Фармацевт Практик №11, 2018

11 [174] 2018 ISSN 2409–2584

прибиральники

клітин Шукай, кому вигідно

Вакцини майбутнього

14 6 12

Гіперпролактинемія — побічна дія лікарських засобів

36

46

Цукор: гірка правда

www.fp.com.ua

Зміст

практика

#11’2018

школа фармацевта

REVIEW

Мігрень: секрети успішного лікування

16

актуальна тема

«Многоликая» молекула сероводорода

18

Сертифікати додаткової охорони винаходів: як пройти по лезу Шукай, кому вигідно Навчайтесь разом з Johnson & Johnson та станьте Фарм Експертом!

4 6

9

події Руйнувати чи реорганізувати? Кашель? Ні, не замовляли!

10 11

наука лекторій Вакцины будущего Клеточные «дворники» Український фармацевтичний вісник ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК Спеціалізоване медичне видання для інформування спеціалістів медицини про нап­рямки розвитку медицини, фармації та рекламування лікарських засобів Видається із січня 2003 року. Виходить 1 раз на місяць 11(174)’2018

Від попередження захворювань — до покращання здоров’я всього суспільства

20

Амилоид — не всегда плохо?

22

профілактика і лікування Остеохондропатії: погляд фізіотерапевта Хворіти не обов’язково! Когда на дворе сезон простуды: что порекомендовать при кашле? Зримий зв’язок поколінь

Випусковий редактор Наталія Сахно

34 36 38

ex tempore Приготовление жидких лекарственных форм: микстура Трапезникова

40

життя

24 психологічний практикум 28

30

аlma mater

12 14

«Уходящая натура»: ex tempore Гіперпролактинемія як побічна дія лікарських засобів Перш за все — безпека!

32

Брать и давать: учимся соблюдать баланс Гороскоп на декабрь

42 45

краса і здоров’я Сахар: горькая правда Опасная еда: тяжелые металлы

46 48

ГК «Професійні медіа» Олександр Лабирін, Інна Дмитрієва тел.: (044) 498-06-72, e-mail: fp@fp.com.ua

Свідоцтво про реєстрацію КВ № 22822–12722Р від 11.08.2017

Начальник відділу дизайну та верстки Юрій Мисливець

ТОВ «ЦЕНТРДРУК» м. Київ

Арт-директор Руслана Лутова

Начальник виробничого відділу Олексій Сільянов

Науковий редактор Ігор Зупанець

Дизайн і верстка Юрій Мисливець, Руслана Лутова, Наталія Сахно

Редактор науково-практичного відділу Олександра Демецька

Фото Ігор Садовий, shutterstock.com

Адреса видавництва 03680, Київ, вул. Кржижанівського, 4. Бізнес-центр «Наука», 4-й поверх. Тел.: (044) 498-06-72, факс: (044) 498-06-74

Регіональне бюро Західна Україна Лариса Дедишина

Засновник і видавець ТОВ «Фармацевт Практик»

Замовлення № 928 Ре­дакція не зав­жди поділяє дум­ки ав­торів публікацій. Ма­теріали дру­ку­ють­ся мо­вою оригіналу (ук­раїнською, російською). Редакція за­ли­шає за со­бою пра­во ре­да­гувати передані матеріали. По­вне або част­ко­ве від­творення опубліко­ва­них ма­теріалів здійсню­вати тільки за зго­дою ре­дакції. При ви­ко­ри­с­танні матеріалів поси­лан­ня на «Фарма­цевт Практик®» є обов’язковим. Відповідальність за зміст рекламних публікацій та їхню до­стовірність не­се рекламо­да­вець.

Головний редактор Наталія Малішевська, e-mail: malishevska@fp.com.ua

Медичний редактор Михайло Арістов Редагування та коректура Ірина Златоус, Ганна Юрченко

Передплатний індекс — 06466 Наклад 12 500 прим. Ціна договірна

Формат журналу 60х84/8. Ум. друк. арк. 15 Кольороподіл і друк

Підписано до друку 13.11.2018 р.

*Дарсіл® виробництва ПрАТ «Фармацевтична фірма «Дарниця». В даному рекламному сюжеті використовувалися рекламні слогани. Перед застосуванням лікарського засобу необхідно

обов’язково проконсультуватися з лікарем та обов’язково ознайомитися з інструкцією на лікарський засіб. Діюча речовина — Silymarin (силімарин). Зберігати в недоступному для дітей місці. Препарат має протипоказання. Не застосовувати дітям до 12 років. РП № UA/2473/01/01 від 29.12.2014. Ліцензія Серія АВ № 598086.

Інформація виключно для розміщення у спеціалізованих виданнях, призначених для медичних установ та лікарів, а також для розповсюдження на семінарах, конференціях, симпозіумах з медичної тематики, а також в аптеках.

REVIEW

Актуальна тема

Сертифікати додаткової охорони винаходів: як пройти по лезу

Оксана Кашинцева

Законодавство ЄС впроваджує додаткову правову охорону винаходів у сфері медицини і ветеринарії. Про можливі шляхи імплементації додаткової правової охорони винаходів в Україні розповідає керівник Центру гармонізації прав людини та прав інтелектуальної власності, керівник Секції фармацевтичного права Комітету медичного, фармацевтичного права та біоетики Національної асоціації адвокатів України, канд. юрид. наук Оксана Кашинцева

— Пані Оксано, яка мета впровадження додаткової правової охорони винаходів у сфері медицини?

— Законодавство ЄС впроваджує додаткову правову охорону винаходів у сфері медицини і ветеринарії з метою дотримання балансу майнових інтересів патенто­власника та інтересів суспільства, яке, з одного боку, хоче отримати ефективний та безпечний ЛЗ і впроваджує додаткові адміністративні процедури отримання дозволу на виведення препарату на ринок, а з іншого — бажає якнайшвидше позбутися монополії та диктату ціни на ліки. Обидва бажання суспільства є цілком слушними, але спробуємо подивитися на це очима патентовласника. Він починає останню стадію клінічних випробувань зазвичай тоді, коли патент на ЛЗ вже отримано. Проте скористатися зисками патентної монополії поки можливості немає: клінічні випробування, доведення безпеки та ефективності ЛЗ, проходження відповідних адміністративних процедур для виведення препарату на ринок. Це може зайняти не один рік. Отже, 20-річний термін дії патенту спливає, а прибутки ще залишаються у віддаленій перспективі. Для усунення такої «несправедливості» Регламентом (ЄС) № 469/2009 від 6 травня 2009 р. «Про запровадження свідоцт­ва додаткового захисту для лікарських засобів» (далі — Регламент (ЄС) № 469/2009) було запроваджено можливість подовжити дію патенту (понад 20 років) у середньому ще на 5–10 років з метою компенсації втрачених років патентної охорони. З цього приводу слушно наголосити, що ці додаткові 5–10 років є додатковою монополією на ціну, що у цей період переважають майнові інтереси над правом на життя та здоров’я, що більшість перспективних молекул створюються в лабораторіях державних університетів на кошти платників податків, тобто того самого суспільства, що зрештою у філософії науки є категорія «колективного знання» як загальнолюдського блага…

4

Фармацевт Практик 11_2018 www.fp.com.ua

В Україні на сьогодні маємо два законопроекти, якими імплементується додаткова правова охорона винаходів. Це законопроект № 9088 «Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо підвищення рівня охорони і захисту прав інтелектуальної (промислової) власності та удосконалення державного управління сферою інтелектуальної власності» та викладений на громадське обговорення законопроект МЕРТ України «Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо підвищення рівня охорони і захисту прав інтелектуальної власності на винаходи (корисні моделі) промислові зразки і торговельні марки»

— Якщо розглядати ситуацію більш прагматично, чи має Україна імплементувати зазначені нововведення ЄС і якщо так, то яким саме чином?

— Маємо міжнародні зобов’язання України (Угода про Асоціацію між Україною та ЄС, ст. 220), відповідно до яких ми повинні імплементувати норму про додаткову правову охорону винаходів у сфері медицини та ветеринарії до національного патентного законодавства. Проте ніхто не вправі примусити вітчизняних суб’єктів законодавчої ініціативи зробити це з позицій державницьких (вітчизняна фармпромисловість є генеричною) і просуспільних (український пацієнт має якнайшвидше отримати доступ до ефективних дешевших ЛЗ). Вочевидь, нам потрібно вивчити досвід інших країн ЄС чи Великої Британії, США і Канади: як вони пройшли по лезу необхідності додаткової правової охорони, не надто наражаючи своїх громадян платити за це ціною власного здоров’я. В Україні на сьогодні маємо два законопроекти, якими імплементується додаткова правова охорона винаходів. Це законопроект № 9088 «Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо підвищення рівня охорони і захисту прав інтелек-

туальної (промислової) власності та удосконалення державного управління сферою інтелектуальної власності» та викладений на громадське обговорення законопроект МЕРТ України «Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо підвищення рівня охорони і захисту прав інтелектуальної власності на винаходи (корисні моделі), промислові зразки і торговельні марки». В обох з них містяться ідентичні положення щодо запровадження сертифікатів додаткової правової охорони (СДО).

— Яким чином положення вітчизняних законопроектів узгод­жуються із законодавством ЄС?

— Регламентом ЄС № 469/2009 обмежується предмет видачі СДО, який видається лише на «основний патент», під яким розуміють безпосередньо препарат, а також процес одержання його або застосування. Обидва вітчизняні законопроекти мають таке обмеження. У ст. 3 Регламенту ЄС № 469/2009 зазначено, що СДО видаються лише на основний патент і за умови, що така охорона не надавалася раніше. Цей, на перший погляд, логічний алгоритм ѓрунтується на цікавій судовій практиці щодо визначення тотожності препарату, на який отримано патент і на який запитується дозвіл для виходу на ринок. Цей досвід ми маємо прицільно вивчати. Упевнена, що це будуть перші справи для розгляду новоствореного Суду з інтелектуальної власності. У законопроектах також відсутнє положення, що у разі, якщо існує декілька патентів, які охороняють один активний фармацевтичний інгредієнт, засіб захисту тварин та засіб захисту рослин, власник патенту обирає будь-який із них. І головне, у нас відсутня «прив’язка» до виходу ЛЗ на ринок, зокрема згідно з Угодою про асоціацію — на ринок ЄС. Момент відліку часу, коли ЛЗ виходить на ринок України, є принциповим для підстави для видачі СДО. Так, якщо патенто­ власник бажає скористатися привілеями, які випливають із додаткової правової охорони ліків, він повинен вивести свій препарат на ринок якнайшвидше. У законі потрібно визначити, що власник патенту на винахід, об’єктом якого є ЛЗ, засіб захисту тварин та засіб захисту рослин, має право на подовження чинності майнових прав інтелектуальної власності у разі, якщо заяву на отримання дозволу компетентного органу для введення такого препарату в цивільний обіг в Україні було подано впродовж одного року від дати подачі такої заяви вперше в будь-якій країні світу. Слід зазначити, що ми не будемо першими у винайденні такої правової конструкції. В законодавстві ЄС враховано вихід на ринок в ЄС, у Великій Британії — вихід на території Країн Співдружності.

— Чи будуть видавати СДО на патенти, які є чинними в Україні?

— Так, СДО будуть видавати і на чинні в Україні патенти. Про складну ситуацію з патентуванням і якістю охоронних документів ми вже неодноразово писали на шпальтах журналу «Фармацевт Практик». «Вічнозелені» патенти, які вже давно не є чинними в інших країнах, дозволять збирати «вершки» на українському ринку й надалі. І власне на них видаватимуть також ще й СДО. Отже, наскільки безболісно ми пройдемо по лезу додаткової правової охорони, залежить від готовності законодавця почути національних експертів з питань інтелектуальної власності, експертів — опрацювати найкращі міжнародні практики, а також від наявності політичної волі для зайняття послідовної просуспільної та продержавницької позиції в інтересах українців. Підготувала Олександра Демецька

REVIEW

Актуальна тема

Шукай, кому вигідно

Сергій Лебедь

Хто нагнітає ситуацію навколо фальсифікації ЛЗ в Україні?

Нещодавно вийшла з друку монографія С.О. Лебедя за науковою редакцією Б.П. Громовика, професора, д-ра фарм. наук «Історичні аспекти та сучасний стан фальсифікації лікарських засобів в Україні та світі». Проблема фальсифікації лікарських засобів (ФЛЗ) дійсно завжди була актуальною, і не тільки для України. Втім, чи справді ситуація є настільки критичною, як її змальовують окремі експерти, представники громадських організацій і навіть науковці? Про це редакція журналу «Фармацевт Практик» поцікавилася в автора монографії, начальника Державної служби з лікарських засобів та контролю за наркотиками у Рівненській області Сергія Лебедя.

— Сергію Олександровичу, чим викликана поява такого ґрунтовного дослідження стану фармацевтичного ринку з питань обігу фальсифікованих ЛЗ?

— Я досліджую проблеми ФЛЗ з 2007 р. Саме тоді було надруковане перше ілюстроване видання «Довідника фальсифікованих лікарських засобів, виявлених на території України», де було зібрано інформацію про усі відомі на той час випадки обігу підроблених ЛЗ в аптечних закладах України з детальним описом ознак фальсифікації. Однак починаючи з 2009–2010 рр. цим питанням активно стали цікавитися ЗМІ, почали з’являтися «апокаліптичні» статті про навали фальсифікованих ліків на поличках аптек — йшлося і про 30%, і про 50%, і навіть про 70% ФЛЗ на фармацевтичному ринку України. Зазвичай жодних аргументованих розрахунків та фактів

Зазвичай жодних аргументованих розрахунків та фактів фальсифікатів не наводиться, лише голослівні заяви. Але коли такими заявами почали користуватися науковці, видаючи в своїх публікаціях як доконаний факт інформацію зі ЗМІ про 70% фальсифікату, виникла потреба в детальному дослідженні цього питання, враховуючи, що наукових досліджень проводилося вкрай мало

6

Фармацевт Практик 11_2018 www.fp.com.ua

не наводилося, лише лунали голослівні заяви. Але коли такими заявами почали користуватися науковці, видаючи у своїх публікаціях як доконаний факт інформацію зі ЗМІ про 70% фальсифікату, виникла потреба в детальному дослідженні цього питання, враховуючи, що наукових досліджень проводилося вкрай мало. Так і народилась ідея детально опрацювати проблематику починаючи з історії виникнення питання (цьому присвячений перший розділ монографії) та закінчуючи тим, які методи застосовують у світі для недопущення або зменшення вказаного явища.

— У монографії наведено дуже багато прикладів ФЛЗ в різних країнах світу — РФ, Китаї, Франції, США, Сінгапурі, Сербії, Анголі, Нігерії, Парагваї, Афганістані, Республіці Конго, Уганді, Румунії, Індонезії, Польщі, Бангладеш, Японії тощо, у тому числі й в Україні. А який найбільш підступний метод ФЛЗ було застосовано злочинцями, на Вашу думку?

— Наведу приклад Гани. Інспектори з питань ЛЗ виявили у сільському диспансері біля кордонів з Кот-д’Івуар таблетки, замасковані під ЛЗ від малярії. Лабораторні випробування показали, що вони містять менш як 2% очікуваного АФІ, що, проте, достатньо, аби «обманути» стандартні набори для тестування, які змінюють забарвлення, коли вступають в контакт з АФІ, проте точно недостатньо, аби врятувати життя хворій дитині. Під час перевірок було встановлено, що диспансер не вийшов за межі регулярного ланцюга поставок та купував ЛЗ у ліцензованого дистриб’ютора. Проте той, очевидно, не дотримувався усіх необхідних правил, купував ФЛЗ за зниженою ціною у мандруючого продавця, який продавав товар задешево з багажника свого вантажного автомобіля. Він не ставив надто багато запитань про походження і якість товару та прийняв до продажу ліки без будь-яких документів, тому постачальника-фальсифікатора не можна було відстежити.

— А яка ж реальна ситуація в Україні?

— Ґрунтовні дослідження стану фальсифікації ЛЗ в Україні свідчать про те, що рівень виявлених ФЛЗ не перевищує такий у європейських країнах. На підставі доступних даних про обсяг продажу ЛЗ в Україні у 2010–2016 рр. та про кількість заборонених

новини упаковок неякісних і фальсифікованих ЛЗ за цей же період можна стверджувати, що рівень виявленого субстандарту та фальсифікату сягає 0,03–0,34% в упаковках та 0,03–0,17% у грошовому вимірі. Якщо взяти до уваги, що орган контролю перевіряє щороку в середньому близько 40% ліцензіатів, можна розрахувати умовний відсоток неякісних та фальсифікованих ЛЗ на фармринку України, який відрізняється не менше ніж у 2,5 разу від розрахованого в дослідженні максимального відсотка виявлених ФЛЗ (0,34%) та становить 0,85%. Фальсифікували як недороговартісні ЛЗ (мукалтин, водню перекис, розчин йоду, сенадексин), так і ЛЗ високої вартості (ботокс, карбоплатин, аримідекс, себіво). Найбільше підробляли ЛЗ, що мають дію на травну систему та метаболізм (245 серій), дерматологічні ЛЗ (171 серія, в основному препарати спирту етилового різних виробників, які, очевидно, в більшості випадків використовують не за призначенням), протимікробні ЛЗ (92 серії) та ЛЗ, що діють на опорно-руховий апарат (91 серія). Більшість ФЛЗ становлять ЛЗ з маркуванням українських виробників (52%). За даними дослідження встановлено, що частіше підробляли ЛЗ (60%), що відпускаються за рецептом, ніж безрецептурні ЛЗ. За формами випуску найбільше підробляли таблетовані ЛЗ, ЛЗ для зовнішнього застосування та ін’єкційні ЛЗ. Кількість підпільних виробництв ФЛЗ, виявлених правоохоронними органами спільно з Держ­ лікслужбою за весь період дослідження, становить 30 за 32ма місцями виробництв. Чинники, які свідчать про збільшення обігу фальсифікованих та субстандартних ЛЗ в Україні під час дії мораторію на перевірки: • збільшення кількості скарг на якість ЛЗ у 2017 р. порівняно з такою у 2016 р. у 1,75 разу; • збільшення кількості виявлених підпільних виробництв ФЛЗ майже у 7 разів.

Якщо взяти до уваги, що орган контролю перевіряє щороку в середньому близько 40% ліцензіатів, можна розрахувати умовний відсоток неякісних та фальсифікованих ЛЗ на фармринку України, який відрізняється не менше ніж у 2,5 разу від розрахованого в дослідженні максимального відсотка виявлених ФЛЗ (0,34%) та становить 0,85%

Беручи до уваги вищенаведене, робимо висновок, що: • ймовірна частка неякісних та ФЛЗ за умови перевірки 100% ліцензіатів становить 0,85%; • ймовірна частка неякісних та фальсифікованих ЛЗ в період мораторію на перевірки з урахуванням збільшення у 7 разів кількості виявлених правоохоронними органами підпільних виробництв ФЛЗ становить 6%. Слід зазначити, що частка субстандартних та фальсифікованих ЛЗ, за даними ВООЗ у країнах з рівнем доходу нижче середнього, до яких зараховано й Україну, становить до 10%. Отже, дані про 10–70% ФЛЗ, які періодично звучать у ЗМІ, а також наведені в деяких наукових публікаціях, результатми цього дослідження не підтверджуються.

— А чому тоді періодично оприлюднюють такі страшні цифри? Кому це вигідно?

Нові підходи до імунотерапії раку: активація білка STING

В журналі Nature опубліковано статтю*, в якій описано новий клас потенційних засобів для імунотерапії раку. Це активатори білка STING — рецептора, який стимулює гени інтерферону та запускає клітинну імунну відповідь на різні патогени, зокрема ракові клітини Білок STING (stimulator of interferongenes) — важливий компонент вродженого (неспецифічного) імунітету. Це рецептор, який знаходиться всередині клітин на мембранах ендоплазматичного ретикулуму та відповідає за виявлення чужорідної ДНК і запуск імунної відповіді. Саме STING повинен швидко реагувати, якщо в клітину потрапляють віруси або бактерії. Вчені вже робили спроби активувати STING задля посилення імунної відповіді проти ракових клітин. Було створено активатори STING на основі модифікованих циклічних динуклеотидів, які наразі проходять клінічні випробування як засоби для безпосереднього введення в тверді пухлини. Автори роботи розробили новий клас активаторів рецептора STING, придатних для системного застування при лікуванні онкологічних захворювань. Процес пошуку лігандів для STING був тривалим і непростим. Після скринінгу численних бібліотек автори знайшли клас сполук, які мали потрібну активність, а потім їхню ефективність було посилено певними модифікаціями. Отже, як активатори STING були випробувані сполуки на основі амідобензимідазолу, зшиті попарно в симетричні димери (diABZI). Внутрішньовенне введення diABZI імунокомпетентним мишам з пухлинами товстої кишки продемонструвало потужну протиракову активність засобу з повною та тривалою регресією пухлин. Крім того, автори зазначили, що при застосуванні засобу активується імунна пам’ять, отже, при рецидиві раку імунні клітини атакують ракові клітини без додаткової активації. У 2019 р. автори роботи планують розпочати випробування diABZI на безпеку при застосуванні у людини. Крім того, вони мають наміри вивчити можливість використання diABZI для посилення ефекту вакцин, а також для лікування автоімунних захворювань. Автори зазначають, що їхня робота є важливим етапом в імунотерапії раку — перспективній галузі, що швидко розвивається. *Ramanjulu JM, Pesiridis GS, Yang J et al. Design of amidobenzimidazole STING receptor agonists with systemic activity // Nature, Published: 07 November 2018. DOI: 10.1038/s41586-018-0705-y

Фармацевт Практик 11_2018 www.fp.com.ua

7

REVIEW

Актуальна тема • суспільство має усвідомити особливу небезпеку і руйнівні соціально-економічні наслідки, які несе в собі обіг ФЛЗ. Провідна роль в цьому належить ЗМІ та профільним громадським організаціям; • органи виконавчої влади повинні не тільки звернути увагу на проблему нейтралізації обігу ФЛЗ, а й взяти в ній найактивнішу участь. Першорядну роль тут мають відігравати правоохоронні органи. Необхідна узгоджена робота силових відомств з розслідування випадків фальсифікації ЛЗ і підпільних виробництв, а також контролюючих органів з виявлення такої продукції, яка ускладнюється недоліками законодавства (попередження про перевірки, мораторій тощо). Також потрібні систематизація слідчої та судової практики з цього питання, створення єдиної системи статистики фактів виявлення ФЛЗ, запровадження кодифікації упаковок ЛЗ для простежування процесу їхнього переміщення від виробника до кінцевого споживача;

Слід зазначити, що на міжнародному, а особливо на національному рівні, враховуючи численні приклади підробок, приділяється недостатньо уваги проблемі ФЛЗ, попри те, що про цю проблему відомо людству з давніх-давен, а про ФЛЗ на території сучасної України у ЗМІ вже згадувалося понад 100 років тому З боку політиків та урядовців неприпустимо політизувати питання ФЛЗ і робити безвідповідальні заяви про рівень ФЛЗ. Широко відомий ефект плацебо: те, що за зовнішнім виглядом (запахом, смаком) тільки імітує ЛЗ, може покращувати стан хворих. Але існує й ефект ноцебо (від лат. noceo — шкодити), адже психологічний вплив може мати й негативний результат. Якщо пацієнт знає про ЛЗ щось погане, то прийом такого засобу може виявитися неефективним і навіть зумовити негативні наслідки. У той час як самі ФЛЗ можуть виступати в ролі плацебо, багато публікацій про підробки мають безсумнівний ефект ноцебо. Правдива інформація про виявлені ФЛЗ обов’язково має бути конкретна: в ній повинні міститися посилання на джерело інформації, вказано номер заявленої серії та інші вихідні дані щодо ФЛЗ. Можна здогадатися, що головною рушійною силою авторів, які виступають під сенсаційними заголовками або проголошують такі гасла, є зовсім не турбота про безпеку споживача ЛЗ. Серед справжніх мотивів — і політичні або журналістські амбіції, і протистояння імпорту ЛЗ вітчизняного виробництва, і конкуренція всередині галузі, і PR-акції нових організаційних структур, і політичні інтереси за межами фармацевтичної галузі.

— Підсумовуючи, що, на Вашу думку, необхідно робити для покращання ситуації з фальсифікацією ЛЗ?

