Фармацевт Практик №1, 2020

01 [187] 2020 ISSN 2409–2584

Мелатонін:

«сон у таблетках» та не тільки 20 Регулювання реклами ліків у мережі інтернет

4

Домішки і лікарські засоби

14

Кишкова мікробіота впливає на мозок?

16

Післясвяткові роздуми про канони краси

38

www.fp.com.ua

Витяг з інструкції для медичного застосування лікарського засобу3

Виробник. КК Терапія АТ. Місцезнаходження виробника та його адреса місця провадження діяльності. Вул. Фабриції, 124, 400632, м. Клуж-Напока, округ Клуж, Румунія.

Больовий синдром:

Кетанов® з позицій доказової медицини Близько 90% усіх захворювань супроводжуються болем [1]. На фоні больового синдрому стрімко погіршується звична якість життя пацієнта, зменшуються його фізичні і психічні можливості та виникають функціональні порушення з боку окремих органів і систем, що потребує грамотного і виваженого вибору ефективного анальгетика [2] Кеторолак: виражена аналгезія при гострому болю Одним з основних лікарських засобів для усунення больового синдрому є анальгетики, серед яких важливе місце посідають НПЗП — засоби першої лінії для купірування болю, що виникає внаслідок пошкодження тканин і запалення [2]. Одним з НПЗП з вираженим аналгетичним ефектом є кеторолаку трометамін (Кетанов® ТОВ «Ранбаксі Фармасьютікалс Україна» (група компаній «САН ФАРМА»). Створений для купірування гострого болю, кеторолак за силою аналгетичної активності перевершує більшість НПЗП, таких як диклофенак, ібупрофен, кетопрофен, метамізол натрію, лорноксикам, а також виявляє помірні протизапальні властивості та має жарознижувальну дію [1–4]. В експерименті встановлено, що аналгетична активність кеторолаку перевищує таку ацетилсаліцилової кислоти у 350 разів, напроксену — в 50, індометацину — в 6 разів, тоді як його протизапальна активність є вищою за таку фенілбутазону (в 36 разів) та майже удвічі більшою, ніж індометацину, та утричі — напроксену [3]. Терапевтичний потенціал кеторолаку доведений для всіх видів ургентної аналгезії [2]. У багатопрофільному стаціонарі (відділення неврології, загальної хірургії, терапії) з надання швидкої медичної допомоги відповідно до суб’єктивної оцінки ефективності знеболювання за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ) найкращим препаратом для екстреного знеболення виявився кеторолак [1]. Швидка дія, тривалий ефект Кеторолак характеризується високою біодоступністю (80–100%) як при пероральному прийомі, так і при парентеральному введенні, внаслідок чого анальгетичну дію забезпечує майже вся прийнята доза.

Кеторолак — парентеральний НПЗП з доведеною ефективністю [4]. При парентеральному застосуванні у дозі 30 мг його дія порівняна з ефектом 10–12 мг морфіну або 50 мг мепередину. При цьому беззаперечною перевагою кеторолаку є відсутність впливу на опіоїдні рецептори, седативної та анксіолітичної дії. Він не пригнічує активність дихального центру, не зумовлює ейфорію, лікарську залежність та порушення тонусу гладких м’язів внутрішніх органів [1, 2]

Кеторолак визнано препаратом першого ряду для купірування інтенсивного гострого болю, у тому числі післяопераційного[1, 2, 4, 5] Після прийому всередину в дозі 10 мг знеболювальний ефект розвивається через 10–60 хв, а після внутрішньом’язового введення у дозі 30 мг — через 15–75 хв. Тривалість дії становить близько 4–6 год, але може сягати і 10 год [1, 2]. Період напіввиведення кеторолаку у пацієнтів похилого віку дещо збільшений порівняно із таким у молодих осіб (4,7–8,6 та 3,8– 6,3 год відповідно), що удвічі більше, ніж у декскетопрофену (2,4 та 1,65 год відповідно) [2, 6]. Кеторолак добре переноситься та характеризується низькою частотою побічних ефектів [1]. Післяопераційне знеболювання Виражений протибольовий ефект кеторолаку привернув увагу анестезіологів і фахівців, які стикаються із необхідністю купірування гострого болю після оперативних втручань [2]. Наявність ін’єкційної та таблетованої форм дозволяє вдатися до ступеневої терапії залежно від вираженості больового синдрому. Щоб прискорити настання знеболювального ефекту, протягом перших 2–3 діб препарат застосовують парентерально, після чого переходять на більш безпечний ентеральний прийом. Доведена висока ефективність та прогнозований профіль безпеки роблять Кетанов® препаратом вибору для купірування гострого больового синдрому, а наявність декількох лікарських форм забезпечує зручність як для лікарів, так і для пацієнтів. Література

1. Куташов В.А., Сахаров И.Е. Клиническая эффективность и безопасность кеторолака в терапии болевого синдрома в неврологической практике. РМЖ. 2014;16:1173.

2. Зайченко А.В., Супрун Э.В. Клиническая фармакология кеторолака. Что нового? Аптека. 2016;11: 1032.

3. Зубеев П.С., Кудыкин М.Н. Обезболивание в послеоперационном периоде. Регулярные выпуски «РМЖ». 2013;15: 808.

4. Каратеев А.Е. Кеторолак в клинической практике. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2011;3 (4): 81-89.

5. Тамкаева М.А и др. Эффективность кеторолака для купирования острых болевых синдромов. Гострі та невідкладні стани у практиці лікаря. 2013: 6 (37).

6. Декскетопрофен https://ru.wikipedia.org/

Фармацевт Практик 01_2020 www.fp.com.ua

1

Зміст REVIEW

Обережно: самолікування може бути шкідливим для вашого здоров’я

1 4

Лікарське забезпечення, страхування та ціноутворення на лікарські засоби в Лівані

6

Пастки від Бахуса: еректильна дисфункція

9

лекторій Мелатонін: «сон у таблетках» та не тільки

10

Задля підвищення ефективності та безпеки лікарських засобів

12

Головний редактор Наталія Малішевська, e-mail: malishevska@fp.com.ua

Класика фармації — в минулому назавжди?

14 профілактика і лікування Можу!

17 історія медицини і фармаціїї

життя

Коли архітектура лікує

психологічний практикум

20

практика

наука

Український фармацевтичний вісник ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК Спеціалізоване медичне видання для інформування спеціалістів медицини про нап­рямки розвитку медицини, фармації та рекламування лікарських засобів Видається із січня 2003 року. Виходить 1 раз на місяць 1 (187)’2020

обмін досвідом

Як кишкова мікробіота впливає на мозок?

актуальна тема Больовий синдром: Кетанов® з позицій доказової медицини

#01’ 2020

школа фармацевта Гідрогелі: від підгузків до штучних органів Раціональний вибір лікування та профілактики мігрені

Випусковий редактор Ганна Юрченко Медичний редактор Михайло Арістов Редагування та коректура Ірина Златоус, Ганна Юрченко Арт-директор Руслана Лутова

тренінг Помилки, які ми робимо

Враги ресурсного состояния Не чарівні проблеми казкових дівчат

33

34 36

цей дивовижний світ 22

25

ex tempore Приготування м’яких лікарських форм: паста Постовського

30

28

Котики, що переїли: післясвяткові роздуми про канони краси Астрологічний прогноз на лютий 2020 року Відвідувач із мігренню: як допомогти та що порадити

38 39 40

ГК «Професійні медіа» Олександр Лабирін, Наталія Сахно Інна Дмитрієва тел.: (044) 498-06-72, e-mail: fp@fp.com.ua

Ціна договірна

Начальник відділу дизайну та верстки Юрій Мисливець

ТОВ «ЦЕНТРДРУК» м. Київ

Начальник виробничого відділу Олексій Сільянов

Замовлення №44 Ре­дакція не зав­жди поділяє дум­ки ав­торів публікацій. Ма­теріали дру­ку­ють­ся мо­вою оригіналу (ук­раїнською, російською). Редакція за­ли­шає за со­бою пра­во ре­да­гувати передані матеріали. По­вне або част­ко­ве від­творення опубліко­ва­них ма­теріалів здійсню­вати тільки за зго­дою ре­дакції. При ви­ко­ри­с­танні матеріалів поси­лан­ня на «Фарма­цевт Практик®» є обов’язковим. Відповідальність за зміст рекламних публікацій та їхню до­стовірність не­се рекламо­да­вець.

Науковий редактор Ігор Зупанець

Дизайн і верстка Юрій Мисливець, Руслана Лутова

Редактор науково-практичного відділу Олександра Демецька

Фото Ігор Садовий, shutterstock.com

Адреса видавництва 03142, Київ, вул. Кржижановського, 4. Бізнес-центр «Наука», 4-й поверх. Тел.: (044) 498-06-72, факс: (044) 498-06-74

Регіональне бюро Західна Україна Лариса Дедишина

Засновник і видавець ТОВ «Фармацевт Практик»

Наклад 12 500 прим.

Передплатний індекс — 06466

Свідоцтво про реєстрацію КВ № 22822–12722Р від 11.08.2017 Формат журналу 60х84/8. Ум. друк. арк. 15 Кольороподіл і друк

Підписано до друку 22.01.2020 р.

довідник еквівалентності лікарських засобів За редакцією проф. І.А. Зупанця, акад. НАН України, проф. В.П. Черниха

• Містить усі зареєстровані в Україні лікарські засоби • Зручний за структурою, пошуком та форматом • Практичний та корисний • Надійний помічник для спеціалістів у лікарні та аптеці

Для кого? Це спеціалізоване медичне видання для фахівців, у якому зібрана стисла інформація про всі лікарські засоби, зареєстровані в Україні. Яка інформація міститься? Довідник містить інформацію стосовно основних показань, протипоказань, дозування, способу застосування, фірм-заявників та країни їхнього походження. Структура довідника створена за АТС-класифікацією. Лікарські засоби можна знайти за торговою назвою та міжнародною непатентованою назвою українською та іноземною мовами. Чим відрізняється від інших подібних довідників? Вперше у довіднику докладно висвітлено принципи доказовості еквівалентності лікарських засобів для генериків, традиційних лікарських засобів та препаратів із добре вивченим медичним застосуванням. Інформацію про еквівалентність лікарських засобів наведено за заявним принципом від володарів реєстраційних посвідчень та від лабораторій біоеквівалентності. Як класифікуються лікарські засоби? Класифікацію еквівалентності лікарських засобів подано на основі методичних рекомендацій МОЗ України 77.17/119.17

«Теоретичне обґрунтування принципів оцінки еквівалентності лікар­ських засобів в Україні» та способу отримання взаємозамінюваності (in vitro, порівняльних клінічних випробувань із генеричним або оригінальним лікарським засобом): • оригінальні (інноваційні) лікарські засоби; • генеричні лікарські засоби; • лікарські засоби з добре вивченим медичним застосуванням та/ або традиційний (рослинний) лікарський засіб; • окремі типи лікарських засобів, до яких застосовуються спеціальні вимоги при реєстрації в Україні. Для чого потрібна класифікація еквівалентності лікарських засобів? Класифікація допоможе лікарю та фармацевту призначати/рекомендувати пацієнтам найбільш ефективні та добре вивчені лікарські засоби. Які додаткові переваги? Для зручності виписування рецептів у довіднику також наведено дані щодо належності лікарських засобів до наркотичних/психотропних речовин та їх відпуску за рецептом. Провідні спеціалісти надали інформацію стосовно основ лікарської рецептури, що допоможе практичним лікарям у щоденній роботі.

Із питань придбання «Довідника еквівалентності лікарських засобів» звертайтеся за тел.: +38(0)44 498-06-72; +38(0)67 565-83-06 або e-mail: fp@fp.com.ua

REVIEW

актуальна тема

Обережно: самолікування може бути шкідливим для вашого здоров’я Умови для інформаційного забезпечення суспільства у сфері виробництва, контролю якості та реалізації ЛЗ в Україні повинна створювати держава. Так, Державна служба України з лікарських засобів та контролю за наркотиками інформує населення про існуючі та дозволені до використання ЛЗ шляхом ведення Державного реєстру лікарських засобів України. Саме у ньому, окрім інформації про торгову марку, виробника, форму випуску, склад діючих речовин тощо, міститься розділ: «Дозволено рекламування». Відповідно щодо кожного ЛЗ ставиться відмітка «Так» або «Ні». Це пов’язано із забороною реклами рецептурних ЛЗ, а також безрецептурних, які внесені до переліку заборонених до рекламування В Україні сьогодні відсутнє спеціальне правове регулювання реклами ЛЗ у мережі інтернет. Тому необхідним є дослідження загальних норм рекламування й дотримання зазначених положень під час замовлення, створення та розміщення реклами на вебсторінках. Однією з важливих вимог, які висуваються до змісту реклами ЛЗ, виробів медичного призначення, методів профілактики, діагностики, лікування і реабілітації, що з’явилася улітку 2011 р., є розміщення тексту попередження такого змісту: «Самолікування може бути шкідливим для вашого здоров’я», яке має займати не менше 15% площі (тривалості) всієї реклами. Оскільки законодавство не визначає конкретних вимог до зображення тексту

4

Фармацевт Практик 01_2020 www.fp.com.ua

попередження, ми проаналізували судову практику, а також роз’яснення та приписи Державної служби України з питань безпеки харчових продуктів та захисту споживачів (далі — Держпродспоживслужба) й виокремили декілька правил його розміщення.

• Перед розміщенням реклами необхідно переконатися, що площа (або тривалість) попередження становить не менше 15%, це приблизно 1/6–1/7 всього зображення. Існує практика настання відповідальності суб’єктів господарювання у тому разі, коли розмір попередження є меншим, ніж передбачений законом. Наприклад, 04.07.2014 р. Держпродспоживслужбою було складено протокол, яким відповідача проінформовано про встановлене порушення ч. 4 ст. 21 Закону України «Про рекламу», а саме: текст попередження «Самолікування може бути шкідливим для вашого здоров’я» займав площу менше ніж 15% площі всієї реклами, на підставі чого прийнято рішення про накладення штрафу в розмірі 1700 грн.

• Усі слова зазначеного попередження мають бути однакового розміру. Рішенням Інспекції з питань захисту прав споживачів у м. Києві від 09.12.2014 р.

було встановлено, що у рекламі розмір частини тексту попередження, передбаченого ч. 4 ст. 21 Закону України «Про рекламу» («… для вашого здоров’я»), є у два рази більшим, ніж розмір іншої частини тексту попередження («Самолікування може бути шкідливим…») Внаслідок цього змінюється значення тексту попередження і така реклама може ввести в оману споживачів реклами та завдати шкоди особам внаслідок двозначності. Це підтверджено й постановою Окружного адміністративного суду м. Києва у справі № 826/20064/14.

• Зазначимо, що законом встановлено вичерпний перелік засобів, виробів та методів, у рекламі яких суб’єкти гос-

В Україні сьогодні відсутнє спеціальне правове регулювання реклами ЛЗ у мережі інтернет. Тому необхідним є дослідження загальних норм рекламування й дотримання зазначених положень під час замовлення, створення та розміщення реклами на вебсторінках

актуальна тема

•

•

• •

подарювання зобов’язані розміщувати попередження. Це ЛЗ, вироби медичного призначення, методи профілактики, діагностики, лікування та реабілітації. Так, Інспекцією з питань захисту прав споживачів у Київській області при здійсненні контролю за дотриманням законодавства про рекламу було встановлено, що позивачем при розповсюдженні реклами стоматологічної клініки порушено вимоги ч. 4 ст. 21 Закону України «Про рекламу», а саме: зображення реклами розміщено без текстового попередження «Самолікування може бути шкідливим для вашого здоров’я». За фактом виявленого порушення посадовою особою Інспекції з питань захисту прав споживачів у Київській області складено протокол, на підставі якого прийнято рішення щодо накладення штрафу в розмірі 5083 грн. Київським окружним адміністративним судом у справі № 810/3879/14 встановлено, що розміщення на рекламоносії графічного зображення особи, а також логотипу медичного центру та відповідного посилання на засоби зв’язку і місцезнаходження є рекламою закладу охорони здоров’я. Отже, суд дійшов висновку, що зображене жодним чином не містить будь-яких посилань на ЛЗ, медичну техніку, методи профілактики, діагностики, лікування і реабілітації, натомість містить найменування та місце­ знаходження закладу де за попередньою згодою та після отримання консультації медичних працівників надаються послуги з охорони здоров’я. Також з метою уникнення зауважень від Держпродспоживслужби радимо застосовувати контрастний, порівняно з фоном, текст попередження, а також уникати елементів прозорості у цій частині реклами. Попередження має розміщуватися у взаємозв’язку з вимогою про необхідність консультації з лікарем перед застосуванням ЛЗ чи виробу медичного призначення, рекомендацією щодо обов’язкового ознайомлення з інструкцією до ЛЗ. Проте законом передбачено випадки, коли необхідність застосування цього попередження виключається. По-перше, якщо рекламу розміщено у спеціалізованих виданнях, призначених для медичних установ та лікарів. Варто зазначити, що аналіз терміну «видання», зазначеного у Законом України «Про видавничу справу», дозволяє дійти висновку, що воно може бути електронним. Визначення поняття «електронне видання» ми можемо знайти лише у Дер-

Наголошуємо на тому, що відсутність або неналежне оформлення зазначеного попередження є підставою для притягнення рекламодавця до відповідальності у частині недотримання встановлених законом вимог щодо змісту реклами. Згідно з рішенням суду в справі № 120/283/19-а відповідальною особою є замовник реклами, розповсюдженої з порушенням законодавства про рекламу, а не розміщувач реклами

жавному стандарті 7157:2010, де відображено його різновиди: мережне електрон­не видання, самостійне електронне видання тощо. Обов’язковою умовою діяльності такого видання є наявність редакційної колегії, а також запис про те, що видання є спеціалізованим у межах фармацевтичної та медичної діяльності, створено виключно для фармацевтів і лікарів.

• По-друге, якщо реклама розповсюджується на семінарах, конференціях, симпозіумах з медичної тематики. Звертаємо вашу увагу, що листівки та оголошення мають бути належним чином утилізовані після проведення зазначених заходів. Так, посадовою особою Інспекції з питань захисту прав споживачів було зафіксовано факт розповсюдження рекламної продукції з інформацією про методику визначення алергенів, діагностику інфекційних захворювань, імунохімічні види досліджень тощо, яка розповсюджувалась без зазначення у змісті реклами тексту попередження «Самолікування може бути шкідливим для вашого здоров’я». Рішенням Севастопольського апеляційного адміністративного суду встановлено та підтверджено, що розповсюдження зазначених листівок дійсно мало місце після проведення лікарської міжнародної науково-практичної конференції «Сучасні методи лабораторної діагностики системних та інфекційних захворювань», яка проходила 14–15 лютого 2011 р. у Кримському державному медичному університеті. Суд зазначив, що, розповсюджуючи вказані листівки вже після проведення вищезазначеної медичної конференції,

REVIEW

позивач свідомо поширював їх як рекламу в розумінні норм Закону України «Про рекламу».

• По-третє, якщо відповідно до ст. 15 Закону України «Про захист прав споживачів» створено вебсайт як платформу для розміщення інформації про продукцію з метою забезпечення права споживачів на інформацію. Відповідно до цієї статті споживач має право на одержання необхідної, доступної, достовірної та своєчасної інформації про продукцію, що забезпечує можливість її свідомого і компетентного вибору. За згодою споживача така інформація може доноситися до нього за допомогою засобів дистанційного зв’язку (одним із яких може бути вебсайт). При цьому вона не вважатиметься рекламою, тому вимоги, передбачені до реклами, не застосовуються. Цю інформацію має розміщувати виробник або продавець ЛЗ. Наголошуємо на тому, що відсутність або неналежне оформлення зазначеного попередження є підставою для притягнення рекламодавця до відповідальності у частині недотримання встановлених законом вимог щодо змісту реклами. Згідно з рішенням суду в справі № 120/283/19-а відповідальною особою є замовник реклами, розповсюд­женої з порушенням законодавства про рекламу, а не розміщувач реклами. Уповноваженим органом щодо прийняття рішення про порушення у зазначеній сфері є Держпродспоживслужба, а санкцією є штраф, який сягає розміру 5-кратної вартості розповсюдженої реклами без урахування суми внесених (нарахованих) податків, зборів. За неможливості встановити вартість реклами накладається штраф у розмірі до 300 неоподатковуваних мінімумів доходів громадян — 5100 грн. Накладати штрафи на рекламодавців, виробників та розповсюджувачів реклами мають право Голова Держпродспоживслужби, його заступники, начальники територіальних органів Держпродспоживслужби та їхні заступники. Отже, практика нормативного регулювання розміщення попередження «Самолікування може бути шкідливим для вашого здоров’я» не відповідає сучасним умовам інформатизації. Ми вважаємо необхідним надання Держ­продспоживслужбою офіційних роз’яснень щодо розміщення реклами ЛЗ у мережі інтернет. Крім того, варто ініціювати розробку спеціальних норм шляхом внесення змін до Закону України «Про рекламу» або створення нового закону щодо правил розміщення інтернет-реклами. Євген Смичок, канд. юр. наук, засновник ЮК Develum, Оксана Шкарупа, юрист ЮК Develum Фармацевт Практик 01_2020 www.fp.com.ua

5

REVIEW

Актуальна тема

Лікарське забезпечення, страхування та ціноутворення на лікарські засоби в Лівані Ліван (офіційна назва Ліванська Республіка) — країна в Західній Азії, що межує на півночі і сході із Сирією, на півдні — з Ізраїлем, на заході омивається Середземним морем. Площа Лівану становить 10 452 км², столиця — Бейрут. Кількість населення — 4224 тис. осіб. Система охорони здоров’я досить розвинена. Предметом обговорення в цій статті стала доступність ЛЗ для населення країни та ціноутворення як один із найвагоміших чинників доступності

Ситуація на фармацевтичному ринку За даними Ліванського митного управління (Lebanese Customs Authority), загальний обсяг фармацевтичного імпорту до Лівану в 2018 р. сягнув 1,332 млрд доларів. Поставки здійснюють понад 50 імпортерів. Основними постачальниками фармацевтичної продукції є Німеччина (14,25%), Франція (13,9%), США (8,24%), Італія (7%), Ірландія (5,43%) та Швейцарія (6,88%). Вітчизняне ви-

6

Фармацевт Практик 01_2020 www.fp.com.ua

робництво охоплює близько 7% ринкового попиту і здебільшого зосереджено на виробництві ліків за ліцензією міжнародних компаній [1]. Загалом високі витрати на віт­ чизняне виробництво, нечітка нормативна база та фальсифікація ЛЗ — основні проблеми фармацевтичної промисловості у Лівані. Відшкодування та страхування Застрахованими у державному або приватному секторі є 50–60% населення

