MV nr 1 2011

Posttidning B MedicinskVetenskap Nr 1 2011

1 vid Karolinska Institutet Nr 1 201

Salamandern | Allergivaccin | Adhd hjälper hjärnforskarna

räddar våren

Pris 50 kronor

TE MA

ingen modediagnos

Vitaminer bättre i mat än i piller

hjärtstopp utanför sjukhus Sidan 32 Ledare Fler fettceller hos feta Sidan 36 Harriet Wallberg-Henriksson, rektor Psykisk sjukdom vanlig hos kvinnliga sexualbrottsdömda Sidan 42 Östrogen kan skydda mot hörseltrauma Sidan 45 Celltransplantation ny metod mot diabetes Sidan 46 God vård och ny teknik ger friskare diabetespatienter Sidan 48 Fler överlever

Nu skapas Skandinaviens främsta life science-region

Aktuellt/Noterat. Sidan 3–5 • Publicerat. Sidan 38 • Boktips. Sidan 50 Omslaget: Skogssork fotograferad av Jörgen Wiklund, Naturfotograferna

Harriet Wallberg-Henriksson är rektor vid Karolinska Institutet

mna möten med blodsugande kryp

Just nu är stora områden runt Karolinska Institutet i Solna förvandlade till byggarbetsplatser. Det byggs så det knakar – ett påtagligt bevis på att Karolinska Institutet rivstartar in i sitt tredje sekel. e har jag inteHär byggs vanligare, sorkfeber. Mediernas till exempel nämligen det nya universitetssjukhuset som ska vara både ett rapporter regionalt, nationellt och ett internationellt sjukhus a mig av gamla om de fästingburna sjukdomarmed uppgift att bedriva högspecialiserad sjukvård samt utbildtt område där jag nas spridningsområden och bristen på ning och forskning i samverkan med bland annat Karolinska ka på beprövad TBE-vaccin har nästan blivit ett lika säkert Institutet. Här kommer det dessutom att finnas fantastiska möjenskaplig evivårtecken som vitsippor.

FörraKarolinska året slogInligheter att nyttiggöra resultatet av forskningen. länge ettav välsorkfeber utvecklat innovationssystem som för solbad,stitutet träd- har sedan antalet fall hos människa ocki och med det nya universitetssjukhuset får ännu större möjligi skog och mark så rekord i vårt land. Vid Karolinska Instiheter att stärka kontakter och utbyte med näringslivet. ovälkomna möten tutet bedriver vi framgångsrik forskning I samma område bygger vi också Biomedicum, ett av värlsugande krypen.

I om både TBE ochståsorkfeber, något som är dens största laboratorier, som ska färdigt 2016.

Här kommer klinisk och experimentell forskning att samverka.

Genom ett ött fästingplågan viktigt inte minst med tanke på att vissa nära med det nya universitetssjukhuset skapas också ck smör och litesamarbete forskningsrön tyder på att ett allt varmare möjlighet till gränsöverskridande forskning och samverkan taget och är klimat kan bidra till ökad spridning av kring gemensamma resurser. Inom ett år får Karolinska Instituut, det vet jag bezoonoser. tet dessutom tillgång till en helt ny aula som blir en viktig mötesplats där forskare, studenter ochi allmänhet kan samlas Ett annat tema det här numret är till allt från spännande föreläsningar om nya sjukdomsrön till utbilddicinsk Vetenprostatacancer, den cancerform som är ning av framtidens vårdpersonal.

ngburna sjukdovanligast bland män i Sverige och som ia och en annan också skördar flest liv. De senaste åren har Redan nu finns Science for life laboratory, SciLifeLab, Svem som smittar debatten kring så kalladinom PSA-screening riges hittills största satsning på forskning bioteknik med målet att skapa en resurs i världsklass för storskalig om blivit allt och risken för överbehandling i biovetenmycket

skaplig forskning. Forskningen vid SciLifeLab kommer att få stor betydelse i kampen mot stora folksjukdomar som cancer, diabetes och hjärt- och kärlsjukdomar.

Runt omkring allt detta formas just nu också en helt ny stads-

del, Hagastaden, där forskning, företag, innovation och hälso- och sjukpräglat forskningen kring prostatacancer. vård kan samverka, något som kommer Screening och kunskap om en eventuell att ge unika möjlighesjukdomsutveckling ställer både läkare och ter att integrera världspatienter inför svåra val. En operation av ledande forskning med prostata kan leda till livslånga biverkningsjukvård. detta är enlivskvalitet del av visionen göradrabbade hela området runt arAllt och sänkt hosattden Stockholm och Uppsala till ett internationellt erkänt centrum mannen. Samtidigt vet vi idag att operaför världsledande forskning, sjukvård och näringsliv i samvertion av prostatacancer kan rädda liv. kan. I regionen finns idag sju universitet och högskolor med Läs också om nya spännande studier discipliner. inforskning som samverkar inom kompletterande Det ärom Handelshögskolan, Karolinska Institutet, KTH, Stockholms mitt eget forskningsområde, diabetes. universitet, lantbruksuniversitet, högskola Forskare Sveriges vid Karolinska Institutet Södertörns har och Uppsala universitet. I denna kunskapsregion verkar totalt bland annat visat att transplantation av inöver 75 000 studenter och omkring 10 000 forskare.

sulinproducerande celler från bukspottI körteln detta område skapar Skandinaviens främsta samlingsplats till ögat hosvimöss kan ge en för forskning och innovation inom life science, mängd olika möjligheter när det gällernågot som kommer att sätta Stockholm-Uppsala-regionen på den medicinska ökad kunskap och kanske till och med kartan men framför allt få stor betydelse för många människors framtida bot. hälsa och möjligheter till ett friskare liv.

Medicinsk Vetenskap 2/08

Harriet Wallberg-Henriksson är rektor vid Karolinska Institutet

KUNGSTRÄDGÅRDEN

20 MAJ 2 M e d i c i n s k Vete n s k ap 1/11

lasse skog

r har ordet et Wallberg-Henriksson

Innehåll Medicinsk Vetenskap nr 1/2011

22–25

Få svenskar lider av vitaminbrist. Ändå säljs vitaminpiller för hundratals miljoner kronor varje år. Studier vid Karolinska Institutet pekar på att piller inte alltid kan ersätta vitaminer i maten, de kan till och med vara skadliga. Vällagad och varierad kost är istället forskarnas rekommendation.

istock photo

AKTUELLT

TEMA: Adhd

Misshandel av barn Anmäls för sällan i vården.

12 Forskare hoppas bryta missbruk

10

14 Diagnos som väcker känslor.

20 Tandhälsan sämre hos personer med adhd.

21 Krönika: Hans Forssberg om diagnosens

8

Tio frågor om allergivaccin Effektivare former forskarnas mål.

22 Nyfiken på ...

Vitaminer – bäst i vällagad och varierad mat.

26 Forskarporträttet

Möt barnmorskan och forskaren Elisabeth Faxelid.

32 Forskningens vardag

Salamander visar vägen till hjärnans återbildning.

38

Transkulturell vårdforskning Kulturell kompetens ger mer effektiv sjukvård.

45 Avhandlingen

Test avslöjar alkoholintag även flera dagar efter.

46 Fördjupning: Sjukvårdsorganisation Hur den ska garantera störst patientnytta.

20

och kriminalitet hos personer med adhd.

statushöjning.

ALLTID I MEDICINSK VETENSKAP

4 Aktuellt: Nyheter från KI. 6 Utblick: Medicinska nyheter.

31 Fråga forskaren: Om medicin.

36 Kort om KIs forskning: Notiser.

42 Topplistan: De bästa publikationerna.

49 Bilden: Cancerceller i rörelse.

50 Boktips: Böcker av KIs forskare.

32

Omslagsbild: Rickard Forsberg/NordicPhotos

Tomas Arhén, med år av tungt amfetaminmissbruk bakom sig, tvekade inte att delta i en studie om missbrukare med adhd.

ylva sundgren

Jag såg det som en chans att kanske få en förklaring till mina problem.

42

M e d i c i n s k Ve t e n s k a p 1/11 3

Aktuellt från KI

stefan zimmerman

ola danielsson

Redaktören har ordet Ljuset är på väg tillbaka Andreas Kleerup har den, Frank Andersson likaså.

Fler och fler kommer ut med den neuropsykiatriska funktionsnedsättningen adhd, som finns hos två till fyra procent av den vuxna befolkningen. Benämningen adhd är relativt ny men liknande tillstånd har beskrivit sedan 1800-talets början, berättar Karolinska Institutets forskare i vårt tema i detta nummer. Under åren har definitionen och de förmodade orsakerna varierat. Idag verkar forskarna överens om att orsakerna till stor del är biologiska, något som troligen bidragit till den statushöjning som sjukdomen genomgår just nu, menar professor Hans Forssberg i sin krönika. Det står också alltmer klart att det inte finns någon tydlig gräns mellan adhd och normal utveckling. Läs mer om Karolinska Institutets adhd-forskning på sidorna 11-21.

Allergisäsongen närmar sig och därför har vi också ställt tio frågor till professor Marianne van Hage som länge forskat kring allergivacciner. Redan idag kan man vaccinera sig mot många av de vanligaste allergiframkallande ämnena men det krävs en lång tids behandling för att uppnå ett gott skydd. Forskarnas mål är att få fram effektivare vacciner som verkar snabbare.

Läs också om hur vi bäst får i oss de livsnödvändiga vitaminerna, bland annat genom att äta vällagad mat och vara ute i solen. Tur att ljuset är på väg tillbaka.

Cecilia Odlind

Redaktör PS Den 20 maj har du möjlighet att träffa Medicinsk Vetenskaps redaktion. Vi kommer att delta i ”Forskning & Hälsa” i Kungsträdgården där Karolinska Institutet, Stockholms läns landsting och Karolinska universitetssjukhuset tillsammans samlar politiker, forskare och artister för att lyfta betydelsen av patientnära klinisk forskning, livskvalitet och hälsa.

4 M e d i c i n s k Vete n s k ap 1/11

Tolvåriga Michelle Atlas (i mitten) från Ljungbyhed vann Karolinska Institutets Lilla Medicinpris 2010. I priset ingick ett studiebesök på Karolinska Institutet där hon fick träffa forskare, på bilden läkarstudenten David Ebbevi och en av finalisterna Emil Sundestrand.

Forskarklubb fortsätter Under Karolinska Institutets jubileumsår 2010 har doktorander och forskare interagerat med barn och ungdomar från hela Sverige genom en forskningsklubb på tidningen Kamratpostens webbplats. Varje månad har vigts åt ett särskilt forskningsområde och barnen har fått tävla om titeln Månadens forskare. Finalen ägde rum i slutet av året då Michelle Atlas vann Lilla Medicinpriset 2010 för sitt genomarbetade forskningsförslag att undersöka om umgänge med djur kan ha en positiv inverkan på människor med psykiska funktionshinder.

– Syftet med forskningsklubben och Lilla Medicinpriset är att stimulera och tillvarata barn och ungdomars intresse för vetenskap.

Eftersom intresset från barnen varit så stort kommer projektet nu att fortsätta även efter jubileumsåret, säger Jennie Idegren, projektledare vid informationsavdelningen, Karolinska Institutet.

Nytt för i år är bland annat att Karolinska Universitetsbiblioteket startar en blogg där de ger tips på böcker, databaser och annat som kan hjälpa barnen att lösa forskningsuppdragen. De kommer även att beröra viktiga frågor som källkritik och fusk.

Kamratpostens prenumeranter kan vara med i forskningsklubben, se: kpwebben.se/forska

390

antibiotikakurer per 1 000 invånare hämtades ut förra året, enligt Smittskyddsinstitutet. Regeringens mål är att antibiotikaförskrivningen år 2014 ska vara nere i högst 250 recept per 1000 invånare.

Stor satsning på cancerforskning EU-projekt ska svara på cancerfrågor: • EurocanPlatform Mål: hitta bättre sätt att förebygga, tidigt upptäcka och behandla olika cancerformer.

Medverkande: Ett nätverk av de 28 mest forskningsintensiva europeiska institutionerna inom cancerområdet.

colin cuthbert/SPL

Cancer är den sjukdomsgrupp som orsakar störst antal dödsfall i världen. För att öka kunskapen kring cancer och förbättra behandlingen av olika typer av cancerformer har ett antal EU-finansierade så kallade Networks of Excellence nyligen dragit igång vid Karolinska Institutet. Tanken med dessa nätverk är att framstående forskare från olika områden och länder ska samarbeta och komplettera varandras kunskaper.

– Forskningssamverkan kan bryta de negativa effekter som den ökande cancerbördan medför. Vinnarna blir i längden patienterna, allmänheten och sjukvården, säger Ulrik Ringborg, professor emeritus vid institutionen för omkologi-patologi som leder ett av projekten, EurocanPlatform.

Samordnad forskning ska ge bättre cancerbehandling.

• Systems Microscopy Mål: Skapa matematiska modeller av biologiska skeenden, som tumörspridning, vid cancer (se även sidan 49).

Medverkande: Forskare inom biologi, medicin och matematik från sju europeiska universitet och ett företag.

• SYSCOL Mål: Identifiera gener som orsakar tjock- och ändtarmscancer samt vad som styr uttrycket av dessa gener.

Medverkande: Forskare från nio europeiska och ett amerikanskt universitet samt ett företag deltar.

3 000

böcker från den så kallade Berzeliussamlingen med rariteter från 1700- och 1800-talen har donerats från bioläkemedelsbolaget AstraZeneca till det medicinhistoriska Hagströmer biblioteket vid Karolinska Institutet.

’’

Vi gjorde ett cirka tio centimeter stort hål och plockade ut mat som han hade ätit för 5 300 år sedan.

Lars Engstrand, professor vid institutionen för mikrobiologi, tumör- och cellbiologi, som i december var med om en vetenskaplig undersökning av mumien Ötzi, som låg nedfryst i en glaciär när han hittades 1991. Analys av bakterier i maginnehållet kan öka förståelsen för utvecklingen av bakterier som är resistenta mot antibiotika, tror forskarna. Till SvD.

Bakterievirus lade grunden för kampen mot aids Coneyl jay/SPL

KIs forskning för 50 år sedan Kring förra sekelskiftet började forskare förstå att det fanns en dittills okänd organism eller partikel som kunde infektera människor. Partikeln döptes till virus och under 1900-talet har kunskapen om virus ökat explosionsartat, mycket tack vare studier om bakterievirus, så kallade bakteriofager.

– Bakteriofager är virus som endast infekterar bakterier. Men forskare lärde sig från dessa hur virus fungerar generellt, exempelvis om hur de är uppbyggda och förökar sig, berättar Lars Olof Kallings, professor emeritus, som för 50 år sedan lade fram en avhandling om hur bakteriofager kunde oskadliggöras av naturliga antikroppar, ett slags antikroppar som

Bakteriofager är virus som infekterar bakterier (datoranimation).

ständigt finns i vårt blod och är en del av immunförsvaret. År 1969 fick tre forskare Nobelpriset för sina studier om bakteriofager, en kunskap som var ovärderlig inte minst när

aids började spridas över världen och i början av 1980-talet kom till Sverige.

– Bakteriofager och hiv har många likheter, exempelvis integrerar sig båda virusen i värdcellens arvsmassa som en vilande infektion, berättar Lars Olof Kallings.

Själv fick han, som chef för Statens bakteriologiska laboratorium under 1980-talet, användning för sina kunskaper om bakteriofager i kampen mot aids-epidemin. Han har därefter ägnat en stor del av sitt liv åt den internationella bekämpningen av aids, bland annat för WHO och FN som generalsekreterarens representant i dessa frågor.

Bakteriofager forsätter än idag vara föremål för mycket forskning och används exempelvis inom läkemedelsindustrin för att hitta nya läkemedel och vaccin.

Anders Mutvei

M e d i c i n s k Ve t e n s k a p 1/11 5

Utblick

Biologisk kompisforskning avslöjar vänskap Det är känt att människors val av partner influeras av genetiska faktorer, men enligt en ny studie gäller detta även val av vänner.

De amerikanska forskarna har analyserat små variationer i sex gener och upptäckt att vänner oftare har samma variant av en liten del av en gen, DRD2, som kodar för receptorn för signalsubstansen dopamin. Enligt forskarna har genen koppling till alkoholism, och sambandet skulle kunna förklaras av att personer som gillar att dricka söker sig till varandra.

Forskarna menar att sådana samband är viktiga att känna till när man studerar effekten av olika gener. En person med gener som ökar risken för alkoholism kanske inte bara har en ökad benägenhet att dricka själv, utan även en ökad benägenhet att omge sig med vänner med liknande tendenser. På så sätt kan genernas inverkan förstärkas av att även en social påverkan att dricka uppstår.

Paul Lichtenstein, professor i genetisk epidemiologi vid Karolinska Institutet, menar att man ska vara försiktig när enstaka gener pekas ut som betydelsefulla.

– Visst är det intressant, men man vill ju

iSTOCKPHOTO

Varför blir vissa vänner och andra inte? Två nya studier söker svar i generna och hjärnan.

Vänner delar inte bara intressen utan också gener, visar ny forskning.

gärna se att resultaten upprepas innan man drar allt för mycket slutsatser. I princip är det förväntat att vänner tenderar att ha vissa genetiska likheter. Om sambanden håller för just dessa gener återstår dock att se, säger han.

I en annan studie anser sig forskare visa att personer som har många vänner och komplicerade sociala nätverk har en större amygdala – en liten del av hjärnan som är inblandad när vi bland annat reagerar på

hot och tolkar ansiktsutryck. Forskarnas hypotes är att en stor amygdala hanterar ”social information” bättre och hänvisar till andra studier som tyder på att sociala djurarter tenderar att ha större amygdala ju större grupper de lever i. Sambandet hos människor är dock långt ifrån solklart. Exempelvis har förstorad amygdala kopplats till sociala svårigheter hos personer med autism.

PNAS februari 2011 Nature Neuroscience december 2010

iSTOCKPHOTO

Nya hjärtceller direkt från hud Amerikanska forskare har nu hittat ett snabbt och enkelt sätt att

När hjärtceller dör, som vid en hjärtinfarkt, kan kroppen inte återskapa den döda vävnaden. En potentiell behandlingsmetod skulle kunna vara att ersätta de döda cellerna med nya hjärtmuskelceller som omvandlats från hudceller.

6 M e d i c i n s k Vete n s k ap 1/11

omprogrammera hudceller till pulserande hjärtceller hos möss. Celler från mössens hud kan omvandlas direkt till mushjärtceller utan att först behöva omvandlas till stamceller. Genom att föra in tre gener och tillfälligt överuttrycka dem i hudcellerna fick forskarna fram omogna hjärtceller. När de sedan odlade dem med vissa specifika ämnen hade cellerna inom 11-12 dagar omvandlats till spontant pulserande hjärtceller.

– Detta är potentiellt intressanta resultat. Om cellerna i framtiden kan framställas utan genmodifiering och om de har tillräcklig återbildningsförmåga kan de komma att utgöra en bas för att återskapa hjärtmuskel även i människa, säger Christer Sylvén, professor vid institutionen för Medicin, Huddinge, Karolinska Institutet.

Nature Cell Biology februari 2011

Utblick

iSTOCKPHOTO

’’

Men ibland blir de brudklänningar.

Karin Källander, forskare institutionen för folkhälsovetenskap, om hur gratis impregnerade myggnät, som bidragit till att minska förekomsten av malaria på många håll i Afrika, kan få andra användningsområden än det var tänkt. Till DN.

Mer kunskap om behandling av sexövergripare behövs Cirka tio procent av flickorna och runt fem procent av pojkarna i Sverige svarar i enkätstudier att de har upplevt påtvingade samlag före 18 års ålder. Nu visar en genomgång gjord av Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU, att det råder en stor brist på kunskap om hur man effektivt ska behandla personer som begått eller riskerar att begå sexuella övergrepp mot barn.

