Фармацевт Практик №10 2019

10 [184] 2019 ISSN 2409–2584

У гонитві за пероральним інсуліном Не покарати, а створити умови

20 4

Надмірний ріст у дітей та дорослих

34

40

Раціональна фармопіка при подагрі

Міфи про психологічну допомогу ветеранам

50

www.fp.com.ua

Витяг з інструкції для медичного застосування лікарського засобу3

Виробник. КК Терапія АТ. Місцезнаходження виробника та його адреса місця провадження діяльності. Вул. Фабриції, 124, 400632, м. Клуж-Напока, округ Клуж, Румунія.

Аспекты безопасности: подтверждено в Украине В устранении болевого синдрома различной интенсивности вследствие воспалительного процесса важная роль принадлежит нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП), что объясняется прежде всего их высокой эффективностью. При этом важно помнить, что сравнительный анализ эффективности и риска причинения вреда здоровью определяют такую не менее важную характеристику препарата, как безопасность. Совокупность как позитивных, так и негативных фармакологических свойств НПВП требует постоянного внимания и контроля при их применении Из досье: кеторолака трометамин Одним из наиболее эффективных представителей группы НПВП является кеторолака трометамин — препарат, который оказывает выраженное анальгезирующее, противовоспалительное и жаро­ понижающее действие. По своей эффективности, безопасности и анальгетическим свойствам он превосходит таких представителей НПВП, как кетопрофен, пироксикам и др. [1]. Препараты кеторолака трометамина применяют в 58 странах мира, где профиль его безопасности тщательно изучают на протя­ жении вот уже 30 лет [1]. Безопасность препарата была убедительно продемонстрирована в широкомасштабных рандомизированных контролируемых исследованиях и по данным последующих мета­ анализов [2]. Самым популярным в нашей Кетанов обеспечивает стране препаратом кеторолака быстрое (через трометамина является Кетанов, который производит в Европе 30 мин) и длительное (Румыния) компания «КК Терапия (4–6 ч) обезболивание. АТ», а поставляет в Украину — Его можно применять ООО «Ранбакси Фармасьютикалс как однократно, Украина» (группа компаний SUN PHARMA). так и для более Он разрешен для медицин­ продолжительного ского применения в Украи­ (до 5 дней) лечения не с 2000 г., что позволило отечественным специалистам накопить значительный опыт по его использованию. Проверено в Украине Благоприятный профиль безопасности Кетанова для обезболи­ вания после оперативных вмешательств малого и среднего объема, сопровождающихся умеренным и интенсивным болевым синдро­ мом, был подтвержден на клинических базах Днепропетровской государственной медицинской академии и Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького. Установлено, что при однократном применении с целью премедикации во время анестезии/оперативного вмешательства Кетанов не оказывает су­ щественного влияния на свертывающую систему крови и агрегацию тромбоцитов. Мощный и длительный анальгезирующий эффект Кетанова в послеоперационный период, обеспечивающий стабильное и полно­ценное обезболивание после гинекологических операций, отмечен и на клинической базе Тернопольского государственного медицинского университета им. И.Я. Горбачевского. Благодаря

исключительно периферическому действию препарата побочные реакции (ПР), свойственные опиатам (привыкание, зависимость, необходимость повышения дозы, угнетение центральной нервной системы, влияние на гемодинамику и дыхание), отсутствовали. В травматологическом отделении Львовской городской больницы скорой помощи и в Госпитале инвалидов войны и репрессированных г. Львова было подтверждено, что препарат является достаточно безопасным и эффективным для достиже­ ния обезболивания в ортопедии и травматологии у больных с умеренным и выраженным болевым синдромом. Суммарная оценка особенностей проявления ПР при медицин­ ском применении Кетанова у 790 больных хирургического профиля свидетельствует, что только у 2,4% из них возникали ожидаемые несерьезные ПР, развитие которых не требовало отмены препарата либо коррекции дозового режима. Позитивный опыт применения Кетанова накоплен и в сто­ матологии. На клинической базе кафедры общей стоматологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика была выявлена высокая обезболивающая эффективность Кетанова и практически полное отсутствие ПР при его применении [1]. Полученные клинические результаты, а также ретроспективные данные исследований подтверждают, что Кетанов в стандартных дозах (до 40 мг/сут) и при кратковременном применении (до 5 сут) имеет благоприятный профиль безопасности, что делает его препаратом выбора для купирования острой боли, в том числе в послеоперационный период или после серьезных травм. Литература

1. Вікторов А.П. та ін. Кеторолаку трометамін: ефективність та безпека при медичному застосуванні. Ліки України. 2008; 2 (118):2-7.

2. Maslin B. et al. Safety Considerations in the Use of Ketorolac for Postoperative Pain. Curr Drug Saf. 2017; 12 (1):67-73.

Фармацевт Практик 10_2019 www.fp.com.ua

1

Зміст

Надмірний ріст у дітей та дорослих: гігантизм та акромегалія

#10’ 2019

практика

REVIEW Аспекты безопасности: подтверждено в Украине

актуальна тема

1

4

ЕВКАБАЛ® — вірний друг дорослих і дітей

7

Виклики сьогодення: що рекомендує фармацевт

8

Панацея – 2019: підбиваємо підсумки Від джерел: 20 років святу української фармації Три лікарські засоби виробництва компанії ACINO отримали нагороду «ПРЕПАРАТ РОКУ – 2019»

Український фармацевтичний вісник ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК Спеціалізоване медичне видання для інформування спеціалістів медицини про нап­рямки розвитку медицини, фармації та рекламування лікарських засобів Видається із січня 2003 року. Виходить 1 раз на місяць 10 (184)’2019

Перший Форум фармацевтів Вінниччини: фармацевт — це звучить гордо!

16

Bionorica: шлях до успіху

18

школа фармацевта

наука

Наше завдання — не карати, а створити такі умови, щоб порушувати закони було невигідно

події

34

У гонитві за пероральним інсуліном Віагрі виповнилось 20 років: у чому секрет феномена блакитної таблетки, що кардинально змінила стандарти сексуальної медицини?

10

Дивовижні властивості циклодекстринів

14

Остеопороз: причини, ознаки, лікування

20

Спеціалізація у дитячому спорті: раннє травмування — рання реабілітація

Випусковий редактор Наталія Сахно

Раціональна фармопіка при подагрі

40

Приготовление мягких лекарственных форм: жидкий пластырь Еврезина

44

Як історія допомогла створити успішну сучасну аптеку

46

Золотий фонд фармації

48

обмін досвідом

22

24 профілактика і лікування

Інсульт — проблема сучасності

36

ex tempore

лекторій

15

Глікопептиди — антимікробні засоби «останньої надії»

26

обличчя фармації

життя психологічний практикум Міфи про психологічну допомогу ветеранам

50

30

Віктимблеймінг: звинувачується жертва!

54

32

Астрологічний прогноз на листопад 2019 року

56

ГК «Професійні медіа» Олександр Лабирін, Інна Дмитрієва тел.: (044) 498-06-72, e-mail: fp@fp.com.ua

Свідоцтво про реєстрацію КВ № 22822–12722Р від 11.08.2017

Начальник відділу дизайну та верстки Юрій Мисливець

ТОВ «ЦЕНТРДРУК» м. Київ

Арт-директор Руслана Лутова

Начальник виробничого відділу Олексій Сільянов

Науковий редактор Ігор Зупанець

Дизайн і верстка Юрій Мисливець, Руслана Лутова, Наталія Сахно

Редактор науково-практичного відділу Олександра Демецька

Фото Ігор Садовий, shutterstock.com

Адреса видавництва 03142, Київ, вул. Кржижановського, 4. Бізнес-центр «Наука», 4-й поверх. Тел.: (044) 498-06-72, факс: (044) 498-06-74

Регіональне бюро Західна Україна Лариса Дедишина

Засновник і видавець ТОВ «Фармацевт Практик»

Замовлення №788 Ре­дакція не зав­жди поділяє дум­ки ав­торів публікацій. Ма­теріали дру­ку­ють­ся мо­вою оригіналу (ук­раїнською, російською). Редакція за­ли­шає за со­бою пра­во ре­да­гувати передані матеріали. По­вне або част­ко­ве від­творення опубліко­ва­них ма­теріалів здійсню­вати тільки за зго­дою ре­дакції. При ви­ко­ри­с­танні матеріалів поси­лан­ня на «Фарма­цевт Практик®» є обов’язковим. Відповідальність за зміст рекламних публікацій та їхню до­стовірність не­се рекламо­да­вець.

Головний редактор Наталія Малішевська, e-mail: malishevska@fp.com.ua

Медичний редактор Михайло Арістов Редагування та коректура Ірина Златоус, Ганна Юрченко

Передплатний індекс — 06466 Наклад 12 500 прим. Ціна договірна

Формат журналу 60х84/8. Ум. друк. арк. 15 Кольороподіл і друк

Підписано до друку 10.10.2019 р.

максі сила проти головного болю та мігрені!

1

ЦИТРАМОН МАКСІ®. РП МОЗ України №UA/17370/01/01. Склад: 1 таблетка містить: ацетилсаліцилової кислоти 250 мг, парацетамолу 250 мг, кофеїну 65 мг. Лікарська форма. Таблетки. Фармакотерапевтична група. Анальгетики. Інші аналгетики та антипіретики. Кислота ацетилсаліцилова, комбінації без психолептиків. Код АТХ N02B A51. Показання. Невідкладне лікування головного болю і нападів мігрені з аурою чи без. Протипоказання. Підвищена чутливість до компонентів лікарського засобу, інших саліцилатів. Діти. Лікарський засіб не застосовувати дітям через ризик розвитку синдрому Рея при гіпертермії на тлі вірусних захворювань. Побічні реакції. З боку імунної системи: реакції гіперчутливості, включаючи анафілаксію, анафілактичний шок. При застосуванні лікарського засобу в окремих хворих можуть спостерігатися побічні реакції, характерні для лікарських засобів ацетилсаліцилової кислоти, парацетамолу або кофеїну. Категорія відпуску. Без рецепта: таблетки №10, №20; за рецептом: таблетки № 90. Виробник. ПрАТ «Фармацевтична фірма «Дарниця». Україна, 02093, м. Київ, вул. Бориспiльська, 13. Інформація приведена в скороченні. Більш детальна інформація викладена в інструкції для медичного застосування лікарського засобу. Даний вираз є рекламним слоганом і не свідчить про гарантований ефект від застосування даного лікарського засобу * За результатами конкурсу споживчих вподобань «Вибір року» в Україні 2016, 2017, 2018. www.choice-of-the-year.com.ua

1

Інформація призначена виключно для розміщення в спеціалізованих виданнях, призначених для медичних установ та лікарів.

REVIEW

Актуальна тема

Наше завдання — не карати, а створити такі умови, щоб порушувати закони було невигідно

Про роботу Державної служби з лікарських засобів та контролю за наркотиками у Рівненській області, останні зміни у фармацевтичному законодавстві, державні програми забезпечення ліками розповідає очільник територіальної Держлікслужби, заслужений працівник фармації України Сергій Лебедь — Дотримання законодавства аптечними та лікувальнопрофілактичними закладами — тема, яка завжди цікава і професійній спільноті, і пересічним споживачам медичних та фармацевтичних послуг. Отож, Сергію Олександровичу, якою є ситуація на фармацевтичному ринку Рівненської області, зокрема, стосовно дотримання законодавства аптечними та лікувальними закладами після відміни мораторію на перевірки, що тривав протягом 2014–2017 рр.?

— Так, дійсно, раніше можна було стверджувати, що стан фарма­ цевтичного ринку щодо якості ЛЗ в Україні поділявся на два етапи — до мораторію, тобто до 2014 р., і під час мораторію, коли контроль на необхідному рівні був недостатнім. Довготривала заборона здійснювати повною мірою заходи державного нагляду, як тепер вже можна без сумніву стверджувати, не мала позитивних наслідків, принаймні у фармацевтичній сфері, як на те сподівалися ініціатори її запровадження. Не збільшилася кількість робочих місць, погірши­ лася якість продукції, що реалізовувалася, зросло число порушни­ ків, триває повзуча монополізація роздрібного фармацевтичного ринку. Розпочинаючи перевірки у 2018 р., після скасування мораторію, ми зіштовхувалися з елементарним незнанням законодавства окре­ мими суб’єктами господарювання (СГ), особливо тими, що відкрива­ лися в період мораторію. Треба було заново відновлювати авторитет служби, пояснювати положення законодавства, інколи суворо карати порушників, надто у випадках повторних порушень. Так, зокрема, упродовж 2018 р. Службою було здійснено 109 пе­ ревірок додержання СГ вимог законодавства щодо якості ЛЗ, 26 пла­ нових перевірок характеристик продукції державного ринкового нагляду, 72 планові та 3 позапланові перевірки дотримання вимог

4

Фармацевт Практик 10_2019 www.fp.com.ua

ліцензійних умов провадження господарської діяльності. За ре­ зультатами перевірок надано 86 приписів про усунення виявлених порушень щодо якості ЛЗ, 23 рішення про вжиття обмежувальних (корегувальних) заходів щодо обігу виробів медичного призначен­ ня, 61 розпорядження про усунення порушень ліцензійних умов. Статистика першого півріччя 2019 р. аналогічна: під час 40 планових перевірок відносно додержання законодавства щодо якості ЛЗ, тобто про перевірки було повідомлено заздалегідь, у 37 СГ виявле­ но ті чи інші порушення, що становить 92,5%. Під час 26 планових перевірок додержання Ліцензійних умов порушення виявлено у 24 СГ (92,3%). Впродовж перевірок (наприклад, щодо дотримання Ліцензій­ них умов) виявляли такі типові порушення: не створено необхід­ них умов для доступності до приміщень аптек осіб з інвалідністю та інших маломобільних груп населення відповідно до державних будівельних норм, правил і стандартів; спеціалісти аптечних закладів не відповідають кадровим вимогам; не забезпечено діяльність із зберігання ЛЗ під час роздрібної торгівлі ЛЗ з до­ держанням вимог Належної практики зберігання; не забезпечено

Впродовж перевірок (наприклад, щодо дотримання Ліцензійних умов) виявляли такі типові порушення: не створено необхідних умов для доступності до приміщень аптек осіб з інвалідністю та інших маломобільних груп населення відповідно до державних будівельних норм, правил і стандартів

—

Ксилометазолін гідрохлорид

Мешканцям області, які відвідують саме ці аптечні заклади, рекомендуємо ретельно перевіряти, чи не придбано заборонений до обігу ЛЗ, що можна зробити через сайт Держлікслужби. Після відновлення необхідної роботи уповноваженою особою аптеки або проведення заходів контролю, під час яких порушень не виявлено, аптеки-порушниці з вказаного переліку вилучають відповідність матеріально-технічної бази вимогам норматив­ них документів щодо зберігання ЛЗ; ЛЗ отримують поштовим відправленням, що заборонено законодавством; перед входом до аптек відсутня інформація про найменування ліцензіата; від­ сутні затверджені посадові інструкції для працівників; не повідо­ млено орган ліцензування про зміни даних, зазначених у доку­ ментах, що додавалися до заяви про отримання ліцензій; відсутні документи, що встановлюють правовідносини з працівниками; відсутні документи, що підтверджують право користування при­ міщеннями; не забезпечено аптечні заклади достатньою кіль­ кістю кваліфікованих працівників відповідно до затвердженого графіку роботи тощо. За результатами перевірок 13 СГ у 2018–2019 рр. було складено акти, що стали підставою для анулювання ліцензії 30 аптечних закладів. Але наше завдання як контролюючого органу — не карати штрафами чи позбавленням ліцензій, а зробити усе, щоб захистити споживачів від неякісної та фальсифікованої продукції, а пред­ ставникам бізнесу у фармацевтичній сфері створити умови, щоб порушувати було невигідно.

твій ніс працює1

Лікування закладеності носа при застуді та алергічному риніті

Зменшення

набряку

Зниження виділення

слизу

Полегшення носового дихання

— І що можна зробити, щоб стимулювати аптечні заклади працювати чесно?

— Саме з цією метою ми активно працюємо з уповноваженими особами аптечних та лікувально-профілактичних закладів, прово­ димо наради, семінари, надаємо консультації. Як наслідок, більшість установ регулярно нас інформують про наявність або відсутність ЛЗ, заборонених до обігу Держлікслужбою, що свідчить про їхнє від­ повідальне ставлення до посадових обов’язків. Завдяки цій роботі до споживачів області не потрапило понад 105 тис. упаковок не­ якісних ЛЗ на суму понад 2 млн 900 тис. грн у 2018 р. та понад 26 тис. упаковок неякісних ЛЗ, вартість яких становила близько 2 млн грн, у першому півріччі 2019 р. На жаль, окремі аптечні заклади живуть, так би мовити, «від пере­ вірки до перевірки». Тобто перевірка аптеки відбулась, тож після неї можна не дотримуватись дисципліни у роботі, не проводити вхідний контроль, не інформувати територіальну Держлікслужбу тощо. Щоб розв’язати цю проблему, ми запровадили щомісячну публікацію на сторінці Facebook Рівненської Держлікслужби переліку аптечних закладів області, які не надають інформацію територіальній Держлік­ службі про проведену роботу щодо вилучення з обігу заборонених ЛЗ, з поміткою «Аптеки, в яких можуть бути заборонені ліки». Мешканцям області, які відвідують саме ці аптечні заклади, рекомендуємо ретельно перевіряти, чи не придбано заборонений до обігу ЛЗ, що можна зробити через сайт Держлікслужби. Після відновлення необхідної роботи уповноваженою особою аптеки або проведення заходів контролю, під час яких порушень не ви­ явлено, аптеки-порушниці з вказаного переліку вилучають. Крім того, ми активно висвітлюємо діяльність служби у ЗМІ, підписуємо меморандуми про співпрацю з іншими контролюючими органами,

діє вже через 2 хвилини та протягом 12 годин

малотоксичний лікарський засіб

знижує інфекційну активніcть риновірусу2

містить зволожувальні компоненти2

Реклама лікарського засобу. Перед застосуванням лікарського засобу необхідно обов’язково проконсультуватися з лікарем та обов’язково ознайомитися з інструкцією для медичного застосування лікарського засобу. Лікарський засіб має протипоказання. Зберігати у недоступному для дітей місці. Ліцензія на виробництво лікарських засобів серія АВ №598086. Реєстраційне посвідчення МОЗ України UA/1751/02/02, UA/1751/01/02. **За результатами конкурсу споживчих вподобань «Вибір року» в Україні 2016, 2017, 2018 www.choice-of-the-year.com.ua.

1. Даний вираз є рекламним слоганом і не свідчить про гарантований ефект від застосування даного лікарського засобу.

2. Інформація відноситься до лікарського засобу Ріназал® 0,1% спрей 10 мл.

REVIEW

Актуальна тема Будь-якому аптечному закладу, в основі діяльності якого з-поміж іншого є також комерційна складова, має бути вигідно брати участь у проєктах, що реалізує держава. Примушувати силою щось робити — це шлях в нікуди. Тому я вважаю, що аптекам, які беруть участь у таких програмах, уряд повинен прораховувати та відшкодовувати вартість так званої фармацевтичної послуги

з якими спільно проводимо засідання «круглого столу» за участю керівників аптечних закладів, де обговорюємо проблемні питання, що виникають у роботі.

— Сергію Олександровичу, прокоментуйте, будь ласка, останні зміни до фармацевтичного законодавства...

— Виокремлю чотири документи, які можуть суттєво вплинути на фармацевтичний ринок України. Перший — це ухвалення урядом Концепції реалізації державної політики із запобігання фальси­ фікації ЛЗ. Головна ідея концепції — запровадження механізму 2D-кодування упаковок препаратів, тобто нанесення унікального коду на кожну упаковку ЛЗ. У більшості країн ЄС ця норма стала обов’язковою із лютого цього року. В майбутньому це дозволить зробити великий крок у подоланні такого явища, як фальсифікація ЛЗ, оскільки шлях кожної упаковки промаркованого у такий спо­ сіб препарату можна буде відстежити від місця його виробництва до місця і часу відпуску з конкретного аптечного закладу, що уне­ можливить потрапляння в обіг фальсифікату. Другий документ — це закон про відкриття доступу до матеріалів доклінічного вивчення та клінічних випробувань ліків, який у разі ухвалення необхідних підзаконних актів дозволить поступово за­ лишити на фармацевтичному ринку тільки ті ЛЗ, що мають доведену ефективність. Третій документ — це затвердження урядом критеріїв ризику при здійсненні діяльності з обігу ЛЗ. Отже, більше перевірятимуть ті СГ, де більше порушень було виявлено під час попередніх перевірок. І четвертий документ — це ухвалення урядом референтного ціно­ утворення для ЛЗ, включених до Національного переліку основних ЛЗ. Отже, ціну на ЛЗ, сформовану виробником, будуть порівнювати з цінами на аналогічні ліки в країнах-сусідах, що не дозволить її зави­ щувати понад встановлені урядом межі. Але, на мою думку, щоб ви­ робники не підвищували ціни на ЛЗ, які не включені до Національного переліку, компенсуючи собі недоотримані прибутки, такий підхід буде ефективним тільки за умови впровадження референтного ціноутво­ рення на усі ЛЗ, що є на полицях аптек.

— Якщо вести мову про референтне ціноутворення, то воно вже було запроваджене у програмі «Доступні ліки» і дозволило зменшити ціни на препарати, включені до програми. Як тепер, після переходу на електронні рецепти, програма діє у Рівненській області?

6

Фармацевт Практик 10_2019 www.fp.com.ua

На початку були певні проблеми із впровадженням програмно­ го забезпечення, обслуговування пацієнтів відбирало багато часу. За даними Національної служби здоров’я України станом на 1 липня з 208 аптечних закладів Рівненської області, зареєстрованих в системі, більшість вже відпускають ЛЗ за електронними рецептами. Час обслу­ говування пацієнта скоротився до 1,5–2 хв. Виписано майже 100 тис. рецептів, за понад 80% з них ліки відпущено, що відповідає середньо­ му показнику в Україні. Здебільшого це ЛЗ для лікування серцевосудинних захворювань (80%) та цукрового діабету 2-го типу (17%).

— Ваше ставлення до ініціатив зобов’язати аптеки, які розміщені при лікувально-профілактичних закладах, брати обов’язкову участь у цій програмі?

— Будь-якому аптечному закладу, в основі діяльності якого з-поміж іншого є також комерційна складова, має бути вигідно брати участь у проєктах, що реалізує держава. Примушувати силою щось робити — це шлях в нікуди. Тому я вважаю, що аптекам, які беруть участь у таких програмах, уряд повинен прораховувати та відшкодовувати вартість так званої фармацевтичної послуги. Іншими словами, аптеки, що не беруть участі у державних про­ грамах, отримують прибуток лише від націнок, встановлених ними на ЛЗ. Аптеки, які допомагають державі впроваджувати соціальні ініціативи, тобто беруть на себе зобов’язання додатково обслуго­ вувати пільгові категорії населення, впроваджувати необхідне про­ грамне забезпечення, подавати певну звітність, додатково навчати персонал, мають право отримувати прибуток від «фармацевтичної послуги», яку вони надають, та яку повинні компенсовувати держа­ ва або громадяни.

— І наостанок, що, на Вашу думку, повинна зробити наша держава, щоб її громадяни отримували якісні фармацевтичні послуги та безпечні і доступні ЛЗ і щоб Держлікслужба працювала ще ефективніше?

— На нашу думку, необхідно ухвалити відповідний законопро­ ект про зупинення монополізації роздрібного фармацевтичного ринку, який вже був зареєстрований у Верховній Раді 8-го скли­ кання, скасувати попередження про перевірки, що проводяться Держлікслужбою, спростити механізм розгляду скарг громадян на якість ЛЗ. Зокрема, у разі скарг на якість ЛЗ працівники Держлік­ служби повинні мати можливість негайно за кошти держбюджету придбати цей препарат в тій аптеці, де він був куплений скаржни­ ком, провести його лабораторні дослідження і лише після отри­ мання негативного висновку уповноваженої лабораторії здійснити позапланову перевірку аптеки, встановити шляхи надходження препарату тощо. Тобто необхідно впроваджувати усі ті заходи, про які ми неодноразово говорили, на всіх рівнях. Сподіваємося, що рано чи пізно нас почують.

Раз, два — застуда не біда!

ЕВКАБАЛ® — вірний друг дорослих і дітей Дощ, холод, пронизливий вітер. Кашель, нежить, хворе горло. Осінь у розпалі. В аптеках черги: дайте щось від застуди, будь ласка. Хворіють і дорослі, і діти

Знову осінь, знову ГРЗ ГРВІ та ГРЗ — найпоширеніші недуги у структурі дитячої захворюваності. З огляду на сучасний зважений підхід до застосуван­ ня антибіотиків у разі застуди, на перший план виходять засоби для комплексного симптоматичного лікування (зокрема, таких проявів, як кашель, нежить, біль у горлі, ін­ токсикація). Препарати сприяють зменшен­ ню тривалості захворювання, запобігають ускладненням та покращують якість життя, що особливо важливо для дітей. Якісні німецькі препарати серії ЕВКАБАЛ: сироп, бальзам та назальні краплі, ефектив­ но та навіть приємно зменшують вираже­ ність симптомів застуди та пришвидчують одужання дітей. Водночас за необхідності засоби ЕВКАБАЛ можна застосовувати і при проведенні антибіотикотерапії.

Евкабал® БАЛЬЗАМ — натуральний протизастудний препарат з противірус­ ною та протимікробною дією. Випуска­ ється у формі водорозчинної емульсії у тубах по 40 мл. Містить ефірні олії евка­ ліпта (3 г/100 г) і соснової хвої (10 г/100 г), завдяки яким проявляє противірусну та протимікробну дію, а також зменшує в’язкість мокротиння і полегшує відкаш­ лювання. Препарат використовують для парових інгаляцій, розтирань і лікуваль­ них ванн. Евкабали® КРАПЛІ та КРАПЛІ ДЛЯ ДІТЕЙ (0,05% ксилометазоліну) для ді­ тей віком від 6 до 12 років, СПРЕЙ (0,1%

ксилометазоліну) — судинозвужуваль­ ні препарати місцевої дії. Завдяки ак­ тивній речовині — ксилометазоліну — усувають закладеність носа і сприяють швидкому полегшенню носового дихання. А зволожувальні компоненти захищають слизову оболонку носа від пересихання. Тривала дія крапель (до 12 год!) покращує якість сну, осо­ бливо у дітей. Серія препаратів ЕВКАБАЛ® допо­ може сформувати домашню аптечку від кашлю, застуди і нежиттю для всієї сім’ї. Серія ЕВКАБАЛ® — здорова сім’я у сезон застуд.

