Romina Medak ROMINA MEDAK ALSTOM Hrvatska d.o.o., Karlovac romina.medak@power.alstom.com
„NEAR MISS“ IZVJEŠTAVANJE U KVALITETI Stručni rad/Professional paper Sažetak Počeci „near miss“ praćenja i izvještavanja imaju svoje korjene u sustavu upravljanja okolišem i sigurnošću na radu gdje je ideja identificiranja i zaustavljanja potencijalnih neželjenih i štetnih događaja prepoznata kao efikasno sredstvo za širenje svijesti o kulturi razvoja sigurnog mjesta za rad (odnosno rada na siguran način) te za poduzimanje preventivnih radnji za postizanje cilja 0 ozljeda na radu. Ista filozofija primjenjena u sustavu upravljanja kvalitetom širi svijest o tome da se „prvi put napravi pravilno/točno“ i da se „ne stvara, ne prihvaća i ne proslijeđuje greška“ dalje u proces. „Near miss“ u kvaliteti je situacija, događaj ili radnja koja ne uzrokuje grešku, netočno mjerenje, oštećenje imovine ili proizvoda, ali koja je to mogla uzrokovati pod drugim okolnostima. „Near miss“ izvještavanje je razvijeno da se spriječe odstupanja ili neusklađenosti prije nego se dogode – dakle po definiciji je preventivna akcija i služi za identifikaciju potencijalnih izvora neusklađenosti čime se automatski smanjuje broj neusklađenosti koje zahtjevaju korektivne radnje, troškovi loše kvalitete (dorada, popravka, škart) te vrijeme za istraživanje uzroka problema. Ključne riječi: kvaliteta, near miss, izvještavanje, korektivne i preventivne akcije 1. UVOD Svi oni koji su se ikada bavili implementacijom sustava kvalitete baziranom na standardu ISO 9001 i posljedično certifikacijom tog sustava od strane neke od certifikacijskih kuća, znaju jako dobro koliko je teško auditorima prezentirati implementaciju „preventivnih radnji koje će biti poduzete kako bi se eliminirali uzorci POTENCIJALNIH neusklađenosti sa ciljem sprečavanja njihovog pojavljivanja“ (kako je definirano u poglavlju 8.5.3 ISO 9001:2008 standarda). Naime, teoretski se to opiše u priručniku kvalitete i obaveznoj proceduri (zahtjevanoj standardom ISO 90001:2008), ali sama primjena u praksi često ne drži vodu, jer je tijekom audita teško, ako ne i nemoguće, pokazati barem jedan primjer. No budimo realni, standard ISO 9001:2008 zahtjeva dokumentiranu proceduru koja će definirati zahtjeve za određivanje potencijalnih neusklađenosti i njihove uzorke, procjenjivanje potrebe za radnjom koja će spriječiti ponavljanje neusklađenosti, poduzimanje te radnje, bilježenje rezultata i uspješnosti poduzete radnje - dakle nigdje u standardu ne piše da morate auditoru pokazati jednu ili više preventivnih radnji?! U praksi se uglavnom sve svodi na korektivne akcije koje se saltom mortale prebacuju djelimično u preventivne radnje tako da se rješenje za uklanjanje uzroka STVARNE neusklađenosti primjeni na slične proizvode u fazi dizajna ili razrade tehnologije radi sprečavanja pojavljivanja POTENCIJALNIH neusklađenosti (dakle ono što je bio uzrok stvarne neusklađenosti na jednom tipu proizvodu, sad je uzrok potencijalne neusklađenosti na
14. HRVATSKA KONFERENCIJA O KVALITETI I 5. ZNANSTVENI SKUP HRVATSKOG DRUŠTVA ZA KVALITETU Baška, otok KRK, 15. – 17. svibnja 2014. g.
- 208 -
Romina Medak drugom tipu proizvodu). I tako je vuk sit, a ovca cijela. Ali time se zapravo ne radi na suštini problema, a to je otkrivanje potencijalnih neusklađenosti prije nego se dogode. Jer kako kaže stara narodna poslovica: „Bolje je spriječiti nego liječiti“. 2. „NEAR MISS“ izvještavanje u sustavu upravljanja okolišem i sigurnošću Još davne 2002. godine Alstom je razvio smjernice (kasnije su smjernice preformulirane u standarde) za tzv. EHS Roadmap – alat kojim će se periodički procjenjivati performanse sustava upravljanja okolišem i sigurnošću (EHS sustav) u svim poslovnim jedinicama Alstoma. Jedan, između 53 kriterija/inicijativa, odnosi se na izvještavanje i analizu nezgoda na radu i incidenata, podijeljen na 5 glavnih indikatora: - Nezgode na radu sa ozljedama koje rezultiraju sa više od jednog dana bolovanja (tzv. „lost time accident“) - Nezgode na radu sa ozljedama bez dana bolovanja (tzv. „first aid treatment“ pružanje prve pomoći) - Oštećenja imovine ( tzv. „property damage accidents“) - Incidenti („near miss“) koji su mogli uzrokovati oštećenje imovine i/ili ozljedu na radu - Odstupanja (tzv. „deviations“) Slika 1 – Ptičja piramida („bird pyramid“) rasčlambe nezgoda u sustavu upravljanja okolišem i sigurnošću
Cijela ideja koja se krila iza prijavljivanja, vođenja evidencije i analiziranja gore navedenih događaja je bila vrlo jednostavna: pravovremenim uočavanjem odstupanja i potencijalno opasnih situacija („near miss“-eva) koji su pod direktnom kontrolom rukovodstva moguće je utjecati na ne-pojavljivanje ostalih događaja (oštećenja imovine i nezgoda na radu). Sama definicija „near miss“-a ili potencijalno opasnog događaja je da je to opasna situacija, događaj ili nesigurna radnja koja nije uzrokovala ozljedu radnika ili oštećenje imovine, ali koja je pod drugim okolnostima mogla uzrokovati ozljedu radnika ili oštećenje imovine.
