Medicinsk Vetenskap nr 3 2010 by Karolinska Institutet

Posttidning B

www.LabRumKlimat.com

NYTECKNAT RAMAVTAL MELLAN KAROLINSKA INSTITUTET OCH LabRum Klimat Ab Ett ramavtal mellan LabRum Klimat Ab och Karolinska Institutet tecknades den 15:e mars 2010. Det omfattar inköp och leverans av SANYO -86°C och -150°C frysar samt Laboratoriekyl-/frysskåp mm. Avtalet omfattar även verksamhet som bedrivs av KI i Campusområdet i Solna och Huddinge, Karolinska Universitetssjukhuset, Danderyds sjukhus, S:t Görans sjukhus, S:t Eriks sjukhus, KTH, Södersjukhuset samt i Stockholm City.

MedicinskVetenskap Nr 3 2010

LabRum Klimat

0 vid Karolinska Institutet Nr 3 201

TE MA

Mobil diagnos | Ett värdigt slut | Reumatism kan rädda fler

vården som gör skillnad

en inflammatorisk gåta

-150°C FRYSBOXAR Det riskfria och ekonomiska alternativet till förvaring i flytande kväve. -86°C FRYSSKÅP MED FROST SEAL ISOLERADE, HELTÄTA INNERLUCKOR. Minimerar isbildning, som du riskerar att få om du använder frysskåp med oisolerade och otäta innerluckor.

LABORATORIEKYLSKÅP

-86°C FRYSBOXAR

DUAL COOLING SYSTEM Två kylkompressorer för maximal säkerhet. Vid ett ev. kompressorhaveri kan frysskåpet med hjälp av den andra kylkompressorn upprätthålla ca-70°C.

VÄRLDENS SÄKRASTE -86°C FRYS MED RESERVKOMPRESSOR

•ECO MODE OPERATION: styrsystemet som i kombination med Dual Cooling System minskar effektförbrukningen med 15%. •INTELLIGENT MEDIAPANEL: med dataregistrering (loggning) och efterkontroll av temperatur mm. •HÖGEFFEKTIV V.I.P- ISOLERING (Vacuum Insulation Panels) Ger stor innervolym i kombination med små yttermått samt minimal effektförbrukning. LabRum Klimat Ab, Industrivägen 7, 171 48 SOLNA Tel: 08- 50 55 78 50 Fax 08- 30 50 41 mail@LabRumKlimat.com

Pris 50 kronor

Läsning sätter ögonen på prov

Fler

fettceller hos feta

Sidan 36

Ledare Psykisk sjukdom vanlig hos kvinnliga

sexualbrottsdömda

Harriet Wallberg-Henriksson, rektor Östrogen kan skydda mot hörseltrauma Sidan 45 Celltransplantation ny metod mot diabetes Sidan 46 God vård och ny teknik ger friskare diabetespatienter

Sidan 42

Sidan 48

Aktuellt/Noterat. Sidan 3–5 • Publicerat. Sidan 38 • Boktips. Sidan 50

Vi måste våga satsa på det som är bäst

Omslaget: Skogssork fotograferad av Jörgen Wiklund, Naturfotograferna

Harriet Wallberg-Henriksson är rektor vid Karolinska Institutet

mna möten med blodsugande kryp

Sverige måste satsa betydligt mer på framstående unga forskare. Det är en av de viktigare slutsatserna i rapporten ”Forskning formar framtid”, som presenterades mitt i högsomhar jag intemarvärmen.vanligare, sorkfeber. Mediernas Rapportennämligen är framtagen av regeringens forskmig av gamla rapporter fästingburna sjukdomarningsberedning, där jagom ochde ytterligare tolv personer från akademi och näringsliv ingått. Vår rapport ska ses som ett inspel område där jag nas spridningsområden och bristen på till arbetet med nästa års forskningsproposition som regeringen på beprövad TBE-vaccin har nästan blivit ett lika säkert lägger 2012. skaplig evi- Vi konstaterar vårtecken som har vitsippor. Förra året slog att Sverige hamnat på efterkälken när det ör solbad, trädantalet fall av sorkfeber hos människa ockgäller andelen toppforskare inom de flesta forskningsområden. Det finns idag färre områden än tidigare Sverige leder den skog och mark så rekord i vårt land. Vid där Karolinska Instiinternationella forskningsfronten och även färre områden där älkomna möten tutet bedriver vi framgångsrik forskning vi ligger över ett internationellt genomsnitt. Detta beror bland angande krypen. I om både TBE och sorkfeber, något som är nat på att vi under 1990-talet och en bit in på 2000-talet spridit t fästingplågan viktigt intemånga minstlärosäten med tanke på att vissa ut resurserna på alltför och forskningsområden. k smör och lite forskningsrön tyder på att ett allt varmare Även om det naturligtvis ska till finnas en balans mellanav spets aget och är klimat kan bidra ökad spridning och bredd måste vi våga satsa på det som är bäst. Det finns , det vet jagexempel be- påzoonoser. elitsatsningar som gett bra resultat. I grannlandet temapåi det numret ären orDanmark har Ett manannat till exempel korthär tid lyckats med dentlig ökning av andelen forskare som tillhör desom fem procent icinsk Vetenprostatacancer, den cancerform är bästa i världen. Om vi vill hålla jämna steg med Danmark burna sjukdovanligast bland män i Sverige och som och andra länder måste vi agera både snabbt och kraftfullt.

och en annan också skördar flest liv. De senaste åren har som smittar debatten kring så kalladföreslår PSA-screening I forskningsberedningens rapport vi därför att regöra en särskild satsning på elitforskning som ska m blivit alltgeringen ska och risken för överbehandling i mycket

gynna unga, framstående forskare. Hög kvalitet på forskningen och en god tillväxt av toppforskare i den yngre generationen är en förutsättning för att även i framtiden kunna befinna sig i den internationella forskningsfronten. Vi vill att man inrättar ett nationellt elitprogram för yngre forskare som under ett antal år får god finansiering och stor

2 M e d i c i n s k Vete n s k ap 3/10

frihet att utveckla sin forskning. präglat forskningen kring prostatacancer. Programmet Screening och kunskap om en eventuell ska byggas upp successivt men sjukdomsutveckling ställer både läkare och bör fullt utbyggt patienter inför svåra val. En operation av omfatta minst prostata kansom leda till livslånga biverkning100 personer ar och sänkt livskvalitet hos den drabbade nyligen har disputerat, varit påSamtidigt postdoktoral ochatt som startat en oberoende mannen. vetvistelse vi idag operaforskarkarriär. tion av prostatacancer kan rädda liv. Vi tror också att det är angeläget att fler internationellt framLäs också om nya spännande studier instående forskare väljer att forska i Sverige. På så sätt kan både om mitt eget diabetes.och vitaliseras. existerande ochforskningsområde, nya forskningsmiljöer utvecklas Men den internationella konkurrensen Forskare vid Karolinska Institutetom harvärldens främsta forskare är hård. Därför måste vi också göra bland annat visat att transplantation avsärskilda in- satsningar för att kunna erbjuda internationellt intressanta villkor som sulinproducerande celler från bukspottmycket god lön och goda förutsättningar för forskning. körteln ögat hos möss kan ge en2012. Låt oss hoppas Nästa till forskningsproposition kommer att den regering som styr Sverige valet förverkligar forskmängd olika möjligheter när efter det gäller ningsberedningens olika förslag och därmed ökad kunskap och kanske till och med verkar för att Sverige får behålla sin position som en forskningsnation i världsframtida bot. klass.

Harriet Wallberg-Henriksson är rektor vid Karolinska Medicinsk Vetenskap 2/08 Institutet

Läs rapporten på: regeringen.se under Utbildningsdepartementet/publikationer.

lasse skog

har ordet Wallberg-Henriksson

Innehåll Medicinsk Vetenskap nr 3/2010

anna ödlund

Hur tar man bäst hand om en döende patient? I dagens läroböcker står mycket lite om detta. Men kunskaperna kring vård i livets slutskede har ökat de senaste tio åren. Vid Karolinska Institutet försöker forskare ta reda på hur man bör behandla och omhänderta patienter med en obotlig sjukdom.

AKTUELLT

E-hälsa Mobilt mikroskop hittar malaria.

Tio frågor om organdonationer Så kan organbristen avhjälpas.

Nyfiken på ... Läsning – kräver rörliga ögon.

26 Forskarporträttet

Möt mobiltelefonforskaren Maria Feychting.

31 Avhandlingen

Fler smärtreceptorer vid käkmuskelsmärta.

32 Forskning om palliativ vård

Förbättrar för patienten vid livets slut.

38 Karolinska Institutet 200 år

Viktiga tekniker i medicinsk forskning.

46 Fördjupning: Sjukskrivningar Stor osäkerhet bland läkare.

TEMA: Reumatiska inflammationssjukdomar

12 Patientmedverkan ger bättre forskning. 14 Forskningsframgångar sprider sig. 19 Muskelsvaghet bekämpas med träning. 20 Fem frågor om Sjögrens syndrom. 21 Krönika av Ronald van Vollenhoven. ALLTID I MEDICINSK VETENSKAP

4 Aktuellt: Nyheter från KI. 6 Utblick: Medicinska nyheter. 31 Fråga forskaren: Om medicin. 36 Kort om KIs forskning: Notiser. 42 Topplistan: De bästa publikationerna. 49 Bilden: Manodepressivitet i mikroskopet. 50 Boktips: Böcker av KIs forskare.

omslagsfoto: Søren Sielemann

Epidemiologen Maria Feychting om att man alltid måste vara öppen för vad resultaten visar.

JOHAN BERGMARK

Vissa forskare vill väldigt gärna bekräfta sina egna hypoteser.

46 M e d i c i n s k V e t e n s k a p 3 /10 3

Aktuellt från KI

lennart nilsson

ola danielsson

Redaktören har ordet

Karolinska Institutet satsar på forskning om stamceller.

Ett bra liv hela vägen – Är det verkligen tillåtet att ha det så här skönt? Orden var min mormors när hon låg på intensiven, döendes enligt läkarna. Hon hade vänligt men bestämt tackat nej till en akut operation med motiveringen att hon levt ett bra liv och nu var redo. Jag och min syster torkade hennes händer, fötter och ansikte med väldoftande våtservetter medan solen smög sig in genom fönstret och mormor njöt. Det var en fin stund och jag tänker på den när jag läser artikeln om vård i livets slutskede i detta nummer, som berättar att sinnesintrycken under denna tid är viktiga för både patienten och de närstående. Vid Karolinska Institutet bedrivs på flera håll forskning om palliativ vård som syftar till att göra döende människors sista tid så bra som möjligt. Tack vare forskning och ny kunskap kan man idag på ett bättre sätt värna om deras livskvalitet, menar en av de intervjuade professorerna, Peter Strang. Nu kan patienterna leva tills de dör. Min mormor fick aldrig palliativ vård. Hon visste nog bättre än läkarna, för hon blev, till deras förvåning och vår glädje, efter hand bättre av enbart mediciner och jag har än idag kvar min älskade mormor i livet. Att kunna leva ett bra liv medan det pågår har också blivit lättare för patienter med reumatiska inflammationssjukdomar, detta tack vare nya läkemedel som baseras på den forskning som gjordes redan för 30 år sedan. Men dagens läkemedel hjälper inte alla. I vårt tema om reumatiska inflammationssjukdomar berättar vi om hur forskarna fortsätter att försöka förstå mekanismerna bakom dessa komplicerade sjukdomar för att minska lidandet för de som drabbas. Med önskan om en skön höst,

Ett anslag från Knut och Alice Wallenbergs Stiftelse på 100 miljoner kronor ger Karolinska Institutet möjlighet att starta ett forskningscentrum för regenerativ medicin, Wallenberg Institute for Regenerative Medicine (WIRM). – Etableringen av WIRM gör det möjligt att ta sig an forskningsfrågor som vi idag inte har resurser att tackla, säger Urban Lendahl, professor vid institutionen för cell- och molekylärbiologi, och vetenskaplig ledare för WIRM. Med den växande kunskapen kring stamceller och regenerativ medicin har helt nya perspektiv öppnats för behandling av en rad sjukdomar. Forskningen vid WIRM kommer att omfatta ett brett spektrum av terapiområden men ha särskilt fokus på blodsystemet, och att vidareutveckla benmärgstransplantation för sjukdomstillstånd och patientgrupper som idag inte kan behandlas. Tack vare Wallenbergstiftelsens anslag kan man etablera avancerad teknisk utrustning, utveckla nya experimentella tekniker samt rekrytera forskare med nyckelkompetenser. Stora förhoppningar på stamceller

Cecilia Odlind

Redaktör

4 M e d i c i n s k Vete n s k ap 3/10

Fokus på blodsystemet

Stamcellsforskning syftar till att lära sig kontrollera hur stamceller omvandlas till andra celltyper. Forskarna strävar efter att kunna odla celler och vävnader utanför kroppen som sedan kan transplanteras in i kroppen vid olika sjukdomstillstånd, detta kallas regenerativ medicin. Förhoppningen är att därmed kunna behandla exempelvis Parkinsons sjukdom, diabetes, ryggmärgsskador samt hjärtinfarkt.

KI-forskare författar FNs klimatrapport ulf sirborn

Elisabet Lindgren, forskare och specialist i klimathälsa vid institutionen för folkhälsovetenskap vid Karolinska Institutet har utsetts till en av huvudförfattarna i FNs klimatpanel Intergovernmental Panel on Climate Change, IPCC, kommande rapport. Hon blir en av huvudförfattarna till kapitlet som ska handla om konsekvenser av en klimatförändring i Asien. IPCC:s klimatrapport ska vara färdig 2014.

Det är tack vare en genomtänkt antibiotikapolicy, men framförallt en förbättrad vårdhygien.

Karin Tegmark Wisell, forskare vid institutionen för mikrobiologi, tumör- och cellbiologi och överläkare vid Smittskyddsinstitutet, om att spridningen av multiresistenta bakterier minskat på sjukhus i Sverige och andra länder. I SR/Vetenskapsradion.

Nytt center för forskning kring ADHD I augusti öppnade Sveriges första kompetenscentrum för

Läs 10 frågor till Elisabet Lindgren om hur klimatförändringarna komElisabet Lindgren mer påverka hälsan i MV nr 1/2010.

’’

procent av svenskarna känner inte till sitt eget blodtryck, enligt en undersökning gjort på uppdrag av Hjärt-Lungfonden. Samtidigt säger sig nio av tio känna till riskerna med för högt blodtryck. Minst 1,8 miljoner svenskar beräknas ha förhöjt blodtryck.

forskning, utveckling och undervisning inom kognitiva funktionsnedsättningar, Center of Neurodevelopmental Disorders (KIND). Fokus ligger på neuropsykiatriska eller neurologiska tillstånd som till exempel autismspektrumstörningar och ADHD. – Målsättningen för KIND är att genom forskning och utbildning ge barn med utvecklingsrelaterade kognitiva funktionsnedsättningar bättre utredning och behandling i enlighet med det aktuella kunskapsläget, säger centrets ordförande Hans Forssberg, professor vid institutionen för kvinnors och barns hälsa, Karolinska Institutet.

Såg samband mellan kolesterol och åderförkalkning Redan på 1800-talet visades att kolesterol fanns inlagrat i blodkärl som utvecklat åderförkalkning. Det skulle dock dröja länge innan man upptäckte ett samband mellan förkalkning av blodkärlen och de fetter som transporteras i blodomloppet. – För 50 år sedan hade vi bara börjat skönja samband mellan blodfetter och åderförkalkning. Vi var pionjärer på den tiden som påstod att det skulle finnas ett sådant samband. Idag vet vi att förhöjda nivåer av främst kolesterol, men även triglycerider, i blodet är riskfaktorer för utveckling av hjärt-kärlsjukdom, säger Lars A. Carlson, som disputerade vid

Karolinska Institutet med Förhöjda nivåer behandlas avhandlingen ”Studier över i bästa fall med livsstilsserumlipoiderna” år 1960 och förändringar, men framför numera är professor emeritus allt med läkemedel, vilket vid institutionen för medicin minskar insjuknande och vid Karolinska Institutet. dödsfall i infarkter med 50 Han undersökte triglyceprocent. Idag pågår mycket ridernas roll vid åderförkalkforskning världen över ning och utvecklade även för att hitta nya behanden metod för att specifikt lingsmetoder och för att Lars A. Carlson tror att man bestämma mängden triglyce- i framtiden helt kommer att förebygga uppkomsten av kunna förhindra hjärt-kärlrider i blodet. Denna använhjärt-kärlsjukdom. På frågan sjukdom. des sedan som en gyllene om han tror att forskarna standard under ett tjugotal år men har någonsin kommer att kunna hitta metoidag ersatts av modernare metoder. der för att helt förhindra att människor Mätningar av nivåerna av kolesterol insjuknar i hjärt-kärlsjukdom svarar Lars och triglycerider i blodet används idag ruA. Carlson: tinmässigt för att förutsäga risken för en – Självklart! patient att drabbas av hjärt-kärlsjukdom. Kristina Kannisto privat

KIs forskning för 50 år sedan

M e d i c i n s k V e t e n s k a p 3 /10 5

Utblick

Regelbunden testning halverade dödlighet i prostatacancer

I studien ingick 20 000 slumpmässigt utvalda män från Göteborg, varav hälften i testgruppen som PSA-testades vartannat år och den andra hälften i en kontrollgrupp. Försökspersonerna var relativt unga vid teststarten, medelåldern var 56 år där de yngsta var 50 år och äldsta 64 år. I och med den låga medelåldern hittade man oftare cancern på ett tidigare stadium, vilket var fördelaktigt för behandlingen och överlevnaden. PSA-tester är omdebatterade eftersom det finns en risk för överdiagnostisering av patienter som inte kommer att utveckla

.OK:01 0110 omslag

16.01

Thomas Nessen The Lancet juli 2010

skap Nr 1 2010

skap Nr 2 2009

Små barn Stamceller | rör sig för lite A

TEM

canc er vape n mot

Institutet

Nr 2 2009

Pris: 50 krono

vid Karolinska

Institutet

Nr 1 2010

r Pris: 50 krono

at MA as hälsa ng | Nytt klim lös din häls a ng förlossni | HemTEmell påve rkar an könen ns vaccin | Lå enkelt test Framtide

skiljer

p tar nya grep

av förutspås

ka ett till. möten? Bo nytta för många läkare gör mer Att du som Sitter du i åt något bättre? kunna ägnas skulle du sitter i möte stration? varje timme Här har du en arbete och admini Känner du att på patientarbete. massa pappers du fokusera er än med en du vill arbeta. -Doctor kan hos dina patient hur mycket re på Rent-A var, när och dig göra oss. Som hyrläka Du styr själv som hjälper Hör av dig till välja mellan. uppdrag att och organisationen och intressanta pen, erfarenheten mängd roliga g har vi kunska ntadoctor.se. läkarbemannin på www.re st på gå in Som speciali 58 50 50, eller n vill. Ring 08-54 det du verklige

samhet i fokus

stödja

Test av prostataspecifik antigen hos relativt unga män kan halvera dödsfallen i prostatacancer. Men på grund av biverkningar från operationen vill forskarna hitta ett sätt att särskilja högriskpatienter. Bilden visar en prostatacancercell som delar sig.

Sida 52

MedicinskVeten

vid Karolinska

ditt en. Det vidgar med samarbete. Och ina internationella

ockholm.se

10-03-04

MedicinskVeten

rskning?

m hur vi kan

omslag

Posttidning

STEVE GSCHMEISSNER/SCIENCE PHOTO LIBRARYB

en dödlig cancer under sin livstid. Det kan leda till onödig behandling med bieffekter som nedsatt sexuell förmåga och urinläckage som följd. Katja Fall, som har forskat om prostatacancer vid Karolinska Institutet, anser att en allmän PSA-testning fortfarande är kontroversiellt just på grund av överdiagnostiseringen. – I studien har man visat att PSA-screening kan vara effektivare när det gäller att minska dödligheten än vad man har noterat i två tidigare större studier. Men det viktigaste i den fortsatta forskningen är att hitta metoder för att upptäcka och särskilja högriskpatienter, det vill säga de män som behöver behandling och därigenom minimera behandlingar som kan vara onödiga, säger hon.