– Bättre och större internationella studier på området är helt nödvändiga om vi ska kunna erbjuda effektiva åtgärder mot övergrepp, säger ordförande för SBUs projektgrupp Niklas Långström, professor vid institutionen för medicinsk epidemiologi och biostatistik, Karolinska Institutet, i ett pressmeddelande.

Det finns enligt rapporten visst, om än svagt, stöd för att specifika former av terapi kan förebygga återfall hos ungdomar som har begått sexuella övergrepp mot barn. Vetenskapligt underlag saknas helt när det gäller att förebygga sexuella övergrepp av barn bland ungdomar och vuxna som ännu inte begått ett sådant brott men riskerar att göra det.

Män kan inte skilja kvinnotårar från vanligt saltvatten, men påverkade blir de ändå.

Tårsniff dödar sexlust Mänskliga tårar är lite av ett mysterium för evolutionsbiolo-

istock photo

gerna, eftersom de inte har någon tydlig biologisk funktion. Hos andra djur innehåller kroppsvätskor ofta kemiska signaler, inte sällan förknippade med sexuellt beteende.

En israelisk forskargrupp har nu något oväntat visat att detta gäller även mänskliga tårar. Män som fick lukta på kvinnotårar upplevde inte bilder av kvinnoansikten som mer sorgsna än de som luktade på vanligt saltvatten, däremot som mindre sexuellt attraherande. I ett uppföljande experiment mättes hjärnaktiviteten hos män som tittade på sexig film – om det fanns kvinnotårar under näsan uppstod mindre hjärnaktivitet kopplad till sexuell upphetsning.

Forskarna konstaterar att resultaten väcker många frågor för fortsatt forskning: Vilken är den aktiva substansen, signalerar kvinnotårar verkligen enbart sexuellt ointresse, och vilka signaler skvalpar ut i manliga tårar?

Science januari 2011

Inte bara fula gubbar Vuxna män står för över 70 procent av de sexuella övergrepp mot barn som leder till åtal. Ungefär en fjärdedel av alla anmälda fall av sexuella övergrepp mot barn begås av ungdomar. Kvinnor utgör mindre än 5 procent av alla personer som misstänks eller döms.

Källa: SBU

35

år. Så mycket har medellivslängden i Sverige ökat sedan 1860, enligt en artikel i Läkartidningen. Om ökningen av medellivslängden fortsätter i samma takt kommer hälften av dagens nyfödda att uppleva sin 100-årsdag.

M e d i c i n s k Ve t e n s k a p 1/11 7

Aktuellt: Barnmisshandel Om ett barns skador beror på barnmisshandel kan vara svårt att upptäcka. Dessutom tvekar vårdpersonalen ofta en gång för mycket att slå larm till socialtjänsten eller polisen, visar en avhandling från Karolinska Institutet. text Ola Danielsson

ola danielsson

Barnmisshandel missas i vården Björn Tingberg

De allra flesta barn som kommer till akuten är sjuka av helt naturliga orsaker, men en liten del har skador som beror på misshandel eller sexuella övergrepp.

Vårdpersonalen har möjlighet att hjälpa en del av dessa barn genom att anmäla misstänkta fall av barnmisshandel till Socialtjänsten eller Polisen.

Björn Tingberg, sjuksköterska och forskare vid institutionen för kvinnors och barns hälsa har i sin avhandling kartlagt handläggningen vid Astrid Lindgrens barnsjukhus av barn som kan misstänkas ha utsatts för barnmisshandel. Resultaten visar att nästa vartannat fall som enligt personalen beror på barnmisshandel aldrig anmäls till Socialtjänsten.

För perioden 2005 till 2008 fann Björn Tingberg 137 journalfall där barn diagnostiserats som offer för sexuella övergrepp eller fysiskt våld från vuxna. Endast 62 procent av de sexuella övergreppen och 51 procent av de fysiska misshandelfallen anmäldes till Socialtjänsten.

– Det kan vara svårt att bedöma för personalen, men de har en skyldighet att anmäla vid minsta misstanke om barnmisshandel. I de här 137 fallen kan man definitivt säga att det fanns en misstanke eftersom barnen har

Allt fler fall av barnmisshandel anmäls Polisen får in allt fler anmälningar om barnmisshandel – de senaste 30 åren har antalet tredubblats.

• Under 2010 anmäldes 2 500 misshandelsbrott mot barn i åldern 0–6 år och 9 000 misshandelsbrott mot barn i åldern 7–14 år.

• Förövaren är oftast föräldrar eller annan närstående/bekant.

• Skakade barn, eller Shaken baby syndrome, är efter plötslig spädbarnsdöd den vanligaste dödsorsaken bland bebisar som är upp till sex månader gamla.

Källor: Vårdguiden, BRÅ, Mio-gruppen.

8 M e d i c i n s k Vete n s k ap 1/11

fått diagnosen barnmisshandel, säger Björn Tingberg.

Han menar att förklaringen till viss del kan vara kunskapsbrist. Det kan handla om att man inte vet att anmälningsplikten är personlig, utan tror att det är sjukvården som helhet som har ansvaret och att någon annan gör anmälan. Björn Tingberg tror dock att de flesta är medvetna om reglerna.

– Ofta handlar det nog istället om rädslor, man är rädd för att ha fel i sin misstanke. Men då glömmer man barnens perspektiv och ser mer till vad man tror är föräldrarnas bästa, säger Björn Tingberg.

Arbetet som ledde fram till avhandlingen började redan 2004 då Björn Tingberg arbetade på barnakuten på Astrid Lindgrens barnsjukhus. Sjukhusledningen såg ett behov av att höja kvaliteten kring hur misstänkt barnmisshandel hanteras och tillförde resurser så att Björn Tingberg kunde bli samordnare i ett nätverk, Mio-gruppen, som sedan en tid arbetade med frågan.

Ett hinder för att utveckla arbetet var att det saknades statistik kring hur många fall som upptäcktes och anmäldes, något som Björn Tingberg har försökt råda bot på genom sin avhandling.

Resultaten har enligt Björn Tingberg mottagits positivt från sjukhusledningen och den berörda personalen. Nätverket har utvecklats till Barnskyddsteamet Mio som är en del av sjukhuset och arbetar aktivt med att förbättra rutinerna.

– Vi utbildar personalen och jobbar med att försöka undanröja alla praktiska hinder som eventuellt kan finnas. Alla måste till exempel veta hur man går till väga när man gör en anmälan, säger Björn Tingberg.

iSTOCKPHOTO

Många fall av barnmisshandel anmäls inte, visar en studie genomförd vid Astrid Lindgrens barnsjukhus.

Forskaren bakom studien, Björn Tingberg, menar att det troligen ser likadant ut på andra sjukhus i landet.

Barnskyddsteamet är också med i utredningen av konkreta fall.

Ett grundproblem är att det är väldigt svårt att vara säker på sin sak, särskilt när det gäller de minsta barnen som inte kan berätta själva vad de har varit med om.

Kunskapsunderlaget är begränsat, gällande exempelvis hur vanligt olika typer av barnmisshandel är och hur de kan upptäckas. I diagnosmanualen ICD som används av personalen finns dock kriterier angivna för vilka symptom som kan motivera diagnosen barnmisshandel.

Vissa typer av skador ger en särskilt stark indikation på att misshandel kan ligga bakom och borde därför vara möjliga att upptäcka. Hit hör till exempel de specifika hjärnskador som uppstår när små barn utsätts för så kallat skakvåld.

För att undersöka handläggningen av barn som utsatts för skakvåld under perioden 2002 till 2009 gick Björn Tingberg i en delstudie igenom journaler från röntgenavdelningen och identifierade alla, drygt 1 900, barn under två års ålder som genomgått datortomografi av hjärnan. Av dessa hade 68 barn skador som enligt Björn Tingberg bör väcka en misstanke om skakvåld och därför anmälas och utredas.

Anmälning skedde i 32 procent av fallen. Men i en del av fallen hade röntgenläkaren gjort en anteckning i

journalen om att barnmisshandel kan misstänkas, och i dessa fall var sannolikheten för anmälning betydligt högre – 61 procent.

– Det är viktigt för röntgenläkare att känna till att det inte räcker med en objektiv beskrivning av skadorna, om han eller hon också noterar en bedömning att misshandel är en möjlig orsak så blir andra mycket mer benägna att anmäla, säger Björn Tingberg.

Björn Tingberg har också intervjuat sjuksköterskor om deras upplevelser av att möta föräldrar och barn som kan vara misshandlade. Flera av sjuksköterskorna upplevde att de hamnade i svåra dubbla roller som vårdare och ”polis”, med ofta kluvna känslor gentemot föräldrarna. Osäkerheten ger upphov till en svår balansgång – man vill inte missa att hjälpa barnet men man vill heller inte sprida falska anklagelser.

– Vi är vana att samarbeta med föräldrarna och att lita på dem. Men i de fall där föräldrarna ligger bakom skadorna ljuger de så gott som alltid om detta, säger Björn Tingberg.

Resultaten om den låga anmälningsgraden har varit kända i ungefär ett år. Björn Tingberg tror och hoppas att resultaten och sjukhusets satsning på ett barnskyddsteam vid det här laget har gett effekt.

– Min känsla är att vi rapporterar fler fall nu, men det återstår att visa i en uppföljning, säger han. F M e d i c i n s k Ve t e n s k a p 1/11 9

Tio frågor gustaf andersson

Marianne van Hage är professor i klinisk immunologi vid institutionen för medicin, Karolinska Institutet och överläkare vid Karolinska Universitetssjukhuset Solna.

text Gustaf Andersson

Våren är på ingång och med den kommer pollen – ett problem för det växande antalet allergiker i Sverige. Vi frågade Marianne van Hage:

Vilka allergier kan man vaccinera sig mot?

1

Vilka allergier finns det vaccin mot?

– I Sverige är det främst gräs- och björkpollen, katt, hund, bi, geting och kvalster. Men många allergiker vaccineras inte utan klarar sig bra med vanlig medicinering.

2

Hur fungerar ett allergivaccin?

– Precis som vid en vanlig vaccination tillför man kroppen ett preparat som aktiverar immunförsvaret. I detta fall är preparatet ett allergen, det ämne som orsakar allergin.

Man vill att kroppen ska bygga upp en tolerans mot allergenet så därför börjar man med att ge det i en mycket låg koncentration som sedan ökas successivt. Allergenet aktiverar bland annat immunförsvarets minnesceller som lär kroppen att inte reagera mot ämnet.

3

Hur ges allergivaccin?

– Det vanligaste sättet är via en spruta. Sedan några år tillbaka kan man även ge det med tabletter som man lägger under tungan. Men än så länge finns denna form endast för gräsallergiker. Det finns även en studie där man har satt ett vaccin på ett plåster.

4

Vilka nackdelar finns det med allergivaccinering?

– Sprutvaccinering i dag är en väldigt utdragen process där patienten måste få injektioner var åttonde vecka i minst tre år för att vaccinet ska ge effekt. Har man bieller getingallergi till exempel får man oftast

gå i fem år. Sprutvaccinet kan ge förhårdnader i huden och ibland orsaka biverkningar.

Tablettvaccin däremot kan tas hemma, men tyvärr varje dag året om i tre år.

5

Ni provar nya sätt att konstruera effektiva vaccin. Hur går det?

– Vi har bland annat tagit fram huvudallergenet för katt, Fel d 1, som är ett protein som orsakar över 90 procent av alla kattallergier i Sverige. Genom att ändra dess form molekylärbiologiskt har vi fått fram en molekyl som är mindre allergen eftersom de allergiframkallande antikropparna, IgE-antikropparna, inte längre känner igen Fel d 1 i samma utsträckning. Ett vaccin som innehåller detta modifierade allergen har vi testat på vår kattallergiska mus och fått bra resultat.

6

Vad gör ni mer?

– Vi har även tagit fram ett bättre adjuvans, ett ämne i vaccinet som underlättar vaccineringen genom att stimulera immunsystemet. I dag används aluminiumhydroxid men det kan ge upphov till förhårdnader vid stickstället. Vi använder istället kolhydratbaserade partiklar som vi har testat tillsammans med Fel d 1 och fått lovande resultat.

Dessa partiklar bildade inga förhårdnader och höll allergenet kvar på stickstället upp till en vecka till skillnad från den spridning som aluminiumhydroxid ger. Man vill undvika att allergenet sprids för det kan orsaka svåra allergiska reaktioner. Partiklarna ska nu utvärderas i en första studie på människa.

Många lider av allergier • Cirka 30 procent av Sveriges befolkning har någon form av allergi. Andelen allergiker är större hos barn än vuxna.

• Varför så många är allergiska vet man inte säkert, men det finns teorier om att det kan bero på ändrade livsvanor, miljöfaktorer eller att vi lever renare än tidigare generationer.

• De vanligaste allergierna i Sverige är mot katt, gräs- och björkpollen.

10 M e d i c i n s k Vete n s k ap 1/11

7

Ni har även deltagit i en klinisk studie gjord i Schweiz. Vad innebar den?

– Det var en så kallad intranodulär vaccinering där man injicerar allergenet direkt i lymfkörtlarna i ljumskvecket på patienten. Det var en studie på 20 kattallergiska personer som behandlades med Fel d 1.

8

Vad kom ni fram till?

– Behandlingen stimulerade immunsystemet på ett gynnsamt sätt och gav inga biverkningar. Patienterna blev av med sin allergi, ett resultat som även kvarstod vid ettårsuppföljningen. De största fördelarna med en sådan vaccinering är att det endast krävs tre injektioner under två månader och att man kan ge tusen gånger lägre allergendos än vid en vanlig sprutvaccinering. Målsättningen är att gå vidare och testa effekten i en större studie på fler patienter.

9

Hur har allergivaccinforskningen ändrats sedan du började forska?

– På 1980-talet arbetade vi med helextrakt som innehöll både allergena och icke allergena komponenter. Sedan slutet av 1990-talet har vi tagit fram flera enskilda allergena komponenter och därmed kunnat förbättra diagnostik och behandling. Vi har en helt annan kunskap i dag för att kunna hjälpa allergiker.

10

Vad tror du om allergivaccineringen i framtiden?

– Vi vet redan i dag vilka komponenter som kan orsaka allergi och att varje allergiker har en unik profil. I framtiden kommer man att kunna skräddarsy behandlingarna efter denna individuella profil med enskilda komponenter och därmed få en mycket bra effekt av behandlingen. F

Tema: Adhd När Tomas Arhén fick diagnosen adhd var det första steget på hans väg ut ur ett mångårigt drogmissbruk. Hur man kan undvika att personer med adhd får problem, i skolan, arbetslivet eller med missbruk, är en röd tråd i forskningen kring adhd vid Karolinska Institutet. Ett sätt – inspirerat av modern hjärnforskning – är att redan i förskolan låta barn i riskzonen träna sitt arbetsminne. Läs mer om detta och mycket annat i vårt tema om adhd.

Tema: Adhd Funktionsnedsättningen adhd ökar risken att hamna snett i livet och forskning visar att missbruk och kriminalitet är överrepresenterat bland de drabbade. Men kan en negativ livsspiral brytas genom rätt behandling mot adhd? Vi har frågat forskarna bakom två aktuella forskningsprojekt och Tomas Arhén – en av de berörda. text Ola Danielsson foto Ylva Sundgren

Forskare försöker bryta onda cirklar privat

Ylva Ginsberg

Funktionsnedsättningen adhd försvårar livet på många sätt och leder lätt till utanförskap och sociala problem. Även om de flesta med adhd trots allt fungerar bra i samhället visar forskningen att det finns en ökad risk att hamna i missbruk och kriminalitet.

Psykiatrikern Ylva Ginsberg, tillika doktorand vid institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet, leder ett forskningsprojekt i samarbete med Kriminalvården kring adhd hos intagna män vid Norrtäljeanstalten. Ylva Ginsbergs erfarenheter av att utreda och behandla personer med adhd gjorde att det kändes självklart att tacka ja till att leda projektet.

– Många av mina gamla patienter hade tidigare haft problem med kriminalitet. Det kändes naturligt att försöka göra något tidigare, innan de hamnar i fängelse eller åtminstone innan de kommer ut i samhället igen.

Kriminalvården å sin sida hade under en längre tid funderat över varför de inte lyckades hjälpa en del av de intagna på ett bra sätt. Det handlade om svårigheter med att delta i utbildning och olika former av verksamheter som krävde koncentration och samarbete, berättar Ylva Ginsberg.

Som ett första steg ordnade Ylva Ginsberg och hennes kolleger en utbildning för all personal på anstalten om adhd och andra neuropsykiatriska funktionshinder.

En särskild adhd-avdelning med tolv platser inrättades, där de intagna fick bo i omgångar medan forskarna utredde dem för symptom på adhd.

Projektet har nu pågått i fyra år och de första resultaten har precis publicerats: Forskarna uppskattar att så många som 40 procent av de intagna som ingår i

12 M e d i c i n s k Vete n s k ap 1/11

projektet uppfyller kriterierna för adhd. I den vuxna befolkningen i stort är motsvarande siffra någonstans mellan 2 och 4 procent.

Kartläggningen av förekomsten av adhd-symptom inleddes med en enkätundersökning av 315 intagna. En del av de intagna männen fick därefter genomgå en mer omfattande neuropsykiatrisk utredning, varav 30 slutligen diagnostiserades med adhd. Endast ett fåtal hade diagnosen sedan tidigare, men de flesta hade haft kontakt med barnpsykiatri och socialtjänst under uppväxten. Ylva Ginsberg tror och hoppas att adhd-problematik hos dagens barn uppmärksammas på ett bättre sätt.

– De här personerna har inte fångats upp och fått behandling eller stöd för sina funktionshinder, säger hon.

Många av de intagna som diagnostiserats med adhd har egna barn, varav flera också utreds för adhd på föräldrarnas initiativ.

– De vill inte att barnen ska gå samma väg som de själva har gått, säger Ylva Ginsberg.

Ett resultat som förvånade Ylva Ginsberg var att en stor del, 25 procent, av de intagna med adhd också bedömdes ha autismliknande störningar.

– Detta bör man vara uppmärksam på i framtiden.

Kriminalvården är en tuff miljö där det finns risk för att dessa personer far mycket illa, säger Ylva Ginsberg.

Förklaringen till att adhd är överrepresenterat bland kriminella finns i de sociala problem som funktionsnedsättningen ofta leder till, tror Ylva Ginsberg. För barn med adhd är det extra lätt att hamna i konflikt med kamrater, man hamnar lätt utanför i skolan och många

– Det är viktigt att medicineringen sker under kontrollerade former och att man får stöd. Det räcker inte med att ta ett piller utan man måste jobba med sig själv också, säger Tomas Arhén som upplever att medicinen mot adhd hjälper honom att hålla sig borta från drogerna.

’’

Mitt gamla liv handlade mycket om att jaga rätt på droger som skulle ge olika sorters kickar.

Men så är det inte längre.

har senare svårt att få eller behålla ett jobb. Utanförskapet i kombination med impulsiva drag ökar risken för olika former av kriminalitet.

Forskarna undersöker nu om behandling med läkemedelssubstansen metylfenidat kan minska symptomen och öka funktionsförmågan hos de intagna som utreddes särskilt ingående. Substansen har en väl beprövad effekt mot adhd-symptom men det var ändå inte säkert att den skulle hjälpa denna grupp.

– Många har även en annan psykiatrisk diagnos och sådana personer brukar sorteras bort när läkemedelsprövningar görs. Vi ville testa hur läkemedlet fungerar i verkligheten, på de intagna män som faktiskt finns, säger Ylva Ginsberg.

Forskarna tittar inte bara på hur rena adhd-symptom förändras, utan även andra faktorer som upplevd livskvalitet och deltagande i fängelsets verksamheter. Även om effekten ännu inte är vetenskapligt fastställd menar Ylva Ginsberg att det har gått över förväntan. Kriminalvården anser sig se en så tydlig förbättring att de redan har börjat använda metoden på flera anstalter.

