Фармацевт Практик №3, 2019

02 [177] 2019 ISSN 2409–2584

« Романтичний» гормон 10 Технології і зв’язок поколінь

Ліки чи сувенір?

6

24

36

Ти SMART? І аптека SMART! Хто ми такі — трудоголіки?

44

www.fp.com.ua

Реєстраційне посвідчення UA/4617/01/01 від 12.05.2017

ДЛЯ ПОЛЕГШЕННЯ СТАНУ ПРИ ГАРЯЧЦІ ТА ПОМІРНОМУ БОЛЮ, АСОЦІЙОВАНОМУ ІЗ ЗАПАЛЬНИМИ ПРОЦЕСАМИ*

КОМБІНАЦІЯ ІБУПРОФЕНУ І ПАРАЦЕТАМОЛУ ЧИНИТЬ ПОТУЖНУ АНАЛЬГЕТИЧНУ ДІЮ* ПАРАЦЕТАМОЛ 325 МГ

ІБУПРОФЕН 400 МГ

ЗНЕБОЛЮВАЛЬНА ДІЯ*

ПРОТИЗАПАЛЬНА ДІЯ*

Інструкція (витяг) для медичного застосування препарату БРУСТАН Склад: діючі речовини: 1 таблетка, вкрита плівковою оболонкою, містить ібупрофену 400 мг, парацетамолу 325 мг. Лікарська форма. Таблетки, вкриті плівковою оболонкою. Фармакологічні властивості. Фармакодинаміка. Ібупрофен чинить протизапальну дію. Парацетамол — анальгетичний засіб, що зменшує біль, запобігаючи сенсибілізації нервових закінчень через пригнічення синтезу простагландину Е. Комбінація ібупрофену і парацетамолу чинить потужну анальгетичну дію. Клінічні характеристики. Показання. Для полегшення стану при гарячці та помірному болю, асоційованому із запальними процесами. Спосіб застосування та дози. Препарат призначений для перорального застосування. Таблетку приймати не розжовуючи, запивати склянкою води, під час або після їди. Рекомендована доза для дорослих та дітей від 16 років — 1 таблетка 3 рази на добу. Слід приймати не більше 3 таблеток на добу. Побічні реакції. При застосуванні препаратів, що містять ібупрофен або парацетамол, можуть спостерігатися такі реакції.

3агальнi розлади: тяжкі реакції підвищеної чутливості з такими проявами: набряк обличчя, язика i гортані, задишка, тахікардія, зниження артеріального тиску, анафілаксія, набряк Квінкe аж до шоку, загострення бронхіальної астми, бронхоспазм, диспное. Категорія відпуску. Без рецепта. Виробник. Сан Фармасьютикал Індастріз Лімітед/Sun Pharmaceutical Industries Limited. Уповноважений представник в Україні: ТОВ «Ранбаксі Фармасьютікалс Україна» (група компаній «САН ФАРМА»), 02121, м. Київ, Харківське шосе, 175, офіс 14. * Інструкція для медичного застосування препарату БРУСТАН

Не є рекламою. Дана інформація призначена винятково для дипломованих фахівців медичної сфери та для розповсюдження на семінарах, конференціях, симпозіумах з медичної тематики. Увага! Є протипоказання. Рекомендовано ознайомитись з повною інструкцією з медичного застосування препарату!

практика

Зміст

школа фармацевта С-реактивний білок — маркер діагностики та тригер імунітету Аміноглікозиди

#02’ 2019 REVIEW

профілактика і лікування

актуальна тема

Homo tussicus: человек кашляющий

Державна стратегія забезпечення населення лікарськими засобами: чого досягли уряд, громадськість і експерти разом? Технологии, создающие пропасть во взаимопонимании поколений І знову про кашель…

Синдром Елерса — Данлоса

4

6 9

«Романтичний» гормон Растения получают новые «задания» Український фармацевтичний вісник ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК Спеціалізоване медичне видання для інформування спеціалістів медицини про нап­рямки розвитку медицини, фармації та рекламування лікарських засобів Видається із січня 2003 року. Виходить 1 раз на місяць 02(177)’2019

16

20

Лекарство или сувенир? 24

26

історія медицини 10 та фармації 12

«Принятые на вооружение»

Випусковий редактор Наталія Сахно

ex tempore Приготовление твердых лекарственных форм: сбор Эдельберга

34

обмін досвідом Ти SMART? І аптека 36 SMART! Аптека-музей у Тульчині 40

життя

у фокусі: безпека Жіночі проблеми: менструальна мігрень

наука лекторій

Обґрунтування принципів раціонального харчування при больовому синдромі

14

30 32

28

психологічний практикум Страх ліків: фармакофобія Хто ми такі — трудоголіки?

42

44 цей дивовижний світ Гороскоп на березень 2019 року В поисках «правильного» йогурта

47 48

ГК «Професійні медіа» Олександр Лабирін, Інна Дмитрієва тел.: (044) 498-06-72, e-mail: fp@fp.com.ua

Свідоцтво про реєстрацію КВ № 22822–12722Р від 11.08.2017

Начальник відділу дизайну та верстки Юрій Мисливець

ТОВ «ЦЕНТРДРУК» м. Київ

Арт-директор Руслана Лутова

Начальник виробничого відділу Олексій Сільянов

Науковий редактор Ігор Зупанець

Дизайн і верстка Юрій Мисливець, Руслана Лутова, Наталія Сахно

Редактор науково-практичного відділу Олександра Демецька

Фото Ігор Садовий, shutterstock.com

Адреса видавництва 03680, Київ, вул. Кржижановського, 4. Бізнес-центр «Наука», 4-й поверх. Тел.: (044) 498-06-72, факс: (044) 498-06-74

Регіональне бюро Західна Україна Лариса Дедишина

Засновник і видавець ТОВ «Фармацевт Практик»

Замовлення № 153 Ре­дакція не зав­жди поділяє дум­ки ав­торів публікацій. Ма­теріали дру­ку­ють­ся мо­вою оригіналу (ук­раїнською, російською). Редакція за­ли­шає за со­бою пра­во ре­да­гувати передані матеріали. По­вне або част­ко­ве від­творення опубліко­ва­них ма­теріалів здійсню­вати тільки за зго­дою ре­дакції. При ви­ко­ри­с­танні матеріалів поси­лан­ня на «Фарма­цевт Практик®» є обов’язковим. Відповідальність за зміст рекламних публікацій та їхню до­стовірність не­се рекламо­да­вець.

Головний редактор Наталія Малішевська, e-mail: malishevska@fp.com.ua

Медичний редактор Михайло Арістов Редагування та коректура Ірина Златоус, Ганна Юрченко

Передплатний індекс — 06466 Наклад 12 500 прим. Ціна договірна

Формат журналу 60х84/8. Ум. друк. арк. 15 Кольороподіл і друк

Підписано до друку 14.02.2019 р.

*Дарсіл® виробництва ПрАТ «Фармацевтична фірма «Дарниця». В даному рекламному сюжеті використовувалися рекламні слогани. Перед застосуванням лікарського засобу необхідно

обов’язково проконсультуватися з лікарем та обов’язково ознайомитися з інструкцією на лікарський засіб. Діюча речовина — Silymarin (силімарин). Зберігати в недоступному для дітей місці. Препарат має протипоказання. Не застосовувати дітям до 12 років. РП № UA/2473/01/01. Ліцензія Серія АВ № 598086.

Інформація виключно для розміщення у спеціалізованих виданнях, призначених для медичних установ та лікарів, а також для розповсюдження на семінарах, конференціях, симпозіумах з медичної тематики.

REVIEW

Актуальна тема

Державна стратегія забезпечення населення лікарськими засобами: чого досягли уряд, громадськість і експерти разом?

Урядом України 5 грудня 2018 р. було прийнято Державну стратегію реалізації державної політики забезпечення населення ЛЗ на період до 2025 р. (далі — Державна стратегія). Про спільні досягнення уряду, громадськості та експертів розповідають канд. юрид. наук Оксана Кашинцева, керівник Центру гармонізації прав людини НДІ ІВ НАПрН України, та Сергій Кондратюк, експерт з правових питань, інтелектуальної власності та доступу до лікування Всеукраїнської мережі ЛЖВ — Шановні пані Оксано та пане Сергію, що саме стало підґрунтям Державної стратегії? І хто виступив її основними розробниками?

— Державна стратегія увібрала апробовані міжнародним досвідом найкращі правові механізми забезпечення доступу до ЛЗ, послуговуючись інструментами права інтелектуальної власності. Слід зазначити, що уряд зайняв Оксана Кашинцева так звану пропацієнтську позицію, заклавши у документ важливі для пацієнтів принципи. Активну участь у розробці Державної стратегії брали пацієнтські організації у тісній співпраці з експертами Міністерства охорони здоров’я України та Міністерства економічного розвитку і торгівлі України. Зокрема, над документом працювали представники Благодійної організації «100 відсотків життя» та експерти Центру гармонізації прав людини та прав інтелектуальної власності. Також експертна підтримка надавалася з боку ВООЗ та Програми розвитку Організації Об’єднаних Націй (ПРООН). Отже, Державну стратегію було розроблено на підставі рекомендацій ВООЗ, згідно з якими цей документ не є декларацією — це політичне зобов’язання та керівницт­во до дії. Необхідно підкреслити, що уряд був цілком послідовним і подав 10 грудня 2018 р. проект закону України «Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо імплементації окремих положень законодавства Європейського Союзу у сфері інтелектуальної власності».

— Чи варто очікувати, що оригінальні ЛЗ стануть економічно доступнішими для українців?

— Державною стратегією передбачено використання у кожному випадку необхідних заходів з метою підвищення рівня доступності інноваційних дороговартісних ЛЗ, застосовуючи у разі потреби гнучкі умови Угоди про торговельні аспекти прав інтелектуальної власності (Угода ТРІПС). Забезпечення економічної доступності для населення оригінальних ЛЗ стане можливим внаслідок визначення особливостей перевірки винаходів, об’єктами яких є ЛЗ, на відповідність умовам

4

Фармацевт Практик 02_2019 www.fp.com.ua

патентоспроможності. Це необхідно, аби уникнути видачі нових патентів на винаходи, які не є інноваційними, а містять лише незначні модифікації чинних патентів з незначним покращанням ефективності («вічнозелені патенти»). При цьому українському патентному відомству не потрібно «винаходити велосипед» — необхідно імплементувати Рекомендації ВООЗ Сергій Кондратюк і ПРООН, в яких прописано кожний крок подібної експертизи, захищаючи справжній інноваційний продукт і відсіюючи незаслужені монополії на «me too»-препарати (ред.: «me too»-препарати (аналогічні ЛП) — сполуки, структурно дуже схожі на оригінальні ЛЗ, мають ідентичний механізм дії лише із незначними фармакологічними відмінностями (наприклад, внаслідок поліпшення формули); можуть мати деякі переваги, зокрема, розширення можливих методів лікування і, в деяких випадках, зниження ціни).

— Чи не означає це часом, що уряд «робить ставку» виключно на генерики?

— Це хибне враження, і ми обов’язково хотіли б наголосити на тому, що немає підстав говорити про «орієнтацію» державної політики виключно на генеричні ЛЗ. Йдеться про розумний баланс між захистом і патентною монополією на справжні «блокбастери» фармації та ліками ефективними, проте вже не інноваційними, які паразитують на патентній монополії та зловживають недосконалостями українського законодавства. На підтвердження можна навести зустріч «Контракти та переговорні процедури MEAs», яку було організовано 24 січня 2019 р. Американською Торговельною палатою. У цьому заході брали участь фахівці МОЗ України, ДП «Медичні закупівлі України», експерти робочих груп із розробки відповідного законодавства. Спікерами виступили провідні експерти Східної Європи та країн Балтії щодо досвіду управління укладеними договорами (Managed Entry Agreements — MEAs) з провідними інноваційними фармацевтичними компаніями, які готові запропонувати найсучасніші інноваційні препарати. MEAs є новим правовим інструментом навіть для ЄС.

Актуальна тема Активно його почали використовувати лише з початку 2000-х років країни з високим рівнем доходу. Як адаптувати цей інструмент для України та як диверсифікувати ризики — і є предметом пошуку спільних рішень.

— Які важливі кроки ще необхідно зробити?

— Наступним надважливим для України кроком, визначеним у Державній стратегії, є оптимізація порядку примусового ліцензування прав на винаходи, об’єктами яких є ЛЗ. ЄС і США активно послуговуються цим інструментом забезпечення доступу до надто дорогих ЛЗ. Чому цим досі не скористалася Україна — питання риторичне, пов’язане із відсутністю політичної волі. Недосконалості чинного законодавства, яке на рівні закону декларує таку можливість, проте робить її реалізацію практично неможливою на рівні підзаконних нормативних актів, потребує відповідних змін. На практиці однією з перепон для реалізації примусового ліцензування є режим ексклюзивності даних ЛЗ. І тут необхідні зміни законодавства, які б запровадили можливості обмеження режиму ексклюзивності даних ЛЗ у суспільних інтересах, оскільки ми обмежуємо дію патентних прав в інтересах суспільства. Вочевидь, що коли ЛЗ є недоступним чи доступним у недостатній кількості через надмірну ціну, яку утримує патенто­власник, є всі підстави говорити про зловживання правами інтелектуальної власності. З цього приводу доречним буде навести приклад із препаратом для лікування раку молочної залози — трастузумабом. Станом на 2018 р. державним коштом було покрито лише 15% від потреби в даному ЛЗ. Якби на український ринок зайшов генеричний препарат (зареєстрований у FDA), то держава змогла б покрити 100% потреби в ньому. Ускладнює процедуру реєстрації ЛЗ наявність патентної ув’язки у статті 9 Закону України «Про лікарські засоби»,

REVIEW

предметом регулювання якого є безпека та ефективність ЛЗ і аж ніяк не питання інтелектуальної власності. Дане положення особливо гостро постає при проведенні реєстрації ЛЗ за спрощеними процедурами при міжнародних закупівлях (Наказ МОЗ № 721 від 03.11.2015 р.) та реєстрації ЛЗ із досьє, які зареєстровані компетентними органами країн із жорсткою регуляторною практикою (Наказ МОЗ № 1245 від 17.11.2016 р.). Натомість Державною стратегію слушно пропонується скасувати необхідність проведення перевірки патентного статусу ЛЗ під час їхньої державної реєстрації.

— Чи передбачає Державна стратегія імплементацію «положення Болар»?

— Дійсно, Державна стратегія передбачає імплементацію в законодавства України так званого положення Болар (поправка до «Закону про цінову конкуренцію лікарських засобів і відновлення дії патентів», прийнятого Конгресом США у 1984 р.). Відповідно до цього положення компаніям дозволено подавати заявку на державну реєстрацію генеричного ЛЗ до закінчення строку дії патенту на оригінальний ЛЗ. Після закінчення строку дії патенту компанія може одразу розпочинати введення в обіг генеричного ЛЗ, що дає змогу скоротити час і отримати значно дешевший генеричний ЛЗ уже на наступний день після припинення дії патенту. Абсолютно необхідним є також запровадження режиму паралельного імпорту ЛЗ, що також передбачено Державною стратегією. Отже, можемо констатувати, що уряд шукав та винайшов життєво важливий баланс між суспільною потребою у ліках та майновими правами інтелектуальної власності, продемонструвавши політичну волю та впевнено зайнявши протекціоністську позицію щодо вітчизняних пацієнтів. Отже, відтепер слово за Верховною Радою України. Підготувала Олександра Демецька, канд. біол. наук

REVIEW

Актуальна тема

Технологии, создающие

пропасть во взаимопонимании поколений Стремительно развивающиеся технологии затрагивают все аспекты нашей жизни. Изменился даже характер взаимодействий между людьми, но извечная проблема «отцов и детей» все так же актуальна. Как технический прогресс влияет на формирование новых ценностей у представителей разных поколений? Родители, дедушки и бабушки не поспевают за своими детьми и внуками, поскольку с возрастом им все труднее приспосабливаться к переменам. С годами люди становятся более консервативными и любят привычные вещи, а молодежь стремится ко всему новому и необычному. Благодаря технологиям сегодня исчезли географические и национальные барьеры, все события в мире человечество переживает сообща в реальном времени. Новое поколение является более свободным, но переизбыток информации делает их в какой-то степени поверхностными, хотя в некоторых вещах они разбираются гораздо лучше своих родителей.

Цифровой разрыв между поколениями Социологи используют термин «generation gap» (разрыв поколений), подразумевая, что культурные ценности, интересы и мировоззрение представителей поколения детей кардинально отличаются от родительских. Современные молодые люди, родившиеся и выросшие в эпоху цифровых технологий, практически все свое время проводят во взаимодействии с высокотехнологическими системами, зачастую предпочитая общение онлайн реальному миру. Они жадно поглощают разнообразные технические новинки, наслаждаясь всеми преимуществами, которые открывает перед ними цифровая эпоха. Люди, не ориентирующиеся в диджитал-мире, вызывают у молодежи недоумение, так же как представители старшего поколения относились бы к человеку, не умеющему читать и писать.

6

Фармацевт Практик 02_2019 www.fp.com.ua

Постоянное развитие Каждый месяц 10 млн молодых людей достигают трудоспособного возраста, и эта цифра вовсе не соответствует количеству вакансий. С одной стороны, налицо жесткая конкуренция за хорошие рабочие места, но с другой — у современного поколения выбор различных жизненных сценариев намного шире, чем у всех предыдущих поколений. Однако при выборе профессии в наши дни всегда надо задаваться вопросом: а смогут ли в недалеком будущем с этими обязанностями справляться роботы? Если ответ утвердительный, то надо специализироваться в другой сфере. И это еще один камень преткновения в конфликте поколений, связанный с развитием технологий. Ведь старшее поколение до сих пор уверено, что образование служит фундаментом при выборе надежной профессии, которая должна обеспечить стабильный доход на всю жизнь. Однако молодежь понимает, что знания, полученные сегодня, завтра могут оказаться бесполезными. Никто точно не знает, как изменится мир даже в самом

ближайшем будущем. Уже сейчас в развитых странах мира 70% вакансий требуют как минимум среднего уровня цифровых навыков, но система образования не поспевает за новыми технологиями и поэтому многие оставляют учебу в университете. В наши дни необходимо постоянно учиться, повышать квалификацию, развиваться и совершенствоваться на протяжении всей жизни.

REVIEW

Актуальна тема

Главная профессия будущего Извечная дилемма «семья или работа» осталась в прошлом, поскольку технические возможности информационного века позволяют работать дистанционно. Доставка на дом любых товаров и технические приспособления значительно упростили быт и позволяют заниматься более интересными делами. Парадоксально, но с повышением техногенизации общества ценность истинно человеческих качеств только увеличивается. В большинстве механистических производственных процессов роботы гораздо эффективнее людей, но люди попрежнему остаются непревзойденными в мастерстве межличностных взаимодействий и общения. Профессии будущего, в которых человеку удастся выдержать конкуренцию с роботами и сохранить лидирующие позиции, будут связаны с коммуникациями и организацией людей в коллективе, чтобы совместная работа приносила радость и удовлетворение всем, кто в нее вовлечен. Причем тема человеческих взаимоотношений относится к одной из немногих, в которых старшее поколение дает фору младшему в силу прожитых лет и накопленной житейской мудрости. Ведь большинство детей разбираются в гаджетах гораздо лучше, чем в человеческих чувствах. Вот и повод, чтобы соорудить мостик над пропастью, которую создают новые технологии между поколениями. Не тратьте время на поучения и строгое воспитание, просто разговаривайте больше со своими детьми и внуками, помогая им разобраться в сложных перипетиях человеческих взаимо­отношений. Репутация и коммуникации Развитие технологий привело к кардинальной смене парадигмы коммуникации. Сюжеты фантастических произведений, когда статус человека определяют социальные сети, становится реальностью в наши дни. В современном обществе, где все открыто, записано, может быть опубликовано и навсегда останется где-то в дебрях интернета, одной из самых хрупких и уязвимых ценностей является репутация. Все живут на виду и это инструмент давления новой эпохи. Практически любое событие сейчас может быть заснято на камеру, выложено в YouTube и получить широкую огласку. Как и в профессиональной журналистике, людей привлекают сенсации, среди которых не последнее место занимают акты насилия, поэтому на первый взгляд может показаться, что мир стал ужаснее. Однако результаты исследований, проводимых во многих странах, убедительно доказывают, что общий уровень физического насилия продол­ жает значительно снижаться. Во всем мире

8

Фармацевт Практик 02_2019 www.fp.com.ua

наблюдается феномен great crimedrop — глобальное снижение преступности. Новое поколение менее агрессивное, чем все предыдущие, а свои права они отстаивают аргументированно, последовательно и более настойчиво, придавая процессу максимальную огласку посредством доступных технических средств. Жизнь напоказ Сейчас мы живем в обществе, где личная жизнь выставляется на всеобщее обозрение, а конфиденциальная информация доступна людям и организациям, о которых мы даже не подозреваем. Технологии становятся невероятно умными и уже умеют определять наше внутреннее состояние. Нравится нам это или нет, но мы уже раскрываем часть своей личной жизни, не имея возможности это контролировать. Количество смартфонов постоянно увеличивается и в 2019 г. их использование составит около 3 млрд. Помимо этого компании предлагают различные виды подключенных к интернету устройств — умные светильники, умные замки, умные туалеты, умные игрушки… Эти устройства собирают данные, периодически направляя их компании-производителю или любому человеку, обладающему достаточной техни-

ческой сноровкой. Вся эта техника следит за человеком, составляя его статистический профиль, чтобы прогнозировать и влиять на его поведение. Мы направляемся в мир прозрачности мозга, где технологии обладают необычайной возможностью узнавать и развивать наши желания и склонности. Не стоит видеть в технологиях решение всех наших проблем, вместо этого следует относиться к ним как к средству выявления этих проблем, но решать их должны сами люди, а не искусственный интеллект. Новый тип мотивации Нередко можно слышать жалобы от учителей и родителей, что у современной молодежи значительно снизился уровень мотивации. Но давайте разберемся, о какой именно мотивации идет речь? Оказывается, современные молодые люди не заинтересованы в накопительстве

материальных ценностей, к которым так стремилось старшее поколение, выросшее в эпоху нестабильности и тотального дефицита. В отличие от них у нового поколения нет цели обладать домами, мебелью, бытовой техникой и автомобилями, ведь эти громоздкие «ценности» только обременяют свободу передвижения и ограничивают разнообразие выбора. Эпоха демонстративного потребления подошла к концу, а экономике обладания пришла на смену экономика неограниченного выбора и в связи с этим — необходимости рационального потребления. Новое поколение спокойно относится к внешним атрибутам статуса, отдавая предпочтение проявлениям индивидуальности. При этом мотивация никуда не исчезла, она просто видоизменилась. Сейчас для молодых людей важны самореализация, самовыражение, признание социума и осознание смысла своей деятельности. Человек улучшенный Сегодня в мире насчитывается 1,8 млрд молодых людей в возрасте от 10 до 24 лет — это самая большая когорта в истории человечества. И в большей мере, чем все предшествующие поколения, они связаны с информацией и развитием аналитических навыков, склонны скептически и всесторонне оценивать ситуацию, принимая более рациональные и обоснованные решения, чем их родители. Выражение «разрыв поколений» звучит драматично, но в сущности это просто очередной этап развития человечества. Да и так ли велика пропасть, разделяющая поколения? Ведь базовая биологическая сущность человека все еще остается прежней. Технологический прогресс захватил детей и продвинул их далеко вперед, а родителям необходимо успеть привить им общечеловеческие ценности. У недалекого будущего лицо сегодняшнего подростка. Именно им придется создавать новые лекарства, новые виды транспорта, новые способы общения, устойчивую экономику и решать проблему глобального изменения климата. Искусственный интеллект, киборгизация, роботы, нанотехнологии кардинально изменят общую картину мира, а новое поколение выглядит очень перспективно. Традиционно преемственность поколений заключалась в передаче опыта от родителей детям. Но впервые в истории человечества наблюдается уникальный феномен — следующее поколение знает больше, чем предыдущее, и лучше ориентируется в изменившихся условиях. Нам следует к ним внимательно прислушиваться, не мешать и по возможности поддерживать. Татьяна Кривомаз, д-р техн. наук, канд. биол. наук, профессор

І знову про кашель…

Настав той час, коли здається, що в повітрі відчувається весна… Сонця начебто більше, але воно не гріє, на вулиці то мороз, то відлига, до того ж часто буває сиро та вітряно. До справжнього тепла ще далеко. І от, коли ми обманюємось оманливим потеплінням і здається, що до весни так близько, — знову застуда, знову цей виснажливий кашель... Муколітик ацетилцистеїн: лише факти Практично кожна застуда як у дітей, так і у дорослих проявляється кашлем. Бронхіальний секрет є природним поживним середо­ вищем для розвитку патогенних мікроорганізмів, які внаслідок активного розмноження посилюють запальний процес. Через це мокротиння необхідно регулярно виводити з дихальних шляхів. Швидко і ефективно з цим завданням справляються муколітики. Найбільш відомим та дослідженим муколітиком є ацетилцистеїн, який широко використовують при гострих та хронічних захворюваннях дихальних шляхів, що супроводжуються кашлем. Завдяки прямій муколітичній дії на мукопротеїни мокротиння ацетилцистеїн діє швидше, ніж інші відхаркувальні засоби. Іншими словами, ефект від його застосування проявляється у зменшенні інтенсивності кашлю вже на третю добу лікування. Ацетилцистеїн особливо ефективний у випадку густого, в’язкого або гнійного мокротиння. Дуже важливо, що розрідження мокротиння відбувається без суттєвого збільшення обсягу секрету, і це додатковий плюс при лікуванні дітей, які не завжди здатні відкашляти велику кількість мокротиння. Водночас, що не менш важливо для дітей і дорослих, ацетилцистеїн здатний запобігати ускладненням гострих респіраторних вірусних інфекцій, тобто протистояти приєднанню бактеріальної інфекції — розвитку гнійного бронхіту чи пневмонії. Новий Евкабал® САШЕ — ліки з німецьким характером Нещодавно родина протизастудних засобів ЕВКАБАЛ® попов­ нилася новим препаратом Евкабал® САШЕ. Це ацетилцистеїн у лікарській формі саше — герметичному пакетику з одноразовою дозою препарату у вигляді порошку для приготування розчину безпосередньо перед вживанням. Саме саше — це найкращий спосіб зберегти лікувальні властивості чутливого до зовнішніх впливів ацетилцистеїну. Евкабал® САШЕ представлений на ринку України німецькою компанією «Еспарма, Арісто Груп», до складу якої входить один із найбільших виробників ацетилцистеїну в Європі «Ліндофарм ГмбХ». Саме там виробляється Евкбал® САШЕ та більшість відомих європейських торгових марок ацетилцистеїну. Евкабал® САШЕ випускається у двох дозуваннях: Евкабал® САШЕ 200 — для дітей з 6 років та Евкабал® САШЕ 600 — для дорослих та дітей з 14 років. При бездоганній якості Евкабал® САШЕ має дуже конкурентну ціну, що дозволяє пропонувати цей препарат широкому колу пацієнтів. Водночас вартість препарату комерційно приваблива для аптек і дозволяє отримати пристойний прибуток від продажів.

