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LE CONE BEAM CT : Quand l’examen 3D devient outil quotidien. Quelles performances doit-on en attendre en implantologie ? Dr Jacques LAVESQUE Docteur en Chirurgie Dentaire à Avignon Le Pontet (84) CES et DUECS de parodontologie - DU D’implantologie Exercice exclusif en parodontologie et implantologie Ex enseignant universitaire
Depuis quelques années, la pénétration du CBCT (Cone Beam Computed Tomography) dans nos disciplines, en particulier l’implantologie, est incontestable. De nombreux articles et parutions ont détaillé les mérites et qualités du CBCT, et si de plus en plus de cabinets s’équipent (ou envisagent cet investissement), le choix du matériel est prépondérant. Face à l’augmentation du nombre de fabricants de CBCT, aux très grandes différences qualitatives des différents appareils, le praticien doit intégrer dans son choix plusieurs paramètres : • Qualité de l’image • Dimension du champ • Dose d’irradiation
Les quatre régions de diagnostic sont :
• Système ouvert
1) région maxillaire
qui détermineront le coût de l’appareil, mais surtout les perfor-
a. os nasal, comets
mances que les praticiens sont en droit d’attendre.
b. os maxillaire, sinus
Les volumes radiographiés correspondent à l’étage inférieur du
c. membrane sinusienne
massif cranio-facial, y compris les ATM et non pas seulement aux arcades dentaires de la cavité buccale.
2) région dento-alvéolaire
IMAGE 1
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a. dents 35
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b. parodonte
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c. foramens apicaux 3) région mandibulaire a. os mandibulaire b. foramens mentonniers c. protubérance mentonnière 4) région de l’articulation temporo-mandibulaire
Q UELLES
PEUVENT ÊTRE LES PATHOLOGIES ET DIAGNOSTICS RENCONTRÉS ? • dent incluse • malposition des dents de sagesse • caries • granulome ou kyste • agénésie • encombrement ; malocclusion ; malposition • pathologie des ATM • pathologie parodontale • densité osseuse, etc. • trait de fracture • trace de consolidation osseuse • lyse radiculaire par resorbtion interne • apex résiduel • rhizalyse • fracture radiculaire
Lors de l’examen en 3D, les trois plans de coupes vont nous permettre de converger sur le point d’intérêt.
COUPES
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CORONALES
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SAGITTALES
COUPES
AXIALES
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COUPES
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Q UALITÉ
DE L’ IMAGE
:
position et la situation du trajet nerveux sont mis en évidence par le cone beam.
imagerie
La définition, la précision et la fiabilité des mesures liées à l’outil de reconstruction de l’image 3D et à la chaine informatique.
AVANTAGES
DU
«
CONE BEAM
»
PAR RAPPORT AU SCANNER
• Irradiation : 60 Microsievert (uSv). • Réduction de la dose de 3 à 5 fois. • Possibilité de refaire des reconstructions à l’infini sans refaire d’acquisition à partir du volume acquis. • Mesures plus précises grâce à l’isotropie des voxels. • Amélioration de la résolution spatiale et artefacts réduits. • Beaucoup moins opérateur dépendant à l’acquisition (Acquisition volumique)
INCONVÉNIENTS
DU
«
CONE BEAM
»
PAR RAPPORT AU SCAN-
D IMENSIONS
NER
• N’étudie pas les parties molles.
DU CHAMP
:
Dans le cas présent, un champ d’au moins 8cm x 8cm permet d’intégrer les deux mâchoires dans un seul cliché. Mais, il est possible de passer à 14cm x 14cm par procédés de « collage » des images ou bien à un champ réduit (incisives, canines, prémolaires, molaires, ramus, ATM) et pouvant être unilatéral ou des deux côtés en même temps.
• Pas indiqué si on suspecte une tumeur des parties molles. • Ne permet pas à l’étude de la vascularisation. • Résolution en densité : Le scanner sera toujours supérieur. Pour le dentaire, cela n’est pas dérangeant car nous explorons
Lors de l’exploration des sinus avant traitement implantaire, il faut s’assurer du bon fonctionnement des méats et de l’absence de toute pathologie.
des volumes osseux, des trabéculations osseuses, des épaississements ligamentaires etc. d’où le besoin d’une résolution spatiale importante.
