Фармацевт Практик №01, 2019

01 [176] 2019 ISSN 2409–2584

Крижана медицина 10 Компанії майбутнього

6

Антибіотики, з яких все починалось

14

Раціональна фармакотерапія вагітних

22

36

Чому ми боїмося стоматолога?

www.fp.com.ua

Витяг з інструкції для медичного застосування лікарського засобу3

Виробник. КК Терапія АТ. Місцезнаходження виробника та його адреса місця провадження діяльності. Вул. Фабриції, 124, 400632, м. Клуж-Напока, округ Клуж, Румунія.

После травм и операций:

без боли с препаратом

Кетанов

Гололед, катание на санках, лыжах, коньках — зима традиционно является самой «горячей» порой у травматологов. Количество травм, переломов и вывихов в холодное время года увеличивается практически втрое. Чаще всего (более чем в 85% случав) люди при падении получают травмы рук и ног [1] Почему важно контролировать болевой синдром? Основным фактором, обеспечивающим успех лечения пациентов с травмами, является адекватный контроль болевого синдрома. Дело в том, что неконтролируемый болевой синдром может стать причиной тахикардии, артериальной гипертензии, аритмии и даже острой ишемии миокарда. Кроме того, интенсивная боль, особенно в послеоперационный период, может привести к уменьшению вентиляции легких и вследствие этого к развитию пневмонии, пареза кишечника, гиперкоагуляции и формированию хронического болевого синдрома. В свою очередь, эффективное обезболивание предупреждает развитие этих осложнений, а также улучшает психосоматическое состояние пациента и функциональные возможности его организма [2]. Каким требованиям должен отвечать анальгетик? Основными требованиями, предъявляемыми к анальгетикам при травмах, являются быстрота действия, длительность обезболивающего эффекта и безопасность применения. В этом отношении несомненное преимущество принадлежит НПВП, одним из наиболее ярких представителей которых является кеторолака трометамин — препарат с сильным обезболивающим эффектом и умеренной противовоспалительной активностью. Впервые он был зарегистрирован в 1989 г. в США — стране, которая, с одной стороны, является «законодателем мод» в анальгетической терапии, а с другой — имеет сложную многоступенчатую систему проверки клинических преимуществ и безопасности лекарственных средств [3]. В настоящее время кеторолак широко используется в отделениях неотложной помощи для купирования умеренной и сильной боли [4]. Насколько высока эффективность кеторолака в форме таблеток? Важным достоинством препарата является разнообразие лекарственных форм. При этом кеторолак в форме таблеток обеспечивает анальгезию, которая превышает или является аналогичной таковой у ацетилсалициловой кислоты, ацетаминофена и декстропропоксифена с ацетаминофеном, диклофенака, ибупрофена, кетопрофена [5–7]. Анальгезия наступает через 15–20 мин и длится примерно 5–6 ч [5]. Препарат можно применять как однократно, так и для более продолжительного (до 5–7 дней) лечения. При необходимости пациент может принимать его дома самостоятельно [6].

Таблетированная форма кеторолака также эффективна в ранний послеоперационный период [8]. Помимо обезболивающего эффекта он обладает такими дополнительными свойствами, как противоспаеч­ное действие, восстановление перистальтики, снижение частоты возникновения пневмонии, а также эпизодов тошноты и рвоты в после­операционный период [9]. Профиль безопасности Кетанова Кетанов (кеторолака трометамин) производит компания «КК Терапия АТ» (Румыния), а поставляет в Украину — ТОВ «Ранбакси Фармасьютикалс Украина» (группа компаний SUN PHARMA). С момента регистрации в 2000 г. накоплен значительный опыт использования препарата. Эффективность и безопасность кеторолака были подтверждены результатами многочисленных исследований, проведенных в ведущих медицинских учреждениях США, Европы и Украины [10]. Кетанов характеризуется хорошей переносимостью и достаточно низкой частотой побочных эффектов [10]. Препарат не влияет на опиоидные рецепторы, не обладает седативным и анксиолитическим действием, не подавляет активность дыхательного центра, не вызывает эйфории, лекарственной зависимости и спазма гладких мышц внутренних органов. Стандартные дозы и кратковременное применение лекарственного препарата Кетанов делают его препаратом выбора для купирования острой боли в травматологии и хирургии [6].

Таким образом, благодаря таким свойствам, как быстрый и выраженный обезболивающий эффект, а также проверенный профиль безопасности Кетанов может быть рассмотрен как препарат выбора для обезболивания при травмах и в послеоперационный период

Список литературы находится в редакции Фармацевт Практик 01_2019 www.fp.com.ua

1

Зміст

На допомогу фармацевту: сучасні аспекти лікування кашлю у дітей

#01’ 2019 REVIEW После травм и операций: без боли с препаратом Кетанов Йти попереду і вести за собою Компании будущего

1 4 6

Український фармацевтичний вісник ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК Спеціалізоване медичне видання для інформування спеціалістів медицини про нап­рямки розвитку медицини, фармації та рекламування лікарських засобів Видається із січня 2003 року. Виходить 1 раз на місяць 01(176)’2019

Косметологія та медицина: завжди поруч Лепра: «ленивая смерть» Эгогении: «горе от ума»

12

Випусковий редактор Наталія Сахно

Фармацевт з душею поета

30

життя

16 психологічний практикум 18 20

10 школа фармацевта Раціональна фармакотерапія вагітних

28

обмін досвідом

практика

лекторій Что мы знаем о «суицидных ингибиторах»?

Приготовление твердых лекарственных форм: чай ветрогонный

14 профілактика і лікування

наука Крижана медицина

ex tempore

Пеніциліни — антибіотики, з яких усе починалось

актуальна тема

24

22

Сімейні традиції — згадуємо, вигадуємо, плекаємо… Почему мы боимся стоматолога?

32

История одного «лекарственного» напитка Гороскоп на лютий 2019 року

38

36 цей дивовижний світ

40

ГК «Професійні медіа» Олександр Лабирін, Інна Дмитрієва тел.: (044) 498-06-72, e-mail: fp@fp.com.ua

Свідоцтво про реєстрацію КВ № 22822–12722Р від 11.08.2017

Начальник відділу дизайну та верстки Юрій Мисливець

ТОВ «ЦЕНТРДРУК» м. Київ

Арт-директор Руслана Лутова

Начальник виробничого відділу Олексій Сільянов

Науковий редактор Ігор Зупанець

Дизайн і верстка Юрій Мисливець, Руслана Лутова, Наталія Сахно

Редактор науково-практичного відділу Олександра Демецька

Фото Ігор Садовий, shutterstock.com

Адреса видавництва 03680, Київ, вул. Кржижанівського, 4. Бізнес-центр «Наука», 4-й поверх. Тел.: (044) 498-06-72, факс: (044) 498-06-74

Регіональне бюро Західна Україна Лариса Дедишина

Засновник і видавець ТОВ «Фармацевт Практик»

Замовлення № 82 Ре­дакція не зав­жди поділяє дум­ки ав­торів публікацій. Ма­теріали дру­ку­ють­ся мо­вою оригіналу (ук­раїнською, російською). Редакція за­ли­шає за со­бою пра­во ре­да­гувати передані матеріали. По­вне або част­ко­ве від­творення опубліко­ва­них ма­теріалів здійсню­вати тільки за зго­дою ре­дакції. При ви­ко­ри­с­танні матеріалів поси­лан­ня на «Фарма­цевт Практик®» є обов’язковим. Відповідальність за зміст рекламних публікацій та їхню до­стовірність не­се рекламо­да­вець.

Головний редактор Наталія Малішевська, e-mail: malishevska@fp.com.ua

Медичний редактор Михайло Арістов Редагування та коректура Ірина Златоус, Ганна Юрченко

Передплатний індекс — 06466 Наклад 12 500 прим. Ціна договірна

Формат журналу 60х84/8. Ум. друк. арк. 15 Кольороподіл і друк

Підписано до друку 28.01.2019 р.

Покращує загальне самопочуття Зменшує симптоми гострої алкогольної інтоксикації вже через 20–30 хвилин Підвищує функціональну активність кори головного мозку Позитивно впливає на функції печінки

Реклама лікарського засобу. Перед застосуванням лікарського засобу необхідно обов’язково проконсультуватися з лікарем та обов’язково ознайомитися з інструкцією для медичного застосування лікарського засобу. Лікарський засіб має протипоказання. Зберігати в недоступному для дітей місці. Ліцензія на виробництво лікарських засобів Серія АВ №598086. Реєстраційне посвідчення МОЗ України UA/6504/01/01. *За результатами конкурсу споживчих вподобань «Вибір року» в Україні 2016, 2017, 2018 www.choice-of-the-year.com.ua. **Даний вираз є рекламним слоганом і не свідчить про гарантований ефект від застосування даного лікарського засобу

REVIEW

Актуальна тема

Вінниччина фармацевтична: від давнини до сучасності

Йти попереду і вести за собою

Вінницька обласна громадська організація фармацевтів «Кум Део» — рушій розвитку фармацевтичної галузі в регіоні Комплексно і системно Дізнавшись, що ГО «Вінницька обласна асоціація фармацевтів», яку очолює голова правління, член громадської ради при Державній службі України з лікарських засобів та контролю за наркотиками Лариса Просяник, працює лише чотири роки, були щиро здивовані. Адже за цей невеликий період зроблено стільки, з чим інші не здатні впоратися й за десятиліття. Причому об’єднує організація саме фармаЛариса Просяник цевтів і провізорів, працівників першого столу, а не підприємства чи аптечні мережі.

— «Кум део» — це латинський вислів, що означає «З Богом», — пояснює Лариса Просяник. — Але зміст його ширший, оскільки саме з такими словами у давнину аптекарі видавали нужденним ліки, які готували самі. Також на тогочасних лікарських рецептах назви призначених ліків розділялися такою собі решіточкою — стилізованим поєднанням двох слів Кум Део. Логотип організації — крислате дерево, символ міцного коріння, що сягає у глиб віків, а верхів’ям тягнеться до нового, завтрашнього дня, — ілюструє наш бренд «Фармацевтична родина», бо де, як не у колі сім’ї, тебе можуть зрозуміти і підтримати. Гасло організації — «Фармацевт — це звучить гордо!». Інакше кажучи, формуючи шанобливе ставлення один до одного серед фармацевтів і фармацевтів до відвідувачів аптек, ми отримаємо гідне ставлення суспільства до представників цієї професії. Особливої актуальності діяльність професійної організації фармацевтів набуває при відсутності профспілок та монополії приватного бізнесу у фармації. Завданнями «Кум Део» є соціально-правовий захист працівників аптек; проведення навчання відповідно до принципу «Освіта впродовж життя»; впровадження принципів етики та деонтології у щоденну роботу фармацевта (обов’язків та правил поведінки першостільника стосовно пацієнтів і колег); участь у підготовці та роботі Всеукраїнських з’їздів фармацевтів; фармацевтичний туризм. Останнім часом організація почала розвивати міжнародний напрямок, налагоджуючи контакти з фармацевтичними структурами Польщі та Німеччини. Проект «Вінниччина фармацевтична» під егідою Вінницької обласної організації фармацевтів об’єднав представників фармацевтичної галузі, органів місцевого самоврядування, фармацевтичного факультету Вінницького національного медичного факультету, Вінницької обласної ГО «Гармонія», людей з обмеженими фізичними можливостями, територіального відділення Державної служби України з лікарських засобів та контролю за наркотиками, наукових працівників Національного музею-садиби М. Пирогова. Мета проекту — презента-

4

Фармацевт Практик 01_2019 www.fp.com.ua

ція фармацевтичної спільноти регіону на загально­українському рівні, участь представників Вінниччини у всіх важливих заходах і подіях, які впливають на розвиток фармацевтичної галузі. На установчій конференції Вінницької асоціації фармацевтів, яка відбулася чотири роки тому, її учасники постановили досягти з часом три основні мети: нас знають, нас поважають, на нас зважають. Можна стверджувати, що це завдання на сьогодні майже повністю виконане. «Кум Део» відома у фармацевтичному середовищі всіх областей України, коментарі та інтерв’ю у її очільника беруть як галузеві, так і масові видання, пропозиції організації враховуються при ухваленні норм і законів фармацевтичного законодавства України та у наказах і розпорядженнях органів місцевого самоврядування.

Актуальна тема Без навчання немає розвитку. Без розвитку не буде успіху — Аптека — провідний заклад у сегменті амбулаторного споживання ЛЗ, — зазначає Лариса Просяник. — При відпуску препаратів відвідувач аптеки потребує одночасно якісної фармацевтичної послуги. Професійну фармацевтичну опіку може надати лише відповідно підготований фахівець — фармацевт чи провізор. Саме він, працівник першого столу, надає рекомендації стосовно вибору безрецептурного ЛЗ, попереджає про його взаємодію з іншими препаратами, пояснює режим та спосіб застосування. Кваліфікований першостільник завжди візьме до уваги проблему, з якою відвідувачеві необхідно звернутися до лікаря. В Україні зареєстровано близько 21 тис. аптечних закладів, де працюють майже 50 тис. фармацевтичних фахівців — провізорів і фармацевтів. Для набуття нових компетентностей їм необхідно постійно навчатися. Бо ж що таке компетентність? Це набута у процесі навчання інтегрована здатність особистості, яка складається із знань, досвіду, цінностей і ставлення, що можуть цілісно реалізовуватися на практиці. Отже, тепер принцип «Освіта через усе життя» актуальний як ніколи. Адже спеціаліст, який не навчається систематично та не підвищує свою кваліфікацію, поступово втрачатиме рівень компетентності, не працюватиме ефективно та не задовольнятиме вимоги відвідувачів аптечного закладу. Засаду «Освіта через усе життя» фармацевтичні працівники і суспільство повинні сприймати крізь призму усвідомлення важливої ролі провізора і фармацевта у лікувальному процесі, де першостільник виступає не продавцем ліків, а рівноправним партнером лікаря. Провізор — це працівник сфери охорони здоров’я, який володіє професійними знаннями і навичками, потрібними для надання правильних рекомендацій щодо застосування ЛЗ. Дотримання цього принципу наблизить українські аптечні заклади до стандартів, визначених настановою ВООЗ та Міжнародної фармацевтичної федерації «Належна аптечна практика: Стандарти якості аптечних послуг». У Концепції розвитку фармацевтичного сектора галузі охорони здоров’я України на 2011– 2020 рр. питання практичної реалізації принципу «Освіта впродовж життя» також визнано пріоритетним. Він впроваджується шляхом створення системи безперервної фармацевтичної освіти за рахунок послідовності навчання та оновлення програм підготовки фахівців, особливо на післядипломному етапі. Отже, система післядипломної освіти є невід’ємною складовою концепції безперервної фармацевтичної освіти. У документі про Належну практику фармацевтичної освіти наголошується на найважливіших функціях сучасного фахівця: надання пацієнту послуг найвищої якості, здатність ухвалювати обґрунтовані рішення, комунікативні навички, менеджерські здібності, вміння навчати інших, безперервне підвищення кваліфікації, готовність до лідерства в інтересах суспільства. Реалізація цієї концепції можлива за умови безперервного навчання, мета якого — поглиблення професійних знань, умінь та навичок, ознайомлення зі змінами в нормативно-правовому регулюванні фармацевтичної галузі та з новими підходами до фармакотерапії.

— За даними Національного інституту стратегічних досліджень, щороку оновлюється близько 20% професійних знань, — підкреслює Лариса Просяник. — Лісабонський саміт Ради Європи 2000 р. ухвалив «Меморандум освіти протягом життя», де було запропоновано новий підхід до професійної освіти — наближення її до місця проживання. З огляду на положення цього Меморандуму Вінницька обласна асоціація фармацевтів одним зі своїх основних завдань вбачає організацію постійного навчання фармацевтичних працівників, які входять до її лав. Навчання відбувається через залучення провізорів та фармацевтів до участі у науково-практичних і навчальних конфе-

REVIEW

ренціях, семінарах, тренінгах, майстер-класах, засіданнях «круглого столу». Це реальна можливість підвищити рівень професійних знань та отримати практичні навички їхнього застосування в повсякденній роботі. Зокрема, завдяки проекту «Навчання через все життя» аптечні працівники Вінниччини беруть участь у навчальних семінарах, які проводять компанії «МедЕксперт» та «Українська фармацевтична школа», залучаючи до читання лекцій провідних фахівців — професорів, докторів фармацевтичних та медичних наук з Києва, Львова, Харкова, Львова, Вінниці та інших міст. У проекті вже взяли участь понад 3 тис. фармацевтичних працівників Вінниччини. До прикладу, члени асоціації «Кум Део» були учасниками семінарів на тему: «Належна аптечна практика. Роль працівника аптеки»; «Належна фармацевтична практика. Імплементація протоколів провізора, фармацевта»; «Як допомогти споживачу в аптеці зробити раціональний вибір»; «Фармацевтичне самоврядування — запорука впровадження сучасних світових стандартів надання фармацевтичної допомоги». За словами Лариси Просяник, деякі великі аптечні мережі проводять навчання спеціалістів у власних навчальних центрах. Однак така можливість існує далеко не у всіх фахівців, надто тих, які працюють у сільській місцевості. А на Вінниччині більшість аптечних закладів розташовані саме там і належать фізичним особам-підприємцям. Дуже часто аптечні працівники з віддалених від обласного центру населених пунктів не мають змоги брати участь у навчальних заходах через брак часу чи складне матеріальне становище. Зрозуміло, що у тих фахівців, які постійно не навчаються, кваліфікація нижча, попри те, що кожен відвідувач аптеки незалежно від місця проживання має право на якісну фармацевтичну послугу та рівний доступ до ЛЗ. До слова, реформа місцевого самоврядування і створення об’єднаних територіальних громад серед іншого мають на меті і забезпечення належної якості медичних та фармацевтичних послуг.

— На жаль, сьогодні кваліфікація фармацевтичного працівника, його категорія і професійний досвід здебільшого не враховуються при оплаті праці, — зауважує Лариса Просяник. — Певна річ, це демотивує аптекарів удосконалювати свої знання та підвищувати кваліфікаційний рівень. А стається так тому, що коли власники аптек ставлять перед собою єдину мету — отримання прибутку, визначальною професійною рисою персоналу стає вміння продавати, бо ж головне його завдання — виконувати план продажу. Зарплата працівника першого столу залежить від виконання цього плану. Якщо фахівець на дає собі ради із запланованим продажем, власник вважає його некваліфікованим. Такий підхід призводить до знецінення ролі провізора і фармацевта у лікувальному процесі та, відповідно, до істотного зменшення престижу цієї професії. Знецінення професії провізора зумовило погіршення соціального захисту фармацевтичних працівників. Профспілок, які збереглися у медичному середовищі, у фармацевтичному — немає. А це означає, що фармацевтам потрібно об’єднуватися за професійною ознакою і спільно напрацьовувати механізми захисту своїх прав та інтересів. Сьогодні реформування потребує не тільки медична галузь, але й фармацевтична сфера як її складова. Тому слід зробити все для забезпечення надання якісної фармацевтичної послуги. Держава повинна цінувати кожного кваліфікованого фармацевтичного працівника, заохочувати його до навчання, відповідно, післядипломна освіта має бути невід’ємною частиною трудових відносин у галузі фармації. Лариса Дедишина Фармацевт Практик 01_2019 www.fp.com.ua

5

REVIEW

Актуальна тема

Компании будущего

На рынке труда сейчас сложилась парадоксальная ситуация. С одной стороны, все сетуют на рост безработицы и невозможность найти работу, а с другой — специалисты, занимающиеся подбором персонала, в один голос заявляют о тотальном дефиците кадров. Чем же вызнано такое несоответствие? Теория поколений Кризис трудовых отношений во многом обусловлен сменой поколений, ведь у молодых людей существенно поменялись представления о жизненных ценностях. Многие HR-сотрудники проверили на практике теорию поколений, согласно которой люди опреде­ ленной возрастной группы склонны разделять набор убеждений и моделей поведения. Поколение бэби-бумеров уже достигло пенсионного возраста, поэтому самая продуктивная часть рынка труда представлена поколениями Х и Y. Формирование поколения X пришлось на бурное перестроечное время — это люди, родившиеся с 1963 по 1983 г. Их отличают умение рассчитывать только на себя, альтернативное мышление, глобальная информированность, техническая грамотность и прагматизм. В своем большинстве люди этой возрастной категории являются одиночками, которые нацелены на упорный труд и достижение индивидуального успеха. Основными мотивациями для поколения X служат карьерное поступательное развитие, уверенность в будущем, потребность в интеграции в корпоративную культуру, возможность постоянно находиться в процессе обучения и личностного роста. Такие люди предпочитают стабильный доход и не склонны к постоянной смене работы, что не всегда соответствует потребностям современного рынка труда. Чего хотят молодые сотрудники? Представители поколения Y, или миллениалы, родились с 1983 по 2003 г. и выросли в эпоху стремительного развития цифровых технологий, поэтому их нередко называют сетевым поколением. Они легко адаптируются, ориентированы на быстрый результат и не готовы долго ждать вознаграждения, но при этом деньги для них не самоцель, а лишь средство для увлекательного времяпровождения. Они предпочитают спорт и здоровый образ жизни. Их отличают скептицизм и нежелание подчиняться правилам, если они не находят им рационального объяснения. Они

