Medicinsk Vetenskap nr 2 2016

Dammforskare - med rätt att städa En tidning från Karolinska Institutet Nummer 2 • Maj 2016 Pris: 50 kronor

F I N FO R S K N I N G

De vill lyfta fulsjukdomar S O M M A R K RYS S

Lös - och vinn!

PROFESSORN

”Jag har ofta fel”

En kamp inifrån Forskarna famlar i jakten på nya depressionsbehandlingar

PLUS: DÖDLIG ROST / GRODANDNING / GRÅ STARR

ANNONS

Innehåll

№2—2016 Framsteg 7 Därför ömmar en krasslig kropp 10 Fem fakta om fridykning 13 Närkoll på T-mördarceller

I fokus 14 Nu testas läkemedel mot pedofili 22 Forskare vill lyfta riskerna med fetma vid graviditet 24 Nyfiken på damm 44 Perspektiv: Hur ska forskningens kvalitet bäst mätas?

Möt forskarna 16 Tre som forskar om sjukdomar med låg status 30 Óskar Fernández-Capetillo: ”Forskning ska vara roligt”

Foto: Annika af Klerker, Mattias Ahlm, Istockphoto. Illustration Anders Kjellberg.

54 Ögonblicket: ”Rosten tar inte någon längre ”

På djupet: Behandling av depression 34 Jakten på nya behandlingar kräver ökad kunskap 39 Genetik eller miljö? Både och!

40 ”Min son tog sitt liv” 42 Mer om depression

Alltid i MV 8 12 20 47 50 52 53

I korthet Utblick Tidslinjen: Grå starr Frågor och svar Topplistan Aktuellt på KI Special: Sommarkryss

24

Orent. Damm kan vara harmlöst - eller livsfarligt. Medicinsk Vetenskap reder ut.

19

Krigföring. Så kämpar mördarcellerna mot cancer och infektioner.

Pyttesmå. Men fel i cellens energifabrik ger svår sjukdom.

13 Idog. Hennes forskning gav bortglömda patienter hjälp.

Fulsjukdom. Hon forskar om lågstatussjukdomen fibromyalgi.

47

Aj! Är ljud från vissa instrument farligare för örat?

54 Medicinsk Vetenskap №2–2016

3

Redaktören har ordet

Inte ens en grå liten fågel och aldrig en björk som står vit men den vackraste dagen som sommaren ger har det hänt att jag längtat dit.

ILS FERLIN FORMULERADE väl den paradoxala känslan i att längta till den andra sidan mitt i den vackraste av årstider. När skir grönska äntligen döljer gammalt och visset och solen svämmar över – då förväntas man i Sverige vara glad. Men om man nu inte är det?

Faktum är att ljusets växlingar framkallar depression hos vissa personer. Det hänger troligen ihop med halten av hormonet melatonin i hjärnan men de exakta mekanismerna är fortfarande oklara. Ganska mycket kring depression är oklart visar det sig i vårt tema om denna sjukdom som drabbar hjärnan och som är på väg att segla upp på förstaplatsen på listan över orsaker till global ohälsa. Det beror delvis på att man börjat få bukt med många andra folksjukdomar samtidigt som kunskapen om depression och därmed möjliga nya behandlingar halkat efter. Med tanke på hur stor andel av vårdbudgeten som går till depressionsrelaterade sjukdomar borde det satsas mer på forskning om ämnet, menar flera av dem vi intervjuat.

Av texten framgår att forskarna alltmer börjar förstå att depression är en samling olika sjukdomar som troligen har skilda orsaker. Det kan delvis förklara varför dagens läkemedel och terapier inte hjälper alla. Följderna kan bli rent livsfarliga, det vet Pirjo Stråte. Det var just en dag i slutet av maj som hon för 19 år sedan förlorade sin son till följd av självmord. Han var då 20 år och led av en depression. Sedan dess har hon ägnat 15 år till att hjälpa andra som gått igenom liknande händelser. Har hon något råd? Jo, att vi ska lyssna på människor runt omkring oss. Det går oftast inte att se på folk hur de mår, vi måste bry oss för att upptäcka depression.

Tre forskare som brytt sig lite extra är med i vårt inslag om lågstatussjukdomar i detta nummer.

Fibromyalgi, KOL och inkontiGör som jag nens uppfattas kanske inte som Planera in Mental det hetaste att forska om. Likahealth run den 8 oktofullt påverkar dessa sjukdomar ber, ett lopp till stöd för personer som lider av många människors hälsa negapsykisk ohälsa. tivt. Forskarna vittnar dock alla om att utvecklingen går i rätt riktning – med ökad kunskap får fler hjälp.

För lättsammare läsning i hängmattan kan jag rekommendera vår special om fridykningsforskning. Eller lös vårt sommarkryss - och var med i utlottningen av en fin bok.

N 4

Medicinsk Vetenskap №2–2016

Medarbetare i detta nummer Joey Guidone Illustratör Joey Guidone är utbildad i Italien där han också bor, vid foten av en alptopp. Han har uppdragsgivare i både Europa och USA. I detta nummer har han illustrerat hur det kan kännas att leva med depression.

Lena Holmlund Korsordsmakare Lena Holmlund är utbildad översättare och korrekturläsare som numera konstruerar korsord en stor del av sin arbetstid. Stora eller små kryss, lättsamma eller knepigare – det mesta går som hon säger: att lösa.

Viktor Karlsson Kommunikatör på Karolinska Institutet Viktor Karlsson är utbildad kommunikatör med ett stort intresse för att skriva.

Han gillar tanken på att människan egentligen är en maskin och är nyfiken på vad forskningen kan berätta om detta.

Dessutom: Mattias Ahlm, Lotta Fredholm, Fredrik Hedlund, Cristopher Hunt, Maja Lundbäck, Anders Kjellberg. Annika af Klerker, Annika Lund, Martin Stenmark, Karin Söderlund Leifler.

Foto: Henric Lindsten, Privat, Camilla Svensk.

Cecilia Odlind:

Redaktionen Ansvarig utgivare Christina Bostedt, Kommunikationsdirektör, Karolinska Institutet Chefredaktör Cecilia Odlind 08–524 861 16 cecilia.odlind@ki.se Redaktör Ola Danielsson ola.danielsson@ki.se Kontakt E-post: medicinskvetenskap@ki.se Art Direction Daniel Låftman daniel.laftman@ci.se Annonser Jan Nilsson jan.medicinskvetenskap@telia.com Redaktionsråd Maria Eriksson, Laura Fratiglioni, Niklas Juth, Christian Rück, Louise Sjöholm.

Beställ ditt nummer eller läs digitalt: ki.se/en/news/themagazine-medicalscience.

Tryck E-print Medicinsk Vetenskap ges ut av Karolinska Institutet och utkommer med fyra nummer per år.

ISSN 1104-3822

Medical Science ute nu!

Varje år ger Karolinska Institutet ut Medical Science, en engelskspråkig samlingsutgåva av förra årets bästa artiklar i Medicinsk Vetenskap.

Karolinska Institutet är ett av världens ledande medicinska universitet med visionen att på ett avgörande sätt bidra till att förbättra människors hälsa.

I Sverige står Karolinska Institutet för drygt 40 procent av den medicinska akademiska forskningen och har det största utbudet av medicinska utbildningar. Varje år utser Nobelförsamlingen vid Karolinska Institutet mottagare av Nobelpriset i fysiologi eller medicin.

Följ oss på Facebook! facebook.com/ medicinskvetenskap

Medicinsk Vetenskap №2–2016

5

ANNONS

Trött på bullrig arbetsmiljö?

Vi har världens tystaste klass II säkerhetsbänk. Över 100 st redan levererade till Karolinska Institutet.

Problem med svettning?

Här på vår mottagning så kan personer med extrem svettning, hyperhidros, få hjälp. Vi utreder och behandlar handsvett, fotsvett, svettning i armhålor, ansikte, huvud ljumskar och på många andra delar av kroppen.

Mottagningen tillämpar Stockholms läns landstings patientavgifter vid nybesök för bedömning. Det innebär att frikort och enhetlig patientavgift gäller vid nybesök hos läkare. Remiss behövs ej.

Läs mer på www.svettmottagningen.se

Svettmottagningen Hidroskliniken Warfvinges väg 35, 112 51 Stockholm Telefon 08-40 20 900 sekreterare@svettmottagningen.se www.svettmottagningen.se

Det senaste inom medicinsk forskning

Foto: Istock Photos

Därför gör det sjukt ont att vara krasslig En ömmande kropp är ett tecken på sjukdom. Men vad exakt är det som gör ont?

Den frågan har forskare vid Karolinska Institutet nu besvarat genom att studera 51 krassliga försökspersoner. Först gavs de en ofarlig inflammation i hela kroppen genom en injektion av lipopolysackarid, en substans som många bakterier producerar. Därefter fick försökspersonerna, som nu kände sig sjuka, göra olika smärttester samtidigt som forskarna tittade på deras hjärna med hjälp av en magnetkamera.

Det visade sig att hjärnområden som normalt hämmar smärta blev mindre aktiva, samtidigt som aktiviteten i hjärnområden som kan ge smärta en känslomässig laddning ökade. Forskarnas slutsats är att det är inflammatoriska ämnen från immunsystemet som får hjärnan att blir mer

känslig för smärta när vi blir sjuka.

Kvinnor och män påverkades på samma sätt, men hos kvinnorna var smärthämningen från början lägre. De upplevde därför mer smärta i samband med sjukdomskänslan.

Men en ömmande kropp och bristande aptit är inte bara av ondo, det får oss att ta det lugnt så att vi blir friska snabbare.

– Vi tror att det förändrade beteendet när vi är sjuka uppnås genom att immunsystemet knuffar olika delar av nervsystemet i olika riktningar. Om nervssystemet knuffas för hårt eller länge kan kroniska smärttillstånd uppstå, som vi vet är vanligare bland kvinnor än män, säger Bianka Karshikoff, en av forskarna bakom studien. Ola Danielsson Brain, Behaviour and Immunity april 2016

Manligt förkyld?

Fast forskning visar att kvinnor upplever mer smärta än män i samband med sjukdomskänsla.

Medicinsk Vetenskap №2–2016

7

Framsteg I korthet Forskningsnyheter från Karolinska Institutet hämtade från

ki.se

”Nu börjar vi förstå varför indirekt rökning är så skadligt för de barn och foster som utsätts.”

Erik Melén, forskare vid Institutet för miljömedicin, som i en studie visat att rökning orsakar kvarstående förändringar på DNA hos barn till rökande mammor. Källa: SR

Äldre RA-läkemedel att föredra mot MS

Så kan fler få ökat skydd mot livmoderhalscancer Prevention. Risken att drabbas av livmoderhalscancer efter en ovanlig diagnos, som heter körtelcellsatypi, har undersökts i en ny studie av forskare vid institutionen för medicinsk epidemiologi och biostatistik, Karolinska Institutet. De utgick från material från fler än 3 miljoner svenska kvinnor som deltagit i gynekologisk cellprovskontroll. Studien visade att närmare tre procent av kvinnorna med körtelcellsatypi hade utvecklat invasiv livmoderhalscancer efter femton år, vilket enligt forskarna är en hög siffra. Cancerrisken var både kortsiktigt och långsiktigt förhöjd jämfört med kvinnor med normala cellprov, samt kvinnor med andra sorters höggradiga cellförändringar. Det gällde särskilt kvinnor i åldern 30-39 år.

Endast drygt hälften av kvinnorna med körtelcellsatypi följdes upp med ett vävnadsprov, jämfört med nästan nittio procent av kvinnorna med höggradiga cellförändringar. Detta skulle kunna förklara skillnader i risken att senare drabbas av cancer. Enligt forskarna behövs ytterligare vävnadsprov inom ett år, och en aktiv långtidsuppföljning för riskpatienter.

I en annan aktuell studie vid samma institution visades också nyligen att skyddseffekten av vaccin som ges mot humant papillomavirus för att förhindra livmoderhalscancer är störst om man vaccinerar sig vid unga år, före 16 års ålder. BMJ och International Journal of Cancer februari 2016 8

Medicinsk Vetenskap №2–2016

fektiva av dagens bromsläkemedel mot MS ökar samtidigt risken för en potentiellt dödlig virusinfektion i hjärnan. Det går att hitta de personer som har ökad risk med ett enkelt blodprov men ett problem är att sjukdomen riskerar blossa upp om dessa individer tvingas byta behandling. I en ny studie jämfördes utfallet för sammanlagt 256 patienter som hade bytt från det aktuella läkemedlet Tysabri till antingen Gilenya eller Mabthera.

– Vi fann att risken att MS blossade upp efter läkemedelsbytet var lägre hos dem som fick Mabthera. Dessa individer upplevde också färre biverkningar, säger Fredrik Piehl, professor vid institutionen för klinisk neurovetenskap, som har lett studien.

Mabthera är ett äldre läkemedel mot ledgångsreumatism och blodcancer som inte är formellt godkänt för behandling av MS men som är betydligt billigare än de vanliga MS-läkemedlen.

Annals of Neurology mars 2016

Foto: Istock Photos.

Riskminskning. Det mest efTidig vaccination och tätare kontroll av riskindivider kan ytterligare förebygga antalet fall av livmoderhalscancer.

Acetylsalicylsyra testas mot tjock-och ändtarmscancer Överlevnad. Nu startar en stor studie som ska undersöka om behandling med acetylsalicylsyra, ASA, kan minska risken för återfall i tjock-och ändtarmscancer. Cirka 800 patienter som behandlats kirurgiskt i Hopp Sverige och som bär på en Samma ämne viss mutation, PIK3CA, som ingår i en vanlig kommer att behandlas huvudvärkstablett ska med låg dos ASA eller nu testas mot återfall placebo. Tidigare studier i tjock-och ändhar indikerat att ASAtarmscancer. behandling kan vara extra effektivt hos just dessa patienter. Resultaten förväntas vara klara till 2021.

– ASA är ett väl beprövat, billigt läkemedel med låg risk för biverkningar. Om Forskarna betonar att en detta fungerar kan det leda orsak kan vara den undertill förbättrade behandliggande infertiliteten och lingsstrategier och avsevärt inte behandlingen i sig och öka överlevnaden för de menar att man bör fortsätta nästan 6 000 patienter som undersöka cancerrisken hos varje år drabbas av tjockinfertila kvinnor och de och ändtarmscancer, säger som genomgår hormonbeAnna Martling, professor vid handling. Breast Cancer institutionen för molekylär Research april 2016 medicin och kirurgi och huvudansvarig för studien.

Läs mer om ALASCCAstudien på ki.se

Foto: Istock Photos.

Fertilitetsbehandling kan ge tätare bröst Densitet. En studie på över 43 000 kvinnor som deltar i Karolinska Institutets stora bröstcancerprojekt Karma har visat att kvinnor med en historia av infertilitet hade högre brösttäthet än andra.

Bland de infertila kvinnorna var densiteten högre hos dem som genomgått hormonbehandling för provrörsbefruktning än hos dem som inte genomgått någon hormonell behandling.

– Skillnaden vi såg var relativt liten och har kopplats till en svag ökning av bröstcancerrisken i tidigare studier, säger Frida Lundberg, doktorand vid institutionen för medicinsk epidemiologi och biostatistik.

Nytt jobb kan hjälpa långtidssjukskrivna Förändring. Många långtidssjukskrivna kommer inte tillbaka i arbete igen utan blir arbetslösa eller går till sjukersättning. En ny doktorsavhandling från Institutet för miljömedicin visar att jobbyte skulle kunna vara ett sätt att förlänga arbetskrafts-

deltagandet bland individer som varit långtidssjukskrivna. En delstudie visade också att arbetsplatser med hög sjukfrånvaro, jämfört med låg, hade högre sannolikhet att anställa en person som haft hög sjukfrånvaro året innan rekryteringen.

– Det tyder på att jobbbyten bland personer med hög sjukfrånvaro sker inom ett och samma segment av arbetsmarknaden. För att ett byte ska vara framgångsrikt vore det önskvärt att det nya arbetet innebär någon form av förändrade arbetsförhållanden, säger forskaren Karin Nordström som skrivit avhandlingen.

40% Fler avhandlingar hittar du på publications.ki.se

Så mycket högre risk att dö i framför allt skador och självmord hade män som brukat cannabis fler än 50 gånger i sin ungdom, jämfört med dem som rapporterat mindre omfattande eller inget cannabisbruk. Riskökningen berodde inte på den sedan tidigare kända ökade risken för psykos. American Journal of Psychiatry april 2016

Ny princip för hjärnans kontroll av hormonfrisättning Återkoppling. Prolaktin frisätts framför allt hos den nyförlösta mamman och gör att bröstmjölk produceras, fertiliteten hämmas och att födointaget stimuleras.

Annars hålls det vanligen lågt i blodet, tack vare signalsubstansen dopamin som agerar som en broms på prolaktincellerna. Men bromsen kan släppa, framför allt hos patienter som tar antipsykotiska läkemedel som blockerar dopaminreceptorer, och orsaka problem som minskad sexlust, utebliven mens och infertilitet.

I en aktuell studie mättes den elektriska aktiviteten hos nervceller och hur de beter sig när de ”pratar med varandra”. Resultatet visar en ny så kallad återkopplingsreglering, där dopaminet själv styr aktiviteten hos dopamincellerna som kontinuerligt känner av intensiteten i sin egen aktivitet.

Resultatet kan leda till bättre förståelse för hur hormonkontroll – och därmed även biverkningar av neuropsykiatriska läkemedel – uppstår. Cell Reports april 2016 Medicinsk Vetenskap №2–2016

9

Sommarspecial Fem fakta om fridykning

Forskning på djupet Oavsett om du är semestersnorklare eller fridykare – här avslöjar Peter Lindholm, forskare i fysiologi under extrema förhållanden, fem hemligheter som du kan ta med dig ner i djupet.

Text: Ola Danielsson

Ta det lugnt Den som rör sig minimalt förbrukar mindre syre och kan hålla andan mycket längre än den som rör sig kraftigt eller stressar upp sig. Världsrekordet för att hålla andan i vila innehas av fridykaren Stéphane Mifsud som i juni 2009 höll andan i 11 minuter och 35 sekunder.

Hyperventilera inte När du känner att det är dags att gå upp till ytan och andas beror det på att det har byggts upp ett överskott av koldioxid i blodet.