• Recherche de granulomes et de kystes dentaires
LE
• Recherche de lésions du parodonte
• Le « Cone beam » est devenu de façon consensuelle l’examen de
• Etude de la perméabilité de l’ostium du sinus maxillaire et du méat moyen : une mauvaise ventilation des cavités sinusiennes est un facteur de risque infectieux pour le sinus maxillaire et d’échec chirurgical.
BILAN RADIOLOGIQUE EN IMPLANTO LOGIE référence en implantologie. • Le bilan de base comprend une radiographie panoramique dentaire simple à réaliser qui donne une vision globale de l’état dentaire. • L’imagerie en coupe apporte les mesures précises et la vision multiplanaire indispensable à l’acte chirurgical. • Le Cone beam permet de répondre à l’ensemble des questions posées par l’implantologue : -Faire le bilan des lésions à traiter avant l’acte d’implantologie. - Analyser le volume et la qualité de l’os alvéolaire.
Illustration d’un cas avant tout traitement : la reconstruction des cli-
- Poser les indications de greffe et faire le suivi de greffe.
chés en mode panoramique pour le maxillaire supérieur et la man-
- Repérer les structures anatomiques à ne pas léser.
dibule est issue de la 3D.
- Guider pour le choix des implants et faire des simulations
Si la radio panoramique reste l’examen initial pour toute première
implantaires virtuelles.
consultation, dans le cas de ce patient, au vu de l’examen clinique et parodontal, le cone beam s’avère préférable afin de déterminer avec plus de précision quelles vont être les possibilités de traitement
Illustration d’un cas où la présence de 44 et 45 incluses, leur
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Seules les dents 13, 24 et 25, peuvent être maintenues à court
Un cliché 3D doit se justifier, d’où l’intérêt de posséder
terme sur l’arcade.
des appareils pouvant cibler en sectoriel.
L’analyse en 3D nous permet d’anticiper sur l’important manque
La dose effective en cone beam dépend de deux facteurs :
osseux auquel nous allons être confrontés après les extractions dans
• La taille du volume exploré
le bloc incisivo-canin au maxillaire supérieur et d’étudier la meilleure solution pour préparer le site (ROG, Greffe osseuse en onlay, prélèvement pariétal ?) On constate sur la coupe coronale passant par la 11, qu’il reste un volume osseux non négligeable entre l’apex et les fosses nasales, mais que la reconstruction sera importante afin de satisfaire aux critères esthétiques et fonctionnels.
• La résolution spatiale lors de l’acquisition
S YSTÈME
OUVERT
Le logiciel du cone beam doit intégrer la plus large banque de données des fabricants d’implants, être ouverte à la transmission de ses fichiers aux logiciels de planification implantaires (fichiers STL) et aux futures applications (empreintes optiques- scan des empreintes..) De nombreux praticiens ayant acquis des cones beam beaucoup moins onéreux ont constaté les limites et manques de leur machines par rapport à d’autres, notamment lors de la liaison avec ces logiciels de planification implantaire et de CFAO. Evaluation de la HAS en date du 02/02/10
LES PATHOLOGIES
I RRADIATION
Sous réserve de justification, l’imagerie cone beam peut être indiquée dans les pathologies suivantes:
Si l’irradiation moins importante du Cone Beam par rapport au
• Fractures et tumeurs osseuses : identification et planifications opératoires,
scanner est reconnue depuis longtemps, le dosage soumis à nos patients doit être justifié (HAS 2066-2009).
