Фармацевт Практик №04, 2018

04 [168] 2018 ISSN 2409–2584

Блиск і злидні «рідкого срібла» 24 Роль фармацевта в тріаді «лікар — хворий — фармацевт»

4

Активне довголіття = правильне харчування

30

46

52

Що таке ВТМ? Чи вміємо ми слухати?

www.fp.com.ua

актуальна тема

REVIEW

Лекарство какой страны вы предпочитаете?

Елена Карчевская Согласно сведениям Википедии в мире насчитывается 252 страны. По данным «РИА Рейтинг», количество экспортеров фарма­ цевтической продукции — 81. В Украину в 2000 г. экспортировали продукцию 52, в 2017 г. — 60 стран. Таким образом, пред­ ставленность фармацевтического экспорта в Украине за этот период возросла на 15%. Мировой тройкой экспортеров приз­ наны Германия, Швейцария и Бельгия. В Украине рейтинг иной (таблица) и за

17 лет доля стран в товарообороте аптеч­ ной розницы значительно изменилась. Если в 2000 г. рейтинг отражал советские экономические и политические традиции, то дальнейшие изменения свидетельство­ вали о формировании и развитии доста­ точно свободной конкуренции розничного рынка. Рейтинг 2017 г. показал сложивши­ еся потребительские предпочтения. Как видим, украинский потребитель давно и стабильно покупает ЛС отечественно­ го производства. В 2017 г. количество упаковок ЛС, выпущенных в нашей стране, составило 71% от общего товарообо­ рота аптечной розницы в натуральном выражении. Чтобы понять логику потребителя, вспо­ мним, что товарооборот аптечной розницы формируется в трех ценовых кластерах — низких, средних и высоких цен. Половина дохода от продажи импортных ЛС лежит в высоких ценах, половина украин­ских — в низких. Как видно из таблицы, доля препаратов отечественного производства в розничном товарообороте самая весо­ мая — 36%. Логично, что по спросу украин­ ские препараты в рейтинге находятся

в числе первых. В соответствии с мировой тенденцией Германия в 2017 г. заняла вто­ рую позицию в рейтинге по товарообороту и в стоимостном выражении. Соответствен­ но, по спросу она тоже вторая. А вот третья позиция в рейтингах в стоимостном и на­ туральном выражении разная. В денежном эквиваленте третью позицию занимает Великобритания, а в упаковках — Индия. Почему Индия? Потому что стоимость ЛС, так же как и основной доход индийских производителей, лежит в среднеценовом кластере — от 78 до 192 грн. Стоимость упаковки среднеценового кластера доста­ точно сбалансирована, то есть денежные объемы соответствуют натуральным. Более дорогие ЛС производства Великобритании дают бóльшую сумму при меньшем количе­ стве проданных упаковок. Можно сделать вывод, что в высоком ценовом кластере у украинцев наиболее востребованы ЛС производства Герма­ нии, в среднем — Индии, в низких ценах спрос удовлетворяет отечественный производитель. Елена Карчевская, директор по маркетингу компании «Бизнес-Кредит»

1

Украина

79.5

40.2

Украина

Доля товарооборота за 2017 г. в упаковках, % 71.8

2

Индия

3.0

5.7

Германия

5.1

13.9

3

Россия

2.9

2.8

Индия

4.0

5.6

4

Болгария

2.1

2.4

Великобритания

2.9

5.8

5

Германия

1.6

9.5

Франция

1.8

5.4

6

Словения

1.4

4.8

Словения

1.8

4.0

7

Польша

1.3

2.8

Швейцария

1.7

4.0

8

Беларусь

1.3

0.7

Болгария

1.5

1.6

9

Венгрия

1.1

4.3

США

1.1

2.4

10

Франция

0.9

4.5

Россия

0.9

1.7

11

Швейцария

0.6

2.1

Венгрия

0.9

2.0

12

США

0.6

3.4

Австрия

0.8

2.6

13

Чехия

0.6

1.2

Польша

0.7

1.5

14

Великобритания

0.5

2.5

Канада

0.7

0.7

15

Австрия

0.5

3.3

Нидерланды

0.5

1.7

16

Латвия

0.3

0.7

Италия

0.5

2.0

17

Нидерланды

0.3

1.8

Чехия

0.4

0.8

18

Словакия

0.3

0.5

Израиль

0.3

0.8

19

Румыния

0.2

0.8

Латвия

0.3

1.0

20

Канада

0.2

0.5

Бельгия

0.2

0.7

Страна производства

Доля товарооборота за 2000 г. в упаковках, %

Доля товарооборота за 2000 г. в грн, %

Страна производства

Доля товарооборота за 2017 г. в грн, % 35.7

Фармацевт Практик 04_2018 www.fp.com.ua

1

історія медицини і фармації

Зміст

Щоб пам’ятали…

практика школа фармацевта Домашній догляд за хворими після інсульту

#04’2018

Защитники организма: В-лимфоциты

16

актуальна тема

Мігрень атакує, провізор рекомендує

18

1

Роль фармацевта в тріаді «лікар — хворий — фармацевт»

4

Глобалізація фармринку насамперед торкнулася промислового виробництва

6

у фокусі: безпека

Что такое СТМ?

ex tempore

Секретна формула до літа «Чарівні ніжки»

23

Приготовление гетерогенных мазей: мазь Конькова

Блеск и нищета «жидкого серебра»

24 26

Серцево-судинні та респіраторні захворювання в практиці сімейного лікаря: досягаємо цілей, рятуємо життя

профілактика і лікування В зоне особого внимания: боль в спине

28

Активное долголетие = правильное питание

30

лекторій

Весняні виклики. ЦИСТО-АУРИН®: ренесанс лікування циститу

33

Дисфункция эндотелия: профилактика прежде всего!

Роль ботулинотерапии в дерматокосметологии

34

наука

Гуру в боротьбі з хворим горлом

Український фармацевтичний вісник ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК Спеціалізоване медичне видання для інформування спеціалістів медицини про нап­рямки розвитку медицини, фармації та рекламування лікарських засобів Видається із січня 2003 року. Виходить 1 раз на місяць 04(168)’2018

10 12 15

Фотоконкурс «Мефеноменальные впечатления»: на связи — Прага!

20

Варті довіри

8

Жить или выживать?

Есть ли смысл в разработке антисенсов?

події

Генетические предпосылки синдрома Туретта

42

тренінг

REVIEW Лекарство какой страны вы предпочитаете?

40

48

обмін досвідом Нотатки мандрівника: перші празькі аптеки. Нотатка четверта: «У Білого єдинорога»

50

життя

36

Чи вміємо ми слухати?

52

краса і здоров’я Здоровий хребет — основа здоров’я Гороскоп на май

54 55

Правильное питание: главные ошибки

56

ГК «Професійні медіа» Олександр Лабирін, Інна Дмитрієва тел.: (044) 498-06-72, e-mail: fp@fp.com.ua

Свідоцтво про реєстрацію КВ № 22822–12722Р від 11.08.2017

Начальник відділу дизайну та верстки Юрій Мисливець

ТОВ «ЦЕНТРДРУК» м. Київ

Арт-директор Руслана Лутова

Начальник виробничого відділу Олексій Сільянов

Науковий редактор Ігор Зупанець

Дизайн і верстка Юрій Мисливець, Руслана Лутова, Наталія Сахно

Редактор науково-практичного відділу Тетяна Кривомаз

Фото Ігор Садовий, shutterstock.com

Адреса видавництва 03680, Київ, вул. Кржижанівського, 4. Бізнес-центр «Наука», 4-й поверх. Тел.: (044) 498-06-72, факс: (044) 498-06-74

Регіональне бюро Західна Україна Лариса Дедишина

Засновник і видавець ТОВ «Фармацевт Практик»

Замовлення № 304 Ре­дакція не зав­жди поділяє дум­ки ав­торів публікацій. Ма­теріали дру­ку­ють­ся мо­вою оригіналу (ук­раїнською, російською). Редакція за­ли­шає за со­бою пра­во ре­да­гувати передані матеріали. По­вне або част­ко­ве від­творення опубліко­ва­них ма­теріалів здійсню­вати тільки за зго­дою ре­дакції. При ви­ко­ри­с­танні матеріалів поси­лан­ня на «Фарма­цевт Практик®» є обов’язковим. Відповідальність за зміст рекламних публікацій та їхню до­стовірність не­се рекламо­да­вець.

Головний редактор Наталія Малішевська, e-mail: malishevska@fp.com.ua

Випусковий редактор Наталія Сахно

45 46

психологічний практикум

мікросвіт Микроорганизмы в наших жилищах

44

Медичний редактор Михайло Арістов Редагування та коректура Ірина Златоус, Ганна Юрченко

Передплатний індекс — 06466 Наклад 12 500 прим. Ціна договірна

Формат журналу 60х84/8. Ум. друк. арк. 15 Кольороподіл і друк

Підписано до друку 19.04.2018 р.

Nimesulide

БІЛЬ? Буває інакше. Німедар! Український Німесулід від Дарниці Знеболює, зменшує запалення та сприяє збільшенню обсягу рухів Саше та топікальний гель для комплексної терапії

Німедар саше. Склад: діюча речовина: nimesulide; 1 однодозовий пакет по 2 г гранул містить німесуліду 100 мг; допоміжні речовини: поліетиленгліколю цетостеариловий ефір, мальтодекстрин, кислота лимонна безводна, ароматизатор апельсиновий, цукор кристалічний. Лікарська форма. Гранули для оральної суспензії. Основні фізико-хімічні властивості: гранули від світло-жовтого до жовтого кольору. Фармакотерапевтична група. Неселективні нестероїдні протизапальні засоби. Код АТХ МОЇ А Х17. Фармакологічні властивості. Фармакодинаміка. Препарат Німедар — нестероїдний протизапальний засіб групи метансульфонанілідів, який виявляє протизапальну, знеболювальну та жарознижувальну дію. Лікувальна дія препарату Німедар зумовлена тим, що він взаємодіє з каскадом арахідонової кислоти і знижує біосинтез простагландинів шляхом інгібіції циклооксигенази. Фармакокінетика. В організмі людини Німедар добре всмоктується при пероральному прийомі, досягаючи максимальної концентрації у плазмі через 2–3 год. До 97,5% німесуліду зв'язується з білками плазми. Німесулід активно метаболізується у печінці за участю CYP 2C9, ізоферменту цитохрому Р 450. Основним метаболітом є парагідроксипохідна, яка також має фармакологічну активність. Період напіввиведення — від 3,2 до 6 год. Німесулід виводиться із організму з сечею — близько 50% від прийнятої дози. Близько 29% від прийнятої дози виводиться з калом у метаболізованому вигляді. Лише 1–3% виводиться із організму у незміненому стані. Фармакокінетичний профіль у пацієнтів літнього віку не змінюється. Клінічні характеристики. Показання. Лікування гострого болю, первинної дисменореї. Німесулід слід застосовувати тільки як препарат другої лінії. Рішення про призначення німесуліду потрібно приймати на основі оцінки усіх ризиків для конкретного пацієнта. Протипоказання. Гіперчутливість до німесуліду або до будь-якого компонента препарату. Алергічні реакції у анамнезі (бронхоспазм, риніт, кропив'янка) у зв'язку із застосуванням ацетилсаліцилової кислоти чи інших нестероїдних протизапальних препаратів. Гепатотоксичні реакції на німесулід в анамнезі. Супутнє застосування інших речовин з потенційною гепатотоксичністю. Шлунково-кишкові кровотечі або перфорації в анамнезі, пов'язані із попереднім застосуванням нестероїдних протизапальних засобів. Виразка шлунка або дванадцятипалої кишки у фазі загострення, наявність в анамнезі виразки, перфорації або кровотечі у травному тракті. Наявність в анамнезі цереброваскулярних кровотеч або інших крововиливів, а також захворювань, що супроводжуються кровоточивістю. Тяжкі порушення згортання крові. Тяжка серцева недостатність. Тяжкі порушення функції нирок. Порушення функції печінки. Підвищена температура тіла у хворого та/або грипоподібні симптоми. Алкоголізм та наркотична залежність. Дитячий вік до 12 років. Третій триместр вагітності та період годування груддю. Спосіб застосування та дози. Для того щоб мінімізувати можливі небажані побічні ефекти, потрібно застосовувати мінімально ефективну дозу протягом найкоротшого часу. Рекомендується вживати після прийому їжі. Максимальна тривалість курсу лікування препаратом Німедар — 15 діб. Дорослі. 100 мг німесуліду (1 однодозовий пакет) 2 рази на добу після їди. Пацієнти літнього віку. Корекція дози не потрібна. Діти віком від 12 років. Корекція дози не потрібна. Пацієнти з порушенням функції нирок. Для пацієнтів із легким або помірним порушенням функції нирок (кліренс креатиніну 30–80 мл/хв) корекція дози не потрібна, у той час як тяжке порушення функції нирок (кліренс креатиніну <30 мл/год) є протипоказанням до застосування Німедару. Вміст пакета висипають у склянку, розчиняють водою і приймають перорально. Діти. Препарат Німедар дітям віком до 12 років протипоказаний. Термін придатності. 2 роки. Умови зберігання. Зберігати в оригінальній упаковці при температурі не вище 25 °С. Зберігати у недоступному для дітей місці. Упаковка. По 2 г гранул в однодозовому пакеті; по 9, або по 15, або по 30 пакетів у коробці. Категорія відпуску. За рецептом. Реєстраційне посвідчення МОЗ України № UA/15433/01/01 від 01.09.2016 р. Німедар гель. Склад: 1 г гелю містить німесуліду 10 мг; допоміжні речовини: диметилсульфоксид, пропіленгліколь, левоментол, макрогол 400, карбомер 980, трометамол, вода очищена. Показання. Місцеве лікування патологічних станів опорно-рухового апарату, що характеризуються болем, запаленням та скутістю рухів, таких як остеоартрит, періартрит, посттравматичний тендиніт, тендосиновіти, розтягнення м'язів, тяжкі фізичні навантаження на суглоби. Спосіб застосування та дози. Смужку гелю довжиною приблизно 3 см наносити на болючі ділянки тіла тонким шаром і злегка втирати, частота застосування становить 3–4 рази на добу. Діти. Не застосовувати дітям. Відпускається без рецепта. Реєстраційне посвідчення МОЗ України № UA/15433/02/01 від 15.09.2016. Ліцензія серія АВ № 598086.

Life is good — життя чудове. Повна інформація міститься в інструкціях для медичного застосування лікарських засобів. *За результатами конкурсу споживчих вподобань «Вибір року» в Україні 2016, 2017. www.choice-of-the-year.com.ua

Інформація виключно для розміщення у спеціалізованих виданнях, призначених для медичних установ та лікарів, а також для розповсюдження на семінарах, конференціях, симпозіумах з медичної тематики, а також в аптеках.

REVIEW

Актуальна тема

Роль фармацевта

в тріаді «лікар — хворий — фармацевт» Фармацевти разом з іншими працівниками системи охорони здоров’я та пацієнтами беруть на себе колективну відповідальність за результат лікування. У рамках концепції Належної аптечної практики (Good Pharmaceutical Practice — GPP), розробленої Міжнародною фармацевтичною федерацією (МФФ) та ВООЗ, пропагується більш інтенсивне співробітництво в «тріаді лікар — хворий — фармацевт», що дозволяє оптимізувати використання ЛЗ і сприяти результатам лікування [1]. Модель, що лежить в основі взаємин між лікарем і хворим, певною мірою детермінує роль фармацевта, при цьому саме від побудови цих взаємовідносин, залежить іуспіх лікування

Лікар як батько Класифікувати взаємовідносини лікаря і пацієнта можна за різ­ ними принципами. Серед основних моделей взаємин виділяють патерналістську, технічну, колегіальну та контрактну [2]. Перша модель, патерналістська (сакральна), панувала протя­ гом всієї історії медицини. Такі міжособові відносини між лікарем і пацієнтом подібні до відносин священика і прихожанина або батька і дитини, опікуна та його підопічного. Основні принципи ставлення до пацієнта — любов, милосердя, турбота, благодіяння і справедливість, що відбиті в клятві Гіппократа. Материнська, батьківська турбота медичного працівника про свого пацієнта дала підставу назвати таку модель їхніх взаємин паренталізмом (від англ. «батьки»), або патерналізмом (від лат. pater — батько). Основний моральний принцип, який виражає традицію сакраль­ ної моделі, свідчить: «надаючи пацієнтові допомогу, не нанеси йому шкоди». У сучасній медицині така модель залишається найбільш пере­ важаючою та найпоширенішою. Основна перевага патерналістичної моделі взаємин: чіткість рішень і дій лікаря. Патерналізм найбільш прийнятний у педіатрії, психіатрії, геріатрії. Але в таких взаємовід­ носинах обмежуються права пацієнта і не дотримується пошана його самостійності, яка є однією з основоположних цінностей. Патерналізм може бути сильним або слабким залежно від здатності пацієнта ухвалювати самостійні рішення. Сильний патерналізм від­ кидає навіть ті рішення, які пацієнт прийняв добровільно на основі достатньо повної інформації про свій стан. Патерналізм має певні можливості для того, щоб захистити людину від власних непра­ вильних рішень, але у такому разі порушується принцип пошани автономії пацієнта. Сильний патерналізм, надмірна турбота про хворого, нав’язування йому своєї думки не завжди є морально ви­ правданими.

4

Фармацевт Практик 04_2018 www.fp.com.ua

Вочевидь, зазначені взаємовідносини унеможливлюють активну роль фармацевта: пацієнт повністю перебуває під впливом лікаря, отже, не приймає ніяких рішень щодо процесу лікування та застосу­ вання ЛЗ. Роз’яснення та посередництво Друга модель — «технічного» типу, яку американський біо­ етик Роберт Вітч назвав «інженерною». Її основний принцип — роз’яснення та посередництво. Один із наслідків біологічної рево­ люції — виникнення лікаря-вченого, а наукова традиція наказувала вченому «бути неупередженим». У цій моделі спілкування лікар виступає в ролі експерта. На підставі клінічних даних і результа­ тів експериментально-лабораторних досліджень він встановлює остаточний діагноз, пояснюючи пацієнту все, що стосується його захворювання, при цьому абсолютно не зачіпає життєвих проблем хворого. В рамках цієї моделі пацієнт сприймається як безособовий несправний фізіологічний механізм, натомість, завдання лікаря по­ лягає у виправленні «відхилень» в його роботі. Основним недоліком цього типу відносин є технократичний під­ хід до пацієнта, який не бере участі в обговоренні процесу лікуван­ ня. У сучасній медицині лікар дійсно часто взаємодіє з пацієнтом як вузький фахівець і виконує суто технічні функції. В той же час такі взаємовідносини не заперечують більш активного втручання фармацевта щодо рекомендації ЛЗ, хоча і в межах певного «кола», окресленого лікарем. Перш за все йдеться про вибір між оригіналь­ ними та генеричними препаратами конкретної терапевтичної групи. Як справи, колего? Основний принцип колегіальних відносин — рівноправ’я, де взаєм­на довіра відіграє вирішальну роль. Лікар повідомляє правдиву інформацію про діагноз, методи лікування, можливі

Ремісид Гель 30 г

ускладнення та наслідки захворювання. У свою чергу пацієнт бере участь в обговоренні цієї інформації. Таким чином реалізується його право на свободу вибору. Деякі етики говорять про те, що лі­ кар і пацієнт повинні бачити один в одному колег, які прагнуть до загальної мети — ліквідації захворювання та захисту здоров’я пацієнта. Таку модель взаємовідносин ще можна назвати дорад­ чою («довіра і взаємна згода») або ліберальною («активна позиція хворого»). Вона передбачає рівність і однакову відповідальність лікаря і пацієнта. Колегіальну модель доцільніше використовувати для освічених пацієнтів, що вникають у суть проблем зі здоров’ям та мають підґрунтя медико-біологічних знань. Доросла людина в стані синтезувати інформацію та виділяти для себе пріоритети, а лікар володіє достатніми комунікаційними навичками для того, щоб допомогти пацієнтові в цьому. Дорадча модель змінює роль хворого в самому процесі діагностики та лікування. З пасивного об’єкта втручань він стає активним співавтором, але також осо­ бою, яка несе визначену відповідальність за своє здоров’я. Отже, лікар — це «друг» хворого, але, на жаль, така гармонія у відносинах швидше є винятком з правил. Модель колегіального типу дозволяє максимально ефективно побудувати взаємини між лікарем і пацієнтом, реалізувати на прак­ тиці принцип лікування не захворювання, а хворої людини. Саме такий тип взаємовідносин дозволяє побудувати гармонійні повно­ цінні відносини в тріаді «лікар — хворий — фармацет». Всебічно інформуючи пацієнта, лікар не обмежує його право вибору, тоді як фармацевт, зі свого боку, надає інформацію про сучасні ЛЗ, яку пацієнт обговорює з лікарем, щоб прийняти остаточне рішення щодо застосування необхідних препаратів. Рівноправність та взаєморозуміння Остання модель — контрактного типу — передбачає укладан­ ня між сторонами контракту, договору, угоди, в якій визначаються рамки їхніх взаємин. Угода має на увазі дотримання принципів свободи, особистої гідності, чесності, виконання обіцянок і спра­ ведливості. Моральна сторона в контракті не знаходить віддзеркалення, але легко здогадатися, що великим успіхом у пацієнтів користу­ ється фахівець, що поєднує високий професіоналізм із ретельним дотриманням норм і правил медичної етики. У рамках цієї моделі існує і вимога письмової згоди пацієнта на проведення будь-яких маніпуляцій та оперативного втручання. Контрактна модель не виключає активної ролі фармацевта, але остання певною мірою залежить від особистості пацієнта. Слід зазначити, що реальний вибір того або іншого типу від­ носин визначається особливостями особи лікаря, конкретною ситуацією та станом хворого. Зокрема, пацієнти з гострими захворюваннями можуть бути пасивними учасниками взаємовідносин лікар — пацієнт. Натомість спосіб життя осіб із хронічними захворюваннями примушує їх бути більш компетентними. При цьому в будь-якому випадку основне завдання лікаря та фармацевта полягає в реалізації принципу рівноправності та взаєморозуміння в процесі лікування. Також слід пам’ятати, що мультидисциплінарна співпраця медичних пра­ цівників є головною умовою успішного лікування та поліпшення безпеки пацієнтів. Олександра Демецька, канд. біол. наук Література 1. Good Pharmaceutical Practice, Joint FIP/WHO Guidelines on Good Pharmaceutical Practice: standards for quality of pharmacy services, 2012 // https://www.fip.org/www/uploads/database_file.php?id=331&table_id 2. Ковальова О.М., Сафаргаліна-Корнілова Н.А., Герасимчук Н.М. Деонтологія в медицині. — Х., 2014. — 251 с.

nimesulide

Ремісид – від болю в суглобах для спортивних перемог! Німесулід

Сприяє зменшенню чи зникненню болю у дiлянцi нанесення, у тому числi болю в суглобах, у спокої та при русi Зменшує ранкову скутiсть i набряклiсть суглобiв Димексид

Левоментол

Сприяє збiльшенню обсягу рухiв

www.choice-of-the-year.com.ua *За результатами конкурсу споживчих вподобань «Вибір року» в Україні 2016, 2017

Інформація призначена виключно для розповсюдження в спеціалізованих виданнях, призначених для медичних установ та лікарів, а також в аптеках. Реклама лікарського засобу. Реєстраційне посвідчення МОЗ України № UA/3980/01/01 вiд 04.09.2015. Ліцензія Серія АВ №598086. Відпускається без рецепта. Перед застосуванням лікарського засобу необхідно обов’язково проконсультуватися з лікарем та обов’язково ознайомитись з інструкцією на лікарський засіб. Зберiгати у недоступному для дiтей мiсцi.

REVIEW

актуальна тема

Глобалізація фармринку насамперед торкнулася промислового виробництва На запитання журналу «Фармацевт Практик» відповідає Ірина Шишкіна, в.о. начальника Державної служби з лікарських засобів та контролю за наркотиками в Одеській області Закінчення. Початок у журналі «Фармацевт Практик» № 3, 2018

— Як контролюють ліки, виготовлені в аптеках?

— Відповідно до да­ них Служби «в Україні за останні 5 років на 40% скоротилося екстемпо­ ральне виготовлення ЛЗ в аптеках, і це у той час, коли країни ЄС намагаються сприяти розвитку цього виду ді­ яльності. При цьому в нашій країні збереглася школа аптечної спра­ ви, тому є перспектива повернутися до розвитку екстемпорального виготовлення препаратів в умовах аптеки». В Одеській області за останні 5 років при тому, що зменшується за­ гальна кількість екстемпорально виготовлених ЛЗ в аптеках, не відбу­ лося суттєвих змін щодо кількості аптек, які здійснюють виготовлення ліків. Приємно відзначити, що, крім СГ, які традиційно займаються виготовленням ЛЗ в аптеках (ПрАТ «АМ «Фармація», ТОВ «Аптека Гаєвського» та інші), є підприємства, які розширяють сферу діяль­ ності (до роздрібної торгівлі додають екстемпоральне виготовлення ТОВ «Аптека № 17», ТОВ «АКС-ОДЕСА», ТОВ «ЛЕГЕ АРС ФАРМ»).

2013 р.

2014 р.

2015 р.

2016 р.

2017 р.

СГ

13

12

13

14

14

Аптеки

17

17

18

18

19

Наказ МОЗ України від 17.10.2012 № 812 регламентує Правила виго­ товлення та внутрішньоаптечний контроль якості ЛЗ, вироблених (ви­ готовлених) в умовах аптеки. Усі ЛЗ, що виробляються (виготовляються) в аптеках за рецептами або на вимогу лікувально-профілактичних закладів, а також внутрішньоаптечна заготовка, фасування ЛЗ, концент­ рати та напівфабрикати підлягають внутрішньоаптечному контролю відповідно до ДФУ та цих Правил. Результати контролю повинні бути зареєстровані у відповідних журналах. До внутрішньоаптечного контролю зараховують: письмовий, опитувальний, органолептичний, фізичний, хімічний та контроль при відпуску. Контроль якості паренте­ ральних, офтальмологічних та інших ЛЗ, що виробляються (виготовля­ ються) серіями, охоплює всі стадії їхнього виробництва (виготовлення). Результати постадійного контролю виробництва (виготовлення) вносяться у технологічну інструкцію. СГ, який здійснює діяльність з виробництва (виготовлення) ЛЗ в аптеці, повинен забезпечити:

6

Фармацевт Практик 04_2018 www.fp.com.ua

• систему якості ЛЗ, яка включає запобіжні заходи, контроль якості, вимоги до працівників, приміщень і обладнання, документації, діючих речовин (субстанцій) та допоміжних речовин, упаковки, технологічного процесу; • упровадження всіх видів контролю якості вироблених (виготов­ лених) ЛЗ; • проведення вхідного контролю якості діючих речовин (субстан­ цій) та допоміжних речовин, пакувальних матеріалів відповідно до законодавства; • наявність уповноваженої особи. Державний контроль за забезпеченням належних умов вироб­ ництва (виготовлення) та контролю якості ЛЗ в аптеках здійснюють органи державного контролю якості ЛЗ відповідно до Закону «Про основні засади державного нагляду (контролю) у сфері господарської діяльності», Ліцензійних умов та інших нормативних документів. Під час проведення перевірок аптек спеціалісти територіаль­ ного органу Служби контролюють дотримання Правил виготов­ лення та проведення внутрішньоаптечного контролю якості ЛЗ, вироблених (виготовлених) в умовах аптеки, здійснюють відбір зразків ЛЗ та води очищеної (для ін’єкцій) для лабораторного контролю якості. В умовах дії мораторію на планові перевірки спеціалісти Служби проводять документальну перевірку умов виробництва та контро­ лю якості в аптеках перед погодженням Переліку внутрішньоап­ течної заготовки, що виробляє (виготовляє) аптека; здійснюють щоквартальний аналіз якості води очищеної (для ін’єкцій), отри­ маної в умовах аптеки, та сумнівних щодо якості ЛЗ за заявами СГ; проводять семінари для фахівців.

— Чи були впродовж минулого року звернення до територіальної Служби від громадян зі скаргами на неналежну якість ЛЗ в аптеках?

— Так. Приблизно 40% звернень громадян, які надходять на адресу Служби, стосуються якості ЛЗ, придбаних в аптеках (на цей час з 18 звернень, які були одержані Службою протягом року, 11 стосуються якості ЛЗ).

— Як часто фіксуєте порушення Ліцензійних умов?

— Перевірки щодо дотримання Ліцензійних умов регулюються Постановою КМУ від 30 листопада 2016 р. № 929 «Про затвер­ дження Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з виробництва лікарських засобів, оптової та роздрібної торгівлі лікарськими засобами, імпорту лікарських засобів (крім активних фармацевтичних інгредієнтів)». Уніфіковані форми актів, що скла­ дають за результатами проведення планових (позапланових) заходів державного нагляду (контролю), затверджені Наказом Міністерства охорони здоров’я України від 04.07.2017 № 759.

