implantologie
COMBLEMENTS OSSEUX ET ALTERNATIVES AUX COMBLEMENTS Docteur Pierre BRAVETTI Maitres de Conférences, Praticien Hospitalier , Docteur d’Université Paris Descartes Ancien Doyen de la Faculté d’Odontologie de Nancy, Directeur du Collegium Santé de l’Université de Lorraine
I NTRODUCTION
des levées de sinus, et des greffes alvéolaires pour les secteurs postérieurs mandibulaires et antérieurs mandibulaire principalement
Le développement de l’implantologie orale expose de plus en plus
pour les reconstructions horizontales.
souvent le chirurgien au problème de l’insuffisance de capital
Les implants courts et de faible diamètre sont aussi une alternative
osseux chez certains patients. S’il n’y a pas assez d’os pour avoir une zone d’ancrage suffisamment solide pour un ou plusieurs
de l’insuffisance du capital osseux à ne pas négliger.
implants, il est nécessaire de réaliser une augmentation par greffe
La résorption occasionne très vite un changement morphologique
osseuse ou par la technique de régénération osseuse guidée ou par
du site d’avulsion qui peut compromettre la mise en place d’im-
expansion de crête osseuse qui est la technique la plus délicate et
plant(s) et/ou un résultat esthétique et fonctionnel.
nécessite une longue courbe d’apprentissage.
La Transformation dimensionnelle vestibulaire du site
La chirurgie apporte la possibilité de reconstruire des sites osseux
d’avulsion
larges et hauts. Les édentements les plus anciens, les crêtes les plus
se traduit par :
résorbées, l’os quasi inexistant ne sont plus des problèmes insurmontables. Un chirurgien est capable de recréer des conditions
-une réduction de 3,1 à 5,9 mm du volume osseux vestibulo-palatin
idéales, sur le plan anatomique et sur le plan esthétique.
entre 4 et 12 mois post-avulsionnel, soit 50% de perte osseuse.
La fonction du futur implant va dépendre de la région concernée.
-une réduction de 0,7 à 1,5 mm du volume osseux Crestal entre 4 à
On donnera la priorité à l’ancrage dans les secteurs antérieur man-
6 mois post avulsion avec pour conséquence une fragilité de la
dibulaire et postérieur ou en cas d’édentement total. Au niveau du
crête alvéolaire laquelle, se résorbant, favorise la diminution de la
secteur antérieur maxillaire la priorité sera l’esthétisme.
hauteur d’os disponible.
De plus la technique de greffe va dépendre du secteur concerné.
Par ailleurs, l’indication d’avulsion d’une racine proéminente en secteur maxillaire antérieur évoque immédiatement une paroi alvéolaire vestibulaire fragile, voire inexistante.
Au niveau des secteurs postérieurs maxillaire on préférera réaliser
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Le devenir de cette paroi est évalué par l’exploration scanner avant avulsion pour ensuite envisager une des possibilités thérapeutiques suivantes : - action orthodontique, - mise en place immédiate d’un implant, - comblement alvéolaire préalable à la mise en place immédiate d’un implant. - greffe osseuse d’aposition.
1. E VALUATION
DU DÉFICIT OSSEUX
Image D-7 : Os sec d’un maxillaire inférieur résorbé.
La perte osseuse concerne l’os alvéolaire et plus ou moins l’os basal. Elle est fonction de la place qu’occupaient les racines dentaires avant la perte des dents. Les dents monoradiculées ayant une position vestibulaire sur l’arcade, leur perte altère essentiellement la table externe. On parlera de déficit horizontal pour le secteur incisivocanin. On retrouve souvent une crête en forme de lame de couteau . Ce phénomène existe au niveau des prémolaire. la crête osseuse est en lame de couteau et la résorption est centrifuge avec inclinaison linguale .
Image d8 et D-9 : Patient présentant une forte résorption mandibulaire contre indiquant la pose d’implants.