(El-Jardali et al., 2017) [2]. Медичне страхування охоплює працівників приватних компаній, держслужбовців, представників силових структур. Страхування медичних витрат здійснюється Міністерством охорони здоров’я (Ministry of Public Health — MoPH) та за рахунок приватного сектора (страхових компаній). Опис фондів та схем відшкодування витрат на медичні послуги наведено в табл. 1. Практично всі схеми державного страхування в Лівані потребують певного розподілу витрат, оскільки не існує органу державного фінансування, який би забезпечив їхнє повне покриття. MоPH повністю охоплює препарати, включені у Формуляр (MоPH Formulary), та безкоштовно забезпечує дітей вакцинами. Державне фінансування покриває усі ЛЗ, включені у EML, для стаціонарних та амбулаторних пацієнтів. NSSF покриває 95% витрат на ЛЗ для лікування хронічних захворювань та 80% — на інші препарати, тоді як CSC забезпечує 75% відшкодування. Інші державні органи (наприклад, військові) можуть забезпечувати 100% покриття витрат для своїх працівників. Загалом лише близько 20% споживання ЛЗ відшкодовується завдяки якійсь із схем, а більшість населення Лівану оплачує лікування за власний рахунок. Витрати пацієнта (outof pocket expenditures) становлять 70% від загальних витрат на охорону здоров’я. Слід відзначити наявність професійних об’єднань — синдикатів (Sindicates), зокрема, лікарів і фармацевтів. Участь у таких синдикатах є обов’язковою для професійної діяльності, а медичне страхування — реко-

REVIEW

Актуальна тема Таблиця 1. Фінансування витрат на охорону здоров’я у Лівані Соціальне страхування на основі зайнятості

Здійснюється Національним фондом соціального забезпечення (National Social Security Fund — NSSF), який охоплює усіх працівників приватного сектора та їхні сім’ї. Основне джерело фінансування фонду — 15% від заробітної плати, які розподіляються пропорційно: 12% сплачує працедавець, решту — працівник

Страхування держслужбовців

Кооператив держслужбовців (The Civil Servants Cooperative — CSC) покриває страхові витрати штатних держслужбовців та їхніх сімей. CSC створюється за рахунок відрахування 1% від фонду оплати праці, внески з працівників не стягуються

Страхування працівників силових структур

Фінансуються за рахунок загальних податкових надходжень і забезпечуються повним покриттям амбулаторних та госпітальних послуг

Страхування за рахунок МоРН

Значна частина населення Лівану отримує медичну допомогу за рахунок коштів MoPH, яке закуповує ЛЗ у місцевих імпортерів. Ці видатки MoPH фінансуються за рахунок урядового бюджету та покривають 85% лікарняних рахунків із повним покриттям надвитратних втручань (операції на відкритому серці) та масштабних захворювань (у випадку катастроф). За даними ВООЗ, схема фінансування MoPH охоплює приблизно 50% населення

Приватний страховий сектор

Охоплює близько 8% населення. Страхування здоров’я здійснюють близько 70 компаній. У цьому випадку пацієнти сплачують повну вартість ЛЗ, хоча ці витрати зменшилися з 60% у 1998 р. до 37,34% у 2012 р. Це стало можливим через відсутність необхідності покривати витрати на ліки, включені у Перелік життєво необхідних ЛЗ (Essential Medicines List — EML)

мендованим. Тому майже половина працівників має медичні страховки. Ціноутворення Ліван має недостатньо розвинену систему медичного страхування та реімбурсації, тому лікарське забезпечення лягає тягарем на плечі населення. Так, ВВП у 2016 р. становив 47,08 млрд доларів США (8047 доларів США на душу населення), витрати на охорону здоров’я — 3,34 млрд доларів США, 49% з яких витрачають на лікарське забезпечення. Співвідношення оригінальних препаратів до генеричних становить 1,63:1, тобто превалює частка оригінальних ліків. Політика ціноутворення на ЛЗ в Лівані включає планування ресурсів галузі, регулювання націнки та сприяння використанню генеричних препаратів [3]. Державне регулювання націнки стосується усіх без винятку ЛЗ, зареєстрованих у країні, тобто ціни на ЛЗ однакові в усіх аптеках. МoPH затверджує пе-

релік ЛЗ включно із роздрібними цінами. Так, чинний перелік (Lebanon Drug Prices Index), затверджений наказом MоPH № 1/1558 від 02.09.2019, містить 5527 препаратів, що розподіляються відповідно до вартості на п’ять груп: А, В, С, D та Е (табл. 2). Як видно з табл. 2, цінові ніші для препаратів місцевого виробництва в Лівані є ширшими, тобто держава надає преференції власним фармацевтичним виробникам. У табл. 3 наведено розміри податків, зборів та націнок на ЛЗ. Слід відзначити, що деякі препарати, які імпортуються, звільнені від оподаткування, зокрема, ліки виробництва арабських країн та ті, що імпортуються за спеціальними торговими угодами (EUR1). Відповідно до даних, наведених у табл. 3, націнка на ЛЗ є регульованою, чітко визначеною та регресивною. При цьому група Е характеризується фіксованою націнкою, встановленою у грошових одиницях, не відсотках (86 доларів США). До цієї групи

включено препарати, що застосовують у стаціонарах і потребують високої компетенції та спеціальних навичок середнього медичного персоналу. Для ЛЗ цієї групи запроваджено додаткові 8% націнки (рішення MoPH № 1131/1 від 2014 р.). Приклади формування націнок на ЛЗ вищевказаних груп на умовах CIF: • Група А: митне оформлення — 5%, націнка імпортера та оптовика — 15%, націнка аптеки — 30%.

• Група В: митне оформлення — 6%, націнка імпортера та оптовика — 10%, націнка аптеки — 30%.

• Група С: митне оформлення — 3%, націнка імпортера та оптовика — 9%, націнка аптеки — 27%.

• Група D: митне оформлення — 2,5%, націнка імпортера та оптовика — 8%, націнка аптеки — 24%.

• Група Е: митне оформлення — 1,5%, націнка імпортера та оптовика — 6,5%; націнка

Таблиця 2. Розподіл цін на ЛЗ у Лівані відповідно до умов FOB* та CIF Група ЛЗ

Ціна FOB, доларів США

Ціна CIF*, доларів США

Ціна ЛЗ вітчизняного виробництва, доларів США

A

0–10

0–10,70

0–11,34

B

10–50

10,70–52,50

11,34–55,13

C

50–100

52,5–104

55,13–107,12

D

100–300

104–309

107,12–316,72

E

300 і вище

309 і вище

316,72 і вище

* FOB (free‐on‐board), CIF (cost‐insurance‐freight) — терміни інкотермс. Фармацевт Практик 01_2020 www.fp.com.ua

7

REVIEW

Актуальна тема

Таблиця 3. Схема формування націнки (у %) на ЛЗ у Лівані

Група ЛЗ

Вартість страхування та фрахту при FOB

Митне оформлення, податок на імпорт тощо Без митниці

З митницею

Націнка імпортера та оптового посередника

Націнка аптеки

A

7,00

6,00

11,00

10,00

30,00

B

5,00

5,00

10,00

10,00

30,00

C

4,00

3,00

8,00

9,00

27,00

D

3,00

2,50

7,50

8,00

24,00

E

1,50

1,50

6,50

6,50

$86,00

Джерело: MoPH. Рішення № 796/1, Бейрут, 2014. http://www.moph.gov.lb/en/laws#/Laws/view/19. аптеки (фіксована) — 86 доларів США. У Лівані промотується використання генеричних препаратів шляхом цілеспрямованого встановлення нижчих цін: • Ціна першого генеричного препарату, що реєструють, повинна бути на 35% нижчою, ніж патентованого засобу.

• Для кожного нового генерика, що реєструють, ціна повинна бути нижчою

У Лівані промотується використання генеричних препаратів шляхом цілеспрямованого встановлення нижчих цін

на 10%, ніж попередньо зареєстрованого препарату (і так до четвертого засобу).

• Ціна на оригінальний препарат автоматично знижується на 20% після реєстрації першого генерика.

• Ціни на генеричні препарати з однаковою діючою речовиною переглядають і зменшують як тільки зареєстровано п’ять препаратів.

• Якщо не зареєстровано жодного патентованого препарату, ціну на генеричні засоби переглядають при зареєстрованих трьох ЛЗ. Також MoPH Лівану промотує використання генериків вітчизняного виробництва, сприяючи місцевим виробникам ліків за рахунок застосування схем із вищими торговими націнками. Однак населення Лівану загалом віддає перевагу брендовим ЛЗ. До того ж фармацевти в аптеках

не мають повноважень заміняти оригінальні препарати генеричними. З огляду на проблему економічної доступності ЛЗ для населення Лівану, MoPH періодично знижує ціни на деякі ЛЗ. Так, зокрема, у березні 2018 р. відбулося масштабне (на 330 препаратів) і суттєве (від 18% — на протианемічний препарат Aranesp до 74% — на антипсихотичний засіб Leponex) зниження цін на ЛЗ, зокрема, для лікування онкозахворювань (крові, легень тощо): Ninlaro, Tarceva, Opdivo. Також було знижено ціну на антигіпертензивний препарат Lotevan, засіб для лікування гепатиту В та С – Pegasys та ін. Катерина Дорикевич, доцент кафедри організації та економіки фармації Львівського національного університету ім. Данила Галицького, Ахмад Альхажж, студент 5 курсу фармацевтичного факультету Література

1. Lebanon – Pharmaceuticals // Lebanon Country Commercial Guide. (Електронний доступ): https://www.export.gov/article?id=LebanonDrugs-and-Pharmaceuticals 2. Kanavos Р., Tzouma V., Fontrier A.-M., Kamphuis B., Parkin G.C., Saleh Sh. Pharmaceutical pricing and reimbursement in the Middle East and North Africa region A mapping of the current landscape and options for the future, November, 2018. – 136 р. (Електронний доступ): http://www.lse. ac.uk/business-and-consultancy/consulting/ assets/documents/pharmaceutical-pricing-andreimbursement-in-the-middle-east-and-northafrica-region.pdf 3. Rida N.A., Ibrahim M.I.M., Din Babar Z.Ud. Pharmaceutical pricing policies in Qatar and Lebanon: narrative review and document analysis // Journal of Pharmaceutical Health Services Research, 03 June 2019. (Електронний доступ): https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/ jphs.12304

8

Фармацевт Практик 01_2020 www.fp.com.ua

Пастки від Бахуса:

еректильна дисфункція Зимові свята багаті не тільки на чудеса, але і на спокуси, перш за все, гастрономічні. Однак їх наслідки, зокрема, у чоловіків, можуть вдарити по найуразливіших місцях Небезпечні пустощі Що вже казати про нас, якщо на початку нового року навіть манірні європейці страждають від наслідків переїдання та алкогольних узливань. При цьому кількість з'їденого і випитого у більшості випадків незрівнянно: різдвяний пудинг із сухофруктів за калорійністю майже удвічі «програє» холодцю зі свинячих ратиць. Якщо говорити про випивку, то і тут, ми, на жаль, утримуємо пальму першості, не тільки на свята, а й по буднях. Зокрема, якщо серед ірландців (де пиячать удвічі більше, ніж в середньому в світі) 28% юнаків і 22% дівчат у віці 18–24 роки вживають алкоголь 1 раз на тиждень, то близько 20,3% наших співвітчизників до 19 років роблять це кожні 3–5 днів. До того ж, пустощі та надмірності на свята можуть призвести до ряду проблем зі здоров'ям, — від диспепсії та надмірної ваги до алкогольної залежності та проблеми з потенцією. Чоловіча сила та алкоголь За великим рахунком, людина на підпитку в «амурних справах» подібна гравцеві в лотерею, який не може бути впевнений у тому, що йому пощастить. Багато хто, особливо серед молоді, сприймає алкоголь як допінг. З одного боку, алкоголь часто дозволяє зняти напругу й додає впевненості у собі. При цьому слід брати до уваги, що він є інгібітором серотоніну, але не все так однозначно: стимуляція одних серотонінових рецепторів (5-НТ2С) збільшує ерекцію і пригнічує еякуляцію, тоді як ін-

ших (5-НТ1А) — зумовлює геть протилежні ефекти [1]. Отже, чи стане «секс під алкоголем» негативним або позитивним досвідом, залежить від дозування («кожному своє»), індивідуальних характеристик (стан здоров'я) і так званих контекстуальних факторів (новизна еротичного подразника або навпаки, звикання до нього) [2]. Чоловіки, яким пощастило розслабитися за допомогою алкоголю та зробити інтимний момент більш вільним та чуттєвим, часто починають сприймати спиртне як обов'язковий супутник сексу. І потрапляють до чергової пастки. Справа у тому, що поступово у чоловіків, що вживають алкоголь на постійній основі, сексуальне бажання сходить нанівець через як фізичні, так і психологічні причини. Порочне коло Чоловіки з алкогольною залежністю зазвичай страждають від еректильної дисфункції (ЕД), і навпаки, чоловіки, що мають ЕД, часто є хронічними алкоголіками [3]. Особливо ті, хто під примусом відмовився від алкоголю, часто скаржаться на імпотенцію і повідом­ляють про неї як про причину повернення до «подруги-пляшки». Загалом, проблеми з ерекцією можуть відчувати не тільки «адепти Бахуса» зі стажем, але й «помірно питущі» молоді люди [2]. Алкоголь пригнічує нормальну еректильну функцію, що своєю чергою, може призвести до збільшення споживання

Чи знаєте ви?

• Наслідки вживання алкоголю відчуваються через 5–10 хвилин

•П отрібна 1 година, щоб системи організму почали працювати стандартно [2]

• У різдвяний день середньостатистична людина споживає в середньому 6000 ккал [3]

{

спиртних напоїв у якості спроби «самолікування». Таким чином, виникає порочне коло ЕД і вживання алкоголю. Ефект, впевненість та безпка Знайти вихід з цієї непростої ситуації допоможе Віагра (сілденафіл) — оригінальний препарат, який застосовують для лікування проблем з ерекцією у чоловіків. Результати клінічних досліджень переконливо свідчать про достовірно більш високу ефективність Віагри у порівнянні з плацебо у чоловіків різних вікових груп з ЕД різного ступеня тяжкості та причини [4, 5]. Зокрема, сілденафіл добре переноситься чоловіками з ЕД, викликаною алкоголем. У 12-денному дослідженні серед алкозалежних реципієнтів всі небажані ефекти були помірними та тимчасовими. Найпоширенішим побічним ефектом був головний біль, що спостерігався у 32% пацієнтів, які приймали сілденафіл. Також сілденафіл (50 мг) не посилював гіпотензивного ефекту спиртного у здорових волонтерів із середнім максимальним показником алкоголю в крові 80 мг/дл (помірне споживання алкоголю) [3]. Віагра не тільки покращує сексуальну функцію, а й позитивно впливає на самооцінку і підвищує впевненість у своїх силах, що особливо важливо для чоловіків, які вже неодноразово зазнали невдачі. Михайло Арістов, канд. мед. наук Список літератури знаходиться в редакції Продовження на 4 обкладинці Надруковано при підтримці компанії «Пфайзер експорт Бі.Ві.»

Здоров’я і свята

22% Серед 18–24-річних жінок щотижнево споживають алкоголь [1]

28%

Серед 18–24-річних чоловіків щотижнево споживають алкоголь [1]

Фармацевт Практик 01_2020 www.fp.com.ua

9

наука

Лекторій

Мелатонін:

«сон у таблетках» та не тільки Сьогодні у світі спостерігається певна популярність мелатоніну. Багато хто вважає його лише відмінним снодійним, але насправді спектр ефектів цього гормону набагато ширше. Дійсно, він має потужні антиоксидантні, імуномоделювальні та інші властивості Історія відкриття Відкриття мелатоніну пов’язано з ім’ям професора дерматології Єльського університету Аарона Лернера, який вивчав природу вітиліго. Він звернув увагу на публікацію К. Маккорд та Ф. Аллена (1917), які виявили, що застосування екстракту з шишкоподібних залоз корів приводило до освітлення зовнішніх покривів пуголовків шляхом стискання темних епідермальних меланофор. Лернер дійшов висновку, що в епіфізі утворюється певна речовина, яка відповідає за пігментацію і руйнування пігментів, та вирішив, що вона, цілком ймовірно, допоможе при лікуванні захворювань шкіри. На початку 50-х років минулого століття групі Лернера вдалося виділити з коров’ячих епіфізів екстракт, здатний освітлювати шкіру жаб. Далі необхідно було виділити активний компонент цієї суміші, що, своєю чергою, стало непростим завданням. Експеримент тривав так довго, що було прийнято рішення завершити роботу, однак незадовго до закінчення терміну команді вдалося виділити і визначити структуру основ­ного компонента — ним виявився N-ацетил-5-метокситриптамін, який і було названо мелатоніном. Своє відкриття Лернер описав у статті, опублікованій у 1958 р. у журналі Американського хімічного товариства. Натомість проблему вітиліго йому так і не вдалося вирішити [1]. Для повноцінного сну Сьогодні відомо, що мелатонін є основним гормоном епіфіза, який регулює

10

Фармацевт Практик 01_2020 www.fp.com.ua

циркадний ритм усіх живих організмів. Результати численних досліджень довели, що порушення режиму сну і збій у виробленні гормону негативно впливають на якість життя людини, прискорюючи процеси старіння і провокуючи розвиток хвороб. Люди, які мало сплять або лягають запівніч, відчувають гострий дефіцит мелатоніну. Гормон сну впливає на роботу біологічного годинника. В організмі дорослої людини міститься 3 мг мелатоніну, причому протягом дня його кількість змінюється: вдень рівень гормону знижується, а до вечора — зростає. Максимум вироблення мелатоніну припадає на період з 12-ї години ночі до 4-ї ранку. Він не просто допомагає заснути, а й сприяє переходу сну в швидку стадію, позитивно впливаючи на якість нічного відпочинку. З роками вироблення мелатоніну погіршується, що може стати причиною розладу циркадних ритмів і розвитку безсоння (інсомнії). Оскільки гормон відповідає за глибину і якість сну, а також запобігає дефіциту повноцінного нічного відпочинку і всіх пов’язаних із ним наслідків (хронічної втоми, слабкості, дратівливості), пероральні препарати мелатоніну можна приймати для полегшення засипання або з метою коригування циркадного ритму при різкій зміні часових поясів. При депресії та простуді Мелатонін спричиняє потужні багатофункціональні біологічні та фармакологічні ефекти, виявляючи антиоксидантну, протипухлинну, протизапальну, антивікову, протидіабетичну, противірусну та нейропротекторну дію. Є численні наукові повідомлення про терапевтичний потенціал мелатоніну в лікуванні бронхіальної астми, респіраторних захворювань, хронічної обструктивної хвороби легень, захворювань плевральної порожнини тощо [2]. Ще нещодавно вважали, що мелатонін не слід вживати особам, які страждають від депресії, зокрема, пацієнтам із психічними захворюваннями. Аналіз даних літератури, присвяченій визначенню ролі мелатоніну в регуляції

Лекторій циркадних ритмів і порушень сну у пацієнтів із психічними захворюваннями, а також клінічне спостереження за хворими з рекурентним депресивним розладом продемонстрували високу ефективність і хорошу переносимість препаратів мелатоніну пролонгованої дії в комплексній терапії порушень сну в структурі депресії [3]. Так званий мелатонін пролонгованої дії є синтетичним аналогом ендогенного гормону епіфіза людини мелатоніну. За даними клінічних дослід­жень встановлено, що основними доведеними клінічними ефектами пролонгованого мелатоніну в дозі 2 мг/добу є зниження латентності до сну, поліпшення його якості та відсутність сонливості протягом дня. Синтетичний аналог гормону сну не спричиняє залежності при тривалому застосуванні і «симптому рикошету» (посилення симптомів безсоння), позитивно впливає на когнітивні функції, а також знижує рівень артеріального тиску вночі у пацієнтів з артеріальною гіпертензією. Захист серця і судин Застосування мелатоніну має потенційні клінічні переваги при серцево-судинних захворюваннях. Ймовірно, його кардіопротекторні властивості обумовлені здатністю до прямого поглинання вільних радикалів, а також опосередкованою антиоксидантною активністю. Встановлено, що мелатонін ефективно взаємодіє з різними активними формами кисню і реактивного азоту (рецепторнезалежні дії), а також активує антиокси-

В експериментах на лабораторних тваринах встановлено, що Wi-Fi зменшує антиоксидантну дію мелатоніну та зумовлює ушкодження нейронів у гіпокампі [6]

дантні і пригнічує прооксидантні ферменти (рецептор-залежні дії). Крім того, мелатонін здатен проникати до клітин та субклітинних компартментів та долати морфофізіо­ логічні бар’єри. Такі властивості можуть пояснити захисні ефекти мелатоніну щодо серцево-судинних захворювань, зумовлених оксидантним стресом. Він послаблює молекулярні і клітинні пошкодження внаслідок ішемії/реперфузії міокарда, в які залучені руйнівні вільні радикали. Протизапальні та антиоксидантні властивості мелатоніну також беруть участь у захисті від атеросклерозу. Завдяки антиоксидантним властивостям мелатонін сприяє зниженню рівня артеріального тиску та усуває кардіотоксичність, спричинену застосуванням лікарських засобів [4]. Агент проти раку Існують досить переконливі докази того, що мелатонін має здатність впливати на онкологічні захворювання у фазах ініціації, прогресування та метастазування. Деякі з цих ефектів опосередковані мембранними рецепторами, в той час як інші не залежать від них та обумовлені прямою внутрішньоклітинною дією молекул мелатоніну. За даними численних досліджень вчені дійшли висновку, що включення мелатоніну до складу комплексної терапії підвищує чутливість злоякісних пухлин до інгібування протираковими лікарськими засобами. Ще більш важливими є висновки про те, що мелатонін робить пухлини, які були повністю резистентними до лікування, чутливими до тих самих методів терапії. Він також пригнічує молекулярні процеси, пов’язані з метастазуванням, обмежуючи проникнення ракових клітин до судинного русла та запобігаючи їхньому вторинному росту у віддалених ділянках. Додаткового розгляду заслуговує здатність мелатоніну зменшувати вираженість токсичних наслідків протиракових препаратів при одночасному підвищенні їхньої ефективності. Хоча ця інформація була доступна більш 10 років тому, її адекватно не використовували на клінічному рівні. На думку вчених, навіть якщо єдина корисна дія мелатоніну в терапії онкологічних захворювань полягає у здатності зменшувати гостру і довгострокову лікарську токсичність, його доцільно використовувати для поліпшення фізичного самопочуття пацієнтів [5]. Коли приймати та як дозувати Як еталон при виборі часу прийому мелатоніну найбільш практичним підходом є облік годин, в які людина зазвичай готується до нічного сну. На думку вчених, для до-

наука

NB!

