PUT DO KVALITETE - UVJETI POTREBNI ZA DOLAZAK DO KVALITETE

Antun-Toni Řehák ANTUN-TONI ŘEHÁK Rijeka antun.rehak@ri.t-com.hr

PUT DO KVALITETE UVJETI POTREBNI ZA DOLAZAK DO KVALITETE Stručni rad/Professional paper Sažetak Organizacije su ranije mogle raditi na način na koji su radile. Danas kada su obasute sa tolikim problemima, organizacije postaju kompleksne. Mnogi faktori povećavaju kompleksnost i nemoguće je upravljati pomoću intuicije. 'Učiniti najbolje' a ne razumjeti kako se posao uklapa u cjelinu, stvari se još više pogoršavaju. Potrebno je naučiti kako obraniti sustav, kako ga ojačati. Tko razumije sustav nema najboljeg rješenja. Svaki proces može biti poboljšan. Učenje ne prestaje ako se razumije što je sustav. Traženje načina da se učini što bolje ne prestaje. 'Vidjeti drugačije' podatke i događanja dovodi do novih metoda rada, kojima se sagledava suština problema. Problemi se tada više ne ponavljaju.

Učenjem teorije sustava, kreiranjem uvjete bez međusobnog okrivljavanja i ulaženje u suštinu problema dolazi se do drugačijih procesa rada. Učiniti nešto boljim, unaprijediti povezanost, smanjiti varijacije dovodi do poboljšanja rezultata. Posao je mjesto zajedničkog učenja i poboljšavanja.

Ključne riječi: teorija sustava, stalno unapređenje procesa rada, suradnja 1. UVOD Ako neprestano nastojimo poboljšati ono što nam se ne sviđa, nije li vrijeme da prestanemo popravljati i započnemo shvatiti u čemu je naš problem?

Okruženi smo problemima koji se ponavljaju u svim područjima industrije, državne službe, obrazovanja, bolnica, hotelima...Oni koji vode ne slažu se što i kako rješavati probleme ili ne znaju koji su im stvarni problemi. Svi imaju prilike davati prijedloge, ali rješenja nema. Svi su bespomoćni. Svatko ima prilike posjetiti bolnicu i doživjeti što i kako se radi. Svi smo mi potrošači pa znamo što kupujemo, što jedemo i pijemo. Snalazimo se tražeći rješenje za ostvarivanje naših želja za radom i egzistencijom i kvalitetnim životom. Vlada donese odluku da se umanje plaće rektorima svučilišta i što sada? Njima se oduzelo, nekome nešto dalo, ali nema rješenja za opće probleme. Rješavanje odnosa plaća ne dovodi do povećane proizvodnje. Možda je to i trebalo, ali glavni problemi ostaju netaknuti.

Svi rade najviše i najbolje što mogu. Svatko troši ogromne materijalne resurse, vrijeme i znanja da bi kako-tako postigli željeni rezultat. Potencijalne i stvarne greške se gomilaju, zakoni su konfuzni a troškovi samo rastu do te mjere da postanu cilj svakoga tko želi nešto unaprijediti. Što god se poduzima je beznadno. Smanjivanjem troškova na pogrešnim procesima rada nema izlaza. Shvatiti sustav, ne treba kolegij na fakultetu. Dovoljno je shvatiti da se ništa ne postiže rješavanje jednog problema. Izvor problema je uvijek složen i tako ga treba i rješavati. Obratiti pažnju treba cijelom sustavu a ne samo malom dijelu. Uvijek je rješenje za probleme u cjelini a ne u dijelovima. Promatranje specifičnog problema u svim područjima zahtijeva traženje Tko je kriv. Ako je problem specifičan, samo mali broj ljudi

14. HRVATSKA KONFERENCIJA O KVALITETI I 5. ZNANSTVENI SKUP HRVATSKOG DRUŠTVA ZA KVALITETU Baška, otok KRK, 15. – 17. svibnja 2014. g.

- 262 -

Antun-Toni Řehák vjerojatno griješi a svi ostali dobro rade. Takav put razmišljanja nije izlaz za teškoće. Tvrtka se reorganizira pa ništa. Proglasili su reorganizaciju restrukturiranjem da bi bolje zvučalo a sve ostaje isto.

Ono što nama treba je da oko sebe gledamo drugim očima. Drugačiji pogled je moguće samo ako prekinemo rješavati pojedinačne probleme. Njih treba rješavati onako kako su nastali – pravim uzrokom. Paradoksno je u tome što danas imamo nove tehnologije, komunikacije i transport a da nam se nije nimalo unaprijedio način upravljanja. Onemogućeno nam je sagledati kuda sve to vodi, kakovi će biti rezultati. Teroristi su sve agresivniji, države ne mogu savladati multinacionalne kompanije, bakterije su sve više otporne na antibiotike, djeca sa posebnim potrebama umiru a da ne dožive 20 g. Bolnice imaju nesavladive troškove a one same svojim načinima rada protrače i do 50 % tih sredstava. Škole završavaju tako da samo 20 % učenika nauči potrebno gradivo. Svi ostali ostaju zakinuti za znanja koje im nudi škola.

I svi to smatraju normalnim! Ako samo 20 % učenika radi kvalitetno, kako će tvornice, bolnice, uprava i drugi moći raditi kvalitetno sa ljudima koji nikada u školi nisu niti osjetili kvalitetu. Hvalimo se uspješnim učenicima po povratku sa takmičenja zaboravljajući da masa ostalih učenika nikada ne može ostvariti svoje želje za uspjehom. Roditelji šalju u školu svoje dijete da bude uspješno, očekujući da će škola nešto napraviti. Razočaranje je sveopće: učenika, roditelja, države koja finacira a i teška je budućnost društva. Mora li to tako biti?

Organizacije su postale sve kompleksnije. Kada su postale preglomazne za upravljanje, razmrvljene su, ali nema pomaka na bolje. Organizacije više liče na kaos. Od ljudi se zahtijeva da rade sve više i više. Ljudi se iscrpljuju. Otpuštaju se jedni a zapošljavaju drugi.

Mijenjaju se čelni ljudi i naizgled se nešto pomaknulo, ali vrlo kratko. Kada se iscrpe ideje što učiniti drugačije, ništa se ne pomiče. Traže se novi ljudi i tako u nedogled. Pomaka nema na bolje. Kada ne ide dobro, pita se tko je kriv. Krivca se odstrani, ali stvari još i dalje propadaju.

Potrebna je velika promjena. Za nju mora biti dobra zamisao. Samo nova zamisao otvara novo područje mudrosti. Nova 'mudrost' u stvari već postoji. Praktično djeluje uvelike, samo se o tome malo zna. To je razumijevanje funkcioniranje sustava (system thinking)11.

Poznavanje sustava je decenijama u funkciji. Danas se koristi u matematici, fizici i kemiji, mada u znanstvenim krugovima. Proširilo se naglo u automobilskoj industriji o kojoj mnogo znamo korištenjem auta, ali ne i kako su napravljeni. Oni koji su prenijeli primjenu spoznaje o sustavu iz autoindustrije, transformirali su rad bolnica, škola, državnih isntitucija pa i u kvaliteti života obitelji. Već 30 godina se koriste spoznaje o sustavima u industriji[2]. Uspjeh Toyote je upozorio škole, bolnice i ustanove države da bi se moglo drugačije. Mnogi su uspjeli, iako ima daleko više onih koji su ostali na starim i zastarjelim načinima – ne popravljaj što dobro radi.

2. SIMPTOMI STANJA ORGANIZACIJE Svaki organizam ili sustav ima simptome koji pomažu razumjeti stanje. Liječnici znaju dobro razlikovati što je simptom a što pravi uzrok. Nastoje djelovati na pravi uzrok. Organizacija kao što je škola, bolnica, tvormica ili državni uredi imaju također simptome koji upozoravaju na prave uzroke. Zbog neznanja djeluje se gotovo samo na simptome. Produženi životni vijek čovjeka je pokazatelj progresa u liječenju. Naše prethodne generacije nisu niti sanjale kako se razvijaju medicinska istraživanja i primjena.. Bolnice 'oboljevaju'. Tvornice hramaju a državne strukture su zahvaćene neizlječivim bolestima. Simptomi upozoravaju na teškoće, ali način na koji se nastoji djelovati, je neprimjeren stanju bolnicama, školama ili tvornicama.

Nove tehnologije liječenja, oprema i lijekovi su daleko uznapredovale, ali pružanje zdravstvene njege se pogoršalo. Sve manje je vremena posvećeno pacijentu. Liječnici imaju dobru edukaciju, ali su onemogućeni dati bolju njegu pacijentu. Liste za specijalističke

14. HRVATSKA KONFERENCIJA O KVALITETI I 5. ZNANSTVENI SKUP HRVATSKOG DRUŠTVA ZA KVALITETU Baška, otok KRK, 15. – 17. svibnja 2014. g.

- 263 -

Antun-Toni Řehák preglede su sve teže ostvarive. Ljudi oboljevaju u bolnicama. Umire se sve više pa se pacijenti šalju kući ili u staračke domove, samo da bi se smanjila statistika umrlih u bolnicama.

Bolnički zaražene slučajeve naziva se nosocomial, kako bi se zakamuflirala zaraza nastala u bolnici. Zdravstveni sustav postaje nacionalni problem. Škole šalju poruke roditeljima preko Ednevnika, što im omogućava tehnologija. Što će se učiniti nakon tako promtne poruke o radu učenika, ne mogu se složiti niti stručnjaci a kamoli roditelji i nastavnici. Prelaz iz vrtića u školu je bolan, iz osnovne škole u predmetnu nastavu je još bolniji a na kraju svi završavaju sa visokim ocjenama, radi daljnjeg upisivanja u srednje škole. Nastavnici se žale da djeca ne znaju niti u osmom razredu tablicu množenja do 20.

Svima je dojadilo ocjenjivanje, ali prosvjeta tvrdo stoji iza sadašnjeg ocjenjivanja, kao prije 1oo godina. Odlični učenici dolaze na studije a zvaršavaju sa svega 20 do 30 % redovnog studija. Stanje školskog sustava je loše.

Roba prizvedena u tvorničkim halama se isporučuje tako da kupac ima male šanse dobiti ispravnu robu. Propisi su takovi da onemogućuju odrediti tko je odgovoran za loš proizvod i kako to ispraviti. Veliki novac se daje za automobil. Kvar novog auta ne smije ići u servis.

Kupac bi trebao za svoje novce dobiti novo vozilo. Sve se čini da kupac i proizvođač ne budu na istoj strani. Tražimo li ovjereni dokument već ranije izdanog dokumenta, čekati ćemo dva mjeseca. Zakonski propisi su nepovezani, nedefinirani a još uz to niti ne primjenjuju.

Godinama se pregovaralo sa EU da bi se usaglasili dokumenti i to oni isti koji su se ponosili pravnim propisima tumačeći kako su pisani po EU standardima.

3. KOMPLEKSNOST ORGANIZACIJA Organizacije su se brzo razvijale do te mjere da je u njima gotovo kaos. Liječenje se razvija toliko brzinom da liječnici tvrde kako naprosto nemaju vremena za pacijenta. Mi kao pacijenti sjedimo nasuprot liječnika. Liječnik sa nama razgovara a neprestano gleda u ekran računala i nešto zapisuje. Sve se odvija munjevito, samo da se što manje vidi pacijent. Pacijent komplicira život liječniku i zdravstvenom sustavu.