актуальна тема Ліцензіат, який провадить господарську діяльність з виробництва (виготовлення) ЛЗ в умовах аптеки, торгівлі ЛЗ, забезпечує наявність матеріально-технічної бази, технічних засобів та їхню відповідність вимогам нормативних документів щодо виробництва, зберігання, контролю якості, торгівлі ЛЗ. Ліцензіат забезпечує наявність усіх необхідних приміщень, устаткування та обладнання для належного зберігання та торгівлі ЛЗ, а також справність усіх засобів вимірю­ вальної техніки. Він повинен мати необхідну кількість працівників, які відповідають кадровим вимогам. Також СГ необхідно створити умови для доступності осіб з ін­ валідністю та інших маломобільних груп населення до приміщень відповідно до державних будівельних норм, правил і стандартів. В умовах мораторію, коли Служба проводить поодинокі по­ запланові перевірки за зверненнями громадян з обов’язковим погодженням перевірки Державною регуляторною службою та за власним бажанням СГ (для впевненості у відповідності до вимог нормативних документів та ефективності системи якості), особли­ ве значення для дотримання аптечними закладами Ліцензійних умов має ставлення кожного суб’єкта господарювання, кожного фахівця аптечних закладів. Спеціалісти Служби проводять семінари для фахівців СГ, дають відповіді на питання у приміщенні Служби або телефоном.

— Які напрями роботи були основними для територіальної Служби у 2017 р.?

— Таких чотири: • державний контроль (нагляд) за обігом ЛЗ та виробів медичного призначення (шляхом здійснення планових та позапланових перевірок, у тому числі передліцензійних), процедурою знищення та утилізації ЛЗ, узагальнення такої інформації; • державний контроль за якістю ввезених ЛЗ; • лабораторний аналіз (контроль) ЛЗ та виробів медичного призна­ чення — зразків, відібраних під час заходів державного контролю (нагляду), одержаних від фізичних та юридичних осіб (за звернен­ нями, контроль зразків води очищеної; в порядку сумніву тощо), за завданнями Служби; • методично-консультативна та інформаційна робота. У внутрішній роботі Служби основний акцент зроблено на під­ тримці системи управління якістю. Уповноваженою особою Служби з якості визначено Яну Закревську, завідувача сектора управління системою якості та внутрішнього аудиту. Як зазначила Голова Державної служби України з лікарських за­ собів та контролю за наркотиками Наталя Ярославівна Ґудзь, дуже важливим є удосконалення процедури знищення та утилізації ЛЗ. На сьогодні СГ зобов’язані надавати акти про знищення. Але шляхи та джерела утворення відходів ніколи нікого не цікавили. А це до­ сить важливе питання для аналізування та висновків.

— Що Ви можете сказати про пілотний проект з відстеження в обігу ЛЗ від виробника до кінцевого споживача, його мету та перші результати на Одещині?

— Цей пілотний проект Служба розпочала з метою вирішення проблеми ведення електронних реєстрів, за якими можна відсте­ жити весь ланцюжок постачання і змінювання власника ЛЗ на всіх етапах обігу до кінцевого споживача. Автоматизована система до­ зволить уникнути потрапляння неякісних ЛЗ до споживачів, а також допоможе боротися з шахрайством у сфері охорони здоров’я. У рамках пілотного проекту з відстеження обігу ЛЗ від виробни­ ка до кінцевого споживача ТДВ «ІНТЕРХІМ» передало ТОВ «БаДМ» 1000 упаковок препарату Аміксин ІС, таблетки, вкриті оболонкою, по 0,125 г, № 3 виробництва ТДВ «ІНТЕРХІМ» з відповідним маркуван­ ням GS1 Datamatrix. Зазначений препарат був прийнятий, інфор­ мація про індивідуальний код кожної упаковки (GS1 Datamatrix) відсканована та завантажена до бази даних ТОВ «БаДМ». Наступним

REVIEW

етапом буде спрямування цього ЛЗ в роздрібну торгівлю аптечним закладам з передачею інформації щодо маркування упаковки ЛЗ та внесення їх до автоматизованої системи Служби.

— Контроль за наркотиками — це порівняно новий напрям роботи Служби...

— Так, віднедавна до нашої компетенції належить державний нагляд (контроль) за дотриманням вимог законодавства щодо якості та безпеки ЛЗ і, зокрема, тих, що містять наркотичні засоби, психо­ тропні речовини та їх прекурсори (далі — підконтрольні речовини). Служба здійснює постійний моніторинг ситуації, пов’язаної із за­ конним обігом ЛЗ, що містять підконтрольні речовини, та процесами витоку із законного обігу таких ЛЗ. З метою вдосконалення цього напряму діяльності Служба впро­ ваджує в експлуатацію уніфіковану систему управління та аналізу­ вання в сфері обігу наркотиків — УСУАН. Система УСУАН дозволяє: подавати за напрямом діяльності доку­ менти в електронному вигляді через веб-портал; ведення історії об­ міну онлайн-документів між Службою та СГ у веб-порталі; зменшити кількість випадків втрати документів, що надаються до Служби че­ рез веб-портал; скоротити час на обробку документів шляхом їхньо­ го надходження напряму до спеціалістів; надавати доступ до ліцен­

На базі Служби в Одеській області діє лабораторія з контролю якості ЛЗ та виробів медичного призначення. Лабораторія свого часу була оснащена сучасним обладнанням провідних світових виробників

зійного реєстру через інтернет; актуалізувати інформацію в реєстрі з урахуванням змін, поданих ліцензіатом до органу ліцензування.

— Чи достатнім є оснащення контрольно-аналітичної лабораторії Служби в Одеській області, щоб її фахівці могли якісно виконувати свою роботу?

— На базі Служби в Одеській області діє лабораторія з контролю якості ЛЗ та виробів медичного призначення. Лабораторія свого часу була оснащена сучасним обладнанням провідних світових ви­ робників. Це рідинні хроматографи (Ultimate 3000), обладнання для проведення тонкошарової хроматографії (Desaga), обладнання для визначення розчинення та розпадання (Pharmatest), спектрофото­ метри, рефрактометр, поляриметр тощо. Фахівці лабораторії можуть виконувати повний аналіз ЛЗ — від ідентифікації до кількісного ана­ лізу діючої речовини. Усі спеціалісти мають профільну вищу хімічну або фармацевтичну освіту, регулярно проходять курси та відвідують семінари з метою підвищення кваліфікації. Як зазначила Голова Служби Наталя Ґудзь, Служба має намір реанімувати роботу лабораторій з аналізу якості ЛЗ, що на сьо­ годні перебувають у складі територіальних органів. На їхнє осна­ щення були витрачені великі суми державних коштів. Не можна допустити, щоб обладнання не використовувалося за призначен­ ням та поступово перетворювалося на металобрухт. Шляхи, як це зробити і відновити дієвий контроль, вже знайдені. Це дійсно нагальне питання, оскільки важливими елементами державного контролю є відбір зразків та лабораторний аналіз. Враховуючи це, ми визначили ключовий напрям для Управління якості лікар­ ських засобів — лабораторний контроль. До речі, керівником Управління за результатами конкурсу призначено Людмилу Горо­ ву. Це досвідчений і компетентний фахівець з досвідом роботи у Європейській Фармакопеї та у взаємодії з ДП «Державний екс­ пертний центр МОЗ України». Фармацевт Практик 04_2018 www.fp.com.ua

7

REVIEW

події

Серцево-судинні та респіраторні захворювання в практиці сімейного лікаря: досягаємо цілей, рятуємо життя Всеукраїнська конференція-вебінар під такою назвою проходила 21 березня 2018 р. У ній взяли участь більше 1240 терапевтів, сімейних лікарів, кардіологів, пульмонологів та отоларингологів із 23 міст України. Темою обговорення стали найактуальніші проблеми сучасної кардіології та лікування інфекційних захворювань дихальних шляхів. Захід був організований компанією Sandoz в Україні

Артеріальну гіпертензію (АГ) визначають у 25% дорослого насе­ лення України. Щорічно виявляється близько 400 тис. осіб з підви­ щеним артеріальним тиском (АТ). Незалежно від наявності симп­ томів, АГ уражує органи-мішені (серце, нирки, судини мозку тощо), загрожує інвалідністю, скорочує життя. Останнім часом змінилася парадигма в лікуванні АГ. Нові комбіновані ЛЗ дозволяють не тільки ефективно контролювати АГ, а й захистити органи мішені та покра­ щити прогноз. Про критерії вибору ЛЗ для ефективної комбінованої анти­ гіпертензивної терапії розповіла Лариса Міщенко, д-р мед. наук, завідуюча відділу артеріальної гіпертензії ДУ ННЦ «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» НАМН України. Вона зазначила, що в Україні лише 15% пацієнтів з АГ у містах та близько 9% у сіль­ ській місцевості досягають цільового рівня АТ <140/90 мм рт. ст. Ситуація виглядає ще гірше, якщо взяти до уваги світову тенденцію до зниження значень підвищеного АТ: у США, згідно з рекоменда­ ціями 2017 р., він становить <130/80 мм рт. ст. «Цільовий рівень АТ 130/80 мм рт. ст. — це ідеальна межа між зниженням ризику серцево-судинних ускладнень та безпекою терапії. Але він потребує зміни підходу до терапії, а саме — використання комбінованих анти­ гіпертензивних ЛЗ», — зазначила Лариса Анатоліївна. Вибір серед п’яти класів антигіпертензивних ЛЗ першої лінії залежить від субклінічних уражень органів-мішеней або наявності супутніх клінічних станів у пацієнта. «Згідно з результатами до­ слідження HOPE, якщо додавати хворим на цукровий діабет (ЦД) або судинні захворювання до стандартного лікування інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ) раміприл, то це може поліпшити їхній прогноз та попередити розвиток серцево-судинних ускладнень», — розповіла Л.А. Міщенко. «Щодо комбінованої терапії, то рекомендованим є поєднання іАПФ із антагоністом кальцію, які чинять синергічний вплив на рі­ вень АТ, — зазначила Лариса Анатоліївна. — Дана комбінація демон­ струє кращий ефект у зниженні ризику серцево-судинних усклад­ нень порівняно із традиційними препаратами, зокрема комбінацією атенололу та тіазидного діуретика». Про диференціальну тактику ренопротекції залежно від швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) розповів Дмитро Іванов, д-р мед. наук, професор, завідувач кафедри нефрології та нирково­замісної терапії Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика. Він зазначив, що діа­ гноз хронічна хвороба нирок (ХХН) ставиться в тих випадках, коли у пацієнта впродовж 3 міс і більше спостерігається альбумінурія або ШКФ <60 мл/хв∙м і додав, що наявність ЦД є причиною ХХН

8

Фармацевт Практик 04_2018 www.fp.com.ua

Завдяки призначенню пацієнтові комбінованого препарату цільовий рівень АТ досягається швидше, ніж при поступовому титруванні дози монопрепарату та додаванні другого антигіпертензивного засобу. Ефективність такого лікування зростає на 24% порівняно з такою у разі призначення вільних комбінацій. Це пояснюється тим, що фіксовані комбінації (зазвичай 1 таблетка на добу) забезпечують значно більшу прихильність пацієнтів до лікування, ніж вільні у 50% випадків (діабетична нефропатія), а АГ — в 30% (гіпертензив­ на хвороба нирок). Профілактику та лікування ХХН проводять в контексті зниження рівня АТ, і препаратами вибору є іАПФ або блокатори рецепторів ангіотензину II. Нефропротекторна дія іАПФ раміприлу при ХХН була доведена в таких дослідженнях як REIN, MICRO-HOPE, MITRAPLUS, APRESS та ін. Ефективність раміприлу щодо ренопротекції зумовле­ на тим, що він на відміну від інших іАПФ, які переважно виділяються нирками, має два шляхи виведення: нирки (60%) та печінка (40%). «ІАПФ призначають не тільки хворим з АГ, а і пацієнтам із діа­ бетичною хворобою нирок, в яких ще не підвищений рівень АТ, але відзначається альбумінурія, доцільно призначити раміприл у дозі 2,5 мг на ніч. Така доза не призведе до гіпотензії, проте покращить кровообіг у нирках і забезпечить нейропротекцію. Нормалізація рівня АТ за допомогою іАПФ дозволяє загальмувати, а в деяких ви­ падках зупинити розвиток ХХН, що важливо для зниження ризику серцево-судинних подій та загальної смертності», — зазначив Дмит­ ро Іванов та додав, що нефрологи орієнтуються на цільовий рівень АТ <130/80 мм рт. ст.

події

Проблемі лікування гострого риносинуситу та раціонального використання антибіотиків було присвячено доповідь Василя Поповича, д-ра мед. наук, професора, головного державного експерта МОЗ України зі спеціальності «Отоларингологія», завідувача кафедри отоларингології та офтальмології з курсом хірургії голови та шиї Івано-Франківського національного медичного університету. Він зазначив, що дотримання затвер­ джених протоколів медичної допомоги є свідченням професіона­ лізму та належної професійної етики. На жаль, досі лікарі різних спеціальностей встановлюють в однакових випадках різні діагнози та призначають різне лікування. Це стосується зокрема гострого риносинуситу (ГРС). Згідно з Уніфікованим клінічним протоколом медичної допомоги «Гострий риносинусит» (Наказ МОЗ Украї­ ни 11.02.2016 № 85) треба розрізняти такі поняття, як «вірусний ГРС», «післявірусний ГРС» і «гострий бактеріальний риносинусит» (ГБРС) у дорослих та дітей. Для вірусного ГРС характерні закла­ деність і виділення з носа тривалістю до 10-ти днів. Погіршення після 5-го дня або стійкість симптомів після 10-го дня від початку захворювання свідчить про наявність післявірусного ГРС. Діагноз ГБРС встановлюють за наявності щонайменше трьох з наступних симптомів: виділення з порожнини носа; значний локальний біль; гарячка >38 °C; підвищення ШОЕ/рівня С-реактивного білка; по­ гіршення після першої, більш легкої фази захворювання. За цією класифікацією призначення пацієнту антибіотиків згідно з принци­ пами доказової медицини можливе лише при ГБРС. «Показанням до антибіотикотерапії є ГБРС, а препаратами вибо­ ру — пероральні форми захищеного амоксициліну. Згідно з даними

Однією з найгостріших проблем сучасної медицини є поширення стійких до антибіотиків патогенних бактерій. Для подолання цієї проблеми організатор конференції — компанія Sandoz в Україні — впровадив ініціативу SARI (Sandoz Antimicrobial Resistance Initiative) зі стримування антибіотикорезистентності

REVIEW

статистики їх ефективність в лікуванні ГБРС становить більше 90%, тоді як ефектив­ ність макролідів — менше 80%, — нагадав Василь Іванович. — Важливі кроки в боротьбі з антибіотикоре­ зистентністю — це уніфікація поглядів на захворювання, розуміння сучасної концепції його етіопатогенезу, адекват­ на діагностика, визначення чітких показань до антибіотикотерапії та правильний вибір анти­ біотика». Продовженням теми попередження антибіотикорезистентності ста­ ла доповідь «Раціональна антибіотикотерапія негоспітальної пневмо­ нії» Миколи Островського, д-ра мед. наук, професора, завідувача кафедри фтизіатрії і пульмонології з курсом професійних хвороб Івано-Франківського національного медичного університету. Він зазначив, що ефективну терапію захворювань дихальних шляхів ускладнюють несвоєчасна діагностика, неправильний вибір етіо­ тропного лікування і розвиток резистентності збудників до загально­ прийнятих антибіотиків. А сприяє ефективному лікуванню дотримання національних протоколів, які ґрунтуються на потужній доказовій базі. Діагноз «негоспітальна пневмонія» — безумовне показання до за­ стосування антибіотиків, вибір яких чітко регламентований відповід­ ним Протоколом (Наказ МОЗ України від 19.03.2007 № 128) та залежить від збудника і тяжкості захворювання. За цими ознаками пацієнтів із негоспітальною пневмонією можна умовно поділити на чотири групи. Зокрема, для I групи (пацієнти з нетяжким перебігом, без супутньої патології та інших модифікуючих факторів) препаратом вибору є або незахищений амоксицилін, або макролід. Альтернативним засобом є фторхінолон III–IV покоління. Для II групи (пацієнти з нетяжким перебігом, із супутньою патологією та/або іншими модифікуючими факторами) препаратом вибору є або амоксицилін-клавуланат або цефураксиму аксетил. Як альтернативу використовують макролід або фторхінолон III–IV покоління, або цефалоспорин III покоління. М.М. Островський нагадав, що дієвість обраного антибіотика слід оці­ нювати через 48–72 год від початку лікування. На думку професора Островського, відпуск антибіотиків в аптеках виключно за рецептом лікаря та дотримання протоколів лікування при їхньому призначенні допоможуть зберегти ефективність антимікробних ЛЗ. Всеукраїнська конференція-вебінар стала для лікарів джерелом фахової інформації про сучасні підходи до лікування найбільш по­ ширених серцево-судинних та респіраторних захворювань.

У 2017 р. при ГРС отоларингологи призначали антибіотики у 77% випадків, терапевти — у 54%, педіатри — у 32%. Але відповідно до даних статистики частка ГБРС серед ГРС становить лише 5%

4-16-КОРП-СНД-0418 Інформація призначена для спеціалістів у сфері охорони здоров’я

Фармацевт Практик 04_2018 www.fp.com.ua

9

наука

Лекторій

Дисфункция эндотелия: профилактика прежде всего!

Анатолий Соловьев

Эндотелиальная дисфункция является новой нозологической формой, вызывающей пристальное внимание врачей и фармакологов. О современных воззрениях на эндотелиальную дисфункцию и возможности ее фармакологической коррекции рассказывает Анатолий Соловьев, д-р мед. наук, профессор, зав. отделом фармакологии клеточных сигнальных систем и экспериментальной терапии, руководитель Межведомственной лаборатории доклинического изучения лекарственных средств ГУ «Институт фармакологии и токсикологии НАМН Украины», дважды лауреат Государственной премии Украины

— Анатолий Иванович, что собой представляет эндотелий и какова его роль в жизнедеятельности человека?

— Роль эндотелия в жизнедеятель­ ности человека чрезвычайно велика. Как говорят: «Нам столько лет, сколько нашему эндотелию». Только благодаря эндотелию констрикторное действие циркулирующих в крови вазоактивных веществ трансформи­ руется в дилатацию, то есть в расслабление. Именно он обеспечивает тонкую «подгон­ ку» уровня кровоснабжения органов к их метаболическим потребностям. Эндотелий представляет собой однослойный пласт плоских клеток мезенхимального про­ исхождения, выстилающий внутреннюю поверхность кровеносных и лимфатических сосудов, сердечных полостей. Эндотелиаль­ ные клетки являются единственным видом клеток организма, которые контактируют непосредственно с кровью. Суммарная масса эндотелиоцитов у взрослого че­ ловека достигает 1,5–1,8 кг, а площадь всех эндотелиальных клеток сравнима с площадью футбольного поля. Однако сосудистый эндотелий — это не просто полупроницаемый барьер между кровью и тканями, это самый большой и активный эндокринный орган, диффузно рассеянный по всем тканям. Сбалансированное выделе­ ние эндотелием различных регуляторных веществ (дилататорных и констрикторных, агрегантных и дезагрегантных, тромботиче­ ских и антикоагулянтных, ангиогенных и др.) и определяет целостную работу системы кровообращения. Это сложнейшая «биохи­ мическая кухня», включающая системы син­ теза белков и низкомолекулярных веществ, рецепторы, ионные каналы.

— Каковы наиболее значимые результаты изучения эндотелия?

10

Фармацевт Практик 04_2018 www.fp.com.ua

— Изучая действие лекарств на сосуды, Роберт Фарчготт — профессор фармако­ логии из Университета штата Нью-Йорк, впервые обратил внимание на то, что одинаковые лекарства в одних случаях вы­ зывают расширение, а в других — сужение тех же сосудов. Ученого заинтересовало, могут ли противоположные результаты зависеть от состояния внутренней поверх­ ности (эндотелия) клеток внутри крове­ носных сосудов. В 1980 г. в эксперименте с ацетилхолином он обнаружил, что это вещество расширяет кровеносные сосуды в тех случаях, когда стенка сосудов не по­ вреждена. Р. Фарчготт пришел к выводу, что неповрежденные эндотелиальные клетки продуцируют неизвестный доселе сигнал, расслабляющий гладкомышечные клетки сосудов. Этот сигнал молекулы ученый на­ звал «endothelium-derived relaxing factor» (EDRF). А уже в 1998 г. определение роли азота оксида (NO) как сигнальной молекулы в регуляции сердечно-сосудистой системы было признано одним из самых важных открытий века в области физиологии и удо­ стоено Нобелевской премии.

— Какие заболевания сопровождаются дисфункцией эндотелия?

— Сосудистый эндотелий занимает «стратегическое» положение в организме и поэтому является первой и основной мишенью для любых повреждающих факто­ ров. Дисфункция эндотелия отмечается при самых различных патологических состоя­ ниях — заболеваниях органов сердечнососудистой и дыхательной систем, почек, а также при обменных и гормональных нарушениях, венозной патологии нижних конечностей, заболеваниях органов пище­ варительного тракта, ревматологических и онкологических заболеваниях, в акушер­ ской и стоматологической практике, при полиорганной недостаточности и многих других заболеваниях.

— Что Вы можете сказать о современных возможностях оценки функционального состояния эндотелия?

— В последние два десятилетия благо­ даря применению амплитудно-частотного вейвлет-анализа (англ. wavelet — всплеск) колебаний кровотока при лазерной допплеровской флоуметрии появилась Эндотелий

Лекторій

Лауреат Нобелевской премии Роберт Фарчготт (справа) и профессор Анатолий Соловьев на симпозиуме, посвященном азота оксиду (Сан-Франциско, 2001 г.) техническая возможность оценивать функ­ циональное состояние эндотелия на уровне сосудов микроциркуляторного русла. Этот новейший способ диагностики различных микроциркуляционных нарушений отлича­ ется объективностью, точностью и высокой чувствительностью, а полученные данные обрабатываются с помощью компьютерной программы. В результате врач может иссле­ довать активную и пассивную модуляцию тканевого кровотока. Этот диагностический метод широко используют для индивиду­ ального подбора лечения, поскольку он по­ зволяет определить общий и локальный уровень периферической перфузии.

— Какова в настоящее время стратегия терапии при эндотелиальной патологии?

— Появилось новое стратегическое по­ нятие — васкулярная медицина. Ее основой служат базовые знания об эндотелии — мо­ гучем эндокринном органе, и процессах, происходящих в его клетках, которые стано­ вятся теперь все более понятными, однако до сих пор не перестают удивлять своей сложностью, как, впрочем, и гладкомышеч­ ные клетки сосудов. Современная терапевтическая стратегия в отношении эндотелиальной патологии направлена на ограничение действия одних эндотелиальных факторов, компенсацию дефицита других и восстановление их функ­ ционального баланса. Например, нитратсо­ держащие препараты компенсируют дефицит эндогенного NO; антагонисты Ca2+ «сдержива­ ют» активность ангиотензина II и эндотелина в гладкомышечных клетках сосудов, облегчая вазодилататорный эффект NO; ингибиторы ангио­тензинпревращающего фермента, помимо снижения синтеза ангиотензина II, препятствуют разрушению кининов; недавно появившиеся ингибиторы эндотелинпревра­ щающего фермента и антагонисты рецеп­ торов эндотелина-1 тормозят активность

пептида. Однако базовое лечение эндотели­ альных дисфункций пока отсутствует.

— Так какие же конкретные действия должен предпринимать лечащий врач в соответствии с этой стратегией?

— Все зависит от причины возникно­ вения дисфункции эндотелия. Так, оценка такой дисфункции, как нарушения эндоте­ лийзависимой вазодилатации, вследствие снижения синтеза NO, в свою очередь тре­ бует пересмотра терапевтических стратегий воздействия на эндотелий с целью про­ филактики или уменьшения повреждений сосудистой стенки. Во многих работах представлены данные о том, что улучшение функции эндотелия предшествует регрессу структурных атеро­ склеротических изменений. Отказ от такой вредной привычки, как курение, способ­ ствует улучшению функции эндотелия. Жирная еда приводит к ухудшению функции эндотелия у практически здоровых лиц. Прием антиоксидантов, например, витами­ нов Е и С, способствует коррекции функции эндотелия и тормозит утолщение интимы сонной артерии. Физические нагрузки улучшают состояние эндотелия даже при сердечной недостаточности. Улучшение контроля гликемии у боль­ ных сахарным диабетом само по себе уже является фактором коррекции дисфункции эндотелия, а нормализация липидного про­ филя у пациентов с гиперхолестеринемией обусловливает нормализацию функции эндотелия, что значительно снижает частоту острых сердечно-сосудистых инцидентов. При этом такое «специфическое» воз­ действие, направленное на улучшение синтеза NO у пациентов с ИБС или гипер­ холестеринемией, как, например, замести­ тельная терапия L-аргинином — субстратом NO-синтазы, также приводит к коррекции дисфункции эндотелия. Аналогичные данные получены также при применении

наука

важнейшего кофактора NO-синтазы — тетра­гидробиоптерина — у больных с ги­ перхолестеринемией. Известно, что применение витамина С в качестве антиоксиданта в целях умень­ шения деградации NO, также улучшает функцию эндотелия у больных с гиперхоле­ стеринемией, сахарным диабетом, артери­ альной гипертензией и ИБС. Таким образом, существует реальная возможность воздей­ ствовать на систему синтеза NO независимо от причин, вызвавших его дефицит.

— Проводятся ли дальнейшие иссле­ дования для выявления возможности более эффективного воздействия на дисфункцию эндотелия?

