Medicinsk Vetenskap nr 1 2014

Dkcc[h ' <[XhkƘh_ (&'* Fh_i0 +& ahedeh

COOLT O Håll huvudet kallt och rädda

PÅ DJUPET

När narkosläkaren släcker lyset INTERVJUN

”Det behövs mer vetenskap i psykiatrin” EXPERTEN

Svårt att leva med oklart kön

PLUS: ALARMINER / BENSKÖRHET / OJÄMLIK HÄLSA

SILENTIA SKĂ&#x201E;RMSYSTEM

Optimal hygien & ďŹ&#x201A;exibel funktion

Silentias skärmsystem är vĂĽrt svar pĂĽ de krav som ďŹ nns inom sjuk-

Lätt att rengÜra

vĂĽrden fĂśr avskärmning. Systemet är väl genomtänkt och ger dig ďŹ&#x201A;exibilitet vid monteringen, som kan anpassas efter verksamheten.

Du fĂĽr en bra Ăśverblick i lokalen, samtidigt som patienten ges

Lätt att vika ihop och dra ut

ett bra insynsskydd. Silentias skärmar är lätta att hĂĽlla rena, stänger inte ute ljuset, och inte minst â&#x20AC;&#x201C; har en snygg design.

SKĂ&#x201E;RMA AV UTAN ATT STĂ&#x201E;NGA IN

9 ?

9 ?

9 > 9

hstd

Mobilt eller fast monterat

Innehåll

№1—2014

Framsteg 7 8 9 11 13 14

Vinnande bild Telefonstöd hjälper Så funkar rasism Föräldragener turas om Drömupptäckten Närkoll på alarminer

54

I fokus 20 Oklar könstillhörighet: ”Gissa aldrig” 24 När föräldrar dödar sina barn 26 Nedkylning räddar liv

Möt forskarna 16 Tre forskare berättar om ojämlikhet i hälsa 40 Clara Hellner Gumpert: Om vetenskapens roll i psykiatrin 54 Ögonblicket: Möte med döv bebis blev vändpunkt

Tema: Anestesiologi

Hörselhjälp.

Eva Karltorp tog upp kampen för döva barns talförmåga.

32 Nedsövningen som revolutionerade medicinen 37 Han tappade minnet efter sövningen 39 Få vaknar under operation

Alltid i MV

26

Sov och vakna gott: Så släcker och väcker anestesiologerna.

Brrr. Kyla kan vara livsfarligt – men också rädda liv.

10 Kroppen runt 22 Tidslinjen: Benskörhet 45 Frågor och svar 48 Topplistan 50 Utblick 51 Aktuellt vid KI 52 Krönikan

40

Viktigt. Att arbeta med psykiatri är ett privilegium, menar Clara Hellner Gumpert.

32 8

Motivation. Telefonstöd hjälper dig att fimpa.

Medicinsk Vetenskap №1–2014

3

Redaktören har ordet

YRA FÖRTROENDEINGIVANDE KVINNOR. Det var det sista jag såg innan en av dem – narkosläkaren – gav mig en injektion så att jag slocknade. Några timmar senare väcktes jag. Den tacksamhet jag kände över att det som orsakat mig svår smärta nu var åtgärdat, den var enorm. När jag nu läser om anestesiologins historia i detta nummer så tänker jag att jag kanske, om möjligt, borde ha varit ännu mer tacksam.

Fram till mitten av 1800-talet opererades patienterna utan vare sig smärtlindring eller sövning. Anestesin – förmågan att släcka medvetandet och skapa smärtfrihet vid operationer – har utvecklats mycket sedan dess. Idag handlar det även om förberedelser inför operationen och att ge patienten en bra situation efteråt. Man vet att vissa individer, som äldre och barn, måste hanteras speciellt. Förvånande nog kan barn många gånger behöva betydligt högre koncentrationer läkemedel per kilo kroppsvikt än vuxna. Den kunskapen har läkare tvingats pröva sig fram till eftersom det länge ansågs oetiskt att göra läkemedelsstudier på barn. Idag har den synen tack och lov svängt – det är numera omöjligt att registrera ett nytt läkemedel utan att testa det på de grupper av individer som kan ha nytta av dem. Fortfarande är det dock, enligt en av de intervjuade forskarna, högst 20 procent av de läkemedel som används inom intensivvården på barn som är testade just på barn.

Inte bara barn hamnar i kläm när det gäller hur vård och hälsa kan variera mellan olika grupper i samhället. I vår serie ”Tre forskare berättar” möter vi denna gång forskare som intresserat sig för hur hälsan varierar bland olika grupper i samhället. Studier visar bland annat att ogifta personer, lågutbildade och utlandsfödda klarar sig sämre när de drabbas av cancer. De bakomliggande orsakerna är fortfarande oklara. Jag hoppas att kunskapen på detta område ökar i framtiden, särskilt med tanke på att skillnaderna, enligt en av forskarna, består genom hela livet och upp i hög ålder.

Du har en vässad tidning i din hand. Inför detta nummer har vi i Medicinsk Vetenskaps redaktion gått igenom tidningens form och innehåll och bland annat infört flera nya inslag. Vi hoppas du ska gilla den!

PS Grattis till förra numrets korsordsvinnare! Rätta lösningen finns på ki.se.

4

Medicinsk Vetenskap №1–2014

Jill Jönsson Kommunikatör Jill Jönsson arbetar som kommunikatör vid Karolinska Institutet och brinner för att göra vetenskap begripligt för allmänheten. De senaste åren har hon arbetat med europeisk forskningskommunikation. Hon är biomedicinare och journalistutbildad vid JMG i Göteborg. I detta nummer skriver hon om forskning kring att födas med oklart kön.

Martin Stenmark Frilansfotograf Växt- och årstidsälskande frilansfotograf som lever för en fin vardagskänsla. Fotograferar många människor, både med och utan vita rockar. Uppskattar seriöst humoristiska porträtt i dunkelt ljus som man kan beskåda länge och reportagebilder där man verkligen kan känna regnstänken och den ljumma brisen.

Anders Kjellberg Illustratör Anders Kjellberg har en akademisk bakgrund inom humaniora men började frilansa som 3D-illustratör 2007. Han har arbetat med både nationella och internationella kunder och gjort det mesta från illustrationer till animationer. Tillsammans med Medicinsk Vetenskap tittar han i detta nummer närmare på en liten men viktig struktur i kroppen.

Dessutom: Mattias Ahlm, Fredrik Hedlund, Lotta Fredholm, Christine Kilefors, Karin Söderlund Leifler, André de Loisted, Annika Lund, Sara Nilsson.

Foto: Henric Lindsten, Staffan Larsson

Cecilia Odlind:

Medarbetare i detta nummer

Redaktionen Nummer 3 / 2013

En tidning frĂĽn Karolinska Institutet /VNNFS Ĺ&#x161; 4FQUFNCFS 1SJT LSPOPS

En tidning frĂĽn Karolinska Institutet /VNNFS Ĺ&#x161; .Ć&#x2022;K 1SJT LSPOPS

N

EXPERTEN:

mer 2 / 2013

Hjälp mot

7

PMS

INTERVJUN

ďŹ nns att fĂĽ

Experten om hur du undviker att gĂĽ

sätt att bÜrja

GĂ&#x2026;

IN I VĂ&#x201E;GGEN

INTERVJUN

FRĂ&#x2026;GA FORSKAREN

â&#x20AC;?Musik fĂśrändrar hjärnanâ&#x20AC;?

Blir man pigg av tuggummi?

PĂ&#x2026; DJUPET

KEMIKALIER

PĂ&#x2026; DJUPET

i vardagen hotar barnen

sätt att tänka pü

SKAKANDE om Parkinsons sjukdom

nälussvtifsyllt DĂ&#x2013;DEN

net ktsin LuDet t vapen mot

â&#x20AC;&#x201C; nyt är i hjärnan det händer sjukdomar

PLU S: CEL LER PĂ&#x2026; BAN KEN / DĂ&#x2013;D

SHJ Ă&#x201E;LP / INB ILLA D FUL HET

TA OM FET T / PLACEB PLU S: MIK ROB JAK T / FETA FAK MV1303 01 O

l

när det tänder

Ansvarig utgivare Christina Bostedt, KommunikationsdirektĂśr, Karolinska Institutet ChefredaktĂśr Cecilia Odlind 08â&#x20AC;&#x201C;524 861 16 cecilia.odlind@ki.se RedaktĂśr Ola Danielsson 08â&#x20AC;&#x201C;524 863 46 ola.danielsson@ki.se Journalist Helena Mayer (tjänstledig) Art Direction Johan Blomgren johan@contentinnovation.se Omslagsfoto: Getty Images Annonser Jan Nilsson jan.medicinskvetenskap@telia.com

O

2013-05-02 11:36

Prenumerera pĂĽ Medicinsk Vetenskap

Beställ redan i dag 4 nummer fÜr 200 kr

RedaktionsrĂĽd GĂśsta Gahrton, Malin FlodstrĂśmTullberg, Ola Hermanson, Jan Carlstedt-Duke, Mattias Ă&#x2013;berg Tryck Kaigan Medicinsk Vetenskap ges ut av Karolinska Institutet och utkommer med fyra nummer per ĂĽr. En helĂĽrs-prenumeration kostar 200 kr.

ISSN 1104-3822 Karolinska Institutet är ett av världens ledande medicinska universitet. Karolinska Institutets uppdrag är att genom forskning och utbildning bidra till att fÜrbättra människors hälsa.

I Sverige stĂĽr Karolinska Institutet fĂśr drygt 40 procent av den medicinska akademiska forsk-ningen och har det stĂśrsta utbudet av medicinska utbildningar.

FĂślj oss pĂĽ Facebook! facebook.com/ medicinskvetenskap

E-post: medicinskvetenskap@ki.se Internet: ki.se/medicinskvetenskap Medicinsk Vetenskap â&#x201E;&#x2013;1â&#x20AC;&#x201C;2014

5

adlego.se

We perform GLP studies to characterize new drug candidates We have access to equipment for: Angiography Micro-PET MRI, CT Blood pressure EKG Calorimetry

IVIS Haematology Clinical chemistry Bioanalysis BSL-3 containment Surgical interventions

Please contact us if you need to characterize drugs with regards to: DMPK Toxicity ISO 10993 Histopathology

Effect Biocompatibility ISO 15798

DIGITALT LÅSSYSTEM. UTAN BATTERIER. UTAN KABLAR. Det enda miljövänliga elektroniska låssystemet.

Genom att vara helt elektroniskt – både nycklar och cylindrar – är det därmed också 100 % flexibelt.

Slipp mekaniska begränsningar och förändra ditt låssystem efter dina behov under hela dess livslängd. www.iLOQ.com

iLOQ Scandinavia AB, Strandbergsgatan 61, 3tr, SE-112 51 Stockholm, Tel. +46 8-55536307, Fax: +46 8-55536122, scandinavia@iloq.com

6

Medicinsk Vetenskap №2–2012

Det senaste inom medicinsk forskning

Vinnande hud Bilden föreställer hudceller tagna med konfokalmikroskop. Forskaren bakom bilden, Tomas McKenna vid institutionen för biovetenskaper och näringslära, undersöker en extremt ovanlig variant av sjukdomen progeria som gör att kroppen åldras i förtid. Forskarna försöker ta reda på vilka molekylära mekanismer som orsakar de typiska hudrynkor som drabbar barn med sjukdomen.

Med bilden vann Tomas McKenna fototävlingen ”Gör det osynliga synligt” som utlysts av Nikon center of excellence, ett helt nytt centrum på Karolinska Institutet och KTH med bland annat ett superupplösningsmikroskop. Cecilia Odlind Medicinsk Vetenskap №1–2014

7

Framsteg Telefonstöd

Många ringer om oönskad sexualitet Sedan två år kan personer med problematisk sexualitet ringa en särskild hjälplinje.

Många av de som ringer tackar ja till fortsatt behandling, visar en utvärdering av projektet.

Text: Ola Danielsson Illustration: Istockphoto

HJÄLPLINJEN PREVENTELL startades 2012 av Centrum för andrologi och sexualmedicin, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge. Den riktar sig till personer vars sexualitet innebär ett lidande för dem själva eller andra, samt till anhöriga och professionella inom området. En utvärdering visar nu att hjälplinjen har nått de avsedda grupperna och att en Fler fall där stor andel av de som LUREN

Har du ett problem – lyft luren!

ringer tackar ja till mer hjälp.

– Poängen med en hjälplinje är att det är en lägre tröskel att ringa dit än att söka hjälp på annat sätt. Alla som ringer kan förbli anonyma, men runt hälften väljer faktiskt att komma till en mottagning och inleda en behandling efter samtalet, säger Katarina Öberg, forskare vid institionen för medicin, Huddinge, och en av grundarna till Preventell.

Statistiken visar också att hälften av de 3–4 personer som ringer per dag be-

rättar om någon form av sexmissbruk.

En fjärdedel har ett sexuellt intresse för barn och cirka en femtedel har upplevt impulser att tvinga någon till sex. Cirka 90 procent av de som ringer är män.

Samtalen följer en strukturerad mall och analyseras i efterhand i anonymiserad form, om den som ringer har tillåtit det. Resultaten ska användas i forskning om bakomliggande riskfaktorer och för vidareutbildning av personalen som svarar i telefon. www.preventell.se

underlättar för hälsan

8

Ring och hitta din motivation

Vardag kartläggs med mobil

Sluta-röka-linjen är en nationell telefontjänst för tobaksavvänjning som bygger på evidensbaserade behandlingsmetoder.

Forskning vid Karolinska Institutet har visat att personer som vid det första samtalet upplever hög tilltro till sin förmåga att uppnå ett mål samt att hantera stress och nedstämdhet utan tobak har bäst chans att vara tobaksfria ett år senare. Resultaten har blivit bättre sedan så kallade motiverande samtal, där viljan till förändring aktivt stöttas, integrerades i verksamheten. Enligt den senaste utvärderingen är närmare fyra av tio av de som kontaktar telefonlinjen rökfria vid ett års uppföljning.

En utmaning i behandlingen av Parkinsons sjukdom är att symtomen kan fluktuera från timme till timme och från dag till dag. Mevludin Memedi, forskare i datateknik vid Dalarnas högskola, har utvecklat ett system där patienten med hjälp av en mobiltelefon kan ge neurologen möjlighet att på distans få en bild av symtomen. Under testperioden har patienterna i sin vanliga hemmiljö besvarat frågor i telefonen, samt använt dess touchpad för att rita spiralformade figurer som visar hur pass kraftiga skakningar de har för tillfället. Systemets användbarhet ska under 2014 och 2015 utvärderas av forskare vid Karolinska Institutet och Uppsala Universitet.

Medicinsk Vetenskap №1–2014

Framsteg Stamceller utvinns när embryot är 8 celler stort.

Ny stamcellsmetod skonsam för embryon Forskare vid Karolinska Institutet har nu lärt sig att odla embryonala stamceller utan att något embryo kommer till skada. Tidigare har embryonala stamceller hämtats från tidiga embryon som har blivit över vid IVF-behandling och som förstörs när cellerna tas ut. Med nya metoden hämtas en enda cell ur ett åtta celler stort embryo, som kan frysas ned och – teoretiskt – placeras i en kvinnas livmoder. Forskarna vet att embryot är livsdugligt eftersom tekniken redan används vid så kallad PGD-behandling, där man gör genetisk analys av en enda cell i ett IVF-embryo för att upptäcka svåra ärftliga sjukdomar. Den enda stamcellen odlas sedan på en matta av ett mänskligt lamininprotein kallat LN-521. Tidigare har odlingen skett på till exempel proteiner från djur eller på andra mänskliga celler, som har smutsat ned stamcellerna.

– Med den här tekniken är tillgången på mänskliga embryonala stamceller inte längre ett problem, säger Karl Tryggvason, professor vid institutionen för medicinsk biokemi och biofysik som är en av forskarna bakom arbetet.

Nature Communications januari 2014

Främlingsfientliga åsikter påverkar den sociala inlärningsförmågan, visar en studie.

Rasism – så funkar det

Text: Annika Lund

I en ny studie får vita personer titta på arga ansikten från vita respektive mörkhyade personer. Björn Lindström, forskare vid institutionen för klinisk neurovetenskap, hur lär vi oss något om rasism utifrån detta?

– FÖRSÖKSPERSONERNA HAR FÅTT välja mellan två slags abstrakta bilder.

Valde de den ena sorten fick de oftast se ett argt ansikte, den andra sorten ledde oftast till ett glatt. Instruktionerna var att undvika de arga ansiktena, oavsett hudfärg. Det som har testats är alltså försökspersonernas associationsförmåga, hur snabbt de lärde sig att känna på sig vilka abstrakta bilder som ledde till ett argt ansikte – alltså vilka bilder de skulle undvika.

Foto: Istockphoto & Theispot.com

Och vad hände?

– Det visade sig att vissa försökspersoner hade lättare att lära sig att undvika arga ansikten som var av en annan hudfärg än deras egen. Det gällde dem som hade främligsfientliga åsikter, något vi testade före försöken med ett frågeformulär. Dessa personer lärde sig långsammare att förstå när de arga ansiktena skulle komma när det gällde ansikten av deras egen hudfärg.

Vad visar man med det?

doser HPV-vaccin är bättre än två mot kondylom, enligt en stor studie gjord vid institutionen för medicinsk epidemiologi och statistik på flickor och unga kvinnor i Sverige. JAMA februari 2014

– Överfört till en vardagssituation skulle man alltså kunna säga att en vit person med främligsfientliga åsikter redan efter några få negativa bemötanden lärt sig att välja bort en affär om kassörskan är otrevlig och färgad. Är kassörskan däremot otrevlig och vit behövs fler negativa bemötanden för att den främlingsfientlige ska välja bort denna affär. Den som inte har främlingsfientliga åsikter gör ingen skillnad – det tar lika lång tid att lära sig välja bort den som är otrevlig, oavsett hudfärg. Psychological Science januari 2014 Medicinsk Vetenskap №1–2014

9

Framsteg Kroppen runt Ömtålig skalle Följ med Medicinsk Vetenskap på en resa genom kroppen och ta del av de senaste forskningsnyheterna.

Personer som överlevt kraftigt våld mot huvudet löper tre gånger högre risk att dö i förtid jämfört med normalbefolkningen - ofta i självmord eller nya allvarliga skador, visar en ny studie. Forskarna vet inte varför, men skador på delar av hjärnan med betydelse för bedömningsförmåga, beslutsfattande och risktagande misstänks spela in.

