o migrando a lentes de contacto

Posibles mejoras visuales, perceptuales, binoculares y cognitivas de pacientes con visión baja, usando o migrando a lentes de contacto

Possible visual, perceptual, binocular and cognitive improvements in patients with low vision, wearing OR migrating to contact lenses

REVISIÓN

CRISTOPHER CONTRERAS PÉREZ5 , EVELYN AKETZALI MORENO ANCELMO5 ,GUERRERO ZEPEDA MARIA ALEJANDRA6

Citación: Contreras Pérez C, Moreno Ancelmo EA, Guerrero Cepeda MA. Posibles mejoras visuales, perceptuales, binoculares y cognitivas de pacientes con visión baja, usando o migrando a lentes de contacto. Revista Kontactology. 2022; 2(2): 20-29.

RESUMEN

Existen mejoras visuales tras la adaptación de lentes de contacto en pacientes de baja visión, que incluyen entre otras su aumento de independencia y autoestima. La revisión identifica las mejoras visuales binoculares, perceptuales y cognitivas de pacientes con visión baja, tras el uso, adaptación o migración a lentes de contacto, en comparación con las habilidades obtenidas mediante el uso de lentes aéreos. Con este propósito, se desarrolló un estudio exploratorio entre varios artículos indexados relacionados al tema en cuestión. Los resultados revelaron alcances favorables tras la adaptación de lentes de contacto, permitiendo la realización de pruebas perceptuales binoculares así como la mejoría de la agudeza visual, y el aumento de independencia y autoestima de los pacientes. Se concluye que el uso de lentes de contacto en pacientes con baja visión conlleva mejores resultados en la mayoría de pacientes respecto a los obtenidos con lentes aéreos, aunque se carece de suficiente información, haciendo necesaria la ampliación investigativa partiendo de las bases tratadas en la presente investigación. Palabras clave: Baja Visión, Lentes de contacto, Percepción visual, Binocularidad, Habilidades cognitivas.

ABSTRACT

There are visual improvements after the adaptation of contact lenses in patients with low vision, in addition to increased independence and self-esteem. To identify the visual, binocular, perceptual and cognitives improvements presented by low vision patients with the use, adaptation or migration to contact lenses compared to the abilities obtained with aerial lenses. An exploratory study was carried out among different indexed articles related to the subject in question. Favorable results were observed in the different studies after the adaptation of contact lenses, finding the possibility of performing perceptual and binocular tests as well as the improvement of visual acuity and the increase in independence and self-esteem of the patients. The use of contact lenses in patients with low vision brings better results in most patients than the adaptation of aerial lenses, however, we still lack information and

5 Pasante de la licenciatura en Optometría, Instituto Politécnico Nacional –México. 6 Maestra en Ciencias con Especialidad en Morfología y Subespecialidad en Histología Avanzada.

more precise research is necessary based on the points discussed in this investigation. Keywords: Contact Lenses, Independence, Rehabilitation, Low Vision, Binocular Vision, Perceptual Vision. INTRODUCCIÓN

La OMS señala que en el mundo existen al menos 2200 millones de personas con deterioro visual cercano o distante, y al menos en 1000 millones de ellos –casi la mitad–, el deterioro visual podría haberse evitado o aún no recibe tratamiento [1], y representa casos moderados o graves de reducción en la visión distante o ceguera, clasificados por causas como errores refractivos no corregidos (88,4 millones), cataratas (94 millones), glaucoma (7,7 millones), opacidades corneales (4,2 millones), retinopatía diabética (3,9 millones), tracoma (2 millones), y deterioro visual cercano por presbicia no corregida (826 millones). [1] Tremblay y cols. investigaron acerca de la lente telescópica para alternar entre visión normal y ampliada, mediante el uso de anteojos tridimensionales y polarización eléctrica según un modelo de ojo optomecánico con aumento de 2.8X, diseñada como lente escleral de 1.6mm de espesor, que con el uso a largo plazo indujo problemas de oxigenación corneal que representaron un problema por lo que se recomendó mayor adaptativo que demandó mayor investigación para resolver la problemática [2]. Otra investigación menciona el desarrollo de una lente de contacto telescópica escleral, cuya polarización varía tras parpadear para alternar entre visión normal y ampliada, combinándose con gafas de tecnología LCD como complemento al lente de contacto. Al respecto, diversos estudios reflejan resultados favorables de mejoramiento visual en pacientes ambliopes, en los que se obtienen resultados positivos en el 88% de pacientes adaptados con lentes de contacto [3], tal como lo advirtieron Camacho, Duquesne y Álvarez, quienes demostraron mejoría considerable de agudeza visual en la totalidad de pacientes a quienes se adaptaron lentes de contacto [4].