6

Фармацевт Практик 01_2019 www.fp.com.ua

легко готовы поменять место работы, поскольку не боятся перемен и всегда находятся в поиске лучших возможностей. Тем более что на рынке труда спрос на толковых представителей поколения Y значительно превышает предложение. Рекрутеры подсчитали, что средний рабочий стаж миллениала на одном месте составляет 3–4 мес. Чтобы привлечь и удержать их в компании, работодатели предлагают свободный график и бонусные системы. Поколение Y предпочитает те организации, в которых количество запретов и ограничений сведено к минимуму, а рабочая атмосфера напоминает компьютерную игру с высокотехнологичным оборудованием. Не за горами тот день, когда рабочие места начнут пополняться представителями поколения Z, то есть теми, кто родился после 2003 г. Для них самым главным приоритетом будет свобода, они не будут «привязаны» к стационарным материальным ценностям. Свободное передвижение по миру, возможность самостоятельно управлять собственной жизнью и работа в удовольствие — вот что должны обеспечить им будущие работодатели. Эволюция организаций В свою очередь организации тоже подвержены эволюционному процессу. При этом многие из них даже не пытаются адаптировать свою структуру к современным условиям, сохраняя архаичные черты. Реактивная, или инфракрасная, стадия характерна для первобытного общества собирателей, когда люди жили небольшими группами в несколько десятков человек и все обязанности распределялись соответственно возможностям, поэтому внутри группы не было жесткой иерархии. Пурпурная стадия характеризуется переходом от семейных групп к большим племенам, которым потребовались вожди и шаманы для посредничества с магическими силами природы. На импульсивной красной стадии люди воюют друг с другом, руководствуясь принципом «побеждает сильнейший». Самые агрессивные становятся предводителями, а проигравшие попадают в рабство и вынуждены выполнять об-

язанности, которые не хотят выполнять члены племени-победителя. Красные организации строятся вокруг лидера и в классическом виде представлены: в тюрьмах — вором в законе, на войне — командиром, в мафиозных структурах — главарем банды. Конформистская, или янтарная, стадия сформировалась с появлением государства и развитием цивилизации. Янтарное мировоззрение статично, ведь есть незыблемые законы, согласно которым все решения делятся на правильные и неправильные. Сотрудники янтарной организации строго следуют приказам и не задают лишних вопросов. Несмотря на консервативность янтарных компаний, именно в них зародилось планирование и возникли стабильные организационные тенденции. Типичные янтарные организации — католическая церковь и армия, которые отличает строгая субординация, подчеркнутая характерной униформой. «Разноцветные» компании Оранжевая стадия развития бизнеса отличается доминированием конкурентных отношений и главная цель такой компании — получение прибыли любой ценой. В структуре этой организации прослеживается четкая иерархия, поэтому планирование и реализация задач разделены. Решения обдумывает и принимает руководитель, затем задания передаются вниз по нисходящей линейной структуре до исполнителя низшего звена. Однако приветствуется новаторство, поощряется личная ответственность и существует возможность подъема по карьерной лестнице. Но при этом необходимо победить в конкурентной борьбе, как внутренней (между сотрудниками), так и внешней. Плюралистическая, или зеленая, стадия зародилась для борьбы с неравенством. В зеленых организациях внимательно относятся к чувствам и уважают разные точки зрения. Люди стремятся к справедливости, равенству, гармонии, добрососедству и консенсусу. Для зеленых организаций личные отношения внутри группы ценнее результата, а польза для планеты и человечества важнее личной выгоды. Зеленые организации претендовали на место компании будущего, но оказалось, что в чистом виде они не слишком жизнеспособны. Бирюзовая организация Бирюзовые организации позаимствовали лучшее от оранжевых и зеленых компаний, но при этом они отличаются целостностью и наличием хорошо осознаваемой всеми участниками цели. Деятельность бирюзовых компаний характеризуется высоким уровнем личной ответственности и эмоциональной вовлеченности сотрудников в работу организации. При этом активно используется самоуправление без многоуровневой иерархии, практикуются доверие к сотрудникам и отказ от сложных систем контроля. В бирюзовой компании нет статусных кабинетов для руководства, долгих совещаний и отчетов для начальников. Руководитель организации сохраняет только одну обязанность традиционного начальника — представлять компанию во внешнем мире. В бирюзовых компаниях стратегия возникает естественным путем, а не насаждается начальством. Здесь нет названий должностей и, соответственно, должностных инструкций, а обязанности перераспределяются внутри группы в рабочем порядке. Вместо планирования и бюджетирования бирюзовые команды практикуют внутреннее консультирование, в котором принимает участие вся команда. Даже вопрос о размере заработной платы сотрудников решается внутри группы, а прибыль распределяется между работниками в зависимости от их обязанностей. Собеседование при приеме на работу проводят будущие коллеги и они же помогают новичку адаптироваться в коллективе. Бирюзовые организации стремятся своей деятельностью сделать мир лучше и при этом умудряются приносить неплохой доход. Ведь в дружном коллективе, без жесткой иерархии и с общей целью работать приятнее и эффективнее.

Склад: 1 мл розчину містить мірамістину 0,1 мг; допоміжні речовини: вода очищена. Лікарська форма. Спрей та розчин для ротової порожнини. Фармакотерапевтична група. Антисептичні та дезінфікуючі засоби. Код АТХ D08A J. Показання. Комплексне лікування гострого і хронічного тонзиліту; фарингіту; комплексне лікування кандидозу слизової оболонки ротової порожнини; стоматиту, гінгівіту; профілактика мікробних ускладнень після оперативних втручань на слизовій оболонці порожнини рота. Протипоказання. Індивідуальна чутливість до мірамістину. Побічні реакції. З боку імунної системи: реакції гіперчутливості. В окремих випадках можливе короткочасне відчуття печіння, що зникає самостійно через 15-20 секунд після застосування лікарського засобу і не потребує його відміни. Діти. Спрей дозволений дітям віком від 3 років. Розчин — не слід застосовувати у педіатричній практиці. Умови зберігання. Зберігати в оригінальній упаковці при температурі не вище 25 °С. Не заморожувати. Зберігати в недоступному для дітей місці. Упаковка. Спрей — 50 мл у флаконі з насадкою-розпилювачем у пачці. Розчин — 100 мл у флаконі з мірним стаканчиком. Категорія відпуску. Без рецепта. РП МОЗ України Целіста розчин — UA/16403/01/01 від 08.11.2017 р., Целіста спрей — UA/16494/01/01 від 13.12.2017 р. Джерела інформації: 1. Інструкції для медичного застосування лікарських засобів.

2. Аванесов А.М., Калантаров Г.К., ГОУ ВПО “Університет дружби народів”, Москва, УДК 616-002.2 *Даний вираз є рекламним слоганом і не свідчить про гарантований ефект від застосування даного лікарського засобу. , 2018. **За результатами конкурсу споживчих вподобань “Вибір року” в Україні 2016, 2017, 2018. www.choice-of-the-year.com.ua

Інформація призначена виключно для розміщення у спеціалізованих виданнях, призначених для медичних установ та лікарів, а також для розповсюдження виключно на семінарах, конференціях, симпозіумах з медичної тематики.

REVIEW

Актуальна тема технология или отрасль становится зависимой от информации и приводится в движение информационными потоками, соотношение стоимости и производительности в ней начинает удваиваться примерно каждый год. В настоящее время существует несколько ключевых областей, которые зависят от информационных технологий и следуют экспоненциальной траектории. Эти области включают в себя искусственный интеллект, робототехнику, биотехнологии и био­информатику, медицину, нейронауку, анализ данных, 3D-печать, нанотехнологии и даже некоторые направления в энергетике. Новые экспоненциальные компании станут лидерами мировой экономики уже в обозримом будущем. Даже традиционные отрасли созрели для технологического прорыва.

Сегодня в мире на сцену выходят новые мощные силы — экспоненциальные технологии, движение инноваторов «Сделай сам», краудсорсинг, краудфандинг, которые дают возможность делать то, что раньше было доступно только крупнейшим корпорациям и правительствам Значимая цель Цементирующим элементом успешных компаний является наличие большой трансформирующей цели. Например, целью Google является «Организовать всю имеющуюся в мире информацию». Кроме того, нужно найти или создать сообщество, соответствующее этой цели. Для этого необходимо организовать платформу для возможности привлечения внешних интеллектуальных и материальных ресурсов. Наиболее эффективным средством зарекомендовал себя метод краудсорсинга (crowd sourcing: crowd — «толпа» и sourcing — «использование ресурсов»). Он позволяет привлечь к производственной деятельности широкий круг лиц, используя их творческие способности, знания и опыт для субподрядной работы на добровольных началах с применением инфокоммуникационных технологий. Не следует путать его с аутсорсингом, где работа отсылается за пределы компании профессиональным исполнителям за определенное вознаграждение. В краудсорсинге оплата работы не предусмотрена или предполагается премиальное вознаграждение за лучшую идею. Это направление создано в расчете на потребность людей делиться своими идеями для того, чтобы увидеть их воплощенными в реальность. Компании полагаются на пользователей не только в вопросе формулировки потребностей, но и в определении конечных продуктов и усовершенствований, которые бы удовлетворили эти потребности. Один из отличительных признаков краудсорсинга — разбивка работы на мелкие части (модули). Всю необходимую работу делают неоплачиваемые или малооплачиваемые специалисты-любители, тратящие свое свободное время на создание контента, решение проблем или даже на проведение исследований и разработку. Такой подход обеспечивает доступ к талантливым кадрам по всему миру. Наиболее наглядный пример краудсорсингового проекта — Википедия, создаваемая преимущественно силами волонтеров. Феномен быстрорастущих компаний Сегодня в мире на сцену выходят новые мощные силы — экспоненциальные технологии, движение инноваторов «Сделай сам», краудсорсинг, краудфандинг, которые дают возможность делать то, что раньше было доступно только крупнейшим корпорациям и правительствам. Информатизированная среда современного мира создает принципиально новые возможности. Стали появляться проекты, капитализация которых за считанные месяцы достигала десятков миллионов долларов. Эти компании, которые называют экспоненциальными, изменили парадигму бизнеса и финансовую архитектуру мира. Экспоненциальные организации опираются на быстро развивающиеся информационные технологии, которые переводят то, что некогда существовало в физической материальной форме, в цифровую структуру. Как только любая деятельность,

8

Фармацевт Практик 01_2019 www.fp.com.ua

Уязвимость фармацевтического бизнеса Крупные компании с огромными производственными мощностями и десятками тысяч сотрудников, разбросанными по всему миру, не способны работать с тем динамизмом и гибкостью, которых требует новый, стремительно меняющийся мир. Фармацевтическая индустрия еще в 2012 г. исчерпала большую часть потенциала легкодоступных «блокбастеров», то есть лекарственных препаратов, приносящих своим владельцам более 1 млрд долларов годового дохода. Но вместо того чтобы начать разделение на более мелкие и гибкие единицы, крупные фармацевтические компании решили пойти по пути консолидации и слияния. Однако увеличение размеров приведет к дальнейшему снижению гибкости фармацевтических компаний и сделает их уязвимыми перед изменениями. О масштабах надвигающихся перемен можно судить по случаю с подростком Джеком Андрака, который в одиночку разработал инновационную методику ранней диагностики рака поджелудочной железы стоимостью всего 3 цента. После смерти одного из близких друзей семьи 14-летний школьник заинтересовался методами диагностики рака. Ознакомившись с научными публикациями на эту тему, он поставил своей целью создать точный и недорогой прибор, с помощью которого можно было бы выявить рак поджелудочной железы на ранних стадиях. Обратившись к двум сотням ученых с просьбой о предоставлении лабораторного помещения для проведения экспериментов, Андрака получил единственный положительный ответ из университета Джона Хопкинса. Юный исследователь работал в лаборатории в течение 7 мес, приходя туда после школьных занятий и в выходные дни. Результатом стало создание похожего на глюкометр экспериментального прибора, который с помощью углеродных нанотрубок обнаруживает в крови белок мезотелин — основной маркер для выявления онкологических заболеваний, вырабатывающийся злокачественными клетками. Тест оказался в 26 000 раз дешевле, в 126 раз быстрее и в 400 раз чувствительнее, чем все прежние методы диагностики. Гипотетически данная методика может быть доработана для диагностики других видов рака. Такие самоучки-экспериментаторы начинают появляться по всему миру и их разработки уже принимают во внимание наиболее проницательные фармацевтические компании, которые не боятся перемен и стремятся к совершенствованию. Татьяна Кривомаз, д-р техн. наук, канд. биол. наук, профессор

*Дарсіл® виробництва ПрАТ «Фармацевтична фірма «Дарниця». В даному рекламному сюжеті використовувалися рекламні слогани. Перед застосуванням лікарського засобу необхідно

обов’язково проконсультуватися з лікарем та обов’язково ознайомитися з інструкцією на лікарський засіб. Діюча речовина — Silymarin (силімарин). Зберігати в недоступному для дітей місці. Препарат має протипоказання. Не застосовувати дітям до 12 років. РП № UA/2473/01/01. Ліцензія Серія АВ № 598086.

Інформація виключно для розміщення у спеціалізованих виданнях, призначених для медичних установ та лікарів, а також для розповсюдження на семінарах, конференціях, симпозіумах з медичної тематики.

наука

Лекторій

Крижана медицина Ми всі не раз спостерігали, як тануть на теплій поверхні сніжинки, захоплювалися крижаними візерунками на вікнах, бачили, як поступово замерзають водойми. Вивчення процесів кристалізації води — це не тільки розвага, а й важлива наукова галузь. Розуміння того, що відбувається з водою під впливом низьких температур у живих організмах, забезпечує розвиток кріомедицини

Кріомедицина застосовує вплив низьких температур на тканини, органи та весь організм людини з лікувальною метою. Залежно від ступеня охолодження об’єкта виділяють кріохірургію та кріотерапію. Перша спрямована на руйнування патологічних тканин шляхом охолодження, тоді як друга, навпаки, чинить стимулювальну дію на організм. Як холод прийшов у медицину Лікувально-профілактичні властивості холоду були відомі ще в Давньому Єгипті, а традицію пірнати в крижану воду або замет після бані шанували наші предки за часів Київської Русі. Домінік-Жан Леррей — легендарний хірург Наполеона Бонапарта — використовував охолодження для знеболення під час ампутацій. А вже в середині XIX ст. британський лікар Джеймс Арнотт вперше науково обґрунтував позитивний вплив низьких температур при певних станах. Він використовував сольові розчини з колотим льодом, які мали температуру від -18 до -24 °С, для лікування раку молочної залози, шийки матки, шкіри та зафіксував зменшення розмірів пухлин і полегшення болю. Арнотт рекомендував використовувати холод для знеболення та зменшення інтенсивності кровотеч перед хірургічними втручаннями. У другій половині XIX ст., після впровад­ ження технологій зрідження газів і введення в обіг Джеймсом Дьюаром однойменної колби для їхнього зберігання та транспортування, експерименти з терапевтичного охолодження активізувалися. Так, американець Кемпбел Вайт з 1899 р. пропагував лікування зрідженим повітрям бородавок, епітеліом, гнійних захворювань шкіри, варикозних язв тощо. На початку ХХ ст. в клінічній практиці, переважно дерматологічній, почали застосовувати заморожений вуглекислий газ (-78,5 °C),

10

Фармацевт Практик 01_2019 www.fp.com.ua

в 20-ті роки — рідкий кисень (-182,9 °C), який був незручний у використанні через вибухонебезпечність, а в 50-ті — комерційно доступним став рідкий азот (-196 °C). У 1961 г. було випробувано перший кріохірургічний зонд, що складався з вакуумноізольованих резервуару для рідкого азоту, трубки для його подачі під тиском до вузького наконечника та системи відведення газоподібного азоту після його випаровування в місці аплікації. Сучасні кріохірургічні зонди мають принципово подібну будову. В 1968 р. почалося використання портативних кріохірургічних зондів, в яких тиск холодоагенту створюється вручну. Наразі кріодеструкцію тканин використовують в дерматології, офтальмології, оториноларингології, гінекології, нейрохірургії, онкології тощо. Її здійснюють контактним способом, як охолоджувальні агенти застосовують рідкі гази (азот, азоту закис, фреони, вуглекислоту або охолоджене повітря), а також фізичні чинники, що потенціюють кріоефект: електромагнітні, ультразвукові, радіоактивні впливи. У 70-х роках минулого століття японський ревматолог Тошима Ямагучі запропонував метод загальної екстремальної кріотерапії — так званої кріотерапії всього тіла, яку наразі рекламують як засіб від безлічі хвороб та метод загального оздоровлення. Кріохірургія — охайне руйнування Кріохірургічне втручання зазвичай рекомендоване для руйнування (кріодеструкції) патологічно змінених тканин в тих випадках, коли традиційна хірургія є малоефективною або ризикованою. Основою кріодеструкції є процес замерзання води в живих тканинах. Він зазвичай розпочинається з утворення центрів кристалізації у позаклітинному просторі (вже за температури -5–10 °С). Тільки після значного зниження температури (до

Лекторій -20 °С або нижче) кристалізація води відбувається всередині клітин. Тонкі механізми незворотної холодової деструкції живих тканин ще належить вивчити, але деякі моменти вже зрозумілі. Зокрема при замерзанні води навколо та всередині клітин відбуваються: • механічне пошкодження клітинних мембран кристалами льоду; • підвищення концентрації електролітів; • денатурація фосфоліпідів у клітинних мембранах; • припинення рухливості внутрішньоклітинної рідини; • розвиток ішемічного некрозу внаслідок зупинки кровотоку в замороженій тканині. Інтенсивність кріодеструкції залежить від індивідуальної стійкості тканини до холоду, швидкості охолодження, часу холодового впливу, а також швидкості відтаювання тканини після нього. До переваг кріодеструкції слід віднести мінімальне пошкодження тканини навколо об’єму, який руйнується, та попередження кровотеч завдяки блокаді дрібних судин в зоні кріогенезу. Зони кріодеструкції швидко заживають без розвитку грубих рубців. Кріохірургію застосовують в таких галузях медицини: • дерматологія — для видалення папілом, кондилом, бородавок, гемангіом, пігментних та судинних невусів, гіпертрофічних рубців; • онкологія — для деструкції доброякісних і злоякісних пухлин. Кріодеструкція пухлин менш травматична, ніж традиційне видалення, та попереджає дисеменацію клітин пухлини; • нейрохірургія — для деструкції мозкових структур, провідних шляхів, пухлин, що глибоко розташовані, а також для локального охолодження певних зон кори головного мозку при епілепсії; • офтальмологія — для лікування захворювань рогівки та кон’юнктиви, кріоекстракції катаракти, зниження внутрішньоочного тиску при катаракті, лікування відшарування сітківки, видалення сторонніх тіл і пухлин; • оториноларингологія — для кріотонзилектомії та кріотонзилотомії, при носових кровотечах, поліпах, кистах у порожнині носа, вузликах голосових складок, папіломах у дихальних шляхах, злоякісних пухлинах; • абдомінальна хірургія — для лікування кіст, альвеококозу, гемангіом печінки, при резекції печінки та підшлункової залози; • урологія — для видалення пухлин сечового міхура та передміхурової залози;

• гінекологія — для лікування ерозій, диспластичних процесів, поліпів шийки матки, ендометріозу, гострокінцевих кондилом, дисфункціональних маткових кровотеч. Кріотерапія: коли холод корисний Застосування помірного охолодження не спричиняє незворотних змін в тканинах, але зумовлює стрес в системі терморегуляції, який через рефлекторні та нейрогуморальні механізми активізує периферійний кровообіг, чинить знеболювальну, спазмолітичну, протизапальну, репараційну, десенсибілізувальну та імуностимулюючу дію. Що відбувається в живих організмах при охолодженні? Показник температури всередині та навколо клітини впливає на всі реакції, що відбуваються в ній. Зниження температури змінює фізико-хімічні властивості мембран — робить їх менш текучими, більш ригідними, зменшує проникність для кисню, глюкози та інших речовин. Навіть незначне зниження температури зменшує швидкість перебігу всіх біохімічних реакцій. Особливо чутливі до цього біоенергетичні процеси в мітохондріях: знижується синтез АТФ та виділення тепла, яке йде на підтримання постійної температури тіла. При охолодженні низка реакцій, зокрема розпад глікогену та нейтральних жирів, зупи-

У 1972 р. в Харкові було засновано Інститут проблем кріобіології та кріомедицини НАН України. У цьому закладі проводяться дослідження можливостей кріоконсервування органів, тканин і клітин людини та їхнього тривалого зберігання для використання в терапії онкологічних хвороб, безпліддя, цукрового діабету. Розроблено методи штучного охолодження людини для регуляції рівня функціональної активності різних систем організму в процесі лікування отруєнь, алкоголізму тощо

наука

няється на стадії утворення недоокислених продуктів, а жирні кислоти перетворюються на вільні радикали, які можуть провокувати оксидантний стрес. При охолодженні капіляри звужуються для зменшення тепловіддачі, що одночасно призводить до порушення кровопостачання тканин, посилення внутрішньоклітинної гіпоксії та дефіциту поживних речовин. Порушення клітинного гомеостазу при охолодженні вмикає в організмі захисні механізми: з оточуючих тканин до вогнища охолодження потрапляють біологічно активні сполуки, які активізують обмін речовин в охолоджених тканинах. Дрібні судини знов розширюються, активізується транспорт крізь мембрани, в клітини починають надходити кисень та глюкоза, посилюється синтез АТФ для забезпечення анаболічних процесів. Отже, нетривалий холодовий вплив спочатку різко порушує нормальні процеси в клітині, але потім відбуваються їхнє відновлення та активізація. Звичайно, різні тканини можуть по-різному реагувати на гіпотермію, що зокрема визначається характером та інтенсивністю обмінних процесів. Локальну кріотерапію, а саме охолодження певних ділянок шиї, застосовують для зменшення вираженості симптомів мігрені. В травматології та спортивній медицині охолодженням лікують гострий та хронічний біль після травм. Все більшої популярності набуває «кріо­ терапія всього тіла», про яку ми згадували вище. Цю процедуру ще називають загальною кріотерапією, аерокріотерапією або кріосауною. Вона полягає в тому, що людину на 2–3 хв поміщають в камеру, де повітря охолоджене до -130–160 °С. Кріотерапію всього тіла використовують в клінічній практиці при різних патологіях шкіри: атопічному дерматиті, псоріазі, трофічних виразках, себореї, акне. Є роботи, в яких показана її ефективність при тривожних розладах та депресії, синдромі хронічної втоми. Процедура сприяє зменшенню болю при артриті та інших захворюваннях опорнорухового апарату. Є думка, що кріотерапія всього тіла завдяки протизапальному і антиоксидантному ефекту може попереджати розвиток деменції та хвороби Альцгеймера. Кріосауни часто пропонують у салонах краси та спа-центрах як методи омолодження та для зменшення маси тіла. Переконливих доказів таких ефектів поки не існує, більше того, невідомими залишаються довгострокові наслідки частого користування кріосауною. Кріотерапія у багатьох асоціюється з простою оздоровчою процедурою, але вона має протипоказання, тому її слід проводити за рекомендацією та під наглядом лікаря. Тетяна Ткаченко, канд. біол. наук Фармацевт Практик 01_2019 www.fp.com.ua

11

наука

Лекторій

Что мы знаем о «суицидных ингибиторах»? «Суицидные ингибиторы» — это еще одно, хотя и не так часто применяемое, название необратимых ковалентных ингибиторов, на основе которых созданы многие достаточно эффективные ЛС. Откуда же появилось такое странное название этих соединений и каковы особенности их действия?