Näsa för sjukdom

Ny luftstrupe För fem år sedan genomfördes världens första transplantation av en konstgjord luftstrupe av forskare vid Karolinska Institutet. Nu visar en uppföljande studie att operationen var framgångsrik, patienten har en god livskvalitet och har inte drabbats av avstötningsreaktioner mot implantatet.

Deltagare i en studie om luktsinnet tyckte att T-shirts som burits av personer med aktiverat immunförsvar luktade illa jämfört tröjor som burits av kontrollpersoner. Enligt forskarna tyder det på att vi sänder ut någon sorts doftsignal när vi blir sjuka, som luktsinnet kan uppfatta.

Exponering för luftföroreningar under graviditet kan leda till att fostrets tillväxt hämmas, visar en stor internationell kartläggning. Enligt forskarna skulle betydligt färre barn födas med låg födelsevikt i Europa om luftföroreringarna i storstadsområdena minskade.

Det har svenskarna trots exponering för fluor genom dricksvattnet, visar en ny studie. Flour har misstänkts kunna öka risken för benskörhet.

Men studien, som bygger på data från närmare en halv miljon människor, upptäckte ingen sådan koppling.

Källor: Ömtålig skalle: Långström N med flera, JAMA Psychiatry, januari 2014. Starka höfter: Näsman P med flera, Journal of Dental Research, oktober 2013.

Näsa för sjukdom: Olsson MJ med flera, Psychological Sciences, januari 2014. Ny luftstrupe: Macchiarini P med flera, The Lancet, oktober 2013. Känslig för föroreningar: Pershagen G med flera, Lancet respiratory medicine, november 2013.

10

Medicinsk Vetenskap №1–2014

Illustration: Istockphoto

Foster känsligt för föroreningar

Foto: Staffan Larsson, Istockphoto

Starka höfter

Framsteg Hallå där Text: Ola Danielsson Foto: Jacob Sjöman

Föräldragener turas om i kroppen

RICKARD SANDBERG Forskare vid institutionen för cell- och molekylärbiologi, som håller koll på våra gener.

Vi är genetiska blandningar av våra föräldrar. Men tittar man tillräckligt nära så är det antingen mamman eller pappan i oss som är i farten, visar ny forskning.

Du har upptäckt något nytt om hur våra gener fungerar, berätta!

– Man har länge vetat att varje gen i kroppen finns i två varianter, en från mamman och en från pappan. Men hur dessa så kallade alleler samverkar när kroppen byggs upp har man inte vetat så mycket om. Vi har nu upptäckt att de båda allelerna för en gen oftast inte är aktiva samtidigt i en cell. Utan det är antingen eller, om genvarianten från mamman är aktiv så stängs varianten från pappan av.

Vad spelar det för roll?

– Det är en grundläggande upptäckt som kastar nytt ljus på många frågor.

Till exempel kanske det kan förklara varför enäggstvillingar inte är helt identiska trots att de har samma gener. Den ena kan ha otur och ha aktiva genvarianter som leder till sjukdom medan den andra förblir frisk eftersom andra genvarianter är aktiva.

Varför har man inte upptäckt det här tidigare?

– Det har inte gått, därför att metoderna för att studera geners aktivitet har byggt på att man analyserar miljontals celler i taget. Man får då fram ett genomsnitt där bidragen från båda allelerna av en viss gen är sammanblandat. Vi använder en ny metod som vi har utvecklat, som gör det möjligt att analysera genernas aktivitet i enskilda celler.

Kan metoden användas till något mer?

– Ja, till mycket! Nu kan vi börja kartlägga vilka olika sorters celler kroppen består av. Det har man nämligen inte vetat så noga. Tittar man i en bok står

det att det finns 200 celltyper medan en annan säger 500. Det är uppskattningar baserade på cellernas utseende och vissa kända biomarkörer. Genom att analysera genernas aktivitet kan vi nu mer systematiskt skilja mellan olika celltyper, och mellan olika steg i cellernas utveckling. Alla celler från en individ innehåller samma gener, och det är just skillnader i genernas aktivitet som är grunden för att det finns olika celltyper.

Leder din forskning till att sjukdomar kan botas?

– Ja förhoppningsvis. Exempelvis kan vi för första gången studera den

genetiska profilen hos enskilda cancerceller som cirkulerar i blodet. Hos en patient kanske det finns endast ett tiotal sådana celler, men de är mycket viktiga eftersom de kan göra att cancer sprider sig. Vi försöker nu lära oss vad som kännetecknar aggressiva cancerceller och hur de svarar på olika behandlingar.

Vilken är din drömupptäckt?

– Kunskapen om geners funktion bygger på observationer av statistiska samband. Min dröm är att få en djupare förståelse av den genetiska koden, så att jag kan läsa den lika bra som jag läser en vanlig text! Science januari 2014 Medicinsk Vetenskap №1–2014

11

Framsteg I korthet Propp hindras utan ökad risk för blödning Forskningsnyheter från Karolinska Institutet hämtade från

Antikropp. För att förebygga

eller behandla blodpropp ges i dag blodförtunnande läkemedel som innebär en ökad risk för blödning.

Forskare vid institutionen för molekylär medicin och kirurgi har tidigare visat att möss som saknar en faktor, FXII, inte kan få vare sig stroke eller lungemboli, trots att de har normala blödningsmönster. Nu har de tagit fram en antikropp som blockerar faktorn som ger skydd mot blodpropp utan att öka blödningsrisken i djurförsök.

– Den ska nu testas för första gången i människa, säger professor Thomas Renné.

ki.se

Science Translational Medicine februari 2014

”Detta gäller även medicinsk användning av cannabis.”

Olika cellmekanismer bakom återskapade kroppsdelar SALAMANDRAR ÄR KÄNDA för att kunna återskapa tappade svansar och andra extremiteter, men även vävnad i exempelvis hjärta och hjärna. I en ny studie har forskare undersökt vilka sorters celler som ger upphov till ny muskelvävnad hos två olika salamanderarter som blivit av med ett framben. Den traditionella synen är att den nya vävnaden bildas från en viss typ av stamceller, som aktiveras när kroppsdelar skadas. Men i fallet med de två salamanderarterna visade sig att detta enbart stämde för den ena arten, trots att arterna är relativt närbesläktade med varandra.

- Vi visar att i en av salamanderarterna återskapas muskelvävnaden från specialiserade muskelceller, som omvandlas och glömmer bort vilken typ av celler de varit, till skillnad från den andra arten där de nya musklerna skapas från existerande stamceller, säger András Simon, forskare vid institutionen för cell och molekylärbiologi.

Fynden kan ännu inte appliceras på människor, men är viktiga för att förstå hur skadad eller förlorad vävnad kan återskapas. Cell Stem Cell november 2013 12

Medicinsk Vetenskap №1–2014

Tibor Harkany, professor vid institutionen för medicinskt biokemi och biofysik, om deras studie i EMBO Journal som visar att cannabis under graviditeten kan resultera i störd utveckling av nervcellerna i hjärnan hos fostret och ge kvarstående effekter.

Lovande för cancerläkemedelskandidat Hoppfullt. En ny studie gjord

vid amerikanska Harvard Medical School i samarbete med forskare vid Karolinska Institutet visar lovande resultat för potentiell behandling av cancerformen multipelt myelom. Den aktuella läkemedelskandidaten har tidigare identifierats vid Karolinska Institutet.

– Substansen är effektiv mot myelomceller som utvecklat resistens mot det idag använda läkemedlet bortezomib, säger Stig Linder, professor vid institutionen för onkologi och patologi.

Blood december 2013

Foto: Istockphoto

Återskapande av kroppsdelar kan ske på flera sätt hos salamandrar, visar ny forskning.

Gener gör cancerceller hårdare Mekaniskt. Onkogener är

gener som ändrar grundläggande egenskaper hos celler, som celltillväxt och cellrörlighet, och därmed orsakar tumörceller och spridd cancer. Forskare vid Karolinska Institutet har tillsammans med forskare vid KTH publicerat en studie som klargör hur onkogener ökar cellers hårdhet och invasivitet, vilket kan bidra till cancer.

Forskarna upptäckte, genom att använda avancerade mikroskopitekniker, att onkogener orsakar en kollaps av de nätverk av vimentinfibrer som fyller upp cellens inre, och att cellerna samtidigt blir hårdare och får förmågan att invadera sin omgivning. De såg också att ett protein, HDAC6, är nödvändigt för dessa förändringar. Onkogener, HDAC6 och vimentin är alla nyckelmolekyler för tumörtillväxt och används idag för att utveckla nya läkemedel och diagnosticera cancer.

– Våra fynd visar hur dessa molekyler tillsammans ökar cellers hårdhet och tyder på att det är viktigt att studera cellers mekaniska egenskaper för att förstå vad som orsakar cancer och hur den sprids, säger Annica Gad, ansvarig forskare vid institutionen för mikrobiologi, tumör- och cellbiologi.

PNAS januari 2014

Foto: Istockphoto & Stefan Zimmerman

Metod effektiv mot ätstörningar Återinlärning. En ny uppföljningsstudie visar att den så kallade Mandometermetoden mot ätstörningar fungerar effektivt. Metoden, som har utvecklats vid Karolinska Institutet, innebär att patienter lär sig äta normalt och känna igen sina signaler för hunger och mättnad. Förutom datoriserad träning av ätbeteendet ingår behandling med värme, kontroll av

fysisk aktivitet och förberedelser för att komma tillbaka till ett normalt socialt liv.

Studien bygger på data från 1 428 patienter med anorexi, bulimi eller annan ätstörning. Patienterna har behandlats mellan 1993 och 2011 på sex privata kliniker i Sverige, Holland, USA och Australien.

– Resultaten visar att 75 procent av patienterna blir symtomfria efter i genomsnitt drygt ett års behandling, bara tio procent återfaller under fem års uppföljning och ingen avlider, säger Per Södersten, professor vid institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle och forskningsansvarig vid Mando Group AB, det företag som driver Mandometerklinikerna.

Behavioral Neuroscience december 2013

Adhd-läkemedel livräddare i trafiken Riskminskning. Forskare som

följt över 17 000 individer med adhd under fyra års tid, 2006–2009, har analyserat både risken för transportolyckor hos personer som diagnostiserats med adhd och hur läkemedelsbehandling påverkar denna risk.

Förekomst av transportolyckor var lägre bland män med adhd som fick läkemedel än bland män med adhd som inte fick det. När männen jämfördes med sig själva, det vill säga under perioder med och utan läkemedelsbehandling, kunde forskarna konstatera att medicinering innebar en signifikant lägre

Att mediciniera kan minska risken för trafikolyckor för patienter med adhd.

risk för transportolyckor; under läkemedelsperioderna var risken 58 procent lägre.

Den nu publicerade studien klargör inte de specifika mekanismerna bakom effekten av adhd-läkemedel på olycksrisk. Forskarna menar dock att resultaten kan förklaras med att läkemedelsbehandling har effekt på grundsymtomen vid adhd, som impulsivitet och koncentrationssvårigheter, vilket i sin tur minskar risken för att råka illa ut i trafiken.

– Vi behöver dock ytterligare data för att med statistisk säkerhet kunna uttala oss om effekten hos kvinnor. Det är också viktigt att påpeka att de flesta läkemedelsbehandlingar innebär risk för biverkningar. Risk och nytta måste vägas mot varandra vid varje enskild förskrivning, där den enskilde patientens hela livssituation ska vägas in, säger Henrik Larsson, forskare vid institutionen för medicinsk epidemiologi och biostatistik. JAMA Psychiatry januari 2014

år eller äldre. Redan då ökar riskerna för att en kvinna drabbas av för tidig födsel och dödföddhet, jämfört med om kvinnorna föder barn i yngre ålder. Det är därför viktigt att sprida kunskap om hur viktigt åldern är för barnafödandet, menar forskarna bakom studien. Obstetrics and Gynecology december 2013

D R Ö M U P P TÄ C K T E N

”Har du hittat någon ny behandling idag, mamma?”

Namn: Ana Teixeira, forskare vid institutionen för cell- och molekylärbiologi Forskar om: Hur celler känner av och bearbetar signaler i sin lokala miljö med målet att hitta nya sätt att bekämpa cancer.

Har du en drömupptäckt?

– Vad som helst som gör att jag kan svara ja på min sexåriga sons regelbundet återkommande fråga: ”Har du hittat någon ny behandling idag, mamma?”. Är det en viktig drivkraft?

– Dagligen drivs jag mer av kortsiktiga mål om hur vi ska arbeta i min forskargrupp för att komma vidare i enskilda frågeställningar.

Att bidra till att lära upp talangfulla forskare är också viktigt för mig. Men min absoluta förhoppning är att vår forskning i slutänden ska leda till nya behandlingsformer. Cecilia Odlind Medicinsk Vetenskap №1–2014

13

Framsteg Närkoll på

Alarminer Text: Cecilia Odlind Illustration: Anders Kjellberg

Vad? Alarminer är livsnödvändiga molekyler som normalt finns inuti alla celler. De hjälper till med exempelvis översättning och reparation av DNA. När alarminer förekommer utanför cellen fungerar de däremot som en alarmsignal för att uppmärksamma kroppen på att något är fel.

Hur? När celler skadas eller dör läcker alarminer ut och startar en inflammation.

Det mest studerade alarminet kallas HMGB1.

Dessutom har flera celler som ingår i vårt immunförsvar, som makrofagen på bilden nedan, lärt sig att aktivt skicka ut alarminer utanför cellen vid en skada.

Och?

När?

Direkt efter en stroke, som beror på en propp eller ett brustet blodkärl i hjärnan, läcker mängder av alarminer ut från skadade celler i det drabbade området av hjärnan. Graden av skada som stroken orsakar beror bland annat på hur kraftig inflammationen blir.

14

Medicinsk Vetenskap №1–2014

Genom att hitta molekyler som kan blockera alarminet HMGB1 hoppas forskarna hitta sätt att stoppa eller dämpa den inflammation som uppkommer efter stroke.

En fördel med denna behandling skulle vara att den kan ges när som helst, till skillnad från den behandling som finns idag som måste ges senast 4 timmar efter att stroken inträffat. Läs mer: counterstroke.se

Källa: Helena Erlandsson-Harris, forskare vid institutionen för medicin, Solna och koordinator för EU-projektet Counterstroke.

AMG-SWE-AMG-238-2013- November-P

Innovation i allt vi gör

www.amgen.se

Affärsmodeller och innovationsstrategier inom Life Science 1 april 2014, Uppsala

Vad krävs för att ta din innovativa idé och ditt företag till en affärsmässig framgång? Hur ser partnerprocessen ut? Var finns fallgroparna?

Under temadagen kommer bland annat investerarens, affärsutvecklarens och uppfinnarens perspektiv att belysas och diskuteras.

Målgrupp: alla inom Life Science området med intresse för hur en idé eller ett läkemedelsprojekt kan bli en framgångsrik affär.

Mer information och anmälan på www.lakemedelsakademin.se

En del av Apotekarsocieteten

Tre forskare berättar

De synar ojämlikheter i hälsan I Sverige vill vi att alla ska ha samma rätt till vård och god hälsa oavsett bakgrund.

Men forskning tyder på att så inte alltid är fallet. Möt tre forskare som tittat närmare på hälsans orättvisor.

Berättat för: Cecilia Odlind Foto: Mattias Ahlm

16

Medicinsk Vetenskap №1–2014

Namn: Louise Olsson Titel: Kirurg och forskare vid institutionen för molekylär medicin och kirurgi.

Forskar om: Hur socioekonomiska förhållanden påverkar hälsan vid tarmcancer.

”Inkomst och civilstånd påverkar” ”Inom sjukvården vill vi gärna tro att vi behandlar alla patienter lika oavsett deras inkomst eller civilstånd men så verkar det inte alltid vara. Att upptäcka det har gjort mig ledsen och upprörd men jag hoppas också att det kan bidra till ökad medvetenhet kring vissa patientgruppers mer utsatta situation.

I mitt forskningsområde, tarmcancer, har vi bland annat sett att låginkomsttagare och ogifta patienter får strålbehandling i mindre utsträckning. Samma grupper har oftare ett akut insjuknande i tarmcancer. Överlevnaden i tarmcancer kan också tydligt kopplas till inkomstnivå, även när man tagit hänsyn till en mängd andra faktorer.

Om skillnaden i hälsoutfall beror på att vissa grupper får sämre hjälp när de är i kontakt med sjukvården eller om det finns medicinska skäl som förklaring kan vi inte svara entydigt på. I senare studier har vi noterat regionala skillnader i behandlingsresultat. Men mer forskning behövs för att bättre förstå orsakerna till dessa skillnader och för att hitta möjligheter att minska dem. Förutom en uppenbar förbättringspotential så handlar ju detta också om etik och rättvisa. Allmän sjukvård och lagstiftning om likvärdig vård verkar ju inte räcka.”

Medicinsk Vetenskap №1–2014

17

Tre forskare berättar

”Barn kan inte välja sin uppväxt” Namn: Stefan Fors Titel: Forskare vid Aging research center, institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle.

Forskar om: Hur sociala och ekonomiska förhållanden påverkar hälsan hos äldre.

18

”Personer med låg utbildning och med arbetarklassyrken har, i genomsnitt, sämre hälsa. I min forskning har jag sett att dessa skillnader kvarstår även när de blir äldre. Sociala skillnader påverkar sannolikheten att överleva till hög ålder men också risken för hälsoproblem högt upp i åldrarna.

Levnadsförhållanden under barndomen påverkar alltså hälsan genom hela livet. Till exempel så har vi sett att barn från familjer med mycket konflikter och där pappan har ett traditionellt arbetarklassyrke i högre utsträckning har kognitiva nedsättningar när de blir äldre.

Det tycker jag är orättvist. En person som röker eller äter ohälsosamt kan ju, i någon mån, sägas få skylla sig själv. Men ett barn kan inte välja sin uppväxt.

En del forskare menar att man föds med vissa förutsättningar och att det inte går att påverka i så stor utsträckning hur det kommer att gå för en i livet. För att undersöka om utbildning faktiskt kan leda till bättre hälsa senare i livet startar vi nu en studie där vi ska undersöka om de utbildningsreformer som infördes i vissa delar av landet på 1930- och 40-talen inneburit en förbättrad hälsa på äldre dagar för dem som fick ta del av utbildningen.

Genom att ta reda på mer i detalj vad det är som orsakar sämre hälsa hos personer med lägre utbildning och arbetarklassyrken tror jag att vi i alla fall skulle kunna minska en del av skillnaderna i hälsa som är kopplade till social klass, exempelvis genom att förbättra arbetsvillkoren för lågavlönade.”