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio exploratorio basado en diferentes artículos indexados relacionados con el tema en cuestión, adoptando como descriptores de referencia los términos de lentes de contacto, ambliopía, agudeza visual, función visual, percepción, función cognitiva, visión binocular y baja visión.

Muestreo

Se empleó un muestreo probabilístico basado en los hallazgos y registros bibliográficos que componen el estado del arte y la técnica a nivel global, en diversos estudios enfocados en el tema en cuestión, eligiendo aquellos enfocados en el tratamiento de la baja visión con lentes de contacto, y mejoras o ventajas asociadas respecto a los lentes aéreos; la técnica empleada fue la recopilación sistemática y categorizada de datos y variables entre dichos estudios, y su comparación analítica.

Técnica de recolección de datos

La investigación contempló artículos que trataban sobre población diagnosticada con visión baja, previamente candidatizados para el uso de ayudas visuales ópticas o no ópticas, incluyendo descriptores como “visión baja”, “lentes de contacto” y “mejoras visuales”, para establecer sus relaciones binoculares y perceptuales en pacientes de visión baja, con el uso de lentes de contacto. Posteriormente se excluyeron aquellos no relacionados directamente con los temas clave, asociados con mejoras en el ámbito educativo o tecnologías no aplicables al estudio, por tratarse de otras regiones nacionales o estudios con material aún en investigación. Finalmente se recopilaron datos de cuarenta bibliografías clasificadas que proporcionaron antecedentes claves para configurar el estado del arte bajo los siguientes pasos:

Técnica de análisis de datos

Se recolectaron datos de las plataformas; PubMed, NCBI, Scielo, Cochrane Library, Repositorio bibliográfico de la UAA, Repositorio bibliográfico de la AAO, artículos de la OVS Optometry and Visión Science y artículos de IOVS an ARVO Journal. Dada la limitación de información relacionada con el tema en cuestión, se empleó la técnica de análisis lógico para

correlacionar los artículos científicos, comparar resultados y obtener un panorama general de la recolección bibliográfica.

Instrumentos

Para la realización de este documento se utilizaron aparatos con acceso a internet entre los que se encuentran PC, Laptop y Smartphone esto para obtener los artículos de los cuales se realizaría la comparación. La principal fuente de recolección de datos fueron repositorios y plataformas que contienen artículos indexados con la intención de obtener artículos de validez científica que ya fueron revisados y aprobados, teniendo total credibilidad del contenido de la investigación.

Variables

La inclusión de variables del estudio documental adoptaron las siguientes categorías:

1. Cuantitativas - Independiente: estudios cuyos contenidos relacionaran casos de visión baja y tratamiento correspondiente con lentes de contacto. - Dependiente: mejoras visuales, perceptuales y binoculares sin un enfoque particular, en cuanto los estudios trataban generalidades sin englobar aspectos específicos del tratamiento. - Extraña: pacientes que no aceptaron o no presentaron mejoras visuales con el uso de lentes de contacto, debido a alteraciones fisiológicas corneales, intolerancia al lente o afecciones patológicas sistémicas que impidieran su corrección, incluso con lentes de armazón. - Discretas: no se delimitaron los datos a tratar en función de género, edad, raza, país ni región.

