Фармацевт Практик №04, 2020

04 [190] 2020 ISSN 2409–2584

ТЕРИТОРІЯ АПТЕКИ: ВІДВІДУВАЧ З АЛЕРГІЄЮ 32 Дрозофіли проти Альцгеймера

5 Ультразвук у доставці ЛЗ

22 Оптимізація техніки застосування інгалятора

27 Харчова поведінка: як усунути розлади

40 WWW.FP.COM.UA

АКТУАЛЬНА ТЕМА

REVIEW

Лікування риносинуситу з позицій доказової медицини: EPOS-2020 та роль фармацевтичної опіки Закладеність або виділення з носа є одними з найбільш поширених скарг відвідувачів аптек, особливо у холодну пору року, значну частку яких становлять дорослі та діти з риносинуситом. Незважаючи на наявність низки ЛЗ для зменшення вираженості назальних симптомів, раціональне лікування риносинуситу залишається актуальною медичною проблемою в усьому світі Про значний медико-соціальний вплив риносинуситу (РС) свідчать дані статистики щодо його поширеності серед населення, дослідження наслідків необґрунтованого лікування, перш за все антибіотикотерапії, впливу на якість життя, щоденну активність і професійну (навчальну) діяльність та оцінка витрат, пов’язаних із цими наслідками [1, 2]. При появі симптомів РС більшість людей звертаються в аптеки за консультацією до фармацевта та з метою придбання безрецептурних препаратів для полегшення стану. Тому надання належної фармацевтичної опіки хворим з РС є дуже важливим для зменшення негативного впливу цього захворювання як на рівні конкретного пацієнта, так і системи охорони здоров’я в цілому [3, 4]. Це потребує сучасних знань та доказових даних стосовно цього захворювання, а також врахування усіх чинників, які впливають на ефективність та безпеку терапії. Великим досягненням у вирішенні проблеми РС стали Європейські рекомендації з лікування риносинуситу та назальних поліпів (European Position Paper on Rhinоsinusitis and nasal polyp — EPOS-2020) — документ, в якому всебічно проаналізовано та надано узагальнені рекомендації з лікування гострого (ГРС) і хронічного РС (ХРС) у хворих різних категорій (діти, дорослі, пацієнти із супутніми захворюваннями) з позицій доказової медицини. В EPOS-2020 наведено комплексну схему ведення хворих із ГРС та ХРС, яка охоплює три ланки: відпо-

EPOS-2020 присвячує фармацевтам окремий розділ, в якому надаються доказові рекомендації з оцінки симптомів різних форм РС, вибору OTC-препаратів та надання відвідувачам належної інформації щодо раціонального застосування ЛЗ відальне самолікування за допомогою ОТС-препаратів, первинна медична допомога, вторинна та спеціалізована медична допомога [5]. Однією з найважливіших відмінностей EPOS-2020 є значне розширення цільової аудиторії, для якої призначений цей документ, що відповідає пацієнтоорієнтованому підходу та залученню усіх зацікавлених сторін до прийняття рішень при наданні медичної допомоги. Так, EPOS-2020 вперше став орієнтиром не тільки для лікарівотоларингологів, сімейних лікарів та педіат­ рів, але й для фармацевтів і навіть самих пацієнтів та осіб, які здійснюють догляд за ними. В структурі документа фармацевтам присвячено окремий розділ, в якому надано доказові рекомендації з оцінки симптомів різних форм РС, вибору OTC-препаратів та надання відвідувачам належної інформації щодо раціонального застосування ЛЗ. Окрім цього, в EPOS-2020 відзначено важливу роль

провізора у попередженні необґрунтованого застосування населенням антибіотиків при самостійному лікуванні РС, що на сьогодні є дуже актуальним з огляду на поширення антибіотикорезистентності. Найчастіше в амбулаторній практиці зустрічається ГРС — запалення носа та приносових пазух з тривалістю симптомів менше 12 тиж, яке є наслідком гострої респіраторної вірусної інфекції, або звичайної застуди [4]. У разі повторення ГРС чотири рази або більше на рік після періодів з повною відсутністю симптомів роблять висновок про рекурентний (рецидивний) ГРС. Тривалість симптомів РС більше 12 тиж без повної регресії відповідає ХРС. Також в EPOS-2020 виокремлено три клінічні форми ГРС, які становлять три послідовні стадії розвитку патологічного процесу при ГРС: • гострий вірусний риносинусит, або звичайна застуда (ГВРС), при якому тривалість симптомів не перевищує 10 днів; • гострий післявірусний риносинусит (ГПВРС), який характеризується збільшенням вираженості симптомів через 5 днів або їхнім збереженням понад 10 днів із тривалістю менше 12 тиж; • гострий бактеріальний риносинусит (ГБРС), який ініціюється бактеріальною інфекцією, має важкий перебіг та триває до 12 тиж. ГВРС та ГПВРС тривають певний період, який завершується самовилікуванням (англ. ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК 04_2020 WWW.FP.COM.UA

1

REVIEW

АКТУАЛЬНА ТЕМА

self-limiting disease), і тільки у разі розвитку ускладнень можуть становити небезпеку для здоров’я та життя людини [6]. Зважаючи на те, що ГРС є переважно ГВРС (звичайна застуда) або ГПВРС, відповідальне лікування при ГРС за допомогою безрецептурних ЛЗ визнано раціональною стратегією як з медичного, так і соціально-економічного погляду [6, 7]. Своєчасне та раціональне симптоматичне лікування дозволяє значно зменшити вираженість перших симптомів захворювання та витрати на лікування завдяки зниженню ризику подальших ускладнень. Згідно з EPOS-2020 терапію ГВРС та ГПВРС можна проводити за допомогою ОТСпрепаратів, які рекомендує фармацевт в аптечному закладі [8]. У рекомендаціях EPOS2020 наголошено, що функція фармацевта дозволяє йому проводити оцінку симптомів РС у відвідувачів аптеки та радити оптимальні ЛЗ або спрямовувати пацієнтів до лікаря [9, 10]. До того ж при реалізації комплексної схеми ведення хворих на РС фармацевт може виступати ланкою, яка поєднує лікаря сімейної медицини або педіатра та фахівця з надання спеціалізованої допомоги. Для виконання цих ролей в EPOS-2020 наведено низку практичних рекомендацій фармацевтам, а саме: • алгоритм опитування відвідувачів з РС; • підходи до оцінки симптомів РС і диференціації його різних форм та алергічного риніту; • визначення загрозливих симптомів, які вказують на небезпечне захворювання, зокрема ГБРС; • алгоритм вибору ОТС-препаратів для лікування ГВРС та ГПВРС; • доказові огляди щодо безрецептурних ЛЗ для лікування РС; • огляд ЛЗ, які використовують для профілактики ГРС; • поради з належного інформування відвідувачів аптек щодо правильного використання назальних лікарських форм та підвищення комплаєнсу. Оскільки назальні симптоми різних форм РС можуть бути спільними, їх диференційна оцінка в аптечному закладі є доволі важким завданням, що ускладнює процес фармацевтичної опіки. Тому для вирішення цієї проблеми в EPOS-2020 наведено критерії оцінки симптомів РС, які може застосувати фармацевт з метою визначення ГВРС та ГПВРС, а також встановлення ймовірності ГБРС та необхідності звернення до лікаря. Так, ГРС визначають у відвідувача аптеки за наявності двох або більше симптомів, які тривають не довше 12 тиж. Одним з цих симптомів є закладеність/обструкція/блокада або виділення з носа (зовні через ніздрі чи в носоглотку). Іншими симптомами —

2

ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК 04_2020 WWW.FP.COM.UA

СИНУПРЕТ® є найбільш дослідженим препаратом на рослинній основі, який впевнено рекомендовано в EPOS-2020 для лікування гострого вірусного та післявірусного РС біль/відчуття тиску в ділянці обличчя та/або зниження чи втрата нюху. У дітей ГРС діагностують за наявності двох або більше симптомів: закладеність/ обструкція/блокада носа або безкольорові/ світлі виділення з носа, або кашель вдень та вночі, які тривають не довше 12 тиж. Обов’язковою умовою визначення ГРС є виключення симптомів алергічного риніту, а саме: чхання, водянисті виділення з носа, назальний свербіж, свербіж очей і сльозотеча. Ймовірність ГБРС може бути встановлена фармацевтом за проявами трьох або більше симптомів: виражений локальний біль; одностороння локалізація; температура тіла вище 38°C; «двофазність» захворювання (погіршення після першої фази); а також наявність даних про підвищений рівень ШОЕ/С-реактивного білка. Також необхідно виключити інші «загрозливі» симптоми серйозних захворювань, які потребують негайного звернення до лікаря: • припухлість або почервоніння навколо очей; • зміщення очного яблука; • двоїння в очах; • офтальмоплегія (параліч всіх або декількох м’язів ока); • зниження гостроти зору; • виражений головний біль; • набряк м’яких тканин обличчя; • неврологічні симптоми (ускладнення мови, рухів, тремтіння кінцівок тощо); • втрата свідомості. Використання зазначених критеріїв дозволяє фармацевту оцінити наявність певної форми РС, встановити можливість відповідального самолікування та вибрати оптимальний ОТС-препарат відповідно до оновлених рекомендацій EPOS-2020, які засновані на сучасних доказових даних. Важливим зрушенням порівняно з попередньою версією EPOS-2012 є перегляд клінічної значущості фітопрепаратів для лікування ГВРС та ГПВРС. Результати нових досліджень дозволили сформулювати чіткі рекомендації високого рівня доказовості щодо ефективності та безпеки застосування в терапії РС екстракту BNO1016, відомого під торговими марками СИНУПРЕТ® екстракт, СИНУПРЕТ® форте, СИНУПРЕТ® в різних лікарських формах (краплі, таблетки, сироп). Варто зауважити, що СИНУПРЕТ® є найбільш дослідженим препаратом на рослинній основі, який впевнено рекомендовано

в EPOS-2020 для лікування гострого вірусного та післявірусного РС. Документ подає посилання на п´ять клінічних досліджень, в яких доведено ефективність та безпечність різних лікарських форм препарату СИНУПРЕТ® у терапії, як ГВРС так і ГПВРС у дорослих і дітей. Препарату СИНУПРЕТ®, як найбільш дослідженому серед рослинних ЛЗ належить провідна роль серед інших рекомендованих ЛЗ, які мають низку побічних реакцій та обмежень у застосуванні. Тож використання нових рекомендацій EPOS допомагає фармацевту ретельно зважувати ризики та користь застосування ЛЗ для симптоматичного лікування РС і призначати оптимальне лікування, надаючи перевагу препарату з доказовою комплекс­ною дією, високим профілем безпеки для всіх категорій відвідувачів аптек, а також унікальною технологією виробницт­ва та стандартами якості. Все це забезпечує отримання хворим з РС належної фармацевтичної опіки, яка ґрунтується на сучасних знаннях та принципах доказової медицини і фармації. (Далі буде) Ігор Зупанець, д-р мед. наук, професор, завідувач кафедри, Наталія Безугла, канд. мед. наук, доцент, Ксенія Ратушна, канд. фарм. наук, асистент, кафедра клінічної фармакології та клінічної фармації НФаУ Література

1. Lourijsen E.S., Fokkens W.J., Reitsma S. Direct and indirect costs of adult patients with chronic rhinosinusitis with nasal polyps. Rhinology 2020, 58 (in press).

2. Rudmik L. Economics of Chronic Rhinosinusitis. Curr Allergy Asthma Rep 2017; 17:20.

3. Клінічна фармація: підручник / За ред. В.П. Черних, І.А. Зупанця, І.Г. Купновицької. – Х.: НФаУ: Золоті сторінки, 2013. – 912 с.

4. Фармацевтична опіка пацієнтів при лікуванні гострого риносинуситу: метод. рекоменд., 2-ге вид., допов. / І.А. Зупанець, В.І. Попович, Т.С. Жулай та ін. — Х.: Золоті сторінки, 2020. — 36 с.

5. European Position Paperon Rhinоsinusitis and nasalpolyp — EPOS-2020 [Електронний ресурс] // Rhinology. – 2020. — Vol. 58 (Suppl S29). – P. 1-464. Режим доступа: doi: 10.4193/Rhin20.600 6. Tan R., Cvetkovski B., Kritikos V. et al. Management of allergic rhinitis in the community pharmacy: identifying the reasons behind medication selfselection. PharmPract (Granada) 2018; 16:1332.

7. Tan R., Cvetkovski B., Kritikos V. et al. The Burden of Rhinitis and the Impact of Medication Management within the Community Pharmacy Setting. J Allergy Clin. Immunol. Pract. 2018; 6:1717-25.

8. Piatt Jr. J.H. Intracranial suppuration complicating sinusit is among children: an epidemiological and clinical study. J. Neurosurg. Pediatr. 2011; 7:567-74.

9. McKeirnan K.C., Garrelts MacLean L. Pharmacist, physician, and patient opinions of pharmacisttreated minor ailments and conditions. J. Am. Pharm. Assoc. 2018; 58:599-607.

10. Cvetkovski B., Tan R., Kritikos V. et al. A patientcentric analysis to identify key influences in allergic rhinitis management. NPJ Prim. Care Respir. Med. 2018; 28:34.

11. Carr W.W., Yawn B.P. Management of allergic rhinitis in the era of effctive over-the-counter treatments.

Postgrad Med. 2017; 129:572-80.

Зміст

Новини. Раптова втрата нюху може свідчити про коронавірусну хворобу

#04’ 2020

REVIEW актуальна тема Лікування риносинуситу з позицій доказової медицини: EPOS-2020 та роль фармацевтичної опіки

профілактика і лікування

ПРАКТИКА

Голос — інструмент комунікації. Бережіть його!

школа фармацевта 12

Класика, що актуальна: парафінотерапія

14

НАУКА

Біль на карантин не відправиш!

15

лекторій

У зоні особливої уваги: остеохондроз

Дрозофіли проти хвороби Альцгеймера Новини. Антигіпертензивні засоби та коронавірус Кишкова мікробіота та цукровий діабет Новини. У лікуванні алкоголізму може допомогти протисудомний препарат Ескапел та Постинор — всесвітньо відомі бренди! Український фармацевтичний вісник ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК Спеціалізоване медичне видання для інформування спеціалістів медицини про нап­рямки розвитку медицини, фармації та рекламування лікарських засобів Видається із січня 2003 року. Виходить 1 раз на місяць 4 (190)’2020 Головний редактор Наталія Малішевська, e-mail: malishevska@fp.com.ua

1

5 7 8

Полівітаміни для профілактики: за і проти

16 18

Новини. Хлорохін та гідроксихлорохін у лікуванні COVID-19: питання безпеки Найдієвіша турбота

19 21

у фокусі: безпека

11

22 історія медицини і фармації Генріх Мосінг: людина століття

Випусковий редактор Ганна Юрченко Медичний редактор Михайло Арістов Редагування та коректура Ірина Златоус, Ганна Юрченко Арт-директор Руслана Лутова

Науковий редактор Ігор Зупанець

Дизайн і верстка Юрій Мисливець, Руслана Лутова

Редактор науково-практичного відділу Олександра Демецька

Фото Ігор Садовий, shutterstock.com

Регіональне бюро Західна Україна Лариса Дедишина

Засновник і видавець ТОВ «Фармацевт Практик»

ex tempore

Приготування м’яких лікарських форм: мазь Вількінсона

27 30 32

34

ЖИТТЯ психологічний практикум

Ультразвук у доставці лікарських засобів

9

Допомога пацієнтам в оптимізації техніки застосування інгалятора Надзвичайна ситуація: зубний біль Територія аптеки: відвідувач з алергією

25

24

Паніка чи… Зберігаємо спокій. Знаємо міру Новини. Як довго коронавірус зберігає активність у різних умовах Астрологічний прогноз на травень 2020 року

поради провізора Харчова поведінка: як усунути розлади

Відділ реклами Олександр Лабирін, Аліна Бондаренко, Наталія Сахно, Інна Дмитрієва тел.: (044) 498-06-72, e-mail: fp@fp.com.ua

Наклад 12 500 прим. Ціна договірна

Начальник відділу дизайну та верстки Юрій Мисливець

ТОВ «ЦЕНТРДРУК» м. Київ

Начальник виробничого відділу Олексій Сільянов Адреса видавництва 03142, Київ, вул. Кржижановського, 4. Бізнес-центр «Наука», 4-й поверх. Тел.: (044) 498-06-72, факс: (044) 498-06-74 Передплатний індекс — 06466

36 37 39 40

Свідоцтво про реєстрацію КВ № 22822–12722Р від 11.08.2017 Формат журналу 60х84/8. Ум. друк. арк. 15 Кольороподіл і друк

Підписано до друку 23.04.2020 р. Замовлення № 259 Ре­дакція не зав­жди поділяє дум­ки ав­торів публікацій. Ма­теріали дру­ку­ють­ся мо­вою оригіналу (ук­раїнською, російською). Редакція за­ли­шає за со­бою пра­во ре­да­гувати передані матеріали. По­вне або част­ко­ве від­творення опубліко­ва­них ма­теріалів здійсню­вати тільки за зго­дою ре­дакції. При ви­ко­ри­с­танні матеріалів поси­лан­ня на «Фарма­цевт Практик®» є обов’язковим. Відповідальність за зміст рекламних публікацій та їхню до­стовірність не­се рекламо­да­вець.

ЛЕКТОРІЙ

НАУКА

Дрозофіли проти хвороби Альцгеймера

Науковці кафедри генетики і біотехнології Львівського національного університету ім. Івана Франка досліджують складні механізми нейродегенерації «НОБЕЛІВСЬКІ ЛАУРЕАТКИ» Сім разів на врученні Нобелівської премії згадувалися плодові мухи-дрозофіли. Вперше у 1933 р., востаннє — в 2017. Томас Хант Морган у 1910 р. почав використовувати фруктових мух в експериментальних дослід­ женнях спадковості, які проводили у Колумбійському університеті. Лабораторія називалася «Кімната мух» і прислужилася започаткуванню засадничих знань у генетиці. Т. Морган виявив, що у кожній клітині зберігається інформація про будову цілого організму і її носієм є хромосома. За це йому в 1933 р. було вручено Нобелівську премію. У 1946 р. учень Томаса Моргана Герман Джозеф Мюллер отримав премію за використання рентгенівського випромінювання для одержання мутацій in vivo. Він виявив залежність між дією рентгенівських променів і летальними мутаціями. Вчений почав кампанію на захист людей, які працюють в небезпечному середовищі, наприклад лікарів-рентгенологів.

Томас Хант Морган у 1910 р. почав використовувати фруктових мух в експериментальних дослідженнях спадковості, які проводили у Колумбійському університеті. Лабораторія називалася «Кімната мух» і прислужилася започаткуванню засадничих знань у генетиці

Едвард Льюїс — видатний американський генетик. Разом з колегами Крістіаною Нюсляйн-Фольгард та Еріком Вішаус у 1995 р. він став лауреатом Нобелівської премії за внесок у з’ясування генетичного контролю раннього ембріонального розвитку. Науковці виявили гени, завдяки яким багатоклітинні організми розвиваються з однієї клітини до морфологічно складних форм. У 2011 р. Брюса Бейтлера та Жюля Гофмана нагородили за успіх у вивченні вродженого імунітету. Було встановлено механізми дії спадкового імунітету, що відкриває широкі перспективи у лікуванні різноманітних захворювань — від запалення легень до складних форм раку. У 2017 р. Джефрі Хол, Майкл Росбаш і Майкл Янг отримали найпрестижнішу світову премію за внесок у розуміння молекулярних механізмів, які контролюють циркадні ритми. Джефрі Хол відстежив утворення білка PER, яким кодували гени, що відповідають за циркадний ритм у дрозофіл. Майкл Росбаш відкрив циклічний ген, годинниковий ген та криптохромний фоторецептор. Майкл Янг зробив значний внесок у хронобіологію, визначивши гени, пов’язані з регулюванням внутрішнього годинника. МОЗОК ПЛОДОВИХ МУШОК — ІДЕАЛЬНА МОДЕЛЬ ДЛЯ ДОСЛІДЖЕННЯ МОЗКУ ЛЮДИНИ — Одна з наукових тематик нашої кафедри — нейробіологія з використанням модельного об’єкта Drosophila melanogaster, — розповідає канд. біол. наук Наталія Матійців, доцент кафедри генетики і біотехнології Львівського національного університету ім. Івана Франка. — Ми ставимо перед собою два головних завдання: перше (фундаментальне) — вивчення клітинних механізмів нейродегенерації, оскільки досі вони залишаються не до кінця зрозумілими; друге (практичне) — використання унікальних ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК 04_2020 WWW.FP.COM.UA

5

НАУКА

ЛЕКТОРІЙ

ліній дрозофіл з нейродегенеративними змінами для дослідження потенційної терапевтичної ролі лікарських засобів. Зокрема, тих, що вже певний час застосовують в інших сферах медицини, або експериментальних, які нам пропонують науковці-фармацевти. Інакше кажучи, ми вивчаємо вплив лікарських препаратів на дрозофіл-мутантів — особин з дегенерацією. Наукова група складається з трьох доцентів та близько 10 студентів, які роблять свої курсові і дипломні роботи за цією тематикою. Нейродегенеративних захворювань існує досить багато, однак хвороба Альцгеймера і хвороба Паркінсона є найбільш відомими, оскільки хворих на них дуже багато в цілому світі. Причому ці дві недуги не завжди генетично обумовлені. І те, що захворюваність зростає, пояснюють переважно збільшенням тривалості життя. Тобто маємо зворотний бік цього процесу — появу і розвиток нейродегенеративних розладів у людей похилого віку. У сфері наших зацікавлень переважно ті нейродегенеративні патології, які зумовлені генетичними причинами, та нейропатії, що виникли внаслідок дії органофосфатів, що входять до складу пестицидів і інсектицидів. Для детального вивчення клітинних механізмів нейродегенерації необхідна величезна кількість досліджуваних особин, треба оцінювати зрізи мозку на різних етапах і в різному віці, під впливом різних чинників. Саме тому з цією метою використовують не ссавців, а плодових мушок. Завдяки їхній плодючості (живе дрозофіла близько 60 днів, розмножується кожні 2 тиж, даючи велике потомство — від 50 до 200 особин) можна проводити велику кількість генетичних дослідів упродовж цілого року. Сьогодні дрозофіла — найбільш досліджуваний об’єкт великою мірою й через невисоку вартість таких досліджень навіть порівняно із лабораторними щурами, жабами чи кролями.

6

ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК 04_2020 WWW.FP.COM.UA

Геном плодової мухи містить чотири пари хромосом, 12 тис. генів. Основна наша наукова модель — ген дрозофіли, що називається swiss cheese (sws). Чому така назва? Бо якщо зробити зріз мозку плодової мушки, то можна побачити у тканині дірочки, дуже схожі на дірочки у швейцарському сирі. Також аналогічний ген є у людини. Мутації в ньому спричиняють відомі рідкісні, але генетично обумовлені Наталія Матійців нейродегенеративні розлади (наприклад, спастична параплегія), які можуть проявлятися навіть у юному віці, а тому є більш небезпечними. Водночас ми вважаємо, що наші дослідження можуть бути корисними і тим науковцям, які вивчають хворобу Альцгеймера у людей, оскільки клітинні механізми нейродегенерації незалежно від першопричини захворювання у людини і дрозофіли є дуже подібними. Дослідження лікарських засобів також доцільно проводити на дрозофілі. До основних проявів нейродегенерації у людини належать скорочення тривалості життя, відмирання клітин мозку і порушення поведінки. Аналогічні процеси відбуваються й у плодових мушок. Тому, даючи їм потенційно корисний препарат, ми можемо перевірити, чи подовжує він тривалість життя у комах, чи зменшує дегенерацію мозку і чи покращує прояви поведінки. Якщо такий ефект фіксується, наступне завдання — зрозуміти чому, іншими словами, з’ясувати клітинний механізм. Якщо він співпадатиме у дрозофіли і людини, лікарський засіб може бути рекомендованим для тестування за участі пацієнтів. За словами Наталії Матійців, науковий доробок працівників кафедри містить наукові статті (2014 р.) із результатами дослід­жень експериментального лікарського засобу мітохондрин, що належить до групи нейропептидів. Тепер практична робота в цьому напрямку припинилася, оскільки патент на засіб був російським, попри те, що це результат співпраці професора Макаренка О.М. з Києва та його колег з Москви. Та після анексії Криму професор вирішив припинити цю співпрацю, тому нових зразків засобу в нас немає. Однак невдовзі має вийти ще одна стаття львівських науковців із результатами останніх досліджень мітохондрину. Вивчення відомого лікарського засобу церебролізин, який застосовують за наявності різних неврологічних патологій, ішемії, інфаркту, триває досі, хоча у багатьох країнах від його застосування поступово відмовляються. Проте зафіксовано, що у пацієнтів з хворобою Альцгеймера, які приймають Церобролізин, настання критичних симптомів відтерміновується. Тому дослідження впливів цього препарату за нейродегенеративних змін на сьогодні знову є актуальним. У статті, що готується до друку, ми опублікуємо свої результати — неоднозначні і суперечливі: церебролізин справді продовжує тривалість життя і частково покращує структуру мозку, однак, на жаль, ніяк не впливає на поведінку. Тому його не можна вважати ефективним для лікування хвороби Альцгеймера та інших нейродегенеративних розладів. Ще один напрямок наукових досліджень кафедри — вивчення антиоксидантів. Тепер поширюється багато міфів щодо них, і антиоксидантам приписують неймовірні властивості. Насправді ж під цією назвою об’єднано цілком різні за своєю суттю речовини. Ми активно досліджуємо деякі з них і наразі не знаємо, якими ж будуть висновки.