”Olikheter kan avslöja ny kunskap”

Namn: Tahereh Moradi Titel: Forskare vid Institutet för miljömedicin och verksam vid Stockholms läns sjukvårdsområde.

Forskar om: Hur ursprungsland, socioekonomisk position och kön påverkar förekomst av sjukdom och dödlighet och tillgången till vård.

”Genom att kartlägga hur ursprungslandet påverkar förekomsten av sjukdom och dödlighet kan vi lära oss mer om varför vissa drabbas och hur vi kan bekämpa detta.

I vår forskning har vi till exempel sett att utlandsfödda svenskar i lägre utsträckning drabbas av flera av de vanligaste cancerformerna, som bröst- och prostatacancer, men att risken att drabbas ökar hos deras barn födda i Sverige. Genom att närmare undersöka vilka faktorer som ligger bakom skillnaden kan vi förstå mer om hur den svenska livsstilen ökar risken för dessa sjukdomar. Samtidigt har vi sett att utlandsfödda – när de väl drabbas av bröstcancer – oftare dör i sjukdomen än personer födda i Sverige. Varför är det så?

Vi vill nu gå vidare med intervjufrågor för att ta reda på de bakomliggande orsakerna till detta resultat.

Många är intresserade av vår forskning och tycker att den är väldigt viktig.

Men i praktiken är det inte alltid lätt att få stöd för att forska om dessa frågor.

Runt trettio procent av Sveriges befolkning har delvis utländskt ursprung – vi borde intressera oss mer för hur dessa individers hälsa skiljer sig från övriga svenskars hälsa. Och vi bör göra det nu!

Här finns en potential att spara vårdkostnader men även rätta till orättvisor.”

Medicinsk Vetenskap №1–2014

19

I fokus Oklart kön

”Det handlar om väldigt utsatta personer ” Ibland är det svårt att avgöra om ett barn som föds är en flicka eller en pojke. Men det sämsta man kan göra vid oklar könstillhörighet är att gissa, tycker barnläkaren Anna Nordenström.

Text: Jill Jönsson Foto: Martin Stenmark

TT FÖDAS MED disorder of sex development, DSD, drabbar 1 på 1 500 barn och får ofta stora medicinska och själsliga konsekvenser. För en del behövs kirurgi, i andra fall krävs livslång hormonbehandling. En människas kön påverkar inte bara sexualitet och familjebildning utan alla möjliga aspekter av livet.

– Detta handlar om väldigt utsatta personer med tillstånd som starkt påverkar upplevelsen av identitet, säger Anna Nordenström, forskare vid Karolinska Institutet och överläkare vid Astrid Lindgrens barnsjukhus.

Hon är ansvarig för den svenska delen i EU-projektet ”dsd-LIFE” där sexton europeiska specialistcentra tillsammans ska förbättra vården för 20

Medicinsk Vetenskap №1–2014

personer som föds med DSD. Studien, som genomförs vid Kvinnohälsan och vid Centrum för andrologi och sexualmedicin vid Karolinska universitetssjukhuset, startar nu i Sverige och runt om i Europa. Med hjälp av enkäter vill forskarna ta reda på patientens övergripande livskvalitet. Ett stort fokus ligger på hur patienten själv har uppfattat vården, hur man har blivit bemött, hur vården har fungerat och hur de olika behandlingarna har påverkat deras liv. I den svenska delen hoppas man att mer

än 150 patienter kommer att delta.

– Vi ska titta på hur patientens upplevelse varit av kirurgi och hormonbehandling. Vi kommer att fråga om livskvalitet, sexuell läggning, könsidentitet och psykisk ohälsa, berättar Anna Nordenström.

Utöver enkäterna kommer man göra flertalet medicinska undersökningar för att ta reda på resultat av behandlingar och eventuella komplikationer.

Med blodprover vill man till exempel se hur behandling har påverkat blodfetter, ämnesomsättning och hormonnivåer.

DSD är samlingsbegrepp för flera olika syndrom med vitt skilda orsaker och med olika svårighetsgrad med avseende på både diagnos och behandling.

När man inte omedelbart kan avgöra kön på ett nyfött barn kan det krävas omfattande hormonella och molekylärgenetiska undersökningar för att om möjligt ställa en diagnos och avgöra vilken behandling som är bäst.

DEN ALLRA VANLIGASTE formen av DSD är hypospadi, som kan vara relativt okomplicerat. Detta tillstånd drabbar pojkar och innebär att urinröret mynnar på undersidan av penis och åtgärden blir oftast kirurgi. För barn som kromosomalt sett är flickor är det vanligaste syndromet binjurebarkshyperplasi, en enzymbrist som gör att binjurebarken producerar för lite kortison och för mycket androgener (förstadier till testosteron) redan under fosterstadiet. Anna Nordenström berättar att de höga androgennivåerna påverkar utvecklingen av flickornas yttre könsorgan i manlig riktning. Om inte kortisonbehandling sätts in direkt efter födseln leder hormonobalansen till binjurekollaps och död.

– Därför screenas alla barn för binjurebarkshyperplasi genom PKU-testet.

De som upptäcks behandlas genast med kortison för att normalisera hormonnivåerna.

Kromosomrubbningar kan också

DSD står för disorders of sex development Orsak: Medfött tillstånd där hormoner, gener, kromosomer eller annat gör att könets kromosomala, gonadala (testiklar, äggstockar) eller anatomiska utveckling är atypisk.

Symtom: Outvecklade eller avsaknad av inre eller yttre genitala, hypospadi (urinröret mynnas på undersidan av penis), infertilitet, låga eller höga nivåer av könshormoner.

”Ibland är det helt enkelt bäst att ta beslutet om könstillhörighet så tidigt som möjligt.”

påverka könsutvecklingen. Två av de mest kända tillstånden är Turners syndrom, när en flicka föds med en istället för två X-kromosomer och Klinefelters syndrom, när en pojke har en extra X-kromosom. Ibland upptäcks inte tillståndet förrän senare i livet på grund av utebliven pubertet eller svårighet att få barn.

När ett barn föds med oklar könstillhörighet innebär det ofta en stor stress för föräldrarna. Det kan resultera i att vårdpersonalen ”gissar” könet för att mildra föräldrarnas oro.

– Det är inte föräldrarna betjänta av på lite längre sikt för det är inte alltid man på utsidan kan se vilket som är bäst att välja. Man behöver göra en noggrann utredning och kartläggning, säger Anna Nordenström.

Hon berättar att det därför sedan tio år i Sverige finns fyra stycken nationella multidisciplinära team bestående av specialister på oklart kön som barnendokrinologer, barnkirurger, urologer, barnpsykiater, psykologer, gynekologer och genetiker. De kontaktas direkt när ett barn föds med oklart kön och är på plats inom 36 timmar för att göra en första utredning. Beslutet om könstillhörighet beror på den specifika diagnosen. I vissa fall kan diagnos inte ställas och då får man istället göra en samlad bedömning av utredningen.

I SVERIGE TAS beslut om vilket kön som ska väljas inom veckor efter födseln. I Tyskland är det däremot numera tillåtet att skjuta upp beslut om könstillhörighet. Det gör att man kan avvakta tills barnet själv kan fatta ett moget beslut.

Bör man även i Sverige möjliggöra att skjuta på beslutet om kön?

Anna Nordenström är tveksam.

– När det till exempel handlar om att påverka penis tillväxt är det möjligt att det finns biologiska fönster för att hormonbehandlingen ska fungera. Och vid binjurebarkshyperplasi måste man behandla så fort barnen föds, annars är

det inte säkert att de överlever. Ibland är det helt enkelt bäst att ta beslutet så tidigt som möjligt.

Att införa ett tredje kön tycker Anna Nordenström mest blir att införa ytterligare ett begrepp. Hon tror istället på att ha större öppenhet för att flickor och pojkar kan vara på olika sätt: – Det förefaller för mig vara en enklare lösning. Att alla får vara som de är, säger hon.

Nu startar en europeisk studie som, förutom att studera de medicinska resultaten av behandlingar för personer som har DSD, för första gången även undersöker patienternas upplevelse av den vård de fått samt hur behandlingen påverkat deras liv. Läkaren och forskaren Anna Nordenström leder den svenska delen.

Medicinsk Vetenskap №1–2014

21

Orsak: Minskad benmassa. Några riskfaktorer är hög ålder, låg fysisk aktivitet, minskad östrogennivå och rökning.

Symtom: Benskörheten i sig ger inga symtom men kan leda till benbrott.

Drabbar: Varannan kvinna och var fjärde man riskerar att drabbas av ett benbrott till följd av benskörhet. I Sverige orsakar sjukdomen 70 000 frakturer varje år.

Historisk doldis – nutida snackis Sjukdomen har funnits i urminnes tider, men har uppmärksammats först på senare år. Nu kan ny diagnostik av benskörhet göra så att fler får behandling.

2000 f Kr

Text: Christine Kilefors

1700

1800

1830-talet. Sjukdomen får ett namn. Den franske patologen Jean Lobstein använder termen osteoporos för att beskriva ihåligt poröst ben, efter grekiskans osteon = ben, poros = poröst.

22

Medicinsk Vetenskap №4–2013

1930 Foto: SVT Bild / TT

1930-talet. Mindre östrogen. Mer frakturer. Endokrinologen Fuller Albright blir varse sambandet mellan klimakteriet och benskörhet hos kvinnor och föreslår förebyggande hormonbehandling.

1900

1922. D-vitamin upptäcks. I samband med forskning på engelska sjukan, som drabbade många barn när de flyttade från den soliga landsbygden till staden under industrialismen, upptäcks D-vitaminet och dess betydelse för upptaget av kalcium och benbildningen.

Foto: Getty Images

1770-talet. Ben byggs upp. Ben bryts ned. En engelsk kirurg är den förste som upptäcker att nytt ben byggs upp när gammalt ben bryts ned. Denna process är idag känd som remodellering och störningar i den bidrar till uppkomsten av benskörhet.

2000 år före Kristus. Ingen ny sjukdom.

Arkeologiska bentäthetsstudier visar att benskörhet fanns redan på egyptiernas och vikingarnas tid.

Ett av de äldsta fynden är ett 4000 år gammalt skelett från Österrike.

Foto: Istockphoto

Tidslinjen Benskörhet

1995 och framåt. Nya mediciner mot gammal sjukdom. Från mitten av 1990-talet introduceras en rad olika förebyggande behandlingar mot benskörhet – från bisfosfonater, som hämmar bennedbrytningen, till parathormon, som stimulerar benuppbyggnaden.

1960-talet.

Olika tekniker för mätning av bentäthet utvecklas. Men det är först 1989 som svensk sjukvård får sin första bentäthetsmätare.

Tekniken kallas DXA, en röntgenmetod som kan mäta hur skört skelettet är.

1960

1990

1993. Första läkemedlet. Östrogen registreras för behandling av benskörhet. Idag är det inte längre förstahandsval på grund av den ökade risken för biverkningar vid långvarig användning.

1994. Friskt eller sjukt skelett? WHO definierar hur lite benmassa en kvinna ska ha för att betraktas som benskör.

Framtidens utmaningar

Foto: Ray Wahlsten, Medeltidsmuseet / TT & Istockphoto

Vilka är riskpatienterna?

Genom att hitta de bensköra patienterna kan frakturförebyggande behandling sättas in i tid. Det pågår studier av olika screeningmetoder.

Vilka gener är involverade?

Genforskning kan ge kunskap om de bakomliggande orsakerna till benskörhet och rusta sjukvården för nya läkemedel och diagnosverktyg.

2000

2011. Letar svar i medeltida gravar. I ett forskningsprojekt som undersöker Magnus Ladulås skelett, jämförs bentäthetsdata från medeltiden med resultat från nutidsmänniskan.

2012. ”Sköra” gener upptäcks.

I en av världens största genetiska forskningsstudier identifieras ett stort antal gener relaterade till benskörhet.

Kunskapen kan bidra till nya diagnosmetoder och behandlingar.

2020

Vilka biologiska faktorer gör skelettet skört?

Forskarna studerar bland annat om fettvävnad och inflammation kan påverka bentätheten.

Källor: Behandling av osteoporos (benskörhet) för att förebygga benbrott, Läkemedelsverket, Osteoporos - prevention, diagnostik och behandling, SBU, Osteoporos, Reumatikerförbundet, Osteoporos – ett TV-ålderns fenomen?, Ortopediskt Magasin, Caroline Arcini, History of Osteoporosis, Fountia.

2010. Träning ger starkt skelett.

Studier visar att träning i unga år grundar för ett starkt skelett senare i livet.

Daglig motion är en viktig förebyggande åtgärd mot benskörhet.

Torkel Brismar. Foto: Ulf Sirborn IDAG

Handröntgen ska förebygga benbrott Varje dag får nästan 200 personer i Sverige ett benbrott till följd av ett svagt skelett. Frakturer innebär ett stort lidande för patienten och en hög kostnad för sjukvården.

- Om vi kan hitta de som ligger i riskzonen att drabbas av en fraktur kan vi sätta in förebyggande behandling i god tid, säger Torkel Brismar, forskare vid institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik på Karolinska Institutet.

Idag görs ingen allmän screening av benskörhet. Standardutrustningen som används för bentäthetsmätning av höft och rygg är både skrymmande och dyr. Därför utvärderar forskarna en ny röntgenmetod för mätning av bentäthet i handen. I studien har 14 000 kvinnor fått göra en handröntgen i samband med sin mammografi.

- Det här gör att vi på ett billigt och enkelt sätt kan fånga upp riskpatienterna. Vi hoppas att vi på så vis kan förebygga framtida frakturer, säger Torkel Brismar, ansvarig för studien som utförts på mammografienheten i Tumba.

Medicinsk Vetenskap №1–2014

23

Perspektiv Filicid

En förälder dödar sitt barn.

Kan vi någonsin förstå en sådan handling? Ökad kunskap om vem som är i riskzonen att ta steget över gränsen kan bidra till att rädda liv.

Text: Karin Söderlund Leifler Illustration: Theispot.com

E

N MAMMA I 30-årsåldern försöker döda sin tio veckor gamla pojke genom att dränka honom i badkaret.

När barnet slutat andas ringer mamman själv till larmcentralen. När ambulansen kommer till platsen ligger barnet flytande i vattnet med ansiktet under ytan, men vårdpersonalen lyckas få igång pojkens andning. Han överlever och klarar sig utan hjärnskador. Vid det aktuella tillfället vårdas mamman på en psykiatrisk klinik för

24

Medicinsk Vetenskap №1–2014

förlossningsdepression och det är under en permission i hemmet som hon försöker döda sitt barn. I polisförhören berättar hon att hon tyckt synd om pojken och varit mycket orolig för hans utveckling och framtid.

När ett barn i Sverige dör till följd av våld är det i tre av fyra fall en förälder som är förövaren. Handlingen att döda sitt eget barn kallas filicid. Man vet sedan tidigare att psykiatrisk sjuklighet och framför allt missbruk höjer risken för dödligt våld generellt. Frågan är

FILICID SKILJER SIG en del från andra typer av mord och dödligt våld, bland annat genom att förövaren ofta tar sitt liv i samband med händelsen. I drygt 42 procent av fallen i den aktuella studien begick föräldern självmord efter att ha dödat sitt barn.

– I jämförelse med andra morddömda är tidigare självmordsförsök och suicidalt beteende något som tydligt sticker ut för den grupp som dödat sitt barn, säger Henrik Lysell.

Däremot var inte alkohol- eller drogmissbruk, som förknippas starkt med våldsbrott generellt, en riskfaktor för filicid i den svenska studien. Sambandet mellan missbruk och filicid är omdiskuterat, då olika studier har kommit fram till olika resultat.

Spelar könet någon roll då? Nej, det verkar inte så. Av barnen som fallit offer var hälften pojkar och hälften flickor. Även bland förövarna var det i princip jämnt mellan könen. 54,3 procent av förövarna var män och majoriteten var biologiska föräldrar.

– Det är en vanlig missuppfattning

Foto: Ulf Sirborn

Vem dödar sitt eget barn?

om det finns specifika riskfaktorer för just mord på barn inom familjen. I en ny studie, som publicerats i Journal of Clinical Psychiatry, har forskare från Karolinska Institutet undersökt samtliga fall som inträffat i Sverige under åren 1973–2008 för att studera om de skiljer sig från andra fall av dödligt våld.

Genom nationella register kunde forskarna identifiera alla fall där minst en av föräldrarna dömts för mord på barnet. Om föräldern dött i självmord vid samma tillfälle räknades även det som ett fall. Under de 35 år som studien täcker identifierade forskarna 151 individer som sammanlagt dödat 184 barn.

Filicidförövarna jämfördes med personer som dömts för mord eller dråp på vuxna under samma period, samt med en kontrollpopulation. Forskarna fann att många av dem som utövar dödligt våld mot sina barn har fått psykiatrisk vård någon gång tidigare i livet.

– Vi såg att allvarlig psykiatrisk sjukdom, som depression, psykos eller personlighetsstörning, är en stark riskfaktor för filicid, säger Henrik Lysell, doktorand vid institutionen för klinisk neurovetenskap.

”I de allra flesta fallen av filicid är barnet bara ett verktyg i en konflikt mellan föräldrarna eller ett offer för förälderns depression.” att det bara är mammor som dödar sina barn. Så är det alltså inte, säger Henrik Lysell.

I princip alla fall där ett barn dödas av en förälder uppmärksammas i massmedierna, vilket kan ge intryck av att det är vanligare än vad det faktiskt är. Det rör sig om i snitt 4–5 fall per år under de senaste åren, efter en nedgång sedan slutet av 1990-talet.

Minskningen kan eventuellt bero på en bättre behandling av psykiskt sjuka eller deprimerade föräldrar.

Många minns fallet med 10-årige Bobby, som dog efter regelbunden grov misshandel i hemmet. Händelsen väckte stor ilska och avsky år 2006. Hans mamma och styvpappa åtalades för att ha orsakat hans död, men skyllde på varandra i domstolen. Båda fick fängelse för vållande till annans död. Två år efter dödsmisshandeln trädde lagen lex Bobby i kraft. Lagens syfte är att förebygga att barn far illa och den innebär att en särskild barnskyddsutredning ska göras om ett barn dör till följd av brott.

I fallet Bobby bedömde rätten att både hans biologiska mamma och styvpappa varit delaktiga i misshandeln.