2. Cualitativas - -Colectiva: las variables contempladas se dirigieron a un grupo específico de personas, previamente caracterizadas según los temas a tratar. - - Dicotómica: la inclusión de variables se redujo a la existencia o no de mejoras, tras el uso de los lentes de contacto.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Se analizaron 39 estudios efectivos sobre el tema de interés, en los que la revisión bibliográfica reveló hallazgos de visión baja y complicaciones asociadas en términos visuales y cognitivos, además de mejoras indirectas asociadas con pruebas post adaptativas, y manifestaciones psicológicas referidas en los estudios, debido a la falta de independencia del paciente, que después del uso prolongado del lente mostraron buenos resultados. Los hallazgos se clasificaron según la orientación del estudio en las líneas de visión baja con enfoque en temas binoculares, perceptuales, cognitivos y/o de ayudas ópticas.

Primeros hallazgos

Se determinaron numerosas condiciones oculares que pueden deteriorar la visión desde edad temprana, comúnmente asociadas a errores refractivos esféricos o astigmáticos y emetropización alterada, respecto a lo que algunos autores sostienen, que desde el nacimiento, los errores refractivos disminuyen por acción del crecimiento ocular conforme el niño crece, por lo que de existir alguna patología que o condición funcional que degrade las imágenes formadas en la retina, se configurará un retraso o detención del desarrollo visual, comúnmente atribuida a errores refractivos esféricos moderados o altos [5] En razón a ello se han formulado cribados –o tamizajes– como el de Martínez, Cortés, Pallás y Rando [6], que revelan la importancia de detectar oportunamente los trastornos potencialmente afectantes de la visión, para prevenir o eliminar los factores atenuantes del desarrollo visual, y brindar mejor pronóstico al paciente al formular su diagnóstico. Brandão, Andrade y Vasconcelos [7]

sugieren que el protocolo de dicha evaluación, incluya rutinariamente el examen de agudeza visual, pupilas, motilidad ocular, refracción, fondo de ojo, campo visual, visión cromática y adaptación al brillo, para identificar señales de posible reducción visual, y formular los primeros pasos a seguir en un eventual plan de rehabilitación. No obstante, dichas sugerencias quedan en segundo plano, pues según afirman Knight y Mohammed no consideran algunas áreas cruciales de estudio en casos de visión baja postraumática, en las que se deja de lado la posibilidad de rehabilitación, cuando el paciente es referido directamente a cirugía o corrección con gafas, ignorando otras soluciones enfocadas a las particularidades de su caso [8].

Visión binocular y perceptual

Los estudios analizados demuestran que es posible evaluar las habilidades visuales binoculares y perceptuales, y confirman alteraciones asociadas de visión baja en estos ámbitos, que no obedecen a causas directas de la habilidad como ocurre con el estrabismo. Confirman además que, tras el uso de ayudas ópticas, existe una readaptación del sistema sensorial y motor en pacientes de visión baja acorde a su residuo visual y campo visual, lo que demuestra que pueden existir alteraciones de alineamiento ocular, acomodación y vergencias, aun con una adecuada fusión, que configuran anomalías no estrábicas de la visión binocular como insuficiencia de convergencia y acomodativa. De igual manera se identificó que la estereopsis y la alineación ocular se afectan en casos de visión baja, y que tras la rehabilitación existen mejoras en la velocidad de lectura; también se advierte afectación de otros aspectos binoculares como el campo visual y la colocación precisa de objetos [9, 10, 11].

Aldana [12] advierte que puede evaluarse la visión perceptual mediante test como TVPS y MVPT, con los que, aunque en el 90% de casos se obtuvieron resultados inferiores a los normales, 10% de ellos obtuvieron resultados funcionales favorables [12], así como mejoría significativa y sostenida de agudeza visual cercana y maduración natural. Mientras que la agudeza visual lejana y el control motor permanecen normales, el estudio sugiere la posibilidad de tratar el desarrollo visual mediante la enseñanza de habilidades perceptuales, que pueden además proveer un mejor rendimiento funcional en actividades de lectura [13]. Aunque existen test de evaluación de la binocularidad y la visión perceptual, muchos profesionales de la salud optan por la remisión directa a cirugía y/o adaptación de lentes oftálmicas, abandonando las potenciales mejoras rehabilitativas mediante ayudas ópticas y no ópticas, entre las que se encuentra la adaptación de lentes de contacto.