НОВИНИ БЕЗ «ЗНАРЯДЬ ПРАЦІ» НАУКИ НЕ БУДЕ — Навіть найобдарованіший науковець не зможе досягти якихось результатів без відповідної матеріальної бази — сучасного обладнання і реактивів. А ми маємо можливість проводити наукову роботу, зокрема, й у Міжуніверситетському центрі колективного користування клітинної біології та біоенергетики на базі біологічного факультету ЛНУ ім. Івана Франка, який відкрили у березні минулого року, — зазначає Наталія Матійців. — Його сучасне обладнання, до прикладу, інвертований мікроскоп Olympus IX73 з цифровою камерою DP-74, дає змогу проводити високоякісну світлову та флуорисцентну мікроскопію гістологічних препаратів та живих клітин. Проте навіть ця сучасна лабораторія не забезпечена реактивами. Кафедра генетики і біотехнології ЛНУ ім. Івана Франка була заснована у 1976 р. після довгої заборони генетики в СРСР і створена зусиллями доцента Білоконь О.М. На момент створення це була одна дослідна лабораторія генетики дрозофіли, а головні напрямки досліджень — біохімічні зміни в організмі за дії рентгенівського опромінення та старіння. Нейробіологічний напрямок започатковано у 1997 р. завдяки доцентам Черник Я.І., Максимів Д.В., Щербатої Г.Р. та міжнародному гранту INTAS. Цей напрямок успішно розвивається і дотепер. Одночасно на кафедрі працює кілька груп дослідників, що дає змогу обмінюватись напрацюваннями, спільно шукати розв’язки поставлених задач. У кафедральній лабораторії маємо флуорисцентний мікроскоп з ультрафіолетовою лампою. І це важливо, бо мозок дрозофіли володіє аутофлуорисценцією (в очах комахи є відповідний пігмент), що дозволяє не використовувати додатково якісь барвники при вивченні зрізів мозку. Але наш мікроскоп не має камери, тому основні дослідження проводимо в себе на кафедрі, а знімки робимо в міжуніверситетській лабораторії. Фотографії за допомогою спеціальних комп’ютерних програм дають можливість проводити кількісний аналіз і вираховувати зони і розмір дегенерацій. Тобто встановити, чи зменшуються під впливом того або іншого лікарського засобу ділянки дегенерації, чи залишаються такими самими. Наша лабораторія обладнана всім необхідним для виготовлення гістологічних зрізів мозку, зокрема, це сучасний автоматизований прилад мікротом Leica з одноразовими ножами, а також центрифуга, дистилятор та термостати — теплі домівки для мушок. Біохімічні дослідження проводимо за допомогою спектрофотометра у Міжуніверситетському центрі. Здебільшого їхні результати розцінюють як додаткові докази впливу препаратів. А в іншій лабораторії нашої кафедри є обладнання для сучасних молекулярно-генетичних досліджень — виділення ДНК, проведення ПЛР (полімеразно-ланцюгова реакція) та ін.

— Певна річ, стажування за кордоном дозволяє здобути теоретичний і практичний досвід роботи у кращих світових наукових центрах. Скажімо, я проходила стажування у Стокгольмському і Фрайбурзькому університетах. А зараз у нас триває спільний німецько-український грантовий проєкт на тему «Дослідження молекулярних механізмів нейродегенерацій і протекторної ролі міРНК при SWS/NTE залежній невропатії у дрозофіли» з Ганноверською медичною школою. Насамперед це фінансування, завдяки якому ми закупили нові прилади і реактиви, тому на результати розраховуємо у більш короткий термін. Окрім того, важливо, що грантові кошти нам виділили не для поїздки і роботи за кордоном, а саме для роботи в Україні. Отже, наші ідеї зацікавили німецьких колег, — підсумовує Наталія Матійців. Лариса Дедишина

Антигіпертензивні засоби та коронавірус В лютому в ЗМІ з’явилася інформація, що застосування антигіпертензивних засобів групи блокаторів ренін-ангіотензинальдостеронової системи (РААС), а саме інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ) та блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ (БРА), призводить до збільшення в організмі кількості рецепторів АПФ2, а значить спрощує коронавірусу SARSCoV2 входження в клітини-мішені та може погіршити прогноз і перебіг COVID-19. Але вже 13 березня Європейське товариство кардіологів (ESC) оприлюднило заяву, що шкідливий вплив блокаторів РААС при COVID-19 не доведено, тому відміняти ці засоби не слід [1]. Більше того, експерти припустили можливий захисний ефект ІАПФ та БРА щодо легень. Як таке може бути? Збільшення експресії АПФ2 на фоні прийому ІАПФ та БРА було виявлено як у тварин, так і у людей з АГ та цукровим діабетом. А якщо вірус SARS-CoV-2 використовує рецептор АПФ2 для проникнення в клітини, то логічно припустити, що підвищення рівня рецепторів збільшує і кількість вірусів, що потраплять в тканини легень. Але ситуація складніша. В організмі є дві форми АПФ — АПФ та АПФ2, які виконують різні функції. АПФ перетворює гормон ангіотензин І на гормон ангіотензин ІІ, який зв’язується з рецептором ангіотензину ІІ 1-го типу та активує його. Це призводить до звуження судин та ініціації прозапальних і проокислювальних процесів. АПФ2, своєю чергою, розщеплює ангіотензин ІІ до ангіотензину 1-7 та ангіотензину 1-9. Приєднання останнього до рецептора Mas спричиняє розширення судин та ініціацію протизапальних і антиоксидантних процесів. При цьому варто згадати, що АПФ2 існує в організмі у двох формах: трансмембранній із позаклітинним доменом, з яким зв’язується SARS-CoV-2, а також розчинній, що циркулює в крові. Китайські дослідники визначили, що у пацієнтів із COVID-19 та пневмонією значно підвищений порівняно з таким у здорових осіб рівень сироваткового ангіотензину ІІ, який позитивно корелює з вірусним навантаженням та ступенем пошкодження легень. Це може свідчити про те, що SARS-CoV-2, зв’язуючи АПФ2, знижує його активність, в результаті чого зростає активність ангіотензину ІІ, який через свої ефекти підвищує ризик гострого ураження легень. Але винний у цьому не надлишковий АПФ2, а, навпаки, його дефіцит. Отже, ймовірно, підвищення експресії АПФ2 могло би пом’якшити деякі з руйнівних ефектів ангіотензину ІІ. Також припускають, що розчинна форма АПФ2 може виступати конкурентним інгібітором SARS-CoV-2, а підвищення її рівня зменшить проникнення вірусу в клітини та захистить легені від пошкодження. Отже, поки відсутні переконливі докази як шкоди, так і користі застосування блокаторів РААС в контексті пандемії COVID-19. Тому експерти професійних кардіологічних товариств Європи, США та Канади рекомендують пацієнтам продовжувати застосування ІАПФ та БРА у звичайному режимі [2].

1. Position Statement of the ESC Council on Hypertension on ACE-Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers // ESC, 13 Mar 2020 (https://www.escardio. org/Councils/Council-on-Hypertension-(CHT)/News/position-statement-of-theesc-council-on-hypertension-on-ace-inhibitors-and-ang) 2. Bavishi C., Maddox T.M., Messerli F.H. Coronavirus Disease 2019 (COVID19) Infection and Renin Angiotensin System Blockers // JAMA Cardiol. Published online April 03, 2020. doi:10.1001/jamacardio. 2020. 1282

ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК 04_2020 WWW.FP.COM.UA

7

НАУКА

ЛЕКТОРІЙ

Кишкова мікробіота та цукровий діабет Кишкова мікробіота так чи інакше пов’язана з більшістю хронічних хвороб людини. Ми вже розглядали вплив кишкових мікроорганізмів на розвиток серцево-судинної та алергічної патології, а також на функціонування центральної нервової системи. Тепер зупинимося докладніше на впливі мікробіоти на метаболізм, зокрема на обмін глюкози. Сьогодні не викликає сумніву, що мікрофлора травного тракту має численні складні зв’язки з патогенезом цукрового діабету (ЦД) 2-го типу, і хоча такі дані часто є суперечливими, вчені намагаються скористатися ними для розробки засобів профілактики та лікування цієї надзвичайно поширеної хвороби ЯКІ БАКТЕРІЇ ПОВ’ЯЗАНІ З РОЗВИТКОМ ЦД За останнє десятиліття було проведено десятки досліджень мікробіоти пацієнтів з ЦД, і більшість з них засвідчили, що із розвитком хвороби пов’язані специфічні таксони бактерій. На жаль, між собою результати цих робіт узгоджуються далеко не завжди. Серед закономірностей, які можна назвати більш-менш стійкими, треба відзначити, що роди Bifidobacterium (біфідобактерії), Bacteroides (бактероїди), Faecalibacterium (фекалібактерії), Akkermansia та Roseburia (розебурії) негативно пов’язані з ЦД (у хворих цих бактерій менше, ніж у здорових), тоді як роди Ruminococcus, Fusobacterium та Blautia позитивно пов’язані з ЦД (у хворих їх більше, ніж у здорових осіб). Найбільше протиріч спостерігаємо щодо представників роду Lactobacillus (лактобактерії), які очікувано часто виявляються в різних дослідженнях. Представники роду Bifidobacterium впевнено очолюють перелік бактерій з потенційною антидіабетичною дією. В деяких роботах визначено навіть конкретні види біфідобактерій, що мають негативний зв’язок з ЦД у пацієнтів, які приймають метформін або перенесли операцію із шунтування шлунка: Bifidobacterium adolescentis, B. bifidum, B. pseudocatenulatum, B. longum, B. dentium. Дію пробіотиків, що містять виключно біфідобактерії, у пацієнтів з ЦД не ви-

8

ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК 04_2020 WWW.FP.COM.UA

вчали. Але є дані щодо тварин: додавання в їжу B. bifidum, B. longum, B. infantis, B. animalis, B. pseudocatenulatum, B. breve підвищувало толерантність до глюкози у мишей з ЦД. Другим за чисельністю досліджень, що свідчили на його користь у пацієнтів з ЦД, був рід Bacteroides. Аналіз на рівні видів показав, що у пацієнтів з ЦД в кишечнику кількість Bacteroides intestinalis та Bacteroides vulgates зменшена, тоді як при ремісії після рукавної резекції шлунка збільшується чисельність Bacteroides stercoris. В експериментах на мишах з моделлю ЦД додавання в їжу Bacteroides acidifaciens і Bacteroides uniformis підвищувало толерантність до глюкози та знижувало інсулінорезистентність.

В деяких роботах визначено навіть конкретні види біфідобактерій, що мають негативний зв’язок з ЦД у пацієнтів, які приймають метформін або перенесли операцію із шунтування шлунка: Bifidobacterium adolescentis, B. bifidum, B. pseudocatenulatum, B. longum, B. dentium

НОВИНИ Для лактобактерій встановлено стійкий зв’язок із ЦД — для одних видів позитивний, для інших — негативний. Наприклад, у пацієнтів з ЦД спостерігали збільшення популяції L. acidophilus, L. gasseri, L. salivarius та зменшення — L. amylovorus

Розебурії та фекалібактерії також рідше виявляли у пацієнтів з ЦД, ніж у здорових осіб. Однак зменшення кишкової популяції фекалібактерій часто спостерігали на фоні антидіабетичної терапії (прийом метформіну) та після баріатричного втручання тощо. Окремо досліджували вид фекалібакетрій F. prausnitzii: він мав негативний зв’язок із ЦД, а також позитивно впливав на функції печінки у мишей з метаболічним синдромом, але вплив на толерантність до глюкози наявних на ринку пробіотиків з F. prausnitzii дослідники чомусь не вивчали. В експериментах і у тварин, і у людей позитивний вплив на метаболізм глюкози чинив нещодавно описаний представник нормальної мікробіоти людини — Akkermansia muciniphila. Для лактобактерій встановлено стійкий зв’язок із ЦД — для одних видів позитивний, для інших — негативний. Наприклад, у пацієнтів з ЦД спостерігали збільшення популяції L. acidophilus, L. gasseri, L. salivarius та зменшення — L. amylovorus. В експериментах на тваринах виявлено позитивний вплив на толерантність до глюкози пробіотиків з L. plantarum, L. reuteri, L. casei, L. curvatus, L. gasseri, L. paracasei, L. rhamnosus, L. sakei. У клінічних дослідженнях L. sporogenes, L. casei Shirota та L. reuteri зменшували вираженість симптомів, пов’язаних з ЦД. В кишечнику величезна кількість та різноманіття лактобактерій, і, схоже, їхній вплив на обмін речовин відрізняється не лише для видів, а навіть для штамів одного виду, що може пояснити суперечливі дані досліджень на рівні роду Lactobacillus. МОЖЛИВІ МЕХАНІЗМИ ВПЛИВУ МІКРОБІОТИ НА РОЗВИТОК ЦД Кишкова мікробіота може чинити вплив на розвиток метаболічних хвороб, зокрема ЦД, багатьма різними шляхами. Розглянемо декілька найбільш значущих. Вплив на запальний процес. При ЦД спостерігається підвищення рівня прозапальних цитокінів, хемокінів та білків гострої фази запалення. Серед кишкових мікроорганізмів та продуктів їхньої життєдіяльності є такі, що провокують ендотоксемію та слабке запалення (особливо ліпополісахариди), а є такі, що активують протизапальні цитокіни та хемокіни. До перших можна віднести представників роду Ruminococcus і Fusobacterium, які стимулюють прозапальні цитокіни. До других належать зокрема Roseburia intestinalis, Bacteroides fragilis, Akkermansia muciniphila, L. plantarum, L. casei, що стимулюють продукцію інтерлейкінів 10 та 22 (IL10 та IL-22). А деякі лактобактерії (L. plantarum, L. paracasei, L. casei) зменшують вираженість запалення шляхом інгібування прозапальних цитокінів. L. paracasei та F. prausnitzii, а також розебурії та фекалібактерії, що продукують масляну кислоту, інгібують активність ядерного фактора NF-kB, який контролює експресію генів імунної відповіді. Проникність стінки кишечнику. Для ЦД характерно підвищення проникності стінки кишечнику, що призводить до потрапляння продуктів життєдіяльності бактерій у кров та розвитку ендотоксемії. У дослідах на мишах встановлено, що два види «корисних» щодо ЦД бактерій, Bacteroides vulgatus і B. dorei, посилюють

У лікуванні алкоголізму може допомогти протисудомний препарат Відомо, що протисудомний засіб габапентин може бути використаний для лікування тяжкого алкогольного абстинентного синдрому. А у новому дослідженні було виявлено*, що габапентин також можна використовувати у лікуванні алкоголізму: він допомагає особам із діагностованим алкоголізмом утриматися від прийому алкоголю Габапентин — протисудомний засіб, який призначають при епілепсії, нейропатичному болю, деяких психічних розладах. Його фармакологічна дія пов’язана з утворенням гальмівного нейромедіатора ЦНС гамма-аміномасляної кислоти (ГАМК). Габапентин зокрема використовують для лікування тяжкого алкогольного абстинентного синдрому, який спостерігається на останніх стадіях алкоголізму та проявляється нудотою, головним болем, депресивним станом, тремором кінцівок, тахікардією, пітливістю, запамороченням, тривожністю. Вчені з Медичного університету штату Південна Кароліна (США) вирішили перевірити, чи впливає габапентин на потребу людини в алкоголі. Вони провели дослідження, до якого залучили 90 волонтерів із діагностованим алкоголізмом. Вони всі вживали мінімум по 5 порцій (1 порція — це 14 г спирту) алкоголю кожного дня протягом останніх 3 міс. Перед дослідженням учасники повинні були три дні утримуватися від вживання алкогольних напоїв та прийому будь-яких препаратів (крім призначених антидепресантів). 44 учасники отримували габапентин у дозі 1,2 г на день, решта (46 осіб) — плацебо. Дослідження тривало 16 тиж, протягом яких учасники повин­ ні були фіксувати весь алкоголь, який вони вживали, та раз на місяць проходити медичне обстеження. В результаті у 27% учасників групи, яка отримувала габапентин, не було запійних днів, тоді як у групі плацебо таких було лише 9%. Повністю утриматися від вживання алкоголю в групі габапентину змогли 8 осіб, а в групі плацебо — 2. Найбільше габапентин допоміг учасникам, у яких на початку дослідження була найтяжча форма абстинентного синдрому. Серед побічних ефектів габапентину учасники відзначали запаморочення, яке не впливало на ефективність лікування. Дія габапентину у пацієнтів з алкоголізмом, ймовірно, пояснюється вже відомим раніше впливом на абстинентний синдром. При тяжкому абстинентному синдромі людина хоче прийняти алкоголь, аби перш за все поліпшити самопочуття. Коли габапентин зменшує прояви абстиненції, він також знижує потребу в алкоголі. Для схвалення застосування габапентину в лікуванні алкоголізму потрібні додаткові дослідження. * Anton R.F., Latham P., Voronin K. еt al. Efficacy of Gabapentin for the Treatment of Alcohol Use Disorderin Patients With Alcohol With drawal Symptoms: A Randomized Clinical Trial // JAMA Intern. Med. Published online March 09, 2020. doi:10.1001/ jamainternmed.2020.0249 ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК 04_2020 WWW.FP.COM.UA

9

НАУКА

ЛЕКТОРІЙ шляхом підвищення рівня мРНК фосфоінозитид-3-кінази, субстрату інсулінового рецептора 2, АМФК та синтезу глікогену в печінці. L. rhamnosus, своєю чергою, поліпшує чутливість до інсуліну шляхом підвищення рівня гормону адипонектину, що синтезується білою жировою тканиною. Деякі види лактобактерій, а також Akkermansia muciniphila здатні інгібувати активність альфаглюкозидаз, що попереджає гідроліз складних цукрів та зменшує постпрандіальну гіперглікемію. Масляна кислота, яку виділяють різні бактерії, може виступати лігандом рецепторів, пов’язаних з G-білком, та стимулювати виділення інтестинальних гормонів — глюкагоноподібних пептидів (GLP-1 і GLP-2) та пептиду тирозинтирозин (PYY). Біфідо- та лактобактерії виробляють гідролази жовчних кислот, які перетворюють первинні кон’юговані жовчні кислоти на вторинні, які, своєю чергою, шляхом активації мембранних рецепторів жовчних кислот індукують виділення гормону GLP-1. Окиснення жирних кислот, витрати енергії. Збільшення інтенсивності окиснення жирних кислот та витрат енергії при зменшенні синтезу жирних кислот має позитивний вплив на ожиріння та, відповідно, ЦД. Akkermansia muciniphila, Bacteroides acidifaciens, L. gasseri та коротколанцюгові жирні кислоти (КЛЖК), до яких належить згадана вище масляна, посилюють окиснення жирних кислот у жировій тканині. Описано також шляхи стимулювання КЛЖК (масляною, пропіоновою та уксусною кислотами) окиснення жирних кислот у м’язах та в печінці.

В експериментах на мишах при вивченні ефектів пробіотиків (наприклад, Bifidobacterium animalis ssp. lactis 420), пребіотиків (наприклад, полідекстрози) та їхніх комбінацій з метформіном або ситагліптином виявилося, що додавання про- та/або пребіотика до антидіабетичного засобу підвищує ефективність останнього — поліпшує глікемічний контроль та чутливість до інсуліну

у товстому кишечнику експресію генів, які відповідають за щільний контакт між клітинами епітелію та зменшують таким чином проникність стінки кишечнику та ендотоксемію. Інша пробіотична бактерія, Akkermansia muciniphila, зменшує проникність стінки кишечнику шляхом активації 5’АМФ-активованої протеїнкінази в епітелії, а також інгібування канабіноїдного рецептора 1 в кишечнику. Метаболізм глюкози. Кишкова мікробіота може впливати на патогенез ЦД через шляхи перетворень глюкози та інсулінорезистентність в основних метаболічних органах і тканинах, таких як печінка, м’язи або жир, а також шляхом впливу на перетравлення цукрів у травному тракті та продукцію інтестинальних гормонів, що контролюють цей процес. Наприклад, потенційний пробіотик Bifidobacterium lactis може підвищувати синтез глікогену та знижувати гліконеогенез у печінці, а також поліпшувати перенесення глюкози в клітини за допомогою глюкозного транспортера (GLUT4) та існулінстимульоване поглинання глюкози. Посиленням експресії GLUT4 в м’язах зумовлений антидіабетичний ефект L. gasseri BNR17. А бактерії Akkermansia muciniphila і L. plantarum знижують експресію печінкової флавін-монооксигенази 3 (Fmo3) — ключового ферменту метаболізму ксенобіотиків, вимкнення якого попереджає розвиток гіперглікемії та гіперліпідемії в інсулінорезистентних мишей. L. casei може послаблювати інсулінорезистентність

10

ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК 04_2020 WWW.FP.COM.UA

МІКРОБІОТА ТА АНТИДІАБЕТИЧНА ТЕРАПІЯ Окремим важливим питанням є взаємодія мікробіоти та ЛЗ. Відомо, що різні ЛЗ, зокрема антибіотики та антидіабетичні препарати, можуть змінювати склад мікробіоти у пацієнта і таким чином впливати на перебіг ЦД. І навпаки, мікробіота людини може позитивно або негативно впливати на фармакодинаміку та фармакокінетику ЛЗ. Виявлено додатковий механізм гіпоглікемічного впливу метформіну при ЦД, опосередкований кишковою мікробіотою хворого. У пацієнтів, які отримували метформін, на фоні лікування значно зменшувалася в кишечнику кількість бактерій Bacteroides fragilis, які руйнують солі жовчних кислот, та відповідно підвищувалася концентрація однієї із жовчних кислот — глікоурсодезоксихолевої (GUDCA). А остання, як виявилося, є антагоністом кишкового фарнезоїдного рецептора Х (FXR) та забезпечує зниження в крові хворих рівня білкового фактора росту фібробластів 19 (FGF19) і поліпшення показників метаболізму глюкози. В експериментах на мишах при вивченні ефектів пробіотиків (наприклад, Bifidobacterium animalis ssp. lactis 420), пребіотиків (наприклад, полідекстрози) та їхніх комбінацій з метформіном або ситагліптином виявилося, що додавання про- та/або пребіотика до антидіабетичного засобу підвищує ефективність останнього — поліпшує глікемічний контроль та чутливість до інсуліну. Попри те, що участь кишкової мікробіоти в патофізіології ЦД доведено в численних дослідженнях, вчені лише на початку шляху. Поки вивчено лише окремі зв’язки та механізми впливу. Мультиорганність, багатофакторність та гетерогенність ЦД, з одного боку, та складність кишкової мікробіоти — з іншого зумовлюють відсутність пояснень цього та сповільнюють прийняття відповідних рішень (таких, наприклад, як фекальна трансплантація від здорових донорів пацієнтам з ЦД). Не дивно, що вчені все частіше відзначають необхідність максимальної персоналізації антидіабетичного лікування, коли оптимальну комбінацію ЛЗ та пробіотиків для кожного пацієнта обирають на основі вивчення як його власного геному, так і мікробіому. Підготувала Тетяна Ткаченко, канд. біол. наук

ЕСКАПЕЛ та ПОСТИНОР — всесвітньо відомі бренди! Поточний глобальний рівень абортів (35 на 1000 жінок 15–44 років) означає, що на кожну жительку планети припадає один аборт протягом життя. Однак оцінити число абортів на глобальному рівні — складне завдання, оскільки в багатьох країнах надійна статистика кількості абортів відсутня [1]. Не викликає сумнівів одне — жінки по всьому світу стикаються з подібними проблемами. Кожна жінка знає про небезпечні наслідки аборту. Але не кожна знає, що є можливість його уникнути. Саме екстрена контрацепція дозволяє уникнути небажаної вагітності після статевого контакту, коли все вже відбулося. Таблетки екстреної контрацепції — це не аборт, вони попереджають або затримують овуляцію і запобігають виникненню вагітності. Таблетки екстреної контрацепції (ТЕК) рекомендовано використовувати протягом 3 днів після статевого контакту. Чим раніше — тим краще! ВООЗ РЕКОМЕНДУЄ В якості ТЕК Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) рекомендує застосування левоноргестрелу [2]. Ескапел та Постинор — оригінальні ТЕК, що містять левоноргестрел від всесвітньо відомої компанії «Гедеон Ріхтер», яка є визнаним експертом у сфері жіночого здоров’я. Світовий досвід їх використання складає більше 40 років. Більше ніж 400 мільйонів жінок по всьому світу застосовували Ескапел чи Постинор [4]. Перевірено, що прийом таблеток екстреної контрацепції не впливає на здатність жінки мати дітей у майбутньому.

