Medicinsk Vetenskap nr 2 2014 by Karolinska Institutet

;d j_Zd_d] \hƠd AƘheb_diaƘ ?dij_jkj[j Dkcc[h ( CƘ` (&'* Fh_i0 +& ahedeh Nummer 2 / 2014

Myrägg i örat och fler

HÄLSOTIPS FRÅN MEDELTIDEN

PÅ D J U P E T

B[lƘ eY^ bƠjƘ Z Å Ƙbbj ec Y[bbZ Z z=ED8B?9A;J

Möt djuren som vänder upp och ned på forskarvärlden

:Ƙ][d ZƠ c_hƘa[bX[X_i[d \ ZZ[i T R E B E R ÄT TA R

:[ Xhoj[h jƘXkd j_bb lƘhZƘ]i

?ddelƘj h[h PLUS: HJÄRTSVIKT / EXOSOMER / ONÖDIGA ORGAN

HELA DENNA SIDA ÄR EN ANNONS

år kropp behöver de essentiella fettsyrorna omega-3 och omega-6, men kan inte tillverka dem själv. Därför måste de tillföras via kosten. eye q innehåller en speciell kombination av viktiga fettsyror och är ett enkelt och bekvämt sätt att säkerställa det dagliga intaget. Idag används eye q av hundratusentals nöjda familjer runt om i världen.

Rekommenderas av experter

eye q är den i särklass mest välstuderade produkten inom sitt område och är därför säker att använda. Experter över hela världen väljer att rekommendera eye q till vuxna och barn som behöver ett smart tillskott av omegafettsyror. eye q säljs på apotek och i hälsobutiker.

Konsumentkontakt Tel: 040-239520 info@iqmedical.se www.iqmedical.se

För hjärnans och ögats utveckling mumomega är ett kosttillskott med specifika omega-3 och omega-6 fettsyror, som DHA, EPA och GLA. Dessa fettsyror är speciellt viktiga vid en avgörande tidpunkt i livet: graviditeten och amningsperioden.

För ögats och hjärnans utveckling

Moderns intag av DHA bidrar till att hjärnan och ögonen utvecklas normalt hos foster och spädbarn som ammas. Fettsyran DHA bidrar även till att synen utvecklas normalt hos spädbarn. mumomega innehåller DHA-rik

fiskolja och nattljusolja. Nattljusoljan är rik på GLA (gammalinolensyra), som i kroppen omvandlas till den viktiga fettsyran arakidonsyra, AA.

av 300 mg DHA dagligen, vilket du finner i en kapsel mumomega. mumomega kan tas under hela graviditeten och så länge du ammar.

För din och ditt barns trygghet

DHA utvinns ur omega-3 fiskolja och GLA utvinns ur nattljusolja. Tillverkningen följer de krav som ställs från EU och WHO. mumomega är därför säker att använda för gravida och ammande.

Rekommenderad dagsdos

”International Society for the Study of Fatty Acids and Lipids” (www.issfal. org) har utfärdat en rekommendation att gravida och ammande är i behov

Konsumentkontakt Tel: 040-239520 info@iqmedical.se www.iqmedical.se

Innehåll

№2—2014

Framsteg 7 Exploderande cancerceller 8 Födelsedagsforskning 10 Närkoll på exosomer

I fokus 20 Hudcancer ”Sluta hylla solbränd hud” 24 Perspektiv: Datorvanor hos unga Sjuklig internetanvändning 26 Nyfiken på: Hur gör djur? Naturens mysterier lär oss medicin

Möt forskarna 16 Tre forskare berättar: Att tala om det svåra 40 Lars Lund: Om de bortglömda hjärtsviktspatienterna 52 Krönikan: Ulla Waldenström Hur påverkar förskolan barns hälsa? 54 Ögonblicket: Envis forskning gav sann bebislycka

Farligt. Hudcancerforskaren Johan Hansson vill förändra svenskarnas inställning till solning.

På djupet: Celldöd 32 Obalans i naturlig celldöd orsakar sjukdom 35 De vanligaste celldödstyperna 38 Dödsordlista 39 Celler dör olika hos spädbarn och vuxna

Alltid i MV 9 12 14 22 45 48 50 53

Kroppen runt I korthet Utblick Tidslinjen: Förlossningsvård Frågor och svar Topplistan Boktips Aktuellt vid KI

Dödsviktigt. Kunskap om celldödens obalans kan lösa många sjukdomar. Björntjänst. Forskare lär sig fysiologi genom att studera djurens smarta lösningar .

32 54

Grattis? Födelsedagsdatum kan påverka hälsan. Mirakelbebis. ”Om man inte försöker är chansen att lyckas noll.”

8 Medicinsk Vetenskap №2–2014

Redaktören har ordet

ÄR DEN NORDAMERIKANSKA GAFFELANTILOPEN föder barn faller ungen en halvmeter ner på prärien. Mamman sopar bort spåren genom att äta upp moderkakan och slicka ungen ren. Sedan söker hon upp en ny plats för att föda nästa unge (gaﬀelantiloper får alltid tvillingar). Unge nr 1 ligger ensam kvar, blickstilla i det höga gräset. Det är säkrast så. Under de följande veckorna besöker mamman ungen enbart för att mata den, och försvinner sedan snabbt för att inte väcka uppmärksamhet. Inom en timme tar ungen sina första steg och efter tre dagar kan den sprinta ifrån hungriga prärievargar om det behövs. När min dotter föddes var det lite annorlunda. Hon skrek, mamman skrek, och många sömnlösa nätter följde. Vi behövde hjälp, av barnmorskor, smärtstillande medel och nappflaskor. Tack vare tillgången till en bra förlossningsvård, vars historiska utveckling du kan läsa om i denna tidning, kände vi oss trygga. Men hur någon människa har kunna leva småbarnsliv i naturen utan att bli lejonmat är för mig ett mysterium. Det är inte utan att man önskar sig en antilopunge i stället då och då. Visst har vi människor några andra saker att vara glada för, som en stor hjärna och praktiska händer. Men på de flesta områden framstår vi som ganska inkompetenta i jämförelse med andra djur. När salamandern, som det forskas om här på Karolinska Institutet, blir av med en kroppsdel så växer den helt enkelt ut igen. När björnen vill äta en brakmåltid och lägga sig och sova i ett halvår så gör den det. Nu försöker imponerade medicinska forskare förstå varför den inte dör av njursvikt och muskelförtvining på kuppen. Någonstans under den lurviga pälsen finns kanske nyckeln till bättre behandlingar av olika mänskliga sjukdomar. Om det är något djur som har fått sina hemligheter avslöjade så är det den lilla masken C.elegans. Alla gener är kartlagda och likaså dess celler. Man har bland annat upptäckt att när masken utvecklas så dör exakt 131 av dess 1090 celler genom programmerad celldöd. Liknande saker försiggår i människokroppen, och om celldödsbalansen rubbas kan sjukdomar som cancer eller Alzheimers sjukdom uppstå. Celldöd är därför ett av de hetaste forskningsområdena, som du kan läsa mer om i vår djupdykning i detta nummer. 4

Medicinsk Vetenskap №2–2014

Medarbetare i detta nummer Annika af Klercker Frilansfotograf Annika af Klercker fotar allt från porträtt och reportage, till bilar och hästkapplöpning. En riktig prylnörd som är lyckligast när hon får koppla sladdar och sändare och fjärrstyra kameror. På fritiden tränar och tävlar hon med sina två hundar i både agility och fårvallning. Charlotte Lundqvist Frilansjournalist Charlotte Lundqvist skriver om barn och kvinnohälsa och har under våren synts med artiklar om förlossningsvården i bland annat Fokus och ETC. På sitt samvete har Charlotte också en humorbok om Hippa svenskar. I det här numret tecknar hon förlossningsvårdens historia. Annika Lund Frilansjournalist Annika Lund skriver i det här numret om forskarnas björnhistorier och om det senaste inom hudcancerforskning. Hon har innan hon började frilansa arbetat i nära tio år på Dagens Medicin, där hon genom åren skrev om både sjukvårdspolitik och medicin.

Dessutom: Fredrik Hedlund, Lisa Reimegård, Anders Kjellberg, Mattias Alm, Martin Stenmark, Karin Söderlund.

Foto: Henric Lindsten, David Bergström, Gordon Andersson, Charlotte Ödman

Ola Danielsson:

Redaktionen Nummer 1 / 2014

;d j_Zd_d] \hĆ d AĆ&#x2DC;heb_diaĆ&#x2DC; ?dij_jkj[j Dkcc[h ' Â&#x161; <[XhkĆ&#x2DC;h_ (&'* Fh_i0 +& ahedeh

Nummer 3 / 2013

EXPERTEN:

COO7 LT

HjĂ¤lp mot

S PM pĂĽ vĂ¤g

En tidning frĂĽn Karolinska Institutet /VNNFS Ĺ&#x161; 4FQUFNCFS 1SJT LSPOPS

HĂĽll huvudet kallt och rĂ¤dda HJĂ&#x201E;R sĂ¤tt att bĂśrja

NAN PĂ&#x2026; DJUPET

NĂ¤r narkoslĂ¤karen slĂ¤cker lyset Â

GĂ&#x2026;

INTERVJUN

â&#x20AC;?Musik fĂśrĂ¤ndrar hjĂ¤rnanâ&#x20AC;?

INTERVJUN

â&#x20AC;?Det behĂśvs mer vetenskap i psykiatrinâ&#x20AC;? Â

PĂ&#x2026; DJUPET

SKAKANDE om Parkinsons sjukdom

lustfyllt

EXPERTEN

SvĂĽrt att leva med oklart kĂśn

tĂ¤nder SKĂ&#x2013;RHET / OJĂ&#x201E;MLIK HĂ&#x201E;LSA

nĂ¤r det hĂ¤nder det i hjĂ¤r Det Ă¤r PLU S:nan ALA RM INER / BEN

PLU S: CEL LER PĂ&#x2026; BAN KEN / DĂ&#x2013;D MV1401 01 Omslag.indd 1

SHJ Ă&#x201E;LP / INBI LLA D FUL HET

2013-09-04 15:28

Prenumerera pĂĽ Medicinsk Vetenskap

BestĂ¤ll redan i dag 2 nummer fĂśr 99 kr

Ansvarig utgivare Christina Bostedt, KommunikationsdirektĂśr, Karolinska Institutet ChefredaktĂśr Cecilia Odlind 08â&#x20AC;&#x201C;524 861 16 cecilia.odlind@ki.se RedaktĂśr Ola Danielsson 08â&#x20AC;&#x201C;524 863 46 ola.danielsson@ki.se Journalist Helena Mayer (tjĂ¤nstledig) Art Direction Johan Blomgren johan@contentinnovation.se Omslagsfoto: Getty Images Annonser Jan Nilsson jan.medicinskvetenskap@telia.com RedaktionsrĂĽd GĂśsta Gahrton, Malin FlodstrĂśmTullberg, Ola Hermanson, Jan Carlstedt-Duke, Mattias Ă&#x2013;berg Tryck Kaigan Medicinsk Vetenskap ges ut av Karolinska Institutet och utkommer med fyra nummer per ĂĽr. ISSN 1104-3822 Karolinska Institutet Ă¤r ett av vĂ¤rldens ledande medicinska universitet. Karolinska Institutets uppdrag Ă¤r att genom forskning och utbildning bidra till att fĂśrbĂ¤ttra mĂ¤nniskors hĂ¤lsa. I Sverige stĂĽr Karolinska Institutet fĂśr drygt 40 procent av den medicinska akademiska forsk-ningen och har det stĂśrsta utbudet av medicinska utbildningar.

FĂślj oss pĂĽ Facebook! facebook.com/ medicinskvetenskap

E-post: medicinskvetenskap@ki.se Internet: ki.se/medicinskvetenskap Medicinsk Vetenskap â&#x201E;&#x2013;2â&#x20AC;&#x201C;2014

Från idé till livskraftig innovation Innovationskontoret vid Karolinska Institutet erbjuder kostnadsfritt stöd till dig med en idé inom medicin och hälsa. ; g Y db ]jg Yj `Vc jikZX`aV dX] h`nYYV Y^c ^Y 9ZaiV ^ hZb^cVg^Zg db ^ccdkVi^dc dX] ZcigZegZc gh`Ve

>aajhigVi^dc/ BV_V BdY c

; ]_~ae bZY Vii ZiVWaZgV [ gZiV\hhVbVgWZiZc

Välkommen att kontakta oss! A~h bZg e / `^#hZ$^ccdkVi^dcd[ÒXZ

Gratis rådgivning!

Behandling av hyperhidros Svettmottagningen på S:t Görans Sjukhus erbjuder patienter med extrem svettning, hyperhidros, hjälp. Vi utreder och behandlar handsvett, fotsvett, svettning i armhålor, ansikte, huvud, ljumskar och på många andra delar av kroppen. Mottagningen tillämpar Stockholms läns landstings patientavgifter vid nybesök för bedömning. Det innebär att frikort och enhetlig patientavgift gäller vid nybesök hos läkare. Om patienten därefter vill ha behandling med Botulinumtoxin kommer behandlingen att bekostas av patienten själv men vi kan också erbjuda kostnadsfri EU-vård vid vår systerklinik i Köpenhamn. Där är såväl bedömning som behandlingen kostnadsfri för patienten och bekostas av Försäkringskassan via EUregler. Det går även att remittera patienterna direkt till kliniken i Köpenhamn och även då bekostas besöket av Försäkringskassan och är kostnadsfritt för patienten. Patienten kan även få viss reseersättning. Läs mer på www.svettmottagningen.se

Svettmottagningen Hidroskliniken S:t Görans Sjukhus, Bågljusvägen 28, 2tr, 112 19 Stockholm Telefon 08-402 09 00 sekreterare@svettmottagningen.se www.svettmottagningen.se

Medicinsk Vetenskap №2–2012

Det senaste inom medicinsk forskning

Foto: Gustav Mårtensson & Istockphoto

Nytt angreppssätt får cancerceller att explodera

LÄS MER Följ även celldödsforskarnas kamp mot cancercellerna i vår fördjupning på sidorna 32-39.

Forskare vid Karolinska Institutet har tillsammans med kollegor vid Uppsala universitet upptäckt ett nytt sätt att döda cancerceller från glioblastom, den mest aggressiva formen av hjärntumör. En substans kallad Vacquinol-1 gav cancercellerna en skenande vakuolisering, en process där cellen transporterar ämnen från cellens utsida till dess inre. Denna transport sker via vakuoler, som grovt kan beskrivas som blåsor eller ballonger bestående av cellens membran. När cancercellerna fylldes av en stor mängd vakuoler gav deras cellmembran vika; cellen sprängdes helt enkelt. – Det här är en ny mekanism för cancerbehandling. Ett eventuellt läkemedel baserat på den här principen skulle alltså angripa glioblastom på ett helt nytt sätt. Möjligen kan principen fungera även vid annan cancersjukdom, det har vi inte alls undersökt, säger Patrik Ernfors, professor i vävnadsbiologi vid institutionen för medicinsk biokemi och biofysik. Av möss med intransplanterade mänskliga glioblastomceller som fått äta substansen levde sex av åtta fortfarande efter 80 dagar, jämfört med en genomsnittlig överlevnad på cirka 30 dagar i kontrollgruppen som inte fått substansen. – Nu vill vi försöka ta denna upptäckt inom grundforskningen hela vägen till kliniken. Målet är att få till en första prövning i människa, säger Patrik Ernfors. Annika Lund Medicinsk Vetenskap №2–2014

Framsteg 2 × födelsedag AU G U ST I

Adhd-diagnos vanligare hos barn som fyller sent Klassens yngsta barn har störst risk för att få en adhd-diagnos. Men skillnaden motsvaras inte av föräldrarnas upplevelser. Text: Ola Danielsson O K TO B E R

ENLIGT EN HYPOTES kan adhdsymtom hos barn förklaras i termer av försenad utveckling av hjärnan. Det stämmer med tidigare amerikansk forskning som har visat att adhd-diagnos är vanligast bland de yngsta barnen i en skolklass, eftersom de relativt sett är de mest omogna. Forskare vid Karolinska Institutet som har analyserat svenska patientregister kan nu bekräfta att samma sak gäller i Sverige: Barn i 6-7-årsåldern som är födda i november eller december har oftare adhd-diagnos och får medicin mot adhd än barn som är födda tidigt på året. Däremot syns ingen motsvarande skillnad i studier där föräldrar beskrivit sina barns adhd-sympom. Inte heller finns sambandet kvar i vuxen ålder. Enligt Linda Halldner, forskare vid institutionen för medicinsk epidemiologi

N OV E M B E R DECEMBER

och biostatistik, Karolinska Institutet som har arbetat med studien, är det inte så enkelt som att de yngsta barnen är överdiagnostiserade. – Det kan vara så, men skillnaden skulle också kunna bero på att de äldre barnen är underdiagnostiserade. Det handlar om gränsfall, alltså barn med en adhd-liknande problematik som blir mer eller mindre tydlig beroende på klasskamraternas mognadsgrad, säger hon. För att få en mer objektiv bild av barns mognad och beteende bör man

som förälder eller skolpersonal jämföra med jämnåriga, inte med klasskamrater, menar hon. Hon efterlyser också en större möjlighet att välja årskurs för barn som är födda sent eller tidigt. – Det är särskilt olyckligt om barn får medicin mot adhd när botemedlet skulle kunna vara att börja skolan ett år senare, något som tyvärr uppfattas som stigmatiserande idag till skillnad från att börja ett år för tidigt, säger Linda Halldner. Journal of Child Psychology and Psychiatry, mars 2014

Forskning har visat att människor i Norden som är födda på höst och vinter i genomsnitt lever längre än människor som är födda på våren. För att klargöra orsakerna har forskare vid Karolinska Institutet nu undersökt relationen mellan födelsemånad och dödsrisk hos mer än 4 miljoner svenskar i åldrarna 50–80 år. Resultaten visar att personer som är födda i november har mindre risk att dö i hjärt-kärlsjukdom jämfört med personer som är födda i januari och augusti. Personer födda i november och december har också den minsta risken att dö i infektionssjukdomar. En hypotes är att faktorer under graviditeten och i början av livet ligger bakom. Det är därför osäkert om skillnaderna kommer att finnas kvar i framtiden eftersom förutsättningarna för de barn som föds i dag har förbättrats. European Journal of Epidemiology, februari 2014 8

Medicinsk Vetenskap №2–2014

Foto: Getty Images

Novemberbarn lever säkrast

Framsteg Kroppen runt Nya nervceller i drabbad del HJÄRNAN

Följ med Medicinsk Vetenskap på en resa genom kroppen och ta del av de senaste forskningsnyheterna.

