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hipermetrópico
Fitting of rigid reverse geometry contact lenses in a post-hyperopic LASIK patient
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REPORTE DE CASO
BERTHA BLANCO BAÑOS2 , ITZEL FIGUEROA CRUZ3
Citación: Blanco Baños B, Figueroa Cruz I. Adaptación de lentes de contacto rígidos de geometría inversa en un paciente post lasik hipermetrópico. Revista Kontactology. 2022; 2(2): 8-18.
Cortesía de imagen: CADV4
RESUMEN
El LASIK es una técnica correctiva quirúrgica que en casos de corrección hipermetrópica, induce un abombamiento relativo central mediante un perfil de ablación anular. El reporte relata la adaptación de un lente de contacto de geometría inversa, mediante cuya separación central se disminuye la sintomatología y se obtiene la máxima capacidad visual. El caso clínico reseña un paciente femenino de 57 años de edad, sometida a cirugía LASIK en ambos ojos por astigmatismo hipermetrópico en enero del 2008. AV SC AO 20/300. Síntomas: deslumbramiento, halos alrededor de las luces y diplopía monocular con luces intensas. Con base al perfil corneal oblato, se adaptan lentes de contacto rígidos de geometría inversa. Como resultados generales se esclareció que la AV obtenida fue OD 20/40 y OI 20/30; fluorograma con un patrón uniforme, buen apoyo periférico sin levantamiento de borde y adecuadas zonas de transición. Se evaluó sensibilidad al contraste; presentó confort y reducción de sintomatología. Tras analizar la refracción y topografías pre y post operatorias, se demuestra un error abrasivo quirúrgico, que demandan mayor exigencia adaptativa, y perfilan el diseño de geometría inversa como opción ideal en casos de córneas oblatas. Palabras clave: LASIK hipermetrópico, LASIK miópico, Córneas oblatas, Lentes de contacto de geometría inversa, Error de cirugía refractiva.
ABSTRACT
LASIK is a corneal technique and in hyperopic correction, a relative bulge is induced in the central part of the cornea by an annular ablation profile. To adapt a contact lens design that allows a reduction in central separation, reduce symptoms and obtain maximum visual acuity.
2 Licenciada en Optometría, Facultad de Estudios Superiores Iztacala UNAM, México. Autor responsable de correspondencia: berthablancob@gmail.com5541360233 C.P. 54172. 3 Licenciada en Optometría, Facultad de Estudios Superiores Iztacala UNAM, México. Autor responsable de correspondencia: Itzel.figueroa309@gmail.com5545030840 C.P. 5480 4Lentes de contacto híbridos [imagen citada desde: Centro de Atención y Desarrollo Visual. Detalle de lentes de contacto híbridos -online]. Disponible en: https://www.atencionvisual.com/contactologia.html
Such a clinic case, this report shows a 57-year-old female patient who underwent LASIK surgery in both eyes for hyperopic astigmatism in January 2008. VA without optical correction BE 20/300. Symptoms: glare, halos around lights, and monocular diplopia in bright lights. Based on the oblate corneal profile, rigid contact lenses of reverse geometry are adapted. The results reveal that visual acuity obtained was RE 20/40 and LE 20/30. Ideal fluorogram with a uniform pattern, good peripheral support without edge lift, and adequate transition zones. Contrast sensitivity was evaluated; adequate comfort and decreased symptoms. It concludes that pre and post operative refractions and topographies of the patient were analyzed, which show that there was an ablation error in the surgery. The professional has one more challenge in achieving a successful adaptation. The ideal option in cases of oblate corneas is to adapt a reverse geometry design. Key words: Hipermetropic LASIK, Myopic LASIK, Oblate cornea, Reverse geometry contact lenses, Refractive surgery errors.