1 таблетку Ескапелу або 2 таблетки Постинору необхідно прийняти якомога швидше після незахищеного статевого акту,

бажано у перші 12 годин і не пізніше 72 годин. У дослідженні ВООЗ (за участі 5859 жінок зі всього світу) було встановлено, що застосування левоноргестрелу дозволяє з ефективністю до 99% уникнути небажаної вагітності . ВИБІР ФАРМАЦЕВТІВ ПО ВСЬОМУ СВІТУ Коли йде мова про майбутнє репродуктивне здоров’я жінки, краще рекомендувати перевірені препарати. Постинор та Ескапел мають відмінну репутацію серед професіоналів та є вибором фармацевтів по всьому світу. Вони довели свою ефективність і безпеку, допомагаючи мільйонам жінок: Ескапел і Постинор рекомендують та використовують більше ніж у 100 країнах.

ЕСКАПЕЛ ТА ПОСТИНОР — НАДІЙНА КОНТРАЦЕПЦІЯ, ЯКІЙ ДОВІРЯЮТЬ ПО ВСЬОМУ СВІТУ! Література 1. Сакевич В.И. Аборты в мире: неравномерная динамика и неравный доступ. Демоскоп Weekly. 2018. № 773-774.

2. Экстренная контрацепция. Основные факты/ВОЗ, 2 февраля 2018 г. (https://www.who. int/ru/news-room/fact-sheets/detail/emergency-contraception).

3. Бази даних IQVIA (IMS); період Q3 1997 Q2 2019; 404 700 193 — кількість упаковок екстреної контрацепції вироблених Gedeon Richter і проданих по всьому світу.

НАУКА

ПРОФІЛАКТИКА І ЛІКУВАННЯ

16 квітня — Всесвітній день голосу

Голос — інструмент комунікації. Бережіть його!

Звук, який відтворює людина за допомогою голосових зв’язок, називається голосом. Його ми використовуємо для розмови, співу, крику, сміху і плачу. Голосоутворення відбувається шляхом видихання повітря з легень через рот та ніс, голосові зв’язки при цьому вібрують і створюють у повітрі звукові хвилі. Початкова і головна функція голосових зв’язок — захищати дихальні шляхи від потрапляння сторонніх предметів, а також регулювати потік повітря, що надходить до легень У давнину вважали, що голос народжується у серці й уже звідти долинає до наших вух. Його використовували у магічних ритуалах, аби Володимир Горак задобрити богів і спинити біду. Голос людини так само унікальний, як і відбитки пальців. Тембр голосу — це його звукове забарвлення, що створює різні емоційно-експресивні відтінки мовлення. За голосом людини можна оцінити її характер, настрій і навіть стан здоров’я. Ідея відзначати Всесвітній день голосу належить Бразильському товариству ларингології та голосу (1999 р.), яке підтримало спільну ініціативу лікарів-терапевтів, логопедів та викладачів співу. У 2002 р. португальський ларинголог професор Маріо Андреа, тодішній президент Європейського ларингологічного товариства, запропонував відзначати День голосу в усьому світі. У США Американська академія отоларингології та хірургії голови і шиї офіційно приєдналася до святкування також у 2002 р., і в цьому ж році захід отримав назву «Всесвітній день голосу» (World Voice Day — WVD). Уже проведено понад 700 заходів у рамках відзначення такого Дня.

WVD сьогодні — це всесвітній щорічний захід, присвячений феномену голосу. Його мета полягає в тому, щоби продемонструвати величезну важливість голосу в повсякденному житті людей та підвищити глобальну обізнаність щодо необхідності запобігання захворюванням голосових зв’язок, реабілітації девіантного або хворого голосу, навчання артистичному голосу та важливості подальшого дослідження його функцій і застосування.

12

ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК 04_2020 WWW.FP.COM.UA

Завдання Всесвітнього дня голосу — закликати всіх, хто використовує свій голос для бізнесу або задоволення, навчитися піклуватися про нього, а також дати знання про те, куди звертатися за кваліфікованою допомогою, надавати підтримку дослідженням в галузі фізіології голосу. Голос є основним інструментом як для семантичної, так і для емоційної комунікації і тому має безпосереднє відношення до слухового сприйняття, психології, неврології, мовознавства та фонетики. Це важливий інструмент у повсякденній роботі близько 30% усього працюючого населення. На тембр і милозвучність голосу впливають не тільки голосові зв’язки і дихання, але й постава (адже рівний хребет — запо-

рука правильного дихання), ступінь втоми і швидкість мовлення. Багатий і соковитий голос — великою мірою наслідок внутрішнього спокою і врівноваженості людини. ГОЛОС ТАКОЖ ХВОРІЄ — До основних захворювань голосових зв’язок належать контактні виразки, гранульоми, поліпи, вузли, параліч і новоутворення, — зазначає Володимир Горак, провідний лікар-отоларинголог вищої категорії мережі медичних клінік «Медікавер-Україна» (м. Львів). Контактні виразки. У людини є чотири голосові зв’язки, які з одного боку прикріплені до голосових відростків черпакуватих хрящів, а з іншого — до внутрішньої поверх-

ПРОФІЛАКТИКА І ЛІКУВАННЯ ні щитоподібного хряща. Діагноз «контактні виразки» встановлюють тоді, коли на слизовій оболонці, що вкриває хрящ із прикріп­ леними зв’язками, виникають садна. Під час ковтання з’являється слабко виражений біль, а голос хрипне. Серед основних причин захворювання — перенапруження голосових зв’язок під час тривалого і голосного мовлення. У зоні ризику — вчителі, співаки, радіоведучі, люди інших публічних професій. Окрім того, за наявності гастроезофагеального рефлюксу кислий вміст шлунка подразнює слизову оболонку зв’язок, тому також можуть з’явитися ранки. Як і при введенні у трахею дихальної трубки завеликого розміру. Лікування полягає у голосовому спокої впродовж 6 тиж. Лікар-отоларинголог, логопед чи фоніатор навчає пацієнта розмовляти і співати без напруження голосових зв’язок. У разі підтвердженого гастроезофагеального рефлюксу призначають антациди і короткий курс антибіотиків для пригнічення інфекції (наприклад, еритроміцин і бензилпеніцилін). Рекомендовано вечеряти за 2 год до сну і спати на ліжку з піднятим узголів’ям. Поліпи голосових зв’язок часто є результатом їхнього гострого ураження (скажімо, різкого і голосного крику під час футбольного матчу) і зазвичай з’являються лише на одній голосовій зв’язці. Ця патологія частіше розвивається у дорослих через постійне вдихання тютюнового диму або промислових випарів. Вузли виникають одразу на двох голосових зв’язках, зазвичай при хронічному перевантаженні голосу (звичка кричати, голосно співати чи розмовляти штучно низьким голосом). Вузлики можуть виникати також і у дітей. Гранульоми переважно є наслідком травми голосових зв’язок, яку може зумовлювати неконтрольований гастроезофагеальний рефлюкс чи пошкодження слизової оболонки під час ендотрахеальної інтубації. Гранульоми поширені серед дорослих. Одним з основних симптомів перелічених захворювань є постійно осиплий і хриплий голос. Лікування захворювань голосових зв’язок призначає отоларинголог. Основні складові лікувального процесу: відпочинок для голосу, іноді голосова терапія, в деяких випадках — хірургічне втручання. При лікуванні вузликів, поліпів і гранульом голосових зв’язок необхідно уникати будь-якого подразнення голосового апарату (гортані). Курс голосової терапії допоможе навчитися говорити без напруження голосових зв’язок. Зазвичай після цього вузлики і гранульоми зникають самі собою. У деяких випадках гранульоми видаляють хірургічним шляхом, однак вони здатні рецидивувати.

Лікування захворювань голосових зв’язок призначає отоларинголог. Основні складові лікувального процесу: відпочинок для голосу, іноді голосова терапія, в деяких випадках — хірургічне втручання Більшість поліпів також видаляють хірургічно. Лише після цього голос у пацієнта повністю відновлюється. НЕБЕЗПЕЧНИЙ ПАРАЛІЧ За словами Володимира Горака, найбільш складним захворюванням голосових зв’язок є їхній параліч, спровокований пухлинами, травмами чи ураженням нерва. Типові ознаки: зміна голосу і ймовірне утруднене дихання. Найнебезпечніший наслідок — закриття дихальних шляхів. Параліч може вражати або одну, або дві зв’язки. У жінок він розвивається частіше, аніж у чоловіків. Параліч однієї голосової зв’язки може бути наслідком захворювань головного мозку (доброякісні і злоякісні пухлини, розсіяний склероз, ушкодження нервів, що ведуть до голосового апарату — гортані); травми шиї, операції на шиї (видалення щитоподібної залози) чи хребті; вірусної інфекції нервів, хвороби Лайма, отруєння токсинами (свинець, ртуть, миш’як). Параліч двох голосових зв’язок — небезпечне для життя захворювання, яке розвивається після хірургічного втручання на хребті з доступом через передню поверхню шиї або після хірургічного видалення щитоподібної залози, інтубації трахеї, а також внаслідок недуг, які впливають на нерви і м’язи (наприклад, міастенія).

НАУКА

Параліч голосових зв’язок не дозволяє їм відкриватися і замикатися, що, своєю чергою, впливає на дихання, ковтання і мовлення. Тому за такої патології їжа і рідина можуть потрапляти у дихальне горло (трахею) і легені. Однобічний параліч характеризується охриплістю голосу, придихом. У більшості випадків він не впливає на прохідність дихальних шляхів, оскільки друга зв’язка відкривається достатньою мірою. Якщо ж паралізовані обидві зв’язки, голос звучить звикло, проте його сила значно слабне. Простір між паралізованими складками зменшується настільки, що навіть мінімальне напруження спричиняє утруднене дихання і грубий високочастотний звук при кожному вдиху — стридор. Лікування паралічу голосових зв’язок проводять лише хірургічним шляхом. Як і будь-яку іншу хворобу, проблеми із голосовими зв’язками не варто задавнювати. Запишіться на прийом до отоларинголога або фоніатра, якщо спостерігаєте у себе такі симптоми: • вранішня або вечірня осиплість голосу; • погіршення тембру до вечора або після тривалих голосових навантажень; • зміни тембру голосу після перенесеної застуди понад 1 тиж; • після операції із видалення щитоподібної залози або інших органів шиї, внаслідок чого сталася зміна голосу; • швидка втомлюваність голосу; • зниження або підвищення тембру голосу; • дискантовий (дитячий) тембр голосу у юнаків (тривала мутація); • виснажливий тривалий кашель з подальшою осиплістю; • постійне бажання видалити слиз, що скупчився, і відкашляти стороннє тіло зі зв’язок; • якщо ви курите більш як 5 років; • біль під час ковтання. Лариса Дедишина ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК 04_2020 WWW.FP.COM.UA

13

НАУКА

ПРОФІЛАКТИКА І ЛІКУВАННЯ

Класика, що актуальна: парафінотерапія

Наталя Куцепалова

Парафінотерапію (метод теплолікування з використанням нагрітого парафіну як теплоносія) застосовують у медицині вже понад сто років. Парафін продемонстрував ефективність у клініці бойових поранень під час Першої світової війни, пізніше його успішно застосовували у лікуванні неврологічної патології, спортивних травм тощо. Незважаючи на появу численних нових методів лікування, парафінотерапія й сьогодні залишається затребуваною у різних сферах медицини та в косметології. Наш експерт — Наталя Куцепалова, завідувачка фізіотерапевтичного відділення Київської МКЛ № 6

Парафін (воскоподібна суміш насичених вуглеводів) має високу теплоємність і низьку теплопровідність, тобто віддає тепло дуже повільно. У ділянці аплікації парафіну температура підлежних тканин підвищується на 1–3 °С. При нагріванні посилюється приплив крові за рахунок розширення капілярів. Гіперемія шкіри підсилює метаболізм підлеглих тканин, а також прискорює розсмоктування інфільтратів і відновлення тканин у вогнище ураження. Парафінові процедури (нашарування, ванни, аплікації тощо) стимулюють також трофічні, регенеративні процеси, зменшують спазми м’язів, біль, мають розсмоктувальну дію та спричиняють протизапальний ефект. Слід зазначити, що стара методика спільного застосування парафіну та озокериту (природна суміш високомолекулярних твердих насичених вуглеводів) не виправдала себе, тому сьогодні застосовують окремо або парафін, або озокерит. Призначення процедур із парафіном доцільно при широкому спектрі захворювань. Зокрема, парафінові процедури застосовують при дегенеративно-запальних захворюваннях суглобів кистей і стоп, остеохондрозі та грижах міжхребцевих дисків, ревматоїдному артриті, облітеруючому ендартеріїті, діабетичній полінейропатії, тригемінальній невралгії, аднекситі,

МАСКА ДЛЯ ОБЛИЧЧЯ У косметичній практиці стерилізований парафін наносять ватним тампоном на обличчя в декілька шарів у вигляді маски (рот, очі та отвори носа парафіном не покривають). Якщо шкіра обличчя суха, її змащують попередньо ланоліном. Натомість жирну шкіру протирають одеколоном або спиртовим розчином. Тривалість процедури становить 15–20 хв; при лікуванні рубців, парезів і паралічів — 30–60 хв бронхіальній астмі, планетарному фасциті (п’яткова шпора) тощо. У травматології показанням до застосування парафіну є травми і переломи, посттравматичні контрактури, розтягнення м’язів та зв’язкового апарату. Що стосується захворювань органів респіраторного тракту, то парафін можна використовувати у комплексному лікуванні отиту, риносинуситу, бронхопневмонії, хронічного обструктивного захворювання легень. Хороший ефект можна отримати і у косметології: нанесення тонкого шару парафіну (як правило, із додаванням ароматичних масел) на шкіру обличчя сприяє розгладженню зморшок. Протипоказаннями до використання парафінотерапії є онкопатологія, деякі психічні захворювання, будь-які захворювання у гострий період, хронічні захворювання нирок із явищами ниркової недостатності, кровотечі, серцево-судинна патологія (арте-

ПАРАФІНОВІ «ЧОБІТКИ» Оптимальна температура нанесення парафіну визначається його консистенцією — речовина має легко прилипати та щільно прилягати до стопи. Аптечний парафін розігрівають на водяній бані, після чого теплу, рівномірно перемішану речовину наносять на ноги хворого у вигляді своєрідного чобітка. Товщина шару має становити близько 1 см. Кожну ногу пацієнта щільно обгортають харчовою плівкою, на яку вдягають вовняну шкарпетку. Тривалість процедури становить близько 15 хв, після чого парафін акуратно видаляють

14

ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК 04_2020 WWW.FP.COM.UA

ріальна гіпертензія, серцева недостатність, гострий коронарний синдром та ін.). При цьому важливим аспектом є температура парафіну, яка може варіювати від 40 до 80 °С (залежно від призначення парафінотерапії та способу застосування). Зокрема, високі температури протипока-

NB!

З метою попередження розвитку небажаних явищ перед початком терапевтичного курсу слід проконсультуватися з лікарем зані при цукровому діабеті та підвищеному артеріальному тиску. Якщо говорити про вікові обмеження, то парафін можна застосовувати навіть у першого року життя. Підготувала Олександра Демецька, канд. біол. наук

БІЛЬ НА КАРАНТИН НЕ ВІДПРАВИШ! АПІЗАРТРОН — дієвий засіб для лікування захворювань опорно-рухового апарату АПТЕКАРІ РАДЯТЬ НАЙКРАЩЕ Епідемія коронавірусу затьмарила собою всі інші хвороби, але, на жаль, це не означає, що вони автоматично зникли. Навпаки, навесні та ще й на фоні тривожних повідом­лень хронічні захворювання, зокрема опорнорухового апарату здатні ще більше загострюватися. Через те, що контакти з лікарями наразі обмежені, провізори і фармацевти залишаються єдиними компетентними фахівцями, які можуть дати кваліфіковану рекомендацію відвідувачеві аптеки, який скаржиться на біль у суглобах чи м’язах. Для позбавлення цього болісного симптому варто порекомендувати АПІЗАРТРОН — німецький комбінований лікарський засіб на основі бджолиної отрути для місцевого лікування артрозу, артриту, міалгії, невралгії, невриту та радикуліту. Дотримання суворих європейських норм GMP гарантує абсолютний контроль за кількісним і якісним складом та умовами виробництва. Через це ефективність препарату АПІЗАРТРОН є незмінно високою від серії до серії. А стабільна якість, ефективність і без-

пека засобу дозволяють працівникам першого столу впевнено рекомендувати саме мазь АПІЗАРТРОН пацієнтам із запальними та дегенеративно-дистрофічними захворюваннями опорно-рухового апарату, що супроводжуються болем у суглобах і м’язах. КЛЮЧОВІ АКТИВНОСТІ АПІЗАРТРОН мазь — комбінований лікарський препарат, фармакологічні властивості якого обумовлені взаємним потенціюванням терапевтичних ефектів кожного з компонентів. Стандартизована бджолина отрута — основний складник лікарського засобу. Активні інгредієнти бджолиної отрути і, зокрема, мелітин, апамін, пептид МСД, гістамін, гіалуронідаза і фосфоліпаза сприяють досягненню різнобічного лікувального ефекту препарату АПІЗАРТРОН: знеболювального, протизапального, антиексудативного, місцевоанестезуючого. Інший компонент мазі — метилсаліцилат — належить до групи нестероїдних протизапальних засобів. Його перевагою є

те, що завдяки високому абсорбційному потенціалу він глибоко проникає в м’язи. Чинить протизапальний та болезаспокійливий вплив, що активізується внаслідок синергічної дії інгредієнтів бджолиної отрути — пептиду МСД та апаміну. Алілізотіоціанат (гірчична олія), третій складник, виявляє місцево-подразнювальну та розігріваючу дію, що посилюється під впливом інгредієнтів бджолиної отрути гістаміну та мелітину. При цьому поліпшується місцевий кровообіг, а отже, тканини краще насичуються киснем, прискорюється виведення токсичних продуктів обміну речовин, які й зумовлюють відчуття болю, із вогнища запалення. АПІЗАРТРОН — лікарський препарат, ефективність і безпечність якого доведена не тільки з наукової точки зору, а й позитивним багаторічним практичним досвідом лікарів, фармацевтів і пацієнтів.

АПІЗАРТРОН ВАРТИЙ БУТИ ПЕРШОЮ РЕКОМЕНДАЦІЄЮ ПРОТИ БОЛЮ В СУГЛОБАХ ТА М’ЯЗАХ!

НАУКА

ПРОФІЛАКТИКА І ЛІКУВАННЯ

У зоні особливої уваги:

ОСТЕОХОНДРОЗ Остеохондроз хребта — найбільш поширене захворювання скелета, що проявляється болем у спині та обмеженням функціональної активності. За даними статистики, на остеохондроз хребта страждає до 80% дорослого населення світу, з яких близько 10% стають інвалідами [1]

НЕЗАЛЕЖНО ВІД ВІКУ Остеохондроз відзначався в усі часи, про що свідчать стародавні рукописи, малюнки і останки людей, знайдені під час археологічних розкопок. Характерні для даного захворювання зміни у хребті встановлені при дослідженні залишків єгипетських фараонів і римських патриціїв [1]. Термін «остеохондроз» був запропонований у 1933 р. німецьким ортопедом Хільдебрандтом для сумарного позначення інволюційних процесів у тканинах опорнорухового апарату та, відповідно, у тканинах хребетного стовпа [2]. Повільний розвиток остеохондрозу хребта слугував у минулому підставою вважати його переважно віковою патологією. Насправді до цієї хвороби схильні люди різного віку, причому молодь переносить її важче. Остеохондроз уражає людей у соціально активному віці, триває довго, часом перебіг його є важким, крім того, захворювання характеризується схильністю до рецидивів. Встановлено, що жінки хворіють частіше, ніж чоловіки, але у останніх частіше виникають важкі ускладнення, що пояснюється анатомо-фізіологічними особливостями та більш важкою фізичною працею, а також наявністю шкідливих звичок (куріння, вживання алкоголю тощо), які виснажують організм [1]. Натепер під остеохондрозом хребта розуміють хронічний дистрофічний процес, що виявляється зниженням гідрофільності та деструкцією тканини міжхребцевих дисків, їхнім килоподібним випинанням у бік хребетного каналу, реактивними змінами

16

ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК 04_2020 WWW.FP.COM.UA

у прилеглій кістковій тканині хребців, а також супроводжується артрозом дуговідросчатих суглобів. Своєю чергою, дегенеративні зміни у хребті можуть спричинити появу болю, що виникає на різних рівнях хребетного стовпа [2]. ПРИЧИНИ ТА НАСЛІДКИ Одним із основних чинників, що призводять до виникнення та розвитку остео­ хондрозу хребта, є малорухливий спосіб життя, тривале перебування тіла та його частин у фізіологічно незручних положеннях (багатогодинне сидіння за письмовим столом, монітором комп’ютера, кермом автомобіля тощо). При цьому кровопостачання і трофіка тканин міжхребцевих дисків і зв’язок хребта майже у 30 разів гірше, ніж при активному руховому режимі. З усіх м’язових груп постійне навантаження несуть тільки м’язи тулуба і шиї, які через невелике, але постійне напруження зберігають і підтримують робочі та побутові пози. У той же час близько 20% усіх видів професійної діяльності пов’язані із патологічним навантаженням на хребет, що може призвести до раннього дегенеративного захворювання поперекового диска і подальшого хронічного болю [3]. При наростанні стомлення м’язи тулуба і шиї вже не в змозі забезпечити амортизаційну функцію, яка переходить на структури хребта. При тривалому навантаженні на хребет у ньому розвиваються дегенеративно-дистрофічні зміни, перш за все в міжхребцевих дисках. Постійне м’язове

перенапруження призводить до погіршення кровообігу в м’язах, що оточують хребет, плечовий пояс та суглоби верхніх кінцівок. Залежно від ураженої ділянки виділяють: • остеохондроз шийного відділу хребта; • остеохондроз грудного відділу хребта; • остеохондроз поперекового відділу хребта; • поширений остеохондроз (патологічний процес, який поширюється на два або три відділи хребта одночасно) [1]. ПІДХОДИ ДО ЛІКУВАННЯ Сучасний підхід до лікування остеохонд­ розу хребта складається з комплексної фармакотерапії у період загострення, а також специфічного лікування у період ремісії захворювання. При визначенні тактики ведення пацієнта основну увагу приділяють характеру і ступеню вираженості больового синдрому. При слабкому або середній вираженості больового синдрому в ділянці шийного відділу хребта і верхніх кінцівок у більшості випадків використовують консервативні

