Regeneration osseuse lasers assistee propositions pour un protocole reproductible

REGENERATION OSSEUSE LASERS ASSISTEE :

Laser

PROPOSITIONS POUR UN PROTOCOLE REPRODUCTIBLE G ÉRARD REY Paris Garancière Paris 7 Diderot Milan Bicocca

I. NOTIONS DE BIOLOGIE OSSEUSE

- 35 % de matrice organique formée à 90 % de collagène 1 et d’autres protéines telles que l’ostéocalcine qui est synthétisée par les ostéoblastes en présence de Vitamine K.

A. LE TISSU OSSEUX

- 60 % de matrice minérale riche en calcium et en phosphore.

Ce tissu minéralisé qui constitue l’ensemble du squelette contient

Cette phase minérale est constituée de cristaux d’hydroxyapatite

peu d’eau (22,5 %) mais il constitue un réservoir essentiel en cal-

(phosphate de calcium cristallisé + Carbonate de calcium) enchâs-

cium de notre organisme avec 98 % de l’ensemble de cet important

sés entre des fibres de collagène.

constituant cellulaire.

- 5 % de cellules osseuses constituées principalement par les ostéo-

On distingue deux types de tissus osseux matures : le tissu osseux

blastes, les ostéocytes et les ostéoclastes.

compact et le tissu osseux spongieux, constitués par des cellules

Origine des cellules osseuses :

enchâssées dans une matrice plus ou moins minéralisée.

Les cellules mésenchymateuses bien oxygénées se transforment en

Dans le tissu osseux compact, on discerne des lamelles circulaires nommées Ostéons et centrées autour du canal de Havers. Ce

cellules ostéogéniques qui se multiplient et deviennent des ostéo-

canal permet la circulation des capillaires sanguins et des fibres

blastes.

nerveuses. Le tissu osseux spongieux contient, lui, de multiples cavi-

Ces cellules sont les seules de notre organisme capables de synthé-

tés qui renferment des vaisseaux et de la moelle osseuse.

tiser de la matrice osseuse calcifiée.

1. La matrice et les cellules osseuses

Certains ostéoblastes s’enferment dans la trame osseuse et devien-

Le tissu osseux comprend :

nent des ostéocytes responsables de l’entretien de la matrice

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extra cellulaire osseuse. (MEC osseuse) 6

(...)

Le greffon osseux sur mesure à partir d’un scanner ADF 201507

STAND 3L

Réalisation en 6 étapes 1 Chirurgien > Prescription + Scanner 2 BIOBank > Modélisation 3D de la zone d’intérêt 3 Chirurgien > Dessin du greffon (besoin)

4 BIOBank > Conception 3D du greffon 5 Chirurgien > Validation du projet 6 BIOBank > Usinage du greffon

L’OS HUMAIN PRÉSERVÉ ET RÉGÉNÉRÉ

www.biobank.fr

RESEAU COMMERCIAL

Les ostéoclastes sont des macrophages spécialisés dans la

Les biomatériaux n’avaient pas notre faveur avant les années 2000

résorption des tissus osseux. Ce sont des cellules plurinucléées

étant donné leur seule propriété ostéo conductrice et leur faible

géantes (de 20 à 100 microns de diamètre).

résorption mais les résultats obtenus aujourd’hui sont très différents avec l’utilisation des lasers et l’incorporation des facteurs de crois-

L’activité ostéoclastique est permanente et nécessaire au renouvelle-

sance (fig. 2).

ment de notre squelette. Cette résorption du tissu osseux agit en synergie avec l’activité ostéoblastique reconstructrice. (Monnet-

Laser

Corti V et al 2006).

2. Le remodelage osseux Sur l’os naturel, un cycle de remodelage osseux dure entre 4 et 6 mois avec cinq phases principales décrites au paragraphe IC de cet article.

• Phase d’activation • Phase de résorption • Phase d’inversion • Phase de régénération • Phase de repos Le remodelage osseux joue un rôle essentiel dans la survie des greffes destinées à redonner une anatomie convenable aux maxillaires des malades.

Fig. 2 – Remodelage d’une crête osseuse complète avec Bio-oss granules fins

B. OS AUTOGENES OU BIOMATERIAUX ?

1. Avantages et Inconvénients

Les techniques actuelles de l’utilisation des biomatériaux qui sont

Il semble préférable de considérer chaque cas différemment en

décrites plus loin dans les 12 étapes du protocole proposé permettent d’aborder facilement la chirurgie reconstructrice de tous les

fonction de la disponibilité des sites de prélèvement. Les patients

sites osseux maxillaires, mandibulaires ou intra sinusiens, quelque

présentant un os autogène abondant et facile d’accès sont très volon-

soit leur importance et avec la possibilité d’un modelage anato-

tiers dirigés vers des prélèvements autogènes mais la disponibilité en

mique initial tout à fait favorable à l’adaptation des futures pro-

volume des biomatériaux incite à choisir cette technique pour les

thèses.

reconstructions importantes. (Giannoudous P et al 2005)

Le cas des figures 3 et 4 montre une greffe vestibulo palatine au

Les prélèvements pariétaux ou mandibulaires (fig. 1) permettent par-

niveau des dents 24 et 25 avec mise en place conjointe d’un

fois d’obtenir des volumes osseux importants mais la régénération

implant, et le cas d’une greffe intra sinusienne complétée par une

des sites de prélèvement est très aléatoire voire parfois inexistante.

greffe crestale s’étendant sur les parties vestibulaires et palatines (Veda M et al 2005).

Ces techniques d’englobement de l’os résiduel sont très délicates, et parfois impossibles à réaliser avec les seuls prélèvements autogènes.

Fig. 3 – Plan de traitement prévisionnel

Fig. 4 – Radiographie de contrôle à

avec remodelage vestibulo-crestal-

6 mois postopératoires

palatin

Fig. 1 - Les prélèvement autogènes nécessitent souvent un deuxième site opératoire

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8

(...)

Laser

Les résultats obtenus avec ce protocle lasers assisté montre des résultats radiographiques à 6 mois (Fig. 4) et cliniques à 9 mois (Fig. 5) qui confirment un os reconstitué de bon volume et de bonne qualité avec un torque initial à la mise en place des implants supérieur à 30 newtons.

Fig. 6 Greffons autogènes après prélèvement pariétal

Fig. 5 – Etat clinique à 9 mois postopératoires – Présence d’un os mature bien vascularisé

Il appartient donc à chacun de choisir son propre « Gold standard » en fonction de chaque cas clinique.

Fig. 7 Préparation d’un biomatériau poreux mélangé aux facteurs de croissance

2. La réalité sur la survie des prélèvements autogènes

Après avoir testé de nombreux substituts osseux (allogreffes, xéno-

L’ostéogénèse et la survie directe d’un greffon autogène nécessitent

greffes, matériaux synthétiques, …), notre choix personnel se porte

des conditions particulières et une excellente revascularisation de

aujourd’hui sur l’abandon des blocs au profit de granules fins (Bio-

l’ensemble du greffon.

oss 0,25), ce biomatériau ayant une anatomie très comparable à celle de l’os naturel (Rickert D et al 2011).

Il s’avère que ceci est extrêmement aléatoire particulièrement dans les reconstructions maxillaires et mandibulaires pour lesquelles l’isolation complète des sites greffés sous pansement stérile

C. FACTEURS OSSEUSE

n’est pas envisageable.

Les prélèvements autogènes permettent également d’obtenir des greffons aux propriétés ostéo inductrices à partir des CSM du site receveur. Nous savons aujourd’hui que cette ostéo induction est très limitée et que la très grande majorité du greffon autogène va subir une résorption pour être remplacé par un os néoformé dans la limite de la prolifération vasculaire nécessaire à cette ostéogénèse. Nous assistons fréquemment à une disparition par ostéo nécrose de la partie superficielle du greffon autogène lorsque la revascularisation de ce greffon n’est pas suffisante en superficie.