Men om du andas häftigt innan du dyker sköljs koldioxiden bort, vilket gör att denna signal kommer senare – i värsta fall för sent, när du redan har svimmat på grund av syrebrist. Elitfridykare hyperventilerar visserligen för att maximera syrenivån, men detta är alltså farligt att göra för den oerfarne.

10

Medicinsk Vetenskap №2–2016

Överkurs: Andas som en groda Elitfridykare använder sig av så kallad grodandning, en teknik för att med hjälp av mun och kinder svälja luft ner i lungorna så att de rymmer upp till 40 procent mer luft än normalt.

Grodandning är också ett alternativt sätt att andas som kan vara användbart för patienter med förlamad eller försvagad andningsmuskulatur, något som Peter Lindholm har visat med sin forskning. Tekniken kräver övning, fel utförd kan den leda till minskat blodflöde till hjärtat och svimning.

Du kan hålla andan längre än du tror Stigande koldioxidhalter i vårt blod registreras av kemiska sensorer, främst de så kallade karotidkropparna som sitter i halspulsådern.

Man upplever då växande lufthunger och kan känna att mellangärdesmuskeln, diafragma, börjar göra andningsrörelser. Genom att hålla ihop stämbanden går det ändå att fortsätta hålla andan. Det är plågsamt och inte att rekommendera, men det går att hålla andan ända tills man svimmar.

Foto: Privat.

Lär dig dina gränser När du når ditt maxdjup så har du bara kommit halvvägs eftersom du ju måste hela vägen upp igen också. Men du kommer inte att få någon fysiologisk signal som säger när det är dags att vända. Det enda sättet att veta hur djupt du klarar att dyka är genom tidigare erfarenhet.

Svenskan Annelie Pompe har slagit flera rekord inom fridykning, bland annat har hon utan fenor dykt till 72 meters djup.

Medicinsk Vetenskap №2–2016

11

Utblick ”Det är två jämbördiga väldigt stora folkhälsoproblem, i ett globalt perspektiv.”

Professor Finn Rasmussen vid institutionen för folkhälsovetenskap kommenterar en ny studie som visar att det nu finns fler vuxna i världen med fetma än som är underviktiga. Forskarna bakom studien varnar för en hotande global fetmaepidemi. Källa: SR

App visar att kvinnor sover mer än män

BOTBART Skam gör att många som lider av hetsätningsbeteende låter bli att söka hjälp.

Forskning visar dock att det finns effektiv behandling.

Hjälp. Att lida av hetsätnings-

störning innebär att man äter mycket fort, äter trots att man inte är hungrig eller tills man är övermätt. Det liknar bulimi, men personen kompenserar inte genom till exempel självframkallad kräkning.

Många är överviktiga.

Nu visar en utvärdering av aktuell forskning på området, gjord av SBU, att både kognitiv beteendeterapi, då man tränar in nya beteenden och förhållningssätt, och så kallad interpersonell psykoterapi, där man arbetar med att förbättra personliga relationer, kan göra att hetsätningen minskar eller upphör. Effekten kvarstod ett år efter avslutad behandling. Även läkemedel som SSRI och lisdexamfetamin kan ge effekt, men här saknas långtidsuppföljning.

– Många av dessa personer väntar länge med att söka hjälp eller söker aldrig hjälp.

12

Medicinsk Vetenskap №2–2016

Därför är det viktigt att sprida kunskap om att det finns effektiv behandling. Samtidigt behöver också tillgängligheten av psykologisk behandling öka, säger Ata Ghadera, professor vid institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet, och ordförande i utredningsgruppen. Källa: SBU

Ungas hälsa hotas Förebyggbart. Trafiken och psykisk ohälsa är det som hotar unga människors hälsa mest i världen. Det visar en ny rapport som har kartlagt hälsan bland unga mellan 10 och 24 år.

Under denna period i livet är människor generellt som friskast och vårdkontakterna få. Samtidigt är det under dessa år som livsstilsrelaterade riskbeteenden grundläggs.

Rapporten redovisar att två tredjedelar av alla unga mellan 10 och 24 år växer

upp i länder där problem som egentligen enkelt kan förebyggas, som hiv, oskyddad sex, tidig graviditet, depression, skador och våld, ändå hotar deras hälsa.

Forskarna bakom rapporten lyfter fram utbildning som bästa sättet att komma åt flera av problemen. The Lancet Commission maj 2016

2

miljarder. Det donerar affärsmannen Bengt Sjöberg till cancerforskning. Med Sjöbergstiftelsen önskar han, som själv nyligen drabbats av lungcancer, göra skillnad för cancerforskningen och den vård som cancerpatienter möter idag. Källa: KVA

sömnforskningen har hittills gjorts i laboratoriemiljö.

Men nu har amerikanska forskare tagit sig in i sovrum över hela världen med hjälp av en smartphone-app som registrerar sömnvanor.

Enligt analysen av cirka 5000 användare är medelålders män den grupp som sover minst, medan kvinnor under 25 år sover allra mest.

I genomsnitt sover kvinnor 30 minuter längre än män, detta tack vare att de går och lägger sig något tidigare och stiger upp något senare än männen. Uppvakningstiden har enligt forskarna den starkaste kopplingen till en individs sömntid, vilket skulle kunna innebära att personer med jobb som börjar tidigt riskerar att få mindre sömn än personer som börjar jobbet senare.

Den tydligaste skillnaden mellan länder var dock den genomsnittliga tiden för läggning – i Singapore går man till exempel och lägger sig kl. 23.45 och sover genomsnitt 7,5 timmar medan australiensare säger god natt en timme tidigare och sover 8,1 timmar. Science Advances maj 2016

Foto: Istockphoto

Hetsätning kan botas

Sömnvanor. Mycket av

Närkoll på T-mördarceller Framsteg

De ingår i våra egna trupper Text: Mårten Göthlin Illustration: Anders Kjellberg

Hur? Med unika receptorer specifika för olika sjukdomssignaler hittar T-mördarcellerna sitt mål, i det här fallet en cancercell. När de väl nått fram sprutar de ut ett antal proteiner som snabbt leder till den sjuka cellens död.

Var? I tymus (brässen, ett organ som sitter högt upp i bröstkorgen) mognar T-cellerna i en komplex process där endast de som inte reagerar mot kroppens friska celler överlever och släpps ut i blodet. När signaler om en pågående infektion dyker upp förökar de sig snabbt och söker i kroppen efter de sjuka cellerna för att döda dem.

Vad?

Och? Vissa livshotande inflammatoriska sjukdomar hos spädbarn orsakas av att T-mördarcellerna förlorat sin förmåga att döda, vilket också leder till att cancerceller kan föröka sig mer ohämmat. Forskare vid Karolinska Institutet studerar dessa fel för att hitta effektivare sätt att diagnosticera dessa tillstånd och så snabbt som möjligt ge rätt vård till drabbade patienter.

T-mördarceller (blå) är det specifika immunförsvarets frontlinje mot framförallt virusinfekterade och cancersjuka celler. En arsenal av enzymer och celldödande proteiner gör dem till effektiva mördarmaskiner.

Källa: Yenan Bryceson, forskare vid centrum för hematologi och regenerativ medicin, Karolinska Institutet.

Medicinsk Vetenskap №2–2016

13

Framsteg Hallå där CHRISTOFFER RAHM

är specialistläkare i psykiatri och forskare vid institutionen för medicin, Huddinge.

Vill agera innan det är för sent Över 2 000 våldtäkter mot barn anmäldes under 2015.

Nu ska Christoffer Rahm undersöka om läkemedel kan förhindra att personer med sexuell dragning till barn begår övergrepp.

Text: Viktor Karlsson Foto: Christopher Hunt

Varför startade du den här studien?

– Under min utbildning till psykiater tjänstgjorde jag på en mottagning för barn och ungdomar där jag träffade offer för sexuella övergrepp. Senare arbetade jag vid Centrum för andrologi och sexualmedicin där jag fick träffa förövarna. Då ökade min motivation till att hitta en förebyggande behandling som hjälper både offer och förövare. Vi vill göra en insats som förhindrar att förövarna får dessa tankar och att barn kommer till skada.

Hur går behandlingen till?

– I vår studie Priotab ingår 60 vuxna män med pedofili. Hälften av dessa personer kommer att få ett läkemedel och hälften får ett placebopreparat.

Läkemedlet ges i form av en injektion som har en omedelbar effekt och sänker testosteronnivån i hela kroppen inklusive hjärnan. Effekten håller sedan i sig i nästan tre månader. Genom att sänka testosteronnivån, hoppas vi minska flera riskfaktorer för att begå övergrepp som hypersexualitet, låg impulskontroll och minskad empatisk förmåga.

14

Medicinsk Vetenskap №2–2016

Hur många svenskar känner sexuell dragning till barn och vilka är behandlingsmöjligheterna idag?

– Man har uppskattat att cirka 5 procent av befolkningen, både män och kvinnor, har sexuella fantasier om barn men det finns såklart ett stort mörkertal. I Sverige har vi en unik möjlighet att hjälpa dem tack vare en nationell hjälplinje som heter Preventell. Dit ringer runt 100 personer med denna bakgrund varje år och söker hjälp. De erbjuds då ett anpassat behandlingsprogram med bland annat psykoterapi och medicinering.

Kan forskningen ge ett svar på bakgrunden till att en person begår övergrepp?

– Det finns flera skäl, inte bara pedofili utan till exempel att man har ett sexmissbruk eller dålig impulskontroll.

Enligt patienterna själva menar många med pedofili att de är födda med den här attraktionen för barn. Tittar man på de studier som är gjorda på området, stödjer de patienternas berättelser.

Du träffar dessa personer varje dag i ditt arbete. Vad är dina tankar kring det?

– En stor andel av dessa män vet om att deras känslor inte är accepterade av samhället och söker hjälp för det.

De mår väldigt dåligt och har insett att om de agerar ut sina tankar kommer folk till skada. En del av dem har också gjort fruktansvärda saker mot barn.

Men jag måste se förbi den moraliska aspekten i dessa fall. Min främsta uppgift som läkare är att hjälpa människor med problem. Med en förebyggande ansats, att hindra män att begå sexuella övergrepp, hjälper man både männen och barnen.

ANNONS

adlego.se

We perform GLP studies to characterize new drug candidates We have access to equipment for: Angiography Micro-PET MRI, CT Blood pressure EKG Calorimetry

IVIS Haematology Clinical chemistry Bioanalysis BSL-3 containment Surgical interventions

Please contact us if you need to characterize drugs with regards to: DMPK Toxicity ISO 10993 Histopathology

Effect Biocompatibility ISO 15798

Tre forskare om åkommor med låg status

Finforsk om

GUNILLA TEGERSTEDT

Titel: Överläkare och forskare vid institutionen för klinisk vetenskap, Danderyd.

Forskar om: Inkontinens, framfall och andra förlossningsskador.

16

Medicinsk Vetenskap №2–2016

kning

Har alla sjukdomar samma sociala ställning eller har vissa lägre rang?

Medicinsk Vetenskap har träffat tre forskare som vet att vi även måste forska om det man inte nämner i finrummen.

Text: Maja Lundbäck Foto: Mattias Ahlm

”Analläckage är inget man pratar om” ”Jag träffar många kvinnor som har urinläckage efter sin förlossning och det kan man få bra vård för i dag. Men en hel del drabbas även av analinkontinens och det är svårare att prata om. Det är inte lätt att få hjälp heller. Få kirurger vill jobba med analläckage och därför har det saknats forskning om behandlingar. Det är svårt att få pengar till kvinnoforskning och den leder inte till Nobelpriset. Själv forskar jag på kvällar och helger.

Efter att främst ha intresserat mig för framfall, som märks genom att någonting buktar ut ur slidmynningen, har jag också blivit intresserad av andra förlossningsskador, som urinläckage, analläckage och olika besvär som kan påverka sexualiteten som kort mellangård och stor slidmynning. Jag vill ta reda på vad det finns för samband mellan anatomi och symtom. Allt fler unga kvinnor har börjat söka vård för symtom som tidigare normaliserats av sjukvården och det tycker jag är bra.

För ett tag sedan träffade jag en 80-årig kvinna som skulle opereras för framfall. Hon berättade att hon haft avföringsläckage ända sedan hon fick barn. Det visade sig att hon hade en missad sfinkterskada, den svåraste formen av förlossningsskada när man har bristningar ända till ändtarmen. Vi opererade både hennes framfall och hennes sfinkterskada och hon blev bra. I dag skulle ingen acceptera att gå med avföringsläckage så länge. Jag märker att unga kvinnor ställer större krav. Det kommer att ge effekt.”

Medicinsk Vetenskap №2–2016

17

Tre forskare om åkommor med låg status

KJELL LARSSON Titel: Lungläkare och professor emeritus i lungmedicin vid Institutet för miljömedicin.

Forskar om: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL), astma och effekter av exponering för organiskt damm i lantbruksmiljö.

”Känner att de får skylla sig själva” ”De som får KOL känner ofta att de får skylla sig själva. Inte alla, men många av de som får KOL har rökt – och det har de gjort av egen fri vilja. Det finns ett skuldbeläggande från sjukvården också. Jag tycker att det är en märklig inställning. Vi vållar oss själva trafikskador och idrottsskador också, men de skadorna finns med i kalkylen från början, alla vet att du kan ramla och slå dig om du åker i 120 kilometer i timmen nedför ett berg. Men staten gör stora skatteintäkter på tobak som folk köper och blir beroende av och sedan blir de sjuka och får skylla sig själva.

Ett tag fick jag höra att bara folk slutar röka så slipper du forska om det här.

Inställningen har i alla fall förändrats till det bättre. Från att sjukdomen hade låg prioritet att ens diagnostiseras har nu även sjukvården börjat lära sig att ta hand om patienterna.

Nu delas det också ut mycket pengar till bra KOL-forskning. Det beror på att man har förstått att rökning och KOL är en bra modell för att se vad som händer i lungorna och hela kroppen när man andas in skadliga ämnen. Den inflammatoriska reaktion som startar när vi röker är intressant att studera för att förstå många sjukdomar.

Eftersom det dessutom finns en stor samsjuklighet med framför allt hjärt-kärlsjukdomar, är naturligtvis KOL-forskningen lika angelägen som all annan forskning kring våra stora folksjukdomar.

18

Medicinsk Vetenskap №2–2016

”Patienterna beskylls för inbillning” ”Det har gått 25 år sedan jag mötte mina första fibromyalgipatienter. Jag arbetade som underläkare när jag märkte att det fanns en stor grupp patienter som sjukvården inte ville kännas vid. De upplevdes som besvärliga eftersom man inte hittade någon förklaring till deras EVA KOSEK kroniska smärta. Men de hade Titel: Professor vid mycket gemensamt. Förutom att institutionen för klinisk neurode hade ont i alla muskler led de av vetenskap och överläkare på Stockholm spine center. sömnproblem, trötthet, ljud- och Forskar om: Fibromyalgi och ljuskänslighet. andra kroniska smärtJag började forska om kronisk tillstånd. smärta och upptäckte att fibromyalgi i första hand beror på en störd smärtsignalering i nervsystemet. Nu finns både förklaring till smärtan och möjlighet till behandling. Tyvärr finns det på sina håll ännu en okunskap och ett motstånd kring fibromyalgi som gör att det kan ta lång tid att få diagnos. Det ligger fortfarande nära till hands att man beskyller patienten för att inbilla sig när det egentligen är sjukvården som inte förstår. Men det går inte att bara bestämma sig för att sluta ha fibromyalgi.

Varje gång som jag är ute och föreläser möter jag människor i pausen som inte vet vart de ska vända sig. Husläkaren har sagt att fibromyalgi inte finns. Andra har fått diagnos och undrar varför de inte kan få mer hjälp, men det beror på att smärtkliniker läggs ner.

Att det är en kvinnosjukdom kan också påverka att det är svårt att få pengar till forskning. Men om vi förstår mekanismerna bakom ännu bättre kan det på sikt leda till bättre behandling och bemötande av patienterna.”

Medicinsk Vetenskap №2–2016

19

Tidslinjen Grå starr

Fakta om grå starr: Grå starr, även kallat katarakt, är egentligen ingen sjukdom utan en del av åldrandet. Linsen i ögat växer och blir tätare och tyngre genom hela livet.

Den naturliga grumlingen försämrar med tiden synen. Ungefär hälften av all blindhet i världen orsakas av katarakt. Ungefär 18 miljoner människor är blinda av åkomman.

Ny syn på gammalt ögonproblem Att åtgärda grå starr är ett av världens äldsta kirurgiska ingrepp. Tack vare medicinsk utveckling har det förfinats och tar i dag bara några minuter.

2400-talet f. Kr. Äldsta fallet Det äldsta dokumenterade fallet av katarakt är en liten statyett som föreställer en äldre man. En vit reflex i vänstra ögats pupill tyder på att egyptierna kände till katarakt.

Text: Karin Söderlund Leifler

2400 f. Kr.

800 800-talet f. Kr. Linser knackas loss I en indisk skrift beskrivs hur den icke genomskinliga linsen slås bort från pupillen så att den hamnar på ögats botten.

Ingreppet, så kallad ”couching”, är ett av de äldsta kända kirurgiska ingreppen och förekommer än i dag. Det kan återge patienten begränsad syn, men de flesta förblir blinda.

1747 Modern kataraktkirurgi föds Den första operationen där linsen tas ut intakt revolutionerar kirurgin. Snittet i ögat kan på den här tiden inte sys ihop.

Patienten måste därför ligga helt stilla under läkningen, vilket ökar risken för blodpropp i lungan och dödsfall.

100

100-talet e.Kr. Linsen sugs ut Man har hittat suginstrument av brons som tycks ha använts för att suga ut linsen ur ögat.

Metoden krävde starka lungor hos den som sög. Fördelen är att den grumliga linsen inte blir kvar i ögat och orsakar inflammation eller allvarlig infektion.

20

Medicinsk Vetenskap №2–2016

1750

1900

1946 Ersätta linsen? En student frågar ögonläkaren Harold Ridley varför han inte ersätter linsen med en klar lins. Ridley minns stridspiloter som han behandlat under kriget. De hade fått splitter från flygplanets vindruta i ögat och tolererat materialet förvånansvärt bra.

