Suzana Lovrenčić
SUZANA LOVRENČIĆ KBC Zagreb, Ured za osiguranje i unapređenje kvalitete zdravstvene zaštite KBC-a Zagreb suzana.lovrencic@kbc-zagreb.hr
UPRAVLJANJE RIZICIMA U ZDRAVSTVENOJ SKRBI UPRAVLJANJE NEŽELJENIM DOGAĐAJIMA Stručni rad / Professional paper Sažetak: U današnje vrijeme pred zdravstvene ustanove postavljena su dva naizgled proturječna zahtjeva: poboljšati kvalitetu i smanjiti troškove. Ti zahtjevi postavljeni su s jedne strane od pacijenata i javnosti koji su sve više svjesni kvalitete zdravstvene skrbi i zahtijevaju njeno poboljšanje. S druge strane, zdravstveni autoriteti zahtijevaju dokumentaciju o kvaliteti, njeno poboljšanje i smanjenje troškova. Ovim zahtjevima doprinijelo je sve više dokaza o relativno velikim varijacijama u pružanju zdravstvene skrbi i u ishodima te skrbi. Tako se u pružanju zdravstvene skrbi bilježe najčešće pogreške u postavljanju pogrešne dijagnoze, primjeni lijekova, bolničke infekcije povezane s upalom pluća, infekcijom katetera i kirurškim infekcijama. Obavješćivanje pacijenta o neželjenom događaju je obveza liječnika koji je odgovoran za skrb o pacijentu ili liječnika koji skrbi o pacijentu. Dužnost je liječnika, medicinskih sestara i drugih zdravstvenih radnika prijaviti pogrešku, odnosno neželjeni događaj. Osnovni principi osiguranja kvalitete zdravstvene njege su kontinuirano prijavljivanje neželjenih događaja, analiza uzroka i mjere za poboljšanje. Razvijati radno okruženje u kojem medicinske sestre kao neposredni pružatelji zdravstvene skrbi imaju priliku učiti iz prethodnih loših iskustava i na temelju toga popravljati učinjene pogreške. Ključne riječi: kvaliteta zdravstvene skrbi, smanjenje troškova, prijava neželjenih događaja 1. UVOD Ključni elementi reforme sustava zdravstva i poboljšanja kvalitete zdravstvene skrbi su uvođenje standarda i normi, informatizacija, učinkovita raspodjela resursa, definiranje odgovornosti i uspostava integrirane zdravstvene skrbi. Kvaliteta zdravstvene skrbi može se opisati kao stupanj do kojega pružane zdravstvene usluge u skladu sa današnjim profesionalnim znanjem (definiranim standardima) povećavaju vjerojatnost nastanka željenih rezultata (IOM, 1990.) U Republici Hrvatskoj provedena je kategorizacija bolnica (Pravilnik o uvjetima za razvrstavanje bolničkih zdravstvenih ustanova u kategorije, NN95/2010), a u narednom razdoblju slijedi i njihova akreditacija prema objavljenim standardima kvalitete za akreditaciju bolničkih zdravstvenih ustanova (Pravilnik o akreditacijskim standardima za bolničke zdravstvene ustanove NN31/2011): 1. Sustav osiguranja i poboljšanja kvalitete zdravstvene zaštite 2. Uprava bolničke zdravstvene zaštite 3. Zaposlenici bolničke zdravstvene zaštite 4. Pregled korištenja zdravstvenih usluga 5. Prava pacijenata 6. Služba za medicinsku dokumentaciju 7. Zdravstvena njega 15. HRVATSKA KONFERENCIJA O KVALITETI 6. znanstveni skup Hrvatskog društva za kvalitetu 07. - 09. svibnja 2015. Primošten, Hrvatska
- 140 -
Suzana Lovrenčić
8. Planiranje otpusta 9. Kontrola infekcija 10. Sustav upravljanja sigurnošću i fizičkog okruženja, opreme, lijekova, hrane, izvanrednim situacija, tjelesnim i fizičkom zaštitom te otpadom Kvaliteta zdravstvene skrbi uvodi se radi visokokvalitetne i jednako dostupne skrbi na svim razinama (dijagnostika, zdravstvena njega, liječenje i rehabilitacija). Primjena sustava kvalitete u zdravstvu ima višestruke koristi, od postizanja bolje komunikacije, jednoznačno definiranog načina postupanja i odgovornosti, vođenja uredne dokumentacije, boljeg održavanja opreme, samoprocjene sustava te stvaranja obveze kontinuiranog praćenja rezultata i djelovanja radi poboljšanja sustava (Lazibat i sur., 2007.). Jedna od opće prihvaćenih operativnih definicija osiguranja kvalitete skrbi: „Osiguranje kvalitete je proces u kojem se određuju standardi, utvrđuju odstupanja i poduzimaju aktivnosti kako bi se osiguralo postizanje standarda te praćenje i poboljšanje skrbi.