Systematisk och regelbunden testning av prostataspecifik antigen (PSA) har resulterat i en halvering av dödsfall i prostatacancer sett över en 14-årsperiod, visar en studie från Göteborgs universitet.

VitaminkicSktressa av tta en med må men njut sol

pp friskare kro och få en

En av fem söker information på internet om aktuell forskning minst någon gång i veckan och tre av tio svenskar läser populärvetenskapliga tidskrifter åtminstone en gång i månaden, enligt en undersökning av Vetenskap och Allmänhet.

6 M e d i c i n s k Vete n s k ap 3/10

Många ser negativt på svenskt forskningsklimat Bara var fjärde svensk anser att Sverige har ett bra forskningsklimat. Knappt hälften, 45 procent, tror att en ökad satsning på forskning ger ett bättre samhälle för alla. Det visar en ny undersökning på 3 000 svenskar gjord på uppdrag från Vetenskap och Allmänhet. Högutbildade är mer positiva till forskningens möjligheter och har ett högre förtroende för forskare än andra. Samtidigt ser de mer negativt på forskningsklimatet i

Sverige. Genomgående svarar många av de tillfrågade ”ingen uppfattning” på frågorna om forskning. − Det kan bero på att forskare inte syns tillräckligt ofta och att människor har en diffus bild av vad de gör, säger Karin Hermansson, utvecklingschef vid Vetenskap och Allmänhet och ansvarig för studien. Forskningssatsningar inom medicin, energi och miljö prioriteras högst av svenska folket. Läs mer på www.v-a.se

Utblick

Mark Leibowitz/scanpix

’’

Fysisk aktivitet är i sig inte en viktnedgångsmetod.

Michael Sjöström, forskare vid institutionen för biovetenskaper och näringslära, om att fysisk aktivitet har marginell effekt på barns övervikt, kostförändringar är mer effektivt menar han. I SR/Kropp och själ.

Kontrollen över äldres läkemedel ska stärkas

För att ge bättre stöd till läkare och personal i vården uppdaterar Socialstyrelsen nu sina indikatorer från 2004 som används för att utvärdera kvaliteten i äldres läkemedelsanvändning.

Roy McMahon/scanpix

Cirka 55 000 personer över 80 år har idag fler än tio läkemedel, något som ökar risken för olämpliga kombinationer. Många äldre får också felaktiga doser och olämpliga eller onödiga läkemedel. – Det är viktigt att vi och alla andra aktörer tar sitt ansvar för att de äldre ska slippa få för många eller olämpliga läkemedel. Om alla i vården använde våra indikatorer skulle läkemedelsanvändningen bland äldre ha betydligt högre kvalitet än den nu har, säger Lars-Erik Holm, Socialstyrelsens generaldirektör, i ett pressmeddelande. Socialstyrelsen genomför senare i år också en stor undersökning för att kartlägga hur läkarna ser på sin roll vad gäller äldres läkemedelsanvändning och vad som krävs för att de ska bli Många äldre får onödiga läkemedel. bättre på att hantera den. – Det sker dels i form av intervjuer med läkare i fokusgrupper, dels i form av en enkät som skickas ut till verksamhetschefer runt om i landet. Undersökningen beräknas vara klar i höst och förhoppningsvis får vi fram kunskap som vi kan använda i arbetet med att förbättra äldres läkemedelsanvändning, säger Johan Fastbom, forskare vid Karolinska Institutet och den som leder arbetet. www.socialstyrelsen.se

Sällsynta sjukdomar drabbar färre än fem personer på 10 000.

Bättre information om sällsynta sjukdomar Patienter som drabbas av sällsynta sjukdomar, det vill säga sjukdomar som drabbar färre än 5 personer på 10 000, möts ofta av okunskap när de söker hjälp från hälso- och sjukvården. För att bättre samordna informationsspridningen om dessa sjukdomar har regeringen beslutat att inrätta en nationell funktion. Socialstyrelsen har fått uppdraget att bestämma hur den nationella funktionen ska organiseras. Tanken är att kunskap och information från hälso- och sjukvården, frivilligorganisationer och andra berörda ska kopplas samman och bli lättare att använda för patienterna. – Vi har länge verkat för nationell samordning av information inom detta område och är därför väldigt glada för att en sådan funktion äntligen kommer inrättas. Såväl sjukvårdspersonal och forskare inom området som patienter och anhöriga kommer att dra nytta av detta, säger Désirée Gavhed, koordinator vid Karolinska Institutet för EU-projekt om ovanliga diagnoser. Kristina Kannisto

procent av alla barn som var en vecka gamla ammades helt år 2008. Det är en minskning med 4,3 procentenheter sedan år 2004, enligt en rapport från Socialstyrelsen.

M e d i c i n s k V e t e n s k a p 3 /10 7

Aktuellt: E-hälsa Den digitala kameran har förvandlats från en exklusiv dyrgrip till att rymmas i var mans mobiltelefon, med möjlighet att snabbt dela med sig av bilder via mobilnätet. Forskare vid Karolinska Institutet ser framför sig en liknande utveckling för mikroskopet, något som skulle kunna bli ett kraftfullt vapen i kampen mot sjukdomar som malaria. text Ola Danielsson

Malaria ska motas med mobilt mikroskop henri andell

Johan Lundin

Sjukdomar som malaria och tuberkulos diagnostiseras genom att prover från patienten undersöks med mikroskop. Men mikroskop är dyra, kräver särskild expertis och är en bristvara där sjukdomarna är som vanligast – på landsbygden i fattigare delar av världen. – Det skulle ha väldigt många fördelar om sjukvårdspersonal eller patienten själv kunde bära med sig ett litet mikroskop, ta prover och sedan skicka vidare bilderna digitalt till en expert eller central server för diagnos, säger Johan Lundin, läkare och forskare i bioinformatik vid institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska Institutet. Johan Lundin är tillsammans med Vinod Diwan, professor i epidemiologi vid institutionen för folkhälsovetenskap, på väg att göra verklighet av sin vision i form av MoMic – ett mikroskop i miniatyr som ska kunna bäras i fickan som en mobiltelefon. Prover som matas in i MoMic ska kunna skickas digitalt via mobilnätet för analys var som helst på jordklotet. Provsvaret kan sedan skickas tillbaka som ett sms. Projektet är en vidareutveckling av det så kallade web-mikroskopet, som Johan Lundin har utvecklat tillsammans med kollegor vid Helsingfors universitet. Principen är här att ett prov, till exempel några droppar blod, scannas av med ett speciellt mikroskop och laddas

E-hälsa: Vård i informationssamhället E-hälsa är ett samlingsbegrepp för användandet av moderna kommunikationsmedel för medicinska ändamål. Det övergripande målet är att göra sjukvården till en integrerad del i vårt informationssamhälle. En del av e-hälsan, ibland kallad m-hälsa, fokuserar på användandet av bärbara instrument för att samla in och förmedla medicinsk information till forskare, sjukvårdspersonal och patienter.

8 M e d i c i n s k Vete n s k ap 3/10

upp till en server på internet. Genom en särskild bildkomprimeringsteknik, liknade den som används vid google maps, kan användare världen över sedan navigera runt i provet framför sin dator. Systemet möjliggör att ett och samma prov kan undersökas av många experter via internet, och har fått stor användning inom forskning och utbildning. I samarbete med professor emeritus Ewert Linder vid institutionen för mikrobiologi, tumör- och cellbiologi anpassades web-mikroskopet för ett par år sedan för användning vid parasitsjukdomar. Publiciteten kring detta fick Vinod Diwan att intressera sig för tekniken och visionera fram nya användningsområden. Men Johan Lundin tog det mest som ett skämt när Vinod Diwan undrade om inte mikroskopet kunde byggas in i mobilen och användas för provinsamling och epidemiologisk övervakning av sjukdomar på landsbygden i Afrika. – Jag tyckte det var en helt galen idé. Mikroskopet vi använder väger flera kilo. Dessutom innehåller varje bild enorma mängder data, om man printar ut hela bildfilen så är den stor som en fotbollsplan, säger Johan Lundin. Men mycket tyder på att de tekniska problemen kan övervinnas. Johan Lundin, liksom flera andra forskargrupper i världen, experimenterar nu med linslösa mikroskop där provet läggs direkt på en ljuskänslig digital sensor, liknande den som finns i en vanlig mobilkamera. Det gör att datamängden som krävs för att avbilda ett prov minskar samtidigt som man slipper kostnaden för mikroskopets dyra linser. Ett mikroskop kostar normalt minst 20 000 kronor medan MoMics pris uppskattas bli runt 500 kronor. Forskarna försöker också utveckla system för auto-

jeffrey barbee

Tillgången och användningen av mobiltelefoner har exploderat även i fattigare delar av världen. Detta utnyttjas av forskare som försöker förbättra sjukvården.

matisk analys av proverna, något som kan få stor användning vid vissa diagnoser. – En del analyser görs mycket säkrare och snabbare av en dator. Det kan till exempel handla om att leta efter några få malariainfekterade blodkroppar eller cancerceller på en bild med miljontals blodkroppar, säger Johan Lundin. Med hjälp av en vanlig mobilkamera monterad på ett mikroskop har forskargruppen visat att systemet för bildöverföring och automatisk analys fungerar. Under hösten kommer de första prototyperna att tillverkas och sedan är det dags att börja testa MoMic i fält, med planerad start i sjukhusmiljö i Uganda. F

E-hälsa på frammarsch i utvecklingsländer Kommunikation kan vara livsviktigt. Inom forskningsområdet E-hälsa drar forskare nytta av informationsteknologi som mobiltelefoner och internet i kampen för en bättre global hälsa. Ayesha de Costa, forskare vid Karolinska Institutet, undersöker exempelvis om meddelanden via mobiltelefon kan användas för att påminna hiv-patienter i fattiga områden i Indien att ta sin medicin mer regelbundet, vilket är mycket viktigt för att för att den ska fungera. I ett annat pågående projekt använder sig dok-

toranden Linus Bengtsson och forskaren Anna Thorson vid institutionen för folkhälsovetenskap av anonymiteten på internet för att studera sexuellt riskbeteende bland homosexuella män i Vietnam. Det stigma som finns kring HBT-personer i landet gör det svårt att på annat sätt nå dessa grupper. – Många vågar vara öppet homosexuella på nätet men inte offentligt. Vi använder oss av en enkät med en funktion för vänrekrytering, som sprids ungefär som ett kedjebrev, och hoppas på så sätt kunna nå fler potentiella studiedeltagare, säger Anna Thorson. erik cronberg

’’

Det skulle ha väldigt många fördelar om sjukvårdspersonal eller patienten själv kunde bära med sig ett litet mikroskop.

Anna Thorson

M e d i c i n s k V e t e n s k a p 3 /10 9

Tio frågor stefan zimmerman

Annika Tibell är docent vid institutionen för klinisk intervention och teknik, Karolinska Institutet, samt verksamhetschef vid Transplantationskirurgiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset.

text Ola Danielsson

De flesta svenskar kan tänka sig att donera organ för att hjälpa andra, men många donationer blir aldrig av. Vi frågade Annika Tibell:

Hur kan organbristen avhjälpas? 1 7 Hur står det till med tillgången på organ?

– Det råder alltid organbrist om än av varierande omfattning. Den största bristen gäller njurar, om man ser till antalet patienter som väntar på transplantation. Dessa patienter behandlas med dialys så väntetiden behöver inte vara livsavgörande – till skillnad från när det gäller exempelvis hjärtan.

Vem får donera organ?

– Alla bör ta ställning. Varken sjukdom eller ålder behöver vara ett hinder, vi har till exempel transplanterat levrar och njurar från enstaka givare över 80 år med goda resultat.

Hur är svenskarnas inställning till att donera? – Enligt den senaste EU-barometern är mer än 80 procent av svenskarna villiga att donera och är därmed mest positiva i EU. Men det är bara i ungefär hälften av fallen som viljan är känd, vilket är ett stort problem.

Vad gör man om personens vilja inte är känd? – Enligt transplantationslagen antas vi samtycka till att våra organ doneras efter döden,

såvida vi inte har uttryckt en annan vilja. Om viljan är okänd har de anhöriga dock vetorätt. Uppföljande undersökningar visar att anhöriga som tillåtit donation nästan aldrig ångrar sig, medan de som använt sin vetorätt relativt ofta gör det.

Varför är det endast en liten andel av alla som avlider som blir aktuella som organdonatorer? – Ett organ som inte syresätts förstörs snabbt. I Sverige genomförs donationer endast från givare som dör under respiratorbehandling, det vill säga med bibehållen cirkulation.

Många EU-länder transplanterar även organ från patienter med hjärtstopp. Varför inte Sverige?

– Frågan diskuteras och det är troligt att vi kommer att följa efter, eftersom det skulle innebära ett viktigt tillskott av organ. Det är mer komplicerat men ofta fullt möjligt att transplantera organ även efter att cirkulationen har avstannat en tid. I vissa länder kommer så mycket som 30 procent av de donerade njurarna från patienter med hjärtstopp.

Färre donerar sina organ • 2009 donerade 128 personer sina organ i Sverige. 2008 var siffran 158. • Totalt 628 personer väntade på ett nytt organ den 1 januari 2010. De flesta väntade på en njure. • Cirka 40 procent av de njurar som transplanteras kommer från levande givare. • Organ som njurar, lever, hjärta, lungor, bukspottkörtel och i vissa fall tunntarm transplanteras i Sverige. Även vävnader som hud, hornhinna, hjärtklaff och benvävnad kan transplanteras. Du kan göra din vilja känd genom att göra minst ett av följande: • Informera dina närstående. • Anmäl dig till donationsregistret på donationsrådets webbplats. • Fyll i ett donationskort och bär det i plånboken. Kortet finns på apotek och vårdcentraler. Källa: www.donationsradet.se

10 M e d i c i n s k Vete n s k ap 3/10

Får man ge intensivvård till en potentiell donator med syfte att möjliggöra donation? – Nej, enligt lagen får vård endast syfta till att hjälpa den patient som vårdas. Det är idag oklart i vad mån intensivvård får förlängas för att möjliggöra donation och det är förbjudet att starta intensivvård i donationssyfte. Många upplever detta som problematisk, bland annat eftersom det ibland strider mot en möjlig donators uttalade vilja. Jag tror och hoppas personligen att lagstiftningen kommer att ses över på denna punkt.

Har vi ett fungerande system för organdonation i Sverige? – Ja, det har blivit mer strukturerat med läkare och sjuksköterskor som är särskilt ansvariga för donationsfrågor. Men det kan bli ännu bättre, processen måste fungera oberoende av enskilda jourhavande individers inställning.

Hur kan organbristen avhjälpas? – Donationsviljan i befolkningen måste tas bättre till vara. Lagstiftningen bör ändras så att en uttryckt vilja att donera bättre kan respekteras. Organisationen i sjukvården behöver också stärkas ytterligare. Ännu finns det inget land som har total balans mellan tillgång och efterfrågan på organ.

Vad handlar din forskning inom transplantationskirurgi om? – Vi arbetar med transplantation av insulinproducerande celler som behandling mot diabetes och försöker hitta sätt att få cellerna att överleva bättre efter transplantationen. Jag forskar också kring organdonationer och attityder.

Tema: Reumatiska inflammationssjukdomar Carina Andrén har reumatism och är den första patienten i landet som anställts för att för att föra in patientperspektivet i vård och forskning om reumatism. Läs i vårt tema om hur Carina Andrén och andra vid Karolinska Institutet arbetar för att nå ökad kunskap om reumatiska inflammationssjukdomar med målet att förbättra livet för de som drabbats.

M e d i c i n s k V e t e n s k a p 4 / 0 9 11

Tema: Reumatiska inflammationssjukdomar Patienter med kroniska inflammatoriska sjukdomar bär på erfarenheter och kunskap som kan bidra till bättre forskning och vård. Patientmedverkan är en resurs som nu tas tillvara inom ett flertal projekt vid Karolinska Institutet. text Peter Örn foto Ylva Sundgren

Patientmedverkan

leder till bättre forskning ylva sundgren

Carina Andrén

Carina Andrén har reumatism sedan 20 år. Hon har också ett unikt jobb: fast anställd på deltid som ”patient” och vårddesigner. Förutom att hon löpande deltar i forskarmöten och kan bidra med ”patientsynpunkter”, driver hon själv flera projekt inom P2I Care, ett speciellt forskningsnätverk vid medical management centre, MMC, vid institutionen för lärande, informatik, management och etik, Karolinska Institutet. Det är viktigt att patientperspektivet finns med redan då nya projekt planeras och genomförs. – Det finns en rad exempel på hur detta glöms bort. Det kan handla om hur enkäter utformas, med ”läkarspråk” eller frågeställningar som är svåra att förstå för patienten. Eller att patientrelevanta frågor saknas, säger Carina Andrén. Hon är den första patient i landet som anställts för att arbeta med frågor om reumatism ur ett patientperspektiv. Tjänsten är knuten till Karolinska universitetssjukhuset, men finansieras inom ramen för P2I Care. – Visst är grundforskning som syftar till att få fram nya mediciner viktig. Men reumatologiska sjukdomar är kroniska och därför är forskning som leder till att vardagslivet blir lättare också mycket viktig, säger Carina Andrén. Staffan Lindblad, forskare vid MMC samt verksam vid reumatologiska kliniken vid Karolinska universitetssjukhuset, är huvudansvarig för nätverket P2I Care. Han menar att ökad livskvalitet för patienter med inflammatoriska sjukdomar blivit ett allt viktigare forskningsområde. – De nya biologiska läkemedlen har visat vad som faktiskt är möjligt att uppnå i förbättring och patienterna har nu fått förväntningar på att kunna motionera

12 M e d i c i n s k Vete n s k ap 3/10

och på annat sätt leva normalt. Forskning för att uppnå livsstilsförbättringar måste involvera patienterna. Bara på så sätt kan vi se vilka interventioner som har effekt, säger han. Ett av de delprojekt som Carina Andrén arbetar med kallas PER (patientens egen registrering), ett system för egen registrering av sin sjukdomssituation i termer av smärta, vad patienten klarar att utföra i vardagen, subjektiv sjukdomskänsla etcetera. Registreringen görs på en pekskärm i väntrummet eller via internet inför ett läkarbesök och ingår sedan som underlag för patientsamtalet. – PER syftar främst till en förbättrad behandling, men bara det faktum att patienterna känner sig mer delaktiga – att de får komma till tals – gör att de mår bättre. Uppgifterna i PER kan även användas vid olika forskningsprojekt, exempelvis om man vill välja ut en grupp patienter med en viss ålder och en viss typ av problem inför en behandlingsstudie, säger Carina Andrén. PER finns nu etablerat vid drygt en tredjedel av landets reumatologiska mottagningar och mellan 500 och 600 patienter använder systemet varje månad. Ett annat projekt, som ännu befinner sig i ett utvecklingsskede, är en internetbaserad dagbok. Genom att patienten dagligen registrerar olika vardagliga livsstilsfaktorer, som motion, val av kost, alkoholkonsumtion, sömn och liknande i relation till subjektivt upplevda symtom under en begränsad tidsperiod, kan man med statistisk analys få fram ett mönster för vilka faktorer och vilka åtgärder som kan leda till förbättringar. – Vi har ännu bara testat en prototyp av dagboken för att se att den fungerar som vi har tänkt, men när

Carina Andrén är anställd på deltid som ”patient” och vårddesigner med uppgiften att föra in patientperspektivet i vård och forskning. – Ofta utformas enkäter på ”läkarspråk” som är svårt att förstå för patienten. Och man missar ofta att ställa många patientrelevanta frågor. Min uppgift är bland annat att förhindra detta i ett tidigt skede, säger Carina Andrén.