ПРОФІЛАКТИКА І ЛІКУВАННЯ методи лікування. При цьому головними завданнями терапії є купірування больового синдрому, усунення м’язового спазму, збільшення обсягу рухів, відновлення функціональної та соціальної активності [4]. ФАРМАКОЛОГІЧНА КОРЕКЦІЯ Для фармакологічної корекції загострень дегенеративно-дистрофічних захворювань хребта призначають лікарські засоби різних груп: стероїдні та нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), міорелаксанти, хондропротектори тощо. Основою консервативного лікування є НПЗП. Для лікування болю в ділянці спини з додаткових препаратів використовують глюкокортикоїди. Потрібно враховувати, що препарати обох зазначених груп слід з обережністю застосовувати у пацієнтів літнього віку, осіб з цукровим діабетом, артеріальною гіпертензією, захворюваннями травного тракту, серцевою недостатністю, порушеним імунним статусом. Місцеве введення лікарського препарату вважають дуже ефективним при вираженому больовому синдромі в шийному відділі хребта з іррадіацією болю у верхні кінцівки. Вибір препарату для проведення лікувальних блокад обумовлений фармакодинамікою і механізмом дії лікарського засобу, етіопатогенетичними особливостями больового синдрому. Основним засобом для проведення блокад є місцеві анальгетики. Для лікування больового синдрому, що супроводжується нейропатичним компонентом із «стріляючим» болем, парестезіями (розлад чутливості, що характеризується спонтанно виникаючими відчуттями печії, поколювання, повзання мурашок) та гіпер­

Основою консервативного лікування є НПЗП. Для лікування болю в ділянці спини з додаткових препаратів використовують глюкокортикоїди. Потрібно враховувати, що препарати обох зазначених груп слід з обережністю застосовувати у пацієнтів літнього віку, осіб з цукровим діабетом

алгезіями (аномально висока чутливість організму до больових стимулів), використовують антиконвульсанти [4]. Своєю чергою, для впливу на патогене­ тичні механізми виникнення м’язового спазму застосовують міорелаксанти. З метою поліпшення регенеративних процесів призначають вітаміни групи В. МІСЦЕ ХОНДРОПРОТЕКТОРІВ Особливе місце у комплексному лікуванні загострень і профілактики дегенеративнодистрофічних змін у кістковій і хрящовій тканинах хребта при остеохондрозі посідають хондропротектори. Справа у тому, що стандартні методи терапії дозволяють купірувати больовий синд­ ром, однак захворювання не виліковується, а набуває затяжного рецидивного перебігу. Отже, метою застосування хондропротекторів є відновлення метаболізму міжхребцевих дисків та стимуляція тканинних репаративних процесів. Їхня дія спрямована як на активацію біосинтетичних процесів у тканинах, так і на підвищення стійкості сполучної тканини до дії ферментів катаболізму [5]. Хондропротектори є препаратами тваринного або рослинного походження, мають сприятливий профіль безпеки і добре поєднуються із НПЗП, анальгетиками та методами фізіотерапії. Фармакологічна дія хондропротекторів обумовлена наявністю глікозаміногліканів, представлених у тому числі у формі хондроїтину та/або глюкозаміну [5, 6]. Максимально виражену терапевтичну дію виявлять комплексні препарати, застосування яких сприяє купіруванню больовому синдрому, збереженню висоти міжхребцевих дисків, відновленню порушеного обміну кісткової та хрящової тканини, а також поліпшенню обсягу рухів [5]. ОПЕРАТИВНЕ ВТРУЧАННЯ За умов вираженого больового синдрому, наявності та прогресування неврологічного дефіциту, а також у разі недостатнього ефекту консервативної терапії протягом 12 тиж вдаються до хірургічних методів лікування. На сучасному етапі оперативні методи супроводжуються малими розрізами і невеликою крововтратою, при цьому реабілітаційний період після операції може тривати декілька тижнів. Також є дані про ефективне використання методів ядерної медицини у хірургічному лікуванні дегенерації поперекового відділу хребта [7]. ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ТЕРАПІЇ В даний час активно розробляють і застосовують методики когнітивно-поведінкової терапії з метою зміни порушених моделей

НАУКА

мислення, що перешкоджають одужанню та формуванню корисних для індивіда навичок поведінки. Широкий спектр лікувальної дії має фізіотерапія, яку використовують у різних поєднаннях. При остеохондрозі та грижах міжхребцевих дисків ефективним є застосування парафінотерапії у поєднанні з карипазином (екстракт папаїну, що містить протеолітичні ферменти). Також одним з важливих способів лікування остеохондрозу хребта є лікувальна фізична культура (ЛФК) [1]. Особливістю методу ЛФК є його природно-біологічний зміст, оскільки в лікувальних цілях використовують одну з основ­них функцій — функцію руху, що дозволяє значно поліпшити якість лікування і відновити здоров’я, а також функціональний стан пацієнтів з остеохондрозом. Лікувальний ефект заснований на тісному взаємозв’язку працюючих м’язів з внутрішніми органами, нервовою системою і обміном речовин. Під час рухів удосконалюється регуляція діяльності організму, нормалізуються трофіка та обмін речовин у міжхребцевих дисках, збільшується міжхребцевий простір, формується м’язовий корсет і зменшується навантаження на хребет. В умовах сучасного життя, яке пов’язане із недостатньою руховою активністю, застосування засобів ЛФК є необхідним у комплексному лікуванні остеохондрозу хребта [1]. Підготувала Олександра Демецька, канд. біол. наук Література

1. Чечетин Д.А. и др. Лечебная физкультура при остеохондрозе позвоночника. – Гомель: ГУ «РНПЦ РМиЭЧ», УО «ГоГМУ», 2014.

2. Никифоров А.С., Мендель О.И. Остеохондроз позвоночника: патогенез, неврологические проявления и современные подходы к лечению. Лекция для практических врачей. Часть 1.

2009; 3 (71).

3. Ulmar В. et al. Evaluation criteria for the assessment of occupational diseases of the lumbar spine – how reliableare they? BMC Musculoskelet Disord. 2019; 20:485.

4. Скляренко О.В. и др. Консервативное лечение шейно-плечевого синдрома у больных с остеохондрозом шейного отдела позвоночника (обзор литературы). Acta biomedical scientific.

2019; 4 (6):32-39.

5. Лунева С.Н. и др. Комплексный капсулированный препарат глюкозамина и хондроитина в эффективных суточных дозах при остеохондрозе: результаты рандомизированного исследования. Лечащий врач. 2017; 6.

6. Shostak N.A. et al. Pain in the lower part of the spinein spinal osteochondrosis: experience in using chondroprotective drugs. Ter. Arkh. 2002; 74 (8):67-9.

7. Kaiser R. et al. Use of nuclear medicine methods in surgical treatment of lumbar spine degeneration.

Rozhl. Chir. 2020 Winter; 99 (1):46-50.

ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК 04_2020 WWW.FP.COM.UA

17

НАУКА

ПРОФІЛАКТИКА І ЛІКУВАННЯ

Полівітаміни для профілактики: за і проти Синтетичні полівітаміни сьогодні займають левову частку ринку препаратів і засобів для загальної профілактики та збереження доброго рівня здоров’я. Доцільність застосування таких препаратів є неоднозначною. Чи справді вони ефективні і безпечні?

АСОРТИМЕНТ ПОЛІВІТАМІННИХ ПРЕПАРАТІВ В УКРАЇНІ Станом на 2019 р. авторами (І.Я. Городецька та О.Б. Блавацька) вивчено асортимент усієї сукупності вітамінних засобів та проаналізовано динаміку їхнього асортименту за 20 років (починаючи з 1999 р.) («Фарм. журнал», 2019). Об’єктами нашого дослідження були лише полівітамінні комплекси, які Катерина Дорикевич представлені у двох категоріях: ЛЗ та дієтичні добавки (ДД). Розглянуто асортимент ЛЗ — полівітамінних препаратів (коди АТХ: А11А, А11В), зареєстрованих в Україні станом на лютий 2020 р. (табл. 1) Отже, на даний час в Україні зареєстровано 36 ЛЗ — полівітамінів, майже половина з яких (17 позицій, 47,2% сегмента) — вітчизняного виробництва. Слід відзначити, що популярними щодо випуску

18

ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК 04_2020 WWW.FP.COM.UA

серед українських виробників є полівітамінні комплекси Ревіт, Ундевіт (представлені у товарному портфелі трьох виробників) та Гексавіт (двох виробників). На другому місці за обсягом представлених препаратів в Україні — американський виробник «Юніфарм Інк.» із колективною торговою маркою Вітрум (9 препаратів, 25% сегмента). ПОЛІВІТАМІНИ — ДД За даними довідника Компендіум (https://compendium.com.ua/ uk/bad/) ДД представлені 16 групами засобів, у тому числі декількома групами вітаміновмісних продуктів, зокрема: 1) Група 02 «ДД до продуктів харчування, що впливають переважно на процеси обміну в тканинах» включає підгрупи: 2.1. «ДД — джерела моновітамінів і вітаміноподібних речовин» (108 позицій).

2.2. «ДД — джерела вітамінних комплексів» (66).

2.3. «ДД — джерела вітаміномінеральних комплексів» (159).

2.6. «ДД загальнозміцнювальної дії» (142).

2) Група 03 «ДД до продуктів харчування — джерела мінеральних речовин» містить підгрупи: 3.1. «ДД, що містять окремі мінеральні речовини» (112).

3.2. «ДД, що містять мінеральні комплекси» (11).

НОВИНИ Підгрупи 2.2 та 2.3 повністю сформовані із полівітамінних ДД, тоді як в решті підгруп це окремі засоби. Сумарно полівітамінні ДД нараховують близько 300 позицій. Ставлення фахівців та споживачів до ДД неоднозначне. Проблемою є відсутність єдиного реєстру таких засобів, уніфікованої термінології, системного підходу до контролю якості, належного інформаційного забезпечення тощо. Ці аспекти обігу ДД в Україні активно вивчають, зокрема й науковці нашого вишу (Городецька І.Я., 2016). ДАНІ ПРО ЕФЕКТИВНІСТЬ/НЕЕФЕКТИВНІСТЬ ПОЛІВІТАМІННИХ ЗАСОБІВ ДЛЯ ПРОФІЛАКТИКИ Проблему ефективності та безпеки полівітамінних засобів (ПЗ) ми вивчали крізь призму бази Medscape за даними останніх наукових публікацій. Проаналізовано джерела за останні три роки, виявлено 9 публікацій (табл. 2). Слід відзначити, що на відміну від України в інших країнах світу ПЗ зареєстровані переважно як ДД. На основі даних авторитетних ресурсів (Агентство досліджень з охорони здоров’я та якості (The Agency for Healthcare Research and Quality’s — AHRQ), база даних Кокрана (Cochrane Collaboration), Управління з контролю за харчовими продуктами і лікарськими засобами США (FDA), Управління харчовими добавками (Office of Dietary Supplements), Національна академія медицини США) узагальнено рекомендації щодо вітамінопрофілактики: https://www.medscape. com/viewarticle/906101#vp_2 (табл. 3). Отже, ПЗ не є препаратами вибору для «подовження життя» (не впливають на смертність) та для загальної профілактики ССЗ і онкозахворювань, а також мають значну кількість небажаних ефектів. Так, наприклад, ретинол у жінок у менопаузальний період спричиняє зниження щільності кісток, а бета-каротин підвищує ризик розвитку раку легень у курців. Позитивні ефекти, зокрема, мають препарати, Таблиця 1. Полівітамінні ЛЗ в Україні (лютий 2020 р.) Полівітаміни з мінералами (A11AA) Полівітаміни з іншими мінералами, включаючи комбінації (A11AA03)

ЮНІВІТ, таблетки № 30 (Україна); ПІКОВІТ® Д, таблетки № 30 та ПІКОВІТ®, таблетки № 30 (Словенія); ЕЛЕВІТ® ПРОНАТАЛЬ, таблетки № 30/100 (Німеччина)

ВІТРУМ®, США (ВІТРУМ® ЦЕНТУРІ, таблетки № 30/100; ВІТРУМ® ПРЕНАТАЛ, таблетки № 15/30/60/100; ВІТРУМ®, таблетки № 30/60/100/130; ВІТРУМ® ЮНІОР, таблетки жувальні № 30/60); ДУОВІТ®, Полівітаміни з мікроелементами комбіупаковка, таблетки № 40/60/80 (Словенія); СУПЕРВІТ, таблетки жувальні № 30 (Україна); (A11AA04) ВІТАКАП, капсули м’які № 10/30/100 та ГІНСОМІН, капсули м’які № 30 (Таїланд, компанія «Мега Лайфсайенсіз Паблік Компані Лімітед») Полівітамінні препарати з іншими добавками (A11AB) ВІТРУМ®, США (ВІТРУМ® ФОРАЙЗ ФОРТЕ, таблетки № 10/30/60; ВІТРУМ® КАРДІО, таблетки № 60/100; ВІТРУМ® Б’ЮТІ, таблетки № 10/ 30/60; ВІТРУМ® ЕНЕРДЖИ, таблетки № 10/30/60; ВІТРУМ® МЕМОРІ, таблетки № 30/60/90); вітчизняного виробництва (МЕТОВІТАН, капсули тверді № 20; ДЕКАМЕВІТ®, таблетки № 20; ОПТИКС, таблетки № 10/30/60; КВАДЕВІТ®, таблетки № 30/60/90) Полівітамінні комплекси без добавок (A11BA) Препарати вітчизняного виробництва: КОМПЛЕВІТ®, капсули тверді № 20; УНДЕВІТ, драже № 50 (три виробники); ГЕКСАВІТ, драже № 50; РЕВІТ, драже № 75/100 (три виробники); УНДЕТАБ, таблетки № 30/50; ГЕКСАВІТ, драже № 50 (два виробники); виробництва Словенія (ПІКОВІТ®, сироп по 150 мл; ПІКОВІТ® ФОРТЕ, таблетки, вкриті оболонкою, № 30)

Хлорохін та гідроксихлорохін у лікуванні COVID-19: питання безпеки Хлорохін та гідроксихлорохін — антипротозойні препарати, які в багатьох країнах застосовують у лікуванні коронавірусної хвороби COVID-19, незважаючи на те, що достатньої доказової бази щодо їхньої ефективності поки немає, а клінічні дослідження тривають. Масове «захоплення» цими препаратами є приводом нагадати про їхні можливі небажані ефекти, що можуть ускладнити перебіг COVID-19, та неприпустимість самолікування ними У зв’язку із поширенням коронавірусної інфекції в світі багато людей хапаються за будь-яку можливість убезпечити себе від можливих фатальних наслідків. Це бажання цілком зрозуміле, але часто призводить до протилежного результату. «Захоплення» хлорохіном/гідроксихлорохіном, зокрема після надихаючих спічів президента США Дональда Трампа, призвело до сплеску попиту на ці препарати та самостійного їх застосування для профілактики коронавірусної інфекції, самолікування легких форм тощо. В США чоловік помер, а його дружина перебуває в критичному стані після того, як вони прийняли хлорохін для профілактики COVID-19. Масове отруєння хлорохіном сталося в Нігерії, де препарат є легкодоступним, адже його широко використовують при малярії. Наразі визначають терапевтичну цінність хлорохіну та гідроксихлорохіну в лікуванні COVID-19. В країнах, де дозволено використання хлорохіну та гідроксихлорохіну в лікуванні COVID-19, в тому числі в Україні, лікар приймає рішення про призначення цих засобів, ґрунтуючись на клінічній картині хвороби, наявності/відсутності протипоказань та ретельно зважуючи користь і ризик для конкретного пацієнта. При цьому самолікування хлорохіном/гідроксихлорохіном є неприпустимим: засоби мають побічні ефекти, в тому числі такі, що загрожують життю*. В цілому хлорохін/гідороксихлорохін переносяться добре, але можуть спричиняти такі тяжкі реакції, як: • серцева аритмія; • гіпоглікемія; • нейропсихіатричні ефекти: збудження, сплутаність свідомості, галюцинації, параноя. Швидкість метаболізму хлорохіну/гідороксихлорохіну в різних людей значно варіює, що впливає на ефективність терапії. Хлорохін/гідороксихлорохін — токсичні сполуки, тому дуже небезпечним є їхнє передозування, оскільки це може спричинити судоми, коматозний стан, зупинку серця. Окремо варто нагадати, що «запасаючи» хлорохін/гідроксихлорохін про всяк випадок, люди залишають без необхідного лікування тих, хто потребує його просто зараз: пацієнтів з тяжкими формами COVID-19, а також хворих, які отримували ці засоби і до пандемії (пацієнти з автоімунними захворюваннями, зокрема ревматоїдним артритом, системним червоним вовчаком тощо). * Juurlink D.N. Safety considerations with chloroquine, hydroxychloroquine and azithromycin in the management of SARSCoV-2 infection. CMAJ 2020. doi: 10.1503/cmaj.200528. ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК 04_2020 WWW.FP.COM.UA

19

НАУКА

ПРОФІЛАКТИКА І ЛІКУВАННЯ

Таблиця 2. Дані про ефективність/неефективність та позитивні/негативні ефекти (побічні реакції, шкідливий вплив) ПЗ Ефективність, позитивні ефекти ПЗ

Неефективність, негативні ефекти ПЗ

1. Прийом жінками полівітамінів із фолієвою кислотою до або в період вагітності асоціюється зі зниженням ризику аутизму в дітей. https://www.medscape.com/ viewarticle/891103#vp_1 2. Фолієва кислота відіграє певну роль при плануванні зачаття. Так, у жінок, які приймають фолієву кислоту (як компонент полівітамінів), нижче ймовірність ановуляторних циклів, тому час досягнення бажаної вагітності є коротшим порівняно з таким у жінок, які не приймають цей вітамін. Звичайне дозування фолієвої кислоти у даному випадку становить 400–800 мкг; при допоміжних репродуктивних технологіях доцільне застосування у вищій дозі (800 мкг і вище), що збільшує шанси на зачаття. https://www.medscape.com/ viewarticle/905821

1. Великі розміри таблеток ДД ускладнюють ковтання, що є проблемою для людей похилого віку. https://www.medscape.com/viewarticle/916993#vp_1 2. Застосування ПЗ з мінералами не запобігає інфаркту міокарда та інсульту, а також не знижує смертність від серцево-судинних захворювань (ССЗ). https://www.medscape.com/viewarticle/899130 3. Для широкого загалу прийом цих препаратів не знижує ризик смерті від ССЗ або від раку. https://www.medscape.com/viewarticle/911472 4. Велика кількість пацієнтів з хворобою Паркінсона без консультації лікаря приймають ПЗ, а також вітаміни D і B12, риб’ячий жир, мелатонін, коензим Q10 та препарати кальцію. Доказів щодо ефективності цих ДД у таких пацієнтів недостатньо. Важливим є вивчення питання взаємодії ДД з препаратами, які приймає хворий. https://www.medscape.com/viewarticle/922156_1 5. Застосування таких препаратів, зокрема, які містять антиоксиданти (вітаміни А, С, Е), залізо, вітамін В12 та/або омега-3 жирні кислоти, коензим Q10, під час хіміотерапії при онкозахворюваннях негативно впливає на результати лікування (значно підвищує ризик рецидиву та смертність). https://www.medscape.com/viewarticle/922972 6. Препарати і, зокрема, ті, що містять залізо, фосфор або марганець, не впливають (не сприяють і не захищають) на ризик розвитку розсіяного склерозу. https://www.medscape.com/viewarticle/911476 7. Немає наукових доказів щодо того, що регулярний прийом ПЗ попереджує хронічні захворювання у здорових людей. https://www.medscape.com/viewarticle/906101

Таблиця 3. Рекомендації щодо застосування ПЗ Рекомендації щодо вживання вітамінів

Рекомендації не застосовувати/уникати прийому вітамінів (мінералів)

• Вітамін D для немовлят, які переважно перебувають на грудному вигодовуванні (400 МО/добу).

• Фолієва кислота (якщо вона не надходить у достатній кількості із їжею) для жінок, які планують вагітність (400–800 мкг/добу).

• Антиоксидантні добавки для осіб із проміжною або віковою дегенерацією макули сітківки.

• Вітамін В12 (з вітамінних препаратів або їжі) для осіб старше 50 років (2,4 мг/добу)

• ПЗ з мінералами не знижують ризик розвитку ССЗ.

• Препарати заліза не слід приймати жінкам у постменопаузальний період та особам, гомозиготним за гемохроматозом.

• Жінкам у постменопаузальний період необхідно уникати прийому вітамінних комплексів з ретинолом, оскільки це асоційовано зі зниженням мінеральної щільності кісток та підвищенням ризику перелому стегна.

• Прийом вітаміну В6 у високих дозах асоційований із розвитком сенсорної невропатії.

• Препарати з високим вмістом заліза можуть зменшити поглинання цинку, а цинк — міді. Препарати з кальцієм гальмують всмоктування заліза (гемом та білками крові).

• Окремі вітаміни у високій дозі можуть негативно впливати на дію інших ЛЗ, наприклад, вітаміни Е і К впливають на дію антикоагулянтів (варфарин).

• Бета-каротин у високих дозах може підвищувати ризик раку легень у курців.

• Недостатньо доказів стосовно доцільності застосування препаратів кальцію з вітаміном D для зниження ризику переломів у жінок у постменопаузальний період; ці препарати можуть підвищувати ризик формування каменів у нирках

що містять фолієву кислоту (для жінок при плануванні та в період вагітності) і вітамін D (для дітей грудного віку). Національним інститутом охорони здоров’я (NIH) та вище­ згаданим Управлінням харчовими добавками США опрацьовано інформаційний лист для споживачів стосовно раціонального застосування препаратів з полівітамінами та/або мінералами (https:// ods.od.nih.gov/pdf/ factsheets/ MVMS-Consumer.pdf). Лист містить інформацію про види полівітамінних ДД та їхнє маркування; загальні рекомендації щодо застосування; попередження про побічні ефекти таких засобів. У ньому зроблено акцент на правильному харчуванні як оптимальному способі одержання вітамінів та мікроелементів. Лист закінчується порадою звернутися до медичного фахівця (ліка-

20

ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК 04_2020 WWW.FP.COM.UA

ря, дієтолога або провізора) для обговорення доцільності застосування ДД у кожному випадку. З огляду на вищенаведений асортимент полівітамінних ЛЗ (37 препаратів) та ДД (загалом близько 300 найменувань) в Украї­ ні, а також даних про їхні ефекти, слід наголосити на необхідності проведення просвітницьких заходів серед населення та складання подібних до вищеописаного інформаційних листів для пацієнтів. Фахова фармацевтична допомога під гаслом «Primum non nocere!» при відпуску таких препаратів дуже важлива. Катерина Дорикевич, доцент кафедри організації та економіки фармації, Марта Працьовита, студентка V курсу фармацевтичного факультету ЛНМУ ім. Данила Галицького

НАЙДІЄВІША ТУРБОТА НІФУРОКСАЗИД РІХТЕР — ефективний та безпечний лікарський засіб для лікування гострої інфекційної діареї у дітей ВРАЗЛИВІ ПАЦІЄНТИ Нехай бешкетує, перевертає вдома все догори дригом, не слухається, але тільки буде здоровим! Коли хворіє дитина, мама завжди поруч, адже турбота лікує найкраще. Звісно, у поєднанні з відповідними лікарськими засобами. Діти найбільш вразливі до виникнення інфекційної діареї. Гострі кишкові інфекції (ГКІ) посідають одне з перших місць у структурі інфекційної патології у дітей, що зумовлено недосконалістю їхньої імунної системи, недостатньою активністю ферментних систем травного тракту та недотриманням гігієнічних заходів профілактики. Швидкий розвиток ускладнень у дітей, а також висока ймовірність перенесення збудників діареї в дитячому колективі вимагають застосування швидкодіючих та безпечних лікарських засобів з доведеною ефективністю. ВИБІР МАМ І ПЕДІАТРІВ Згідно з протоколом МОЗ України (№ 803 від 10.12.2007) стартовим антибактеріальним препаратом для лікування гострих кишкових інфекцій у дітей є ентеросептик нітрофуранового ряду. Лікарський засіб Ніфуроксазид Ріхтер повністю відповідає висунутим вимогам. Діючи винятково в просвіті кишечнику, препарат виявляє активність щодо більшості представників патогенної кишкової флори.