“ Definicija se odnosi na tri osnovne komponente sustava kvalitete: strukturu (ekonomski uvjeti, osoblje, upravljanje, oprema, objekti, informacijski sustav), proces (informiranje pacijenta, preventivne usluge, dijagnostičke usluge, zdravstvena njega, terapijske usluge, rehabilitacijske usluge), ishod (učinak zdravstvene skrbi na zdravlje, stupanj zadovoljstva pacijenta). Ukoliko uprava bolničke zdravstvene ustanove odluči uspostaviti sustav osiguranja kvalitete u svojem svakodnevnom radu, potrebno je prvo upoznati sve zaposlenike s osnovnim načelima osiguranja kvalitete i zahtjevima standarda prema kojima će se mjeriti, pratiti i analizirati kvaliteta. Slijedi izrada dokumentacije sustava kvalitete i njena primjena u svakodnevnom radu. Mehanizam za poboljšanje kvalitete zdravstvene skrbi je provedba unutarnje ocjene/audita koju provode zaposlenici bolničke zdravstvene ustanove i ocjenu koju provodi uprava (ravnatelj). Osiguranje kvalitetne zdravstvene skrbi podrazumijeva nastojanja i aktivnosti koje se poduzimaju kako bi svi postupci i okruženje u pružanju zdravstvene skrbi osigurali željeni ishod bolesnikova liječenja. 2. UPRAVLJANJE RIZICIMA U ZDRAVSTVENOJ SKRBI Bolničke zdravstvene ustanove koje imaju uspostavljen sustav upravljanja kvalitetom na svim razinama pružane zdravstvene skrbi nastoje uvesti i sustav upravljanja rizicim kao integralni sustav. Priznajući da je greška moguća u svim poljima ljudske djelatnosti, i da je moguće učiti iz pogrešaka i prevenirati njihovu ponovnu pojavu, bolnice koje su postigle visoku razinu kvalitete imaju kapacitete priznati pogreške i iz njih učiti. Upravljanje rizicima u zdravstvenoj skrbi podrazumijeva prijavljivanje, analizu i prevenciju medicinskih pogrešaka koje često mogu prouzročiti neželjeni događaj. Izvori podataka o neželjenim događajima najčešće su medicinska dokumentacija, pritužbe, javna glasila i prijava neželjenog događaja. Cilj prijave neželjenog događaja je unapređenje sigurnosti pacijenta učenjem iz nastalih grešaka. Namjera prijave neželjenog događaja nije da se prstom ukaže na počinitelja i da se ga kažnjava. Prijava neželjenog događaja treba biti na jedinstvenom obrascu, dobrovoljna, anonimna, povjerljiva, objektivna, ohrabrujuća (neograničenog prijavljivanja svih zaposlenih), poticajna, sveobuhvatna. U svakodnevnom radu javljaju se prepreke prijavljivanja neželjenog događaja. Kod zaposlenika je prisutan strah od optužbi (javlja se zbog nedostatka otvorene i poštene kulture komunikacije), strah da će se prijava koristiti izvan konteksta, nedostatak vremena za prijavu, nedostatak povratnih informacija o onome što je promijenjeno kao rezultat prijave. Rukovodeći kadar bolničke zdravstvene ustanove mora uspostaviti okruženje u kojem će svi zaposlenici učiti iz pogrešaka i biti poticani da prijavljuju neželjene događaje. Razvijati
15. HRVATSKA KONFERENCIJA O KVALITETI 6. znanstveni skup Hrvatskog društva za kvalitetu 07. - 09. svibnja 2015. Primošten, Hrvatska
- 141 -
Suzana Lovrenčić
razumjevanje ljudskog ponašanja, različitost ljudskih grešaka i uvjeta, koji uzrokuju takve pogreške. Prihvaćanje da će zaposlenici griješiti i da će oprema katkad zakazati, također se mora prihvatiti da će pod izvjesnim okolnostima iz različitih razloga, zaposlenici činiti pogreške. 2.1.