INTRODUCCIÓN
Laser Assisted in Situ Keratomileusis (LASIK) es una técnica laminar que emplea microqueratomo o láser de femtosegundo, para crear un flap corneal constituido por epitelio, membrana de Bowman y estroma corneal anterior, que se levanta dejando una bisagra nasal o superior, después de lo cual se procede con una ablación estromal con láser excimer, para posteriormente reposicionar el flap para permitir su adherencia al lecho estromal por acción de la bomba endotelial. El LASIK es una técnica corneal sustractiva mediante la cual se modifica la estructura corneal por eliminación de tejido, para modificar el poder refractivo ocular en búsqueda de la emetropía [1]. El objetivo de la ablación LASIK en la corrección hipermetrópica es inducir un abombamiento relativo en la córnea central, mediante un perfil de ablación anular que aplana la periferia corneal, lo cual se considera más desafiante que la ablación miópica, que induce el aplanamiento directo en el área corneal central [2,3].
Esta técnica presenta desafíos adicionales, que exigen una determinación precisa de la refracción bajo cicloplejia, y considerar un mayor tiempo de ablación en hipermétropes, que hace probable el movimiento ocular del paciente durante el proceso, requiriendo rastreadores precisos para minimizar el error; también pueden haber fallas de fijación durante la ablación por presencia de presbicie; y se requiere un centraje del perfil de ablación en el vértice corneal, el centro pupilar o un punto intermedio, para estimar el verdadero eje visual; generalmente los hipermétropes poseen un mayor ángulo kappa, y mayor incidencia de crecimiento epitelial interno durante la ablación periférica adyacente al borde del colgajo; en estos casos se informa mayor tendencia a la regresión, y se considera que la predictibilidad y estabilidad se reducen notablemente al tratar defectos mayores a +5.00D [2,4].
Independientemente del tipo de cirugía, todas pueden generar hipercorrección, hipocorrección, descentración de zona óptica, astigmatismo irregular y fluctuación de la visión [3]. En tal sentido, el lente de contacto rígido de geometría inversa se indica en casos de post cirugía refractiva, en los que regularmente la zona corneal central presenta curvatura plana, ya que este lente cuenta con una zona central plana y una curva inversa periférica, además del diseño tricurvo posterior que incluye, una curva base central plana, curva intermedia inversa, y curva periférica de alineación para adaptarse a la nueva forma corneal, en cuanto un lente esférico monocurvo puede atrapar burbujas en la zona central [5]. En este tipo de corrección, las aberraciones de alto orden –esférica y coma– se reducen en cerca del 70% después del uso del lente de contacto, además que su alto DK, proporciona mayor bioseguridad en el uso para el paciente [6]. CASO CLÍNICO
Se describe el caso de un paciente femenino de 57 años de edad, ama de casa, con antecedente de hipertiroidismo diagnosticado hace 2 años. Fue sometida a cirugía LASIK bilateral en enero del 2008, con recuperación de un mes. Antecedente de astigmatismo hipermetrópico pre operatorio corregido con lentes aéreas, sin mejoría de agudeza visual, por lo que se indicó adaptación de lentes de contacto rígidos corneales, que a razón de su intolerancia generaron deserción del
tratamiento, obligándole de nuevo a usar lentes aéreas post operatorias. Actualmente refiere síntomas de deslumbramiento, halos alrededor de las luces y diplopía monocular bajo iluminación intensa.
En términos propios, la paciente advierte: “mi visión fue mala después de la cirugía desde el momento que abrí mis ojos, menor que antes de entrar al quirófano; me rehusé a un retoque”; como datos de referencia pre quirúrgica para la trazabilidad del caso, la paciente aporta topografías por elevación realizadas en el año 2008, con sus respectivas interpretaciones:
Figura 1. Topografía corneal pre operatoria (2008) de ojo derecho (Orbscan II): elmapa axial revela un moño astigmático simétrico con ligera pérdida de ortogonalidad después de 3mm centrales. El mapa de elevación anterior revela zona de depresión superior e inferior, y mayor elevación central horizontal que circunscribe un patrón de moño astigmático con la regla. El mapa de elevación posterior revela una zona de depresión paracentral vertical superior e inferior, sin confirmación de registro periférico por error de registro de la toma, así como zonas de mayor elevación central y temporal. El mapa paquimétrico muestra un espesor central de 594μm que aumenta en sentido periférico, con espesor promedio de 640 a 680μm.