Ny forskning visar att det bildas nya nervceller under hela livet i en del hjärnan som kallas striatum, ett centralt beläget område som bland annat är viktigt för en viss typ av inlärning och koordinering av rörelser och som ofta är påverkat vid neurologiska sjukdomar.

Dygnsklocka förklarar bullerkänslighet

Infarkt utesluts med blodprov

ÖRONEN

H J Ä R TAT

Med ett enda blodprov och ett EKG kan risken för hjärtinfarkt uteslutas hos patienter som söker akut med bröstsmärtor. Med den nya metoden kan 500 till 1000 sjukhusvistelser per år undvikas bara på Karolinska Universitetssjukhuset.

Gen viktig för cellnybildning

Illustration: Istockphoto

Foto: Istockphoto

RYG G M Ä R G E N

Den för forskare välkända genen MYC har visats vara nödvändig för nybildning av nervceller i ryggmärgen. Forskarna hoppas kunna använda kunskapen för att utveckla framtida strategier för att bidra till nervcellsutveckling, till exempel hos patienter med ryggmärgsskador.

En biologisk dygnsklocka har upptäckts i örats hörselsnäcka. Den förklarar varför vi är olika bullerkänsliga under olika tider på dygnet, styr hur hörselskador läker och öppnar för ett nytt sätt att behandla hörselskador.

Kirurgi ökar överlevnad P R O STATA N

Chansen för män att överleva kliniskt lokaliserad prostatacancer ökar med kirurgisk behandling jämfört med strålbehandling, enligt den hittills största studie som har gjorts inom området.

Källor: Hjärnan: Frisén J. med flera , Cell online feb 2014. Ryggmärgen: Arsenian Henriksson M. med flera, EMBO Reports mars 2014. Öronen: Canlon B. med flera, Current Biology, mars 2014. Prostatan: Wiklund P. med flera, BMJ februari 2014. Hjärtat: Bandstein N. med flera, Journal of the American College of Cardiology, mars 2014. Medicinsk Vetenskap №2–2014

Framsteg Närkoll på

Exosomer Text: Ola Danielsson Illustration: Anders Kjellberg

Vad? Kroppens celler frisätter vesiklar, sfäriska kapslar som fungerar som budbärare. De allra minsta vesiklarna, som bildas inuti cellen och alltså inte knoppas av från cellmembranet som andra vesiklar, kallas exosomer.

Och?

Hur?

Var?

Exosomer kan ta sig ut och in i celler och där överlämna en last av proteiner eller RNA-molekyler som ändrar cellens aktivitet. De kan också överföra signaler till målcellen genom att interagera med molekyler på dess utsida.

Exosomer har hittats i alla kroppsvätskor, men deras betydelse för hälsa och sjukdom är till stor del okänd och troligen mycket mångsidig. När forskare vid Karolinska Institutet undersökte exosomer i bröstmjölk fann man att de kan skydda barnet mot hiv-infektion.

Medicinsk Vetenskap №2–2014

Exosomer är ett nyupptäckt signalsystem som är mycket intressant för medicinska forskare. Deras innehåll kan exempelvis utgöra biomarkörer för cancer och andra sjukdomar. Forskare försöker också ta kontrollen över exosomerna genom att ladda dem med olika molekyler och använda dem i cancerbehandling och genterapi.

Källa: Susanne Gabrielsson, forskare vid institutionen för medicin, Solna, Karolinska Institutet.

BRIST BRÖSTCANCER LUNGCANCER PROSTATACANCER BLÅSCANCER OVARIALCANCER MALIGNT MELANOM MYELOM KML MDS HIV HEPTATIT IMMUNBRIST CYSTISK FIBROS MULTIRESISTENS TUBERKOLOS SPRUTBYTE INFLAMMATORISK TARMSäkerhet Effektivitet Adherence Kvalitet SJUKDOM SVENSKA EMESISREGISTRET PIDCARE INFCARE HIV IBDCARE BRÖSTCANCER LUNGCANCER PROSTATACANCER BLÅSCANCER OVARIALCANCER MALIGNT MELANOM MYELOM KML MDS HIV HEPTATIT IMMUNBRIST CYSTISK FIBROS MULTIPå Health Solutions arbetar vi med it-baserade RESISTENS TUBERKOLOS SPRUTBYTE INFLAMMATORISK TARMsystemlösningar PIDCARE för uppföljningINFCARE och kvalitetsSJUKDOM SVENSKA EMESISREGISTRET HIV säkring av vård och omsorg. IBDCARE BRÖSTCANCER LUNGCANCER PROSTATACANCER BLÅSCANCER OVARIALCANCER MALIGNT MELANOM MYELOM KML MDS HIV HEPTATIT IMMUNBRIST MULTImedicinska och CYSTISK farmaceutiskaFIBROS kunskapstjänster RESISTENS TUBERKOLOS SPRUTBYTE INFLAMMATORISK TARMför patienters ökade delaktighet, hälsosammare SJUKDOM SVENSKA EMESISREGISTRET INFCARE HIV livsstil samt ökadPIDCARE kunskap om sjukdom och behandling. IBDCARE BRÖSTCANCER LUNGCANCER PROSTATACANCER BLÅSCANCER OVARIALCANCER MALIGNT MELANOM MYELOM KML MDS HIV HEPTATIT IMMUNBRIST CYSTISK FIBROS MULTIHEALTHSOLUTIONS.SE RESISTENS TUBERKOLOS SPRUTBYTE INFLAMMATORISK TARM-

DIGITALT LÅSSYSTEM. UTAN BATTERIER. UTAN KABLAR. Det enda miljövänliga elektroniska låssystemet. Genom att vara helt elektroniskt – både nycklar och cylindrar – är det därmed också 100 % flexibelt. Slipp mekaniska begränsningar och förändra ditt låssystem efter dina behov under hela dess livslängd. www.iLOQ.com

iLOQ Scandinavia AB, Strandbergsgatan 61, 3tr, SE-112 51 Stockholm, Tel. +46 8-55536307, Fax: +46 8-55536122, scandinavia@iloq.com

Framsteg I korthet Så regleras DNA i kroppens olika celler

Forskningsnyheter från Karolinska Institutet hämtade från

Atlas. Vår kropp består av

minst 400 olika sorters celler. Trots att de alla har identiskt DNA ser celltyperna olika ut och har olika funktioner. Det som skiljer alla dessa celltyper åt är vilka delar av arvsmassan de använder. I det storskaliga internationella FANTOM5-projektet har forskare från hela världen skapat en atlas som visar vilka gener som används i praktiskt taget alla de celltyper som människan består av. Forskargrupperna upptäckte bland annat att många sjukdomar kunde kopplas till mutationer i en viss typ av regioner som styr förändringar i genreglering.

ki.se

Nature mars 2014 med flera

Vi minns sämre utanför kroppen Black out. För att vi ska kunna lagra nya minnen behöver vi känna att vi befinner

oss i vår egen kropp, visar ny forskning. 84 studenter fick genomgå fyra muntliga förhör av en skådespelare som låtsades vara professor. Två av förhören upplevdes på vanligt sätt, medan deltagaren vid de två andra upplevde en skapad illusion av att vara utanför sin kropp. I samtliga fall hade deltagarna på sig så kallade virtual reality-glasögon. En vecka senare fick de antingen genomgå minnestester eller försöka komma ihåg händelserna samtidigt som de genomgick hjärnavbildning. Det visade sig då att försökspersonerna mindes de ”utomkroppsliga” förhören signifikant sämre. Detta trots att de svarat lika bra på frågorna vid respektive situation och också uppgivit att de upplevt samma nivå av stress. Hjärnavbildingen avslöjade en skillnad i en del av hjärnan som har koppling till episodiska minnen. – När de försökte minnas vad som hände när de var utanför kroppen var aktiviteten i hippocampus helt utslagen, till skillnad från när de mindes situationerna som upplevdes från det vanliga perspektivet. Däremot kunde vi se aktivitet i framlobens hjärnbark, så de ansträngde sig verkligen för att minnas, säger Henrik Ehrsson, professor vid Karolinska Institutet, som lett studien. Forskarna tror att fynden kan få stor betydelse för att förstå de minnesproblem som psykiatriska patienter ofta uppvisar. PNAS mars 2014 12

Medicinsk Vetenskap №2–2014

Johan Lundström, forskare vid institutionen för klinisk neurovetenskap, kommenterar en ny studie i Science som visar att vårt luktsinne är bättre än vad vi tror – vi kan känna minst en biljon dofter. Källa: SvD

Utandningsprov ger bättre koll vid astma Kontroll. Runt åtta procent

av svenskarna lider av astma och majoriteten behandlas inom primärvården. Trots att inflammation i luftvägarna anses vara den underliggande orsaken baseras diagnos och behandling främst på patientens symtom och lungfunktion. En ny avhandling visar nu att man genom att mäta kväveoxidhalten i utandningsluft kan få värdefull information om graden av inflammation i luftvägarna. – Det gör att behandlingen kan styras så att astman kan hållas under bättre kontroll, säger forskaren Jörgen Syk, som skrivit avhandlingen.

Foto: Istockphoto

De minnesproblem som psykiatriska patienter kan ha får sin förklaring i ny forskning.

”Det finns lukter som vi är känsligare för än hundar.”

Färre dödsfall med fler och högutbildade sjuksköterskor Livräddande. En ny interna-

tionell studie visar att risken för att patienter avlider efter vanlig lågriskkirurgi minskar om sjuksköterskor har akademisk utbildning motsvarande minst kandidatnivå, enligt nuvarande svensk modell. Även antalet patienter som vårdas per sjuksköterska visade sig ha en direkt koppling till risken för dödsfall. I studien ingick över 25 000 sjuksköterskor och över 400 000 patienter, som opererats i nio europeiska länder. – Sparåtgärder som minskar andelen legitimerade sjuksköterskor på akutsjukhusen bör därför tänkas över. Positivt är att kandidatexamen sedan 2007 är en förutsättning för att bli legitimerad sjuksköterska i Sverige. Men det skulle behövas insatser på EU-övergripande nivå, säger Carol Tishelman, professor i omvårdnad vid LIME, Karolinska Institutet, medförfattare till studien. The Lancet februari 2014

Tidig kolesterolsänkning var viktig i möss Förebyggande. Atero-

Foto: Paolo Macchiarini

skleros, åderförkalkning, innebär att fett lagras in i blodkärlens väggar i så kallade plack. När placken brister skapas en blodpropp som kan orsaka stroke eller hjärtinfarkt. I en aktuell studie använde forskarna möss med förhöjda nivåer av LDLkolesterol som likt männi-

I försöken att skapa matstrupar som lämpar sig för transplantation har forskare utgått ifrån organ från råtta där ursprungscellerna ”tvättats” bort så att enbart matstrupens mekaniska struktur finns kvar (bilden).

skor med högt LDL bildar avancerade plack. Med en slags genetisk strömbrytare kunde forskarna även sänka kolesterolnivåerna i blodet. De upptäckte att när LDLkolesterolet sänktes försvann de tidiga placken nästan helt. Avancerade plack däremot blev mindre, men fanns kvar. – Om en sänkning av LDL-kolesterol påverkar människor på motsvarande sätt, betyder våra observationer att kliniskt avancerade plack skulle kunna förebyggas om kolesterolsänkande behandlingar, exempelvis statiner, sätts in tillräckligt tidigt, säger forskaren Josefin Skogsberg vid institutionen för medicinsk biokemi och biofysik. PLoS Genetics februari 2014

Nytta av warfarin även hos njursjuka Säkert. Det blir allt vanli-

gare att patienter har både förmaksflimmer och nedsatt njurfunktion. Dessa patienter har markant ökad risk för blödningar och stroke men i dag finns ingen entydig rekommendation om hur de bör behandlas. Forskare vid Karolinska Institutet har studerat fler än 24 000 svenskar med förmaksflimmer som överlevt en hjärtinfarkt mellan åren 2003 och 2010. I alla stadier av njursjukdom var behandling med antikoagulationsläkemedlet warfarin associerat med minskad 1-årsrisk för död, hjärtinfarkt och stroke. Risken för blödning ökade däremot inte. War-

dagar var snittvårdtiden år 2005 för lårbensfraktur hos barn mellan 0–14 år. Det är en minskning med 82 procent jämfört med år 1987 då snittiden var 28 dagar, enligt en ny avhandling från institutionen för kvinnors och barns hälsa. Antal nya fall under samma period minskade med 40 procent. Sammantaget gör det att vårdbehovet vid lårbensfrakturer hos barn har minskat med en volym som motsvarar en hel vårdavdelning.

farinbehandling medförde samma nytta hos patienter med njursjukdom som hos patienter med välfungerande njurar. JAMA mars 2014

Odlad matstrupe transplanterad i råtta Återskapat. Forskare har

skapat biologiska matstrupar som kunnat användas för säker och eﬀektiv transplantation i råttor. Organen framställdes genom att använda matstrupar från råttor och ”tvätta” bort alla cellerna, så att enbart en stödstruktur finns kvar. För att återuppbygga vävnaden använde forskarna sedan stamceller från benmärg. De odlade matstruparna transplanterades in i råttor, där de ersatte en del av djurets egen matstrupe. Efter två veckor fann forskarna tydliga tecken på organåterbildning. – Vi tror att dessa mycket lovande fynd är ett stort steg framåt mot klinisk användning av matstrupar framställda på liknande sätt, säger Paolo Macchiarini, professor vid Karolinska Institutet. Nature Communications april 2014 Medicinsk Vetenskap №2–2014 №1–2014

Utblick

”Våra resultat tyder på att en anledning till att djurstudier kan vara svåra att återupprepa är forskarens kön.” Robert Sorge vid University of Alabama, USA, om upptäckten att manliga forskare luktar så mycket att försöksdjuren blir stressade, vilket kan påverka de vetenskapliga resultaten. Källa: TT

tion eller få jästcellen att bete sig på ett visst vis. Projektet är en del av ett större mål – att skapa ett helt syntetisk jästgenom bestående av jästens alla kromosomer. Science mars 2014

Resultat om backade celler kan dras tillbaka Surt. I förra numret av Medi-

Den första syntetiska kromosomen skapad

Fruktbart. Ny forskning på

Flitigt. Amerikanska forskare

möss pekar på att det existerar två olika äggproduktionsfaser under mushonors liv. Forskarna har med hjälp av två genetiskt modifierade musstammar kunnat konstatera att det existerar en första våg av ägg som börjar mogna direkt efter födseln och bidrar med fertiliserbara ägg under puberteten, och en andra, adult våg som aktiveras när honan blivit vuxen. Forskarna tror att mönstret även kan gälla i människor. - Att man nu har identifierat, och börjat beskriva dessa två vågor av ägg, kommer att bidra till hur man tänker kring befruktningsbara ägg och påverka hur man kan få fram ägg av bra kvalitet från kvinnor som genomgår fertilitetsbehandlingar, säger Kui Liu, professor vid Göteborgs universitet, i ett pressmeddelande. Human Molecular Genetics februari 2014 14

Medicinsk Vetenskap №2–2014

har lyckats skapa den första syntetiska jästkromosomen. För att få hjälp med det tidskrävande genombyggandet anordnade de kurser för studenter: Det tog 49 hårt arbetande studenter ett och ett halvt år för att skapa den 272 871 baspar långa kromosomen. När kromosomen sedan integrerades i jästcel-

ler växte de och delade sig normalt. Det syntetiska DNA:t skiljer sig från det äkta bland annat genom att de delar av genomet som inte kodar för proteiner inte togs med. Det innehåller också korta DNAsekvenser som gör det möjligt för forskarna att ändra i genomets ordningsföljd, något som kan användas i experiment för att till exempel förstå enskilda geners funk-

Nature News april 2014

Så mycket har förekomsten av blindhet minskat i de rika delarna av världen från 1990 till 2010, enligt en studie i tidskriften British Journal of Ophtalmology. Minskningen förklaras bland annat av att kirurgi mot grå starr blivit allt vanligare. Källa: Dagens Medicin

Foto: Istockphoto

Två olika äggfaser identifierade i möss

cinsk Vetenskap berättade vi om en ny metod för att backa celler i utvecklingen så att de börjar likna omogna stamceller. Enligt resultaten som publicerades i tidskriften Nature skulle det räcka med att sänka pH-värdet i cellernas omgivning. Resultaten har dock väckt tvivel; ingen har kunnat upprepa experimentet och man har ifrågasatt om bilder i den vetenskapliga artikeln är äkta. Forskningen utreds nu av Nature. En kommitté vid forskarnas hemvist RIKEN Center for Developmental Biology i Kobe, Japan, har förklarat en av forskarna skyldig till forskningsfusk men inte tagit ställning till frågan om metoden fungerar.

With or without you,the digital health revolution is happening.So how do decide where you fit in? You join us at Digital|Health 2014 in Stockholm.You take advantage of insights offered by the big name visioneers setting the pace like Dr Alain Labrique,founding director of the Johns Hopkins University Global mHealth Initiative.You talk with people living and breathing the digital health revolution right now and enjoying real benefits.You see opportunity. The future becomes your future.

Don't get left behind,grab your early bird discount before 15 June

digital|health 2014

the premier international conference for the worldâ&#x20AC;&#x2122;s top digital|health pioneers stockholm,sweden 25-26 august 2014 www.digitalhealthdays.se

Tre forskare berättar

De bryter tystnaden De svåraste samtalsämnena är ofta de viktigaste. Möt tre forskare som hindrar oss från att sopa problem under mattan. Berättat för: Cecilia Odlind Foto: Mattias Ahlm

Namn: Ata Ghaderi Titel: Professor vid institutionen för klinisk neurovetenskap. Forskar om: Orsaker, behandling och prevention av ätstörningar. 16

Medicinsk Vetenskap №2–2014

”Vem som helst kan drabbas av bulimi” ”Det tar i snitt cirka åtta år innan en person som lider av bulimi söker hjälp. Skammen över det egna avvikande beteendet – hetsätning av mat i stora mängder och kompensatoriska beteenden som missbruk av laxermedel och självframkallade kräkningar – är ofta mycket stor. Rädslan att uppfattas som äcklig och konstig hindrar många från att någonsin söka hjälp. Men vem som helst kan utveckla bulimi, till exempel har vi sett att sjukdomen är betydligt vanligare bland män än vad många känner till. Och tack vare bland annat vår forskning finns idag en KBTbaserad behandling speciellt utformad för personer med hetsätningsproblematik som innebär att cirka 70 procent blir helt friska. Kopplingen mellan utseendefixeringen i samhället och förekomsten av ätstörningar syns på olika sätt i forskningen och pekar på vikten av att även arbeta med prevention. Vi har visat att det effektivaste sättet är att engagera unga i vägledda gruppsamtal. När de ger råd till andra kring exempelvis kroppsmissnöje och ätvanor ökar sannolikheten att de själva senare agerar i enlighet med dessa råd. Att få uppleva hur livet helt vänder för en patient stärker mig i terapeutrollen och ger mig även kraft att fortsätta med forskningen.”