Samtliga av männen på Norrtäljeanstalten som diagnostiserades med adhd hade haft någon form av missbruksproblem i livet. Kopplingen mellan missbruk och adhd undersöks närmare av Maija Konstenius, psykolog och doktorand vid institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet.

Hon berättar att livstidsrisken för att få missbruksproblem är ungefär fördubblad hos personer med adhd. Tidigare har man ofta antagit att den ökade ris-

Adhd-medicin aktiverar hjärnan

De vanligaste läkemedlen mot adhd innehåller den aktiva substansen metylfenidat. Även amfetamin och dexamfetamin används i vissa fall för behandling av adhd. Metylfenidat och de båda amfetaminläkemedlen är så kallade centralstimulerande medel, som aktiverar hjärnan (verkar uppiggande), med goda effekter på bland annat uppmärksamhet, impulskontroll och korttidsminne. De doser som förskrivs är mycket små, cirka 100 gånger lägre än vad som skulle motsvara en dos med narkotikaeffekt.

Källa: Läkemedelsverket, riksförbundet Attention

M e d i c i n s k Vet e n s k a p 1/11 13

Tema: Adhd ulf sirborn

Maija Konstenius

ken för missbruk gäller främst amfetamin och andra centralstimulerade droger, eftersom amfetamin i låga doser används som medicin mot adhd. Detta har dock visat sig vara fel.

– Man kan lika gärna försöka självmedicinera med alkohol, och det är inte ens säkert att det är självmedicinering som är den främsta drivkraften. Det är väldigt individuellt vilka problem man upplever och hur man försöker hantera dem, säger Maija Konstenius.

I ett projekt kartlägger forskarna förekomsten av adhd hos personer som söker vård för missbruksproblem. Forskningen bedrivs i ett internationellt nätverk där forskargrupper från tio länder samarbetar.

Maija Konstenius undersöker också om behandling med metylfenidat kan hjälpa mot adhd-symptomen hos personer med ett amfetaminmissbruk, och även minska risken för återfall i missbruk. Deltagarna i studien rekryteras från tre kriminalvårdsanstalter i Stockholmsområdet. Än så länge har en pilotstudie slutförts, där ett trettiotal amfetaminmissbrukare med nyligen diagnostiserad adhd deltog. En av dem är Tomas Arhén, som har många år av tungt amfetaminmissbruk bakom sig. Han tvekade inte att ställa upp när han fick höra talas om studien.

– Jag såg det som en chans att komma vidare, och kanske få en förklaring till mina problem. Jag har ju misstänkt att jag har någon bokstavskombination.

Skulle det finnas någon medicin som hjälpte skulle det vara fantastiskt, säger han.

I samband med studien genomgick Tomas Arhén en utredning och fick diagnosen adhd. Han var tvungen att hålla sig drogfri inför studien, och fick sedan under tolv veckor ta tabletter som han inte visste om de var placebo eller inte. Samtidigt fick han besöka Magnus Huss-mottagningen på Beroendecentrum Stockholm två gånger i veckan för att göra tester och delta i samtalsbehandling, så kallad färdighetsträning.

– Det gick upp och ner, en del dagar kände jag mig bättre och var säker på att medicinen hjälpte, andra dagar trodde jag att jag hade fått placebo. Sen fick jag ju veta att jag hade fått placebo, minns Tomas Arhén .

Forskarna kunde efteråt konstatera att samtliga deltagares adhd-symptom förbättrades. Det var dock ingen skillnad mellan den grupp som fått läkemedel och den som fått placebo.

Nytt projekt undersöker adhd hos missbrukande kvinnor

Den mesta kunskapen som finns om adhd rör pojkar och män. Forskaren Clara Gumpert vid institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet, har fått forskningsanslag för att utveckla och utvärdera ett KBT-baserat rehabiliteringsprogram för missbrukande kvinnor inom tvångsvården som bedöms uppfylla kriterierna för adhd.

14 M e d i c i n s k Vete n s k ap 1/11

Sedan Tomas Arhén blev drogfri tillbringar han mycket tid på fritidsföreningen Nobba Brass & Nubbe, där han bland annat håller gitarrlektioner. – Många här är nyfikna och vill prata om adhd, jag har blivit något av en adhd-guru, säger han.

– Vi ska nu gå vidare och höja dosen för att se när den ger effekt i just den här gruppen, säger Maija Konstenius.

Tomas Arhén har numera medicin mot adhd, som han tar några gånger om dagen när han känner att uppmärksamheten börjar svikta. Han är säker på att hans adhd har haft ett finger med i spelet i hans missbruksproblem.

– Jag har aldrig känt mig som någon typisk missbrukare. Drogerna var något jag behövde för att känna mig normal, det var när jag var utan dem som jag blev spattig, säger han.

Det är mycket tack vare att han nu får mediciner i rätt dos som han kunnat lämna droglivet på gatan bakom sig. Även om också medicinerna är ett slags droger så har de en annan roll i hans liv.

– Mitt gamla liv handlade mycket om att jaga rätt på droger som skulle ge olika sorters kickar. Men så är det inte längre. Jag upplever inte längre att det finns något ”det” som jag jagar, utan nu är det jag som ska fungera, säger Tomas Arhén . F

Vad är skillnaden mellan en spontan personlighet och en neuropsykiatrisk funktionsnedsättning? Gränserna är svåra att dra, men det hindrar inte forskarna vid Karolinska Institutet från att försöka förbättra livet för personer med diagnosen adhd. text Ola Danielsson

Diagnos som väcker känslor – Barn med adhd väcker ofta stor frustration genom att de verkar strunta i att följa instruktioner. Men det är viktigt att förstå att de kanske inte har förmågan att göra det eftersom andra impulser stör deras motivation, säger Lisa Thorell.

Lisa Thorell försöker genom sin forskning hitta sätt att identifiera och hjälpa barn med adhd-liknande problem så tidigt som möjligt. Hos förskolebarn är det helt normalt att till viss del vara hyperaktiv och ha svårt att koncentrera sig, men vissa behöver extra stöd och träning för att inte hamna i onda cirklar.

– Det finns ingen klar gräns mellan adhd och normal utveckling, och i vår forskning försöker vi identifiera barn i riskzonen snarare än att nödvändigtvis ställa en formell diagnos. Det viktiga är att hitta sätt att hjälpa det individuella barnet i vardagen, säger Lisa Thorell.

Kreativitet, oräddhet och handlingskraft är positiva egenskaper som också förknippas med adhd. Lisa Thorell är inriktad på att hitta styrkor att bygga vidare på i stället för att bara fokusera på svagheter.

– Barn med adhd är ofta framåt, sociala och väldigt kreativa. Om energin riktas i rätt riktning så kan de åstadkomma jättemycket, säger hon.

Dessvärre tycks bokstavskombinationen ofta vara ett recept för trubbel – på skolgården, i arbetslivet eller kanske i krogkön. Många med adhd vittnar om en barndom där de känt sig annorlunda, ofta hamnat i p

stefan zimmarman

Oj, varför gjorde jag så där!? Alla har upplevt hur jobbigt det kan kännas att tappa kontrollen för ett ögonblick, att agera utan att tänka efter eller att helt enkelt inte kunna koncentrera sig på det man borde.

För ungefär tre procent av befolkningen kommer dessa stunder så ofta att man talar om en funktionsnedsättning – adhd. Bokstäverna står för attention deficit hyperactivity disorder, som betyder ungefär uppmärksamhets- och överaktivitetsproblem. Till symptomen hör svårigheter med att kontrollera impulser och att styra sin uppmärksamhet. Resultatet är en bristande självkontroll som försvårar bland annat socialt samspel, inlärning och beslutsfattande.

– Allvarliga problem med uppmärksamhet och hämning av beteendet har uppmärksammats under lång tid, även om det har kallats olika saker. Det finns få psykiatriska tillstånd med debut i barndomen som har studerats så mycket, säger Sven Bölte, professor i barn- och ungdomspsykiatrisk vetenskap samt föreståndare för det nya kunskapscentret KIND vid Karolinska Institutet (se faktaruta).

Redan i slutet av 1700-talet beskrev en skotsk läkare hur en del barn tycktes sakna förmåga att under någon längre tid rikta sin uppmärksamhet på en och samma sak med konstant kraft. Han påpekade samtidigt att det inte var konstigt att barnen fick problem i skolan.

Att fokusera på den torra latinska grammatiken var en kamp för alla – för dessa barn var det en omöjlighet.

Lisa Thorell är docent i psykologi och forskar kring adhd hos barn i förskoleåldern. Hon förklarar att adhd kan yttra sig på många sätt eftersom kärnsymptomen – uppmärksamhet, impulskontroll och överaktivitet – i sin tur har betydelse för mer sammansatta förmågor.

Hit hör motivationen, den psykologiska drivkraft som är en förutsättning för att vi ska kunna handla.

Sven Bölte

Nytt kunskapscentrum för neuropsykiatriska funktionstörningar

Vid Karolinska Institutet öppnade 2010 ett kunskapscentrum för neuropsykiatriska funktionsstörningar, KIND. Målet är att fungera som en länk mellan olika aktörer inom adhd-området så att forskningsresultat kommer till nytta i samhället. En av KINDs uppgifter är att utveckla en bättre samverkan mellan sjukvård och akademi, och skapa bättre förutsättningar för forskning. Bland annat ska ett register över alla med diagnosen adhd i Stockholm upprättas som kan användas i forskningen. Läs mer på www.ki.se/kind.

M e d i c i n s k Vet e n s k a p 1/11 15

Tema: Adhd

ulf sirborn

’’ Lisa Thorell

Barn med adhd är ofta framåt, sociala och väldigt kreativa. Om energin riktas i rätt riktning så kan de åstadkomma jättemycket. konflikter och blivit utfrysta. Ett stort antal studier har visat att adhd är förenat med problem, inte bara i skolan utan när det gäller att få och behålla jobb, risk för att hamna i missbruk och kriminalitet och risk för att vara med i trafikolyckor.

De barn som Lisa Thorell har följt i sin forskning från förskoleåldern är nu 17–18 år gamla. En uppföljning som precis håller på att sammanställas ska visa bland annat hur de hanterar vuxenlivets ökade krav på eget ansvarstagande.

– Man kan se att de som har adhd har svårare än andra att göra saker som ger en belöning längre fram.

Istället vill de hellre göra saker som ger en direkt belöning som att spela dataspel istället för att plugga till matteprovet dagen efter, säger Lisa Thorell.

Vad som orsakar adhd och liknande problem har alltid varit omdebatterat. Under 1970-talet fanns en stark tro på uppväxtmiljöns betydelse, där uppfostring och hemförhållanden utgör en viktig del. Forskningen har dock visat att orsakerna i grunden är biologiska.

En av de saker som tyder på det är att det finns en stark ärftlighet. De gener som har visats ha koppling till adhd har att göra med signalöverföring med signalsubstansen dopamin i hjärnan, särskilt i främre delen av hjärnan, där planering och beslutsfattande styrs.

– Hjärnans belöningssystem fungerar annorlunda, bland annat verkar det som att kortsiktiga belöningar premieras framför belöningar som kräver väntan, säger Sven Bölte.

Kunskapen om adhds grund i hjärnan har man delvis vunnit på ett bakvänt sätt, genom att undersöka hur de mediciner som är effektiva mot adhd fungerar. Den första adhd-medicinen upptäcktes redan 1937 då en läkare använde amfetamin för att försöka lindra en form av svår huvudvärk hos barn med allvarliga beteendestörningar. Huvudvärken kvarstod, däremot förbättrade en del av barnen sina prestationer i skolan, och det stora

Kärt barn har många namn Terminologin har varierat, men tillstånd som liknar adhd har beskrivits sedan 1800-talets början.

16 M e d i c i n s k Vete n s k ap 1/11

flertalet blev lugnare utan att förlora intresset för omvärlden.

I dag vet man att medicinen påverkar signalsubstanser (framför allt dopamin och noradrenalin) i hjärnan och att det paradoxalt nog leder till att hämmande processer i hjärnan stimuleras. Hjärnan blir mer alert på att sätta stopp för sina egna impulser.

Ett stort antal studier har bekräftat att centralstimulerande läkemedel (amfetamin eller metylfenidat) har goda effekter på bland annat uppmärksamhet, impulskontroll, planeringsförmåga, reaktionstid, korttidsminne, skolprestationer och inlärningsförmåga.

– Medicinen kan inte bota, men den har stor effekt på de flesta. Vi vet dock för lite om vad som avgör hur enskilda individer reagerar. Här finns nog genetiska och neurobiologiska skillnader som vi inte känner till, säger Sven Bölte.

Medicinen förskrivs bara som ett komplement till andra insatser. Den största internationella studien av olika behandlingsinsatser, MTA – multimodal treatment study of adhd, visar att den bästa effekten på adhd-symptom fås av kombinerad behandling med medicin och psykosociala insatser, som föräldrautbildning och träning av sociala färdigheter.

– Mer forskning behövs kring vad som har bäst effekt på lång sikt. Målet är att komma fram till en individualiserad behandling, säger Sven Bölte.

En pusselbit i adhd-hjärnan är ett sviktande arbetsminne, den delen av minnet som lagrar information på kort sikt. Utan arbetsminnet kan vi inte minnas vad vi håller på med för stunden och tappar fokus. Minnesforskaren Torkel Klingberg vid institutionen för neurovetenskap, Karolinska Institutet, har utvecklat ett datorspel för träning av arbetsminnet, som har visat sig ha goda effekter på skolbarn med adhd. Lisa Thorell har testat arbetsminnesträning även på förskolebarn.

Ett förbättrat arbetsminne kan märkas exempelvis ge-

1798

1845

1902

Mental rastlöshet

Bråkiga barn

Dålig moralkontroll

Den skotske läkaren Alexander Crichton beskriver en oförmåga hos vissa barn att koncentrera sig på en sak med konstant kraft.

Barnboken Der Struwwelpeter som på svenska fick namnet Pelle Snusk skildrar hur en busig pojke, som kan antas ha adhd, råkar ut för hårda uppfostringsmetoder.

Den brittiske barnläkaren Sir George Frederick Stills beskriver i tidskriften Lancet problem med uppmärksamhet, självdisciplin och aggressivitet.

Den höga ärftligheten och neurobiologiska grunden gör att det inte finns några bra sätt att förebygga adhd, funktionsnedsättningen kan betraktas som medfödd och finns troligen kvar hela livet.

– Men den psykosociala miljön har stor inverkan på hur stort funktionshindret blir. De flesta barn med adhd har inte bara en diagnos utan oftast två eller tre.

Ofta rör det sig om tillkommande problem, som uppförandestörningar, som kan begränsas genom tidiga beteendeterapeutiska åtgärder, säger Sven Bölte.

Henrik Larsson, forskare vid institutionen för medicinsk epidemiologi och biostatistik, försöker komma fram till vilka genetiska och miljömässiga faktorer som påverkar risken för att utveckla adhd. Det gör han genom att analysera information från det svenska tvillingregistret och andra stora befolkningsregister. Något som har misstänkts öka risken för adhd är om mamman röker under graviditeten. Ny forskning antyder dock att detta inte stämmer. p

Kärnsymptomen på adhd • Uppmärksamhetsproblem Kan visa sig genom till exempel koncentrationssvårigheter, slarvighet, glömskhet och lättstördhet. Många blir lätt uttråkade och har svårt att slutföra saker som de inte är väldigt intresserade av.

• Impulsivitet Kan visa sig genom starka och svårkontrollerade känsloreaktioner, dålig förmåga att lyssna på andra och svårigheter att hantera ostrukturerade situationer som kräver reflektion och eftertanke. Hos en del leder impulsiviteten även till motorisk klumpighet.

• Överaktivitet Handlar egentligen om svårigheter med att reglera aktivitetsnivån efter det man gör, så att den antingen är för låg eller för hög. Svårigheter att varva ner och sitta still kan varvas med extrem passivitet och utmattning. Överaktiviteten hos barn är ofta fysisk, hos vuxna visar den sig bland annat genom påtaglig rastlöshet och sömnproblem.

Symptomen varierar En del personer med adhd har bara ett av kärnsymtomen medan andra har flera.

Källa: Riksförbundet Attention iSTOCKPHOTO

nom att barnen blir bättre på att göra flera saker i rad utan att fastna i den första eller hoppa direkt till den sista. Effekterna är så pass goda att spelet har lanserats som en användbar metod även i förskolan. Att genomföra träningen kan dock vara knepigt.

– Vi ser goda effekter hos dem som gör träningen, på kognitiva förmågor och på beteendet som det upplevs av föräldrar och personal. Problemet är att det är svårt att få de barn som har störst behov av träningen att delta under den tid som krävs, säger Lisa Thorell.

Den mentala oro som kännetecknar adhd avspeglas på ett mätbart sätt i hjärnans aktivitet. En ny behandlingsform som kanske kommer att testas inom KIND framöver utnyttjar detta och bygger på så kallad neurofeedback. Målet är att träna på att hitta ett mentalt tillstånd av avslappning och fokusering på samma gång. Rent praktiskt kan det gå till så att barnet får titta på sin favoritserie på TV med elektroder på huvudet. När hjärnvågorna visar att oron är på frammarsch stängs TV-ljudet av tills barnet hittar tillbaka till lugnet.

– Det kan låta som hokus pokus men fungerar faktiskt ganska bra, säger Sven Bölte om metoden som ännu är på försöksstadiet.

Barn med adhd har extra svårt att koncentrera sig på tråkiga uppgifter.

1940

1962

1968

1980

MBD

MBD

Hyperkinetisk reaktion

Attention-deficit disorder

Under 1940- och 50-talen tyder forskning på att överaktivitet och inlärningssvårigheter kan vara följden av olika typer av hjärnskador, något som betecknades minimal brain damage, MBD.

Eftersom symptomen finns även hos barn utan kända hjärnskador enas man vid en konferens i Oxford om att termen bör uttydas på ett nytt sätt, minimal brain dysfunction.

I den amerikanska diagnosmanualen DSM införs hyperkinetic reaction of childhood, ett begrepp som lyfter fram familjeförhållanden i barndomen som orsak. I Sverige lever begreppet MBD vidare i modifierad form in på 1980-talet.

Hyperkinetisk reaktion ersätts i DSM med add, som kan finnas utan eller med hyperaktivitet (adhd). Diagnosen är symptombeskrivande och säger ingenting om orsakerna.

p M e d i c i n s k Vet e n s k a p 1/11 17

Tema: Adhd ulf sirborn

Henrik Larsson

– Nya resultat, som måste bekräftas i fler studier, indikerar att kopplingen mellan mammans rökning och adhd hos barnen förklaras av en gemensam bakomliggande orsak och inte rökningen i sig. Det verkar som att det finns genetiska faktorer som ökar risken både för mammans rökning och för adhd hos barnen, säger han.

Henrik Larsson försöker ta reda på om samma sak gäller även andra faktorer som har kopplats till ökad risk för adhd, som låg födelsevikt. Detsamma gäller sociala faktorer, som kriminalitet och missbruk inom familjen.

Henrik Larsson undersöker också hur genetiska faktorer och miljöfaktorer samspelar, ibland så att onda cirklar bildas.

– Föräldrarna bidrar inte bara med gener utan också med en viss miljöpåverkan, i form av uppfostran och miljön hemma. Men föräldrarna brottas ofta med liknande funktionsnedsättning, vilket gör att de kan ha extra svårt att handskas med barnens problem. Barnen påverkar också den uppfostran de får genom att via sina beteenden utlösa reaktioner från föräldrarna. Det är viktigt att vara medveten om dessa komplexa samspel när man utformar stöd till föräldrar, säger Henrik Larsson.

Vissa menar att adhd inte är en diagnos som betecknar något sjukligt. Många har ibland svårt att koncentrera sig och agerar ibland utan att tänka efter. Så vad är då skillnaden mellan det som betraktas som normal variation och en neuropsykiatrisk funktionsnedsättning?

Det handlar om gradskillnader, menar Henrik Larsson.