Figura 2. Topografía corneal pre operatoria (2008) de ojo izquierdo (Orbscan II): El mapa axial revela un moño astigmático simétrico con preservación de ortogonalidad. El mapa de elevación anterior muestra una zona de depresión superior e inferior con mayor elevación central horizontal, y patrón de moño astigmático con la regla. El mapa de elevación posterior indica zona de depresión superior e inferior sin confirmación de registro periférico por la falla de la toma, y zonas de mayor elevación central horizontal. El mapa paquimétrico muestra un espesor corneal central de 582μm, con incremento periférico en promedio de 620 a 680μm.
De igual forma, la paciente suministra las recetas de anteojos correspondientes al periodo previo a la cirugía y la corrección posquirúrgica, según se indica en los adjuntos:
Figura 3. (izq.) receta corrección en armazón anterior a cirugía, y (der.) receta de corrección en armazón días después de lacirugía.
En cuanto a la evaluación refractiva preadaptativa, se encontraron los siguientes valores:
Tabla 1. Valores evaluación pre adaptación
OD OI
AV
PH
20/300
20/60 20/300
20/40-2
Rx +8.50=-3.25 x 30° +7.50=-1.50 x 30°
AV con Rx 20/60 20/80
El reporte biomicroscópico muestra condiciones aptas para la adaptación, según se indica en el perfil descriptivo a continuación:
Ojo derecho
Biomicroscopía
Ojo izquierdo
Conjuntivas tarsales hiperémicas +, superior papilas + en zona 5; inferior temporal papilas +; conjuntiva bulbar hiperemia + generalizada y pingüécula nasal incipiente; córnea transparente con desepitelización zona 3 y 5; DIVH 11 mm; consistencia lagrimal oleosa con Shirmer 8 mm; BUT 4 seg: Ferning grado alterado (3). Conjuntivas tarsales hiperémicas +, superior papilas + en zona 4 y 5; inferior temporal papilas +; conjuntiva bulbar hiperemia + generalizada y pingüécula nasal incipiente; córnea transparente; DIVH 11 mm; consistencia lagrimal oleosa con Shirmer 8 mm; BUT 4seg; Ferning grado alterado (3).
Junto con el estudio preadaptativo se ordenan topografías por elevación actualizadas a la fecha (2018) con el mismo sistema de las referenciales (Orbscan II), cuyos reportes se detallan a continuación:
Figura 4. Topografía corneal actualizada (2018) de ojo derecho (Orbscan II):El mapa axial muestra un patrón de moño astigmático asimétrico y con pérdida de ortogonalidad, asociado a una queratometría de 38.03 x 18°/ 42.70 x 108°; el mapa de elevación anterior revela una zona de depresión central vertical superior e inferior, con mayor elevación en las zonas nasal y temporal; el mapa de elevación posterior muestra una zona de depresión superior e inferior con forma semi circular, y zonas de mayor elevación central y temporal; mientras que la paquimetría central alcanza 538μm, aumentando hacia la periferia con espesor promedio de 650μm.
Figura 5. Topografía corneal actualizada (2018) de ojo izquierdo (Orbscan II): el mapa axial muestra un patrón amorfo –no definido–asimétrico y sin ortogonalidad, cuya queratometría asociada es 38.20 x 19° / 38.90 x 109°. El mapa de elevación anterior muestra una zona de depresión central circular (superior e inferior) con mayor elevación en las zonas nasal y temporal; el mapa de elevación posterior indica zona de depresión superior e inferior con forma semi arqueada, y zonas de mayor elevación central y temporal; el mapa paquimétrico central muestra un espesor de 528μm según la escala de colores, que aumenta hacia la periferia con un espesor promedio de 660 a 720μm.