Мелатонін не є першим засобом для вирішення проблем зі сном. У випадку поганої якості сну перш за все потрібно вирішити питання щодо гігієни сну. Отже, при перших проявах інсомнії не варто одразу вдаватися до прийому препаратів мелатоніну

сягнення біодоступності пероральних форм мелатоніну необхідно близько 45–60 хв, тому препарат доцільно приймати не менше ніж за 1 год до передбачуваного часу сну. Більш того, з огляду на те, що мелатонін є потужним таймером фізіологічних ритмів організму, препарати на його основі потрібно приймати щодня у певний час. Дозування препарату є ще одним значущим питанням клінічних рекомендацій. Дані численних досліджень цього питання суперечливі. Загалом, призначаючи мелатонін, слід брати до уваги такі заходи обережності: тривале призначення препарату має бути обмежене нічним часовим інтервалом, час призначення важливо ретельно підбирати відповідно до бажаного ефекту та досягнення мінімального рівня гормону в ранкові години, а дозу препарату необхідно титрувати індивідуально [7]. Підготувала Олександра Демецька, канд. біол. наук Список літератури знаходиться в редакції Фармацевт Практик 01_2020 www.fp.com.ua

11

наука

Лекторій

Задля підвищення ефективності та безпеки лікарських засобів Розвиток фармакології, токсикології та аналітичної хімії підвищує вимоги до характеристик якості методів контролю домішок й відповідно до системи управління ризиками щодо всіх аспектів розробки, виробництва та тестування ЛЗ. Крім того, виробники готових препаратів, субстанцій і сировини мають глибоко розуміти всі аспекти, пов’язані з виробництвом конкретного продукту, й жорстким аналітичним контролем тих стадій, які загрожують появою токсичних домішок Непроста задача для хіміків Термін «домішка» означає наявність небажаних хімічних речовин у фармацевтичних субстанціях (ФС), а також тих, що виникають в процесі виготовлення лікарської форми або під час старіння ФС у готових ЛЗ. Наявність таких речовин навіть у невеликих кількостях може негативно вплинути на ефективність та безпеку препаратів. Кілька настанов Міжнародної конференції з гармонізації (ІСН) регламентують вміст домішок у нових субстанціях, готових ЛЗ, а також у залишкових розчинниках [1, 2]. Відповідно до регламентуючих документів ІСН у нових ЛЗ вміст домішок, нижчий за 0,1%, не слід вважати небезпечним, за виключенням випадків, коли для потенційних домішок не прогнозується надзвичайно сильної дії або токсичності [2]. В усіх інших випадках домішки мають бути визначеними як такі. Якщо ж вміст домішок перевищує порогові значення, а дані, котрі дозволяють підтвердити запропонований рівень специфікації, є недоступними, то може виникнути потреба в проведенні дослідження для отримання таких даних. Розроблено підходи та методичні вказівки щодо виділення та ідентифікації домішок, що виникають в процесі виробництва ЛЗ, а також продуктів розпаду із застосуванням мас-спектрометрії, спектроскопії, ядерного магнітного резонансу (ЯМР), високоефективної рідинної хроматографії (ВЕРХ), ІК-Фур’є-спектроскопії та інших фізико-хімічних методів. Сьогодні виділенню, опису та контролю домішок у ФС приділяють велику увагу і для цього використовують національні та міжнародні настанови. Будь-який матеріал, який може вплинути на чистоту ФС або готового

12

Фармацевт Практик 01_2020 www.fp.com.ua

ЛЗ, вважають за домішку. Джерелами виникнення домішок можуть бути: сам вихідний матеріал; проміжні продукти (інтермедіати); передкінцеві проміжні продукти; побічні продукти (субпродукти); продукти перетворення (трансформації); продукти взаємодії; супутні продукти; продукти розпаду; таутометри. Незалежно від класу домішок їхня ідентифікація й адекватний контроль є вельми складним завданням для хіміків, котрі розробляють процес синтезу. Оскільки не існує двох однакових препаратів, не існує й двох шляхів розробки. Кожний кандидат в ЛЗ становить зовсім іншу проблему з точки зору домішок, а створення ефективних способів виділення й контролю домішок є ключовою задачею в процесі розробки. На різних етапах розробки нових ЛЗ аналітичні дані мають бути значущими та достовірними. Препарат також повинен зберігати високу стабільність протягом усього терміну придатності. Для дотримання цих вимог відповідні методики мають бути розробленими таким чином, щоб вони дозволяли визначати дуже низькі рівні домішок. Ці вимоги мають сприяти створенню аналітичних методів, які здатні визначати кількість різних хімічних речовин на слідових та ультраслідових рівнях. Небезпечні енантіомери Окремим видом виступають так звані хіральні домішки. Вони виникають тоді, коли молекула активної речовин в ЛЗ може існувати у вигляді двох оптичних ізомерів. Справа в тому, що хіміки вважають такі енантіомери однією й тією самою сполукою, оскільки їхні хімічні властивості є ідентични-

Лекторій ми, однак біологічна активність їх може бути геть різною. Це стало особливо очевидним після трагедії з талідомідом — препаратом, який у 60-ті роки минулого століття лікарі у багатьох країнах світу призначали вагітним жінкам як ефективний снодійний та заспокійливий засіб. Тільки згодом було встановлено його жахливу побічну дію: препарат виявився тератогенним, й на світ з’явилася велика кількість новонароджених з різними каліцтвами. Лише наприкінці 80-х років з’ясувалося, що причиною цього була наявність енантіомера правообертальної форми в талідоміді. Лівообертальний ізомер забезпечував терапевтичний ефект препарату, в той час як його антипод вклинювався в певні ділянки клітинної ДНК й перешкод­ жав нормальному процесу реплікації ДНК, необхідному для поділу клітин і розвитку зародка. У результаті метаболізму Існує ще й таке поняття, як домішкиметаболіти — субпродукти, що утворюються в організмі після всмоктування лікарської речовини. У процесі метаболізму складові препарату зазнають в організмі впливу різних ферментів, у результаті чого й можуть утворюватися домішки-метаболіти [3]. Метаболізм ЛЗ традиційно поділяють на два етапи: метаболічний (наприклад, печінковий) кліренс + фаза І та фаза ІІ метаболічного процесу. Такий розподіл ґрунтується на тому, що лікарську речовину спочатку атакує кисень (наприклад, бензол окислюється до фенолу) й нова введена гідроксильна група в подальшому піддається глюкуронуванню (наприклад, фенол — до фенілглюкуронової кислоти). Деякі метаболіти під час процесу перетворюються на домішки. Контроль таких домішокметаболітів, що утворилися в процесі, в кінцевій ФС може бути незатребуваним, якщо був проведений й узятий до уваги контроль інших домішок. Прикладом можуть слугувати домішки азенапіну N-оксиду, азенапіну десметилу та ципрофлоксацину етилендіаміну, що утворюються під час виробничого процесу, а також є домішками метаболічного процесу. Для надійного контролю генотоксичних домішок Зазначимо, що до 2000 р. не існувало спеціальних документів щодо контролю генотоксичних домішок. У керівництвах ІСН лише зазначалось про існування таких домішок. Нині генотоксичні домішки — хімічні сполуки, котрі можуть бути мутагенами й здатні ушкоджувати ДНК, вважають актуальною проблемою. Немоноалкілуючі агенти класифікують як генотоксичні речовини

внаслідок природи функціональних груп, що в них містяться, а також через пов’язані з ними анілінові похідні. Стадії перетворення в сольові форми також можуть призвести до утворення генотоксичних домішок. За приклад може слугувати утворення метилхлориду як побічна реакція при використанні соляної кислоти в метанолі або утворення ефірів метансульфонової кислоти в розчинниках, що містять спирт [4]. Європейське агентство з лікарських засобів (The European Medicines Agency — ЕMA) випустило Настанови щодо порогу токсикологічної небезпеки (threshold of toxicological concern — ТТС), в якому для комерційних ЛЗ рекомендована гранична межа впливу для потенційно генотоксичних домішок становить не вище 1,5 мкг/добу [4]. ЕМА рекомендує розробникам процесу синтезу ФС уникати всіх можливих ситуацій, що можуть призводити до появи у ФС будь-якої кількості домішок з генотоксичним потенціалом. Оскільки увага до генотоксичних домішок зростає, це створює задачі для хіміків-синтетиків і для хіміків-аналітиків щодо розробки чутливих та ефективних методів виявлення низьких рівнів домішок (тобто нижчих за 1,5 мкг/добу, що не завжди можливо здійснити). Крім того, це збільшує терміни та вартість розробки ЛЗ. На думку фахівців Спеціалісти вважають, що кількість можливих поєднань лікарських речовин та технологій їхного одержання вимірюється п’ятизначними, а то й шестизначними числами, супроводжуючись утворенням величезної кількості найрізноманітніших споріднених сполучень, багато з яких можуть виявитися генотоксинами [5]. Останні зазвичай не мають порогової експозиції, нижче якої їх можна вважати безпечними, оскільки супроводжуються кумулятивним

наука

ефектом. Певно, що робота з виявлення, нормування та контролю генотоксичних домішок є якісно більш складною як у методологічному, так і у суто аналітичному плані, ніж аналогічна робота зі звичайними спорідненими сполученнями, залишковими органічними розчинниками й елементними домішками. Отже, фармацевтам, фармакологам, медикам та хімікам, котрі працюють у галузі регуляції, контролю, розробки та випуску ЛЗ, потрібно освоювати сучасні методологічні підходи до нормування й контролю профілю домішок. Менеджмент фармацевтичних підприємств має розуміти, що якісний контроль домішок стає більш затратним й потребує придбання сучасного обладнання. Хімікам-аналітикам важливо оволодівати новими аналітичними технологіями (зокрема, атомно-адсорбційною та атомно-емісійною спектроскопією), а регуляторам — використовувати сучасні Настанови та проєкти Настанов, присвячені нормуванню профілю домішок у ЛЗ (як у субстанціях, так і в готових лікарських формах). Підготував Руслан Примак, канд. хім. наук Література

1. ICH, Q1A (R2) Stability Testing of New Drug Substances and Products (Nov. 2003).

2. ICH, Q3B (R) Impurities in New Drug Products (Nov. 2003).

3. Slatter J.G., Stalker D.J., Feenstra K.L. et al.

Pharmacokinetics, metabolism, and excretion of linezolid following an oral dose of [(14)C] linezolid to healthy human subjects // Drug Metab.

Dispos. – 2001. – Vol. 8, № 29. – P. 1136-1145.

4. Hogerzeil H.V. Stability of essential drugs shipment to the tropics // British Medical Journal. – 1992. – Vol. 304. – P. 210-214.

5. Лєвін М.Г., Брицун В.М., Мелешко Р.А. та ін. Сучасні аспекти нормування та контролю профілю домішок у лікарських засобах // Фармакологія та лікарська токсикологія. – 2018. – Т. 12, № 4–5. – С. 72-88.

Фармацевт Практик 01_2020 www.fp.com.ua

13

наука

Лекторій

Як кишкова мікробіота впливає на мозок? Мікробіоту (мікрофлору) людського кишечнику часто називають ще одним органом людини, адже вона впливає на безліч процесів — від травлення до вищої нервової діяльності. Порушення складу мікробіоти пов’язують із розвитком усіляких захворювань, у тому числі, алергічних, автоімунних, неврологічних, серцево-судинних, ендокринних, метаболічних тощо. Спробуємо розібратися, яким чином мікроскопічним мешканцям кишечнику вдається впливати на стан різних органів та систем, а також здоров’я людини в цілому. Почнемо зі «святе-святих» людського організму — ЦНС

Адекватна відповідь на стрес Під впливом стресу у ссавців, зокрема у людини, активується гіпоталамо-гіпофізарнонадниркова система (ГГНС) та симпатична нервова система, завданням яких є адаптація до умов стресу: мобілізація і перерозподіл резервів та забезпечення ними систем, які реагують на екстремальну ситуацію. Виділення гормонів стресу допомагає пережити стрес, але їх значний та тривалий вплив призводить до вичерпання ресурсів організму. Тому гормональна відповідь на стрес має бути достатньою, але не надмірною, повинна мобілізувати, але не виснажувати. Відповідь ГГНС на стрес визначають не лише гени, а й фактори середовища, яке оточує дитину після народження, наприклад, поведінка матері: вилизування та грумінг (догляд за поверхнею тула) на ранніх етапах життя дитинчат у ссавців сприяють формуванню у них адекватної відповіді на стрес у старшому віці. Крім того, реакція ГГНС на стрес залежить від кишкової мікробіоти, що було доведено в експериментах на гнотобіонтах — безмікробних тваринах, вирощених в стерильних умовах. Виявляється, що у безмікробних тварин у відповідь на стрес у плазмі спостерігається вищий, ніж у контрольних тварин, рівень адренокортикотропного гормону (АКТГ) та кортикостерону (гормону стресу, який виконує у пацюків ті самі функції, що кортизон у людини) [1]. При цьому у стерильних тварин гірше працює ме-

14

Фармацевт Практик 01_2020 www.fp.com.ua

Клінічних даних щодо зв’язку між кишковою мікрофлорою та поведінкою людини поки недостатньо. Але наразі цій проблемі присвячено чимало досліджень по всьому світу

ханізм негативного зворотного зв’язку, коли підвищення рівня кортикостерону веде до зниження активності ГГНС [2]. Тобто безмікробні тварини мають посилену та тривалішу реакцію на стрес, ніж контрольні. Також виявилося, що заселення в кишечник гнотобіонтів різних штамів бактерій забезпечує різну відповідь ГГНС. Так, заселення Bifidobacterium infantis — типового мешканця кишечнику новонародженої дитини — знижує, Bacteroides vulgatus — не змінює, а ентеропатогенної E. coli — посилює відповідь ГГНС на стрес у порівнянні з безмікробними тваринами [1]. Мікробіота керує поведінкою? Якщо кишкова мікробіота чинить вплив на ГГНС, то логічно припустити, що вона впливає і на поведінку господаря. В експериментах безмікробні гризуни були більше активними та тривожними, ніж їх родичі із нормальною мікробіотою. Колонізація кишечнику стерильних гризунів B. infantis зменшувала локомоторну активність, але майже не впливала на тривожність. А колонізація Clostridium coccoides, навпаки, знижувала рівень тривоги, але не впливала на рухову активність [3]. За відсутності кишкових симбіонтів підвищену активність демонстрували і плодові мушки Drosophila. Їх гіперактивність минала при колонізації травного тракту Lactobacillus brevis, які є нормальними представниками мікробіоти мушок. Більше того, виявилося, що вплив бактерій на активність комахи опосередкований ферментом ксилозоізомеразою,

Лекторій який виробляє L. brevis [4]. Отже, кишкова мікробіота може чинити істотний вплив на поведінку і цей вплив може бути опосередкований сполуками бактеріального походження. При порівнянні кишкової мікробіоти сучасних західних людей та представників племені хадза — мисливців-збирачів, які проживають на півночі Танзанії — виявилося, що у других різноманіття мікроорганізмів значно більше, ніж у перших. Тобто, перехід людства в епоху неоліту до землеробства із відповідною зміною способу життя та харчування спричинив радикальну зміну складу мікробіому людини. Вчені припускають, що це вплинуло на характер людини, вона стала менш «хижою» та агресивною, більш «травоїдною», пасивною та готовою до кооперації із одноплемінниками [5]. Також не виключено, що впливаючи на поведінку тварин та людини, мікроорганізми могли грати роль в їхній еволюції. Яким чином мікробіота впливає на ЦНС? Нейронні шляхи. В експериментах на тваринах доведено, що певні кишкові бактерії можуть впливати на процеси в мозку через аферентні волокна, наприклад, блукаючого та спинномозкового нервів. Так, згадана вище B. infantis спричиняє у мишей виділення ентеро­хромафінними клітинами кишечнику серотоніну, який, в свою чергу, діє на серотонінові рецептори нервових закінчень аферентних волокон блукаючого нерва і забезпечує передачу інформації в ЦНС, зокрема в гіпоталамус [6]. Роль блукаючого нерва також доведена у передачі сигналів із ШКТ в мозок при пероральному прийомі Lactobacillus rhamnosus JB1 [7]. Коротколанцюгові жирні кислоти (КЛЖК) та мікроглія. Деякі кишкові бактерії метаболізують харчові волокна або олігосахариди, які не здатна перетравити людина, з утворенням КЛЖК. Як мінімум для однієї з КЛЖК описаний вплив на ЦНС: масляна кислота в експериментах на тваринах показала антидепресантний ефект [8]. Це можна пояснити її прямим інгибуванням деацетилаз гістонів, що призводить до підвищення в гіпокампі та лобних долях рівня нейротрофічного фактору мозку, який чинить антидепресантну дію. Також чутливою до сигналів кишкових мікроорганізмів виявилася мікроглія — клітини мозку, що виконують захисну функцію. Продукти кишкових бактерій, зокрема КЛЖК, впливають на експресію генів мікроглії та сприяють її дозріванню [9]. Триптофан і його метаболіти. Незамінна амінокислота триптофан в ШКТ ссавців частково розщеплюється кишковими мікроорганізмами до різних індольних сполук. Про останні відомо, що в рослинах вони грають важливу роль у захисті від комах-шкідників: коли індольна сполука потрапляє на хеморецептори комахи, то змінює її поведінку. Наразі досліджуються механізми впливу індольних сполук на поведінку тварин та йде пошук подібних впливів у людей [10]. А що у людини? Клінічних даних щодо зв’язку між кишковою мікрофлорою та поведінкою людини поки недостатньо. Але наразі цій проблемі присвячено чимало досліджень по всьому світу. Ще на початку ХХ ст. до появи антидепресантів пацієнтів із «меланхолією» намагалися лікувати молочнокислими бактеріями, адже лікарі вже тоді припускали існування зв’язку між кишковою флорою та психоемоційним станом. Через 100 років було проведене рандомізоване контрольоване дослідження впливу молочних продуктів, що містять L. casei Shirota на настрій та когнітивні функції 132 здорових волонтерів. Статистично значущої різниці між експериментальною групою та групою плацебо виявлено не було, але пацієнтам, які на початку дослідження були в депресії, споживання L. casei Shirota, на відміну від плацебо, принесло значне полегшення [11]. В іншому дослідженні пацієнти отримували або плацебо, або комбінацію культур Lactobacillus helveticus R0052 і Bifidobacterium longum

Дослідження ролі мікробіоти в організмі людини активізувалися в останні 20–30 років, але перші важливі відкриття в цій сфері були зроблені значно раніше. Так, варто згадати розробку в 1944 р. американцем Робертом Хангейтом перших методів культивування анаеробних мікроорганізмів; перший, описаний в 1958 р., випадок лікування псевдомембранозного коліту, спричиненого Clostridium difficile, шляхом трансплантації фекальної мікробіоти від

наука

здорових донорів; перші експерименти, описані в 1965 р., із трансплантації бактеріальних культур стерильним, тобто позбавленим кишкової мікробіоти тваринам; три великі дослідження, проведених наприкінці 1970 – на початку 1980 рр. та присвячених формуванню кишкової мікробіоти під час та після народженні, ролі грудного вигодовування та навколишнього середовища в цьому процесі

R0175 протягом 30 діб, проходили тести для виявлення тривожності, депресії та стресу, а також у них вимірювали рівень кортизолу в добовій сечі. В учасників, що вживали пробіотики, зменшився психологічний дистрес, зокрема спостерігалися зменшення проявів депресії, агресії та ворожості, а також рівня кортизолу в сечі [12]. Зниження рівня кортизолу в слині у відповідь на стрес, а також знач­ний анксіолітичний ефект спостерігалися при щоденному споживанні протягом трьох тижнів певних пребіотиків, наприклад, суміші галактоолігосахаридів [13]. Функціональна магнітно-резонансна томографія (фМРТ) показала, що вживання пробіотиків протягом кількох тижнів знижує збудливість мозку при емоційній стимуляції [14, 15]. Нещодавно дослідники із Нідерландів вивчали вплив полікомпонентних пробіотиків на емоційний та когнітивний контроль у людини. Різниця у результатах тестів між групами, які отримували пробіотики та Фармацевт Практик 01_2020 www.fp.com.ua

15

наука

Лекторій

Ділянки мозку, які активуються під впливом кишкових бактерій, схожі на такі, що активуються при «імунізації» стресом, тобто сигнали від кишкових бактерій впливають на ділянки, відповідальні за реакцію на стрес

плацебо, була загалом несуттєвою, але ставала значною в умовах стресу. Зокрема, вживання пробіотиків було пов’язане із збільшенням продуктивності короткочасної пам’яті при стресі [16]. Стійкість до стресу У психіатрії та нейронауках популярним є поняття «стійкість до стресу», або «толерантність до стресу», яке означає здатність добре адаптуватися в умовах небезпеки, загрози, лиха, травми тощо. Стійкість тварини до стресу підвищують наступні фактори: повноцінне соціальне середовище у період розвитку (на противагу ізоляції); материнське піклування; «імунізація» стресом, коли тварина в дитинстві переживає повторювані слабкі або керовані стреси. Тобто п’ять органів чуття — зір, слух, смак, нюх, дотик — стимулюють розвиток в мозку нейронних мереж, які контролюють відповідь на стрес та надають можливість впоратися зі стресом у більш дорослому віці. Але, схоже, й «шосте чуття», яке збирає інформацію від внутрішніх органів, грає важливу роль в регуляції відповіді на стрес. Ділянки мозку, які активуються під впливом кишкових бактерій, схожі на такі, що активуються при «імунізації» стресом, тобто сигнали від кишкових бактерій впливають на ділянки, відповідальні за реакцію на стрес. Кишкові бактерії для тварин і людини — це стресори, але вони спричиняють слабкий повторюваний стрес та, поступово привчаючи організм до нього, допомагають сформувати стійкість до стресу. Якщо користуватися термінологією основоположника вчення про стрес Ганса Сельє, то мікробіоту можна назвати «еустресором» — корисним та позитивним стресором. Подальше вивчення тонких механізмів впливу кишкової мікробіоти на мозок, зокрема на поведінку та адаптацію до стресу, може допомогти у терапії багатьох психічних та нервових розладів. Підготувала Тетяна Ткаченко, канд. біол. наук За матеріалами огляду Sudo N. Role of gut microbiota in brain function and stress-related pathology // Biosci Microbiota Food Health, 2019, 38(3): 75–80. doi:10.12938/bmfh.19-006 Література 1. Sudo N, Chida Y, Aiba Y, Sonoda J, Oyama N, Yu XN, Kubo C, Koga Y. Postnatal microbial colonization programs the hypothalamic-pituitaryadrenal system for stress response in mice. J Physiol. 2004. 558: 263–275.

2. Sudo N. Stress and gut microbiota: does postnatal microbial colonization programs the hypothalamic-pituitary-adrenal system for stress response?

In International Congress Series. 2006, 1287: 350–354.