Hans forskningsresultat ger stöd för synsättet att det inte finns någon ”verklig” gräns mellan personer med diagnoser och dem som anses vara normala.

– Koncentrationsproblematik och hyperaktivitet kan leda till problem oavsett om de är tillräckligt stora för att ligga till grund för en adhd-diagnos. Diagnosen är ett sätt att fånga upp dem har störst problem, säger han.

Sven Bölte är inne på samma linje och menar att fokus i forskningen rör sig bort från diagnoser och ”antingen-eller-tänkande” till att mer studera betydelsen av gradvisa nedsättningar i olika kognitiva funktioner. Det hindrar dock inte att diagnosen adhd har en viktig funktion.

– Den avgörande frågan är om det finns problem som är så stora att det behövs hjälp. En diagnos kan då

vara viktig eftersom den ger en förklaring till problem som personen själv lider av. Den fungerar också som ett kvitto som ger tillgång till den hjälp som finns att få, säger Sven Bölte.

Tidigare trodde man att adhd växer bort med åren, något som har visat sig vara helt fel. Adhd finns hos cirka två till fyra procent av den vuxna befolkningen.

Här finns också fortfarande en stor kunskapsbrist på många håll, menar Sven Bölte.

– Vuxenpsykiatrin ligger i allmänhet 10-20 år efter, även om det finns fler och fler duktiga pionjärer. Det behövs mycket mer forskning och kompetensutveckling när det gäller adhd hos vuxna, säger han.

Susanne Bejerot, docent vid institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet, var med och startade en av de första klinikerna för utredning och behandling av adhd hos vuxna i Sverige. Genom att patienterna från början noga registrerades och kartlades i forskningssyfte finns nu ett värdefullt material för att studera adhd hos vuxna.

Ett kännetecken hos patienterna är att de fått diagnosen adhd först i vuxen ålder, trots att de flesta har haft kontakt med barnpsykiatrin under uppväxten.

– För de som var barn under 1980-talet och tidigare fanns i stort sett ingen hjälp. Vi har verkligen legat efter i Sverige när det gäller att inse att det kan finnas funktionsnedsättning med i bilden, säger Susanne Bejerot.

En annan lärdom är att symptomen ser annorlunda ut hos vuxna än hos barn. Den kroppsliga hyperaktiviteten tonas ner när man blir äldre. Symptom blir mer subtila som en inre rastlöshet och en ökad stresskänslighet, berättar Susanne Bejerot.

Motoriska problem under barndomen är vanligt vid adhd, visar hennes forskning. Ett av de första tecknen på att barnet utvecklas annorlunda är ofta motorikstörningar, en klumpighet som Susanne Bejerot har visat ökar risken för att senare råka ut för mobbning.

Många vuxna med adhd har också andra psykiatriska diagnoser, som borderline, social fobi, depression och autismspektrumstörning. Enligt Susanne Bejerot finns en viss ”diagnosröra” som beror på att olika tillstånd lätt

1986

1987

2013

Damp

Adhd

Adhd, även i vuxenvariant?

Deficits in attention, motor control and perception, damp, definieras och används främst i de skandinaviska länderna som en ersättning för MBD. I dag definieras damp som en kombination av adhd och motoriska och perceptuella svårigheter.

18 M e d i c i n s k Vete n s k ap 1/11

Uppdelningen mellan add och adhd slopas och diagnosen byter namn till adhd. Add används i dag ibland för att benämna en underkategori till adhd. I den Europeiska diagnosmanualen ICD används idag istället hyperkinetic disorder.

Inför nästa version av DSM, som beräknas komma 2013, ska adhdkriterier förändras så att de passa även vuxna. Större hänsyn ska tas till att symptom som ingår i olika psykiatriska diagnoser finns i olika grader.

Källor: NE, Socialstyrelsen, adhdcoaching.se, Adult Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Moving Beyond DSM-IV James J. McGough et al.

iSTOCKPHOTO

Personer med adhd kan ofta vara kreativa och handlingskraftiga. Albert Einstein, Salvador Dali och John F Kennedy är exempel på kända personer som sägs ha haft adhd. Enligt en magisteruppsats från Handelshögskolan är adhd-liknande personligheter kraftigt överrepresenterade bland framgångsrika entrepenörer.

– Det är betryggande att biverkningarna är få och milda. De som har slutat med behandlingen har gjort det av andra skäl, säger Susanne Bejerot.

Antalet nya adhd-diagnoser i Sverige har ökat kraftigt under de senaste åren. Enligt Susanne Bejerot kan man tala om en explosion, med mycket högt tryck på de vuxenmottagningar som finns. En förklaring är att flera fall upptäcks eftersom medvetenheten kring funktionsnedsättningen har ökat i psykiatrin och samhället i stort, särskilt när det gäller adhd hos vuxna.

– Jag tror också att samhället har blivit mindre tillåtande för personer med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar. Det gör att problem som annars inte skulle märkas blir större, säger hon.

Susanne Bejerot anser att mer forskning behövs kring orsaker, och vilka behandlingsinsatser som fungerar bäst. Men faktum kvarstår, menar hon, att adhd inte kan botas.

– Adhd är något man är, inte något man har. Den enda vägen framåt är att skapa ett samhälle där personer med funktionsnedsättningar får ta plats. Kanske måste varje arbetsplats ha en eller ett par tjänster som är utformade för personer med funktionsnedsättningar. Omgivningen måste ta ett mycket större ansvar, säger hon. F

olle sporrong

förväxlas eller har överlappande beskrivningar.

I en aktuell studie undersöker hon social fobi hos personer med adhd. Enligt Susanne Bejerot är social fobi troligen inte vanligare bland personer med adhd, trots att de ofta får diagnosen.

– Vid social fobi tänker man väldigt mycket innan man handlar. Personer med adhd är impulsiva och fungerar precis tvärtom. Med åren leder det ofta till att en sorts social ångest utvecklas, men det är ingen äkta social fobi, menar hon.

Adhd kan förvärra andra psykiatriska tillstånd, exempelvis visar forskaren Eleonore Rydén, också hon verksam vid Karolinska Institutet, i sin avhandling att depressionsskoven vid bipolär sjukdom blir tätare hos patienter som också har adhd. En fjärdedel av de patienter som Susanne Bejerot har följt har någon gång försökt begå självmord, något som hon tror beror på en olycklig kombination av depression, impulsivitet och ibland missbruk.

Susanne Bejerot har genomfört den hittills längsta långtidsuppföljningen av läkemedelsbehandling av vuxna med adhd. Resultaten visar bland annat att hälften av patienterna var kvar i behandling efter två år, och att befarade biverkningar som toleransutveckling och högt blodtryck har uteblivit, däremot ökar pulsen.

Susanne Bejerot

M e d i c i n s k Vet e n s k a p 1/11 19

Tema: Adhd jason alden/scanpix

Tydliga instruktioner och beröm kan hjälpa barn med adhd att hålla fokus under tandläkarbesöket.

5

frågor till My Blomqvist som har skrivit en doktorsavhandling text Ola Danielsson om adhd och tandhälsa.

Har barn med adhd sämre tandhälsa? medicinsk bild/HS

My Blomqvist är tandläkare och forskare vid odontologiska institutionen, Karolinska Institutet.

Varför behövs forskning om adhd och tandhälsa?

– Många tandläkare tycker att det är svårt att hantera barn som kanske inte samarbetar eller beter sig annorlunda, och det behövs en större förståelse för att orsaken kan vara funktionshinder som adhd. Barn med adhd är också en riskgrupp för att utveckla karies.

Har du några råd till tandläkarna?

– Barn med adhd fungerar oftast bäst i en lugn miljö.

Tandläkaren måste hjälpa barnet att hålla fokus på behandlingen. Berätta på ett tydligt och enkelt sätt vad som ska ske och ge barnet uppmaningar i stället för att ställa för många frågor. Beröm för lämpligt beteende hjälper barnet genom behandlingssituationen.

I en delstudie videofilmades tandläkarbesök vid elva års ålder. Vad såg ni?

– Att barnen med adhd hade svårare att koncentrera sig. De ställde mer frågor om saker som inte hade med undersökningen att göra och svarade mer sällan på tandläkarens frågor.

Har barn med adhd sämre tandhälsa?

– Ja, vi såg att barnen i elvaårsåldern med adhd hade en sämre oral hälsa med högre förekomst av karies, jämfört med en kontrollgrupp. I trettonårsåldern hade de också ett mer ohälsosamt beteende med mer småätande och sämre tandborstningsvanor.

Vanligt med samarbetsproblem hos tandläkaren Ungefär tio procent av alla barn har ibland svårt att samarbeta under tandläkarbesök. Anledningen är ofta oklar, men såväl tandläkarskräck som funktionshinder som adhd och autism kan finnas med i bilden.

2 0 M e d i c i n s k Vete n s k ap 1/11

Vad forskar du om nu?

– Jag studerar tandhälsa hos unga vuxna med adhd.

Preliminära resultat tyder på att tandläkarskräck är vanligare i den gruppen. De har haft fler dåliga tandvårdsupplevelser och upplever exempelvis att de har blivit utsatta för behandlingar som de inte varit förberedda på. F

Krönika Hans Forssberg camilla svensk

Ökad kunskap om adhd har gjort att diagnosen genomgått en statushöjning på senare år och landstingspolitikerna har insett vikten av forskning och utveckling. Det bådar för ytterligare förbättrat omhändertagande av barn och ungdomar med kognitiva funktionsnedsättningar i framtiden, skriver Hans Forssberg.

Hans Forssberg är professor i neurovetenskap vid institutionen för kvinnors och barns hälsa, Karolinska Institutet, överläkare vid Astrid Lindgrens barnsjukhus och ordförande i KIND.

”Glädjande statushöjning på gång”

V

ården av barn och ungdomar med neuropsykiatriska problem i Stockholms läns landsting sågades brutalt i en rapport från landstingsrevisorerna 2004. Förutom årslånga väntetider så varierade omhändertagandet beroende på i vilken länsdel familjen bodde. Hur kunde det komma sig att ett så vanligt tillstånd som adhd, som diagnostiseras hos cirka 5 procent av alla barn, inte prioriterades av våra politiker, särskilt som man sedan länge vetat att det föreligger en ökad risk för misslyckad skolgång, arbetslöshet, trafikolyckor, missbruk och kriminalitet?

En trolig anledning kan vara den låga status som adhd, i likhet med de flesta psykiatriska sjukdomar, har till skillnad från rejäla kroppsliga ”högstatus”-sjukdomar. En annan att behandlingen med centralstimulerande läkemedel av många ansågs kontroversiell och en port in i missbruk. Troligen bidrog även sociologen Eva Kärfves ifrågasättande av diagnoserna damp och adhd runt millenniumskiftet, liksom hennes påstående att det rörde sig om hjärnspöken i läkarnas hjärnor. Den efterföljande mediala debatten kring barnpsykiatrikern Christopher Gillberg, kantad av anklagelser om forskningsfusk, rättegångar och förstörda forskningsdata, bidrog inte heller till att öka tilltron till den medicinska adhd-forskningen.

Men nu verkar en statushöjning för adhd vara på gång. Det hyschas inte längre utan det görs reportage om barn och unga med adhd. Framträdande personer kommer ut med sina adhdbesvär. Den förändrade bilden i samhället tror jag är en följd av att vi genom forskning fått ökad kunskap om adhd; att symptomen beror på en tidig störning av hjärnans utveckling som senare kan fångas på bilder av hjärnan; att familje- och tvillingstudier visat en stark ärftlighet (70–80 procent); att genetikerna funnit flera gener som ökar risken för adhd. Den ökade biologiska kunskapen visar att adhd har samma orsak som många andra så kallade komplexa folksjukdomar, det vill säga ett sampel

mellan gener och miljöfaktorer. Ett stort antal genvarianter som ökar sårbarheten för en avvikande utveckling av hjärnans kognitiva funktioner har identifierats. Forskarna har också funnit ett antal yttre faktorer som ökar risken för adhd, till exempel rökning eller ökad stresshormonnivå under moderns graviditet. I en nyligen publicerad studie har jag själv och andra forskare vid Karolinska Institutet visat att även koloniseringen av bakterier i tarmen vid födelsen kan påverka programmeringen av hjärnan.

Den ökade biologiska kunskapen innebär emellertid samtidigt att adhd som sjukdomsdiagnos har börjat ifrågasättas.

Det finns ett stort antal kombinationer av riskgener och miljöfaktorer som påverkar hjärnan och utvecklingen av olika kognitiva funktioner. Istället för att vara en avgränsad sjukdom framstår det allt tydligare att de nedsatta funktionerna är den nedre ändan på normalkurvan och att gränsen mellan diagnos och normalitet är godtycklig. I utredningarna blir det viktigare att identifiera vilka funktioner som är nedsatta för att sedan inrikta behandlingen på dessa. Paradoxalt nog håller därför antagligen betydelsen av bokstavskombinationen adhd på att minska som forskningsentitet, medan den ökar som socialt begrepp.

Förklaringen är att adhd-diagnosen är en inträdesbiljett för att komma i utnyttjande av samhällets hjälpinsatser.

Sedan landstingsrevisorernas rapport 2004 har landstinget börjat ta sitt ansvar för denna utsatta grupp barn och föräldrar genom att inrätta vårdprogram, vårdgaranti och konkurrensutsättning. Köerna har minskat. Glädjande nog har man även insett vikten av forskning och utveckling och landstinget bygger nu upp ett kompetenscentrum för neurologiska utvecklingsstörningar (KIND) tillsammans med Karolinska Institutet. Flera av forskarna som deltar i denna upplaga är verksamma vid KIND och jag ser med tillförsikt att fortsatt forskning, nu inom det egna länet, i framtiden ska ytterligare höja status för och förbättra omhändertagandet av barn och ungdomar med kognitiva funktionsnedsättningar. F M e d i c i n s k Vet e n s k a p 1/11 21

Nyfiken på: Vitaminer Vitamintillskott för miljoner säljs årligen i Sverige. Men enligt forskare vid Karolinska Institutet är det oftast bättre att äta en vällagad balanserad kost.

Vitamintillskott i höga doser kan till och med vara skadligt. text Helena Mayer

Vällagad mat bättre än vitaminpiller jacob forsell

Vitaminer är livsnödvändiga näringsämnen som har gemensamt att de inte kan produceras av kroppen utan måste tillföras genom maten vi äter. Vissa grupper, som barn under två år, kvinnor som planerar en graviditet, äldre, veganer och gluten- och laktosintoleranta, kan behöva ta ett eller flera vitamintillskott, men för de allra flesta räcker det att äta en allsidig kost för att få i sig det nödvändiga behovet av vitaminer.

Att innehållet i maten är viktigt bekräftas också av de många studier som visar att den som äter en varierad kost med mycket frukt och grönsaker löper mindre risk att drabbas av olika sjukdomar som hjärt-kärlsjukdomar och vissa former av cancer.

Livsmedelsverket rekommenderar vuxna och barn över tio år att äta 500 gram frukt och grönsaker varje dag. Men endast nio procent av svenskarna äter i praktiken så mycket, visar enkätdata från Statens folkhälsoinstitut från 2010. Siffran har legat konstant sedan

ulf sirborn

Äter du vitamintillskott?

Agneta Yngve

Isabella Wilczynska – Ja, ibland äter jag det på vintern för att inte tappa håret och för att inte bli förkyld.

Gunilla Therus – Nej, jag tror att jag får i mig tillräckligt via vanlig mat.

Rune Westergren – Någon gång har jag tagit c-vitamin när jag har varit förkyld. Annars tror jag att vanlig husmanskost räcker.

2 2 M e d i c i n s k Vete n s k ap 1/11

2005. Enligt enkäten uppger många samtidigt att de vill äta mer frukt och grönt, men ekonomiska eller sociala faktorer lägger hinder i vägen.

Agneta Yngve är nutritionist och forskningsledare vid enheten för preventiv nutrition inom institutionen för biovetenskaper och näringslära och forskar om matvanor och hälsa. Hon och hennes kollegor ska snart redovisa en studie där femteklassare deltagit i samarbeten mellan sin skola och den lokala matbutiken. Syftet var att öka intresset för frukt och grönsaker hos barnen.

– De preliminära resultaten visar att man med mycket enkla medel, som temalektioner, provsmakning och studiebesök, kan få en stor ökning av fruktoch gröntintaget som håller i sig även efter insatsen, säger Agneta Yngve, även verksam som professor vid Høgskolen i Akershus i Lillestrøm, Norge. Äldre eller personer som på grund av sjukdom har nedsatt aptit kan dock ha svårt att få i sig allt de behöver. Då är det viktigt att maten är av mycket god kvalitet. Man vet att vissa vitaminer i maten kan förstöras vid uppvärmning i mikrovågsugn, på samma sätt som när man kokar dem. Vitaminerna kan också skadas vid långvarig varmhållning eller genom kraftig bearbetning i matindustrin.

– Därför är det viktigt att laga mat från grunden.

Och att man hemma, på dagis, i skolor och på sjukhus ska servera mat som lagas på plats, säger Agneta Yngve och fortsätter: – Om man äter för lite finns det risk för brist på allt möjligt.

Hos äldre brukar också kroppens förmåga att ta upp vitamin B12 vara nedsatt. En stor andel av alla äldre har brist på B12, något som kan ge symptom som domningar, yrsel, nedstämdhet och glömska.

Många äldre får en slentrianmässig utskrivning av vi-

istock photo

En varierad kost med mycket frukt och grönt kan skydda mot till exempel hjärt-kärlsjukdomar. Men få får i sig det rekommenderade intaget.

En stor studie vid Karolinska Institutet har nyligen visat att vitamin B12 kan skydda mot Alzheimers sjukdom.

– Detta är fortfarande bara en epidemiologisk studie, nu vill vi göra en interventionsstudie och behandla patienter med B12 för att se om det kan minska förekomsten av Alzheimers sjukdom, säger Miia Kivipelto, forskare och biträdande sektionschef för Aging research center, vid Karolinska Institutet, som lett studien.

Hon forskar bland annat om livsstilsfaktorer och hur de påverkar risken för att utveckla demens.

– Men med tanke på att B12-brist är så pass vanligt borde äldre försöka äta en mer mångsidig kost med kött, fisk, ägg och mejeriprodukter. Det finns bevis för att det kan skydda mot Alzheimers och andra sjukdo-

mar, forsätter hon.

Miia Kivipelto och hennes kollegor har även visat på vikten att få i sig inte bara enstaka utan alla komponenter av en viss vitamin. I en studie såg de att höga E-vitaminnivåer i blodet har koppling till minskad risk för att få Alzheimers sjukdom. Forskarna mätte här för första gången alla åtta komponenter som ingår i E-vitamin och de tror att den skyddande effekten av E-vitamin kan vara kopplad till kombinationen av de olika komponenterna.

En annan ny studie inom området visar att höga doser av kosttillskott bestående av bara en av E-vitaminkomponenterna, a-tocoferol, har kopplats till ökad dödlighet. Forskarna menar att det kan vara viktigt att få i sig alla åtta komponenterna samtidigt.

– Problemet är att det oftast bara är a-tocoferol som finns med i dagens kosttillskott. Därför är det bättre att i stället äta en varierad kost med mycket nötter, olivolja och gröna grönsaker, säger Miia Kivipelto.

Många svenskar får också i sig för lite D-vitamin. D-

stefan zimmerman

tamin B12, som inte följs upp på ett adekvat sätt, menar Agneta Yngve.

– Tillskott av B12 kan ge brist på vitamin B9, eftersom de två ämnena samspelar. Vi bör titta på om man istället ska ge båda två samtidigt för att få balans, säger hon.

Miia Kivipelto

p

M e d i c i n s k Vet e n s k a p 1/11 2 3

Nyfiken på: Vitaminer

Vitaminbrist – allvarlig men ovanlig Vitaminbrist kan leda till allvarliga sjukdomar men är ovanligt i Sverige.

Globalt sett är det dock vanligt med olika former av vitaminbrist.

