implantologie
Os: de la greffe à la régénération Dr Carole Leconte - Chirurgie exclusive - Paris
Fig.1: « L’inconscient collectif est un concept de la psychologie analytique s’attachant à désigner les fonctionnements humains liés à l’imaginaire, communs ou partagés, quels que soient les époques et les lieux, et qui influencent et conditionnent les représentations individuelles et collectives ».
Le succès d’un traitement commence quand la connaissance et
logreffe osseuse et de membrane collagène non réticulée à longue
compétence sont au rendez-vous avec le besoin du patient, et qu’en
stabilité, permettent d’obtenir des résultats qui remettent en question
quelques minutes de consultation, il y ait adéquation entre notre
la notion qualitative de nos anciens gold standard.
savoir faire et notre savoir convaincre: quoi de plus frustrant de vivre le refus de soin d’un patient pour de mauvaises raisons.
LE
POIDS DES MOTS
La terminologie est le témoin socio-scientifique de l’image publique
La résorption osseuse est un fait, une omnivalence à contrer en
des techniques d’un domaine.
l’empêchant ou en réparant ses dégâts. Ainsi, nous stabilisons ou
Le sens des mots que nous utilisons n’est pas anodin, et leur impact
régénérons plus de 70% de nos patients qui ont besoin d’implants.
puissant.
Loin du surtraitement dont on aurait pu être taxé il y a une dizaine
Ainsi, nous, praticiens, parlons, à tord, aux patients de solutions
d’années, la réalité biologique nous donne 100% raison puisque le
avec ou sans « greffe d’os ».
volume osseux et la qualité gingivale sont enfin reconnus comme des facteurs clefs de la pérennité de nos traitements.
Ce vocabulaire « greffe » met le patient face à un high tech chirur-
Quand certains, pour des crêtes fines, préconisent des implants
gico-effrayant à un moment où, sa mémoire hyper-activée par l’émotion de la consultation, il peut figer ses craintes nourries
étroits, ne corrigeant le défaut et mettant un place une base plus
d’ignorance et des fausses images, empêchant toute analyse objec-
fragile, nous répondons qu’il est aujourd’hui plus simple et plus
tive des avantages et inconvénients de la gestion osseuse de son
prévisible de reconstruire une solide base osseuse, permettant la mise en place des implants idéaux.
problème.
La question revient alors à la qualité de l’os que l’on régénère, et
La déformation est totale.
les ROG actuelles, que nous allons vous décrire, sur une base d’al-
Comment un même terme « greffe » peut-il donner du sens à la fois
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implantologie
à une greffe de visage, de coeur, de rein,… tissus ou organes
obtenu un DI généralement extrèmement cortical. Le pionnier
VIVANTS, dotés de matrices extra-cellulaires communes mais éga-
Fouad Khoury a compris comment éviter la problématique du bloc,
lement des cellules dotées de leur HLA (immunitaire unique et
pour obtenir un os maxillaire idéal (spongieux, avec une néo-corti-
exclusif), ces techniques de l’extrême, développées au prix d’une
cale). Ses résultats sont superbes. Il utilise une fine lame de corti-
expérience médicale douloureuse, seules issues face des vies
cale, et remplit le défaut ainsi limité avec de reste d’os autogène
condamnées, induisant par leur simple évocation la maladie, la
broyé. Sa technique est assez invasive, le prélèvement autogène
mort, la chirurgie lourde, le risque de rejet et les traitements à vie,
plus long, source de suites opératoires additionnelles…la qualité de
iatrogènes, qui vont avec….et à la fois de simples reconstructions
ses résultats vient-elle du caractère autogène de l’os utilisé, où de
osseuses?
son approche chirurgicale et stratégique du site à reconstruire: préparation/box/particules?
Figure 1 (en tête d’article)
L’utilisation de xénogreffes qualitatives comme le Bio-oss (Geistlich),
« Des greffes osseuses? Que sont ces techniques rares, pratiquées
extrêmement bien documenté, a rendu de grands services, notam-
par les meilleurs, qui s’adressent aux patients plus que motivés,
ment grâce aux résultats sinusiens, mais les limites en terme de
pour parfaire un sur-traitement, ou permettre aux cas désespérés
ROG crestales sont réelles, et la compréhension des limites a été
de trouver une solution, fusse-t’elle dépendante d’un douloureux
longue. Nous y voyons les limites de la techniques alors que nous
effort qui semble contraster avec la bienveillance des gentils prati-
buttions à cause des limites du matériau, très bon mais pas idéal, et
ciens qui s’évertuent à éviter ces actes barbares? »
des membranes utilisées, intéressantes pas insuffisamment stable.