Medicinsk Vetenskap №2–2014

”Att inte kunna tala om sexuellt avvikande tankar är riskfyllt”

Namn: Niklas Långström Titel: Professor vid institutionen för medicinsk epidemiologi och biostatistik. Forskar om: Möjligheter att upptäcka, förebygga och nå ut med behandling till sexualbrottsförövare. 18

Medicinsk Vetenskap №2–2014

”Sexualbrott mot barn förskräcker och många känner reflexmässigt att förövarna, slarvigt kallade pedofiler, ska ”hängas ut”. Man tror felaktigt att återfallsrisken alltid är hög och missar att forskning visat att uthängning snarare kan öka återfallsrisken genom att försämra skyddsfaktorerna kring förövaren. Det är en svår utmaning i behandlingsarbete att avsky övergreppen men inte människan som gjort dem. Att bota en person från en pedofil sexuell störning är dessutom väldigt svårt. Men förebyggande behandling kan stärka personens förmåga att avstå från att agera ut sina sexuella fantasier och impulser även om mer forskning behövs för att klarlägga de bästa metoderna. Jag har i många år studerat riskfaktorer för olika slags sexuellt våld. I en av våra senaste studier berättade cirka 4 procent av ett representativt befolkningsurval av 18-åriga män att de tittat på barnpornografi. Detta sammanföll med att vara mycket upptagen av sex, ha vänner som tittar på barnpornografi och kunna tänka sig att ha sex med barn under 15 års ålder. Vi behöver sänka trösklarna för att dessa personer lättare ska kunna få professionellt hjälp, till exempel genom nedläggningshotade telefonlinjen Preventell, mot oönskad sexualitet. I ett större perspektiv tycker jag att det är viktigt att inte i onödan patologisera alla avvikande sexuella intressen. Men det är samtidigt centralt att diagnoser kan ställas när personen själv lider, får svårt att sköta sitt liv eller någon i omgivningen drabbas.”

Tre forskare berättar

”Omsorg kan vara livräddande”

Namn: Ullakarin Nyberg Titel: Forskare vid institutionen för klinisk neurovetenskap. Forskar om: Reaktioner på självmord i familjen.

”När vi i vår forskning ville ställa frågor till anhöriga som mist ett barn eller syskon till följd av självmord mötte vi ett brett motstånd och vi fick avslag på vår ansökan i alla instanser. Man ansåg det oetiskt att tränga sig på och TIPS! ställa frågor om en så känslig sak. Vinn Ullakarin Men de som hela tiden var positiva Nybergs bok ”Konsten att rädda var de anhöriga själva. Nästan alla liv” – läs mer på ville berätta sin historia, för de ville sidan 50. hjälpa andra. Nu 10 år senare har attityden svängt och intresset för att prata om hur vi kan förebygga självmord har ökat markant i samhället. Det är viktigt att vi alla förstår att vi kan göra skillnad. I dagens individcentrerade samhälle skäms många med självmordstankar för att de inte kan ta ansvar för sitt eget välbefinnande och de isolerar sig. Mänsklig kontakt är ofta lösningen, omsorg kan alltså vara livräddande. Men att samtala med en suicidal person är att prata med en person i yttersta nöd. Det behöver vi öva oss på. Det viktigaste är ändå att våga ta upp frågan, det är en kraftfull signal om att självmordstankar inte är något att skämmas över. Sedan är det viktigt att inte moralisera eller vifta bort det hela, utan bekräfta att personen känner som den känner. Mitt forskningsmål är att förbättra vården för de efterlevande genom att identifiera riskgrupper som behöver extra stöd. Parallellt försöker jag arbeta med att förändra attityden kring själmord i samhället. Vi har alla längtat bort från den här världen någon gång, vi borde kunna förenas i att tala om det.” Medicinsk Vetenskap №2–2014

Sjukdomen Hudcancer

”Vi måste sluta hylla solbränd hud” Att vara mycket blek – ser det sjukt eller friskt ut? Och en solkysst hy – är den fräsch eller precis tvärtom? Ja, det beror nog på vem du frågar. Forskaren Johan Hansson vet vad han tycker. Text: Annika Lund Foto: Annika af Klercker

ÄR JAG SER EN PER! son som har en kraftig solbränna i ett uppenbart kosmetiskt syfte, då ser jag en person som utsätter sig för en stor hälsorisk. Jag har väldigt svårt att se något vackert i det, säger han. Men den skönheten ser många andra. Särskilt svenskar faktiskt. Det finns studier som visar att det i Sverige finns ett mer solbränt skönhetsideal än i många andra länder – och följdriktigt har vi högre förekomst av malignt melanom, den mest aggressiva formen av hudcancer, än de flesta andra länder i Europa. Det är en snabbt ökande cancerform, där antalet fall sedan ett decennium ökar med fem procent varje år. Det ger en ödesdiger kurva som inte ser ut att mattas av eller vändas nedåt. De senaste decennierna har svenskarnas solvanor ändrats kraftigt, med fler solsemestrar. Det är dessa förändrade vanor som ligger bakom ökningen. Men sjukdomen är fullt botbar om den bara upptäcks tidigt. Om hudtumören tas bort innan den hunnit 20

Medicinsk Vetenskap №2–2014

växa sig tjockare än en millimeter är chansen att bli botad mycket stor. Hinner sjukdomen sprida sig i kroppen är överlevnaden mycket dålig, i genomsnitt mellan sex och nio månader. – Vi måste ha flera strategier kring malignt melanom. På kort sikt vill vi hitta fler fall riktigt tidigt, vilket botar fler. På längre sikt krävs en attitydförändring kring vårt solande. Det är enda sättet att få färre att insjukna. Samtidigt vill vi få fram bättre behandlingar för dem med spridd sjukdom, säger Johan Hansson, professor och forskargruppsledare vid institutionen för onkologi-

patologi vid Karolinska Institutet. Ett mål är alltså att få fler födelsemärken bedömda av en läkare. Här finns en uppenbar fördel med just melanom, eftersom tumörerna sitter på huden, synliga för ögat. På flera platser i landet pågår försök där läkare på vårdcentraler fotograferar misstänkta födelsemärken genom ett dermatoskop, ett särskilt slags förstoringsglas för hudundersökningar. Bilderna skickas via en särskild smart phone-applikation till hudläkare för bedömning. Tanken är att det ska ge en snabbare återkoppling till primärvårdsläkaren, som kan göra en bättre prioritering. Det skulle i så fall ge färre märken som tas bort i onödan samt avlasta specialistsjukvården, men försöken är inte utvärderade ännu. MEN DET ÄR INTE alla som ber läkare titta på avvikande födelsemärken. Tvärtom. Vissa grupper söker vård för sent för sina hudmelanom. Det gäller till exempel män som bor ensamma, enligt en studie som presenterades tidigare i år. Det anses förklara varför ensamboende män oftare än andra dör i sin hudcancer. Samma tendens ses för äldre kvinnor. Här kan vårdcentralens läkare fylla en stor roll, tror Johan Hansson. – Vi vill uppnå en situation där hudundersökningar görs i samband med andra läkarbesök, kanske årliga hälsokontroller. Vårdcentralens läkare skulle också spontant kunna erbjuda vissa patienter att få huden undersökt. Att uppnå detta kräver inte orimligt stora insatser – dermatoskop är inte dyra, många har nära kontakt med en husläkare. Jag hoppas jag får se detta innan jag går i pension – och jag är ganska gammal, säger han. En svårare nöt att knäcka är svenskarnas attityder gentemot solning. Helst

Något fler män än kvinnor drabbas Orsak: Framkallas av exponering för UV-strålning från solen eller solarier. Det är framför allt riskfyllt att bränna sig, men även den samlade stråldosen väger in. Symtom: Ett märke på kroppen förändrar sig, till exempel genom att skifta i storlek, färg eller form eller genom att börja klia, blöda eller bli upphöjt. Detta kan gälla ett befintligt födelsemärke eller ett nytt märke. Drabbar: Under 2011 fick drygt 3 300 personer diagnosen i Sverige, marginellt fler män än kvinnor. Samma år avled strax under 500 personer av sjukdomen, även det något fler män än kvinnor.

”På kort sikt vill vi hitta fler fall riktigt tidigt, vilket botar fler.”

Forskaren och hudcancerläkaren Johan Hansson vill att vi kommer bort från det solbrända skönhetsidealet.

vill Johan Hansson att vi slutar hylla den solbrända huden. Det gör honom tveksamt inställt till brun-utan-solkrämer och solduschar, som visserligen inte är farliga för huden, men som ändå bidrar till att upprätthålla det solbrända skönhetsidealet. – På sikt behöver vi komma bort från det. Det kommer kräva omfattande insatser och ta tid. Människors känslor av att vara attraktiva och känna välbehag är svåra saker att påverka – men det går, säger han. FRAM TILLS FÖR några år sedan fanns ingen botande behandling att erbjuda patienter med hudcancer som spritt sig till andra delar av kroppen. Här har stora genombrott skett de senaste åren. Nu finns flera möjliga läkemedel – och många tankar om hur forskningen kan gå vidare. Till de nya behandlingarna hör en grupp målsökande läkemedel, som blockerar en signalväg i tumörceller med mutationer i en specifik gen, BRAF. Ungefär hälften av alla hudmelanom har just denna mutation. När den onormala signalvägen stängs av dör tumörcellen, och i dag finns två godkända läkemedel som gör det. – Majoriteten av patienterna får bra effekt, där tumörerna krymper eller försvinner. De flesta upplever en snabb förbättring av sina symtom, säger Johan Hansson. Men effekten kan tyvärr vara kortvarig. Eftersom endast en signalväg är angripen utvecklar de flesta tumörer resistens, och det redan efter i genomsnitt sju till åtta månader. Samtidigt finns stora individuella variationer i hur länge läkemedlet ger effekt, och det saknas bra tester för att se vilka patienter som kommer ha långtidsnytta av behandlingen. Det är en av de saker Johan Hanssons forskargrupp försöker ta reda på, i ett samarbete med Lunds universitet. De söker markörer för vilka patienter som är långsiktigt hjälpta av dessa målsökande behandlingar. Nya på marknaden är också flera immunstimulerande läkemedel som

inte angriper någon specifik mutation i tumören, vilket gör att det kan användas av fler patienter. De bygger på att bromsande signaler i immunförsvaret stängs av. Det stimulerar till en våldsam produktion av T-celler som angriper tumören. Även här har den ökade medianöverlevnaden varit kortare än ett år – men med stora individuella variationer. En mindre grupp patienter är fortfarande efter flera år symtomfria, och kan möjligen vara helt botade från spridd me-

lanomsjukdom. Samtidigt förekommer allvarliga biverkningar, där immunförsvaret vänder sig mot kroppens friska vävnader, vilket i vissa fall ger livshotande inflammationer. Vilka som ska reagera hur går i dag inte att förutsäga och även här letar forskare markörer. – Det kommer täta resultat om nya behandlingar mot spridd melanomsjukdom och det är glädjande eftersom det här en mycket aggressiv cancerform som ofta drabbar yngre människor, säger Johan Hansson. Medicinsk Vetenskap №2–2014

Svensk förlossningsvård : I Sverige föds det 113 000 barn om året. De flesta på våren och sommaren. Så gott som alla föds på sjukhus i närvaro av en utbildad barnmorska. 82 procent av mödrarna fick lustgas vid förlossningen. 50 procent av förstföderskorna fick epiduralbedövning. 17 procent av barnen förlöstes genom kejsarsnitt.

Gammal konst att hjälpa barn till världen Risken för blödningar och infektioner gjorde förr i tiden barnafödande till något av det farligaste en kvinna kunde utsätta sig för. I dag är mödradödligheten i Sverige bland den lägsta i världen.

2000 f kr. Sittande förlossning. Målningar från det gamla Egypten visar hur kvinnorna sitter eller hukar över förlossningsstolar när de föder barn. Stolen bestod av två stående skivor som kvinnan kunde stödja sig mot. En barnmorska finns på plats för att ta emot barnet.

2000 f Kr

Text: Charlotte Lundqvist

1513. Den första handboken. Eucharius Rosslin publicerar förlossningshandboken ”The Rosengarten” i Tyskland. Den går bland annat igenom tekniker för att vända barnet i magen och får spridning i flera europeiska länder.

1500

1686. Krav på utbildning. En förordning om att barnmorskor ska genomgå utbildning utfärdas i Stockholm. Kort därefter startar den första svenska utbildningen. Den innebär att barnmorskorna måste vara läskunniga för att ta examen och det första steget från lärlingsyrke till dagens högskoleutbildning har tagits.

1600

1600-talet. Nål och tråd. På en skola för barnmorskor i Paris börjar man sy bristningar efter förlossningarna. Mellangården tvättades efter ingreppet med rödvin. Nu börjar man förlösa kvinnor liggandes. I England uppfanns den första förlossningstången.

Medicinsk Vetenskap №2–2014

1700

1800

1847. Smärtlindring. Den första kvinnan som fick smärtlindring vid förlossningen var så tacksam att hon döpte barnet till Anasthesia. Den brittiska läkaren James Young Simpson kritiserades emellertid för att handla mot Guds vilja på grund av bibelorden i första Moseboken 3:16 ”med smärta ska du föda dina barn”.

1738. Ett lyckat snitt. För första gången överlevde både mor och barn ett kejsarsnitt. Det var den irländska barnmorskan Mary Donally som utförde ingreppet. Innan dess hade kejsarsnitt bara utförts på döende mödrar som ett sista försök att rädda fostret.

Foto: Istockphoto

Tidslinjen Obstetrik

Foto: Getty Images

1953. Draghjälp. Den första sugklockan uppfinns av svensken Tage Malmström verksam vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg.

1881. Antiseptiska tekniker. I Sverige utfärdades anvisningar om att barnmorskorna skulle desinficera sina händer och instrument med karbolsyra, vilket resulterade i en drastisk sänkning av mödradödligheten.

1930

1950

1935. Satsning på förebyggande mödrahälsovård. Tidig upptäckt av högt blodtryck och preemklapsi (havandeskapsförgiftning) anses ha räddat många kvinnor och barn.

1970

1970. Förbättrad fosterdiagnostik. Ultraljudstekniken utvecklas och det blir möjligt att studera barnets tillväxt och utveckling redan i fosterstadiet.

IDAG

Sugklocka kan öka risken för hjärnblödning

Framtidens utmaningar En god global mödrahälsa Närmare 800 kvinnor i världen dör fortfarande varje dag i samband med graviditet och förlossning. Många forskare arbetar med att hitta de mest effektiva åtgärderna för att minska riskerna.

Foto: Getty Images

Minskade komplikationer Vi blir äldre och fetare när vi föder barn, vilket ökar risken för komplikationer. Surrogatmödraskap I dag åker en del föräldrar som inte kan bli gravida på egen hand utomlands för att hitta surrogatmödrar men diskussioner förs om att tillåta det även i Sverige. Om detta blir verklighet kommer det att innebära både etiska och medicinska utmaningar framöver.

Källor: Drife J, “The start of life: a history of obstretics” History of medicine Nilsson Lennart,“Obstretik och gynekologi i Sverige under ett sekel”, Läkartidningen Socialstyrelsen, Medicinska födelseregistret Svenska Barnmorskeförbundet www.barnmorskeforbundet.se

Cecilia Ekéus. Foto: Marcus Ranua

2014

Nästan var tionde barn i Sverige blir förlöst med hjälp av en sugklocka, ändå har det forskats väldigt lite i vad det innebär för mammor och barn. Det fick barnmorskan och docenten Cecilia Ekéus att vilja fördjupa sig i ämnet. Hon leder just nu en forskningsstudie om sugklockor på Karolinska Institutet. Oftast använder man sugklocka om barnet visar tecken på syrebrist eller om förlossningen drar ut på tiden. I de fall förlossningen inte går framåt kan man också välja att göra ett akut kejsarsnitt. Cecilia Ekéus har jämfört förlossningsutfallen för de båda tillvägagångssätten och kunnat konstatera att det finns ett samband mellan användandet av sugklocka och hjärnblödning. – Studien pekar mot att riskerna för blödning är högre för korta mammor med stora barn och för barn med låg födslovikt. Vi kommer nu studera om det är sugklockan som orsakar blödningen eller om det är den svåra förlossningen och följa upp barnen som drabbades för att se hur de mår på lång sikt. Medicinsk Vetenskap №2–2014

Perspektiv Avskärmade ungdomar

Studier från bland annat Karolinska Institutet tyder på ett samband mellan intensiv datoranvändning hos unga och psykisk ohälsa. Frågan är vad som kommer först. Text: Karin Söderlund Leifler Illustration: Theispot

ONÅRINGAR SOM FÅR ”abstinenssymtom” under helgbesök hos internetlösa gamla mormor, eller som spelar datorspel många timmar de flesta kvällar i veckan, får många föräldrar att undra om det verkligen är bra att använda datorn så flitigt. I en internationell studie, samordnad av forskare vid Karolinska Institutet, har kopplingen mellan ungas livsstil och deras psykiska hälsa undersökts. I studien har forskarna tagit ett bredare

Medicinsk Vetenskap №2–2014

grepp om ungas livsstil, jämfört med de undersökningar av kända riskbeteenden som användning av alkohol, tobak och droger som görs regelbundet inom EU. Totalt besvarade fler än 12! 000 unga i åldrarna 14 till 16 år från elva europeiska länder enkäterna. En statistisk analys av ungdomarnas svar gav därefter en indelning i tre olika grupper, baserat på deras svar om olika vanor och psykiska symtom. I HÖGRISKGRUPPEN ÅTERFANNS

individer som fick höga poäng på de

ORON FÖR ATT vårt förhållande till datorn och internet kan bli ohälsosamt har funnits och debatterats länge. När psykiatrikern Ivan K. Goldberg i slutet av 1990-talet föreslog begreppet Internet Addictive Disorder (IAD) gav han ofrivilligt namn till en sjukdom som han menade inte existerar.