Izmjene u školskom sustavu okupiraju škole pa im učenici i nisu najvažniji. U srednjoj školi profesori imaju zadatak predavati a da pritom ih učenici ne ometaju. Koliko su učenici razumjeli, koliko ih zanima materija – nema se tko time baviti. Djeca koja se ne snalaze u školi, proglašena su hiperaktivnom. Guraju liječnike da se bave takovom djecom, jer za takovu djecu već postoji i naziv bolesti u Katalogu. Učenici mnogo više stječu spoznaje vlastitim radom na računalima a nastavnici su na čudu kako raditi sa tom djecom.

Tvornice se ne snalaze i napuštaju svoje proizvode. Kupuju sirovine po najnižim cijenama a žele prodati kvalitetne prozvode. Dolazi do nepoštenih financijskih transakcija. Povezuje se sve i svašta i kompleksnost samo buja.

Kompleksnost nije isto što i kompliciranost. Auto je kompliciran sustav kao i računalo ili medicinska oprema. Tehnička oprema je složena od mnoštva komponenata. Kada se komponente dobro montiraju, proizvod daje uvijek isti rezultat. Svaka komponenta daje uvijek isti rezultat pa i cijeli proizvod. Kod organizacije svaka komponenta radi po svome.

Tamo gdje su ljudi, nema garancije da netko tko je jučer nešto napravio, da će to učiniti i danas. Kompliciran proizvod se kontrolira u montaži i na kraju proizvodnje. Pokvari li se jedan dio ili više njih, može ih se zamijeniti a da sustav opet funkcionira na isti način.

Kompleksnost sustava je u tome što se događaju neprestane promjene. Njih treba stalno pratiti da bi se dobio očekivani rezultat. Oni koji upravljaju montažom komplicirane opreme, dobro su educirani za svaki detalj. Jedan auto Toyota proizvodnje ima 100 000 dijelova. [2] Koliko dijelova ima sustav kao što je bolnica, tvornica ili škola? Stalno se događaju promjene tamo gdje je čovjek uključen. Kako to pratiti? Kompleksnim sustavom se upravlja intuitivno. To je bilo moguće u vrijeme kada nije bilo tako mnogo novina u tehnologiji, lijekovima i opremi.

14. HRVATSKA KONFERENCIJA O KVALITETI I 5. ZNANSTVENI SKUP HRVATSKOG DRUŠTVA ZA KVALITETU Baška, otok KRK, 15. – 17. svibnja 2014. g.

- 264 -

Antun-Toni Řehák Danas intuicija ne pomaže. 'Inovativni menadžment' je smješan, prema kompleksnosti događanja. Nekakova znanja su potrebna, to svakako. Poznavanje principa sustava je znanje kojima trebaju raspolagati i oni koji upravljaju kao i oni koji rade u sustavu.

U složenim organizacijama troškovi bujaju u svim dijelovima. Gubici su nevidljivi a događaju se. Oni koji financiraju, zahtjevaju što manje trošenja. Koji troše, njima nikada dosta. Uz sve to organizacije su kao sito koje pušta na sve strane. Panika hvata bolnice na pomisao koliko im nedostaje novaca. Škole su kronično bez novaca pa se ne usude bilo što poduzeti. Državne ustanove su skupe, jer ih porezi ne mogu zadovoljiti. Situacija u kojoj se nema novaca, to je ozbiljan simptom lošeg i bolesnog stanja organizacije. Procesi rada nisu suština rada. Suština rada je raditi sve više, zaraditi što više a trošiti sve manje. Za bolnice se utvrdilo da 40% pa i 50% nepotrebnih troškova stvaraju same svojim radom. Škole imaju sužene mogućnosti financiranja, ali istovremeno su sve neučinkovitije. Umjesto da škole pokažu koliko vrijede društvu, one očekuju da im društvo daje što više. Kako će društvo davati školskom sustavu sve više za toliki veliki neuspjeh učenika u školama? Nažalost društvo tolerira takav neuspjeh.

Kao da sve tako mora biti. Škole tvrde da ne mogu svi učenici biti odlikaši. Krivicu za svoje loše procese škola prebacuje na djecu pa i na roditelje.

4. KAKO RADITI DRUGAČIJE Moguće je drugačije i sve navedeno govori da treba tražiti druge načine. Rješenje se pokazalo tamo gdje su ljudi naučili razmišljati na druge načine i gdje su ljudi počeli gledati na realnost na drugi način. Kvaliteta je izlaz, ali što je kvaliteta i kako ju postići, malo tko razumije.

Cijela zamisao o kvaliteti je bila tajanstveni, osobni i unutrašnji cilj svake stvaralačke osobe.

Kvalitetu se ne može definirati. Uvijek je vezana uz konkretni predmet, događaj ili ljude.

Nesvjesni toga, svi krenuše prem kvaliteti, kao da znaju što je to. Ako se kvalitetu ne može definirati, nema niti formalnog racionalnog načina doznati da postoji. Niti drugima se ne može reći što je kvaliteta. Nametanjem se malo toga postiže. Korištenjem superlativima ne može se nekoga ubijediti da je nešto super kvalitetno, odlične kvalitete, svjetske kvalitete i mnogo drugih izraza. Svatko ima svoj doživljaj kvalitete. Ne postoji formalna razlika između nesposobnosti definiranja i gluposti.

Iako se kvaliteta ne može definirati, svatko zna što je za njega kvaliteta[5]. Standardi kvalitete su išli smjerom kao da se kvaliteta može definirati. Što se postiglo? Krenuti se može drugim putem. Svatko prepoznaje što je bolje. Zašto to ne bi bio novi put kojim se postižu daleko bolji rezultati bez gubljenja vremena oko toga što je definicija kvalitete. Sve može biti bolje.

Kada se svi procesi pokrenu ka boljem put je dalek. Nezna se kamo će se stići. «Nitko ne stigne tako daleko kao onaj tko ne zna kamo ide» Cromwell.

Uvažavanje sustava je izlaz u kojem ljudi razmišljaju drugačije i vide sve drugačije. Oni koji su to učinili, otkrili su da su našli rješenja za svoje probleme o kojima ranije nisu niti sanjali.

Nemoguće je ostati u situaciji u kojoj se očekuje da je rezultat zbir pojedinačnih djelovanja. U matematici je moguće da dva i dva su četiri. Onaj koji koristi pravila sustava može 2 + 2 pretvoriti u 15, 20...Sada dva radnika radeći daju rezultat 2. Zaposli se još dva nova radnika, započinju teškoće. Najprije ne daju 4 pa se zaposli još radnika. Kako broj radnika raste, tako njihova učinkovitost opada – učinkovitost sukladno broju zaposlenih. Tvrtke koje pređu 40 ili više radnika, izgube se vremenom u neučinkovitosti. Problem je u načinu upravljanja. 4] Kao da se ne prepozna da nešto što je dobro funkcioniralo, odjednom više ne funkcionira.

Da bi sustav mogao funkcionirati trebaju biti osigurani slijedeći preduvjeti: - utvrditi svrhu postojanja organizacije - sustava - odstraniti strah i tko je kriv metodu - educirati sve zaposlene što je sustav - napasti prave uzroke problemima metodom 5 puta zašto (the fifth why)

14. HRVATSKA KONFERENCIJA O KVALITETI I 5. ZNANSTVENI SKUP HRVATSKOG DRUŠTVA ZA KVALITETU Baška, otok KRK, 15. – 17. svibnja 2014. g.

- 265 -

Antun-Toni Řehák - uvesti kontinuirano poboljšanje procesa korištenjem Shewhartovim krugom Ništa više niti manje od toga. Sva nastojanja uvesti timski rad ili projekt management nije uspio. Nisu znali važnost sustava definiranu kroz svrhu sustava kao što nisu otklonili metodu tko je kriv. Tim building je lijepa zabava, ali njime se ništa nije pomaklo na bolje. Lijepo je ići na izlete sa kolegama, ali nikakovog pomaka nema u progresu poslovanja. Ugoda na izletu i sličnim metodama izgradnje tima, nije se prenijela na posao koji je neprestano kuljao konfliktima i nesporazumima. Konflikti i nesporazumi su ugrađeni u svakodnevni život organizacije kao nešto što se ne može izbjeći. Oni su gutači vremena, novaca i snaga.

5. SVRHA POSTOJANJA SUSTAVA Da bi organizacija bila sustav (dobro povezane međuzavisne komponente usmjerene ka korisniku) , treba imati nešto što dobro povezuje ljude. Povezanost ljudi odražava se na opremu, tehnologiju, vrijeme i prostor. Dr. W. Edwards Deming [3]smatra da bi organizacija mogla biti sustav, ako ima svrhu postojanja koju prihvaćaju svi u sustavu kao svoju svrhu.

Svatko u sustavu ima svoju svrhu rada, ali ako ona nije usaglašena sa svrhom sustava, sustav ne može funkcionirati. Ljudi mogu raditi jedan do drugoga, ali ako nemaju udruženu energiju zajedničkog djelovanja, efekat je manji od zbira učinka komponenata. Sustav postoji onda kada su sve komponente dobro međusobno povezane i usmjerene ka zajedničkoj svrsi. Tko dođe u sustav, pomaže mu se shvatiti svrhu sustava. Svoju svrhu rada usmjeri ka zajedničkoj svrsi. Zajednička svrha postoji tek onda kada ju svi prihvate kao svoju, odnosno kada se podudara sa vlastitom svrhom. Energija koja se uloži u rad je posve drugačija u sustavu od energije uloženu u organizaciju koja nije sustav. Svatko radi za sebe – to nije sustav. Snaga koja objedinjava energije ljudi je zajednička svrha sustava.

Nevjerojatno je kako malo postoji sustava. Web stranice bilo koje organizacije rijetko kada će imati na prvom mjestu iza naziva organizacije definiranu svrhu. I ono malo koji to imaju napisano, obična je fraza na papiru – nitko u to ne vjeruje. To je kao sa politikom kvalitete koja je obješena na zidu u nekim certificiranim tvrtkama a da nitko niti ne obraća pažnju što piše. Liječnici ružno govore o svojim pacijentima kao i pacijenti o liječnicima, kao da su nasuprotne strane. Učenici i učitelji su otvoreno nasuprotne strane. Korisnik proizvoda je tvornicama posve nepoznat kao što je nepoznata tvornica kupcima. Kupac ili korisnik je najvažnija komponenta sustava. Praktično ispada da je najmanje važna komponenta. Ne smatra se da je sastavni dio sustava. Unutar sustava svatko je istovremeno i korisnik kao i davatelj usluge. Ako su oni međusobno nepovezani, troškovi, kvaliteta kao i efikasnost se ruši. Vodovod je sustav u kojem korisnik otvara slavinu i ima direktan kontakt sa izvorom vode. Pouzdani sustav djeluje tako da uvijek po želji korisnika može dobiti vodu. Vodovod tvrtka se dobro pobrinula postaviti cijevi i stalno ih održavati. Tako se treba događati i u sustavu. Sve dobro povezati sa što manje gubitaka a sa stalnim snabdjevanjem korisnika.

