Medicinsk Vetenskap nr 2, 2011 by Karolinska Institutet

Posttidning B MedicinskVetenskap Nr 2 2011

1 vid Karolinska Institutet Nr 2 201

Sveriges största tvärvetenskapliga mötesplats för hela vårdteamet.

Pris 50 kronor

Rätt tarmflora | Sällsynta sjukdomar | Få inte panik kan göra sjuk frisk

Forskarna om det ovanliga

Konsten att tolka en risk

Boka in datumet redan nu.

Det gör ont

TE MA

Om hjärnans roll vid smärta

hjärtstopp utanför sjukhus Sidan 32 Ledare Fler fettceller hos feta Sidan 36 Harriet Wallberg-Henriksson, rektor Psykisk sjukdom vanlig hos kvinnliga sexualbrottsdömda Sidan 42 Östrogen kan skydda mot hörseltrauma Sidan 45 Celltransplantation ny metod mot diabetes Sidan 46 God vård och ny teknik ger friskare diabetespatienter Sidan 48 Fler överlever

Fuska med forskning är förödande r har ordet

Aktuellt/Noterat. Sidan 3–5 • Publicerat. Sidan 38 • Boktips. Sidan 50

et Wallberg-Henriksson För 13 år sedan publicerade medicintidskriften The Lancet en Wallberg-Henriksson samma och Harriet är rektor vid Karolinska Institutet

artikel där forskaren Andrew Wakefield hävdade att ett vaccin mot mässling, påssjuka och röda hund kunde leda till autism. Artikeln och en efterföljande presskonferens väckte enorm uppmärksamhet och fick till följd att många föräldrar avstod från att vaccinera sina barn. Nyligen avslöjade en brittisk journalist att studien var envanligare, bluff och att Wakefieldsorkfeber. medvetet förfalskat sina e har jag inte nämligen Mediernas uppgifter. a mig av gamla rapporter om de fästingburna sjukdomarÄven om forskningsfusk är sällsynt så förekommer det både tt område där jag ochnas spridningsområden bristen på i Sverige i andra länder. Under senareoch tid har vi till exemka på beprövad TBE-vaccin har nästan blivit etthjärnforskalika säkert pel kunnat läsa om den berömda och karismatiska ren Milena Penkowa vid Köpenhamns Universitet som slog duperat nskaplig evivårtecken som vitsippor. Förra året forskarkollegor över hela världen under lång tid och vars för solbad, trädantalet fall av sorkfeber hos människaförockfalskade forskningsresultat drivit viktig forskning om hjärnan i i skog och mark så rekord i vårt land. Vid Karolinska Instihelt fel riktning.

diskutera etik och moral inom forskningen. Frågan som många ställer sig är hur forskningsfusk kan präglat forskningen kring prostatacancer. förekomma överhuScreening och kunskap om en eventuell vudtaget? Självklart sjukdomsutveckling borde kontrollsystemen ställer både läkare och patienter inför svåra vara utformade på ett sätt val. En operation av som gör detkan omöjligt och det är också varje universiprostata leda att tillfuska livslånga biverkningtets uppgift att ständigt se över rutiner strukturer för att säar och sänkt livskvalitet hos den och drabbade kerställa forskningens kvalitet. Vi borde till exempel eftersträva mannen. Samtidigt vet vi idag att operamer transparens och öppenhet inom forskningen eftersom det tionsom av trots prostatacancer kanhar rädda fusk allt avslöjas ofta skett iliv. isolerade grupper där få personer har haft insyn. Läs också om nya spännande studier in-

mna möten med blodsugande kryp

välkomna möten tutet bedriver vi framgångsrik forskning Konsekvenserna av forskningsfusk är förödande många ugande krypen. I om både TBE och sorkfeber, någotpåsom är sätt. De forskare som väljer att fuska undergräver förtroendet ött fästingplågan viktigt inte minst med tanke på att vissa både för sig själva och för forskarkåren som helhet. Eftersom de ck smör ochfalllite forskningsrön tyder på att ett allt varmare som avslöjas väcker stort medialt intresse kan allmänheten taget och ärlätt få uppfattningen klimat att kanfusket bidra ökad spridning avoch är till mycket mer omfattande utbrett det i själva verket är. ut, det vet jag be- än vadzoonoser. Men det mestEtt allvarliga att förfalskade annatärtema i det härforskningsresulnumret är tat leder till felaktiga slutsatser. När det gäller klinisk forskning dicinsk Vetenprostatacancer, den cancerform som är drabbar detta sjuka och svaga människor som riskerar att få felngburna sjukdovanligast blandsom män i Sverige som aktig behandling. En forskare väljer att fuskaoch sätter därmed inte bara sin egen på spel utan också andra ia och en annan ocksåkarriär skördar flest liv.i slutändan De senaste åren har människors liv. m som smittar debatten kring så kallad PSA-screening Därför måste rektorer och universitetsledningar agera kraftom blivit allt och risken för överbehandling i mycket fullt och konsekvent vid de få tillfällen då fusk avslöjas. Att se mellan fingrarna eller att försöka släta över är otänkbart med tanke på forskningsfuskets konsekvenser. Det är också angeläget att ständigt arbeta i förebyggande syfte genom att uppmärk-

om mitt eget forskningsområde, diabetes.

En sak kan man i alla fall vara säker på. Forskningsfusk tycks Forskare vid Karolinska Institutet har uppdagas förr eller senare. All forskning bygger på att resultabland annat visat attbekräftade transplantation in-ut accepteras ten kan upprepas och bli innan deav fullt som fakta. När andra forskare småningom genomför konsulinproducerande cellersåfrån bukspotttrollförsök och inser att resultaten inte stämmer kommer den körteln till ögat hos möss kan ge en fuskande forskarens resultat att ifrågasättas och i efterhand avmängd olika möjligheter när det gäller slöjas som en bluff. ökad och kanske tillvanligt. och med Trots kunskap allt är forskningsfusk inte De allra flesta forskare har en etisk framtida bot.kompass, som gör att de kan navigera rätt.

Medicinsk Vetenskap 2/08Institutet Harriet Wallberg-Henriksson är rektor vid Karolinska

Följ oss på Facebook, Twitter och Youtube! Genom att följa Karolinska Institutet så får du snabbt de senaste nyheterna om vad som händer på vårt universitet.

2 M e d i c i n s k V e t e n s k ap 2 /11

Facebook.com/karolinskainstitutet Twitter.com/karolinskainst Youtube.com/karolinskainstitutet

lasse skog

Omslaget: Skogssork fotograferad av Jörgen Wiklund, Naturfotograferna

Innehåll Medicinsk Vetenskap nr 2/2011 Vissa tarmbakterier orsakar svåra diarréer, som denna form av E coli.

24–27

STEPHANIE SCHULLER/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Transplantation av avföring har på senare tid uppmärksammats som en räddning för människor med diarré till följd av rubbad tarmflora. I våra tarmar finns över 1 000 olika arter av bakterier men vilka är de och vad gör de? Läs om hur forskare vid Karolinska Institutet försöker förstå vad denna myriad av bakterier har för betydelse.

AKTUELLT

TEMA: Smärta

Katastroftoxikologisk forskning Förbereder Sverige på kemiska utsläpp. 10 Tio frågor om blodgivning Konstgjort blod ännu fjärran.

12 Ny metod lärde henne hantera smärtan. 15 Livsviktig varningssignal som löper amok. 17 Illustration: Så går smärtans väg. 22 Krönika: Martin Ingvar om behovet av

24 Nyfiken på tarmbakterier

mer forskning.

Patienter friska av annans avföring.

28 Forskarporträttet

Bertrand Joseph om liv och död på cellnivå.

32 Forskningens vardag

Följ med till Texas på jakt efter cancergener.

Riskkommunikation Känslor leder till feltolkningar.

45 Avhandlingen

Nytt hopp för patienter med Huntington.

46 Fördjupning: Ovanliga sjukdomar

ALLTID I MEDICINSK VETENSKAP

4 Aktuellt: Nyheter från KI. 6 Utblick: Medicinska nyheter. 36 Kort om KIs forskning: Notiser. 42 Topplistan: De bästa publikationerna. 50 Fråga forskaren: Om medicin.

Omslagsbild: John Krajewski/iStockphoto

Forskarna om varför vi ska bry oss om det sällsynta.

Bertrand Joseph, forskare vid institutionen för onkologi-patologi, sammanfattar hur man lyckas inom forskningen. Läs mer på sidorna 28–30.

johan bergmark

Samarbete, samarbete, samarbete.

M e d i c i n s k Ve t e n s k a p 2/11 3

Aktuellt från KI

jeppe gustafsson/scanpix

ola danielsson

Redaktören har ordet Tankens kraft är stor När akupunktur som smärtlindringsmetod vid förlossning kommer på tal är jag av egen erfarenhet skeptisk. Visst minns jag att jag fick några nålar instuckna någonstans men känslan var mer ”en sak till som gör ont”, ytterligare en belastning på den smärtande koloss som var min kropp och som bara ville bli lämnad ifred. Nej, det fungerade inte på mig. I detta nummer av Medicinsk Vetenskap riktar vi fokus mot en helt annan typ av smärta som drabbar åtskilliga människor: den kroniska. I dag saknas bra läkemedel eller annan behandling mot kronisk värk. Många långvariga smärttillstånd har också en oklar orsak som försvårar diagnos och behandling. På senare tid har forskarna dock börjat förstå allt mer om hjärnans viktiga roll vid smärta. Det har bland annat lett till ökad forskning om hur patienter genom förändrade tankemönster kan lära sig hantera smärtan. Långvarig och obehandlad smärta gör ju inte bara ont utan påverkar även exempelvis humöret, sömnkvaliteten och minnesförmågan – hela livssituationen. Läs i vårt tema om hur en ny form av kognitiv beteendeterapi hjälpte Katarina Wellington, som lider av fibromyalgi, att leva ett aktivt och innehållsrikt liv trots sina smärtor. Kunskaperna om hjärnans och tankens roll vid smärttillstånd är något som forskarna menar kan utnyttjas bättre i vården, inte minst genom att lyssna på den enskilda individen och anpassa behandling och bemötande. Trevlig sommar! Cecilia Odlind

Redaktör PS I vår artikel om blodgivning framgår att den största anledningen till att man inte lämnar blod är att det helt enkelt inte blir av. Under semestern minskar dessutom antalet blodgivare och det riskerar att bli brist på blod på sjukhusen. Här finns möjlighet att göra en god gärning!

4 M e d i c i n s k V e t e n s k ap 2 /11

Från och med den 1 juli i år ska skolmaten inte bara vara gratis utan även näringsriktig.

Svensk skolmat kartläggs Minns du känslan i skolmatskön? Inte alltid så positiv kanske. Nu ska kvaliteten på den svenska skolmaten undersökas i en ny studie, SkolmatSverige. Karolinska Institutet genomför undersökningen i samarbete med bland andra Folkhälsoinstitutet, Sveriges Kommuner och Landsting och Jordbruksverket. 429 skolkök använder i studien ett webbverktyg som bedömer skolmåltidens kvalitet. Bland annat bedöms näringen utifrån måltidens fettkvalitet och hur mycket järn, vitamin D, salt, fiber och fullkorn maten innehåller. Resultaten ska hjälpa skolan att utveckla och förbättra skolmaten och bidra till forskning. Lanseringen av studien sker strax innan skollagen ska ändras, från den 1 juli kräver lagen näringsriktiga måltider. – Skollagen har endast krävt gratis skolmat innan, så lagändringen leder förhoppningsvis till nyttigare skolmat och bättre hälsa och inlärningsförmåga hos barnen, säger Anna-Karin Jälminger, projektledare för SkolmatSverige och forskare vid institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska Institutet.

Cecilia Groop

Goda levnadsvanor avgörande för bra studieresultat Barn som hoppar över frukosten och har ett högt intag av onyttig mat presterar sämre i skolan än barn som äter regelbundet och har ett högt intag av frukt och grönsaker. Det visar en färsk rapport från Karolinska Institutets folkhälsoakademi som baseras på enkätsvar och hälsoundersökningar från drygt 3500 15-åringar i Stockholms län. Källa: www.folkhälsoguiden.se

Ett nytt internationellt forskningsnät-

SERGIO MORAES/scapix

’’

Snarare brukar människor agera metodiskt för att exempelvis rädda andra drabbade.

Globalt nätverk ska bekämpa virushot

Lars Wahlström, forskare vid enheten för kris- och katastrofpsykologi vid centrum för allmänmedicin, om att risken för masspanik och kaos i samband med naturkatastrofer brukar överdrivas. Till DN.

Fler som forskar om virussjukdomar är ett av målen med ett nytt nätverk.

verk med uppgift att identifiera, utreda och kontrollera virussjukdomar som kan hota mänskligheten har bildats, Global Virus Network, GVN. Över ett dussin länder medverkar i syfte att öka globala samarbeten inom virologi, men också att utbilda myndigheter och sjukvårdsorganisationer om akuta virushot. I fokus står även den idag akuta bristen på forskande virologer. – Fler forskare inom området behövs för att reda ut kopplingen mellan olika virus och allvarliga sjukdomar som MS och ledgångsreumatism, säger Anders Vahlne, professor i klinisk virologi vid Karolinska Institutet och chef för GVN i Sverige. Cecilia Groop

80 000

enkäter skickas nu till föräldrar i hela Sverige. Syftet är att kartlägga hur miljöfaktorer som luftföroreningar, buller och inomhusmiljö påverkar barns och ungdomars hälsa och hur det förändrats sedan förra undersökningen som gjordes 2003. Undersökningen leds av forskare från Institutet för miljömedicin vid Karolinska Institutet på uppdrag av Socialstyrelsen.

Enzym var nyckeln till hur kroppens kolesterol regleras science photo library

KIs forskning för 50 år sedan Kroppens förmåga att bryta ner och ta upp fett skulle inte vara möjlig utan gallsyror, en viktig beståndsdel i gallan. Före 1960-talet kände man till att gallsyror består av nedbrutet kolesterol och den senare nobelpristagaren Sune Bergström hade gjort en stor insats för att förstå de viktigaste stegen vid kolesterolens omvandling till gallsyror. Hur detta skedde i detalj var dock inte känt då hans elev, den framlidne forskaren Henry Danielsson påbörjade sitt avhandlingsarbete om mekanismerna vid gallsyrornas bildning. Han identifierade och karaktäriserade flera av de enzym som var inblandade i gallsyrebildningen och kom att öppna dörren för flera senare genombrott inom området.

För 50 år sedan upptäcktes det enzym som reglerar hastigheten på kroppens kolesterolnedbrytning. Om det arbetar för långsamt kan gallstenar (här i gult) bildas.

– Henry Danielssons största insats var identifieringen av det enzym som reglerar hastigheten för kolesterolets

nedbrytning, kolesterol 7 α-hydroxylas. Omvandlingen av kolesterol till gallsyror är mycket viktig för att kunna sänka kroppens kolesterolnivå, så enzymets aktivitet har stor betydelse, berättar Ingemar Björkhem, professor emeritus vid Karolinska Institutet och tidigare elev till Henry Danielsson. Upptäckten av enzymet och dess reglering ledde fram till en förståelse för hur vissa läkemedel fungerar, till exempel kolestyramin som bland annat användes för att öka kolesterolens nedbrytning. Kolestyramin används dock inte längre som lipidsänkare utan har ersatts av andra läkemedel, framför allt statiner. Enzymet har fortfarande hög aktualitet i dagens forskning för att utveckla nya mediciner mot åderförkalkning och gallsten. Cecilia Groop

M e d i c i n s k Ve t e n s k a p 2/11 5

Utblick

Astmabehandling ifrågasätts av ny forskning

Den rekommenderade förstavalsbehandlingen vid astma är steroider som tas via en inhalator, eftersom den har visats vara mest effektiv i kliniska prövningar. Som tilläggsbehandling används i vissa fall så kallade antileukotriener som tas i tablettform. Men nu presenterar brittiska forskare resultat som visar att de två behandlingarna i praktiken är lika effektiva efter två års användning. – Det här kan påverka riktlinjerna och många distriktsläkare kommer kanske att omvärdera sin förskrivning, säger Sven-Erik Dahlén, professor och chef för Centrum för allergiforskning vid Karolinska Institutet.

Åh, du ljuva astmatid. Många med astma har samtidig pollenallergi som förvärrar besvären.

vid 53 vårdcentraler i England, med syftet att ta reda på hur medicinerna fungerar under omständigheter som råder i den kliniska verkligheten, till skillnad från de kontrollerade förhållandena i läkemedelsprövningar. En bidragande orsak till den relativt goda effekten av antileukotriener i praktiken, tror forskarna, är att patienter som

Det är en väldigt stor upptäckt att odifferentierade och omogna celler på egen hand kan bilda ett komplext organ när man bara odlar dem i laboratoriet. Urban Lendahl, professor vid institutionen för cell- och molekylärbiologi, Karolinska Institutet, kommenterar att japanska forskare odlat fram en tredimensionell skålformad ögonvävnad i laboratoriet. Studien visar att det kanske kan vara lättare än man trott att odla fram hela organ. I SR/Vetenskapsradion.

6 M e d i c i n s k V e t e n s k ap 2 /11

använder tabletterna är bättre på att ta sin medicin regelbundet. – Det är lättare att ta en tablett än att använda en inhalator, dessutom är tabletterna på sikt billigare. Det är viktiga faktorer som påverkar hur väl ett läkemedel fungerar som behandling, särskilt om det ska användas i låginkomstländer, säger SvenErik Dahlén.

Sven-Erik Dahlén, som under sin doktorandtid själv bidrog till upptäckten att leukotriener är en nyckelmolekyl vid den inflammatoriska reaktionen vid astma, menar att antileukotriener har flera fördelar och tycker det är på tiden de får en revansch. – Antileukotrienerna verkar, till skillnad från steroiderna, genom att blockera en enda nyckelmolekyl i kroppen. Det gör att de har bättre förutsättningar att ingå i framtidens mer individanpassade behandlingar, som sannolikt kommer att bygga på att man kombinerar olika specifikt verkande läkemedel, säger Sven-Erik Dahlén. NEJM maj 2011

Nobelprisbelönad upptäckt Antileukotriener blockerar effekten av leukotriener, inflammatoriska molekyler som upptäcktes i början av 1980-talet av Bengt Samuelsson, professor emeritus vid Karolinska Institutet. Upptäckten bidrog till att ge honom ett Nobelpris i fysiologi eller medicin.

Sjunkande förtroende för forskare iSTOCKPHOTO

’’

Den nya studien har utförts

Jerry Lövberg/SCANPIX

Runt tio procent av befolkningen har astma, men använder de den bästa behandlingen? En ny studie visar att medicin i tablettform kan vara lika effektiv som det läkemedel som tas med hjälp av inhalator.

Tilltron till medicinska forskningens möjligheter är fortfarande stark.

Förtroendet för forskare är på nedgång. Det visar Vetenskap och Allmänhets årliga undersökning om synen på vetenskap. Andelen med stort eller mycket stort förtroende för forskare vid universitet och högskolor har sjunkit från 75 procent 2009 till 63 procent 2010. De flesta med litet förtroende menar att forskningen antingen är styrd – av företag, politiker eller forskares egna intressen – eller komprometterad av fusk och oegentligheter. Många angav även att forskningen är för ”flummig”, att den ger för lite resultat eller helt enkelt är onödig. Trots detta är tilltron till forskningens möjligheter fortsatt stark inom många områden, främst miljö, energi, medicin och klimat. Källa: www.v-a.se

Utblick

scanpix

’’

Naturen har ju inte konstruerat oss kvinnor så att vi ska vara några slags inslagna paket som man öppnar. Lena Marions, forskare vid institutionen för kvinnors och barns hälsa, avlivar samhällsmyten om mödomshinnan. Det finns ingen hinna som täcker slidöppningen hos kvinnor som inte haft samlag ännu, däremot finns ett slemhinneveck som ser mycket olika ut hos olika individer, säger hon. I Hälsa & Vetenskap. iSTOCKPHOTO

Deppig?