Ytterligare ett exempel på patientmedverkan är Combine, ett pågående rikstäckande projekt, koordinerat från Karolinska Institutet, med målsättningen att skapa samverkan mellan patienter, vård, forskning och läkemedelsindustrin inom området inflammatoriska sjukdomar. Projektet innefattar samtliga medicinska

universitet i landet. I Combine är patientmedverkan centralt, men det handlar då om patienter som utbildats specifikt för sin uppgift att bidra med patientperspektivet så som ”forskningspartner”. – Patienterna utbildas i vad som är vetenskaplig forskning, om forskningsetik och vad som förväntas av dem som forskningspartner. Patientmedverkan ska finnas med i alla projekt inom ramen för Combine, från grundforskning till hur ny kunskap ska föras ut i vården, säger Staffan Lindblad. Nu har ett 50-tal patienter utbildats för att fungera som forskningspartner inom Combine. Närmare 20 av dessa har en reumatisk sjukdom. Utbildningen drivs av projektet Brukarmedverkan i forskningen, som finansieras av bland annat Reumatikerförbundet, Psoriasisförbundet och Astma- och Allergiförbundet. F

mikael bergström

den är färdigutvecklad ska den finnas fritt tillgänglig på internet, säger Carina Andrén. Staffan Lindblad ser vissa likheter mellan dagboken och exempelvis kliniska forskningsstudier med läkemedel. – Precis som vid läkemedelsprövningar följer man i dagboken ett försöksprotokoll, och patienten får veta om och i så fall hur olika förändringar i livsstilen påverkar sjukdomen och även om det finns kombinationseffekter.

Staffan Lindblad

p M e d i c i n s k V e t e n s k a p 3 /10 13

Tema: Reumatiska inflammationssjukdomar Genom att kombinera kunskap inom epidemiologi, immunologi och genetik har forskare vid Karolinska Institutet kommit en bra bit på väg i kartläggningen av sjukdomen ledgångsreumatism. Konceptet återanvänds nu för att studera andra sjukdomar. text Cecilia Odlind

Ledgångsreumatism – forskningsframgångar sprider sig iStockphoto

jan-olav Wedin

Lars Klareskog

För 15 år sedan var kunskapen om vad som orsakar reumatoid artrit, ledgångsreumatism, knapp. För att ta reda på mer om hur gener, livsstil och omgivning påverkar risken att drabbas av sjukdomen startades projektet EIRA, epidemiologisk undersökning av reumatoid artrit, vid Karolinska Institutet av professor Lars Klareskog vid institutionen för medicin, Solna, och professor Lars Alfredsson vid institutet för miljömedicin. EIRA är idag världens största register för patienter med ledgångsreumatism där data under lång tid från drygt 3 000 patienter och cirka 4 000 kontroller ingår. Registret innehåller information om patienternas sjukdom och behandlingsresultat men också om deras livsstil och omgivningsfaktorer. Dessutom finns blodprover från en del av patienterna i en biobank som kan användas vid exempelvis genetiska studier. – Registret är unikt och innebär att vi kan göra världens största genetiska studier på patienter med ledgångsreumatism. Men inte nog med det – vi kan samtidigt se hur livsstil och omgivning samverkar med generna och hur de påverkar behandlingsresultatet. Detta är tack vare att registret är uppbyggt på ett bra sätt, säger Lars Klareskog. En viktig upptäckt som har gjorts med hjälp av registret är att rökare med vissa genetiska anlag har ökad risk att drabbas av ledgångsreumatism. – Vi såg att rökning ökar risken att drabbas av ledgångsreumatism med 20 gånger hos personer som p

14 M e d i c i n s k Vete n s k ap 3/10

Ledgångsreumatism drabbar oftare kvinnor och är den vanligaste reumatiska inlammationssjukdomen.

Nära hundra sjukdomar Reumatiska inflammationssjukdomar är en samling av nära hundra sjukdomar som har gemensamt att de alla orsakas av inflammation i rörelseorganen eller stödjevävnaden kring rörelseorganen, det vill säga skelett, leder, muskler och senor. Det finns också reumatiska systemsjukdomar som drabbar hela kroppen, till exempel SLE (systemisk lupus erythematosus) och myosit samt reumatiska sjukdomar som inte orsakas av inflammation, exempelvis artros.

Reumatoid artrit (RA), ledgångsreumatism, drabbar 0,5–0,7 procent av befolkningen och är den vanligaste reumatiska inflammationssjukdomen. Kvinnor drabbas oftare än män.

Genuppsättning påverkar risken

T-celler är en grupp av olika immunceller som känner igen och bekämpar främmande ämnen.

B-celler producerar antikroppar.

Cytokiner exempelvis TNF-alfa, utsöndras av celler för att peka ut främmande ämnen. Makrofager äter upp och oskadliggör främmande ämnen.

RA är vanligast

Vid ledgångsreumatism uppstår en inflammation i det membran Skadat brosk som täcker lederna. Det Skadat ben orsakar svullnad, ömhet, värmeökning och stelhet i kroppens leder, som ofta är symmetriskt drabbade.Skillnader i bröstvävnadens täthet somleder syns på mammografibilder har Obehandlad visat sig inflammationen tillvara en viktig markör för bröstcancerrisk. nedbrytning av brosk och ben i leden vilket orsakar inskränkt rörlighet och felställda leder.

Många celler och molekyler är involverade i inflammationen

Antikroppar är proteiner som hjälper immuncellerna att känna igen främmande ämnen.

Svullen ledkapsel

Inflammerat ledmembran

En rad gener har identifierats som ökar risken för ledgångsreumatism, de allra flesta har att göra med immunförsvaret. Många är så kallade transplantationsantigener som ger upphov till proteiner med uppgift att presentera främmande ämnen, antigener, för immunförsvarets T-celler.

Symptom

Stelhet, svullnad och ömhet som drabbar lederna symmetriskt.

Diagnos

Fyra av sju symptom ska vara uppfyllda, till exempel morgonstelhet, ledinflammation och förekomst av reumatoid faktor.

Inte bara en ledsjukdom Senare i sjukdomsförloppet kan även symptom i andra organ än lederna uppstå.

Lednedbrytning Njurinflammation Syn- och ögonproblem

Autoantikroppar Genetiska faktorer och miljöfaktorer

Nervpåverkan Förändringar i immunförsvaret

Sjukdomsframkallade inflammation uppstår

Tid

Benskörhet Hjärtkärlsjukdom

Rökning den viktigaste miljöfaktorn

Rökning är den miljöfaktor som hittills visat sig vara starkast kopplad till ökad risk för ledgångsreumatism. Yrkesexponering av mineraloljor har också visats ge ökad risk.

Antikroppar uppstår före symptom

Vid ledgångsreumatism bildas så kallade autoantikroppar, antikroppar som vänder immunförsvaret mot kroppens egna celler och organ och som kan användas vid diagnostik av sjukdomen. De två vanligaste är reumatoid faktor och antikroppar mot citrullinerade proteinantigener, ACPA.

Källor: www.reumatikerforbundet.org, wikipedia.se, Klareskog et al: Seminar “Rheumatoid arthritis”, The Lancet februari 2009.

Lymfcancer

Följdsjukdomar

På lång sikt är risken för benskörhet, hjärt- kärlsjukdom och lymfkörtelcancer förhöjd. SVENSKA GRAFIKBYRÅN M e d i c i n s k V e t e n s k a p 3 /10 15

Tema: Reumatiska inflammationssjukdomar iStockphoto

’’

Vi såg att rökning ökar risken att drabbas av ledgångsreumatism med 20 gånger hos personer som bär på vissa gener.

bär på vissa gener. För storrökare ökar risken med upp till 40 gånger jämfört med individer som inte bär på dessa arvsanlag, säger Lars Klareskog. Tillsammans med lungläkare gick forskarna sedan vidare och undersökte vad som händer i lungorna när man röker. Det visade sig att röken orsakar en förändring hos vissa typer av proteiner så att en av proteinernas byggstenar, aminosyran arginin, omvandlas till citrullin. Om man är bärare av de aktuella arvsanlagen, så kallade transplantationsantigener (se faktaruta sidan 15), har man en benägenhet att åstadkomma ett mycket starkt immunsvar mot just dessa citrullinerade proteiner. Hos en del individer som röker och är bärare av dessa gener uppstår därför en immunreaktion som startar många år före sjukdomsdebuten. Att denna immunreaktion sedan kan orsaka ledgångsreumatism har

Vad har nerver med reumatiska inflammationssjukdomar att göra? – Senare års forskning har identifierat en nervmekanism som mycket effektivt påverkar inflammation i kroppen. Nervsignalen, som går via den tionde kranialnerven, nervus vagus, hämmar aktiveringen av inflammationsmolekyler och celler. Mekanismerna för detta är väldokumenterade vid akut inflammation men det är oklart vilken roll de spelar för reglering av kronisk inflammation och smärtmekanismer. Vår forskargrupp studerar detta, speciellt vid artrit. Hur kan det komma patienter till nytta? – Aktivering av nervsignaler skulle kunna innebära ett nytt angreppssätt för att dämpa kronisk inflammation, och skulle kunna bli ett viktigt alternativ till dagens läkemedelsbehandling vid ledgångsreumatism och andra inflammatoriska sjukdomar.

16 M e d i c i n s k Vete n s k ap 3/10

ulrika ådén

Hur påverkar nerverna?

Jon Lampa är forskare vid institutionen för medicin, Solna och leder en forskargrupp som studerar nervsignalering vid reumatism.

professor Rikard Holmdahls forskargrupp vid institutionen för medicinsk biokemi och biofysik, Karolinska Institutet kunnat visa i djurförsök. De aktuella generna finns hos ungefär 60 procent av alla personer med ledgångsreumatism, dessa individer bär också på antikroppar mot citrullinerade proteiner som kan mätas i ett blodprov. De andra 40 procenten av patienterna saknar dessa antikroppar och för dem är det andra, hittills delvis okända, gener och omgivningsfaktorer som förklarar sjukdomen. – Riskfaktormässigt är detta alltså två helt olika sjukdomar trots att de har samma diagnoskriterier. Det visar sig också att vissa behandlingar fungerar olika bra på dessa två varianter av sjukdomen och här ser vi början på individualiserad behandling av patienter med ledgångsreumatism, säger Lars Klareskog. Genom att kombinera information från registren om livsstil och omgivningsfaktorer med genetiska studier på patienternas blodprov och grundläggande studier i laboratoriet om hur immunförsvaret reagerar, har man på detta sätt lärt sig mycket om sjukdomen och kan nu ge mer individualiserade råd och behandlingar, menar Lars Klareskog. – Denna arbetsmodell, att kombinera kunskap inom epidemiologi, immunologi och genetik, har visat sig vara mycket framgångsrik. Tekniker och arbetssätt som vi utvecklat för att studera exempelsjukdomen ledgångsreumatism har sedan även kunnat användas inom exempelvis forskningen om andra reumatiska inflammationssjukdomar som myosit eller Sjögrens syndrom och även i andra kroniska sjukdomar, säger han. Nu fortsätter forskarna att med samma metod leta efter fler omgivningsfaktorer och gener som kan kopp-

Vi vet att det sker förändringar i kroppen redan 5–10 år innan sjukdomen orsakar besvär hos patienten.

las till ökad risk för ledgångsreumatism. Att forskningen utgår mycket ifrån registren innebär att det är oerhört viktigt att de data som matas in i registret är korrekta så att rätt slutsatser dras av forskningen. – Det är en av de största utmaningarna vid klinisk forskning att få in bra patientinformation. Därför har vi bland annat startat ett program, Patient research partner, ett samarbete med reumatikerförbundet där patienter sitter med i forskargrupper och kan påverka hur datainsamlingen sker, säger Lars Klareskog. Ett nära samarbete sker också med forskare vid institutionen för lärande, informatik, management och etik, Karolinska Institutet, där bland andra forskaren Staffan Lindblad ägnar sig åt ”förbättringsforskning” av patientregister. Läs mer om det på sidan 12–13. För många patienter med ledgångsreumatism förbättrades livet avsevärt i och med lanseringen av så kal�lade biologiska läkemedel i 2000-talets början, där de så kallade TNF-alfahämmarna varit de mest framgångsrika. Idag blir runt 30–40 procent av patienterna med ledgångsreumatism helt symptomfria med behandling. – Men 60–70 procent har kvar symptom, lider av biverkningar från läkemedlen och många kan inte fort-

sätta arbeta. Läkarna tvingas ofta testa många olika läkemedel innan man hittar den bästa behandlingen. De nya läkemedlen är dessutom mycket dyra. Det innebär att vi fortfarande är i stort behov av bättre behandlingar. Men för detta krävs mer grundläggande kunskap om varför sjukdomen uppkommer, säger Lars Klareskog. För även om man idag känner till både miljöfaktorer och en hel radda gener som ökar risken för att utveckla ledgångsreumatism så vet man ännu ganska lite om orsakerna till att själva ledinflammationen uppkommer. Dagens behandling är inriktad på att hejda skadan från immunreaktionen men ännu bättre vore om man helt kunde förhindra uppkomsten av den inflammatoriska reaktionen, menar Rikard Holmdahl. – Vi vet att det sker förändringar i kroppen redan 5–10 år innan sjukdomen orsakar besvär hos patienten. Det går att mäta förekomst av så kallade autoantikroppar i blodet och på så vis med mycket hög sannolikhet förutsäga om en individ riskerar att insjukna i ledgångsreumatism långt innan de har symptom. Det betyder att sjukdomen startar långt innan vi sätter in behandling och att det sannolikt vore bra att behandla indivip der mycket tidigare, säger Rikard Holmdahl.

ulf sirborn

’’

Hur kan ökad kunskap om immunceller hjälpa framtidens RApatienter? – Många, men inte alla, patienter med ledgångsreumatism har antikroppar mot en viss sorts kroppsegna protein, så kallade citrullinerade proteiner. Deras immunsystem har aktiverats som om citrullin vore främmande och farligt. Genom att bryta det angreppet skulle man kunna Vivianne Malmbota ledgångsreumatism, idag kan ström, forskare i man bara lindra. immunologi vid Med hjälp av cellulärimmunologisinstitutionen för ka metoder försöker vi i detalj förstå medicin, Solna. de immunreaktioner mot citrullin som leder till ledgångsreumatism. Vi studerar autoreaktiva B- och T-celler, det vill säga de immunceller som reagerar mot de citrullinerade proteinerna. Målet är att få en behandling som specifikt dämpar just dessa celler och inte andra delar av immunsystemet, som ju behövs vid infektioner och annat.

rolf adlercreutz

STEVE GSCHMEISSNER / SCIENCE PHOTO LIBRARY

T-celler deltar i kroppens immunförsvar, här kämpar de (rosafärgade) mot en cancercell. Vid reumatiska inflammationssjukdomar angriper kroppens immunceller den egna kroppen.

Hur påverkar immunförsvaret?

Rikard Holmdahl

M e d i c i n s k V e t e n s k a p 3 /10 17

Tema: Reumatiska inflammationssjukdomar Att leta efter individer med hög risk att insjukna i ledgångsreumatism genom att mäta autoantikroppar är dock ingen större vits eftersom det idag helt saknas förebyggande behandling. De mediciner som ges till patienter med diagnostiserad ledgångsreumatism är förknippade med biverkningar och i vissa fall oklara långtidseffekter. Att ge sådana läkemedel till en besvärsfri patient i förebyggande syfte är inte aktuellt, menar Rikard Holmdahl. – Vi vet för lite om vad som pågår i kroppen innan sjukdomen ger symptom. Vår viktigaste forskningsuppgift är att få fram mer kunskap om sjukdomsorsakerna för att kunna ta fram en förebyggande behandling som kan ges tidigt, säger han.

Ökar cancerrisken vid behandling med TNF-alfahämmare? – Våra data hittills antyder ingen markant ökad cancerförekomst, men det finns behov av strukturerad långtidsuppföljning av nyare och mer potenta läkemedel, som TNF-alfahämmare och andra biologiska läkemedel. Allt fler av våra patienter får sådan behandling, men långtidseffekter och biverkningar är ofullständigt klarlagda.

ulf sirborn

För att lära sig mer om vad som orsakar ledgångsreumatism använder sig Rikard Holmdahls forskargrupp mycket av djurförsök. Försök sker där man sätter in mänskliga gener i djur för att förstå genernas inflytande i sjukdomsutvecklingen. Genom att efterlikna humana sjukdomar i djur kan man också testa läkemedel och identifiera sjukdomsframkallande gener hos djuren. Ett av forskningsprojekten handlar om fria syreradikalers inblandning i ledgångsreumatism. Fria syreradikaler är molekyler som bildas i kroppen vid inflammation och som tidigare kopplats ihop med ökad risk för sjukdom. Rikard Holmdahls forskargrupp har identifierat en gen, NCF-1, som är nödvändig för att syreradikaler ska bildas. I djurförsök har de sett att full aktivitet av genen skyddar helt mot sjukdomen, det vill säga syreradikaler tycks tvärtemot vad man tidigare trott ha en positiv, skyddande effekt. Men det finns en individuell variation i genaktiviteten, vissa har en hög aktivitet, andra låg. Genom att hitta ett läkemedel som stimulerar NCF-1 är förhoppningen att man ska kunna sätta igång

Hur påverkas cancerrisken?

Johan Askling, forskare i epidemiologi vid institutionen för medicin, Solna.

Behövs fler studier för att svara på frågan? – Ja, men att genomföra dem innebär flera utmaningar. Stora patientgrupper måste följas under lång tid för att fånga upp risker även för ovanliga händelser. Jämförelsegrupper med kontrollpatienter som är mycket lika de som får behandling måste också identifieras och följas lika länge. Vi har startat ett register som följer alla patienter som behandlas med biologiska läkemedel, ARTIS, som i kombination med andra nationella svenska hälsodataregister, exempelvis Cancerregistret, innebär en internationellt sett unik möjlighet att studera cancerrisker och andra eventuella biverkningar.

produktionen av syreradikaler hos de individer som har en naturligt låg produktion. Lyckade försök har hittills gjorts på djur. I ett annat projekt försöker man ta fram ett vaccin mot ledgångsreumatism, något som ännu endast testats i djur. Grundforskningen är viktig för att hitta nya behandlingsstrategier, menar Rikard Holmdahl. – Vi kan inte bara finslipa på de behandlingar som finns. Dagens framgångsrika behandlingar bygger på kunskap som gjordes på möss för 30 år sedan, det är lätt att glömma bort. Min övertygelse är att ledgångsreumatism och många andra reumatiska inflammationssjukdomar är helt onödiga, det måste gå att utrota dem, vi måste bara ta reda på hur, säger han. F

Viktiga framsteg i behandlingen av reumatiska inflammationssjukdomar

18 M e d i c i n s k Vete n s k ap 3/10

1920-talet

1940talet

1960talet

1980talet

2000-talet

Guldsalt: Injiceras i lederna vid ledgångreumatism och dämpar inflammationen. År 2008 visade forskare vid Karolinska Institutet att immunförsvarets makrofager slutar utsöndra det inflammatoriska proteinet hmbg1 när de odlas med guldsalt.

Sulfasalazin: Lät framställas av Nanna Svartz, professor vid Karolinska Institutet. På 1950-talet kom kortison.

Klorokin: En medicin mot malaria visar sig vara effektiv även mot reumatiska sjukdomar.

Metotrexat: Celltillväxthämmande läkemedel vars effekt vid ledgångsreumatism är oklar.

TNF-alfahämmare, interleukinreceptorhämmare och andra så kallade biologiska läkemedel: Samtliga hämmar mycket specifika molekyler i inflammationsprocessen. Framställs av proteiner från levande människor eller djur.

ISTOCKPHOTO

Fram till år 2000 kom det en ny behandling mot reumatiska inflammationssjukdomar ungefär vart 20e år. Men sedan dess har det på kort tid lanserats ett tiotal olika läkemedel som alla baseras på de stora molekylära genombrott som gjordes under 1980- och 1990-talen om nyckelmolekyler i den inflammatoriska processen och bioteknologiska framsteg när det gäller att skapa riktade biologiska läkemedel mot dessa molekyler.

text Cecilia Odlind

Energiska patienter gav forskningsuppslag

Muskelsvaghet tydligaste symptomet

Ingrid Lundberg

ISTOCKPHOTO

Som nybliven reumatolog på 1980-talet hade Ingrid Lundberg lärt sig att hennes patienter med den reumatiska inflammationssjukdomen myosit skulle undvika träning för att inte försämras. Den allmänna uppfattningen då var att inflammation skulle behandlas med vila. Men alla patienter gjorde inte som hon sa. – En patient var hockeyspelare och fortsatte träna. En annan hävdade att han blev bättre av armhävningar. Så jag började fundera över vad det fanns för underlag till rekommendationen, säger Ingrid Lundberg, numera överläkare vid reumatologkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset och professor vid institutionen för medicin, Solna, Karolinska Institutet. Underlaget visade sig vara ganska tunt och uppfattningen hade sin grund i en studie där man tagit muskelprover från maratonlöpare direkt efter ett lopp och noterat inflammation. Att det uppstår inflammation vid ett maratonlopp beror dock på att denna extrema form av träning orsakar muskelfiberskador, något som inte alls sker i samma utsträckning vid mer normal träning. Ingrid Lundberg och hennes kollegor bestämde sig därför i mitten av 1990-talet för att ifrågasätta rekommendationen i en studie där patienterna fick genomgå ett träningsprogram. – Det visade sig att patienterna, tvärtemot vad man tidigare trott, blev bättre.

stefan zimmerman

Många reumatiska inflammationssjukdomar orsakar minskad ork i musklerna. Tack vare forskning vid Karolinska Institutet på patienter som lider av så kallade myositer vet man idag att träning kan hjälpa. Nu letar forskarna efter själva orsaken till muskeltröttheten.