наука

Лекторій

«Романтичний»

гормон

Окситоцин часто називають гормоном любові та дружби, довіри та взаєморозуміння, вірності та ніжності. Це, безперечно, спрощене уявлення, за цими почуттями стоять й інші біоактивні сполуки. Але окситоцин справді впливає як на фізіологічні процеси, так і на психоемоційну сферу, керує багатьма соціальними реакціями та загалом забезпечує сприятливі умови для продовження роду та його виживання «Довіра до «своїх», ворожість до «чужих» Окситоцин — це нейропептид, який синтезується в гіпоталамусі, транспортується в гіпофіз, а звідти вже потрапляє в кров. Він одночасно є і гормоном — передає сигнали в органи-мішені по всьому організму, та нейро­медіатором, забезпечуючи передачу сигналів у нейрони головного мозку. У більшості людей окситоцин асоціюється з відповідним ЛЗ, який давно та широко застосовують для стимуляції пологів. Загальновідомо, що гормон регулює скорочення матки, виділення (але не синтез) молока з молочної залози, а також допомагає створити тісний зв’язок між матір’ю та новонарод­женою дитиною. Сенсацією стало відкриття впливу окситоцину на поведінку ссавців у родині та спільноті. Все почалося в 90-х роках минулого століття зі спостережень за двома підвидами дрібних гризунів — північноаме-

Окситоцин та аутизм

У людей з аутизмом часто існують проблеми зі сприйняттям соціальних сигналів та функціонуванням в спільноті. Є гіпотеза, що однією з причин цього може бути порушення рецепторних систем окситоцину. Також, за деякими даними, інтраназальне введення окситоцину особам з аутичними розладами може поліпшувати сприйняття ними емоцій оточуючих людей [9]. Але експерименти тривають, їхні результати часто суперечливі, отже, про доцільність застосування окситоцину при аутизмі поки говорити зарано

10

Фармацевт Практик 02_2019 www.fp.com.ua

риканських полівок. Для цих підвидів була характерна різна система відносин в парах. Представники одного підвиду демонструють моногамність, що вельми екзотично для гризунів: самець залишається із самицею, поки та годує дитинчат, тобто протягом 45 діб. Самці іншого підвиду спарюються випадково та після спарювання із самицею не залишаються. Дослідивши гормональний фон гризунів, вчені виявили, що, хоча рівень окситоцину в представників обох підвидів однаковий, але в моногамного підвиду знач­но більше рецепторів окситоцину в мозку. Дослідники дійшли висновку, що моногамність та вірність в стосунках є наслідком дії окситоцину [1]. Згодом було виявлено, що підвищений рівень окситоцину у самок ссавців спонукає їх в разі необхідності піклуватися про чужих дитинчат, допомагає запам'ятовувати запахи інших тварин, що полегшує їхнє впізнавання, пригнічує відчуття страху, що вкрай важливо для захисту дітей. Окситоцин заспокоює тварин, знижує тривожність і взагалі сприяє підтримці та зміцненню дружніх (афіліативних) зв'язків. У щурів високі дози окситоцину чинять заспокійливий ефект, знижують артеріальний тиск, зменшують рухову активність. Фізичні торкання спричиняють підвищення рівня окситоцину. Зокрема, при погладжуванні щура по череву окситоцин чинить знеболювальну дію. Подібний ефект спостерігається і у жінок: чим більше вони обіймаються з партнером, тим нижче в них рівень стресу [2]. Багато цікавих результатів було отримано в експериментах, в яких досліджували вплив окситоцину на людську поведінку в різних ситуаціях. Зазвичай у таких випадках окситоцин вводять учасникам інтраназально. Для з’ясування впливу окситоцину на взаємну довіру людей психологи прове-

Лекторій ли з групою чоловіків економічні ігри. Виявилося, що гормон не тільки підвищував у учасників рівень довіри до оточуючих, а й робив їх більш щирими та доброзичливими, сприяв співробітництву задля досягнення взаємовигідних результатів. При демонстрації фото з обличчями незнайом­ ців учасники, які отримали окситоцин, також ставали більш довірливими — вони частіше вважали осіб на фото такими, яким можна повідомити конфіденційну інформацію. В подружніх парах окситоцин допомагав швидше дійти згоди при обговоренні сімейних проблем [3]. Також гормон покращував здатність впізнавати обличчя, правильно трактувати їхній вираз, розуміти жести. Так, коли учасникам експерименту показували відео зі сценами з реального життя — спілкування в родині, на роботі, на вечірці — прийом окситоцину допомагав краще розібратися у відносинах героїв сюжетів. Цікаво, що жінки ліпше розуміли відносини між родичами та друзями, а чоловіки — між діловими партнерами та конкурентами [4]. Отже, окситоцин — це довіра, турбота, співробітництво, дружба? Так, але не у всіх, не до всіх і не з усіма. Результати дослід­ жень, проведених протягом останніх 10 років, засвідчили, що в ситуації конкуренції або ворожнечі окситоцин сприяє доброму відношенню тільки до «своїх», а по відношенню до «чужаків» може стимулювати агресію, перш за все у чоловіків [5]. Це виглядає цілком логічно. Історично перед чоловіками та жінками стояли різні еволюційні завдання. Жінки зміцнювали родинні зв'язки та намагалися створити в своїй соціальній групі дружнє середовище для виховання дітей. Чоловіки захищали цю групу — протистояли зовнішній агресії. Отже, жінкам було важливіше добре відчувати емоції в родині, а чоловікам — в конкурентній боротьбі. Обом статям в цьому допомагав окситоцин. Ці гендерні відмінності добре ілюструють результати експериментів, проведених фахівцями Гарвардської медичної школи. Групі чоловіків та жінок показували осіб з нейтральним виразом обличчя та просили оцінити їхні надійність, компетентність та дружність. Чоловіки під впливом окситоцину поставилися до цих осіб гірше, ніж коли приймали плацебо, а жінки, навпаки, вважали їх більш надійними та доброзичливими. У другій серії завдань оцінку тієї чи іншої особи експериментатори супроводжували позитивною, негативною або нейтральною інформацією. Вони моделювали чутки та стереотипи, що існують в будьякій спільноті та впливають на відносини між людьми. Окситоцин не додав чоловікам доброзичливості навіть за наявності по-

наука

Окситоцин та алкоголь

При порівнянні ефектів окситоцину та алкоголю вражає їхня подібність. Ці речовини взаємодіють з різними рецепторами, але спричиняють схожі зміни в передачі сигналів з допомогою гаммааміномасляної кислоти в префронтальній корі та лімбічних структурах. Саме тут формуються почуття тривоги, страху та невпевненості, особливо під час соціальних взаємодій. Добре відомо, що алкоголь може притлумити ці емоції, надати хоробрості в спілкуванні, а може спричинити агресію. Подібний ефект має й окситоцин. Навряд чи окситоцин коли-небудь почнуть вживати замість алкоголю «для хоробрості», але вплив гормону на поведінку може бути використаний у терапії деяких психічних станів зитивної інформації про оцінювану персону. Жінки ж під дією окситоцину зберігали дружність до всіх незалежно від чуток та «поганої репутації». Експериментатори дійшли висновку, що окситоцин підсилює соціальні характеристики, властиві тій або іншій статі, — жіночу доброзичливість та чоловічу настороженість і певну агресію [5]. Що відбувається в мозку При дослідженні механізму впливу окситоцину на чоловіків та жінок виявилося, що гормон по-різному впливає на активність вегетативної нервової системи: він гальмує її активність у жінок та підвищує — у чоловіків. Крім того, окситоцин діє на централь­ну нервову систему: окситоцинові рецептори розташовані в деяких відділах гіпоталамуса, мигдалеподібного тіла та в задніх рогах спинного мозку. У самців щурів щільність рецепторів вища, ніж у самок, але лише в тих ділянках мозку, які чутливі до статевих стероїдних гормонів. Якщо самця щура каструвати в юному віці, то в нього істотно знизиться рівень тесто­ стерону, щільність рецепторів тестостерону та відповідно рецепторів окситоцину. Отже, кастровані щури менш чутливі до впливу окситоцину, ніж звичайні [6]. У людини взаємодія окситоцину з мигдале­подібним тілом також залежить від статі. Цей відділ головного мозку зокрема відповідає за емоції та сприйняття соціальної інформації. В одному експерименті учасникам вводили інтраназально окситоцин та показували зображення облич розгніваних та щасливих людей. В результаті у жінок нейрони мигдалеподібного тіла були активнішими, ніж у групі плацебо, а у чоловіків, навпаки, їхня активність знижувалася. Отже, ймовірно, у чоловіків окситоцин знижує здатність мигдалеподібного тіла реагувати на емоційні та соціальні стимули [7]. В іншому експерименті учасникам закапували у ніс окситоцин або плацебо, а потім демонстрували зображення осіб із нейтральним виразом обличчя або різних пред-

метів. Іноді зображення супроводжувалися підписами, що несли позитивну, негативну або нейтральну інформацію. Учасники мали оцінити зображення за восьмибальною шкалою — від 1 (мені не подобається) до 8 (мені подобається). Під час виконання завдань у них з допомогою функціональної магнітно-резонансної томографії (МРТ) визначали активні ділянки в головному мозку. Цілком очікувано найнижчі оцінки отримали зображення з негативними характеристиками, найвищі — з позитивними. У жінок окситоцин підвищував бали за зображення, оцінені позитивно контрольною групою, та не впливав на негативні оцінки. У чоловіків окситоцин не покращував позитивні відгуки та додатково псував негативні. МРТ показала, що під дією окситоцину посилюється актив­ність лівої мигдалини у чоловіків, що дають комусь негативну оцінку, та у жінок, які кимось задоволені. І навпаки, окситоцин послаблює активність лівої мигдалини у чоловіків, які хвалять, та у жінок, які засуджують. Всі ці закономірності «працюють» тільки при оцінці облич, але не предметів. Тобто, схоже, окситоцин впливає на ліву мигдалину лише при вирішенні соціальних питань. Автори дослідження вважають, що під дією окситоцину жінка фокусується на позитивних якостях людей, намагається всіх примирити та з усіма знай­ти спільну мову. Це створює сприятливі умови для виживання її самої та дітей. У чоловіків інше завдання — відігнати чужаків та захистити свій рід. Отже, окситоцин підвищу підозрілість до незнайомців та чутливість до їхніх сигналів [8]. До окситоцину ще багато запитань, але вже не викликає сумніву: окситоцин порізному впливає на жінок та чоловіків, але служить одній меті — створенню оптимального соціального середовища для родини та виховання дітей. Тетяна Ткаченко, канд. біол. наук Список літератури знаходиться в редакції

Фармацевт Практик 02_2019 www.fp.com.ua

11

наука

Лекторій

Растения получают

новые «задания» Относительно новое направление в создании трансгенных растений связано с идеей использования их в качестве продуцентов рекомбинантных белков, представляющих ценность для фармацевтики. Чем же вызван повышенный интерес к этому направлению и каковы результаты проведенных исследований? Веские доводы На сегодня многие медицинские белки как ЛП нарабатываются в дрожжах, бактериальных клетках, а также в клетках млекопитающих. Однако существует идея использовать для этой цели и растения, которые успели даже окрестить «растениямибиофабриками». В чем же фармацевты видят преимущества такого подхода? Прежде всего данные «фабрики» были бы гораздо дешевле, особенно по сравнению с клетками млекопитающих. А поскольку растения находятся в биологической классификации на разных ступенях с Homo sapiens, опасность какого-либо заражения для человека сводится к минимуму в отличие опять же от клеток млекопитающих, в которых могут находиться животные вирусы, а также различные прионы и многое другое, что очень опасно для людей. В растениях этого не происходит, и даже если вдруг там окажется какой-то растительный вирус, то он не принесет никакого вреда человеку. Наконец, растительные системы обладают, как и все эукариоты, способностью к посттрансляционным модификациям. Что это значит? Многие белки после образования нуждаются в различных модификациях, например, в присоединении дополнительных групп или в каком-то специальном свертывании. В дрожжах такие модификации очень сложны, а в бактериальных в принципе невозможны, поскольку

12

Фармацевт Практик 02_2019 www.fp.com.ua

При транзиентной экспрессии ДНК обычно не включается в ядерный геном, не реплицируется и не передается по наследству. Этот вид экспрессии не постоянный, однако некоторое время в одной клетке может присутствовать большое количество копий чужеродной ДНК, что обеспечивает высокий уровень синтеза конечного продукта. При наработке белков в растениях данный вариант наиболее эффективен бактериальные системы — это прокариоты, которые не обладают способностью к посттрансляционной модификации. В растительных же клетках такие возможности существуют, и это еще один плюс в пользу использования растений для наработки медицинских белков. Когда «аренда» рентабельнее «покупки» Рассматриваемый подход стал возможен благодаря огромным успехам синтетической биологии, а именно генетической

инженерии растений. Интересно, что здесь можно встретить такие понятия, как «генетически модифицированное (ГМ, или трансгенное) растение» и «растение, обеспечивающее транзиентную (временную) экспрессию гена». В чем же разница? Когда речь идет о трансгенном растении, то подразумевается, что чужеродная ДНК интегрирована в хромосому. К настоящему времени получены десятки видов трансгенных растений, в геном которых перенесена ДНК, кодирующая различные белки медицинского назначения, такие как антигены различных возбудителей инфекционных заболеваний, терапевтические белки и моноклональные антитела [1]. Однако количество синтезируемого целевого белка в таких растениях обычно небольшое (менее 1% от общего растворимого белка). При транзиентной экспрессии ДНК обычно не включается в ядерный геном, не реплицируется и не передается по наследству. Этот вид экспрессии не постоянный, однако некоторое время в одной клетке может присутствовать большое количество копий чужеродной ДНК, что обеспечивает высокий уровень синтеза конечного продукта. При наработке белков в растениях данный вариант наиболее эффективен. Происходит своеобразная «аренда» фабрики, что оказывается более рентабельным, нежели ее «покупка».

Лекторій Надежды биотехнологов Впервые в трансгенных табаке и подсолнухе удалось наработать человеческий гормон роста в конце 80-х годов прошлого века. Это событие стало настоящим триумфом и послужило началом бума по наработке разнообразных человеческих и животных белков в растениях. Биотехнологические компании во всем мире уже создали большое количество ГМ-растений для получения белков, в том числе и медицинского назначения [2], среди которых инсулин, лизоцим, лактоферрин, липаза, антитела, вакцины и др. На сегодня в растениях и табака, и картофеля, и в салате успешно нарабатывают интерферон различных типов (альфа, бета, гамма), а также такие медицинские белки, как соматотропин, эритропоэтины, иммуноглобулин различных видов, молочный белок казеин, а также эластин, коллаген и др. Трансгенные растения-продуценты эпитопов болезнетворных агентов человека и животных получили название «съедобные вакцины». Механизм иммунизации такими вакцинами основан на антигенпредставляющей способности перитонеальных макрофагов тонкого кишечника млекопитающих. Следует отметить, что мукозная вакцинация стимулирует как иммунный ответ слизистых оболочек — первого защитного барьера на пути патогенных агентов, так и общий иммунный ответ организма. Основными преимуществами «съедобных вакцин» являются экономичность, безопасность и доступность для проведения широкой иммунопрофилактики населения. Многие ученые-биотехнологи считают, что в будущем рекомбинантные препараты, получаемые из генетически модифицированных растений, заменят дорогостоящие бактериальные и животные аналоги на фармацевтическом рынке. «Съедобные вакцины», по их мнению, позволили бы значительно усовершенствовать программы всеобщей иммунизации, особенно для населения развивающихся стран. Ныне в растениях уже нарабатываются вакцины от вирусов папилломы человека, гепатита В [3], гриппа, папилломы крупного рогатого скота [4], африканской катаральной лихорадки, герпеса рогатого скота [5], ящура [6] и др. В соответствии с требованиями ВОЗ любые предполагаемые источники ЛП, в частности трансгенные растения, должны быть зарегистрированы и пройти серию клинических испытаний. Кроме того, следует отметить, что клинические испытания вакцинных препаратов занимают продолжительное время (около 10 лет). Невольно возникает вопрос о вакцине против гриппа,

так как каждый год появляются новые штаммы, и будет ли вакцина, прошедшая клинические испытания, актуальной? Здесь большее значение имеет технология получения препарата. Новый тип вакцины проходит полный цикл клинических испытаний, а затем уже по отработанной методике может быть получена вакцина с учетом циркулирующих штаммов вируса. Так, сейчас сезонные профилактические прививки от гриппа получают в куриных яйцах, и такие вакцины уже не проходят клинических испытаний. Как будут обстоять дела с производством в растениях рекомбинантных вакцин для массового применения, покажет время. Исследования продолжаются Первые трансгенные продукты после прохождения всех необходимых тестов на токсичность, аллергенность, мутагенность и т.д., появились в продаже в США в 1994 г. Ныне генно-модифицированные организмы (ГМО) широко используются в таких промышленно развитых странах, как США, Канада, Аргентина и Бразилия. Но тем не менее они по-прежнему вызывают множество опасений у потребителей, особенно европейцев, если речь идет о сырье для производства продуктов питания, а также лекарств. Поэтому многие относятся к этому направлению без особого энтузиазма, хотя

Первые трансгенные продукты после прохождения всех необходимых тестов на токсичность, аллергенность, мутагенность и т.д., появились в продаже в США в 1994 г. Ныне генномодифицированные организмы широко используются в таких промышленно развитых странах, как США, Канада, Аргентина и Бразилия

наука

появляется все больше исследований, призванных развеять мрачные мифы вокруг ГМО [7]. Несмотря на все плюсы растенийбиофабрик, и прежде всего возможность получать «съедобные вакцины», конечно, они имеют и свои недостатки. Например, несмотря на наличие посттрансляционных модификаций в растениях, они могут отличаться от таковых для животных клеток. Ввиду этого животные белки, производимые в растениях, могут быть менее или вообще неэффективными. Кроме того, для растений-биофабрик это иногда сложности для трансформации и переноса генетического материала в растительные клетки. Если для таких растений, как табак и картофель, данная процедура отработана, то для других она остается весьма сложной и длительной и не всегда заканчивается положительным результатом. Таким образом, вопрос об использовании растений в качестве «фармацевтических биофабрик», несмотря на всю привлекательность идеи, пока еще остается открытым. Однако в этом направлении продолжаются активные исследования, так что вынесения соответствующего «вердикта» следует ожидать в ближайшем будущем. Подготовил Руслан Примак, канд. хим. наук Литература

1. Rybiski E.P. Plant-produced vaccines: promise and reality // Drug Discov. Today. – 2008. – Vol. 14. – P. 16-24.

2. Paul M., Ma J.K-C. Plant-made pharmaceuticals: Leading products and production platforms // Biotechnol. Appl. Biochem. – 2011. – Vol. 58. – P. 58-67.

3. Thuenemann E.C., Lenzi P., Love A.J. et al. The use of transient expression systems for the rapid production of viruslike particles in plants // Curr.

Pharm. Des. – 2013. – Vol. 19. – Р. 5564-5573.

4. Love A., Chapman S., Matic S. et al. In planta production of a candidate vaccine against bovine papillomavirus type 1 // Planta. – 2012. – Vol. 236. – P. 1305-1313.

5. Pérez Filgueira D.M., Zamorano P.I., Domínguez M.G. et al. Bovine herpes virus gD protein produced in plants using a recombinant tobacco mosaic virus (TMV) vector possesses authentic antigenicity // Vaccine. – 2003. – Vol. 21. – P. 42014209.

6. Wigdorovitz A., Pérez Filgueira D.M., Robertson N. et al. Protection of mice against challenge with foot and mouth disease virus (FMDV) by immunization with foliar extracts from plants infected with recombinant tobacco mosaic virus expressing the FMDV structural protein // Virology. – 1999. – Vol. 264. – P. 85-91.

7. Pellegrino E., Bedini S., Nuti M., Ercoli L. Impact of genetically engineered maize on agronomic, environmental and toxicological traits: a meta-analysis of 21 years of field data // Scientific Reports, 2018, 8, Article number: 3113. doi:10.1038/s41598-018-21284-2.

Фармацевт Практик 02_2019 www.fp.com.ua

13

наука

Профілактика і лікування

Homo tussicus:

человек кашляющий Больные с жалобами на кашель — одни из самых частых посетителей семейного врача в холодное время года [1]. Хроническим кашлем страдают 10–20% взрослых, тогда 10–38% больных, направленных к пульмонологу, жалуются на кашель неизвестной причины. Распространенность респираторных жалоб варьирует в разных социальных и возрастных группах, достигая 40–48% у взрослых и возрастая среди курильщиков и лиц, работающих в условиях пылевого загрязнения

Острый кашель: главные «виновники» Кашель (лат. tussis) — форсированный трехфазный экспираторный маневр, обычно при закрытых голосовых связках, который сопровождается характерными звуками. В большинстве случаев кашель является защитным сложнорефлекторным актом, задача которого состоит в удалении из дыхательных путей мокроты, частиц пыли и дыма. Кашель появляется, когда «эскалаторный» механизм перестает выполнять свою функцию. Наиболее частыми причинами острого кашля являются инфекции верхних дыхательных путей и острый бронхит, которые составляют более 60% диагностированных случаев [1]. Наряду с высокой температурой тела, головной, мышечной и суставной болью кашель (обычно сухой) является одним их частых симптомов гриппа. Кашель может быть тяжелым и длиться 2 нед и более [2]. В исследовании распространенности постинфекцион­ ного кашля у 141 пациента с гриппом H1N1 было обнаружено, что 97,2% из них жаловались на кашель. При этом продолжительность кашля варьировала: <1 нед (у 73% больных); 1–2 нед (у 7,8%); 2–3 нед (у 7,8%); ≥3 нед (у 8,5%). У 12 (8,5%) пациентов кашель длился более 3 нед, у 4 (2,8%) — приобрел хроническое течение (>8 нед) [3]. Если инфицированный человек кашляет или чихает, то мелкие капли, содержащие Несмотря на то что вирус, попадают в воздух и могут хронический кашель распространяться на расстояние у взрослых может быть до 1 м, инфицируя людей, нахообусловлен многими дящихся поблизости. Инфекция этиологическими может также передаваться через факторами, руки, загрязненные вирусами в большинстве случаев гриппа, поэтому для предотвраон является следствием щения ее передачи во время кашля необходимо прикрывать постназального рот и нос салфеткой и регулярно капельного синдрома, мыть руки [2]. гастроэзофагеальной Аспекты терапии при остром кашле Основой диагностической оценки острого кашля являются данные истории болезни

14

Фармацевт Практик 02_2019 www.fp.com.ua

рефлюксной болезни, бронхиальной астмы и неастматического эозинофильного бронхита

и результаты физикального обследования. Например, при остром неосложненном бронхите антибиотики не нужны. В соответствии с Руководством по кашлю Немецкого колледжа врачей общей практики и семейных врачей существует недостаточно доказательств эффективности противокашлевых или отхаркивающих средств при остром кашле, а доказательная база в отношении фитотерапевтических препаратов неоднородна. В свою очередь, больным с внебольничной пневмонией следует проводить эмпирическое лечение антибиотиками в течение 5–7 дней. При этом на выбор препарата могут влиять конкретные факторы риска [1]. Что касается лечения острого «простудного» кашля у детей, то в соответствии с Руководством Британского торакального общества эффективность безрецептурных ЛС не отличается от таковой плацебо. У детей без бронхиальной астмы бронходилататоры не эффективны в терапии острого кашля. Антибиотики, как правило, тоже не эффективны и не рекомендованы для лечения острого кашля при обычной «простуде». А вот при лечении коклюша целесообразно раннее (в первые 1–2 нед) применение макролидов. Антигистаминные препараты и назальные стероиды дают положительный эффект у детей с аллергическим кашлем в сезон цветения растений [4].

Профілактика і лікування Хронический кашель: причинное разнообразие Несмотря на то что хронический кашель у взрослых может быть обусловлен многими этиологическими факторами, в большинстве случаев он является следствием постназального капельного синдрома, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, бронхиальной астмы и неастматического эозинофильного бронхита [5]. В частности, постназальный капельный синдром (синдром кашля верхних дыхательных путей) вызывает хронический ринит (аллергический и неаллергический) или хронический синусит. Аллергический ринит обычно реагирует на лечение антигистаминными препаратами и назальными стероидами курсом в течение не менее 2 нед [6]. Некоторые ЛП (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), β-блокаторы, цитостатики) могут вызывать сухость слизистой оболочки гортани, что приводит к развитию хронического ларингита. К примеру, иАПФ вызывают у ряда больных стойкий кашель, который травмирует слизистую оболочку гортани, обусловливая инвазию инфекционных агентов и развитие хронического воспаления. Кашель возникает сразу или через несколько месяцев после начала терапии и обычно прекращается через 2–4 нед после окончания приема лекарств, спровоцировавших его, хотя в некоторых случаях процесс может затянуться на несколько месяцев. Другие возможные причины хронического кашля: влияние загрязнителей окружающей среды, курение, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и обструктивное апноэ во сне [5]. У курильщиков возможно развитие хронического бронхита (как правило, после 40 лет курения). «Классическим» кашлем курильщика считается влажный кашель с белой, вязкой мокротой, который обычно возникает по утрам [6]. При отсутствии хронической патологии, аллергических заболеваний и курения кашель может быть неспецифическим симптомом сердечно-сосудистых заболеваний. В частности, при левожелудочковой сердечной недостаточности пациентов обычно беспокоит сухой или влажный кашель, иногда — с прожилками крови [7]. Опасные осложнения Среди осложнений хронического кашля выделяют: • Респираторные: бронхоконстрикция, спонтанный пневмоторакс, эмфизема легких, хронический ларингит, легочное кровотечение, пневмомедиастинум, пневмоперитонеум, кровохарканье.

• Гемодинамические: тромбоэмболия легочной артерии, гипертензия в малом круге кровообращения, легочное сердце (даже эпизодический кашель повышает давление в правых отделах сердца), снижение артериального и повышение центрального венозного давления крови, возможно нарушение ритма сердца.