— Слід зазначити, що на міжнародному, а особливо на національному рівні, враховуючи численні приклади підробок, приділяється недостатньо уваги проблемі ФЛЗ, попри те, що про цю проблему відомо людству з давніх-давен, а про ФЛЗ на території сучасної України у ЗМІ вже згадувалося понад 100 років тому. Будь-яка держава, яка прагне до забезпечення високо­ ефективного контролю над обігом ЛЗ, приречена на комплексне вирішення проблеми, інструментом якого є програмно-цільовий підхід. Дієвими запропоновані заходи можуть стати лише за умови дотримання низки умов (соціально-економічного, організаційноуправлінського та правоохоронного характеру):

8

Фармацевт Практик 11_2018 www.fp.com.ua

• необхідне доконечне запровадження фармакоінформатики на всіх етапах обігу ЛЗ, а також навчальної дисципліни з проблем фальсифікації ЛЗ в університетах та коледжах медичного (фармацевтичного) спрямування; • потрібне посилення ролі клінічного провізора через запровад­ ження в закладах охорони здоров’я принципів фармацевтичної опіки. Такий фахівець має працювати в тісному контакті з лікарем і пацієнтом, щоб правильно розуміти фармакотерапію, вплив різних ЛЗ на перебіг захворювання, їхню ефективність, безпеку, якість; • необхідне створення дієвої системи контролю за утилізацією та знищенням ФЛЗ, продукції медичного призначення, застарілого фармацевтичного обладнання, яке списує виробник; • робота фармацевтичних виробників та спеціалістів аптечних закладів повинна відбуватися відповідно до вимог Належних практик у фармації (GMP, GDP, GPP тощо), зокрема в частині запровадження системи відстежування поставок, корпоративних концепцій протидії ФЛЗ, розробки відповідних попереджувальних заходів, стандартних процедур та планів, навчання медичних представників діям при виявленні ФЛЗ, проведення зовнішніх аудитів постачальників друкованої продукції, використання захисних елементів дизайну упаковки. Доцільне запровадження регулярних публікацій переліків виробників ЛЗ, на якість продукції яких надійшло найбільше скарг (рекламацій) за певний період; • необхідна інтенсивна соціально-орієнтована освітня робота. Дуже важливо нагадувати людям про власну відповідальність, необхідність завжди бути уважним й у разі обґрунтованих сумнівів подавати інформацію до уповноважених на те установ про підозрілі факти, пов’язані з використанням ЛЗ. Обережність споживача посилює спроможність регуляторів; • також вкрай необхідне створення єдиної універсальної міжнародної системи запобігання поширенню ФЛЗ, запровадження солідарного кримінального переслідування злочинців світовою спільнотою, а також створення інформаційної бази стосовно реального медичного і соціоекономічного впливу субстандартних та фальсифікованих ЛЗ.

Навчайтесь разом з та станьте Фарм Експертом! ТОВ «Джонсон і Джонсон Україна» прагне задовольняти потреби тих, хто користується продукцією та послугами компанії, тому будь-який напрямок нашої роботи має відповідати найвищим стандартам. Для цього ми створили інноваційну навчальну платформу для фармацевтів «Фарм Експерт» та продовжуємо додавати до неї інноваційні інтерактивні методи навчання для фармацевтів з метою підвищення їхньої обізнаності щодо представлення у категоріях продукції виробництва компанії Johnson & Johnson та покращання рівня обслуговування споживачів ТОВ «Джонсон і Джонсон Україна» Навчальна платформа «Фарм Експерт 2.0» У липні навчальну платформу було розширено — до неї додали новий розділ для навчання щодо продуктів виробниц­т­ва компанії. Наповнення сайта щомісяця оновлюється, додаються нові навчальні матеріали, презентації та нові тести. Ми стежимо, щоб провізори мали найкращі та найцікавіші навчальні матеріали щодо продукції виробництва компанії Johnson & Johnson. У вересні на навчальній платформі стартував абсолютно новий підхід до навчання щодо продуктів — Віртуальний тренажер. Провізору пропонується ознайомитись з навчальною презентацією щодо продукту, а після цього перевірити свої знання не шляхом стандартного тестування, а з допомогою віртуального діалогу зі споживачем. Це інноваційний інтерактивний тренінг щодо продукту. Він допомагає провізору навчитись виявляти потребу споживача шляхом постановки правильних запитань та вибору оптимальної пропозиції для покупця, яка задовольнить його потребу. Тепер провізор має можливість ознайомитись з продуктами компанії Johnson & Johnson, вивчити їхні особливості та основні переваги з допомогою інноваційного інтерактивного тренінгу. На навчальній платформі досі доступні стандартні тести щодо продуктів та методики навчання з правил їхньої викладки. Для тих провізорів, які віддають перевагу стандартному тестуванню, на сайті доступний розділ «Навчання». Їм буде запропоновано ознайомитися з навчальним матеріалом, після чого пройти коротке тестування для перевірки знань. У разі проходження тестування з результатом 100% правильних відповідей провізор отримує бали, які можна обміняти на призи з переліку, який наведений в розділі сайта «Призи*». Якщо аптека, в якій зареєстрований провізор, брала участь у навчальній програмі «Фарм Експерт 2.0», зареєстрований учасник зможе накопичити

бали разом на двох навчальних програмах — з продукту та стандартів викладки, а потім обміняти їх на більші призи для своєї аптеки. Щомісяця зареєстровані учасники зможуть підвищувати свій рівень обізнаності та розвиватися разом

з Johnson & Johnson! Відслідкувати свій рівень обізнаності може кожен зареєстрований фармацевт у розділі «Особистий кабінет». Детальні правила навчальної програми з продуктів компанії Johnson & Johnson ви зможете знайти на офіційному сайті програми: https://pharmexpert.com.ua/ Нагадаємо, що група компаній Johnson & Johnson є однією з найбільших у світі багатопрофільних корпорацій в сфері охорони здоров’я.

Навчайтесь та підвищуйте свій рівень обізнаності разом з «Фарм Експерт 2.0»! Бажаємо вам успіхів у розвитку та навчанні! Щодня продукція групи компаній Johnson & Johnson повертає радість активного життя тисячам споживачів, допомагає доглядати за новонародженими, зберігати красу, піклуватися про близьких. Створюючи та вдосконалюючи різні продукти і технології, спрямовані на поліпшення якості життя людей, Johnson & Johnson прагне бути корисною суспільству.

Johnson & Johnson — ми робимо життя людей кращим, здоровішим і щасливішим!

*

Під призами маються на увазі товари для покращання рівня обслуговування в аптеці.

Фармацевт Практик 11_2018 www.fp.com.ua

9

REVIEW

Події

Руйнувати чи реорганізувати?

5 листопада в «Укрінформ» відбулася прес-конференція, ініційована ГС «Аптечна професійна асоціація України (АПАУ)», у ході якої експерти висловили свою думку щодо законопроекту № 8591 і його впливу на забезпечення економічної конкуренції та захист прав пацієнтів 12 липня 2018 р. у Верховній Раді було зареєстровано законопроект № 8591 «Про внесення змін до Закону України «Про лікарські засоби» щодо забезпечення економічної конкуренції та захисту прав пацієнтів при здійсненні роздрібної торгівлі лікарськими засобами». На думку його авторів, цей законопроект сприятиме врегулюванню відносин на ринку аптечного ритейлу, в тому числі в питаннях конкуренції та забезпечення належного професійного рівня, що врештірешт матиме позитивний вплив на доступність лікарських засобів та якість надання фармацевтичної допомоги.

— На жаль, автори законопроекту не чують зауважень експертів фармринку, які попереджають про ризики впровадження цієї реформи, — говорить Володимир Руденко, директор АПАУ. Так, у документі пропонується встановити мінімальну відстань між аптечними закладами 500 м, але це може призвести до того, що деякі населені пункти можуть взагалі залишитися без аптек. Норма, яка регулює кількість аптек у мережі, та обов’язкова фармацевтична освіта для власників мереж також призведуть до їхнього закриття. Відповідно близько 40–50 тис. фахівців можуть залишитися без роботи, а Україна, в разі їхньої міграції на роботу за кордон, — без кваліфікованих спеціалістів в аптечній справі. Крім того, незрозуміло, хто і як буде вирішувати, яку аптеку залишити, а яку — закрити. Це підвищує ризик створення корупційних схем. Окреме положення цього забороняє аптекам здійснювати будьяку іншу діяльність, окрім продажу лікарських засобів. На практиці це означає, що аптеки не зможуть реалізовувати вироби медичного призначення — шприци, крапельниці, вату, марлю, пластир, стерильні рукавички тощо. Володимир Руденко наголосив ще на одному аспекті, який не був узятий до уваги розробниками законопроекту, — як він позначиться на роботі оптових компаній та виробників ліків. Більшість суб’єктів господарювання працюють на умовах відстрочки платежу. Закриття аптечних закладів створить масу невиконаних зобов’язань, значні суми заборгованостей призведуть до банкрутства окремих підприємств. Такий фінансовий колапс спричинить дефіцит ліків для населення, припинення існування державних програм, ускладнить процедури закупівлі ліків за державні кошти, відтік іноземних інвестицій. А загалом це вдарить по кишені пересічного українця.

Учасники прес-конференції звернули увагу, що ініціатива з укладання маркетингових договорів виходить саме від виробників лікарських засобів та використовується ними ж у власній конкурентній боротьбі

10

Фармацевт Практик 11_2018 www.fp.com.ua

Ігор Червоненко, голова правління ГС «АПАУ» і «ТОВ Фарма­стор», закликав до виваженого підходу: — Фармацевтичний бізнес є соціальним. Він має найвищий рівень конкуренції. Реформи повинні реструктурувати роботу, а не руйнувати бізнес. Прийняття такого законопроекту ніяк не сприятиме зниженню ціни, тому що її формує виробник. Всі інші націнки є прозорими і не виходять за рамки, встановлені державою. Андрій Ахтирський, співвласник компанії «АНЦ», наголосив, що зменшення кількості аптек у мережі не сприятиме зростанню конкуренції. В Європі і, зокрема, в Германії традиційно у мережі невелика кількість аптек, так склалося історично. А у Великій Британії чи США на ринку переважають великі мережі. Не можна говорити, що один варіант кращий за інший. «Положення законопроекту, що обмежує кількість аптек, це порушення прав демократії», — вважає Андрій Ахтирський.

— Положення законопроекту, навпаки, знищують конкуренцію і підвищують соціальне напруження, — впевнений Ігор Пустовіт, співвласник компанії «Сіріус». — До реформування галузі потрібно ставитися зважено.

— Ми вже стикнулися з наслідками впровадження цього законо­ проекту, — продовжує Сергій Данієлян, співвласник ПФ «Гамма – 55». — Посилаючись на нього, вже зараз банки відмовляють нам у кредитуванні, а постачальники зменшують термін відстрочування. Учасники прес-конференції звернули увагу, що ініціатива з укладання маркетингових договорів виходить саме від виробників лікарських засобів та використовується ними ж у власній конкурентній боротьбі. Однак у зв’язку з озвученням окремими представниками необ’єктивної інформації щодо умов їх укладання учасники заявили про відмову аптечних мереж, представники яких взяли участь у прес-конференції, з 01.01.2019 від укладання будь-яких маркетингових договорів та отримання будь-яких доходів від виробників лікарських засобів за надання маркетингових послуг. Дана декларація є відкритою для підписання іншими учасниками аптечного ритейлу, представниками аптек та аптечних мереж. З нею можна ознайомитися за посиланням https://itd.rada.gov.ua/services/ Petition/Index/4222?page=1

Кашель?

Ні, не замовляли! У «меню» вдалого осіннього вечора — теплий картатий плед, цікава книжка та чашка гарячого чаю. Кашель? Ні-ні, його ми не замовляли!

100 секретів евкаліпта Евкаліптову ефірну олію отримують з листя різних видів евкаліптового дерева шляхом перегонки з водою. Залежно від видів дерев олію евкаліпта поділяють на різні сорти, які відрізняються за кольором і запахом — із цитрусовим, м’ятним чи камфорним відтінком. Найціннішою складовою евкаліптової олії є цинеол — безколірна рідина з м’ятним ароматом і пряним освіжаючим смаком. Цю речовину першим ідентифікував французький науковець François Stanislas Cloez у 1870 р. Як зменшити кашель за 4 дні Чистий цинеол (тягуча густа рідина) вважається дуже потужним природним антисептиком. Він проявляє протизапальну дію, яка є порівняною з впливом преднізолону.

Науковці довели, що цинеол розріджує в’язке мокротиння і допомагає його виведенню. Проявляючи муколітичну активність, цинеол зменшує утворення надлишкової кількості слизу в бронхах, що важливо при інфекційно-запальних захворюваннях глотки та верхніх дихальних шляхів — кашлі, застуді, бронхіті, ангіні, синуситі, риніті, тонзиліті, ларингіті. Як відомо, при багатьох дихальних недугах може розвиватися спазм бронхів, коли у тканини надходить недостатня кількість кисню та відбувається перенасичення організму вуглекислотою, що, своєю чергою, спричиняє відчуття задухи, дихання стає важким, а видих супроводжується задишкою. З огляду на це важливою є ще одна унікальна властивість цинеолу — здатність послаблювати бронхоспазм. Клінічно доведено, що лікарський засіб на основі цинеолу зменшує кашель вже за 4 дні від початку застосування.

Соледум форте Експертний підхід до лікування бронхіту Містить 100% цинеол (екстракт евкаліпту)

• Ефективно протидіє запаленню • Зменшує утворення слизу в бронхах • Розріджує в’язке мокротиння і допомагає його виведенню Інформація для медичних та фармацевтичних працівників. Має протипоказання. Перед застосуванням обов’язково проконсультуйтеся з лікарем та ознайомтесь з інструкцією. Р.П. №UA/15105/01/01. Виробник: Клостерфрау Берлін ГмбХ, Німеччина.

наука

Лекторій

ВАКЦИНЫ БУДУЩЕГО С момента первой в мире вакцинации против натуральной оспы, проведенной английским врачом Эдвардом Дженнером в 1796 г., ученые не перестают работать над созданием эффективных и безопасных вакцинных препаратов. В настоящее время их усилия направлены на разработку универсальных вакцин не только против вируса иммунодефицита человека и острых респираторных заболеваний, но и артериальной гипертензии, хронической усталости и др. На генном уровне Рекомбинантная технология открыла новые перспективы в создании вакцин. Ученые выяснили, что в ослабленный вирус можно поместить ген, взятый у возбудителя болезни, который способен вырабатывать антитела против нее. Такой модифицированный вирус после введения в организм человека будет действовать как вакцина. К примеру, вакцина от бешенства была разработана на основе вируса оспы. В частности, значительный прогресс был достигнут в совершенствовании технологий для разработки, конструирования и оценки живых бактериальных векторных вакцин против Streptococcus pneumoniae, который по-прежнему является причиной высокой заболеваемости и смертности во всем мире, особенно среди маленьких детей и людей пожилого возраста. Исследователям удалось генетически модифицировать сальмонеллу, поместив в нее фрагмент стрептококка, а затем в форме капель ввести мышам per os. Вакцина защитила животных от стрептококковой инфекции, а сальмонелла-носитель самоуничтожилась. Таким образом, ученым удалось найти способ ослабить сальмонеллу и исключить ее выживание. Генетический аппарат возбудителя изменили таким образом, что она могла выживать только в присутствии арабинозы — сахара, который не содержится в организме человека и животных. К тому же бактерии выращивали в условиях, не позволяющих им сформировать клеточную стенку, что делает невозможным их размножение [1]. Новым направлением данного метода является разработка ДНКвакцин. Предполагается встраивать в геном человека гены микроорганизма, отвечающего за производство чужеродного белка, что в свою очередь будет способствовать выработке антител и созданию иммунитета против возбудителя того или иного заболевания. Мозаичные вакцины против вируса иммунодефицита В 2016 г. было диагностировано более 1,8 млн новых случаев заражения ВИЧ во всем мире. Профилактическая вакцинация является неотъемлемой частью стратегии по ликвидации пандемии ВИЧ, однако в настоящее время лицензированной профилактической вакцины против ВИЧ-инфекции не существует. Несмотря на то что поиск такой вакцины способствовал множеству научных достижений, сама она остается вне досягаемости. До недавнего времени основным ограничением было отсутствие прямой сопоставимости

12

Фармацевт Практик 11_2018 www.fp.com.ua

между клиническими и доклиническими исследованиями [2]. На протяжении многих лет были апробованы различные методики вакцинации против ВИЧ, но лишь немногие из них достигли фазы клинических исследований. Одни из последних испытаний эффективности вакцины против ВИЧ показали защиту всего на уровне 31,2% [3]. В эксперименте на животных долго не удавалось достичь надежного иммунитета к вирусу иммунодефицита с помощью вакцин. Они обеспечивали защиту только части животных, уменьшая вирусемию (наличие вируса в крови) и удлинняя интервал между моментом заражения и началом развития заболевания. В то же время только по результатам клинических испытаний эффективности можно установить, насколько вакцина способна защитить организм человека. Проблема заключается в том, что вакцины-кандидаты могут демонстрировать прекрасные результаты в чашках Петри или при введении экспериментальным животным и оказываться непригодными в попытке использовать их у людей. Неудачи эти были обусловлены преимущественно тем, что средства для защиты от ВИЧ создавались с учетом особенностей конкретных штаммов, распространенных преимущественно в отдельных регионах планеты. Но ВИЧ способен очень быстро мутировать, поэтому вакцины устаревали еще до прохождения всех необходимых испытаний. Однако при разработке новой профилактической вакцины ученые использовали принципиально иной подход. Одним из перспективных кандидатов оказалась так называемая мозаичная вакцина, которая вызывала сопоставимый и надежный иммунный ответ у макак-резусов (67%). Вакцину назвали «мозаичной», поскольку она содержит фрагменты разных штаммов ВИЧ и, соответственно, вызывает иммунный ответ, специфичный для широкого спектра вирусных штаммов. В настоящее время данную вакцину оценивают в исследовании по определению клинической эффективности фазы 2b на территории африканского континента [2]. Ее предполагается ввести 2600 жительницам Южной Африки, относящимся к группе риска. Результаты покажут, насколько новая вакцина способна обеспечить защиту от ВИЧ-инфекции. Грипп: вакцина в форме пластыря с микроиглами Помимо состава вакцин ученые работают над способами их доставки в организм. В частности, иммунологи надеются, что пластыри

с микроиглами позволят людям самостоятельно делать прививки от вируса гриппа и станут отличной альтернативой традиционной иммунизации, обеспечивая лучшую иммуногенность, простоту, экономическую эффективность и безопасность. Справедливости ради стоит отметить, что пластыри с микроиглами — отнюдь не новое слово в медицине, подобные разработки уже создавались, но для других целей. Речь идет о небольших липучих повязках, содержащих ряд крошечных пластиковых игл. Их помещают на кожу как обычный лейкопластырь, после чего иглы растворяются в течение короткого времени, обеспечивая попадание вакцины в кровеносную систему. При этом сама вакцина находится «в высушенном виде», следовательно, ее не нужно содержать в холоде в процессе хранения и транспортировки. Новое изобретение можно применять так же, как никотиновый пластырь, поэтому вакцину достаточно легко использовать и в домашних условиях. В период с 23 июня по 25 сентября 2015 г. 100 участников клинического исследования были рандомизированы на четыре группы: в первой группе вакцинацию с помощью пластыря проводил врач (который сам совершал все манипуляции), участники второй выполняли вакцинацию самостоятельно, третью группу вакцинировали традиционным способом, а в четвертой использовали пластырь с плацебо [4]. В первых трех группах реакция на вакцинацию была схожей, при этом использование пластырей с микроиглами для вакцинации против гриппа хорошо переносилось и генерировало надежный иммунный ответ. Клинические испытания доказали эффективность выше­указан­ ного способа вакцинации: они помогли пациентам безболезненно получить надежную прививку от гриппа. Кроме того, по мнению разработчиков, такие пластыри легче использовать, перевозить и хранить, чем шприцы. В перспективе Настоящим прорывом в современной вакцинологии стали так называемые съедобные вакцины. Сегодня специалисты занимаются внедрением генетического материала патогенного микроорганизма в геном растений, которые употребляют в пищу. Как показывают результаты многочисленных исследований, иммунизация организма человека через ротовую полость, произведенная непосредственно в процессе еды, является одним из наиболее удобных и безопасных методов вакцинации. Стоит отметить, что, по прогнозам ученых, стоимость «пищевой вакцины» будет значительно ниже ее традиционных аналогов. Еще одно перспективное направление: производство вакцины по принципу «леденцовой технологи», которая должна обеспечить стабильность вакцины и значительно упростить условия ее транспортировки. Дело в том, что в вакцину планируют добавлять сахар трегалозу, который позволяет сохранять клетки живыми даже в условиях значительного обезвоживания. Чтобы вакцина начала действовать, перед введением в организм достаточно разбавить ее водой, чтобы белковые компоненты вернулись в нормальное состояние. И, наконец, универсальная вакцина — мечта ученых со времен Луи Пастера и Ильи Мечникова. Современная вакцинология занимается решением наиболее актуальной и амбициозной проблемы — разработкой комплексной вакцины от нескольких инфекций.

Подготовила Александра Демецкая, канд. биол. наук Список литературы находится в редакции

назальний спрей зменшує набряк носових ходів та усуває закладеність носа1 активно очищує носову порожнину та навколоносові пазухи1 вміст солі 2,6%1

Інформація про виріб медичного призначення для спеціаліств охорони здоров’я. Повна інформація про виріб медичного призначення міститься в інструкції для застосування вироба Квікс®. Склад: натуральна вода Атлантичного океану. Показання: допомагає усунути набряк слизової оболонки носа та сприяє очищенню навколоносових пазух. Спосіб застосування “Квікс®”: Діти: 1-2 впорскування у кожний носовий хід 2-3 рази на добу. Дорослі: 1-3 впорскування у кожний носовий хід 2-3 рази на добу. Тривалість застосування “Квікс®” не обмежена. Протипоказання: підвищена чутливість (алергічні реакції) до морської води UA-QUI-01-2018_V1_Visual (press). Матеріал оновлено 25.01.2018 Виробник: Фармастер, Виробнича зона де Краффт, 67150 Ерсейн, Франція. Уповноважений представник в Україні: Представництво Берлін-Хемі/А.Менаріні Україна ГмбХ. Адреса: м.Київ, вул. Березняківська, 29, тел.: (044) 354-17-17, факс: (044) 354-17-18 1. Адаптовано з інструкції для застосування Квікс®

наука

Лекторій

Клеточные «дворники» По мере углубления знаний о живых клетках ученые находят в их функционировании все больше «подобия» городской инфраструктуре. Так, например, мы уже наслышаны об «энергетических станциях» —митохондриях, «водопроводах» — аквапоринах, «почтальонах» — экзосомах и т.д., а в последнее время важным объектом исследования стала система утилизации клеточного «мусора». Что же собой представляет эта система и насколько она важна для нормальной жизни клетки и здоровья организма в целом?

