Barne- og familiesamtaler når barn er pårørende - En praktisk håndbok for helsepersonell by Kommuneforlaget A/S

Nina Lien Osen, Marit Relling, Marit Overvik og Gørill Haugan

BARNE- OG

FAMILIESAMTALER

NÅR BARN ER PÅRØRENDE

En praktisk håndbok for helsepersonell

Omslagsillustrasjon: Marit Relling

Illustrasjoner: Marit Relling

Illustrasjon side 13: Liv Osen Gjetø

Omslag: have a book

Sats: have a book

Trykk og innbinding: LOS DIGITAL AS

ISBN: 978-82-446-2446-6

Materialet i denne publikasjonen er omfattet av åndsverklovens bestemmelser. Uten særskilt avtale med KF AS er enhver eksemplarframstilling og tilgjengeliggjøring bare tillatt i den utstrekning det er hjemlet i lov eller tillatt gjennom avtale med Kopinor, Interesseorgan for rettighetshavere til åndsverk. Kopiering i strid med lov eller avtale kan medføre erstatningsansvar og inndragning, og kan straffes med bøter eller fengsel.

Postboks 1263 Vika 0111 OSLO

Telefon: 24 13 28 50

Henvendelser vedrørende utgivelsen rettes til: kundeservice@kf.no www.kf.no

Innhold

INNLEDNING

Helsefremmende arbeid overfor barn som pårørende

Gørill Haugan, professor, Nord universitet

DEL 1 TEORI OG METODE

KAPITTEL 1

Arbeid

KAPITTEL 2

alvorlig syk forelder

DEL 2 PRAKTISK GJENNOMFØRING

MØTER MED TENÅRINGSBARN (13–18 ÅR)

KAPITTEL 3

Far med engstelig unnvikende

personlighets forstyrrelse akuttinnlegges

Bakgrunn

Innleggelse .

Foreldresamtale

Barnesamtale sammen med foreldrene

Å sette ord på den psykiske sykdommen

Barnesamtale uten foreldrene

Kartlegging av nettverk og skolesituasjon

Felles avsluttende del av familiesamtalen

Informasjon om videre behandling

Informasjon til skole og nettverk

KAPITTEL 4

Mor med depresjon og vold i ekteskapet

Bakgrunn og første innleggelse

Barnesamtale ved mors første innleggelse

Nettverksarbeid

Kartlegging av barn ved mors andre innleggelse

Ny foreldresamtale og videre kartlegging

Tverrfaglige vurderinger

Ny foreldresamtale med mor

Tverretatlig samarbeid

Mors forberedelse av samtale med barna

Informasjon til skole og samarbeid med barnevern

KAPITTEL 5

Storebror med schizofreni og rusproblemer

102

109

112

115

116

117

118

121

akuttinnlegges – søskensamtale på Teams 123

Bakgrunn 123

Teams-/videosamtale 126

MED SKOLEBARN (6–12 ÅR)

KAPITTEL 6

KAPITTEL 7

KAPITTEL 8

KAPITTEL 9

KAPITTEL 10

Mor med rus- og selvskadingsproblemer . . . . . . . . . . . 177

Bakgrunn og innleggelse 177

Foreldresamtale 179

Barnesamtale 181

Tverrfaglig vurdering 186

Hva skjedde etterpå? 187

KAPITTEL

11

Storesøster med depresjon og selvskading . . . . . . . . . 188

Bakgrunn 188

Innleggelse 189

Forberedende samtale 191

Familiesamtalen 193

KAPITTEL 12

En mor dør ved selvmord . .

199

Innledning 199

Bakgrunn 200

Innleggelse 200

Etter utskrivelsen fra akuttavdelingen 201

Forberedende barnesamtale 203 Barnesamtale 204

MØTER MED FØRSKOLEBARN (3–5 ÅR)

KAPITTEL

13

Samtale med frisk forelder ved akuttinnleggelse . . . . 209

Bakgrunn 209

Akutt kartlegging av familiens situasjon 210

Råd om nettverksstøtte og barnesamtale 211

Ivaretakelse av mor og ny kartlegging av familiesituasjonen 213

Jevnlig kontakt med frisk forelder 214

Barnesamtaler ved fars utskriving fra akuttavdelingen 215

Informasjon til helsesykepleier, barnehage og familie 216

KAPITTEL 14

Mor har tilbakevendende depresjon

MØTER MED DE ALLER YNGSTE (0–3 ÅR)

KAPITTEL 15

Far med bipolar lidelse

KAPITTEL 16

Mor med fødselspsykose og PTSD

og innleggelse

tverrfaglige vurderinger og kontakt med barnevernet

Samvær med babyen

Informasjon til voksne pårørende

Sykepleier informerer barnehagen

Dokumentasjon av tiltak

KAPITTEL 17

Når familiesamtaler ikke går som planlagt

Stikkord

Denne boken er dedisert til vår dyktige medforfatter og kollega, Nina Lien Osen, og hennes kjære barnebarn Ive.

Nina døde etter kort tids sykeleie, under revideringsprosessen av denne utgaven av boken. Hennes engasjement for «Barn som pårørende» har vært formidabelt, og hennes fagkunnskap vil bli savnet.