1750-talet Alternativ metod utvecklas Kirurger börjar ta ut linsen utan kapseln, som linsen ligger i, och kapseln lämnas kvar. Linsen kan pressas ut genom tryck med tummen eller tas ut med skedliknande instrument. Operationsmetoden förfinas. Den användes ända fram till 1980-talet i västvärlden och än i dag i fattigare länder.

Foto: Getty images, Istock Photos.

f. Kr.

1949 Första konstgjorda linsen Harold Ridley gör den första transplantationen av en konstgjord lins av plastmaterialet plexiglas.

Hans idé möter stort motstånd.

Med tiden får han rätt och metoden banar väg för dagens starroperationer. Han blev vid 93 års ålder adlad av drottning Elisabeth för sina bidrag till kataraktkirurgin.

1960

1984 Böjliga linser Utvecklingen av mjuka linser, som kan vikas, gör det möjligt att få in den konstgjorda ersättningslinsen genom ett litet snitt. Eftersom den konstgjorda linsen inte kan ändra form behöver de flesta patienter läsglasögon även efter operationen.

1980

1990 Maria Kugelberg IDAG

1990 Avancerade linser Olika typer av linser som korrigerar astigmatism börjar användas. Senare utvecklas linser som har fokus för både långt och nära håll, men de används bara i liten skala än.

1967 Genombrott underlättar Inspirerad av hur hans tandläkare använde ultraljud för att ta bort tandsten, utvecklar Charles Kelman tekniken att sönderdela linsens innehåll med ultraljud. Innehållet sugs sedan ut. Metoden gör det möjligt att få bort katarakt genom ett mycket litet snitt i ögat och förkortar vårdtiden.

Framtidens utmaningar Backa processen Forskare hoppas i framtiden kunna tillbakabilda grå starr, så att de drabbade ska slippa operation.

Förebyggande åtgärder I takt med att befolkningen lever allt längre beräknas allt fler få problem med grå starr. Ökad kunskap om de molekylära förändringar som får linsen att grumlas kan förhoppningsvis leda till bättre möjligheter att förhindra eller fördröja att grå starr uppstår.

Foto: Istock Photos

Tillgänglig behandling Katarakt är ett globalt folkhälsoproblem.

En av framtidens utmaningar handlar om att nå ut med behandling till alla som behöver den, för att motverka att flera miljoner människor blir blinda i onödan.

2015

Källor: The history of cataract surgery, F. Ascaso och V. Huerva, i Cataract Surgery, InTech 2013; Ögat och synen, Jan Ygge, Karolinska Insitutet University Press 2011; The Evolution of Cataract Surgery: The Most Common Eye Procedure in Older Adults, Lorne Bellan, Geriatrics and Aging, 2008;11(6):328-332; Clinical Practice in Small Incision Cataract Surgery, Luther L. Fry m fl, CRC Press 2004.

Kan grumlig lins bli klar igen?

Mycket av dagens forskning kring grå starr handlar om att optimera resultatet av operationen och att förbättra linserna som sätts in. En viktig fråga är vilka linser som är bäst för att patienterna ska slippa det som kallas efterstarr, när linskapseln grumlas.

I dag tas den grumliga linsen ut ur ögat och ersätts med en konstgjord, något som oftast fungerar väl men som också kan leda till komplikationer. Men det forskas kring möjligheterna att bevara den naturliga linsen. Maria Kugelbergs forskargrupp vid Karolinska Institutet deltar i ett EU-projekt som undersöker om det går att få bort grumligheten i linsen.

– I projektet studerar vi om det är möjligt att tillbakabilda grå starr genom att belysa linsen med en sorts laser, säger hon.

Hennes forskargrupp riktar också in sig på grå starr hos barn, där det finns flera utmaningar. I Sverige föds ungefär 40 barn per år med grå starr. En tredjedel av dessa har ärftlighet för grå starr i barndomen. Ytterligare ett hundratal utvecklar katarakt under sina första levnadsår.

– Barn som föds med grå starr har ett svårare läge. De har högre risk för komplikationer och är svårare att operera. De har hela livet framför sig, så det spelar stor roll vilka linser man sätter in, säger hon.

Runt om i världen pågår också utveckling kring de konstgjorda linserna. Forskare försöker skapa linser som efterliknar den mänskliga linsens egenskaper bättre och som kan ändra brytkraft för att ge fokus på olika avstånd.

Medicinsk Vetenskap №2–2016

21

I fokus Fetma vid graviditet

”Vi måste våga prata om riskerna” Att vara fet innebär ökad risk för komplikationer vid graviditet och förlossning som kan drabba både kvinnorna själva och deras ofödda barn. Det är ett känsligt ämne, men genom ny forskning och att våga prata om problemet hoppas forskaren Olof Stephansson vända utvecklingen.

Text: Karin Söderlund Leifler Foto: Mattias Ahlm

–V

I VET ATT ÖVERVIKT och fetma gör graviditeten och förlossningen svårare. Alltså måste vi prata om det.

När det gäller rökning har vi lyckats nå ut med informationen att det är skadligt för barnet. Från att var tredje gravid kvinna rökte på 1980-talet är det i dag bara var tjugonde. Även om det är känsligt att prata om fetma, så måste vi lyfta frågan, säger Olof Stephansson, forskare vid institutionen för medicin, Solna.

I sitt arbete som förlossningsöverläkare träffar han många överviktiga kvinnor som får svåra graviditeter och förlossningar. I takt med att befolk-

22

Medicinsk Vetenskap №2–2016

ningen blir tyngre växer andelen gravida kvinnor i den här gruppen. År 1993 var ungefär 25 procent av kvinnorna som väntade barn överviktiga (BMI över 25) eller feta (BMI över 30) vid första besöket på mödrahälsovården. Tjugo år senare, år 2013, var motsvarande andel 38 procent.

Vad många inte känner till är att risken att barnet föds mycket för tidigt eller dör i magen är högre när mamman är fet jämfört med om hon är normalviktig. Även mammans hälsa, i form av ökad risk för graviditetsdiabetes och havandeskapsförgiftning, eller preeklampsi, kan påverkas.

– Det mesta som vi arbetar med inom förlossning och graviditet påverkas negativt om mamman är fet. Risken att föda för tidigt är trefaldigt högre för feta kvinnor. För blodtryckssjukdomarna och havandeskapsförgiftning har kvinnor i den kategorin med högst BMI en femfaldig ökning jämfört med normalviktiga, så det är stora riskökningar, säger Olof Stephansson.

Det skiljer sig något mellan mödravården i olika landsting, men för kvinnor med BMI över 30 sätts extra åtgärder in i form av exempelvis diabeteskontroller, besök hos nutritionist och extra blodtrycksmätningar. När graviditeten redan är ett faktum är det enligt Olof Stephansson inte rätt läge för kvinnan att försöka gå ner i vikt.

– Vi vet inte om det är säkert ur hälsosynpunkt att gå ner i vikt under graviditeten. Det finns inte tillräckligt med studier på det än. För den stora andelen feta och överviktiga handlar det i stället om att hjälpa dem att hitta motivationen för att göra livsstilsförändringar innan de blir med barn, eller mellan två graviditeter, säger Olof Stephansson.

Hur mycket en kvinna går upp i vikt under graviditeten varierar mycket. Ju tyngre kvinnan är från början, desto mindre viktuppgång är önskvärt ur medicinsk synpunkt. Sedan i höstas befinner sig Olof Stephansson som gästforskare på University of California, Berkeley i Kalifornien. Där forskar han tillsammans med kollegor på viktuppgång hos gravida. De har dels data om gravida kvinnor i USA, där problemen med fetma är mer utbrett än i Sverige,

Många gravida väger för mycket Mer än var tredje gravid kvinna i Sverige är överviktig eller fet.

Fetma, och i mindre grad övervikt, ökar riskerna för blodtryckssjukdomar, graviditetsdiabetes, havandeskapsförgiftning, mycket för tidig födsel, utdragen förlossning, förlossningskomplikationer, stora barn, dödföddhet och missbildningar hos barnet.

Kroppsmasseindex, BMI, över 30 klassas som fetma.

Viktnedgång mellan två graviditeter minskar riskerna.

”Man hade ju önskat att kost- och motionsråd skulle fungera.

Men det kanske finns något att hämta på läkemedelssidan”

Olof Stephansson vill hitta smarta sätt att hjälpa gravida att följa sin viktuppgång och hålla en bra vikt.

dels ett material från 175 000 graviditeter i Stockholmsområdet och Gotland.

– Vi ska analysera hur alla de här riskerna påverkas av viktuppgången och hur det ser ut för olika BMI-grupper.

Särskilt spännande är att vi har nya metoder för att på ett mer effektivt sätt kunna jämföra de olika grupperna och följa vecka för vecka hur mycket kvinnorna går upp. I den svenska vården använder vi i dag riktlinjer som ges ut av amerikanska Institute of Medicine.

Målet är att revidera och förbättra riktlinjerna så att de anpassas till svenska förhållanden, säger Olof Stephansson.

I SIN FORSKNING har han och hans kollegor också följt kvinnor som genomgått överviktskirurgi innan de blev gravida. De har funnit att operationen minskade risken för graviditetsdiabetes och havandeskapsförgiftning, men ökade risken för att barnet föddes för tidigt. Barnen blev inte heller lika stora.

Men även om överviktskirurgi kan vara mycket bra för en del, passar operation inte för alla.

Andra sätt att försöka påverka vikten är förstås genom kost och motion, något som nyligen prövades i en brittisk studie på patienter. Till mångas besvikelse visade sig kost- och motionsråd vara otillräckliga för att påverka feta kvinnors viktuppgång under graviditeten. I en annan ny studie gavs ett diabetesläkemedel, Metformin, till kvinnor som hade ett BMI över 35, men inte hade graviditetsdiabetes. Diabetesläkemedlet ökar insulinkänsligheten och sänker blodsockernivån och används i ökad grad under graviditet. Kvinnorna som fått Metformin hade mindre viktuppgång än kontrollgruppen.

– Man hade ju önskat att kost- och motionsråd skulle fungera. Men det kanske finns något att hämta på läkemedelssidan, om studier visar att det är säkert, säger Olof Stephansson.

Olof Stephansson är ansvarig för det nya nationella Graviditetsregistret, ett så kallat kvalitetsregister som syftar till att öka kvalitet, förbättringsarbete och forskning inom graviditet och förloss-

Tips!

Läs mer om fetmaforskning i vårt tidigare tema på ki.se.

ning. Han menar att nästa steg är att använda ”big data”, det vill säga stora datamaterial som kan användas för att möjliggöra bättre riskbedömningar för enskilda kvinnor. Där ser han en potential att använda forskningen till att hjälpa kvinnor att bli motiverade att kontrollera sin vikt.

– Det är lätt att samla in en massa data, men vi måste också göra något av det vi upptäcker. Jag anser att vi måste ge något tillbaka till kvinnorna. Jag vill hitta smarta sätt att göra hjälpmedel som hjälper gravida att följa sin viktuppgång och hålla en bra vikt, kanske i en mobilapp.

Medicinsk Vetenskap №2–2016

23

Nyfiken på Damm

Den smutsiga sanningen om dammet Lite damm har ingen dött av, säger vissa.

Jo, damm är livsfarligt säger andra. I själva verket kan inte allt damm dras över en kam.

Här är din guide till smutsen på jorden – och på månen.

Foto: Istock Photos

Text: Ola Danielsson

24

Medicinsk Vetenskap №2–2016

LURIGT DAMM. De minsta och ofta mest skadliga dammpartiklarna är osynliga för ögat men kan stoppas med rätt andningsskydd.

Medicinsk Vetenskap №2–2016

25

Lars Karlsson, som forskar om människans fysiologi i rymden, berättar att måndamm är ett allvarligt hinder för framtida månresor. Han har tillsammans med ett internationellt forskarlag analyserat hur måndamm kan tänkas påverka människokroppen. Enligt forskarnas hypoteser har måndamm så gott som alla de dåliga egenskaper som damm kan ha.

– För det första består det av sylvassa partiklar som skär in i vävnaden. För det andra är det bestrålat med kosmisk strålning vilket vi tror gör det elektriskt laddat och hyperreaktivt – det gör att det fastnar överallt och reagerar kemiskt med allt det kommer i kontakt med. För det tredje innehåller det mycket små partiklar som kan tränga igenom barriärer, som människans hud och lungvävnad, säger Lars Karlsson.

N ÄR NEIL ARMSTRONG och de andra astronauterna promenerade på månen på 1960- och 70-talen puffade små moln av måndamm upp runt varje fotsteg. När de tog en tur med månbilen yrde det ordentligt. Så mycket att de fick stanna och bygga ett improviserat stänkskydd med material från månlandaren. Åter i rymdkapseln tog de av sig den smutsiga rymddräkten som efter vilken dag på jobbet som helst. På bilder inifrån rymdkapseln liknar astronauten Eugene Cernan en lycklig gruvarbetare, täckt av damm och med ett stort leende på läpparna.

Men utomjordiskt damm är inte som annat damm. Astronauterna noterade att det luktade märkligt skarpt, ungefär som bränt krut. Och det fastnade överallt. Astronauten Jack Schmitt var den första att drabbas av en mystisk rymdsnuva.

– Det var rätt galet som de betedde sig, att de inte förvarade rymddräkterna separat. Idag betraktar vi måndamm som mycket farligt, berättar Lars Karlsson, forskare vid institutionen för farmakologi och fysiologi, Karolinska Institutet.

Dammet har beskrivits som fint som mjöl, men strävt som sandpapper. Det tros ha uppstått genom miljontals års bombardemang av mikrometeoriter som delvis omvandlat det översta stenlagret till glas. Ytterligare meteoriter har sedan krossat detta glas till allt finare bitar.

26

Medicinsk Vetenskap №2–2016

I KOMBINATION MED låg eller obefintlig tyngdkraft, som gör att det damm som rörs upp inte faller ner igen blir det riktigt besvärligt.

Finns det något som liknar måndamm på jorden?

– Nej, inte ens det måndamm som förts till jorden liknar längre måndamm. När det reagerar med jordens atmosfär ändrar det egenskaper. Trots att man försökt bevara det i lufttäta behållare så har man inte lyckats. Det närmaste måndamm man kommer på jorden är nybildat stoft från vulkaner, säger Lars Karlsson.

Han är en av få forskare som har möjlighet att få tillgång till måndamm. Tillsammans med kollegan Dag Linnarsson försöker han nu få fram pengar för att återställa det till sitt ursprungliga tillstånd och att studera det närmare. Det finns nämligen ett intresse från NASA och andra rymdfinansiärer att lära sig mer om måndammets egenskaper och hälsoeffekter.

För en sak är klar – om människan ska återvända till månen måste dammfrågan lösas.

PÅ JORDEN GÖR den blåsiga atmosfären och regnet att vassa dammpartiklar blir avrundade, och nederbörd och gravitation att dammet med tiden hamnar på marken. Dammet är inte heller elektriskt laddat och luftens syre gör

det inte lika kemiskt aggressivt som det är på månen. Men även här exponeras vissa yrkesgrupper för kemiskt reaktivt damm, till exempel kiselhaltigt damm i stenindustrin.

Och för att besöka något som liknar ett månlandskap behövs inga rymdresor. Det räcker med en promenad till Torsplan i Stockholm där en av Europas största byggarbetsplatser finns. Bygget av nya Karolinska Universitetssjukhuset och dess nya angränsande kvarter ser bitvis ut som ett bombnedslag.

Vilket det också är – luften luktar skarpt av bränt krut efter den senaste sprängningen.

Upp ur röran tornar ett nybyggt hus där yrkeshygienikern Pernilla Wiebert har sitt kontor på tionde våningen. Hon arbetar på Centrum för arbets- och miljömedicin vid Stockholms läns landsting med att hjälpa patienter som har drabbats av arbetsrelaterade hälsoproblem, samt forskar om damm och hälsoproblem i arbetslivet på Institutet för miljömedicin, Karolinska Institutet.

Lokalerna är tysta, ljusa och fräscha.

Patienterna, som i vissa fall har utvecklat en känslighet mot damm och starka lukter, tas emot på trästolar som är lätta att hålla rena.

– Vi har en väldigt bra städare här, säger Pernilla Wiebert.

Hon förklarar att en del av patienterna har exponerats för kvartsdamm, som fortfarande är ett viktigt arbetsmiljöproblem inom byggindustrin.

Liksom måndamm består kvartsdamm av hårda partiklar av kiseldioxid som kroppen inte kan bryta ned. Partiklarna kapslas istället in i ärrvävnad i lungblåsorna vilket på sikt kan leda till stelnade lungor och den obotliga sjukdomen silikos, även känd som stendammslunga.

– Silikos är i förlängningen en dödlig sjukdom, så det är allvarligt, förklarar Pernilla Wiebert.

Kvartsdamm ökar även risken för lungsjukdomen KOL, som är vanligare bland byggnadsarbetare än hos andra.

Att det även är cancerframkallande är känt från bland annat studier på Gustavsbergs porslinsfabrik där halterna av kvartsdamm låg på tio gånger över gränsvärdet under 1970- och 80-talen. När Pernilla Wiebert och hennes forskarkollegor undersökte cancerfö-

Foto: Elin Sandberg (Wibert), privat (Karlsson).

Nyfiken på Damm

rekomsten hos den tidigare personalen visade det sig att fler än vanligt hade drabbats av lungcancer, men även cancer i urinorganen.

Kvarts finns i berggrunden och jorden i Sverige och ingår i produkter som betong, keramik och glas. Problemet med kvartsdamm är störst inom byggbranschen och gruv- och stenindustrin, men finns även inom bland annat jordbruk och vid renhållningsarbete som sandsopning.

HÄROMDAGEN BESÖKTE HON

bygget på andra sidan gatan, och blev ”riktigt imponerad” av deras arbetsmiljöarbete. Men generellt sett är hon inte alls nöjd.

– Dammexponeringen har minskat sedan problemet först uppmärksammades, men nu ser vi att problemet ökar igen. De personer som var engagerade byts efterhand ut, och det är så mycket lättare att fokusera på risken för olyckor. Dammet är lurigare eftersom det påverkar på lång sikt, säger hon.

För att skydda sig krävs bra städrutiner och användning av andningsmask – och skägg måste bort.

– En andningsmask måste sluta tätt och fungerar dåligt man har skägg eller skäggstubb. Det finns bra sätt att

”Kvartsdamm ökar även risken för lungsjukdomen KOL, som är vanligare bland byggnadsarbetare än hos andra.” skydda sig, men det slarvas mycket med sådana viktiga detaljer. Hade man bara använt den kunskap som finns så hade vi inte haft något problem, säger Pernilla Wiebert.