«Поцелуй смерти», или почти как у пиратов Если фабрика по производству белков — это рибосома, то фабрику, разрушающую белки, называют протеасомой. Она так же, как и рибосома, представляет собой специальное белковое образование — биологический комплекс в виде емкости цилиндрической формы, собранной из колец. Внутри расположен канал, на поверхности которого находятся активные центры, расщепляющие белки. Снаружи этот канал закрыт торцевыми подвижными крышками. В каждой клетке находится несколько тысяч протеасом, и все они предназначены природой для расщепления белка. Какое-то время ученые полагали, что белковой молекуле попасть в этот «утилизирующий контейнер» довольно просто. Однако если бы это было так, то любой белок, в том числе и нужный, попавший во «чрево» протеасомы, подвергался бы уничтожению. К тому же было неясно, почему туда попадает не любой, а строго определенный белок, именно тот, который следует утилизировать. И вот тут «вышел на сцену» открытый еще в 1975 г. сравнительно небольшой белок, состоящий из 74 аминокислотных

14

Фармацевт Практик 11_2018 www.fp.com.ua

остатков и имеющий молекулярную массу 8,5 кДа, — убиквитин [1]. Главной загадкой оставалось то, что он высококонсервативен и является одним из самых распространенных белков в природе: синтезируется во всех клетках эукариот (т.е. клетках, содержащих ядро) — от дрожжей до человека, а у человека — от клеток кожи до нейронов (отсюда и название: англ. ubiquitous — присутствующий везде). Долгое время таинственный белок «ускользал» от исследователей, и определить его функцию не удавалось. Однако в 1980 г. группа ученых высказала предположение о том, что решающей стадией в процессе утилизации белков является присоединение убиквитина к тому белку, который необходимо уничтожить. Результаты последующих исследований это подтвердили. Было установлено также, что вход в протеасому (фабрику уничтожения) обычно закрыт и попасть в нее может только тот белок, который имеет специальную метку, в этом случае вход в протеасому открывается. Роль такой метки играет убиквитин. Невольно напрашивается аналогия с обычаем, существовавшим у пиратов, — присылать «черную метку» тем из них, кого они приговорили к смерти,

о чем рассказал Роберт Стивенсон в своем знаменитом романе «Остров сокровищ». Авторы этого удивительного открытия — Аарон Чихановер, Аврам Хершко и Ирвин Розе в 2004 г. были удостоены Нобелевской премии по химии. Процесс прикрепления убиквитина к молекуле белка, подлежащего уничтожению, они назвали «поцелуй смерти». Непростой механизм Убиквитиновая метка выполняет функцию ключа, который открывает «молекулярные ворота» протеасомы. В образовании комплекса убиквитина с белком принимают участие три ферментные системы (Е1, Е2, E3), которые также открыли вышеупомянутые ученые. Вначале фермент E1 активирует молекулу убиквитина, после чего активированный убиквитин переносится на фермент Е2. Фермент Е3 распознает подлежащий деградации белок и присоединяет к нему убиквитин. Цепочка из нескольких молекул убиквитина служит ярлыком для распознавания белка, который подлежит утилизации. На входе в протеосому убиквитиновая метка отсоединяется, а белок расщепляется на короткие фрагменты. Описание этого механизма уже вошло в современные учебники

Лекторій по биохимии клетки, однако в дальнейшем выяснилось, что все намного сложнее. Впоследствии было установлено, что убиквитин образует довольно экзотические полимеры путем сшивки через боковые радикалы внутренних (не концевых) аминокислот. По всем канонам, аминокислоты соединяются посредством пептидной связи (NH2-группа к COOH-группе). Однако С-концевая аминокислота (глицин) убиквитина связывается с боковой (ε) аминогруппой лизина другой молекулы «метки смерти»; эта молекула таким же образом связывается с третьей и так далее, пока не образуется целый полимер. Потом ученые обнаружили, что есть два типа полимеров убиквитина, различающиеся по типу сшивки. Она может происходить через боковые цепи или 48-го, или 63-го остатка лизина. И оказалось, что «смертельный» для белков полиубиквитин — это только один тип полимера, сшиваемый через 48-й лизиновый остаток (Ub-48). Когда «дворники» не справляются Дальнейшие исследования ученых из разных стран показали, что от того, как функционирует клеточный «дворник», зависят продолжительность фаз деления клеток (клеточного цикла), сборка новых молекул ДНК и структура хромосом. И когда в работе такого «дворника» случаются неполадки, возникают тяжелые заболевания. Так, сбой в деградации белка, отвечающего за разделение хромосом в процессе деления клеток, приводит к неправильному числу хромосом в дочерних клетках, что может быть причиной выкидыша, болезни Дауна, а также злокачественного перерождения опухолей. В любой клетке можно найти дефектные белковые молекулы: во-первых, могут ошибаться сами рибосомы, синтезирующие белки на матрице РНК, во-вторых, белки со временем стареют. Аминокислоты, из которых они состоят, приобретают нежелательные модификации, которые делают весь белок бесполезным, а в худшем случае — просто опасным. Многие

болезни, в том числе и нейродегенеративные (к которым относятся синдромы Альцгеймера, Паркинсона и т.д.), возникают как раз из-за накопления в клетке неправильных, дефектных, «поломанных» белковых молекул. Необходима, но недостаточна! С каждым годом накапливается все больше свидетельств важной «жизненной» роли убиквитина. Любой гормон, любое внешнее воздействие, любой межклеточный «сигнал» приводит к каскадам убиквитинилирования– деубиквитинилирования сигнальных молекул — начиная с находящихся в плазматической мембране и заканчивая ядром клетки. В 2008 г. была обнаружена дополнительная роль убиквитина — регулирование транскрипционного аппарата путем модификаций РНК-полимеразного комплекса [2]. В процессе дальнейших исследований стало ясно, что убиквитиновая метка для утилизации белка недостаточна, хотя и необходима. В клетке можно найти вполне здоровые, функциональные белки, работающие как раз тогда, когда нужно, у которых при том есть убиквитин. Как оказалось, «черная метка» иногда нужна некоторым молекулам для каких-то иных целей (например, от нее зависит внутриклеточная «прописка» белковой молекулы), и процесс присоединения и отсоединения ее идет постоянно. Иными словами, должен быть еще какой-то параметр, по которому фермент — «мусорщик» должен узнавать, что следует переработать. Этой проблемой долгое время занималась группа Марка Киршнера из Гарвардского университета. Известно, что убиквитиновая добавка может состоять как из одной молекулы убиквитина, так и из нескольких — то есть если продолжить метафору с «черной меткой», белок может получить как одну метку, так и сразу несколько. От того, в каком виде белок ее получил, зависит его «судьба»: обычно сигналом к расщеплению в протеасоме служат именно несколько убиквитинов.

Исследование свойств убиквитинов, как и протеасом, продолжается, позволяя шаг за шагом все лучше разбираться в одном из фундаментальных процессов, который происходит в любой живой клетке

наука

В клетке достаточно много ферментов, называемых убиквитин-лигазами, которые пришивают убиквитиновую «черную метку» к белковым молекулам. Один из них называется APC (anaphase promoting complex), от него зависит нормальный ход клеточного цикла: APC «навешивает» убиквитин на белки, которые не позволяют клетке разделиться [3]. При этом маленькие убиквитиновые молекулы могут быть присоединены к разным участкам большой мишени. В результате работы комплекса APC в клетке появляется набор белков, «разукрашенных» самыми разнообразными способами: у когото убиквитин всего один, у кого-то — цепочка из двух убиквитинов, у кого-то — три метки, но в разных местах молекулы, и т.д. Исследования продолжаются И вот здесь в дело вступает собственно протеасома, которая должна «решить», кого ей нужно расщепить, но как именно это происходит, ученые пока не знают. Так, группа исследователей из Университета Торонто (Канада) и Института биохимии Макса Планка (Германия) провела серию экспериментов с использованием ЯМР-спектроскопии для выяснения особенностей поведения белков, попавших в протеасому [4]. Однако, несмотря на полученные важные результаты, ученые пришли к выводу, что в работе протеасомы по-прежнему остается много загадок и «белых пятен». Таким образом, исследование свойств убиквитинов, как и протеасом, продолжается, позволяя шаг за шагом все лучше разбираться в одном из фундаментальных процессов, который происходит в любой живой клетке. Полученные результаты будут иметь огромную практическую перспективу, ведь если бы мы точно знали, как клетка убирает внутри себя белковый мусор, то могли бы «распрощаться» со множеством заболеваний, связанных именно с плохой работой клеточных «дворников». Подготовил Руслан Примак, канд. хим. наук Литература

1. Schlesinger D.H., Goldstein G., Niall H.D. The complete amino acid sequence of ubiquitin, an adenylate cyclase stimulating polypeptide probably universal in living cells // Biochemistry. – 1975. – Vol. 14. – P. 2214-2218.

2. Daulny A., Geng F., Muratani M. et al. Modulation of RNA polymerase II subunit composition by ubiquitylation // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. – 2008. – Vol. 105. – P. 19649-19654.

3. Lu Y., Wang W., Kirschner M.W. Specificity of the Anaphase Promoting Complex: a single-molecule study // Science. 2015. Apr. 10; 348(6231): 1248737.

4. Ruschak A.M., Religa T.L., Breuer S. et al. The proteasome antechamber maintains substrates in an unfolded state // Nature. – 2010. – Vol. 467. – P. 868-871.

Фармацевт Практик 11_2018

www.fp.com.ua

15

Мігрень: секрети успішного лікування Мігрень — більше, ніж просто головний біль. Це хронічне захворювання, яке характеризується значною варіабельністю тяжкості нападів. Саме цей факт змушує переважну більшість людей весь час шукати нові засоби для усунення головного болю [1]. Однак, незважаючи на їх різноманітність, більшість пацієнтів відчувають незадоволеність лікуванням. На їхню думку, найчастіше причинами низької ефективності засобу є тривалий час початку дії (87%), неповний або непостійний знеболювальний ефект (84%), повернення головного болю (71%) та безліч побічних ефектів (35%) [2] Як визначити оптимальність терапії? Кожен пацієнт із мігренню потребує динамічного спостереження для контролю оптимальності призначеної терапії. Зокрема, для оцінки дієвості препаратів та виключення можливого зловживання ними рекомендують ведення щоденника або календаря [2]. Для оцінки ефективності фармакотерапії мігренозних атак пропонується використовувати наступні показники: 1) купірування болю протягом 2 год; поліпшення стану пацієнта (зниження інтенсивності болю від вираженої до помірної або легкої, або повне купірування протягом 2 год); 2) ефективність купірування двох атак із трьох; 3) купірування головного болю і відсутність необхідності застосування анальгетиків в наступні 24 год [3]. Які препарати можна застосовувати для усунення нападу мігрені? До першої групи препаратів, призначених для купірування нападів мігрені, відносяться прості анальгетики (ацетилсаліцилова кислота і нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ)), до другої — спеціалізовані засоби — триптани (селективні агоністи серотоніну 5НТ1-рецепторів) і ерготамін [4]. В якій ситуації препарати якої групи краще використовувати? Вибір між специфічними та неспецифічними засобами також може залежати від характеристик мігренозних нападів, які навіть в одного й того самого пацієнта можуть потребувати застосування різних препаратів. У лікуванні мігрені використовують два підходи: ступінчастий і стратифікований. При використанні обох варіантів можливе застосування і НПЗЗ, і триптанів. При ступінчастому підході спочатку використовуються НПЗЗ, а потім, за їхньої неефективності, спеціалізований засіб. При стратифікованому підході визначаються інтенсивність головного болю і вираженість, а також зниження функціональної активності пацієнта. Так, при легкій інтенсивності головного болю рекомендується НПЗЗ, при середній і вираженій — триптани [5]. Недоліками ступінчастого підходу є втрата часу для використання триптану, що дуже суттєво, і збільшення кількості препаратів на один напад. Таким чином, триптани рекомендовані як препарати першої лінії при помірному та сильному головному болю або при головному болю будь-якої тяжкості, якщо неспецифічні засоби не забезпечують адекватного полегшення [1]. Коли доцільною є комбінація НПЗЗ та триптанів? З одного боку, триптани є більш дієвими, ніж НПЗП, та ефективними в будь-який період нападу (при цьому їхнє раннє застосування підвищує ефективність лікування) [1, 6, 7]. З іншого боку — комбіноване застосування НПЗЗ та триптану прискорює час настання знеболювального ефекту та запобігає поверненню мігрені [7, 8].

16

Фармацевт Практик 11_2018 www.fp.com.ua

Можливість комбінації триптану та НПЗЗ зумовлена комплекс­ним впливом цих препаратів на різні механізми патогенезу мігрені, а також відмінностями в їхній фармакокінетиці. Особливо доцільним є спільне раннє застосування в пацієнтів із важким перебігом мігрені, а також використання НПЗЗ у фазу аури [7]. Таким чином, комбіноване застосування НПЗЗ та триптану дозволяє ефективніше усувати головний біль та попереджати рецидив мігрені [7, 8]. При цьому слід пам’ятати, що для пацієнтів із нудотою, яка пов’язана з мігренню, доцільнішою є монотерапія триптанами [9]. Чому саме ризатриптан? Результати численних рандомізованих контрольованих дослід­ жень, які було проведено протягом останніх 25 років, демонструють високу ефективність та оптимальний профіль безпечності при використанні триптанів [1, 6]. Зокрема, представник другого покоління ризатриптан цілком справедливо називають одним з триптанів, найбільш наближених до гіпотетично «ідеального» протимігренозного лікарського засобу через доведену ефективність та сприятливий профіль безпеки. Зокрема, в пацієнтів, які приймали ризатриптан 10 мг у формі таблеток або капсул, відзначено найкращий терапевтичний результат порівняно з іншими лікарськими засобами (інші триптани, НПЗЗ тощо) щодо часу зменшення вираженості болю протягом 2 год, досягнення безбольового статусу протягом 24 год, відновлення нормальної життєдіяльності [6]. Різоптан® — це ризатриптан виробництва ТОВ «Фарма Старт» групи компаній «Асіно» (Швейцарія) для невідкладного лікування головного болю при нападах мігрені з аурою або без неї. Різоптан® відповідає високим міжнародним стандартам якості, що є запорукою його ефективності та безпеки. Література

1. Табеева Г.Р. Эффективная фармакотерапия // Неврология и психиатрия.

2010:1.

2. Silberstein S. et al. Probable migraine in the United States: results of the American Migraine Prevalence and Prevention (AMPP) study // Cephalalgia. 2007 Mar; 27 (3):220-9.

3. Tfelt-Hansen P., Block G., Dahlof C., et al. Guidelines for controlled trials of drugs in migraine: second edition. Cephalalgia 2000;20:765–86.

4. Ferrari M.D. Triptans (serotonin, 5-HT1B/1D agonists) in migraine: detailed results and methods of a metaanalysis of 53 trials / M.D. Ferrari, P.J. Goadsby, K.I Roon., R.B. Lipton // Cephalalgia. — 2002. — 22. — 633-658.

5. Steiner T.J. et al. European principles of management of common headache disorders in primary care // Journal of Headache and Pain. 2007; 8 (supplement 1): 3-47.

6. Ризатриптан в лечении мигрени // Український медичний часопис. 2016: 4 (114).

7. Амелин А.В. НПВП и триптаны при мигрени: раздельно или вместе? // Гострі та невідкладні стани в практиці лікаря. 2011:4 (28).

8. Duman Т., Dede H., Şeydaoğlu G. Comparison of triptans, NSAID and combination in migraine attack treatment // Agri. 2016: Jul;28(3):143-149.

9. Ng-Mak DS. et al. Acute migraine treatment with oral triptans and NSAIDs in a managed care population // Headache. 2008 Sep; 48 (8):1176-85.

UA-RIZO-PUB-112018-010

наука

Лекторій

« Многоликая»

молекула сероводорода

В последнее время молекула сероводорода стала объектом пристального внимания ученых, поскольку среди огромного разнообразия биологических функций этой молекулы особенно важна ее роль в регуляции работы сердечно-сосудистой системы и, в частности, формировании артериального давления. Можно считать, что положено начало отдельному направлению в фармакологии — поиску и созданию принципиально новой группы антигипертензивных препаратов, действие которых основывалось бы на высвобождении молекулы сероводорода

От канализации Парижа — до сигнальной молекулы Первые упоминания о сероводороде (H2S) принято относить к 1700 г., когда итальянский врач Бернардино Рамаццини в своем труде «О болезнях ремесленников. Рассуждение» сообщил о случаях отравления этим газом. В главе «Заболевания уборщиков туалетов и выгребных ям» он описал болезненное воспаление глаз, которое было распространено среди таких рабочих. Воспаление это часто приводило к присоединению вторичной инфекции, а иногда и к полной слепоте. Рамаццини предположил, что во время работы из разрушенных экскрементов выделяются неизвестные летучие кислоты, которые и являются первопричиной этих явлений, и советовал «чистильщикам клоак» натягивать на голову прозрачные бычьи пузыри. Научным подходом к изучению H2S можно считать 1775 г., когда молодой швед Карл Шееле, только начавший карьеру химикафармацевта, обнаружил, что взаимодействие неорганических кислот с железа сульфидом (пиритом) или нагревание серы в атмосфере водорода может привести к образованию удушающего серного газа с резким запахом тухлых яиц. В 1777 г. в Париже произошел целый ряд несчастных случаев в связи с выделением газа из канализационных систем. Столетием позже Виктор Гюго описал эти события в романе «Отверженные», где назвал канализационную систему Парижа «утробой Левиафана». В 80-х годах прошлого столетия H2S был обнаружен в тканях головного мозга, однако первоначально его сочли за артефакт, который образовался вследствие быстрого повышения концентрации сульфидов в тканях после смерти. Появление H2S связывали с его высвобождением из дисульфидных соединений серы во время препарирования тканей [1]. Рассматривать же H2S в качестве сигнальной молекулы, которая не только является токсичным агентом, но и участвует в регуляции функциональной активности различных клеток нашего организма, начали только в конце XX в. Пионерами исследований в этой области стала группа японских ученых, которые в 1996 г. впервые опи-

18

Фармацевт Практик 11_2018 www.fp.com.ua

сали возможность синтеза H2S в тканях головного мозга и указали на его способность регулировать функции клеток [2]. В настоящее время H2S отнесен к группе так называемых газо­ трансмиттеров — газообразных внутриклеточных сигнальных молекул, выполняющих в клетке специфические регуляторные функции. Другими молекулами, входящими в группу газотрансмиттеров, являются хорошо известный азота монооксид (NO), а также углерода монооксид (СО). Когда количество переходит в качество Как химическое соединение H2S является сильным восстановителем. Его молекула, будучи липофильной, свободно проникает через мембраны клеток, чем и обусловлен основной механизм вызываемой им острой интоксикации. Он связывается в геме с железом фермента цитохром-с-оксидазы, которая теряет активность, в результате чего в митохондриях останавливается окислительное фосфорилирование и нарушается клеточное дыхание. Хотя бактериальная флора кишечника и поставляет H2S, он не проникает в кровь, так как ферменты кишечного эпителия разрушают сульфиды. Это защищает клетки от высоких локальных концентраций H2S и предотвращает проникновение газа в систему кровообращения. Какую функцию выполняет эндогенный H2S в живых объектах, зависит от его количества: в миллимолярных концентрациях он служит для анаэробных бактерий донором электронов и энергетическим субстратом (хемосинтез); на микромолярном уровне у аэробных организмов регулирует окислительно-восстановительный баланс, а при еще более низком содержании работает как сигнальная молекула у прокариот и эукариот. Механизмы регулирования артериального давления Согласно данным многочисленных исследований одной из систем, где H2S играет ключевую роль как сигнальная молекула, является сердечно-сосудистая система, в частности — кровеносные сосуды. Воздействуя на сосуды артериального русла, H2S принимает непосредственное участие в регуляции артериального давления [3, 4]. В условиях in vitro донор H2S натрия гидросульфид (NaHS), активно используемый в экспериментальной практике, также вызывал расслабление различных отделов артериального и венозного русла: грудной, мезентериальной, почечной артерий, аорты, воротной вены и т.д. Несмотря на существенную роль эндотелия в регуляции сосудистого тонуса, его удаление не оказывало значимого влияния на эффекты H2S в гладкомышечных клетках [1], что свидетельствует о его прямом влиянии на эти клетки через присущие им регуляторные механизмы. Расслабляющее действие H2S на гладкомышечные клетки связано преимущественно с открыванием имеющихся в структуре их мембран калиевых каналов, чувствительных к концентрации внутриклеточного источника энергии — аденозинтрифосфата (АТФ). Связываясь с серосодержащими группами белков этих каналов, H2S изменяет их пространственную конфигурацию и тем самым способствует открыванию каналов, что, в свою очередь, приводит к увеличению выхода ионов калия из клетки в межклеточную среду. В то же время активация АТФ-чувствительных калиевых каналов сопровождается инактивацией потенциал-чувствительных кальциевых каналов L-типа, обеспечивающих поступление ионов кальция (Са2+) в клетку. Высокая внутриклеточная концентрация Са2+ является не-

обходимым условием развития сократительного ответа со стороны мышечной клетки. Закрывание кальциевых каналов способствует снижению концентрации свободного внутриклеточного Са2+ [4]. Эти процессы в совокупности запускают механизмы расслабления в гладкомышечных клетках, что приводит к снижению тонуса кровеносных сосудов и уровня артериального давления в целом. В регуляции релаксирующего действия H2S участвуют также и другие внутриклеточные молекулярные механизмы, однако их роль не столь выражена и однозначна [3]. В ряде исследований была отмечена интересная особенность H2S — его способность в низких концентрациях вызывать сокращение гладкомышечных клеток. Согласно одной из гипотез H2S связывается с хорошо известной эндотелиальной сигнальной молекулой азота оксидом, снижая тем самым его концентрацию [5]. Снижение концентрации этих двух расслабляющих сосуды молекул является причиной повышения тонуса сосудов артериального русла. В поисках новых терапевтических препаратов Учитывая роль H2S в регуляции тонуса кровеносных сосудов, ученые всего мира активно взялись за разработку лекарственных средств, действие которых основывалось бы на повышении или снижении в крови концентрации этого газотрансмиттера. Возможных «кандидатов» на роль таких средств можно разделить на две группы: молекулы, которые при растворении непосредственно высвобождают H2S (NaHS, Na2S, GYY4137), и молекулы-предикторы эндо­генного синтеза H2S (N-ацетилцистеин, L-цистеин) [6]. Молекулы-претенденты должны обладать рядом свойств: прежде всего быть хорошо растворимыми в воде; кроме того, не оказывать токсического действия и быстро метаболизироваться в организме; наконец, обладать пролонгированным действием, что возможно при достаточно медленном высвобождении H2S молекулойдонором в условиях in vivo. В настоящее время в экспериментальной практике наиболее часто в качестве донора H2S используют NaHS и натрия сульфид (Na2S). Однако при растворении этих молекул происходит слишком быстрое высвобождение H2S, что в условиях in vivo вызывает резкое снижение артериального давления, вплоть до сосудистого коллапса [1]. Процесс высвобождения H2S в этом случае трудно поддается контролю, что делает NaHS и Na2S непригодными для использования в терапевтических целях. Другим направлением в разработках «сероводородных» препаратов является встраивание H2S-высвобождающих группировок в уже имеющиеся и широко используемые лекарственные молекулы. Альтернативные доноры H2S могут быть получены путем добавления сульфидных групп к нестероидным противовоспалительным препаратам. Например, S-диклофенак содержит тионовые группы, прикрепленные эфирными связями к молекуле-носителю, которые в растворе играют роль источника H2S [7]. Встраивание тиоловых группировок в молекулу силденафила приводит к развитию эффекта, связанного с выраженной релаксацией гладкомышечных клеток кавернозных тел [6]. Существующие ныне наработки в области создания доноров H2S, пригодных для использования в терапевтических целях, находятся на ранней стадии своего развития и явно недостаточны. Разработка, синтез и описание свойств новых доноров H2S и селективных ингибиторов ферментов его эндогенного синтеза имеют чрезвычайно важное значение для создания новых лекарственных препаратов [8]. Таким образом, следует полагать, что молекула H2S еще не раскрыла ученым всех своих «секретов», и дальнейшие исследования в этом направлении безусловно позволят достичь новых успехов в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Подготовил Руслан Примак, канд. хим. наук

наука

новини

Від попередження захворювань — до покращання здоров’я всього суспільства 9 листопада 2018 р. у Києві проходила науково-практична конференція «Питання імунології в педіатрії», в рамках якої відбувся сателітний симпозіум «Вакцинний cаміт – 2018» з міжнародною участю, присвячений актуальним питанням вакцинації та удосконалення профілактичної роботи у боротьбі з інфекційними захворюваннями Вакцинація: тільки цифри Вакцинація — один із найефективішних методів профілактики інфекційних захворювань. На сьогодні вакцини захищають людство від 30 захворювань. За оцінками ВООЗ, завдяки щепленням щороку в світі вдається попередити від 2 до 3 млн смертей, а за умови підвищення глобального рівня імунізації ці показники можуть зрости ще на 1,5 млн. Але глобальний показник протягом кількох років залишається на рівні 85%. Саме стільки дітей у світі (близько 116 млн) отримали впродовж 2017 р. три дози комбінованої вакцини проти дифтерії, правця і кашлюку і стільки ж вакциновані проти поліомієліту. При цьому рівень охоплення імунізацією проти краснухи становить усього 52%, пневмококової інфекції — 44%, ротавірусу — 28%, дві рекомендовані дози вакцини проти кору отримали тільки 67% дітей [1]. Низькі показники охоплення імунізацією свідчать про високу ймовірність спалахів небезпечних захворювань, як це сталося у Європейському регіоні ВООЗ, де у 2017 р. було зафіксовано близько 22 тис. випадків захворювання на кір. Найбільші спалахи захворювання відзначалися в Україні, Франції, Греції та Сербії. Головною причиною ситуації фахівці вважають неефективність впровадження програм імунізації. Найгірша ситуація щодо захворюваності на кір у Європейському регіоні ВООЗ спостерігається в Україні, де на початок 2016 р. другу дозу вакцини КПК згідно з Національним календарем щеплень отримали тільки 31% дітей (проти 95% у 2008 р.) [2, 3]. Загрозлива ситуація склалася в Україні і щодо диф-