Les dents pluriradiculées occupant la quasi-totalité de l’os alvéolaire, on retrouvera alors un os basal réduit à une fine corticale juste en dessous du sinus: on parlera de déficit vertical pour les secteurs molaires. Les déficits verticaux s’observent dans les maladies
Image D-13 : Coupe anatomique frontale du secteur incisif maxillaire supérieur .la dent est plaquée contre la corticale vestibulaire.
parodontales .
Image D-5 : Os sec mandibulaire avec perte osseuse horizontale et verticale
2 : E TIOLOGIE
D-DSCN1202 : Coupe anatomique montrant la résorption vestibulaire .lors de la pose des implants dans le secteur antérieur le forage a toujours une
2.1. GÉNÉRALITÉS
orientation palatine en l’absence de comblement vestibulaire .
Cette résorption est du au port de prothèse amovible complète plus adaptée. L’absence de pression osseuse entraine un remodelage osseux de type ostéoclasie
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DES PERTES OSSEUSES
Les os maxillaire et mandibulaire sont constitués de deux zones : le corps et les procès alvéolaires. Bien que la démarcation entre ces 7
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deux parties ne soit pas nettement marquée et que le tissu osseux
La morphologie des crêtes alvéolaires édentées est très variable
qui les constitue soit identique, chacune a des caractéristiques
selon la situation de l’édentation, son importance quantitative et
anatomiques et fonctionnelles propres (Ouhayoun et coll, 1995).
qualitative. La forme des crêtes édentées varie également selon le degré de résorption osseuse alvéolaire et selon la perte osseuse
Dès sa constitution terminée, l’architecture osseuse, cartilagineuse
accompagnant l’avulsion dentaire, l’alvéolectomie, la fracture
et tégumentaire faciale subit une involution. L’os alvéolaire maxil-
alvéolaire. En dehors de toute pathologie locale, la perte des dents
laire et mandibulaire est particulièrement touché par ce processus,
constitue l’élément déclenchant de la résorption osseuse maxillaire
notamment en cas d’édentation non compensée.
et/ou mandibulaire .
En effet, la perte d’une dent est inévitablement suivis d’une fonte
Un diagnostic précis de la perte de substance doit précéder toute
plus ou moins importante de l’os alvéolaire car les procès alvéo-
réhabilitation d’un espace édenté. Ainsi la temporisation permet
laires naissent avec l’éruption des dents et disparaissent avec leur
d’évaluer avec précision la « perte de volume ».
perte. Cette résorption est variable d’un individu à l’autre, s’effectue principalement à partir du côté vestibulaire et affecte considérablement la largeur et la hauteur de la crête.
2.2. LES
La plupart des dents
DIFFÉRENTES ÉTIOLOGIES
2.2.1.:Origine traumatique
présentent une corticale osseuse mince et vesti-
• Expulsion accidentelle avec fracas osseux;
bulaire, ce qui compro-
• Fracture radiculaire et osseuse;
met le potentiel réparateur
succédant
extraction
• Prothèse amovible partielle mal adaptée;
une
• Extraction mal conduite.
dentaire.
Ceci aboutit à un mode
Le premier acte entraînant l’édentassions étant l’extraction dentaire,
de résorption qui place
il est évident que cet acte doit être réalisé dans des conditions opti-
l’os alvéolaire dans une
mum de conservation osseuse et il s’impose de prendre diverses
position plus linguale et
précautions : le maintien des procès alvéolaires entre le pouce et
apicale que celle du
l’index, des pressions progressives exercées sur l’os à l’aide de
parodonte normal.
l’élévateur contribuent à prévenir une fracture de la corticale vesti-
Nevins et coll. (1994) ont identifié une perte approximative d’un tiers Image D-6 . coupe anatomique sagittale incide la paroi vestibulaire sivo-canine mandibulaire .la concavité vestibulaire, suite à la résorption, contre-indique une osseuse dans le mois pose d’implant sans greffe osseuse . qui suit l’extraction.
bulaire lors d’une extraction .