Lentes de contacto

Además de emplearse como opción correctiva para problemas refractivos como la miopía alta, los lentes de contacto también pueden usarse como complemento telescópico, integrarlo en un sistema especial, o incluso emplearse con fines terapéuticos no refractivos para reducir la foto sensibilidad o minimizar el nistagmo [5], toda vez que proporcionan un campo de visión amplio por eliminación de la distancia vértice, y mayor campo de fijación [14]. Además de las opciones de ayudas ópticas, existen herramientas para optimizar la visión residual y la visión cercana en pacientes con baja visión, que incluyen lupas, prismas, filtros coloreados, audio libros, lentes de contacto telescópicos [15], y RGP multifocales con adición maximizada, como herramientas útiles para pacientes con discapacidad visual [15], aun cuando no existen estudios suficientes que demuestren su uso en tareas de visión cercana, ni que puedan combinarse con ayudas de baja visión. Otra opción de tratamiento son las lentes de contacto telescópicas, empleadas en estos sistemas homónimos como ocular móvil en contacto con la superficie del ojo, combinado con la lente fija aérea para obtener magnificación clara, toda vez que el lente se mueve respecto al usuario y provee un aumento significativo de campo visual [16], además de sus ventajas en cuanto a reducción de peso, volumen y

visibilidad mejorada, si se comparan con telescopios manuales o montados en gafas, respecto a los cuales proveen mayor campo visual [17]. La adaptación de sistemas telescópicos galileanos mediante la combinación de un lente de contacto con uno aéreo, puede proveer mejoras considerables tras su adaptación [18], según lo demuestran los reportes perimétricos analizados, cuyas variaciones fueron notables después de emplear estos sistemas en modo invertido, en cuanto al aumento de agudeza visual y mayor amplitud en los 30° centrales, que, sin registrar cambios en la sensibilidad de los puntos retinales, la imagen minimizada transfirió más puntos de prueba periféricos dañados a la zona central menos afectada. Actualmente se desarrollan sistemas de ayuda rehabilitativa para pacientes de visión baja, entre los que se destaca una lente telescópica que ajusta sus grados de magnificación tras cada parpadeo, que, si bien se encuentra en desarrollo, puede representar una opción viable para la adaptación y tratamiento de pacientes con visión baja [19, 20].

Mejora visual y/u óptica

Buena parte de pacientes con visión baja tienen dificultad para realizar sus actividades cotidianas, y para ello dependen de sus cuidadores [21]; en estos casos la tecnología y los dispositivos móviles les ofrecen aplicaciones auxiliares de baja visión, con las cuales resuelven dichas actividades y ganan independencia; ejemplo de dichos recursos son los circuitos cerrados de televisión (CCTV), que funcionan a manera de lupa para visión cercana [22], o los soportes para mejorar la velocidad de lectura [11].

Pero se debe ser cuidadoso con la terapéutica de cada paciente, pues en ocasiones estos desatienden las terapias o exageran sus horas de dedicación, conllevando a replanteamientos del plan de rehabilitación propuesto para lograr su eficiencia [23].

El avance de la tecnología de impresión 3D ha posicionado estos recursos y productos como una opción rentable, en el marco de la “nueva revolución industrial”, que descentraliza la producción de artículos [24] altamente personalizados y con mayor accesibilidad, para la rehabilitación de pacientes con visión baja, sabiendo que es posible diseñar y modelar elementos de uso cotidiano mediante procesos automatizados por computador.

Rehabilitación de la visión baja

Existen diversas formas de alcanzar la rehabilitación exitosa de la baja visión, mediante el entrenamiento motor y sensorial con ayudas ópticas y no ópticas, considerando las teorías de corrección y rehabilitación con planes de tratamiento ajustados para cada caso [25, 26, 35, 38]. Actualmente se puede optar por la rehabilitación más allá que las ayudas convencionales, empleando recursos como prismas de ampliación de campo, lentes intraoculares telescópicas, prótesis de retina y adaptación de lentes de contacto, entre otras [27, 35, 36]. Al respecto, la rehabilitación de baja visión con ayudas ópticas y no ópticas, representa un paso importante en la independencia y autoestima de los pacientes, pues en la mayoría de casos se observó mejoría en términos de agudeza visual funcional, incluso en casos en los que la rehabilitación de tan solo una semana, develó resultados favorables mediante ayudas como telescopios, en términos de agudeza visual cercana y sensibilidad al contraste, estableciendo el precedente de que es posible obtener mejoras en las habilidades visuales con los recursos adecuados y en lapsos breves de terapia [28, 29, 37].