Планові щеплення і доношеним і недоношеним дітям рекомендують, зокрема, ВООЗ [8], Консультативний комітет із питань вакцинації [9], Американська академія педіатрії [10, 11], Канадський довідник із питань вакцинації [12], Діючий комітет із питань вакцинації Німеччини (STIKO) [13], Міністерство охорони здоров’я Англії [14]. Недоношених дітей вакцинують у тому ж віці за таким самим графіком відповідно до стандартних рекомендацій [8–14]

20

Фармацевт Практик 11_2018 www.fp.com.ua

терії, правця, кашлюку та поліомієліту: у 2016 р. три рекомендовані дози вакцини АКДП отримали лише 19% дітей, а три рекомендовані дози пероральної поліовакцини (ОПВ) — 56% дітей [4]. До катастрофічного зниження охоплення імунізацією населення України призвела недовіра суспільства до вакцинації. Учасники «Вакцинного саміту-2018» відзначили, що першим кроком для подолання ситуації, що склалася, є відновлення довіри до імунізації. Для цього потрібно об’єднати зусилля медичної спільноти, держави і громадськості для розвінчування міфів про вакцинацію і надання суспільству достовірної, науково обґрунтованої інформації. Вакцинація і групи ризику Отавіо Цінтра, медичний директор GSK Вакцини з наукових питань та громадського здоров’я (Бельгія), у своєму виступі на саміті зупинився на питаннях вакцинації дітей груп ризику: — У розвинених країнах вакцинація рекомендована як недоношеним дітям, так і дітям та дорослим з ослабленою функцією імунної системи внаслідок вроджених або набутих порушень, захворювань та/або їхнього лікування; дітям та дорослим з автоімунними захворюваннями (системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, розсіяний склероз); пацієнтам з онкологічними захворюваннями та особам із хронічними хворобами (аспленією/ гіпоспленією, хронічною серцевою недостатністю, хронічними захворюваннями легень, хронічною печінковою недостатністю, хронічною нирковою недостатністю, у тому числі пацієнтам, які знаходяться на діалізі) [5–7]. Важливість вакцинації недоношених дітей, народжених із низькою масою тіла, обумовлена насамперед порушенням функції імунної системи, спричиненим незрілими фізичними бар’єрами проти інфекцій, порушеннями вродженої та адаптивної імунних відповідей і скороченням часу передачі материнських антитіл через плаценту [15], що в поєднанні призводить до підвищення ризику розвитку захворювань, зокрема вакцин-контрольованих [16]. Акцентуючи увагу присутніх на важливості вакцинації осіб із хронічними захворюваннями, Отавіо Цінтра навів факти, які доводять, що у пацієнтів з бронхіальною астмою високий рівень захворювань, зумовлених вірусом грипу [17], а у пацієнтів з хронічними захворюваннями, що потребують частого відвідування лікувальних закладів

Флавамед ® Амброксолу гідрохлорид

чи тривалої госпіталізації, як у випадку онкологічних захворювань, — високий ризик розвитку пневмококової інфекції [18]. Резюмуючи наведені дані, Отавіо Цінтра наголосив, що інактивовану вакцину можна безпечно призначати пацієнтам груп ризику, однак існує ймовірність, що їм знадобляться додаткові дози з огляду на зниження імуногенної відповіді. Під час розгляду питання про використання живої вакцини у дітей та підлітків з ослабленою функцією імунної системи необхідно бути обережним [19]. При цьому недавно проведене або заплановане хірургічне втручання не є протипоказанням до вакцинації, а недавно проведена вакцинація не є протипоказанням до виконання операції [20]. Вакцинація дорослих Селім Бадур, медичний директор GSK Вакцини з наукових питань та громадського здоров’я (Бельгія), зосередив свою увагу на важливості захисту від вакцин-контрольованих захворювань дорослих. Загалом поширеність вакцин-контрольованих захворювань серед дорослих вища, ніж серед дітей [21]. Серед 40 тис. смертей від таких захворювань, які фіксують щороку в США, 99% припадає на дорослих [22]. Однак охоплення вакцинацією дорослих для більшості рекомендованих вакцин низьке [23]. Це призводить до зниження рівня колективного імунітету в популяції, зміщення тягаря деяких захворювань до старших вікових груп, поступового повторного виникнення захворювання у дорослих і підлітків та, як наслідок, продовження існування вакцин-контрольованих захворювань і їхнього впливу на епідситуацію. Імунна система людини змінюється протягом усього життя, а тому для ефективної профілактики захворювань та покращання рівня здоров’я потреба в програмах вакцинації існує для осіб усіх вікових груп. Питання набуває особливої актуальності через збільшення тривалості життя і старіння населення. З огляду на підвищену сприйнятливість до інфекційних захворювань внаслідок старіння імунітету, коморбідність, знижену відповідь на терапію, застосування великої кількості ЛЗ та часте перебування в медичних закладах людям похилого віку рекомендований певний набір щеплень. До цього списку входять: імунізація проти кашлюку для покращання якості життя та вакцинація проти грипу, пневмококової інфекції, гепатиту А, дифтерії і правця — для зниження рівня смертності [24]. Водночас вакцинація проти пневмококу та грипу захищає від серцево-судинних захворювань, зменшуючи загальний тягар для системи охорони здоров’я. Особливу увагу Селім Бадур приділив досвіду вакцинації вагітних у світі, оскільки період вагітності пов’язаний з підвищеною сприйнятливістю до деяких захворювань та тяжкістю їхнього перебігу. Вагітні більш чутливі до малярії, лістеріозу та ВІЛ-1, тяжче переносять грип, герпес простий, віспу, кір, гепатит Е, вітряну віспу, кокцидіомікоз [25], тоді як вакцинація здатна захистити майбутню матір та плід протягом усієї вагітності і дитину в перші тижні після народження. Важливим напрямком програми вакцинації протягом життя у сучасному глобалізованому світі має бути імунізація мандрівників та мігрантів, оскільки велика кількість переміщень між країнами та континентами підвищила потенціал поширення інфекційних захворювань. Імунізація також є ключовим компонентом у програмах контролю інфекційних захворювань серед працівників системи охорони здоров’я та військовослужбовців. Резюмуючи сказане, Селім Бадур підкреслив, що вакцинація протягом усього життя зміщує пріоритет із попередження окремих захворювань на покращання здоров’я загалом, а успішна реалізація програми залежить від прийняття медичною спільнотою та населенням довготривалої цінності попередження захворювань. Список літератури знаходиться в редакції

Для лікування вологого кашлю 1,2,3 Флавамед ®

розчин від кашлю

0+

*

• не містить етилового спирту 1 • має запах малини 1

Флавамед ® Макс таблетки шипучі

12+

2

• особлива форма випуску 2 • амброксол починає діяти швидко 2** • має високий вміст амброксолу*** 60 мг в 1 таблетці 2

Флавамед ®

таблетки від кашлю • з насічкою для поділу таблетки 3

6+

3

Інформація про безрецептурні лікарські засоби для спеціалістів охорони здоров’я. * до 2-х років за рекомендацією лікаря 1. ** через 30 хвилин 2. *** порівняно з вмістом амброксолу в препараті Флавамед таблетки 3.

1. Інструкція для медичного застосування Флавамед® розчин від кашлю, РП UA/3591/01/01.

2. Інструкція для медичного застосування Флавамед® МАКС таблетки шипучі, РП UA/3591/03/01.

3. Інструкція для медичного застосування Флавамед® таблетки від кашлю, РП UA/3591/02/01. Для детальної інформації дивись інструкцію для медичного застосування Флавамед® розчин від кашлю №543 від 19.05.17, Флавамед® МАКС таблетки шипучі №1275 від 24.11.2016, Флавамед® таблетки від кашлю №614 від 04.04.2018, Флавамед®Форте №1504 від 16.08.2018. Виробник. Берлін Хемі АГ, Німеччина. Показання для застосування. Секретолітична терапія при гострих і хронічних бронхопульмональних захворюваннях, пов’язаних із порушенням бронхіальної секреції та ослабленням просування слизу. Протипоказання. Флавамед® не можна застосовувати пацієнтам із відомою гіперчутливістю до амброксолугідрохлоріду або до інших компонентів препарату. У випадку рідкісних вроджених станів, через які можлива непереносимість допоміжної речовини, прийом препарату протипоказаний. Побічні ефекти. Печія, диспепсія, нудота, блювання, пронос тощо. Код UA-FLA-08-2018-V1_print for press. Дата затвердження матеріалу 11.10.2018.

Представництво «Берлін Хемі/А. Менаріні Україна Гмбх». Адреса: м. Київ, вул. Березняківська 29, 7-й поверх. Тел: +38(044) 494 33 83, факс +38(044) 494 33 89.

наука

Лекторій

Амилоид — не всегда плохо? Слово «амилоид» традиционно ассоциируется с чем-то аномальным, например, с «бляшками» в мозге у пациентов c болезнью Альцгеймера или прионовыми инфекциями. До сих пор в большинстве справочников «амилоид» рассматривают исключительно как патологию, результат нарушений укладки белка, возникающий при более чем 50 заболеваниях (амилоидозах). Однако на сегодня установлено, что амилоид — это не всегда плохо, это просто специфическая белковая архитектура, которая может возникать как аномалия, а может быть нормой. В последнем случае говорят о «функциональных амилоидах» Термин «амилоид» возник в связи с тем, что немецкий врач и ученый Рудольф Вирхов еще в середине XIX в. из-за характерной реакции с йодом ошибочно определил как крахмал вещество, которое откладывается в органах пациентов с «сальной болезнью» при туберкулезе, сифилисе, лепре. Через некоторое время выяснилось, что амилоидные бляшки состоят преимущественно из белков, но название сохранилось. Сегодня термин «амилоид» имеет несколько определений. Одно из них, классическое гистопатологическое, гласит, что это аномальные внеклеточные белковые (белково-полисахаридные) отложения, состоящие из параллельно расположенных фибрилл, для которых характерна определенная вторичная структура — кросс-бетаскладчатая. Другое, более современное, определение описывает амилоиды шире и включает любые, как патологические, так и нормальные белковые фибриллы, которые состоят из пептидных мономеров и формируют кросс-бета-складчатую структуру [1]. Амилоид обладает способностью привлекать и присоединять к своим концам аналогичные молекулы (мономеры), за счет чего растет. Бета-тяжи в фибриллах амилоида располагаются перпендикулярно к оси полимера. В стабилизации структуры амилоидных фибрилл участвуют водородные связи, а также нековалентные взаимодействия между

22

Фармацевт Практик 11_2018 www.fp.com.ua

боковыми группами аминокислотных остатков соседних полипептидов. Обилие таких связей объясняет высокую устойчивость амилоидов к изменениям окружающей среды (ее гидрофобности, концентрации соли, pH, температуры, давления, влиянию денатурирующих агентов и протеаз). Если патологические амилоиды возникают в результате нарушения пространственной укладки какого-то белка, то функциональные амилоиды не сопряжены с какими-либо нарушениями, а выполняют разнообразные полезные функции внутри и снаружи про- и эукариотических клеток. Среди нормальных функций амилоидов в клетках — защита и поддержание формы клетки, запасание и высвобождение пептидов, эпигенетическая наследственность, сигнальная трансдукция, долговременная память. Об амилоидной природе белковых фибрилл судят по окрашиванию специфическими красителями, а также по наличию кросс-бета-складчатой структуры, которую выявляют с помощью метода спектроскопии кругового (циркуляторного) дихроизма — один из эффектов оптической анизотропии, проявляющийся в различии коэффициентов поглощения света, поляризованного по правому и левому кругу. Функциональные амилоиды бактерий и дрожжей [2] Амилоидные фибриллы часто являются компонентами внеклеточного матрикса как

у грамположительных, так и у грамотрицательных бактерий. Примером являются белки карлины (curli, от англ. curl — завиток), выделяемые Escherichia coli, Salmonella и некоторыми другими представителями энтеробактерий. Карлины — это амилоидные фибриллярные структуры, одним концом закрепленные на внешней мембране бактерий. Карлины E. coli связываются со многими белками человека, в частности фибронектином, ламинином, коллагеном I типа, молекулами главного комплекса гистосовместимости I класса, плазминогеном, облегчая микроорганизму последующее внедрение в организм хозяина. Карлины необходимы для формирования бактериальных биопленок и являются основным белковым компонентом внеклеточного матрикса. Они активно экспрессируются при температуре ниже 30 °C, низкой концент­рации питательных веществ и на стационарной стадии роста, то есть в условиях, в которые энтеробактерии попадают вне организма хозяина и в которых формирование биопленок может способствовать их выживанию. Кроме того, карлины помогают присоединению бактерий к различным поверхностям, включая клетки растений, нержавеющую сталь, стекло и пластик. Амилоидные нити (пили) на поверхности Mycobacterium tuberculosis играют важную роль в патогенезе туберкулеза. Они способны связываться с ламинином — гликопроте-

Лекторій ином внеклеточного матрикса в организме человека, способствуя тем самым прочному закреплению бактерии в тканях-мишенях. Микобактерии, лишенные гена, кодирующего белок пилей, проявляют пониженную вирулентность. У пациентов с туберкулезом обнаруживают высокий титр антител, взаимодействующих с пилями M. tuberculosis. В составе биопленок, образуемых Staphylococcus aureus, были идентифицированы внеклеточные амилоидные фибриллы, состоящие из коротких пептидов, называемых фенол-растворимыми модулинами (PSMs). Они необходимы S. aureus для обеспечения устойчивости биопленок к различным диспергирующим агентам и механическим воздействиям. Предполагается, что поиск ингибиторов полимеризации амилоидов и, соответственно, формирования биопленок поможет в разработке средств лечения стафилококковых инфекций. Дрожжеподобный грибок Candida albicans — возбудитель кандидоза — также формирует биопленки. В их состав входят так называемые Als-адгезины, некоторые из них образуют амилоидные фибриллы и обеспечивают взаимодействие клеток C. albicans с белками внеклеточного матрикса млекопитающих, между собой, с клетками других видов дрожжей и бактериями. Еще одним примером функциональных амилоидов могут служить гидрофобины — большое семейство секретируемых низкомолекулярных белков у грибов, в том числе патогенных. Особенностью гидрофобинов, отраженная в названии, является обилие в их составе гидрофобных аминокислот. Эти амлоиды участвуют в формировании спор и

Если патологические амилоиды возникают в результате нарушения пространственной укладки какого-то белка, то функциональные амилоиды не сопряжены с какими-либо нарушениями, а выполняют разнообразные полезные функции внутри и снаружи про- и эукариотических клеток

плодового тела, а также важны для прикрепления к поверхности клеток организма хозяина и защиты от его иммунной системы. Например, при инфекции дерматофита Arthroderma benhamiae гидрофобин HypA маскирует гриб от иммунной системы хозяина, тогда как делеция гена данного гидрофобина приводит к быстрому смачиванию мицелия гриба, что вызывает активный иммунный ответ на него. Функциональные амилоиды эукариот У эукариот (это истинно-ядерные организмы, клетки которых имеют оформленное клеточное ядро, отделенное от цитоплазмы ядерной оболочкой) непатогенные амилоиды часто связаны с образованием защитных поверхностных структур. Примером может служить хорион (оболочка яйца) у бабочки Antherae apolyphemus, в состав которого входит около 200 небольших белков, способных образовывать амилоидные фибриллы. У пауков (Araneae) в составе паутины обнаружены белки спидроины, которые формируют фибриллы, свойства которых сходны с таковыми амилоида. У млекопитающих также обнаружены функциональные амилоиды. Так, амилоидный белок Mα участвует в синтезе пигментов меланинов, защищающих клетки от ультрафиолетового излучения и окислительного повреждения. Меланосомы — органеллы клеток человека, в которых образуются меланины, — содержат трансмембранный белок Pmel17, из которого в результате протеолитического расщепления образуется белок Мα. Последний формирует фибриллы, которые ускоряют полимеризацию меланинов, играя роль матрицы в ходе синтеза. Важный пример функционального амилоида относится к механизмам памяти [3]. Как известно, у человека и животных имеется два вида памяти: кратковременная и долговременная. Кратковременная память опосредуется фосфорилированием некоторых уже существующих белков и укреплением имеющихся синаптических связей. Но далее это состояние нужно зафиксировать, и фиксация его происходит через переход в амилоидное состояние белка, который получил название Orb2 у дрозофилы и CPEB — у моллюска Aplysia. Эти белки являются регуляторами экспрессии других белков на уровне трансляции, и их переход в амилоидное состояние изменяет экспрессию некоторого круга белков и таким образом придает измененные свойства всему аксону. Есть основания полагать, что у человека в механизмах формирования долговременной памяти также задействован амилоидный белок.

наука

В 2014 г. амилоидные структуры были обнаружены в инфламмасоме — особом белковом комплекс в макрофагах и нейтрофилах, который играет важную роль в системе врожденного иммунитета — запускает воспалительные реакции при контакте клетки с микроорганизмами [4]. Сборка инфламмасома происходит на основе белка ASC, который способен образовывать амилоид. В инфламмасому вовлекаются и другие белки, которые формируют амилоидные фибриллы и одновременно содержат функциональные домены, в частности, предшественник протеолитического фермента каспазы-1, отвечающего за инициацию воспалительного ответа. Таким образом, в ответ на чужеродный антиген происходит амилоидная сборка инфламмасомы с многочисленными доменами каспазы, их близость друг к другу затем индуцирует аутопротеолитическое созревание прокаспазы-1 в активную каспазу-1, которая, в свою очередь, обеспечивает активацию цитокинов и индукцию пироптоза (запрограммированной литической смерти клетки). У истоков жизни Ученые описывают все новые функциональные амилоиды, и их важная роль в жизнедеятельности самых разных организмов уже не вызывает сомнений. Амилоиды широко распространены, они более стабильны и устойчивы к изменениям среды, чем образующие их пептиды, способны сами себя собирать и сами себя воспроизводить, не нуждаясь при этом ни в нуклеиновых кислотах, ни в мембранах. В связи с этим высказана гипотеза о том, что амилоид — это некая переходная форма от неживой к живой природе [5]. Эту роль традиционно отводят РНК, которая может выступать и как фермент, и как носитель генетической информации. Однако амилоидные системы подходят на роль «пребиотиков» ничуть не хуже. Регулярная структура амилоида позволяет ему взаимодействовать с другими полимерами и регулярными структурами, включая липидные мембраны. Эти взаимодействия могут вызывать кооперативные эффекты, расширяя функциональные возможности амилоидов. Новые функции, возможно, являясь синергичными, стабилизировали связи между отдельно эволюционирующими химическими системами. Так могли появиться системы, где функции были разделены — за хранение информации начали отвечать нуклеиновые кислоты, а за катализ — преимущественно белки. Татьяна Ткаченко, канд. биол. наук Список литературы находится в редакции Фармацевт Практик 11_2018

www.fp.com.ua

23

наука

Профілактика і лікування

Остеохондропатії: погляд фізіотерапевта Остеохондропатія або хондропатія (в англомовній літературі використовується термін оsteochondrosis) — це збірне поняття групи захворювань, які виникають переважно у дітей і підлітків та супроводжуються руйнуванням губчатої тканини кісток у ділянках їхнього росту, що призводить також до пошкодження хряща. Захворювання полягає в порушенні живлення кісткової тканини з виникненням асептичного некрозу (руйнуванням кістки) і подальшим її відростанням. Про причини, особливості перебігу та способи лікування цих захворювань розповідають головний фізичний терапевт Центру фізичної реабілітації «Формула руху» Денис Дмитрів та Любов Ціж, канд. фіз. виховання і спорту, доцент кафедри фізичної терапії і ерготерапії Львівського державного університету фізичної культури Види та частота виникнення остеохондропатій За різними даними, частота остеохондропатій становить 1–3% від числа усіх захворювань опорно-рухового апарату людини і поділяються на такі групи: • остеохондропатії метафізів та епіфізів довгих трубчастих кісток. До цієї групи входять остеохондропатія грудного кінця ключиці, кульшового суглоба, метафіза великогомілкової кістки, голівок ІІ та ІІІ плеснових кісток, фaланг пальців; • остеохондропатії коротких губчастих кісток (тіл хребців та півмісяцевої кістки кисті); • остеохондропатії апофізів; • часткові остеохондропатії, які уражають суглобові поверхні ліктьового, колінного та інших суглобів. Що саме є причиною виникнення даної патології? Захворювання має багатофакторну етіологію. Основними причинами, які визначають розвиток захворювання, є генетична схильність і конституційні особливості живлення (васкуляризації) кісток. Дуже часто остеохондропатії не мають з’ясованої причини виникнення (ідіопатичний варіант). Провокуючими чинниками розвитку хвороби є: • травми; • фізичні перенавантаження; • неправильно побудовані тренувальні цикли у юних спортсменів; • вікові зміни (стрімкий ріст); • недостатнє відновлення організму дитини після повсякденних навантажень; • особливості харчування. Вік та найчастіші локалізації захворювання Остеохондропатії розвиваються переважно в дитячому та юнацькому віці. Натомість у дорослих асептичний некроз кісткової тканини спостерігається при

24

Фармацевт Практик 11_2018 www.fp.com.ua

Денис Дмитрів

Любов Ціж

деяких захворюваннях ендокринної системи (наприклад, цукровому діабеті). Руйнування кісткової тканини також можливе внаслідок лікування глюкокортикостероїдами у високих дозах при ревматизмі, дифузних захворюваннях сполучної тканини тощо. При даних патологіях найчастіше уражається голівка стегнової кістки (хвороба Пертеса), горбистість великогомілкових кісток (хвороба Осгуда — Шлаттера). Голівки плеснових кісток, тіла хребців та інші кістки організму людини уражаються рідше. Особливості перебігу захворювання Увесь перебіг остеохондропатій має п’ять стадій, які загалом, переходячи одна в одну, можуть тривати до декількох років. Початок хвороби здебільшого непомітний і поступовий. Основними клінічними ознаками є локалізований біль з чіткими межами, що посилюється при навантаженні і викликає бажання «берегти»

Загалом захворювання триває 2–5 років і сприятливо завершується при відповідних умовах та раціональному лікуванні і фізичній терапії. В інших випадках воно може стати причиною розвитку артрозу та інших ускладнень опорно-рухового апарату

Профілактика і лікування дану ділянку, обмеження рухливості ураженого сегмента, а також біль при тиску на уражену зону. Нерідко проявами захворювання є місцевий набряк і навіть гіперемія. Клінічно діагностувати дане захворювання можна за даними рентгенологічного чи ультразвукового дослідження, а також комп’ютерної або магнітно-резонансної томографії кісток. Лікування та ймовірні ускладнення остеохондропатії Загалом захворювання триває 2–5 років і сприятливо завершується при відповідних умовах та раціональному лікуванні і фізичній терапії. В інших випадках воно може стати причиною розвитку артрозу та інших ускладнень опорно-рухового апарату. Лікування переважно консервативне. Призначають щадний режим або здійснюють іммобілізацію ураженого відділу скелета. Важливе значення має фізична терапія відповідно до стадії остеохондропатії. З огляду на довготривалий процес лікування, важливо підтримувати рухову активність дитини з метою створення оптимальних умов для відновлення функціонування ураженого відділу кістки, загалом опорно-рухового апарату та попередження ускладнень. Можливі ускладнення та наслідки остеохондропатій: • патологічне порушення функції суглоба; • обмеження рухливості; • дистрофічне ураження суглобів; • видозмінення кісткової структури. Найпоширеніші види остеохондропатій Одними з найпоширеніших остеохондропатій є такі захворювання: • Легга — Калве — Пертеса (остеохондропатія голівки стегнової кістки);

наука

• Осгуда — Шлаттера (остеохондропатія горбистості великогомілкової кістки); • Шейєрмана — Мау (остеохондропатія апофізів тіл хребців). Захворювання Легга — Калве — Пертеса Враховуючи невідому на сьогодні етіологію, хворобу лікують симптоматично, а не усувають її основну причину. Переважно занедужують хлопчики у віці 4–9 років. Багато науковців наголошують, що у лікуванні має значення вік дитини, а саме: чим старша дитина, тим гірший прогноз. Якщо недостатньо консервативного лікування або за наявності серйозних змін у кульшовому суглобі рекомендоване оперативне втручання. У перебігу захворювання розрізняють стадії, які фізичний терапевт враховує при виборі втручання: 1. Некроз ядра стегнової голівки.