• Церебральные: гемодинамические эффекты могут проявляться обмороком (беттолепсией), который усугубляет алкогольная или никотиновая интоксикация. Повторяющиеся приступы беттолепсии приводят к накоплению структурных изменений головного мозга. Причиной головной боли и головокружения может быть ухудшение церебральной гемодинамики. Повышение венозного давления в момент пароксизма кашля может стать причиной церебральной апоплексии.

• Кровоизлияния: мелкие кровоизлияния в системе бронхиальных вен, реже — кровоизлияния в головной мозг и сетчатку у пациентов с сосудистой патологией. Повышение венозного давления в момент пароксизма кашля может обусловить анальное кровотечение.

• Со стороны пищеварительного тракта: повреждение селезенки, рвота, гематомы околоректального пространства.

• Скелетно-мышечные: миалгия в области грудной клетки и брюшного пресса, увеличение паховых и формирование диафраг-

наука

мальных грыж, боль в животе по ходу анатомической проекции диафрагмы («диафрагмальная боль»), гематомы брюшной стенки, повреждение диафрагмы, разрывы мышечных волокон в прямых мышцах живота (например, передней зубчатой мышцы) и даже переломы ребер.

• Биохимические:

асимптомное повышение уровня креатинфосфокиназы.

• Урогенитальные: недержание мочи.

• Психосоциальные:

ухудшение качества жизни, которое может быть сравнимо с таковым при тяжелой ХОБЛ, нарушение сна и питания, снижение физической и интеллектуальной активнос­ ти, страх серьезной болезни. Стандарты лечения хронического кашля Попытки купирования симптома без устранения природы кашля — ошибочны. При выборе лечебной тактики необходимо тщательно выявлять сопутствующие заболевания и принимать меры для их лечения. Лекарственную терапию при кашле следует проводить в соответствии со стандартами лечения причинной нозологии. Иначе говоря, «золотым стандартом» является установление правильного диагноза у больного с кашлем и успешное проведение специфического лечения, поскольку эмпирическая терапия кашля чаще всего малоэффективна. Алгоритм выбора ЛС для лечения хронического кашля можно представить таким образом: • Продуктивный кашель. При вязкой мокроте применяют муколитики, при скудной — отхаркивающие препараты. В обоих случаях показаны паровые ингаляции с ментолом и камфорой.

• Непродуктивный кашель. Назначают противокашлевые препараты и паровые ингаляции. Показаниями к применению противокашлевых средств являтся пневмоторакс, состояние после операции, коклюш, мучительный кашель, значительно ухудшающий состояние больного, а также проведение бронхоскопии или бронхографии. У пациентов с нервно-мышечными нарушениями противокашлевые препараты не эффективны, поэтому их не следует использовать. Также противокашлевые препараты как центрального, так и периферического действия не рекомендовано назначать пациентам, у которых кашель вызван инфекциями верхних дыхательных путей [8]. Подготовила Александра Демецкая, канд. биол. наук Список литературы находится в редакции

Фармацевт Практик 02_2019 www.fp.com.ua

15

наука

Профілактика і лікування

28 лютого — Всесвітній день рідкісних захворювань

Синдром Елерса — Данлоса Орфанна патологія — у фокусі уваги не лише генетиків, а й травматологів, ортопедів, кардіологів, офтальмологів і фізичних терапевтів Сирітських недуг більшає Цей день був затверджений 29 лютого за ініціативою Європейської організації з вивчення рідкісних недуг. У невисокосні роки свято відзначається 28 лютого. Мета цього Дня — привернути увагу громадськості до проблем пацієнтів з рідкісними захворюваннями, а також підвищити обізнаність про рідкісні хвороби та їхній вплив на життя людей. Незважаючи на різні симптоми і наслідки рідкісних захворювань, проблеми більшості пацієнтів, у яких вони спостерігаються, схожі. Це недоступність правильної діагностики, пізнє встановлення діагнозу, відсутність якісної інформації, а часто і наукових знань про захворювання, важкі умови соціалізації, відсутність якісної медичної допомоги та труднощі в отриманні лікування і організації догляду. Майже 80% рідкісних захворювань мають генетичний характер. Загалом, за оцінками експертів, у світі налічується близько 5–7 тис. небезпечних для життя рідкісних недуг. Серед них є як екзотичні (синдром кабукі (в Європі зафіксовано близько 300 випадків), синдром Паллістера — Кілліана (в Європі — 30 випадків), прогресуюча кісткова гетероплазія, хвороба Німана — Піка, хвороба Гоше), так і більш поширені: муковісцидоз, гемофілія, різні форми раку, мієлома, хвороба Альцгеймера, хвороба Гентінгтона тощо. Рідкісна (орфанна, англ. orphan — сирота) хвороба — це узагальнена назва для рідкісних вроджених чи набутих захворювань, частота яких не перевищує п’яти випадків на 10 тис. населення. Ці хвороби хронічно прогресують, погіршують якість життя людини та призводять до його скорочення чи інвалідизації. За даними Європейського комітету експертів з рідкісних захворювань (EUCERD), сьогодні до цієї патології належить близько 8 тис. нозологій, з них 5 тис. — спадкові метаболічні хвороби. Ця цифра стрімко зростає, адже щотижня в світі описують п’ять нових патологічних станів, які можна кваліфікувати як сирітські. Спадкова колагенопатія Синдром Елерса — Данлоса — це спадкова системна сполучно­ тканинна дисплазія, зумовлена недостатнім розвитком колагенових структур. Залежно від клінічного типу синдром може проявлятися гіпермобільністю суглобів, підвищеною вразливістю і розтяжністю шкіри, схильністю до крововиливів і кровотеч, деформацією хребта і грудної клітки, міопією, косоокістю, птозом внутрішніх органів. З метою встановлення правильного діагнозу слід враховувати клінічні дані та результати біопсії шкіри та генотипування. Також можливою є пренатальна діагностика. Лікування хворих із синдромом Елерса — Данлоса полягає у дотриманні щадного режиму, білкової дієти і проведенні симптоматичної терапії. Синдром Елерса — Данлоса (або недосконалий десмогенез, гіпереластична шкіра) належить до спадкових колагенопатій і об’єднує

16

Фармацевт Практик 02_2019 www.fp.com.ua

гетерогенну групу спадкових уражень сполучної тканини (сполучнотканинних дисплазій), пов’язаних з порушенням біосинтезу білка колагену. Синдром проявляється системно, уражаючи опорно-руховий апарат, шкіру, серцево-судинну систему, зорову, зубощелепну та інші апарати людського організму. Отримання точних даних про поширеність захворювання утруднене через складність верифікації і наявність його легких форм, однак встановлено, що частота діагностованих випадків середньої складності становить 1:5000 новонароджених, важких форм — 1:100 000. Причини і класифікація синдрому Різні форми синдрому Елерса — Данлоса розрізняються за типом успадкування, первинними молекулярними і біохімічними дефекта-

ми. Проте в основі всіх клінічних форм є мутації генів, що зумовлюють кількісну чи структурну патологію колагену. На сьогодні молекулярні механізми встановлено лише для деяких форм захворювання. Патоморфологія при різних типах синдрому характеризується стоншенням дерми, порушенням орієнтації і втратою компактності колагенових волокон, розростанням еластичних волокон, збільшенням кількості судин і розширенням їхнього просвіту. Існує 10 типів синдрому Елерса — Данлоса, які розрізняють за генетичним дефектом, характером успадкування і клінічними проявами. Так, зокрема, І тип (класичний важкий перебіг) є найбільш частим типом захворювання (43% випадків) з аутосомно-домінантним типом успадкування. Головний симптом — гіпереластичність шкіри, роз­ тяжність якої збільшена в 2–2,5 рази порівняно з нормою. Окрім того, визначають гіпермобільність суглобів генералізованого характеру, деформації скелета, підвищену вразливість шкіри, схильність до зов­ нішніх кровотеч, утворення рубців, погане загоєння ран. У деяких хворих виявляють наявність молюскоподібних псевдопухлин і варикозне розширення вен нижніх кінцівок. Вагітність у жінок з цим типом синдрому часто ускладнюється передчасними пологами. ІІ тип синдрому Елерса — Данлоса (класичний м’який перебіг) характеризується такими самими ознаками, але менш вираженими. Розтяжність шкіри збільшена лише на 30%, гіпермобільність притаманна здебільшого суглобам стоп і кистей, кровоточивість незначна. ІІІ тип має аутосомно-домінантне успадкування і доброякісний перебіг. Клінічні прояви — генералізована підвищена рухливість суглобів і скелетно-м’язові деформації. Інші прояви, зокрема гіпер­еластичність і рубцювання шкіри, виражені мінімально.

IV тип синдрому зустрічається зрідка і має дуже важкий перебіг, успадковується домінантно або рецесивно. Гіпереластичність шкіри незначна, спостерігається підвищена рухливість винятково суглобів пальців рук. Основний прояв цього типу захворювання — геморагічний синдром, тобто схильність до утворення екхімозів, спонтанних гематом внутрішніх органів і зовні, розривів порожнистих органів і судин (зокрема, аорти). Характеризується високою летальністю. У сучасному варіанті класифікації синдрому Елерса — Данлоса виділяють сім основних типів захворювання: класичний, гіпермобільний, судинний, кіосколіоз, артроклазія, дермоспараксис, нестача тенасцину-Х. Прояви синдрому Оскільки сполучна тканина є майже у всіх органах, прояви синдрому мають системний генералізований характер. Основним у клінічній картині вважають шкірний синдром — гіпер­еластичність шкіри, яка легко збирається в складку і відтягується. На дотик шкіра сприймається як оксамитова, ніжна, слабо фіксована з підлягаючими тканинами, зморщена на долонях і підошвах. Гіпереластичність шкіри при цій патології відзначається з народження чи дошкільного віку, проте з часом має тенденцію до зниження. Підвищену вразливість шкіри виявляють у віці 2–3 років. При найменшому травмуванні утворюються ранки, які довго не гояться, і на їхньому місці формуються атрофічні або колоїдні рубці, псевдопухлини. Спостерігається гіпермобільність (розбовтаність) суглобів локального (наприклад, перерозгинання міжфалангових суглобів) або генералізованого типу. Суглобовий синдром проявляється після того як дитина починає ходити, що, своєю чергою, зумовлює повторні підвивихи і вивихи. З віком гіпермобільність суглобів зазвичай зменшується.

Склад: 1 мл розчину містить мірамістину 0,1 мг; допоміжні речовини: вода очищена. Лікарська форма. Спрей та розчин для ротової порожнини. Фармакотерапевтична група. Антисептичні та дезінфікуючі засоби. Код АТХ D08A J. Показання. Комплексне лікування гострого і хронічного тонзиліту; фарингіту; комплексне лікування кандидозу слизової оболонки ротової порожнини; стоматиту, гінгівіту; профілактика мікробних ускладнень після оперативних втручань на слизовій оболонці порожнини рота. Протипоказання. Індивідуальна чутливість до мірамістину. Побічні реакції. З боку імунної системи: реакції гіперчутливості. В окремих випадках можливе короткочасне відчуття печіння, що зникає самостійно через 15-20 секунд після застосування лікарського засобу і не потребує його відміни. Діти. Спрей дозволений дітям віком від 3 років. Розчин — не слід застосовувати у педіатричній практиці. Умови зберігання. Зберігати в оригінальній упаковці при температурі не вище 25 °С. Не заморожувати. Зберігати в недоступному для дітей місці. Упаковка. Спрей — 50 мл у флаконі з насадкою-розпилювачем у пачці. Розчин — 100 мл у флаконі з мірним стаканчиком. Категорія відпуску. Без рецепта. РП МОЗ України Целіста розчин — UA/16403/01/01 від 08.11.2017 р., Целіста спрей — UA/16494/01/01 від 13.12.2017 р. Джерела інформації: 1. Інструкції для медичного застосування лікарських засобів.

2. Аванесов А.М., Калантаров Г.К., ГОУ ВПО “Університет дружби народів”, Москва, УДК 616-002.2 *Даний вираз є рекламним слоганом і не свідчить про гарантований ефект від застосування даного лікарського засобу. , 2018. **За результатами конкурсу споживчих вподобань “Вибір року” в Україні 2016, 2017, 2018. www.choice-of-the-year.com.ua

Інформація призначена виключно для розміщення у спеціалізованих виданнях, призначених для медичних установ та лікарів, а також для розповсюдження виключно на семінарах, конференціях, симпозіумах з медичної тематики.

наука

Профілактика і лікування

З боку серцево-судинної системи у дітей із синдромом Елерса — Данлоса діагностують вроджені вади серця, пролапс мітрального клапана, аневризми судин головного мозку, варикоз. Відзначається схильність до кровотеч (екхімоз), гематом різної локалізації, носових, з ясен, маткових, шлунково-кишкових. Очні прояви синдрому можуть характеризуватися гіпереластичністю шкіри повік, міопією, птозом, косоокістю, розривами рогівки і очного яблука при мінімальних механічних ураженнях, спонтанним відшаруванням сітківки. Зміни скелета при синдромі Елерса — Данлоса пов’язані з воронко- чи килеподібною деформацією грудної клітки, сколіозом, кіозом, клишоногістю, неправильним прикусом, частковою адентією. До вісцеральних порушень належать птоз внутрішніх органів, пупкові, пахові, діафрагмальні грижі, рецидивний спонтанний пневмоторакс, дивертикульоз кишечнику. Розумовий розвиток дітей із синдромом Елерса — Данлоса зазвичай відповідає віку. Діагностика Діагностику синдрому Елерса — Данлоса має проводити медичний генетик на основі генеалогічних даних, відомостей анамнезу, результатів клінічного аналізу і молекулярно-генетичних досліджень. Попередньо патологію можна запідозрити за наявності великих діагностичних критеріїв (гіпермобільність суглобів, гіпереластичність шкіри, схильність до кровотеч) і додаткових малих (тендітність шкіри, патології серця, судин, очей). При деяких формах недуги проводять біопсію шкіри для гістологічного, гістохімічного, електронно-мікроскопічного дослідження. У разі наявності в сім’ї хворого із цим синдромом показане медико-генетичне консультування і проведення інвазивної пренатальної діагностики. Лікування На жаль, ефективної специфічної терапії при синдромі Елерса — Данлоса не існує. Дітям показане дотримання щадного режиму без зайвої травматизації суглобів і шкіри, обмеження фізичних наванта-

18

Фармацевт Практик 02_2019 www.fp.com.ua

жень, білкове харчування (бульйони на кістках, холодець, заливне). Обов’язковою є фізична терапія. Медикаментозна терапія синдрому полягає у застосуванні амінокислот (карнітину), вітамінів (С, Е, D, групи В), хондроїтину сульфату, глюкозаміну, мінеральних комплексів (препаратів кальцію і магнію), метаболічних препаратів (рибоксин, АТФ, коензим Q10) курсами тривалістю 1–1,5 міс двічі-тричі на рік. Якість та тривалість життя хворих із синдромом Елерса — Данлоса залежать від типу захворювання. Найменш оптимістичний прогноз має IV тип, оскільки смерть може настати внаслідок розриву судин, внутрішніх органів і кровотеч. І тип істотно обмежує якість життя пацієнтів. При ІІ–ІІІ типі перебіг недуги вважається найбільш сприятливим. Хоча назагал усі пацієнти із синдромом Елерса — Данлоса зіштовхуються з різними проблемами як соціального, так і фізичного характеру. Фізична терапія Катерина Тимрук-Скоропад, канд. фізичного виховання і спорту, доцент кафедри фізичної терапії та ерготерапії ЛДУФК, спів­ засновник Центру фізичної реабілітації «Формула руху» (м. Львів): — У хворих із синдромом Елерса — Данлоса спостерігаються дефекти сполучних тканин організму, які проявляються у зміні міцності, еластичності, цілості і відновних властивостей тканин. Захворювання пов’язане із залученням у системний процес значної кількості систем та структур організму. Зокрема, зміни характерні для кістково-м’язової системи (часті підвивихи і вивихи суглобів, остеоартрит, остеопороз, кіфоз, сколіоз, біль у суглобах Катерина Тимрук-Скоропад та м’язах тощо), нервово-м’язового апарату (гіпотонус, генералізована м’язова слабкість, знижені сухожилкові рефлекси). Окрім того, в осіб із цим синдромом часто виникають неврологічні прояви: втома, біль, тривога, мігрень, гіпералгезія. Реабілітація хворих із синдромом Елерса — Данлоса включає як фізичну терапію, так і ерготерапію. На жаль, поки не існує встановленого протоколу фізіотерапевтичних втручань для усунення порушень і функціональних обмежень, пов’язаних із синдромом. Тому для кожного пацієнта ми розробляємо індивідуальну програму залежно від типу захворювання, клінічних ознак, симптомів і скарг. Основні заходи фізичної терапії спрямовані на збільшення сили м’язів, покращання статичної і динамічної рівноваги та пропріоцептивного відчуття. Проводимо аеробні тренування для покращання стабільності гіпермобільних суглобів, попередження виникнення підвивихів і вивихів, розвитку виникнення порушень постави. Важливим є використання реабілітаційних засобів для зменшення м’язових ущільнень та больових синдромів. Окрім того, доцільним є підбір технічних засобів реабілітації та адаптаційного обладнання за потреби. До таких належать як допоміжні засоби пересування (візки, милиці, палиці, ходунки), так і модифіковане обладнання для їжі, сну, письма тощо. Ще однією складовою роботи фізичного терапевта чи ерготерапевта з такими пацієнтами є навчання ергономіки та механіки тіла, що може сприяти зменшенню болю в опорно-руховому апараті. Шини, ортези та інші ортопедичні пристосування можуть сприяти захисту вразливих суглобів. Підготувала Лариса Дедишина

Кетопрофен 2,5 % гель

Лікування БОЛЮ в м’язах та суглобах 1 30, 50, 100 г гелю у тубі 1. Показання: посттравматичний біль у м’язах та суглобах, запалення сухожиль. За повною інформацією щодо можливих побічних ефектів звертайтеся до інструкції для медичного застосування лікарського засобу Фастум® гель, затвердженої наказом МОЗ України № 382 від 25.06.2015. Р.П. № UA/10841/01/01. Інформація про рецептурний лікарський засіб для спеціалістів охорони здоров’я, для медичних та фармацевтичних працівників. ФАСТУМ® ГЕЛЬ. 1 г гелю містить кетопрофену 0,025 г. Фармакотерапевтична група. Нестероїдні протизапальні засоби для місцевого застосування. Код АТХ М02А А10. Показання. Посттравматичний біль у м’язах та суглобах, запалення сухожиль. Застосування. 1-3 рази на добу 3-5 см гелю наносити тонким шаром на шкіру. Тривалість лікування визначає лікар індивідуально. Особливості застосування. Для уникнення розвитку реакцій фотосенсибілізації шкіри рекомендується захищати одягом ті ділянки шкіри, на які наноситься препарат, під час його застосування та протягом 2 тижнів після припинення. Протипоказання. Будь-які реакції фотосенсибілізації в анамнезі, відомі реакції гіперчутливості, вплив сонячних променів або УФ-опромінення, гіперчутливість до будь-яких компонентів препарату, ІІІ триместр вагітності та інші.Побічні ефекти. Іноді шкірні реакції, рідко – фотосенсибілізація, дуже рідко реакції гіперчутливості, шлунково-кишкові кровотечі, діарея, пептична виразка, посилення ниркової дисфункції та інші. Категорія відпуску. За рецептом. За повною інформацією звертайтеся до інструкції для медичного застосування лікарського засобу Фастум® гель №382 від 25.06.2015. Виробник: А. МЕНАРІНІ Мануфактурінг, Логістікс енд Сервісес С.р.Л. Адреса. Віа Сете Санті 3, 50131 Флоренція, Італія. Представництво “Берлін-Хемі/A. Менаріні Україна Гмбх”. Адреса: м. Київ, вул. Березняківська, 29, 7-й поверх. Тел: +38 (044) 494 33 85, факс +38 (044) 494 33 89.

UA_FAS-07-2018_V1_Press. Останній перегляд 10.12.2018.

наука

Профілактика і лікування

Обґрунтування принципів раціонального харчування при больовому синдромі Біль — важлива медична проблема, яка впливає на щоденну активність людини. За даними Міжнародної Асоціації з дослідження болю (International Association for the Study of Pain), а також згідно з результатами багатоцентрового дослідження HUNT на сьогодні поширеність больового синдрому сягає 64% [1]. При цьому кожна п’ята працездатна людина страждає від болю. Водночас слід зазначити, що ця інформація стосується лише клінічно підтверджених випадків больового синдрому Значну частку в структурі захворюваності має латентний біль, що характеризується нечіткими клінічними проявами, з якими пацієнти переважно не звертаються до лікаря за медичною допомогою. У багатьох країнах світу біль розглядають як соціально-медичну проблему, оскільки він може переходити у хронічну форму патологічного процесу, зумовлюючи функціональні розлади в органах і системах організму, спричиняючи серйозні страждання, зниження працездатності та погіршення якості життя [1, 2]. Лікування пацієнтів із больовим синдромом становить складну та багатогранну проблему. Навіть за умови раціонального вибору ліків та сприятливого результату фармакотерапії повністю позбавити пацієнта болю часто не вдається. Важливу роль в ефективному лікуванні больового синдрому відіграють стиль життя та особливості харчування. Тому менеджмент больового синдрому обов’язково має передбачати корекцію харчової поведінки пацієнтів. Певні особливості дії на організм людини з позицій впливу на больовий синдром мають кофеїновмісні напої. З одного боку, відомо, що кофеїн має знеболювальну дію, тому його можна використовувати для зменшення вираженості головного болю у пацієнтів. Результати аналізу високодоказових клінічних досліджень підтвердили знеболювальний ефект при вживанні понад 65 мг кофеїну на день (одне горнятко кави еспресо або чорного чаю) при спастичному головному болю та мігрені. З іншого боку, тривале вживання кофеїну може зумовити розвиток хронічної мігрені. Дані літератури свідчать про те, що відносний ризик розвитку мігрені в 2,5 разу вищий в осіб, які постійно перебувають під впливом кофеїну, ніж у тих, хто уникає систематичного споживання кофеїно­ вмісних продуктів і напоїв [3].

20

Фармацевт Практик 02_2019 www.fp.com.ua

Вітамін D впливає на опорно-руховий апарат і сприяє засвоєнню кальцію. Недостатнє споживання вітаміну D із харчовими продуктами може зумовити біль у м’язах та суглобах [4, 5]. Тому важливо, щоб щоденний раціон пацієнтів, які страждають від больового синдрому, містив нежирні молочні продукти та жирну рибу (наприклад, оселедець, скумбрія, лосось, сардини тощо). Недостатність надходження в організм вітамінів B12 (морепродукти, м’ясо), В6 (яйця, молочні продукти, м’ясо, риба, капуста, диня), В1 (висівки, пророщені зерна пшениці, гречка, насіння соняшника, горіхи), В2 (молочні продукти, риба, яйця, зелені листкові овочі, гриби), фолієвої кислоти (бобові, зелені листкові овочі, банани, гарбуз, м’ясо) може призвести до периферичної нейропатії, а відтак — до виникнення больового синдрому [6, 7]. Високу біологічну активність має магній. На жаль, близько 70% населення страждає від дефіциту магнію і приблизно 20% не отримують із харчовими продуктами навіть половини добової потреби цього елемента. Нестача магнію в організмі є причиною виникнення болю у м’язах та суглобах (дистрофія хрящових суглобів) [4, 5]. Харчові продукти, збагачені магнієм (какао, горіхи, фініки, інжир, грейпфрути, темно-зелені овочі (мангольд, шпинат, салат), банани, абрикоси, персики, сливи, яблука тощо), можуть підвищувати ефективність фармакотерапії головного болю. Окрім того, включення магнію до складу комбінованої постопераційної терапії сприяє більш швидкому відновленню організму та проявляє знеболювальну дію [7]. Результати наукових досліджень, проведених вченими Мічиганського університету, показали, що ягоди вишні містять значну кількість антиоксидантів, речовин, які зв’язують шкідливі вільні радикали, утворені

в результаті життєдіяльності організму. З точки зору біохімічних процесів, що відбуваються в організмі, біль можна розглядати як елемент оксидантного стресу, внаслідок якого утворюється велика кількість вільних радикалів. Тому антиоксиданти є важливим елементом протидії цим радикалам, а відтак — засобом попередження розвитку та лікування больового синдрому. Ефективність антиоксидантної терапії при болю у м’язах та сухожиллях, остеоартриті, рецидивному панкреатиті, менструальному болю підтверджена результатами низки клінічних досліджень [6]. Основними антиоксидантами в продуктах харчування є аскорбінова кислота (вітамін С), вітамін Е, каротиноїди і поліфеноли, яких найбільше міститься у малині, ожині, полуниці, черешні, броколі, зеленому чаї, томатах тощо. Значний вміст антиоксидантів виявлено у спеціях, таких як гвоздика, кориця, куркума, кмин, петрушка, базилік, карі, гірчиця, імбир, перець, коріандр, кардамон [8]. Вчені Університету Техаського Наукового центру здоров’я (UT Health San Antonio) дійшли висновку, що в ягодах вишні міститься значна кількість мелатоніну [5]. Основна біологічна роль цієї речовини полягає в регуляції сну. Водночас відомо, що мелатонін має знеболювальний ефект і його можна використовувати для зменшення вираженості болю після оперативних втручань, а також для лікування фіброміалгії та мігрені [4, 10]. Безпосередньо сам мелатонін виявлено у таких харчових продуктах, як рис, кукурудза, банани, морква, помідори. Проте переважна частина цього гормону виробляється в організмі людини, а основним субстратом для утворення мелатоніну в організмі є триптофан, якими багаті кисломолочні продукти, м’ясо птиці, бобові. Важливе значення у лікуванні болю має амінокислота аргінін (основні джерела: гарбузове насіння, арахіс, мигдаль, куряче філе, печінка), яка впливає на обмін азоту і сприяє загоєнню ран та усуненню больового синдрому. За даними досліджень встановлено, що використання аргініну перед операційними втручаннями зменшує тривалість відновлення організму пацієнта. Аналогічні властивості має глютамін, який міститься у шпинаті, бобових культурах, молочних продуктах, капусті [6, 7]. У науковій літературі наводяться дані про те, що дефіцит у харчових продуктах поліненасичених жирних кислот і, зокрема, омега-3 формує високий потенціал розвитку больового синдрому. Доведена клінічна ефективність омега-3 поліненасичених жирних кислот при таких станах, як остеоартрит, ревматоїдний артрит, фіброміалгія та нейропатичний біль. Ці біологічно активні речовини також посилюють клінічну ефективність нестероїдних протизапальних препаратів і сприяють зменшенню потреби у їхньому використанні на 30%, що є вкрай важливим для системного лікування хронічного больового синдрому [11]. Найвищим є вміст омега-3 поліненасичених жирних кислот у рибі (форель, горбуша, сьомга, оселедець, сардина), а також у гірчичній та льняній оліях. Бромелайн є сумішшю ферментів, яких найбільше виявлено в стовбурі та плодах ананаса. При місцевому застосуванні бромелайн полегшує стан при травматичних ураженнях шкіри та опіках, може бути ефективним для зменшення інтенсивності гематом і набряків, усуває біль у м’язах після тренування. Результати низки клінічних досліджень підтвердили, що бромелайн може полегшити післяопераційний стан пацієнта, зменшуючи інтенсивність болю та набряків після хірургічного втручання [6, 7, 12]. Слід зазначити, що ініціювати виділення медіаторів болю, стимулювати виникнення та загострювати перебіг больового синдрому може надлишкове споживання харчових продуктів, збагачених модифікованими та рафінованими цукрами, насиченими жирами, трансжирами, омега-6 поліненасиченими жирними кислотами, солями глутамінової кислоти [6, 12, 13].