Водночас він не пригнічує життєдіяльність нормальної мікрофлори кишечнику. Ніфуроксазид Ріхтер представлено у двох лікарських формах: таблетках і суспензії. Суспензію можна застосовувати у дітей починаючи з 2 років. На відміну від таблетованої форми вона не потребує диспергування, тому діюча речовина може одразу потрапляти в кишечник, що сприяє більш швидкому лікувальному ефекту. Зручний дозатор забезпечує необхідне дозування і запобігає розливанню суспензії. Окрім того, банановий запах і солодкуватий смак робить прийом ліків більш комфортним для дитини. Флакон 90 мл розрахований на 6 днів застосування, тобто на повний курс антимікробного лікування дитини. За результатами контроль­ного бактеріологічного посіву доведено, що саме через 6 днів лікування у 100% дітей не виділяються патогенні бактерії [1]. Велика доказова база демонструє високу ефективність і безпеку препарату Ніфуроксазид Ріхтер в терапії ГКІ [2]. Ніфуроксазид Ріхтер — впізнаваний європейський бренд за доступною ціною, якому довіряють українські педіатри впродовж майже 20 років. НІФУРОКСАЗИД РІХТЕР — НАЙДІЄВІША ТУРБОТА ПРО ДІТЕЙ! Література

1. Крамарьов С.О., Дзюба О.Л., Вікторов О.П., Дмітрієва О.А. Про досвід проведення вивчення профілю безпеки препарату Ніфуроксазид. – Київський Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, Державний фармакологічний центр МОЗ України, Київська міська дитяча клінічна лікарня № 2. – 2004.

2. Доказанная эффективность и безопасность Нифуроксазида в терапии острой бактериальной диареи у детей / Никулина А.А., Кривуша Е.Л., Гирина И.А. – ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», Днепр, Украина. – Здоровье ребенка. – 2018. – Т. 13, № 5.

НАУКА

У ФОКУСІ

Ультразвук у доставці лікарських засобів Ультразвукові хвилі (УЗХ), тобто акустичні коливання високої частоти, що не сприймаються людським вухом, по-різному віддзеркалюються від різних біологічних тканин, і це покладено в основу УЗ-діагностики. Крім того, УЗХ можуть забезпечити більш глибоке проникнення ЛЗ, нанесених на шкіру,— це називають фонофорезом (сонофорезом) та наразі використовують переважно у косметології. Високоенергетичні сфокусовані УЗХ можуть руйнувати тканини, що дозволяє проводити абляцію ракових пухлин та фіброміоми матки, видаляти катаракту, руйнувати сенсорні нерви з метою лікування хронічного болю тощо. Із середини 90-х років минулого століття, коли вчені дійшли висновку, що УЗХ можуть поліпшувати проникнення ЛЗ у клітини, їх почали активно використовувати у дослідженнях, присвячених цільовій доставці ЛЗ ПУХЛИНИ — МІШЕНЬ № 1 Протипухлинні засоби зазвичай є цитотоксичними сполуками, які чинять потужну побічну дію на здорові тканини. Адресна доставка ЛЗ у пухлину може значно зменшити небажані ефекти та підвищити безпеку хіміотерапії. Отже, пухлини є тими мішенями, для яких розробка методів адресної доставки ЛЗ є особливо актуальною. Великий крок в цій царині було зроблено завдяки наночастинкам, які можна не лише навантажити ЛЗ, а й покрити молекулами, що забезпечать таргетинг — впізнають потрібний тип клітин, зв’яжуться з ними та вивільнять ЛЗ саме там, де він повинен діяти. На жаль, наночастинки не здатні вирішити багатьох проблем: при внутрішньовенному введенні значна їх частина може бути елімінована із крові імунною системою; вони часто погано проникають крізь фізіологічні бар’єри та майже не потрапляють у надзвичайно щільну тканину твердих пухлин; в результаті вони в недостатній кількості потрапляють у клітини-мішені (в пухлині акумулюється лише близько 1% введених пацієнту наночастинок). УЗХ можуть допомогти подолати ці перешкоди. Завдяки УЗХ наночастинки можуть проникати крізь фізіологічні бар’єри, зокрема, ендотелій судин, щільні контакти епітелію, щільний позаклітинний матрикс, плазматичну мембрану та цитоплазму клітин і, якщо потрібно, навіть крізь ядерну мембрану. Окремими важливими завданнями для УЗХ є подолання наночастинками гематоенцефа­

22

ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК 04_2020 WWW.FP.COM.UA

лічного бар’єра (ГЕБ) та проникнення в мозок. Для використання разом із УЗХ створюють наночастинки із чутливого до впливу УЗХ матеріалу — це нанопухирці, міцели та наноліпосоми, побудовані із ліпопротеїдів або фосфоліпідів та навантажені ЛЗ. Важливим доповненням до цієї «наноколекції» є мікропухирці — вони мають більший розмір (1–2 мкм) і наповнені газом. Саме мікропухирці виступили першими в тандемі з УЗХ для вирішення різноманітних діагностичних та терапевтичних завдань. Одна з головних причин поганого проникнення наночастинок углиб твердих пухлин — незвичайна щільність позаклітинного матриксу, що складається із тісно переплетених ниток колагену, еластину, протеогліканів та гіалуронової кислоти. Крім того, через активну проліферацію клітин в обмеженому просторі, високу проникність судин та відсутність лімфодренажу в пухлині зростає тиск міжклітинної рідини, що також заважає наночастикам потрапити в пухлину. А деякі ділянки пухлин можуть мати погано розвинену систему кровопостачання, якою мандрують наночастинки, і туди ЛЗ потрапити ще складніше. Вплив УЗХ на тканини організму та наночастинки може сприяти потраплянню ЛЗ у цільові ділянки. Ще однією перепоною на шляху наночастинок до патологічного вогнища може бути слиз, який виділяють епітеліальні тканини у легенях, піхві, сечовому міхурі. При цьому муколітики не дуже ефективні, коли йдеться

про доставку наночастинок крізь слиз. Низькочастотні УЗХ легко руйнують структуру слизу, що дозволяє наночастинкам не загрузнути та швидко дістатися цільової тканини. БІОФІЗИЧНІ ЕФЕКТИ УЛЬТРАЗВУКУ Сфокусовані УЗХ певної частоти та інтенсивності чинять різноманітні впливи на клітини та тканини живого організму, серед яких на особливу увагу заслуговують сонопорація, кавітація та гіпертермія. Сонопорація — процес збільшення розміру пор у плазматичній мембрані клітини в результаті механічного впливу УЗХ. Тобто УЗХ можуть фізично руйнувати мембранні структури, що призводить до утворення в клітинній мембрані отворів, через які шляхом пасивної дифузії наночастинки або невеликі молекули можуть потрапляти всередину клітини. Сонопорація може посилити процес кавітації — утворення в рідині порожнин, заповнених газом. УЗХ можуть спричинити в живих тканинах утворення, вібрацію та руйнування мікропухирців. На практиці для посилення сонопорації використовують екзогенні мікропухирці — їх створюють штучно та вводять пацієнту разом із ЛЗ. Штучні мікропухирці — це порожнини, заповнені газоподібним фторвуглецем та стабілізовані сурфактантами, фосфоліпідами або синтетичними полімерами. Під дією УЗХ певної інтенсивності мікропухирці, поглинаючи акустичну енергію, починають

У ФОКУСІ коливатися, що породжує ударну хвилю рідини, яка, своєю чергою, порушує структуру клітинних мембран. Тиск рідини, в якій коливаються пухирці, також сприяє збільшенню проникності мембрани. Це і є «сонопорація, індукована кавітацією» — метод, що має вельми великі перспективи щодо цільової доставки ЛЗ. Штучні мікропухирці широко застосовують як засіб підвищення контрастності при УЗ-діагностиці, але в цих випадках інтенсивності УЗХ не вистачає для їхнього руйнування. Для доставки ліків мікропухирці навантажують ЛЗ, вводять пацієнту і у необхідному місті за допомогою УЗХ збуджують у них коливання та/або одразу руйнують, в результаті чого препарат вивільняється та проникає в клітину. Розрізняють стабільну та інерційну кавітацію. Для першої характерно коливання стабільних пухирців, що існують тривалий час. Під дією УЗХ пухирці розширюються та стискаються, поки весь газ, яким вони наповнені, не розчиниться у середовищі. Стабільну кавітацію використовують переважно для впливу на тканину в цілому, наприклад, поліпшення проникності стінок судин для ЛЗ або наночастинок. Для інерційної кавітації характерне утворення у рідині парогазових порожнин внаслідок розтягнення рідини під дією УЗХ. Після утворення порожнини різко захлопуються, при цьому відбуваються локальний нагрів та збурення у вигляді ударних хвиль, потоків і струменів. Інерційну кавітацію використовують переважно для зміни проникності клітинних мембран з метою посилення доставки терапевтичних агентів всередину клітини. Поглинання тканиною енергії сфокусованого УЗХ може призводити до її локального нагріву до 40–45 °C, і така температура, залежно від тривалості впливу, може зберігатися до 60 хв. Зазвичай гіпертермію використовують у комбінації з хіміота радіо­терапією, наприклад, для підвищення чутливості пухлини до хіміотерапії. Гіпертермія призводить до зміни текучості фосфоліпідного біслою клітинної мембрани, що, своєю чергою, спричиняє зміни, часто — збільшення її проникності для ЛЗ або наночастинок. Також нагрівання УЗ випромінюванням може призводити до деформації або повного руйнування наночастинок, що використовують для вивільнення з них терапевтичних агентів у потрібному місці. Такі наночастинки створюють з термочутливих матеріалів (полімерів або ліпідів). Для вивільнення ЛЗ наночастинки треба зруйнувати. УЗХ це можуть робити шляхом нагрівання чи механічного руйнування або обома шляхами одночасно. УЗХ можна

сфокусувати таким чином, що під їхній вплив потрапить дуже обмежена ділянка тканини-мішені — об’ємом у кілька кубічних міліметрів. Цю властивість УЗХ використовують для руйнування як патологічної тканини (термальна абляція), так і наночастинок, що несуть ЛЗ (цільова доставка). Останнє забезпечує точковий вплив ЛЗ, що дозволяє уникнути пошкодження здорових клітин токсичними препаратами. Як вже згадувалося вище, доставка нано­частинок у ракові пухлини є утрудненою через наявність фізіологічних бар’єрів та особливості пухлинної тканини. В резуль­ таті дуже незначна частина введених у кров наночастинок потрапляє у пухлину. Застосування УЗХ та штучних мікропухирців дозволяє значно збільшити проникнення наночастинок крізь судинну стінку в пухлину. Також механічна енергія УЗХ може фізично «проштовхнути» наночастинки у щільний пухлинний матрикс. Отже, УЗХ можуть забезпечити, поперше, вивільнення ЛЗ із наночастинок в потрібному місці в потрібний час, по-друге, захоплення та накопичення наночастинок в клітині і, по-третє, посилення проникнення наночастинок у пухлину. НЕ ЛИШЕ ДОСТАВКА Високоінтенсивні сфокусовані УЗХ здатні локально підвищити проникність ГЕБ для ЛЗ. Це може бути необхідним для лікування не лише пухлин мозку, а й інших церебральних хвороб — інфекційних, об-

У разі хвороби Альцгеймера підвищення проникності ГЕБ дозволяє потрапити в мозок антитілам проти амілоїду. Як показали результати досліджень, проведених на мишах, це може привести до зменшення кількості амілоїдних бляшок та поліпшення пам’яті

НАУКА

мінних, нейро­дегенеративних. Для цього внутрішньовенно вводять мікропухирці із газоподібним перфторвуглецем, а потім опромінюють потрібну ділянку УЗ. В результаті коливання мікропухирців тимчасово, на кілька годин, порушується цілісність ГЕБ, і ЛЗ може потрапити із кровотоку в тканини мозку. При використанні високоінтенсивних сфокусованих УЗХ в неврологічній практиці важливо не перевищити певні частоти, адже це може призвести до пошкодження нейронів. При хворобі Альцгеймера підвищення проникності ГЕБ дозволяє потрапити в мозок антитілам проти амілоїду. Як показали результати досліджень, проведених на мишах, це може призвести до зменшення кількості амілоїдних бляшок та поліпшення пам’яті. У 2016 р. FDA схвалило методику лікування високоінтенсивними сфокусованими УЗХ есенційного тремору, і наразі йдуть випробування методів лікування хвороби Паркінсона. В цих випадках УЗХ не бере участі у доставці ЛЗ, а служить інструментом для таламотомії — нейрохірургічної операції, при якій пацієнту наносять невеличкі, точно локалізовані пошкодження деяких ядер таламуса. Добре відомий антимікробний ефект УЗХ. В його основі лежить та сама акустична кавітація — вона генерує ударні хвилі, що пошкоджують мікроорганізми. Ще один механізм бактерицидної дії УЗХ — утворення у водному середовищі вільних радикалів, які псують життя бактеріям. Крім того, низькочастотні сфокусовані УЗХ можуть посилювати дію антибіотиків на бактерії. Виявлено синергічний ефект УЗХ та імунотерапії (соно-імунотерапія) у лікуванні інфекцій, спричинених метицилінорезистентним стафілококом (MRSA). УЗХ чинять антимікробну дію завдяки продукції вільних радикалів та вільних форм кисню, які дуже токсичні для бактерій і при цьому до них не може сформуватися резистентність. Ефекту УЗХ не завжди вистачає для повної елімінації збудника, тому їх застосовують разом з антивірулентними препаратами, які не вбивають бактерію, а знешкоджують її фактори вірулентності. Поєднання цих двох підходів дозволяє повністю позбутися патогенної бактерії без впливу на корисну мікробіоту та зі збереженням природних захисних механізмів організму. Кавітаційний ефект УЗ можна застосовувати для руйнування біоплівок з метою підвищення ефективності антибіотикотерапії, а також попередження утворення бактеріями біоплівок на поверхнях імплантатів. Підготувала Тетяна Ткаченко, канд. біол. наук ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК 04_2020 WWW.FP.COM.UA

23

НАУКА

ІСТОРІЯ МЕДИЦИНИ І ФАРМАЦІЇ

Генріх Мосінг: людина століття Цьогоріч відзначається 110-та річниця від дня народження всесвітньо відомого епідеміолога ХХ ст., д-ра мед. наук Генріха Мосінга МІФИ І ПРАВДА ПРО ГЕНРІХА МОСІНГА ТА ПРОФЕСОРА ВАЙГЛЯ — Генріх Мосінг народився 27 січня 1910 р. у родині потомственних львівських лікарів. Лікарями були його прадід, дід і батько. З 10 років він навчався у львівських гімназіях, а з 1921 р., коли сім’я переїхала до Перемишля, — у Другій державній молодшій гімназії ім. Казімежа Моравського, атестат про закінчення якої отримав у 1928 р. Тоді ж він розпочав навчання на медичному факультеті університету ім. Яна Казіміра у Львові, яке закінчив у 1934 р., — розповідає директор НДІ епідеміології та гігієни ЛНМУ ім. Данила Галицького професор Борис Кузьмінов. НДІ епідеміології і гігієни фактично заснували і розвивали двоє людей — професор Рудольф Вайгль і д-р мед. наук Генріх Мосінг. Проте, на жаль, Мосінг чомусь залишився в тіні свого вчителя професора Вайгля, хоча його заслуги в галузі медицини, починаючи з 1944 р., дуже суттєві. Власне, за словами Бориса Кузьмінова, тому й виникла думка написати книгу і розвінчати міфи стосовно Генріха Мосінга. В архівах установи збереглися унікальні документи, які свідчать, що насправді Інституту Вайгля у Львові не існувало. У 1921 р. він створив лабораторію висипного тифу на кафедрі загальної біології медичного факультету університету ім. Яна Казіміра. От саме в цю лабораторію, яку між собою вони називали закладом, виробницт­ вом, у 1930 р. і прийшов працювати студент Генріх Мосінг. Завданням закладу був випуск в лабораторних умовах вакцини проти епідемічного висипного тифу.

24

ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК 04_2020 WWW.FP.COM.UA

Попит на цю вакцину був настільки великим, що в лабораторії фактично безперервно працювали 40 людей. Причому з ризиком для власного здоров’я, бо з 1921 по 1939 р. серед них було щонайменше дві епідемії, пов’язані зі штучним утриманням великої популяції вошей. Збудник тифу вирощували в кишечнику цих комах. У 27-річному віці першим серед учнів Вайгля Мосінг захистив докторБорис Кузьмінов ську дисертацію, присвячену епідеміологічним та серологічним дослідженням епідемічного висипного тифу. У подальшому результати багаторічних епідеміологічних спостережень, польових робіт і лабораторних досліджень Мосінг узагальнив у великій монографії «Екзантематичний тиф у Польщі», яка була написана разом з лікарем Петром Радло, співробітником лабораторії професора Вайгля, керівником групи з ліквідації тифу в Східних Карпатах, та опублікована в офіційному виданні гігієнічної секції Ліги Націй [1]. Визнаючи високі досягнення Г. Мосінга в науці та медицині, Президент Республіки Польща Ігнацій Мосцицький наказом від 23 вересня 1938 р. нагородив його «Золотим хрестом заслуги».

Цього року під час науково-практичної конференції з міжнародною участю «Сучасні проблеми епідеміології, мікробіології, гігієни та туберкульозу», яку проводив Науково-дослідний інститут епідеміології та гігієни ЛНМУ ім. Данила Галицького, було урочисто відкрито музей Генріха Мосінга та представлено книгу «Видатний епідеміолог ХХ сторіччя Генріх Мосінг. Сторінки наукового життя» (Б. Кузьмінов, М. Сагайдаковський, В. Смольницька)

НОВИНИ З 1935 по1939 р. Мосінг очолював мобільну (польову) епідеміологічну лабораторію Інституту гігієни у Варшаві, підтримуючи тісний зв’язок з Вайглем, який працював у Львові. У 1939 р. на галицькі землі прийшла радянська влада. Зрозумівши, яке значення має лабораторія Вайгля у боротьбі з епідеміями тифу, вона надала професорові приміщення на вул. Потоцького, 45 (сучасна вул. Чупринки), де тепер знаходиться ДУ «Інститут гематології та трансфузіології НАМНУ». Тоді ж лабораторія трансформувалася в «Санбакінститут» під керівництвом Сергія Терехова, основним завданням якого був випуск вакцини проти висипного тифу у виробничих умовах. Для цього з Києва до Львова привезли два вагони обладнання, оскільки обладнання Вайгля було приватним. А Терехов посприяв, щоб Вайглю за його прилади повернули гроші. І це був безпрецедентний випадок! У 1941 р. Інститут не встигли евакуювати. Професору Вайглю запропонували кілька варіантів співпраці з німцями: працювати на приватну фірму, яка на вул. Зеленій планувала створити Інститут Адольфа Берінга під патронатом гестапо, або залишитися на вул. Потоцького, де утворили Інститут дослідження тифу і вірусів Вермахта, і бути під патронатом командування німецьких сухопутних військ. Був ще третій варіант — годувати вошей, але не в лабораторії, а у концтаборі. Професор обрав другу пропозицію.

— Можу стверджувати, що у приміщеннях на вул. Зеленій, 12, де сьогодні знаходиться НДІ епідеміології і гігієни, а у 1941– 1944 рр. діяв Інститут Адольфа Берінга, професори Вайгль і Генріх Мосінг у ті роки ніколи не були, — запевняє Борис Кузьмінов. — У львівському архіві часів німецької окупації я знайшов документи з переліком співробітників Інституту Берінга, серед яких прізвищ Вайгль і Мосінг немає. На Зеленій, 12 німці досліджували збудник епідемічного висипного тифу, а не проводили експерименти на людях (це ще один міф, який досі популярний у Львові). Переносять епідемічний висипний тиф воші, інфіковані рикетсіями. Зокрема, збудник епідемічного висипного тифу — рикетсії Провачека, розплідненням яких на курячих ембріонах німці і зай­ малися на вул. Зеленій. У 1944 р. вони у районі білоруського села Озаричі сконцентрували у трьох таборах 50 тис. цивільного населення, серед яких було багато тисяч хворих на висипний тиф. Мета — створити на шляху просування радянської армії епідемічну зону. За різними даними, захворіли і померли від 9 до 14 тис. осіб. Але ніяких стратегічних наслідків німцям це не дало, бо радянські солдати були щеплені проти тифу. У липні 1944 р. до Львова зайшла радянська армія. Напередодні у березні німці встигли вивезти професора Вайгля проти його волі і все обладнання з вул. Потоцького до Кракова, щоб продовжувати випуск вакцини там. Персонал Інституту розпустили. Великою мірою життя видатного науковця в німецькій окупації зберегло його стійке небажання публікувати результати своїх досліджень. Усю важливу інформацію він тримав у голові. Тому, попри свавільну поведінку, Вайгля не розстріляли, як інших львівських професорів. У 1944 р. Терехов, повернувшись до Львова, призначив на керівну посаду виконувача обов’язків директора заново створеного

Архієпископ-митрополит Львівський РимськоКатолицької Церкви в Україні Мечислав Мокшицький освятив музей та зробив перший запис у книзі відгуків, а також нагородив пам’ятною медаллю директора НДІ епідеміології і гігієни ЛНМУ ім. Данила Галицького професора Бориса Кузьмінова за його ініціативу щодо створення музею

Раптова втрата нюху може свідчити про коронавірусну хворобу

Отоларингологи із Університету Цинциннаті (США) вважають*, що в умовах епідемії коронавірусної хвороби раптова втрата нюху без закладеності носа та інших симптомів ГРВІ є приводом пройти тестування на коронавірус SARS-CoV-2, який спричиняє коронавірусну хворобу COVID-19 Спостереження за розвитком коронавірусної хвороби COVID-19 виявляє, що вона у переважній більшості випадків не спричиняє таких поширених симптомів ГРВІ як нежить або закладеність носа. Через це COVID-19 важко сплутати, наприклад, із сезонною алергією. Натомість новий коронавірус спричиняє вельми унікальну картину ураження верхніх дихальних шляхів — раптову втрату нюху (аносмію) за відсутності назальної обструкції. Вони вважають, що така клінічна картина з дуже високою ймовірністю свідчить про зараження коронавірусом SARS-CoV-2, тому людині потрібно якнайшвидше самоізолюватися, зателефонувати сімейному лікарю та, за змогою, пройти ПЦР-тестування на коронавірус. Вчені із Цинциннаті у систематичному огляді, опублікованому* в Laryngoscope Investigative Otolaryngology, проаналізували результати 19 досліджень, в яких були описані симптоми пацієнтів з COVID-19 , пов’язані з носом та його придатковими пазухами. Вони також взяли до уваги дослідження французьких колег, які показали, що із групи 55 пацієнтів із аносмією без назальної обструкції 94% мали позитивний ПЦР-тест на коронавірус SARS-CoV-2. Як відомо, симптоми COVID-19 зазвичай розвиваються через 2-14 днів після зараження і це може бути гарячка, сухий кашель та задишка; симптоми можуть бути вираженими та потребувати госпіталізації пацієнта, а можуть бути слабкими. Нюх може зникнути на будь-якій стадії захворювання, але якщо це трапилося на початку, коли інших симптомів немає, то цей симптом може допомогти своєчасно виявити захворювання та попередити передачу вірусу оточуючим. Коронавірус часто потрапляє в організм саме через ніс та починає розмножуватися у клітинах слизової носа. Ця стадія зазвичай безсимптомна або майже безсимптомна, тому варто пам’ятати про такий характерний прояв як раптова втрата нюху без закладеності носа. * Gengler I, Wang JC, Speth MM, Sedaghat AR. Sinonasal pathophysiology of SARS-CoV-2 and COVID-19: a systematic review of the current evidence. Laryngoscope Investigative Otolaryngology, 10 April 2020. doi: 10.1002/lio2.384. ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК 04_2020 WWW.FP.COM.UA

25

НАУКА

ІСТОРІЯ МЕДИЦИНИ І ФАРМАЦІЇ

До слова, колонію вошей і штами рикетсій, створені професором Вайглем у 1921 р., у НДІ епідеміології і гігієни зберігають дотепер. Оскільки воші живляться людською кров’ю, сюди досі приходять донори, які підтримують цю унікальну колекцію. А ЛНМУ ім. Данила Галицького, якому нині підпорядковується НДІ епідеміології і гігієни, платить їм за це гроші.