2. Вторинний компресійний перелом голівки стегна.

3. Розсмоктування кісткової тканини з некрозом і укороченням шийки стегна.

4. Розростання сполучної тканини і заміна її кістково-хрящової структури.

5. Скостеніння сполучної структури внаслідок накопичення кальцію. При перших трьох стадіях хвороби рекомендують повністю розвантажити уражену кінцівку та використовувати милиці для пересування. Вправи для ураженого суглоба спрямовані на покращання кровообігу та живлення у суглобі, активізацію м’язів навколо нього. Вже на цих стадіях слід повноцінно працювати над попередженням розвитку гіпотонії та зміцненням м’язів здорової ноги, верхніх кінцівок, спини та живота. Завданням фізичної терапії є підтримання наявної або максимальне збільшення амплітуди рухів в ураженому суглобі, а саме

наука

Профілактика і лікування

внутрішньої та зовнішньої ротації і відведення. Важливим є правильні вихідні положення, оскільки осьове навантаження на суглоб протипоказане. Повне осьове навантаження на кінцівку можливе тільки за наявності клінічних та рентгенологічних ознак анатомічного відновлення суглоба. Осьове навантаження на кінцівку здійснюють у певній послідовності: спочатку із застосуванням ортопедичних засобів і виконанням вправ у воді, а потім шляхом відновлення правильної самостійної ходи. Хвороба Осгуда — Шлаттера Розвивається у віці 12–15 років, частіше у хлопчиків, які активно займаються видами спорту, де переважають навантаження на нижні кінцівки. Виникає біль, який посилюється під час тривалої ходьби, бігу, стрибків, піднімання сходами та зменшується у спокої, з’являються набряк у ділянці під коліном, напруження м’язів стегна. Тривалість таких ознак становить від декількох тижнів до декількох місяців, періодично вони можуть повторюватись, доки дитина росте. Лікування консервативне, з обмеженням навантаження на кінцівку. Реабілітація включає апаратну фізіотерапію, фізичну терапію та медикаментозне лікування. Фізична терапія поєднує вправи на розтяг чотириголового м’яза стегна та м’язів задньої поверхні стегна, а також вправи на зміцнення м’язів нижньої кінцівки для стабілізації колінного суглоба. Рекомендують прикладати холод до ділянки ушкодження, під час занять спортом використовувати наколінники та замінити стрибки і біг на плавання та їзду на велосипеді. Силові вправи та вправи на витривалість доцільно застосовувати тоді, коли під час або після їхнього виконання не виникає біль та не загострюються прояви захворювання. Хвороба Шейєрмана — Мау Розвивається у підлітковому віці, частіше у хлопчиків. Для захворювання характерним є наявність трьох або більше сусідніх хребців клиноподібної форми, без доказів вродженої, інфекційної чи травматичної причини цього. Деформація супроводжується кіфозом середнього та нижньогрудного відділів хребта (кругла спина). У 20–30% осіб з даним захворюванням є сколіоз. У разі прогресування захворювання можливі: • б іль у спині під час статичних навантажень; • ш видка втомлюваність навіть при незначних навантаженнях; • зменшення рухливості хребта. Окрім того, кіфоз провокує дегенеративні зміни у хребті та формування дорсопатії. Можливі інші ускладнення, однак що раніше

26

Фармацевт Практик 11_2018 www.fp.com.ua

За різними даними, частота остеохондропатій становить 1–3% від числа усіх захворювань опорнорухового апарату людини розпочате лікування, то більше шансів обійтися лише консервативними методами. Перший чинник, на який треба звернути увагу, — неправильна постава тіла, що проявляється заокругленням плечей, збільшенням фізіологічного вигину в грудному відділі хребта та незначним болем у хребті. Лікування хвороби Шейєрмана — Мау переважно консервативне, і лише за наявності окремих показань рекомендоване хірургічне втручання. Враховуючи вік, кут деформації та зрілість скелета, може бути запропонована фіксація із використанням жорсткого корсета. Фізичну терапію можна застосовувати як основний метод або поєднувати з іншим обраним консервативним чи хірургічним методом лікування. Велике значення має постійне виконання фізичних вправ для зміцнення м’язів та покращання рухливості тулуба, верхнього плечового поясу, таза та кульшових суглобів. Особи з юнацьким кіфозом мають уникати тривалого статичного положення тіла. Рекомендовано використовувати положення, спрямовані на розвантаження хребта. При виборі виду спорту слід уникати тих, що пов’язані із стрибками. Перевагу краще надавати плаванню, аеробіці, велоспорту.

Склад: діюча речовина: mefenamic acid; 1 таблетка містить мефенамінової кислоти 500 мг; допоміжні речовини: лактози моногідрат, натрію лаурилсульфат, повідон, кросповідон, крохмаль прежелатинізований, кремнію діоксид колоїдний безводний, целюлоза мікрокристалічна, тальк, магнію стеарат, опадрай 200 білий. Лікарська форма. Таблетки, вкриті оболонкою. Фармакотерапевтична група. Нестероїдні протизапальні та протиревматичні засоби. Код АТX М01А G01. Показання. Гострі респіраторні вірусні інфекції та грип. Біль низької та середньої інтенсивності: м'язовий, суглобовий, травматичний, зубний, головний біль різної етіології, післяопераційний і післяпологовий біль. Первинна дисменорея. Дисфункціональні менорагії, у тому числі спричинені наявністю внутрішньоматкових контрацептивів, за відсутності патології тазових органів. Запальні захворювання опорно-рухового апарату: ревматоїдний артрит, ревматизм, хвороба Бехтєрева. Протипоказання. Підвищена чутливість до компонентів препарату. Бронхоспазм, набряк Квiнке, риніт, бронхіальна астма або кропив'янка в анамнезі, що виникли після застосування ацетилсаліцилової кислоти або інших нестероїдних протизапальних засобів. Одночасний прийом специфічних інгібіторів ЦОГ-2. Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, у тому числі в анамнезі, запальні захворювання кишечнику, захворювання органів кровотворення, тяжка серцева недостатність, тяжкі порушення функції печінки або нирок, шлунково-кишкові кровотечі або перфорацiї, спричинені прийомом нестероїдних протизапальних засобів. Категорія відпуску. Без рецепта. Р.п. Мефенамінка® МОЗ України № UA/14487/01/01 від 15.07.2015 р. Ліцензія Серія АВ № 598086. Інформація наведена в скороченні, більш детальна інформація викладена в інструкції для медичного застосування лікарського засобу Мефенамінка®. Виробник. ПрАТ «Фармацевтична фірма «Дарниця».

Інформація виключно для розміщення у спеціалізованих виданнях, призначених для медичних установ та лікарів, а також для розповсюдження на семінарах, конференціях, симпозіумах з медичної тематики, а також в аптеках.

наука

Профілактика і лікування

Хворіти не обов’язково! Про те, як провести осінь без респіраторно-вірусних захворювань, розповідає Надія Сидорик, лікар-пульмонолог вищої категорії П’ятої міської клінічної лікарні м. Львова

Краще попередити З настанням холодної пори року майже у кожного з нас виникають ті чи інші застудні прояви. Нежить, кашель, біль у горлі і підвищення температури тіла — часті супутники людини восени Надія Сидорик та взимку. На думку лікарів, саме наприкінці осені вірогідність виникнення застудних захворювань найвища. Зниження температури повітря, рвучкі вітри і часті дощі в осінній період спричиняють переохолодження організму, від чого знижується імунітет. А це, своєю чергою, призводить до розвитку гострих респіраторно-вірусних захворювань. В осінній період змінюється характер харчування людини: зменшується кількість продуктів, які є джерелом вітаміну С, і низки інших біологічно активних сполук, що також знижує захисні властивості організму. Крім того, осінь — це, як правило, період, коли багато хто повертається з відпусток на роботу, а в школярів і студентів після канікул починається навчальний процес. Також восени загострюються хронічні захворювання, які послаблюють організм і створюють умови для проникнення у нього хвороботворних вірусів і бактерій. Найчастішими супутниками осені є ГРЗ, ангіна, бронхіт, трахеїт, фарингіт та ларингіт. Отож, якщо хтось потерпає від хронічних захворювань органів дихання, йому треба пам’ятати, що недуги загострюються саме в осінній період. Тому необхідно уникати переохолоджень і контактів із хворими людьми. Яких ще порад варто дотримуватися людям групи ризику щодо розвитку захворювань дихальної системи?

• Перед виходом на вулицю належить перевіряти показники термометра і одягатися відповідно до погоди.

• Не допускати переохолодження організму, особливо це стосується горла й нижніх кінцівок.

• Обов’язково снідати, оскільки їжа, перетравлюючись, виділяє тепло, що зігріває організм зсередини.

28

Фармацевт Практик 11_2018 www.fp.com.ua

• Збільшити у раціоні кількість фруктів і овочів, тому що вони необхідні організму для обміну речовин.

• У транспорті та інших громадських місцях триматися подалі від тих, хто чхає або кашляє.

• Уникати стресів, оскільки вони негативно позначаються на імунітеті.

• Провітрювати приміщення хоча б протягом 5 хв щогодини.

• Не перевантажувати свій організм: якщо відчуваєте слабкість, усі нетермінові справи краще відкладіть і проведіть день вдома. Дотримання цих зовсім нескладних правил стане гарантією міцного здоров’я в осінній період та на початку зими. Хронічне обструктивне захворювання легень та бронхіальна астма: поради фахівця — Зазвичай хронічне обструктивне захворювання легень та бронхіальна астма в холодну пору року загострюються через кілька основ­них причин, — розповідає Надія Сидорик. Це переохолодження, перенесені ГРВІ чи грип, вплив алергенів, наприклад, речовин, що утворюються під час спалювання сухого листя. У такому разі слід виконувати прості профілактичні дії. Хворим на бронхіальну астму в сезон загострень рекомендують прийняти курс препаратів, які зволожують слизові оболонки носа і горла, протистоять алергенам та інфекціям. Прогулянки перед сном, провітрювання і дихальна гімнастика дадуть користь в обох випадках. Крім того, важливими є щеплення — вакцинація проти грипу. Існують так звані місцеві вакцини, за допомогою яких виробляється імунітет у верхніх дихальних шляхах. Він спрямований на захист від бактерій, які спричиняють ангіну, фарингіт, ларингіт, бронхіт. Форма випуску таких ліків — аерозоль і таблетки. Якщо приймати такі ЛЗ за схемою, запропонованою лікарем, впродовж 2 міс, ви станете несприйнятливими до цих захворювань, тобто у вас буде імунітет щодо них. І хоча ці засоби не створять імунітет від вірусів, однак загальний імунітет посилять: до прикладу, коли в носоглотку потрапить щось чужорідне, то, по-перше, відповідь буде сильною, а по-друге, до вірусу не приєднаються бактеріальні ускладнення,

Профілактика і лікування що трапляється доволі часто. Робити щеплення можна як доАкліматизація рослим, так і дітям. у спекотному кліматі Можуть нашкодити може супроводжуватися імуно­стимулятори. Улюблені втратою апетиту, багатьма рослинні імуностимурозладом функції лятори — адаптогени (настокишечнику, порушенням янки женьшеню, елеутерококу, сну та зниженням лимонника) — діють тільки опірності до інфекційних за ослабленого імунітету, тобто захворювань під час хвороби або після неї. Підвищити ж імунітет здорової людини і вберегти її від недуг вони не можуть. Це також стосується й інших імуностимуляторів, наприклад, препаратів з вилочкової залози. До того ж, вони мають різний спектр дії: одні можна приймати під час хвороби, інші — після, треті спрямовані на те, щоб перемогти віруси, а четверті, щоб не допустити їхнього повторного заселення. Тому імуностимулятори може призначати тільки лікар. Коли треба обов’язково звернутися до лікаря?

• Якщо тримається висока температура тіла навіть після прийому жарознижувальних ліків.

• Якщо до симптомів застуди додався кашель з виділенням мокротиння. Це свідчить про те, що ГРВІ ускладнилася запаленням бронхів або навіть легенів. У такому разі необхідна консультація терапевта або пульмонолога.

• Якщо застуда не проходить за тиждень. Таке найчастіше виникає через приєднання бактеріальної інфекції.

• Якщо з’являються виділення з вуха. Це свідчить про ускладнення застуди гнійним отитом — запаленням середнього відділу вуха. У пацієнтів з бронхіальною астмою або хронічним обструктивним захворюванням легень загострення проявляється такими симптомами: • підвищення температури тіла; • посилення ознак дихальної недостатності (задишка у разі найменшого фізичного навантаження, щоденні напади ядухи); • поява гнійного мокротиння; • надсадний характер кашлю. У такому разі необхідно звернутися до пульмонолога, який проведе додаткові обстеження (фізикальне, спірографічне) та призначить адекватну терапію: антибіотики, інгаляційні глюкокортикостероїди та бронходилататори. Із зими в літо — без проблем Саме у листопаді на найпопулярніших серед українців курортах Єгипту починається «оксамитовий» сезон. Нас приваблюють блакитні пляжі, древні піраміди і неймовірна краса підводного світу. Але дуже часто відпочинок на Червоному морі псує загострення хронічних недуг, особливо органів дихання — бронхіту та бронхіальної астми. Чому так стається? За словами Надії Сидорик, у більшості людей, які відпочивають на єгипетських курортах, найчастіше виникають проблеми з акліматизацією, а також існує ризик отруєнь. Проте сьогодні ми докладно поговоримо лише про першу з них. Акліматизація — це звикання організму до нових погодних та часових умов. Акліматизація у спекотному кліматі може супровод­ жуватися втратою апетиту, розладом функції кишечнику, порушенням сну та зниженням опірності до інфекційних захворювань. Усі ці функціональні відхилення зумовлює порушення водно-сольового обміну. У міру підвищення вологості повітря напруження механізмів адаптації зростає. Особливо важкою є акліматизація в екваторіаль­

наука

ному кліматі вологих тропіків і сухих пустель. Через деякий час організм пристосовується до високої температури і вологості, обмін речовин та інші фізіологічні функції нормалізуються. У різних людей, дорослих і дітей акліматизація відбувається по-різному. У молоді вона проходить зазвичай легко — протягом 2–3 днів. Інші ж категорії в період акліматизації ризикують більше: • діти (найнебезпечніші періоди — завершення періоду грудного вигодовування, вік до 3 років, 5–7 і 14–16 років); • особи старші 60 років; • пацієнти із захворюваннями внутрішніх органів (особливо органів дихання); • люди, схильні до стресів. Головний біль, нудота, раптовий біль у животі, млявість, діарея, порушення сну та інші неприємні ознаки акліматизації нічим не відрізняються від симптомів різних захворювань. Тому акліматизацію легко сплутати з грипом чи ГРВІ. Зазвичай симптоми акліматизації виникають через 1–2 дні після прибуття на нове місце і можуть тривати до 8–10 днів (залежно від індивідуальних особливостей людини та її віку). Додайте до цього переліт на висоті понад 7 тис. м, який організм людини сприймає як потенційну загрозу, і різницю у часі — усе це призводить до ослаблення імунної системи. Людський організм дуже реагує на зміни погоди навіть в звичному середовищі, тож у разі перебування в іншому кліматичному поясі ці симптоми мають інтенсивніші прояви. Чи можна підготувати себе до далекої мандрівки так, щоб акліматизація минула максимально легко? Так, звісно. Оскільки різниця у часі між Україною і Єгиптом становить 2 год, спробуйте прокидатися раніше і більше перебувайте на свіжому повітрі. Людям із хронічними захворюваннями органів дихання, зокрема, бронхіальною астмою і хронічними легеневими недугами необхідно обов’язково дотримуватися базової терапії. У жодному разі не можна знижувати дозу інгаляційних глюкокортикостероїдів та бронходилататорів тривалої дії. Також необхідно дотримуватися таких порад: • приймайте всі препарати, призначені лікарем; • не вживайте потенційно високоалергенні продукти харчування, які не характерні для вашого повсякденного раціону; • не куріть та не зловживайте алкогольними напоями; • попросіть замінити синтетичні (антиалергенні) подушки і ковдри на натуральні; • регулярно провітрюйте готельний номер та вимагайте щоденного вологого прибирання; • виконуйте дихальну гімнастику; • приймайте вітамінні комплекси, призначені лікарем. Бережіть себе і будьте здорові! Лариса Дедишина Фармацевт Практик 11_2018 www.fp.com.ua

29

Когда на дворе сезон простуды: что порекомендовать при кашле?

Кашель — один из самых частых симптомов, по поводу которых люди обращаются за медицинской помощью [1]. При отпуске лекарств этой категории провизор должен помнить, что среди разнообразных болезней органов дыхания самолечение с помощью безрецептурных препаратов возможно только на первом этапе острых респираторных заболеваний — при простуде и нетяжелой форме острого бронхита [2] Памятка провизору Кашель — важный защитный механизм, способствующий выведению секрета, а также удалению инородных тел и раздражающих веществ. Однако он может быть проявлением патологического процесса, что требует уточнения его причины и, соответственно, выбора адекватного лечения. Острый кашель, как правило, связан с острыми вирусными инфекциями верхних и нижних дыхательных путей. Если лечение не провести вовремя, то высока вероятность перехода заболевания в хроническую форму. Сильный, а также хронический кашель может привести к развитию таких осложнений, как кровохарканье, рвота, недержание мочи, спонтанный пневмоторакс и грыжи брюшной стенки [3]. Фармацевт должен помнить, что кашель может сопровождать не только заболевания органов дыхания, но и сердечно-сосудистой системы, пищеварительного тракта, ЦНС [1].

Обязательным является участие врача в медикаментозной терапии при остром бронхите (тяжелое течение), обострении хронического бронхита, пневмонии, бронхиальной астме, туберкулезе, плеврите, абсцессе и опухоли легкого Выбор фармакологической группы При сухом кашле применяют противокашлевые средства цент­ рального (кодеин, декстрометорфан и др.) и периферического действия (преноксдиазина гидрохлорид). Следует помнить, что противокашлевые препараты не назначают при повышенной бронхиальной секреции и обильном отделении мокроты. При влажном кашле применяют отхаркивающие (секретомоторные) и муколитические (секретолитические) препараты [2]. Секретомоторные препараты усиливают двигательную активность мерцательного эпителия и перистальтические движения бронхиол, способствуя продвижению мокроты из нижних отделов дыхательных путей в верхние. Муколитические препараты целесообразно использовать в терапии кашля с трудно отходящей вязкой мокротой [4]. Они разжижают мокроту в результате расщепления сложных муцинов, что способствует уменьшению ее вязкости и облегчению эвакуации [3, 4]. Муколитики: недостатки и достоинства Выделяют три группы муколитических препаратов: протеолитические ферменты, мукорегуляторы и препараты со свободной сульфгидрильной группой [3]. В настоящее время протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза и др.) не рекомендуют в качестве муколитиков из-за высокого риска развития серьезных побочных эффектов (кровохарканье, аллергические реакции, бронхоспазм) [1, 3]. Побочные явления при приеме мукорегуляторов (амброксол) наблюдаются редко, однако могут проявляться в виде тошноты, боли в животе, аллергических реакций, сухости во рту и носоглотке [1].

30

Фармацевт Практик 11_2018 www.fp.com.ua

К препаратам со свободной сульфгидрильной группой относятся ацетилцистеин (АЦЦ®) и карбоцистеин. Препараты карбоцистеина не следует назначать больным сахарным диабетом, а также в период беременности и кормления грудью (его длительный прием может вызывать запоры) [1, 3]. В свою очередь, препараты АЦЦ® хорошо зарекомендовали себя среди специалистов и пациентов. Их наиболее часто назначают в странах Европы [5]. Эффекты ацетилцистеина АЦЦ® — производное аминокислоты цистеина, является муколитическим, отхаркивающим средством, которое применяют для разжижения мокроты при заболеваниях дыхательной системы, сопровождающихся образованием густой слизи. Уникальность молекулы АЦЦ® (ацетилцистеина) состоит в способ­ ности оказывать быстрый и выраженный муколитический эффект за счет прямого воздействия на структуру мокроты, которая становится менее вязкой и легче отделяется при кашле. В свою очередь, благодаря уменьшению вязкости мокроты и увеличению мукоцилиарного транспорта АЦЦ® уменьшает адгезию бактерий на клетках слизистой оболочки бронхов. При этом он остается активным в отношении любого вида мокроты: слизистой, слизисто-гнойной, гнойной, что особенно важно при бактериальных инфекциях [4]. АЦЦ® оказывает антиоксидантное, пневмопротекторное и противо­ воспалительное действие [6, 7]. К несомненным достоинствам АЦЦ® относятся почти 30-летний опыт его использования в клинической практике, быстрый и выраженный эффект, высокий профиль безопасности (применяют у детей начиная с 2 лет), а также разнообразные и удобные в применении лекарственные формы [4]. АЦ — одна из самых мелких молекул, используемых в медицине. Именно поэтому он хорошо проникает через биомембраны и барьеры. В результате ацетилцистеин нарушает функционирование адгезивных протеинов бактерий, предотвращая появление и угнетая развитие бактериальных биопленок. Литература

1. Блажко В.И., Дементьева Я.В. Кашель: современные подходы к диагностике и лечению // Острые и неотложные состояния в практике врача.

2012:6 (33).

2. Фармацевтична опіка / За ред. І.А. Зупанця, В.П. Черних, В.Ф. Москаленко. – Х.: Золоті сторінки, 2002. – 262 с.

3. Диагностика и лечение кашля в практике врача общей практики / Под ред проф. Н.Д. Бунятян, проф. Д.Б. Утешева, А.В. Свириденко // РМЖ. Пульмонология. – 2010. – Т. 18, № 15.

4. Григорьева Н.Ю. Ацетилцистеин: доказанная польза и перспективные направления // РМЖ. Медицинское обозрение № 26 от 04.11.2013:1256.

5. Chalumeau М., Duijvestijn YC. Acetylcysteine and carbocysteine for acute upperandl ower respiratory tract infections in paediatric patients without chronic broncho-pulmonary disease // Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31; (5):CD003124. doi: 10.1002/14651858.CD003124.pub4.

6. Орлова Е.С. Ацетилцистеин в терапии кашля у детей: сочетание эффективности и безопасности // Практика педиатра. Декабрь 2013:34-36.

7. Ивашев М.Н., Сергиенко А.В. Клиническая фармакология ацетилцистеина // Успехи современного естествознания. 2013. 5:116-117.

8. Palacio JR., Markert UR., Martínez P. Anti-inflammatory properties of N-acetylcysteine on lipopolysaccharide-activated macrophages // Inflamm Res. 2011. Jul; 60 (7):695-704. Информация для специалистов сферы охраны здоровья 4-20-АЦЦ-ОТС-1018

наука

Alma mater

Зримий зв’язок поколінь Наприкінці літа Шеллі Капоцці зі США відзначила двох кращих студентів фармацевтичного факультету ЛНМУ ім. Данила Галицького сертифікатами та грошовими преміями. Так вона віддала данину шани батькові, Адольфу Мельцеру, який 80 років тому, в 1938 р., закінчив Alma mater у Львові. Кілька років Шеллі контактувала з представниками фармацевтичного факультету університету, зокрема професором Романом Лесиком, аби якомога більше дізнатися про навчальний заклад, де студіював її батько Відзнаки благодійниці отримали Ольга Марущак, студентка 5-го курсу, призерка Всеукраїнської олімпіади зі спеціальності «Фармація», та третьокурсниця Катерина Побережник.