— В настоящее время практически все группы лекарственных препаратов подвергают проверке на предмет их активности в отноше­ нии системы синтеза NO. Косвенное влияние на дисфункцию эндотелия при ИБС уже обна­ ружено для ингибиторов АПФ, улучшающих функцию эндотелия опосредованно увеличи­ вая синтез и снижение деградации NO. Позитивные результаты воздействия на эндотелий получены также по данным клинических испытаний антагонистов каль­ ция, однако, механизм этого воздействия остается невыясненным. Новым направлением в развитии фар­ мацевтики, по-видимому, следует считать создание особого класса эффективных лекарственных препаратов, напрямую регу­ лирующих синтез эндотелиального NO и тем самым улучшающих функцию эндотелия. Другими словами, нужны таргетные эндоте­ лиотропные препараты. В заключение хотелось бы подчеркнуть, что биологически активные субстанции, регулирующие сосудистый тонус, одновре­ менно влияют и на ряд других важнейших клеточных процессов, таких как пролифера­ ция и рост гладкомышечных клеток сосудов, рост мезангиальных структур, новообра­ зований, состояние экстрацеллюлярного матрикса, определяя тем самым скорость прогрессирования артериальной гипертен­ зии и ее осложнений. Дисфункция эндоте­ лия как наиболее ранняя фаза повреждения сосуда связана прежде всего с дефицитом синтеза NO — важнейшего факторарегулятора сосудистого тонуса, но важно помнить, что от него зависят структурные изменения сосудистой стенки. Поэтому коррекция дисфункции эндо­ телия при артериальной гипертензии и атеросклерозе должна быть рутинной и обязательной частью терапевтических и профилактических программ, а также жест­ ким критерием оценки их эффективности. Подготовил Руслан Примак канд. хим. наук Фармацевт Практик 04_2018 www.fp.com.ua

11

наука

Лекторій

Генетические предпосылки синдрома Туретта Частота синдрома Туретта составляет 0,3–0,9%. Если родители ребенка больны, то риск возникновения этого заболевания у него повышается в 60 раз. Изучение генетической подоплеки синдрома не только раскрывает причинно-следственные механизмы развития болезни, но и помогает в лечении целого ряда нейропсихических расстройств

Знаменит благодаря копролалии В 1885 г. Жиль де ля Туретт, ученик фран­ цузского психиатра, специалиста по не­ врологическим болезням Жана Мартена Шарко, описал поразительный синдром, впоследствии названный его именем. Отли­ чительной особенностью данного синдрома является наличие как минимум одного моторного тика и как минимум одного во­ кального. Моторные тики связаны с навяз­ чивыми движениями, а вокальные — с про­ изношением каких-то звуков или слов. И те и другие невозможно контролировать. Это нарушение центральной нервной системы получило широкую известность вследствие копролалии, при которой человек непроиз­ вольно выкрикивает неуместные и оскор­ бительные высказывания. Однако этот симптом сопровождает только 10% случаев синдрома Туретта. Еще реже возникают эхо­ лалия (повторение чужих слов) и палилалия (повторение одного собственного слова). Наиболее часто возникают моторные и вокальные тики в виде моргания и каш­ ля. Для синдрома характерны необычные движения, подергивания, судорожные жесты, гримасы, выкрики. У некоторых пациентов болезнь сопровождается про­ явлениями в виде странного чувства юмора и тенденции к гротескным, эксцентричным проделкам. Синдром Туретта затрагивает разнообразные аспекты эмоциональной и физиологической сферы. Подростковые проблемы Синдром Туретта в настоящее время не считается редкой болезнью, но его не всегда правильно диагностируют, по­ тому что большинство случаев протекает в легкой форме. Это заболевание чаще воз­

12

Фармацевт Практик 04_2018 www.fp.com.ua

никает у мужчин, чем у женщин — в соот­ ношении 3:1. У людей с синдромом Туретта уровень интеллекта и продолжительность жизни нормальные. Болезнь проявляется в детском возрасте и достигает пика в под­ ростковом. И поскольку на этот период приходится пик развития мозга, то считает­ ся, что синдром Туретта каким-то обра­ зом связан с нарушениями именно этого процесса. Естественно, синдром Туретта очень осложняет жизнь: у детей появляются трудности в обучении и в общении со свер­ стниками. К счастью, у большинства детей степень выраженности тиков уменьшается

Хотя синдром Туретта является самым наследуемым расстройством своего круга, все «кирпичики» его генетической архитектуры до сих пор не выявлены

по завершении подросткового возраста, а тяжелая степень синдрома Туретта в зре­ лом возрасте встречается редко. Вершина айсберга Возникновение и обострение тиков в некоторых случаях могут провоцировать аутоиммунные процессы. Тики предположи­ тельно являются результатом дисфункции таламуса, базальных ганглиев и лобных долей. Однако тики — это только вершина айсберга. У большинства пациентов (>85%) есть сопутствующие болезни: обсессивнокомпульсивное расстройство (невроз навязчивых состояний), синдром дефицита внимания и гиперактивности, наруше­ ния аутистического спектра, тревожные и депрессивные расстройства. К данному синдрому причастны сбои в нейронных связях корковых и подкорковых структур головного мозга. По результатам иссле­ дования установлено, что подавляющее большинство случаев синдрома Туретта передаются по наследству, хотя точный механизм наследования пока не определен. У пациента с синдромом Туретта вероят­ ность передачи его по наследству составля­ ет более 50%. При этом не у всех носителей этого генетического заболевания проявля­ ются его симптомы. Гены могут экспресси­ роваться в синдром Туретта как тик легкой степени или как обсессивно-компульсивные симптомы без тиков, не всегда требующие медицинского вмешательства. Наследственные нарушения нервной системы Наряду с синдромом Туретта многие нейропсихиатрические заболевания имеют генетическую подоплеку. Однако что это

наука

Лекторій

за компонент, до сих пор до конца неизвест­ но. Если оценить соотношение генетиче­ ского вклада и роль воздействия факторов окружающей среды, то из всего круга таких заболеваний синдром Туретта характеризу­ ется самой высокой наследуемостью, рав­ ной 0,77 (наследуемость 1 означает 100% генетическую обусловленность). Поэтому синдром Туретта часто называют образцо­ вым нейропсихиатрическим заболеванием. Это значит, что понимание лежащих в его основе молекулярных, клеточных и нейро­ физиологических механизмов поможет про­ лить свет на другие расстройства психики. Генетическая архитектура заболевания Уже в нескольких работах была об­ наружена связь нейропсихиатрических расстройств с перестановками в геноме. В случае таких заболеваний, как синдром Туретта или шизофрения, нельзя установить определенную мутацию. Несколько генов вносят свой вклад, и болезнь базируется на комбинации разных нарушений — в таком случае говорят о генетической архитектуре заболевания. Хотя синдром Туретта является самым наследуемым рас­ стройством своего круга, все «кирпичики» его генетической архитектуры до сих пор не выявлены. В разных исследованиях обнаруживалась связь с различными участками генома. В поисках генетических причин синдрома Туретта группа ученых сфокусировала свое внимание на крупных перестановках генома — так называемых вариантах числа копий (ВЧК). На наличие ВЧК было проанализировано 2434 случая синдрома Туретта и 4093 случая у лиц кон­ трольной группы. Исследование проводили с участием рекорд­но большой выборки, поэтому результаты являются статистически достоверными. Варианты числа генетических копий У человека геном представлен пара­ ми гомологичных (подобных друг другу) хромосом, в которых упакована ДНК. В паре хромосом содержится один и тот же набор генов, то есть в идеале каждый ген пред­ ставлен двумя копиями и не обязательно идентичными. Однако в хромосомах проис­ ходят перестройки: делеции и дупликации. Делеция — это утрата части хромосомы, а дупликация — повторение части хромосо­ мы. Поэтому у разных индивидов одни и те же участки хромосомы могут быть представ­ лены разным числом копий. В таком случае говорят, что на этом участке есть ВЧК. В ре­ зультате хромосомных перестроек — деле­ ций и дупликаций — число копий разных

14

Фармацевт Практик 04_2018 www.fp.com.ua

Обучение пациента, семьи и окружающих людей — одна из ключевых стратегий лечения и в легких случаях это все, что требуется. Понимание пациентами своего заболевания позволяет эффективнее управлять тиковыми расстройствами генов является индивидуальным для каждого человека. ВЧК можно охарактери­ зовать по длине и по перекрытию с генами, ведь не все перестройки обязательно задевают гены. Ученые отобрали длинные ВЧК, которые перекрываются как минимум с одним экзоном (кодирующим участком гена). Оказалось, что таких ВЧК у людей с синдромом Туретта в среднем больше, чем у лиц контрольной группы. Если в среднем риск заболевания составляет около 0,8%, то у человека с обнаруженными вариантами этот риск повышается в два раза. Причем если сравнить количество коротких и не зацепляющих гены перестановок, то раз­ ницы практически не будет. На основании этого ученые сделали вывод, что длинные перестройки, которые задевают гены, дей­ ствительно играют значимую роль в пред­ расположенности к болезни. Обнаружено два значимых участка. Оказалось, что с синдромом Туретта сильно ассоцииро­ ваны гены, в которых закодированы белки нейрексин-1 и контактин-6. Это мембранные белки, участвующие в образовании синап­ сов — связей между нейронами. Такую же картину наблюдали в разных неврологи­ ческих исследованиях, в частности в генах, ассоциированных с шизофренией. Лечение синдрома Туретта Эффективных лекарственных средств для каждого случая тиков при синдроме Туретта не существует. В большинстве случа­

ев болезнь протекает в легкой форме и не требует фармакологического лечения. Если же лечение все же необходимо, то оно на­ правлено на устранение тиков и управление наиболее проблемными сопутствующими состояниями. Управление симптомами при синдроме Туретта включает фармакологиче­ скую и психологическую терапию с коррек­ цией поведения. Обучение пациента, семьи и окружающих людей — одна из ключевых стратегий лечения и в легких случаях это все, что требуется. Понимание пациентами своего заболевания позволяет эффектив­ нее управлять тиковыми расстройствами. Лекарства применяют в тех случаях, когда симптомы нарушают нормальную жизнедея­ тельность больного. К лекарствам с наибо­ лее доказанной эффективностью в лечении тиков относятся типичные и атипичные антипсихотические препараты, включая рисперидон, зипрасидон, галоперидол, пимозид и флуфеназин. Все они могут вызывать долгие и кратковременные по­ бочные эффекты. По данным исследований установлена переменная эффективность антигипертензивных средств клонидина и гуанфацина, которые также используют для лечения тиков, но они при этом про­ являют менее выраженный эффект, чем антипсихотические средства. Исследования по применению метоклопрамида (церукала) при генерализованных тиках и вокализации у детей показали положительные результа­ ты, однако исследователи отмечают, что для обоснования их использования в педиа­ трической практике необходимы более масштабные испытания. При навязчивых состояниях, проблемах с концентрацией и депрессии, нередко сопровождающих синдром Туретта, применяют трицикли­ ческие антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и препараты лития. Татьяна Кривомаз, д-р техн. наук, канд. биол. наук, профессор

Гуру в боротьбі з хворим горлом Гуру — так тепер називають гарного фахівця у будь-якій галузі, людину, яка досконало опанувала свою справу, чи навіть улюбленого вчителя. У перекладі з санскриту «гуру» означає «важливий», «гідний», «видатний», «майстер» Пошуки гуру чи духовного вчителя у кожного відбуваються порізному. Одні витрачають усе життя на те, щоб наблизитися до відпо­ віді на свої питання, а іншим для цього вистачає кількох років. На щастя, у нашому випадку все набагато простіше. Ті, у кого болить горло, можуть знайти свого «гуру» впродовж кількох хвилин. І це — лікарські засоби від болю у горлі для місцевого застосування. Чому таблетки для розсмоктування ефективніші? Як альтернативу системним антибіотикам при інфекційних за­ хворюваннях горла фахівці рекомендують антимікробні засоби для місцевого застосування, зокрема, таблетки для розсмоктування. До переваг місцевих пероральних антимікробних засобів належать швидка доставка діючої речовини до вогнища інфек­ ції та мінімальний системний вплив на організм. Багатьом із них властивий комплексний ефект. Наприклад, препарати, що містять ефірні олії, окрім антисептичної, проявляють ще й протизапальну, пом’якшувальну і зволожувальну дію на слизову оболонку ротової порожнини і глотки. І хоча більшість цих компонентів активні лише відносно бактерій і неефективні щодо вірусів, завдяки високому

профілю безпеки їх часто рекомендують для профілактики бактері­ альних ускладнень при ГРВІ. Насолоджуймося весною без болю у горлі Отож, подолати біль у горлі швидко та ефективно допоможуть пре­ парати місцевої дії (льодяники). Комбіновані антисептики, впливаючи безпосередньо на місце ураження, за рахунок місцевої дії їх концентра­ ція у крові мінімальна, а тому побічні ефекти виникають дуже рідко. До їхнього складу можуть входити місцеві анестетики, компонен­ ти з анальгетичним ефектом, ефірні олії, аскорбінова кислота для активізації роботи імунної системи. Наприклад, антибактеріальні компоненти широкого спект­ра дії — 2,4-дихлорбензиловий спирт, амілметакрезол і левоментол — полегшують біль у горлі та зменшують дію бактерій. 2,4-Дихлорбен­ зиловий спирт чинить бактеріостатичну дію за рахунок зневоднення бактеріальної клітини. Левоментол доповнює дію двох інших скла­ дових анальгезивним ефектом, зумовленим стимуляцією холодових рецепторів слизової оболонки. Таблетки для розсмоктування справді допоможуть насолоджува­ тися весною без надокучливого болю в горлі.

Допомога хворому горлу

Нео-Ангін® З ТРИАКТИВНОЮ ФОРМУЛОЮ*: Полегшує біль у горлі, Зменшує запалення, Усуває інфекції рота та горла

* 3 діючі речовини: спирт 2,4-дихлорбензиловий, амілметакрезол, левоментол. *Комбінація амброксолу та олій м’яти перцевої та евкаліпту.

1 Інструкція з медичного застосування препарату. Інформація для спеціалістів у галузі охорони здоров’я. Повна інформація про препарати міститься в інструкціях для медичного застосування. Лікарські засо­ би мають побічні ефекти і протипоказання. Перед застосуванням обов’язково проконсультуйтеся з лікарем та ознайомтеся з інструкцією. Зберігати в недоступному для дітей місці. Відпускається без рецепта. Назва та місцезнаходження виробника. Дівафарма ГмбХ.12274, Берлін, Німеччина. Р.П. № UA/7673/01/01, № UA/10762/01/01, № UA/10972/01/01, № UA/7674/01/01.

наука

мікросвіт

Защитники организма: В-лимфоциты На страницах журнала «Фармацевт Практик» (№ 2, 2018) мы рассказывали о Т-лимфоцитах (Т-клетках) — популяции клеток иммунной системы, обеспечивающей клеточный иммунитет, то есть непосредственно взаимодействующей с антигенами. В нелегком деле защиты организма от чужеродных молекул они действуют в тесном сотрудничестве с В- лимфоцитами (В-клетками), ответственными за формирование антител и гуморальный иммунитет. Чем примечательны В-клетки? Как происходит синтез антител? Как используют В-клетки и антитела в медицинской практике? Подготовка к встрече с антигеном В-лимфоциты выполняют различные функции, но важнейшая из них — про­ дукция антител. В-лимфоциты образуются у эмбриона из гемопоэтических стволо­ вых клеток красного костного мозга (как и Т-лимфоциты), после чего проходят дифференцировку в печени, а затем — в костном мозге. После рождения чело­ века В-лимфоциты постоянно образуются из стволовой клетки в костном мозге, после чего проходят две фазы созревания: анти­ геннезависимую и антигензависимую. Первая фаза, как очевидно из названия, не требует участия антигена, а является под­ готовкой к встрече с ним. Ее итог — образо­ вание зрелого покоящегося В-лимфоцита,

16

Фармацевт Практик 04_2018 www.fp.com.ua

на поверхности которого расположен ре­ цептор, принадлежащий к суперсемейству иммуноглобулинов и структурно схожий с антителом. Рецептор состоит из двух идентичных тяжелых и двух идентичных легких цепей, соединенных между собой дисульфидными мостиками. Легкие и часть тяжелых цепей формируют вариабельную область, которая и обеспечивает высоко­ специфичное распознавание и связывание того или иного антигена. Важно отметить, что антигенраспознающие рецепторы B-клеток, в отличие от Т-клеток, не проходят положительной (проверка на функциональ­ ность) и отрицательной (на отсутствие специфичности к собственным антигенам) селекции. Как и в случае антигенраспознающих рецепторов Т-лимфоцитов, рецепторы В-клеток должны быть готовы распознать любой возможный антиген, а значит, долж­ но быть несметное количество их вариан­ тов. Чтобы его обеспечить, используется механизм, который не имеет аналогов за пределами адаптивной иммунной системы позвоночных и основан на генера­ ции в ДНК лимфоцитов огромного разно­ образия случайных кодирующих последо­ вательностей. В результате каждый клон В-клетки получает уникальный рецептор, который реагирует только с одним анти­ геном. В организме каждого индивидуума имеется до 1 млрд различных специфично­ стей В-лимфоцитов.

Зрелые покоящиеся В-клетки поступают из костного мозга во вторичные лимфоид­ ные органы — селезенку и лимфатические узлы, где происходят их активация, деление и дифференцировка. Иммуноглобулиновые молекулы, находя­ щиеся на поверхности зрелого покоящегося В-лимфоцита, могут слущиваться и циркули­ ровать в периферической крови, пред­ ставляя собой внушительную по количеству и многообразию коллекцию антител. Если им попадется соответствующий антиген, они образуют с ним иммунный комплекс и запускают каскад реакций, приводящих к уничтожению антигена. Таким обра­ зом, еще не активированные антигенами В-клетки помогают механизмам врожденно­ го иммунитета. Однако главная миссия В-лимфоцитов — продукция специфических антител — тре­ бует, чтобы антиген связался с мембранным В-клеточным антигенраспознающим рецеп­ тором. Так начинается вторая фаза созрева­ ния В-лимфоцита — антигензависимая. Плазматическая клетка После связывания антигена В-клетки активируются, начинают делиться и форми­ ровать клон специфических плазматических клеток, которые синтезируют специфи­ ческие к антигену антитела. Поскольку B-лимфоцит запрограммирован на синтез иммуноглобулина одной специфичности, антитела, секретируемые плазматиче­

мікросвіт ской клеткой, будут идентичны своему оригиналу — поверхностному рецептору В-лимфоцита и, следовательно, будут хо­ рошо связываться с антигеном. Так антиген сам отбирает антитела, распознающие его с высокой эффективностью. Для активации B-клетке необходимо участие Т-лимфоцита (хелпера), который распознает комплекс антигена с молеку­ лами главного комплекса гистосовмести­ мости, и если распознавание произошло, активирует B-лимфоцит. На этой стадии и отсеиваются В-лимфоциты, грозящие аутоагрессией или просто неэффективные, так как Т-лимфоциты, которые могли бы их активировать, были элиминированы в про­ цессе селекции в тимусе. Случается, что В-лимфоциты могут начать синтез специфи­ ческих антител без участия Т-хелперов. Такой иммунный ответ называют Т-независимым, и его могут вызывать лишь некоторые антигены, например, полисаха­ риды клеточных стенок бактерий. После активации B-клетка проходит через процесс, называемый соматической гипермутацией. Она начинает часто делить­ ся, и при каждом делении в участок ДНК, который кодирует вариабельный регион антитела, вносятся новые мутации. Очевид­ но, что B-клетки, которые лучше распознают антиген, будут чаще и успешнее активиро­ ваться. Таким образом, путем естественного отбора будут получены B-клетки, антитела которых наилучшим образом распознают какой-то антиген. В итоге B-лимфоцит ста­ новится плазматической клеткой, которая начинает производить специфические к антигену антитела. Активированные В-лимфоциты в ре­ зультате кооперации с Т-клетками могут переходить в стадию малых лимфоцитов, становясь клетками памяти. Это долго­ живущие клоны, которые при повтор­ ной встрече с антигеном обеспечивают быстрый иммунный ответ и выработку большого количества антител. Они позво­ ляют иммунной системе «помнить» антиген на протяжении многих лет после прекра­ щения его действия.

Антиген-антитело Реакция антиген-антитело проходит в две фазы. Первая — специфическое соединение антигенсвязывающего центра антитела с со­ ответствующими группами антигена. Вторая фаза — визуально наблюдаемая реакция, которая зависит от природы антигена и может проявляться как нейтрализация, агглютинация, преципитация. Какие-либо токсины могут быть лишены активности в результате взаимодействия с антителом. Также антитела могут взаимодействовать одновременно с несколькими антигена­ ми — микробными клетками, белковыми молекулами, склеивая их между собой и вызывая агглютинацию или преципитацию соответственно. Склеенные конгломераты бактерий или нерастворимые комплексы белков не так опасны. Важную роль в реакции антигенантитело играет комплемент. Он способен разрушать большинство антигенов, с кото­ рыми уже связалось антитело, например, лизировать клеточные стенки бактерий. Кроме того, комплемент усиливает актив­ ность фагоцитов и обеспечивает развитие воспалительной реакции. Некоторые антитела (их называют бактериолизинами, цитолизинами, гемолизинами) могут вызы­ вать лизис антигена. Кроме того, антитела усиливают активность фагоцитов в отноше­ нии антигенов. В-клетки в медицине После открытия антител не прекра­ щались попытки поставить их на службу медицине. Особенно заманчивым пред­ ставлялось использование моноклональ­ ных антител (МКА) — продуктов одного клона В-лимфоцитов, направленных только к одной детерминанте антигена и имею­ щих одинаковые характеристики. Однако нормальные В-лимфоциты, выделенные из сыворотки крови, в культуре не делятся. Чтобы сделать возможным их поддержа­ ние в культуре, в 1975 г. было предложено слить В-лимфоцит, который производит нужное антитело, с клеткой, способной неограниченно делиться в культуре,

наука

а именно раковой клеткой. Полученный гибрид, так называемая гибридома, хоро­ шо делится и растет в культуре и при этом продуцирует МКА. МКА для применения в клинической практике были со временем «гуманизирова­ ны»: теперь их можно многократно вводить людям практически без риска развития бло­ кирующего иммунного ответа, а фармако­ кинетические параметры этих препаратов приближены к эндогенным антителам человека. В качестве «биофабрик» по про­ изводству МКА вместо гибридом стали использовать фаговые экспрессионные библиотеки в E. coli, трансгенные растения, системы бесклеточного синтеза. Сегодня МКА представляют собой одну из наиболее революционных сфер фарма­ кологии. Именно эти агенты дают надежду на лечение онкологических и многих ор­ фанных заболеваний, рассеянного склероза, псориаза, болезни Крона, ревматоидного артрита и др. Терапевтическое действие МКА может осуществляться различными путями: • клеточная или комплементопосредованная цитотоксичность; • прямая цитотоксичность за счет до­ ставки повреждающего агента (токсинов, цитостатиков, радиоизотопа) в клетку; • блокада функционально важных рецеп­ торов на клетках, химический антагонизм; • связывание и инактивация лигандов для рецепторов; • расщепление «патологических» молекул-регуляторов и «срезание» кле­ точных рецепторов (для этого используют антитела с ферментативной активностью — абзимы). В мире зарегистрированы сотни ЛС, содержащих МКА. Они предназначены для проведения таргетной терапии тяжелейших заболеваний человека и позволяют выжить тем, кого вчера считали обреченным, вер­ нуть активность, улучшить качество жизни. К сожалению, высокая стоимость препа­ ратов на основе МКА пока препятствует их широкому применению. Татьяна Ткаченко, канд. биол. наук

Типы дефектов функции В-лимфоцитов: • количественная или функциональная недостаточность, которая приводит к развитию иммунодефицитных состояний, проявляющихся прежде всего рецидивирующими гнойными инфекциями (пневмония, синусит, отит и др.); • нарушения в распознавании антигена, что обусловливает развитие аутоиммунных процессов; • гиперреактивность, проявляющаяся развитием аллергических заболеваний Фармацевт Практик 04_2018 www.fp.com.ua

17

Мігрень атакує, провізор рекомендує Мігрень є відчутним соціально-економічним тягарем, що приносить біль, погіршує якість життя та завдає фінансових втрат. Наприклад, у Великобританії тільки через мігрень щорічно втрачається близько 25 млн робочих днів, що відповідає фінансовій вартості головного болю напруження та хронічного щоденного головного болю разом узятих [1]. Попри те, що протягом останніх десятиріч було розроблено значну кількість методів лікування мігрені, на сьогодні існують певні проблеми, що пов’язані з неправильним вибором лікарських засобів та навіть зловживанням ними [2] В очікуванні нападу Основним симптомом мігрені є голов­ ний біль пульсуючого характеру, проте напад може супроводжуватися також звукоі світло­чутливістю, нудотою, блюванням, зоровими порушеннями. Постійний страх в очікуванні наступного нападу чинить негативний вплив на сімейне та суспільне життя. Прикладаючи про­ тягом тривалого часу значні зусилля для життя з хронічним головним болем, можна спричинити розвиток інших хвороб. Зо­ крема, частота депресії серед пацієнтів, які страждають на мігрень, втричі перевищує аналогічний показник у здорових людей [1]. Сучасний підхід На сьогодні фахівці пропонують стра­ тифікований (тобто ступінчастий) підхід до лікування мігрені. Він полягає у виборі лікарського засобу з урахуванням тяжкості атак та наявності пов’язаних з ними симп­ томів, таких як нудота і блювання, а також передбачає підвищення дози препарату або заміну лікарськими засобами іншого класу за відсутності або часткової відповіді на по­ чаткове лікування [3]. Терапію при гострому нападі мігрені можна класифікувати як специфічну (похідні ріжків та триптани) та неспецифічну (аналь­ гетики і НПЗП). Слід зазначити, що НПЗП можуть спричиняти довгострокові побічні ефекти та протипоказані пацієнтам із ви­ разковою хворобою шлунка, геморагічним діатезом тощо [2]. Ризатриптан: доведена ефективність Уведені в практику майже 25 років по­ тому, триптани значною мірою замінили похідні ріжків. Ефективність триптанів для купірування нападу мігрені широко вив­чали в рандомізованих подвійних сліпих, плацебо-контрольованих клінічних дослід­женнях.

18

Фармацевт Практик 04_2018 www.fp.com.ua

На підставі метааналізу було зробле­ но висновок про більшу ефективність триптанів порівняно з НПЗП, препарата­ ми ріжків, опіоїдами та протиблювотни­ ми засобами. Причому серед триптанів найбільш сприятливі результати демонструє риза­ триптан [4].

Його знеболювальний ефект перевершує такий суматриптану, золмітриптану, алмо­ триптану, а також ібупрофену та ацетилса­ ліцилової кислоти. Крім того, ризатриптан є єдиним препаратом, який найкраще позбав­ ляє від нудоти протягом 2 год [5]. Доцільна рекомендація Отже, при нападі мігрені, у разі не­ ефективності застосування анальгетиків або НПЗП протягом 1 години після за­ стосування [6], доцільним є використання специфічних лікарських засобів, наприклад, Різоптану виробництва компанії «Асіно». Різоптан (одна таблетка містить 10 мг ри­ затриптану) усуває не тільки головний біль, а й інші симптоми (нудоту, блювання, світлота звукобоязнь), тому швидко та ефективно позбавляє нападу мігрені як з аурою, так і без неї. Література

Мігрень: скринінговий опитувальник

Головний біль або мігрень? Дайте відповідь на наступні три питання. Чи супроводжувався у Вас головний біль протягом останніх 3 міс такими симптомами: 1. Нудота або блювання?

2. Непереносимість світла та звуків?

3. Чи обмежував головний біль Вашу працездатність, навчання або повсякденні справи як мінімум на один день? Якщо Ви відповіли «так» хоча б на два питання, то з ймовірністю 93% у Вас — мігрень [7]

1. Головные боли. Информационный бюллетень ВОЗ № 277. Апрель 2016. г. // http://www.who. int/mediacentre/factsheets/fs277/ru/ 2. Antonaci F., Ghiotto N., Wu S., Pucci Е., Costa А. Recent advances in migraine therapy // Springerplus. 2016; 5:637.

3. Pringsheim T., Davenport W.J., Marmura M.J. et al. How to Apply the AHS Evidence Assessment of the Acute Treatment of Migrainein Adults to your Patient with Migraine // Headache. 2016 Jul; 56 (7): 1194–200.

4. Cameron C., Kelly S., Hsieh S.C. et al. Triptans in the Acute Treatment of Migraine: A Systematic Review and Network Meta-Analysis // Headache.

2015 Jul-Aug; 55 Suppl 4: 221–35.

5. Xu H., Han W., Wang J., Li M. Network metaanalysis of migraine disorder treatment by NSAID sand triptans // J Headache Pain. 2016 Dec; 17 (1): 113.

Epub 2016 Dec 12.

6. The Acute Treatment of Migraine Attack in Adults and American Headache Society Evidence Assessment of Migraine Pharmacotherapies // Turk J Neurol, 2016; 22: 3–7 7. Lipton R.B., Dodick D., Sadovsky R. et al. ID Migrain evalidation study. A self-administered screener for migraine in primary care: The ID Migraine validation study // Neurology, 2003 Aug 12, 61 (2): 375–82.

UA-RIZO-PIM-042018-004

наука

у фокусі: безпека

Есть ли смысл в разработке антисенсов? позволяет конструировать специфические ингибиторы экспрессии любого представ­ ляющего интерес гена, основываясь лишь на знании его нуклеотидной последователь­ ности.

Антисмысловые олигонуклеотиды, или антисенсы, названы так потому, что они как бы «отражают смысл» молекул, кодирующих белковые последовательности. Их используют для снижения или повышения уровня экспрессии белков, участвующих в развитии патологии. На разработку ЛС на их основе возлагали большие надежды. Ученые высказывали предположение, что антисенсы помогут в лечении смертельных болезней, но с ними также связаны неудачи и скандалы. Есть ли будущее у этих ЛС?