3. Nishino R, Mikami K, Takahashi H, Tomonaga S, Furuse M, Hiramoto T, Aiba Y, Koga Y, Sudo N. Commensal microbiota modulate murine behaviors in a strictly contamination-free environment confirmed by culture-based methods. Neurogastroenterol Motil, 2013, 25: 521–528.

4. Schretter CE, Vielmetter J, Bartos I, Marka Z, Marka S, Argade S, Mazmanian SK. A gut microbial factor modulates locomotor behaviour in Drosophila. Nature, 2018, 563: 402–406.

16

Фармацевт Практик 01_2020 www.fp.com.ua

5. S chnorr SL, Candela M, Rampelli S, Centanni M, Consolandi C, Basaglia G, Turroni S, Biagi E, Peano C, Severgnini M, Fiori J, Gotti R, De Bellis G, Luiselli D, Brigidi P, Mabulla A, Marlowe F, Henry AG, Crittenden AN. Gut microbiome of the Hadza hunter-gatherers. Nat Commun, 2014, 5: 3654.

6. Sudo N, Chida Y, Aiba Y, Sonoda J, Oyama N, Yu XN, Kubo C, Koga Y. Postnatal microbial colonization programs the hypothalamic-pituitaryadrenal system for stress response in mice. J Physiol, 2004, 558: 263–275.

7. Bravo JA, Forsythe P, Chew MV, Escaravage E, Savignac HM, Dinan TG, Bienenstock J, Cryan JF. Ingestion of Lactobacillus strain regulates emotional behavior and central GABA receptor expression in a mouse via the vagus nerve. Proc Natl Acad Sci USA, 2011, 108: 16050–16055.

8. Tsankova N, Renthal W, Kumar A, Nestler EJ. Epigenetic regulation in psychiatric disorders. Nat Rev Neurosci, 2007, 8: 355–367.

9. E rny D, Hrabě de Angelis AL, Jaitin D, Wieghofer P, Staszewski O, David E, Keren-Shaul H, Mahlakoiv T, Jakobshagen K, Buch T, Schwierzeck V, Utermöhlen O, Chun E, Garrett WS, McCoy KD, Diefenbach A, Staeheli P, Stecher B, Amit I, Prinz M. Host microbiota constantly control maturation and function of microglia in the CNS. Nat Neurosci, 2015, 18: 965–977.

10. Zelante T, Iannitti RG, Cunha C, De Luca A, Giovannini G, Pieraccini G, Zecchi R, D’Angelo C, Massi-Benedetti C, Fallarino F, Carvalho A, Puccetti P, Romani L. Tryptophan catabolites from microbiota engage aryl hydrocarbon receptor and balance mucosal reactivity via interleukin-22.

Immunity, 2013, 39: 372–385.

11. Benton D, Williams C, Brown A. Impact of consuming a milk drink containing a probiotic on mood and cognition. Eur J Clin Nutr, 2007, 61: 355–361.

12. Messaoudi M, Lalonde R, Violle N, Javelot H, Desor D, Nejdi A, Bisson JF, Rougeot C, Pichelin M, Cazaubiel M, Cazaubiel JM. Assessment of psychotropic-like properties of a probiotic formulation (Lactobacillus helveticus R0052 and Bifidobacterium longum R0175) in rats and human subjects. Br J Nutr, 2011, 105: 755–764.

13. Schmidt K, Cowen PJ, Harmer CJ, Tzortzis G, Errington S, Burnet PW. Prebiotic intake reduces the waking cortisol response and alters emotional bias in healthy volunteers. Psychopharmacology (Berl) . 2015, 232: 1793–1801 14. Tillisch K, Labus J, Kilpatrick L, Jiang Z, Stains J, Ebrat B, Guyonnet D, Legrain-Raspaud S, Trotin B, Naliboff B, Mayer EA. Consumption of fermented milk product with probiotic modulates brain activity.

Gastroenterology. 2013, 144: 1394–1401, 1401.e1–1401.e4.

15. Pinto-Sanchez MI, Hall GB, Ghajar K, Nardelli A, Bolino C, Lau JT, Martin FP, Cominetti O, Welsh C, Rieder A, Traynor J, Gregory C, De Palma G, Pigrau M, Ford AC, Macri J, Berger B, Bergonzelli G, Surette MG, Collins SM, Moayyedi P, Bercik P. Probiotic Bifidobacterium longum ncc3001 reduces depression scores and alters brain activity: a pilot study in patients with irritable bowel syndrome. Gastroenterology. 2017, 153: 448–459.e8.

16. Papalini S, Michels F, Kohn N, Wegman J, van Hemert S, Roelofs K, AriasVasquez A, Aarts E. Stress matters: randomized controlled trial on the effects of a multispecies probiotic on neurocognition. Neurobiol Stress.

2018, 10: 100141.

Профілактика і лікування

наука

Можу! У центрі відновного лікування «Модричі», що поблизу Трускавця, відкрили нове відділення інтенсивної терапії «Швидка допомога» — у будь-яке місто України «Модричі» — один з найпотужніших реабілітаційних центрів в Україні, розташований у лісовій зоні неподалік курортного Трускавця. Спеціалізація закладу — реабілітація після інсульту, черепно-мозкових і спинальних травм, ендопротезування та онкологічних захворювань. Пацієнти цент­ ру отримують повний спектр реабілітаційних та санаторнокурортних послуг, набувають соціально-побутових навичок, займаються спортом та арт-терапією. Варто наголосити, що спочатку заклад створювався як відпочинковий комплекс «Вернигора». Однак з початком бойових дій на Сході України власники вирішили переформатувати його на центр відновного лікування. Відтак, тепер серед пацієнтів чимало воїнів АТО, а сам центр регулярно виділяє кошти на їхнє перебування і реабілітацію та за потреби дофінансовує реабілітаційний курс.

— Наше завдання — створити всі умови для максимального відновлення, адаптації та інтеграції у соціум людей з інвалідністю, — розповідає директор центру відновного лікування «Модричі» Софія Кобилецька. — Затишні дерев’яні двоповерхові будиночки, де на першому поверсі проживають пацієнти, а на другому — родичі, які їх супроводжують, спеціально обладнані для людей, що пересуваються на візках чи за допомогою інших пристосувань. Пандуси і поручні встановлені на усій території і, зокрема, у ванних кімнатах та в їдальні. Те, що реабілітаційний центр знаходиться у звичайному санаторному закладі, несе потужний соціальний меседж: важкохворі люди — такі ж, які усі решта, але потребують нашого розуміння і підтримки, адже біда може трапитися з кожним.

Відділення інтенсивної терапії відкрилося у центрі в липні 2019 р. Воно розраховане на 12 ліжок, а реабілітаційна палата, де діє цілодобовий пост невідкладної медичної допомоги, має два ліжка. Лікар і медична сестра чергують на посту щоденно у режимі 24/7. Сюди у супроводі фахівців центру «Модричі» доправляють хворих з будь-якого міста України двома відповідно оснащеними реанімобілями. Дефібрилятори, кисневі подушки, лікарські препарати, засоби одноразового використання та дезінфекції — така комплектація реанімобілів дозволяє комфортно і під наглядом перевозити лежачих хворих на великі відстані. До прикладу, так останнім часом прибув один пацієнт із Запоріжжя, а інший — із Добропілля, що на Донеччині. — У відділення інтенсивної терапії приймають хворих, яких вивели з гострого стану в лікарняному стаціо­ нарі і виписали додому. Скажімо, пацієнт, який перебував після інсульту чи черепно-мозкової травми 21 день у лікарні, може продовжити лікування у цьому відділенні, — розповідає головний лікар центру відновного лікування «Модричі» Марія Дудич. Медична допомога надається за кількома напрямками. Після проведення експрес-діагностики, УЗД та перевірки результатів аналізів, зроблених у власній лабораторії, пацієнти центру «Модричі» мають змогу отримати консультації та призначення травматолога, невролога, хірурга, ЛОР-лікаря, кардіолога, ендокринолога, психотерапевта, логопеда. Також тут проводять вакуумну терапію ран і пролежнів. Фармацевт Практик 01_2020 www.fp.com.ua

17

наука

Профілактика і лікування

Тобто пацієнту надає допомоМотивація пацієнта — основна складова гу команда вузькопрофільних спеціалістів: фізичний терапевт, ефективного відновлення За словами Софії Кобилецьневролог, психотерапевт, уролог, ерготерапевт, масажист, соціалької, пацієнтам центру надаються ний працівник. усі необхідні інструменти для якісного відновного лікування. Без перебільшення, у «Модричах» вдалося зібрати Це чотири сучасних тренажерних зали з мультифункціональним кращих реабілітологів України. Вони працюють, проживають реабілітаційним обладнанням, і харчуються за так званим вахтопросторий басейн з підйомником «Гульдмана» для ефективного вим методом — два тижні поспіль Софія Кобилецька заняття гідрокінезотерапією, най- Марія Дудич у центрі, два тижні вихідних. Не відволікаючись на домашні чи побутові проблеми, фахівціновіші тренажери і технічні засоби для кінезо- та ерготерапії; вертиреабілітологи максимально використовують увесь свій потенціал калізатори, Balance-trainer, система Tyrostation, ортез SaeboFlex, шодля роботи. ломи віртуальної реальності SonyVR та інші технічні новинки.

— Певна річ, після інсульту, черепно-мозкової або спинальної Процес фізичної реабілітації складається з комплексу заходів для травми, у разі онкологічного захворювання, після ендопротезуванвідновлення втрачених фізичних можливостей організму. ня чи ампутації дуже важливо вчасно отримати належну медичну Лікувальна фізкультура допомогу, — зазначає Марія Дудич. — Однак не менш важливою Це комплекс фізичних вправ, призначених для відновлення рухоі необхідною є комплексна фізична реабілітація. Лише реабілітація дозволить максимально відновити втрачені функції і побутові навич­ вих функцій пацієнта, м’язового тонусу і чутливості. Вправи пацієнт виконує самостійно або з допомогою реабілітолога, поєднуючи ки, щоб повернутися до повноцінного, фізично активного життя. гімнастику і заняття з використанням спеціальних пристосувань Фізична реабілітація — процес комплексний і дуже непростий, (зокрема, спеціальні вправи в басейні). У кожному конкретному адже фахівці працюють над відновленням рухових, мовленнєвих, випадку програму занять реабілітологи розробляють індивідуалькогнітивних, побутових і професійних навичок водночас. При цьому но, з урахуванням анамнезу пацієнта, його вікових, фізіологічних ми використовуємо міждисциплінарний підхід, характерний для та інших особливостей. провідних європейських, ізраїльських та американських клінік.

18

Фармацевт Практик 01_2020 www.fp.com.ua

Профілактика і лікування

наука

Масаж дозволяє розслабити спазмовані та стимулювати слабкі м’язи. Лікувальний масаж повинен проводити винятково кваліфікований масажист, який досконало знає анатомію людини та має великий досвід роботи з пацієнтами з різними травмами

опановує дії, що відповідають його індивідуальним особливостям і потребам, серед яких: догляд за своїм тілом, приготування їжі, покупки, догляд за дітьми і домашніми тваринами, а також дії, необхідні в роботі, навчанні, іграх і різних видах дозвілля. Ерготерапевт оцінює стан пацієнта, за необхідності виконує лікувальне втручання в процес діяльності, а також аналізує результати, досягнуті пацієнтом. Ерготерапевт — незамінний помічник і консультант пацієнта на шляху до повноцінного життя.

Лікувальний масаж Масаж допомагає усунути больовий синдром, зменшити набряки і гематоми, нормалізувати кровообіг, сприяє регенерації тканин і нормалізації артеріального тиску. Масаж дозволяє розслабити спазмовані та стимулювати слабкі м’язи. Лікувальний масаж повинен проводити винятково кваліфікований масажист, який досконало знає анатомію людини та має великий досвід роботи з пацієнтами з різними травмами. Адже у деяких випадках, наприклад, після інсульту, один неправильний рух може призвести до тяжких ускладнень. Фізіотерапія Фізіотерапевтичні процедури настільки численні і різноманітні, що перерахувати їх всі доволі складно. Кожен центр фізичної реабілітації пропонує власний набір таких процедур. У центрі «Модричі» застосовують магнітотерапію, озокеритотерапію, озонотерапію, лікувальні ванни, водні процедури (гідротерапію), спелеотерапію, карбокситерапію, голкорефлексотерапію, лазерну, ультразвукову та вакуумну терапію та багато інших лікувально-оздоровчих процедур. Усі вони орієнтовані на цілеспрямоване і дозоване стимулювання роботи обраних зон, кінцівок, органів організму. Механотерапія Це комплекс відновлювальних вправ, які виконуються на спеціальних тренажерах, призначених для фізичної реабілітації. Сучасні роботизовані і комп’ютеризовані апарати допомагають проводити реабілітаційні заняття максимально ефективно, безпечно, комфортно та цікаво для пацієнта. У центрі постійно відстежують новинки на ринку медичних технологій та поповнюють тренажерні зали найсучаснішим обладнанням. Зокрема, серед останнього — тренажер Balance-Trainer, системи Pablo та Tymo, динамічний ортез для руки Saebo, шолом віртуальної реальності. Ерготерапія Ерготерапія посідає особливе місце в сучасному реабілітаційному лікуванні. Під час занять пацієнт разом з ерготерапевтом

Віртуальна реальність для реального відновлення — Розвиток комп’ютерних технологій суттєво змінює підхід до реабілітації пацієнтів, — розповідає Софія Кобилецька. — І було б нерозумно цим не скористатися. Інтерактивні заняття на приставці Sony PlayStation-4 з шоломом віртуальної реальності SonyVR — це не просто високотехнологічні ігри, це терапія за останнім словом сучасної медицини. Як це працює? Комп’ютерне «життя» в режимі реального часу надає пацієнтам можливість виконувати дії та перебувати у середо­ вищах, які максимально схожі на справжні. Реабілітологи ж, своєю чергою, можуть контролювати правильність виконання завдань і коригувати зусилля пацієнта. Поринувши у віртуальний світ, пацієнт може грати у великий теніс, бігти лабіринтом, ухилятися від перешкод, кататися на гірських лижах. Так він легко і навіть непомітно для самого себе бере участь у тренувальному процесі, завдяки якому реалізується цілий спектр реабілітаційних завдань: поліпшуються дрібна моторика та сила стискання; збільшуються рухова активність та швидкість реакції; покращуються координація тіла та рівновага. Ми використовуємо проєкцію зображення на рідкокристалічному дисплеї, що накладається на зображення, вмонтоване в спеціальний шолом. Таким чином, різні картинки, комбіновані воєдино, створюють відчуття об’ємного світу, що забезпечує практично повне занурення у віртуальне середовище. Ігрова практика з використанням віртуального шолома має найкращий терапевтичний результат, оскільки, крім ефекту присутності, дає необмежену свободу дій гравцю. Віртуальна реальність — це новий підхід до нейрореабілітації, що робить процес лікування не лише ефективним, але й надзвичайно цікавим та захоплюючим. Комплекс ігрової приставки з шоломом віртуальної реальності надає відчуття цілковитого перебування в альтернативному світі, де, переживаючи неймовірні мандрівки, карколомні пригоди чи спортивний азарт змагань, пацієнти непомітно для себе проходять у грі необхідну терапію, яка стимулює не лише відновлення мозкової активності, але й посилює ефект реабілітації від програми, спеціально розробленої фахівцями центру «Модричі». Окрім того, віртуальний ігровий процес забезпечує пацієнтам високу інтенсивність реабілітації та покращання емоційного стану і настрою, що є надзвичайно важливою складовою успішного відновлення здоров’я. Лариса Дедишина Фармацевт Практик 01_2020 www.fp.com.ua

19

наука

Історія медицини і фармації

Коли архітектура лікує «Дім для божевільних в Кульпаркові», що у Львові, діє з 1875 р. на одну штатну посаду лікаря припадало від 140 до 200 хворих. У 1900 р., коли в лікарні вже було 500 ліжок, увесь штат лікарні становив лише 80 посад.

Крайовий заклад для «божих людей» До XVIII ст. у Галичині психіатричну допомогу населенню практично не надавали. Частина психічно хворих жила при монастирях, потрапляТетяна Казанцева ла в місця позбавлення волі, але ці люди переважно жили і помирали в себе вдома чи на вулиці. Перший заклад для таких хворих у Галичині був організований за часів Габсбургів у 1790 р. — психіатричне відділення крайової лікарні у Львові на вул. Піярів (сучасна вул. Некрасова, де розташовані корпуси Львівської обласної клінічної лікарні). Чоловіків і жінок там утримували окремо.

15 травня 1875 р. ці відділення були перенесені у щойно зведені спеціально для психічно хворих будинки у селищі Куль-

20

Фармацевт Практик 01_2020 www.fp.com.ua

парків на околиці Львова. 25 травня цього ж року було затверджено статут «Крайового закладу для божевільних в Кульпаркові», згідно з яким з 1 січня 1876 р. зазначені відділення реорганізовано в самостійну психіатричну установу. Впродовж наступних двох років Кульпарків мав ще дві філії: у м. Перемишль для хворих жінок і в м. Жовква — для чоловіків. Спочатку тут лише утримували і доглядали за хворими, а від 1918 р. вже активно їх лікували. Першим директором закладу для божевільних призначили запрошеного з Відня доктора Мареша, учня знаного австрійського психіатра, нобелівського лауреата Юліуса Вагнера-Яурегга, що запропонував лікувати шизофренію через зараження хворого малярією. Кількість персоналу лікарні залежала від обсягу роботи. Доки спеціальних методів лікування і лікарських засобів ще не існувало,

Архітектура як ліки — Той, хто вперше опинявся на території Кульпаркова, не мав відчуття, що потрапив до лікарні — похмурого, важкого за енергетикою закладу для божевільних, як це незрідка уявляється усім нам, — розповідає історик архітектури Тетяна Казанцева. — Величезний розкішний парк, розбитий на алеї, фонтан, лавки і клумби, і раптом серед цієї пишноти із-за верхівок дерев виринає справжній палац — саме так виглядає голов­ ний корпус лікарні. Розташований за тодішніми межами Львова і оточений лісами, новий комплекс для «божих людей», таке собі місто-сад, мало повернути до них людське ставлення, налагодити лікарську допомогу та догляд. Просторий арковий коридор з потужними монументальними формами і характерними пластичними переходами та сходи, що розходяться на два боки, нагадують тогочасні громадські будівлі, зокрема Львівську політехніку. Це також створювало піднесений урочистий настрій. На підлозі — плитка 1914 р., при стіні — низький кран з підведеною водою, де мили ноги хворі, які влітку зазвичай ходили босоніж. На другому поверсі головного корпусу лікарні — каплиця св. Йосифа Української греко-католицької церкви. Тут щоденно служиться Свята Божественна Літургія та відбуваються молитви за оздоровлення пацієнтів лікарні. Головний архітектор будівлі Адольф Кун, що працював у стилі французького бароко і неоренесансу, у каплиці св. Йосифа тонко обіграв особливий львівський мотив: на балюстраді другого ярусу бачимо такі ж елементи-«цитати», герби-картуші, форму арок і капітелії, як і у церкві св. Юра. Хто був першим автором розписів каплиці, які можна побачити вже тільки на фото, достеменно невідомо — припускають: або пацієнт, або працівник лікарні. За задумом Куна, ця спорідненість зі Львовом, рідною домівкою, та визначною львівською святинею — церквою св. Юра мала сприяти швидшому одужанню хворих. Щоб пацієнти не відчували себе самотні­ ми і загубленими на величезній території лікарні, щоб легше було їх контролювати,

Історія медицини і фармації загальний простір за допомогою огорож ділили на менші простори, створювали затишні внутрішні дворики між корпусами і вузькі переходи між ними. За словами Тетяни Казанцевої, чималу територію лікарні використовували не тільки для прогулянок хворих. Принципи «одужання через працю» і «пізнання Бога через працю» застосовували не в теорії, а практично і цілком конкретно. Тому лікарня мала велику господарську частину: сади, городи, майстерні. Тут розводили худобу, обладнали бійню, ковбасний цех з холодильними камерами на льоду, пекарню. Їжу з кухні до лікувальних корпусів доставляли рейками у спеціальних вагонетках. У головному лікувальному корпусі їжу на вищі поверхи подавали двома спеціальними механічними ліфтами. До слова, харчування хворих було щедрим й якісним. Якщо лікарні бракувало якихось продуктів з власних врожаїв, їх готувало місто. До щоденного раціону пацієнтів входили пиво, вино, солодощі. Також залізничною гілкою, підведеною до приймального відділення, постачали до лікарні великі вантажі і перевозили групи хворих. Вода у відділення і в механізовану пральню надходила завдяки власній водонапірній вежі, зарослій густим хвойним лісом. Вежі цій близько 115 років і вона цікава як архітектурний об’єкт. Хоча в її основі — залізобетонні стропи, уся конструкція здалеку виглядає легкою і ажурною. Вежу зводив Альфред Захаревич — талановитий львівський інженер, архітектор, підприємець, нащадок славетного будівничого Львова Юліана Захаревича. До того як Кульпарків увійшов у межі міста, на його території був цвинтар, який на давніх планах Львова означали «Закладовим кладовищем». Там ховали померлих пацієнтів лікарні. Сьогодні на місці цвинтаря на межі теперішніх вулиць Володимира Великого та Василя Симоненка можна побачити пам’ятний хрест. З розбудовою психіатричного закладу на його території та поблизу почали будувати для себе вілли лікарі. Дві з них знаходяться при вході до лікарні. А найдавнішою, очевидно, можна вважати віллу за теперішньою адресою Кульпарківська, 108, на флюгері якої є дата «1895». Коли лікарня розпочала роботу, санітарів у штатному розкладі не було, обов’язки молодшого медичного персоналу виконували черниці. Гамівна сорочка, ремені, ланцюги Головний експонат музею на кафедрі психіатрії і психотерапії ФПДО, що працює на базі Львівської обласної клінічної

психіатричної лікарні, — гамівна сорочка, виготовлена вручну на початку ХХ ст. На щастя, це дійсно експонат з минулого, так само, як інші пристосування для жорстокого обмеження фізичної свободи пацієнтів. Скажімо, на фото бачимо, як колись стримували збуджених пацієнтів: в ізоляторах на ліжках, обтягнутих сіткою. Цій важливій події — позбавленню психічно хворих кайданів завдяки «великій ідеї гуманного поводження з душевнохворими та лікуванню їх не насильством, а переконанням» французького психіатра Філіппа Пінеля — присвячена картина, ймовірно, створена одним з пацієнтів лікарні. «Батько сучасної психіатрії» Філіпп Пінель здійснив справжню революцію — змінив концепцію лікування психічно хворих від простого стримування та ізоляції до визнання пацієнта як особистості, а отже, ставлення до нього з повагою. Він домігся запровадження у практику лікарень для душевнохворих лікарняного режиму, лікарських обходів, лікувальних процедур. З фотографій та документів експозиції музею можна дізнатися цікаві факти про створення та періоди розбудови лікарні. Так, у 1870–1875 рр. було зведено головний лікувальний, а також економічний (нині адміністративний) корпуси, у 1891–1894 рр. — два

наука

додаткових лікувальних корпуси, де тепер розміщені туберкульозне й інфекційне відділення. У 1905–1907 рр. звели по колу шість окремих лікувальних павільйонів, будинок приймального відділення, інфекційного відділення (зараз аптека), прозекторської, стаціонарної дезкамери, три житлові будинки при в’їзді на територію лікарні (нині лікувальні корпуси) тощо. Нову частину лікарняного комплексу будувала фірма Міхала Уляма і Зигмунда Кендзерського за проєктом А. Захаревича і Т. Обмінського у 1904–1908 рр.

