Comblements osseux et alternatives aux comblements (parie 2) - LS 67

implantologie

4. B IO

5. L ES

INGÉNIERIE DE LA RÉGÉNÉRATION DU TISSU OSSEUX .

MEMBRANES .

5.1. DÉFINITION:

• La technique de référence en matière de comblement osseux est

Les membranes permettent de créer une barrière physique

l’autogreffe.

entre le défaut osseux et les cellules épithéliaux-conjonctives afin de

Cas Clinique : greffe osseuse sur un patient âgé de 27 ans ayant

protéger le caillot sanguin et favoriser la recolonisation du défaut

subi l’expulsion de 21 après une chute en vélo . Une greffe osseuse

par des cellules osseuses. Les membranes sont principalement utili-

est décidée étant donné la perte osseuse horizontale et verticale. Le

sées dans les traitements de régénération osseuse guidée et de

prélèvement osseux est mentonnier .

régénération tissulaire guidée .Elles sont aussi utilisées pour prévenir la résorption osseuses post-extraction en étant placées directement sur l’alvéole ou en étant associées à un comblement alvéolaire. Une grande variété de membranes existe, différenciées par les biomatériaux qui les constituent et leurs caractéristiques physiques, afin de répondre à toutes les indications cliniques.

5.2. INDICATIONS

ET TYPES D’UTILISATION:

Les membranes peuvent être utilisées seules ou associées aux maté-

Image E-1532 : Etat initial après avulsion

riaux de comblement: 5.2.1. Les membranes associées aux matériaux de comblement Plusieurs études ont montré une préservation de dimensions de l’alvéole après l’avulsion lors de l’utilisation de matériaux de comblement tels que les xénogreffes avec des membranes.

On observe une accélération de la formation osseuse pendant les six premiers mois de la cicatrisation lorsque les alvéoles comblées sont protégées par une membrane. La membrane serait ostéo-

Image E-1534 : Greffe osseuse, mise en place du premier prélèvement

conductrice. Elle joue un rôle important dans la cicatrisation initiale en agissant comme un agent ostéo-promoteur et favorise la régénération osseuse. Cependant, les alvéoles protégées par une membrane ne présentent pas une quantité d’os néoformé plus importante que les sites non recouverts par une membrane et ceci à n’importe quel moment de la cicatrisation. L’utilisation des membranes en association avec les matériaux de comblement n’apporterait donc pas un bénéfice significatif . La préservation des dimensions de l’alvéole observée dans une étude récente serait seulement due aux matériaux de comblement.

Quand elles sont utilisées avec les greffes osseuses (type greffe en onlay) ou comblements osseux pour renforcer la crête édentées,

Image E-1537 : Vissage des deux greffons mentonniers.

l’avantage clinique est certain. Leur rigidité protège le site en amor-

Les propriétés d’ostéo-induction de l’autogreffe sont liées à la pré-

tissant et en évitant les micros mouvements responsables de la

sence de cellules ostéogéniques et de facteurs de croissance tels

nécrose et de l’accélération de la résorption du comblement. Elle

que les Bone Morphogénétiques Protéine (BMP).

fait office de barrière durant la phase critique de cicatrisation.

Les substituts osseux utilisés actuellement servent simplement de

Elle évite la croissance épithéliale et réserve un espace pour la

support passif à la cicatrisation osseuse, car ils ne possèdent pas

régénération osseuse.

d’éléments biologiques ostéoinducteurs.

L’absence d’ostéoinduction est une limite majeure dès lors que l’on

5.2.2. Les membranes seules

veut utiliser ces produits pour traiter des défauts de volume impor-

L’étude de HOFFMANN porte sur l’utilisation des membranes

tant. De nombreuses recherches sont en cours afin de développer

seules (membranes d-PTFE) afin de favoriser la régénération des

des matériaux qui posséderaient les propriétés de l’autogreffe sans

alvéoles post-extractionnelles. Il a réalisé pour cela 276 extractions

en avoir les inconvénients : quantité limitée, morbidité du site don-

dont les alvéoles ont été recouvertes d’une membrane et d’un lam-

neur. Deux stratégies sont actuellement développées : la première

beau. Après 12 mois de cicatrisation, le volume osseux est signifi-

consiste à utiliser des facteurs de croissance (BMP) et la deuxième,

cativement préservé. Les membranes utilisées seule servent donc à

à « cellulariser », le matériau avec des cellules ostéogéniques.