Команда переможців Евкабал® СИРОП — це препарат на рослинній основі для лікування вологого і сухого кашлю при запальних захворюван­ нях респіраторного тракту у дітей, починаю­ чи з 1 року. До його складу входять екстракти подо­ рожника (3 г/100 г) і чеб­рецю (15 г/100 г). Евкабал СИРОП розріджує мокротиння, зменшує інтенсивність кашлю, полегшує ди­ хання. Важливо, що перевірені компоненти сиропу практично не спричиняють алергії, до того ж в їх складі відсутні алергенні ароматизатори та інші добавки. Сироп має приємний натуральний смак, який подоба­ ється дітям. Фармацевт Практик 10_2019 www.fp.com.ua

7

REVIEW

Актуальна тема

Виклики сьогодення: що рекомендує фармацевт Відповідно до спільної настанови Міжнародної федерації фармацевтів (МФФ) та Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) з Належної аптечної практики (НАП) фармацевти мають взяти на себе більше відповідальності за результати використання лікарських засобів (ЛЗ) та розвивати свою практику таким чином, щоб надавати пацієнтам більш широкі послуги із застосування ліків. Фармацевти часто жартують, що вони є трішечки терапевтами, трішечки психологами, трішечки економістами тощо НАП передбачає На думку представників МФФ та ВООЗ, для поліпшення вико­ ристання ЛЗ фармацевти повинні нести відповідальність за багато аспектів їхнього застосування, кожен з яких має важливе значення для досягнення позитивних результатів лікування [1]. Це починається із забезпечення цілісності ланцюга поставок лі­ ків, у тому числі виявлення підроблених/неправильно маркованих/ фальсифікованих/контрафактних ЛЗ, а також належного зберігання ЛЗ і за необхідності контролю якості їх виготовлення. Це також вклю­ чає належне призначення ЛЗ: дози, схеми і лікарські форми мають бути відповідними, інструкції до застосування — чіткими. Слід запо­ бігати взаємодії ЛЗ та ліків із харчовими продуктами, уникати відо­ мих і передбачуваних побічних ефектів, у тому числі алергії, а також звести до мінімуму непотрібні процедури і враховувати вартість ЛЗ. НАП передбачає, що фармацевти повинні впливати на прийняття рішень щодо використання ЛЗ: моніторинг лікування для перевірки ефективності і побічних ефектів препаратів також є важливою части­ ною процесу їхнього застосування. Фармацевтичні працівники повинні робити свій внесок у про­ філактику захворювань шляхом участі у програмах вакцинації, забезпечуючи охоплення вакцинацією населення і гарантуючи без­ пеку вакцин. Вони повинні мати доступ і застосовувати всі необхідні клінічні дані та відомості про пацієнта для координації ефективної медикаментозної терапії, особливо коли до лікування залучено кілька практикуючих лікарів а, в разі потреби, мати можливість втрутитися. Врешті-решт, фармацевти повинні надавати пацієнтам достатню інформацію щодо стану здоров’я, захворювання та ЛЗ з метою їхньої участі у прийнятті рішень стосовно загального плану лікування. Ця інформація має бути спрямована на дотримання пацієнтами схеми лікування та розширення їхніх прав і можливостей. Отже, повинна існувати система, яка дозволяє фармацевтам встановлювати і отримувати зворотний зв’язок про побічні ефекти, медичні помилки, неправильне застосування ліків або зловживання ними, дефекти в якості продукції чи виявлення контрафактної про­ дукції тощо. Де-юре і де-факто Рекомендуючи безрецептурний препарат, фармацевт повинен попередити, що якщо за 3–5 днів (залежно від конкретної ситуації) проблема не вирішиться, пацієнтові потрібно звернутися до лікаря. Зазвичай проблема виникає, коли фармацевти підміняють лікарів щодо підбору рецептурних засобів. Адже якщо фармацевт відпускає рецептурний препарат без рецепта, він повинен пам’ятати, що лікар,

8

Фармацевт Практик 10_2019 www.fp.com.ua

виписуючи рецепт, несе юридичну відповідальність. У фармацевта такої відповідальності немає, і це небезпечно. Аптечне «хюгге» по-данськи і не тільки Дана проблема існує й в інших країнах. При цьому робляться кроки щодо її вирішення. Ще однією країною, яка дозволяє фармацевтам за певних умов відпускати ЛЗ без рецепта, віднедавна стала Данія. Недарма визна­ чальною характеристикою данської культури за останні роки стало поняття «хюгге», що уособлює затишок і комфортне спілкування, а також відчуття благополуччя та задоволеності. Тож 1 липня 2019 р. у Данії вступив у силу закон, що дозволяє, зокрема, фармацевтам відпускати деякі ЛЗ без рецепта у рамках системи медичного страхування [2]. Наприклад, придбання у ході додаткового навчання нової ква­ ліфікації — «лікуючий фармацевт» — дозволяє відпускати пацієн­ там рецептурні ЛЗ безпосередньо в аптеці за рахунок медичного страхування без рецепта лікаря. Мета цього нововведення — за­ безпечити пацієнтам з хронічними захворюваннями більш легкий доступ до використовуваних ними ліків. При цьому наголошується, що можна відпускати препарати лише певних груп (наприклад, статини, гормональні контрацептиви, інгаляційні β2-агоністи, інсу­ ліни, антигіпертензивні засоби, адреналін і т.д.), — повний перелік

Актуальна тема

REVIEW

міститься у «Наказі про діяльність фармацевтів» Данського агентства з безпеки пацієнтів. Ліки, що відпускаються за рецептом, можуть бути повторно відпу­ щені тільки один раз, у найменшій упаковці та тільки тим пацієнтам, які перебувають на стабільному лікуванні. Стабільне лікування озна­ чає, що пацієнт проходив курс лікування конкретним препаратом у незмінній дозі протягом більше 6 міс (якщо в додатку до наказу не вказано більш тривалий період для окремого препарату). По­ вторний відпуск не може бути застосованим до вагітних, жінок, які годують груддю, та дітей віком до 15 років. Про повторний відпуск препарату фармацевт повинен повідомити лікаря, а порушення на­ казу карається штрафом. Вся важлива інформація про ліки, що приймає пацієнт, повинна зберігатися у так званій карті ліків. Це має гарантувати, що лікарі, лі­ карні, амбулаторно-поліклінічні заклади та аптеки будуть приймати рішення, ґрунтуючись на однаковій інформації щодо ЛЗ та виписа­ них рецептів (онлайн-база даних). Слід зазначити, що системи, аналогічні данській, діють у США, Канаді, Великобританії, Литві, Швейцарії, Новій Зеландії, Норвегії, а віднедавна й у Франції. «Кошик базового догляду» по-французьки Донедавна у Франції фармацевт міг відпустити без рецепта лише парацетамол та морську воду для промивання носа, що створювало певні проблеми для пацієнтів. Тому до Національних зборів Франції навесні 2019 р. було повторно подано поправку з приводу зміни законодавства стосовно розширення переліку препаратів, що відпускаються без рецепта. Вона передбачає, що фармацевти у термінових випадках повинні мати можливість забез­ печити пацієнта необхідним препаратом, наприклад, від кон’юнктивіту, циститу, запального дерматиту. Йдеться про «визначення кошика базового догляду, для якого фармацевт міг би надати перші види лікування». Це може бути біль у горлі, який змушує деяких пацієнтів без необхідності звертатися до невідкладної допомоги, сезонна алергія, від якої пацієнт приймає одні й ті самі ліки щороку, тощо [3]. На думку депутатів Національної асамблеї, зміни покликані по­ легшити доступ до медичної допомоги. Однак не все так просто. Во­ сени 2018 р. дана поправка не ввійшла до закону про фінансування соціального забезпечення, оскільки профспілки лікарів виступили категорично проти цього. Вони аргументували це тим, що фарма­ цевти не можуть встановлювати діагноз, і у разі помилки здоров’я пацієнтів може виявитися під загрозою. У підсумку, французька асамблея прийняла закон, що дозволяє фармацевтам відпускати рецептурні ЛЗ для лікування поширених захворювань (наприклад, інфекцій сечових шляхів, фарингіту) на основі протоколів медичної допомоги. Останні повинні бути розроблені державною установою, що відповідає за якість медичної допомоги.

Французька асамблея прийняла закон, що дозволяє фармацевтам відпускати рецептурні ЛЗ для лікування поширених захворювань (наприклад, інфекцій сечових шляхів, фарингіту) на основі протоколів медичної допомоги

Було прийнято ще одну поправку, яка дозволяє фармацевтам робити заміну ЛЗ, який призначив лікар, особливо у разі перебоїв з поставками, що є небезпечним для життя конкретного пацієнта, без попередньої згоди лікаря. Споживачі: думки розділилися Примітно, що французькі споживачі також неоднозначно сприй­ няли нововведення. Позитивні коментарі можна узагальнити таким чином: «відмінна ініціатива з боку уряду»; «не потрібно навантажувати працівників невідкладної допомоги при ангіні»; «у лікаря зробити щеплення від грипу коштує 25 євро із 40-хвилинним очікуванням, тоді як аптека економить мої гроші та час і піклується про мою безпеку». Своєю чергою, противників нововведення також виявилося чимало. Їхні аргументи зводяться до такого: «аптеки — це невеликі супермаркети, а диплом — лише привід»; «фармацевт просто шукає ліки в ящику чи перевіряє їхню наявність на екрані, в першу чергу виявляючи помилки щодо повернення грошей, які так важливі цьому торговцю» [4]. Однак навіть ті, хто протестує, розуміють, що зміни дійсно назрі­ ли: «Турбує те, що занадто багато фармацевтів забувають, що вони не просто торговці, а й медичні працівники. Є побоювання, що вна­ слідок реформи вони будуть прописувати і продавати найдорожчі ліки. Але дійсно потрібно щось робити задля того, щоб подолати не­ стачу лікарів, тим більше що серед них є багато таких, які обмежують свою клієнтуру» [3]. Варто відмітити, що коментарі пересічних французів певною мірою перегукуються з думками наших співвітчизників. А що з цього приводу думаєте Ви? Підготувала Олександра Демецька Література

1. Належна аптечна практика. Стандарти якості аптечних послуг (Спільна на­ станова МФФ/ВООЗ з НАП) (https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/897_009) 2. С 1 июля в Дании работают лечащие фармацевты. Аптека. 2019; 8 июля (https://www.apteka.ua/article/506881) 3. Les députés votentlap rescription decertains médicaments parles pharmaciens. Le Parisien. 2019; 13 mars (http://www.leparisien.fr/societe/ les-deputes-votent-la-prescription-de-certains-medicaments-par-lespharmaciens-13-03-2019-8031312.php) 4. Bientôtlap rescription decertains médicaments parles pharmaciens?

Le Parisien. 2019; 28 février (http://www.leparisien.fr/societe/ bientot-la-prescription-de-certains-medicaments-par-lespharmaciens-28-02-2019-8021838.php)

Фармацевт Практик 10_2019 www.fp.com.ua

9

Панацея – 2019:

підбиваємо підсумки

Завершилась головна подія року — церемонія нагородження переможців Щорічного конкурсу професіоналів фармацевтичної галузі «Панацея», відгриміли фанфари на честь лідерів фармринку. Цього року конкурс «Панацея» разом із галуззю відзначав ювілей професійного свята — 20 років 20 років минуло з часу заснування професійного свя­ та — Дня фармацевтичного працівника. У 1999 р. було прийнято рішення про відзначення найкращих представ­ ників галузі. Головною метою конкурсу «Панацея» стало сприяння впровадженню високих стандартів якості у розробку, виробництво, дистриб’юцію та реалізацію лікарських засобів і виробів медичного призначення, підвищення якості послуг, розкриття професійного по­ тенціалу учасників ринку. Протягом 20 років «Панацея» аналізує діяльність фармринку, фіксує його головні зміни, визначає найкращих та разом з переможцями пише новітню історію фармгалузі України.

«20 років здобутків» — таким був слоган конкурсу цього року. Не дивно, що у КВЦ «Парковий» зібрались на святкуванні офіційні особи — Михайло Загрійчук, заступник міністра охорони здоров’я, а також представ­ ники Державної служби України з лікарських засобів та контролю за наркотиками і Державного експертного центру. Особливим гостем на святі був Партха Сатпатхі, Надзвичайний і Повноважний Посол Індії в Україні. На церемонії були присутні представники професійних асоціацій: Михайло Пасічник («Фармацевтична Ліга України»), Петро Багрій («Виробники ліків України»), Володимир Редько («Асоціація виробників інновацій­

них ліків «АПРаД»), Костянтин Косяченко («Українське агентство з оцінки технологій охорони здоров’я»), Дар’я Бондаренко та Павло Харчишин (Асоціація «Операторів ринку медичних виробів») та ін. Вітчизняну науку та освіту представляли Алла Котвіцька, д-р фарм. наук, професор, ректор; Ігор Зупанець, д-р мед. наук, про­ фесор, завідувач кафедри клінічної фармакології та клінічної фармації; Сергій Попов, д-р мед. наук, профе­ сор (Національний фармацевтичний університет); Ганна Зайченко, д-р мед. наук, професор, завідувач кафедри фармакології Національного медичного університету. Також були присутні керівники компаній: Володимир Костюк (виконавчий директор АТ «Фармак»), Міхаель Попп (Голова правління компанії Bionorica), Анатолій Редер (Генеральний директор компанії «Інтерхім»), Тама­ рай Пандіан (Голова представництва «Діа Фарма Лімітед Україна»), Раджив Гупта (Генеральний директор компанії «Кусум»), Євген Заїка (регіональний директор в країнах СНД Acino Group (Switzerland) та Генеральний директор ТОВ «Фарма Старт»), Олена Петлюшенко (Генеральний директор компанії «Мові Хелс»), Володимир Ткаченко, (Генеральний директор «Амакса Україна»); Віталій Ванца (Генеральний директор «Меркатор Медікаль»), Олег Никулишин (Генеральний директор ГК «Маркет універ­ сал»), Ігор Червоненко (Голова правління фармастор «Аптека доброго дня»). Свято фармації відбулося! Попереду нові верши­ ни. Аналітичні компанії світу прогнозують, що світова фарміндустрія перебуває на порозі глобальних змін. Сподіваємось, що українська фармація не залишиться осторонь світових процесів. Досягнення в галузі за ці 20 років дійсно вражають, але попереду нові амбітні виклики. *** Переможці конкурсу отримали подарунки від Дому подарунків і декору MANDARIN MAISON і мережі бутиків професійної косметики та нішевої парфумерії «НІША».

За підтримки

Аналітичні партнери

Генеральний інформаційний партнер

Медіа-партнер

Телевізійний партнер

Партнери

Партнери

Приймає

Digital партнер

Організатор

ВИРОБНИЧА КОМПАНІЯ

Алкогольний партнер

Юридичний партнер

Туристичний партнер

REVIEW

події

Від джерел: 20 років святу української фармації Вже 20 років як у вересневому календарі з’явилося наше професійне свято. У витоків цієї славної традиції стояла фармацевтична столиця України — місто Харків. Саме колектив Національного фармацевтичного університету (НФаУ) разом з ректором Валентином Черних, а нині почесним ректором НФаУ, академіком НАН України, професором, д-ром фарм. наук та д-ром хім. наук, заслуженим діячем науки і техніки України, лауреатом Державної премії України в галузі науки і техніки, звернувся до президента Л.Д. Кучми та уряду з пропозицією запровадити професійне свято фармацевтичного працівника. Цьогорічний ювілей відсвяткували у Харкові науково-практичною конференцією з міжнародною участю «Сучасна фармація: історія, реалії та перспективи розвитку» і Міжнародною виставкою досягнень фармацевтичного виробництва «PharmUkraine-2019», яка відбулася 20 вересня 2019 р. Ювілейне свято у Харкові вийшло насправ­ ді урочистим, широкомасштабним та водно­ час по-домашньому щирим. Урочистий захід об’єднав понад 600 учасників із 20 регіонів України, близького зарубіжжя, зокрема, Литви. Організаторами конференції та уро­ чистостей виступили Міністерство охорони здоров’я України, Національна академія наук України, НФаУ, Харківська обласна та міська рада, громадські і профспілкові організації. Серед учасників свята були представники виробників, дистриб’юторів та аптечних мереж — ТОВ «Фармацевтична компанія «Здоров’я»; АТ «Фармак»; ПАТ «Хімфармзавод «Червона зірка»; ТОВ «Валартін Фарма»; ТДВ «ІнтерХім»; ПАТ «Стома»; ТОВ «Санофі Авентіс Україна», «Ananta Medicare Ltd», ТОВ «Наукововиробнича фірма «Мікрохім», фармацевтична компанія «Аптека 911», ПП «Аптека «Славутич», ТОВ «ФК Магнолія», ТОВ «Факультет-Фарм»,

14

Фармацевт Практик 10_2019 www.fp.com.ua

«Тотус-Фарм», ТОВ «Триоль» ЛТД, «Ваша аптека», які поділилися своїми досягненнями у розбудові та розвитку вітчизняної фармацев­ тичної галузі. На відкритті конференції гостей та учас­ ників урочистих заходів привітала Алла Котвіцька, ректор НФаУ, д-р фарм. наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України. В ювілей прийнято говорити про здобутки на шляху невпинного руху вперед. Ректор НФаУ розповіла про досягнення укра­ їнської фармації: було реалізовано багато ідей та проєктів задля розвитку і розбудови фармацевтичного сектора та галузі охорони здоров’я, проведено чотири національних з’їзди фармацевтів України, кожен з яких став доленосним для фармацевтичної галузі. Так, було засновано професійне свято, державні почесні звання, прийнято Етичний кодекс фармацевтичного працівника України, представлено ексклюзивні видання — Фар­ мацевтичну енциклопедію, «Rx index — До­ відник еквівалентності лікарських засобів», Державну Фармакопею України. Крім того, були презентовані досягнення національної фармацевтичної індустрії, висвітлено досвід інтеграції з європейським простором, роз­ глянуто нагальні потреби галузі та основні концептуальні напрямки розвитку фармацев­ тичного сектора галузі охорони здоров’я. Історично важливим моментом для віт­ чизняної фармації в контексті підвищення престижу праці фармацевта в суспільстві став V Націо­нальний з’їзд фармацевтів України, який відбувся у вересні 1999 р. «Це був п’ятий, але перший з’їзд у незалежній

Україні — поділився в своєму зверненні академік В.П. Черних, згадуючи ті визначні події 20-річної давнини. — Робота з’їзду двічі переривалася повідом­леннями з Адміністра­ ції Президента: 6 вересня 1999 р. Президент підписав Указ про присвоєння Українській фармацевтичній академії статусу Націо­ нальної, а наступного дня, 7 вересня — Указ № 1128/99 «Про День фармацевтичного пра­ цівника». Ці повідомлення викликали вибух емоцій і бурхливі оплески учасників форуму». Активну участь в обговоренні реалій, досягнень та планів української фарма­ цевтичної галузі взяли й представники громадських та професійних організацій: Харківської обласної асоціації фармацев­ тичних працівників, Харківської обласної організації профспілки працівників охорони здоров’я України, Полтавської обласної громадської організації «Асоціація праців­ ників фармацевтичної галузі», ГО «Донецька обласна фармацевтична асоціація», ГО «Він­ ницька обласна Асоціація фармацевтів «Cum Deo», ГО «Фармацевтична асоціація Дніпропетровської області». У рамках урочистостей ціла плеяда колег отримала звання «Заслужений працівник фармації України». Учасники та організатори свята запев­ нили, що в єднанні професіоналів фар­ мацевтичної спільноти вітчизняна галузь йде обраним шляхом до втілення в життя найсміливіших та найамбітніших проектів і планів, здійснення мрій і тримається завдя­ ки вірності професіоналів обраній справі. За матеріалами конференції

події

REVIEW

Три лікарські засоби

виробництва компанії ACINO отримали нагороду «ПРЕПАРАТ РОКУ-2019» Традиційно напередодні Дня фармацевтичного працівника України 18 вересня 2019 р. у Києві пройшла ювілейна церемонія нагородження учасників Щорічного конкурсу професіоналів фармацевтичної галузі України «Панацея». Компанія ACINO отримала три нагороди Швейцарська компанія ACINO займає провідні позиції на ринку безрецептурних та рецептурних препаратів України, які при­ значають для лікування серцево-судинних захворювань, розладів центральної нерво­ вої системи тощо. Портфель лікарських за­ собів, дієтичних добавок і виробів медично­ го призначення компанії в Україні нараховує більше 60 продуктів. У цьому році кращими були визнані пре­ парати Біфрен®, Корвалтаб та Діокор. Перемога препарату Біфрен® ще раз під­ твердила його лідерство серед психотроп­ них лікарських засобів. Тетяна Ромашова, старший менеджер з продукту Біфрен® Департаменту терапевтичних препаратів компанії ACINO в Україні, під час отримання нагороди — статуетки богині Панацеї — за­ значила: «Успіх — це лідируючі позиції у лікарських та фармацевтичних рекомендаціях і великі продажі протягом декількох років. Успіх — це згуртована робота команди

Марія Васянович

Тетяна Ромашова

та професіоналів, які працюють над виробництвом і просуванням препарату». Корвалтаб, комплексний препарат потрійної дії зі спазмолітичним, судинороз­ ширювальним і заспокійливим ефектом, другий рік поспіль був визнаний «Препара­ том року». «Корвалтаб є візитівкою нашої компанії, і на сьогодні він є лідером у своєму сегменті на ринку. У 2004 р. наша компанія

Ірина Мальчевська

вперше на ринку України розробила і випустила інноваційну форму корвалолу у формі таблеток, тоді як конкурентам для цього знадобилося 8 років», — відмітила у своїй промові Ірина Мальчевська, комерційний директор в Україні та країнах СНД компанії ACINO, та подякувала всій команді ACINO за поточні і майбутні успіхи. Антигіпертензивний препарат Діокор був у черговий раз визнаний «Препаратом року» серед рецептурних лікарських засобів. Ра­ ніше Діокор двічі здобував звання кращого препарату року — у 2016 та 2017 рр. «Для ДІОКОРУ це вже третя нагорода «Панацея» і, на мою думку, найбільш знакова. Стільки випробувань не кожен препарат проживає за весь час свого існування, як ДІО­КОР лише за один рік. Завдяки спільній роботі всієї команди ДІОКОР не просто залишається якісним та доступним препаратом для кожного пацієнта, а й продовжує бути лідером серед антигіпертензивних засобів», — підсумувала зі сцени Марія Васянович, молодший менеджер з препара­ тів Департаменту терапевтичних препаратів компанії ACINO в Україні. Нагороди щорічного всеукраїнського конкурсу «Панацея» — це перш за все довіра пацієнтів та визнання медичною спільнотою діяльності компанії ACINO, яка спрямована на покращання якості життя українців.

Фармацевт Практик 10_2019 www.fp.com.ua

15

REVIEW

Події

Перший Форум фармацевтів Вінниччини: ФАРМАЦЕВТ — ЦЕ ЗВУЧИТЬ ГОРДО! ація фармацевтів» «Кум Део», тепло привітала учасників та гостей форуму й наголосила, що Вінниччина стала першою серед областей України, яка організувала та провела масштабний захід із залучен­ ням усіх гілок фармацевтичного сектора. Форум об’єднав представників органів обласної та міської влади, Державної служби України з лікарських засобів та контро­ лю за наркотиками, Департаменту охорони здоров’я Вінницької облдержадміністрації, провідних медичних та фармацевтичних вузів України, Української Фармацевтичної Школи, фармацевтичних мереж, виробників ліків, медичних представників фармацевтичних компаній, всеукраїнських та регіональних фармацевтичних асоціа­ цій та об’єднань, центральних і місцевих засобів масової інформації, а також кращих фармацевтів та провізорів області. Лариса Федорівна зазначила, що діяльність Асоціації є пер­ шим кроком до розбудови громадянського суспільства, а саме — впровад­ження фармацевтичного самоврядування, що вже успішно працює в країнах Європи та світу. Мальовнича Вінниччина вносить вагомий внесок у розвиток фар­ мацевтичної галузі України та є одним з лідерів Державної програми «Доступні ліки». 17 вересня 2019 р. Вінницька обласна Філармонія ім. М. Леонтовича гостинно відкрила двері для учасників Першо­ го форуму фармацевтів Вінниччини у форматі науково-практичної конференції з міжнародною участю. Форум присвячений 20-й річниці святкування Дня фармацевтич­ ного працівника України та 5-й річниці заснування ГО «Вінницька обласна асоціація фармацевтів» «Кум Део» (Cum Deo) і є частиною проекту «Вінниччина фармацевтична — від давнини до сучасності». Напередодні гості форуму отримали чудову нагоду трішечки «помандрувати часом», відвідавши Національний музей-садибу та музей-аптеку М.І. Пирогова, а також сучасну фармацевтичну ком­ панію «ПрАТ Інфузія». Безпосередньо сам захід складався з урочистої, науковопрактичної та святкової частин, що стали платформою для навчання і підвищення професійного рівня, вшанування професіоналів (було нагороджено понад 80 кращих фармацевтів та провізорів), при­ вернення уваги органів центральної і регіональної влади до про­ блем у галузі, підвищення ролі та престижу професії фармацевта, вдосконалення Належної аптечної практики та обміну досвідом між фармацевтами Вінниччини і колегами з Молдови, Індії, Києва, Харкі­ ва, а також Хмельницької, Рівненської, Житомирської областей. Учасники та гості форуму отримали музичні вітання від народного артиста України Станіслава Городинського та академічного камерного оркестру «Арката». На виставці, що відбулася в рамках Форуму, особливий інтерес викли­ кали цікаві експонати приватного музею-аптеки з м. Тульчин, які пред­ ставив волонтер та меценат Іван Зелюк. Вітальну адресу від Держлікслужби України зачитала головний спеціаліст Оксана Дмитрівна Білокопита. Лариса Просяник, голова правління ГО «Вінницька обласна асоці-

16

Фармацевт Практик 10_2019 www.fp.com.ua

Науково-практична частина конференції відбулась в рамках про­ екту «Навчання через усе життя», започаткованого ГО «Вінницька обласна асоціація фармацевтів» «Кум Део». Модератором заходу виступила Ганна Зайченко, д-р мед. наук, професор, завідувач кафедри фармакології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ). Вона нагадала учасникам форуму, що у 2017 р. президент Міжнарод­ ної Асоціації фармацевтів Кармен Пенья сконцентрувала увагу світової спільноти на фармацевтичній послузі, яка є невід’ємною частиною послуг медичних. Своєю чергою, ці нові послуги є відповіддю на нагальні по­ треби сучасного суспільства. Сьогодні фармацевт має бути більш обізнаний у біологічних дис­ циплінах та більш орієнтований на пацієнта. Так звані пацієнторієн­ товані функції сучасного провізора є

Події

вельми різноманітними. Зокрема, у багатьох аптеках світу прово­ дять вакцинацію населення під час епідемій, що дозволяє запобігти катастрофічним наслідкам та сприяє більш динамічному розвитку системи охорони здоров’я. Фармацевти у Великій Британії мають право виписувати рецепти пацієнтам із хронічними захворювання­ ми, в Канаді — отримують додаткові 15% за фармацевтичну опіку, а у Німеччині є сімейні фармацевти, що володіють інформацією про лікування декількох поколінь однієї родини. Алла Токарчук, представник Агентства з контролю лікарських засобів та Асоціації фармацевтів Республіки Молдова, розповіла, як поступово змінювалась роль фармацевта в системі охорони здоров’я, та окреслила коло головних проблем, що іс­ нують сьогодні у США та країнах Європи (високі ціни на лікарські засоби, нестача фармацевтів, конкуренція через високу концентра­ цію патентів, а також велика кількість фальсифікованої продукції в інтренет-аптеках). В той же час розширюється перелік послуг: аптеки надають спеці­ алізовану допомогу. Фармацевт як постачальник послуг самостійно приймає важливі рішення та є повноправним членом команди з охо­ рони здоров’я: трикутник «лікар — пацієнт — фармацевт» має бути правильним, тобто таким, усі сторони якого рівні. Також доповідач навела цікаві дані, які було отримано спільно із Європейською Асоціацією фармацевтів у ході опитування 8000 па­ цієнтів. Виявилося, що кожен третій займається самолікуванням, тоді як 40% опитуваних у разі виникнення проблем зі здоров’ям спочатку звертаються до фармацевта, а не до лікаря. Найчастіше люди звертаються до конкретної аптеки/фармацевта, при цьому 62% бажають, щоб фармацевти зберігали інформацію про ліки, які вони приймали, небажані явища, алергічні реакції тощо, тобто чека­ ють від фармацевтів персоніфікованої медичної допомоги. Цікаво,

REVIEW

що 75% респондентів хотіли б отримувати в аптеці послуги з пере­ вірки стану здоров’я (вимірювання артеріального тиску, визначення рівня холестерину, глюкози в крові). Отже, існуючий попит населення актуалізує проблему розширен­ ня ролі фармацевтів у системі охорони здоров’я та піднімає питання щодо оплати додаткових послуг. Ріта Сейкаш, незалежний консультант по країнах СНД, член Асоціації фармацевтів Республіки Молдова, доповіла про роль недержавних організацій у покращанні доступу до лікарських засо­ бів у рамках надання паліативної допомоги. На її думку, професійні асоціації — це саме ті платформи, що допомагають у професійній діяльності та сприяють покращанню якості життя пацієнтів. Сергій Убогов, канд. фарм. наук, завідувач кафедри контролю якості і стандартизації лікарських засобів Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (м. Київ), наголосив, що одним з головних курсів фармацевтичної галузі є побудова системи забезпечення якості, що має охоплювати всі етапи життєвого циклу лікарського засобу. Саме цьому слугують Належні практики (Good Practice). Результатом титанічної праці протягом останніх 20 років стали настанови GMP, GLP, GCP, GDP, імплементова­ ні у вітчизняне законодавство. Але якщо система не охоплює всі ета­ пи, то вона не працює. Саме тому вкрай важливим є впровадження в Україні Належної аптечної практики (GPP), що дозволить замкнути цикл системи забезпечення якості. Д-р Менон Р.У.П., президент ГО «Асоціація індійських фармацевтичних виробників» (IPMA), у своїй доповіді «Індія — фар­ мація для пацієнтів світу» навів дані щодо експортних показників індійських фармацевтичних препаратів. Він звернув увагу на те, що найбільший об’єм продукції експортується до США та країн ЄС, 70% вакцин, схвалених ВООЗ, надходять з Індії, а 80% препаратів для лікування пацієнтів зі СНІДом покривають індійські виробники. Все це є підтвердженням того, що Індія ніколи не йде на компроміс щодо якості своєї продукції. При цьому головним для фармринку є інвестиції, перш за все в дослідницькі роботи. Микола Хайтович, д-р мед. наук, професор, завідувач кафедри клінічної фармакології та клінічної фармації Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ), підкрес­ лив, що кожна п’ята смерть у медичних закладах є результатом неправильного використання ліків, та зупинився на ролі провізора у впровадженні доказової медицини, що є способом мислення, інструментом, яким мають користуватися не тільки лікарі та фарма­ цевти, а й пацієнти. Він зазначив, що тільки 25% лікарів (зі стажем роботи менше 5 або більше 10 років) іноді звертаються по кон­ сультацію до фармацевтів, що зумовлює необхідність посилення фахового спілкування. Олександр Суріков, канд. фарм. наук, декан Інституту підвищення кваліфікації спеціалістів фармації Національного фармацевтичного університету (м. Харків), доповів про реалії, пробле­ ми та перспективи фармацевтичної освіти. Зокрема, він розповів про реформу післядипломної освіти та наголосив на необхідності застосування нових моделей співпраці університетів та потенційних роботодавців (визначення актуальних спеціальностей, формування освітніх програм, участь в експертному оцінюванні якості освіти тощо), оскільки тільки у співпраці можна підготувати конкуренто­ спроможного фахівця. *** Оргкомітет форуму висловлює подяку Людмилі Анатоліївні Станіславенко, голові постійної комісії Вінницької обласної Ради з питань освіти, культури, сім’ї та молоді, спорту і туризму, духовнос­ ті та історичної спадщини. Підготувала Олександра Демецька

