REGENERATION OSSEUSE LASERS ASSISTEE :
Laser
PROPOSITIONS POUR UN PROTOCOLE REPRODUCTIBLE G ÉRARD REY Paris Garancière Paris 7 Diderot Milan Bicocca
I. NOTIONS DE BIOLOGIE OSSEUSE
- 35 % de matrice organique formée à 90 % de collagène 1 et d’autres protéines telles que l’ostéocalcine qui est synthétisée par les ostéoblastes en présence de Vitamine K.
A. LE TISSU OSSEUX
- 60 % de matrice minérale riche en calcium et en phosphore.
Ce tissu minéralisé qui constitue l’ensemble du squelette contient
Cette phase minérale est constituée de cristaux d’hydroxyapatite
peu d’eau (22,5 %) mais il constitue un réservoir essentiel en cal-
(phosphate de calcium cristallisé + Carbonate de calcium) enchâs-
cium de notre organisme avec 98 % de l’ensemble de cet important
sés entre des fibres de collagène.
constituant cellulaire.
- 5 % de cellules osseuses constituées principalement par les ostéo-
On distingue deux types de tissus osseux matures : le tissu osseux
blastes, les ostéocytes et les ostéoclastes.
compact et le tissu osseux spongieux, constitués par des cellules
Origine des cellules osseuses :
enchâssées dans une matrice plus ou moins minéralisée.
Les cellules mésenchymateuses bien oxygénées se transforment en
Dans le tissu osseux compact, on discerne des lamelles circulaires nommées Ostéons et centrées autour du canal de Havers. Ce
cellules ostéogéniques qui se multiplient et deviennent des ostéo-
canal permet la circulation des capillaires sanguins et des fibres
blastes.
nerveuses. Le tissu osseux spongieux contient, lui, de multiples cavi-
Ces cellules sont les seules de notre organisme capables de synthé-
tés qui renferment des vaisseaux et de la moelle osseuse.
tiser de la matrice osseuse calcifiée.
1. La matrice et les cellules osseuses
Certains ostéoblastes s’enferment dans la trame osseuse et devien-
Le tissu osseux comprend :
nent des ostéocytes responsables de l’entretien de la matrice
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extra cellulaire osseuse. (MEC osseuse) 6
(...)
Le greffon osseux sur mesure à partir d’un scanner ADF 201507
STAND 3L
Réalisation en 6 étapes 1 Chirurgien > Prescription + Scanner 2 BIOBank > Modélisation 3D de la zone d’intérêt 3 Chirurgien > Dessin du greffon (besoin)
4 BIOBank > Conception 3D du greffon 5 Chirurgien > Validation du projet 6 BIOBank > Usinage du greffon
L’OS HUMAIN PRÉSERVÉ ET RÉGÉNÉRÉ
www.biobank.fr
RESEAU COMMERCIAL
Les ostéoclastes sont des macrophages spécialisés dans la
Les biomatériaux n’avaient pas notre faveur avant les années 2000
résorption des tissus osseux. Ce sont des cellules plurinucléées
étant donné leur seule propriété ostéo conductrice et leur faible
géantes (de 20 à 100 microns de diamètre).
résorption mais les résultats obtenus aujourd’hui sont très différents avec l’utilisation des lasers et l’incorporation des facteurs de crois-
L’activité ostéoclastique est permanente et nécessaire au renouvelle-
sance (fig. 2).
ment de notre squelette. Cette résorption du tissu osseux agit en synergie avec l’activité ostéoblastique reconstructrice. (Monnet-
Laser
Corti V et al 2006).
2. Le remodelage osseux Sur l’os naturel, un cycle de remodelage osseux dure entre 4 et 6 mois avec cinq phases principales décrites au paragraphe IC de cet article. • Phase d’activation • Phase de résorption • Phase d’inversion • Phase de régénération • Phase de repos Le remodelage osseux joue un rôle essentiel dans la survie des greffes destinées à redonner une anatomie convenable aux maxillaires des malades. Fig. 2 – Remodelage d’une crête osseuse complète avec Bio-oss granules fins
B. OS AUTOGENES OU BIOMATERIAUX ? 1. Avantages et Inconvénients
Les techniques actuelles de l’utilisation des biomatériaux qui sont
Il semble préférable de considérer chaque cas différemment en
décrites plus loin dans les 12 étapes du protocole proposé permettent d’aborder facilement la chirurgie reconstructrice de tous les
fonction de la disponibilité des sites de prélèvement. Les patients
sites osseux maxillaires, mandibulaires ou intra sinusiens, quelque
présentant un os autogène abondant et facile d’accès sont très volon-
soit leur importance et avec la possibilité d’un modelage anato-
tiers dirigés vers des prélèvements autogènes mais la disponibilité en
mique initial tout à fait favorable à l’adaptation des futures pro-
volume des biomatériaux incite à choisir cette technique pour les
thèses.
reconstructions importantes. (Giannoudous P et al 2005)
Le cas des figures 3 et 4 montre une greffe vestibulo palatine au
Les prélèvements pariétaux ou mandibulaires (fig. 1) permettent par-
niveau des dents 24 et 25 avec mise en place conjointe d’un
fois d’obtenir des volumes osseux importants mais la régénération
implant, et le cas d’une greffe intra sinusienne complétée par une
des sites de prélèvement est très aléatoire voire parfois inexistante.
greffe crestale s’étendant sur les parties vestibulaires et palatines (Veda M et al 2005). Ces techniques d’englobement de l’os résiduel sont très délicates, et parfois impossibles à réaliser avec les seuls prélèvements autogènes.
Fig. 3 – Plan de traitement prévisionnel
Fig. 4 – Radiographie de contrôle à
avec remodelage vestibulo-crestal-
6 mois postopératoires
palatin
Fig. 1 - Les prélèvement autogènes nécessitent souvent un deuxième site opératoire
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(...)
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Les résultats obtenus avec ce protocle lasers assisté montre des résultats radiographiques à 6 mois (Fig. 4) et cliniques à 9 mois (Fig. 5) qui confirment un os reconstitué de bon volume et de bonne qualité avec un torque initial à la mise en place des implants supérieur à 30 newtons.
Fig. 6 Greffons autogènes après prélèvement pariétal
Fig. 5 – Etat clinique à 9 mois postopératoires – Présence d’un os mature bien vascularisé
Il appartient donc à chacun de choisir son propre « Gold standard » en fonction de chaque cas clinique. Fig. 7 Préparation d’un biomatériau poreux mélangé aux facteurs de croissance
2. La réalité sur la survie des prélèvements autogènes
Après avoir testé de nombreux substituts osseux (allogreffes, xéno-
L’ostéogénèse et la survie directe d’un greffon autogène nécessitent
greffes, matériaux synthétiques, …), notre choix personnel se porte
des conditions particulières et une excellente revascularisation de
aujourd’hui sur l’abandon des blocs au profit de granules fins (Bio-
l’ensemble du greffon.
oss 0,25), ce biomatériau ayant une anatomie très comparable à celle de l’os naturel (Rickert D et al 2011).
Il s’avère que ceci est extrêmement aléatoire particulièrement dans les reconstructions maxillaires et mandibulaires pour lesquelles l’isolation complète des sites greffés sous pansement stérile
C. FACTEURS OSSEUSE
n’est pas envisageable. Les prélèvements autogènes permettent également d’obtenir des greffons aux propriétés ostéo inductrices à partir des CSM du site receveur. Nous savons aujourd’hui que cette ostéo induction est très limitée et que la très grande majorité du greffon autogène va subir une résorption pour être remplacé par un os néoformé dans la limite de la prolifération vasculaire nécessaire à cette ostéogénèse. Nous assistons fréquemment à une disparition par ostéo nécrose de la partie superficielle du greffon autogène lorsque la revascularisation de ce greffon n’est pas suffisante en superficie.