Foto: Privat

Datorlivets mörka baksida

flesta av de undersökta varningstecknen till psykisk ohälsa, däribland stor konsumtion av alkohol och tobak, användning av droger och mycket skolk. Det fanns också en lågriskgrupp, med ungdomar som hade låg eller ingen förekomst av riskbeteenden. Men den tredje gruppen förvånade forskarna. Det visade sig vara en riskgrupp som inte identifierats tidigare, och som kännetecknades av ungdomar med hög användning av internet, tv och dataspel, låg fysisk aktivitet och lite sömn. Eftersom dessa beteenden inte är vanliga varningssignaler för psykisk ohälsa, talar forskarna om en ”osynlig” riskgrupp. Det visade sig att tonåringarna i den osynliga riskgruppen hade lika stor förekomst av självmordstankar, oro och depression som högriskgruppen. – Det var oväntat att så många som 29 procent av ungdomarna grupperades i den osynliga riskgruppen och att förekomsten av psykopatologiska symtom i den gruppen var så hög, säger Vladimir Carli vid Nationellt centrum för suicidforskning och prevention (NASP) vid Karolinska Institutet och försteförfattare till studien. Studien är en del av det stora EUfinansierade ”Saving and Empowering Young Lives in Europe” (SEYLE)-projektet, som leds av Danuta Wasserman vid Karolinska Institutet. Vladimir Carli hoppas att upptäckten av en osynlig riskgrupp kan bidra till nya verktyg för att identifiera personer som kan bli hjälpta av riktat stöd. – De här riskbeteendena är ett varningstecken, som de som arbetar med prevention och inom vården har svårare att lägga märke till. Genom att systematiskt ställa frågor som rör de här beteendena kanske det går att hitta de ungdomar som har förhöjd risk för psykisk ohälsa, säger han.

”De här riskbeteendena är ett varningstecken, som de som arbetar med prevention och inom vården har svårare att lägga märke till.” Diagnoskriterierna för den påhittade beroendesjukdomen baserade Goldberg på kriterier för substansberoende och tvångssyndrom. Exempel på symtom på fejkdiagnosen är att individen drömmer eller fantiserar om internet, kopplar upp sig oftare eller för längre perioder än planerat och ger upp eller drar ned på viktiga sociala aktiviteter till förmån för internetanvändning. Men termen fick ett helt annat genomslag än Goldberg hade avsett. Många människor kände igen sig och sökte hjälp för sitt problematiska förhållande till internet. Sedan dess har forskarvärlden debatterat om överdriven användning av internet kan likställas med beroende av narkotika, alkohol och andra accepterade kliniska diagnoser. Begreppen ”internetberoende” eller ”internetmissbruk” delar forskarvärlden i två läger. Många forskare värjer sig mot orden och menar att de är missvisande. – Beroendet gäller inte internet i sig. Det handlar om ett beroende av ett beteende, där internet bara är ett medium. Det är som att säga att en heroinist är beroende av sprutan, när det i själva verket är heroinet som skapar beroendet, säger Vladimir Carli. Han anser också att begreppet ”internetberoende” skapar en negativ association till internet och kan leda till stigmatisering, trots att internet i sig självt inte har någon negativ påverkan på hälsan. – Det finns inte någon universellt accepterad term. Vi förespråkar att man använder begreppet patologisk internetanvändning, säger Vladimir Carli. En sak är åtminstone klar: överdriven internetanvändning är i dagsläget inte en klinisk diagnos. Det finns till exempel inte beskrivet i DSM-V (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, version 5, den handbok i psykiatri som används även i Sverige som komplement till det oﬃciella diagnossystemet ICD-10. Dock föreslår American Psychiatric Association, som gör DSM-V, att det mer specifika Internet Gaming Disorder kan vara ett

tillstånd som kanske kan inkluderas i manualen längre fram. Men för att det ska ske krävs först mer forskning för att utreda om det verkligen är fråga om en klinisk störning. HAR EN PERSON som går miste om nattsömnen på grund av datorspel per definition mer problem än den som ligger vaken hela natten för att läsa en fängslande bok? Var går egentligen gränsen mellan ett starkt intresse, för exempelvis datorspel, och ett beroende? – Det är samma gräns som vi drar inom psykiatrin för olika sorters beteenden för att definiera om ett beteende är sjukligt eller inte. Det beror på om beteendet stör hur personen fungerar i vardagslivet. Det kan handla om att en person går miste om mycket sömn och har svårt att sköta studier

Fakta : Nästan alla 12-åringar surfar

Hälften av pojkarna i 14–15-årsåldern är högkonsumenter av dator-eller tv-spel, det vill säga spelar mer än tre timmar per dag. Bland flickorna i samma ålder är andelen högkonsumenter 0 procent. Internetanvändningen bland unga har ökat sedan år 2010, och är nära nog hundraprocentig från 12 års ålder. En majoritet av alla över 14 år, både pojkar och flickor, lägger ner mer än tre timmar per dag på internet. 9–12 är det åldersintervall då flest unga spelar dator- eller tv-spel. 98 procent av pojkarna och 76 procent av flickorna i denna ålder spelar spel i någon utsträckning. Källa: Ungar & medier 2012/13, Statens medieråd

eller jobb på grund av sitt beteende. Ett starkt intresse är en hobby. Det ska inte störa ett normalt vardagsliv, säger Vladimir Carli. Individer med ett problematiskt datoranvändande har svårt att reglera tiden framför datorn i relation till andra aktiviteter, såsom att äta, sova och umgås med andra människor i verkliga livet. Men är det datorn som är roten till problemet, eller är personens datorbeteende en eﬀekt av underliggande problem? Man vet sedan tidigare att exempelvis depression ofta uppvisar ett dubbelriktat orsakssamband med minskad sömn, låg fysisk aktivitet och hög medieanvändning. Vladimir Carli och hans kollegor har nyligen gjort en systematisk översikt av tidigare studier. Mycket tyder på att det bland unga som har ett problematiskt datoranvändande finns många som samtidigt har den neuropsykiatriska funktionsnedsättningen adhd, depression, oro eller tvångssyndrom. I studien där en osynlig riskgrupp hittades vet inte forskarna hur orsakssambandet mellan livsstil och psykisk ohälsa ser ut. För att få klarhet i det behöver forskarna göra uppföljningsstudier. – I vår studie använde vi tvärsnittsdata, som samlats in vid ett tillfälle och ger en ögonblicksbild av hur det såg ut just då. Vi kan hitta associationer, men vi kan inte säga om beteendet eller de psykopatologiska symtomen kom först. För att ta reda på det måste vi observera en grupp personer över tillräckligt lång tid, säger Vladimir Carli. Redan nu håller forskarna på att analysera data från den första uppföljningen, som gjorts efter ett år. De hoppas att uppföljningen ska sprida ljus över orsakssambandet. Vladimir Carli tillåter sig att spekulera om sambandet mellan mental hälsa och livsstil bland ungdomarna i den osynliga riskgruppen. – Det är troligt att sambandet är dubbelriktat. Det är min hypotes. Jag tror att vi kommer att hitta en grupp som har beteendet först och som med tiden får psykopatologiska symtom, medan det i en annan grupp är tvärtom. Kanske kan vi upptäcka vad det är som skiljer grupperna åt, säger han. Medicinsk Vetenskap №2–2014

Foto: Istockphoto

Nyfiken på Hur gör djur?

De gör forskningen en

björn Text: Annika Lund

Tänk dig en patient som vräker i sig mat, snabbt ökar till 100 kilo i vikt och sedan lägger sig orörlig i sängen för att helt sluta äta, dricka och kissa. Efter ungefär ett halvår i detta tillstånd kvicknar patienten plötsligt till, kliver upp ur sängen och mår prima. Omöjligt? Inte för en björn. Just därför är det blåbärsälskande djuret högintressant för njurforskare.

Medicinsk Vetenskap №2–2014

SKIPPAR VINTERN Björnar i kalla områden sover sig genom vintermånaderna då det ändå är ont om föda. De går dock inte i djup dvala utan kan snabbt vakna om de blir störda.

tjänst

N MÄNNISKA HADE DÖTT UNDER dessa villkor, sannolikt till följd av njursvikt, högt kalcium eller blodpropp. I långvarigt sängläge löper vi också risk för muskelförsvagning, liggsår och urkalkning av skelettet. Men björnarna ligger där, svårt njursjuka, och sedan vaknar de när våren kommer och lufsar ut ur idet. Vi är väldigt nyfikna på vad som gör att de klarar denna extrema prövning, säger Peter Stenvinkel, professor i njurmedicin vid institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik vid Karolinska Institutet. Han är en av de forskare som samarbetar inom det Skandinaviska björnprojektet som startade 1984. Projektets syfte var från början att förvalta brunbjörnstammen väl, men numera ingår även forskare som hoppas få nya kunskaper om hur björnen har anpassat sig till sin extrema situation för att på så sätt förstå mänsklig fysiologi och sjukdom bättre. Via radio- eller GPS-sändare i halskragar följs ett antal björnar, som söks upp för sövning och provtagning i februari samt under sommaren. Det har gett utdelning. Peter Stenvinkel och hans forskarkollegor har nu tillgång till blod- och muskelvävnadsprover från björnar i sommaraktivt och vintersovande tillstånd. – Det här projektet är unikt i sitt sammanhang. Andra forskare har följt värden från björnar under olika årstider, men det har varit djur på zoo. Vi har sommar- och vintervärden 28

Medicinsk Vetenskap №2–2014

från samma individer, som vistas i sin naturliga miljö, säger han. Det är en biologisk prövning av rang som björnarna utsätts för under sin vintervila. Förutom vatten och koldioxid via utandningsluft lämnar inget kroppen, och den lilla mängd urin som njurarna producerar återtransporteras till blodomloppet, utan att ge symtom på urinförgiftning. Björnarna dricker inte, utan omvandlar fett till vatten och energi – och det i sådan mängd att de klarar av att föda barn och amma under vilan. Kroppstemperaturen är endast lätt sänkt och de behåller nästan full muskelmassa. Just musklerna intresserar Gustavo Nader, forskare vid institutionen för fysiologi och farmakologi. Hans förhoppning är komma på hur björnarna håller sina muskler intakta och i bästa fall få fram en strategi för att bromsa eller förhindra muskelförsvagning hos människor. – Musklerna är extremt viktiga organ, som tillverkar ämnen av betydelse för andra funktioner i kroppen. Vid många sjukdomar, som cancer, hjärtsvikt och njursjukdom, finns ett tydligt prognostiskt samband, där mer förlorad muskelmassa innebär en sämre prognos. Att förhindra muskelförsvagning skulle förbättra prognos och livskvalitet vid en rad sjukdomar – och även vid det naturliga åldrandet, säger Gustavo Nader. HAN UNDERSÖKER om serum från björnens blod innehåller något som skyddar muskler från nedbrytning. I försök prepareras mänskliga muskelceller med blodserum från björn taget under sommar- respektive vintersäsong. Sedan utsätts muskelcellerna för olika nedbrytande behandlingar, som höga doser kortison. Hypotesen är att blodserum från björn i vinterdvala

”Kommer vi på mekanismen kan det bana väg för nya behandlingar vid njursjukdom.”

skyddar muskeln. I nästa led är målet att identifiera vad som ger denna skyddande eﬀekt. En annan möjlighet är att muskelcellerna hos björnen innehåller gener som skyddar från nedbrytning under orörlighet. För att ta reda på det ska Gustavo Nader och hans kollegor undersöka vävnadsprover för att se vilka gener som är på- respektive avslagna under sommar- respektive vinterhalvåret. – Det är inte så enkelt som att nedbrytningen upphör under vinterhalvåret hos björnen, som då får behålla sin muskelmassa. Det måste nybildas proteiner i musklerna. Men för att göra det måste äldre protein bort. Därför måste både den nedbrytande och den uppbyggande metabolismen vara aktiv hos björnen även under vintern. Jag vill undersöka den balansen och jämföra med hur den ser ut under sommaren, säger Gustavo Nader. Forskare från USA har tidigare visat att björnar under vinterdvalan har kraftigt förhöjda värden av kreatinin, en restprodukt från musklerna som i vanliga fall filtreras bort av njurarna. Värdet visar hur eﬀektivt njurarna arbetar och björnarna sänker sin filtrationstakt med 70 procent under dvalan. Hos en människa innebär det livshotande njursjukdom, där också värdet av urea, urinämnet, är förhöjt, eftersom njurarna inte kan filtrera bort det. Men björnar har inte förhöjda värden av urea under vinterdvalan. Tvärtom har de lägre värden än under sommarhalvåret. Eftersom urea omöjligt kan lämna kroppen via urin måste de återanvända urinämnet på något sätt – oklart hur. – Hur det går till vill vi väldigt gärna förstå. Kommer vi på mekanismen kan det bana väg för nya behandlingar vid njursjukdom, säger Peter Stenvinkel. En av forskarlagets teorier går ut på att urea förs till tarmen via blodbanan, där den exponeras för särskilda tarmbakterier som kan tillverka ureas – ett enzym som bryter ned urea till ammoniak. Den kvävehaltiga ammoniaken skulle sedan användas för proteinbildning, en viktig pusselbit för att bygga muskler. Om forskarnas hypotes stämmer använder björnen urea som en byggsten i sitt sovande, biologiskt slutna vintersystem. Det skulle förklara varför björnarna har ett lägre värde av urea under vintern trots att de inte kissar – samt hur de behåller sin muskelmassa under vintern.

Foto: Privat & Istockphoto

Nyfiken på Hur gör djur?

Foto: Anna Larsson & Getty Images

– Björnen är en metabolisk magiker, säger Peter Stenvinkel. Han vill förstå vad som styr björnens märkliga och skyddande ämnesomsättning. En teori är att förändringar i kosten inför vinterdvalan har en avgörande roll. Under sensommar och höst kan en björn äta upp mot 250" 000 bär varje dag. Möjligen kan det påverka den flora av tarmbakterier, som forskarna tror har betydelse för hanteringen av urea. En annan ledtråd kan vara att bären innehåller ämnet resveratrol, som har visat sig kunna stimulera en transkriptionsfaktor, Nrf-2, som i sin tur kan aktivera cellskyddande gener. Det här är ännu ganska lösa spekulationer. Men de kan inspirera njurforskare till nya frågeställningar – och det behövs, säger Peter Stenvinkel. Han beskriver det senaste decenniets njurforskning som kantad av besvikelser, där flera behandlingar i stora studier tyvärr inte har visat sig förbättra dialyspatienters överlevnad. I dag finns ett fåtal angreppssätt för att bromsa etablerad njursjukdom, däribland blodtrycksmediciner. Annars är en vanlig rekommendation att äta proteinfattig kost, eftersom protein belastar njuren – något som har varit känt mycket länge. När njursjukdomen blir mer avancerad med svår urinförgiftning, då återstår endast dialys eller njurtransplantation. Patienter som får dialysbehandling har hög dödlighet – nära hälften dör inom fem år, vilket är sämre siﬀror än vid till exempel leukemi. – Njurforskningen står tyvärr och stampar och vi behöver nya angreppssätt. Att söka medicinska svar genom att studera djur som har anpassat sig till extrema situationer är ett sätt att tänka nytt. Då kan vi lära oss hur naturen löser till exempel halvårslång njursvikt hos björnen, ett problem som evolutionen har tagit tusentals år på sig för att lösa, säger Peter Stenvinkel.

forskningssynvinkel är det besvärligt att det råder större genetisk variation mellan individer i naturen. Samtidigt – när man väl lyckas identifiera ett mönster är det troligen en betydelsefull funktion man har upptäckt, säger Jonas Axelsson. Att studera naturen för att lösa mänskliga problem kallas biomimetik eller biomimik, eller på engelska; biomimicry. Metoden har lett till upptäckter inom spridda områden. På Karolinska Institutet har forskare lyckats tillverka spindeltråd, som är extremt stark, och nyligen presenterades en studie om hur salamandrar återskapar förlorad vävnad, som en tappad svans, vilket på sikt eventuellt kan ge kunskap om hur man kan återskapa förlorad vävnad hos människor.

Men även utanför medicinen kan naturen vara förebild. Termiter kan bygga bon med jämn temperatur och god ventilation, något som arkitekter har försökt efterlikna. Hajarnas hud är förebild för en baddräkt som får oss att simma snabbare och japanska designers har sneglat på fåglar för att konstruera mer tystgående tåg – för att nämna endast några exempel där djur har inspirerat till ny teknik eller design. Att studera vilda djur är dock betydligt mer bökigt än att undersöka laboratoriedjur. Det vet Jonas Axelsson. För några år sedan bekostade han sin egen resa till Brasilien för att samla vävnadsprover. En lokal guide visade vägen i den täta och taggiga vegetation, cerrado, som dominerar området. Efter en dagsmarsch i den extremt artrika faunan nådde de en fladdermusgrotta med hundratals sovande djur. Några fångades in och togs med från grottan för att artbestämmas av forskare i zoologi i Brasilien. Nu ligger njurar, hjärta, tarmpaket, urinblåsa och

HAN FÅR MEDHÅLL av Jonas Axelsson, forskare i njurmedicin vid institutionen för biokemi och biofysik, MBB. Han beskriver vanliga försöksdjur som viktiga och användbara för forskningen – men samtidigt väldigt problematiska, eftersom framavlade djurmodeller rent genetiskt står långt ifrån djur som faktiskt klarar av att leva i naturen. – Många arter har redan utprövade lösningar på olika biologiska problem, och dem kan vi lära oss av. Men ur en

Kolibrin (Trochilidae) – skyddad från diabetiska komplikationer. Denna lilla fågel lever på mycket stora mängder nektar, som till ungefär en fjärdedel består av olika sockerarter. Sockret omvandlas till fett, vilket efter några timmar orsakar en alldeles vit, fet lever. Blodsockervärdet är efter en måltid mycket högt. Hur kolibrin skyddar sig från diabetiska komplikationer med skador på blodkärl, njurar och ögon är inte känt.

Fakta : Triss i överlevnad Syrebrist, diabetes – eller en gigantisk köttbit. De här tre djuren har utvecklat väldigt speciella sätt för att klara biologiska utmaningar. Elefantsälen (Mirounga) – skyddad från syrebrist. När sälen dyker prioriteras syreförsörjning till hjärna och hjärta. Pulsen sjunker kraftigt och blodcirkulationen till stora delar av kroppen stängs av, som till exempel till musklerna, huden, njurarna, levern och mjälten. Vissa sälarter kan vara under ytan i en och en halvtimme utan att deras organ tar skada av syrebrist.

Tigerpytonorm (Python molurus) – får större hjärta vid behov. Den burmesiska tigerpytonormen kan bli över fem meter och finns huvudsakligen i sydöstra Asien. För att metaboliskt kunna hantera sina glesa men gigantiska måltider kan tigerpytonormen tillfälligt öka volymen av flera organ, framför allt hjärtat, men också levern och njurarna. Att komma på hur det går till skulle ge ledtrådar för behandling av bland annat hjärtsvikt. Medicinsk Vetenskap №2–2014

Nyfiken på

Medicinsk Vetenskap №2–2014

Vegetarian eller blodsugare? Vissa fladdermusarter lever uteslutande på blod vilket ställer höga krav på njurarna.

– Om fladdermössen skulle kissa ut urea så som människor gör skulle det vara meningslöst för dem att äta. De måste bryta ned ämnet på något sätt och göra om det till socker och aminosyror. Jag har nu börjat leta efter denna nedbrytande funktion i tubuluscellerna. Hittar jag den inte där hoppas jag kunna leta vidare i levern, säger Jonas Axelsson.