наука

Профілактика і лікування

Американський журнал клінічного харчування (American Journal of Clinical Nutrition) інформує про те, що рафіновані цукри стимулюють вивільнення цитокінів, які вважають медіаторами запальних реакцій та больового синдрому [14]. Аспартам (штучний невуглеводний підсолоджувач, замінник цукру) широко використовують при виробництві харчових продуктів і напоїв, призначених для хворих із гіперглікемією різної етіології. Проте слід застерегти, що за тривалого їх вживання в організмі людини може накопичуватися фенілаланін, який шкідливо впливає на нервову систему і може зумовлювати виникнення головного болю та депресії [10, 14, 15]. Дані літератури свідчать про те, що насичені жири (переважно тваринного походження) спричиняють запалення жирової тканини, що є не тільки предиктором розвитку серцево-судинних захворювань, але й також погіршує перебіг запального процесу при артриті і тим самим посилює больові відчуття у пацієнтів [4, 12]. Дослідники Гарвардської медичної школи (Harvard Medical School) встановили, що системне споживання трансжирів (містяться у напівфабрикатах, фастфудах, маргарині, картоплі фрі, чипсах, поп­ корні) зумовлює виділення медіаторів запалення та болю [7, 13]. Солі глутамінової кислоти використовують у харчовій промисловості як речовини, що посилюють смакові властивості харчових продуктів (соусів, вудженини, заправок до салатів чи маринадів до м’яса тощо). Разом із тим ця речовина може зумовлювати хронічне запалення, стимулювати виділення медіаторів болю та шкідливо впливати на функціональний стан печінки [4, 6, 6]. Надлишкове споживання харчових продуктів, збагачених тираміном (сири, банани, авокадо, шоколад, червоне вино тощо), може спровокувати напад головного болю, що вважають первинною ознакою розвитку тирамінового («сирного») синдрому [13, 14]. Отже, харчові продукти залежно від вмісту основних біологічно активних речовин та з урахуванням впливу на розвиток болю можуть мати як проальгезивні, так і анальгезивні властивості. Тому щоденний раціон пацієнтів, які страждають від больового синдрому, повинен передбачати додаткове надходження біологічно активних

22

Фармацевт Практик 02_2019 www.fp.com.ua

речовин, що усувають біль, або обмежене споживання тих, які провокують його виникнення. Безперечно, позбавити пацієнта болю лише при застосуванні відповідних тактик харчування є справою малореальною. Проте оцінка та корекція дієти має стати одним із обов’язкових елементів комплексної програми ведення пацієнтів із больовим синдромом, що потенційно підвищить ефективність лікувальних заходів та сприятиме вирішенню назрілого завдання сьогодення — позбавлення людей від больових страждань. Оксана Лопатинська, канд. фарм. наук, доцент кафедри клінічної фармації, фармакотерапії та медичної стандартизації, ЛНМУ ім. Данила Галицького Література

1. Estimating the prevalence of chronic pain: validation of recall against longitudinal reporting (the HUNT painstudy) / Landmark T., Romundstad P., Dale O. et al. // Pain. — 2012; Vol. 153 (7): 1368–1373.

2. Матюха Л.Ф. Больовий синдром, його вплив на організм і підходи до ефективного знеболення у практиці сімейного лікаря / Л.Ф. Матюха // Український медичний часопис. — 2015; 4: 32–36.

3. Cano-Marquina A. The impact of coffee on health / А. Cano-Marquina, J.J. Tarín, А. Cano // Maturitas. — 2013; Vol. 75: 7–21.

4. Nutraceuticals: Potential for chondroprotection and molecular targeting of osteoarthritis / Leong D., Choudhury M., Hirsh D. et al. // International Journal of Molecular Sciences. — 2013; Vol. 14 (11): 23063–23085.

5. Orr S. Diet and nutraceutical interventions for headache management: A review of the evidence / S. Orr // Cephalalgia. — 2016; Vol. 36 (12): 1112– 1133.

6. Food pyramid for subjects with chronic pain: foods and dietary constituents as anti-inflammatory and antioxidant agents / M. Rondanelli, M.A. Faliva, A. Miccono [et al.] // Nutrition Research Reviews. — 2018.; Vol. 31: 131–151.

7. Tick H. Nutrition and pain / Н. Tick // Phys. Med. Rehabil. Clin. N. Am. — 2015; Vol. 26 (2): 309–320.

8. Efficacy and safety of Curcuma domestica extracts in patients with knee osteoarthritis / Kuptniratsaikul V., Thanakhumtorn S., Chinswangwatanakul P. et al. // Journal of Alternative and Complementary Medicine. — 2009; Vol. 15 (8): 891–897.

9. Effect of tart cherry juice (Prunuscerasus) on melatonin levels and enhanced sleep quality / Howatson G., Bell P., Tallent J. et al. // European Journal of Nutrition. — 2012; Vol. 51 (8): 909–916.

10. Nutrition intervention for migraine: a randomized crossover trial / A.E. Bunner, U. Agarwal, J.F. Gonzales [et al.] // J. Headache Pain. — 2014; Vol. 15 (1): 69.

11. Calder P.C. Omega-3 polyunsaturated fatty acids and inflammatory processes: Nutrition or pharmacology? / Р.С. Calder // British Journal of Clinical Pharmacology. — 2013; Vol. 75 (3): 645–662.

12. Dietary in take mediates the relationship of body fat to pain // Emery C.F., Olson K.L., Bodine A. [et al.] // Pain. — 2017; Vol. 158: 273–277.

13. Heather T. Nutrition and Pain / Т. Heather // Physical Medicine and Rehabilitation Clinics. — 2015; Vol. 2: 309–320.

14. Martin V. Diet and Headache: Part 1 / V. Martin, В. Vij // Headache. — 2016; Vol. 56 (9): 1543–1552.

15. Martin V. Diet and Headache: Part 2 / V. Martin, В. Vij // Headache. — 2016; Vol. 56 (9): 1553–1562.

16. Sabia M. Nutrition and its effects on inflammation and chronic pain / М. Sabia, J. Kalariya // J. Pub. Health. — 2018; Vol. 1 (1): 2.

наука

у фокусі: безпека

Лекарство или сувенир? На полках аптек ныне можно увидеть довольно большой ассортимент различных бальзамов во флаконах с яркими привлекательными этикетками. В инструкциях по применению этих продуктов обычно содержатся сведения о том, что они произведены по старинным рецептам, с использованием набора исключительно целебных трав и являются весьма эффективными средствами для профилактики и лечения целого ряда заболеваний. А как на самом деле обстоит дело с такими препаратами с точки зрения доказательной медицины? «Снадобье от бога» Прежде всего давайте вспомним, что такое бальзамы. Настойки и бальзамы представляют собой алкогольные напитки разной крепости (от 15 до 70%), изготовленные путем настаивания спирта на растительных компонентах: всевозможных травах, специях, ягодах и т.д. Историки утверждают, что подобные продукты появились еще в ХІІ в. Особенно преуспели в этом занятии жители Пьемонта. Это и не удивительно, ведь предгорья Альп издавна славятся разнообразием растений, в том числе лекарственных. Активно использовались также восточные специи и ароматические добавки, которые позволили усовершенствовать вкус настоек. В приготовлении бальзамов люди стали широко применять кориандр, полынь, тысячелистник, ирис, ромашку, различные специи, а также цитрусовые. Свою лепту в разработку технологии приготовления бальзамов внесли монахи, благодаря которым укоренилась традиция использования этих спиртных напитков в качестве лекарственных. Прежде чем приготовить очередной бальзам, монахи совершали над ним особые обряды, поскольку считали, что благодаря подобным действиям целебное снадобье приобретало благословение свыше. Для улучшения вкуса бальзамов они широко использовали различные пряные добавки: нераспустившиеся почки гвоздики, полынь, мускатный орех, а также мед, преимущественно липовый, и т.д. Обитатели монастырей утвердились во мнении, что приготовленные ими снадобья — от Бога, и не разглашали как рецептов бальзамов, так и тайн врачевания. Распространенный сувенир Начиная с середины XVIII в. бальзам все чаще начали использовать не только как лекарство, преимущественно от «желудочных заболеваний» и «душевных смут», но и как алкогольный напиток, а над производством такой продукции взяло контроль государство, введя лицензирование. Тем не менее подразумевалось, что этот напиток все же обладает лечебными свойствами. Показательной в этом отношении является история рижского черного бальзама. Примерно в середине XVIII в. Абрахам Кунце, рижский аптекарь, основываясь

24

Фармацевт Практик 02_2019 www.fp.com.ua

на старинном рецепте водочного настоя из целебных трав, приготовил «чудо-бальзам». В 1752 г. этот напиток под названием «Кунце» был предложен императрице Екатерине II в качестве лечебного средства. Достойно оценив целебные свойства напитка (хотя история и умалчивает о том, какие именно), царица даровала аптекарю Кунце право на изготовление бальзама. Так появился бальзам «Рижский» — напиток крепостью 16%, считавшийся лечебным. Люди старшего поколения хорошо помнят, что в бывшем СССР самым известным и популярным был именно этот бальзам, однако свою популярность он получил отнюдь не за какие-то особые лечебные свойства, а за то, что выгодно отличался от всех других подобных напитков редким для того времени оформлением — красивой коричневой керамической бутылкой с золотистой этикеткой. Приятный вкус и запах этого напитка, а также доступная цена делали его весьма частым сувениром для многих людей, посетивших Латвию по служебным делам или в качестве туристов. Интересно отметить, что традиция использовать бальзамы в качестве сувениров при посещении других городов и стран сохранилась до сих пор. «Вердикт» доказательной медицины Каково же мнение о лечебных свойствах бальзамов в наше время? О пользе влияния на организм конкретных трав и специй, содержащихся в бальзамах и настойках, можно спорить сколько угодно — никакие из доводов, как правило, не доказаны результатами конкретных исследований. Дело в том, что составы бальзамов зачастую насчитывают до 40 ингредиентов, а иногда и больше. Учитывая такую сложность изготовления, большинство из них выпускают в незначительных количествах и, по сравнению с другими алкогольными напитками, в небольшом ассортименте. Понятно, что при таком обилии составляющих вопросы стандартизации этого продукта становятся весьма проблематичными. На сегодня не проведено и соответствующих клинических испытаний (заметим, весьма дорогостоящих), без положительных результатов которых статус лекарственного средства никакому из бальзамов присвоен быть не может. Поэтому доказательная медицина не считает эти продукты лекарственными препаратами. Кроме того,

у фокусі: безпека поскольку бальзамы приготовлены на спирту, они абсолютно неприемлемы для детей, а также лиц исламского и некоторых других вероисповеданий. Нелишние предосторожности В последние годы высказывается все больше мнений о вреде бальзамов и настоек, который заключается прежде всего в самом очевидном: высоком содержании этилового спирта. Любое количество алкоголя вредит организму — сиюминутно или на дальнюю перспективу, а если количество принятого алкоголя еще и превышает ежедневную допустимую дозу (20 мл этанола для женщин, 30 мл — для мужчин), то вред такого напитка очевиден, даже если это «целебный бальзам», настоянный на горных альпийских травах. Опасность бальзамов и состоит в том, что при кажущейся безобидности и полезности, их просто не воспринимают в качестве алкоголя. Частое применение таких напитков, особенно в случае превышения рекомендуемой дозы, может элементарно приучить человека к алкоголю и привести к переходу на прием более прозаических спиртных напитков. Этот путь к алкоголизму, конечно, менее очевиден и распространен, чем, например, при употреблении пива, но тоже вполне возможен. Тем не менее существует и позитивный момент в применении бальзамов, лежащий на поверхности и объясняемый свойствами как этанола, так и экстрактов трав. Речь идет о быстром расширении сосудов и легком возбуждении нервной системы. Человек, выпивший немного настойки или бальзама, чувствует себя согревшимся, более бодрым, ощущает оживление. Если вы сильно замерзли, очень устали, у вас нервное истощение и т.д., то выпив немного (в пределах допустимой дозы) бальзама, вы можете почувствовать себя лучше. Однако действие такого напитка не продлится долго — от силы полчаса, но иногда это действительно позволяет «прийти в себя». Еще одна опасность, связанная с употреблением настоек и бальзамов, состоит в том, что экстракт трав, содержащийся в этих напитках, может оказывать и негативное воздействие. Концентрация экстрактивных веществ в настойках, как правило, довольно высока, а многие травы обладают активными свойствами, воздействующими на определенные органы. Неудачное сочетание трав, наличие какого-либо неподходящего компонента — и настойка может принести реальный вред, особенно для пищеварительного тракта, печени и сердечнососудистой системы. Любителям разнообразить застолье Тем, кто употребляет бальзамы, следует помнить, что это в первую очередь спиртные напитки, имеющие определенную крепость, поэтому они требуют к себе соответствующего отношения, а именно не следует превышать допустимую дозу и не питать иллюзий насчет их «лечебного эффекта». Поскольку бальзамы за счет различных трав, кореньев, плодов и эфирных масел, на основе которых они приготовлены, обладают сильным, приятным и гармоничным ароматом, их используют преимущественно для ароматизации всевозможных коктейлей (1–2 мл на порцию) или в качестве основы для тонизирующих напитков, разбавленных, например, содовой водой или нарзаном в 5–10-кратном соотношении. Впрочем, о том, как применять бальзамы, существует большое количество рекомендаций. Среди них можно встретить и такие, которые предлагают

В последние годы высказывается все больше мнений о вреде бальзамов и настоек, который заключается прежде всего в самом очевидном: высоком содержании этилового спирта. Любое количество алкоголя вредит организму — сиюминутно или на дальнюю перспективу, а если количество принятого алкоголя еще и превышает ежедневную допустимую дозу (20 мл этанола для женщин, 30 мл — для мужчин), то вред такого напитка очевиден, даже если это «целебный бальзам», настоянный на горных альпийских травах

наука

использовать бальзам после приема пищи и в небольших количествах, например, вместо коньяка, как дополнение к сигаре. Понятно, что в этом случае вряд ли может идти речь о применении такого напитка в качестве «лекарственного». Иногда 1–2 чайные ложки бальзама добавляют в чай или кофе, а также в крепкие алкогольные напитки для улучшения их вкуса и аромата. Главное при этом — не «переусердствовать», чтобы не перебить вкус и запах остальных ингредиентов. Кроме того, бальзам иногда подают в ликерной рюмочке отдельно к кофе, добавляют в десерт, например, в мороженое и т.д. Вместо заключения Вывод из вышесказанного напрашивается такой: прежде чем приобретать тот или иной бальзам, следует внимательно ознакомиться с перечнем компонентов, которые в него входят, поскольку среди них могут оказаться и такие, которые являются для вас непереносимыми либо противопоказанными. Что касается использования бальзамов в качестве тонизирующих напитков и аперитива, а также для лечения или профилактики заболеваний, прежде всего простудных, то лучше всего проконсультироваться по этому поводу со своим (теперь уже семейным) врачом. Ну и, конечно же, не следует превышать рекомендуемую дозу. Наконец, не стоит приобретать бальзамы и настойки у лиц, не имеющих лицензии на изготовление и продажу подобных напитков, поскольку неизвестны как происхождение ингредиентов этих напитков и спирта, на котором они приготовлены, так и санитарные условия их изготовления. Поэтому, чтобы оградить от неприятных неожиданностей себя, а также тех, кому приобретаемый бальзам предназначен в качестве сувенира, подобные покупки желательно осуществлять в магазинах и аптеках города. Подготовил Руслан Примак, канд. хим. наук

Фармацевт Практик 02_2019 www.fp.com.ua

25

Жіночі проблеми: менструальна мігрень

Для багатьох жінок «критичні дні» щомісяця перетворюються на суттєву проблему: початок та останні дні циклу супроводжує справжній «букет» неприємних відчуттів (переймоподібний біль внизу живота, нагрубання та болючість молочних залоз, біль у спині, запаморочення, нудота тощо). При цьому близько 50–70% жінок у певні фази менструального циклу страждають від нападів мігрені. У 14% жінок мігрень виникає виключно під час менструацій [1] Що таке менструальна мігрень і чому вона виникає? Причиною менструальної мігрені зазвичай є різкі зміни рівня статевих гормонів — естрогену та прогестерону. Зокрема, одним з важливих чинників, що провокують напади мігрені, є зниження рівня естрогенів у сироватці крові в кінці менструального циклу після його тривалого підвищення [2]. Менструальну мігрень поділяють на «чисту» менструальну мігрень, за якої напади виникають виключно в перименструальний період, і так звану менструально-асоційовану мігрень, що супровод­ жується нападами як в перименструальний період, так і в інші фази циклу [1]. Як зрозуміти, що це саме мігрень? Відрізнити звичайний головний біль від мігрені можна за допомогою простого опитувальника (таблиця). Таблиця. Опитувальник для первинного скринінгу в діагностиці мігрені Чи супроводжувався у Вас головний біль такими симптомами протягом останніх 3 міс? СИМПТОМ 1. Нудота або блювання

ВІДПОВІДЬ ТАК

НІ

2. Непереносимість світла та звуків 3. Обмеження через головний біль працездатності, здатності до навчання або виконання повсякденних справ як мінімум на один день

Якщо пацієнтка відповіла «ТАК» хоча б на два питання, то з ймовірністю 93% у неї мігрень

Клінічні особливості Менструальна мігрень має певні клінічні особливості. Найчастіше напад мігрені виникає на 2–3-й день менструації. При цьому напади менструальної та менструально-асоційованої мігрені є інтенсивніші, ніж «звичайна» мігрень, триваліші та частіше супроводжуються нудотою та блюванням. Натомість найвищу інтенсивність мають напади, що виникають за 2 дні до початку менструації. Встановлено, що ймовірність більшої інтенсивності нападів є вищою в 2,1 раза порівняно із нападами, що розвиваються в перші три дні менструації, і в 3,4 раза вищою за такі, що відзначаються в інші фази циклу [1]. Інтенсивні мігренозні напади суттєво дезадаптують жінок та ускладнюють процес лікування.

26

Фармацевт Практик 02_2019 www.fp.com.ua

Лікування: з чого починати? Для купірування менструальної мігрені можна використовувати ті самі препарати, що й для лікування звичайної мігрені, однак існу­ ють певні особливості. Оскільки напади є більш важкими і до того ж набагато гірше реагують на терапію, лікування бажано починати одразу із використання специфічних протимігренозних препаратів — триптанів [1]. Серед препаратів цього классу особливо виділяється ризатриптан, який характеризується більш високою ефективністю та сприятливим профілем безпеки. Ризатриптан забезпечує збереження безбольового статусу протягом 24 год, зменшує вираженість нудоти, фото- та фонофобії. При цьому він є ефективним протягом тривалого періоду (до 12 міс) у лікуванні декількох нападів мігрені з більшою послідовною ефективністю в купіруванні кількох нападів, ніж інші триптани [3]. Різоптан® — препарат вибору для купірування нападу при менструальній мігрені Ефективність використання триптанів (ризатриптану, суматриптану, наратриптану, золмітриптану, альмотриптану) при менструальній мігрені було оцінено в численних рандомізованих, плацебоконтрольованих проспективних дослідженнях. Встановлено, що саме ризатриптан має кращі загальні показники щодо купірування нападів менструальної мігрені, починаючи від досягнення знеболювання протягом 2 год, та впевнено демонструючи здатність до стійкого зменшення вираженості болю протягом усієї доби [4]. Отже, ризатриптан можна розглядати як препарат вибору для купірування нападів у жінок із менструальною мігренню. Різоптан® — препарат ризатриптану виробництва компанії «Фарма Старт», яка належить до групи компаній «Асіно» (Швейцарія) для невідкладного купірування головного болю при нападах мігрені з аурою або без неї. Різоптан® виробляється відповідно з міжнародними стандартами якості, що дозволяє забезпечити відповідний рівень ефективності та безпеки. Саме тому, Різоптан® може стати рішенням для жінок, що страждають на менструальну мігрень та позбавити жінок хоча б однієї проблеми. Література

1. Азимова Ю.Э. Менструальная мигрень: современный взгляд на проблему // Регулярные выпуски «РМЖ». — 2017; 21: 1586–1590.

2. Громова С.А., Табеева Г.Р. Менструальная мигрень: эпидемиология, патогенез, диагностика, клинические особенности // Нейрология, нейропсихиат­ рия, психосоматика. — 2010; 2 (2).

3. Ризатриптан в лечении мигрени // Український медичний часопис. — 2016; 4 (114).

4. Maasumi K. et al. Menstrual Migraine and Treatment Options: Review // Headache. — 2017; 57 (2): 194–208.

Різоптан® Ризатриптан

Позбався мігрені, живи

яскраво

Швидко та ефективно позбавляє від нападу мігрені1–3 Доведена біоеквівалентність оригінальному ризатриптану4

RIZO-PUB-062017-018

Один з найдоступніших за ціною ризатриптанів в Україні5 Скорочена інструкція для медичного застосування препарату РІЗОПТАН® Діюча речовина: ризатриптан; 1 таблетка містить ризатриптану бензоату 14,53 мг у перерахуванні на ризатриптан 10 мг. Лікарська форма. Таблетки. Фармакотерапевтична група. Засоби, що застосовуються при мігрені. Селективні агоністи 5-НТ1-рецепторів серотоніну. Ризатриптан. Код АТХ N02C C04. Фармакологічні властивості. Ризатриптан селективно з високою афінністю зв’язується з рецепторами людини 5-HT1B і 5-HT1D. Терапевтична активність ризатриптану при лікуванні мігреневого головного болю може бути пояснена його агоністичним впливом на рецептори 5-HT1B та 5-HT1D екстрацеребральних інтракраніальних кровоносних судин, які, як вважається, розширюються під час нападу, і трійчастих сенсорних нервів, які іннервують їх. Активація рецепторів 5-HT1B та 5-HT1D може призвести до звуження інтракраніальних кровоносних судин, які викликають біль, і інгібування вивільнення нейропептиду, що веде до зниження запалення чутливих тканин і зменшення передачі центрального тригемінального больового сигналу. Показання. Невідкладна терапія фази головного болю при нападах мігрені, з аурою або без. Протипоказання. Гіперчутливість до ризатриптану або будь-якої допоміжної речовини. Одночасне застосування з інгібіторами моноаміноксидази (MAO) або застосування протягом двох тижнів з моменту припинення лікування інгібіторами MAO. Тяжка печінкова або тяжка ниркова недостатність. Порушення мозкового кровообігу або транзиторна ішемічна атака в анамнезі. Помірна або тяжка артеріальна гіпертензія, а також нелікована легка артеріальна гіпертензія. Встановлена хвороба коронарних артерій, у тому числі ішемічна хвороба серця (стенокардія, інфаркт міокарда в анамнезі або зафіксована безсимптомна ішемія), ознаки та симптоми ішемічної хвороби серця або стенокардія Принцметала. Захворювання периферичних кровоносних судин. Одночасне застосування ризатриптану і ерготаміну, похідних алкалоїдів ріжків (включаючи метисергід) або інших агоністів рецептора 5-HT1B/1D. Побічні реакції. Безсоння, запаморочення, сонливість, парестезія, головний біль, гіпестезія, зниження розумової активності, серцебиття, приливи, дискомфорт у глотці, нудота, сухість у роті, блювання, діарея, диспепсія, почервоніння, відчуття тяжкості, астенія/втома, біль у животі або грудях (розділ скорочено, для детальної інформації див. інструкцію для медичного застосування). Категорія відпуску. За рецептом. Р. П. МОЗ України: №UA/15160/01/01, Наказ МОЗ України від 18.05.2016 №453. Виробник: ТОВ «Фарма Старт», Україна, 03124, м. Київ, бульвар В. Гавела, 8. ТОВ «Фарма Старт» входить до групи компаній Асіно (Швейцарія). Повна інформація знаходиться в інструкціях для медичного застосування препаратів. Інформація для медичних і фармацевтичних працівників, для розміщення в спеціалізованих виданнях для медичних установ та лікарів, і для розповсюдження на семінарах, конференціях, симпозіумах з медичної тематики.

1. Miguel J. ALáinez. Rizatriptan in the treatment of migraine. Neuropsychiatr Dis Treat. 2006 Sep; 2(3): 247–259. 2. Becker W.J. Acute Migraine Treatment in Adults. Headache. 2015 Jun;55(6):778-93. 3. Evers S. et al. EFNS guideline on the drug treatment of migraine – revised report of an EFNS task force. European Journal of Neurology 2009,16: 968-981. 4. Bioequivalence Study code RIZ-FS-2015-06, Clin. Report Jun. 2015, Summary 46 p. 5. Тижневник «Аптека», www.apteka.ua.

