Actu Santé Janvier-Mars 2014 by Military Medicine

# 134 janvier • mars 2014 • 1,50 €

www.defense.gouv.fr/sante ACTUALITÉS DU SERVICE DE SANTÉ DES ARMÉES

DOSSIER

LES ANESTHÉSISTES-RÉANIMATEURS MILITAIRES Opération Tamour : fermeture et bilan

Réorganisation de la DAPSA

Décoration du CMA de Strasbourg

Les bateaux noirs : témoignages

# 134

SOMMAIRE ACTU SANTÉ janvier • mars 2014 ÉDITO

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ACTUALITÉS

5-7

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DOSSIER

Les anesthésistesréanimateurs miltaires

12-26 VIE DU SERVICE

DAPSA : nouvelle organisation La recherche clinique en unité : une nécessité pour nos militaires Cours pilote de l’OTAN au CESPA : protéger la santé de nos forces EPPA

8-9 10 10 11

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ACTIVITÉS OPÉRATIONNELLES Les bateaux noirs : témoignages des hommes amaranthes Opération Tamour : fermeture et bilan

27 28

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CULTURE À lire

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DIRECTION CENTRALE DU SERVICE DE SANTÉ DES ARMÉES Bureau communication et information - Fort neuf de Vincennes - Cours des Maréchaux - 75614 Paris Cedex 12 - Tél : 01 41 93 27 07 bcissa@dcssa.fr

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Directeur de la publication : Médecin général inspecteur Patrick Godart ; Rédacteur en chef : Médecin chef des services Denis Gutierrez Secrétaire de rédaction : Capitaine Sandra Marcon ; Graphiste - Maquettiste PAO : Technicien supérieur hospitalier Anne-Cécile Delpeuch Impression : Pôle graphique de Tulle BP 290 - 19007 Tulle Cedex - Tél : 05 55 93 61 00 ; Édition : DICOD - 1, place Joffre - 75007 Paris Abonnements payants : ECPAD 2 à 8 route du Fort - 94205 Ivry-sur-Seine - routage-abonnement@ecpad.fr Régie publicitaire : Mme Christelle Touzet (ECPAD) Tél : 01 49 60 58 56 - regie-publicitaire@ecpad.fr ; Numéro de commission paritaire : N°0211 B05691 ISSN : 1165-2268 ; Dépôt légal : Février 2011 ; Tirage : 10 000 exemplaires - 4 numéros annuels

4 • ACTU SANTÉ • # 134 • janvier - mars 2014

Médecin général des armées Jean-Marc Debonne Directeur central du service de santé des armées

L’année 2013, qui vient de s’achever, a été particulièrement structurante pour l’avenir des armées et du Service de santé. Face à un monde instable et économiquement fragile, le Livre blanc sur la défense et la sécurité nationale, publié en avril, redessine la politique de la France en ce domaine. La loi de programmation militaire qui en découle assure au pays les moyens de son ambition pour les cinq prochaines années : l’autonomie stratégique de la Nation. Le Service y contribue en assurant sans faillir sa mission première, le soutien médical des forces. Au Mali comme en Centrafrique, deux nouvelles chaînes opérationnelles santé complètes ont été déployées, répondant ainsi au défi de « l’entrée en premier » sur un théâtre d’opération. Peu de pays détiennent cette capacité. Dans le même temps, en Afghanistan, l’HMC Kaia reste mobilisé jusqu’au désengagement complet du détachement français prévu à l’été 2014. En Jordanie, notre personnel a une fois de plus honoré l’action humanitaire qui fait la fierté du service de santé des armées. Ces réussites opérationnelles qui sont notre raison d’être ne doivent cependant pas nous faire ignorer les fortes tensions qui s’exercent sur le Service. Soumis aux exigences des mondes de la défense et de la santé, il a entamé une démarche novatrice et ambitieuse afin de continuer à garantir sa capacité à assurer la mission. Plus qu’une simple transformation, il s’agit maintenant de concevoir un nouveau modèle de Service. Le projet « SSA 2020 » porte cette ambition. Tout au long de l’année 2013, lors de mes déplacements en métropole et sur les théâtres d’opérations, je vous en ai exposé les grands principes. Le 25 novembre dernier, j’ai eu l’honneur de vous le présenter officiellement en présence du ministre de la défense et devant les plus hautes autorités civiles et militaires des mondes de la défense, de la sécurité nationale et de la santé. « SSA 2020 » doit maintenant être mis en œuvre. À ce titre, 2014 sera une année cruciale pendant laquelle nous allons élaborer ensemble les mesures concrètes qui façonneront le Service dans les prochaines années. Pour cela, chaque établissement du Service devra concevoir son propre projet, qui déclinera à son niveau, les axes stratégiques du changement. Quatre idées forces guideront ce travail : le respect de l’identité du Service ; la progressivité ; une large concertation ainsi qu’une communication transparente et porteuse de sens. Parce qu’« SSA 2020 » concerne chacun d’entre nous, notre mobilisation autour de sa mise en œuvre doit être totale. Connaissant votre engagement quotidien au profit des forces, des malades et des blessés, je ne doute pas que votre adhésion à cette démarche soit entière. Il en va de l’avenir du Service et de la qualité du soutien des Forces. À tous, je souhaite une excellente année 2014, avec une pensée particulière pour celles et ceux qui viennent de passer les fêtes de fin d’année loin de leurs proches et de leurs familles. » Médecin général des armées Jean-Marc Debonne Directeur central du service de santé des armées

ÉDITO

ACTUALITÉS

Croix de la Valeur militaire pour le CMA Strasbourg

Retrouvez toute l’actualité du Service sur Intrasan et sur www.defense.gouv.fr/sante

Une reconnaissance pour le personnel santé qui constitue « l’assurance vie » des soldats sur le terrain. « Le service de santé des armées, grâce aux moyens qu’on lui donne, peut déployer le mieux de ce que l’on peut déployer sur un théâtre d’opération, dans des conditions souvent précaires, parfois très dangereuses » a commenté le MGA Debonne.

Photos : © Claude Truong-Ngoc

La cérémonie commémorative du 11 novembre, place de la République à Strasbourg, a été l’occasion de décorer le CMA Strasbourg-Haguenau. Le MGA Debonne, directeur central du SSA, a épinglé la croix de la Valeur militaire sur le fanion du CMA pour son action en Afghanistan au sein d’une équipe opérationnelle de liaison et d’encadrement du 201e corps de l’armée nationale afghane. L’unité s’est particulièrement illustrée le 20 janvier 2012 en assurant efficacement les secours suite à un afflux massif de blessés français au poste de la base opérationnelle de Tagab, puis le 16 avril 2012, en plein centre de Kaboul, pendant seize heures sous le feu des rebelles, au profit des forces spéciales en portant secours à plusieurs soldats blessés ou en état de choc.

ACTU SANTÉ • # 134 • janvier - mars 2014 •

ACTUALITÉS Retrouvez toute l’actualité du Service sur Intrasan et sur www.defense.gouv.fr/sante

Séminaire stratégique Du 2 au 4 décembre 2013, le médecin général des armées Debonne, directeur central du service de santé des armées, et son homologue allemand, le Generaloberstabsarzt Patschke, se sont réunis avec l’ensemble de leurs adjoints et sousdirecteurs en séminaire stratégique à l’École du Val-de-Grâce. Les thèmes abordés ont été les hôpitaux militaires, le soutien médical de premier recours des militaires en territoire national, le retour d’expérience des opérations extérieures, l’enseignement et la formation. En cette année du cinquantième anniversaire de la signature du Traité de L’Élysée, ce séminaire s'est résolument tourné vers l’avenir et le renforcement des coopérations.

franco-allemand

2e succès pour le séminaire sur le stress post-traumatique

Le 2e séminaire sur les troubles psychiques post-traumatiques, organisé par le service de santé des armées, a réuni plus de 100 personnes dont une douzaine de journalistes à l'École du Val-de-Grâce le 4 décembre, en présence du directeur central adjoint. Conformément à l’engagement pris lors de la première édition en décembre 2012, le SSA a décidé de renouveler l'expérience ce mercredi 4 décembre. Le séminaire s'est ouvert par une allocution du directeur central adjoint du Service de santé des armées (SSA), le MGI Godart. Il s’est attaché à rappeler l'objectif du Service : collaborer main dans la main avec le milieu civil pour lutter contre le stress post-traumatique, « un problème de santé publique ». Les médecins et les acteurs du parcours de soins aux blessés psychiques étaient présents autour du modérateur du séminaire, le médecin chef des services Rémi Macarez.

Une dizaine d'intervenants, psychiatres, psychologues et médecins des forces, ont présenté les dispositifs mis en place pour prévenir, identifier et guérir ces blessures psychiques. Des exemples concrets d’actions actuellement entreprises au profit d’unités parachutistes, de familles de militaires, d’équipages de la Marine nationale et auprès des journalistes et reporters de guerre ont permis à l’auditoire d’appréhender la complexité de ces sujets et de constater la détermination du ministère de la défense et du SSA à y faire face. Le Pr. Cremniter, référent national des urgences médico-psychologiques, a témoigné de la catastrophe ferroviaire de Brétigny et a expliqué le fonctionnement des CUMP (Cellule d'Urgence Médico-Psychologique).