Damm är också lurigt eftersom den farligaste sorten varken syns eller luktar.

Större partiklar kan visserligen förvärra astma och ge allergi, om det innehåller allergiframkallande ämnen. Men luftvägarnas flimmerhår kan snabbt transportera dem till svalget där de sväljs ned, och de märks tydligt som en irritation i näsa och svalg. Små partiklar, som finns i bland annat kvartsdamm, når ända ner i lungans kapillärer och lungblåsor där de blir kvar under en längre tid, eller kapslas in för alltid.

DET ÄR OKLART i vilken utsträckning

små partiklar tar sig ännu längre,

Fakta: Därför kan damm vara farligt

Foto: Istockphoto.

Damm kan bestå av nästan vad som helst och vara harmlöst eller livsfarligt.

Här är några egenskaper hos dammpartiklar som styr hälsoeffekterna.

Storleken – Små partiklar, till exempel avgaspartiklar, svävar längre i luften, andas lättare in och når djupare ner i lungorna.

Formen – Partiklar med stor yta, som måndamm, har större risk att reagera med kroppens celler och vävnader.

Reaktiviteten – Partikelns yta kan vara kemiskt reaktiv eller stabil. Detta avgör vilka reaktioner som kan äga rum när den kommer i kontakt med människokroppen.

Livslängden – Vissa partiklar kan brytas ner av kroppen, andra inte.

Exempelvis kvartsdamm stannar kvar i kroppen, vilket ökar risken för vissa hälsoeffekter.

förbi lungorna, och var de i så fall till sist hamnar. För att besvara den frågan använde Pernilla Wiebert i sitt avhandlingsarbete en apparat som generar ett moln av kolpartiklar, var och en märkt med en radioaktiv isotop som gör den spårbar. Det radioaktiva kolmolnet andades sedan in av försökspersoner.

– Jag trodde att en del partiklar kanske skulle komma ut i blodomloppet. Men det visade sig att nästan alla partiklar, även de allra minsta, stannade kvar i lungorna, säger hon.

Så var det med just det kolmolnet.

Men andra forskare har funnit inandade nanopartiklar i organ som levern, njurarna och hjärnan. Även om partiklar vanligen stannar i lungan betyder inte det att de är ofarliga för kroppen i övrigt. En inflammation i lungan kan nämligen leda till inflammation i hjärtkärlsystemet och hjärtinfarkt, något som är vanligare inom yrken med hög exponering för partiklar. Särskilt hög är risken inom yrken med hög exponering av små partiklar från förbränning, som motoravgaser.

Pernilla Wiebert arbetar just nu med ett forskningsprojekt som jämför förekomsten av hjärtinfarkt i olika yrken med data om partikelexponering – målet är att nå ny kunskap om vilka typer av partiklar som är farligast.

DAMM MED BIOLOGISKT ursprung kan innehålla bland annat djurproteiner, bakterier och mögelsporer och kan i höga halter ge influensaliknande symtom, så kallat ODTS (Organic Dust Toxic Syndrome). Långvarig inandning kan ge inflammatoriska förändringar i lungan som forskarna kallar allergisk alveoit, men som inom olika yrken kan gå under namn som tröskdammlunga, lantbrukarlunga, fågelskötarlunga och fliseldarsjuka.

Särskilt elakt är det damm som bildas i svinstior. Svinskötare har förhöjd risk att drabbas av ODTS, men även lungsjukdomarna kronisk bronkit och KOL som normalt drabbar främst rökare.

Lena Palmberg, forskare vid Institutet för miljömedicin, har visat att svinskötare har ett nedsatt medfött immunförsvar och en kronisk inflammation i luftvägarna. Även försökspersoner som tillfälligt provar på arbetet får snabbt kraftigt förhöjda nivåer av vita blodkroppar och tecken på luftvägsinflammation. Forskningen tyder på att det är Medicinsk Vetenskap №2–2016

27

Nyfiken på Damm

Hushålldamm består ofta av en kombination av pollen, hår, död hud, textilfibrer, pappersfibrer, mineraler och diverse andra material från den lokala miljön.

PÅ VÅREN DAMMAR det särskilt mycket i städerna, då gatorna torkar upp och de partiklar som lagrats på fuktiga vägbanor under vintern rörs upp i luften. Små partiklar från förbränning anses allmänt ha de allvarligaste hälsoeffekterna. Men på senare tid har uppfattningen att grövre partiklar, som till exempel uppstår när dubbdäck sliter på vägbanan, på sin höjd skulle vara irriterande, omvärderats.

– Vi vet nu, bland annat från studier av miljöer där sand från Sahara ofta blåser in, att även större partiklar bidrar till en ökad dödlighet, säger Tom Bellander

Fakta: Här finns dammpartiklarna Damm kan bestå av till exempel pollen, bakterier, rök, aska, saltkristaller från havet och små bitar av smuts eller sten.

I mitten av regndroppar finns ofta ett dammkorn. Molndroppar bildas nämligen runt mycket små dammkorn eller partiklar i atmosfären, så kallade aerosoler.

Ju mer damm luften innehåller, desto vackrare blir solnedgången. Det beror på att partiklar hjälper till att sprida blått ljus och släpper igenom mer av röda färger.

Saharaöknen är den största källan till damm i världen. Varje år blåser 180 miljoner ton därifrån ut över Atlanten. En del når Sydamerika där det hjälper till att göda Amazonas regnskog.

28

Medicinsk Vetenskap №2–2016

Generellt sett är det enligt Tom Bellander mycket svårt att avgöra vad som gör en viss partikel farlig och att mäta exakt vilka partiklar som ansvarar för de negativa hälsoeffekterna. De riktlinjer som används för att reglera partikelhalter i luften fokuserar på partiklarnas storlek. Världshälsoorganisationens riktlinjer säger till exempel att luften långsiktigt inte bör innehålla mer än 10 mikrogram per kubikmeter av partiklar som är upp till 2,5 mikrometer stora. Det finns även lagstadgade normer för sådana och något större partiklar. Men Tom Bellander anser att en stor brist med riktlinjerna är att de inte tar större hänsyn till partiklarnas form, ursprung och kemiska egenskaper. Kunskapsläget är helt enkelt inte tillräckligt för det.

PÅ POLITISK NIVÅ anser Tom Bellander att det finns massor att göra för att minska partikelhalterna i luften. Målet bör vara att minska utsläppen och flytta dem från miljöer där människor bor.

Som individ är det inte mycket man kan göra förutom att bosätta sig på en så ren plats som möjligt.

– Om du bor i Peking, Delhi eller Mexiko city tycker jag detta är mycket relevant att tänka på. I Sverige är det nog mer en faktor bland andra att tänka på när man planerar att flytta, såvida man inte har en särskild känslighet som gör att man får besvär.

Men rådet att flytta kan förstås inte följas av alla.

– Utsläppen finns där människorna finns. Så om alla skulle flytta utanför innerstaden dröjer det inte länge innan en stor del av luftföroreningarna flyttar efter.

Foto: Ulf Sirborn, Istock Photos.

bakterier eller bakteriekomponenter från grisarnas avföring som påverkar lungorna negativt hos svinskötare. Även den som inte har ett dammigt yrke exponeras oundvikligen för damm i hemmet eller i utomhusmiljön. Vanligt hushållsdamm består till stor del av relativt harmlösa fragment av död hud och fibrer från textilier. Men om dammet innehåller hormonstörande ämnen eller andra kemikalier från omgivningen finns en farhåga att allvarliga hälsoffeker skulle kunna uppstå på lång sikt. Detta undersöks just nu i flera studier vid Karolinska Institutet, bland annat i projekt där damm analyseras i förskolor.

De bekräftade hälsoeffekterna är desto större när det gäller dammet utomhus. Men till skillnad från dammiga yrken, där några få individer har märkbart förhöjd risk att bli sjuka, ger dammiga städer ganska små ökningar av olika hälsorisker, men för ett stort antal individer.

– För en enskild individ är inte riskökningen särskilt stor. Men sett till hela befolkningen orsakar partiklar i luften många förtida dödsfall varje år, säger Tom Bellander, professor i miljömedicinsk epidemiologi vid Institutet för miljömedicin, Karolinska Institutet.

ANNONS

KIND (Center of Neurodevelopmental Disorders at Karolinska Institutet) anordnar för andra året i rad

NPF-skoldagarna 31 oktober-1 november kl 9-16 Karolinska Institutet, Aula Medica, Nobels väg 6, Solna

Välkomna att lyssna på en unik uppsättning av välkända föreläsare i svenska skolan som delar med sig av sin expertis kring barn med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar.

Förra året kom över 600 lärare, skolledare och annan skolpersonal. Missa inte årets möjlighet, vi erbjuder boka-tidigtrabatt fram till 19 augusti!

KAROLINSKA INSTITUTET UPPDRAGSUTBILDNING Mer information och anmälan: ki.se/utbildning/npf-skoldagarna-2016

Vill du annonsera i Medicinsk Vetenskap?

Som annonsör i Medicinsk Vetenskap når du en stor läsekrets som är intresserad av medicin, forskning och hälsa. Upplagan är 26 700 och bland våra läsare fi nns förutom allmänt nyfikna personer exempelvis patienter, forskare, vårdverksamma, media, forskningsfinansiärer och lärare.

Kontakta: Jan Nilsson jan.medicinskvetenskap@telia.com

Intervjun Óskar Fernández-Capetillo

LIVSÄLSKARE Óskar FernándezCapetillos dröm är att upptäcka ett trick som gör oss odödliga. ”Varför? Jo, då kunde jag leva för alltid. Jag älskar livet, särskilt om man överväger alternativet”, säger han.

30

Medicinsk Vetenskap №2–2016

Han vill ha kul Glada människor jobbar bättre, tror Óskar Fernández-Capetillo som tycker forskning ska vara roligt. På köpet hoppas han kunna hjälpa patienter med både cancer och ALS. Möt professorn som undviker att blir kär i sina projekt – men älskar forskning.

Text: Cecilia Odlind Foto: Martin Stenmark

Medicinsk Vetenskap №2–2016

31

Intervjun Óskar Fernández-Capetillo

E N JAKT PÅ OBESVARADE frågor är vad som styr Óskar Fernández-Capetillos dagar.

– Jag har inget enskilt mål med min forskning. Jag ägnar mig åt vetenskap eftersom det ger mig unika möjligheter att hela tiden utvecklas och dessutom ha roligt under tiden, säger han.

Kort innan han sökte till universitetet drabbades två av hans närstående av cancer och dog. Då bestämde han sig för att välja biomedicin. När det gavs en möjlighet riktade han in sig på cancer.

– Upplevelsen har lämnat en känsla av plikt i mig att delta i kriget mot cancer. Även om mina närstående för alltid är förlorade finns de hela tiden med mig och motiverar mig att göra nytta och att lyckas. Och faktiskt att ha roligt när livet pågår, säger han. Óskar Fernández-Capetillos forskning kom att handla om hur skador på vårt DNA orsakar åldrande och cancer.

När en cell delar sig i två kopieras dess genetiska material. Det är en komplicerad process då cellens DNA, som är hela tre meter om man sträcker ut det, ska packas ihop, dubbleras och sedan separeras.

– Det krävs en hel del gymnastik av vårt DNA för att klara av detta.

Det fungerar inte heller alltid, fenomenet kallas replikationsstress. Idag vet vi att de DNA-skador som regelbundet uppstår när celler delar sig kan förklara de genetiska skador som ligger bakom cancer. Som skydd mot replikationsstress finns i alla celler ett enzym som kallas ATR. Även cancerceller, som delar sig väldigt många gånger på kort tid och därmed har stora problem med replikationsstress, behöver detta enzym.

32

Medicinsk Vetenskap №2–2016

– ATR kan liknas vid en brandman som släcker eld när den uppstår. Om man hindrar en brandman från att släcka en eld där det brinner för fullt, det vill säga inne i cancern, borde effekten blir stor. Cancern brinner upp. Så resonerade vi när vi tog fram en molekyl som hämmade ATR och testade den på tumörceller, säger Óskar FernándezCapetillo.

OCH DET FUNGERADE. Baserat på molekylen de identifierat tog de fram ett läkemedel, som visade sig kunna stoppa tumörtillväxt hos möss. Nu har medlet sålts till läkemedelsbolaget Merck som ska testa det i kliniska prövningar på människor. Sedan dess har forskargruppen även identifierat två tumörtyper där denna medicin potentiellt kan ha extra bra effekt. Dessutom har de försökt att förutse de potentiella resistensmekanismer som skulle kunna uppstå, det vill säga genetiska förändringar i tumörcellernas DNA som kan leda till att medicinen inte längre har effekt.

– Vi vet inte om just dessa förändringar kommer att inträffa men vi har identifierat en medicin som vi kan ta till i så fall. Och vi tror även att vi har hittat ett gentest som kan användas för att i förväg identifiera vilka individer som har ökad risk att utveckla den här typen av resistens. Det kan förhoppningsvis vara till hjälp när medicinen nu prövas på människor, säger han.

Replikationsstress kan kanske även

Namn: Óskar Fernández-Capetillo Titel: Professor vid institutionen för medicinsk biokemi och biofysik. Leder även en forskargrupp vid National Cancer Research Centre i Madrid, Spanien. Ålder: 41 Familj: Fru Matilde som också är forskare, tre söner och en dotter.

Motto: A man will never be able to live without his own approval (Mark Twain).

Förebild: Nej, jag har inga idoler, jag gillar de flesta människor och undviker medvetet att idolisera andra.

Så kopplar jag av: Det gör jag mycket sällan.

Men på sommaren åker jag ibland ut med en kanot och fiskar helt själv och utan telefonen – det är äkta avkoppling. Jag gillar också att plocka svamp med barnen.

Mest oväntade forskningsfynd: Att hastigheten med vilken man åldras påverkas redan tidigt i fosterutvecklingen.

förklara vårt naturliga åldrande, tror Óskar Fernández-Capetillo. I tidigare studier har hans forskargrupp sett att möss som kunde producera extra mycket nukleotider, de byggstenar som bygger upp DNA, hade minskad risk för skador i samband med celldelning och att de samtidigt åldrades långsammare.

– B-vitaminet folsyra har länge getts till äldre för att behandla allt möjligt.

Det hjälper mot till exempel grå starr och hörselnedsättning men man vet inte hur. Vi tror att det kan förklaras av att folsyra, som är nödvändigt vid DNAsyntesen, minskar risken för replikationsstress, säger han.

I SIN STRÄVAN ATT upptäcka nya områden tillåter sig Óskar FernándezCapetillo även att ägna sig åt andra projekt med mindre tydliga mål. Ett av de senaste går ut på att försöka skapa en haploid mus, alltså en organism som bara har en uppsättning kromosomer istället för två.

– Varför vi gör det? För att det inte har gjorts tidigare!

Men han ser även en potentiell nytta med projektet. Om de lyckas kan det bli en teknik som underlättar studier av olika geners funktion. Slår man ut en viss gen finns det ingen kompenserande gen från den andra föräldern som kan gå in och ersätta den skadade genen.

– Det är svårt, vi vet inte hur vi ska göra. Men jag är säker på att det går. Óskar Fernández-Capetillo tror det är bra att inte fokusera för mycket på det som kanske inte kommer att fungera.

Tvärtom. Som exempel berättar han om hur det gick till när cancerläkemedlet Cisplatin upptäcktes. Forskaren ville undersöka om elektricitet kunde döda cancerceller. Jo, det verkade så i de första experimenten. Men resultaten gick inte att upprepa. Forskaren insåg då att den enda skillnaden mellan de olika experimenten var materialet som omgav den elektriska kabeln. Runt kabeln som var täckt med platinum kunde cancercellerna inte växa. Så upptäcktes att detta ämne kunde döda cancerceller.

– Var det ett bra experiment? Inte vet jag. Men om det inte hade gjorts hade vi inte vetat det vi vet idag, menar han. ÓSKAR FERNÁNDEZ- CAPETILLO

föredrar att tänka positivt.

– Med jämna mellanrum möter jag egocentriker som frågar mig ”varför gjorde du så där?” bara för att lyfta fram

sin egen förträfflighet. Men jag vill hellre omge mig med människor som frågar ”har du funderat på att göra så här istället?”, säger Óskar Fernández-Capetillo.

Han ser på livet som en serie slumpmässiga händelser.

– För tio år sedan hade jag inte en FILBUNKE tanke på att jag skulle forska om ”Forskning handlar om tre saker: Hårt arbete, tur det jag sysslar med idag. Jag hopoch talang. Min talang är att pas att jag om tio år kommer att jag inte grubblar över allt som forska om sådant som jag nu inte kan gå fel. Jag bara gör”, säger Óskar Fernándezhar en aning om, säger han.

Capetillo.

På motsvarande vis har händelser i omvärlden på senare år fått Óskar Fernández-Capetillo att intressera sig för sjukdomen amyotrofisk lateralskleros, ALS, en dödlig och obotlig muskelsjukdom som drabbar en till två personer på 100 000 invånare varje år.

– När ALS ”ice bucket challenge”* höll på som bäst läste jag på om sjukdomen och upptäckte till min förvåning att forskare inom fältet hänvisade till flera publikationer från min egen forskning.

Det gav mig nya idéer, berättar han.

DAGENS LÄKEMEDEL FUNGERAR

bara för vissa patienter och nu letar hans forskargrupp efter kandidater till kompletterande läkemedel. Målet är att kunna stoppa nedbrytningen av de nervceller som kontrollerar kroppens viljemässiga muskulatur som drabbar ALS-patienter.

– Jag hoppas vi ska kunna hjälpa dem i framtiden, säger han. År 2014 valdes Óskar FernándezCapetillo ut av den välrenommerade tidskriften Cell till listan ”40 under 40”, med 40 av världens mest framstående forskare, under 40 års ålder. Men att vara med på listor eller publicera i viktiga tidskrifter har inte något egensyfte för Óskar Fernández-Capetillo.

– En del äldre kollegor kan fortfarande bli alldeles till sig när de får en artikel publicerad i någon av de mest ansedda tidskrifterna. Men jag går inte igång på

Óskar FernándezCapetillo om …

det, jag känner bara lättnad för då kan jag få loss mer tid att upptäcka nya saker.