ТОВ «АСИНО УКРАИНА» | бульвар В. Гавела, 8 | Київ | 03124 | Україна Компанія Acino Group, Швейцарія | www.acino.ua Швейцарські стандарти якості

наука

історія медицини та фармації

«Принятые на вооружение» Сразу после окончания Второй мировой войны в Западной Европе резко увеличилось количество наркоманов, в то время как в бывшем СССР значительно возросло число лиц, подверженных алкоголизму. Причиной этих явлений, приведших к интеллектуальной и физической деградации многих тысяч людей, было то, что во время военных действий у воюющих сторон «оружием» являлись не только танки и самолеты, но также наркотики и алкоголь, однако эту тему до последнего времени историки стыдливо обходили стороной

28

Фармацевт Практик 02_2019 www.fp.com.ua

Маскировочная ширма Когда в 1933 г. нацисты захватили власть в Германии, то наркотики оказались вне закона. Наркоманов объявили «невменяемыми преступниками». Их отправляли в концентрационные лагеря или казнили посредством смертельных инъекций. «Эксперты» по расовой чистоте утверждали, что евреи были наркоманами по своей сути, и это послужило дополнительным поводом для их преследований и убийств. Шумная нацистская пропаганда того времени клеймила позором употребление наркотиков, прежде всего «дьявольского» кокаина — основного зелья «разложившейся» европейской богемы 20-х годов. Приближенные Гитлера — руководителя Национал-социалистической немецкой рабочей партии — создавали ему образ деятеля, неустанно работающего на благо страны и не употребляющего никаких наркотических средств, алкоголя и даже кофе, а также, ко всему, являющегося вегетарианцем. Однако все это оказалось «маскировочной ширмой». В годы Веймарской республики немецкая фармацевтическая промышленность процветала, экспортируя опиаты (в частности, морфин) и кокаин. Кроме того, сверхзадачей ХІ Олимпийских игр, проводимых в 1936 г. в Берлине, по мнению властей Германии, должно было стать доказательство превосходства белой расы, атлетов-арийцев, над всеми остальными. Для достижения поставленной цели немецкие спортсмены широко использовали амфетамин — стимулятор ЦНС. Химики немецкой фирмы Temmler Werke, вдохновленные успешным применением амфетамина на Олимпийских играх, разработали собственное «чудодейственное лекарство» — первитин (метамфетамин). Поскольку нацисты одобряли препараты, способствующие повышению производительности труда, этот стимулирующий физическую активность наркотик произвел сенсацию и быстро распространился среди людей самых разных профессий. По свидетельствам бывших военнослужащих вермахта, начиная с 1938 г. это наркотическое вещество систематически применяли

как в армии (таблетки первитина официально входили в «боевой рацион» летчиков и танкистов), так и в оборонной промышленности. Книга-разоблачение Уже в наши дни, ознакомившись в архиве с документами Теодора Морелля — личного врача Адольфа Гитлера, немецкий писатель Норман Олер решил собрать соответствующие материалы и осветить неизвестные подробности употребления в фашистской Германии таких наркотиков, как кокаин, героин, морфин и прежде всего первитин. После выхода в свет его сенсационная книга-разоблачение «Третий рейх на наркотиках» была переведена с немецкого языка на другие и вызвала большой интерес у читателей [1]. Норман Олер описывает, как германский вермахт стал первой в мире армией, которая в массовом порядке «подсела» на синтетический наркотик — первитин, и называет этот препарат «нацизмом в таб­ летках». При этом наркотики вовсе не были привилегией военных — с началом Второй мировой войны, когда кофе стал большим дефицитом, почти каждый немец во время завтрака в качестве взбадривающего средства использовал амфетамин. По мнению Н. Олера, страна фактически погрузилась в наркотический дурман. На вершине «наркотической пирамиды» находились заправилы Третьего рейха: Гитлер, Гиммлер, Геринг и др. Развитию зависимости от наркотиков у Гитлера способствовал его личный врач Морелль, чья репутация была построена на витаминных инъекциях, с помощью которых удалось спасать фюрера от приступов сильной боли, которой он страдал. В 1941 г. Гитлер серьезно заболел, и врач назначал ему все более сильные препараты, начав с гормонов и закончив опиоидом оксикодоном. В итоге фюрер принимал оксикодон два раза в день, сочетая его с щедрыми дозами кокаина, прописанного от боли в ушах после взрыва при покушении на него в ставке «Волчье логово». Проанализировал писатель и то, как наркотики повлияли на психику Гитлера в его последние дни.

історія медицини та фармації Эффективное оружие Использовать первитин для военных целей Гитлеру предложил глава Института общей и оборонной физиологии Берлинской академии военной медицины Отто Ранке, который пришел к выводу, что этот препарат является прекрасным средством для солдат, поскольку позволяет работать без отдыха 50 ч подряд. Воины рейха своей выносливостью буквально шокировали своих врагов. Казалось, что вера в фюрера и арийская кровь дают им силы для беспрерывного боя в течение нескольких дней. Но вера здесь, конечно же, ни при чем — это всего лишь воздействие первитина, синтезированного в германских лабораториях. За время Второй мировой войны немецкие солдаты приняли 200 млн таблеток этого наркотика. Больше всего наркотического «допинга» получали передовые части, оккупировавшие Польшу, Францию, Голландию и Бельгию. В 1940 г. первитин помог нацистам захватить Францию. Гитлер требовал наступать

Германский вермахт стал первой в мире армией, которая в массовом порядке «подсела» на синтетический наркотик — первитин, и называет этот препарат «нацизмом в таблетках»

через Арденны, но генералы возражали, поскольку ночью солдаты должны отдыхать, чтобы исключить риск застрять в горах. Военные врачи следили, чтобы солдаты принимали по одной таблетке метамфетамина в день, две на ночь и еще одну или две — по необходимости. Стимулятор позволил армии бодрствовать в течение 3 сут. После этого «лекарство» начали рассматривать как эффективное оружие, которое нацистские ученые до последних дней войны пытались еще улучшить, разработав новый состав на основе первитина и кокаина. Эксперименты проводили на заключенных концлагеря «Заксенхаузен», которые после приема наркотика в течение нескольких суток ходили по кругу с 20 кг камней за плечами, пока не падали замертво. Кроме того, в лабораториях Кильского университета под руководством профессора фармакологии Герхарда Орчеховски были синтезированы новые «энергетические пилюли» под названием «Energiepille» на основе кокаина, первитина и морфина, которые также использовали экипажи подводных лодок и спецподразделения Отто Скорцени, что позволяло им не спать несколько суток подряд. Справедливости ради следует отметить, что во время Второй мировой войны США и Великобритания также снабжали своих военнослужащих наркотиками, но, в отличие от Германии, не метамфетамином, а амфетамином и в более низких дозах [2]. Наркомовские 100 г Основным же «допингом» в Красной Армии была, как не трудно догадаться, водка. Перед боем солдатам выдавали специальный водочный паек для поднятия боевого духа, но в основном он помогал предотвратить болевой шок при ранении. Правда, более опытные бойцы водку перед боем не пили, поскольку вероятность погибнуть у захмелевшего вырастала в разы. Зато после боя стресс снимали именно водкой, которую в армии начали выдавать с августа 1941 г. По приказу Сталина личный состав на передовой ежедневно снабжали водкой в количестве 100 г на человека. Так появились знаменитые «наркомовские» сто граммов, о которых слагались песни. На самом деле, по воспоминаниям ветеранов, в сутки на рядового приходилось как минимум в три раза больше. Практически каждый солдат имел фляжку со спиртным. И хотя уже в 1943 г. водку давали только на передовой, последствия военного алкоголизма оказались катастрофическими. Никогда, ни в довоенном СССР, ни в царской России процент населения, злоупотреблявшего спиртным, не был так высок.

наука

Не афишируемая «помощь» Интересно отметить, что по ленд-лизу в СССР из США были поставлены не только продукты питания и автомобили, но и 40 млн таблеток «Кола». Принято считать, что эти препараты были направлены в многочисленные разведывательнодиверсионные группы, находившиеся в ведомстве НКВД (Наркомата внутренних дел). Однако эти таблетки попадали и к оперативникам СМЕРШа (спецподразделения по борьбе со шпионами и диверсантами противника), которое с 1943 г. не числилось в составе НКВД, а также к летчикам дальней бомбардировочной авиации. Хоть и не часто, их выдавали и штурмовым группам во время городских боев. Поставляли американцы и фенамин, однако бойцы спецподразделений пользовались им с особой осторожностью, поскольку понимали, что в случае приема его с водкой последствия могут быть непредсказуемыми. Печальные последствия Разработки в области нейростимуляторов, несомненно, проводятся и поныне, только они, естественно, засекречены. Свидетельством тому являются побочные эффекты — допинговые скандалы, регулярно сотрясающие мир профессионального спорта. Спорт больших достижений уже давно стал полигоном для испытания средств и методов, разрабатываемых для подготовки спецподразделений и личного состава всех армий мира. Задачи все те же: снижение порога болевой чувствительности, подавление страха, укрепление физических сил и стабилизация психических реакций на внешние раздражители. Стимуляторы делают инвалидами молодых здоровых людей, не выдерживающих сверхнагрузок: повреждаются суставы, рвутся связки и мышцы, не выдерживают почки, печень и сердце. Очень часто у ветеранов спорта, так же как у солдат и офицеров, прошедших современные войны, страдает психика. Таким образом, Вторая мировая война нанесла всем ее участникам такой удар, от которого мир еще не оправился. Она принесла на Запад наркоманию, а на Восток — алкоголизм. По большому счету, ни одна из этих болезней до сих пор не преодолена. Подготовил Руслан Примак, канд. хим. наук Литература

1. Норман Олер. Третий рейх на наркотиках. – М.: Эксмо, 2016. – 320 с.

2. Nicolas Rasmussen. America’s First Amphetamine Epidemic 1929–1971 // Am. J. Public Health. – 2008. – Vol. 98, № 6. – С. 974-985.

Фармацевт Практик 02_2019 www.fp.com.ua

29

практика

Школа фармацевта

С-реактивний білок — маркер діагностики та тригер імунітету У цій статті ми поговоримо про такий важливий діагностичний маркер, як С-реактивний білок (СРБ). Адже в асортименті аптеки наявні експрестести для визначення вмісту СРБ, а також ліки, які чинять вплив на його рівень, від чого залежить тактика лікування захворювання СРБ — С-реактивний протеїн, який належить до білків так званої гострої фази запалення. Цей вид протеїнів входить до білків родини пентраксинів, загальною рисою яких є специфічна будова — вони складаються із п’яти мономерних субодиниць білка, чим і зумовлено їхню назву. Задіяний у такому біологічному процесі, як гостра фаза запалення, цей білок має сайт для зв’язування з іонами металів та іоном кальцію. Підвищення рівня СРБ є неспецифічною реакцією на запальні та інфекційні процеси. Це один з механізмів гуморального імунітету і може бути неспецифічним діагностичним критерієм багатьох хвороб. Чому «С-реактивний»? Свою назву він отримав через здатність зв’язувати С-полісахарид клітинної стінки пневмокока, тобто вступати в імунну реакцію. Цим відкриттям ми завдячуємо американському мікробіологу Вільяму Тіллету (William Smith Tillett) та його колезі Томасу Френсісу (Thomas Francis), які у 1930 р. в «Журналі експериментальної медицини» повідомили про те, що сироватка крові пацієнтів з гострою пневмонією утворює преципітат із небілковою фракцією з культури пневмокока, яку вони назвали «фракція С» [1]. СРБ синтезується печінкою як відповідна реакція на запальні або некротичні процеси в будь-якій частині людського організму. Його визначають в крові через 18–24 год після ушкодження тканин, потім його рівень швидко знижується в міру зменшення вираженості запального процесу. Один з факторів гуморального імунітету Основна функція СРБ полягає в активації імунних реакцій організму, зв’язуванні різних мікроорганізмів і продуктів розпаду пошкоджених тканин. СРБ складається з п’яти однакових субодиниць, нековалентно пов’язаних між собою, і має кілька специфічних ділянок зв’язування — як для зв’язку з компонентами мембран пошкоджених клітин, так і для зв’язування рецепторів і Clq-компонента комплементу. СРБ є прозапальним тригером, оскільки стимулює продукування моноцитами цитокінів — IL-1, IL-6 і TNF-α. СРБ також бере участь у взаємодії Т- і В-лімфоцитів та активує класичний шлях комплементу. Яка норма? Рівень СРБ може досягати дуже високих значень (підвищуватися в 100 разів або навіть більше) після важких травм, бактеріальних інфекцій, запалень, хірургічних втручань або внаслідок

30

Фармацевт Практик 02_2019 www.fp.com.ua

онкопроліферації (табл. 1). Зростання вмісту СРБ є неспецифічною реакцією на запальні та інфекційні процеси. У нормі рівень СРБ у сироватці крові — нижче 1–5 мг/л. При успішному лікуванні він знижується, нормалізуючись на 6–10-ту добу хвороби, що дозволяє використовувати цей тест для спостереження за перебігом захворювання та контро­лю ефективності лікування. У хворих з інфарктом міокарда рівень СРБ підвищується на 2-й день захворювання і до кінця 2-го — початку 3-го тижня знижується до нормальних значень. У хворих на стенокардію рівень СРБ у сироватці крові не підвищується. Значення СРБ, що перевищують 3 мг/л, є несприятливою прогностич­ною ознакою, пов’язаною з ризиком розвитку судинних ускладнень у практично здорових людей і пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями. Для оцінки ризику виникнення патології з боку серцево-судинної системи рекомендовано використовувати інший тип тесту — ультрачутливий-СРБ, з допомогою якого можна виявити його більш низький рівень. Визначення рівня СРБ у сироватці крові може бути одним з критеріїв для встановлення показань і припинення лікування антибіотиками. Рівень СРБ нижче 10 мг/л свідчить про відсутність інфікування, тому в проведенні лікування антибіотиками немає необхідності. Таблиця 1. Рівень СРБ у нормі та при патології Група Здорові дорослі • низький ризик кардіоваскулярних захворювань • середній ризик кардіоваскулярних захворювань • високий ризик кардіоваскулярних захворювань • здорові новонароджені Вагітні Особи із запаленням легкого ступеня Хворі з вірусними інфекціями Пацієнти з бактеріальними інфекціями, загостренням деяких ревматичних захворювань (наприклад, ревматоїдним артритом) і пошкодженням тканин (хірургічна операція, інфаркт міокарда) Люди з гострими бактеріальними інфекціями, сепсисом, онкозахворюваннями

Рівень, мг/л 0,8–3 До 1 1–3 Вище 3 До 1,6 10–40 До 40 До 40 40–200

Вище 200

Школа фармацевта Таблиця 2. Вплив препаратів на рівень СРБ Група лікарських засобів Естрогени, пероральні контрацептиви Гіпохолестеринемічні

Вплив на рівень СРБ Підвищення Зниження Достовірне зниження [3]

Симвастатин 20–40 мг протягом 6 тиж Фенофібрат Ципрофібрат 100 мг упродовж 8 тиж Антидіабетичні

Достовірне зниження Достовірне зниження [4]

Циглітазон (in vitro) Троглітазон Поліненасичені жирні кислоти Вітамін Е Антигіпертензивні

Зниження на 55% [6] Відсутність впливу [7] Зниження на 55–76% [8]

Каптоприл Квінаприл 40 мг/добу Еналаприл або лозартан Бета-адреноблокатори Антиагреганти і антикоагулянти Ацетилсаліцилова кислота 300 мг/добу Ацетилсаліцилова кислота+клопідогрель Нітрати Трансдермальна форма нітрогліцерину Антибактеріальні Азитроміцин при хламідіозі

Помірне зниження [5]

Зниження на 70% [9, 10] Достовірне зниження [11] Відсутність впливу Зниження пікових концентрацій [12] Достовірне зниження [13] Значне зниження [14] Достовірне зниження [15] Достовірне зниження [16]

Достовірне зниження [17]

Спіраміцин

Ліки та СРБ Звичайно, що ЛЗ чинять вплив на рівень СРБ опосередковано (табл. 2), але виявлення такого впливу дає можливість правильно оцінювати ефективність проведеної терапії захворювання (сепсис, пневмонія, менінгіт тощо) і є показником динаміки лікування ауто­ імунних захворювань. Препарати, що знижують рівень СРБ — стероїди та саліцилати, іноді можуть маскувати його вміст, а пероральні контрацептиви, навпаки, спричиняють підвищення, на що слід зважати при визначенні рівня СРБ. Підвищення рівня СРБ пов’язане зі зростанням ризику розвитку серцево-судинних подій, і будь-яку терапію, спрямовану на нормалізацію СРБ, можна розцінювати як сприятливу. При лікуванні бактеріальних інфекцій визначення рівня СРБ може допомогти у встановленні терміну терапії антибіотиками та доцільності їхнього призначення. Цілком можливо, що дія препаратів, які достовірно знижують ризик

практика

виникнення серцево-судинних ускладнень, і рекомендованих для лікування ішемічної хвороби серця (статини, іАПФ, АРА ІІ, бетаадреноблокатори, нітрати і кардіопротектори), опосередковано пригніченням активності маркерів запальних реакцій, зокрема СРБ. Визначення рівня СРБ як додаткового методу діагностичного обстеження в стандартному обсязі терапії спільно з відстроченим призначенням антибіотиків за наявності інфекційного процесу є ефективним заходом щодо зменшення кількості випадків необґрунтованого призначення антибіотиків і підвищення задоволеності пацієнтів результатами лікування. Наприклад, за рівня СРБ нижче 20 мг/л антибактеріальні препарати використовувати недоцільно, при рівні понад 100 мг/л їх слід негайно призначити, а за проміжних значень припустимим є відстрочене проведення антибактеріальної терапії [2]. Руслан Редькін, канд. фарм. наук, Нінель Орловецька, канд. фарм. наук, Оксана Данькевич, канд. фарм. наук Література

1. Tillett WS, Francis T (September 1930). Serological reactions in pneumonia with a nonprotein somatic fraction of pneumococcus. The Journal of Experimental Medicine. 52 (4):561-71.

2. Cals J.W., Schot M.J., deJong S.A., Dinant G.J., Hopstaken R.M. Point-of-care C-reactive protein testing and antibiotic prescribing for respiratory tract infections: a randomized controlled trial. Ann Fam Med. 2010; 8 (2):124-33.

3. Bays H.E., Stein E.A., Shah A.K. et al. Effects of simvastatin on C-reactive protein in mixed hyperlipidemic and hypertriglyceridemic patients // Amer.

J. Cardiology. – 2002. – Vol. 90, № 9. – P. 942-946.

4. Rizos E., Kostoula A., Elisaf M., Mikhailidis D.P. Effect of ciprofibrate on C-reactive protein and fibrinogen levels // Angiology. – 2002. – Vol. 53, № 3. – P. 273-277.

5. Pasceri V., Cheng J.S., Willerson J.T. et al. Modulation of C-reactive proteinmediated monocyte chemoattractant protein-1 induction in human endothelial cells by anti-atherosclerotic drugs // Circulation. – 2001. – Vol. 103, № 21. – P. 2531-2534.

6. Ebeling P., Teppo A.M., Koistinen H.A. et al. Troglitazone reduces hyperglycemia and selectively acute-phase serum proteins in patients with type II diabetes // Diabetologia. – 1999. – Vol. 42. – P. 1433-1438.

7. Madsen T., Christensen J.H., Blom M., Schmidt E.B. The effect of dietary n-3 fatty acids on serum concentrations of C-reactive protein: a doseresponse study // Brit. J. Nutr. – 2003. – Vol. 89, № 4. – P. 517-522.

8. Murphy R.T., Foley J.B., McCarroll N. еt al. Inflammatory markers in acute coronary syndromes suppressed by alphatocopherol: evidence from a randomized control trial // J. Amer. Coll. Cardiology. – 2001. – Vol. 37. – P. 321.

9. Martin M.F., Surrall K.E., McKenna F. еt al. Captopril: a new treatment for rheumatoid arthritis? // Lancet. – 1984. – Vol. 1. – P. 1325-1333.

10. Upritchard J.E., Sutherland W.H., Mann J.I. Effect of supplementation with to mato juice, vitamin E, and vitamin C on LDL oxidation and products of inflammatory activity in type 2 diabetes // Diabetes Care. – 2000. – Vol. 23, № 6. – P. 733-738.

11. Haelst P.L., Tervaert J.W., vanGeel P.P. et al. Long-term angiotensin-converting enzyme-inhibition in patients after coronary artery by passgrafting reduces levels of soluble intercellular cell adhesion molecule-1 // Eur. J. Vasc.

Endovasc. Surg. – 2003. – Vol. 26, № 4. – P. 387-391.

12. Anzai T., Yoshikawa T., Takahashi T. еt al. Early use of beta-blockers is associated with attenuation of serum C-reactive protein elevation and favorable short-term prognosis after acute myocardial infarction // Cardiology. – 2003. – Vol. 99, № 1. – P. 47-53.

13. Gram J., Bladbjerg E.M., Moller L. еt al. Tissue-type plasminogen activator and C-reactive protein in acute coronary heart disease: a nested casecontrolstudy // J. Intern. Med. – 2000. – Vol. 247. – P. 205-212.

14. Gram J., Bladbjerg E.M., Moller L. еt al. Tissue-type plasminogen activator and C-reactive protein in acute coronary heart disease: a nested case-control study // J. Intern. Med. – 2000. – Vol. 247. – P. 205-212.

15. Chew D.P., Bhatt D.L., Robbins M.A. et al. Effect of clopidogrel added to aspirin before percutaneous coronary intervention: the risk associated with C-reactive protein // Amer. J. Cardiology. – 2001. – Vol. 88. – P. 672-674.

16. Berrazueta J.R., Sampedro I., Garcia-Unzueta M.T. Effect of transdermal nitroglycerin on inflammatory mediators in patients with peripheral atherosclerotic vascular disease // Amer. Heart J. – 2003. – Vol. 146, № 4. – P. 14.

17. Dunne M.W. Rationale and design of a secondary prevention trial of antibioticuse in patients after myocardial infarction: the WIZARD (weekly intervention with zithromax (azithromycin) for atherosclerosis and its related disorders) trial // J. Infect. Dis. – 2000. – Vol. 181, № 3. – P. 572-578.

Фармацевт Практик 02_2019 www.fp.com.ua

31

практика

школа фармацевта

Аміноглікозиди Аміноглікозиди — природні та напівсинтетичні антибіотики, отримані з бактерій актиноміцетів. Вони були одними з перших антибіотиків, які увійшли в рутинну клінічну практику в середині ХХ ст. Їх широко застосовували як препарати першого вибору, але поступово вони втратили популярність через використання менш токсичних антибіотиків із ширшим спектром дії. Останнім часом спостерігається відродження інтересу до препаратів цієї групи: впроваджено нові ефективні засоби, а також комбінації аміноглікозидів з іншими антибіотиками, що чинять синергічну дію та ефективні проти мультирезистентних штамів бактерій Знову на сцені Історично другим антибіотиком після пеніциліну та першим антибіотиком групи аміноглікозидів став стрептоміцин, який американський мікробіолог родом з України Зельман Ваксман виділив у 1943 р. із бактерій Streptomyces griseus. Вже наступного року стрептоміцин було схвалено до застосування у людей. Він виявися активним зокрема проти збудників чуми та туберкульозу. Згодом група поповнилася такими антибіотиками: • перше покоління — неоміцин, канаміцин; • друге покоління — гентаміцин, нетилміцин, тобраміцин; • третє покоління — амікацин; • четверте покоління — ізепаміцин; • п’яте покоління — арбекацин, плазоміцин. У 80-х роках минулого століття із поширенням цефалоспоринів третього покоління, карбапенемів та фторхінолонів аміноглікозиди втратили популярність, але проблема стійкості бактерій до сучасних антибіотиків знов вивела цей клас «на сцену»: аміноглікозиди п’ятого покоління ефективні проти багатьох мультирезистентних штамів патогенних бактерій і, зокрема, MRSA. Механізм бактерицидної дії аміноглікозидів Аміноглікозиди пригнічують синтез білка в бактеріальній клітині. Вони зв’язуються з прокаріотичними рибосомами, а точніше рибосомальною РНК (рРНК), у так званому А-сайті — в місці зв’язування транспортної РНК (тРНК), навантаженої залишком амінокислоти. Хоча різні представники групи зв’язуються з різними ділянками А-сайта, всі вони впливають на його просторову структуру. В результаті виникають помилки зчитування інформації при синтезі білка: з А-сайтом зв’язується не та тРНК, яка потрібна, внаслідок чого до пептидного ланцюга приєднується неправильна амінокислота. Синтез дефектних білків призводить до руйнування різних систем бактерії. Деякі аміноглікозиди можуть навіть блокувати процес синтезу білка на різних стадіях. Отже, всі аміноглікозиди чинять бактерицидну дію та зазвичай мають тривалий постантибіотичний ефект. Аміноглікозиди потрапляють всередину бактерії в кілька етапів. Спочатку полікатіонна молекула антибіотика за рахунок електростатичних взаємодій приєднується до негативно заряджених компонентів мембрани бактерії, призводячи до відтоку іонів магнію, які стабілізують ліпідні компоненти мембрани, та підвищення проникності останньої. Пасивну дифузію доповнює також енергозалежний активний транспорт антибіотика крізь мембрану. В цитоплазмі аміноглікозиди одразу втручаються в синтез білка. Дефектні білки, що синтезуються, вбудовуються в мембрану, підвищуючи її проникність для антибіотика. Потрапляння великої кількості молекул

32

Фармацевт Практик 02_2019 www.fp.com.ua

При прийомі внутрішньо аміноглікозиди практично не всмоктуються, тому їх слід уводити парентерально (крім неоміцину)

аміноглікозидів у цитоплазму спричиняє значні порушення в синтезі білка та смерть бактерії. Спектр активності аміноглікозидів Аміноглікозиди активні проти різних грампозитивних та грамнегативних мікроорганізмів, особливо представників родини Enterobacteriaceae — Escherichia coli, Klebsiella pneumonia та K. oxytoca, Enterobacter cloacae та E. aerogenes, Providencia spp., Proteus spp., Morganella spp., Serratia spp. Крім того, аміноглікозиди активні проти збудників чуми (Yersinia pestis) та туляремії (Francisella tularensis). Антибіотики цієї групи також використовують для лікування інфекцій Staphylococcus aureus, у тому числі стійких до метициліну та ванкоміцину, P. аeruginosa та меншою мірою — Acinetobacter baumannii. До деяких аміноглікозидів чутливі мікобактерії і, зокрема, збудник туберкульозу Mycobacterium tuberculosis. Аміноглікозиди неактивні проти анаеробів (Bacteroides spp., Clostridium spp. тощо), більшості видів Burkholderia та Stenotrophomonas, а також стрептококів та ентерококів. Згідно з результатами дослідження, проведеного у 2014 р. в США та країнах ЄС, чутливість до амікацину та гентаміцину зберігають більше 90 та 80% відповідно протестованих штамів E. coli, Klebsiella spp. та P. aeruginosa. Одночасно спостерігається низька чутливість до амі-

школа фармацевта

практика

ноглікозидів штамів К. pneumonia, що продукують карбапенемазу (42% штамів були чутливі до амікацину, 50% — до гентаміцину, 25% — до тобраміцину), та A. baumannii (≤58% чутливих штамів). Аміноглікозиди широко застосовують у лікуванні нозокоміальних інфекцій, спричинених аеробними грамнегативними збудниками, а також інфекційного ендокардиту. Останнім часом вчені активно вивчають антимікробну активність комбінацій аміноглікозидів із антибіотиками інших груп. Це дозволяє знизити дозування компонентів та відповідно зменшити їхній токсичний вплив. У певних комбінаціях, зокрема, з β-лактамними антибіотиками, спостерігається синергізм дії, за якого ефект двох засобів перевищує суму їхніх індивідуальних ефектів. Механізми резистентності до аміноглікозидів Стійкість бактерій до аміноглікозидів опосередкована різними механізмами, зокрема модифікацією самого антибіотика, його мішені або використанням ефлюксних систем, що виводять препарат із бактеріальної клітини. Гени ферментів, що модифікують аміноглікозиди (aminoglycosidemodifying enzyme — AME), часто розташовуються в плазмідах, що містять гени бета-лактамаз і карбапенемаз, які зумовлюють стійкість до інших антибіотиків. Скоріш за все, гени AME шляхом горизонтального переносу потрапляють в патогенні бактерії із актиноміцетів, які продукують аміноглікозиди (за допомогою AME актиноміцети захищаються від власних антибіотиків). Описано більше 100 AME, які шляхом ацетилювання, фосфорилювання або аденілювання молекул аміноглікозидів зменшують їхню здатність зв’язуватися з мішенями і таким чином знешкоджують. Нечутливість бактерії до аміноглікозидів може бути зумовлена зміною мішені останніх, а саме 16S рРНК. Ферменти рРНКметилтрансфераза (RMT) шляхом метилювання рРНК перешкоджають зв’язуванню антибіотика з рибосомою. Деякі патогенні бактерії (наприклад, P. aeruginosa, A. baumannii, Mycobacteria spp.) виявляють первинну резистентність до аміноглікозидів, пов’язану з наявністю систем ефлюксу — ферментних систем, що, наче помпи, «викачують» антибіотик за межі клітини. Такі системи можуть бути множинними та виводити із бактерії антибіотики різних груп. Поширення серед бактерій резистентності до традиційних аміноглікозидів стало поштовхом до створення арбекацину та плазоміцину — антибіотиків, які не чутливі до дії AME та досі зберігають високу активність. Небажані реакції* Найбільшою проблемою при застосуванні аміноглікозидів є їхня нефро- та ототоксичність. Основні побічні ефекти аміноглікозидів: • нефротоксичний — підвищена спрага, збільшення або зменшення кількості сечі, зниження швидкості клубочкової фільтрації та підвищення рівня креатиніну в сироватці крові; • ототоксичний — зниження слуху, шум, дзвін або відчуття закладеності у вухах; • порушення координації рухів, запаморочення; • пригнічення дихання аж до повного паралічу дихальних м’язів через нервово-м’язову блокаду. Ризик підвищують наявність неврологічних захворювань (паркінсонізм, міастенія, ботулізм тощо), одночасне застосування міорелаксантів, порушення функції нирок; • головний біль, загальна слабкість, сонливість, судоми, парестезії, посмикування м’язів; • алергічні реакції та місцеві реакції при в/в введенні (рідко).