FAVORISANTS
LA
RÉPARATION
1. Rôle des cellules dans les phases de remodelage osseux (Fig. 8)
Dans la grande majorité des cas de reconstruction osseuse, nous sommes en présence d’une ostéo conduction à partir du greffon qu’il soit autogène, allogène ou xénogène. L’ostéo conduction est donc la principale source de néo formation osseuse (Anagnostou F et al 2000).
3. Le respect du choix du patient
Fig. 8 - Schéma des phases de remodelage osseux
L’information aux patients doit être complète et précise pour lui laisser le choix de reconstruire les volumes osseux déficients soit par prélèvement autogène et ostéosynthèse (fig. 6) ou par mélange de biomatériaux et facteurs de croissance (fig. 7) dont nous verrons l’élaboration dans ce même article.
Les cellules des tissus osseux participent à la réparation osseuse suivant un cycle permanent divisé en 5 phases principales :
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a) Une phase d’activation Les cellules bordantes (issues des ostéoblastes) qui protègent la surface osseuse vont se rétracter sous l’action de différents facteurs 9
(...)
ostéo résorbants dont « l’hormone parathyroïdienne ».
Les BMP (Bone Morphogenic Protein)
Certaines molécules synthétisées par les ostéoblastes (macro-
Ces protéines de la morphogénèse osseuse possèdent des proprié-
phage colony stimulating factor) vont favoriser la proliféra-
tés ostéo-inductrices démontrées (Urist ML et al 1965 et 1973) qui
tion des ostéoclastes qui pourront accéder à la surface osseuse
permettent d’envisager des applications thérapeutiques en chirurgie
désormais libérée de la protection des cellules bordantes.
osseuse.
Laser
La large gamme de biomatériaux dont nous disposons aujourd’hui permet de choisir la matrice d’incorporation la mieux adaptée à
b) Une phase de résorption
notre intervention. L’os bovin représentant la source la plus couram-
Les ostéoclastes se fixent à la surface osseuse par des prolonge-
ment utilisée pour l’étude et l’activité des BMP.
ments (podosomes) délimitant une chambre de digestion.
Les BMP 2 et BMP 4 font partie de la famille des TGF ß et sont éga-
L’acidification de la chambre de digestion et l’action des enzymes
lement synthétisées dans l’épithélium des germes dentaires et dans
protéolytiques provenant des lysosomes permettent la dissolution
les odontoblastes de la papille (Vainios et al 1993).
des phases minérales et organiques des tissus osseux.
Ces protéines ont un rôle important sur l’activité des cellules ostéo-
Cette activité cellulaire est appelée « Ostéoclasie ». Elle provoque
blastiques (Jayakumar A et al 2011) :
des zones lacunaires dénommées « Lacunes de Howship ».
- BMP 2 augmente la synthèse de la phosphatase alcaline qui favorise la différenciation des cellules médullaires en adipocytes c) Une phase d’inversion
ou en ostéoblastes (Thies RS 1990)
A la fin de leur travail de résorption, les ostéoclastes meurent par
- BMP 4 stimule l’activité ostéoblastique par la prolifération et la
apoptose. Les macrophages arrivent en grand nombre dans les
différenciation des cellules ostéogéniques.
lacunes pour les nettoyer et en lisser les parois.
Les recherches chez le rat ont démontré une augmentation significative de la formation osseuse et une réunion parfaite entre l’os
d) Une phase de régénération
néoformé et le tissu osseux initial (Toriumi DM et al 1991).
Elle dépend uniquement des ostéoblastes qui sont à l’origine de la
Dans notre spécialité clinique, l’utilisation des BMP nécessite un
matrice organique initiale puis de la minéralisation de cette
vecteur qui doit répondre à quatre obligations précises :
matrice.
- être bio compatible
La vascularisation joue un rôle essentiel en amenant sur le site des
- être biodégradable
facteurs sanguins favorables à l’ostéogénèse :
- permettre l’incorporation de la protéine sans la dégrader
- les oestrogènes qui stimulent l’activité des ostéoblastes
- permettre la libération lente des principes actifs.
- la calcitonine qui inhibent l’activité des ostéoclastes 3. Le rôle de la Fibrine Riche en Plaquettes (PRF) e) Une phase de repos
La centrifugation effectuée (environ 2900 à 3000 tours/minute
Pendant cette phase de repos, la majorité des ostéoblastes se sont
pendant 11 à 12 minutes) va permettre de séparer les hématies et
différenciés soit en cellules bordantes (ostéoblastes au repos), soit
de récupérer les plaquettes sanguines et les leucocytes, cellules
en ostéocytes (ostéoblastes entourés d’une matrice osseuse).
riches en facteurs de croissance (Hynes K et al 2000).
Les ostéocytes sont reliés entre eux et avec les ostéoblastes par des prolongements cytoplasmiques pour gérer la matrice extracellulaire
a) Les plaquettes sanguines (ou thrombocytes)
osseuse.
Ce sont des cellules qui proviennent de la fragmentation des
Ils transmettraient les forces de tension mécanique exercées sur l’os
mégacaryocytes de la moelle osseuse. Elles contiennent, entre
pour réguler l’activité des ostéoblastes.
autre, une protéine adhésive (fibronectine) et des facteurs de croissance comme PDGF (Plateled Derived Growth Factor) qui possède un rôle important dans la régulation de la division cel-
2. Rôle des protéines
lulaire.
Le tissu osseux contient de nombreux facteurs de croissance et de différenciation qui contrôlent la résorption et la régénération
C’est un agent mitogène pour les cellules d’origine mésenchyma-
osseuse.
teuse qui est utilisé dans le traitement des pertes osseuses en orthopédie (Mole C 2006).
Le rôle des protéines commence dès la résorption pendant laquelle l’os produit des protéines solubles (BMP et facteurs de croissance)
Le nombre de plaquettes obtenues par centrifugation est très impor-
qui stimulent l’ostéogénèse.
tant avec plus de 300.000 plaquettes par millimètre cube, soit environ 2 milliards dans une membrane PRF !
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(...)
D. LES DIFFERENTES PHASES CICATRICIELLES DES PLAIES OSSEUSES
b) Les Leucocytes
Laser
Leur concentration dans le PRF est d’environ 8000 cellules par millimètre cube et permet d’en obtenir plus de 8 millions dans une
La cicatrisation d’une plaie osseuse (une extraction dentaire, par
membrane PRF.
exemple) se passe suivant quatre phases successives qui permettent
Ils libèrent sur le site de nombreuses cytokines favorables à la cica-
la régénération des tissus osseux et gingivaux.
trisation des plaies osseuses dont TGF ß-1 (Transforming
Les greffes osseuses et les régénérations par biomatériaux subissent
Growth Factor ß-1) qui favorisent la prolifération et la diffé-
en général le même processus dont le succès et la rapidité de trans-
renciation cellulaire et VEGF (Vascular Endothelial Growth
formation en os naturel mature dépend beaucoup de la vasculari-
Factor) qui joue un rôle dans l’angiogenèse et le développement
sation disponible par l’intermédiaire des parois osseuses et gingi-
sur le site greffé de nouveaux vaisseaux sanguins.
vales encadrant le site greffé (Fig. 10) (Precker HV 2007).