Olika forskare har uppenbarligen olika drivkrafter. Och i ett så stort ekosystem som forskningsvärlden utgör, finns det plats för många olika typer, menar Óskar Fernández-Capetillo.

– Här finns hajar, här finns helt vanliga fiskar. Och här finns vackra, röda ballongfiskar. Själv är jag en mycket

…att ha fel Jag har ofta fel, det är okej. Skillnaden mellan en bra och en dålig forskare är att den dåliga forskaren glömmer att använda papperskorgen när det behövs. Det är farligt med dogman, det måste alltid finnas möjlighet att omvärdera.

….forskningsfusk Jag tror att det finns fuskare på alla nivåer.

Vill du fuska så gör du det. Men det som publiceras i de mest ansedda tidskrifterna granskas betydligt hårdare och därför tror jag det upptäcks oftare där.

nyfiken fisk som när jag har tråkigt gillar att roa mig genom att retas med de stora hajarna, säger han.

Det verkar farligt?

– Nejdå, jag klarar mig alltid! * Ice bucket challenge startade 2014 för att dra in mer pengar till ALS-forskningen.

På sociala medier spreds filmer på folk som frivilligt hällde isvatten över sig för att sympatisera med de drabbade.

…att gå vidare En bra forskare kan lägga ner projekt och byta spår när den första idén inte fungerar. Så är det ofta – jag har inte haft en enda doktorand som haft samma projekt rakt igenom sina studier. De har alla börjat i en ände men slutat i en annan.

…att skriva vetenskapliga artiklar Det är fruktansvärt tråkigt. När jag väl har tagit reda på hur något ligger till, då vill jag bara undersöka nya idéer. Det är diskussionerna med andra som är roliga – då får jag alltid nya utvecklande tankar.

Medicinsk Vetenskap №2–2016

33

På djupet Depressionsbehandling

Vad som händer i hjärnan vid depression vet man fortfarande väldigt lite om. Det försvårar sökandet efter nya behandlingar.

34

Medicinsk Vetenskap №2–2016

Ett pussel med okända bitar

Depression är med stor sannolikhet flera olika sjukdomar med olika grundorsaker. Det kan förklara varför dagens läkemedel inte alltid hjälper. Forskarna försöker nu lägga det komplicerade pusslet med de få bitar de har.

Och de börjar skönja en bild.

Text: Fredrik Hedlund Illustration: Joey Guidone Medicinsk Vetenskap №2–2016

35

På djupet Depressionsbehandling

EPRESSION ÄR EN GLOBAL folksjukdom. Enligt statistiken drabbas var fjärde kvinna och var sjunde man någon gång i livet. Världshälsoorganisationen WHO klassar depression som den tredje viktigaste orsaken till ohälsa i hela världen och man uppskattar att cirka 350 miljoner människor lider av sjukdomen.

Depression kan drabba i alla åldrar, även barn och ungdomar, men risken ökar med stigande ålder. Konsekvenserna är enorma i form av sänkt livskvalitet, både för patienter och anhöriga, och en ökad risk för självmord. Totalt sett är det visserligen ganska ovanligt att deprimerade personer tar livet av sig, men bland de som begår självmord är den helt överväldigande majoriteten drabbade av depression. Enligt vissa experter är det sannolikt mycket ovanligt att någon tar sitt liv utan att först ha drabbats av en depressionssjukdom.

I västvärlden är depression dessutom en mycket kostsam sjukdom. I Sverige räknar man med att sjukdomen totalt kostar 35 miljarder kronor per år, där hela 88 procent är indirekta kostnader, i huvudsak orsakade av långa sjukskrivningsperioder.

WHO:s prognoser pekar på att depression till år 2030 kommer att ha avancerat till förstaplatsen på listan över orsaker till global ohälsa. Men som tur är handlar det inte om någon global depressionsepidemi som är på gång.

– Det är istället de andra orsakerna till ohälsa som är på väg ner. Det sker en utveckling inom vården av hjärta/kärl, det sker en utveckling i omhändertagandet av nyfödda i utvecklingsländer som minskar dödligheten. Men det sker inte någon motsvarande utveckling på depressionsområdet, säger Johan

36

Medicinsk Vetenskap №2–2016

OCH SÅ ÄR DET. Sedan den så kallade monoaminhypotesen formulerades på 1960-talet, som säger att depression beror på en brist i hjärnan av signalsubstanser av monoamintyp, som serotonin, noradrenalin eller dopamin har inga stora genombrott gjorts. Hypotesen om monoaminernas centrala roll vid depression har visserligen resulterat i ett stort antal nya läkemedel mot depression, som bland annat Prozac, eller Fontex som den heter i Sverige, Cipramil och Zoloft. Problemet är att det tar åtminstone två veckor innan de visar någon effekt och ännu värre att långt ifrån alla blir hjälpta av dem. I själva verket blir bara ungefär en tredjedel fria från sin depression, en tredjedel får en viss lindring av symtomen medan den sista tredjedelen inte får någon effekt alls.

– Här finns två problem. Det ena är att vi inte vet när vi träffar en patient

Dygnsrytm kopplas till depression Möss uppvisar förändringar i dygnsrytm och aktivitet flera månader innan de utvecklar ett depressivt beteende.

– Det indikerar att sådana förändringar skulle kunna förutse utvecklingen av depression senare i livet, säger Sandra Ceccatelli, professor i neurotoxikologi vid institutionen för neurovetenskap, Karolinska Institutet.

För att undersöka om detta även gäller för människor genomför hon just nu en studie på patienter där deras aktivitet mäts med hjälp av en aktigraf, ett litet instrument som sitter på handleden och mäter rörelse. Hon undersöker även nivåerna av så kallade klockgener, som styr dygnsrytmen, i hudceller tagna från patienterna.

– Om vår hypotes stämmer kommer vi bättre förstå hur depression uppstår och kanske också kunna avgöra vilka som kommer att svara på ett visst antidepressivt läkemedel, säger hon.

vilken behandling som hjälper. Vi utgår ifrån vad som finns tillgängligt och vad folk vill ha och provar oss fram, säger Johan Lundberg.

När det tar minst två veckor innan någon effekt kan ses innebär det naturligtvis att det kan ta ganska lång tid att hitta rätt behandling.

– Det andra problemet är att även efter att ha provat alla behandlingar så har vi uppemot en tredjedel av patienterna som inte blir hjälpta alls, säger han.

Och det är dessa problem som dagens forskning i huvudsak riktar in sig på.

– Vi har både ett behov av att veta vilken behandling som hjälper varje enskild patient och ett behov av att utveckla nya behandlingar som hjälper de som inte blir hjälpta av det vi har i dag.

För båda dessa saker behöver vi förstå mer om mekanismerna bakom depression, säger Johan Lundberg.

YTTERLIGARE EN komplicerande

faktor är att det som diagnostiseras som depression i själva verket sannolikt är flera olika saker.

– Diagnosen depression är ett syndrom som är definierat i ett konsensusbeslut av sakkunniga. Det viktigaste symtomet är förstås att man lider av nedstämdhet under lång tid. Men nedstämdhet är ett av nio symtom, där man sammanlagt ska ha fem för att uppfylla diagnoskriterierna för depression. Det handlar bland annat om minskat eller ökat behov av sömn, minskad eller ökad aptit, båda förändringarna är godkända symtom vid depression. Då kan man förstå vilken blandad grupp av patienter det blir och hur svårt det är att hitta gemensamma nämnare i sjukdomsmekanismerna,

Foto: Ulf Sirborn

D

Lundberg, docent vid institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet samt överläkare och chef för sektionen för affektiva sjukdomar vid Norra Stockholms psykiatri.

Foto: Mattias Ahlm

”Internet-KBT gav mig nya verktyg” ”Mot slutet av min yrkesverksamma tid drabbades jag av en utmattningsdepression. Jag tog antidepressiva läkemedel och gick på möten om avspänning och kost och blev sakta bättre. När jag kände mig redo tog jag på mig ett krävande uppdrag, alltför krävande visade det sig.

Det resulterade i en andra utmattningsdepression, något som bidrog till att jag gick i pension ett halvår i förtid.

Efter pensionen upphörde jag med de antidepressiva läkemedlen för gott. Då kände jag mig mycket dyster och satt hemma mycket. Jag skaffade två hundar för att komma ut, men KATARINA istället kände jag mig låst och SCHMIDT BERG bunden av dem. Jag hade också Ålder: 71 år Titel: Pensionerad, fått för mig att jag borde vila tidigare kansliråd i väldigt mycket så jag vilade halva regeringskansliet. dagen.

Hösten 2014 såg jag en annons i tidningen om försökspersoner för en studie med internet-KBT. Jag blev intervjuad för att se om jag passade för studien, och det gjorde jag.

Under den halvårslånga studien fick jag, inför varje moment, läsa ganska långa kunskapstexter, göra schema över den kommande veckan och planera in uppgifter, motion och sociala aktiviteter. I början kändes det väldigt svårt och jag tänkte; Hur ska jag klara av det här? Men det var ju egentligen inte särskilt svåra saker. Det som var väldigt bra var att det fanns en person som jag kunde skriva till och som svarade på ett uppmuntrande sätt. Min första uppgift blev att inte gå och lägga mig på förmiddagarna. Sedan fick jag planera in jobbiga saker som inte blivit gjorda som att ta ut tidningshögen eller ringa ett jobbigt samtal. Och när man gjort någon jobbig sak fick man ge sig själv en premie och gå ut och fika eller något annat som man verkligen tycker är roligt. Det var också skönt att se att surdegarna försvann en efter en. I det lilla blev det ganska stort. Och efter ett tag kunde jag titta på mig själv och tänka; Herregud, vad har jag hållit på med?

Nu känner jag att jag har fått verktygen för att undvika att drabbas igen.”

Berättat för: Fredrik Hedlund Medicinsk Vetenskap №2–2016

37

”Jag var 21 år när jag drabbades av depression. Jag sökte hjälp ganska omgående. Efter 10 minuters samtal erbjöds jag antidepressiv medicin. Men min mamma var tablettmissbrukare och jag hade hört och läst mycket negativt om de medicinerna, dessutom visste jag att terapi hade likvärdig effekt mot den typ av depression jag hade. Därför ville jag börja med att pröva terapi. Jag fick svaret att de resurserna inte fanns.

Så småningom fick jag ändå gå i KBT både i grupp och enskilt. Det var mycket bra men hjälpte mig inte hela vägen ur min depression. Efter fem år tog jag till slut SSRI. Perioden efter att jag börjat äta medicinen var jättejobbig men ganska snart blev jag frisk. Sedan dess äter jag antidepressiv medicin.

Jag rekommenderar verkliCHRISTIAN gen deprimerade personer DAHLSTRÖM att söka hjälp men är samÅlder: 30 tidigt rädd för att de ska få Titel: Frilansskribent och författare till boken Panikångest & samma bemötande som jag depression. Driver podcasten fick. Det krävs mycket mod Sinnesjukt. och kraft att söka hjälp, då måste man också få hjälp.

De läkemedel som finns är verkligen inga mirakelmediciner och fungerar tyvärr inte för alla. I framtiden hoppas jag att ökad kunskap om hjärnan kan ge bättre läkemedel och ökad möjlighet att behandla olika typer av depression mer träffsäkert. Men det krävs att det satsas mycket mer på åtgärder mot psykisk ohälsa. För att det ska hända tror jag det är viktigt att tala öppet om dessa frågor. Jag tror att den stora boven är tabut. De som drabbas är tysta och ställer inte samma krav, det gör att man lättare kan strunta i dem. Men rent samhällsekonomiskt är det en dålig affär. Hela 20 procent av befolkningen drabbas av depression under en livstid men långt ifrån motsvarande andel av sjukvårds- och forskningsbudgeten satsas på detta. Det är verkligen anmärkningsvärt.”

Berättat för: Cecilia Odlind 38

Medicinsk Vetenskap №2–2016

Illustartion: Foto: Mattias Björn Ahlm Öberg

”Tabut är den stora boven”

Depressionsbehandling På djupet säger Johan Lundberg.

Han menar att den oprecisa diagnosen bromsar forskningen genom att försvåra tolkningen av forskningsfynd och att det samtidigt kan vara en förklaring till varför inte samma behandling kan hjälpa alla patienter. Men frågan är hur det egentligen hänger ihop och hur patienterna kan definieras mer specifikt?

Att monoaminhypotesen inte ger hela bilden är alla i dag överens om. Det är alltså med stor sannolikhet inte serotoninbrist i synapsen som orsakar depression. Den stora frågan för forskarna är därför: Vad är det istället?

Men där är det fortfarande ganska ont om kunskap.

– Det är som att vi har små enstaka pusselbitar i ett 100 000-bitarspussel, säger Johan Lundberg.

Men kanske kan det fåtal pusselbitar som forskarna ändå har visa var de bör leta vidare. Dagens vanligaste läkemedel mot depression, de så kallade serotoninåterupptagshämmarna, SSRI, verkar genom att bromsa upptaget av serotonin i synapsklyftan vilket ökar mängden serotonin där, helt i enlighet med monoaminhypotesen. Men det finns ett annat antidepressivt läkemedel, tianeptin

(Coaxil), framtaget i Frankrike redan för 25 år sedan och godkänt i vissa EU-länder, dock inte i Sverige, som är ungefär lika effektivt som SSRI-medlen, men som har direkt motsatt verkan. Tianeptin är en serotoninåterupptagsökare, som alltså minskar mängden serotonin i synapsklyftan och har trots det en likvärdig antidepressiv effekt. Ett faktum som utmanar monoaminhypotesen rätt rejält.

– Effekten på serotonin i synapsklyftan är förmodligen inte så viktig för tianeptins antidepressiva effekt, säger Per Svenningsson, professor vid institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet.

Han har ingående studerat tianeptins verkningsmekanism och publicerade 2010 belägg för att substansen, förutom effekterna på serotoninsystemet, också har effekt på det så kallade glutamatsystemet.

– Bland annat har mitt labb funnit att tianeptin också stimulerar AMPA-glutamat-receptorer och att det är viktigt för

Foto: Istock Photos, Ulf Sirborn

Genetik eller miljö? Även om mycket är okänt kring de biologiska mekanismerna som ligger bakom depression har forskarna en ganska klar uppfattning om principerna bakom utvecklingen av sjukdomen. De menar att det är ett samspel mellan den sårbarhet en person har och den nivå av depressionsutlösande stress som personen utsätts för.

Sårbarheten bestäms dels av ren genetik och dels av epigenetik som i sin tur beror på miljön. Det finns kända mutationer som går i arv och som ökar sårbarheten för depression. Men på senare tid har forskarna också förstått att en negativ miljö under fosterlivet eller i den tidiga barndomen kan leda till epigenetiska förändringar som också ökar sårbarheten, det vill säga att vissa gener, som alla har, antingen slås på eller av på grund av den negativa miljön.

Den sista pusselbiten handlar om den miljö som personen lever i, vilken nivå av depressionsutlösande stress som miljön innebär. Med stress menas i detta sammanhang allt som driver upp kortisol-nivåerna i kroppen och som kan vara allt ifrån jobb-stress eller existentiell ångest till en nära anhörigs död. Är stressen högre än vad individens sårbarhet klarar så är det stor risk att det resulterar i en depression, lite enkelt uttryckt. Källa: CMAJ 2009.

den antidepressiva effekten, säger han.

Glutamatsystemet är ett annat signalsystem i hjärnan som nu seglat upp som huvudmisstänkt i jakten på depressionens nyckelmekanism. Detta bland annat sedan den amerikanska psykiatrikern Robert Berman år 2000 i en liten studie på sju deprimerade patienter kunde visa att en injektion av läkemedlet ketamin (Ketalar) hade en antidepressiv effekt inom två timmar som varade i en till två veckor efter injektionen. Det var något helt annat än SSRI-preparaten där det tar minst två veckor innan effekten kommer, om den kommer.

MEN KETAMIN ÄR tyvärr inte lösningen på problemet. Det är en gammal substans från 1960-talet som bland annat har använts för att söva patienter inför operationer och dämpa kronisk svårbehandlad smärta. Substansen måste injiceras av sjukvårdspersonal och den digra biverkningslistan visar bland annat att medlet inte sällan kan orsaka förvirring, hallucinationer och även inducera psykos hos patienterna, det höjer även blodtrycket och orsakar muskelkramper. Som hallucinogen har ketamin dessutom en missbrukspotential och mängder av dödsfall i överdoser, drunkningar, trafikolyckor och självmord tillskrivs missbruk av medlet.

Knappast något drömläkemedel att ge på bred front till det stora antalet deprimerade, inte ens till den tredjedel som inte får någon hjälp av dagens medel.

Men det förekommer ändå att ketamin, under expertövervakande, används i behandlingen av patienter även i Sverige.

Det viktiga med ketaminfyndet är inte den eventuella behandlingspotentialen utan den snabba effekten det har på depressionen. Ketamin är en så kallad NMDA-receptorantagonist, ett ämne som hämmar receptorn NMDA som har en central roll i glutamatsystemet. Glutamatsystemet verkar alltså vara en mer central mekanism för depressionen än serotoninsystemet, även om det också finns belägg för att de hänger ihop.

– Man tror att serotoninet förändrar synapserna. Vi vet ju att det tar flera veckor innan man får en effekt så förmodligen fungerar serotonin som en trigger som stimulerar andra signalsystem. Det finns vissa data som pekar på att glutamatsystemet kan vara involverat även här, säger Per Svenningsson.

Medicinsk Vetenskap №2–2016

39

”Min son Johan var 20 år när han tog sitt liv. Han hade varit deprimerad en tid och just fått medicin, SSRI, som han ätit under en dryg vecka. Självmordstankar kan öka under de första veckorna efter att man börjat äta medicinen men det hade ingen berättat, varken för min son eller mig. Dagen innan verkade han mycket piggare. Han skrev till sin vän: Vi ses imorgon! Jag var så lycklig över att depressionen äntligen PIRJO verkade ha vänt.

STRÅTE Idag har jag förstått att det Titel: Vice ordförande är först när en person är runt i SPES, Riksförbundet för suicidprevention 25 år gammal som hjärnans och efterlevandes konsekvenstänkande är fullt stöd. utvecklat. Särskilt unga män och pojkar riskerar att handla impulsivt när de mår dåligt.