12

Фармацевт Практик 01_2019 www.fp.com.ua

Ценой собственной жизни В медицине широко используют соединения, способные изменять активность ферментов, с целью регуляции скорости метаболических реакций и уменьшения синтеза определенных веществ в организме. Подавление активности ферментов обычно называют ингибированием, однако этот термин не всегда корректен. Ингибитором следует считать вещество, вызывающее специфичное снижение активности фермента. А вот, например, неорганические кислоты и тяжелые металлы ингибиторами не являются, их следует рассматривать как инактиваторы, поскольку они снижают активность любых ферментов, то есть действуют неспецифично. Можно выделить два основных направления ингибирования: по прочности связывания фермента с ингибитором (обратимое и необратимое) и по отношению ингибитора к активному центру фермента (конкурентное и неконкурентное). При необратимом ингибировании происходит связывание или разрушение функциональных групп фермента, необходимых для проявления его активности. Существует несколько типов связи лекарств с их молекулярными мишенями. По величине энергии взаимодействия между ингибитором и рецептором они располагаются следующим образом (в порядке убывания): ковалентная, электростатическая, водородная и гидрофобная. Ковалентная связь по этому показателю может превосходить другие в десятки, а то и сотни раз. Многие из широко применяемых ныне эффективных препаратов являются необратимыми ковалентными ингибиторами. Прежде всего это противоинфекционные ЛС, хотя довольно часто их используют и при лечении болезней пищеварительного тракта, нарушений ЦНС и других заболеваний [1]. Механизм их действия заключается в том, что они блокируют функцию того или иного белка (чаще фермента, но иногда и рецептора) в нашем или чужеродном организме. Большинство таких ингибиторов связывается с белками за счет слабых

взаимодействий, но некоторые способны образовывать прочные связи, «выключая» свою мишень до конца ее «жизни», пусть и ценой собственной, поэтому они и получили образное название «суицидные ингибиторы» (suicide inhibitors). В результате такой фермент больше не способен функцио­нировать, и клетка вынуждена синтезировать его новые копии. «Заслуженные ветераны» Классическим представителем суицидных ингибиторов, который с полным основанием можно отнести к «заслуженным ветеранам» в области лекарственной терапии, является натрия салицилат. Этот препарат впервые был использован как противовоспалительное средство еще в 1875 г., однако он обладал ужасным вкусом и вызывал язвы ротовой полости и желудка. В 1897 г. Феликс Хоффман, работавший в лабораториях фирмы Bayer AG, используя метод ацетилирования, впервые получил образцы ацетилсалициловой кислоты в форме, пригодной для медицинского применения. Он стал первым в истории химиком, которому удалось получить салициловую кислоту в химически чистой и стабильной форме. Фирма Bayer зарегистрировала новый препарат под торговой маркой «аспирин» как противовоспалительное, обезболивающее и жаропонижающее средство. Как и в случае некоторых других препаратов, механизм его действия открыли только спустя много десятилетий. В 1971 г. британский фармаколог Джон Вейн установил, что ацетилсалициловая кислота подавляет синтез простагландинов и тромбоксанов. За это открытие в 1982 г. ему, а также С. Бергстрёму и Б. Самуэльсону была присуждена Нобелевская премия. Не менее известным необратимым ковалентным ингибитором — «заслуженным ветераном» является пенициллин, открытый Александром Флемингом еще в 1928 г. Однако ученым понадобилось еще 15 лет, чтобы достаточно изучить и начать использовать этот препарат в качестве антибактериального ЛС, которое впоследствии спасло миллионы жизней во время Второй мировой

Лекторій войны. Пенициллин нарушает синтез клеточной стенки бактерий, связываясь с транспептидазой — ферментом, обеспечивающим первый этап сшивки пептидогликана, который является основным компонентом бактериальной клеточной стенки. При этом синтез бактериальной клеточной стенки блокируется, и многие бактерии погибают от разрыва клеточной мембраны под воздействием осмотического давления. В 1945 г. за открытие пенициллина и его терапевтического эффекта при лечении различных инфекционных заболеваний А. Флеминг, Э. Чейн и Х. Флори были удостоены Нобелевской премии. Еще одним примером суицидных ингибиторов является ацикловир — один из самых известных препаратов с противовирусной активностью, особенно эффективный в отношении вирусов простого герпеса, опоясывающего герпеса и ветряной оспы. Он является аналогом пуринового нуклеозида дезоксигуанозина, нормального компонента ДНК, и был открыт во время широкомасштабного поиска противовирусного средства, начавшегося еще в 1974 г., а в 1988 г. его автор — американский фармаколог Гертруда Элайон стала лауреатом Нобелевской премии за разработку принципов создания препаратов, ориентированных на «молекулярные мишени». Непростые проблемы Естественно, такие успехи вдохновили ученых на еще более активный поиск и изучение суицидных ингибиторов с целью разработки новых ЛС. Однако исследователям на этом пути пришлось столкнуться с весьма непростыми проблемами. Одна из них — фермент-мишень участвует сразу в нескольких метаболических каскадах. В этом случае препарат будет необратимо связываться с таким ферментом, выводя его из строя, нарушая процессы метаболизма, а на синтез новых копий фермента потребуется некоторое время, которое может составить от нескольких часов до нескольких суток, что чревато серьезными побочными эффектами. Поэтому необратимые ингибиторы следует применять лишь в тех случаях, когда фермент, подлежащий блокированию, не является многофункциональным. Еще одной проблемой является низкая избирательность. Суицидные ингибиторы могут связываться не только с ферментоммишенью, но и с другими ферментами, близкими к выбранной мишени по структуре, что является нежелательным, поскольку сопряжено с возможными побочными эффектами, поэтому повышение избирательности — очень важная задача при разработке препаратов на их основе [2].

Многие из широко применяемых ныне эффективных препаратов являются необратимыми ковалентными ингибиторами

В процессе поиска новых необратимых ингибиторов имели место и случаи, когда эксперименты завершались неудачей. Так, например, при исследовании мышьяксодержащих органических соединений, предназначавшихся для лечения трипаносомоза, выяснилось, что эти соединения необратимо ингибировали жизненно необходимые ферменты трипаносомы за счет образования связей между мышьяком в составе исследуемых веществ, и серосодержащими остатками фермента. Однако такие соединения оказались токсичными не только для трипаносомы, но и для организма человека [3]. Следует отметить, что в начале 70-х годов прошлого столетия энтузиазм в подобных исследованиях несколько уменьшился в связи с тем, что в научной литературе появились критические публикации по поводу обнаружения побочных эффектов у двух широко известных суицидных ингибиторов — парацетамола и фуросемида. Объяснением было то, что в процессе мета-

наука

болизма в печени эти препараты образуют активные производные, формирующие ковалентные связи с ее белками [4]. Однако, как выяснилось позже, подобные единичные случаи не характерны для других представителей группы необратимых ингибиторов, а парацетамол и фуросемид до сих пор продолжают использовать в клинической практике, несмотря на выявленную токсичность, с риском которой приходится мириться, учитывая высокую эффективность этих препаратов. Исследования продолжаются В настоящее время интерес к суицидным ингибиторам не только не угас, но и усилился, о чем свидетельствует всплеск публикаций, содержащих различные сведения о свойствах этих веществ [5]. Такие исследования могут привести в конечном итоге к созданию новых эффективных лекарственных препаратов лишь тогда, когда будут найдены необратимые ковалентные ингибиторы, обладающие высокой избирательностью и эффективностью, оптимальной продолжительностью действия, пониженным риском развития устойчивости к ним и минимальной вероятностью возможных побочных эффектов. Конечно, эти показатели должны быть заметно выше, нежели те, которые имеются у суицидных ингибиторов, уже нашедших свое применение в качестве активных веществ у вышеперечисленных и некоторых других препаратов, успешно используемых сегодня при фармакотерапии целого ряда заболеваний. Подготовил Руслан Примак, канд. хим. наук Список литературы находится в редакции

Фармацевт Практик 01_2019 www.fp.com.ua

13

наука

Лекторій

Пеніциліни — антибіотики, з яких усе починалось Минуло 90 років із відкриття Олександром Флемінгом першого антибіотика — пеніциліну. За цей час людство встигло пережити ейфорію від можливостей чудо-ліків, звикнути до того, що інфекції вже не є ворогами людства номер один, а потім, через поширення стійких до антибіотиків штамів бактерій, знов відчути безпомічність перед невидимими вбивцями. На сьогодні відомі сотні антибіотиків, але проведення ефективної антибактеріальної терапії часто є непростим завданням. Призначення антибіотиків — привілей лікаря, але фармацевти часто консультують пацієнтів та їхніх близьких щодо властивостей цих ЛЗ. Отже, згадаємо особливості антибактеріальних препаратів основних груп. Розглянемо пеніциліни — історично найстаршу, але досі одну з найбільш широко застосованих груп антибіотиків Пеніцилінова революція Перший антибактеріальний препарат — пеніцилін — був виділений британським бактеріологом Олександром Флемінгом із культури цвілевих грибів Penicillium notatum у 1928 р., але знадобилося близько 10 років, щоб наукова спільнота побачила потенціал у цьому відкритті. Промислове виробництво пеніциліну було налагоджено в США в 1943 р. завдяки роботі відомої Оксфордської групи, яку очолювали британський біохімік Едвард Чейн та австралійський патолог Говард Флорі. Відкриття пеніциліну стало початком нової ери в медицині та поштовхом до створення нових потужніших антибактеріальних ЛЗ. Після Другої світової війни антибіотик став доступний широким масам, а в 1949 р. британський біохімік Дороті Ходжкін за допомогою методу рентгеноструктурного аналізу визначила будову молекули пеніциліну. Виявилося, що в її основі лежить 6-амінопеніциланова кислота, яка

14

Фармацевт Практик 01_2019 www.fp.com.ua

містить тіазолідиновий та β-лактамний цикли. β-Лактамний цикл в структурі притаманний не тільки пеніцилінам, а й антибіотикам інших груп: цефалоспоринам, карбапенемам, монобактамам. До групи пеніцилінів відносяться природні сполучення, продуковані різними видами грибів Penicillium, та деякі напівсинтетичні антибіотики. Як пеніциліни знищують бактерії Пеніциліни чинять бактерицидну дію, блокуючи синтез пептидоглікану — основ­ного компонента клітинної стінки бактерій. Пептидоглікан (або муреїн) — гетерополімер N-ацетилглюкозаміну та N-ацетилмурамової кислоти, які зшиті короткими пептидними ланцюжками. Велика кількість зшивок між полімерами зумовлює міцність клітинної стінки. Пептидоглікан забезпечує збереження цілості та форми бактеріальної клітини, захищає її від осмотичного лізису.

Приєднання пептидних ланцюжків до N-ацетилмурамової кислоти здійснює спеціалізований фермент транспептидаза. Пеніцилін просторово подібний до субстрату цього ферменту — D-аланіл-D-аланіну, тому утворює ковалентний ацильний зв’язок із активним центром транспептидази і таким чином необоротно інгібує її. Порушення формування пептидоглікану спричиняє поступове руйнування клітинної стінки та загибель бактерії внаслідок осмотичного лізису. Вказана транспептидаза цілком очікувано отримала назву «пеніцилін-зв’язувальний білок» (ПЗБ). Еукаріотичні клітини (клітини, які мають ядро) не мають ані ПЗБ, ані пептидоглікану, отже, є нечутливими до пеніцилінів. Класифікація пеніцилінів З природних пеніцилінів у клінічній практиці застосовують бензилпеніцилін та феноксиметилпеніцилін. Інші препарати групи — полусинтетичні сполуки, які

Лекторій отримують шляхом хімічної модифікації природних антибіотиків або проміжних сполук їхнього біосинтезу. Природні пеніциліни (перше покоління) активні проти більшості грампозитивних бактерій, особливо коків (стафілококи, пневмококи та інші стрептококи), паличок (лістерії, клостридії, збудники дифтерії, сибірки тощо), деяких грамнегативних бактерій (гонококів, менінгококів та спірохет), актиноміцетів. Низька активність проти грамнегативних бактерій зумовлена наявністю в останніх зовнішньої мембрани, яка перешкоджає проникненню пеніцилінів всередину клітини, а також набуттям гена ферменту, який руйнує пеніциліни — бета-лактамази. Невдовзі після початку застосування у клінічній практиці природних пеніцилінів стійки штами, що продукували бета-лактамазу, почали з’являтися й серед грампозитивних бактерій. Це спонукало до розробки полусинтетичних пеніцилінів, стійких до дії бета-лактамаз, — оксациліну, метициліну, диклоксациліну (друге покоління). Їх називали протистафілококовими пеніцилінами завдяки здатності протистояти бета-лактамазам Staphylococcus aureus. Відносно вузький спектр активності пеніцилінів другого покоління, а також необхідність лікування інфекцій, спричинених грамнегативними збудниками, вимагали пошуку нових протимікробних засобів. Отже, у 60–70-х роках минулого століття в клінічну практику були впроваджені пеніциліни широкого спектра дії — амінопеніциліни (третє покоління). Найпопулярніші представники цього покоління — амоксицилін та ампіцилін — були ефективні проти ширшого кола грамнегативних бактерій, зокрема Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Salmonella spp. та Shigella spp. Пеніциліни четвертого покоління, а саме карбоксипеніциліни (карбеніцилін, тикарцилін) та уреїдопеніциліни (азлоцилін, піперацилін, мезлоцилін), активні переважно проти Pseudomonas aeruginosa, тому їх називають псевдомонадними пеніцилінами. Окрему групу складають препарати пеніцилінів, що містять інгібітори бета-лактамаз: амоксицилін/клавуланова кислота, ампіцилін/сульбактам, піперацилін/тазобактам, тикарцилін/клавуланова кислота. Стійкість бактерій до пеніцилінів Вже у 1942 р. були виявлені штами S. aureus, нечутливі до пеніциліну. Вони швидко поширювалися лікарнями. Наприкінці 60-х років більше 80% штамів S. aureus, виділених у хворих, були стійкими до пеніциліну. Поява метициліну, здавалося, мала вирішити проблему, але стійкі до метициліну стафілококи зафіксували вже через кілька

років. Механізм їхньої стійкості розкрили у 80-ті роки: виявилося, вони мають мутантний ПЗБ з низькою спорідненістю до пеніцилінів. Ген зміненого ПЗБ (mecA) розташований на мобільному генетичному елементі, тому швидко поширюється. Вже у 90-х роках у США третина госпітальних штамів S. aureus була резистентною до метициліну (такі штами називають MRSA), та досьогодні поширеність MRSA зростає. У 1976 р. стали надходити повідомлення про стійкі до пеніциліну штами гонококів. Їхня кількість зростала з шаленою швидкістю через поширеність гонореї та масове самолікування її пеніциліном. За короткий час сформувалися декілька механізмів стійкості гонококів до пеніциліну: окрім продукції бета-лактамази, в бактеріях з’явилися мутантні ПЗБ, а також ефлюксні насоси, які виводили пеніцилін із бактеріальної клітини. Ще одна група бактерій з високим рівнем стійкості до пеніцилінів — ентеробактерії. Так, у 2001 р. близько двох третин інфекцій E. coli у людини вже були резистентними до ампіциліну. Натепер стійкість ентеробактерій до амінопеніцилінів продовжує поширюватися. Небажані реакції та особливості застосування* Пеніциліни характеризуються найнижчою токсичністю серед антибактеріальних засобів. Серед основних побічних ефектів, які вони спричиняють, слід виділити: • алергічні реакції: кропив’янка, висип, набряк Квінке, лихоманка, еозинофілія, бронхоспазм, анафілактичний шок. Алер-

Пеніциліни дозволені для використання в період вагітності за наявності показань до обов’язкового їх застосування. Пеніциліни проникають у грудне молоко в низьких концентраціях. Під час лікування слід припинити годування груддю

наука

гія є перехресною для всіх бета-лактамних антибіотиків; • неалергічний «ампіциліновий» висип, який може зникнути без відміни препарату; • розлади з боку травного тракту: нудота, блювання, діарея, псевдомембранозний коліт; • порушення згортання крові та підвищення ризику кровотеч можливе при використанні карбеніциліну та, з меншою ймовірністю, уреїдопеніцилінів; • підвищення рівня артеріального тиску та зниження ефективності антигіпертензивних препаратів можуть спричинити високі дози бензилпеніциліну натрієвої солі, карбеніциліну та інших псевдомонадних пеніцилінів; • кандидоз порожнини рота може розвинутися внаслідок тривалого застосування пеніцилінів. Пеніциліни виводяться переважно нирками в незміненому вигляді, тому при нирковій недостатності необхідно коригувати режим дозування. Взаємодія з іншими ЛЗ* • Пеніциліни не слід змішувати в одному шприці або в одній інфузійній системі з іншими ін’єкційними розчинами: НПВП, натрійвмісними розчинами, іншими антибіотиками тощо.

• При застосуванні бензилпеніциліну калієвої солі у високих дозах в поєднанні з калійзберігаючими діуретиками, препаратами калію або інгібіторами АПФ підвищується ризик гіперкаліємії.

• При поєднанні псевдомонадних пеніцилінів із антикоагулянтами, антиагрегантами та тромболітиками зростає ризик кровотеч.

• Холестирамін зв’язує пеніциліни в травному тракті та зменшує їхню біодоступність при пероральному прийомі.

• Пероральні пеніциліни можуть знижувати ефективність пероральних контрацептивів за рахунок порушення ентерогепатичної циркуляції естрогенів.

• Пеніциліни здатні сповільнювати виведення з організму метотрексату внаслідок пригнічення його канальцевої секреції.

• При поєднанні ампіциліну з алопуринолом підвищується ризик «ампіцилінового» висипу. Антибактеріальні засоби групи пеніцилінів протипоказані пацієнтам із алергічною реакцією на них. Тетяна Ткаченко, канд. біол. наук * Повний перелік протипоказань, побічних реакцій та взаємодій дивіться в інструкціях для медичного застосування відповідних лікарських засобів.