Organizacija bez svrhe ne može biti sustav. Svaki dio ima svoje procese kao i svoju svrhu.

Kada se sretnu različite svrhe, konflikt je neminovan. Oni su nepotrebno trošenje energije. Tu je izvor neučinkovitosti – sukobi namjera ili svrhe procesa. Na tim mjestima obilato šiklja voda a čudimo se da korisnik vodu ne dobiva. Toyota je sustav kojemu je svrha proizvesti automobile visoke kvalitete koja zadovoljava i oduševljava korisnika. Tu svrhu ima svaka komponenta sustava, svaki zaposleni, svaka i najmanja jedinica. Svi oni svoje energije usmjeravaju ka toj zajedničkoj svrsi. Dr. Deming je educirao stručnjake Toyote[1].

Objašnjavao im je da svaka organizacija koja želi biti učinkovita, mora biti sustav koji ima zajedničku svrhu – zadovojiti korisnika i učiniti ga oduševljenim. Ako to nisu u stanju učiniti, nema potrebe niti da postoje. Korisnici su jedini razlog zbog kojeg postoje organizacije.

Bolnice postoje da pomognu pacijentu i da ga oduševe svojom uslugom. Svaka oprema i svaki lijek treba pomoći pacijetnu da se riješi boli i nelagoda. Oprema koja je bolna za pacijenta, je

14. HRVATSKA KONFERENCIJA O KVALITETI I 5. ZNANSTVENI SKUP HRVATSKOG DRUŠTVA ZA KVALITETU Baška, otok KRK, 15. – 17. svibnja 2014. g.

- 266 -

Antun-Toni Řehák loša oprema – pacijent ne može biti oduševljen. Pacijent ne smije imati bolova. Neuredne bolnice ne oduševljavaju nikoga, ali niti nemaju zajedničku svrhu. Tada ne mogu biti sustav.

One su samo trošak i izvor konflikata. Učitelji ako ne znaju oduševiti djecu a pritom i mnogo toga ih naučiti, ne mogu dati dobar rezultat. Kvalitetne škole[7] postoje kako kod nas tako i u svijetu. U njima postoji zajednička svrha, ali u tim školama je i svaki učenik uspješan[9]. U državnim ustanovama ljudi postoje da rješavaju probleme građana. Birokrati imaju svoju svrhu. Građani su im izvor dodatnih prihoda i zadovoljstava. Tada država nije sustav. Bez suradnje nema sustava, već samo komponente koje se međusobno nadmeću. Nadmeću se radnici međusobno, radnici i rukovoditelji, inžinjeri i administracija, oprema stoji neiskorištena a kupac je nezadovoljan.

Problem je u tome što organizacije imaju svrhu, ali ona nije vezana uz korisnika. U tim situacijama nema kvalitete. Ne može bolnica služiti liječnicima, proizvođačima opreme i lijekova ili državnom aparatu. Nije lako definirati svrhu organizacije kako bi bila sustav koji oduševljava korisnike. Svrha je temelj sustava kojeg nitko ne smatra važnim. Samo menadžment je taj kojima pripada taj dio odgovornosti. Unutar organizacije svaki dio treba biti sustav. To znači da svaki dio treba imati svoju svrhu koja je vezana sa općom svrhom.

Unutarnja svrha je definirana za unutarnje povezivanje a vanjska svrha je orjentirana na vanjske korisnike. Svakako da najprije treba definirati vanjsku svrhu postojanja sustava.

Nije lako učiniti organizaciju sustavom. Teško je preuzeti odgovornost ostvarenja svrhe sustava. Ali netko to treba! Nije lako biti niti kirurg, ali ih ima odličnih. Nije lako biti dobar pilot, ali ih ima. Nije lako biti dobar stolar, električar ili učitelj, ali ih ima. Ima ih zato što ih se školuje. Nama su potrebni stručni menadžeri koji menadžment smatraju strukom a struku treba izučiti. Tu nema mjesta intuiciji.

6. ODSTRANITI STRAH, IZBACITI TKO JE KRIV Tvrditi da je novac izvor pohlepe i zla je predrasuda. Izvor pohlepe je u ljudima koji mogu imati što požele a da za to nemaju pokriće u radu. Uspjeh svakome treba, ali kako do njega doći? Najjednostavniji je okrivljavati druge ljude. Najveće štete organizacijama čini okrivljavanje drugih. To se proširi na sve ljude koji se međusobno okrivljavaju. Škola nas je prevarila svojim načinom rada. Ima učenika koji i usprkos nestručnog rada nastavnika uspijevaju. Njih se proglašava odlikašima. Njima se hvali škola. Takovi učenici zavaravaju učitelje. Oni sebi pripisuju uspjeh pojedinaca tvrdeći kako oni mogu uspjeti. Uspjehom tih pojedinaca učitelji nalaze opravdanje za svoj način rada. Zato učitelji niti nemaju potrebe za poboljšanjem svoga rada. Uvijek će se naći učenik koji će biti odličan i potvrđivati učiteljevu predpostavku da dobro rade. Okrivljavanje je rak društva duboko usađen u kulturu svakog društva. Tu moć okrivljavanja drugih za svoje neuspjehe, škola i dalje njeguje. Da bi se spasili od okrivljavanja, nalazimo krivce oko sebe. Svi su vješti naći opravdanje za vlastiti neuspjeh.

Nažalost škola ne uči djecu da sebi odgovaraju za svoje postupke. Svatko izabire što i kako će činiti, ali za to mora naučiti biti spreman i odgovarati za posljedice. Ako učenik ne dolazi na nastavu, on je gubitnik. Učitelj primi spretnu ispriku učenika, ali posao nije napravljen. Sati nastave su nenadoknadivi. Učitelja nitko nije učio[8] da primjeti nečiju ispriku. Prihvaćanjem isprike učitelj preuzima odgovornost za nerad učenika. Radnik kaže da ide na bolovanje i da na to ima pravo. Šef mora prihvatiti, umjesto da šef kaže da bolestan ima pravo ići na bolovanje, ako je bolestan, ali tko će njegov posao napraviti dok je radnik na bolovanju? O tome neka razmišlja šef! Škola nije učiteljica kvalitetnog života a trebala bi biti. Škola se oslanja na prisilu i strah kojim upravlja i ima tako procese uspostavljene da se strah i prisila neprestano pojačavaju. Malo djece želi ići u školi, samo da bi izbjegli prisilu. Malo ljudi radi kvalitetno, samo da ne bi pogriješili i bili napadnuti. Svi sve okrivljavaju. Političari sa

14. HRVATSKA KONFERENCIJA O KVALITETI I 5. ZNANSTVENI SKUP HRVATSKOG DRUŠTVA ZA KVALITETU Baška, otok KRK, 15. – 17. svibnja 2014. g.

- 267 -

Antun-Toni Řehák novinarima su posebna tema širenja straha i okrivljavanja. Uvijek se nađe netko tko je kriv što ja nisam uspio ili što mi nismo uspjeli.

Kako je moguće otkloniti malo rada učenika, radnika ili liječnika, kada se svatko boji krivnje pa svi skrivaju podatke o neuspjehu. Sve se trpa pod tepih. Djeca kao i odrasli zbog straha lažu. Daju krive podatke, prikrivaju i uništavaju dokaze. Kako upravljati sustavima sa krivim podacima? Učenici se boje ocjena i prijetnji, odrasli se boje za svoj posao. Odstranite pokvarenu jabuku savjetuju 'stručnjaci'. Okrivljavanje onemogućuje rješavanje problema a tada nema šanse za unapređenja.

Dr. W. Edwards Deming upozorava da je strah najpogubniji za kvalitetan rad u bilo čemu.

Okrivljavanje i strah su povezani. Čak i sama predpostavka da netko može biti okrivljen, sputava rad zbog straha. Ljudi u strahu nisu u stanju rješavati probleme a kamoli nešto unaprijediti. Posao obavljaju samo najnužnije, jer energiju troše na strah od postupka prema njima.. Njihova pažnja na poslu je površna. Liječnik se ne može posvetiti pacijentu. Odnos pacijenta i liječnika je višestruk. Zahtijeva energiju. Učitelji iz škole izlaze iscrpljeni a učenici veselo istrčavaju. Učitelji su gubitnici u školi a imaju posla kod kuće pa nisu niti dobri roditelji. Isto je i sa svim drugim poslovima. Strah ima posljedice na fiziologiju čovjeka.

Izlučuju se kemikalije koje pripremaju tijelo za obranu, napad ili kako izbječi neugodu okrivljavanja. Psihosomatika samo buja.

Okrivljavanje je simptom stanja organizacije koja se oslanja na strah. U njoj se ljudi opiru, nekomuniciraju, sukobljavaju se. Prevladava umor, nepovjernje i iscrpljenost. I ono malo ideja koje se pojavlju za poboljašnja, ne izlaze na vidjelo. Strah onemogućuje stalno poboljšanje procesa rada. Stalno unapređenje procesa rada je ključno za upravljanje sustavom.

U procese niti ne vrijedi ulaziti, dok se ne odstrani strah i nepovjerenje.

U folozofiji 'tržišnog nadmetanja' (koje to uopće nije) onaj koji okrivljuje je pobjednik.

Okrivljeni je gubitnik. U radu ne može biti nadmetanja. Nema kvalitetnog uvjeta za kvalitetan rad. Svaki timski rad je onemogućen. Organizacije se svode na to da je ukupan rad daleko ispod mogućnosti ljudi.

Na rezultate rada utječu opći i specifični faktori. Opći faktori djeluju konstantno, specifični djeluju po pojedinom slučaju. 90 % faktora koji djeluju su opći faktori. Tu i tamo se pojavljuju specifični. Kada se ne shvaća što je specifično a što opće, djelovati se mora u situaciji greške, kreira se kaos. Upravljati se može samo onda ako se prepoznaju specifični uzroci, otklone se i kada se proces dovede u statistički stabilno stanje. Tada se kreće ka poboljšanjima procesa. Strah je posljedica shvaćanja da radnik čini greške. Napada se radnika a to je samo specifičan faktor. Opći faktori se niti ne spoznaju pa nema unapređenja.

Gotovo svi ljude dolaze raditi, jer žele dobro raditi. Isto kao i učenici. Svaki učenik ima potencijal za uspjeh. Kada dođu ljudi na posao ili učenici u školu, susreću se sa tko je kriv. U sustavu se nikada ne pita tko je kriv, već kako se može poboljšati proces da se greške ne ponove. Procesi su izvorom grešaka u radu. Njih treba popravljati, a ne ljude. Kada ljudi prepoznaju grešku, nauče novi način rada. Bez okrivljavanja ljudi slobodno iznose greške i traže nove načine rada. Ljude se stimulira da se prijavljuju greške i o njima se razgovara. Ima tvrtki koje idu i dalje. Potiču ljude da prijavljuju potencijalnu grešku, grešku koja nije nastala a mogla je. Posebno u sigurnosti rada se koristilo, iako to vrijedi za svaki proces rada.

