imagerie
Qu’attendre du cône-beam en pratique libérale de stomatologie & chirurgie maxillo-faciale ?
Dr Xavier Pouyat Stomatologue à Saint-Cyr-sur-Loire (37)
L’apparition et le développement du cône Beam dans notre spécialité a été une véritable révolution en matière d’imagerie. En effet cette technique permet d’obtenir des images de grande qualité avec toutes les conséquences que cela peut avoir sur nos techniques chirurgicales qui ont pu s’adapter à ces nouvelles données beaucoup plus exactes. Encore faut-il pour obtenir des images de très bonne qualité certaines règles de base comme une acquisition parfaite sans mouvement de la part du patient avec un positionnement adéquat et un traitement de l’imagerie nécessitant un bon entraînement pour obtenir les images que l’on désire.
1-PATHOLOGIE
TRAUMATIQUE
Figure 2
ET
TUMORALE En matière de pathologie traumatique l’utilisation du cône Beam permet de visualiser exactement les traits de fracture ainsi que les déplacements secondaires au traumatisme (fig n°1 et 2) et de prévoir correctement l’intervention de réduction et contention. Les déplacements peuvent être visualisés dans les trois dimensions grâce aux possibilités de mobilisation de la reconstruction en trois dimensions. En matière de pathologie tumorale osseuse, indépendamment d’apprécier totalement le volume de la tumeur les ruptures de corticale peuvent être mises en évidence (fig n°3 et 4) mais l’extension aux parties molles nécessitera d’autres examens pour être évaluée. Figure 3
Figure 1
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Figure 4
57
imagerie : Planmeca ProMax
(...)
2-V ISUALISATION DU LAIRE : OSTÉOTOMIES ,
CANAL MANDIBU AVULSION 38/48
La visualisation du canal mandibulaire dans notre pratique est
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absolument primordiale pour certaines interventions. Le cône Beam permet de visualiser le trajet de ce canal dans son ensemble (fig n°5) permettant ainsi d’adapter la technique opératoire au risque présenté par la localisation quelquefois exceptionnelle de ce canal. En règle générale le canal chemine plutôt en position linguale au niveau de l’angle mandibulaire et se dirige progressivement vers le trou mentonnier en se vestibulisant. Les rapports avec les racines des molaires voire avec la couronne de la troisième molaire dans des cas exceptionnels peuvent être parfaitement précisés en rap-
Figure 7
prochant les coupes permettant de bien déterminer le trajet du canal (fig n°6). Les cas d’interposition radiculaire (fig n°7) sont assez fréquents nécessitant une technique chirurgicale adaptée avec section et séparation des racines obligatoire de façon à éviter une extraction qui traumatisera le contenu du canal. Dans les cas exceptionnels où le canal traverse la couronne de la troisième molaire (fig n°8 et 9 confirmé à l’intervention, situation totalement intracoronaire du canal mandibulaire) il est alors nécessaire de pratiquer un découpage précautionneux de la dent et de libérer totalement le contenu du canal mandibulaire. En matière d’ostéotomie mandibulaire le repérage du trajet du canal mandibulaire permet d’adapter le trait d’ostéotomie que ce soit au niveau de la face Figure 8
interne de la branche montante ou au niveau de la face externe de la branche horizontale. De la même façon l’ostéosynthèse sera adaptée au trajet du canal évitant toute blessure du contenu de ce dernier.
Figure 9
3-PATHOLOGIES
Figure 5
DES
ATM
En matière d’articulation temporo-mandibulaire, le cône Beam nous amène des renseignements nettement supérieurs à la
Figure 6 Figure 10
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58
(...)
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4-PATHOLOGIES
tomodensitométrie classique. Une bonne acquisition et un bon traitement de l’imagerie permette en effet de visualiser de manière pré-
Concernant les cavités sinusiennes les renseignements sont fonction
cise la morphologie de la tête condylienne et de la glène du tempo-
du capteur qui, si il est de grand volume permettra d’explorer la
ral. Le revêtement cartilagineux de ces deux surfaces peut
totalité des cavités sinusiennes, maxillaires, frontales et sphénoï-
également être apprécié sur une imagerie correcte ainsi que son
imagerie
DES SINUS
dales dans le cadre d’une pansinusite. La plupart du temps ce sont
éventuelle disparition voire l’apparition d’une synostose débutante.