Forord

Denne boken er ment som et praktisk hjelpemiddel i hverdagen for helsepersonell som møter barn som pårørende der foreldre eller søsken behandles for psykisk lidelse. Den er også relevant for helsepersonell som behandler foreldre med rusavhengighet eller alvorlig somatisk sykdom eller skade. Lovverket er det samme på tvers av fagfeltene når det gjelder ivaretakelse av barn som pårørende, og prinsippene i tilnærmingen er like. Boken er også aktuell for fagfolk som møter de samme barna og deres foreldre i andre sammenhenger, som for eksempel barnevernsansatte, barnehagelærere og lærere, samt studenter i helse- og sosialfaglige studieretninger. Boken har også overføringsverdi til arbeid med familier i andre vanskelige livssituasjoner, som familier med flyktningbakgrunn, familier som lever med vold eller konflikter, eller hvor en forelder er innsatt i fengsel.

I bokens innledning presenterer vi etablert kunnskap om hvordan helse best fremmes; her blir leseren ført inn i den salutogene helseteorien utviklet av Aron Antonovsky, samt forskning innen feltet barn som pårørende av foreldre med psykiske helseutfordringer og rusavhengighet. Videre viser vi praktiske eksempler på hvordan vi på en støttende måte kan samtale med syke foreldre, søsken og barn som pårørende. Eksemplene er basert på forfatternes mangeårige erfaring fra arbeid i psykisk helsevern, og er forankret i teori om helse og helsefremming (Antonovsky, 1979; 1987; Haugan, 2021), samtaler med barn i vanskelige livssituasjoner (Øvreeide, 2009; Raundalen & Schultz, 2008; Killén, 2019) samt lovverk og retningslinjer fra helsemyndighetene (Helsedirektoratet, 2010, 2017).

Barn som pårørende og ivaretakelsen av pasienten som forelder er forfatternes hjertesak. Historiene til psykisk syke og rusavhengige pasienter og

deres familier som vi har møtt i vårt arbeid, har berørt oss sterkt. Vårt håp er at boken kan inspirere og oppmuntre helsepersonell og andre yrkesgrupper til å snakke om og med barn som pårørende.

Praksishistoriene i boken er hentet fra psykiatriske døgnenheter. Innholdet i samtalene med foreldre/søsken og barn er imidlertid fullt ut overførbart til barne- og familiesamtaler i poliklinikk, ambulante og kommunale tjenester.

Prinsippene i samtalene er de samme. Barnesitatene som er gjengitt i boken, er hentet fra intervjuer med barn som pårørende i mastergradsstudien Og så kom det noen og spurte: Har mammaen din blitt gal…?» Å være barn som pårørende i voksenpsykiatrien – sett med barn og unges øyne (Osen, 2012). Lærer- og barnehagelærersitater er hentet fra intervjuer forfatterne har gjort med pedagoger i Trondheim og omegn (Overvik, Relling, Glørstad & Osen, 2014).

Om psykisk sykdom bruker vi i denne boken også begrepene psykisk lidelse og psykiske problemer, da disse begrepene brukes noe om hverandre i praksis og i dagligspråk. Bruken av «vi» refererer til forfatternes praksis og erfaringer.

Vi ønsker å takke Pål Sandvik, psykiater/overlege og avdelingssjef ved Østmarka, St. Olavs hospital for vurdering av bokens psykiatrifaglige innhold, og Eivind Thorsen, rådgiver i BarnsBeste, nasjonalt kompetansenettverk for barn som pårørende, for verdifulle innspill.

Sist – men ikke minst – en stor takk til alle barna og deres foreldre vi har møtt i løpet av de mange årene vi har arbeidet i psykisk helsevern. Møtene med hver og en av dem har bidratt til å gi oss en rik klinisk erfaringskunnskap som vi ønsker å dele i denne boken. Sammenholdt med teoridelen kan den forhåpentlig inspirere og gi en god faglig retning for gjennomføring av de viktige samtalene med syke foreldre og deres barn.

Som en treåring med en psykisk syk far uttrykte det da han kom løpende inn i avdelingen på vei til barnesamtale:

«E’ det helle som e’ tankesykehuset?»

«Ja, her er tankesykehuset »

«Velkåmenalesamen!»

INNLEDNING Helsefremmende arbeid overfor barn som pårørende

Gørill

Haugan, professor, Nord universitet

Helse betyr mye for den enkelte så vel som for samfunnet. Folkehelsen har betydning for hvor godt en nasjon «fungerer», dvs. nivået av velferd en nasjon kan bekoste sine individer. En befolkning med stor grad av sykdom, funksjonsnedsettelser, redusert arbeidskapasitet og behov for helsehjelp er dyrt, både økonomisk og menneskelig. En frisk og produktiv befolkning som opplever god livskvalitet, er et overordnet mål for alt folkehelsearbeid. Barna representerer en nasjons kapital for fremtidens folkehelse, så det å sikre gode oppvekstvilkår for våre barn er derfor en sentral folkehelseoppgave. Folkehelsearbeid er samfunnets innsats for å påvirke faktorer som direkte eller indirekte fremmer befolkningens helse og trivsel. Det forebygger psykisk og somatisk sykdom, skader og lidelse, og beskytter mot helsetrusler, og sørger for en jevnere fordeling av faktorer som direkte eller indirekte påvirker helsen (Meld. St. 15 (2022–2023)).