Con la evidencia expuesta y el análisis de trazabilidad de la información, se estableció la hipótesis de que “no se trató de un error durante de la cirugía, sino de registro en el momento de captura de datos de la ametropía de la paciente”. Según el perfil corneal oblato de ambos ojos, se adaptan lentes de contacto rígidos de geometría inversa por adaptación de curvatura corneal, en modalidad de uso diario con los siguientes parámetros:
Tabla 2. Parámetros de lentes de contacto de prueba.
CB(mm) Diam (mm) Poder(Dp) Diseño
OD 8.60 10.0 -5.00 Geometría inversa
OI 9.00 10.0 -5.00 Geometría inversa
Con los parámetros anteriores, los perfiles fluorográficos indicaron la necesidad de aplicar ajustes en algunos de ellos para optimizar la adaptación, como se indica a continuación:
Fluorograma
Ojo derecho
Acumulación central de fluoresceína con apoyo periférico marcado, confirmando patrón de LC curvo, con movimiento lento tras cada parpadeo, por lo que se realiza cambio del lente de prueba. Ojo izquierdo
Zona de toque central y superior, con levantamiento de borde en zona inferior, compatible con patrón de LC plano. Presenta movimiento adecuado; se realiza cambio de lente de prueba.
En tal sentido se calculan nuevos lentes de contacto de prueba para ambos con los siguientes parámetros:
Tabla 3. Parámetros de lentes de contacto ideales.
CB(mm) Diam (mm) Poder(Dp) Diseño
OD 8.80 10.7 -5.25 Geometría inversa
OI 8.80 10.7 -6.00 Geometría inversa
Figura 6. (izq.) fluorogramade lente de contacto derecho con apariencia óptima y patrón uniforme; presenta suave apoyo central de forma arqueada, buen apoyo periférico sin levantamiento de borde; evaluación dinámica ideal; (der) fluorograma lente de contacto izquierdo con aspecto ideal, representado por suave apoyo central superior en forma de banda horizontal, sin levantamiento de borde y buen apoyo periférico; evaluación dinámica ideal.
Dados los resultados anteriores de estabilidad, movimiento y centraje de los lentes de contacto en ambos ojos, se calcular el lente final aplicando los siguientes parámetros, junto a los cuales se relaciona la agudeza visual obtenida para visión lejana y próxima:
Tabla 4. Lentes definitivos
CB (mm) Diam (mm) ZP Poder (Dp) Diseño Dk AV VL AV VP
OD 8.80 10.7 8.30 +7.25 geometría inversa 100 20/30 20/40
OI
8.80 10.7 8.30 +5.75 geometría inversa 100 20/40 20/40
El paciente presenta reacción y manipulación apropiada de sus lentes de contacto, manifestando después de diez minutos de su inserción que veía borroso; al examinar los lentes de contacto se observan depósitos lipídicos, por lo cual se recomienda el método de limpieza con solución humectante-limpiadora. Se le indicó comenzar a usar sus lentes de contacto durante 4 horas, aumentando su horario de uso en una hora diaria hasta llegar al máximo de doce horas diarias. Se ordena la aplicación discrecional de gotas humectantes con los lentes puestos cada vez que lo requiera, así como hialuronato de sodio sin conservadores cada cuatro horas en ambos ojos, con o sin sus lentes de contacto puestos. Su agudeza visual lejana alcanzó en OD 20/30 y OI 20/40; mientras que en visión próxima fue de 20/25 en ambos ojos, con ADD: +3.00 Dp.
Prueba de sensibilidad al contraste
Antes de la adaptación de su mejor corrección aérea se descartó la prueba, en tanto su respuesta fue nula a todas las frecuencias espaciales y niveles de contraste, mientras que el día de entrega de sus lentes de contacto se administró la prueba de sensibilidad al contraste CSV-1000E con estos puestos, con lo cual se obtuvo una respuesta positiva en todas las frecuencias espaciales, un tanto desplazadas al umbral inferior dentro del registro del nomograma normalizado para ambos ojos, aunque con notable mejoría de calidad visual, especialmente en el ojo izquierdo, y niveles de agudeza visual final de 20/50 y 20/40 para ojo derecho e izquierdo en forma respectiva.