FAVORISANTS

LA

RÉPARATION

1. Rôle des cellules dans les phases de remodelage osseux (Fig. 8)

Dans la grande majorité des cas de reconstruction osseuse, nous sommes en présence d’une ostéo conduction à partir du greffon qu’il soit autogène, allogène ou xénogène.

L’ostéo conduction est donc la principale source de néo formation osseuse (Anagnostou F et al 2000).

3. Le respect du choix du patient

Fig. 8 - Schéma des phases de remodelage osseux

L’information aux patients doit être complète et précise pour lui laisser le choix de reconstruire les volumes osseux déficients soit par prélèvement autogène et ostéosynthèse (fig. 6) ou par mélange de biomatériaux et facteurs de croissance (fig. 7) dont nous verrons l’élaboration dans ce même article.

Les cellules des tissus osseux participent à la réparation osseuse suivant un cycle permanent divisé en 5 phases principales :

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a) Une phase d’activation Les cellules bordantes (issues des ostéoblastes) qui protègent la surface osseuse vont se rétracter sous l’action de différents facteurs 9

(...)

ostéo résorbants dont « l’hormone parathyroïdienne ».

Les BMP (Bone Morphogenic Protein)

Certaines molécules synthétisées par les ostéoblastes (macro-

Ces protéines de la morphogénèse osseuse possèdent des proprié-

phage colony stimulating factor) vont favoriser la proliféra-

tés ostéo-inductrices démontrées (Urist ML et al 1965 et 1973) qui

tion des ostéoclastes qui pourront accéder à la surface osseuse

permettent d’envisager des applications thérapeutiques en chirurgie

désormais libérée de la protection des cellules bordantes.

osseuse.

Laser

La large gamme de biomatériaux dont nous disposons aujourd’hui permet de choisir la matrice d’incorporation la mieux adaptée à

b) Une phase de résorption

notre intervention. L’os bovin représentant la source la plus couram-

Les ostéoclastes se fixent à la surface osseuse par des prolonge-

ment utilisée pour l’étude et l’activité des BMP.

ments (podosomes) délimitant une chambre de digestion.

Les BMP 2 et BMP 4 font partie de la famille des TGF ß et sont éga-

L’acidification de la chambre de digestion et l’action des enzymes

lement synthétisées dans l’épithélium des germes dentaires et dans

protéolytiques provenant des lysosomes permettent la dissolution

les odontoblastes de la papille (Vainios et al 1993).

des phases minérales et organiques des tissus osseux.

Ces protéines ont un rôle important sur l’activité des cellules ostéo-

Cette activité cellulaire est appelée « Ostéoclasie ». Elle provoque

blastiques (Jayakumar A et al 2011) :

des zones lacunaires dénommées « Lacunes de Howship ».

- BMP 2 augmente la synthèse de la phosphatase alcaline qui favorise la différenciation des cellules médullaires en adipocytes c) Une phase d’inversion

ou en ostéoblastes (Thies RS 1990)

A la fin de leur travail de résorption, les ostéoclastes meurent par

- BMP 4 stimule l’activité ostéoblastique par la prolifération et la

apoptose. Les macrophages arrivent en grand nombre dans les

différenciation des cellules ostéogéniques.

lacunes pour les nettoyer et en lisser les parois.

Les recherches chez le rat ont démontré une augmentation significative de la formation osseuse et une réunion parfaite entre l’os

d) Une phase de régénération

néoformé et le tissu osseux initial (Toriumi DM et al 1991).

Elle dépend uniquement des ostéoblastes qui sont à l’origine de la

Dans notre spécialité clinique, l’utilisation des BMP nécessite un

matrice organique initiale puis de la minéralisation de cette

vecteur qui doit répondre à quatre obligations précises :

matrice.

- être bio compatible

La vascularisation joue un rôle essentiel en amenant sur le site des

- être biodégradable

facteurs sanguins favorables à l’ostéogénèse :

- permettre l’incorporation de la protéine sans la dégrader

- les oestrogènes qui stimulent l’activité des ostéoblastes

- permettre la libération lente des principes actifs.

- la calcitonine qui inhibent l’activité des ostéoclastes 3. Le rôle de la Fibrine Riche en Plaquettes (PRF) e) Une phase de repos

La centrifugation effectuée (environ 2900 à 3000 tours/minute

Pendant cette phase de repos, la majorité des ostéoblastes se sont

pendant 11 à 12 minutes) va permettre de séparer les hématies et

différenciés soit en cellules bordantes (ostéoblastes au repos), soit

de récupérer les plaquettes sanguines et les leucocytes, cellules

en ostéocytes (ostéoblastes entourés d’une matrice osseuse).

riches en facteurs de croissance (Hynes K et al 2000).

Les ostéocytes sont reliés entre eux et avec les ostéoblastes par des prolongements cytoplasmiques pour gérer la matrice extracellulaire

a) Les plaquettes sanguines (ou thrombocytes)

osseuse.

Ce sont des cellules qui proviennent de la fragmentation des

Ils transmettraient les forces de tension mécanique exercées sur l’os

mégacaryocytes de la moelle osseuse. Elles contiennent, entre

pour réguler l’activité des ostéoblastes.

autre, une protéine adhésive (fibronectine) et des facteurs de croissance comme PDGF (Plateled Derived Growth Factor) qui possède un rôle important dans la régulation de la division cel-

2. Rôle des protéines

lulaire.

Le tissu osseux contient de nombreux facteurs de croissance et de différenciation qui contrôlent la résorption et la régénération

C’est un agent mitogène pour les cellules d’origine mésenchyma-

osseuse.

teuse qui est utilisé dans le traitement des pertes osseuses en orthopédie (Mole C 2006).

Le rôle des protéines commence dès la résorption pendant laquelle l’os produit des protéines solubles (BMP et facteurs de croissance)

Le nombre de plaquettes obtenues par centrifugation est très impor-

qui stimulent l’ostéogénèse.

tant avec plus de 300.000 plaquettes par millimètre cube, soit environ 2 milliards dans une membrane PRF !

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10

(...)

D. LES DIFFERENTES PHASES CICATRICIELLES DES PLAIES OSSEUSES

b) Les Leucocytes

Laser

Leur concentration dans le PRF est d’environ 8000 cellules par millimètre cube et permet d’en obtenir plus de 8 millions dans une

La cicatrisation d’une plaie osseuse (une extraction dentaire, par

membrane PRF.

exemple) se passe suivant quatre phases successives qui permettent

Ils libèrent sur le site de nombreuses cytokines favorables à la cica-

la régénération des tissus osseux et gingivaux.

trisation des plaies osseuses dont TGF ß-1 (Transforming

Les greffes osseuses et les régénérations par biomatériaux subissent

Growth Factor ß-1) qui favorisent la prolifération et la diffé-

en général le même processus dont le succès et la rapidité de trans-

renciation cellulaire et VEGF (Vascular Endothelial Growth

formation en os naturel mature dépend beaucoup de la vasculari-

Factor) qui joue un rôle dans l’angiogenèse et le développement

sation disponible par l’intermédiaire des parois osseuses et gingi-

sur le site greffé de nouveaux vaisseaux sanguins.

vales encadrant le site greffé (Fig. 10) (Precker HV 2007).

c) La Fibrine Le dernier élément récupéré lors de la centrifugation est la principale matrice de cicatrisation dont la polymérisation lente permet une conjonction des monomères de fibrine et la création d’un réseau à mailles fines protecteur.

Ce réseau, perméable à la migration cellulaire, reste donc favorable à la revascularisation du site, deux éléments nécessaires à la cicatrisation rapide des plaies osseuses.