Familien er en sentral ramme og ressurs for barn og unge, både materielt og emosjonelt. Sammen med barnehagen og skolen skal familien sørge for trygghet og gode muligheter for emosjonell, sosial og psykomotorisk

utvikling samt læring tilpasset det enkelte barns livsfase og forutsetninger. I dette inngår en tilværelse preget av trygg og stabil tilknytning til omsorgspersoner, gode voksenmodeller og velfungerende barnehage, skole, boforhold og nærmiljø. For at barn og unge skal oppleve mestring og bygge ressurser er det viktig å utvikle deres selvfølelse og egenverdi – og særlig følelsen av å kunne mestre utfordringer i hverdagen (Helsedirektoratet, 2021). Følgelig representerer en dysfunksjonell familie en risikofaktor for barn og unges helse og utvikling. En norsk studie indikerer at 30–50 % av den voksne befolkningen rammes av en psykisk lidelse i løpet av livet – disse tallene inkluderer også lettere tilstander som i liten grad influerer daglig fungering. Ifølge Torvik og Rognmo (2011, s. 14) hadde ca. 450 000 barn en forelder med diagnostisert psykisk sykdom i 2010; ergo opplever mange barn at en eller begge foreldrene har en psykisk lidelse. Nyere tall publisert i 2021 indikerer at 40,5 % av alle barn i Norge er pårørende til en forelder med psykisk lidelse og/ eller alkoholavhengighet; dette representerer betydelig stress for disse barna (Bøckmann & Kjellevold, 2021). Foreldres psykiske lidelser eller rusrelaterte problemer kan oppleves svært belastende for barn og ungdom. Denne boken vil vise hvordan helsepersonell kan hjelpe barn og foreldre i slike belastende situasjoner. Bokens del 2 viser mange praktiske eksempler på dette.

Det er selvsagt variasjoner også innen denne gruppen barn og familier, men generelt medfører slike levekår forhøyet risiko for å utvikle psykiske problemer og andre vansker (Lauritzen et al., 2018; Ruud et al., 2015). Det er en tydelig sammenheng mellom belastninger i barndommen og negative utfall senere i livet; disse barna har høy risiko for selv å utvikle psykisk lidelse (Leijdesdorff et al., 2017). Jo flere belastninger i barndommen, desto flere negative utfall for helse og livskvalitet senere i livet (Helsedirektoratet, 2021).

Helsedirektoratets kvalitative levekårsundersøkelse (Kufås et al., 2015) viste at barn og unge som har foreldre med rusproblematikk ofte var lei seg, gråt, følte seg ensomme, og opplevde manglende forutsigbarhet og utrygghet med tanke på hva som skjer fra dag til dag. Studier utført i Norge indikerer at barn/unge av foreldre med rusproblematikk føler seg fortvilet og utslitt, og har konsentrasjonsvansker. Relasjonen til foreldrene oppleves gjerne som konfliktfylt; samtidig erfarer de lite sosial støtte fra nettverket (Andreas et al., 2022; Kufås et al., 2015). Slike situasjoner er beskrevet i flere av bokens

eksempler, bl.a. i kapittel 6. Negative konsekvenser av foreldres rusmisbruk er relevant og viktig; samtidig er det avgjørende å møte disse familiene med en nyansert forståelse. Foreldre som ruser seg, kan være omsorgspersoner med ressurser, positive kvaliteter og gode intensjoner (Haugland, 2012; Kufås & Weimand, 2015). Videre er det verdt å merke seg at når barn/unge som har foreldre med psykisk sykdom / rusproblem snakker om sin hverdag, fremhever de ikke bare problemer og belastninger, men også gode og positive forhold og egen mestring (Kufås et al., 2015); bl.a. beskriver de ressurser, arenaer utenfor hjemmet og sosiale sammenhenger slik ungdom generelt gjør (Sletten, 2011).

Vi trenger mer kunnskap om både omfang og konsekvenser av å vokse opp med foreldre som har psykiske vansker og rusproblemer. Samtidig antyder tall fra både pasienter og helsepersonell at barn som pårørende har større fokus hos fagfolk innenfor rusfeltet enn i det somatiske feltet (Stavnes et al., 2016). Nesten dobbelt så mange behandlere i rusfeltet har samtalt med sine pasienter om barnas situasjon enn behandlere i det somatiske helsevesenet. Men pasientenes partnere i rusfeltet takker i mindre grad ja til en samtale ved avdelingen enn partnere innenfor somatisk helsevesen (ibid.).

Helsepersonelloven § 10 fremhever helsepersonells plikt til å ivareta barn som er pårørende til foreldre eller søsken. Denne boken er utformet som en hjelp og guide for helsepersonell i møte med barn som pårørende. Før vi går mer konkret inn i de ulike måtene å håndtere det forebyggende og helsefremmende arbeidet overfor barn som pårørende, vil vi i det følgende presentere et relevant og nyttig teoretisk perspektiv samt forskning på feltet. Verden er kompleks. I møte med barn som pårørende kan helsepersonell kjenne seg overveldet. Det kan være utfordrende å orientere seg og skape system i kaoset. Gode teorier bidrar nettopp til dette.