Dans aucun de ses mots, je ne retrouve notre réalité quotidienne
De nombreux produits, naturels ou synthétiques, tous similaires et si
d’une lutte pour l’information des patients et des confrères:
différents, ont vu le jour, se recommandant comme la copie de ou le
« Je ne greffe plus de l’os, je mets en place une matrice minérale,
nouveau successeur miracle de X. A aucun moment la maitrise du
pour que le patient puisse régénérer de l’os ».
geste, ni la biologie du patient n’ont eu de pareille mise en avant.
Non seulement ces techniques ne sont plus d’une lourdeur à décou-
On peut également regretter que de ce flot de concurrents, ne
rager les plus valeureux patients, mais elles s’inscrivent dans une
soient nées que confusion et assimilation maladroites, quand nous
pratique qui tend à préserver les tissus autant que les reconstruire.
avions besoin de clarté et d’objectivité.
L’expérience nous a permis de comprendre les rôles essentiels, bicéphales, de l’opérateur et du patient, où la dextérité de l’un, doit
Le premier problème est que les biomatériaux étaient censés rentre
aller à la rencontre de la santé de l’autre.
accessibles les techniques de greffe…Mais hormis le travail sur un site donneur qui n’est plus necessaire, l’utilisation de biomatériaux ne simplifie en rien la technique de reconstruction osseuse! Il faut
L’opérateur dépendance ne peut être niée, tout comme le delta de
une maitrise parfaite de l’anatomie chirurgicale, connaitre les stra-
cicatrisation d’un patient à l’autre, mais au delà de cette courbe
tégie d’incisions, techniques de dissections pour les tissus
d’apprentissage de l’un, et de l’adéquation santé-hygiène de
mous….pour avoir un geste parfait, et ce dépendant de la recons-
l’autre, se dessine un univers de pro-activité qui cantonne l’aléas au
truction uniquement, que vous utilisiez du pariétal ou une mem-
rebus, et qui définit une nouvelle approche thérapeutique de l’al-
brane en téflon armée!
véole.
De plus, les notions de cicatrisation et l’impact de la préparation du site receveur, du mode de préparation du biomatériau, et de la bioS’intéresser à l’os maxillaire idéal en tant que tel, donne le critère
logie du patient ne sont pas suffisamment mis en avant pour com-
du nouveau Gold Standard que nous devons définir. Le critère
prendre les éléments favorables à faire et ceux à éviter pour limiter
majeur pour valider une stratégie thérapeutique devrait être la qua-
l’addition de facteurs de risques.
lité de l’os obtenu. Est-il de type DII, cortico-spongeux, riche en vaisseaux, avec un turn over satisfaisant et une bonne stabilité, dense en fibres de collagène minéralisées et en ostéoblastes pour
D ES
une parfaite ostéo-intégration des implants et une pérennité des structures alvéolaires.
TECHNIQUES CONSTANTE :
EN
ÉVOLUTION
Nous avons, aux cours des 14 dernières années, pratiqué des
gressivement les blocs autogènes, les xénogreffes, et les matériaux
Au cours des huit dernières années, nous avons abandonné proreconstructions osseuses avec des blocs autogènes, avec de bons
synthétiques au profit d’un matériau osseux naturel le plus proche
résultats et une belle pérennité.
possible du nôtre: l’allogreffe osseuse.
Les indications étaient les moins fréquentes possible, la sélection
Plus de 1500 centimètres cubes de particules d’allogreffes
des patients rigoureuse, les critères biologiques mal cernés, et l’os
(Biobank©) m’ont permis de définir des protocoles rigoureux,
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PRE-INSCRIPTION OBLIGATOIRE sur : imla.fr rubrique
l’absence de Tabac, ou de la forte consommation d’alcool de nos
implantologie
reproductibles, aux résultats pérennes.
patients: ils sont grandement responsables de leur qualité de cica-
Des premiers sinus lifts timides aux reconstructions d’arcades com-
trisation!
plètes, les évidences de l’importance de la qualité des biomatériaux choisis, du besoin de maitrise et en écho de la nécessité d’accompagner le patient, plus que de le choisir: de l’optimiser, de l’impliquer n’ont fait que se renforcer.