Nazvalo se to POI ili potencijalno opasni incident. Dugo godina treba da bi se došlo do situacije u kojoj ljudi prijavljuju greške kao i potencijalne greške. Pokazalo se da su to izvori najboljeg učenja na radu. To je kapital znanja koji se nikada ne otkrije u sredinama u kojima vlada okrivljavanje. Otkriva se potencijal ljudi koji se nije ranije mogao niti zamisliti.

Otkrivaju se troškove nikada ranije zamjećenih.

Kada se radi bilo koji posao, uvijek ima grešaka. Pravi put je učiti iz grešaka i dijeliti sa svima koji su uključeni u proces. To postaje novi intelektualni kapital, ako se evidentira i prenosi na nove generacije. Ispravljati grešku nije moguće. Moguće je unaprijediti proces da se greška

14. HRVATSKA KONFERENCIJA O KVALITETI I 5. ZNANSTVENI SKUP HRVATSKOG DRUŠTVA ZA KVALITETU Baška, otok KRK, 15. – 17. svibnja 2014. g.

- 268 -

Antun-Toni Řehák više ne dogodi. Posebnu ulogu imaju oni koji vode sustav. Oni kreiraju uvjete straha i okrivljavanja, ali mogu i kreirati uvjete podrške i povjerenja, kao podloga za stalno unapređenje procesa. Oni imaju moć stvaranja straha, ali i njegovog otklanjanja. Oni su izvorom straha, ali i izvorom suradnje i povezivanja. Dobivaju se uvjeti u kojima daleko više se pojavljuje potencijalna situacija za grešku, što je pravi put unapređenja procesa bez troškova. Greške postaju podloga za učenje. Raspored radnika se odvija po povećanju znanja i vještina a ne po hijerarhiji ili još gore po kazni. Ocjene u školi više govore o procesima u školi nego o znanju učenika. Ocjenjivanje je samo prebacivanje odgovornosti sa učitelja na učenike. Oni koji žele ocjenjivati radnike, dobiti će ocjenu o stanju procesa rada a ne o radu radnika. Skrivene greške jako opterećuju kvalitetu rada koja ide na štetu korisnika.

7. EDUCIRATI LJUDE ŠTO JE TO SUSTAV Procesi u bolnicama, školama, tvornicama i bilo gdje su tako isprekidani i krivo usmjereni da usprkos svim naporima ljudi, boljeg rezultata ne može biti. Bez razumijevanja sustava, popravka ne može biti. Procesi se moraju stalno poboljšavati. Poboljšanja procesa rada je nemoguće ako se ne uvažava znanje o sustavima.

Svaka organizacija je u suštini jednostavna. Promijeniti ili unaprijediti organizaciju da bi bila sustav, potrebno je znanje o sustavima. Tko razumije što je sustav, na drugi način percepira zbivanja oko sebe, na drugi način razumije što se događa na poslu, shvaćaju važnost korisnika kao i svojih suradnika.

Taj novi mentalni model ili ta drugačija znanja treba usvajati. U društvu u kojem su ljudi orjentirani na zadatke ili opise radnih mjesta stvara se mentalitet ljudi koji vide samo svoje zadatke i razmišlja parcijalno o događanjima. Doživljava kao da je Pale sam na svijetu. Ljude ne zanima što se događa prije njih kao što ih ne zanima što je sa onim što je učinio. Djeca u školi usvajaju takav model u kojem samo trebaju raditi ono što zahtijeva učitelj. Ono malo suradnje u školama, je premalo za steći vještinu suradnje. Svaki učenik za sebe se bori za svoju ocjenu a ostali su mu konkurencija. Učitelj samo osigurava da nema previše učenika na nekim ocjena a posebno na odličnim. Kada dođu raditi, upozorava se ih što moraju raditi a na drugo da ne misle. Tako parcijalno gledanje za današnje kompleksne sustave, je nepremostiva prepreka.. Sustav zahtijeva neprestana poboljšavanja a takovu kulturu je moguće ostvariti kada se prethodno stvore opisani uvjeti. U ovoj fazi je važno da svi, dakle svi, budu educirani što je sustav i kako se neprestano poboljšavaju procesi.

Transformacija se događa ne kada ljudi rade na drugi način ili kad marljivo rade, već kada nauče razmišljati na nov način. Novi način razmišljanja daje ljudima mogućnosti doći do spoznaja o kojima ranije nikada nisu razmišljali. Daje ljudima mogućnosti kreirati unapređenja o kojima nisu niti sanjali da su moguća. Odjednom shvate međusobnu poveznaost ljudi i zadataka, što prije nisu shvaćali. Imaju šansu sagledati perspektivnosi procesa rada koje su ranije radili a da to nisu niti znali. Otkrivaju nove načine rada koje je moguće sada provesti, ali i načine rada koje ih očekuju u budućnosti. Uviđaju propuste u procesima rada koje nikada do sada nisu shvatili korištenjem klasične odgovornosti za rad ili opisa poslova. Sagledavaju cijeli sustav, svjesni što drugi rade i koji doprinos donose drugima. Postaju uočljive snage međuzavisnosti o kojima se nije razmišljalo.

Sustav je čvrsta povezanost svih komponenata, usmjerenih ka korisniku. Čvrstina povezanost je definirana svrhom procesa rada cijelog sustava i usaglašenost svrha svih procesa u sustavu Pojedinačne komponente su vidljive, ali to nije sustav. Sustav je međuzavisnot komponenata a to je nevidljivo. Zato niti nije moguće od organizacije postati sustavom. Do sustava je moguće doći tek kada se shvati i učini vidljivim međuzavisnost. Ako dva čovjeka dižu 100 kg, ne diže svatko pola. Teret diže njihova suradnja a ne mišići svakoga od njih. Može se mjeriti koliko svatko od njih diže tereta, ali efekat njihovog zajedničkog napora je vidljiv tek

14. HRVATSKA KONFERENCIJA O KVALITETI I 5. ZNANSTVENI SKUP HRVATSKOG DRUŠTVA ZA KVALITETU Baška, otok KRK, 15. – 17. svibnja 2014. g.

- 269 -

Antun-Toni Řehák kada se podigne teret. Treneri u sportu daleko su odmakli u tim spoznajama, ali nažalost nema ih kada treba pomoći učenicima da uče, pacijenta izliječiti ili napraviti proizvod.

Pokušati uvesti metode unapređenja parcijalno, kopirajući neke teorije, nedjelotvorno je.

PDSA krug (plan, učiniti, prouči, djeluj) ili dijagram procesa rada bez poznavanja teorije sustava, nema učinka. Spoznaja o sustavima daje drugačije razmišljanje i drugačiju percepciju što i kako se nešto može unaprijediti. Tek tada ima puni smisao i dijagram procesa rada i PDCA krug. Kada se na malom uzorku primjeni sve to, testira učinak i tek tada se prelazi na širenje na svim procesima sustava. Početak sa malim laboratorijem rada je vrlo važna spoznaja, iako se na drugim procesima ne može samo tako prenijeti prethodna spoznaja u 'laboratoriju'. Mora se izučavati svaki proces iz početka Svaki je toliko specifičan da bez dubokog poznavanja, nema boljitka. Kopirajte tuđu uspješnu teoriju a ne praksu tvrdio je dr.

Deming. Unesete li tuđu praksu u svoje procese, napraviti ćete anarhiju.

Malo ljudi zaista razumije što je to sustavsko razmišljanje i kakova je razlika od bavljenja pojedinačnim stvarima. Rukovoditelj koji zahtijeva od ljudi da daju od sebe maksimalno, ne razumiju što je sustav i ne mogu postići dobre rezultate. Mnogi se guraju biti rukovoditeljima, jer kao znaju u čemu je problem. Vrlo brzo im entuzijazam nestaje, ako i svim onima koji su sa njim. Iza njega dođe novi a nova metla mete na novi način, ali ne za dugo. Sustav je daleko više od zbroja učinaka komponenata. Njihov rezultata ovisi o kvaliteti međuzavnisnoti, povezanost ljudi, opreme i materijala. Ljudi koji znaju što je sustav, brzo shvaćaju kako se njihov rada uključuje u rezultata sustava. Kada mislimo samo na svoje zadatke, naš mozak nam onemogućava sagledatri cjelinu da bi uložili optimalnu energiju za rad. Inače se ljudi slome radeći, nevažne stvari. To su nevidljivi troškovi. Posao se radi u prvim linijama [6]u kojima se odvija mnoštvo procesa o kojim se ništa nezna. Rezultat rada susatva je proizašao iz inerakcije. Što je interakcija bolja, rezultati su sve veći i veći. Ljudsko tijelo je dobar primjer sustava. Potrebni su svi dijelovi tijela. Ako zakaže bilo koji dio, pati cijeli organizacija. Kada pišemo, rade nam ruke, ali najviše mozak kao i cijelo tijelo. Zaboli li nas noga, kvaliteta pisanja je ugrožena. Kada smo bolesni, treba nas liječiti pa ćemo nastaviti radom. Ako je 'bolesna' škola, tvornica, bolnica ili neka ustanova, sustavsko razmišljanje je lijek. Ljudsko tijelo nije zbroj komponenata, već njihova interakcija koja je toliko složena da medicina još nije prodrla u sve spoznaje interakcije dijelova tijela. Što bolje se produbljuje znanje o fiziologiji čovjeka, lijećenje je bolje. Mnogi liječnici nisu na svojem studiju imali ono što se kasnije spoznalo. Potrebno je stalno učenje, da bi se shvatila sva dinamika među dijelovima sustava. Kolika ostvarenja daje tijelo čovjeka koja su daleko iznad zboja učinaka komponenata tijela.

U sustavu ima daleko više međudjelovanja od onih uobičajeno vidljivih djelovanja.

Međudjelovanja su nevidljiva, nedodirljiva, ali i te kako utjecajna. Na primjer strah kod ljudi sputava međudjelovanja. Strah je nevidljiv, ali i te kako onemogućava kvalitetan rad. Sustav se sastoji od vidljivih kao i od teško uočljivih zbivanja. Nevidljivi ili teško uočljivi imaju daleko veći utjecaj od vidljivih. Onaj tko razumije što je sustav, nevidljivo prepoznaje. Kada prepoznaje, može i djelovati.

Svrha potiče međusobno djelovanje. Svrha je impuls koji sve dijelove pokreće u istom smjeru.

Svrha je kriterij koji svakome daje šansu odrediti što je potrebno sustavu, kako nešto napraviti, kada i kome to treba. Svatko u sustavu treba prihvatiti svrhu sustava koja se treba poklopiti sa njhovom osobnom svrhom. Sustav kao što su bolnice, škole ili ustanove su kompleksan socijalni organizam. Ako svatko ne prihvaća svrhu sustava, sustava nema. Dolazi do prekida komunikacije a time i štete za sustav. Kao da pukne veza i dođe do prekida linije.

Svatko svoj smisao rada sebi prilagodi i tada su rukovoditelji nemoćni, učitelji su nemoćni a i doktor je nemoćan. Oni koji znaju što je sustav, njima nije problem. Danas ljudi rade 'rame uz rame' a da uopće nisu povezani. Takove organizacije su skupe i korisnik će biti oštečen a tada organizacija postaje nepotrebna. Prvi zadatak vođe sustava je da kreirati društveni sustav

14. HRVATSKA KONFERENCIJA O KVALITETI I 5. ZNANSTVENI SKUP HRVATSKOG DRUŠTVA ZA KVALITETU Baška, otok KRK, 15. – 17. svibnja 2014. g.