Sydafrikanska Caster Semenya vann 2009 guld på 800 meter men blev därefter föremål för en utdragen medicinsk utredning om hennes biologiska könstillhörighet.

Olympiska kommittén inför regler för testosteronhalter Kvinnliga atleter ska inte kunna tävla mot andra kvinnor om de har testosteron-nivåer liknande mäns. Det är syftet med Internationella Olympiska kommitténs nya riktlinjer som ska vara färdiga till OS i London 2012. Så kallad hyperandrogenism – höga nivåer av manligt könshormon – ger nämligen större muskler och, anser kommittén, en orättvis tävlingsfördel. Det återstår dock att avgöra var gränsen för tillåtna hormonnivåer ska dras. Magnus Hagmar, forskare vid institutionen för kvinnors och barns hälsa vid Karolinska Institutet, har i sin avhandling, som gjorts i samarbete med Sveriges Olympiska kommitté, visat att så kallat polycystiskt ovariesyndrom som ger något förhöjda nivåer av manligt könshormon är relativt vanligt bland elitidrottande kvinnor. Han kan dock inte tänka sig att denna grupp kvinnor kommer att vara i farozonen för de nya gränsvärdena. – Det handlar om mycket högre nivåer som man bara uppnår genom dopning eller om man har genetiskt oklart kön, säger Magnus Hagmar. Hur regelverket ska hantera atleter som på grund av genetiska faktorer har oklar könstillhörighet är enligt Magnus Hagmar en komplicerad och pågående diskussion inom elitidrotten.

Deprimerade zebrafiskar en ny forskningstrend Flera forskargrupper har börjat använda zebrafiskar i sökandet efter nya läkemedel mot psykiatriska tillstånd som depression och ångest, skriver tidningen Nature. Trenden bygger bland annat på observationen att vissa zebrafiskar blir ”loja” och inaktiva när de lämnas utan sällskap av andra fiskar i ett akvarium. Detta har kopplats till förändringar i fiskarnas stressreglerande system, som kan återställas med antidepressiv medicin. Frågan är dock hur mycket fiskdepression har gemensamt med depression hos människor. Abdel El Manira, professor vid institutionen för neurovetenskap, använder zebrafiskar i sina studier om hur ryggmärgen genererar rörelser och beteenden. Han tror knappast att depression hos människor har någon direkt motsvarighet i beteendet hos zebrafisken, men menar att vissa aspekter av sjukdomen möjligen kan studeras hos fisken. – Zebrafisken lämpar sig särskilt väl för att studera förändringar på cell- och synapsnivå i nervsystemet vid olika sjukdomstillstånd. Denna analysnivå är helt nödvändig för att utveckla behandlingar men svår att uppnå hos däggdjur och näst intill omöjlig hos människa, säger Abdel El Manira.

procent av alla som drabbas av hjärtinfarkt har diabetes eller förstadium till diabetes utan att veta om det. Diabetes är en allvarlig riskfaktor för hjärtinfarkt och risken att drabbas är mer än dubbelt så stor hos en diabetiker.

M e d i c i n s k Ve t e n s k a p 2/11 7

I samband med olyckor och naturkatastrofer finns ofta en risk att kemikalier läcker ut och sprids där de inte ska vara. Här en bild från Japan efter jordbävningen som drabbade landet i mars.

Aktuellt: Katastroftoxikologi

De akuta farorna i samband med jordbävningen och tsunamivågen i Fukushima är ännu inte över. I skuggan av de radioaktiva strålningsfarorna finns även en risk att farliga kemikalier sprids i naturen efter händelsen. Vid Karolinska Institutet försöker forskare förbereda Sverige på det osannolika – en kemisk katastrof. text Gustaf Andersson

gustaf andersson

När katastrofen Mattias Öberg

– Med tanke på de omfattande skador som drabbat stora delar av Japans östkust är det mycket troligt att exempelvis hamnområden, där det oftast finns stora kemikalielager och där det sker transporter av kemikalier, kan ha drabbats, säger Mattias Öberg, forskare vid Institutet för miljömedicin vid Karolinska Institutet. Mattias Öberg forskar i ämnet katastroftoxikologi med inriktning på hälsoriskbedömning av kemikalier. Vid en kemisk olycka gäller det, precis som vid katastrofen i Fukushima, att snabbt beräkna olyckans omfattning, hur stor spridningsrisken är och hur stort område som ska evakueras. Till skillnad från radioaktiv strålning där endast en fysikalisk faktor är inblandad kan det vid kemiska utsläpp röra sig om ibland flera tiotusentals olika kemikalier, alla med sina specifika toxikologiska egenskaper. – Även om en kemisk olycka anses vara osannolik kan man förbereda sig genom att räkna ut hur stor spridning den kan få. Men det gäller att kunna tolka de beräknade halterna och förstå vad de betyder rent konkret. Till exempel om ett klorutsläpp kommer att innebära en stickande doft eller om människor kommer att dö av det, säger Mattias Öberg. Hans forskargrupp arbetar bland annat med att sätta upp riktvärden för olika kemikalier i tre effektnivåer; lindriga, allvarliga och livshotande. Utifrån redan publicerade djurstudier och fallbeskrivningar från olyckor går forskargruppen igenom vilka hälsoeffekter olika kemika-

8 M e d i c i n s k V e t e n s k ap 2 /11

lier kan orsaka samt vilka doser som krävs för att åstadkomma dessa effekter. Arbetet kompletteras med matematiska beräkningar kring sambandet mellan dos och respons samt egna studier på frivilliga försökspersoner för att undersöka vid vilken dos de första irritationseffekterna uppstår. Dessa riktvärden kan sedan bli vägledande vid samhällsplanering och räddningsinsatser. – Sverige har hittills varit förskonat från större kemiska katastrofer, men vid några tillfällen har risken för olyckor varit stor. Inte minst 2005 då fyra tågvagnar lastat med klorgas välte i Kungsbacka söder om Göteborg, säger Mattias Öberg.

Den gången gick det bra och ingen gas läckte ut, men trots denna och liknande händelser har Sverige en ganska dålig beredskap inför kemikalieolyckor. Mattias Öbergs forskning har visat att effekterna av många kemikalier som används i stora volymer ibland bedöms väldigt olika. Det finns exempelvis flera olika riktvärden för kemikalier i omlopp. Kommunikationsproblem kan uppstå om två myndigheter utgår från olika riktvärden och därmed vidtar olika åtgärder vid en eventuell olycka. – Den ena myndigheten kanske överskattar risken och vill utrymma en hel stad vilket kan försvåra räddningsarbetet. Medan den andra istället underskattar risken vilket kan leda till allvarliga konsekvenser för människors hälsa, säger Mattias Öberg.

2. Sarinattacken i Tokyo På fem olika platser i Tokyos tunnelbanesystem skedde lika många koordinerade attacker av nervgasen sarin den 20 mars 1995. Bakom händelserna låg medlemmar ur den japanska domedagssekten Aum Shinrikyo och målet var att störta regeringen och erövra makten. Attackerna drabbade tusentals personer och resulterade i 13 döda och över 50 allvarligt skadade. – Med sarinattacken kom en helt ny typ av kemisk händelse in i bilden: Terrorism. Tidigare var fokus på industriolyckor och kemiska stridsmedel. I dag utgör den globala kemikaliehanteringen och transporterna potentiella terrormål, säger Mattias Öberg.

3. Bhopalkatastrofen I indiska Bhopal inträffade den 3 december 1984 ett omfattande utsläpp på 42 ton av det mycket giftiga ämnet metylisocyanat. Utsläppet kom från det amerikanska företaget Union Carbide Corporations fabrik i staden och över en halv miljon människor utsattes för gaserna. Totalt har över 20 000 människor dött till följd av utsläppet och närmare 200 000 har fått kroniska skador i bland annat lungor och ögon. – Bhopal blev startskottet för att utveckla säkerhetsarbetet kring kemisk industri och förståelsen för hur ett omgivande samhälle kan skadas vid en kemisk olycka. Dow Chemicals, som i dag äger anläggningen, hävdar att man inte behöver ta ansvar för tidigare ägares problem, vilket har lett till stora protester i Indien eftersom resurserna för att rena området saknas, säger Mattias Öberg.

Altaf Qadri/scanpix

Fokus ligger även på att föra in hälsoaspekten i samhällets katastrofhantering. När nya kemiska anläggningar planeras i Sverige utgår man i dag från sannolikhetsberäkningar för ett haveri samt hur många människor som skulle dö vid en eventuell olycka. – Med våra resultat kan man istället få en uppfattning om hur många som kommer att behöva behandling för lindriga respektive allvarliga skador. Denna information är viktig för att dimensionera vårdsystemet på rätt sätt, säger Mattias Öberg. Målet är även att förbättra riskbedömningarna för speciellt utsatta grupper såsom barn, gravida och astmatiker. – Här kan vår forskning verkligen göra skillnad. En ny ännu opublicerad studie visar att 70 procent av riskbedömningarna för giftiga gaser helt saknar information om effekten på astmatiker. I Sverige finns hundratusentals individer med astma som också har rätt till skydd vid kemiska olyckor, säger Mattias Öberg. F

Den 4 oktober 2010 brast, efter kraftiga regnskurar, en damm tillhörande en aluminiumfabrik nära den ungerska staden Ajka. Cirka en miljon kubikmeter giftigt rödslam läkte ut i naturen och dödade allt liv i den intilliggande floden Marcal. Sju personer ska ha dött och hundratals skadats av olyckan. – Med klimatförändringarna måste vi även börja se över säkerheten kring kemiska anläggningar. Kraftiga oväder ökar risken för transportolyckor, skador på säkerhetssystem och att dåligt underhållna dammar brister, säger Mattias Öberg.

CHIAKI TSUKUMO/scanpix

Genom att komma överens om riktvärden vill man nå en enhetlig nationell standard. På längre sikt hoppas man även på att samma riktvärden ska gälla i hela Europa. – Vi har just skickat in en EU-ansökan om att få delta i en gemensam aktion för detta. Problemet är att nästan varje land har bildat sina egna riktlinjer, men vi hoppas att alla som håller på med katastrofberedskap kan se fördelarna med att ha en europeisk standard.

1. Industridammen som brast LAJOS NAGY/scanpix

KOICHI KAMOSHIDA/scanpix

inträffar

Tre kemiska katastrofer

M e d i c i n s k Ve t e n s k a p 2/11 9

Tio frågor om blodgivning agneta sjödin

Hans Gulliksson är forskare vid institutionen för laboratoriemedicin, Karolinska Institutet, och områdeschef inom klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Karolinska universitetssjukhuset.

text Cecilia Odlind

Amerikanska forskare har lyckats skapa partiklar som liknar röda blodkroppar. Vi frågade Hans Gulliksson:

När kommer fungerande konstgjort blod?

Hur går det med försöken att få fram konstgjort blod? – Det har pågått forskning i flera decennier inom olika företag och institutioner för att få fram konstgjort blod men hittills har forskningen inte lyckats. Ett problem har varit biverkningar. En stor svårighet är också att efterlikna viktiga egenskaper hos de röda blodkropparna, erytrocyterna. De har bland annat förmåga att vidga blodkärl för att kunna ta sig fram till kroppens alla delar, även de områden i kroppen där kärlen är mycket små. Det konstgjorda blod som man hittills tagit fram har enbart fungerat som en passiv syretransportör. Nyligen lyckades forskare i USA skapa partiklar som kan ändra form, dock inte transportera syre. Kanske kan det öppna nya möjligheter.

Vad skulle fördelarna med konstgjort blod vara? – Problemet med att olika blodgrupper måste matcha mellan givare och mottagare skulle undvikas. Blodet skulle därmed vara omedelbart tillgängligt för transfusion, vilket skulle vara en stor fördel i akuta situationer. Det har också längre hållbarhet, jämfört med riktigt blod. Dessutom kan risken för överföring av sjukdomar minskas.

Kan man odla fram röda blodkroppar från stamceller? – Teoretiskt är det troligen möjligt, även om det kan ligga långt fram i tiden innan man kan få det kostnadseffektivt och säkert.

Råder det brist på blod i Sverige? – Sverige är idag självförsörjande på blod. Men det finns stora utmaningar i storstadsregionerna där det ofta behövs många fler blodgivare då mycket blodkrävande specialverksamhet är samlad till universitetssjukhusen.

Vad är orsaken till att så få personer lämnar blod? – Vår erfarenhet är att den allra vanligaste orsaken är att det helt enkelt inte blir av. Medvetenheten om behovet av blod är också låg. Likaså är kunskapen dålig om att blod är en färskvara och hur man gör för att bli blodgivare. De som anmäler sig som blodgivare har ofta någon familjemedlem eller nära vän som ger blod eller känner någon som behövt ta emot blod.

Antalet blodgivningar varierar under året – varför? – Semestrar, resor och ledighet gör att det under vissa perioder blir färre som kan komma och ge blod och då riskerar det att bli brist. Även perioder av influensa och pandemier kan påverka antalet blodgivningar negativt då sjuka inte får ge blod och de som inte är sjuka måste hålla ställningarna på arbetsplatsen.

Hur kan man få fler att lämna? – Forskning visar att närhet till en blodgivarcentral med öppettider anpassade till storstadsmänniskans krav är en av de viktigaste

Stockholmare sämre på att ge blod • Knappt 4 procent av Sveriges vuxna befolkning är blodgivare. • I Stockholms län är procentsiffran knappt tre vilket motsvarar cirka 44 000 aktiva blodgivare. • Blod har en hållbarhet på sex veckor och så gott som allt blod som ges går åt. Här kan du läsa mer om var och hur du kan bli blodgivare: www.geblod.nu Källor: Beatrice Aspevall-Diedrich och Marja-Kaisa Auvinen, båda läkare vid klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Karolinska universitetssjukhuset

10 M e d i c i n s k V e t e n s k ap 2 /11

förutsättningarna för att givare ska nyanmäla sig och återkomma. Det är även betydelsefullt att kommunicera behovet av blodgivare, vad blodet används till och att informera om hur du blir blodgivare. Det är också av stor vikt att blodgivarna får ett professionellt bemötande vid sitt besök på Blodcentralen för att de ska känna att de gör en värdefull god gärning och väljer att komma tillbaka.

Vilka risker finns med att ta emot blod? – Det som oftast nämns vid blodtransfusion är risk för blodsmitta men i Sverige är den risken låg. Sedan hiv-testen infördes 1985 finns inget fall av transfusionsöverförd hivinfektion i Sverige. Forskning pågår kring blodtransfusioners immunpåverkande effekt, det vill säga effekter på andra kroppsegna celler när blod från annan person ges och ökad infektionsrisk hos vissa patientgrupper.

Finns det risker med att ge blod? – Det finns en del myter om blodgivning. Vanligaste myten är att man blir trött eller dess motsats – att man får en ”kick” av blodgivning. Det mest sannolika är att du mår precis om vanligt. Däremot kan du säkert få en kick av känslan att dela med dig av något värdefullt till en annan människa.

Hur ser beredskapen ut inför olyckor och katastrofer? – Erfarenheter har visat att blodgivare strömmar till vid olyckor och katastrofer och problemet har då snarare varit att man tvingats be givare att inte komma eftersom det oftast inte är blod som behövs. Många är redan döda eller om det inte är fallet så är det annan humanitär insats som är avgörande och inte blod, som till exempel vid 11 septemberkatastrofen. F

Tema: Smärta

Idag finns inga bra mediciner mot kronisk värk. I väntan på fungerande läkemedel har forskningen även intresserat sig för hur patienter bättre ska kunna hantera sin smärta. För Katarina Wellington, som lider av ständiga smärtor från sin fibromyalgi, kom vändpunkten med beteendeterapi. Den har hjälpt henne acceptera att det gör ont och möjliggjort ett aktivt meningsfullt liv liv igen.

Tema: Smärta Trots att Katarina Wellingtons fibromyalgi gör att hon har ständiga smärtor, tycker hon att livet är toppen. Genom en ny typ av beteendeterapi, delvis utvecklad vid Karolinska Institutet, har hon lärt sig acceptera att det gör ont och skapat sig ett aktivt meningsfullt liv igen. text Helena Mayer foto Ylva Sundgren

Smärtmonstret styr inte längre hennes liv När 42-åriga Katarina Wellington fick sin fibromyalgidiagnos för två år sedan hade hon sedan barndomen plågats av ständig värk i kroppen och svår migrän. I vuxen ålder blev arbetet som lärare i princip det enda hon orkade med. – Jag hade skurit ner på allt som var roligt och socialt. Jag brukade skynda mig hem efter jobbet för att hinna göra det jag måste göra innan jag segnade ner. Det var en ständig kamp mot tiden och smärtan. Min sambo och mina barn tyckte också att det var väldigt jobbigt att jag var så nere, säger hon. Genom åren har Katarina Wellington genomgått många undersökningar inom sjukvården. Hon har ”prövat allt” av alternativa behandlingar, som exempelvis homeopati, kristaller, healing och även intensiv träning och olika dieter. – Sjukvården är väldigt inriktad på att ge medicin och sjukskriva. Det känns som om man aldrig försökt se helheten, utan jag har själv försökt sätta min smärta i ett sammanhang, säger hon. Till slut blev situationen så svår att Katarina Wellington fick en remiss till en smärtmottagning. Hon fick diagnosen fibromyalgi och blev ordinerad akupunktur och Tryptisol, en äldre typ av antidepressiv medicin, som är en vanlig behandlingsmetod mot migrän. – Det fungerar oerhört bra. Jag har blivit av med 12 M e d i c i n s k V e t e n s k ap 2 /11

den fruktansvärda huvudvärken och har börjat sova ordentligt igen, säger hon. Katarina Wellington deltog även i en forskningsstudie vid Karolinska Institutet med behandlingsmetoden ACT, Acceptance and Commitment Therapy. ACT är en vidareutveckling av kognitiv beteendeterapi, KBT, och används särskilt i rehabiliteringssyfte på människor vars liv präglas av långvarig, kronisk, handikappande smärta. Genom ACT får patienterna verktyg för att lära sig att acceptera sin smärta och hitta vägar till en mer meningsfull tillvaro. Två av de fem studier som lagt grunden till att ACT idag är evidensbaserad för långvarig smärta har gjorts vid Karolinska Institutet. I studien som Katarina Wellington deltog i fick deltagarna lära sig mekanismerna bakom smärta. De fick också göra övningar i olika sätt att förhålla sig till smärtan på ett accepterande sätt, och låta den vara där utan att göra något för att ta bort eller minska den. Även målformulering och mindfulness-träning ingick: Att lära sig vara här och nu. Samtalen pågick under totalt tolv veckor och inleddes och avslutades med en magnetröntgenundersökning av hjärnan. I uppföljningen som gjordes efter fyra månader uppgav deltagarna att smärtan fanns kvar, men att den inte gjorde dem oroliga längre eller stoppade dem från att göra saker i livet.

– Om man inte kan påverka smärtan i sig själv, finns det skäl att ta reda på vad man kan påverka för att livet ska bli mer så som man vill att det ska vara. Vi flyttar fokus från hur patienten mår till vad hon gör, säger en av forskarna bakom studien, Rikard Wicksell, vid institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet, och verksam psykolog vid sektionen för beteendemedicin, Karolinska universitetssjukhuset i Solna. Han förklarar att patienterna ofta låter smärtan begränsa deras liv.