Upravljanje neželjenim događajima
Pogreške koje uzrokuju neželjene događaje mogu imati ozbiljne posljedice za pacijenta, zaposlenika i bolničku zdravstvenu ustanovu. Ljudske pogreške nastaju djelovanjem osoblja tijekom izvršenja radnog procesa zbog pogrešnih odluka ili pogrešaka u izvršenju zadatka, npr. davanje pogrešnog lijeka pacijentu. Sustavne pogreške nastaju djelovanjem osoba koje donose odluke o organizaciji rada i sredstvima potrebnim za rad. Organizacijske pogreške vezane su uz prijenos informacija, odluke o prioritetima, nedostatak osoblja, neodgovarajuća organizacija rada, nedostatak komunikacije, timskog rada i prijenosa znanja. Tehničke pogreške povezane su uz nabavu, odabir i održavanje opreme, informatičke programe, instalacije. (Kohn i sur., 2000.) Obvezni neželjeni događaji navedeni su u Pravilniku o akreditacijskim standardima za bolničke zdravstvene ustanove NN31/2011, a njihova primjena opisana je u Priručniku o standardima kvalitete zdravstvene zaštite i načinu njihove primjene kojeg je objavila Agencija za kvalitetu i akreditaciju u zdravstvu. Klinički bolnički centar Zagreb ima objavljen na intranetu operativni postupak Upravljanje neželjenim događajima namjenjen zaposlenicima, koji definira način prijavljivanja i utvrđivanja uzroka neželjenih događaja prema pacijentima i/ili zaposlenicima, analizu neželjenih događaja i provedbu mjera za smanjenje njihove učestalosti, povratne informacije zaposlenicima i obavješćivanje pacijenata o neželjenom događaju. Obavješćivanje pacijenta o neželjenom događaju obveza je liječnika koji je odgovoran za skrb o pacijentu ili liječnika koji skrbi o pacijentu. Dužnost je liječnika, medicinskih sestara i drugih zdravstvenih radnika prijaviti pogrešku odnosno neželjeni događaj: • Prema etičkim načelima pacijentovo je pravo da bude obavješćen • Pacijentovo je pravo da za pretrpljenu štetu dobije naknadu • Pravodobnim prijavljivanjem može se ranije započeti s radnjama kojima će se ispraviti napravljena šteta • Učvršćuje odnos pacijenta s liječnikom i medicinskom sestrom • Povećava se povjerenje pacijenta u zdravstveni sustav • Sprečavaju se nepotrebne tužbe. Bolnička zdravstvena ustanova o neočekivanom neželjenom događaju prema pacijentu mora odmah obavijestiti Ministarstvo zdravlja, a ustrojbena jedinica u kojoj se dogodio takav događaj mora analizirati moguće uzroke nastalog događaja i u roku od 7 dana pisano izvješće dostaviti upravi. Svaka 3 mjeseca uprava je obvezna dostaviti izvješće o tim događajima Agenciji za kvalitetu i akreditaciju u zdravstvu. Bolnica mora svakih 6 mjeseci dostaviti izvješće o neželjenim događajima prema pacijentima i zaposlenicima Agenciji za kvalitetu i akreditaciju u zdravstvu. Mora voditi registar o neželjenim ishodima liječenja. Neočekivani neželjeni događaj- neočekivana smrt ili ozbiljna fizička ili psihološka ozljeda koja nije povezana s prirodnim tijekom bolesti Neočekivani neželjeni događaji prema pacijentima: • Kirurški zahvat proveden na pogrešnom pacijentu • Kirurški zahvat proveden na pogrešnom dijelu tijela • Instrument ili predmet ostavljen na mjestu kirurškog zahvata koji zahtjeva dodatni zahvat ili dodatni postupak
15. HRVATSKA KONFERENCIJA O KVALITETI 6. znanstveni skup Hrvatskog društva za kvalitetu 07. - 09. svibnja 2015. Primošten, Hrvatska
- 142 -
Suzana Lovrenčić
• • • • • •