Vitamin

Behövs för: A Syn, hud och slemhinnor.

Brist kan leda till: Nattblindhet, nedsatt motståndskraft mot infektioner samt blindhet.

Finns i: Lever, mejeriprodukter, ägg, morötter, grönsaker med gröna blad och rotfrukter.

B1 B2 B3 B5 B6 B7 Behövs för: Att kroppen ska kunna omvandla näringen i maten till energi.

Brist kan leda till: Bland annat trötthet, blodbrist, hudsjukdomen pellagra, hjärtsvikt.

Finns i: B-vitaminer finns mest i kött, fågel och spannmål.

Behövs för: Fungerar som antioxidant E och skyddar kroppen mot fria radikaler som kan skada kroppens celler.

Brist kan leda till: Symptom från nervsystemet och muskelskador.

Finns i: Vegetabiliska oljor, frön, margarin, gröna bladväxter, vetegroddar, avokado, fullkornsprodukter, ägg och mjölk.

Be Behövs för: Kalkbalansen D i sskelett och tänder.

Brist kan leda till: Br DDeformerat f t skelett hos barn (Engelska sjukan, rakit) och benskörhet.

Finns i: Feta fiskar, mejeriprodukter (berikade), ägg och kött. Bildas i huden vid solbestrålning.

Källor: Livsmedelsverket och Läkemedelsverket 2 4 M e d i c i n s k Vete n s k ap 1/11

Behövs för: Kroppens B12 energiomsättning, nervfunktioner och uppbyggnaden av hemoglobin.

Brist kan leda till: Blodbrist och neurologiska symptom, som glömska och nedstämdhet.

Finns i: Lever, rom, skaldjur, kött, fisk och mjölkprodukter.

Behövs för: C Stödjevävnad som ben, hud, senor och blodkärlsväggar. Fungerar som antioxidant. Ökar upptaget av järn.

Brist leder till: Trötthet, svaghet och irritation. Allvarlig brist ger skörbjugg med inflammerat tandkött, blodbrist, blödningar och infektionskänslighet.

Finns i: Frukt, bär och de flesta grönsaker.

BBehövs för: Tillverkning av DNA och Ti celldelning och nybildning folsyra/folat fols lsyr yra/ a/f /fo folat fol la ce av röda blodkroppar.

Brist kan leda till: Blodbrist, yrsel, minnesstörningar och onormal trötthet.

Missbildningar hos fostret vid graviditet.

Finns i: Lever, grönsaker med mörkgröna blad, baljväxter, kål, frukt, bär, fullkornsprodukter och mejeriprodukter.

B9

Behövs för: K Blodets levringsförmåga.

Brist kan leda till: Ökad blödningsrisk.

Finns i: Grönsaker med gröna blad.

Tillräckliga mängder bildas normalt av tarmbakterierna.

SVENSKA GRAFIKBYRÅN

vitamin bildas i huden när den utsätts för solsken. Man kan även få i sig D-vitamin via maten, främst fet fisk.

– Men vi är egentligen inte gjorda för att få D-vitamin från maten eller som tillskott, så vi måste vara ute så mycket vi bara kan, särskilt i mars och april, för att kompensera för den solfattiga säsongen i vårt land.

Problemet är att de flesta normalt inte är ute mitt på dagen. Det är viktigt att gå ut en sväng på lunchen eller att vara ute länge på helgerna, säger Agneta Yngve. År 2008 köpte vi vitaminer och mineraler för 650 miljoner kronor, visar försäljningsstatisktik som tagits fram av Apoteket AB och branschorganisationen Svensk Egenvård. Försäljningen har de senaste åren legat på en konstant hög nivå och var tredje svensk beräknas i dag ta någon form av kosttillskott.

Men forskningen ger inget stöd för att vitaminer i pillerform generellt skulle få oss att må bättre. Antaganden som att tillskott av E-vitamin skulle förebygga hjärt-kärlsjukdomar och cancer eller att tillskott av C-vitamin skulle förebygga och bota förkylningar har visat sig vara felaktiga, enligt Läkemedelsverket. Snarare tror forskarna att höga doser vitamintillskott kan rubba balansen i kroppen med sjukdom som följd.

Ett exempel är en studie som visar att kvinnor i åldern 49–83 år, som dagligen tar C-vitamintillskott i form av en brustablett, har 25 procents ökad risk för grå starr i ögat, jämfört med dem som aldrig tar extra C-vitamin. Studien har letts av professor Alicja Wolk vid Karolinska Institutet och baseras på 25 000 kvinnor som följts under åtta år.

Ett annat exempel är studier som visat på risker med tillskott av B-vitaminet folsyra. Kvinnor som försöker bli gravida rekommenderas i Sverige folsyratillskott för att minska risken för ryggmärgsbråck hos barnet. Nyligen har svenska myndigheter beslutat att avslå Livsmedelsverkets förslag om att dela ut gratis folsyratabletter till alla kvinnor mellan 18 och 45 år.

– Vi vet ännu inte allt om folat, den naturliga formen av vitamin B9, och folsyra, den form som finns i kosttillskott. Det verkar som om den naturliga formen har en annan funktion än kosttillskottsvarianten, säger Agneta Yngve.

Flera studier har pekat på ett samband mellan folsy-

ratillskottsintag under graviditeten och övre luftvägsproblematik hos barnet. Hon menar dock att kvinnor ska fortsätta att äta folsyra i perioden före och under den första tredjedelen av graviditeten eftersom fördelarna överväger eventuella risker.

Agneta Yngve är en av de experter som ska se över de nordiska rekommendationerna för folsyra. Ett av problemen med detta vitamin är att ungefär en tiondel av befolkningen i Sverige av genetiska orsaker har problem med sin folatomsättning, vilket ökar behovet av vitaminet. Något som enligt Agneta Yngve måste undersökas vidare.

ulf sirborn

’’

Det finns många som vill tjäna pengar på oroliga människor, men ”The magic bullet” i form av ett piller existerar inte.

Susanna C Larsson

Vid Karolinska Institutet har ytterligare en studie, med över 35 000 kvinnor, visat att intag av en tablett multivitaminer varje dag ger en viss riskökning för bröstcancer. Men fler studier behövs för att slå fast något säkert samband.

– Tidigare studier har visat att kvinnor som äter multivitaminer får en ökad täthet i bröstvävnaden och vi vet att det är en riskfaktor för bröstcancer, säger Susanna C Larsson, forskare vid enheten för nutritionsepidemiologi, institutet för miljömedicin, som ligger bakom multivitaminstudien.

Enligt Susanna C Larsson kan folsyran i multivitaminer hypotetiskt vara en förklaring till den ökade risken för bröstcancer. Höga doser folsyra skulle kunna påskynda cancertillväxten om man redan har cancer, eftersom folsyra medverkar vid tillverkningen av DNA. Samtidigt understryker Susanna C Larsson att det kan finnas andra orsaker bakom den ökade cancerrisken, såsom kända eller okända faktorer i kosten eller i levnadsvanorna och även hon menar att kvinnor bör fortsätta att äta folsyra vid graviditeten.

Flera studier pekar alltså på att det kan finnas risker med att ta vitamintillskott, något som man gör för att man tror att det är bra.

– Det finns ett väldigt stort intresse hos allmänheten för vitaminer, men det är viktigt att inte överskrida de rekommenderade doserna. Det finns många som vill tjäna pengar på oroliga människor, men ”The magic bullet” i form av ett piller existerar inte, säger Agneta Yngve. F

M e d i c i n s k Vet e n s k a p 1/11 2 5

Forskarporträttet Länge har hon brunnit för jämställdhetsfrågor och utbildning men ganska sent i livet upptäckte hon tjusningen med forskning. Idag kombinerar barnmorskan och forskaren Elisabeth Faxelid sina passioner i sitt arbete kring reproduktiv hälsa i låginkomstländer. text Cecilia Odlind foto Johan Bergmark

”Jag är såld på forskningen” Dömt att misslyckas. Det sa många när Elisabeth Faxelid startade sitt avhandlingsarbete om partnerspårning till patienter med sexuellt överförbara sjukdomar i Zambia. Men hon var envis och ville hitta ett sätt att öka förståelsen för att det är viktigt att inte bara behandla sig själv utan även samtliga sexuella partners när man drabbats av könssjukdom. Patienter som konstaterats smittade av en könssjukdom delades in i två grupper där den ena gruppen fick tio minuters extra rådgivning.

– Många trodde inte att det skulle gå att påverka de zambiska männen men det visade sig tvärtom att den extra informationen hade god effekt och många fler i den gruppen kontaktade sina partners. De män som inte berättade var rädda för att kvinnorna skulle begära skilsmässa eller skadestånd, säger Elisabeth Faxelid.

Däremot visade det sig vara svårare att få kvinnor som drabbats av en könssjukdom att kontakta de män som de haft sex med.

– Resultaten förvånade oss först men förklaringen hittar man i kvinnornas betydligt lägre ställning i samhället. Kvinnorna riskerade så mycket mer, de var rädda att bli misshandlade eller utkastade från hemmet av sina män, säger hon.

Studien gjordes under mitten av 1990-talet och sedan dess har Elisabeth Faxelid fortsatt att ägna sig åt forskning om reproduktiv hälsa bland unga i flera olika utvecklingsläder, framförallt i södra Afrika. Men att hon skulle hamna där var långt ifrån självklart från början.

Länge levde hon en vardaglig tillvaro med små barn och ett fast jobb som lärare på Barnmorskeutbildningen vid dåvarande Hälsohögskolan i Stockholm. Afrika skrämde henne snarast.

– Jag var rädd inför tanken att åka dit och kände ingen längtan, berättar hon.

2 6 M e d i c i n s k Vete n s k ap 1/11

Elisabeth Faxelid om: Bästa forskaregenskaperna: Att vara nyfiken och envis. Och beredd på att arbeta hårt.

Forskningsfinansiering: Vid 62 års ålder har jag fortfarande en otrygg inkomstsituation. Alldeles för mycket av min tid går åt till att se till att jag har en försörjning.

Helst ska man vara både administratör och ekonom för att kunna forska numera.

Barnmorskors sexrådgivning i Zambia: Den visade sig gå ut på att avråda ungdomar från sex, istället för att berätta hur man på bästa sätt kan skydda sig mot sjukdomar och oönskad graviditet. Det förvånade mig först men sedan insåg jag att individerna i ett samhälle, självklart även barnmorskorna, speglar de attityder som råder omkring dem.

Internationella samarbeten: De ökar förståelsen för att man kan använda olika metoder och angreppssätt.

Men i vidareutbildningssyfte hamnade hon på avdelningen för internationell hälsa, IHCAR, vid Karolinska Institutet, för att studera svenska kvinnors och mäns upplevelser av klamydia. Under tiden dök hiv upp på världskartan. Elisabeth Faxelids dåvarande chef Göran Sterky, som insåg vikten av att även barnmorskor deltog i forskningen kring hiv, omvärderade ett tidigare löfte om att ”det nog visst skulle gå bra att arbeta på IHCAR utan att resa utomlands”. Vid IHCAR fanns också barnmorskan och forskaren Anna-Berit Ransjö-Arvidsson som – långt före henne själv – var övertygad att detta var något som passade Elisabeth.

Så kom det sig att hon som 40-åring reste iväg till Zambia och sitt livs första möte med ett fattigt afrikanskt land.

– Jag tyckte det var förfärligt att se hur påvert många hade det. Men det fanns ingen återvändo, jag blev helt såld på både Afrika och forskningen, säger Elisabeth Faxelid.

Sedan dess har hon varit på ett 40-tal besök i både Afrika och Asien och har vänner i hela världen. Hon beskriver möjligheten att få bedriva forskning som ett enormt privilegium och något som närmast utvecklats till ett basalt behov.

Många av de studier Elisabeth Faxelid genomfört har kretsat kring unga och ofta mycket utsatta kvinnor, som till exempel en studie på prostituerade i Laos eller ett projekt om hur man kan minska antalet oönskade graviditeter hos unga kvinnor i Uganda, som har ett av världens högsta födelsetal. Och just nu undersöker hon och hennes doktorand hur man genom operation kan hjälpa ugandiska kvinnor som drabbas av så kallade fistlar, onormala förbindelser mellan vagina och urinp

Namn: Elisabeth Faxelid Titel: Barnmorska, professor i reproduktiv och perinatal omvårdnad vid institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska Institutet. Ålder: 62 Familj: Två utflugna döttrar, syster i Burträsk.

Så kopplar jag av: Rensar ogräs på min odlingslott eller plockar bär i Norrland som jag gör sylt av. En hobby är också att köpa och sälja saker på loppisar – ”där träffar jag många icke-akademiker, det är en skön omväxling.”

Aktuell: Nybliven professor vid Karolinska Institutet. Är också barnmorska och deltar i årets firande av Svenska Barnmorskeförbundet som utbildat barnmorskor i 300 år.

M e d i c i n s k Vet e n s k a p 1/10 27

’’

Jag har många gånger blivit upprörd över hur män beter sig. Och med jämna mellanrum tycker jag mig se samma tendenser hemma i Sverige.

Att forskarutbilda unga afrikaner är viktigt för dessa länders framtid, menar Elisabeth Faxelid.

tips!

Just nu pågår utställningen Barnmorskan 300 år på Universitetsbiblioteket i Huddinge med utvalda delar av den utställning som visats på Historiska museet under hösten 2010.

Men skynda dig, den 17 mars är den slut.

blåsan eller urinröret, som uppkommit i samband med alltför utdragna förlossningar.

– Dålig förlossningsvård leder till att dessa kvinnors problem inte uppmärksammas i tid, de drabbas av urinläckage, missfall, infertilitet och utstötthet.

Om kvinnorna fick hjälp tidigare i förlossningsskedet skulle dessa tragiska öden i många fall kunna undvikas, menar Elisabeth Faxelid.

Som barnmorska och engagerad i internationell reproduktiv hälsa är hon väl insatt i de stora risker som är förenade med att föda barn på många håll i världen.

Ett av FNs så kallade millenniemål är att minska dödsfall i samband med graviditet och förlossning med 75 procent före år 2015. Det går inte så bra. Varje dag dör cirka tusen kvinnor på grund av komplikationer kring graviditet och förlossning. Det finns studier som tyder på att mödradödligheten sjunker något men exakta siffror är svåra att få fram och målet är fortfarande mycket långt borta. Elisabeth Faxelids recept på att minska mödradödligheten är att utbilda fler och bättre barnmorskor och att födande kvinnor bereds plats på sjukhusen.

– Idag innebär sjukhusen i många utvecklingsländer ofta en mycket negativ miljö att föda barn i. Förstagångsföderskor kommer dit unga, ensamma och utan

2 8 M e d i c i n s k Vete n s k ap 1/11

erfarenhet. De får ett negativt bemötande och blir lämnade långa stunder på grund av tidsbrist. Det gör att många väljer att föda hemma eller väntar in i det längsta med att söka vård, något som inte sällan slutar i katastrof, säger Elisabeth Faxelid. Även om hon inte arbetat som barnmorska på många år och därför ”känner sig mer som en pedagog” kan hon fortfarande i sömnen drömma om att hon assisterar vid en förlossning, något som hon menar är en ”alldeles speciell känsla”.

– Det är en intensiv och spännande upplevelse. I Sverige har också barnmorskans roll under åren förändrats på ett positivt sätt. Idag handlar det mer om att hjälpa kvinnan att själv föda på det sätt som känns bäst för henne, säger Elisabeth Faxelid.

Att i sin forskning ha tagit del av många utsatta kvinnors berättelser och vardag har påverkat hennes syn på jämställdhetsfrågor.

– Jag har många gånger blivit upprörd över att se hur män beter sig. Och med jämna mellanrum tycker jag mig se samma tendenser hemma i Sverige, om än i lite mildare form, säger Elisabeth Faxelid.

På Karolinska Institutet har hennes jämställdhetsengagemang lett till att hon sitter med i styrelsen för centrum för genusmedicin och att hon har fått i uppdrag att arbeta med likabehandlingsfrågor i grundutbildningarna. Det är ett sätt att konkret arbeta för förändring. Även i sitt forskningsarbete ser hon möjligheter att påverka, till exempel i ett SIDA-stött interventionsprojekt i Uganda. Där studerar man om utbildade barnmorskor kan ge lika god vård efter spontan och illegalt utförd abort som läkare för att därmed kunna minska mödradödligheten. Men främst ser hon sitt arbete, som till stor del handlar om att handleda afrikanska studenter, som kapacitetsbyggande.

– Genom att forskarutbilda personer i dessa länder ökar vi kunskap och kompetens, en förutsättning för unga människor att kunna påverka framtiden. Vi måste satsa på ungdomarna – inte minst unga kvinnor i fattiga länder – de är vår framtid, säger Elisabeth Faxelid. F

Här finns kunskap På Socialstyrelsens webbplats hittar du en omfattande kunskapsdatabas om ovanliga diagnoser. Du kan också kontakta oss på Informationscentrum för ovanliga diagnoser vid Göteborgs universitet. Vi ansvarar för arbetet med Socialstyrelsens databas och är en nationell resurs för alla som söker information om ovanliga diagnoser.

Ovanliga diagnoser är sjukdomar som finns hos högst hundra personer per miljon invånare och som leder till omfattande funktionshinder. Databasen innehåller beskrivningar av närmare 300 diagnoser, och nya tillkommer kontinuerligt.

Texterna utarbetas i samarbete med medicinska specialister och handikapporganisationer. De faktagranskas av en särskild expertgrupp och uppdateras regelbundet. www.socialstyrelsen.se/ovanligadiagnoser ovanligadiagnoser@gu.se 031-786 55 90

Svettmottagningen på Sophiahemmet söker Narkosläkare

Har du tröttnat på jourer? Är du fast i en vardag som inte ger dig den livssituation du en gång drömde om? Har du tröttnat på att inte kunna ge patienten den service som du skulle vilja?

Svettmottagningen på Sophiahemmet är Nordens största mottagning specialiserad på extensiv svettning, Hyperhidros. Vi utreder och behandlar handsvett, armsvett, fotsvett, svettningar från ansikte, huvud, rygg, ljumskar och många andra delar av kroppen. Svettmottagningen har vårdavtal med Stockholms läns landsting vilket innebär att patienterna endast betalar vanlig patientavgift. Verksamheten växer i snabb takt och vi söker därför ytterligare en narkosläkare som vill vara med i utvecklingen.

Vi ger dig möjligheten att abeta i en privat verksamhet med korta beslutsvägar där vi sätter patienten i centrum. Specialistkompetens är ett krav. Tjänsten är en heltidstjänst dagtid. Ingen jour eller beredskap. Välkommen med din ansökan.

Läs mer om oss och tjänsten på www.svettmottagningen.se

S V E T T M OT TAG N I N G EN T: 0 8 - 4 0 6 24 31 B o x 5 6 0 5 , 1 14 8 6 S t o c k h o l m Va l h a l l a v ä g e n 9 1 , i n g å n g G E - p o s t : s v e t t m o t t a g n i n g e n @ s o p h i a h e m m e t . s e w w w. s v e t t m o t t a g n i n g e n . s e

Fråga forskaren Redaktör: Ola Danielsson

Är du nyfiken? Skicka in din klurigaste fråga om medicin till oss så letar vi rätt på en forskare som kan svara. Bästa frågan vinner ett första hjälpen-kit.

Varför får jag huvudvärk när jag tränar? i stockphoto

Jag går regelbundet på träningscykling, spinning, och drabbas ofta av huvudvärk efteråt. Jag försöker dricka ordentligt innan, under och efter. Man säger ofta att vätskebrist orsakar huvudvärk men kan det finnas någon annan anledning?

Svar: Huvudvärk som kommer en stund efter träningspass är inte så ovanligt hos personer som har migrän. Man vet inte exakt vilka mekanismer som triggar huvudvärken.

Det kan vara en effekt av att man ansträngt sig och blivit väldigt varm och att detta påverkar det autonoma nervsystemet när man slappnar av. Möjligen kan dryck före träningspasset förebygga, och ett annat råd är att dra ner på träningsintensiteten. Om svår huvudvärk uppstår mitt under träningspass bör man kontakta sin läkare.