— Два роки тому до мене звернулася третьокурсниця з проханням підтримати її рекомендацією на дистанційне навчання в одному із університетів Парижа (відповідно до вимог закладу) з програмування штучного інтелекту, — пригадує декан фармацевтичного факультету доцент Володимир Роговик. — Щоб приховати своє здивування, я поцікавився, як у неї із знанням французької, на що отримав чітку відповідь: «В2»! І зі знанням англійської ситуація не гірша, додала дівчина. Потім був Хакатон (марафонне змагання програмістівпрофесіоналів) у Києві, де здібна студентка як лідер команди виборола 2-ге місце. Незабаром перелік перемог поповнився призовим місцем на Всеукраїнській олімпіаді зі спеціальності «Фармація» у Харкові. Усе це — про студентку 5-го курсу Ольгу Марущак. Дуже старанна, працьовита і здібна третьокурсниця Катерина Побережник вже із перших семестрів навчання заявила про себе як про відмінницю навчання та лідера з наукових досліджень, зокрема, у науковому гуртку кафедри фармацевтичної, органічної та біоорганічної хімії (завідувач — проф. Лесик Р.Б.). Нещодавно її дослідження на науковій конференції з проблем синтезу біологічно активних сполук у Познані (Польща) було удостоєне особливої відзнаки. Тому коли перед деканатом і вченою радою факультету постало питання щодо вибору кандидатур для отримання стипендії від американської благодійниці, студентки Ольга Марущак і Катерина Побережник стали номінантками на почесну нагороду одноголосно.

32

Фармацевт Практик 11_2018 www.fp.com.ua

Адольф Мельцер: професія як покликання Адольф Мельцер, третій із п’ятьох дітей, народився 19 березня 1911 р. в містечку Теребовля (теперішня Тернопільська область) у сім’ї Амалії та Несанеля Мельцерів — власників невеличкого ресторану в Теребовлі. Перед вступом до Львівського університету Адольф навчався у початковій школі (1918–1922) та в гімназії (1922–1930) у рідному містечку Теребовля. Протягом 1930–1934 рр. опановував аптечну справу в одній з місцевих аптек. Впродовж 1934–1938 рр. Адольф Мельцер був студентом фармацевтичного факультету Львівського університету ім. Яна Казимира, де у жовтні 1938 р. отримав звання магістра фармації. Принагідно, кілька слів про окремі штрихи з історії львівської фармації. Незадовго до того, завдяки зусиллям галицьких фармацевтів і за підтримки послів Сейму, у Львові в 1929–1930 навчальному році відновлю­ється фармацевтичний відділ уже при ме­дичному

Alma mater

факультеті університету з чоти­рирічною навчальною програмою. По­чат­ково фармацевтичні організації Гали­чини для забезпечення навчальних потреб фармацевтичного відділу запро­по­­нували Сенату університету в безоп­лат­не користування верхні поверхи бу­динку Галицького аптекарського товариства. Згодом, у 1931–1932 рр., на кошти фармацевтів бу­ло побудовано та передано у власність Львівському університетові окремий кор­­пус «Соllеgium Рharmaceuticum». У 1932 р. тут було відкрито дві само­стійні ка­федри — фармацевтичної хімії (завідувач — проф. Б. Бобраньскі) і технології ліків (завіду­ вач — магістр А. Кшижановскі). Пер­шим директором відділу був відомий біо­хімік проф. Якуб Парнас, від 1936 р. — проф. Влодзімєж Косковскі. Після закінчення університету Адольф Мельцер повернувся до рідного міста та працював в аптеці. Восени 1939 р., після початку Другої світової війни, Адольфа схопили радянські солдати поблизу рідного дому та вислали в Узбекистан у виправно-трудовий табір. Однак навіть у нелюдських умовах висока професійна майстерність Адольфа була гідно оцінена: він працював за фахом у місцевій лікарні. В Узбекистані Адольф важко захворів на малярію. Під час лікування ним найбільше опікувалася молода, родом із міста Люблін, медсестра — Сара Мільштейн. Вона повернула Адольфа до життя і згодом стала його дружиною. Адольф і Сара одружилися 3 червня 1943 р. Їхня перша дочка, Емілі, народилася 6 червня 1945 р. в Узбекистані. Невдовзі після закінчення Другої світової війни молодій сім’ї вдалось емігрувати до Австрії, де вони перебували у таборі для переміщених осіб БетБіалік у місті Зальцбург. У двотисячному за населенням Бет-Біаліку Адольф працював фармацевтом, а дружина Сара була його помічницею. Перебуваючи у таборі, Адольф дізнався про долю родини, що залишилася у Теребовлі. 7 квітня 1943 р. підрозділи Айнзацгруп — військово-розвідувальних частин Служби безпеки, метою діяльності яких була ліквідація населення та знищення військовополонених на окупованих територіях, замордували понад тисячу євреїв у Теребовлі. Усе єврейське населення тогочасної Теребовлі, включно із жінками та дітьми, було розстріляне на околицях міста. Сім’я Адольфа — батьки, молодша сестра Клара, молодший брат Йосиф та інші члени родини — були жорстоко вбиті. Живими залишилися лише двоє його старших братів, які раніше були депортовані до Сибіру. Адольф, Сара і їхня маленька Емілі тривалий час жили у БетБіаліку, доки у жовтні 1949 р. не отримали статус біженців від уряду Сполучених Штатів. До Америки вони прибули 5 листопада 1949 р.

наука

Дивне співпадіння: їхній онук Крейг народився того ж дня, але через 37 років. В Америці Адольф працював фармацевтом у невеликих аптеках Брукліна у Нью-Йорку і став громадянином Сполучених Штатів лише у 1954 р. У грудні 1956 р. в Адольфа і Сари народилася друга дитина — донька Шеллі. 1974 р. сім’я переїхала до Торонто (Канада), де Адольф достроково вийшов на пенсію. Однак він продовжував працювати неповний робочий день фармацевтом у великій канадській аптечній мережі Shopper’s Drug Mart, відомій як «Canada’s Drug Store». Адольф дуже прихильно ставився до молодих фармацевтів, які тільки починали набувати свої вміння у цій професії. Надзвичайно інтелігентна й ерудована людина, він був наставником багатьох молодих аптекарів, які захоплювалися його терпінням, добротою, пристрастю до своєї професії, глибокими знаннями та природними рисами лідера. Одягався Адольф завжди елегантно. Хоча й не був музикантом, він мав величезну пристрасть до класичної музики, особливо шануючи твори Моцарта, Шопена та інших класиків. Піаніно було його улюбленим музичним інструментом. Фанатичний читач світової літератури, Адольф був пристрасним до всього, що пов’язане з мистецтвом: часто відвідував театр, оперу, балет. Маючи схильність до мов, Мельцер вільно володів польською, німецькою, українською, російською, ідиш, івритом та англійською. Адольф Мельцер був активним учасником Фармацевтичного клубу, який тричі на тиждень збирався у гімназії в Торонто. На превеликий жаль, у вересні 1993 р. внаслідок нещасного випадку чоловік отримав травму голови. Незважаючи на ретельні обстеження, лікарям не вдалося вчасно виявити гематому і набряк мозку. Не допомогло й оперативне втручання, проведене 3 тиж потому. Адольф не приходив до тями. 19 квітня 1994 р. його перевели у відділення для важкохворих пацієнтів, де він помер від ускладнень. Адольфу Мельцеру було 83 роки. Адольф і Сара прожили у подружжі сорок років. Сари не стало у 1983 р. У пам’яті дочок і онуків — Наташі, Клера та Крейга — назавжди закарбувався образ Адольфа Мельцера як надзвичайно благородної людини. Декан фармацевтичного факультету ЛНМУ ім. Данила Галицького доцент Володимир Роговик подякував шановній гості за турботу про молодих талановитих студентів та вручив їй на згадку ювілейну відзнаку університету. У пам’ять про батька-фармацевта американська благодійниця посадила в університетському ботанічному саду дерево — модрину європейську плакучу. Вона пообіцяла неодмінно повернутися сюди й надалі підтримувати обдарованих студентів. Підготувала Лариса Дедишина Фармацевт Практик 11_2018 www.fp.com.ua

33

практика

школа фармацевта

«Уходящая натура»:

EX TEMPORE

Любовь Шостак

По мнению классиков, «в истории все импровизация, все воля, все ex tempore». История фармации неразрывно связана с изготовлением лекарств ex tempore, то есть по мере надобности. В свое время наибольшее распространение экстемпоральная рецептура получила в Средневековой Европе. Сегодня более 90% ЛС имеют промышленное происхождение и чуть менее 10% изготавливаются в аптеках. В США и странах ЕС объемы производства экстемпоральных препаратов в последние годы имеют тенденцию к росту, в то время как в Украине наблюдается регресс в этом направлении. О проблемах и перспективах лекарственных форм, изготавливаемых непосредственно в аптеке, рассказывает Любовь Шостак, канд. фарм. наук, декан медикофармацевтического факультета Киеского международного университета (КиМУ)

34

Фармацевт Практик 11_2018 www.fp.com.ua

— Приказ МЗ Украины № 455 «Про настанову ВООЗ та Міжнародної фармацевтичної федерації (МФФ) «Належна аптечна практика: Стандарти якості аптечних послуг» декларирует четыре роли фармацевта, среди которых первой является функция изготовления экстемпоральных ЛС. Должны ли фармацевты в современных условиях изготавливать лекарства?

— С ex tempore начиналась фармация, с этого начиналась аптека. Поэтому я считаю, что такая функция у аптек обязательно должна быть. Приготовление экстемпоральных лекарственных форм — неотъемлемая часть работы фармацевта, но в современных условиях ему проще отпустить готовый препарат. Но ведь тогда утрачивается суть самой профессии! По большому счету, фармацевт, не умеющий готовить лекарства, — это уже не фармацевт, а продавец таблеток. Если зайти в аптеку, в которой готовят лекарства, то можно сразу почувствовать специфический запах, особый дух, особую аптечную атмосферу — это непередаваемо! Возможно, он не всем нравится, но это аптечный запах, который настраивает на определенный лад, в какой-то мере даже дисциплинирует. Фармацевт, который готовит лекарства, более дисциплинирован и, конечно же, обладает бóльшими знаниями и навыками. Это делает его более ответственным, потому что он готовит лекарство для конкретного человека.

— Любовь Геннадиевна, Вы начинали свою профессионаьную деятельность с должности провизора-технолога и имеете 15-летний опыт работы в аптеке, знаете аптеку, что называется, «изнутри». Почему аптеки перестали готовить лекарства?

— Существует достаточно много аспектов, главный из которых заключается в том, что это нерентабельно начиная с момента лицензирования. Во-первых, нужно получить лицензию на право изготовления ЛС в аптечных условиях. А это, в свою очередь, связано с определенными требованиями, предъявляемыми к помещениям (ассистентская, асептический блок, автоклавная, моечная, кокторий), которые нужно

соответствующим образом оборудовать мебелью и приборами. Во-вторых, существуют проблемы с закупкой субстанций. К сожалению, сегодня отдельно взятой аптеке приобрести субстанции достаточно тяжело. Весь ассортимент, который был представлен на аптечном рынке еще лет 20 назад, сейчас практически недоступен. Наверное, оптовым фирмам продавать сырье невыгодно. В результате создается своеобразный «порочный круг» — аптеки стали меньше готовить, оптовые фирмы стали меньше закупать. А поскольку оптовые фирмы меньше закупают, аптекам, которые еще работают в данном сегменте, вообще не из чего готовить. При этом создается двойная «накрутка»: аптека платит оптовику, а кроме того, существует тариф. Поэтому цена на некоторые экстемпоральные лекарственные формы часто неоправданно высока. Еще одна причина, по которой растут цены на индивидуальные лекарства, — это «коммуналка». Нужны вода и электричество, а тариф, то есть цена препарата, включает целый ряд составляющих — стоимость ингредиентов, посуды и работы, в которую закладывается все (аренда помещения, стоимость воды, электричества и пр.). Кроме того, должна же быть и какая-то прибыль… В-третьих, врачи перестали выписывать рецепты, при этом экстемпоральные лекарственные формы готовят именно по рецепту. Есть такое понятие как «внутриаптечные заготовки», когда определенное количество известных аптечных прописей готовят для реализации — глазные капли, капли в нос. Они стоят дешевле и имеют уникальную пропись. Единственная проблема заключается в небольшом сроке их годности, что невыгодно для аптек. Ведь если готовые препараты не успели реализовать, их приходится утилизировать, а это влечет за собой убытки. И, наконец, сами люди стали реже ходить в аптеку за экстемпоральными ЛС. Возможно, они просто забыли об этом. Я помню, какой популярностью пользовалась успокоительная микстура Кватера — готовилась она быстро, а действовала эффективно.

школа фармацевта В свое время пациентки пожилого возраста выстраивались в очередь за витаминными каплями для глаз (аптечные стоили около 1 грн, а с таким же составом французские — в 15 раз дороже). В настоящее время соляная кислота является прекурсором, поэтому доступ к ней затруднен, а раньше продавалась разведенная соляная кислота для повышения кислотности желудочного сока, и не только для пациентов с пониженной кислотностью, но и для детей с нарушением аппетита. Сейчас такого уже не найдешь.

— Почему эта культура не утрачена в других странах?

— Прежде всего это hand made — ручная работа, которая ценится в цивилизованных странах. Кроме того, существует спрос на лекарственные формы для детей, поскольку в них не содержатся консерванты и стабилизаторы — пациент получает чистое действующие вещество, пускай и с наполнителем. Людям готовят ЛС индивидуально, ведь, как известно, не существует двух абсолютно одинаковых пациентов. В свою очередь, ex tempore позволяет подобрать индивидуальную пропись. В некоторых странах существуют государственные программы, поощряющие этот бизнес.

— Как обстоят дела с организацией материально-технической базы в аптеках для прохождения студентамифармацевтами производственной практики по аптечной технологии лекарств?

— К сожалению, сегодня этого практически нет. Мы стараемся, но студентов соглашаются взять на прохождение производственной практики всего одна-две аптеки, в которых готовят лекарства. А в ассистентской комнате не может находиться много людей. С одной стороны, они не должны мешать процессу, а с другой — им же надо что-то увидеть. К тому же аптеки не очень хотят брать студентов: если они неправильно приготовят лекарственную форму, аптека получит убытки. Будучи студентами, технологию лекарств мы изучали непосредственно в аптеке. Ассистентская была разделена большой стеклянной стеной — на одной половине работали фармацевты, а на другой — практиковались студенты. Каждый имел свой набор ступок, пестиков, весов, штанглазов. Сейчас, к сожалению, эта культура уходит. Конечно, все продолжают готовить лекарства: и в Харькове, и в Житомире, и у нас, но это не те масштабы, что были раньше. Возможно, и преподаватели тоже понемногу утрачивают эти навыки, к тому же весьма непросто учить тому, что вряд ли будет востребовано.

Людям готовят ЛС индивидуально, ведь, как известно, не существует двух абсолютно одинаковых пациентов. Еx tempore позволяет подобрать индивидуальную пропись

практика

— Что, на Ваш взгляд, может стать наиболее вероятным «драйвером» возрождения традиции изготовления лекарств экстемпоральной рецептуры в Украине: сегмент частных аптек или коммунальные аптечные предприятия?

— Так или иначе, все упирается в материальную сторону вопроса, в незаинтересованность тех, кто открывает аптеки — ведь это не всегда провизоры и фармацевты. Безусловно, коммунальные аптеки ограничены в средствах, тогда как у «частников» возможностей больше. Но должна быть заинтересованность. К примеру, «экстемпоралка» достаточна выгодна больницам. Если аптека готовит парентеральные лекарственные формы, то это очень удобно для стационара — нет перебоев с поставками, всегда можно заказать то количество, которое необходимо. К тому же это дешевле, чем закупать стерильные растворы, изготовленные в заводских условиях. Я знаю несколько частных фирм в Украине, частных клиник, имеющих в своем штате аптеки, в которых изготавливают лекарства (в основном стерильные лекарственные формы для собственных нужд). Они процветают, да и аптечное производство там на высоком уровне. Клиникам это выгодно, поэтому, возможно, «возрождение» нужно начинать именно с них. Забота о человеке должна быть на первом месте. И, конечно, к нам должна вернуться культура выписывания рецептов. А вот чтобы люди снова стали приходить в аптеку за индивидуальными лекарствами, эту культуру придется восстанавливать не один год... Беседовала Александра Демецкая, канд. биол. наук Фармацевт Практик 11_2018

www.fp.com.ua

35

практика

школа фармацевта

Гіперпролактинемія як побічна дія лікарських засобів Гіперпролактинемія — досить частий нейроендокринний розлад, однією з причин якого може бути застосування деяких ЛЗ. У той же час рецептори до пролактину є в багатьох органах і тканинах, а тому різкі та, головне, тривалі коливання його рівня можуть мати різні клінічні прояви в осіб обох статей. Тож сьогодні поговоримо про засоби, які можуть спричиняти це побічне явище

Фармакологічна гіперпролактинемія (ГПр) — це стан, при якому підвищення рівня гормону пролактину (Пр) в крові виникає як небажаний наслідок застосування ліків. Велика увага лікарів різних спеціальностей до ГПр обумовлена також тим, що 25–40% усіх випадків жіночого і до 30% — чоловічого безпліддя пов’язують з гіперпродукцією Пр, тому тривала або хронічна його гіперсекреція є небажаною. З історії відкриття Пр Історична справедливість вимагає зазначити той факт, що клінічні прояви ГПр були відомі більш ніж 160 років назад у вигляді синдрому персистувальної лактації і аменореї з атрофією внутрішніх статевих органів, які вперше були описані J. Chiari в 1855 р і детально вивчені R. Frommel у 1882 р. Але сам гормон Пр вперше виділили White et al. у 1937 р. з гіпофіза овець. Людський гормон Пр був ідентифікований тільки у 1970 р., а в 1977 р. визначена ​​послідовність 199 амінокислот в його молекулі. Трохи фізіології Пр справляє більше 80 різних біологічних ефектів і виконує більш як 300 біологічних функцій. Він характеризується більшою кількістю дій, ніж усі гіпофізарні гормони в сукупності. Особливо слід відзначити вплив Пр на молочну залозу — це стимуляція секреторних процесів у протоках і альвеолах, посилення васкуляризації, затримка рідини в її сполучній тканині, збільшення кількості естрогенових рецепторів. У період лактації під дією Пр збільшується виробництво молочних білків, лактози і ліпідів. Здатність виробляти Пр мають не тільки клітини передньої долі гіпофіза (пролактотрофи), але й нейрони головного мозку, тимоцити вилочкової залози, лімфоцити селезінки, лімфоїдні клітини кісткового мозку, трофобласти шкіри, епітелій слізних і потових залоз, лімфатичних вузлів, міометрій тощо. Це дозволяє виявляти ПР у

36

Фармацевт Практик 11_2018 www.fp.com.ua

різних біологічних рідинах організму: спинномозковій, Донедавна вважалося, фолікулярній і амніотичній що Пр синтезується рідині, в сироватці крові, виключно в гіпофізі, поки сльозах, молоці, сечі тощо. у 1991 р. Nagy і Berczi Фізіологічна ГПр не виявили, що у тварин не пов’язана із захворюваннями. Рівень Пр може підвиз видаленим гіпофізом щуватись під час глибокого рівень Пр був усього на 10– сну, сильного фізичного на20% нижчим порівняно вантаження, статевого акта, з таким в контрольній групі в період вагітності, годування груддю, при стресі тощо. Базальні рівні Пр у сироватці крові у дорослих становлять в середньому 12 нг/мл (240 мОд/л) у жінок і 7 нг/мл (140 мОд/л) у чоловіків. Більшість лабораторій позначають верхній рівень Пр в нормі в межах 20–27 нг/мл (400–540 мОд/л). Щоб правильно визначити наявність ГПр, слід провести декілька визначень рівня Пр у сироватці крові. Для цього тричі проводять забір крові вранці в різні дні або отримують три зразки через постійний катетер із 20-хвилинними інтервалами. Забір крові рекомендовано проводити о 9–11-й годині, оскільки у більш ранні години може зберігатися обумовлений сном підвищений рівень гормону. У жінок під час менструації визначати рівень Пр необхідно в першій фазі менструального циклу. Зазвичай ЛЗ спричиняють помірну (за рівнем Пр) ГПр (близько 28–85 нг/мл або 550–1700 мОд/л). Фармакологічна ГПр Оскільки дофамін знижує секрецію Пр, то всі ЛЗ, які зменшують центральну дофамінергічну нейропередачу, блокуючи дофамінові

школа фармацевта

практика

рецептори (наприклад, нейролептики) або вичерпуючи центральні катехоламінові запаси (наприклад, резерпін), або впливаючи на зниження синтезу дофаміну (наприклад, метилдопа, інгібітори декарбоксилази), також зумовлюють ГПр. Найважливіші групи ЛЗ, які здатні спричиняти ГПр, наведено в таблиці. Таблиця. Препарати, що спричиняють фармакологічну ГПр Фармакологічна група

Нейролептики

Протиблювотні засоби Антиадренергічні (засоби, які вичерпують запаси катахоламінів) Інгібітори синтезу дофаміну Наркотичні анальгетики та засоби, які гальмують метаболізм дофаміну і його секрецію Трициклічні антидепресанти, інгібітори моноаміноксидази, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну Естрогени Стимулятори серотонінової системи Антагоністи кальцію Антагоністи гістамінових Н2-рецепторів

Препарат Похідні фенотіазину (тизерцин, неулептил, мажептил, сонапакс, аміназин, трифтазин), бутирофенону (дроперидол, галоперидол), тіоксантену (хлорпротиксен, флюанксол, клопіксол), бензамідів (сульпірид, амісульпірид), дифеніл бутилпіперидину (пімозид) Домперидон, метоклопрамід Резерпін та препарати на його основі (екстракт раувольфії, кристепін тощо) Метилдопа, карбідопа, леводопа, бенсеразид Опіати (морфін, героїн), кокаїн Амитриптилін, анафраніл, доксепін, іміпрамін, моклобемід, флуоксетин, пароксетин Гормональні контрацептиви Амфетаміни, галюциногени Верапаміл Циметидин, ранітидин, фамотидин

Деякі з цих ЛЗ (наприклад, метоклопрамід) навіть використовують для проведення диференціальної діагностики пухлин гіпофіза. Так, у нормі після внутрішньовенного введення метоклопраміду відзначається підвищення рівня Пр через 1–2 год у 7–10 разів. За наявності пухлин гіпофіза рівень Пр не змінюється. При ГПр непухлинного генезу реакція послаблена — спостерігається лише незначне підвищення рівня Пр. Нейролептична ГПр Прийом нейролептиків (антипсихотиків) найчастіше є причиною фармакологічної ГПр. Це досить поширений побічний ефект антипсихотичних препаратів. Природа даного синдрому пов’язана з блокадою D2-рецепторів у тубероінфундибулярній зоні ЦНС і, як наслідок, зниженням синтезу дофаміну в гіпоталамусі. В результаті цих процесів відбувається підвищена секреція Пр в лактофорах гіпофіза. Таке побічне явище називають ще синдромом нейролептичної гіперпролактинемії (СНГПр). Згідно з даними літератури частота виникнення СНГПр у разі призначення нейролептиків відрізняється в гендерному та віковому аспекті і коливається від 4 до 95% (у жінок репродуктивного віку — 42–95%, у чоловіків — 42–45%). Таке коливання статистичної оцінки даного синдрому вчені пояснюють декількома чинниками: труднощами діагностики безсимптомних форм СНГПр, небажанням пацієнтів повідомляти про симптоми, яким вони не надають значення або які їх бентежать (сексуальні розлади), і низька поінформованість лікарів щодо різних аспектів СНГПр.