c) La Fibrine Le dernier élément récupéré lors de la centrifugation est la principale matrice de cicatrisation dont la polymérisation lente permet une conjonction des monomères de fibrine et la création d’un réseau à mailles fines protecteur. Ce réseau, perméable à la migration cellulaire, reste donc favorable à la revascularisation du site, deux éléments nécessaires à la cicatrisation rapide des plaies osseuses. Les caillots de fibrine riche en plaquettes (PRF) sont utilisés de trois manières complémentaires : Fig. 10 – Plaie osseuse après extraction dentaire
- finement découpés et mélangés au biomatériau (Biooss granules fins)
1) La phase de l’Hématome
- en membranes protectrices après compression des
Cette une phase inflammatoire dure deux à trois jours avec un sai-
caillots
gnement initial général de la plaie à l’origine de l’hématome (fig.11)
- en imprégnant les membranes collagènes (Biogide) et le biomatériau avec l’exsudat résultant de la compression des
La coagulation et le caillot sanguin consécutif attirent les macro-
caillots. Cet exsudat est riche en fibronectines (pro-
phages dans le fond de la plaie. L’agrégat plaquettaire obtenu va
téines d’adhésion).
libérer des facteurs de croissance (PDGF, TGF ß-1, VEGF, IGF 1) et
Ainsi utilisés, les prélèvements sanguins centrifugés permettent
l’exsudat plasmatique consécutif est riche en leucocytes, histiocytes
d’apporter des facteurs favorables à la régénération osseuse pen-
et mastocytes.
dant une semaine environ (fig. 9) (Choukroun J et al 2001)
Les cytokines libérées par ces différentes cellules sont impliquées dans la réaction inflammatoire de cette phase initiale aigue avec notamment : - Interleukine IL-1 (secrétée par les macrophages) - Tumor Nécrosis Factor
(TNF
α)
libérée par les leucocytes - IL-4 qui favorise la différenciation
des
lymphocytes
Fig.11 – Schéma de la phase de l’hématome
Fig. 9 – Représentation schématique d’un caillot de PRF
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(...)
2) La phase d’hypovascularisation
Cette phase dure environ 5 à 6 mois et permet le bon fonctionnement physiologique des ostéons autour des canaux de
Elle peut durer entre une et trois semaines postopératoires et est
Havers et la mise en place des ostéocytes responsables de la sur-
plus ou moins importante suivant l’importance de la plaie osseuse
veillance de la matrice extracellulaire (M.E.C.).
et la possibilité ou non d’obtenir une fermeture des berges gingivales sans tension excessive.
Ce n’est qu’à la fin de la substitution rampante que la vascularisation des tissus osseux néoformés redevient normale. (Colombier ML
Les tissus superficiels sont hypovascularisés (fig.12) avec un tissu
et al 2005)
Laser
blanchâtre d’aspect nécrotique.
C’est pour cette raison que nous évitons toute chirurgie implantaire
En réalité, cette fibrine superficielle protège les réactions tissulaires
avant environ 8 mois, délai logique pour un greffon de moyenne
internes sous la partie visible avec présence d’un tissu de granula-
importance.
tion en cours de résorption par l’action des macrophages qui accompagnent la progression des bourgeons vasculaires issus des parois osseuses périphériques.
E. L’APPORT DES LASERS DANS LES PHASES DE CICATRISATION OSSEUSE
La pénétration vasculaire peut être de 0,3 millimètre par jour dans des conditions favo-
Nous verrons plus loin le choix exact des longueurs d’onde et les
rables.
réglages appropriés à chaque cas en nous contentant ici d’un rap-
Dans la profondeur de
pel général sur les effets utiles possibles dans les phases cicatri-
la plaie osseuse (ou du
cielles décrites au paragraphe D. (fig.14) (Caccianiga et al 2005)
greffon mis en place), la néo vascularisation permet déjà l’arrivée des CSM et des cellules ostéoblastiques avec un début de cicatrisation grâce au dépôt d’un tissu ostéoide non minéralisé qui suit l’action nettoyante des macroFig. 12 – Schéma de la phase d’hypovascula-
phages.
risation
3. Phase de revascularisation Cette phase d’oxygénation et de revascularisation de l’ensemble de la plaie succède à la précédente phase d’hypovascularisation superficielle et autorise une cicatrisation de l’épithélium qui protège le tissu ostéoïde superficiel dans lequel les bourgeons
Fig.14 – Les effets lasers sont utiles dans toutes les phases de cicatrisation osseuse
vasculaires permettent l’arrivée
des
1. Les effets thermiques
cellules
Consécutivement à une extraction ou à une plaie osseuse provo-
ostéogéniques.
quée (prélèvement autogène, par exemple), deux incidents peuvent
Dans la profondeur de
perturber la stabilisation du caillot sanguin souhaité :
la plaie osseuse (ou du
- soit une absence de saignement (Fig. 10a)
greffon), le tissu ostéoïde est remplacé par un os fibrillaire peu minéralisé (fig.13).
- soit un excès de saignement (Fig. 14a)
Fig. 13 – Schéma de la phase de revasculari-
Dans les deux cas, on peut utiliser les réglages thermiques d’un
sation
laser diode pour obtenir une vasodilatation ou une coagulation suivant l’effet thermique recherché.
4. Phase de minéralisation C’est une phase appelée substitution rampante qui remplace progressivement le tissu osseux primaire par un os mature bien minéralisé.
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(...)
2. Les effets décontaminants
4. Les effets ablatifs
Une extraction est souvent la conséquence d’un accident infectieux
Ils sont utilisés principalement lors de la préparation des sites
d’origine endodontique ou parodontale.
osseux receveurs (ondes de choc et microplaies osseuses) et réalisés avec les lasers Er YAG (2940 nm) ou ErCrYSGG (2780
Cette infection, souvent propagée dans les volumes osseux périphé-
nm) très utiles pour obtenir l’arrivée des cellules sanguines sur le
riques, peut facilement être jugulée par l’effet de photothérapie
site de régénération.
Laser
dynamique des rayonnements lasers pénétrants (fig. 14b).
La libération de certains lambeaux peut également être obtenue
L’effet décontaminant obtenu en présence de tissus oxygénés (Rey
avant fermeture des berges, par l’action ablative des lasers médi-
2000 et 2001) est une sécurité très utile avant toute chirurgie post-
caux.
extractionnelle immédiate et particulièrement avant la mise en place d’un greffon réparateur (Rey G, Missika P. 2010).
5. Apport des lasers dans les événements indésirables post chirurgicaux
3. Les effets photobiostimulants
Les effets décrits dans ce chapitre (thermiques, photodynamiques et
L’irradiation par un rayonnement laser pénétrant est rendu peu
biostimulants) permettent de résoudre simplement de nombreux
thermique par l’adjonction d’une lentille défocalisante (fig.14c).
incidents post chirurgicaux :
Cette thérapie par rayonnement de basse énergie thermique per-
- cicatrisation rapide des tissus mous
met :
-
- une prolifération cellulaire avec augmentation des macro-
soulagement
des
douleurs
post
chirurgicales
(DSI
Implantologie, etc. …)
phages, des lymphocytes, des fibroblastes, des keratinocytes,
- guérison des surinfections diverses (alvéolites, péri implantites, etc. ….)
- une libération des facteurs de croissance sanguins
Ces effets ont trouvé une application essentielle dans les suites opé-
- une oxygénation cellulaire et une synthèse de l’Adénosine
ratoires des régénérations osseuses, quelque soit le type de greffons
Tri Phosphate (A.T.P.)
utilisés (fig. 15)
- une transformation des fibroblastes en myofibroblastes et une synthèse du collagène. La synthèse de l’Adénosine Tri Phosphate est particulièrement importante, l’A.T.P. fournissant l’énergie nécessaire aux réactions chimiques du métabolisme cellulaire. L’A.T.P. est la réserve d’énergie de la cellule, il doit être produit en permanence par la chaine respiratoire cellulaire, les stocks étant consommés en quelques secondes. C’est l’énergie du rayonnement laser sur les mitochondries qui permet la transformation de l’A.D.P. (Adénosine di phosphate) en A.T.P. avec augmentation de D.N.A. (Acide désoxyribonucléique) et augmentation de la mitose. (Division chromosomique des cellules eucaryotes) La biostimulation des tissus cibles peut être effectuée jusqu’à une augmentation de température de ces tissus de l’ordre de 13° environ. Avec cette augmentation de température, l’énergie communiquée aux tissus donne une production de protéines de choc ther-
Fig.15 – Traitement et guérison des incidents postopératoires
mique (Heat shock proteins) (Desmons S 2008). Les H.S.P. provoquent l’apparition de collagénase de type 1
Lorsque la fermeture épithéliale d’un site greffé (avec ou sans
qui favorise la réparation tissulaire.
implantologie conjointe) n’est pas parfaite (Fig. 15a), la vasodilatation et la photothérapie dynamique, effectuées en quelques
Cette photobiostimulation est aujourd’hui appliquée avec succès
minutes sans anesthésie, permettent d’obtenir une décontamination
dans les différentes phases cicatricielles des plaies osseuses. Les
en profondeur complétée par un caillot sanguin superficiel (Fig.