”Jag ville jämföra två djur som evolutionärt har hört samman ganska nyligen, och som är genetiskt sett mycket lika.”

Foto: Privat & Getty Images

lever från tolv fladdermöss i frysboxen på Jonas Axelssons laboratorium. Fladdermössen hör till två olika arter: en blodsugande, som livnär sig på endast blod, och en vegetarian, som lever på endast frukt. – Jag ville jämföra två djur som evolutionärt har hört samman ganska nyligen, och som är genetiskt sett mycket lika, samtidigt som de har utvecklats åt helt olika håll vad gäller njurfunktionen, säger Jonas Axelsson. Den blodsugande fladdermusen måste hantera stora mängder protein medan den fruktätande slipper denna belastning på njuren. Protein bryts ned till restprodukten urea, och de ureavärden som uppmäts hos den blodsugande fladdermusen skulle knappt vara möjligt att uppnå för en människa, eller innebära mycket svår njursjukdom. Jonas Axelsson är nu på jakt efter den mekanism som gör att den blodsugande fladdermusen kan hantera dessa nivåer. En första undersökning, där njurarna undersöktes visuellt efter genomskärning, visade att de båda arternas organ är lika stora och ser likadana ut. Lovande, ur ett forskarperspektiv, eftersom det innebär att förklaringen troligen finns inne i njuren, på cellnivå. – I dag tenderar vi att betrakta njuren närmast som ett storleksfilter. Men systemet är mer sofistikerat än så, bland annat kan det läsa av kroppens behov, exempelvis genom att anpassa hur stor volym vatten som ska gå tillbaka in i blodbanan. Jag tror att tubulussystemet har en mer aktiv funktion, där bland annat viss nedbrytning av produkter kan ske, vilket är betydligt mer komplext än endast filtrering, säger Jonas Axelsson. Han tänker sig att den blodsugande fladdermusen kanske inte alls filtrerar bort urea, utan i stället bryter ned ämnet, eventuellt genom att producera ett enzym – kanske ureas. För att undersöka saken studerar han RNA i celler i en specifik del av njurens filtrerande rörsystem. Det kan ge ett svar på vilket protein tubuluscellerna håller på att producera – kanske det enzym han hoppas kunna identifiera.

4JHNB1MPU

4UBUJTUJTLB BOBMZTFS IĂ&#x161;HLWBMJUBUJWB HSBGFS LMBSB GĂ&#x161;S QVCMJDFSJOH %FU IBS BMESJH WBSJU FOLMBSF

/7JWP

4MVUB TBNMB IĂ&#x161;HBS BW BSCFUF MĂ&#x152;U /7JWP IKĂ&#x160;MQB EJH BUU PSHBOJTFSB EJUU QSPKFLU

/7JWP PDI 4JHNB1MPU ĂśOOT UJMMHĂ&#x160;OHMJHB VOEFS ,BSPMJOTLB *OTUJUVUFUT TFMFDUBWUBM ,POUBLUB EJO MJDFOTBOTWBSJHF JEBH GĂ&#x161;S CFTUĂ&#x160;MMOJOH UJMM FUU SBCBUUFSBU QSJT JOGP!BMGBTPGU TF Í&#x192;

RENARE BLIR DET INTE!

Den hĂ¤r fonden kan gĂśra stor skillnad. Cirka 1,4 miljoner svenskar Ă¤r drabbade av hjĂ¤rt-kĂ¤rlsjukdom. Vart tredje fall beror pĂĽ njursvikt. Njurfonden har startats fĂśr att ge bidrag till forskning om njursjukdomar och njurtransplantation. Varje gĂĽva vi fĂĽr in, stor som liten, bidrar till att Ă¤nnu en pusselbit kan lĂ¤ggas till forsk ningen. StĂśd oss gĂ¤rna. Plusgiro 90 03 67-4 Bankgiro 900-3674 Tel: 020-900 100 www.njurfonden.se

Njurfonden_85x115.indd 1

GENERALAGENT FĂ&#x2013;R SKANDINAVIEN

N O R D I C

2014-03-14 10:24

Leva och låta

På djupet Celldöd

Obalans i den naturliga celldöden i våra kroppar orsakar, helt eller delvis, över 50 olika sjukdomar som cancer, Alzheimers och reumatism. Det har gjort att forskningen om celldöd har seglat upp och blivit det mest intensiva forskningsfältet i världen i dag. 32

Medicinsk Vetenskap №2–2014

Foto: Peter Adams / Offset

Text: Fredrik Hedlund

Foto: Getty Images

dö Medicinsk Vetenskap №2–2014

ARJE SEKUND dör det en miljon celler i dig. På ett dygn blir det ungefär 1,2 kilo celler som dör i din kropp. Men det är inget att oroa sig över. Tvärtom så skulle det verkligt allvarliga vara om cellerna i din kropp inte dog. Celldöden är nämligen en fullständigt naturlig del av kroppens återanvändning av cellulära byggstenar och i sig självt faktiskt en förutsättning för livet. Gamla och trasiga celler måste bort. Delar av celler som har gått sönder, eller inte blev rätt från början, måste bort. Celldöd är alltså en mycket viktig del i kroppens kvalitets- och renhållningssystem som rensar bort det gamla och trasiga och ersätter det med nytt. Problemen uppstår istället när det blir något fel på celldödsprocessen. Som till exempel vid cancer då cellerna vägrar att dö och växer till en tumör. Eller när det motsatta sker – när hjärnceller dör trots att det inte är meningen att de ska dö – vid sjukdomar som Alzheimers eller Parkinsons sjukdom. Det finns i dag över 50 sjukdomar där forskarna vet att hela, eller en avgörande del av, orsaken bakom handlar om fel på celldödsbalansen. Det har gjort att forskning om olika typer av celldöd under de senaste tio åren har blivit det hetaste forskningsområdet i världen. – Under förra året räknade jag hur många artiklar som publicerades i den medicinska globala databasen Pubmed inom olika områden. På första plats kom artiklar som handlade om celldöd, programmerad celldöd, apoptos eller autofagi. I snitt publicerades det en artikel var 24:e minut, dygnet runt. På andra plats kom stamceller där det 34

Medicinsk Vetenskap №2–2014

publicerades en artikel var 34:e minut, säger Boris Zhivotovsky, professor i toxikologi vid institutet för miljömedicin på Karolinska Institutet och spindeln i nätet inom svensk celldödsforskning. När han, för mer än 20 år sedan, flyttade från Ryssland för att börja samarbeta med celldödspionjären Sten Orrenius vid Karoliska Institutet var situationen en helt annan. – Varje lördag brukade jag gå igenom alla artiklar som publicerats under den veckan, men nu går det inte längre, säger Boris Zhivotovsky. Från att ha levt en relativt undanskymd tillvaro kastades forskningen om celldöd rakt in i rampljuset för drygt tio år sedan när Sydney Brenner, John Sulston och Robert Horvitz fick Nobelpriset i fysiologi eller medicin 2002. De fick priset för att de i detalj hade studerat den en millimeter korta, genomskinliga, rundmasken Caenorhabditis elegans, eller C. elegans som den förkortas. De kunde visa att det alltid dör exakt 131 celler av maskens totalt 1090 celler under utvecklingen och att de cellerna dör av så kallad programmerad celldöd, eller apoptos. Dessutom identifierade de generna som reglerade processen, visade att generna kunde mutera och att motsvarande gener även finns hos oss människor. För även under människokroppens tidiga utveckling spelar celldöden en viktig roll när stödjevävnad som behövs för att skapa vissa former sedan ska dö bort. Så sker till exempel vid bildandet av könsorganen, hjärnan och fingrarna. UNDER LÅNG TID fanns det bara två sorters celldöd som forskarna kände till. Nekros, som länge sågs som en helt okontrollerad celldöd orsakad av yttre påverkan som till exempel gifter och apoptos, som var den kontrollerade och programmerade celldöden vars signal kom inifrån cellen. I dag känner forskarna till tolv olika sorters celldöd

”I snitt publiceras det en artikel var 24:e minut, dygnet runt.”

som verkar under olika förutsättningar, dessutom är det numera väl känt att apoptos även kan initieras utifrån, via den så kallade dödsreceptorn, och att det även förekommer programmerad nekros. Majoriteten av de tolv olika celldödsmekanismerna är dock ganska sällsynta och förekommer endast under väldigt speciella omständigheter. Som anoikis till exempel, som sker när mjölkkörtlarna i mammors bröst dör efter att de slutat amma, och endast då. Utöver nekros och apoptos är de viktigaste och mest generella celldödsmekanismerna autofagi och mitotisk katastrof (se faktaruta). Men det är alltså vare sig celldödsfunktionerna under utvecklingsfasen eller dödsmekanismen i färdigammade mjölkkörtlar som har gjort forskningsområdet till det hetaste i världen. Istället är det de många sjukdomar som, helt eller delvis, beror på för mycket eller för lite celldöd. När celldödsforskarna fick Nobelpriset 2002 lyftes apoptos fram som den magiska kula som skulle kunna ta död på all cancer. Tanken var att ta fram målinriktade behandlingar som mycket specifikt stimulerade cancercellernas celldödsprogram på olika sätt. Men entusiasmen har mattats en del, det visade sig vara betydligt svårare att styra celldöden än vad många trodde. Många läkemedelsföretag har ändå lagt ner mycket stora belopp på att utveckla målinriktade och specifika läkemedel mot olika delar i apoptosen, men framgångarna har med några få undantag uteblivit. – Ofta utvecklar tumörerna resistens mot de moderna behandlingarna, säger Theoharis Panaretakis, forskare vid institutionen för onkologi-patologi vid Karolinska Institutet. Resistens kan utvecklas på många olika sätt, vilket gör cancern till en svår motståndare. Något som också gör att de nya behandlingarna sällan fungerar ensamma, enligt Theoharis Panaretakis. – Antingen har man resistensen från början eller så får man den efter ett tag, säger han. Istället har de gamla, betydligt mindre sofistikerade, cancerläkemedlen fått en ny betydelse i den moderna terapin. – De har mycket mer generella verkningsmekanismer där de går in i cellerna och orsakar ett flertal olika

Foto: Bildmakarna

På djupet Celldöd

skador som cellerna har mycket svårare att skydda sig och utveckla resistens emot. Tyvärr har de också mer biverkningar, säger Theoharis Panaretakis. De gamla slugger-medicinerna kan alltså chocka cancercellerna så att de får svårare att försvara sig mot den riktade attacken från de nya behandlingarna. – Den bästa strategin är därför att använda en kombination av en ny målriktad behandling och ett klassiskt cytostatika och det är också vad som sker i kliniken, säger Theoharis Panaretakis. Men det har också visat sig att vissa av de äldre cellgifterna faktiskt verkar genom att stimulera cellernas apoptosprogram, precis som de nya. Därför har det blivit allt viktigare att verkligen veta vilken mekanism läkemedlen har så att man inte kombinerar mediciner som slår på samma system. – Om man tar läkemedel med olika verkningsmekanismer så har man mycket större chans att faktiskt döda

cancercellerna, säger Theoharis Panaretakis. Efter besvikelserna över att de riktade behandlingarna mot cancercellernas apoptos-program inte var så eﬀektiva som man hoppades på har intresset vänts mot en annan celldödsmekanism – autofagi har blivit det nya svarta inom cancerforskningen. Autofagi betyder ”självätning” på grekiska och det beskriver väl vad det är frågan om – cellen äter upp delar av sig själv. Tanken var att få cellen att äta så mycket av sig själv att den dör. Men ny forskning har visat att det oftare fungerar så att cancercellerna bara äter upp de skadade delarna av cellerna vilket innebär att autofagi reparerar skadorna som orsakats av cancerläkemedlens attacker. Forskarna har därför ställt sig frågan om autofagi är en vän eller fiende i kampen mot cancern. – I de flesta fall är autofagi en vän till cancercellen och en fiende till behandlingen. Men det finns bevis för att man, med rätt kombination av läkemedel, kan döda cancerceller med hjälp av autofagi, säger Theoharis Panaretakis.

Om cancercellerna skapar problem genom att vägra dö orsakar hjärncellerna vid Alzheimer minst lika mycket problem, genom att göra precis tvärtom. – Cancer och Alzheimers sjukdom är som två sidor av samma mynt, säger Maria Ankarcrona, forskare vid Karolinska Institutets Alzheimercentrum i Huddinge. Cancercellerna stänger av apoptosprogrammet för att överleva medan samma program istället felaktigt är aktiverat i Alzheimer-drabbade nervceller i hjärnan. – Mekanismerna är väldigt lika, men tvärtom. Vid cancer dör det för få celler och i hjärnan dör celler som egentligen inte skulle ha dött, säger Maria Ankarcrona. ATT DET FINNS ett samband mellan sjukdomarna blir också tydligt i de nya studier som visar att personer som drabbas av Alzheimers sjukdom har en lägre risk att drabbas av cancer och att canceröverlevare på motsvarande sätt inte lika ofta får Alzheimers sjukdom.

Fakta : De vanligaste typerna av celldöd Nekros Omfattar i huvudsak sjuklig celldöd som orsakas av faktorer utanför cellen som gifter, syrebrist, mekaniskt våld, värme, kyla eller bestrålning, men på senare tid har forskarna även sett programmerad nekros. Vid nekros blir påfrestningen så stor att ett flertal processer inne i cellen börjar gå fel och slutligen klarar inte cellväggen att hålla emot och cellen kollapsar varvid cellinnehållet läcker ut i vävnaden. Det utläckta cellinnehållet orsakar en inflammation som ytterligare skadar den intilliggande vävnaden. Apoptos Programmerad celldöd, orsakas oftast av faktorer inne i cellen, men ibland av faktorer utanför cellen som till exempel läkemedel. Ett genetiskt program startas vilket gör att cellen krymper ihop på ett förutsägbart sätt, cellkärnan skrumpnar först och fragmenteras och hela cellen löses sedan upp och delarna tas om hand av makrofager eller intilliggande celler. Apoptos orsakar ingen inflammation. Autofagi Från grekiskans ”självätning”. Cellen bryter ned egna utslitna beståndsdelar genom att transportera dem till lysosomerna, som är som en slags små magsäckar i cellen, där de förtärs. Kan fungera både som celldödarmekanism och som cellräddarmekanism. Det förra genom att cellen äter upp sig själv, det senare genom att endast skadade beståndsdelar äts upp och ersätts med nya hela.

Foto: Privat

Mitotisk katastrof Det som dödar cancerceller efter bestrålning eller läkemedelsinducerade DNA-skador. De genetiska skadorna i cellkärnan kan inte repareras och när cellen försöker dela sig går det inte bra och cellen kollapsar. Anoikis Förekommer endast i kvinnobröst efter att amningen har upphört och de mjölkproducerande cellerna inte längre behövs. De dör då av denna mekanism. Källor: Boris Zhivotovsky och Nationalencyklopedin. Medicinsk Vetenskap №2–2014

På djupet Celldöd

Till och med på forskningsfrontens yttersta spets ser man tydliga kopplingar mellan de båda sjukdomarna. För samtidigt som autofagi inom cancerforskningen är på väg att gå från en tänkbar behandlingsmekanism till en skyddsmekanism för cancercellen har man upptäckt att autofagi-processen vid Alzheimers sjukdom inte fungerar som den ska. – Det tyder på att cellernas städningsprocess inte fungerar riktigt bra i Alzheimercellerna och då ansamlas slaggprodukter som inte ska vara där, något som kanske aktiverar apoptos-programmet, säger Maria Ankarcrona.

5 × dödsviktiga genombrott (Källor: Boris Zhivotovsky, ”Falling leaves: a survey of the history of apoptosis” Minerva Medica 2004, respektive forskares arbeten, Wikipedia, Nationalencyklopedin.)

Medicinsk Vetenskap №2–2014

När den en millimeter långa masken C. elegans utvecklas dör alltid exakt 131 celler av dess totalt 1090 celler genom programmerat självmord.

Nyligen publicerade en japansk forskargrupp, under ledning av den Karolinska Institutet-anknutne forskaren Per Nilsson, en studie av möss som genetiskt hade berövats autofagifunktionen i vissa hjärnceller. Mössens minnesfunktioner blev inte bara kraftigt försämrade, utan forskarna kunde också visa att amyloid beta ansamlades inne i hjärncellerna på ett liknande sätt som tros ske tidigt i Alzheimers sjukdom.

Maria Ankarcronas forskning är koncentrerad kring mitokondriernas roll och hon har visat att amyloid beta kan ta sig in i mitokondrierna och att det där är giftigt. – Ett överskott av amyloid beta skulle kunna leda till ett sammanbrott av mitokondrierna och innebära starten av apoptos-programmet, men det vet vi inte ännu, säger hon. Men även om detta skulle visa sig vara svaret på hur sjukdomen startar är

Första definitionen av nekros Begreppet nekros lanserades av den tyske läkaren Rudolph Virchow som anses vara far till den moderna sjukdomsläran eftersom han införde ett vetenskapligt förhållningssätt och motade bort teorin om de fyra kroppsvätskorna. I det arbetet beskrev och namngav han nekros.

Apoptos beskrivs Apoptos presenterades av den australiensiske patologen John FR Kerr som hade observerat en ny typ av celldöd som genomgick två stadier, först i cellkärnan och sedan i cytoplasman, något som han först kallade krympande nekros, men som han 1972 gav namnet apoptos.

1858

1972

Foto: Privat & Sinclair Stammers/SPL/IBL

JÄMFÖRT MED cancer är Alzheimers sjukdom betydligt svårare att forska om. Det är svårt att ta ut prover från levande människors hjärnor och det är omöjligt att odla drabbade celler i provrör, eftersom de inte ens överlever i sin naturliga miljö. Cancertumörer opereras däremot ut hela tiden och cancerceller lever och delar sig för evigt. (Den mest berömda cell-linjen i världen, HeLa, lever och frodas på många laboratorier och kommer från den tumör som tog livet av den amerikanska kvinnan Henrietta Lacks 1951.) Istället är Alzheimerforskare oftast hänvisade till studier av hjärnvävnad från patienter som avlidit, 15-20 år efter att de första symtomen visat sig. Det ger naturligtvis inte alls samma möjligheter att följa sjukdomens förlopp. De klassiska fynden i hjärnan hos personer som avlidit i Alzheimers sjukdom är så kallade plack bestående av peptiden amyloid beta utanför nervcellerna och nystan av proteinet tau inne i nervcellerna.