När min son dött var stödföreningen SPES en livlina. Där fick jag träffa personer som varit med om samma sak och faktiskt överlevt. I 15 års tid har jag nu själv fungerat som stöd för andra drabbade en gång i veckan. Efterlevande är en tydlig riskgrupp för depression och självmord. Jag vet detta, jag har själv stått på knä framför min dotter och bett henne om tillåtelse att få dö.

Vi människor vill gärna ha en konkret orsak till varför en person mår dåligt. En kärlek som tagit slut, en uppsägning från ett jobb. När det väl ordnat sig förväntar vi oss att nedstämdheten ska försvinna.

Och den som är deprimerad undrar: Hur kan jag må så dåligt nu när allt är bra?

Många fortsätter att hålla uppe en fasad, ser välvårdade ut och uppdaterar på sociala medier. Vi måste förstå att depression är en sjukdom som inte syns, men känns.

Därför måste vi ta oss tid att lyssna.

Att gråta och bryta ihop är tabu idag.

Men jag tror att vi alla skulle må bättre om vi grät mer. Min son dog en dag i maj för 19 år sedan. Varje år när vårljuset kommer tillbaka är det svårt, då gråter jag.”

Berättat för: Cecilia Odlind.

40

Medicinsk Vetenskap №2–2016

Illustartion: Foto: Mattias Björn Ahlm Öberg

”Depression syns inte, den känns”

Depressionsbehandling På djupet ” Det är en helt remarkabel upplevelse att se effekten på en riktigt sjuk patient som nästan inte svarar på tilltal.”

Foto: MEB Karolinska Institutet

Han har själv upptäckt ett protein som kallas för p11 som skulle kunna vara en mellanhand i samspelet. Han fann att proteinet p11 är viktigt i processen att placera ut vissa serotoninreceptorer på cellytan, bland annat en receptor som kallas 5-HT1B. Han har också visat att p11 är kraftigt sänkt både hos deprimerade patienter och i djurmodeller.

– Samtliga antidepressiva läkemedel som jag har testat ökar mängden av p11, vilket i sin tur ökar antalet receptorer vilket förstärker den serotonerga signalen, säger Per Svenningsson.

NYLIGEN HAR DET OCKSÅ upptäckts att p11 även förstärker signalen i glutamatsystemet. En hypotes är därför att antidepressiva läkemedel uppreglerar p11 som dels förstärker signalen i serotoninsystemet och dels i glutamatsystemet och att det är en del i den antidepressiva effekten. Dessutom har p11 ytterligare egenskaper som kan vara betydelsefulla.

– Proteinet spelar en viktig roll i epigenetiska mekanismer som styr genregleringen, säger Per Svenningsson.

Det innebär att p11 är en viktig faktor i processen att slå på eller av en eller flera gener, något forskarna på senare tid har insett är fullt möjligt. Mycket förenklat kan man beskriva epigenetik som att det sitter en slags strömbrytare framför gener som avgör om de ska läsas av eller inte.

Under vissa förutsättningar slår kroppen på strömbrytaren så att den aktuella genen börjar läsas. Informationen i genen är instruktioner för att tillverka protein som har olika effekter inne i cellen. Om en viss gen slås på så tillverkas ett visst protein som i sin tur har vissa effekter i kroppen.

– Vi vet inte vilka gener det är, men det skulle ju delvis kunna förklara varför det tar så lång tid för ett SSRI att utöva sin antidepressiva effekt. Man måste aktivera ett nytt genprogram, säger Per Svenningsson.

En av funktionerna hos p11 var ju att

uppreglera serotoninreceptorn 5-HT1B. Nu vet man också att 5-HT1B-receptorer även finns på nervceller i glutamatsystemet och att en del av ketamins effekt verkar gå via just dessa receptorer.

Dessutom har Johan Lundbergs grupp just kunnat visa att patienter med depression verkar ha en mindre mängd 5-HT1B-receptorer i flera olika delar av hjärnan som man sedan tidigare vet är påverkade vid depression.

– Vi har därför sökt ytterligare anslag för att studera 5-HT1B-receptorns roll i mus och i människa. Det skulle kunna resultera i en behandling av deprimerade personer med ett läkemedel som ger de positiva effekterna av ketamin, men utan mycket av biverkningarna och beroendeproblematiken, säger han.

MEN DET FINNS ANNAT än läkemedel som hjälper mot depression. Den allra bästa av dagens behandlingar, enligt forskarna och vetenskapen, är elbehandling, eller mer korrekt elektrokonvulsiv behandling, ECT i sin engelska förkortning. Det handlar om korta strömpulser som förs genom hjärnan med hjälp av elektroder på huvudet. Behandlingen framkallar ett kontrollerat krampanfall som pågår mellan 15 och 60 sekunder. En behandlingskur vid depression omfattar ofta mellan sex och åtta behandlingar.

Elbehandlingen är lite speciell eftersom den fungerar allra bäst på de allra sjukaste patienterna, de som normalt borde vara svårast att behandla.

– Det är en helt remarkabel upplevelse att se effekten på en riktigt sjuk patient som nästan inte svarar på tilltal. På några dagar blir patienten frisk, säger Mikael Landén, professor i allmänpsykiatri vid institutionen för medicinsk epidemiologi och biostatistik, Karolinska Institutet.

Han forskar på ECT, dess mekanism och vilka patienter som är bäst lämpade för behandlingen. För precis som med läkemedels-

behandlingen hjälper elbehandling olika bra på olika patienter. I dag är grundregeln att ju djupare depressionen är och ju tydligare avgränsad episoden är, det vill säga att patienten var frisk och sedan plötsligt drabbades av en djup depression, desto bättre är effekten. Elbehandling har också en del besvärliga biverkningar som närminnesstörningar, men det drabbar bara en mindre andel av patienterna.

Mikael Landén tar därför blodprov före och efter elbehandlingen för att försöka hitta något som kan ge vägledning om vilka som riskerar biverkningar.

– Vårt drömscenario är att hitta en markör som visar vilka patienter som är extra känsliga för minnesbiverkningar och då kanske vi ska tänka en gång till innan vi ger dem ECT, säger han.

Riktigt hur ECT fungerar är det ingen som vet.

– Man får effekter på det gamla vanliga monoaminsystemet, men man får också andra effekter i glutamatsystemet, opioidsystemet och så vidare. Vad vi inte kan säga är exakt vad den aktiva ingrediensen är, men det kanske inte är någon enskild faktor utan det kanske behövs den här totala kombinationen.

Mikael Landén menar att den stora utmaningen för att komma vidare med

På djupet Depressionsbehandling Mer om depression Välillustrerat ”I had a black dog, his name was depression”. Världshälsoorganisationens informationsfilm om att leva med depression, sök upp den på youtube.

Självupplevt Numera finns en rad podcasts om psykisk sjukdom och depression, till exempel sinnessjukt. se eller ångestpodden.se.

Tips! Spring Mental health run, ett lopp till stöd för personer med psykisk ohälsa, som arrangeras på flera platser i landet den 8 oktober.

Hjälp Om du mår dåligt finns stöd.

Minds självmordslinje är öppen dygnet runt alla dagar, telefon 90101.

Fler tips på ki.se/nasp/fa-stod

behandlingen av depression oavsett om det är läkemedel, terapi eller ECT är att nå fram till en klarhet i frågan om vad depression egentligen är.

– Alla som jobbar med depression har en känsla av att det inte är en sak utan flera. Man kan säga att vi är lite på febernivån inom psykiatrin. Om man har 100 patienter med feber så ger man dem antibiotika och då kommer ju en tredjedel bli bra, eftersom de hade en bakteriell infektion. Men så har vi de som lider av ett virus och de blir inte alls bra, och så de som har feber av reumatism eller något liknande och de blir heller inte bra, säger han.

Mycket talar också för att det finns flera olika mekanismer bakom depressionssymtomen. Förutom felreglering i 42

Medicinsk Vetenskap №2–2016

glutamatsystemet kan depression också ha inflammatoriska orsaker. Forskare har funnit förhöjda halter av inflammatoriska molekyler i hjärnan hos deprimerade.

Mikael Landén har även ett forskningsspår på detta område.

– Vi har tittat i ryggmärgsvätska hos personer med depression eller bipolär sjukdom och funnit förhöjda halter av inflammatoriska substanser. Men det är inte alls på samma nivå som om man har MS eller liknande sjukdomar, säger han.

DET ÄR ALLTSÅ INTE frågan om en regelrätt inflammation i hjärnan utan snarare handlar det om att de inflammatoriska molekylerna också har andra arbetsuppgifter, berättar han. Man vet att den unga hjärnan har ett stort

överskott av synapser som sedan rensas bort av immunsystemet vilket förbättrar hjärnans funktion. En hypotes är att det systemet har hamnat lite snett och städar bort lite för mycket, lite för länge.

Det finns en hel del djurförsök som stödjer hypotesen, men också kliniska belägg, berättar Per Svenningsson.

– Man har försökt att behandla patienter med depression med ett antiinflammatoriskt läkemedel och det fungerade hos de patienter som hade mätbara tecken på lätt inflammation.

En annan lite märklig sak är att depression är ungefär dubbelt så vanligt bland kvinnor som bland män. Varför det är så är det ingen som vet. Det verkar inte heller ha någon betydelse vid behandlingen där båda könen svarar lika bra, eller lika dåligt. Om man tar ett steg bakåt kan man dock se ett mönster.

– Den totala risken för ångest-, depression- och beroendetillstånd är ungefär lika för män och kvinnor, men männen har mycket mer beroendetillstånd medan kvinnorna har mycket mer depressions- och ångesttillstånd, säger Johan Lundberg.

Ytterligare ett alternativ till läkemedelsbehandling för patienter med depression är kognitiv beteendeterapi, KBT. Det har dock sedan länge funnits en konflikt mellan farmakologer och psykologer kring vilken behandling som egentligen är bäst. Konflikten har sitt ursprung i det faktum att effekterna av läkemedel och terapi undersöks på olika sätt. Där läkemedel alltid måste testas mot en placebobehandling finns inte samma krav på terapi som kan testas

Foto: Ulf Sirborn

mot ingenting vilket gör att de uppmätta effekterna framstår som mycket större och jämförelsen blir felaktig. I botten ligger förstås frågor om vilken behandling som faktiskt hjälper patienterna bäst och hur resursfördelningen ska göras mellan behandlingarna.

MEN NU VERKAR DET som om det har skett någon form av islossning. Och det kan möjligtvis vara Johan Lundbergs förtjänst, åtminstone delvis. För två år sedan publicerade han tillsammans med några kollegor en studie på deprimerade patienter där de hade tittat på hur kognitiv beteendeterapi via dator, så kallad internet-KBT, påverkade hjärnans hantering av serotonin. De kunde visa att en internet-behandling som genomfördes under cirka 15 veckor minskade bindningen till serotonin-receptorn 5-HT1B i hjärnstammen, där receptorn har en dämpande effekt, med 33 procent. Det innebär att både läkemedelsbehandling och terapi har effekt på samma receptor, om än på lite olika ställen i hjärnan. Nu är det inte längre så mycket en fråga om vilken av behandlingarna som är bäst utan hur de kan förstärka varandra.

– Det finns i dag en ganska stor samsyn om att chansen att få hjälp med sin depression ökar om man kombinerar läkemedel och KBT jämfört med om man bara får det ena eller det andra, säger Johan Lundberg.

Och med den moderna metoden med internet-KBT är det också möjligt att ge betydligt fler möjligheten att prova kombinationen, även i glesbygd.

Forskningen kring depression och dess behandling är omfattande och rymmer många intressanta spår. Aleksander Mathé är senior professor i psykiatri vid institutionen för klinisk neurovetenskap vid Karolinska Institutet. Han har ägnat många års forskning åt det kroppsegna proteinet neuropeptid Y, NPY, som han menar har en central roll vid depression. Han har publicerat flera djurstudier som visar att NPY är sänkt hos deprimerade råttor och hos råttor med posttraumatiskt stressyndrom, att råttungar som separeras från sina mammor blir beteendemässigt deprimerade och får sänkta halter av NPY, men också att proteinet spelar en roll i glutamatsystemet.

– Jag ser det som mycket sannolikt att glutamatsystemet är en huvudaktör vid depression och att NPY på något

vis hämmar glutamatfrisättning. Sedan återstår naturligtvis att visa att detta också gäller på människa och inte bara på råtta, säger han.

Aleksander Mathé påpekar dock att NPY-molekylen har exakt samma sekvens aminosyror i råttor som i människor, neuropeptiden har alltså inte förändrats ett dugg genom evolutionen.

– Det ger ett större hopp om att det vi ser på råtta skulle kunna gälla även på människa, säger han.

Peptiden testas nu på deprimerade patienter i Sverige och på patienter med posttraumatiskt stressyndrom i USA och forskarna har fått resultat som tyder på att de har identifierat gener som aktiveras då man får en antidepressiv respons.

Innan sommaren hoppas de kunna öppna koden för att se vilka patienter som har fått peptiden och vilka som har fått placebo och se om den verkligen gav någon effekt. Men han är redan nu försiktigt optimistisk.

– Proceduren fungerar väl och utan biverkningar. Mycket talar för att NPY är ett nyckelprotein vid depression, men jag tror inte att det är så enkelt. Som så ofta är fallet inom hjärnforskning är förhållandena mer komplicerade och involverar växelverkan mellan olika substanser i specifika hjärnregioner.

DET ÄR DOCK en ganska lång väg kvar

innan NPY kan ses som en behandling även om resultatet i den första studien blir bra. Och forskning är dyrt, bara den här studien har kostat över två miljoner kronor, berättar han.

– Mitt största bekymmer är att hitta stöd för min forskning. Vi har nu sökt pengar till nästa steg, säger Aleksander Mathé .

Men han har fler intressanta projekt på gång. I ett samarbete med forskare i Rom har han kunnat visa att ett relativt vanligt kosttillskott som heter L-acetylkarnitin, LAC, via epigenetiska mekanismer på en receptor i glutamatsystemet uppvisar en snabb antidepressiv effekt i djurmodeller. Aleksander Mathé hoppas framöver även testa LAC på människor.

Visar det sig att han har rätt i något av dessa projekt kan det bli ett intressant läge. Vare sig NPY eller LAC går att patentera vilket innebär att ingen kan få ensamrätten på substanserna, något som skulle kunna göra behandlingarna billiga och tillgängliga för miljontals deprimerade. Problemet är bara att det är svårt att få fram de pengar som krävs för att utveckla en behandling.

– Depression och bipolär sjukdom kostar samhället betydligt mer än diabetes och cancer, samtidigt finns det mindre forskningspengar inom dessa områden, säger han.

Tre frågor till Mia Lindskog Forskare vid institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle, Karolinska Institutet.

Vad händer i kroppen vid fysisk aktivitet hos försöksdjur?

– I vår forskning använder vi djurmodeller, och där är en sjukdom som depression svår att studera. Men vi kan se tydligt att fysisk aktivitet motverkar de skadliga effekterna av stress, och det kan vara ett sätt att förebygga depression. I en sammanvägning som gjorts av alla människostudier på området och som publicerades 2014 fanns inte tillräckligt med stöd för att man ska kunna säga att fysisk aktivitet kan bota depression.

Vad händer vid fysisk aktivitet och hur mycket måste man träna för att uppnå effekt?

– När man tränar bildas mer av en faktor som kallas PGC som styr mycket av musklernas anpassning till träning. Det vi har visat är att PGC också ökar nedbrytningen av ämnet kynurenin som bildas vid stress – som annars kan gå in i hjärnan och antas bidra till utvecklingen av depression. Just den formen av PGC som vi studerade bildas vid uthållighetsträning som löpning, cykling och simning. Hos människor har man visat att 40 minuters medelhård träning tre gånger i veckan räcker.

Hur kan detta fynd användas?

– En av svårigheterna med läkemedel mot depression är att få in det i hjärnan, eftersom blodkärlen där är mindre genomsläppliga. Här har vi hittat en mekanism ute i musklerna som kan påverkas för att skydda hjärnan, det öppnar för nya möjligheter.

Medicinsk Vetenskap №2–2016

43

Perspektiv Att mäta forskningskvalitet

Utmaningen: Hitta bästa forskningen Inom medicinsk forskning finns i dag en rad olika mått för att bedöma vilken forskning som är bäst.

Men kritiker menar att mätandet har blivit ett självändamål. Alternativa metoder finns som bland annat lyfter forskningens samhällspåverkan.

Text: Lotta Fredholm Illustration: Michael Austin/The Ispot

A

TT MÄTA VAD som är bra forskning är en komplex uppgift. Samtidigt sker dagligen bedömningar av forskning vid exempelvis tilldelning av tjänster eller anslag. Det behövs med andra ord mätverktyg. Men här kan det uppstå en konflikt. Att slaviskt följa mätverktyg kan leda till att det verkliga målet, som att förbättra människors hälsa, överskuggas av målet att uppnå goda resultat enligt mätverktyget. Ett sådant mål kan vara att publicera sina forskningsresultat i en välrenommerad tidskrift

44

Medicinsk Vetenskap №2–2016

(se grafik sid 24 . Ekonomen Charles Goodhart har formulerat problemet i en lag: ”When a measure becomes a target, it ceases to be a good measure.”

Hur ska man undvika detta? Och hur ska forskningens kvalitet kunna bedömas på ett rättvist sätt?

I extremfallet - Nobelpriset - är det världens bästa forskning som ska belönas.

– I vårt fall är bedömningen både lättare och svårare än för andra. Svårare därför att det absolut inte får bli fel, lättare eftersom vi har tiden på vår sida. Ett vetenskapligt genombrott ger avtryck som går att bedöma i efterhand. Det är ingen slump att det kan ta 20 år innan en upp-

DET FINNS MÅNGA möjliga svar på frågan om vad bra forskning är. Ett är att frågeställningen måste vara relevant och att den studie man sätter upp för att försöka svara på denna fråga är rätt utformad. Studieupplägget påverkar möjligheten att tolka resultaten, exempelvis om det finns tillräckligt med patienter för att kunna dra statistiskt säkra slutsatser.

Ett annat är att forskningen är originell och nydanande, något som poängteras i Nobelsammanhang. I Alfred Nobels testamente slås det fast att den forskning som belönas med Nobelpriset i fysiologi eller medicin ska vara en upptäckt.