La réduction de crête résiduelle est un processus chronique progressif dont le cours varie non seulement entre différents individus mais également chez un même individu à différents moments. On observe que la plus grande proportion de perte osseuse arrive la première année de l’extraction dentaire, le processus se prolongeant à un rythme plus lent les 25 suivantes. Image D-13 . Les dents maxillaires supérieures incisives et canines sont plaquées contre la corticale vestibulaire qui s’amincit lors du vieillissement .il est important de respecter cette corticale lors des avulsions .
La résorption la plus importante survient lors des trois premiers mois qui suivent l’extraction (environ 80% de la perte osseuse observable sur deux ans est déjà présente dès le troisième mois post-extractionnel). La perte osseuse mandibulaire est quatre fois plus importante que celle du maxillaire.
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Par exemple, pour les molaires qui comportent souvent des racines divergentes, nous procéderons à une séparation de racines à l’aide d’une fraise Zekrya chirurgicale afin d’extraire la dent racine par racine et ainsi de limiter les risques de fracture de la corticale. Lors d’une alvéolectomie, la résection osseuse se réalisera à minima sous une irrigation abondante afin d’éviter tout échauffement de l’os, la piézochirurgie eut également être utilisée avec des inserts permettant une luxation moins traumatique
Image D-23 : Coupe radiologique frontale avec une importante résorption vestibulaire et linguale. On visualise une forte corticalisation osseuse entrainée par l’action musculaire de l’abaisseur de la lèvre inférieur, le genioglosse et le geniohyoidien .
2.2.2.: Origine infectieuse • Parodontite, surtout à un stade avancé ou terminal; • Lésion péri-apicale, ou latéraux-radiculaire, d’origine 8
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endodontique, ayant détruit une table osseuse; • Echec implantaire (péri-implantite)
2.2.3.: Origine Congénitale • micrognnathie; • oligodontie; • fentes. Image D-7246 au cours du vieillissement normal, on observe une diminution de l’épaisseur de la corticale vestibulaire, au niveau antérieur du maxillaire supérieur. Les racines antérieures sont plaquées contre la corticale vestibulaire.
2.2.4. Origine Physiologique a) La résorption Les résorptions consécutives aux pertes dentaires : l’os supporte et amortit les contraintes fonctionnelles que subit l’organisme. Les acti-
3. L ES DIFFÉRENTES POSSIBILITÉS D ’ AMÉNAGEMENT PRÉ IMPLANTAIRE
vités mécaniques stimulent l’ostéo-formation et diminuent la résorption. A l’inverse, l’absence d’activité mécanique comme lors de la perte des dents, aboutit à une résorption. A l’inverse, l’absence
L’implantologie avec le principe d’ostéo-intégration des implants a
d’activité mécanique comme lors de la perte des dents, aboutit à
permis ces dernières années des évolutions considérables dans la
une résorption des crêtes édentées. L’os alvéolaire, perdant toute
prise en charge des traitements prothétiques des patients selon les
stimulation, ne peut que se résorber. En effet, la perte d’une dent ou
différents types d’édentements. Les divers comblements osseux
des dents, implique une diminution brutale de la charge transmise
associés à un traitement implantaire ont permis d’élargir les indica-
à l’os : la résorption est immédiate et importante
tions et d’essayer de compenser l’impossibilité anatomique en utilisant les greffes osseuses et les matériaux de substitution. Lorsque le volume osseux résiduel dans le secteur à implanter s’avère insuffisant pour permettre un ancrage de l’implant satisfaisant, ou lorsque le volume osseux est suffisant mais conduira à un résultat inesthétique, une régénération osseuse pré ou per implantaire devra être envisagée.