Figura 7. Registro de nomograma de test de sensibilidad al contraste CSV 1000E.
En cuanto al fluorograma adaptativo, se obtuvo una armonización satisfactoria entre la curva base del lente de contacto y la superficie corneal, como se detalla a continuación:
Fluorograma
Ojo derecho
Fluorograma ideal con un patrón uniforme, suave apoyo central arqueado, y buen apoyo periférico sin levantamiento de borde; zonas de transición apropiadas entre curva base central, intermedia y periférica. Ojo izquierdo
Fluorograma ideal con un patrón uniforme, suave apoyo central arqueado, y buen apoyo periférico sin levantamiento de borde; zonas de transición apropiadas entre curva base central, intermedia y periférica.
Figura 8. Registro fluorográfico adaptativo, para ojo derecho e izquierdo respectivamente.
Tabla 6. Evaluación estática lentes de contacto definitivos.
Tipo
Dirección OD
Suave
Ideal
Cantidad
3 mm
Velocidad Promedio
OI
Suave
Ideal
3 mm
Promedio
DISCUSIÓN
La ley de espesores de Barraquer[7] indica que, la sustracción de tejido corneal central o su agregación periférica, produce un aplanamiento de la curvatura corneal, indicado en la corrección de la miopía; mientras que la sustracción periférica o agregación central conllevan al aumento de curvatura corneal central, y la consecuente corrección hipermetrópica. Basados en ello puede inferirse como verdadera la hipótesis inicial, en cuanto la ablación representada en las topografías de la paciente y la reducción de curvatura corneal central, se relaciona con un patrón de corrección miópica. Ortega [8] hace referencia al asunto mediante el análisis de adaptación de lentes de contacto RGP realizado en 19 pacientes post LASIK, bajo la filosofía basada en topografía corneal, considerando las lecturas queratométricas a 1mm en sentido superior, 3mm nasal y 3mm temporal desde el centro corneal, con base en los cuales se calculaba la curva base del lente de contacto de prueba; en estos casos, la tasa de éxito fue de 94.7 %, en cuanto la variación correspondió a 0.35Dp de diferencia entre curva base sugerida y curva base final.
Esto permite afirmar, que la mejor alternativa en casos de post cirugía refractiva son los LCR esféricos, dada la facilidad de predecir el comportamiento según los cambios de curvatura, ya que los lentes de contacto de geometría inversa resultan complejos por su asfericidad periférica, cuando se requieren modificaciones de parámetros en lente calculado.