Ainsi, nous informons nos patients que chaque extraction induit une
Les centaines de cas traités ont mis en évidence le rôle capital des
résorption osseuse, qu’elle n’est plus fatalité et que la contrer ou
membranes, car chaque traitement a vu son protocole et matériau
régénérer de l’os est aujourd’hui possible.
noté, évalué, photographié, radiographié.
Nous leur expliquons que c’est eux qui vont fabriquer de l’os, et qu’à ce titre, le corps doit être sain et ne manquer de rien. Aussi,
Depuis plus de 2 ans, plus de 300 membranes créos ont été utili-
plus ils accumulent stress, déséquilibre alimentaire, tabac… plus la
sées.
cicatrisation sera altérée, plus les résultats perdent en prévisibilité par risque de surinfection, de réouverture de la muqueuse ou fabri-
L’utilisation de ces membranes de collagène plus stables (résorption
cation d’un os mou.
plus lente), non réticulées, et parfaites pour être clouées a été déci-
Nous devons envisager la préservation des tissus comme une règle,
sive quant à la qualité de néo-corticalisation obtenue.
et la réparation rationnelle comme son corollaire. Nous devons impliquer les patients. Les premières reconstruction en allogreffe seule n’étaient pas des
L’acceptation de la préservation alvéolaire ou des régénérations tis-
plus stabless d’un point de vue dimensionnel entre j0 et à 9 mois.
sulaires est naturelle de la part des patients quand les explications
Nous avons d’abord pensé à mélanger au Bio-oss qui ne se
sont claires et objectives.
résorbe pas. En fait c’était une belle étape qui fonctionne bien mais qui n’était
N OTRE
pas la solution.
PATIENTE :
Fig.2: Situation initiale, crête en lame de couteau (1,9mm), absence
Nous avons réalisé le volume que prenait la fibrine dans le sang
quasi-totale de gencive attachée.
artériel récupéré in situ et qui servait à imbiber/activer notre Biobank. La fibrine prend énormément de volume et se résorbe totalement. C’est un merveilleux sapeur favorable quand il est uti-
Madame Laurence H. est adressée pour reconstruire le volume
lisé avec du Bio-oss, mais c’est un des deux gros facteurs de varia-
alvéolaire de 46, puis mettre en place un implant.
bilité non prévisible dimensionnelle pour les allogreffes.
Après l’analyse de son profil de cicatrisation, elle a 51 ans, santé
Dans notre protocole, nous récupérons donc du sang artériel in situ
RAS, vie en bord de mer, analyse vitamine D normale, nous lui
en début de lambeau, le laissons dans la seringue, puis au moment
expliquons les techniques de ROG, lui détaillant son rôle, lui prodi-
d’hydrater les particules avec les sang prélevé, nous éliminons la
guant les conseils d’avant.après chirurgie pour mettre toutes les
masse de fibrine.
chances de notre coté.
Notre pratique actuelle a mis en évidence également l’importance de la qualité de vie, de l’équilibre alimentaire/vitamines, de
Fig.2: Situation initiale, crête en lame de couteau (1,9mm), absence quasi-totale de gencive attachée.
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implantologie Fig.3: les 12 étapes clefs de la chirurgie (issues d’une captation vidéo)
Le jour J, après une pré-médication de Cortisone J-1>J3, et sous antibiotique large spectre depuis 1 heure, nous allons réaliser la ROG. Les étapes suivantes correspondent aux 12 illustrations de la figure 3. 1.
incision vestibulaire, puis des collets, petite décharge à distance de minimum 1 dent,
2.
récupération du sang artériel in situ,
3.
nettoyage/activation de l’os cortical avec une fraise boule carbure de 3mm de diamètre sur pièce à main, vitesse 800 tours/mn, sans pression, forte irrigation,
4.
mise en évidence de l’ émergence de nerf mentonnier,
5.
perforations de la corticale avec un foret à onlay,
6.
libération des tissus mous pour la couverture sans tension du site. Ici en lingual,
7.
début incision en vestibulaire,
8.
adaptation de la membrane Créos,
9.
pins titane pour stabiliser la membrane sur l’os basal (permet d’éviter la fuite de matériau vers le bas, sépare efficacement les tissus et rend bien plus efficace la mise en place du matériau),
10. mise en place du Biobank hydraté au sans (sans fibrine), dense et non écrasé, sans sang résiduel, sans lacune, 11. coffrage par la membrane qui repasse en lingual, 12. sutures PGA rapide 5/0 en 2 plans, conjonctif/conjonctif, des lambeaux, sans tension.