L S

N°67 - septembre 2015

16

(...)

implantologie

la préservation des tissus osseux après une avulsion.

Ce sont les toutes premières membranes utilisées pour favoriser la régénération osseuse et celles qui disposent du plus important recul

Une autre étude a comparé les effets des membranes utilisées

clinique. Elles sont constituées d’elytétrafluoréthylène expansé (e-

seules (membrane résorbable) des matériaux de comblement seuls

PTFE). Leur porosité est asymétrique, elles sont perméables aux

et les membranes associées aux matériaux de comblement pour

fluides vasculaires mais imperméables aux cellules épithéliales et

éviter les résorptions osseuses suite aux avulsions. Les alvéoles uni-

conjonctives. Les membranes Téflon sont disponibles sous trois

quement protégées par une membrane montrent des résultats équi-

formes :

valents aux autres types de traitements préventifs (2,9 mm pour les membranes seules, 2,4 mm pour les membranes associées au

• La Gore Tex Parodontale Matériel (GTPM) qui est surtout utilisée

matériau de comblement et 3 mm pour le matériau de comblement

pour la régénération tissulaire guidée

seul). Les membranes utilisées seules peuvent donc assurer une pré-

• La Gore Tex Augmentation Matériel (GTAM) qui est utilisée pour

vention de la résorption équivalente aux matériaux de comblement

la régénération osseuse guidée et qui possède deux parties : une

seuls, mais leur association n’apporte pas de bénéfice visible.

interne et une externe moins rigide

Cependant, ce traitement est compromis en cas de collapsus de la

• La Gore Tex Régénérative Matériel Titane Renforced (GTRM-TR)

membrane. En effet, si les murs osseux persistant ne permettent pas

qui est utilisée en parodontologie et en implantologie et qui est ren-

de soutenir la membrane, alors on aboutit à l’échec du traitement.

forcée par une structure en titane afin d’être lus maniable, de ne

Cela dépend aussi du nombre de murs pour l’apport vasculaire.

pas se déformer sous le poids du lambeau et de protéger le caillot

En résumé, l’utilisation d’une technique mixte est préconisée pour

sanguin.

les alvéoles présentant un défaut osseux résiduel supérieur à 1cm3

b) Les membranes titanes

afin de limiter les complications cliniques. Le matériau de comble-

Les membranes titanes sont des membranes rigides et non

ment sert de matrice à la néoformation osseuse et maintient la

poreuses. Elles présentent un taux d’échec important en raison de

membrane, tandis que cette dernière stabilise le caillot sanguin et

leur non porosité qui n’assure pas une vascularisation suffisante et

isole les tissus conjonctifs.

5.3. CAHIER

en raison d’un risque d’exposition élevé. c) Les membranes biobranes

DES CHARGES

Ces membranes sont synthétisées à partir d’un mélange hypo-aller-

Les membranes doivent donc être biocompatibles, imperméables

gène de peptides purifiés provenant du collagène : une couche

aux cellules épithéliales et conjonctives et perméables aux facteurs

externe semi perméable à base de silicone et une couche interne à

de croissance. Elles doivent également maintenir un espace suffi-

maille très fine à base de nylon. Elles sont adhérentes, durables,

sant en résistant à la pression des tissus périphériques, être faciles

flexibles, et non allergènes. Leur porosité permet le passage de

d’utilisation et avoir un haut degré de résorption pour les mem-

molécules notamment des antibiotiques, mais elles restent imper-

branes résorbables. Elles ne doivent pas interférer avec le tissu néo-

méables aux bactéries.

formé et doivent rester en place pendant 4 à 6 semaines sans être

d) Les membranes nucléo pores

exposées ou colonisées par des agents pathogènes. Il existe un grand nombre de membranes présentant chacune des avantages et

Les membranes nucléo pores sont des membranes biologiquement

des inconvénients. Le choix se fait donc en fonction de la situation

inertes. Elles possèdent une structure polymétrique très fine à base

clinique. Les membranes sont classées en deux catégories : les

d’acétate et de nitrate de cellulose purs ce qui les rend hydrophiles.

membranes résorbables et les membranes non résorbables.

Elles se caractérisent également par des pores uniformes d’un diamètre compris entre 0,025 µm et 10 µm et a une épaisseur de 90 à

5.4.:TYPES

DE

170 µm. Elles sont très fragiles ce qui les rends difficiles à manipuler.