Träning kan hjälpa mot muskelsvaghet vid myosit och andra reumatiska inflammationssjukdomar.

Vi har sedan dess kunnat visa att träning leder till minskad inflammation och ett minskat genuttryck av inflammationsrelaterade gener, säger Ingrid Lundberg. Ett europeiskt register liknande det som finns kring ledgångsreumatism (se föregående artikel) håller nu på att sättas upp och med hjälp av det kommer man kunna genomföra större studier om hur gener och omgivningsfaktorer påverkar risken att drabbas av myosit. Just nu studerar forskargruppen också vad som händer i musklerna vid träning.

Patienter som drabbas av polymyosit upplever muskelsvaghet, de har svårt att gå och resa sig. Många söker för minskad ork och försämrad kondition som ofta kommit smygande. I allvarligare fall kan patienten ha problem med andning och svalgmuskulaturen. Vid dermatomyosit förekommer även hudförändringar. 1 på 10 000 svenskar drabbas av myosit.

Det sker med hjälp av så kallad mikrodialys där en liten kateter försedd med ett membran placeras i lårmuskeln och fångar upp de ämnen som finns i vätskan kring muskelcellerna. En hypotes är att sjukdomens effekter på fibrer och blodkärl gör att cirkulationen försämras och att det i sin tur leder till att mjölksyran som bildas vid muskelarbete inte transporteras bort och orsakar dålig ork. – Att förstå hur inflammationen försvagar musklerna är vårt viktigaste forskningsmål, vet vi det kan vi leta efter mer specifika läkemedel. Och eftersom försvagade muskler även drabbar patienter med många andra kroniska inflammatoriska sjukdomar, exempelvis ledgångsreumatism, skulle många kunna bli hjälpta av sådan kunskap, säger Ingrid Lundberg. F

M e d i c i n s k V e t e n s k a p 3 /10 19

Tema: Reumatiska inflammationssjukdomar NEIL BROMHALL / SCIENCE PHOTO LIBRARY

Antikroppar som finns i blodet hos en del patienter med Sjögrens syndrom kan gå över till fostret och påverka hjärtats utveckling.

frågor till Marie Wahren-Herlenius som forskar om Sjögrens syndrom och dess koppling till en typ av hjärtrytmstörningar som kan uppstå i fostext: Ola Danielsson terutvecklingen hos barn till drabbade kvinnor.

Vad är Sjögrens syndrom? Anders Norderman

Marie WahrenHerlenius är professor i experimentell reumatologi vid institionen för medicin, Solna.

Vad orsakar Sjögrens syndrom? – Orsakerna är inte helt klarlagda, men en kombination av genetisk mottaglighet och omgivningsfaktorer gör att sjukdomen bryter ut. Precis som vid andra reumatiska sjukdomar är de genetiska orsakerna komplexa, det handlar om många olika gener som bidrar.

gå över till fostret och där binda till ytan på hjärtats celler. Det leder till lokal celldöd i retledningssystemet och att impulserna som styr hjärtslagen förmedlas sämre, eller i värsta fall blockeras helt och ett komplett AV-block utvecklas. I dessa fall är dödligheten hög, uppåt 20–30 procent.

Finns någon behandling? – Det finns ingen botande behandling men man kan till viss del behandla symtomen. Kliniska prövningar pågår som ger hopp om nya terapier som kan minska eller helt avhjälpa den obalans i immunförsvaret som finns vid Sjögrens Syndrom.

Tack vare er forskning kan de svåra, kompletta AV-blocken nu förhindras. Hur går det till? – Om fostret, genom mamman, behandlas med steroider under tidig fas av AV-blocksutvecklingen kan man förhindra att ett komplett block utvecklas, och i många fall få hjärtat att återgå till normal rytm. Vi kan nu fånga upp kvinnor i riskzonen genom att analysera deras antikroppsprofil och göra Dopplermätningar, en sorts ultraljudsundersökning, och därmed behandla vid rätt tidpunkt.

En del barn till kvinnor med Sjögrens syndrom föds med allvarliga hjärtrytmsstörningar, så kallat AV-block. Varför? – Hos en del personer med Sjögrens Syndrom, och även SLE, finns en sorts antikroppar i blodet som kan

Tårkörtlar och spottkörtlar inflammeras

Sjögrens syndrom är en reumatisk sjukdom som yttrar sig framförallt genom inflammation i kroppens tår- och spottkörtlar, med svår torrhet som följd. Grav trötthet och symptom från andra körtlar, muskler, leder och lungor förekommer också.

2 0 M e d i c i n s k Vete n s k ap 3/10

Vad handlar er aktuella forskning om? – Vi kartlägger gener och omgivningsfaktorer som är viktiga för både hjärtblock och Sjögrens Syndrom. För de gener vi har identifierat undersöker vi de funktionella konsekvenserna av de polymorfier, genvarianter, patienterna bär på, och hur de kan förändra immunsystemets och hjärtvävnadens funktion. F

Krönika Ronald van Vollenhoven

”Universitetsanknutna kliniska prövningar behövs”

liniska prövningar, det vill säga när man testar läkemedel eller behandlingar på patienter, är en spännande form av klinisk forskning med stora konsekvenser för vården. Vilka läkemedelsbehandlingar som överhuvudtaget finns tillgängliga och hur de används, styrs till stor del av resultat från kliniska prövningar. Inom kliniska prövningar sker ett unikt möte mellan vetenskap, klinik, och patienter. Det är ju patienternas medicinska behov som gör att prövningar behövs, men det är vetenskapliga principer som bestämmer studiernas upplägg. En förutsättning för genomförandet är att patienter medverkar och när så småningom en klinisk prövning visat att en behandling har nytta och en acceptabel biverkningsprofil så är det patienten med sjukdomen i fråga som kan få en bättre hälsa, vilket ju är poängen med det hela. Att som studiedeltagare bidra till laborativ forskning genom att lämna blod- eller vävnadsprov, fylla i frågeformulär eller att delta i en gruppintervju ger mycket viktigt stöd till olika typer av klinisk forskning, och förhoppningen är alltid att det på sikt kommer att leda till förbättrade villkor för patienterna. Detta gör man mestadels för att hjälpa andra, och kraven på individen i dessa situationer är vanligtvis inte speciellt stora. Men den patient som däremot deltar i en klinisk läkemedelsprövning – vilket är ett betydligt större åtagande – bidrar inte enbart till den vetenskapliga utvecklingen utan har också en chans att själv dra nytta av den aktuella behandlingen, vilket skapar såväl en unik positiv dimension som en etisk komplexitet. Många experter inom etikområdet kring medicinska prövningar anser att patienter främst bör delta i prövningar för att främja utvecklingen och inte för att själv dra någon nytta. Denna syn stämmer väl överens med den praktiska verkligheten i de tidigare faserna av läkemedelsstudier, det vill säga fas 1- och 2-studier, där man ännu är osäker på om en ny behandling faktiskt har en god effekt (när det i själva verket finns rimliga grunder att anta att så är fallet, men då bevis fortfarande saknas). Personligen tycker

ulf sirborn

Kliniska prövningar är ett vetenskapligt område som har utvecklats enormt under de senaste decennierna. Ronald van Vollenhoven, som deltagit i de flesta stora läkemedelsprövningarna inom ledgångsreumatism i världen, ser risker med att reglerna blir alltför byråkratiska.

Ronald van Vollenhoven är överläkare vid Karolinska universitetssjukhuset och professor vid institutionen för medicin, Solna, Karolinska Institutet.

jag dock inte att detta etiska krav är helt realistiskt när det gäller prövningar i den senare fasen av läkemedelsutvecklingen, de så kallade fas 3-studierna, när nyttan av läkemedlet redan är väl underbyggd och tidigare studier har lett till en (dittills) positiv säkerhetsvärdering. Under dessa förhållanden skulle det vara märkligt om patienten inte skulle beakta chansen att få en bra behandling mot sin sjukdom. Samtidigt är detta en avvägning där man även måste ta med i beräkningen vilka risker som ändå kan föreligga, samt vilka andra alternativ som finns. Under de snart 20 år som jag själv arbetat med kliniska prövningar har det skett en enorm utveckling när det gäller den vetenskapliga nivån på dessa, vilket är bra. Det har även skett en åtstramning av de regler som omgärdar kliniska prövningar, något som delvis är befogat med tanke på de stora ekonomiska och mänskliga intressen som står på spel. Men ibland kan dessa regler också skapa på tok för stora krav av rent byråkratisk karaktär, vilket olyckligtvis driver upp komplexiteten och kostnaderna så enormt att det nästan uteslutande är de stora läkemedelsföretagen som har möjlighet att bedriva denna typ av forskning. Jag anser att det är viktigt att även den universitetsanknutna vården har möjlighet att bedriva vetenskapligt starka och kliniskt viktiga prövningar, eftersom man ofta från detta perspektiv kan ställa de frågor som är mest relevanta i den dagliga praktiken. Ett exempel är vår svenska nationella ’SWEFOT’-studie där vi för första gången gjorde en direkt jämförelse mellan två rimliga behandlingsstrategier för patienter med ledgångsreumatism som inte blivit bättre med en enkel antireumatisk medicin. Sist men inte minst vill jag rikta ett stort tack till alla patienter som under många år deltagit i kliniska prövningar och på detta sätt bidragit till många stora medicinska framgångar! F

M e d i c i n s k V e t e n s k a p 3 /10 21

Nyfiken på: Läsning Lässvårigheter sitter sällan i ögonen, men få saker är så utmanande för ögonens rörelseförmåga som att läsa en text. Forskare vid Karolinska Institutet har specialiserat sig på att utforska blickens hemliga liv. text Ola Danielsson

En uppvisning i ögon maud leindal

Tony Pansell bildmakarna

Jan Ygge

Inget är så avkopplande som att sjunka ned i läsfåtöljen med en god bok. Men medan vi förlorar oss i handlingen pågår en intensiv aktivitet i ögonhålorna. Ögonens sex muskler samverkar med perfekt precision för att styra blicken precis dit där den behöver vara för att begripliggöra texten. – Egentligen är det svårt att förstå hur vi kan läsa så snabbt som vi gör, det normala borde vara att vara dyslektiker, säger Tony Pansell, optiker och forskare vid institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet. Forskningen kring ögon och syn vid Karolinska Institutet bedrivs vid Bernadottlaboriatoriet på St: Eriks Ögonsjukhus. Här finns avancerad utrustning för att mäta ögonens rörelser vid till exempel läsning. Genom att i detalj studera hur blicken rör sig över exempelvis en text lär sig forskarna nya saker om både ögonens och hjärnans sätt att fungera. Läsprocessen sker i tre moment: fixationer, när blicken står stilla och den visuella informationen tas in, och sackader – en snabb rörelse framåt i texten till nästa fixation. Med jämna mellanrum sker också så kallade regressioner, när blicken flyttas bakåt i texten. Ju svårare texten är, desto längre fixationer och fler regressioner gör ögonen. De tidigaste teorierna om läsning utgick från att ögonen sveper över texten och samtidigt registrerar den. Idag vet man att läsningen sker stegvis och att ögonen i själva verket står stilla 90 procent av tiden. Ändå går läsprocessen mycket snabbt. Forskarna räknar med att det tar cirka 70 millisekunder (millisekund = tusendels sekund) för ett synintryck att färdas från ögat till hjärnan där det kan tolkas. Men blickens nedslag i en text varar ofta ännu kortare tid. – När syninformationen når hjärnan har ögonen redan fortsatt vidare till nästa ställe. Blicken rör sig

2 2 M e d i c i n s k Vete n s k ap 3/10

framåt enligt ett inlärt mönster som speglar hur texter brukar vara uppbyggda, säger Jan Ygge, professor i oftalmiatrik, som leder forskargruppen. Ögonens reaktioner på texten sker ofta för snabbt för att vara viljestyrda. När ett enstaka stavfel dyker upp reagerar ögonen nästan omedelbart genom att hoppa tillbaka ett steg. Om i stället meningen som helhet är svårbegriplig väntar blicken med att hoppa tillbaka tills den kommer till slutet av meningen. – Det visar att olika kognitiva processer pågår samtidigt när vi läser, säger Gustaf Öqvist Seimyr, datorlingvist och expert på ögonrörelsemätningar och läsning. Gustaf Öqvist Seimyr har bland annat intresserat sig

joe bator/scanpix

Tim Pannell/Corbis

kontroll

Läsfakta • Genomsnittlig läshastighet är 250 ord per minut. • Vid snabb läsning stannar blicken ungefär 5 gånger per sekund. • Rörelsen från ett blickstopp till nästa tar cirka 30 millisekunder. • När blicken förflyttas undertrycks synintrycken av hjärnan så att man inte ser något alls. Texten registreras endast under fixationerna, när blicken står stilla. • Läsningen sker främst i den skarpa delen av synfältet som kallas fovea. Området motsvarar sju till tio tecken i en text eller månens storlek när man tittar upp på himlen.

’’

När syninformationen når hjärnan har ögonen redan fortsatt vidare till nästa ställe. Blicken rör sig framåt enligt ett inlärt mönster.

Forskarna ger inte mycket för hemliga snabbläsningsknep. – Det är träning som gäller, ju mer du läser desto snabbare kommer det gå. Men bara upp till en viss gräns, om du läser för snabbt förstår du inte vad du läser. De snabbläsningstekniker som finns handlar om att lära sig skumma texter och läsa på ett mer ytligt sätt, säger Gustaf Öqvist Seimyr.

maud leindal

för hur olika typer av texter läses. Boksidor och typsnitt har enligt honom haft lång tid att utvecklas och är väl anpassade till våra kognitiva och fysiologiska förutsättningar. När det gäller nyare former av läsning är det inte självklart att det gängse sättet att presentera text är det bästa. I sin avhandling jämförde Gustaf Öqvist Seimyr läsbarheten av olika sätt att visa text på små skärmar som mobiltelefoner. – Ett av de mest läsvänliga sätten var att presentera några få ord i taget, om man justerar så att svåra och ovanliga ord visas under längre tid än vanliga ord. Sämst resultat fick så kallad scrollning, vilket är den vanligaste metoden att visa text med på mobiler i dag, säger Gustaf Öqvist Seimyr.

Gustaf Öqvist Seimyr

Läsning och tal är nära förknippat. De flesta omvandlar texten till en inre röst och har en aktivitet i stämbanden under läsningen, så kallad subvokalisering. Gustaf Öqvist Seimyr har visat att vissa personer förstår texter p bättre om de läser högt medan andra tvärtom får M e d i c i n s k V e t e n s k a p 3 /10 2 3

ulf sirborn

Det finns flera sätt att mäta ögonrörelser vid läsning. En svensk metod bygger på att infrarött ljus reflekteras mot ögonen och registreras av sensorer på en monitor. Läsmönstret kan visualiseras som en bild eller film (till vänster) där cirklar betyder att blicken stått stilla och linjer att blicken har rört sig. Cirklarnas storlek indikerar tidslängden för varje blickstopp, fixation – normalt mellan 100 och 500 tusendelars sekund. Genom att analysera mönstret kan forskarna studera hur olika texter läses eller hur olika personer läser.

bättre förståelse om de läser tyst. För en tredje grupp spelar det ingen roll. – Vi har ingen aning om varför dessa skillnader finns, nästa steg blir att försöka förstå vad som ligger bakom, säger han. En svensk teknik för ögonrörelsemätning utvecklades av uppfinnaren Per Uddén i slutet av 1980- talet. Per Uddén, som själv var dyslektiker, hoppades att ögonrörelsemätningar skulle kunna hjälpa till att lösa dyslexins gåta. Det har dock länge stått klart att orsakerna till dyslexi inte är synrelaterade, utan har att göra med svårigheter i hjärnans tolkning av språkets betydelseskiljande beståndsdelar, de så kallade fonemen. Resultatet för dyslektikern blir en mödosam läsprocess, med mycket längre fixationer, kortare förflyttningar och fler tillbakablickar under läsningen. – Dyslektiker läser egentligen mer än andra eftersom de oftare går tillbaka i texten, säger Gustaf Öqvist Seimyr. Kopplingen mellan ögonen och hjärnprocesser gör att ögonrörelsemätningar har många användningsområden. I ett pågående samarbete med Stockholms läns landsting, Stockholms universitet och psykiatriforskare vid Karolinska Institutet mäter forskarna ögonrörelser hos barn med autism som får titta på bilder på ansikten. Autism är en neuropsykiatrisk diagnos som kännetecknas av bland annat socialt undvikande beteende. Genom att studera hur barnens blickar möter andras ögon hoppas forskarna lära sig mer om sjukdomen. Läsning är enligt forskarna som att cykla: ett rörel2 4 M e d i c i n s k Vete n s k ap 3/10

semönster vi bara kan lära oss genom träning men som sedan går automatiskt. Forskargruppens studier om patienter med partiell blindhet tyder på att även det vanliga seendet är en fråga om inlärning. Denna typ av skador brukar vara mycket handikappande om de uppstår i vuxen ålder medan personer som drabbas i barndomen ofta kan fungera helt normalt. När Gustaf Öqvist Seimyr tillsammans med läkare vid Astrid Lindgrens barnsjukhus undersökte ögonrörelserna hos partiellt blinda patienter som upplever relativt lite problem visade det sig att de har för vana att scanna av synfältet med mycket snabba ögonrörelser – ett ovanligt synbeteende som gör det möjligt för vissa att exempelvis ägna sig åt lagsport på hög nivå, trots att halva synfältet saknas. – En vuxen människa kan inte lära sig att röra ögonen på det sättet. Men under barndomen har hjärnan en förmåga att uppfinna nya sätt att se. Vi undersöker nu om man kan använda denna kunskap för att lära andra patienter att träna upp sin syn, säger Jan Ygge. I dag används ögonrörelsemätningar kliniskt endast i specialfall. Men Jan Ygge har länge arbetat för att testning av ögonrörelser bör göras på alla spädbarn för att testa deras syn. – Idag görs syntester vid fyra års ålder, men med ögonrörelsemätningar går det att upptäcka synfel mycket tidigare och på sätt vinna viktig tid för eventuell behandling. Synen går att påverka fram till åtta års ålder, sen är det för sent, säger Jan Ygge. F

90x245:Layout 1

09-04-28

09.33

Sida 1

Introducerar hsCRP/CRP för Point-of-Care. www.lifeassays.com LifeAssays AB, IDEON Science Park, SE-223 70 Lund Tel: +46 46 286 5400 Fax:+46 46 286 5419

Från kvinnohälsa till genusmedicin Får äldre kvinnor sämre läkemedel än män? Har kvinnor lättare att få ångest på grund av sina hormoner? Påverkar rökning i 20-årsåldern risken att drabbas av benskörhet på äldre dar? Kvinnors hälsa är till stora delar fortfarande ett outforskat område. I denna antologi berättar forskare om sina spännande, nya projekt. Även män kan vinna på studier som utgår från genusmedicin. Är det kanske sant att män som lever mer jämställt faktiskt får bättre hälsa? Boken kan beställas på FAS bokhandel på nätet

Din vardag. Vårt sätt att arbeta. Linde: Living healthcare Vi på Linde Healthcare är en partner och totalleverantör av medicinska gaser, utrustning och service till sjukvården. Vi är närvarande, flexibla, och kanske framförallt; lyhörda när det gäller att ta fram specialanpassade lösningar för just dina behov. Vår delaktighet ger oss en unik inblick i de utmaningar du möter varje dag. Att spegla din vardag styr vårt sätt att arbeta.