les sinus maxillaires qui sont explorés à la recherche d’un aspergil-
On peut apprécier les déformations morphologiques des surfaces
lome, d’un corps étranger (fig n°13 et 14 pâte dentaire) mais il
articulaires, l’existence ou non de géodes ou d’ostéophytose (fig
conviendra également d’explorer avant toute intervention l’aération
n°10 et 10 bis) sur les supports cartilagineux. L’espace articulaire
du sinus maxillaire et de poser à bon escient l’indication d’une
doit également être étudié dans son volume (pincement éventuel
méatotomie d’aération pour éviter une deuxième intervention. Dans
avec localisation du compartiment articulaire) et dans son inté-
le cadre d’un bilan préimplantaire et indépendamment de l’évalua-
grité : présence de corps étranger (fig n° 11 corps étranger vrai-
tion du stock osseux au niveau prémolo-molaire, il sera bon avant
semblablement d’origine cartilagineuse dans le compartiment pos-
de proposer un comblement sinusien de juger de la conformation
térieur), voire d’un nodule dans la lame méniscale (fig n°12 dans le
anatomique de la cavité sinusienne en recherchant les éventuels
compartiment antérieur expliquant un claquement à l’ouverture et à
écueils à la bonne réalisation d’un comblement tel que l’existence
la fermeture buccale).
Figure 10 bis
Figure 13
Figure 11
Figure 14
Figure 15 Figure 12
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(...)
de cloisons intersinusiennes , la conformation du bas fond de la cavité sinusienne (fig n°15 et 16 la crête visible sur le bas-fond sinusien est à redouter car l’adhérence de la muqueuse à ce niveau est importante et le risque de perforation également important.
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Dans de tels cas il est préférable de prévoir un comblement postérieur et antérieur par rapport à la crête sans essayer de décoller la muqueuse de cette dernière) et l’épaisseur de la muqueuse du sinus, une muqueuse légèrement hyperplasique et non infectée étant un atout de réussite de l’intervention.
Figure 18
Figure 19
Figure 16
5-R ECHERCHE
DE FOYERS INFECTIEUX
En matière de recherche de foyer infectieux et dans le cadre des bilans avant intervention orthopédique ou de chirurgie cardiaque, le cône Beam peut être un très précieux allié permettant de visualiser avec une irradiation atténuée les éventuels foyers infectieux préFigure 20
sents à l’apex des dents dévitalisées ou l’existence de fractures interradiculaires nécessitant l’éviction de ces foyers. À cet effet toute
7-B ILAN
dent incluse devra être considérée comme un foyer infectieux potentiel, la communication avec le milieu buccal existant dans la
PRÉ - IMPLANTAIRE
En matière de bilan préimplantaire l’attitude est fonction du stock
plupart des cas.
osseux disponible. Lorsqu’il n’existe pas de problème de volume osseux, le bilan est relativement simple permettant immédiatement
6-S UIVI
DES
ORN & OCN
le positionnement des implants (fig n°21 et 22) grâce à la bibliothèque selon le schéma prothétique préalablement validé. Dans le
Le cône Beam n’est pas seulement un appareil de diagnostic mais
cas où le volume osseux est insuffisant en hauteur ou en épaisseur,
également un appareil de suivi en particulier en matière de contrôle d’énucléation tumorale mais également en matière de surveillance
le cône Beam apporte des éléments qui permettront de prévoir le
évolutive des ostéonécroses qu’elles aient pour origine une radio-
type d’intervention permettant d’augmenter le volume osseux que
thérapie ou une chimiothérapie. Sur le plan diagnostique comme
ce soit en hauteur ou en épaisseur (fig n°23). A cet effet l’apprécia-
sur le plan du suivi on s’attachera à mettre en évidence les ruptures
tion de la hauteur et de l’épaisseur crestale par rapport à l’obstacle
de corticale (fig n°17 et 18), l’existence de séquestre osseux (fig n°19 et 20) ainsi que l’existence de fistule en particulier au niveau du bord basilaire pouvant faire craindre une évolution cutanée sans traitement approprié.
Figure 21
Figure 17
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(...)
anatomique présent permettra d’opter pour un certain type d’intervention, que ce soit une greffe d’apposition, un comblement, une greffe en sandwich voire plusieurs solutions combinées. Il permettra
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de faire un bilan des éventuels écueils présentés par l’anatomie du patient et de décider du type d’intervention la plus appropriée. Comme dans les autres indications il est primordial de savoir faire varier les plans de coupe dans les trois dimensions, les épaisseurs de section de coupes coronales et leur espacement.
Figure 23
Figure 22
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