Les caillots de fibrine riche en plaquettes (PRF) sont utilisés de trois manières complémentaires : Fig. 10 – Plaie osseuse après extraction dentaire

- finement découpés et mélangés au biomatériau (Biooss granules fins)

1) La phase de l’Hématome

- en membranes protectrices après compression des

Cette une phase inflammatoire dure deux à trois jours avec un sai-

caillots

gnement initial général de la plaie à l’origine de l’hématome (fig.11)

- en imprégnant les membranes collagènes (Biogide) et le biomatériau avec l’exsudat résultant de la compression des

La coagulation et le caillot sanguin consécutif attirent les macro-

caillots. Cet exsudat est riche en fibronectines (pro-

phages dans le fond de la plaie. L’agrégat plaquettaire obtenu va

téines d’adhésion).

libérer des facteurs de croissance (PDGF, TGF ß-1, VEGF, IGF 1) et

Ainsi utilisés, les prélèvements sanguins centrifugés permettent

l’exsudat plasmatique consécutif est riche en leucocytes, histiocytes

d’apporter des facteurs favorables à la régénération osseuse pen-

et mastocytes.

dant une semaine environ (fig. 9) (Choukroun J et al 2001)

Les cytokines libérées par ces différentes cellules sont impliquées dans la réaction inflammatoire de cette phase initiale aigue avec notamment : - Interleukine IL-1 (secrétée par les macrophages) - Tumor Nécrosis Factor

(TNF

α)

libérée par les leucocytes - IL-4 qui favorise la différenciation

des

lymphocytes

Fig.11 – Schéma de la phase de l’hématome

Fig. 9 – Représentation schématique d’un caillot de PRF

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12

(...)

2) La phase d’hypovascularisation

Cette phase dure environ 5 à 6 mois et permet le bon fonctionnement physiologique des ostéons autour des canaux de

Elle peut durer entre une et trois semaines postopératoires et est

Havers et la mise en place des ostéocytes responsables de la sur-

plus ou moins importante suivant l’importance de la plaie osseuse

veillance de la matrice extracellulaire (M.E.C.).

et la possibilité ou non d’obtenir une fermeture des berges gingivales sans tension excessive.

Ce n’est qu’à la fin de la substitution rampante que la vascularisation des tissus osseux néoformés redevient normale. (Colombier ML

Les tissus superficiels sont hypovascularisés (fig.12) avec un tissu

et al 2005)

Laser

blanchâtre d’aspect nécrotique.

C’est pour cette raison que nous évitons toute chirurgie implantaire

En réalité, cette fibrine superficielle protège les réactions tissulaires

avant environ 8 mois, délai logique pour un greffon de moyenne

internes sous la partie visible avec présence d’un tissu de granula-

importance.

tion en cours de résorption par l’action des macrophages qui accompagnent la progression des bourgeons vasculaires issus des parois osseuses périphériques.

E. L’APPORT DES LASERS DANS LES PHASES DE CICATRISATION OSSEUSE

La pénétration vasculaire peut être de 0,3 millimètre par jour dans des conditions favo-

Nous verrons plus loin le choix exact des longueurs d’onde et les

rables.

réglages appropriés à chaque cas en nous contentant ici d’un rap-

Dans la profondeur de

pel général sur les effets utiles possibles dans les phases cicatri-

la plaie osseuse (ou du

cielles décrites au paragraphe D. (fig.14) (Caccianiga et al 2005)

greffon mis en place), la néo vascularisation permet déjà l’arrivée des CSM et des cellules ostéoblastiques avec un début de cicatrisation grâce au dépôt d’un tissu ostéoide non minéralisé qui suit l’action nettoyante des macroFig. 12 – Schéma de la phase d’hypovascula-

phages.

risation

3. Phase de revascularisation Cette phase d’oxygénation et de revascularisation de l’ensemble de la plaie succède à la précédente phase d’hypovascularisation superficielle et autorise une cicatrisation de l’épithélium qui protège le tissu ostéoïde superficiel dans lequel les bourgeons

Fig.14 – Les effets lasers sont utiles dans toutes les phases de cicatrisation osseuse

vasculaires permettent l’arrivée

des

1. Les effets thermiques

cellules

Consécutivement à une extraction ou à une plaie osseuse provo-

ostéogéniques.

quée (prélèvement autogène, par exemple), deux incidents peuvent

Dans la profondeur de

perturber la stabilisation du caillot sanguin souhaité :

la plaie osseuse (ou du

- soit une absence de saignement (Fig. 10a)

greffon), le tissu ostéoïde est remplacé par un os fibrillaire peu minéralisé (fig.13).

- soit un excès de saignement (Fig. 14a)

Fig. 13 – Schéma de la phase de revasculari-

Dans les deux cas, on peut utiliser les réglages thermiques d’un

sation

laser diode pour obtenir une vasodilatation ou une coagulation suivant l’effet thermique recherché.

4. Phase de minéralisation C’est une phase appelée substitution rampante qui remplace progressivement le tissu osseux primaire par un os mature bien minéralisé.

LS

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13

(...)

2. Les effets décontaminants

4. Les effets ablatifs

Une extraction est souvent la conséquence d’un accident infectieux

Ils sont utilisés principalement lors de la préparation des sites

d’origine endodontique ou parodontale.

osseux receveurs (ondes de choc et microplaies osseuses) et réalisés avec les lasers Er YAG (2940 nm) ou ErCrYSGG (2780

Cette infection, souvent propagée dans les volumes osseux périphé-

nm) très utiles pour obtenir l’arrivée des cellules sanguines sur le

riques, peut facilement être jugulée par l’effet de photothérapie

site de régénération.

Laser

dynamique des rayonnements lasers pénétrants (fig. 14b).

La libération de certains lambeaux peut également être obtenue

L’effet décontaminant obtenu en présence de tissus oxygénés (Rey

avant fermeture des berges, par l’action ablative des lasers médi-

2000 et 2001) est une sécurité très utile avant toute chirurgie post-

caux.

extractionnelle immédiate et particulièrement avant la mise en place d’un greffon réparateur (Rey G, Missika P. 2010).

5. Apport des lasers dans les événements indésirables post chirurgicaux

3. Les effets photobiostimulants

Les effets décrits dans ce chapitre (thermiques, photodynamiques et

L’irradiation par un rayonnement laser pénétrant est rendu peu

biostimulants) permettent de résoudre simplement de nombreux

thermique par l’adjonction d’une lentille défocalisante (fig.14c).

incidents post chirurgicaux :

Cette thérapie par rayonnement de basse énergie thermique per-

- cicatrisation rapide des tissus mous

met :

-

- une prolifération cellulaire avec augmentation des macro-

soulagement

des

douleurs

post

chirurgicales

(DSI

Implantologie, etc. …)

phages, des lymphocytes, des fibroblastes, des keratinocytes,

- guérison des surinfections diverses (alvéolites, péri implantites, etc. ….)

- une libération des facteurs de croissance sanguins

Ces effets ont trouvé une application essentielle dans les suites opé-

- une oxygénation cellulaire et une synthèse de l’Adénosine

ratoires des régénérations osseuses, quelque soit le type de greffons

Tri Phosphate (A.T.P.)

utilisés (fig. 15)

- une transformation des fibroblastes en myofibroblastes et une synthèse du collagène.

La synthèse de l’Adénosine Tri Phosphate est particulièrement importante, l’A.T.P. fournissant l’énergie nécessaire aux réactions chimiques du métabolisme cellulaire.

L’A.T.P. est la réserve d’énergie de la cellule, il doit être produit en permanence par la chaine respiratoire cellulaire, les stocks étant consommés en quelques secondes.