Практично всі антипсихотики здатні спричиняти ГПр Вважається, що практично всі антипсихотики здатні спричиняти ГПр, але частіше за все її зумовлюють типові антипсихотики першого покоління (аміназин, трифтазин, галоперидол, клопіксол тощо), а також представники групи атипових антипсихотиків (амісульприд, рисперидон, паліперидон і зотепін). Під час прийому рисперидону, амісульприду і сульпіриду рівень Пр може в десятки разів перевищувати показники в нормі. Фенотіазини призводять до підвищення рівня Пр у чоловіків у середньому в 3,2 разу, у жінок — в 3,8 разу порівняно з вихідним рівнем, а при терапії тіоридазином (сонапаксом) спостерігається зміна рівня Пр аж до 5-кратного підвищення. Отже, пацієнти з психотичними порушеннями та з граничними розладами, які приймають антипсихотичні ЛЗ, найчастіше зазнають хронічного впливу високих рівнів Пр. Естрогени та фармакологічна ГПр Естрогени залежно від дози посилюють як синтез, так і секрецію Пр. Вплив естрогенів на рівень Пр обумовлений як прямою стимулювальною дією на лактотрофи (клітини, які синтезують і секретують цей гормон), так і здатністю естрогенів знижувати рівень дофаміну і завдяки цьому опосередковано впливати на секрецію Пр. Таким пацієнткам протипоказані естрогенвмісні КОК і внутрішньоматкові спіралі. Чим загрожує ГПр? Фармакологічна ГПр у пацієнток репродуктивного віку досить швидко призводить до галактореї, збільшення молочних залоз і мастодинії, а також спричиняє різні зміни менструального циклу (гіпо- або гіперменорею, опсоменорею, олігоменорею, аменорею) і зниження сексуальної активності. Досить часто і рано можуть виникнути метаболічні порушення — збільшення маси тіла, зміна харчової поведінки аж до розвитку ожиріння та цукрового діабету і остеопорозу. Центральні прояви ГПр включають головний біль, запаморочення, нейропсихічні реакції (емоційна лабільність, депресія, дратівливість), зниження лібідо, підвищення рівня артеріального тиску, важкий перебіг клімаксу. У дівчаток-підлітків ГПр може призводити до затримки статевого дозрівання і ожиріння. У чоловіків ГПр спричиняє збільшення молочних залоз, галакторею, зниження лібідо та безпліддя. Для лікування ГПр сьогодні використовують препарати трьох поколінь — бромокриптин, каберголін (Достинекс) і хінаголід (Норпролак), які здатні знижувати продукцію Пр. Руслан Редькін, канд. фарм. наук, Нінель Орловецька, канд. фарм. наук, Оксана Данькевич, канд. фарм. наук Фармацевт Практик 11_2018 www.fp.com.ua

37

Перш за все –– безпека! Шприци та системи виробництва компанії «Юрія-Фарм», комплектуючі ЮлайзерТМ не чинять токсичного впливу та алергії Попри те, що внутрішньовенні ін’єкції проводилися із середини Останнім часом почали з’являтися дані про те, що фталати XVII ст., шприц винайшли тільки у 1853 р. Цікаво, що машинку для хімічно не пов’язані з ПВХ і при контакті з розчинами, що містять ін’єкцій одночасно сконструювали дві людини незалежно одна жири, легко вивільняються з ПВХ. Ступінь вивільнення безпосередвід одної — шотландець Вуд і француз Праваз. Перший зробив це ньо залежить від температури, тривалості контакту, перемішування з метою використання в хірургії, другий — для розчину. Іншими словами, при таких процедурах, як виконання підшкірних ін’єкцій. гемодіаліз, трансфузія плазми крові, екстракорпоральЦілком скляні шприци з’явилися в 1894 р., на мембранна оксигенація, повне парентеральне чи У 1956 р. їх сконструював французький склодув Фурньє, ентеральне зондове харчування, коли контакт виробу фармацевт з а через 12 років — вже багаторазові шприци з розчином є найдов­шим, у ньому відмічають високий Нової Зеландії типу «Рекорд» зі скляним циліндром, металевими рівень фталатів. поршнем і голкою. Перша інформація про потенційну токсичність Колін Мурдок У 1956 р. фармацевт з Нової Зеландії Колін фталатів сягає 70-х років минулого століття. А з 90-х винайшов Мурдок винайшов і запатентував пластиковий років у різних країнах Європи поступово почали забоі запатентував одноразовий шприц. роняти виготовлення виробів, які містять цей компопластиковий Нині винахідники працюють над новою нент. У 2002 р. Європейська комісія зі здоров’я і захисту одноразовий ідеєю — створити дійсно одноразовий шприц, прав споживачів підсумувала: оскільки на основі шприц. тобто такий, який використовувати двічі було б доказових даних неможливо визначити гранично доНині винахідники фізично неможливо, що пояснюється пошипустиму концентрацію фталатів у виробах медичного працюють над ренням ВІЛ та інших інфекцій. А от у Велико­ призначення, доцільно використовувати альтернативні новою ідеєю — британії представили робота, який робить матеріали, які не містять пластифікаторів. внутрішньовенні ін’єкції, та надшвидку голку, що створити дійсно Чому вплив фталатів на різні системи та входить у шкіру зі швидкістю 90 км/год. одноразовий

Без фталатів Компанія «Юрія-Фарм» пропонує сучасні та безпечні вироби медичного призначення, зокрема, шприци 1, 2 , 5, 10, 20 мл, двокомпонентні та трикомпонентні, системи ЮФ ПР і ЮФ світлозахисні, а також компресорні небулайзери. Головною особливістю цих виробів є те, що вони не містять фталатів і латексу. Чому це важливо? Бо перша медична заповідь — не зашкодь! Тобто насамперед лікування має бути безпечним для кожного пацієнта. Вироби з полівінілхлориду (ПВХ) застосовують в медицині понад 50 років. При виробництві більшості з них використовують пластифікатор, завдяки якому вироби набувають еластичності, пружності та міцності. При цьому пластифікатори отримують переважно з фталевого ангідриду і одно­атомних спиртів С8–С10. Деякі вироби медичного призначення з ПВХ містять до 20–40% фталатів (ДЕГФ), а в зондах і катетерах їхній рівень може сягати 80%.

38

Фармацевт Практик 11_2018 www.fp.com.ua

шприц, тобто такий, який використовувати двічі було б фізично неможливо, що пояснюється поширенням ВІЛ та інших інфекцій

органи людського організму вважають токсичним? Упродовж останніх років було опубліковано велику кількість даних про патології, асоційовані з надходженням в організм фталатів. Органами-мішенями для них є печінка, нирки, ендокринні залози, нервова і репродуктивна системи. Результати деяких експериментальних досліджень довели, що фталати чинять імуносупресивний вплив. Ці речовини у високих дозах можуть проявляти канцерогенну дію на печінку і спричиняти розвиток гепатокарциноми. Саме тому в країнах ЄС і у США використання виробів медичного призначення, що містять фталати, заборонено.

Перша інформація про потенційну токсичність фталатів сягає 70-х років минулого століття. А з 90-х років у різних країнах Європи поступово почали забороняти виготовлення виробів, які містять цей компонент

Без латексу Тривалий час вважали, що латекс є гіпоалергенним матеріалом. Проте дані сучасних досліджень довели, що існує певний патогенетичний зв’язок між алергічними симптомами і використанням латексу. Попри те, що це природний матеріал, який отримують з каучукового дерева, після його переробки в ньому з’являється велика кількість полімерів, які, власне, й зумовлюють алергічні реакції. Алергія на латекс — це патологічна реакція організму у вигляді місцевих чи системних змін, що виникає після контакту з компонентами латексу. Однак алергія виникає не у всіх, хто контактує з латексом. У зоні найвищого ризику — діти з обтяжливим анамнезом (наявність іншого алергічного захворювання, алергія у батьків). Також при так званій перехресній алергічній реакції (алергія на кілька речовин, які схожі за своїми антигенними властивостями) — алергія на банани, авокадо, ківі — може виникати алергія і на латекс як у дітей, так і дорослих. Існує три основних варіанти патологічної реакції організму на латекс Простий контактний дерматит — стан не вважається алергічним захворюванням, але виникає у разі контакту з латексом. Алергічний контактний дерматит — імунопатологічна реакція сповільненого типу. Часто патологічний процес виникає не тільки у місці контакту з латексом, але й поширюється на інші ділянки. Алергічна реакція миттєвого типу розвивається впродовж кількох хвилин-годин після контакту з латексом. У важких випадках загрожує набряком Квінке і анафілактичним шоком. Шприци, системи і компресорні небулайзери виробництва компанії «Юрія-Фарм» не містять фталатів, а отже, не проявляють токсичного впливу на людський організм. Відсутність у виробах медичного призначення латексу (ін’єкційний вузол системи, плунжер поршня шприців) унеможливлює розвиток будь-яких алергічних реакцій під час їхнього використання у дітей і дорослих. Компресорні небулайзери (ЮлайзерТМ) дозволені для використання у всіх вікових категорій — як дітей молодшого віку, так і літніх людей. При проведенні інгаляцій комплектуючі контактують зі шкірою людини, а також відбувається контакт діючої речовини з комплектуючими, тому важливо, щоб процедура була не тільки ефективною, але і безпечною. Комплектуючі ЮлайзерТМ, маски та загубники для проведення інгаляцій не містять фталатів. Вироби медичного призначення виробництва компанії «Юрія-Фарм» цілком безпечні для споживачів.

Фармацевт Практик 11_2018

www.fp.com.ua

39

практика

ex tempore

Приготовление жидких лекарственных форм: микстура Трапезникова Галеновыми называют препараты, которые получают путем экстракции из лекарственного растительного сырья. Это настойки (спиртовые или водно-спиртовые вытяжки) и экстракты (сгущенные вытяжки)

Нинель Орловецкая, канд. фарм. наук, Оксана Данькевич, канд. фарм. наук, Руслан Редькин, канд. фарм. наук, Национальный фармацевтический университет, Харьков Появление термина «галеновые и новогаленовые препараты» связано с именем Клавдия Галена — древнеримского врача, хирурга и философа. Он утверждал, что в лекарствах растительного и животного происхождения содержатся полезные и балластные вещества, то есть впервые ввел понятие о действующих веществах. Действующими веществами Гален называл эфирные масла, гликозиды, алкалоиды и др., а балластными — клетчатку, протеины, слизи, пектины, сапонины и т. п. Во времена эпохи Клавдия Галена извлечения из сырья животного и растительного происхож­дения получали с помощью масел, вина и жиров. После открытия спирта некоторые технологические процессы изменились, появились перегонка, фильтрование и др. Внедрение Парацельсом спиртовых настоек и экстрактов исключило необходимость использовать вино как экстрагент. Настойки и экстракты заняли прочное место в современном перечне галеновых препаратов как готовые к применению ЛС, так и в качестве компонентов сложных препаратов (например, микстур). ПРИГОТОВЛЕНИЕ МИКСТУР С ГАЛЕНОВЫМИ ПРЕПАРАТАМИ (MIXTURAE TURBIDAE) Согласно требованиям приказа МЗ Украины № 197 от 07.09.93 г. при приготовлении жидких лекарственных форм придерживаются определенного порядка растворения и смешивания компонентов с учетом их физико-химических свойств. При добавлении к водным растворам настоек, жидких экстрактов и некоторых других спиртсодержащих препаратов получают мутные и опалесцирующие микстуры, которые представляют собой тонкие суспензии. Помутнение объясняется тем, что вещества, которые находились в растворенном состоянии в настойках, приготовленных на 70% этаноле, при добавлении к водному раствору выпадают в виде мельчайших гидрофобных частичек. Если в состав микстуры входят электролиты, то в процессе хранения в ней может появиться легкий хлопьевидный осадок вследствие коагуляции экстрактивных веществ галеновых препаратов. Микстуры с жидкими экстрактами обычно более мутные, чем с настойками. Объясняется это тем, что жидкие экстракты готовят в соотношении 1:1, поэтому они более богаты экстрактивными веществами, чем настойки. Галеновые и новогаленовые препараты добавляют к водным растворам в последнюю очередь в порядке повышения крепости спирта в них. Такой метод получения суспензий называется методом замены растворителя. В этом случае обычно получаются более тонкие суспензии, чем при механическом диспергировании. Примером таких микстур является микстура Трапезникова.

40

Фармацевт Практик 11_2018 www.fp.com.ua

Клавдий Гален (131–217 гг.) родился в Пергаме, получил прекрасное образование в Великой медицинской школе в Александрии, затем много путешествовал, собрав богатый материал по медицине. После возвращения на родину был врачом гладиаторов, а переехав в Рим в 162 г., врачевал римскую знать, став со временем личным врачом нескольких императоров. Гален использовал в своей практике вытяжки из растений, сиропы, вина, смеси уксуса и меда и др. Еще при жизни его считали легендарным врачом и философом. Труды Галена, которых было создано около 400 (по философии, медицине и фармакологии), стали главными учебниками для медиков. Из них до нас дошло около сотни. Ученый систематизировал представления античной медицины в виде единого учения, являвшегося теоретической основой медицины вплоть до окончания средневековья

Микстура Трапезникова (Mixtura Trapesnikowy)

Rp.: C hlorali hydrati Natrii bromidi аnа 4,0 Tincturae Valerianae 10 ml Aquae purificatae 250 ml M.D.S. По одной столовой ложке 2–3 раза в день после еды Применяется для лечения неврастении и неврозов как успокаивающее средство.

ПРИГОТОВЛЕНИЕ МИКСТУРЫ трапезникова ТЕХНОЛОГИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СУХИХ ВЕЩЕСТВ

1. Отмеривают воду очищенную

2. Переносят воду очищенную в подставку

3. Отвешивают хлоралгидрат и растворяют в воде очищенной

4. Отвешивают натрия бромид

5. Растворяют натрия бромид в растворе хлоралгидрата

6. Процеживают полученный раствор во флакон для отпуска

8. Добавляют настойку во флакон и укупоривают

9. Оформляют препарат к отпуску

7. Отмеривают настойку валерианы

ТЕХНОЛОГИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РАСТВОРОВ-КОНЦЕНТРАТОВ

1a. Отмеривают во флакон для отпуска воду очищенную

2a. Отмеривают концентрированный раствор хлоралгидрата

(Продолжение технологии см. выше стадии 7–9)

3a. Отмеривают концентрированный раствор натрия бромида

життя

Психологічний практикум

Брать и давать:

учимся соблюдать баланс

Канатоходец уверенно пройдет над пропастью, если ни один конец его шеста не перевесит. Соблюдение баланса, поиск золотой середины, чувство меры — это то, чему нужно учиться, о чем нужно мечтать, к чему нужно стремиться. Это умение балансировать между противоположностями, гармонично сочетать разные чувства, подходы, стремления и стили поведения. Уравновешенный человек имеет гораздо больше шансов сделать разумный выбор, построить отношения, прожить благополучную жизнь Один из ключевых моментов — это умение держать баланс в системе «брать — давать». Перекос в любую из сторон может повлечь серьезные нарушения в семье, на работе, в бизнесе, в жизни... Человек рискует сорваться в пропасть одиночества, отчаяния и грустных вопросов, на которые ответы будет искать (и не всегда находить) бессонными ночами. Поэтому давайте срочно подведем «баланс» в нашей жизненной бухгалтерии, проанализируем «приход» и «расход» — энергии, сил, эмоций… Попробуем честно установить себе «диагноз», а затем системно и последовательно начнем менять себя к лучшему (все мы не идеальны), так же упорно тренируясь в балансировке, как это приходится делать эквилибристам

42

Фармацевт Практик 11_2018 www.fp.com.ua

Даем больше, чем берем Больше отдавать — это постоянно дарить свою любовь, заботу, время, подарки… Помогать, поддерживать, служить, обслуживать, прислуживать… Отдавать, раздавать, разбазаривать, пускать по ветру свои чувства, способности, таланты, энергию… Жертвовать собой, своим временем, своими интересами, своей жизнью… А еще — это больше прощать, многое «не замечать», скрывать недовольство, с чем-то смиряться, позволять по отношению к себе некрасивые поступки. Казалось бы, роль вечно дающего и не думающего о себе красива и благородна. Но почему же судьба таких людей чаще всего непроста, почему их усилия не всегда ценятся, семьи порой рушатся, а неблагодарные партнеры уходят к «обыкновенным», а то и вовсе к стервозным? Причина в том, что спутника жизни постепенно начинает угнетать ощущение «неоплатного долга» по отношению к своему «благодетелю», ему не хочется чувствовать себя «плохим», хочется сбросить с себя груз невысказанной и невыраженной благодарности. Самое грустное, что «даритель» поначалу мог многое получать в ответ, но не умел, не хотел, не считал нужным принимать. Может, чтобы в свою очередь не быть должником, упиваться ощущением своей идеальности или же ролью жертвы, усилия которой не ценят? Как бы то ни было, он разучился принимать, а окружающие отвыкли давать. Огонь не горит сам по себе, он требует подпитки. И если в костер ваших чувств никто не будет подбрасывать поленьев ответных чувств и заботы, то скорбный итог в виде кучки пепла неизбежен… Все закончится опустошением, разочарованием и вопросами: зачем? Ради кого? Ради чего?

И наоборот: берем больше, чем даем Совсем не обязательно, что постоянно берущий — это расчетливый эгоист и подлый потребитель, паразитирующий на любви, внимании и сочувствии со стороны ближайшего окружения. Это может быть просто недолюбленный в детстве человек, чей сосуд любви никак не наполнится: сколько чувств и внимания ему не дари — все засасывает черная дыра нерешенных психологических проблем. А может, это милый инфантильный симпатяга, недавний кумир всей семьи, который так легко и весело принимает всеобщее внимание, что на него (вначале) и сердиться не получается? Или же он перенял модель родительской семьи, в которой либо мать была в роли капризной королевы, либо отцу прислуживала вся женская часть семейства? Хуже всего, что такие люди редко отдают себе отчет в том, что с ними что-то не так. А ведь привычка больше брать и меньше давать взамен травматична как для самого человека, так и для его окружения. Баланс нарушен. Отношения под угрозой. Нужно что-то делать. Несколько советов по теме Не оставляйте без реакции любые проявления по отношению к вам — ни хорошие, ни плохие. Это как пинг-понг или теннис: каждый пропущенный мяч является шагом к проигрышу. И если это повторяется слишком часто, игра испорчена, недовольство партнеров возрастает, перспективы сомнительны. Если вам сделали что-то приятное, ответьте чуть бóльшим, чем получили, если что-то неприятное или плохое — чуть меньшим. Но при этом совсем не обязательно действовать зеркальным образом, отвечая на грубость грубостью или на подарок подарком. И благодарность, и недовольство могут быть выражены десятками разных способов. Не включайте «внутренний калькулятор», с помощью которого вы будете вести учет хороших и плохих поступков по отношению к себе, просчитывая ответную реакцию. Гораздо важнее общая психологическая установка, чувства и интуиция, которые подскажут правильные действия. Не пытайтесь быть «хорошей/хорошим», сдерживаясь и не реагируя на безразличие и негатив по отношению к себе. Вы не получите за это награды, никто не оценит ваших усилий. Мало того, что вы поощряете по отношению к себе некрасивое поведение, так еще и нагружаете человека чувством вины. Реагируя на негативные проявления, никогда не действуйте под влиянием минуты. Избегайте ощущения «мести», «отплаты», «расплаты», «наказания». Реакция — это всего лишь озвучивание ваших чувств, вашего отношения к ситуации, это проведение границ и фиксация пределов допустимого. Учитесь принимать любовь, благодарность, заботу, подарки, комплименты… Не обесценивайте усилия других сделать вам чтото приятное. Реагируйте на все радостно и солнечно. У человека, который вас одаривает или благодарит, должно остаться светлое «послевкусие» от общения с вами. Учитесь отдавать — во всех смыслах. Демонстрируйте любовь, выказывайте уважение, проявляйте внимание, интересуйтесь делами и чувствами других, помогайте по дому близким, подстраховывайте на работе коллег. Благодарите — словами, подарками, своевременной помощью, добрыми делами. Жертвуйте средства на нужды обездоленных. Не откладывайте «на потом» благие изменения в своей жизни. Не ждите отдаленных возможностей — разобраться в себе, найти психолога, начать новую жизнь с понедельника или после Нового года. Начинайте прямо сейчас, мелкими перебежками продвигаясь к своей цели. Смотрите на соблюдение баланса «брать — давать» в самом широком смысле. Учитесь смиренно и с благодарностью принимать

СУЧАСНЕ РIШЕННЯ ПРИ ЛIКУВАННI ПЕЛЮШКОВОГО ДЕРМАТИТУ

www.choice-of-the-year.com.ua *За результатами конкурсу споживчих вподобань «Вибір року» в Україні 2016, 2017

життя

Психологічний практикум Учитесь принимать любовь, благодарность, заботу, подарки, комплименты… Не обесценивайте усилия других сделать вам что-то приятное. Реагируйте на все радостно и солнечно. У человека, который вас одаривает или благодарит, должно остаться светлое «послевкусие» от общения с вами

от жизни, Бога и людей все, что вам дается, и хорошее, и плохое. Не горюйте о том, чего пока нет. И при этом с радостью делитесь с миром своими талантами, способностями, идеями, мечтами, материальными и энергетическими ресурсами. Наши ресурсы Отдавать можно лишь то, что имеешь. Поэтому нужно знать, откуда черпать силы, чем подпитывать свою любовь и расположение к окружающим. Конечно, у каждого свои источники, предпочтения, алгоритмы восстановления и способы почувствовать прилив сил и энергии. При этом важно оставаться в поиске, экспериментируя с разными видами активностей и заставляя себя испробовать что-то доселе незнакомое и пока непривычное. Если в молодости ощущение разрядки и обновления могла подарить бурная вечеринка, то с возрастом это может быть тихий вечер с любимой книгой или старым фильмом. И поскольку все сугубо индивидуально, остановимся только на общих моментах. Самодисциплина. Вовремя подзаряжайте свои «энергетические батареи». Не доводите их до полной разрядки. И точно так же регулярно расходуйте накопленный энергетический запас. Как недостаток энергии, так и ее переизбыток могут спровоцировать болезненные состояния. Определенность. Ставьте цели, стройте планы, смотрите вперед. Если не получается расписать жизнь на годы вперед, напишите план на день, неделю, месяц. Завершенность. Небольшое законченное дело, вовремя выполненный пункт плана, реализованный маленький этап большого дела — все это подарит приятное ощущение заслуженного отдыха. Успех. Хвалите себя сами и подталкивайте к этому окружающих. Принимайте похвалу легко, с достоинством и благодарностью. Любовь к себе. Много спите, разрешайте себе отдыхать, балуйте себя подарками, лакомствами, приятными мелочами. Приятные контакты. Общайтесь с позитивными людьми, природой и животными. Атмосфера в доме. Минимум вещей, порядок, комфорт, простор и чистота. Движение. Путешествия, физические нагрузки, спорт, танцы, прогулки. Интерес к жизни. Книги, фильмы, хобби, мастер-классы, выставки, концерты, театры. На что расходуется слишком много энергии? Подзаряжая наши батарейки, нужно помнить о тех прорехах, в которые вытекает наша энергия. Перечислим основные.

44

Фармацевт Практик 11_2018 www.fp.com.ua

Несформулированный для себя смысл жизни: ощущение бессмысленности существования, бесполезная (по субъективному восприятию) работа… Туманность перспектив: отсутствие жизненного плана, незаконченные дела, несдержанные обещания, нереализованные планы, незавершенные отношения… Неустроенность: отсутствие порядка в жизни, доме, делах, голове… Грязь, захламленность, накопительство, завалы «нужных» книг и «ценных» предметов… Психологические проблемы: подавленные эмоции, обиды, страхи, тревоги, мучительные сомнения, чувство вины… Сделки с совестью: игры с законом, ложь, утаивание правды, лицемерие, интриги, манипулирование, самообман, попытки казаться другим человеком… Сложные отношения с деньгами: долги, кредиты, болезненная экономия, ощутимые жертвы ради заработка… Любые перегрузки: физические, эмоциональные, информационные, шумовые. Слишком много людей вокруг, суета, невозможность побыть одному. Непосильные дела, неподъемные начинания, чрезмерные обязательства… Любые излишества и зависимости: переедание, злоупотребление алкоголем, наркотики, трудоголизм, половая невоздержанность, иные вредные привычки и болезненные пристрастия. Отсутствие новых впечатлений: рутина, однообразие, пассивность, малоактивный образ жизни, унылость и предсказуемость ближайшего окружения… «Энергетические вампиры»: общение с тяжелыми, сложными, токсичными людьми, после контактов с которыми портится настроение и хочется то ли плакать, то ли пойти кого-то убить, то ли тяпнуть рюмочку… В повседневной жизни постоянно приходится балансировать между «пере-» и «недо-». Плохи как недостаточные, так и чрезмерные нагрузки; как переедание, так и недоедание; как пресыщение людьми, так и фактическая самоизоляция; как перегрузка информацией, так и недостаток новых впечатлений. И так во всем. Мудрость — это уравновешенность и осознанность, умение во всем находить суть, баланс, золотую середину. Отдаем добро в добрые руки…. Баланс «брать — давать» не замыкается на отношениях между отдельными людьми. Равновесие высшего порядка действует в масштабах рода, социума, всего человечества. Так, дети, при всей их благодарности и стараниях окружить родителей вниманием и заботой, никогда не смогут в полной мере отплатить им за труд и самопожертвование. Но каждый имеет возможность передать свою любовь уже своим детям или тем детям, которые присутствуют в их жизни. Так же и ученик навсегда останется в неоплатном долгу по отношению к своим учителям. И единственная возможность сохранить общий баланс — это передать эстафету дальше, став для своих юных друзей или молодых коллег наставником и мудрым советчиком, легко и радостно делясь своими знаниями и опытом. К сожалению, не всегда удается отблагодарить должным образом тех, кто когда-то нам помог, вдохновил, поддержал, а иногда и спас… Но не стоит горевать: мы всегда можем передать добро и любовь совсем другим людям, которые в свою очередь понесут их дальше — и тогда баланс будет сохранен в масштабах всего человечества. Мария Кириленко

Гороскоп на декабрь Энергичным Овнам декабрь сулит успехи, связанные с осуществлением честолюбивых замыслов и возможностью продуктивной реализации в социальной сфере. Это месяц личных инициатив и настойчивой работы. Именно сейчас ваше стремление идти напролом будет уместно как никогда. В декабре Тельцы будут неуверенными в собственных силах, испытают душевное беспокойство. Месяц лучше посвятить рутинной работе, которая полностью захватит ваше время и внимание. Разработайте план будущих действий, обдумайте мелкие, но важные детали. Принятие важных финансовых решений лучше перенести на другой период. Для Близнецов наступает напряженный период социа­ льных игр. Сейчас самое время утвердиться в своем финансовом статусе, но для этого придется много и тяжело работать. Это пора энергичного делового общения, причем результаты вашей деятельности будут видны очень скоро. Раки будут чувствовать неудовлетворенность своим социальным или жизненным статусом. Ваше эмоциональное состояние может отразиться на работоспособности и взаимоотношениях с сотрудниками. Временами вам будет казаться, что окружающие настроены по отношению к вам недоброжелательно и даже агрессивно. Декабрь — благоприятный месяц для Львов. Прилагая минимальные усилия, вы получите максимальные результаты.