20

Фармацевт Практик 04_2018 www.fp.com.ua

Что такое антисенсы? Антисенсы — это класс ЛС, представ­ ляющих собой относительно короткие нуклеотидные цепочки, состоящие из 15– 40 нуклеотидов. Антисмысловые олигону­ клеотиды способны образовывать гибрид с матричной РНК (мРНК) и ингибировать ее нормальную трансляцию на рибосомах. Нуклеотидная последовательность мРНК не­ сет смысловую информацию об аминокис­ лотной последовательности белка, являю­ щегося продуктом соответствующего гена. Ингибирование, в отличие от выключения гена, обратимо и требует продолжитель­ ного присутствия антисенсов. Различные химические модификации антисенсов повы­ шают их стабильность в клетке и усиливают связывание с РНК-мишенью. Это могут быть как немодифицированные РНК и ДНК, так и олигонуклеотиды, содержащие всевоз­ можные модификации самих звеньев или концов цепочки. В самом простом случае антисенсы связываются с мРНК и блокируют трансляцию белка, не позволяя рибосо­ ме продвигаться по кодирующей цепи. Антисмысловые олигонуклеотиды приме­ няют в онкологии для подавления синтеза опухолевых белков. Антисенсы могут убрать из зрелой мРНК участки, кодирующие мутации, которые вызывают тяжелые за­ болевания. Преимущество антисмысловой технологии, основанной на использовании антисенсов, заключается в том, что она

Несбывшиеся надежды онкологии Большие надежды на антисенсы воз­ лагали в онкологии. Так, для борьбы с раком легкого, предстательной и молочной желе­ зы долгое время в разработке находился custirsen (Oncogenex) — антисенс против белка кластерина. Секреция этого белка значительно усиливается при многих видах рака и проявляется резистентностью к тера­ пии, повышая устойчивость раковых клеток к апоптозу. Результаты первых исследова­ ний выглядели весьма обнадеживающе, однако в связи с недостаточной эффектив­ ностью последних фаз программу закрыли. Еще один антисенс, используемый в онколо­ гии, трабедерсен (Autotelic) разрабатывали против глиомы, меланомы и рака подже­ лудочной железы. В этом случае в качестве мишени был выбран цитокин, участвую­ щий во множестве процессов, связанных с воспалением, фиброзом и онкогенезом. Но его роль в значительной степени зависит от конкретного типа клеток, поскольку на ранних стадиях развития опухоли он яв­ ляется ингибитором роста опухоли и онко­ супрессором, а на поздних — стимулятором прогрессирования рака. Несмотря на не совсем удачный выбор мишени, третья фаза испытаний при глиомах была остановлена только из-за медленного набора пациентов. История провалов У антисенсов печальная история про­ валов. Разработка более 400 молекул остановлена из-за недостаточной эффектив­ ности или безопасности. Первый антисенс fomivirsen (Novartis) был зарегистрирован в 1998 г. и предназначался для местного применения (инъекции в глаз) при воспале­ нии сетчатки у пациентов с ВИЧ. Но в связи с многочисленными побочными эффекта­ ми и благодаря разработке эффективной антиретровирусной терапии против ВИЧ проблема ретинита отошла на второй план, поэтому препарат отозвали в странах Европы и в США. Следующий антисенс али­

наука

у фокусі: безпека

кафорсен (Atlantic) пытались использовать для лечения тяжелых форм аутоиммунных воспалительных заболеваний — ревмато­ идного артрита, псориаза и болезни Крона. Однако в фазе ІІІ он оказался недостаточно эффективен в терапии болезни Крона, после чего остальные разработки были также остановлены. Тем не менее сейчас возобновили исследования по язвенному колиту и резервуарному илеиту и есть надежда на положительный результат. Анти­ сенс aganirsen (GeneSignal) разрабатывали по множеству офтальмологических показа­ ний: диабетической ретинопатии, окклюзии вен сетчатки, диабетическому макулярному отеку, неоваскуляризации роговицы и даже для терапии псориаза. Сейчас разработки остановлены практически по всем направ­ лениям, вероятно, в связи с их неэффек­ тивностью, но несмотря на это, компания GeneSignal продолжает исследования. Скандал в FDA Eteplirsen (Sarepta) — наиболее скан­ дальный препарат класса антисенсов. Его разрабатывали для лечения миодистрофии Дюшенна. Эта редкая болезнь возникает при дефектах в гене дистрофина — струк­ турного белка мышечных клеток, защищаю­ щего мышцы от повреждений, вызванных растягиванием. При этом наступает про­ грессирующая мышечная слабость скелет­ ных мышц, которая к 12 годам приводит к глубокой инвалидности. Средняя продол­ жительность жизни таких больных состав­ ляет 20–30 лет. Новый препарат заставлял рибосому пропускать дефектный участок и в результате получался функционирую­ щий белок этеплирсен, который исследова­ ли с участием 12 пациентов. Несмотря на то что было достигнуто увеличение количества функционального дистрофина в мышцах, FDA потребовало предоставить больше данных. Результаты нового исследования показали, что у 13 пациентов средний прирост уровня дистрофина повысился с 0,16 до 0,44% по сравнению с нормальным показателем, причем менее чем у полови­ ны участников. Похожие результаты были получены при исследовании антисенса drisapersen (BioMarin), который продемон­ стрировал повышение уровня дистрофина в мышцах у 12 пациентов. Потом в фазе ІІІ исследования у 300 пациентов статистиче­ ски значимых различий с плацебо не было обнаружено, поэтому программу закрыли. В случае с этеплирсеном под давлением общественности препарат все-таки был зарегистрирован FDA вопреки отрица­ тельному заключению экспертов. Но если дальнейшие исследования этеплирсена не продемонстрируют существенных физио­

22

Фармацевт Практик 04_2018 www.fp.com.ua

логических улучшений, препарат будет отозван. В FDA в связи с этеплирсеном раз­ горелся нешуточный скандал. Официальные лица в FDA настоятельно рекомендуют другим компаниям не следовать примеру Sarepta и предоставлять только качествен­ ные данные для обоснования регистрации своих продуктов. История успехов — одобрено и не скомпрометировано Препарат nusinersen (Biogen) — пожа­ луй, единственный антисенс, получивший одобрение в Европе, США и других странах, и пока не скомпрометировавший себя ни скандалами, ни отказами, ни побочными действиями. Это первый препарат, доказав­ ший свою эффективность при спинальной мышечной атрофии у взрослых и детей. Спинальная атрофия приводит к мышечной атрофии и гибели от дыхательной недоста­ точности, причем она является причиной большинства детских смертей от врожден­ ных заболеваний. На основании результатов нескольких клинических исследований доказана высокая безопасность и эффектив­ ность нового препарата. Тем не менее специалисты считают, что об успехах в области антисенсов всегда надо говорить с осторожностью. Напри­ мер, на препарат mipomersen возлагали большие надежды в лечении патологий,

Препарат nusinersen (Biogen) — пожалуй, единственный антисенс, получивший одобрение в Европе, США и других странах, и пока не скомпрометировавший себя ни скандалами, ни отказами, ни побочными действиями. Это первый препарат, доказавший свою эффективность при спинальной мышечной атрофии у взрослых и детей. Спинальная атрофия приводит к мышечной атрофии и гибели от дыхательной недостаточности, причем она является причиной большинства детских смертей от врожденных заболеваний. На основании результатов нескольких клинических исследований доказана высокая безопасность и эффективность нового препарата

связанных с повышенным содержанием липопротеинов низкой плотности в крови, которые являются основными перенос­ чиками холестерина. Их часто называют «плохим холестерином» из-за связи с ри­ ском атеросклероза, приводящего к повы­ шению частоты случаев инсульта, инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых осложнений. Мипомерсен снижает экспрес­ сию одного из основных белков семейства липопротеинов низкой плотности. Как было установлено в клинических исследованиях, мипомерсен действительно снижал уровень липопротеинов в сыворотке крови пациен­ тов, однако при этом значимо повышал риск гепатотоксичности. Поэтому FDA одобрило препарат только для ограниченного исполь­ зования, а ЕМА (Европейское медицинское агентство) отказало ему в регистрации. Есть ли будущее у антисенсов? В разработке в фазе ІІІ сейчас находится 12 антисенсов, в фазе ІІ — 62. Многие из них предназначены для лечения смертельных заболеваний, и проводимые исследования дают надежды на высокую эффективность и безопасность этих препаратов. Несмот­ ря на впечатляющую историю провалов, разработка антисенсов определенно имеет смысл. Но справедливости ради следует отметить, что сфера их применения огра­ ничена специальными случаями, то есть редкими заболеваниями, при которых имен­ но манипуляции с мРНК позволяют достичь терапевтического эффекта. Накапливается все больше данных о том, как повысить безопасность и эффективность антисенсов. Однако антисмысловым олигонуклеотидам все еще далеко до таких универсальных инструментов терапии, какими стали малые молекулы или антитела. Перспективной целевой мишенью антисенсов являются ви­ русные и бактериальные инфекции, но пока на завершающих стадиях разработки на­ ходится всего несколько антисенсов против гепатитов В и С. Определенная категория вирусов, называемая ретровирусами, вклю­ чая ВИЧ, проникает в клетку в виде цепочек РНК и потому служит хорошей мишенью для антисенсов. Во время клинических иссле­ дований технологии антисенсов принесли многообещающие результаты и в будущем могут спасти миллионы людей, страдающих от ВИЧ-инфекции. А если есть хотя бы ма­ лейший шанс на спасение, его обязательно надо использовать, поэтому у антисенсов есть перспективы. Татьяна Кривомаз, д-р техн. наук, канд. биол. наук, профессор

Секретна формула до літа

«Чарівні ніжки»

Інгредієнт № 1: Ніжки вільні від варикозу До літа треба готуватись заздалегідь. А що робити, якщо вам вже знайомі перші симптоми варикозу — тяжкість, набряклість і швидка втомлюваність ніг? Треба якомога раніше розпочати профілактику! На жаль, варикозна хвороба загрожує майже всім. Найпоширенішими чинниками ризику є робота в тривалому положенні стоячи чи сидячи, надмірна маса тіла, спадковість, гормональна контрацепція, період вагіт­ ності, пологи та ін. Але поки не розвину­ лась клапанна недостатність і не виникла необхідність у хірургічному втручанні, слід негайно вжити профілактичних заходів. Якісне лікування варикозної хвороби на початкових стадіях може загальмувати розвиток захворювання та попередити ускладнення. І якнайкраще для цього піді­ йде гель Ліотон® 1000 вироб­ництва компанії «Берлін-Хемі», який вже понад 20 років представлений в Україні. Чому саме Ліотон® 1000? Варикозній хворобі властивий багатофак­ торний механізм, але Ліотон® 1000 впливає на складові варикозного процесу. Діюча ре­ човина препарату — гепарин — забезпечує необхідні терапевтичні ефекти: попереджає виникнення тромбів, покращує мікроцирку­ ляцію крові, запобігає утворенню набряків та розвитку запалення. Водночас лікарська форма (прозорий гель) забезпечує макси­ мальну швидкість проникнення та високу концентрацію гепарину в підшкірній кліт­ ковині (саме там, де це найбільш важливо при варикозному захворюванні), не здій­ снюючи системної дії на організм. Завдяки етиловому спирту досягається ефективна концентрація діючих речовин в тканинах, а нейтральна основа гелю служить лабіль­

ним депо препарату, забезпечуючи можли­ вість нанесення 1–3 рази на добу. Висока ефективність засобу доведена в численних клінічних дослідженнях, зокрема у вагітних та молодих матусь. Тож Ліотон® 1000 допо­ може зберегти красу та молодість ніг. Інгредієнт № 2: Доглянуті нігтики Говорячи про красу ніг, неможливо оми­ нути увагою доглянуті нігтики. Адже навіть незначна зміна кольору або структури нігтя може виглядати відразливо та неохайно. Спотворення нігтьової пластини може бути пов’язано з травматичним, біологічним або хімічним впливом. Так, нігті можуть пошкод­ жуватися через вузьке взуття, невдалі пе­ дикюрні процедури або внаслідок шкірних захворювань та інфекційних грибкових ура­ жень (оніхомікоз). Оніхомікоз має великий психосоціальний вплив у суспільстві. Бри­ танські вчені провели дослідження, в якому з’ясували, що більшість опитаних часто

уникають людей з оніхомікозом і наявність цього захворювання пов’язують з негатив­ ними особистими якостями. Грибкові інфек­ ції нігтів асоціюються з поганою гігієною, низьким соціальним статусом, нездатністю формувати близькі стосунки. Оточуючі не бажають знаходитися поруч з інфікованими особами, навіть у разі відсутності ризику інфікування. Хворі вимушені відмовлятися від улюбленого взуття, відвідувань пляжів, спортзалів та всіх місць, де доведеться роз­ зуватись при сторонніх. Як ходити в гості до друзів або на побачення, коли нігті спо­ творені та викликають відразу? Маленький бридкий грибок здатен зруйнувати життя! Але на щастя Оніхоцид® Емтрікс здатен допомогти вилікувати оніхомікоз та суттєво покращити зовнішній вигляд нігтів. Повернемо нігтикам здоров’я та красу! Оніхоцид® Емтрікс — це комплексний засіб для місцевого лікування грибка нігтів, активна дія якого проявляється завдяки унікальній комбінації пропіленгліколю, сечовини та молочної кислоти. Оніхоцид® Емтрікс бореться із грибком нігтів, руйную­ чи грибкову клітину, видаляє надлишок по­ шкодженої ороговілої маси нігтя, покращує гідратацію та м’яко розгладжує зовнішні шари нігтьової пластини, поліпшуючи цілісність її поверхні. Оніхоцид® Емтрікс до­ статньо наносити тільки 1 раз на добу, а вже через 2–4 тиж пацієнти відмічають помітне покращання зовнішнього вигляду нігтя. Курс лікування становить в середньому 3–6 міс, що значно менше, ніж при застосуванні інших препаратів. При щоденній обробці до трьох нігтьових пластин однієї упаковки вистачає на 3 міс. Препарат зручний у за­ стосуванні, оскільки не потребує додаткових інструментів для нанесення. Немає також потреби розпарювати та/або спилювати уражений ніготь. Це засіб виключно місцевої дії, який не спричиняє резистентності. Оніхоцид® Емтрікс є ефективним і безпеч­ ним препаратом для монотерапії та комп­ лексного лікування оніхомікозів.

Фармацевт Практик 04_2018 www.fp.com.ua

Інформація для спеціалістів у галузі охорони здоров’я. Ліотон® 1000 Р.П. UA/10905/01/01. Оніхоцид® Емтрікс UA.MD.041-16 від 30.12.2016.

Мінімум одягу, відкриті босоніжки та стрункі засмаглі ніжки — це омріяна постать літа. Краса і здоров’я ніг потребують комплексного підходу. Про це потурбувалась компанія «Берлін-Хемі»

23

наука

У фокусі: безпека

Блеск и нищета «жидкого серебра» Вызывавшая в древности удивление и восхищение ртуть стала не только «любимицей» алхимиков, но и нашла применение в различных видах промышленности и медицине. Прошло время и все изменилось: пары ртути, а также некоторые ее соединения признали чрезвычайно ядовитыми и поэтому ныне она, несмотря на довольно широкое распространение, попала под запрет

Обилие названий Ртуть (англ. Mercury, франц. Mercure, нем.

Quecksilber) входит в число семи металлов древности. Она была известна по крайней мере за 1500 лет до н.э. — уже тогда ее умели получать из киновари. Ртуть исполь­ зовали в Египте, Индии, Месопотамии и Китае; ее считали важнейшим исходным веществом в операциях священного тайно­ го искусства по изготовлению препаратов, продлевающих жизнь и именуемых пилюля­ ми бессмертия. В IV–III вв. до н.э. о ртути как о жидком серебре (от греч. вода и серебро) упоминали Аристотель и Теофраст. Позднее Диоскорид описал процесс получение ртути из киновари путем нагревания по­ следней с углем. Ртуть считали основой металлов, близ­ кой к золоту, и поэтому ее называли мер­ курием (Mercurius) — по имени ближайшей к солнцу (золоту) планеты Меркурий. По­ лагая, что ртуть представляет собой некое состояние серебра, древние именовали ее жидким серебром (откуда произошло лат.

Hydrargyrum). Подвижность ртути вызвала к жизни другое название — живое сере­ бро (лат. Argentum vivum); немецкое слово Quecksilber происходит от нижнесаксонско­ го Quick (живой) и Silber (серебро). В центре внимания Усилия арабских, а позднее и западно­ европейских алхимиков сводились к так называемой фиксации ртути, то есть к превращению ее в твердое вещество. По их мнению, получаемое при этом чистое сере­ бро (философское) легко превращалось в золото. Существовавшая в среде алхимиков XVI в. теория трех начал («Tria principia») — ртути, серы и соли, впоследствии была развита знаменитым врачом и алхимиком Парацельсом. В центре внимания ртуть оказывалась и в более позднее время. Так, именно с помощью этого металла, охлажденного до температуры жидкого гелия, голландский ученый Гейке Камерлинг-Оннес открыл очень важное для науки явление сверхпро­ водимости, за что был удостоен в 1913 г. Нобелевской премии по физике.

24

Фармацевт Практик 04_2018 www.fp.com.ua

Крупные потребители Поскольку древним о ядовитости ртути было неизвестно, а ее считали драгоцен­ ностью, обладание которой могли себе позволить только богачи, завораживающая красота «живого серебра» нашла примене­ ние даже в декоре. Так, в XI–XII вв. в домах наиболее богатых людей в моде были фон­ танчики из ртути. Один такой фонтанчик до сих пор находится в Барселоне, правда, посмотреть на него можно только через защитное стекло. Когда выяснилось, что ртуть может образовывать с золотом амальгаму, родился чудовищный метод нанесения золотых покрытий на металл. Такой метод использовали, например, когда золотили купола знаменитого Исаакиевского собора в Санкт-Петербурге. На огромные медные листы наносили слой жидкой амальгамы золото-ртуть, а затем их прокаливали на открытых кострах, чтобы ртуть испарилась и остался только тонкий слой золота. От такого дикого способа золочения со време­ нем отказались, однако амальгамирование как метод извлечения золота, рассыпанного мельчайшими зернами в породах, ис­ пользуют до сих пор. Кустарная и мелко­ масштабная золотодобыча по всему миру потребляет очень много ртути, поскольку, по статистике, эта отрасль дает более 500 т золота в год. Еще один крупный потребитель ртути — химическая промышленность и, в частнос­ ти, производство поливинилхлорида, где необходим ртути хлорид. Ртуть нашла широкое применение при изготовлении таких приборов, как манометры, барометры, термометры, вакуумные насосы, полярографы и др. Ртутные выпрямители, например, до последнего времени были наиболее важным и мощным, широко применяемым в промышленности типом выпрямителей электрического тока. Использовали этот металл в производстве ламп дневного света и зеркал, а также в качестве компо­ нентов красок и составов для протравли­ вания семян.

У фокусі: безпека «След» в медицине Полагают, что первыми, кто применил ртуть в натуральном виде для излечения, были древние врачи, которые при завороте кишок вливали больному в желудок некото­ рое количество ртути. Считалось, что ртуть, благодаря большой массе и подвижности, должна была «пропутешествовать» по хитросплетениям кишок и расправить своей тяжестью их перекрутившиеся части. Во многих источниках значится, что еще Парацельс лечил своих пациентов от сифилиса натиранием ног ртутной мазью. Механизм такого лечения разгадали лишь после того как в 1905 г. был выявлен возбу­ дитель этой болезни — бактерия бледная трепонема, которая оказалась чувстви­ тельной к соединениям ртути и мышьяку. Следует заметить, что препараты ртути для этих целей после Парацельса применяли вплоть до 60-х годов ХХ в. Однако такое лечение было недостаточно эффективным и весьма токсичным для организма больного, приводя к полному выпадению волос, и сопровождалось высоким риском развития серьезных осложнений. Вплоть до 70-х годов прошлого столетия в медицине довольно активно использова­ ли ртути хлорид (І) (каломель) — в качестве слабительного; меркузал и прометан — как сильные мочегонные; ртути хлорид (ІІ), рту­ ти цианид (ІІ), ртути амидохлорид и желтый ртути оксид (ІІ) — в качестве антисептиков (в том числе в составе мазей). Серебра амальгаму применяли в стома­ тологии как материал для зубных пломб, до появления новых полимерных материалов, отверждаемых ультрафиолетом. Ртуть в форме тиомерсала (этилртути) используют в очень незначительном коли­ честве в качестве консерванта в некоторых вакцинах и фармацевтических препара­ тах. Этилртуть значительно отличается от метилртути тем, что быстро расщепляется в организме и не аккумулируется. Более 10 лет ВОЗ тщательно изучает научные данные в отношении использования тио­ мерсала в качестве консерванта вакцин. На сегодня нет фактических данных о том, что то количество тиомерсала, которое исполь­ зуется в вакцинах, представляет угрозу для здоровья. Скрытая опасность ВОЗ признала ртуть одним из десяти химических веществ, которые представляют значительную проблему для общественного здравоохранения. Воздействие ртути — даже в небольших количествах — может вызывать серьезные проблемы со здо­ ровьем и представляет угрозу для внутри­ утробного развития плода и ребенка на ранних стадиях жизни. Ртуть оказывает

наука

ВОЗ признала ртуть одним из десяти химических веществ, которые представляют значительную проблему для общественного здравоохранения. Воздействие ртути — даже в небольших количествах — может вызывать серьезные проблемы со здоровьем и представляет угрозу для внутриутробного развития плода и ребенка на ранних стадиях жизни

токсическое воздействие на нервную, пищеварительную и иммунную системы, а также на легкие, почки, кожу и глаза. В природе ртуть содержится в земной коре. Она высвобождается в окружающую среду при вулканической деятельности, выветривании скальных пород и в ре­ зультате жизнедеятельности человека. Именно последняя является основной причиной высвобождения ртути, особен­ но при выработке энергии на угольных электростанциях, сжигании угля в домах для обогрева и приготовления пищи, в промышленных процессах, при использова­ нии мусоросжигательных установок, а также в добыче ртути, золота и других металлов. Ртуть из атмосферы выпадает вместе с осад­ ками, причем в любом уголке Земли, в том числе и там, где нет никаких вредных произ­ водств, так что эта экологическая проблема является действительно глобальной. Попав в окружающую среду, ртуть под влиянием бактерий может превращаться в метилртуть, которая затем аккумули­ руется в рыбе и моллюсках. Люди могут подвергаться воздействию ртути в любой ее форме при разных обстоятельствах. Однако основное воздействие происходит во время потребления в пищу рыбы и моллюсков, загрязненных метилртутью, а также при вдыхании паров ртути (в процессе обслу­ живания промышленных производств, в которых она используется). Ртуть — под запрет! С 16 августа 2017 г. начала действовать Минаматская конвенция по ртути, призван­ ная защищать здоровье людей и окружаю­ щую среду от вредного воздействия этого металла. Конвенция не только регулирует использование ртути, но и предусматривает запрет производства, экспорта и импорта

ртутьсодержащих продуктов к 2020 г. Она была принята в октябре 2013 г., и уже в первый день открытия к подписанию свои подписи под ней поставили представители 90 стран мира. На данный момент Минамат­ скую конвенцию подписали 123 государ­ ства, в том числе и Украина. Конвенция получила такое название в связи с тем, что в 1956 г. более тысячи жите­ лей маленького японского городка Минама­ та и окрестных деревень на острове Кюсю стали жертвами таинственной и страшной болезни, сопровождавшейся нарушением психики, затруднением речи и походки, которая во многих случаях заканчивалась летальным исходом. Оказалось, что это ничто иное, как сильнейшее отравление ртутью, которое впоследствии назвали болезнью Минамата. Причиной такого отравления послужило загрязнение залива сточными водами местного промышленного предприятия, содержащими ртуть. В соответствии с этой конвенцией в число предметов, которые должны быть выведены из использования, включены барометры и другие измерительные приборы, люминесцентные лампы, аккумуляторы, ртутьсодержащие амальгамы в стоматологии и косметические средства. Также должно быть прекращено производ­ ство таких неэлектронных измерительных приборов, как термометры и приборы для измерения давления. Потребовались многие сотни лет, чтобы человечество наконец осознало: иметь дело с ртутью весьма опасно. Поэтому Конвенция Минамата — это «объявление войны», но не ртути, а человеческому невежеству и без­ ответственности ради здоровья нынешнего и будущих поколений. Подготовил Руслан Примак, канд. хим. наук Фармацевт Практик 04_2018 www.fp.com.ua

25

П’ять найчастіших запитань про хронічну венозну недостатність Чому недуга загострюється саме навесні? На початку весни, коли погода постійно змінюється і атмосферний тиск регулярно «стрибає», суттєво підвищується ризик загострення хронічної венозної недостатності (ХВН). При підвищеній вологості повітря, швидкій зміні температури і тиску навантаження на вени ніг зростає, кров робиться густішою, виникає відчуття важкості в ногах. За такої погоди складно довго стояти чи ходити, ноги постійно «ниють» і хода втрачає легкість.

Що таке ХВН? Під цим терміном розуміють низку захворювань, що призводять до тривалого (часто пожиттєвого) порушення венозного відтоку з нижніх кінцівок. Основні причини ХВН — варикозна хвороба і тромбоз глибоких вен. Іноді можливі вроджені порушення нервової системи. При тому порушення венозного відтоку не завжди пов’язані із якимось захворюванням. Вони можуть виникати в період вагітності, при ожирінні, під час тривалих переїздів і перельотів, у разі прийому деяких контрацептивів. Відтік крові з нижніх кінцівок відбувається глибокими і підшкірними венами. Особливістю вен нижніх кінцівок є клапани, які скеровують потік крові у напрямку серця. Окрім того, клапани в сполучних венах дозволяють перетікати крові з підшкірних вен у глибокі та перешкоджають її поверненню. Венозні клапани розташовані нерівномірно — найбільша їх кількість (20–30) на гомілці і найменша (2–3) — на стегні.

Чому виникає ХВН? Основною причиною, що призводить до ХВН, є порушення нормальної роботи клапанів вен. Тік крові стає зворотнопоступальним, і у венах, особливо підшкірних, тиск зростає настільки, що стінки судин не витримують і починають розширятися. Поза тим, з’являються інші симптоми захворювання.

Як проявляється ХВН? Перші ознаки недуги — набряк гомілок і стоп наприкінці дня, відчуття важкості та розпирання у литках, яке виникає при тривалому положенні сидячи або стоячи. Взуття, комфортне вранці, ближче до вечора починає тиснути, а шкарпетки залишають глибокі сліди на шкірі. Пізніше виникають відчуття жару в ногах і нічні судоми у литкових м’язах. Серед зовнішніх змін — поява дрібних синьо-червоних судинних «зірочок», темно-синіх внутрішньошкірних вен, звивистих варикозних вен. На стегнах і гомілках з’являються варикозні вени, що нагадують грона винограду.

Які основні способи лікування ХВН? Лікування ХВН повинно бути комплексним (поєднання компресійних, медикаментозних і фізіотерапевтичних чинників), комбінованим (застосування препаратів з різним механізмом дії. У деяких випадках доречна монотерапія флеботоніками з полівалентною активністю), курсовим (щонайменше два курси на рік).

Допомога без шкоди Нормовен (таблетки № 30 і № 60) — ангіопротекторний, капіляростабілізувальний, протинабряковий, протизапальний лікарський засіб на рослинній основі виробництва АТ «Київський вітамінний завод». Препарат призначений для лікування розладів венозної циркуляції, зокрема, ХВН органічної і функціональної природи, що супровод­жується відчуттям важкості у нижніх кінцівках, набряком, болем, нічними судомами, трофічними порушеннями. Це аналог оригінального препарату, до складу якого входять біофлавоноїди, представлені діосміном і геспередином.

Одна таблетка Нормовену містить: флавоноїдної фракції 500 мг, у тому числі діосміну 450 мг та гесперидину 50 мг. Нормовен — вітчизняний генеричний препарат діосміну/геспередину № 1 в Україні (за даними продажу діосмін­вмісних лікарських засобів за 2017 р. PharmXplorer, Proxima Research, Morion). Як бачимо, відвіду­вачі аптек довіряють і обирають саме його. Результати досліджень, проведених у відділенні хірургії магістральних судин Інституту хірургії і трансплантології АМН України, переконливо довели, що Нормовен має високу терапевтичну ефективність при ХВН нижніх кінцівок. За фармакотерапевтичними показниками і профілем безпеки він цілком порівнюваний з оригінальним лікарським засобом французького виробництва. Препарат зменшує патологічно підвищену судинно-тканинну проникність і ламкість капілярів, попереджає транскапілярну фільтрацію низькомолекулярних білків, електролітів і води у міжклітинний простір, запобігає веностазу і тромбозу (особливо у нижніх кінцівках). Водночас він зменшує периферичні набряки, відчуття важкості, стомленості, напруження і болю у ногах, підвищує тонус венозної стінки. При венозній недостатності Нормовен призначають по 1 таблетці двічі на добу (вранці і ввечері) під час їди. Тривалість курсу встановлюють індивідуально залежно від ефективності і переносимості терапії.

наука

Профілактика і лікування

В зоне особого внимания: боль в спине На протяжении последних десятилетий боль в спине (дорсалгия), преимущественно в пояснице, является наиболее частой жалобой, с которой пациенты обращаются к терапевту или неврологу. По данным экспертов ВОЗ, почти 90% людей хотя бы раз в жизни испытывали боль в спине. Согласно статистике около четверти взрослого населения США испытывали боль в спине на протяжении дня в течение 3-месячного периода и 7,6% отмечали эпизод острой боли на протяжении последнего года [1]. Широкое распространение боли в спине, в том числе у лиц молодого и среднего трудоспособного возраста, придает большое социальноэкономическое значение этой проблеме. Люди с повторными эпизодами боли в спине в течение более длительного времени остаются нетрудоспособными, а затраты на их лечение возрастают в несколько раз [2]. С наступлением весны количество жалоб на боль в спине традиционно возрастает в связи с началом «дачно-огородного» сезона, а также вследствие увеличения числа желающих улучшить физическую форму с помощью спортивных упражнений

28

Фармацевт Практик 04_2018 www.fp.com.ua

Неприятное ощущение и эмоциональное переживание В зарубежной литературе часто исполь­ зуют термин «боль в спине» («backpain»), причем одни специалисты ассоциируют ее возникновение с остеопорозом, в то время как другие — с дегенеративнодистрофическими заболеваниями позво­ ночника либо с гормональными изменени­ ями у женщин в климактерический период. Боль в шейном отделе позвоночника пре­ имущественно описывают как «neckpain», в пояснично-грудном отделе — «backpain», в нижней части спины — «lowbackpain». Под синдромом боли в нижней части спины понимают боль, которая локализу­ ется между XII парой ребер и ягодичными складками. На основании современных представлений о сути болевого синдрома можно сказать, что боль представляет собой феномен, в генезе которого переплетаются анатомический, физиологический, психо­ логический и социальный компоненты. Со­ гласно официальной номенклатуре Между­ народной ассоциации по изучению боли «боль является неприятным ощущением и эмоциональным переживанием, возникаю­

щими в связи с существующей или потенци­ альной угрозой повреждения тканей» [3]. Представление о боли берет свое начало со времен Аристотеля, который считал, что в результате внутренних процессов, проис­ ходящих в сердце, интенсивное восприятие света, звука или прикосновения порождает болевое ощущение. Платон утверждал, что ощущения боли и удовольствия локализуют­ ся в сердце и печени, возникая вследствие сильного взаимодействия между атомами тела. Французский философ, математик и физиолог Рене Декарт предполагал, что бо­ левая импульсация образует прямой канал из кожных покровов в головной мозг. Среди современных взглядов следует особо выделить теорию так называемого воротного контроля боли. В соответствии с ней нейронный механизм, локализующийся в задних рогах спинного мозга, работает как ворота, которые способны увеличивать или уменьшать поток нервных импульсов, идущих от периферических волокон в цент­ ральную нервную систему. Когда количество информации, которая прошла через ворота, превышает критический уровень, возбуж­ даются нейронные области, принимающие

Профілактика і лікування участие в возникновении ощущения боли и соответствующей реакции на нее. Факторы риска Факторы риска боли в спине мож­ но разделить на корригируемые и некорригируемые. К некорригируемым относят неблагоприятную наследствен­ ность, средний и пожилой возраст, а также женский пол [3]. Среди корригируемых факторов выделяют: • производственные статикодинамические перегрузки, особенно в неудобных позах, с вибрацией и воздей­ ствием неблагоприятных метеорологи­ ческих факторов; • отсутствие регулярной физической ак­ тивности, малоподвижный образ жизни; • эпизодические большие физические на­ грузки у лиц, ведущих малоподвижный образ жизни, а также спортивные пере­ грузки; • нарушение осанки (сколиоз, кифоско­ лиоз, сутулость); • частые простудные заболевания, ожи­ рение, заболевания пищеварительного тракта и печени; • факторы образа жизни (алкоголь, курение, увлечение жареной пищей, копченостями, солениями, пряностями, а также продуктами, которые содер­ жат большое количество пуриновых оснований: мясные субпродукты, раки, крабы, анчоусы, бекон и др.). Все случаи боли в спине делят на первичные и вторичные. Первичный синдром боли в спине обусловлен дистро­ фическими и функциональными изме­ нениями в тканях опорно-двигательных сегментов (дугоотросчатых суставах по­ звонков, межпозвонковом диске, фасциях, мышцах, сухожилиях, связках). Вторичный синдром боли в спине может быть связан с врожденными аномалиями, травмати­ ческими поражениями позвоночника, опухолевыми и инфекционными процес­ сами, остеопорозом, а также заболевания­ ми внутренних органов. Боль длительностью менее 6 нед счита­ ется острой, от 6 до 12 нед — подострой и более 12 нед — хронической. Пациенты с острой, подострой и хронической болью в спине отличаются прогнозом в отно­ шении выздоровления и восстановления трудо­способности. Кроме того, у них используют разные подходы к диагности­ ке и лечению. Диагностика В настоящее время для диагностики за­ болеваний позвоночника применяют такие

методы, как компьютерная (КТ) и магнитнорезонансная томография (МРТ). Большин­ ство врачей предпочитают проведение МРТ, однако ряд заболеваний позвоночника столь же эффективно (а некоторые и более эффективно) можно диагностировать с по­ мощью КТ. Как правило, в основе боли в спине лежат два основных механизма, которые и определяют тактику ведения пациента, а именно: • поражение позвоночника (спондилез, спондилоартроз, дисфункция мышечносвязочного аппарата спины, грыжи диска); • спазм и растяжение мышц, спазм и рас­ тяжение связок. Лечение первичной боли в спине Среди основных принципов лече­ ния первичной боли в спине следует выделить отдых в течение нескольких дней, использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), в том числе для местного примене­ ния, а также миорелаксантов (при необ­ ходимости). При этом основным методом лечения дорсалгии являются НПВП, которые

Выбор лекарственной формы НПВП и конкретного препарата определяется клинической ситуацией. В частности, локальные формы НПВП (гели, мази) можно использовать в качестве дополнительного анальгетика или самостоятельного обезболивающего средства при слабой или умеренно выраженной боли, а также в случае невозможности системного применения этих препаратов из-за высокого риска осложений

наука

назначают с первого дня заболевания. Учитывая важную роль мышечного спазма в клинической картине болевых синдромов при ревматических заболеваниях, в комп­ лексную терапию целесообразно включать миорелаксанты. При острой или обострении хроничес­ кой боли еженедельно оценивают состоя­ ние больного. Выбор лекарственной формы НПВП и конкретного препарата определяется клинической ситуацией. В частности, локальные формы НПВП (гели, мази) можно использовать в качестве дополнитель­ ного анальгетика или самостоятельного обезболивающего средства при слабой или умеренно выраженной боли, а также в случае невозможности системного при­ менения этих препаратов из-за высокого риска осложений [4]. В большинстве случав на фоне ме­ дикаментозного лечения отмечается положительный эффект и большинство больных восстанавливаются к концу первого месяца лечения. В частности, 90% пациентов с неспецифической болью в спине восстанавливаются ко второй не­ деле (в случае обращения за помощью в течение первых 3 дней с момента появ­ ления симптомов). Если болевой син­ дром сохраняется в течение более 1 мес, проводят переоценку жалоб больного и дополнительное обследование для уточ­ нения генеза боли и пересмотра тактики лечения. Таким образом, своевременно начатая медикаментозная терапия способствует более благоприятному прогнозу в отноше­ нии восстановления. Основным направле­ нием терапии у больных с острой болью в поясничной области является купирование боли приемуществнно НПВП. Комбинации препаратов вышеуказанных групп позволя­ ют потенцировать эффект НПВП и добить­ ся более быстрого устранения болевого синдрома [1]. Подготовила Александра Демецкая, канд. биол. наук Литература

1. Шмырев В.И., Крыжановский С.М. Лечение острой боли в спине // Трудный пациент. – 2010.

