Comblements osseux et alternatives aux comblements osseux (parie 3)

Souvent, le même problème de temporisation se présente aussi

implantologie

quand, après une avulsion, la pose des implants est différée.

6.1.1. Indications: Les mini-implants présentent comme indications : • La stabilisation immédiate et à long terme de la prothèse adjointe mandibulaire. Un recul clinique de plus de vingt ans et les travaux des différents chercheurs ont permis l’obtention de l’agrément de la FDA pour la stabilisation immédiate et à long terme des prothèses adjointes complètes mandibulaires • Stabilisation provisoire.

• Prothèse fixe transitoire.

• Dent unitaire transitoire de longue durée.

Image J-7737 : Comblement des alvéoles de particules d’os spongieux

Image J-7732 : Une éponge de matribone est appliquée sur le versant vestibulaire pour éviter toute résorption

• Orthodontie

6.1.2. Les Intérêts: La pose des mini-implants nécessite une technique non invasive et Image J-77 30 :

la mise en charge immédiate est possible.

Suture du site par des points simples

Les techniques chirurgicales et prothétiques sont simplifiées, ce qui entraîne une réduction du coût global du traitement.

Cette technique est adaptée à la stabilisation de prothèses totales (KADOUCH, 2010).

6.1.3. Stabilisation de prothèse complète: Le rapport de consensus de Mc Gill établi en 2002 au Canada préconise d’ailleurs la mise en place de deux implants symphysaires entre les foramens mentonniers comme le véritable traitement standard du patient complètement édenté à la mandibule.

6: L ES I MPLANTS 6.1. LES

DE FAIBLE DIAMÈTRE

Dans un certain nombre de cas, les déficits de volumes osseux mandibulaires peuvent contre indiquer de manière temporaire les

MINI-IMPLANTS

possibilités qu’offre l’implantologie.

Dès 1976, le SENDAX avait créé le concept des mini-implants, à mise en charge immédiate sous des prothèses transitoires, et à cette

Le recours aux techniques de greffes osseuses n’est pas toujours

époque ces mini-implants étaient déposés après la période de cica-

souhaité par le patient pour d’autres raisons.

trisation.

Une alternative repose sur l’apport des mini-implants, évitant ainsi

Depuis cette période, de nombreuses firmes, encouragées par les

la phase chirurgicale intermédiaire de greffe osseuse souvent

bons résultats observés, ont fabriqués des mini-implants, amenant

redoutée des patients.

dès 1998 l’accord de la Food and Drug Administration (FDA) à

La prothèse amovible reste mal supportée par les patients : crochets

l’utilisation des mini-implants pour un usage à long terme.

métalliques, nausées, bourrage alimentaire, surépaisseur au niveau

Cette technique n’a pas pour but de remplacer les implants conven-

du palais, mobilité, gêne à la masticatication…. En plus, même

tionnels, mais est un instrument de plus dans l’arsenal thérapeu-

retouchée pour rester à distance du site implanté, elle reste la cause

tique.

principale de transmission prématurée des charges oclusales sur les implants sous-jacents.

D’un diamètre compris généralement entre 1,8 mm et 2,5 mm, le

Quant aux bridges collés, leur rendement esthétique est élevé.

mini implant a été développé dans le but d’assurer une stabilisation immédiate des prothèses amovibles et d’assurer une fonction transi-

Néanmoins, leur descellement (ou décollement) est délicat d’une

toire quand la pose des implants est associée à une régénération

part, et ils sont indiqués pour les endentements réduits (une à deux

osseuse guidée ou si leur stabilité primaire est réduite, les implants

dents) d’autre part.

sont enfouis ou placés en un seul temps chirurgical sans mise en

Une prothèse provisoire fixe «à distance» du site d’avulsion ou du

charge. Dans ces cas, les techniques de temporisation sont prati-

site d’implantation serait la solution idéale. Pour supporter cette

quement limitées à la prothèse amovible et au bridge collé.

prothèse provisoire, des implants transitoires peuvent être posés

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implantologie

dans certaines situations en dehors des sites d’implantation définitive. Ces implants peuvent offrir une stabilité primaire compatible avec une mise en charge immédiate.

Présentation d’un cas de pose de mini-implants pour stabiliser une prothèse mandibulaire.

Cas clinique : Mise en place d’implants niveau mandibulaire de faible diamètre chez un patient ayant eu un traumatisme faciale après un accident de voiture.