Фармацевт Практик 10_2019 www.fp.com.ua

17

Bionorica: шлях до успіху На церемонії нагородження переможців ювілейного ХХ конкурсу професіоналів фармацевтичної галузі України «ПАНАЦЕЯ» в номінації «Проєкт року» приз отримала компанія «Біонорика» за реалізацію проєкту «Фітотека® — експерт з фітотерапії». Проєкт спрямований на привертання уваги споживача до якісних лікарських засобів на рослинній основі та формування культури лікування безрецептурними препаратами. Розповідає голова правління компанії «Біонорика» професор Міхаель Попп Серед рослинних препаратів генериків не буває! Компанію «Біонорика» було засновано понад 80 років тому. За цей час вона стала одним зі світо­ вих лідерів з виробництва лікар­ ських засобів, що виготовляються із рослинної сировини. Так, в світі існує велика кількість синтетич­ них препаратів для лікування різноманітних захворювань, але разом з тим їх застосування часто спричиняє побічні ефекти, зокрема алергічні реакції. Мета компанії «Біонорика» — зробити медичну допомогу більш природ­ ною. Для цього дослідники докладають чимало зусиль, вивчаючи ці­ лющу силу рослин. На сьогодні на кожну лікарську рослину інформа­ цію збирають за 1000 показниками, що дозволяє відбирати найкращі рослини і виготовляти з них якісні, ефективні і безпечні ліки. Відомо, що на якість рослинного лікарського засобу впливає ба­ гато чинників, серед яких основними є властивості ґрунту та погодні умови в тих місцях, де вирощувалась сировина. Важко знайти одно­ рідні ґрунти чи досягти стабільності кліматичних умов, тому і якість рослинної сировини буде коливатися, а разом із нею і ефективність препарату. «Біонорика» роками працювала для того, щоб розробити власний посівний фонд, в якому рослини мають задані якості. Ком­ панії вдалося капіталізувати вирощування рослин, їх вирощують на великих площах в екологічно чистих регіонах. Життя показало, що недостатньо мати тільки якісну сировину. Чи не найважливішими чинниками є саме виробництво засобу та екстракція продукту. Компанія «Біонорика» розробила унікальну концепцію фітонірингу, яка передбачає не тільки вивчення механіз­ мів дії рослин з допомогою сучасних наукових методів (ФІТО), але й використання інноваційних технологій для виробництва лікарських засобів (інжиніринг). Виробничі потужності компанії мають най­ сучасніше обладнання і майже повністю автоматизовані. Поняття «Фітонірінг®» стало брендом компанії! А ефективність лікарських засобів підтверджено результатами багатьох клінічних досліджень. Препарати компанії користуються заслуженою увагою фахівців, а такі засоби, як Сінупрет® і Канефрон® Н, включені до протоколів лікування у Німеччині та Польщі. Фітотека® — експерт з фітотерапії Компанія «Біонорика» завжди з великою увагою ставилася до потреб лікарів та фармацевтів, спілкуючись з ними на конференціях, проводячи фокус-групи та брейншторми. Ідея нового проєкту ви­ никла під час спілкування з керівниками аптек, які висловили думку, що надзвичайно важливо привернути увагу клієнтів до препаратів

18

Фармацевт Практик 10_2019 www.fp.com.ua

на рослинній основі. Диференційований підхід до розвитку аптеч­ ного бізнесу наразі є актуальним. У 2011 р. компанія «Біонорика» запропонувала німецькому ринку проєкт «Фітотека®», який передба­ чає організацію спеціалізованого відділу в аптеці, де споживач купує рослинні лікарські препарати з доведеною ефективністю. Кожен відвідувач, який звернеться за порадою до цього відділу, отримає поглиблену консультацію саме у сфері фітотерапії. Тому в рамках проєкту передбачена програма навчання працівників першого столу «Експерт з фітотерапії». На першому етапі в Німеччині в проєкті взяли участь 10 аптек, а вже зараз його підтримують у понад 1000 аптечних закладах. В Украї­ні реалізація проєкту Фітотека® почалась на рік пізніше, в 2012 р. Першими його партнерами стали аптечні мережі «Аптека гормональних препаратів» та «Віталюкс». На сьогодні в рамках про­ єкту відкрито 40 спеціалізованих відділів Фітотека® у 17 аптечних ме­ режах України. Крім того, створено дві навчальні аудиторії Фітотека® Training Room на базі Національного фармацевтичного університету в квітні 2014 р. і в грудні 2017 р. та Фітотека® Training Room в травні 2019 р. на базі Житомирського базового фармацевтичного коледжу. У 2018 р. також з’явилась перша в Європі інтернет-Фітотека® на базі «Аптечної мережі 9-1-1». Плани на майбутнє Популярність лікарських засобів на рослинній основі невпинно зростає, тому компанія «Біонорика» працює над розширенням порт­ фоліо та вдосконаленням існуючих препаратів. Так, одним з перспек­ тивних напрямків є розробка препаратів на основі канабісу для симп­ томатичного лікування хронічного болю. Дослідженням канабіноїдів та дронабінолу компанія займається не перший рік. Ще у 2002 р. були перші спроби вийти на німецький ринок. На жаль, перший досвід був не дуже вдалий, але 2017 р. продемонстрував гарні показники. Наразі підписана угода з канадською компанією відомим виробником лікар­ ських засобів на основі канабісу. Ми отримали ексклюзивне право на просування цих препаратів на українському ринку.

Нобелівська премія з медицини за 2019 рік:

як клітини пристосовуються до коливань рівня кисню 7 жовтня 2019 р. Нобелівський комітет оголосив* лауреатів премії з фізіології і медицини. Ними стали Вільям Келін (William G. Kaelin), Пітер Реткліф (Peter J. Ratcliff) та Грегг Семенца (Gregg L. Semenza) за дослід­ження механізмів реакції клітин на наявність або дефіцит кисню Відомо, що в організмі ссавців при де­ фіциті кисню підвищується рівень гормону еритропоетину, який виробляється в нирках та стимулює виробництво нових еритро­ цитів для посилення транспорту кисню в тканини. Проте було незрозуміло, як цей процес запускається та регулюється. Американець Грегг Семенца та брита­ нець Пітер Реткліф незалежно один від одного досліджували, як працює та, зо­ крема, яким чином активується ген гормону еритропоетину (ЕРО). Вони визначили, що кисень регулює роботу гена не тільки в нирках, а й в інших тканинах. Також Г. Се­ менца виявив посередника між концентра­

цією кисню та експресією гена еритропоетину — білковий комплекс hypoxia-inducing factor (HIF), який напряму зв’язується з ДНК. Якщо рівень кисню в клітині у нормі, HIF швидко руйнується в цитоплазмі за участі протеасом. Третій лауреат — Вільям Келін (США), своєю чергою, винайшов білок, який взаємодіє з HIF у тих випадках, коли він не потрібний — у разі високого рівня кисню в клітинах — та дає сигнал протеасомам на знищення. Келін досліджував спадкову хворобу вон Хіппель — Ліндау (хвороба VHL) та виявив ген, мутація в якому була причиною високого ризику виникнення пев­ них типів раку у пацієнтів з таким діагно­зом. Келін з’ясував, що цей ген, названий VHL, контролює відповідь клітини на гіпо­ксію,

а мутація в гені VHL призводить до порушень цієї відповіді та злоякісного переродження клітин. Результати подальших досліджень показали, що саме VHL взаємодіє з HIF та забез­ печує його своєчасне руйну­ вання протеасомами. Описані механізми пристосу­ вання до змін концентрації кисню є універсальними для різних тканин. Нагадаємо, що в 2018 р. лауреатами Нобелівської премії з фізіології та медици­ ни стали американський імунолог Джеймс Еллісон (James Allison) та його японський колега Тасуку Хондзьо (Tasuku Honjo) за роз­ робки в галузі терапії раку шляхом активації імунної відповіді хворого. * Press release: The Nobel Prize in Physiology or Medicine 2019. NobelPrize.org. Nobel Media AB 2019. Wed. 16 Oct 2019. (https://www.nobelprize. org/prizes/medicine/2019/press-release/)

наука

Лекторій

У гонитві за пероральним

інсуліном

Вже майже століття фармакологи працюють над створенням пероральних форм інсуліну, але лише останніми роками в цьому питанні спостерігається помітний прогрес: кілька варіантів інсуліну «в таблетках» перебувають на різних фазах клінічних випробувань

На сьогодні у світі близько 200 млн пацієнтів із цукровим діабетом змушені регулярно робити ін’єкції інсуліну [1]. З того дня, коли в 1922 р. канадські вчені Фредерик Бантинг і Чарльз Бест вперше виділили гор­ мон із підшлункової залози телят та ввели його пацієнту, було впроваджено багато зручних речей, таких як інсулінові шприцручки та помпи, але інсулін «в таблетках» так і залишався мрією. Інсулін в таблетках: в чому проблема? Як відомо, інсулін — поганий «кандидат» на пероральний прийом. Це білок, який складається з 51 амінокислотного залишку, що поєднані в два поліпептидні ланцюги із сумарною масою 5,8 кДа. Як для білка, ін­ сулін досить малий, але достатньо великий, щоб не всмоктуватись в травному тракті. Травна система влаштована таким чином, щоб великі молекули не могли потрапити до кровотоку. На заваді цьому стоять, поперше, слиз, утворений глікозильованими білками, а по-друге, кишковий епітелій. Шар епітеліальних клітин, що вистеляють і тон­ кий, і товстий кишечник, в нормі настільки щільний, що між клітинами майже нічого не проникає. Більшість речовин, що всмок­ туються з просвіту кишечнику, проходять не між клітинами епітелію, а через них — по­ трапляють через мембрану в цитоплазму шляхом дифузії або активного транспорту, а потім виходять з протилежного боку клі­

Для захисту активної речовини перорального засобу від агресивного шлункового соку використовують кислотостійкі (кишковорозчинні) капсули. Але у випадку з інсуліном захисна капсула не вирішить проблем ані з протеолітичними ферментами, яких багато в кишечнику, ані із всмоктуванням та потраплянням цілого гормону в кровотік

20

Фармацевт Практик 10_2019 www.fp.com.ua

тини. В результаті нічого, більшого за дипеп­ тид або молекулу масою 400–500 Да, крізь слизову оболонку кишечнику не проб’ється. Крім того, як відомо, при потраплянні в травний тракт білки швидко руйнуються кислотою в шлунку, а також численними ферментами-протеазами. Незважаючи на численні труднощі, вчені не припиняють розробляти та випробовува­ ти нові підходи до доставки інсуліну та інших біопрепаратів пероральним шляхом. Дійсно, застосування таблеток має багато переваг порівняно з ін’єкціями: це безболісно, без­ печно та зручно. Крім того, інсулін, що по­ трапляє в кров через травний тракт та про­ ходить крізь печінку, ліпше імітує природні шляхи інсуліну. Відсутність перорального інсуліну має також клінічні наслідки: через незручності регулярних ін’єкцій пацієнти максимально відтягують момент початку інсулінотерапії. У 2016 р. данська фармацевтична ком­ панія NovoNordisk оголосила, що відкладає виведення на ринок пероральної форми інсуліну. Вона була розроблена у співро­ бітництві з біомедичною лабораторією Масачусетського технологічного інституту (МІТ), її ефективність було підтверджено, але новий засіб не виправдав себе економічно: оскільки в травному тракті всмоктувалася лише частина інсуліну, для досягнення тера­ певтичного ефекту пероральний препарат мав містити значно вищу дозу гормону, ніж ін’єкційний. Проте NovoNordisk виступила з новим проривним проектом — розробила перший в світі пероральний аналог глюка­ гонподібного пептиду 1 (семаглутид) для поліпшення контролю глікемії у дорослих з цукровим діабетом 2-го типу. Раніше цей засіб компанія випускала лише в ін’єкційній формі. У вересні 2019 р. семаглутид був схва­ лений FDA для маркетингу в США [2], наразі очікується схвалення препарату і в Європі. Інгібітори ферментів та посилювачі адсорбції Для захисту активної речовини перо­ рального засобу від агресивного шлунко­ вого соку використовують кислотостійкі (кишковорозчинні) капсули. Але у випадку

Лекторій з інсуліном захисна капсула не вирішить проблем ані з протеолітичними фермента­ ми, яких багато в кишечнику, ані із всмок­ туванням та потраплянням цілого гормону в кровотік. Щоб подолати ці перешкоди, в нові пероральні форми інсуліну додають інгібітори протеаз і так звані посилювачі проникнення. До останніх належать хела­ тувальні агенти, ліпіди, органічні розчин­ ники та полімери, які здатні порушувати щільність кишкового епітелію і таким чином сприяти проникненню великої молекули гормону між епітеліальними клітинами. Так, одна з форм доставки біологічних речовин (Peptelligence від компанії Enteris) включає лимонну кислоту та посилювач проникнен­ ня ацетил-L-карнітин — природний тран­ спортер метаболітів. Разом вони тимчасово порушують щільні контакти між епітеліаль­ ними клітинами. Формула для пероральної доставки інсуліну POD (protein oral delivery), яку роз­ робляє компанія Oramed, включає, окрім посилювача проникнення, також інгібітори протеаз, які нейтралізують загрозу фермент­ ного гідролізу інсуліну в тонкому кишечнику. Ще один спосіб забезпечення адсорбції інсуліну в травному тракті — це мініатюрні мукоадгезивні пластирі, які діють як звичай­ ні нашкірні. На кожен пластир наносять інсу­ лін, змішаний з полімерною основою. Певну кількість цих пластирів вміщують в капсулу, яка при потраплянні в кишечник розкрива­ ється. Пластирі приклеюються на слизову оболонку, створюючи захищені з усіх боків депо інсуліну, з яких гормон через епітелій проникає в кровотік. Ефективність мукоадге­ зивних пластирів з інсуліном вже доведено на пацюках [3]. Треба, однак, зазначити, що додавання до препаратів інсуліну посилювачів проник­ нення може мати небажані наслідки, адже через підвищення проникності слизової оболонки із кишечнику в системний крово­ обіг можуть потрапити не тільки гормон, а й інші високомолекулярні сполуки. Трансклітинні переносники Підвищити проникність епітелію кишеч­ нику можна за рахунок не тільки збільшення проміжків між клітинами, а й шляхом поси­ лення всмоктування макромолекул власне клітинами епітелію. Для цього викорис­ товують різні трансклітинні переносники, зокрема наночастинки, які забезпечують трансцитоз — перенесення макромолекул через мембрану у везикулах із просвіту ки­ шечнику в цитоплазму епітеліальної клітини, а потім — назовні, але вже з протилежного боку. Щоб примусити клітину епітелію «проков­ тнути» наночастинку, на останню чіпляють

наука

Підвищити проникність епітелію кишечнику можна за рахунок не тільки збільшення проміжків між клітинами, а й шляхом посилення всмоктування макромолекул власне клітинами епітелію. Для цього використовують різні трансклітинні переносники, зокрема наночастинки, які забезпечують трансцитоз — перенесення макромолекул через мембрану у везикулах із просвіту кишечнику в цитоплазму епітеліальної клітини пептиди, які здатні взаємодіяти з рецептора­ ми, що розташовані на поверхні епітеліаль­ них клітин та відповідають за фізіологічний транспорт. Наприклад, в тестах на твари­ нах були успішно випробувані біосумісні полімерні наночастинки (полі(молочна кислота)-b-полі(етиленгліколь)), навантажені інсуліном та кон’юговані з антитілами проти неонатальних Fc-рецепторів — білків на по­ верхні епітеліальних клітин, що відповідають за транспорт антитіл. При пероральному прийомі такі наночастинки вдесятеро краще поглиналися клітинами епітелію, ніж вичайні наночастинки, та забезпечували потраплян­ ня в кровотік достатньої дози інсуліну [4]. До речі, у пероральному аналогу глюка­ гонподібного пептиду 1 також використано трансклітинні переносники. Пристрої для «внутрішньокишкових ін’єкцій» Ще одне рішення проблеми потрапляння прийнятого per os інсуліну у системний кро­ вотік — ін’єкції всередину травного тракту, адже ін’єкції не завжди потребують шпри­ ців, іноді достатньо мікроголок. «Внутріш­ ньокишковим ін’єкціям» сприяє те, що на слизовій оболонці травного тракту відсутні больові рецептори, і пацієнти не відчувають від процедури ні найменшого дискомфорту. В лютому 2019 р. в США було оголошено про успішні випробування у людей капсул RaniPill. Клінічним тестам передували більше 100 тестів на тваринах. Капсули RaniPill вкриті оболонкою, яка захищає їхній вміст від дії шлункового соку, але розчиняєть­ ся в тонкому кишечнику. Тут в результаті хімічної реакції виділяється певна кількість вуглекислого газу, що швидко «надуває» все­ редині капсули полімерну кульку, яка, своєю чергою, різко виштовхує здатні до біодегра­ дації мікроголки в стінку кишечнику. Якщо наповнити мікроголки лікарським засобом, він зможе потрапити у кровотік. В дослідах на тваринах технологія добре «впоралася» з доставкою інсуліну, принаймні не гірше, ніж підшкірна ін’єкція. Ще одна дотепна ідея від дослідників з МІТ — «черепахоподібні» капсули для

перорального прийому інсуліну та інших білкових препаратів (SOMA). Цього року вийшла друком стаття, в якій описано принцип дії капсул SOMA та процес їхнього тестування [5]. SOMA — це капсула з єди­ ною голкою, кінчик якої майже на 100% складається з висушеного та замороже­ ного інсуліну. Решта голки, яка не входить в стінку шлунка, зроблена з іншого матеріа­ лу, здатного до біодеградації. Всередині капсули голка приєднана до пружини, яка утримується у зжатому вигляді з допомогою фіксатора, зробленого із цукру. Коли людина ковтає капсулу, шлунковий сік розчиняє цукор, вивільняє пружину та інсулінова голка встромляється в стінку шлунка. Щоб ін’єкція потрапила саме в стінку, а не в про­ світ шлунка, дослідники сконструювали капсулу по аналогії з панцирем леопардової черепахи. Ця тварина відома тим, що при пе­ регортанні на спину легко знов опиняється на ногах. І капсула відповідної форми також поводиться передбачувано — при потрап­ лянні на слизову оболонку завжди орієнту­ ється таким чином, щоб голка контактувала з нею. Правильна орієнтація капсули SOMA під час ін’єкції зберігається, навіть коли пацієнт рухається. Клінічні випробування «черепахоподібних» капсул планують за­ вершити в 2023 р. Теоретично пероральна капсула SOMA може доставляти будь-які білки, які можна спресувати до твердого стану (і зробити з них кінчик голки) без втра­ ти активності. Щоправда, автори визнають, що технологія не впорається з доставкою білків у високих дозах (1 г або вище). Біопрепаратів на ринку стає все більше, ними все частіше лікують пацієнтів з хроніч­ ними захворюваннями, а значить і потреба в пероральних формах буде зростати. Не дарма фармкомпанії активно працюють над їхньою розробкою. Важко передбачи­ ти, коли пацієнти отримають пероральний інсулін, але сьогодні є всі підстави споді­ ватися, що це трапиться в найближчому майбутньому. Тетяна Ткаченко, канд. біол. наук

Список літератури знаходиться в редакції

Фармацевт Практик 10_2019 www.fp.com.ua

21

Віагрі виповнилось 20 років: у чому секрет феномена блакитної таблетки, що кардинально змінила стандарти сексуальної медицини? Зараз це складно уявити, але до 1998 р., коли Віагра® (силденафілу цитрат) стала до­ ступною для застосування в клінічній практи­ ці, єдиними надійними способами повернути чоловікові втрачену потенцію були ін’єкції в печеристі тіла судинорозширювальних ре­ човин або ендофалопротезування. Але навіть вони не користувалися популярністю через низку істотних недоліків. Так, інтра­кавернозні ін’єкції, окрім болючості, асоціюються з ризиком утворення гематом внаслідок порушення герметичності білкової оболонки і, що не менш важливо, можуть призводити до розвит­ку стійкої болючої ерекції — прі­ апізму. Що ж до ендофалопротезування, то його більш широке застосування обмежу­ ють травматичність, а також побоювання па­ цієнтів щодо розвитку ймовірних ускладнень, можливості укорочення статевого члена і виникнення незручностей, які протез може спричинити в повсякденному житті. Цілком зрозуміло, що за таких обставин почався активний пошук субстанцій, здат­ них найбільш «фізіологічно» відновлювати ерекцію. Однак, як це нерідко трапляється, рішення проблеми прийшло не завдяки цілеспрямованій розробці логічних наукових концепцій, а випадковим чином. Так, в процесі вивчення протиішемічних та антигіпертен­ зивних можливостей силденафілу цитрату — блокатора ферменту гГМФ-фосфодіестерази (цГМФ-фосфодіестерази) — вчені компанії «Пфайзер» виявили його колатеральний ефект, що полягав у потенціюванні ерекції. Значення цього відкриття важко переоцінити. Справді, з наявних в організмі людини шести типів цГМФ-фосфодіестерази силденафіл справляв більш виражену дію на 5-й тип, специфічний для печеристих тканин статевого члена. Саме ця властивість силденафілу забез­ печила Віагрі долю препарату-блокбастера. Показово, що після більше двох десятиліть з моменту впровадження Віагри блокування активності цГМФ-фосфодіестерази 5-го типу все ще залишається головним підходом до ліку­ вання пацієнтів з еректильною дисфунцією (ЕД) і для нього досі не створено реальної альтерна­ тиви. У чому ж секрет такого успіху? Відповідь можна знайти, вивчивши нюанси проеректиль­ ної дії Віагри та історію її впровадження.

22

Фармацевт Практик 10_2019 www.fp.com.ua

Механізм дії Віагри

Сексуальна стимуляція

Ендотеліальна клітина

NO

Нерв

Зменшення Са2+

цГМФ

Вивільнення оксиду азоту

Розслаблення гладком’язевих клітин судин

Гуанілат циклаза

ФДЕ-5

Гладком’язева клітина судин

Віагра®

Кровонаповнення печеристих тіл

Ерекція

1 2 3 4

Тяжка ЕД 1–10

Пеніс збільшений у розмірах, але не твердий

ЕД середньої тяжкості 11–21

Пеніс твердий, але недостатньо для проникнення

Відомо, що перехід статевого члена в збуджений стан відбувається в результаті наповнення синусів кавернозних тіл кров’ю. Щоб не створювати опір притоку крові та забезпечити повноцінне наповнення, гладкі м’язи стінок синусів мають достат­ ньо розслабитися. Своєю чергою процес розслаблення регулюють дві сигнальні молекули — азоту оксид (II) (NO) та цГМФ. Послідовність процесів така (рисунок): відповідаючи на сексуальну стимуляцію, нейрони і клітини ендотелію кавернозної тканини виділяють в навколишнє середо­

Помірна ЕД 22–25

Пеніс достатньо твердий для проникнення, але не повністю твердий

Відсутня 26–30

Пеніс повністю твердий

вище NO, який, взаємодіючи з мембранами клітин гладких м’язів, стимулює внутрішньо­ клітинну продукцію цГМФ. Через зміни активності білків цГМФ знижує концентра­ цію кальцію в клітині, що призводить до її розслаблення. Припинення ж ерекції — це «компетенція» вже відомого нам фер­ менту гГМФ-фосфодіестерази, що руйнує цГМФ. Також важливо, що розвиток ЕД у всіх випадках пов’язаний з недостатнім утворен­ ням NO. З огляду на перелічені вище факти, посилення ерекції з допомогою інгібіторів цГМФ-фосфодіестерази 5-го типу має цілий

ряд переваг. По-перше, їхній ефект може проявлятися тільки за наявності сексу­ альної стимуляції, коли запущено каскад NO → цГМФ, завдяки чому досягається природність виникнення ерекції. По-друге, початково слабкий сигнал NO може по­ силюватися внаслідок обмеження дегра­ дації другої сигнальної молекули (цГМФ) в потрібному для досягнення оптимальної ерекції діапазоні шляхом підвищення дози. І по-третє, що не менш важливо, специфіч­ ність інгібіторів цГМФ-фосфодіестерази 5-го типу до кавернозної тканини значно знижує ризик розвитку побічних реакцій. Також однією з сильних сторін Віагри тра­ диційно вважають профіль безпеки, ґрунтов­ но вивчений у ході досліджень, спонсором яких виступила компанія «Пфайзер». Найчас­ тіші побічні ефекти, включаючи тахікардію, головний біль, закладеність носа і порушен­ ня зору, зазвичай не спричиняють суттєвого дискомфорту для пацієнтів і, що важливо, їхня вираженість може зменшуватись у разі тривалого прийому препарату. У рамках дослідницької програми з про­ сування Віагри було отримано не тільки цінну інформацію, що сприяло еволюції стандар­ тів сексуальної медицини, але й корисні практичні розробки, що значно розширили інструментарій фахівців цієї сфери медицини. Прикладом може бути «Шкала твердості ерек­ ції», створена під егідою компанії «Пфайзер», що дозволяє практичному лікарю швидко, ефективно і наочно визначити як початковий стан еректильної функції, так і її зміну в ре­ зультаті лікування. За цією шкалою виділяють чотири ступеня ригідності статевого члена: 1-й ступінь — статевий член не збільшений; 2-й ступінь — статевий член збільшений, але недостатньо твердий для проникнення; 3-й ступінь — статевий член досить твердий для проникнення, але не пов­ністю твердий; 4-та ступінь — статевий член повністю твердий. Подібна градація корисна для фахівців ще й в тому сенсі, що дозволяє ідентифікувати мету терапії ЕД, яка передбачає досягнення у пацієнта ригідності максимального ступеня, за якої партнери отримують максимальне за­ доволення від статевої близькості. Вихід на фармацевтичний ринок нових препаратів із подібним механізмом дії і опти­ мізованою фармакокінетикою — завжди серйозне випробування для «референта». Інтерес, який викликала Віагра® в середовищі пацієнтів і фахівців, а також прибутковість ринку не залишилися непоміченими іншими фармацевтичними компаніями, які після де­ якої паузи стали активно виводити альтерна­ тивні інгібітори цГМФ-ФДЕ 5-го типу. У 2003 р. для застосування при ЕД були схвалені варденафіл і тадалафіл, а в 2012 р. — аванафіл. Кожен з нових інгібіторів цГМФ-ФДЕ 5-го типу пропонував пацієнтам додаткові можливості, які, на думку розробників, повинні були забез­ печити їм перевагу в конкуренції з Віагрою.