– Många patienter har en tydlig autopilot för att hålla sig undan från det som gör ont. Kortsiktigt kan man tänka att ”jag stannar hemma från fotbollen, så får jag mindre ont i ryggen”. Det funkar för stunden, på så sätt att man slipper ifrån risken för att smärtan ökar. Men det som händer är att de kortsiktiga vinsterna tenderar att leda till en nedåtgående spiral av undvikanden, säger Rikard Wicksell. Det paradoxala är enligt Rikard Wicksell att smärtpap tienter ofta graderar sin smärta på samma nivå i dag

Katarina Wellington mår som bäst när hon rör på sig. Hon håller på med fridans och dansimprovisation regelbundet och tar bland annat lektioner i flamenco.

M e d i c i n s k Vet e n s k a p 2/11 13

Tema: Smärta

– Jag behöver röra på mig, passivitet är förödande, säger Katarina Wellington.

privat

’’ Rikard Wicksell

Jag är numera stark och har lärt mig att leva med smärtan. Och nu när jag har identifierat vad som är värdefullt för mig är det lätt att styra in mina tankar på rätt spår när smärtmonstret kommer. som för fem år sedan, samtidigt som de har begränsat sin tillvaro från meningsfull till att ”bara” stanna hemma och äta värktabletter. – Vi brukar fråga ”vilket liv vill du leva, i närvaro av den smärta som verkar svår att få bort?” för då hamnar vi i ett annat sorts samtal. Vi kan låta hårda, men det är baserat på fakta och framfört på ett omtänksamt sätt. Det handlar om att få patienten att tänka ”Hur kan jag göra för att inte smärtan ska styra mitt liv?”, säger Rikard Wicksell. Rikard Wicksell kallar även autopiloten för ”smärtmonstret”. Smärtmonstret förmedlar negativa budskap som exempelvis ”jag klarar inte av det, det kommer att göra för ont”. Det finns även, bildligt talat, ångest-

14 M e d i c i n s k V e t e n s k ap 2 /11

monster, trötthetsmonster med flera, som gör det svårt för smärtpatienten att ta sig tillbaka till ett aktivt och meningsfullt liv. Vissa situationer kan sätta igång en hel monsterkör. För Katarina Wellington har metoden förändrat hennes liv i grunden. – Jag är numera stark och har lärt mig leva med smärtan. Och nu när jag har identifierat vad som är värdefullt för mig är det lätt att styra in mina tankar på rätt spår när smärtmonstret kommer. Jag har fortfarande ont hela tiden, men jag är inte rädd längre och har lagt ner jakten på botemedel. I stället gör jag sådant som jag blir glad av och fokuserar på det som går att göra någonting åt, säger Katarina Wellington. F

Smärta är en livsviktig varningssignal. Men när det går snett växer den till ett brandlarm som inte går att stänga av, trots att elden är släckt sedan länge. Forskarna försöker skruva ned volymen med alla medel. text Ola Danielsson

Varningssignal som löper amok vissa fall leder detta på sikt till att något i själva smärtsystemet förändras så att smärtan stannar kvar, och det är denna förändring vi försöker förstå, säger Camilla Svensson. I dag vet man att det längs vägen från smärtreceptorerna till hjärnan finns ett antal omkopplingsstationer som alla inverkar på den slutliga smärtupplevelsen. Camilla Svenssons forskning handlar om samspelet mellan inflammationen i leden och aktiviteten vid den första omkopplingsstationen, där smärtsignalen med hjälp av kemiska signalsubstanser byter spår från de perifera nerverna till nervbanorna i ryggmärgen. Camilla Svensson demonstrerar genom att låta en tunn nylontråd nudda ovansidan på min hand. Det känns lite men gör såklart inte ont. Jag får lära mig att det beror på att mina smärtnerver har en högre aktiveringströskel än mina andra nerver – det krävs en kraftigare påverkan för att de ska skicka signaler till hjärnan. Om jag hade en kronisk inflammation runt i handen – som reumatiker har i lederna – skulle smärttröskeln vara sänkt, inte bara i nervändarna i handen utan även i omkopplingsstationerna i ryggraden. Det är oftast bra att denna så kallade sensitisering sker eftersom den ökade ömheten och smärtan gör att personen undviker att använda skadade kroppsdelar så att de får läka i fred. Men hos en del patienter leder inflammationen till att volymen i smärtsystemet skruvas upp bortom alla proportioner – ett pyttelitet stimuli i

Ola danielsson

I slutet av 2007 samlades forskare, representanter från läkemedelsföretag och forskningsfinansiärer från hela USA för ett krismöte i Colorado. Alla hade de investerat tid, pengar och tankeverksamhet i en gemensam sak – att förstå hur smärta uppstår och hur den kan lindras. Agendan kunde sammanfattas med en mening: Vad gör vi för fel? – Trots stora ansträngningar har resultaten i form av nya behandlingar mot kronisk smärta inte blivit så stora som man kunde hoppas. Det var därför vi ville samla alla led inom smärtforskningen för att se hur vi kunde gå vidare, säger forskaren Camilla Svensson, som då var verksam vid University of Californa men kort efter mötet flyttade till Sverige och började forska vid institutionen för fysiologi och farmakologi, Karolinska Institutet. Enligt de tidiga teorierna är smärta en enkel varningssignal från kroppen till hjärnan. Ett felriktat hammarslag på tummen stimulerar smärtreceptorer i huden, en signal skickas till hjärnan och det gör ont. Den naturliga reaktionen blir att plåstra om tummen varpå smärtan snart upphör. Men bilden stämmer dåligt på exempelvis långvarig smärta i leder – ett av de vanligaste smärttillstånden och Camilla Svenssons expertområde. Ledsmärtan startar ofta genom att smärtreceptorer stimuleras av en inflammation. Men även om alla tecken på inflammation försvinner fortsätter något ofta att göra ont – frågan är vad. – Inflammationen aktiverar smärtnerverna och i

Camilla Svensson

Smärtforskningens genombrott 1664

1864

1906

1939

Kroppslig förnimmelse Filosofen René Descartes beskriver smärta som en förnimmelse som förmedlas via nerver till hjärnan.

Nervsmärta Undersökningar av soldater i amerikanska inbördeskriget visar att nervskador ger upphov till en särskild sorts smärta.

Smärtreflexen Sir Charles Sherrington beskriver neurologin bakom omedvetna reflexer, exempelvis när vi drar handen från en varm platta innan vi känner någon smärta.

Olika smärtnerver Yngve Zotterman vid Karolinska Institutet demonstrerar att smärta färdas i särskilda nervbanor.

M e d i c i n s k Vet e n s k a p 2/11 15

Tema: Smärta ulf sirborn

Eva Kosek

en led kan utlösa en smärtimpuls som förstärks många gånger på vägen mot hjärnan och upplevs som svår smärta. För att kunna skruva ned volymen måste forskarna förstå hur det går till när inflammation i en led leder till överkänslighet i ryggmärgen, och varför överkänsligheten stannar kvar även om inflammationen dämpas. Genom att framkalla reumatisk inflammation hos möss undersöker forskarna hur smärttröskeln förändras innan, under och efter inflammationen, och vad det beror på. – En hypotes är att inflammationen skadar nerven på ett sätt som gör att den fortsätter att vara hyperkänslig, och kanske inte längre är mottaglig för signaler som vid en kortvarig inflammation skulle ha normaliserat tröskelvärdena, säger Camilla Svensson. Det är dock inte bara nerver som är i fokus inom smärtforskningen. Ett av de hetaste forskningsspåren just nu handlar om så kallade gliaceller. Dessa celler är främst kända som renhållningsarbetare inom immunsystemet, men på senare tid har allt fler forskargrupper bekräftat den oväntade upptäckten att de kommunicerar med smärtnerverna och aktivt bidrar till att sänka smärttröskeln. – Det kan vara en bidragande orsak till svårigheterna

att få fram bra smärthämmande läkemedel. Smärtforskningen har fokuserat nästan enbart på nerver, man har inte känt till att helt andra celler spelar en viktig roll, säger Camilla Svensson, som har bidragit till glia-spåret genom att visa vilken roll de spelar vid långvarig inflammation.

iSTOCKPHOTO

När vi ser någon annan ha ont aktiveras samma delar av hjärnan som när vi själva känner smärta.

Eva Kosek, forskare vid institutionen för klinisk neurovetenskap, undersöker parallellt om gliacellerna har samma roll i människokroppen. Många av hennes patienter lider av kronisk smärta utan känd fysisk orsak. I bästa fall kan gliacellerna erbjuda ett nytt sätt att stänga av eller skruva ned volymen på smärtsignalerna. Men Eva Kosek förklarar att loppet inte behöver vara kört även fast smärtsignalerna tar sig förbi ryggmärgen och når hjärnan. Strax därefter rusar nämligen signaler tillbaka i andra riktningen som påverkar strömmen av uppåtgående smärtsignaler – hjärnan kan reglera sin egen tillförsel av smärta. Hos friska människor sker det hela tiden utan de märker något, vilket är själva poängen. – Det har ett överlevnadsvärde att man ska känna smärta vid rätt tillfälle. Till exempel vid vanligt fysiskt arbete genereras mycket smärtsignaler som kroppen inte vill eller behöver känna, säger Eva Kosek. Men ibland kan smärtregleringssystemet tvärtom förstärka smärtan, och till och med generera smärta utan att några smärtreceptorer i kroppens vävnader, utanför centrala nervsystemet, är stimulerade. Dessa smärtförstärkande mekanismer har visat sig spela stor roll vid långvarig smärta, i många fall är de viktigare än den fysiska orsaken som från början satte igång smärtan – det som började som varningssignal har blivit till ett brandlarm som hakat upp sig. – Vid exempelvis ledgångsreumatism är sambandet mellan hur inflammerade lederna är och hur ont det gör oerhört svagt, säger Eva Kosek. Trots detta händer det att Eva Kosek hör äldre kollegor säga ”Den här röntgenbilden ser helt normal ut så det kan inte göra ont” – ett påstående som forskningen har visat är direkt felaktigt och som man får förmoda skulle uppfattas som en förolämpning av många patienter. En patientgrupp som har fått utstå mycket misstro

1953

1969

1972

1975

Viktig signalsubstans Forskare upptäcker att neurotransmittorn substans P förmedlar impulser från perifera smärtnerver till centrala nervsystemet.

Smärtlindring i hjärnan Forskare visar att smärta kan lindras genom elektrisk stimulering av hjärnstammen.

Opioider verkar i hjärnan Smärthämmande opioider visas binda till receptorer i hjärnan.

Kroppsegna opioider Det står klart att kroppen producerar egna opioider.

16 M e d i c i n s k V e t e n s k ap 2 /11

Smärtans väg

Somatosensorisk cortex Smärtans typ och plats bearbetas

Limbiska systemet Känslomässig bearbetning

Främre hjärnbarken Tankar och förväntningar

Smärta

Thalamus

Stimulus

Smärtsamma stimuli aktiverar smärtreceptorer som skickar signaler längs specialiserade smärtnerver till ryggmärgen.

Uppåtstigande smärtsignal

Smärtsignalerna bearbetas i olika delar i hjärnan och en smärtupplevelse uppstår. Smärtupplevelsen påverkas av tankar, känslor och förväntningar.

Smärtreglering

Hjärnan genererar signaler som färdas nedåt längs ryggmärgen och försvagar eller förstärker smärtsignalerna i ryggmärgen.

ÄR TA

Smärtn

Nedåtgående hämmande signal al Nedåtgående förstärkande sign

All smärtupplevelse uppstår i hjärnan, men smärtsignalens väg dit avgör var i kroppen den känns.

er v

Mo tor ne ur

Det finns tre typer av smärta Vävnadsskadesmärta eller nociceptiv smärta Typ av smärta man känner när någon vävnad i kroppen skadas eller håller på att skadas. Smärtsignalen startar i de smärtreceptorer, eller nociceptorer, som finns i huden och i inre organ och som registrerar smärta.

Nervsmärta eller neuropatisk smärta Beror på skador eller sjukdomar i nervsystemet. Både direkt skada på nerven och tryck på nerven gör att man upplever smärta. Kan uppstå vid exempelvis diskbråck, diabetes och stroke.

Omkoppling

kel

I ryggmärgens synapser kopplas signalerna om till nya nervbanor. Signalerna kan förstärkas eller försvagas under omkopplingen. I vissa fall leder också smärtsignalen till aktivering av ett motorneuron som utlöser en muskelreflex.

Mus

Refl ex

Inflammatorisk smärta Vid inflammation utsöndras ämnen som sänker smärttröskeln och ökar smärtan. Uppstår tillfälligt vid vävnadsskada och kan bli kronisk vid sjukdomar som reumatism.

Ryggmärg Interneuron

SVENSKA GRAFIKBYRÅN

M e d i c i n s k Vet e n s k a p 2/11 17

Tema: Smärta ulf sirborn

Predrag Petrovic

’’

på grund av avsaknaden av tydliga fysiska sjukdomsförändringar är de med fibromyalgi, ett tillstånd med molande värk och ömhet i stora delar av kroppen. – Vi har med hjälp av studier med fMRI-kameror kunnat visa att de delar av hjärnan som sköter hämning av smärta har lägre aktivitet hos personer med fibromyalgi. Vi tror att orsaken till fibromyalgi är en obalans i kroppens smärtreglering. De hämmande signalerna fungerar inte som de ska, säger Eva Kosek. Smärta är inte bara plågsam i sig själv utan kan få många negativa bieffekter som sömnproblem, koncentrationstörningar, försämrat minne, ångest och depression. Patientens sätt att hantera sin smärta har stor inverkan på hur stort problem den utgör i livet. En viktig del i smärtbehandling är att lära sig att inte vara rädd för smärtan. Statistiken visar tydligt att personer som sjukskriver sig på grund av ryggont har mindre chans att bli bra än de om jobbar trots sin smärta. Vid ryggont är det bra att röra på sig inom rimliga gränser, och fysisk träning rekommenderas numera som behandling mot reumatisk smärta. Forskningen har visat att våra tankar spelar en viktig roll inte bara för hur vi hanterar smärtan, utan även för hur ont det faktiskt gör. Den så kallade placeboeffekten är kraftfull när det gäller smärta – ett helt verkningslöst piller kan lindra smärta om patienten tror att den är en effektiv medicin. Om patienten däremot tror att en behandling kommer vara smärtsam så blir den i regel också smärtsammare. Predrag Petrovic, forskare vid institutionen för klinisk neurovetenskap, försöker förstå vad som händer i hjärnan när tankar och känslor påverkar depression och smärta. Han menar att placeboeffekten är en logisk följd av hjärnans sätt att fungera. – Hjärnan skapar hela tiden en modell av framtiden.

Vad vi än upplever så är det en blandning mellan de inkommande signalerna från kroppen just nu och hjärnans bild av vad som kommer hända senare, säger han. Redan på 1970-talet visade forskare att placeboeffekten är beroende av ett specifikt smärthämmande system i kroppen, det så kallade opiodsystemet. När vi föreställer oss att bli befriade från smärta utsöndras opioider i kroppen med resultatet att smärtsignaleringen till hjärnan faktiskt minskar. Men om opioidsystemet blockeras upphör tankarnas förmåga att påverka smärtan – utan opioider ingen placeboeffekt. Man har senare kunnat visa att opioidreceptorer finns i delar av hjärnbarken som är specialiserade på högre kognitiva funktioner, vilket ger en fingervisning om hur abstrakta ting som tankar, förväntningar och attityder kan påverka kroppens smärtreglerande system. Genom att med PET-kameror studera hjärnan hos försökspersoner har Predrag Petrovic och andra forskare också lyckats med konststycket att bryta upp smärtupplevelsen i dess beståndsdelar. – Det är lite som lego. Smärtan består av olika komponenter som hanteras i helt olika delar av hjärnan innan de sätts ihop till något vi upplever som en enhet, säger Predrag Petrovic. Den sensoriska smärtupplevelsen – att det gör ont – bearbetas i en del av hjärnan. En annan del av hjärnan bidrar med smärtans lokalisation – var det gör ont. Slutligen finns även en emotionell komponent – den obehagliga delen. Genom att delarna kombineras på olika sätt uppstår olika former av smärta. – Vid så kallad abstrakt smärta finns inga inkommande smärtsignaler från kroppen till hjärnan, men smärtsystemet är ändå delvis aktiverat. Det sker till exempel när vi ser någon annan ha ont och empatiskt lever oss in i dennes smärta, säger Predrag Petrovic. På sikt kan forskningen leda till nya läkemedel mot

Smärtan består av olika komponenter som hanteras i olika delar av hjärnan innan de sätts ihop till något vi upplever som en enhet.

1970–1980

1980–2000

Specialiserade smärtbanor Specialiserade receptorer, eller nociceptorer, som registrerar olika smärttyper – extrem temperatur, mekanisk och kemisk påverkan – upptäcks. I ryggmärgen upptäcks specialiserade smärtnerver.

Smärtreglering och hjärnavbildning Receptorer som reagerar på extrem temperatur, inflammatorisk, mekanisk eller kemisk påverkan klonas och beskrivs. Forskare upptäcker hur smärtsignaler förstärks på vägen till hjärnan genom sensitisering i smärtnervbanorna. Med PET och fMRI blir det möjligt att beskriva hjärnans funktionella nätverk för smärta och placebo.