1914 р. у деяких лікарняних корпусах на підлогу було покладено керамічну плитку, 1924 р. лікарню електрифіковано за проєктом завідувача кафедри електричних пристроїв Львівського політехнічного інституту професора Т. Сокольницького. У 1926 р. заклад телефонізували. Ще фото — з нього на нас уважно дивляться пацієнти-актори самодіяльного театру, який діяв в лікарні в 30-х роках. А торік у жовтні, з нагоди Всесвітнього дня психічного здоров’я, на території Львівської обласної клінічної психіатричної лікарні вперше в її історії просто неба відбувся концерт «Розуміємо, приймаємо, діємо». Твори світового класика Вольфганга Амадея Моцарта виконував Академічний симфонічний оркестр «ІNSO-Львів». «Здебільшого реципієнтами цього концерту були хронічні хворі нашої психіатричної лікарні, які роками перебувають в закритому просторі і не дихають сучасним повітрям культури. Ми хотіли, щоб вони долучились до звичайного щоденного мистецького життя. Музика є надзвичайно важливою для життя хворих, тому цей захід також важливий, адже свідчить про спільні зусилля лікарні, громадських активістів і оркестру», — наголосив Олександр Фільц, завідувач кафедри психіатрії та психотерапії факультету післядипломної освіти ЛНМУ ім. Данила Галицького. Лариса Дедишина Фармацевт Практик 01_2020 www.fp.com.ua

21

практика

школа фармацевта

Гідрогелі: від підгузків до штучних органів

Завдяки високому вмісту води, поруватій структурі, пластичності та пружності гідрогелі дуже подібні до живих тканин. Якщо додати до цього біосумісність, відносну легкість надання їм необхідних властивостей, здатність до біодеградації та властивість поступово вивільняти із пор завантажені туди молекули, то зрозуміло, чому гідрогелі набули такої шаленої популярності в медицині та інших сферах Наче губка Гідрогелі — тривимірні гідрофільні полімерні мережі, здатні набухати у рідині. Кількість води, яку може утримувати гідрогель, коливається в широких межах та може досягати маси, у тисячу разів більшої, ніж маса гідрогелю в сухому стані. Ступінь гідратації гелю залежить як від складу полімеру, з якого побудований каркас гідрогелю, так і від природи середовища. Зшивки між полімерними ланцюжками гелю можуть бути хімічними (ковалентні зв’язки) — такий гель називають перманентним і він є хімічно стабільним, а можуть бути фізичними (переплетіння полімерних ланцюжків, водневі, іонні, гідрофобні взаємодії) — тоді такий гель називають оборотним і він може дезінтегрувати та розчинятися. Гідрогелі поділяють на природні та синтетичні. Природні створюють із колагенів, декстрану, пектинів, фіброїну шовку, похідних хітозану, альгінатів, гіалуронової кислоти тощо. Вони нетоксичні, біосумісні та здатні до біодеградації, але їх використання обмежене через те, що деталі їхньої структури та умови полімеризації не завжди відомі, тому керувати їх властивостями досить важко.

22

Фармацевт Практик 01_2020 www.fp.com.ua

Синтетичні гідрогелі, які створюють із таких полімерів, як поліетилен­гліколь, та його похідні — акрилати, поліакриламід,

новини полігліколева кислота, полівіниловий спирт, забезпечують більш відтворювані результати та дають можливість керувати їхньою механічною міцністю, еластичністю, швидкістю біодеградації, біологічною та хімічною поведінкою в організмі. Основною проблемою для синтетичних гідрогелів є пошук нетоксичних складових. Коли сухий гідрогель починає адсорбувати воду, перші молекули води, що входять до мережі, гідратують полярні гідрофільні групи — таку воду називають первинно-зв’язаною. Якщо полярні групи гідратовані, полімерна мережа набухає і стають доступними гідрофобні групи, з якими також взаємодіє вода. Її називають вторинно-зв’язаною. На наступному етапі вода (вільна) надходить в пори гідрогелю завдяки осмотичній силі розчину, поки остання не врівноважиться пружністю полімерної мережі. Змінюючи склад мономерів, з яких побудовано полімери каркасу гідрогелю, а також природу та ступінь зшивки полімерів, можна цілеспрямовано «налаштовувати» структуру та властивості гідрогелю для виконання конкретних завдань. Більше того, можна створювати гелі, які передбачуваним чином реагуватимуть на зовнішні сигнали — зміну температури, рН, хімічного складу середовища, освітленості тощо. Такі гідрогелі отримали назву «розумні». Гідрогелевим продуктам можна надавати різноманітну форму: пластин, мікрочастинок, наночастинок, дисків, плівок, робити гідрогелеве покриття тощо. Для отримання складної пористої мікроархітектури гелю використовують 3D-друк, стереолітографію, мікрофлюїдику.

Синтетичні гідрогелі, які створюють із таких полімерів, як поліетиленгліколь, та його похідні — акрилати, поліакриламід, полігліколева кислота, полівіниловий спирт, забезпечують більш відтворювані результати та дають можливість керувати їхньою механічною міцністю, еластичністю, швидкістю біодеградації, біологічною та хімічною поведінкою в організмі В побуті, в лабораторії, в клінічній практиці Сьогодні гідрогелі можна зустріти буквально на кожному кроці: у продуктах харчування (желе та студні), гігієнічних продуктах (одноразові підгузки, прокладки, пелюшки), косметиці (маски для обличчя), фільтрах для води. Їх використовують у наукових дослід­ женнях (для розділення сумішей молекул шляхом електро­форезу та хроматографії, для культивування бактерій), у садівництві та флористиці (для забезпечення рослин вологою та добривами), для ароматизації повітря (як носії для ароматних летючих речовин) тощо. Гідрогелі є перспективними сорбентами для очищення повітря та води від забруднень, в тому числі для збирання розлитої на воді нафти. Розглянемо основні сфери застосування гідрогелів у медицині. У лікуванні ран гідрогелеві матеріали здобули авторитет вже давно. Їх досить широко використовують у лікуванні опікових, трофічних, післяопераційних ран, для захисту ран від бактеріальних та механічних пошкоджень. Зазвичай вони складаються з природних полімерів: желатину, гіалуронової кислоти, целюлози тощо. Наповнення гідрогелів ЛЗ — знеболювальними, кровоспинними, антимікробними — пришвидшує загоєння пошкодженої шкіри. Гідрогелеві засоби для лікування ран часто мають у складі каркас із синтетичної тканини, що підвищує міцність матеріалу та полегшує користування ним. Можливість виготовлення гідрогелевих засобів великих розмірів робить їх засобами екстреної допомоги при великих опіках («протиопікові покривала»). Гідрогелеві пов’язки захищають рану від зовнішніх впливів, формують на пошкодженій шкірі

Як перетворити внутрішньовенні ін’єкції на підшкірні

Внутрішньовенні (в/в) ін’єкції створюють багато проблем як пацієнту, так і медичному персоналу, адже зазвичай вони потребують візиту пацієнта до лікарні, забирають час, несуть ризик ускладнень. Нова технологія підшкірної доставки ліків Enhanze, яку розробляє компанія Halozyme Therapeutics, значно спростить ситуацію завдяки можливості вводити підшкірно великі об’єми розчинів* Усунути традиційні обмеження щодо об’єму препарату, який уводять підшкірно, дозволяє рекомбінантна гіалуронідаза — фермент, що руйнує гіалуронову кислоту (гіалуронан). Остання — це лінійний полісахарид, який є компонентом сполучної, епітеліальної та нервової тканин людей і тварин. Гіалуронова кислота наявна у міжклітинному просторі та добре зв’язує воду, формуючи гелеву подушку (через це її використовують у косметології для підвищення пружності шкіри). Але при підшкірному введенні лікарських препаратів такий гель є перепоною для вільного поширення рідини. Технологія Enhanze дозволяє локально тимчасово деполімеризувати гіалуронан, таким чином посилити дисперсію та адсорбцію препаратів і відповідно збільшити їхній можливий об’єм. Гіалуронідаза виводиться з підшкірного простору протягом 15 хв, а відновлення його нормальної структури та щільності відбувається протягом 24–48 год. Завдяки технології Enhanze препарат, що зазвичай уводять в/в протягом 30 хв, пацієнт зможе вводити самостійно за 2–5 хв. Технологію планують використовувати перш за все для введення протиракових лікарських засобів. Наразі очікує на схвалення або проходить клінічні випробування низка Enhanze-версій існуючих препаратів (даратумумаб, пертузумаб, ніволумаб, атезолізумаб, равулізумаб тощо). * Locke KW, Maneval DC, LaBarre MJ. ENHANZE® drug delivery technology: a novel approach to subcutaneous administration using recombinant human hyaluronidase PH20 // Drug Deliv, 2019, 26 (1): 98-106. doi: 10.1080/10717544.2018.1551442.

Фармацевт Практик 01_2020 www.fp.com.ua

23

практика

школа фармацевта

Вперше синтетичні гідрогелі застосували в медицині ще в 60-х роках ХХ ст. для створення м’яких контактних лінз

середовище з постійною вологістю, створюють ефективний бар’єр від проникнення патогенів. Сучасні гідрогелеві засоби для лікування ран можуть також містити клітини для прискорення регенеративних процесів — кератиноцити або фібробласти, алогенні або аутогенні. У лікуванні ран та опіків широко застосовують «розумні» гідрогелі, зокрема такі, що реагують на зміну кислотності середовища. Наприклад, гідрогель при нормальному (7,4) pH крові здатний утримувати в собі антимікробний засіб. При запаленні відбувається підкислення середовища, що спричиняє розширення пор гелю та вихід з них препарату. Щойно запалення минає, pH стає нейтральним і вивільнення ліків припиняється. В стоматології гідрогелі використовують для загоювання ран, як протизапальні та антисептичні покриття, а також з метою ремінералізації емалі. Триває розробка гідрогелів для відновлення пульпи та періодонта. Запропоновано різні рецептури гідрогелів, які здатні стимулювати проліферацію клітин пульпи (дентиногенез) та ангіогенез. До їхнього складу, окрім природних та синтетичних полімерів, що утворюють каркас, антимікробних засобів, солей кальцію, амінокислот, можуть входити фактори росту фібробластів, які в нормі містяться в позаклітинному матриксі та, крім іншого, беруть участь у формуванні емалі та дентину в період ембріогенезу. Гідрогелі — зручні засоби доставки ЛЗ, адже вони забезпечують поступове вивільнення активної речовини, що дозволяє підтримувати її високу локальну концентрацію протягом тривалого періоду. Швидкість вивільнення можна регулювати, змінюючи структуру гелю та його фізико-хімічні властивості. У першому випадку можна створити в гелі пори певного розміру або закласти певну швидкість руйнування гелевого каркасу, в другому — йдеться про «розумні» гідрогелі, які можуть вивільняти ЛЗ при певних змінах середовища. Наприклад, запропоновано гідрогелі, що можуть збільшувати пори та вивільняти інсулін у відповідь на підвищення концентрації глюкози, вивільняти протигрибковий препарат при «зустрічі» з ерго­ стеролом — характерним компонентом клітинної мембрани грибів, поступово вивільняти тимолол під дією лізоциму сліз тощо. У виробництві м’яких контактних лінз гідрогелі історично стали першим матеріалом. Гідрогелеві лінзи добре сумісні з тканинами ока, практично не спричиняють алергічних реакцій, м'які, містять багато вологи. Однак вони погано пропускають кисень, в таких лінзах очі не «дихають», їх не радять носити більше 8 год безперервно. Через це популярність здобули силікон-гідрогелеві лінзи: вони більш жорсткі та можуть спричиняти алергічні реакції, але краще пропускають кисень та підходять для тривалого носіння. Останнім

24

Фармацевт Практик 01_2020 www.fp.com.ua

часом гідрогелеві та силікон-гідрогелеві лінзи пропонують використовувати для доставки ЛЗ. При застосуванні очних крапель лише 5% ЛЗ адсорбується в рогівку, решта може зі сльозами потрапити в носоглотку, а звідти — в кровотік, що загрожує небажаними ефектами. Підвищити біодуступність очних ліків можуть гідрогелеві лінзи, які подовжують час контакту ЛЗ з оком, забезпечують стабільність його дози, зменшують системний вплив ЛЗ. В тканинній інженерії гідрогелі використовують як каркаси, на яких вирощують клітини потрібних типів. Гідрогель слугує своєрідним позаклітинним матриксом, що стимулює проліферацію клітин. До нього додають клітинні фактори росту і метаболіти. Після періоду інкубації in vitro, коли каркас гідрогелю поступово руйнується, а клітини формують тканину, її пересаджують пацієнту. Живі тканини, вирощені на гідрогелевому каркасі, в багатьох випадках можуть стати більш прийнятною альтернативою штучним імплантам, які мають дуже обмежені функції та зумовлюють проблеми з біосумісністю, або донорським органам, яких завжди не вистачає та у яких існують проблеми щодо генетичної сумісності. Але є у гідрогелів і недоліки, які ще належить вирішити: труднощі зі стерилізацією, певні незручності у використанні, недостатня механічна міцність та низька адгезивність. Галуззю застосування гідрогелів, що швидко розвивається, є регенерація кісткової та хрящової тканин. Експериментальні гідрогелі створюють з використанням 3D-принтера, вони можуть мати міцну механічну основу (наприклад, полікапролактон), пори якої заповнюють менш міцними, але більш сумісними з клітинами природними полімерами, різними типами кальцію фосфату, факторами росту, а також клітинним компонентом — фібробластами, міобластами, хондробластами та/або стовбуровими клітинами. Після імплантації тваринам такого матеріалу клітини починають диференціюватися та рости, створюючи навколо себе позаклітинний матрикс на місці гідрогелю, що розсмоктується. До речі, гідрогелі (часто фібринові) можна використовувати для доставки в пошкоджену кісткову тканину та повільного вивільнення там факторів росту. Створені із застосуванням гідрогелів живі тканини можуть вирішити низку проблем, що постають при розробці та доклінічному тестуванні ЛЗ. Зокрема, завдяки їм можна поліпшити стандартизацію, пом’якшити етичні питання, детальніше вивчити токсичність, метаболізм та життєвий цикл ЛЗ перед початком клінічних випробувань, що сприятиме зменшенню їхньої тривалості і вартості та зниженню ризиків останніх. Тетяна Ткаченко, канд. біол. наук

Школа фармацевта

практика

Раціональний вибір лікування та профілактики мігрені Мігрень — це хронічне захворювання, що характеризується епізодичними загостреннями. Люди, які страждають на мігрень, живуть в постійному страху перед нападом, який погіршує якість їхнього життя. Багато видатних людей, що внесли величезний вклад в розвиток науки і культури, а також політичні діячі страждали на мігрень: політики і громадські діячі — Гай Юлій Цезар (у нього була також епілепсія), Жан Кальвін, Карл Маркс; вчені — Карл Лінней, Чарльз Роберт Дарвін, Альфред Бернхард Нобель, Зигмунд Фрейд, Блез Паскаль; композитори — Людвіг ван Бетховен, Петро Ілліч Чайковський, Ріхард Вагнер, Фредерік Шопен; письменники — Фрідріх Ніцше, Генріх Гейне, Едгар Аллан По, Гі де Мопассан і багато інших. На мігрень страждають до 20% населення, тож пропонуємо обговорити питання щодо раціональної профілактики та лікування цього захворювання Михайло Булгаков, який сам страждав на мігрень, блискуче описав її напад на прикладі Понтія Пілата в романі «Майстер і Маргарита»: «У прокуратора боліло півголови з такою силою, що хотілося підставити скроню під струмінь води і так завмерти, і в той же час він прекрасно розумів марність такої процедури. Поворухнути або качнути головою було неможливо, і доводилося сидіти нерухомо, прийнявши позу, в якій пульсуючий біль дошкуляв не так сильно. Говорити виходило з великими труднощами, практично не ворушачи губами»

Мігрень — первинний головний біль Усі види головного болю підрозділяють на дві основні групи: первинні, коли не вдається виявити органічну причину болю, і вторинні, тобто ті, у яких є анатомічна або фізіологічна причина. Частота вторинних (симптоматичних) видів становить лише 2–5%. Мігрень є однією з найбільш поширених форм первинного головного болю і проявляється нападами головного болю, які часто супровод­ жуються супутніми симптомами (нудотою, блюванням, фото- і фонофобією) [1]. Головний біль частіше локалізується в одній половині голови за типом гемікранії, локалізація болю може змінюватися від нападу до нападу. Головний біль при мігрені відрізняється значною інтенсивністю. Тривалість нападу варіює від 1–2 год до декількох діб.

Таблиця 1. Тригери нападу мігрені Етіологія

Тригер

Психологічна

Стрес Позитивні і негативні емоці Зміни настрою

Гормональні чинники

Менструація Овуляція

Чинники навколишнього середовища

Яскраве світло Гучний шум Сильні або різкі запахи (парфуми, куріння, миючі засоби) Погодні умови (вітер, зміни погоди, сильна спека/ холод)

Харчування

Шоколад Сири Помідори Ківі Горіхи Цибуля Часник Алкоголь Продукти, що містять глутамат

Ліки

Резерпін Нітрогліцерин Естрогени

Інші чинники

Недосипання/тривалий сон Голодування Гіпоглікемія Гіпертермія Втома Авіаперельоти

Фармацевт Практик 01_2020 www.fp.com.ua

25

практика

Школа фармацевта

Найвищі показники поширеності цього болісного захворювання відзначають в найбільш продуктивний період життя (у віці від 20 до 45 років). У жінок мігренозні напади виникають у 2–3 рази частіше, ніж у чоловіків. У підлітків у віці 15–19 років поширеність мігрені набагато вища — 28%, причому у 19% з них вона виникає без аури і у 9% — з аурою. Розрізняють мігрень з аурою (класичну) — 20% випадків і мігрень без аури (просту, звичайну) — 80%. Майже у 60% випадків мігренозний голов­ний біль локалізується переважно в одній половині голови і починається в звичній для пацієнта ділянці (скроня, надбрів’я). Буває, що головний біль виникає в одній половині голови і під час нападу переходить на іншу. Що призводить до виникнення мігрені? Вважають, що причинами мігрені є спадковість і зовнішні чинники впливу. Дослідники давно вивчають роль спадковості в походженні мігрені. Дуже часто дані щодо цього захворювання є в декількох поколіннях найближчих родичів. Якщо напади мігрені були в обох батьків, то ризик захворювання дітей досягає 60–90%. Якщо на мігрень страждає тільки мати, то ризик захворюваності становить 72%, якщо тільки батько — 20%. На сьогодні встановлено, що мігрень може розвиватися в результаті генетичного дефекту, але чітко його роль поки не визначена. Разом з тим треба враховувати такі зовнішні чинники, що провокують напад мігрені (табл. 1), як емоційний стрес, зміна погоди, голодування, недосипання або надмірний сон, вживання деяких харчових продуктів (шоколад, цитрусові, банани, жирні сири) і прийом алкоголю (червоне вино, пиво, шампанське). Крім того, головний біль напруження можуть спричиняти тривале статичне напруження, емоційні переживання, порушення сну. Вибір препарату для профілактики мігрені Підхід заснований на даних про ефективність, досвід застосування, переносимість, переваги пацієнта, підтип головного болю і наявність супутніх захворювань. Особливою категорією є жінки, що мають дітородний потенціал, особливо вагітні, ті, хто годують груддю, або намагаються завагітніти. З огляду на ефективність і відповідно до класифікації доказів Американської академії неврології (American Academy of Neurology — AAN) [2] для профілактики мігрені потрібно призначати лікарські засоби, які довели свою ефективність (табл. 2).

26

Фармацевт Практик 01_2020 www.fp.com.ua

Важливо, щоб пацієнти розуміли, що успіх профілактичного лікування визначається як: • зменшення на 50% кількості днів з головним болем або мігренню; • значне зменшення тривалості нападу, яке визначає пацієнт; • значне зниження тяжкості нападу; • покращена відповідь на медикаментозне лікування при гострому нападі; • зниження частоти інвалідності, пов’язаної з мігренню, і поліпшення функціонування у важливих сферах життя; • покращання якості життя і зменшення психологічного стресу через мігрень; • успіх профілактичної терапії залежить від реалістичності очікувань пацієнта щодо даного лікування Таблиця 2. Лікарські засоби для профілактики мігрені відповідно до сучасних рекомендацій AAN Встановлена ефективність (більше двох досліджень класу І)

Ймовірна ефективність (одне дослідження класу І або два дослідження класу ІІ)

Можлива ефективність (одне дослідження класу ІІ)

Протиепілептичні препарати*: • дивалпроекс натрію • вальпроат натрію • топірамат

Антидепресанти: • амітриптилін • венлафаксин

Інгібітор ангіотензинперетворювального ферменту пролонгованої дії • лізиноприл

Блокатори бетаадренорецепторів: • метопролол • пропранолол • тимолол

Блокатори бетаадренорецепторів: • атенолол • надолол

Альфа-2-адреноміметики: • клонідин • гуанфацин

Блокатори ангіотензиноФроватриптан (для короткочасного профілактичного вих рецепторів • кандесартан лікування менструальної мігрені)

Протиепілептичний препарат • карбамазепін

Онаботулотоксин А

Блокатори бетаадренорецепторів: • небіволол • піндолол Антигістамінний засіб першого покоління з додатковими антихолінергічними, антисеротонін­ергічними і місцевоанестезуючими властивостями • ципрогептадин

Через ризик виникнення вроджених дефектів вальпроат натрію і топірамат не можна призначати жінкам з дітородним потенціалом, які не використовують надійний метод контрацепції. Рекомендації щодо початку профілактичного лікування залишаються без змін. Засоби для профілактики мігрені можна застосовувати в будь-якій з таких ситуацій: • Напади значно порушують повсякденне життя пацієнтів попри лікування.

• Часті напади (≥4 раз на місяць).

• Протипоказання, неефективність або надмірне використання медикаментозних методів лікування під час нападу. При цьому надмірне використання визначають як: -- ≥10 днів на місяць для похідних ріжків, триптанів, опіатів, комбінованих анальгетиків і комбінації препаратів різних класів, які не застосовують окремо (наприклад, ацетамінофен + кодеїн); -- ≥15 днів на місяць для неопіоїдних анальгетиків, ацетамінофену і нестероїд-

Школа фармацевта них протизапальних препаратів (НПЗП; включаючи ацетилсаліцилову кислоту).