3.1: AUGMENTATION
DE CRÊTE
On distingue différents types de pertes osseuses: • Les pertes osseuses verticales qui sont les plus difficiles à reconstruire et gardent un pronostic réservé,
Image D-1154 : Mandibule peu résorbée au niveau du secteur molaire. La corticale est épaisse, l’os spongieux est dense avec une belle trabéculation. Lors de nombreux cas clinique cet os trabéculaire est remplacé par de la moelle osseuse graisseuse qui donne des image ostéolytique radiologique . ces cellules graisseuse auraient un potentiel de transformation ostéoprogénitrice en cas de stimulation osseuse.
• Les pertes osseuses horizontales, dans ce cas le mur alvéolaire conserve une hauteur suffisante mais son épaisseur est fortement réduite, la crête a alors la forme d’une lame osseuse. • La mise en place de greffes osseuses autogènes ou de divers matériaux de substitution sur le versant vestibulaire de l’arcade per-
b) Le vieillissement
met de pallier au manque d’os et présente généralement un pro-
L’étiologie peut être multifactorielle : plus les cofacteurs sont nom-
nostic favorable.
breux, plus la résorption de la crête devient extensive .
3.2.TECHNIQUE CHIRURGICALE Les techniques Chirurgicales d’augmentation de crête, qu’elles soient horizontales ou verticales, correspondent aux techniques de régénération osseuse guidée (ROG). Dans ces techniques un comblement osseux sera utilisé, celui-ci peut être de différents origines : autogreffe, xénogreffe ou matériaux synthétiques. Une membrane sera utilisée afin de réaliser une exclusion tissulaire pour permettre une régénération osseuse en évitant la colonisation par des cellules des tissus gingivaux.
Image D-7231 : Résorption horizontale au niveau antérieur et verticale au niveau molaire sur ce maxillaire sec supérieur .
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Cependant, on eût également réalisé une augmentation de crête avec un matériau d’origine synthétique sans utiliser de membrane, dans ce cas seul le lambeau, correctement replacé sur le site opératoire permettra le maintien du matériau. 9
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implantologie
3.3. LES DIFFÉRENTS
MATÉRIAUX
:
LES
ETUDES
3.3.1. Utilisation de ßTCP
Image K-7719 : Incision
Fübinger R et K, ont réalisé une étude en pratique privée concer-
décalée
nant l’emploi de granules de phosphate tricalcique ß dans la régé-
décharge curviligne dans le
nération osseuse ; celle-ci est basée sur des coupes histologiques et
secteur 28
sur
la
crête
et
sur la stabilité à long terme des implants dentaires mis en place. Durant 6 ans, 26 patients ont subi 22 augmentations de crête avec 40 implantations immédiates, des échantillons ont été prélevés sur les zones traitées. La résorption et la transformation du ßTCP ont pu être mises en évidence lors d’examens histologiques. Les granules de ßTCP n’ont montré aucune interférence avec le processus de néoformation osseuse. Le moment idéal pour insérer l’implant se situait vers 4 mois et demi après le comblement. Les implants sont restés parfaitement intégrés, avec un taux de réussite de 100%. Il a été conclu que les granules de ßTCP constituaient un matériau de substitution osseuse approprié, même sans l’apport d’os autogène ou de tout autre produit. Il existe actuellement un mélange de ßTCP et de Collagènes sous forme d’éponge (Matribone®) cas clinique K. Cas clinique : Patient de 73 ans ayant subi une implantation côté droit depuis 13 ans. Aucune perte osseuse n’est à signaler dans ce secteur. Une implantation est prévu coté gauche. Le plan de traitement retenu est 2 implants dans le secteur 27 avec pose d’un bridge relié à 24, 25. Une éponge composée de collagène, d’hydroxyapatite et de beta phosphate tricalcique est insérée au niveau de la 26 pour compenser la perte osseuse et permettre un pontique prothétique correcte (MATRIBONE, BIOMUP). Le comblement sinusien a été écarté car le patient a refusé cette hypothèse d’autant Image K- 7721 et Image K-7724 pose des implants longueur 10 mn, diamètre 4mn (EuroTeknika type Naturall)
plus qu’il a eu un avc 13 mois auparavant. Le patient est sous antiagréguant plaquétaire, son état général est satisfaisant malgré une élocution difficile .