- 270 -

Antun-Toni Řehák sa jasnom svrhom postojanja, potruditi se da je svima prihvatljiva. Svakoga inspirira prihvatiti se smislenog posla i to još zajedno sa drugima. Kada su svi prihvatili svrhu, tek tada se mogu projektirati procesi, neprestano poboljšavati procesi rada sa neprestanim povećavanjem međusobnog djelovanja. Kriterij poboljšanja je: da li promjene u procesima rada osigurava ostvarenje svrhe sustava. U bolnici bi kriterij kvalitete procesa bio: da li pacijent dobiva perfektnu njegu. U školi bi bio: da li proces omogućava svakome učeniku biti uspješan? U ustanovi kriterij bi bio: da li proces daje izvrsnu uslugu građaninu?

Problem sa organizacijama nije u tome radi li se malo ili puno, već da li se radi korisno za kupca. Organizacije nikada ne mogu biti bolje, ako nemaju svrhu postojanja usmjerenu ka poznatom korisniku. Dodavanjem ljudi ne rješava se problem. Oni koji znaju što je sustav, nailaze na pitanje broja zaposlenih, nove tehnologije ili novi materijali, ali tek kada iscrpe sve ono što zahtijeva sustav.

Važno je razlikovati već ranije spomenute pojmove sustav i kompleksnost. Kada se god koristi pojam sustav, on odražava međuzavisne predmete, zamisli ljudi ili ljude u kojima cjelina daje daleko više od zbroja pojedinačnih. Pojam kompleksnost se koristi u identificiranju sustava i to onog dijela koji se odnosi na međuzavisno djelovanje stvari, ljudskih ideja i ljudi. Definira kako se međuzavisnost neprestano mijenja ili prilagođava snagama u sustavu i izvan njega. Ljudsko tijelo je u neprestalnim promjenama pod utjecajem unutar njega ili zbog prilagođavanja okolini. Škole su kompleksan sustav kao i bolnice ili ustanove drugih namjena. Škole i bolnice uključuju stotine ljudi koji se koriste opremom i energijom u mnoštvu procesa. Neka samo netko nastoji samo sebi prilagoditi opremu i procese, trpi cijeli kompleks. Trpjeti će međusobni odnosi i načini kako se međusobno odnose.

Vrijeme kao i ljudsko tijelo je tako kompleksno da još do danas nije čovjek u stanju sagledati sve komponente i njihovu međuzavisnost. Promjene nas uvijek iznenađuju, ali tada može biti kasno. Promjene su stalne. Neke se lako uoče, ali za neke s niti nezna. Kada se ne razumije kompleksan sustav kao što je bolnica, škola ili tvornica, svako uplitanje u procese stvara štetu.

Kada kod se jednostavnom ili kompliciranom uključi čovjek, nastaju komplikacije. Čovjek ima svoje potrebe i nastoji ih zadovoljiti. Jedna od tih potreba je i sloboda da samostalno odlučuje. Stvari se odmah zakompliciraju. Kamera je kompleksan sustav kao i računalo i mnoštvo proizvoda, ali kada se čovjek uz to veže, sustav je kompleksan. Sve što se radi za čovjeka, važno je da je uključen u ono što se njega tiče. Ako je kupac, on je najvažniji za sustav koji proizvodi. Ako je bolesnik, mora biti srž usluge zdravstva. Ako se radi o učenju, učenik je centar zbivanja. Ako je građanin korisnik državnih ustanova, građanin je u centru pažnje. Sve drugačije je samo ne sustav. Ne može se prepoznati što je problem pa se ne može niti djelovati. Tko uvažava sustav, razumije povezanost ljudi i opreme kao i međuzavisnost svih komponenata. Tada unapređenje postaje stalan proces, unapređenja su beskrajna.

Zadovoljstvo se povećava kako onih koji rade, tako i onih za koje se radi.

Upravljati sustavima znači razumjeti koji su stvarni problemi. Inače se ne razumije koji je stvarni problem i u kojoj mjeri. Ljudi nisu problem. Njihov rad nije problem. Problem je u procesima. Njih se i lakše rješava. Parcijalno gledanje tko je kriv ne rješava probleme.

Problemi se događaju tamo gdje se radi. Radi se i u menadžmentu, ali ostvarenja zamisli menadžmenta je samo vidljiva u radnim prostorijama menadžmenta. Rad se odvija u radionicama, u školama i bolesničkim odjelima. Taj dio sustava neki zovu i prvom linijom.

Sustav koristi eksperiment u rješavanju problema. Svaki proses je laboratorij za eksperimentiranje. Iz tih 'laboratorija' proizilazi pravo znanje o procesima. Primjenom PDSA (plan, učini, promatraj i saznaj učinak a analiziraj) kruga dolazi se do novih spoznaja o potrebi širenja spoznaja na druge dijelove sustava. Širenje spoznaja nije kopiranje. PDSA krug se primjenjuje neprestano. Svaki PDSA krug ima svoju analizu i neke svoje

14. HRVATSKA KONFERENCIJA O KVALITETI I 5. ZNANSTVENI SKUP HRVATSKOG DRUŠTVA ZA KVALITETU Baška, otok KRK, 15. – 17. svibnja 2014. g.

- 271 -

Antun-Toni Řehák specifičnosti. Dobro učinjeno na jednom odjelu, nikako ne garantira da će biti i u drugom odjelu. Ako ništa drugo, ljudi su drugi. Svaka uporedba kako oni mogu, ne dozvoljava nam da se upustimo u novi proces a da prethodno nije prošao sve faze PDSA kruga. Ljudska varijacija je bezgranična. Utvrđeno je da niti jedno zrno pijeska u pustinji nije jednako drugome. Ljudske varijacije treba razumjeti. Kako ih je teško razumjeti, zbog toga što ima mnogo psihologija, najbolje je okrenuti se procesima i dati šansu ljudima da se prilagode procesima. Ostaviti ljudima da se sami adaptiraju. Svaki pokušaj 'adaptacije' je razarujući za ljude. Stalno poboljšavanje procesa omogućava ljudima ispoljiti svoje talente, znanja i vještine. Onaj tko radi, najbolje zna kako poboljšati proces (dr. Deming) je nova mogućnost angažiranja ljudskih sposobnosti. Ljudi su zadovoljni kada mogu utjecati na poboljšanja. Na prvoj liniji je mnoštvo procesa kojima ljudi upravljaju i za koje preuzimaju odgovornost. Tko ima takove ljude, ne boji se za rezultate. Samo treba učiniti da se svi ti procesi izlože javnosti i da im se daje važnost. Ljudi educirani o sustavu, promatraju okolinu novim očima. Vide ono što su uvijek radili a nije bilo korisno. Jednostavnije razlikuju dobre procese i bolje procese.

Oslobađaju svoju kreativnost koja je sastavni dio ljudske potrebe za slobodom. Slobodni ljudi su ponosni (potreba za moći) i teže novim učenjima (potreba za zabavom) a novo učenje i dalje mijenja što se vidi i kako djelovati da nešto bude bolje. Kako su ljudi slobodni u situacijama u kojima se ne koristi tko je kriv, oslobađaju novu energiju za novu kreativnost.

Omogućava još bolje zadovoljiti kupca odnosno korisnika.

Korištenje znanja o sustavima polazi od pravih podataka o stanju procesa. U organizacijama koje neznaju za sustav kulja iz svih djelova nadmetanje a tu nema istinitih podataka. Podaci se iskrivljujue, skrivaju i onemogućuju, kako se ne bi moralo odgovoriti na pitanje Tko je kriv?Podaci se podastiru tako da bi sve igledalo dobro. Nude se nevažni podaci. Priča o percepciji slona slijepog čovjek, malo koga je poučila. Svatko ima svoju percepciju. Za svakoga je njegova realnost. Što je zajednička realnost? Samo skup svih percepcija. U sustavu se podaci daju onakvima kakovi jesu, jer su suština i temelj za transformaciju. Otkrivaju se podaci o kojima se nikada nije govorilo. Podaci postaju snaga razmjenjujući ih i nudeći ih za analizu stanja. Odluke se donose temeljem pravih podataka. Podaci su temelj za odlučivanje.

Zaključivanje na osnovu nadahnuća, navika, uobičajenih događanja i intuicije prestaje.

Analizom pravih podataka daju se odgovori na pitanja što unaprijediti, kako i koliko. Sustav kreira ozračje prikupljanja podataka koji su svima potrebni. Problemi su svugdje dugotrajni, prikriveni i zanemareni koji zahtijevaju dobre analize kojima se svi upoznaju sa problemima.

Svaki problem je zajednički. Pojedinačna iskustva postaju zajedničko dobro. Rješavanje gorućih problema se pretvara u rješavanje stvarnih problema. Problemi koji sada izgledaju minorni, ubrzo postaju veliki problemi. Za razmjenu podataka i analizu potrebna je infrastruktura koja pospješuje zajedničko učenje i obogaćuje sustav sa novim spoznajama.

Sustavi postaju učeće organizacije (learnig organization). Uobičajene organizacije nikada ne dolazi do takovih informacija. Ako se i nađe koja spoznaja, ostaje vlasništvo pojedinaca. To je jako skupo za sustav. Naučeno jew na poslu, soigurani su za to uvjeti a znanje postaje privatna svojimna! Uobičajeni način je okupiti tim stručnjaka pa neka rješavaju problem.

Problemi se ne rješavaju, jer tim ne može postojati u uvjetima nadmetanja i tko je kriv. Nalaz 'tima' treba proslijediti 'gore' pa dok to dođe 'dolje', izgubi svaki smisao. U sustavu se okupe ljudi koji rade u procesu i rješavaju problem. Unapređenje daje odgovor na pitanja Tko, Što, Kada, Gdje i Koliko. Dobro se razlikuje nivo spoznaja: podataka, razumijevanje podataka, znanje kako učiniti, zašto se nešto čini i mudrost spoznaje kako primjeniti spoznaje. (Russell Ackoff). Bez toga svaka odluka menadžmenta na osnovu intuicije je unaprijed osuđena na propast. Prošlo je vrijeme kada se moglo znati kako upravljati opremom, materijalom i ljudima. Upravljanje kompleksnim sustavima zahtijeva mudrost i razumijevanje.

Suština sustava je suradnja i činjenice ili podaci. Svaka nesuradnja između ljudi i komponenata je direktna sabotaža unapređivanju rezultata. Temeljni uvjeti za zadovoljavanje

14. HRVATSKA KONFERENCIJA O KVALITETI I 5. ZNANSTVENI SKUP HRVATSKOG DRUŠTVA ZA KVALITETU Baška, otok KRK, 15. – 17. svibnja 2014. g.

- 272 -

Antun-Toni Řehák korisnika je suradanja kao što je suradnja temelj zadovoljstva u radu. Podaci omogućavaju donositi odluke na osnovu činjenica. Podaci daju odgovor na pitanja što i kako unaprijediti.