2. Шостак Н.А., Клименко А.А. Боль в спине: неко­ торые аспекты диагностики и лечения // РМЖ.

– 2006. – № 2. – С. 87.

3. Поворознюк В.В. Боль в нижней части спины. Распространенность, причины, механизмы развития и особенности диагностики // Боль. Суставы. Позвоночник. – 2001. – № 1.

4. Шостак Н.А., Правдюк Н.Г., Тимофеев В.Т., Ше­ метов Д.А. Боль в спине в практике терапевта: тактика ведения, лечение // Лечебное дело. – 2017. – № 1. – С. 16–22.

Фармацевт Практик 04_2018 www.fp.com.ua

29

наука

Профілактика і лікування

Продление жизни — это заветная мечта человечества. Результаты биохимических исследований показали, что проблема старения организмов является чрезвычайно многогранной, и единая теория этого процесса до сих пор не выработана. При этом достоверно известно, что все долгожители Земли достигли своего почтенного возраста не с помощью препаратов, которые продлевают жизнь, а благодаря образу жизни и наследственности

Активное долголетие = правильное питание Клеточно-молекулярные признаки старения До недавнего времени казалось, что процесс старения не поддается контролю. Однако в последние десятилетия в био­ геронтологии (науке о старении) был сде­ лан ряд важных открытий. Давно извест­ но, что внешние признаки старения — это последствия изменений на уровне клеток и молекул, но только сейчас накопилось достаточно информации, чтобы подтвер­ дить эти предположения фактическим материалом. На данный момент выделяют девять клеточно-молекулярных признаков старения, общих для различных организ­ мов: • усиление нестабильности генома; • укорочение теломер; • эпигенетические изменения; • изменения в межклеточной коммуника­ ции; • нарушение белкового гомеостаза; • истощение стволовых клеток; • клеточное старение; • митохондриальные нарушения; • нарушения в регуляции клеточных сигнальных путей, контролирующих уро­ вень питательных веществ. Теперь, зная причины, можно выработать стратегию решения проблемы.

30

Фармацевт Практик 04_2018 www.fp.com.ua

Терапия долголетия Старение рассматривают как потерю способности организма защищать себя от внешних воздействий. Как устроена наша оборона на молекулярном уровне и как повысить ее эффективность? Например, можно активировать гены долголетия FOXO, NRF2, AMPK, HIF-1, SIRT1, SIRT 6 и пр. Сейчас в мире проводится более 2000 клиничес­ ких испытаний генных методов лечения различных заболеваний. Старения в этом списке нет, но известно более 1600 генов, ассоциированных со старением и дол­ голетием. Лабораторным животным уже продлевают жизнь с помощью методов генной терапии и инженерии, а многие ассоциированные со старостью заболева­ ния лечат с использованием комплексного подхода. Молекулярные пути старения разнообразны и для продления жизни необходимо воздействовать сразу на не­ сколько из них, добиваясь аддитивного эффекта. Кроме того, рассматривают потен­ циал терапии антителами. Науке известно более 250 геропротекторов, замедляющих старение у подопытных животных. Среди них особо следует отметить вещества, способные активировать или ингибировать определенные сигнальные пути, связанные с процессами старения (например, рапами­

цин и ресвератрол). Сенолитики избира­ тельно инициируют гибель постаревших клеток, что в некоторых случаях может приводить к увеличению продолжительнос­ ти жизни. Главные сигнальные пути сокращения жизни В биогеронтологии особое внимание уделяется двум клеточным регуляторным механизмам: сигнальному пути инсулина/ инсулиноподобного фактора роста (IIS) и сигнальному пути mTOR. Они тесно переплетены между собой и контролируют содержание питательных веществ в клет­ ке. Оба пути активируются компонентами пищи — углеводами и аминокислота­ ми. Ослабление сигналов от этих путей на различных стадиях продлевает жизнь самым разным подопытным организмам. Се­ годня не осталось сомнений, что регуляция именно этих путей служит главным рычагом воздействия рациона на здоровье и долго­ летие. Полное отключение этих механизмов слишком опасно, так как они являются жизненно важными. Следует помнить, что не существует какого-то единственного «вредного» процесса, который необходимо подавить, чтобы воздействовать на процесс старения. Каждый из метаболических меха­

наука

Профілактика і лікування Продолжительность жизни и количество людей старше 60 лет неуклонно увеличиваются во всем мире. Вместе с этим возрастает и частота возрастных заболеваний

низмов жизненно необходим на определен­ ном этапе. Но при сбоях они могут начать работать несвоевременно или с непод­ ходящей интенсивностью, что и является причиной старения организма. Постоянная стимуляция IIS и mTOR приводит к сокра­ щению жизни и высокому риску развития возрастзависимых заболеваний вследствие снижения аутофагии, нарушения в функ­ ционировании митохондрий, повышения агрегации белков и частоты возникнове­ ния воспаления. Подобные механизмы вписываются в парадигму, согласно которой процесс старения — это следствие чрез­ мерной стимуляции клеток во взрослом организме посредством постоянной «бомбардировки» питательными вещества­ ми, ростовыми факторами и митогенными стимулами. Нутригеронтология Продолжительность жизни и коли­ чество людей старше 60 лет неуклонно увеличиваются во всем мире. Вместе с этим возрастает и частота возрастных заболе­ ваний. Обычно старение проявляется как постепенное ухудшение физиологических функций. При этом ослабляется защита иммунной системы, уменьшается мышечная масса, возникают нарушения работы мозга и сердечно-сосудистой системы. Анализ человеческих популяций долгожителей выявил любопытные связи между типом пи­ тания и продолжительностью жизни. Сейчас во всем мире проводятся исследования, нацеленные на подбор оптимального раци­ она, который мог бы замедлить процессы старения и развитие возрастных болезней. В связи с этим возникла новая отрасль в на­ уке — нутригеронтология, занимающаяся разработкой системы сбалансированного питания, которая позволила бы препят­ ствовать развитию болезней и старению. Правильное питание может замедлить на­ ступление возрастзависимых заболеваний на 10–15 лет. Как пища и ее биоактивные

32

Фармацевт Практик 04_2018 www.fp.com.ua

компоненты воздействуют на эти процессы?

«Правильные» углеводы Углеводы, содержащиеся в пище, в зависимости от стро­ ения, по-разному влияют на уровень инсулина в крови. Чем проще структура углево­ да, тем быстрее он перевари­ вается и поступает в кровь, инициируя выработку инсули­ на. Сложные углеводы (клет­ чатка, крахмал) переварива­ ются постепенно, не вызывая стремильного повышения уровня глюкозы в крови и резких выбросов инсулина. В то же время простые углеводы (сахароза, глюкоза) вызывают резкое повышение уровня глюкозы в крови уже через 10–15 мин после употребления, что провоцирует выработку инсулина. Для оценки степени повышения уровня глюкозы в крови после потребления того или иного продукта были введены понятия «гликемический индекс» и «гликемическая нагрузка». Например, выпечка и сладости имеют высокий гликемический индекс, так как содержат большое количество простых сахаров. Рацион с высокой гликемической нагрузкой стимулирует сигнальные пути IIS и mTOR, что в долго­срочной перспективе неблагоприятно сказывается на здоровье. По результатам исследований установлено, что питание с высоким гликемическим ин­ дексом/нагрузкой повышает риск развития сахарного диабета 2-го типа и возникно­ вение сердечных приступов. При этом соблюдение диеты с низкой гликемической нагрузкой (к примеру, овощной) благотвор­ но сказывается на здоровье. А ограниче­ ние калорийности в течение длительного времени при сохранении на нормальном уровне всех необходимых организму веществ значительно замедляет старение сердечно-сосудистой системы и скелетных мышц у людей. Низкобелковая диета Ключевым регулятором клеточного рос­ та и метаболизма является mTOR, который активируется аминокислотами. В связи с этим снижение содержания белков в пище способно увеличить продолжительность жизни. Например, лабораторные мыши, содержащиеся на низкобелковой диете, живут гораздо дольше их собратьев, находя­ щихся на высокобелковой диете. Данные исследований подтвердили, что существует зависимость между степенью употребле­ ния мяса и частотой развития сердечнососудистых и онкологических заболеваний,

сахарного диабета 2-го типа и показателем общей смертности. Кроме того, в мясе, осо­ бенно жареном или копченом, содержится достаточно большое количество токсичных и канцерогенных веществ. А вот корреля­ ции между употреблением растительных белков и показателем смертности не об­ наружено, что связывают с особым аминокислотным составом растительных белков, содержащих меньше метионина и цистеина. Установлено, что у людей, упо­ требляющих менее 10% суточной нормы белков, снижается риск развития рака. Од­ нако лицам старше 65 лет рекомендовано увеличить количество белка в пище, чтобы предотвратить потерю массы тела и чрез­ мерное снижение уровня других важных факторов. Утрата белкового гомеостаза Белковый гомеостаз в клетке поддер­ живается за счет двух разнонаправленных процессов: механизмов корректной сборки белков с их последующей стабилизацией и механизмов деградации белков с на­ рушенной структурой (протеолиз). Если в данных процессах происходит сбой, то белки агрегируются, что приводит к раз­ витию нейродегенеративных заболеваний. Эффективность двух основных протеоли­ тических систем — аутофагосомной (или лизосомальной) и протеасомной — также снижается с возрастом. Спермидин, со­ держащийся в грибах, цельных зернах и бобовых, запускает процессы аутофагии, поэтому его добавление в пищу способ­ ствует долголетию у червей, дрозофил и мышей. Высокий уровень конечных про­ дуктов гликирования (Advanced glycation end-products — AGEs) в тканях вызывает оксидантный стресс и воспалительные процессы, поэтому снижение уровня AGEs в пище замедляет развитие хронических болезней и старения у животных и, видимо, у человека. Овощи, фрукты, зерновые, бобовые, молоко и хлеб содержат мало AGEs, в то время как в твердых сырах, говядине, свинине и птице количество AGEs высокое. Тепловой или химический клеточный стресс приводит к наруше­ ниям в структуре белков. В норме такие поврежденные белки либо восстанавливают утраченную структуру при помощи белковшаперонов, либо утилизируются в протеа­ сомах/аутофагосомах. Но если в системах утилизации-сборки происходит сбой, то белки агрегируются и ухудшают работу клетки. Это тоже приводит к старению и раз­ витию нейродегенеративных заболеваний. Продолжение следует Татьяна Кривомаз, д-р техн. наук, канд. биол. наук, профессор

Весняні виклики

ЦИСТО-АУРИН®: ренесанс лікування циститу Весна цього року не поспішала… Тому тільки-но зійшов сніг і пригріло сонечко, ми кинулися вдягати легкий одяг і взуття, а при найменшій нагоді біжимо в парк чи ліс… Що занадто… У кожній порі року є свої небезпеки, але у весни їх чи не найбільше. Не варто занадто розслаблятися під першими промінцями весняного сонця. Оманливе тепло небезпечне! Сезонна недостатність вітамінів, ослаблений імунітет, малорухомий спосіб життя — ці чинники зумов­ люють загострення різних хвороб та прояв такої делікатної проблеми, як ЦИСТИТ. Відомо, що його причиною виступають інфекційні агенти (переважно кишкова паличка), проте переохолодження є додатковим фактором до розвитку захворювання. Через фізіологічні особливості будови сечових шляхів саме жінки частіше потрапляють під удар. Жінка завжди залишається жінкою: модний, але непрактичний одяг сприяє локальному переохолодженню. А якщо посидіти ще на погано прогрітій землі, результат не забариться. При гострому циститі виникає біль внизу живота, зростає частота позивів до сечовипускання, яке супроводжується печінням, болем та різями. З такими симптомами зберігати свій звичайний спосіб життя просто неможливо! Хвора буквально не може далеко відійти від туалету і потребує негайної кваліфікованої допомоги. Природа лікує — ЦИСТО-АУРИН® Крім усунення причини захворювання, знищення збудників циститу, важливо допомогти пацієнту якнайшвидше позбутися болю та інших «пекучих» симптомів захворювання. Лікар призначає антибіотик, але зазвичай додає ще і низку інших препаратів, кожен з яких виконує свою окрему функцію та чинить анальгетичну, протизапальну, спазмолітичну або сечогінну дію. Той, хто поцікавиться цінами на полицях наших аптек, зрозуміє, що сукупна вартість такої терапії буде досить високою. Виявляється, що позбутися симптомів циститу можна і не витрачаю­ чи зайвих ресурсів. Варто звернути увагу на препарат комплексної дії, що впливає як на причину циститу (збудник інфекції), так і на всі симп­ томи захворювання. Рослинний ЦИСТО-АУРИН® виробництва компанії esparma GmbH (Німеччина) є натуральним засобом комплексної дії для лікування циститу. Його діюча речовина — стандартизований екстракт ЗОЛОТАРНИКА звичайного (Solidago Virgaurea L.) — проявляє одразу 6 основних фармакологічних ефектів, необхідних для швидкого усунення симптомів циститу: антибактеріальний, знеболюючий, проти­ запальний, спазмолітичний, сечогінний, імуномоделюючий. Таким чином, рекомендуючи лише один препарат ЦИСТО-АУРИН, можна замі­ нити купу інших, при цьому посилити ефективність антибіотикотерапії. Існує багато ґрунтовних європейських наукових досліджень, резуль­ тати яких свідчать про ефективність застосування екстракту золотарника для лікування циститу та інших захворювань сечових шляхів [1]. Макси­ мальна доза стандартизованого екстракту золотарника (300 мг в одній таблетці) сприяє знищенню збудника та швидкому усуненню запалення, болю, спазмів [2]. Завдяки лейокарпозиду, одному із складових речовин препарату, полегшення болю та різей пацієнт відчуває швидко, вже з пер­ ших годин. На курс лікування гострого неускладненого циститу зазвичай вистачає однієї упаковки препарату ЦИСТО-АУРИН®, але для закріплення результату бажано продовжити лікування ще 10–15 днів. Важливою проблемою лікування циститу є часті рецидиви захворю­ вання (майже у 50% випадках) та високий ризик його переходу у хроніч­ ну форму. Нещодавно було доведено, що ЦИСТО-АУРИН® знижує частоту рецидивів, а ефект від лікування триває довго, покращуючи якість життя пацієнток [3]. Препарат вирізняється високою безпекою і мінімумом по­ бічних ефектів, навіть при тривалому застосуванні. Слова «німецька якість» щодо препарату ЦИСТО-АУРИН® говорять самі за себе, до того ж вартість такого лікування абсолютно доступна більшості пацієнтів. Список літератури знаходиться в редакції

наука

Профілактика і лікування

Роль ботулинотерапии в дерматокосметологии Одним из самых сильных ядов, известных науке, является ботулотоксин, который вырабатывает бактерия Clostridium botulinum. При попадании в организм он вызывает заболевание, характеризующееся тяжелым токсическим поражением нервной системы. Интерес исследователей к этому токсину возник еще в ХVIII в. Ученые открыли 7 серотипов токсина. А уже с середины прошлого столетия ботулотоксины начали применять в медицине. Особое внимание привлек к себе первый серотип (тип А), который на сегодня является наиболее изученным и востребованным Александра Максимова Ботулинотерапия — метод применения ботулотоксина типа А в целях воздействия на мышечную активность. Данный метод исполь­ зуется в медицине уже более 20 лет. Первоначально его применяли в офтальмологии и неврологии, несколько позже были проведены исследования и разработана методика коррекции эстетических проблем. В неврологии ботулинотерапия — один из симптомати­ ческих методов лечения пациентов с кривошеей, блефароспазмом, тиком, ДЦП, спастическими нарушениями после инсульта, эквиноварусной деформацией стопы и другими заболеваниями. В офталь­ мологии его используют у больных с косоглазием и нистагмом. Хорошо себя зарекомендовал ботулотоксин в терапии головной боли напряжения, а также в лечении бруксизма, вагинизма, идио­ патической гиперактивности мочевого пузыря, недержания мочи вследствие нейрогенной гиперативности детрузора. В эстетической медицине ботулотоксин типа А чаще всего применяют как один из методов коррекции морщин межбро­ вья и области лба, периорбитальной области («гусиные лапки»), периоральной области («кисетные» морщины над верхней губой, в уголках рта), подбородка, овала лица, шеи (горизонтальные морщины), а также для симптоматического лечения гипергидроза (подмышечная область, ладони, подошвы). После воздействия на определенные группы мышц лица устраняется напряжение, лицо становится более гармоничным и естественным. Механизм действия ботулотоксина типа А основан на ингибиро­ вании высвобождения ацетилхолина за счет блокады холинергичес­ кой передачи в нервно-мышечных соединениях. В результате этого нервные окончания перестают реагировать на нервный импульс, что приводит к ослаблению сокращения мышцы, коррекции ми­ мической активности и профилактике появления новых морщин.

34

Фармацевт Практик 04_2018 www.fp.com.ua

Полное восстановление мышечной активности и возобновление передачи нервных импульсов происходит через 3–6 мес. Повтор­ ную процедуру целесообразно проводить через определенный промежуток времени во избежание развития нечувствительности к нейротоксину. Особенность ботулотоксина заключается в том, что он действует только в месте введения, а именно в зонах активной мимики. Противопоказаниями к ботулинотерапии являются: повышенная чувствительность к действующему или вспомогательным веществам в составе препарата, воспалительный процесс в месте инъекции, острые инфекционные и обострение хронических заболеваний, период беременности и кормление грудью. Относительные проти­ вопоказания: нарушения свертываемости крови, эндокринные заболевания, прием антибиотиков и др. Врач принимает реше­ ние о проведении процедуры с учетом всех противопоказаний и психоэмоционального состояния пациента. Тщательно собранный анамнез и корректность проведения ботулинотерапии — залог успеха данной процедуры. Особое внимание уделяют выбору препарата. Безусловно, он должен быть зарегистрирован в Украине и иметь хорошую до­ казательную базу (результаты валидных исследований, научные публикации). Кроме того, его применение должно быть одобрено клиническими протоколами — это важная составляющая без­ опасности процедуры. Ботулинотерапию имеет право проводить только специально обученный этому врач (!) в условиях процедур­ ного кабинета, в котором есть аптечка для оказания помощи при неотложных состояниях. Процедура ботулинотерапии занимает 20–30 мин. Пациенту проводят демакияж и обрабатывают нужные зоны 0,05% раствором

Профілактика і лікування хлоргексидина. Затем делают фотографию до процедуры в спокой­ ном состоянии мимики, а также фотографию в состоянии мимичес­ кой активности. После этого косметическим карандашом наносят разметку (точки, в которые предполагается вводить ботулотоксин). Для коррекции мимических морщин на лице используют, как прави­ ло, инсулиновые шприцы, поскольку они максимально удобны для расчета единиц препарата. После повторной обработки предпо­ лагаемой зоны препарат вводят внутримышечно с учетом анатоми­ ческих особенностей зон введения. Затем еще раз обрабатывают зоны введения хлоргексиди­ ном. После процедуры можно использовать пантенол или дру­ гие успокаивающие средства. Большинство Местное обезболивание в виде нежелательных аппликационной анестезии с помощью кремов, содержа­ явлений после щих лидокаин, не оправдало ботулинотерапии себя, поэтому сейчас при связаны с методикой выполнении процедуры его выполнения не используют. процедуры В течение первых суток пациенту не рекомендованы алкоголь и активная физичес­ кая нагрузка. На протяжении первых 2 нед после процедуры не следует посещать сау­ ну, солярий, проводить активные физиопроцедуры в области коррекции. В среднем через 2 нед врач повторно фотографи­ рует пациента и они вместе оценивают результат. Учитывая индивидуальные особенности пациента и выбранную схему кор­ рекции, в некоторых случаях повторяют процедуру. Все данные о процедуре — дату введения, точки коррекции, дату возможной повторной коррекции, количество вводимых единиц — врач фик­ сирует в медицинской карте пациента. Проводя эстетическую коррекцию, следует учитывать гендерные особенности. Например, у мужчин более выраженные мимические морщины, более покатый лоб, расположение бровей горизон­ тальное, надбровные дуги выступают сильнее. При проведении процедуры им не следует приподнимать брови, так как взгляд будет неестественным. У женщин, наоборот, слегка приподняв бровь, можно добиться иного эффекта — взгляд будет казаться более открытым, женщина будет выглядеть моложе. Отметим, что существует небольшой процент людей, не чувствительных к ботулотоксину. Различают первичную и вторич­ ную нечувствительность. Первичная нечувствительность характери­ зуется полным отсутствием эффекта на впервые проводимую про­ цедуру. Это связано, скорее всего, с генетическими особенностями. Вторичная нечувствительность — это ослабление или отсутствие эффекта ботулинотерапии у пациентов, у которых до этого были положительные результаты от многократного введения препарата. В некоторых случаях при вторичной нечувствительности альтер­ нативой является применение более современных препаратов ботулотоксина. Большинство нежелательных явлений после ботулинотерапии связаны с методикой выполнения процедуры. К ним относятся: болезненность и кровоизлияния в местах инъекций, парестезии, отек, эритема, зуд, локальная инфекция; транзиторная симпто­ матическая гипотензия, связанная с ощущением тревоги перед инъекцией. Возможны нежелательные эффекты, обусловленные распространением препарата, а именно птоз верхнего века, дис­ фагия и др. Нежелательные явления вследствие повышенной чувствительности к препарату, к счастью, встречаются очень

наука

редко. Все нежелательные явления, которые связаны с методи­ кой проведения процедуры, являются обратимыми. Препарат не оказывает системного токсического действия, не проникает через гематоэнцефалический барьер. На современном этапе развития эстетической медицины боту­ линотерапия занимает одну из лидирующих позиций в рейтинге самых безопасных процедур. Ее с успехом применяют как у женщин, так и у мужчин. Очень важно рассматривать целесообразность проведения данной процедуры без учета возраста пациента, а акцентировать внимание на конкретной эстетической проблеме. Использование этой методики в молодом возрасте способствует профилактике появления морщин. А у пациентов более старше­ го возраста сочетание процедуры с другими методиками дает отличный омолаживающий эффект. В любом случае подход к па­ циенту должен быть индивидуальным и профессиональным. Врач обязан тщательно подойти к выбору препарата и методики, а также собрать детальный анамнез. И напоследок хочется развеять несколько мифов. Миф 1. Проведя один раз курс ботулинотерапии, нужно будет постоянно его повторять. Это не так. Лицо пациента не ста­ нет хуже, если он не будет регулярно проводить эту процедуру. Миф 2. После ботулинотерапии лицо будет иметь вид «маски». На сегодня все тренды эстетической косметологии стремятся к натуральности. Процедуру можно провести таким образом, что после устранения морщин сохранится естественная мимика. Задача дерматокосметолога состоит в том, чтобы лицо пациента выглядело хорошо, но при этом не было заметно следов инъекций. Все зави­ сит от профессионализма врача и выбора современных методик омоложения. Ботулинотерапия является безопасным и эффективным методом. Сейчас ее проводят и как самостоятельную процедуру, и как состав­ ляющую комплекса плановых омолаживающих процедур. Применяя данный метод, мы помогаем лицу быть гармоничным, здоровым и естественным. Александра Максимова, дерматокосметолог, врач-дерматовенеролог Городской клинической больницы № 1, Одесса Фармацевт Практик 04_2018 www.fp.com.ua

35

наука

мікросвіт

Микроорганизмы в наших жилищах В наших домах прочно и надолго поселились невидимые квартиранты, большинству из которых удается оставаться незамеченными. Одни из них проявляют себя патологическими воздействиями на наш организм, другие оккупируют влажные и грязные уголки нашего дома, а есть и такие, которые тихо и скромно приносят нам пользу, не требуя при этом ни славы, ни уважения. Речь идет о бактериях, микроскопических грибах, вирусах и прочих невидимых невооруженным глазом мелких существах

Невидимые соседи Бóльшую часть жизни мы проводим в помещениях, где с нами соседствует огромное количество бактерий и грибов. Одни микро­ организмы патогенны, другие вызывают аллергию, однако недоста­ точный контакт с микробами и грибами тоже чреват высокой вероят­ ностью возникновения аллергических заболеваний. Мы очень мало знаем о живущих рядом с нами микроорганизмах. Обнаружено более 100 000 видов бактерий, грибов и крохотных клещей, обитаю­ щих в комочках домашней пыли. В 1 м3 воздуха жилых помещений насчитывается 20 000 микроорганизмов — это бактерии, споры и клетки грибов, а также микроскопические водоросли. Тысячи видов микроскопических организмов прячутся в одежде, ванной, на кухне и в наших постелях. Избавиться от домашней микрофлоры невоз­ можно, но в наших силах повлиять на ее состав, а для этого необ­ ходимо знать, какие факторы формируют сообщество домашних микроорганизмов.

36

Фармацевт Практик 04_2018 www.fp.com.ua

Мужской и женский дом У каждого дома своя специфическая микрофлора, сформирован­ ная его обитателями. Исследование 1200 образцов пыли, собранных в разных домах США, показало, что микрофлора может многое рассказать об обитателях дома. Пыль собирали в таких местах, где ее вытирают реже всего: с верхних кромок наличников наружной и внутренних дверей. Там она скапливается и лежит, практически не контактируя напрямую с обитателями дома. Ученые выяснили, что сообщество бактерий и грибов, обнаруженных в домашней пыли, в целом отличается от уличного не только видовым составом, но и разнообразием, которое в доме примерно на 50% выше, чем сна­ ружи. В домашней пыли преобладают бактерии человеческой кожи (Staphylococcus, Streptococcus, Corynebacterium и Propioni bacterium), вагины (Lactobacillus, Bifdobacterium и Lactococcus) и фекалий (Bacteroides, Faecali bacterium и Ruminococcus). Кроме того, на микро­ флору влияют количество живущих в доме людей и соотношение мужчин и женщин. Если в пыли изобилие микроорганизмов, живу­ щих на коже (Corynebacterium и Dermabacter) и фекальной бактерии Roseburia, это свиде­ тельствует о преобладании в Хотя у большинства доме мужчин. В свою очередь, в домах, где много женщин, людей грибы велика доля Lactobacillus, по­ ассоциируются с скольку представители этого лесной полянкой, рода составляют важную можете не сомневаться, часть вагинальной микрофло­ ры. Получается, что на состав что в человеческих домашней микрофлоры жилищах они тоже оказывает влияние разница встречаются в биологии кожи мужчин и женщин, а также их гигиени­ ческие привычки.