Eponge de biométriaux et collagène (MATRIBONE, BIOMUP ) Il s’agit d’ un mélange d’atelocollagène type 1 et 3 et un mélange d’hydoxyapatite et beta phosphate tricalcique, respectivement 60 pour cent pour le premier et 40 pour-cent pour le deuxième;
Image K-7709 : Prescription d’un orthopantommogramme et d’ une 3D Acuitomo avant l’implantation, on observe aucune perte osseuse implantaire au niveau du secteur droit .au niveau du secteur gauche la hauteur d’os est favorable à la pose d’implants dans le secteur 27, 28 .
Bridge implantaire posé 13 années auparavant, il n’existe aucune récession gingivale . Image K-7726 et Image K-7728 : Glissement du matribone sous le lambeau secteur 26 pour récupérer la perte vestibulaire, le matériau sera imbibé de sang avant la fermeture du lambeau, il est important de ne pas tremper ce biomatériaux dans du sérum physiologique a cause de l’isotonicité.
Image K-7707 : Coupe sagittale montrant le défaut osseux vertical en 26 et présence d’os dans le sens vertical au niveau de 27-28
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CEPT
CO
N
B
T
É
AU E UV O N R E V E
Disponibilité octobre 2015
PROFILE DESIGNER 2 en 1
1
2
1 seule pièce pour la cicatrisation et l’empreinte = Pas de destruction de l’attache muqueuse CICATRISATION N des tissus mous selon l’anatomie de la dent à remplacer
= Gain de temps
Anatomique
3 PROFILS
A
Un choix parmi 18 références pour s’adapter au mieux à la forme de la dent à remplacer 3 HAUTEURS
B
Prémolaires
C
Molaires
Incisives et canines
1à4 mm
5,5 à 7 mm
PRISE D’EMPREINTE classique ou numérique directement sur le capuchon
Universel Uni versel Utilisable avec la plupart des marques d’implants grâce à un large choix d’interfaces titane Esthétibase compatibles
Pour plus d’informations : www.euroteknika.com www.eur oteknika.com // +33(0)4 5 0 91 49 20
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3.3.2. Utilisation de Bioverre. Dans un travail sur le traitement des défauts crestaux, Knapp a étudié l’utilisation d’une greffe de Perioglass avec une membrane PTFE-e renforcée au titane sur 12 Patients. La surface de l’os cortical est perforée en plusieurs points, à l’aide d’une petite fraise boule, pour faciliter le saignement de l’os et l’implantologie 24 à 29 semaines après. La variation de largeur des crêtes va d’une perte de 1 mm à un gain de 4,5 mm, avec un gain moyen de 1,1mm. La moyenne est de 2mm sur les cas de membranes non exposées. Pour les défauts crestaux, il n’y a pas de différence d’épaisseur de crête entre maxillaire et mandibule, avec un gain moyen de 1,1 mm. La variation de hauteur des crêtes va d’une perte de 2mm à un gain de 0,5mm.
Image I- 11 : Coupe 3D frontale dans le secteur mandibulaire antérieur avant greffe osseuse
Les biopsies montrent des résultats très divers, le pourcentage
Image I- 12 : Coupe 3D frontale dans le secteur mandibulaire antérieur après greffe osseuse, cicatrisation du prélèvement ramique.
osseux varie de 0% à 79% avec une moyenne de 21,6%.