Visión tras la rehabilitación

Diversos estudios comprueban una mejora considerable de habilidades visuales tras la rehabilitación de la baja visión [39, 40], considerando que los casos relacionados a la rehabilitación representaron mejora del 100% de pacientes en visión cercana, y en la mayoría de estos también en visión lejana, relacionando pocos casos sin mejoras, principalmente asociados con patologías congénitas, neuro oftalmológicas y/o miopía magna. Los estudios también develaron mejoría considerable de sensibilidad al contraste, entendiendo

que,aunque se encontrara seriamente afectada, pudo evaluarse siempre que existiera un residuo visual; también se observaron cambios positivos en las habilidades binoculares y perceptuales [10, 29, 30].

Aspecto cognitivo

Aunque las actuales opciones terapéuticas de baja visión se orientan hacia el logro de la mayor satisfacción del paciente, la discapacidad visual se correlaciona con la capacidad para realizar actividades de la vida diaria, frente a lo cual los pacientes de baja visión citan en su consulta regular, un estado funcional y una calidad de vida deteriorados a causa de su condición visual [15]; algunos de los artículos analizados comprueban que el funcionamiento social, salud mental, dificultades de rol, dependencia y principalmente calidad de vida, pueden duplicarse o triplicarse con ayuda de ayudas ópticas o no ópticas en pacientes con visión baja. También se entrevé que la baja visión representa un reto escolar en niños con pérdida de agudeza visual y de percepción visual [13], haciendo importante la realización de una evaluación visual integral y periódica, pues la literatura destaca que estos pacientes -principalmente hombres-, son propensos a trastornos psicológicos cuando no son tratados, al tiempo que pueden tornarse permanentes [13, 31], entendiendo la desesperada situación que representa para los niños el hecho de no ver adecuadamente. En este sentido, los estudios reiteran la importancia del trabajo multidisciplinar en el área de baja visión, involucrando especialistas de salud visual y mental, toda vez que existe un deterioro evidente de la independencia, y una necesidad de ayuda de personas cercanas por parte de estos pacientes. Finalmente, muchos estudios coinciden en la importancia de la terapia psicológica además de la simple mejoría visual en estos pacientes, toda vez que las intervenciones de rehabilitación, particularmente terapias psicológicas y métodos para mejorar la visión, pueden mejorar la calidad de vida y el funcionamiento del sistema visual, en comparación con la atención habitual, pues además de lograr el mejor potencial funcional con la mejor corrección óptica y ayudas, se logra una independencia creciente del paciente, que puede potenciarse con el acompañamiento social y familiar -especialmente en adultos mayores con visión baja-, al sentirse acompañados en el proceso y al lograr una autonomía limitada que se supera al manejar su condición discapacitante [32, 33, 34].

DISCUSIÓN

Los hallazgos representan un punto de partida para profundizar los temas tratados, en cuando configuran un parteaguas para estudios futuros sobre la visión baja, toda vez que la escasa información existente requiere investigación continua y específica, pues a pesar de encontrar estudios referentes a mejoras específicas o evaluación posible gracias al uso del lente de contacto, no existen datos estadísticos que orienten la evaluación de resultados en forma precisa, lo que ratifica la necesidad de evaluaciones de campo con datos gráficos y estadísticos aplicados en poblaciones específicas, y no sólo centrados en un panorama global. Al correlacionar los artículos se hallaron resultados favorables tras la rehabilitación de la visión baja, tratado en algunas investigaciones desde la perspectiva de los lentes de contacto, como mejoras significativas tres su adaptación especialmente en agudeza visual cercana, permanentemente reportadas en el 100% de los ensayos clínicos analizados. El análisis de procesos de rehabilitación sugiere, que el tratamiento constante sin deserción en las indicaciones y/o adaptación de o ayudas ópticas es recomendable, además del seguimiento y terapias complementarias, para aprovechar el residuo visual del paciente en actividades cotidianas o laborales. Actualmente se desarrollan tecnologías de apoyo que en un futuro mediano pueden representar opciones viables de rehabilitación en visión baja, y que por ahora exigen recurrir a los recursos disponibles y accesibles, dentro de los cuales la adaptación de lentes de contacto integrados en sistemas telescópicos principio del telescopio galileano-, han demostrado su eficacia, al combinar un lente de contacto positivo con un lente de armazón negativo para generar una magnificación apropiada que provee resultados favorables en la agudeza visual cercana.