6 • ACTU SANTÉ • # 134 • janvier - mars 2014

Ce symposium a fait le point sur le numéro d’appel national « Ecoute Défense », lancé en janvier 2013, destiné aux militaires touchés par les troubles post-traumatiques, ainsi qu'à leurs proches. Il a permis également au MCS Devillières de commenter le nouveau plan d’action « troubles psychiques post traumatiques dans les forces armées 2013-2015. » Les journalistes ont ainsi eu toutes les réponses à leurs questions sur ce sujet récurrent dans l’actualité.

ACTUALITÉS en bref… en bref… en bref… en bref… en bref… en bref… en bref… en bref…

PRIX DE LA SFAR 2013

E LE MINISTR À PERCY

Blessés et soignants de l’HIA Percy ont reçu la visite du ministre de la Défense, jeudi 19 décembre. M. Jean-Yves Le Drian a souhaité rencontrer le personnel soignant et se rendre au chevet des blessés de l’hôpital militaire. Le médecin général des armées Debonne, directeur central du service de santé des armées a accueilli le ministre avec le médecin chef de l’hôpital et en présence des chefs de la cellule d’aide aux blessés des trois armées.

Lors du congrès national de la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR), qui s’est tenu à Paris du 18 au 21 septembre 2013, l’infirmière anesthésiste de classe normale Sarah Schmitt a obtenu le Prix « Analyse et maîtrise du risque, catégorie infirmiers anesthésistes » pour sa présentation intitulée : « Intérêt d'un débriefing vidéo systématique pour l'accueil des traumatisés graves en salle d'accueil des urgences vitales : évaluation des pratiques professionnelles ». Ce prix récompense les efforts de l’HIA Sainte-Anne pour améliorer la prise en charge des traumatisés sévères. L’augmentation de cette part d’activité à l’HIA a pour objectif d’optimiser la préparation opérationnelle des personnels de santé à la prise en charge du blessé de guerre. FORCES FRANÇAISES AU GABON

la cohérence et la pertinence du soutien médical apporté aux forces de présence et à leurs forces projetées dans le cadre de l’opération BOALI. L’Inspecteur a également rencontré les plus hautes autorités du service de santé militaire gabonais et nos coopérants, qui lui avaient réservé un accueil chaleureux, lui présentant, l’HIA Omar Bongo Odimba et l’école d’application du service de santé militaire de Libreville qui œuvre dans le soutien régional des forces africaines de maintien de la paix en formant des jeunes médecins militaires issus d’une quinzaine de nationalités africaines. LE PROJET SINAPS PRIMÉ Lors du congrès des utilisateurs SAP francophones (USF) qui s’est tenu à Reims les 09 et 10 octobre, le trophée en or des SAP quality awards a été décerné au Service de Santé des Armées pour la réalisation du projet SInAPS. Le SAP quality award a été remis au pharmacien des armées Claire Vernhes, responsable fonctionnel (DAPSA) et au pharmacien en chef Pierre Leonard, directeur du projet (DCSSA). Ces awards, organisés par l’éditeur SAP, récompensent les projets complexes et ambitieux réalisés dans des courts délais. Le projet SInAPS a retenu toute l’attention du jury pour ces motifs ainsi que pour la réussite du raccordement avec le système d’informations financières et comptables de l’Etat (Chorus). SInAPS continuera à évoluer pour parfaire les processus logistiques et pour aboutir aux futurs objectifs de dématérialisation : connexions avec les systèmes hospitaliers et mise en œuvre d’un portail client.

Le MGI Debord et le MG Nguema Edzang, médecin-chef adjointe de l’HIA OBO

Le médecin général inspecteur Thierry Debord, inspecteur du service de santé pour l’armée de terre, inspecteur technique des services médicaux et chirurgicaux des armées, a mené du 13 au 17 octobre l’inspection du SSA des Forces Françaises au Gabon, conjointement à l’inspection de l’IdA. Elle a permis d’évaluer la qualité, ACTU SANTÉ • # 134 • janvier - mars 2014 •

VIE DU SERVICE

DAPSA

NOUVELLE ORGANISATION La nouvelle organisation de la DAPSA, en place depuis le 16 septembre 2013, a été construite à la lumière du long processus de transformation des approvisionnements en produits de santé qui a changé en profondeur, tout au cours des cinq dernières années, les fondamentaux du ravitaillement.

Organigramme simplifié de la DAPSA

DAPSA

DIRECTION DES APPROVISIONNEMENTS EN PRODUITS DE SANTÉ DES ARMÉES Pharmacien Général Inspecteur François Quéguiner Directeur BUREAU DE GESTION DES RELATIONS CLIENTS FOURNISSEURS Creuset de la nouvelle organisation nouvelle, destinée à gérer de la meilleure façon vos commandes et les relations du service avec les fournisseurs

CNE Philippe BASSANI Chef du bureau 8 • ACTU SANTÉ • # 134 • janvier - mars 2014

DIVISION ACHAT-FINANCES SANTÉ Ingénierie des achats santé et paiement complexe des factures dans CHORUS

PC Patrick GENTES Chef de la division

DIVISION DU RAVITAILLEMENT SANITAIRE OPÉRATIONNEL Centrée sur toutes les activités opérationnelles et la gestion du stock stratégique dont le renouvellement se conjugue avec les besoins en produits de santé des hôpitaux et des forces au quotidien

PC Éric ARGAILLOT Chef de la division

VIE DU SERVICE

Le bureau « Gestion des relations clients – fournisseurs » La réorganisation de la Direction des approvisionnements en produits de santé des armées (DAPSA) s’est accompagnée de la montée en puissance du bureau « Gestion des relations clients-fournisseurs (GRCF) », signe fort de la volonté d’améliorer la qualité du service rendu aux établissements du Service comme aux fournisseurs.

pour passer les commandes et mettre en paiement les factures du service de santé des armées. L’application de ces procédures spécifiques et complexes nécessite un effort d’adaptation de la part des fournisseurs qu’il faut accompagner pour éviter les erreurs, source d’incompréhension et de retard de paiement.

Pour régulariser au plus vite les dossiers en litige, l’action du bureau GRCF s’articule autour de trois axes : informer, communiquer et simplifier.

En explicitant la marche à suivre et les exigences auxquelles l’administration est soumise, en contribuant à détecter au plus tôt les anomalies et à aider à leur traitement, GRCF contribue à prévenir les contentieux à répétition dont les conséquences impactent l’activité des établissements.

À la différence des autres établissements de santé, la DAPSA utilise le logiciel Chorus

Point d’entrée unique de toutes les réclamations, GRCF doit être réactif en répondant rapidement aux questions simples. Les questions plus complexes sont transmises à l’interlocuteur compétent de la DAPSA. Prochaine étape : l’amélioration du portail clients avec notamment la mise en ligne d’une foire aux questions répondant aux problèmes les plus fréquemment rencontrés. En 2014, la DAPSA intègrera les relations clients - fournisseurs dans le contrat de service qu’elle signe avec ses établissements partenaires.

La division « Achats - Finances Santé » La division achats-finances santé est principalement chargée de conclure des contrats avec les fournisseurs, de commander produits de santé et prestations de service, de mettre en paiement les factures. Son organisation permet de répondre à toutes ces obligations : • un bureau « achats » pour la création des marchés publics, • un bureau « approvisionnement » pour passer les commandes, • un bureau « exécution de la dépense » pour mettre en paiement, • un bureau « gestion des réclamations

clients et fournisseurs » pour répondre aux interrogations des établissements du SSA et des fournisseurs dont il constitue le point de contact unique. D’autres bureaux ont des missions plus transverses. Ils contrôlent et pilotent la régularité juridique des documents émis par la division ou assurent la gestion de la base de données « articles » qui alimentent les systèmes d’information utilisés pour passer des commandes aux fournisseurs et mettre en paiement leurs factures. Pourquoi rassembler ces fonctions au sein d’une même division ?

L’acquisition de biens et services est une action dynamique, continue et comportant de nombreuses étapes, dépendantes les unes des autres. L’organisation précédente se caractérisait par la séparation des actions (achats, commandes, finances), aboutissant à un morcèlement des responsabilités et une mauvaise transmission des informations entre services. La nouvelle organisation, sous un commandement unique, abordera les problèmes et les contraintes, chacun dans leur ensemble et les traitera globalement, afin d’améliorer la satisfaction des partenaires de la DAPSA et la rapidité d’exécution.

La division du ravitaillement sanitaire opérationnel La création de la Division du ravitaillement sanitaire opérationnel (DRSO) traduit la volonté de renforcer et de spécialiser le soutien santé des forces engagées en opérations. La DRSO est l’interlocuteur direct des théâtres d’opérations extérieures, des formations stationnées outre-mer, des bâtiments de la Marine nationale et des centres médicaux des armées. Elle satisfait les demandes de ravitaillement à partir des stocks en produits de santé entreposés au sein des Etablissements de ravitaillement sanitaire des armées (ERSA) de Marseille et de Vitry-le-François ainsi que de l’Établissement central des matériels du

service de santé des armées (ECMSSA), sur la base des droits ouverts à chaque formation par la DCSSA. Une partie des besoins des autres établissements du SSA, en particulier ceux des hôpitaux d’instruction des armées, est également couverte par les produits entreposés dans les ERSA. Sous la conduite de la DCSSA, la DRSO contribue à la définition et à l’évolution de la composition des Unités médicales opérationnelles (UMO). Celles-ci sont constituées et entretenues par les ERSA et l’ECMSSA.