Den salutogene forståelsen av helse

Hva er det som gir mennesker god helse? Hva bidrar til god helse hos barn og unge? I Ottawa-Charteret definerer WHO helse som «... en ressurs for hverdagen ... Et positivt konsept som legger vekt på sosiale og personlige ressurser, så vel som fysisk kapasitet» (WHO, 1986).

Spørsmålet om hva som gir mennesker god helse, har blitt reist av forskere, bl.a. Aron Antonovsky. I stedet for å sette søkelys på hva som skaper sykdom, fokuserte Antonovsky på hva som gir god helse. Denne helseteorien kalte han «salutogenese», som er satt sammen av to begrep; salus (helse) og genesis (opprinnelse). Antonovsky ønsket å undersøke hvorfor noen mennesker kan tåle store mengder stress og likevel leve gode liv, mens andre blir syke og trenger hjelp. Hans hypotese var at personer som gjennomlever store belastninger med ekstremt stress har flere helseproblemer enn andre. Antonovskys hypotese fant støtte, men ikke helt: han oppdaget at noen mennesker fungerte og levde gode liv til tross for ekstremt belastende påkjenninger (Antonovsky, 1979). Han stilte seg spørsmålet: Hva er det med disse menneskene? Hva kan forklare at de på tross av store belastninger har god helse? Hvorfor endte de ikke opp med stor dysfunksjonell problematikk, slik mange med svært belastende opplevelser (traumer) gjør? Liknende observasjoner er gjort hos barn og unge som erfarer store påkjenninger: til tross for store belastninger vokser de opp og evner å skape seg gode liv (Beardslee, 2019). Antonovsky konkluderte at noen mestrer motstand og påkjenninger bedre fordi de har flere tilgjengelige «motstandsressurser» enn andre.

Den salutogene helseteorien beskriver helse som en bevegelse langs et kontinuum mellom fullstendig helse (H+) og fullstendig uhelse (H-) (Antonovsky, 1979; 1987). Ingen mennesker er enten utelukkende friske eller syke, vi er alle et sted imellom de to imaginære polene av total helse og total uhelse (figur 1). Dette gjelder selvsagt også barn, ikke minst barn som befinner seg i en livssituasjon hvor de er pårørende til en forelder eller et søsken med psykisk sykdom/rusavhengighet. Figur 1 illustrerer kontinuumet mellom H- og H+. Når belastninger og stressfaktorer (stressorer) inntreffer, kan det påvirke hvor på kontinuumet personen befinner seg. Dersom barnets opplevelse av belastning blir for stor, oppstår spenning (tension); nå trenger barnet «motstandsressurser» som kan støtte prosessen i retning av helse – dvs. hjelp og støtte som hjelper barnet i den salutogene retningen (H+). Dersom motstandsressursene er for knappe, kan situasjonen bli patologisk (pathogenesis) og i verste fall kan barnets traumatiske opplevelser medføre en «knekk» i form av langvarige og alvorlige helseproblemer (breakdown). I konteksten

barn som pårørende kan «knekken» for eksempel innebære at barnet faller ut av skolen, utvikler sykdom eller atferd som defineres som problematisk av omgivelsene. Samtidig viser forskning at mye kan gjøres for disse barna. Skader som måtte ha skjedd som følge av foreldres psykiske sykdom, er ikke irreversible (Beardslee, 2019). Ulike tiltak, som for eksempel familiesamtaler, kan bidra til å støtte barnet til fortsatt utvikling mot den positive enden av helsekontinuumet på tross av belastningene. Ulike «motstandsressurser» kan identifiseres og settes inn. Beardslee (2019) fremhever at arbeidet med barn som pårørende har som mål å fremme barnets og familiens helse og resiliens og derved forebygge utvikling av helseproblemer. Begrepet resiliens betyr «motstandsdyktighet» og er en viktig ressurs for å tåle og håndtere livets utfordringer. Risikofaktorer, sårbarhet, styrker og beskyttelsesfaktorer er sentralt; resiliens er et uttrykk for evnen til å fungere normalt under unormale omstendigheter, for eksempel omsorgssvikt, mishandling eller katastrofer (Borge, 2018, s. 11; Olsen & Traavik, 2010, s. 27). Her i vår sammenheng handler resiliens om barn og unges evne til å håndtere stress og traumer, og motstandsressurser i møte med foreldres rusmisbruk/psykiske problemer.

Figur 1 Helse forstås som utallige prosesser langs et kontinuum mellom fullstendig uhelse (H-) og fullstendig helse (H+) (The ease/dis-ease continuum) . Publisert med tillatelse fra Folkhälsan Research Center, Helsinki, Bengt Lindström, Monica Eriksson, Peter Wikström

Ut fra den salutogene tankegangen fremheves særlig to begreper som kan gi forklaring på god helse på tross av store belastninger:

1 generelle «motstandsressurser» (General Resistance Resources = GRR) og spesifikke «motstandsressurser» (Specific Resistance Resources = SRR) 2 «opplevelse av sammenheng» (OAS)

Disse begrepene kan gi nyttige perspektiver i møte med barn som pårørende.