Sin embargo, e independientemente de la complejidad de la observación estática y dinámica, pueden hacerse modificaciones al lente de prueba según las zonas de transición entre la curva central y periférica, seleccionando un diámetro adecuado. Al comparar las características de la paciente, el LC RGP esférico no resultaba ideal, debido a que su zona central presentaría acumulación lagrimal y burbujas; según el perfil corneal oblato representado en las topografías, decidió adaptarse un LC RGP de con diseño de geometría inversa para reducir la separación central, y ofrecer una alineación periférica adecuada que favoreciera el centraje, movimiento y comodidad. Tan y cols. [6] evaluaron la eficacia de los lentes RGP de geometría inversa, mediante controles sintomáticos asociados con el incremento de aberraciones de alto orden después de cirugía LASIK, y afirmaron que las lentes RGP con diseño basado en topografía pueden mejorar el rendimiento visual de los ojos post-LASIK, en cuanto se reducen las aberraciones de alto orden, que para el caso de la paciente evaluada con el diseño de geometría inversa, pudo demostrarse una mejoría de su capacidad visual, y una reducción importante de síntomas como deslumbramiento, halos y diplopía monocular. Nada y cols. [9] realizaron una revisión retrospectiva en pacientes insatisfechos post LASIK que consultaron entre junio 1999 y enero 2003, analizando agudeza visual (con mejor Rx.), refracción previa, complicaciones y recomendaciones; además se revisaron quejas subjetivas relacionadas con la agudeza visual, factores de riesgo históricos o visuales asociados, y opciones de tratamiento. Entre los 101 pacientes se identificaron 161 ojos con síntomas oculares; en 134 de ellos (83.2%) se había practicado queratomileusis in situ con láser; en 22 queratectomía fotorrefractiva; en 4 queratotomía radial; y en un ojo termoqueratoplastía láser; entre las quejas subjetivas recurrentes se encontró visión borrosa a distancia (59.0%), deslumbramiento y trastornos de visión nocturna (43.5%), y ojo seco (21.1%); mientras que las complicaciones más frecuentes incluyeron sobrecorrección (30,4%), astigmatismo irregular (29,8%), ojo seco (29,8%), deslumbramiento (26,1%), dificultad para conducir de noche (16,7%) y neblina corneal (16,7%). La causa más frecuente de casos con mejor agudeza visual corregida en gafas inferior a 20/40, se atriibuye al astigmatismo irregular (10 de 18 ojos [55.5%]), cuya; la recomendación más común para el tratamiento fue el tratamiento médico u observación (68,3%), y las terapias médicas recomendadas incluyeron lubricación, tapones, agentes farmacéuticos tópicos y sistémicos para modular la superficie ocular, gafas y lentes de contacto, así como queratoplastia laminar o penetrante en 4 pacientes (4 ojos [2.5%]).
Los diagnósticos recurrentes incluyeron ectasia corneal (3 ojos) y complicación grave de colgajo con astigmatismo irregular en un ojo; recordando la sintomatología de la paciente, sus complicaciones postquirúrgicas y motivos de consulta, referidos a visión lejana borrosa, deslumbramiento, trastorno visual nocturno y alteración de la película lagrimal, se recomendó el uso de lentes de contacto y lubricación con hialuronato de sodio en ambos ojos.
CONCLUSIONES
En la actualidad, el LASIK representa la técnica con mejores resultados usada por oftalmólogos, con potenciales complicaciones aun cuando el paciente se encuentre perfectamente perfilado y se realice adecuadamente la cirugía, en cuanto existen agentes externos que pueden conllevar al fracaso quirúrgico entre los que se destacan la captura inapropiada de datos en el software, como el caso de la paciente en cuestión, en la que dicho error resultó en una ablación inversa, por lo que se concluye la necesidad de verificar los mínimos detalles, antes, durante y después de la cirugía. Aunque en la actualidad existen diversos diseños de lentes para corrección de casos post LASIK, la opción ideal para córneas oblatas
corresponde al diseño de geometría inversa, pues como se observó en el caso reportado, logró una agudeza visual satisfactoria con reducción de la percepción de halos luminosos, mejoró la sensibilidad al contraste, y proporcionó confort y tolerancia adecuada al porte del lente de contacto. Los pacientes adaptados en estos casos suelen ser exigentes, debido a que sus altas expectativas pre quirúrgicas y su mala experiencia post operatoria exigen al profesional un mayor reto adaptativo, que solvente los requerimientos de agudeza visual, confort y tolerancia de los lentes, preservando su salud ocular y aumentando su calidad de vida.
AGRADECIMIENTOS
El equipo investigador expresa su reconocimiento y gratitud a la Facultad de Estudios Superiores Iztacala UNAM, al diplomado Adaptación de lentes de contacto post cirugía refractiva, y un agradecimiento especial al L.O. Omar Flores Cárdenas, M.R.V. Blanca Elizabeth Guzmán Granados, y M.R.V. Marcela López de la Cruz, por su apoyo, retroalimentación, confianza y credibilidad en el presente trabajo.
REFERENCIAS
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