Le SSA n’étant pas autonome en matière de transport, le centre multimodal des transports, qui relève de l’état-major des armées, est chargé de l’acheminement, par voies terrestre, aérienne et maritime, des produits de santé et des UMO, depuis les ERSA et l’ECMSSA jusqu’aux clients de la DAPSA. Le chef de la DRSO est le pharmacien responsable des ERSA qui ont le statut d’établissement pharmaceutique. A ce titre, il veille au respect des dispositions du code de la santé publique, notamment à la traçabilité et à la sécurisation des opérations de distribution pharmaceutique. ACTU SANTÉ • # 134 • janvier - mars 2014 •

VIE DU SERVICE

LA RECHERCHE CLINIQUE EN UNITÉ : UNE NÉCESSITÉ POUR NOS MILITAIRES L’objectif est l’amélioration du service rendu pour nos militaires, le rayonnement du SSA, voire des applications au milieu civil.

Prélèvement de sang sur un chien mascotte - Operation Licorne RCI

Le médecin ou le personnel paramédical des Forces est l’observateur par excellence des problématiques de santé sur le terrain. S’inscrivant dans le « recentrage et l’ouverture » voulus par le Directeur Central, le plan d’action pour la Recherche clinique (RC) publié en décembre 2011 (1) veut donner au médecin d’unité les moyens de s’impliquer dans cette dynamique, véritable moteur de développement et de valorisation des savoirs de la médecine d’armées au profit des médecins du Service de santé des armées (SSA) en charge

du soutien des forces et des collègues civils. Tous les échelons du SSA connaissent l’importance de promouvoir, d’organiser et de valoriser la recherche en médecine d’unité. Certains projets de recherche peuvent être transverses avec les HIA, l’IRBA, le SPRA, le CTSA, voire même accroître les synergies entre les milieux militaire et civil. L’HIA étant au cœur de cette RC, il est important de développer les liens entre les CMA et leur HIA de rattachement (2) pour les questions spécifiques de RC. Tout personnel praticien ou paramédical du SSA peut ainsi contacter le correspondant local de la RC de son HIA de rattachement pour élaborer un projet. L’appel à projet « Recherche Clinique 2015 » vient d’être publié. Il est résolument tourné cette année vers les personnels médicaux et paramédicaux des Forces. Il propose la promotion par le SSA et le financement de projets de recherche cliniques s’inscrivant dans les thématiques de médecine d’armées. Les personnels du SSA en formation initiale

ou continue doivent se fixer des objectifs de valorisation des travaux qu’ils mènent. L’animation de réseaux thématiques permet de tirer les projets de recherche en Médecine d’Armée à des niveaux plus ambitieux en collaboration étroite avec nos personnels paramédicaux.  Médecin Principal Hugues Lefort Brigade de Sapeurs-Pompiers de Paris GT4 « Communiquer, dynamiser et assurer la prospective » Médecin Principal Olivier Aoun Centre médical des Armées de Colmar Médecin en Chef Damien Ricard Service de Neurologie, HIA Val-de-Grâce Coordinateur national de la Recherche Clinique du SSA

(1) Cf. plan d’action RC 2012-2014 : N°2176/DEF/DCSSA/AST/REC du 29/12/2011. (2) La liste des correspondants locaux de Recherche Clinique de chaque HIA est sur intrasan.

COURS PILOTE DE L’OTAN AU CESPA : PROTÉGER LA SANTÉ DE NOS FORCES Le premier cours sur la surveillance de la santé des forces en déploiement a rassemblé 33 représentants de neuf nations au Centre d'épidémiologie et de santé publique des armées (CESPA) à Marseille du 11 au 15 novembre. L’objectif : renforcer la sécurité sanitaire des soldats. Des expériences récentes lors de missions ont démontré un besoin crucial de surveillance de la santé en temps (presque) réel capable de détecter les menaces sur les théâtres d’opération. Le CESPA, en collaboration avec le Centre d’excellence de médecine militaire de l’OTAN (MILMED COE) de Budapest, a donc organisé cette première session NATO Deployment Health Surveillance Course pour faire connaître au personnel médical militaire les systèmes utilisés pour la surveillance de la santé sur tous les théâtres d’opération de l'OTAN. Il a rassemblé 33 participants, pour la 10 • ACTU SANTÉ • # 134 • janvier - mars 2014

plupart futurs instructeurs, de neuf nations : l'Allemagne, la Belgique, les États-Unis, la France, la Grande-Bretagne, la Hongrie, la Pologne, la Suède et la République du Congo en tant qu’observateur. Le cours a al-

terné parties théoriques et pratiques avec des exercices de simulation, grâce à un plateau technique de simulation unique au monde. Ce cours correspond à de réels besoins de formation et permet de former des experts de santé publique avec les compétences, la connaissance et l'expertise nécessaires lors de missions quel qu’en soit le lieu. Les gagnants de cette formation seront les soldats, car ils bénéficient dorénavant d’une sécurité sanitaire renforcée. Après son accréditation, ce cours sera enseigné à Marseille dès 2014 au moins une fois par an.

VIE DU SERVICE

EPPA Baptême de la promotion « Emilienne Robinet »

La promotion a choisi comme marraine l’Infirmière de 1re catégorie Emilienne Robinet. Elle s’est brillamment illustrée durant la guerre de 39-45 en Italie, en France et en Allemagne puis en Indochine où durant son 3e séjour, elle fut mortellement blessée alors qu’elle portait ses soins à des combattants. La cérémonie du baptême, présidée par le médecin général inspecteur Coutant, adjoint « personnel et écoles » au Directeur central, a rassemblé de nombreuses hautes autorités civiles et militaires, familles des élèves baptisés et de nombreux Toulonnais.

Le 20 septembre 2013, la promotion 2012-2015 des élèves infirmiers de l’école du personnel paramédical des armées (EPPA) a été baptisée au cours d’une cérémonie militaire dans le centre ville de Toulon.

Nouvelle promotion d’infirmiers militaires

Le 29 novembre 2013, après un cursus débuté au mois de septembre 2010, la promotion « ICS Mathieu Toinette » a fait ses adieux à l’École du personnel paramédical des armées (EPPA). Ce sont 89 sous-officiers, officiers mariniers et MITHA, nouvellement infirmiers diplômés d’État, qui, dès décembre, rejoindront leur future affectation, en CMA pour la majorité d’entre eux. Après la remise des décorations par les autorités et la lecture de l’ordre du jour par le médecin général Carpentier, commandant l’EPPA, la plupart des futurs affectés se sont vus remettre pour la première fois le brevet « de formation milieux et opérationnelle des infirmiers ».

À l’issue de la cérémonie, le choix des postes dans l’amphithéâtre fut le dernier moment fort à l’EPPA pour les élèves de la 4e Compagnie avant de rejoindre leurs nouvelles affectations. À l’issue, un coquetel permit à l’ensemble de partager un ultime instant de convivialité.

CARTE DU SOUTIEN MÉDICAL EN OPEX TRIDENT - EULEX 3 RÔLE 1

HERACLES DAMAN 4 RÔLE 1 (2 AMET)

SERVAL

1 RÔLE 1

PAMIR 1 RÔLE 3

20 RÔLE 1 (4 AMET) 1 RÔLE 1+ 1 RÔLE 2

EPERVIER 4 RÔLE 1 (1 AMET)

HARPIE

1 RÔLE 2

1 RÔLE 1

SANGARIS LICORNE 2 RÔLE 1 (1 AMET) 1 RÔLE 2

11 RÔLE 1 (2 AMET) 1 RÔLE 2

FAN 10 RÔLE 1 1 RÔLE 2

ACTU SANTÉ • # 134 • janvier - mars 2014 •

DOSSIER :

LES ANESTHÉSISTESRÉANIMATEURS MILITAIRES Serval

L’anesthésiste-réanimateur militaire a un objectif principal : sauver la vie des militaires gravement blessés au combat. C’est ce qu’illustrent les expériences de ceux qui servent en antenne chirurgicale aux cotés des chirurgiens. À ces missions de soutien des forces existent des missions d’aide à la population. Ces actions opérationnelles sont assurées grâce aux services d’anesthésie et de réanimation des Hôpitaux d'instruction des armées (HIA), et à l'École du Val-de-Grâce. Ils assurent la formation de base et le maintien des compétences des praticiens à cet exercice particulier qu’est l’anesthésie-réanimation de guerre. Pour la formation pratique, l’accueil de patients traumatisés sévères et des grands brûlés est probablement l’exercice qui se rapproche le plus du blessé de guerre. Pour la formation théorique, le nouveau cours d’anesthésie-réanimation en mission extérieure (CARMEX) permet d’aborder les spécificités de la spécialité en Opex. En effet, l’anesthésieréanimation moderne est une science relativement jeune, une soixantaine d’années, e situant au carrefour de nombreuses spécialités médicales. La recherche y est très active, en particulier dans le domaine de la médecine de guerre. C’est une science complexe souvent délivrée à travers des appareils sophistiqués de soutien des fonctions vitales. 12 • ACTU SANTÉ • # 134 • janvier - mars 2014

Kaboul

Les anesthésistes-réanimateurs ont des liens particuliers avec les médecins et les infirmiers des forces. Ils ont développé ensemble le sauvetage au combat sans lequel les blessés n’arriveraient pas vivant à l’antenne chirurgicale. Ils ont des liens privilégiés avec les urgentistes qui assurent la prise en charge hospitalière initiale des patients. C’est une chaîne de survie dont chaque maillon est vital : pré-hospitalier, structure des urgences, anesthésie, radiologie, biologie, chirurgie, réanimation, médecine… Mais surtout, ce sont des hommes et des femmes, aides-soignants, infirmiers, cadres, médecins, qui sont confrontés jour et nuit à la souffrance de patients en défaillance vitale immédiate. Parfois, au fond d’une chambre sombre auprès d’un patient qui geint de douleur ou de détresse. Parfois, dans l’animation d’une salle d’accueil des urgences vitales recevant un polytraumatisé. Parfois, au cours d’un afflux massif de blessés alignés sur la latérite devant la tente d’une antenne chirurgicale. Les nuits de gardes sont souvent chargées. Au petit matin, fatigués, les consignes passées à l’équipe de jour, ils peuvent dire avec fierté : « Aujourd’hui j’ai fait mon devoir, j’ai sauvé une vie ».