Фармацевт Практик 01_2019 www.fp.com.ua

15

наука

профілактика і лікування

Косметологія та медицина: завжди поруч Основні властивості косметики — покращувати комунікативну та представницьку функції шкіри Світлана Климишина Найбільший людський орган — Косметологія як галузь дотична до дерматології, оскільки шкіра є не тільки бар’єром між організмом і навколишнім середовищем, — пояснює Світлана Климишина, канд. фарм. наук, старший викладач кафедри організації та економіки фармації, технології ліків та фармакоекономіки ЛНМУ ім. Данила Галицького. — Шкіра є найбільшим органом людського організму, оскільки її маса сягає близько 16% загальної маси людини, а площа поверхні становить 1,2–2,3 м2 при середній товщині близько 2 мм. Окрім зв’язку організму з навколишнім середовищем, шкіра виконує низку важливих функцій, зокрема, захисну, гомеостатичну, видільну, секреторну, сенсорну, імунну. На шкіру припадає близько 2% газообміну, а у шкірних судинах депонується близько 1 л крові. Шкіра складається з трьох основ­ них шарів: епідермісу, дерми і гіподерми (підшкірна жирова клітковина). Власне епідерміс як зовнішній шар і формує бар’єр між організмом людини і навколишнім середовищем. З дермою (близько 90% усієї маси шкіри) його міцно пов’язує базальна мембрана — опора для клітин та регулятор надходження поживних речовин і видалення продуктів обміну. Дерма забезпечує структурну міць шкіри. У її товщі розташовані кровоносні і лімфатичні судини, потові і сальні залози, волосяні фолікули. Тканинна рідина, кількість якої визначає тургор шкіри, затримується в дермі завдяки глікозаміногліканам

16

Фармацевт Практик 01_2019 www.fp.com.ua

Шкіра складається з трьох основних шарів: епідермісу, дерми і гіподерми (підшкірна жирова клітковина). Власне епідерміс як зовнішній шар і формує бар’єр між організмом людини і навколишнім середовищем. З дермою (близько 90% усієї маси шкіри) його міцно пов’язує базальна мембрана — опора для клітин та регулятор надходження поживних речовин і видалення продуктів обміну

та їхнім сполукам з білками. Гіподерма — внутрішній шар шкіри, що складається з часток зрілих адипоцитів, які відділені один від одного тонкими прошарками сполучної тканини з кровоносними і лімфатичними судинами і нервами. Епідерміс складається переважно з епідермальних клітин — кератиноцитів. Він не є таким еластичним, як дерма, не містить кровоносних судин, лише лімфатичні, тому поверхневі ранки на шкірі не кровоточать. Проте через відсутність кровоносних судин живлення і зволоження епідермісу відбувається за рахунок дерми, тобто іде від нижніх шарів шкіри до верхніх. Епідерміс вважають найбільш динамічною складовою шкіри. Завдяки постійному відтворенню кератиноцитів у базальному шарі, їхньому поступовому просуванню до поверхні і злущуванню рогового шару епідерміс постійно самооновлюється. Цикл повного оновлення становить в середньому 28 днів. Роговий — це зовнішній шар епідермісу, на який переважно і впливають косметичні засоби. Його товщина — від 15 до 150 мкм. Найтонший — на повіках, найтовстіший — на підошвах. Саме цей шар є структурною основою шкірного бар’єру, який запобігає втраті вологи та інших корисних речовин. Також до захисних функцій шкірного бар’єру належать імунний захист, захист від ультрафіолетових променів і від окислювальних уражень.

профілактика і лікування Мистецтво створювати красу Отож, за стародавніми джерелами, косметологія — це мистецтво створювати, зберігати, покращувати та відтворювати красу людського тіла. Мета косметології — формувати привабливий вигляд людини відповідно до сучасних ідеалів, сповільнювати появу зов­ нішніх ознак старіння і розробляти методи оптимального догляду за шкірою. За словами Світлани Климишиної, з етичного погляду, участь лікарів у вирішенні косметичних питань, які стосуються різних галузей медицини, цілком обґрунтована. Визначення косметології як мистецтва і науки водночас таке: галузь наукової клінічної медицини, що вивчає методи діагностики, профілактики, лікування захворювань й усунення косметичних набутих чи спадкових вад шкіри та її придатків, а також здійснює перевірку косметичних засобів промислового виробництва. Отже, косметологія — це частина сфери охорони здоров’я, його завершення на естетичному рівні. Це всебічний комплекс для вдосконалення людини — тілесного, духовного та естетичного. Лікарям добре відомо, що будь-яка хвороба психологічно пригнічує, а дефекти зовнішності завдають людині душевних травм. Тож у руслі корекції зовнішності дерматологія є одним із фундаментальних складників цієї сфери діяльності. Історія розвитку косметології Незаперечним історичним фактом є те, що косметика існує стільки часу, скільки існує саме людство. Діяльність, що пов’язана з терміном «косметика», народжувалась як стимул до досконалості. Вона завжди мотивувалась потягом до прекрасного, що визначає її сенс і мету. З історії також відомо, що прагнення до краси супроводжувало людство із глибини віків навіть в період інтенсивного тиску ідеології, релігійної боротьби проти всього живого, світського і прекрасного. Перші ознаки розквіту в створенні косметичних засобів пов’язані в часі з найвищим розвитком культури Стародавнього Сходу: а саме у китайців, індусів, персів, ассірійців, єгиптян, євреїв. Євреї були винахідниками депіляторів і першими почали виробляти мило із жиру і попелу. Косметика Давньої Греції і Стародавнього Риму була на високому рівні розвитку і поєднувалася з гігієною тіла та фізичною культурою. У ХІ–ХІІ ст., коли подальший розвиток отримали ботаніка та хімія, що стали частиною культурної спадщини в галузі косметології від середніх віків до періоду Відродження, косметика отримує декоративне спрямування, а її санітарно-гігієнічний напрямок занепадає. Лише з кінця ХІХ — початку ХХ ст. санітарія та гігієна й декоративне спрямування косметики поступово врівноважуються, і гармонійне поєднання здоров’я та краси зазнає нового наукового розвитку. Про розвиток сучасної косметології можна вести мову відтоді, як нею почали цікавитися широкі маси населення у зв’язку з початком високотехнологічного промислового виробництва косметичних засобів на науковому підґрунті. Це відбувалося відповідно до зростання життєвого рівня населення і суспільних потреб у цій сфері. Фармацевти, дерматологи та косметологи першими відчули таку потребу і зробили свій внесок у розвиток косметологічної галузі. Косметичний інстинкт Про людину символічно свідчать і стиль її одягу, і інтер’єр квартири або кабінету — це мова предметів. Вважають, що в оформленні зовнішнього вигляду закодований спосіб мислення, те саме стосується і добору предметів, якими оточує себе людина. Витонченість зовнішності містить певні нюанси і деякі тонкощі, особливо в епоху великих косметичних можливостей. Існують також і професійні відмінності штучної натуральності.

наука

У наш час інформаційного вибуху планка зовнішнього вигляду в осіб, що зайняті у різних видах діяльності, піднята дуже високо. Оформлення зовнішнього вигляду — це один із прийомів самореклами. Сьогодні можна здійснити різні мрії і бажання щодо нашої зовнішності. Усунення дефектів, позбавлення від захворювань шкіри, корекція зору або ознак старіння вважаються нормальною складовою нашого життя. У психологічному аспекті використання певної косметики може давати ефект підтримки настрою особи та можливість впливати на оточення. Щоб створити враження впевненості й емоційної стабільності, жінки використовують косметику, яка справляє ефективніше враження, ніж арсенал психотропних речовин. Засоби для макіяжу тепер постійно в розпорядженні жінок вдома і на роботі. В основі косметичних смаків і бажання щось виправити у своїй зовнішності лежать вікові інстинкти подобатися, хоча, на перший погляд, вони не належать до першочергових потреб, таких як тамування голоду, сексуального потягу, що вважаються прагненням до самозбереження і продовження роду. Регулярне використання спеціальних косметичних засобів підтримує терморегуляцію, прискорює процес загоєння ран, захищає від небезпечного впливу чинників навколишнього середовища, сприяє покращанню загального стану, підвищенню життєдіяльності, забезпечуючи душевний спокій. Догляд за станом шкіри став однією з основних умов існування, оскільки життя людини безпосередньо залежить від «косметичного інстинкту» подобатися. Така «косметична» поведінка набуває нового соціального значення. Стверджують, що саме з психологічного бажання почути схвалення виникла перша лікарська допомога — догляд за шкірою і різні методи усунення її ушкоджень, яка певним чином була також різновидом схвалення. Символічні сигнали в нашому оформленні — це вираження не тільки власної волі, а й примушення: екстравагантність — не головна тенденція розвитку, це рекламний «постріл» великим зарядом інформації. У великих містах кожен день зустрічаються десятки тисяч людей, тому тут необхідні таки форми поведінки, які були б спрямовані на встановлення контактів з оточуючими, а також зберігали дистанцію, що захищає нас від взаємного роздратування. У цивілізованому суспільстві кодекси культури намагаються усунути так звану непристойну поведінку. Сексуальна привабливість поступається місцем соціальній нейтральності. Час і побут формують моду, але вивчення вічних класичних гуманних цінностей свідчить, що із моди ніколи не виходять атрибути жіночої анатомії та чоловічої мужності, вихованість, інтелектуальність, доброзичливість, повага до оточуючих. Підготувала Лариса Дедишина Фармацевт Практик 01_2019 www.fp.com.ua

17

наука

Профілактика і лікування «Прокаженный вдвойне несчастен: при жизни — разные дома, после смерти — разные могилы» Мадагаскарская пословица

ЛЕПРА: «ленивая смерть» В октябре 2018 г. глава Минздрава Украины У. Супрун на своей странице в Facebook написала, что в нашей стране многие медицинские учреждения нуждаются в изменении статуса и формы предоставления медицинской помощи. В качестве примера был приведен сохранившийся с советских времен лепрозорий, где проходят лечение в общей сложности менее двух десятков пациентов. Упоминание о лепрозории актуализировало вопрос: неужели человечеству до сих пор не удалось победить лепру? Болезнь древних цивилизаций Лепра (болезнь Хансена; устар. — проказа, скорбная болезнь, ленивая смерть, болезнь Святого Лазаря и др.) — хроническое инфекционное заболевание, вызываемое кислотоусойчивыми бактериями, которое протекает с преимущественным поражением кожи, периферической нервной системы, иногда переднего отрезка глаза, верхних дыхательных путей, яичек, а также кистей и стоп. Болезнь была распространена в Европе до XVI в. и до сих пор является эндемичной во многих странах мира (Индия, Индонезия, Бангладеш, Бразилия, страны Центральной Африки) [1]. По официальным данным число зарегистрированных случаев заболевания лепрой в 145 странах шести регионов ВОЗ составляет 216 108 [2]. Лепра является одним из старейших заболеваний в истории человечества,

18

Фармацевт Практик 01_2019 www.fp.com.ua

согласно которой два отличающихся штамма возбудителя лепры независимо возникли в Азии и Восточной Африке [3].

упоминание о котором встречается в письменных источниках древних цивилизаций. Самое раннее упоминание о подоб­ ном заболевании содержится в папирусе Эберса XVI в. до н.э., похожие описания есть и в индийских текстах первого тысячелетия до н.э., в Ветхом и в Новом Завете, в греческих текстах IV и китайских III вв. до н.э. В Европе о лепре узнали к концу первого тысячелетия н.э. Но если долгое время считали, что лепра постепенно распространилась из Африки, то судя по находке американских археологов, первыми с этим заболеванием столкнулись жители Индии. Тем самым ученые подтвердили гипотезу о «двух штаммах»,

Изгнание и изоляция Лепра — не только одно из старейших, но и одно из наиболее стигматизирующих заболеваний в истории человечества. На протяжении столетий лепра не поддавалась лечению, а прокаженные становились изгоями вплоть до своей смерти либо их помещали в специальные изоляторы — лепрозории. В отдельных странах лепрой болел каждый тридцатый житель. В средневековой Европе в результате крестовых походов лепра распространилась достаточно широко. Самые эффективные медицинские технологии того времени (очищение желудка и кровопускания) были бессильны. Прокаженного считали «проклятым» и при появлении первых признаков заболевания отпевали в церкви, как мертвого. Затем ему давали особую одежду (тяжелый балахон с капюшоном), а также рог, трещотку или колокольчик, чтобы он мог предупреждать здоровых людей о своем приближении. Больных лишали всех социальных прав (в том числе права наследования). Лепра у одного из супругов считалась законным поводом для развода даже у набожных католиков. Прокаженному запрещали входить в церковь или трактир, посещать рынки и ярмарки, мыться в проточной воде (или пить ее), есть вместе с незараженными,

Профілактика і лікування прикасаться к чужим вещам или к товарам при их покупке, говорить с людьми, стоя против ветра. Требования закона были беспощадны — исключений не делали даже для правителей: монарх, пораженный этой страшной болезнью, должен был оставить трон и удалиться из общества… С XII по XIV в. заболеваемость лепрой в Европе достигла своего пика, а затем начала стремительно снижаться и к концу XVI в. исчезла в большинстве европейских стран, за исключением средиземноморского побережья, ряда регионов России и Скандинавии. В Америку проказу привезли первые колонисты из Испании, Португалии и Франции. Новый подъем заболеваемости был вызван афроамериканской работорговлей, приведшей к появлению лепры в некоторых районах западного полушария. Палочка Хансена В 1873 г. норвежский врач Герхад Хансен установил, что возбудителем лепры является Mycobacterium leprae (палочка Хансена), принадлежащая к тому же семейству, что и возбудитель туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis). В захоронениях периода раннего средневековья ученые обнаружили штаммы M. leprae из четырех разных ветвей, что свидетельствует о более высоком генетическом разнообразии микобактерий лепры в средневековой Европе, чем предполагалось ранее [1]. Вместе с тем геном M. leprae практически не изменился со времен Средневековья (около 800 мутаций за 1000 лет). Это позволяет утверждать, что лепра перестала свирепствовать в Европе не потому, что улучшились социальные условия или болезнь уступила место туберкулезу и бубонной чуме. Скорее всего, люди выработали относительный иммунитет к этому заболеванию. Кроме того, в средневековой Европе сложились идеальные условия для интенсивного естественного отбора: высокая распространенность лепры и изоляция прокаженных в лепрозориях. Благодаря этому большинство тех, кто был наиболее подвержен заболеванию, умерли, не оставив потомства.

Заражение и симптомы Вопреки предрассудкам, лепра не передается при простом прикосновении больного и не всегда смертельна. Лишь от 5 до 10% лиц, подвергающихся опасности заражения проказой, действительно заболевают ею, так как большинство людей обладает достаточным уровнем иммунологической защиты от возбудителя. Кроме того, его способность вызывать заболевание в настоящее время является относительно низкой. Заражение происходит в результате длительного прямого кожного контакта, однако многие современные исследователи считают, что заражение возможно и при вдыхании бактерий, попадающих в воздух из полости носа или рта больного.

M. leprae размножается медленно — длительность инкубационного периода болезни составляет около 5 лет. В одних случаях симптомы могут развиться в течение года, а в других — до их появления может пройти 20 и даже 40 лет! Болезнь поражает в основном кожу, периферические нервы, слизистую оболочку верхних дыхательных путей и глаза. В настоящее время выделяют два типа заболевания —туберкулоидный (поражающий периферическую нервную систему и верхние дыхательные пути) и лепроматозный (с преимущественным поражением кожи), а также неопределенный и пограничный типы. Один из первых симптомов болезни — потеря кожной чувствительности, поэтому в старину при подозрении на лепру человеку давали подержать раскаленный предмет. Однако данный симптом можно наблюдать и при других заболеваниях (например, при сирингомиелии — хроническом прогрессирующем заболевании нервной системы). На начальной стадии лепра дает о себе знать небольшими пятнами на кожи, при отсутствии лечения инфильтрация кожи и деструкция нервов могут приводить к выраженной деформации облика и к уродству. Однако cами микобактерии лепры не способны вызывать отмирание пальцев кисти или стопы. К утрате частей тела в результате некроза тканей приводит вторич-

30 января — Всемирный день помощи больным лепрой/День прав больных лепрой. Учрежден в 1953 г. французским писателем и журналистом Раулем Фоллеро. Основным девизом этого дня является борьба с дискриминацией по отношению к людям, пораженным лепрой, предоставление им всех прав и возможностей для полноценной жизни в социуме

наука

ная бактериальная инфекция в тех случаях, когда лишенные чувствительности ткани подвергаются травмам, которые остаются незамеченными и не лечатся. На ранних стадиях болезнь можно диагностировать и держать под контролем, на более поздних — необходимо устранять симптомы, следя за развитием болезни и обострениями. На терминальных стадиях человек становится инвалидом и умирает. Комбинированная лекарственная терапия Лепра — излечима. Лечение, начатое на ранних стадиях заболевания, позволяет предотвратить инвалидность и сохранить жизнь больному. Первый настоящий прорыв в лечении произошел в 40-х годах прошлого столетия, когда был разработан дапсон — препарат, останавливающий развитие болезни. Но лечение было многолетним, даже пожизненным. В 60-х годах стала развиваться устойчивость M. leprae к дапсону — единственному противолепрозному препарату, известному в то время в мире. В начале 60-х годов были открыты рифампицин и клофазимин, которые включили в схему лечения, названную впоследствии комбинированной лекарственной терапией (КЛТ). В 1981 г. исследовательская группа ВОЗ рекомендовала КЛТ из двух или трех препаратов: дапсон и рифампицин назначают всем пациентам, а клофазимин добавляют при наличии мультибактериальной инфекции. С 1995 г. ВОЗ бесплатно предоставляет КЛТ всем пациентам с лепрой в мире. Первоначально бесплатную КЛТ финансировал Фонд Ниппона, а с 2000 г. бесплатные поставки КЛТ осуществляются в рамках соглашения с компанией «Новартис», которая недавно обязалась продлить их до 2020 г. По данным ВОЗ, задача по ликвидации лепры как проблемы общественного здраво­охранения (т.е. сокращение ее распространенности до показателя менее 1 случая на 10 000 человек) была выполнена во всем мире в 2000 г. За последние 20 лет лечение КЛТ было предоставлено более 16 млн пациентов [2]. Подготовила Александра Демецкая, канд. биол. наук Литература

1. Schuenemann VJ. еt al. Ancient genomes reveal a high diversity of Mycobacterium leprae in medieval Europe. PloS Pathog. 2018 May 10;14(5):e1006997.

2. Лепра. Всемирная организация здравоохранения: 2018, 9 февраля. https://www.who.int/ru/ news-room/fact-sheets/detail/leprosy 3. Robbins G. et al. Ancient skelet a levidence for leprosy in India (2000 B.C.). PLoSOne. 2009 May 27;4(5):e5669. doi: 10.1371/journal.pone.0005669.

Фармацевт Практик 01_2019 www.fp.com.ua

19

наука

Профілактика і лікування

Как-то раз я зашел в библиотеку Британского музея, чтобы навести справку о средстве против пустячной болезни, которую я гдето подцепил, — кажется, сенной лихорадки. Я взял справочник и нашел там все, что мне было нужно, а потом от нечего делать начал перелистывать книгу, просматривая то, что там сказано о разных других болезнях… Так я добросовестно перебрал все буквы алфавита, и единственная болезнь, которую я у себя не обнаружил, была родильная горячка… Джером К. Джером «Трое в лодке, не считая собаки»

Эгогении: «горе от ума» В аптеке посетители нередко беседуют не только с провизором, но и друг с другом. Однако эти «увлекательные» разговоры о болезнях и эффективных средствах борьбы с ними, а также неверно истолкованная медицинская информация могут стать причиной развития нежелательных психогенных состояний Внимание и болезнь Болезнь существенно меняет не только спектр интересов, но и практически все когнитивные характеристики. Внимание больного нередко рассеивается, а качественные характеристики (концентрация, устойчивость, переключение) изменяются. В частности, здоровый человек в зоне активного внимания удерживает в среднем 7 (от 5 до 9) объектов. Вследствие астенизации (нервнопсихическая слабость, повышенная утомляемость), вызванной заболеванием, объем внимания уменьшается, именно поэтому больной человек не всегда способен четко сконцентрироваться на инструкциях врача или провизора. Следовательно, в таких ситуациях медработник должен дать пациенту указания в письменном виде (что, когда и как принимать), даже если тот уверяет, что «прекрасно запомнит и так».

20

Фармацевт Практик 01_2019 www.fp.com.ua

При этом у большинства заболевших резко обостряется одностороннее внимание к явлениям и процессам, связанным с болезнью и лечением. В итоге человек невольно начинает фиксировать свое внимание исключительно на заболевании и его возможных последствиях, на своих материальных возможностях для лечения, а также на отношении к нему врачей, родственников и сотрудников, перспектив относительно дальнейшей работы в частности и жизни в целом. При этом, если люди с тревожно-мнительным типом характера фиксируют и концентрируют внимание на малейших изменениях своего состояния, то представители гипертимического типа (шумные, общительные, подвижные) часто игнорируют не только начальные проявления заболевания, но и явные его симптомы. В результате человек начинает лечение слишком поздно, когда болезнь оказала значительное разрушительное воздействие на организм. Больные практически интуитивно чувствуют степень компетентности и качество внимания врача (искреннее оно или просто наигранное). Они «прислушиваются» к малейшим изменениям в состоянии своего организма, различным ощущениям, на которые раньше не обращали внимания. У некоторых пациентов развивается чрезмерная «прикованность» внимания к определенным проявлениям заболевания, что, как правило, сопровождается ухудшением качества жизни и сужением объема социальных связей. Самовнушение и преувеличение Чрезмерная фиксация внимания на неприятных ощущениях и страх перед возможным заболеванием может стать причиной эгогении. Эгогения (лат. еgo — я, genes — порожденный, возника-

Профілактика і лікування ющий) — восприятие воображаемых и усиление имеющихся болезненных проявлений непосредственно самим больным (самовнушение болезни, «уход в болезнь»). Эгогения чаще развивается у людей с тревожномнительным типом характера, образным восприятием и гипертрофированным воображением. Причины, приводящие к развитию эгогений, весьма разнообразны: подавленное психоэмоциональное состояние, религиозные предрассудки и предубеждения в отношении заболевания и возможностей современной медицины, страх смерти, боязнь предстоящего медицинского обследования и др. Швейцарский психиатр Е. Блейлер в начале 20-х годов прошлого века подчеркивал, что разные формы «недисциплинированного медицинского мышления» наблюдаются в ходе обследования пациента и тем более при распознавании ранних проявлений болезни, когда больной уже обеспокоен изменениями самочувствия и становится особенно предрасположенным к вольным, а иногда и ошибочным толкованиям своего меняющегося состояния. Этому способствуют предрассудки, продолжающие бытовать в сознании многих лиц, предубеждения, с которыми заболевший идет на прием к врачу, психологу, элементы недоверия к возможностям медицины, а иногда и боязни (страха) предстоящей процедуры медицинского освидетельствования. Часто эгогении сопутствует аггравация (лат. aggravatio — отягощение, отяжеление) — намеренное преувеличение больным симптомов заболевания или состояния, незначительных расстройств здоровья. Не следует забывать и об аутосуггестии, заключающейся в том, что при наличии у кого-либо из членов семьи того или иного заболевания другие родственники внушают себе, что и они больны тем же. «Учебником навеяло» К усилению эгогении могут приводить неверно истолко­ ванные больным сведения из популярной или научной медицинской литературы. Иногда эгогения развивается у студентов-медиков, которые теоретически изучают симптомы заболеваний, но не имеют практического опыта врачебной деятельности. Чрезмерная фиксация внимания может обусловить одностороннее восприятие информации и как следствие — ее ненамеренное искажение. Так, в одном из медицинских вузов был проведен следующий эксперимент: студентам разных курсов после прохождения определенных дисциплин демонстрировали знакомый всем с детства шедевр Леонардо да Винчи — портрет Моны Лизы, и просили высказать свое мнение о состоянии здоровья этой молодой женщины. В результате оказалось, что студенты, которые изучали метаболический синдром, заметили у Джоконды явную склонность к полноте. Часть студентов, сдавших зачет по эндокринологии, нашли признаки гипертрофии щитовидной железы. А некоторые из числа изучавших психиатрию предположили, что «непонятная и блаженная улыбка» может свидетельствовать о том, что Мона Лиза могла быть интеллектуально недоразвитой. Опасные разговоры И если эгогения по сути представляет собой отрицательное влияние на пациента, которое оказывает он сам, то эгротогении — негативные психогенные состояния, вызванные высказываниями или действиями других людей.