MEMBRANES:

e) Les filtres membranes nucléopores

5.4.1 Membranes non résorbables

Les membranes nucléo pores sont des membranes lisses composées

Les membranes non résorbables ont l’avantage d’être facile à

de polycarbonates dont les perforations calibrées sont obtenues par

manipuler et à fixer à l’aide de vis ou de clous spécifiques sans les

des bombardements ioniques. Le diamètre des pores est compris

détériorer. Certains types de membranes non résorbables sont ren-

entre 0,015 µm et 12 µm.

forcés par une armature en titane afin d’améliorer leur résistance et leur modelage. Elles sont destinées à rester sur le site opératoire pendant plusieurs semaines et permettent donc une régénération

5.4.2. Membranes résorbables

osseuse. Leur utilisation nécessite obligatoirement une deuxième

Les membranes résorbables sont constituées de collagène synthé-

intervention pour les retirer ce qui augmente le coût du traitement,

tique ou naturel. Leur résorbabilité est leur principal avantage puis-

le risque d’infection et le temps de cicatrisation. Dans certaines

qu’elle supprime la deuxième intervention de retrait de la mem-

situations les membranes non résorbables sont particulièrement

brane. Leur élimination se fait par le biais d’une hydratation, d’une

indiquées notamment lorsque la gestion des tissus mous est difficile.

déformation, d’une dégradation et d’une résorption ce qui n’inter-

a) Les membranes Téflon : GORE TEX

fère pas avec la cicatrisation osseuse. Elles présentent également un meilleur rapport efficacité/ coût et une diminution des complications

L S

N°67 - septembre 2015

17

(...)

implantologie

post-opératoires. Néanmoins, leur vitesse de résorption est variable

Les membranes collagéniques peuvent être imprégnées d’antibio-

d’un individu à l’autre en fonction des degrés d’inflammation, ce

tiques, notamment de gentamicine, afin de prévenir les infections et

qui diminue la prédictibilité du traitement. La résorption peut se

d’accélérer la néo vascularisation de l’alvéole. La cicatrisation du

produire avant la fin de la régénération osseuse complète et interfé-

tiers coronaire de l’alvéole débute deux semaines après celle des

rer avec la cicatrisation. Une membrane doit idéalement restée en

tiers apicaux et médians en raison de la contamination bactérienne

place pendant 4 à 6 mois minimum.Donc en raison de leur grande

du site par l’environnement buccal. La gentamicine permettrait de

flexibilité, il est nécessaire d’associer les membranes à un matériau

réduire la contamination bactérienne et d’accélérer la cicatrisation

de comblement pour éviter qu’elles ne s’affaissent.

de l’alvéole. Les antibiotiques ont également été associés à des matériaux de comblement comme le Bio-Os.

a. Les membranes collagéniques Cas clinique : Comblement sinusien

Les membranes collagéniques ont l’avantage de favoriser l’hémostase en recrutant mes plaquettes sanguines et en stimulant les liaisons entre les molécules de fibrine afin d’initier la formation du caillot sanguin. Elles favorisent également le chimiotactisme en recrutant des fibroblastes. Leur utilisation est aisée et elles sont bien tolérées par l’organisme. Sa faible antigénicité couplée à ces effets favorables à la cicatrisation en fait un matériau de choix. Elles peuvent être d’origine bovine, porcine ou humaine. Certaines possèdent des fibres de collagène réticulées qui se résorberont plus lentement mais elles présentent une fragilité accrue. Pour la majorité la résorption se fait en 8 à 18 semaines selon la membrane. Parmi les

Image F-1339 : Décollement du lambeau et incision en arc de cercle

membranes collagéniques, on trouve: • La membrane Ossix® plus, élaborée à partir d’un collagène porcin, conserve sa fonction de barrière pendant 6 mois si elle n’est pas exposée et se résorbe en 8 à 10 mois. Elle est maniable et flexible et particulièrement indiquée pour la régénération osseuse guidée.

• Les membranes Biomed® et Biomed Extent®, d’origine bovine, présentent une structure semi poreuse et tridimensionnelle grâce à leurs formaldéhydes ce qui favorise le maintien du caillot sanguin.

