’origine dentaires amènent ceux-ci à assister des interven-

chirurgiens maxillo-faciaux d’acquérir la formation odontologique

tions bien loin de leurs intérêts telles que des reconstructions de

indispensable à leur pratique et la reconnaissance européenne de

membres, des abdominoplasties ou encore des mammoplasties…

leur spécialité (et donc être médecin et dentiste). Il faut espérer que

Réciproquement, dans beaucoup de services d’odontologie, la

la sagesse, le regard sur la réalité et la situation de cette spécialité à travers le monde permettent enfin cette évolution.

Nous sommes là pour défendre

Adhésion à retourner à :

vos conditions d’exercice.

U.M.S.C. GOMED 79, rue de Tocqueville 75017 PARIS Tél. 01 44 29 01 23

Si vous connaissez des difficultés relationnelles avec votre CPAM pensez à nous en parler et nous vous défendrons !

❒ J’adhère à l’UMSC et je verse la somme de ......................................... en règlement de ma cotisation syndicale pour l’année 2015 à l’Union des Médecins Spécialistes en Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale Nom : ...............................................................................Prénom :.............................................................

Adresse professionnelle : ...............................................................................................................................

Tél. : .................................................................................. Fax :..................................................................

E.mail ........................................................................................................................................................

Né(e) le : ........................................................................... à : .....................................................................

Année de :.........................................................................Année d’installation :...........................................

Secteur conventionnel :

❒1

❒2

❒ Non conventionné

Autre discipline ne donnant pas droit au cs :...................................................................................................

Réglement par chèque et réponse à retourner à :

U.M.S.C. - GOMED - 79, rue de Tocqueville 75017 PARIS Tél. 01 44 29 01 23

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actualité pro

Interview du Pr Patrick Goudot Président de la section 55 (Pathologie de la Tête et du Cou) et de la sous-section 55-03 (Chirurgie maxillo-faciale et Stomatologie) du CNU, Chef du service de Chirurgie maxillo faciale et stomatologie du groupe hospitalier Pitié Salpétrière. Il nous fait découvrir une structure méconnue de l’organisation universitaire de la médecine en France, le Conseil National des Universités.

L.S. : Pouvez vous nous expliquer le rôle du CNU ?

L.S. : Est ce le cas actuellement de chirurgiens oraux d’origine dentaire actuellement en formation ?

Pr. Patrick Goudot : Le CNU est une instance composée de membres élus par leurs pairs, divisée en sections et sous-sections

P.G. : Non parce que l’enseignement médical délivré actuellement

qui représentent toutes les matières enseignées par l’Université. La

n’est pas aussi exigeant que celui du deuxième cycle des études

sous-section de Chirurgie maxillo-faciale et Stomatologie (55-03)

médicales. Je le regrette. Les actuels « séminaires de mise à

est composée de 9 membres (7 Professeurs et 2 Maîtres de

niveau » ne devraient pas être des séminaires d’enseignement mais

Conférences). Le CNU a pour mission de procéder à la nomination,

de contrôle des connaissances, qui devraient être du niveau des

la promotion et l’évaluation. Il est aussi, par l’intermédiaire du pré-

ECN

sident de chaque sous-section, l’interlocuteur de la spécialité auprès du Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche. Il est L.S. : Donc vous voulez dire que dans la nouvelle

ainsi conduit à donner son avis sur la formation à tous les stades.

maquette, l’enseignement délivré leur permettra d’accéder aux ECN médicales ?

L.S. : Donc votre fonction ne se limite pas à l’aspect

P.G. : Oui. Ils pourront en effet passer les ECN, ce qui leur permet-

strictement universitaire ?

tra de poursuivre vers la chirurgie maxillo-faciale.

P.G. : En effet, le CNU participe à la réflexion sur la réforme du 3ème cycle des études médicales qui devrait être effective à la rentrée 2017 mais il sera aussi amené à donner son avis sur la forma-

L.S. : Quel est le bilan de ces 4 premières années de

tion continue (« 4ème cycle » des études) lorsque la Commission

formation en chirurgie orale ?

Nationale

Médecine,

P.G. : Avant de faire le bilan j’aimerais faire un rappel historique.