Flera forskningsstudier har visat att barn i styvfamiljer löper större relativ risk att falla offer. Inom fältet evolutionspsykologi har fenomenet kallats Askunge-effekten. Den ökade risken för barn i styvfamiljer skulle enligt denna förklaringsmodell bero på att föräldrar investerar omsorg i sin egen avkomma, men inte andras, och att vuxna skulle vara mer benägna att döda barn som de genetiskt sett inte är släkt med.

Sverige under åren 1965–2009. Genom register fick de fram hur vanligt det är att föräldrar dömts för brott och jämförde sedan styvfamiljer och familjer med två genetiska föräldrar. De fann att i befolkningen i stort var det ungefär dubbelt så vanligt att föräldrar i styvfamiljer dömts för våldsbrott jämfört med familjer med två biologiska föräldrar.

Bland filicidförövarna var det mycket vanligare med tidigare kriminalitet jämfört med hela befolkningen.

– När vi tittade på styvföräldrar som dödar barn visade det sig att det ofta är människor som har ett kriminellt förflutet och de dödar ofta barnen på ett våldsamt sätt. Vi menar att det inte kan förklaras evolutionsbiologiskt med relationen till barnet, utan att det i populationen finns en tendens mot att gruppen styvföräldrar i lite större utsträckning innefattar personer som har problem med kriminalitet, att behärska sig och liknande, säger Hans Temrin.

HANS TEMRIN, docent i etologi vid zoologiska institutionen vid Stockholms universitet, har i flera studier tittat på fenomenet ur ett evolutionsbiologiskt perspektiv.

– Vi såg i vår forskning att orsakerna till filicid är mycket mer komplicerade än så, säger Hans Temrin.

I en studie från 2011 undersökte hans forskargrupp alla lösta fall av filicid i

Filicid är termen för när en förälder dödar sitt barn.

Barnamord var ett stort problem i Sverige för ett par hundra år sedan.

Ofta var det ogifta kvinnor som dödade sina nyfödda.

Det är i dag extremt ovanligt.

0,4–0,6/100 000 barn och år i Sverige.

USA och Mexiko har högst förekomst av filicid, 2,2/100 000 barn.

2,2/100 000 barn

Fakta : Filicid

Forskarna ställde sig sedan frågan om det i styvfamiljerna var större risk att en förälder dödade ett styvbarn än ett biologiskt. Det visade sig att hälften av de dödade barnen var styvbarn och hälften var biologiska barn till förövaren. Med andra ord fann forskarna inget stöd för att det handlar om genetiskt släktskap mellan barn och förövare.

FALLET MED den deprimerade mamman som försökte dränka sin son har inga uppenbara likheter med exempelvis fallet Bobby. Det tycks inte finnas en typisk förövare när det gäller föräldrar som dödar sina barn. Man kan urskilja olika grupper: föräldrar som dödar barn som hämnd mot partnern, misshandel som med eller utan avsikt får dödlig utgång, samt barmhärtighetsmord.

– I bara 15–20 procent av fallen beror dödsfallet på aggressivitet mot barnet.

Men i de allra flesta fallen av filicid är barnet bara ett verktyg i en konflikt mellan föräldrarna eller ett offer för förälderns depression som leder till utvidgat självmord där även barnet dödas, säger Hans Temrin.

TILL SKILLNAD FRÅN andra mord har förövaren i många fall en tanke om att det är barmhärtigt att döda barnet i samband med att föräldern tar sitt eget liv. Det som föräldern upplever som ett hot kan vara en verklig svårighet, men det kan också vara verklighetsfrånvänt och del av en psykotisk bild.

Den stora frågan kanske ändå är om barns liv kan räddas genom att filicid kan förutses och förebyggas. Svårigheten är att det är ett extremt ovanligt fenomen.

– Jag tror absolut att det går. Men även om vi hittar starka riskfaktorer, som allvarlig psykisk sjukdom, kommer majoriteten av dem som har de diagnoserna aldrig försöka döda sina barn. Jag tror ändå att det är möjligt att inom vården identifiera vissa av dem som funderar på att ta barnet med sig i döden. Genom att faktiskt våga fråga en självmordsbenägen patient hur de tänker kring sina barn tror jag att vi kan fånga upp några, säger Henrik Lysell.

Medicinsk Vetenskap №1–2014

25

Nyfiken på Kyla

En cool behandling räddar hjärnan Är du en huttrare? Då klarar du kyla bättre. Men utan skyddsmekanismer sänks kroppens kärntemperatur snabbt och vi riskerar förfrysning. Samtidigt klarar sig en nedkyld kropp bättre utan syre, något som forskarna utnyttjar för att rädda liv.

Text: Annika Lund Foto: Mark Welsh / TT

KYLIGT VÄRRE Extrem kyla drabbade USA i början av 2014 med temperaturer på mellan 10 och 20 minusgrader under det normala. Cirka 15 människor miste livet till följd av det kalla vädret.

Medicinsk Vetenskap №1–2014

27

ET ÄR NOLLGRADIGT i rummet. På en stol sitter en man med endast badbyxor, skor och vantar på sig. I ett annat rum väntar ett badkar som tappas med 15-gradigt vatten. Låter det trevligt?

– Nej, det är helt klart obehagligt.

Våra försökspersoner är därför ofta människor som själva är väldigt intresserade av vad som händer med kroppen i extrema sammanhang, säger Ola Eiken, professor i omgivningsfysiologi vid Kungliga Tekniska Högskolan i Stockholm samt docent i fysiologi vid Karolinska Institutet.

Han har själv prövat hur det känns att delta i vissa av de experiment som utförs på hans arbetsplats, där det bland annat undersöks hur kroppen reagerar på höga och låga temperaturer. Det rör sig till stor del om grundforskning, där ett mål är att hitta markörer för vilka individer som löper ökad risk för lokala kylskador, i värsta fall förfrysning. Det är nämligen ganska okänt i dag.

Köld kan skada oss på två sätt: antingen genom en lokal kylskada på en kroppsdel, eller genom hypotermi, där kärntemperatur sänks i kroppen. Och personer med starkt skydd mot nedkylning verkar ha ökad risk för lokala kylskador.

Vid kyla dras kärlen ihop, så att blodflödet i framför allt fingrar och tår minskar. Då och då släpper sedan kroppen fram blodflödet igen, så att en skjuts av varmt blod når de yttre extremiteterna, möjligen i ett kroppsligt försvar mot lokal förfrysning. Nackdelen är att blodet då kyls ned, vilket sänker kroppens kärntemperatur. Hur ofta och hur länge kroppen släpper på 28

Medicinsk Vetenskap №1–2014

blodflödet på detta sätt är individuellt.

Ett snålt återflöde till yttre extremiteter ger större risk för förfrysning, men minskar risk för nedkylning, och tvärtom.

Kroppens främsta försvar mot nedkylning är att huttra, och hur effektivt vi huttrar är också individuellt. En del av försökspersonerna som får bada i 15-gradigt vatten huttrar kraftigt. Därmed frigör musklerna energi, som ger värme och håller kroppstemperaturen uppe. Men andra huttrar inte alls och är oskyddade mot kylan. Hos dem faller kroppstemperaturen snabbt. Redan efter 20–25 minuter kan den vara 35 grader. Kraftiga – eller effektiva – huttrare kan vistas längre i det 15-gradiga vattnet, en del under mer än en och en halv timme med i princip bibehållen kroppstemperatur.

– Det här är något av ett mysterium i dag. Försökspersoner som uppfattas som homogena skiljer sig kraftigt på denna punkt och vi vet inte varför, säger Ola Eiken.

Men vilken grupp upplever att de fryser mest – huttrarna eller de som tappar i kroppstemperatur?

– Det går inte att slå fast några mönster där heller, säger Ola Eiken.

Studier visar att vältränade personer som huttrar kraftigt kan sexfaldiga sin ämnesomsättning och alstra mycket värme. Men det är en tröttsam sysselsättning. Energidepåerna töms ut och kroppen blir utmattad.

Försvaret mot kylan är tillfälligt och för att överleva behöver man söka sig till yttre värmekällor.

Varje år dör mellan 30–45 svenskar

”Våra försökspersoner är ofta människor som själva är väldigt intresserade av vad som händer med kroppen i extrema sammanhang.”

i olyckor där de kylts ned. I många av dessa olyckor har de drabbade tagit alkohol eller droger, något som sänker kroppens förmåga att huttra och dra ihop blodkärlen. Även personer med psykisk störning eller demens samt fritidsutövare, som överraskas av kallt väder, hör till dem som oftare än andra dör av hypotermi. Och troligen är dödsfallen fler än de som syns i statistiken – till exempel kan en del av dem som i dag hittas drunknade med flytväst egentligen ha dött av hypotermi.

När det gäller lokala förfrysningsskador är vissa yrkesgrupper mycket utsatta, som renskötare, sjömän, fiskare och bönder. Men även här är fritidsutövarna en stor grupp, där bergsklättrare och skoterförare hör till dem som drabbas. Förfrysningsskador förekommer också hos hemlösa personer och vissa med psykisk sjukdom.

De experiment Ola Eiken leder avbryts alltid när kroppstemperaturen hos en försöksperson sjunker till 35 grader. En så pass liten sänkning är nämligen helt ofarlig. Men vid lägre kroppstemperatur sker större förändringar (se grafik på sidan 28). Trots detta kan kraftigt nedkylda personer överleva och klara sig helt utan skador.

Svenskan Anna Bågenholm överlevde en olycka då hon legat under is i 80 minuter. Hennes kroppstemperatur sjönk till 13,7 grader och hon hade hjärtstillestånd i över två timmar. Anna Bågenholm klarade sig utan större men, men var tvungen att byta jobb från kirurgi till radiologi eftersom hennes fingermotorik hade försämrats. Att kroppen kan klara en sådan händelse beror på att ämnesomsättningen sjunker.

Ju lägre kroppstemperatur, desto lägre ämnesomsättning. Det innebär bland annat att organen förbrukar mindre syre.

Just den mekanismen utnyttjas numera medvetet på flera sätt inom sjukvården. Efter hjärtstillestånd som sker utanför sjukhus är det sedan ett tiotal år praxis med kylbehandling för att förebygga hjärnskador. Vid hjärtstopp på sjukhus behövs sällan det, eftersom snabbt återupplivade patienter får mindre syrebrist och skador.

Kylbehandlingen inleds vanligen genom injektioner med kall vätska. På så sätt kan man snabbt sänka kroppstemperaturen till cirka 33 grader. Därefter bibehålls den låga temperaturen under ett dygn med till exempel kyltäckenmed cirkulerande kall vätska eller med andra, mer avancerade metoder. För att

Foto: Ulf Sirborn

Nyfiken på Kyla

Foto: Fotogruppen Södersjukhuset & Istockphoto

parera eventuella huttranden ger man muskelavslappnande medel. Dessutom hålls patienterna nedsövda, vilket ytterligare sänker ämnesomsättningen.

MEN OFTAST INLEDS nedkylningen först flera timmar efter hjärtstoppet, efter ambulanstransport, undersökningar och inläggning på intensivvårdsavdelning.

Det vill Per Nordberg, hjärtläkare och doktorand vid institutionen för klinisk forskning och utbildning vid Södersjukhuset, Karolinska Institutet, ändra på. Han forskar om en ny metod för kylbehandling som ambulanspersonalen kan påbörja redan under den pågående hjärtlungräddningen. Då förses patienten med en näskateter som påminner om en syrgasgrimma, en slang med två piggar som sticker in i näsborrarna. Via dem får patienten kylande gas, som sänker temperaturen lokalt i hjärnan. Resten av kroppen kyls ned senare på sjukhuset.

– Genom att påbörja kylbehandling tidigt tror vi att det finns potential att rädda de nervceller som dör till följd av syrebristen under hjärtstoppet. Vi tror också att vi kan begränsa den andra våg av celldöd som följer efter ett hjärtstopp, säger Per Nordberg.

Som en följd av syrebristen under hjärtstoppet stressas hjärnan och en kaskad av biokemiska processer startar.

Bland annat börjar nervcellerna att ohämmat producera signalsubstansen glutamat, något som i slutändan ger ett överskott av kalcium – som leder till att nervcellerna dör. Att bromsa hjärnans ämnesomsättning genom tidig nedkylning kan vara ett sätt att minska denna överdrivna glutamatproduktion.

Tanken är dock inte ny. I slutet av 2013 publicerades en amerikansk studie där hjärtstoppspatienter hade lottats till att få nedkylning som vanligt på sjukhuset eller redan i ambulansen.

Men studien visade inga fördelar med snabb nedkylning. Många patienter fick nya hjärtstopp innan de kom fram till sjukhuset. Det kan bero på att den snabba nedkylningen i ambulansen skedde genom att injicera stora mängder kall vätska, upp till två liter, direkt när hjärtat startats, säger Per Nordberg: – Det blir troligen för tungt för det nystartade hjärtat att pumpa runt så stora volymer vätska. Jag var inte helt förvånad över studiens resultat.

Studien talar alltså inte emot den snabba nedkylningen, utan främst emot hur den gjordes, anser Per Nordberg. Han leder nu en stor studie där patienterna lottas till nedkylning enligt nuvarande rutiner på sjukhuset eller redan i ambulansen – fast då med kylning via näsan. Totalt ska 500 patienter ingå och studien ska förhoppningsvis vara klar 2015. Hypotesen är att den tidiga nedkylningen ska leda till färre hjärnskador hos patienterna, så att de får mindre problem med till exempel minnesstörningar eller motoriska funktionsnedsättningar.

Per Nordberg tror att nedkylning för att skydda hjärnan går att använda på fler patientgrupper än i dag, till exempel strokepatienter. Men till skillnad från hjärtstoppspatienterna är dessa ofta vid medvetande, och för att använda kylning via näsan behöver patienten vara medvetslös eller nedsövd.

– Vi har testat sprejen på friska försökspersoner när de var vakna, och

de blev ganska stressade eftersom det är obehagligt att bli nedkyld i näshålan.

Blodtryck och puls steg, vilket är kontraproduktivt i sammanhanget, säger Per Nordberg.

HAN TROR OCKSÅ att kylbehandling på sikt kan trimmas ytterligare, med bättre underlag för vilken kroppstemperatur som egentligen är den optimala och hur länge nedkylningen ska ske.

– Jag blir inte förvånad om framtida studier ger stöd för att man bör gå ännu lägre i kroppstemperaturen och att kroppen bör vara temperatursänkt längre, kanske under tre dygn.

Just tre dygns kylbehandling är praxis inom ett annat område i sjukvården, nämligen neonatalvården. Sverige var bland de första i världen med att införa kylbehandling som praxis för barn med akut syrebrist, födda från vecka 36 eller senare.

Varje år föds mellan 100 och 200 sådana svenska barn. Ungefär vart fjärde kan räddas till livet eller från svåra hjärnskador genom nedkylning. Trots det får inte alla barn den behandling de behöver – åtminstone var det så under 2011, enligt en genomgång gjord av Hjärnfonden och forskare vid Karolinska Institutet. Ett skäl är att behandlingen måste inledas senast sex timmar efter förlossningen. Eftersom de flesta sjukhus inte kan erbjuda nedkylning måste de sköra, nyfödda barnen omedelbart transporteras, ett beslut som kräver snabbt agerande av en kunnig barnläkare. Under själva transporten läggs barnet oftast i en vanlig transportkuvös eller i en slags kyldräkt, som kräver specialambulans.

– Det finns exempel på hur kroppstemperaturen sjunkit alltför mycket under transporten, ända ned mot 28 grader. Det är inte bra och kan påverka kylbehandlingens utfall. Det finns be-

Fakta : 3 sätt att klara kyla Spädbarn kan inte huttra. De föds i stället med stora mängder brunt kroppsfett, en energidepå som omvandlas till värme vid behov. Även djur som går i ide håller värmen delvis med hjälp av brunt fett.

Grodor och kräldjur är växelvarma, vilket innebär att de inte kan värma upp sig med egen kroppsvärme. De överlever vintern genom att hitta en plats där kylan inte riktigt tränger in.

En del grodor och kräldjur tål isbildning i kroppen – de kan alltså delvis frysa till is men ändå överleva. När temperaturen sjunker ökar grodorna produktionen av sockerarten glukos kraftigt i sina kroppsvätskor. Glukos sänker fryspunkten och skyddar på så vis cellerna från att frysa och gå sönder.

Medicinsk Vetenskap №1–2014

29

Nyfiken på Kyla

VI TALAS VID över en något ras-

pig Skypeledning från Vietnam, där Linus Olson befinner sig för att i en forskningsstudie pröva madrassen på nyfödda barn med akut syrebrist. I dag ges kylbehandling endast vid ett par sjukhus i Vietnam, som har en befolkning på 90 miljoner invånare. I studien ska madrassen göra kylbehandling tillgänglig på fler sjukhus.

– Målet är att rädda liv och minska hjärnskador hos barn med akut syrebrist. Om studien ger stöd för att madrassen har effekt i dessa sammanhang finns planer på att införa den mer permanent inom neonatalvården i Vietnam. På sikt är fler länder med mindre utvecklad neonatalvård intressanta, säger Linus Olson.

Kylmadrassen testas även i en studie i Sverige. I ett första skede ska nyfödda med syrebrist lottas till att flygtransporteras antingen i vanlig transportkuvös eller på kylmadrassen. I nästa led sker samma sak, fast med normal ambulanstransport. Det studerade utfallet är hur många barn i respektive grupp som 30

Medicinsk Vetenskap №1–2014

40 39 38 37 36 35 34 33

UNDER 37 GRADER Kroppen börjar huttra och tänderna skaka.

Ytliga blodkärl drar ihop sig.

32 31 30 29 28

UNDER 28 GRADER Det är ofta svårt att se skillnad på en levande och en död person. Kroppen uppfattas som likstel, andningen är ytlig och så långsam att den är svår att uppfatta.

Det kan gå en minut mellan svaga hjärtslag.

UNDER 35 GRADER Ämnesomsättningen går ner och kroppen börjar gå på sparlåga.

Vanligen upphör det energikrävande men skyddande huttrandet. Nervsystemet påverkas och motorik, tal och tankeförmåga försämras. Det blir svårt att greppa och att simma, vilket givetvis är livsfarligt för den som befinner sig i vatten eller långt från skydd och värme.

27 26 25 24 23 22 21

28 GRADER De flesta personer är medvetslösa.

Hjärtat slår långsamt och det finns påtaglig risk för hjärtrytmrubbning eller till och med hjärtstillestånd.

Muskulaturen blir stel.

C

dött eller har allvarliga hjärnskador vid sex års ålder, så studiens slutresultat ligger långt fram i tiden.