Motstandsressurser

Generelle motstandsressurser (GRR) og spesifikke motstandsressurser (SRR) er avgjørende for menneskers opplevelse av sammenheng (se mer om OAS nedenfor). Det som oppleves vanskelig og utfordrende for den enkelte, defineres som motstand (Antonovsky, 1987): for barn i en livssituasjon som pårørende kan motstanden, det som er belastende, for eksempel være frykt for å miste den syke forelderen, redsel for selv å bli syk, bekymring for hva vennene tenker, forvirring, ensomhet, savn, skam, og eksistensiell smerte (Gladstone et al., 2015; Reupert et al., 2012; Tabak et al., 2016). Slike følelser kan knytte seg til vanskelige tanker, søvnproblemer, appetittløshet, konsentrasjonsproblemer, osv. For å mestre motstanden trenger barnet motstandsressurser; disse finnes både på individ- og gruppenivå (familie, jevnaldrende), samt i kulturen og samfunnet som system.

GRR er ressurser barnet har tilgjengelig fra eksterne og personlige kilder. Barnets personlige ressurser inkluderer personlige egenskaper/evner som hjelper barnet i å tilpasse seg familiesituasjonen; eksempelvis å håndtere sin redsel for å miste forelderen og endringer i forelderens oppførsel. Evidens viser at meningsfulle livserfaringer fremmer en sterk OAS; for barn kan dette være tidligere opplevelser av mestring, gode stunder med familien, glede og opplevelser av å være kompetent til noe (Antonovsky, 1979; Kickbusch, 2014).

Eksterne ressurser innebærer sosial støtte fra for eksempel familie, venner/ jevnaldrende, helsepersonell i sykehuset, trygge voksne i nærmiljøet (for eksempel trenere eller ledere for fritidsaktiviteter), lærere, og helsesykepleier på skolen (Heil, 2005).

Helse- og omsorgspersonell, samt ansatte i barnehage og skole, kan være ressurspersoner og dermed representere motstandsressurser for barn som pårørende (jf. kapittel 3). En studie viser at en varm og omsorgsfull relasjon til en lærer stimulerer til positive utfall for elevene; lærer-elev-relasjonen er både faglig og emosjonelt regulerende. Lærernes evne til å vise anerkjennelse og etablere trygghet er sentralt (Fortin et al., 2013; Holen et al., 2017). Krane og kollegaer (2016a, b) fant at positive relasjoner mellom ungdom og voksne var avgjørende for å fremme en positiv ungdomsutvikling. En positiv relasjon mellom lærer og elev har dessuten vist seg å være viktig for gjennomføring av videregående opplæring (Hanssen et al., 2022). Meningsfulle relasjoner med omsorgsfulle voksne forebygger negative spiraler som kan ende i frafall (Fortin et al., 2013; Holen et al., 2017).

Risiko- og forebyggende aspekter må forstås i lys av barnets alder, tilgang til ressurspersoner i eller utenfor familien, samt informasjon om forelderens psykiske helse og behandlingen av den (Reedtz et al., 2019). Evidens viser at skolemiljø uten støttende relasjoner til omsorgsgivende voksne kan lede til fremmedgjøring, svake skoleresultater og frafall (Fortin et al., 2013; Holen et al., 2017).

Spesifikke motstandsressurser (SRR) kan være tilgjengelig på sykehuset eller i helsetjenesten, for eksempel barne- og familiesamtaler, samtalegrupper for barn som pårørende, eller tilrettelagt oppfølging i skolen, idrettslaget, i nærmiljøet eller i familien (som bl.a. vist i historien i kapittel 3). Generelt er motstandsressurser (GRR) nyttige for effektiv håndtering av ulike stressfaktorer (Antonovsky, 1979; Kickbusch, 2014), mens SRR eksemplifiserer situasjonsspesifikke ressurser tilgjengelig i spesielle livssituasjoner (Antonovsky, 1979).

Opplevelse av sammenheng (OAS) – tre relaterte dimensjoner

Når barn blir pårørende, kan trygge samtaler med foreldre og helsepersonell fungere som sentrale helsefremmende (salutogene) ressurser. Ved at helsepersonell samtaler med foreldre og barn, arbeider man konkret med å styrke barnets OAS. Dette vil si å hjelpe barnet til å

· forstå (begripelighet)

· håndtere sine tanker, følelser og reaksjoner (håndterbarhet)

· mestre (meningsfullhet)

Dette er de tre relaterte dimensjonene i OAS-begrepet; Figur 2 illustrerer OAS-konseptet.

Opplevelse av sammenheng (OAS)

Begripelighet

Håndterbarhet Meningsfullhet

Figur 2 Opplevelse av sammenheng består av tre dimensjoner

Begripelighet uttrykker i hvilken grad personen – i vår sammenheng det enkelte barnet – opplever og forstår inntrykkene han/hun får fra omgivelsene.

Barn som opplever høy grad av begripelighet, vil i større grad forvente at det som skjer i morgen, i neste uke, etc. er forståelig og forutsigbart, i stedet for kaotisk og tilfeldig. Å ha en slik forventning vil gi større grad av trygghet og tillit til livet; at det som skjer er håndterlig. Ved dramatiske hendelser, som for eksempel at mor blir psykotisk og deretter innlegges i sykehus og får hjelp, vil barn med høy OAS kunne oppleve det som skjer som forståelig (begripelig), håndterlig, og finne mening i livet tross alt (Antonovsky, 1979; 1987).