www.fas.se/bokhandel ISBN: 978-91-89602-39-7

Pris: 150 kr inkl. moms

Linde Healthcare AGA Gas AB, 181 81 Lidingö Tel: 08-731 10 00, Fax: 08-731 11 42, www.linde-healthcare.se

M e d i c i n s k V e t e n s k a p 3 /10 2 5

Forskarporträttet Kontroversiella ämnen som hälsoeffekter av mobiltelefonstrålning och kraftledningsfält avskräcker inte epidemiologen Maria Feychting. Hennes mål: att med hjälp av högkvalitativ forskning metodiskt och med öppet sinne ta reda på hur det faktiskt ligger till. text Cecilia Odlind foto Johan Bergmark

”Bra forskning bevisar inte hypoteser utan testar dem”

Att systematisk leta efter mönster och sammanställa dem har alltid tilltalat Maria Feychting. Som ung övervägde hon först att studera kemi – ”men där var ju allt redan systematiserat”. I stället vände hon blicken mot samhällsfrågor och hamnade på en utbildning i utredningssociologi på Stockholms universitet. – Men sociologi var för flummigt för mig. Däremot tyckte jag att statistik och undersökningsmetodik var intressant, minns hon. Efter en kortare tid med registerforskning på institutionen för sociologi vid Stockholms universitet anställdes hon 1985 som forskarassistent vid det som idag heter Institutet för miljömedicin vid Karolinska Institutet, där hon sedan stannat kvar. Forskningen kom att handla om hälsoeffekter av icke joniserande strålning och ett av hennes första projekt handlade om det eventuella sambandet mellan leukemi, blodcancer, hos barn och magnetfält från kraftledningar. En forskningsrapport från USA hade visat på ett samband och orsakat mycket skriverier men studien var hårt kritiserad på grund av okonventionell metodik och alltför grova mätmetoder. Det fanns heller ingen känd biologisk mekanism som skulle kunna förklara sambandet. Maria Feychting och hennes kollegor bestämde sig för att undersöka alla barn och vuxna som bott inom 300 meter från en kraftledning i Sverige vilket resulterade i cirka 500 000 individer. Genom att få information om kraftledningarnas konstruktion och belastning från kraftbolagen behövde forskarna inte komma in i husen för att göra mätningar, utan kunde istället beräkna magnetfälten storlek. De kunde på så vis undvika bortfall i stor utsträck2 6 M e d i c i n s k Vete n s k ap 3/10

Maria Feychting om: Varför mobiltelefoner skapar oro: Jag tror det har att göra med att det är något nytt och relativt okänt. Att basstationer, som ju utstrålar cirka 1 000 gånger mindre strålning än själva mobilerna, i vissa fall orsakar mest oro kan också ha att göra med att de är något man inte själv kan påverka. Riskkommunikation: Jag minns ett samtal från en kvinna som tillsammans med sin familj utrymt sitt hus efter att ha läst en tidningsartikel om risker med elektromagnetiska fält. Hon kände sig lurad när jag förklarat fakta för henne. Genom att kommunicera mycket tydligt med både media och allmänheten hoppas jag kunna minska spridningen av felaktigheter. Att få frivilliga studiedeltagare: Det är en förutsättning för vår forskning men blir allt svårare. En färsk undersökning vi gjort visade att många av de vi tillfrågat per brev inte ens hade öppnat kuvertet. Jag tror det har att göra med det uppskruvade tempot i samhället idag, folk hinner inte med.

ning. Resultaten – som senare bekräftats i flera samstämmiga europeiska och amerikanska studier – visade att risken att drabbas av leukemi för barn som bodde i hus med höga magnetfält var ungefär dubbelt så stor jämfört med andra barn. Det ledde till att Världshälsoorganisationens organ IARC, International Agency for Research on Cancer, skrev i sin utvärdering att extremt lågfrekventa elektromagnetiska fält möjligen är cancerframkallande, trots att en känd biologisk mekanism saknas än idag. För Maria Feychting skulle det visa sig att studieresultaten för barnleukemi var ovanligt samstämmiga; i stort sett alla studier visade på ett samband. Många undersökningar eller utvärderingar som hon senare genomfört, exempelvis koppling mellan kraftledningar och bröstcancer eller hjärtinfarkter, har tvärtom kunnat slå fast att samband saknas. – Det är lite speciellt med mitt forskningsområde, detta att det är minst lika viktigt att kunna fastställa avsaknad av samband som att hitta eventuella samband. Det har att göra med att det finns en utbredd oro bland allmänheten att elektromagnetiska fält skulle vara skadliga för hälsan. Det är denna oro som driver forskningen, inte en faktabaserad misstanke om att det är farligt, menar Maria Feychting. Detsamma gäller kanske i ännu högre grad hennes forskning om hälsoeffekter av mobiltelefonanvändning. Att så många människor är oroliga över den nya tekniken, men också att det skulle kunna få mycket stora konsekvenser för folkhälsan om det visade sig att mobiltelefonanvändningen gav negativa hälsoeffekter, är orsakerna till att detta är viktigt att underp

Namn: Maria Feychting. Titel: Professor i epidemiologi. Ålder: 52 år. Familj: Man, två döttrar och en engelsk springer spaniel. Så kopplar jag av: Genom att göra ingenting med min familj, jag vill vara i en tillvaro helt utan måsten när jag är ledig. Gemensamma middagar med god mat förgyller tillvaron. Förebild: Min mamma. Hon hade stor integritet och respekt för alla människors lika värde och har förmedlat känslan av att allt är möjligt att genomföra bara man är ihärdig och tålmodig. Aktuell: Har varit Sveriges forskarrepresentant i Interphone, en nyligen presenterad internationell studie som undersökt det eventuella sambandet mellan hjärntumör och mobiltelefonanvändning. M e d i c i n s k V e t e n s k a p 1/10 27

’’

... det faktum att många känner oro är också något som utnyttjas av vissa forskare inom fältet.

söka, enligt Maria Feychting. Men det faktum att många känner oro är också något som utnyttjas av vissa forskare inom fältet, menar hon. – Att hitta samband, gärna ökade risker, skapar lättare uppmärksamhet och feta rubriker. Det lockar en del forskare att göra omotiverade kategoriindelningar och undergruppsanalyser som sedan måste testas i onödan i andra studier, säger hon. Att forskningsfältet drar till sig en del sensationssökande forskare är dock inget som skrämmer Maria Feychting från att ägna sig åt detta, inte heller kritik om att hon och de andra forskarna skulle vara ”köpta av mobiltelefonindustrin”. En mycket stark integritet hjälper henne enligt kollegor att stå för sin sak när det blåser från olika håll. Ett starkt rättspatos gör att hon upprörs av oseriös forskning, något som enligt henne själv är en av drivkrafterna till att vilja fortsätta bidra med seriös forskning till fältet. – Vissa forskare vill väldigt gärna bekräfta sina egna hypoteser. Men bra forskning bevisar inte hypoteser utan testar dem. Man måste alltid vara öppen för vad resultaten visar. Målet är ju att hitta en ökad risk – men bara där det finns en verklig sådan, säger hon. 2 8 M e d i c i n s k Vete n s k ap 3/10

Att göra den statistiska beräkningen i en epidemiologisk analys går fort. Men att samla in data tar lång tid, likaså att i efterhand kontrollera för bortfall, granska felkällor och testa alternativa förklaringsmodeller. Att vara som Maria Feychting – systematisk, noggrann och tålmodig – är därför mycket lämpligt för en epidemiolog, enligt henne själv. Men att framhäva sig själv ligger inte för henne; hon arbetar i det tysta och tycker att resultatet ska tala för sig själv, något som hon tror ibland kan vara till hennes nackdel i en konkurrensutsatt forskarvärld. En fördel däremot är den kritiska läggningen. – Epidemiologer är nog bland de mest självkritiska forskare som finns. Att vi inte kan randomisera data, det vill säga slumpmässigt dela upp data i exponerings- och kontrollgrupp, gör att vi är vana vid att granska resultaten mycket noggrant i efterhand, säger hon. Det praktiserades inte minst i en aktuell internationell studie, Interphone, där Maria Feychting medverkat där man undersökte om mobiltelefonanvändning i upp till tio–femton års tid ökar risken för hjärntumör. Här exemplifieras många av svårigheterna med epidemiologiska tillbakablickande, så kallade retrospektiva, studier. Det är självklart inte lätt att

i efterhand minnas hur mycket man talat i mobiltelefon för tio år sedan. En del av dem som drabbats av hjärntumör kan tendera att överdriva sin användning och de svarar i högre utsträckning att de talat i telefon på den sida där hjärntumören sitter, än vad som faktiskt är fallet. – Denna benägenhet att minnas fel i efterhand gäller framförallt när man studerar något som redan är så omskrivet och allmänt debatterat som mobiltelefonstrålning. Det är svårt att smyga in frågor om mobiltelefoner i en studie om hjärntumörer utan att det uppmärksammas av deltagarna som då riskerar ledas till att svara i en viss rikting, säger Maria Feychting. Problemet kan man komma åt delvis genom att exempelvis använda sig av data om samtalstid från mobiltelefonoperatörerna, något som görs i en ny så kallad prospektiv, det vill säga framåtblickande, studie där deltagarna följs i ett antal år. Det ger säkrare data, något som fortfarande, enligt Maria Feychting, behövs för att säkert kunna svara på om det finns risker med långtidsanvändning av mobiltelefoner. – Vad den visar får vi se, säger hon. F Läs om resultaten från INTERPHONE på sidan 36.

TRE DIVISIONER - ETT MÅL OPTIMALA OPERATIONSSALAR

Ända sedan bolaget grundades för mer än 170 år sedan, har MAQUET legat i framkant för innovation och medicinteknisk utveckling vad gäller produkter för operationssalar och intensivvårdsavdelningar.

Varumärket MAQUET formar en gemensam plattform för hantering av en omfattande portfölj av produkter och tjänster för utrustning av den medicintekniska arbetsplatsen.

MAQUET investerar i global forskning och utveckling för att möta och tillgodose de dagliga utmaningar som kliniker och sjukhus ställs inför.

MAQUET har tre specialdivisioner för terapeutiska tillämpningar, produkter, lösningar och tjänster:

De högkvalitativa produkterna och lösningarna från MAQUET kombinerar både medicinska, kliniska och kostnadseffektiva fördelar med effektiv och säker patientbehandling.

MAQUET Critical Care MAQUET Cardiovascular MAQUET Surgical Workplaces MAQUET — The Gold Standard.

MAQUET Nordic AB Röntgenvägen 2 17154 Solna, Sweden Telefon: 0771-10 90 00 nordic@maquet.com www.maquet.com

MAQUET NORDIC AB - FÖRSÄLJNING, SUPPORT OCH SERVICE 15807-ad-OR-INTEGRATION-MedicinskVetenskap-185-245_ly1.indd 1

M e d i c i n s k V10.02.2010 e t e n s k a p8:56:52 3 /10 Uhr 29

Avhandlingen istockphoto

Runt 15 procent av befolkningen lider av muskelsmärta runt käken. Nu visar en avhandling från Karolinska Institutet att värken är förknippad med ett ökat antal smärtreceptorer i tuggmusklerna och att kvinnor har fler smärtreceptorer än män. Text: Ola Danielsson

Fler smärtreceptorer vid käkmuskelsmärta stefan bohlin

Nikolaos Christidis

Tandläkaren Nikolaos Christidis visar i sin doktorsavhandling att patienter med käkmuskelsmärta har fler 5-HT3 receptorer för serotonin (5-HT) i tuggmuskeln än smärtfria personer, men också att kvinnor har fler sådana receptorer i tuggmuskeln än män. Det är oklart om det ökade antalet av dessa smärtreceptorer uppkommer som en följd av käkmuskelsmärtan eller orsaken till den. – Resultaten kan till viss del förklara den högre förekomsten av käkmuskulatursmärta hos kvinnor och tyder på att det sker frisättning av serotonin som aktiverar 5-HT3 receptorer vilket kan spela en väsentlig roll i smärtfortledningen vid långvarig muskelsmärta, säger Nikolaos Christidis. Avhandlingen visar också att blockering av dessa receptorer med läkemedlet granisetron minskar mus-

Käkmuskelsmärta en vanlig åkomma

En stor del av den vuxna befolkningen lider av långvarig muskelsmärta. Hos ungefär hälften är smärtan lokaliserad till ansiktet och käkarna, vilket innebär att så många som ca 10-15 procent av svenskarna är drabbade. En majoritet av dessa är kvinnor. Förutom smärta och ömhet i käkmusklerna förekommer ofta nedsatt gapförmåga samt huvudvärk.

Många har ont i käkmusklerna.

kelsmärtan och ökar smärttröskeln för tryck (ett mått på ömhet). I båda fallen var effekten dock sämre hos kvinnor än hos män. Nikolaos Christidis ska i fortsatta studier undersöka om den smärtlindrande effekten är långvarig. – Idag behandlas käkmuskelsmärta bland annat med bettskena och avslappnings- och rörelseövningar, men alla patienter blir inte bra. Eventuellt kan granisetron användas som kompletterande behandling i framtiden, säger Nikolaos Christidis. Orsakerna bakom långvarig käkmuskelsmärta är inte helt utredda och man vet inte heller varför kvinnor drabbas i högre utsträckning än män. En hypotes är att långvarig käkmuskelsmärta beror på stress i kombination med tandgnissling, vilket kan leda till en överbelastning av muskelvävnaden som i sin tur misstänks orsaka syrebrist till följd av otillräcklig blodcirkulation. Det kan i sin tur resultera i frigörande av inflammationsframkallande substanser, till exempel serotonin, som kan aktivera smärtreceptorer (5-HT3 receptorer). En blockering av dessa receptorer har i tidigare studier visats reducera smärta och ömhet hos patienter med fibromyalgi. F M e d i c i n s k V e t e n s k a p 3 /10 31

Palliativ vård Vi ska alla dö. Men för den som drabbats av en obotlig svår sjukdom kan den vetskapen vara extra påtaglig, med behov av såväl fysisk symptomlindring som psykosocialt och existentiellt stöd. Vid Karolinska Institutet pågår forskning kring flera aspekter av dessa insatser, som alla ingår i det som kallas palliativ vård. text Lisa Reimegård illustrationer Anna Ödlund

Leva tills man dör susann strang

Peter Strang stefan zimmerman

Carol Tishelman

Varje år dör drygt 90 000 personer i Sverige. Av dessa beräknas en tredjedel vara i behov av specialiserad palliativ vård under den sista tiden i livet. De flesta patienter som är inskrivna för palliativ vård har cancer, men även andra diagnoser, som kronisk hjärtsjukdom eller kronisk obstruktiv lungsjukdom förekommer. – Palliativ vård går ut på att behandla och omhänderta de symptom, behov och problem som patienter med en obotlig sjukdom upplever fram till livets slut. Specialiserad palliativ vård innebär att ett särskilt vårdteam finns tillgängligt för patienten dygnet runt, säger Peter Strang, professor i palliativ medicin, särskilt onkologi, vid institutionen för onkologipatologi vid Karolinska Institutet samt överläkare på Stockholms sjukhem. Inom begreppet palliativ vård ryms allt från lindring av smärta, illamående, andnöd, ångest och andra fysiska och psykiska symptom till existentiella samtal och stöd för närstående. – Med ett palliativt förhållningssätt ser man hela människan, inte bara de fysiska symptomen, vilket ofta är fallet inom vanlig sjukvård, säger Peter Strang. Hans forskargrupp började titta närmare på de existentiella frågorna inom den palliativa vården i slutet på 1990-talet. Fram tills dess hade man, enligt Peter Strang, nästan inte alls intresserat sig för dessa problem, kliniskt eller forskningsmässigt, och patienter med behov av existentiellt stöd hänvisades till Sjukhuskyrkan. – Religionsfrågor hanteras fortfarande av Sjukhuskyrkan, som har en viktig roll, men många funderingar hos de palliativa patienterna är av mer allmänexistentiell karaktär och kan dyka upp väldigt plötsligt. Och därför är det viktigt att alla som ingår i ett palliativt vårdteam har en baskompetens inom området och kan bemöta dessa frågor på ett bra sätt, säger Peter Strang.

3 2 M e d i c i n s k Vete n s k ap 3/10

Genom den forskning som han och hans kollegor har bedrivit vet man i dag att många palliativa cancerpatienter lider av existentiell ensamhet, att de håller känslor inom sig som de känner att de inte kan dela med sina närstående. Forskarna har också sett att patienterna utvecklar strategier för att hålla tankarna kring den egna döden på avstånd, utan att för den skull förneka att de är döende, och att de ofta upplever stora känslomässiga pendlingar mellan hopp och förtvivlan. – Ibland vill patienterna tala om döden och ibland vill de hellre fokusera på livet och det är något vi måste vara lyhörda för, säger han. Peter Strangs forskargrupp har också sett att det finns en väldigt stark koppling mellan kroppens välbefinnande och den existentiella upplevelsen av situationen. – Om patienten får en god fysisk vård så minskar dödsångesten och de anhöriga mår också bättre, säger han. Länken mellan kroppsliga symptom och upplevd livskvalitet är även något som Carol Tishelman, professor i omvårdnad vid institutionen för lärande, informatik, management och etik på Karolinska Institutet samt forskningsverksam vid Stockholms sjukhem, har berört i sin forskning, framför allt genom studier av patienter med obotlig lungcancer. – Vi har bland annat visat att milda problem med smärta och andning upplevs som mycket mer besvärliga än relativt svår trötthet, troligtvis eftersom smärta och andnöd är något som många patienter fruktar och förknippar med en svår cancerdöd, säger hon. I en färsk studie publicerad i tidskriften Journal of Clinical Oncology har Carol Tishelman och hennes kollegor också undersökt vad 343 palliativa lungcancerpatienter i Sverige upplevde som mest problema-

Hur man tar hand om en döende patient är idag en tyst kunskap.

tiskt med sin situation, via upprepade intervjuer under det första året efter diagnos. – Som svar på en öppen fråga angav en dryg fjärdedel av dessa mycket svårt sjuka patienter vid ett eller flera av intervjutillfällena att kontakten med vårdsystemet i sig, speciellt de långa väntetiderna, orsakade

dem störst bekymmer. Det är skrämmande kunskap som vi måste ta till oss, säger hon. Carol Tishelman är även delaktig i ett omfattande internationellt EU-finansierat projekt, OPCARE9, som syftar till att optimera forskning kring och vård av cancerpatienter under de sista dagarna i livet. p M e d i c i n s k V e t e n s k a p 3 /10 3 3

’’

Palliativ vård

ingemar lindewall

Carl Johan Fürst

... många av vårdpersonalens insatser syftar till att låta den döende patienten förbli den individ han eller hon har varit genom livet. Huvudansvaret för den svenska delen av projektet innehas av Carl Johan Fürst, adjungerad professor i onkologi med särskild inriktning mot palliativ medicin vid institutionen för onkologi-patologi på Karolinska Institutet samt överläkare på Stockholms sjukhem. – Tittar man i läroböcker i dag står det knappt något skrivet om hur man tar hand om en döende patient. Det är tyst kunskap som vi i Sverige nu försöker lyfta fram inom ramen för OPCARE9, säger han. Bland annat har man vänt sig till palliativa vårdenheter i de nio länder som medverkar i OPCARE9 och bett dem sammanställa vilka icke-farmakologiska åtgärder som vårdpersonalen vidtar under en patients sista dagar. – Vi har fått in över tusen olika utsagor som till exempel visar att många av vårdpersonalens insatser syftar till att låta den döende patienten förbli den individ han eller hon har varit genom livet. Man kammar håret på samma sätt som tidigare, använder samma hudkräm, spelar personens favoritmusik och så vidare. Att sinnesintrycken ansågs viktiga, för både patienten och de närstående, var ett genomgående tema, säger Carol Tishelman. Hur de närstående hanterar en anhörigs död är något som Carl Johan Fürst har studerat i flera olika sammanhang, bland annat genom att följa upp individer som förlorade en förälder under tonåren. Denna studie är ännu inte publicerad men visar, enligt Carl Johan Fürst, att många mår fruktansvärt dåligt, även flera år efter dödsfallet.