Иногда эгогения развивается у студентов-медиков, которые теоретически изучают симптомы заболеваний, но не имеют практического опыта врачебной деятельности. Чрезмерная фиксация внимания может обусловить одностороннее восприятие информации и как следствие — ее ненамеренное искажение. Так, в одном из медицинских вузов был проведен следующий эксперимент: студентам разных курсов после прохождения определенных дисциплин демонстрировали знакомый всем с детства шедевр Леонардо да Винчи — портрет Моны Лизы, и просили высказать свое мнение о состоянии здоровья этой молодой женщины

наука

Разговоры в аптеке, поликлинике или больнице о заболеваниях, а также рецептурные советы, рассказы о случаях исцеления «вопреки» медицинским прогнозам и диагнозам и т.д. — все это может вселить в человека как надежду (к сожалению, не всегда оправданную), так и тревогу (зачастую необоснованную и напрасную). Возникновение и интенсивность эгротогений во многом связана с профилем медицинского учреждения, общей культурой пациентов и их индивидуальными особенностями (темперамент, характер). Конечно, немаловажным является и отношение медицинского персонала, некоторые нюансы которого весьма тонко подмечены врачом-писателем Юрием Крединым в рассказе «Аппендицит»: «В ожидании оформления я и не заметил, как у меня пропала фамилия — все называют меня только «больным». Сестра говорит «больной», санитарка говорит «больной». А может быть, это ошибка — может, я не больной? Ведь доктор меня еще не смотрел...». Профессионализм и «исцеляющее молчание» Профилактика эгогений может состоять в систематическом медицинском просвещении населения (хотя, как уже было сказано выше, у медицинской информации есть и «темная сторона») и ответственном отношении всех работников сферы здравоохранения, в том числе фармацевтов. Внимательное, чуткое, тактичное и, конечно же, профессиональное отношение медицинского персонала поможет уменьшить напряжение и тревожность, тем самым предотвратив небезопасный для пациента «уход в болезнь». Также немаловажным аспектом является правильное поведение в быту, а именно воздержание от некомпетентного обсуждения своих и чужих болезней («исцеляющее молчание») дома и на работе, особенно в присутствии детей, больных или людей пожилого возраста. Однако это, увы, практически невыполнимая задача… Подготовила Александра Демецкая, канд. биол. наук Фармацевт Практик 01_2019 www.fp.com.ua

21

практика

Школа фармацевта

Раціональна фармакотерапія вагітних

Наталія Максимович Згідно з даними ВООЗ за 2018 р. у світі понад 140 млн жінок народили дітей [1]. Охорона здоров’я вагітних є одним з голов­ них та пріоритетних завдань цієї організації. Оскільки у вагітних наявний ризик розвит­ ку хронічних захворювань (артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, захворювання сечових шляхів), належна інформація про безпечне дозування ЛЗ, особливо у І тримест­ рі, є важливим питанням для всіх медичних та фармацевтичних працівників. Часто невідповідна доза та тривалість застосування ЛЗ, прийом яких не дозволений в період вагітності, можуть стати причиною передчасних пологів, низької маси тіла дитини, важких ускладнень у новонародженого та зумовити у нього вади розвитку [2, 3]. Тому оптимізація інформаційного забезпечення щодо раціонального прийому ЛЗ у період вагітності є актуальною темою. Частота застосування ліків вагітними у світі За останні 30 років значно збільшилась кількість вагітних, які вживають ЛЗ. Частота застосування рецептурних ліків зросла більш ніж на 60%, а прийом одночасно понад чотирьох препаратів збільшилось втричі. Встановлено, що вагітні почали ширше застосовувати антидепресанти. Це результати міжнародного дослідження (Medication Use During Pregnancy, With Particular Focus on Prescription Drugs: 1976–2008), що наведені на сайті центру Centers for Disease Control and Prevention (https://www.cdc.gov/pregnancy/ meds/treatingfortwo/research.html). Опубліковані дані у США за 2015 р. свідчать, що протягом усього періоду вагітності 9 з 10 жінок застосовують ліки, а 7 з 10 — рецептурні препарати (прогестерон, альбутерол, прометазин, амоксицилін) [4]. Близько 57% жінок приймали один і більше ЛЗ (Швеція, 2011 р.). Найчастіше це були препарати фармакотерапевтичної групи пеніцилінів. Інші ЛЗ застосовували вагітні з хронічними захворюваннями щитоподібної залози,

22

Фармацевт Практик 01_2019 www.fp.com.ua

Про роль, яку відіграють інформаційні ресурси у забезпеченні раціональної фармакотерапії вагітних, говорить Наталія Максимович, канд. фарм. наук, старший викладач кафедри організації і економіки фармації, технології ліків та фармакоекономіки ФПДО Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького епілепсією, цукровим діабетом. Майже 42% вагітних симптоматично приймали антигістамінні засоби та до 1% — антибактеріальні [5]. У Республіці Білорусь вагітні самостійно, тобто без консультації лікаря чи провізора, найчастіше застосовують вітамінномінеральні комплекси, лікарські рослинні засоби та БАДи [6]. В Україні на сьогодні відсутні офіційні дані про частоту та кількість призначень ЛЗ вагітним. Водночас при здійсненні фармакотерапії при невиношуванні вагітності відзначено поліпрагмазію та часте застосування ЛЗ, що не мають доказової бази в провідних міжнародних базах даних [7]. Безпека ЛЗ у період вагітності та інформаційні ресурси Призначення та прийом ЛЗ у період вагітності має бути обґрунтованим з урахуванням даних доказової медицини/фармації, адже можлива їхня негативна дія на ембріон та плід. Ще у 1963 р. 16-та Асамблея ВООЗ ухвалила резолюцію про необхідність збору та поширення даних про безпеку ЛЗ з метою уникнення побічних реакцій під час їхнього застосування у звичайній клінічній практиці. У 1968 р. було створено, а в 1971 р. затверд­ жено дослідницьку програму з міжнародного моніторингу ЛЗ. Найбільшу увагу було приділено цьому питанню після 1961 р. через «талідомідову трагедію», у результаті якої майже 10 тис. дітей народились з фокомелією — вродженими вадами розвитку кінцівок. Слід підкреслити, що під час доклінічного дослідження цього препарату на тваринах не було виявлено його тератогенної дії, тому талідомід призначали як заспокійливий засіб здебільшого при нудоті, яка спостерігалась вранці у багатьох вагітних. Препарат був зареєстрований у 46 країнах світу, оскільки в попередніх клінічних дослідженнях не було виявлено його тератогенної дії. При вивченні розвитку цього побічного ефекту на плід було встановлено, що він виникав з 21-го по 36-й день ембріонального розвитку. При цьому доза препарату становила 1 мг/кг при

прийомі протягом трьох днів. «Талідомідова трагедія» стала поштовхом до створення системи фармакологічного нагляду за побічними реакціями ЛЗ, особливо у разі їх призначення вагітним. З метою народження здорових дітей вагітним не слід приймати ліки, які мають ембріотоксичну чи тератогенну дію (таблиця) [8, 9]. Згідно з класифікаціями Швеції, США і Австралії за ступенем ризику ЛЗ при застосуванні в період вагітності поділяють на п’ять груп: А, В, С, D, Х. В американській класифікації Управління з контролю за харчовими продуктами та лікарськими засобами (Food and Drug Administration — FDA) 2015 р. вказано, що ЛЗ категорії груп А–Х можуть мати недостатнє належне маркування щодо

Школа фармацевта

практика

Таблиця. Лікарські засоби, які виявляють негативну дію в період вагітності Лікарський засіб

Наслідки застосування

Амікацин, канаміцин, тобраміцин

Вроджена глухота, негативна дія на розвиток нирок

Тетрациклін

Діазепам

Гіпоплазія зубної емалі, коричневе забарвлення зубів, порушення росту кісток Артропатії — захворювання суглобів унаслідок порушень трофічної іннервації і чутливості Гемоліз, жовте забарвлення зубів, гіпербілірубінемія в неонатальний період Агранулоцитоз, синдром Грея в неонатальний період (метеоризм, діарея, блювання, ціаноз, колапс) Гіпотермія, артеріальна гіпотензія, роздвоєння і аномалії кінцівок

Іміпірамін

Порушення розвитку органів дихання, дефекти кінцівок, тахікардія, затримка сечі, неонатальний дистрес-синдром

Нортриптилін

Неонатальний дистрес-синдром, ціаноз, артеріальна гіпертензія, тремор Вади серця, розвиток звикання та синдром абстиненції при відміні препарата, вади діафрагми Неонатальна кровотеча, стійка легенева гіпертензія, внутрішньочерепна кровотеча у недоношених Неонатальна гіпертензія легеневих артерій, порушення серцево-судинної адаптації, смерть плода Погіршення слуху, пригнічення функції ЦНС, анемія, тремор, синдром відміни, артеріальна гіпертензія Гідантоїновий фетальний синдром (розщеплене, пласке та низько розташоване перенісся, короткий ніс, птоз, гіпертелоризм, гіпоплазія верхньої щелепи, великий рот)

Фторхінолони Нітрофурантоїн Хлорамфенікол

Мепробамат Ацетилсаліцилова кислота Індометацин Фенобарбітал Фенітоїн Вальпроєва кислота

Розщеплення хребта

Резерпін ІАПФ

Гіперемія слизової оболонки носа, гіпотермія, брадикардія, пригнічення функції ЦНС, летаргія Маловоддя, гіпотрофія, контрактури кінцівок, деформація лицьового черепа, гіпоплазія легень

Тіамазол

Зоб, виразки серединного відділу волосяної частини голови

Азатіоприн

Стеноз легень, полідактилія, лицьовий дисморфогенез

Бусульфан

Затримка внутрішньоутробного та післяпологового розвитку, помутніння рогівки

5-Фторурацил, меркаптопурин Аборт, дефекти черепно-лицьового відділу Метотрексат

Відсутність лобової кістки, аборт, затримка післяпологового розвитку

Вінкристин

Маленький плід, неправильне положення плода

Вітамін А у дозі вище 10 тис. МО на добу

Дефекти серцево-судинної системи, дисморфізм вушних раковин, полідактилія

Вітамін D у високій дозі

Кальцифікація органів

прийому в період вагітності. Відповідно затверджують нові правила (Тhe Рregnancy and Lactation Labeling Rule — PLLR), зокрема, стосовно ступеня ризику в одній категорії [9]. Вони мають допомогти у виборі ЛЗ при вагітності. Так до ЛЗ групи С (до них належать майже 60% ЛЗ) належать препарати, в яких проведені дослідження на тваринах, так і ЛЗ, в яких тератогенний ефект на тваринах не досліджувався. Стара система в одну категорію включала препарати, які мали дані про ризик виникнення побічних реакцій протягом вагітності та препарати з відсутністю таких даних. Тому й було запропоновано покращити маркування ліків у період вагітності —

спростити інформацію, представлену в інструкції, та зробити її більш клінічно релевантною за допомогою «інформаційного повідом­лення» [11]. Ці Правила складаються з трьох підрозділів, які стали більш інформаційними, а саме: 1. «Вагітність» («Pregnancy») — об’єднано підрозділи із попередньої класифікації, а саме «Вагітність» (8.1 «Pregnancy») та «Пологи» (8.2 «Labor and Delivery»).

2. «Лактація» («Lactation») — « Жінки під час годування груддю» (8.3 «Nursing Mothers»).

3. «Жінки та чоловіки із збережною репродуктивною функцією» («Females and

Males of Reproductive Potential») — новий підрозділ, що має на меті звернути увагу на необхідність проведення тестів на вагітність, рекомендації щодо контрацепції та інформації по відношенню до безпліддя, яке може виникнути у разі приймання ЛЗ. Найбільш обґрунтованими інформаційними ресурсами, присвяченими тематиці «Ліки при вагітності», є: • Європейська мережа з нагляду за врод­женими аномаліями (European Surveillance of Congenital Anomalies — EUROCAT) — http://www.eurocatnetwork.eu/; • Європейська тератологічна інформаційна мережа (European Network of Teratology Information Services — ENTIS) — https:// www.entis-org.eu/; • Організація спеціалістів з тератологічної інформації (The Organization of Teratology Information Specialists — OTIS) — www. mothertobaby.org; • Інформаційна тератологічна система (Teratogen Information System — TERIS) — http://depts.washington.edu/terisdb/; • Центр репродуктивної токсикології (Reproductive Toxicology Center — REPROTOX) — https://reprotox.org/; • Центри контролю і профілактики захворювань (Centers for Disease Control and Prevention —CDC) — https://www.cdc. gov/. Для покращання якості життя вагітних, зменшення випадків побічних реакцій ЛЗ та проведення ефективної терапії в період вагітності потрібно оптимізувати інформаційне забезпечення усіх медичних та фармацевтичних працівників згідно з даними доказової медицини/ фармації та спеціалізованими базами даних тератологічних систем. Список літератури знаходиться в редакції Фармацевт Практик 01_2019 www.fp.com.ua

23

практика

Школа фармацевта

На допомогу фармацевту: сучасні аспекти лікування кашлю у дітей

Кашель є найбільш поширеним симптомом у дітей. Залежно від тривалості кашель поділяють на гострий (< 3 тиж), тривалий (3–4 тиж) і хронічний (> 4–6 тиж). У більшості дітей з гострим кашлем виявляють вірусну інфекцію верхніх дихальних шляхів. Наводимо огляд активних фармацевтичних інгредієнтів та готових препаратів на їхній основі для лікування сухого і продуктивного кашлю у дітей Кашель є найпоширенішим неспецифічним симптомом з боку дихального апарату, з яким стикаються в практичній діяльності як педіатри, так і терапевти, сімейні лікарі та, звичайно, фармацевти і провізори. Добре відомо, що кашель є фізіологічним захисним рефлексом для видалення сторонніх частинок, інородних тіл і секрету з дихальних шляхів. Навіть здорова дитина може кашляти протягом дня більше, ніж 11 разів [1]! Кашель у дітей має цілу низку причин і багато форм. У спокої фізіологічний кашель є захисним рефлексом. Кашель оцінюють за такими критеріями: A. Тривалість.

B. Причини, що його стимулюють. С. Наявність чи відсутність відхаркування. Для призначення лікування із самого початку важливо оцінити кашель залежно від його тривалості, а саме визначити, чи це гострий, підгострий (тривалий) або хронічний кашель. Гострий кашель триває не більше 3 тиж. Його найбільш поширеною причиною є гостра респіраторна інфекція (ГРІ), найчастіше вірусної природи (ГРВІ). Кашель, який зберігається у дітей протягом 3–4 тиж після перенесеної ГРВІ, вважають постінфекційним — підгострим. У деяких випадках, коли, ймовірно, дитина перенесла ГРВІ (грип, парагрип тощо), які не вдалося «підтвердити», кашель може зберігатись до 6 тиж, але у разі зволікання з допомогою — навіть до одного року [2, 3]. Згідно з рекомендаціями Американської педіатричної асоціації (ACCP) і Асоціації педіатрів Австралії та Нової Зеландії (TSANZ) хронічним називають сухий або непродуктивний подразнювальний чи продуктивний кашель з відхаркуванням, який зазвичай триває довше 4–6 тиж. Британська асоціація педіатрів (BTS) відносить до цього різновиду кашлю такий, що триває більше, ніж 8 тиж, підтверждений відсутністю змін на рентгенівському знімку, нормальними результатами спірометричного обстеження без видимих або із встановленими його причинами [4, 5]. За характером відхаркування кашель зазвичай поділяють на сухий та вологий (продуктивний). При продуктивному кашлі важливими є кількість мокротиння та її якісні показники (в’язкість, колір, наявність кров’яних згустків, мікроскопічна картина тощо), але все це виходить як за межі компетенції фармацевтичної опіки, так і за рамки даної статті. Слід зважати на те, що у дітей обмежена спроможність до відхаркування мокротиння. Усі дані щодо кашлю у хворої дитини мають вирішальне значення для надання рекомендацій з його лікування.

24

Фармацевт Практик 01_2019 www.fp.com.ua

Загальні підходи Найчастішим і найпоширенішим є гострий кашель як симптом респіраторної інфекції. Сухий кашель може бути частиною продуктивного кашлю. Різниця в рекомендаціях щодо лікування кашлю відрізняється залежно від віку дитини. Гострий кашель зазвичай асоціюється з ринітом і нетривалим підвищенням температури тіла. До 90% випадків кашлю спричинено дією вірусів. Діти перших років життя часто ковтають мокротиння, що може стимулювати блювання та спричиняти зневоднення організму. У разі призначення дітям муколітичних або відхаркувальних препаратів необхідно ретельно контролювати достатнє надходження рідини, що, крім іншого, також позитивно впливає на в’язкість мокротиння. В той же час провізор повинен акцентувати увагу батьків на так званих загрозливих симптомах кашлю. Їхня наявність потребує негайно звернутися до лікаря, особливо якщо кашель у дитини: • зберігається більше ніж тиждень та інтенсивність його зростає; • супроводжується стійким тривалим (протягом 2 тиж) підвищенням температури тіла до 37,5–38 °С або високою (вище 38–39 °С) температурою, що зберігається протягом двох діб або більше; • проявляється задишкою, болем в грудній клітці під час дихання;

Школа фармацевта

практика

Таблиця. Огляд протикашльових засобів за АФІ Протикашльові наркотичні засоби (R05DA. Алкалоїди опію та похідні) Кодеїну фосфат

Таблетки 30 мг

Дітям старше 12 років

За рецептом! *

Кодеїну фосфат, псевдоефедрину гідрохлорид, парацетамол Кодефемол Н*

Сироп Дітям від 2 років Тривалість лікування — 7–10 днів

Ненаркотичні протикашльові засоби (R05DB. Інші протикашльові засоби) Бутамірат

Окселадин

Преноксдіазин

Леводропропізин

L-Клоперастину фендизоат

Глауцин

Грипоцит-ронБРОНХО, синекод Краплі, сироп

Пакседадин

Лібексин

Рапітус

Привітус

Бронхолітин*

Сироп

Сироп

Дітям від 2 міс Максимальний курс лікування без призначення лікаря не повинен перевищувати 1 тиж Без рецепта

Дітям від 2,5 років і з масою тіла не менше 15 кг

Таблетки 100 мг Діти від 3 до 14 років

Суспензія пероральна Дітям від 2 років

Сироп, таблетки Дітям від 4 років

Дітям від 2 років

За рецептом!

Без рецепта

Комбінований засіб.

• характеризується виділенням густого мокротиння зеленуватого кольору або із прожилками крові; • супроводжується нападами ядухи, слабкістю, зменшенням маси тіла, рясним потовиділенням (особливо вночі), пропасницею; • проявляється раптовим виникненням нападів сильного кашлю; • супроводжується появою інтенсивного кашлю протягом 1 год без перерви; • характеризується рясним виділенням мокротиння і зміною голосу. Самолікування кашлю можливе у випадку гострих респіраторних захворювань, ларингіту, трахеїту, на початкових стадіях гострого бронхіту, при вдиханні подразнюючих речовин (за умови, що не порушено загальний стан хворого). Світовий досвід щодо призначення ОТС-препаратів проти кашлю дітям Згідно з результатами дослідження (Kantar, 2013) визначено, що на початку перебігу ГРІ більшість дітей отримують ОТСпрепарати за ініціативою матері. Наприклад, в Англії зареєстровано близько 60 ОТС-засобів для лікування кашлю, а в Україні їхня кількість згідно з Протоколом провізора (фармацевта) при відпуску безрецептурних ЛЗ (1.5 «Симптоматичне лікування кашлю») становить близько 78 [6]. Відповідно до результатів клінічних досліджень ефективність ОТС-засобів проти кашлю майже в 85% випадків зумовлена плацебо-ефектом і тільки в 15% — активністю фармакологічно активних інгредієнтів — АФІ (Eccles, 2002) [7]. Автори дослідження зазначають, що ОТС-препарати проти кашлю сприяють зменшенню його тяжкості, і підкреслюють, що ефективність низки цих засобів не перевищує таку плацебо. Спеціалісти ACCP (Американського коледжу клінічної фармакології) та FDA (Управління з контролю за харчовими продуктами і лікарськими засобами США) не рекомендують призначати комбіновані протизастудні препарати дітям до 6 або навіть від 6 до 12 років [8]. Протикашльові засоби За анатомо-терапевтичною хімічною класифікацією група протикашльових ЛЗ R05D представлена двома підгрупами: 1) R05DA. Алкалоїди опію та похідні і 2) R05DB. Інші протикашльові засоби, до яких входять 7 таких АФІ, як кодеїну фосфат, бутамірат, окселадин, преноксдіазин, леводропропізин, L-клоперастину фендизоат, глауцин (таблиця).