Za'atari

Médecin en chef Éric Kaiser Professeur agrégé du Val-de-Grâce Chef de la fédération anesthésie - réanimation - urgences HIA Sainte-Anne - Toulon

GLOSSAIRE ACA : Antenne Chirurgicale Aérotransportable ACP : Antenne Chirurgicale Parachutiste MCV : Module de Chirurgie Vitale MASCAL : Massive Casualties afflux saturant de blessés IADE : Infirmier Anesthésiste Diplomé d’État STRATEVAC : évacuation stratégique vers la métropole

DOSSIER : LES ANESTHÉSISTES-RÉANIMATEURS MILITAIRES

1er mandat de l’antenne chirurgicale de Bamako (Mali) Février - mai 2013

ébut février 2013. L’antenne chirurgicale de Bamako a été armée par quinze personnels issus de la veille opérationnelle des HIA Sainte-Anne et Laveran. Seule antenne au contact d’un aéroport pouvant accueillir une évacuation sanitaire stratégique, elle a constitué l’unique point de sortie du territoire malien pour tous les patients français. Au total, 284 patients dont 253 français ont été pris en charge. 179 d’entre eux ont été rapatriés vers la métropole. Vu sous l’angle de l’anesthésie-réanimation, ce mandat a été intense et riche en activité.

Au total, 32 patients dont 19 français ont nécessité une prise en charge de réanimation. Parmi eux, 13 patients étaient intubés et 6 ont bénéficié de ventilation non invasive. 35 journées d’hospitalisation de réanimation ont été réalisées. La traumatologie grave a concerné 24 patients dont onze soldats français, représentant au total 75% de l'activité de réanimation. Il s'agissait de traumatismes pénétrants (plaies par balle ou éclat) dans 65 % des cas et de traumatismes fermés dans 35 % des cas. Cinq patients présentaient des brûlures graves. L’activité de réanimation médicale a concerné huit patients. Nous avons eu à prendre en charge un afflux massif et simul-

Bloc axillaire échoguidé

tané de huit soldats tchadiens fin février. Un triage a été réalisé par le binôme chirurgien et anesthésiste-réanimateur, permettant d’établir la catégorisation (six T1 et deux T2) et l’ordre de passage au bloc opératoire. Un exercice "Mascal" avait été joué à l’antenne dans les jours précédents. Durant ce mandat, 24 interventions chirurgicales ont été réalisées dont 18 sous anesthésie générale et six sous anesthésie locorégionale. Elles ont concerné seize soldats français, sept tchadiens, et un malien. Une procédure de transfusion de sang total a été

mise en œuvre le 21 février pour un soldat français en choc hémorragique. Douze évacuations sanitaires stratégiques urgentes par Falcon 900 ont eu lieu durant ce mandat, permettant de rapatrier quinze militaires français et un belge vers les HIA parisiens. A six reprises, il s'agissait de patients intubés. Cette expérience souligne l'intérêt de la formation initiale et continue des anesthésistesréanimateurs en traumatologie lourde et dans la prise en charge du brûlé grave afin de pouvoir mettre en œuvre une haute technicité dans des conditions rustiques et d'isolement.  Médecin Principal Prunet (Praticien Certifié, Service d’Anesthésie, HIA Sainte-Anne, Toulon) IACS Ferreres, IACS Celindano, et toute l’équipe de l’antenne chirurgicale de Bamako

Tente de réanimation avec trois patients dont deux intubés ACTU SANTÉ • # 134 • janvier - mars 2014 •

DOSSIER : LES ANESTHÉSISTES-RÉANIMATEURS MILITAIRES

3e ACA : une jeune antenne au cœur de Serval © ECPA-D

• 1er novembre 2012 La 3e ACA est créée. • 11 janvier 2013 L’opération Serval est déclenchée. • 17 février 2013 La 3e ACA relève la 7e ACP, dix jours après qu’elle ait déployé le 3e rôle 2 du territoire, à Gao.

ur place, le lot ACA 05 découvert un mois plus tôt à la Valbonne est bien là. Mais l’exercice est grandeur nature. Il faut s’approprier rapidement l’outil car la situation se tend au Nord, dans les Ifoghas, où le soutien santé est assuré par les rôles 1 et les MCV (Module de Chirurgie Vitale). Nous sommes le rôle 2 le plus proche à plusieurs centaines de kilomètres à la ronde. Nous nous organisons. En étroite collaboration avec les chirurgiens et le reste des paramédicaux, l’équipe d’anesthésie réanimation a un rôle central : organisation et drill des plans MASCAL, préparation des postes de déchocage, optimisation du bloc, interrogatoire pré-don de sang total des personnels du centre opérationnel. Les premiers blessés de guerre sont pris en charge quelques jours après notre arrivée. La coordination entre le médecin anesthésisteréanimateur et les IADE est primordiale. En particulier lors d’afflux saturants, pour assurer une présence sur tous les postes : tri des patients, déchocage, bloc en cours, soins de

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réanimation, transfusion parfois massive. La répartition optimale des taches entre nous trois est la condition sine qua non de notre efficience. Les premières semaines du mandat sont intenses. Les blessés, graves ou non, arrivent régulièrement. Ils sont français, maliens, tchadiens. Nous opérons également des pathologies plus bénignes. Nous assurons les urgences médicales qui nécessitent des soins en dehors des prérogatives des rôles 1. Au total sur le mandat, nous avons pris en charge chirurgicalement une trentaine de blessés de guerre dont neuf classés "alpha". Nous avons hospitalisé pour motifs divers

une soixantaine de soldats français. Cinq évacuations médicales stratégiques (STRATEVAC) vers la France en urgence ont été réalisées. Pour tous les personnels de la 3e ACA, Serval restera une Opex particulière. Elle a été la première de notre groupe constitué, dans des conditions rustiques, les moments forts contrastants avec des périodes d’inactivité : une mission d’antenne chirurgicale aboutie.

 MP F. Klack, IACN B. Marolleau, IACN F. Francescato, et l’équipe de la 3e antenne chirurgicale aérotransportable

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Groupement médico-chirurgical de Gao (Mali) Août - décembre 2013

Structure métallo-textile du nouveau GMC GAO

émoignage du chef de la 6e ACA, nommé chef du GMC Gao pour Serval 3. « Même si l’activité chirurgicale au cours de ce mandat était faible, la mission est restée passionnante. La réorganisation de Serval et les combats étant moindres, le but était toujours de soutenir la force mais aussi d’aider et de soutenir les forces maliennes et la MINUSMA. L’activité de soins était présente avec des pics où les chaînes santé internationales ont pu coopérer (Mascal 23-10-13).

Au cours de ce mandat, une AMP (Aide Médicale à la Population) raisonnée a été développée pour maintenir une veille opérationnelle technique des équipes médico-chirurgicales et pour tisser des liens avec les structures civiles, renforçant ainsi l’image positive de la force. Une mission passionnante par la découverte de la gestion de « ce petit hôpital » avec « ses problèmes quotidiens », loin de la métropole, nécessitant l’ingéniosité et la réactivité de chacun pour rester opérationnel.

Ce mandat a aussi permis de superviser le montage du nouveau GMC. Grâce à la réflexion des mandats 1 et 2, le projet a été finalisé en tenant compte des contraintes de surface allouée, d’accès, de localisation et de matériels à stocker. S’appuyant sur une équipe dynamique, expérimentée, les solutions ont été rapidement trouvées et la structure sera prête pour les suivants. Mission passionnante d’un point de vue humain. Être chef d’un GMC, c’est gérer le personnel non plus à 12 mais à 28, avec un vécu opérationnel différent. Il faut les emmener jusqu’au bout pour avoir la satisfaction de la mission accomplie. Professionnels de santé aux compétences et aux expériences variées, ils se sont tous adaptés dans ces conditions rustiques et ont dépassé certaines difficultés pour assurer leur mission première : le soutien des forces au combat. »  Médecin en chef Ramiara Médecin-chef de la 6e ACA

Le personnel du GMC GAO, Opération Serval, Mandat 2 Août-décembre 2013

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Serval - 2013

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KAIA : la mission évolue

quelques mois de la fin de la mission ISAF en Afghanistan, l’activité du rôle 3 situé à l’aéroport de Kaboul ne faiblit pas. Depuis plusieurs mois, le désengagement progressif des différentes nations a conduit à la disparition de l’accueil en urgence absolue de militaires de l’ISAF victimes de traumatismes de guerre. Cette population a néanmoins été remplacée par l’accueil régulier de victimes civiles de ce conflit dont une forte proportion d’enfants, premières victimes des IED. Cette activité bien organisée représente une réelle motivation pour l’ensemble des personnels hospitaliers, des forces et du régiment médical. La réanimation est, par ailleurs, régulièrement sollicitée pour la prise en charge de

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pathologies médicales (pneumopathies hypoxémiantes, ACR…) chez des contractors afghans ou étrangers aux antécédents médicaux parfois lourds. L’activité programmée du bloc opératoire est essentiellement constituée d’actes neurochirurgicaux, ORL ou ophtalmologiques, pour lesquels le rôle 3 représente souvent la structure de référence. Le caractère multinational des équipes représente un défi majeur. Permettre le bon fonctionnement d’une salle d’opération avec un anesthésiste-réanimateur français, un chirurgien tchèque, un IADE tchèque, un IBODE bulgare, représente une gageure quotidienne qui n’existe que sur ce théâtre.