– Ett sådant genombrott ska förändra tankesätt i grunden och det ska finnas ett tydligt före och ett efter i fältet, eller så ska ett helt nytt fält öppnas upp, säger Thomas Perlmann.

Bra forskning ska också vara etisk och välgjord. Det innebär att undvika till exempel att en större andel av de som inte har någon effekt av en behandling hoppar av studien, att tagna prover blandas ihop eller förorenas, eller att rent fusk gör att resultaten inte går att lita på.

Dessutom kan man hävda att forskningen ska vara nyttig, det vill säga att resultaten ska gå att använda.

Det är alltså många faktorer som påverkar om forskningen blir bra och därmed mycket som kan gå fel. Dessa fallgropar kan Nobelkommittén för sin del undvika framförallt genom att penetrera forskningen på djupet. I andra fall, som när en tjänst ska tillsättas eller en finansiär ska fördela forskningspengar, tar man av tids- och resursskäl till andra bedömningskriterier.

Det som då mäts är framförallt citeringar, vilket innebär att en viss vetenskaplig artikel används som referens i en senare artikel (se ordlista). Ofta är det artiklar som publicerats i högt rankade tidskrifter, med hög så kallad impact factor, som citeras mest. Därför anses det viktigt att publicera i dessa.

Foto: Camilla Svensk.

täckt belönas, säger Thomas Perlmann, professor i molekylär utvecklingsbiologi vid institutionen för cell och molekylärbiologi, nybliven sekreterare i Nobelkommittén och en av de som ska besluta om vem eller vilka som får årets Nobelpris i fysiologi eller medicin.

Foto: Stefan Zimmerman, Ulf Sirborn.

”Det som presenteras framstår då ibland som oroande komplett där alla pusselbitar passar lite för perfekt. Vi som letar efter riktiga genombrott vet att dessa är mycket sällsynta.”

MEN HÄR KAN det uppstå problem.

Inom forskarvärlden talas det om ”publiceringshets”, att det blir viktigare att publicera i rätt tidskrift än att göra bra forskning. Det kan resultera i bristande kvalitet. Thomas Perlmann skissar ett exempel: – Tänk dig att redaktören för den mycket välrenommerade tidskriften Nature säger att din inskickade artikel var intressant, men att för att få artikeln publicerad behövs kompletterande experiment. Då är det lätt att tänka att ”här har jag foten i dörren till Nature, inte ska några larviga experiment hindra mig från att publicera!”. Det ökar risken att den enskilde forskaren skruvar på sina data och kanske väljer ut det experiment som stöder tesen, säger han.

En sådan glidning innebär då att publicerade resultat inte är så robusta som de kan verka. Det lägger krokben för ett annat viktigt kvalitetskriterium, nämligen att resultaten ska kunna återupprepas av andra forskare. Denna så kallade reproducerbarhet innebär att andra forskare och forskargrupper ska kunna få samma resultat om de gör om studien, vilket är testet som visar att resultaten är tillförlitliga. Bristande reproducerbarhet har uppmärksammats en hel del på senare tid. Exempelvis blev det stor uppståndelse för några år sedan när forskare vid läkemedelsföretaget Amgen försökte reproducera 53 studier som fått stort genomslag inom cancerforskningen. Bara sex av studierna gick att reproducera.

Thomas Perlmann beskriver också hur det i dag krävs en hel ”berättelse” för att kunna publicera i de högt rankade tidskrifterna.

– Artikeln ska innehålla allt! En spännande hypotes, en serie experiment i flera olika modellsystem – från cellnivå till experiment på människa – och gärna ett genombrott, säger han och fortsätter: – Det som presenteras framstår då ibland som oroande komplett där alla pusselbitar passar lite för perfekt. Vi som letar efter riktiga genombrott vet att dessa är mycket sällsynta. De före-

kommer definitivt inte tjogtals i varje nummer av de etablerade tidskrifterna, även om artiklarna ofta presenteras på det sättet.

KRITIKER MOT DAGENS system har därför frågat sig om tidskrifterna en forskare publicerar i och antalet citeringar som publikationen får verkligen är ett bra kvalitetsmått på forskningen. Pauline Mattsson, forskare vid institutionen för lärande, informatik, management och etik, har i ett pågående projekt intervjuat 34 Nobelpristagare i fysiologi eller medicin och samlat in information om publikationer, patent och industrisamarbeten.

– När vi tittar på alla artiklar som de hade publicerat var det i hälften av fallen deras mest citerade artikel som också gav dem Nobelpriset. Men i resten av fallen var det andra artiklar som citerats mest. Det kan exempelvis handla om metodik som förfinats och utvecklats, säger hon.

MÅNGA CITERINGAR behöver heller inte självklart betyda att forskningen är ”bättre”. Antalet citeringar påverkas även av exempelvis när en artikel publicerats. Om den är publicerad för länge sedan innebär det chans till fler citeringar. Även vilken typ av artikel det är påverkar, översiktsartiklar ger fler citeringar, samt vilket forskningsfält det handlar om – artiklar inom medicin och biokemi refererar traditionellt många artiklar, medan etik eller fysik

refererar få. Storleken på fältet spelar också in, om det är 100 eller 10 000 forskare i fältet.

Henrik Schmidt arbetar som bibliotekarie med forskningsnära tjänster vid Karolinska Institutets bibliotek i Solna. Han betonar problemet med enskilda mått.

– Det man ska ha klart för sig är att dessa kvantitativa mätmetoder inte är ett bra sätt att mäta enskilda forskares prestationer, men om de tillämpas på ett universitet eller en stor institution kan de ge en fingervisning om forskningens kvalitet. Åtminstone korrelerar ofta höga värden på kvantitativa mått med höga omdömen av kvalitativa analyser, säger han.

Det är därför som det på senare tid har tagits fram nya forskningsmått.

I Storbritannien lanserade REF2014, Research Excellence Framework, som ett nytt sätt att mäta forskningskvalitet, för att bättre kunna fördela forskningsmedel. En viktig del var att föra in samhällsnytta i ekvationen. Den förra svenska regeringen tog intryck av detta och gav de stora forskningsråden i uppdrag att ta fram en motsvarande svensk modell. FOKUS-modellen för forskningskvalitetsutvärdering i Sverige presenterades i december 2014. Enligt modellen skulle 70 procent av vikten läggas på forskningens kvalitet så som den bedöms av expertpanelers utlåtanden och citeringsanalyser, 15 procent på utvecklingspotential (exempelvis hur många doktorander som finns i fältet eller antal samarbeten), samt 15 procent på samhällsnytta. Sedan dess har ingenting hänt.

– Jag tror personligen att denna modell vore bra, men är tveksam till om den kommer att tillämpas. Dels kan det vara svårt att tillsätta oberoende expertpaneler, dels riskerar den att bli alltför

Fakta: Ordlista Citering: Om forskare väljer att referera till andra forskares resultat i sina arbeten, säger man att deras artikel citeras.

Antalet citeringar (svengelska efter engelskans ”citation rate”) ger ett mått på hur betydelsefull en viss artikel är.

Impact factor: Impact factor räknas ut genom att årsvis sammanställa hur ofta publicerade vetenskapliga artiklar refererar till de artiklar som pub-

licerats i tidskriften. Impact factorn för tidskriften är genomsnittet för alla publicerade artiklar i tidskriften under perioden. Det säger alltså ingenting om hur ofta en enskild forskares artikel citerats.

Peer review: Så kallas det system som innebär att varje studie som skickats in till en tidskrift granskas av andra forskare i samma eller angränsande fält.

Medicinsk Vetenskap №2–2016

45

Perspektiv Att mäta forskningskvalitet Så går det till att publicera sina resultat:

3. Efter en tid får forskaren svar. Om artikeln inte accepteras för publicering får man prova att skicka den till en annan tidskrift. En tidskrift med hög impact tar i regel in lägre andel av inskickade artiklar, i vissa fall bara 5 procent.

4. I de fall artikeln accepteras för publicering krävs ofta kompletterande experiment eller resonemang. Sammantaget är detta en tidskrävande process och det kan ta ett halvår till ett år innan en inskickad artikel publiceras.

1. De artiklar en forskare skriver sänds till en vetenskaplig tidskrift inom forskarens fält, exempelvis stamcellsforskning eller klinisk onkologi.

byråkratisk och kostsam. Forskare vill inte lägga ännu mer av sin tid på administration, säger Henrik Schmidt.

OLIKA AFFÄRSDRIVANDE företag har sett behovet och tillhandahåller numera så kallade altmetri-tjänster. Via olika algoritmer räknar de fram hur stort genomslag en viss vetenskaplig artikel har, och presenterar dessa samlade data som en siffra. Här vägs det in hur många som läst artikeln, laddat ner den, kommenterat den men även om den nämnts i nyhetssammanhang eller har skrivits om i Wikipedia. Till skillnad från de traditionella måtten påverkar det även om artikeln omnämns i sociala medier. En fördel med dessa mått är snabbheten – du kan få klick på din artikel så snart den är släppt på nätet, medan det kan ta uppåt ett år innan du får din första citering. En annan

”Har du ett sexigt forskningsämne, som kost och hälsa, får du mycket uppmärksamhet, oavsett vilken kvalitet forskningen håller.”

46

Medicinsk Vetenskap №2–2016

5. När artikeln väl har publicerats kan andra läsa den och citera den. Medicinska artiklar samlas i en databas, PubMed, där det går att söka på författarnamn, tidskrift eller nyckelord.

fördel är bredden. Men nackdelarna är uppenbara.

– Har du ett sexigt forskningsämne, som kost och hälsa, får du mycket uppmärksamhet, oavsett vilken kvalitet forskningen håller. Dessutom är data lätta att manipulera genom att be folk sprida artikeln på sociala medier, exemplifierar Henrik Schmidt.

Något som har införts på senare år är att det går att kommentera enskilda vetenskapliga artiklar som publiceras i forskningsdatabasen PubMed. Det krävs dock att man är registrerad och själv har publicerat artiklar. Här handlar det inte om att räkna antal kommentarer utan om att få värdefull respons från kollegor.

– Det blir ett sätt att samtala om den publicerade forskningens företräden och brister på ett sätt som liknar hur man diskuterar publicerade artiklar i så kallade ”journal clubs” inom den egna institutionen. Skillnaden är att det sker på nätet, säger Henrik Schmidt.

Han lyfter också det så kallade Leidenmanifestet, som lanserades i april 2015. Där har forskare sammanställt tio punkter för bättre utvärdering av forskningens kvalitet. Här är en viktig del att se olika kvantitativa indikatorer för vad de är – just indikatorer – och kombinera dem med en noggrann genomgång av den forskning som ska bedömas.

Mätmetoderna bör också anpassas till

forskningens syfte, om det handlar om omedelbar samhällsnytta eller om att utveckla ett forskningsfält. Och inte minst bör de olika utvärderingsmetoderna vara transparenta och dessutom hela tiden utvärderas och uppdateras.

Gert Helgesson, professor i medicinsk etik vid Stockholm centre for health care ethics vid Karolinska Institutet, håller även han med om mycket av kritiken mot att använda enskilda indikatorer som mått på forskningskvalitet. Han lyfter skillnaden mellan olika forskningsfält.

– Inom medicinsk etik är det till exempel ytterst sällan som våra resultat tas in i de tidskrifter som har högst impact factor, även om det händer. Jag sa nyligen till mina studenter att tidigare har ”publish or perish” gällt, alltså att publicera eller gå under. Nu är läget snarare ”publish AND perish”– det hjälper inte att publicera om det inte är i de bästa tidskrifterna, säger han och fortsätter: – Men med detta sagt måste jag ändå betona: att försöka mäta forskningens kvalitet på ett formaliserat och objektivt vis är i princip bra, eftersom det motverkar nepotism, det vill säga favorisering utan att man tar hänsyn till en persons faktiska meriter. Det får man inte glömma.

Foto: Stefan Zimmerman.

2. Väl hos tidskriften granskas studien och dess resultat av andra forskare som bedömer hur studien är gjord och hur man tolkat data.

Detta ligger sedan till grund för om artikeln accepteras eller inte.

Forskarna svarar på dina medicinfrågor

Är tandkräm farligt? Är det dåligt att svälja tandkräm? Jag tänker särskilt på små barn som ofta är ytterst ovilliga att spotta ut (barn)tandkrämen, som de ju tycker smakar gott. / Frida

Foto: Gettyimages.

Svar

Det är inte farligt att svälja lite tandkräm, men att låta barn ”äta” tandkräm avråder vi från. Fluoret i tandkrämen gör ingen nytta i magen utan det är i munhålan som det är effektivt. Ett kontinuerligt för högt intag av fluortandkräm kan göra att vuxentänderna som är under utveckling hos ett barn blir fläckiga, Tack för något som brukar kallas för fluoros. din fråga, du får Därför är det viktigt att kontrollera en inbunden mängden tandkräm som barnet får anteckningsbok hemskickad. i sig. Detta görs genom att minska / Redaktionen mängden tandkräm på tandborsten.

De allra minsta barnen (0-2 år), som inte kan spotta, ska bara ha ett ytterst tunt utstryk på tandborstens främre spets.

Om barnet sväljer detta blir det en så pass låg dos att det ligger inom de rekommenderade gränsvärdena. Från två års ålder, när barnet kan spotta, kan barnen få en mängd motsvarande barnets lillfingernagel på tandborsten. Ju äldre barnet blir desto fler tänder har barnet och mängden fluortandkräm på tandborsten måste då ökas. Från sex års ålder är det lämpligt att applicera en två centimeter lång sträng med tandkräm på tandborsten. Efter borstning spottas tandkrämsresterna ut.

Fram till tonåren bör en vuxen hjälpa barnet med tandborstningen.

/ Maria Anderson leg. tandläkare och doktorand.

Medicinsk Vetenskap №2–2016

47

F+S Medicinfrågor Brrr! Men det går bra att motionera även fast det är kallt.

Kan jag trimma min hjärna?

Det sägs att konditionsträning, god kost, sömn och meditation får hjärnan att fungera bättre. Men kan man som vuxen få en märkbart bättre hjärna eller bättre förmågor att minnas, lära sig saker och förstå saker, eller handlar det mer om att förebygga och förhindra att funktioner blir sämre? / Peter

Kan jag motionera i extrem kyla? Är det skadligt för hälsan (för barn och vuxna) att motionera när det är mycket kallt? / Sabina

Svar

Hård träning vid låg temperatur kan, hos elitidrottare, leda till kronisk luftvägssjukdom. Det är framförallt långdistanslöpare och längdskidåkare som får luftvägsproblem som i mycket väsentligt liknar astma. Störst risk observeras hos längdskidåkarna som i stor utsträckning anstränger sig i kyla. Även simmare, ishockeyspelare och konståkare får inte sällan symtom men här spelar sannolikt även exponering för klor och avgaser en roll.

Utveckling av astma hos idrottare är ett problem som framförallt kommit under det senaste halvseklet och har sannolikt att göra med den extremt hårda träning som dagens idrottare 48

Medicinsk Vetenskap №2–2016

genomför. Den inandade luften skall värmas till kroppstemperatur och mättas med vattenånga under sin passage genom luftvägarna vilket ställer stora krav på luftvägarna. Hos vissa idrottare ska upp till 200 liter luft värmas och befuktas varje minut.

Risken att utveckla astma vid träning i kyla är endast påvisad hos elitidrottare och det finns inga belägg för att motionsidrott vid låg temperatur är skadligt för luftvägarna. Personer med känsliga luftvägar kan få akuta besvär, framförallt hosta, vid fysisk ansträngning i kyla. Dessa personer bör undvika att träna när det är kallt även om risken för en motionär att utveckla en kronisk astma på grund av träning vintertid i stort sett kan negligeras.

/ Kjell Larsson professor i lungmedicin

Det finns ganska goda stöd för att några av de faktorer som du nämner, speciellt konditionsträning och en god natts sömn (eller två), kan förbättra kognitiv prestation, såsom minnesprestation och koncentration. Men effekterna är att betrakta som små eller mycket små, det gäller i ännu högre utsträckning effekterna av diet och meditation. De är knappast tydligt märkbara för de flesta personer.

Utgångsläget är dock viktigt att ta hänsyn till för att kunna besvara din fråga. För en väldigt stressad person som bara äter godis, aldrig rör sig, och sover för lite, kan nog en förändring till en varierad och balanserad kost, lite konditionsträning, bättre sömn, och regelbunden meditation ha kännbara effekter på både välmående och kognitiv prestation. För maratonlöparen med noga upplagd kosthållning och goda sömnvanor handlar det nog mer om att bibehållandet av dessa vanor möjligtvis skulle kunna minska åldersrelaterade försämringar i kognitiv prestation.

/ Martin Lövdén professor i kognitiv neurovetenskap och åldrande

Foto: Istockphoto

Svar

F+S

Finns det farliga instrument?

Vilket instrument är mest skadligt för örat och varför? / Salar

Svar

Vaccin mot magsjuka är på gång men än så länge får vi uthärda.

När kommer ett vaccin mot kräksjukan?

Jag undrar om det någonsin kommer utvecklas ett vaccin mot vinterkräksjukan? Det hade varit en lättnad för en stor barnfamilj som vår, som drabbas hårt av detta varje år. / Emma

Foto: Istockphoto

Svar

Vi har väl alla drabbats av vinterkräksjukan, det vill säga norovirusinfektion (eller akut gastroenterit som det heter på fackspråk). Kräkningar och diarré kopplade till illamående, magsmärtor, och huvudvärk kunde vi alla vara utan. Om man drabbas utvecklar man dock bara en kortvarig immunitet, och då enbart mot den virusstam som orsakat sjukdomen.

Antikropparna skyddar sällan mot andra norovirusstammar. Det är just virusets stora förvandlingsförmåga och mångformighet som är orsaken till det kortvariga skyddet.

För närvarande finns inget norovirusvaccin till förfogande. För att kunna utveckla ett fungerande vaccin måste vi lära oss mera om hur vi människor utvecklar immunitet mot viruset och hur man skulle kunna framkalla ett immunskydd mot många olika virusstammar.

Men det finns hopp! För ganska exakt ett år sedan hölls ett stort internationellt möte för att dryfta frågan. Åtminstone fyra forskargrupper arbetar nu aktivt med att utveckla ett vaccin, tre i USA och en i Finland. Man måste dock komma ihåg att det tar många år att utveckla ett vaccin och varje produkt måste genomgå flera faser av kliniska prövningar innan den kan godkännas.