Image H-27 : Cicatrisation gingivale après quelques semaines de l’intervention

Image H-30 : Radio panoramique avant implantation

Image H- 28 : Intrados de la prothèse amovible compléte

Image H- 25 : Coupe frontale radiologique, on visualise la perte osseuse verticale et horizontale, la crête est en lame de couteau

Image H-29 : Mise en place de la prothèse en bouche qui rétablit l’esthétique .

6.2. LES

IMPLANTS COURTS

Les techniques implantaires évoluent constamment et on a vu apparaître un nouveau type d’implants : les implants courts. On parle d’implants courts lorsque leur longueur est inférieure à 8 mm Les

Image H-31 : Implant OBI, EuroTeknika, diamètre 2mn.

fabricants ont développé ce type d’implants suite à certaines situations cliniques délicates. Ils permettent de pallier aux problèmes de manque au niveau des hauteurs osseuses.

Il en existe différents modèles.

6.2.1.Avantages: • Plus l’implant est court, plus il est placé dans un os de densité homogène. En n’ayant pas à traverser des couches d’os de densité parfois très différentes, le chirurgien peut mieux adapter son protocole de forage et ainsi obtenir une meilleure stabilité initiale.

• Selon SHALAK, l’implant court bouge dans l’os, l’os se déforme, Image H-24 : Mise en place de 4 implants mandibulaires en situation 33,

il agit comme un rupteur de contrainte. L’implant long ne bouge pas

34,43,44

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dans sa région apicale, on va avoir un phénomène de fatigue qui

6.2.3 Conclusion des implants courts

aboutit à un risque de fracture.

L’intérêt pour ces implants est contrasté. D’une part, ils rendent de

• Des études biomécaniques récentes montrent que les contraintes

bons services dans des cas limités, pas totalement favorables mais

augmentent avec la longueur de l’implant et l’importance de son

aussi défavorables. Ils simplifient les procédures opératoires.

ancrage bi-cortical. Pour un implant court, les contraintes méca-

Cependant, ils ne semblent pas aussi fiables dans le temps, il y a un

niques appliquées sont moins marquées. Avec une surface d’ostéo-

gros risque de désosteointégration.

intégration identique, un implant court et large génère moins de

Cas clinique 1 : Pose d’un implant court, 20 ans auparavant

contraintes qu’un implant long et étroit. Il faut donc, pour chaque

chez une patiente âgée à l’époque de 35 ans

situation clinique, déterminer la longueur optimale. Les implants courts de Bicon ont fait l’objet de recherches depuis 1997, et ont été présentés à la profession en 2002. Des auteurs comme Gentile, Chuang, et Dodson, (dans l’IJOMI novembre et décembre 2005)(J.R FRIEDBERG, T. VOGIATZI, D. PERDIKIS, et E.IOANNIDOU,), affirment que ce type d’implant »peuvent être une option médicalement acceptable pour faciliter la restauration prothétique où la hauteur d’os alvéolaire est limitée où les limitations anatomiques existent. » Les implants Bicon ont un diamètre assez large ce qui diminue les forces transmissent au niveau cervical : Nous travaillons avec des implants courts depuis 10 ans, l’implant court aurait d’autres avantages .L’utilisation d’implant court dont la lon-

Image B-dscn 0143 : Radiographie argentique alvéolaire avant la pose de l’implant

gueur est inférieure de 10 mm- n’est pas, contrairement aux idées reçues, un implant de « dernier recours » : l’indication de son utilisation dépend des données biomécaniques.

mage B-DSCN 0142 : Radiographie après pose de l’implant

• Ils diminueraient donc les indications de comblement sinusien.

• Par conséquent cela diminue la durée du traitement et le nombre d’interventions. De toute façon, quel que soit le type d’implants courts, les études les plus récentes ont montrées que les forces se concentraient sur 4-5 premières spires de l’implant et que les capacités biomécaniques ( le « stress Brea King ») importaient plus que la longueur de l’implant….

En conclusion, l’utilisation des implants courts peuvent rendre service dans bien des cas et l’amélioration tant au niveau morphologique de de l’état de surface a encore permis d’optimiser leur ostéo-intégration mais cela ne permet pas d’éviter dans tous les cas le recours à des techniques d’élévation sinusienne qui, si elles ont

IImage B-DSCN 0141: Radiographie argentique alvéolaire après la pose de la superstructure implantaire

bien maitrisées permettent d’augmenter les chances de succès à long terme.