Elles sont principalement indiquées pour la régénération tissulaire guidée. Leurs fonctions de barrière ne durent que 4 à 7 semaines et

Image F-1545 : Ostéotomie de la fenêtre osseuse qui est enlevée et sera broyée et incorporée au comblement de biomatériaux .on visualise le pédicule alvéolaire supérieur moyen qui est plaqué en interne contre la corticale osseuse, fine du à sa résorption.

elles se résorbent en 8 semaines.

• Les membranes bicouches : Bio-Gide® ou Hypro-sorb® sont synthétisées à partir de collagène pur de type I ou III. Leurs structures est en bicouche, avec une surface poreuse de collagène des cellules osseuses ainsi qu’une surface à l’os afin de stabiliser le caillot sanguin et permettre l’évolution des cellules osseuses ainsi qu’une surface lisse qui se positionne face aux tissus mous afin d’empêcher leur croissance. Ces membranes se résorbent lentement, ont une bonne biocompatibilité, une résistance importante aux déchirements et une faible antigénéicité. Elles sont utilisées dans tous les types de traitements parodontaux : RTG, RGO ou associées aux Implants.

Image F-1547 : Mise en place du biomatériaux

• Les membranes Cova TM Max. Membrane constituée de collagène acellulaire de type I. Excellente souplesse d’utilisation. Il n’existe aucune déchirure, transparente, malléable et façonnable dans toutes les formes et dimensions même après hydratation. De plus la mise en place est prédictible. Cette membrane favorise l’intégration des lambeaux des sinus conjonctifs et le passage des nutriments essentiels. Elle apporte l’avantage d’un matériau résorbable avec la résistance mécanique habituellement propre aux matériaux non résorbables.

L S

N°67 - septembre 2015

Image F-1549 : Suture hermétique des bord du lambeau.

18

(...)

implantologie

b. Les membranes synthétiques.

• Les membranes synthétiques se résorbent par le biais d’une hydrolyse et leur vitesse de résorption dépend du pH et de la composition chimique du site opératoire. On trouve plusieurs sortes de membranes synthétiques : • La membrane Vicryl® composée de polyglactine® organisée en réseau, possède des pores d’une taille inférieure à 2 m et est complètement biodégradable. Il existe une membrane vicryl® tissée qui se résorbe en 4 semaines et une membrane vicryl®/collagène qui se dégrade plus rapidement.

• La membrane Résolut® à base de copolymères d’acide polylactique et poly glycolique, se résorbe en 4 à 6 semaines. Elle est principalement indiquée pour les alvéolyses partielles et les récessions.

Image J-7651 : Un lambeau est effectué avant les avulsions

• La membrane Paro guide® est constituée de collagène bovin réticulé et de chondroïtine sulfate. Elles se résorbent en 4 à 8 semaines. Leur surface est couverte d’aspérités pour favoriser le développement des fibres desmodontales. Elles sont donc indiquées pour la RTG. • La membrane Guidor® est composée d’acide polylactique traité par un ester d’acide citrique. Leur structure créé un espace réel entre une couche externe présentant des perforations Rectangulaires qui s’opposent à la prolifération des tissus conjonctifs et une couche interne présentant des perforations circulaires pour favoriser la diffusion des facteurs de croissance. Elles se résorbent en 6 semaines minimum.

• La membrane Etik-Patch® constituée d’élastine et de fibrine d’origine bovine et de polygactine, présente une composition très proche des tissus conjonctifs humains. Elle se résorbe en 4 à 6 semaines.

Image J-7738 et image J-7741 : Elimination de l’ensemble du tissu de granulation avant le comblement

c. Critères de choix entre membrane résorbable et non résorbable.

Une étude a été réalisée sur 25 patients pour comparer l’efficacité des membranes non résorbables (e-PTFE) par rapport aux membranes résorbables (membrane collagénique). Des défauts osseux à trois parois résiduelles ont été comblés par une xénogreffe et l’une ou l’autre des membranes. L’auteur observe un comblement de l’alvéole par du tissus osseux de 92% avec les membranes résorbables et de seulement 78% avec les membranes non résorbables. Cette différence est expliquée par l’exposition beaucoup plus fréquente des membranes non résorbables qui nécessite leur dépose et réduit le processus de comblement. On choisira donc préférentiellement une membrane résorbable associée à un matériau de substitution osseuse.