18 M e d i c i n s k V e t e n s k ap 2 /11

iSTOCKPHOTO

de olika formerna av smärta, men Predrag Petrovic menar att kunskapen har en mer direkt betydelse för hur vi ser på smärta. Det är viktigt att läkare tänker på att resultatet vid behandling av smärta påverkas av patientens förväntningar och tilltro till behandlingen, och att detta påverkas av läkarens bemötande och sätt att kommunicera kring behandlingen. – Kunskapen om förväntningarnas roll talar mycket för KBT-liknande behandlingar vid smärta. Det är inget hysh-hysh, utan vi kan helt öppet arbeta med patientens förväntningar som en viktig faktor i behandlingen, säger Predrag Petrovic. Det är lätt att glömma att smärta i grunden är en värdefull signal som varnar för att något är fel. Personer som saknar förmåga att känna smärta – i Norrbotten förekommer en sådan ärftlig sjukdom – blir snabbt invalidiserade genom att de till exempel bryter ben utan att märka något. Det finns dock en sorts smärta som helt saknar överlevnadsvärde, och som kroppen har svårt att reglera själv. Det är den så kallade neuropatiska smärtan som uppstår när nervsystemet skadas eller blir sjukt och börjar skicka helt onödiga smärtsignaler till hjärnan. Det är en av de mer svårbehandlade smärttyperna och kan uppstå vid skada eller sjukdom såväl i perifera som centrala nervsystemet.

längs en nervbana eller till och med i hjärnan själv. Nervskador efter en amputation känns därför ofta som fantomsmärtor i den amputerade delen av armen eller benet, och nervrotsskador i ryggen gör ont i benet i stället för i ryggen. – Vi använder klassiska neuroanatomiska kunskaper i relation till patientens sjukhistoria och undersökningsfynd för att lista ut var skadan sitter, säger Per Hansson. En vid Karolinska Universitetssjukhuset inte sällan använd behandlingsmetod är ryggmärgstimulering, där man med elektrisk ström stimulerar kroppens egna smärthämmande nervbanor. Det finns inga riktigt bra läkemedel mot neuropatisk smärta, men mediciner som har utvecklats mot depression och epilepsi kan hjälpa. Effekten av antidepressiva läkemedel på smärta har inget att göra med stämningslägesförhöjning, utan forskarna tror att medicinen direkt gynnar centrala nervsystemets smärthämmande signaler. – Vi behöver bättre behandlingsmetoder, cirka 60 procent av patienterna kan vi inte hjälpa med smärtlindring. Problemet med de mediciner som används är att de påverkar många system i kroppen och kan därmed ge påtagliga biverkningar. Det är oklart i vilken p

Vid vilken temperatur kroppens smärtreceptorer aktiveras skiljer sig kraftigt mellan olika individer. Generellt har kvinnor något lägre smärttröskel än män. ulf sirborn

Per Hansson, professor i klinisk smärtforskning vid institutionen för molekylär medicin och kirurgi, har ägnat sin karriär åt att försöka förstå och lindra den neuropatiska smärtan. Han berättar att neuropatisk smärta kan bli följden av en operation, eller av sjukdomar som cancer, bältros, diabetes, ryggmärgsskada och stroke. En sjättedel av alla diabetiker – cirka 60 000 personer i Sverige – har smärta på grund av nervförändringar i främst fötter och ben. En del utvecklar dessutom en överkänslighet för vanlig beröring, som kallas allodyni. – Allodyni har stor inverkan på livskvaliteten, lätta beröringar som vindens blåst eller klädernas tryck mot kroppen kan upplevas som påtagligt smärtsamma hos dessa patienter, säger Per Hansson. Den vanligaste formen av neuropatisk smärta är sannolikt den så kallade nervrotsmärtan, när en nervrot i ryggen blir klämd och skadas i samband med till exempel diskbråck eller operation på grund av sådant bråck. – Vanlig icke nervskaderelaterad ryggsmärta brukar komma och gå och vara rörelserelaterad, men om orsaken är att en nervrot har skadats så är smärtan konstant, säger Per Hansson. Nervskador känns ofta på en annan plats i kroppen än där skadan är lokaliserad. Det beror på att hjärnan alltid förlägger, eller projicerar, smärtan till receptorer i nervändarna – trots att skadan kan sitta någonstans

Per Hansson

M e d i c i n s k Vet e n s k a p 2/11 19

Tema: Smärta utsträckning de använda medicinerna egentligen påverkar de mekanismer som är specifika för neuropatisk smärta, berättar Per Hansson. Varje gång en nerv signalerar är det ett resultat av att små kanaler har öppnats i cellväggen, genom vilka elektriskt laddade joner kan flöda. Forskarna vet att skadade nerver som spontant skickar smärtsignaler har ett förändrat uttryck av så kallade natriumkanaler som gör att de blir mer lättretade, men det är oklart hur kunskapen kan användas för att angripa den neuropatiska smärtan.

ulf sirborn

Tomas Hökfelt

Tomas Hökfelt, professor i histologi vid institutionen för neurovetenskap, och hans grupp kan dock vara orsakerna till den neuropatiska smärtsignaleringen på spåren. Tillsammans med Zsusanna Wiesenfeld-Hallin, professor i basal och klinisk neurofysiologi vid institutionen för laboratoriemedicin, upptäckte han för många år sedan att en signalsubstans som kallas galanin bildas i stora mängder i skadade nervceller. Forskarna kunde sedan visa att galanin har en smärthämmande effekt, och en annan grupp kunde visa att det stimulerar återtillväxt av skadade nerver. – Vi tror att galanin är en av många beståndsdelar i kroppens eget försvarssystem mot neuropatisk smärta. Anledningen till att en del människor får neuropatisk smärta kan vara att detta försvarssystem har fallerat, säger Tomas Hökfelt. Glädjen var stor i Tomas Hökfelts labb när forskarna genom att använda kunskapen från försök med galanin lyckades blockera ett enzym, med resultatet att försöksmössens smärttröskel höjdes dramatiskt under två dygn. En dylik effekt har inga mediciner hittills kunnat åstadkomma, varken i djurförsöksmodeller eller hos patienter med svår smärta. Nu återstår arbetet med att undersöka vilken roll det aktuella enzymet, PLC, har i

Läkemedel stänger av delar av smärtsystemet Läkemedel kan dämpa eller ta bort smärta tillfälligt genom att påverka olika delar av smärtsystemet. Medel som verkar ute i kroppen. Hindrar smärtimpulser från att nå hjärnan och/eller är inflammationshämmande, till exempel Magnecyl, Ipren, Pronaxen eller Voltaren. Medel som verkar centralt, i ryggmärgen eller hjärnan. Förutom att dämpa smärtan påverkar medlen även upplevelsen av smärta, så att det onda inte känns lika obehagligt. Exempel: morfin och morfinliknande läkemedel. Medel som verkar både centralt och ute i kroppen. Vissa läkemedel är effektiva mot den smärta som beror på skadade nerver ute i kroppen, eller på skadade nerver i hjärnan, i centrala nervsystemet. Exempel: tricykliska antidepressiva läkemedel och antiepilepsiläkemedel. Källa: Sjukvårdsupplysningen

2 0 M e d i c i n s k V e t e n s k ap 2 /11

människokroppen och om något liknande skulle kunna åstadkommas där. Tomas Hökfelt hoppas att forskningen ska kunna leda till nya läkemedel mot neuropatisk smärta, men påpekar att det är lättare sagt än gjort. – Det är vanskligt att ha möss som utgångspunkt för läkemedelsutveckling. Det visar sig gång på gång att människokroppen ser annorlunda ut, och vi gör just nu försök på människovävnad för att påvisa eventuella skillnader och likheter i smärtsystemet mellan olika gnagare och människa, säger han. Inom smärtforskningen är användningen av försöksdjur särskilt problematisk ur forskningsmetodologisk synpunkt eftersom det som studeras är en subjektiv upplevelse som inte enkelt låter sig mätas. En vanlig metod för att studera om en mus har sänkt smärttröskel är att stimulera tassen med en tunt filament och se om musen drar undan den. Camilla Svensson vill dock helst inte ens använda ordet smärta när hon pratar om djuren. – Det enda vi kan säga säkert är att det sker en så kallad nociception, musen drar undan tassen som en följd av aktivitet i smärtnerver. Men vi kan aldrig veta säkert om upplevelsen av smärta finns där. Och om den finns där, tillägger hon, är det inte säkert att det är samma typ av smärta som egentligen är problemet i de tillstånd forskningen syftar till att kunna förstå. Plötslig smärta är lättast att studera men den molande lågintensiva smärtan är kanske ett större problem hos patienterna. Camilla Svensson och många andra smärtforskare utvecklar nu nya experiment som utgår från djurens naturliga beteenden och försöker fånga kärnan i den kliniska smärtan. En metod är att under olika förhållanden mäta hur mycket mössen spontant rör sig. Forskarna använder också så kallade preferenstester där mössen gör olika val, exempelvis att vistas längre tid på en yta med en viss temperatur jämfört med en annan, eller att dricka sin egen smärtmedicin eller inte. Ibland är dock vägen från grundforskning till klinisk användning oväntat kort. Camilla Svensson blev vid ett tillfälle uppringd av en amerikansk läkare som ställde frågor om TNF-blockare, en molekyl som hon hade visat kunna hjälpa mot neuropatisk smärta i råttor. – Han arbetar med soldater med nervskador från Irak-kriget och hade läst mina och mina kollegors forskningsartiklar. Nu ville han prova det på sina patienter, och det visade sig faktiskt att det fungerade. Det var fantastiskt att min ”råttforskning” fick en så direkt tillämpning, berättar hon. Förhoppningsvis kommer satsningen på nya metoder att ge resultat i form av nya smärtstillande medici-

BLUESTONE/SCIENCE PHOTO LIBRARY

’’

Smärta har visat sig vara mer komplicerat än någon kunnat föreställa sig, och vi lär oss mer och mer hur varje form av smärta är unik.

ner. Någon ”magic bullet” mot all smärta är dock inte inom sikte, och behandlingen måste utformas multiprofessionellt, med team av läkare, psykologer, kuratorer och sjukgymnaster som samverkar kring patienterna. – Tyvärr har sjukvården utvecklats i motsatt riktning och många av de smärtkliniker som har funnits har lagts ner. Många patienter har ingenstans att ta vägen, säger Eva Kosek. Situationen är extra beklämmande eftersom det är just patienter med långvarig smärta som lider mest av sin smärta. Eva Kosek berättar att många av hennes patienter lever med en smärta som de beskriver som den värsta tänkbara. På en skala med hundra steg skattar de smärtan som hundra, vissa försöker till och med sätta kryss utanför skalan. – Om man ber dem jämföra med smärtan de kände när de exempelvis födde barn så säger de att den var annorlunda, den var oerhört intensiv men samtidigt positiv, de led inte så mycket av den. Den kroniska smärtan däremot står de inte ut med för det är så plågsamt, berättar Eva Kosek. Här finns också en av de stora utmatningarna för forskningen, menar Eva Kosek. Vad är det som gör att viss smärta ger stort lidande, och hur kan man minska lidandet? I några pionjärstudier har forskare börjat skilja mellan den långvariga plågsamma smärta och mer kortvarig smärta i hjärnan. De visar att hjärnaktiviteten vid långvarig smärta är koncentrerad till delar av hjärnan som hanterar kognitiva funktioner och känslor, knappt alls till de delar som är inblandade i kortvarig smärtperception. – Vid kronisk smärta händer så mycket mer än när

De vanligaste långvariga smärttillstånden Män: Ont i ländryggen. Kvinnor: Muskelsmärta och ledsmärta, i ländrygg, nacke och skuldror. Äldre: Ont i leder på grund av artros. Ungefär 20 procent av befolkningen lider av långvarig smärta.

Källa: Eva Kosek

man till exempel slår sig på handen och vi förstår det ganska dåligt än så länge, säger Eva Kosek. En slutsats från stormötet i USA som Camilla Svensson arrangerade var att smärtforskningen måste fortsätta att bli mer sjukdoms- och tillståndsspecialiserad. – Smärta har visat sig vara mer komplicerat än någon hade föreställt sig, och vi lär oss mer och mer om hur varje form av smärta är unik. Vi har varit jätteduktiga på att använda kunskap tvärvetenskapligt och har till följd av det kunnat börja utnyttja behandlingar från andra områden, som till exempel antidepressiv medicin. Genom fortsatt forskning tror jag vi kommer att kunna utveckla mer specifika behandlingar mot smärta, säger Camilla Svensson. F M e d i c i n s k Vet e n s k a p 2/11 21

Krönika Martin Ingvar stefan zimmerman

Ökad kunskap om hjärnans roll vid kronisk smärta gör att vi måste omvärdera vårt sätt att hantera drabbade patienter, annars söker de sig till alternativmedicinen i upplevd brist på hjälp. Mer forskning är vägen till en evidensbaserad vård, menar Martin Ingvar.

Korrekt men inte tillräcklig

nvist går hon framåt iklädd träningsoverall och gåstavar. Hela självrespekten prövas. “Doktorn har sagt att smärtan blir bättre av att gå men jag vet inte. Det känns bara värre för varje gång”. Doktorn har läst på och då är det lätt att patienten får evidensbaserade instruktioner. Just nu är rådet rör dig, tidigare var det tvärtom. Men man måste komma ihåg att smärtan alltid är patientens egen. Den konstrueras av olika mätbara signaler från kroppen och hjärnan och resultatet blir den subjektiva upplevelsen av smärta. Den kan man som doktor eller forskare bara få berättad för sig. Och kronisk smärta betyder mer än att ha ont. Smärta påverkar både beteende, psyke och andra kroppsliga funktioner. Man minns sämre, koncentrerar sig sämre, blir lättare nedstämd och har svårare att hitta motivationen. Dessutom påverkas vår förmåga att hantera smärta av smärtan i sig. Och som inte det skulle vara nog påverkas våra stress- och inflammationssystem. Nästan hälften av alla patienter som söker för smärta har ofta samtidigt en kontakt inom alternativmedicinen. Och av de som har en sådan kontakt berättar bara hälften att de har det. Det sänder en stark signal om behovet av kommunikation av de värden som rationell klinisk medicin står för. Men patienterna har redan svaret klart för sig. Många upplever att deras symptom inte tas på allvar. I stället söker de sig till alternativmedicinen, som kanske ger bot eller lindring, men alldeles säkert ger intensiv behandlingskontakt med någon som i bästa fall lyssnar och värderar deras subjektiva symptom. Både patienter och vården söker varje halmstrå till förklaring till de kroniska smärtsymptomen. Människans hjärna är byggd för att ge förklaringar och det gör att orsakssamband påvisas överallt. Det är inte bara patienten som hittar på förklaringar. Man gör det även inom vården och inom alternativmedicinen. Den biomedicinska grundmodellen som via sjukdom ger symptom räcker inte till vid kronisk smärta. Man kan säga att den är korrekt men inte tillräcklig. Det är sällan en orsak el2 2 M e d i c i n s k V e t e n s k ap 2 /11

Martin Ingvar är professor vid institutionen för klinisk neurovetenskap och även dekanus för forskning vid Karolinska Institutet.

ler en tydligt identifierad sjukdomsprocess som kan beskrivas. Oftast är det bara symptomet smärta med dess kringeffekter som presenterar sig. Typexemplet är att vi sänder alla patienter med ryggont till röntgen eller MR. Det är bra för att utesluta att det är något farligt. Samtidigt hittar vi då saker som förslitningar, förkalkningar, komprimerade diskar och skevheter i många undersökningar. Men fynden har mycket lågt förklaringsvärde för hur ont patienten har och säger ännu mindre om hur prognosen ser ut. Det som ser friskt ut kan ge invalidiserande symptom och det som ser ut som ”oj oj oj” kan vara förenat med mycket milda symptom. Ändå riskerar både doktorn och patienten att påverkas av röntgenfynden inför exempelvis ett eventuellt invasivt ingrepp med till exempel kirurgi. Och sedan blev det bra eller kanske inte. Och i det individuella fallet råder hjärnans konstruktion: Retrospektivt gjorde läkaren oftast rätt. I alla fall i sina egna ögon. Kronisk smärta utan känd orsak är ett av de största kliniska bekymren vi har i vården. Bekymren finns i vårt bemötande, vår kunskap, förståelsemodell, behandling och uppföljning. Uppemot 40 procent av all sjukfrånvaro har sin huvudförklaring i kronisk smärta. Det finns behov av ett omtag både för patienten och samhället, särskilt när forskningen ger allt bättre underlag för förståelsen. Till exempel har man visat att hjärnans smärtdämpande mekanismer kan ökas med träning och modern psykoterapi. Då krävs förändring i sjukvården för att motsvara patienternas förväntan. Jag menar att den enda vägen är kvalificerad klinisk forskning med randomiserade studier. På kort sikt är det tungt, arbetsamt och dyrt, men på lång sikt är det enda sättet att fasa ut overksamma behandlingar och ta in nya. Det är tydligt, att inom området kronisk smärta måste vi börja leverera. För samhället och för patienten. Bara forskningens arbetsmetoder har den skärpa som behövs för att få fram korrekt kunskap. Mary Lasker sa det: Om du tycker forskning är dyrt, pröva sjukdom! F

Forskning för liv och livskvalitet Ingen ska behöva lida av sjukdomar, skador eller funk tionsnedsättningar i hjärnan.

tIna rolF

Ditt bidrag behövs!

din gåva går till forskning om: adHd • afasi • als • alzHeimers sjukdom • aspergers syndrom • autism • Beroende • Bipolär sjukdom • Cp-skada • depression • dyslexi • epilepsi • Hjärnskada • Hjärntumör • migrän • ms • parkinsons sjukdom • ryggmärgsskada • sCHizofreni • stamCeller • stroke • ångest • ätstörningar … med flera

PC & Ma c!

EndNote X4 - Formaterar snabbt dina bibliografier Med EndNote kan du söka i online databaser, organisera referenser och bilder, samt snabbt och enkelt lägga till referenser och bibliografier i dina dokument. Några av funktionerna i EndNote X4 • Samarbeta med kollegor via EndNote Web • Importera och sök i PDF-filer • Dina referenser och numeriska listor växer fram samtidigt som du skriver i Word, Pages 09 eller OpenOffice 3

Alfasoft Online Demo Day Årets online aktivitet!

 16 juni 2011 – EndNote mfl. webinar över internet, utan kostnad. Detta är en heldag fylld med intressanta online demonstrationer i Alfasofts mest efterfrågade produkter. Läs mer här: www.alfasoft.se

Ladda ner en kostnadsfri testversion av EndNote X4 här: www.alfasoft.se Kyrkogatan 24 411 15 Göteborg

Tel: 031 - 60 43 80 Fax: 031 - 60 43 81

info@alfasoft.se www.alfasoft.se M e d i c i n s k Vet e n s k a p 2/11 2 3

Nyfiken på: Tarmbakterier Sjukdomsframkallande tarmbakterier som Salmonella, Legionella och E-coli får nu maka på sig. I dag riktas istället strålkastarljuset mot de snälla bakterierna i tarmen. Med sina unika bakteriefria djur som studerats sedan 1950-talet är Karolinska Institutet i dag världsledande på området som alla pratar om: Tarmbakterier! text Jenny Ryltenius

Frisk med en ny tarm JOHN SENNETT

Elisabeth Norin

Pruttar och bajs. Det är nog vad de flesta av oss associerar magen och tarmarna med. Och det är inte så konstigt. Mag-tarmkanalen är kroppens största metabola organ och för alla, sjuk som frisk, gör den sig påmind varje dag. Att där finns över 1 000 olika arter av bakterier, som tillsammans väger över ett kilo, är däremot kanske inte något vi går runt och tänker på. Men det finns många, och fler blir de, som ägnar sina arbetsdagar åt att fundera på vad denna myriad av bakterier har för betydelse. Medicinsk Vetenskap har träffat tre forskare vid Karolinska Institutet som på olika sätt försöker ta reda på hur den normala tarmfloran ser ut, hur den kan bidra till att vi förblir friska och vad den har för betydelse vid allvarliga sjukdomar. Elisabeth Norin, docent vid institutionen för mikrobiologi, tumör- och cellbiologi vid Karolinska Institutet har som specialområde att studera transplantation av avföring, med normal tarmflora, till människor med diarré till följd av rubbad tarmflora.

Antibiotika sabbar tarmfloran • På mag-tarmkanalens yta sitter minst ett kilo bakterier av mer än 1 000 olika arter. Till antalet är tarmbakterierna tio gånger fler än antalet celler i hela kroppen. Detta är tarmens normalflora, även kallad tarmfloran. • Det verkar som att en väl balanserad tarmflora kan skydda oss mot invasion av farliga bakterier. Obalans i tarmfloran uppstår när vissa arter gynnas på bekostnad av andra. • Yttre faktorer som kost, levnadsvanor och antibiotikabehandling kan påverka tarmflorans sammansättning. En enkel antibiotikakur kan påverka tarmfloran i flera års tid. Källa: Boken Magen – Bakterier, buller och brak Karolinska Institutet University Press.