C’est l’énergie du rayonnement laser sur les mitochondries qui permet la transformation de l’A.D.P. (Adénosine di phosphate) en A.T.P. avec augmentation de D.N.A. (Acide désoxyribonucléique) et augmentation de la mitose. (Division chromosomique des cellules eucaryotes) La biostimulation des tissus cibles peut être effectuée jusqu’à une augmentation de température de ces tissus de l’ordre de 13° environ. Avec cette augmentation de température, l’énergie communiquée aux tissus donne une production de protéines de choc ther-

Fig.15 – Traitement et guérison des incidents postopératoires

mique (Heat shock proteins) (Desmons S 2008).

Les H.S.P. provoquent l’apparition de collagénase de type 1

Lorsque la fermeture épithéliale d’un site greffé (avec ou sans

qui favorise la réparation tissulaire.

implantologie conjointe) n’est pas parfaite (Fig. 15a), la vasodilatation et la photothérapie dynamique, effectuées en quelques

Cette photobiostimulation est aujourd’hui appliquée avec succès

minutes sans anesthésie, permettent d’obtenir une décontamination

dans les différentes phases cicatricielles des plaies osseuses. Les

en profondeur complétée par un caillot sanguin superficiel (Fig.

études réalisées par l’Université de Milan Bicocca ayant confirmé

15b).

qu’un rayonnement laser pénétrant appliqué à des cellules souches mésenchymateuses provoque d’abord une augmentation de la mul-

L’ensemble favorise une fermeture rapide de l’épithélium (fig. 15c)

tiplication des C.S.M. pendant 7 jours puis une différenciation net-

sous réserve de l’utilisation conjointe d’un partiel amovible ou

tement augmentée par rapport au groupe cellulaire non irradié

d’une plaque protectrice convenablement arrondie dans l’intrado

(Etudes in vitro Université Milan Bicocca) (Fudjimoto et al) (Leonida

pour ne pas écraser le greffon au niveau crestal.

A et al 2011) .

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(...)

II. LES PRINCIPES A RESPECTER L’utilisation des lasers médicaux ne dispense nullement du respect des principes fondamentaux de toute intervention chirurgicale.

Laser

A. LA PREPARATION A L’INTERVENTION 1. Importance des études initiales Une anamnèse complète du patient permet de diminuer les risques grâce au diagnostic des patients à risque (diabète, cirrhose, …) lors du bilan biologique effectué qui doit comprendre au minimum : numération NFS + bilan d’hémostase + bilan phosphocalcique + Fig. 16 – Le combiné Air Flow master Piezon (EMS) amène une aide précieuse à une remise en état bucco dentaire avant chirurgie

dosage des transaminases, du cholestérol, de l’urée, etc….

Les patients retenus pour des greffes osseuses (autogènes, allogènes, ou xénogènes) font partie du groupe sain sans pathologie à risque (ASA 1) ou à pathologie stabilisée ne représentant pas de risques importants pour le patient (ASA 2). (ASA : Classification de l’état de santé des patients) Une étude bactériologique (microscope à contraste de phase + sonde ADN) permet de vérifier que la flore bucco dentaire est compatible avec l’intervention envisagée.

2. Propositions des différents plans de traitement adaptés au patient Dans ces nouvelles techniques chirurgicales, il semble important Fig.17 – Préparation parodontale avant intervention chirurgicale

d’informer et de proposer aux malades les différentes possibilités, simples ou complexes, qui sont envisageables dans leur cas, même si certaines ne relèvent pas de notre propre compétence.

4. Préparation des prothèses amovibles

Ces différentes possibilités sont soumises à l’étude du patient en lui

La régénération osseuse par biomatériaux nécessite la mise en place d’une plaque de protection parfaitement stabilisée qui immobilise le greffon dans la position prévue.

laissant un temps suffisant de réflexion.

Un partiel amovible en résine a le double avantage de remplacer les dents absentes et donc de reconstituer les conditions esthétiques et fonctionnelles nécessaires à la vie sociale.

3. Préparation de l’intervention L’étude clinique parodontale confirmée par l’étude bactériologique, permet de définir si la régénération osseuse lasers assistée peut être

Il reste la meilleure des solutions sous réserve d’avoir été parfaitement préparé pour être stable, équilibré et non compressif au niveau crestal.

effectuée directement ou si une remise en état parodontale est préférable avant la chirurgie osseuse.

En cas de flore parodontale pathogène, un traitement parodontal

Dans la majorité des cas d’édentation partielle, il est possible de préparer cette prothèse adjointe à l’avance (fig. 18).

décontaminant complet est mis en œuvre avant la chirurgie (Rey G 2000 et 2001) (Rey G 2009) (Rey G, Missika P. 2010).

Si la flore parodontale est compatible avec l’intervention chirurgi-

Par contre, dans des cas de reconstruction importante ou totale (un maxillaire complet, par exemple), cette prothèse doit être Fig.18 – Reconstitution du volume osseux nécessaire à élaborée après les 6 dents : Mise en place immédiate de la prothèse amo8 premiers jours vible de contention de cicatrisation, c’est donc une éviction sociale d’environ 10 à 15 jours qui est nécessaire pour le patient.

cale, c’est une simple remise en état de la cavité bucco dentaire qui est effectuée suivant les principes généraux de la maintenance parodontale décrit dans la « Lettre de la Stomatologie » - Spécial ADF 2014 – N°64 (Rey G 2014) (fig 16 et 17)

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15

(...)

Pour la préparation de ces prothèses, une collaboration étroite avec

Les extractions effectuées et le curetage des lésions nécrotiques lais-

l’équipe du laboratoire de prothèses est nécessaire afin qu’ils éla-

sent présager une contamination de l’os environnant. La chirurgie

borent celles ci dans le but de remplacement des dents absentes,

est donc suivie d’une décontamination des volumes osseux suivant

mais également avec l’obligation orthopédique de protection et

le protocole de photothérapie dynamique sous peroxyde d’hydro-

immobilisation du greffon osseux. (Fig. 19). Un appui muqueux suf-

gène.

fisant facilite la stabilité impérative de cette prothèse transitoire.

Les tissus osseux sont d’abord oxygénés par dépôt de peroxyde d’hydrogène à 3 %, l’eau oxygénée étant laissée en place pendant

Laser

plusieurs minutes afin de permettre une oxygénation des tissus en profondeur.

Le rayonnement laser est ensuite activé à l’intérieur des lésions, un déplacement constant permettant d’irradier l’ensemble des tissus durs et mous du site d’intervention (fig. 20B) Les longueurs d’onde pour cette décontamination en profondeur doivent être pénétrantes et l’impact thermique du rayonnement laser doit être maitrisé pour éviter toute échauffement supérieur à 13° environ.

Les lasers diodes représentent aujourd’hui le rayonnement idéal pour ce type de décontamination en raison de leur faible puissance

Fig. 19 – Résultat à 6 mois postchirurgical de la reconstitution d’un maxillaire complet

de crête et de la précision qu’ils offrent dans le réglage des temps de pulse et des temps de repos.

Le nouveau Diode Wiser Icon (Lambda - Kaelux) a été mis au

B. LE DEROULEMENT DE LA CHIRURGIE

point en partenariat avec les équipes scientifiques universitaires de

1. Préparation et décontamination du site d’intervention

Paris et de Milan. Le réglage en photothérapie dynamique (PDT

a) l’acte chirurgical

moyen) permet une action très pénétrante et peu thermique sur les tissus osseux (fig.21) :

Il est effectué suivant les principes habituels de la chirurgie bucco dentaire avec les extractions nécessaires, le décollement des lam-

- Réglage puissance de crête : 2,5 Wattts

beaux et le curetage minutieux de toutes les alvéoles et de toutes les

- Temps de pulse : 50 microsecondes

lésions intra osseuses. (fig. 20A)

- Temps de repos : 117 microsecondes

Les tissus de granulation et les foyers kystiques subissent une exé-

- Puissance moyenne : 0,8 watt

rèse méticuleuse, mais les volumes osseux résiduels sont conservés

- Fréquence : 6000 Hz

au maximum en fonction de l’anatomie prévisionnelle de la reconstruction en cours.

b) Rôle des lasers et choix des longueurs d’onde (Rey G 2012)

Fig. 21 – Réglage utilisé pour une décontamination osseuse en profondeur par PDT sans colorant

Fig. 20 – A. Traitement chirurgical préparatoire nant laser assisté

L S

N°68 - novembre 15

B. Traitement décontami-

16

(...)