Beardslee (2019) beskriver erfaringer fra en studie av resiliens (motstandsdyktighet, motstandskraft) hos barn med deprimerte foreldre. Åpenhet mellom foreldre og barn var avgjørende for utvikling av resiliens hos barna og familien, dvs. at barna følte de kunne snakke åpent med foreldrene om sine opplevelser. Barna fremhevet at de som pårørende trenger hjelp til å forstå

situasjonen, en forklaring for hva som skjer; hvis ikke blir barnet utrygt og redd. Studien viste at barna som utviklet resiliens, viste god evne til å gjennomføre ulike oppgaver, nå mål, fullføre skole og bidra i ulike arbeidsoppgaver. Å forstå, eller begripe, letter barnets negative følelser når en forelder blir psykisk syk (Pihkala et al., 2011). Forskningen demonstrerer at åpen kommunikasjon som bidrar til barnets forståelse, dvs. begripelighet av det som skjer, er avgjørende for både barnets og familiens helse, velvære og resiliens (ibid.). Å samtale med disse barna og deres familier har altså stor helsefremmende betydning. En studie basert i journaldata i perioden 2010–2015 ved Universitetssykehuset i Nord-Norge fant likevel at samtaler med barn som pårørende til foreldre i behandling for psykisk lidelse forekom sjelden (Kristensen et al., 2022). Kun 18 % av pasientene som var registrert som foreldre til mindreårige barn, fikk delta i en samtaleintervensjon med helsepersonell om barna («Child Talks»), og kun 7 % av barna fikk samtaler som del av samme familieintervensjon med informasjon om foreldres psykiske lidelse. Denne studien viste også at samtalene med barna ikke nødvendigvis bidro til nyttig eller tilstrekkelig informasjon, støtte og oppfølging, men varierte i kvalitet. Dette gjaldt også videre henvisning til relevant hjelp for barna/familiene (Kristensen et al., 2022). Kristensen og kolleger (2022) forklarer disse funnene med manglende kunnskap hos helsepersonell om alderstilpasset kommunikasjon med barn om psykisk lidelse hos foreldrene, samt usikkerhet og manglende selvtillit hos helsepersonell til å snakke med barna. Studien underbygger dermed behovet for mer kunnskap om og forståelse for viktigheten av å samtale med barn om foreldres sykdom, og hvordan man kan gjøre dette på en individuelt tilpasset måte.

Håndterbarhet beskriver i hvilken grad barnet opplever å ha tilgjengelige ressurser for å møte vansker og belastninger; dette innebærer de ressursene barnet erfarer at det har tilgjengelig i seg selv, i familien, blant venner, skole, nærmiljø, etc. Slike ressurser kan være personlige, som god selvtillit og intellektuell kapasitet, mens ressurser i miljøet kan være sosial støtte, veiledning, omsorg fra noen man stoler på som familie, venner, barnehageansatte, lærere og helsepersonell. Å ha tilgjengelige ressurser er viktig, men det avgjørende er at barnet og omgivelsene er i stand til å identifisere og ta

i bruk ressursene. Barne- og familiesamtaler med fokus på informasjon og støtte kan fungere som en motstandsressurs som fremmer både begripelighet, meningsfullhet og håndterbarhet (se mer i kapittel 2). Det samme gjelder for nettverksarbeid og tverrfaglig samarbeid; dette er nyttige arenaer for både å identifisere og etablere ulike motstandsressurser i barnets miljø og omgivelser. Avstigmatisering av foreldres sykdom kan bidra til å gjøre sykdommen så vel som situasjonen mer håndterlig for barnet (jf. kapittel 3). Det samme angår å etablere et felles språk for ting og forhold som for et barn fremstår som kompleks og abstrakt. Marston og kolleger (2016) studerte innholdet i 13 ulike intervensjoner som har vist seg effektive for familier hvor den ene forelderen har psykisk sykdom. Målet var å identifisere hva som var de terapeutiske komponentene i de effektive intervensjonene. De identifiserte fire hovedkategorier:

1 psyko-edukasjon

2 oppmuntring/støtte til åpen kommunikasjon mellom familiemedlemmene om psykisk helse

3 trene foreldrenes positive samhandlings- og problemløsningsferdigheter

4 strategier for å støtte utvikling av barnas resiliens

Åpen kommunikasjon understøtter begripelighet, meningsfullhet og håndterbarhet, både for barna og foreldrene. Det samme gjelder psyko-edukasjon; familien tilbys kunnskap som letter begripeligheten av det som skjer. Når man forstår, er det også lettere å håndtere de utfordringene man står i, dvs. å mestre. Alle familier så vel som barn er unike, komplekse og dynamiske enheter. Når hjelpere skal bidra og støtte barnet og familien til åpen kommunikasjon, er det avgjørende å forstå og hensynta dette. Internasjonalt anbefales en familiefokusert tilnærming for å støtte barn av foreldre med psykisk sykdom så vel som andre sykdommer (Skogøy et al., 2019). I tråd med den etablerte kunnskapen har vi i Norge utviklet nasjonale retningslinjer for helsefremmende arbeid blant familier, som involverer både foreldre og barn (Meld. St. 23). Likevel indikerer forskning at de profesjonelle har en tendens til å prioritere samtaler med foreldrene i større grad enn samtaler med barna; Skogøy og kolleger (2019) fant at helsepersonell i stor grad