14. HRVATSKA KONFERENCIJA O KVALITETI I 5. ZNANSTVENI SKUP HRVATSKOG DRUŠTVA ZA KVALITETU Baška, otok KRK, 15. – 17. svibnja 2014. g.
- 209 -
Romina Medak Kao što je vidljivo iz „bird pyramid“, što više događaja bude primjećeno i prijavljeno dok imaju samo potencijalnu opasnost na imovinu i ljude, to će biti manje takvih stvarnih događaja. Da bi svi zaposlenici bili u mogućnosti jedoznačno prijavljivati primjećene slučajeve „near miss“-eva definirani su dvostrani obrasci na nivou sektora Thermal Power, koji su radi lakšeg baratanja uloženi u knjižice A6 formata. Slika 2 – Knjižica sa obrascima za prijavljivanje „near miss“-eva
Slika 3 – Obrazac za prijavu „near miss“-a
14. HRVATSKA KONFERENCIJA O KVALITETI I 5. ZNANSTVENI SKUP HRVATSKOG DRUŠTVA ZA KVALITETU Baška, otok KRK, 15. – 17. svibnja 2014. g.
- 210 -
Romina Medak 3. „NEAR MISS“ izvještavanje u kvaliteti Dakle začeci prijavljivanja i praćenja „near miss“-eva se pojavljuju već na obrascima definiranim u sustavu upravljanja okolišem i sigurnošću još davne 2002. godine, no iako se tada moglo pristupiti i izvještavanju „near miss“-eva iz područja kvalitete, sam obrazac je bio nedovoljno kvalitetan (detaljan) da bi pružio dovoljno informacija na temelju kojih bi se mogla provesti analiza i definiranje potrebnih akcija. Zato je krajem 2012. pokrenuta inicijativa/program izvještavanja „near miss“-eva u kvaliteti uz već uhodano izvještavanje o neusklađenostima, pri čemu je definiran obrazac namjenjen isključivo za područje kvalitete. Slika 4 – Obrazac za prijavu „near miss“-a u kvaliteti
Dakle, ako se vratim na definiciju „near miss“ u kvaliteti, navedenu u sažetku ovog rada, to je situacija, događaj ili radnja koja ne uzrokuje grešku, netočno mjerenje, oštećenje imovine ili proizvoda, ali koja je to mogla uzrokovati pod drugim okolnostima. Slijedom toga „near miss“-evi u kvaliteti su kategorizirani u 5 područja: - Procedure i nacrti (npr. nekorektna/nepotpuna dokumentacija, loša kvalieteta nacrta, izostavljene točke prisustva kupca kontroli...) - Proizvodi i materijali (npr. oštećen alat, čistoća proizvoda, nezaštićeni otvori na proizvodima...) - Radni prostori (npr. nečistoća, nesigurna oprema, alati nisu na raspolaganju u radnom prostoru...) - Mjerna oprema (npr. oštećena, nebaždarena, istekao rok baždarenja...) - Operateri/radnici na strojevima (npr. nedovoljno obučeni, sa malo ili bez iskustva, nekorektna upotreba opreme....) Prijavom „near miss“-a moguće je dakle ukloniti jednu ili više potencijalnih posljedica: - Doradu - Škart - Kašnjenje isporuke/projekta - Oštećenje imovine - Troškove loše kvalitete
14. HRVATSKA KONFERENCIJA O KVALITETI I 5. ZNANSTVENI SKUP HRVATSKOG DRUŠTVA ZA KVALITETU Baška, otok KRK, 15. – 17. svibnja 2014. g.
- 211 -
Romina Medak Ako bi povukli paralelu sa „bird pyramid“ rasčlambe nezgoda u sustavu upravljanja okolišem i sigurnošću, u sustavu upravljanja kvalitetom je moguće tada također definirati sličan model - u Alstomu je on nazvan trokut kvalitete („quality triangle“): Slika 5 – Trokut kvalitete („quality triangle“)
Pojednostavljeno rečeno, uočavanjem „near miss“-eva spriječava se pojava: - Neusklađenosti (non-conformances) - Pogreške/propusta kvalitete (quality failure) - Uočavanja grešaka nakon isporuke iz tvornice kod kupca, reklamacije kupca (quality escape) - Prekid rada energetskog postrojenja (loss of generation) Ako shematski prikažemo vezu između uzroka i posljedica, stvarnih i potencijalnih događaja onda to izgleda ovako: Slika 6 – Izvještavanje stvarnih i potencijalnih događaja
14. HRVATSKA KONFERENCIJA O KVALITETI I 5. ZNANSTVENI SKUP HRVATSKOG DRUŠTVA ZA KVALITETU Baška, otok KRK, 15. – 17. svibnja 2014. g.