Odontologie et Pharmacie (CNEMMOP) abordera le sujet. Pour

de

l’Enseignement

en

Maïeutique,

En 2004 le ministère de la recherche et de l’enseignement supé-

cette raison, dans toutes les spécialités, le président de la section ou

rieur a confié aux Odontologistes la création de la filière et de la

de la sous-section concernée fait partie du CNP, contrairement à ce

spécialité de chirurgie orale. Ce sont les enseignants en odontolo-

qui se passe chez nous.

gie qui sont venus chercher les enseignants en chirurgie maxillofaciale et stomatologie pour créer ensemble cette filière ! On imagine facilement le devenir de cette chirurgie orale si ce travail en

L.S. : Donc vous portez un avis sur les futures

commun n’avait pas eu lieu.

maquettes d’accès à notre spécialité et notamment sur le problème de la double formation ?

Le projet c’est une filière de chirurgie orale et chirurgie maxillo

L.S. : Vous voulez dire une chirurgie orale totalement

faciale à deux étages successifs, CO puis CMF. Tout au moins c’est

sous le contrôle des odontologistes ?

l’esprit de la réforme mais dès leur début dans la filière, les internes

Oui et les odontologistes auraient été cherché auprès d’autres spé-

auront à choisir entre une option CO et une option CMF, voire une

cialités médicales leurs besoins de formation

option ODMF. L.S. : Revenons au bilan de quatre premières années, L.S. : Et pour les Odontologistes ?

la qualité de formation de ces nouveaux internes est-

P.G. : Par leur concours d’internat les étudiants en odontologie

elle au rendez-vous ?

accéderont à cette filière qui les conduira à la CO en acquérant

Pour les internes d’origine médicale leur niveau de formation chi-

une formation médicale équivalente à un deuxième cycle médical

rurgicale est bon avec une base de connaissance en Odontologie

avec un examen de validation du niveau ECN.

comme on n’en avait plus vu dans notre spécialité depuis la disparition du CES de Stomatologie.

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Pour les internes d’origine dentaire ils ont acquis des connaissances

avis, être acquise par une autre formation, du type

médicales supérieures à celles qui étaient exigées dans le cadre de

« université » privée telle que le CLESI ?

l’ancien DES CB.

Cette façon de faire serait inacceptable pour plusieurs raisons. La

C’est à l’arrivée une meilleure prise en charge des patients en parti-

première est qu’il est inconcevable de confier cette formation à une

culier grâce à la fonction d’interne des hôpitaux.

structure qui n’offre aucune garantie sur la qualité de son enseignement (je rappelle que les enseignants de nos universités sont

Enfin et toujours au titre du bilan, il faut regretter que pendant leur

évalués par le CNU) et qui est en conflit avec l’état. Il n’est pas sûr

formation les DESCO d’origine médicale aient été perturbés,

que l’éventuel diplôme puisse être reconnu en France, voire en

inquiétés, par l’opposition du CNOM vis à vis de la chirurgie orale

Europe. Enfin, et surtout, il n’est pas imaginable que cette formation

d’une part et par l’opposition d’un certain nombre d’universitaires

puisse être effectuée en France en dehors de l’Université

qui n’ont pas proposé des postes nécessaires aux besoins de santé publique d’autre part.

L.S. : Un chirurgien oral d’origine dentaire pourra t’il intégrer une formation en CMF ?

L.S. : Revenons à la réforme du 3ème cycle, cette nou-

Oui à condition qu’il passe les ECN médicales, ce qui veut dire

velle maquette aboutira-t-elle à un double diplôme ?

que la chirurgie maxillo-faciale restera une spécialité médicale.

D’abord une précision : le ministère de l’enseignement supérieur s’est encore une fois adressé aux odontologistes, en la personne du président de la conférence des doyens d’odontologie, pour mener à

Quelles sont les niveaux d’acceptabilité et quelle est

bien cette réflexion sur la double formation. Nous (le CNU et le

la probabilité que cette nouvelle réforme apparaisse ?

Collège des enseignants de CMF) participons bien sûr à ce groupe

Actuellement cette filière semble recueillir l’assentiment de la majo-

de travail. Il faut être conscient de ces réalités avant de vouloir pré-

rité des enseignants de CMF et de chirurgie orale odontologistes. Il

senter nos propres solutions !

existe des difficultés d’ordre technique et règlementaire qui devront

En ce qui concerne la question, la réponse est oui puisque le

être réglées, notamment concernant la durée des formations qui

diplôme de fin de deuxième cycle dans chacune des deux filières

devront être égales et pas beaucoup plus longues qu’actuellement.

complémentaires sera exigé. Il devra être acquis parallèlement à la

Elles devront aussi tenir compte des possibilités et des besoins

formation d’interne.

régionaux.

Cette filière devrait voir le jour à la rentrée 2017, comme l’ensemble des différentes maquettes de toutes les filières médicales.