Oslanjati se na izuzetnim pojedincima je prošlost. Kompleksnost sustava zahtijeva okupljanje svih koji se nalaze u sustavu. Škole ne mogu ostvariti svoju ulogu njegovanjem odličnih. Škole trebaju davati učenike koji svi uspješno savladavaju gradivo. Svi ljudi zajedno je potpuno neiskorištena snaga Bolnice ne mogu liječiti samo ako imaju izvrsne pojedince.

Izvrsni odlaze tamo gdje su im uvjeti bolji. Ako se izvrsni nisu u stanju povezati sa svima koji žele uspjeh, malo je koristi od njih. Trebaju ljudi koji su u stanju sagledati cjelinu sustava.

Sustav je jedinstvo ljudi, tehnologije, materijala i energije. Promatrano cjelinu, ističe se važnost interakcije komponenata. Ono što je nevidljivo postaje uočljivo, ali i važno. Uočavaju se mnoge stvare koje do sada nisu bile zamijećene. Vrijednost sustava proizilazi iz zajedničkog djelovanja ljudi i opreme prema svrsi postojanja – korisnika. Jedina svrha bolnica je savršeno se baviti pacijentom i to dalje neprestano unapređivati. Svrha škole treba biti pomoći učenicima da svaki uspije u onome u čemu je odličan, surađujući sa drugima. Svrha državne uprave je neprestano poboljšavati uslugu građanima. Organizacija koja to nije u stanju, nije sustav.

Uobičajeni odnos to nije u stanju ostvariti. Mentalni model sadašnjosti oslanja se na izvrsne pojedince. Kompleksni sustavi traže daleko više. Ne popravljajte dok sve dobro radi više nema smisla. To je izbjegavanje problema. Gledajući sa aspekta sustava, sve treba neprestano unapređivati i nikada nema savršenoga. Okrivljavanje drugoga je teror unobičajenog. Umjesto trošenja snage na okrivljavanje, treba unapređivati procese. Ono što se dogodilo, više se ne smije ponoviti. Oni koji su orjentirani na zadatke, traže da im se kaže što je njihov posao.Umjesto toga sustav zahtijeva da se razumiju sve komponente uključene u proces.

Zahtijeva neprestano učenje kako poboljšati procese. Doba heroja umova je prošlost. Povijest se uči samo iz onoga što su radili pojedinci. Nacionalne mitologije su prepune pojedinaca, iako njihov uspjeh nije ovisio samo o njima. Suradnja mnogih je stvarala prošlost, ali povijest uporno naglašava pojedince. Upućivanje na izvrsne je rezultat mentalnog modela kojim se ne vidi suradnja mnogih. Veliki kirurzi ne rade čuda. To je samo privid. Realnost je nešto posve drugo. Bolnica kao ni škole ili tvornica ne mogu se neprestano unapređivati na temeljima rada izvrsnih pojedinaca. Upravljanje pomoću naredi-učini [10]predpostavlja da genijalni pojedinci sve znaju. Nepovezani pojedinci bez znanja o sustavima, samo stvaraju teškoće. Oslanjati se na suradnju i povezivanje, je nešto posve drugo.

Ljudi okupljeni oko zajedničke svrhe, mogu surađivati. Prepoznaju što je stvarni problem i prepoznaju loše procese. Samo savršeno jasna svrha postojanja sustava daje rezultate kojima se opstaje danas kao i u budućnosti. Dobra svha omogućava postaviti ciljeve na razini na koju se smatra da je moguće samo teoretski. Svrha je dobra ako se postavlja iznad sadašnjeg dostignuća. Dobra svrha škole bi bila da svaki učenik može uspjeti. Dobra svrha bolnice je dati idealnu medicinisku skrb. Toyota je postavila svrhu izraditi aute koji se ne kvare. Trebalo je četiri godine da se to postigne. Kreatori svrhe su postavili tako da imaju korisnici auta idealan servis svo vrijeme korištenja auta. Vizija koja se postavlja da bi nešto bilo 10 % bolje ne pokreće ljude. Ako se može bolje napraviti 10 ili 15 %, zašto ne 100% bolje? Auto bez kvara je samo startna vizija za neprestano poboljšavanje i zadovoljavanje kupaca.

Unapređenja se nastavljaju i postaju radikalna. Tko je mogao zamisliti samo prije deset godina da će današnji auto imati opremu kakovu ima danas? Kakova tek oprema se sprema koja je proizašla iz neprestanog poboljšavanja na osnovi stalnog povećavanja znanja i neprestanog unapređenja procesa.. Zero defect nije isto što i auto bezu kvara. Nastao je u vrijeme u kojem se nije raspolagalo sa načinom dolaženja do zero defect. Auto bez kvara je samo početak proizašao iz teorije sustava. Slično je i sa tvrnicama koja odluče imati neozljeđene radnike na poslu za razliku od nekadašnje borbe za sigurnost rada. Tvornice Alcoa su postigle da im niti jedan radnik se ne ozlijedi na poslu i u uvjetima u zemljama u

14. HRVATSKA KONFERENCIJA O KVALITETI I 5. ZNANSTVENI SKUP HRVATSKOG DRUŠTVA ZA KVALITETU Baška, otok KRK, 15. – 17. svibnja 2014. g.

- 273 -

Antun-Toni Řehák kojima se ne cijeni humanost. Postigli su tako što je direktor odlazio među radnike upitavši ih tko planira danas stradati na poslu!Učinio je to više zbog inžinjera koji nisu vjerovali da u građevinarstvu ne mora biti ozlijeđenih.

Banch mark također je nedovoljan. Ako se nađe netko tko je bolji i dostigne se taj nivo, što se postiglo za korisnika? Ništa.

Svaka škola, bolnica ili bilo koji sustav se sastoji od mnogih podsustava i procesa. Potrebna je velika kreativnost i mašta svime time upravljati. Pojedinac to nije u stanju. Pokuša li nešto učiniti, pasivizira sve druge a organizacija propada – ne uduvoljava svojim korisnicima .Mnogi ljudi ne vole surađivati. Opiru se razmjenjivati informacije. Uvijek će ih biti, dok se ne uvjere da suradnjom dobivaju daleko više. Liječnici misle da su dovoljni sami za sebe, dobavljači lijekova nešto malo razumiju da ovise o drugima, sestre u bolnicama se smatraju podcijenjenima i tako bolnica djeluje kao da teško boluje od vlastitog invaliditeta. Ljudi ne vole da im se zaviruje u njihov posao. Kada shvate da je pacijent važan, da je učenik suština škole, građanin u administraciji i sl. , slika se posve mijenja. Liječnik svoj uspjeh vidi u oporavku pacijenta, učitelj u znanjima učenika a prozvod kojim se dobro služi kupac, je nagrada za rad u tvornici. Bolnice i druge ustanove su usluge. Usluga se oslanja na pružanju pomoći. Industrija se oslanja na stvari koje prodaju kupcima. Ima razilike između usluge i proizvoda. Usluga daleko više ovisi o odnosu prema onome kojeg se poslužuje ili podržava.

Proizvod je stvar koji kupac vidi, kupi ili ne kupi. Banka je uslužna djelatnost. Međutim smišljeno prodaje 'proizvode', smatrajući sebe nekom tvornicom proizvoda. Smišljeno je 'trgovala' svojim uslugama da bi završila sa kreditima 'proizvodom' koji korisnik nikada nije znao gdje završava. Važno je korisnika banke 'oguliti'. To što korisnik kredita pada u dužničko robstvo, nikoga ne zanima. Bršljan je lijepa biljka, ali ako se nastani na stablu, stablo će se osušiti. Gdje će se dalje širiti bršljan? Kakav je moral kreatora 'proizvoda' u banci?! Korisnik im nije bio suštinska komonenta. Suštinska komponenta je osobni profit bankara. Bankari ne prodaju stvari!

Tko razumije sustav shvatiti će da nema manje važnih problema ili više važnih problema.

Svaki mali problem vremenom postaje sudbonosan za sustav. Posao čistačice u bolnici prerasta u širenje zaraza. Zanemarivanje vodoinstalacije, završava poplavom operacionih sala.

Učenik koji je neuspješan u školi, zavrašva kao kriminalac i u zatvoru. Tko će ga dalje uzdržavati? Društvo velikm koracima stvara nove kriminalce da nije u stanju izgraditi toliko zatvora koliko se širi kriminal – W. Glasser[10]. Običan sanitarni čvor u bolnici je pokazatelj kako liječnici ne uzimaju ozbiljno osnovnu ljudsku potrebu za pražnjenjm crijeva a još manje odnos higijene i zdravlja. Utvrđeno je da od deset liječnika samo 4 održava higijenu ruku.

Koliko oni zaista razumiju struku? Mogu li se iskupiti sa izvrsnim pojedincima?!

Troškovi u sustavu se rješavaju unapređenjem procesa. Procesi su izvorom izgubljenog i suvišno potrošenog. Uvažavanjem sustava otkrivaju se mjesta na kojima se rasipaju sredstva a da se to nije niti zamjetilo. Sustavi kao što su škole, bolnice, državne ustanove i sl. su šuplje kao švicarski sir. Tko ne razumije sustav, napada troškove koji su vidljivi, ali uništava sve procese rada. Uvažavanjem sustava troškovi se rješavaju prije nego što su nastali – u procesima koji se neprestano poboljšavaju. Procesi omogućuju da se veliki problemi podijele u mnogo malih koje je tada jednostavnije rješavati. Otkrivaju se rješenja za probleme o kojima se nije niti sanjalo da postoje.

8. ŠTO JE STVARNI PROBLEM? Stvarni problem je u tome što su problemi sustava 96 % problemi a problemi ljudi koji rade su samo 4 % ukupnih problema. Sustavom upravljaju rukovoditelji. Služe se metodom tko je kriv, ali svoj način rada u svemu tome ne vide. Oni su odgovorni za sustav. Ljudi samo rade u

14. HRVATSKA KONFERENCIJA O KVALITETI I 5. ZNANSTVENI SKUP HRVATSKOG DRUŠTVA ZA KVALITETU Baška, otok KRK, 15. – 17. svibnja 2014. g.

- 274 -

Antun-Toni Řehák sustavu, najbolje što mogu. Ne mogu raditi uspješno, jer im sustav to ne dozvoljava. Onaj tko poznaje sustav, upušta se tamo gdje je stvarni izvor problema – u načinu upravljanja. Čelni ljudi moraju prvi razumjeti važnost sustava i promijeniti svoju ulogu u sustavu. Papa je najavio drugačiju viziju Crkve – crkva koja služi narodu. Crkva koja prestaje sa hijerarhijom.

Svaki tko se čvrsto drži hijerahije, stvara uvjete u kojima se ne mogu stalno unapređivati procesi. Hijerahija uvijek naglašava poslušnost onima koji niti ne znaju što su stvarni problemi. Hijerarhija postaje horizontalna kao što su i procesi horizontalni: ulaz-obrada-izlazkorisnik. Vođe imaju snažnu funkciju kreatora i promotora vizije. Na primjer direktor tvrtke je imao viziju da nitko na poslu ne bude ozlijeđen. Vizija siguran rada i vizija da nitko ne smije biti ozlijeđen su dvije posve drugačije vizije. Prva je floskula a druga je briga za ljude.