Для лікування вологого кашлю 1

Особый успех ожидает лиц, занятых публичной деятельностью. Это прекрасный период для руководителей и политиков, так как у окружающих не будет и тени сомнения в ваших талантах и истинности идей. Две первые декады декабря характеризуется понижением витальных сил у Дев. Время от времени вас будет посещать желание делать критические замечания и читать назидательные лекции партнерам. Настоятельно рекомендуем воздержаться от этого, так как окружающие вряд ли благосклонно воспримут вашу критику и разделят точку зрения. Весы весьма удовлетворены динамикой своих дел. Вас ожидают новые многообещающие проекты. Вам удастся с новой силой «раскрутить» старый бизнес. Успех будет сопутствовать благодаря поддержке близких друзей или деловых партнеров, которые со временем приобрели статус таковых. Вас может посетить желание завести служебный роман. Скорпионы вплотную заняты решением своих финансовых проблем. Скорее всего, вы получите какое-то многообещающее, но рискованное деловое предложение. Однако вы будете сомневаться — принять его или нет. Атмосфера разрядится в последней декаде месяца. Дела любовные будут развиваться запутанно и мелодраматично. Благоприятное влияние планет принесет Стрельцам успех и победу практически во всех начинаниях, базирующихся на личностной инициативе. Не стесняйтесь

Флавамед

своих амбициозных планов — распишите себе программу по максимуму. Весь месяц вы будете находиться в центре внимания. Вам легко удастся наладить партнерские взаимоотношения. Декабрь — удачная пора для Козерогов. Вас ожидает прогресс в финансовой сфере, укрепление материального благосостояния и социального статуса. Вероятно, вы получите долгожданное вознаграждение, которое компенсирует ваши титанические усилия и усердный труд. Наиболее успешной станет последняя декада месяца — именно тогда осуществляйте самые важные шаги. Для Водолеев декабрь обещает быть очень насыщенным как в эмоциональном, так и в событийном плане. Максимально сконцентрируйтесь на достижении желаемого — действуйте решительно и целеустремленно. Во второй половине декабря нужно проявлять активность при заключении договоров и проведении денежных операций — вам гарантированы удачные сделки и ощутимые прибыли. Начало декабря отмечено для Рыб упадком витальных сил. Может показаться, что окружающие вас не слышат и не понимают. Вероятнее всего, вы будете вести уединенный образ жизни, отстранившись от суеты. Но в последней декаде месяца ситуация диаметральным образом изменится — вас ожидает период наполненный сюрпризами и многообещающими знакомствами.

®

Амброксолу гідрохлорид

Флавамед ® Макс таблетки шипучі

• особлива форма випуску 1 • амброксол починає діяти швидко 1* • має високий вміст амброксолу** 60 мг в 1 таблетці 1 Представництво «Берлін Хемі/А. Менаріні Україна Гмбх». Адреса: м. Київ, вул. Березняківська 29, 7-й поверх. Тел: +38(044) 494 33 83, факс +38(044) 494 33 89.

Татьяна Савченко, астропсихолог

12+ років

1

Інформація про безрецептурні лікарські засоби для спеціалістів охорони здоров’я. * через 30 хвилин 1. ** порівняно з вмістом амброксолу в препараті Флавамед таблетки 2.

1. Інструкція для медичного застосування Флавамед® МАКС таблетки шипучі, РП UA/3591/03/01. Для детальної інформації дивись інструкцію для медичного застосування Флавамед® МАКС таблетки шипучі №1275 від 24.11.2016.

2. Інструкція для медичного застосування Флавамед® таблетки від кашлю, РП UA/3591/02/01. Для детальної інформації дивись інструкцію для медичного застосування Флавамед® МАКС таблетки шипучі №1275 від 24.11.2016, Флавамед® таблетки від кашлю №614 від 04.04.2018 Виробник. Берлін Хемі АГ, Німеччина. Показання для застосування. Секретолітична терапія при гострих і хронічних бронхопульмональних захворюваннях, пов’язаних із порушенням бронхіальної секреції та ослабленням просування слизу. Протипоказання. Флавамед® не можна застосовувати пацієнтам із відомою гіперчутливістю до амброксолугідрохлоріду або до інших компонентів препарату. У випадку рідкісних вроджених станів, через які можлива непереносимість допоміжної речовини, прийом препарату протипоказаний. Побічні ефекти. Печія, диспепсія, нудота, блювання, пронос тощо. Код UA-FLA-09-2018-V1_print for press. Дата затвердження 23.10.2018.

життя

краса і здоров’я

Сахар:

горькая правда «Горечь» состоит не только в том, что избыток сахара в рационе грозит множеством неприятных последствий для здоровья, но также в том, что большинству людей отказаться от сладкого очень сложно Сахар — бытовое название дисахарида сахарозы. Сахар является простым углеводом — в пищеварительном тракте он быстро расщепляется на глюкозу и фруктозу, которые поступают в кровоток и могут вызывать значительные колебания уровня глюкозы в крови. Сложные углеводы (крахмал) представляют собой полисахариды — они дольше расщепляются в пищеварительном тракте, а получившиеся при этом моносахариды поступают в кровоток постепенно, не вызывая скачкообразных изменений уровня глюкозы в крови. Чем грозит избыточное потребление сахара? Разрушение зубов. В полости рта обитает бессчетное число микроорганизмов. Потребляя сахар, они выделяют кислоту, которая разрушает зубную эмаль. При низком потреблении сахара естественные механизмы реминерализации зубных тканей успевают восстановить ущерб, нанесенный кислотой. Если же сахара слишком много, то разрушение эмали практически неизбежно. Особенно вредны для зубов сладкие газированные напитки [1]. Избыточная маса тела и ожирение. Чем больше простых углеводов потребляет человек, тем выше у него риск увеличения массы тела. Эту очевидную для каждого зависимость подтвердили данные систематических обзоров, в которых были проанализированы около 120 исследований влияния диеты на долгосрочные изменения массы тела [2, 3]. «Чем больше ешь, тем больше его хочется». В ответ на повышение уровня глюкозы в крови поджелудочная железа продуцирует инсулин, который обеспечивает ее поступление в клетки, стимулирует образование гликогена в печени, активирует ферменты гликолиза и т.д., то есть снижает уровень глюкозы в крови. При большом поступлении глюкозы продуцируется избыточное количество инсулина, что, в свою очередь, приводит к гипогликемии и усилению потребности в сладком. Сердечно-сосудистые заболевания. В 2014 г. в крупном исследовании, в котором участвовали 12 тыс. взрослых жителей США, была доказана связь между количеством потребляемого сахара и риском смерти от сердечно-сосудистого заболевания [4]. У тех, кто получает примерно пятую часть дневных калорий из сахара, значительно выше риск сердечно-сосудистой смерти, чем у тех, у кого на сладкое приходится менее 10% потребленных калорий. Повышенное артериальное давление (АД). Согласно современным данным [5] избыточное потребление сахара связано с повышенным уровнем АД. Авторы обзора [5] объясняют это тем, что сахар приводит к развитию таких факторов риска артериальной гипертензии, как воспаление, окислительный стресс, инсулинорезистентность и ожирение. Установлено, что прием здоровым

46

Фармацевт Практик 11_2018 www.fp.com.ua

человеком напитка, содержащего 60 г фруктозы, обусловливает повышение уровня АД примерно через 2 ч [6]. Повышение частоты развития опухолей. В 2017 г. были подведены итоги девятилетнего исследования связи потребления сахара и развития злокачественных новообразований [7]. Ученые из Бельгии обнаружили, что сахар активизирует рост раковых клеток. Пока не доказано, что уменьшение потребления человеком сахара способствует снижению риска онкологических заболеваний, однако обнаруженная связь нуждается в дальнейшем подробном изучении. Снижение когнитивных способностей. Недавно была опубликована работа, результаты которой указывают на то, что постоянные колебания уровня глюкозы в крови негативно влияют на деятельность мозга [8]. Исследователи в течение 10 лет тестировали когнитивные способности и определяли уровень глюкозы в крови более чем у 1 тыс. человек. Если в начале исследования очевидной связи между этими показателями не наблюдалось, то постепенно участники, у которых часто изменялся уровень глюкозы в крови (что, как правило, было связано с избыточным потреблением сахара), все хуже выполняли когнитивные тесты. Это происходило в том числе у лиц, не болеющих сахарным диабетом. Заболевания печени. Избыточное потребление сахара приводит к развитию неалкогольной жировой болезни печени, при которой в органе наблюдаются жировые отложения, являющиеся причиной его необратимых повреждений [9]. Инсулинорезистентность. Большое потребление сахара обусловливает нарушение метаболического ответа на инсулин [10]. При инсулинорезистентности глюкоза перестает поступать в клетки и ее уровень в крови в течение длительного времени сохраняется высоким даже при усиленной продукции инсулина. При отсутствии лечения инсулинорезистентность приводит к развитию сахарного диабета. Сахарный диабет. Пока не доказано, что избыток сахара в рационе напрямую повышает риск развития сахарного диабета 2-го типа [11]. Однако он приводит к увеличению массы тела и ожирению, что, в свою очередь, является фактором риска сахарного диабета.

ВОЗ рекомендует сократить потребление сахаров до менее чем 10% от суммарного энергопотребления. При этом «добавленный сахар» должен составлять не более 5% калорий, потребленных за день, то есть не более семи чайных ложек для взрослых и детей старше 11 лет; шести ложек — для детей 7–10 лет; пяти чайных ложек — для детей 4–6 лет [12]

Почему люди так любят сладкое? Во-первых, мы рождаемся с предпочтением сладкого, ведь грудное молоко — сладкое, а от него зависит наше выживание. Во-вторых, тысячи поколений наших предков знали, что сладкие продукты хорошо насыщают и дают энергию. Правда, в их жизни сладкого было немного — фрукты, стебли, крахмалистые корнеплоды, с которыми организм легко справлялся. Появление в меню человека рафинированного сахара все изменило: тяга к сладкому получила возможность практически неограниченной реализации. В-третьих, помимо физиологических тягу к сладкому поддерживают культурные факторы — нас с детства приучают к тому, что сладкое — это награда, утешение, поощрение; что десерт — важная часть обеда; что без сладкого немыслимо праздничное застолье. Недаром эпитеты «сладкий», «медовый» «конфетка» обычно определяют нечто симпатичное и заманчивое. Как уменьшить потребление сахара? Не стоит отказываться от сложных углеводов (они содержатся в крахмалистых овощах, крупах, бобовых), ограничить в рационе следует простые углеводы, прежде всего так называемый добавленный сахар — сахар, добавленный в продукты в процессе обработки. Постепенно уменьшайте количество сахара, который вы сами добавляете в блюда и напитки. Старайтесь заменить сахар в блюдах фруктами или сухофруктами (финиками, изюмом, орехами, бананами и др.), в крайнем случае — сахарозаменителями (сахарин, аспартам, цикламат и т.д.). Внимательно читайте состав продуктов, указанный на упаковке: значительная часть сахара, который потребляет современный человек, содержится в переработанных пищевых продуктах, не считающихся сладостями (соусах, йогуртах, соках, сосисках и колбасе, крекерах и быстрых завтраках). Выбирайте продукты, в состав которых не входят ни сахар, ни глюкоза, ни всевозможные сиропы. Потребляйте с первым приемом пищи больше белков: это уменьшит тягу к сладкому в течение дня. Для этого подойдут несладкий йогурт, яйца, нежирный творог или сыр, нежирная рыба — они способствуют снижению уровня гормона голода грелина. Питайтесь регулярно и сбалансированно — это способствует поддержанию стабильного уровня глюкозы в крови в течение дня. Пропуск приема пищи и голодание резко повышают риск последующего избыточного потребления сладкого. Минимизируйте искушение сладким — не ставьте под рукой кулек с печеньем, когда работаете, читаете, смотрите телевизор; не заходите в кондитерские отделы супермаркетов; откажитесь от покупки сладостей (мороженого, лимонада, шоколадных батончиков, пирожков и др.) для быстрого перекуса. Активно двигайтесь: физическая активность и без сахара повышает настроение, а малоподвижный образ жизни способствует усилению аппетита. Найдите здоровую альтернативу сладкому как поощрению. Если вы используете сладкое как способ поднять настроение, развеять грусть и просто скоротать время, то следует придумать для себя другое простое, доступное и приятное занятие, способное отвлечь и развлечь (музыка, общение и др.). Экспериментируйте со вкусами, готовьте из полезных продуктов. Жизнь без сладостей поначалу может показаться пресной. Чтобы «украсить» рацион, используйте натуральные вкусовые добавки — специи, пряные травы, масла, семечки и орехи (корица и имбирь подавляют тягу к сладкому). Высыпайтесь — бессонные ночи способствуют снижению уровня гормона лептина, снижающего аппетит, и повышению — грелина, что приводит к усилению тяги к сладкому. Татьяна Ткаченко, канд. биол. наук Список литературы находится в редакции

Головний біль?

Імет

®

ібупрофен 400 мг

СИЛА та ВИДКІСТЬ проти болю!

Реклама безрецептурного лікарського засобу. Р.П. № UA/4029/01/01. Лікарська форма. Таблетки, вкриті плівковою оболонкою. Показання. Симптоматичне лікування головного болю, в тому числі при мігрені, зубного болю, дисменореї, невралгії, болю у спині, суглобах, м’язах, при ревматичних болях, а також при ознаках застуди і грипу. Зберігати в місцях, недоступних для дітей. Протипоказання. Підвищена чутливість до ібупрофену та інше. Спосіб застосування. Дорослі та діти старше 12 років по 1 таблетці кожні 4 години. Перед застосуванням обов’язково ознайомтеся з інструкцією для медичного застосування Імет® та проконсультуйтеся з лікарем. За детальною інформацією звертатися до інструкції для медичного застосування Імет® наказ МОЗ України № 915 від 29.12.2015 р. Виробник — Берлін Хемі АГ. Представництво «Берлін Хемі/А. Менаріні Україна Гмбх». Адреса:. м. Київ, вул. Березняківська, 29, 7-й поверх. Тел.: +38 (044) 494-33-85, факс: +38 (044) 494-33-89.

UA_IME-06-2017_V1_Visual. Затв. до друку 29.08.2017.

життя

Краса і здоров’я Резкое ухудшение экологической ситуации практически во всех регионах мира, связанное с антропогенной деятельностью человека, повлияло на качественный состав потребляемой пищи: от 60 до 80% потенциально вредных химических веществ попадает в организм человека с продуктами питания. В частности, за последние годы значительно увеличилось поступление в окружающую среду тяжелых металлов. Их можно обнаружить в воздухе, воде, почве, где они поглощаются растениями и вовлекаются в пищевые цепи, неизбежно попадая в нашу еду

Опасная еда: тяжелые металлы Токсичный круговорот Как микроэлементы, тяжелые металлы постоянно присутствуют в естественных водоемах и органах гидробионтов? В зависимости от геохимических условий отмечаются широкие колебания их уровня. Они способны накапливаться в различных организмах и передаваться в возрастающих количествах по трофической цепи. Особенно опасны ртуть, кадмий, свинец и мышьяк, которые проявляют выраженные токсикологические свойства даже в самых низких концентрациях [1]. Ртуть Ртуть — весьма токсичный яд кумулятивного действия (то есть способный накапливаться). Это означает, что в молодых особях его меньше, чем в старых, а в хищниках (тунец, меч-рыба, акула) больше, чем в тех объектах, которыми они питаются. Поэтому хищной рыбой лучше не злоупотреблять. Также «накопителем» ртути являются почки животных (в сыром виде). После кулинарной обработки (вымачивание, вываривание) содержание ртути в них снижается почти в два раза. Из растительных продуктов больше всего ртути содержат орехи и какао-бобы. Ртуть может нарушать нормальное развитие мозга детей, а в более высоких дозах — вызывать неврологические изменения у взрослых. При хроническом отравлении развивается микромеркуриализм, проявляющийся быстрой утомляемостью, повышенной возбудимостью с последующим ослаблением памяти, раздражительностью, головной болью и тремором конечностей. Свинец Больше всего свинца содержится в хищной рыбе, моллюсках

48

Фармацевт Практик 11_2018 www.fp.com.ua

и ракообразных. Повышеное содержание свинца может наблюдаться в консервах, помещенных в так называемую сборную жестяную тару, которая спаивается сбоку и к крышке свинцовым припоем. Поэтому продукты в сборной жестяной таре не хранят более 5 лет. Свинец дезактивирует ферменты, замедляет интеллектуальное развитие детей, повышает артериальное давление и вызывает сердечно-сосудистые заболевания у взрослых. Изменения нервной системы проявляются приступами головной боли, головокружением, повышенной утомляемостью, раздражительностью, нарушениями сна, ухудшением памяти, мышечной гипотонией, потливостью. Свинец может заменять кальций в костях, становясь постоянным источником отравления. Кадмий Повышенные концентрации кадмия могут быть в какао-порошке, почках животных и рыбе. Содержание кадмия повышается в консервах из сборной жестяной тары, поскольку он, как и свинец, переходит в продукт из некачественно выполненного припоя, в котором также содержится и кадмий. Уровень кадмия может повыситься в результате попадания его из окружающей среды на территориях, загрязненных кадмием. В этом случае группой риска являются зерновые (прежде всего пшеница) и овощные культуры, а также орехи, фрукты, мясо, молоко, грибы. Кадмий может замещать цинк в ряде биохимических процессов в организме, что приводит к их нарушению. При этом за сутки из организма выводится только около 0,1% полученной дозы. Симптомы отравления кадмием: наличие белка в моче, поражение центральной нервной системы, дисфункция половых органов,

боль в костях. Кадмий влияет на артериальное давление, а также может стать причиной камнеобразования. Мышьяк Мышьяк может содержаться в белом и коричневом рисе, яблочном соке, курином мясе, белковых коктейлях и белковом порошке. Длительное воздействие высоких концентраций мышьяка провоцирует развитие рака печени, почки, мочевого пузыря, легкого и предстательной железы. Признаки отравления мышьяком: диарея, острая боль в животе, рвота, ощущение покалывания в конечностях. При воздействии мышьяка в высоких дозах возможны мышечные судороги и смерть. Регулярное отравление мышьяком в невысоких дозах проявляется изменением пигментации кожи и гиперкератозом, а также может приводить к дефектам развития у плода. Полезные советы Выведению тяжелых металлов из организма способствуют прежде всего продукты, содержащие пектиновые волокна: яблоки, свекла, арбузы, ананасы, цитрусовые. Также полезен чай из ромашки, календулы, облепихи, шиповника и травы кориандра. Следует избегать хранения солений, маринадов и фруктовых компотов в оцинкованной посуде, а также хранения и приготовления пищи в декоративных фарфоровых или керамических изделиях. Александра Демецкая, канд. биол. наук Литература

1. Сульдина Т.И. Содержание тяжелых металлов в продуктах питания и их влияние на организм // Рациональное питание, пищевые добавки и биостимуляторы. — 2016; 1: 136–140.

РОЗУМНИЙ ВИБІР

Увага! Вже в программі 2

 Оптимальна ціна  Оптимальна доплата

¹ЛОЗАП® Клінічні характеристики: Склад: 1 таблетка, вкрита оболонкою містить лозартану калію 12,5 мг; 50 мг; або 100 мг. Лікарська форма. Таблетки, вкриті оболонкою. Фармакотерапевтична група. Прості препарати антагоністів рецепторів ангіотензину ІІ. Код АТС C09CA01. Фармакологічні властивості. Лозартан – це синтетичний антагоніст рецептора (типу АТ1) ангіотензину ІІ, призначений для перорального застосування. Ангіотензин ІІ, потужний вазоконстриктор, є основним активним гормоном ренін-ангіотензинової системи та визначальним фактором у патофізіології артеріальної гіпертензії. Лозартан та його фармакологічно активний метаболіт блокують усі фізіологічно важливі впливи ангіотензину ІІ незалежно від джерела або шляху його синтезу. Застосування лозартану дає змогу зменшити загальну кількість летальних випадків із серцево-судинних причин, інсульту та інфаркту міокарда у хворих з артеріальною гіпертензією з гіпертрофією лівого шлуночка, забезпечує захист нирок у хворих на цукровий діабет II типу з протеїнурією. Показання. Лікування есенціальної гіпертензії у дорослих, а також у дітей і підлітків віком від 6 років. Лікування захворювання нирок у пацієнтів з артеріальною гіпертензією та цукровим діабетом ІІ типу з протеїнурією ≥ 0,5 г/добу у рамках антигіпертензивної терапії. Лікування ХСН (у пацієнтів віком від 60 років), коли застосування інгібіторів АПФ вважається неможливим з причини несумісності, або протипоказане. Зниження ризику розвитку інсульту у пацієнтів з АГ та ГЛШ. Протипоказання. Гіперчутливість до діючої речовини та до будь-якої допоміжної речовини, що входить до складу препарату; тяжкі порушення функції печінки. Препарат протипоказаний вагітним або жінкам, що планують завагітніти. Протипоказане одночасне застосування препарату з лікарськими засобами, які містять аліскірен, пацієнтам з цукровим діабетом та порушенням функції нирок (ШКФ < 60 мл/хв/1,73 м2). Побічні реакції: Запаморочення, вертиго, сонливість, головний біль, порушення сну; посилене серцебиття, стенокардія, біль у животі, запор; загальне нездужання, підвищена втомлюваність; підвищена чутливість до препарату та інше.* Вагітність. Лозартан не повинен застосовуватися вагітними або жінками, які планують завагітніти. Діти. Дані щодо безпеки та ефективності застосування препарату у дітей віком від 6 місяців до 6 років не встановлені. Наявні на даний час дані наведені у розділі «Фармакологічні властивості», проте жодних рекомендацій щодо дозування препарату дітям віком до 6 років не може бути надано. Інструкція для медичного застосування препарату Лозап®. Таблетки, вкриті оболонкою по 50 мг або 100 мг. Лозап® 50 мг та Лозап®100 зареєстровані в Україні під торговою маркой Лозап® РП № UA/3906/01/03, РП № UA/3906/01/04 від 27.07.2015. Наказ МОЗ України №468 від 27.07.2015. Зміни внесено. Наказ МОЗ України №521 від 21.03.2018. Скорочена інформація для професійної діяльності медичних та фармацевтичних працівників, призначена для розповсюдження на науково-практичних конференціях. З повною інформацією про препарат можна ознайомитись в інструкції для медичного застосування препарату.

2 Наказ МОЗ України від 03.08.2018 №1446 «Про внесення змін до Реєстру лікарських засобів, вартість яких підлягає відшкодуванню станом на 23 липня 2018 року»

SAUA.GLOSZ.18.09.0896

ТОВ «Санофі-Авентіс Україна»: 01033, м. Київ, вул. Жилянська, 48-50А, тел.: +38 (044) 354 20 00, факс: +38 (044) 354 20 01