études réalisées par l’Université de Milan Bicocca ayant confirmé
15b).
qu’un rayonnement laser pénétrant appliqué à des cellules souches mésenchymateuses provoque d’abord une augmentation de la mul-
L’ensemble favorise une fermeture rapide de l’épithélium (fig. 15c)
tiplication des C.S.M. pendant 7 jours puis une différenciation net-
sous réserve de l’utilisation conjointe d’un partiel amovible ou
tement augmentée par rapport au groupe cellulaire non irradié
d’une plaque protectrice convenablement arrondie dans l’intrado
(Etudes in vitro Université Milan Bicocca) (Fudjimoto et al) (Leonida
pour ne pas écraser le greffon au niveau crestal.
A et al 2011) .
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II. LES PRINCIPES A RESPECTER L’utilisation des lasers médicaux ne dispense nullement du respect des principes fondamentaux de toute intervention chirurgicale.
Laser
A. LA PREPARATION A L’INTERVENTION 1. Importance des études initiales Une anamnèse complète du patient permet de diminuer les risques grâce au diagnostic des patients à risque (diabète, cirrhose, …) lors du bilan biologique effectué qui doit comprendre au minimum : numération NFS + bilan d’hémostase + bilan phosphocalcique + Fig. 16 – Le combiné Air Flow master Piezon (EMS) amène une aide précieuse à une remise en état bucco dentaire avant chirurgie
dosage des transaminases, du cholestérol, de l’urée, etc…. Les patients retenus pour des greffes osseuses (autogènes, allogènes, ou xénogènes) font partie du groupe sain sans pathologie à risque (ASA 1) ou à pathologie stabilisée ne représentant pas de risques importants pour le patient (ASA 2). (ASA : Classification de l’état de santé des patients) Une étude bactériologique (microscope à contraste de phase + sonde ADN) permet de vérifier que la flore bucco dentaire est compatible avec l’intervention envisagée.
2. Propositions des différents plans de traitement adaptés au patient Dans ces nouvelles techniques chirurgicales, il semble important Fig.17 – Préparation parodontale avant intervention chirurgicale
d’informer et de proposer aux malades les différentes possibilités, simples ou complexes, qui sont envisageables dans leur cas, même si certaines ne relèvent pas de notre propre compétence.
4. Préparation des prothèses amovibles
Ces différentes possibilités sont soumises à l’étude du patient en lui
La régénération osseuse par biomatériaux nécessite la mise en place d’une plaque de protection parfaitement stabilisée qui immobilise le greffon dans la position prévue.
laissant un temps suffisant de réflexion.
Un partiel amovible en résine a le double avantage de remplacer les dents absentes et donc de reconstituer les conditions esthétiques et fonctionnelles nécessaires à la vie sociale.
3. Préparation de l’intervention L’étude clinique parodontale confirmée par l’étude bactériologique, permet de définir si la régénération osseuse lasers assistée peut être
Il reste la meilleure des solutions sous réserve d’avoir été parfaitement préparé pour être stable, équilibré et non compressif au niveau crestal.
effectuée directement ou si une remise en état parodontale est préférable avant la chirurgie osseuse. En cas de flore parodontale pathogène, un traitement parodontal
Dans la majorité des cas d’édentation partielle, il est possible de préparer cette prothèse adjointe à l’avance (fig. 18).
décontaminant complet est mis en œuvre avant la chirurgie (Rey G 2000 et 2001) (Rey G 2009) (Rey G, Missika P. 2010). Si la flore parodontale est compatible avec l’intervention chirurgi-
Par contre, dans des cas de reconstruction importante ou totale (un maxillaire complet, par exemple), cette prothèse doit être Fig.18 – Reconstitution du volume osseux nécessaire à élaborée après les 6 dents : Mise en place immédiate de la prothèse amo8 premiers jours vible de contention de cicatrisation, c’est donc une éviction sociale d’environ 10 à 15 jours qui est nécessaire pour le patient.
cale, c’est une simple remise en état de la cavité bucco dentaire qui est effectuée suivant les principes généraux de la maintenance parodontale décrit dans la « Lettre de la Stomatologie » - Spécial ADF 2014 – N°64 (Rey G 2014) (fig 16 et 17)
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(...)
Pour la préparation de ces prothèses, une collaboration étroite avec
Les extractions effectuées et le curetage des lésions nécrotiques lais-
l’équipe du laboratoire de prothèses est nécessaire afin qu’ils éla-
sent présager une contamination de l’os environnant. La chirurgie
borent celles ci dans le but de remplacement des dents absentes,
est donc suivie d’une décontamination des volumes osseux suivant
mais également avec l’obligation orthopédique de protection et
le protocole de photothérapie dynamique sous peroxyde d’hydro-
immobilisation du greffon osseux. (Fig. 19). Un appui muqueux suf-
gène.
fisant facilite la stabilité impérative de cette prothèse transitoire.
Les tissus osseux sont d’abord oxygénés par dépôt de peroxyde d’hydrogène à 3 %, l’eau oxygénée étant laissée en place pendant
Laser
plusieurs minutes afin de permettre une oxygénation des tissus en profondeur. Le rayonnement laser est ensuite activé à l’intérieur des lésions, un déplacement constant permettant d’irradier l’ensemble des tissus durs et mous du site d’intervention (fig. 20B) Les longueurs d’onde pour cette décontamination en profondeur doivent être pénétrantes et l’impact thermique du rayonnement laser doit être maitrisé pour éviter toute échauffement supérieur à 13° environ. Les lasers diodes représentent aujourd’hui le rayonnement idéal pour ce type de décontamination en raison de leur faible puissance
Fig. 19 – Résultat à 6 mois postchirurgical de la reconstitution d’un maxillaire complet
de crête et de la précision qu’ils offrent dans le réglage des temps de pulse et des temps de repos. Le nouveau Diode Wiser Icon (Lambda - Kaelux) a été mis au
B. LE DEROULEMENT DE LA CHIRURGIE
point en partenariat avec les équipes scientifiques universitaires de
1. Préparation et décontamination du site d’intervention
Paris et de Milan. Le réglage en photothérapie dynamique (PDT
a) l’acte chirurgical
moyen) permet une action très pénétrante et peu thermique sur les tissus osseux (fig.21) :
Il est effectué suivant les principes habituels de la chirurgie bucco dentaire avec les extractions nécessaires, le décollement des lam-
- Réglage puissance de crête : 2,5 Wattts
beaux et le curetage minutieux de toutes les alvéoles et de toutes les
- Temps de pulse : 50 microsecondes
lésions intra osseuses. (fig. 20A)
- Temps de repos : 117 microsecondes
Les tissus de granulation et les foyers kystiques subissent une exé-
- Puissance moyenne : 0,8 watt
rèse méticuleuse, mais les volumes osseux résiduels sont conservés
- Fréquence : 6000 Hz
au maximum en fonction de l’anatomie prévisionnelle de la reconstruction en cours.
b) Rôle des lasers et choix des longueurs d’onde (Rey G 2012)
Fig. 21 – Réglage utilisé pour une décontamination osseuse en profondeur par PDT sans colorant
Fig. 20 – A. Traitement chirurgical préparatoire nant laser assisté
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B. Traitement décontami-
16
(...)