• Виникнення небажаних явищ під час лікування.

• Переваги для пацієнта. Профілактика також рекомендована пацієнтам з деякими рідкісними підтипами мігрені, включаючи геміплегічну, мігрень з аурою, мігрень з тривалою аурою, а також з мігренозним інсультом в анамнезі, навіть за низької частоти нападів. Вибір препаратів для лікування мігрені Усім пацієнтам з мігренню рекомендовано пройти курс невідкладної терапії. Поліпшити результати лікування пацієнта з мігренню можуть допомогти такі принципи. Оцінка ефективності терапії ѓрунтується на даних експертного огляду, проведеного Американським товариством по боротьбі з головним болем (American Headache Society), і результатах контрольованих досліджень (табл. 3). На першому етапі призначають звичайні анальгетики, наприклад, ібупрофен (рівень доказовості А) або парацетамол (рівень доказовості В), або ацетилсаліцилову кислоту. Якщо пробне лікування (протягом трьох нападів) було нерезультативним або препарати через деякий час перестали бути ефективними, переходять до другого етапу — специфічного протимігренозного лікування з використанням як селективних агоністів 5НТ1-рецепторів (триптанів), так і неселективних агоністів 5НТ1-рецепторів (препаратів ерготаміну). Крім того, використовують препарати, що містять як комбіновані анальгетики неспецифічної дії, до складу яких для посилення аналгетичного ефекту додані барбітурати чи кодеїн або кофеїн, так і анальгетики специфічної дії, що містять ерготамін (номігрен). Також проти нудоти призначають допоміжні засоби. Пацієнтам з мігренню слід обмежити лікування в середньому двома днями на тиждень, а особам, у яких спостерігається перевищення цієї межі, доцільно запропонувати профілактичне лікування. Хворим, які зловживають ліками, незважаючи на проведення профілактичного лікування, можуть знадобитися підвищення дози препаратів, зміна профілактичної терапії або додавання іншого профілактичного лікування, включаючи біологічні, нейромодуляційні і психотерапевтичні підходи. Не можна зволікати! Є низка мігренозних симптомів, за наявності яких не можна самостійно лікуватися, тому пацієнтів потрібно попередити про необхідність негайно звернутися до лікаря

практика

Таблиця 3. Препарати для лікування гострого нападу мігрені Етап лікування

Фармакологічна група

Перший Неспецифічні знеболювальні препарати

МоноІбупрофен (А) препарати НПЗП Парацетамол (В) Ацетилсаліцилова кислота Диклофенак Напроксен

Другий Специфічні антимігренозні препарати

ЛЗ (рівень рекомендацій)

Тяжкість нападу

Переносимість та безпека

Легкий та помірний

Можуть спричиняти серйозні розлади з боку травної та серцево-судинної систем

Комбіновані препарати

Номігрен (пропіфеназон + кофеїн + камілофін + меклоксамін + еготамін). Комбінації: кодеїн + ацетамінофен

Селективні агоністи 5НТ1рецепторів — триптани

Суматриптан (Імігран, Помірний Суміг, Амігренін) (А). та вираФорми випуску: жений таблетки; cпрей для інтраназального застосування; автоін’єктор. Золмітриптан. Форми випуску: таблетки, назальний спрей. Ризатриптан. Форма випуску: таблетки (В)

Неселективні агоністи 5НТ1рецепторів

Препарати ерготаміну (ерготамін та дигідроерготамін)

Головний біль взагалі, і мігрень зокрема, є одними з найпоширеніших недуг. За оцінками ВООЗ, від 50 до 75% працездатного населення світу протягом останнього року відчували головний біль

Слід уникати або застосовувати з обережністю у пацієнтів з ішемічною хворобою серця, захворюванням периферичних судин, неконтрольованою артеріальною гіпертензією та іншими судинними чинниками ризику

• наростаючий головний біль, вираженість якого збільшується протягом декількох тижнів і більше; • раптове виникнення нового, незвичайного для пацієнта головного болю; • зміни у сфері свідомості (оглушення, сплутаність, втрата пам’яті) або психічні порушення; • наявність фокальних неврологічних знаків або симптомів системного захворювання (лихоманка, артралгія, міалгія). Руслан Редькін, канд. фарм. наук, Нінель Орловецька, канд. фарм. наук, Оксана Данькевич, канд. фарм. наук Література

або викликати «швидку допомогу» у разі появи таких симптомів: • громоподібний головний біль (інтенсивний, із «вибухоподібним» або раптовим початком), який характерний для субарахноїдального крововиливу;

1. Вейн А.М., Колосова О.А., Яковлев Н.А., Слюсарь Т.А. Мигрень. – М.: Медицина, 1995. – 180 с.

2. Аmerican Headache Society (2019) The American Headache Society Position Statement On Integrating New Migraine Treatments Into Clinical Practice. Headache, 59 (1): 1–18.

Фармацевт Практик 01_2020 www.fp.com.ua

27

практика

ex tempore

Приготування м’яких лікарських форм: паста Постовського Ефективність мазей значною мірою залежить від характеру мазевої основи. Гідрофільні мазеві основи можуть містити речовини різноманітної хімічної природи, які мають загальну властивість розчинятися або набухати у воді. Найчастіше гідрофільні основи є студнями високомолекулярних сполук (природних чи синтетичних) або високодисперсних гідрофільних глин Нінель Орловецька, канд. фарм. наук, Оксана Данькевич, канд. фарм. наук, Руслан Редькін, канд. фарм. наук, Національний фармацевтичний університет, Харків Характерна властивість гідрофільних основ — здатність взаємодіяти з водою: вони або змішуються з нею необмежено, або змочуються і набухають у ній. Одні з цих основ добре всмоктуються через шкіру, інші — утворюють на шкірі більш-менш пружні захисні плівки, тобто втрачають воду за рахунок випаровування. Оскільки випаровування води пов’язане з поглинанням тепла, гідрофільні основи проявляють охолоджувальну дію, що нагадує дію вологої пов’зки. Ці основи сумісні з багатьма лікарськими речовинами і легко їх вивільняють із зовнішньої водної фази у тканини організму. Здатність бентоніту при додаванні води перетворюватись на гель робить можливим використання його для приготування сухих концентратів мазей у формі порошків. Сухі концентрати завдяки підсушувальній дії також можуть бути використані як присипки на вологі рани. Вони компактні, зручні при транспортуванні і стабільні при зберіганні. Для отримання мазі до порошку слід додати необхідну кількість води і перемішати до утворення маси мазеподібної консистенції. Така мазь на шкірі висихає без додаткової пов’язки. У 1943 р. для порятунку життя поранених Постовський запропонував пасту, призначенням якої було створення особливої пов’язки, що запобігала прилипанню бинтів до рани або до опікової поверхні. Зазвичай рани змащували маззю і бинтували, але кірка, що утворювалась, міцно скріплювала рану і бинт. Видалення бинта зривало кірочку, а тканини, що не загоїлися, знову оголювались. Постовський запропонував робити пов’язки з використанням особливої білої глини — бентоніту, яка відмінно поглинала вологу, збільшуючись в об’ємі. Сульфаніламіди змішували з пудрою із бентоніту, накладали на ранову поверхню і бинтували. Рана підсихала, а бинт не прилипав і легко відокремлювався при змочуванні водою. Відсутність додаткової травматизації у проБентоніт та інші глинисті мінерали здавна використовують для фармацевтичних цілей. Вони повністю очищені від грубих домішок і піску шляхом відмулювання з подальшим висушуванням (з одночасною стерилізацією) порошку мінералу. За своїм станом глинисті мінерали є високодисперсними системами. При взаємодії з водою вони набухають і міцно її утримують, збільшуючись в об’ємі у 15–18 разів. Утворені м’які студні добре розподіляються на шкірі і є хімічно індиферентними

28

Фармацевт Практик 01_2020 www.fp.com.ua

Постовський Ісаак Якович (1898–1980) — відомий хімік-органік. Народився у 1898 р. в Одесі. Після Першої російської революції, побоюючись єврейських погромів, сім’я Постовських у 1912 р. переїхала до Німеччини, де Ісаак, закінчивши гімназію, вступив до Мюнхенської вищої технічної школи на хімічне відділення, і в 1924 р. після її закінчення пішов працювати над дисертацією у лабораторію лауреата Нобелівської премії професора Германа Фішера. Після повернення до СРСР у 1926 р. очолив у Свердловську кафедру органічної хімії Уральського політехнічного інституту (УПІ). Викладаючи в інституті, проводив дослідницьку роботу, пов’язану з вуглехімією і відкриттям нафти на Уралі. Ця робота була високо оцінена науковою спільнотою і радянським урядом. У 1938 р. разом з Л.М. Голдиревим синтезував нові сульфаніламіди, зокрема Сульфідин, організував його виробництво, за що отримав у 1946 р. Сталінську премію, а у 1952 р. — другу, за створення «змазки УПІ», яку і сьогодні широко використовують у різних галузях промисловості. Синтезував нові протитуберкульозні препарати ряду ізонікотинової кислоти (Ларусан), перспективні протипухлинні речовини, а також створив препарат-антидот (Сукцимер) для лікування тяжких професійних захворювань, який виводить важкі і радіоактивні метали з організму. І.Я. Постовський зробив великий внесок у хімію гетероциклічних сполук, його вважають засновником уральської наукової школи хіміків-органіків. Ім’ям Постовського названо вулицю в Єкатеринбурзі і засновано премію Уральського відділення РАН

цесі загоєння сприяла зменшенню рубцевої поверхні, що дуже важливо при опіках на обличчі, кистях рук та в інших місцях, де могли розвитися важкі контрактури. СКЛАД ПАСТИ І.Я. ПОСТОВСЬКОГО Pasta Postovsky Rp.: Sulfacili-natrii 7,5 Streptocidi 17,5 Bentoniti 25,0 Aquae purificatae 50,0 M.D.S. Для лікування ран та опіків, які довго не загоюються

Технологія пасти Постовського

Відважують стрептоцид

Поміщають стрептоцид у ступку і подрібнюють у присутності 95% спирту етилового

Відважують сульфацил-натрію

Додають сульфацил-натрію до стрептоциду, подрібнюють і змішують

Відважують бентоніт

Додають бентоніт у ступку і перемішують із сульфаніламідами

Відмірюють воду очищену

Додають воду очищену до отриманої суміші

Перемішують мазь до однорідності

Залишають мазь для набухання

Переносять мазь у баночку

Укупорюють і оформлюють препарат до відпуску

практика

Обмін досвідом

Класика фармації — в минулому назавжди? Від 500 флаконів стерильних розчинів і відер шипшинового відвару на день до кількох найменувань екстемпоральних ліків. Кому вигідно знищувати виробничі аптеки в Україні?

«Золота ера» рахівських аптекарів Лікарняна аптека № 128 м. Рахів як філія ЦРА № 17 розпочала свою роботу навесні 1978 р. на базі, тобто на території і в приміщеннях Рахівської центральної районної лікарні. За 2 міс аптечний заклад перевели на госпрозрахунок і підпорядкували Закарпатському аптекоуправлінню.

— Цей період у нашому розвитку був «золотим», адже аптеку постачали лікарськими засобами і виробами медичного призначення майже ідеально, — пригадує заступник завідувача КП Аптека № 128 Микола Кокіш. — Зарплату перший завідувач Анатолій Горбатов і працівники аптеки отримували вже не в лікарні, а в аптеко­ управлінні. І звітували також перед цією організацією. До штату аптеки, окрім завідувача, входили два фармацевти і дві санітарки та провізор-хімік-аналітик Микола Кокіш, який саме повернувся додому, до Рахова, за скеруванням після закінчення фармацевтичного факультету Львівського медичного інституту. Власне, проблеми фармації тоді стосувалися не дефіциту ліків, а браку кадрів. Працювати у гірських умовах ніхто особливо не рвався, тим більше, що молодих спеціалістів забезпечити житлом районне керівництво не мало можливості. Робота в лікарняній аптеці — це не торгівля готовими лікарськими засобами. Зрештою, навіть торгового залу тоді в аптеці не було, хоча готові лікарські форми, звісно, відпускали. Тодішня фармацевтична промисловість не могла похвалитися широким асортиментом своєї продукції, тому лікарняна аптека працювала на повну потужність, а персонал виходив на роботу в півтори зміни, а коли флакони ще залишалися в автоклавах, то й у дві. Вночі аптека працювала під час спалахів епідемій і паводків, які на Закарпатті трапляються досить часто. Єдина виробнича аптека на увесь Рахівський район виготовляла інфузійні розчини та ампульовані форми: фізіологічний розчин, глюкозу, розчин Рінгера, натрію гідрокарбонату, фурациліну, калію хлориду, аналгіну, димедролу. Впродовж дня доводилося виготовляти по 500 флаконів лише стерильних препаратів. У центральній районній лікарні було багато відділень, зокрема, операційне, хірургічне, кардіологічне, дитяче, гінекологічне, пологове, протитуберкульозне, шкірно-венеричне, терапевтичне, ЛОР, поліклінічне. Як тепер, з Ужгорода ніхто нічого не привозив, потреби всієї лікарні покривала одна лікарняна аптека. Причому обсяги продукції лише зростали відповідно до збільшення лікарняних ліжок та підвищення кваліфікації спеціалістів у ЦРЛ. Тому аптечному закладу підвищили

30

Фармацевт Практик 01_2020 www.fp.com.ua

Єдина виробнича аптека на увесь Рахівський район виготовляла інфузійні розчини та ампульовані форми: фізіологічний розчин, глюкозу, розчин Рінгера, натрію гідрокарбонату, фурациліну, калію хлориду, аналгіну, димедролу категорію, а працівникам — заробітну платню. Премії, на жаль, великими не були — за умови виконання плану не більш як 14% від зарплати. Ще один важливий напрямок роботи фармацевтів — забезпечення лікарні наркотичними засобами і прекурсорами. От ці медикаменти якраз кожні 2 тиж привозили з обласного центру.

новини Хімік-аналітик Микола Кокіш відповідав за перевірку якості виготовленої аптечної продукції. Ніяких претензій ні з боку медичних працівників, ні з боку пацієнтів не виникало. Тому через кілька місяців молодий спеціаліст «пішов на підвищення». Керівник Закарпатського аптекоуправління призначив Миколу Васильовича завідувачем рахівської аптеки № 128. До слова, ця організація мала достатньо повноважень і відігравала значну роль у розвитку фармацевтичної галузі області. Закарпатське аптекоуправління призначало завідувачів аптек і бухгалтерів, дбало про підвищення кваліфікації провізорів і фармацевтів, надавало юридичні консультації, провадило інформаційну роботу серед лікарів різних спеціальностей, видавало скерування кращим випускникам місцевих шкіл на навчання на фармацевтичних факультетах вищих навчальних закладів. При аптекоуправлінні працював обласний аптечний склад — моно­польний постачальник лікарських засобів до аптек Закарпаття.

— Проте лікарські трави повинні були заготовляти самі аптеки, — розповідає далі Микола Кокіш. — Для кожного аптечного закладу існував свій план заготівлі лікарської рослинної сировини, яку здавали на обласний аптечний склад. Робили це у вихідні дні або у позаробочий час — збиралися і йшли в гори, на полонини, до лісу. Квіти бузини, плоди чорниці, шипшини, листя подорожника, траву звіробою сушили природним способом на величезному горищі ЦРА і в мішках відправляли на склад. Фасували лікарську сировину на Ужгородській фармацевтичній фабриці. Частину лікарських рослин аптека залишала для себе, наприклад, шипшину, з якої в автоклавах варили для пацієнтів лікарні вітамінний чай. Інфекційне відділення замовляло цей шипшиновий чай відрами, бо він допомагав хворим на жовтуху швидше відновлюватись. Окрема категорія пацієнтів, яким допомагали виготовлені в аптеці ліки, це туристи. Обмороження, сонячні опіки, сумні наслідки від надміру алкоголю — проблеми, які вдавалося долати за допомогою рахівських фармацевтів. Традиційно на випадок надзвичайних ситуацій в аптеці мав зберігатися певний запас лікарських засобів: антибіотики, порошки новокаїну, глюкози, фурациліну, натрію хлориду, засоби для введення в наркоз, етиловий спирт. Скажімо, якщо населені пункти відрізалися від автомобільної траси паводком або на дорогах була сильна ожеледиця (а залізничного сполучення між Раховом і Ужгородом немає досі), цей запас ліків в аптеці дуже виручав. 20 тис. мешканців Рахова завжди могли бути спокійними: фармацевти дбали про їхнє здоров’я.

90-ті як вирок аптечному виготовленню — На початку 90-х центральна районна лікарня організувала власний аптечний склад і почала забезпечувати своїх пацієнтів готовими лікарськими засобами самостійно. Думали, що без аптечної націнки це їм обійдеться дешевше. Препарати закуповували у тих же постачальників, що й аптека. З’явилися українські промислові виробники, що налагодили виробницт­во інфузійних розчинів у достатній кількості. Так лікарня відмовилася від наших інфузійних препаратів. Ну, а нові вимоги до стерильного аптечного виготовлення остаточно поставили жирну крапку на цьому напрямку діяльності, — каже Микола Кокіш. — Виконати ліцензійні умови тоді не міг ніхто. Аптека почала занепадати. Щоб її врятувати, колектив вирішив взяти ліцензію на роздрібну торгівлю лікарськими препаратами і відмовитися від затратного забезпечення населення наркотичними засобами і прекурсорами. За рахунок зекономлених коштів відкрили в аптеці торговий зал. У 1998 р. аптечний заклад вийшов зі складу Рахівської центральної районної аптеки № 17 і почав працювати як окрема юридична особа.

Ацетилсаліцилова кислота як засіб профілактики

Всім відома, доступна без рецепта та дешева ацетилсаліцилова кислота (АСК) може допомогти при мігрені, а у разі щоденного прийому здатна попереджати напади Нові антимігренозні засоби, що відпускаються за рецептом лікаря та можуть бути вельми дороговартісними, не завжди доступні багатьом пацієнтам з мігренню. Для них альтернативою може стати АСК. Таких висновків дійшли вчені, проаналізувавши результати 13 рандомізованих клінічних досліджень, присвячених лікуванню мігрені, за участю більш ніж 4200 осіб. Вчені також вивчали можливості попередження нападів у пацієнтів з хронічною мігренню. Виявилося, що АСК у високій дозі (від 900 до 1300 мг) є ефективним засобом лікування нападу мігрені після появи симптомів. Крім того, щоденний прийом АСК у дозі від 81 до 325 мг може попереджати напади у пацієнтів з хронічною мігренню (препарати АСК, що широко застосовують для зниження ризику серцево-судинних захворювань, зазвичай містять 81 мг АСК). Автори зазначають, що АСК — дешевий безрецептурний засіб, який може допомогти багатьом пацієнтам із мігренню як для купірування симптомів при нападі (у високій дозі), так і для попередження нових нападів (щоденний прийом препарату в низькій дозі). Однак, враховуючи підвищення ризику кровотеч при регулярному прийомі АСК, доцільність використання препарату для профілактики нападів мігрені потребує додаткових досліджень. * Biglione B, Gitin A, Gorelick PB, Hennekens C. Aspirin in the Treatment and Prevention of Migraine Headaches: Possible Additional Clinical Options for Primary Healthcare Providers // The American Journal of Medicine, Published online: 9 November 2019. https://doi.org/10.1016/j. amjmed.2019.10.023.

Фармацевт Практик 01_2020 www.fp.com.ua

31

практика

Обмін досвідом

Ще два роки тому аптека забезпечувала центральну районну лікарню екстемпоральними препаратами. Проте через зміни у законодавстві про лікарські засоби, які можна закуповувати за бюджетні кошти, екстемпоральні ліки вилучили з цього переліку

Сьогодні аптека № 128 здійснює роздрібну реалізацію готових лікарських препаратів та лікарських засобів, виготовлених в умовах аптеки. І якщо раніше вона була єдиним аптечним закладом на території Рахівської центральної районної лікарні, то тепер тут знаходиться ще четверо приватних конкурентів. Асортимент готових лікарських форм — близько 5 тис. На Рахівщині через вологий клімат поширені захворювання органів дихання, реєструють багато хворих на бронхіальну астму та туберкульоз. Тому для пацієнтів з цими патологіями формують асортимент дуже прискіпливо. Водночас на Закарпатті, як і в цілому в Україні, збільшується кількість хворих на цукровий діабет та тих, хто страждає від діабетичних ускладнень — офтальмологічних захворювань, виразкових уражень шкіри. У таких випадках аптека може теж запропонувати всі необхідні ліки, як і ромському населенню, для якого більш характерні шкірні недуги. Окрім препаратів, на аптечних полицях представлені вироби медичного призначення, товари для дітей, засоби гігієни, лікувальна косметика. Ще два роки тому аптека забезпечувала центральну районну лікарню екстемпоральними препаратами. Проте через зміни у законодавстві про лікарські засоби, які можна закуповувати за бюджетні кошти, екстемпоральні ліки вилучили з цього переліку. Відповідно лікарня не замовляє їх централізовано, але за необхідності просить пацієнтів купувати ліки аптечного виготовлення за власні кошти. Найчастіше це назальні краплі (коларгол, протаргол), назальні краплі з адреналіном, калію йодид, набори для фізкабінету, мазі проти пролежнів і трофічних виразок. Ці ліки не тільки якісні, свіжі і без консервантів, але й недорогі.

32

Фармацевт Практик 01_2020 www.fp.com.ua

Серед відвідувачів аптеки дотепер переважають пацієнти лікарні, які приходять з рецептами чи призначеннями лікарів. Але й мешканці Рахова пам’ятають про стару аптеку, довіряють її фармацевтам, впевнені у якості ліків, які тут можна придбати.