Наприклад, варденафіл можна було приймати у більш низькій дозі, не обмежуючи себе у вживанні жирної їжі та алкоголю. Тадалафіл, крім цих переваг, давав можливість вживати препарат задовго до статевого акту (до 36 год). І, нарешті, заявленою «родзинкою» аванафі­ лу була швидкість реалізації ефекту. Проте, незважаючи на перераховані переваги, нові інгібітори цГМФ-ФДЕ 5-го типу істотно не впли­ нули на «розстановку сил». Так, аналіз ринку препаратів для лікування ЕД і прогноз роз­ витку його сегментів до 2022 р. в регіоні Пів­ нічної Америки (найбільший ринок, за яким йде ринок Європи), проведені в 2015 р., по­ казали, що Віагра® посідала домінуюче місце, забезпечивши дохід у 2014 р. на рівні 2,4 млрд доларів. Крім того, згідно з цим же прогнозом домінування Віагри, незважаючи на очікува­ ний вихід на фармацевтичний ринок більш дешевих генериків, має зберегтися і до 2022 р. Не меншу роль в успіху Віагри зіграла увага фахівців компанії «Пфайзер» до психологічних аспектів сексуальної функції та їхніх змін при ЕД. Так, аналіз даних анкетування дозво­ лив виявити, що у чоловіків з ЕД існує ціла низка психоемоційних розладів, включаючи депресію, дратівливість, невпевненість, страх очікування невдачі, знижену самооцінку. Багато пацієнтів з ЕД не бажають обговорюва­ ти проблеми інтимного характеру з лікарем, вважаючи розвиток ЕД природним наслід­

У рамках дослідницької програми з просування Віагри було отримано не тільки цінну інформацію, що сприяло еволюції стандартів сексуальної медицини, але й корисні практичні розробки, що значно розширили інструментарій фахівців цієї сфери медицини

ком старіння. Побоюючись невдачі, вони починають уникати сексуальної близькості та інших проявів інтимних відносин. Своєю чергою, партнери, пояснюючи таку поведінку чоловіків втратою інтересу до себе або озна­ кою невірності, впадають в депресію. Страх і незнання можливостей лікування призво­ дять до формування ефекту «порочного кола», при якому порушення ерекції поглиблюються через розвиток психоемоційних проблем. З урахуванням цього спеціалісти компанії «Пфайзер» розробили комплексну стратегію, що передбачає активне виявлення пацієнтів з ЕД на підставі оцінки чинників ризику (вік, цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, дис­ ліпідемія), обов’язкове консультування обох партнерів, інформування про сучасні можли­ вості медикаментозної терапії ЕД, діагносту­ вання і корекцію психоемоційних розладів. Саме завдяки зусиллям компанії «Пфайзер» був розвінчаний міф про спонтанність сексу­ альної активності при ЕД. Як виявилося, 83% пацієнтів з ЕД «завжди» або «іноді» завчасно планують момент для здійснення сексуаль­ ного контакту. При цьому 72% чоловіків, що приймають Віагру, планують сексуальний контакт за кілька годин, 55% — за кілька днів, 60% — на конкретний час в конкретний день тижня. І, що не менш важливо, вони ініціюють сексуальний контакт протягом 4 год після при­ йому препарату. Солідний список досягнень Віагри включає: підвищення здатності пацієнта з ЕД підтримувати ерекцію на 108% порівняно з плацебо, здійснювати пенетрацію — на 82%, досягати ригідності 3-го і 4-го ступеня — на 35%. Окрім того, рецепти на препарат випи­ сані понад 25 млн пацієнтів з ЕД у всьому світі. Ефекти Віагри вивчені більш ніж у 23 000 па­ цієнтів з ЕД, які брали участь у більш ніж 100 дослідженнях, спонсором яких виступив «Пфайзер». Але, попри все це, компанія і надалі продовжує йти в ногу з часом і прагне оптимізувати препарат відповідно до потреб пацієнтів. Відомо, що необхідність запивати пі­ гулку водою становить суттєві незручності для більшості пацієнтів. Тому з метою вирішення цієї проблеми було розроблено інноваційну форму препарату — ODT (таблетка, що розчи­ няється в ротовій порожнині). Під дією слини така таблетка швидко диспергується з ви­ вільненням силденафілу, який всмоктується в системний кровотік. Без сумніву, поєднання традиційної надійності і безпеки силденафілу цитрату з можливостями, які надає інновацій­ на лікарська форма ODT, дозволяють розгля­ дати Віагру як блокбастер на ринку лікарських засобів для лікування ЕД. А.М. Ситенко, канд. мед. наук, І.І. Горпінченко, д-р мед. наук, професор, ДУ «Інститут урології НАМН України» Список літератури знаходиться в редакції Надруковано при підтримці компанії «Пфайзер експорт Бі.Ві» Фармацевт Практик 10_2019 www.fp.com.ua

23

наука

Лекторій

Дивовижні властивості циклодекстринів Серед величезної кількості допоміжних речовин, що застосовують у фармацевтичній промисловості, особливе місце належить циклодекстринам, адже, завдячуючи своїм незвичайним властивостям, вони здатні значною мірою впливати на ефективність та безпеку ЛЗ. Дані ж новітніх експериментальних досліджень дозволяють зробити припущення, що ці сполучення, можливо, будуть використаними навіть як активні речовини у майбутніх препаратах для лікування атеросклерозу Довгий шлях до визнання Циклодекстрини (ЦД) — молекули природного походжен­ ня — було відкрито 1891 р. французьким фармацевтом Антуаном Віллерсом, хоча таку назву вони одержали дещо пізніше. Вчений досліджував дію ферментів на різноманітні вуглеводи, зокрема на процес бродіння картопляного крохмалю в присутності бактерій Bacillus amylobacter, й встановив, що отримані ним білі кристали мали слабкий солодкуватий смак, а також високий ступінь оптич­ ної активності, яка була набагато вищою за ту, що спостерігалася для більшості відомих на той час декстринів, сформованих під дією масляного бродіння. Розчинність у воді нових кристалів була низькою, але зростала з підвищенням температури. За різних умов експерименту було одержано два види кристалів — альфа-декстрин та бета-декстрин. Однак найбільший внесок у дослідження ЦД зробив австрій­ ський хімік і бактеріолог Франц Шардингер у 1903–1911 рр. На його честь ЦД тривалий час навіть носили назву «декстрини Шардингера». Незважаючи на те що про ЦД відомо понад 120 років, широ­ ко застосовувати їх у харчовій та фармацевтичній галузі почали лише у 80-х роках минулого століття, коли було налагоджено виробництво в промислових масштабах трьох незаміщених α-, β- і γ-циклодекстринів. Ці речовини «особливої чистоти» вдалося одержати у 1984 р., після чого прийшло визнання й зріс попит на них, що знайшло своє відображення у кількості патентів та даних наукової літератури з їхнього вивчення та використання. Най­ більш відомим серед усіх ЦД є β-циклодекстрин, дозволений FDA до використання у харчовій промисловості як добавка-емульгатор з маркуванням Е459. Виробництво ЦД — порівняно новий напрям біотехнології, який активно розвивається. Біохімічний синтез ЦД здійснюють з крохма­

24

Фармацевт Практик 10_2019 www.fp.com.ua

лю виключно з допомогою мікробного ферменту циклодекстрин­ глюканотрансферази (ЦГТази). Унікальна структура Тепер ми знаємо, що існує три основних типи ЦД, які різняться за кількістю залишків глюкози: α-циклодекстрин, β-циклодекстрин та γ-циклодекстрин, що містять відповідно 6, 7 та 8 глюкопіранозних ланок у молекулі. В основі унікальної структури ЦД лежить гідрофобна порож­ нина, що має постійні геометричні розміри й здатна інкапсулю­ вати різноманітні молекули. У результаті входження молекули («гість») до порожнини макромолекули ЦД («хазяїн») можуть утворюватися включення за типом «гість – хазяїн». Природа взаємодії ЦД і «гостя» залишається до кінця не встановленою, але за найімовірніші вважають вандерваальсові та гідрофобні взаємодії, що дозволяє розглядати ці комплекси як об’єкти супра­ молекулярної хімії. Хімічне перетворення таких комплексів при­ зводить до утворення складних молекулярних конструкцій, таких як катенати, ротаксани, поліротаксани та трубки, котрі складно одержати в інший спосіб. За «гостьові» молекули у фармацевтиці найчастіше слугують мо­ лекули важливих біологічно активних речовин, які потребують за­ хисту від окиснення, гідролізу, ферментативної деструкції надмір­ ної гігроскопічності тощо, тому ЦД набули широкого застосування у фармації. Дуже важливими властивостями циклодекстринового «бублика», як жартівливо іноді називають цю структуру хіміки, є здатність підвищувати розчинність тих препаратів, що важко розчиняються у воді, а також посилювати проникнення ЛЗ крізь біологічні мембрани [1]. Крім того, при комплексоутворенні відбу­ ваються маскування неприємного запаху та смаку, зміна агрегатно­ го стану, підвищення фармакологічної активності, збільшення три­

Лекторій

наука

Протизапальна активність гідрокортизону ацетату в комплексі включення з β-циклодекстрином, як встановлено в дослідах in vivo, підвищується в 4 рази [4].

Тепер ми знаємо, що існує три основних типи ЦД, які різняться за кількістю залишків глюкози: α-циклодекстрин, β-циклодекстрин та γ-циклодекстрин, що містять відповідно 6, 7 та 8 глюкопіранозних ланок у молекулі валості терапевтичної дії, а також зменшення кількості небажаних побічних ефектів ЛЗ. Не дивно, що такі комплекси мають неабиякі перспективи подальшого застосування у фармації [2]. Переваги бета-форми Нині синтезують велику кількість різноманітних модифікацій ЦД, але беззаперечним лідером серед них за обсягом виробництва є бета-циклодекстрин (понад 10 тис. т на рік!) Пов’язано це з тим, що саме бета-форма має цілу низку переваг порівняно з іншими формами. По-перше, розміри порожнини у цій формі більшою мірою відповідають розмірам молекул тих речовин, що підляга­ ють включенню до комплексу. По-друге, бета-форма має найвищу температуру розкладу, що є важливим для вивчення речовин, які мають бути включеними [3]. По-третє, у бета-декстрину розчинність є порівняно низькою, але саме ця обставина визначає стійкість включених сполучень до кисню повітря. Таким чином, бетациклодекстринові комплекси мають найбільші терміни зберігання. Ці унікальні речовини використовують при виготовленні ба­ гатьох ЛЗ: для збільшення розчинності препаратів (інтраконазол, гідрокортизон тощо), підвищення їхньої стабільності (міконазол, гліборнурид тощо), для зменшення подразнень (піроксикам) тощо. Також відомо про використання модифікованих ЦД у композиції з поверхнево-активними речовинами з метою створення стійких пролонгованих лікарських форм для парентерального, ентерально­ го та трансдермального застосування. Багато даних літератури присвячено вивченню солюбілізації лі­ карських речовин з комплексом β-циклодекстрину та його похідних. Наприклад, включення до комплексу β-циклодекстрину з індомета­ цином підвищується розчинність останнього. У процесі комплексо­ утворення з β-циклодекстрином підвищується гідрофільність низки стероїдних сполук. При вивченні властивостей комплексу β-циклодекстрину з лікарськими речовинами in vitro методом діалізу через напівпро­ никну мембрану встановлено факт підвищення їхньої розчинності, що сприяє збільшенню біодоступності препарату [2].

Не лише у фармацевтиці Завдячуючи своїм незвичайним властивостям, ЦД широко засто­ совують не лише у фармацевтиці, але й у харчовій промисловості, біотехнології, аналітичній хімії, косметиці, процесах очищення води і навіть у видобуванні нафти. Так, зокрема, фруктові та овочеві соки обробляють ЦД для того, аби позбутися сполучень, що створюють коричневий колір напою. Соки з винограду, персиків та селери після обробки похідним ЦД, що не розчиняється у воді, тривалий час не темнішають при зберіганні. ЦД здатні стабілізувати різноманітні суміші й зменшувати небажані аромати. При виробництві шоколадних мас використання ЦД знижує в’язкість продукту й сприяє заощадженню какао. З метою збільшення терміну зберігання харчову добавку Е459 використову­ ють при виготовленні печива, бісквітів тощо. Можливі перспективи Цікаво зазначити, що ЦД мають реальну перспективу стати вже не допоміжними, а повноцінними активними речовинами у ЛЗ, призначених для боротьби з атеросклерозом. Свідченням цьому є результати наукових досліджень, проведених групою вчених з уні­ верситету у Бонні (Німеччина) [5]. Вони припустили, що ЦД може очистити кристали холестерину, депонованого у стінки артерій у пацієнтів з атеросклерозом. Дослідження було проведено на екс­ периментальних тваринах (щурах), яких протягом 8 тиж годували їжею з високим вмістом холестерину. Регулярні підшкірні ін’єкції одного з ЦД на 45% зменшували розмір існуючих атеросклеро­ тичних бляшок й попереджали появу нових, незважаючи на те, що експериментальні тварини, по-перше, були генетично схильни­ ми до атеросклерозу, а, по-друге, продовжували перебувати на тій самій дієті. Відомо, що атеросклероз розвивається за активної участі імунних клітин макрофагів: надлишок жиру відкладається у вигляді так званих холестеринових кристалів, що примушу­ ють макрофаги запускати запальну реакцію, через яку бляшки на стінках судин зростають ще сильніше. Так от, виявилося, що ЦД розріджує холестеринові кристали, одночасно знижуючи рівень запалення й стимулюючи перехід холестерину з крові до печін­ ки — під дією цього циклічного вуглеводу підвищується активність гена LXR, що допомагає утилізувати жири. Зрозуміло, що хоча ЦД й дозволено до застосування у фармацевтиці та харчовій промис­ ловості, перш ніж стати не допоміжними речовинами, а ЛЗ, вони мають пройти тривалі клінічні дослідження з метою визначення їх­ ньої ефективності та виявлення можливих побічних ефектів. Отже, не виключено, що в недалекому майбутньому ЦД самостійно або у комплексі з іншими антисклеротичними речовинами увійдуть до повсякденної медичної практики. Підготував Руслан Примак, канд. хім. наук Література

1. Morrison P.W.J., Connon C.J., Khutoryanskiy V.V. Cyclodextrin-Mediated Enhancement of Riboflavin Solubility and Corneal Permeability // Molecular Pharmaceutics. – 2013. – Vol. 10, № 2. – P. 756-762.

2. Szejtli J. Past, present, and future of cyclodextrin research // Pure Appl.

Chem. – 2004. – V. 76. – Р.1825-1845.

3. Kaneto Uekama. Design and Evaluation of Cyclodextrin-Based Drug Formulation // Chem. Pharm. Bull. – 2004. – Vol. 52. – P. 900-915.

4. Варламов В.П. Ферментные системы и технологии получения циклодек­ стринов // В мире науки. – 2006. – № 11. – С. 80-82.

5. Zimmer S., Grebe A., Bakke S.S. et al. Cyclodextrin promotes atherosclerosis regression via macrophage reprogramming // Science Translational Medicine. – 2016. – Vol. 8, Issue 333. – P. 333-350.

Фармацевт Практик 10_2019 www.fp.com.ua

25

наука

Профілактика і лікування

20 жовтня — Всесвітній день профілактики остеопорозу

Остеопороз: причини, ознаки, лікування Ініціатива створення Всесвітнього дня профілактики остеопорозу належить Національному товариству остеопорозу Великобританії та ВООЗ. Відзначають цей день щорічно починаючи з 1999 р. Згідно зі статистичними даними ВООЗ, в переліку причин інвалідності і смертності людей остеопороз посідає четверте місце. Зазвичай жінок недуга вражає у віці старше 50 років, а чоловіків — старше 70. Серед найбільш поширених скарг хворих на остеопороз — зниження працездатності, підвищена стомлюваність, сильний біль у спині. Проте в 50% випадків початкові стадії захворювання є безсимптомними, тому їх важко діагностувати. У зв’язку з цим лікарі підкреслюють важливість регулярних оглядів та профілактики, що полягає в дотриманні дієти, багатої на кальцій і вільної від білків, веденні здорового способу життя — Остеопороз — це поширене системне захворювання скелета, яке супроводжується зниженням міцності кісткової тканини і підви­ щеним ризиком переломів, — по­ яснює Олександра Тимчук, завідувач реабілітаційного відділення КНП ЛОР «Львівська обласна клінічна лікарня», лікар-фізіотерапевт. — Термін «ос­ теопороз» запроваджений у XIX ст. французьким патологоанатомом Jean Lobstein, який вивчав вікові зміни кісток. На сьогодні у світі частота нових остеопоротичних переломів становить близько 9 млн щороку, із яких 1,6 млн — переломи шийки стегна. У Європі остеопороз виявляють майже у 21% жінок і у 6% чоловіків старше 50 років. За даними українського дослідження структурно-функціонального стану кісток у жінок встановлено, що у віці 20–89 років остеопороз діагностують: у 13% жінок у віковій групі 50–59 років, у 25% — у групі 60–69 років, у 50% — у групі 70–79 ро­ ків та у 53% — у групі 80–89 років. Розрізняють остеопороз первинний (розвивається у жінок після менопаузи та рідше — у чоловіків похилого віку) і вторинний (як на­ слідок різних патологічних станів або результат дії застосування деяких ЛЗ, найчастіше гормональних контрацептивів). Чинники ризику розвитку остеопорозу 1. Генетичні та демографічні: спадкова схильність (особливо пе­ реломи проксимального відділу стегнової кістки у батьків), старечий вік, жіноча стать, біла і жовта раси, індекс маси тіла (ІМТ) <18 кг/м2.

2. Стан репродуктивної системи: дефіцит статевих гормонів (у жі­ нок і чоловіків) різної етіології, тривала аменорея — пізнє статеве дозрівання, періоди дефіциту естрогенів, післяменопаузальний пе­ ріод (особливо передчасний, у тому числі після видалення яєчників).

3. Особливості харчування і спосіб життя: низький вміст каль­ цію у щоденному раціоні (добова потреба в кальції у віці від 1 до 10 років становить близько 800 мг, у підлітків та дорослих — 1000–1200 мг, у жінок в період вагітності та годування груддю, після

26

Фармацевт Практик 10_2019 www.fp.com.ua

менопаузи та в осіб похилого віку — 1200–1400 мг); низький або надмірний вміст фосфору, дефіцит білків або дотримання білкової дієти; дефіцит вітаміну D; куріння, алкоголізм, надмірне споживання кави; малорухливий спосіб життя.

4. Захворювання: перенесений (низькоенергетичний) перелом, ім­ мобілізація, саркопенія (зменшення маси, сили та функціональної здат­ ності скелетних м’язів, пов’язане з процесом старіння або із супутніми захворюваннями), гіперпаратиреоз, гіперфункція кори надниркових за­ лоз, гіпертиреоз, акромегалія, цукровий діабет 1-го типу, ендометріоз, гіперпролактинемія, гіпогонадизм (первинний і вторинний), хвороба Аддісона, мальдигестія або мальабсорбція, стан після резекції шлунка або кишечнику, стан після баріатричної операції, ентероколіт, хронічні захворювання печінки із холестазом (особливо первинний біліарний холангіт) або без холестазу, парентеральне харчування, нефропатії із втратою кальцію і фосфору, нефротичний синдром, хронічна хвороба нирок (особливо під час нирковозамісного лікування), псоріатичний артрит, ХОЗЛ, муковісцидоз, множинна мієлома, мієлолейкоз, лімфома, гемофілія, системний мастоцитоз, серповидно-клітинна анемія, таласе­ мія, саркоїдоз, амілоїдоз, гіпервітаміноз А.

5. Лікарські засоби: гормональні контрацептиви, гормони щито­ подібної залози у високих дозах, протиепілептичні ЛЗ (фенобарбі­ тал, фенітоїн, карбамазепін), гепарин (особливо нефракціонований),

антагоністи вітаміну К, циклоспорин, імунодепресанти у високих дозах та інші антиметаболіти, аніонообмінні смоли, що зв’язують жовчні кислоти (холестирамін), похідні тіазолідинодіону (піоглітазон), тамоксифен (у жінок перед менопаузою), інгібітори ароматази, інгібі­ тори протонної помпи, антиретровірусні ЛЗ. Як виявити остеопороз? Щоб підтвердити наявність або відсутність остеопорозу, необхідно здати такі аналізи: загальний клінічний і біохімічний аналізи крові; визначення рівня кальцію, фосфору і вітаміну D в сироватці крові, а також рівня остеокальцину. За даними рентгенографії та денситометрії визначають щільність кісткової тканини. Симптоми остеопорозу • Біль у ділянці нирок, кульшових суглобів, таза, у поперековому і грудному відділах хребта.

• Біль у кінцівках (гомілки, колінні і кульшові суглоби).

• Можливі деформації і припухлість у ділянці стоп, біль з поступовим поширенням на великі суглоби нижніх і дрібні — верхніх кінцівок.

• Посилення болю після фізичних навантажень, який у подальшому стає безперервним.

• Першим проявом остеопорозу може бути патологічний перелом кісток передпліччя.

• Відчуття важкості між лопатками.

• Часті судоми нижніх кінцівок.

• Загальна м’язова слабкість.

• Подальше прогресування процесу супроводжується стійким больовим синдромом, який не зникає в спокої і нерідко змушує тривало приймати анальгетики.

• Регулярні переломи.

• Зменшення росту людини у похилому віці, що помітно за одягом.

• Перебіг захворювання повільний, але прогресуючий. Кому і коли потрібна профілактика остеопорозу 1. Жінкам у постменопаузальний період, особливо за наявності ран­ ньої або хірургічної менопаузи.

2. Жінкам з порушенням оваріально-менструального циклу (первин­ на та вторинна аменорея).

3. Жінкам, які планують вагітність.

4. Чоловікам старшим 50 років.

5. Особам із остеопоротичними переломами в анамнезі (незалежно від віку).

6. Особам з такими чинниками ризику розвитку остеопорозу: -- довготривала іммобілізація та стан нерухомості; -- куріння; -- зловживання алкоголем; -- гіподинамія (зменшена рухливість); -- аліментарні чинники (недостатнє вживання кальцію, зловживан­ ня кофеїном та ін.); -- наявність ендокринних порушень, захворювань нирок та трав­ ного тракту, ревматичних (ревматоїдний артрит, спондило­ артрит, системний червоний вовчак, системна склеродермія, васкуліт та ін.) та неврологічних (хвороба Паркінсона, розсіяний склероз та ін.) захворювань; -- використання деяких лікарських препаратів: глюкокортикоїдів, цитостатичних засобів (метотрексату, циклоспорину та ін.), анти­ конвульсантів, гепарину, тироксину у високих дозах, агоністів гонадотропін рилізинг гормону, антацидних засобів (які містять алюміній) тощо; -- низький ІМТ (<19 ум. од.), який визначають за формулою: ІМТ = [маса (кг)/зріст (м)]2;

Склад: 1 мл розчину містить мірамістину 0,1 мг; допоміжні речовини: вода очищена. Лікарська форма. Спрей та розчин для ротової порожнини. Фармакотерапевтична група. Антисептичні та дезінфікуючі засоби. Код АТХ D08A J. Показання. Комплексне лікування гострого і хронічного тонзиліту; фарингіту; комплексне лікування кандидозу слизової оболонки ротової порожнини; стоматиту, гінгівіту; профілактика мікробних ускладнень після оперативних втручань на слизовій оболонці порожнини рота. Протипоказання. Індивідуальна чутливість до мірамістину. Побічні реакції. З боку імунної системи: реакції гіперчутливості. В окремих випадках можливе короткочасне відчуття печіння, що зникає самостійно через 15-20 секунд після застосування лікарського засобу і не потребує його відміни. Діти. Спрей дозволений дітям віком від 3 років. Розчин — не слід застосовувати у педіатричній практиці. Умови зберігання. Зберігати в оригінальній упаковці при температурі не вище 25 °С. Не заморожувати. Зберігати в недоступному для дітей місці. Упаковка. Спрей — 50 мл у флаконі з насадкою-розпилювачем у пачці. Розчин — 100 мл у флаконі з мірним стаканчиком. Категорія відпуску. Без рецепта. РП МОЗ України Целіста розчин — UA/16403/01/01 від 08.11.2017 р., Целіста спрей — UA/16494/01/01 від 13.12.2017 р. Джерела інформації: 1. Інструкції для медичного застосування лікарських засобів.

2. Аванесов А.М., Калантаров Г.К., ГОУ ВПО “Університет дружби народів”, Москва, УДК 616-002.2 *Даний вираз є рекламним слоганом і не свідчить про гарантований ефект від застосування даного лікарського засобу. , 2018. **За результатами конкурсу споживчих вподобань “Вибір року” в Україні 2016, 2017, 2018. www.choice-of-the-year.com.ua

Інформація призначена виключно для розміщення у спеціалізованих виданнях, призначених для медичних установ та лікарів, а також для розповсюдження виключно на семінарах, конференціях, симпозіумах з медичної тематики.

наука

Профілактика і лікування

-- наявність остеопорозу та остеопоротичних переломів (перелом шийки стегнової кістки) у родичів.

Фізична терапія сповільнює руйнування кісткової тканини, зміцнює її, усуває больовий синдром, зменшує напруження на уражених ділянках і відновлює нормальну функцію суглобів і кісток

Фізична терапія при остеопорозі — Лікування остеопорозу спрямоване на сповільнення чи припинення втрати міне­ ральних речовин і збільшен­ ня щільності кісткової тканини, а також попередження переломів кісток і зменшення болю, наголошує Олександра Тимчук. — Саме тому найбільш перспективним напрямком у комплексному лікуванні остеопорозу є фізична реабілітація. Її лікувальний ефект ѓрунтується на тісному взаємозв’язку працюючих м’язів з нервовою системою, обміном речовин, внутрішніми органами. Під час руху вдосконалюється регуляція діяльності організму, покращуються обмін речовин, постачання і використання кисню органами і тканинами, кровопостачання життєво важливих органів, виведення кінцевих продуктів обміну. Фізична терапія сповільнює руйнування кісткової тканини, зміц­ нює її, усуває больовий синдром, зменшує напруження на уражених ділянках і відновлює нормальну функцію суглобів і кісток. Апаратна фізіотерапія у складі фізичної реабілітації — це лікуван­ ня з допомогою фізичних факторів: магнітотерапії, електрофорезу, ультразвуку, лазера, вакууму. Головна перевага фізіотерапії порівня­ но з іншими методами лікування полягає у її високій ефективності і безпеці. Оскільки чутливість організму до ЛЗ збільшується, їх при­ йом можна істотно скоротити.

28

Фармацевт Практик 10_2019 www.fp.com.ua

Завдяки фізіотерапії мінімізуються ймовірні побічні ефекти ЛЗ, зміцнюється імунітет, скорочуються терміни лікування. Пацієнтам з остеопорозом показані такі фізіотерапевтичні мето­ ди лікування: • Міостимуляція — метод ѓрунтується на впливі імпульсних струмів на організм. Нормалізує функції м’язової і нервової тканин, покра­ щує роботу внутрішніх органів, зміцнює м’язи спини.

• Електрофорез і фонофорез сприяють кращому засвоєнню орга­ нізмом кальцію та інших речовин.

• Магнітна і вакуумна терапія — це безболісні високоефективні методи лікувального впливу на організм людини з допомогою спеціальних апаратів, які дозволяють швидко і безпечно усунути больові синдроми, діють за рахунок мобілізації власних ресурсів, активізують мікроциркуляцію в організмі крові і лімфи, що усуває застій, поліпшує обмін речовин, прискорює процеси регенерації тканин. Організм краще забезпечується кров’ю, киснем і пожив­ ними речовинами.

• Фізична реабілітація передбачає курс щадної гімнастики та масажу.

• У лікувальному впливі фізичних вправ виділяють чотири механіз­ ми: тонізувальний, трофічний, формування компенсації і нормалі­ зація функцій.

• Масаж — це метод лікування остеопорозу, сукупність прийомів дозованого механічного впливу на різні ділянки поверхні тіла пацієнта, які здійснюються руками масажиста. Процедура сприяє очищенню шкіри, покращує її дихання, що, своєю чергою, поси­ лює обмінні процеси, кровообіг і підвищує м’язовий тонус. До розв’язання проблеми остеопорозу, крім ревматологів, мають бути залучені гінекологи, ортопеди та лікарі інших спеціальностей. У профілактиці та комплексному лікуванні цього захворювання важ­ ко переоцінити участь лікарів фізичної та реабілітаційної медицини. Лариса Дедишина

*Дарсіл® виробництва ПрАТ «Фармацевтична фірма «Дарниця». В даному рекламному сюжеті використовувалися рекламні слогани. Перед застосуванням лікарського засобу необхідно

обов’язково проконсультуватися з лікарем та обов’язково ознайомитися з інструкцією на лікарський засіб. Діюча речовина — Silymarin (силімарин). Зберігати в недоступному для дітей місці. Препарат має протипоказання. Не застосовувати дітям до 12 років. РП № UA/2473/01/01. Ліцензія Серія АВ № 598086.

Інформація виключно для розміщення у спеціалізованих виданнях, призначених для медичних установ та лікарів, а також для розповсюдження на семінарах, конференціях, симпозіумах з медичної тематики.

наука

Профілактика і лікування

Спеціалізація у дитячому спорті: раннє травмування — рання реабілітація Головний фізичний терапевт Центру фізичної реабілітації «Формула руху» Денис Дмитрів, викладач Львівського Інституту медсестринства та лабораторної медицини ім. Андрія Крупинського Наталія Рудакова, співзасновник та старший тренер тенісної школи «S.A.N.Team» Наталія Бодня Тенденція до «омолодження» світового спорту вже нікого не ди­ вує. Якщо раніше це спостерігалося переважно у таких видах спорту, як художня та спортивна гімнастика, то натепер — вже не рідкість для багатьох інших індивідуальних і групових видів спорту. Вважається, що концепцію спортивної спеціалізації почали впроваджувати у підготовку молодих спортсменів у Східній Європі з середини минулого століття. Згідно із визначенням Американсько­ го ортопедичного товариства спортивної медицини (AOSSM) рання спортивна спеціалізація — це участь в інтенсивних тренуваннях та/ або змаганнях з організованих видів спорту впродовж понад 8 міс у році; участь в одному виді спорту, виключаючи участь в інших ви­ дах для дітей до пубертатного віку (до 12 років). Переваги та ризики ранньої спеціалізації у молодіжному спорті Рання спеціалізація стає все більш популярною серед батьків і тренерів завдяки загальносформованому переконанню, що це один з найкращих способів розвитку елітного спортсмена. Це при­ зводить до ситуації, коли багато сімей виділяють значні фінансові ресурси, час та зусилля для підтримки цих спеціалізованих моделей навчання. Проте стосовно більшості видів спорту немає доказів того, що рання спеціалізація необхідна для досягнення статусу елітного спортсмена. Натомість на сьогодні є переконливі свідчення того, що рання спортивна спеціалізація несе додаткові ризики для організму дитини (Matzkin E., Garvey K., 2019). Ймовірні переваги ранньої спеціалізації в юнацькому спорті: 1. У спорті, де максимальні показники зазвичай спостерігаються у підлітковому або ранньому дорослому віці (наприклад, гімнас­ тика або фігурне катання), ранню спеціалізацію часто розглядають як єдиний спосіб досягти успіху.

2. Рання спеціалізація — можливість стати найкращим у своїй ві­ ковій групі.

3. Рання спеціалізація дає молодим спортсменам можливість потра­ пити до провідних, більш конкурентоспроможних дитячих команд. Ризики ранньої спеціалізації: 1. Може призвести до надмірного травмування, зокрема, рання спеціалізація та надлишкові незбалансовані тренувальні наван­ таження для молодих спортсменів віком до 12 років підвищують ризик отримання травм «надмірного використання» («overuse» injury, травми від перенавантаження).