- 212 -
Romina Medak Obzirom da je implementacija „near miss“ izvještavanja započela predstavljanjem ideje rukovodstvu u studenom 2012., a prva prijava zaprimljena iz radionice je bila u prosincu 2012. stvarna analiza na temelju dovoljnog broja zaprimljenih prijava (koje se prate na mjesečnoj bazi) je bila moguća tek početkom ove 2014. godine. Analiza FY 14 (slika 7, travanj 2013-ožujak 2014) je pokazala da je 78% prijavljenih „near miss“-eva rezultat odstupanja u dokumentaciji (nacrti, procedure, IT planovi, protokoli...) na temelju čega je otvoreno 39 zahtjeva za korektivnim akcijama na odjel inženjeringa. Naravno obzirom da se radi o prikupljanju podataka u trajanju tek nešto dužem od godine dana, prava slika učinkovitosti tog sustava izvještavanja će biti vidljiva iduće godine - trend prijavljivanja je za sada pozitivan. Prvih mjeseci je prijavljivano po 1-2 „near miss“-a da bi u prvom tromjesečju ove godine broj „near miss“-eva narastao u prosjeku na 10-12 mjesečno. Analiza prijavljenih neusklađenosti u istom periodu je pokazala da je za 7% prijava neusklađenosti kao uzrok definirana greška dokumentacije, dakle dio odstupanja u dokumentima/nacrtima nije uočen prije početka proizvodnje što znači da širenjem kulture „near miss“-eva postoji prostor za smanjenje broja neusklađenosti zbog grešaka dokumentacije. Slika 7 – Rezultat izvještavanja „near miss“ FY14 Actual
Potential 0
2
0
28
Totals
240
15
74
31
316
74
14. HRVATSKA KONFERENCIJA O KVALITETI I 5. ZNANSTVENI SKUP HRVATSKOG DRUŠTVA ZA KVALITETU Baška, otok KRK, 15. – 17. svibnja 2014. g.
- 213 -
Romina Medak 4. ZAKLJUČAK Današnja poslovna stvarnost počiva na smanjenju/rezanju svih troškova, a pogotovo troškova loše kvalitete, sve sa ciljem uspješnosti i konkurentnosti tvrtke na tržištu. Zato, ako želimo spriječiti neusklađenosti i time smanjiti odnosno eliminirati troškove, moramo naučiti kako ih prepoznavati prije nego se dogode, te kako identificirati njihove uzroke. „Near miss“ izvještavanje u kvaliteti je dobra odskočna daska za tako nešto. Iako je za sada očito da je većina „near miss“-eva identificirana na nacrtima i procedurama (što je i logično, obzirom da se takav tip odstupanja najlakše i najbrže primjeti), ideja prepoznavanja i prijavljivanja „near miss“-eva na operativnom novou (u samim radionicama) je moguća širenjem kulture takvog rada na svim organizacijskim nivoima. Naravno ne smije se zanemariti niti transparentnost, odnosno povratne informacije kako onima koji su prijavili „near miss“, tako i ostalim zaposlenicima kojih se to tiče. Kako dva od 10 zlatnih pravila kvalitete Alstom-a kažu: „ Širite najbolju praksu!“ i „Spriječite greške - ne stvarajte, ne prihvaćajte i ne proslijeđujte greške!“. QUALITY NEAR-MISS REPORTING Summary The beginnings of near-miss monitoring and reporting have their roots in an environment, health and safety management system where the idea of identification and elimination of potential undesirable and harmful events has been recognized as an effective means to spread awareness of a culture for the development of a safe workplace (working in a safe manner) and for undertaking preventive actions to achieve the goal of 0 accidents at work. The same philosophy has been applied in a quality-management system in order to spread awareness of ‘do it right first time’ and ‘don't produce, don't accept and don't pass on defects’ further along the process. A quality near miss is a situation, event or act which does not cause a defect, incorrect measurement or damage to equipment or components, but which could have done so under different circumferences. Quality near-miss reporting has been developed to prevent deviations or non-conformances before they occur – by definition it is preventive action and is implemented in response to the identification of potential sources of non-conformance, which automatically reduces the number of non-conformances, the cost of poor quality (rework, repair, scrap) and the time to carry out root cause analysis. Keywords: quality, near miss, corrective and preventive actions
14. HRVATSKA KONFERENCIJA O KVALITETI I 5. ZNANSTVENI SKUP HRVATSKOG DRUŠTVA ZA KVALITETU Baška, otok KRK, 15. – 17. svibnja 2014. g.
- 214 -