L’étude de la cicatrisation sur les coupes cone-beam (Carestream 9500) permet d’évaluer la qualité de la cicatrisation osseuse (fig.4).
Fig.4: Mise en parallèle des CBCT J0 post-op et à 6 mois de cicatrisation du site 45-46
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implantologie Fig.5: Réouverture à 6mois et pose d’un implant NobelActive Shorty, connexion interne WP.
Fig. 6: Histo-morphométrie HES à 6 mois d’une ROG biobank, et analyse des pourcentages d’os néoformé/moelle osseuse jaune/particules ostéo-intégrées.
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Symposium Nobel Biocare Monaco, du 25 au 27 juin 2015 Réussir les traitements implantaires à l’ère du numérique
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Jean-Baptiste Verdino
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Peter Wöhrle
Isabelle Kleinfinger
implantologie
La minéralisation est optimale, une néo-corticale est déjà différen-
osseuse. Ainsi, nous sommes appelés à savoir utiliser des blocs
ciée, l’ancienne corticale est fondue en transition entre l’os résiduel
allogreffe cortico-spongieux, des membranes cytoplast armées
et l’os néo-formé.
Titane, ou des membranes Frios (Titane perforées).
Sur les premières coupes de la figure 4, la comparaison J0/6mois
Le fondamental de la cicatrisation reste le même: le patient/l’allo-
montre que de l’os a passé sous le clou Ti distal qui n’était pas tota-
greffe/le sang sans fibrine/une membrane efficiente plus de 5 mois
lement enfoncé. La qualité de la dissection a permis une absence de tension du lam-
et stabilisée/aucune tension tissulaire/aucune contrainte externe (temporisation).
beau, qui se retrouve dans la stabilité du volume final. Cette cicatrisation osseuse autour des particules de l’allogreffe se retrouve radiologiquement, cliniquement (fig.5), et histologiquement (fig.6).
C ONCLUSION : Nous sommes passés du vécu anxiogène de la greffe osseuse à connotation
lourde
à
l’approche
rationnelle
de
la
préservation/régénération tissulaire guidée. La réouverture se fait sans décharge, en décollant le moins pos-
Ces greffes brillaient par les techniques avancées, mais principale-
sible, mais surtout sans tissue-punch pour préserver le millimètre de
ment par leur « absence » et les compromis induits, tant les
gencive attaché, transposé de part et d’autre du futur pilier de cica-
confrères et les patients ne la faisaient qu’en dernier recours, voire
trisation.
la refusaient.
La crête de 1,9 mm a donné naissance à un volume de 7mm, permettant la mise en place d’un NobelActive WP shorty, dont la connexion a la fois conique et large permet d’allier une transition implant-pilier étanche, passive, et résistante. La stabilité de cet implant dans cet os est de 70 N.cm. Nous savons que le plus déterminant lors de l’utilisation des implants courts est la qualité de l’os receveur, point clefs d’analyse de l’importance de la qualité osseuse obtenue.
Les conséquences des compromis de volumes tissulaires sont rarement clémentes pour les implants n’ont pas bénéficié de l’approche osseuse correcte, et bien souvent, la résorption post-extractionnelle ne laisse pas un volume stabilisé confortable. Les ROG se justifient face à ses défauts pratiquement omniprésents sans avoir besoin d’étaler d’argumentation, l’évidence étant. Le bonheur thérapeutique de savoir préserver les tissus, et de régénérer des volumes osseux « naturels », trophiques, et stables est une
M EMBRANES :
des plus grandes satisfactions des dernières années, et s’inscrit
Les anatomies de sites à reconstruire sont toutes différentes et pour
dans une thérapeutique qualité où l’on améliore les résultats, don-
répondre aux différents besoins, nous utilisons parfois des tech-
nant à nos succès une dimension grandie, une fiabilité renforcée.
niques différentes permettant de maintenir l’espace de cicatrisation