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2. Préparation des surfaces osseuses
surtout un système de réglage air / eau extrêmement précis qui
a) l’acte chirurgical
permet d’adapter le spray en fonction de la teneur en eau des tissus cibles. (Fig. 23)
Laser
Dans le cas de la présence d’une surface osseuse corticalisée, il est nécessaire de perforer cette corticale pour mettre en communication le biomatériau avec l’os trabéculaire mieux irrigué.
3. Le prélèvement sanguin
Les fraises boules chirurgicales peuvent être utilisées dans certains cas pour préparer de grosses communications avec l’os spongieux. Cette préparation initiale est complétée par l’utilisation du laser Er YAG qui permet de multiples plaies osseuses sans aucun échauffement du tissu osseux, chacune de ces micro plaies osseuses ayant un pouvoir d’attraction des cellules ostéogéniques vers le site greffé.
L’utilisation sur le site de régénération des protéines et facteurs de croissance favorables à la cicatrisation (Chapitre 1) nécessite un prélèvement sanguin qui est effectué habituellement avec des aiguilles épicrâniennes courtes (20 mm environ) munies d’ailettes de préhension. (fig.24) Le système vacutainer permet d’adapter les tubes de prélèvement
Dans la majorité des cas, les lasers Er:YAG (ou Er:Cr,YSGG) permettent une communication suffisante entre l’os spongieux et les matériaux de régénération osseuse placés (fig. 22)
sous vide destinés à la centrifugation. Nous utilisons les tubes
Fig. 24 - Le bon positionnement de l’aiguille est directement visible dans la tubulure transparente Fig. 22 – Préparation d’une corticale osseuse dense avec le laser Er :YAG
rouges dit « tubes secs » sans anti coagulant.
Pluser
Ce prélèvement sanguin peut être effectué au début de l’interven-
b) Rôle des lasers et choix des longueurs d’onde (Rey G 2012)
est préférable de l’effectuer dans l’heure qui précède son mélange
tion lorsque celle ci ne dépasse pas une heure trente environ mais il avec le biomatériau.
Le rayonnement laser doit rester très superficiel, c’est donc les lasers Er:YAG (2940 nm) ou Er:Cr,YSGG (2780 nm) qui sont utili-
Le système intra-spin qui équipe l’Institut clinique de Garancière
sés. Ce sont les seuls lasers utilisables en sécurité sur les tissus durs
permet de centrifuger 8 tubes en même temps ce qui est, en géné-
dentaires et osseux grâce à leur faible pénétration et au spray de
ral, largement suffisant pour la grande majorité des interventions.
refroidissement qui accompagne le rayonnement laser. Les effets
La centrifugation à 3000 tours pendant 11 minutes permet de récu-
ablatifs sont directement
pérer les caillots de fibrine après avoir séparé les hématies. (Fig.
visibles sans échauffe-
25) (Mole C 2006)
ment en profondeur des tissus irradiés. Pour ce travail, le laser Erbium YAG Pluser (Lambda – Kaelux) est réglé suivant les cas entre 200 et 250 Mj par impulsion avec une fréquence variable de 10 à 25 Hz environ. Ce laser très efficace (peut monter jusqu’à une puissance de 12 watts et une fréquence de 100 Hz)
L S
possède
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Fig. 23 – Nouvel Er YAG « Pluser » : Jusqu’à
Fig. 25 – Les prélèvements sanguins et la préparation des biomatériaux sont
12 w et 100 Hz
au programme du cursus d’enseignement
18
(...)
Laser
4. La préparation du biomatériau
Des copeaux osseux autogènes prélevés directement sur le site d’in-
Les caillots de fibrine riche en plaquettes sont d’abord récupérés et séparés des hématies. La portion inférieure du caillot (au contact des hématies) est coupée et conservée dans une cupule stérile alors que le reste du caillot est placé dans une boite perforée destinée à comprimer ces caillots et obtenir des membranes PRF en récoltant dans la partie inférieure l’exsudat plasmatique riche en fibronectines (Fig. 26 et 27) – (Caccianiga et al 2005)
tervention sont ensuite mélangés aux biomatériaux. Lorsque la compression des membranes de PRF est terminée, l’exsudat plasmatique récolté vient remplacer le sérum physiologique dans le mélange de biomatériaux et l’ensemble bien homogénéisé est laissé au repos jusqu’à utilisation.
5. Décontamination finale du site receveur a) Réglages des lasers Cette décontamination des volumes osseux résiduels est obtenue avec un rayonnement laser pénétrant dont le réglage des temps de pulse et de repos permet une relaxation thermique des tissus cibles pour ne pas élever la température au dessus de l’effet de vasodilatation. Dans cet objectif, les temps de pulse sont au maximum de 30 % de la période et les temps de repos de 70 %. Le choix d’une puissance de crête inférieure à 2,5 w permet de conserver une puissance moyenne inférieure à 0,8 w compatible avec le respect des tissus vivants.
Fig. 26 – Séparation des hématies et récupération de la Partie inférieure du caillot de PRF
b) Lasers et Oxygène singulet Découvert en 1924, l’oxygène singulet est 1000 fois plus actif que l’oxygène fondamental. Il est un intermédiaire universel dans les processus physiques, cliniques et biologiques des réactions moléculaires. Il est produit par le rayonnement laser grâce au transfert d’énergie d’une molécule excitée photoniquement vers le Dioxygène (oxygène fondamental). Sa durée de vie dans nos tissus est de l’ordre de la microseconde avant de se transformer en oxygène triplet puis de revenir à la molécule d’oxygène fondamental O2 disponible pour une nouvelle excitation photonique.
Fig. 27 – Compression des caillots pour l’obtention des membranes PRF
Cette brièveté d’existence est compensée par une fréquence très
Pendant le temps de compression des caillots de fibrine, les parties prélevées sont finement découpées en morceaux de très petit volume pour être mélangées au biomatériau (Bio-oss granules fins) préalablement placé dans du sérum physiologique additionné de métronidazole (fig. 28)
élevée des lasers Diodes utilisés (6000 Hz ou plus). Le pouvoir décontaminant de cette PDT sans colorant a été découvert en Parodontologie et en Implantologie dans les années 90 et décrit pour la première fois en 2000 (Rey G 2000). L’oxygénation des tissus est obtenue par dépôt préalable de peroxyde d’hydrogène à 3 %. L’eau oxygénée claire et incolore ne diminue pas la pénétration du rayonnement laser. Ce liquide est, chez l’humain, un produit normal du métabolisme aérobique, il pénétre les membranes muqueuses et se décompose très rapidement en oxygène et en eau sous l’action des peroxydases des organismes vivants aérobies. Cette PDT sous eau oxygénée est aujourd’hui largement utilisée dans de nombreux domaines médicaux.
Fig. 28 – Mélange des petits morceaux de PRF avec les granules de Bio Oss
L S
N°68 - novembre 15
19
(...)
6. Mise en place de la xénogreffe de reconstruction
b) Les réglages conseillés
Lorsque nous reprenons le biomatériau après la préparation du site
L’anesthésie locale ou régionale étant encore active, le patient ne
receveur, les excès de liquide sont aspirés avec précaution pour ne
peut pas signaler les élévations de température trop importantes.
Laser
conserver que le biomatériau rendu malléable par son mélange
Il est donc nécessaire de choisir, en post chirurgical immédiat, le
préalable avec l’exsudat plasmatique.
réglage de photostimulation faible qui donne une puissance de
Cette consistance permet de le placer facilement dans toutes les
crête de 3 watts mais un temps de pulse de 50 microsecondes avec
anfractuosités sans avoir à exercer des forces top importantes avec
un temps de repos de 50 microsecondes.
les fouloirs chirurgicaux.