2 4 M e d i c i n s k V e t e n s k ap 2 /11

Det finns anekdotiska berättelser från hela 1900-talet om hur avföring från anhöriga har används för att bota diarré. Nyligen uppmärksammades ett amerikanskt patientfall i svenska medier. Det var en kvinna som lidit av diarréer i flera månader efter upprepade antibiotikakurer som slagit ut hennes normala tarmflora. Till slut var situationen så desperat att hennes make donerade sitt bajs som gavs via lavemang i ändtarmen. Kvinnan blev helt frisk på bara några timmar. Elisabeth Norin och hennes kolleger har dock gått ett steg längre. I slutet av 1990-talet donerade en frisk medelålders kvinna sin avföring till Karolinska Institutet. Denna avföring analyserades noga så att där inte fanns några sjukdomsframkallande parasiter, virus eller bakterier. Efter det behandlades det donerade materialet på ett sätt som möjliggjorde odling av den normala tarmfloran under kontrollerade förhållanden. – Den kultur av tarmflora som vi har är unik och finns ingen annanstans i världen. I dag har över hundra människor fått den – framför allt i Sverige och i Norge. Runt 80 procent har blivit friska och vi har inte sett några biverkningar, säger Elisabeth Norin. En viktig förutsättning för hennes, och all forskning på tarmfloran, är de unika bakteriefria råttor och möss som finns vid Karolinska Institutet. Sedan 1950-talet har cirka 100 generationer djur fötts upp i en helt steril miljö, från början förlösta med kejsarsnitt, vilket betyder att de aldrig har utvecklat någon bakterieflora i tarmen eller någon annanstans på kroppen. – Genom att studera de bakteriefria djuren insåg vi att om vi gav dem avföring från djur som växt upp i en vanlig miljö så etablerades den normala tarmfloran fort och kvick. Men utan avföringstransplantation hände

istock photo

I slutet av 1990-talet donerade en frisk medelålders kvinna sin avföring till Elisabeth Norins forskargrupp vid Karolinska Institutet. Denna avföring har sedan används för att behandla över hundra människor med diarré tillföljd av rubbad tarmflora. Runt 80 procent har blivit friska.

flora

det att djuren blev sjuka med diarréer och ibland dog de, säger Elisabeth Norin. Men vilka bakterier är det i avföringen som är så avgörande? – Faktum är att vi inte vet exakt vad det är vi ger eftersom vi ännu inte analyserat bakterierna, säger Elisabeth Norin. För att undersöka vilka bakterier som finns i den kultur som fram tills i dag har botat ett hundratal människor från svårbehandlade diaréer har ett samarbete

inletts med bland andra Lars Engstrand, professor vid institutionen för mikrobiologi, tumör- och cellbiologi vid Karolinska Institutet. Med en teknik, som utvecklats vid Smittskyddsinstitutet och Karolinska Institutet för cirka fyra år sedan och som nu spridit sig över världen, ska han nu börja undersöka den kultur som odlats fram. – Vi kommer även att analysera tarmfloran i avföringen före och efter behandling med kulturen hos patienter som lider av diarré, säger Lars Engstrand. p M e d i c i n s k Vet e n s k a p 2/11 2 5

Nyfiken på: Tarmbakterier

’’

Det skulle vara häftigt att komma tillbaka om hundra år och se vad forskningen har lett till. Jag tror att vi i framtiden kommer ha ett ”bibliotek” över tarmbakteriernas gener.

2 6 M e d i c i n s k V e t e n s k ap 2 /11

Joseph Rafter

Men det slutar inte där. Joseph Rafter är även intresserad av att se hur mat, i samarbete med bakterier kan göra att en gen blir aktiv och ger upphov till ett protein som har effekt. Studier på bakteriefria möss som fick en probiotisk bakterie, utan att kosten ändrades, visade att fettinlagringen minskade. – Vi såg att många gener i tjocktarmen aktiverades Urgammalt bajs ger svar på aktuella frågor Sedan i somras leder Lars Engstrand, professor vid institutionen för mikrobiologi, tumör- och cellbiologi vid Karolinska Institutet, arbetet med att analysera ismannen Ötzis avföring. Med hjälp av metoden massiv parallell pyrosekvensering (se text intill) är målet att ta reda på vilken normalflora Ötzi, som levde för cirka 5 300 år sedan, hade. Analyserna kommer förhoppningsvis även att ge svar på om resistensgener mot antibiotika fanns redan innan antibiotika började användas som läkemedel. En inte allt för långsökt hypotes eftersom det fanns jästsvampar, penicillinets ursprung, redan då. Resultaten är fortfarande hemliga men kommer att offentliggöras senare i år.

magnus pehrsson

Fältet avföringstransplantation kommer inte att stanna vid behandling av diaréer. Forskning har till exempel även gjorts på överviktiga patienter. I en holländsk studie visade det sig att överviktiga patienter som hade metabolt syndrom (förstadium till diabetes), fick bättre insulinkänslighet om de behandlades med avföring från smala individer. Efter sex veckors uppföljning hade blodfetterna förbättrats avsevärt liksom insulinkänsligheten bland de patienter som fått avföring från de smala individerna. Hos de försökspersoner som fått sin egen avföring syntes ingen förändring. Tarmbakterierna har alltså inte bara betydelse för lokala tillstånd i tarmen, som diarré, utan tycks även kunna påverka andra sjukdomstillstånd. Hur det går till är Joseph Rafter delvis på spåren. Han är professor vid institutionen för biovetenskaper och näringslära vid Karolinska Institutet. Som vice koordinator för det EU-finansierade projektet Tornado är han inblandad i flera olika studier som ska kartlägga de molekylära mekanismer som tarmbakterierna använder för att påverka kroppens fysiologi. – I dag vet vi att bakterierna i tarmen inte bara påverkar varandra och tarmslemhinnan. Tarmbakterierna kan

också ”prata” med vävnader och organ ganska långt från tarmen som exempelvis hjärna, lever och fettvävnad. Det verkar helt klart som att tarmfloran också har en betydelse för sjukdomar som till exempel diabetes, fetma och till och med autism hos barn, säger Joseph Rafter. Han har sett att tarmbakterierna utsöndrar metaboliter, restprodukter, när de interagerar med varandra. Metaboliterna tas upp via tarmslemhinnan och når på så sätt blodbanan. I blodbanan kommer de sedan i kontakt med målmolekyler i kroppens olika organ. Joseph Rafter och hans forskarkolleger ska nu försöka identifiera dessa målmolekyler lokalt i tarmslemhinnan och i lever, tarm och fettvävnad. – Det som är spännande är att bakteriernas samtal, eller cross-talk som det kallas, går att påverka utifrån med maten. Det betyder att om vi kan visa hur bakteriernas metaboliter påverkar en signalväg i kroppen som är viktig för säg fettinlagring, betyder det att vi skulle kunna påverka signalvägen utifrån med mat som till exempel innehåller probiotiska bakterier, säger Joseph Rafter.

privat

Tekniken kallas massiv parallell pyrosekvensering och enkelt uttryckt analyserar den tarmbakteriernas fullständiga DNA. I en studie undersökte Lars Engstrand tarmfloran hos enäggstvillingar, där den ena var frisk och den andra hade den inflammatoriska tarmsjukdomen Crohns sjukdom. – Det visade sig att tvillingarnas tarmflora skilde sig åt genom att de som var sjuka saknade vissa bakteriegrupper. Det tycks vara så med normalfloran att ju fler arter vi har i den desto bättre, säger Lars Engstrand. Med massiv parallell pyrosekvensering öppnas dörrar som i framtiden kan leda till nya läkemedel. Elisabeth Norin hoppas att det en dag ska bli onödigt att använda den framodlade kulturen för att behandla långvariga diarréer. – Drömmen är att vi, när vi vet vilka bakterier vi har i kulturen, ska kunna frystorka dem och göra ett läkemedel i form av en tablett eller kapsel, säger Elisabeth Norin.

Lars Engstrand

iSTOCKPHOTO

Ät varierat! iSTOCKPHOTO

Så sköter du om din tarmflora – experternas tips:

Ät inte mer fibrer än vad din mage tål.

1. Ät en varierad och allsidig kost, då mår

av probiotika och i sin tur hämmade ett enzym som är viktigt för fettinlagring. Om resultatet kan översättas till människor återstår att se men de gener vi tittat på är samma som finns i människans tarmslemhinna, säger Joseph Rafter. Ett annat forskningsområde som Joseph Rafter har ägnat flera år att studera är probiotiska bakteriers eventuellt skyddande effekt mot tjocktarmscancer. – Det finns mycket tydliga indikationer på att probiotika kan skydda mot cancer i djurstudier. Men för människor kan vi ännu inte hävda något annat än att det finns en möjlig skyddande effekt mot tjocktarmscancer, säger Joseph Rafter.

iSTOCKPHOTO

tarmfloran bra. 2. Var försiktig med antibiotika eftersom det inte bara slår ut farliga bakterier utan även de som tillhör normalfloran. 3. Ät lagom med fibrer. Vissa har en tarmflora som producerar gaser av för mycket fibrer, lyssna till din tarm. 4. Var inte överdrivet hygienisk och rädd för miljön vi har omkring oss. Sprita inte köket. 5. Tarmskölj inte, det kan äventyra hela tarmflorans sammansättning.

Lite skit rensar magen, så ta det lugnt med köksrengöringen.

Även Joseph Rafter drömmer om framtida behandlingsformer. Liksom för Elisabeth Norin är hans önskningar beroende av att bakteriernas DNA kan analyseras. – Det skulle vara häftigt att komma tillbaka om hundra år och se vad forskningen har lett till. Jag tror att vi i framtiden kommer ha ett ”bibliotek” över tarmbakteriernas gener. Man kommer kunna gå in i biblioteket och plocka ut en enda bakterie som vi vet ger upphov till en metabolit som reglerar en viss sjukdom, och på det sättet behandla patienter, spekulerar Joseph Rafter. F

M e d i c i n s k Vet e n s k a p 2/11 27

Forskarporträttet En idéspruta som säger åt sina studenter att läsa mindre och tänka mer. Bertrand Joseph är forskaren som menar att nyfikenhet och samarbete är nyckeln till bra forskning. text Cecilia Odlind foto Johan Bergmark

”Alla frågor är bra frågor” Att få en vetenskaplig artikel publicerad i den välrenommerade tidskriften Nature anses vara en stor bedrift bland de flesta forskare. Ett kvitto på att forskningen är banbrytande och håller högsta kvalitet. Om det som i detta fall dessutom är en så kallad originalartikel, en längre artikel som ges extra stor plats, är det lite av en skräll. Bertrand Joseph har därför haft en del att göra senaste tiden. – Forskare och press från hela världen har hört av sig men också privatpersoner och patienter. En Alzheimersjuk man från Brasilien skickade ett mail bara för att tacka för vårt arbete, berättar han. I den aktuella studien visar Bertrand Joseph tillsammans med kollegor att en välkänd familj av enzymer kan hindra inflammation i hjärnan och därmed utgöra ett potentiellt nytt mål för läkemedel mot sjukdomar som Alzheimers och Parkinsons. Men vägen från upptäckt till läkemedel är i regel lång, och även om deras upptäckt kan leda till botemedel så kommer det att ta ett tag. Jag frågar Bertrand Joseph om han kan känna press från sjuka och anhöriga på snabba resultat? – Nej, det är bara positivt. Det betyder väldigt mycket att få komma i kontakt med patienter, det är ju för dem vi forskar – det ger oss ännu mer kraft att vilja komma vidare, säger han. I detta projekt är målet att hindra nervceller från att dödas alltför tidigt. I andra projekt studerar Bertrand Joseph och hans kollegor vad som får vissa celler att inte dö när de borde göra det – som vid cancer. Gemensamt för all Bertrand Josephs forskning är nämligen att den handlar om celldöd på ett eller annat vis. – Av anslagsgivare får jag ibland kommentaren att jag är ofokuserad men det stämmer 2 8 M e d i c i n s k V e t e n s k ap 2 /11

inte. Vår ständiga forskningsfråga är: Hur tar cellen beslut om den ska dö eller inte? Svaret kan sedan leda oss till projekt inom en rad olika fält och sjukdomar - men alla behandlar skillnaden mellan liv och död, som ju är en avgörande gräns även på cellnivå, säger han.

Bertrand Joseph om: Kunskapsdogman: Ska ifrågasättas! Jag brukar säga åt mina studenter att läsa mindre och tänka mer. Det är lätt att bli låst i tanken, de bästa projekten kommer oftast ur helt egna idéer drivna av nyfikenhet och ett öppet sinne. Att våga ställa frågor Det finns bara bra frågor. Jag får nya idéer hela tiden och då går jag direkt till labbet och slänger ut mig ”Vad tror ni om att…?”. Titeln på senaste föredraget: ”Cracking the death code”: Forskare har också en roll som historieberättare. Och vill du att någon ska läsa det du skrivit eller lyssna på det du har att berätta gäller det att vara tydlig och intresseväckande. Annars förlorar forskningen sin mening. Forskningsfinansiering: Borde baseras mer på vilken forskning man gör och kommer att göra, inte vilken forskning man har gjort.

I sina forskningsprojekt har han därför också samarbetat med forskare inom en rad olika fält, exempelvis diabetes, genetik, epigenetik och cancer. Enligt Bertrand Joseph är det nyckeln till att lyckas inom forskning. – Det finns inga bra forskare, det finns bara bra forskargrupper. God forskning kan sammanfattas med tre ord: Samarbete, samarbete och samarbete, menar han. Att vara ”ofokuserat kreativ” i tanken hjälper också till när man vill hitta nya idéer, något som Bertrand Joseph gör aningen för ofta, enligt dem som oftast sätts att testa idéerna – hans studenter. − De suckar lite över alla mina idéer. Men vi försöker testa alla hypoteser, även de som till synes kan verka dumma, säger han. Projektet som resulterade i Nature-artikeln började som ”hobbyforskning”, ett sidoprojekt där forskarna av nyfikenhet ville undersöka hur enzymer som kallas kaspaser påverkade en viss typ av hjärnceller, mikrogliaceller, som spelar en viktig roll i vissa hjärnsjukdomar. Målet var att visa hur kaspaserna – som man sedan tidigare visste orsakade celldöd – dödar mikrogliacellerna. Det var bara det att cellerna inte dog. – Vi hade kunna släppa projektet där. Men istället ställde vi en avgörande fråga: Om kaspaserna inte dödar mikrogliceller – vad gör de då? Svaret – att kaspaser även kan fungera som signalmolekyler för aktivering av andra cel- p

Namn: Bertrand Joseph. Titel: Forskare vid institutionen för onkologi-patologi. Ålder: 38. Familj: Fru Bettina och barnen Astrid 8 år och Nils 6 år samt katten Panda. Motto: ”Fokusera på det positiva.” Förebild: ”Gentlemannaforskaren” och professor emeritus vid Karolinska Institutet Sten Orrenius. Han är enormt kunnig och erfaren och samtidigt generös med att dela med sig av sin kunskap. Trots sin egen storhet ser han inte ner på andra. Aktuell med: Fick nyligen en så kallad originalartikel publicerad i den mycket väl ansedda vetenskapliga tidskriften Nature. Artikeln hamnade snabbt högt upp på topp-tio-listan över de mest nedladdade artiklarna. Så varvar jag ner: Bygger trappor, förråd och annat som behövs till vårt hus (som han också själv har ritat), åker skridskor, seglar eller tittar på dålig tv. M e d i c i n s k Vet e n s k a p 1/10 2 9

’’

Jag forskar jämt – på tåget, när jag ska somna, när jag handlar – hela tiden. Att forska är ett sant nöje för mig som jag inte behöver ta någon paus ifrån. ler – öppnade dörren till ett helt nytt fält. Forskarna kunde visa att dessa enzymer aktiverar mikrogliaceller som i sin tur utlöser en inflammationsreaktion. Genom att ge substanser som hämmar kaspaser till möss kunde de även visa att färre mikrogliaceller aktiverades med en minskad inflammation och celldöd till följd. Och när de sedan kontaktade kliniska forskare i Lund som hjälpte dem att undersöka kaspas-aktiviteten i hjärnprover från avlidna patienter med Alzheimers och Parkinsons sjukdom – då blev det riktigt spännande. – Vi trodde först knappt att det var sant, resultaten var nästan övertydliga. Patienterna hade en markant ökad förekomst av aktiverade kaspaser inuti sina mikrogliaceller, säger Bertrand Joseph. Nu hoppas de gå vidare och hitta läkemedel som kan hämma kaspaserna. Bertrand Joseph är enligt folk runt omkring honom en person som ”levererar”. Och han berättar att han arbetar mot tydligt uppsatta deadlines. – Jag är mycket välplanerad och bockar av uppgift efter uppgift. Under min doktorandtid utvecklade jag till exempel ett system med scheman som krävde tre tidtagarur samtidigt för att hinna med alla experiment. Jag har nog aldrig påbörjat något som jag inte avslutat, säger han, och erkänner samtidigt att hemma är det fru Bettina som står för ”Att göra-listorna”. Att Bertrand Joseph gillar att kombinera människor med olika bakgrund syns inte minst på sammansättningen av hans forskargrupp: Sju forskare från sju olika länder. Gruppandan är viktig, menar han: ”ett bra team är inte under dig, men med dig”. Medmänsklighet, vänlighet och förståelse verkar också känneteckna Bertrand Josephs ledarstil om man talar med dem han arbetar med. Möjligen påverkas Bertrand Josephs motivation till att vilja skapa en god arbetsgemenskap i gruppen av hans egna upplevelser under den tidiga forskarkarriären. Han är född och uppvuxen i Frankrike där han redan på gymnasiet bestämde sig för att det var forskningen han skulle satsa 3 0 M e d i c i n s k V e t e n s k ap 2 /11

på. Väl på plats i labbet arbetade han maniskt och helt självständigt. – Jag var på jobbet sju dagar i veckan, ofta 14–16 timmar om dagen. Min avhandling blev därför klar redan efter knappt tre år, normalt tar det minst fyra. Under denna tid träffade jag min handledare tre gånger, berättar han. Med den knappa handledningen fanns ingen som kunde påpeka att tempot kanske var aningen överdrivet. När han disputerat kom militärtjänstgöringen därför som en välbehövlig paus. – Det blev en vändpunkt för mig. Jag fick tid att reflektera och började inse att det fanns andra värden i livet, forskningen var kanske inte allt. Idag är det familjen som är det viktiga för Bertrand Joseph, något som han också försöker förmedla till sina studenter. – Jag brukar säga åt dem att inte arbeta för mycket. Men lever han som han lär? Dagen för intervjun vinkar han hejdå vid klockan tre för att gå på bio med sina barn. Men att det skulle innebära en avkoppling från forskningen – ja att det ens skulle behövas någon sådan – håller han inte riktigt med om. – Jag forskar jämt – på tåget, när jag ska somna, när jag handlar – hela tiden. Att forska är ett sant nöje för mig som jag inte behöver ta någon paus ifrån, säger Bertrand Joseph. F

Bertrand Joseph tror att forskning främjas av bra gruppdynamik. Själv är han fransman och har i sin grupp forskare från Indien, Spanien, Irland, Tyskland, Sverige och Holland.

Här finns kunskap På Socialstyrelsens webbplats hittar du en omfattande kunskapsdatabas om ovanliga diagnoser. Du kan också kontakta oss på Informationscentrum för ovanliga diagnoser vid Göteborgs universitet. Vi ansvarar för arbetet med Socialstyrelsens databas och är en nationell resurs för alla som söker information om ovanliga diagnoser. Ovanliga diagnoser är sjukdomar som finns hos högst hundra personer per miljon invånare och som leder till omfattande funktionshinder. Databasen innehåller beskrivningar av närmare 300 diagnoser, och nya tillkommer kontinuerligt. Texterna utarbetas i samarbete med medicinska specialister och handikapporganisationer. De faktagranskas av en särskild expertgrupp och uppdateras regelbundet. www.socialstyrelsen.se/ovanligadiagnoser ovanligadiagnoser@gu.se 031-786 55 90

Forskningens vardag i Texas Nätverkande med andra forskare kan i många fall vara avgörande för att lyckas inom forskning. För doktoranden Karin Edvardsson underlättas det av att hon kan arbeta i närheten av flera stora kliniska forskningscenter inom cancer. Följ med Medicinsk Vetenskap till Texas, USA. text Jill Jönsson foto Staffan Larsson

På genjakt i cancermecka Karin Edvardsson kikar ner i mikroskopet – hur har cancercellerna växt under natten? I vanliga fall är det fullt av folk på labbet. Men klockan är bara sju på morgonen och förutom Karin Edvardsson är labbet helt tomt. Några frysar och kylskåp brummar svagt i bakgrunden. – Jag gillar att vara här tidigt. Det är nästan aldrig någon här på morgonen så det är tyst och lugnt och jag kan fritt använda de maskiner jag behöver, säger hon. Karin Edvardsson är doktorand vid institutionen för biovetenskaper och näringslära vid Karolinska Institutet i Huddinge men arbetar just nu vid forskningscentret Center for Nuclear Receptors and Cell Signaling i Houston, Texas, USA. Här samsas mer än 60 doktorander och forskare om labbytorna. Tio stycken är forskare från Karolinska Institutet, som fått chansen att förlägga en del av sin forskningstid på det nystartade centret. Trångboddheten är den största skillnaden mot att forska i Sverige, enligt Karin Ed3 2 M e d i c i n s k V e t e n s k ap 2 /11

vardsson. Nära centret finns också flera av de kliniska forskningscenter inom cancer som av många anses vara bland världens främsta och som ingår i det gigantiska Texas Medical Center, världens största medicinska centrum. – Det gör det lätt att samarbeta, det blir naturligt mycket nätverkande. Här finns en stor kunskap och erfarenhet inom vårt område, detta är i princip världens cancermecka, säger Karin Edvardsson. Hon hoppas att hennes forskning ska ge svar på frågor om hur och varför tjocktarmscancer uppstår. Tjocktarmcancer, eller koloncancer, är Sveriges tredje vanligaste cancerform. Studier pekar mot att hormonet östrogen kan ha en skyddande effekt. Man har också sett att normala celler har en viss mottagarmolekyl för östrogen, den så kallade ER-ß, men i tjocktarmscancerceller har denna receptor ofta försvunnit. Hur östrogenreceptorn ER-ß verkar skyddande mot tjocktarmscancer är oklart men forskarna tror att det delvis sker genom att den styr uttrycket av vissa gener p

Med hjälp av datorprogram som matchar ihop tidigare kunskap om gener och dess proteiner kan Karin Edvardsson få fram stora nätverk som beskriver hur genernas aktivitet hänger ihop, kunskap som är viktig för att förstå varför vissa celler omvandlas till cancerceller. Här analyseras några gener som verkar extra intressanta med så kallad realtids-PCR, en molekylärbiologisk metod som används för att mäta mängden DNA eller RNA i ett prov.