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2. Préparation des surfaces osseuses

surtout un système de réglage air / eau extrêmement précis qui

a) l’acte chirurgical

permet d’adapter le spray en fonction de la teneur en eau des tissus cibles. (Fig. 23)

Laser

Dans le cas de la présence d’une surface osseuse corticalisée, il est nécessaire de perforer cette corticale pour mettre en communication le biomatériau avec l’os trabéculaire mieux irrigué.

3. Le prélèvement sanguin

Les fraises boules chirurgicales peuvent être utilisées dans certains cas pour préparer de grosses communications avec l’os spongieux.

Cette préparation initiale est complétée par l’utilisation du laser Er YAG qui permet de multiples plaies osseuses sans aucun échauffement du tissu osseux, chacune de ces micro plaies osseuses ayant un pouvoir d’attraction des cellules ostéogéniques vers le site greffé.

L’utilisation sur le site de régénération des protéines et facteurs de croissance favorables à la cicatrisation (Chapitre 1) nécessite un prélèvement sanguin qui est effectué habituellement avec des aiguilles épicrâniennes courtes (20 mm environ) munies d’ailettes de préhension. (fig.24) Le système vacutainer permet d’adapter les tubes de prélèvement

Dans la majorité des cas, les lasers Er:YAG (ou Er:Cr,YSGG) permettent une communication suffisante entre l’os spongieux et les matériaux de régénération osseuse placés (fig. 22)

sous vide destinés à la centrifugation. Nous utilisons les tubes

Fig. 24 - Le bon positionnement de l’aiguille est directement visible dans la tubulure transparente Fig. 22 – Préparation d’une corticale osseuse dense avec le laser Er :YAG

rouges dit « tubes secs » sans anti coagulant.

Pluser

Ce prélèvement sanguin peut être effectué au début de l’interven-

b) Rôle des lasers et choix des longueurs d’onde (Rey G 2012)

est préférable de l’effectuer dans l’heure qui précède son mélange

tion lorsque celle ci ne dépasse pas une heure trente environ mais il avec le biomatériau.

Le rayonnement laser doit rester très superficiel, c’est donc les lasers Er:YAG (2940 nm) ou Er:Cr,YSGG (2780 nm) qui sont utili-

Le système intra-spin qui équipe l’Institut clinique de Garancière

sés. Ce sont les seuls lasers utilisables en sécurité sur les tissus durs

permet de centrifuger 8 tubes en même temps ce qui est, en géné-

dentaires et osseux grâce à leur faible pénétration et au spray de

ral, largement suffisant pour la grande majorité des interventions.

refroidissement qui accompagne le rayonnement laser. Les effets

La centrifugation à 3000 tours pendant 11 minutes permet de récu-

ablatifs sont directement

pérer les caillots de fibrine après avoir séparé les hématies. (Fig.

visibles sans échauffe-

25) (Mole C 2006)

ment en profondeur des tissus irradiés.

Pour ce travail, le laser Erbium YAG Pluser (Lambda – Kaelux) est réglé suivant les cas entre 200 et 250 Mj par impulsion avec une fréquence variable de 10 à 25 Hz environ.

Ce laser très efficace (peut monter jusqu’à une puissance de 12 watts et une fréquence de 100 Hz)

L S

possède

N°68 - novembre 15

Fig. 23 – Nouvel Er YAG « Pluser » : Jusqu’à

Fig. 25 – Les prélèvements sanguins et la préparation des biomatériaux sont

12 w et 100 Hz

au programme du cursus d’enseignement

18

(...)

Laser

4. La préparation du biomatériau

Des copeaux osseux autogènes prélevés directement sur le site d’in-

Les caillots de fibrine riche en plaquettes sont d’abord récupérés et séparés des hématies. La portion inférieure du caillot (au contact des hématies) est coupée et conservée dans une cupule stérile alors que le reste du caillot est placé dans une boite perforée destinée à comprimer ces caillots et obtenir des membranes PRF en récoltant dans la partie inférieure l’exsudat plasmatique riche en fibronectines (Fig. 26 et 27) – (Caccianiga et al 2005)

tervention sont ensuite mélangés aux biomatériaux.

Lorsque la compression des membranes de PRF est terminée, l’exsudat plasmatique récolté vient remplacer le sérum physiologique dans le mélange de biomatériaux et l’ensemble bien homogénéisé est laissé au repos jusqu’à utilisation.

5. Décontamination finale du site receveur a) Réglages des lasers Cette décontamination des volumes osseux résiduels est obtenue avec un rayonnement laser pénétrant dont le réglage des temps de pulse et de repos permet une relaxation thermique des tissus cibles pour ne pas élever la température au dessus de l’effet de vasodilatation.

Dans cet objectif, les temps de pulse sont au maximum de 30 % de la période et les temps de repos de 70 %.

Le choix d’une puissance de crête inférieure à 2,5 w permet de conserver une puissance moyenne inférieure à 0,8 w compatible avec le respect des tissus vivants.

Fig. 26 – Séparation des hématies et récupération de la Partie inférieure du caillot de PRF

b) Lasers et Oxygène singulet Découvert en 1924, l’oxygène singulet est 1000 fois plus actif que l’oxygène fondamental. Il est un intermédiaire universel dans les processus physiques, cliniques et biologiques des réactions moléculaires.

Il est produit par le rayonnement laser grâce au transfert d’énergie d’une molécule excitée photoniquement vers le Dioxygène (oxygène fondamental).

Sa durée de vie dans nos tissus est de l’ordre de la microseconde avant de se transformer en oxygène triplet puis de revenir à la molécule d’oxygène fondamental O2 disponible pour une nouvelle excitation photonique.

Fig. 27 – Compression des caillots pour l’obtention des membranes PRF

Cette brièveté d’existence est compensée par une fréquence très

Pendant le temps de compression des caillots de fibrine, les parties prélevées sont finement découpées en morceaux de très petit volume pour être mélangées au biomatériau (Bio-oss granules fins) préalablement placé dans du sérum physiologique additionné de métronidazole (fig. 28)

élevée des lasers Diodes utilisés (6000 Hz ou plus).

Le pouvoir décontaminant de cette PDT sans colorant a été découvert en Parodontologie et en Implantologie dans les années 90 et décrit pour la première fois en 2000 (Rey G 2000).

L’oxygénation des tissus est obtenue par dépôt préalable de peroxyde d’hydrogène à 3 %. L’eau oxygénée claire et incolore ne diminue pas la pénétration du rayonnement laser.

Ce liquide est, chez l’humain, un produit normal du métabolisme aérobique, il pénétre les membranes muqueuses et se décompose très rapidement en oxygène et en eau sous l’action des peroxydases des organismes vivants aérobies.

Cette PDT sous eau oxygénée est aujourd’hui largement utilisée dans de nombreux domaines médicaux.

Fig. 28 – Mélange des petits morceaux de PRF avec les granules de Bio Oss

L S

N°68 - novembre 15

19

(...)