Le rôle 3 est par ailleurs impliqué dans le soutien santé de différentes manifestations civiles pouvant donner lieu à l’activation du plan MASCAL (soutien de la plate forme aéroportuaire, soutien santé de manifestations officielles dans Kaboul…). Même si le recrutement médical est très différent de ce qu’il a été, servir au sein de cette dernière équipe multinationale au format rôle 3 représente donc une expérience unique.

 Médecin en chef Montcriol Médecin des armées Cordier Mandat 18 - HMC KAIA Service d’Anesthésie-Réanimation

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Le Module de Chirurgie Vitale (MCV) Focus sur deux problématiques spécifiques

epuis 2010, le Module de chirurgie vital (MCV) a été déployé au profit du Commandement des Opérations Spéciales (COS) dans deux situations différentes : en mer, sur Frégate en soutien d’opérations maritimes et à terre en soutien d’opérations d’envergure en zone sahélienne. Deux aspects spécifiques de ces déploiements sont exposés : la gestion du sang et celle des MEDEVAC. Nous devons maintenir une capacité de réanimation hémostatique d’urgence en toute circonstance. La dotation du MCV en produits sanguins thermosensibles est réduite, dimensionnée pour soutenir la chirurgie d’hémostase de deux blessés hémorragiques. Elle s’appuie de plus sur une capacité de collecte de sang total. La dotation est conditionnée en caisses isothermes standards, dont l’efficacité est confirmée sur de courtes périodes. Du déclenchement de l’alerte à la fin de la mission, l’équipe du MCV gère la banque de sang. Le défi est d’assurer une parfaite logistique du froid quelles que soient les conditions climatiques et opérationnelles.

La question des élongations est également centrale. En mer ou à terre, le concept du MCV repose sur le respect du délai entre blessure et prise en charge chirurgicale et sur la capacité d’évacuation du blessé opéré vers une structure de rôle 2 ou supérieur. Le MCV, très mobile, doit être déployé et soutenu en fonction de ces contraintes particulières. Au Sahel ou en océan, les MCV ont été positionnés pour respecter un délai préopératoire maximum de quatre-vingt dix minutes, en anticipant le placement d’un binôme MEDEVAC au plus près des zones d’intérêt. La capacité de MEDEVAC postopératoire est planifiée

d’emblée par le COS, si besoin en dédiant au MCV un vecteur spécifique. Le MCV est par nature l’outil chirurgical idéal des opérations « coup de poing » engageant quelques groupes commandos sur de courtes périodes. Il a toutefois montré ses capacités mais aussi ses limites à s’intégrer et à durer au sein d’opérations spéciales prolongées.  MC Pierre-François Wey Anesthésiste-réanimateur, HIA Desgenettes

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IADE en antenne chirurgicale en 2013

soigner - "mentorer" - encadrer 6e ACA - Depuis 2011, les départs successifs ont mis en avant la nécessité de s’adapter à chaque mission. L’Infirmier anesthésiste (IADE) d’antenne est une aide indispensable pour le Médecin anesthésiste-réanimateur (MAR) et un référent pour l’équipe. Tout en participant à l’accueil et aux soins des blessés de guerre, il doit désormais "mentorer" et encadrer. ➔ SOIGNER. La prise en charge de blessés de guerre a fait évoluer la fonction de l’IADE en antenne chirurgicale. Le MAR étant le "trauma leader", l’IADE, plus autonome et très technique, est un véritable adjoint à travers la gestion de la douleur, les voies aériennes, la transfusion, la préparation et l’accompagnement des transferts Ex : KAIA : 500 patients opérés de juin à octobre 2012 ; ZA’ATARI : 100 blessés de guerre opérés de janvier à février 2013.

➔ MENTORER. Les missions du SSA peuvent évoluer vers une coopération multinationale. L’IADE est amené à "mentorer" des infirmiers, infirmiers anesthésistes, médecins étrangers, c’est-à-dire améliorer leurs pratiques professionnelles en fonction des moyens locaux. Ex : EPIDOTE à KNMH de octobre 2010 à janvier 2011; KAIA : de juin à octobre 2012.

➔ ENCADRER. Par son expérience professionnelle et sa plus value technique, l’IADE a une place particulière en antenne chirurgicale. Souvent un des plus expérimentés, il est considéré comme un référent technique de soins. Il accompagne les plus jeunes dans la gestion et la prise en charge des blessés de guerre. Parallèlement, il doit avoir une vision globale du fonctionnement de l’antenne au quotidien : aussi bien dans l’organisation des postes de travail que des soins et des tâches annexes. Ex : TAMOUR, SERVAL.  IACN Lecler, IACS Duriez, IACN Purenne 6e ACA

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Pédiatrie en OPEX : l’expérience Afghane

Enfant de 8 mois victime de brûlures graves (KaIA 2013 – mandat XVII)

L’activité pédiatrique en OPEX prend une place croissante dans les missions confiées aux anesthésistes-réanimateurs. Les enfants sont souvent les victimes des conflits armés et peuvent présenter des blessures de guerre sévères. La dernière décennie de guerre en Afghanistan ne fait malheureusement pas exception. Le principal mécanisme lésionnel y est l’explosion. Les insurgés ont en effet recours à des engins explosifs improvisés (IED, improvised explosive devices), meurtriers et à l’origine de lésions de blast, souvent sévères.

Enfant de 7 ans victime d’un traumatisme balistique craniocérébral pénétrant (KaIA 2013 – mandat XVII)

Contrairement à l’adulte, les lésions provoquées chez l’enfant par l’explosion d’un IED concernent principalement les régions anatomiques suivantes : têtes/cou et peau/tissus mous. Ces lésions sont souvent plus sévères que chez l’adulte, nécessitant une prise en charge plus agressive. L’anesthésiste-réanimateur déployé en OPEX est donc un acteur clé dans la prise en charge d’enfants sévèrement brûlés, blastés, polycriblés et victimes de plaies multiples, notamment cranio-cérébrales. Cette prise

en charge nécessite des soins spécifiques, impliquant un personnel formé avant sa projection en OPEX. L’activité de traumatologie pédiatrique de guerre est particulière mais fait partie intégrante de l’activité quotidienne de l’anesthésiste-réanimateur en OPEX. En effet, il s’agit d’une réalité épidémiologique certaine dans le conflit Afghan en particulier, et dans les conflits actuels de façon plus générale. Ainsi, dans le service de réanimation de l’Hôpital Médico-Chirurgical de KaiaKabul International Airport, la tranche d’âge 0-15 ans concernait 36,7 % des admissions en été 2013 contre 15,7 % au cours de l’été 2011. Une formation spécifique des équipes d’anesthésie-réanimation est donc nécessaire afin de poursuivre l’amélioration de la prise en charge de ces enfants blessés.  MP Pierre Pasquier, MC Stéphane Mérat, Service de Réanimation HIA BÉGIN, Saint-Mandé

Coopération humanitaire :

nouveaux objectifs en opération extérieure pour l’anesthésiste ? Anesthésiste-réanimateur en antenne ou en « renhosp », la fonction a évolué au cours de ces dernières années. En dehors de l’expertise sur la prise en charge du blessé de guerre, il lui est demandé de s’adapter à de nouvelles missions. Faire de la coopération et de l’humanitaire : le SSA le réalise depuis trois cents ans. Le faire dans les conflits actuels, avec les contraintes sécuritaires et logistiques, est nouveau.

afghanes pour améliorer leurs pratiques professionnelles tout en utilisant leurs moyens. Mission enrichissante techniquement mais surtout humainement, l’équipe était totalement intégrée à une équipe américaine dans cet hôpital. Au cours de PAMIR en 2012, du fait de cette expérience, il a été demandé d’encadrer les mêmes équipes afghanes au sein du Rôle 3 de KAIA, afin de faciliter la phase de transition.