3.2. LORS
En conclusion, ils ont observés une grande variabilité entre les
DU COMBLEMENT ALVÉOLAIRE
patients. La plupart des particules résiduelles du greffon étant
L’extraction d’une dent, si elle conduit à une néoformation osseuse
encapsulées dans du tissu conjonctif, les bio verres sont déconseillés
à l’intérieur de l’alvéole dentaire, s’accompagne toujours d’une
pour augmenter le volume des crêtes avant l’implantation.
réduction du volume alvéolaire tant dans le sens vertical que transversal. Cette perte de volume osseux sera évidemment plus conséquente si l’extraction s’est soldée par l’élimination d’une partie de
3.3.3. Utilisation de différents types de matériaux et
la paroi osseuse vestibulaire.
comparaison
La réduction du volume alvéolaire conduit à des problèmes théra-
Lors d’une étude animale, Von Arx et al, ont comparé l’utilisation
peutiques : difficulté, voire impossibilité de mettre en place des
du phosphate tricalcique, de l’os lyophilisé déminéralisé et de l’os
implants ou d’adapter une prothèse amovible. Cela conduit égale-
autogène, avec et sans membrane, en tant que matériau de substi-
ment à des intermédiaires de bridges de hauteur significativement
tution osseuse pour augmenter la crête alvéolaire chez 3 chiens. Les
supérieure à celle des dents piliers.
sites greffés par de l’os autogène avec une membrane de protection
La conservation du volume osseux après extraction constitue donc
montrent d’excellents résultats, alors que ceux sans membrane
un objectif prioritaire à atteindre, et l’utilisation de matériaux de
subissent une résorption crestale diminuant le résultat du traitement.
substitution osseuse dans ce cadre paraît à priori tout à fait justi-
Les sites greffés avec le phosphate tricalcique ou l’os lyophilisé
fiée.
montrent des résultats inconstant avec parfois une encapsulation des particules dans le tissu conjonctif. Toutes ces études sont difficilement comparables, puisqu’elles por-
Technique chirurgicale :
tent sur différents modèles, différents sites,.....Il est donc difficile de
Après l’extraction dentaire, on procède à la révision et à la déter-
conclure.
sion de l’alvéole, on récupère alors quelques gouttes de sang qui
Cependant, on peut voir que le meilleur moyen d’augmenter une
seront mélangées aux granules de matériaux pour former un coa-
crête alvéolaire reste l’os autogène, avec un bénéfice d’autant plus
gulum. Ceci permet également de rendre le matériau plus facile-
important que sera utilisée une membrane de protection. Mais l’hy-
ment manipulable. L’ensemble est mis en place à l’intérieur de l’al-
droxyapatite semble être une alternative offrant des résultats accep-
véole déshabitée à l’aide d’une spatule et condensé délicatement
tables : en effet, elle permet combinée à de l’os autogène, d’aug-
sur toutes les parois alvéolaires à l’aide d’un fouloir à amalgame
menter le volume de greffe en ne prélevant qu’une partie du volume
stérile et spécifiquement dédié à cet usage. La bonne mise en place
à greffer sans diminuer la qualité du greffon. Il semble même que
du matériau a pour but d’empêcher une migration apicale des tis-
cela permette de limiter sa résorption au cours du remaniement
sus mous. Ensuite les berges gingivales de l’alvéole doivent être
osseux grâce à ses propriétés ostéoconductrices. Elle peut égale-
suturées afin d’éviter toute fuite du matériau ainsi qu’une possible
ment être utilisée comme matériau de comblement unique, éventuel-
colonisation bactérienne. Le plus souvent la réalisation d’un lam-
lement associée à l’utilisation d’une membrane de protection, avec
beau est nécessaire afin de réaliser des sutures hermétiques des
des résultats acceptables, évitant ainsi le recours à un second site
berges. Ces conditions sont essentielles pour obtenir une néo vascu-
opératoire pour le prélèvement de l’os autogène.
larisation et une colonisation du biomatériau.