До групи протикашльових засобів центральної дії віднесено кодеїн, який чинить протикашУ разі призначення льову та анальгетичну дію через дітям муколітичних агонізм сигма-опіоїдних рецепабо відхаркувальних торів. Однак як типовий опіоїд препаратів він має здатність спричиняти необхідно ретельно низку характерних побічних ефектів, тому його відпускають контролювати суворо за рецептом лікаря. достатнє Препарат дозволений в Україні надходження рідини, дітям старше 12 років. У той що, крім іншого, же час ще у жовтні 2010 р. Агентство з регулювання лікарських також позитивно засобів та медичних продуктів впливає на в’язкість Великобританії (MHRA) не ремокротиння комендувало використовувати кодеїн для лікування кашлю у пацієнтів до 18 років і повідомило, що його ефективність у дітей будь-якого віку не була належним чином підтверджена. Більш того, діти, у яких в анамнезі є відомості про труднощі з диханням, ще більш уразливі до зумовленого кодеїном пригнічення дихального центру. Представники Комітету з оцінки ризиків фармакологічного нагляду (PRAC) Європейського агентства з лікарських засобів (EMA) також зазначили, що кашель і застуда зазвичай минають самостійно, до того ж, існує недостатньо доказів, що кодеїн є ефективним і безпечним при кашлі у дітей [9]. На відміну від кодеїну фосфату бутамірат також чинить цент­ ральний протикашльовий ефект, але має зовсім іншу хімічну структуру (похідне 2-фенілмасляної кислоти) та належить до ненаркотичних протикашльових засобів. Крім того, бутамірату цитрат спричиняє неспецифічний антихолінергічний та бронхоспазмолітичний ефект, що покращує функцію дихання. Бутамірат не спричиняє звикання або залежності, тому його можна призначати дітям віком від 2 міс для лікування сухого або подразнюючого кашлю. Він швидко абсорбується, розподіляється в організмі і надалі гідролізується до 2-фенілмасляної кислоти та диетиламіноетоксіетанолу, які також мають протикашльову активність. Спорідненим за структурою до бутамірату є окселадину цит­ рат — протикашльовий засіб центральної дії, неопіатний і неантигісФармацевт Практик 01_2019 www.fp.com.ua

25

практика

Школа фармацевта проводжуються утворенням в’язкого мокротиння (гострий Із точки зору сучасної та хронічний бронхіт, ларингіт, обструктивний бронхіт, фармакології пневмонія, бронхіальна астма, призначення бронхіоліт і муковісцидоз), шоколаду при кашлі а також є антидотом при отрує обґрунтованим. єнні парацетамолом. Хто не вірить, варто Ердостеїн — муколітичний засіб, ефективність якого спробувати! підтверджена результатами контрольованого клінічного дослідження, що підтвердило його антиоксидантний та протизапальний ефект, вплив на підвищення рівня імуноглобуліну А, лізоциму і лактоферину в бронхіальному секреті, зниження адгезії бактерій. Ердостеїн у формі пероральної суспензії можна призначати дітям починаючи з 3 років і масою тіла від 15 кг [10]. Однак у разі призначення муколітиків слід суворо дотримуватись показань та режиму дозування, оскільки перевищення дози може стимулювати у дітей так званий синдром заболочування легень або надмірне продукування мокротиння [11].

тамінний препарат, який призначають дітям починаючи із 2,5 року. Не слід застосовувати протикашльові засоби для лікування продуктивного кашлю, оскільки це може утруднити відходження мокротиння. Також не варто поєднувати лікування протикашльовими препаратами із застосуванням муколітичних і відхаркувальних засобів. Лікарські засоби для лікування продуктивного кашлю Для усунення кашлю широко застосовують муколітичні засоби, що показані при захворюваннях органів дихання, які супроводжуються продуктивним кашлем з густим і в’язким мокротинням. У педіатричній практиці особливо виділяють важливу властивість муколитиків, яка відрізняє їх від відхаркувальних засобів, таких як алтей, термопсис, іпекакуана тощо: розріджуючи мокротиння, вони не призводять до збільшення її обсягу і не посилюють блювотний рефлекс. У сучасній літературі препарати для лікування продуктивного кашлю називають мукоактивними або мукомодифікуючими. Однак, враховуючи різний вплив на в’язкість слизу, рух вій епітелію і кількість утвореного слизу, їх можна розділити на такі підгрупи: Мукорегулюючі засоби — впливають на утворення слизу нормального складу, пригнічують надмірну секрецію і таким чином зменшують її загальний обсяг (бромгексин, амброксол, ердостеїн, карбоцистеїн тощо). Муколітики — засоби, які, з одного боку, зменшують в’язкість бронхіального секрету, змінюють його біофізичні властивості, збільшують мукоциліарний кліренс і поліпшують його екскрецію дихальними шляхами, а з іншого — збільшують вираженість кашлю (амброксол, бромгексин, ердостеїн, N-ацетилцистеїн). Мукокінетики — засоби, які збільшують і полегшують видалення слизу, покращують мукоциліарний і кашльовий кліренс (амброксол). Відхаркувальні (експекторанти) — засоби, які рефлекторно або осмотично збільшують вироблення слизу, спричиняють посилення кашлю, підвищуючи його очищувальну ефективність (гвайфенезин, сольові експекторанти, еметин, екстракт плюща тощо). У педіатричній практиці поширені муколітичні засоби на основі ацетилцистеїну, який широко застосовують починаючи з 2 років для лікування захворювань органів дихання, що су-

26

Фармацевт Практик 01_2019 www.fp.com.ua

Шоколад як смачні ліки проти кашлю! Ймовірно, найбільш привабливі ліки від кашлю рекомендує Алін Моріс (University of Hull, Велика Британія), яка радить щодня вживати четвертинку плитки високоякісного чорного шоколаду (близько 25 г) з високим вмістом теоброміну, який пригнічує рефлекторний кашель набагато ефективніше, ніж кодеїн. Крім того, теобромін чинить спазмолітичну дію на гладкі м’язи бронхів, завдяки чому також усуває бронхоспазм. Тож із точки зору сучасної фармакології призначення шоколаду при кашлі є обґрунтованим. Хто не вірить, варто спробувати! Руслан Редькін, канд. фарм. наук, Нінель Орловецька, канд. фарм. наук, Оксана Данькевич, канд. фарм. наук Література

1. Munyard P, Bush A. How much coughing is normal? Arch Dis Child 1996; 74 (6): 531–534.

2. Chung KF, Pavord ID. Chronic cough I. Prevalence, pathogenesis, and cause of chronic cough. Lancet 2008; 371: 1364–1374.

3. Chang AB, Robertson CF, van Asperen PP et al. A cough algorithm for chronic cough in children: a multicenter, randomized controlled study. Pediatrics 2013; 131 (5): 1576–1583.

4. Kantar A, Bernardini R, Paravati F, Minasi D, Sacco O. Chronic cough in preschool children. Early Hum Dev 2013; 89 Suppl 3: S19–24.

5. Chang AB, Glomb WB. Guidel in es for evaluating chronic cough in pediatrics: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2006; 129: 260S–283S. 6. Наказ від 16.05.2011 р. № 284 «Про затвердження протоколів провізора (фармацевта)». Відповідно до Закону України «Про лікарські засоби».

7. Eccles R. Importance of Placebo Efect in Cough Clinical Trials. Lung 2010; 188 (Suppl 1): S53–61.

8. Micromedex T. Micromedex Health care series (2012). Доступ за посиланням: http://www.thomsonhc.com (accessed: 02.12. 2012).

9. US Food and Drug Administration [online]. Public Health Advisory: FDA recommends that over-the-counter (OTC) сough and cold products not be used for in fants and children under 2 year sof age. In: Up To Date, Burns, MM (Ed), Up To Date, Shan Y. (Accessed on December 31, 2013). Доступ за посиланням: http://www.fda.gov/drugs/drugsafety/postmarketdrugsafetyinfor mationforpatientsandproviders/drugsafetyinformationforheathcareprofessio nals/publichealthadvi-sories/ucm051137.htm 10. Chang AB, Glomb WB. Guidelines for evaluating chronic cough in pediatrics: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2006; 129: 260S–283S. 11. Besedina M.V. Praktika pediatra — Pediatrician experience. 2007; 5: 64–66.

Склад: діюча речовина: mefenamic acid; 1 таблетка містить мефенамінової кислоти 500 мг; допоміжні речовини: лактози моногідрат, натрію лаурилсульфат, повідон, кросповідон, крохмаль прежелатинізований, кремнію діоксид колоїдний безводний, целюлоза мікрокристалічна, тальк, магнію стеарат, опадрай 200 білий. Лікарська форма. Таблетки, вкриті оболонкою. Фармакотерапевтична група. Нестероїдні протизапальні та протиревматичні засоби. Код АТX М01А G01. Показання. Гострі респіраторні вірусні інфекції та грип. Біль низької та середньої інтенсивності: м'язовий, суглобовий, травматичний, зубний, головний біль різної етіології, післяопераційний і післяпологовий біль. Первинна дисменорея. Дисфункціональні менорагії, у тому числі спричинені наявністю внутрішньоматкових контрацептивів, за відсутності патології тазових органів. Запальні захворювання опорно-рухового апарату: ревматоїдний артрит, ревматизм, хвороба Бехтєрева. Протипоказання. Підвищена чутливість до компонентів препарату. Бронхоспазм, набряк Квiнке, риніт, бронхіальна астма або кропив'янка в анамнезі, що виникли після застосування ацетилсаліцилової кислоти або інших нестероїдних протизапальних засобів. Одночасний прийом специфічних інгібіторів ЦОГ-2. Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, у тому числі в анамнезі, запальні захворювання кишечнику, захворювання органів кровотворення, тяжка серцева недостатність, тяжкі порушення функції печінки або нирок, шлунково-кишкові кровотечі або перфорацiї, спричинені прийомом нестероїдних протизапальних засобів. Категорія відпуску. Без рецепта. Р.п. Мефенамінка® МОЗ України № UA/14487/01/01. Ліцензія Серія АВ № 598086. Інформація наведена в скороченні, більш детальна інформація викладена в інструкції для медичного застосування лікарського засобу Мефенамінка®. Виробник. ПрАТ «Фармацевтична фірма «Дарниця».

Інформація виключно для розміщення у спеціалізованих виданнях, призначених для медичних установ та лікарів, а також для розповсюдження на семінарах, конференціях, симпозіумах з медичної тематики.

практика

ex tempore

Приготовление твердых лекарственных форм: чай ветрогонный Фиточай, или тизан (от франц. tisane — настой из растительного сырья) — это напиток, обладающий лечебными свойствами, который готовят из различных растений. Иногда в состав тизанов может входить небольшое количество натурального черного чая

Нинель Орловецкая, канд. фарм. наук, Оксана Данькевич, канд. фарм. наук, Руслан Редькин, канд. фарм. наук, Национальный фармацевтический университет, Харьков Ароматные композиции из разных трав и фруктов люди научились составлять задолго до того, как впервые попробовали чай и кофе. Так что сегодня можно говорить об их втором рождении. Термин «тизан» является современным аналогом слова «фиточай» и более точно говорит об этом напитке, поскольку с чаем его роднит только способ применения, но не состав. Благодаря добавкам из ягод, листьев и лекарственных трав тизан намного полезнее и является напитком выбора для современного человека, заботящегося о своем здоровье. Деление тизанов на группы весьма условно: повседневные, профилактические и лечебные. По своему составу они могут быть травяными, фруктовыми, цветочными или смешанными в зависимости от использованного сырья. Составы лечебных, витаминных, профилактических и других чаев могут быть самыми разными и зависят от диагноза, предпочтений и самочувствия человека, а также противопоказаний. Как правило, в составе тизана есть одна ароматная трава (душица, мята, мелисса, чабрец, фенхель, ромашка, тмин) и несколько нейтральных. Больше чем одну ароматную траву в одном тизане применять не рекомендуют: ароматы могут уничтожить друг друга или смешаться в неприятный запах. Так называемые повседневные тизаны обычно оказывают тонизирующее и общеукрепляющее действие. По своей эффективности они несомненно уступают лечебным чаям, обладающим ярко выраженными терапевтическими свойствами. Однако последние следует употреблять лишь после консультации с врачом. Но не из всех лекарственных растений можно делать лечебные чаи. Для этого используют растения широкого спектра действия, проявляющие общеукрепляющий, успокаивающий и противовоспалительный эффект, богатые витаминами, стимулирующие иммунитет, иногда йодосодержащие (для профилактики заболеваний щитовидной железы), приятные на вкус, не ядовитые и т.д. Показания к применению Чай ветрогонный рекомендуют применять при: • привычных запорах как слабительное средство; • геморрое; • метеоризме; • повышенном образовании газов в пищеварительном тракте; • при вздутии после операции; • перед обследованием органов брюшной полости

28

Фармацевт Практик 01_2019 www.fp.com.ua

Люди практиковали применение травяных напитков в течение многих тысячелетий. Китайцы называют травяные чаи цао ча (草茶), а цветочные — хуа ча (花茶). Исторические летописи утверждают, что шумеры были первыми, кто использовал травяные сборы еще 5000 лет назад. Тысячелетие спустя летописи упоминают уже Индию и Китай. Около 2 тыс. лет назад появилась первая китайская книга о травах «Травник Шэнь Нуна» (神农本草经)

В качестве примера лечебных фиточаев можно привести чай ветрогонный, действие которого объясняется рефлекторным усилением секреции и перистальтики, отчасти — прямым действием эфирных масел, содержащихся в растениях, на кишечную флору.

Ветрогонный чай

Rp.: S pecierum carminativarum 100,0 D.S. По 2 столовые ложки чая 3–4 раза в день. ### Rp.: Foliorum Menthae piperitae Fructus Foeniculi Rizomatis cum radicibus Valerianae āā 20,0 M.D.S. 1 столовую ложку сбора залить 1 стаканом воды, нагревать на водяной бане 15 мин, процедить, отжать. Пить по 1 столовой ложке чая 3–4 раза в день или по 1/4–1/2 стакана утром и вечером в теплом виде

ПРИГОТОВЛЕНИЕ ЧАЯ ВЕТРОГОННОГО

Измельчают лекарственное растительное сырье

Отвешивают плоды фенхеля

Отвешивают корневище с корнями валерианы

Упаковывают сбор в полиэтиленовый пакет

Отвешивают листья мяты

Помещают листья мяты в ступку

Добавляют плоды фенхеля в ступку

Перемешивают листья мяты и плоды фенхеля

Добавляют корневище с корнями валерианы в ступку

Перемешивают сбор до однородности

Помещают в картонную коробку

Оформляют препарат к отпуску

практика

Обмін досвідом

Вінниччина фармацевтична: від давнини до сучасності

Фармацевт з душею поета Подільська Тиманівка Тульчинського району, що на Вінниччині, — село знамените. Раніше колгосп-мільйонер гримів на весь Радянський Союз. Тут були середня і музична школи, Будинок культури і бібліотека, кравецька і шевська майстерні, фотоательє, перукарня, лазня. Власні теплиці і ставки, де розводили рибу, млин, потужний тваринницький комплекс. Сільська лікарня і аптека, що відкрилася у селі у пристосованому приміщенні в 1961 р., протитуберкульозний санаторій на 500 ліжок та школа-інтернат для дітей з розумовою неповносправністю. От якою була колись Тиманівка… Втім, нині вона більш цікава для тих, хто вивчає історію рідної землі, подорожує Україною, насолоджується красою нашої природи. Сюди недарма пролягають туристичні маршрути, бо ж чи може ще якесь село похвалитися трьома музеями — Історії села та колгоспу, Художнім ім. Т.Г. Шевченка та музеєм О.В. Суворова (тут розта­шовувалися частини російської армії під командуванням цього полководця, та й сам генерал-фельдмаршал проживав у Тиманівці у 1796–1797 рр.). Є у селі і «Палацова гора», де дотепер посеред парку з віковічними деревами зберігся маєток графа Шереметьєва. Неподалік — невеличке джерельце, вода у якому вважається цілющою. Влітку в селі побували шанувальники історії аж зі Швейцарії. Однак найбільше багатство серед тиманівських скарбів — люди.

50 років і ціле життя Провізор Надія Овсіївна Кокошко очолює аптеку в селі Тиманів­ка 50 років. Повернулася вона до рідного дому в 1969 після закінчення фармацевтичного відділення медичного училища у Києві та одного року роботи в аптеці Білоцерківського району на Київщині. Ще під час навчання після практики в одній з київських аптек завідувачка вмовляла дівчину залишитися у столиці, обіцяла місце в гуртожитку. Але вона, напівсирота, побоялася, що сама у великому місті на зарплату 65 руб. просто не виживе. Та й, чесно кажучи, чекав на неї у Тиманівці коханий Іван, з яким нещодавно вони відсвяткували золоте весілля. Керівництво викликало Надію Овсіївну на роботу, навіть не давши досидіти з дитиною у декретній відпустці належних півроку, мовляв, приймайте аптеку, бо інших гідних кандидатів не бачимо. А працювати Надія Кокошко вміла завжди! За якийсь час зрозуміла, що колгосп-двічі мільйонер, де головою був двічі Герой соцпраці, народний депутат Верховної Ради України П. Желюк, вартий набагато кращого і сучаснішого аптечного закладу. Тим більше, що в селі проживало 2,5 тис. осіб.

30

Фармацевт Практик 01_2019 www.fp.com.ua

Нову аптеку, за погодження з сільською радою, Вінницьким обласним аптечним управлінням і районним архітектором, вирішили збудувати на території сільської лікарні, що мала 60 терапевтичних і педіатричних ліжок. Щоб і хворим, і лікарям було зручно. Надія Овсіївна сама знаходила і привозила різні проекти. Двоповерхову не погодили, бо задорого, зійшлися на скромнішій одноповерховій будівлі, яка органічно вписалася в лікарняний комплекс. Нова аптека на території сільського медичного містечка відкрилася у 1977 р. Їй присвоїли четверту категорію з шести. Штат закладу — семеро осіб, зокрема, завідувач, рецептар, асистент, фасувальник, дві санітарки. Працювали у півтори зміни. За відкриття сучасного аптечного закладу Вінницьке обласне аптечне управління нагородило Надію Кокошко туристичною путівкою за кордон — поїздкою в Австрію та Угорщину.