6. Mise en place de la xénogreffe de reconstruction

b) Les réglages conseillés

Lorsque nous reprenons le biomatériau après la préparation du site

L’anesthésie locale ou régionale étant encore active, le patient ne

receveur, les excès de liquide sont aspirés avec précaution pour ne

peut pas signaler les élévations de température trop importantes.

Laser

conserver que le biomatériau rendu malléable par son mélange

Il est donc nécessaire de choisir, en post chirurgical immédiat, le

préalable avec l’exsudat plasmatique.

réglage de photostimulation faible qui donne une puissance de

Cette consistance permet de le placer facilement dans toutes les

crête de 3 watts mais un temps de pulse de 50 microsecondes avec

anfractuosités sans avoir à exercer des forces top importantes avec

un temps de repos de 50 microsecondes.

les fouloirs chirurgicaux.

La puissance moyenne est réduite à 1,5 watts avec une fréquence

La porosité du Bio-oss, dont l’anatomie est très proche de l’os

de 10.000 Hertz qui procure une grande énergie aux photons

humain, facilite la néo vascularisation et l’arrivée des cellules

(Constante de Planck X Fréquence) (Fig. 31).

ostéogènes.

Le biomatériau doit être placé sur le site receveur en présence de sang. La finesse des granules et la présence des facteurs de croissance facilitent la résorption de la xénogreffe et son remplacement progressif par un os naturel régénéré (Fig. 29)

Fig. 31 – Les nouveaux réglages de photostimulation du laser Diode Wiser Icon

C. LE SUIVI POSTOPÉRATOIRE 1. Obtenir une contention stable et non compressive Les patients sont revus au minimum à 24 ou 48 heures puis à 8 jours postopératoires afin de vérifier la première cicatrisation et la

Fig. 29 – La mise en place du biomatériau est réalisée en présence de sang

bonne adaptation de la prothèse transitoire si celle ci a été placée

7. La photo biostimulation postchirurgical immédiate

directement après l’acte chirurgical.

a) Le choix du laser.

Les prothèses amovibles transitoires doivent toujours privilégier un

Les lasers Diodes munis de lentille défocalisante peuvent être utilisés

retour vestibulaire qui englobe le greffon et surtout une stabilité

en postopératoire immédiat, l’action antalgique, anti inflammatoire

parfaite par la présence d’un appui palatin correct pour le maxil-

et biostimulante du rayonnement laser ayant une action très favo-

laire ou d’un appui muqueux large pour la mandibule.

rable sur les suites opératoires immédiates après tout acte chirurgi-

La résine de rebasage est creusée au niveau crestal avec un arrondi

cal. (Hakki SS et al 2010)

non compressif qui permet une bonne cicatrisation anatomique de

Les lasers Diodes Wiser et Wiser Icon ont un programme spé-

la muqueuse et de la greffe.

cifique pour cette utilisation (Fig.30) 2. Les photo biostimulations conseillées en postopératoire Pendant ces séances de contrôle, une biostimulation est, en général, effectuée en PDT moyenne (ou faible si des sensibilités thermiques sont ressenties). (Fujimoto K et al 2010).

Les biostimulations sont effectuées par période de 30 secondes avec des temps de repos de 30 secondes entre chaque séquence de tirs.

La lentille défocalisante balaie le site opératoire à une distance d’environ 1 à 2 cm de la surface cible en irradiant un secteur assez large sur les faces vestibulaires et sur les faces palatines ou linguales.

Fig. 30 – Les lasers Diodes permettent une biostimulation post chirurgicale favorable aux suites opératoires simples

L S

N°68 - novembre 15

Les temps de repos sont importants. Aucun effet thermique douloureux 20

(...)

III. L ES 12

ne doit être ressenti par le patient.

POSÉ

Le temps global

La synthèse des constatations précédentes dans les paragraphes I et

d’irradiation

II permet de proposer un protocole applicable dans la très grande

(repos non com-

majorité des reconstructions préimplantaires que nous sommes

pris) est d’environ

amenés à réaliser en cabinet libéral ou en clinique.

2 à 4 minutes sui-

Laser

ÉTAPES DU PROTOCOLE PRO -

vant l’étendue du site opératoire (4

ÉTAPE 1 : PRÉLÈVEMENT

mn ou plus pour

SANGUIN ET CENTRIFUGATION

Les prélèvements sanguins sont en général effectués sur la face

une hémi arcade

interne de l’avant bras soit sur la veine céphalique qui se trouve

complète). (Fig.

coté extérieur de l’avant bras, soit sur la veine basilique qui se

32)

trouve du coté intérieur.

Fig. 32 – Les photostimulations sont effectuées

Ces prélèvements sont d’une grande simplicité mais nécessitent une

chaque 15 jours pendant 2 mois environ

Les travaux de

formation qui est prévue en séminaire perfectionnement. (fig. 35A)

Milan Bicocca sur les

cellules

souches mésenchymateuses ont utilisés un rayonnement pénétrant légèrement défocalisé à une puissance moyenne de 1,5 watt. (Fig. 33) (Leonida et al 2011)

Fig. 35 – Prélèvement sanguin avec aiguille épicranienne et système vacutainer

La centrifugation doit être mise en route immédiatement après le prélèvement sanguin (fig. 35B), et si ce prélèvement est long, il est conseillé de commencer la centrifugation avec les 4 premiers tubes pour replacer ensuite les 4 tubes suivants et terminer la centrifuga-

Fig. 33 – Evaluation de l’action des lasers sur les cellules souches mésenchymateuses

tion avec l’ensemble des tubes pendant 11 minutes.

L’évaluation à 7 jours et 14 jours a montré une augmentation de la pro-

NOTE : le prélèvement sanguin et la centrifugation sont effectués

lifération pendant les 7 premiers jours, suivie d’une augmentation de la

au départ pour les interventions de courte durée mais peuvent être

différenciation pendant les 7 jours suivants pour le groupe ayant subi

retardés afin d’utiliser la fibrine riche en plaquettes dans un délai

l’irradiation laser par rapport au groupe témoin. (fig. 34)

raisonnable (30 minutes à 1 heure) après la récolte du PRF.

E TAPE 2 : PRÉPARATION

DES CAILLOTS DE FIBRINE RICHE EN

PLAQUETTES

Fig.

36

–

Tr a i t e m e n t des caillots de PRF pour utilisation avec le biomatériau Fig. 34 – Résultats : augmentation de la prolifération pendant 7 jours, puis augmentation de la différenciation pendant 7 jours

L S

N°68 - novembre 15

21

(...)

Après centrifugation, la gestion des caillots de fibrine comprend 3

Il est préférable d’effectuer cette étape avec un laser Er :YAG (ou

points essentiels faciles à réaliser (Fig. 36)

Er :Cr,YSGG) pour obtenir une quantité suffisante de communications entre le greffon et l’os trabéculaire : par exemple, une fré-

a) séparer et jeter les hématies, puis prélever et conserver la

quence de 20 Hz pendant 20 secondes donne 400 micro plaies

petite partie inférieure des caillots

osseuses favorables à l’arrivée des facteurs de croissance et des

b) couper en multiples petits morceaux la partie inférieure des

cellules sanguines.

Laser

caillots

L’utilisation d’une fraise boule chirurgicale peut précéder l’utilisa-

c) comprimer les caillots de fibrine pour obtenir des membranes

tion de l’Erbium dans certains cas de corticales épaisses où des

PRF

communications larges sont souhaitables. (fig. 38)

ETAPE 3 : PRÉPARATION

DU BIOMATÉRIAU

NOTE : Attention à l’utilisation de la Piezzo chirurgie qui est pos-

Après une découpe en très fines particules, la partie inférieure des

sible pour obtenir des ondes de chocs intra osseuses. Les ultrasons

caillots de fibrine est incorporée aux granules de Bio-oss (fig. 37A).