Микрофлора наших питомцев В домашней пыли часто содержатся микроорганизмы насекомых (Wolbachia, Buchnera, Rickettsia и Bartonella) и домашних животных. Ученые идентифицировали 56 родов бактерий, относительное обилие которых в доме связано с собаками, и 24 рода, свидетель­ ствующих о присутствии кошек. Бактерии этих таксонов часто встречаются во рту или фекалиях домашних животных. По относи­ тельно высокому содержанию соответствующих микроорганизмов в пыли можно с точностью 92% определить, что в доме живет собака, и с вероятностью 83% — кошка. Пыль в помещении и на улице рядом с домом содержит разные микроорганизмы, но эти различия более ощутимы для бактерий, нежели для грибов, большинство из которых попадает в дом извне. На улице возле дома преобладают несколько доминирующих таксонов: грибы родов Cladosporium и Toxicocladosporium и бактерии отрядов Actinomycetales и Sphingomonadales. Примерно 65% видов грибов, обитающих в доме, встречаются и на улице. Грибные места Хотя у большинства людей грибы ассоциируются с лесной полян­ кой, можете не сомневаться, что в человеческих жилищах они тоже встречаются. При этом следует отметить, что грибов, которые пред­ почитают жить не на улице, а под крышей, не так уж и много. К ним относятся прежде всего Aspergillus, Penicillium, Alternaria и Fusarium, а также некоторые грибы, разрушающие древесину (Stereum, Trametes, Phlebia и Ganoderma). Стоит оставить хлеб в кульке, забыть бутер­ брод в сумочке, или кашу в кастрюле, и уже через несколько дней, когда вы откроете емкость, вас встретит облачко спор разросшихся плесневых грибов. Большинство из них безобидны, но Aspergillus flavus образует гепатотоксичные соединения — афлатоксины, являющиеся причинной массовых отравлений. Этот гриб вызывает такие опасные заболевания, как микотическая гранулема в синусах носа, аспергиллез легких, отит, поражения сосудистой системы, приводящие к инфаркту миокарда. Грибы прекрасно себя чувствуют в темных, сырых и непроветриваемых местах. Их можно обнаружить во влажных углах ванных комнат, где скапливается влага. Плесневые грибы могут разрастаться на пластиковых окнах и откосах, если при установке нарушен термоизоляционный режим и в этих местах по­ стоянно конденсируется влага. «Домашними» можно считать грибы, живущие на коже человека, в том числе Candida и Trichosporon, а также дрожжи Saccharomyces. Состав грибного сообщества зависит от географического положения дома и климатических условий местности. Эти объясняет различную чувствительность людей к аллергенам грибов в разных регионах, а также связь между обилием грибных аллергенов в домашней пыли и частотой возникновения заболевания. Самые грязные места Обычно главным рассадником бактерий в доме считается туалет. Ведь известно, что с брызгами смываемой в унитаз воды во все сто­ роны разносятся фекальные микроорганизмы, служащие источни­ ком многих инфекций. Но в каждом доме есть множество куда более грязных мест, чем сиденье унитаза. Надежный «приют» бактериям обеспечивает, например, зубная щетка, что не удивительно, ведь в ней застревают мелкие остатки пищи с наших зубов, а в сочетании с влагой они представляют прекрасный субстрат для развития микроорганизмов. То же касается кухонных губок и разделочных досок, особенно если их не мыть немедленно после использования. Прибежищами бактерий служат клавиатура компьютера и «мышка», мобильный телефон, пульт дистанционного управления, выключа­ тели и дверные ручки. Общеизвестными эффективными средствами борьбы с распространением инфекций служат частое мытье рук,

– І ГОРЛО ЧИСТЕ!

*

Антимікробна та протигрибкова дія Зниження антибіотикорезистентності Імуностимулююча дія

Без цукру Без спирту Без консервантів

Склад: 1 мл розчину містить мірамістину 0,1 мг; допоміжні речовини: вода очищена. Лікарська форма. Спрей та розчин для ротової порожнини. Фармакотерапевтична група. Антисептичні та дезінфікуючі засоби. Код АТХ D08A J. Показання. Комплексне лікування гострого і хронічного тонзиліту; фарингіту; комплексне лікування кандидозу слизової оболонки ротової порожнини; стоматиту, гінгівіту; профілактика мікробних ускладнень після оперативних втручань на слизовій оболонці порожнини рота. Протипоказання. Індивідуальна чутливість до мірамістину. Побічні реакції. З боку імунної системи: реакції гіперчутливості. В окремих випадках можливе короткочасне відчуття печіння, що зникає самостійно через 15-20 секунд після застосування лікарського засобу і не потребує його відміни. Діти. Спрей дозволений дітям віком від 3 років. Розчин — не слід застосовувати у педіатричній практиці. Умови зберігання. Зберігати в оригінальній упаковці при температурі не вище 25°С. Не заморожувати. Зберігати в недоступному для дітей місці. Упаковка. Спрей — 50 мл у флаконі з насадкою-розпилювачем у пачці. Розчин - 100 мл у флаконі з мірним стаканчиком. Категорія відпуску. Без рецепта. РП МОЗ України Целіста розчин — UA/16403/01/01 від 08.11.2017 р., Целіста спрей — UA/16494/01/01від 13.12.2017 р. Джерела інформації: 1. Інструкції для медичного застосування лікарських засобів.

2. Аванесов А.М., Калантаров Г.К., ГОУ ВПО "Університет дружби народів", Москва, УДК 616-002.2 *Даний вираз є рекламним слоганом і не свідчить про гарантований ефект від застосування даного лікарського засобу. **За результатами конкурсу споживачів "Вибір року" в Україні 2016, 2017. www.choice-of-the-year.com.ua

Інформація призначена виключно для розміщення у спеціалізованих виданнях, призначених для медичних установ та лікарів, а також для розповсюдження виключно на семінарах, конференціях, симпозіумах з медичної тематики.

наука

мікросвіт

регулярная влажная уборка помещений и систематическое про­ ветривание. Из врагов в спасители Последние 100 лет мы находимся в агрессивном противоборстве с окружающей нас микроскопической жизнью. На каждый микро­ организм, живущий у нас дома, обязательно найдется средство для его уничтожения и дезинфекции. Стремясь избавиться от микро­ скопической жизни вокруг нас, мы игнорируем лучший на этой планете источник новых технических решений, который поможет справиться со многими проблемами. Именно микроорганизмы помогут нам создать технологии, которые спасут человечество и планету. Возможно, в самом недалеком будущем окружающие нас микроскопические создания сделают нас умнее, красивее, здоровее и откроют секреты бессмертия. Уже сегодня мы едим изготовлен­ ную с их помощью еду, пьем производимые ими напитки и лечимся продуцируемыми ими лекарствами. Изучение уникальных особен­ ностей их метаболизма подарит новые технологии по производству продуктов питания, новых материалов, очистке окружающей среды и утилизации отходов. Бактерии в шкафу Гардеробную комнату и громоздкие шкафы для одежды в на­ шем доме заменит бактериальная клеточная культура, который будет производить одежду любого фасона и цвета, подходящую по случаю и сезону. Микробиологическая целлюлоза обладает рядом преимуществ по сравнению с другими тканями. Эта бактериаль­ ная одежда будет точно сидеть по фигуре, менять цвет и покрой костюма, чистить тело, питаясь продуктами метаболизма организма, и производить из них духи по индивидуальному заказу. Ее не надо будет стирать, чинить и постоянно менять. Этот материал могут синтезировать Gluconoacetobacter xylinum, а также представители родов Agrobacterium, Achromobacter, Aerobacter, Enterobacter, Sarcina, Rhizobium, Pseudomonas, Salmonella, Alcaligenes и Mycodema. Бакте­ риальную целлюлозу считают универсальным материалом буду­ щего — уже сейчас дизайнеры мастерят из бактериальных тканей модные наряды. Кроме того, ее используют в хирургии, электрони­ ке, промышленности и кулинарии. Дом будущего Стремительное развитие биотехнологий неизбежно приведет к тому, что бактерии из лабораторий придут в наши дома в качестве верных помощников. Место плиты, холодильника и многочислен­

Окружающее нас микробное сообщество влияет на все аспекты нашей жизни. В течение последних 100 лет человек искал решение проблемы микробов, а в следующие 100 лет микробы будут служить решением проблем человека ной кухонной утвари займут генно-модифицированные бактерии, которые будут производить нам блюда на любой вкус по индиви­ дуальному заказу. Ученые из NASA на основе жизнедеятельности гидрогенотрофных бактерий разработали систему замкнутого углеродного цикла, который должен поддерживать жизнь на борту корабля во время долгих космических путешествий. Астронавты вы­ дыхают углекислый газ, поглощаемый бактериями и превращаемый ими в питательную и насыщенную углеродом культуру, которой, в свою очередь, питаются астронавты. Гидрогенотрофы способны производить ценные продукты питания, вполне сопоставимые с традиционными блюдами. При помощи этих микробов из углекис­ лого газа можно получать основные аминокислоты и создавать богатую белками еду, состав которой похож на состав некоторых животных белков. Удалось сделать масло, похожее на пальмовое, которое используют в производстве многих продуктов питания и потребительских товаров. К ним относятся мороженое, печенье, масла, а также очистители, лосьоны, мыло. Бактерии потребляют и перерабатывают углерод в питательные вещества, богатые маслами и белками, минеральными веществами и углеводами. Они дадут нам макаронные изделия, хлеб, торты и разные продукты питания. С по­ мощью гидрогенотрофных бактерий можно производить масло, похожее на цитрусовое, которое затем использовать во вкусовых добавках и парфюмерии, а также в качестве биоразлагаемого чистящего средства или реактивного топлива. Красота и мощь этих сверхактивных переработчиков углерода заключается в том, что они делают это за считанные часы, а не месяцы. Они могут расти в контейнерах, нуждаясь в минимуме площади. При этом бактерии растут в темноте, поэтому производят продукцию в любой сезон и в любом месте. Татьяна Кривомаз, д-р техн. наук, канд. биол. наук, профессор

38

Фармацевт Практик 04_2018 www.fp.com.ua

У силденафила могут появиться новые показания к применению Популярное средство для лечения эректильной дисфункции при приеме в низких дозах вдвое снизило число новообразований в толстом кишечнике лабораторных мышей

2-4

Sharman SK, Islam BN, Hou Y, Singh N, Berger FG, Sridhar S, Yoo W, Browning DD. Cyclic-GMP-Elevating Agents Suppress Polyposis in ApcMin mice by Targeting the Preneoplastic Epithelium // Cancer Prev Res (Phila), 2018, 11 (2): 81-92. DOI: 10.1158/1940-6207. ** Browning DD, Kwon I-K, and Wang R. cGMP-dependent protein kinases as potential targets for colon cancer prevention and treatment Future Med. Chem, 2010, 2 (1): 65-80. DOI: 10.4155/FMC.09.142. *

комплексний* засіб для лікування оніхомікозів1

История создания силденафила полна неожиданных поворотов. Препарат разрабатывали как средство против ишемической болезни сердца и стенокардии, но оказалось, что на коронарное кровообращение он влияет мало, однако усиливает приток крови в пещеристые тела полового члена. Это и определило дальнейшее приме­ нение силденафила в качестве средства для лечения эректильной дисфункции. Кро­ ме того, препарат используют в комплексной терапии легочной гипертензии. Недавно был выявлен новый клинический эффект силденафи­ ла. Ученые из Медицинского колледжа Университета штата Джор­ джия (США) обнаружили*, что препарат в невысоких дозах спосо­ бен предотвращать образование кишечных полипов — выростов на слизистой оболочке толстого кишечника. Полипы опасны тем, что характеризуются повышенным риском злокачест­ венного перерождения. Силденафил добавляли в воду мышам с повышенной склонностью к образованию полипов в толстом кишечнике, и препарат в два раза снизил риск их образования. У людей также существует повышенная склонность к образова­ нию кишечных полипов. Эти лица входят в группу риска в отноше­ нии развития рака толстого кишечника, как и больные с хроничес­ кими заболеваниями пищеварительного тракта, а также близкие родственники пациентов с раком толстого кишечника. Силденафил не только расслабляет гладкие мышцы кровеносных сосудов, позволяя крови наполнить пещеристые тела полового члена, но также стимулирует синтез циклического гуанозинмонофосфата — важного компонента мембран клеток эпителия, выстилающих кишечник изнутри. Предполагается**, что повышенная концентрация циклического гуанозинмонофосфата замедляет чрезмерно активное деление клеток эпителия, что приводит к формированию полипов. Кроме того, при избытке данного вещества организм легче избавляется от мутантных кле­ ток путем апоптоза — запрограммированной гибели клеток. Силденафил не избавит от уже образовавшихся полипов, поэтому его рассматривают как потенциальное средство профи­ лактики рака толстого кишечника для пациентов группы риска. Побочных эффектов силденафила в низких дозах на сегодня не обнаружено.

ВИГІДНІ ПЕРЕВАГИ Видиме покращення стану нігтів вже через 2-4 ТИЖНІ1 Зручне нанесення 1 раз на добу без додаткових маніпуляцій1 Одна упаковка на 3 місяці використання1

ІІнформація для спеціалістів охорони здоров’я про медичний виріб Оніхоцид®

Емтрікс. Склад: пропілен гліколь, сечовина, молочна кислота, вода та гідроксид натрію. Показання. Оніхомікоз тощо. Протипоказання. Підвищена чутливість до будь-якого компоненту препарату тощо. Для докладної інформації дивіться інструкцію Оніхоцид® Емтрікс. UA.MD.041-16 від 30.12.2016. Виробник: Моберг Фарма АБ, Густавслундсваген 42, SE-167 51 Бромма, Швеція. Уповноважена особа в Україні: Берлін-Хемі/А. Менаріні Україна ГмбХ. м. Київ, вул. Березняківська, 29. Тел.: +38(044) 3541717.

UA_ONY-02-2018_V1_Press останнє затвердження 15.03.18.

Інструкція для застосування медичного виробу Оніхоцид ® Емтрікс UA.MD.041-16 від 30.12.2016. * Оніхоцид® Емтрікс уповільнює розмноження та послідуюче розповсюдження грибків нігтів, механізм впливу є наступним: фізичне руйнування клітинних стінок та клітинних мембран, що стимулює осмотичний ефект та послідуючу загибель грибкових клітин; кератолітичний ефект – видалення надлишкової кератинізованої тканини нігтя, ураженого грибковою інфекцією. Оніхоцид® Емтрікс покращує зовнішній вигляд деформованих нігтів, покращує гідратацію нігтьової пластини та дбайливо вирівнює зовнішній шар нігтя.

1

наука

Історія медицини і фармації

Щоб пам’ятали… Львівські фармацевти вшанували аптекарів та вчених, які стояли біля витоків зародження аптекарської справи в Галичині

Личаківський некрополь Заснований у 1786 р., Личаківський цвин­ тар є одним з найвеличніших європейських некрополів. Його відкрили після того як ав­ стрійська влада заборонила ховати людей на старих львівських кладовищах, розта­ шованих навколо храмів. Отож, Личаків був одним із чотирьох цвинтарів Львова (решта три давно не існують) і призначався для середмістя і IV дільниці Львова. На цвинтарі ховали здебільшого заможних і видатних мешканців міста — діячів культури, мистецт­ ва, науки, а також представників адміні­ стративної еліти, хоча ще на початку XVI ст. цю місцевість уже використовували для поховань знедолених. Найдавніші збережені могильні плити Личакова належать до 1787 і 1797 рр. Зараз кладовище займає 42 га, на території якого є поховання понад 400 тис. людей. Наприкінці XVIII – на початку XIX ст. площі кладовища було значне розширено за ра­ хунок купівлі прилеглих земельних ділянок від приватних власників. У другій полови­ ні ХІХ ст. університетський ботанік Карл Бауер разом із керівником цвинтаря Титом

40

Фармацевт Практик 04_2018 www.fp.com.ua

Тхужевським впорядкували територію. Були сплановані алеї та доріжки, кладовищу нада­ ли характеру паркової зони. Згідно з австрійським законодавством могили, за якими ніхто не доглядав і за які не сплачено протягом 25 років, можна було зрівнювати із землею, а на їхньо­ му місці дозволялись нові поховання. На Личаківському цвинтарі було встановле­ но каменедробарку для подрібнення старих пам’ятників. Отриманий у такий спосіб матеріал використали для фундаментів му­ рованої огорожі цвинтаря і для шутрування доріжок. У 1875–1876 рр. скульптори Лео­ польд Шімзер і Юзеф Шидловський вирізь­ били зі старих надгробків кам’яну неоготич­ ну браму за проектом архітектора Юліуша Гохберґера. На брамі вмонтовано барельєф, що зображує Ісуса Христа, роботи Еміля Шредля.

Під час Другої світової війни цвинтар за­ непав. Частину надгробків із різних причин знищили і на кладовищі почали споруджува­ ти стандартні пам’ятники, виготовлені комбі­ натом похоронного обслуговування. Через непродуману процедуру визначення місць під нові поховання, відсутність належного догляду за могилами людей, родини яких виїхали до Польщі, брак коштів на охорону, цвинтар зазнав значних шкод і руйнувань, постраждало багато пам’яток — надгробків, що мали велику мистецьку цінність. Через це вже від середини 70-х років ХХ ст. громадськість Львова, творча інте­ лігенція, Українське товариство охорони пам’яток історії та культури неодноразово зверталися до влади з вимогою надання кладовищу статусу заповідника, охорони та реставрації його мистецької спадщи­ ни. У 1975 р. було прийнято рішення про припинення поховань. Виняток робиться лише для особливо відомих особистос­ тей та родин, які мають власні гробівці. Ухвалою Львівської міської Ради народних депутатів від 10 липня 1990 р. територію Личаківського кладовища оголошено історико-культурним заповідником місцево­ го значення. Вони «приносили місту славу та користь» Ян Поратинський, Мєчислав ДунінВонсовіч, Ян Вєвюрські, Титус Зажицькі, Вінцент Зєнткевич, Зигмунд Каліцкі, Анджей Кохановські, Калікст Кшижановські, Антоній Рудзінські, Антоній Склепінські, Кароль Склепінські, Теодор Торосевич, Михайло Терлецький. Імена цих людей, похованих на Личаківському цвинтарі, добре відомі фармацевтичній спільноті Львова, особли­ во тим, хто цікавиться історією фармації

Історія медицини і фармації у нашому місті. Серед них — засновники і власники перших міських аптек, викладачі та науковці фармацевтичного факультету Львівського університету, які здобували освіту в Польщі, Австрії, Німеччині. Аптекарів у Львові шанували завжди, і традиція ця сягає ще часів середньовіччя. На початку XVII ст. у місті працювали 15 апте­ карів. У тодішній ієрархії вони були між куп­ цями і ремісниками. Їхній соціальний статус вперше визначив статут Львівського цеху аптекарів (1611 р.): «…аптекарі, що доб­ре володіють своєю справою, як і лікарі, при­ носять місту славу і користь благородним розумом та добрими науками». «Під золотим орлом», «Під срібним орлом», «Під золотою зіркою», «Під угор­ ською короною», «Під золотим оленем», «Під золотим левом», «Під римським імперато­ ром Титом», «Під Фемідою», «Під Арханге­ лом», «Під Святим Миколаєм», «Під Святим Духом», «Під Святою Софією», «Під надією», «На Марійській площі» — за такими назвами у старому Львові навіть неписьменна люди­ на могла знайти потрібну аптеку. Завдяки зусиллям галицьких фармацев­ тичних організацій, насамперед Галиць­ кого аптекарського товариства (голова — д-р Рібенбауер), Львівського відділення Польського фармацевтичного товариства (голова — д-р Поратинський), Греміуму ап­ текарів (голова — мгр Ербар), за підтримки багатьох послів Сейму наприкінці 1929/30 р. було відновлено фармацевтичне відділен­ ня при медичному факультеті університету. А у 1931–1932 рр. за власні кошти фарма­ цевтів було побудовано окремий фармацев­ тичний корпус «Collegium Pharmaceuticum», обладнаний лабораторіями, лекційними залами, бібліотекою, у якому до сьогодні навчають майбутніх фармацевтів. Розповідає Наталія Костко, керівник інтерактивного музею «D.S. Таємна аптека»: «Історія — скарбни­ ця наших діянь, свідок Наталія Костко минулого, приклад і по­ вчання для сьогодення, застереження для майбутнього», — так ска­ зав класик світової літератури М. Сервантес. У 2012 р. наша компанія зберегла та від­ новила аптеку «Під угорською короною», яка була вже декілька років під загрозою закриття. Незважаючи на свій поважний вік (понад 240 років), нині це не лише діюча аптека у складі мережі «D.S.», а й перший в Україні інтерактивний музей фармації «D.S. Таємна аптека». Місія нашого музею — формування нового бачення фармації як фаху винахідників і гуманістів, підвищен­

ня інтересу молоді до аптечної справи, по­ пуляризація історії та культурної спадщини фармацевтів. У процесі наповнення наших екскурсій історичними фактами ми почали більш детально вивчати історію розвитку аптечної справи у Львові. Нас вразили історії старих львівських аптек та ще більше — їхніх власників. Це були високоосвічені люди, що займались науковими дослідженнями, дбали про освіту та розвиток культури, активні громадські діячі, меценати, відо­ мі та шановані громадою Львова і далеко за його межами. Ми вирішили віднайти поховання відо­ мих аптекарів, більшість з яких знаходиться на Личаківському кладовищі, та вшанувати пам’ять видатних фармацевтів. За допомо­ гою працівників Личаківського некрополя нам вдалось віднайти могили багатьох відо­ мих львівських аптекарів, серед яких Теодор Торасевич (власник аптеки «Під римським імператором Титом»), Кароль та Антоній Склепінські, Михайло Терлецький (власники аптеки «Під чорним орлом»), Титус і Мєчис­ лав Лазовські (власники аптек «Під золотим оленем» та «Під Архангелом»), Ян Вев’юрскі (власник аптеки «Під золотим орлом») тощо. Сумним фактом є те, в якому стані знахо­ дяться пам’ятники, стежки до них забуті, а видатні представники львівської фармації не згадуються в екскурсійних маршрутах. Для нас залишались невідомими по­ ховання Поратинських, що якраз і були власниками аптеки «Під угорською коро­ ною», якою опікуємось. Лише за певний час досліджень вдалось знайти місце поховання Яна Піпес-Поратинського — магістра фар­ мації та хімії, доктора філософії, останнього власника аптеки (1905–1939 рр.) Ян Піпес-Поратинський успадкував аптеку в 1904 р. після смерті свого батька Якуба Піпес-Поратинського. У підземеллі аптеки Ян створив лабораторію, яка разом з аптекою утворила ціле підприємство. Специфікою цієї аптеки на той час було виготовлення ліків за рецептами відомого лікаря Адама Чиже­ вича. Ще тут виготовляли галенові препарати з готової сировини, яку привозили з Німеччи­ ни та Австрії, суміші рослинного походження, лікувальні вина, косметику «Крем східної краси», «Султанна», «Целесте», креми проти відмороження, одеколони, рисову пудру. Ян Піпес-Поратинський був викладачем Львівського університету та близько 20 років завідував лабораторією при Галицькому аптекарському товаристві. Певний час пра­ цював асистентом кафедри філософії. Життя аптекаря, на жаль, трагічно обірвалось в часи німецької окупації у 1941 р. Ми довго розшукували місце поховання, навіть у Польщі (у Вроцлаві похована дру­

наука

жина аптекаря), а виявилось, що 16 липня 1941 р. Яна Піпес-Поратинського похо­ вали у Львові на Личаківському цвинтарі (поле № 1А) в гробівці тестя Томаша СціборРильського — професора Вищої рільничої школи в Дублянах (тепер — Львівський аграрний університет), засновника та ор­ ганізатора Дублянської технічної наукової школи, автора «Підручника рільничої меха­ ніки». Нащадків родини у Львові немає, тож працівники мережі аптек «D.S.», опікуючись старовинною аптекою, вирішили виконати свій обов’язок і упорядкували могилу її власника. Нещодавно до нас завітали Крістоф Фельд­ман зі своїм сином Максиміліаном, нащадки двох славних родин: Лонгшам де Бер’є та Поратинських, засновників аптеки «Під угорською короною». Мешкають вони у Польщі, і лише зараз пан Крістоф, якому 75 років, наважився приїхати до Льво­ ва, відвідати могили родичів та пригадати страшну та сумну історію минулих часів, а та­ кож побачити аптеку. Звісно, їм було дуже приємно, що добрі та вагомі справи пред­ ставників родини не забуті, їх пам’ятають та шанують. Як добре, що на цей момент ми вже знали місце поховання та змогли відпровадити туди своїх гостей. Навідуємось на могили й інших славних аптекарів (перед Великоднем, Днем фармацевта), щоб запа­ лити свічку пам’яті та вшанувати. Мертвих немає — є ті, кого пам’ятають! Підготувала Лариса Дедишина Фармацевт Практик 04_2018 www.fp.com.ua

41

практика

ШКОЛА ФАРМАЦЕВТА

Домашній догляд за хворими після інсульту Інсульт — це гостре порушення мозкового кровообігу, що розвивається як ускладнення артеріальної гіпертензії, атеросклерозу судин головного мозку, ішемічної хвороби серця, цукрового діабету тощо. Інсульт спричинює ушкодження тканин мозку та розлади його функцій: когнітивних, рухових, мовних. Реабілітація пацієнтів має відбуватися з долученням професіоналів: неврологів, спеціалістів з фізичної реабілітації, фізіотерапевтів, нейропсихологів, масажистів, логопедів. Проте основне навантаження в період відновлення хворого лягає на його близьких. Реабілітація хворих після інсульту відбувається повільно, тому догляд за ними потребує наполегливості, системності та великого терпіння Догляд за лежачими хворими Якщо є можливість, вкладіть хворого на спеціальне багато­ функціональне ліжко з регульованою висотою. Це значно полегшить перегортання хворого та виконання інших маніпуляцій. Постіль по­ винна бути зручною та просторою. Розмістіть ліжко такими чином, щоб до нього можна було підійти з будь-якого боку. Бажано, щоб хворий з ліжка бачив двері та міг дивитися у вікно. Для профілактики пролежнів використовуйте спеціальний матрац, оздоблений компресором. За його відсутності положення тіла хворого треба міняти не рідше ніж кожні 2 год. На простирадло покладіть поглинаючу одноразову пелюшку, яка попередить ви­ никнення опрілостей. Слідкуйте, щоб хворий робив дихальну гімнастику 8–10 разів на добу, тривалість вправ має становити 3–6 хв.