Elisabet Waldenlind docent i tillämpad neurovetenskap

Träningshuvudvärk kan ha samband med migrän.

i stockphoto

Glädje, sorg och vind får tårarna att rinna.

Varför rinner det ur mina ögon?

När jag cyklar till jobbet om mornarna rinner mina ögon väldigt mycket. Om jag däremot väntar med att gå ut tills klockan är cirka 9 så har jag inga besvär alls. Vad är det som påverkar detta? Kan jag motverka och skydda mig på nåt sätt?

Elin Svar: Rinnande ögon är ett vanligt besvär som kan ha många orsaker. Tårvätska bildas i ögats tårkörtlar och dräneras genom tårkanalerna till näshålan. Hos vissa är tårkanalerna för trånga så att ögat lätt översvämmas, och ibland är produktionen av tårar för stor.

Tillfällig överproduktion av tårvätska kan stimuleras av bland annat kyla och vind. Det kan vara en möjlig förklaring till dina besvär som kommer just när du går ut eller cyklar i kyla och vind tidigt på morgonen. I så fall kan ett par glasögon som skyddar mot vinden vara ett enkelt sätt att motverka besvären.

Enping Chen, docent i oftalmiatrik Tack för din fråga, du får ett första hjälpen-kit hemskickat. /Redaktionen

Är folk längre idag?

Jag tycker mig se att människor är längre i dag än för kanske 30 år sedan. Stämmer det, och vad är det som avgör hur lång en människa blir?

Anki Israelsson Svar: Ja, svenskarna har blivit i genomsnitt 1.5 cm längre de senaste 30 åren. Längden påverkas av faktorer som näringstillgång och sjukdomar under uppväxten, men även av hur man mår psykiskt. Den absolut viktigaste

faktorn som avgör hur lång en enskild individ blir är dock generna, alltså föräldrarnas längd.

Längdtillväxten regleras av en mängd hormoner och sker i de så kallade tillväxtplattorna, ett lager brosk som finns i änden på de flesta av kroppens ben. Om kroppslängden avviker kraftigt från föräldrarnas kan det finnas en sjukdom med i bilden som gör att tillväxtbalansen rubbas.

Lars Sävendahl professor i barnendokrinologi

Fråga och vinn Skicka din fråga till: medicinskvetenskap @ki.se eller Medicinsk Vetenskap Informationsavdelningen Karolinska Institutet 17177 Stockholm

M e d i c i n s k Ve t e n s k a p 1/11 31

Forskningens vardag Att genomföra forskningsförsök på djur är knappast något unikt. Men att göra det på små groddjur med förmågan att återskapa kroppsdelar har visat sig leda till unika forskningsresultat. text Gustaf Andersson foto Ylva Sundgren

Salamandern kan bota sin egen hjärnskada Daniel Berg håller på att byta vatten åt en handfull rödprickiga vattensalamandrar. Det bullrar från akvarierna som fyller det lilla rummets väggar och förberedelserna för årets första experiment är i full gång.

Förutom vattenbytet ska Daniel Berg även injicera ämnet BrdU i de 15 groddjuren som är uppdelade i fyra olika akvarier.

– Ämnet är en så kallad nukleotidanalog och kommer att lagras in i salamandrarnas stamceller och användas för att analysera vilka av dessa som delar sig.

På så sätt kan vi se hur snabbt hjärnan producerar nya celler och även följa dessa, säger Daniel Berg, doktorand vid institutionen för cell- och molekylärbiologi, Karolinska Institutet.

Arbetet ingår i ett forskningsprojekt som började för drygt fyra år sedan där man undersöker återskapandet av nervceller i salamandrarnas hjärnor. Forskningsledare är Andras Simon, docent vid samma institution. Det är också hans förtjänst att man valt detta försöksdjur.

– Jag introducerade salamandern som försöksdjur för regenerationsstudier i Sverige och vi är i dag ensamma i världen med vårt sätt att studera hjärnans regenerationskapacitet, säger Andras Simon.

Regeneration är salamanderns utmärkande bidrag till vetenskapen och innebär att djuret kan återskapa många vävnadstyper – till och med hela kroppsdelar.

Denna unika förmåga har människan vetat om i ett par hundra år, men det har varit svårt att undersöka 3 2 M e d i c i n s k Vete n s k ap 1/11

de molekylära och cellulära mekanismer som ligger bakom fenomenet. Detta är Andras Simons forskargrupp på väg att ändra på. De har genom att injicera ett ämne som slår ut vissa celler i salamandern kunnat framkalla ett Parkinson-likt tillstånd hos djuren. En månad senare har salamandern botat denna skapade hjärnskada.

– Det går inte att se skillnad varken på vävnaden eller på djurens beteenden, återbildningen av nervceller är fullständig. Salamandern är ett mycket intressant djur och i vissa avseenden enklare att arbeta med än

Forskningsledare Andras Simon (till höger) introducerade salamandern som försöksdjur för regenerationsstudier i Sverige.

Här syns han i forskargruppens laboratorium i samtal med doktorand Daniel Berg.

p

Unik modell för hjärnans återbildning Salamandern är unik för att den kan återskapa förlorade kroppsdelar, även nervceller i hjärnan. Den kan framför allt hjälpa forskarna att besvara två frågor: Hur sker nyproduktionen av celler och hur stoppas förloppet när det normala antalet celler är uppnått?

Forskargruppen har nyligen upptäckt att nybildningen av nervceller hos salamandern under normala förhållanden är lika begränsad som hos däggdjur som inte kan återbilda vävnad. Det gör salamanderns hjärna till en utmärkt modell för att ta reda på vilka mekanismer som behövs för att återaktivera produktionen av nervceller när den en gång har avstannat.

Experiment på salamandrars hjärnor, som inte är större än knappnålshuvuden, har lett till viktiga forskningsresultat.

M e d i c i n s k Vet e n s k a p 4/10 3 3

Forskningens vardag

Till vänster: Forskningsledare Andras Simon visar upp platsen där odlingen av salamandrarnas stamceller sker.

Ovan: Doktorand Daniel Berg förbereder årets första experiment på salamandrar med opåverkade hjärnor.

’’ Andras Simon

Daniel Berg

Det mest spännande är att vi har upptäckt en mekanism för hur nervceller och stamceller i djurens hjärnor kommunicerar med varandra. exempelvis möss. Till exempel bits de inte, säger Andras Simon och skrattar.

Trots sin ringa storlek på cirka åtta centimeter inklusive stjärt kan vattensalamandrarna visa upp individuella personlighetsdrag.

– Jag har sett att någon älskar att klättra upp på akvarieglaset mer än andra och sedan finns det en som gömmer sig hela tiden, säger Daniel Berg medan han försiktigt flyttar ett akvarium in i ett tyst närliggande rum där ljuset är bättre.

Daniel Bergs arbetsuppgifter varierar från vecka till vecka. Just nu är det mycket att läsa, men vissa dagar sitter han bara och samlar vävnadssnitt från morgon till eftermiddag – ett pilligt arbete som måste få ta tid.

– Vi använder den senaste tekniken och all kunskap som finns om stamceller, men eftersom få andra forskar på salamandrars hjärnor lär vi oss det mesta från grunden. Arbetet blir väldigt fritt, säger Daniel Berg.

Just nu är gruppen inne i en produktiv fas. En artikel om nervcellernas återbildning publicerades i den

3 4 M e d i c i n s k Vete n s k ap 1/11

vetenskapliga tidsskriften Developments decembernummer och ytterligare en är på gång i en annan tidskrift.

Det mesta arbetet bakom dessa artiklar har gjorts under de senaste åren. Som vanligt är det långsamma förlopp inom forskarvärlden.

– I genomsnitt blir det en publicerad artikel om året, men det kan skilja sig mycket från år till år.

Forskningen går att planera, men resultaten går aldrig att beställa, säger Andras Simon.

Hittills har arbetet pågått i snart tio år och Andras Simon önskar att han får hålla på i minst tio år till.

– Det mest spännande just nu är att vi har upptäckt en mekanism för hur nervceller och stamceller i djurens hjärnor kommunicerar med varandra.

Denna kommunikation tror Andras Simon är grundläggande för att förstå hur hjärnan reglerar stamcellerna. Nästa mål blir att karaktärisera generna och fortsätta att analysera denna kommunikation.

– Så småningom vill vi testa resultaten på andra djur och hoppas att kunskapen kan leda till nya behandlingsstrategier för människor. F

HÖGT ATT FLYGA DJUPT ATT FALLA Bo Laestadius var VD för ett framgångsrikt mediaföretag. Efter många varningssignaler brakade hans tillvaro samman och det har tagit honom 10 år att komma tillbaka till ett normalt liv.

Detta är en berättelse om den långa kampen för tillfrisknande. Den beskrivs på ett personligt och emotionellt plan, som talar varmt till läsaren.

Tehila Fischer, leg läkare, specialist i psykiatri

TRE AV FYRA BARN ÖVERLEVER CANCER.

Här skildras utvecklingen från att vara inbillningsfrisk till att till fullo inse att man är sjuk och att lära sig hantera detta faktum. Henry Wising, leg psykolog, specialist i klinisk psykologi

249 kr + frakt vid förhandsbeställning hos info@arteaforlag.se Leverans februari/mars. Produceras även som e-bok och ljudbok.

rtéa

Artéa Förlag ab Dungevägen 2 SE-352 49 Växjö www.arteaforlag.se

Nästan varje dag drabbas ett barn i Sverige av cancer. Forskning har gjort att många fler klarar sig idag än för bara några decennier sedan.

Tre av fyra barn överlever. Men i var fjärde familj inträffar fortfarande det ofattbara.

Din idé – till nytta för många Vi på Innovationskontoret vill hjälpa dig under resan från bra idé till livskraftig innovation.

Vi anordnar inspirationsaktiviteter, erbjuder rådgivning och kan genom vårt nätverk se till att du får kontakt med andra innovationsaktörer som kan hjälpa dig att komma vidare.

ki.se/innovationoffice innovationoffice@ki.se 08-524 890 00

ffi O In no va tio n

Välkommen till oss på Innovationskontoret!

Var med och kämpa för livet.

Stöd Barncancerfonden.

ce

Oavsett om du har en ny idé eller har ägnat år av forskning för att komma fram till ditt resultat så är du välkommen att använda vår service.

Barncancerfonden finansierar cirka 90 % av all forskning i Sverige som har med barncancer att göra. Med din hjälp kan forskningen skapa effektivare behandlingsformer, rädda ännu fler liv och ge drabbade barn och familjer en bättre tillvaro.

PG 90 20 90-0 Tel 020-902090

Kort om KIs forskning Redaktör: Cecilia Odlind

tina sundelin

603 000

uppskattas dö en för tidig död på grund av passiv rökning varje år i världen, enligt en artikel i The Lancet. Många är barn i fattiga länder som dör i luftvägsinfektioner.

– Det positiva är att det finns effektiva sätt att minska människors exponering för tobaksrök, säger Mattias Öberg, forskare vid Institutet för miljömedicin, som har lett studien. ulf sirborn

Johanna Lovén är doktorand vid institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle vid Karolinska Institutet.

Hon har tillsammans med kollegor undersökt orsaker till könsskillnader i förmågan att minnas kvinnoansikten. Resultaten publicerades nyligen i Experimental Psychology.

Kvinnor mer uppmärksamma på andra kvinnors ansikten Hur skiljer sig förmågan att uppfatta ansikten mellan könen?

– Kvinnor har lättare att minnas andra människors ansikten, i synnerhet kvinnoansikten, jämfört med män. Man har sett könsskillnader i uppmärksamhet för ansikten redan hos spädbarn och studier visar att flickor i sexårsåldern minns flickansikten bättre än pojkar.

Varför är detta viktigt att studera?

– Att förstå könsskillnader i ansiktsminne är viktigt för att förstå utvecklingen av normal minnesfunktion och minnesfunktion i olika patientgrupper.

Det finns en växande medvetenhet om att kön är en viktig faktor när vi försöker förstå människors kognitiva förmågor.

Cecilia Odlind

Smarta män minns bättre Kvinnors bättre förmåga att minnas andras ansikten är oberoende av ansiktets ålder och etnicitet och kvinnans egen intelligens. Mäns förmåga att minnas ansikten förbättras däremot med ökad intelligens.

3 6 M e d i c i n s k Vete n s k ap 1/11

Skönhetssömn ingen myt Alla vet att det är viktigt för hälsan att sova ordentligt. Nu har forskare vid institutionen för neurovetenskap även visat att en god natts sömn påverkar vår attraktionskraft. I en aktuell studie bedömdes 23 personer före och efter sömnbrist av 65 observatörer. Sömnbrist gjorde att personerna uppfattades som mindre attraktiva och mer sjuka.

British Medical Journal december 2010

Webbsida hjälper läkare att välja hiv-behandling Nu blir det lättare för läkare att hitta rätt behandlingsmetod för hiv. Forskningsnätverket EuResist Network GEIE har nyligen uppdaterat sitt hjälmedel för hiv-behandling som sedan år 2008 finns tillgängligt på internet utan kostnad. Ett av problemen med hiv är att viruset skiljer sig från patient till patient. Viruset kan också mutera och utveckla resistens mot vissa hiv-mediciner vilket ständigt försvårar valet av behandling. Forskarna har därför byggt upp en tjänst som utifrån en databas kan beräkna den bästa hiv-behandlingen automatiskt uifrån information om den enskilde patienten och hiv-virusets genetiska typ. Databasen är väldens största och innehåller bland annat information från 55 000 hiv-patienter.

– Tjänsten fungerar i tester lika bra eller bättre jämfört med när en läkare väljer behandlingsstrategi och kan därför vara till stor hjälp, inte minst i utvecklingsländer där diagnosresurserna ofta är begränsade, berättar Anders Sönnerborg, professor vid instutitionen för medicin, Huddinge, Karolinska Institutet, som är en av forskarna som startade projektet.

istock photo

Varför har kvinnor lättare att minnas kvinnoansikten?

– Det tycks finnas en skillnad mellan vilken uppmärksamhet kvinnor och män ägnar åt ett nytt kvinnoansikte. I vår studie distraherade vi deltagarna samtidigt som de försökte lära sig nya ansikten, så att de inte kunde bestämma själva hur

mycket uppmärksamhet de ägnade åt uppgiften. Då försvann könsskillnaden. Det visar att kvinnors övertag är beroende av uppmärksamhet vid inlärning av ansikten. Fler studier behövs dock för att förstå hur kvinnor och mäns inlärning av ansikten skiljer sig åt.

Gillar du inte vad du ser i spegeln? Gå och lägg dig igen.

Anders Mutvei Mer info finns på www.euresist.org.

Motion minskar förkylningsrisk henrik mongomery/SCANPIX

Motion minskar risken för att drabbas av förkylningar visar en ny avhandling från Karolinska Institutet.

För att en person med ett stillasittande arbete ska få ett ökat skydd mot förkylningar krävs cirka en timme ansträngande fysisk aktivitet per dag, som att cykla till och från arbetet, gå i trappor, eller bära tunga matkassar, och minst tre timmar måttlig fysisk aktivitet, till exempel att aktivt leka med sina barn eller ta en rask promenad. Det minskar risken för förkylningar med 18 procent, visade en studie från avhandlingen som följt drygt 1500 personer under 15 veckor via ett internet-baserat frågeformulär. Fysisk aktivitet kunde också motverka infektioner hos långvarigt stressade personer, en effekt som var särskilt tydlig för män.

Något som gör studien ovanlig inom området är att den är utförd på vanliga människor och inte på elitidrottare.

– Inom idrottsmedicin är man såklart intresserad av frågor som hur hårt en elitidrottare kan träna innan han eller hon blir sjuk. Det har lett till att de flesta studier som un-

Genom att röra på sig kan man minska risken att drabbas av förkylning.

Men det krävs en timmes ansträngande och minst tre timmars måttlig fysisk aktivitet per dag.

dersökt samband mellan infektioner och fysisk aktivitet är gjorda på elitidrottare. Men vi behöver också lära oss mer om hur fysisk aktivitet påverkar hälsan hos vanliga människor, säger Elinor Fondell vid institutionen för medicinsk epidemiologi och biostatistik, Karo-

linska Institutet, som nyligen lagt fram avhandlingen där studien ingår.

Elinor Fondell har i sin avhandling också studerat hur intag av vitamin C och E förebygger förkylningar samt sömnens inverkan på immunförsvaret.

Anders Mutvei

’’

Det är enkelt att skriva ut en ny kur, men att sätta sig ner med de anhöriga och förklara att det är dags att avbryta är både tungt och tidskrävande.

Peter Strang, professor vid institutionen för onkologipatologi, om att många onkologer angav tidsbrist som orsak till att de fortsatte att ge cytostatika i sena skeden av spridd cancer, trots att det saknas vetenskapliga belägg för att det har någon effekt.

Tydligare riktlinjer behövs, menar han. I Dagens Medicin.

22,5

timmar per vecka ägnar närstående åt att stötta psykossjuka, enligt en studie av forskare vid institutionen för klinisk neurovetenskap.

I Dagens Medicin.

Beteendeterapi i grupp kan hjälpa vid adhd hos vuxna Gruppterapi med färdighetsträning, byggd på så kallad dialektisk beteendeterapi (DBT), kan fungera bra som behandling för vuxna personer med adhd, visar ny forskning. DBT är en variant av kognitiv beteendeterapi. Utöver stöd från gruppen innehåller färdighetsträningen information om adhd samt övningar i medveten närvaro och beteendeanalys, det sistnämnda

ett verktyg för att förstå och ändra problembeteenden. De nya kunskaperna och förmågorna blir en del av vardagen då de tränas i form av hemuppgifter mellan gruppträffarna. Deltagarna i färdighetsträningsgruppen upplevde minskade adhdsymptom efter behandling, medan deltagarna i kontrollgruppen inte gjorde det.

– Den här studien är liten men resultatet

är så pass positivt att vi ändå tycker att den är mycket intressant. Mer forskning krävs dock om effekten av DBT-färdighetsträning på adhd hos vuxna, säger Tatja Hirvikoski, neuropsykolog och doktorand vid Karolinska Institutet som har genomfört studien.

Läs mer om forskning kring adhd i vårt tema på sidorna 11-21.

M e d i c i n s k Vet e n s k a p 1/11 37

Transkulturell vårdforskning En kulturellt kompetent personal, som förstår patienterna väl, ger billigare och mer effektiv sjukvård. Det hävdar professor Azita Emami, som leder den transkulturella vårdforskningen i Sverige. text Annika Lund illustration Anna Ödlund

”Det går att förstå andra om man först förstår sig själv” ulf sirborn

Azita Emami

Sjuksköterskan Azita Emami disputerade för snart tio år sedan om vård av äldre iranska patienter.

Hennes handledare, Sirkka-Liisa Ekman, hade tidigare disputerat på vården av äldre finländare i Sverige.

Detta var de första trevande stegen inom ett nytt forskningsområde i Sverige: transkulturell vård. I andra länder har forskningsområdet funnits längre, åtminstone sedan 1960-talet. I framkant ligger framför allt USA. – Där finns sedan länge en vana vid dessa frågor, eftersom deras samhälle var mångkulturellt redan från början, säger Azita Emami.

Hon berättar att transkulturell vård numera är ett viktigt begrepp, som självklart beaktas inom forskningen i USA. – Där går knappt att få anslag för forskning som saknar ett transkulturellt perspektiv. I Sverige har vi kommit så långt att det krävs ett genusperspektiv, men i USA måste även det transkulturella perspektivet inkluderas.

3 8 M e d i c i n s k Vete n s k ap 1/11

Enligt Azita Emami är en kulturell kompetens avgörande för att kunna ge en god omvårdnad. Grundtanken är att en sjuksköterska med hög kulturell kompetens lättare kan förstå sina patienter, även de som har en annan kulturell tillhörighet än sjuksköterskan själv.