Fram till dess kan vi inte göra mycket mer än att vara noga med hygienen.

/ Peter Liljeström professor i vaccinforskning

Man kan inte säga direkt att något särskilt instrument är skadligare för örat än andra.

Det viktigaste är hur starkt ljudet från instrumentet är, det vill säga hur högt det låter. Hur skadligt starka ljud är beror dels på ljudstyrkan och dels på hur lång tid man är exponerad för ljudet. Men ljudets frekvens spelar också in så att ljud med höga frekvenser (ljusa toner) kan vara mer skadliga än ljud med låga frekvenser (basljud). Detta beror troligen på att örat är känsligare för skador vid höga frekvenser. Därför skulle man kunna säga att instrument som avger starka ljud med hög frekvens är skadligare än andra. Forskning har visat att om man i en orkester sitter eller står framför blåsinstrumenten så är man ofta utsatt för starka ljud och att dessa musiker därför är mer utsatta för skador än andra.

/ Ann-Christin Jonson Forskare i audiologi

Fråga och vinn! Är du nyfiken? Skicka in din klurigaste fråga om medicin så letar vi rätt på en forskare som kan svara.

Bästa frågan vinner en inbunden anteckningsbok. Skicka din fråga till: medicinskvetenskap@ki.se eller Medicinsk Vetenskap, Kommunikationsavdelningen, Karolinska Institutet, 171 77 Stockholm

Medicinsk Vetenskap №2–2016

49

Topplistan Ett urval av de senaste publikationerna från Karolinska Institutet i de mest ansedda vetenskapliga tidskrifterna.

Inbillad fulhet kan ofta botas PERSONER SOM LIDER av den psykiatriska diagnosen dysmorfofobi har en stark uppfattning om att något är fel med utseendet, trots att man ser helt normal ut. De drabbade har förhöjd risk att begå självmord och diagnosen är förknippad med sjukskrivning och ett stort lidande.

För att öka tillgängligheten till behandling för denna patientgrupp har en ny typ av kognitiv beteendeterapi, 50

Medicinsk Vetenskap №2–2016

KBT, som genomförs på internet utvecklats och testats i den största behandlingsstudien hittills för denna patientgrupp.

– Resultaten visade att internet-KBT var överlägset stödsamtal samt att behandlingseffekten av internet-KBT är fullt jämförbar med den som uppnås vid traditionell KBT, säger Jesper Enander, forskare vid institutionen för klinisk neurovetenskap vid Karolinska Institutet.

Av de totalt 94 patienter som deltog hade många varit sjuka i flera år och haft tidigare kontakter med hälso- och sjukvården. Var femte deltagare hade tidigare gjort mellan en och sex plastikoperationer för att försöka åtgärda upplevda fel med utseendet. I studien slumpades deltagarna till internet-KBT eller en kontrollgrupp bestående av stödsamtal. Den grupp som lottades till stödsamtal blev senare erbjudna KBT. Direkt efter behandlingsavslut hade hälften av personerna i KBT-gruppen minskat sina symtom avsevärt och var tredje var helt botad. Behandlingen ökade också livskvaliteten för deltagarna och minskade depressiva symtom.

Forskarna hoppas att fler personer som lider av tillståndet ska få tillgång till effektiv behandling på sikt.

– Många personer med dysmorfofobi står idag utan behandling, dels för att tillståndet är relativt okänt inom sjukvården, men också på grund av att personer med dysmorfofobi inte söker vård på grund av rädsla för att uppfattas som ytliga eller för att inte bli tagna på allvar. Flertalet av deltagarna i studien uttryckte också att det var just att de kunde göra behandlingen på internet som var det som gjorde att de sökte vård över huvud taget, säger Christian Rück, forskare vid samma institution, som har lett studien.

Therapist guided Internet based cognitive behavioural therapy for body dysmorphic disorder: A single blind randomised controlled trial Enander J, Andersson E, Mataix-Cols D, Lichtenstein L, Alström K, Andersson G, Ljótsson B, Rück C BMJ februari 2016

Illsutration: Lisa Henderling/The Ispot. Foto: Christian Rück, Niels Eék.

Många av de som lider av inbillad fulhet har genomgått plastikoperationer. Nu finns annan hjälp att få i form av internet-KBT.

Brustet hjärta kopplas nu till nya sjukdomar BRUSTET HJÄRTA ÄR ett tillstånd som ofta utlöses av psykisk eller fysisk stress då en av hjärtats kammare, oftast den vänstra, har vidgats och fått en ballongliknande form. Vid insjuknandet är det mycket svårt att skilja från hjärtinfarkt. I en ny studie har 500 svenska patienter med brustet hjärta studerats.

Resultaten visar att tillståndet kan kopplas till flera andra sjukdomar som kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL), psykiatriska sjukdomar och migrän.

Däremot var traditionella riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom som rökning, högt blodtryck, höga blodfetter och diabetes mindre förekommande.

Studien visade att mer än åtta av tio som fått diagnosen brustet hjärta var kvinnor samt att de ofta var välutbildade och hade högre inkomster, särskilt jämfört med patienter med hjärtinfarkt.

– Studien har stor betydelse för att identifiera riskindivider. Den ger också information om orsaker som kan utnyttjas för behandling, till exempel att så kallade betablockerare skulle kunna vara av nytta för dessa patienter, säger Per Tornvall, hjärtläkare och forskare vid institutionen för klinisk forskning och utbildning, Södersjukhuset.

Foto: Ulf Sirborn, Anders Lundin, Istock Photos.

A case-control study of risk markers and mortality in takotsubo stress cardiomyopathy Tornvall P, Collste O, Ehrenborg E, Järnbert-Pettersson H JACC april 2016 Brustet hjärta kallas även takotsubo, ett japanskt ord för bläckfiskfälla, på grund av hjärtats utseende vid insjuknandet.

L I S TA

Fler nya topppublikationer

Traumatiska livshändelser kan spela roll för risken att drabbas av psykos, visar ny forskning.

Högre risk för psykos hos flyktingar än andra MÅNGA STUDIER I BÅDE Sverige och i andra länder, har samstämmigt visat att utlandsfödda och deras barn har en betydligt högre risk för psykossjukdom jämfört med inrikes födda, men orsakerna är outforskade. I en aktuell studie följde forskare 1,3 miljoner unga svenskar födda antingen i Sverige eller utomlands i som mest 13 år. Alla uppgifter var anonymiserade. Personerna följdes från det att de fyllde 14 år, eller kom till Sverige, beroende på vilket som inträffade först. Under studieperioden fick 3 700 av dem diagnosen icke-affektiv psykos.

– Risken för icke-affektiv psykos visade sig vara 66 procent högre för flyktingar än för andra utrikesfödda från samma regioner som flyktingarna. Jämfört med svenskfödda var risken nästan tre gånger så hög, säger Anna-Clara Hollander, psykolog och verksam vid institutionen för folkhälsovetenskap.

Forskarna menar att sett i ett större sammanhang stöder deras fynd hypotesen att traumatiska livshändelser kan spela en roll för risken att insjukna i schizofreni och icke-affektiva psykoser.

Refugee migration and risk of schizophrenia and other non-affective psychoses: cohort study of 1.3 million people in Sweden Hollander AC, Dal H, Lewis G, Magnusson C, Kirkbride JB, Dalman C BMJ mars 2016

Nya insikter om tidig embryonal utveckling hos människa Single-cell RNA-seq reveals lineage and x chromosome dynamics in human preimplantation embryos Petropoulos S, Edsgärd D, Reinius B, Deng Q, Panula SP, Codeluppi S, Plaza Reyes A, Linnarsson S, Sandberg R, Lanner F Cell april 2016 Behandling av förmaksflimmer kopplas till minskad risk för stroke Catheter ablation for atrial fibrillation is associated with lower incidence of stroke and death: data from Swedish health registries Friberg L, Tabrizi F, Englund A European Heart Journal mars 2016 Lång inlärningskurva för kirurger som opererar matstrupscancer Surgical proficiency gain and survival following esophagectomy for cancer Markar SR, Mackenzie H, Lagergren P, Hanna GB, Lagergren J JCO mars 2016 Så påverkar kända genvarianter risken för prostatacancer Gene regulatory mechanisms underpinning prostate cancer susceptibility Medförfattare vid Karolinska Institutet: Whitington T, Karlsson R, Egevad L, Grönberg H, Lindberg J, Wiklund F Nature Genetics mars 2016 Ny teknologi avkodar membranproteiners struktur och funktion A saposin-lipoprotein nanoparticle system for membrane proteins Frauenfeld J, Löving R, Armache J-P, Sonnen AFP4, Guettou F, Moberg P, Zhu L, Jegerschöld C, Flayhan A, Briggs JAG, Garoff H, Löw C, Cheng Y, Nordlund P Nature Methods mars 2016 Nya undergrupper av immunceller upptäckta The heterogeneity of human CD127+ innate lymphoid cells revealed by single-cell RNA-sequencing Björklund ÅK, Forkel M, Picelli S, Theorell J, Friberg D, Sandberg R, Mjösberg J Nature Immunology februari 2016

Medicinsk Vetenskap №2–2016

51

Aktuellt på KI 4, Nobels väg 9, Campus Solna, Karolinska Institutet.

När? 8 juni kl 12-13

För fler tips om aktiviteter på Karolinska Institutet

Publikt seminarium: Behavior of sick and temporarily healthy JUNI humans Mats Lekander Var? Konferensrummet, Plan 4, Nobels väg 9, Campus Solna, Karolinska Institutet.

När? 15 juni kl 12-13

ki.se/ kalender

15

Seminarium i Almedalen: Framtidens vård, forskning JULI och utbildning Karin Dahlman-Wright, vikarierande rektor vid Karolinska Institutet talar tillsammans med Melvin Samsom, sjukhusdirektör, Karolinska Universitetssjukhuset. Vid seminariet deltar även flera andra talare, bland andra Anna Wedell, professor i medicinsk genetik.

Var? Wisby Strand Congress, lokal Viklau, Almedalen, Visby.

När? 5 juli kl 13-14.30

5

7

Öppet seminarium: Family-based designs in studies of JUNI social/environmental living conditions Amir Sariaslan, postdoc, University of Oxford.

Var? Stora konferensrummet, ARC, Gävlegatan 16.

När? 2 juni kl 10-12. Öppet för allmänheten, ingen föranmälan krävs.

2

52

Medicinsk Vetenskap №2–2016

Bloggare Följ vikarierande rektor Karin DahlmanWrights arbete på blog.ki.se/rektor Öppet seminarium: Drug use in older persons JUNI Ylva Haasum, postdoc, Aging Research Center, Karolinska Institutet och Stockholms universitet.

Var? Stora konferensrummet, ARC, Gävlegatan 16.

När? 7 juni kl 11-12.

suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa, Granits väg 4, Campus Solna, Karolinska Institutet.

När? 7 juni kl 13-14.15.

Anmäl till sebastian.hokby@ki.se.

Max antal platser 30.

Kunskapsseminarium: Behandling av suicidalt beteende JUNI Johan Andreen, specialistläkare i psykiatri och barn- och ungdomspsykiatri.

Var? Nationellt centrum för

Publikt seminarium: Sex hormones and decision making JUNI Anna Dreber Almenberg, forskare vid Stockholm School of Economics.

Var? Konferensrummet, Plan

7

7

8

Festival: Hjärnfestivalen Vetenskap i SamSEP hället anordnar en festival om hjärnan för allmänheten och skolor. Under en veckas tid sker föredrag med forskare från bland annat Karolinska Institutet, frågesporter och lekar, filmvisningar, diskussionskafé, workshops, med mera.

Var? Kulturhuset och Sergels torg, Stockholm.

När? 7-11 september.

Mer information: www.hjarnfestivalen.se

5

Foto: Gustav Mårtensson

Karin Dahlman-Wright är vikarierande rektor vid Karolinska Institutet sedan 18 februari. I juli deltar hon och flera andra KI-forskare på olika semnarier i Almedalen, läs mer i programmet på almedalen.se.

Aktiviteter med Karolinska Institutet

Frukostseminarium i Almedalen: Från öar av data till en värld JULI av kunskap Ett samtal som leds av Martin Ingvar, professor vid Karolinska Institutet som avsvarat för en utredning om hur forskning snabbare ska leda till nytta för patienten.

Var? Hästgatan 13, Visby.

När? 7 juli kl 8-9 Läs mer på swelife.se

Konstruktör: Lena Holmlund. Foto: Istock Photos

Korsord

Tävla! Vilka ord passar in i de gröna fälten?

Skicka det rätta svaren senast 14 augusti 2016 till medicinskvetenskap@ki.se så deltar du i utlottningen av boken Hjärnan. Obs! Ange namn och adress. Vill du hellre posta in din lösning, skicka den till: Medicinsk Vetenskap, Karolinska Institutet, Berzelius väg 13, 171 77 Stockholm.

Medicinsk Vetenskap №2–2016

53

Ögonblicket Berättat för: Anders Nilsson Foto: Annika af Klerker

”Rosten tar inte någon längre” En okänd blodsjukdom plågade flera av Eva Hellström Lindbergs patienter. Trettio år senare vet hon mer och kan hjälpa de drabbade betydligt bättre.

Namn: Eva Hellström Lindberg Titel: Professor i hematologi vid institutionen för medicin, Huddinge, samt överläkare vid Hematologiskt Centrum, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge.

54

Medicinsk Vetenskap №2–2016

”Jag var den yngsta vikarierande underläkaren och skulle under normala omständigheter inte släppts fram att forska på egen hand. Men överläkarna på kliniken sysslade helst med riktig blodcancer, som var ett prestigeområde. De patienter med konstiga blodvärden som jag grubblade över var mina äldre kollegor inte lika intresserade av. Så de lät mig hållas.

Det var på Hematologen på Huddinge sjukhus i mitten av 1980-talet som jag träffade dessa patienter och började fundera över deras okända blodsjukdom. Man visste i stort sett ingenting om den, bara att det uppenbarligen var något fel på benmärgen.

Det väckte min nyfikenhet – och kom att bli avgörande för hela min forskarbana. Fortfarande, mer än trettio år senare, forskar jag om denna sjukdom.

En av patienterna var en mycket vänlig och tålmodig farbror – jag minns honom som väldigt gammal fast han nog bara var lite äldre än jag är nu. Han kom till oss för blodtransfusion var tionde dag och jag såg honom långsamt bli allt tröttare och gråare.

Transfusionerna var livsnödvändiga, men också livshotande, eftersom de med tiden ledde till ett enormt järnöverskott. Många patienter, däribland denna farbror, dog till slut av järnförgiftning. Jag minns överläkarens kärva ord: ’Rosten tog honom.’

Jag upptäckte att jag inte var helt ensam om mitt intresse. På andra håll i världen hade andra forskare också fått upp ögonen för samma sjukdom.

Den fick så småningom namnet myelodysplastiskt syndrom och är egentligen en hel grupp sjukdomar.

Med gemensamma ansträngningar har vi både kartlagt deras orsaker och utvecklat behandlingar. Min forskargrupp har bland annat introducerat en behandling med hormonet erytropoetin som bromsar sjukdomen och kan skjuta upp behovet av blodtransfusioner med flera år. Idag kan vi också medicinera bort järnöverskottet så att patienter inte skadas av täta transfusioner. Rosten tar inte någon längre.”

ANNONS

3-R

Replace Refine Reduce

De etiska frågeställningarna kring djurförsök är många. På webbplatsen djurförsök.info sätter vi forskningen i sitt sammanhang och förklarar när och varför djurförsök behövs, samt hur principer som 3-R ska styra hur forskningen bör utvecklas och bedrivas.

Vi vill bidra till att ge en nyanserad bild av djurförsöks betydelse inom medicinsk forskning och för samhället.

Djurförsök.info är en gemensam webbplats för universiteten i Göteborg, Linköping, Lund, Stockholm, Umeå och Uppsala, Karolinska Institutet, Sveriges lantbruksuniversitet samt Vetenskapsrådet.

Förlägg din konferens i Karolinska Institutets Aula Medica Aula Medica erbjuder & %%% h^iieaVihZg IdeebdYZgc hVahiZ`c^` &% `dc[ZgZchgjb [ g -Ä(% eZghdcZg ' %%% `kb jihi~aac^c\hniV ^c\ g ^ ]ngVc Vk :ga^c\ EZghhdchVaZc 8ViZg^c\` ` ^ ]jhZi! ik gZhiVjgVc\Zg! Zii XV[ ;aZgV aj[i^\V [dV_ Zg a~beVYZ [ g b^c\Za bZY ZaaZg jiVc bVi

; g Wd`c^c\ Vk ad`VaZg dX] `dc[ZgZchi_~chiZg `dciV`iV 6cc"8Vig^c BdWZg\! 6`VYZb^`dc[ZgZch V`VYZb^`dc[ZgZch5`^#hZ %-"*') -'' %% lll#V`VYZb^`dc[ZgZch#hZ

POSTTIDNING B

ANNONS

0QFSJP ĂŠS QBUJFOUFOT TLZEE NPU MVGUFOT CBLUFSJFS TLBQBS FO TUFSJM [PO LSJOH TĂŒSPNSĂŒEF PDI JOTUSVNFOU

Operio är ett mobilt sterilzonsaggregat med integrerat och fällbart assistansbord, avsett fÜr användning i den sterila operationszonen.

Med ett riktat ultrarent* luftflÜde skyddar Operio büde süromrüde och sürnära sterila instrument mot luftburen smitta och bakteriebärande partiklar.

Operio ersätter assistansbordet i operationszonen och tar ingen ytterligare plats.

7JE TUĂšSSF LJSVHJTLB JOHSFQQ LPNQMFUUFSB NFE TUFSJMCPSEFU 4UFSJ4UBZ GĂšS FUU LPNQMFUU TLZEE GĂšS BMM TUFSJM VUSVTUOJOH

4F GJMNFO PN MVGUCVSFO TNJUUB J PQFSBUJPOTTBMFO PDI IVS EV TLZEEBS EJO TUFSJMEVLOJOH

XXX UPVMNFEJUFDI DPN

5PVM .FEJUFDI "# 5VOCZUPSQTHBUBO 7ĂŠTUFSĂŒT 5FM JOGP!UPVMNFEJUFDI DPN XXX UPVMNFEJUFDI DPN