— Попри весь негатив і проблеми сучасної фармації, я впевнений, що все буде добре, — з оптимізмом запевняє Микола Кокіш. — Прийде час, і наші «акули» бізнесу нарешті наїдяться або «перекинуться» з фармації на іншу сферу. Бо що б хто не казав, а монополісти, які мають по кілька сотень аптечних закладів, утримують не аптеки, а все-таки аптечні магазини. Вони дбають не про людей, а про себе. Коли хочуть «з’їсти» конкурентів, залюбки демпінгують, а щойно залишаться самі — ціни різко підвищують. Нечесною конкуренцією вони зруйнували систему забезпечення ліками сільського населення, але самі у села не заходять, бо що можна взяти з бідних селян, які звикли лікуватися зіллячком. У 2014 р. Микола Кокіш, досягши пенсійного віку, поступився місцем керівника своїй доньці, Соломії Годван, яка, як і батько, закінчила фармацевтичний факультет Львівського медичного університету ім. Данила Галицького. Соломія Миколаївна любить свою професію, пам’ятає про покликання провізора і не прагне перетворити аптеку із закладу охорони здоров’я на аптечний магазин. Мабуть, поки є такі люди, аптека житиме. Лариса Дедишина

тренінг

практика

Помилки, які ми робимо Літак може зазнати аварії через непрацюючу лампочку на панелі; судді у Національній хокейній лізі — нарахувати більше штрафних хвилин команді, що грає у темній формі; підліток — знайти помилку в розрахунках експертів NASA… Усі ми час від часу припускаємось помилок — від несуттєвих до фатальних «Велику перевагу отримує той, хто досить рано зробив помилки, на яких можна вчитися» У. Черчилль Дивимося, але не бачимо Ми впевнені, що неодмінно помітимо несподівану зміну, і… помиляємося. В університетському містечку двоє «чужаків» просили студентів розповісти, як їм потрапити до потрібного місця. Під час розмови між ними безцеремонно проходили двоє чоловіків, які несли двері, один з яких мінявся місцем із «чужаком». У результаті студент опинявся віч-на-віч із зовсім іншим співрозмовником. Цікаво, що лише семеро з п’ятнадцяти учасників цього експерименту помітили підміну. Справа у тому, що наше око має високу роздільну здатність тільки при куті зору 2 0, тоді як за цими межами все бачиться розмито. Отже, ми схильні до так званої сліпоти до змін, іноді досить просто кліпнути оком, щоб не помітити слона [1]. Хибно вважаємо, що «запрограмовані» на багато справ одночасно Існує думка, що Гай Юлій Цезар міг робити безліч справ одночасно: читати, писати і слухати доповіді, не перериваючи при цьому бесіди зі своїм секретарем. Однак результати сучасних досліджень розвіюють цей міф. Дійсно, студенти поєднують конспектування лекцій із світськими бесідами зі своїми сусідами по парті, домашні господині готують їжу або прибирають, передивляючись телевізор, а водії керують авто, розмовляючи по мобільному. Але якщо додати до цих двох справ ще й третю, то мозок заблокує цю дію.

Згідно з даними досліджень майже у 78% усіх аварій та у 65% ситуацій, близьких до аварійних, винними є водії, що не дивилися на дорогу або займалися за кермом сторонніми справами. Отже, наша увага не фокусується на кількох видах діяльності, насправді, вона розривається між ними. Це призводить до того, що ми забуваємо, що робили і планували робити до цього. Іноді таке «забування» сягає 40% усього обсягу короткочасної пам’яті.

З одного боку, «граблі», на які ми наступаємо, потрібні для того, щоб усвідомити нерозумність такого досвіду та переконань, які йому передували. З іншого — причиною «танців на граб­ лях» можуть бути сімейні установки, що передаються із покоління в покоління (продовження професійної династії незалежно від здібностей і бажання дитини, «кліше» у питаннях сім’ї та шлюбу тощо). Їхнє своєчасне усвідомлення допоможе уникнути повторення помилок предків.

Неправильно інтерпретуємо дійсність Чоловік помилково прийняв звуки «відео для дорослих» за благання жінки про допомогу, після чого його звинуватили у проникненні до чужого помешкання із мечем у руках. Ця історія ілюструє вельми поширене джерело помилок — трактування дійсності. Дуже багато повсякденних непорозумінь (хапання чужого візка у супермаркеті, відкривання чужої машини на парковці) відбуваються саме через неправильну інтерпретацію.

Визнати помилку Деякі з нас не тільки абсолютно щиро виправдовують свої нерозумні рішення і вчинки, але й ненавмисно забувають про них. На думку соціальних психологів, не визнавати свої помилки вимагає мозок, який намагається вберегти наш світогляд цілісним та захистити власне уявлення про себе як про розумних, високоморальних та компетентних людей. Проте визнання помилок робить нас більш ефективними в діях та у відносинах, допомагає уникати спокуси самовиправдань та вберігає від наступання на повторні «граблі». При цьому будь-яка поведінка, якою б марною або шкідливою вона не здавалася, часто є єдиною можливою у конкретний момент життя. Тому потрібно довіряти собі: навіть якщо вам здається, що ви помиляєтеся, або про це кажуть інші, цілком можливо, що саме ви маєте рацію! Підготувала Олександра Демецька, канд. біол. наук

Переоцінюємо власні можливості Люди схильні дотримуватися надмірно сприятливих поглядів на свій творчий потенціал у багатьох соціальних та інтелектуальних сферах, тобто переоцінювати власні здібності та можливості [2]. Своєю чергою, надмірна самовпевненість спонукає припускатися помилок у найрізноманітніших ситуаціях — від цілком нешкідливих описок до помилок, що призвели до катастроф і численних жертв. «Танці на граблях» та помилки предків Від випадкових промахів ніхто не застрахований, а ось помилки, що повторюються, вже схожі на «системний збій».

Література

1. Халлинан Д. Почему мы ошибаемся? 2017. – 304 с. (ISBN: 978-5-00100-787-6).

2. Kruger J., Dunning D. Unskilled and unaware of it: how difficulties in recognizing one’s own in competence lead to in flated self-assessments.

J. Pers. Soc. Psychol. 1999 Dec; 77 (6): 1121-34.

Фармацевт Практик 01_2020 www.fp.com.ua

33

життя

Психологічний практикум

Враги ресурсного состояния

В предыдущей статье мы рассказали о внутренних и внешних ресурсах человека, разных источниках энергии, умении входить в ресурсное состояние «по заказу». Но тема не была б раскрыта полностью, если бы мы умолчали о том, что может препятствовать успешной энергетической подпитке… Что же может помешать искать и находить ресурсы, с легкостью черпать из них энергию, оставаться здоровым, бодрым и веселым?

1. Ресурс как самоцель Ресурс слаб, хил, а порой и бесполезен, если он является самоцелью и замыкается исключительно на эгоистических или внутрисемейных интересах. Но становится мощным и воистину неисчерпаемым, если базируется на высших идеалах и масштабных целях. Именно высокие помыслы питают выдающихся деятелей, ученых, несгибаемых борцов за независимость родного края, героев сопротивления, бесстрашных воинов… Мы просто задаем себе вопросы: Зачем нам здоровье? Зачем нам энергия и работоспособность? Для выполнения каких задач они необходимы? Восприятие физического ресурса как самоцели присуще порой приверженцам здорового образа жизни, представителям всякого рода диетических, гимнастических или спортивных направлений. В этом случае образуется практически замкнутый круг: львиная доля энергии тратится на то, чтобы снова и снова добывать ту же энергию из того же источника…

34

Фармацевт Практик 01_2020 www.fp.com.ua

Болезнь — это серьезный повод задуматься. В чем дело? Мало энергии? Не те ресурсы? Зацикленность на каком-то одном источнике ресурсов? Не поставлена вовремя новая цель?

2. Зацикленность на одном из ресурсов Весьма опасным может быть излишнее внимание к одному из источников энергии в ущерб другим. Именно тогда человек, любящий свою работу, превращается в трудоголика; гурман — в обжору; душа компании — в бессовестного гуляку; любящая мать семейства — в опустившуюся домохозяйку; зоозащитник — в человеконенавистника… Страстная зацикленность на своем партнере вырождается в невротическую привязанность; любовь к детям — в попытку всю жизнь их контролировать; стремление к достатку — в бездушное накопительство… И почти всегда это влечет нарушение отношений с окружающими — вплоть до полного разрыва. Способы подзарядки должны быть самые разные — чем больше, тем лучше. Ведь если мы будем подпитываться энергией из одного источника, он быстро иссякнет. А мы по старой памяти все так же будем к нему припадать, удивляясь, что былые развлечения, нежные привязанности, привычные дела и проверенные временем дружеские контакты приносят все меньше радости, а со временем, наоборот, начинают отнимать остаток сил. Совсем другое дело, если мы ищем подпитку в самых разных видах деятельности, открыты всему новому и неизведанному. Энергия, почерпнутая из разных источников, сливается в единый мощный поток, который подхватывает человека и несет его плавно, мощно и уверенно к поставленной цели.

Психологічний практикум

життя

Поиск ресурсов, умение получать энергию и находить место ее применению — это прекрасный созидательный процесс. Это самоанализ и поиск, это умение думать, чувствовать, ощущать, прислушиваться к себе, оглядываться по сторонам, обращать внимание на людей, воспринимать себя частью удивительного и прекрасного мира. Это умение быть здоровым, счастливым, украшать собой мир и приносить пользу своим существованием 3. Отсутствие цели Если цель есть, если она осознана, понятна, достижима и обозрима, энергия будет с легкостью перерабатываться и успешно восполняться. Еще лучше, если мы научимся ставить перед собой достойные задачи — тогда поток нашей энергии будет свободно вливаться в океан больших общих дел, высоких целей и благих устремлений. Если цель мелкая, энергия быстро заполнит «резервуар» и будет расплескиваться, а то и вовсе пойдет вспять и станет разрушать организм или портить жизнь себе и окружающим… Избыток ресурсов при непонимании, куда их расходовать, так же опасен, как и их нехватка. Самый яркий пример — это подростки. Если их не занять, не найти здоровый выход энергии, которая бурлит в них на фоне гормональной бури, начнется и хулиганство, и поиск рискованных развлечений, и попытки испытать новые впечатления в виде наркотиков, и вообще жизнь пойдет вразнос.

Но и вполне взрослые люди находят порой не самые здоровые способы применения своим неизрасходованным силам: именно тогда начнается поиск «врагов», затеваются энергозатратные авантюры и бессмысленные предприятия… В народе именно тогда говорят «с жиру бесится» или «дурью мается». Можно, конечно, поссориться, поругаться и даже повоевать. Именно так порой поступают отдельные семьи (и даже государства) — ведь ничто так не тонизирует и не объединяет, как война против соседей. Но отвоеванный кусок земли может лишь на время отвлечь от серьезных внутрисемейных проблем. И когда военные действия себя изживают, энергия обращается вовнутрь и даже способна разрушить семью, дружескую компанию, государство... Можно ли питаться отрицательными энергиями? Каждому приходилось наблюдать людей, которые чувствуют себя весьма неплохо, получая энергию из, мягко говоря, не самых чистых источников. Таких людей питают злоба, ненависть, сладкое ощущение «особенности» в силу принадлежности к какой-либо «избранной» группе. Да, силы можно находить в «дружбе против кого-то», гордыне, самоутверждении за счет других, упоении властью, воспрятии себя лучше других по любому признаку: религиозному, национальному, партийному, гендерному, спортивному, «диетическому» (особенности питания, возведенные в ранг идеологии) и даже «электоральному» (голосовал за «правильного» кандидата)… Это ваш выбор, из какого источника утолять жажду — кристально чистого или загрязненного фекалиями. Силы можно почерпнуть почти одинаковые. Но питаясь дерьмом, не удивляйтесь, что специфический «аромат» вашей личности будет отпугивать тех, кто рядом. Неэкологичные ресурсы дают слишком серьезные «побочные эффекты»: страдают отношения с близкими, друзьями, коллегами… Человек не может быть по-настоящему благополучен и счастлив, если он живет в отрицательном энергетическом поле. И, конечно, все еще безнадежней и фатальней, если он черпает энергию в грязных удовольствиях, сомнительных занятиях, плодах криминальной деятельности. Мария Кириленко

Фармацевт Практик 01_2020 www.fp.com.ua

35

життя

Не чарівні проблеми казкових дівчат Нові зірки та планети відкривають у такій кількості, що на всіх просто не вистачить імен з грекоримської міфології. Тому для їхнього позначення використовують комбінації цифр і латинських букв, а також імена видатних особистостей. Планетам не дають лише імена вигаданих персонажів — ними називають психологічні синдроми та психічні хвороби

36

Фармацевт Практик 01_2020 www.fp.com.ua

Небезпечний оптимізм «У вас викрали машину? Та не переживайте, нарешті ви отримали чудову нагоду ходити пішки, а це корисно впливає на здоров’я!». Невиправних оптимістів можна описати як Поліанну, посилаючись на сонячну героїню дитячої книги Елінор Портер, яку навіть включено до шкільного курсу зарубіжної літератури. Одинадцятирічна дів­ чинка, у житті якої було багато поневірянь, вміла знаходити у будь-яких подіях привід для радощів. Одного разу з Поліанною трапилася така показова історія. Мама дівчинки померла, і вона залишилася жити зі своїм батьком, що був пастором. Вони жили дуже бідно і не мали інших засобів для існування, окрім пожертв прихожан. Одного разу батько попросив одну з парафіянок знайти для Поліанни ляльку, оскільки у дівчинки зовсім не було ніяких іграшок. Жінка замість обіцяної ляльки надіслала милиці, вважаючи, що вони можуть стати у нагоді. Але дівчинка зуміла знайти навіть у цій неприємній історії привід радіти: вона була рада тому, що милиці їй все ж таки не знадобилися. Натомість деякі психологи використовують термін «синдром Поліанни» для опису нереалістичного, навіть небезпечного оптимізму. Синдром Полліанни — це вміння бачити хороші моменти навіть у самих неприємних ситуаціях. Тобто це свого роду рожеві окуляри, в яких людина із цим синдромом перебуває постійно. Здавалося б, що ж поганого у такій поведінці? Бути оптимістом добре, але без фанатизму, потрібно завжди і в усьому намагатися дотримуватися золотої середини. Рожеві окуляри річ штучна, яка заважає розгледіти реальну дійсність. Постійно перебуваючи у них, можна втомитися прикидатися і врешті-решт поринути у тяжку депресію. Синдром Поліанни часто діагностують у дітей, які не відчувають любові своїх батьків, кожного разу намагаючись «заробити» їхню прихильність своєю хорошою поведінкою. У підсумку вони настільки звикають догоджати усім, що не можуть відчути власні бажання та потреби.

Від серйозних проблем рожеві окуляри тим більше не врятують. Існує думка, що синд­ром Поліанни може негативно вплинути на тяжкохворих пацієнтів та/або їхні сім’ї. «Поліанни» також схильні наділяти людей неіснуючими позитивними рисами. Ще одна небезпека полягає у тому, що вони спотворено бачать реальність і погано розбираються в собі та інших. Такі особи дуже залежні від думки та настрою оточуючих. Вони підсвідомо вважають себе «поганими» людьми, які живуть у світі «добрих» та «хороших» людей. Жіночий страх незалежності Історія Попелюшки надихнула психологів на вживання такого поняття, як «комплекс Попелюшки». Американська письменниця і психотерапевт Колет Даулінг популяризувала зазначений термін у 1981 р. у книзі «Комплекс Попелюшки: прихований жіночий страх незалежності», де описала жінок, що підсвідомо бояться самостійності. Як пояснює сама авторка, жінкам притаманні закладені у дитинстві залежність, жертовність, а також підпорядкування своїх інтересів чужим бажанням та страх перед свободою й незалежністю від них. Отже, коли говорять про комплекс Попелюшки, то, по-перше, мають на увазі те, що жінки підсвідомо схильні до залежності від «домінуючої фігури». Тож, якщо жінка буде відверта із собою, то зможе усвідомити, що їй ніколи не було комфортно думати про те, що необхідно самостійно подбати про себе, постояти за себе, заявити про себе тощо. По-друге, у складі комплексу наявні поширені мрії про «принца на білому коні»,

Психологічний практикум який (принц) рано чи пізно прискаче із взуттям правильного розміру, встане на одне коліно, вдягне взуття на ніжку, візьме за ручку і поведе у світле, радісне та забезпечене майбутнє, вільне від проблем у вигляді злих та капосних родичів і купи домашніх справ... Комплекс Попелюшки спричиняє недоречну або неефективну поведінку на роботі, побоювання успіху, а також страх, що незалежність призведе до втрати жіночності. Для того щоб позбутися комплексу Попелюшки, необхідно усвідомити все зазначене та почати серйозно ставитися до своєї психологічної сутності, дослідити події свого дитинства та визначити: де саме є істина, а де — самообман. Спати, їсти, кохати Рідкісний синдром змушує жінку спати поспіль 20 годин та більше, а потім шукати чоловіків для сексу. «Синдром сплячої красуні» — рідкісний неврологічний розлад, на який страждає близько 1000 осіб у світі. Для захворювання характерні періодичні епізоди надмірної сонливості, які можуть тривати навіть декілька тижнів. Будь-які звичні дії припиняються на цей час, хворі можуть лише спати, їсти і ходити до вбиральні протягом нападу. У стані неспання людина перебуває відносно невелику кількість часу. У такі періоди «соня» поглинає їжу з посиленим апетитом без відчуття насичення (мегафагія) та демонструє гіперсексуальну поведінку. При цьому періоди «сплячки» повністю витісняються

Рідкісний синдром змушує жінку спати поспіль 20 годин та більше, а потім шукати чоловіків для сексу. «Синдром сплячої красуні» — рідкісний неврологічний розлад, на який страждає близько 1000 осіб у світі

Коли кожен день перетворюється на «з’їж мене!» та «випий мене!» (речі здаються неймовірно маленькими або лякаючи величезними) і при цьому порушується не тільки візуальне сприйняття предметів, але також їхнє сприйняття на дотик та слух, доречно говорити про синдром Аліси у Дивокраї

з пам’яті. Перша згадка про захворювання датована ще 1925 р., коли німецький психіатр Віллі Клейн описав дев’ять випадків «сплячки» серед своїх пацієнтів. У 1936 р. американський невропатолог Макс Левін описав ще п’ять випадків розладів сну і харчової поведінки. Зазначений синдром отримав подвійну назву: синдром Клейна — Левіна. Більшість медиків сходяться на думці, що в основі захворювання лежить генетичний дефект, який заважає правильній роботі лімбічної системи мозку. Однак справжню причину, що спонукає людину «впадати у сплячку», остаточно не встановлено. Відповідно на сьогодні не існує й ефективного лікування. Спотворене сприйняття Коли кожен день перетворюється на «з’їж мене!» та «випий мене!» (речі здаються неймовірно маленькими або лякаючи величезними) і при цьому порушується не тільки візуальне сприйняття предметів, але також їхнє сприйняття на дотик та слух, доречно говорити про синдром Аліси у Дивокраї. Цей стан також називають синдромом Тодда на честь британського психіатра Джона Тодда, який вперше описав зазначений дезорієнтуючий неврологічний розлад. «Бачення» тривають, навіть коли очі закриті. У більшості людей це відбувається перед сном. Другорядні ознаки синдрому Аліси включають занепокоєння та апраксію (нездатність виконувати цілеспрямовані, звичні для пацієнта рухові акти). Іноді хворий відчуває яскраву диспропорцію частин власного тіла. Наприклад, тулуб досягає 100 м, ноги тягнуться до центру Землі, а голова стає розміром із горіх.

життя

На цей розлад страждають переважно діти. Але у більшості випадків синдром Аліси зникає, коли діти виростають (зазвичай у підлітковому віці). Крім цього, синдром Аліси може бути спровокований головним болем при нападі мігрені, а також епілепсією, енцефалітом, органічною патологією чи пухлиною головного мозку або вживанням психоактивних речовин. Інколи його пов’язують із інфекційним мононуклеозом та вірусом Епштейна — Барр. На даний час лікування відсутнє. Можлива «корекція зором» зміненої схеми тіла: подивившись на себе у дзеркало, людина виявляє нормальні параметри своєї голови (хоча відчуває її, наприклад, 10-метровою), а також переконується, що її ноги звичайних розмірів, а не як у велетня. Не їжте ваше волосся Казкова красуня Рапунцель відома через своє довге волосся, але ті, хто страждають від синдрому, названого на її честь, не дбають про його красу та здоров’я, а… їдять його. Цей надзвичайно рідкісний (89 зареєстрованих випадків) стан є наслідком поєднання трихотиломанії — виривання волосся на голові або інших частинах власного тіла (виникає на фоні стресу в осіб з порушеною психікою) та трихофагії — бажання їх з’їсти. У результаті небезпечної звички у тілі пацієнта формується трихобезоар (щільна маса волосся), що спричиняє неприємний запах з рота, відчуття нудоти, блювання, ускладнює вживання їжі, а в окремих випадках може спровокувати перитоніт. Це, своєю чергою, через деякий час може призвести до масштабного запального процесу. Отже, волосся, яке проковтнув такий хворий, утворює у шлунку кульку з «хвостом», що може потрапляти до кишечнику і призводити до серйозних порушень травлення та навіть до смерті. За оцінками психіатрів, розлад починає проявлятися у віці 10–13 років. Близько 90% пацієнтів із синдромом Рапунцель — жінки. Найбільш ефективним методом лікування вважають когнітивно-поведінкову терапію. Під час бесіди із психіатром пацієнту необхідно спочатку прийняти проблему (тобто погодитися з її наявністю), а потім встановити тригери, які змушують його це робити (шляхом ведення спеціального щоденника). Після цього лікар пропонує пацієнту намагатися уникати тригерів або, якщо це неможливо, хоча б звести їхню кількість до мінімуму. Підготувала Олександра Демецька, канд. біол. наук Фармацевт Практик 01_2020 www.fp.com.ua

37

життя

Цей дивовижний світ

Котики, що переїли:

післясвяткові роздуми про канони краси Після новорічних свят соціальні мережі сповнені гладеньких котиків, що символізують святкові «погрішності у дієті», а ліпше кажучи, наслідки переїдання. Поруч із котиками «сусідують» поради щодо швидкого повернення до звичайних габаритів, бажано «90–60–90». Незважаючи на те що час, у який ми живемо, можна сміливо назвати «епохою толерантності», навіть у цивілізованих країнах існують стереотипи щодо людської зовнішності, зокрема, параметрів фігури і маси тіла, та іронічне/зневажливе/глузливе (обрати потрібне) ставлення до тих, хто не відповідає «стандартам» «Аби не товста…» Фетшеймінг (англ. fat­­ — «жир» або «товстий», shaming — «соромити») — це висміювання або образи, спрямовані на людей із зайвою масою тіла. Витоки засудження надмірної маси беруть свій початок із середини XIX ст., коли у Великій Британії була опублікована перша книга, присвячена дієті. Зауважимо, що ще на початку XIX ст. повнота була символом достатку — як для чоловіків, так і для жінок. Авже на початку ХХ ст. у продажу з’явилися карикатурні листівки з товстими жінками. Повноту у людей стали позиціонувати як ознаку дикості, примітивності та відсталості. Йшлося про те, що гладкі дівчата або чоловіки є непривабливими та мають схуднути, аби на них звернули увагу. Сьогодні фетшеймінг багато у чому пов’язаний з тим, що в успішних і розвинених країнах неважко набрати зайву масу через доступність стандартного набору продуктів та навіть певні надмірності. А ось схуднути складно. Саме тому худоба стає ознакою особливого статусу і доходу. Вона означає, що людина може дозволити собі тренажерний зал і здорове харчування. Суб’єктивна оцінка Дискримінація за зовнішнім виглядом не обмежується лише надмірною масою тіла. Справа у тому, що фетшеймінг є одним з різновидів бодішеймінгу (англ. body —