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implantologie
3.3. RÉGÉNÉRATION
OSSEUSE GUIDÉE
(ROG)
méthode peuvent être résumés en deux points :
Les techniques de régénération osseuse, servant à traiter des
• Les conditions muqueuses doivent assurer un enfouissement total
défauts osseux avant ou pendant la pose d’implants ont fait l’objet
de la membrane pendant toute la phase de cicatrisation;
de nombreuses publications. Il apparaît que les résultats sont
• La membrane doit ménager un espace suffisant qui préfigure la
fiables et prévisibles. Cependant, ces techniques chirurgicales sont
quantité de tissu osseux à régénérer. Parmi les moyens mis à dispo-
délicates et la mise en œuvre de protocoles opératoires très rigou-
sition pour créer et maintenir l’espacement, il faut donc distinguer
reux en assure le succès.
quatre modes différents:
3.3.1.Les principes biologiques.
• les membranes renforcées,
Les principes biologiques de la régénération osseuse guidée (ROG)
• les vis d’espacement,
sont directement dérivés des principes de la régénération tissulaire guidée, développés en parodontologie. Au cours de la cicatrisation
• l’os autogène,
d’un site d’extraction dentaire, l’invagination des tissus mous à l’in-
• les matériaux de substitution osseuse.
térieur de l’alvéole freine le processus de réparation osseuse et tend
Dans tous les cas, la membrane doit être fixée et stabilisée afin
à initier une résorption secondaire des rebords osseux résiduels.
d’assurer l’herméticité cellulaire. Une mobilisation même minime de
L’isolement et la protection du caillot sanguin peuvent donc exclure
la membrane risque d’entraîner une encapsulation fibreuse non pas
les cellules épithéliales et conjonctives .Ils favorisent la prolifération
liée à un processus inflammatoire comme après une exposition pré-
des cellules à fort potentiel ostéogénique, accélèrent la maturation
maturée, mais à une réaction de type pseudarthrose.
osseuse physiologique, évitent la résorption secondaire et aboutir
Les techniques de régénération osseuse guidée sont efficaces pour
ainsi à la formation d’un os cortialisé dont le volume est préservée
augmenter horizontalement et de façon moindre verticalement, le volume d’une crête osseuse. Cependant, le plus souvent les mem3.3.2. Les Indications
branes sont utilisées pour recouvrir, soit une greffe osseuse, soit un
Les indications de la ROG sont multiples:
matériau de substitution osseux.
• préservation du volume d’une crête au stade de l’extraction, • augmentation du volume d’une crête édentée,
3.3.4. Technique Chirugicale
• aménagement d’un volume osseux péri-implantaire au stade de
La réussite du traitement dépend dans un premier temps du bon décollement du lambeau. Cela nécessite donc une incision supra
l’implantation,
crestale de pleine épaisseur étendue au-delà de deux à trois dents
• protection d’une greffe osseuse pour éviter sa résorption,
bordant l’édentement et généralement deux incisions de décharge
• mise en place immédiate d’un implant dans une alvéole,
de part et d’autre du site receveur.
• augmentation verticale de la crête osseuse.
Les incisions de décharge, même si elles retardent la cicatrisation et augmentent le risque d’exposition de la membrane, permettent la
La ROG est aujourd’hui bien codifiée. Des membranes spécifiques
levée d’un lambeau qui ne subira aucune tension lorsqu’il sera
ont été développées. Les membranes qui font l’objet de plus de
replacé après l’augmentation du volume de crête. Une bonne inci-
publications sont les membranes PTFE (membranes en polytétrafluo-
sion et un décollement atraumatique du lambeau favorisent la fer-
réthylène expansées comme la GTAM); elles sont non résorbables
meture primaire et la cicatrisation immédiate.
et présentent des qualités de biocompatibilité, d’herméticité cellulaire, de rigidité et d’intégration tissulaire qui en font un matériau
La zone découverte doit alors être débarrassée de tout tissu
de référence.
conjonctif, des débris radiculaires éventuels et des petites irrégularités. Le site receveur doit être le plus propre possible afin d’augmen-
Les membranes résorbables actuellement proposées, présentent le
ter les chances de réussite du traitement.
grand avantage de ne pas nécessiter de deuxième temps opératoire pour leur dépose. Cependant, ces membranes doivent rester
Le site osseux doit être perforé, surtout sur les corticales très
occlusives pendant suffisamment de temps (c’est-à-dire plusieurs
denses, avec une fraise boule de petit diamètre, afin de permettre
mois) pour remplir leur rôle.
une communication avec les espaces médullaires et la migration cellulaire. Les facteurs de croissance issus du sang et protéines
Plus récemment des membranes résorbables très souples ont été
issues de l’os du patient vont ainsi pouvoir s’accumuler sous la
proposées pour maintenir des fragments d’os ou de biomatériaux.
membrane.