Transfuzijska reakcija zbog ABO nekompatibilnosti Smrt, koma ili teško oštećenje zdraavlja zbog pogrešne farmakoterapije Smrt majke ili teško oboljenje povezano s porodom Otmica novorođenčeta Otpust novorođenčeta pogrešnoj obitelji Smrt ili trajni invaliditet zdravog novorođenčeta porođajne težine veće od 2500 grama, koja nije povezana s urođenim oboljenjem • Jaka neonatalna žutica • Samoubojstvo ili pokušaj samoubojstva u bolničkoj zdravstvenoj ustanovi • Radioterapija pogrešne regije tijela • Radioterapija s dozom 25 % iznad planirane doze Neželjeni događaji- događaji u kojima dolazi do nenamjerne i nepoželjne štete za bolesnika, nanesene liječenjem. Neželjeni događaji prema pacijentima: • Bolnička smrtnost za infarkt miokarda, moždani udar i akutni pankreatitis • Poslijekirurška infekcija rane • Nedostatna higijena ruku • Poslijekirurška embolija pluća • Poslijekirurško krvarenje ili hematom • Nadzor neželjenih nuspojava lijekova • Opstretička trauma – vaginalni porod bez instrumenta • Poslijekirurški prijelom kuka • Pad u bolnici • Dekubitalni ulkus • Nuspojave liječenja psihoza Neželjeni događaji prema zaposlenicima • • Verbalni • • Fizički • • Materijalni 3. ZAKLJUČAK Smatrajući da je sigurnost pacijenta temeljna filozofija poboljšanja kvalitete, bolnica kroz osiguranje kvalitete zdravstvene skrbi čini da je sigurnost pacijenta prioritet za upravljanje i rukovođenje. Naglašava značaj učenja iz pogrešaka, koje narušavaju sigurnost pacijenta. Ojačati sigurnost pacijenta izvlačenjem pouka iz pogrešaka. Sistem po svojoj svrsi nije kažnjiv, ali je oblikovan na pošten način, kako bi poticao zaposlenike prijavi neželjenog događaja. Olakšao uključivanje pacijenta i obitelji s ciljem smanjenja sudskih tužbi, istodobno pridonosi nastojanjima da se poboljša kvaliteta skrbi. LITERATURA [1] Pravilnik o akreditacijskim standardima za bolničke zdravstvene ustanove NN31/2011 [2] Pravilnik o uvjetima za razvrstavanje bolničkih zdravstvenih ustanova u kategorije, NN95/2010
15. HRVATSKA KONFERENCIJA O KVALITETI 6. znanstveni skup Hrvatskog društva za kvalitetu 07. - 09. svibnja 2015. Primošten, Hrvatska
- 143 -
Suzana Lovrenčić
[3] Priručnik o standardima kvalitete zdravstvene zaštite i načinu njihove primjene, Zagreb, rujan 2011. [4] Nacionalna strategija razvoja zdravstva 2012. – 2020. [5] L. Kohn i sur., To Err is Human, Building a Safer Health system, Institute of Medicine, Washington, 2000. [6] T. Lazibat i sur., Primjena sustava za upravljanje kvalitetom u hrvatskom zdravstvu, Poslovna izvrsnost Zagreb, 2007., p.31-44. RISK MANAGEMENT IN HEALTH CARE MANAGEMENT OF UNWANTED EVENTS
Summary Today, health institutions are faced with two seemingly contradictory requirements: to improve quality and reduce costs. These requirements are set, on one hand, by the patients and the public, who are increasingly aware of the quality of care and require its improvement. On the other hand, politicians and health authorities require documentation of quality, its improvement and cost reduction. These requirements have contributed to the increasing evidence of relatively large variations in the delivery of care and the outcomes of that care. Thus, in the delivery of care, the most common mistakes are recorded in setting the wrong diagnosis, medication, hospital infections associated with pneumonia, infection of the catheter and surgical infections. Informing the patient about an unwanted event is an obligation of the physician who is responsible for the care of the patient, or of the doctor who takes care of the patient. It is the duty of doctors, nurses and other health workers to report an error or adverse event. Basic principles of quality assurance in health care are the continuous reporting of adverse events, analysis of the causes, and measures for improvement. To develop a working environment in which nurses, as immediate health care providers, have the opportunity to learn from previous bad experiences and, on this basis, to correct any errors made. Keywords: quality of health care, cost reduction, registration of adverse events
15. HRVATSKA KONFERENCIJA O KVALITETI 6. znanstveni skup Hrvatskog društva za kvalitetu 07. - 09. svibnja 2015. Primošten, Hrvatska
- 144 -