Обмін досвідом У сільській аптеці не тільки відпускали готові медикаменти, але й виготовляли ЛЗ. За словами Надії Овсіївни, не аптека — а мінізавод. В асортименті — дистильована вода, стерильні розчини для потреб лікарні, всі екстемпоральні лікарські форми — мазі, супозиторії, пілюлі, багатокомпонентні порошки і мікстури. Процес виготовлення суворо перевіряла санстанція. Також сільська аптека забезпечувала медикаментами аптеку закритого типу, розташовану в протитуберкульозному санаторії. А одного разу сільські фармацевти врятували життя пацієнтів санаторію, які назбирали у лісі грибів і смажили їх на вогнищі. Через масове отруєння людей вони вийшли на роботу вночі, готували стерильні розчини натрію хлориду, глюкози, Рінгера і, на щастя, врятували всіх. У той час Тиманівка ще квітнула. У селі збудували кінотеатр «Космос», а біля нього — пам’ятник Юрію Гагаріну. Величезний книжковий магазин «Книголюб» приїхали відкривати з Києва поети і письменники, свої гуморески читав Анатолій Паламаренко. У 1979 р. Надія Овсіївна була делегатом ІІІ з’їзду фармацевтів України, що відбувся у Харкові. Розглядали питання підготовки висококваліфікованих кадрів, якісного і безвідмовного обслуговування населення, розширення мережі аптек, особливо у сільській місцевості та з виготовленням, післядипломної підготовки фармацевтичних працівників. Вищу освіту Надія Кокошко здобула у 1984–1990 рр. на фармацевтичному факультеті Вітебського медичного інституту. Аптечне виготовлення у тиманівській аптеці припинилося на початку 90-х, як і в багатьох інших українських аптеках. Аптечну продукцію замінили препарати промислового виготовлення. Від сільської лікарні залишилися один лікар, денний стаціонар на кілька ліжок, амбулаторний прийом та стоматологічний кабінет. Коли дер-

практика

жава відмовилася від лікарні, нетривалий час 20 ліжок утримував колгосп. Потім і колгоспу не стало, то ліжка скоротили зовсім. Тепер офіційно у селі зареєстровано 1200 мешканців, а насправді скільки їх, ніхто й не знає. Багато повиїжджали на заробітки за кордон. Але аптека живе. Хоча прибутку особливого не приносить, без неї свого життя Надія Кокошко не уявляє. Бо любить професію, любить людей, спілкування з ними, відчуває себе потрібною. Внукові це від неї передалося, бо ж в аптеці й виріс. Юрій Кокошко, випускник фармацевтичного факультету Вінницького медичного університету, працює у ТОВ «БадМ» уповноваженою особою вхідного контролю з якості лікарських засобів. Відкриємо таємницю: конспекти в університеті Юрієві допомагала писати бабуся. А невдовзі вона отримає від онука «подяку» — правнучок на підході! Завжди на зв’язку По-різному зустрічали журналістів в аптеках на заході і сході, півдні і півночі України. Але щоб концертом — оце вперше! Надія Кокошко 40 років співає у сільському хорі, є учасницею аматорського фольклорного гурту «Калинове гроно», який має звання народного. Сама назву дібрала, пише вірші і складає пісні. У її творчому доробку — навіть пісня про славнозвісну засипану тиманівську кашу. Ювілейний звітний концерт колективу відбувся в об’єднаній територіальній громаді зі справжнім тріумфом. Колектив запрошують на радіо і телебачення, на концерти, що відбуваються у Вінниці та в сусідніх областях. Надія Овсіївна — наш сімейний лікар, кажуть односельці. Її телефон завжди увімкнений. Освічена, досвідчена і приязна, сільський провізор ніколи і нікому не відмовляє у допомозі та пораді. Лариса Дедишина

життя

Психологічний практикум

Сімейні традиції — згадуємо, вигадуємо, плекаємо… Відшуміли, відсяяли ялинковими вогнями, промайнули зимові свята. Наскільки вдалими вони були? Чи було в них щось звичне, миле, очікуване чи, навпаки, — нове, яскраве, несподіване? Що з усього цього варте того, щоб зберігати на роки як сімейну традицію? І принагідно згадаймо — а які ще звичаї є у наших сім’ях… У житті країни, народу, міста, села, державного закладу чи приватної фірми, а головне — сім’ї мають бути дві важливі складові: • Традиційне, звичне, очікуване — дарує відчуття стабільності, надійності, передбачуваності, спільності у своїх уподобаннях, звичках і неписаних правилах. Дозволяє спокійно дивитися в майбутнє, відчувати себе частиною чогось великого, сильного і вічного — Батьківщини, народу, роду. Провідниками національних, місцевих, корпоративних чи сімейних традицій виступають зрілі особистості, які передають їх нащадкам.

• Нове, яскраве, несподіване — символізує зростання, розвиток, оновлення, рух уперед. Позбавляє сприйняття життя як рутинного, сірого та нудного. Дарує креатив і драйв. Рушійною силою прогресивних змін, ломки стереотипів, створення нових традицій виступає здебільшого молоде покоління. Тож завдання вкрай «просте» — органічно поєднати обидва підходи: плекати й зберігати традиції і водночас створювати простір свободи для оновлення наявних звичаїв та започаткування нових. Будь-яке порушення балансу є шкідливим.

Традиція (від лат. traditio — переказ, звичай) — це духовні цінності, досвід, норми поведінки, неписані закони, елементи культури, звичаї, обряди, погляди, смаки, що склалися історично, зберігаються протягом певного часу й передаються з покоління в покоління

Традиції заслуговують на окрему розмову особливо в сімейному контексті. До сімейних традицій можна віднести сповідування певної релігії, здоровий спосіб життя, суворе дотримання норм моралі. І все-таки «справжня» сімейна традиція — це щось унікальне, особливе, «ексклюзивне», притаманне лише конкретній спільноті. Це можуть бути геть прості й майже невловимі речі: ритм життя, особливості побуту, розпорядок дня, тональність спілкування, нюанси взаємовідносин. Чи якісь прості, звичні дії.

32

Фармацевт Практик 01_2019 www.fp.com.ua

Ходити щотижня всією сім’єю до церкви — це насамперед виконання релігійного ритуалу, але щоразу вертатися додому манівцями, щоб довше побути разом й вдосталь наспілкуватися, — це вже сімейна традиція. Щоранку бігати — це більшою мірою дотримання здорового способу життя, але заходити після цього до улюбленої кав’ярні — сімейна традиція. Святкувати Новий рік — це дотримання звичаїв значної частини людства, але готувати до цього свята якусь особливу страву чи опівночі йти всією сім’єю гуляти — вже сімейна традиція. Дотримання сімейних звичаїв є дієвим елементом виховання: «у нашій сім’ї не матюкаються», «у нас чоловіки беруть участь у приготуванні їжі», «ми прибираємо завжди разом»», «на Великдень ми їдемо до бабусі, щоб їй не було самотньо». Важливо, щоб усі члени сім’ї виконували певні дії чи дотримувались конкретного способу життя добровільно, з радістю або просто не помічаючи. Якщо ж наявний примус чи диктат, то це ніякі не традиції, а сімейна тиранія. Чи в кожній родині є свої традиції? Часом, коли мова заходить про сімейні звичаї, дехто із сумом зазначає, що нічого схожого пригадати не може. Це помилковий підхід: зазвичай традиції є в кожній сім’ї, просто не всі саме так називають якісь звичні (аж до рутинності) особливості життєдіяльності родини. Прості зворушливі знаки уваги, милі дрібнички, які повторюються з дня у день і зберігаються роками, важать для зміцнення сім’ї набагато більше, аніж широкі жести під настрій чи на свята. Поцілунок у щоку перед уходом та по поверненні, прощальний жест у вікні, прогулянка перед сном, вечірня казка, сімейні читання, спільні прибирання чи суботня зустріч із друзями — все це регламентує життя, створює саме той сімейний затишок, якого всі так прагнуть і до якого мріють повертатися після розлуки. Звичний устрій життя перетворює сім’ю на острівець безпеки й надійності в цьому бурхливому, часом жорстокому і непередбачуваному світі. Це як цемент, який скріплює сім’ю, робить її стійкою до зовнішніх деструктивних впливів.

новини У чому користь сімейних традицій? Сімейні традиції: • Емоційно об’єднують, зміцнюють сім’ю, дарують чарівне відчуття «ми».

• Створюють атмосферу стабільності, захищеності, безпеки, впевненості у завтрашньому дні.

• Сповнюють радості й оптимізму.

• Забезпечують спадковість, зв’язок поколінь, культивують повагу до старших і до родинної історії.

• Структурують життя, регламентують його, роблять передбачуваним і психологічно комфортним.

• Уособлюють дух сім’ї, формують неповторну сімейну ауру, напов­ нюють потужною енергетикою рідну домівку. Як віднайти сімейні традиції? Вам здається, що у вашій сім’ї немає (мало) сімейних традицій? Існує декілька шляхів, щоб згадати/відшукати/запровадити їх.

1. Згадайте, як проходять у вашій родині свята, які події повторюються щодня, вихідними днями, з року в рік… Проаналізуйте, чого найбільше чекають діти, на чому наполягають старші. Який спосіб життя веде ваша сім’я, які цінності є надважливими? Після цього подумайте, що з цього переліку заслуговує на те, щоб його зберігати та передавати своїм нащадкам. Якщо звичні й навіть буденні речі назвати сімейними традиціями, вони набувають вищого сенсу і починають працювати на зміцнення сім’ї.

2. Почитайте про сімейні традиції загалом, порозпитуйте про них друзів та знайомих і просто майте на увазі, що це важливо — тоді саме життя підкаже вам цікаві, а часом і зовсім неочікувані варіанти.

3. Випробовуйте різні формати чогось нового, свіжого, корисного та відстежуйте, що з цього сподобалося всім членам сім’ї і відповідно має шанс прижитися.

4. Розпитуйте старших саме з точки зору можливості відродження тих сімейних традицій, які з певних причин відійшли в минуле.

5. Поважайте державні свята та знаменні дати, вивчайте національні звичаї з огляду на те, в якому форматі можна їх дотримуватися у вашій родині. Поєднання загальнодержавних, національних та сімейних традицій дарує відчуття приналежності до своєї держави, свого народу й одночасно — до своєї сім’ї. Це надихає і виховує дітей патріотами значно успішніше, аніж тисячі «правильних» слів.

6. Водночас не будьте занадто серйозними. Традиції можуть бути веселі, легковажні й навіть кумедні. Чи вічні сімейні традиції? Сімейні традиції народжуються, модифікуються, відмирають. У цьому немає нічого страшного: змінюються часи, технічний та соціаль­ний прогрес вносять свої корективи. Хіба ми будемо, приміром, сумувати за тими часами, коли чи не в кожній сім’ї новорічної ночі дивилися телевізійне шоу (рос.) «Голубой огонек»? Але можливі зміни й у межах однієї сім’ї: у підлітковому віці діти прагнуть зустрічати Новий рік окремо. Не варто намагатися штучно втримувати їх біля себе чи — ще гірше — маніпулювати ними та формувати почуття провини «ти там будеш розважатися, а я буду вдома сама» (часом притаманне матерям-одиначкам). Ні, просто терміново потрібно міняти формат традиції чи вигадувати щось нове. Чиї традиції переможуть? Боротьба за лідерство у новостворених сім’ях — звичайна справа. Однією з точок напруження може бути «боротьба традицій». За патріархальних часів молода дружина, що входила в родину чоловіка, автоматично переймала звичаї його роду. Тепер буває

FDA попереджає про ризик аневризми аорти при застосуванні фторхінолонів Американська агенція з контролю харчових продуктів та лікарських засобів (FDA) попереджає*, що системне застосування антибіотиків фторхінолонів як пероральним шляхом, так і парентеральним, може підвищувати ризик розшарування аорти та розриву аневризми аорти. Ці стани спричиняють потужні кровотечі, що загрожують життю 20 грудня 2018 р. FDA оприлюднила попередження, в якому зазначено, що фторхінолони не повинні застосовувати у пацієнтів із груп ризику, якщо доступні інші засоби лікування. До груп ризику відносяться пацієнти із аневризмою аорти або ризиком її розвитку, а саме особи із атеросклерозом периферійних судин, артеріальною гіпертензією, такими генетичними хворобами як синдром Марфана та Елерса — Данлоса, а також особи похилого віку. FDA вказує, що лікарям слід уникати призначення фторхінолонів таким пацієнтам, а також вимагає внесення відповідних застережень в інструкції із застосування фторхінолонів та довідники для пацієнтів. При призначенні фторхінолонів пацієнтів слід попереджати про симптоми, які можуть свідчити про розвиток аневризми аорти, розшарування або розрив аорти, та необхідність негайно припинити лікування при появі цих симптомів і звернутися до відділення невідкладної медичної допомоги. У зв’язку з тим, що аневризма аорти часто не проявляє себе, поки не стане великою або не розір­ веться, пацієнти мають повідомляти лікаря про будь-які незвичні прояви при застосуванні фторхінолонів. У США в 2016 р. FDA підвищила суворість попередження про зв’язок між прийомом фторхінолонів та інвалідизуючими і потенційно перманентними побічними ефектами з боку зв’язок, м’язів, суглобів, нервів та ЦНС. У липні 2018 р. FDA наказала внести зміни в інструкції до фторхінолонів для підвищення суворості попередження про ризик побічних ефектів, пов’язаних із психічним здоров’ям та порушенням рівня цукру в крові. У жовтні 2018 р. Комітет із оцінки ризиків у сфері фармаконагляду Європейської медичної агенції рекомендував обмежити застосування системних та інгаляційних форм антибіотиків груп фторхінолонів та хінолонів через підвищений ризик ураження зв’язок. Нагадаємо, що фторхінолони використовують уже понад 30 років. До групи належать ципрофлоксацин, флумеквін, левофлоксацин, ломефлоксацин, моксифлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, пруліфлоксацин, руфлоксацин. До антибіотиків групи хінолонів належать циноксацин, налідиксова кислота, піпемідова кислота. *https://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/Safety AlertsforHumanMedicalProducts/ucm628960.htm

Фармацевт Практик 01_2019 www.fp.com.ua

33

життя

Психологічний практикум

навпаки — саме жінка стає берегинею традицій і звичок, оскільки більше опікується дітьми й створює домашній затишок. За партнерських стосунків подружжю доведеться обирати, яких саме батьківських традицій дотримуватися. Якщо поставитись до цього процесу усвідомлено і з готовністю до компромісу, то цілком можливе поєднання звичаїв різних сімей. Але плекаючи традиції своїх пращурів, молодій сім’ї потрібно напрацьовувати й свої власні. Хто найбільше цінує традиції Ініціаторами збереження старих традицій і появи нових зазвичай виступають діти та старенькі, котрі найбільше прагнуть безпеки та передбачуваності: «ми завжди робили так» (літні люди), «а давайте знову так зробимо» (діти). Тому завдання дорослих і зрілих членів сім’ї — виправдовувати очікування всіх поколінь, берегти вікові звичаї й запроваджувати нові. Цікаво, що дотриманню сімейних традицій сприяють також домашні тварини, особливо собаки, які швидко звикають, а надалі «вимагають» дотримання звичних дій: щовечора всі йдуть гуляти, щоб зустріти батька з роботи; на вихідні обов’язковою є спільна прогулянка в лісі, а коли в гості приходить бабуся, всі мають бути чемними й тихенькими. Домашні улюбленці так само здатні передавати певні сімейні правила у спадок молодшим тваринкам, сприяючи їх збереженню на довгі роки. Декілька прикладів новорічних сімейних традицій Ольга (35 років): «Щороку на Новий рік ми подаємо на стіл картоп­ляне пюре. Саме з цією банальною стравою пов’язана наша мила сімейна традиція, що нараховує вже декілька десятиліть. Якось на Новий рік ми домовилися, що на столі будуть улюблені салати кожного з членів сім’ї. Всі смаки були враховані, на стіл накрито, до півночі залишалося зовсім мало часу. І раптом я закапризувала (була зовсім маленька), що хочу картопляне пюре. Ніхто не дорікнув мені через невчасні забаганки — навпаки, вся сім’я переполохалася: хтось чистив картоплю, хтось ставив на вогонь каструлю… Товкли картоплю в останні хвилини. Встигли! Ми багато сміялися, а потім, забувши про салати, їли картоплю… У мене давно своя сім’я, я далеко від рідної домівки, але мої доньки, допомагаючи мені готувати

34

Фармацевт Практик 01_2019 www.fp.com.ua

«товченку» до новорічного столу, просять, щоб я знову й знову розказувала цю простеньку історію. І мені завжди тепло на душі, бо я знаю, що і в моїх батьків, і в мого брата в новорічну ніч також на столі буде наша традиційна страва. І хоч нам не завжди випадає бути разом, ми й на відстані об’єднані нашими спільними спогадами». Марія (61 рік). «В моєму дитинстві найбільш омріяним був душевний, чарівний Новий рік. Батько притягав розкішну, величезну — аж до стелі — сосну. Її окрасою були типові для тих часів веселі різнокольорові ліхтарики: досить великі, без будь-якого сучасного блимання, вони світилися приємним матовим світлом, створюючи романтично-таємничу атмосферу. Вимикали світло й довго сиділи, милуючись ними. Кімната була ледь освітлена, ніхто нікуди не поспішав. Чарівний час для спогадів та відвертих розмов… Саме цих хвилин спокою, сімейного єднання, неспішного спілкування з батьками найбільше прагнула моя дитяча душа… Пройшли роки, і тепер уже я знаходжу можливість під ялинкові вогники посидіти зі своїми дітьми, поговорити, позгадувати. Впевнена, що з часом так само відбуватиметься і в їхніх сім’ях». Дотримуйтесь сімейних традицій, бережіть себе та рідних Сімейні традиції слугують своєрідним оберегом, допомагають виживати, особливо в періоди потрясінь, катаклізмів, економічних криз, вимушених переїздів… Навіть видозмінюючись, можливо, стаючи трохи скромнішими і раціональнішими, вони все одно захищають сімейний човен від штормів і бур. Коли сьогодення складне, а майбутнє непевне, традиції сприяють сімейному порозумінню, впевненості, що в найскрутнішу хвилину рідні будуть поруч. Спільні традиції об’єднують родину в одну непереможну спільноту, яка здатна захистити кожного її члена від будь-яких негараздів… Марія Кириленко

Мезим – після їжі легше з ним! ®

Зверніть увагу! Оновлений дизайн упаковки!

Реклама безрецептурного лікарського засобу. Перед прийомом ознайомтесь з інструкцією для медичного застосування Мезим® форте 10000 від 11.05.2018 № 908 та проконсультуйтесь з лікарем. Діюча речовина: 1 таблетка кишковорозчинна містить порошку із підшлункових залоз (свиней) 80,00–111,111 мг, що має мінімальну ліполітичну активність 10000 ОД ЄФ (одиниці Європейської фармакопеї), мінімальну амілолітичну активність 7500 ОД ЄФ, мінімальну протеолітичну активність 375 ОД ЄФ. Показання для застосування. Порушення екзокринної функції підшлункової залози, що супроводжуються порушенням травлення. Р.П. МОЗ України № UA/7977/01/01. Протипоказання. Підвищена чутливість до панкреатину свинячого походження, азорубінового лаку або до інших допоміжних речовин препарату. Гострий панкреатит або хронічний панкреатит у стадії загострення (але епізодичне застосування можливе у фазі затухаючого загострення при розширенні дієти при наявності розладів функції підшлункової залози). Препарат не слід застосовувати хворим з обтураційною непрохідністю кишечнику. Побічні ефекти. Тахікардія та інші. Виробник: Берлін Хемі АГ, Глінікер Вег 125, 12489, Берлін, Німеччина. Адреса Представництва “Берлін Хемі/А. Менаріні Україна ГмбХ” в Україні – м.Київ, вул. Березняківська,29. Тел.: +38 (044) 494-33-88, факс: +38 (044) 494-33-89 UA_MEZ-10-2018-V1-visual затв. 10/09/2018

життя

Психологічний практикум

Почему мы боимся стоматолога? Пожалуй, «предвкушение» встречи ни с одним врачом не вызывает столько негативных эмоций, как страх перед посещением стоматолога. Казалось бы, современные методы обезболивания, новые технологии лечения, удаления и протезирования зубов должны всячески способство­ вать тому, чтобы страх перед дантистом навсегда канул в Лету. Однако «зубной страх» продолжает занимать достаточно высокое место в иерархии человеческих фобий: волнение и напряжение перед посещением стоматолога отмечают 36% пациентов, а примерно 12% испытывают сильнейший страх при одном упоминании о стоматологе [1] Предиктор кариеса и не только Дентофобия (стоматофобия, одонтофобия, зубная тревога, зубной страх) — интенсивный, стойкий страх, объектом которого является стоматологическое лечение. Как термин дентофобия известна относительно недавно — с середины прошлого века, но сам страх, вероятнее всего, появился одновременно с первой стоматологической помощью. В настоящее время выделяют три степени выраженности дентофобии: • легкая — человек испытывает легкое беспокойство при входе в кабинет/усаживаясь в стоматологичеcкое кресло; • средняя — в зависимости от вида стоматологического вмешательства пациент испытывает тревогу, однако после проведенного успешного лечения ощущение дискомфорта исчезает; • тяжелая — пациент посещает стоматолога только в случае крайней необходимости, создает трудности в процессе лечения, не выполняет рекомендации врача. Дентофобия является серьезным препятствием для посещения стоматолога, а потому негативно отражается на здоровье зубов и десен. Из-за страха пациенты оттягивают посещение стоматологического кабинета и приходят на прием уже с острой болью и осложнениями. В свою очередь,

36

Фармацевт Практик 01_2019 www.fp.com.ua

врачебное вмешательство во время паники может привести к обострению соматических заболеваний и даже стать причиной возникновения неотложных состояний. Высокая «зубная тревожность» влияет на качество жизни, в свою очередь, низкое качество жизни, связанное со здоровьем полости рта, обусловлено дентофобией. Результаты исследования, проведенного в Новой Зеландии среди подростков в возрасте от 15 до 18 лет, убедительно продемонстрировали, что высокая зубная тревожность выступает предиктором (прогностическим параметром) кариеса. Этот факт был подтвержден данными эпидемиологического исследования с участием 374 военнослужащих мужского пола, у которых определяли степень «зубной тревожности» и оценивали стоматологический статус. Установлено, что у солдат с дентофобией обнаруживали значительно больше кариозных зубов, чем у тех, кто не боялся стоматолога [1]. Основные причины Иногда в литературе зубную боль сравнивают с головной болью, отмечая своеобразную эмоциональную окраску этих состояний. Близость жизненно важных органов — головного мозга и зрительного анализатора делает головную и зубную боль

особенно значимой для инстинкта самосохранения человека. Кроме того, зубная боль очень отличается от всех остальных

Страх перед стоматологом могут «привить» ребенку родители, пугая непослушного отпрыска болезненными стоматологическими процедурами и «страшным» зубным врачом. Как правило, родители делают это импульсивно и неосознанно, но детский страх остается на глубинном подсознательном уровне, с трудом поддаваясь коррекции в будущем