La puissance moyenne est réduite à 1,5 watts avec une fréquence
La porosité du Bio-oss, dont l’anatomie est très proche de l’os
de 10.000 Hertz qui procure une grande énergie aux photons
humain, facilite la néo vascularisation et l’arrivée des cellules
(Constante de Planck X Fréquence) (Fig. 31).
ostéogènes. Le biomatériau doit être placé sur le site receveur en présence de sang. La finesse des granules et la présence des facteurs de croissance facilitent la résorption de la xénogreffe et son remplacement progressif par un os naturel régénéré (Fig. 29)
Fig. 31 – Les nouveaux réglages de photostimulation du laser Diode Wiser Icon
C. LE SUIVI POSTOPÉRATOIRE 1. Obtenir une contention stable et non compressive Les patients sont revus au minimum à 24 ou 48 heures puis à 8 jours postopératoires afin de vérifier la première cicatrisation et la
Fig. 29 – La mise en place du biomatériau est réalisée en présence de sang
bonne adaptation de la prothèse transitoire si celle ci a été placée
7. La photo biostimulation postchirurgical immédiate
directement après l’acte chirurgical.
a) Le choix du laser.
Les prothèses amovibles transitoires doivent toujours privilégier un
Les lasers Diodes munis de lentille défocalisante peuvent être utilisés
retour vestibulaire qui englobe le greffon et surtout une stabilité
en postopératoire immédiat, l’action antalgique, anti inflammatoire
parfaite par la présence d’un appui palatin correct pour le maxil-
et biostimulante du rayonnement laser ayant une action très favo-
laire ou d’un appui muqueux large pour la mandibule.
rable sur les suites opératoires immédiates après tout acte chirurgi-
La résine de rebasage est creusée au niveau crestal avec un arrondi
cal. (Hakki SS et al 2010)
non compressif qui permet une bonne cicatrisation anatomique de
Les lasers Diodes Wiser et Wiser Icon ont un programme spé-
la muqueuse et de la greffe.
cifique pour cette utilisation (Fig.30) 2. Les photo biostimulations conseillées en postopératoire Pendant ces séances de contrôle, une biostimulation est, en général, effectuée en PDT moyenne (ou faible si des sensibilités thermiques sont ressenties). (Fujimoto K et al 2010). Les biostimulations sont effectuées par période de 30 secondes avec des temps de repos de 30 secondes entre chaque séquence de tirs. La lentille défocalisante balaie le site opératoire à une distance d’environ 1 à 2 cm de la surface cible en irradiant un secteur assez large sur les faces vestibulaires et sur les faces palatines ou linguales. Fig. 30 – Les lasers Diodes permettent une biostimulation post chirurgicale favorable aux suites opératoires simples
L S
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Les temps de repos sont importants. Aucun effet thermique douloureux 20
(...)
III. L ES 12
ne doit être ressenti par le patient.
POSÉ
Le temps global
La synthèse des constatations précédentes dans les paragraphes I et
d’irradiation
II permet de proposer un protocole applicable dans la très grande
(repos non com-
majorité des reconstructions préimplantaires que nous sommes
pris) est d’environ
amenés à réaliser en cabinet libéral ou en clinique.
2 à 4 minutes sui-
Laser
ÉTAPES DU PROTOCOLE PRO -
vant l’étendue du site opératoire (4
ÉTAPE 1 : PRÉLÈVEMENT
mn ou plus pour
SANGUIN ET CENTRIFUGATION
Les prélèvements sanguins sont en général effectués sur la face
une hémi arcade
interne de l’avant bras soit sur la veine céphalique qui se trouve
complète). (Fig.
coté extérieur de l’avant bras, soit sur la veine basilique qui se
32)
trouve du coté intérieur.
Fig. 32 – Les photostimulations sont effectuées
Ces prélèvements sont d’une grande simplicité mais nécessitent une
chaque 15 jours pendant 2 mois environ
Les travaux de
formation qui est prévue en séminaire perfectionnement. (fig. 35A)
Milan Bicocca sur les
cellules
souches mésenchymateuses ont utilisés un rayonnement pénétrant légèrement défocalisé à une puissance moyenne de 1,5 watt. (Fig. 33) (Leonida et al 2011)
Fig. 35 – Prélèvement sanguin avec aiguille épicranienne et système vacutainer
La centrifugation doit être mise en route immédiatement après le prélèvement sanguin (fig. 35B), et si ce prélèvement est long, il est conseillé de commencer la centrifugation avec les 4 premiers tubes pour replacer ensuite les 4 tubes suivants et terminer la centrifuga-
Fig. 33 – Evaluation de l’action des lasers sur les cellules souches mésenchymateuses
tion avec l’ensemble des tubes pendant 11 minutes.
L’évaluation à 7 jours et 14 jours a montré une augmentation de la pro-
NOTE : le prélèvement sanguin et la centrifugation sont effectués
lifération pendant les 7 premiers jours, suivie d’une augmentation de la
au départ pour les interventions de courte durée mais peuvent être
différenciation pendant les 7 jours suivants pour le groupe ayant subi
retardés afin d’utiliser la fibrine riche en plaquettes dans un délai
l’irradiation laser par rapport au groupe témoin. (fig. 34)
raisonnable (30 minutes à 1 heure) après la récolte du PRF.
E TAPE 2 : PRÉPARATION
DES CAILLOTS DE FIBRINE RICHE EN
PLAQUETTES
Fig.
36
–
Tr a i t e m e n t des caillots de PRF pour utilisation avec le biomatériau Fig. 34 – Résultats : augmentation de la prolifération pendant 7 jours, puis augmentation de la différenciation pendant 7 jours
L S
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21
(...)
Après centrifugation, la gestion des caillots de fibrine comprend 3
Il est préférable d’effectuer cette étape avec un laser Er :YAG (ou
points essentiels faciles à réaliser (Fig. 36)
Er :Cr,YSGG) pour obtenir une quantité suffisante de communications entre le greffon et l’os trabéculaire : par exemple, une fré-
a) séparer et jeter les hématies, puis prélever et conserver la
quence de 20 Hz pendant 20 secondes donne 400 micro plaies
petite partie inférieure des caillots
osseuses favorables à l’arrivée des facteurs de croissance et des
b) couper en multiples petits morceaux la partie inférieure des
cellules sanguines.
Laser
caillots
L’utilisation d’une fraise boule chirurgicale peut précéder l’utilisa-
c) comprimer les caillots de fibrine pour obtenir des membranes
tion de l’Erbium dans certains cas de corticales épaisses où des
PRF
communications larges sont souhaitables. (fig. 38)
ETAPE 3 : PRÉPARATION
DU BIOMATÉRIAU
NOTE : Attention à l’utilisation de la Piezzo chirurgie qui est pos-
Après une découpe en très fines particules, la partie inférieure des
sible pour obtenir des ondes de chocs intra osseuses. Les ultrasons
caillots de fibrine est incorporée aux granules de Bio-oss (fig. 37A).
à haute fréquence pénètrent profondément dans les tissus osseux et seule la partie superficielle est refroidie avec le spray. L’énergie
Le sérum physiologique dans lequel a séjourné le biomatériau peut
vibratoire ultrasonique est transformée en chaleur dans la profon-
être remplacé par l’exsudat obtenu en morcelant la fibrine riche en
deur des tissus cibles. Des temps de repos sont nécessaires dans le
plaquettes.
cas d’une utilisation prolongée où les inserts sont placés perpendiculairement à la surface des tissus cibles.