à haute fréquence pénètrent profondément dans les tissus osseux et seule la partie superficielle est refroidie avec le spray. L’énergie

Le sérum physiologique dans lequel a séjourné le biomatériau peut

vibratoire ultrasonique est transformée en chaleur dans la profon-

être remplacé par l’exsudat obtenu en morcelant la fibrine riche en

deur des tissus cibles. Des temps de repos sont nécessaires dans le

plaquettes.

cas d’une utilisation prolongée où les inserts sont placés perpendiculairement à la surface des tissus cibles.

ETAPE 5 : DÉCONTAMINATION

FINALE DU SITE RECEVEUR

Après la chirurgie de curetage et la préparation des corticales osseuses, il est conseillé d’effectuer une décontamination finale avant de déposer le biomatériau.

L’ensemble du site chirurgical est oxygéné par dépôt de peroxyde d’hydrogène à 3 % et l’action décontaminante est obtenue par photothérapie dynamique grâce à un laser diode réglé suivant les indications décrites plus haut (PDT moyenne).

Fig. 37 - Le biomatériau s’obtient pas un mélange de Bio-oss granules fins + PRF + copeaux osseux autogènes

L’os naturel du site chirurgical sert à récolter des copeaux osseux autogènes grâce à de petits rabots stériles à usage unique. Ces copeaux sont mélangés au biomatériau préparé (Fig. 37B)

ETAPE 4 : PRÉPARATION

DES SURFACES OSSEUSES DU SITE RECE-

VEUR

Fig. 39 – La PDT finale effectuée amène également un saignement sur le site osseux receveur

ETAPE 6 : MISE

EN PLACE DU BIOMATÉRIAU

Le biomatériau ne doit pas être placé sur un site receveur sec. Il est nécessaire d’obtenir un saignement abondant avant la mise en place et le modelage de la xénogreffe. (fig. 40) Le dépôt du biomatériau est effectué avec une spatule plus ou moins large suivant la facilité de l’accès au site. Les granules sont ensuite foulés dans les anfractuosités osseuses sans pression excessive. Il convient d’alléger au maximum la force exercée sur les fou-

Fig. 38 – Préparation d’une corticale épaisse par perforations (fraise chirrugicale + Laser Er YAG)

L S

N°68 - novembre 15

loirs chirurgicaux lorsque les sites greffés correspondent à des 22

(...)

zones à risques (membrane de Schneider, canal mandibulaire, etc.

Laser

…).

Fig. 42 - Protection de l’ensemble du greffon par des membranes collagènes résorbables Fig. 40 – Reconstitution d’un maxillaire complet par Bio-oss + PRF + copeaux osseux

ETAPE 9 : FERMETURE

DES BERGES GINGIVALES SANS TENSION

EXCESSIVE

ETAPE 7 : MODELAGE

ET MAINTIEN INITIAL DU GREFFON

Le sang reste un élément indispensable à la cicatrisation de la chi-

La reconstitution de l’anatomie osseuse est une phase délicate parti-

rurgie reconstructrice. Des tensions excessives au niveau des sutures

culièrement lorsqu’il s’agit d’une reconstruction maxillaire complète

empêchent une bonne vascularisation par l’intermédiaire des tissus

(Fig. 39. 40. 41.42. 43.).

mous périphériques. Or, ces tissus gingivaux sont l’origine d’un apport sanguin possible pour tout le volume du greffon.

Les membranes PRF placées sur le biomatériau vont permettre un premier maintien et un premier modelage. Leur répartition sur l’en-

Il semble préférable d’éviter des tractions importantes qui peuvent

semble de la xénogreffe vient libérer pendant 7 jours les cytokines

être la cause d’une ischémie des berges gingivales, et consécutive-

et facteurs de croissance favorables à la régénération programmée.

ment d’une hypovascularisation de la superficie des greffons.

Fig. 43 – La fermeture des bords gingivaux ne doit pas perturber la vascularisation de ces berges.

Fig. 41 – Remodelage et maintien initial du biomatériau avec les membranes PRF

ETAPE 8 : PROTECTION

ETAPE 10 : PHOTO

PAR DES MEMBRANES COLLAGÈNES

BIOSTIMULATION DU SITE OPÉRATOIRE

Des membranes collagènes résorbables Biogide (Geistlich) sont pla-

La biostimulation des sites greffés est conseillée en postopératoire

cées au dessus des membranes PRF pour une meilleure protection,

immédiat avec un réglage « faible » (1,5 w de puissance moyenne)

particulièrement dans les cas où la fermeture hermétique des

puis à chaque visite de contrôle et au minimum chaque 15 jours

berges gingivales est délicate ou impossible.

pendant les deux mois suivants l’intervention avec un réglage « moyen » de :

NOTE : dans tous les cas où nous n’avons pas placé de membrane collagène en complément des membranes PRF, le résultat de

- puissance de crête : 4 w

la cicatrisation est plus aléatoire.

- Ton : 50 microsecondes - Toff : 50 microsecondes - Fréquence : 10.000 Hz Soit donc une puissance moyenne de 2 watts

L S

N°68 - novembre 15

23

(...)

correspond à la bonne maturation d’un os néoformé bien vascularisé.

Dans le cas de greffes complexes, il est préférable de prévoir un délai de 9 à 10 mois environ, voire plus.

Le cas décrit sur la figure 46 montre les résultats cliniques et radiographiques après 6 mois d’attente. A ce stade, l’intervention finale est prévue mais ne sera réalisée que trois mois plus tard pour res-

Laser

pecter le délai biologique de cet important greffon.

Fig. 44 – Les sites d’intervention sont photostimulés chaque 2 semaines pendant 8 semaines

Cette énergie photonique est appliquée avec une lentille défocalisante pendant des périodes de 30 secondes espacées de temps de repos identiques. Les études in vitro de Milan Bicocca confirment la stimulation cellulaire obtenue dans les phases de prolifération et de différenciation grâce à l’application biostimulante du rayonnement laser.

E TAPE 11 :

I MMOBILISATION

Fig. 46 - Résultats cliniques et radiographiques obtenus à 6 mois sur un effondrement maxillaire de 25 mm

DES BIOMATÉRIAUX OSTÉO -

INDUCTEURS

fréquemment en postopératoire immédiat. Les prothèses sont reba-

IV. L’ELABORATION THESES D’USAGE

sées au fur et à mesure de la cicatrisation de la crête en prenant

A. LES OBLIGATIONS

Les prothèses de contention sont placées le plus tôt possible et très

garde de ne jamais comprimer le greffon au niveau crestal.

DES PRO-

La biologie osseuse nécessite un minimum de 8 mois avant l’utilisa-

Même dans le cas d’une reconstruction maxillaire complète, une

tion implantaire ou prothétique de l’os néoformé.

prothèse transitoire est placée à 10 jours postopératoires environ

Les plans de traitements prothétiques envisageables

avec un intrados bien arrondi et creusé au niveau crestal pour évi-

ne sont donc proposés aux patients qu’après cette

ter toute compression et permettre une cicatrisation correcte des tis-

période de cicatrisation et après vérification clinique,

sus mous et des tissus durs (Fig. 45)

radiographique et bactériologique des traitements effectués avant et après la régénération osseuse.

Un tissu osseux maxillaire ou mandibulaire qui se dégrade et se résorbe est souvent la conséquence d’une maladie infectieuse.

Comme toute pathologie d’origine bactérienne, celleci peut récidiver, parfois très rapidement.

Il convient donc de mettre tout en œuvre et d’informer les patients sur les obligations qui suivront la cicatrisation osseuse et la mise en place des solutions prothétiques choisies par ceux ci.