COOPÉRATION : plusieurs équipes chirurgicales se sont succédés d’octobre 2010 à octobre 2011 au Kabul Military Hospital dans le cadre d’EPIDOTE. Projeté de février à mai 2011, sur le 2e mandat, le MAR devait encadrer les équipes d’anesthésie réanimation

HUMANITAIRE : trois antennes chirurgicales ont été projetées en Jordanie pour TAMOUR dans le cadre de la crise syrienne au camp de Za'atari. En dehors de l’intérêt technique (près de trois cents blessés de guerre), l’anesthésiste-réanimateur de chaque

mandat a du s’adapter et travailler avec les différents acteurs santé du camp (autorités jordaniennes, ONG, organisations internationales - UNHCR) pour proposer la meilleure offre de soins tout en respectant les priorités de chacun. L’anesthésiste-réanimateur militaire doit désormais adapter sa pratique à chaque mission et savoir se remettre en question. Si son objectif reste le soutien des forces, il peut être amené à réaliser des actes de coopérations, voire des actions humanitaires, pour représenter la tradition et l’excellence du service de santé des armées.  MC Ramiara - 6 e ACA

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Préparation opérationnelle à la prise en charge du blessé grave l’HIA Sainte-Anne devient « Trauma Center » de niveau 1 La prise en charge du blessé de guerre gravement atteint constitue un défi pour une antenne chirurgicale. La pratique en temps de paix en HIA procure l’occasion de traiter des patients qui s’en rapprochent : les traumatisés sévères. Afin d’optimiser la préparation opérationnelle de ses personnels, l'activité de traumatologie grave a été désignée comme une des priorités de l’HIA Sainte-Anne. Cette part d’activité a considérablement augmentée cette année avec 225 traumatisés graves accueillis à l'HIA au cours des onze premiers mois de 2013, soit un blessé tous les 1,5 jours. Cela implique "H24/J7" toute une chaine d’activités d’urgence : gardes au SAMU 83, structure des urgences, coordination rigoureuse de nombreuses spécialités médicales et paramédicales : anesthésie-réanimation, chirurgie, radiologie, biologie.

de Nice. Cet effort commun pour développer cette activité de préparation opérationnelle se voit ainsi reconnu au niveau régional.

L'Agence régionale de santé (ARS) de la région PACA organise actuellement sa filière de "Prise en charge des Traumatisés Sévères". Elle a établi une classification en trois niveaux dégressifs permettant de répertorier les établissements de soins selon leur plateau technique et d’orienter au mieux les patients traumatisés. L’HIA Sainte-Anne a été classé comme centre de traumatologie de 1er Niveau, au même titre que les CHU de Marseille et

Une amélioration de la qualité de prise en charge avec une évaluation des pratiques professionnelles a été instaurée au moyen d’un débriefing vidéo après chaque accueil de traumatisé en salle d'accueil des urgences vitales. Des soirées d'enseignement post-universitaire de traumatologie sont organisées à l'HIA tous les deux mois, permettant de réunir les acteurs de la traumatologie grave, hospitaliers et pré-hospitaliers, civils et militaires.  MP Prunet Bertrand MP Beaume Sébastien MC Kaiser Eric FARUB HIA Sainte Anne Toulon

La recherche clinique en opération extérieure une nécessité pour l’optimisation de nos pratiques Monitorage hémodynamique invasif au bloc opératoire de l’HMC de Kaboul

L’anesthésiste-réanimateur militaire doit prendre en charge des patients dans un état critique au sein d’un environnement médical isolé avec la même qualité et sécurité qu’en France. La mise en place de projets de recherche clinique en mission est alors un challenge avec un impératif stratégique : améliorer le soin à nos patients tout en suivant les même règles qu’en métropole (comité d’éthique local, comité de protection des personnes, information et accord des patients). 22 • ACTU SANTÉ • # 134 • janvier - mars 2014

Il a été possible de développer plusieurs projets de recherche dans des domaines d’intérêt de notre service : - analgésie du patient opéré en opération extérieure : intérêt et validation de dispositif et technique d’analgésie locorégionale post opératoire (Mission Epervier, Tchad), - analyse descriptive épidémiologique des bactéries multi résistantes à l’HMC de Kaboul, - étude de l’efficacité de la transfusion de sang total sur la coagulopathie traumatique du blessé de guerre (HMC Kaboul), - étude descriptive de l’activité du service des urgences de l’HMC de Kaboul, - étude de faisabilité d’un monitorage hémodynamique invasif à l’HMC de Kaboul. La mise en place de ces projets expose à des difficultés logistiques et financières qui ne doivent pas être un frein à la réalisation de

la recherche clinique en opération extérieure. En effet, elle permet d’évoluer et d’améliorer la prise en charge du blessé de guerre tout en assurant notre rôle pédagogique vis-à-vis des praticiens en formation (thèses et mémoires).  MP N. Fritsch, MC D. Tran Van, MP A. Gentile, MC P. Labadie, MC B. Fontaine Pôle anesthésie réanimation urgences HIA Robert Picqué (Bordeaux)

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Réanimateur à Djibouti : une expérience unique Le service de réanimation de l’hôpital médico-chirurgical Bouffard est doté de huit lits et peut accueillir tous les types de patients. Il offre une large capacité de soutien ventilatoire, hémodynamique, rénal, un grand éventail pharmacologique et technique (laboratoire, scanner). Cela en fait le centre de référence de réanimation pour la corne de l’Afrique. L’exercice doit cependant s’adapter aux contraintes architecturales, à la vétusté des locaux, aux approvisionnements aléatoires en électricité ou aux délais d’approvisionnement de la pharmacie. Conjugués à des ressources humaines limitées, la pratique de la réanimation impose une vigilance dans les prescriptions et l’entretien des matériels impliquant une adhésion forte des personnels paramédicaux. Outre le contexte opérationnel des Forces Françaises stationnées à Djibouti et de leurs alliés, les patients sont surtout des Djiboutiens porteurs de pathologies tropicales dont

les envenimations par vipéridés, le choléra, le tétanos, des leishmanioses viscérales, la dengue grave ou la tuberculose. L’exercice de la réanimation à Djibouti est partagé entre des patients aux pathologies très évoluées du fait d’une errance médicale antérieure, et la découverte fortuite de pathologies chroniques ignorées ou négligées. Un triage médical doit s’effectuer en amont vis-àvis de pathologies chroniques (insuffisances hépato-cellulaires ou rénales…) ou aigües (brûlures graves, accidents vasculaires cérébraux…) qui dépasseraient nos capacités. L’exercice de la réanimation à Djibouti permet ainsi, outre la pédiatrie, d’élargir sa pratique à des pathologies exotiques, des situations inhabituelles et des pratiques de réanimation de guerre (blessés de guerre, transfusion de sang total...). Cette caractéristique, associée à l’isolement humain et technique, présente un intérêt dans la formation des assistants, internes ou externes qui ont toujours trouvé là un terrain de stage apprécié.

Adultes (n=187) Enfants (n=77) Age (an) (m ± ds)

37 ± 22

Sexe masculin

68 %

Urgences médicales

66 %

Chirurgie urgente/traumato

26 %

Chirurgie réglée

8 %

IGS II (m ± ds)

33 ± 27

Enfants < 1 an

7 %

Patients intubés

25 %

Patients transfusés

21 %

Patients dialysés

4 %

Patients sous amines

24 %

Patients avec BMR

9 %

Mortalité en réa

13,6 %

Patients évacués

7 %

* Activité annuelle du service de réanimation 2012-2013

 MC Alain Benois MC Patrick Clapson

Service d’accueil et d’urgences de l’HMC Bouffard à Djibouti une journée comme les autres (extraits) 7h45 - appel du médecin-chef - « Je viens d’avoir la Présidence, nous attendons deux blessés du Somaliland » - A quelle heure ? - « Rapidement… » - Dans quel état ? - « C’est grave… ». Les demandes de prise en charge sont rarement plus détaillées, transcrites telles quelles au médecin-chef.

somnolente depuis hier soir dans un contexte de diarrhée profuse. Elle restera 48 heures en réanimation et ne gardera pas de souvenir de son premier choléra.

8h15 - appel du Docteur A., médecin des familles des Forces Armées Djiboutiennes - « Pourrais-je vous adresser un enfant de trois ans présentant une déshydratation sévère ? »

12h00 : l’adjudant G., nous est adressé par le CMIA pour prise en charge d’un traumatisme du coude suite à un accident de moto. Le bilan révèle une fracture complexe et instable du coude. L’orthopédiste stabilise la fracture par fixateur externe et demande un rapatriement sur un HIA afin d’optimiser sa prise en charge.

8h35 - la petite djiboutienne de trois ans est amenée dans les bras de sa maman. Elle est

10h00 - toujours pas de nouvelle de nos blessés somaliens. 11h00 - appel du surveillant de radiologie « le scanner refonctionne »

15h30 - Manon, 4 ans, nous est amené par son père militaire pour une otalgie qui se révèlera être une otite séreuse. La consultation au profit des familles aux heures non ouvrables est assurée aux urgences. 17h30 - appel de l’officier de permanence de l’EMIA pour une demande de MEDEVAC : « coup de chaleur à Yoboki ». L’hélicoptère décolle à 18h15. Grâce à une médicalisation rapide, le caporal F. sortira de l’hôpital 24 heures plus tard. Il est 23h00, nos blessés arrivent enfin…

 Médecin en chef Erwan Le Gonidec Service d’Accueil des Urgences HMC Bouffard ACTU SANTÉ • # 134 • janvier - mars 2014 •

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Accueil d'un radiocontaminé HIA Sainte-Anne

L’HIA Sainte-Anne a testé la procédure d’accueil d’un blessé radio contaminé instable directement au bloc opératoire lors de l’exercice de sureté nucléaire du 28 février 2013. Un blessé fictif présentant un traumatisme abdominal fermé en zone contaminée sur le porte-avions Charles de Gaulle (PACDG) a été initialement pris en charge par l'équipe médicale du bord, mis en condition et les antidotes administrés. Grâce à un contact direct entre le médecin major du PACDG et le coordonnateur NRBC de l’HIA, la procédure est rapidement mise en œuvre et une salle opératoire est mise en condition « NR » par le personnel du bloc. Ceci est facilité par le pré-positionnement au