Foto: Stefan Zimmerman

en botande behandling sannolikt långt borta. Ett stort problem vid Alzheimers sjukdom är nämligen tidsaspekten. När sjukdomen visar sina första symtom har den redan pågått under en lång tid. Hjärnan har en mycket stor reservkapacitet så väldigt många hjärnceller har hunnit dö innan det börjar märkas, hjärnceller som inte går att få tillbaka. Det innebär att för att en skyddande behandling ska hinna göra någon nytta måste den sättas in långt innan symtomen uppträder. Och en förebyggande långtidsbehandling som bromsar celldödsfunktionerna i kroppen skulle sannolikt öka risken för cancerutveckling istället. En inte alltför tilltalande bieﬀekt. Därför är det inte primärt en botande behandling som Maria Ankarcrona söker efter. – Det vi försöker göra är att hitta molekyler som kan stabilisera mitokondriefunktionen så att den hålls uppe så länge som det bara går och att man på det sättet kan skydda nervcellerna från att dö. Det kan vara ett sätt att åtminstone fördröja sjukdomsförloppet, säger hon

blivit smittad av hiv. Viruset infekterar omedelbart en nyckelspelare i det mänskliga immunförsvaret, T-hjälparcellen, och använder cellens DNAmaskineri för att föröka sig och dödar den sedan genom att aktivera apoptosprogrammet. Detta orsakar en massiv död av T-hjälparceller redan under den första månaden, innan den smittade personen ens har förstått att han eller hon är smittad. T-hjälparcellerna finns i stort antal i magen för att skydda kroppen mot främmande ämnen, men när de dör i så stor skala skapas en spricka i försvaret så att olika bakterier kan ta sig in i blodcirkulationen. Det skulle kunna beskrivas som en vilseledande manöver av viruset. Bakterierna attackeras omgående av immunförsvaret som inleder en stor inflammationsprocess, men med en stor brist på T-hjälparceller vilket gör att immunförsvaret haltar. Något som hiv utnyttjar och i uppståndelsen och kaoset då kan ta sig förbi kroppens alla försvarsmekanismer. T-hjälparcellerna har en särskild receptor på sin yta som kallas CD4 och den är en förutsättning för att hiv ska kunna ta sig in i cellen. Nu kan viruset ge sig på många celler med CD4receptorn och döda dem samtidigt som immunförsvaret överbelastas allt mer vilket leder till att alla immunceller drabbas av den drastiskt försämrade miljön. – Det blir en sjuklig immunaktivering där immuncellerna blir så stressade att de inte längre kan göra sitt jobb och till slut dör de, säger Francesca Chiodi.

Celldödssjukdomar Ett urval av sjukdomar som helt eller delvis orsakas av obalans i celldödsprocessen. (Källa: Boris Zhivotovsky) Förhöjd celldöd Alzheimers sjukdom Huntingtons sjukdom Parkinsons sjukdom Aplastisk anemi Hjärtinfarkt Stroke Typ I-diabetes MS Aids Sänkt celldöd Cancer Åderförkalkning (ateroskleros) SLE Ledgångsreumatism Benskörhet Down’s syndrom

UTAN BEHANDLING leder infektionen så småningom till det som på engelska heter ”Acquired ImmunoDeficiency Syndrome”, eller aids – i svensk översättning förvärvat immunbristsyndrom. Med andra ord; immunförsvaret rasar fullständigt samman och den smittade dör försvars-

lös i någon mer eller mindre allvarlig infektion. I mitten av 1990-talet kom de första antivirala läkemedlen som lyckades få stopp på virusets framfart. Läkemedlen har utvecklats sedan dess och det finns i dag sex olika läkemedelsklasser av hiv-medicin som alla verkar på olika sätt. Dessa används i olika kombinationer för att få stopp på hiv så eﬀektivt som möjligt. Och det lyckas på ett plan väldigt bra. Välbehandlade patienter som svarar på behandlingen saknar detekterbara mängder viruspartiklar i blod eller andra kroppsvätskor. Behandlingen fungerar så väl att vissa till och med hävdar att patienterna i princip kan betraktas som friska. Något som tyvärr inte stämmer. – Läkemedlen gör stor nytta och patienterna kan leva nästan som normalt, men samtidigt finns det kvar eﬀekter

Identifieringen av dödsgenerna Den amerikanske forskaren Robert Horvitz identifierade gener i masken C. elegans som ansvariga för den programmerade celldödskontrollen. Senare har genernas motsvarighet i människa identifierats. Robert Horvitz var en av dem som fick Nobelpriset i fysiologi eller medicin 2002.

Tumörsuppressorgenen hittas Den amerikanske forskaren Bert Vogelstein visade att genen TP53, som kodar för proteinet p53, var muterat i ett flertal olika cancerformer. Proteinet p53 kallas för ”genomets väktare” eftersom dess funktion är att avgöra om en DNA-skada ska repareras eller om cellen ska gå i apoptos.

Autofagi och cancer kopplas ihop Den amerikanske forskaren Beth Levine kunde visa att den autofagiassocierade genen beclin-1 hade en roll i hämningen av bröstcancerceller, något som resulterat i att flera substanser som påverkar autofagiprocessen nu testas som potentiella läkemedel mot cancer.

1985

1989

1999

MEN DET ÄR INTE bara kroppens obalans i celldödsmekanismerna som kan ligga till grund för sjukdom. Ett annat stort forskningsfält är hur andra sjukdomsalstrare kan använda sig av mekanismerna för att överleva. Ett mycket viktigt exempel är virussjukdomar och då speciellt det humana immunbristviruset hiv. Viruset har visat sig kunna bemästra celldödsmekanismerna långt mycket bättre än vad forskarna kan. Det är därför det är så svårt att slå ut. – Hiv kan aktivera apoptosprogrammet så att det blir en kraftig celldöd, men samtidigt kan vissa celler som innehåller hiv bli odödliga, säger Francesca Chiodi, professor i värdparasitinteraktion vid institutionen för mikrobiologi, tumör- och cellbiologi vid Karolinska Institutet. Det börjar direkt efter att en person

På djupet Celldöd

av den tidiga immunaktiveringen. Immunförsvaret blir aldrig riktigt återställt vilket kan ge långsiktiga eﬀekter på patienternas hälsa, säger Francesca Chiodi. Hiv-patienter har av den anledningen högre risk att drabbas av hjärt-kärlsjukdomar, diabetes, cancer, leversjukdomar, benskörhet och mild demens

jämfört med normalbefolkningen. För att skydda immunförsvaret och på så sätt minska risken för sena eﬀekter börjar man i dag behandla hiv-smittade så fort som möjligt. Men vilken betydelse det kommer att få för de långsiktiga eﬀekterna är ännu för tidigt att säga.

Dödsordlistan - lär dig prata som forskarna Dödsreceptor: Sitter på alla celler och aktiverar celldödsprogrammet inne i cellen. Ofta aktiverar immunförsvaret dödsreceptorn hos celler som infekterats av virus för att de ska dö innan viruset hinner föröka sig. Dödsligander: Molekyler som binder till dödsreceptorn och startar celldödsprogrammet. Falsk dödsreceptor: En dödsreceptor som saknar kontakt med en händelsekaskad under cellytan. Används av cancerceller för att späda ut effekten av dödsligander. Dödssignal: Uppstår när dödsligand binder till dödsreceptor. Dödsgener: Gener som reglerar celldöden. Först att upptäckas var ced-3, ced-4 och ced-9 i masken C. elegans. I människa finns motsvarande gener som caspase-3, APAF-1 och bcl-2. 38

Medicinsk Vetenskap №2–2014

Men även välbehandlade patienter som helt saknar detekterbara virusmängder i blodet bär fortfarande på viruset. För samtidigt som majoriteten av viruspartiklarna som infekterar T-hjälparcellerna aktiverar apoptosprogrammet och dödar dem så finns det vissa infekterade T-hjälparceller som istället blir odödliga när apoptosprogrammet stängs av. Hiv ligger integrerat i cellens DNA utan att föröka sig, det blir en tyst infektion. Det innebär att viruset är osynligt för immunförsvaret och omöjligt att komma åt för läkemedlen som alla verkar genom att störa virusets aktivitet, men när det inte förekommer någon aktivitet så är medicinerna verkningslösa. Den absoluta forskningsfronten i hivforskningen handlar om att hitta sätt att komma åt de gömda viruspartiklarna och slå ut dem. Lyckas man med det

Foto: Istockphoto

Genom hela livet arbetar kroppens celldödsmekanismer med att rensa bort och förstöra gamla och trasiga celler, men på ålderns höst ökar risken för överbelastning och fel i systemet.

Celler dör olika hos spädbarn och vuxna Ny forskning visar att hjärnceller som dör i samband med syrebrist vid förlossningsskador dör via en helt annan mekanism än vuxnas.

Foto: Stefan Zimmerman

har man en botande behandling. Ett uppenbart sätt att göra det på är att starta apoptos-programmet igen i de celler där hiv gömmer sig. Frågan alla ställer sig är hur det ska göras. Precis som vid cancer och Alzheimers sjukdom verkar nyckeln till en eﬀektiv behandling av hiv sitta i att förstå de celldödsmekanismer som antingen är satta ur spel eller aktiverade i onödan och sedan lära sig att påverka dem i önskad riktning. Det kanske därför inte är så konstigt att celldöd är det hetaste forskningsområdet i världen just nu. Ett genombrott skulle kunna få fantastiskt positiva följder för mänskligheten. Och med en ny forskningsartikel publicerad var 24:e minut så finns förutsättningarna för att det ska komma snart. Vem vet, kanske har ett avgörande fynd publicerats under tiden du läste denna artikel?

är en vuxen individs hjärnceller utsätts för syrebrist, vid till exempel en stroke, så dör de relativt våldsamt genom att gå i nekros och orsaka en inflammation. Om ett spädbarn drabbas av syrebrist under förlossningen så dör hjärncellerna istället av apoptos och de försvinner spårlöst. Det innebär också att de behandlingar som tagits fram för att skydda vuxna mot effekterna av omfattande nekros kan vara direkt skadliga att använda till små barn. – Om man försöker skydda en omogen hjärna på samma sätt som man skyddar en vuxen hjärna kan man få precis motsatt effekt, säger Klas Blomgren, professor i perinatal hjärnforskning vid institutionen för kvinnors och barns hälsa, Karolinska Institutet. Anledningen till att hjärncellerna reagerar så olika går att spåra i vår utveckling. När vi föds har våra hjärnor väldigt många fler nervceller än vad vi så småningom kommer att behöva i vårt vuxna liv. Under de första åren av livet sållas sedan en stor mängd nervceller som inte används bort. – “Use it or lose it”. Det är bara de nervceller som bildar funktionella nätverk som överlever, säger Klas Blomgren. Det innebär att nervcellerna hos små barn är förberedda på att begå självmord via apoptos om de inte används. Vid en kris, som exempelvis syrebrist, går apoptos-programmet igång och cellerna dör och försvinner. Istället för att behandla med vuxenmedicin måste de nyfödda få en behandling speciellt framtagen för dem, men forskning på nyfödda innebär många speciella svårighe-

Spädbarnshjärnor behöver ett speciellt skydd mot syrebrist.

ter och unika spädbarnmediciner med liten användning är inget som intresserar läkemedelsföretagen. Klas Blomgren upptäckte lite av en slump att behandling med läkemedlet litium mycket effektivt hämmar apotos och skulle därför kunna skydda barnen. Effekten är bekräftad i djurförsök, men ännu inte i studier på spädbarn. – Litium är universums tredje minsta grundämne, men det är den mest potenta substans som jag har provat i djurmodeller. Förutom att skydda väldigt effektivt mot akut celldöd så stimulerar den även nybildningen av nervceller från stamceller, säger han. I en alldeles ny studie, genomförd tillsammans med forskarkollegor i Schweiz, kan Klas Blomgren visa att det både hos möss och barn som dött strax efter förlossningen är en annan celldödsmekanism, autofagi, som är aktiverad. Sedan har de visat att om de stoppar förmågan att aktivera autofagi hos möss så får de mycket mindre skador. – Mycket talar för att autofagi spelar en aktiv roll vid nervcellsdöd vid förlossningsskador. Det innebär att det finns stora möjligheter att utveckla behandlingar som skyddar, säger Klas Blomgren. Medicinsk Vetenskap №2–2014

Intervjun Lars Lund

Hans klappar för de bortglömda 40

Medicinsk Vetenskap №2–2014

Att många hjärtsviktspatienter inte får den vård de är i behov av upprör Lars Lund. Genom sin forskning försöker han på ett systematiskt vis peka på problemen – och hitta lösningarna. Möt doktorn som brinner för en bättre hjärtsjukvård för alla. Text: Cecilia Odlind Foto: Martin Stenmark Medicinsk Vetenskap №1–2014

Intervjun Lars Lund

helt osynlig. Personer som sökt vård har tidigare avfärdats som trötta och gamla. Men med ökad kunskap har vi förstått att diastolisk hjärtsvikt är en egen diagnos. Vårt forskningsmål är nu att förstå sjukdomen bättre, hitta sätt att behandla den och göra behandlingen tillgänglig för patienterna, säger Lars Lund.

ARS LUND MINNS SIN ALLRA FÖRSTA patient som kandidat. – Det var hjärtsvikt med alla dess manifestationer: andnöd, trötthet, svullen kropp. Allt kokade ner till patientens hjärta. Det är den dödligaste av alla våra folksjukdomar och den som står för flest sjukhusinläggningar bland personer över 65 år. Hjärtsvikt är vanligt, allvarligt och orsakar mycket lidande. – Nya behandlingar kan därmed göra stor skillnad för väldigt många. Det skänker mening till mitt arbete både som kliniker och forskare, säger Lars Lund, överläkare vid hjärtkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, och forskargruppsledare vid institutionen för medicin, Solna, Karolinska Institutet. Tre procent av alla svenskar lider av hjärtsvikt. Sjukdomen innebär att hjärtat inte orkar pumpa ut blod i kroppen som det ska. Hos ungefär hälften av de drabbade beror hjärtsvikten på en oförmåga hos hjärtmuskeln att dra ihop sig, så kallad systolisk hjärtsvikt. Men hos den andra halvan orsakas problemen istället av att hjärtat har en minskad förmåga att slappna av igen efter en sammandragning. Kunskaperna om den senare formen, så kallad diastolisk hjärtsvikt, har gradvis vuxit fram under det senaste decenniet och är huvudfokus för Lars Lunds forskning. – Det låter konstigt men fram till ganska nyligen har denna patientgrupp, som lider mycket av sin sjukdom, varit 42

Medicinsk Vetenskap №2–2014

GENOM ATT UTNYTTJA existerande register över Sveriges alla hjärtsviktspatienter har han tillsammans med kollegor kunnat visa att denna form av hjärtsvikt är vanligare bland kvinnor och äldre samt att bakgrunden till varför patienten drabbats oftare är oklar. Registerstudier ligger också bakom det som Lars Lund anser som sin hittills viktigaste forskningsupptäckt - att vanliga blodtrycksmediciner kan förbättra överlevnaden hos dessa patienter. Studien publicerades 2012 i den väl ansedda amerikanska vetenskapliga tidskriften JAMA. – Resultaten behöver verifieras men om de stämmer innebär det att livet kan förlängas hos mer än 100 000 svenskar. Det känns stort, säger han. För att förstå diastolisk hjärtsvikt bättre kompletterar Lars Lunds forskargrupp registerstudierna med grundläggande fysiologiska mätningar av exempelvis blodflöden och blodtryck på hjärtsviktspatienter i ett särskilt forskningslaboratorium, beläget en våning ovanför hjärtintensiven. På så vis hoppas de bland annat hitta biomarkörer som kan förenkla diagnos-

Namn: Lars Lund Titel: Överläkare vid hjärtkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, forskargruppsledare vid institutionen för medicin, Solna, Karolinska Institutet. Ålder: 45 Familj: Sambo och en son. Präglas av: Levt stora delar av sitt liv i USA och gått hela sin läkarutbildning där. Motto: Det är inte arbetet man gör som tröttar utan det man inte får gjort. Dagdröm: Ibland önskar jag att jag forskade om cancer istället, där målet är att hitta en tydlig orsak och slutgiltig bot. Därför är jag en bra forskare: Jag släpper inte igenom slarv, otydliga data eller ologiska resonemang. Jag fortsätter att ställa mig frågan: Vad är meningen?

tiken. Dessutom undersöker de i detalj hur hjärtmuskeln fungerar genom att jämföra molekylära mekanismer i celler från möss och hjärtsjuka människor. Det var i sådana cellulära studier som Lars Lund tillsammans med kollegor i Huddinge och på Columbia University i New York gjorde sin mest förvånande upptäckt - hjärtsvikt syns även i andra muskler än hjärtat. – De molekylära förändringarna som förekommer i hjärtmuskelcellerna vid hjärtsvikt existerar även i skelettmuskelcellerna. Det visar att hjärtsvikt är en sjukdom som drabbar hela kroppen, säger Lars Lund. Han menar att det är viktigt att förstå att det är en heterogen sjukdom som har flera orsaker. – Vi kommer inte att hitta en gen som ensam förklarar hjärtsvikt, den finns inte. Då hjärtat redan har tagit skada, blir det också svårt att helt bota hjärtsvikt, det kommer för många även fortsättningsvis vara en svår sjukdom. Däremot kan vi redan nu åstadkomma ordentliga förbättringar för patienterna, som leder till minskad sjukhusvård och förbättrad livskvalitet, och i framtiden ställs hopp till nya behandlingar, säger han. Just tack vare att Lars Lunds vetenskapliga frågor hela tiden är tätt kopplade till de kliniska behov han ser hos sina patienter har han möjlighet att anpassa forskningen efter vården. – Varje dag uppstår frågeställningar hos patienterna som jag försöker angripa i min forskning. Omvänt kan jag också rekrytera försökspersoner bland patienterna. Men på senare år har möjligheten att hitta studieobjekt minskat då hjärtsjukvården drabbats av stora nedskärningar: Antalet bäddar på hjärtkliniken på Karolinska Universitetssjukhuset har minskat kraftigt under de senaste åren. Liknande förändringar har skett på andra stora sjukhus i landet. Det har inte bara inneburit problem att rekrytera försökspersoner utan också, vad värre är, resulterat i sämre vård för patienterna, enligt Lars Lund. – Vår forskning visar att behandlingen av hjärtsviktspatienter i Sverige är kraftigt eftersatt. Många fler skulle kunna bli hjälpta om de fick rätt mediciner, och en stor andel av dem som är i behov av mer avancerad vård som pace-

maker, hjärtpump eller transplantation får inte detta idag. En förklaring är att många patienter aldrig kommer till en specialistläkare och därför inte får rätt behandling. Det finns också alldeles för få vårdplatser avsatta för hjärtsviktspatienter i proportion till sjukdomens förekomst och svårighetsgrad, säger han. PROBLEMET ÄR uppmärksammat på flera håll och ett stort samarbetsprojekt mellan Karolinska Institutet och Stockholms läns landsting som går under namnet 4D har hjärtsvikt som en av fyra prioriterade sjukdomar. 4D-projektet har bland annat som mål att snabbare omsätta forskningsresultat i nya och bättre behandlingar. Lars Lund deltar i projektet och tycker att det är ett bra sätt att undvika känslan av uppgivenhet. Även via forskningen tycker han sig kunna påverka situationen: – Vi har i en nyligen publicerad studie analyserat hur man ska kunna prioritera bland hjärtsviktspatienter när resurserna är begränsade. På så vis kan vi förhoppningsvis bidra till att de som är i störst behov av hjälp kan få den, säger Lars Lund. Att vara engagerad i både patienter och forskning tar tid och kraft. Ibland är det svårt att hinna med forskningen som han idag genomför på halvtid. Men att träﬀa patienter är trots det inget Lars Lund vill vara utan. – Jag är rädd att tappa expertisen. Men också verklighetsförankringen, patienterna speglar den värld vi lever i. I sin roll som läkare möter Lars Lund ofta anhöriga som förvånas över bristerna i sjukvården, som exempelvis frånvaro av eget rum, uppskjutna behandlingar och stressad personal. När han talar om detta tänder han till. – För mig är det solklart att dessa

Lars Lund om! …

Vill du ha ny bil eller vill du ha bra sjukvård? Fler borde ställa sig frågan, tycker forskaren och hjärtläkaren Lars Lund.

brister hänger ihop med hur vi valt att prioritera samhällets resurser. Vill vi att alla ska ha råd med platt-tv, nyrenoverat badrum och snygg bil? Det har blivit på bekostnad av en väl fungerande sjukvård. Men det inser de flesta först när de själva eller en nära anhörig blir sjuk. Personligen tror jag att många som har varit i den situationen gärna skulle avstå sin nya tv eller bil om de visste att det gav dem möjlighet att prata med doktorn på en lördag. Kanske inte minst om den engagerade doktorn är Lars Lund.