Психологічний практикум видов боли по своему характеру, поскольку ей присущи особая острота и сила. Многие психологи считают, что именно эта особенность зубной боли является главной причиной дентофобии у большинства людей. Среди основных причин «зубных страхов» также выделяют следующие: • собственный негативный опыт, полученный во время предыдущих посещений стоматолога (особенно если эти посещения были связаны с болезненными манипуляциями при лечении или удалении зубов); • чужой негативный опыт (человек перенимает образ поведения своих родственников и друзей, которые испытывали боль и дискомфорт при посещении стоматолога, и впоследствии делились своими мучениями с окружающими); • неблагоприятный исход лечения, полученный при общении с врачами других специальностей и «перенесенный» на стоматологов; • негативный и недостоверный стереотип, составленный на основании сведений, почерпнутых из средств массовой информации; • ощущение беспомощности и потери контроля над ситуацией (пациент не в состоянии контролировать процесс, что приводит к появлению ощущения уязвимости, которое в свою очередь вызывает страх); • материальный фактор (человек опасается, что лечение будет стоить слишком дорого — намного больше, чем он может себе позволить). Родом из детства Страх перед стоматологом могут «привить» ребенку родители, пугая непослушного отпрыска болезненными стоматологическими процедурами и «страшным» зубным врачом. Как правило, родители делают это импульсивно и неосознанно, но детский страх остается на глубинном подсознательном уровне, с трудом поддаваясь коррекции в будущем. Считается, что влияние членов семьи наиболее значимо при возникновении дентофобии у детей, тогда как источником развития «зубных» страхов у подростков являются рассказы их сверстников о негативном стоматологическом опыте [1]. Важной частью стоматологического опыта ребенка является взаимодействие с медицинским персоналом. Интересные данные были представлены специалистами стоматологического факультета Национального университета Сингапура: дети склонны выбирать стоматолога молодого возраста, который того же пола и этнической при-

Очевидные практические решения борьбы с дентофобией прежде всего должны быть направлены на выяснение первичной причины страха. Психотерапевт или психолог должен найти причины развившегося страха, помочь избавиться от ложных установок и связанных с ними отрицательных эмоций, а также научить пациента самостоятельно снимать психоэмоциональное напряжение надлежности, что и они сами. Родители предпочитают выбирать молодых женщинстоматологов той же национальности, что и они сами [2]. Существуют противоречивые взгляды относительно того, должны ли родители присутствовать во время проведения медицинской процедуры их ребенку. Ученые из Греции и Нидерландов в совместном исследовании изучили влияние родительского присутствия во время лечения зубов на поведение детей и их восприятие данной процедуры. Родителей 100 пациентов, средний воз­­раст которых составил 7±2,2 года, случайным образом равномерно разделили на тех, кто непосредственно присутствовал при стоматологической манипуляции, и тех, кто наблюдал за лечением своего ребенка через специальное окно. По мнению стоматолога, поведение детей было хуже при отсутствии родителей. А вот дети, напротив, в присутствии родственников испытывали дискомфорт [3]. Как преодолеть страх? Очевидные практические решения борьбы с дентофобией прежде всего должны быть направлены на выяснение первичной причины страха. Психотерапевт или психолог должен найти причины развившегося страха, помочь избавиться

життя

от ложных установок и связанных с ними отрицательных эмоций, а также научить пациента самостоятельно снимать психоэмоциональное напряжение. Учитывая, что у большинства опрошенных страх впервые появился в детстве, стоматолог на приеме должен убедить пациентов в том, что формирование отношений врач — пациент начинается еще во время детского стоматологического приема. Они достигаются за счет регулярного посещения стоматологического кабинета с целью профилактического осмотра и проведения своевременного лечения. Если психоэмоциональная напряженность на приеме связана с финансовым фактором, то пациенту необходимо заранее ознакомиться с расценками на стоматологические услуги в данной клинике. При легкой степени дентофобии достаточно общих рекомендаций — необходимость в дополнительной психологической подготовке перед стоматологическими манипуляциями отсутствует. При средней степени дентофобии помимо общих рекомендаций показана психологическая коррекция эмоционального состояния непосредственно во время приема. Врач должен создать атмосферу доверия и партнерства, а также подробно описать процедуру лечения, оценить психологическое состояние пациента, провести с ним беседу. При тяжелой степени дентофобии (чаще всего во время хирургического приема) общих рекомендаций может оказаться недостаточно: необходимо сотрудничество с психотерапевтом и фармакологическая коррекция эмоционального напряжения. Для этого используют седативные препараты растительного происхождения (настойка валерианы, пустырника); транквилизаторы (диазепам, фенозепам); препараты других химических групп (триоксазин, гидроксизин). При этом пациентам нужно постараться осознать, что современные технологии лечения зубов и средства для обезболивания позволяют провести любую стоматологическую манипуляцию быстро и безболезненно. Подготовила Александра Демецкая, канд. биол. наук Литература

1. Beaton L. et al. Why are people afraid of the dentist? Observations and explanations. Med Princ Pract. 2014;23(4):295-301.

2. Tong H.J. et al. Children’s and parents’ attitudes to wards dentists’ appearance, child dental experience and the irrelation ship with dental anxiety. Eur Arch Paediatr Dent. 2014 Dec;15(6):377-84.

3. Vasiliki B. et al. The effect of parental presence on the child’s perception and co-operation during dental treatment. Eur Arch Paediatr Dent. 2016 Oct;17(5):381-386.

Фармацевт Практик 01_2019 www.fp.com.ua

37

життя

Цей дивовижний світ

История одного «лекарственного» напитка Напиток под названием «пунш» был придуман англичанами как ЛС, однако впоследствии приобрел популярность в качестве непременного атрибута дружеских встреч и различных праздников, в частности Нового года и Рождества. Ныне этот бренд в разных странах, в том числе и в Украине, представлен разнообразными «модификациями», не каждая из которых может быть одобрена медициной

Рождение пятикомпонентного средства «Родился» этот напиток еще в XVII в., когда Английская ОстИндская компания развернула обширную и прибыльную торговлю в Индии и странах Восточной и Южной Азии, вывозя морским путем в Европу пряности, сахар, индиго, опиум, хлопчатобумажные и шелковые ткани. В тоске по старой доброй Англии и желании противостоять болезнетворному тропическому климату тех стран, куда «забросила судьба» служащих этой компании, они придумали средство, которое можно было быстро приготовить из пяти местных компонентов: бренди, сахара, пряностей, лимонного сока и воды. На староиндийском языке «пять» звучало как «paanstch», отсюда и английское название напитка — punch, которое мы произносим как «пунш». Впервые этот термин был зарегистрирован в британских документах в 1632 г. Пунш также пришелся по вкусу морякам английского торгового флота — во время длительных морских переходов из Индии в Англию они лечились им от цинги и прочих болезней, скуки, упадка физических и моральных сил. Возвращаясь на родину и обосновываясь на берегу, труженики морей не расставались с привычным напитком, славно и надежно «подогревавшим» душу и кровь. И уже к концу века во всех тавернах лондонского порта пунш пили в обществе веселых женщин. Любимец англичан Довольно быстро этот напиток нашел себе пылких поклонников, страдавших от холодного и промозглого климата британских островов, во всех слоях английского общества. Особенности климата, а также другие различные обстоятельства внесли некоторые модификации в состав пунша и способ его приготовления. Пре­ терпевший изменения напиток стали употреблять преимущественно в качестве согревающего средства, сделав горячим «участником» дружеских попоек, романтических свиданий, празднования Рождест­ва и встречи Нового года. Среди почитателей этого напитка называют великого английского писателя Чарльза Диккенса (1812–1870), который любил не только лично готовить пунш по всем «канонам», но и разливать его

38

Фармацевт Практик 01_2019 www.fp.com.ua

Довольно быстро этот напиток нашел себе пылких поклонников, страдавших от холодного и промозглого климата британских островов, во всех слоях английского общества. Особенности климата, а также другие различные обстоятельства внесли некоторые модификации в состав пунша и способ его приготовления по бокалам гостей. Не удивительно, что сведения о пунше нашли отражение во многих его романах. Гораздо позже подобной «влюбленностью» славился другой англичанин, один из самых преуспевающих прозаиков 30-х годов прошлого века, агент британской разведки Уильям Сомерсет Моэм (1874–1965), известный у нас прежде всего благодаря кинофильмам «Острие бритвы», «Театр», «Разрисованная вуаль» и многим другим, созданным по его романам. В своем романе «Бремя страстей человеческих» Моэм пишет о любимом им пунше: «Перо дрогнуло бы перед попыткой описать его совершенство; такая задача не под силу трезвому словарю и скупым эпитетам этой повести — возбужденное воображение ищет возвышенных слов, цветистых, диковинных оборотов. Пунш зажигал кровь и прояснял голову; он наполнял душу блаженством, настраивал мысли на остроумный лад и учил ценить остроумие собеседника; в нем была неизъяснимая гармония музыки и отточенность математики. Только одно из его качеств можно было выразить сравнением: он согревал, как теплота доброго сердца; но его вкус и его запах невозможно описать словами».

Цей дивовижний світ

життя

Чем не прекрасная реклама спиртного напитка? Остается только добавить: «Минздрав предупреждает…». Мода пересекает границы Мода на пунш вскоре «перекочевала» из Британской империи во Францию. И вот уже французский историк, теоретик и практик вкусной еды Александр Гримо де Ла Реньер (1758–1837) в книге о еде «Альманах гурманов» пишет: «Время, отведенное для сельских удовольствий, пролетает стремительно; на смену ему приходит унылая зима со своими неизменными спутниками — долгими вечерами, когда природа, кажется, навсегда прощается с солнцем и все живое умирает от скуки. В чем искать спасение от этой напасти?». Как вы уже, наверно, догадались, «рецепт» этого француза, конечно же — пунш. В России в XIX в. пунш, не без английского влияния, получил широкое распространение во время встречи Нового года и в период Святок. Он частенько сопровождал дружеские собрания студентов, офицеров, поэтов и писателей, а также встречи влюбленных. Большим поклонником пунша был А.С. Пушкин, поэтому не удивительно, что упоминание об этом напитке можно найти в таких его произведениях, как «Медный всадник» и «Капитанская дочка». Конечно же, пунш входил в число напитков, пользовавшихся особым расположением гусаров. Ярким тому примером может служить гусар и поэт Денис Давыдов — герой войны с Наполеоном, который в своих стихах также не обошел вниманием столь любимый им пунш. От запрета до попытки «реанимации» После развала Российской империи отношение к этому напитку в бывшем СССР резко изменилось. Так, если в знаменитой на всю страну «Книге о вкусной и здоровой пище», изданной в 1939 г., некоторые рецепты приготовления пунша еще сохранились, то в книге под тем же названием, но изданной в 1952 г., в обстановке всеобщей борьбы с «тлетворным влиянием Запада», всякое упоминание об этом напитке полностью исчезло. Тем не менее в период хрущевской «оттепели» попытались «реанимировать» попавший было в немилость бренд: было организовано промышленное производство пунша в бутылках по 0,5 л. Только это был не совсем пунш, а под таким названием в гастрономах продавали некий кисло-сладкий или сладкий напиток 17–19% крепости, в состав которого входили этиловый спирт, вода, фруктово-ягодный морс и пряности. Производители робко рекомендовали разбавлять его чаем или газированной водой, но так, понятное дело, почти никто не делал. Названия этих напитков говорили сами за себя: «Черемуховый» пунш, «Жимолостный», «Алычовый», «Винный» — с портвейном и коньяком, «Коньячный» — с ликером «Бенедиктин», а также «Ассорти (витаминизированный)» — с шиповником. Были даже «Киевский» — с лимонной коркой, а также «Полесский» — с клюквой и черной смородиной. Заметим, что в те времена в Украине существовали и собственные национальные напитки, такие, например, как «Спотыкач» — сладкий алкогольный напиток на основе ягод, сухофруктов, специй, трав, сахара и водки, который оказывал «интересное» действие на организм, за что и получил столь оригинальное название. Кроме того, в большом почете были наливки и настойки собственного приготовления из различных ягод и, конечно же, «Горілка з перцем». Поэтому особого интереса у большинства населения предложенные пунши не вызвали и их выпуск был прекращен. новый взгляд на старый бренд Самое интересное, что уже в наше время в Украине снова возродился интерес к пуншу. Правда, теперь пунш — это собирательное название коктейлей, прежде всего алкогольных, обычно содержа-

Работа над сочетаниями различных соков, фруктов, ягод и пряностей может действительно привести к созданию совершенно новых напитков, обладающих неизвестными ранее исключительно высокими вкусовыми качествами, а, возможно, и лечебными свойствами. Что же касается простого разбавления фруктовых соков водкой в целях получения большей прибыли, то это ничто иное, как содействие распространению алкоголизма щих фрукты или фруктовый сок. Подают его традиционно на вечеринках в больших широких чашах с плавающими в них кусочками фруктов. Вариантов приготовления пунша существует великое множество, а общим для них является входящий в состав напитка фруктовый сок. Пунш иногда подают холодным или даже делают безалкогольный коктейль из различных фруктовых соков, свежих и консервированных ягод и фруктов, который тоже называется пуншем. В Киеве, Луцке и Львове уже открылись бары, в которых подают напитки под названием «пунш», пытаясь вызвать интерес, прежде всего молодежи, к модному во многих странах, но переделанному на свой манер бренду. В Бразилии, например, под таким названием пьют «микс» белого вина и персикового сока, а в США в последние годы получил популярность сидровый пунш — горячий сидр с пряностями и медом. Как же следует относиться к этой хорошо забытой у нас «новинке»? По всей видимости, положительно, но при условии, что из всего существующего в мире огромного количества рецептов будут взяты исключительно безалкогольные, на базе натуральных фруктовых соков, поскольку результаты многочисленных исследований противоречат утверждениям о том, что употребление алкоголя в небольших дозах полезно для здоровья. Все «позитивные эффекты», присущие алкоголю, в перспективе нивелируются его пагубными свойствами. Работа над сочетаниями различных соков, фруктов, ягод и пряностей может действительно привести к созданию совершенно новых напитков, обладающих неизвестными ранее исключительно высокими вкусовыми качествами, а, возможно, и лечебными свойствами. Что же касается простого разбавления фруктовых соков водкой в целях получения большей прибыли, то это ничто иное, как содействие распространению алкоголизма, тем более, что ассортимент различных спиртных напитков в нашей стране и так более чем достаточный. Восстановить же первоначальный рецепт английского «лечебного» пунша и попытаться сделать его популярным в Украине, повидимому, дело неблагодарное, несмотря на столь восторженные отклики некоторых представителей богемы прошлых веков. Вспомним, что англичане придумали его прежде всего как «лекарст­ во от цинги и скуки», но в наше время существуют гораздо более эффективные способы борьбы с этими недугами, а время лихих гусаров уже давно и безвозвратно кануло в Лету. Подготовил Руслан Примак, канд. хим. наук Фармацевт Практик 01_2019 www.fp.com.ua

39

Гороскоп на лютий 2019 року У лютому на Овнів очікує зниження вітальних сил. Втомившись від буднів, ви відчуватимете себе в полоні побутових проблем. Вас вабить дух свободи і пригод, тому захочеться, кинувши все, вирушити на пошук пригод. Однак життя поставить на вашому шляху ряд перешкод, які буде складно подолати. Положення фінансових справ вельми сумнівне. Ймовірно, дадуть про себе знати старі невирішені проблеми. Життя Тельців у лютому динамічне і насичене. Зростаюча життєва сила і сексуальна енергія створюють навколо вас ауру чарівності, привертаючи увагу і прихильність оточуючих. Ви можете скористатися своїми чарами для вирішення будь-яких проблем як у діловій сфері, так і в особистому житті. Отримаєте безліч несподіваних пропозицій, вам відкриються можливості, про які раніше доводилося тільки мріяти. Будьте уважними, дійте рішуче, не пропустіть свій шанс. Близнюкам не доведеться нудьгувати. Вас чекає динамічний і захопливий період, який може увінчатися успішним капіталовкладенням або отриманням значного прибутку від партнерів. Удача чекає на тих, хто планує на цей місяць залучення інвестицій або злиття капіталу. Джерелом залучення грошових коштів може стати співпраця з іноземцями або зарубіжними компаніями. Гарні перспективи чекають на тих, хто починає працювати за кордоном. Раки будуть відчувати брак любові і ласки. Ви будете наполегливо вимагати її у оточуючих. Але у гонитві за чуттєвими задоволеннями не потурайте своїм примхам. Відчуваючи екстравагантні пориви і припливи філантропії, ви можете піти на безглузді витрати. Через нескінченні тусовки і вечірки можете погано виглядати. Але у вас багато друзів, на яких можна покластися та розділити з ними всі свої печалі та радості.

Підвищена агресивність Левів у даний період обумовлена ​​ психологічним, і в деякому сенсі фізичним тиском, який чинить на вас навколишній світ. Місяць відзначений зниженням життєвих сил і підвищеною емоційністю. Контролюйте перепади настрою і уникайте ексцентричних витівок, які загрожують конфліктами з оточуючими і підвищеним травматизмом. Спрямуйте свою увагу на розвиток інтелектуальної сфери та творче самовираження. Здорова конкуренція і цілеспрямованість підштовхнуть рішучих Дів до активних дій. Місяць сприяє реорганізації справ, навіть зміні сфери реалізації. Сторонньому спостерігачеві може здатися, що ви недостатньо відповідальні, наважуючись на ризиковані проекти. Однак для вас це час творчого пошуку і свободи дій. Вас ваблять нові горизонти. Зрештою, тільки пройшовши шляхом випробувань, ви зможете знайти своє місце в житті. Настав один з найбільш гармонійних періодів для Терезів. Особливо плідними і успішними будуть дві перші декади місяця. Не пропустіть свій шанс — плануйте на цей час реалізацію давно виношуваних проектів. Однак будьте готові до того, що втілення ваших ідей вимагатиме значних фінансових витрат. Практичний погляд на речі та винахідливість стануть ключем для вирішення багатьох проблем. Робота і кар’єра не принесуть Скорпіонам бажаного задоволення. Намагайтеся звести до мінімуму спілкування з оточуючими, включаючи начальство. Період загрожує також дисгармонією в чуттєвій сфері. Не розпалюйте протиріччя з партнерами, посилюючи конфлікти. У другій декаді місяця стан речей помітно покращитися — до вас повернуться впевненість і оптимізм, а разом з ними і удача в справах. Стрільці відчують в собі сили для нових звершень і подолання будь-яких життєвих труднощів.

Фортуна посміхається вам — ви веселі і оптимістичні, а це, безумовно, як магнітом притягує до вас оточуючих. Приділяйте більше уваги іміджу і зовнішності — ці чинники сприятимуть впливу на публіку. Зростання чарівності і привабливості допоможе при встановленні ділових контактів і налагодженні відносин з представниками протилежної статі. На Козерогів у лютому чекають екстраординарні непередбачувані події, які будуть перешкоджати звичному плину справ. Через сильний дух протиріччя і підвищену конфліктність можливі зіткнення на ідейному ґрунті. Ви можете робити нелогічні кроки, викликаючи нерозуміння оточуючих. Період сприятливий для індивідів, задіяних в сфері мистецтва, де потрібний ірраціонально-чуттєвий підхід до реальності. До творчих особистостей можуть прийти нові оригінальні ідеї. У лютому Водолії будуть перебувати у центрі уваги. Зростаюча енергійність і амбітність дозволять вам досягти успіхів у реалізації творчих проектів і, можливо, навіть отримати суспільне визнання. Не відкладайте в довгу шухляду здійснення своїх планів. Ретельно продумуючи кожен крок, грамотно вибудовуючи стосунки з оточуючими, ви відчуєте себе на вершині піраміди, яка дивує своєю злагодженою і продуктивною роботою при видимому хаосі. Для Риб настав важливий період, який має ознаменуватися прогресом в професійній сфері. Ви можете розраховувати на підвищену увагу до вас як до цінного співробітника з боку начальства і колег. Особливо сприятливою буде остання декада місяця — ви можете отримати значний прибуток або відповідальне призначення. Цей період прекрасно підходить для самоосвіти і розширення кругозору, підвищення кваліфікації та освоєння нових передових технологій. Тетяна Савченко, астропсихолог

Цитрамон-Дарниця. РП МОЗ України №UA/6550/01/01. Склад: 1 таблетка містить: ацетилсаліцилової кислоти 240 мг, парацетамолу 180 мг, кофеїну 30 мг. Лікарська форма. Таблетки. Фармакотерапевтична група. Аналгетики та антипіретики. Кислота ацетилсаліцилова, комбінації без психолептиків. Код АТХ N02B A51. Показання. Терапія слабкого або помірного больового синдрому при головному або зубному болю, первинній дисменореї, мігрені, артралгії, невралгії, захворюваннях, що супроводжуються гіпертермією різної етіології (як жарознижувальний засіб). Протипоказання. Підвищена чутливість до компонентів лікарського засобу, інших саліцилатів. Діти. дітям протипоказане застосування лікарського засобу без наявності особливих показань (хвороба Кавасакі). Побічні реакції. З боку імунної системи: реакції гіперчутливості, включаючи анафілаксію, анафілактичний шок. Категорія відпуску. Без рецепта. Виробник. ПрАТ «Фармацевтична фірма «Дарниця». Україна, 02093, м. Київ, вул. Бориспiльська, 13. Інформація приведена в скороченні. Більш детальна інформація викладена в інструкції для медичного застосування лікарського засобу. *За результатами конкурсу споживчих вподобань «Вибір року» в Україні 2016, 2017, 2018. www.choice-of-the-year.com.ua

Інформація призначена виключно для розміщення в спеціалізованих виданнях, призначених для медичних установ та лікарів.