• здорову руку хворого покладіть на бік або відведіть назад (але не вперед); • паралізовану ногу пацієнта випряміть в кульшовому та злегка зігніть у колінному суглобах; • здорову ногу зігніть в кульшовому та колінному суглобах і під­ кладіть під неї подушку. Рухи Кожні 4 год виконуйте з підопічним комплекс вправ лікувальної гімнастики. Слідкуйте, щоб рухи були плавні й не завдавали болю. Виходити з постільного режиму треба поступово і тільки за погод­женням з лікарем. Спочатку хворого вчать сідати, потім — робити гімнастику для ніг, вставати, а тільки потім — ходити. Щоб навчити пацієнта сидіти в ліжку, останнє бажано оздобити спеціаль­

Якщо хворий перебуває в положенні лежачи на спині: • поруч із ліжком, з паралізованого боку поставте табуретку та по­ кладіть на неї велику подушку так, щоб кут подушки виявився під плечовим суглобом хворого. Розігніть руку хворого в лікті, покладіть долонею вгору, випряміть пальці, накладіть лонгету і прибинтуйте її до руки — від кисті до середини передпліччя. Відведіть руку пацієнта в бік на 90°, зберігаючи положення «долонею вгору», і покладіть на подушку так, щоб плечовий суглоб і вся рука були на одному рівні по горизонталі. Між рукою та грудною кліткою покладіть валик таким чином, щоб зафіксувати руку в правильному положенні; • паралізовану ногу хворого зігніть в коліні на 15–20°, під коліно покладіть валик. Гомілковостопний суглоб у напівзігнутому стані зафіксуйте за допомогою підставки. Якщо хворий перебуває в положенні лежачи на здоровому боці: • паралізовану руку зігніть в плечовому та ліктьовому суглобах і підкладіть під неї подушку; • паралізовану ногу зігніть у кульшовому, колінному і гомілково­ стопному суглобах і підкладіть під неї подушку. Якщо хворий перебуває в положенні лежачи на паралізованому боці: • нахиліть голову хворого трохи вниз; • паралізовану руку підопічного витягніть вперед під прямим кутом до тіла і поверніть долонею вгору;

42

Фармацевт Практик 04_2018 www.fp.com.ua

У осіб, що перенесли інсульт, вірогідність повторного інсульту вища у 15 разів, ніж у тих, у кого інсульту не було. Для зниження ризику повторного інсульту необхідно: • ретельно виконувати всі призначення лікаря; • контролювати АТ: цільовий рівень має становити 140/90 мм рт. ст., у хворих на цукровий діабет — 130/80 мм рт. ст.; • контролювати рівень холестерину; • не курити, не вживати алкоголь; • нормалізувати масу тіла шляхом корекції дієти та регулярних фізичних навантажень

ними пристосуваннями (поручами, штангами для підтягування тощо). Навчіть хворого спускати ноги з ліжка та пересідати на стілець або крісло-каталку, що стоїть поруч. Потім поступово вчіть хворого сто­ яти; переносити вагу тіла з однієї сторони тіла на іншу; робити кроки на місці. При навчанні ходьбі перебувайте поруч з хворим з уражено­ го боку. Для навчання ходьбі використовуйте ходунки. Гігієна Регулярно міняйте підгузки (якщо вони потрібні), натільну та по­ стільну білизну хворого. Щоденні гігієнічні процедури включають умивання, миття рук і тіла, чищення зубів і підтримку чистоти ділянки промежини. Хворих, які тривалий час перебувають в положенні лежачи, обти­ рають вологою губкою, приділяючи особливу увагу шкірним склад­ кам та ділянці промежини. Після цього шкіру розтирають рушником, витирають насухо, а шкірні складки і місця, в яких шкіра стикається з постіллю, змащують кремом. Таку саму процедуру повторюють при заміні підгузка — інтимну ділянку обмивають, ретельно витирають, а на шкіру наносять крем. Прийом їжі В раціоні слід зменшити кількість тваринних жирів та солі. Це сприятиме зниженню рівня холестерину в крові та допоможе уникнути розвитку ускладнень. У меню хворого доцільно включати овочі та фрукти для попередження закрепів. Добова енергетична цінність раціону повинна складати 2000–2500 ккал. У деяких пацієнтів після інсульту виникають проблеми з ковтан­ ням. Вони можуть не відчувати їжу або рідину на одній або іншій стороні рота, можливі труднощі з жуванням або слиновиділенням. Щоб полегшити пацієнту жування та ковтання: • готуйте страви, які легко жувати та ковтати, і пам’ятайте, що хво­ рому легше проковтнути м'яку їжу, ніж рідку. Тверду їжу дрібно на­ різайте або додавайте до неї супи або соки. Рідину можна згустити знежиреним сухим молоком; • не давайте хворому в'язкої їжі, яка прилипає до піднебіння та яку важко ковтати (м’який сир, в'язкі фрукти, пюре), або надто сухої їжі (підсмажений хліб, сухе печиво); • їжа повинна бути теплою; • бажано, щоб їжа смачно пахла — це стимулює вироблення слини; • подавайте їжу завжди з непошкодженого боку та під час годування кладіть її в неуражений бік рота. Після кожного шматочка їжі переконайтеся, що рот і горло чисті. Якщо хворий не може самостійно видалити їжу, що залишилася в ура­ женій стороні рота, допоможіть йому. Після закінчення прийому їжі хворий має бути в положенні сидячи ще від 45 до 60 хв. Викликайте лікаря, якщо у хворого підвищилася температура тіла, виник сильний біль в боці, оскільки у таких хворих існує високий ризик розвитку пневмонії. Якщо на паралізованому боці виникли набряки, це може бути ознакою тромбозу вен. Кілька порад • Для відновлення нормального циклу сну знижуйте температуру повітря в кімнаті хворого на ніч, зменшуйте калорійність їжі та її температуру (після гарячої рясної їжі людина засинає).

• Заохочуйте хворого до самостійності — вона є джерелом само­ поваги.

• Надавайте хворому емоційну підтримку, поводьтесь оптимістично, переконуйте його, що рідні його люблять і цінують незалежно від стану. Тетяна Ткаченко, канд. біол. наук

практика

тренінг

Жить или выживать? Времена изменились: некоторые бывшие лидеры аптечной розницы покинули ТОП-10, а на их место пришли новые игроки. Кто-то терял, кто-то приобретал… На FMCG-рынке часто сравнивают дискаунтеров* и сети. Изобретательный фармрынок Украины пошел дальше. ТОП-4 аптечных сетей имеют и точки, работающие в формате дискаунтеров. Расфокусировка брендов — отличное решение для ведения ценовой политики

Юлия Клименюк

Традиционную аптеку часто сравнивают с дискаунтером, как и небольшую аптеку — с крупной сетью. Это все равно, что сравнить кролика с удавом. Однако «Шара» и «Копейка» принадлежат лидеру рынка, «АДД» и «Социальная аптека» — игроку под № 4. Вторую по­ зицию в аптечной рознице держит «жесткий» дискаунтер. Как в этих ценовых войнах выживать другим? Хорошо организованная стая кроликов сможет дать отпор любому удаву. Но могут ли кролики быть организованными? На фармрынке уже ходят легенды об аптечных сообществах и объединениях, а также о прессинге производителей, которые на­ учились не замечать этих объединений. Однако такая политика, как и медаль, имеет две стороны: 1. Экономия бюджета (кто же хочет платить больше за объем, который и без того есть?).

2. Помощь «большим» в поглощении «маленьких», прежде всего своим бездействием. Но в скором времени «большие» ответят №

Corporation

2017, Q4 продажи, $

1

«Аптека-Магнолия» ООО (Запорожье)

82 087 106

2

«Сириус-95» ООО (Киев)

66 970 142

3

«Гамма-55» ЧФ (Харьков)

29 517 770

4

«ФАРМАСТОР» ООО (Киев)

24 067 718

5

«Подорожник» Сеть аптек ООО (Львов)

22 266 584

6

«Мед-сервис групп» ООО (Днепр)

15 554 789

7

«Украинский аптечный холдинг» ООО (Киев)

13 195 018

8

«Фармация» ЧАО (Одесса)

13 195 018

9

Сеть аптек «D.S.» (Львов)

12 450 825

10

«Здорова родина» ЧП (Ивано-Франковск)

10 901 179

11

«Волыньфарм Фирма» ООО (Луцк)

10 195 513

12

Региональная аптечная сеть «Руан» ООО (Днепр)

9 059 959

13

«3И» ООО (Львов)

8 677 016

14

«Титан» ООО (Харьков)

8 095 278

15

«Конекс» ЧП (Винница)

8 040 137

*Дискаунтер — магазин с широким ассортиментом товаров по ценам ниже средних рыночных.

44

Фармацевт Практик 04_2018 www.fp.com.ua

запросом об увеличении процента по маркетинговому договору на годовых переговорах. Сегодняшний дискаунтер не такой, каким он был десять лет назад. В любом городе, где проживает более 50 000 человек, есть аптечные точки. У компании, занимающей вторую позицию в рей­ тинге, количество аптечных точек превысило 500, они активно развивают розницу, правда, не всегда успешно, но количество берет верх над качеством. Дискаунтер кажется непобедимым. У него есть тот ресурс, который позволяет в течение длительного времени вести «ценовую войну». И если десять лет назад цены снижали «на первое время», чтобы завоевать аудиторию, то сегодня, как известно, «нет ничего более постоянного, чем временное». Однако задачи и цели все те же — завоевание новых территорий и их удержание там, где обычный или премиальный формат не при­ нимают. У дискаунтеров другая роль — они компенсируют работу «в ноль», сотрудничая с партнерами на расстоянии. Что же делать мелким аптекам? Они ищут друг друга, создают альянсы, холдинги и объединения… Но «удавы» не дремлют… Сложность любого объединения — доверие и управление. Как доверить другому то, что делал сам, да еще и так, чтобы не ты при­ нимал решения? Основные проблемы заключаются в отсутствии: • единоначалия — переговоры ведут все и каждый; • единой информации; • консолидированной базы данных; • единой отчетной системы на основе однотипного ПО; • общего календаря маркетинговых активностей; • единой управляющей команды; • координации действий. Даже после формального объединения каждая сеть живет своей жизнью. Маркетинг является узким местом распределения в дина­ мике роста и в товарообороте. А «удав» набирает вес, поглощая все больше и больше «кроликов». Мы боимся слова «продажи». А ведь продажи — это не только возможность купить таблетку, это еще и основание рассказать о том, как ее правильно принимать. Категорийный менеджмент заявляет: «Если у вас нет маркетинга, то разговаривать не о чем». Работа — это изменение менталитета внутри офиса. У «маркетингового менталите­ та» не так много шансов на успех, что бы ни говорили о его свободе от человеческого фактора и четкой ориентации на прибыль. Но дале­ ко не все кролики. А, как мы говорили выше, хорошо организованная стая кроликов сможет дать отпор любому удаву. Юлия Клименюк

Фотоконкурс

«Мефеноменальные впечатления»:

на связи — Прага!

Фотоконкурс «Мефеноменальные впечатления», проходивший на сайте fp.com.ua с 18 сентября по 30 ноября 2017 г., стал настоящим праздником оригинальных идей, творчества и позитива. Участники делились яркими и радостными моментами своей жизни, о которых приятно вспоминать еще много лет. Целый шквал новых впечатлений фотоконкурс принес Татьяне, провизору Федоровской частной аптеки (пгт Новотроицкое, Херсонская обл.), которая заняла 1-е место, набрав 2914 голосов. Наградой победительнице стал волшебный уик-энд на двоих в Праге! Вернувшись из поездки, Татьяна рассказала нам о себе, своем участии в фотоконкурсе, а также о прекрасном путешествии в один из красивейших городов мира!

Татьяна «Я человек активный, всегда ищу в жизни новое и интересное. Уже не в первый раз уча­ ствую в фотоконкурсах ФФ «Дарница», и если поначалу мне было просто любопытно, то после объявления конкурса «Мефеноменальные впечатления» я точно знала, что буду в нем участвовать и хочу победить. Я всегда ответственно отношусь к созданию фото для конкурса, тщательно продумываю композицию и обращаюсь к профессионалу. Поэтому благодарна фотографу за помощь — в моей победе есть и ее заслуга. Надо сказать, что мне помогали очень многие — семья, коллеги, весь поселок, знакомые и незнакомые люди поддержали меня в голосовании, агити­ ровали за меня в социальных сетях, пригла­ шали к голосованию своих друзей. Конечно, добиться победы в фотоконкурсе нелегко, это требует сил и времени, многих часов общения в социальных сетях. Работу свою я очень люблю: это моя вторая семья, мир, в котором я живу и в котором счаст­ лива. В 1993 г. я получила диплом провизора в Национальном фармацевтическом универ­ ситете в Харькове (тогда он назывался Фарма­

цевтической академией) и с 1998 г. работаю в Федоровской частной аптеке. Это большая аптечная сеть с замечательным коллективом и прекрасным руководством. Работе своей отдаюсь полностью, ведь наши посетители ждут внимания и понимания, а наша задача — не только выдать лекарство, но и поддержать, помочь теплым словом. В аптеке нужно быть психологом и к каждому посетителю найти особый подход. Важно любить то, что делаешь, постоянно учиться и никогда не останавливать­ ся на достигнутом. Моя жизненная позиция — только вперед. Победа в фотоконкурсе подарила мне незабываемое путешествие в Прагу. Капризная весенняя погода не помешала отдыху в таком удивительном месте. Прага — это город, в ко­ тором забываешь обо всем, это средневековое очарование, красивейшая архитектура и не­ много… магии. Я ездила вместе с сыном, и Пра­ га покорила нас обоих. У нас был прекрасный гид, мы многое повидали. Особенно поразила вечерняя прогулка на корабле по Влтаве — она открыла Прагу во всей ее сверкающей красе. Нельзя не вспомнить гордость Праги — Карлов мост. Этот город нужно обязательно увидеть собственными глазами. Прага — это прекрасная сказка, где сбываются все мечты! Благодаря Мефенаминке мы отправи­ лись в путешествие и, конечно, она стала его

Организатором фотоконкурса выступила Фармацевтическая фирма «Дарница», а его талисманом стал препарат Мефенаминка — верный помощник в борьбе с ОРВИ и гриппом!

спутницей. Посетители аптеки часто берут Мефенаминку в дорогу, так же как и я. Ведь Мефенаминка может пригодиться во многих ситуациях: при ОРВИ и гриппе, она не толь­ ко снижает температуру, но и способствует под­держанию иммунитета у взрослых и де­ тей старше 5 лет. Вот почему удобно иметь Мефенаминку под рукой».

Мефенаминка. Состав: действующее вещество: mefenamic acid; 1 таблетка содержит мефенаминовой кислоты 500 мг. Лекарственная форма. Таблетки, покрытые оболоч­ кой. Показания. Острые респираторные вирусные инфекции и грипп. Перед применением лекарственного средства необходимо обязательно проконсультироваться с вра­ чом и обязательно ознакомиться с инструкцией для медицинского применения на лекарственное средство. Имеются противопоказания. Противопоказан детям до 5 лет. Регистрационное свидетельство МЗ Украины № UA/14487/01/01 от 15.07.2015. Лицензия Серия АВ №598086

Исключительно для размещения в специализированных изданиях, предназначенных для медицинских учреждений и врачей

практика

Тренінг

Что такое СТМ?

Юлия Клименюк

Сейчас модно иметь собственную торговую марку (СТМ). Что движет игроками аптечного ритейла при выводе на рынок СТМ — расчет, здравый смысл или просто мода? Позволяет ли СТМ расширить ассортимент или это просто война за потребителя?

Экономический кризис 2014 г. побудил к поиску путей для достижения прежнего дохода. На протяжении многих лет роста фармацевтического сектора сформировались четкие представ­ ления о размере маржи и стабильном доходе. Теперь же игроки розничного сегмента вступили в фазу активного поиска допол­ нительной прибыли. Испробовав все способы прессинга на про­ изводителя, розница занялась поиском товарных категорий или отдельных SKU, которые, по их мнению, могут способствовать повышению рентабельности аптечного учреждения, сократив при этом издержки. Ритейл начал переходить от продвижения брендов производителя к инвестированию в СТМ, рекламные кампании и обучение персонала. Сегодня все больше аптечных сетей в Украине считают страте­ гическим вопрос производства товаров под СТМ. Высказывается мнение, что с их помощью можно повысить рентабельность це­ лых категорий, таких, например, как витамины, фиточаи и БАДы. На что следует обратить внимание при выборе категории или SKU? • Востребованность категории, SKU. • Качество конечного продукта.

• Розничная цена должна быть ниже, чем у товара-лидера.

• Входящая цена должна быть существенно ниже, чем у товаралидера.

• Годовой объем производства/производимой партии должен соот­ ветствовать объемам реализации.

• Создание дизайна упаковки.

• Разработка стратегии продвижения товара. Производство и реализация СТМ сопровождает ряд мифов. Давайте их рассмотрим. МИФ 1. Маржа от реализации СТМ в два раза выше аналогичных позиций той же категории других компаний Маржа может быть как выше, так и ниже. Все зависит от кате­ гории, размеров сети, а также условий маркетингового договора с производителем конкурирующего товара. Каким будет доход «в сухом остатке» после продвижения, обучения персонала, комму­ никации с целевой аудиторией, затрат на логистику? А главное — будет ли сбыт? Ведь может и не быть… Ошибки при выводе СТМ: • вывод из ассортимента товара-лидера и товаров с высокой брендозависимостью; • цена СТМ выше, чем у товара-лидера; • низкое качество сырья и упаковки; • неправильный выбор категории

46

Фармацевт Практик 04_2018 www.fp.com.ua

МИФ 2. Если у сети более 50 торговых точек, нужно иметь СТМ Возможно, СТМ вам потребуется даже при наличии 10 торговых точек. Все зависит от категории товара и емкости рынка данной категории. Но, скорее всего, категорию наполняют другие игроки, и ничего нового вы не изобрели. Проанализируйте логистические затраты, складские и транспортные расходы. Возможно, окажется, что при отсутствии распределительного центра (склада) СТМ для вас является нерентабельной. МИФ 3. У вас будет суперцена Посчитайте цену начиная от первой, добавьте затраты на ло­ гистику — транспорт и склад. Прибавьте затраты на маркетинг, инвестиции в создание бренда, оплату работы дизайнеров, реклам­ ные материалы, обучение персонала. И, наконец, оцените размер инвестиций и скорость их возврата. Хорошо подумайте, прежде чем запустить СТМ. МИФ 4. У вас появятся лояльные клиенты Может быть, если вы сделаете уникальное предложение, которое они оценят и не найдут подобного у ваших конкурентов. Это может быть уникальная рецептура косметики, расходники, фитопрепарат. Но, скорее всего, под СТМ у вас будет все тот же бинт, лейкопла­ стырь, витамин С, поэтому не стоит говорить об уникальности, а, соответственно, о лояльности. МИФ 5. Ваш персонал будет продвигать СТМ Не надейтесь! У них нет заинтересованности. Проще продать брендовый товар, в котором они уверены, а не рассказывать, стоя за кассой, о продукте, которого нет ни у кого и в качество которого они не очень-то и верят. Что же делать? В практике аптечного ритейла СТМ принято разделять на услов­ ные и абсолютные.

• Условная СТМ позволяет разработать собственный маркер качества и благодаря работе с ним выстроить систему повышения лояльности и увеличения рентабельности, получив дополни­ тельный маркетинговый бюджет для продвижения и достижения узнаваемости продукта. Таким образом обеспечиваются минималь­ ные расходы на запуск проекта, а менеджмент аптечной сети сам определяет рычаги воздействия на персонал.

• Абсолютная СТМ предполагает анализ рынка, поиск уникаль­ ного продукта, контроль всего цикла производства, единый дизайн упаковки, повышение узнаваемости бренда аптечной сети благо­ даря наличию оригинальных продуктов и рецептуры, дополнитель­ ную мотивацию сотрудников с целью продажи СТМ, возможность разрабатывать новые составы продуктов за счет усовершенствова­ ния рецептуры и развития ассортиментной линии в рамках единой концепции позиционирования.

Из истории возникновения СТМ В 1869 г. британская торговая сеть Sainsbury начала реализацию бекона под торговой маркой, совпадающей с названием торговой фирмы. Однако в ХІХ в. СТМ особого распространения не получили. В конце 40-х годов ХХ в. М. Маркс — основатель британской торговой сети Marks&Spenser — зарегистрировал торговую марку «St. Michael». Но только к 70-м годам СТМ получили широкое распространение. К концу же XX — началу XXI в. СТМ стали занимать лидирующее положение в розничных торговых сетях мира. Так, до 2005 г. лидерство в распространении СТМ среди торгующих компаний принадлежало Великобритании (41% компаний имели СТМ). Второе и третье места занимали Бельгия и Германия, четвертое и пятое — Испания и Франция Если вы выбираете абсолютную СТМ, тогда у вас есть шанс на успех. Но нужно пройти несколько этапов: • Анализ емкости рынка в выбранной категории (сегменте).

• Разработка концепции СТМ.

• Анализ производителей, проведение переговоров, аудит произ­ водства.

• Экономический расчет процесса, включая логистику.

• Разработка маркетинговой стратегии вывода и продвижения продукта на рынке.

• Проведение тендеров.

• Подписание соответствующих договоров с учетом условий и сроков каждого этапа процесса.

• Разработка и утверждение соответствующей документации (ТУ, спецификации и т.п.), дизайна, производство упаковки.

• Проведение производственных тестов.

• Закупка сырья для производства.

• Заказ и производство.

• Доставка. Создание успешных СТМ возможно в тех категориях, где ап­ течный ритейл способен проектировать производство товаров, востребованных целевой аудиторией. Во время кризиса одной из главных характеристик является ценовой сегмент. Анализ продаж позволяет выявить те категории, в которых традиционно сильны крупные бренды производителей, и те, где бренд произво­ дителя не имеет решающего значения. Не стоит забывать, что в продвижении СТМ производитель может стать надежным партнером. Что дает производителю создание СТМ?

• Прогнозируемый объем производства.

• Оптимизацию логистических и складских затрат.

• Предоплату или фиксированную отсрочку с соблюдением финан­ совой дисциплины.

• Сокращение затрат на сбыт.

• Дополнительную прибыль.

• Лояльность сети к производителю.

• Дополнительное преимущество для тех, у кого есть опыт произ­ водства, а также проведения переговоров. Но все же СТМ — это не просто что-то произведенное, а целая наука управления ассортиментом, которую современная аптечная розница постигает, что-то при этом теряя, но и получая выгоды. Не нужно начинать эту работу, если вы не знаете, зачем вам СТМ, если у вас нет запаса финансовой прочности, емкости сети, а также отсутствуют специалисты. Подумайте и задайте себе вопрос: «А НУЖНА ЛИ НАШЕЙ СЕТИ СТМ?» Юлия Клименюк

www.choice-of-the-year.com.ua *За результатами конкурсу споживчих вподобань «Вибір року» в Україні 2016, 2017 Склад: діюча речовина: ketoprofen; 1 г гелю містить кетопрофену 25 мг; допоміжні речовини: етанол (96 %), метилпарабен (Е 218), карбомер 980, трометамін, олія лавандова, олія неролієва, вода очищена. Лікарська форма. Гель. Фармакотерапевтична група. Нестероїдні протизапальні препарати для місцевого застосування. Кетопрофен. Код АТС М02А А10. Протипоказання. Відомі реакції гіперчутливості, наприклад симптоми бронхіальної астми, алергічний риніт або кропив’янка, що виникли при застосуванні кетопрофену, фенофібрату, тіапрофенової кислоти, ацетилсаліцилової кислоти або інших нестероїдних протизапальних засобів; гіперчутливість до будь-якої допоміжної речовини; наявність в анамнезі шкірних проявів алергії при застосуванні кетопрофену, фенофібрату, тіапрофенової кислоти, блокаторів ультрафіолетових (УФ) променів або парфумерних засобів; реакції фотосенсибілізації в анамнезі; вплив сонячного світла, у тому числі непрямі сонячні промені та ультрафіолетове опромінення в солярії протягом усього періоду лікування і ще 2-х тижнів після припинення лікування препаратом; ушкодження цілісності шкіри (пошкодження, висипання, екзема, травми, шкірні інфекції). Термін придатності. 2 роки. Умови зберігання. Зберігати у недоступному для дітей місці в оригінальній упаковці при температурі від 15 °С до 25 °С. Упаковка. По 30 г у тубі; по 1 тубі у пачці. Категорія відпуску. За рецептом. РП UA/8589/01/01 від 09.06.2017. Ліцензія Серія АВ № 598086. Інформація приведена в скороченні, більш детальна інформація викладена в інструкції для медичного застосування препарату.

Інформація виключно для розміщення у спеціалізованих виданнях, призначених для медичних установ та лікарів, а також в аптеках. ПрАТ «Фармацевтична фірма «Дарниця». Україна, 02093, м. Київ, вул. Бориспiльська, 13.

практика

ex tempore

ПРИГОТОВЛЕНИЕ ГЕТЕРОГЕННЫХ МАЗЕЙ: МАЗЬ КОНЬКОВА Пчелиный мед — продукт, обладающий многими лечебными свойствами, благодаря которым люди издавна широко используют его в народной и научной медицине в качестве антисептического и болеутоляющего средства

Нинель Орловецкая, канд. фарм. наук, Оксана Данькевич, канд. фарм. наук, Руслан Редькин, канд. фарм. наук, Национальный фармацевтический университет, Харьков Мед является основным компонентом регламентированно­ го Фармакопейным комитетом препарата — мазь Конькова. Суще­ ствует два варианта этой мази — классичес­ кий и с добавлением дегтя. Фармакологическое действие: • антисептическое (обеззараживающее); • стимулирование регенерации тканей. Показания к применению: • плохо заживающие раны; • пиодермии (гнойное воспаление кожи); • ожоги; • трофические язвы. Способ применения: мазь накладывают на рану под повязку. Одним из действующих веществ мази Конькова является этакридина лактат, который плохо растворим в воде и нерастворим в основе, поэтому его вводят в состав мази по типу суспензии.

48

Состав мази Конькова

I

II

Этакридина лактат

0,3

0,3

Рыбий жир витаминизированный

34,2

33,5

Мед пчелиный

64,,0

62,0

мазь Конькова (Unguentum Concovi)

Деготь березовый

–

3,0

Вода очищенная

до 100,0

до 100,0

Фармацевт Практик 04_2018 www.fp.com.ua

ПРИГОТОВЛЕНИЕ СУСПЕНЗИОННЫХ МАЗЕЙ Мази-суспензии представляют собой гетерогенные дисперсные системы, которые содержат тонкоизмельченные порошкообразные вещества, не растворимые ни в основе, ни в воде. Терапевтическая активность суспензионных мазей зависит от степени дисперсности нерастворимого лекарственного вещества. Следовательно, наиболее важным технологическим моментом во время приготовления таких мазей является как можно более тонкое измельчение твердой фазы. Если нерастворимые вещества входят в состав мази в количестве до 5% от общей массы мази, то их тщательно растирают в ступке сначала в сухом виде, а затем с половинным количеством массы лекарственных веществ (правило Дерягина) подходящей к основе жидкости. В зависимости от природы основы используют масло ва­ зелиновое (для углеводородных основ), персиковое или миндальное (для жировых основ), воду или глицерин (для гидрофильных основ). Если количество нерастворимых веществ в мази составляет от 5 до 25%, то их тщательно растирают в ступке сначала в сухом виде, а затем с половинным количеством массы сухих веществ ра­ сплавленной основы. Использование вспомогательных жидкостей в данном случае нецелесообразно, так как это приводит к разжижению мази и снижению концентрации лекарственных веществ. Если количество нерастворимых веществ в мази составляет свыше 25% — пасты, то их готовят путем смешивания порошкообразных лекарственных веществ с расплавленной осно­ вой в теплой ступке.

Rp.: U ng. Concovi 50,0 D.S. Наносить тонким слоем на пораженный участок кожи 1–3 раза в день. *** Rp.: Ung. Concovi cum Pice liquida Betulae 50,0 D.S. Наносить тонким слоем на пораженный участок кожи 1–3 раза в день

ПРИГОТОВЛЕНИЕ МАЗИ КОНЬКОВА

Отвешивают этакридина лактат и измельчают в ступке

Отвешивают мед

Отвешивают рыбий жир

Перемешивают до однородности

Добавляют каплями горячую воду очищенную

Диспергируют этакридина лактат по правилу Дерягина

Добавляют мед в ступку

Смешивают до однородности

Добавляют рыбий жир в ступку частями

Добавляют к смеси каплями деготь

Переносят мазь в баночку для отпуска

Оформляют препарат к отпуску

практика

обмін досвідом

Нотатки мандрівника: перші празькі аптеки Нотатка четверта: «У Білого єдинорога»

Празька аптека «У Білого єдинорога» (U Bileho jednorozce) на Староміському майдані заснована в XVI ст. Вона носить назву будинку, в якому була розташована до 1796 р. Цей будинок стоїть на розі Залізної вулиці, його фасад прикрашає кам’яний барельєф із зображенням єдинорога. Іноді його також називають домом «У кам’яного баранчика» завдяки легенді про невідомого муляра, який примудрився випадково відламати один ріг у баранчика. І дійсно, якщо поглянемо на цей барельєф, то він більш нагадує баранчика, ніж єдинорога

50

Фармацевт Практик 04_2018 www.fp.com.ua

Під знаком єдинорога Назва цього будинку веде свою історію ще з середини XV ст. Тогочасні аптекарі були переконані, що ліки з диковинної сировини — лапок жаб, перетертого по­ рошку з павуків та інших чудернацьких для наших часів речовин — мають цілющу силу. А загадковий білий єдиноріг, який згідно з легендою мандрує східними лісами, представлявся мало не панацеєю. Його ріг нібито-то лікував від багатьох хвороб, у тому числі і від сексуальних розладів, а чашка з рогу була здатна нейтралізувати отруту. Багато хто вірив, що отруйна рідина в ньому закипає. За ріг міфічної тварини середньовічні аптекарі видавали ікло морського ссавця — нарвала, що мешкав у водах Північного Льодовитого океану. Його ввозили в середньовічну Європу нор­ вежці, данці і помори з полярних областей. Місцеві винахідливі аптекарі майстерно використовували легенди в своїх цілях, вживаючи в назвах закладів слово «єдино­ ріг». Зрозуміло, що довірливий народ в такі аптеки йшов з твердим переконанням у чудесному зціленні. Будинок під номером 17, що на Старо­ міському майдані, був побудований ще в

XV ст. і поєднує в собі різні архітектурні стилі. Якщо зовнішній вигляд будівлі на­ лежить до класицизму — стіни будинку пофарбовані в білий колір, а карнизи — в коричневий, то у підвалі будинку зберігся зал романської епохи, а також вікна і фронтони, що містять елементи ренесансу. На першому поверсі будинку розташована арочна галерея, що має реберні склепіння. Розпис будівлі було створено за ескізами художника М. Алеші. На ній зображений покровитель чехів святий Вацлав, який в’їжджає на Старомеську площу на білому коні. На сьогодні Будинок з єдинорогом має найвищий фронтон на площі. І тільки він зберіг зображення єдинорога до наших днів. В гостях у Жозефіни Будинок з єдинорогом славетний також тим, що тут народилася знаменита чеська оперна співачка Жозефіна Душко­ ва, що товаришувала із самим Моцартом, який, до слова, неодноразово бував тут. Батько Жозефіни працював фармацев­ том у цій аптеці, тому сім’я майбутньої оперної діви мешкала у будинку. Коли Жозефіні виповнилося 12 років, її батько

«Приємниця» аптеки «У білого єдинорога», фітоаптека «Ботанікус», розташована з оборотної сторони будинку, має аналогічну арку та склепіння

обмін досвідом

практика

Старовинне аптекарське устаткування для анфлеражу

Портал будинку, який відновив аптекар Фрей. Розпис стін будинку аптеки зображує покровителя чехів святого Вацлава, який в’їжджає на Старомеську площу на білому коні як і годинник з напівкруглим циферблатом роботи знаменитого Божека. Стрілка годин­ ника після проходження півкола самостійно поверталася у початкове положення. Сам будинок називається «У Кам’яного барашка» (U Kamenneho beranka), але аптека зберіга­ ла свою стару назву «У Білого єдинорога», перенесену з кутового будинку.