Музейна експозиція відтворює кабінет відомого науковця, де збереглися його лабораторний стіл, крісло, шафа, а також прилади, медичний інструментарій та лабораторне обладнання. На інформаційних стендах описані різні періоди життя та розміщені фотоілюстрації: діяльність професора Рудольфа Вайгля і Генріха Мосінга; культивування збудника висипного тифу та застосування вакцини Вайгля; Генріх Мосінг у дослідницькій лабораторії; життя отця Генріха Мосінга; Генріх Мосінг — лікар, клініцист, психолог Львівського інституту епідеміології та мікробіології Генріха Мосінга, незважаючи на його перебування у німецькій окупації. Мосінг у максимально короткий термін організував перший висипнотифозний відділ, на базі якого налагодив виробництво вакцини Вайгля і персонально відповідав за якість кожної партії вакцини. Водночас він знову повернувся до питань фундаментального вивчення епідеміології епідемічного висипного тифу і розробив методи діагностики цього захворювання. Застосування тесту Мосінга (реакції макроаглютинації рикетсій Провачека), яку назвали реакцією Мосінга, увійшло до переліку обов’язкових до виконання заходів боротьби з епідемічним висипним тифом на території СРСР. У 60-ті роки минулого століття виснов­ ки Мосінга були узагальнені та поширені в багатотомному виданні з мікробіології та епідеміології інфекційних захворювань. Наукова концепція вченого отримала всесвітнє визнання. Поступово стихла й полеміка стосовно рецидивної гіпотези, і у 1973 р. МОЗ СРСР офіційно оголосило про припинення дискусії щодо генезу виникнення спорадичних захворювань на епідемічний висипний тиф. Мосінг, вже не будучи працівником підрозділу чи установи, які виробляли рикетсійний діагностикум, протягом 20 років, з 1952 р. і до виходу на пенсію у 1973 р., без будь-якої винагороди у вигляді заробітної платні, а лише на так званих громадських засадах керував виробництвом діагностикуму, забезпечуючи випуск препарату в необхідних кількостях, добровільно поклав на себе відповідальність за виконання промислового плану і якість продукції. Спеціальні маленькі пробірки і штативи, необхідні для реакції аглютинації, він виготовляв за особисті кошти і разом з діагностикумом висилав споживачам, забезпечуючи негайне застосування. Мосінг також не отримував жодної платні за багаторічну добровільну годівлю неймовірно великої кількості вошей, які слугували для вивчення біології збудника під час формування концепції ліквідації тифу.

26

ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК 04_2020 WWW.FP.COM.UA

ОТЕЦЬ ПАВЛО Генріх Мосінг був глибоко побожною людиною, допомагав сиротам. Коли у 60-ті роки ХХ ст. йому було дозволено приїхати до Польської Народної Республіки, зрозумівши його глибоке бажання і почуття неординарної особистості, кардинал Стефан Вишинський, примас польської церкви, відповідно до спільного рішення, прийнятого разом з архієпископом Каролем Войтилою, висвятив Мосінга у сан капелана в Ласках поблизу Варшави. Повернувшись до Львова, Мосінг свою подальшу наукову й медичну роботу почав пов’язувати зі священним служінням. Обравши псевдонім «отець Павло», він почав своєрідну пастирську діяльність. Мосінг допомагав священникам в Україні та Молдові, з місією церкви подорожував до Ставропольського краю, Кавказу, Казахстану, побував у Тбілісі. У 1992 р. в нього з’явилися перші ознаки тяжкої хвороби, він вже не міг полишати свою квартиру, але продовжував приймати пацієнтів. 6 грудня 1994 р. його паралізувало. 13 листопада 1999 р. він відправив свою останню месу. Генріх Мосінг помер у Львові 27 листопада 1999 р. після семи років боротьби з тривалою виснажливою хворобою. Його поховали у сімейному склепі на Личаківському цвинтарі. Під час церемонії Митрополит Львівський Маріан Яворський зачитав послання жалоби від Папи Івана Павла II. Лариса Дедишина Література

1. Кузьмінов Б.П. Генріх Мосінг — видатний епідеміолог ХХ сторіччя / Б.П. Кузьмінов, М.М. Сагайдаковський, В.Л. Смольницька // НДІ епідеміології та гігієни ЛНМУ ім. Данила Галицького. — Львів: Коло, 2020. — 144 с.

ШКОЛА ФАРМАЦЕВТА

ПРАКТИКА

Допомога пацієнтам в оптимізації техніки застосування інгалятора Досвід вивчення помилок при використанні інгаляційних пристроїв для доставки ліків свідчить, що більшість пацієнтів (до 90%) застосовують дозовані аерозольні інгалятори під тиском (ДАІПТ; в англомовній літературі — pressurised metered dose inhalers — pMDIs). Пропонуємо обговорити, як допомогти таким пацієнтам уникнути типових помилок. Фармацевти, які безпосередньо відпускають інгалятори хворим, повинні мати практичний досвід їх правильного використання та впевнено демонструвати його пацієнтам Інгаляційна доставка ліків визнана найбільш ефективною при терапії гострих та хронічних захворювань бронхолегеневої системи, таких як бронхіальна астма (БА), хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ), бронхіт та пневмонія, а також гострих респіраторних вірусних захворювань (ГРВЗ).

ХОЗЛ є поширеною недугою, яка характеризується персистувальними респіраторними симптомами і обмеженням повітряного потоку внаслідок аномалій дихальних шляхів та/або альвеол, зазвичай спричинених значним впливом шкідливих часток і газів [1] Характерне для ХОЗЛ хронічне обмеження прохідності дихальних шляхів зумовлене поєднанням захворювання дрібних дихальних шляхів (обструктивний бронхіоліт) та деструкції паренхіми (емфізема). У різних хворих відносний вклад кожної складової є неоднаковим [1]. Емфізема, або деструкція газообмінної поверхні легень (альвеол), це патоморфологічний термін, який часто застосовують в клінічній практиці для описання лише одної з багатьох структурних змін, притаманних ХОЗЛ. Термін «хронічний бронхіт», тобто наявність кашлю та продукція збільшеної кількості мокротиння протягом не менше 3 міс за два останніх роки, застосовують як для клінічних, так і епідеміологічних цілей. Однак хронічний бронхіт (хронічний кашель з виділенням мокротиння) є самостійним захворюванням, яке може передувати розвитку обмеження прохідності повітропровідних шляхів або супроводжувати його, спричиняючи чи погіршуючи стійке обмеження повітропровідних шляхів. Хронічний бронхіт можливий також у пацієнтів із нормальними спірометричними показниками. В Україні починаючи з 1999 р. на регулярній основі розробляють і переглядають головні положення щодо діагностики, лікування та профілактики ХОЗЛ, основою яких є найсучасніші дані, наявні в світі з цієї проблеми [1]. Остання національна настанова розроблена на основі Глобальної стратегії з діагностики, ведення та запобігання ХОЗЛ (GOLD), переглянута у 2019 р. і доповнена окремими алгоритмами діагностики та лікування ХОЗЛ з керівництва Національного інституту охорони здоров‘я та досконалості медичної допомоги Великобританії (NICE Clinical Guideline No 101. Chronic obstructive pulmonary disease.

Management of chronic obstructive pulmonary disease in primary and secondary care) [1]. Згідно з настановою клінічний діагноз ХОЗЛ слід встановлювати кожному пацієнтові зі скаргами на задишку, хронічний кашель чи виділення мокротиння та/або на підставі даних анамнезу щодо наявності чинників ризику захворювання. За даними офіційної статистики, наведеної в звіті Глобальної ініціативи з астми (Global Initiative for Asthma 2019 — GINA 2019) [2],

поширеність БА у світі становить 3–14%, тоді як рівень дігностики серед дорослого населення становить 4,5%. Водночас поширеність БА за наявністю свистячого дихання, основного клінічного маркера захворювання, майже вдвічі вища. В Україні показник захворюваності на БА має значно нижчий рівень (усього 0,5%) порівняно зі світовими даними. За даними одного з міжнародних досліджень, поширеність діагностованої лікарем БА в Україні майже в 6 разів нижча порівняно зі світовими показниками (1,25%) та результатами скринінг-опитування, яке дозволило виявити 7,5% хворих на БА [1]. БА може бути чинником ризику розвитку ХОЗЛ. За даними авторитетного дослідження Tuscon Epidemiological Study of Airway obstructive disease, у хворих з БА ризик розвитку ХОЗЛ в 12 разів вищий, ніж у здорових осіб. В окремих пацієнтів з важким хронічним перебігом БА неможливо чітко відокремити її від ХОЗЛ навіть при застосуванні сучасних рентгенологічних та функціональних методів досліджень. У таких пацієнтів можливе поєднання БА та ХОЗЛ. Хоча результати різних досліджень відрізняються, але помилки при застосуванні ДАІПТ виникають у 90% пацієнтів [4] і майже у 54% з тих, хто використовує інгалятори із сухим порошком. Безперечно, неадекватна інгаляційна техніка погіршує доставку ліків, призводить до даремної витрати препаратів і, головне, може стати причиною поганого контролю зазначених захворювань, зниження якості життя, зростання частоти госпіталізацій та збільшення витрат на лікування [5]. У 2014 р. на підставі даних Британського Національного реєстру смертей внаслідок БА (NRAD) зроблено висновок, що нерозуміння та неправильне використання інгаляторів призводить до збільшення кількості смертей від БА [6]. Тож правильна техніка використання інгаляторів має важливе значення для контролю за симптомами БА та ХОЗЛ. Однак при цьому дані тих самих британських досліджень свідчать про те, що лише 7% медичних працівників змогли правильно продемонструвати техніку використання інгаляторів [7]. Які показники з цього питання в Україні невідомо, але ясно одне: фармацевти, які безпосередньо відпускають інгалятори хворим, повинні мати практичні навички володіння технікою їх використання, щоб впевнено демонструвати це пацієнтам, та знати поширені помилки при застосуванні. Методика залежить від типу інгалятора, тому пацієнтам потрібно зрозуміло пояснити кроки для правильного їх використання. ТИПИ ІНГАЛЯТОРІВ Існує два основні класи інгаляторних пристроїв [4]: аерозолі, що є розчинами або суспензіями твердих частинок у газі, які утворюються у пристрої (ДАІПТ); і дозовані порошкові інгалятори (ДПІ) [8]. ДПІ дозволяють розподілити частинки за енергією, що створюється власним вдихувальним потоком пацієнта, порівняно з ДАIПТ, в яких пристрій сам виробляє енергію для доставки аерозолю (табл. 1, 2). ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК 04_2020 WWW.FP.COM.UA

27

ПРАКТИКА

ШКОЛА ФАРМАЦЕВТА

Таблиця 1. ДАІПТ

Рис. 1. Як використовувати ДАIПТ

Крок Типовий дозований аерозольний інгалятор

Інгалятор типу Турбохайлер

Інгалятор типу Аутохайлер

Інгалятор типу Акухайлер/Дискус

Таблиця 2. Переваги та недоліки основних типів інгаляторів [9] Тип інгалятора

ДАІПТ

ДАІПТ зі спейсером

ДПІ

Переваги

Hедоліки

• Портативний та компактний • Застосовується для негайного лікування нападів • Не потрібна підготовка ліків • Відсутність забруднення вмісту • Висока відтворюваність дози

• Необхідна координація дихання та активації • Потрібно активувати пристрій • Високе відкладення лікарського засобу в ротоглотці • Верхня межа вмісту одиничної дози • Дози, що залишилися, важко визначити • Можливість перевищення дозування • Не всі ліки доступні

• Зменшує потребу в координації пацієнтів на вдихвидих • Зменшує орофарингеальну «затримку» ліків

• Інгаляція може бути більш складною для деяких пацієнтів • Зменшення дози за рахунок електростатичних властивостей спейсера • Висока вартість • Менш портативні, ніж лише ДАІПТ • Інтегральні пристрої приводу можуть змінювати властивості аерозолю порівняно з натурним приводом

• Застосовується енергія вдиху пацієнта • Аєрозоль не потрібен • Невеликий і портативний • Короткий час лікування • У більшості нових конструкцій наявні лічильники дози

• Може вимагати помірної та високої швидкості вдиху, що неможливо в ослаблених пацієнтів • Деякі лікарськи засоби мають разову дозу • При слабкому вдиху препарат потрапить лише на поверхню глотки • Не всі ліки доступні

ТЕХНІКА ВИКОРИСТАННЯ РІЗНИХ ІНГАЛЯТОРІВ Навчання пацієнтів, які використовують інгаляційні пристрої, є ефективним засобом допомоги, але важливо, щоб ті, хто його проводить, правильно демонстрували методику застосування. Результати раніше проведеного фармакоепідеміологічного дослідження засвідчили, що до 25% пацієнтів не отримали жодної словесної інструкції щодо використання призначеного інгалятора [5]. Чи змінилася ситуація на сьогодні — риторичне питання. Також пацієнти зазначили, що надана консультація була дуже швидкою і неякісною. Лише приблизно 11% осіб отримують подальшу допомогу з використання інгаляторної техніки [1]. Крім того, виявлено, що техніка застосування інгалятора погіршується з часом (через 2–3 міс), тому інструктаж потрібно повторювати через рівні проміжки часу [11]. В іншому дослідженні 75% пацієнтів, які користувались інгалятором в середньому протягом двох-трьох років, були впевнені, що роблять це правильно, але під час об’єктивної перевірки лише 10% з них продемонстрували правильну техніку [12]. На рис. 1–4 наведено короткий покроковий опис застосування інгаляторних приладів та описано поширені помилки, які фармацевтичні та медичні працівники можуть враховувати під час навчання пацієнтів [13].

28

ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК 04_2020 WWW.FP.COM.UA

1. Ковпачок зняти і струсити інгалятор, щоб забезпечити рівномірний розподід дози. Необхідно допомогти пацієнтові відкрити пристрій, якщо він використовує його вперше.

2. Пацієнт має зробити видих.

3. Пацієнт повинен дихати повільно і рівномірно натискати на інгалятор.

4. Після вдиху пацієнт повинен затримати дихання, рахуючи до 10.

5. Пацієнт повинен повільно видихати, повторити кроки 2–4 (якщо необхідно) та замінити кришку мундштука. Після використання очистіть пристрій серветкою чи промийте мундштук

Поширені помилки в техніці, зроблені пацієнтами • Не струшують аерозольний інгалятор перед використанням • Не перевіряють роботу аерозольного інгалятору перед першим використанням або після перерви у використанні • Не вдалося виявити порожній інгалятор перед використанням • Неможливо повністю видихнути перед вдихом • Неправильна координація пристрою ДПІ та ДАІПТ з диханням • Неправильна швидкість потоку вдиху (занадто швидкий або занадто повільний вдих) • Неможливо затримати дихання після вдиху

Рис. 2. Як використовувати ДАIП зі спейсером

Крок 1. Кришку слід зняти, а пацієнт повинен перевірити, чи є мундштук чистим. Інгалятор слід струшувати, щоб забезпечити послідовну доставку дози. Пристрій необхідно заправити, якщо пацієнт використовує його вперше або якщо він не використовув його деякий час.

2. Мундштук інгалятора вставити в кінець розпірного пристрою (спейсера).

3. Пацієнт повинен вдихнути, а потім зробити повний видих.

4. Інгалятор і розпірний пристрій слід тримати між вказівним і великим пальцем. Мундштуковий роз’єм повинен бути розміщений у роті над язиком. Пацієнт повинен закрити губи навколо розпірного пристрою.

5. Пацієнт повинен трохи нахилити голову назад. Верхню частину інгаляторного пристрою слід натиснути, щоб звільнити разову дозу препарату. Пацієнт повинен повільно вдихати все повітря і затримувати дихання протягом 10 с.

6. Пацієнт повинен відкрити рот, вийняти прокладку і повільно видихати. Також можна використовувати припливно-дихальну техніку, за якою повільне і рівномірне дихання повторюється 4–5 разів

Поширені помилки в техніці, зроблені пацієнтами • Не струшують аерозольний інгалятор перед використанням • Не завантажують аерозольний інгалятор перед першим використанням • Не вдалося виявити порожній інгалятор перед використанням • Неможливо повністю видихнути перед вдихом • Затримка вдихання препарату через утримуючий розпірний пристрій • Неправильна швидкість потоку вдиху (занадто швидке або занадто повільне вдихання) • Неможливо затримати дихання після вдиху • Погане гігієнічне обслуговування інгалятора або розпірного пристрою

ШКОЛА ФАРМАЦЕВТА Рис. 3. Як користуватися інголяторами типу Акухайлер/Дискус

Крок

Поширені помилки в техніці, зроблені пацієнтами

1. Тримаючи прилад горизонтально або вертикально, пацієнт повинен відкрити інгалятор, рухаючи ковзний важіль у правильному напрямку.

• Неможливо повністю видихнути перед вдихом • Неправильне розташування/ утримання пристрою • Не дихає швидко і глибоко на початку 2. Пацієнт повинен зробити видих вдиху повністю, але не в пристрій!

• Неможливо затримати дихання після 3. Пацієнт повинен помістити інгалятор вдиху у рот, при цьому губи мають утворити • Погане гігієнічне обслуговування ущільнення над мундштуком, перед тим інгалятора як вдихнути швидко та глибоко через інгалятор.

ПРАКТИКА

КРОКИ ЗАСТОСУВАННЯ ІНГАЛЯТОРА 1. Який це тип інгаляторного пристрою — аерозольний чи ДПІ?

2. Підготуйте пристрій (наприклад, зніміть кришку мундштука, відкрийте пристрій і тримайте його вертикально).

3. Підготуйте дозу (наприклад, струсіть всі аерозолі та задайте дозу, якщо така опція є у ДАІПТ, або завантажте дозу для ДПІ).

4. Дихайте повільно (не в інгалятор!)

5. Вставте мундштук у рот і стуліть губи навколо нього.

6. Вдихніть.

7. Скоординуйте дихання з натискуванням на інгалятор ДАІПТ.

8. Дихайте повільно і невпинно при використанні всіх аерозольних пристроїв, у тому числі за допомогою розпірного пристрою (спейсера).

9. Вдихніть швидко і глибоко при використанні ДАІПТ.

10. Вийміть інгалятор з рота і затримайте дихання протягом 10 с.

11. Повторіть застосування, якщо необхідно, зніміть кришку мундштука або закрийте пристрій

4. На вдиху пацієнт повинен затримати дихання протягом 10 с.

АЛГОРИТМ ВЗАЄМОДІЇ З ПАЦІЄНТАМИ ДЛЯ ПОКРАЩАННЯ ТЕХНІКИ ВИКОРИСТАННЯ ІНГАЛЯТОРА

5. Пацієнт повинен повільно видихати.

6. Інгалятор слід правильно закрити, перемістивши важіль ковзання у правильному напрямку. За необхідності інгалятор потрібно очистити серветкою

Рис. 4. Як користуватися інгаляторами типу Турбохайлер

Крок 1. Пацієнт повинен відкрутити ковпачок (повернувши його проти годинникової стрілки) і зняти. Тримаючи інгалятор вертикально, дозу можна завантажувати, повертаючи кольорову основу праворуч, наскільки можливо.

Поширені помилки в техніці, зроблені пацієнтами • Неправильне розташування/ утримання пристрою • Неправильна швидкість потоку вдиху (занадто швидкий або занадто повільний вдих) • Погане обслуговування інгалятора

2. Потім повернути його ліворуч, доки не з’явиться можливість натискати. Тепер він готовий до роботи.

3. Пацієнт повинен дихати обережно, подалі від пристрою. Тримаючи пристрій, не закриваючи впускних отворів для повітря, кінчик мундштука має бути розміщений між губами.

4. Пацієнт повинен вдихнути швидко і глибоко та затримати дихання протягом 5–10 с. Необхідно вийняти пристрій перед тим як повністю видихнути. Очистити пристрій за необхідності та закрутіть кришку

Для фармацевтів це гарний привід навчитися правильно користуватися кожним інгаляторним пристроєм та знати про поширені помилки (див. рис. 1–4), аби їх попередити. Усі медичні працівники також повинні вивчити обґрунтування кожного кроку інструкцій, аби чітко пояснити його важливість для пацієнтів під час консультування (див. «Алгоритм взаємодії з пацієнтами для покращання техніки використання інгалятора» та «Кроки застосування інгаляторної техніки»; його можна також тримати в аптеці в куточку із санітарним бюлютенем або у спеціально виділеному місці для вимірювання артеріального тиску та надання консультацій).

1. Представитись пацієнтові.

2. Запитати, чи можете ви обговорити з ними питання щодо застосування інгалятора. Не запитуйте: «Чи можете Ви використовувати інгалятор?». Краще спитати: «Чи можете Ви показати мені, як використовуєте інгалятор, щоб ми могли побачити, чи можливо збільшити об’єм ліків, що потрапляють у ваші легені?». Не покладайтеся на впевненість пацієнтів у тому, що вони правильно користуються інгалятором; більшість з них не знають, що техніку застосування інгаляторів можна вдосконалити.

3. Варто зрозуміти, що пацієнт знає про свій стан легенів. Навчання правильному застосуванню інгаляторів також може покращити дотримання схеми лікування.

4. Обговоріть з пацієнтом особливості його інгалятора, поясніть, який лікарський засіб він містить і як повинен сприяти покращанню стану легень.

5. Охарактеризуйте кроки використання інгаляторного пристрою (див. рис. 1–4).

6. Після того як ви описали ці кроки, покажіть пацієнтові, як це зробити самостійно.

7. Після демонстрації оптимальної методики попросіть пацієнта показати вам, як він користується інгалятором. Перевірте, чи робить він це правильно, і, якщо потрібно, поясніть, як можна вдосконалити техніку застосування. Недоступність достатньої кількості плацебо-пристроїв може стати перешкодою для ефективної освіти. Якщо у пацієнта є власний інгалятор, то може бути надана додаткова доза цих препаратів у разі, що є впевненість у тому, що це навряд чи завдасть надмірної шкоди.

8. Переконайтеся, що пацієнт знає, як підтримувати інгалятор в чистоті та справному стані. Оскільки кожен інгалятор різний, попросіть його виконувати інструкції виробника. Також переконайтеся, що пацієнт знає, як визначити, що інгалятор порожній або майже порожній.

9. Запитайте пацієнта, чи є у нього питання чи занепокоєння відносно призначених ліків та кроків щодо оптимізації доставки до легенів.

10. Повторюйте інструкцію регулярно. Інгаляторну техніку потрібно переглядати і регулярно проводити навчання, щоб забезпечити оптимальну доставку ліків

Руслан Редькін, канд. фарм. наук, Нінель Орловецька, канд. фарм. наук, Оксана Данькевич, канд. фарм. наук Список літератури знаходиться в редакції ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК 04_2020 WWW.FP.COM.UA

29

Надзвичайна ситуація: зубний біль У багатьох країнах існує легенда про фею, яка дарує дітям монетку замість зуба, що випав. Таким чином дитина не тільки отримує «компенсацію» за біль та пережиті неприємності, але, головне, змалечку привчається слідкувати за станом зубів та ротової порожнини, що має стати у нагоді в майбутньому. На жаль, у дорослому житті реальність суттєво розходиться з уявою, підкидаючи час від часу аж ніяк не приємні сюрпризи ПРИЧИНИ БОЛЮ За даними статистики, близько половини населення світу (3,58 млрд осіб) страждає на захворювання ротової порожнини, «пальма першості» серед яких належить карієсу постійних зубів [1]. Окрім неналежної гігієни порожнини рота, негативний вплив на здоров’я зубів чинять нераціональне харчування (високий вміст цукрів у їжі та недостатнє надходження фтористих сполук), а також шкідливі звички (вживання алкоголю, куріння тощо). Як відомо, без своєчасного лікування каріозний процес загрожує пульпітом, основним симптомом якого є гострий пульсуючий біль, що може «віддавати» у щелепу, вухо та інші ділянки голови. Окрім цього, біль часто дошкуляє при захворюваннях пародонта (ясен), хірургічних втручаннях тощо [2]. КРИТИЧНІ СИТУАЦІЇ Зубний біль може виникати внаслідок впливу температурних подразників, а також загострюватися увечорі та посеред ночі, що особливо неприємно через неможливість дістатися до лікаря. На жаль, може статись й таке, що і вдень отримати допомогу є вкрай проблематично: надання планових стоматологічних, ортопедичних та ортодонтичних послуг у стоматологічних поліклініках тимчасово припинено, а до закладів, які надають ургентну допомогу, — не дістатись… Незважаючи на начебто значний арсенал засобів як традиційної, так і народної медицини, призначених для купірування зубного болю, достатньо ефективними при сильному болю є не всі. Наприклад, метамізол натрію та інші похідні піразолону у безпечній дозі є ефективними при болю малої інтенсивності. До того ж метамізол натрію має велику кількість протипоказань та побічних ефектів [2]. А звичка класти таблетку на хворий зуб може призвести до руйнування емалі безпосередньо на ньому, а також на сусідніх зубах. Своєю чергою, зубний біль непідвладний також і переважній більшості народних засобів (втирання у ясна ароматичних масел, полоскання настоями на основі лікарських трав, прикладання тампонів, змочених соком цибулі, часнику тощо). КЕТОРОЛАКУ ТРОМЕТАМІН У СТОМАТОЛОГІЇ Одним з найбільш ефективних анальгетиків групи нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) для купірування зубного болю є кеторолаку трометамін [2]. Його ефективність та переносимість в стоматологічній практиці підтверджені результатами численних досліджень. Зокрема, за даними метааналізу 9 клінічних досліджень ібупрофену в дозі 400 мг, диклофенаку в дозі 50 мг та кеторолаку в дозі 10 мг є однаково ефективними в успішній пероральній анестезії у пацієнтів з необоротним пульпітом, яким проводять нехірургічне лікування кореневих каналів [3]. До того ж після хірургічного стоматологічного втручання кеторолак демонструє більш ефективне знеболення порівняно з кетопрофеном, зменшуючи потребу в додатковому прийомі анальгетика (парацетамолу) [4].