2. Зосередженість на батьківських/тренерських цінностях та інтере­ сах незалежно від того, як саме це впливає на дітей. Професор, філософ та вчений у галузі спорту Гунтер Гебауер (Gunter Gebauer) переконаний: «Дитячий спорт високих досягнень існує тільки тому, що дорослі зацікавлені у ньому, а не у перспективах по­ дальшого розвитку дітей та їхньої підготовки до дорослого життя.

30

Фармацевт Практик 10_2019 www.fp.com.ua

Їхнє зацікавлення націлене на те, щоб саме дитинство зробити кульмінаційною та кінцевою крапкою, зосередити їхню кар’єру на короткому проміжку часу дитинства».

3. Збільшена вірогідність того, що дитина зіштовхнеться із емоцій­ ним вигоранням та залишить спорт. Близько 50% дитячих травм є наслідком фізичної перетренова­ ності та недовідновлення. У дітей, які продовжують рости, найбільш поширеними є травми «надмірного використання» — хондропатії (хвороби Осгуда — Шлаттера, Сіндінга — Ларсена — Йоханссона, Севера). Основні чинники, що призводять до таких травм: • різкі зміни у графіку тренувань або недостатній час для відпочин­ ку впродовж тижня, місяця чи року; • дисбаланс м’язової сили або гнучкості, загальна слабкість зв’язок тощо; • ігнорування больової симптоматики; • відсутність індивідуального контролю щодо збільшення величини навантаження; • невиправдано щільний графік змагань; • швидке повернення дітей-спортсменів до тренувань та змагань та їхнє недовідновлення після отриманих травм. Окрім хондропатій, юні спортсмени часто страждають від таких хронічних травм, як пателофеморальний больовий синдром, бурсит «гусячої лапки», синдром іліотибіального тракту, синдроми зап’ястя у гімнасток та ін. Ці захворювання розвиваються з часом через часто повторювані навантаження. Ушкодження можуть бути настільки ж травматичними, як гострі травми, навіть якщо вони спочатку не здаються серйозними. Якщо їх не лікувати і повертатися у спорт без належного відновлення завдяки заняттям з фізичним терапевтом, то стан спортсмена зазвичай погіршується (Randon Hall та ін., 2015). Американське ортопедичне товариство спортивної медицини у ви­ даній 2016 р. заяві рекомендує уважно стежити за ознаками ушко­

Профілактика і лікування

наука

додаткових ортопедичних засобів (надколінків, бандажів, ортезів, супінаторів) залежно від характеру потреб спортсмена. Почати профілактику спортивного травма­ тизму у дітей можна з дотримання найпрості­ ших порад від Американської академії педіатрії: 1. Забезпечте щонайменше один вихідний день на тиждень, щоб дати час на відновлення організму.

2. Робіть перерви під час тренувань та ігор, щоб Денис Дмитрів Наталія Бодня Наталія Рудакова знизити ризик отримання травми.

3. Використовуйте правильне спорядження. І не думайте, якщо джень від перенавантаження, вигорання та перетренованості у юних ви носите захисне спорядження, то можете виконувати більш не­ спорт­сменів, що проводять інтенсивну підготовку тривалістю більш безпечні і ризиковані вправи. як 16 год на тиждень або більше годин на тиждень, ніж їхній вік.

4. Пийте багато рідини до, під час і після тренувань. Носіть легкий Здебільшого перелічені травми можна попередити, поєднавши одяг світлих тонів. Тренерам і інструкторам слід зменшити або зусилля спортсмена, тренера, батьків дитини і фізичного терапевта. припинити тренування чи змагання за високої температури або Така взаємодія потребує спільного планування тренувального про­ вологості повітря. цесу, якісного відновлення фізичного стану, матеріально-технічного 5. Збалансуйте збільшення сили м’язів: виконуйте вправи перед і під забезпечення, мотивації та командної співпраці від усіх учасників. час тренування, щоб зміцнити м’язи, які задіяні в процесі виконан­ Залучення фізичного терапевта для реалізації максимально ефек­ ня змагальної вправи. тивних програм профілактики виникнення травм можливе у таких 6. Підвищуйте гнучкість: розтягування до і після змагань і тренувань напрямках: є обов’язковим.

• інформування спортсменів і батьків щодо попередження виник­ 7. Дайте можливість юним спортсменам, які спеціалізуються на од­ нення травм; ному виді спорту, кілька місяців у році переключатися на інший • відновлення та заняття спеціального спрямування у супроводі спорт на розважальному рівні, щоб допомогти збалансувати фізичного терапевта впродовж сезону; м’язи. Наприклад, для художніх гімнасток рекомендовано вико­ • відновлення спортсменів після змагальних циклів чи в періоди ристовувати гру в теніс, а для плавців — їзду на велосипеді. Такий міжсезоння; крос-тренінг допоможе гармонійно розвиватися дитині і не дати • реабілітаційний супровід на змаганнях; їй емоційно вигоріти.

• щоденна практична робота на тренуваннях, спрямована на попе­ У ситуації, коли дитина все ж отримала травму, фізична терапія редження травматизму; допоможе відновитися та повернутися до занять спорту швидше і з • підбір додаткових засобів індивідуального захисту та спортивно­ меншим ризиком. Окрім того, на думку старшого тренера спортивної го екіпірування. школи тенісу «S.A.N.Team» Наталії Бодні, яку вдається реалізовувати Співпраця спортсменів із фізичним терапевтом відбувається у команді, співпраця із фізичними терапевтами повинна розпочина­ за кількома напрямками. Одним з основних є систематичне віднов­ тися, коли батьки приводять дитину тренуватися у спортивну секцію, лення фізичного стану чи покращання функціональних показників а не коли виникає гостра потреба у реабілітації. Для тренерів, зокре­ на заняттях спеціалізованого спрямування впродовж сезону, після змагальних циклів та по завершенні сезону. Такі втручання (у вигляді ма, важлива інформація про вихідний стан опорно-рухового апарату спортивного масажу, використання м’яких мануальних технік, пасив­ дитини, моніторинг його у динаміці, а також оцінка ризику травму­ них і активних вправ) найчастіше проводять з метою відновлення ла­ вання, яку може надати фізичний терапевт на основі реабілітаційного нок організму спортсмена, які найбільше зазнали впливу змагальних обстеження. Цю інформацію важливо враховувати при плануванні тренувальних та змагальних навантажень. Стратегію міждисциплі­ навантажень протягом сезону чи циклу змагань. нарної роботи із юними спортсменами, яка широко розповсюджена Спортсмени під час тренувань мають реалізовувати рутинну у провідних західних спортивних клубах, доцільно впроваджувати і водночас важливу частину програми профілактики виникнен­ на усіх рівнях підготовки, починаючи з початківців. ня травм. Індивідуально розроблену з урахуванням виду спорту та для кожного спортсмена програму профілактики рекомендова­ Література 1. Matzkin E, Garvey K. (2019) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30501461 но виконувати систематично як складову тренування або окремо 2. Amanda Arnold, Charles A. Thigpen, Paul F. Beattie, Michael J. Kissenberth, від нього 2–3 рази на тиждень. На пізніших етапах для підтримки Ellen Shanley (2017) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ спортсменами досягнутого рівня достатньо виконання вправ один PMC5349397/ раз на тиждень. Найчастіше підібрані втручання (вправи на силу, для 3. Randon Hall, Kim Barber Foss, Timothy E. Hewett, Gregory D. Myer (2015) міжм’язової координації, розтягування м’язів) застосовують у ви­ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4247342/ 4. LaPrade RF, Agel J, Baker J et al. Early Sport Specialization Consensus гляді специфічної розминки спортсменів. Доведено, що у дітей, які Statement. Orthop J Sports Med 2016;4 (4):2325967116644241. тренувалися за програмою попередження травматизму, були кращі 5. Jayanthi N, Pinkham C, Dugas L et al. Sports specialization in young athletes фізичні та функціональні показники (моторний контроль, баланс, evidence-based recommendations. Sports Health 2013;5 (3):251-257. спритність, гнучкість, сила) порівняно з тими дітьми, які не тренува­ 6. American Medical Society for Sports Medicine. Effectiveness of early sport лися за такою програмою. Окрім того, існують переконливі резуль­ specialization limited in most sports, sport diversification may be better approach at young ages. Science Daily website. www.sciencedaily.com/ тати досліджень, що застосування програм пропріоцептивного releases/2013/04/130423172601.htm. Published 23 April 2013. Accessed February навчання рівновазі покращує статичну і динамічну рівновагу, знижує 6, 2017. частоту травм вже за 6 міс від моменту впровадження.

7. Post EG, Thein-Nissenbaum JM, Stiffler MR et al. High school sport Якість спортивного екіпірування та засобів індивідуального за­ specialization patterns of current Division I athletes. Sports Health Oct 1 2016. хисту посідає не останнє місце в процесі попередження спортивно­ 8. http://formula-rukhu.com.ua/prevention-sports-injury/ го травматизму. Важливе значення надається правильному добору Фармацевт Практик 10_2019 www.fp.com.ua

31

новини

Інсульт — проблема сучасності

Україна посідає одне з перших місць у Європі за показниками цереброваскулярної захворюваності та смертності від інсульту. Інсульт — порушення мозкового кровообігу, що спричинює ушкодження тканин мозку і розлади його функцій. Згідно з офіційною статистикою, в Україні стається до 150 тис. інсультів на рік (понад третина з них — у лю­ дей працездатного віку), 30–40% хворих на інсульт помирають впродовж місяця після події і до 50% — впродовж 1 року від почат­ ку захворювання, 20–40% хворих, що вижи­ ли, стають залежними від сторонньої допо­ моги (12,5% первинної інвалідності), і лише близько 20% повертаються до повноцінного життя. Це створює велике навантаження на систему охорони здоров’я, соціальне забез­ печення та економіку суспільства загалом. Новий Кабінет Міністрів України, який взяв на себе зобов’язання продовжувати реформування системи охорони здоров’я, оприлюднив Програму діяльності, де по­ ставив у сфері охорони здоров’я амбітну ціль — зменшити рівень смертності на 5%. Досягнути її неможливо без налагодження системи надання якісної медичної допомоги пацієнтам з інсультами. Напередодні Всесвітнього дня боротьби з інсультом представники Комітету Верхов­ ної Ради України з питань здоров’я нації, медичної допомоги та медичного страхуван­ ня, Національної служби здоров’я України та фахівці, які надають допомогу пацієнтам з інсультом, представники громадськості об­ говорювали, якими мають бути подальші дії держави з метою якісного лікування інсуль­

32

Фармацевт Практик 10_2019 www.fp.com.ua

ту та зменшення рівня смертності внаслідок цього гострого стану. У 2018–2019 рр. Україна зробила рішучі кроки в напрямку розробки національної стратегії боротьби з інсультом. Робочою групою при МОЗ України було розроблено Вимоги до надання медичної допомоги при гострому інсульті за Програмою медичних гарантій 2020 р. Окрім цього був про­ ведений аудит медичних закладів, який виявив, що серед 500 відділень, які надають допомогу при інсульті, більше половини не мають достатнього устаткування для його діагностики. «Статистика і світові дані свідчать, що терапія у спеціалізованих інсультних центрах суттєво зменшує смертність й інвалідність після інсультів, — говорить Микола Поліщук, лікар-нейрохірург, д-р мед. наук, професор, чл.-кор. АМН України, пре­

зидент ГО «Українська асоціація боротьби з інсультом». — За відсутності належного обладнання у центрах вони не можуть правильно діагностувати хворобу, і тим більше — надати необхідне лікування. Наше завдання — зробити так, щоб більшість пацієнтів залишилися активними учасниками суспільного життя». «Зараз формується програма зі створення мережі спеціалізованих інсультних центрів, із залученням Світового банку. Для цього потрібно проаналізувати існуючу мережу закладів, їх технічне й кадрове забезпечення, щоб правильно спланувати подальші дії. Зі стандартами надання допомоги нам не потрібно «вигадувати велосипед» — лише впровадити те, що вже працює у всьому світі», — зазначає Максим Перебийніс, голова підкомітету з питань охорони здоров’я Комітету ВРУ з питань здоров’я нації, медичної допомоги та медич­ ного страхування. «Протягом 2018–2019 рр. у результаті співпраці МОЗ України, НСЗУ та експертів робочої групи були адаптовані європейські вимоги щодо надання медичної допомоги при гострому мозковому інсульті. Наша спільна мета — зробити доступною якісну терапію для кожного пацієнта з інсультом, а лікарні, які вже зараз можуть надавати таку допомогу, мали належне державне забезпечення тромболітиком. Потрібно суттєво збільшити кількість тромболізисів, тоді це буде впливати на популяційну ситуацію та рівень смертності. Приміром, в Польщі щороку роблять 25 000 тромболізисів, а у нас — 400», — зауважив Сергій Московко, лікар-невролог, член робочої групи МОЗ України з питань інсульту. Заступниця голови Національної служби здоров’я Оксана Мовчан розповіла, як буде фінансуватись надання медичної допомоги пацієнтам з гострим мозковим інсультом з квітня 2020 р.: «Тариф становитиме 19,5 тис. грн і покриватиме встановлення діагнозу, лікування препаратами з Національного переліку, крім тих, які закуповуються за окремою програмою МОЗ (наприклад, тромболітики), та реабілітація у гострому стані. Цей тариф майже утричі вищий ніж той, що сплачувався в межах медичної субвенції. НЗСУ буде не тільки сплачуватиме за послугу, але й контролюватиме дотримання умов договору. Послуга є повністю безоплатною для пацієнта і лікарні не можуть вимагати від нього гроші».

УРОХОЛУМ® УРОХОЛУМ® сила природидля дляваших вашихнирок! нирок! УРОХОЛУМ®– ––сила силаприроди природи для ваших нирок! УРОХОЛУМ® УРОХОЛУМ® – сила – сила природи природи для для ваших ваших нирок! нирок!

ЗНИЩУЄІНФЕКЦІЮ ІНФЕКЦІЮ ЗНИЩУЄ ЗНИЩУЄ ІНФЕКЦІЮ ЗНИЩУЄ ЗНИЩУЄ ІНФЕКЦІЮ ІНФЕКЦІЮ ЗНІМАЄЗАПАЛЕННЯ ЗАПАЛЕННЯ ЗНІМАЄ ЗНІМАЄ ЗАПАЛЕННЯ ЗНІМАЄ ЗНІМАЄ ЗАПАЛЕННЯ ЗАПАЛЕННЯ СПРИЯЄ ОДУЖАННЮ СПРИЯЄ СПРИЯЄ ОДУЖАННЮ ОДУЖАННЮ

СПРИЯЄ СПРИЯЄ ОДУЖАННЮ ОДУЖАННЮ

Інформація для професійної діяльності медичних та фармацевтичних працівників. Інформація Інформація длядля професійної професійної діяльності діяльності медичних медичних та фармацевтичних та фармацевтичних працівників. працівників. Склад лікарського засобу: 1 мл препарату містить водно-спиртовий екстракт (1:1) із суміші: моркви дикої плодів 0,2 г, ортосифону тичинкового Склад Склад лікарського лікарського засобу: засобу: 1 мл1препарату мл препарату містить містить водно-спиртовий водно-спиртовий екстракт екстракт (1:1) із суміші: із суміші: моркви моркви дикої дикої плодів плодів 0,2польового г,0,2 ортосифону г, ортосифону тичинкового листя 0,18 г,для споришу трави 0,15 г, кукурудзи стовпчиків з приймочками г, (1:1) бузини чорної квіток 0,1 г, хвоща трави 0,1тичинкового г, хмелю Інформація Інформація для професійної професійної діяльності діяльності медичних медичних та фармацевтичних та0,12 фармацевтичних працівників. працівників. листя листя 0,18 0,18 г, споришу г, споришу трави трави 0,15 0,15 г, кукурудзи г, кукурудзи стовпчиків стовпчиків з приймочками з приймочками 0,12 0,12 г, бузини г, бузини чорної чорної квіток квіток 0,1 г, 0,1 хвоща г, хвоща польового польового трави трави 0,1 г,0,1 хмелю г, хмелю суплідь 0,05 г, берези бруньок 0,05 г, звіробою трави 0,04 г, м’яти перцевої листя 0,01 г, допоміжна речовина – етанол 40%. суплідь суплідь 0,05лікарського 0,05 г, берези г,для берези бруньок бруньок 0,05 г, узвіробою г, звіробою трави трави 0,04водно-спиртовий 0,04 г,терапії м’яти г, м’яти перцевої перцевої листя листя 0,01із(1:1) 0,01 г,суміші: допоміжна г,іздопоміжна речовина речовина – етанол –плодів етанол Показання застосування: складі комплексної гострих та хронічних захворювань (неспецифічної сечовивідних шляхів Склад Склад лікарського засобу: засобу: 1 мл0,05 препарату 1 мл препарату містить містить водно-спиртовий екстракт екстракт (1:1) суміші: моркви моркви дикої дикої плодів 0,2інфекції) г,40%. ортосифону 0,240%. г, ортосифону тичинкового тичинкового Показання Показання для застосування: застосування: уг,0,15 складі у складі комплексної комплексної терапії гострих гострих та хронічних та хронічних захворювань захворювань (неспецифічної (неспецифічної інфекції) інфекції) сечовивідних сечовивідних шляхів (цистит, уретрит) та нирок хронічних неінфекційних захворювань (нефрит, нефроз); сечокам’яна, нирковокам’яна листя листя 0,18 г,0,18 споришу г,для споришу трави трави 0,15(пієлонефрит), кукурудзи г, кукурудзи стовпчиків стовпчиків з терапії приймочками з приймочками 0,12 г,0,12 бузини г,нирок бузини чорної чорної квіток квіток 0,1 г, хвоща 0,1 г, хвоща польового польового трави трави 0,1 г, хвороби хмелю 0,1 г,шляхів хмелю (цистит, (цистит, уретрит) уретрит) та нирок та нирок (пієлонефрит), (пієлонефрит), хронічних хронічних неінфекційних неінфекційних захворювань захворювань нирок нирок (нефрит, (нефрит, нефроз); нефроз); сечокам’яна, сечокам’яна, нирковокам’яна нирковокам’яна хвороби хвороби та сольовий діатез (профілактика утворення конкрементів, в т.ч. після їх видалення); хронічний холецистит, дискінезія жовчовивідних шляхів. суплідь суплідь 0,05 г,0,05 берези г, берези бруньок бруньок 0,05 г,0,05 звіробою г, звіробою травитрави 0,04 г,0,04 м’яти г, м’яти перцевої перцевої листялистя 0,01 г,0,01 допоміжна г, допоміжна речовина речовина – етанол – етанол 40%. 40%. та сольовий таПоказання сольовий діатез діатез (профілактика (профілактика утворення конкрементів, в від т.ч. впісля т.ч.гострих після їх видалення); їхта видалення); хронічний хронічний холецистит, холецистит, дискінезія жовчовивідних жовчовивідних шляхів. шляхів. Спосіб застосування та дози: дорослим та конкрементів, дітямтерапії вікомтерапії 12 років приймати перед вживанням їжі подискінезія 10-20 крапель, розводячи невеликою Показання для застосування: для застосування: у складі уутворення складі комплексної комплексної гострих та хронічних хронічних захворювань захворювань (неспецифічної (неспецифічної інфекції) інфекції) сечовивідних сечовивідних шляхів шляхів Спосіб Спосіб застосування застосування та дози: та дози: дорослим дорослим та дітям та дітям віком віком від 12 від років 12 років приймати приймати перед перед вживанням вживанням їжі по їжі 10-20 по 10-20 крапель, крапель, розводячи розводячи невеликою невеликою кількістю води, тричі на добу. Курс лікування визначається лікарем із захворювань врахуванням перебігу захворювання, характеру супутньої терапіїхвороби та триває (цистит, (цистит, уретрит) уретрит) та нирок та нирок (пієлонефрит), (пієлонефрит), хронічних хронічних неінфекційних неінфекційних захворювань нирок нирок (нефрит, (нефрит, нефроз); нефроз); сечокам’яна, сечокам’яна, нирковокам’яна нирковокам’яна хвороби кількістю кількістю води, тричі тричі на (профілактика добу. на добу. Курс Курс лікування лікування визначається визначається лікарем врахуванням врахуванням перебігу перебігу захворювання, захворювання, характеру характеру супутньої супутньої терапії терапії та триває та триває відсольовий 5води, дібдіатез до 1діатез місяця. За призначенням лікаря курс терапії можна Категорія відпуску: без рецепта. та сольовий та (профілактика утворення утворення конкрементів, конкрементів, влікарем т.ч. після в т.ч.ізповторити. після їх із видалення); їх видалення); хронічний хронічний холецистит, холецистит, дискінезія дискінезія жовчовивідних жовчовивідних шляхів. шляхів. від 5від діб 5до діб 1до місяця.

1 місяця. Зата11призначенням За призначенням лікаря лікаря курс терапії терапії можна повторити. Категорія Категорія відпуску: відпуску: безїжірецепта. без Спосіб Спосіб застосування застосування дози: та дорослим та дітям такурс дітям віком віком від 12можна від років 12 повторити. років приймати приймати перед перед вживанням вживанням порецепта. їжі 10-20 по 10-20 крапель, крапель, розводячи розводячи невеликою невеликою Ліцензія: Серія АВ № 598036 від липня 2012дози: р. РП МОЗдорослим України № UA/11755/01/01. Реклама лікарського засобу. Перед застосуванням обов’язково прочитайте інструкцію та проконсультуйтесь з лікарем. Зберігати в недоступному для дітей місці. Препарат не гарантує 100% лікувального ефекту. Виробник: «Фармацевтична фабрика», вул. Корольова, 4, Станишівка, Житомирська обл., 12430лікарем Ліцензія: Ліцензія: Серія АВ Серія №ТОВ 598036 АВ«ДКП № 598036 від 11 липня від 2012 липня р.2012 РПдобу. МОЗ р. РП України МОЗ України № UA/11755/01/01. №с.UA/11755/01/01. кількістю кількістю води, води, тричі тричі на11добу. на Курс лікування Курс лікування визначається визначається лікарем із Зберігати врахуванням із врахуванням перебігу перебігу захворювання, захворювання, характеру характеру супутньої супутньої терапії терапії та триває та триває *ТМ Урохолум сталазасобу. Абсолютним фаворитом у категорії «Препарат для лікування нирок та сечовивідних шляхів». Реклама Реклама лікарського лікарського засобу. Перед Перед застосуванням застосуванням обов’язково обов’язково прочитайте прочитайте інструкцію інструкцію тазахворювань проконсультуйтесь та проконсультуйтесь з лікарем. з лікарем. Зберігати в недоступному в недоступному для дітей длямісці. дітейПрепарат місці. Препарат не гарантує не гарантує 100% лікувального 100% лікувального ефекту.ефекту. Виробник: Виробник: ТОВдо «ДКП ТОВ «Фармацевтична «ДКП «Фармацевтична фабрика», фабрика», вул. Корольова, вул. Корольова, 4, лікаря с. Станишівка, 4, с. Станишівка, Житомирська Житомирська обл., 12430 обл., 12430 від 5 діб від 5 діб 1 місяця. до 1 місяця. За призначенням За призначенням лікаря курс терапії курс терапії можна можна повторити. повторити. Категорія Категорія відпуску: відпуску: без рецепта. без рецепта. *ТМ Урохолум *ТМ Урохолум стала Абсолютним стала Абсолютним фаворитом фаворитом у категорії у категорії «Препарат «Препарат для лікування для лікування захворювань захворювань нирок нирок та сечовивідних та сечовивідних шляхів».шляхів».

наука

Профілактика і лікування

Надмірний ріст у дітей та дорослих: гігантизм та акромегалія Занадто висока людина завжди привертала до себе увагу. В середні віки гігантів переслідували та спалювали на вогнищах нарівні з відьмами. Сьогодні відомо, що надмірний ріст обумовлений надлишком одного з гормонів Гормон росту Гормон росту, або соматотропний гормон (СТГ), належить до сі­ мейства поліпептидних гормонів та є одним з гормонів передньої долі гіпофіза. Його було відкрито у 20-х роках минулого століття, а отримано у кристалічному вигляді з гіпофіза тварин у 1944 р. вче­ ними Лайєм та Евансом. У 1956 р. було виділено людський соматотропін, а у 1958 р. американський ендокринолог Моріс Рабен вперше ввів його дитині, яка не зростала через те, що її організм взагалі не виробляв цього гормону. Лікування допомогло, тож дитина почала рости. СТГ є одним з основних регуляторів метаболізму, які здійснюють свою дію у різних органах, тканинах та системах протягом усього життя як через прямий вплив, так і опосередковано через основні периферичні посередники — інсуліноподібний фактор росту 1-го і 2-го типів (ІФР I та ІФР II). Починаючи з 20 років секреція цього важливого гормону законо­ мірно знижується, а в кожній наступній декаді рівень СТГ знижуєть­ ся приблизно на 14%. Незважаючи на поступове зниження вмісту, протягом усього життя СТГ стимулює хондрогенез і мінералізацію кісткової тканини, зростання тканин і органів, збільшує м’язовий анаболізм, глікоге­ ноліз і глюконеогенез, посилює мобілізацію вільних жирних кислот, абсорбцію кальцію і фосфатів у травному тракті, збільшує реабсорб­ цію фосфатів у нирках, зменшує виділення калію і натрію. Основна дія СТГ спрямована на регуляцію обміну білків і процесів, пов’язаних із ростом і розвитком організму. Під впливом СТГ посилюється синтез білка у кістках, хрящах, м’язах, печінці та інших внутрішніх органах. Багато — не завжди добре Надмірна секреція СТГ у дорослих провокує розвиток акромега­ лії — захворювання, що характеризується непропорційним зростан­ ням кісток, хрящової та інших тканин організму (потовщення кісток і огрубіння рис обличчя, збільшення розмірів язика). Своєю чергою, підвищений рівень СТГ у крові у дітей та підлітків призводить до гігантизму.

34

Фармацевт Практик 10_2019 www.fp.com.ua

Отже, гігантизм і акромегалія — два «боки» одного захворю­ вання, які мають між собою певні відмінності. Зокрема, гігантизм зазвичай розвивається у дітей та підлітків і спричиняє аномальне лінійне зростання, тоді як для дорослих пацієнтів з акромегалією характерними є розростання окістя і м’яких тканин та прискорене збільшення маси тіла. В обох випадках надмірне вироблення гормону росту відбува­ ється через аденому — доброякісну пухлину гіпофіза. Зазвичай аденоми виникають у зрілому віці, але зрідка — у дитинстві. Також можливі супутні ускладнення, а саме здавлювання нервів (тунель­ ний синдром), зменшення сили м’язів, підвищення інсулінорезис­ тентності тканин.

Недостатня секреція СТГ, що виникає у дітей у віці 2–3 років і проявляється затримкою росту і фізичного розвитку, отримала назву «гіпофізарний нанізм» («карликовість»). Найнижчим в історії дорослим чоловіком визнаний непалець Чандра Бахадур Данг (1939–2015) із ростом протягом всього життя 54,6 см

Профілактика і лікування Отже, гігантизм і акромегалія — це синдро­ ми, обумовлені надмірною секрецією СТГ (гіперсоматотропізмом), причиною якої майже завжди є аденома гіпофіза.

наука

збільшений, його складчастість посилена. Згодом розростаються хрящі ребер, що надає грудній клітці бочкоподібного вигляду. Хрящова тканина суглобів досить рано реагує на надлишок СТГ проліфера­ цією з можливим некрозом та ерозіями. Хворі часто скаржаться на стан суглобів, зокрема, реєструють випадки дегенера­ тивного артриту, що призводить до втрати працездатності.

Високий зріст та не тільки Частота гіпофізарного гігантизму коливаєть­ ся від 1 до 3 випадків на 1000 населення. Він ви­ никає у випадках, коли гіперсекреція гормону росту починається у дитинстві, ще до закриття епіфізарних зон росту. Підвищене вироблення СТГ може бути спричинене як безпосередньо Супутні проблеми аденомою гіпофіза, так і травмами голови, Майже у 50% хворих з акромегалією а також деякими інфекційними захворювання­ та гігантизмом порушена толерантність ми, що вражають нервову систему (наприклад, до глюкози, але клінічно явний цукровий менінгіт, енцефаліт). діабет виявляють приблизно лише у 10% Гігантизм характеризується такими змінами, випадків. як високий зріст, подовження кінцівок, непро­ Через здавлення нервів прилеглою порційно маленький розмір голови. Незважа­ фіброзною тканиною та проліферацію ючи на швидкість зростання скелета, кістки ендоневральних волокон часто розви­ практично не деформуються. Проте можливі вається периферична нейропатія. До того набряк м’яких тканин і збільшення перифе­ ж пухлина гіпофіза нерідко спричиняє ричних нервів. Часто відбувається затримка головний біль. статевого дозрівання, або гіпогонадотропний Захворювання серця (наприклад, іше­ Згідно із Книгою рекордів Гіннеса гіпогонадизм, із характерною євнухоїдною мічна хвороба серця, кардіомегалія, іноді найвищою зареєстрованою будовою тіла. кардіоміопатія) зустрічаються приблизно людиною в історії, про зріст якої Виділяють такі види гігантизму: у однієї третини пацієнтів, причому в них наявні безсумнівні відомості, є • істинний, при якому пропорційно збільшені вдвічі зростає ризик смерті від цих захво­ американець Роберт Першинг розміри всіх частин тіла, а також відсутні рювань. Майже 30% хворих страждають порушення з боку психічних і фізіологічних на артеріальну гіпертензію. Уодлоу (1918–1940). Через пухлину функцій; Ризик злоякісних пухлин, особливо гіпофіза його зріст на момент • парціальний, що характеризується збіль­ травного тракту, підвищується у 2–3 рази. смерті (від бешихового запалення шенням окремих частин тіла (наприклад, У деяких жінок з акромегалією розви­ шкіри) становив 272 см пальців стоп, кистей або половини тіла); вається галакторея (виділення грудного • акромегалічний, що супроводжується молока, не пов’язане з грудним вигодо­ вираженим збільшенням кінцівок (верхніх вуванням), зазвичай у поєднанні з гіпер­ і нижніх), а також носа і підборіддя; пролактинемією (підвищення рівня гормону пролактину в крові).