– Om det visar sig att transporter med kylmadrass är bättre än transportkuvös finns det anledning att fundera kring en ändring av dagens rutiner, säger Linus Olson.

”Målet är att rädda liv och minska hjärnskador hos barn med akut syrebrist.”

Foto: Ulf Sirborn

hov av enklare och säkrare transporter av barn som behöver kylbehandling, och det vore också bra om den kunde starta tidigare, säger Linus Olson, civilingenjör och forskare vid institutionen för kvinnors och barns hälsa.

Han har tagit fram en kylmadrass som fungerar utan vare sig el eller vatten, vilket gör den möjlig att använda i alla ambulanser och på alla sjukhus. Den är gjord av ett plasthölje fyllt med så kalllat fasförändringsmaterial, som kan övergå från fast till flytande form och som av sig självt använder barnets kroppsvärme som energikälla i den processen. Efter cirka en timme på kylmadrassen når barnet en temperatur på 33,5 grader.

– En stor poäng är att madrassen sedan bibehåller denna temperatur på ett stabilt sätt. Den är dessutom väldigt mycket billigare än den utrustning som används för kylbehandling i dag. Utöver möjligheter till förbättrade transporter i Sverige ser vi stor potential till förbättrad neonatalvård i utvecklingsländer, säger Linus Olson.

Nio grader under fryspunkten

Från idé till livskraftig innovation Innovationskontoret vid Karolinska Institutet erbjuder kostnadsfritt stöd till dig med en idé inom medicin och hälsa. ; g Y db ]jg Yj `Vc jikZX`aV dX] h`nYYV Y^c ^Y 9ZaiV ^ hZb^cVg^Zg db ^ccdkVi^dc dX] ZcigZegZc gh`Ve

>aajhigVi^dc/ BV_V BdY c

; ]_~ae bZY Vii ZiVWaZgV [ gZiV\hhVbVgWZiZc

Välkommen att kontakta oss!

A~h bZg e / `^#hZ$^ccdkVi^dcd[ÒXZ

Gratis rådgivning!

Behandling av hyperhidros Svettmottagningen på S:t Görans Sjukhus erbjuder patienter med extrem svettning, hyperhidros, hjälp.

Vi utreder och behandlar handsvett, fotsvett, svettning i armhålor, ansikte, huvud, ljumskar och på många andra delar av kroppen.

Mottagningen tillämpar Stockholms läns landstings patientavgifter vid nybesök för bedömning.

Det innebär att frikort och enhetlig patientavgift gäller vid nybesök hos läkare.

Om patienten därefter vill ha behandling med Botulinumtoxin kommer behandlingen att bekostas av patienten själv men vi kan också erbjuda kostnadsfri EU-vård vid vår systerklinik i Köpenhamn. Där är såväl bedömning som behandlingen kostnadsfri för patienten och bekostas av Försäkringskassan via EUregler. Det går även att remittera patienterna direkt till kliniken i Köpenhamn och även då bekostas besöket av Försäkringskassan och är kostnadsfritt för patienten. Patienten kan även få viss reseersättning.

Läs mer på www.svettmottagningen.se

Svettmottagningen Hidroskliniken S:t Görans Sjukhus, Bågljusvägen 28, 2tr, 112 19 Stockholm Telefon 08-402 09 00 sekreterare@svettmottagningen.se www.svettmottagningen.se

Tema Anestesi

Nedsläckningen som revolutionerade medicinen

out

Text: Fredrik Hedlund

Foto: Istockphoto

Trots att människan har genomfört operationer under minst fem årtusenden har kunskapen om hur man släcker medvetandet och skapar smärtfrihet vid operationer – så kallad anestesi – bara funnits i knappt 170 år. I början omfattade området bara den akuta smärtlindringen, men idag handlar det om hela förloppet före, under och efter en operation.

Medicinsk Vetenskap №1–2014

33

Tema Anestesi

34

Medicinsk Vetenskap №1–2014

”Idag arbetar vi lika mycket utanför operationssalen som innanför.”

DETTA HAR OCKSÅ gjort att nya riskgrupper har hittats. Nyligen har man upptäckt att personer som lider av sömnapné, upprepade andningsuppehåll under sömnen, har en ökad risk att drabbas av komplikationer. Personer med sömnapné drabbas av frekventa andningsuppehåll på natten och kan utsättas för syrebrist upp till 50 gånger per timme under sömnen. Detta leder i längden till en störd andningsreglering.

Men det är inte under själva operationen som risken för komplikationer är som störst.

– Med hjälp av andningsrör eller specialdesignade ansiktsmasker hålls luftvägarna fria under själva operationen. När patienterna sedan ska vakna har utrustningen tagits bort, men de har fortfarande resteffekter av narkosmedlen. Det gör att luftvägarna lättare kan falla ihop och orsaka snarkning och andningsuppehåll på uppvakningsavdelningen eller på vårdavdelningen, säger Malin Jonsson Fagerlund, forskare vid institutionen för fysiologi och farmakologi, Karolinska Institutet och anestesiolog vid Karolinska universitetssjukhuset.

Det finns också studier som visar att personer som lider av sömnapné är extra känsliga för smärtlindrare som morfin vilket gör att det kan vara svårt att ge smärtlindring efter operationen.

Men kunskapen om sömnapné som en

Foto: Stefan Zimmerman

ARJE ÅR genomförs cirka 700 000 operationer i Sverige. Att bli opererad har närmast blivit en rutinsak och det anses numera som en självklarhet att kunna bli opererad utan att uppleva vare sig smärta eller obehag av operationen. Lite ömt i såret och några dagars sjukskrivning är vad många förväntar sig som ett normalförlopp.

Och ofta blir det inte mycket värre än så. Men så har det inte alltid varit.

I själva verket är konsten att söva och bedöva en patient under operationen – eller anestesi som det kallas från grekiskans ”utan känsel” – en relativt ny kunskap.

För samtidigt som det finns belägg för att människan har utfört kirurgiska ingrepp av olika slag redan tre tusen år före Kristi födelse så genomfördes den första lyckade anestesin så sent som i oktober 1846.

En tandläkare i Boston, USA, introducerade eter som narkosmedel och till den mycket skeptiske kirurgens stora förvåning låg patienten helt still och kände ingen smärta när kirurgen skar bort en tumör på halsen. Normalt brukade det krävas sex stadiga män för att hålla fast patienten under operationen.

Succén var omedelbar. Nyheten om den fantastiska metoden spred sig över världen i rekordfart och innan året var slut hade ett antal kirurger i både USA och Europa använt eter som narkosmedel.

Eter byttes dock ganska snabbt ut mot kloroform på grund av sina biverkningar och sin lättantändlighet.

Under lång tid var det vaktmästare eller vårdbiträden som, under överin-

seende av opererande kirurg, ansvarade för att ge patienterna narkos, något som gav högst blandade resultat. Trots detta dröjde det ända fram till 1927 innan världens första anestesiolog utsågs i USA och det blev ett särskilt medicinskt yrke att ansvara för sövningen av patienterna. Ungefär tio år senare åkte den svenske läkaren Torsten Gordh över till USA för att lära sig av den förste anestesiologen, professor Ralph Waters, och när han kom hem 1940 utsågs han till Sveriges första anestesiläkare vid det då nyöppnade Karolinska sjukhuset i Solna.

På de dryga 70 år som anestesiologin har funnits i Sverige har den utvecklats otroligt mycket. Men det är fortfarande en ung vetenskap där den, kanske, mest fundamentala kunskapsbiten fortfarande saknas.

– Vi kan idag inte exakt förklara hur medvetslösheten uppstår. Vi vet ganska väl var i hjärnan vi har effekt av olika anestesimedel, men vi söker fortfarande efter de exakta mekanismerna som reglerar vakenhet och medvetslöshet, säger Lars I. Eriksson, professor i anestesiologi och intensivvård vid institutionen för fysiologi och farmakologi, Karolinska Institutet och överläkare vid Karolinska universitetssjukhuset.

Trots det går det att genomföra operationer idag som kirurger för 30 år sedan bara kunde drömma om. Den omfattande medicinska och tekniska utvecklingen inom anestesin har varit en förutsättning för utvecklingen inom kirurgin och idag handlar specialiteten om så mycket mer än den gjorde i början.

– Då var anestesi i huvudsak ett sätt att försätta människor i ett konstgjort medvetslöst tillstånd inför operationen. Idag bedriver vi, tillsammans med sjuksköterskor och undersköterskor inom anestesi och operation, en avancerad perioperativ verksamhet,

vilket betyder att vi arbetar lika mycket utanför operationssalen som innanför, säger Lars I. Eriksson.

Idag träffar anestesiologerna patienterna innan operationen för att bland annat söka efter faktorer som de behöver ta särskild hänsyn till. Det kan handla om att hitta riskpatienter som kan behöva en särskild övervakning eller en speciell anestesi under operationen, men också patienter som behöver ett annorlunda omhändertagande med förstärkt övervakning, intensivvård och särskild smärtlindring efter operationen.

– Vi ser också att vi behöver arbeta mer och mer med vad som händer med vitala funktioner. Inte bara de första timmarna utan under hela det postoperativa förloppet där vi sörjer för att patienten ska kunna läka och återfå normal organfunktion. Där har intresset för vår förmåga att göra skillnad flyttats fram. Först handlade det om att vakna upp och nu är vi inne och tittar på första, andra och tredje dagen efter operationen och ännu längre fram, säger Lars I. Eriksson.

Foto: Ulf Sirborn, Getty Images & Istockphoto

riskfaktor efter operation är så ny att det ännu inte finns några doseringsrekommendationer för patienter som lider av det, berättar Malin Jonsson Fagerlund. Något som lätt kan leda till överdoseringar med andningsproblem, eller i värsta fall andningsstopp, som följd. Men så länge patienterna ligger på uppvaket är de övervakade av monitorer som signalerar så fort de inte andas som de ska. Riskerna för komplikationer är faktiskt större senare i förloppet när patienterna har flyttats över till en vanlig avdelning eller kommit hem.

– Då löper de en ökad risk att ha låg syresättning, framför allt nattetid när de sover och luftvägarna faller ihop, säger Malin Jonsson Fagerlund.

Konsekvenserna är sällan livshotande, men oftare innebär det ytterligare tid på sjukhus eller intensivvård på grund av andningsproblem eller lunginflammation.

– Anestesimedlen gör att patienterna inte orkar andas eller hosta ordentligt och då ökar risken för att andas in maginnehåll och få lunginflammation, säger Malin Jonsson Fagerlund.

Hon driver just nu flera studier på patienter med sömnapné för att klargöra hur de drabbas av anestesin och hur de bäst tas om hand efteråt. Men också för att kartlägga hur vanligt det är med sömnapné bland kirurgipatienter.

Ett av de allra största problemen är nämligen att de flesta personer som lider av sömnapné inte vet om det själva.

Det är en mycket underdiagnostiserad sjukdom.

– Därför kommer vi att göra en studie för att undersöka hur vanligt det är genom att screena kirurgpatienter för sömnapné och sedan följa upp dem efter operationen, säger hon.

Malin Jonsson Fagerlund menar att tills mer kunskap finns bör patienter med misstänkt sömnapnésyndrom behandlas som riskpatienter, på samma sätt som en patient med svår hjärtsjukdom. Det innebär att patienten ska sövas försiktigt av en erfaren och kunnig anestesiolog. Under den postoperativa tiden ska smärtbehandlingen sedan vara försiktigare med mer kortverkande mediciner, i möjligaste mån utan morfin eller liknande medel och med längre tid på uppvakningsavdelningen.

Men hon är tveksam till om dessa rekommendationer faktiskt följs ute på sjukhusen i Sverige. Insikten om sömnapné-patienternas förhöjda risk

efter anestesi är såpass ny att den ännu inte har spridit sig till så många anestesiologer.

En effekt som däremot kan drabba alla efter en operation är den påverkan på den kognitiva förmågan – det vill säga förmågan att minnas, lära in och koncentrera sig – som många patienter upplever i flera dagar eller veckor efter ingreppet.

– Typexempel är att man inte minns koden till porten eller den information man fick på sjukhuset när man kommer hem, eller att man inte kan koncentrera sig på sina arbetsuppgifter när man börjar jobba, säger Lars I. Eriksson.

FÖR DE FLESTA patienter går denna påverkan på hjärnan över efter en kortare tid, men problemen blir betydligt mer uttalade och varaktiga med högre ålder. För patienter som har passerat 60 år har var tionde fortfarande besvär tre månader efter en större operation.

Eftersom andelen äldre som opereras ökar för varje år så ökar också antalet patienter med denna typ av kognitiv påverkan, vilket även blir ett problem för samhället. Lars I. Eriksson och hans grupp har ägnat sin forskning åt

att försöka ta reda på vad som orsakar dessa långtidseffekter på hjärnan och hur de kan förhindras.

Den första frågeställningen har varit om svikten beror på anestesimedlen eller på kirurgin och där har forskarna kommit fram till att den till stor del beror på det kirurgiska traumat. Följdfrågan blir då naturligtvis hur en kirurgisk skada långt ute i kroppen kan påverka hjärnan centralt? Lars I. Eriksson berättar hur de har funnit belägg för att den vävnadsskada som orsakas vid operationen sätter igång inflammatoriska signalämnen, så kallade cytokiner som mobiliserats av andra immunceller, så kallade makrofager. Tillsammans lyckas dessa ta sig igenom den normalt skyddande blodhjärnbarriären, in till hjärnan och sprida signalen.

– Samtidigt som detta påverkar hjärnfunktionen negativt är signalen biologiskt relevant eftersom den ger den här typiska sjukdomskänslan som säger att man inte ska vara uppe och arbeta utan snarare vara stilla och läka, säger Lars I. Eriksson.

Men hos vissa individer ligger effekten på hjärnan alltså kvar i flera månader och hos en del till och med upp till ett år. Något som inte är biologiskt

Fakta : Fyra vägar till smärtfrihet

PÅ HUDEN Lokalbedövningssalva ger en kortvarig bedövning på ett avgränsat område på huden. patienten och ger en generell anestesi.

I NERVERNA Nervblockader och ryggmärgsbedövning bedövar den delen av kroppen som ska opereras.

I INANDNINGSLUFTEN Inandning av narkosgas påverkar hela kroppen, söver patienten och ger en generell anestesi.

Medicinsk Vetenskap №1–2014

35

Tema Anestesi

relevant och som Lars I. Eriksson snart hoppas kunna göra något åt.

– Våra pågående studier ger gott hopp om att vi snart hittar terapeutiska modeller där vi kan förhindra störningar i hjärnans funktioner efter kirurgi samtidigt som vi kan bevara den relevanta signalen, säger han.

36

Medicinsk Vetenskap №1–2014

Idag vet man att det krävs speciell hänsyn vid sövning av både äldre och barn.

det, säger Sigga Kalman.

Nu undersöker hon dels hur man, på ett säkert sätt, ska kunna identifiera den tiondelen av de äldre som faktiskt klarar vätsketillförseln och dels hur man ska hantera de andra nio tiondelarna av patienterna.

På samma sätt måste doseringarna av anestesimedel och andra läkemedel ses över. Gamla människor behöver mycket mindre mängd läkemedel jämfört med yngre personer samtidigt som effekten både startar och stoppar långsammare.

Det gör att det är lätt att överdosera

”Vid båda extremerna i livet, både i början och i slutet, är människan annorlunda och mer känslig.”

eftersom svaret på behandlingen tar längre tid.

– Vid båda extremerna i livet, både i början och i slutet, är människan annorlunda och mer känslig. Därför måste vi vara mycket mer rädda om dem, säger Sigga Kalman.

Om kunskapen om de äldres annorlunda sätt att reagera på anestesiologernas behandling är relativt nyvunnen kunskap så är den inte lika ny i den andra änden av livet. Riktigt små barn har läkarna opererat under ganska lång tid vilket innebär att kunskapen är större om dem.

Därför vet man att små barn ofta måste behandlas annorlunda jämfört med vuxna. Men den instinktiva tanken att små barn är mycket känsligare och därför behöver mycket mindre mängd av anestesimedel och smärtlindrare jämfört med både vuxna och äldre visar sig vara helt galen. Små barn behöver många gånger betydligt större mängder läkemedel per kilo kroppsvikt än vuxna. Det beror till viss del

Foto: Stefan Zimmerman & Istockphoto

MEN DET ÄR inte bara risken för kognitiv svikt som är större för de äldsta patienterna. I takt med att allt fler äldre opereras börjar det bli uppenbart att det inte alltid går att använda samma metoder som på yngre patienter.

Det fick Sigga Kalman bittert uppleva i sin senaste studie.

Hon är professor i anestesiologi och intensivvård vid Karolinska Institutet och överläkare vid Karolinska universitetssjukhuset. Hennes idé var att använda de modernaste metoderna – som tagits fram med studier på medel-ålders människor – på patienter som kom in för höftfrakturskirurgi. Det är patienter som idag har en medelålder på 85 år. Behandlingsmetoden som hon använde var en slags målstyrd anestesi där andning, cirkulation, blodtryck, puls, vätskenivåer med mera styrs mot speciella värden.

Tanken var god. Varför inte ge de äldsta patienterna lika bra vård som de yngre? Men det fungerade inte alls som det var tänkt.

– När vi använde samma metoder för sövning, för att hantera blodtrycksfall och för att stimulera hjärtats arbete som används till de yngre så såg vi att de äldre faktiskt inte mådde bra av det, säger Sigga Kalman.

Studien blev ett misslyckande, men ur den erfarenheten växte en ny insikt.

– Slutsatsen vi har dragit är att äldre reagerar på ett helt annat sätt när det gäller vätska och läkemedel, säger hon.

Till exempel är det rutin att ge yngre patienter vätska om blodtrycket sjunker i samband med anestesin, men det fungerade inte alls bra på de äldre, bara en av tio klarade av det.

– Hjärtat och cirkulationen hos äldre människor kan inte ställa om på samma sätt som hos yngre. Där det unga hjärtat kan vidga sig och pumpa en större volym vid ansträngning är det gamla hjärtat stelt och klarar inte av

Foto: Stefan Zimmerman

på att vätskefördelningen skiljer sig åt, förklarar Per-Arne Lönnqvist, adjungerad professor i pediatrisk anestesi och intensivvård vid Karolinska Institutet och överläkare vid Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska universitetssjukhuset.

– En vuxen person består till 60 procent av vatten medan hos för tidigt födda barn så kan andelen vatten vara 85 procent och hos väldigt för tidigt födda barn är 90 procent vatten och det är fördelat på ett annat sätt i kroppen.