En ökad förståelse borgar för en bättre kommunikation, eftersom sjuksköterskan kan anpassa budskapet så att det når fram till patienten. På så sätt tar patienten snabbare till sig information, får större förtroende för vårdgivaren och blir mer följsam till behandlingen, enligt resonemanget.

Och det är i detta sista led, i den ökade följsamheten, som det finns stora vinster att göra, enligt Azita Emami.

– I dag har vi god diagnostik och bra behandlingar inom många områden, men vi ser stora brister i patienternas följsamhet. Här återstår en viktig pusselbit för sjukvården – och här spelar den kulturella kompetensen en stor roll.

Kulturell kompetens är avgörande för en god omvårdnad, menar forskare vid Karolinska Institutet.

Sedan i somras har hon en professur med inriktning mot transkulturell vård vid sektionen för omvårdnad vid institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle på Karolinska Institutet. Samtidigt har hon under de senaste åren varit dekanus vid College of Nursing vid universitetet i Seattle. Därför leder hon sin forskargrupp på distans.

Just nu håller forskargruppen på med nära ett tiotal projekt kring transkulturell omvårdnad.

– Den viktiga frågeställningen i samtliga projekt är: ”vad skiljer oss åt och vad har vi gemensamt om vi har olika bakgrund?”, säger hon.

Flera av forskargruppens projekt handlar om helt andra saker än etnicitet. I ett studeras genusperspektiv inom äldrevården, i ett annat utanförskap och upplevelse av ohälsa hos unga stockholmare.

Enligt Azita Emami har forskningsområdet helt enkelt utvecklats och lämnat den tidigare starka fokuseringen på etnicitet.

– Jag hör till dem som anser att en kulturell tillhörighet är mycket större än etnicitet – det är allt som formar en människa, som ålder, kön och socioekonomisk tillhörighet. Jag anser att vi tenderar att ge etniciteten en alltför stor betydelse när vi diskuterar den kulturella tillhörigheten, säger hon.

I dag tar hon delvis avstånd från resultaten i sin avhandling. Hon anser att hon själv lade för stor vikt vid etniciteten och missade andra aspekter kring den kulturella bakgrunden.

– Jag tror inte alla iranier känner sig representerade av vad jag kom fram till i mina slutsatser. Samtidigt kanske vårdpersonal läser min forskning och försöker tillämpa den kliniskt, säger hon.

Hur känner du inför det i dag?

– Jag konstaterar att ensidig forskning på etnicitet gör etniska minoriteter en björntjänst. Det är den kunskap jag numera försöker sprida, säger hon.

Denna syn på transkulturell vård är dock ganska ovanlig ur ett internationellt perspektiv, berättar in-

p

M e d i c i n s k Vet e n s k a p 1/11 3 9

Transkulturell vårdforskning Kulturell kompetens handlar om att lyssna – och förhandla En mamma, född i Irak, kommer till

ulf sirborn

sig mamman misstänkliggjord. Efter detta möte barnavårdscentralen, BVC, med sin ettåring, visar mamman inte längre upp produkter från som har varit förkyld. Mamman berättar hemlandet. Så småningom slutar att barnet har fått en vanlig huskur för hon gå på BVC-kontroller. förkylda barn i Irak, ett pulver som blanExemplet är påhittat, men das med hett vatten. Produkten är köpt i realistiskt, säger Anita Berlin, som Irak och medtagen till Sverige. själv är barnsjuksköterska och har Mamman visar upp produkten för sjukdisputerat vid Karolinska Institutet sköterskan, som inte känner till den. med en avhandling om kulturell Mötet leder till en förtroendekris – för kompetens hos BVC-personal. båda. Sjuksköterskan vill inte att barnet Enligt henne skulle en kulturellt får läkemedel utan samråd med sjukvårkompetent sjuksköterska ha hanteden först. Mamman, å andra sidan, tyckrat situationen annorlunda. er att vårdpersonal ska kunna svara på – Sjuksköterskan skulle ha Anita Berlin frågor om mediciner. Dessutom kände sorterat fram sitt eget och mam-

Azita Emami och hennes forskargrupp har nu tagit fram ett nytt, svenskt mätinstrument. I en ännu opublicerad studie har testet visat sig fungera bra.

Mätinstrumentet kan användas för att bedöma den kulturella kompetensen på en hel arbetsplats. Det visar hur de anställda bemöter patienter – och varandra. Exempel på påståenden att ta ställning till är ”jag tycker att de anställda får lika mycket information om viktiga saker, oavsett om de har en svensk eller ickesvensk bakgrund” och ”jag tycker att det är lika lätt 4 0 M e d i c i n s k Vete n s k ap 1/11

att förstå patientens syn på sin sjukdom oavsett vilket land han eller hon kommer ifrån”.

– Med detta verktyg kan man se om en arbetsplats har ett öppet klimat med kulturell känslighet eller om det förekommer diskriminering, säger Maria Jirwe.

Enligt henne är mätverktyget så djuplodande, att i de fall det avslöjar eventuell diskriminering finns ett stort underlag för arbetsledningen att jobba vidare med.

– Då framgår det tydligt vilka svårigheter som föreligger, vilket gör det lättare att sätta in utbildningsinsatser, säger Maria Jirwe.

Hon påpekar att det finns arbetsplatser inom till exempel äldreomsorgen där 40–45 procent av de anställda kommer från en annan kulturell bakgrund. Om det ger personalgruppen svårigheter går det ut över patienterna, enligt resonemanget.

Den som vill höja sin kulturella kompetens kan börja med att granska sin egen kulturella bakgrund.

Genom att förstå det sammanhang som format den egna individen är det lättare att förstå hur andra har formats, hävdar Azita Emami.

– Tidigare handlade detta forskningsområde mer om att förstå andra, men jag tycker det är möjligt först när man förstår sig själv, säger hon.

På sikt ser hon framför sig hur mätinstrumentet ska kunna användas i nya studier. Det skulle då gå att jämföra vårdens effektivitet och kostnader och koppla detta till den kulturella kompetensen hos vårdpersonalen. Enligt Azita Emami är det väl belagt i amerikanska studier att en högre kulturell kompetens ger en effektivare och billigare sjukvård, och hon tror att resultaten kommer att bli desamma i Sverige.

– Då tror jag forskning om transkulturell vård tar fart på allvar i Sverige, säger hon. F

ulf sirborn

tensivvårdssjuksköterskan Maria Jirwe, som ingår i Azita Emamis forskningsgrupp.

– Oftast handlar en studie inom vårt område om hur en sjuksköterska ur en etnisk majoritetsbefolkning på ett bättre sätt kan vårda en patient ur en etnisk minoritetsbefolkning, säger hon.

Maria Jirwe, som är universitetslektor vid sektionen för omvårdnad vid institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle, får ofta frågor från sjuksköterskestudenter om hur man bäst ska vårda patienter med en annan kulturell bakgrund.

– Mitt budskap är att vi inte kan lära oss hur vi ska vårda muslimer, judar eller araber. Vi vårdar enskilda patienter.

Maria Jirwe lade 2008 fram sin avhandling Cultural competence in nursing, där hon bland annat hade översatt och utvärderat ett mätinstrument, IAPCC-R. Det används i USA för att mäta kulturell kompetens, som kan beskrivas som en kunnighet i att förstå sig själv och andra utifrån ett kulturellt sammanhang.

Men mätverktyget visade sig vara oanvändbart i Sverige, trots att det översattes enligt konstens alla regler.

– Det fungerade helt enkelt inte när vi prövade det i Sverige, säger Maria Jirwe.

mans skilda perspektiv och förklarat dem för mamman, säger Anita Berlin.

Därefter skulle sjuksköterskan ha förhandlat med mamman och hittat en lösning som båda kan vara överens om.

– Det viktigaste här är att inte förlora mammans förtroende. Lösningen kan alltså vara att mamman kommer tillbaka på ett nytt besök ganska snart. Då diskuteras barnets förkylning och dess behandling på nytt, säger Anita Berlin, som fortsätter sin forskning om kulturmöten inom barnhälsovården vid centrum för allmänmedicin, vid institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle vid Karolinska Institutet.

Maria Jirwe

FÖR ÖKAD KUNSKAP OM LÄKEMEDEL

Forskning för liv och livskvalitet Ingen ska behöva lida av sjukdomar, skador eller funk­ tionsnedsättningar i hjärnan.

Ditt bidrag behövs!

din gåva går till forskning om: adHd • afasi • als • alzHeimers sjukdom • aspergers syndrom • autism • Beroende • Bipolär sjukdom • Cp-skada • depression • dyslexi • epilepsi • Hjärnskada • Hjärntumör • migrän • ms • parkinsons sjukdom • ryggmärgsskada • sCHizofreni • stamCeller • stroke • ångest • ätstörningar … med flera

M e d i c i n s k Vet e n s k a p 1/11 41

Topplistan Redaktör: Cecilia Odlind

Ett urval av de senaste publikationerna från Karolinska Institutet i några av de mest ansedda vetenskapliga tidskrifterna.

Cell Stem Cell:

Ny kunskap om hur stamceller ger upphov till nya celler

EphB signaling controls lineage plasticity of adult neural stem cell niche cells Nomura T, Göritz C, Catchpole T, Henkemeyer M, Frisén J Cell Stem Cell december 2010

4 2 M e d i c i n s k Vete n s k ap 1/11

Gör som Karl-Alfred, ät spenat och bli stark.

bulls

Stamceller ger upphov till nya celler i många organ under hela livet. Förutom att ge upphov till olika typer av specialiserade celler, ger stamcellerna även upphov till nya stamceller. Om inte stamceller hade möjlighet att duplicera sig skulle de snabbt ta slut när de bildar specialiserade celler. Denna så kallade självförnyelsekapacitet är nyckeln till att stamceller kan fungera som en cellulär evighetsmaskin och ge upphov till nya celler under hela livet.

Självförnyelsekapaciteten beror dels på att stamcellerna har unika egenskaper, men också en unik omgivning. Stamcellerna omges av speciella celler som fungerar som ett skydd i den så kallade stamcells-nischen, där stamcellerna finns i vävnaden. Mycket forskning har fokuserat på stamcellernas unika egenskaper, men det har varit okänt hur stamcellsnischen kan vidmakthållas under ett långt liv. Stamcellerna har en unik förmåga att dela sig ett i det närmaste obegränsat antal gånger för att producera nya kopior av sig själv.

Men i en aktuell studie visar professor Jonas Frisén och hans kollegor vid Karolinska Institutet och University of Texas Southwestern Medical Center att de celler som bildar stamcellsnischen inte förnyar sig själva, utan här kan olika typer av nischceller transformeras till den typ som förlorats för att vidmakthålla strukturen. Forskarna visar också hur transformationen av olika nischceller regleras på molekylär nivå.

Studien bidrar till ökad förståelse av hur stamceller i den vuxna kroppen kan ge upphov till nya celler under hela livet. Stamceller används kliniskt idag vid flera sjukdomar, och det finns förhoppningar att helt nya typer av terapier ska kunna utvecklas i framtiden där man utnyttjar stamcellernas förmåga att ersätta förlorade celler.

Cell Metabolism:

Nitrat förbättrar mitokondriefunktion Den spenatälskande seriefiguren Karl-Alfred har något att lära oss, visar ny forskning. Musklernas cellulära kraftverk – mitokondrierna – påverkas positivt av ämnet nitrat, som finns i bland annat spenat.

Oorganiskt nitrat har under ett halvt sekel förknippats med negativa hälsoeffekter men under de senaste åren har bevisen på motsatsen hopats. På nittiotalet visade en forskargrupp vid Karolinska Institutet att nitrat kan omvandlas till NO i kroppen, en molekyl som deltar i många viktiga kroppsfunktioner.

I en ny studie har samma forskare låtit friska individer äta nitrat, motsvarande innehållet i 200–300 gram spenat eller sallad, under tre dagar. Därefter fick försökspersonerna utföra ett cykelarbete varpå forskarna analyserade prover från lårmusklerna och jämförde med ett annat tillfälle då samma personer istället fick placebo. Efter nitratintag sågs en påtaglig förbättring av effektiviteten hos mitokondrierna, cellernas kraftverk.

– Det är sannolikt att en förbättrad mitokondriefunktion har många goda effekter i kroppen och förklarar en del av grönsakers nyttighet, säger Eddie Weitzberg, professor vid institutionen för fysiologi och farmakologi, som tillsammans med Jon Lundberg, professor vid samma institution, leder forskningen.

Resultaten är av idrottsfysiologiskt intresse eftersom man visar att syreåtgången vid fysiskt arbete minskar, men kan även ha betydelse för sjukdomar där mitokondrierna fungerar dåligt, som diabetes och hjärtkärlsjukdomar.

Dietary inorganic nitrate improves mitochondrial efficiency in humans Larsen FJ, Schiffer TA, Borniquel S, Sahlin K, Ekblom B, Lundberg JO, Weitzberg E Cell Metabolism januari 2011

JAMA:

Höjdarpublikationer

Bättre resultat för patentmedicin mot hjärtsvikt

29 nya genvarianter kopplas till ulcerös kolit Meta-analysis identifies 29 additional ulcerative colitis risk loci, increasing the number of confirmed associations to 47 Anderson CA, Boucher G, Lees CW, Franke A, D’Amato M et al.

Nature Genetics februari 2011

Hjärtsvikt är en av de vanligaste orsakerna till sjukhusinläggning och död.

Det finns dock läkemedel som bromsar förloppet och minskar dödligheten, så kallade angiotensinreceptor-blockare. De två vanligaste är kandesartan och losartan. Tidigare har man trott att dessa har haft samma effekt men en ny studie visar att candesartan är associerat med mindre risk för död än losartan.

I studien ingick cirka 5000 patienter från svenska hjärtsviktsregistret. Forskarna konstaterar att fynden behöver konfirmeras.

– Skillnaderna är stora, men resultatet kompliceras av att kandesartan är patentbelagt och relativt dyrt, medan losartan numera är patentfritt och billigare, säger Lars Lund vid institutionen för medicin, Solna, som lett studien.

Forskargruppen har viss finansiering av det läkemedelsföretag som gynnas av den aktuella studien, men även av det företag som missgynnas.

Ny utvärdering av bröstcancerbehandling Phase III randomized study comparing docetaxel plus trastuzumab with vinorelbine plus trastuzumab as first-line therapy of metastatic or locally advanced human epidermal growth factor receptor 2–positive breast cancer: The HERNATA study Andersson M, Lidbrink E, Bjerre K, Wist E, Enevoldsen K, Jensen AB, Karlsson P, Tange UB, Sørensen PG, Møller S, Bergh J, Langkjer ST Journal of Clinical Oncology januari 2011

Association of candesartan vs losartan with all-cause mortality in patients with heart failure Eklind-Cervenka M, Benson L, Dahlström U, Edner M, Rosenqvist M, Lund LH JAMA januari 2011 scanpix

Zebrafisken hjälper forskarna att studera hur en organism rör sig.

Nature Neuroscience: Zebrafisk avslöjar grundkunskap om rörelse När en organism rör sig sker en noggrann koordinering av muskelaktiverande nervceller. För att uppnå en viss hastighet och kraft i rörelsen krävs det att nervcellerna, motorneuronen, aktiveras i en viss ordning. Mekanismen för hur denna aktivering sker har tidigare varit okänd men nu visar forskare vid Karolinska Institutet i en studie gjord på zebrafisk hur detta går till, bland annat har de sett att motorneuronen kan delas upp i fyra olika grupper som aktiveras vid olika rörelsehastigheter.

– Denna kunskap är nödvändig inte enbart för att kartlägga den normala ryggmärgsfunktionen men också för att i framtiden behandla sjukdomar som drabbar motorneuronens funktion och påverkar rörelseförmågan, säger Abdel El Manira, professor vid institutionen för neurovetenskap, som har lett studien.

Principles governing recruitment of motoneurons during swimming in zebrafish Gabriel JP, Ausborn J, Ampatzis K, Mahmood R, Eklöf-Ljunggren E, El Manira A Nature Neuroscience januari 2011

Deprimerad råtta bra modelldjur Emotional memory impairments in a genetic rat model of depression: involvement of 5-HT/MEK/Arc signaling in restoration Eriksson TM, Delagrange P, Spedding M, Popoli M, Mathé AA, Ögren SA, Svenningsson P Molecular Psychiatry januari 2011 Behandling av testikelcancer standardiserad Management of seminomatous testicular cancer: A binational prospective population-based study from the Swedish Norwegian testicular cancer study group (SWENOTECA) Tandstad T, Smaaland R, Solberg A, Bremnes RM, Langberg CW, Laurell A, Stierner UK, Ståhl O, Cavallin-Ståhl EK, Klepp OK, Dahl O, Cohn-Cedermark G Journal of Clinical Oncology januari 2011 Cellgift mot svår svininfluensa Cytotoxic therapy for severe swine flu A H1N1 Henter J-I, Palmkvist-Kaijser K, Holzgraefe B, Bryceson YT, Palmér K The Lancet december 2010 30 nya genvarianter kopplas till Crohns sjukdom Genome-wide meta-analysis increases to 71 the number of confirmed Crohn’s disease susceptibility loci Franke A, McGovern DPB, Barret JC, Wang K et al Nature Genetics november 2010 Genvarianter ökar risken för manlig könsmissbildning Common variants in DGKK are strongly associated with risk of hypospadias van der Zanden LFM, van Rooij IRAM, Feitz WFJ,Knight J, Donders ART, Renkema KY, Bongers EMHF, Vermeulen SHHM, Kiemeney LALM, Veltman JA, Arias-Vásquez A, Zhang X, Markljung E, Qiao L, Baskin LS, Nordenskjöld A, Roeleveld N, Franke B, Knoers NVAM Nature Genetics november 2010 Här listas några av det senaste kvartalets publikationer där forskare vid Karolinska Institutet medverkat i tidskrifter med en så kallad impact factor över 15. Impact factorn för en tidskrift är en siffra som anger genomsnittligt antal referenser under ett år till artiklar som publicerats i tidskriften de två tidigare åren.

M e d i c i n s k Vet e n s k a p 1/11 4 3

BLI MEDLEM/PRENUMERANT PÅ PSYKISK HÄLSA! Som medlem håller du dig uppdaterad inom området psykisk hälsa och kan samtidigt bidra till att främja den psykiska hälsan i samhället.

3–4 • 2010

TEMA: HBT-F

3–4 • 2010

RÅGOR

Som medlem får du: • • • •

Psykisk Hälsa Psykisk Hälsa Psykisk H älsa Psykisk Hälsa TEMA: HBT-FRÅGOR

Vår facktidskrift Psykisk Hälsa 4 gånger om året E-brevet Nyheter om Psykisk Hälsa Rabatterad avgift på våra seminarier Rabatt på våra skrifter

3–4 • 2010

TEMA: HB

T-FRÅGO

R

3–4 • 2010

TEMA: HBT-FRÅGOR

Ett medlemskap kostar 400 kr/år för privatpersoner; heltidsstuderande och pensionärer 250 kr/år och organisationer 700 kr/år.

SVENSKA FÖRE

NINGEN FÖR

PSYKISK HÄLS

A

SVENSKA FÖRENINGEN FÖR PSYKISK HÄLSA

Maila info@psykiskhalsa.se. När betalningen registrerats skickar vi ut ett välkomstpaket med två av våra populära böcker inom psykisk hälsa.

Meze Design Photo: David Bicho

Föreningen Psykisk Hälsa, Kammakargatan 7, 111 40 Stockholm, tel 08-34 70 65, www.psykiskhalsa.se

SVENSKA

FÖRENIN

GEN FÖR

PSYKISK

HÄLSA

SVENSKA FÖRENINGEN FÖR PSYKISK HÄLSA

Vi bryr oss om patienter med sällsynta sjukdomar Swedish Orphan Biovitrum är ett Sverigebaserat specialistläkemedelsföretag med internationell marknadsnärvaro. Bolaget fokuserar på att tillgängliggöra och utveckla specialistläkemedel för patienter med sällsynta sjukdomar och stora medicinska behov.