… translationell forskning: ”Att verkligen arbeta hela vägen från molekyl till patient är svårt för en enskild forskare, men rätt genomfört innebär det en unik möjlighet att koppla mekanismer till vardagens patienter.”

… bra forskning: ”Kräver att du kan formulera en strikt, rigorös och specifik frågeställning för dig själv och andra. Ett välorganiserat genomförande kan då senare ge giltiga och tillförlitliga resultat.”

… att spara pengar i vården: ”Sjukvård måste få kosta pengar. Frågan som ska ställas är snarare om den är prisvärd, kostnadseffektiv och om vi är beredda att betala för den.”

… att leda en forskargrupp: ”Det är som att vara forskare och småföretagare samtidigt. Jag har ett brett ansvar för budget, personal och produktion för min forskargrupp som idag består av 10 personer.” Medicinsk Vetenskap №2–2014

Hygieniskt tangentbord

Snabb, enkel rengöring Bra tangentbordskänsla Bakgrundsbelysning Påminnelse om rengöring

www.medigenic.se tfn: 08-97 09 90

ROR-hämmare för att omprogrammera cancern så att den destruerar sig själv. PFKFB-hämmare för att styra cancerns ämnesomsättning så att den blir mer känslig för kemoterapi. HDAC-hämmare för att neutralisera cancer genom att styra arvsmassans aktivitet.

Aktien handlas på NASDAQ OMX First North. För mer information besök oss gärna:

Forskarna svarar på dina medicinfrågor

Varför poppar det i benen? Efter träning eller bara en snabb promenad kan jag ibland få en märklig känsla i benen. Det gör inte ont utan känns som om det bubblar i muskulaturen, nästan som att det poppas popcorn. Det håller i sig en stund och lägger sig sedan. Vad är det som händer? /Jenny

Tack för din fråga, du får en inbunden anteckningsbok hemskickad. / Redaktionen

Foto: Istockphoto

Svar

Det du upplever är antagligen mikrokontraktioner i muskeln, det vill säga att vissa muskelfibrer drar ihop sig utan att hela muskeln gör det. Det är en form spasm (ofrivillig okontrollerad ryckning), och man kan även säga att det är en typ av, eller ett försteg till, kramp. Anledningen till kramp och mikrokontraktioner är inte helt utredd, men den största anledningen verkar vara muskeltrötthet. Ett stöd för det är att de oftast förekommer i den muskel som är tröttast. Eftersom trötthet är relaterad till den egna förmågan kan man dels se det hos otränade men även hos extremt vältränade som tagit ut sig extra mycket eller länge. Mekanismen för kramp och mikrokontraktioner är inte heller fastställd. Det mest troliga är att det beror på förändringar och obalans i den neuromotoriska kontrollen.

När en muskel ska dra ihop sig skickas först en signal från hjärnan via nerver till de muskelfibrer som ska användas. Om signalen är tillräckligt stark sprids signalen till muskeln och sammandragningen startas. Muskeln har även feedbacksystem med känselreceptorer som kan hämma signalen för att se till att muskeln inte blir för utsträckt (muskelspolar) eller belastas för mycket (Golgis senorgan). Muskeltröttheten verkar bidra till att den bromsande effekten från dessa system minskas och det blir större risk för ofrivilliga kontraktioner.

C. Mikael Mattsson Forskare i idrottsfysiologi Medicinsk Vetenskap №2–2014

F+S Medicinfrågor

Behövs alla organ? Finns det organ som är onödiga i kroppen (utöver blindtarm och visdomständer)? /Bodil Lindqvist

Svar

Se med stängda ögon?

Om man definierar ”organ” brett så kan man nog säga att det finns några onödiga organ. Blindtarmen är ett vanligt men omdebatterat exempel. Somliga menar att den trots allt kan har en betydelse för bakteriefloran i tarmen och för tarmens immunologi. Jag känner dock inte till några belägg för att det skulle gå sämre för blindtarmsopererade personer. Ett annat exempel är männens bröstvårtor, som är en sorts rest från fosterutvecklingen. Alla foster utvecklas till en början likadant men ett testosteronpåslag styr sedan ungefär hälften av fostren mot manligt kön – men då är redan anlagen till bröstvårtor färdiga. Att naturen uppenbarligen inte har brytt sig så mycket om männens bröstvårtor visar att våra kroppar inte alls är perfekt anpassade, utan tvärtom ofta bara hyggligt anpassade. En ingenjör hade knappast konstruerat sådana. Än mindre hade han eller hon låtit luftstrupe och matstrupe korsas så att man kan sätta saker i halsen och dö, eller låtit kvinnornas förlossningar vara så väldigt komplicerade jämfört med i stort sett alla andra djurs. Somliga organ eller kroppsdelar är ett slags rester från tidigare arter från vilka vi utvecklats. Ett sådant är svanskotan, en rest från svansen som behövs om man är apa och klättrar i träd. Något liknande kan gälla för visdomständerna, som är säte för infektioner och ställer till mycket besvär. Människan har blivit mer gracil, med minskande storlek på käken, och det är möjligt att visdomständerna inte hängt med riktigt i denna utveckling.

Svar

Färger och ljus kan förekomma av några olika anledningar när man ligger i ett mörkt rum och även blundar. Plötsliga ljusstimuli, som till exempel en blixt, kan tränga genom ögonlocket och få näthinnans fotoreceptorer att reagera. 46

Medicinsk Vetenskap №2–2014

Om man fysiskt tar på ögat kan man få fotoreceptorerna att reagera och man kommer uppleva ljusfenomen, även färg. Fotoreceptorerna kan även spontanreagera, utan att de stimuleras, vilket kan göra att vi upplever det som ljusfenomen. Även små rubbningar i blodflödet i syndelen av hjärnan kan göra att vi upplever det som ljusfenomen.

Rune Brautaset Docent i optometri

Onödig?

Foto: Istockphoto

Jag undrar varför man ibland när man blundar och ligger i ett mörkt rum ändå kan se färger och ibland ljus? /Maria

Johan Frostegård Professor i medicin

Foto: Theispot

F+S Det finns inga enkla sätt att komma undan alkoholberoende.

Det är klippt att få tjockare hår.

Tjockare hår efter klippning? Min man vill klippa av vår snart 2-åriga dotters hår, då han är säker på att hon då kommer att få tjockare hår. Stämmer detta? /Janina

Svar

Vaccin mot alkohol? Jag undrar hur långt man kommit i forskning om vaccin för att motverka alkoholberoende? /Wiveca

Svar

Vacciner mot drogberoende verkar genom att stimulera antikroppar som binder sig till drogen i blodet och förhindrar att drogen passerar blod-hjärnbarriären och därmed når in i hjärnans belöningssystem. Vissa droger bryts ned till flera aktiva beståndsdelar, så kallade metaboliter, och då måste vaccinet fungera mot samtliga dessa för att vara effektivt. Det finns inget vaccin mot alkohol, och det är sannolikt inte möjligt att framställa ett sådant på grund av på alkoholmolekylens ringa storlek och andra egenskaper. Däremot pågår det försök att utveckla vacciner mot

drogberoende, och vissa framsteg har gjorts för kokain, nikotin och opiater (till exempel heroin). Även för metamfetamin finns pågående vaccinforskning. Problemet hittills är att endast en tredjedel av de vaccinerade har fått ett tillräckligt skydd för att motverka effekter av drogen. Forskning pågår för att förbättra vaccinernas sammansättning genom olika tillsatsämnen. Kliniska prövningar har genomförts av vaccin mot nikotin för rökavvänjning men effekterna har hittills bedömts som otillräckliga, och mer forskning behövs. Det finns ännu inga vacciner mot droger som är godkända för användning.

Johan Franck Professor i psykiatri, med inriktning mot beroendeforskning

Hår växer ut från hårsäckar som bildas före födseln och genomgår olika faser av aktiv tillväxt och vila under livet. Det som är speciellt med håret på huvudet är att perioderna av aktiv tillväxt dominerar, de pågår i åratal medan viloperioderna varar högst några månader. Upp till 80–90 procent av hårsäckarna på huvudet befinner sig normalt i tillväxtfas. Att hårets tillväxtmönster kan påverkas av hormoner, till exempel vid puberteten, är ju välkänt. Men ingen ökad tillväxt eller förändring av hårstrånas utseende har kunnat visas som resultat av att klippa håret eller raka skägget. Det är å andra sidan välkänt att om håret plockas från en hårsäck i vilofas så stimuleras övergång till tillväxtfas men den alldeles övervägande delen av hårsäckarna på huvudet befinner sig redan i tillväxtfas. Sammanfattningsvis finns inga övertygande data som stödjer påståendet att håret blir tjockare eller växer fortare om man klipper det.

Rune Toftgård Professor i miljötoxikologi

Fråga och vinn! Är du nyfiken? Skicka in din klurigaste fråga om medicin så letar vi rätt på en forskare som kan svara. Bästa frågan vinner en inbunden anteckningsbok. Skicka in din fråga till: medicinskvetenskap@ki.se eller Medicinsk Vetenskap, Kommunikationsavdelningen, Karolinska Institutet, 171 77 Stockholm

Medicinsk Vetenskap №2–2014

Topplistan Ett urval av de senaste publikationerna från Karolinska Institutet i de mest ansedda vetenskapliga tidskrifterna.

UNDER DE SENASTE DECENNIERNA

har utvecklingen av nya cancerläkemedel riktat in sig på att slå mot specifika genetiska defekter i cancerceller. Sådana läkemedel kan vara eﬀektiva, men ett problem har varit att cancern utvecklar resistens. I en ny studie presenterar forskare en generell enzymatisk aktivitet som förekommer i all cancer och som verkar vara oberoende av vilka genetiska förändringar som finns i specifika cancerformer. Alla undersökta cancertumörer behövde MTH1-enzymet för att överleva. På det sättet skiljer sig cancerceller från normala celler, som inte behöver detta enzym över huvud taget. – MTH1 renar och förhindrar skadade byggstenar att tas in i DNA och möjliggör därmed att cancercellerna kan dela sig. Normala celler behöver 48

Medicinsk Vetenskap №2–2014

inte MTH1 eftersom deras DNA-byggstenar inte skadas i samma utsträckning, säger Thomas Helleday professor vid institutionen för medicinsk biokemi och biofysik vid Karolinska Institutet, som lett studien. Forskare inom olika vetenskapliga discipliner vid fem svenska universitet har i samverkan tagit fram en MTH1hämmare som dödar cancerceller i tumörer bortopererade från hudcancerpatienter. En som testat hämmaren är Roger Olofsson Bagge, kirurg vid Sahlgrenska universitetssjukhuset. – När vi såg att tumören från en av mina patienter, som utvecklat resistens mot all nuvarande behandling, faktiskt svarade mycket bra på behandlingen blev vi oerhört lyckliga, säger han.

Mycket arbete kvarstår dock innan det är dags att testa på patienter, enligt Thomas Helleday dröjer detta sannolikt något år. För att snabba på utvecklingen har MTH1-hämmaren skickats till forskargrupper över hela världen för testning. I ytterligare en artikel, som också publiceras i Nature, presenteras resultat som visar att även tidigare identifierade substanser som dödar cancerceller fungerar genom att hämma MTH1-enzymet. – När vi nu förstår mekanismen, kan vi utveckla väldigt selektiva hämmare. Det har funnits en skepsis mot att den akademiska forskningen på allvar kan bidra till läkemedelsutveckling, här visar vi att vi både vill och kan bidra, säger Thomas Helleday. MTH1 inhibition kills cancer by preventing sanitation of the dNTP pool Gad H, Koolmeister T, Jemth A-S, Helleday T, et al Stereospecific targeting of MTH1 by (S)crizotinib as anticancer strategy Huber KVM, Salah E, Radic B et al Nature april 2014

Foto: Ulf Sirborn

Nytt generellt koncept för behandling av cancer

Ett enzym som är involverat i delningen av cancerceller, men inte av normala celler utgör ett nytt hett läkemedelsmål för forskarna.

Tre doser av HPV-vaccin bäst mot kondylom!

Illustrationer: Istockphoto & Getty Images

Foto: Ulf Sirborn & Stefan Zimmerman

VACCIN MOT humant papillomavisur, HPV, ger skydd både mot livmoderhalscancer och mot könsvårtor, kondylom. I dag rekommenderas tre doser av vaccinet. Det pågår en debatt om man kan minska till två doser. Forskare har nu via olika hälsoregister följt alla flickor och unga kvinnor (#10–24 år) i Sverige under åren 2006– 2010, totalt mer än en miljon individer. Flickorna delades in i grupper med avseende på om de var ovaccinerade, eller fått 1, 2 eller 3 doser av vaccinet Gardasil. Nästan 8 av 10 av dem som vaccinerades under perioden fick alla tre doserna. I den undersökta gruppen upptäcktes drygt 20 000 fall av kondylom. Förekomsten av könsvårtor hängde samman med antalet vaccinationsdoser. – Hos flickor i åldrarna 10–16 år ser vi att två doser ger ett bra skydd mot kondylom, upp till 71 procent, men att tre doser är bättre, det skyddar upp till 82 procent. Våra resultat visar att man i nuläget inte bör ändra rådande rekommendationer, säger Lisen Arnheim Dahlström vid institutionen för medicinsk epidemiologi och biostatistik.

Association of varying number of doses of quadrivalent human papillomavirus vaccine with incidence of condyloma Herweijer E, Leval A, Ploner A, Eloranta S, Fridman Simard J, Dillner J, Netterlid E, Sparén P, Arnheim-Dahlström L JAMA februari 2014

Vissa former av HPV-virus kan orsaka könsvårtor. Tre doser vaccin ger dock skydd.

Forskare har hittat ett nytt sätt att studera exakt hur och när en celldelning startar.

Rörliga bilder ger nya insikter om cellers delning

L I S TA

Fler av vårens toppublikationer Nya rön om nervcellers möjlighet till nybildning efter stroke The age and genomic integrity of neurons after cortical stroke in humans Huttner HB, Bergmann O, Salehpour M, Rácz A, Tatarishvili J, Lindgren E, Csonka T, Csiba L, Hortobágyi T, Méhes G, Englund E, Werne Solnestam B, Zdunek S, Scharenberg C, Ström L, Ståhl P, Sigurgeirsson B, Dahl A, Schwab S, Possnert G, Bernard S, Kokaia Z, Lindvall O, Lundeberg J, Frisén J Nature Neuroscience april 2014

DET ÄR RELATIVT väl utforskat hur celldelning fungerar, men exakt hur den startar har forskarna inte lika mycket kunskap om. Ett problem har varit att en av de bästa metoderna som använts för att studera hur celldelningen startar bara kan ge ögonblicksbilder av enskilda celler. Nu presenterar forskare vid Karolinska Institutet något som kan vara en lösning på problemet. De har, under ledning av Arne Lindqvist vid institutionen för cell- och molekylärbiologi, utvecklat en ny metod som gör det möjligt att sortera ögonblicksbilder av olika celler så att de kan spelas upp som en film. – Det här gör att vi nu kan följa dynamiska förlopp i detalj och se hur lång tid olika moment tar. Vad vi då ser är att maskineriet som delar en cell startar så fort cellens DNA har kopierats, något som vi tror har stor betydelse för hur beslutet att en cell ska dela sig tas, säger Arne Lindqvist. Vid cancer delar sig celler mer än de borde. Ju mer forskarna kan lära sig om dessa mekanismen, desto större är chansen att de kan hitta ett sätt att motverka denna celldelning i cancertumörer.