• Dents incluses ou ectopiques: localisation, objectivation des structures avoisinants les organes dentaires et des résorptions potentielles des dents adjacentes, planification des avulsions chirurgicales (troisième molaire inférieure, canine incluse maxillaire par exemple),
“Conclusion : les résultats des études montrent que la dose délivrée par les appareils CBCT est inférieure à celle délivrée par le scanner mais demeure significativement plus élevée que celle délivrée par la radiographie panoramique et intra-orale. Les doses peuvent varier de 1,5 à 12 par rapport au scanner et de
• Dysmorphoses maxillo-faciales, fente palatine: bilan et planification d’un futur traitement chirurgical voire orthodontique,
4 à 42 par rapport au panoramique selon Ies appareils utilisés, grand ou petit champ.
d’autant moins élevées que le champ exploré est réduit et les para-
• Lésions de I’ATM: diagnostic de lésions articulaires inflammatoires, tumorales, dégénératives ou traumatiques ou anomalies liées a des malformations (agénésies, dysplasies ou hyperplasies condyliennes),
mètres abaissés. De la même façon, certains appareils program-
• Agénésies, édentement : bilan pré-implantaire.
Avec un même appareil, les doses peuvent aussi varier selon le volume exploré et les paramètres techniques retenus. Elles seront
més sur mode “haute résolution et champ maximal” (ultra) procu-
• Pathologies dentaires traumatiques, endodontiques, parodontales : diagnostic et planification opératoire dans des cas sélectionnés.
rent des doses proches de celle des scanners optimisés.” Source : “Etude dosimétrique” HAS Décembre 2009
• Exploration ORL des sinus voire des oreilles moyennes
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Il est bon de situer à ce jour les évolutions des directives des diffé-
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rentes autorités compétentes : Mis en ligne le 1/5/2006 - HAS - Guide des indications et procédures des examens radiologiques en odonto-stomatologie - Évaluation des technologies de santé - Orienter le choix du praticien vers l’examen le plus adapté à la pathologie explorée, en l’impliquant dans le respect du principe de justification. Proposer lors de la réalisation de l’examen, une procédure optimisée et des mesures de radioprotection adaptées.
Mis en ligne le 29/12/2009 - HAS - Évaluation des technologies de santé. Cette évaluation a été menée afin d’étudier les performances techniques et dosimétriques de l’appareil et les bénéfices potentiels obtenus, en termes diagnostique et thérapeutique, par rapport aux techniques d’imagerie existantes. Ce rapport précise également les indications de la technique ainsi que les conditions de leur réalisation.
Mis en ligne le 16/9/2010 - HAS - Traitement implantoprothétique de l’adulte atteint d’agénésies dentaires multiples liées à une maladie rare -Évaluation des technologies de santé.
• Le premier scanner par CBCT intégré à l’unit dentaire • Un seul balayage génère un volume CBCT et une photographie
Cette évaluation a pour objectif d’évaluer un ensemble d’actes (23) associés à la chirurgie préimplantaire, à la pose d’implants et à la pose d’une prothèse amovible supraimplantaire, dans le cadre de la prise en charge implantoprothétique de l’adulte atteint d’agénésies dentaires multiples liées à une maladie rare. »
en 3D • La photographie en 3D peut être acquise indépendamment • Une procédure non irradiante • Appareil polyvalent — s’adapte à I’imagerie maxillo-faciale traditionnelle • CBCT, panoramique, céphalométrique
Depuis avril 2012, l’American Dental Association Concil of Scientific Affairs, a donné un avis favorable à l’utilisation du CBCT.
APPLICATIONS Planification des traitements orthodontiques Planification préopératoire des interventions maxillo-faciales
L’ ÉMERGENCE
Chirurgie esthétique
DE NOUVELLES APPLICA -
Simulation des interventions chirurgicales
TIONS
Suivi non irradiant des traitements
Si la planification des chirurgies et la réalisation de guides chirurgicaux est acquise, de nouvelles perspectives arrivent, avec chez certains fabricants, l’acquisition d’une image « photo », non irradiante, dans le mouvement retour de l’acquisition 3D.
Comparaison des situations avant / après traitement Excellente communication entre le patient et les confrères
Cette nouvelle génération d’appareils permet de prendre des clichés comme ces images réalisées par le « Proface » de Planmeca, dernière génération :
C ONCLUSION Le CBCT est bien aujourd’hui un outil remarquable, en pleine évolution, qui va devenir incontournable. Mais toutes ces évolutions passionnantes ne doivent pas occulter notre obligation de maîtriser les principes de base de respecter les directives concernant l’utilisation du CBCT.
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