Det gör att vattenlösliga läkemedel behöver doseras högre till små barn, medan läkemedel som är fettlösliga behöver man ibland ha mindre av, säger han.

Men det är inte bara de allra minsta barnen som kan förvåna när det gäller doseringen.

– När det gäller narkosgaser är det de som är sådär tre, fyra, fem år som behöver en påtagligt mycket högre andel gas, säger Per-Arne Lönnqvist.

Men det finns också läkemedel där det är precis tvärtom. Då kan det handla om att alla funktioner i kroppen inte riktigt har kommit på plats ännu. Ett exempel är levern, som är det organ som renar kroppen från främmande substanser. Bara några dagar efter förlossningen fungerar levern precis som hos en vuxen för vissa substanser, men inte för andra.

– Morfin till exempel bryts hos vuxna ner till en produkt som saknar aktivitet. Hos små barn har inte dessa enzymsystem mognat ännu och då tar en annan nedbrytningsväg över vilket leder till en nedbrytningsprodukt som är aktiv, och den är minst lika effektiv som morfin självt, säger Per-Arne Lönnqvist.

Känner man inte till det är det lätt att överdosera morfin vilket kan leda till andningsstopp och död.

TROTS ATT SMÅ och större barn många gånger reagerar så oförutsägbart på läkemedel jämfört med vuxna är det en fråga som läkemedelsbolagen sällan har lagt några resurser på att belysa.

Den kunskap som finns om hur olika läkemedel fungerar på små barn är något som läkarna, i de allra flesta fall, har fått lov att ta reda på själva.

– Högst 20 procent av de läkemedel som vi använder inom anestesi- och intensivvård till barn har en indikation

”Jag kom plötsligt inte ihåg vad jag hade läst ” Efter att Bengt Malmsten fått en ny knäled inopererad fick han svårt att koncentrera sig. Han hade drabbats av kognitiv svikt.

Foto: André de Loisted

T

rots att Bengt Malmsten från Halmstad bara var 58 år var hans knäleder så nedslitna av artros att det inte gick längre. Han sövdes ned och fick en helt ny knäled inopererad på det benet. Själva operationen gick jättebra, men han kände att han inte riktigt var som han brukar efteråt.

– Jag hade tagit med mig några böcker för att läsa på sjukhuset, men det gick inte. Jag hade svårt att fokusera på texten och fick läsa samma stycke om och om igen, säger Bengt Malmsten.

Det är nu drygt två år sedan han opererades och han minns att han inte reagerade särskilt på de förändringarna han upplevde.

– Jag fick ju morfin efter operatioen och var lite luddig i skallen så det

hela var inte så konstigt, tyckte jag då. Men morfin ska ju inte påverka på det viset, har jag fått höra efteråt, säger han.

Problemen med minnet och koncentrationsförmågan varade i ett par veckor och efter ytterligare några veckor var han tillbaka på jobbet hos Volvoåterförsäljaren i Halmstad.

– Sedan har jag ju fått höra efteråt att detta kan sitta i rätt så länge för vissa, säger han.

Det var dock inget han hade fått information om före operationen.

Men det tycker han inte gjorde något, snarare tvärtom.

– Nej, det skulle bara ha varit en sak till att bekymra sig för. Hade jag vetat om att detta kan sitta i under ett halvår då skulle jag bara ha legat och våndats för om det skulle gå väck eller inte, säger han.

Bengt Malmsten fick minnesproblem efter nedsövning.

Medicinsk Vetenskap №1–2014

37

Tema Anestesi

i Fass och är godkända för användning på barn. Det beror främst på att barn är en väldigt liten patientgrupp som inte genererar någon större intäkt till läkemedelsbolagen, säger Per-Arne Lönnqvist.

Sedan 2006 måste dock läkemedelsföretagen undersöka hur deras nya läkemedel fungerar på barn för att få dem godkända. Men för alla de läkemedel som är godkända innan dess saknas det oftast kunskap.

Per-Arne Lönnqvist upplever situationen som problematisk eftersom det innebär att barnanestesiologer många gånger måste experimentera en del vid behandlingen av sina patienter. Det är 38

Medicinsk Vetenskap №1–2014

därför kanske inte så konstigt att PerArne Lönnqvists forskning i huvudsak har fokuserats på olika kliniska och farmakologiska problemställningar

Narkoswebben Informationssajt riktad till barn som tar upp saker som kan vara bra att veta före en operation med hjälp av filmer, pyssel och spel. Utvecklad vid Karolinska Universitetssjukhuset, men informationen är allmänt hållen.

Finns på svenska, engelska, spanska och arabiska samt i textversioner på ytterligare 23 språk. narkoswebben.se

nära patienterna.

En sådan fråga handlar om lugnande medicinering före operationen. Många barn är oroliga och rädda innan en operation. Det löser läkare i många länder genom att ge det lugnande läkemedlet Dormicum, som innehåller den aktiva substansen midazolam. Problemet är att det nu är visat att läkemedlet bara tar bort minnesbilden av en händelse, men inte upplevelsen av den, vilket i sin tur innebär att barnen minns obehaget, kopplar det till sjukhuset, men minns inte varför.

– Då kan man inte bearbeta upplevelsen, man måste ju veta varför man blev rädd. Vi är många som är starkt kritiska

Foto: Istockphoto

Förvånande nog krävs högre koncentration narkosgas när barn i förskoleåldern ska sövas, jämfört med vuxna.

Foto: Istockphoto

till användningen av medlet på detta sätt till barn, säger Per-Arne Lönnqvist.

Han kan nu stolt proklamera att Karolinska universitetssjukhuset sedan en tid tillbaka har en helt midazolamfri barnanestesiklinik. Något som de har uppnått tack vare främst två saker.

Barnanestesikliniken har en väl utvecklad preoperativ verksamhet där barn och föräldrar får komma på besök ett par veckor innan ingreppet och träffa läkarna, få information, kolla och känna på grejorna, träffa clowner och få tips om narkoswebben.se, som är en egenutvecklad informationssajt riktad till barn.

– Har man bra information så behövs det mycket mindre lugnande medicin, väldigt många behöver ingenting, säger Per-Arne Lönnqvist.

Till de barn som ändå tycker att det känns obehagligt använder de ett annat medel som, enligt Per-Arne Lönnqvist, är bättre – alfa-2-agonisten Catapressan, som innehåller den aktiva substansen klonidin.

– Förutom att barnen blir lugna blir de också sederade, eller trötta, på ett mycket mer naturligt sätt eftersom klonidin slår på vakenhetscentrum i hjärnstammen, säger Per-Arne Lönnqvist.

PER-ARNE LÖNNQVIST har tagit initiativ till forskning för att ta reda på hur flera olika läkemedel tas upp, fungerar och bryts ned hos små barn. Han har också introducerat användningen av ultraljud för att kunna se så att lokalbedövningsmedel sprutas in på exakt rätt ställe på små barn samt metoden att spruta lokalbedövningsmedel direkt i operationssåret när barnen är så små att det är omöjligt att blockera smärtsignalerna i nerverna.

Men helst skulle han önska att läkemedelsföretagen hade tagit fram informationen om hur deras medel fungerade och kan användas på små barn från början.

– Det är väldigt otillfredsställande att det inte finns kunskap om en mängd läkemedel som barnen behöver få tillgång till så att vi måste hålla på och testa oss fram, säger Per-Arne Lönnqvist.

”En till två av tusen vaknar under operationen” Mardrömmen- att vakna under operation – blir tyvärr verklighet för mellan en och två av tusen som sövs. Men det går att minska risken.

A

lla har hört eller läst skräckhistorier om människor som vaknar upp under narkosen utan möjlighet att kommunicera med sin omgivning medan operationen fortsätter. Det har gjort att många oroar sig över risken att vakna inför en operation.

Rolf Sandin, adjungerad professor i fysiologi, anestesiologi- och intensivvård vid Karolinska Institutet samt chefläkare vid Länssjukhuset i Kalmar har ägnat 20 år av sin forskning åt frågan.

– Det finns fyra stora undersökningar av detta i världen, där vi har gjort en, och alla kommer fram till ungefär samma resultat; mellan en och två personer av tusen drabbas.

Den högre risken gäller när muskelblockerande medel används eftersom de gör det svårare att se när en patient börjar komma till medvetande igen. Dessutom finns det ett litet antal patienter som inte reagerar som förväntat.

– När en patient vaknar under en operation handlar det i grunden alltid om att patienten fått för lite anestesimedel. Orsaken till det kan vara att människor kan ha lite olika tolerans för anestesimedlen, men också att ett fåtal inte får den stegring av blodtryck och puls, när de håller på att vakna, som de flesta får.

De uppvisar då inte de klassiska tecknen som man styr anestesin efter, säger Rolf Sandin.

Trots den fasansfulla situationen att vakna mitt under sin egen operation verkar inte alla uppleva det lika hemskt.

– Ungefär en tredjedel drabbas av svår ångest, och lika många upplever svår smärta medan det pågår, säger Rolf Sandin.

Ungefär hälften får men efteråt i form av flashbacks eller återkommande mardrömmar som hos de flesta klingar av efter 1-2 månader.

– Men en mycket liten andel av patienterna drabbas tyvärr av fullt utvecklat posttraumatiskt stressyndrom som i värsta fall påverkar dem resten av livet, säger han.

Det finns dock sätt att minska risken för att patienter ska vakna under narkosen. Ett sätt är att mäta hjärnaktiviteten med elektroencefalografi, eller EEG, under operationen. Rolf Sandin har publicerat en av tre studier som visar att EEG skulle kunna minska risken med 80 procent. Men metoden är inte helt entydig och den fungerar dessutom inte med alla anestesimedel, vilket har gjort att den endast används i begränsad omfattning idag. På senare tid har ny forskning visat hur ytterligare information om hjärnans kommunikationsvägar kan göra metoden otvetydig, vilket inger hopp.

Medicinsk Vetenskap №1–2014

39

Intervjun Clara Hellner Gumpert

Hon vill skärpa gränsen mellan vård och rätt

I Quick-fallet ingick poliser och psykologer en ohelig allians och förhör skedde under terapiliknande former. Clara Hellner Gumpert arbetar för att psykologisk behandling ska utvärderas vetenskapligt och för att rågångarna mellan vård och rätt ska göras tydliga.

Text: Lotta Fredholm Foto: Mattias Ahlm

40

Medicinsk Vetenskap №1–2014

Medicinsk Vetenskap №1–2014

41

Intervjun Clara Hellner Gumpert

avstånd från den terapiform som här användes, så kallad regressionsterapi, där en idé är att bortträngda trauman i den tidiga barndomen kan lockas fram, exempelvis sexuella övergrepp. Dessa trauman används sedan för att förklara de problem patienten lider av i nutid.

ÖRELÄSNINGEN ”Går det att skapa en seriemördare med hjälp av psykoterapi?” om Thomas Quick-fallet lockade hela 700 åhörare till Karolinska Institutet i slutet av januari. Clara Hellner Gumpert, barn- och ungdomspsykiater och verksamhetsschef för Centrum för psykiatriforskning var värd för föreläsningarna.

– En lärdom är att psykoterapi kan vara en mycket kraftfull behandlingsmetod, vilket är positivt om den används rätt. Här handlade det mer om biverkningar av psykoterapeutisk behandling som gått fel, något som vi bör bli bättre på att studera vetenskapligt, summerade hon forskarvärldens lärdomar.

Dagen efter ses vi över en kopp kaffe i centrum för psykiatriforsknings lokaler.

– Det intressanta med Dan Josefssons bok ”Mannen som slutade ljuga”, som handlar om Thomas Quick-fallet, är att den visar hur det kan gå när en grupprocess spårar ur och alla blir insyltade i varandra, säger hon.

För den som inte är bekant med fallet handlar det i korthet om en man som i dag kallar sig Sture Bergwall. På 1990-talet erkände han 39 mord när han gick i terapi på Säters sjukhus där han var intagen för rättspsykiatrisk vård. Han dömdes för åtta av morden men är sedan förra året frikänd från alla mordanklagelser.

Terapin ihop med starka läkemedel fick honom att fabricera falska minnen.

När polisen blandades in skedde heller inga regelrätta förhör utan han frågades ut med ledande frågor till dess att han gav ”rätt svar”, exempelvis om vad som hittats på mordplatsen.

På senare år har forskarvärlden tagit 42

Medicinsk Vetenskap №1–2014

PÅ FÖRELÄSNINGEN talade även Richard McNally, professor i psykologi vid Harvard University, som anser att traumatiska minnen inte är något man glömmer. Däremot går det enligt honom att aktivt välja att låta bli att minnas. Det tycker Clara Hellner Gumpert låter vettigt.

– Det blir ett sätt att skydda sig, att försöka påverka sin egen hälsa genom att styra sitt tankeinnehåll, säger hon.

Hon beskriver ett möte med en kvinna som under sin tid i fosterhem utsatts för grova kränkningar, något som också fastställts med teknisk bevisning i form av spermafläckar. Ändå svarade hon nej de två första gångerna som polisen kom och frågade om något otillbörligt hänt.

Men den tredje gången svarade hon ja.

– Hon beskrev för mig att hon hade lagt den här historien i en låda, låst den och kastat bort nyckeln. ”För annars skulle jag må så jäkla dåligt!”, som hon uttryckte det. Så visst kan man tänka sig att det går att välja att inte minnas, säger Clara Hellner Gumpert och fortsätter: – Ytterligare en förklaring till att minnen av sexuella övergrepp kan dyka upp i en terapisituation är inte att minnet är bortträngt, utan att det är först i vuxen ålder som personen inser att det som skedde var ett gränsöverskridande.

Hon betonar dock att frågan om bortträngda minnen är ytterst kontro-

Namn: Clara Hellner Gumpert Titel: Barn- och ungdomspsykiater, forskare och sektionschef vid Centrum för psykiatriforskning vid Karolinska Institutet/Stockholms Läns Landsting. Ålder: 55 år.

Familj: Sambo, tre egna barn och tre bonusbarn.

Motto: ”Varför inte?”

Förebild: Den som kavlar upp ärmarna och gör jobbet.

versiell och inte det hon själv ägnat sin forskning åt.

Clara Hellner Gumperts egna kliniska arbete och forskning omfattar främst barn och unga och är inriktad mot psykisk sjukdom i kombination med impulskontrollstörning.

I aktuell forskning har hon tillsammans med kollegor studerat missbruksbehandling och dess betydelse för återfall i brott. Via register har ett hundratal återfallsbrottslingar följts.

De som deltar i planerad beroendebehandling, exempelvis med kombinerad läkemedels- och motiverande behandling, samt nykterhetskontroll, tycks ha minskad risk att återfalla i brott.

– Att få ordning på missbruket verkar skapa stabilitet i deras liv, säger Clara Hellner Gumpert.

Forskargruppen ska nu även undersöka om det med internetbaserad kognitiv beteendeterapi går att behandla vuxna personer som är beroende av spel. Det nya är att involvera både den spelberoende och en anhörig, vän eller partner, en metod som visat sig fungera väl vid alkoholberoende.

– Båda ska delta över webben och har lite olika upplägg men även gemensamma övningar. Vi arbetar nu med att ta fram behandlingsmanualer och till hösten är det dags att rekrytera ett hundratal par, säger hon.

Just internetbehandling är hett, både internationellt och i Sverige. Hos vuxna fungerar metoden väl för ångest och depression.

– Behoven är stora och nätbehandling kan öka tillgängligheten. Vi vill nu undersöka om det fungerar även för unga. Men mycket arbete återstår, exempelvis att anpassa behandlingen till olika åldersgrupper, säger Clara Hellner Gumpert och tillägger att de gärna vill se om denna behandling kan vara verksam för barn och vuxna vid självskadebeteende. Även när hon inte forskar har hon arbetat med att förbättra förutsättningarna för att forskningen ska kunna komma till användning.

– Jag vill att psykiatrin ska bli modern och bli bättre på att följa upp patienter. Jag har därför ägnat mycket tid åt att bygga den organisation som krävs för att bedriva klinisk forskning och utbildning, säger hon.

Enligt henne har det dock tidigare inom professionen funnits ett motstånd mot att bedriva forskning, inte minst om barns psykiska hälsa. En anledning kan vara att det är svårt att mäta behandlingseffekter när det handlar om barn och ungdomar som utvecklas.

– Det blir ju som att skjuta på rörligt mål och har gjort det svårt att bedriva systematisk utvärdering och forskning inom vårt fält, säger hon.

Clara Hellner Gumpert tror på att få in mer vetenskap i psykiatrin för att förbättra möjligheterna att utvärdera vården.

I JUST TERAPISITUATIONEN bör

terapeuten enligt Clara Hellner Gumpert vara medveten om att det är starka krafter som sätts igång, och att terapeuten har makt över patienten genom sitt tolkningsföreträde och expertis.

– Därför måste vi använda metoder som är utprövade. Vi som arbetar under legitimationsansvar har alltid eget ansvar och det går inte att kontrollera allt som görs, men det handlar om att bygga en struktur där det är transparent vad man gör så att det kan utvärderas. Jag menar att man behöver förstå det på systemnivå, och att det inte bara handlar om den enskilda terapeutens fingertoppskänsla, säger hon.

Hon disputerade år 2001 på en avhandling om metoder för att bedöma barns trovärdighet vid rättegångar om sexuellt utnyttjande. Något hon då såg var att det fanns kommunikationsproblem mellan vården och rättsapparaten.

Detta gör att hon ägnat tid åt att utbilda personer inom rättsväsendet, exempelvis genom att bihandleda två juristers avhandlingar och undervisa i rättspsykologi vid Stockholms universitet.

Just den här dagen ska hon på eftermiddagen föreläsa för poliser och åklagare om hur de bör förhöra barn med psykiska funktionshinder, som adhd eller Asperger.

Clara Hellner Gumpert beskriver det som att det handlar om två kulturer som möts – vård och rätt – där man också har olika filosofier.

Clara Hellner Gumpert om …

– Då måste man veta var gränserna för den egna professionella kompetensen går, säger hon.

Hon beskriver hur hon, när hon gick jour på ett sjukhus, fick in en blåslagen kvinna. På frågan om hur det hela gått till kom det fram att det var en närstående som slagit. Kvinnan ville dock inte göra någon anmälan, men Clara Hellner Gumpert noterade ordbytet ordagrant i journalen.

– Sex månader senare ville hon anmäla och då gick det att rota fram journalen. Det är viktigt att minnas att informationen kan användas vid ett senare tillfälle, säger Clara Hellner Gumpert.

KLINIKERN SKA alltså förstå vad som behövs vid ett åtal, men inte utreda brott.