Нещодавно у аміноглікозидів було виявлено противірусну активність. Встановлено, що при місцевому застосуванні на слизовій оболонці піхви та легенів аміноглікозиди індукують у дендритних клітинах експресію інтерферон-стимулювальних генів і таким чином підвищують стійкість слизової оболонки до інфекції вірусами простого герпесу 1-го типу, грипу та навіть Зіка (Cohen J.I., Nature Microbiology, 2018) Попередження* • Застосування аміноглікозидів у період вагітності можливе лише за життєвими показаннями. Аміноглікозиди проходять через плаценту та можуть чинити нефро- і ототоксичну дію на плід.

• У період грудного вигодовування аміноглікозиди використовують із обережністю, адже вони проникають в грудне молоко та можуть негативно впливати на кишкову мікрофлору дитини. Жінкам у період годування груддю протипоказаний неоміцин.

• У людей літнього віку аміноглікозиди застосовують за неможливості призначення менш токсичних антибіотиків; навіть у разі нормальної функції нирок можливі порушення слуху.

• При порушенні функції нирок спостерігається значне збільшення періоду напіввиведення аміноглікозидів, що потребує перерахунку їхньої дози. Аміноглікозиди протипоказані пацієнтам із алергічною реакцією на них. Зазвичай алергічна реакція буває перехресною до всіх аміноглікозидів. Взаємодія з іншими лікарськими засобами* • Аміноглікозиди не можна змішувати в одному шприці чи в одній інфузійній системі з β-лактамними антибіотиками або гепарином.

• До посилення нефро- та ототоксичної дії аміноглікозидів призводить одночасне застосування двох аміноглікозидів або поєднання з іншими нефро- та ототоксичними препаратами (поліміксином В, ванкоміцином, петльовими діуретиками, циклоспорином тощо).

• При поєднанні аміноглікозидів із засобами для інгаляційного наркозу, опіоїдними анальгетиками, магнію сульфатом, а також при переливанні великої кількості крові з цитратними консервантами можливе посилення нервово-м’язової блокади.

• Індометацин, фенілбутазон та інші НПВП, що порушують нирковий кровообіг, можуть уповільнювати швидкість виведення аміноглікозидів. Тетяна Ткаченко, канд. біол. наук

* Повний перелік протипоказань, побічних реакцій та взаємодії дивіться в інструкціях для медичного застосування відповідних лікарських засобів.

Фармацевт Практик 02_2019 www.fp.com.ua

33

практика

ex tempore

ПРИГОТОВЛЕНИЕ твердых лекарственных форм: сбор Эдельберга Сборы лекарственные — смеси лекарственного растительного сырья, которые используют для приготовления настоев и отваров, предназначенных для внутреннего или наружного применения. По дисперсологической классификации сборы относятся к свободным всесторонне дисперсным системам без дисперсионной среды. Они представляют собой конгломераты крупных частиц (грубодисперсные системы). В ряде случаев в сборы вводят эфирное масло и некоторые кристаллические лекарственные вещества

Нинель Орловецкая, канд. фарм. наук, Оксана Данькевич, канд. фарм. наук, Руслан Редькин, канд. фарм. наук, Национальный фармацевтический университет, Харьков Сборы — одна из древнейших, если не самая древняя лекарственная форма. Упоминания о них встречаются еще в египетских папирусах. Их применяли в качестве напитка, использовали для курения, сжигали в целях получения благовоний, добавляли в воду для принятия ванн и др. Люди учились использовать то, что всегда было под рукой — травы, цветки, плоды. И теперь в любой стране мира есть свои «зеленые аптеки», предлагающие как сборы, так и лекарственное растительное сырье. Сейчас в аптеках представлен широкий выбор самых разных лечебных сборов и чаев. Разнообразие лекарственных растений позволило разработать для некоторых сборов несколько прописей, отличающихся по составу, но имеющих одинаковую фармакологическую направленность. Лекарственные сборы используют для лечения патологий сердца, нервной системы, органов пищеварения, при простудных заболеваниях, а также наружно в виде компрессов, ванн и в косметологии. Сборы классифицируют: • по дозированию: недозированные и дозированные; • по способу применения: для внутреннего и наружного применения; • по медицинскому назначению: желчегонный, грудной, потогонный, мочегонный, витаминный, успокаивающий, вяжущий и др. В настоящее время сборы иногда готовят в аптеке*, а в основном — в промышленных условиях, так как, несмотря на простоту приготовления, их технология является достаточно *

Технология сборов описана в журнале «Фармацевт Практик», № 9, 2016 г.

Применение Слабительный сбор Эдельберга используют для лечения привычных запоров, при геморрое и т.п.

34

Фармацевт Практик 02_2019 www.fp.com.ua

трудоемкой. Кроме того, в заводском производстве имеются все возможности для совершенствования этой лекарственной формы в отношении качества резки и однородности смешивания, а также упаковки. Помимо обычной упаковки (картонные коробки) промышленность выпускает сборы в виде плоских брикетов с насечками (отдельные дозы). Прессование и гранулирование обеспечивают лучшую сохранность и транспортабельность сборов. Для внутреннего применения наиболее подходят сборы, требующие систематического использования. Например, сбор Эдельберга является слабительным препаратом. В его состав входят кора крушины, листья вахты трехлистной, трава тысячелистника и семена тмина измельченные.

Слабительный сбор Эдельберга Species laxantes Edelbergi Rp.: Corticis Frangulae 60,0 Folii Menyanthidis Florum Millefolii āā 20,0 Fructus Carvi concisi 1,0 M.D.S. 1 столовую ложку сбора залить 1 стаканом воды, настоять на кипящей водяной бане 15 мин, процедить. Пить по 2 столовые ложки настоя 2 раза в день

ТЕХНОЛОГИЯ СБОРА ЭДЕЛЬБЕРГА

Отвешивают плоды тмина

Помещают плоды тмина в ступку

Измельчают плоды тмина

Отвешивают листья вахты трехлистной

Добавляют листья вахты в ступку

Перемешивают плоды тмина с листьями вахты

Отвешивают цветки тысячелистника

Добавляют цветки тысячелистника в ступку

Перемешивают смесь лекарственного растительного сырья

Отвешивают кору крушины

Добавляют кору крушины в ступку

Перемешивают сбор до однородности

Упаковывают сбор в полиэтиленовый пакет

Пакет помещают в картонную коробку

Оформляют препарат к отпуску

практика

обмін досвідом

Ти SMART? І аптека SMART! Гнучкі смартфони, які можна носити на зап’ясті, телевізори зі штучним інтелектом, смарт-кари, пристрої, які вміють синхронно переводити аудіотекст у друкований, розумні порохотяги… Нові технології роблять наше повсякденне життя простішим і комфортнішим, зручнішим і безпечнішим. Тож було б дивно, якби досягнення сучасної науки і техніки не використовували у своїй роботі провідні аптечні мережі України. Про те, як сучасні онлайн-сервіси для клієнтів працюють в аптечній мережі «D.S.» (Група компаній «Маркет Універсал»), ми попросили розповісти Сергія Короля, директора з розвитку, та Ірину Баль, керівника довідково-сервісного центру

Онлайн-резервування: економія часу і грошей С. Король: У сучасному світі базовими правилами «хорошого тону» при поширенні інформації є її достовірність і актуальність. Вже більше трьох років ми пропонуємо нашим клієнтам можливість отримати важливу інформацію про товари аптечного асортименту через наш сайт або мобільний додаток, а також забезпечуємо змогу резервуСергій Король вання обраного товару он-лайн. Орієнтуємося не тільки на людей сучасного покоління, для яких спілкування, розваги та покупки уже нероздільні зі всесвітньою павутиною, але на всіх, кому необхідно швидко, зручно, за оптимальною ціною, у визначеному місці придбати необхідні товари. Буває, що у процесі І. Баль: Дуже важливо, що послуга онлайн-резервування резервування на нашому сайті або через комусь потрібна мобільний додаток «Мережа фахова допомога аптек «D.S.» доступна в режимі фармацевта реального часу. Користуватися чи конкретна обома нашими сервісами дуже просто — для цього слід зробити технічна підказка. тільки чотири кроки. Обираєте Саме для цього діє ліки, товари медичного признанаша телефонна чення, косметику чи засоби для Служба підтримки — мам і дітей за ціною, що вам підходить, вибираєте аптеку, де буде не лише у будні, але зручно забрати замовлення, й у вихідні і святкові додаєте товар (товари) у кошик дні і оформляєте замовлення. Далі до вас зателефонує оператор для

36

Фармацевт Практик 02_2019 www.fp.com.ua

підтвердження та, якщо потрібно, для надання додаткової чи уточнюючої інформації. Через 10–15 хв ви отримуєте персональне сповіщення про готовність замовлення і забираєте його в обраній аптеці поза чергою. У випадках, якщо онлайн-замовлення містить ліки, які, згідно з чинним законодавством, відпускаються за рецептом, в аптеці потрібно пред’явити рецепт Ірина Баль лікаря. Підтверджене замовлення дійсне протягом двох днів — до кінця наступного після здійснення резервування робочого дня. Для власників картки

клієнта «D.S.» діють такі самі переваги, що й під час покупок в offline — знижка та нарахування бонусних балів. Буває, що у процесі резервування комусь потрібна фахова допомога фармацевта чи конкретна технічна підказка. Саме для цього діє наша телефонна Служба підтримки — не лише у будні, але й у вихідні і святкові дні. Дзвінки до нас з усіх номерів телефону безкоштовні. С. Король: Акцентуємо увагу на мобільному додатка «Мережа аптек D.S.» — сучасному сервісі для комфортних покупок, що створений нашою ІТ-командою. Він доступний для завантаження на мобільні пристрої усіх операційних систем — iOS, Android, Windows. Зробити це можна безкоштовно на нашому сайті, через QR-код на промоційних матеріалах або у магазинахкаталогах мобільних додатків. Відтак, здійснити онлайнрезервування товарів аптечного асортименту в мережі «D.S.» можна з будь-якого мобільного пристрою і місця, де є інтернет. Для того щоб наш додаток був максимально зручним та корисним, ІТ-команда збирає та обробляє усі побажання та зауваження користувачів. Їх можна оприлюднити на сторінці мережі у Фейсбук або зателефонувати у Службу підтримки, написати листа на електронну адресу компанії тощо. Радіємо, що цей спосіб пошуку інформації та резервування товарів аптечного асортименту в аптеках «D.S.» подобається нашим клієнтам — про це свідчить кількість скачувань додатка, яка перевищила вже 20 000! І. Баль: Можливостей і переваг нашого мобільного додатка багато: відкрита інформація про наявність і ціну ЛЗ, БАДів, виробів медичного призначення, лікувальної косметики та продукції для дітей; швидкий пошук товарів — необхідно ввести тільки три перші букви; зручні фільтри допоможуть підібрати аптеку згідно з вашим місцем розташування або знайти найнижчу ціну в аптеці у вашому місті. Передбачені відображення адреси аптек на картах Google та функція оптимізації маршруту — пропозиція найближчої до вас аптеки. Здебільшого представлена номенклатура має якісні реалістичні зображення упаковок, а ЛЗ — інструкції до застосування, затверджені МОЗ України. Зручною є і процедура резервування на сторінці товару в обраній аптеці за обраною ціною — все швидко і надійно. А для власників Картки клієнта «D.S.» додатковими перевагами є наявність її електронної версії (тобто пластикова Картка вже більше не потрібна) та детальна історія покупок і замовлень — товари, ціни, суми, локації, нарахування, використання та баланс балів. Послуга резервування: ліки — тільки в аптеці С. Король: Виробництво і продаж ЛЗ належать до виду діяльності, який має високий ступінь ризику та підлягає обов’язковому ліцензуванню, адже йдеться про здоров’я та навіть життя наших громадян. Згідно з п. 27 Постанови КМУ № 929 від 30.11.2016 р. «Про затвердження Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з виробництва лікарських засобів, оптової та роздрібної торгівлі лікарськими засобами» торгівля ЛЗ в Україні відбувається виключно через аптечні заклади і не може здійснюватися дистанційно та шляхом електронної торгівлі, а також поштою або через будь-які заклади, крім аптечних, та поза ними. Отже, ліки, що перебувають в легальному обігу, контролюються державою. Водночас українське законодавство дозволяє аптекам, у яких є чинна ліцензія МОЗ, мати офіційні інтернет-сайти, де можна публікувати асортимент ліків та іншої продукції

Головний біль?

Імет

®

ібупрофен 400 мг

СИЛА та ВИДКІСТЬ проти болю!

Реклама безрецептурного лікарського засобу. Р.П. № UA/4029/01/01. Лікарська форма. Таблетки, вкриті плівковою оболонкою. Показання. Симптоматичне лікування головного болю, в тому числі при мігрені, зубного болю, дисменореї, невралгії, болю у спині, суглобах, м’язах, при ревматичних болях, а також при ознаках застуди і грипу. Зберігати в місцях, недоступних для дітей. Протипоказання. Підвищена чутливість до ібупрофену та інше. Спосіб застосування. Дорослі та діти старше 12 років по 1 таблетці кожні 4 години. Перед застосуванням обов’язково ознайомтеся з інструкцією для медичного застосування Імет® та проконсультуйтеся з лікарем. За детальною інформацією звертатися до інструкції для медичного застосування Імет® наказ МОЗ України № 915 від 29.12.2015 р. Виробник — Берлін Хемі АГ. Представництво «Берлін Хемі/А. Менаріні Україна Гмбх». Адреса:. м. Київ, вул. Березняківська, 29, 7-й поверх. Тел.: +38 (044) 494-33-85, факс: +38 (044) 494-33-89.

UA_IME-06-2017_V1_Visual. Затв. до друку 29.08.2017.

практика

обмін досвідом Як виглядає налаштування інтелектуального пошуку на практиці? Зазвичай люди не знають правильних назв медикаментів, плутають «е», «и» та «і», забувають про подвоєння приголосних або ж дефіси. Зрозуміло, що такі граматичні помилки суттєво ускладнювали пошук в каталозі товарів. Проте користувачі інтернету звикли, що Google не зважає на помилки: у разі некоректного введення він автоматично пропонує найбільш вірогідно правильні альтернативні пропозиції, звертаючись до юзера: «Можливо, Ви мали на увазі...»

медичного призначення, ціни на них і пропонувати послугу резервування з можливістю для споживача отримати своє замовлення в аптеці. Доки не будуть внесені відповідні законодавчі зміни, продавати ліки в інтернеті і/або здійснювати доставку ліків за адресою споживача в Україні заборонено. Такі законодавчі обмеження небезпідставні. Згідно зі світовою статистикою більшість фальсифікованих ліків поширюють саме через інтернет — недобросовісні компанії чи підприємці, які не мають легальних ліцензованих аптек і не підлягають контролю ані з боку громадськості, ані з боку державних органів. За даними ВООЗ, у понад 50% випадків ЛЗ, куплені через інтернет на нелегальних сайтах, що приховують свою фізичну адресу, виявляються контрафактними. Відтак, відповідно до чинного законодавства аптечні заклади в Україні можуть використовувати інтернет винятково таким чином: мати свій сайт або мобільну аплікацію, де публікувати асортимент ліків, виробів медичного призначення та інших товарів, що дозволені до продажу в аптеках, та ціни на них, щоб потенційні покупці могли самостійно проводити пошук необхідної продукції, отримувати інформацію щодо її характеристик та, за потреби, здійснювати резервування. Аптека в телефоні: каталог, ціни, акції та консультант С. Король: Один із підрозділів нашої компанії регулярно оновлює інструкції, найменування, фотографії, діючі речовини й аналоги товарів для додатка, а сам застосунок повністю синхронізований із сайтом «D.S.» — будь-які зміни одразу ж відображаються на обох платформах. Окремим маркуванням позначено актуальні знижки, акції та спеціальні цінові пропозиції (а таких у нас щомісяця чимало) — так можна зекономити на ліках без шкоди для здоров’я. Онлайн-інформацію про акції в мережі «D.S.» з успіхом використовуємо й у рамках нашої CRM-системи: постійним клієнтам регулярно надсилаємо персональні sms-сповіщення про вигідні знижки та привабливі акційні пропозиції, ознайомитись докладніше з якими можна здійснивши перехід за відповідним лінком на сайт. Так людина опиняється на потрібній сторінці сайта, де містяться уся найнеобхідніша інформація і важливі деталі акції. Якщо ця інформація зацікавила отримувача, обрані товари можна одразу зарезервувати або ж запланувати їх придбання у зручний час, безпосередньо відвідавши аптеку. Ефективність таких сповіщень відслідковуємо систематично: після кожної sms-розсилки рахуємо, скільки клієнтів

38

Фармацевт Практик 02_2019 www.fp.com.ua

відгукнулися на нашу пропозицію, придбавши за період дії акції анонсовані товари чи товарні групи. Таким чином маємо і додатковий продаж, і підвищення лояльності до нашого бренда, адже у такий спосіб показуємо нашим відвідувачам, що пам’ятаємо про них, враховуємо їхні потреби та намагаємося відповідати їхнім очікуванням. І. Баль: Зрозуміло, що іноді пошук і резервування товарів на сайті чи у мобільному додатку аптечної мережі може виявитися не такою вже й легкою справою для пересічної людини, адже асортимент медико-фармацевтичної продукції сягає понад 10 тис. найменувань. Щоб допомогти нашим клієнтам швидко і легко оформити онлайнзамовлення, ми тестуємо сучасний спосіб комунікації з користувачами — замовлення дзвінка від фахівця-консультанта. Отож, якщо клієнтові потрібна технічна підказка щодо механізму резервування на нашому сайті, треба уточнити умови придбання ліків чи акцій або ж щоб розібратися в асортименті, можна натиснути кнопку замовлення дзвінка, і працівники нашого Довідково-сервісного центру швидко прийдуть на допомогу. С. Король: Створивши нову сервісну опцію для відвідувачів наших корпоративних інтернет-ресурсів, ми зрозуміли, що вдосконаленню немає меж, і незабаром надали їм можливість інтелектуального пошуку препаратів та новий дизайн додатка з покращеним функціоналом. Як виглядає налаштування інтелектуального пошуку на практиці? Зазвичай люди не знають правильних назв медикаментів, плутають «е», «и» та «і», забувають про подвоєння приголосних або ж дефіси. Зрозуміло, що такі граматичні помилки суттєво ускладнювали пошук в каталозі товарів. Проте користувачі інтернету звикли, що Google не зважає на помилки: у разі некоректного введення він автоматично пропонує найбільш вірогідно правильні альтернативні пропозиції, звертаючись до юзера: «Можливо, Ви мали на увазі...». ІТ-гіганти (Google, Microsoft) продають щомісячну підписку на інтеграцію цієї функції, чим ми успішно й скористалися. У новому дизайні мобільного додатка «Мережа аптек D.S.» втілені й останні тенденції візуалізації, а весь найбільш потрібний функціонал доступний на одній сторінці. Спочатку остання версія застосунку була реалізована для Android. Наприкінці 2018 р. ми запустили мобільний додаток на всіх версіях iPhone. Адаптуємо, корегуємо, надаємо нові зручності — оновлення сервісу відбувається безперервно. Лариса Дедишина

Як підвищення температури тіла допомагає боротися з інфекціями? Відомо, що гарячка під час інфекційних захворювань — це захисна реакція організму, яка необхідна для активації імунних клітин та їх мобілізації на боротьбу з патогеном. Один із механізмів цього процесу дослідили вчені з Шанхаю (Китай): вони знайшли, що при гарячці змінюються поверхневі білки на лімфоцитах, що допомагає останнім швидко дістатися вогнища інфекції Щоб дістатися збудника інфекції в організмі, білі кров’яні клітини — лімфоцити — повинні причепитися до стінки кровоносної судини, а потім через неї мігрувати в заражені тканини або лімфатичний вузол. На цьому етапі на поверхні лімфоциту з’являються білки, відомі як інтегрини — саме вони відповідають за міграцію клітин при запальному процесі. Китайські дослідники знайшли*, що гарячка активізує в Т-лімфоцитах синтез білка теплового шоку 90 (Hsp 90).

Hsp 90 зв’язується з одним із інтегринів (інтегрином α4) на поверхні лімфоциту та забезпечує адгезію імунної клітини до судинної стінки, а також її міграцію у вогнище інфекції. Зв’язуючись із інтегрином, білок Hsp 90 активує його. Більше того, один Hsp 90 може зв’язатися одночасно з двома молекулами інтегринів, що веде до утворення кластерів інтегринів на поверхні лімфоцитів. Ці кластери, в свою чергу, активують сигнальні шляхи, які забезпечують міграцію лімфоцитів у бік збудника захворювання. Автори зазначають, що такий «гарячковий» механізм активації характерний не тільки для лімфоцитів, а і для інших імунних клітин, що експресують інтегрини α4, зокрема моноцитів. У дослідах на тваринах вчені підтвердили запропонований ними механізм впливу гарячки на розвиток імунної відповіді. При блокуванні взаємодії між Hsp 90 та інтегрином α4, миші з бактеріальною інфекцією швидко гинули. Також вони виявили, що активація міграції лімфоцитів відбувається лише при підвищенні температури тіла вище 38,5 °С. Автори роботи також вважають, що експресію Hsp90 може спричинити не тільки гарячка, а й інші стресові фактори. З іншого боку, описаний китайцями механізм може порушуватися та призводити до розвитку аутоімунних та хронічних запальних захворювань, отже його блокування потенційно чинитиме позитивний вплив при цих станах. * Dong Ch, Zhang YH, Zhanget K et al. Fever Promotes T Lymphocyte Trafficking via a Thermal Sensory Pathway Involving Heat Shock Protein 90 and α4 Integrins // Immunity, 2019, 50(1): P137-151.E6. DOI: 10.1016/j.immuni.2018.11.013

наука

Обмін досвідом

Аптека-музей у Тульчині Історію творять особистості. І зберігають історію теж особистості. Аптеки-музею у містечку Тульчин, що на Вінниччині, ніколи б не було, якби не одна людина

Іван Зелюк Колись на півдні Поділля… Тульчин знаходиться на півдні Поділля у межиріччі Тульчинки і Сільниці. Містечко багате на цікаві архітектурні пам’ятки, проте особливою сторінкою в його історії є минуле медицини і, зокрема, аптечної справи. Першу згадку про медицину Тульчина можна знайти у спогадах Соломона Гройсмана (чи не далекого родича нашого прем’єра?). «Я родом из Тульчина»: «Была у еврея и своя созданная в 1820 году больница, где в 8 палатах размещалось 20 коек. На ее содержание расходовалось 15% «коробочного сбора» — пожертвований». У середині ХІХ ст. у містечку було 1164 господарства, два заїжджих двори, шинок, кондитерська та аптечна лавки і багато різних крамничок місцевих євреїв-ремісників. При лікарні діяла аптека, де виготовляли ліки для стаціонарних і амбулаторних хворих. Аптечне приміщення збереглося досі, але тепер тут працює районна стоматологічна поліклініка. У 1892 р. для надання медичної допомоги військовим, задіяним у Турецькій війні, з Петербурга до Тульчина прибув лікар-гомеопат Герман. На той час у шпиталі перебувало близько 1000 хворих солдатів та діяло гомеопатичне відділення. Через це у Німеччині для лікування хворих закупили гомеопатичну аптеку. У 1875–1887 рр. тульчинський Палац графа Потоцького віддали в оренду земству з пристосуванням споруди «Обержа» під військовий шпиталь на 630 ліжок, флігелі палацу — під казенну аптеку та військові казарми, оранжереї — під полкові стайні, інші будівлі — для військових. Управителем аптеки 77-го військового шпиталю в Тульчині до 1890 р. був Андрій Форбріхер.