gjennomførte samtaler med foreldrene om deres barns behov, mens mindre enn 1/3 gjennomførte samtaler med de aktuelle barna (ibid.). Når en forelder er innlagt i psykiatrisk sykehus, ønsker barna å besøke og fortsatt være involvert med sin forelder, men evidens indikerer at helsearbeiderne i liten grad understøtter dette (O’Brien et al., 2011); studier peker på uklare rammer og manglende kompetanse som underliggende årsaker (Hjelmseth & Aune, 2018; Lauritzen, 2018). Dette viser at også helsepersonell trenger støtte og kunnskap for å begripe hva som er viktig i møte med barn som pårørende, samt hvordan de skal håndtere barnas behov i denne sammenhengen. Denne boken ønsker å bidra til nettopp dette.

Meningsfullhet betegner barnets opplevelse av at noe er verdt å engasjere seg i og kjempe for; dvs. selve motivasjonen for handling. Barn trenger å kjenne seg inkludert som en likeverdig part i det som foregår i deres liv. Å føle seg viktig, ha betydning, er avgjørende for at de vil delta i et fellesskap hvor voksne kan bidra til å gjøre situasjonen mer begripelig, håndterbar og meningsfull (se mer i kapittel 2). Ressurser som egenverd og tilhørighet har vist seg som grunnleggende helsefaktorer (Krause, 2011). Tilnærminger til barn som pårørende kan derfor med fordel fokusere på barnets opplevelse av egenverdi og tilhørighet. Dette er følelser og ressurser som er lett påvirkelige i en familie og som bidrar til meningsfullhet. Foreldre med psykisk sykdom bør hjelpes til å bekrefte barna som verdifulle og bidra til deres opplevelse av tilhørighet. Forskning og erfaring viser at å fremme helseressurser hos barn avhenger av foreldrenes deltakelse og den støtten foreldrene opplever å få fra de profesjonelle hjelperne (ibid.). Om en forelder gjentatte ganger innlegges for en psykisk lidelse, uten at det settes ord på hva som skjer og hvorfor, vil barn kunne bruke mye energi på å forsøke å forstå hva som skjer. Ved manglende forklaringer på alvorlige og uforståelige hendelser vil de lage seg sine egne forklaringer, som kan være verre og mer skremmende enn virkeligheten. Ikke sjelden kan de tro at de har en eller annen form for skyld i at foreldre blir syke (Raundalen & Schultz, 2008). Hvis mor eller far (etter informasjon fra helsepersonell om barns behov) ønsker å invitere med barna til en familiesamtale under behandlingen, viser de omsorg. Tilpasset informasjon og samtale om forelders tilstand vil ikke bare gi barna en

begripelig forklaring på hva som skjer, men også at de voksne – mor/far og deres hjelpere – har en plan om å gjøre noe med denne vonde tilstanden, et mål de sammen vil jobbe mot. Barna erfarer at livet kan være vanskelig og vondt noen ganger, men at det er mulig å gjøre noe med. Ved å både informere barna og samtidig lytte til deres opplevelser og meninger, viser vi dem respekt og omsorg, og bidrar til opplevelse av meningsfullhet.

Uten meningsfullhet mangles motivasjon. Denne dimensjonen forutsetter begripelighet og håndterbarhet. Uten at barnet opplever at situasjonen er forutsigbar med tanke på konsekvenser, og kjenner at det kan håndtere det som kan komme til å skje, er det vanskelig å oppleve meningsfullhet. Disse tre komponentene er overlappende og interagerer – slik som illustrert i figur 2 (Antonovsky, 1979; 1987).

Barn i alderen 0–5 år ser ut til å være de mest usynlige i gruppen barn som pårørende. De yngste barna utgjør samtidig den mest sårbare gruppen. Disse barna blir i minst grad inkludert i familieintervensjoner og får også minst informasjon om foreldrenes psykopatologi (Reedtz et al., 2019). Med tanke på barnas unge alder er det forståelig at de profesjonelle er usikre på hvilken informasjon som skal gis, samt hvordan den skal gis. Samtidig er tidlige intervensjoner svært viktig i denne gruppen; gode helsefremmende tiltak bør utvikles for å støtte disse barna og deres foreldre. Foreldre trenger støtte og hjelp til å informere og forklare sine psykiske problemer for barna sine; dette er særlig viktig for småbarnsforeldre. Fordham og kolleger (2012) fant en sterk sammenheng mellom foreldres opplevelse av støtte fra de profesjonelle og hvilken type informasjon de mottok; for eksempel foretrekk foreldrene spesialisert informasjon rettet mot hvordan de kan hjelpe barnet sitt heller enn generalisert informasjon om barns utvikling (ibid.). Reedtz og kolleger (2019) viste at kun halvparten av barna fikk informasjon om foreldrenes psykopatologi, samt at nesten en tredjedel av de yngre barna bodde alene med en psykisk syk forelder. Følgelig har de gjerne ikke daglig tilgang til en voksen som kan kompensere for funksjonsnedsettelsen hos den psykisk syke forelderen. Personell i barnehage og på helsestasjon er i en særlig posisjon for å samarbeide om tidlig identifisering av utfordringer hos de yngste barna. Arbeid overfor de yngste barna tas opp i kapittel 15–16.