Ж. Душкова (1754–1824) помер. З підліткового віку Душкова вивчала фортепіано та співи і брала участь у кращих музичних постановках свого часу не тіль­ ки у Празі, але й в Дрездені, Берліні, Відні, а також виступала перед імператорським двором. У віці 23 років вона познайомилася з Моцартом, він часто відвідував Прагу і гос­ тював у родини Жозефіни. Їхнє спілкування тривало до самої смерті композитора. Будинок славетний ще й тим, що на по­ чатку XX ст. в ньому жив Альберт Ейнштейн, який нерідко призначав тут зустрічі з різни­ ми відомими людьми, зокрема, з Францем Кафкою. Коли аптека переїхала в інше місце (в бу­ динок з красивим порталом), аптекар Фрей (Frey) її повністю відновив. З того часу, при­ близно з 1800 р., тут були гарні стелажі і ста­ рий аптекарський посуд з цінної порцеляни,

фітоаптека «Ботанікус», навідавши яку, можна отримати уявлення про старовинні склепіння середньовічної аптеки «У Білого єдинорога», а її старовинну атмосферу чудово доповнюють колекції аптекарського устаткування для анфлеражу1 та різноманіт­ них старовинних штангласів. Руслан Редькин, канд. фарм. наук

Сучасність На жаль, аптека «У Білого єдинорога» не збереглася, не витримавши конкуренції за дорогу нерухомість у центрі Праги. Од­ нак на задньому дворі будинку функціонує

1

Меморіальна табличка на стіні будинку аптеки, що свідчить про перебування А. Ейнштейна і зустрічі з Ф. Кафкою

Анфлераж (фр. Enfleurage) — спосіб добування ефірних масел шляхом екстракції твердим жиром (зазвичай використовують очищений яловичий жир). Жир наносять тонким шаром на основу, а зверху поміщають сировину — пахучі частини рослин (наприклад, пелюстки).

Фармацевт Практик 04_2018 www.fp.com.ua

51

життя

психологічний практикум

Чи вміємо ми слухати? «Уважно слухати людину — це чи не найбільший комплімент, який ми можемо зробити їй»

З книги Дейла Карнегі «Як здобувати друзів і впливати на людей»

Як це не парадоксально, але щоб бути добрим співрозмовником, треба вміти слухати. І не думайте, що це так просто. Ефективному слуханню потрібно вчитися — відповідно психологічно налаштовуватися, знати теорію, відпрацьовувати навички

Пасивне слухання Фактично це імітація участі в бесіді. Іноді така пасивна роль проявляється в повній розслабленості, переважному мовчанні чи формальних і не завжди доречних «угу». У співрозмовника такий стиль слухання викликає сум, підозру в байдужості, образу, небажан­ ня спілкуватися надалі. Пасивне слухання може бути ситуативним і зумовленим певними обставинами. Тому декілька порад.

• Краще взагалі перервати бесіду, аніж вдаватися до пасивного слухання. Відверто скажіть, що недостатньо розбираєтесь у темі спілкування, вас не цікавить підняте питання, ви стомилися чи поспішаєте.

• Якщо уникнути спілкування з певних причин неможливо, не «ви­ падайте з розмови», не роздивляйтесь співрозмовника, думаючи про своє, не позіхайте, не потягуйтесь — краще знайдіть привід для перерви і розімніться, коли вас ніхто не бачить. Спробуйте зосередитись і знайти в діалозі щось цікаве для себе. Агресивне слухання При агресивному слуханні людина прагне домінувати в спілку­ ванні всіма способами — словами, загальною поведінкою, позою, тоном. Саме такі слухачі іноді настільки не чують і не розуміють свого співрозмовника, що можуть потім ошелешити: «Ти такого не казав». Реакція співрозмовника на таке слухання — це психологічний за­ хист, роздратування, перехід до аналогічної поведінки й відповідно неготовність дослухатися до аргументів, бажання будь-що довести свою правоту, або ж навпаки — уникання, замикання в собі, відмова від комунікації. Тому поради: • Не намагайтесь перехопити ініціативу в розмові, не перебивайте, не міняйте тему, не переводьте розмову на себе.

• Дайте співрозмовнику виговоритися, не прогнозуйте його думки, не закінчуйте за нього фрази, не поспішайте із запереченнями.

• Зберігайте спокій, не давайте волю емоціям, не підвищуйте тон, не опускайтесь до зміни лексики на більш різку.

• Не «пропалюйте» співрозмовника поглядом.

• Слідкуйте за своєю позою та мімікою: не будьте напруженими, не стискайте зуби чи кулаки, не схрещуйте на грудях руки, не насуплюйте брови, не демонструйте зневагу, недовіру, скепсис, глузливе ставлення.

52

Фармацевт Практик 04_2018 www.fp.com.ua

• Не робіть зайвих рухів: не совайтесь на стільці, не постукуйте пальцями, не «грайтесь» якимись предметами.

• Якщо не можете опанувати себе, знайдіть можливість зробити паузу, щоб заспокоїтись. Запопадливе слухання При такому слуханні людина усіма способами демонструє ло­ яльність до співрозмовника — аж до грубих примітивних лестощів: ловить кожне слово, виявляє свою згоду з усіма тезами (навіть якщо за декілька хвилин почує щось кардинально протилежне). Тон, поза, слова для підтримання бесіди — все спрямоване лише на утвердження своєї вторинної ролі. Так може слухати підлеглий свого начальника, жінка — чоловіка-тирана, учень-підлабузник — учителя. У розумної і адекватної людини такий спосіб слухання викликає роз­ чарування, неповагу і навіть відразу. Порада одна — не варто виявляти свою відданість у такий спосіб. Навіть якщо життя звело вас з людиною, якій неможливо довести свою точку зору, зберігайте почуття гідності. Краще про­ сто промовчати. Зважте, чи досягаєте ви своєю поведінкою того результату, на який сподіваєтесь. А, може, взагалі варто змінити роботу чи супутника життя? Але те, що потрібно змінити себе — це безсумнівно. «Щоб бути цікавим — треба бути зацікавленим» З книги Дейла Карнегі «Як здобувати друзів і впливати на людей» Уважне слухання Це єдиний спосіб слухання, який можна назвати ефективним. Його ознаки — це зосередженість, зацікавленість у співрозмовнику і темі бесіди, повага, щирість, невимушеність, цивілізований, спокій­ ний стиль поведінки. Це слухання ще називають активним, оскільки воно передбачає повноцінну участь у розмові, емоційне включення, вигуки, репліки тощо. Реакція співрозмовника на такий стиль слухан­ ня — це вдячність, бажання розкритися, готовність до подальшого спілкування. Початок розмови «Будьте добрим слухачем. Спонукайте інших говорити про них самих» З книги Дейла Карнегі «Як здобувати друзів і впливати на людей»

психологічний практикум Щоб слухати, треба спонукати людину до розмови. Не завжди життя зводить нас із балакунами. Іноді доводиться трохи підштовх­ нути людину до спілкування. З кимсь із найближчого оточення особливих проблем не виникає: ми вже пам’ятаємо коло інтересів людини й прекрасно знаємо, про що її спитати, щоб потім лише підтримувати бесіду. З тими, з ким бачимося рідше, може знадоби­ тися декілька спроб, щоб зачепити тему, яка цікавить людину най­ більше: Як справи на роботі? А як діти, батьки, чоловік, дружина, бой-френд, подруга, Мурчик, Барсік, ремонт? А коли ти востаннє був (була) на риболовлі, художній виставці, в театрі? А що ти чув про спільних знайомих, однокласників..? З незнайомими людьми трохи складніше, але це також справа техніки — лише питання будуть менш особисті. Але за будь-яких умов рецепт один і той самий: вам має бути щиро цікава людина, яка перед вами. Рекомендації щодо активного слухання в діалозі • Психологічно налаштуйтесь на розмову. Не намагайтесь щось приховувати, краще спробуйте змінити свої внутрішні установки: навіть якщо ви будете мовчати, співрозмовник все одно зрозуміє, як ви насправді ставитесь до теми розмови, піднятої проблеми чи власне до нього особисто. Негативне або ж не занадто серйозне внутрішнє налаштування все одно вигулькне з-поміж будь-яких ввічливих слів. Тому поставтесь до співрозмовника з повагою, на­ беріться терпіння, зосередьте увагу.

• Пам’ятайте, що ви не вправі засуджувати людину, зверхньо до неї ставитися, виступати в ролі «розумника», «порадника» чи «спаси­ теля». Пам’ятайте — ви тільки добрий слухач, не більше.

• Не переймайтесь тим, щоб справити на співрозмовника вражен­ ня: доки будете шукати блискучі відповіді, переконливі аргументи й вбивчі факти, ви ризикуєте проґавити важливу інформацію. На­ багато більше шансів сподобатись — це уважно слухати.

• Дайте зрозуміти, що ви збережете у таємниці розповідь, але не наполягайте, якщо людина не готова бути з вами до кінця відвертою. Заохочуйте до щирості, але не допитуйте і не «до­ копуйтесь».

• Створіть атмосферу невимушеності, товариськості й зосередже­ ності: посміхайтесь, розслабтеся, максимально приберіть все, що може відволікати вашу увагу, прийміть позу уважного слухання — схилена набік голова, тіло дещо нахилене до співрозмовника.

• Встановіть зі співрозмовником зоровий контакт. Водночас не обов’язково весь час дивитися прямо в очі або, як іноді радять, на перенісся чи уявний трикутник «чоло — очі». Сором’язливі, скромні люди, яких чимало, можуть почуватися від цього ніяково. Найкраще дивитися на людину, що перед вами, широким розфо­ кусованим поглядом, помічаючи всі деталі та невербальні ознаки.

• Застосовуйте «емоційний супровід» розмови: дозвольте собі певну розкутість, демонструйте співпереживання, використовуйте міміку та жести, що виражають почуття, пов’язані з розповіддю (здивуван­ ня, радість, страх, сум, гнів, розпач, захоплення тощо): киваємо або хитаємо головою, здивовано піднімаємо брови, широко відкри­ ваємо очі, стуляємо губи, стискаємо кулаки, плескаємо в долоні, притискаємо руку до серця — за умови, що це є для вас природним (інакше це може відгонити театральщиною).

• Вживайте слова та вирази, що (1) означають згоду та демонстру­ ють слухання: угу, так-так, зрозуміло... (2) виражають почуття і переживання: о, ой, ах, ух, фу, ет, іч, ого, овва, який жах, еге, отакої, тьху, тю, от тобі й на, ура, слава богу, боже мій, так отож, казнащо, хай йому грець, справді, от біда, еге ж, ги, казна що, ось тобі й маєш… (3) підбадьорюють та заохочують до розмови: Як цікаво! Як дотепно! Це неймовірно! Я дивуюсь вашій витримці! Це дійсно історія успіху! Не може бути!.. (4) спрямовані на розвиток теми: А що було далі? А що він (вона)? І що ви зробили? Він так і сказав? Вона так і зробила? Чим же все закінчилося?..

життя

• Слідкуйте за голосом та інтонацією — вони не мають суперечити словам, які ви промовляєте.

• Практикуйте «віддзеркалення», переймаючи позу і рухи співроз­ мовника, та «відлуння», повторюючи деякі його слова та фрази.

• Намагайтесь запам’ятати те, що вам розповідають. Якщо вам важ­ ливо упевнитися, чи ви все правильно зрозуміли, перефразуйте почуте зі словами: «Чи правильно я зрозумів, що…». Зафіксуйте у пам’яті основні моменти розповіді — адже наступного разу вам доведеться продемонструвати, що ви нічого не забули. Повер­ тайтесь до теми попереднього спілкування лише в тому випадку, коли людина сама заведе про це розмову.

• Не шукайте хворобливо, що б таке порадити: неможливо одночас­ но слухати і шукати шляхи допомоги. Не робіть передчасних ви­ сновків. Можливо, в кінці розповіді ви матимете геть іншу картину, яка виключає можливість стороннього втручання.

• Не розраховуйте на те, що ви напевне знатимете всю правду. Навіть якщо вам ніби «все ясно», враховуйте, що можуть існува­ ти нюанси (іноді дуже особисті чи навіть інтимні), які докорінно міняють ситуацію. Так само у вас може не бути можливості почути іншу сторону. Читайте між рядків, звертаючи увагу на невербальні знаки, щоб краще зрозуміти, що почуває оповідач, але не пере­ більшуйте свою проникливість.

• Враховуйте особистісні якості людини, але не ставайте заручни­ ком своїх попередніх уявлень про неї: «фантазери» можуть гово­ рити правду, «істерики» — дійсно мати приводи для страждань, а «легковажні» — серйозні наміри.

• Не применшуйте проблему співрозмовника, не знецінюйте його переживання, граючи в Капітана Очевидність та виголошуючи банальні сентенції: «Всі ми там будемо», «Це нормально, коли ста­ ренькі помирають», «На долю кожного випадають випробування», «Життя складне». (Капітан Очевидність, К.О. — від англ. Captain Obvious — інтернаціональний мем, що походить від «супергероя» з коміксів, котрий рятував ситуацію, виголошуючи загальновідомі факти та прописні істини. Якщо хтось вам каже «Спасибі, Кеп», то дає зрозуміти, що він все знає і без ваших напучувань.)

• Не порівнюйте переживання, ситуацію, проблему співрозмовника із власними. Якщо на вашу долю випали аналогічні випробування, скажіть «я тебе розумію, бо пережила те саме», але не починайте розповідати про себе — хіба що вас попросять поділитися влас­ ним досвідом.

• Не пропонуйте власне рішення проблеми. Дайте можливість співрозмовнику самому змінити свою точку зору і знайти вихід із ситуації, що склалася.

• Не відкидайте можливість відкласти розмову, якщо вас перепов­ нюють переживання, емоції, образи, ви сфокусовані на власних проблемах, стомилися чи не маєте часу. Завершення розмови Переконайтеся, що людина дійсно виговорилася. Наприкінці роз­ мови не давайте від себе оцінки ситуації, не підсумовуйте розповідь. Не розраховуйте на те, що тепер ви можете щось розповісти про себе. Просто завершіть розмову декількома ввічливими фразами («Було приємно поспілкуватися». «Давайте колись ще зустрінемось». «Вас було так цікаво слухати».) Запропонуйте людині допомогу, якщо у вас є така можливість, але не даруйте зайвих сподівань. Зважте свої фізичні, енергетичні та матеріальні ресурси. Пам’ятайте, що ви вже допомогли людині, уважно її вислухавши. Марія Кириленко

Фармацевт Практик 04_2018 www.fp.com.ua

53

життя

Краса і здоров’я

Здоровий хребет — основа здоров’я

Степан Хабаль Шийний відділ хребта — це пер­ ший відділ, що підтримує голову людини. Він складається з 7 хребців та є найбільш мобільним відділом хребта. Така рухливість дає нам змогу виконувати різноманітні рухи шиєю, а також робити повороти і нахили голови. При розвитку нестабільності в шийному відділі хребта, утворенні гриж здавлюється хребетна артерія. Своєю чергою, при больових спазмах хребтової артерії внаслідок подразнення пошкоджених ший­ них дисків виникає недостатність кровопостачання головного мозку. Це проявляється головним болем, запамороченням, появою «мушок» перед очима, хиткістю ходи, іноді по­ рушенням мовлення. Степан Хабаль, лікар вищої категорії, завідувач Центру стаціонар­ної допомоги 5-ї МКП м. Львова, пропонує авторсь­ ку методику (ізометричні вправи), яка допоможе позбутися багатьох проблем, пов’язаних із порушенням постави, хворобами суглобів та остеохондрозом хребта. Пропонуємо ізометричні вправи (тренування м’язів за допомогою їхнього ізометричного наванта­ ження, використовуючи тільки можливості власного тіла) для ший­ ного відділу хребта. Прекрасний тренувальний ефект досягається за умови виконання ізометричних вправ у динамічному режимі.

54

Фармацевт Практик 04_2018 www.fp.com.ua

1. П.П. — Голову нахилити вперед, кисті рук у «замку», розташовані на по­тиличній ділянці. Н.Р. — Піднімати голову, протидіючи руками. Погляд спрямувати догори

2. П.П. — Голову максимально повер­нути праворуч, ліву долоню розташувати на лівій щоці. Н.Р. — Повертати голову ліворуч, протидіючи лівою кистю. Погляд спрямувати ліворуч

4. П.П. — Голову максимально нахи­лити до ліво­ го плеча, праву долоню розташувати на правій тім’яній ділянці го­лови. Н.Р. — Нахиляти голову праворуч, протидіючи правою кистю. Погляд спрямувати праворуч

3. П.П. — Голову максимально повернути л­ іворуч, праву долоню роз­ташувати на правій щоці. Н.Р. — Повертати голову праворуч, протидіючи правою кистю. Погляд спрямувати праворуч

5. П.П. — Голову максимально нахи­лити до пра­ вого плеча, ліву долоню розташувати на лівій тім’яній ділянці го­лови. Н.Р. — Нахиляти голову ліворуч, протидіючи лівою кистю. Погляд спрямувати ліворуч

Умовні позначення: П.П. — початкова поза, Н.Р. — напрям руху, натискування

ГОРОСКОП НА МАЙ В мае внимание Овнов будет сконцентрировано на материальных вопросах и стабилизации достигнутого положения. Не следует принимать участие в новых проектах, так как они вряд ли будут иметь успех в дальнейшем. Остерегайтесь конфликтов с начальством и представителями структур власти.

Для Львов май отмечен снижени­ ем витальных и психических сил. Отложите заключение важных договоров, финансовых соглаше­ ний. Опасайтесь проявления ложной гордости и эгоизма, диктата и деспотизма в отношениях с подчиненными и сослужив­ цами. Стычки с окружающими не прибавят вам популярности.

Начало мая пройдет для Стрельцов в атмосфере, способствую­ щей плодотворной работе и финансовому обогащению. Возросший оптимизм и коммуникабель­ ность станут основой новых многообещаю­ щих связей как в деловой сфере, так и на личном фронте. Период подходит для старта бизнеса или начала нового проекта.

Период благоприятен для Тельцов. Вы можете смело браться за осуществление честолюбивых замыслов для продвижения по службе и достижения более высокого общественного положения. Вы испытаете возрастание сердечности и дружелюбия, ощутите дружескую поддержку.

В мае возрастут жизнеспособ­ ность, энергичность и активность Дев. Наступил один из самых удачных периодов в году. Доволь­ но быстро вы сможете добиться удивительных результатов. В данный период вам наверняка откроются новые перспективы — не упустите свой шанс.

В Козерогах проснется дух противоречия, который не позво­ лит адекватно донести до окру­ жающих свою точку зрения и желания. Остерегайтесь вступать в конфликты с начальством и представите­ лями власти. Отложите работу с документа­ ми, подписание бумаг и решение финансовых вопросов.

У Близнецов в мае активизируется работа, требующая инновационных и творческих усилий. Вы ощутите особую ясность мыслей и прилив новых идей. Возрастет число бизнес-связей и личных контактов. Успешными будут поездки как делового, так и развлекательного характера.

Май пройдет для Весов в атмосфере стабильности, подходящей для успешной реализации планов. Интеллект и коммерческая хватка помогут решать многие финансовые и деловые вопросы. Активизируются общественные связи, завяжутся новые полезные знакомства. Месяц очень хорош для публичных выступлений.

Возросшие оптимизм и предприимчивость позволят Ракам решать многие бытовые и финансовые проблемы. Период благоприятен для привлечения внимания к своим делам влиятельных лиц и начальства, заключения сделок и подписания контрактов. Ожидайте подарков и выигрышей.

Для Скорпионов наступает период сложных взаимоотноше­ ний с миром. Постарайтесь не принимать ответственных решений, не подписывать важных документов, не вступать в противоречия с окружающими. Вероятны непредвиденные траты, которые могут подорвать ваш бюджет.

Мезим®– після їжі легше з ним!

Для Водолеев май отмечен снижением жизненной энергии. Месяц лучше провести в несколько изолированной обстановке. Личные взаимоотношения могут не клеиться, в семье и с любимыми вероятны разногласия. В последней декаде месяца ситуация разрядится и атмосфера нормализуется. В мае Рыб ожидает приток витальных сил и оптимизма. Благоприятными будут отношения на работе — вы пользуетесь поддержкой сотрудников и друзей. В последней декаде месяца события могут измениться. Напряжение в отношениях проявится повышенной нервозностью. Татьяна Савченко, астропсихолог

Мезим®– після їжі легше з ним! Діюча речовина: порошок із підшлункових залоз Реклама безрецептурного лікарського засобу. Перед прийомом ознайомтесь з інструкцією для медичного застосування Мезим® форте 10000 від 13.05.2013 № 367 та проконсультуйтесь з лікарем. Діюча речовина: 1 таблетка кишковорозчинна містить порошку із підшлункових залоз (свиней) 125 мг. Показання для застосування. Захворювання, які супроводжуються порушеннями процесу перетравлювання їжі у зв’язку з недостатнім виділенням травних ферментів підшлунковою залозою. Р.П. МОЗ України № UA/7977/01/01. Виробник: Берлін Хемі АГ, Глінікер Вег 125, 12489, Берлін, Німеччина. Адреса Представництва “Берлін Хемі/А. Менаріні Україна ГмбХ” в Україні – м.Київ, вул. Березняківська,29. Тел.: +38 (044) 494-33-88, факс: +38 (044) 494-33-89 UA_MEZ-05-2017-V1-print від 10.10.2017

життя

Краса і здоров’я

Правильное питание: главные ошибки Каждый из нас знает, что питаться нужно рационально, то есть правильно. При этом многие действуют по принципу «сам себе диетолог», совершая ошибки, которые могут негативно отразиться на состоянии организма

«Мы есть то, что мы едим» С высказыванием известного американ­ ского диетолога и натуропата Поля Брегга сложно не согласиться. От характера пита­ ния во многом зависит гармоничное разви­ тие растущего организма, его устойчивость к заболеваниям и негативным воздействиям окружающей среды. Здоровье взрослого человека во многом определяют состав, качество и количество употребляемой им пищи. Однако не стоит забывать, что все тот же Поль Брегг, завораживающий своими идеями миллионы людей в США и в других странах мира, допустил целый ряд весьма серьезных ошибок, которые и сегодня продолжают совершать адепты здорового питания. Опасное голодание При голодании организму в каче­ стве энергетического материала при­ ходится использовать резервный жир и собственные белки. В результате про­ исходит интенсивный выход жирных кислот из жировых депо и их активное расщепление. В норме жир в организме полностью окисляется, давая в итоге воду, углекислый газ и энергию. При голодании полного окисления не наступает, вслед­ ствие чего образуются кислые продукты распада — кетоновые (ацетоновые) тела в количествах, которые не способны окислить мышцы и периферийные ткани. В результате голодания может образоваться настоль­ ко большое количество ацетоуксусной и бета-оксимасляной кислот, что буферная емкость крови оказывается недостаточ­ ной для их нейтрализации; происходит сдвиг реакции крови в кислую сторону, то есть ацидоз, который повреждает стен­ ки сосудов и ускоряет процесс развития атеросклероза. Кроме того, повышенная кислотность организма может привести к повреждению венозных клапанов и со временем — к варикозному расширению вен. При нарушении кислотно-основного

56

Фармацевт Практик 04_2018 www.fp.com.ua

состояния организма клеточные мембраны становятся резистентными к инсулину, что в свою очередь может привести к развитию сахарного диабета 2-го типа. Белки, жиры и углеводы В системе здорового питания основные пищевые вещества (белки, жиры и углеводы) тесно взаимосвязаны и в равной степени необходимы для нормального функционирования организма. Наиболее благоприятное соотношение белков, жиров и углеводов для взрослых со­ ставляет 1:1:4 — это так называемая форму­ ла сбалансированного питания. Лишая себя какого-то одного нутриента в угоду «здоро­ вому» питанию, человек перестает усваи­ вать некоторые витамины (отказываясь от жиров), не получает необходимой энергии

В системе здорового питания основные пищевые вещества (белки, жиры и углеводы) тесно взаимосвязаны и в равной степени необходимы для нормального функционирования организма

(игнорируя сложные углеводы) и наносит организму вред, исключая из рациона бел­ ки. В частности, низкоуглеводная диета дей­ ствительно способствует похудению, но при этом исключать из рациона можно только простые углеводы: сладости, газированные напитки, сдобу. А вот сложные углеводы — цельнозерновой хлеб и каши — должны составлять основу здорового рациона. Их особенно полезно употреблять на за­ втрак, пропускание которого также является непоправимой ошибкой, поскольку отрица­ тельно сказывается на метаболизме. Осторожно, вода! Ограничение жидкости — одна из пыток мучителей средневековья. Жертву пред­ варительно кормили соленой пищей, после чего не давали пить. Однако существовала и другая практика: жертву привязывали к столу и с помощью воронки заставляли проглотить огромное, часто несовместимое с жизнью количество воды. К сожалению, сегодня некоторые из нас аналогичным образом «пытают» себя совершенно до­ бровольно, ежедневно выпивая 2–3 л (и даже больше) жидкости. Те, кто настроен решительно, даже забывают распределить дневную норму на весь день, и в стрем­ лении заглушить острое чувство голода, выпивают сразу намного больше необходи­ мого. Между тем такой подход наносит вред здоровью, вызывая различные нарушения в работе мочевыделительной системы. Организм сам подскажет вам, сколько жидкости ему требуется, нужно только не игнорировать его сигналы. Главное, о чем не следует забывать: стакан воды утром после пробуждения, восполнение водного баланса после физических нагрузок и недо­ пущение обезвоживания при повышенной температуре воздуха. Подготовила Александра Демецкая, канд. биол. наук

ОРТІ-ІМІ-012018-009

*Патент виробника штамів №US6653062B1, виробничі сертифікати.1Аркуш-вкладиш дієтичних добавок Оптілакт®, Оптілакт Малюк®, Оптілакт Плюс®.2Основні відомості про пробіотики та харчові добавки — рівновага життя і природи; Сорен Б. Томсен; BioCare Copenhagen 2012. Дієтичні добавки: Оптілакт Малюк®. Склад у добовій дозі. Діючі речовини: Lactobacillus rhamnosus — 1,25x108, Lactobacillus reuteri — 1,25x108, вітамін D3 (холекальциферол) — 400 IU/dose, фруктоолігосахариди (Actilight®) — 50 мг. Рекомендації до споживання: для підтримки нормального балансу кишкової мікрофлори, при можливому порушенні функціонального стану ШКТ (застосування антибіотиків, зміна характеру харчування тощо) та при станах організму (алергія, кишкові кольки). Спосіб застосування та рекомендована добова доза: дітям у віці від 1 місяця до 3 років один раз на добу 1 доза — 6 крапель. Крапати безпосередньо у рот або додати до молока/води. Оптілакт®. Склад пакета-саше. Діючі речовини: Lactobacillus rhamnosus — 2,5x109, Lactobacillus reuteri — 2,5x109, фруктоолігосахариди (Actilight®) — 684,21 мг. Рекомендації до споживання: рекомендується вживати при можливому порушенні балансу кишкової мікрофлори: під час застосування антибіотиків, при стресі, зміні характеру харчування, порушенні режиму та погіршенні якості харчування. Спосіб застосування та рекомендована добова доза: дітям від 3 років вживати по 1 саше на добу на порожній шлунок вранці або перед сном. Вміст саше розчинити у теплій рідині. Оптілакт Плюс®. Склад пакета-саше. Діючі речовини: Bifidobacterium lactis — 3x108, Lactobacillus acidophilus— 3x108, Streptococcus thermophilus — 2,5x108, Bifidobacterium bifidum — 7,5x107, Bifidobacterium longum — 7,5x107, фруктоолігосахариди (Actilight®) — 684,22 мг. Рекомендації до споживання: під час або після застосування антибіотиків, при стресі, зміні характеру харчування, при порушенні режиму та погіршенні якості харчування. Спосіб застосування та рекомендована добова доза: дорослим вживати по 1 саше на добу на порожній шлунок вранці або перед сном. Вміст саше розчинити у теплій рідині. Перед застосуванням обов’язкова консультація лікаря. Не є лікарським засобом. Висновок ДСЕЕ №602-123-20-2/23909 від 26.07.2017. Виробник: первинне пакування (фасування) «Віосаге Copenhagen А/S», Данія для ТОВ «Фарма Старт», Асіnо Україна, що входить до групи компаній Асіnо (Швейцарія). Повна інформація знаходиться в інструкціях для медичного застосування препаратів. Інформація для медичних і фармацевтичних працівників, для розміщення в спеціалізованих виданнях для медичних установ та лікарів, а також для розповсюдження на семінарах, конференціях, симпозіумах з медичної тематики.

ТОВ «Фарма Старт», бульвар В. Гавела, 8, Київ, 03124, Україна. Компанія Асіnо Group, Швейцарія, www.acino.ua