• спланхномегалія, яка характеризується збільшенням розмірів У хворих із СТГ-секретуючими пухлинами часто знижується секреція і маси внутрішніх органів; гонадотропінів. Приблизно у 30% чоловіків з акромегалією роз­ • євнухоїдний, що характеризується непропорційно довгими вивається еректильна дисфункція, а майже у всіх жінок виявляють кінцівками, наявністю відкритих зон росту в суглобах кістей, під­ порушення менструального циклу або аменорею. вищеною секрецією гонадотропінів; • церебральний, що супроводжується порушеннями з боку інте­ Діагностика та лікування лекту внаслідок ураження головного мозку. Для діагностики пухлини гіпофіза визначають рівні ІФР-I та СТГ, а також проводять томографію центральної нервової системи. Неочікувані зміни За наявності пухлини гіпофіза її видалення здійснюють хірургіч­ До розвитку акромегалії призводить гіперсекреція гормону ним шляхом або призначають променеву терапію. Зокрема, у разі росту, що починається в 20–40-річному віці. Якщо гіперсекреція СТГ прогресуючого поширення пухлини гіпофіза за межі турецького починається після закриття епіфізарних зон росту, то вона раніше сідла, а також за неможливості повної її резекції (що буває досить клінічно проявляється огрубінням рис обличчя (випинання надбрів­ часто) показано поєднання хірургічного втручання з променевою них дуг, потовщення губ) і гіпертрофією м’яких тканин кистей і стоп. терапією. Суттєво змінюється загальний вигляд хворих: їм доводиться За наявності протипоказань до оперативного втручання та про­ збільшувати розміри кілець, рукавичок і взуття. Зазвичай стежити меневої терапії, у разі їхньої неефективності або при запізненні за перебігом захворювання допомагають фотографії пацієнта, зро­ ефекту променевої терапії застосовують лікарські засоби. Медика­ блені у різний час. ментозну терапію проводять синтетичними октапептидами — ок­ У людей із акромегалією тіло вкрите грубим волоссям, шкіра треотидом або ланреотидом, що пригнічують патологічно підвище­ потовщена і часто має темний колір. Розміри і функції сальних і по­ ну секрецію СТГ. тових залоз підвищені, через що хворі часто скаржаться на надмірну Слід зазначити, що за підозри на гігантизм необхідно терміново пітливість та неприємний запах тіла. звернутися до ендокринолога і пройти обстеження, оскільки дуже Розростання нижньої щелепи призводить до її протрузії (вису­ важливо почати лікування якомога раніше. вання вперед) та розширення міжзубних проміжків. Через про­ ліферацію хрящів гортані голос стає низьким і хрипким. Язик часто Підготувала Олександра Демецька, канд. біол. наук Фармацевт Практик 10_2019 www.fp.com.ua

35

практика

школа фармацевта

Глікопептиди — антимікробні засоби «останньої надії»

Антибіотиками «останньої надії» або «останнього шансу», крім поліміксинів (див. «Фармацевт Практик» № 7–8, 2019), називають також представників групи глікопептидів. Найвідоміший глікопептид — ванкоміцин, як і колістин, був відкритий більше ніж півстоліття тому, але почесного звання «останньої надії» зажив нещодавно, коли його почали викристовувати при лікуванні тяжких інфекцій з лікарською стійкістю до більшості препаратів. Глікопептиди, як і поліміксини, входять до переліку ВООЗ найбільш пріоритетних із критично важливих антимікробних засобів. На сьогодні глікопептиди вважають антибіотиками, до яких бактеріям найскладніше сформувати резистентність

36

Фармацевт Практик 10_2019 www.fp.com.ua

Коли в 40-х роках минулого століття невдовзі після впроваджен­ ня в клінічну практику пеніциліну почали виявляти стійкі до нього штами стафілококів, вчені активізували пошуки інших антибіоти­ ків. Особливо популярним об’єктом досліджень стали гриби (ним ми зобов’язані пеніцилінам) та ґрунтові мікроорганізми (згадаймо стрептоміцин). І ось в 1953 р. з ґрунтової бактерії Amycolatopsis orientalis, привезеної з далекого острова Борнео (він же Калімантан), виділили антибіотик ванкоміцин. Засіб був досить ефективним при внутрішньо­лікарняних інфекціях, спричинених метицилінрезистент­ ним золотистим стафілококом (MRSA), і до 80-х років його викорис­ товували переважно проти цього збудника. На початку 90-х років минулого століття з актинобактерій Actinoplanes teichomyceticus був виділений ще один відомий пред­ ставник глікопептидів — антибіотик тейкопланін. Пізніше група по­ повнилася ще кількома природними та напівсинтетичними препара­ тами: рамопланіном, телаванцином, декапланіном, оритаванцином, дальбаванцином (не зареєстровані в Україні), а також блеоміцином, який за походженням і хімічно є глікопептидом, а за фармакотера­ певтичними властивостями — протипухлинним засобом. Сьогодні глікопептиди розглядають як антибіотики резерву, але враховуючи поширення мультирезистентних штамів стафілококів та ентерококів, спектр їх застосування постійно розширюється.

На початку 90-х років минулого століття з актинобактерій Actinoplanes teichomyceticus був виділений ще один відомий представник глікопептидів — антибіотик тейкопланін

Як логічно припустити з назви, глікопептиди — це циклічні або по­ ліциклічні пептиди, до яких приєднані один чи декілька вуглеводних залишків. Пептидний каркас глікопептидів синтезується не на рибо­ сомах, а з допомогою ферментів пептидсинтетаз. Крім глікозидної та пептидної частин, глікопептиди (наприклад, тейкопланін) можуть містити ацильні залишки різної довжини — такі глікопептиди іноді позначають як ліпоглікопептиди. Механізм дії глікопептидів Глікопептидні антибіотики пригнічують біосинтез пептидогліка­ ну — основного складника клітинної стінки грампозитивних бакте­ рій. Відповідно глікопептиди неактивні по відношенню до грамнега­ тивних бактерій. В процесі біосинтезу пептидоглікану глікопептиди зв'язують вільні залишки дипептиду D-аланіл-D-аланіну та блокують їхню полімеризацію. Нагадаємо, що на імітації структури D-аланілD-аланіну заснована дія антибіотиків пеніцилінового ряду — вони необоротно інгібують фермент транспептидазу, субстратом якої є D-аланіл-D-аланін, і таким чином також порушують формування пептидоглікану клітинної стінки бактерій. Блокування біосинтезу пептидоглікану глікопептидами спричиняє поступове руйнування клітинної стінки та загибель бактерії внаслідок осмотичного лізису. Спектр активності глікопептидів Глікопептиди чинять переважно бактерицидну дію, але відносно ентерококів, деяких стрептококів та коагулазонегативного стафілоко­ ка вони діють бактеріостатично. Глікопептиди застосовують при тяжких інфекціях, спричинених грампозитивними бактеріями (в тому числі штамами, резистентними до метициліну та цефалоспоринів), а також у хворих з підвищеною чутливістю до β-лактамних антибіотиків при інфекціях шкіри та м'яких тканин, сечових шляхів, нижніх дихальних шляхів та ЛОР-органів, кісток і суглобів; септицемії та сепсисі, бактеріальному ендокардиті; псевдомембранозному коліті; для профілактики інфекційних усклад­ нень при хірургічних та стоматологічних втручаннях; при перитоніті, що пов'язаний з постійним перитонеальним діалізом; при гарячці у хворих з нейтропенією. Ванкоміцин ефективний щодо таких грампозитивних бактерій: Staphylococcus spp. (в тому числі MRSA); Streptococcus spp., Enterococcus spp., Corynebacterium spp., Listeria spp., Actinomyces spp. Ванкоміцин неактивний щодо грамнегативних бактерій, мікобактерій та грибів. Тейкопланін активніший, ніж ванкоміцин, щодо S. aureus (в тому числі MRSA), Streptococcus spp. (зокрема S. pneumoniae) та Enterococcus spp. Також він активний проти Listeria spp., Clostridium spp., Peptostreptococcus spp. і Propionibacterium acnes. Перорально ванкоміцин та тейкопланін використовують у лікуван­ ні хворих з діареєю, спричиненою Clostridium difficile (псевдомембра­ нозний коліт). Стійкість бактерій до глікопептидів Велика складна молекула глікопептидного антибіотика формує спеціальну кишеню, яка в процесі синтезу клітинної стінки зв'язує неканонічний дипептид D-аланіл-D-аланіну. Обійти цей механізм бактеріям досить складно, і за 60 років застосування ванкоміцину бактерії виробили лише один спосіб: він полягає в тому, що в складі мішені ванкоміцину спеціальний фермент заміщує другий залишок D-аланіну на залишок лактози з утворенням сполуки D-Ala-D-Lac, яку антибіотик вже не розпізнає. З 2002 р. фіксують випадки стійкості до ванкоміцину S. aureus (VRSA). Ванкоміцин-резистентні штами Enterococcus faecium ВООЗ відносить до збудників високого рівня пріоритетності щодо пошуку нових антимікробних засобів. Зокрема, вчені намагаються подолати ре­ зистентність до ванкоміцину шляхом його модифікації, що дозволяє

практика

школа фармацевта

• • • •

•

Ванкоміцин та тейкопланін при пероральному прийомі практично не адсорбуються в травному тракті. Після парентерального введення глікопептидні антибіотики швидко розподіляються в організмі, зв’язуються з білками плазми крові (ванкоміцин — на 55%, тейкопланін — майже повністю), створюють високі концентрації в шкірі, міокарді, кістковій тканині, нирках, надниркових залозах, трахеї, легенях. Препарати проходять через плацентарний бар’єр та виділяються в грудне молоко. Не метаболізуються та виводяться переважно нирками. Період напіввиведення ванкоміцину становить 6–8 год, тейкопланіну — від 40 до 120 год, у зв’язку з чим ванкоміцин вводять 3–4 pази на добу, а тейкопланін — 1 раз на добу. Ванкоміцин не вводять в/м через болючість та ризик некрозу в місці введення

відновити розпізнавання антибіотиком нової мішені. В США в 2014 р. схвалені глікопептид другого покоління дальбаванцин та ліпоглі­ копептид оритаванцин, для яких є достатньо низькою ймовірність розвитку резистентності до MRSA, але вони неефективні проти ванкоміцин-резистентних штамів ентерококів. У глікопептидів не спостерігається перехресної резистентності з антибіотиками інших груп. Між тейкопланіном і ванкоміцином іс­ нує перехресна резистентність з боку деяких ентерококів. Для запобігання поширенню стійких до глікопептидів штамів бактерій їх рекомендують призначати лише у разі непереносимості або неефективності антибіотиків інших груп. Небажані реакції при застосуванні глікопептидів* • Алергічні реакції: рідко — висип, лихоманка (частіше за трива­ лості терапії протягом більше 2 тиж); дуже рідко — бронхоспазм, набряк Квінке, синдром Стівенса — Джонсона, синдром Лаєлла, анафілактичний шок.

• У разі швидкого внутрішньовенного введення ванкоміци­ ну можливий розвиток «синдрому червоної людини», який

38

Фармацевт Практик 10_2019 www.fp.com.ua

спричинений швидким вивільненням гістаміну з базофільних гранулоцитів та проявляється гіперемією верхньої половини тулуба, тахікардією, артеріальною гіпотензією, болем за груд­ ниною, припливами до верхньої половини тулуба і обличчя (для запобігання інфузію проводять впродовж принаймні 60 хв). З боку нервової системи: головний біль, запаморочення, втрата слуху, судоми, порушення вестибулярного апарату. З боку сечовидільної системи: порушення функції нирок, ниркова недостатність (переважно при застосуванні в поєднанні з аміно­ глікозидами). З боку травної системи: дуже рідко — нудота, блювання, діарея, кандидоз ротової порожнини. Зміни показників лабораторних досліджень: підвищення рівня креатиніну і сечовини в крові; рідко — еозинофілія, лейкопенія, тромбоцитопенія, нейтропенія, агранулоцитоз, підвищення актив­ ності амінотрансфераз і лужної фосфатази крові. Місцеві реакції: біль і гіперемія в місці введення; дуже рідко — абсцес у місці в/м введення, флебіт при в/в введенні.

Протипоказання* Антибактеріальні засоби групи глікопептидів протипоказані па­ цієнтам із алергічною реакцією на них. Тейкопланін протипоказаний новонародженим. Особливості застосування* • Під час тривалого застосування глікопептидів рекомендовано регулярно контролювати склад периферичної крові, функціональ­ ний стан нирок і печінки.

• На фоні терапії глікопептидами необхідно контролювати гостроту слуху у пацієнтів з нирковою недостатністю, гіпоакузією та у разі одночасного застосування нейротоксичних або нефротоксичних препаратів.

• При застосуванні глікопептидів у новонароджених (ванкоміцин) або у пацієнтів літнього віку доцільно контролювати концентра­ цію препарату в плазмі крові.

• Застосування в період вагітності або годування груддю: В період вагітності глікопептиди використовують з обережністю через недостатню кількість клінічних даних. Застосування ванкомі­ цину в І триместрі вагітності протипоказано, у ІІ і ІІІ триместрах — можливо тільки за життєвими показаннями, коли очікувана користь для вагітної перевищує потенційний ризик для плода. Тейкопланін призначають за життєвими показаннями незалежно від терміну вагітності. Ванкоміцин і тейкопланін проникають у грудне молоко, тому під час їхнього застосування годування груддю необхідно припинити. Взаємодія з іншими лікарськими засобами* • При одночасному або послідовному введенні глікопептидів з ін­ шими препаратами нейротоксичної та/або нефротоксичної дії, зо­ крема, гентаміцином, етакриновою кислотою, амфотерицином В, стрептоміцином, неоміцином, канаміцином, амікацином, тобра­ міцином, віоміцином, бацитрацином, поліміксином В, колістином та цисплатином можливе посилення їхнього нефротоксичного та/ або ототоксичного впливу.

• Одночасне застосування ванкоміцину та місцевих анестетиків може призвести до еритеми, гістаміноподібних припливів і анафі­ лактичного шоку. Підготувала Тетяна Ткаченко, канд. біол. наук * Повний перелік протипоказань, побічних реакцій та взаємодій див. в ін­ струкціях для медичного застосування відповідних лікарських засобів.

В США схвалили новий засіб для «гострого лікування мігрені» Агентство з контролю за харчовими продуктами та лікарськими препаратами США (FDA) схвалило* препарат Reyvow (lasmiditan) виробництва Eli Lilly and Company — новий пероральний засіб для гострого (активного, але короткочасного) лікування мігрені, що супроводжується або не супроводжується аурою. Ласмідитан не призначений для попередження нападів мігрені Мігрень — хронічний неврологічний розлад, який проявляється періодични­ ми нападами головного болю, зазвичай сильного, пульсуючого, в половині голови, що може мати супутні симптоми (нудота, світло- та звуконепереносимість тощо). На мігрень страждає більше 10% населення планети, три з чотирьох пацієнтів з мігрен­ ню — жінки. При хронічній мігрені голов­ ний біль спостерігається не менше 15 днів на місяць. У деяких осіб напади мігрені є дуже тяжкими та погано піддаються терапії. Отже, новий препарат проти мігрені, що діє за механізмом, який досі не використову­

вався, дає багатьом пацієнтам надію на по­ збавлення від болю. Ласмідитан — перший із схвалених лікар­ ських засобів проти мігрені, що є агоністом рецепторів серотоніну (5-HT) 1F. Ефектив­ ність препарату в лікуванні мігрені була доведена у двох рандомізованих, подвійних засліплених, плацебо-контрольованих ви­ пробуваннях за участю 3177 осіб з мігренню. В обох випробуваннях відсоток пацієнтів, що позбавилися болю та супутніх симпто­

мів протягом 2 год після прийому, в групі ласмідитану був значно вищий, ніж в групі плацебо. Виробник ласмідитану попереджає, що препарат чинить седативну дію та впли­ ває на швидкість реакції, тому протягом 8 год після його прийому не можна керувати автомобілем. Серед побічних ефектів, на які найчас­ тіше скаржилися учасники випробувань ласмідитану: запаморочення, втома, відчуття поколювання або печіння шкіри (паресте­ зія), седація. Нагадаємо, що наразі на розгляді в FDA знаходиться ще один препарат проти мі­ грені — пероральний антагоніст рецептора кальцитонін-ген-зв’язаного пептиду (CGRP) римегепант.

FDA approves new treatment for patients with migraine/FDA NEWS RELEASE, October 11, 2019 (https://www.fda.gov/news-events/pressannouncements/fda-approves-new-treatmentpatients-migraine)

*

практика

школа фармацевта

Раціональна фармопіка при подагрі «Жертва відправляється в ліжко й лягає спати в повному здоров’ї... Але близько 2 години ночі прокидається від сильного болю... Невдовзі виникають відчуття холоду, озноб... Через деякий час біль досягає межі... Він ніби то викручує, то розриває зв’язки, то кусає і гризе кістку, точно собака... Катування триває всю ніч... Полегшення, нарешті, настає, але лише до наступного ранку», — так описав напад подагри ще у 1683 р. лікар Томас Сіде в «Трактаті про відкладення солей і водянку». Пропонуємо до вашої уваги деякі важливі аспекти фармакотерапії та патології подагри «Королева хвороб» або «хвороба королів» Вже давно застарів погляд на подагру як на хворобу багатих, адже сьогодні захворювання виявляють у понад 2% населенння різних соціально-економічних груп [1]. Починається недуга зазви­ чай у віці 35–50 років. Чоловіки страждають на подагру в 20 разів частіше, тому що у них сироватковий фон уратів удвічі вищий, ніж у жінок. Подагра розвивається у жінок після настання менопаузи, тому пік захворюваності у них припадає на вік від 50 до 70 років. Подагра — захворювання, пов’язане з відкладенням у різних тканинах організму кристалів сечової кислоти та її солей (уратів) у вигляді тофусів, зменшенням виведення уратів нирками і підви­ щенням їхньої концентрації в крові (гіперурикемія). Подагра вражає будь-які суглоби: пальців, зап’ястків, ліктів, колін, ступні. Найчастіше від подагри страждають суглоби пальців та ступні. Гіперурикемія є обов’язковим, але не єдиним чинником ризику утворення кристалів натрію моноурату і розвитку подагри. Проте за наявності подагри корекція гіперурикемії є обов’язковою умовою досягнення ремісії захворювання. Під гіперурикемією розуміють підвищення рівня сечової кислоти в сироватці крові >420 мкмоль/л. Однак поширена

Історично підтверджений напад подагри великого пальця ноги міститься в описі, який датовано 2600 р. до н. е. в Єгипті. Приблизно у 400 р. до н. е. вже Гіппократ описав подагру в своїх «Афоризмах», відзначивши її відсутність у євнухів та жінок у пременопаузі

40

Фармацевт Практик 10_2019 www.fp.com.ua

і «безсимптомна» гіперурикемія (в 18% випадків). Тому необхідний регулярний контроль рівня сечової кислоти в крові. При подагрі виникають такі симптоми, як рецидивне гостре за­ палення (артрит), нестерпний біль і утворення подагричних вузлів (тофусів). Тофуси — це відкладення кристалів сечової кислоти, оточені сполучною тканиною. Найчастіше вони утворюються в ді­ лянці вушних раковин, але тільки на початку захворювання. Тофуси можуть виникнути в будь-якому місці, і навіть на внутрішніх органах. Подагра та геніальність Еволюційна втрата ферменту урикази, яка руйнує сечову кислоту в інших видів тварин, зробила подагру типовим захворюванням лю­ дей та вищих приматів. З погляду сучасної медицини, прямого зв’язку між подагрою і геніальністю немає, але деяка кореляція все ж існує. В основі патогенезу даного «феномену» лежить порушення обміну пуринових нуклеотидів. У людини основним продуктом їхнього ката­ болізму (аденилової кислоти, аденозину, АТФ, гуанозину і т.д.) є сечова кислота. При загальному вмісті в організмі близько 1000 мг сечової кислоти щодня 650 мг її оновлюється. Але цього не відбувається при гіперурикемії. В організмі хворих підвищується продукція і знижуєть­ ся виведення сечової кислоти та її солей. Їхня структура і дія ідентичні похідним пурину: 1,3,7-триметилксантину (кофеїн), 3,7-диметилксан­ тину (теобромін) і 1,3-диметилксантину (теофілін), які є стимуляторами активності кори головного мозку (психостимуляторами) через бло­ кування фосфодіестераз та агонізм аденозинових рецепторів. Отже, при подагрі мозок постійно перебуває в збудженому стані, що сприяє розвитку нібито «феноменальних здібностей».

школа фармацевта

практика

Таблиця 1. Огляд сучасних рекомендацій з лікування подагри Рекомендації

Рік

Перша лінія терапії при гострому нападі

Цільовий рівень урикемії

Рекомендована доза алопуринолу

BSR

2007

НПЗП, зокрема коксиби або колхіцин

5 мг/дл (300 мкмоль/л)

Початкова — 100 мг з підвищенням до 900 мг

JSGNM

2011

Колхіцин або НПЗП

6 мг/дл (360 мкмоль/л)

Початкова — 50 мг

ACR

2012

НПЗП, кортикостероїди або колхіцин, фебуксостат

6 мг/дл (360 мкмоль/л)

Початкова — 50–100 мг з поступовим підвищенням >300 мг

The 3e initiative

2014

НПЗП, колхіцин або фебуксостат як альтернатива алопуринолу

6 мг/дл (360 мкмоль/л)

50–100 мг з поступовим титруванням дози

Чинники, що призводять до розвитку подагри Серед чинників, що призводять до підвищення показника гіпер­ урикемії, виділяють неправильне харчування, зокрема зловживан­ ня солодкими напоями на основі фруктози, м’ясом та морськими продуктами (12%), алкоголем [2], метаболічні порушення, пов’язані з інсулінорезистентністю, схильність до підвищеного накопичення уратів в організмі, виснаження аденозинтрифосфату, реабсорбцію в канальцях нирок [3]. До гіперурикемії призводить порушення ме­ таболізму сечової кислоти: як підвищення її продукції в печінці, так і порушення екскреції нирками. Якщо індекс маси тіла перевищує або дорівнює 35, то ризик виникнення подагри у чоловіків збільшу­ ється втричі. Не менш важливим чинником є застосування ліків, що зумовлю­ ють гіперурикемію. До них належать діуретики (гіпотіазид, фуросе­ мід), цитостатики, кортикостероїди, НПЗП (ацетилсаліцилова кисло­ та) [4], ніацин, протитуберкульозних лікарських засобів (піразинамід і етамбутол), диданозину, що призначають при ВІЛ. Застосування імунодепресивних препаратів циклоспорину та такролімусу також пов’язане з гіперурикемією. Для цих препаратів гіперурикемія є очі­ куваним побічним ефектом, спричиненим конкуренцією з уратами на шляху елімінації. Контролювати, не можна вилікувати? Основна мета систематичної терапії подагри — стійке знижен­ ня концентрації сечової кислоти в крові. З метою раціонального лікування і профілактики гострих нападів подагри розроблені

При подагрі у крові визначається високий вміст солей сечової кислоти: у чоловіків — вище 0,48 ммоль/л, у жінок — 0,38 ммоль/л

На жаль, вилікуватися від подагри неможливо. Важливо контролювати рівень сечової кислоти в крові. Для цього необхідно не тільки змінити характер харчування, але й підібрати правильну терапію численні рекомендації, в тому числі Голландською колегією лікарів загальної практики (Dutch College of General Practitioners — DCGP) в 2002 р., Європейською антиревматичною лігою (European League Against Rheumatism — EULAR) у 2006 р. (з оновленням рекомендацій у 2013 р.), Британським товариством ревматологів (British Society of Rheumatology — BSR) у 2007 р., Японським товариством з вивчення подагри і нуклеїнового обміну (Japanese Society of Gout and Nucleic Acid Metabolism — JSGNM) у 2011 р., Американською колегією ревматологів (American College of Rheumatology — ACR) у 2012 р., Міжнародним ревматологічним об’єднанням «The 3e initiative» (Evidence — доказ, Expertise — оцінка, Exchange — обмін) у 2014 р.

[5]. Дані настанови містять рекомендації щодо медикаментозної те­ рапії та заходів, спрямованих на зміну способу життя для лікування і профілактики гострих нападів подагри (табл. 1). Найбільш відомий гіпоурикемічний засіб алопуринол випуска­ ється у таблетках по 0,1 і 0,3 г. Добова доза препарату залежить від важкості перебігу подагри і рівня сечової кислоти в крові (табл. 2). Алопуринол блокує пуриновий розпад, рівень ксантину в крові і сечі зростає, виникають ксантинемія і ксантинурія, які чинять шкід­ ливий вплив на нирки. В 20–50% випадків розвиваються уролітіаз і ниркова недостатність (18–25%), а також так звана подагрична нефро­патія, що є найчастішою причиною смерті хворих. Тому паці­ Фармацевт Практик 10_2019 www.fp.com.ua

41

практика

школа фармацевта

Таблиця 2. Антиподагричні препарати та їхні важливі взаємодії Група препаратів/препарат, який застосовують при подагрі

Група препаратів/препарат, з яким відбувається взаємодія Варфарин

Підвищення ризику шлунково-кишкової кровотечі

Інгібітори АПФ

Артеріальна гіпертензія, можливе погіршення функції нирок

Інгібітори CYP 3A4 та Р-глікопротеїну

Підвищений ризик колхіцин-індукованих токсичних ефектів

Фуросемід

Підвищення концентрації оксипуринолу в плазмі крові

Азатіоприн

Підвищення концентрації 6-меркаптопурину, внаслідок чого розвивається депресія кісткового мозку

Пробенецид

Зниження концентрації оксипуринолу в плазмі крові

Варфарин

Можливе підвищення антикоагулянтного ефекту

Інгібітори АПФ

Підвищення ризику розвитку алергічних реакцій на алопуринол

Теофілін

Збільшення періоду напіввиведення теофіліну з сироватки крові

Пеніцилін

Можливе підвищення ризику розвитку шкірного висипу

Фебуксостат

Азатіоприн

Можливе підвищення концентрації 6-меркаптопурину через пригнічення ксантиноксидази, внаслідок чого розвивається мієлосупресія

Пеглотиказа

Інші препарати, що знижуть рівень уратів

Вірогідне маскування відсутності реакції на пеглотиказу, внаслідок чого потенційно зростає ризик розвитку несприятливих ефектів

НПЗП

Колхіцин

Алопуринол

Важливо!

Алопуринол не можна застосовувати для лікування гострого подагричного артриту, його призначають тільки після купірування нападу

єнтам з ознаками нефропатії категорично заборонено призначати препарати, що посилюють вплив сечової кислоти на ниркову тканину. Щоб уникнути утворення ксантинових каменів у нирках, необ­ хідно не тільки вживати достатню кількість рідини (бажано лужної столової мінеральної води) і підтримувати діурез у межах 2 л, а й створити нейтральну або слаболужну реакцію сечі (в межах 6,2–7,8). При збільшенні діурезу знижується концентрація уратів в сечі і зменшується їхня схильність до кристалізації, а підлужнення сечі зберігає в розчиненому стані ксантин і гіпоксантин. Фебуксостат навіть в дозі 80 мг/добу є більш ефективним засо­ бом для зниження рівня сечової кислоти, ніж алопуринол у дозі 300 мг/добу. На відміну від алопуринолу фебуксостат не потребує

42

Потенційний несприятливий ефект

Фармацевт Практик 10_2019 www.fp.com.ua

корекції дози у пацієнтів з легким або помірним ступенем нир­ кової недостатності. Крім того, фебуксостат більш ефективний, ніж алопуринол, в зниженні рівня уратів у пацієнтів з нирковою недостатністю. При цьому зазвичай хворі добре його переносять. Серед несприятливих побічних реакцій фебуксостату найчастіше відзначали порушення функцій печінки, діарею і висип. Серед серйозних побічних реакцій найбільш поширеними були серцевосудинні порушення [6]. Отже, лікування з використанням НПЗП, стероїдів або колхіци­ ну зменшує вираженість симптомів подагри. Коли гострий напад минає, рівень сечової кислоти знижують шляхом зміни стилю по­ всякденного життя, а у пацієнтів з частими нападами застосовують алопуринол, пробенецид або фебуксостат, які забезпечують довго­ тривалу профілактичну дію. Руслан Редькін, канд. фарм. наук, Нінель Орловецька, канд. фарм. наук, Оксана Данькевич, канд. фарм. наук Література 1. Terkeltaub R (January 2010). Updateongout: new therapeutic strategies and options. Nat Rev Rheumatol 6 (1):30-8.