« traumatisé sévère », par du personnel en tenue de protection adaptée, tout en assurant le découpage de ses vêtements et le confinement de la radioactivité. Le bilan lésionnel est effectué puis l’induction anesthésique avant de le transférer en salle opératoire. Trente minutes après le posé sur la « drop zone hélicoptère» (DZ), l’équipe chirurgicale procède à l’incision. Cette procédure a été auditée et validée par le Service de protection radiologique des armées à l’occasion de l’exercice. bloc de tout le matériel nécessaire. Le bloc est opérationnel en une heure. Transféré par voie héliportée sur l’HIA selon le principe de la double enveloppe : le blessé bénéficie dans un sas vinylé d’un accueil type

 MP Sébastien Beaume IHA Jean Cotte Fédération anesthésie réanimation urgences HIA Sainte-Anne

Évolution de la prise en charge des brûlés en zone de combat Recommandations du RTG-194 Le groupe de travail OTAN RTG-194 avait pour objectif de produire des recommandations concernant la prise en charge des brûlés en opération. La problématique des brûlés en zone de combat concerne à la fois les combattants et les populations civiles. La prise en charge est difficile lorsqu'il s'agit des locaux pour lesquelles il n’existe pas de possibilité d’évacuation. La prise en charge est longue, consomme du temps et beaucoup de ressources humaines. L'expérience de l’Afghanistan a montré que les rôles 1 traitaient des brûlés mais que malheureusement ceux-ci étaient parfois refusés au sein du rôle 3. Des recommandations étaient donc nécessaires pour encadrer ces décisions éthiques difficiles. La Surface cutanée brûlée (SCB) gérable au sein d'un rôle 2 sédentarisé ou d’un rôle 3, est 24 • ACTU SANTÉ • # 134 • janvier - mars 2014

de 20 %. Jusqu’à 20 %, les gestes d’excision - autogreffe sont accessibles aux équipes déployées en zone combat. Au-delà, les moyens nécessaires à la couverture cutanée définitive sont souvent indisponibles, ou nécessitent des gestes techniques complexes. Il est donc possible d’accepter le patient mais dans un engagement collégial des équipes. Par ailleurs la prise en charge du brûlé à la phase aiguë est simplifiée : Le calcul de la surface brûlée voit apparaître la règle des moitiés. Les règles de remplissage voient apparaître la règle des 10 (en provenance des US) et celle du petit brûlé (= un petit sac de perfusion) et gros brûlé (= un gros sac) (en provenance d’UK). La qualité de la réanimation hydro-électrolytique repose sur le nombre d'ajustements qui sera fait au fil de la surveillance horaire du débit urinaire. On attend l’arrivée de pansements dédiés à la zone de combat et qui ne seraient à changer

qu'à l'admission en centre spécialisé. Pour l’instant La France conserve la sulfadiazine argentique (Flammazine®). Ces groupes de travail sont une réelle opportunité de valoriser notre savoir-faire et de contribuer à mettre en place des procédures internationales communes.

 MC Patrick Jault, MC Thomas Leclerc, MC Nicolas Donat, MP Audrey Cirodde, MC Laurent Bargues. Centre de traitement des brûlés. HIA Percy

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3e ACA-GTIA 2

une collaboration fructueuse

Co-localisés sur le camp de Gao, la 3e ACA et les équipes médicales du GTIA 2 ont développé d’étroits liens de travail pendant le premier mandat de l’opération Serval. Gao - 3h30 - Poste médical du GTIA 2. Le téléphone sonne : « MASCAL en cours, il me faut six poches de A négatif ». La demande tombe, impérieuse, urgente. Faute d’autre moyen d’alerte, les équipes médicales du GTIA 2 font le tour des tentes et sortent du lit les personnels sélectionnés d’après un questionnaire préétabli. Quarante-cinq minutes plus tard, les premières poches sont qualifiées et transfusées. Quelques jours plus tard, six blessés parviennent à l’ACA de Gao le matin après une prise à partie à l’arme légère. La nuit venue, trois victimes d’une explosion par IED y sont

acheminées. Ces soldats suivent le même parcours de soins : d’abord stabilisés et équipés par l’équipe médicale du rôle 1, puis transportés par l’équipe EVS (Évacuation Sanitaire) sur hélicoptère PUMA avant d’atterrir devant l’ACA. Les relèves sont brèves, la communication est simple : le socle est commun et la fiche médicale de l’avant élude les longs discours, respectant ainsi le principe de la « Golden Hour ». Outre la prise en charge de blessés, des situations variées permettront de travailler ensemble : mise en place d’un plan MASCAL commun, avis spécialisés, échographies mais également intubations au bloc par le médecin d’unité avec l’équipe d’anesthésie.

des soldats par l’intermédiaire de leurs camarades médecins d’unité. Ces incursions régulières entre le milieu hospitalier et l’unité illustrent l’interdépendance des différents maillons de la chaîne santé en opération extérieure. Elles permettent de renforcer les liens entre les praticiens, tout en faisant connaître le service de santé des armées aux soldats.

 Les équipes médicales de la 3e ACA et du GTIA 2 Médecin Derkenne Médecin Joseph, Médecin Principal Klack

Les personnels de l’ACA ont également pu découvrir les matériels de l’armée de terre, les missions et les contraintes opérationnelles ACTU SANTÉ • # 134 • janvier - mars 2014 •

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Formation

Sauvetage au combat et simulation médicale

e Sauvetage au combat (SC) est un standard de soins pour la prise en charge pré-hospitalière du Blessé de guerre (BG). Les buts du SC sont d’assurer la survie du BG, la maîtrise de l’exposition du personnel engagé et la poursuite de la mission opérationnelle. Le service de santé des armées recommande que l’enseignement du SC soit dispensé à tout combattant, quelque soit son niveau d’emploi. Le SC concerne également les médecins projetés en mission extérieure. Les anesthésistes-réanimateurs du SSA sont directement impliqués dans l’enseignement du SC, à travers trois programmes de formation spécifiques. • SC1 pour l’ensemble des combattants (position de survie, pansement hémostatique, garrot tactique, syrette de morphine) • SC2 pour les auxiliaires-sanitaires : prise en charge du choc hémorragique, perfusion intra-osseuse, accès aux voies aériennes, exsufflation de pneumothorax • SC3 pour les infirmiers et les médecins

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projetés : prise en charge traumatologique en milieu hostile et en situation isolée. Dans chacun des trois programmes de formation, différentes techniques de simulation sont utilisées : mannequin de tâche (application d’un tourniquet, cricothyroïdotomie, exsufflation à l’aiguille), mannequin haute fidélité avec scénario réalisé en condition simulée de combat (“care under fire”). Une attention particulière est portée à l’entraînement en équipe (binômes de combat, section de combat, médecin-infirmier) et aux stratégies de Crisis Resource Management, y compris dans des exercices grandeur nature (ExoSAN, MedicHos) combinant l’utilisation de mannequins et d’acteurs grimés. Des programmes de recherche du SSA sont en cours pour permettre d’améliorer encore les programmes de formation au SC, à travers l’utilisation des nouvelles technologies numériques offrant des solutions virtuelles de simulation médicale. Il s’agit de serious

games, véritables expériences 3D interactives temps réel, sorte de jeux vidéos ayant pour cadre éducatif la formation au SC.

 MP Pierre Pasquier, Adjoint au Chef de Service de Réanimation MC Stéphane Mérat, Chef de Service de Réanimation Fédération Anesthésie Réanimation Urgences, HIA Bégin, Saint-Mandé

ACTIVITÉS OPÉRATIONNELLES

LES BATEAUX NOIRS

TÉMOIGNAGES DES HOMMES AMARANTHES… « Après dix ans passés dans les HIA, le diplôme d’IADE en poche, j’ai décidé de réaliser un "grand plongeon" et de rejoindre les forces sous-marines (FSM). Cet engagement a nécessité un important investissement intellectuel. En effet, d’IADE membre d’une équipe hospitalière, je suis devenu le "service d’anesthésie" du bord avec les mêmes contraintes et les mêmes exigences qu’un service à terre. Du fait de la situation d’isolement total, il y a obligation là plus qu’ailleurs, sans doute, d’anticiper les situations d’urgence ou les complications liées à l’anesthésie. Cette nécessité se concrétise par une participation active d’amont au choix des équipements techniques ainsi qu’au suivi et à l’entretien de ces derniers sans négliger une forte activité de formation continue au sein du service d’anesthésie de l’HIA brestois.