Direktor je omogućio da ga svatko može zvati i kod kuće. Zvali su ga nekoliko ljudi koji su mu rekli da ljude u to ne vjeruju. Direktor je sazvao sve ljude i pitao ih da li netko od njih želi biti ozlijeđen u narednih 10 godina? Nitko se nije javio, ali svi su prihvatili viziju nitko ozlijeđen kao svoju viziju!

Bolnica koja želi biti zdrava, škola koja želi da im učenici uspiju ili udruga da radi uspješno treba osigurati: - vođa treba uspostaviti misiju i viziju koja će svakoga pokrenuti - pokrenuti pokret neprestanog poboljšanja svih procesa sve do teoretskog limita ostvarenja rada - čelni ljudi prije svih trebaju biti poznavatelji sustavnog načina razmišljanja Što trebaju znati oni koji upravljaju kao i još mnogi koji se smatraju stručnjacima na poslu: - zakonitost funkcioniranja sustava - što su varijacije i kako ih svesti na minimum - kako ljudi uče - zašto ljudi rade, što činiti da ljudi daju sve potrebno sustavu Svaki rukovoditelj ne mora biti ekspert u svakom području, ali kada se mnogi upuste učiti ta područja, netko će biti spremniji za jedno područje a drugi za drugo. Zajedno će biti eksperti za sva područja. Posao šefa je voditi ljude a ne određivati što i kako raditi. Voditi znači pomoći ljudima da bolje rade i pratiti kome je potrebna i kakova pomoć. Svijet bi bio daleko uspješniji kada bi ljudi koji žele sve dati od sebe na poslu ostanu kući spavati. Dr. Deming[3] Nikakav napor ne zamjenjuje sustavsko razmišljanje. Oni koji vode trebaju promijeniti svoju kulturu rada da bi pomogli svim ostalima promijeniti stare navike To ovisi kako vođa odredi svoju viziju i viziju sustava i kako se odnosi prema njoj., kako pomaže drugima prihvatiti viziju sustava kao svoju viziju.

U sustavu koji primjenjuje teoriju sustava kada bi pitali radnike dobili potvrdne odgovore na slijedeća pitanja: - Da li se prema vama odnose sa poštovanjem svakoga dana i svaka osoba kojom surađujete?

- Da li dobivate sve što vam je potrebno, uključujući edukaciju, alate i bilo što vam treba a omogućava vam biti uspješan?

- Da li netko obraća pažnju na to što radite?

To bi bio izvrstan sustav.

Najčešće se ne razumije koji je stvarni problem, u kojoj mjeri i u kojim područjima. Na primjer gotovo nitko nezna što je uzrok kriminalu. Nitko nezna što je odgoj, što je obrazovanje, što je bolest a što zdravlje, što je motivacija, zašto dijete ne uči, zašto je nasilje, što je uzrok krvnom pritisku a što raku i sl. Oni koji se smatraju ekspertima samo znaju nabrojiti mnoštvo faktora, ali kada ih pitate što treba učiniti, nitko nezna. Pokušate li ići dalje od prvog zašto, odgovor je da filozofirate! Rješenje sada treba. To dovodi do anarhije. Sve se toliko zakomplicira, da se više nema uvid od kuda je sve to krenulo. I to samo zato što sve

14. HRVATSKA KONFERENCIJA O KVALITETI I 5. ZNANSTVENI SKUP HRVATSKOG DRUŠTVA ZA KVALITETU Baška, otok KRK, 15. – 17. svibnja 2014. g.

- 275 -

Antun-Toni Řehák proizilazi iz praćenje ostvarenja, onoga što je na kraju nekog procesa. U školi i na fakultetu se uči nabrojiti što bi moglo biti, ali ne i što je pravi uzrok. Pravi uzrok je onaj koji kada se pokrene, problem nestane. Više se ne pojavljuje. Kako doći do stvarnih problema? Odgovor na to se dobije postavljanjem PET PUTA ZAŠTO. Odgovori na pitanje Zašto se nešto događa završava uobičajeno na nečemu što se neposredno prije događalo. To je jedna od najlošijih strana uobičajenog načina razmišljanja. Na osnovu tog 'uzroka' se traže momentalna rješenja, iako se u stvari radi samo o simptomima a ne i pravom uzroku. Medicina uvelike rješava simptome a ne rješava prave uzroke bolesti. Oni barem kažu do koje mjere se nešto zna a što se dalje nezna. Istraživači idu u istragu što se u stvari događa, ali dok istraživanje dođe u praksu, mnoštvo ljudi pati i umire. Toyota je uvela praksu pet puta zašto. Ako se na prvi zašto dobije odgovor, ide se na drugi nivo, pa treći pa i četvrti i peti. Dolazi se do pravog uzroka. Što se bolje kontrolira udaljeniji uzrok, do se bolje kontroliraju rezultati. Istraživanje pravog uzroka zahtijevati će ulaženje u postojeće teorije, ali i traženje novih teorija. Nove teorije daju drugačije pretpostavke što bi mogao biti nečemu uzrok.

Stalno unapređenje procesa zahtijeva i neprestanu budnost. I to ne za stolom u nekom uredu uprave, već na prostoru na kojem se odvijaju procesi. Troškovi se ne rješavaju za konferencijskim stolom. Može se samo uništiti i ono što se radi dobro. Ulaženjem sa metodom pet puta zašto dolazi se do uzroka do kojeg se nikada ne bi došlo uobičajenim momentalnim rješenjima. Nešto što 'izgleda' da je uzrok i pravi uzrok nije isto. Pravi uzrok traži posve drugačija rješenja. Ta rješenja su takova da novi procesi više nikad ne čine iste pogreške.Koliko god se pomaže narkomanima, stručnjaci tvrde da se može pomoći samo desetini! To znači da se slučajno netko izvuče iz bolesti ovisnosti. A što je sa energijom, troškovima i ostalim resursima utrošenim na rad koji ima tako mali efekat? Stvarni uzroci su najbolje rješenje i za troškove, i za nezadovljstvo ljudi, i za nekvalitetu i svega drugoga.

Informatizacija bez ulaženje u stvarne uzroke je samo privid dostupnosti informacijama i privid da se stvari dobro odvijaju. Kompjuteri su samo alati i ne mogu zamijeniti sustavsko razmišljanje. Oni školama, bolnicama, upravi kao i industriji samo daju lažnu sigurnost.

Kompjuteri nisu kuharice sa uputama kako ispeči kolač. Uzročno posljedične veze treba odvojiti prostorno i vremenski da bi došli do pravih uzroka a tada stvarati posve drugačije podatke koje treba pohraniti u kompjuter i koristiti. Kompjuteri mogu pomoći, ali samo ako njihov korisnik razumije teoriju sustava.

Kada shvate čelni ljudi sustava u kakovom stanju je sustav i kakova mu je budućnost, prvo što trebaju učiniti je educirati se. Naučivši da sustav temeljnih znanja dr. Deminga je alat kojim se može postići posve drugačije rezultate, trebaju krenuti u određivanja svrhe sustava koja će pokrenuti sve zaposlene ka zajedničkom djelovanju. Ako bolnica želi pružiti savršenu njegu pacijentima, škola želi da svi učenici uspiju, državna uprava da pruži savršenu uslugu građanima a tvornica savršeni proizvod potreban kupcu slijedi prevođenje vizije u svakodnevne procese rada svih u sustavu. Sve u sustavu treba pridobiti prihvatiti zajedničku viziju. Sada slijedi edukacija zaposlenih o sustavu temeljnih znanja. Iz edukacije proizilazi prevođenje zajedničke vizije u svim procesima rada. To nije prevođenje u usitnjene procese.

To je prevođenje u mnoštvo povezanih procesa sustava. Tada počinje marljiv rad. Problemi moraju biti identificirani. Rješenja na probleme trebaju biti testirana. Konflikti se moraju rješavati. Ljudi starim navikama teže biti individualci. Mnoštvo nikada niti nije znalo kako surađivati. Škola je djecu učila svemu i svačemu, ali ne i kako surađivati sa drugima da bi svima bilo bolje. Škola nije naučila djecu niti kako učiti a znanje je nešto što se neprestano povećava i napreduje u širinu dubinu. Procesi se moraju neprestano unapređivati. Pogreške se moraju uočiti kao što se moraju uočiti sve potencijalne greške koje se nisu dogodile a mogle su se dogoditi. Sve promjene trebaju biti strpljivo odrađene. Trebaju biti uočljive svima koji na njima rade. Ostvarene promjene su izvrsna nagrada onih koji rade na promjenama.

14. HRVATSKA KONFERENCIJA O KVALITETI I 5. ZNANSTVENI SKUP HRVATSKOG DRUŠTVA ZA KVALITETU Baška, otok KRK, 15. – 17. svibnja 2014. g.

- 276 -

Antun-Toni Řehák One pokreću želju za daljnja poboljšanja. Podaci se skupljaju sa svih strana a akcija je bazirana na podacima. Upravljnje bolnicom, školom ili tvornicom tek sada počinje na osnovi podataka a ne intuicijom ili nečijom genijalnosti. Treba računati na ljudsku zaboravljivost i stvoriti strukturu (pisani procesi, protokoli, ček liste...) razmjene podataka, izrada dijagrama, održavanje sastanaka na bazi podataka kao i strukturu bilježenja dogovorenih i ostvarenih promjena. Korisno je iskustvo metode 'pilot-kopilot' kojim kopilot sve bilježi što radi pilot da bi kasnije se moglo analizirati što se može poboljšati. U svim tim djelovanjima će doći do izražaja kreativnost svih ljudi. Da bi došli do ideje kako unaprijediti proces, najbolja su pitanja kao što je Što učiniti da je lakše, brže i jeftinije nešto napraviti. Kada je u pitanju zajednička vizija, nema truda koji ljudi nisu u stanju dati. Svrha sustava je temeljni kriterij dobroga i lošega. Ako netko traži za sebe lakše ili jednostavnije a pritom šteti viziji, menadžment se treba vratiti na pridobivanje ljudi za utvrđenu viziju. Dogodi se iskra nadmetanja, sebičnosti i sl, sustav nema stalnog napredovanja. Iskra se pretvori u plamen, ako nema onih koji nastoje suzbiti takova djelovanja. Dovoljno je da se zaposli novi čovjek koji ne poznaje kulturu djelovanja i koji donese kulturu iz svoje prethodne sredine pa da napravi štetu procesima. Novi ljudi trebaju pažljivu edukaciju pri dolasku u novu sredinu.