Le facteur de risques doit être évalué pour chaque malade et fera l’objet d’une vérification annuelle ou biannuelle avec contrôle de la flore sous gingivale par analyse du biofilm sous microscope à contraste de phase. (fig.47)

Fig. 45 – Dans ce cas délicat, la prothèse transitoire est placée à 12 jours postopératoires

Cet examen bactériologique très simple s’effectue en quelques minutes et paraît aujourd’hui indispensable à chaque contrôle cli-

ETAPE 12 : DÉLAI D’ATTENTE

nique.

POUR OBTENIR UN OS MATURE

BIEN VASCULARISÉ

Le délai minimum de résorption et de reconstruction osseuse semble de 8 mois minimum dans les conditions de ce protocole. Ce temps

L S

N°68 - novembre 15

24

(...)

d’éviter ces maladresses qui peuvent aboutir à l’échec du traitement chirurgical.

2) Elles peuvent avoir une origine prothétique : a) une prothèse implanto portée élaborée suivant la figure 48 a toutes les chances de poser de sérieux problèmes au patient, surtout

Laser

si la régénération osseuse antérieure est consécutive à une maladie parodontale agressive.

L’os régénéré, quelque soit le type de reconstruction ou de greffe, semble moins résistant que

l’os natif d’origine, aux forces de

traction ou de pression latérales Dans le cas de la figure 48, l’implantologie aurait du être étendue latéralement pour avoir une résistance tri dimensionnelle plus favo-

Fig. 47 – Le microscope bactériologique, un élément indispensable au cabinet dentaire

rable ou, être remplacée par une prothèse amovible stabilisée.

B. LA CONCEPTION PROTHETIQUE Il appartient à chaque praticien d’établir un plan de traitement prothétique bien adapté à chaque situation et particulièrement aux habitudes de mastication et d’hygiène bucco dentaire des patients.

Même si nous arrivons à rectifier quelques mauvaises pratiques, il est fréquent qu’elles réapparaissent par la suite avec des conséquences qui peuvent être nuisibles à nos traitements.

Fig. 48 – les extensions sont à éviter au maxillaire

L’expérience a montré que la modestie est souvent bonne conseillère, les plans de traitement prothétique simples peuvent

b) la figure 49 montre le cas d’une erreur de conception esthétique

allier les exigences esthétiques et les contraintes fonctionnelles, et

et fonctionnelle des prothèses amovibles effectuées après une

s’avérer d’une fiabilité rassurante pour le patient, comme pour le

double greffe osseuse mandibulaire.

praticien ….

L’instabilité des prothèses a engendré la résorption totale des gref-

En fonction de tous ces critères, (prothèses, patients, biofilm, etc.

fons et l’abandon de l’hygiène bucco dentaire par la patiente a

…), une hygiène bucco dentaire précise est adaptée et indiquée à

aggravé ce tableau désastreux (fig. 40 A.B.C.D.)

chaque malade. Elle devra être suivie avec rigueur quotidiennement (Rey G 2013. L.S. N°60 « Simplicité et efficacité en H.B.D. »).

Une maintenance complète est proposée chaque année (ou chaque 6 mois) avec un temps suffisant pour diagnostiquer et résoudre tout problème parodontal ou péri implantaire en plus de la remise en état dentaire et prothétique (Rey G. 2014. L.S. n°64 « La maintenance parodontale »).

C. LES ERREURS A ÉVITER 1) Elles peuvent avoir des origines chirurgicales : - mauvais diagnostic initial (clinique ou radiographique) - décontamination du site chirurgical insuffisante

Fig. 49 – L’abandon de l’hygiène bucco dentaire aggrave les erreurs prothétiques

- mauvaise préparation des surfaces osseuses greffées - échauffement trop important des tissus osseux

Après reprise des greffes par régénération osseuse lasers assistée,

- réinfection postopératoire du greffon

une nouvelle implantologie est effectuée pour stabiliser deux pro-

- élaboration inadaptée des prothèses de contention provisoires

thèses amovibles d’usage réalisées suivant les concepts fonctionnels

- délai d’attente trop court avant la suite du traitement

et esthétiques habituels (fig. 50 A.B.C.).

Toutes les notions et principes énoncés dans cet article permettent

LS

N°68 - novembre 15

25

(...)

Fujimoto K, Kiyosaki T, Mitsui N, Mayahara K, Omasa S, Suzuki N et al. Low intensity laser irradiation stimulates mineralization via increased BMPs in MC3T3-E1 cells. Photomed Laser Surg 2010 ; 28 : S167-72.

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Laser

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Hynes K, Menicanin D, Gronthos S, Bartold PM. Clinical utility of stems cells for periodontal regeneration. Periodontol 2000. 2012 ; 59(1) : 202-27.

Jayakumar A, Rajababu P, Robini S, Butchibabu K, Naveen A, Reddy PK,

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Leonida A, Paiusco A, Rossi G, Carini F, Baldoni M. Effects of low level laser irradiation on mesenchymal stem cells seeded on a three dimensio-

Fig. 50 – Les régénérations osseuses sont maintenues par des prothèses

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amovibles stabilisées.

Mole C. Rôle des concentrés plaquettaires dans la cicatrisation et la régénération osseuse. JPIO 2006 ; 25 : 45-62.

V. CONCLUSIONS SUR LE PROTOCOLE

Monnet-Corti, Roche-Poggi P. Principes biologiques mis en jeu dans la cicatrisation osseuse. J.Parodontol.Implant.Orale 2006 ; 25 : 5-13.

Au même titre que les tissus dentaires et parodontaux, les tissus

Precher HV. Bone Graft Materials. Dent Clin North Am 2007 ; 51,3 : 729-

osseux maxillaires et mandibulaires font partie des domaines d’ac-

746.

tivité habituels d’un cabinet libéral d’odontostomatologie.

Rey G. L’apport du laser dans le traitement des poches parodontales.

Implantodontie sept.2000 ; 27-34.

Les greffes autogènes ou les régénérations osseuses rendent de grands services aux patients et les techniques lasers assistées appli-

Rey G. L’apport du laser dans les parodontites et les peri implantites. La

quées à cette chirurgie permettent des reconstructions osseuses qui

lettre de la stomatologie 2001 ; avril : 6-9.

semblaient inaccessibles auparavant.

Rey G. “La chirurgie pré implantaire lasers assistée, quelle longueur d’onde choisir ?” L.S. nov. 2012 ; n°56 : 4-21.

Le protocole décrit dans cet article permet tout type de reconstruc-

Rey G, Missika P. « Les lasers et la chirurgie dentaire ». Ed CdP Coll JPIO

tion osseuse maxillaire ou mandibulaire par apposition crestale ou

2010.

par voie intrasinusienne.

Rickert D, Sauerbier S, Nagursky H, Menne D, Vissink A,

Les gains osseux obtenus sont souvent supérieurs à 10 mm en hau-

Raghoebar GM. Maxillary sinus floor elevation with bovine bone mineral

teur et à 6 mm en largeur avec de bons résultats sur certains effon-

combined with either autogenous bone or autogenous stem cells : a prospec-

drements de 20 mm ou plus.

tive randomized cliical trial. Clin. Oral impl. Res. 2011 ; 22 : 251-258.

Satyarayana D, Kumar SP. Multicentre, randomized clinical trial on the

Les conditions de réussite du protocole proposé sont strictes et

efficacy and safety of recombinant human plateled-derived growth factor with

nécessitent une préparation parodontale rigoureuse accompagnée

b-tricalcium phosphate in human intra-osseous periodontal defects. J. Clin

du respect des principes chirurgicaux décrits au paragraphe II.

Periodontol 2011 ; 38 : 163-172.

C’est ainsi pour toutes les techniques lasers assistées, leurs utilisa-

Thies RS, Bauduy M, McQuaid D et al. Bone morphogenetic protein

tions ne dispensent pas des bonnes pratiques universitaires avérées.

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L S

N°68 - novembre 15

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