… psykiatrin på 1990talet: ”Många i min generation har varit med om tossigheter under utbildningen, något som kommer upp när vi talar om Quick-boken.

En kollega fick exempelvis instruktionen att rulla på golvet med en klient …”

… politik: ”Psykiatri har en politisk dimension, inte minst genom att psykisk ohälsa är dyrt för samhället. Här bör vi inom psykiatrin delta i diskussionen.”

– Det är när folk börjar glida över de här gränserna det blir svårt att värdera vad som är sagt, och det blir svårt att driva ett fall, eller så kanske det drivs på dålig grund, säger hon.

Kan då något liknande som det vi har sett kring Thomas Quick/Sture Bergwall hända igen? Clara Hellner Gumpert funderar lite innan hon svarar.

– Jag tror att vi kommer att se rättsfall där det går snett på liknande vis.

Exempelvis med felaktig handläggning av incestanklagelser på något dagis för att psykologer och poliser blandar ihop rollerna i sin iver att göra något bra. Och det kommer sannolikt också att uppdagas fall där det i terapirummet har skett sådant som är oetiskt. Men i takt med en tydligare akademisering av barn- och ungdomspsykiatrin kommer det bara att bli bättre framåt, säger hon.

… filmen ”Jakten” av Thomas Vinterberg: ”Den handlar om en man som arbetar på dagis där en flicka säger något som tolkas fel.

Den ger en bra bild av hur fruktansvärt fel det kan gå ibland.”

… att arbeta kliniskt: ”Man räcker inte alltid till men det går alltid att göra något för den enskilda patienten, för att underlätta och dra åt rätt håll. Det är ett privilegium att arbeta med viktiga frågor, och psykiatri är viktigt.”

Medicinsk Vetenskap №1–2014

43

Befolkningsstudier behövs!

I regeringens proposition om ”Forskning och Innovation” från 2012 talas om värdet av livsvetenskaper och befolkningsstudier. Mekanismerna och processerna bakom sjukdomarna kan inte studeras på samma sätt hos patienter som redan insjuknat, eftersom flera biologiska processer då redan påverkats på ett negativt sätt och som gör att de inte blir lika tydliga.

Till detta kommer inflytande av olika medicinska behandlingar som på liknande sätt kan påverka de biologiska processer man vill studera.

LifeGene, EpiHealth, SCAPIS och Malmö Familjestudie är goda exempel på samarbete mellan akademi, sjukvård och samhällsintressen i sökandet efter ny behandling som i framtiden kan göra skillnad!

Vill du veta mer, kontakta: Peter M Nilsson, professor, Lunds universitet och koordinator för forskarnätverket Epidemiologi för Hälsa (EpiHealth) vid Lund och Uppsala universitet http://www.med.lu.se/epidemiology_ for_health_epihealth

KI Alumni & Friends

Foto: Scanpix

KI Alumni & Friends är ett socialt och professionellt nätverk för alla som vill hålla kontakten med KI.

Gå med idag! ki.se/alumni

Gå på seminarier, återträffar och håll kontakten med gamla kursare.

Håll dig uppdaterad med vårt nyhetsbrev.

Medlemskapet är kostnadsfritt.

Forskarna svarar på dina medicinfrågor

Vad kan håret berätta?

På nätet säljs så kallade hårmineralanalyser som ska ligga till grund för ett utlåtande om kroppens status vad gäller mineraler och vitaminer, och i sin tur vilka av dessa man behöver äta. Går det över huvud taget att säga något om hur det står till i kroppen utifrån en analys av håret? /Anonym

Foto: Istockphoto

Svar

Jag är väldigt skeptisk till den här typen av erbjudanden. Visst kan man mäta spårämnen i hår (liksom i blod och andra vävnader) men tolkningen av svaret är mycket osäker. Det finns flera anledningar till detta. För det första behöver man veta om halten i håret speglar intaget, halten i blod och/eller kroppsstatus för varje specifikt mineral och sådan kunskap saknas för de flesta

Tack för din fråga, du får en inbunden anteckningsbok hemskickad. / Redaktionen

mineraler och metaller. För det andra, om halten i hår speglar kroppsstatus, behövs information om vilka halter som är normala och hur variationen ser ut i populationen för att kunna avgöra om kroppen har brist eller överskott av ett mineral och sådan information saknas också. För det tredje måste man säkerställa att halten i håret speglar det som byggts in i håret och alltså kommer inifrån kroppen och inte beror på föroreningar från till exempel damm, omgivande luft eller det schampo man använder. Halten i hår kan också påverkas av sådana faktorer som färgning, permanent och ålder. Vitaminer kan man, vad jag känner till, inte mäta i hår.

/ Marika Berglund Forskare i toxikologi Medicinsk Vetenskap №1–2014

45

F+S Medicinfrågor Ger latex och nickel samma sorts allergi?

Svar

Många av mina vänner är allergiska mot nickel, flera av dem är även allergiska mot latex. Är dessa allergiska reaktioner av liknande art? /Johan

Vid ledgångsreumatism försöker man dämpa ett överaktivt immunförsvar med medicin. Bör man som reumatiker därför undvika att äta sådant som sägs ”vara bra för immunförsvaret”? /Anita Wilhelmsson

Svar

Nej, glädjande nog är immunförsvaret mer finurligt än så. Vid ledgångsreumatism är endast vissa delar av immunförsvaret överaktiva, och de mediciner som används blir allt mer riktade mot just de molekyler som har central roll vid uppkomsten av ledinflammationen.

Många av de födoämnen som beskrivs som bra för immunförsvaret finns i grönsaker och fet fisk, mat som är rik på vitaminer, antioxidanter och fleromättat fett. En medelhavskost innehåller rikligt med dessa och har hos patienter visat sig kunna minska ledsymtom. Samma gäller för fet fisk i 46

Medicinsk Vetenskap №1–2014

sig, och vegankost som verkar passa vissa individer. Intag av fet fisk varje vecka har även kopplats till lägre risk att insjukna i ledgångsreumatism.

Mekanismerna som ligger bakom detta är dock inte helt klara, men till exempel har fleromättat fett antiinflammatoriska egenskaper och D-vitamin har flera immunologiska effekter.

Studier har visat att de som följde dessa kostråd gick ner i vikt, och nya data tyder på att överviktiga patienter med ledgångsreumatism har högre sjukdomsaktivitet på sikt. Det är alltså minst lika viktigt för patienter med ledgångsreumatism som befolkningen i övrigt att äta rikligt med grönsaker och fisk och vara normalviktig, men vad gäller viktnedgång bör påpekas att undernäring och låg muskelmassa är ogynnsam, och träning är viktig för alla.

/ Saedis Saevarsdottir Läkare och forskare i reumatologi

/ Klara Midander Forskare i arbets- och miljödermatologi Foto: Istockphoto

Bra mat vid reumatism?

Nickel- och latexallergi tillhör olika kategorier av allergi och den allergiska reaktionen yttrar sig olika i de båda fallen.

Nickelallergi är en så kallad kontaktallergi. För att bli allergisk mot nickel krävs någon form av exponering med direkt hudkontakt. Nickeljoner som frisatts i kontakt med huden kan då tränga igenom de yttersta hudlagren och bilda ett komplex med ett protein.

Först då bildas ett allergen, som är det som ger en allergisk reaktion och som kroppens immunförsvar kan lära sig att känna igen. Det kan ta lång tid och krävas många kontakter. Men har man en gång utvecklat allergin så är den livslång. Kontakt med nickel orsakar då en fördröjd allergisk reaktion (inflammation) i form av eksem med små kliande blåsor där huden varit i kontakt med nickel.

Latexallergi är däremot en så kalllad antikroppsförmedlad typ 1-allergi mot proteinerna i gummit. Den första gången man kommer i kontakt med det allergiframkallande ämnet så bildas antikroppar mot allergenet. Nästa gång man exponeras fångas det allergiframkallande ämnet av antikropparna och då frigörs ämnen, till exempel histaminer, som orsakar den allergiska reaktionen. Den allergiska reaktionen visar sig som nässelutslag i huden eller som förändringar i andningsvägarna inom några minuter. Det kan vara förenat med astmatiskt tillstånd med rinnande ögon och snuva samt svårigheter att andas. Ibland är latexallergi förenat med överkänslighet mot bananer, avokado, ätlig kastanj och kiwi.

F+S Kan unga drabbas av Alzheimers?

Svar

Kan en 17–18-åring drabbas av Alzheimers sjukdom? Kan läkemedel ge biverkningar i form av denna sjukdom? Om inte – uppkommer Alzheimers bara av genetiska skäl? /Viktorija Marinković Att en person insjuknar i Alzheimers sjukdom i så unga år är såvitt jag vet inte beskrivet.

Den yngsta rapporterade patienten var 24 år. Insjuknar man före 35 års ålder anses det som väldigt tidigt och i de fall genetisk testning varit möjlig så har i dessa fall en sjukdomsorsakande mutation påvisats i Alzheimergenen presenilin 1.

Alla personer som får Alzheimers sjukdom tidigt, före 65 år, har inte ärftlig Alz-

heimer, men de gener som vi känner till idag som orsakar ärftlig Alzheimer leder i stort sett alltid till att sjukdomen bryter ut före 65 års ålder och ibland tidigare.

Jag känner inte till att någon kunnat visa att pågående eller tidigare läkemedelsbehandling orsakat Alzheimers sjukdom. Det finns dock läkemedel som kan påverka kognitionen, till exempel försämra koncentrationsförmågan och orsaka nedsatt minne, men dessa effekter är då tillfälliga och går över när behandlingen upphör.

De flesta som får Alzheimers sjukdom är över 65 år. Risken att drabbas av sjukdomen påverkas både av genetiska faktorer och livsstilsfaktorer som leder till högt blodtryck och höga kolesterolvärden.

/ Caroline Graff Professor i genetisk demensforskning

Slippa adhd-medicin vid träning?

Jag har hört att barn med adhd kan slippa medicinering om de tränar intensivt 30 minuter eller medelintensivt 1,5 timme varje dag. Är det så? /Linda Rosén

Svar

Sambandet mellan fysisk aktivitet och förbättrade fysiska, kognitiva och känslomässiga funktioner är väldokumenterat hos vuxna och rapporter finns om liknande hälsovinster hos normalutvecklade barn. Nivåer av signalsubstanserna dopamin, noradrenalin och serotonin ökar i hjärnan efter fysisk träning. Dessa substanser kan kopplas till motivation, uppmärksamhet, aktivitetsreglering, vakenhet och känsloreglering, det vill säga funktioner som är påverkade vid adhd och oftast möjliga att förbättra med läkemedel. Det är därför rimligt att anta att fysisk aktivitet kan minska typiska adhd-symtom.

Förvånande nog har bara ett fåtal studier undersökt hälsoeffekter av fysisk träning vid adhd. I en studie sågs förbättrad uppmärk-

Kan man onanera för mycket?

Kan man onanera och ha samlag för ofta, så att man förlorar erektionsförmågan? Kan behandling med blodtrycksmedicin också påverka? /Anonym

Svar

Man kan inte förlora erektionsförmågan genom att onanera eller ha samlag för ofta. Däremot leder varje sexuell händelse med orgasm till en känsla av tillfredställelse. Efter upplevd orgasm tar det en tid innan man kan tända sexuellt igen. Den tid det tar varierar från person till person och hos den enskilde från gång till gång. Om man upplever att man tappar den sexuella förmågan genom att ha många och täta sexuella utlevelser så beror det på att man behöver en viss vilotid innan man kan tända på nytt. Detta är givetvis inget farligt utan bara en del av den naturliga sexualiteten.

Blodtrycksmedicin ger sällan någon påverkan på erektionsförmågan, däremot är blodtryckssjukdomen i sig något som också påverkar blodkärlen i penis och därmed ökar risken för erektionsproblem.

/ samhet, motorik och socialt beteende hos barn med adhd efter 10 veckor med 45 minuters medelintensiv fysisk träning 3 gånger i veckan. Andra studier har rapporterat god effekt på förmågan att planera och organisera efter kortare och mer intensiva träningspass om 20 minuter.

I en färsk översikt av studier som undersökt detta, konstaterades att resultaten var lovande men underlaget ännu alltför begränsat, varför fler studier rekommenderas, med fler deltagare och kontrollgrupper innan man säkrare kan värdera fysisk träning som adhd-behandling.

/ Ylva Ginsberg Forskare i klinisk neurovetenskap

Stefan Arver Forskare i andrologi och sexualmedicin

Fråga och vinn! Är du nyfiken? Skicka in din klurigaste fråga om medicin så letar vi rätt på en forskare som kan svara.

Bästa frågan vinner en inbunden anteckningsbok. Skicka in din fråga till: medicinskvetenskap@ki.se eller Medicinsk Vetenskap, Kommunikationsavdelningen, Karolinska Institutet, 171 77 Stockholm

Medicinsk Vetenskap №1–2014

47

Topplistan Ett urval av de senaste publikationerna från Karolinska Institutet i de mest ansedda vetenskapliga tidskrifterna.

Barn till fetmaopererade föds oftare för tidigt ANTALET FETMAKIRURGISKA ingrepp har ökat mycket kraftigt till nära 8 000 under 2012. Som en följd har antalet graviditeter där mamman tidigare fetmaopererats ökat. Nu har forskare vid Karolinska Institutet undersökt hur tidigare fetmakirurgi hos mamman påverkar barnet.

I studien ingår drygt 2 500 barn som fötts av en tidigare fetmaopererad mamma någon gång mellan 1992 och 2009. De har jämförts med nära 12 500 barn till mammor som inte fetmaopererats. Graviditeterna matchades individuellt, så att mammornas BMI, ålder, utbildningsnivå, tobaksvanor och antal tidigare födda barn var jämförbara i båda grupperna.

Vid födelsen var 5,2 procent av barnen med fetmaopererade mammor 48

Medicinsk Vetenskap №1–2014

lågviktiga för sin graviditetslängd jämfört med 3,0 procent i kontrollgruppen.

Samtidigt var färre barn till fetmaopererade mammor stora för tiden, 4,2 procent jämfört med 7,3 procent i kontrollgruppen. Det var också fler barn till de opererade mammorna som föddes för tidigt. De fetmaopererade mammornas barn hade ingen ökad risk för fosterdöd eller död under de första levnadsmånaderna.

- Mammor med samma BMI födde alltså barn av olika födelsevikt beroende på om de genomgått fetmakirurgi eller inte, så på något sätt påverkar fetmaoperationer barnens tillväxt. Hur det går till vet vi inte i dag, men vi vet att personer som genomgår fetmakirurgi

kan få problem med näringsbrist till följd av ingreppet, säger Olof Stephansson, förlossningsläkare och docent vid institutionen för medicin, Solna, Karolinska Institutet.

Forskarna anser att fetmaopererade kvinnor bör betraktas som riskpatienter när de väntar barn. Det innebär att de bör få särskild omsorg från mödravården, till exempel genom extra ultraljud för att kontrollera tillväxten eller särskilda rekommendationer av kosttillskott.

Forskarna lyfter samtidigt fram att fetmakirurgi har en lång rad positiva effekter för mamman, som sänkt risk för diabetes, hjärt-kärlsjukdom, cancer och stroke. Dessutom är obehandlad fetma en känd faktor för att öka risken för både mamma och barn under graviditet och förlossning.

Perinatal outcomes after bariatric surgery: nationwide population-based matched cohort study Roos N, Neovius M, Cnattingius S, Trolle Lagerros Y, Sääf M, Granath F, Stephansson O British Medical Journal november 2013

Foto: Anneli Milton, Istockphoto

Gravida kvinnor som genomgått fetmaoperation bör betraktas som riskpatienter, menar forskarna bakom en ny studie.

Ovanliga mutationer kan öka risken för schizofreni

Illustrationer: IIstockphoto Foto: Ingrid Kähler & Mattias Ormstad

EN NY STUDIE visar att fler mutationer är med och påverkar risken för schizofreni än vad man tidigare trott.

Forskarna har använt sig av en teknik för storskalig sekvensering som gör det möjligt att avläsa DNA-koden för alla våra gener, så kallad exomsekvensering. I studien analyserades ungefär 2 500 svenska individer med schizofreni och 2 500 friska kontrollpersoner, vilket gör arbetet till den största exomsekvenseringsstudien inom psykiatrin hittills. Resultaten visar att många ovanliga mutationer som är lokaliserade i ett stort antal olika gener ger risk för schizofreni, istället för endast ett fåtal riskgener.

- Både individer med schizofreni och friska kontroller bär på ovanliga mutationer, men det skiljer sig i var i genomet mutationerna är lokaliserade.

Hos personer med schizofreni kan man se en ansamling av ovanliga mutationer i flera grupper av gener som är viktiga för kommunikationen mellan celler i hjärnan, säger Anna Kähler, forskare vid institutionen för medicinsk epidemiologi och biostatistik och en av studiens svenska medförfattare.

A polygenic burden of rare disruptive mutations in schizophrenia Purcell SM, Moran JL, Fromer M, Sarah E Bergen, Anna Kähler, Patrick KE Magnusson, Christina M Hultman et al Nature januari 2014

Risk för schizofreni syns i DNA.

Forskare har hittat nästan hundra nya proteinkodande områden i DNA.

”Skräpgener” kan vara kopplade till cancer HOS MÄNNISKAN är det bara cirka 1,5 procent av arvsmassan eller DNA som faktiskt kodar för proteiner. Den stora bulken av DNA anses inte ha någon funktion och refereras ofta till som ”skräp-DNA”. I detta skräp-DNA finns även så kallade pseudogener, ickefunktionella gener som har ansetts vara någon form av rest som blivit kvar under evolutionens gång. Nu presenteras en helt ny metod, så kallad proteogenomik, som kan användas för att hitta proteinproducerande gener.

Forskarna hittade bevis för nästan hundra nya proteinkodande regioner i genomet. Många av de proteiner som kodas av pseudogener kunde dessutom spåras i cancerceller. Nästa punkt på forskarnas agenda är nu att ta reda på om generna i arvsmassans ”skräpkammare” kan ligga bakom cancer eller andra sjukdomar.

- För att göra detta krävdes både nya laborativa och bioinformatiska metoder. Men när vi väl hade metoden och arbetsflödet på plats kändes det som ett Jules Verne-äventyr i arvsanlaget, säger forskaren Janne Lehtiö, forskare vid institutionen för onkologi-patologi som lett arbetet.