L.S. : Cette double formation pourrait-elle, à votre

R ÉSULTATS

DES

E LECTIONS

A la lecture de ces résultats on constate un recul de la CSMF pour les élections aux URPS dans les collèges 2 et 3 par rapport aux élections de 2010. Ces élections ont été dominées par un taux d’abstention record de plus de 60%. Du jamais vu comme si ce mal abstentionniste gangrénait tous les secteurs en France. Ces résultats montrent également une forte progression de syndicats « ultra » contestataires proches de certaines coordinations allant jusqu’à prôner des procédures de déconventionement.

Cela montre le malaise d’une profession qui ne maitrise plus ses propres enjeux.

Les prochains mois seront déterminants dans l’organisation d’une opposition syndicale unitaire, réaliste des vrais enjeux et durable.

Dans ce combat difficile saluons la remarquable réélection d’un des nôtres : en effet dans ce contexte hostile le dr CHAZELLE Philippe secrétaire général de l’Union et président sortant de l’URPS de la région Nord Pas de Calais a été de nouveau élu sous la bannière UMESPE/CSMF. Toutes nos félicitations pour ce nouveau mandat.

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actualitĂŠ pro L S

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actualité pro

Congrès de Lyon... Le Bilan

Le congrès de Lyon terminé c’est l’heure du bilan. Plus de 600

Le cours précongrès organisé par l’association AO a connu un

congressistes ont fait le déplacement. Les partenaires ont été nom-

franc succès. Toutes les demandes d’inscription n’ont pas pu être

breux. Ils ont pu rencontrer leurs clients grâce au concours du

honorées. Des orateurs prestigieux et internationaux ont permis de

congressiste et aux repas pris dans l’espace des exposants. Nous

faire le point sur la chirurgie cranio-faciale infantile.

les remercions. Des ateliers très instructifs ont permis aux industriels de réunir de petits groupes autour de leurs produits.

Nous avons bénéficié de la présence d’invités internationaux. La présence du Pr. McGurck a permis de faire le point sur les glandes

La session « L’enfant » en présence de deux grands témoins

salivaires et la présence du Pr. Haers, président de l’IAOMS sur la

pédiatres (Pierre Cochat et Jean Stagnara) le matin a connu un

rhinoplastie des fentes. Piet Haers a par ailleurs proposé d’étendre

grand succès et a dû être prolongée durant l’après-midi en raison

le partenariat avec IAOMS sur plusieurs points dont les missions

du nombre important de communications déposées.

humanitaires et l’e-learning. N’hésitez pas de visiter le site de l’IAOMS et à faire acte de candidature.

La collaboration avec la Société Française de Chirurgie Orale a été

Les jeunes, organisés en AFJCMF présidée par Cédrik Sainte-Marie

maintenue et étendue. Nous avons eu le plaisir d’accueillir le prési-

ont pu organiser une session entière et je pense qu’il faut recon-

dent, le Professeur Louis Maman et de nombreux auteurs ont pu

duire cette session pour l’année prochaine. Comme prévu le parte-

présenter des communications durant la session de pédiatrie et la

nariat fort avec la SFCO s’est exprimé par le nombre de communi-

session de chirurgie orale.

cations présentées et par la présence de Pr. Louis Maman.

Je regrette la faible fréquentation de l’assemblée générale, organe

Je remercie donc tous les auteurs des communications orales et pos-

annuel du bilan de notre société. Je vous rappelle que la Société

ters pour leur travail et la qualité de leur présentation. Grâce à la

organise certes le congrès mais aussi les journées de printemps, a

rigueur des modérateurs le timing a pu être respecté. Le prix des

un organe d’expression: la Revue de Stomatologie, Chirurgie

deux meilleures communications ont été attribués à Zulma CATHE-

Maxillo-Faciale et Chirurgie orale. Elle vous représente dans le

RINE (Genève) et Béatrice AMBROISE (Caen). Elles devront présen-

CNP, l’association européenne (EACMFS) et mondiale (IAOMS),

ter ces communications en anglais au congrès de l’association

collabore dans le conseil scientifique de la FFO, discute avec l’ARS

européenne EACMFS qui a lieu du 13 au 16 septembre 2016 à

et est à l’origine de recommandations qui peuvent être opposés à

Londres et recevront de la part de la SFSCMFCO 1200 Euros pour

nos détracteurs en cas de conflit.

financer ce projet. Je les félicite du fond du coeur pour ce prix et la qualité de leur travail.

Christian Paulus La soirée du congrès a eu un succès certain et s’est déroulée dans une ambiance festive, conviviale, réunissant toutes les sensibilités de la société ainsi que les partenaires. Que les artistes soient chaleureusement remerciés.

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