6.2.2.Inconvénients: • Il existe toujours une petite résorption osseuse après la pose d’un implant, si on met un implant très court, cela diminue encore sa hauteur dans l’os.

• L’indication sera limitée dans le cas où l’’on a de grandes édentations • Risque de désintégration plus importante car il bouge plus facilement dans l’os.

• On ne peut pas implanter ce type d’implants dans un os de faible densité (D3, D4).

Image B-DSCN0139 : Radiographie de contrôle a 5 ans post opératoire

• Pas de mise en fonction immédiate, il faut attendre l’ostéo-intégratio

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implantologie

Image C-136 la patiente a subi les avulsions de toutes les dents, il ne reste en bouche que les prothèses sur implants .la pose d’implants dans les secteurs antérieur est a prévoir

Image B- DSCN 140 : Panoramique, 20 ans post opératoire, aucune perte osseuse n’est à signaler

Cas clinique 3 : Patiente de 60 ans qui ne supporte plus sa proCas clinique 2: Pose de deux implants dans les secteurs maxil-

thèse amovible .

laires supérieurs et stabilisation d’une prothèse partielle amovible, il

Des implants en secteur 13,14,15 sont posés .

y a 21 ans

Image C1-15: Radiographie après la pose

Image C-131,138 : Radiographie et visualisation des implants en bouche, aucune résorption, ni récession gingivale n’est visible dans le secteur 14,15

Image C1-16: Radiographie de contrôle 16 ans après. Au niveau des implants il n’existe aucune perte osseuse horizontale et verticale. Par contre les dents 16,17 sont en stade terminal d’alvéolyse et seront à extraire.

Image C-132 et image C-137 : Radiographie et prothèse en bouche des secteur 24, 25 sans particularité .

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implantologie Image C1-22 : Radiographie objectivant un implant posé pour remplacer la dent 25, cas clinique réalisé il y a 12 ans .

L-IMG 7601 la réalisation esthétique est possible car la patiente n’a pas un sourire gingival. Ce cas clinique demande une pré étude clinique et esthétique et bien entendu en accord avec la patiente.

Cas clinique G : patiente de 65 ans qui se présente pour réhabilitation prothétique global.2 implants sont posés en situation 12 et 14, l’implant 14 est incliné en direction mésial pour éviter la perforation du sinus, la patiente a refusé une greffe osseuse sinusienne.

Image C1-21 : Deux implants mandibulaires courts ont été réalisés pour stabiliser un bridge de longue portée. Aucune résorption n’est constatée dix sept ans après la pose des implant.

Il est aussi possible de n’effectuer aucun comblement si l’esthétique est fiable (cas clinique dossier L° IMG7747- IMG7601), mais ces cas cliniques sont exceptionnels et rares, bien entendu avec l’acG-image 1:panoramique après la pose des implants

cord de la patiente : cas clinique dossier G= image 1/2/3/4.

Cas clinique L Aucune greffe osseuse n’est réalisée chez cette patiente qui a subi le remplacement de 21 par un implant.

G-image 2 défilé panoramique de contrôle après pose de la prothèse définitive

image L-IMG7747 la perte horizontale a été compensée par l’esthétique de la couronne prothétique, le collet a été maquillé par un colorant couleur gingivale.

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implantologie

C ONCLUSION

GÉNÉRALE :

Toutes les solutions énoncées ont fait leur preuve. Ces solutions sont choisies en fonction du cas clinique et de la demande du patient.

Une collaboration Praticien-Patient est nécessaire avec une étude préclinique rigoureuse et l’appui d’examens complémentaires toujours plus performantes. Il est aussi possible de n’effectuer aucun comblement si l’esthétique est fiable, mais ces cas cliniques sont exceptionnelles et rares, bien entendu avec l’accord du patient.

Il est possible aussi d’incliner les implants pour éviter les structures anatomiques, souvent à la demande du patient qui refuse une chi-

G-image 3 defilé panoramique de contrôle à 15 ans post opéra-

rurgie plus conséquente. Ces cas cliniques sont souvent aussi com-

toire

pliqué à réaliser. L’ étude préprothétique doit être minutieuse et l’occlusion est un facteur clef de réussite.

G-image 4 prothèses en place depuis 15 ans,ce résultat ne peut être obtenu que par un réglage optimum de l’occlusion avec des séances de contrôle régulières, tous les six mois pour les deux premières années suivi d’un contrôle annuel pour les suivantes et une motivation à l’hygiène répétée.

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