30

ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК 04_2020 WWW.FP.COM.UA

При пероральній анестезії у пацієнтів з необоротним пульпітом при нехірургічному лікуванні кореневих каналів однакову ефективність виявляють [3] 400

400 мг

350 250 200 150 100 50 мг

50

10 мг Ібупрофен

Диклофенак

Кеторолак

УРГЕНТНА ДОПОМОГА: КЕТАНОВ® Кеторолаку трометамін є діючою речовиною препарату Кетанов®, який виробляє в Європі (Румунія) компанія «КК Терапія АТ», а поставляє в Україну ТОВ «Ранбаксі Фармасьютікалс Україна» (група компаній SUN PHARMA). Серед головних преваг препарату — здатність блокувати виражені больові реакції, а також простота застосування таблетованої форми [2]. Аналгезуючу активність Кетанову в купіруванні больового синдрому вивчали у пацієнтів з пульпітом і періодонтитом, а також в осіб, що страждали від болю після пломбування кореневих каналів зубів. За результатами клінічних досліджень встановлено, що знеболювальний ефект було досягнуто в усіх пацієнтів, які приймали Кетанов® [2]. Вже через 15–20 хв після прийому однієї таблетки (10 мг) Кетанову починають зменшуватися помірні больові відчуття, які повністю зникають через 30 хв. При сильному (нестерпному) болю знеболювальний ефект відзначається через 30–45 хв, при цьому тривалість адекватного знеболення становить близько 6 год [2]. Пацієнти добре переносять препарат, який до того ж не зумовлює звикання [2]. Також варто зазначити, що окрім вираженої анальгетичної активності Кетанов® виявляє помірні протизапальні властивості [5], що особливо важливо для людей, які страждають від болю та запалення у ротовій порожнині. Література

1. Всемирная организация здравоохранения. Здоровье полости рта. 24 сентября 2018 г. https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/oral-health 2. Безрукова И.Г., Герчиков Л.Н. Анальгетическое действие препарата кетанов в комплексном лечении больных с пульпитами и периодонтитами. Стоматология. 2000; 2:10-11.

3. Каратеев А.Е. Кеторолак в клинической практике. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2011; 3 (4):81-89.

4. Wong Y.J. Doesoral Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs (NSAIDs) premedication in patients with irreversible pulpitis in crease the successrate of in perior alveolar nerve block? Evid Based Dent. 2019 Mar; 20 (1):20-21.

5. Зайченко А.В., Супрун Э.В. Клиническая фармакология кеторолака. Что нового? Аптека. 2016; 11 (1032).

Витяг з інструкції для медичного застосування лікарського засобу3

Виробник. КК Терапія АТ. Місцезнаходження виробника та його адреса місця провадження діяльності. Вул. Фабриції, 124, 400632, м. Клуж-Напока, округ Клуж, Румунія.

ПРАКТИКА

ШКОЛА ФАРМАЦЕВТА

Територія аптеки: відвідувач з алергією Алергічні захворювання — найпоширеніші хронічні стани, що тривають протягом життя. При цьому одним із найважливіших критеріїв вибору препарату є уникнення ризику лікарських взаємодій. За даними фармакоепідеміологічних досліджень, ризик поліпрагмазії у пацієнтів з алергічними захворюваннями зростає у 4–5 разів [1] Звернутися по медичну допомогу повторно необхідно за таких ситуацій: • виникли нові прояви алергії (наприклад, на фоні кропив’янки відзначаються утруднене дихання і напади задухи); • прояви алергії не піддаються лікуванню раніше призначеними засобами [2]. Основними фармакологічними групами засобів для лікування алергічних реакцій є антигістамінні препарати (АГП), стабілізатори мембран опасистих клітин, глюкокортикоїди. АНТИГІСТАМІННІ ПРЕПАРАТИ Основним медіатором алергії є гістамін. Саме ефекти гістаміну визначають більшість клінічних проявів алергічної реакції [2]. Отже, при лікуванні алергії найчастіше застосовують саме АГП [1]. Фармакологічні властивості гістаміноблокаторів обумовлені їхньою здатністю блокувати рецептори до гістаміну, в результаті чого вираженість проявів алергічних реакцій зменшується [2]. Одним з найважливіших питань щодо застосування АГП є їхня класифікація, запропонована Європейською академією алергології та клінічної імунології (EAACI, 2003). Згідно з цією класифікацією всі АГП ділять на препарати «старого» та «нового» покоління. У клінічній практиці в європейських погоджувальних документах, як і раніше, використовують термін «антигістамінні препарати першого і другого поколінь». В основі такого поділу лежить їхня здатність справляти седативний ефект [3]. ДЛЯ ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКИ Будь-який прояв алергії вимагає консультації фахівця для вибору тактики лікування та профілактики повторних алергічних реакцій.

32

ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК 04_2020 WWW.FP.COM.UA

АГП ПЕРШОГО ПОКОЛІННЯ Обмеження використання АГП першого покоління (дифенгідрамін, клемастин, хлоропірамин, хіфенадин, мебгідролін, ципрогептадин, прометазин) на сучасному етапі обумовлено високою питомою вагою

розвитку небажаних явищ. Найбільш важливим і суттєвим серед останніх є розвиток седації і пригнічення когнітивних функцій ЦНС (пам’ять, увага, координація руху, здатність до навчання тощо). Крім цього, АГП першого покоління виявляють атропіноподібну дію, яка пов’язана із антихолінергічними властивостями цих засобів, що клінічно проявляється сухістю в роті та носоглотці, затримкою сечі, закрепом, тахікардією, порушенням зору. Тахіфілаксія (зниження антигістамінної активності при тривалому прийомі та звикання) обумовлює багаторазовість застосування протягом доби та необхідність заміни лікарських засобів кожні 2–3 тиж [2]. У той же час вагомою перевагою даних препаратів є наявність ін’єкційних форм, застосування яких є доцільним та зручним при ургентних станах, порушенні функції ковтання та ангіоневротичному набряку гортані [3]. Пам’ятка провізору АГП першого покоління не застосовують при астенодепресивному синдромі, глаукомі, спастичних явищах з боку органів травного тракту, атонії кишечнику та сечового міхура, а також при усіх видах діяльності, що вимагають концентрації уваги та швидкої реакції. Дифенгідрамін підсилює дію етанолу та засобів, що пригнічують функцію ЦНС (нейролептиків, транквілізаторів, снодійних, аналгетиків, наркотичних препаратів), а також антихолінергічні ефекти лікарських засобів з М-холіноблокуючою активністю. Хлорпірамін не застосовують разом з інгібіторами моноаміноксидази (МАО) та з обережністю призначають разом із ототоксичними препаратами. Клемастин, як і інші АГП першого покоління, потенціює дію седативних засобів, снодійних, інгібіторів МАО, трициклічних

ШКОЛА ФАРМАЦЕВТА антидепресантів, анксіолітиків, опіоїдних аналгетиків та алкоголю. Хіфенадин з обережністю призначають пацієнтам з тяжкими захворюваннями серцево-судинної системи, травного тракту, нирок та печінки. Він містить сахарозу, що слід враховувати хворим на цукровий діабет. Хіфенадин не застосовують у пацієнтів із рідкісними спадковими захворюваннями, такими як непереносимість фруктози або недостатність сахарози-ізомальтази. Мебгідролін з обережністю призначають при тяжкій печінковій та/або нирковій недостатності. АГП ДРУГОГО ПОКОЛІННЯ Препарати нового покоління (терфенадин, біластин, астемізол, лоратадин, дезлоратадин, цетиризин, левоцетиризин, ебастин, азеластин, акривастин) відповідають сучасним вимогам, що висуваються до АГП (селективність, швидкий і тривалий терапевтичний ефект, відсутність седації, атропіноподібної дії та кардіотоксичного ефекту, а також взаємодії з харчовими продуктами та лікарськими препаратами). Відсутність формування тахіфілаксії дозволяє використовувати АГП нового покоління протягом тривалого періоду [3]. Міжлікарська взаємодія є важливим фактором, який слід враховувати при лікуванні алергічних захворювань, тому необхідно обирати препарати, які не метаболізуються у печінці (фексофенадин, цетеризин, левоцетеризин, дезлоратадин) [1]. Пам’ятка провізору Фексофенадин не викликає седативного ефекту навіть при збільшенні дозування у 3 рази (до 360 мг) — що є вагомою причиною для рекомендації його пацієнтам з довгою історією алергії. Профіль безпеки співставний з плацебо — застосування протягом року не викликає толерантності, накопичувального чи кардіотоксичного ефекту. А завдяки тому, що препарат не метаболізується в печінці, він не потребує корекції при захворюваннях печінки та не взаємодіє з алкоголем. Біластин є рецептурним препаратом і його не можна рекомендувати фармацевтам — адже співвідношення користьризик схиляється в бік «ризику». Лоратадин потрібно з обережністю застосовувати у пацієнтів із тяжкою формою порушення функції печінки. Пацієнтам із такими рідкісними спадковими захворюваннями, як непереносимість галактози, дефіцит лактази Лаппа і мальабсорбція глюкози-галактози, не слід призначати лоратадин та цетеризин у формі таблеток, вкритих оболонкою.

Цетеризин протипоказаний хворим із тяжкими порушеннями функції нирок (кліренс креатиніну менше 10 мл/хв). Застосування ебастину одночасно із кетоконазолом або еритроміцином призводить до подовження інтервалу Q–T на ЕКГ. Необхідно з особливою обережністю застосовувати препарат при сумісному прийомі з азольними протигрибковими препаратами (кетоконазолом, інтраконазолом) та макролідами (еритроміцином). Фармакокінетична взаємодія відбувається при одночасному застосуванні ебастину з рифампіцином, що може призвести до зниження їхньої концентрації у плазмі крові та відповідно до розвитку антигістамінного ефекту. СТАБІЛІЗАТОРИ МЕМБРАН ОПАСИСТИХ КЛІТИН Препарати цієї групи (натрію кромоглікат, лодоксамід, кетотифен) запобігають виділенню медіаторів алергії (гістаміну, лейкотрієнів тощо) із стовбурових клітин, тим самим зменшуючи інтенсивність проявів алергічної запальної реакції [2]. Стабілізатори мембран опасистих клітин застосовують як з метою лікування алергічних реакцій (натрію кромоглікат, лодоксамід), так і для профілактики їх виникнення (кетотифен). Натрію кромоглікат випускають у формі порошку, розчинів, капсул і дозованих аерозолів. Він запобігає вивільненню медіаторів алергічних реакцій типу I (гістаміну, цистеїнілових лейкотрієнів) із мастоцитів, а також меншою мірою інгібує алергічні реакції типу ІІІ (пізні алергічні реакції, феномен Артюса). Перевагою препарату є добра переносимість [2]. Кетотифен належить до групи цикло­ гептотіофенонів і має виражений антигістамінний ефект. Він є небронходилатуючим протиастматичним засобом. При самостійному застосуванні кетотифен не купірує напади бронхіальної астми (БА), а попереджає появу та сприяє зменшенню їхньої тривалості та інтенсивності, при цьому в деяких випадках вони повністю зникають. Лодоксамід пригнічує реакції гіперчутливості типу І та запобігає індукованому антигеном вивільненню гістаміну. Пам’ятка провізору При включенні натрію кромоглікату в терапію разом з АГП, бетаадреноміметиками, глюкокортикоїдами (ГК) та теофіліном дозу останніх може бути знижено. При одночасному застосуванні кетотифену і пероральних протидіабетичних засобів існує ризик розвитку оборотної тромбоцитопенії.

ПРАКТИКА

При одночасному прийомі кетотифену та атропіну, а також засобів з атропіноподібною дією підвищується ризик виникнення таких побічних реакцій, як затримка сечі, констипація, сухість у роті. Кетотифен може потенціювати ефекти інших лікарських засобів, які пригнічують ЦНС (седативні, снодійні). Одночасне застосування кетотифену з іншими АГП може призвести до взаємного потенціювання їхніх ефектів. ГЛЮКОКОРТИКОЇДИ Такі ГК, як гідрокортизон, бетаметазон, дексаметазон, флуметазон, преднізолон, мають виражену протиалергічну дію, впливаючи на всі ланки патогенезу алергічної реакції. ГК для місцевого застосування використовують при БА (інгаляційні форми), алергічному риніті (назальний спрей), кон’юнктивіті (очні краплі), а також при різних запальних ураженнях шкіри (крем, мазь), не обумовлених інфекцією. Зокрема, використання інгаляційних кортикостероїдів дозволяє контролювати перебіг прогресуючої важкої БА, сприяючи зменшенню кількості нападів та зниженню смертності [4]. У той же час препарати цієї групи мають значну кількість побічних ефектів, через що у будь-якій лікарській формі (навіть для місцевого застосування) їх необхідно призначати тільки за рецептом після консультації лікаря [2].

ПАМ’ЯТКА ПРОВІЗОРУ Ситуації, що потребують екстреної діагностики та лікування: • симптоми, загрозливі для життя (важка задишка, утруднення дихання, порушення з боку нервової системи, різке зниження артеріального тиску); • ознаки набряку гортані (осиплість, «гавкаючий» кашель, утруднення дихання); • поширення алергічного набряку на верхню половину обличчя; • прояви вираженого занепокоєння, відчуття страху, виражена слабкість; • підвищена рухова активність; • абдомінальний синдром (нудота та блювота із подальшим приєднанням болю в животі різної інтенсивності) [2] Підготувала Олександра Демецька, канд. біол. наук Список літератури знаходиться в редакції ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК 04_2020 WWW.FP.COM.UA

33

ПРАКТИКА

EX TEMPORE

ПРИГОТУВАННЯ М’ЯКИХ ЛІКАРСЬКИХ ФОРМ: МАЗЬ ВІЛЬКІНСОНА Комбіновані мазі є складними багатофазними системами, які містять лікарські речовини з різними фізико-хімічними властивостями. Це може зумовити необхідність використання нетрадиційної оптимальної технології, яка б забезпечила максимальний терапевтичний ефект препарату

Нінель Орловецька, канд. фарм. наук, Оксана Данькевич, канд. фарм. наук, Руслан Редькін, канд. фарм. наук, Національний фармацевтичний університет, Харків Мазь Вількінсона або Уілкінсона (міжнародна назва — Wilkinson ointment) вже понад 100 років широко використовують для лікування корости, мікозів та інших хронічних уражень шкіри. В країнах Центральної Європи мазь виготовляють як в аптечних умовах, так і на фармацевтичних підприємствах. За даними американських довідників Дорленда і Стедмана, створення цього препарату приписують англійському лікарю ХІХ ст. Дж. Вількінсону (J. Wilkinson). Препарат — це комбінована мазь з широким спектром фармакологічної дії: протизапальної, протипаразитарної, антибактеріальної, антимікотичної, антисептичної. Такий спектр дії мазі Вількінсона зумовлений наявністю в її складі кількох діючих компонентів. До складу мазі входять дьоготь березовий, сірка очищена і нафталанна мазь. Дьоготь покращує постачання крові до тканин шкіри і стимулює процеси регенерації епідермісу, посилює процеси ороговіння, має дезінфекційний ефект. Сірка взаємодіє з органічними речовинами, утворюючи сполуки протимікробної і протипаразитарної дії. Нафта нафталанська має пом’якшувальну і легку знеболювальну дію. Крім того, мазь містить допоміжні речовини — кальцію карбонат, зелене мило і воду очищену. Але з точки зору сучасної науки жодну допоміжну речовину не можна розглядати як індиферентний компонент. Наприклад, мило зелене (медичне, калійне) здавна використовують для лікування різних дерматологічних захворювань.

ПОКАЗАННЯ ДО ЗАСТОСУВАННЯ • короста • грибкові ураження шкіри • трихофітії • трофічні виразки

• • • • •

рани пролежні екзема псоріаз лишай

Частоту нанесення і тривалість застосування препарату визначає лікар

34

ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК 04_2020 WWW.FP.COM.UA

Калійне мило — це калієві солі ненасичених вищих жирних кислот рослинних олій. Отримують його шляхом омилювання лляної або конопляної олії розчином калію гідроксиду у такому співвідношенні: 100,0 олії, 22,0 твердого калію гідроксиду і 6,0 калію карбонату. Калійне мило має мазеподібну консистенцію, і його ще називають рідким милом. Мило, отримане з конопляної олії, має зеленкуватий відтінок, а мило з лляної олії зазвичай підфарбовують зеленим барвником, тому воно також має назву «зелене мило». Зелене мило використовують у медицині і ветеринарії як ефективний протипаразитарний засіб Технологія комбінованих мазей була описана у ряді статей (див. «Фармацевт Практик» № 3, 2014 р., № 4, № 7–8, 2018 р.), але даний авторський пропис має свої особливості приготування. У мазі Вількінсона суспензійну фазу слід готувати у дві стадії: спочатку розтирати кальцію карбонат з дьогтем, а потім диспергувати сірку з калійним милом і водою, після чого обидві фази необхідно об’єднати і додати основу — мазь нафталанну.

МАЗЬ ВІЛЬКІНСОНА (Unguentum Wilkinsoni) Rp.: Ung. Wilkinsoni 100,0 D.S. Змащувати уражені ділянки шкіри Rp.: Picis liquidae Sulfuris depuratі aa Calcii carbonatis praecipitati Naphthalani Saponis viridis aa Aquae purificatae M.f. unguentum.

D.S. Наносити на уражені ділянки шкіри

15,0 10,0 30,0 4 ml

ТЕХНОЛОГІЯ МАЗІ ВІЛЬКІНСОНА

Відважують і подрібнюють кальцію карбонат

Відважують дьоготь березовий

Додають частину дьогтю у ступку

Диспергують суміш і додають залишок дьогтю

Відважують мазь нафталанну

Додають мазь нафталанну у ступку

Змішують до однорідності

Зсувають суміш на край ступки

Відважують сірку

Поміщають сірку у ступку і подрібнюють

Відважують мило зелене

Додають мило зелене до подрібненої сірки

Диспергують сірку з милом зеленим

Відмірюють воду очищену

Додають воду очищену у ступку, емульгують

Змішують обидві частини мазі

Переносять мазь у банку для відпуску

Оформлюють препарат до відпуску

ЖИТТЯ

ПСИХОЛОГІЧНИЙ ПРАКТИКУМ

Паніка чи… Зберігаємо спокій. Знаємо міру

Чи не забагато випробувань випадає на нашу долю? Коли нарешті можна буде просто жити, зосередитись на особистих проблемах, достойно заробляти, насолоджуватися душевним і побутовим комфортом? Чи годі про це й мріяти, бо на долю кожного покоління випадає своя війна, своя революція, своя пошесть? От і зараз підступний коронавірус порушив усі наші плани, додав страхів, тривог і проблем. Це геть нове для нас випробування поставило багато питань, на які ще доведеться шукати відповіді: що це було? Як влада, система охорони здоров’я і всі ми проявили себе у важкі часи? Яких помилок припустилися? Як треба буде діяти наступного разу? Давайте розберемося з першими враженнями, щоб сформулювати трохи порад на сьогодні й на завтра: від схожих бід і надалі не застраховані ні наш народ, ні людство в цілому. ЩО ТАКЕ ПАНІКА? Термін «паніка» походить із грецької і дослівно означає підсвідомий жах, який викликає бог лісів Пан. У сучасному розумінні — це нераціональний нестримний страх, зумовлений дійсною чи уявною загрозою. Паніка може виникати на індивідуальному рівні, а може бути масовою. Вона блокує раціональне мислення, підштовхує до необачної поведінки, провокує безглузді спонтанні вчинки. Верх беруть емоції, інстинкт самозбереження та стадне почуття. ЩО МОЖЕ ПІДЖИВЛЮВАТИ ПАНІКУ ЩОДО КОРОНАВІРУСНОЇ ІНФЕКЦІЇ: • Повна невизначеність ситуації, невпевненість у майбутньому. Туманність життєвих перспектив, руйнація всіх найближчих планів та звичного способу життя.

• Недовіра до влади загалом та до структур, які відповідають за наше життя.

36

ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК 04_2020 WWW.FP.COM.UA

• Інформаційний хаос. Суперечливі твердження, що тиражують ЗМІ та соціальні мережі — від необґрунтовано оптимістичних до геть апокаліптичних.

• Невидимість загрози, яку неможливо осягнути органами чуття.

• Страх за життя близьких, відчуття безпорадності й неможливості гарантувати їхню безпеку.

• Відсутність на особистому і сімейному рівні аналогічного досвіду та усталених стереотипів поведінки в умовах пандемії.

• Особистісні якості: відсутність навичок критичного мислення, тривожність натури, загальна схильність до істерії та панічних настроїв.

• Вік, приналежність до групи ризику, складні життєві обставини. ЗАВБАЧЛИВІСТЬ ЧИ ПАНІКА? Найбільшу кількість жартів, «фотожаб», глузливих чи осудливих коментарів у соцмережах викликав ажіотаж із закупівлею у надмірній кількості харчів та засобів гігієни. Правди ніде діти — відчуття «повної комори» гріє душу й діє заспокійливо. Важко сказати, що лежить в основі нашого бажання запастися харчами — тваринний інстинкт натягати в нірку запасів, генетична пам’ять з часів голодоморів, сімейні перекази про те, як пращури помирали чи померли від голоду, пам’ять про випробування не таких уже й далеких 90-х… За будь-яких умов, якщо вас заспокоює наявність базових запасів, не соромтесь. При розумінні витоків тривоги, яку так хочеться втамувати, ви з легкістю зможете контролювати свій інстинкт самозбереження та спадкові страхи. Головне — знати міру і пам’ятати: часом важливіше не ЩО ви робите, а ЯК це відбувається. Цілком нормально раціоналістично закупити певну кількість необхідного на найближчий час. А ось істерично хапати все підряд, втрачаючи людську подобу в гонитві за зайвим пакетом гречки, якраз і називається «піддаватися паніці».