M e d i c i n s k Vet e n s k a p 2/11 3 3

Forskningens vardag i Texas

Cancercellerna kräver mycket omsorg. Flera gånger i veckan måste cellmedium bytas och cellodlingen delas upp i flera nya odlingar, för att de ska växa till sig optimalt. Vid en så kallad mikroarray-analys placeras det aktuella provet på en glasplatta eller ett chip som rymmer alla gener i det mänskliga genomet, det vill säga cirka 25 000 gener. Genom att mäta mängden mRNA (den första produkt som bildas när en gen uttrycks) som bundit var på chipet, kan forskarna få reda på vilka gener som uttryckts.

’’

Doktoranden Karin Edvardsson, gruppledare Cecilia Williams samt professor Jan-Åke Gustafsson, centrets direktör och forskningsledare, är alla forskare från Karolinska Institutet som för närvarande befinner sig på Center for Nuclear Receptors and Cell Signaling i Houston, Texas, i USA.

... samarbeten och nätverkande är livsviktigt när man bedriver forskning. som har skyddande effekt. Ett av målen med Karin Edvardssons forskningsprojekt är just att få en ökad förståelse för de nätverk av gener som ER-ß reglerar. – I bästa fall kan vi i framtiden utnyttja östrogenreceptorn som förebyggande behandling mot tjocktarmscancer, säger hon. Projektet initierades av Jan-Åke Gustafsson, professor vid institutionen för biovetenskaper och näringslära vid Karolinska Institutet och den som en

3 4 M e d i c i n s k V e t e n s k ap 2 /11

gång upptäckte ER-ß i slutet på 1990-talet. Han startade också Center for Nuclear Receptor and Cell Signaling 2009 på uppdrag av University of Houstons rektor, Renu Khator, och Jan-Åke Gustafsson ser många fördelar med att forskningen är förlagd hit. – Här finns stora möjligheter till samarbeten med några av världens främsta medicinska institutioner. Och samarbeten och nätverkande är livsviktigt när man bedriver forskning, säger han. F

Nightingale_H185

Nominera Årets Bröstvän Nu har du möjlighet att utse en bröstvän – någon du tycker har utmärkt sig på ett alldeles särskilt sätt. En bröstvän är någon som kan lyssna, stötta och finnas där genom hela sjukdomen. Syftet med utmärkelsen är att uppmärksamma hur viktigt det är att andra engagerar sig både i vardagen och i behandlingen. Förutom en vän kan du också föreslå läkare, sjuksköterska eller andra inom bröstcancervården – personer du tycker gjort något extra. Pristagarna får förutom äran ett speciellt framtaget smycke. På hemsidan www.breastfriends.se kan du gå in och anmäla dina bröst

SE:HER.0911;05

vänner senast den 31 december.

Roche AB, Box 47327, 100 74 Stockholm, Tel 08-726 12 00, www.roche.se

Kort om KIs forskning Redaktör: Cecilia Odlind

’’

Vi räknar med att ha ett färdigt vaccin ute på marknaden om ungefär tio år.

Rättvisekänslan inbyggd i hjärnan En ny studie från Karolinska Institutet och Handelshögskolan visar att hjärnan har inbyggda mekanismer som gör att vi automatiskt reagerar mot någon som inte delar med sig. Försökspersonernas känsla för rättvisa utmanades av en budgivare i ett ekonomiskt ”rättvisespel” samtidigt som deras hjärnaktivitet mättes med MR-kamera. Forskarna såg att området i hjärnan som styr dessa ekonomiska beslut återfinns i amygdala. Vid orättvisa förslag straffade försökspersonerna budgivaren även om det kostade dem själva pengar. Ett läkemedel som dämpar aktiviteten i amygdala minskade också reaktionen mot orättvisa.

Rigmor Thorstensson, forskare vid institutionen för mikrobiologi, tumör- och cellbiologi vid Karolinska Institutet och Smittskyddsinstitutet som deltar i ett europeiskt forskningsprojekt att utveckla ett nässprayvaccin mot kikhosta, en sjukdom som orsakar cirka 200 000 barndödsfall årligen. glamlab

Simulerad akupunktur hjälper vid illamående Vad är simulerad akupunktur?

Hur kan simulerad akupunktur fungera lika bra som äkta akupunktur? – Studien visar att det inte var själva akupunkturen som lindrade illamåendet, utan det var den extra vila och omhändertagande som akupunkturpa-

Borde mer vila och omhändertagande ersätta akupunktur och läkemedel? – Patienter får idag läkemedel mot illamående vid behov men kan även i vissa fall få akupunktur. Innan vi vet vilken faktor som lindrade illamåendet under behandlingen så kan vi inte ersätta varken läkemedel eller akupunktur med något annat. Cecilia Groop PLoS ONE april 2011

Akupunktur är en nålbehandling från Kina som innebär att nålar sticks igenom huden på speciella punkter på kroppen. Källa: ne.se

3 6 M e d i c i n s k V e t e n s k ap 2 /11

PLoS Biology maj 2011

Personer med demenssjukdom underbehandlas mot benskörhet En fjärdedel av alla som lider av demens har haft minst en fraktur till följd av benskörhet de senaste fyra åren. Samtidigt äter endast fem procent av de som lider av demens läkemedel mot benskörhet vilket tyder på att demenssjuka personer inte får en tillräcklig behandling mot benskörhet. Det visar en ny studie från Karolinska Institutet som kartlagt läkemedelsbehandling mot benskörhet hos mer än 2600 personer över 66 års ålder. – Vi kan enbart spekulera i vad det beror på, men troligen koncentrerar sig läkaren främst på demenssymptomen och ser inte symptomen på benskörhet, säger en av forskarna bakom studien, Ylva Haasum, vid Aging Många demenssjuka drabbas research center, institutionen för av benskörhet. neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle, Karolinska Institutet. Hon tror att man måste börja uppmärksamma läkare på problemet så att rätt behandling ges. istockphoto

– Patienterna vet att de kan få antingen äkta eller simulerad akupunktur. De som får simulerad akupunktur känner inte att en trubbig nål som bara nuddar huden används istället för en vass nål. Nålen sätts en bit bort från de traditionella illamåendepunkterna. Patienterna i studien fick akupunktur utöver den vanliga läkemedelsbehandlingen mot illamående.

tienterna fick. De som bara fick läkemedel mådde därför mer illa än akupunkturgrupperna. Förväntningarna spelade också in, de som trodde att de inte skulle må illa blev mindre illamående.

paul knipsel

Simulerad akupunktur hjälper lika bra som äkta akupunktur vid illamående hos strålbehandlade cancerpatienter. Det har en ny studie vid Karolinska Institutet och Linköpings Universitet visat. Anna Enblom, sjukgymnast och forskare vid institutionen för klinisk neurovetenskap vid Karolinska Institutet ligger bakom studien.

Cecilia Groop

Osteoporosis International april 2011

Nytt stöd för kaffets positiva effekter istockphoto

Att som kvinna dricka mycket kaffe behöver inte vara dåligt, det kan till och med vara bra. Det tyder två nya studier från Karolinska Institutet på. En webbstudie har utrett om ett högt kaffe- eller teintag ökar symptomen för urininkontinens hos kvinnor. Resultatet går tvärtemot medicinska riktlinjer som menar att kvinnor med inkontinens bör undvika kaffe och te. – Studien har visat att kaffe inte påverkar symptomen vid inkontinens. Riktlinjerna borde omvärderas eftersom det inte är den minskade mängd kaffe som påverkar, utan det är den överlag minskade mängd vätska som har effekt, säger Giorgio Tettamanti, doktorand vid institutionen för medicinsk epidemiologi och biostatistik vid Karolinska Institutet, som ligger bakom studien. 14 031 kvinnor ingick i studien.

sökt sambandet mellan kaffe och risken för slaganfall hos 34 670 kvinnor. Studien visar att ett dagligt intag på minst en kopp kaffe är förknippad med en minskad risk för slaganfall. – Kvinnor som dricker mellan en till fem koppar kaffe per dag har en minskad risk för

Louise Olsson, forskare vid institutionen för molekylär medicin och kirurgi, om sin studie som visar att socioekonomisk bakgrund påverkar behandlingen vid ändtarmscancer. Roos Koole/scanpix

En annan studie har under-

Kaffe förvärrar inte symptomen vid inkontinens och kan minska risken för slaganfall hos kvinnor.

slaganfall på 22–25 procent. Men man ska inte överdriva sin kaffekonsumtion och dricka mer än vad man behöver, säger Susanna Larsson, forskare vid Institutet för miljömedicin vid Karolinska Institutet, en av forskarna bakom studien.

Vad den minskade risken för slaganfall beror på har studien inte utrett.

Cecilia Groop

Stroke april 2011 British Journal of Obstetrics and Gynaecology april 2011

Kaffeslurk kan både hjälpa och stjälpa

’’

Är du ogift slutar operationen oftare med permanent stomi.

+ Minskar risken för demens och Alzheimers. + Minskar risken för typ 2-diabetes. + Minskar risken för Parkinsons sjukdom.

–

– Ger sömnsvårigheter och högt blodtryck. – Ökar magens saltsyreproduktion och därmed också risken för magsår. – Ökar risken för missfall, särskilt under tidig graviditet.

procent av Sveriges skolbarn lider av övervikt eller fetma enligt en nationell studie gjord på 4 600 barn i åldern 7–9 år av forskare vid Sahlgrenska akademin och Karolinska Institutet. Högre förekomst av övervikt och fetma hängde till stor del ihop med utbildningsnivån generellt i området där barnen bodde.

M e d i c i n s k Vet e n s k a p 2/11 37

Aktuellt: Riskkommunikation Svininfluensavaccinet Pandemrix gick ifrån att vara säkert till att orsaka fyra gånger så många fall av narkolepsi på några månader. Men hur farligt är egentligen en fyra gånger högre risk? Riskinformation väcker primitiva känslor av rädsla vilket gör att vi lätt feltolkar informationen. text Fredrik Hedlund

Riskfylld information är lätt att misstolka jeanette hägglund

Tomas Salomonson

När nya rön inom medicinen presenteras handlar det ofta om risker. Antingen är det vissa beteenden eller vanor som ökar eller minskar risken för någon sjukdom eller så är det behandlingar som minskar risken att drabbas av vissa symptom eller ger en ökad risk för biverkningar. Men att förstå vad riskerna egentligen betyder är inte lätt. Det finns många fallgropar att trilla i på vägen, både för avsändaren och för mottagaren av informationen. Informationen från Läkemedelsverket om riskerna för biverkningar med pandemivaccinet Pandemrix handlade till exempel länge om att de var desamma som för vanliga influensavaccin, det vill säga rodnad och ömhet vid injektionsstället, feber, huvudvärk, illamående och influensaliknande symptom. Inte särskilt allvarliga och dessutom övergående problem, inget att oroa sig för. Budskapet om vaccinets säkerhet upprepades och förstärktes allteftersom fler och fler vaccinerades från hösten 2009 till sommaren 2010 då över sex miljoner vaccindoser hade använts i Sverige. Och sedan, i augusti 2010, kom de första signalerna på en ökad förekomst av narkolepsi hos barn och ungdomar. En signal som därefter har växt till en stark misstanke, så stark att Läkemedelsverket idag avråder från användning av Pandemrix till barn och ungdomar. En undersökning som verket presenterade i mars visar att barn och ungdomar som vaccinerats med Pandemrix har fyra gånger så hög risk att drabbas av narkolepsi – fyra av 100 000 vaccinerade svenska barn och ungdomar hade drabbats av narkolepsi jämfört med en av 100 000 ovaccinerade. Först gick alltså myndigheten ut och gav lugnande

3 8 M e d i c i n s k V e t e n s k ap 2 /11

besked kring vaccinets biverkningar och sedan, när mer information blev tillgänglig, fick de berätta att vaccinet även verkar orsaka fyra gånger så många fall av narkolepsi. – Folk uppfattar kanske det som om vi inte visste vad vi talade om när vi gick ut med det första budskapet, säger Tomas Salomonson, chef för avdelningen vetenskaplig och regulatorisk strategi på Läkemedelsverket samt vice ordförande i den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA:s vetenskapliga kommitté, CHMP. Det är hans avdelning som bedömer effekt och säkerhet hos de läkemedel som finns i Sverige och det är också de som analyserar och värderar biverkningsrapporterna. – Vad vi ville säga med vår kommunikation i början var att detta inte var ett helt nytt vaccin, det var samma etablerade princip som används vid säsongsinfluensavaccin där man bara byter en beståndsdel, antigenet, från ett år till ett annat, säger han. Det fanns därför ingen anledning att tro att biverkningarna skulle vara annorlunda, var logiken. – Men samtidigt kan vi ju aldrig garantera att det inte finns en risk för biverkningar som ligger i den nivån att några stycken per 100 000 drabbas. Inte för något läkemedel. Det skulle ju kräva att vi testade läkemedel på flera hundra tusen före ett godkännande, och det är en omöjlighet, säger han. Riskkommunikation är svårt, mycket svårt. Det menar Lennart Sjöberg, professor emeritus vid Handelshögskolan i Stockholm som är en av Sveriges främsta experter på riskpsykologi. – Jag tror att det är väldigt svårt att kommunicera

Orosmoln sällan rationella Plötsliga, dramatiska risker väcker primitiva känslor av rädsla vilket gör att vi värderar dem som större än vad de egentligen är samtidigt som vi vänjer oss vid mera kroniska, lågmälda risker och undervärderar dem.

Flygkrasch

Trafikdöd

t k ä Öve rfallsvåldt Cancer

Mord Cancer i läpp, munhåla eller svalg

Hjärtkärlsjukdom

Den faktiska risken

1 på 500

1 på 1 800 1 på 7 000

1 på 40 000

1 på 50 000

1 på 200 000

1 på 3 000 000

Risken att dö i en flygolycka gäller snittrisken per flygning oavsett världsdel. Övriga risker anger årsrisken att omkomma av respektive orsak för kvinnor i Sverige 45-64 år utom för överfallsvåldtäkt som gäller för kvinnor över 15 år. Siffrorna över risken att dö i trafiken anger den genomsnittliga risken per år oavsett hur mycket man åker bil. Män har cirka tre gånger högre risk än kvinnor att råka ut för trafikolyckor, mord, hjärt-kärlsjukdom och läppcancer. Däremot en något lägre risk för cancer generellt och mycket lägre risk för våldtäkt. En persons oro varierar , här har vi enbart presenterat ett exempel. KÄLLA: A Barnett Transportation Science augusti 2011, Socialstyrelsens dödsorsaksregister 2008, Brottsförebyggande rådet.

personer antingen begränsar sitt liv onödigt mycket av rädsla för risken eller att de i sitt förnekande utsätter sig för risker de skulle kunnat undvika. Ett annat skäl till att riskbudskap från forskare och myndigheter inte alltid går hem är att det finns en generell misstro mot auktoriteter. Något som Lennart Sjöberg menar i huvudsak har orsakats av dem själva. – Forskare och tekniska auktoriteter har ju gång på gång gjort för säkra uttalanden och sedan fått ta tillbaka det, säger han. En situation liknande den som Läkemedelsverket har försatt sig i när det gäller biverkningarna av Pandemrix.

Åsa Ånfalk-Deleau

risk på något slags top-down-sätt via media eller på annat sätt, säger han. En förklaring till det är att vi människor förstår och reagerar helt olika på information om risker. – Det finns två extremer. Den ena är de som lätt blir oroade av nya risker och motsatsen är de som inte alls bryr sig och förnekar risker, och till och med gör sig löjliga över dem, säger Lennart Sjöberg. Vad det beror på att vi reagerar så olika vet man inte, men det finns samband med kön – där kvinnor oroar sig mer än män – och med utbildning – där de med högre utbildning är mindre oroade. Inget av förhållningssätten är bra och de riskerar att leda till att

SVENSKA GRAFIKBYRÅN

Lennart Sjöberg

M e d i c i n s k Vet e n s k a p 2/11 3 9

Riskkommunikation

Ett annat problem för kommunikationen är att forskare och allmänhet ofta menar olika saker när de talar om risker. – För många betyder risk en farlighet – det är riskabelt att gå över gatan, exempelvis. Men för oss forskare är risk en kombination av sannolikheten att något ska inträffa och konsekvensen om det inträffar. I forskningen är fokus ofta på själva sannolikheten – risken – och vad som styr den. När vi kommunicerar detta är det många som fokuserar enbart på konsekvensen och inte tar till sig sannolikheten för att drabbas, säger Anders Ahlbom, professor i epidemiologi vid Institutet för miljömedicin vid Karolinska Institutet.

ulf sirborn

’’

Relativa risker är ett väldigt bra och hanterbart begrepp i forskningssammanhang. Men det är inte säkert att det är lika användbart för allmänheten.

Anders Ahlbom

Som om inte det vore nog är det dessutom svårt att beskriva risker så att de lätt kan begripas. När Läkemedelsverket berättar att risken för vaccinerade barn och ungdomar att drabbas av narkolepsi är fyra gånger högre än för ovaccinerade låter det väldigt dramatiskt och mycket. Om man istället beskriver det som att fyra av 100 000 vaccinerade svenska barn och ungdomar har drabbats av narko-

lepsi jämfört med en av 100 000 ovaccinerade, en riskökning på tre av 100 000, eller 0,003 procent låter det ju närmast löjligt lågt. Fyra gånger så hög är den relativa risken medan den absoluta riskökningen att drabbas av narkolepsi av att vaccinera sig med Pandemrix är 0,003 procent. Båda uppgifterna är korrekta och beskriver samma sak, men framstår som helt olika. – Relativa risker är ett väldigt bra och hanterbart begrepp i forskningssammanhang. Men det är inte säkert att det är lika användbart för allmänheten, säger Anders Ahlbom. Lennart Sjöberg går ännu längre i sin kritik. – Jag tycker inte att relativa risker är något bra sätt att beskriva väldigt små risker på. Det kan bli väldigt vilseledande och ge en felaktig uppfattning om riskernas storlek, säger han. Samtidigt är det lätt att förstå att rubriken ”Pandemrix ökar risken för narkolepsi med 0,003 procent” inte välter några kiosker. Istället kan en rapportering av enbart absoluta risker göra att vi nonchalerar medicinska risker som faktiskt har betydelse.