Leur utilisation ne déroge pas aux principes généraux de la régénération osseuse guidée.
Si l’augmentation verticale est limitée à 1-2mm, l’utilisation d’une membrane seule est suffisante. Dans le cas où l’on recherche une augmentation plus conséquente, la technique de régénération
3.3.3..Les principes techniques
osseuse guidée seule ne semble pas suffisante et il faut y associer
Les principes techniques de la régénération osseuse guidée qui doi-
l’apport d’une greffe osseuse.
vent être rigoureusement respectés pour assurer la fiabilité de la
LS
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implantologie
La taille du défaut est mesurée et la membrane est adaptée afin de permettre un recouvrement des berges osseuses de 3 mm environ. Le contact avec les dents adjacentes sera évité afin de minimiser les risques d’exposition de la membrane. La membrane est alors fixée à la corticale linguale ou palatine, à l’aide généralement de micro vis ou de de micro clou. La membrane est alors réclinée du coté où les vis ont été posées, en attente de l’apport osseux. Le substitut osseux généralement présenté sous la forme de particules plus ou moins de gros diamètre, est placé sous la membrane, il sera hydraté préalablement avec du sérum physiologique ou du sang provenant du site receveur puis les gra-
Image A-7347 : Détersion de la zone et curetage
nules sont tassées dans de défaut osseux (ceci sans excès afin de permettre un apport suffisant du sang). Image A-7352 : Mise en place des chips spongieux après broyage
Une fois l’apport osseux réalisé, la membrane est rabattue du coté vestibulaire. L’utilisation de vis de fixation permet de maintenir la membrane dans la position souhaitée, ce qui peut se révéler difficile dans les régions peu accessibles. Toute tension excessive du lambeau peut compromettre le traitement, c’est pourquoi après la dissection du lambeau, un essai de fermeture permettra de s’assurer qu’il n’existe pas de tension et qu’il possède une laxité suffisante pour être repositionné sans tension. Les sutures, enfin, jouent un rôle important dans le recouvrement correct du site comblé. Elles vont guider la cicatrisation et assurer l’herméticité du lambeau.
Image A-7355 : Mise en place d’une membrane Covamax. Cette membrane est choisie a cause de sa rigidité et de son épaisseur et ne nécessite pas une fixation par vis .
Après une période de 10 à 14 jours, les sutures seront déposées si la cicatrisation semble suffisante. Le praticien optera pour des sutures discontinues, de type matelassier pour fixer le lambeau sans tension, de façon à assurer une cicatrisation correcte et rapide. Dans tous les cas d’augmentation des structures osseuses, le port de prothèse adjointe à appui muqueux ne sera pas autorisé. La pression de la prothèse peut provoquer une exposition de membrane et des déhiscences du lambeau, compromettant le résultat de la greffe. Cas clinique : Patient âgé de 40 ans qui à subi un traumatisme
Image A-7357 : La membrane est placée sans interférer dans les espace interdentaire et au niveau des dents adjacentes, il faut l’aposer sèche,elle sera imbibe par le sang
sur la dent 21 avec expulsion, une implantation différé est décidé après comblement osseux par chips spongieux et mise en place d’une membrane Covamax (BIOMUP) Dans le dossier A :
Image A-7342 : Expulsion de 21 et disparition de la corticale vestibulaire
Image A-7359 suture du site
L S
N°67 - septembre 2015
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Bond Apatite 速