НОВИНИ ПРИКЛАД ПРАВИЛЬНОЇ ПОВЕДІНКИ ЧИ ПАНІКА? Відповідальна роль випадає на долю тих, до кого прикута увага багатьох земляків: вони мають демонструвати приклад спокійної виваженої поведінки. Політики, відомі діячі культури, лідери думок не можуть дозволити собі щонайменшу легковажність щодо дотримання правил безпеки. Від публічних людей залежать життя їхніх фанатів, симпатиків, соратників — усіх, хто їх наслідує. І не менш небезпечною може бути публічна демонстрація страху, розгубленості або ж надмірної (на межі параної) обережності. Тож доведеться тримати баланс між цими крайнощами. ПОФІГІЗМ ЧИ ПАНІКА? Можливо, вам доводилося бачити тих, хто демонстративно нехтує правилами безпеки, веде себе зухвало й необережно? Хто вони? Відчайдушні сміливці? Фаталісти? Пофігісти? А може, звичайні панікери, які показною бравадою прикривають свій страх і розгубленість? Як би там не було, вони більше заслуговують на співчуття, аніж на наслідування. Щось із ними не так — за їхнім прагненням бути поміченими можуть критися самотність, бажання привернути до себе увагу та відчути, що вони комусь не байдужі. ЯКЩО ХОЧЕТЬСЯ НАПИСАТИ ЗАПОВІТ ЧИ ПРОЩАЛЬНОГО ЛИСТА Хочеться — пишіть. Таке бажання не обов’язково свідчить про те, що у вас песимістичні думки, які «потрібно гнати», а натомість варто «думати про хороше», «позитивно мислити» тощо. У бажання впорядкувати свої справи і про всяк випадок попрощатись із значущими для вас людьми можуть бути цілком раціональні причини. Можливо, є щось недосказане, що вам дуже б хотілося донести до рідних, близьких, друзів, а, може, й ворогів? І після викладення на папері чи в комп’ютерному файлі воно назавжди полишить вас і більше не турбуватиме? Краще зробити це одразу, аніж раз за разом повертатися до нав’язливих думок. Але чого точно не варто робити — це влаштовувати міні-вистави «Ой, я в групі ризику, я скоро помру»; нудити про офіційний заповіт, якщо скласти його неможливо з технічних причин; навантажувати рідних «прощальними промовами» та «останніми листами», якщо вам просто хочеться привернути до себе увагу. Напишіть все, що вам кортить висловити, і поки що заховайте від інших і від себе. Майбутнє може бути геть неочікуваним і набагато світлішим, аніж це бачиться в темні часи. І застереження рідним і близьким людини, яка хоче погово­ рити про загрозу її життю, за щось попросити пробачення чи подякувати, дати якісь настанови. Терпляче і дуже спокійно вислухайте стареньку людину зі словами: «Я вважаю, що загро­ зи твоєму життю немає, але скажи все, що тобі кортить, щоб більше до цього не повертатися». НЕ БУДЬТЕ ЗАНАДТО ВИМОГЛИВИМИ — НІ ДО СЕБЕ, НІ ДО БЛИЗЬКИХ Проблеми з дистанційною роботою, не складається з ремонтом, вивченням іноземної мови, онлайн-курсами та дієтою? Збився режим дня? Замість прибраної оселі додалося безладу? Замість сім’ї, де всі «милі й пухнасті», дорослі говорять приємні слова, діти — слухняні, старенькі — мудрі й поблажливі, маєте «трохи» інакшу картину? Не переймайтесь: це цілком нормально. Більшість людей і сімей — звичайні і геть далекі від недосяжного ідеалу. Так само не всі рівною мірою здатні до самоорганізації. Не кожному до снаги спокійно переносити замкнений

Як довго коронавірус зберігає активність у різних умовах Вчені з медичного факультету Університету Гонконгу дослідили*, протягом якого часу коронавірус SARS-CoV-2 зберігає активність у різних умовах — за різних температур та кислотності середовища, на тих або інших поверхнях, в різних дезінфікуючих розчинах Щодо температури середовища, то, як вже неодноразово згадувалося, коронавірус «любить» прохолоду та не переносить спеки. Так, при температурі 4 °C він майже не втрачав активності і через 14 діб, при 22 °C його активність знижувалася вдвічі протягом 1 тиж, при 37 °C — протягом доби, а при 56 °C — упродовж 10 хв. За температури 70 °C коронавірус повністю інактивувався вже за 5 хв. Для дослідження активності коронавірусу SARS-CoV-2 на різних поверхнях наносили 5 мкл вірусної культури на досліджувану поверхню та залишали при кімнатній температурі (22 °C) і вологості повітря близько 65%. Після цього періодично відбирали зразки — об’єкт із нанесеним вірусом занурювали у транспортне середовище на 30 хв, щоб «змити» з нього вірус та дослідити його активність. Звичайно, така схема не обов’язково відтворює життєві ситуації, але демонструє важливі тенденції. Отже, коронавірус втрачає активність на: • папері (для принтерів та папіросному) — через 3 год; • обробленій деревині — на 2-гу добу; • одязі — на 2-гу добу; • склі — на 4-ту добу; • паперових грошах — на 4-ту добу; • нержавіючій сталі — на 7-му добу; • пластику — на 7-му добу; • зовнішній поверхні хірургічної маски зберігається більше 7 діб. Стійкість вірусу на захисних масках потребує особливої уваги: при користуванні одноразовими хірургічними масками їх необхідно міняти кожні 2 год, не торкатися зовнішньої поверхні під час та після використання, обережно утилізувати, не використовувати повторно. Дослідники також перевірили здатність вірусу виживати у різних дезінфектантах при робочій концентрації за кімнатної температури (22 °C). Були проаналізовані побутовий відбілювач (1:49 та 1:99), розчин туалетного мила (1:49), етанол (70%), повідон-йод (7,5%), хлороксиленол (0,05%), хлоргексидин (0,05%), бензалконію хлорид (0,1%). У всіх цих засобах, за виключенням розчину туалетного мила, коронавірус не виявляв активності вже через 5 хв. Милу для повної інактивації вірусі знадобилося 15 хв. Коронавірус також проявив надзвичайну стабільність у широкому діапазоні рН (3,0–10,0) за кімнатної температури (22 °C). Тому не варто розраховувати на знищення вірусу, наприклад, оцтом або лимонним соком. Отже, коронавірус SARS-CoV-2 є достатньо стабільним у сприятли­вих умовах, але виявляє чутливість до стандартних дезінфектантів. * Chin A.W.H., Chu J.T.S., Perera M.R.A et al. Stability of SARS-CoV-2 indifferenten viron mental conditions // Lancet Microbe 2020, published on line April 2. https://doi.org/10.1016/S2666-5247(20) 30003-3. ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК 04_2020 WWW.FP.COM.UA

37

ЖИТТЯ

ПСИХОЛОГІЧНИЙ ПРАКТИКУМ

простір. А в період ломки стереотипів, інформаційного терору, довготривалого стресу все ще складніше і навіть драматичніше. Тож просто перетерпіть: невдачі списуйте на карантин, на щось інше не звертайте уваги, дражливі моменти не загострюйте. Наразі головне завдання — не розхитувати сімейного човна, щоб з найменшими втратами дістатися берега (кінця карантину та пандемії). Налаштуйтесь при цьому на довготерпіння і не сподівайтесь, що «скоро все скінчиться»: вихід із пандемії буде непростим і подовженим у часі, а супутні негаразди — часом неочікуваними. Водночас вищий пілотаж зібраності й чудеса організованості виявляйте в усьому, що стосується реальних загроз здоров’ю та безпеці ваших рідних. Наскільки це можливо, дотримуйтесь усіх офіційних рекомендацій: ніщо так не заспокоює і не додає впевненості, як відчуття правильної поведінки й виконаного обов’язку. ДЕКІЛЬКА НАСТАНОВ 1. Якнайбільше спіть, нейтралізуючи сном зайві психічні навантаження.

2. Практикуйте легку фізкультуру. Зовсім не обов’язково качати м’язи чи «зганяти» живіт. Нічим не гірше щось легке, приємне і таке, що гарантовано додасть бадьорості й гарного настрою. Можна просто пострибати чи потанцювати під музику.

3. Складіть список того, що зазвичай додає вам радості та бадьорості, з урахуванням нинішніх реалій. Шукайте ресурс у найпростіших речах.

4. Не навантажуйте дітей своїми страхами й тривогами. Тоді з часом вони згадуватимуть цей період як цікаву пригоду.

5. Практикуйте ті види домашніх клопотів та хобі, які потребують всієї вашої уваги. Ніщо не зможе вас розрадити, якщо під час механічної роботи ви подумки будете вкотре «пережовувати» свої страхи й тривоги.

6. Надавайте перевагу легким і навіть легковажним заняттям, які вас просто розрадять і відволічуть.

7. Прибирайте зі свого життя тривожний інформаційний фон. Приготування чогось смачненького не врятує вас від паніки, якщо ви будете це робити «під телевізор».

8. Організуйте життєвий простір так, щоб кожен мав свою «нірку». Встановіть прості правила, коли не можна чіпати один одного. Потурбуйтесь, щоб всі члени сім’ї мали навушники. ЦІ ВИСНОВКИ ЗАЛИШАТЬСЯ З НАМИ НАЗАВЖДИ • Мити руки треба часто й старанно.

• Чхати треба в лікоть чи серветку.

• Не можна торкатися обличчя брудними руками.

• Не всі плани здійснюються.

• Антисептик має бути звичним елементом у побуті.

• Носіння маски знижує рівень загрози для вас і оточуючих..

• Вологе прибирання і провітрювання власного житла — це корисно.

• Легка (і не дуже) фізкультура покращує настрій.

• Інформаційна гігієна важлива для виживання.

• Треба мати сімейного лікаря і знати, як з ним зв’язатися.

• Цьому всьому треба навчити дітей. ОБІЗНАНІСТЬ ЧИ ПАНІКА? Вірус новий, не вивчений, вакцини та ліків від нього наразі не існує… Так само немає довіри до вітчизняної медичної системи… Наша тривога, на жаль, цілком обґрунтована. Природно шукати інформацію про те, як убезпечити себе та сім’ю від цієї пошесті, як правильно діяти у разі підозри на зараження. Але в умовах, що склалися, дуже легко скотитися до постійного панічного пошуку новин. Більше того, може виникнути небезпечна для людини залежність від «страшилок» — адже панічна, гостра, трагічна новина спричиняє

38

ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК 04_2020 WWW.FP.COM.UA

викид адреналіну. Тож дуже швидко психологічна залежність може підсилитись фізіологічною, яку ще важче долати. ІНФОРМАЦІЙНИЙ ПЕРЕДОЗ? ВАС ВРЯТУЄ ДІДЖИТАЛ ДЕТОКС! Діджитал дектокс (від англ. digital detox) — це цифрова детоксикація. Це свідома відмова від використання цифрових пристроїв (смартфонів, комп’ютерів та інших гаджетів) і відповідно уникнення виходу в інтернет, припинення взаємодії в соцмережах та інших соціальних медіа. Це спосіб очищення свідомості від токсичної інформації, рятівний проміжок часу для відновлення психіки після навали тривожних новин. (Запам’ятаймо цей термін: через глобальну діджиталізацію та у міру подальшого розвитку інформаційних технологій він звучатиме все частіше). Зайве й говорити, що справжній детокс можливий лише за умови мовчання й інших джерел інформації — радіо, телевізора… Не має звучати музика, лунати в ухо аудіокнига… Найкраще, коли такі «часи тиші» стануть однією із сімейних традицій. Це може бути спокійна сімейна вечеря; час ігор та спілкування з дітьми або ж «інформаційна пустка» перед сном. В інший час уникайте «інформаційного передозування». Оберіть декілька достовірних джерел інформації і довіряйте лише їм. Серед них має бути принаймні один офіційний. Повністю викиньте зі стрічки новин ті джерела, які викликають у вас панічні настрої та емоційні реакції. Відпишіться у соціальних мережах від токсичних друзів, які істерикують та сіють паніку, або ж натисніть «не стежити» до кращих часів. Кожну «інформаційну трапезу» завершуйте «солоденьким на десерт»: веселими картинками, смішними відеороликами, анекдотами. Особливо наразі є корисними жарти в стилі чорного гумору з дещицею цинізму. Чорний гумор — це захисна реакція психіки, яка вмикає свої компенсаторні механізми у відповідь на безвихідь, дражливі, драматичні чи навіть трагічні події. Для чорного гумору немає табу. Тому й жарти на теми коронавірусу, карантину і навіть смерті послаблюють напруження і позбавляють (принаймні частково) страхів. Якщо в складні часи соцмеражами починають гуляти гострі анекдоти, «фотожаби» та кумедні відеоролики — все в порядку: життєздатність нації висока. Марія Кириленко

АНЕКДОТИ З ІНТЕРНЕТУ Коли винайдуть вакцину від коронавірусу, перед антивакцинаторами постане дуже цікавий вибір… Якщо дитсадки та школи й надалі будуть зачинені, батьки знайдуть вакцину швидше за вчених. Настали часи, коли запах спирту від перехожого викликає довіру й повагу. Знайдено пояснення, чому діти менше хворіють на коронавірус — вони не читають новин. Якщо ви відчули напад паніки, подивіться фільм жахів. Це вас заспокоїть. Друзі, в ці непрості часи ми маємо бути якнайдалі один від одного!

АСТРОЛОГІЧНИЙ ПРОГНОЗ НА ТРАВЕНЬ 2020 РОКУ Незважаючи на підвищення життєвої активності, Овни відчують роздратованість і загальну незадоволеність життям. Активне протистояння із супротивниками і протиріччя з партнерами матимуть погані наслідки. Уникайте сутичок з оточуючими та диктаторських замашок. Навіть якщо правда на вашому боці, її буде важко довести. Для Тельців травень відзначений високою працездатністю і цілеспрямованістю. Ваші честолюбні мотиви продиктовані бажанням професійно ствердитися і вийти на якісно новий рівень розвитку. Ви можете розраховувати на зміцнення авторитету і прихильність з боку начальства. Стримуйте імпульсивність, щоб не створити собі імідж агресора. Опинившись у центрі уваги, Близнюки зможуть використати цей період для вирішення фінансово-ділових питань і налагодження особистих стосунків. У травні ваша чарівність і добросердя будуть залучати оточуючих, забезпечуючи підтримку, що допоможе з легкістю вирішувати складні питання. Ділові контакти найбільш вдало складатимуться протягом останньої декади місяця. У травні Раків очікує підвищення вітальних сил. Увага буде прикута до естетичних сторін життя. Особистостей, які захоплюються, очікує вибух нового почуття, яке може обернутися любовною лихоманкою. Не рекомендовано починати бурхливу діяльність в сфері бізнесу. Краще займатися рутинною, повсякденною роботою, переосмислити і скорегувати свої подальші дії. Травень — час нових починань та здійснення найсміливіших проєктів для Левів. Можете планувати відкриття приватного

підприємства та серйозні капіталовкладення чи обіймання нової посади, в якій ви виступите в ролі «мозкового» центру або організатора діяльності. Підвищення навантаження і збільшення відповідальності потребуватимуть повної мобілізації фізичних і психічних сил.

розпалить спортивний азарт і дух суперництва. Найімовірніше доведеться виступити в нетиповому для вас амплуа. Підійшовши до ситуації філософськи, ви можете, граючи вельми незвичайну для себе роль, збагатитися новим життєвим досвідом.

Успішність Дів у травні обумовлена підвищенням життєвих сил. Реалізовуючи намічені плани, робіть ставку не на отримання прибутку, а на зміцнення авторитету. Цей період є одним з найкращих у році для громадської діяльності та здійснення проєктів, пов’язаних з публічними заходами. Беручи на себе роль лідера, не забувайте про толерантність та повагу до чужих думок.

Настав сприятливий місяць для Козорогів. Сміливо проявляйте активність і наполегливість у вирішенні питань аж до 20 травня. Залучаючись навіть до авантюрних і ризикованих справ, ви будете захищені від ударів долі. Максимальних результатів досягнуть ті, хто прийшов до свідомого вибору свого шляху. Остання декада місяця — час стабілізації і закріплення досягнутих результатів.

Творчий потенціал працьовитих Терезів у цей час безперешкодно реалізується, приносячи крім насолоди ще й значну матеріальну винагороду. В травні прийдуть відповіді на найболючіші питання, вирішаться нерозв’язні проблеми. Остання декада місяця принесе водограй божевільних почуттів. Перед вами постане питанням: з ким і в якій якості вам бути. Не поспішайте з вибором. Скорпіонів у травні чекають різкі повороти долі. Перепади настрою, імпульсивність у відносинах і відсутність дипломатії можуть значно звузити коло спілкування. Виявляючи загарбницькі інстинкти, ви ризикуєте серйозно налякати партнера. Марнотратство в почуттях буде діяти згубним чином — бурхливі пристрасті зміняться апатією і байдужістю. В даний період Стрільці отримають багато можливостей, за які, однак, потрібно буде серйозно поборотися. Але навряд чи вас це злякає, навпаки,

Зниження вітальних сил організму, нервозність і поганий настрій переслідують Водоліїв у першій половині травня. Підвищена емоційність і агресивність можуть зіграти погану роль у відносинах з оточуючими. Період несприятливий для вирішення партнерських питань і сімейних стосунків. Усе подолає той, хто зуміє відсторонитись від ситуації. Якщо ви не впевнені в своїх силах, це наймудріше рішення. Риби в травні — улюбленці долі. Дотримуючись девізу «Сам про себе не подбав — ніхто не побалує», ви будете з великим задоволенням потурати своїм примхам. Ділові питання вирішуються прихованими, таємними шляхами. Не те щоб в вас прокинувся «сірий кардинал», але оточуючі будуть вражені вашими несподіваними досягненнями. Плодом закулісних ігор стануть кар’єрне зростання та прибавка до зарплати. Тетяна Савченко, астропсихолог

Комплексна* дія проти симптомів варикозу1 1 грам гелю містить: 1000 МО гепарину1 Неролієву та лавандову олії 1

місцева антикоагулянтна дія1* локальна протинабрякова дія1* лікування ускладнень варикозу1

Інформація про безрецептурний лікарськй засіб для спеціалістів у галузі охорони здоров’я.

1. Інструкція для медичного застосування лікарського засобу Ліотон® 1000 гель * Фармакологічні властивості. Р.П. UA/10905/01/01. Для докладної інформації дивіться інструкцію Ліотон гель. Наказ МОЗ України №411 від 07.07.2015 р. Лікарська форма. 1 г гелю містить 1000 МО гепарину. Показання. Лікування захворювань поверхневих вен, таких як варикозне розширення вен, ускладнень тощо. Протипоказання. Підвищена чутливість до будь-якого компоненту препарату тощо. Зберігати в місцях, недоступних для дітей. Спосіб застосування та дози. Дорослим застосовувати препарат 1-3 рази на добу. Побічні реакції. В окремих випадках можуть спостерігатися реакції гіперчутливості. Виробник А.МЕНАРІНІ Мануфактурінг, Логістікс енд Сервісес С.р.Л. Представництво "Берлін-Хемі/А. Менаріні Україна Гмбх". Адреса: м. Київ, вул. Березняківська 29. Тел.: (044) 494 33 88. UA_LIO-06-2020_V1_Key_visual останнє затвердження 04.04.2020.

ЖИТТЯ

ПОРАДИ ПРОВІЗОРА

Харчова поведінка: як усунути розлади — У квітні істотно збільшується кількість відвідувачів аптек із скаргами на погане самопочуття, які безпосередньо пов’язані із переїданням, — зазначає Ярослава Самборська, провізор вищої категорії, завідувачка аптеки «Центорія» (м. Івано-Франківськ). — Тривалий піст, а потім святкування Великодня за щедро накриЯрослава Самборська тими столами даються взнаки як здоровим людям, так і пацієнтам з надлишковою масою тіла. Відповідно аптечні заклади поповнюють і розширюють асортимент лікарських засобів, які покращують травлення і усувають неприємні симптоми з боку травного тракту, печінки і жовчного міхура. А працівники першого столу, рекомендуючи такі препарати, під час фармацевтичної опіки відвідувачів намагаються нагадати їм основні правила здорового харчування КОМПУЛЬСИВНЕ ПЕРЕЇДАННЯ Під цим терміном розуміють нав’язливе переїдання, яке людина не в змозі контролювати, тобто процес вважають психогенним (невротичним). Компульсивне порушення визнано найпоширенішим розладом харчування. До прикладу, у США від нього потерпає близько 3% населення. Воно зустрічається у будь-якому віці, проте частіше серед 45–55-річних людей, причому переважно у жінок. Основний наслідок компульсивного переїдання — надмірна маса тіла або ожиріння. До речі, зазначає Ярослава Самборська, можна самостійно встановити, схильний хтось до цього типу переїдання чи ні. Якщо людина почала їсти набагато швидше, ніж раніше; не може спинитися аж до відчуття фізичного дискомфорту; споживає велику кількість їжі незалежно від відчуття голоду; часто їсть на самоті, бо їй соромно за величезні порції; після їди відчуває провину і злість на саму себе — з великою ймовірністю це дійсно компульсивний розлад харчової поведінки. НАДЛИШКОВА МАСА — НОВІ ЗАХВОРЮВАННЯ Дуже часто люди з компульсивними порушеннями харчування мають надмірну масу тіла чи ожиріння, що, своєю чергою, є чинником ризику серйозних недуг, які пов’язані з неправильним способом життя. Систематичне переїдання загрожує такими наслідками: • надмірним навантаженням на підшлункову залозу, яка змушена працювати на межі своїх можливостей нон-стоп; • розтягуванням шлунка, який потребуватиме чимраз більше їжі. Встановлено, що шлунок має здатність розтягуватися від їжі в 6 разів, однак такий стан є небезпечним для здоров’я; • перевантаженням організму зайвими калоріями, які перетворюються на жир у проблемних місцях; • порушенням обміну речовин, що зумовлює накопичення жиру і розвиток захворювань внутрішніх органів;

40

ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК 04_2020 WWW.FP.COM.UA

• хронічною втомою і сонливістю через постійну роботу організму в посиленому режимі.

6 СТРАТЕГІЙ ДЛЯ ПОДОЛАННЯ ЗВИЧКИ ПЕРЕЇДАТИ • Рухова активність. Важливо обрати індивідуальні фізичні навантаження та дотримуватися певної періодичності. Кардіотренування радять проводити 3–6 разів на тиждень по 45–90 хв, силові — 3 рази на тиждень по 20–30 хв. Плюс розтяжка після фізичних навантажень.

• Дробне харчування. Їсти потрібно 5–6 разів на день невеликими порціями. При сильному відчутті голоду на «перекус» — жодних солодощів, лише пів грейпфрута, пів граната, морквина чи кольрабі.

• Більше рідини. Кожного ранку випивайте склянку теплої води натще. Згідно із результатами досліджень щоденна фізіологічна потреба в рідині для дорослої людини становить 30 мл/кг. Тобто людині з масою тіла 70 кг на день треба випивати 2,1 л чистої води, окрім чаю, кави та інших напоїв.

• Здоровий сон. Засинайте до 23.00, спіть не менше 7 год. Перед сном не варто дивитися телевізор чи «залипати» в комп’ютері, краще почитати паперову книгу.

• Управління стресом. Гормон стресу кортизол знижує оперативну пам’ять, руйнує антиоксиданти, збільшує кількість вісцелярного жиру, а вільні радикали, що утворюються при викиді кортизолу, пошкоджують здорові клітини. Навчіться контролювати стрес і нейтралізувати недоброзичливих людей.

• Вітаміни і мінерали. Ці речовини забезпечують природну детоксикацію, регулюють стрес, підтримують розумову діяльність. Працівники аптеки завжди допоможуть відвідувачам підібрати відповідні вітамінні комплекси. «ШВИДКА ДОПОМОГА» ПРИ ПЕРЕЇДАННІ Для покращання процесу травлення можна приймати ферментні препарати, які допоможуть впоратися з великою кількістю спожитої їжі. Однак їх не можна застосовувати постійно, якщо у людини не діагностовано стійку виражену ферментну недостатність. Такі засоби в жодному разі не здатні замінити здорового харчування і збалансованої дієти. Окрім того, якщо в організмі достатньо своїх ферментів, а вони ще надходять ззовні, власний виробіток ферментів зменшиться.

Мезим – після їжі легше з ним! ®

Реклама безрецептурного лікарського засобу. Перед прийомом ознайомтесь з інструкцією для медичного застосування Мезим® форте 10000 від 11.05.2018 № 908 та проконсультуйтесь з лікарем. Діюча речовина: 1 таблетка кишковорозчинна містить порошку із підшлункових залоз (свиней) 80,00–111,111 мг, що має мінімальну ліполітичну активність 10000 ОД ЄФ (одиниці Європейської фармакопеї), мінімальну амілолітичну активність 7500 ОД ЄФ, мінімальну протеолітичну активність 375 ОД ЄФ. Показання для застосування. Порушення екзокринної функції підшлункової залози, що супроводжуються порушенням травлення. Р.П. МОЗ України № UA/7977/01/01. Протипоказання. Підвищена чутливість до панкреатину свинячого походження, азорубінового лаку або до інших допоміжних речовин препарату. Гострий панкреатит або хронічний панкреатит у стадії загострення (але епізодичне застосування можливе у фазі затухаючого загострення при розширенні дієти при наявності розладів функції підшлункової залози). Препарат не слід застосовувати хворим з обтураційною непрохідністю кишечнику. Побічні ефекти. Тахікардія та інші. Виробник: Берлін Хемі АГ, Глінікер Вег 125, 12489, Берлін, Німеччина. Адреса Представництва “Берлін Хемі/А. Менаріні Україна ГмбХ” в Україні – м.Київ, вул. Березняківська,29. Тел.: +38 (044) 494-33-88, факс: +38 (044) 494-33-89 UA_MEZ-10-2018-V1-visual затв. 10/09/2018

Емульгель + Підсилювач крізьшкірного проникнення

Диклофенаку діетиламін

Ліпіди

Шкіра

Ліпідна фаза

Шкіра

Резервуар

Диклофенаку діетиламін

Локалізація болю