Diabetesmedicin minskade inte dödlighet i hjärtkärlsjukdom Effect of aleglitazar on cardiovascular outcomes after acute coronary syndrome in patients with type 2 diabetes mellitus Lincoff AM, Tardif J-C, Schwartz GG, Rydén L, Malmberg K et al JAMA mars 2014

Assessing Kinetics from Fixed Cells Reveals Activation of the Mitotic Entry Network at the S/G2 Transition Akopyan K, Silva Cascales H, Hukasova E, Saurin AT, Müllers E, Jaiswal H, Hollman D, Kops G, Medema RH, Lindqvist A Molecular Cell februari 2014

Mutation kopplad till visa fall av autism A SWI/SNF-related autism syndrome caused by de novo mutations in ADNP Helsmoortel C, Coe BP, Malmgren H, Nordgren A et al Nature Genetics februari 2014

Strålning minskade återfall i bröstcancer Effect of radiotherapy after mastectomy and axillary surgery on 10-year recurrence and 20-year breast cancer mortality: meta-analysis of individual patient data for 8135 women in 22 randomised trials Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG) Lancet mars 2014 Prostataoperation lönar sig men inte för alla patienter Radical prostatectomy or watchful waiting in early prostate cancer Bill-Axelsson A, Holmberg L, Garmo H, Rider JR, Taari K, Busch C, Nordling S, Häggman M, Andersson S-O, Spångberg A, Andrén O, Palmgren J, Steineck G, Adami H-O, Johansson J-E NEJM mars 2014

Medicinsk Vetenskap №2–2014

Boktips

Tre hälsotips från 1300-talet

Astrologi, barberarknivar och kokande olja hörde till arbetsredskapen inom 1300-talets kirurgi. En nyutgiven tillbakablick förbryllar, förskräcker och imponerar. PÅ KUNGLIGA BIBLIOTEKET i Stockholm finns en unik illustrerad handbok i medicin och kirurgi, i form av en fem meter lång pergamentrulle från 1412. Nu ges pergamentrullen ut i bokform med förord och analyser av Torgny Svenberg, professor emeritus i kirurgi vid Karolinska Institutet. Originaltexterna är skrivna av John Aderne som var en av 1300-talets mest framstående kirurger. – På den tiden utfördes kirurgiska ingrepp ofta av barberare, men Aderne var en av de första kirurgerna som var en riktig läkare. Han var före sin tid på flera sätt, bland annat var han tidigt ute med att inte använda glödande järn 50

Medicinsk Vetenskap №2–2014

De arte phisicali et de cirurgia, Adernes Practica med kommentarer av Torgny Svenberg och Peter Murray Jones (Hagströmerbiblioteket, Fri Tanke förlag)

och kokande olja i behandlingen av sårskador, säger Torgny Svenberg. Bokens många bilder av smärtsamma krämpor och behandlingar är blodiga, märkliga och ibland komiska. I texterna varvas mystiska örtrecept och astrologiskt tänkande med handfasta råd för den opererande kirurgen. Mycket av det förstnämnda framstår förstås som konstigt för en modern läsare. Men Aderne arbetade också, på sitt eget vis, efter insikter som står sig än i dag. ”Tvivla inte, detta botemedel misslyckas aldrig”, bedyrar han exempelvis efter att ha ordinerat att tre namn ska skrivas i blod och läggas i en ask som behandling mot ”fallandesjukan” (epilepsi). – Det är ett exempel på Adernes användning av det vi i dag kallar placeboeﬀekten. Han förstod redan då vikten av att tala varmt om sina behandlingar för att på så sätt få med patienten på tåget, säger Torgny Svenberg. John Adernes specialitet var operation av analfistlar – en besvärlig åkomma vars behandling utförligt beskrivs i boken och där han tycks ha lyckats riktigt bra. – På den punkten var han en sann pionjär. Vi gör i stort sett likadant än i dag, säger Torgny Svenberg. Ola Danielsson

Foto: Fri Tanke Förlag & Istockphoto

Skicklig kirurgi med kusliga inslag

Vin, opium och bedövande svampar tros ha använts för smärtlindring under medeltiden.

Mot dövhet: Vispa jordmask och myrägg med vitt vin och spruta in i örat. Mot finnar: Tappa blod från ådern mellan tummen och pekfingret, koppa sedan från framsidan av underbenet och låt ansiktet bli smort med honung blandad med saft från fänkål. Mot uppspänd buk: Värm en tegelsten och slå in den i tre lager linne. Lägg den på det onda stället, så varm som det kan tålas.

VINN! Axlarna, ryggen eller lederna – var man har ont varierar men gemensamt är att smärtan är svår att hantera.

Vi lottar ut tre exemplar av ”Konsten att rädda liv”. Mejla namn och postadress till medicinskvetenskap @ki.se

FLER BOKTIPS

Konsten att rädda liv – om att förebygga självmord Ullakarin Nyberg (Natur & Kultur) En bok om möjligheten att möta den som överväger att ta sitt liv eller sörjande närstående. Författaren ger konkreta exempel på hur man kan skapa ett samtalsklimat som hjälper människor att uttrycka sin smärta i ord.

Hjärnbrus – om utvecklingen av den nyfikna hjärnan och medvetandet Hugo Lagercrantz (Carlssons) Kunskap om hjärnan borde få större genomslag i samhället, menar professorn och barnläkaren Hugo Lagercrantz som här skriver om utvecklingen av hjärnan och medvetandet ur ett biologiskt, idéhistoriskt och humanistiskt perspektiv.

Foto: Istockphoto

Livsglädje bortom det onda TROTS ATT KUNSKAPEN om smärta och smärtbehandling Att leva med aldrig har varit större lever en av fem svenskar med långvarig smärta – ACT smärta, och nästan varannan av dem upplever att den smärtsom livsstrategi lindring de får fungerar dåligt. Rikard Wicksell, psykolog och Rikard Wicksell forskare vid institutionen för klinisk neurovetenskap, har skri(Natur och Kultur) vit en bok för den som har kört fast i sin jakt på smärtlindring och vill pröva andra sätt förbättra sitt liv. Boken bygger på acceptance and commitment therapy (ACT), en form av kognitiv beteendeterapi som Rikard Wicksell har vidareutvecklat för användning vid smärta. Det speciella med metoden är att den inte fokuserar på att minska smärtan. Istället uppmuntras patienten att lägga sin kraft på andra strategier för att förbättra sitt liv, i närvaro av smärtan som inte försvinner. Boken är tänkt att läsas från pärm till pärm och innehåller många tankeövningar som syftar till att läsaren ska tydliggöra sina egna livsvärden, beteendemönster och tankesätt, allt för att kunna bryta sig loss och prova nya vägar till ökad livskvalitet.

Ola Danielsson

Mår barnen bra i förskolan? Ulla Waldenström (Karolinska Institutet University press) Hur påverkar egentligen förskolan våra barns välmående och hälsa, undrar barnmorskan och professorn Ulla Waldenström i sin nya bok. Tips, läs Ulla Waldenströms krönika på sid 52!

Värdebaserad vård – Är det så bra vi kan bli? Jörgen Nordenström (Karolinska Institutet University Press) För alla som vill vara med och förbättra vården har Jörgen Nordenström skrivit en bok om värdebaserad vård, ett nytt koncept för förbättringsarbete inom vården. Medicinsk Vetenskap №2–2014

Krönika Ulla Waldenström BARNMORSKA OCH PROFESSOR

vid institutionen för kvinnors och barns hälsa som efterlyser mer forskning om förskolan

ET HÄNDER ATT JAG HÄMTAR barnbarn på dagis. Allt verkar sig likt har jag tänkt när jag jämfört med mina egna barns dagismiljö på 1970-talet. Men stämmer det? Två frågor fick mig att närmare undersöka vad som hänt mellan två generationers förskolebarn: krisen i den svenska skolan och den ökande psykiska ohälsan bland unga. Kan det finnas något samband mellan dessa problem och det faktum att nästan alla barn i Sverige numer vistas i en och samma omsorgsmodell under några av sina viktigaste utvecklingsår? Jag blev snabbt varse att mycket har hänt. En viktig förändring är alla barns rätt till daghemsplats från 1 års ålder. Den ledde till kraftig utbyggnad och att riktlinjerna för barngruppernas storlek succesivt togs bort. Sedan 1980-talet har gruppstorleken ökat cirka 20 procent. En annan förändring är verksamhetens inlemmande i skolsystemet. Nu finns inga daghem, bara förskolor. Verksamheten har egen läroplan och ambitionen är att barnen ska lära sig mer. Förskolemiljön innebär vissa hälsorisker. En dansk undersökning uppskattade att 25-30 procent av infektionssjukdomarna bland förskolebarn var relaterade till miljön som sådan. En undersökning av sju förskolor i Göteborg visade att barnen exponerades för inomhusbuller på i genomsnitt 85 dB (gränsvärdet är 40 dB för arbetsplatser med krav på att obesvärat föra samtal). Förhöjda nivåer av stresshormonet kortisol har uppmätts hos förskolebarn i

Medicinsk Vetenskap №2–2014

Ulla Waldenström är aktuell med boken ”Mår barnen bra i förskolan?”. Se boktips sid 50.

andra länder, särskilt om verksamheten inte håller hög kvalitet. Internationella studier visar också att risken för utagerande problem hos barnen ökar om kvaliteten i omsorgen är låg eller medelmåttig. Den svenska självbilden är att våra förskolor håller hög kvalitet. Frågan är om den bilden fortfarande gäller och vad som egentligen definieras som hög kvalitet. MIN NYFIKENHET PÅ forskningen om förskolans eﬀekt på barnens hälsa, utveckling och lärande resulterade snabbt i besvikelse. Förutom två studier från 1980-talets början fann jag ingen relevant svensk forskning. Mitt intryck är att svensk förskoleforskning mest intresserat sig för verksamhetens struktur och innehåll, inte hur dessa faktiskt påverkar barnen. Även om jag fann många internationella studier så konstaterar jag att mina frågor om den svenska förskolans långsiktiga eﬀekter inte kan besvaras i dagsläget. Reformeringen av barnomsorgen till förskola för 1–5-åringarna och till förskoleklass för 6-åringarna är ett försök av regeringen att förbättra barnens lärande inför den obligatoriska skolan. Jag ser inget problem i den ambitionen, men det kommer att bli svårt att utvärdera reformen eftersom vi inte vet hur lärandet såg ut innan. Sedan undrar jag vad som kommer att hända med omvårdnaden när verksamheten skall följa en läroplan som i första hand specificerar mål anpassade för de äldre förskolebarnen. 1-3-åringarna utgör en majoritet i förskolan och för dem liksom för barn med särskilda behov ser lärandet delvis annorlunda ut. Det förutsätter i högre grad trygghet i form av god omvårdnad, få relationer och lugn miljö, alltså faktorer som inte specificeras i en läroplan. Jag ser barnens trygghet som förskolans viktigaste mål, och trygga barn har även lättare för att lära. Hittills har Skolinspektionens utvärderingar fokuserat på läroplanens efterlevande. Men vem utvärderar barnens mående?

Foto: Erik Fellenius

”Stämmer den svenska självbilden om våra förskolor?”

Foto: Gustav Mårtensson

Aktuellt på KI KALENDERN

Tips på aktiviteter med Karolinska Institutet

Hans Rosling visar med ett pedagogiskt legotorn vad världens rikaste man bidrar med jämfört med länders regeringar.

Seminarium: Antibiotic resistance: a ticking time bomb! Med Birgitta Henriques Normark med flera. Ett av många seminarier med forskare från bland annat Karolinska Institutet på Euroscience Open Forum, ett vetenskapsmöte öppet för allmänheten. Plats: ESOF2014, Köpenhamn, Danmark. Tid: 24 juni, kl. 10.30. Mer info: www.esof2014.org Debatt: Löpträning eller riksdagsmotion - hur rör vi oss mot ett friskare Sverige? Vilka behandlingar och samhällsvinster kan bli resultatet av forskning kring träningens effekter? Karolinska Institutet och Stiftelsen för Strategisk Forskning arrangerar ett spännande seminarium under Almedalsveckan. Tid: måndag 30 juni, kl. 15.30–16.45. Plats: Hälsodalen, Sankt Hans café, Visby. Föreläsning: Physiology in space. Christer Fuglesang håller en öppen föreläsning som inledning till Skandinaviska fysiologisällskapets årsmöte. Tid: Fredag 22 augusti, kl. 09.00. Plats: Aula Medica, Nobels väg 6. Mer info: www.sps2014stockholm.se Konferens: The Developing Brain. Hur kan en enda cell ge upphov till det mest komplexa organet vi känner till – hjärnan? Det diskuteras på denna vetenskapliga endagskonferens på Karolinska Institutet. Tid: 4 September, kl. 8:30-17:00. Plats: Nobel Forum, KI Campus Solna. Registrering krävs, se kalendern på ki.se för mer information. Föreläsning: Circulating tumour cells, a source of tumour cells for clinical use and research. Med Christer Ericsson med flera. Föreläsningen arrangeras till minne av Professor Hilding Bergstrand av Karolinska Institutet och Cancerfonden. Tid: 10 juni, kl. 14:00-17:00 Plats: Birkeaulan, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge För fler tips se ki.se/kalender

Gates lyfte biståndsfrågan på KI-besöket BILL GATES talade varmt om Sveriges generösa biståndspolitik under sin föreläsning på Karolinska Institutet den 31 mars och svarade även på frågor om kvinnors rättigheter och vad han skulle ha gjort om han varit ännu rikare. Men innan Bill Gates fick ordet fick publiken även se Hans Rosling, professor emeritus i internationell hälsa vid Karolinska Institutet och grundare av företaget Gapminder, bygga ett högt torn av barnbarnens duplo där varje färg representerade ett land och antalet duplobitar som varje land tilldelades motsvarade det antal miljarder dollar som landets regering lägger på utländskt bistånd per år. – Det här är Sverige, sa Hans Rosling och visade upp ett torn med fem blå duplobitar som placerades tillsammans med andra i ett torn som slutligen blev 130 bitar högt, där USA och Storbritannien fick flest. För att illustrera hur mycket stiftelsen Bill & Melinda Gates Foundation bidrar med per år byggde Hans Rosling ytterligare ett torn med tre bitar. – Många överskattar den summa pengar en privat välgörenhetsorganisation kan skänka och underskattar vad en regering är kapabel till, sa han. Även Bill Gates, som sedan sex år tillbaka arbetar heltid med stiftelsen som han och hans hustru grundade, tog upp biståndsfrågan. – Sverige och Norge är de två mest generösa länderna och skänker över en procent av landets BNP i utländskt bistånd, en givmildhet jag berättar om när jag besöker andra länder, sa han Lisa Reimegård Medicinsk Vetenskap №2–2014

Ögonblicket

Berättat för: Cecilia Odlind Foto: Mattias Ahlm

”Det var ett sant mirakel för alla som var med” Nyligen gav hennes forskning ett efterlängtat resultat: En mirakelbebis. Kenny RodriguezWallberg var med vid födseln. ”När min framtida patient Lotten drabbades av cancer år 1999 fick hon beskedet att cancerbehandlingen skulle skada äggstockarna så att hon inte skulle kunna bli gravid på naturligt sätt i framtiden. Men hon fick samtidigt en helt avgörande fråga av sin cancerläkare: Ville hon frysa ner äggstocksvävnad som kanske kunde användas i framtiden? Hon var en av de första i världen som fick den frågan. Och hon sa ja. Många år senare kontaktade hon oss på Reproduktionsmedicin. Jag blev ansvarig för att återtransplantera den nedfrysta vävnaden till hennes buk så att äggen skulle kunna utvecklas. Men buken var skadad efter strålningen hon fått mot cancern så det var många som inte trodde att det skulle fungera. Efter två misslyckade försök återstod ungefär hälften av vävnaden som hon sparat. Många i omgivningen undrade: ’Vad är sannolikheten att det lyckas nu?’ Jag kunde ju inte svara eftersom det saknades statistik. Men en sak visste jag: Om vi inte skulle försöka så vore chansen noll. Jag misstänkte att det var viktigt att transplantera ganska mycket vävnad. Så vi satsade allt som fanns kvar i ett sista försök. Och det fungerade! Vi fick fram ägg, som befruktades i provrör och Lotten blev gravid. Graviditeten avlöpte väl. Lotten var försiktigt glad men hon tordes inte riktigt tro att det skulle gå väl hela vägen. Så när barnet väl föddes: ren lycka. Att se Lotten med sin nyfödda dotter, det var ett sant mirakel för alla som var med. Att arbeta med detta har gett mig så mycket tillbaka och det stärker mig i mitt dagliga arbete med att förbättra fertilitetsbevarande åtgärder för cancerdrabbade kvinnor.”

Medicinsk Vetenskap №2–2014

Namn: Kenny Rodriguez-Wallberg Titel: Forskare vid institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik, Karolinska Institutet och överläkare vid Karolinska Universitetssjukhuset. Forskar om: Fertilitetsbevarande åtgärder hos cancerpatienter.

25 ĂĽrs erfarenhet av hjĂ¤rt- och kĂ¤rlsjukdomar

Stockholm Heart Center Ă¤r en kombinerad ningarna i Skandinavien med nĂ¤rmare 70 000

SSF satsar nytt

Vi utreder och behandlar -

Nu startar SSF Industridoktorand â&#x20AC;&#x201C; ett nytt forskningsprogram fĂśr att frĂ¤mja vĂ¤xelverkan mellan akademi och industri/nĂ¤ringsliv/klinik.

uppdrag av Stockholms lĂ¤ns

Samtidigt utlyser SSF Strategisk mobilitet â&#x20AC;&#x201C; ett beprĂśvat program som uppmuntrar rĂśrligheten mellan olika sektorer.

Stockholm City Kungsgatan 34, 7 tr 111 35 Stockholm Telefon 08-505 21 500 Telefax 08-505 21 501 www.shc.se

LĂ¤s mer pĂĽ www.stratresearch.se. DĂ¤r finns ocksĂĽ information om vĂĽra intressanta seminarier i Almedalen.

VĂ¤llingby City Pajalagatan 56, plan 2 162 65 VĂ¤llingby Telefon 08-505 21 580 Telefax 08-579www.shc.se 729 20 www.shc.se

S22C RFP 009 MOTTAGNING 15,6 mÂ˛

4BNF CVU EJĹ˘FSFOU

S31C RFP 009 MOTTAGNING 15,6 mÂ˛

rwc D

www.stratresearch.se S40E RFP 000 KORR 18,4 mÂ˛

S32C RFP 009 MOTTAGNING 15,6 mÂ˛

. & % * $ "5 * 0 / " / % $ " 3 & 4 6 1 1 0 3 5 4 : 4 5 & .

korridorvy (S30C) A

S30C RFP 000 KORR 17,3 mÂ˛

S20D RFP 000 KORR 17,3 mÂ˛

3 KORRIDOR 2 korridorvy (S30C) C

TS utrustn D

TS utrustn A

S22D RFP 009

7JOOBSF BW

-Â T NFS QÂĄ XXX BQQWB TF FMMFS XXX BUFB TF BQQWB

S31D RFP 009

S32D RFP 009

19 18 A 46.4 111

S41D RFP 009

POSTTIDNING B

SILENTIA SKĂ&#x201E;RMSYSTEM

Optimal hygien & flexibel funktion

LĂ¤tt att vika ihop och dra ut

Mobilt eller fast monterat

SKĂ&#x201E;RMA AV UTAN ATT STĂ&#x201E;NGA IN

8 > 8 > 8 = 8

hstd

LĂ¤tt att rengĂśra

Silentias skĂ¤rmsystem Ă¤r vĂĽrt svar pĂĽ de krav som finns inom sjukvĂĽrden fĂśr avskĂ¤rmning. Systemet Ă¤r vĂ¤l genomtĂ¤nkt och ger dig flexibilitet vid monteringen, som kan anpassas efter verksamheten. Du fĂĽr en bra Ăśverblick i lokalen, samtidigt som patienten ges ett bra insynsskydd. Silentias skĂ¤rmar Ă¤r lĂ¤tta att hĂĽlla rena, stĂ¤nger inte ute ljuset, och inte minst â&#x20AC;&#x201C; har en snygg design.