2. Шуба Н.М., Воронова Т.Д. (2015) Подагра — мультиморбидная патология. Укр. ревматол. журн., 1 (59):72-83.

3. Мясоедова С.Е., Кожевникова Е.А. (2009) Новые возможности коррекции гиперурикемии при подагре. Науч-практ. ревматол., 4:37-39.

4. Terkeltaub R (January 2010). Updateongout: new therapeutic strategies and options. Nat Rev Rheumatol 6 (1): 30–8.

5. Wise E., Khanna P.P. (2015). The Impact of Gout Guidelines. Curr. Opin.

Rheumatol., 27 (3):225-230.

6. Frampton J.E. (2015) Febuxostat: a review of its usein the treatment of hyperuricaemia in patients with gout. Drugs, 75(4):427-438.

практика

ex tempore

Приготовление мягких лекарственных форм: жидкий пластырь Еврезина Жидкие пластыри применяют для защиты кожи и раневых поверхностей и закрепления хирургических повязок. Можно добавлять и лекарственные вещества — антибиотики, деготь и др. В этом случае пластыри используют еще и для лечения ран, мелких повреждений кожи (порезы, царапины, проколы), когда нужно защитить рану от инфицирования бактериями, трения, влаги, грязи и опрелостей

Нинель Орловецкая, канд. фарм. наук, Оксана Данькевич, канд. фарм. наук, Руслан Редькин, канд. фарм. наук, Национальный фармацевтический университет, Харьков Жидкие пластыри имеют некоторые преимущества перед обычными в плане их стерильности и опрятности применения. Наиболее известные из них: Жидкость мозольная, Коллапласт, Микропласт, Жидкость Новикова, Фуропласт, Клей БФ-6, Клеол, Церигель и др. Основами смоляно-восковых пластырей являются сплавы парафина, вазелина, петролатума, жира с воском и смолами (канифоль), придающими массе липкость. Формы выпуска кожных клеев достаточно разнообразны. В настоящее время жидкий пластырь для ран выпускают в форме спрея или во флаконе, оснащенном маленькой кисточкой. Последний удобнее использовать для обработки повреждений кожи небольшого диаметра, так как кисточка позволяет нанести пластырь точечно. Широкое применение, особенно в последнее время, находят жидкие пластыри в форме аэрозолей. Их наносят при первичной обработке небольших повреждений кожи в быту, при стационарном и амбулаторном лечении в различных областях медицины — гинекологии, дерматологии, хирургии. Например, гемостатичный пластырь останавливает кровотече­ ния, бактериостатичный — обеспечивает дезинфекцию и защиту раны от бактерий, дермоактивный — способствует заживлению ран.

Преимущества применения жидких пластырей • Водостойкость (устойчивость к намоканию) — позволяет принимать водные процедуры.

• Эластичность — закрепляется как «вторая кожа», обладает способностью к растяжению.

• Эстетичный вид — ультратонкий и прозрачный.

• Комфортность — быстрое нанесение и быстрое высыхание.

• Стойкость — гарантия длительной защиты.

• Портативность — малый объем, длительность применения.

44

Фармацевт Практик 10_2019 www.fp.com.ua

Канифоль (греч. πίσσα Κολοφωνία, лат. Colophoni aresina) — колофон­ ская смола­ — хрупкое стекловидное веще­ ство с характерным раковинообразным изломом и стеклянным блеском от темно-красного до светложелтого цвета. Входит в состав смолистых веществ хвойных деревьев Жидкие пластыри в форме спрея — практичная, быстрая и надежная защита ран и синяков от загрязнений и раздражений. Такие спреи предпочитают родители, так как с их помощью очень удобно обрабатывать обширные поверхностные ссадины на коленях и локтях у детей после падения. К смоляно-восковым пластырям относятся мозольный пластырь и жидкий пластырь Еврезина, содержащие в своем составе канифоль.

Состав жидкого пластыря Еврезина Rp.: C olophoniae 7,5 Olei Terebintinae 1,2 Olei Ricini Phenylii salicylatis ana 0,5 Benzoli ad 25,0 M.D.S. Жидкий пластырь

технология ЖИДКОГО ПЛАСТЫРЯ Еврезина

Отвешивают фенилсалицилат

Помещают канифоль во флакон

Взбалтывают до растворения веществ

Укупоривают флакон

Помещают фенилсалицилат во флакон

Отвешивают канифоль

Тарируют флакон и отвешивают бензол

Закрывают флакон пробкой

Добавляют во флакон масло касторовое

Добавляют во флакон скипидар

Взбалтывают до однородности

Оформляют препарат к отпуску

практика

Обмін досвідом

Як історія допомогла створити успішну сучасну аптеку

В аптеці № 25 ТОВ «Ліки України» (м. Чернігів) діє фармацевтичний музей Вкласти гроші з розумом — до прибутків — За архівними документами, аптечний заклад у приміщенні, де ми перебуваємо, відкрився у 1949 р., коли Чернігів відбудовували після Другої світової війни, — розповідає завідувач аптеки № 25 Олена Отришко. — Од­ нак чернігівські історики стверджують, що аптекарський магазин на цьому місці був ще у дореволюційний період. Очевидно, як філія вільної приватної аптекарської мережі Ісаака Маркельса. Цікава і повчальна історія цієї чернігівської сім’ї. Батько Ісаака Каплан Маркельс з бідного неписьменного єврея, що перепродував і ремонтував по­

Олена Отришко

46

Лариса Зайко

Фармацевт Практик 10_2019 www.fp.com.ua

Ігор Назаренко

ношений одяг, на заможного і шанованого містянина перет­ ворився впродовж одного дня. За білетом державного займу він виграв 200 тис. рублів! Шалена сума, адже річний бюджет Чернігова на той час становив лише 25 тис. Старий Маркельс розпорядився грішми розумно — до­ поміг єврейській громаді міста, перекупив аптечний бізнес і відправив сина навчатися на медичний факультет Київсько­ го університету. Після повернення додому Ісаак, отримавши спеціальність помічника аптекаря, відкрив у Чернігові апте­ ку (на розі сучасних вулиць Мстиславської і Шевченка), яка також почала приносити прибуток. Як і завод мінеральних вод, створений при закладі. Зберігся документ 1894 р., де він просить земство дати дозвіл на відкриття аптечної філії на Базарній площі. Саме тому історики припускають, що на місці сучасної аптеки № 25 і була аптечна філія Ісаака Маркельса. Згодом Ісаак дослужився до посади провізора, успішно про­ вадив аптекарську справу, був громадським діячем і благодій­ ником. Але перед початком Першої світової війни він продав найбільшу аптеку та разом із сім’єю емігрував до Америки. У 1949 р. в аптеці під керівництвом Р.Я. Олеярш працюва­ ли 17 штатних працівників, зокрема, рецептарі і асистенти. У 1952 р. заклад очолив Ісаак Абрамович Давидов. Старожи­ ли запевняють, що це був висококласний фахівець, комуні­ кабельний і приязний. За його очільництва аптека стала най­ улюбленішою для багатьох чернігівців. Кажуть, що він сам часто виходив у торговий зал, особливо ввечері, і залюбки разом з фармацевтами обслуговував відвідувачів. У 1961 р. аптекоуправління виділило закладу один з двох перших моторолерів, аби швидше доставляти сюди ліки. Тут було відкрито перший в області пункт оперативного забезпе­ чення хворих за рецептами лікарів, перший кабінет фарма­ цевтичної інформації при поліклінічному відділенні міської лікарні, діяв пункт прокату предметів догляду за хворими. Асортимент доповнювали медичний кисень і п’явки та лікар­ ські засоби аптечного виготовлення. Медикаментозну допо­ могу населенню аптека надавала у будь-який час дня і ночі. Перша аптека Маркельса, на жаль, вже припинила своє існування. А от її філія (аптека № 25) до сьогодні вважається візитівкою Чернігова — авторитетним аптечним закладом, який пам’ятає не одне покоління мешканців цього міста ле­ генд. 28 грудня 2018 р. тут відкрили музей аптечної справи. За кожним експонатом — своя історія До створення музею долучилося дуже багато завідувачів аптек і аптекарів з районів Чернігівщини, колишніх пра­ цівників обласного аптекоуправління, ветеранів фармації. Приносили різні речі й мешканці міста, які дізналися про відкриття нового музею.

— Ось ця аптечна шафа для зберігання отруйних і силь­ нодіючих речовин — із села Турівка Згурівського району, що на Київщині, — каже Олена Отришко. — Меблі, яким уже більш як сто років, припадали пилом у підвалі місцевої аптеки. Ми перевезли їх до Чернігова, реставрували. Все­ редині шафи сховані невеличкий сейф, окремі ступки, ваги і різноважки, які застосовували винятково для отруйних речовин.

Обмін досвідом Родичі фармацевта Софії Паперної, яка працювала в аптеці № 1 Чернігова, передали нам документ 1925 р. про закінчення нею Чернігівських губпрофосвітніх фармацев­ тичних курсів з підвищення кваліфікації фармацевтичних учнів. Вивчали на курсах 17 дисциплін, серед інших — приготування фармацевтичних препаратів, фармацевтич­ на пропедевтика, рецептура, фармакогнозія з токсикологією, фармакологія, надання швидкої допомоги, фармацевтичне законо­ давство і організація аптечної справи. В експозиції музею — штанглази з темного і безбарвного скла для зберігання світло­ чутливих і звичайних порошкових речовин, штанглази для рідких форм, олій, спиртів, на­ стоянок, аптечні ваги і різноважки, упакован­ ня для лікарських засобів, зразки препаратів і виробів медичного призначення. Також представлено лабораторний посуд для виготовлення супозиторіїв, машинку з приладдям для виготовлення пілюль, порцеляновий інфундирний апа­ рат для приготування настоїв і відварів, обладнання для приготування інфузійних розчинів, рефрактометр. Елементи шафи-вертушки передали до му­ зею з аптеки м. Прилуки Чернігівської області. В музеї можна побачити спеціалізовану фармацевтичну і медичну літературу ХІХ — початку ХХ ст., якою керувалися у своїй роботі тогочасні аптекарі, серед іншого — «Керівництво з фармацевтичної і медикохімічної практики» 1892 і 1895 рр. професо­ ра Пеля, «Підручник з фармакології» 1890 р., «Державна фармакопея» 1946 р. За словами Олени Отришко, музей аптечної справи вже внесено до турис­ тичних маршрутів Чернігова. Його охоче відвідують школярі, цікавляться історією фармації, ставлять багато запитань. І хтозна, можливо, спершу захопившись історією, згодом вони оберуть для себе прекрасний фах фармацевта. Особливо беручи до уваги те, що цього року на базі місцевого педаго­ гічного університету відкривається новий фармацевтичний факультет. Фармацевт — гідний, інтелігентний та соціально затребуваний фах — Аптека-музей — новий успішний про­ ект нашої компанії, — зазначає Ігор Наза­ ренко, директор ТОВ «Ліки України». — Під­ приємство, хоча й різної форми власності та з назвами, які час до часу змінювалися, діє вже понад 85 років. І традиції чернігівських фармацевтів ми зберігаємо та примножує­ мо, водночас незмінно дотримуючись со­ ціальних стандартів у своїй діяльності. Донедавна «Ліки України» були кому­ нальним підприємством, однак, попри реорганізацію, ми зберегли всі робочі місця і працівників.

На сьогодні наша структура налічує 111 суб’єктів ліцензійної діяльності (аптеки і аптечні пункти), що розташовані в Черніго­ ві і Чернігівській області. Також маємо свій аптечний склад та два аптечних заклади, які виготовляють лікарські засоби в аптечних умовах. Плануємо відновити виготовлення за старовинними рецептами, які знаходили у процесі створення аптеки-музею. До слова, відкриття музею — колективна ідея і спільна праця. Понад сотня ветеранів фармації та представників фармацевтичної спільноти Чернігівщини звернулася до міс­ цевої влади з проханням зберегти на цьому місці аптеку і на її базі створити музей фар­ мацевтичної справи. А нам, своєю чергою, хотілося якось вирізнятися на тлі безликих аптечних закладів, які масово відкриваються

практика

за крок один від одного. Насправді це не­ гативна тенденція у розвитку сучасної фарма­ ції, бо навіть відвідувачі аптек вже не асоцію­ ють їх із закладами охорони здоров’я, а лише вважають бізнесом для заробляння грошей.

— Тому ми, власне, хотіли довести, що це не так, — наголошує Ігор Назаренко. — Що фармацевт — професія, яка має давню історію, передається з покоління в поколін­ ня. Це гідний, інтелігентний, соціально за­ требуваний фах, представники якого дбають про здоров’я людей. Разом тим ми вирішили, що аптека-музей, зберігаючи надбання перших чернігівських аптекарів, буде сучасним аптечним закладом, що надає повний спектр фармацевтичних по­ слуг. Просторим, із системою кондиціювання, комп’ютеризованим, тобто з дотриманням усіх ліцензійних вимог, що висуваються до Належної аптечної практики. Нашу концепцію одними з перших оцінили іноземні туристи, бо їм такий європейський формат аптеки цілком зрозумілий і звичний. Аптека має ліцензію на роздрібний про­ даж лікарських препаратів, відпуск нарко­ тичних засобів та бере участь у багатьох національних і регіональних соціальних програмах, до прикладу, «Доступні ліки». За погодженням Чернігівського міського відділу охорони здоров’я з 1 серпня аптека забезпечує інсулінами хворих на цукровий діабет. Аптечний асортимент — близько 4 тис. найменувань лікарських засобів, виро­ бів медичного призначення, лікувальної косметики, мінеральних вод. Оскільки у структурі фармацевтичного підприємства «Ліки України» діють два аптечних заклади з виготовленням, в аптеці № 25 можна замо­ вити екстемпоральні препарати та отримати їх наступного дня, недалеко від дому. Широко представлені дитячі лікарські форми та товари для дітей, стоматологічна продукція. Багато рецептурних препаратів, є вакцини, бо неподалік розташовані дві місь­ кі поліклініки та приватний медичний центр. Ліки можна заздалегідь замовити і через інтернет на міському сайті «Таблетка», а по­ тім придбати в аптеці. Що стосується цінової політики, то апте­ ка, з огляду на високу конкуренцію, працює у середньому ціновому сегменті, дотримую­ чись соціальних стандартів. Тому роздрібні ціни є прийнятними для різних категорій населення. Окрім того, діє система знижок, впроваджено дисконтні картки постійного відвідувача мережі «Ліки України». Аптека-музей у Чернігові, пам’ятаючи про славне минуле, сьогодні впевнено почувається на фармацевтичному ринку, з повагою та розу­ мінням ставиться до кожного свого відвідувача. Лариса Дедишина Фармацевт Практик 10_2019 www.fp.com.ua

47

практика

Обличчя фармації

Золотий фонд фармації 47 років — робочий стаж чернігівки Ніни Іванівни Савченко, провізора вищої категорії, яка ніколи не уявляла свого життя без улюбленої професії

Від санітарки — до провізора Ніна Іванівна почала працювати санітар­ кою місцевої аптеки одразу після закінчення середньої школи у Чернігові. Цей цілодо­ бовий аптечний заклад був одним з най­ більших у місті, мав потужний виробничий відділ. Юна санітарка, яка до своїх обов’язків ставилася дуже відповідально, припала до душі досвідченим колегам, і вони поради­ ли їй ближче придивитися до фармації як до свого майбутнього фаху. І дівчина, з надією на успіх, відважилася. Спроб здобути спеціальну освіту було декілька. Щось не склалося у Житомир­ ському медичному училищі. Під впливом подружки, яка налякала «страшними» ви­ кладачами Львівського медичного інституту, Ніна Савченко передумала складати другий вступний іспит. А от у Харкові «зірки зійшли­ ся» — у 1960 р. вона стає першокурсницею стаціонарного відділення Харківського фармацевтичного інституту. Навчалася із задоволенням, дисципліни давалися легко. Серед улюблених предме­ тів — технологія виготовлення лікарських засобів в умовах аптеки та фармакогнозія. Активна і діяльна, Ніна Савченко охоче співала у самодіяльному студентському хорі, мала і сольні виступи. Контроль і порядок Але сталося так, що впродовж довгого професійного шляху ліки своїми рука­ ми їй так і не вдалося виготовляти. Уже дипломованим фахівцем Ніна Савченко повернулася додому, бо отримала скеру­ вання у Чернігівське обласне аптекоуправ­ ління. Його очолював Л.Г. Карасик, людина, яка користувалася повагою серед чернігів­ ських фармацевтів. І у нього були свої плани

48

Фармацевт Практик 10_2019 www.fp.com.ua

на молодого спеціаліста. Лише місяць Ніна Іванівна працювала асистентом у чернігів­ ській аптеці, потім нетривало була на заміні у двох сільських аптеках області. А з вересня 1966 р. і до виходу на пенсію — у Чернігів­ ському аптекоуправлінні. Спершу фармінспектором — 13 років. Перевірка діяльності аптек, ціноутворення, дотримання технології і таксування ліків аптечного виготовлення — такими були основні напрямки її роботи. Пізніше Ніну Савченко перевели у відділ фармацевтичної інформації. Каже, що про­ плакала три дні, адже сподівалася, що зможе повернутися в аптеку на виготовлення або за перший стіл. Але начальство (на той період Д.С. Волох) було невблаганним, мовляв, нам такий кваліфікований фахівець потрібніший. Працівники відділу доносили інформацію про нові препарати до практичних лікарів обласних, міських і районних лікарень та поліклінік, розповідали про переваги, дію і дозування відомих ліків, регулярно брали участь у п’ятихвилинках у різних відділах стаціонару, оперативках облздороввідділу. І ця робота аж ніяк не нагадувала те, чим зараз займаються медичні представники фармацевтичних виробників. Минуло ще трохи часу, і Ніну Іванівну знову переводять — у торговий відділ Чернігівського аптекоуправління. Обов’язків було надзвичайно багато — починаючи від формування заявок на лікарські засоби і за­ кінчуючи їхнім розподілом в аптечні заклади області. А це при постійному дефіциті було ой як нелегко. Скажімо, дадуть 100 упаковок якогось засобу на область, на понад 200 ап­ тек, і думай, як це справедливо розподілити. Брала у цьому процесі участь і комісія обл­ здороввідділу, хоч по кілька ампул чи блісте­ рів, але намагалися забезпечити всіх. На пенсію Ніна Савченко пішла з оргвід­ ділу Чернігівського аптекоуправління. При­ гадує, що колектив був дружним і доброзич­ ливим, один одного підтримували, і жодної конкуренції у її сьогоднішніх найгірших проявах. Працівники аптекоуправління регулярно проходили курси підвищення кваліфікації, передплачували і читали фахові фармацевтичні видання.

Проте Ніна Іванівна хоч на пенсію і ви­ йшла, але вдома не засиділася. Ще на 6 років її запросили у торговий відділ чернігівської аптечної мережі «СНГ». Якби раптом сьогодні знову покликали на роботу — не погодилася б. І не тому, що мені вже 80 (якраз на День фармацевта!), а тому, що все у фармації стало іншим. Яким саме, Ніні Іванівні розповідає невістка, також провізор. Але й згадати молодість наразі є з ким — ветеранів фармації Чернігівщини на свята збирає разом президент громад­ ської організації «Чернігівська ліга фарма­ цевтів» Людмила Федорова. Лариса Дедишина

ПОТРІЙНА ДІЯ ПРИ ЗАПАЛЬНИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ ШКІРИ РІЗНОЇ ЕТІОЛОГІЇ.

Склад:

діюча речовина: 1 г мазі містить триамцинолону ацетоніду мікронізованого 0,25 мг, мірамістину 5 мг; допоміжні речовини: пропіленгліколь, бетациклодекстрин, цетиловий спирт, стеариловий спирт, вода очищена.

Показання.

Запальні захворювання шкіри, зокрема ускладнені бактеріальною або грибковими інфекціями: екзема, атопічний дерматит, нейродерміт, псоріаз у прогресуючій стадії та в ексудативній формі, парапсоріаз, пухирчатка, контактний дерматит, себорейний дерматит, дерматит Дюринга, дискоїдний червоний вовчак, фотодерматоз, лімфома шкіри. Протипоказання. Підвищена чутливість до тріамцинолону та мірамістину. Туберкульоз шкіри, що локалізується у місці аплікації мазі; вірусні ураження шкіри, особливо при простому герпесі та вітряній віспі; сифілітичні ураження шкіри; шкірні реакції після вакцинації; варикозне розширення вен, виразки гомілки; ураження шкіри обличчя (рожеві вугри, вульгарні вугри, періоральний дерматит). Рак шкіри. Р. П. № UA/6123/01/01 Препарат може викликати побічні реакції, більш детальна інформація викладена в інструкції для медичного застосування лікарського засобу. Інформація призначена виключно для розміщення у спеціалізованих виданнях, призначених для медичних установ та лікарів, а також для розповсюдження виключно на семінарах, конференціях, симпозіумах з медичної тематики. * За результатами конкурсу споживчих вподобань « Вибір року» в Україні 2016, 2017, 2018 www.choice-of-the-year.com.ua ПрАТ «Фармацевтична фірма «Дарниця» 02093, м. Київ, вул. Бориспільська, 13, www.darnitsa.ua

життя

Психологічний практикум

Міфи про психологічну допомогу ветеранам В українському суспільстві вкрай гостро стоїть питання психологічної допомоги демобілізованим учасникам бойових дій. Держава докладає певних зусиль до розробки системи реадаптації ветеранів до мирного життя та забезпечення їх фаховою безоплатною психологічною допомогою. Але станом на сьогодні можлива ситуація, за якої цілком пристойна система буде впроваджена, всі умови створені, а учасники бойових дій і надалі уникатимуть фахової психологічної допомоги. Адже у ветеранському середовищі, на жаль, побутують свої міфи й упередження (див. статтю «Психологічна допомога: міфи, правда, небезпеки», «Фармацевт Практик», № 9, 2019)

Міф 1: Лише військові психологи, що перебували в зоні бойових дій, можуть зрозуміти ветерана і відповідно допомогти йому Насправді: Кардіолог не має пережити інфаркт міокарда, щоб лікувати інших. Так само й стосовно психологічної допо­ моги. Психологи — це дипломовані фахівці у своїй сфері. Вони багато років вчилися, щоб вміти надавати допомогу в подоланні внутрішніх проблем незалежно від причини їх виникнення. Військовий психолог більш обізнаний зі специфікою проходжен­ ня служби, взаємостосунками саме в армії, з психологією війни та бою. Він незамінний під час бойових дій, допомагає воякам мобілізуватися на виконання бойового завдання. А ось на етапі реадаптації до мирного життя ефективнішим може бути звичай­ ний психолог, людина цивільна. Саме такий спеціаліст переведе свідомість бійця на мирні рейки, допоможе йому налагодити стосунки в сім’ї, знайти професію до душі, успішно вирішувати завдання звичайного життя. Небезпека: Недовіра до цивільних психологів перешкод­ жає зверненню ветерана по професійну допомогу, провокує ситуацію, за якої він залишається сам на сам зі своїми пробле­ мами. Міф 2: Психологи мають довго вчитися, щоб ефективно допомагати ветеранам Насправді: Звичайно, певна специфіка існує, але ветерани не «особливі» і не «хворі», тож і допомога їм у мирних умовах не занадто відрізняється від такої іншим категоріям населення.

50

Фармацевт Практик 10_2019 www.fp.com.ua

Військовий психолог — це вузький спеціаліст у галузі психологічних проблем, що виникають у процесі підготовки військовослужбовців до служби і під час ведення війни. Військові психологи оцінюють загальну готовність майбутнього вояка до служби, визначають лідерів, проводять професійно-психологічний відбір щодо окремого роду військ та конкретної військової спеціальності, визначають придатність бійця до участі в бойових діях, вчать вояків мобілізуватися та поводитись під час бою. Також військові психологи контролюють соціальнопсихологічний клімат у підрозділах та міжособистісні стосунки бійців, надають допомогу на першому етапі психологічної реабілітації

Дипломованому спеціалісту з вищою психологічною освітою достатньо додаткового навчан­ ня, щоб працювати з учасниками АТО/ООС. Найкраще отримувати психологічну допомогу в дер­ жавних закладах, що опікуються ветеранами, або у психологів, які офіційно співпрацюють з Міністерством у справах ветера­ нів України. Небезпека: Люди, які не ро­ зуміють специфіку психологічної допомоги, формують тотальну недовіру до психологів та на­ лаштовують ветеранів взагалі не звертатись до фахівця. Міф 3: Всі ветерани — люди нестримані, неадекватні, зі складними психологічними проблемами Насправді: Серйозні пси­ хологічні негаразди має лише незначна частина ветеранів. Але певним силам вигідно наві­

Психологічний практикум ювати колишнім воякам переконання, що вони «постраждалі», тож їм відповідно прощаються нестриманість у поведінці, агресивність, істеричність, хамство, неадекватні реакції. Небезпека: Створення в суспільстві негативного іміджу ветера­ на, потурання їхнім не найкращим якостям та відчуттю безкарності. Використання емоційно нестабільних ветеранів з метою провоку­ вання сутичок, у тому числі збройних. Міф 4: Психологічні проблеми ветеранів зумовлені участю у бойових діях Насправді: Серед тих, хто має посвідчення УБД, є люди з різ­ ним військовим досвідом. Психологічні проблеми можливі також і у тих, хто мав особистісні чи сімейні проблеми до проходження служби, схильний втікати від життєвих складнощів (у тому числі на військову службу); страждає від алко- чи наркозалежності; соромиться чи має комплекс провини через не занадто героїчне перебування в зоні АТО/ООС тощо. Але здебільшого психологічні проблеми у більшості ветеранів на етапі реадаптації до мирного життя такі самі, як і у будь-якої іншої людини (нагадуємо, що ми говоримо лише про психологічні проблеми, а не про посттрав­ матичний стресовий розлад (ПТСР) та наслідки контузій, якими опікуються лікарі). Небезпека: Людина, що звикла тримати зброю в руках, часом здатна до радикальних способів розв’язання цілком банальних життєвих проблем. Міф 5: Ветерани — особливі, нещасні, їх випробування й страждання не можна порівнювати з проблемами інших людей Насправді: Не менш складні, а іноді й глибші психологічні трав­ ми можуть отримати ті, хто постраждав внаслідок терактів, ката­ строф, інших надзвичайних ситуацій; відбував покарання у місцях позбавлення волі; доглядав смертельно хворих рідних; пережив драматичне розлучення; став свідком загибелі близьких; втратив дітей; став жертвою сексуальних домагань чи зґвалтування; зазнав будь-яких інших видів насилля… Небезпека: Формування у ветеранів синдрому жертви, групо­ вого егоїзму, байдужості до проблем та страждань інших категорій населення.

життя

Міф 8: За збільшення кількості суїцидів несуть відповідальність психологи Насправді: Це те саме, що стверджувати, що в збільшенні кількості злоякісних захворювань винні онкологи. Відповідальність за своє здоров’я (в тому числі психічне і психологічне) несе сама людина, а щодо дітей — їхні батьки. Здоровий спосіб життя, цивілізо­ вані стосунки в сім’ї, звичка вчасно обстежуватися й звертатися до спеціалістів (лікарів і не тільки) — запорука фізичного й психічного здоров’я. Формування культури збереження свого здоров’я — це завдання держави та суспільства в цілому. І головне: схильність до суїциду — це сфера компетентності психіатрів, а не психологів. Психологи можуть лише направити клієнта до психіатра в разі, коли той демонструє серйозні наміри звести рахунки з життям. Небезпека: Небажання отримувати психологічну допомогу унеможливлює вчасне виявлення суїцидальних настроїв. А відмова проходити обстеження у психіатра може призвести до самогубства чи іншої трагедії. Міф 9: Тільки побратими можуть розрадити ветерана Насправді: Побратим може краще зрозуміти, розділити спогади, поговорити, випити разом пару чарок, але він не зможе надати про­ фесійну допомогу. Лише психолог допоможе осмислити пережите, знайти адекватне місце важким спогадам у своїй свідомості, повер­ нутися до реальності, конструктивно й позитивно налаштуватися на мирне життя. Небезпека: Часті розмови з побратимами про трагічні епізоди військової служби не обов’язково позбавляють ці спогади їхнього травмувального впливу, натомість можуть закріпити, зацементува­ ти у свідомості сприйняття минулих подій як надцінних, особливих, таких, до яких потрібно повертатися (а іноді ще й «запивати» їх). Ці спогади через часті повтори можуть міфологізуватися, оброс­ ти вигаданими деталями і загалом змінити свою суть. Тож із часом ветеран може опинитися в полоні фальшивих спогадів та ілюзій.

Міф 6: На ПТСР страждають тільки ветерани Насправді: ПТСР — це розлад, який може розвинутися внаслідок перенесення особою різних психотравмувальних подій (див. вище). Це можуть бути ситуації, що несли небезпеку життю та здоров’ю людини, супроводжувалися відчуттям безпорадності, безсилля та страху, містили жахливі картини. Психологи професійно надають до­ помогу людям, що постраждали, були учасниками чи свідками таких подій. І саме психологи визначають, чи особі необхідне додаткове обстеження у психіатра. Небезпека: Спекулювання терміном «ПТСР», намагання нав’язати суспільству думку, що на цей розлад масово страждають чи не всі ветерани.