1 лютого 1889 р. «по высочайшему» затвердженні штату сільської медичної частини в м. Тульчин відкрилася лікарня, за рік в ній пролікували 134 пацієнтів. Першим лікарем Тульчинської лікарні був призначе-

40

Фармацевт Практик 02_2019 www.fp.com.ua

ний колезький радник Леонтій Степанович Багоцький. У 1895 р. у Брацлавському повіті нараховувалося вісім аптек, з них дві у містечку Тульчин, по одній у містечках Брацлав, Немирів, Вороновиця, Шпиків і дві сільські — у Печері та Тростянці (такі дані були опубліковані у «Подільському Адрес-Календарі» В.К. Гульдмана, Кам.-Под., 1905 р.). У книзі «Населені місця Подільської губернії» (Кам.-Под., 1905 р.) вказано, що у м. Тульчин функціонують сільська та єврейська лікарні, дві аптеки, чотири аптечних склади. В енциклопедичному словнику Ф.А. Брокгауза і І.А. Єфрона (С.-Пб., 1890–1907 рр.) зазначено, що в м. Тульчин

проживають 19 208 мешканців, є п’ять православних храмів, старовинний костел, дві синагоги, одне міське і два духовних училища, чоловіче і жіноче, лікарня, військовий шпиталь, три аптеки, театр. Аптеки належали Едуарду Торінусу, купцю М.Ш. Фуксу та купчисі Р.Х. Фукс (управитель — Яків Наумович Валик). Історія — сенс існування в професії фармацевта — Кожен повинен знати історію не тільки всесвітню, але й своєї країни, свого рідного краю, міста. Історія — це наше коріння і еволюція розвитку, — каже Іван Зелюк, заснов­ ник Аптеки-музею у м. Тульчин Вінницької області. — Попри немалий вік міста, історія Тульчина вивчена недосконало, тому мені хочеться дослідити її глибше. У фармацію Іван Васильович прийшов з медицини. А з фармації — вже в історію. За спеціальністю він військовий лікарневропатолог, навчався у Військовомедичній академії Санкт-Петербурга. П’ять років відслужив на Півночі на посаді начальника лазарету гарнізону. Після розпаду Союзу повернувся на батьківщину. Працював лікарем у селищі Кирнасівка, потім заступником головного лікаря Тульчинської районної лікарні. Першу свою аптеку відкрив у селищі Кирнасівка, що за 12 км на південь від Тульчина. Коли у 2008 р. проводили реконструкцію будівлі і копали котлован під паркан, на глибині 1,5–2 м знайшли предмети аптечного обладнання — ступи, розколені товкачики до них, шпателі, осколки від штанглазів, розплавлену пляшечку і банки для мазей. Відтоді, за словами Івана Зелюка, він «захворів» на історію. Почав розпитувати місцевих старожилів, вивчав архіви і дізнався, що на тому місці справді колись була аптека. При амбулаторії для своїх працівників її відкрив наприкінці позаминулого століття пан Сабанський, власник цукрового заводу в Кирнасівці. Вдалося встановити, що обладнання з аптеки Сабанського ще з дореволюційного часу, на деяких предметах є клейма. Очевидно, аптечне начиння потрапило в Кирнасівку з Тульчина або з аптеки графа Потоцького, або з аптек Фукса.

Обмін досвідом Втім, Аптеку-музей Іван Зелюк вирішив створити не у Кирнасівці, а у Тульчині. Його підтримали науковці-краєзнавці Тульчина і Вінниці, тульчинський міський голова. Урочистості з нагоди відкриття Аптеки-музею відбулися 11 жовтня 2016 р. Вулиця М. Леонтовича, де розташована Аптека-музей, є центральною, і будівлі на ній збереглися ще з давніх часів, у тому числі й приміщення аптечного закладу. Двоповерховим воно виглядає тільки ззовні, оскільки ще два поверхи ховаються під землею. Звідси підземелля тягнуться аж до Палацу Потоцьких і до фортеці, яка знаходилася позаду. Другий зовнішній поверх надбудували після революції, деякий час тут був гуртожиток. Якось в одному з авторефератів кандидатської дисертації у переліку літератури Іван Васильович знайшов документ з Київського історичного архіву (фотокопію можна побачити в експозиції Аптеки-музею) — «Перечень медикаментов, выданных из аптеки Мечислава Потоцкого в 1820–1827 гг.». Туди входить сім переліків польською мовою, кому і що видавалося конкретно. Отже, цей факт доводить, що при Потоцькому у Тульчині дійсно існувала аптека. Проте, хто її відкрив — чи то перша дружина Жозефіна, чи то друга Софія, достеменно невідомо. Однак, на думку Івана Зелюка, радше це була Софія Потоцька, бо саме її підписи стоять на тогочасній медичній і фармацевтичній літературі із сімейної бібліотеки Потоцьких. Поступово приватна колекція власника аптеки поповнювалася фотокопіями й оригіналами старих документів з Вінницького, Кам’янець-Подільського, Львівського архівів та іншими аптечними старожитностями. За рік, у 2009-му, в музеї вже налічувалося понад 200 експонатів, а на сьогодні — близько тисячі! Кондуїтний список — своєрідна трудова книжка аптечного працівника, у музеї таких є дві. Одна з них належить випускникові Немирівської гімназії Вільгельму Варпеховському, який отримував професійні знання на базі аптек — тальнівській, уманській, двох київських. Потрібно було три роки стажу, щоб після складання іспитів отримати атестат і провадити фармацевтичну діяльність. Варпеховський здав іспити при Університеті Святого Володимира. Поряд — диплом-оригінал, датований 1872 р., виданий Ісааку-Льву Беєру («из евреев»). Такі документи із зазначенням національності видавалися недовго — близько 3–4 років. В окремій вітрині — добірка сигнатур, етикеток і рецептів. Найдавніша сигнатура — із Кам’янця-Подільського з «Аптеки Руденка» (1862 р.). Є одеська з відомої

«Аптеки Гаєвського», шаргородська, теплицька, копія з тульчинської аптеки Фукса 1891 р. З «Аптеки Хомського» у Кам’янціПодільському — рецепт «для бідних» (прообраз нинішніх пільгових), сигнатура і чек з касового апарата, де вказано адресу отримувача. З львівської «Аптеки Міколяша» — етикетка на єкоферол (риб’ячий жир). У збірці музею — понад 50 різних фармацевтичних книг XIX – поч. XX ст. здебільшого польською, німецькою і російською мовами («Формулы рецептов», «Лекарственные средства», «Фармакология и рецептура», двотомна Фармакопея 1906 р., «Ручне приготування лікарських засобів»). Що стосується аптечних «знарядь праці» — ступ з товкачиками, то тут їх більш як 200 — металеві, порцелянові, дерев’яні, мельхіорові, різних форм і розмірів, австрійські, польські, російські з венезелем Миколи ІІ, виготовлені на Ломоносовському фарфоровому заводі у 1916 р. Особлива гордість — ступа Яна Поратинського, власника аптеки «Під угорською короною» у Львові (1772 р.), яку Іван Зелюк купив колись на львівській барахолці. А от найбільша товстостінна металева ступа важить майже 6 кг, а товкачик — 2,5 кг. В експозиції музею чимало аптечного посуду цього ж періоду. Пляшечки з-під рідкого гематогену, який активно виготов-

наука

ляли під час Другої світової війни підприємства м’ясо-молочної промисловості СРСР. Різнокольорові, виготовлені в Канаді, пляшечки з-під парфумів, рідких аптечних форм на основі вин, пляшки з литтям «Для ін’єкцій», баночки з-під мазей європейські, дореволюційні і радянського періоду. Плоска в ідеальному стані фляга, знайдена на розкопках біля Палацу Потоцького, ймовірно, використовувалася для потреб військових. Пляшку з нашатирним спиртом зі щільно притертим корком Іван Васильович привіз з Харкова, її знайшли у себе селяни, коли перекопували город. Один з київських колекціонерів, який захоплюється рослинами, спеціально до відкриття Аптеки-музею виготовив гербарій лікарських рослин. Аптечні терези представлені 10 експонатами. Зате важок — понад сотня різної давності, конфігурації і складу, металеві, фарфорові і навіть скляні, привезені з Європи. Є золотники, якими користувалися не тільки ювеліри, але й аптекарі. Через те, що роботи давніх художників на «аптекарські» теми знайти складно, стіни Аптеки-музею прикрашає живопис сучасних майстрів і, зокрема, Сергія Довганя. До речі, тема однієї з картин — компіляція обкладинок журналу «Фармацевт Практик». Портрет М. Пирогова — на знак шани видатного лікаря і педагога, який у 1870 р. відкрив на Поділлі першу сільську аптеку. Оригінал дозволу на відкриття цієї аптеки знаходиться у Санкт-Петербурзі. А сестра милосердя Ольга Антонова, яка доглядала за Пироговим в останні дні його життя, була родом саме із Тульчина. Тому на почесному місці в Аптеці-музеї — оригінал сигнатури з аптеки Пирогова, виготовленої за три роки до його смерті. Її подарував Аптеці-музею провізор з Теплика Владислав Крижанівський. Аптека-музей інтерактивна. Тут періодично з’являються тематичні експозиції, присвячені знаменним датам і подіям, проводяться екскурсії для школярів та студентів медичних і фармацевтичних навчальних закладів. На прохання науковців-краєзнавців, три місяці у Краєзнавчому музеї у Тульчині, а також в обласному краєзнавчому музеї у Вінниці працювала виставка Аптекимузею. Певна річ, розповісти в одній статті про всі експонати Аптеки-музею неможливо. Тому приїздіть до Тульчина. Буде справді цікаво. Аптека-музей входить у структуру фармацевтичного ПП «Ольга», що налічує чотири аптечних заклади, давно і успішно працює на регіональному фармацевтичному ринку. Але це тема вже іншої публікації. Лариса Дедишина Фармацевт Практик 02_2019 www.fp.com.ua

41

життя

психологічний практикум

СТРАХ ЛІКІВ: фармакофобія Приймання ліків не викликає занепокоєння у переважної більшості пацієнтів, які часом готові миритися навіть із незначним дискомфортом, що може виникати в процесі фармакотерапії. Якщо ж вся увага людини концентрується виключно на інформації щодо негативних наслідків застосування ЛЗ, а страх змушує відмовлятися від медикаментозного лікування, скоріше за все, йдеться про навність фармакофобії Що викликає страх? Фобії (грец. рhobos — страх) є нав’язливими переживаннями страху із чіткою «фабулою» (чітко визначеним змістом). Вони вкрай різноманітні, а їхнім змістом може стати будь-яке явище навколишньої дійсності. В американському словнику медичних термінів налічується близько 400 фобій. Страх приймати ЛЗ отримав назву «фармакофобії». Власний досвід Причини, через які люди страждають на фармакофобію, досить різноманітні. Зокрема, однією з найважливіших проблем сучасної медицини є лікарська непереносимість. Це обумовлено постійним збільшенням кількості побічних ефектів медикаментозної терапії, їхньою важкістю, серйозністю ускладнень. Серед усіх побічних ефектів, що можуть виникати внаслідок приймання ЛЗ, близько 60% припадає на частку лікарської алергії, найбільш загрозливими проявами якої є анафілактичний шок і гострі токсико-алергічні реакції [1]. При цьому лікарська алергія є серйозним психотравмуючим чинником для пацієнтів, оскільки може призводити до виникнення страху перед прийманням препаратів через побоювання розвитку важкої алергічної реакції та до формування фармакофобії. Також страх перед прийманням ліків може бути наслідком власного досвіду побічних реакцій (реакції, зумовлені передозуванням фармакологічних засобів та/або поліпрагмазією). При цьому той факт, що ліки могли бути прийнятими в надлишковій дозі або разом із несумісним препаратом, зазвичай не знижує рівень наявної «фармакофобічної» тривоги. Людина може почати боятися ліків взагалі, якщо препарат, який вона приймала, спричинив небажану та неочікувану побічну дію, що негативно відбилося на стані здоров’я. Надалі цей негатив може проектуватися й на всі інші медикаменти. Ретельне вивчення розділу інструкції до ЛЗ щодо побічних реакцій, які можуть виникнути під час його застосування, дедалі зміцнює вже існуючий страх. Чужий досвід Фобія може розвинутись через наслідування поведінки людини, що страждає на даний розлад, зокрема, через почути зі ЗМІ або від близьких та знайомих історії про важкі наслідки прийому ліків. Ситуацію погіршує надлишок неперевіреної інформації про те, що аптеки переповняє велика кількість фальсифікатів і неякісних препаратів, небезпечних для здоров’я та навіть життя. Також фармакофобія може бути результатом виховання, тобто навіювання батьками переконання, що ліки можуть нашкодити організму. Якщо мати чи батько надають перевагу винятково народним

42

Фармацевт Практик 02_2019 www.fp.com.ua

методам лікування та завжди негативно відгукуються про «аптечні» засоби, то в свідомості дитини закріплюється інформація, що ліки — це завжди зло. Слід зауважити, що пацієнти з підвищеним рівнем тривоги нерідко припиняють приймання необхідних ЛЗ, які, на їхню думку, можуть в майбутньому спричинити небажані реакції, незважаючи на запевнення їхніх лікарів про зворотне. У крайніх випадках у таких пацієнтів може розвинутися справжня фобія до необхідних (іноді — життєво необхідних) ліків і уникання їх, попри несприятливі наслідки для здоров’я такої поведінки [2]. Стадії фобічного синдрому Нав’язливий страх, що супроводжує певную ситуацію, виникає на фоні вегетативних, сенсомоторних і афективних розладів. На початку фобії з’являються за певних ідентичних ситуацій, потім відбувається розширення умов для виникнення страху. Це дало підстави лікарям виділити три стадії розвитку фобічного синдрому [1]. Для першої стадії характерно виникнення страху безпосередньо при зіткненні з травмуючою ситуацією (наприклад, у разі необхідності негайно прийняти ЛЗ). На другій стадії фобія з’являється вже напередодні психотравмуючої ситуації, тобто під час її очікування (ліки потрібно прийняти ввечері або завтра). Третя стадія характеризується виникненням страху тільки при одному лише уявленні про вірогідність травмуючої ситуації (людина відчуває страх при відтворенні не тільки моменту власне приймання ліків, а й навіть при одному уявленні самого лише факту можливого призначення препаратів). До фобій зазвичай приєднуються захисні дії-ритуали — своєрідні нав’язливі одноманітні дії або «заклинання», які мають на меті зменшення страху (прохід в приміщення крізь відповідні двері, «клацання» пальцями, певні слова тощо). Хворі починають уникати ситуацій, що зумовлюють страх. З часом захисні дії можуть ускладнюватися. Уникаючи лікування Зазвичай фармакофобія розвивається за загальними механізмами формування фобічного синдрому та поєднується із депресивними, іпохондричними, тривожними, астенічними та іншими непсихотичними розладами. У певній ситуації, тобто коли виникала необхідність прийняти ліки, пацієнти відчувають сильний неспокій, тривогу аж до паніки, що супроводжуються вираженими вегетативними реакціями у вигляді відчуття браку повітря, серцебиття, тремтіння, пітливості, жару, запаморочення, різкої слабкості, внутрішнього напруження тощо.

новини В деяких випадках можлива поява шкірних проявів у вигляді свербежу, гіперемії, дермографізму (кропив’янка) [1]. Досить часто типовим проявом фармакофобії є поступове збільшення кількості ЛЗ, що зумовлюють страх: тобто спочатку був страх перед прийманням одного препарату, який згодом трансформувався в страх перед прийманням групи засобів і в кінцевому підсумку завершився страхом перед будь-якими ліками взагалі. Захисні дії (ритуали) можуть носити характер так званого прямого захисту, що виражається в прагненні повного уникнення медикаментозного лікування. Особливо сильно низька прихильність до лікування виражена у пацієнтів психіатричного профілю, які страждають на фармакофобію [3]. Деякі хворі залучають до своїх захисних дій близьких: родичі звертаються до лікарів із проханням не призначати препарати, приносячи величезні списки ліків, які начебто «не переносить» хворий. У такий спосіб вони повністю підтримують пацієнтів у їхній відмові від фармакотерапії. Все це разом призводить до погіршення перебігу як психічних, так і соматичних захворювань. Немедикаментозная корекція Найбільшої ефективності терапії пацієнтів із фармакофобією зазвичай може бути досягнуто при використанні комплексних лікувальних заходів: психотропних препаратів, психотерапії та додаткових немедикаментозних методів (фізіотерапія, голкорефлексотерапія, масаж, релаксаційна та дихальна гімнастика, дієтотерпія тощо) [1]. Комплексна психотерапія включає індивідуальну, раціональну, сімейну, а також гіпносугестію (метод психотерапії, основою якого служить навіювання, що проводять пацієнту або групі пацієнтів, які перебувають у стані гіпнотичного сну). Також доцільними є аутогенне тренування та соціально-рольовий тренінг, проведений психологами із використанням технік психодрами, психосинтезу, трансактного аналізу, нейролінгвістичного програмування, гештальт-терапії. При цьому слід зазначити, що вибір психотерапевтичних методик має бути виключно індивідуалізованим, тобто раціонально призначеним конкретному пацієнту. Фармакологічна підтримка Якщо психотерапевтичний вплив дає позитивний результат, до лікування додають психотропні препарати. При лікуванні фобічних розладів провідну роль відіграють антидепресанти, оскільки в клінічній картині у більшості хворих найбільш вираженою є депресивна симптоматика, яка поєднується із фармакофобією. За необхідності антидепресанти поєднують із транквілізаторами та нейролептиками. Зазвичай прийом медикаментів починають із плацебо, що дозволяє контролювати емоційно-вегетативні реакції та переконати пацієнтів у хорошій переносимості ліків. Необхідно відзначити, що зменшення вираженості фармакофобії має відбуватись паралельно з редукцією основної психопатологічної симптоматики. Своєю чергою, усунення емоційних порушень, характерних для розладів невротичного рівня, вирівнювання фону настрою та зменшення вегетативної лабільності підвищують ефективність психотерапевтичного впливу, який є необхідним компонентом як на початковому етапі, так і протягом усього курсу лікування. Підготувала Олександра Демецька, канд. біол. наук Література

1. Акжигитов Р.Г., Галкина И.В., Щербенко Н.Б. Фармакофобия у больных с лекарственной аллергией. Лечащий врач. 2000:4.

2. Mastrovich JD, Patterson R, Davison R, Harris KE. Using test dose challenges to restore essential therapy in patients with idiopathic anaphylaxis and pharmacophobia: report of a patient witwh idiopathic anaphylaxis and statin phobia. Allergy Asthma Proc 2001; 22: 303–9.

3. deLeon J., De LasCuevas CJ. The Art of Pharmacotherapy: Reflections on Pharmacophobia. Clin Psychopharmacol. 2017 Apr; 37 (2):131-137.

Знайдено ймовірного збудника хвороби Альцгеймера Збудник хронічного періодонтиту — бактерія Porphyromonas gingivalis — причетна до розвитку поширеної та тяжкої нейродегенеративної патології — хвороби Альцгеймера, при якій у головному мозку утворюються білкові включення, що призводить до втрати пам’яті та слабоумства

Гіпотеза про інфекційну природу хвороби Альцгеймера вже давно популярна в науковому світі: серед причин патології вже називали і вірус герпесу, і пріони. Вчені з Університету Луїсвіллю (штат Кентуккі, США) оприлюднили дані*, згідно з якими причиною хвороби Альцгеймера може бути збудник хронічного періодонтиту — запалення тканин, що оточують зуб. Періодонтити можуть спричиняти різні фактори, зокрема бактерії Porphyromonas gingivalis. Саме ці мікроорганізми автори роботи й виявили в головному мозку людей, які померли з хворобою Альцгеймера. Вчені пероральним шляхом заразили мишей P. gingivalis, щоб довести зв’язок між бактерією та хворобою мозку. Це призвело до колонізації бактерією тканин мозку та збільшення продукції патологічних мозкових включень — бетаамілоїду. У дослідах in vitro та in vivo виявилося, що ферментпротеаза, яку виділяє P. gingivalis та який називають гінгіпаї­ ном (gingipain), чинить нейротоксичну дію. Цей фермент був знайдений в мозкових тканинах людей, у яких за життя не відзначали клінічні прояви хвороби Альцгеймера. Вчені створили низку інгібіторів гінгіпаїну та встановили, що в експериментах на мишах вони здатні зменшувати бактеріальне навантаження при інфекції P. gingivalis, блокувати синтез бета-амілоїду, зменшувати запалення в тканинах мозку та зберігати від пошкоджень нейрони гіпокампу. Автори роботи сподіваються, що блокування нейро­ тксичних ферментів бактерій, що можуть колонізувати мозок, є перспективним шляхом боротьби з нейродегенеративними процесами при хворобі Альцгеймера. * Dominy SS, Lynch C, Ermini F et al. Porphyromonas gingivalis in Alzheimer’s disease brains: Evidence for disease causation and treatment with small-molecule inhibitors // Science Advances, 2019, 5(1): eaau3333. DOI: 10.1126/sciadv.aau3333

Фармацевт Практик 02_2019 www.fp.com.ua

43

життя

Психологічний практикум

Хто ми такі — трудоголіки? Трудоголік, або працеголік (від workaholic: work — робота та alcoholic — алкоголік), це людина, яка витрачає забагато часу на роботу і якій важко не працювати. Вона залежна від роботи так само, як алкоголік узалежнений від спиртного. Широкого розповсюдження цей термін набув після виходу в світ книги професора психології релігії Вейна Оутса «Зізнання одного Трудоголіка» (1971 р.) На побутовому рівні трудоголіками часом помилково називають працелюбів, які обожнюють свою роботу, з ентузіазмом і задоволенням працюють без перерв на пусті балачки, перекури, чай-каву та перекуси. Насправді це просто організовані, ефективні й відповідальні робітники. Вони так само цінують відпочинок та інші сфери життя, як і свою роботу. До трудоголізму найбільше схильні працівники в азійських краї­ нах. У Японії навіть існують відповідні терміни: «каросі» — раптова смерть на робочому місці через перевтому та «яройісатсу» — самогубство через роботу. За результатами досліджень, проведених японським урядом, п’ята частина японських робітників ризикують померти від перевтоми. Щороку через перепрацювання гинуть близько 10 тис. японців. У Японії почали системно боротися з таким станом речей: практикують спеціально розроблені дрони, які в кінці робочого дня облітають офісні приміщення та розганяють тих, хто затримався, гучною музикою; створюють «гарячі» телефонні лінії, за якими психологи надають підтримку трудоголікам та їхнім рідним. Так само гострою є проблема смертності внаслідок надмірно інтенсивної понаднормової роботи і в Південній Кореї, де це питання почали розв’язувати на урядовому рівні, нарешті скоротивши у 2018 р. максимальне число робочих годин із 68 до 40 на тиждень (при цьому допускається лише 12 понаднормових оплачуваних годин). Достатньо велика кількість «поведених» на надмірній праці і в Європі, де створюються товариства анонімних трудоголіків, які діють за традиційною для подібних об’єднань системою «12 кроків». У 2016 р. у Великій Британії відбулася Міжнародна конференція анонімних трудоголіків, яку відвідали люди з різних куточків світу. Не краща ситуація у США і Канаді, де вчені також вивчають джерела й природу цього узалежнення. І якщо азійський трудоголізм пояснюється певними особливостями менталітету, за якого робота сприймається як вища цінність, то в країнах Європи та Нового Світу таку залежність нерідко пов’язують із споживацькими настроями й прагненням індивідуального успіху. І, на жаль, повсюди не виключається звичайне бажання втриматися на роботі в умовах безробіття і жорсткої конкуренції.

44

Фармацевт Практик 02_2019 www.fp.com.ua

Україна не є винятком — кожен з нас не раз зустрічав таких людей, а часом і сам страждає від надмірної відданості роботі. Ви працеголік, якщо: • Вам не потрібне керівництво, щоб знайти собі новий напрямок роботи, нові завдання, проекти і починання.

• Ви навантажуєте на себе все більше справ і регулярно затримуєтеся на роботі.

• По завершенні одного проекту замість того, щоб перепочити, миттєво починаєте думати про наступний. Можете ініціювати одночасно декілька, щоб навіть у перспективі не очікувалися перерва і зниження напруження.

• Насолоджуєтеся відчуттям ейфорії, яке дарують добре зроблена робота, успішний проект, похвала керівництва чи колег.

• Вас тішить відчуття своєї значущості й цінності, що пов’язані з родом вашої діяльності.

• На роботі ви почуваєте себе енергійними, бадьорими, впевненими та успішними, а вдома натомість «розкисаєте». На вихідні й у відпустці можете не отримувати задоволення від відпочинку, нудитися, тинятися без діла, дратуватися, сумувати, хворіти. При виході на роботу миттєво «видужуєте».

• Переконані у своїй незамінності, вважаєте, що без вас робота «завалиться», а колеги просто не здатні все зробити так добре, як ви.

• Близько до серця приймаєте робочі невдачі.

• Працюєте у високому темпі, підбадьорюючи себе кавою, міцним чаєм, сигаретами, нервовим поїданням чогось хрусткого.

• Можете одночасно виконувати декілька справ (пити каву, друкувати документ і говорити по телефону).

• Нервуєтеся, якщо хтось відриває вас від роботи. Відчуваєте неспокій, якщо не зайняті чимось корисним.

• Рідко відвідуєте лікаря і вважаєте за краще переносити хворобу на ногах.

• Після напруженого робочого дня вам важко «перемикнутися» на іншу діяльність чи на спілкування з близькими.

• Вдома продовжуєте думати про роботу, розв’язувати виробничі проблеми, весь час знаходитесь на зв’язку, заохочуючи робочі дзвінки навіть у вихідні дні чи під час відпустки.