ETAPE 5 : DÉCONTAMINATION
FINALE DU SITE RECEVEUR
Après la chirurgie de curetage et la préparation des corticales osseuses, il est conseillé d’effectuer une décontamination finale avant de déposer le biomatériau. L’ensemble du site chirurgical est oxygéné par dépôt de peroxyde d’hydrogène à 3 % et l’action décontaminante est obtenue par photothérapie dynamique grâce à un laser diode réglé suivant les indications décrites plus haut (PDT moyenne).
Fig. 37 - Le biomatériau s’obtient pas un mélange de Bio-oss granules fins + PRF + copeaux osseux autogènes
L’os naturel du site chirurgical sert à récolter des copeaux osseux autogènes grâce à de petits rabots stériles à usage unique. Ces copeaux sont mélangés au biomatériau préparé (Fig. 37B)
ETAPE 4 : PRÉPARATION
DES SURFACES OSSEUSES DU SITE RECE-
VEUR
Fig. 39 – La PDT finale effectuée amène également un saignement sur le site osseux receveur
ETAPE 6 : MISE
EN PLACE DU BIOMATÉRIAU
Le biomatériau ne doit pas être placé sur un site receveur sec. Il est nécessaire d’obtenir un saignement abondant avant la mise en place et le modelage de la xénogreffe. (fig. 40) Le dépôt du biomatériau est effectué avec une spatule plus ou moins large suivant la facilité de l’accès au site. Les granules sont ensuite foulés dans les anfractuosités osseuses sans pression excessive. Il convient d’alléger au maximum la force exercée sur les fou-
Fig. 38 – Préparation d’une corticale épaisse par perforations (fraise chirrugicale + Laser Er YAG)
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loirs chirurgicaux lorsque les sites greffés correspondent à des 22
(...)
zones à risques (membrane de Schneider, canal mandibulaire, etc.
Laser
…).
Fig. 42 - Protection de l’ensemble du greffon par des membranes collagènes résorbables Fig. 40 – Reconstitution d’un maxillaire complet par Bio-oss + PRF + copeaux osseux
ETAPE 9 : FERMETURE
DES BERGES GINGIVALES SANS TENSION
EXCESSIVE
ETAPE 7 : MODELAGE
ET MAINTIEN INITIAL DU GREFFON
Le sang reste un élément indispensable à la cicatrisation de la chi-
La reconstitution de l’anatomie osseuse est une phase délicate parti-
rurgie reconstructrice. Des tensions excessives au niveau des sutures
culièrement lorsqu’il s’agit d’une reconstruction maxillaire complète
empêchent une bonne vascularisation par l’intermédiaire des tissus
(Fig. 39. 40. 41.42. 43.).
mous périphériques. Or, ces tissus gingivaux sont l’origine d’un apport sanguin possible pour tout le volume du greffon.
Les membranes PRF placées sur le biomatériau vont permettre un premier maintien et un premier modelage. Leur répartition sur l’en-
Il semble préférable d’éviter des tractions importantes qui peuvent
semble de la xénogreffe vient libérer pendant 7 jours les cytokines
être la cause d’une ischémie des berges gingivales, et consécutive-
et facteurs de croissance favorables à la régénération programmée.
ment d’une hypovascularisation de la superficie des greffons.
Fig. 43 – La fermeture des bords gingivaux ne doit pas perturber la vascularisation de ces berges.
Fig. 41 – Remodelage et maintien initial du biomatériau avec les membranes PRF
ETAPE 8 : PROTECTION
ETAPE 10 : PHOTO
PAR DES MEMBRANES COLLAGÈNES
BIOSTIMULATION DU SITE OPÉRATOIRE
Des membranes collagènes résorbables Biogide (Geistlich) sont pla-
La biostimulation des sites greffés est conseillée en postopératoire
cées au dessus des membranes PRF pour une meilleure protection,
immédiat avec un réglage « faible » (1,5 w de puissance moyenne)
particulièrement dans les cas où la fermeture hermétique des
puis à chaque visite de contrôle et au minimum chaque 15 jours
berges gingivales est délicate ou impossible.
pendant les deux mois suivants l’intervention avec un réglage « moyen » de :
NOTE : dans tous les cas où nous n’avons pas placé de membrane collagène en complément des membranes PRF, le résultat de
- puissance de crête : 4 w
la cicatrisation est plus aléatoire.
- Ton : 50 microsecondes - Toff : 50 microsecondes - Fréquence : 10.000 Hz Soit donc une puissance moyenne de 2 watts
L S
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23
(...)
correspond à la bonne maturation d’un os néoformé bien vascularisé. Dans le cas de greffes complexes, il est préférable de prévoir un délai de 9 à 10 mois environ, voire plus. Le cas décrit sur la figure 46 montre les résultats cliniques et radiographiques après 6 mois d’attente. A ce stade, l’intervention finale est prévue mais ne sera réalisée que trois mois plus tard pour res-
Laser
pecter le délai biologique de cet important greffon.
Fig. 44 – Les sites d’intervention sont photostimulés chaque 2 semaines pendant 8 semaines
Cette énergie photonique est appliquée avec une lentille défocalisante pendant des périodes de 30 secondes espacées de temps de repos identiques. Les études in vitro de Milan Bicocca confirment la stimulation cellulaire obtenue dans les phases de prolifération et de différenciation grâce à l’application biostimulante du rayonnement laser.
E TAPE 11 :
I MMOBILISATION
Fig. 46 - Résultats cliniques et radiographiques obtenus à 6 mois sur un effondrement maxillaire de 25 mm
DES BIOMATÉRIAUX OSTÉO -
INDUCTEURS
fréquemment en postopératoire immédiat. Les prothèses sont reba-
IV. L’ELABORATION THESES D’USAGE
sées au fur et à mesure de la cicatrisation de la crête en prenant
A. LES OBLIGATIONS
Les prothèses de contention sont placées le plus tôt possible et très
garde de ne jamais comprimer le greffon au niveau crestal.
DES PRO-
La biologie osseuse nécessite un minimum de 8 mois avant l’utilisa-
Même dans le cas d’une reconstruction maxillaire complète, une
tion implantaire ou prothétique de l’os néoformé.
prothèse transitoire est placée à 10 jours postopératoires environ
Les plans de traitements prothétiques envisageables
avec un intrados bien arrondi et creusé au niveau crestal pour évi-
ne sont donc proposés aux patients qu’après cette
ter toute compression et permettre une cicatrisation correcte des tis-
période de cicatrisation et après vérification clinique,
sus mous et des tissus durs (Fig. 45)
radiographique et bactériologique des traitements effectués avant et après la régénération osseuse. Un tissu osseux maxillaire ou mandibulaire qui se dégrade et se résorbe est souvent la conséquence d’une maladie infectieuse. Comme toute pathologie d’origine bactérienne, celleci peut récidiver, parfois très rapidement. Il convient donc de mettre tout en œuvre et d’informer les patients sur les obligations qui suivront la cicatrisation osseuse et la mise en place des solutions prothétiques choisies par ceux ci. Le facteur de risques doit être évalué pour chaque malade et fera l’objet d’une vérification annuelle ou biannuelle avec contrôle de la flore sous gingivale par analyse du biofilm sous microscope à contraste de phase. (fig.47)
Fig. 45 – Dans ce cas délicat, la prothèse transitoire est placée à 12 jours postopératoires
Cet examen bactériologique très simple s’effectue en quelques minutes et paraît aujourd’hui indispensable à chaque contrôle cli-
ETAPE 12 : DÉLAI D’ATTENTE
nique.
POUR OBTENIR UN OS MATURE
BIEN VASCULARISÉ
Le délai minimum de résorption et de reconstruction osseuse semble de 8 mois minimum dans les conditions de ce protocole. Ce temps
L S
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24
(...)
d’éviter ces maladresses qui peuvent aboutir à l’échec du traitement chirurgical.