Vår portfölj innehåller för närvarande cirka 60 marknadsförda produkter, samt ett växande antal produkter i sen klinisk utvecklingsfas.

Våra fokusområden är: hemofili, inflammation/autoimmuna sjukdomar, försämrat fettupptag, cancer och ärftliga ämnesomsättningsrubbningar.

Ytterligare information finns på www.sobi.com.

www.sobi.com sobi_ad_185_122_medvet.indd 4

2010-10-26 09.38

Avhandlingen En ny metod gör det möjligt att upptäcka om en person nyligen druckit alkohol – även om det skedde för några dagar sedan. Metoden har utvärderats i en ny avhandling från Karolinska Institutet.

Text: Anders Mutvei

Nytt alkoholtest avslöjar om du drack i helgen anita dahl

Helen Dahl

Alkohol för som bekant inte bara med sig positiva effekter, många människor är fast i ett alkoholmissbruk eller kör bil hem rattfulla efter festen. Polisen mäter idag alkohol rutinmässigt i utandningsluften eller i blodet för att ta reda på hur påverkad en person är. Det går också att upptäcka om en person är alkoholmissbrukare genom att mäta olika ämnen som bildas då kroppen tar skada av ett långvarigt missbruk. Men det fanns länge inga bra tester för att ta reda på ifall en person druckit för några dagar sedan, det vill säga när själva alkoholen redan lämnat kroppen och inte längre är mätbar.

– Det finns ett behov inom sjukvården och rättsmedicinen att veta om en person nyligen har druckit alkohol. Det räcker alltså inte alltid med de tidigare metoderna som kan svara på om någon är påverkad för stunden eller om någon är alkoholmissbrukare, säger Helen Dahl från institutionen för laboratoriemedicin, Karolinska Institutet, som precis lagt fram en avhandling där hon utvärderat ett nytt sätt att påvisa alkoholkonsumtion.

Den nya metoden mäter restprodukter som bildas när vår kropp bryter ner alkohol, istället för att mäta

Få söker hjälp för sitt missbruk • I Sverige beräknar man att mellan 300 000 och 500 000 människor lider av alkoholproblem men få söker hjälp för sitt missbruk.

• En studie vid Karolinska Institutet från år 2009 visade att en fjärdedel av patienterna som behandlas vid en akutmottagning var påverkade av alkohol då de skadade sig.

• När vi dricker alkohol bryts 95 procent ner av levern och resterande mängd försvinner via utandning, svett och urin.

Källor: Vårdguiden, Helen Dahl och avhandlingen “Empty glasses and broken bones: Epidemiological studies on alcohol and injuries treated at an emergency department in Switzerland” av Hervé Kuendig år 2009 vid Karolinska Institutet.

förekomsten av själva alkoholen. Restprodukterna heter etylglukuronid (EtG) och etylsulfat (EtS). Helen Dahl har i sin avhandling visat att man genom att mäta restprodukterna i urin eller blodprov kan påvisa alkoholkonsumtion många timmar upp till flera dagar efter att man har druckit, beroende på mängden alkohol man konsumerat. Metoden har också testats kliniskt på 81 patienter i en studie på en akutmottagning. Patienterna fick i ett frågeformulär svara på hur deras alkoholkonsumtion varit de senaste dagarna och lämna ett blodprov där förekomsten av EtG mättes.

– Alkoholmissbrukare som kommer till akutmotagningar är ett problem för akutvården. De berättar inte alltid om sitt missbruk, något som kan ställa till med komplikationer under behandlingen. Vår studie visade att EtG-testning kan vara ett bra sätt för läkare att ta reda på ifall en patient nyligen druckit alkohol. Metoden kan tillsammans med andra alkoholtester hjälpa läkare att välja den bästa behandlingsstrategin, säger Helen Dahl.

Studien visade också att det gick bra att mäta EtG från blodprov, vilket är positivt ur en klinisk synpunkt, då patienter ibland inte kan eller vill lämna urinprov.

Metoden att mäta EtG och EtS ska ses som ett komplement till nuvarande metoder för att påvisa konsumtion av alkohol. Den svarar exempelvis inte på frågan hur mycket alkohol en person har druckit. För att svara på det måste man fortfarande mäta mängden alkohol i exempelvis blodet eller utandningsluften.

Sedan år 2007 utförs EtG och EtS rutinmässigt vid laboratoriet för klinisk farmakologi vid Karolinska universitetslaboratoriet och många prover kommer från rehabiliteringskliniker.

– Dessa tester kommer att bli vanligare och vanligare i framtiden, spår Helen Dahl. F M e d i c i n s k Vet e n s k a p 1/11 4 5

Fördjupning: Sjukvårdsorganisation Nya läkemedel och behandlingsmetoder. Bättre tekniska lösningar. Ständigt produceras ny kunskap. Men hur används den i praktiken inom vården? Hur kommer den till nytta för patienten? Det försöker forskare inom sjukvårdsorganisation att svara på.

Ingen effektivitet utan rätt styrning text Ann-Marie Dock

tomas eriksson

Mats Brommels

Hur vården kan effektiviseras så att den ger största möjliga nytta för patienten kan tyckas en viktig fråga. Ändå är forskningen inom sjukvårdsorganisation ett ganska litet och inte särskilt uppmärksammat område.

– Den stora utmaningen är hur man snabbt och mest effektivt kan sprida och införa ny medicinsk kunskap och metodik inom hälso- och sjukvården. Det kan kräva en ändrad organisation, ledningen på olika nivåer måste vara engagerad och det behövs ett stöd för forskningsbaserat lokalt utvecklingsarbete, säger Mats Brommels professor vid medical management centrum, MMC, vid institutionen för lärande, informatik, management och etik, Karolinska Institutet.

Forskningen vid MMC är flervetenskaplig – den rymmer bland annat ekonomi, beteendevetenskap, organisationsteori – och sker i samarbete med andra forskare, inte bara på Karolinska Institutet utan också på Handelshögskolan, Stockholms universitet och i ett växande internationellt nätverk. Mats Brommels ser managementforskning som nödvändig när forskningsresultat ska komma till praktisk nytta. Sedan upptäckter i basal forskning utvecklats till medicinska metoder och säkrats i kliniska prövningar krävs att de förs in i vårdens vardag innan löftena om hälsovin-

Största möjliga nytta för patienterna

Medical management är ett flervetenskapligt forskningsområde som spänner över såväl medicin som organisation, ekonomi och beteendevetenskaper. Ett viktigt mål är att ta fram ny kunskap om hur hälso- och sjukvården bäst organiseras för att garantera störst nytta för patienterna och ett effektivt resursutnyttjande.

4 6 M e d i c i n s k Vete n s k ap 1/11

ster kan infrias. Kunskap om hur det sista steget ska tas genereras genom att forska på implementeringen.

Det sker i samverkan med kliniskt verksamma läkare, sjuksköterskor och annan personal, som ansvarar för införandet. Forskningen ger systematik och stadga åt förändringsarbetet.

Det finns flera teorier om hur organisationsförändringar och olika styrinstrument kan tillämpas för att förbättra vården och skapa mer värde för patienterna.

En metod som inspirerat flera sjukhus runt om i landet är lean-metoden. Den bygger på en filosofi som utvecklats av biltillverkaren Toyota för att förbättra produktionsprocessen och därmed skapa bättre kvalitet och ökad konkurrenskraft. Lean-metoden går ut på att åstadkomma mer nytta med mindre resurser.

Genom att skapa standardiserade processer går det att upptäcka om det sker avvikelser från dessa. Viktigt är att ha rutiner för att snabbt kunna identifiera och lösa problem. Metoden – eller delar av den – börjar nu allt mer få genomslag även inom sjukvårdssektorn.

– Till skillnad från industriell tillämpning är det inte ekonomin som är utgångspunkten utan vad som är bäst för patienten, säger Pamela Mazzocato, doktorand vid MMC. Hon har bland annat gjort en genomgång av samtliga internationella medicinska publikationer åren 1998-2008 som beskriver hur lean-metoden använts inom hälso- och sjukvården. Studien visar att metoden har fördelar i form av bättre utnyttjad tid, minskade kostnader, färre misstag och minskad dödlighet.

För att metoden ska fungera måste man arbeta med ständiga förbättringar, arbeta långsiktigt och skapa

Genom en ny organisationsform där insatserna av olika vårdgivare samordnas har patienterna vid en akutmottagning i Stockholm fått vård både snabbare och smidigare, visar ny forskning vid Karolinska Institutet.

I sitt nuvarande forskningsprojekt studerar Pamela Mazzocato effekterna av ett nytt arbetssätt, inspirerat av lean-metoden, på en akutmottagning i Stockholm.

– För att undvika onödiga fördröjningar har man på den aktuella akutmottagningen infört så kallade flödesledare, en läkare och en sjuksköterska, samt ett vårdlag med en läkare och en sjuksköterska, eller en undersköterska, som arbetar tillsammans.

Jämfört med tidigare är nu insatserna av olika vårdgivare samordnade på ett tydligt sätt. Ett resultat är att patienten får vård både snabbare och smidigare.

Bland annat har väntetiden innan patienten får träffa en läkare minskat med 23 procent. En nyckel till framgång var att engagera hälso- och sjukvårdspersonal att utforma, övervaka och förbättra sina egna processer.

Hälso- och sjukvården är en komplex organisation vilket avspeglas i de många processer som måste samverka för att göra vården säker och effektiv. För att undersöka vilka konsekvenser, på både kort och lång sikt, en förändrad organisation kan medföra är simulering en metod som skulle kunna vara användbar inom sjukvården likaväl som i andra branscher. Med hjälp av en virtuell modell kan man då testa olika förslag till åtgärder, innan de genomförs i verkligheten, för att se vilka som ger bäst resultat. Till exempel om fler vårdplatser verkligen löser problemet med överbeläggning på en avdelning, hur man kan hantera varierande patientflöden och minska väntetider och väntelistor.

Doktorand Helena Hvitfeldt är en av de forskare vid MMC som är engagerad i att utveckla simuleringsmodeller som kan användas inom hälso- och sjukvårdens förbättringsarbeten.

ulf sirborn

stabila processer. En svaghet i de publicerade studierna är att det saknas rapportering om svårigheter och problem som kan uppstå och därför behövs mer forskning.

foto: daniel roos/scanpix

Pamela Mazzocato

Ett annat forskningsspår är om patienternas hälsoutveckling kan användas för att styra hur vården ska p M e d i c i n s k Vet e n s k a p 1/11 47

Fördjupning: Sjukvårdsorganisation gisela svedberg/scanpix

’’

... privata vårdgivare ’nischar’ sig, medan offentliga upprätthåller ett ’komplett utbud’.

Om sjukvården kan effektiviseras genom att patienternas hälsoförbättringar kopplas till vårdgivarens ersättning undersöks just nu av forskare vid Karolinska Institutet.

ulf sirborn

Anna Essén

organiseras genom att vårdgivarens ersättning kopplas till hälsoförbättringar. Anna Essén, som tidigare disputerat i företagsekonomi vid Stockholms universitet och nu har sin forskning också delvis förlagd till MMC, har nyligen inlett ett samarbete med Harvard business school i Boston. Projektet heter ”Värdestyrd vård i svensk reumatologi” och deltar gör också docent Staffan Lindblad och Sofia Ernestam, MMC. – Vi vill undersöka hur man kan skapa incitament för att organisera vården på ett sådant sätt att den leder till långsiktiga hälsoförbättringar. Bland annat vill vi se om nya ersättningssystem kan bidra till en sådan utveckling. Att inte, som idag, se till kvantitet, alltså fler besök för att få mer ersättning, utan se till vårdens resultat. Det behövs då relevanta mått på hälsoförbättringar. När det gäller patienter med ledgångsreumatism kan det till exempel handla om mått på hur sjukdomsaktiviteten minskat, ifall sjukskrivningstiderna påverkats eller hur patienten klarar av sin vardag, säger Anna Essén.

Hon berättar att de också är intresserade av att se hur man kan stimulera till bättre samverkan mellan primärvård, specialistvård och egenvård. Idag saknas incitament för sådan samverkan. Hur många gånger har patienten sökt hjälp i primärvården innan han eller hon skickas vidare till specialistläkare för rätt vård och behandling? Hur mycket kostar en sådan fördröjning i form av hälsoförluster och ökade sjukskrivningskostnader? Hur kan vi öka medvetenheten om detta genom

4 8 M e d i c i n s k Vete n s k ap 1/11

att ständigt förfina de utfallsmått som verksamheten utgår från? Det är exempel på frågor som projektet nu i ett första steg vill ha svar på genom en sökning i landstingets databaser och kvalitetsregistret.

Vid MMC pågår också en rad andra forskningsprojekt. Till exempel undersöks effekterna av organisationsförändringar och frivilliga samverkansarrangemang mellan vårdgrannar. I Norrtälje studeras för närvarande hur vårdkedjan för diabetespatienter, patienter som drabbats av stroke och multisjuka äldre förbättrats genom sammanslagningen av sjukhus, primärvård och socialtjänst. I Södertälje har forskningen visat att det frivilliga samarbetet mellan landsting och kommun lett till ett väl samordnat gemensamt ansvarstagande för personer med kronisk psykisk ohälsa.

Enligt Mats Brommels finns ingen forskning som visar att privat eller offentlig vård är systematiskt den andra överlägsen. När nu marknadskrafterna på allvar släppts loss i svensk sjukvård är det angeläget, säger han, att studera vilka konsekvenser det får. Bland annat studerar forskare på MMC vårdval inom ledkirurgi.

– Preliminära resultat visar att privata vårdgivare ”nischar” sig, medan offentliga upprätthåller ett fortsatt ”komplett utbud”. Köerna har i praktiken försvunnit, vilket är positivt. Men det behövs mer forskning om hur samhällelig reglering på bästa sätt kan trygga vård efter behov och på lika villkor, säger Mats Brommels. F

Foto: John Lock Centrum för biovetenskaper, institutionen för biovetenskaper och näringslära, Karolinska Institutet.

Bilden visar skelettcancerceller från människa. Genom att använda en serie av bilder som är tagna med hjälp av ett så kal�lat konfokalmikroskop i hög upplösning har forskarna kunnat skapa en film som visar hur cancercellerna förflyttar sig. Filmen är ett exempel på en forskningsteknik som används inom så kallad systemmikroskopi.

– Då vi försöker förstå hur till exempel en cancercell kan frigöra sig och etablera nya tumörbildningar måste vi göra oss en bild av hela förloppet. Den nya tekniken finns där, men måste

Bilden

utvecklas och framförallt användas, säger Staffan Strömblad, professor i klinisk molekylärbiologi vid Karolinska Institutet och koordinator för ett så kallat Network of excellence på området systemmikroskopi (se även notis på sidan 5), ett nära samarbete mellan biologer, medicinare och matematiker som ska skapa matematiska modeller av biologiska förlopp. F Se filmen på http://www.youtube.com/karolinskainstitutet (sök på migrating human skeletal cancer cells).

M e d i c i n s k Vet e n s k a p 1/11 4 9

Boktips Redaktör: Cecilia Odlind

Hjärnan leder vägen till framtidens klassrum

I slutet utav 1600-talet skrev filosofen John Locke att ett barn ”föds som ett oskrivet blad”. Idag vet vi att det inte är riktigt så enkelt, vår hjärna sätter redan från födseln gränser för hur vi lär oss och utvecklas.

– Det finns just nu ett stort intresse och mycket diskussion om vad den nya kunskapen om hjärnan kan bidra till rent praktiskt för människor. Ett svar på den frågan är just att bidra med en ökad förståelse för barns utveckling och lärande samt att förbättra utbildningen, något som fick mig att skriva den här boken, berättar Torkel Klingberg, professor vid instutionen för neurovetenskap på Karolinska Institutet, Solna.

Boken berättar på ett lättsamt och roligt sätt om hur hjärnan fungerar och utvecklas från att man föds tills man har blivit vuxen.

Den behandlar också frågor som vad som skiljer våra hjärnor åt, exempelvis mellan barn med och utan koncentrationssvårigheter, och hur vi kan använda denna kunskap

ulf sirborn

Datorprogram för koncentrationsträning och brädspel i matematikundervisningen. Det är exempel från Torkel Klingbergs nya bok om hur den moderna vetenskapens syn på hjärnan kan komma att förbättra morgondagens pedagogik.

Torkel Klingberg siar om framtiden Kunskapen om hjärnan V kommer att fortsätta öka i snabb takt.

Vi kommer lättare att V kunna upptäcka barn med speciella behov.

En mer skräddarsydd pedaV gogik kommer att kunna sättas Hjärnan och barns utveckling och minne är i fokus i Torkel Klingbergs nya bok.

för att förbättra utbildning och inlärning.

– En vits med boken är just att öka kommunikationen mellan den moderna hjärnforskningen och pedagogiken för att dessa ska integreras snabbare, förklarar Torkel Klingberg.

Med sin bok vänder han sig till alla som vill lära sig mer om hjärnan och dess utveckling samt kanske även till den som vill ha lite tips på hur man kan förbättra sin egen inlärning.

Anders Mutvei

in tidigare.

Titel: Den lärande hjärnan – om barns minne och utveckling.

Författare: Torkel Klingberg.

Förlag: Natur och Kultur.

ISBN: 978-91-27-11922-2.

Utgivningsdag: 14 mars.

Uppföljare ger hjärnkoll på maten

114 viktiga upptäckter

I sin tidigare bok ”Hjärnkoll på vikten” be-

Visste du att forskare vid Karolinska In-

rättade Martin Ingvar, professor vid institutionen för klinisk neurovetenskap vid Karolinska Institutet, tillsammans med medicinjournalisten Gunilla Eldh om hur man kan samarbeta med hjärnans belöningssystem – istället för att motarbeta det – och på så sätt hålla vikten. Nu kommer uppföljaren ”Hjärnkoll på maten” som fokuserar på konkreta råd om hur man kan förändra sina matvanor och undvika risksituationer i vardagen.

Till exempel ges tips på hur man kan fixa nyttigare fredagsmys, hur man kan ”lura” sig själv att bli mätt på mindre portioner eller vad man bör rensa bort och byta ut i skafferiet. Här finns också inspirationsrecept, tio budord att leva efter och intervjuer med svenska matprofiler.

Titel: 114 Important Scientific Contributions from Karolinska Institutet.

Författare: Jan Lindsten, Ove Hagelin, Tomas Jansson, Gertie Johansson.

Förlag: Hagströmer biblioteket.

ISBN: 978-91-976724-9-8.

5 0 M e d i c i n s k Vete n s k ap 1/11

stitutet var först med att i detalj beskriva hur barnets huvud rör sig under passagen genom förlossningskanalen? Om det och 113 andra forskningsresultat kan du läsa i en ny bok som du får om du blir medlem i Hagströmer bibliotekets vänförening, sök Hagströmer på ki.se.

Titel: Hjärnkoll på maten.

Författare: Martin Ingvar och Gunilla Eldh.

Förlag: Natur & Kultur.

ISBN: 978-91-27-13001-2.

Redaktion: Ansvarig utgivare: Ulla Bredberg Redaktör: Cecilia Odlind Journalist: Ola Danielsson Medicinsk Vetenskap ges ut av Karolinska Institutet och utkommer med fyra nummer per år.

En helårsprenumeration kostar 200 kr.

ISSN 1104-3822

Kontakta redaktionen på: medicinskvetenskap@ki.se Layout: Curt Lundberg Annonser: Jan Nilsson, jan.medicinskvetenskap@telia.com Tryck: Elanders 2011

Posttidning B MedicinskVetenskap Nr 1 2011

1 vid Karolinska Institutet Nr 1 201

Salamandern | Allergivaccin | Adhd hjälper hjärnforskarna

räddar våren

Pris 50 kronor

TE MA

ingen modediagnos

Vitaminer bättre i mat än i piller