Ska lindra lidandet i livets slutskede Palliativ vård förebygger och lindrar lidande i livets slutskede genom tidig upptäckt, noggrann analys och behandling av fysiska, psykiska, sociala och existentiella problem. Vården kan ges i hemmet, på ett sjukhem, på ett sjukhus eller på en palliativ enhet men tillgången till palliativ vård varierar stort i landet. I det palliativa vårdteamet ingår alltid sjuksköterskor och läkare men vanligtvis även andra yrkeskategorier, som kuratorer och sjukgymnaster. Vården syftar inte till att påskynda eller fördröja döden men kan tillämpas vid sidan om potentiellt livsförlängande vård, som cytostatika- eller strålbehandling. Stöd till närstående inför och efter en individs dödsfall ingår också i det palliativa förhållningssättet. Källa: Palliativguiden 2010 (med WHOs definition av palliativ vård från 2002), som ges ut av Nationella rådet för palliativ vård, NRPV

3 4 M e d i c i n s k Vete n s k ap 3/10

– Somliga känner skuld för att de inte hann tala om viktiga saker med föräldern och en del tror att sjukvårdspersonalen begick misstag, en tolkning som troligtvis beror på att tonåringarna inte fick tillräckligt mycket eller tydlig information om vårdinsatserna, säger han. När det står klart att en patient kommer att avlida inom några dagar ändrar vården helt karaktär och vissa av de nya åtgärderna kan felaktigt uppfattas som dödshjälp. Att inte ge dropp till en patient som inte dricker och att sluta ge vissa läkemedel som man tidigare ordinerat är några exempel. – Men då är det viktigt att komma ihåg att det är sjukdomen som gör att man dör, inte att man exempelvis slutar dricka. Att ge dropp till en döende patient kan till och med förkorta livet genom att orsaka lungödem, säger Carl Johan Fürst, som anser att man inom sjukvården måste bli bättre på att uppmärksamma när döendeprocessen har börjat, både för att patienten såväl som de närstående ska få tid att förbereda sig och för att patienten ska kunna få en så lugn sista tid som möjligt. Peter Strang understryker också att de palliativa möjligheterna att värna om patienters livskvalitet i livets slutskede är betydligt större i dag än de var för omkring 30 år sedan, då han började sitt arbete med cancerpatienter. – Forskningen och kunskaperna kring palliativ vård har ökat markant bara under de senaste tio åren. Nu är de palliativa patienterna relativt smärtfria och kan umgås med familj och vänner även på slutet – de kan leva tills de dör, säger han. Men fler studier behövs fortfarande, enligt Peter Strang, Carl Johan Fürst och Carol Tishelman. Palliativ vård är i nuläget inte en medicinsk specialitet i Sverige men om detta ändrades tror de att fler skulle få upp ögonen för forskningsområdet. F

Söker du information om en ovanlig sjukdom? På Socialstyrelsens webbplats hittar du en omfattande kunskapsdatabas om ovanliga diagnoser. Du kan också kontakta oss på Informationscentrum för ovanliga diagnoser vid Göteborgs universitet. Vi ansvarar för arbetet med Socialstyrelsens databas och är en nationell resurs för alla som söker information om ovanliga diagnoser. Ovanliga diagnoser är sjukdomar som finns hos högst hundra personer per miljon invånare och som leder till omfattande funktionshinder. Databasen innehåller beskrivningar av närmare 300 diagnoser, och nya tillkommer kontinuerligt. Texterna utarbetas i samarbete med medicinska specialister och handikapporganisationer. De faktagranskas av en särskild expertgrupp och uppdateras regelbundet. www.socialstyrelsen.se/ovanligadiagnoser ovanligadiagnoser@gu.se 031-786 55 90

Kort om KIs forskning Redaktör: Cecilia Odlind

28 olle sporrong

Susanne Bejerot är läkare och docent vid institutionen för klinisk neurovetenskap vid Karolinska Institutet. I en ny studie har hon och två kollegor undersökt effekterna av centralstimulerande läkemedel på 133 vuxna patienter med ADHD under en behandlingsperiod på två år.

Pedro Coll /scanpix

procent av de långtidssjukskrivna hade haft negativa erfarenheter av sina möten med vården enligt en enkätstudie på 5 800 långtidssjukskrivna i Stockholms län. Forskarna bakom studien, som är verksamma vid institutionen för lärande, informatik, management och etik, Karolinska Institutet, hoppas att resultaten ska öka medvetenheten bland vårdpersonal om hur deras beteende påverkar patienterna.

Det finns inget som tyder på att mobiltelefoner skadar hälsan enligt forskare vid Karolinska Institutet.

Ingen tumörrisk Säker behandling av mobiltelefonanvändning vid ADHD hos vuxna Varför genomförde ni den här studien? – Tidigare forskning visade att behandling med centralstimlerande läkemedel var effektiv och säker i korttidsstudier, främst utförda på barn. Vi ville undersöka om effektiviteten och säkerheten kunde bibehållas hos vuxna patienter vid längre behandlingsperioder. Vad visade resultaten? – Behandlingen var effektiv, endast 15 procent hoppade av på grund av för låg effekt, och efter tvåårsuppföljningen hade den

inte lett till missbruk eller allvarliga biverkningar. Påverkar detta framtida behandling? – Risken när vi visar att behandlingen är både effektiv och förhållandevis biverkningsfri är att det blir den enda insats som ges. Jag hoppas att vuxna personer med ADHD i framtiden kan få professionell hjälp genom stödgrupper, kognitiv beteendeterapi och utbildning om funktionshindret, där läkemedel erbjuds som komplement. Kristina Kannisto

ADHD hos vuxna Runt fyra procent av alla över 18 år i Sverige har ADHD, AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder, som leder till koncentrationssvårigheter, överaktivitet och ökad risk för missbruk. Behandling av vuxna med ADHD utgörs bland annat av centralstimulerande läkemedel, till exempel amfetaminliknande preparat, som vid låga doser ökar koncentrationsförmågan och inte är beroendeframkallande. Källa: Riksförbundet Attention, läs mer på www.attention-riks.se

3 6 M e d i c i n s k Vete n s k ap 3/10

Användning av mobiltelefon i drygt 10 år ger ingen ökad risk för hjärntumör. Det visar den hittills största internationella studien inom området, Interphone, som publicerades i maj. Studien har koordinerats av WHOs cancerforskningsorgan IARC och har genomförts av 16 forskningscentra i 13 länder, däribland Institutet för miljömedicin vid Karolinska Institutet i Sverige. Resultaten gäller hjärntumörtyperna gliom och meningiom, senare väntas även resultat för spottkörteltumör och tumör på hörselnerven. – Resultaten stämmer väl överens med annan tillgänglig forskning och cancerstatistik. Studien ger dock ingen information om längre tids användning än cirka 15 år, och informationen om mycket intensiv mobilanvändning är begränsad, säger Maria Feychting, professor i epidemiologi vid Institutet för miljömedicin, Karolinska Institutet, och ansvarig för den svenska delen av Interphone. För att utreda om längre tids mobiltelefonanvändning innebär några hälsorisker inleds nu den internationella studien Cosmos. Totalt 250 000 studiedeltagare i fem länder ska följas 20–30 år framåt i tiden gällande mobiltelefonanvändning och hälsoutveckling. Med hjälp av enkäter och register kommer forskarna övervaka förekomsten av hjärntumörer, men även av sjukdomar som stroke, Alzheimers och Parkinsons liksom huvudvärk, tinnitus och sömnproblem. – Det finns i dag inget som tyder på att strålning från mobiltelefoner är skadligt. Men eftersom användningen är extremt utbredd och snabbt ökande är det viktigt upptäcka långsiktiga hälsorisker om det skulle finnas några, säger Anders Ahlbom, professor vid Institutet för miljömedicin, som leder den svenska delen av Cosmos. Ola Danielsson

’’

Det är synd om man inte söker hjälp vid psykisk ohälsa.

Agneta Nordberg

Gunnar Nilsson, professor vid institutionen för medicin, Solna, bekräftar i en studie tillsammans med kollegor tidigare fynd att en stor andel av primärvårdens patienter har depressioner utan att det upptäcks. I Dagens Medicin.

Kronisk smärtgen identifierad

Kronisk smärta efter olika typer av skador och sjukdomar medför svårt lidande för patienter, och är en stor utmaning för sjukvården. Mycket litet har varit känt om vilka gener som är inblandade i kronisk smärta. Forskare vid institutionen för odontologi, Karolinska Institutet, har nu identifierat en gen som kan kopplas till ärftlig benägenhet att utveckla långvarig smärta hos både möss och människor. Genen kodar för en del av en kalciumjonkanal i nervceller. Förhoppningen är att fyndet på sikt kan leda till bättre behandling mot kronisk smärta.

Bilden visar förekomsten av beta-amyloid i hjärnan hos en patient som lider av mild kognitiv svikt, ett förstadium till Alzheimers, vid undersökningsperiodens början (vänster) och i samma patient tre år senare (till höger). Röda färger signalerar hög, och blått signalerar låg, förekomst av beta-amyloid.

Alzheimers upptäcks tidigt med PET-teknik

Genome Research augusti 2010

Abier Sofrata

Tuggstickor från växten Miswak fungerar som tandborstar på många håll i världen.

Växt ger god munhygien Tuggstickor av trä från växten Salvadora persica, så kallade Miswak, används flitigt i delar av Asien, Afrika och mellanöstern för att hålla en god munhygien. I en färsk doktorsavhandling från Karolinska Institutet visar Abier Sofrata att tuggstickorna förhindrar bildningen av plack på tänderna och har en positiv effekt på pH i placken. Dessutom fann hon att stickorna och olja som utvunnits ur dem hade antibakteriella effekter. – Kombinationen av kemiska och mekaniska effekter hos dessa tuggstickor gör att de är effektiva verktyg för rengöring av tänderna. Vi tror att extrakt från Miswak skulle kunna användas i till exempel munskölj för att förebygga plackbildning, även i Sverige eller andra länder där man normalt inte använder sig av dessa tuggstickor, säger Abier Sofrata. Kristina Kannisto

Inlagring av beta-amyloid i hjärnan sker mycket tidigt vid Alzheimers sjukdom, visar en ny studie från Karolinska Institutet. Det är fortfarande oklart vad som orsakar Alzheimers sjukdom men forskarna tror att ett visst protein, beta-amyloid, som bildar ansamlingar i hjärnan vid Alzheimers, är inblandat. En relativt ny metod inom Alzheimerdiagnostiken är så kallad amyloid imaging, där förekomsten av beta-amyloid synliggörs i hjärnan med positronemissiontomografi, PET. Nyligen publicerades en uppföljning av patienter som undersökts vid upprepade tillfällen under en flerårsperiod med metoden. I den ena gruppen ingick fem patienter med så kallad mild kognitiv svikt, ett förstadium till Alzheimers, som följts i tre år, och i den andra gruppen ingick nio personer med Alzheimers sjukdom som följts i fem år. Resultaten visade att förekomsten av beta-amyloid ökade i hjärnorna hos patienterna med mild kognitiv svikt under mätperioden. Den kognitiva förmågan var oförändrad medan glukosomsättningen, som också mättes med PET och som är ett tecken på hur väl hjärnan fungerar, däremot sjönk. Hos Alzheimerpatienterna låg nivåerna av beta-amyloid mer stabilt medan den kognitiva förmågan samt glukosomsättningen sjönk. – Studierna visar att amyloidinlagringen sker mycket tidigt i sjukdomen och därefter är nivåerna tämligen stabila även om variationer kan ses i individuella patienter. Resultaten är aktuella då Alzheimer association i USA just meddelat att man önskar rekommendera amyloid imaging som en tidig diagnostisk markör, säger Agneta Nordberg, professor vid institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle, Karolinska Institutet, och huvudförfattare till studien.

Neurobiology of Aging augusti 2010

M e d i c i n s k V e t e n s k a p 3 /10 37

För två hundra år sedan var gener och DNA okända begrepp och celler kunde inte odlas utanför kroppen. Idag är vi nära att visualisera livsprocesserna på plats inne i cellen, hela arvsmassan är kartlagd och med hjälp av superdatorer kan vi simulera hjärnans arbete. I vår jubileumsserie beskriver vi några metoder och tekniker som betytt extra mycket i den medicinska forskningens utveckling. text Ann-Marie Dock

SRDJAN ZIVULOVIC/scanpix

Idag kan man med hjälp av avancerade mikroskop se enskilda molekyler inne i cellerna.

Mikroskopi: Att kunna se det lilla stefan zimmerman

Bertil Daneholt

Då nederländaren Antoine van Leeuwenhoek för snart 350 år sedan började tillverka mikroskop kunde de starkaste ge 500 gångers förstoring. Med dagens mikroskop – som kan ge 100 000 gångers förstoring – är det till och med möjligt att avbilda enskilda molekyler. Antoine van Leeuwenhoek var med hjälp av sitt mikroskop den förste att observera bakterier. På 1930-talet öppnades ytterligare en helt ny värld då man gick över från vanligt ljusmikroskop till elektronmikroskop. Därmed gick det att synliggöra virus. Det finns idag olika typer av elektronmikroskop, som har det gemensamt att de utnyttjar elektroner för att skapa bilder med mycket hög förstoring. Sedan de första elektronmikroskopen byggdes har tekniken successivt

3 8 M e d i c i n s k Vete n s k ap 3/10

förbättrats med skarpare kontrast och bättre upplösning. Med hjälp av nya preparationsförfaranden och avancerade, datorbaserade analyser i tre dimensioner är det nu möjligt att visualisera enskilda molekyler och molekylkomplex, isolerade eller i gynnsamma fall även på plats inne i cellen. En annan viktig teknik är vitalmikroskopi där specifika molekyler kan följas i levande celler. – Vi är nu nära att förverkliga mikroskopisternas dröm, nämligen att på molekylnivå visualisera de biokemiska livsprocesserna på plats inne i cellen. Att på detta sätt studera den molekylära världen på de enskilda molekylernas nivå kommer att på ett dramatiskt sätt öka vår förståelse av hur celler och vävnader fungerar normalt och vid skada eller sjukdom, säger professor Bertil Daneholt, Karolinska Institutet. F

Idag känner man till ordningsföljden av byggstenarna i DNA-molekylerna i människans alla kromosomer.

lennart nilsson

Genanalys: Ger svar på många frågor Sedan år 2000 känner man till det mesta av DNA-sekvensen, det vill säga ordningsföljden av byggstenarna i en DNA-molekyl, på människans alla kromosomer. Nu försöker forskarna förstå när, var och varför generna uttrycks och hur de är kopplade till olika sjukdomar. De första DNA-sekvenseringarna startade på 1970-talet. Innan dess hade man studerat enstaka gener för att förstå deras funktion, men man saknade helhetsbilden – hur gener och proteiner samverkar på molekylär nivå. Idag studeras hela uppsättningar av gener och proteiner. Man undersöker vad olika gener gör, vilka proteiner de bildar, hur dessa aktiveras och deras funktion. Flera viktiga tekniker har utvecklats som möjliggjort detta: • Sekvensering, att bestämma ordningsföljden av nukleotiderna (byggstenarna) i DNA, sker idag oftast med Sanger-dideoxy-metoden efter Sanger och Cuolson som utvecklade metoden. Man skapar då många kopior av det okända DNAt där en del av byggstenarna är märkta med en fluorescerande (självlysande) substans. • PCR (polymerase chain reaction) gör det möjligt att analysera DNA även då man bara har tillgång till ytterst lite material. Med hjälp av PCR går det att mångfaldiga DNA och man kan då analysera till exempel saliv från ett igenklistrat kuvert. Metoden används bland annat vid brottsutredningar och är nödvändig för att kunna sekvensera med Sanger-dideoxy-metoden. • Pyrosekvensering, som utvecklats av Pål Nyrén vid KTH, används när man ska sekvensera stora mängder DNA. Metoden

bygger på att nukleotider binds till en DNA-sträng vilket ger upphov till en ljusreaktion som detekteras och registreras. Pyrosekvensering kan användas för analys av såväl enkla mutationer som hela genom. • DNA-chip och mikroarrayanalyser gör att forskarna kan studera många olika gener samtidigt och få en bild av den dynamiska processen i cellen över tid. Ett enda chip rymmer tiotusentals DNA-bitar på ytan av ett frimärkes storlek och genom att mäta mängden mRNA där det bundit på chipet får forskarna reda på vilka gener som uttryckts i det aktuella provet. Med hjälp av metoden kan man undersöka hur celler från olika individer svarar på en viss behandling, spåra mutationer och hitta personer som riskerar att drabbas av läkemedelsbiverkningar. • Genmodifierade djur. Sedan slutet av 1980-talet har forskare kunnat skapa djurmodeller där en viss gen slagits ut, så kallade knock-out möss, för att ta reda på vilken funktion just den genen har. En annan möjlighet är att skapa en transgen mus genom att föra in en ny gen i djuret, så kallade knock-in möss. Områden där försök med genmodifierade möss har hjälpt forskarna att i detalj förstå bakomliggande mekanismer är bland annat högt blodtryck och ateroskleros (åderförkalkning). I och med de bioteknologiska framstegen och ökad genetisk kunskap har man också lärt sig tillverka läkemedel genom att föra in gener för ämnen man önskar i bakterier och låta dem producera ämnet i stora mängder, till exempel insulin, läkemedel mot blödarsjuka eller vacciner. F M e d i c i n s k V e t e n s k a p 3 /10 3 9

Cellodling: Ger helt nya möjligheter johan bergmark

I mitten av 1950-talet började man kunna odla celler och få dem att överleva en tid utanför kroppen. Idag kan forskarna hålla cellerna vid liv under obegränsad tid, ge dem önskade egenskaper och styra deras utveckling. Cellkulturer är en omistlig del i medicinsk grundforskning och kan användas i en rad olika syften – för att producera biologiska substanser som vaccin och vissa hormoner, för att testa giftigheten hos kemikalier och vid läkemedelsutveckling. Man kan också läka brännskador genom att ta en bit oskadad hud från patienten, odla hudcellerna som får växa till för att sedan sprayas över skadan. Embryonala stamceller är celler som kan utvecklas till alla typer av celler i kroppen. Sådana celler är

Outi Hovatta

av stort värde för forskningen men har visat sig vara mycket svåra att odla. Nyligen gjorde forskare vid Karolinska Institutet ett genombrott då de var först med att odla mänskliga embryonala stamceller utan att använda djursubstanser, något man inte lyckats med tidigare. – Vi har nu lyckats etablera odlingar där embryonala stamceller växer utomordentligt bra. Vi vet precis vilka ämnen som stödjer cellernas tillväxt, odlingsförfarandet är helt rent utan någon som helst risk för kontamination av mikrober. Därmed öppnas helt nya möjligheter att utveckla olika typer av celler som kan användas i kliniska sammanhang för att behandla sjukdomar, säger professor Outi Hovatta vid Karolinska Institutet. F

Datorsimulering: Gör det komplexa gripbart

De flesta biologiska processer på cell- och systemnivå sker genom en dynamisk samverkan mellan en rad olika molekylära och cellulära processer. I till exempel en nervcell genereras den elektriska impulsen genom att hundratusentals olika molekyler interagerar. Genom att använda data som finns samlade i stora internationella databaser kan forskarna väga samman kunskaper om alltifrån gener och molekyler till celler och koppla det till beteenden och sjukdomar. – Vår hjärna kan inte själv analysera processer där ett så stort antal faktorer dynamiskt interagerar. Här kommer modellering in som en oundgänglig teknik. Genom interaktionen mellan experimentella modellsystem och matematisk modellering med superdatorer går det att simulera hela nätverk med hundratusentals nervceller och därigenom förklara hur hjärnan arbetar, säger professor Sten Grillner vid Karolinska Institutet. De nya utmaningarna kräver ett nära samarbete med andra akademiska discipliner som matematik, statistik och fysik. F

4 0 M e d i c i n s k Vete n s k ap 3/10

En av världens kraftfullaste datorer finns på KTH i Stockholm.

håkan lindgren/scanpix

ulf sirborn

Sten Grillner

Mängden data som den medicinska forskningen genererar ökar lavinartat. Med hjälp av matematisk modellering och datorsimuleringar med kraftfulla datorer är det idag möjligt att studera mycket komplexa fenomen.