2) Elles peuvent avoir une origine prothétique : a) une prothèse implanto portée élaborée suivant la figure 48 a toutes les chances de poser de sérieux problèmes au patient, surtout
Laser
si la régénération osseuse antérieure est consécutive à une maladie parodontale agressive. L’os régénéré, quelque soit le type de reconstruction ou de greffe, semble moins résistant que
l’os natif d’origine, aux forces de
traction ou de pression latérales Dans le cas de la figure 48, l’implantologie aurait du être étendue latéralement pour avoir une résistance tri dimensionnelle plus favo-
Fig. 47 – Le microscope bactériologique, un élément indispensable au cabinet dentaire
rable ou, être remplacée par une prothèse amovible stabilisée.
B. LA CONCEPTION PROTHETIQUE Il appartient à chaque praticien d’établir un plan de traitement prothétique bien adapté à chaque situation et particulièrement aux habitudes de mastication et d’hygiène bucco dentaire des patients. Même si nous arrivons à rectifier quelques mauvaises pratiques, il est fréquent qu’elles réapparaissent par la suite avec des conséquences qui peuvent être nuisibles à nos traitements.
Fig. 48 – les extensions sont à éviter au maxillaire
L’expérience a montré que la modestie est souvent bonne conseillère, les plans de traitement prothétique simples peuvent
b) la figure 49 montre le cas d’une erreur de conception esthétique
allier les exigences esthétiques et les contraintes fonctionnelles, et
et fonctionnelle des prothèses amovibles effectuées après une
s’avérer d’une fiabilité rassurante pour le patient, comme pour le
double greffe osseuse mandibulaire.
praticien ….
L’instabilité des prothèses a engendré la résorption totale des gref-
En fonction de tous ces critères, (prothèses, patients, biofilm, etc.
fons et l’abandon de l’hygiène bucco dentaire par la patiente a
…), une hygiène bucco dentaire précise est adaptée et indiquée à
aggravé ce tableau désastreux (fig. 40 A.B.C.D.)
chaque malade. Elle devra être suivie avec rigueur quotidiennement (Rey G 2013. L.S. N°60 « Simplicité et efficacité en H.B.D. »).
Une maintenance complète est proposée chaque année (ou chaque 6 mois) avec un temps suffisant pour diagnostiquer et résoudre tout problème parodontal ou péri implantaire en plus de la remise en état dentaire et prothétique (Rey G. 2014. L.S. n°64 « La maintenance parodontale »).
C. LES ERREURS A ÉVITER 1) Elles peuvent avoir des origines chirurgicales : - mauvais diagnostic initial (clinique ou radiographique) - décontamination du site chirurgical insuffisante
Fig. 49 – L’abandon de l’hygiène bucco dentaire aggrave les erreurs prothétiques
- mauvaise préparation des surfaces osseuses greffées - échauffement trop important des tissus osseux
Après reprise des greffes par régénération osseuse lasers assistée,
- réinfection postopératoire du greffon
une nouvelle implantologie est effectuée pour stabiliser deux pro-
- élaboration inadaptée des prothèses de contention provisoires
thèses amovibles d’usage réalisées suivant les concepts fonctionnels
- délai d’attente trop court avant la suite du traitement
et esthétiques habituels (fig. 50 A.B.C.).
Toutes les notions et principes énoncés dans cet article permettent
LS
N°68 - novembre 15
25
(...)
Fujimoto K, Kiyosaki T, Mitsui N, Mayahara K, Omasa S, Suzuki N et al. Low intensity laser irradiation stimulates mineralization via increased BMPs in MC3T3-E1 cells. Photomed Laser Surg 2010 ; 28 : S167-72. Giannoudous P, Dinopoulos, Eleftherios T. Bone subsitutes : an update. Injury 2005 ; 36,3 suppl 1 : S20-S27. Hakki SS, Bozkurt SB. Effects of different setting of diode laser on the mRNA expression of growth factors and type I collagen of human gingival
Laser
fibroblasts. Photomed Laser Surg 2010 ; 28 : 82. Hynes K, Menicanin D, Gronthos S, Bartold PM. Clinical utility of stems cells for periodontal regeneration. Periodontol 2000. 2012 ; 59(1) : 202-27. Jayakumar A, Rajababu P, Robini S, Butchibabu K, Naveen A, Reddy PK,
Vidyasagar S, Satyanarayana D, Kumar SP.
Multicentre, randomized clinical trial on the efficacy and safety of recombinant humanplateled-derived growth factor with b-tricalcium phosphate in human intra-osseous periodontal defects. J. Clin.Periodontol 2011 ; 38 : 163172. Leonida A, Paiusco A, Rossi G, Carini F, Baldoni M. Effects of low level laser irradiation on mesenchymal stem cells seeded on a three dimensio-
Fig. 50 – Les régénérations osseuses sont maintenues par des prothèses
nal biomatrix : in vitro study. Italian Oral surgery 2011.
amovibles stabilisées.
Mole C. Rôle des concentrés plaquettaires dans la cicatrisation et la régénération osseuse. JPIO 2006 ; 25 : 45-62.
V. CONCLUSIONS SUR LE PROTOCOLE
Monnet-Corti, Roche-Poggi P. Principes biologiques mis en jeu dans la cicatrisation osseuse. J.Parodontol.Implant.Orale 2006 ; 25 : 5-13.
Au même titre que les tissus dentaires et parodontaux, les tissus
Precher HV. Bone Graft Materials. Dent Clin North Am 2007 ; 51,3 : 729-
osseux maxillaires et mandibulaires font partie des domaines d’ac-
746.
tivité habituels d’un cabinet libéral d’odontostomatologie.
Rey G. L’apport du laser dans le traitement des poches parodontales. Implantodontie sept.2000 ; 27-34.
Les greffes autogènes ou les régénérations osseuses rendent de grands services aux patients et les techniques lasers assistées appli-
Rey G. L’apport du laser dans les parodontites et les peri implantites. La
quées à cette chirurgie permettent des reconstructions osseuses qui
lettre de la stomatologie 2001 ; avril : 6-9.
semblaient inaccessibles auparavant.
Rey G. “La chirurgie pré implantaire lasers assistée, quelle longueur d’onde choisir ?” L.S. nov. 2012 ; n°56 : 4-21.
Le protocole décrit dans cet article permet tout type de reconstruc-
Rey G, Missika P. « Les lasers et la chirurgie dentaire ». Ed CdP Coll JPIO
tion osseuse maxillaire ou mandibulaire par apposition crestale ou
2010.
par voie intrasinusienne.
Rickert D, Sauerbier S, Nagursky H, Menne D, Vissink A,
Les gains osseux obtenus sont souvent supérieurs à 10 mm en hau-
Raghoebar GM. Maxillary sinus floor elevation with bovine bone mineral
teur et à 6 mm en largeur avec de bons résultats sur certains effon-
combined with either autogenous bone or autogenous stem cells : a prospec-
drements de 20 mm ou plus.
tive randomized cliical trial. Clin. Oral impl. Res. 2011 ; 22 : 251-258. Satyarayana D, Kumar SP. Multicentre, randomized clinical trial on the
Les conditions de réussite du protocole proposé sont strictes et
efficacy and safety of recombinant human plateled-derived growth factor with
nécessitent une préparation parodontale rigoureuse accompagnée
b-tricalcium phosphate in human intra-osseous periodontal defects. J. Clin
du respect des principes chirurgicaux décrits au paragraphe II.
Periodontol 2011 ; 38 : 163-172.
C’est ainsi pour toutes les techniques lasers assistées, leurs utilisa-
Thies RS, Bauduy M, McQuaid D et al. Bone morphogenetic protein
tions ne dispensent pas des bonnes pratiques universitaires avérées.
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L S
N°68 - novembre 15
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