Міф 10: Кращий психолог для ветерана — дружина чи мати Насправді: Родина може стати потужним реабілітаційним ре­ сурсом для ветерана, але лише тоді, коли жінка пройшла спеціальну підготовку в психолога і продовжує консультуватися, щоб корегу­ вати свою поведінку і знижувати градус емоційного напруження в сім’ї. На жаль, все може ускладнюватися «історією відносин», що мали місце до проходження чоловіком служби, матеріальними та побутовими проблемами, стосунками з іншими членами родини. Жінка може дратуватися через довгий період безробіття чоловіка, відсутність грошей, вживання ветераном алкоголю, періоди мов­ чання чи, навпаки, нестриманість, напади гніву. Те, що для психоло­ га — нормальні й типові прояви, для жінки — привід для образ та емоційних (а іноді й неадекватних) реакцій. Небезпека: Сім’я може не витримати випробування повернен­ ням бійця додому. Доказом цьому є доволі велика кількість роз­ лучень у ветеранському середовищі. Особливо небезпечно, якщо ветерани схильні до алкоголізму чи наркоманії.

Міф 7: Оскільки ПТСР діагностують та лікують психіатри (лікарі), психологи в цьому випадку не потрібні Насправді: ПТСР — це медичний діагноз, який встановлюють психіатри після ретельного обстеження хворого. Цей розлад по­ требує медикаментозного лікування. Але найкращі результати дає поєднання лікування у психіатра з одночасною допомогою психоте­ рапевта чи психолога. Небезпека: Без психологічного або психотерапевтичного супро­ воду наслідки ПТСР долати важче.

Міф 11: Психологічна допомога ветеранам здебільшого неефективна Насправді: Про неефективність допомоги часто говорять ті, хто так і не спромігся по-справжньому попрацювати з психологом. Це може відбуватися через: • міфи, в полоні яких перебуває ветеран; • небажання щось міняти; • відсутність звички звертатись до фахівця; переживання, що до­ ведеться говорити про те, що йому хотілося б забути; Фармацевт Практик 10_2019 www.fp.com.ua

51

життя

Психологічний практикум Міф про неефективність психологічної допомоги ветеранам можуть тиражувати різні сили: • Неграмотні люди, які мають поверхневі уявлення про специфіку роботи психолога • Доморощені псевдопсихологи з-поміж волонтерів, які вважають, що оскільки вони виїжджали в зону АТО чи багато спілкувалися з ветеранами, професійна підготовка та диплом їм не потрібні, бо вони «краще розуміють» бійців • Конкуренти з фахового середовища, які прагнуть знецінити діяльність колег — іноді як елемент боротьби за матеріальні ресурси (гранти, державне фінансування тощо) • Політичні авантюристи та агенти ворожих спецслужб, які свідомо й цілеспрямовано працюють на дискредитацію психологічної допомоги ветеранам: їм вигідно, щоб люди, які звикли тримати зброю в руках, були психічно нестабільними, алко- чи наркозалежними та керованими; легко ставали жертвами маніпуляцій та були «м’ясом» для провокацій

• відчуття недовіри до будь-яких жінок-спеціалістів, яких серед психологів більшість; • невдалий перший досвід отримання психологічної допомоги; • нерозуміння того, що зміни в свідомості не відбуваються миттєво: потрібні час і певна кількість консультацій психолога, а можливо, й допомога інших фахівців (невропатолога, фізичного реабілітоло­ га, психотерапевта, психіатра тощо); • отримання своєрідного зиску: дозволяє собі бути нестриманим, не шукати роботу, не вирішувати проблеми, не впорядковувати своє життя; спекулює на тому, що йому все дозволено, що він «по­ страждалий» тощо. Міф 12: Нема чого «носитись» із ветеранами. Вони не потребують особливого ставлення й посиленої уваги чиновників та психологів Насправді: Учасники бойових дій — це особлива категорія населення. Вони потребують фахової діагностики стосовно можливих (у тому числі відтермінованих) психологічних та психіа­ тричних проблем. Це люди, які звикли бути мужніми й непохитни­ ми, терпіти, не звертати уваги на тривожні сигнали, що надсилає організм. Вони ризикують проґавити серйозні симптоми, що свід­ чать про психологічні негаразди. У поєднанні зі звичкою тримати в руках зброю це може дати непередбачувані (навіть для самого ветерана) реакції та прояви. Міжнародний досвід свідчить, що брак уваги до ветеранів бойових дій призводить до серйозних, а часом навіть трагічних наслідків: психічна нестабільність, зруй­ новані сім’ї, суїциди, участь у кримінальних угрупуваннях, масові вбивства. Саме тому в цивілізованих країнах існують масштабні програми із роботи з ветеранами. Міф 13: Проблеми учасників АТО/ООС — це справа лише самих ветеранів та окремих державних органів Насправді: Психологічна реабілітація, соціалізація, реадаптація до мирного життя ветеранів потребують консолідованих зусиль держави та суспільства в цілому. Це можливо лише в разі чітких і недвозначних сигналів з боку державних органів усім українцям: ветерани — це наші захисники, ми їх поважаємо, цінуємо, пишає­ мося ними. Вони ризикували життям, боролися за наше майбутнє, виконували свій громадянський обов’язок, поступилися власними інтересами заради вищих ідеалів. Це мужні бійці, які потребують

52

Фармацевт Практик 10_2019 www.fp.com.ua

поваги, уваги та фахової допомоги, щоб так само достойно проти­ стояти викликам мирного життя. *** Досить часто психолог направляє пацієнта на консультацію до інших спеціалістів, зокрема до психіатрів, з якими пов’язані вже інші міфи. Згадаємо лише декілька. Міф 1: Якщо людину направляють до психіатра, значить вважають її несповна розуму Насправді: До психіатра направляють з різних причин, най­ частіше з метою додаткового обстеження, виключення наслідків контузій, призначення коригувальних ліків. У психіатра достатньо часто лікуються психічно здорові люди. Міф 2: Психіатри встановлюють діагноз на все життя Насправді: Нерідко психічні розлади бувають тимчасовими, обо­ ротними, такими, що виникли як реакція на якусь травмувальну подію (психогенну травму) чи ушкодження головного мозку. За умови вчасно­ го звернення і відповідного лікування такі розлади не повторюються. Міф 3: У стаціонарі психіатри роблять із людини «овоч» Насправді: Деякі лікарські препарати діють так, що людина ви­ глядає дещо загальмованою. Але це тимчасово, відбувається лише протягом лікування і є вкрай необхідним: психіці та організму в цілому потрібно відпочити й відновитися після періоду безсоння, зайвого збудження тощо. По завершенні лікування людина поверта­ ється до норми. Небезпека: Якщо зволікати із зверненням до психіатра, наслідки можуть бути дуже серйозними. Деякі незначні порушення з часом можуть стати хронічними, прогресувати, психічний стан людини буде погіршуватися, вона може нанести шкоду собі чи іншим, спри­ чинити агресивні дії чи навіть вбити себе. Якщо ж звернутися до пси­ хіатра вчасно, буває достатньо лише певний час поковтати пігулки. Марія Кириленко

життя

Психологічний практикум

Віктимблеймінг:

звинувачується жертва!

Віктимблеймінг походить від двох англійських слів — «victim» (жертва) та «blame» (звинувачувати), отже, дослівно означає «звинувачення жертви». Погодьтесь, що це словосполучення є досить незвичним, оскільки у нашій свідомості наявність жертви зазвичай асоціюється з її захистом, але аж ніяк не зі звинуваченням. Тож виникає парадокс у вигляді гоголівської унтер-офіцерської вдови, яка нібито сама себе відшмагала. Тим часом у реальному житті не завжди вдається чітко визначити «чорне» та «біле», особливо у тих випадках, коли у злочині звинувачують жертву, якій приписують провокацію злочинця заради того, щоб стати цією жертвою «Жертва як причина» У 1947 р. німецький філософ та соціолог Теодор Адорно описав явище, що пізніше й було названо звинуваченням жертви, як «одне з найбільш згубних властивостей нацистського характеру», після чого інші автори також відносили звинувачення жертви до типових нацистських рис. Безпосередньо сам термін «звинувачення жертви» вперше ви­ користав соціолог Вільям Райан в однойменній книзі «Blaming the Victim», яку було опубліковано у 1971 р. Автор описує звинувачення жертви як ідеологію, яку застосовують для виправдання расизму і соціальної несправедливості по відношенню до чорношкірого на­ селення США. Майже одночасно із Райаном ізраїльський кримінолог Менахем Амір опублікував своє дослідження про зґвалтування, в якому ви­ сунув поняття «зґвалтування, що спровоковане жертвою». Згідно з його визначенням «провокацію» можна виявити у випадках, коли жертва (з точки зору насильника) дала неявну згоду на секс або дозволила помістити себе у небезпечну або вразливу ситуацію (вживання алкоголю, згода сісти в машину незнайомого чолові­ ка, недостатньо рішучий опір ґвалтівнику тощо). У підсумку Амір

54

Фармацевт Практик 10_2019 www.fp.com.ua

наголошує на тому, що «так чи інакше, жертва завжди є причиною злочину». Сама винна?.. Отже, віктимблеймінг — це звинувачення самої жертви у тому, що з нею сталося. Якщо говорити мовою юриспруденції, віктимб­ леймінг — це перенесення відповідальності з особи, яка вчинила правопорушення, на особу, що потерпіла від цього злочину. Жертв насильства у будь-якій формі негласно прийнято засуд­ жувати: «Сам/сама нарвався/нарвалася. Чому не пручалася? Якщо не винна, чому не пішла до поліції?». Найчастіше, говорячи про віктимблеймінг, мають на увазі домашнє насильство. Але часто і сексуальне насильство у темному під’їзді оточую­ чі зводять до того, що «дівчина сама спровокувала». Саме з цієї причини жертви фізичного і сексуального насильства не тільки не звертаються до правоохоронних органів по допомогу, але навіть не розповідають про те, що трапилося, своїм близьким через побоювання «бути винною» в їхніх очах, відчути себе приниженою та остаточно розтоптаною. Наприклад, дорослу жінку періодично б’є чоловік. Б’є сильно, до синців та шрамів. Однак вона звертається по допомогу не в

Психологічний практикум поліцію, а до психолога зі словами: «Що мені робити, щоб чоловік перестав мене бити? Я вже, як можу, намагаюся його не провокува­ ти. Але у нього нервова робота плюс алкоголь... Він потім вибача­ ється, і, загалом, він хороша людина, вся справа в мені! Навчіть мене поводитися з ним таким чином, щоб мене не били»... Однак прикладами віктимблеймінгу можуть бути також ситуації, що не пов’язані з фізичним насильством. Швидше за все, вони добре знайомі багатьом з нас: чоловік, з кишені якого у транспорті витягли гаманець, скаржиться приятелеві та отримує у відповідь: «А чого ти хотів? Хто ж тримає гроші у зовнішній кишені? Сам винен!». Або жін­ ка, яка, прийшовши додому, виявляє, що її обрахували на касі, скар­ житься чоловікові та чує: «Сама винна. Потрібно ретельно рахувати гроші. До того ж й контрольні ваги на виході не для краси ставлять». Як стати жертвою Багато жертв насильства розповідають про те, що приниження відбуваються не раптово: зазвичай їм передують маніпуляції, які перетворюють відносини у залежність, а вже потім у цих відноси­ нах з’являється насильство. Схема є доволі простою: коли чоловік спочатку любить, потім принижує, потім приходить з букетом троянд і словами про те, як кохана йому потрібна. У результаті жінка починає постійно озиратися на чоловіка, навіть коли умивається у ванній. Як правило, до того моменту, коли трапляється фізичне на­ сильство, жертва вже абсолютно готова до такого повороту подій. Інакше кажучи, віктимізація, тобто процес або кінцевий результат перетворення на жертву злочинного посягання, є доволі складним та може включати в себе кілька етапів. Перший з них, так звана первинна віктимізація, включає в себе взаємодію злочинця і жертви в процесі вчинення злочину, а також наслідки цієї взаємодії або самого злочину. Другий етап — реакція жертви на злочин, у тому числі можливі зміни в самосприйнятті, а та­ кож формальні заходи, якими жертва може відреагувати на злочин. Третій етап — подальші взаємодії жертви з іншими людьми, у тому числі з представниками правоохоронних органів, до яких вона може звернутися. Якщо ця взаємодія також має негативний вплив на жертву, то її називають повторною віктимізацією. Психологія віктимблеймінгу З точки зору соціальної психології, звинувачення жертви засно­ ване на так званій вірі у справедливий світ, коли людина вірить у те, що будь-яка дія викликає закономірні й передбачувані наслідки. Для такої людини є нестерпною думка про те, що нещастя може статися з будь-ким абсолютно випадково. Як зазначив першовідкривач феномена віри у справедливий світ, американський психолог Мелвін Лернер, щоб уникнути визнання помилковості своїх уявлень про справедливий устрій світу, люди реінтерпретують (змінюють зміст і значення) несправедливу подію, пов’язуючи її з поведінкою або властивостями жертви, і тим самим одночасно звинувачують і принижують її. На думку президента Всесвітнього віктимологічного товариства, кримінолога Яна ван Дейка, уявлення про те, що жертви домашньо­

З точки зору соціальної психології, звинувачення жертви засноване на так званій вірі у справедливий світ, коли людина вірить у те, що будь-яка дія викликає закономірні й передбачувані наслідки. Для такої людини є нестерпною думка про те, що нещастя може статися з будь-ким абсолютно випадково

життя

Цілком можливо, що суспільство (спочатку в особі найближчих людей, а вже потім в особі віддаленої громадськості) вселяє людині, що вона завжди і в усьому «винна сама». Щоб із нею не трапилося. А потім вже й сама людина починає в це вірити і вже у дорослому віці причини свого болю бачить виключно у собі самій, адже інакше й бути не може! го та сексуального насильства «провокують» чоловіків на вчинення насильства, тобто фактично заслуговують на свою жертовність, належить до патріархального менталітету, який насправді й покла­ дений в основу таких злочинів. Здорова відповідальність Цілком можливо, що суспільство (спочатку в особі найближчих людей, а вже потім в особі віддаленої громадськості) вселяє людині, що вона завжди і в усьому «винна сама». Щоб із нею не трапилося. А потім вже й сама людина починає в це вірити і вже у дорослому віці причини свого болю бачить виключно у собі самій, адже інакше й бути не може! Припустимо, один з батьків, побачивши, що його дитині боляче (спіткнулася, впала, поранилася), не може впоратися із почуттям власної провини за те, що не вберіг свого малюка, скаже у серцях: «А все тому, що не потрібно було бігти так швидко та ще й під ноги не дивлячись! Сам винен!». Після цього дитина собі «занотує» на­ ступне: «Я відповідаю за все, що зі мною відбувається. Навіть за чужі вчинки. У всьому винен тільки я». Цей простий приклад показує, у чому полягає різниця між здоро­ вою відповідальністю і розвитком хворобливого відчуття провини. З одного боку, людина сама керує своїм життям і питати потрібно тільки із себе самого, а не з інших. Це твердження є цілком слушним, але тільки до певної міри. Чи можна сказати про жертву авіакатастрофи «сам винен»? Чи можна сказати жертві пограбування: «Нема чого було з роботи йти так пізно»? Чи можна сказати туристам, які постраждали від по­ вені в екзотичній країні: «А тому що вдома треба було сидіти»? Сказати можна, й нерідко саме так і говорять. Тільки ось наскіль­ ки це є правильним та справедливим? Людина може володіти собою, її поведінка може впливати на те, як вона живе. Але ніхто не застрахований від зустрічі з психопатом, від стихійного лиха, від катастрофи врешті-решт. Якщо відчуття відповідальності та провини в людині розвинене помірно або мало (тобто вона відрізняє те, на що може вплинути, а на що — ні), то зустрівшись із психопатом, вона запросто від нього піде, не соромлячись, що своєю поведінкою (відмовою йти на кон­ такт) може його якось образити. Якщо ж людина звикла завжди та в усьому «визнавати провину», то, отримавши перший ляпас, може сказати собі: «Цілком ймовірно, що потрібно було поводитися якось по-іншому». А після чергових побоїв вона не тільки виправдає дії свого кривдника, але й навіть почне співчувати йому. До речі, у психології це явище отримало назву «стокгольмський синдром». Це такий механізм психологічного захисту, коли жертва починає вірити у те, що її жертовність є виправ­ даною з точки зору якоїсь «великої мети». Прийняття на себе відповідальності за чужі вчинки, за те, на що ніяк не можна вплинути, — прямий шлях до нервово-психічних розладів та до руйнування власної особистості. Все починається з дитинства, тому будьте уважні до своїх дітей! Підготувала Олександра Демецька Фармацевт Практик 10_2019 www.fp.com.ua

55

АСТРОЛОГІЧНИЙ ПРОГНОЗ НА листопад 2019 року Овнам потрібно зробити інвентаризацію життєвих цінностей і цілей. Проведіть цей час в спокійній атмосфері, коригуючи плани, які, цілком ймовірно, доведеться змінити кардинальним чином. Будьте готові до неординарних і рішучих дій. Не проявляйте зайвий натиск і агресію по відношенню до оточуючих, не провокуйте сварки. Період підходить для помірних фізичних навантажень і профілактичних оздоровчих процедур. Тельців не здивувати мінливістю долі, і вони готові відстоювати своє місце під сонцем, ставлячись до всього із здоровим цинізмом. Ось і зараз, коли фінансове становище похитнулось, здоров’я підкосило, сім’я випробовує ваше терпіння, а начальство завантажило непомірною роботою — ви з ангельським терпінням балансуєте, як канатоходець над прірвою. Зірки рекомен­ дують вам зосередити всю увагу на вирішенні поточних проблем. Близнюкам доведеться пройти через низку випробувань. Жорсткої атаки зазнають сфера фінансів та любовні взаємини. Партнерські стосунки можуть похитнутися внаслідок порушення обміну життєвими енергіями. Будьте стриманіше, ви схильні до вербальної агресії і прийняття поспішних рішень. З увагою поставтесь до власного здоров’я — ви виснажені через непомірну або неефективну активність і шкідливі звички. Місяць буде успішним для Раків, зайнятих публічною діяльністю. Також він відзначений фінансови­ ми успіхами. Бізнес-процеси працюють з точністю швейцарського годинника. Воля і розум ідеально збалансо­ вані, що дозволяє вам реалізувати задумане. Впевненості додадуть партнери, з якими у вас буде повне порозуміння. Період також плідний для письменників і журналістів, усіх, хто займається публіцистичною діяльністю.

Львів очікує зниження вітальних сил, однак це не завадить сконцентруватися на кар’єрному зростанні та здійсненні честолюб­ них планів. Проєкти, над якими ви працюва­ ли, досягнуть логічного завершення і принесуть очікувані результати. Будьте уважні під час укладання угод і договорів, а також в інших справах, що потребують юридичної консультації або експертної оцінки. Успіх чекає на тих, хто бореться за розширення бізнесу та збільшення сфер впливу. У Дів на перший план виходить робота, яка вимагатиме ​​дисциплі­ нованості і зосередженості. Втім, задля майбутніх результатів ви готові до деяких обмежень і жертв. Період особливо сприятливий для осіб, задіяних у сферах охорони здоров’я, місія яких пов’язана із самопожертвою, служінням і умінням ставити чужі інтереси вище власних. Період сприятливий для оздоров­ чих процедур. Приділіть особливу увагу раціону і режиму харчування. Період як найкраще підходить для демонстрації талантів і особистісних якостей Терезів. Вам випала унікальна можливість активно позиціонувати свій новий імідж і проєкти. Остерігайтесь тільки «перегинати палицю», не епатуйте публіку скандальною поведінкою і занадто оригінальними ідеями. Схильність нав’язувати свою думку партне­ рам і небажання йти на компроміси можуть перешкодити реалізації ваших планів. Енергетичний потенціал Скорпіонів у цьому місяці дуже великий, навколишня атмосфера гармоній­ на і сприятлива для професійної реалізації. У повітрі ніби витає дух змін, що привносить у ваше життя конструктивні ідеї, плани і надії. Ви отримаєте підтримку друзів, яка обіцяє бути не тільки теоретичною, а й практичною. Ваш успіх залежить від вміння об’єднатися з однодумцями на основі рівноправного співробітництва.

Стрільці не покладаючи рук трудяться над збільшенням свого капіталу — вкладають кошти у майно та нерухомість, інвестують та отримують кредити. І потрібно сказати, роблять це вельми успішно. Ви виступаєте як невичерп­ ний генератор ідей на тему «як робити гроші». Бізнес-проєкти слідують один за одним. Ви прагнете залучити до цього якомога більше людей, що вам цілком під силу. Однак зірки застерігають вас від зваби грошима. Місяць сприятливий для публіч­ ної, пропагандистської та політичної діяльності Козорогів. Проявляйте активність, беріть на себе відповідальність і, якщо знадобиться, кермо влади. В даний період активізуються ваші таємні вороги, які можуть завдати удару. Ваші головні козирі — ораторські здібності та володіння інформацією. В цей період ви маєте великий вплив на оточуючих, подібно удаву гіпнотизуючи їх, як кроликів. Якщо Водолії хочуть зануритися в пишність світського життя, то зараз саме час. Ви чарівні і сексуальні, легкі і дотепні. Дві перші декади місяця не надто сприятливі для вирішення ділових питань, але вам легко будуть вдаватися навіть сумнівні і авантюрні справи. У сфері фінансів імовір­ ний значний прибуток, очікуйте на несподі­ вані подарунки. Грайте, закохуйтесь, насолоджуйтесь життям, але не дозволяйте стороннім проникати в глибини вашої душі. Проблеми сім’ї виходять для Риб на перший план. Актуальним стане вирішення питань, пов’язаних з нерухомістю та зміною місця проживання. У крайніх своїх проявах така планетна констеляція вказує на «відрив від коренів» або примусову зміну будинку. В цей період на поверхню виходять глибинні, кармічні проблеми. Ймовірна фіксація уваги на подіях, що мають корені в далекому минулому. В той же час успіх чекає на психологів і фахівців, які вивчають давню історію і традиції. Татьяна Савченко, астропсихолог Цитрамон-Дарниця. РП МОЗ України №UA/6550/01/01. Склад: 1 таблетка містить: ацетилсаліцилової кислоти 240 мг, парацетамолу 180 мг, кофеїну 30 мг. Лікарська форма. Таблетки. Фармакотерапевтична група. Аналгетики та антипіретики. Кислота ацетилсаліцилова, комбінації без психолептиків. Код АТХ N02B A51. Показання. Терапія слабкого або помірного больового синдрому при головному або зубному болю, первинній дисменореї, мігрені, артралгії, невралгії, захворюваннях, що супроводжуються гіпертермією різної етіології (як жарознижувальний засіб). Протипоказання. Підвищена чутливість до компонентів лікарського засобу, інших саліцилатів. Діти. дітям протипоказане застосування лікарського засобу без наявності особливих показань (хвороба Кавасакі). Побічні реакції. З боку імунної системи: реакції гіперчутливості, включаючи анафілаксію, анафілактичний шок. Категорія відпуску. Без рецепта. Виробник. ПрАТ «Фармацевтична фірма «Дарниця». Україна, 02093, м. Київ, вул. Бориспiльська, 13. Інформація приведена в скороченні. Більш детальна інформація викладена в інструкції для медичного застосування лікарського засобу. *За результатами конкурсу споживчих вподобань «Вибір року» в Україні 2016, 2017, 2018. www.choice-of-the-year.com.ua Інформація призначена виключно для розміщення в спеціалізованих виданнях, призначених для медичних установ та лікарів.

містить

10%

сечовини

Влучна допомога для сухої шкіри ом’якшує та зволожує шкіру, підвищує П її еластичність Чинить гідратуючу, кератолітичну, протисвербіжну, антибактеріальну дію

Реклама лікарського засобу. Реєстраційне посвідчення МОЗ України № UA/2351/01/02. Відпускається без рецепта. Перед застосуванням лікарського засобу необхідно обов’язково проконсультуватися з лікарем та обов’язково ознайомитися з інструкцією на лікарський засіб. Зберігати у недоступному для дітей місці. * За результатами конкурсу споживчих вподобань «Вибір року» в Україні 2016, 2017, 2018 www.choice-of-the-year.com.ua

Інноваційна форма** Швидко розчиняється* Приємний смак ВІАГРА® ODT (силденафіл), таблетки, що диспергуються в ротовій порожнині, по 50 мг - 2 або 4 таблетки в упаковці. Коротка інструкція для медичного застосування препарату. Показання. Препарат ВІАГРА® ODT рекомендується застосовувати чоловікам із еректильною дисфункцією, яка визначається як нездатність досягти або підтримати ерекцію статевого члена, необхідну для успішного статевого акту. Для ефективної дії препарату ВІАГРА® ODT потрібне сексуальне збудження. Спосіб застосування та дози. Препарат застосовують перорально. Рекомендована доза препарату становить 50 мг. При необхідності препарат ВІАГРА® ODT слід застосовувати за 1 годину до сексуальної активності. Залежно від ефективності та переносимості препарату дозу можна збільшити до 100 мг. Максимальна рекомендована доза становить 100 мг. Максимальна рекомендована частота застосування препарату становить 1 раз на добу. Більш детально – див. інструкцію. Протипоказання. Підвищена чутливість до активної речовини або будь-якої з допоміжних речовин препарату. Одночасне застосування із донорами оксиду азоту (такими як амілнітрит) або нітратами у будь-якій формі протипоказане, оскільки відомо, що силденафіл має вплив на шляхи метаболізму оксиду азоту/циклічного гуанозинмонофосфату (цГМФ) та потенціює гіпотензивний ефект нітратів. Одночасне застосування інгібіторів ФДЕ5 (у тому числі силденафілу) зі стимуляторами гуанілатциклази, такими як ріоцигуат, протипоказане, оскільки може призвести до симптоматичної гіпотензії. Стани, при яких не рекомендована сексуальна активність (наприклад тяжкі серцево-судинні розлади, такі як нестабільна стенокардія або серцева недостатність тяжкого ступеня). Втрата зору на одне око внаслідок неартеріальної передньої ішемічної невропатії зорового нерва, незалежно від того, пов’язана ця патологія із попереднім застосуванням інгібіторів ФДЕ5 чи ні. Наявність таких захворювань: порушення функції печінки тяжкого ступеня, артеріальна гіпотензія (артеріальний тиск нижче 90/50 мм рт. ст.), нещодавно перенесений інсульт або інфаркт міокарда та відомі спадкові дегенеративні захворювання сітківки, такі як пігментний ретиніт (невелика кількість таких пацієнтів має генетичні розлади фосфодіестераз сітківки), оскільки безпека силденафілу не досліджувалася у разі таких захворювань. Побічні реакції. Найчастіше повідомлялося про такі побічні реакції, як головний біль, приливи крові, диспепсія, закладеність носа, запаморочення, нудота, приливи жару, порушення зору, порушення сприйняття кольору та затьмарення зору. Більш детально – див. інструкцію. Особливості застосування. Оскільки сексуальна активність супроводжується певним ризиком з боку серця, до початку будь-якого лікування еректильної дисфункції лікар має оцінити стан серцево-судинної системи пацієнта. Засоби для лікування еректильної дисфункції, у тому числі й силденафіл, слід призначати з обережністю пацієнтам із анатомічними деформаціями пеніса (такими як ангуляція, кавернозний фіброз або хвороба Пейроні),

або пацієнтам зі станами, що сприяють розвитку пріапізму. Більш детально – див. інструкцію. Взаємодія з іншими лікарськими засобами. При дослідженні in vitro силденафіл слабкий інгібітор ізоформ цитохрому Р450. Дослідження in vivo: силденафіл має вплив на метаболізм оксиду азоту/циклічного гуанозинмонофосфату (цГМФ), було встановлено, що цей препарат потенціює гіпотензивну дію нітратів, тому його одночасне застосування з донорами оксиду азоту або з нітратами в будь-якій формі протипоказане. Більш детально – див. інструкцію. Фармакологічні властивості. Силденафіл є потужним та селективним інгібітором цГМФ-специфічної фосфодіестерази 5 (ФДЕ5) у кавернозних тілах, де ФДЕ5 відповідає за розпад цГМФ. Більш детально – див. інструкцію. Категорія відпуску. За рецептом. Перед використанням препарату необхідно ознайомитись з інструкцією для медичного застосування та проконсультуватись з лікарем. Інформація для лікарів і фармацевтів. Призначено для розповсюдження на семінарах, симпозіумах, конференціях з медичної тематики. Реєстраційні посвідчення № UA/0313/02/01 від 26.02.2018. За додатковою інформацією звертайтесь до: Представництва «Пфайзер Експорт Бі. Ві.» в Україні: 03038, м. Київ, вул. Амосова, 12. Бізнес-центр «Горизонт парк», тел.: (044) 391-60-50. *-- Scaglione F, Donde S, Hassan TA, et al. Phosphodiesterase Type 5 Inhibitors for the treatment of Erectile Dysfunction: Pharmacology and Clinical Impact of the Sildenafil Citrate Orodispersible Tablet Formulation. Clin Ther. 2017;39(2):370-377. **-стосовно препарата Віагра(R) -зовнішній вигляд таблетки не відповідає реальному

PP-VIA-UKR-0046