GUSTOIMAGES / SCIENCE PHOTO LIBRARY

Röntgen visar upp vårt inre.

Den tyske fysikern Wilhelm Röntgens upptäckt av röntgenstrålar 1895 lade grunden för radiologin. Medan röntgenstrålar är släkt med vanligt ljus och ger en tvådimensionell svartvit bild, kan man med dagens tekniker få tredimensionella knivskarpa bilder.

År 2003 startade HPR-projektet (human proteome resource) av professor Mathias Uhlén vid KTH. Målet är att lokalisera alla de proteiner som generna ger upphov till i kroppens organ. Till sin hjälp har forskarna antikroppar som bara binder En molekylär modell av ett bröstcancerprotein, BRCA1. till ett visst protein. Genom Genom att känna till den att se efter om och var antitredimensionella strukturen kan man förstå hur förändkropparna binder i så kallade ringar i proteiner kan öka vävnadsarrayer, som består av risken för cancer. många små vävnadsprover från friska och sjuka individer, får forskarna en bild av var och i vilken mängd proteinet finns. En utmaning är också att förstå vilken funktion ett protein har, hur det aktiveras och hur det samverkar med andra proteiner. Med hjälp av så kallad av röntgenkristallografi går det att bestämma den tredimensionella strukturen hos allt från enkla kemiska föreningar och viruspartiklar till enskilda proteiner och stora proteinkomplex. En förutsättning är att ämnet går att kristallisera, vilket kräver att molekylerna är regelbundet packade. Den tredimensionella strukturen hjälper Ylva Lindqvist forskarna för att förstå biologisk funktion, bland annat enzymaktivitet, signalöverföring och transkription. – Bestämningen av kristallstrukturer hos proteiner, och även DNA och RNA, har revolutionerat vår förståelse av nästan alla fundamentala processer inom molekylärbiologin. Teknikutvecklingen har gått i rasande fart och vi kan idag snabbt bestämma strukturer hos enskilda proteiner. Den stora utmaningen är nu att studera allt större och även kortlivade komplex av proteiner i olika fysiologiska tillstånd, säger professor Ylva Lindqvist vid Karolinska Institutet. F ULF SIRBORN

Med den nya radiologin kan man undvika onödiga ingrepp och utrymmeskrävande bildarkiv. Idag finns en rad olika avbildningstekniker, som används för att diagnostisera sjukdomar, studera hjärnaktiviteter vid hälsa och sjukdom och genomföra virtuella obduktioner. Några exempel är: • Datortomografi, CT, utvecklades i slutet av 1960-talet och anses ha revolutionerat den radiologiska diagnostiken. Tekniken bygger på skiktröntgen och med hjälp av datorer och avancerade matematiska beräkningar kan man sedan omvandla informationen till en tredimensionell bild. Metoden används för att upptäcka tumörer, undersöka inre organ som lever och bukspottkörtel och patienter som drabbats av hjärnblödning. • Magnetresonanstomografi, MR, bygger på magnetfält och radiovågor. MR-kameran användes först för att avbilda hjärnan, men används idag också för att undersöka leder, lungor och för att diagnostisera cancer. En utveckling av MR är fMRI, det vill säga funktionell magnetresonanstomografi, som slog igenom på 1990-talet. Med fMRI kan man avbilda fysiologiska förlopp. Tekniken har haft stor betydelse för att öka kunskapen om hjärnans funktion både vid hälsa och sjukdom. Man kan till exempel studera hur blodflödet förändras i hjärnan då en person utför olika handlingar och därmed se vilka delar av hjärnan som aktiveras. • Positronemissionstomografi, PET, har utvecklats sedan 1970-talet av bland annat forskare vid Karolinska Institutet. En radioaktiv isotop binds till olika spårmolekyler – det kan vara vissa signalsubstanser, läkemedel eller aminosyror – för att se hur dessa omsätts i kroppen. När substansen sönderfaller sänds positroner ut som registreras av PET-kameran. Man kan till exempel visualisera transporten i hjärnan av serotonin, en signalsubstans som är involverad i sjukdomar som schizofreni och depression. Tekniken har stor betydelse bland annat vid utveckling av nya läkemedel. • Ultraljud används sedan mitten av 1900-talet för att undersöka hjärta, blodkärl, organ i buken och foster. Ultraljud avger ingen strålning utan bygger på högfrekventa ljudvågor. F

Med målet att öka kunskapen om olika sjukdomar och utveckla nya diagnosmetoder och läkemedel kartläggs nu människans proteiner. Kunskapen kompletteras genom att forskarna med röntgenkristallografi tar reda på den tredimensionella strukturen hos proteinerna.

M E D I C I N S K V E T E N S K A P 3 /10

DR MARK J. WINTER / SCIENCE PHOTO LIBRARY

Visualiseringstekniker: Synliggör vårt inre

Proteinkartläggning: Ökar kunskapen om sjukdomar

Topplistan Redaktör: Cecilia Odlind

Ett urval av de senaste publikationerna från Karolinska Institutet i några av de mest ansedda vetenskapliga tidskrifterna.

Genombrott för stamcellsodlare Embryonala stamceller kan utvecklas till alla andra celltyper i kroppen och har potentiell användning i behandling där sjuka celler behöver ersättas. Ett problem är dock att det är svårt att odla och utveckla mänskliga embryonala stamceller utan att samtidigt förorena dem. I dag sker odlingen med hjälp av proteiner från djur vilket utesluter senare användning i behandling av människor. Alternativt kan stamcellerna odlas på andra humana celler, så kallade stödjeceller. Dessa producerar dock tusentals okontrollerade proteiner och ger därför upphov till opålitliga forskningsresultat. En forskargrupp vid Karolinska Institutet har nu lyckats odla humana stamceller helt utan att använda andra celler eller substanser från djur. Odlingen sker på en matta av ett enda humant protein, kallat laminin-511. – Vi kan nu för första gången odla humana embryonala stamceller i stora mängder i en miljö som är kemiskt helt definierad. Det öppnar nya möjligheter att utveckla olika typer av celler som sedan kan prövas för behandling av sjukdomar, säger professor Karl Tryggvason som har lett studien. Tillsammans med forskare vid Harvard Stem Cell Institute har forskarna också visat att man på samma sätt kan odla så kallade reprogrammerade stamceller, som med forskarnas hjälp har utvecklats ”bakåt” från bindvävsceller till stamceller. Lamininin-511 utgör en del av människans bindväv och fungerar i kroppen som underlag för celler att fästa vid. Hittills har olika laminintyper inte varit tillgängliga för forskningen eftersom de är nästan omöjliga att rena från vävnader och svåra att producera. Karl Tryggvasons forskargrupp har under de senaste dryga två decennierna klonat generna för flesta humana lamininer, studerat deras biologiska roll, beskrivit två genetiska lamininsjukdomar och de senaste åren även lyckats producera flera laminintyper med genteknologiska metoder. I det aktuella experimentet har forskarna framställt laminin-511 genom så kallad rekombinant teknik. Long-term self-renewal of human pluripotent stem cells on human recombinant laminin-511 Rodin S, Domogatskaya A, Ström S, Hansson EM, Chien K, Inzunza J, Hovatta O, Tryggvason K Nature Biotechnology maj 2010

4 2 M e d i c i n s k Vete n s k ap 3/10

ADAM HART-DAVIS / SCIENCE PHOTO LIBRARY

Nature Biotechnology:

Att ge enbart hjärtmassage vid hjärtstopp är lika effektivt som att ge hjärtmassage i kombination med konstgjord andning, visar en ny studie. Forskarna hoppas att resultaten ska få fler att våga hjälpa någon som har drabbats av hjärtstopp.

New England Journal of Medicine:

Enbart hjärtmassage lika bra som mun-mot-munmetoden Att ge enbart hjärtmassage som en första hjälp när någon har drabbats av hjärtstopp är lika effektivt som att ge hjärtmassage i kombination med konstgjord andning. Forskare vid Karolinska Institutet har i samarbete med SOS Alarm granskat 1 700 fall av hjärtstopp i Sverige. Det är fall där privatpersoner gjort en första insats med hjärt-lungräddning. Studien visar att chansen att överleva hjärtstopp är lika stor med enbart hjärtmassage som med en kombination av hjärtmassage och konstgjord andning. Varje år drabbas cirka 5 000 svenskar av hjärtstopp varav endast cirka åtta procent överlever. I dag finns det cirka en miljon svenskar som har utbildning i hjärt- och lungräddning och det är viktigt att allmänheten rycker in vid ett misstänkt hjärtstopp eftersom det är bråttom. Chansen att överleva ökar till 50 procent om det finns någon som kan rycka in och hjälpa till med en gång. Många människor känner dock motstånd inför att göra mun-mot-mun-inblåsningar, dels därför att de är svåra att utföra och dels om det är en person som man inte känner. Forskarna hoppas att de nya resultaten ska få fler människor att våga hjälpa någon som har drabbats av ett hjärtstopp. Resultaten gäller vuxna personer. Om barn drabbas av hjärtstillestånd gäller fortfarande rekommendationen att ge hjärtmassage i kombination med konstgjord andning. Compression-Only CPR or Standard CPR in Out-of-Hospital Cardiac Arrest Svensson L, Bohm K, Castrèn M, Pettersson H, Engerström L, Herlitz J, Rosenqvist M New England Journal of Medicine juli 2010

Nature Genetics: Koppling mellan IgA-brist och autoimmunitet

Höjdarpublikationer

IgA-brist är en vanlig immunbristsjukdom som drabbar cirka en av sexhundra individer i Sverige. Sjukdomen orsakas av att patienten producerar för lite eller inga immunoglobulin A-antikroppar, som normalt skyddar kroppens slemhinnor från infektioner. Den leder därför till en ökad risk för infektioner framför allt i luftvägarna men även i mag-tarmkanalen. I en ny studie har forskare vid bland annat Karolinska Institutet kartlagt vilka gener som är kopplade till sjukdomstillståndet och funnit att flera av de gener som kan associeras med IgA-brist också är kopplade till ökad risk för autoimmuna sjukdomar. Enligt forskarna stärker resultaten hypotesen att autoimmuna mekanismer kan bidra till uppkomsten av IgA-brist.

Leverceller kan odlas fram från stamceller Modeling inherited metabolic disorders of the liver using human induced pluripotent stem cells Rashid ST, Corbineau S, Hannan N, Marciniak SJ, Miranda E, Alexander G, Huang-Doran I, Griffin J, Ährlund-Richter L, Skepper J, Semple R, Weber A, Lomas DA, Vallier L Journal of Clinical Investigation augusti 2010 Blodfettsgener studerade Biological, clinical and population relevance of 95 loci for blood lipids Teslovich TM, Musunuru K, Smith AV, Edmondson AC, Stylianou IM, Koseki M et al. Nature augusti 2010

Association of IFIH1 and other autoimmunity risk alleles with selective IgA deficiency Ferreira RC, Pan-Hammarström Q, Graham RR, Gateva V, Fontán G, Lee AT, Ortmann W, Urcelay E, Fernàndez-Arquero M, Núnez C, Jorgensen G, Ludviksson BR, Koskinen S, Haimila K, Clark HF, Klareskog L, Gregersen PK, Behrens TW, Hammarström L Nature Genetics augusti 2010 jeppe gustafsson/scanpix

Patienter som drabbas av stroke bör få behandling så snabbt som möjligt.

Aktivering av tarmreceptorer skyddar mot ateroskleros Intestinal Specific LXR Activation Stimulates Reverse Cholesterol Transport and Protects from Atherosclerosis Sasso LG, Murzilli S, Salvatore L, D’Errico I, Petruzzelli M, Conca P, Jiang ZY, Calabresi L, Parini P, Moschetta A Cell Metabolism augusti 2010 Genetisk variant koppad till bukaortaaneurysm Genome-wide association study identifies a sequence variant within the DAB2IP gene conferring susceptibility to abdominal aortic aneurysm Gretarsdottir S, Baas AF, Thorleifsson G, Holm H, den Heijer M, de Vries J, Folkersen L, Franco-Cereceda A, Eriksson P et al Nature Genetics juli 2010 Ökad risk för hjärtkärlsjukdom med hormonbehandling av prostatacancer Absolute and relative risk of cardiovascular disease in men with prostate cancer: Results from the population-based PCBaSe Sweden Van Hemelrijck M, Garmo H, Holmberg L, Ingelsson E, Bratt O, Bill-Axelson A, Lambe M, Stattin P, Adolfsson J Journal of Clinical Oncology juni 2010

Lancet Neurology: Fler kan få säker behandling vid stroke

I september 2008 publicerades två studier som visade att behandling med trombolys är effektiv och säker upp till fyra och en halv timmar efter ett strokeinsjuknande. Dessförinnan gällde en tidsgräns på tre timmar. Nu kommer resultat som visar att det förlängda tidsfönstret började tillämpas snabbt efter resultaten 2008 kom ut och att idag behandlas cirka 20 procent av alla patienter i intervallet tre till fyra och en halv timmar. I samband med publikationerna 2008 fanns en oro för att möjligheten att behandla under ett utvidgat tidsfönster skulle innebära att sjukvårdspersonalen inte skyndade sig lika mycket. De nya resultaten visar dock att fördröjningen mellan ankomst till sjukhus och behandlingsstart inte har ökat, vilket enligt forskarna är bra eftersom trombolys fortfarande bör ges så snabbt som möjligt efter insjuknandet. Implementation and outcome of thrombolysis with alteplase 3-4,5 h after an acute stroke: an updated analysis from SITS-ISTR Ahmed N, Wahlgren N, Grond M, Hennerici M, Lees KR, Mikulik R, Parsons M, Roine RO, Toni D, Ringleb P, for the SITS investigators Lancet Neurology juli 2010

Sämre bröstcancerprognos med mikrometastaser Breast cancer survival in relation to the metastatic tumor burden in axillary lymph nodes Andersson Y, Frisell J, Sylvan M, de Boniface J, Bergkvist L Journal of Clinical Oncology juni 2010 Faktor gav mindre feber hos barn med nervtumör Randomized trial of prophylactic granulocyte colony-stimulating factor during rapid COJEC induction in pedatric patients with high-risk neuroblastoma: The Europeran HR-NBL1/SIOPEN study Ladenstein R, Valteau-Couanet D, Brock P, Yaniv I, Castel V, Laureys G, Malis J, Papadakis V, Lacerda A, Ruud E, Kogner P, Garami M, Balwierz W, Schroeder H, Beck-Popovic M, Schreier G, Machin D, Pötschger U, Pearson A Journal of Clinical Oncology juni 2010

Här listas några av det senaste kvartalets publikationer i tidskrifter med en så kallad impact factor över 15. Impact factorn för en tidskrift är en siffra som anger genomsnittligt antal citeringar under ett år till artiklar som publicerats i tidskriften de två tidigare åren.

M e d i c i n s k V e t e n s k a p 3 /10 4 3

Advance your Research and Publish Instantly Ta ett djupt andetag och slappna av medan EndNote X4 jobbar hårt för att ge dig tillgång till världens alla bibliografier. Med version X4 förenklar du ditt samarbete med kollegor och förhindrar källstressen i dina forskningsprojekt.

Några av nyheterna i Thomson Reuters EndNote X4: > Skapa referenser direkt från dina fulltext PDF > Skapar dynamiska grupperingar från befintliga grupper > Redigera referenser direkt i huvudfönstret > Importera och sök i PDF-filer > Lägg till sidnummer och text direkt > Utökade funktioner för Microsoft Word, Pages 09 och OpenOffice 3

Vi hjälper dig att snabbt komma igång med Thomson Reuters EndNote X4! • 30 september, webinar via Internet Vi har även heldagskurser i klassrum. För mer information och anmälan: www.alfasoft.se/kurs.html

Södra Larmgatan 8 411 16 Göteborg

Upptäck fördelarna med EndNote X4! Ladda ner en kostnadsfri demo från vår hemsida www.alfasoft.se

Tel 031-60 43 80 Fax 031-60 43 81

info@alfasoft.se www.alfasoft.se

VISSTE DU ATT... Rörelseorganens sjukdomar står för nära en tredjedel av samhällets kostnader för sjukdomar. Av dessa går endast en bråkdel till vård och behandling.

Därför behövs mer kunskap. Stöd Reumatikerfonden.

Anne Carlsson Ordförande Reumatikerförbundet

Fråga forskaren

Redaktör: Ola Danielsson

Är du nyfiken? Skicka in din klurigaste fråga om medicin till oss så letar vi rätt på en forskare som kan svara. Bästa frågan vinner ett första hjälpen-kit.

Allergisäkra djur finns de? En del katt- och hundraser är ju bättre än andra ur allergisynpunkt. Vad beror det på, och finns det helt allergisäkra pälsdjur? Katarina Svar: Hej och tack för en intressant fråga! Allergen (allergiframkallande ämnen) från pälsdjur som katter och hundar produceras i saliven och andra körtlar, och sprids över pälsen när djuret slickar sig. Hos katter beror variationen av allergen på ålder och kön (kastrerade hankatter släpper mindre allergen än andra), och det är möjligt att vissa kattraser slickar sig mindre och därför släpper mindre allergen. För några år sedan lanserades den ”allergenfria” katten från ett amerikanskt företag, men man sålde inte mer än några enstaka exemplar och det finns inga vetenskapliga publikationer om katten. Även hos hundar varierar mängden allergen för ålder och kön, och vissa hundraser släpper mindre allergen än andra även om den individuella variationen också är stor. Aktuell forskning undersöker

om man kan matcha hundallergiska patienter med viss allergiprofil med hundraser som har liten mängd motsvarande allergen. Catarina Almqvist Malmros, docent i pediatrik image library

Varifrån kommer blodsmaken?

Kastrerade hankatter som slickar sig lite är mest skonsamma för allergiker.