Image J-7740 : Les alvéoles sont curetées

Cas clinique : Comblement osseux au niveau du maxillaire supérieur chez une patiente âgée de 47 ans, avec parodontite terminale . Le comblement est composé de chips osseux et de matribone (collagène type 1 et 3, hydroxyapatite et B phosphate tricalcique )

Image J-7662 : Broyage des chips d’os spongieux

Image J-7744 : Les dents 13,12 11, 21,22 sont à extraire, suite à une parodontite terminale

L S

N°67 - septembre 2015

19

Image J-7663 : Récupération des particules dans un godet

(...)

Souvent, le même problème de temporisation se présente aussi

implantologie

quand, après une avulsion, la pose des implants est différée.

6.1.1. Indications: Les mini-implants présentent comme indications : • La stabilisation immédiate et à long terme de la prothèse adjointe mandibulaire. Un recul clinique de plus de vingt ans et les travaux des différents chercheurs ont permis l’obtention de l’agrément de la FDA pour la stabilisation immédiate et à long terme des prothèses adjointes complètes mandibulaires • Stabilisation provisoire.

• Prothèse fixe transitoire.

• Dent unitaire transitoire de longue durée.

Image J-7737 : Comblement des alvéoles de particules d’os spongieux

Image J-7732 : Une éponge de matribone est appliquée sur le versant vestibulaire pour éviter toute résorption

• Orthodontie

6.1.2. Les Intérêts: La pose des mini-implants nécessite une technique non invasive et Image J-77 30 :

la mise en charge immédiate est possible.

Suture du site par des points simples

Les techniques chirurgicales et prothétiques sont simplifiées, ce qui entraîne une réduction du coût global du traitement.

Cette technique est adaptée à la stabilisation de prothèses totales (KADOUCH, 2010).

6.1.3. Stabilisation de prothèse complète: Le rapport de consensus de Mc Gill établi en 2002 au Canada préconise d’ailleurs la mise en place de deux implants symphysaires entre les foramens mentonniers comme le véritable traitement standard du patient complètement édenté à la mandibule.

6: L ES I MPLANTS 6.1. LES

DE FAIBLE DIAMÈTRE

Dans un certain nombre de cas, les déficits de volumes osseux mandibulaires peuvent contre indiquer de manière temporaire les

MINI-IMPLANTS

possibilités qu’offre l’implantologie.

Dès 1976, le SENDAX avait créé le concept des mini-implants, à mise en charge immédiate sous des prothèses transitoires, et à cette

Le recours aux techniques de greffes osseuses n’est pas toujours

époque ces mini-implants étaient déposés après la période de cica-

souhaité par le patient pour d’autres raisons.

trisation.

Une alternative repose sur l’apport des mini-implants, évitant ainsi

Depuis cette période, de nombreuses firmes, encouragées par les

la phase chirurgicale intermédiaire de greffe osseuse souvent

bons résultats observés, ont fabriqués des mini-implants, amenant

redoutée des patients.

dès 1998 l’accord de la Food and Drug Administration (FDA) à

La prothèse amovible reste mal supportée par les patients : crochets

l’utilisation des mini-implants pour un usage à long terme.

métalliques, nausées, bourrage alimentaire, surépaisseur au niveau

Cette technique n’a pas pour but de remplacer les implants conven-

du palais, mobilité, gêne à la masticatication…. En plus, même

tionnels, mais est un instrument de plus dans l’arsenal thérapeu-

retouchée pour rester à distance du site implanté, elle reste la cause

tique.

principale de transmission prématurée des charges oclusales sur les implants sous-jacents.

D’un diamètre compris généralement entre 1,8 mm et 2,5 mm, le

Quant aux bridges collés, leur rendement esthétique est élevé.

mini implant a été développé dans le but d’assurer une stabilisation immédiate des prothèses amovibles et d’assurer une fonction transi-

Néanmoins, leur descellement (ou décollement) est délicat d’une

toire quand la pose des implants est associée à une régénération

part, et ils sont indiqués pour les endentements réduits (une à deux

osseuse guidée ou si leur stabilité primaire est réduite, les implants

dents) d’autre part.

sont enfouis ou placés en un seul temps chirurgical sans mise en

Une prothèse provisoire fixe «à distance» du site d’avulsion ou du

charge. Dans ces cas, les techniques de temporisation sont prati-

site d’implantation serait la solution idéale. Pour supporter cette

quement limitées à la prothèse amovible et au bridge collé.

prothèse provisoire, des implants transitoires peuvent être posés

L S

N°67 - septembre 2015

20

(...)