« À l’issue de la formation universitaire (ESSA Bordeaux, HIA Brest) il y a six ans, j’ai rejoint ma première affectation à l’École de Gendarmerie de Châteaulin. C’était bien éloigné de ma réalité actuelle. Elle m’a cependant permis de côtoyer géographiquement l’univers de la marine et des sous-marins, tout en découvrant l’expérience d’un médecin en conditions opérationnelles et en me donnant un avant-goût de la médecine en milieu isolé aux travers de missions en OPEX avec l’armée de Terre. Mon volontariat à servir aux forces sous-marines accepté, j’ai débuté une formation de trois mois en radioprotection et hygiène nucléaire à l’école d’application militaire de l’énergie atomique et au SPRA. J’ai ensuite suivi dix mois de stage en chirurgie, stomato-odontologie, ORL et ophtalmologie. La première patrouille est là. Le panneau se ferme pour plus de deux mois en complète autarcie. Coupés du monde, avec mes deux infirmiers, nous devons pouvoir faire face à toutes les situations de la détresse psychique, aux pathologies organiques tout venant jusqu’à la redoutée urgence chirurgicale avec mise en œuvre de l’infirmerie dans sa configuration de bloc opératoire. L’humilité et le bon sens marin me guideront jusqu’au retour à la surface. »

Comme de nombreux sous-mariniers, l’IADE doit diversifier son activité à d’autres domaines de compétence tels que les techniques de laboratoire de biologie ou encore la radioprotection pour n’en citer que deux. Comme tous les marins des FSM, il est tenu de valider le certificat élémentaire (puis supérieur) de sous-marinier (connaissance générale du sous-marin, consignes générales, etc.). Au final, même si l’effort consenti est conséquent, la conscience de participer à une expérience humaine riche dans le cadre d’une mission particulière suffit à lever tous les doutes initiaux. »  IACN Vincent Garrelon ESNLE

 Médecin principal Philippe Dubost

ESNLE

ACTU SANTÉ • # 134 • janvier - mars 2014 •

ACTIVITÉS OPÉRATIONNELLES

OPÉRATION TAMOUR FERMETURE ET BILAN

Depuis août 2012, le Service de Santé des Armées a été le cœur opérationnel de l’opération Tamour déployé à la demande du président de la République, au profit des victimes du conflit syrien au camp de Za’atari, en Jordanie. Bilan de cette opération unique.

TAMOUR EN CHIFFRES

15 mois de missions, soit 7 mandats 120 000 réfugiés 38 000 vaccinations 15 000 consultations médicales 2 000 consultations psychologiques 350 interventions chirurgicales

Chirurgie et suivi psychologique septembre 2012, puis uniquement par un avaient prioritairement besoin. Les structures Le Groupement médico-chirurgical (GMC) a été déployée en août 2012 en quelques jours. Il était constitué d'une Antenne chirurgicale avancée (ACA) et complété par un poste médical armé par les personnels d’alerte guépard du centre médical des armées de Montlhéry. Les militaires de différentes armes ont assuré le soutien du SSA pour sa protection et sa logistique, mais aussi le commandement du détachement. En mars 2013, l’ACA a fermé suite au tarissement de l’afflux de blessés de guerre après avoir réalisé avec brio, sous tente, 350 interventions chirurgicales, de jour comme de nuit. Une cellule médico-psychologique a également été déployée dans l’urgence sur le terrain en août 2012, armée par un psychiatre et un psychologue clinicien jusqu’en 28 • ACTU SANTÉ • # 134 • janvier - mars 2014

psychologue jusqu’à la fermeture du théâtre le 27 novembre 2013. Cette cellule aura pris en charge 2 000 consultants au fil des 7 mandats. Des médecins épidémiologistes du SSA se sont succédé entre septembre 2012 et avril 2013 organisant des campagnes de vaccination des réfugiés du camp de Za’atari contre la rougeole et la polio, sous l’égide du haut commissariat aux réfugiés des nations unies, l’UNHCR, et du ministère de la santé jordanien, et en concertation avec l'UNICEF, soit 38 000 vaccinations.

Évolution de la demande de soins Fin mars 2013, la capacité chirurgicale du détachement a été arrêtée afin de se concentrer sur le soutien médical dont les réfugiés

médicales jordaniennes, ainsi que l'hôpital marocain situé à proximité du GMC français disposaient des capacités chirurgicales requises et étaient en mesure d'assurer les interventions chirurgicales jusqu'alors effectuées par les équipes françaises du GMC. Après le départ de l’ACA, le groupement médical et la cellule médico-psychologique ont persisté sur le terrain, renforcés par l'arrivée d'un médecin urgentiste et un médecin interniste afin de mieux répondre à la nouvelle offre de soin. Le groupement santé comportait un « poste médical », poste de secours dédié à la médecine générale, un « service d’accueil des urgences » avec un brancard de déchoquage et 3 brancards de délestage et 8 lits d’hospitalisation. Il était doté d’une capacité de radiologie numérisée et d’échographie. Le camp de Za’atari comptait 120 000 réfu-

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giés début septembre 2013, soit la 4e ville de Jordanie en termes d’effectifs. La demande de soins a évolué vers des maladies liées aux conditions de vie : parasitoses, dermatoses, infections ORL, accidents cardio-vasculaires et brûlures, dont une part importante de pédiatrie. L’activité médicale a aussi répondu au besoin de prise en charge médicale de pathologies chroniques : asthme, diabète, hypertension, etc. Ce groupement médical a totalisé au fil des mandats 15 000 consultations médicales.

Campagne de vaccination au profit d'enfants syriens dans une école de l'UNICEF au cœur du camp de réfugiés de Za'atari

Coopération internationale Le SSA français a travaillé, sous l’égide de l’UNHCR et du ministère de la santé jordanien, en collaboration avec différentes organisations gouvernementales et non gouvernementales : médecins militaires marocains, « Médecins du monde », l’UNICEF, « Handicap international », « Save the children », etc. Progressivement, les capacités médicales civiles et militaires présentes sur le camp ont suffi à absorber l'ensemble des besoins des réfugiés, rendant l'activité couverte par le détachement français marginale. Le désengagement était donc logique.

Notre combat commun : les blessés et les patients. Notre priorité : l’excellence technique de la prise en charge médicale, mais aussi la considération et l’humanité avec laquelle les patients et leurs familles étaient accueillis. Au fil des mandats successifs, sur 15 mois entre le 9 août 2012 et le 27 novembre 2013, et malgré des conditions de vie rustiques, la devise du service de santé des armées a été mise en œuvre avec dévouement et enthousiasme de son personnel : « Pour la patrie et l’humanité ».

MC Jean-Pierre Beyly et MC Philippe Kraemer

Lors de la fermeture du théâtre le 27 novembre 2013, nous avons naturellement remis un souvenir de l’action du SSA français aux autorités sanitaires du camp, le représentant du ministère de la santé Jordanien du camp et du district de Mafraq, aux responsables de santé publique de l’UNHCR, aux ONG francophones et au médecin-chef de l’hôpital militaire de campagne marocain, professeur agrégé du Val-de-Grâce.

ACTU SANTÉ • # 134 • janvier - mars 2014 •

CULTURE

À Lire...

Blessé de guerre Auteur - Éditeur : Jocelyn Truchet Prix : 22 € « Je m’appelle Jocelyn Truchet et j’ai 28 ans aujourd’hui. J’en avais 24 le jour où j’ai atterri sur la base aérienne militaire de Bagram, avec mon grade de sergent, mon FAMAS et mes trois années d’expérience dans l’armée. Sergent au sein du 13e Bataillon de Chasseurs Alpins de Chambéry, j’ai été envoyé avec la moitié de celui-ci pour un mandat de 6 mois dans la province de Kapisa. J’en suis revenu après cinq mois de combat, vivant mais avec une jambe en moins. Jour après jour, j’ai noté mon expérience sur place. La vie au sein de la base, nos opérations, nos contacts avec la population, et notre lutte contre les insurgés. À l’heure où les derniers soldats français quittent ce pays, je vous livre mon témoignage de ce que fut, pour moi, loin des plateaux télé et des débats politiques, la réalité de la guerre d’Afghanistan. »

Chirurgien, il affirme le pouvoir de la vie dans l’enfer des tranchées. En plein coeur de la bataille de Verdun, la religieuse Isabelle de Ferlon est condamnée au peloton d’exécution pour être intervenue en faveur du sous-lieutenant Bouteloup, accusé de haute trahison. Parallèlement à ce drame personnel, l’horreur collective de la guerre continue. Mais une lueur d’humanité apparaît en la personne de Marie Curie, mandatée sur le front pour y présenter son invention de radiographie mobile destinée à soulager blessés et médecins d’opérations inutiles : l’autochir. L’Ambulance 13 est choisie pour l’expérimentation. C’est l’occasion pour Émilie, la dessinatrice montmartroise auteure des plans de l’appareil, de revoir son amour, Bouteloup.

L'Ambulance 13 Cycle 2 - Épisode 2/2 Scénario : Ordas & Cothias Dessin : Mounier Prix : 13,90 €

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Citoyens-soldats au XXIe siecle Une réserve opérationnelle pour une armée professionnelle Auteurs : Antoine-Louis de Premonville, Alexandre Goyet, Stéphane Granier Préface du Général de division (2S) Georges Lebel Éditions Lavauzelle Depuis les années 1990, les armées ont connu de profondes mutations. L'évolution du contexte stratégique mondial a supposé une rénovation des doctrines d'emploi des forces et une restructuration de leurs volumes. L'armée de masse d'un peuple en armes a laissé la place à une armée professionnalisée au format réduit et tributaire d'un contexte budgétaire toujours plus contraint. Toutefois, le volume actuel de l'armée de métier ne lui permet plus de remplir seule un contrat opérationnel dont l'importance ne décroît pas, bien au contraire. Autrefois envisagées comme des viviers de cadres qui structureraient des armées de masse levées pour répondre à une menace d'invasion, les réserves militaires sont désormais pleinement employées comme forces d'appoint ou de substitution à leurs homologues d'active, en France comme à l'étranger. Qui sont ces citoyens soldats ? Quelles sont leurs motivations ? Quel peut être leur quotidien ? Quelles missions leurs sont assignées ? Autant de questions auxquelles se propose de répondre le présent ouvrage, mettant ainsi à l'honneur des Français méconnus qui, périodiquement, troquent leurs habits civils contre l'uniforme pour servir leur pays.

Actu Santé Janvier-Mars 2014

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