Jag undrar vad som orsakar den blodsmak i munnen som kan upplevas vid kraftig fysisk ansträngning? Mattias Svar: Enligt vissa forskare handlar det Blodsmakande om en smakupplevelse som uppansträngning. står till följd av kraftig aktivering av autonoma nervsystemet. Det finns inga säkra belägg för detta, men något som talar för den förklaringen är att man kan få samma smak i munnen vid till exempel kraftig smärta. Det finns också rapporter om små blödningar i alveolerna i lungorna vid extrem fysisk ansträngning, och att detta ger upphov till små men mätbara mängder blod i munnen. Eric Rullman, doktorand i klinisk fysiologi

• Tack för din fråga, du får ett första hjälpen-kit hemskickat. / Redaktionen

Varför sämre smak med åldern? Varför förändras smaken när man blir äldre? Anna Sundström Svar: Som de flesta sinnena försämras smaken med åldern. Antalet sinnesceller minskar och hjärnans delar som tar emot signalerna degenererar. ”Smaken” i vardagligt tal refererar dock egentligen till flera sinnen, främst luktsinnet och det egentliga smaksinnet, men också sinnen för temperatur, be-

röring och smärta. Medan smaksinnet har en robust uppbyggnad och bevaras relativt väl med stigande ålder är luktsinnet mer sårbart. Det försörjs med en enda nerv från hjärnan som kan skadas genom trauma mot huvudet eller virusinfektioner med följden att luktsinnet helt eller delvis slås ut, med begränsad förmåga till återhämtning. Mats Olsson, professor i experimentell psykologi

Fråga och vinn Skicka din fråga till: medicinskvetenskap @uf.ki.se eller Medicinsk Vetenskap Informationsavdelningen Karolinska Institutet 17177 Stockholm

M e d i c i n s k V e t e n s k a p 3 /10 31

Fördjupning: Läkares sjukskrivningar

Sjukförsäkringssystemet i Sverige är ett omdebatterat ämne och mer kunskap behövs om hur sjukskrivningarna påverkar alla inblandade. På Karolinska Institutet har man genomfört den hittills största undersökningen om hur läkare upplever arbetet med sjukskrivningar av patienter. Resultaten visar att uppgiften ibland kan vara problematisk. text Kristina Kannisto

Läkare saknar kunskap om sjukskrivningar Rolf Wilteus

Anna Löfgren

Sjukförsäkringssystemet kostar miljarder kronor varje år och syftar till att ge individen ekonomisk kompensation vid inkomstbortfall på grund av sjukdom eller skada. När systemet används på rätt sätt ger det ekonomisk stabilitet i samhället och individen får möjlighet till återhämtning. På sektionen för försäkringsmedicin, institutionen för klinisk neurovetenskap, vid Karolinska Institutet forskar man bland annat om sjukskrivningspraxis och där ingår läkares arbete med att skriva sjukintyg åt patienter. För att ta reda på mer om hur arbetssituationen ser ut för läkarna, skickade forskarna 2004 ut enkäter med frågor

Så går det till vid sjukskrivning Första dagen: Den som inte kan gå till jobbet på grund av sjukdom ska göra en sjukanmälan till arbetsgivaren. Normalt har man en karensdag då man inte får någon sjuklön från arbetsgivaren. Därefter betalar arbetsgivaren sjuklön i upp till 14 dagar. Åttonde dagen: Ett sjukintyg från läkare måste uppvisas för fortsatt sjukskrivning. I sjukintyget från läkaren ska diagnosen anges, i vilken utsträckning den påverkar patientens arbetsförmåga bedömas och hur länge sjukskrivningen bör vara. Efter två veckor: Sjukskrivningen överlämnas till Försäkringskassan som tar ställning till och beslutar om patienten har rätt till sjukpenning. Efter ett år: Sjukskrivningen kan vara i högst 364 dagar under en 15-månadersperiod. Om speciella omständigheter föreligger kan man bli sjukskriven i ytterligare 550 dagar, så kallad förlängd sjukskrivning. Källa: Försäkringskassan

4 6 M e d i c i n s k Vete n s k ap 3/10

om sjukskrivningsärenden till alla läkare i Stockholms och Östergötlands län och 2008 till alla läkare som bodde och arbetade i Sverige. – Resultaten var både tydliga och en smula överraskande. Till exempel trodde vi att läkarna inom primärvården var de som jobbade absolut mest med sjukskrivningar, men det visade sig att de inom ortopedin låg högst och att primärvården låg någonstans i mitten, säger Anna Löfgren, nydisputerad forskare på institutionen för klinisk neurovetenskap vid Karolinska Institutet. Resultaten från hennes avhandling visade att även om antalet sjukskrivningsärenden varierar kraftigt mellan olika specialiteter inom läkaryrket, så är sjukskrivningar en vanlig arbetsuppgift för de flesta läkare. Samtidigt upplever många uppgiften som problematisk, till exempel när det gäller att bedöma patienternas arbetsförmåga. Att bedöma arbetsförmågan är inte detsamma som att bedöma hur mycket sjukdomen eller skadan påverkar funktionsförmågan. Läkaren måste bedöma hur mycket funktionsnedsättningen påverkar arbetsförmågan för patienten i just den arbetssituation som patienten befinner sig i och det kan variera kraftigt. Kristina Alexanderson, professor och chef vid sektionen för försäkringsmedicin förklarar med ett exempel från sin egen vardag: – Jag bröt tån vid ett tillfälle och gick till läkaren för behandling. Det blev självklart inte fråga om någon

Sjukskrivningar är en arbetsuppgift som många läkare upplever som problematisk, bland annat eftersom det ofta är svårt att bedöma patientens arbetsförmåga.

istockphoto

I undersökningarna uppgav de allra flesta läkarna att de lärt sig mest om hantering av sjukskrivningsärenden genom informella kontakter med kollegor och patienter. Bidragen från grundutbildningen och andra formella lärsituationer var litet. – Vi ska dock komma ihåg att en stor del av läkarutbildningen bygger på just informella lärsituationer där läkarstudenten diskuterar med till exempel handledare eller kollegor på kliniken och den typen av lärande är mycket viktigt. Men min uppfattning är att det nog vore bra om alla läkarstudenter fick en ordentlig inblick i förfarandet kring sjukskrivningar redan under grundutbildningen eftersom detta kommer att bli en viktig del deras arbete senare, säger Anna Löfgren. Många upplevde också att stöd från chefer och ledning saknades när det gäller hantering av sjukskrivningsärenden och flertalet ville gärna ha en kontaktperson på Försäkringskassan att vända sig till. Under perioden mellan det att enkätundersökningarna ge-

nomfördes skedde en hel del förändringar inom sjukförsäkringssystemet i Sverige. Bland annat skärptes tillämpningen av reglerna kring sjukskrivning och regeringen satsade pengar, den så kallade sjukvårdsmiljarden, på att förbättra hälso- och sjukvårdens hantering av patienters sjukskrivning. Dessutom infördes Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd som hjälp till läkare angående sjukskrivning vid olika diagnoser. I jämförelsen mellan resultaten från de två åren kunde man se att vid den senare svarade fler att de fått kunskap om området genom formella lärsituationer, men att det fortfarande var de informella kontakterna med läkarkollegor och patienter som var viktigast. Vid sektionen för försäkringsmedicin utförs flera olika projekt om läkares arbete med sjukskrivning. p

camilla svensk

sjukskrivning eftersom jag inte hindrades att utföra mitt arbete som forskare, men om jag hade arbetat som till exempel balettdansös hade jag kanske haft 100 procents nedsättning i arbetsförmåga. Nedsättningen i funktion hos tån är den samma oberoende av vilket arbete jag utför, men vilken betydelse detta får för arbetsförmågan är helt beroende av varje persons specifika arbetsuppgifter, säger hon.

Kristina Alexanderson

Det här ska läkaren göra vid sjukskrivning • Bedöma om patienten har en sjukdom eller skada. • Bedöma om denna medför nedsatt funktionsförmåga på sådant sätt att även arbetsförmågan är nedsatt i förhållande till de krav som ställs i patientens arbete eller på övriga arbetsmarknaden. • Tillsammans med patienten överväga för- och nackdelar med sjukskrivning. • Ta ställning till grad och längd av sjukskrivningen, samt en plan för vad som ska ske under sjukskrivningen. • Ta ställning till om behov av kontakt med andra inom vården eller med externa aktörer föreligger samt i så fall samverka med dessa. • Skriva intyg. • Dokumentera ställningstaganden, åtgärder och planer.

M e d i c i n s k V e t e n s k a p 3 /10 47

Fördjupning: Läkares sjukskrivningar

Monika Engblom

scanpix

petter engblom

’’

Många läkare upplever det som frustrerade när problem, som i grunden handlar om patientens arbetsplats eller hur de har det i livet, medikaliseras. I ett av dem ligger fokus mer på den omgivning och de förutsättningar som finns för att göra ett bra jobb och i ytterligare ett används läkares fallbeskrivningar för att få kunskap om vad man upplever som problematiskt. Inför en kurs om sjukskrivningar skulle läkarna beskriva varsitt fall var där de inte känt sig bekväma i sjukskrivarrollen. Det kunde vara tillfällen då det inte fanns så många medicinska orsaker till patientens önskan om att få vara sjukskriven eller fall där läkaren känt sig tveksam till om sjukskrivning verkligen skulle hjälpa patienten. – Vi har samlat in över 900 fallbeskrivningar under en period på fem år. Läkarnas beskrivning av svåra sjukskrivningsfall handlar ofta om annat än det rent medicinska. Många läkare upplever det som frustrerade när problem, som i grunden handlar om patientens arbetsplats eller om hur de har det i livet, medikaliseras. Läkarna har ofta själva svårt att bedöma vad som är sjukdom och arbetsoförmåga till skillnad från en problematisk livssituation, något som kanske bör lösas på annat sätt än med sjukskrivning. Ibland upplever läkarna också att det är svårt att tala klarspråk med patienten, säger Monika Engblom, doktorand vid institutionen för klinisk neurovetenskap. Den totala kostnaden för hälso- och sjukvård i Sverige idag är ungefär lika stor som den totala kostnaden för sjukskrivningar och förtidspensioner. Om man jämför hur mycket forskning som bedrivs inom hälsooch sjukvård med hur mycket som bedrivs inom för-

Forskarna studerar fem olika områden

Vilka är de positiva och negativa konsekvenserna av att vara sjukskriven? Vilka problem måste de inblandade hantera vid sjukskrivning? Det är exempel på frågor inom försäkringsmedicinsk forskning som ställs av forskare vid sektionen för försäkringsmedicin vid Karolinska Institutet. Forskargruppen startade 2003 och driver cirka 20 forskningsprojekt inom fem områden; Sjukskrivningspraxis, riskfaktorer för sjukskrivning och förtidspension, faktorer som påverkar återgång i arbete, konsekvenser av att vara sjukskriven eller förtidspensionerad, samt metod- och teoriutveckling inom området.

4 8 M e d i c i n s k Vete n s k ap 3/10

säkringsmedicin är andelen försäkringsmedicinsk forskning fortfarande försvinnande liten. – I början av 2000-talet hade antalet sjukskrivna i Sverige ökat dramatiskt och kostnader och effektivitet inom sjukförsäkringssystemet debatterades livligt. Många hade, och har, åsikter om sjukskrivningar och vad de beror på, men väldigt lite forskning hade utförts på området. Jag anser att det är mycket viktigt att skilja mellan tyckande och kunnande. Sjukskrivning är en del av vård och behandling och ska utövas enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. I dagsläget saknas dock vetenskapligt baserad kunskap på detta område, säger Kristina Alexanderson. Hon tycker att framtida forskning även bör fokusera på konsekvenser av att vara sjukskriven och att mer kunskap behövs om sjukskrivning vid olika diagnoser. Dessutom behövs studier som utgår från olika perspektiv, till exempel behövs såväl patientperspektivet som läkarperspektivet. – Det saknas vetenskapligt stöd för hur länge man behöver vara sjukskriven vid olika diagnoser eller vilka biverkningar sjukskrivning kan ha för en patient. Sjukskrivningen ska, enligt Socialstyrelsen, ses som en del av vård och behandling och inte som en administrativ uppgift. Därför behövs mer kunskap om hur denna ordination ska användas så att patienterna inte far illa, säger Kristina Alexanderson. F

foto Marcus Nybom

Med hjälp av svepelektronmikrosopi har forskare vid institutionen för klinisk neurovetenskap kunnat iaktta sfäriska (rosa i bilden) och trådformade (gröna i bilden) strukturer i ryggmärgsvätskan från patienter som lider av bipolär sjukdom (manodepressivitet). Strukturerna fanns hos 45 av 56 patienter men saknades helt hos kontrollpersonerna. En hypotes är att förekomsten av dessa strukturer är ett tecken på avvikelser i ryggvätskan som omger nervsystemet och att dessa skulle kunna påverka signalerna mellan nervcellerna i hjärnan. Vad strukturerna utgörs av är dock fortfarande oklart.

Bilden

– Vi håller just nu på att försöka ta reda på detta genom att analysera proteiner och andra ämnen i ryggvätskan hos tvillingar, där den ene är frisk och den andre lider av bipolär sjukdom. Strukturerna kan teoretiskt bero på infektioner, autoimmuna eller inflammatoriska tillstånd, vävnad från döda celler eller andra faktorer och kan förhoppningsvis ge ledtrådar till vad som orsakar sjukdomen, säger Lennart Wetterberg, professor emeritus vid Karolinska Institutet. Provet är fotograferat med 2000 gångers förstoring och resultaten publicerades i tidskriften Bipolar disorders i maj 2010. M e d i c i n s k V e t e n s k a p 3 /10 4 9

Boktips

Det är en av mänsklighetens mest grundläggande frågor, men ännu har ingen gett en fullständig förklaring av vad som skiljer det levande från det döda. Det slår Ingemar Ernberg fast i inledningen till en ny bok: ”Vad är liv, i kosmos, i cellen, i människan?”.

ett underlag för fortsatta diskussioner, säger Ingemar Ernberg.

5 0 M e d i c i n s k Vete n s k ap 3/10

annat finns kopplingar mellan munhälsa och hjärt-kärlsjukdomar eller alltför tidig födsel. Björn Klinge beskriver den ”orala invaliden”: En tandlös, olycklig och skamfylld person som lider svårt av att inte ha välfungerande tänder. För en sådan person innebär exempelvis moderna tandimplantat så mycket mer än bara tänder att tugga med. De kan till och med innebära skillnad mellan liv och död, som en tidigare hemlös patient beskriver sin situation i boken.

, i människan?

i kosmos, i cellen

Titel: Vad är liv, i kosmos, i cellen, i människan? Författare: Ingemar Ernberg, Claes Blomberg, Steven Jörsäter, Anders Wennborg, Peter Århem, Per-Erik Malmnäs, Erik Aurell, Joakim Cöster. Förlag: Karolinska Institutet University Press. ISBN 978-91-85565-33-7

Ola Danielsson

Tre frågor om liv Hur fungerar det? Cellen, livets minsta enhet, kan liknas vid en gigantisk stad med 150 miljoner invånare. Forskarna kämpar med att förstå vem som fattar besluten och hur cellen styrs. När uppstod det? Levande organismer uppstod en gång ur död materia, med den exakta gränsen mellan det döda och det levande är svår att dra. Vad är det? En allmän definition av liv skulle vara värdefull i sökandet efter liv på andra planeter, som kanske inte alls liknar det liv som finns på jorden.

Munnen – mer än bara tänder Många människor saknar kunskap om något som vi dagligen använder och som är mycket viktigt för både vårt fysiska och mentala välbefinnande – vår mun och våra tänder. Björn Klinge, professor i parodontologi vid Karolinska Institutet, ger i sin nya bok Munnen. – Tänder, kropp och själ en lättläst beskrivning av tandens och munnens anatomi och fysiologi. Han ger läsaren kunskaper om hur munnens hälsa är kopplad till hela kroppens hälsa. Bland

Vad är liv

www.kiup.se

Det saknas en definition vad liv är, det menar Ingemar Ernberg och sju andra forskare i en ny bok.

Boken riktar sig till allmänheten och är skriven gemensamt av åtta forskare med bakgrund inom astronomi, fysik, medicin, datorvetenskap och filosofi. Den inleds med en översikt av cellens molekylära maskineri och fortsätter med kapitel om bland annat livsbegreppets historiska utveckling och möjligheten att finna liv i universum. Boken avslutas med ett försök att besvara boktitelns fråga. – Det ska ses som ett förslag,

g m.fl. Ingemar Ernber

Bergström Omslag Björn age av “Foetu Bilden är ett mont P hall, © Science foto Neil Brom NGC 602”, H “Starbirth region ce Photo Librar image, © Scien

ola danielsson

– Frågor om liv och död diskuteras ju ständigt inom bland annat religion och litteratur. Faktum är att inte ens naturvetenskapen har lyckats komma fram till en samsyn när det gäller vad biologiskt liv egentligen är, säger Ingemar Ernberg, professor vid Karolinska Institutet. Även livets minsta beståndsdel – cellen – kännetecknas av en enorm komplexitet som vetenskapen har svårt att greppa. Bokens kärnfråga är om vetenskapen där den står i dag räcker till för förklara vad som driver livsprocesserna, och vad som egentligen är skillnaden mellan levande system, som celler och djur, och döda fysiska ting.

utionen för gisk Fysik, Instit i Professor i Biolo , Stockholm . Delar ERIK AUR ELL iska Högskolan gi, Kungl. Tekn de system. teoretisk biolo eller för levan emod Tank om avsnittet ellt speci , Fysik itus i Teoretisk Tekniska BERG Prof emer Fysik, Kungl. CLAS BLOM för Teoretisk , Institutionen gen av det Statistisk Fysik ung, Utvecklin holm . Livets urspr oreda i moleHögskolan, Stock Ordning och livet att gå runt, kyler. får mole s Vad Livet första livet, gi? Vilken fysik? , Vilken biolo kylernas värld kylärbioutionen för Mole uten till Instit holm . Ankn Stock TER utet, JOAK IM CÖS , Karolinska Instit k-beCellbiologi, MTC inlärning. -omi logi, Tumör och eknik och mask datat levande för inom emodeller Projektledare mbiologi, Tank syste och rk greppen, nätve miska hjärtat. system, Det dyna gi, Institutionen ssor i Tumörbiolo BERG Profe i, MTC, Karolinska INGE MAR ERN r och Cellbiolog de biologi, Tumö den minsta levan för Molekylär ning, Cellen – och Inled . holm stenar, Cellen Institutet, Stock en av livets hörn Evolutionen – beståndsdelen, itt. avns m.fl. gener, Avslutning och data ult inom i astronomi . Kons ÄTER Docent , delar i avsnitSTEVEN JÖRS ersum, Avslutning m.m. Liv i Univ organiserande affärsutveckling de system, Själv levan för eller tet om Tankemod itt. system m.fl. avsn s filosofi, Stockholm ssor i teoretisk tt. MNÄS Profe på liv m.fl. avsni PER- ERIK MAL filosofernas syn antika grekiska Universitet. De Verks am inom i Tumörbiologi. nt Doce bioNBO RG för Molekylär AND ERS WEN till Institutionen . trin. Anknuten utet, Stockholm bioteknikindus , Karolinska Instit för Cellbiologi, MTC Tankemodeller logi, Tumör och systembiologi, en, nätverk och -omik-begrepp itt. m m.fl. avsn levande syste nför Neurovete ofysiologi, Inst e, Professor i Neur as medvetand PETE R ÅRH EM holm . Hur skap Institutet, Stock skap, Karolinska m.fl. avsnitt. systembiologi? Tänkandet som

pens är en av vetenska å livets mirakel sbild Att försöka först allt från vår värld gar. Det påverkar et – över största utmanin plats i världsallt – människans . ning dom skåd sjuk och och livså vardag, hälsa vår till gfald biologisk mån edicinen. lution inom biom r, dela kunskapsrevo en ånds r best pågå Det osynliga av livets minsta, nde fart. Kartläggningen massan går i rasa byggnad, av arvs att skapa av cellers upp are är på väg forsk att mit vi kom vi vet om Ja, så långt har inser vi hur lite er. Men ändå startade. nya organism hela en gång n är och hur det dtaget vad liv egentlige igheter överhuvu variationsmöjl ga mån så r, att allt Hur kan mot fysikens laga livet inte er hur är det bli något? Strid är medvetande, vad Och ? går mot oordning själva? tänka om oss möjligt att vi kan p bok som en grup tvärvetenskaplig t. Vare Det här är en nyfiken allmänhe en för it till skriv De vill inspirera naturvet are har ter. ateis är en gud eller De vill sig vi tror på a viktiga fråga. ning kring denn systemte ori och mer och ny forsk , kemi, biologi, fysik ett s på livet liv å om berätta kunna först m för att vi ska om liv i universu djupare plan .

är liv? erg m.fl. Vad Ingemar Ernb

Levande om livsbegreppet

Det är med stor försiktighet vårdpersonal bör bemöta och behandla patienter med tandproblem, menar Björn Klinge. Området är laddat och förknippat med starka känslor och social stigmatisering. Boken hanterar känsliga ämnen som sexualitet, munhygien, tandlöshet, dålig andedräkt och tandvårdsrädsla. I sin bok har Björn Klinge utgått från forskning som han själv är involverad i och från sina

Titel: Munnen – Tänder, kropp och själ. Författare: Björn Klinge. Förlag: Karolinska Institutet University Press. ISBN: 978-91-85565-29-0

patienters återkommande frågor och vänder sig därigenom till en stor läsekrets av lekmän och professionella. Helena Mayer

Redaktion: Ansvarig utgivare: Matthias Samuelsson Redaktör: Cecilia Odlind Journalist: Ola Danielsson Medicinsk Vetenskap ges ut av Karolinska Institutet och utkommer med fyra nummer per år. En helårsprenumeration kostar 200 kr. ISSN 1104-3822

Kontakta redaktionen på: medicinskvetenskap@ki.se Layout: Curt Lundberg Annonser: Jan Nilsson, jan.medicinskvetenskap@telia.com Tryck: Elanders 2010

Posttidning B

www.LabRumKlimat.com

MedicinskVetenskap Nr 3 2010

LabRum Klimat

0 vid Karolinska Institutet Nr 3 201

TE MA

Mobil diagnos | Ett värdigt slut | Reumatism kan rädda fler

vården som gör skillnad

en inflammatorisk gåta

LABORATORIEKYLSKÅP

-86°C FRYSBOXAR

DUAL COOLING SYSTEM Två kylkompressorer för maximal säkerhet. Vid ett ev. kompressorhaveri kan frysskåpet med hjälp av den andra kylkompressorn upprätthålla ca-70°C.

VÄRLDENS SÄKRASTE -86°C FRYS MED RESERVKOMPRESSOR

Pris 50 kronor

Läsning sätter ögonen på prov