Olika sätt att beskriva medicinsk nytta och risk Det finns flera sätt att beskriva nyttan och risken i medicinska sammanhang. Alla sätt har sina för- och nackdelar och inget är perfekt. Som exempel används här nyttan och risken av daglig behandling med acetylsalicylsyra i låg dos för att förhindra allvarliga hjärt-kärlhändelser som hjärtinfarkt, hjärtdöd eller stroke hos personer som inte tidigare haft några sådana besvär, så kallad primärprevention. Relativ risk. Anger hur stor risken är i förhållande till ett normalförhållande – i detta fall att inte ta acetylsalicylsyra. Ger ofta höga och alarmerande siffror. Exempel: Risken att drabbas av någon hjärt-kärlhändelse minskade med 10–30 procent samtidigt som risken att drabbas av en allvarlig blödning ökade med 70 procent.

4 0 M e d i c i n s k V e t e n s k ap 2 /11

Absolut risk. Anger den faktiska risken eller riskförändringen av ett visst beteende eller behandling. Exempel: Risken att drabbas av en hjärtkärlhändelse minskade för kvinnor med 0,30 och för män med 0,37 procentenheter samtidigt som risken att drabbas av en allvarlig blödning ökade för kvinnor med 0,25 och för män med 0,33 procentenheter.

Numbers needed to treat/ harm, NNT/NNH. Anger hur många som måste behandlas för att en händelse (positiv/negativ) ska inträffa. Exempel: För att förhindra en hjärt-kärlhändelse måste man behandla 333 kvinnor eller 270 män. Och för att orsaka en allvarlig blödning måste man behandla 400 kvinnor eller 303 män. Eller uttryckt på ett annat sätt; Om man behandlar 1000 kvinnor och 1000 män skulle man undvika en hjärt-kärlhändelse hos tre kvinnor och fyra män, men man skulle samtidigt orsaka allvarliga blödningar hos 2,5 kvinnor och tre män.

Lost Life Expectancy, LLE. Anger hur många dagar eller år en viss riskfaktor i snitt förkortar livslängden med. Exempel: Eftersom nyttan av acetylsalicylsyra på hjärt-kärlsidan i stort sett uppvägs av risken för blödning så påverkar inte behandlingen livslängden alls. Exempel på risker som påverkar är rökning som förkortar livet med 6,6 år för män och 3,9 år för kvinnor, hjärt-kärlsjukdom (4,4 år) och cancer (3,4 år). Källa: Berger et al. Aspirin for the Primary Prevention of Cardiovascular Events in Women and Men. JAMA 2006

Många faktorer styr vår riskuppfattning Förtroendebrist Vår rädsla för saker beror mycket på hur mycket vi litar på systemet, på dem som ska skydda oss och på dem som kommunicerar riskerna.

Det kan hända mig

Risker som dödar i ett hastigt förlopp oroar mer än risker som dödar fler, men under ett längre tidsförlopp. Flygkrascher oroar mer än hjärt-kärlsjukdom.

Kan det drabba dig känns det genast mycket farligare. Även om risken är en på miljonen så upplevs den stor om man känner att man själv kan vara den där enda.

Ingen kontroll

Osäkerhet

Många känner sig ganska säkra när de kör bil, men är oroliga för riskerna när de flyger. Många fler dör och skadas i bil än i flygplan, men med händerna på ratten har man en (falsk) känsla av kontroll.

Ju mer osäker en risk är desto mer rädsla skapar den. Om vetenskapliga fakta inte är fullständiga eller svåra att förstå känner sig många osäkra och som en följd av det mer rädda och oroliga.

Katastrofala händelser

Fruktan Vilket är värst – att ätas levande av en haj eller att dö i hjärt-kärlsjukdom? Sannolikheten att dö i hjärt-kärlsjukdom är långt mycket större än att stöta på en haj, men tanken på en hemsk död skapar mer rädsla.

Uppmärksamhet En risk som uppmärksammas mycket, i medierna till exempel, skapar mer oro och rädsla. Efter kärnkraftsolyckan i Japan blev många i Europa mer rädda för kärnkraft trots att risken här inte hade förändrats.

Erik Thor/Folio

Att bedöma risker är svårt. En risk innebär en fara, ett hot, och det väcker primitiva känslor av rädsla hos oss, något som gör att vi inte kan värdera riskerna objektivt. Här är faktorerna som leder till uppförstoring av risker i våra huvuden.

Fruktan att bli hajmat gör att vi övervärderar risken för att stöta på besten ifråga.

Inget val Risker som vi kan välja eller välja bort känns alltid mindre. Rökning upplevs som en hanterbar risk av rökare som samtidigt kan vara oroliga för luftföroreningar.

Drabbar barn Risker som drabbar barn får alltid en högre vikt, vilket forskarna förklarar med en reflexreaktion för vår arts överlevnad.

Hur ska man då beskriva risker så att de blir begripliga, som relativ eller absolut risk? Det är det ingen som kan svara på eftersom det inte finns något riktigt bra sätt. Läkemedelsverket valde att ange både den relativa och den absoluta risken för narkolepsi i sin kommunikation, något som också vissa medier, men inte alla, har gjort. Men i många forskningsrapporter finns av metodologiska skäl dock bara den relativa risken och väldigt ofta saknas det något resonemang kring hur stor grundrisken är så att det går att relatera till den. Något som Anders Ahlbom menar att forskarvärlden bör ändra på.

Nyhet Nya risker upplevs nästan alltid som mer skrämmande än gamla, tills vi har blivit vana vid dem.

Källa: Ropeik The consequences of fear. EMBO Report 2004

– Där tycker jag att vi gör fel, det borde vi leverera, säger han. På Läkemedelsverket funderar Tomas Salomonson kring hur de hade kunnat göra för att inte hamna i den här sitsen. – Kanske borde vi i första läget ha varit tydligare med att vi aldrig kan utesluta ovanliga biverkningar eller biverkningar som kommer efter lång tid. För oss som arbetar med detta är det så självklart att det alltid finns en osäkerhet i grunden, men det kanske inte är lika självklart för alla runt omkring, säger han. F M e d i c i n s k Vet e n s k a p 2/11 41

Topplistan Redaktör: Cecilia Odlind

Ett urval av de senaste publikationerna från Karolinska Institutet i några av de mest ansedda vetenskapliga tidskrifterna. sciance phto library

Nature:

Detaljer om arvsanlagens dynamik avslöjas Forskare vid Karolinska Institutet har genom att studera DNA-kopiering i jästceller funnit att ett proteinkomplex, Smc5/6, hjälper till att lösa upp de spänningar som skapas i molekylen när kromosomer kopieras inför celldelning. – Dessutom visar vår studie att spänningarna kan förflyttas mer fritt längs DNAt i en kromosom än man tidigare trott, säger Camilla Sjögren, professor vid institutionen för cell- och molekylärbiologi och en av forskarna bakom studien. Studien ger därigenom ny kunskap om hur en av livets mest fundamentala processer, kromosomkopiering, går till. Då ett befruktat ägg utvecklas till en hel människa, eller när kroppens gamla celler ersätts med nya, sker det genom celldelning. För att de nya dottercellerna ska överleva och växa normalt måste de få varsin uppsättning av de 46 kromosomer som består av DNA och utgör människocellens genetiska material. Eftersom den ursprungliga modercellen startade som en cell med 46 kromosomer, måste dessa kopieras innan celldelningen kan ske. Denna kopiering kallas replikation och kräver att DNAts dubbelspiral dras isär så att replikationsmaskineriet kommer åt de enskilda strängarna i DNAt. När strängarna bänds isär skapas spänningar i form av övertvinnat DNA i närheten av kopieringsområdet. Om spänningarna inte tas bort kan replikationen stoppas eller bromsas upp, vilket i sin tur kan leda till att cellen dör eller ge upphov till mutationer. Eftersom topoisomeraser, enzymer som man redan vet tar bort replikationsberoende spänningar i DNAt, är välanvända måltavlor för cancerbehandlingar kan fynden leda till nya behandlingar. Chromosome length influences replication-induced topological stress Kegel A, Betts-Lindroos H, Kanno T, Jeppsson K, Ström L, Katou Y, Itoh T, Shirahige K, Sjögren C Nature mars 2011

Mastcellernas allergiska och inflammatoriska symptom förklaras i en aktuell studie. Bilden visar en mastcell tagen med svepelektronmikroskop.

Immunity:

Heparin nyckeln till mastcellorsakad allergi och inflammation Heparin produceras i de så kallade mastcellerna, en celltyp som ingår i kroppens immunförsvar. Mastceller har en central funktion i uppkomsten av allergiska och inflammatoriska sjukdomar. I en aktuell studie identifierar forskare vid Karolinska Institutet den underliggande mekanismen och dess terapeutiska möjligheter. De visar att heparin initierar produktionen av hormonet bradykinin, som i sin tur bidrar till svullnad och allergiska och inflammatoriska symptom – vilka brukar associeras med onormal aktivitet hos mastcellerna. Mastcellproducerat heparin genererar inflammatorn bradykinin genom att aktivera den så kallade faktor XII (även kallad Hagemanfaktorn), som utgör en viktig del i blodets koaguleringssystem. På så sätt presenterar studien en oväntad länk mellan koagulerande blodkroppar och mastcellorsakade inflammatoriska reaktioner. Läkemedel som blockerar aktiviteten hos bradykinin respektive faktor XII, skyddar också mot onormala mastcellorsakade reaktioner både hos människa och genförändrade möss. Forskarna hoppas nu att dessa läkemedel ska erbjuda nya behandlingsstrategier mot allergi. Mast cells increase vascular permeability by heparin-initiated bradykinin formation in vivo Oschatz C, Maas C, Lecher B, Jansen T, Björkqvist J, Tradler T, Sedlmeier R, Burfeind P, Cichon S, Hammerschmidt S, Müller-Esterl W, Wuillemin WA, Nilsson G, Renné T Immunity februari 2011

4 2 M e d i c i n s k V e t e n s k ap 2 /11

Cell Stem Cell:

Höjdarpublikationer

Dopamin styr nybildning av nervceller i hjärnan ylva sundgren

Forskare har genom studier på salamandrar upptäckt en hittills okänd funktion hos signalsubstansen dopamin. De visar hur dopamin, genom att fungera som ett slags strömbrytare för stamceller, kontrollerar nybildning av nervceller i den vuxna hjärnan. – Den medicin som man ofta ger till Parkinsonpatienter är L-dopa, som i sin tur omvandlas till dopamin i hjärnan. När salamandrarna behandlades med L-dopa förhindrades nybildningen av dopaminproducerande nervceller nästan fullständigt. Men det omvända gäller också. Om man blockerar dopaminsignaleringen, föds det nya nervceller utan att de egentligen behövs, säger Andras Simon, forskare vid institutionen för cell- och molekylärbiologi, som lett studien. Den nya kunskapen kan på sikt bidra till bland annat nya behandlingar mot neurodegenerativa sjukdomar som till exempel Parkinsons sjukdom.

Läs mer om forskning på salamandrars hjärnor i Medicinsk Vetenskap nr 1 2011.

Dopamine controls neurogenesis in the adult salamander midbrain in homeostasis and during regeneration of dopamine neurons Berg AA, Kirkham M, Wang H, Frisén J, Simon A Cell Stem Cell april 2011

Nature: Nyupptäckt roll för enzym vid neurodegenerativa sjukdomar Forskning tyder på att mikrogliaceller, immunceller i nervsystemet, spelar en viktig roll vid sjukdomar som Alzheimers och Parkinsons sjukdom. Överaktivering av dessa celler i hjärnan kan leda till inflammation med följden att nervceller dör. Forskare vid Institutionen för onkologi-patologi vid Karolinska Institutet och universitetet i Sevilla i samarbete med Lunds universitet har nu hittat ett sätt att hindra mikrogliacellerna från att aktiveras, och därmed motverka inflammationen. Nyckeln är att blockera vissa enzymer, kaspaser, som forskarna har visat styr mikrogliacellernas aktivering. – Kaspaserna är en grupp av enzymer som är kända för att orsaka celldöd. Att de också fungerar som signalmolekyler som kontrollerar andra cellers aktivitet är en oväntad upptäckt som ger dem en helt ny roll i kroppen, säger docent Bertrand Joseph som har lett studien. Läs mer i porträttet på sidorna 28-30. Caspase signaling controls microglia activation and neurotoxicity Burguillos MA, Deierborg T, Kavanagh E, Persson A, Hajji N, Garcia-Quintanilla A, Cano J, Brundin P, Englund E, Venero JL, Joseph B Nature mars 2011

Ny styrmekanism i mitokondrien upptäckt MTERF4 regulates translation by targeting the methyltransferase NSUN4 to the mammalian mitochondrial ribosome Cámara Y, Asin-Cayuela J, Bae Park C, Metodiev MD, Shi Y, Ruzzenente B, Kukat C, Habermann B, Wibom R, Hultenby K, Franz T, Erdjument-Bromage H, Tempst P, Hallberg BM, Gustafsson CM, Larsson N-G Cell Metabolism maj 2011 Jämförande DNA-analys förbättrar experiment med jästsvamp Comparative Functional Genomics of the Fission Yeasts Rhind N, Chen Z, Yassour M, Thompson DA, Haas BJ, Habib N, Wapinski I, Roy S, Lin MF, Heiman DI, Young SK, Furuya K, Guo Y, Pidoux A, Chen HM, Robbertse B, Goldberg JM, Aoki K, Bayne EH, Berlin AM, Desjardins CA, Dobbs E, Dukaj L, Fan L, Fitzgerald MG, French C, Gujja S, Hansen K, Keifenheim D, Levin JZ, Mosher RA, Müller CA, Pfiffner J, Priest M, Russ C, Smialowska A, Swoboda P, Sykes SM, Vaughn M, Vengrova S, Yoder R, Zeng Q, Allshire R, Baulcombe D, Birren BW, Brown W, Ekwall K, Kellis M, Leatherwood J, Levin H, Margalit H, Martienssen R, Nieduszynski CA, Spatafora JW, Friedman N, Dalgaard JZ, Baumann P, Niki H, Regev A, Nusbaum C Science april 2011 Första genen med koppling till livmodercancer Genome-wide association study identifies a common variant associated with risk of endometrial cancer Spurdle AB, Thompson DJ, Ahmed S, Ferguson K, Healey CS, O’Mara T, Walker LC, Montgomery SB, Dermitzakis ET, Fahey P, et al Nature Genetics april 2011 Störd proteinfunktion kopplad till cancerformer A tight junction-associated merlin-angiomotin complex mediates merlin’s regulation of mitogenic signaling and tumor suppressive functions Yi S, Troutman S, Fera D, Stemmer-Rachamimov A, Avila JL, Christian N, Persson NL, Shimono A, Speicher DW, Marmorstein R, Holmgren L, Kissil JL Cancer Cell april 2011 Ny teknik hjälper forskarna att studera schizofreni A critical role for NMDA receptors in parvalbumin interneurons for gamma rhythm induction and behavior Carlén M, Meletis K, Siegle JH, Cardin JA, Futai K, VierlingClaassen D, Rühlmann C, Jones SR, Deisseroth K, Sheng M, Moore CI, Tsai LH Molecular Psychiatry april 2011 Infärgningsmedel gav mask längre och friskare liv Amyloid-binding compounds maintain protein homeostasis during ageing and extend lifespan Alavez S, Vantipalli MC, Zucker DJS, Klang IM, Lithgow GJ Nature mars 2011 Här listas några av det senaste kvartalets publikationer där forskare vid Karolinska Institutet medverkat i tidskrifter med en så kallad impact factor över 15. Impact factorn för en tidskrift är en siffra som anger genomsnittligt antal referenser under ett år till artiklar som publicerats i tidskriften de två tidigare åren.

M e d i c i n s k Vet e n s k a p 2/11 4 3

Spetskompetens i hjärtat av Stockholm

Solen som förnybar energikälla!

Kombinerad mottagning Vi är en integrerad hjärtspecialistmottagning med nära samarbete mellan kardiologi och klinisk fysiologi. Detta leder till minskad utredningstid och säkra diagnoser.

För patientens bästa Vi samarbetar med primärvården och sjukhusen genom att utreda, diagnostisera och behandla patienter med hjärtkärlsjukdom på ett kostnadseffektivt och högkvalitativt sätt.

Ökad kunskap genom klinisk forskning Solcellsansläggning som ger elektricitet till Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge. Uppvärmning av rehabbassäng med solenergi vid Södertälje sjukhus. Flera utredningar pågår om hur man kan använda förnybar energi för lokala lösningar. Att driva miljö- och klimatfrågorna är en viktig del av vårt samhällsengagemang. Vill du veta mer? Gå in på www.locum.se/miljö

SHC medverkar aktivt i utvecklingen av nya läkemedel genom att delta i läkemedelsstudier inom dyspipidemi, hypertoni, arytmi, trombossjukdom samt diabetes. Härigenom kan vi nära följa utvecklingen av nya behandlingar.

Allt under ett tak ● Hjärtspecialistmottagning ● Sömnapnémottagning ● Kärlmottagning ● Klinisk fysiologi ● Kliniska läkemedelsprövningar

STOCKHOLM CITY Kungsgatan 34, 7 tr 111 35 Stockholm Telefon 08-505 215 00 Hemsida www.shc.nu

VÄLLINGBY CENTRUM Pajalagatan 56, plan 2 162 65 Vällingby Telefon 08-505 215 80

VISSTE DU ATT... Rörelseorganens sjukdomar står för nära en tredjedel av samhällets kostnader för sjukdomar. Av dessa går endast en bråkdel till vård och behandling.

Därför behövs mer kunskap. Stöd Reumatikerfonden.

Anne Carlsson Ordförande Reumatikerförbundet 4 4 M e d i c i n s k V e t e n s k ap 2 /11

Avhandlingen Forskning från Karolinska Institutet kan erbjuda hopp för människor drabbade av Huntingtons sjukdom. Ett nytt preparat har visat sig kunna lindra symptomen effektivt. Text Cecilia Groop

Hopp om lindring vid Huntingtons sjukdom

’’

Rörelsebesvären vid Huntingtons sjukdom beror på cellförluster i delar av hjärnan som bland annat leder till en obalans av signalsubstansen dopamin i hjärnan. Tidigare försök som gjorts med så kallade antagonister har blockerat en specifik dopaminreceptor, D2. Men pridopidin fungerar både som antagonist och agonist och blockerar inte bara D2-receptorn, utan aktiverar samtidigt D1-receptorn, en annan dopaminreceptor. – Preparatet justerar på så vis den obalans i dopaminsystemet som har uppstått i hjärnan, säger Mouna Esmaeilzadeh. Hon har även studerat sjukdomens påverkan på hjärnan hos friska individer som bär på genen för Huntingtons sjukdom.

Det är viktigt att framtida forskning fokuserar på hur sjukdomen kan förebyggas.

– Vi har sett att den största nedbrytningen av hjärnan redan har skett när de första symptomen kommer. Då har man redan förlorat en stor hjärnkapacitet, därför är det viktigt att framtida forskning fokuserar på hur sjukdomen kan förebyggas, säger hon. Mouna Esmaeilzadeh tror att nästa steg är att fortsätta studera människor där symptomen inte har hunnit visa sig och se om pridopidin även kan bromsa nedbrytningen som sker i hjärnan. – Det bör också göras nya studier för att se om preparatet kan hjälpa vid andra neurodegenerativa sjukdomar. Dock kan det dröja tills preparatet når drabbade patienter, då flera kliniska studier återstår innan läkemedlet kan komma ut på marknaden. F

privat

I Sverige uppskattas minst 1000 människor vara drabbade av Huntingtons sjukdom. Sjukdomen angriper hjärnceller som långsamt bryts ner vilket resulterar i bland annat rörelsesvårigheter. Sjukdomen kallades från början för danssjukan på grund av de många snabba, okontrollerade och dansliknande kroppsrörelser som patienterna drabbas av. Idag finns varken botemedel eller bromsmediciner och patienter behandlas främst med lugnande läkemedel. Nyligen har dock ett nytt preparat, pridopidin, varit det första någonsin som visat sig kunna lindra de rörelserelaterade symptomen. – De dansande rörelser som associeras till sjukdomen är inte det patienterna har störst problem med utan det är de viljemässiga rörelserna, som att plocka upp en kopp från bordet. Våra studier visar att pridopodin underlättar för patienterna att röra sig, säger Mouna Esmaeilzadeh, läkare och forskare vid institutionen för klinisk neurovetenskap vid Karolinska Institutet och författare till en färsk doktorsavhandling om ämnet.