З фетшеймінгом можуть стикатися навіть люди, які знаходяться поруч із «не такими, як усі», — у США проблема набула таких масштабів, що їй присвячують театральні вистави. Зокрема, у п’єсі американського драматурга Ніла Лабута «Жирна свиня» жорстоких глузувань з боку колег і друзів зазнає хлопець, що покохав чудову дівчину із «нестандартними» габаритами «тіло») — цькування людей із будь-якими відхиленнями від загальноприйнятих канонів краси. Відмінною рисою бодішеймінгу є той факт, що він заснований виключно на суб’єктивній думці. Поширення ідей бодішеймінгу пов’язано здебільшого зі «стандартами краси», нав’язаними ЗМІ, та жорсткими критеріями фігури, запозиченими з індустрії моди. Основними проявами бодішеймінгу є критика власного тіла шляхом транслювання на себе існуючих стандартів краси, а також прихована або відкрита суб’єктивна критика тіла інших людей. Мотивація чи деструкція? Існує думка, що фетшеймінг у цілому є позитивною справою: мовляв, критика повинна мотивувати людей із зайвою масою тіла змінити фігуру на краще. Однак далеко не всі поділяють таку точку зору. Якби

У 2019 р. у Великій Британії серед 4505 дорослих у віці старше 18 років та у 1118 підлітків віком від 13 до 19 років було проведено онлайн-опитування на тему бодішеймінгу. Результати показали, що кожен п’ятий дорослий (20%) відчував сором, трохи більше третини (34%) повідомили про почуття пригніченості, а 19% відчували огиду через вигляд власного тіла. Щодо підлітків, то 37% були засмучені власною зовнішністю, а 31% соромилися через неї [1]

38

Фармацевт Практик 01_2020 www.fp.com.ua

це твердження відповідало дійсності, то дані статистики не були б настільки вражаючими: станом на 2017 р. майже дві третини дорослих британців мали зайву масу, а у США цей показник сягав 70%. Альтернативна думка полягає у тому, що фетшеймінг призводить тільки до одного: він змушує людей відчувати сором, наслідками якого є занижена самооцінка, депресія та деструктивний стан (у тому числі розлади так званої харчової поведінки). Результати досліджень, проведених вченими з Університетського коледжу Лондона, які займаються поведінковою психологією, свідчать, що фетшеймінг не мотивує людей із надмірною масою тіла худнути, а навпаки — призводить до того, що вони ще більше гладшають. Будь в позитиві! Антиподом бодішеймінгу є бодіпозитив — позитивне ставлення до свого тіла, яким би воно не було. Зазначена соціальна течія зневажає будь-які канони краси, підносячи індивідуальність та здоров’я без «поправки» на моду або суспільну думку. Ключова ідея бодіпозитиву — любити себе і приймати своє тіло, не намагаючись його змінити, і так само сприймати зовнішність інших. Усі люди, незалежно від того, як вони виглядають, мають право на базовий комфорт і повагу до себе. Тому, приймаючи рішення про те, як і наскільки худнути після свят, орієнтуйтеся тільки на власну думку, а не на те, чого хочуть «котики». Підготувала Олександра Демецька, канд. біол. наук

1. Body image report – Executive Summary (https:// www.mentalhealth.org.uk/publications/bodyimage-report/exec-summary).

Астрологічний прогноз на лютий 2020 року Овнам лютий принесе шквал подій і різномаїття вражень. Ви перебуваєте у гармонії з собою. Намагайтесь використати цей час з максимальною користю. Зараз ви чітко бачите мету і шляхи її досягнення. Ви добрі і уважні до оточуючих, випромінюєте любов і успіх, це відкриє перед вами будь-які двері. Час сприятливий для романів і світських розваг. Розслабтесь і насолоджуйтесь життям.

Левам у лютому краще не поспішати з прийняттям рішень, висловлюванням ідей або думок. Сумбурні події будуть заважати діловій активності, спілкуванню зі співробітниками та представниками офіційних організацій. У перші дві декади місяця доцільніше утриматися від підписання важливих документів. У чуттєвій сфері ви схильні потурати своїм примхам, забуваючи про обов'язки.

Для Тельців лютий стане одним з найбільш вдалих періодів року. У дві перші декади місяця зможете реалізувати свої творчі ініціативи і проекти, давно намічені плани. Сміливо беріть участь у ризикованих фінансових операціях, висока ймовірність отримання великого прибутку. Скористайтеся часом для гармонізації відносин. Лютий сприятливий для розваг і участі в публічних заходах.

Дівам лютий принесе зміни, які можуть вплинути на рішення про зміну роботи або взагалі роду діяльності. Вам доведеться переглянути ставлення до багатьох усталених речей. Зараз ви на початку нового шляху, коли рано ще говорити про результати, але стає зрозумілою мета і засоби її досягнення. Вас чекає оновлення відносин з партнерами. Цілком ймовірно початок нового зв'язку.

Настав період продуктивної роботи для Близнюків. У другій половині місяця відчуєте прилив рішучості, ініціативності, підвищиться працездатність, зросте підтримка співробітників і компаньйонів. Але зростаюча наполегливість з вашого боку у відносинах з партнерами може мати неоднозначний вплив на сімейні та любовні стосунки. Будьте уважнішими до близьких людей, уникайте надмірного тиску. Обставини змусять у лютому Раків понервувати. Події розгортаються хаотично і безконтрольно. Це дратує, ви в конфлікті з собою і оточуючими. Досить напружено проходить особисте життя. Партнери не розуміють вас. Остерігайтеся ставити свої інтереси вище інтересів партнера. В останній декаді місяця напруга спаде — ви знову відчуєте впевненість, відчувши себе господарем долі.

Продуктивним періодом стане лютий для Терезів. Зерна ваших ідей падають на благодатний ґрунт, надихаючи ділових партнерів і інвесторів. Фінансове становище прекрасне, вас чекає отримання великої суми. Ви артистичні, привабливі. Вас чекають романтичні захоплення і нові багатообіцяючі відносини. Також цей період можна використати для налагодження сімейних відносин. Настав напружений період для Скорпіонів. Непередбачені витрати виведуть вас з рівноваги. Взаємовідносини з оточуючими ускладнені — партнери нехтують вашим авторитетом, не реагують на думку і поради. З'ясування стосунків не призведе до конструктивних рішень. Вам потрібні мужність і такт, щоб утриматись від різких висловлювань і необоротних вчинків.

Настав час активних дій для Стрільців. Ви відчуваєте в собі сили для кардинальних змін. Навколишнє середовище гармонійне, ви можете розраховувати на підтримку як товаришів по службі, так і нових ділових партнерів. Цей місяць добре використати для початку нової справи, яка обіцяє бути вдалою як у фінансовому плані, так і зможе задовольнити професійні амбіції. Надзвичайно сприятливим стане лютий для Козорогів. Стабілізується матеріальне становище і втіляться честолюбні задуми. Зросте життєва сила, оптимізм і впевненість у собі. З'явиться можливість проявити свої лідерські якості. Період гарний для рішучих дій, починань, які із самого початку отримають хороший потенціал для розвитку. Місяць сприятливий для любовних справ. Водоліїв чекає успіх у фінансах і кар'єрі. У першій половині лютого хороша атмосфера сприяє активності в різних галузях. У другій вам захочеться трохи абстрагуватися і пофілософствувати. В особистих стосунках чекає успіх — повне взаєморозуміння і благополуччя, що може викликати у вас страх і підозрілість. Така реакція цілком виправдана вашою неспокійною натурою. Риби відчують підвищення життєвих сил та творчої енергії. Вас оточує доброзичлива атмосфера, яка сприяє високій працездатності і професійній реалізації. Однак зверніть увагу на вашу схильність до необдуманих висловлювань і поспішних рішень, які можуть зіпсувати вашу репутацію. Лютий — це час для встановлення миру і злагоди в родинних і партнерських відносинах. Тетяна Савченко, астропсихолог

Фармацевт Практик 01_2020 www.fp.com.ua

39

Відвідувач із мігренню:

як допомогти та що порадити На мігрень страждають близько 18,2% жінок та 6,5% чоловіків, серед яких у більшості пацієнтів (62%) спостерігається не менше одного епізоду на місяць вираженого головного болю [1]. У той же час іноді непросто визначити, який саме різновид головного болю турбує людину, що, в свою чергу, утруднює вибір ефективного лікування Мігрень чи не мігрень? Мігрень без аури — найпоширеніший клінічний підтип мігрені з більш високою частотою атак, яка зазвичай спричиняє навіть більш виражену непрацездатність, ніж мігрень з аурою. Мігрень без аури визначають як рецидивний розлад, що включає напади головного болю тривалістю від 4 год до 3 днів. Щоб переконатися у тому, що у пацієнта саме напади мігрені, потрібно отримати позитивну відповідь як мінімум на два з таких запитань: • Вас турбує однобічний біль пульсуючого характеру помірної/ вираженої інтенсивності?

• Біль посилюється під час руху?

• Чи наявні при цьому нудота та/або блювання, а також фотота фонофобія? [1]. Також відрізнити звичайний головний біль від мігрені допоможе інший простий опитувальник (таблиця) [2]. Таблиця. Опитувальник для первинного скринінгу в діагностиці мігрені Протягом останніх 3-х місяців чи супроводжувався у Вас голов­ ний біль такими симптомами: ВІДПОВІДЬ

СИМПТОМИ 1. Нудота або блювання 2. Непереносимість світла та звуків 3. Обмеження через головний біль працездатності, процесу навчання або виконання повсякденних справ як мінімум на один день

ТАК

НІ

Якщо відвідувач відповів «ТАК» хоча б на два питання, то з ймовірністю 93% у нього мігрень

NB! Якщо після бесіди з відвідувачем Ви з великою ймовірністю передбачаєте наявність мігрені, порекомендуйте йому звернутися до лікаря, щоб обговорити можливість призначення специфічної терапії — триптанів Триптани в сучасних рекомендаціях Достатьно часто в клінічній практиці для лікуванні мігрені застосовуються нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). Вони є неспецифічним засобом лікування головного болю в тому числі і мігрені. Раніше застосування НПЗП при мігрені рекомендувалось в якості стартової терапіі, або при легкій формі цього виду головного болю. Слід зауважити, що рекомендації з лікування мігрені (з аурою та без) зазнали деяких змін. Національний інститут охорони здоров’я та вдосконалення медичної допомоги Великобританії (NICE) рекомендує при мігрені будь-якого ступеня тяжкості одразу починати лікування з комбінованої терапії: НПЗП + триптани.

40

Фармацевт Практик 01_2020 www.fp.com.ua

При мігрені доцільно якомога раніше прийняти препарат: як тільки людина упевнена, що напад почався, але біль ще слабкий Також можливе призначення монотерапії, особливо у тих випадках, коли пацієнт надає перевагу застосуванню одного препарату. При цьому необхідно пам’ятати, що відповідно до керівництва Європейської федерації з вивчення головного болю (EHF) пацієнтам із помірним ступенем тяжкості мігрені як препарат першого вибору показані триптани, а не НПЗП/анальгетики [3]. Отже, лікування бажано починати одразу із використання специфічних протимігренозних препаратів — триптанів, зокрема ризатриптану, який характеризується більш високою ефективністю та сприятливим профілем безпеки. Різоптан®: швидко, ефективно, якісно Ризатриптан є засобом із максимально швидкою дією: при пер­ оральному прийомі він потребує лише 30 хв для початку терапевтичного ефекту, тоді як золмітриптан та суматриптан починають діяти лише за 45–60 хв [4]. Різоптан® — ризатриптан у дозі 10 мг, який виробляє компанія «Фарма Старт», що є частиною швейцарської фармацевтичної групи «ACINO», має підтверджену біоеквівалентність оригінальному препарату. Препарат призначений для невідкладного купірування фази головного болю при нападах мігрені з аурою або без неї. Саме у дозі 10 мг ризатриптан достовірно більш ефективний, ніж суматриптан (100 мг) та золмітриптан (2,5 мг), щодо відсутності болю та інших симптомів (нудоти, світлобоязні, фонофобії, блювання) протягом 2 год.

NB! Різоптан® відрізняють швидкість настання ефекту, його вираженість та тривалість, а відповідність високим міжнародним стандартам є запорукою ефективності та безпеки препарату. На фоні гарної переносимості він демонструє переваги щодо якості життя та більш високу задоволеність лікуванням Він також є кращим за традиційні триптани за критерієм «24-годинна стійка безболісність» (відсутність рецидивів і необхідності приймати додаткові антимігренозні препарати протягом 24 год) [5]. Ризатриптан ефективний протягом тривалого періоду (до 12 міс) у лікуванні декількох нападів мігрені з більш високою послідовною ефективністю, ніж інші триптани [1]. До того ж, на відміну від інших триптанів всмоктування ризатриптану при появі нудоти під час нападу не порушується [6]. Список літератури знаходиться у редакції UA-RIZO-PIM-012020-057

тількиодна однаВіагра, Віагра, ЄЄтільки цеВіагра Віагра і іце

приливи жару, порушення зору, порушення сприйняття кольору та затьмарення зору. Більш ВІАГРА® (силденафіл), таблетки вкриті плівковою оболонкою, по 50 мг – 1 або 4 таблетки в детально – див. інструкцію. Особливості застосування. Оскільки сексуальна активність упаковці; 100 мг – 1, 2, 4, 8 таблеток в упаковці. приливи жару, порушення порушення кольорубудь-якого та затьмарення зору. Більш ВІАГРА® (силденафіл), вкриті застосування плівковою оболонкою, по 50 мг – 1 або 4 таблетки в супроводжується певнимзору, ризиком з боку сприйняття серця, до початку лікування еректильної Коротка інструкціятаблетки для медичного препарату. детально – див. Особливості застосування. Оскільки сексуальна активність упаковці; 100 мг – 1,Препарат 2, 4, 8 таблеток в упаковці. дисфункції лікарінструкцію. має оцінити стан серцево-судинної системи пацієнта. Засоби для лікування Показання. Віагра® рекомендується застосовувати чоловікам із еректильною супроводжується певним ризиком з боку серця, до початку будь-якого лікування еректильної Коротка інструкція для медичного застосування препарату. еректильної дисфункції, у тому числі й силденафіл, слід призначати з обережністю пацієнтам із дисфункцією, яка визначається як нездатність досягти або підтримати ерекцію статевого члена, дисфункції лікар має оцінити стан серцево-судинної системи пацієнта. Засоби для або лікування Показання. Препарат Віагра® статевого рекомендується застосовувати чоловікам із Віагра® еректильною анатомічними деформаціями пеніса (такими як ангуляція, кавернозний фіброз хвороба необхідну для успішного акту. Для ефективної дії препарату потрібне еректильної у томузі числі й силденафіл, слід розвитку призначати з обережністю пацієнтам– іздив. дисфункцією, яка збудження. визначається як нездатність досягти або підтримати ерекцію члена, Пейроні),дисфункції, або пацієнтам станами, що сприяють пріапізму. Більш детально сексуальне Спосіб застосування та дози. Рекомендована дозастатевого препарату Віагра® анатомічними деформаціями пеніса (такими як ангуляція, кавернозний фіброз або хвороба необхідну для успішного статевого акту. Для ефективної дії препарату Віагра® потрібне інструкцію. Взаємодія з іншими лікарськими засобами. При дослідженні in vitro силденафіл – становить 50 мг та застосовується у разі необхідності приблизно за годину до сексуальної Пейроні), або пацієнтам зі станами, сприяють розвитку пріапізму. Більш детально – див. сексуальне збудження. Спосіб застосування та дози. Рекомендована доза препарату Віагра® слабкий інгібітор ізоформ цитохромущо Р450. Дослідження in vivo: силденафіл має вплив на метаболізм активності. Залежно від ефективності та переносимості препарату дозу можна збільшити до 100 мг інструкцію. з іншими лікарськими засобами. Прибуло дослідженні in vitro – становить 50 мг та у разі необхідності приблизно за годину до сексуальної оксиду Взаємодія азоту/циклічного гуанозинмонофосфату (цГМФ), встановлено, щосилденафіл цей препарат або знизити до застосовується 25 мг у таблетках. Максимальна рекомендована доза становить 100 мг. Частота слабкий інгібітор ізоформ цитохрому Р450. Дослідження in vivo: силденафілзмає вплив на метаболізм активності. Залежномаксимальної від ефективності та переносимості препарату дозу можна збільшити 100 мг потенціює гіпотензивну дію нітратів, тому його одночасне застосування донорами оксиду азоту або застосування рекомендованої дози препарату становить 1 раз надодобу. Більш оксиду азоту/циклічного було встановлено, що цей препарат або знизити до –25див. мг уінструкцію. таблетках.Протипоказання. Максимальна рекомендована доза становить 100 мг.речовини Частота або з нітратами в будь-якійгуанозинмонофосфату формі протипоказане. (цГМФ), Більш детально – див. інструкцію. Фармакологічні детально Підвищена чутливість до активної потенціює гіпотензивну дію нітратів, його одночасне застосування зінгібітором донорами оксиду азоту або застосування дозиОдночасне препаратузастосування становить 1ізраз на добу. Більшазоту властивості. Силденафіл є тому потужним та селективним цГМФ-специфічної будь-якоїмаксимальної з допоміжних рекомендованої речовин препарату. донорами оксиду з нітратами в будь-якій форміупротипоказане. Більш детально – див.за інструкцію. Фармакологічні детально – див. чутливість до активноїоскільки речовини або що фосфодіестерази 5 (ФДЕ5) кавернозних тілах, де ФДЕ5 відповідає розпад цГМФ. Більш детально (такими як інструкцію. амілнітрит)Протипоказання. або нітратами у Підвищена будь-якій формі протипоказане, відомо, – див. інструкцію. Категорія За рецептом. силденафіл має вплив на шляхи метаболізму оксиду азоту/циклічного гуанозинмонофосфату властивості. Силденафіл є відпуску. потужним та селективним інгібітором цГМФ-специфічної будь-якої з допоміжних речовин препарату. Одночасне застосування із донорами оксиду азоту Перед використанням препарату тілах, необхідно ознайомитись з інструкцією для детально медичного (цГМФ) та потенціює гіпотензивний нітратів. Одночасне застосування інгібіторів ФДЕ5що (у тому фосфодіестерази 5 (ФДЕ5) у кавернозних де ФДЕ5 відповідає за розпад цГМФ. Більш (такими як амілнітрит) або нітратами ефект у будь-якій формі протипоказане, оскільки відомо, застосування та проконсультуватись з лікарем. числі силденафілу) стимуляторами гуанілатциклази, такими як гуанозинмонофосфату ріоцигуат, протипоказане, – див. інструкцію. Категорія відпуску. За рецептом. силденафіл має вплив назішляхи метаболізму оксиду азоту/циклічного Інформація для лікарів і фармацевтів. дляз розповсюдження семінарах, оскільки можегіпотензивний призвести доефект симптоматичної гіпотензії. Стани, при яких неФДЕ5 рекомендована Перед використанням препарату необхідно Призначено ознайомитись інструкцією для на медичного (цГМФ) та потенціює нітратів. Одночасне застосування інгібіторів (у тому симпозіумах, конференціях з медичної тематики. активність (наприклад, тяжкі серцево-судинні розлади, такі як нестабільна стенокардія застосування та проконсультуватись з лікарем. числі сексуальна силденафілу) зі стимуляторами гуанілатциклази, такими як ріоцигуат, протипоказане, або може серцева недостатність тяжкого ступеня). Втрата зору на одне око внаслідок неартеріальної Інформація для лікарів і фармацевтів. Призначено для розповсюдження на семінарах, оскільки призвести до симптоматичної гіпотензії. Стани, при яких не рекомендована Реєстраційні посвідчення № UA/0313/01/02 передньої ішемічної невропатії зорового нерва незалежно від як того, пов’язанастенокардія ця патологія із симпозіумах, конференціях з медичної тематики.та UA/0313/01/03 від 26.02.2018. сексуальна активність (наприклад, тяжкі серцево-судинні розлади, такі нестабільна попереднім застосуванням інгібіторів ФДЕ5 чи зору ні. Наявність захворювань, як порушення або серцева недостатність тяжкого ступеня). Втрата на одне таких око внаслідок неартеріальної За додатковою інформацією звертайтесь до: функції печінки тяжкого ступеня, артеріальна гіпотензія (артеріальний тиск нижче 90/50 мм рт. Реєстраційні посвідчення № UA/0313/01/02 тавUA/0313/01/03 від 26.02.2018. передньої ішемічної невропатії зорового нерва незалежно від того, пов’язана ця патологія із ст.), Представництва «Пфайзер Експорт Бі. Ві.» Україні: нещодавно перенесений інсультФДЕ5 або чиінфаркт міокарда тазахворювань, відомі спадкові дегенеративні попереднім застосуванням інгібіторів ні. Наявність таких як порушення 03038, м. Київ, вул. Амосова, 12. За додатковою інформацією звертайтесь до: захворювання сітківки, такі як пігментний ретиніт (невелика кількість таких пацієнтів має функції печінки тяжкого ступеня, артеріальна гіпотензія (артеріальний тиск нижче 90/50 мм рт. ст.), Бізнес-центр«Горизонт парк», тел.: (044) 391-60-50. Представництва «Пфайзер Експорт Бі. Ві.» в Україні: генетичні розлади фосфодіестераз силденафілу досліджувалася у нещодавно перенесений інсульт або сітківки), інфаркт оскільки міокардабезпека та відомі спадковінедегенеративні 03038, м. Київ, вул. Амосова, 12. таких підгрупах пацієнтів. реакції. Найчастіше повідомлялося такіпацієнтів побічні реакції, захворювання сітківки, такі якПобічні пігментний ретиніт (невелика кількість про таких має як Бізнес-центр«Горизонт парк», тел.: (044) 391-60-50. головний біль,фосфодіестераз припливи кровісітківки), до обличчя, диспепсія, закладеність носа, генетичні розлади оскільки безпека силденафілу незапаморочення, досліджуваласянудота, у таких підгрупах пацієнтів. Побічні реакції. Найчастіше повідомлялося про такі побічні реакції, як головний біль, Віагри, припливи крові до обличчя, диспепсія, закладеність носа,діаманту, запаморочення, нудота,краями, з тисненням «Pfizer». Таблетку зображено не в натуральний розмір. Таблетки вкриті плівковою оболонкою блакитного кольору, у формі із заокругленими

PP-VIA-UKR-0050 PP-VIA-UKR-0050

Всі інші таблетки зображено лише з ілюстративною метою.

Таблетки Віагри, вкриті плівковою оболонкою блакитного кольору, у формі діаманту, із заокругленими краями, з тисненням «Pfizer». Таблетку зображено не в натуральний розмір. Всі інші таблетки зображено лише з ілюстративною метою.