HiRIEF LC-MS enables deep proteome coverage and unbiased proteogenomics Branca RMM, Orre LM, Johansson HJ, Granholm V, Huss M, Pérez-Bercoff Å, Forshed J, Käll L, Lehtiö J Nature Methods november 2013

L I S TA

Fler av vinterns toppublikationer Ny mekanism för genpackning i stamceller Citrullination regulates pluripotency and histone H1 binding to chromatin Christophorou MA, CasteloBranco G, Halley-Stott RP, Slade Oliveira C, Loos R, Radzisheuskaya A, Mowen KA, Bertone P, Silva JCR, Zervicka-Foetz M, Nielsen ML, Gurdon JB, Kouzarides T Nature januari 2014 Längre intervall möjligt med HPVbaserad screening Long term duration of protective effect for HPV negative women: follow-up of primary HPV screening randomized controlled trial Elfström KM, Smelov V, Johansson ALV, Eklund C, Nauclér P, ArnheimDahlström L, Dillner J British Medical Journal januari 2014 Mekanism kartlagd för hur genvariant ökar risken för prostatacancer A prostate cancer susceptibility allele at 6q22 increases RFX6 expression by modulating HOXB13 chromatin binding Huang Q, Whitington T, Gao P, Lindberg JF, Yang Y, Sun J, Väisänen M-R, Szulkin R, Annala M, Yan J, Egevad LA, Zhang K, Lin R, Jolma A, Nykter M, Manninen A, Wiklund F, Vaarala MH, Visakorpi T, Xu J, Taipale J, Wei G-H Nature Genetics januari 2014 ”Streckkodssystem” hjälper forskare mäta genaktivitet Quantitative single-cell RNA-seq with unique molecular identifiers Islam S, Zeisel A, Joost S, La Manno G, Zajac P, Kasper M, Lönnerberg P, Linnarsson S Nature Methods december 2013 Nervceller som sätter takten för rörelse identifierade i ryggmärgen Locomotor rhythm generation linked to the output of spinal Shox2 excitatory interneurons Dougherty KJ, Zagioraiou L, Satoh D, Rozani I, Doobar S, Arber S, Jessell TM, Kiehn O Neuron november 2013 Medicinsk Vetenskap №1–2014

49

Utblick i studien. Mössen hade även tarmproblem och behandlades vid tre veckors ålder med bacteroides fragilis. Efter tre veckor var tarmbesvären borta och mössens beteende hade normaliserats på två av tre punkter. Studien pekar på ett samband mellan bakteriefloran och hjärnans funktion men mer forskning krävs för att förstå mekanismen, menar forskarna, som hoppas kunna göra studier på människor framöver. Cell december 2013

Ännu enklare att framställa stamceller Surt bad. Japanska forskare

Luktreaktion gick i arv till musbarn Ärftlighet. Ny forskning tyder

på att specifika erfarenheter hos möss kan överföras till deras framtida avkomma genom så kallade epigenetiska mekanismer. Forskarna utsatte möss för en elektrisk stöt i samband med att de fick känna en viss lukt.

Sedan fick de para sig. När avkomman fick känna olika lukter, utan elektriska stötar, visade de en ökad känslighet mot just den lukten som föräldrarna känt tillsammans med en stöt. Forskarna kunde också påvisa en förhöjd känslighet rent neurologiskt, bland annat genom en ökad förekomst av receptorn för lukten.

Känsligheten som uppstod hos föräldrarna tycks alltså ha gått i arv, men det är långt ifrån klart hur det går till.

Epigenetisk påverkan på avkomman har rapporterats tidigare, men nytt är att en specifik erfarenhet som 50

Medicinsk Vetenskap №1–2014

dessutom inträffade innan befruktningen visas gå i arv.

En ledtråd är att forskarna kunde påvisa att genen för den aktuella luktreceptorn var kemiskt förändrad, metylerad i mindre utsträckning, i könscellerna hos de möss som utsatts för stötar i samband med lukten. Men vilka mekanismer som förklarar fenomenet i övrigt och vilken betydelse det kan ha för oss människor förblir okänt. Nature Neuroscience december 2013

Bakterier vände autismbeteende Tarmflora. Människor med autism har ofta svåra magtarmproblem som förstoppning och diarré. I en ny undersökning har amerikanska forskare studerat om probiotika, ett slags ”snälla” tarmbakterier, kan minska autismlika symtom hos möss. En speciell typ av möss, som uppvisade bristande social interaktion, bristande kommunikation och repetitivt beteende, användes

bakterier är i riskzonen för att utveckla antibiotikaresistens, enligt den nya Folkhälsomyndigheten. Bakterierna, som är under skärpt övervakning och kan komma att bli smittskyddsklassade, kan orsaka allvarliga lunginflammationer eller diarréer.

Källa: Svenska Dagbladet

har visat att det räcker med att tillfälligt sänka pH-värdet i cellers omgivning för att de ska backa i utvecklingen och börja likna omogna stamceller. Dagens metoder för att framställa stamcellsliknande så kallade iPS-celler bygger på att ett antal gener förs in i arvsmassan på mogna celler.

Ett surt bad är inte bara en betydligt enklare metod, det tycks också få cellerna att backa längre i utvecklingen.

Celler som framställts med metoden och injicerades i musembryon bidrog nämligen till såväl moderkakan som till alla vävnader i den vuxna kroppen. Detta skiljer de nya STAP-cellerna, som forskarna kallar dem, från iPS-celler och embryonala stamceller som kan utvecklas till alla celltyper utom de som bygger upp moderkakan. Nature januari 2014

nya typer av antibiotika har kommit ut på marknaden de senaste 40 åren. I ett nytt forskningsprojekt, finansierat av EU och läkemedelsindustrin, är målet att ska skapa en molekyl för ett nytt antibiotikum.

Källa: Vetenskapsradion

Foto: Istockphoto

Förvärvad känslighet mot lukt kan ärvas, visar ny forskning.

Aktuellt på KI KALENDERN

James E Rothman, Randy W Schekman och Thomas C Südhof, Nobelpristagare i medicin eller fysiologi 2013.

Tips på aktiviteter med Karolinska Institutet Utställning: Andreas Vesalius 500 år.

Runtom i Europa firar man 500-årsjubileet av Andreas Vesalius födelseår 1514. Vesalius räknas som den moderna anatomins fader och utställningen berättar om hans verksamhet och visar bilder ur några av hans främsta verk.

Var: Universitetsbiblioteket, Karolinska Institutet campus Huddinge.

När: Pågår till och med den 25 april.

Föreläsning: Clinical and translational research in fertility preservation.

Med Kenny Rodriguez-Wallberg, forskare i obstetrik och gynekologi.

Var: Konferensrum HERM, 4tr, hiss G, Novum, Hälsovägen 7, Huddinge.

När: 3 mars kl 12.00.

Kampanjkväll: Kvinnohjärtats hälsa och ohälsa. Professorerna Karin Schenck Gustafsson och Mai-Lis Hellenius deltar under en helkväll med föreläsningar på temat kvinnohjärtats hälsa och ohälsa – musik, modevisning, insamling av pengar till forskning och stipendieutdelning.

Var: Oscarsteatern, Kungsgatan 63, Stockholm.

När: 4 mars.

Anmälan görs på: 1.6miljonerklubben.se Föreläsning: ”Studies on tissue engineering for pediatric reconstructive urology”. Med Magdalena Fossum, forskare i barnkirurgi.

Var: Konferensrum HERM, 4tr, hiss G, Novum, Hälsovägen 7, Huddinge.

När: 24 mars kl 12.00.

Ballongdansande Nobelpristagare FÖR ATT GÖRA forskning och forskare mer tillgängliga för allmänheten på ett roligt sätt tog Jingcheng Zhao, läkarstudent vid Karolinska Institutet, en bild av 2013 års Nobelpristagae i fysiologi eller medicin för kårtidningen Medicor. Snabbt blev bilden av de populäraste på sociala nyhetssidan Reddit, där den har visats över 630 000 gånger.

– Ballongerna symboliserar deras forskning – vesikeltransport – där ballongliknande strukturer transporterar ämnen mellan celler. Det var också ett sätt att få en mer informell bild där pristagarnas personligheter kommer fram, säger Jingcheng Zhao. Sara Nilsson

A magazine from Karolinska Institutet

English Language Edition

2014

Utställning: KI:s vårsalong 2014.

Vårsalongen visar konst och konsthantverk skapat av medarbetare vid Karolinska Institutet.

Var: Universitetsbiblioteket, Karolinska Institutet campus Huddinge.

När: Vernissage 5 maj kl. 12.00.

Pågår 5 maj–9 juni.

För fler tips se ki.se/kalender

nosy The Sense of Smell

Medical Science 2014 släppt Nu har några av de bästa artiklarna från Medicinsk Vetenskap under 2013 översatts till engelska och tryckts i Medical Science 2014. Läs artiklar om stroke, luktsinnet och om svår PMS med mera. Tidningen går att beställa via ki.se/information_material.

Medicinsk Vetenskap №1–2014

51

Krönika Maria Flink

”Orimligt att patienterna ska ha ansvar för vårdinformationen” AG SITTER HÄR PÅ Karolinska universitetssjukhuset och tittar på min datorskärm. Och jag är inte ensam. Runt om på sjukhuset lyser skärmarna upp rummen med ett kallt blått sken, dag som natt. De är en självklar del av det kliniska arbetet, för här finns allt som vi behöver veta om våra patienter: medicinsk information, social information, labbsvar, röntgen med mera. Eller vänta nu lite, finns verkligen all information där?

Ja, åtminstone tror patienter det. En studie i min avhandling visar att patienter som kommer till sjukhuset tar för givet att information som finns på vårdcentralen om dem även finns tillgänglig på sjukhuset. Läkaren på vårdcentralen tittar ju på sin skärm, precis som läkaren på akutmottagningen gör. Patienternas bild av att det finns ett gemensamt journalsystem förstärktes även av att vårdpersonalen inte ställde så många frågor. ’Om de inte frågar så måste de ju redan veta allt, då behöver jag inte berätta så mycket’, resonerade de.

I vissa fall stämmer detta. Men många gånger har vårdcentralen och sjukhuset olika journalsystem och även om journalerna är beställda är det inte säkert att de hunnit fram. För den enskilde patienten är det mycket svårt att veta när man behöver vara delaktig och aktivt föra fram sin information, och när man kan förlita sig på att personalen redan vet tillräckligt.

I andra änden av sjukhusvistelsen uppstår en 52

Medicinsk Vetenskap №1–2014

liknande situation. Patienterna beskrev att de efter utskrivningen från sjukhuset förväntades ta kontakt med primärvården för att boka in uppföljning, ta med sig skriftlig information som kopior av utskrivningsanteckningar och remisser samt muntligen informera om vad som hänt på sjukhuset. Patienter med tidigare erfarenheter av utskrivningar bekräftade att ingen information tycktes föras över om de inte själva tog ansvar för överföringen.

Sjukhusets ansvar verkar upphöra när patienten är färdigbehandlad och vårdcentralens ansvar börja när patienten är på plats för uppföljning. Men vem är ansvarig för informationsöverföringen däremellan? Det känns inte rimligt att sjukvården saknar ett system för att hantera förflyttningar mellan primärvård och sjukhus utan lägger över ansvaret på patienterna. I vilken annan vårdsituation skulle sjukvården förvänta sig det ansvaret av patienterna?

Under pågående sjukhusvård tillåts de ju i allmänhet inte ens att ha ansvar för sin egen medicinering.

DELAKTIGHET I DEN egna vården är ett viktigt ledord både i Stockholms läns landstings plan för framtidens hälso- och sjukvård och i utredningen inför en ny patientlag. Det låter lovvärt – ökad patientdelaktighet har visat sig ha flera positiva effekter på såväl patienters hälsa som på minskad återinläggning på sjukhus. Men delaktigheten får inte förväxlas med ansvar. Delaktighet måste bygga på en relation mellan patient och personal där personalen ställer frågor, lyssnar och stämmer av så att patienten förstått informationen, och där beslut fattas gemensamt av personal och patient. En relation där personalen får information lika mycket genom samtal med patienten som genom att läsa vad andra skrivit i journalen. Annars riskerar vi att det som kallas för delaktighet antingen övergår i tomma ord, eller i ett ansvar som passerar det som patienten är kapabel och intresserad av att bära.

Foto: Ulf Sirborn

Maria Flink är kurator och nydisputerad forskare vid institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle. Avhandling handlade om patientdelaktighet vid överföring av information mellan vårdinstanser.

KNF LABOPORTÂŽ Chemically-resistant Vacuum Pump

SIMDOSÂŽ Chemically-resistant Diaphragm Dosing Pumps, dosing simplified

Vacuum Pump System with wireless remote Control

RENARE BLIR DET INTE!

LABORATORIEPUMPAR OCH SYSTEM Oavsett om du ska pumpa neutrala eller korrosiva gaser, üngor eller vätskor, sü kan du finna rätt pump hos KNF LAB. Vi är specialister pü membranpumpsteknologin med mer än 60 ürs erfarenhet av pumpar och vi är säkra pü att vi kan finna rätt pump fÜr din användning. Membranpumpar är utvecklade fÜr att hülla länge och vara underhüllsfria. Dü pumparna är oljefria püverkas heller inte det som pumpas. Detta är nyckelparametrar fÜr ditt beslut.

Filtration / Aspiration

Rotary Evaporators

Vacuum Ovens

Gel Drying

Liquid Dosing / Metering

KNF Neuberger AB Box 440 60 SE-100 73 Stockholm Tel: +46 (0)8 744 51 13 Fax +46 (0)8 744 51 17 info@knf.se / www.knf.se

p (YGIENISKT TANGENTBORD I GLAS p DESINFEKTERAT OCH KLART P½ SEKUNDER p 0LUG AND PLAY MED TOUCHTEKNIK p 6ATTEN DAMMTŸTT I0

GENERALAGENT FĂ&#x2013;R SKANDINAVIEN

N O R D I C

TEL p E POST INFO!CLEANKEYS SE p WWW CLEANKEYS SE

Ögonblicket Berättat för: Helena Mayer Foto: Mattias Ahlm

”Mötet med Johan, 8 månader och döv, gav mig mod”

Hörhjälp. Till cochleaimplantatet kopplas en processor som sitter utanför kroppen, bakom örat.

54

Medicinsk Vetenskap №1–2014

Namn: Eva Karltorp Titel: Forskare i audiologi vid institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik, Karolinska Institutet.

Aktuell: Lade i december 2013 fram en avhandling om varför barn föds döva och vid vilken ålder det är optimalt att utföra operation av cochleaimplantat.

Ett möte med en döv bebis gjorde att Eva Karltorp vågade ifrågasätta etablerad behandling av medfödd dövhet. I dag kan de flesta döva barn prata lika bra som hörande. ”Vanligtvis brukade ett barn varje år få diagnosen döv på vår hörselklinik. Men så under en och samma vecka 1997 fick fyra barn samma diagnos. Jag tänkte att det här var underligt.

Det fjärde barnet kommer jag otroligt väl ihåg och det var återigen hemskt att som läkare behöva säga till en familj ”ditt barn hör ingenting”.

Men Johan, åtta månader, var faktiskt den som fick mig att börja forska, för i mötet med honom började jag tvivla på att dövheten verkligen berodde på den vanliga förklaringen att det var en ärftlig skada. Jag tänkte istället att det kunde vara en medfödd virusinfektion och ett år senare hittade jag en forskargrupp som letade efter orsaker till dövhet, som jag anslöt mig till.

Så småningom visade det sig att cytomegalovirus var orsaken till den medfödda dövheten hos tre av de fyra barnen.

På den tiden då jag träffade Johan var det vanligt att man opererade in hörselhjälpmedlet cochleaimplantat först vid tre till fyra års ålder.

Tanken var att barnet skulle ha ett etablerat teckenspråk innan operationen, det trodde man var det bästa. Men resultaten var väldigt dåliga, för när barnen väl opererades hade de haft så många år av tystnad att de aldrig talspråksmässigt kom ikapp sina jämnåriga.

Samtidigt hade jag börjat bli medveten om att resultaten var bättre i andra länder, där man både opererade tidigare och stöttade barnens talutveckling med hjälp av bland annat logopeder. Jag tänkte: Varför ska inte våra barn få samma chans?

Jag pratade med Johans föräldrar om att de skulle våga tro på att han skulle kunna börja använda sin hörsel. Och de var med på noterna.

Redan när han var två år fick han sitt cochleaimplantat och föräldrarna skaffade på egen hand en logoped. Johan blev sedan det första dövfödda barnet i Stockholm som började i vanlig skola i första klass.

I dag hörseltestas barn redan på BB och opereras redan från 5 månaders ålder. Och de flesta barnen som opereras tidigt är talmässigt ifatt sin åldersgrupp vid 1,5 års ålder.

Att ha fått vara med om att vända den här båten har varit fantastiskt. Forskningen, med kontakter över hela världen, gav mig ett perspektiv som gjorde det möjligt.”

Mitt-i-Livet-veckor®

”Alla kvinnor som haft bröstcancer skulle få möjlighet att komma på en sådan här Mitt-i-Livet-vecka.”

Deltagare på Mitt-i-Livet-vecka v.12/2013

Välkommen till MOW Hälsas egenvårdsprogram efter bröstcancer.

Du kan läsa mer om våra program på www.mow.se/health

Adress: Ladvik Telefon: 08-544 311 10 E-mail: ryggcentrum@rygginstitutet.se

185 93 VAXHOLM Fax: 08-544 311 11 Hemsida: www.rygginstitutet.se/rc

5\JJLQVWLWXWHW ßQQV ¤YHQ L MOW HÄLSA, DANDERYDSVÄGEN 105, 182 55 DJURSHOLM. TELEFON 08-31 54 14. WWW.MOW.SE

Varför djurförsök?

Djurförsök.info är en gemensam webbplats för universiteten i Göteborg, Linköping, Lund, Stockholm, Umeå och Uppsala, Karolinska Institutet, Sveriges lantbruksuniversitet samt Vetenskapsrådet.

Djurförsök.info sätter forskningen i sitt sammanhang och förklarar när och varför djurförsöken behövs. På så sätt vill vi bidra till att ge en nyanserad bild av djurförsökens betydelse för medicinsk forskning och för samhället.

Webbplatsen ska: *e relevant och saklig information om forskning där djurförsök ingår %erätta om nyttan av djurförsök /yfta de etiska frågorna %erätta om vårt arbete med att utveckla andra forskningsmetoder 9isa hur vi arbetar för att djuren ska må så bra som möjligt 6timulera till diskussion

6XQGVYDOO 9¤[M¶ *¶WHERUJ 0DUEHOOD

POSTTIDNING B