Mouna Esmaeilzadeh

Gen orsakar långvarig sjukdom Huntingtons sjukdom är en ärftlig sjukdom med symptom som inte visar sig förrän vid 35–50 års ålder. Vanliga symptom är rörelsesvårigheter, beteendeförändringar och sväljproblem samt demens. Många drabbas också av depression och i vissa fall självmordstankar. Ett gentest finns för att se om en person bär på genen. Alla genbärare kommer någon gång att utveckla sjukdomen. Efter att symptomen har debuterat kan patienten leva upp till 20 år med sjukdomen. Källa: Mouna Esmaeilzadeh

M e d i c i n s k Vet e n s k a p 2/11 4 5

Fördjupning: Sällsynta sjukdomar

Den som drabbas av en ovanlig sjukdom riskerar att få tampas med okunskap och en vårdapparat med begränsade möjligheter att hjälpa. Men forskningens eldsjälar ger hopp. text Ola Danielsson illustration Anna Ödlund

Sällsynthetens dilemma jonas forsberg

Elisabeth Wallenius Erik Cronberg

Désirée Gavhed

Det finns runt 7 000 kända allvarliga sjukdomar som klassas som ovanliga, det vill säga att de drabbar färre än 5 personer på 10 000. Patienter med ovanliga diagnoser är en minst sagt brokig grupp, men en gemensam nämnare är vad som inom Riksförbundet Sällsynta diagnoser kallas ”sällsynthetens dilemma” – nämligen ett tilläggshandikapp som själva sällsyntheten innebär, främst märkbart genom en stor okunskap i omgivningen. – Om någon doktor råkar ha din diagnos som ”älskling” kan du få mycket bra hjälp. Annars är okunskapen stor bland vårdgivare och även i andra samhällsinstanser som försäkringskassan, och det går ut över patienterna, säger Elisabet Wallenius, ordförande i Riksförbundet Sällsynta diagnoser. En del av patienterna med ovanliga diagnoser har dessutom mer eller mindre subtila kognitiva nedsättningar. Det är de som har det allra värst, tror Elisabet Wallenius. – Har du minsta problem att tala för dig och förmedla dina behov kan det blir svårare att få hjälp, säger hon. Många av de sällsynta diagnoserna är syndromdiagnoser, vilket innebär att de rör flera olika organ och kroppsfunktioner och kräver därför att flera

4 6 M e d i c i n s k V e t e n s k ap 2 /11

specialister samarbetar. Förbundets egna undersökningar visar att det finns ett stort missnöje bland patienterna med hur vården fungerar. – Ofta har man kontakt med kanske tio specialister, och vi vet att ju fler specialister som är inblandade desto färre kontakter har specialisterna sinsemellan. Det innebär att patienten måste fungera som budbärare, säger Elisabeth Wallenius. Riksförbundet Sällsynta diagnoser vill att medicinska kunskapscenter kring ovanliga diagnoser upprättas, för att undvika att patienten behöver bollas runt mellan olika vårdinstanser. Även Désirée Gavhed, forskare vid kvinnors och barns hälsa, Karolinska Institutet, anser att mer centralisering av vård och kunskap skulle vara bra. Hon forskar kring den ovanliga sjukdomen Langerhans cellhistiocytos och arbetar övergripande för att få till stånd bättre förutsättningar bland forskare och läkare som sysslar med ovanliga sjukdomar. – Alla kan inte känna till allt, men information om de ovanliga diagnoserna måste åtminstone finnas lätt tillgänglig för exempelvis läkare på vårdcentralen som behöver remittera patienter, säger hon. Ett av de främsta verktygen för läkare som söker information om sjukdomar är diagnosmanualen p

Forskaren berättar:

”Patienterna har fått ett bättre liv” och jag tror att det kan gå att hitta sätt att behandla även detta. Sjukdomens sällsynthet gör att det är svårt att få pengar till forskningen. I andra länder har det varit lite lättare eftersom det har funnits en starkare patientorganisation som ökar medvetenheten om sjukdomen. Forskningen har visat att sjukdomen beror på att en gen i muskelcellerna inte läses av rätt. Vi har nyligen medverkat i kliniska tester av en genmodifierande terapi som kanske kan rätta till detta. Om det lyckas är det ett genombrott inte bara för Duchennes utan även för möjligheten att behandla många ärftliga sjukdomar. Det är stor skillnad i hur mycket hopp jag känner att jag kan förmedla till mina patienter i dag, jämfört med för 15 år sedan. Nu finns det verkligen en möjlighet att sjukdomen kommer att kunna behandlas effektivt, om än inte botas, inom en inte allt för avlägsen framtid.

Berättat för Ola Danielsson

stefan zimmerman

är jag började forska kring sjukdomen ansågs det i Sverige, till skillnad från i exempelvis Danmark, som tveksamt om patienter skulle få andningshjälpmedel som ventilator för att kunna andas. Det sågs av en del som en förlängning av lidandet. Jag och många med mig har jobbat för att ändra denna attityd och tack och lov är synen på patienternas livskvalitet helt annorlunda idag. Visst är det en svår sjukdom, men de flesta av patienterna berättar att de mår bra och har ett bra liv om man frågar dem. Bland det jobbigaste är att sjukdomen försvårar sex- och kärleksrelationer och möjligheten till att försörja sig själv. I dag får patienterna tillgång till de hjälpmedel som finns och kan leva till 40-årsåldern, i stället för att som tidigare dö när de var i 16–18-årsåldern. Förr dog patienterna av försämrad andningsfunktion, i dag kan de leva tills sjukdomen leder till hjärtsvikt –

Namn: Thomas Sejersen, professor i neuropediatrik. Forskar om: Duchennes muskeldystrofi. Antal drabbade: En av fyratusen födda pojkar. Symptom: Musklerna bryts långsamt ner. Första symptomen visar sig oftast i 3–4 årsåldern genom att barnet blir ”snubbligt” och sämre på att springa.

M e d i c i n s k Vet e n s k a p 2/11 47

Fördjupning: Sällsynta sjukdomar

Forskaren berättar:

ag har valt att jobba med dessa sjukdomar eftersom det är ett område där man kan göra nytta. Många av sjukdomarna kan vi behandla, bara vi hittar orsaken. Det är ett riktigt detektivarbete där vi letar efter biokemiska förändringar, till exempel ansamlingar av giftiga ämnen i kroppen eller brist på ett livsnödvändigt ämne, och genen som kan förklara felet. Akuta former av sjukdomarna kan visa sig någon dag efter födseln, då mammans ämnesomsättning inte längre skyddar barnet. Något ämne som ska brytas ner ansamlas i kroppen och barnet förgiftar sig själv och hamnar i koma. Andra former visar sig längre fram i livet, inte sällan genom mental utvecklingstörning eftersom hjärnan är väldigt känslig för ämnesomsättningsstörningar. Behandlingen kan vara att tillföra ett enzym som saknas eller ett ämne som hjälper enzymerna att fungera, eller att en särskild diet måste hållas för att und-

privat

Magnus Nordenskjöld

vika något ämne som inte kan brytas ned. Ett exempel är sjukdomen PKU där man måste man hålla en mycket sträng diet som är fri från vanligt protein. Allra värst är det för de som har en sjukdom som man inte kan hitta orsaken till. Det är plågsamt att gå igenom undersökning efter undersökning, och många är oroliga att sjukdomen även ska drabba syskon eller andra släktingar. Även för de tillstånd där det inte finns något botemedel är det viktigt att få veta vad felet är. På senare år har möjligheterna till diagnostik förbättrats dramatiskt, vilket bland annat har gjort att vi har upptäckt tre helt nya sjukdomar. Tidigare var vi tvungna att leta efter enskilda gener men nu kan vi söka igenom ett allt större antal gener åt gången. Det är det roligaste jag har upplevt under de sex år jag har jobbat med dessa sjukdomar, och det innebär verkligen ett stort lyft för patienterna.

Berättat för Ola Danielsson

ICD, där varje sjukdom har en egen kod som gör den sökbar utifrån symptom. Men de flesta av de ovanliga sjukdomarna har inga egna koder, utan är i dag sorterade under ”övrigt” vilket gör att de i praktiken inte riktigt finns, berättar Désirée Gavhed. Listan på problem kan göras lång, men två givna lösningar är mer forskning och bättre samordning av den kunskap som finns. För att uppnå det senare har forskargruppen genom EU-projektet Orphanet deltagit i att bygga upp en portal på nätet kring ovanliga sjukdomar. Tanken är att den ska bli en naturlig informationskälla för såväl läkare och forskare som för patienter. I ett annat EU-projekt utvecklar forskarna förslag på nationella planer för hur respektive land ska hantera ovanliga sjukdomar. Mycket hänger nu på att politikerna ska agera. På initiativ av professor Jan-Inge Henter har också

4 8 M e d i c i n s k V e t e n s k ap 2 /11

ulf sirborn

”Ett riktigt detektivarbete”

Namn: Anna Wedell, professor i medicinsk genetik. Forskar om: Medfödda metabola sjukdomar. Cirka 500 stycken har hittills upptäckts. Antal drabbade: Cirka 40 nya fall per år i Sverige. Symptom: Stor variation, från akut förgiftning till mental utvecklingsstörning. Symptom ses ofta från hjärna, lever och muskler men alla organ kan drabbas.

en internationell samarbetsorganisation – ICORD – startats för alla som arbetar med sällsynta sjukdomar, inklusive patientföreningar, läkemedelsindustri, forskare och myndigheter. Läkemedelsbolagen har länge varit ovilliga att satsa på läkemedel mot sällsynta sjukdomar, så kal�lade särläkemedel, eftersom utvecklingskostnader är så höga i relation till intäkterna. För att påskynda forskning och utveckling av särläkemedel följer EU sedan 1999 USAs exempel och använder olika stimulansåtgärder. Läkemedelsbolag som satsar på särläkemedel får bland annat avgiftsfri assistans från europeiska läkemedelsverket under utvecklingen och ensam försäljningsrätt till det färdiga läkemedlet i tio år. Även andra forskningsfinansiärer än läkemedelsbolag är ofta skeptiska på grund av det låga antalet drabbade. Eftersom det är svårt att samla ihop till-

Runt 80 procent av de ovanliga sjukdomarna beror på en genetisk mutation eller ett kromosomfel, och en viktig del i forskningen är att identifiera den genetiska orsaken bakom sjukdomarna. Detta är i sin tur en förutsättning för en ordentlig diagnos och för att rätt sorts behandling ska kunna sättas in. – En och samma symptombild kan uppkomma genom olika genetiska mekanismer vilket har betydelse för familjen. Upprepningsrisken för andra släktingar, möjligheterna till förebyggande åtgärder och ibland även val av behandling och eventuell fosterdiagnostik avgörs av mekanismen, säger Magnus Nordenskjöld, professor i klinisk genetik vid institutionen för molekylär medicin och kirurgi, Karolinska Institutet. Den genetiska diagnostiken är mitt uppe i en teknisk revolution som gör att möjligheterna att fastställa diagnosen kommer att förbättras. Genom att använda den senaste tekniken på det nya forskningslaboratoriet Science for life lab vid Karolinska Institutet slipper forskarna leta gen för gen och kan istället söka igenom patientens hela genuppsättning på en gång. – Vissa sjukdomar, till exempel ärftlig hjärtarytmi, som kan resultera i livshotande rubbningar i hjärtrytmen, kan orsakas av mutationer i någon av ett stort antal olika gener varav bara en del är kända. Det gör att det blir svårt att ställa diagnosen, men med den nya tekniken är förutsättningarna mycket bättre, säger Magnus Nordenskjöld. Elisabeth Wallenius från Riksförbundet Sällsynta diagnoser anser att den medicinska forskningen kring orsaker och behandling är mycket viktig, men också frustrerande långsam. Hon efterlyser mer forskning om hur det är att leva med en ovanlig diagnos. – Hur påverkas man till exempel av att ha ett avvikande utseende eftersom man har en missbildning eller en sjukdom som påverkar huden? Vilken sorts stöd behöver dessa personer? Det är ett jätteproblem för många men det finns knappt någon forskning om det, säger hon. F

Forskaren berättar:

”Ingen brydde sig”

är jag började jobba med FHL visste få vad det var, och knappt någon brydde sig. 1982 kom en liten pojke med denna sjukdom till St:Görans barnkliniker, och senare kom även hans lillebror. Ett par år senare hade vi sju patienter samma vinter och då började vi fundera på om sjukdomen är vanligare än vad man trott. Patienterna hade mycket hög feber och i mjälten ansamlades stora mängder vita blodkroppar. Utan behandling dog 100 procent, vanligen inom några månader. Vi visste inte om sjukdomen kunde botas, men utvecklade en behandling som går ut på att man först med cellgifter och kortison hämmar immunaktiveringen och sedan med benmärgstransplantation byter ut hela immunsystemet. Det visade sig att behandlingen kan bota drygt hälften av patienterna. När de inte överlever beror det antingen på att de inte överlever fram till transplantationen eller att de avlider av transplantationskomplikationer. Senare kunde vi även visa att sjukdomen beror på ett specifikt fel i apoptosen, den programmerade celldöden, med resultatet att uttjänta celler i immunförsvaret inte avdödas och bryts ned. FHL är en mycket svår men ändå ofta bortglömd sjukdom vilket ökat min motivation att arbeta med den. Det känns bra att kunna göra skillnad. Den behandling vi utvecklade har förfinats men är princip den som i

ulf sirborn

räckligt med patienter för att göra studier tar forskningen också ofta relativt lång tid att genomföra. – Man får inte glömma att forskning kring ovanliga sjukdomar kan leda till banbrytande resultat inom helt andra områden, sådant kan man inte veta från början. I en del länder har man en nationell pott för forskning kring ovanliga sjukdomar, det tycker jag vi borde ha i Sverige också, säger Désirée Gavhed.

Namn: Jan-Inge Henter, professor i klinisk barnonkologi vid institutionen för kvinnors och barns hälsa. Forskar om: Familjär hemofagocyterande lymfohistiocytos, FHL. Antal drabbade: 1 på 50 000. Symptom: Hög feber, dåliga blodvärden samt förstorad lever och mjälte.

dag används över hela världen vid FHL. I dag vet jag att behandlingen har räddat många hundra människoliv, det är mycket stimulerande! Extra roligt är att kunskapen har spridit sig över världen och dessutom fått andra användningsområden. Liknande sjukdomsbild kan ibland uppstå vid bakterie- och virusinfektioner, reumatism och cancer, då kan behandlingen som utvecklades för FHL vara livräddande. Förra året användes till exempel behandlingen framgångsrikt hos en man som drabbats mycket svårt av svininfluensan. Berättat för Ola Danielsson

M e d i c i n s k Vet e n s k a p 2/11 4 9

Fråga forskaren Redaktör: Ola Danielsson

Är du nyfiken? Skicka in din klurigaste fråga om medicin till oss så letar vi rätt på en forskare som kan svara. Bästa frågan vinner ett första hjälpen-kit.

Hur kan en kirurgtråd bara försvinna? i stockphoto

Jag undrar vad den självupplösande tråden som ibland används för att sy i kroppen med är gjord av? Hur kan en tråd lösa upp sig i kroppen och bara försvinna? Jenny Svar: Resorberbar kirurgtråd, så kallad sutur, är gjord av syntetiska polymerfibrer (till exempel polyglykolsyra eller polyglaktin) som bryts ner och tas om hand av kroppens normala ämnesomsättning. De första nedbrytbara trådarna var gjorda av katt-tarm men man kunde få allergiska reaktioner och de hade inte bra knytegenskaper. Fördelen med att använda trådar som löses upp efter en viss tid är att stygnen inte ger upphov till inflammation och ärrbildning i den omgivande vävnaden. Jörgen Nordenström professor i kirurgi

n Tack för frågan. Jenny får ett första hjälpen-kit hemskickat. / Redaktionen

Vid operationer i långsamläkande vävnad, exempelvis i hjärtat, används icke nedbrytbart material som tvinnad silkestråd.

Jag undrar varför det inte går att hålla ögonen öppna när man ska nysa och varför det blir lättare att nysa när man tittar upp mot en lampa? Hlin Sundberg The point of no return. Svar: Nysningsreflexen engagerar en lång rad muskler, inklusive dem i ansiktet, och är kroppens sätt att hålla luftvägarna rena. Den framkallas vanligen av en retning av näsans nervceller, antingen på mekanisk eller kemisk väg. Nysningen är dock bara ett av många ”primitiva” reflexsystem som reglerar luftflödet i näsan. Den mest påtagliga är nog den reflex som gör att näsandningen underlättas vid ansträngning samt den som gör att den näsborre som är ”nedåt” svullnar igen när man ligger på sidan. Till de mer udda reflexerna hör den som ger upphov till ensidig nästäppa om man sänker ned ena foten i kallt vatten. En del reflexer återfinns bara hos enstaka individer. Hit hör reflexen att starkt ljus mot ögonen ger upphov till nysning. Vad reflexen ursprungligen haft för biologisk funktion är det ingen som vet och inte heller varför den idag bara finns hos vissa personer. Lars Olaf Cardell professor i öron-, näs- och halssjukdomar

5 0 M e d i c i n s k V e t e n s k ap 2 /11

i stockphoto

Varför blundar vi när vi nyser?

Vilken nytta har visdomständer? Vid 36 års ålder är nu min tredje visdomstand helt framme. Vad har jag för nytta av dessa tänder som växer så långsamt (det tog ett år tills den blev helt blottad)? Sara LB Svar: Våra förfäder hade större käkar där tre molarer, bakre kindtänder, lätt fick plats. Visdomstanden bidrog till att sönderdela en mycket mer växtrik föda. I takt med att levnadsförhållanden och kost har förändrats har käkarna blivit mindre och hos många individer finns inte plats för visdomständerna och de ställer till med problem som infektioner. Att de tillväxer senare än andra tänder beror på att det är först då käken är tillräckligt stor – i bästa fall. Hos cirka 25 procent av befolkningen saknas en eller flera visdomständer. Så ur ett evolutionärt perspektiv är visdomständerna överflödiga och på väg att försvinna. Göran Dahllöf, professor i pedodonti

Fråga och vinn

Skicka din fråga till: medicinskvetenskap@ki.se eller Medicinsk Vetenskap Informationsavdelningen Karolinska Institutet 17177 Stockholm

Redaktion: Ansvarig utgivare: Ulla Bredberg Redaktör: Cecilia Odlind Journalist: Ola Danielsson Medicinsk Vetenskap ges ut av Karolinska Institutet och utkommer med fyra nummer per år. En helårsprenumeration kostar 200 kr. ISSN 1104-3822

Kontakta redaktionen på: medicinskvetenskap@ki.se Layout: Curt Lundberg Annonser: Jan Nilsson, jan.medicinskvetenskap@telia.com Tryck: Elanders 2011

Posttidning B MedicinskVetenskap Nr 2 2011

1 vid Karolinska Institutet Nr 2 201

Sveriges största tvärvetenskapliga mötesplats för hela vårdteamet.

Pris 50 kronor

Rätt tarmflora | Sällsynta sjukdomar | Få inte panik kan göra sjuk frisk

Forskarna om det ovanliga

Konsten att tolka en risk

Boka in datumet redan nu.

Det gör ont

TE MA

Om hjärnans roll vid smärta