La evaluación integral de pacientes con visión baja debe superar la errónea concepción, de que las habilidades binoculares y perceptuales no son aplicables en esta población, toda vez que los estudios demuestran que existen alteraciones binoculares no estrábicas, no necesariamente asociadas con visión baja, a la vez que puede evaluarse la visión perceptual en algunos pacientes con visión baja, obteniendo resultados normales, lo que confirma la necesidad imperativa de la evaluación de todas las habilidades, para formular planes terapéuticos completos que permitan aprovechar los residuos visuales de cada paciente. Además de la integralidad en la evaluación, la rehabilitación visual de baja visión requiere trabajo multidisciplinario con seguimiento general, siendo una condición que tanto en niños como adultos genera ansiedad y desesperación, a causa de la dependencia que genera; en ese sentido, cualquier resultado benéfico logrado en estos pacientes, les ayuda a aumentar su autoestima y culpa de sentimiento como una carga familiar o social. Esto hace necesario el seguimiento por parte de especialistas en salud mental y neurología, pues a pesar de los logros en calidad visual, la idea de depender de alguien para realizar sus actividades o rutinas diarias puede conllevar desesperación y deserción de la rehabilitación.

CONCLUSIONES

La escasez de información y estudios relativos a terapias, correcciones y ayudas para la visión baja, relegan de buena forma a esta población y dan cuenta de una exclusión social, en cuanto las investigaciones se centran en la pérdida visual total como avances no aplicables ni útiles para pacientes con residuos visuales.

Debe considerarse que esta condición requiere más trabajo por parte de los especialistas de la salud visual, haciéndoles comprender que es posible lograr autonomía y resultados favorables a partir del aprovechamiento de los remanentes visuales de estos pacientes, los cuales deben fomentar aptitudes de optómetras y especialistas de la salud visual, en torno a la posibilidad de generar apoyos y sistemas útiles para los pacientes con dicha condición. En este sentido debe acogerse y prestar mayor atención al paciente, mediante los seguimientos y terapias tendientes a la rehabilitación visual integral y la salud mental, con el fin de mejorar su autoestima y calidad de vida. La investigación global en esta materia es escasa, no por falta de correlación entre las mejoras visuales y la gama de opciones de rehabilitación, sino por la insuficiencia de estudios que lo demuestren. Cabe resaltar que la población con visión baja es considerablemente numerosa, aunque no cuentas con las suficientes ayudas visuales que les permitan realizar sus actividades con mayor independencia, bien sea por la incomodidad de las herramientas disponibles o por factores estéticos asociados a los lentes de armazón o telescopios debido a su tamaño, peso o aspecto. En tal razón deben plantearse objetivos y metas posibles según las condiciones particulares de cada paciente, enfatizando en este sus posibilidades funcionales asociadas con su residuo visual y expectativas reales sobre lo que no será posible respecto al paciente normo visual, toda vez que se hará el trabajo necesario para aprovechar al máximo potencial que den sus condiciones visuales limitadas. La posibilidad ampliar y materializar la verdadera inclusión de pacientes con visión baja en cualquier etapa de su vida, representa un objetivo crucial del optómetra, que tan solo se concreta al construir una historia clínica que se cierre cuando el paciente alcance plenamente sus objetivos formulados durante la consulta, para sobrellevar su condición, y ampliar sus objetivos con el apoyo de los especialistas de salud a lo largo de todo el proceso. El primer paso es la consulta integral, desde la agudeza visual y visión perceptual, hasta la rehabilitación y trabajo asistido con el paciente, permitiendo a lavez que, mediante la investigación en diversas poblaciones, se abran nuevos caminos para obtener los mejores resultados, a partir de la condición visual particular del mismo paciente.

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