• Вам усе складніше розважитись і розслабитись. Ви перестали

Психологічний практикум отримувати задоволення від сімейних посиденьок, свят чи днів народження. Загалом ви приділяєте роботі уваги більше, аніж зустрічам із друзями, спілкуванню з рідними, прогулянкам, іншим формам дозвілля. Якщо ви впізнали себе хоча б у п’яти твердженнях, вже є підстави замислитися. Чи є відданість роботі запорукою успіху? На жаль, ні. Як це не сумно, але зазвичай трудоголіки рідко досягають помітного життєвого успіху. Трудоголізм іноді навіть називають «синдромом невдах»: людина має проблеми в особистому житті і не надто відчутні успіхи в кар’єрі. Якщо поглянути зі сторони, то трудоголік — це людина, що повністю присвячує себе роботі, інтенсивно працює, затримується на службі, рідко йде на лікарняний, готова працювати у вихідні дні й у відпустці. Але насправді під загальною картинкою криються різні працівники, які мають геть не схожі причини для такої поведінки, відрізняються мотивацією і мірою ефективності. Спробуємо змалювати декілька найтиповіших «різновидів». Неорганізовані. Не здатні до самоорганізації; неефективно використовують робочий час; повільно працюють; відстають від інших у саморозвитку та професійному зростанні; не вміють взаємодіяти в команді. Такі горе-трудяги практикують «біг на місці» і досягають досить скромних результатів. При високих трудовитратах їхній «коефіцієнт корисної дії» вкрай низький: вони і собі шкодять, і справі користі не приносять. Втікачі від проблем. Ховаються на роботі від страхів, тривог, невпевненості в завтрашньому дні, побутових проблем, сімейних сварок та непорозумінь, інших життєвих негараздів. Компенсаторники. Компенсують успіхами на роботі невдале особисте чи сімейне життя, недооцінку та недолюбленість (в дитинст­ві також), самотність і незатребуваність поза роботою. Такі люди сумніваються у своїй цінності як самодостатньої особистості і доводять не стільки оточенню, скільки самим собі, що вони чогось варті. Широкі професіонали. Робота для них — полігон для самоствердження, самореалізації і демонстрації всього спектра талантів, знань і умінь під лозунгом «Я ще й це вмію/можу/знаю!!!». Цим грішать молоді спеціалісти або ж люди, що довго не працювали чи були залучені до сфери, де їхні здібності не були затребувані. Це може бути лише первинним етапом позиціювання себе на новому місці роботи, але якщо таких працівників вчасно не зупинити, вигорання неминуче. Кар’єристи. Це хворобливо амбітні, включені в постійну конкурентну боротьбу люди, що переймаються просуванням по службі, прагнуть чітких маркерів успішності у вигляді посад, звань, високої оплати праці. Сподіваються, що їхні надзусилля будуть помічені і гідно оцінені. Чемпіони. На відміну від кар’єристів для них важливою є не винагорода, а сам процес змагання і самоствердження. Їм важливо щодня, щохвилини відчувати себе розумнішими, талановитішими, більш досвідченими і вмілими. Матеріально орієнтовані. Це жертви споживацьких настроїв, для яких індивідуальний успіх вимірюється матеріальними благами. Їм потрібно все більше коштів на споживання все більшої кількості товарів та послуг. Попри те, що іноді робота поглинає практично весь їхній час, насолода від заробленого відкладається у віддалене «світле майбутнє». Фінансово стурбовані. Багато працюють через серйозні фінансові проблеми — борги, кредити, необхідність утримувати непрацюючих членів сім’ї, оплачувати навчання дітей тощо. Адреналінщики. Залежні від адреналіну, який виділяється під час робочих стресів, мобілізаційного збудження, у разі шаленого темпу роботи в умовах жорстких дедлайнів.

життя

Корпоративні патріоти. Це люди, для яких надважливим є місце роботи — рідний заклад чи фірма. Колектив вони сприймають як другу (а іноді єдину) сім’ю, не уявляють, що можуть піти чи бути звільненими. Робота є сенсом і змістом їхнього життя, вони є носіями корпоративних традицій, віддають роботі всі свої сили й здоров’я. У разі звільнення впадають в депресію, втрачають інтерес до життя і можуть просто загинути. Перфекціоністи. Ставлять для себе зависоку планку, прагнуть абсолютно недосяжної міри досконалості. Через завищені вимоги до себе страждають від заниженої самооцінки. Залишаються невдоволеними собою навіть, якщо їх хвалять і винагороджують. Не вміють працювати в команді, роботою інших невдоволені ще більше і кінець-кінцем все роблять самі. Раби на галері. Дозволяють себе експлуатувати без адекватної оплати з різних причин: через синдром жертви, страх втратити роботу, невпевненість у власних силах, невміння відстоювати свої права. Інтенсивністю роботи та старанністю хочуть довести роботодавцю свою лояльність і потрібність. Не вірять, що в разі звільнення зможуть краще влаштуватися. Найбільш сумна картина — серед трудоголіків-бюджетників: такі люди працюють за мізерну оплату в режимі самовиснаження, а в разі втрати працездатності не в змозі оплатити достойний рівень медичних послуг. Вони потрапляють у замкнене коло: напівжебрацьке існування породжує проблеми, від яких працеголіки-раби втікають у роботу. При достойній заробітній платні люди зазвичай прагнуть мати достатньо вільного часу, щоб встигнути із задоволенням витратити зароблені кошти: подорожувати за кордон, користуватися спортивною інфраструктурою, послуга-

Якщо поглянути зі сторони, то трудоголік — це людина, що повністю присвячує себе роботі, інтенсивно працює, затримується на службі, рідко йде на лікарняний, готова працювати у вихідні дні й у відпустці. Але насправді під загальною картинкою криються різні працівники, які мають геть не схожі причини для такої поведінки ми індустрії краси та розваг тощо. Рабам немає, що планувати, чого прагнути, про що мріяти. Місіонери, або рятівники. Сприймають свою роботу як місію, служіння, вищий сенс життя. Найбільше таких серед лікарів, вчителів, психологів, соціальних працівників та інших спеціалістів, які працюють з людьми. Вони сповнені щастя, коли допомагають іншим, відчувають себе потрібними і корисними. На жаль, кількість тих, хто потребує допомоги (хворі, знедолені, проблемні підлітки, діти-сироти, безпритульні, одинокі старенькі), безкінечна. Невміння чітко визначити власну скромну суспільну роль, адекватно оцінити міру своїх сил та можливостей, вчитися дозувати навантаження та ефективно відновлюватися швидко призводять до емоційного вигорання, розчарування, фізичного виснаження. Втікачі від нудьги. Шукають нових вражень, продукують блискучі, але відірвані від життя ідеї, швидко «заводяться», збуджуються, захоплюються новим напрямком роботи, але так само швидко втрачають цікавість і «згасають». Мають проблеми з концентрацією уваги, не здатні довести справу до кінця. Креативники. Трудоголіки нової формації, люди творчі, що на відміну від попереднього типу мають достатні аналітичні здібності та здатність до системного структурованого мислення, щоб їхні ідеї були реалістичними та життєздатними. Мають дещицю здорового авантюризму, продукують надсучасні ідеї, створюють нові продукти й сервіси, формують ринки, ламають стереотипи, торують шлях до технічного й соціального прогресу. Незамінні у сферах Фармацевт Практик 02_2019 www.fp.com.ua

45

життя

Психологічний практикум

ІТ-технологій, реклами, дизайну, маркетингу, проектування тощо. Отримують таке задоволення від креативного процесу, настільки енергетично підживлюють один одного в команді, що годі й чекати, аби вони змінилися. Продуктивна діяльність креативників можлива в фірмах, де на них не покладають рутинну механічну роботу, цінують їхні час та мізки, забезпечують втілення ідей таких працівників командою грамотних виконавців у рамках відпрацьованого робочого процесу. Ентузіасти. Отримують велику міру задоволення від роботи, їх підживлює висока міра позитивних емоцій, які вони отримують в процесі роботи. Свій ентузіазм і оптимізм вони передають колегам, клієнтам, а вже вдома — своїм рідним. У разі, якщо креативники й ентузіасти хоч і працюють забагато, все-таки вміють перемикатися з роботи на відпочинок, то при всій поведінковій схожості вони не є трудоголіками в патологічному сенсі цього слова. Насправді «чисті» типажі в житті зустрічаються не занадто часто — як завжди, спостерігається своєрідний «коктейль» зі свідомих та підсвідомих мотивів, дитячих проблем та дорослих комплексів, професійних «заморочок» і унікальних життєвих обставин. Це досить умовний і не занадто серйозний перелік. Наукові дослідження пропонують більш ґрунтовні класифікації, які враховують різні фактори, що зачіпають сферу не лише психології, але й психіатрії, зокрема зв’язок трудоголізму з обсесивно-компульсивним розладом, тривожним станом, депресією. І хоча терміну «трудоголізм» не існує в офіційній психологічній та психіатричній термінології і його ще не внесено до офіційного списку психічних розладів, з огляду на загальні тривожні тенденції до цього йдеться. Шкода для здоров’я Які б мотиви не лежали в основі хворобливої залежності від роботи, до якого типу трудоголіків ви б не належали, загроза здоров’ю і навіть життю практично однакова. Життя трудоголіка коротке: вираз «згорів на роботі», на жаль, є дуже близьким до реальності, адже трудоголік ніби сам напрошується, щоб його «заексплуатували» на смерть. Без дозування навантажень і повноцінного відновлення сил людина з часом (хто швидше, хто довше) вигорає до скорботної купки попелу. Через роботу в режимі нон-стоп спостерігаються високий артеріальний тиск, схильність до надмірної маси тіла, головний біль, проблеми з травленням, порушення апетиту, сексуальні розлади, безсоння, зниження імунітету, загальна дратівливість, відчуття постійної втоми тощо. Такі стани не лише псують життя самій людині, але й шкодять робочому процесу. Чи можна позбутися трудоголізму? Декілька порад 1. Якщо ви запідозрили, що ваша відданість роботі межує з трудо­ голізмом, замисліться, що з вами не так, від яких проблем ви вті-

46

Фармацевт Практик 02_2019 www.fp.com.ua

каєте. Чи зможете самотужки почати їх розв’язувати, чи зумієте налагодити особисте життя або принаймні змінити до нього своє ставлення, порозумітися з рідними, розібратися з побутовими негараздами? Чия вам у цьому потрібна допомога — психолога, рідних, близьких, друзів?

2. Чітко сформулюйте мету: гармонізувати своє життя, органічно поєднати професійні та особисті справи, роботу й відпочинок, витрачання енергії та її відновлення.

3. Подумайте, як ефективно організувати робочий процес. Зазирніть у свою посадову інструкцію — чи не виконуєте ви обов’язки інших спеціалістів? Не хапайтесь за все одразу, долайте свій перфекціонізм, відмовляйтесь від частини навантажень, делегуйте повноваження колегам. Порадьтесь із керівником щодо змін у стилі вашої робочої діяльності.

4. Проконсультуйтесь з лікарем і надалі слідкуйте за своїм здоров’ям.

5. Серйозно поставтесь до режиму дня. Розплануйте свій день та робочий тиждень так, щоб відпочинку, хобі та спілкуванню з рідними та близькими був виділений стабільний час. Постійно дотримуйтесь цього розкладу і так само полохайтесь, що не встигаєте на зустріч із друзями, як у випадку, коли не вкладаєтесь у дедлайн на роботі.

6. Вчіться розслаблятися і з насолодою байдикувати, створюйте власний світ відпочинку і релаксу. Давайте собі здорові фізичні навантаження.

7. Урізноманітнюйте своє життя. Знайдіть справу до душі і друзів за інтересами.

8. Вчіться пустим балачкам. Спілкуйтесь з людьми, які не пов’язані зі сферою вашої діяльності і не схильні говорити на серйозні теми.

9. За потреби знайдіть фахівця (психолога, психотерапевта), який працює із залежностями. Під вашим керівництвом працюють трудоголіки? Тоді ви — поганий керівник Недалекоглядні підприємці мріють, щоб усі їхні працівники були трудоголіками — їм здається, що ті працюють краще, роблять більше і сприяють загальному діловому настрою на роботі. Насправді все не так: науковці з Університету штату Джорджія дійшли висновку, що трудоголіки загалом працюють менш ефективно, ніж їхні колеги зі здоровим ставленням до праці. Проблема трудоголізму повністю лежить у сфері ефективного менеджменту. Не може вважатися успішною фірма, де практикуються надмірні навантаження та понаднормова робота. Так само, як грамотний керівник шукає способи мотивувати до більш інтенсивної роботи одних працівників, інших він має зупиняти в надмірному горінні. І той факт, що останні «самі захотіли», не зменшує відповідальності адміністраторів, чий святий обов’язок — слідкувати, щоб працівники мали повноцінну обідню перерву, вчасно йшли з роботи, не вишукували собі «домашнє завдання», не виходили хворі на роботу, повністю використовували відпустку. Це не лише турбота про людей, але й головна запорука успішності фірми: стратегія «використав — викинув — узяв нового» ніколи себе не виправдовувала. Пробачте за порівняння, але добрий хазяїн завжди дбає, щоб худоба не виснажувалась, достатньо відпочивала і була вчасно нагодована. Ефективно організований робочий процес дозволяє досягати бажаного результату розумними зусиллями без порушення трудових норм. Марія Кириленко

Гороскоп на березень 2019 року Весняне сонце сповнить Овнів потужною силою — ваш енергетичний потенціал дуже високий. Добре збалансовані інтелектуальні та фізичні ресурси мають сконцентровану, конструктивну спрямованість. В останній декаді березня у професійній та фінансовій сферах очікується відчутний прорив. У любовних справах ви грішите різкими поривами та відсутністю дипломатії по відношенню до партнерів. На рідкість гармонійна атмосфера оточує Тільців. Ваші життєві сили на високому рівні. Ретельно продумайте всі свої дії і починання, це допоможе вам закласти фундамент тривалих програм. Цілеспрямованість і наполеглива праця вже найближчим часом принесуть відчутні результати. У цьому місяці ви випромінюєте шарм, який заворожує оточуючих, притягуючи їх до вас як магнітом. Близнюків очікує зниження вітальних сил і, як наслідок, підвищена стомлюваність і дратівливість. Невмотивована спонтанна агресія по відношенню до оточуючих може ускладнювати ваші відносини з колегами і внести розбрат у взаємини з близькими людьми. По можливості перенесіть вирішення важливих ділових і особистих питань на більш сприятливий період. У любовній сфері так само намагайтеся не приймати поспішних рішень. Життя Раків наповнене яскравими враженнями та емоціями. Найбільш плідними стануть дві перші декади березня. Не втрачайте пильності та ділової хватки — вам будуть надані унікальні можливості, якими просто гріх не скористатися. Ваше завдання — утримати контроль, не застрягаючи на негативних аспектах і обставинах. Близькі люди стануть джерелом підтримки та натхнення.

Львів очікує емоційно насичений період. Зараз ви — сама елегантність і чарівність, привабливість і сексуальність. Світ для вас — це море любові, стійка гармонія якого ѓрунтується на служінні красі і естетичним принципам. Найбільш яскравою стане остання декада березня. Негативною рисою в цьому місяці буде ваша надмірна чуттєвість. Розгульний спосіб життя і зловживання спиртним можуть зіпсувати вашу репутацію.

У перші дві декади місяця Стрільці будуть відчувати зниження вітальних сил. У цей період у вас зовсім неробочий настрій. Актуальним стане вираз «язик мій — ворог мій». Однак, незважаючи на застереження, вам вкрай важко втриматися від гострого слівця. В останній декаді березня ви відчуєте приплив життєвих сил і оптимізму. Успішними можуть стати угоди, де потрібно проявити особисту чарівність та шарм.

«Хто правий, хто винний?» — це питання, яке займає Дів у березні. З’ясовування стосунків з партнерами і власні рефлексії не будуть давати вам спокою, заважаючи спати ночами у дві перші декади місяця. Навіть завзяті спроби зануритися в роботу не дадуть вам можливості відволіктись. Зберігайте об’єктивність, аналізуйте події — це допоможе прийняти ситуацію і зберегти рівновагу.

Для Козерогів настав довгоочікуваний період професійного зростання. Дві перші декади будуть найбільш успішними для прийняття важливих рішень. Сміливо проводьте фінансові операції — ви можете розраховувати на прибуток і успіх. Взаємодіючи з начальством і впливовими особами, отримаєте розуміння та підтримку. А також при вдалому збігу обставин можете досягти більш високого суспільного або професійного положення.

Для Терезів настав період випробувань, до того ж, всупереч знаменитому афоризму, вам не щастить не тільки в любові, а й в грошах. Якщо підійти до цього періоду філософськи, з певною часткою гумору, то можна вийти з нього з мінімальним моральним і матеріальним збитками. Уникайте з’ясування відносин з партнерами та пориньте у рутинну робочу атмосферу. Надійністю і постійністю порадують друзі, підставивши вам своє плече. Смак нових перспектив паморочить розум Скорпіонів у березні. Половина успіху — правильно обраний напрямок. Намагання розвиватися в кількох сферах одночасно підвищує ризик так і не зрушити з місця. Саме час подумати про просування соціальними сходами. Період сприятливий для зміцнення авторитету і кар’єрного зростання.

«Анархія — мати порядку» — улюблений вираз Водоліїв. У такій атмосфері важко передбачити поведінку не тільки оточуючих, а й власну. Але на загальний подив ви домагаєтеся задуманого, втілюючи в життя на перший погляд досить ризиковані і сумнівні проекти. Відносини з партнерами розвиваються непередбачувано. Однак вас це мало турбує — зараз ви найбільше захоплені собою і вашою новою пристрастю. Березень обіцяє Рибам успіх в різних сферах діяльності. Кар’єра і особисте життя розвиваються паралельно і гармонійно. Період особливо сприятливий для розкриття ваших талантів і особистих ініціатив — зерна ваших ідей впадуть на благодатний ѓрунт. Особливо вдалими будуть дві перші декади місяця, тому намагайтеся саме в цей період активізувати свої зусилля, щоб втілити задумане. Тетяна Савченко, астропсихолог

Цитрамон-Дарниця. РП МОЗ України №UA/6550/01/01. Склад: 1 таблетка містить: ацетилсаліцилової кислоти 240 мг, парацетамолу 180 мг, кофеїну 30 мг. Лікарська форма. Таблетки. Фармакотерапевтична група. Аналгетики та антипіретики. Кислота ацетилсаліцилова, комбінації без психолептиків. Код АТХ N02B A51. Показання. Терапія слабкого або помірного больового синдрому при головному або зубному болю, первинній дисменореї, мігрені, артралгії, невралгії, захворюваннях, що супроводжуються гіпертермією різної етіології (як жарознижувальний засіб). Протипоказання. Підвищена чутливість до компонентів лікарського засобу, інших саліцилатів. Діти. дітям протипоказане застосування лікарського засобу без наявності особливих показань (хвороба Кавасакі). Побічні реакції. З боку імунної системи: реакції гіперчутливості, включаючи анафілаксію, анафілактичний шок. Категорія відпуску. Без рецепта. Виробник. ПрАТ «Фармацевтична фірма «Дарниця». Україна, 02093, м. Київ, вул. Бориспiльська, 13. Інформація приведена в скороченні. Більш детальна інформація викладена в інструкції для медичного застосування лікарського засобу. *За результатами конкурсу споживчих вподобань «Вибір року» в Україні 2016, 2017, 2018. www.choice-of-the-year.com.ua Інформація призначена виключно для розміщення в спеціалізованих виданнях, призначених для медичних установ та лікарів.

життя

цей дивовижний світ

В поисках «правильного» йогурта Несмотря на недавнюю полемику, международная медицина все-таки знает диагноз «дисбиоз». Более того, в последние годы были получены убедительные доказательства того, что профилактика дисбиоза кишечной микробиоты (микрофлоры) связана с улучшениями, наблюдаемыми у людей с метаболическим синдромом и сердечно-сосудистыми заболеваниями [1]. Микроорганизмы, обитающие в ротовой полости, обеспечивают необходимый баланс для осуществления адекватного иммунного ответа, предотвращения канцерогенеза, улучшения метаболической активности и усвоения питательных веществ [2]. Микробиота также способствует восстановлению костной массы при дисбиозе, спровоцированном антибиотикотерапией [3]. При этом важная роль в коррекции дисбиоза принадлежит йогуртам, которым посвящают статьи в авторитетных научных журналах и целые симпозиумы [1, 4] О белом кислороде и болгарской палочке Йогурт — это кисломолочный продукт, который содержит живые культуры бактерий [1]. По легенде, йогурт изобрели древние тюрки, желая настроить на мирный лад своих ангелов-хранителей. Они называли этот вкусный и полезный продукт «белым кислородом». Однако наиболее реалистичной представляется версия, в соответствии с которой «предок» современного йогурта появился в далекие времена, когда древние кочевники перевозили молоко в бурдюках из козьих шкур. Из воздуха в молоко попадали бактерии, от движения животных молоко в бурдюках на их спинах постоянно перемешивалось и сквашивалось на жаре. Классические «йогуртовые» бактерии впервые открыл болгарский студент медицины Стамен Григоров в 1905 г. Он изучал микрофлору кисломолочного напитка айран и описал ее как состоящую из одной палочковидной и одной сферической молочнокислой бактерии. В 1907 г. палочковидная бактерия была названа в честь Болгарии Lactobacillus bulgaricus («болгарская палочка»), а сферическая — Streptococcus thermophilus (термофильный стрептококк). Первое медицинское исследование функциональных свойств болгарской палочки провел нобелевский лауреат И.И. Мечников, который ежедневно употреблял не только молочные продукты, но и чистую

48

Фармацевт Практик 02_2019 www.fp.com.ua

культуру «болгарской палочки», считая ее главным средством против старения.

Йогурт своими руками Говорят, что самый полезный, вкусный и качественный йогурт — это тот, что сделан своими руками. Для его приготовления нужны специальная «бактериальная» закваска (комбинация лактобактерий) и молоко. Флакон с закваской следует напол­нить негорячим (не более +42 °С) молоком примерно наполовину, закрыть и взболтать до полного растворения закваски, которую затем вливают в молоко, тщательно перемешивают и оставляют для сквашивания в теплом месте на 6–8 ч. Готовый продукт необходимо хранить в холодильнике не более 5 сут. При желании в йогурт непосредственно перед употреблением можно добавлять фрукты, орехи, мед или хлопья

«Живые» и «долгоживущие» Полезные свойства йогурта зависят от его состава. Самая главная составляющая йогурта — это, конечно же, молоко (как правило, обезжиренное). Его обязательными компонентами являются Lactobacillus bulgaricus и Streptococcus thermophilus. Также в йогурт могут быть добавлены и другие полезные микроорганизмы, прежде всего лактобактерии (L. rhamnosus, L. acidophilus и др.) и бифидобактерии (Bifidobacterium longum и др.). Следует различать «живые» и «долгоживущие» йогурты. «Долгоживущие» магазинные йогурты почти не содержат живых микроорганизмов, из-за чего могут храниться в течение длительного времени, однако практически не приносят организму никакой пользы. Натуральный йогурт несладкий, поэтому в большинство готовых йогуртов добавляют предварительно обработанные фрукты, а также консерванты, предотвращающие их сбраживание йогуртовыми бактериями. Пастеризованные йогурты с добавлением консервантов и стабилизаторов практически бесполезны для нашего организма. «Аптечный» йогурт Йогурты, выпускаемые фармацевтической промышленностью, представляют собой сухую смесь лактобацилл и термофильного стрептококка в форме желатиновых капсул. Молочнокислые бактерии способствуют снижению рН кишечного содержимого, предотвращая таким образом размножение и развитие патогенной и условно-патогенной микрофлоры. Лактобактерии не утрачивают жизнеспособность при миграции через пищевод и желудок, что обеспечивает их доступ к основному «месту действия» — толстому и тонкому кишечнику, населять который им помогает термофильный стрептококк. Такие йогурты целесообразно использовать для профилактики и лечения дисбиоза, возникшего после курса антибиотиков и химиопрепаратов, при остром и хроническом гастроэнтерите, а также при отсутствии в рационе кисломолочных продуктов. Подготовила Александра Демецкая, канд. биол. наук Список литературы находится в редакции

містить

10%

сечовини

Влучна допомога для сухої шкіри ом’якшує та зволожує шкіру, підвищує П її еластичність Чинить гідратуючу, кератолітичну, протисвербіжну, антибактеріальну дію

Реклама лікарського засобу. Реєстраційне посвідчення МОЗ України № UA/2351/01/02. Відпускається без рецепта. Перед застосуванням лікарського засобу необхідно обов’язково проконсультуватися з лікарем та обов’язково ознайомитися з інструкцією на лікарський засіб. Зберігати у недоступному для дітей місці. * За результатами конкурсу споживчих вподобань «Вибір року» в Україні 2016, 2017, 2018 www.choice-of-the-year.com.ua

ДІЄ ЗА 2 ХВИЛИНИ ТА ПРОТЯГОМ 12 ГОДИН* ЗАКЛАДЕНІСТЬ НОСА

АЛЕРГІЧНИЙ РИНІТ

СИНУСИТ

•

Полегшує дихання НА 50% протягом декількох хвилин1

•

Не зафіксовано випадків медикаментозного риніту при використанні під час застуди протягом 10 днів2

•

Містить охолоджувальні ароматичні речовини, які допомагають покращити відчуття прохідності повітря через ніс3-5 ШВЕЙЦАРСЬКА ЯКІСТЬ sw

iss m ade

Реклама лікарського засобу. Перед застосуванням необхідно проконсультуватися з лікарем та обов`язково ознайомитись з інструкцією до медичного застосування лікарського засобу. *Дія препарату розпочинається протягом 2 хвилин після застосування та зберігається до 12 годин згідно з інструкцією до застосування. ОТРИВІН З МЕНТОЛОМ ТА ЕВКАЛІПТОМ, спрей назальний, дозований 0,1%, Р.П. МОЗ України №UA/5416/01/01, Наказ №273 від 28.03.2016.

1. ECCLES R, ET AL. AM J RHINOL 2008;22:491–496. 2.GRAF P, ECCLES R, CHEN S. EFFICACY AND SAFETY OF INTRANASAL XYLOMETAZOLINE AND IPRATROPIUM IN PATIENTS WITH COMMON COLD. EXPERT OPIN PHARMACOTHER. 2009;10(5):889-908. 3. EUCALYPTUS. EHRLICH S, 2011. AVAILABLE AT: HTTP://AVERAORG.ADAM. COM/CONTENT.ASPX?PRODUCTID=107&PID=33 &GID=000241 [LAST ACCESSED 4 APR 2012]. 4. CERMELLI C, FABIO A, FABIO G, QUAGLIO P. EFFECT OF EUCALYPTUS ESSENTIAL OIL ON RESPIRATORY BACTERIA AND VIRUSES. CURR MICROBIOL 2008; 56:89-92. 5. BURROW A, ECCLES R, JONES A. THE EFFECTS OF CAMPHOR, EUCALYPTUS AND MENTHOL VAPOUR ON NASAL RESISTANCE TO AIRFLOW AND NASAL SENSATION. ACTA OTOLARYNGOL 1983; 96(1-2):157-161. Імпортер та уповноважена організація в Україні: ТОВ «ГлаксоСмітКлайн Хелскер Юкрейн Т.О.В.», Україна. Адреса: 02152, м. Київ, проспект Павла Тичини,1-В. Тел. (044) 585-51-85, e-mail: oax70065@gsk.com. Торгові марки належать або використовуються за ліцензією групою компаній GSK. ©2018 група компаній GSK або їх ліцензіар. Інформаційний матеріал №CHUKR/CHOTRI/0014/18. Дата виготовлення матеріалу: серпень 2018 р.

ІНФОРМАЦІЯ ДЛЯ МЕДИЧНИХ ТА ФАРМАЦЕВТИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ, А ТАКОЖ ДЛЯ РОЗПОВСЮДЖЕННЯ В РАМКАХ СПЕЦІАЛІЗОВАНИХ ЗАХОДІВ З МЕДИЧНОЇ ТЕМАТИКИ