Forskning på betydningen av OAS

Antonovsky (1987) hevdet at OAS utvikler seg i løpet av barndommen og tidlig voksen alder og blir stabilisert i perioden av tidlig voksen alder. Dette understøtter tanken om tidlig intervensjon. Studier de siste tiårene tyder på at OAS blir sterkere med alderen og fortsetter å utvikle seg i løpet av livet (Eriksson & Mittelmark, 2017; Nilsson et al., 2010). God og etisk forskning på barn er vanskelig, særlig på små barn i alderen 0–5 år. Så vidt vi vet finnes ingen forskning på OAS i denne aldersgruppen. Men foreliggende evidens indikerer at arbeid med barn som pårørende kan bidra til sterkere OAS både i barne- og ungdomsårene, samt videre i barnets liv. Gode helsefremmende strategier som fremmer barn og unges OAS og resiliens er vesentlig, særlig i møte med barn som pårørende til foreldre med psykisk sykdom og rusproblematikk. Helsearbeidere, barnevernsansatte og pedagogers helsefremmende innsats kan forstås som motstandsressurser i barnets omgivelser og bidra til motstandskapasitet og utvikling av resiliens. Barne- og familiesamtaler representerer en slik motstandsressurs, og involverer ulike helsefremmende grep. Disse utdypes og forklares ved hjelp av eksempler i denne boken. Som eksempler på sentrale grep denne boken løfter frem i møte med barn som pårørende kan nevnes «konkret språk», «medvirkning», «stikke hull på byllen», «inntoning», «avstigmatisering» og «nettverksarbeid» (se stikkordslisten side 264).

Forskningen viser at en sterk OAS er assosiert med livskvalitet og god helse, spesielt psykisk helse, i ulike grupper og populasjoner (Länsimies et al., 2017; Nilsson et al., 2010; Moksnes, 2021; Moksnes & Espnes, 2020; von Humboldt et al., 2015). En sterk OAS er klart og entydig assosiert med optimisme, resiliens, og mestring. Videre fungerer OAS som en buffer mot stress blant barn og unge 13–19 år (Moksnes, 2021; Moksnes & Espnes, 2020). Forskning demonstrerer en negativ sammenheng mellom en sterk OAS og helseutfordringer som angst og depresjon (Eriksson & Lindström, 2006). En sterk OAS gir altså redusert risiko for psykiatriske lidelser (Kouvonen et al., 2010).

To studier fulgte personer med alvorlig depresjon over tid. Den ene studien fulgte pasientene over fire år (Skärsäter et al., 2005), mens den andre fulgte

pasientene i ett år (Skärsäter et al., 2009). Denne forskningen viste at OAS økte betydelig etter som pasientene ble friske etter behandling. En sterk OAS er også funnet å korrelere signifikant med tilfredshet i livet hos personer med kroniske psykiske helseproblemer (Langeland et al., 2007). Studiene indikerer, uavhengig av alder, at å styrke personers OAS er å fremme mestring, velvære, helse og resiliens (Antonovsky, 1993; Langeland & Vinje, 2013; Lindström & Eriksson, 2005; Moksnes & Espnes, 2020; Tamsma & Costongs, 2018; Pennbrant & Svensson, 2018). Barn og unges OAS er sterkt korrelert med mestring og velvære; det vil si at barnets opplevelse av begripelighet, håndterbarhet og meningsfullhet er indikatorer på velvære og mestring (Moksnes, 2021; Pennbrant & Svensson, 2018). Barn med sterk OAS vil generelt være i bedre stand til å skape seg et velfungerende liv med god livskvalitet.

Den salutogene helseforståelsen samt begrepet resiliens, sammen med andre etablerte tradisjoner, kan være nyttige perspektiv i arbeidet med barn som pårørende når mor eller far blir psykisk syk. Å fremme disse barnas opplevelse av begripelighet, håndterbarhet, meningsfullhet, og derved resiliens, fremmer barnas mestring, velvære og helse; dvs. at barna beveger seg mot den salutogene enden av helse-kontinuumet (figur 1). Derfor kan vi hevde at arbeidet med barn som pårørende ikke bare kan forebygge helseproblemer, men også kan styrke barnas helse og bidra til at de kan leve gode liv. Barne- og familiesamtaler kan gjerne utforske familiens ressurser og betydningen de kan ha for barnas OAS og resiliens, samt opplevelse av egenverdi og tilhørighet. Språk, ordvalg og formuleringer må tilpasses barnets alder, forutsetninger og interesser. Et lett forståelig språk fremmer barnets forståelse, og dermed også trygghet og velvære i samtalesituasjonen. Hva er barnet særlig opptatt av? Hva er vanskelig – hvor oppleves motstanden sterkest? Hvilke motstandsressurser finnes i barnet, familien og omgivelsene? Hvor er det viktig å tilføre motstandsressurser? På hvilken måte? Det samme gjelder de voksne i familien som er rammet.

I det videre vil denne boken bidra til å gi innsikt, forståelse samt ideer og praktiske verktøy for hvordan arbeide helsefremmende med barn som pårørende kan utøves/gjennomføres.