Poznavanja teorije sustava zajedno sa ostalim elementima temeljnih znanja zahtijeva da se odluke donose tamo gdje je nastao problem. Procesi rada se odvijaju u svim smjerovima u 'prvim redovima', odnosno među ljudima koji najdirektnije rade za korisnika. Oni najbolje znaju što je problem, kao što u klasičnom menadžmentu se skriva u prvim redovima najviše problema. Klasičan menadžment organizira timove za unapređenje koji rade izvan prostora i vremena procesa rada pa ne mogu niti dati dobra rješenja. Još kada rješenja treba netko 'odozgor' odobriti, izgubi se nekoliko mjeseci. Kada se nastoji primjeniti novo rješenje, nastaju otpori i nesporazumi. Ubrzo se poremete međusobni odnosi i sustav ne može dati poboljšanja. Klasičan menadžment stvara prepreke svakom poboljšanju. Kada se u rješenje problema uključe oni koji rade na procesima, dolazi do rješenja u koja oni vjeruju i nastoje pokazati da su imali pravo. Ovakav pristup daje stalno poboljšanje. Ne moraju baš svi ljudi dobro poznavati sustav temeljnih znanja. Ali ono što svi ljudi zaista trebaju prihvatiti je svrhu sustava, procesa i zadataka. Razumiju zašto se nešto radi. Čim se problem pojavi, ljudi koji su u tome procesu uključeni odmah analiziraju u čemu je problem i predlažu rješenja. Ako ponuđeno rješenje djeluje a problem se više ne pojavljuje, odmah postaje službena promjena u procesu rada. Odmah se primjenjuje u dijelu gdje se pojavio. Istovremneo se takva promjena odmah širi u sve dijelove bolnice, škole, tvornice odnosno sustava. Ukoliko rješenje ne daje zadovoljavajući napredak, traži se novo rješenje. Ono se testira, istražuje se sve dok se ne nađe dobro rješenje. Za dobro rješenje ljude treba informirati o svim aspektima rada: vrijeme rada, napori ljudi, znanja ljudi, troškovi, materijali i dr. Često se problemi riješe istog dana kada su i uočeni. Ljudi koji direktno rade u procesu mogu rješavati probleme, jer znaju što je sustav, koja mu je svrha. Znaju i da li se rješenje može primjeniti. Ljude treba naučiti da budu promatrači procesa a ne samo njeni izvršioci. Promatrati mogu samo oni koji imaju širu sliku.

Klasičan menadžment to nikada nije u stanju ostvariti. Ljudi koji znaju mogu vidjeti da treba raditi drugačije i bolje. Oni su usmjereni ka poboljšanjima. Poboljašanja im daju šansu kreativnosti a time i ponos sa poslom kojeg rade. Osloniti se samo na inovatore je samo mali dio svih mogućih poboljšanja. Još kada se inovatori proglase čudacima koji maštaju, ništa se time sustav ne poboljšava. Izvršitelji vide gdje se stvari dupliraju, kada se troši materijala više nego što treba i kada je vrijeme za promjene. Tiranija uobičajenog se vidi na svakom koraku.

Pitamo li ljude zašto tako rade, kažu tako se to uvijek radilo! Toyota je prekinula takovu praksu. Educiraju ljude za što više procesa i ovlašćuju ih da pokreću poboljšanja.

Klasično rukovođenje omogućava nadmetanje među odjelima, među ljudima raznih struka, među generacijama i mnoštvo drugih načina kojima se ljudi dovijaju, kako bi pokazali da su bolji od drugih. Pohlepa za prestižem kao i potreba za opstankom uvlače ljude u konflikte.

14. HRVATSKA KONFERENCIJA O KVALITETI I 5. ZNANSTVENI SKUP HRVATSKOG DRUŠTVA ZA KVALITETU Baška, otok KRK, 15. – 17. svibnja 2014. g.

- 277 -

Antun-Toni Řehák Jedan odjel konkurira drugome. Ometaju međusobni rad a menadžment to ne zamjećuje pa onda niti ne djeluije. Klasičan menadžment ne razumije koliki troškovi se gomilaju sustavu a jednako tako i korisnik ne dobiva ono što smatra da mu treba a da mu je dostupno.Prepreke su postavljene na svakom koraku procesa rada. Pojavljuju se seminari za rješavanje konflikta, ali nemaju efekta. Seminare plaća menadžment pa se edukatori ne usude (ili ne razumiju) reći rukovoditeljim a da su oni izvori konflikata. Izvori konflikata nisu ljudi koji rade. Oni se upuštaju u konflikte, ali ih ne stvaraju. Način upravljanja stvara uvjete za konflikte. Kada menadžment educira kako upravljati sustavom, imati će alate kojima će onemogućiti konflikte i bez seminara o rješavanju konflikata. Nasuprotne strane se usmjeravaju ka smislu posla, ka njegovoj svrsi. Kada nasuprotne strane shvate, uz pomoć menadžmenta, da su na istom zadatku i na istom pravcu djelovanja, ljudi prirodno udružuju svoje snage. Konfilkt nestaje kada ljudi shvate da rade za istu stvar: svrhu sustava. Školsi sustav je u stalnoim stanju pred raspadanjem. Žarišta konfilkta samo izviru. Škole prikrivaju stvarno stanje školskog sustava.

Sukob učitelja i učenika se smatra normalnim. U zbornici se lijepo može ćuti kako su učenici lijeni i nezainteresirani. Najbolje je da roditelji nauče djecu pa da kao kipovi sjede i čekaju da im nastavnici izdaju diplome. Sukobi nastavnika raznih struka je stalan. Ravnatelji su razapeti između istine koja je oko njih o stanju škola i administacije koja se pravi slijepa da ne mora rješavati probleme. Isto je u bolnicama, tvornicama, udrugama ....Lovačka društva su prepuna sukoba oko mnoštva stvari a istovremeno se mnogo radi na očuvanju flore i faune. Konflikti su rasipanje energije i sredstava. Ljudi koji poznaju temeljna znanja upravljanja, znaju kako stvoriti uvjete rada bez konflikata. Oni koji požele uvesti sustavski pristup upravljanju, imati će velikih otpora da se ljudi odreknu starog načina rada. Ljudi neće vjerovati da se može raditi drugačije. Mnogi vrlo dobro prolaze u anarhiji organizacija. Pravi su majstori stvoriti svoje pozicije na konfliktima. Po nekoliko godina je potrebno da se može raditi u uvjetima u kojim a nema tko je kriv.

Kada bi piloti vodili avion po svome nahođenju i pritom naplaćivali avio karte od putnika, teško da bi bio organiziran let dostupan svakom putniku. Mnoge organicacije tako rade. Šalterski službenik radi za sebe na šalteru, učitelj za sebe kao što i liječnik radi za sebe.

Uvjerni su vi da dobro rade, ali da nisu dobro plaćeni! Kada bi ljudi shvatili kolika je važnost međuzavisnost komponenata, rezultati bi bili daleko bolji a i daleko bi se živjelo kvalitetnije.

Svatko vuče na svoju stranu a organizacija se urušava kao stara ruševina. I liječnici i inžinjeri, kao i svi radnici žele raditi korisno za sustav. Samo što ih se ne upućuje da tako rade. Svatko plaća porez. Iz poreza se plaćaju bolnice, škole i ustanove a svaki liječnik bi htio da je najbolje nagrađen. To je nerazumijevanje sustava. Još kada se pojave 'stručnjaci' koji govore o plaćanju prema radu, dokaz o neznanju sustava je kompletan! Svi ljudi su žrtve krivim načinima upravlja. Svejedno u kojoj se točki našao: liječnika, pacijenta, servisera ili vozača automobila.

Upravljanje sustavima je dobilo velike podrške u svijetu prije pedeset godina u Japanu a onda i drugdje. Samo nažalost to su usamljeni otoci. Tiranija uobičajenog je daleko jača.

9. ZAKLJUČAK Način upravljanja je izvorom najviše potraćenog i izgubljenog. Ljudi koji rade u sustavu ne mogu promijeniti svoj način rada, dok to ne učine oni koji rade na sustavu - menadžment.

Borba za kvalitetu izdvojenu iz svega onoga što se radi nije dala efekta. Umjesto nejasnog pojma kvaliteta, potrebno je uvesti raditi bolje. To svatko razumije. Pojam kvalitete je profaniran. Potrebno je naučiti što je sustav temeljnih znanja u menadžmentu kao i stalno poboljšavanje svih procesa rada kojima se postižu posve drugi rezultati. Trebaju ljudi koji drugačije vide stvarnost.

14. HRVATSKA KONFERENCIJA O KVALITETI I 5. ZNANSTVENI SKUP HRVATSKOG DRUŠTVA ZA KVALITETU Baška, otok KRK, 15. – 17. svibnja 2014. g.

- 278 -

Antun-Toni Řehák Ljudima koji rade treba pomoći da si postavljaju tri pitanja: - Kome radimo i što se od nas očekuje - Kako znamo da će to što radimo nekome pomoći dobiti što treba i koliko mu to dobro dođe - Što mjerimo, kako pratimo to što radimo i što bi mogli raditi bolje Svima će biti dobro ako se može dati odgovor na ta pitanje. Prije postavljanja takovih pitanja rukovoditelji trebaju stvoriti uvjete u kojima je to moguće – menadžment je struka.

LITERATURA [1]Liker, Jeffrey The Toyota Way: 14 Management Principles from Word's Greatest Manufacturer, McGrawHill, 2004.

[2]Spear,Steven J.,and H.Kent Bowen, Decoding the DNA of the Toyota Production System [3]Deming,W.Edwards, Out of the Crisis, Massachusetts Institute of Technology, 1986.

[4]Deming,W.Edwards, The New Economics for Industry, Government, Education; Massachusetts Institute of Technology, 1993.

[5]Dobyns, Lloyd and Clare Crawford-Mason, Quality or Else: The Revolution in World Busines, Houghton Mifflin, 1991.

[6]Louis M.Savary and Clare Crawford-Mason, The Nun and the Bureaucrat, How They Found an Unlikely Cure for America's Sick Hospitals, CC-M Productions,Inc. 2006 [7]Glasser, William, Quality School – Managing Students Without Coercion, Harper & Row 1990 [8]Glasser, William, The Quality School Teacher, HarperPerennial,1993 [9]Glasser, William, Every Student Can Succed, , HarperBussines1994 [10]Glasser, William, The Choice Theory and Manager, 2000 11Senge,M. Peter,The fifth discipline, 1990

THE JOURNEY TO QUALITY CREATING THE CONDITIONS

Summary Organizations may have worked well enough in earlier times, but are now overwhelmed by complexity bordering on chaos. This complexity is intensified by many factors and can not be managed by intuition. ‘Doing my best’, unless understanding how my work fits into the whole, makes things worse. We need to learn how to help defend the system. For a systems thinker there is never a ‘best’ way to do a job. Every process can always be improved. The systems thinker never stops learning and seeking ways to make something better. We need to develop ‘new eyes’ to design better and better methods, and get to the roots of problems.

Once an organization begins to look at things from a systems perspective, it begins to move towards a blame-free culture. In this environment, people value learning from mistakes and fixing the process, not replacing or blaming the people. The basic assumption of quality-management is that, for the most part, there is no bad apple; there are no bad people, only bad processes, processes that need to be improved. Quality-improvement requires a process-improvement focus. Its aim is to make things better, to improve and facilitate interactions, to reduce variation and improve outcomes. A second assumption is that people learn something new only after they recognize a mistake or a problem and devise a better way.

Keywords: systems theory, continual improvement of processes, doing together

14. HRVATSKA KONFERENCIJA O KVALITETI I 5. ZNANSTVENI SKUP HRVATSKOG DRUŠTVA ZA KVALITETU Baška, otok KRK, 15. – 17. svibnja 2014. g.

- 279 -